1 Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 Ošetřovatelská péče o seniora s diagnózou zlomeniny krčku kosti stehenní BAKALÁŘSKÁ PRÁCE JANA NOVÁKOVÁ Praha 2018 2 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 Ošetřovatelská péče o seniora s diagnózou zlomeniny krčku kosti stehenní Bakalářská práce JANA NOVÁKOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Doc. MUDr. Ladislav Horák Dr.Sc. Praha 2018 3 4 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně, že jsem řádně citoval/a všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis 5 PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala Doc. MUDr. Ladislavu Horákovi DrSc. za jeho cenné rady a připomínky k mé bakalářské práci. Dále bych chtěla poděkovat mému konzultantovi na ortopedickém oddělení, za jeho pevné nervy při pomoci s mou bakalářskou prací a kolektivu ortopedického oddělení Nemocnice Slaný za pomoc při plnění praktické části bakalářské práce. 6 ABSTRAKT Nováková, Jana. Ošetřovatelská péče o seniora s diagnózou zlomenina krčku kosti stehenní. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Doc. MUDr. Ladislav Horák DrSc. Praha 2018 88s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče o seniora s diagnózou fraktura krčku femuru. Tato práce je rozdělená na dvě části. V teoretické části je popsána charakteristika zlomeniny a obecná traumatologie. Dále je také uvedena diagnostika, vyšetřovací metody, druhy zlomenin, konzervativní a operativní řešení zlomeniny, perioperační a pooperační příprava pacienta, hojení ran, pojem senior, ošetřovatelská péče a rehabilitace u pacienta s tímto úrazem. Praktická část je zaměřená na ošetřovatelskou péči aplikovanou v praxi na pacienta přijatého k hospitalizaci s touto diagnózou. Klíčová slova Zlomenina krčku kosti stehenní. Rehabilitace. Zlomeniny. Geriatrie. Senior. Ošetřovatelská péče. Léčba zlomenin. Pooperační komplikace. 7 ABSTRACT Nováková, Jana. Nursing care for the senior with a diagnosis of fracture of the thigh bone. Medical college, degree of qualification: Bachelor (Bc.). Supervisor:. Doc. MUDr. Ladislav Horák DrSc. Prague 2018 88 pages The topic of the bachelor thesis is nursing care of the senior with a diagnosis of the fracture of the femoral neck. This work is divided into two parts. In the theoretical part is characterized fracture and general traumatology. Diagnostics, examination methods, types of fractures, conservative and operative fracture, perioperative and postoperative patient preparation, wound healing, senior concept, nursing care and rehabilitation in the patient with this trauma are also presented. The practical part is focused on nursing care applied in practice to a patient admitted to hospitalization with this diagnosis. Keywords Fracture of thigh bone neck. Rehabilitation. Fractures. Geriatrics. Senior. Nursing Care. Treatment of fractures. Postoperative complications. 8 Obsah Obsah .............................................................................................8 Seznam použitých zkratek.........................................................11 Seznam použitých odborných výrazů.......................................12 Seznam tabulek...........................................................................15 ÚVOD...........................................................................................16 TEORETICKÁ ČÁST ...............................................................18 1 Obecná traumatologie ..........................................................18 1.1 Pojem zlomeniny...........................................................................20 1.1.1 Rozdělení zlomenin................................................................................. 21 1.2 Léčba zlomenin .............................................................................23 2 Fraktura krčku stehenní kosti.............................................25 2.1 Rozdělení zlomeniny kosti stehenní ............................................25 2.2 Rozdělení zlomenin krčku kosti stehenní...................................26 2.3 Diagnostika a příznaky zlomeniny..............................................28 3 Zlomenina trochanterického masivu femuru kosti stehenní 30 3.1 Zlomeniny pertrochanterické......................................................30 3.2 Zlomeniny subtrochanterické .....................................................31 3.3 Periprotetické zlomeniny.............................................................31 3.3.1 Periprotetické zlomeniny kyčelního kloubu......................................... 31 3.4 Pipkinovy zlomeniny ....................................................................32 4 Geriatrie a gerontologie........................................................33 4.1 Geriatrie ........................................................................................33 4.2 Gerontologie..................................................................................34 4.3 Obecná charakteristika stárnutí a stáří .....................................34 4.3.1 Kategorie seniorů.................................................................................... 35 4.4 Senior .............................................................................................36 9 4.5 Životní změny ve stáří..................................................................37 4.6 Osteoporóza ..................................................................................37 5 Léčba u zlomenin krčku kosti stehenní ..............................39 5.1 Operativní léčení...........................................................................39 5.2 Konzervativní léčení.....................................................................40 6 Předoperační a pooperační péče o pacienty se zlomeninou proximálního femuru .................................................................42 6.1 Předoperační péče.........................................................................43 6.2 Příprava pacienta k operaci a předání na sál............................43 6.3 Pooperační péče ............................................................................44 6.4 Péče o operační ránu ....................................................................46 6.4.1 Hojení ran per primam .......................................................................... 47 6.4.2 Hojení per secundam.............................................................................. 47 6.4.3 Faktory ovlivňující hojení rány............................................................. 47 6.4.4 Komplikace hojení ran ........................................................................... 48 6.5 Pooperační komplikace ...............................................................48 7 Rehabilitace u zlomeniny krčku .........................................50 7.1 Časná pooperační fáze .................................................................50 7.2 Rehabilitace za hospitalizace.......................................................51 7.3 Posthospitalizační fáze .................................................................52 PRAKTICKÁ ČÁST..................................................................53 8 Identifikační údaje................................................................54 9 Anamnéza...............................................................................56 10 Posouzení současného fyzického stavu sestrou ze dne 16. 2. 2018 ..............................................................................................58 10.1 Aktivity denního života ................................................................60 10.2 Posouzení psychického stavu.......................................................63 10.3 Posouzení sociálního stavu...........................................................65 11 Medicínský management......................................................67 10 12 Situační analýza.....................................................................71 13 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání podle priorit .......................72 13.1 Rozpracování vybrané ošetřovatelské diagnózy ke dni 18. 2. 2018 75 ZÁVĚR ........................................................................................79 Seznam použité literatury..........................................................80 Seznam příloh .............................................................................83 11 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AA alergie AMP ampule AS akce srdeční ARO anesteziologicko resuscitační oddělení BMI Body Mass Index-výpočet tělesné hmotnosti CT počítačová tomografie CCEP cervikokapitální endoprotéze CRP celkově reaktivní protein CMP cévní mozková příhoda CŽK centrální žilní katétr D dech DK dolní končetina DHS dynamický kyčelní šroub DM diabetes mellitus – cukrovka EKG elektrokardiogram FF fyziologické funkce FH francouzské hole GIT gastrointestinální trakt CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc IM intramuskulární JIP jednotka intenzivní péče KO krevní obraz LDN léčebna dlouhodobě nemocných LA lokální anestezie LTV léčebná tělesná výchova NMR nukleární magnetická rezonance P pulz PFN proximální femorální hřbet PMK permanentní močový katétr PŽK perifení žilní katétr PHK pravá horní končetina RTG rentgen RHB rehabilitace RZP rychlá zdravotnická pomoc SA svodná anestezie L.SIN sinistra - levý S+P srdce + plíce TK krevní tlak TT tělesná teplota TEP totální endoprotéza TEN tromboembolická nemoc TH terapie UZV ultrazvuk WHO světová zdravotnická organizace 12 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Anestezie – umělé uspání pacienta, nebo znecitlivění části těla Artroskopie – miniinvazivní operační metoda Atrofie - (úbytek) regresivní změna postihující orgán nebo tkáň Acetabulum – kloubní jamka kyčelního kloubu Avulze – odtržení nebo vytržení anatomického útvaru Artróza – nezánětlivé onemocnění kloubů Arteriální hypertenze – vysoký krevní tlak Antikoagulační terapie – léčba na ředění krve Anémie – krevní chudokrevnost Cyanóza – modravé až modrofialové zbarvení kůže Dimise – propuštění Diabetes mellitus – úplavice močová, cukrovka Deteriorace – krátkodobé či postupně se zhoršující výkonnost v určité oblasti Dekubitus – proleženina Diafýza – stření část dlouhé kosti Dislokace – posunutí, nebo také přemístění Disabilita – porušená schopnost v určitém handicapu např. oblasti hybnosti, vnímání či myšlení Dekompenzace – opětovný návrat poruchy, kterou se podařilo odstranit Embolie – vmetení krevních sraženin do plicních cév Extraartikulární fraktura – zlomenina nezasahuje do kloubu (mimokloubní) Estrogen – ženský hormon Fractura – zlomenina Femur – stehenní kost Fragmenty – části, zlomek, úlomky Fisura – trhlina na dlouhých kostech, nebo lebečních kostech Fovea capitis os femoris – jamka hlavy stehenní kosti Hematom – modřina, krevní výron Hypokalémie – nízká hladina draslíku v krvi Instrumentária – nástroje (chirurgické) 13 Intraartikulární fraktura – zlomenina zasahující do kloubu Indikace – použití jako důvod určité medikace, výkonu, nebo následné péče Intramuskulární – aplikace léku do svalu Intravenózní – aplikace léku do žíly Infekce – nákaza Imprese - vpáčení Involuce – stárnutí Kontinuita – celistvost Komprese – stlačování Kontuze – zhmoždění, pohmoždění Kortikální kost – korová kost Kontraindikace – znemožnění určité medikace, operace Luxace – vymknutí Miniinvazivní operace – šetrnější operace Metatarzy – nártní kost Metastáza – ložisko zhoubných nádorů Nekróza – intravitální odumření buněk Olecranon – loketní výběžek Ontogeneze – původ, vývoj Obstipace – zácpa Polytrauma – postižení nejméně dvou orgánů, ohrožení života Patologie – lékařská věda zabývající se studiem a diagnostikou nemocí živých organismů Patella – čéška Prognóza – předpověď průběhu např. nemoci Per os – perorální podání (ústy) Pneumonie – zápal plic Parkinsonova nemoc – neurodegenerativní onemocnění centrální nervové soustavy Premedikace – farmakologická příprava na anestézii a operační výkon Resuscitace – oživování Remodelace – odbourávání kostní hmoty Regenerace – obnovení Repozice – napravení, vrácení do původního stavu 14 Retence – znehybnění Revmatoidní artritida – chronický zánět kloubů, onemocnění imunitního systému Ruptura – roztržení, trhlina, prasknutí Spongiózní – houbovitá Sepse – celková reakce organismu na infekci Sutura – sešití, steh Transfúze – do krevního oběhu příjemce je vpravena krev, nebo krevní složky od dárce Traumatologie – péče o poranění a úrazy pohybového aparátu Tromboembolie – krevní sraženina s následným vmetením do plic Torze – zkroucení Trochanter – kostní výstupek v horní části kosti stehenní Tangenciální – podélný Turgor – napětí kůže Urosepse – těžká močová infekce Ventilace – proudění vzduchu do dýchacího ústrojí 15 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 – Vitální funkce při přijetí 46 Tabulka 2 – Chronická medikace 48 Tabulka 3 – Aktivity denního života 52 Tabulka 4 - Posouzení psychického stavu 54 Tabulka 5 – Posouzení sociálního stavu 57 Tabulka 6 – Realizace ošetřovatelské péče 69 16 ÚVOD Tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče u seniorů s diagnózou zlomenina krčku kosti stehenní. Zlomenina femuru postihuje především seniory. Vzhledem k polymorbiditě seniorů je řešení velice náročné. K této zlomenině dochází většinou při pádu. Nejvíce seniorů se zraní v prostředí, které by pro ně mělo být místem bezpečí – což je vlastní domov. S přibývajícím věkem stoupá úrazová mortalita. U věkové kategorie nad 65 let seniora dochází k postupné fyzické i mentální involuci. Postup involuce závisí na biologickém stavu organismu, sociální situaci a psychickém stavu, ve kterém se senior nachází. Je to těžké zranění, které dříve mělo i smrtelné následky. V dnešní době se zlomenina krčku řeší operativně. Toto řešení zkracuje dobu léčby a urychluje pacientovi návrat do jeho běžného života. U malého počtu pacientů může být operace kontraindikována. Konzervativní léčba je zcela výjimečná. Toto umožnilo nemocným přežití a návrat pohybu. Lidé byli dříve několik měsíců upoutáni na lůžko a ve většině případů umírali na zánět plic, sepsi, urosepsi, dekubity či embolizovali. Moderní způsob léčby však nevyřazuje výše uvedená rizika a komplikace. Může dojít k chybně zvolené metodě nebo chybě operatéra. Neúspěch operace může vycházet i ze špatného stavu pacienta. Ojediněle tyto komplikace ani v dnešní době nejsme vždy schopni zvládnout. Je velice důležité, aby pacienti byli o této problematice dobře informováni. Velkou roli hraje i spolupráce a přístup nejen pacienta, ale i rodinných příslušníků. Jak se s daným problémem psychicky vyrovnají a dokážou se k tomu postavit. Pracuji na ortopedickém oddělení, kde se s touto problematikou denně setkávám a chtěla bych ji touto cestou objasnit i ostatním lidem. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Cílem této práce je se blíže seznámit s problematikou zlomeniny krčku kosti stehenní u seniorů a možnosti její léčby. 17 Cíl 2: Seznámení s příčinami vzniku zlomeniny, vyšetřovacími metodami, příznaky, léčbou a následnou rehabilitací. Cíl 3: Poskytnutí informací o hospitalizaci u lidí v pokročilém věku a možné příčiny vzniku zlomenin u seniorů. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Zpracování kazuistiky u seniora se zlomeninou krčku kosti stehenní. Cíl 2: Seznámení se zdravotním stavem hospitalizovaného pacienta v domácím i nemocničním prostředí. Cíl 3: Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich řešení. Vstupní literatura DUNGL, P. a kol. 2014 Ortopedie.2. Přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4357-8. JANÍKOVÁ, Eva a Renáta ZELENÍKOVÁ.2013 Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada, Sestra. ISBN 978-80- 247-4412-4. KOLÁŘ. P. 2009. Rehabilitace v klinické praxi. 1.vyd. Praha: Galen. ISBN 978-80-7262-1. SLEZÁKOVÁ, L. aj. 2010. Ošetřovatelství v chirurgii ‖. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-3130-8. Popis rešeršní strategie Odborná literatura pro bakalářskou práci s názvem Ošetřovatelská péče o seniora s diagnózou zlomeniny krčku kosti stehenní, byla vyhledávána v Národní lékařské knihovně v Praze. Časové omezení bylo dáno od roku 2008 – 2018. Byl zadán požadavek na české a anglické knihy a články. Další knihy byly vyhledány ve Středočeské vědecké knihovně na Kladně a v knihovně ve Slaném. 18 TEORETICKÁ ČÁST 1 Obecná traumatologie Traumatologie je jedno z nejstarších odvětví chirurgie a vyvíjí se současně s lidskou společností od nepaměti. Traumatologie se stala oborem chirurgie s nástavbovou atestací. Zabývá se úrazy a poraněními pohybového ústrojí, ať už konzervativním nebo operačním řešením. Úraz vzniká nezávisle na vůli zraněného náhlým a násilným postižením zevních sil. Počty úrazů neustále přibývají a narůstá i jejich závažnost, nejčastěji jsou rozlišovány podle příčiny. Nejčastější příčinou je domácí zařízení, dále sport, pracovní úrazy, dopravní nehody a kriminální úrazy. Výrazně narůstá počet těžkých úrazů a polytraumat v souvislosti s rozvojem dopravy a sportovních zejména tzv. adrenalinových aktivit. Polytraumata a péče o ně vyžadují koncepci traumatologické péče. Úrazy jsou čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí u dospělých a dětí. Traumatologie končetin byla doménou ortopedů, ostatní úrazy jsou řešené na chirurgii a úrazy hlavy a páteře jsou nyní doménou neurochirurgie. První úrazové nemocnice v Evropě byly založené na popud německých odborových svazů již v roce 1893 v Bochumi a v Halle. Byli zde ošetřováni hlavně zranění horníci. Na základě těchto dobrých zkušeností přijala v r. 1919 Všeobecná rakouská dělnická úrazová pojišťovna ve Vídni návrh Lorenze Böhlera a ten založil vlastní úrazovou nemocnici. Nemocnice byla otevřena v r. 1925 a stala se vzorem a školou pro všechny chirurgy, kteří ošetřovali traumata. Úrazová dělnická pojišťovna pro Moravu a Slezsko začala stavět v roce 1931 Úrazovou nemocnici na Ponávce v Brně a roku 1933 tam byli již přijatí první pacienti. Ředitelem Úrazové nemocnice byl jmenován prof. Novák Vladimír, který se po celý svůj život staral o traumatologii a položil základy pro vznik chirurgické traumatologie u nás. 19 V posledních desetiletí prodělává traumatologie rychlý rozvoj, ke kterému přispívá hlubší pochopení poúrazové odezvy organismu na trauma, rozvoj materiálu a operačních technik, zákonů biomechaniky pohybového aparátu, pokroky v resuscitaci a anestezii a dále i nasazení antibiotik. Nemůžeme zapomenout ani na přínos miniinvazivních metod např. artroskopie, nových instrumentárií a implantátů včetně endoprotéz, moderní zobrazovací techniky a to jak RTG, tak i NMR. Malá traumatologie – jde o poranění, která se mohou ošetřit ambulantně nebo za nenáročné hospitalizace. Tato péče je zajišťována ve všech zdravotnických zařízení zaměřených na chirurgii. Je sem zařazena i ambulantní péče, kdy je pacient sledován a po ošetření jeho problému se vrací domů. Velká traumatologie vyžaduje značné zázemí materiálové i personální. Ošetření vážněji zraněných se za poslední léta stále mění. K primárnímu vyšetření zraněného patří RTG vyšetření, CT vyšetření, popřípadě UZV vyšetření a NMR. Nutný je i rozvoj následných zejména RHB metod a postupů. K nejčastějším příčinám hospitalizace u seniorů je zlomenina horního konce stehenní kosti. V České republice je evidováno ročně 11 – 15 tisíc případů. Tyto zlomeniny se stávají velice závažným problémem, jak medicínským, tak i sociálním a ekonomickým. ( MICHALJSKÝ 2009 ) Velkou skupinu pacientů tvoří skupina seniorů. V seniorském věku se vyskytují zlomeniny převážně způsobené pádem, ať už je to zhroucením, skácením, zakopnutím nebo zamrznutím. Patří sem i nediferencované pády. Tato skupina tvoří přibližně 20 - 30% seniorů ve věku 65 – 69 let a u seniorů nad 85 let tvoří až 50 % úrazů. Hlavním důvodem četnosti pádů je fakt, že pády a poranění u seniorů jsou důsledkem nejen chorob pohybového aparátu, ale patří sem i vestibulární systém, onemocnění nervové soustavy a i obecná geriatrická deteriorace a křehkost. Úrazy u seniorů jsou spojené s vyšší úmrtností, stávají se sedmou nejčastější příčinou úmrtí u populace nad 65 let. 20 Mezi nejčastější hospitalizované úrazy u seniorů patří zlomenina stehenní kosti, nitrokloubní zlomeniny pažní kosti, zlomenin zápěstí, zlomeniny páteře, stabilní zlomeniny pánevního kruhu, zlomeniny hrudní a bederní páteře aj. 1.1 Pojem zlomeniny Zlomenina je stav, při kterém dochází k porušení kontinuity kosti. Jsou obvykle provázeny současně těžkým poškozením měkkých tkání. Vzniká působením síly, jež překoná mechanickou pevnost kosti tlakem, tahem, posunem nebo kombinací těchto sil. Mechanismus vzniku zlomeniny dělíme na : Přímý – síla působí přímo v místě zlomeniny. Nepřímý – dochází k působení sil vzdálené od místa lomu. Rozlišení podle příčiny: Úrazové - akutní, vznikají působením zevního násilí, kde je elastická schopnost kosti překonaná tlakem, tahem a posunem. Jednorázovým přetížením na kosti v místě zlomu vzniká i porušení kožního krytu. U nepřímého násilí je kožní kryt neporušený. Rozlišujeme násilí torzní, ohybové, avulzní, kompresní a střižné. Únavové – stresové, tyto zlomeniny jsou reakcí těla na nepřiměřenou zátěž. Vlivem nárazově zvýšené zátěže se tvoří v kosti mikrotrhliny. V závislosti na zátěži se dokáže kost dlouhodobě přizpůsobovat a remodelovat. Při nedostatku času při regeneraci vzniká v kostní tkáni nerovnováha mezi odbouráním a novotvorbou kosti. Oba tyto procesy nastávají současně, čímž stoupá unavitelnost kosti a později to vyústí v únavovou zlomeninu. (pochodová zlomenina II nebo III metatarsu, zlomeniny žeber při CHOPN) Patologické – ke zlomenině dochází při působení abnormálně malé či žádné síly. Je to způsobené nadměrném odvápněním kostí, kostními nádory, metastázemi a dalšími možnými procesy. 21 Rozdělení dle porušení kožního krytu: Uzavřené zlomeniny – jsou bez porušení kožního krytu v místě nad zlomenou kostí. Mohou být ale poškozeny okolní svaly a cévy a nervy, kde vznikne otok postižené části. Otevřené zlomeniny – kůže je v místě nad zlomenou kostí porušená, kosti jsou tak v bezprostředním kontaktu s povrchem těla. U tohoto druhu zlomeniny je značně viditelné krvácení a hrozí zde riziko infekce a to může vést k poruchám hojení. 1.1.1 Rozdělení zlomenin Dělení dle mechanismu vzniku Kompresivní zlomeniny – jsou to takové zlomeniny, kdy násilí působí v ose kosti, porušená je hlavně spongióza. Jedná se především o obratle, proximální část tíbie a patní kost. Impresivní zlomeniny – vznikají působením násilí na malý okrsek kosti, který se vytlačuje dovnitř např. na kostech lebky. Tahové zlomeniny – vznikají tahem svalů a šlach. Vyskytují se v úponových místech např. patella, olekranon, tuberculum majus, spina iliaca anterior, superior. Ohybové zlomeniny – vznikají působením střižných, posunových sil např. na krčku kosti stehenní. Dělení dle průběhu lomné linie Příčné, šikmé, spirální, vertikální – (u kortikální kosti) impresivní (spongiózní kosti) tangenciální (osteochondrální kosti) avulzní (na úponech vazů a šlach) 22 Dělení dle počtu úlomků Jsou to zlomeniny dvouúlomkové, tří a více úlomkové a tříštivé. Mezi více úlomkové můžeme zahrnout i tzv. dvouetážové zlomeniny, kdy na dlouhých kostech dochází ke 2 zlomeninám s mezifragmentem více než 6 cm. Dělení dle dislokace zlomeniny Dislokace může být primární, která vzniká násilím a to způsobuje zlomeninu, nebo sekundární a ta vzniká tahem svalů upínající se na úlomky. Hodnotí se podle polohy periferního fragmentu proti fragmentu centrálnímu. U dislokované zlomeniny dochází k posunu jednotlivých fragmentů do nepříznivého postavení, neboli odchýlení. Jsou tím myšlené zlomeniny, u kterých došlo k posunutí úlomků zlomených kostí. Typy dislokací se mohou kombinovat. U nedislokované zlomeniny je lomná linie patrná, ale tvar kostí je anatomický. Dislokované zlomeniny dělíme dle způsobu na : 1. Dislokace do úhlu – ad axim – úlomky kostí svírají určitý úhel. 2. Dislokace do délky – ad longitudinem – dochází ke zkrácení kosti (cum contracitone) nebo prodloužení (cum distractione) 3. Rotační – ad peripheriam – rotace úlomků. 4. Dislokace do strany – ad latus – úlomky kostí se částečně překrývají, nebo se nemusejí dotýkat vůbec. Zlomeniny ve vztahu ke kloubu Dělíme je na zlomeniny extraartikulární, které jsou mimo kloubní pouzdro a na intraartikulární, které zasahují do nitra kloubu, a to většinou do kloubní plochy. Zlomeniny v souvislosti s věkem Pro každý věk jsou charakteristické některé typy zlomenin, proto je dělíme na zlomeniny dospělých, dětské zlomeniny a stařecké zlomeniny. 23 1.2 Léčba zlomenin Léčba zlomenin se opírá o základní pravidlo repozice, retence a restituce. Spočívá v obnově anatomického tvaru kostí, její znehybnění, jedná se tedy o fixaci zlomeniny. Léčbu dělíme na konzervativní a operační. V konzervativní léčbě většinou jde o manuální repozici a dočasnou, dostatečně dlouhou fixaci úlomků pevnou fixací např. sádrou nebo ortézou. Při léčbě operační, mluvíme o krvavé repozici a fixaci, kde se využívá osteosynthetický materiál, zevní fixátory, tahová cerkláž a osteosynthézy sešroubováním apod. Osteosyntéza znamená stabilizace zlomeniny a jejích fragmentů kovovými implantáty (šrouby, hřeby, dlahy, zevní fixátory aj.). Zlomenina je znehybněna tak, že je umožněn volný pohyb přilehlých kloubů. Typy osteosynthéz : 1. Vnitřní fixace – implantát je kryt měkkými tkáněmi, nebo je uložen do kosti. Dělí se na intramedulární – patří sem nitrodřeňové hřebování, Enderova osteosyntéza, svazek K – drátů podle Hacketala. Dále se dělí na extramedulární – což jsou dlahy a šrouby (přesná otevřená repozice a fixace pomocí dlah a šroubů – AO osteosyntéza), tahová cerkláž a samostatné šouby. 2. Zevní fixace – je to montáž mimo kožní kryt, skládá se ze Schanzových šroubů, Steinmannových hřbetů a Kirschnerových drátů, které jsou zavedené perkutánně do kosti, ze zevní konstrukce nebo z malých incizí. Dělí se na unilaterální – svorková. bilaterální – jednorovinná ( rámová ) - vícerovinná ( kruhová ) 3. Kombinované osteosynthézy - Zajištěné hřebování – šrouby procházejí kostí a otvorem v hřbetu kolmo na dlouhou osu. - Biologická osteosyntéza – nitrodřeňová osteosyntéza bez předvrtávání, zavřená repozice. 24 - Tahová cerkláž – je to fixace úlomků dvěma Kirschnerovými dráty a kličkou z ohebného drátu, která je uložena na povrchu kosti. - Předvrtání dřeňové dutiny – poškození cévního zásobení, je zde riziko tukové embolie. 25 2 Fraktura krčku stehenní kosti Větší počet seniorů během pádu dopadá dozadu, a aby předešli úrazu hlavy, tak se instinktivně stáčí na bok, tak dopadnou na kyčel. Enormní energie, která působí na kyčelní kloub, způsobuje jeho zlomeninu. Úlohu zde také hraje tuk a atrofická svalová tkáň v této oblasti. Přibližně u poloviny seniorů se při operaci prokáže osteoporóza. S rostoucím věkem ochabují schopnosti např. dobré vidění, síla a rychlost reakce a smysl pro rovnováhu. K těmto úrazům napomáhají přidružená onemocnění, jako je porucha srdečního rytmu, hypotenze, závrať, Parkinsonova choroba aj. Každý desátý senior si přivodí tento těžký úraz. V ČR je to 11 – 15 tisíc případů za rok. Tyto zlomeniny tvoří přibližně 12% všech zlomenin a postihují dvě různé skupiny pacientů. Početně malá skupina pacientů jsou mladí lidé a to převážně muži, kteří tvoří 27 % na světě. U těchto případů vzniká zlomenina při vysokoenergetických poraněních např. pádu z výšky, při dopravních nehodách. Druhou skupinu, se 73% na světě, tvoří senioři, převážně ženy. Průměrný věk je kolem 78 let. Nejčastěji k úrazu dochází při pádu doma či venku, s minimálním násilím. Příčinou je špatné došlápnutí, zakopnutí a kolaps. Torzní síly se přenášející na krček femuru a vzniká zlomenina. Do této problematiky řadíme i zlomeniny patologické vzniklé metastázami. 2.1 Rozdělení zlomeniny kosti stehenní Zlomeniny proximálního femuru jsou rozděleny do tří skupin - zlomeniny hlavice femuru, krčku femuru a na zlomeniny trochanterické. U zlomenin diafýzy stehenní kosti je zařazená skupina poranění, kterou lze rozdělit podle různých hledisek na izolované diafyzární zlomeniny, diafyzární zlomeniny zasahující do proximálního či distálního femuru, ipsilaterální zlomeniny diafýzy a proximálního či distálního femuru, tříštívé zlomeniny celého femuru, periprotetické diafyzární zlomeniny a specifickou skupinu poranění tvoří zlomeniny subtrochanterické. Do zlomeniny distální části femuru řadíme zlomeniny extraartikulární, částečně intraartikulární a zlomeniny intraartikulární. 26 2.2 Rozdělení zlomenin krčku kosti stehenní1 Zlomeniny krčku, zlomeniny trochanterické mají dvě odlišné skupiny poranění, které se od sebe v řadě faktorů liší.2 A. Dělení intrakapsulárních zlomenin: Subkapitální – lomná linie je blízko hlavice. Mediocervikální – lomná linie je ve středu krčku (transcervikální) Jsou rizikové z hlediska možného ohrožení porušení cévního zásobení, které mohou vyústit k avaskulární nekróze hlavice femuru a v následný pakloub. Tvoří 44% zlomenin. (Pavel Dungl a kol.2014) B. Dělení extrakapsulárních zlomenin: Bazicervikální nebo také laterocervikální – lokalizace v místě přechodu krčku blízko trochanterického masivu - pertrochanterické, intertrochanterické a subtrochanterické. C. Dělění dle úhlu, línie lomu s horizontální rovinou: Addukční – jsou to častější zlomeniny a mechanicky jsou méně příznivé. Abdukční – krček je v dobrém postavení, tyto zlomeniny jsou více mechanicky příznivé pro hojení. Gardenova (biologická) klasifikace: podle dislokace hlavice, je nejčastěji používaná u intrakapsulárních zlomenin. Typ 1 – je to neúplná zlomenina se zaklíněním hlavice na zevní straně do krčku do valgózního postavení, je to zaklíněná abdukční zlomenina, trámce jsou intaktní. Typ 2 – při předozadním pohledu je to kompletní nedislokovaná zlomenina, je zde kompletní přerušení trámců. Typ 3 – kompletní zlomenina krčku s částečnou dislokací, hlavice je varózní, primární kompresní trámce nekorespondují s obdobnými trámci v acetabulu. Typ 4 – kompletní zlomenina s úplnou dislokací, hlavice v acetabulu zaujímá normální polohu, trámce hlavice a acetabula spolu korespondují, ale fragmenty jsou zcela odděleny. 1 Obrazové znázornění viz. Příloha 2 2 Sedlář Martin (2017) 27 Dělení podle Pauwelse - je založená na stabilitě zlomeniny : Typ I – popisuje valgózní impakci hlavice femuru. Zlomenina je relativně stabilní. Proces absorpce může změnit zlomeninu stabilní v nestabilní a vést tak v sekundární dislokaci hlavice femuru. Typ II – popisuje šikmou lomnou linii v anteroposteriorní rovině s 30 – 50st. úhlem sklonu lomné linie fraktury. Zlomeniny tohoto typu jsou nestabilní, ale šikmá lomná linie poskytuje při osteosyntéze větší stabilitu než typ III. ( Oldřich Čech a kol.2016 ) Typ III – úhel sklonu lomných ploch dosahuje až 90st. Často vedou k porušení epifyzálních cév vstupujících do hlavice femuru. Jsou vysoce nestabilní. Nevýhodou této klasifikace je, že nezvažuje sklon lomné linie v axilární rovině, znemožňuje to její přesné zhodnocení zlomeniny. Tato klasifikace se v dnešní době používá minimálně. Klasifikace AO – používá se v oblasti diafýzy femuru. Vznikají vlivem střižných sil, tyto zlomeniny jsou vysoce nestabilní a mají špatnou prognózu z hlediska výživy hlavice femuru. Tyto klasifikace slouží při rozhodování mezi použitím osteosyntézy nebo alloplastiky (CCEP , TEP). Zlomeniny se dělí na jednoduché A1 – spirální A2 – šikmá (> 30° ) A3 – příčná Zlomenina s meziúlomkem B1 – spirální mezifragment B2 – ohybový mezifragment B3 – fragmentovaný meziúlomek Komunitivní zlomenina C1 – tříštivá spirální C2 – segmentární C3 – tříštivá nepravidelná 28 2.3 Diagnostika a příznaky zlomeniny Pacient či pacientka staršího věku bývá přivezena na ošetření jako ležící, ve výjimkách i jako sedící nebo chodící. Zlomeniny krčku kosti stehenní v oblasti kyčelního kloubu jsou velice bolestivé. Aktivní pohyb postižené končetiny je výrazně omezený pro bolestivost. Při pasivním pohybu je bolestivost v oblasti velkého trochanteru, třísla ale i kolene. Viditelným příznakem této zlomeniny je zkrácení zraněné končetiny a její zevní rotace. Klinický nález bývá velice charakteristický. Výjimkou jsou však pacienti se zaklíněnou zlomeninou, kde nemocní jsou schopní poraněnou končetinou i pohybovat. V tomto případě je vedoucím příznakem bolest, která donutí nemocného vyhledat odbornou pomoc. Nemocný cítí různě intenzivní bolest v kyčli, která může vystřelovat až do kolena. Nemocný sám nezvládne s poraněnou končetinou hýbat. Do několika dnů po úrazu se objevují hematomy na zadní straně stehna a hýždí nebo podél tříselného vazu. Otok v oblasti zlomeniny nebývá velký. U starších pacientů je potřeba sledovat stav hydratace, výživy a zhodnocení známek tromboembolické nemoci. Důležité je zhodnocení sociálního zázemí, které nemusí být vždy dobré. Někteří senioři žijí sami a mohou po pádu ležet i několik hodin výjimečně i dnů, aniž by o tom věděli jejich blízcí. To výrazně ovlivňuje celkový stav a pacienta. Klinické vyšetření je nutné doplnit RTG snímky kyčelního kloubu a pánve v AP projekcích, možno i v axilárních snímcích, kde může lékař zhodnotit, zda se jedná jen o kontuzi kyčelního kloubu nebo o zlomeninu a podle toho určit přesnou diagnózu. Přesnou dislokaci získáme až ze dvou na sebe kolmých projekcí, což je někdy komplikované a proto je lékařem ordinováno i CT vyšetření. Při nejasném nálezu u RTG vyšetření lze provést pacientovi CT vyšetření, kde jde jednoznačně identifikovat zlomeninu. CT vyšetření se provádí i u pacientů, kde je podezření na patologickou zlomeninu krčku. 29 Dále můžeme provést sonografické vyšetření, při možném riziku vylití hematomu či obtíží u intrakapsulárních zlomenin. To však, ale nepatří ke standardním vyšetřením nemocného na traumatologickém nebo ortopedickém oddělení. Snaha ošetřujícího personálu je zjistit předúrazovou pohybovou aktivitu, soběstačnost a současnou morbiditu. Je důležité, aby každý pacient měl ke spolupráci s ošetřujícím personálem kladný přístup. Cílem je nejen uzdravení, ale především navrácení nemocného do běžného života, jeho nezávislost a soběstačnost. 30 3 Zlomenina trochanterického masivu femuru kosti stehenní K těmto zlomeninám řadíme zlomeniny pertrochanterické a subtrochanterické. Tyto úrazy patří u seniorů k nejčastějším. Jedná se o zlomeninu v horní části stehenní kosti. Zlomeniny, jak už sem zde jednou zmínila, se týkají převážně žen, z důvodu osteoporózy. Většinou se jedná o skupinu pacientů nad 70 let, kdy je nutné řešit nejen zdravotní stav, ale i sociální a ekonomické problémy. K pádům a následným úrazům dochází u lidí v tomto pokročilém věku, protože mají zhoršené reflexy, trpí závratí a nebo je příčinou pádu zhoršení přidružených onemocnění. Senioři velice špatně snášejí změnu prostředí a upoutání na lůžku při nemožnosti pohybu. Imobilizací jsou náchylní k dalším zdravotním komplikacím, jako jsou např. dekubity, kardiorespirační selhání, pneumonie, tromboembolická nemoc aj. 3.1 Zlomeniny pertrochanterické Patří sem zlomeniny mezi velkým a malým trochanterem. Kost je zde převážně spongiózní, bohatě vaskularizovaná, takže nedochází k tak častým komplikacím při hojení např. vznik pakloubu. Tyto zlomeniny jsou ale komplikovány většími krevními ztrátami, protože trochanterická oblast je bohatě prokrvená. Zlomeniny se principálně rozdělují na stabilní a nestabilní. Závažnost se zvyšuje s počtem úlomků a stupně dislokace. O stabilitě rozhoduje celistvost a rozsah poranění v oblasti malého trochanteru – Adamsův oblouk. Izolované zlomeniny vznikají přímým násilím a u malého trochanteru jsou to zlomeniny avulzní, jsou minimálně dislokované a většinou nevyžadují operativní řešení. Typická je pro tyto zlomeniny imobilizující bolest v poraněné končetině. U starších nemocných tím narůstá riziko imobilizačního syndromu a tím i riziko vzniku dekubitů. U nemocných s delším pohybovým traumatem je ošetřovatelská pozornost věnována stavu měkkých tkání a nervově cévnímu zásobení distálně od zlomeniny. 31 3.2 Zlomeniny subtrochanterické Je to nehomogenní skupina zlomenin, která zasahuje od malého trochanteru distálně do proximální diafýzy femuru. Postihují převážně skupinu mladších mužů. Lokalizace je 5 – 8 cm distálně od malého trochanteru. Distální léčba těchto zlomenin je vždy operační. V této oblasti posteromediálního femuru jsou vyvíjeny velké síly ve smyslu komprese a na laterální okraj se přenášejí síly tenzní. Mezi sílou komprese a tenze je značný nepoměr, převažují síly kompresní. Tento nepoměr může vést k selhání a přetížení implantátu nebo nezhojení zlomeniny. Další riziko poruchy hojení je i z důvodu chudšího cévního zásobení, jedná se o zlomeniny nestabilní. 3.3 Periprotetické zlomeniny Je speciální skupina zlomenin kolem kloubních implantátů a OS materiálu CCEP, TEP a to především na dolních končetinách. Mohou vznikat i po úspěšně provedené operaci. Představují výrazný terapeutický problém. Postihují z většiny starší pacienty a výrazný problém je kvalita kostní hmoty. Záleží na přítomnosti endoprotézy, ale také na ostatních onemocněních pacienta např. revmatoidní artritida, parkinsonova nemoc aj. Periprotetická zlomenina může postihovat protézu v různém stádiu uvolnění, ale také plně funkční. Specifickou problematikou jsou zlomeniny interprotetické, které postihují část kosti mezi dvěma endoprotézami, což znamená např. mezi endoprotézou kyčelního a kolenního kloubu. Cílem léčby je obnovení funkce implantátu. 3.3.1 Periprotetické zlomeniny kyčelního kloubu Převážná část těchto zlomenin vzniká pooperačně, obvykle pádem. Většinou postihují femur, zcela vzácné jsou na acetabulu. Rozlišujeme tři typy zlomenin dle Vancouverské klasifikace : Typ A – jsou to zlomeniny velkého a malého trochanteru ( A1, A2 ) Typ B – nachází se v oblasti dříku nebo těsně pod ním. (B1, B2 a B3) Typ C – vzniká pod špičkou dříku endoprotézy. 32 3.4 Pipkinovy zlomeniny Mechanismem tohoto úrazu je nepřímé působení síly v ose femuru na hlavici femuru s nárazem na palubní desku při flektovaném kyčelním kloubu. Pipkinovi zlomeniny většinou vyžadují operaci TEP. Tato zlomenina se týká hlavice femuru. Tyto zlomeniny byly rozděleny do čtyř základních typů podle Gareta Pipkina podle tíže: Typ I – zlomeniny mimo zátěžovou formu hlavice, jsou lokalizované distálně od fovea capitis a fragmenty mají kompromitované cévní zásobení. Typ II – v zátěžové zóně hlavice femuru jsou lokalizované od fovea capitis, nebo zasahují její oblast. Často způsobuje poúrazovou artrózu. Typ III – je to zlomenina hlavice spojená se zlomeninou krčku. Typ IV – zlomeniny typu I a II, které jsou spojené se zlomeninou acetabula. 33 4 Geriatrie a gerontologie Vznik geriatrie a gerontologie spadá přibližně do 18. století, kdy došlo k výraznějšímu zájmu a posunu v problematice stárnutí a stáří. V této době francouzský lékař C. R. Prus napsal učebnici Výzkumy o nemocech stáří a M. Durand Sardel vydal Klinické a praktické pojednání o nemocech starců. V 19. století napsal Leo Nasher knihu s názvem Geriatrie a byl považován za otce moderní vědy o stárnutí a stáří. První ústav pro výzkum stárnutí vzniká v USA v roce 1938. V Čechách se o staré lidi zajímal Josef Hamerník. Profesor Rudolf Eiselt je považován za otce české klinické geriatrie. První učebnici gerontologie napsali v roce 1982 Hana Heřmanová a Vladimír Pacovský. Téhož roku vznikla geriatrie jako samostatný lékařský obor. 4.1 Geriatrie Geriatrie je lékařský obor, který vychází z vnitřního lékařství a kromě interní problematiky se zabývá také neurologickými, ošetřovatelskými, rehabilitačními, onkologickými problémy a paliativní medicínou, které jsou propojené s primární péčí a i sociálními službami. Tato role je umožněná propojením geriatrie, jako klinické gerontologie s gerontologií experimentální a sociální. Hovoří se zde o pojetí, které je nazýváno interdisciplinární. 3 Hlavní zájem geriatrie je stárnoucí a starý člověk ve zdraví, ale především v nemoci. Zaobírá se komplexní péčí o pacienta ve věku nad 65 let. Zvláštní pozornost je věnována stařecké multimorbiditě, disabilitě, křehkosti a dalším geriatrickým syndromům. Cílem geriatrie je optimalizovat zdravotní a funkční stav seniorů. Zvláště snižování chronické disability, zlepšování prognózy u akutních dekompenzací zdravotního stavu, komprese nemocnosti v pokročilém stáří, ale také odvracení ztráty 3 SCHULER, Matthias a Peter OSTER(2010) 34 soběstačnosti seniorů a vytváření podmínek, které zachovávají účelnost a účinnost daných léčebných metod do nejvyššího věku seniora. 4.2 Gerontologie Gerontologie je vědní obor, který se zabývá souhrnem poznatků o stáří, životě ve stáří a stárnutí. V dnešní době se gerontologie rozděluje do třech základních skupin a to je na sociální gerontologii, klinickou a experimentální. Sociální gerontologie – (populační) jedná se o širokou problematiku, která zahrnuje právo, pedagogiku, demografii, psychologii, sociologii a další oblasti. Tento druh gerontologie analyzuje vztahy starého člověka a společnosti. Klinická gerontologie – (geriatrie - léčím) soustředí se na zvláštnosti zdravotních chorob a specifické aspekty v léčbě u starých lidí. Je označována jako geriatrie, která označuje celou geriatrickou medicínu. Experimentální gerontologie – zajímá se o mechanismy a příčiny biologického stárnutí živých organismů, proč a jak organismy stárnou. 4.3 Obecná charakteristika stárnutí a stáří Stárnutí je nevratný a neopakovatelný proces, kdy dochází v jednotlivých orgánech k nastupujícím specifickým morfologickým, degenerativním a funkčním změnám. V ontogenezi jedince tyto změny nastupují v různém časovém rozmezí a pokračují různou rychlostí. Projev, rychlost, nástup stárnutí a smrt je geneticky daná. Rychlost stárnutí ovlivňují různé faktory. Zevní faktory mohou ovlivnit genetickou informaci a to jsou chemické a fyzikální. Za vnitřní faktory se považují onemocnění, která urychlují průběh stárnutí a sociální faktory, což jsou psychologické vlivy. Průměrná délka života je hodnocena mezníkem a to je 65 let. 35 Základní členění staršího věku je : Mladší stáří – zouny old ( 65 – 74 let ) – problematika volného času, aktivit a penzionování Stáří – old old ( 75 – 84 let ) - atypický průběh nemocí, změny funkční zdatnosti Velmi staří – very old ( nad 85 let ) – zde je problém zabezpečenosti a soběstačnosti Předpokládaný vliv genetických faktorů na dožití je z celkového součtu asi 35%, zbylých 65% je ovlivněno životním stylem a faktory zevního prostředí. Bez výrazného podílu chorob označujeme stárnutí za úspěšné. Stáří je dovršující proces vývoje člověka. Stáří není bráno jako choroba, ale je spojeno s vyšším výskytem zdravotních potíží a nemocí. Hlavní hrozbou kromě smrti je ztráta soběstačnosti seniora, která se s přibývajícím věkem zvyšuje. To vede k závislosti na jiných lidech. Stáří je konečnou etapou stárnutí. 4.3.1 Kategorie seniorů Celkový postup stárnutí má za následek rozdělení populace seniorů na několik kategorií, které se od sebe vzájemně odlišují. Kategorie elite – senioři jsou schopni ve vysokém věku sportovních aktivit a jsou ve výborné kondici. Kategorie fit – senioři jsou schopni se sami zabezpečit a mít další koníčky např. zahrada nebo péče o vnoučata. Kategorie independent – jsou to senioři, kteří pečují o sebe a své příbytky bez pomoci zvenčí, jsou v dobré kondici. Kategorie frail – jsou to křehcí senioři, kteří při jakékoliv zdravotní komplikaci ztrácí soběstačnost a je pak nutná pomoc zvenčí. Kategorie dependent – senioři jsou schopni být ve vlastním prostředí, ale jsou trvale závislí na pomoci zvenčí. Kategorie disablet – senioři jsou v základních úkonech nesoběstační, jsou tedy trvale odkázáni na pomoc druhé osoby. 36 4.4 Senior Pojmem senior, je označovaný jedinec, který se posunul v kalendářním věku procesem stárnutí do jedné z kategorií určené dle WHO. Senior se odlišuje biologickými změnami, které jsou viditelné a to jsou změna barvy vlasů, hmotnosti, postavy a kůže. Na kůži vlivem ubývajícího kolagenu můžeme sledovat vrásčitost a úbytek elasticity. Na končetinách jsou u seniorů viditelné senilní skvrny. Kůže je v tomto období náchylná vzhledem ke snížení hydratace dochází k jejímu ztenčení a to vede k jejímu poranění, má charakter pergamenového papíru. V tomto období také ubývá ochlupení a je výraznější vypadávání vlasů a to hlavně u mužů. Vlasy mění svou strukturu a šediví. Dochází ke změně výšky a hmotnosti v důsledku celkové atrofie a senioři se tzv. zmenšují. Má zde vliv i změna kostní tkáně, která způsobuje především u žen osteoporózu. Na změnách se podílí i úbytek svalové hmoty, vody v těle a nastávají změny ve výživě seniora. Nastává problém u dlouhodobě nemocných hospitalizovaných seniorů se vznikem podvýživy. Hospitalizace seniora sebou přináší možná úskalí. Jedná se o špatnou adaptaci seniorů na změnu prostředí, která se objevuje krátce po hospitalizaci. Může to být i za přítomnosti demence, deliria a deprese. Stanovení jedné diagnózy u seniora bývá problématické, protože je zde výskyt dalších symptomů. Např. syndrom instability, který je charakterizován u seniorů výskytem závratě, a tudíž dochází k častým pádům a vzniku traumat. Dalším důležitým syndromem je snížená mobilita seniora, která vzniká z mnoha příčin. Během hospitalizace může dojít k delší snížené aktivitě. Senior je upoután na lůžko, a tak stoupá riziko imobilizačního syndromu a může nastat i úmrtí pacienta. S tímto syndromem se pojí i riziko vzniku dekubitů, kontraktur a svalové atrofie. U polohy vleže dochází ke snížené ventilaci plic a senior je tak ohrožený pneumonií, ale stoupá také riziko tromboembolické nemoci. Také může vzniknout obstipace v důsledku střevní motility, dehydratace a tím i problém s močením. Je důležité dbát na důslednou prevenci vzniku těchto potíží. 4 4 VIDOVIĆOVÁ, Lucie (2008) 37 4.5 Životní změny ve stáří Ve stáří probíhá v organismu řada změn ve všech úrovních: tělesné, sociální a psychické. Tyto změny byly popsány dle Venglářové. Tělesné změny se týkají vzhledu, změn termoregulace, úbytek svalové hmoty, kardiopulmonální změny, vylučování moči, změny v trávicím systému, změny činnosti smyslů, změny sexuální aktivity atd. Sociální změny se týkají změny životního stylu, ztráty blízkých lidí, finanční obtíže, osamělost, odchod do penze. Psychické změny jsou emoční labilita, snížená sebedůvěra, zhoršení paměti, nedůvěřivost, změny vnímaní a další. Reakce na tyto změny každého stárnoucího člověka se odlišují jeho životními zkušenostmi, osobností, vzděláním, výchovou, prostředím ve kterém žije a jeho možnostmi. 4.6 Osteoporóza 5 Je to metabolické kostní onemocnění, které je charakterizováno snížením kostní hmoty. Za následek má zvýšenou fragilitu kostí a z toho plyne zvýšené riziko zlomenin. Rizikové faktory jsou nízká tělesná hmotnost, rodinná a osobní anamnéza zlomenin, kouření, alkohol a kofeinismus, malnutrice a nízký příjem kalcia, diety, užívání medikamentů (kortikosteroidy), sedavý způsob života, skolióza a časná menopauza. Většina těchto zlomenin vzniká u pacientů, kteří nebyli pro toto onemocnění nikdy vyšetřování ani léčeni. U obézních pacientů se osteoporóza vyskytuje méně. Kost 5 ALIX, Jean-Claude. ( 2016). 38 nemusí odolat mechanickému namáhání a mohou vznikat patologické zlomeniny. Ve věku nad 65 let u žen dochází v 15% ke vzniku osteoporózy a do 75 let 30% žen utrpí zlomeninu, která vzniká z osteoporotické kosti. U mužů se tato nemoc vyskytuje méně, protože ztrácí menší množství kostní hmoty. Osteoporóza se dělí do dvou skupin: Typ 1 – postmenopauzální: (zvýšená resorpce), vyskytuje se u žen 15 – 20 let po menopauze, je zde deficit estrogenu a postihuje spongiózní kost. Typ 2 – senilní involuční: (snížení kostní novotvorby), vyskytuje se i u mužů, ve věku kolem 70 let, postihuje trabekulární a i kortikální kost a vzniká dlouhodobým deficitem kalcia, vzniká zlomenina proximálního femuru. Úkolem terapie osteoporózy je prevence vzniku zlomenin a proto je třeba vytipovat rizikové skupiny lidí a ty popřípadě na toto onemocnění vyšetřit a léčit. Příznaky osteoporózy se klinicky projeví až vznikem zlomeniny, protože toto onemocněné bývá bez větších příznaků. Při běžném RTG vyšetření to může být viditelné až při ztrátě 30 – 50% kostní hmoty. Používá se zde fotoabsorpční měření, které nazýváme denzitometrie. Základem úspěšné léčby je zamezení dalších ztrát kostní hmoty. Je důležité v dětství dostatečný přívod vápníku, vitamínu D a sport. V adolescenci je nutné dbát na pravidelný menstruační cyklus a prodloužené amenorey. U adolescentů obou pohlaví, kteří trpí anorexií a malnutricí jsou ohroženi vývojem této nemoci. Léčba osteoporózy může být analgetiky a antiflogistiky, ale i lékařem předepsanou rehabilitací za dohledu fyzioterapeuta. Medikamentózní léčba využívá bifosfonáty, kalcitonin, vitamín D, estrogeny, kalcium a fluorid sodný. 39 5 Léčba u zlomenin krčku kosti stehenní U každého druhu zlomeniny se způsob léčby liší. Výběr osteosyntetického materiálu závisí na řadě faktorů, které pak ovlivňují výsledek léčby. To je věk pacienta, kvalita kosti, typ zlomeniny, časový odstup od úrazu, mentální stav pacienta atd. Léčba zlomenin je buď operační, nebo konzervativní. 6 5.1 Operativní léčení Při dislokovaných zlomeninách krčku femuru a velkého trochanteru se indikuje zlomenina k operačnímu řešení. Operace pacienta by měla proběhnout nejlépe za 6 – 12 hodin, pokud to umožňuje celkový stav nemocného. Provádí se aloplastika nebo osteosyntéza. Aloplastika se využívá u věkově starších pacientů, kterým je umožněna rychlejší zátěž a mobilizace. Aloplastika je preferovaná u současně přítomné artrózy, pokud to povaha a charakter zlomeniny dovolí. Léčba osteosyntézy se využívá u věkově mladších jedinců, kde je možné zatížení až po 3 měsích. Možnosti aloplastiky : Cervikokapitální endoprotéza – (CCEP). Používá se u pacientů ve vysokém věku, ve špatném celkovém stavu a u nespolupracujících. Jedná se o rychlejší a méně zatěžující výkon s nižší krevní ztrátou, je zde i nižší počet luxací kyčle. Rozhodující je i biologický věk, horší mentální stav a omezená předúrazová mobilita. Totální endoprotéza – (TEP). Tato metoda znamená nahrazení kloubní jamky tak i hlavice stehenní kosti cizím materiálem. Implantáty se skládají z několika částí a to z femorální komponenty tzv. z dříku, který nahrazuje krček a hlavici kosti a z acetabulární komponenty, která nahrazuje jamku kloubu. TEP se rozděluje do tří hlavních typů kloubních náhrad podle fixace do kostí. Necementované – jamka a dřík jsou necementované, jsou pokryty porézní vrstvou, do které prorůstá kostní tkáň po implantaci. Cementované – jsou upevněny pomocí cementu. Hybridní – dřík je cementovaný a jamka necementovaná nebo naopak. 6 NÝDRLE, Miroslav. (2017) 40 Možnosti osteosyntézy: PFN hřeb a Gama hřeb – používá se u nestabilních pertrochanterických a intertrochanterických zlomenin. Nitro hřeb se zavádí do prostoru femuru, kde se zajistí pomocí dvou proximálně zavedených šroubů. Úhlová dlaha 95st - 130st. – doplnění spongiózním šroubem Spongiózní šroub – metoda se využívá u křehkého skeletu, kde se dají použít 2 – 3 jednotlivé šrouby. Dynamický kompresivní šroub (DHS) – je doporučován pro stabilní pertrochanterické zlomeniny, pokud není přítomna artróza. Přes krček femuru se do hlavice zavede šroub, který ale není pevně spojený s dlahou. Dlaha je fixovaná k diafýze femuru šrouby kortikálními. Komprese úlomků se docílí skluz pouzdra dlahy po šroubu. 5.2 Konzervativní léčení Konzervativně jsou léčeny zlomeniny krčku stehenní kosti nedislokované, zaklíněné ve valgózním postavení a dále u trochanterických fisur. Je zde riziko dislokace až 60 %. Konzervativní léčba je indikována také u pacientů, pro které je operace vysoce riziková, a tudíž byli kontraindikováni, nebo byli neschopni pohybu již před úrazem. Tato léčba je zatížena vysokým rizikem úmrtnosti vzhledem k dlouhodobé imobilitě pacienta až 80 – 100%. Pacient je do odeznění akutní bolesti vázaný na lůžko. Je důležité po určitém intervalu opakovat RTG vyšetření, aby se zkontrolovala léčba zlomeniny. Pacient, jestliže mu to jeho zdravotní stav umožní, začíná rehabilitací o francouzských holích, či pro starší seniory v chodítku s odlehčením poraněné končetiny. Náplasťová extenze na Braunově dlaze se používá k vyvinutí tahu v oblasti zlomeniny. Dlaha je kovová s místy pro upevnění soustavy kladek. Při této léčebné technice docházelo vlivem imobilizace k různým komplikacím, jako je pneumonie, plicní embolie nebo dekubitům.7 7 Viz. Příloha 4 41 Ošetřující personál při tomto způsobu léčení sleduje životosprávu pacienta, vztah k léčebnému režimu, vysvětluje léčebné postupy, podporuje cvičení nemocných a podílí se na ošetřovatelské péči. Důležité také je pravidelné podávání léků na tlumení bolesti, je potřeba dbát na správné použití bandáží DK. Zdravotní sestra musí také pečovat o duševní stav nemocného a musí k němu přistupovat vhodně volenými slovy, úsměvem a profesionálním jednáním. 42 6 Předoperační a pooperační péče o pacienty se zlomeninou proximálního femuru Každá operace, ať plánovaná nebo akutní, je nefyziologický zásah, na který reaguje organismus jak před operací, tak i po operaci. Operace, které trvají několik hodin a jsou prováděny v celkové anestezii, mohou být velkou zátěží pro lidský organismus. Právě u seniorů je rozhodování, zda pacienta podrobit operaci, někdy velice obtížné. Jedná se o invazivní výkon. U seniorů je důležitý dostatečný časový prostor na vstřebání informace, a jejich možné doplňující otázky k dané problematice. Lidé v pokročilém věku mohou mít více negativních reakcí a někdy může být senior až agresivní, nebo odmítat postup léčby. Toto vše většinou bývá reakcí na neznámou situaci prostředí. Pro zdravotní personál je důležité, aby k seniorům měli kladný a trpělivý přístup. Měl by být navázán vztah, který je založený na důvěře a respektování seniora, a to ať se jedná o přístup sestry nebo lékaře. Je to právě zdravotní sestra, která pomáhá zvládnout operovaným perioperační zátěž a její následky. Po převzetí pacienta ze sálu jsou sledovány FF, které jsou zaznamenávány. Důležitou roli hraje tlumení pooperační bolesti, kdy musí správně a včas aplikovat analgetickou látku ordinovanou lékařem. Zdravotní sestra musí kontrolovat stav nemocného a informovat lékaře o každé změně zdravotního stavu po operaci. Sestra na ortopedickém oddělení sleduje dietní režim pacienta, dle ordinace lékaře podává léky, provádí převazy, výměny drénů a kontrolu jejich odvodu, ale také dohlíží na rehabilitaci a na celkový stav pacienta. Důležitá je péče o hygienu pacienta, lůžko musí být v čistotě. Používají se antidekubitární podložky jako prevence vzniku dekubitů u nemocných, kteří jsou po operaci nebo jsou imobilní. 43 6.1 Předoperační péče8 U pacientů se zlomeninou krčku stehenní kosti se jedná o akutní příjem, kdy nemocný je přijatý na úrazové pohotovosti, kde je vyšetřený lékařem, a jsou provedena základní vyšetření. Poté je přivezen na ortopedické oddělení. Zde si ho přebírá do péče zdravotní sestra, která ho uloží na lůžko a seznámí ho s vnitřním řádem oddělení a s dalšími léčebnými postupy. Poté je nutné provést interní předoperační vyšetření a případně pacienta stabilizovat. Senioři mohou být ve stavu dehydratace, malnutrice, nebo jinak celkově zanedbaném stavu. Jmenované problémy vznikají u seniorů v důsledku nedostatečného zázemí a zhoršené samostatnosti (viz.výše). Je nutné získat informace o základních životně důležitých funkcí organismu. Jde o funkce kardiovaskulární, respirační a urogenitální aparát, zažívací trakt, onemocnění jater, endokrinní systém, neurologická onemocnění vyšetření krve, lékovou medikaci, stav tekutin a elektrolytů a duševní zdraví a postoje. ( Mikšová a kol.2011 ) Operace může být odložená z mnoha důvodů např. anémie, hypokalémie, diabetes mellitus a dalších onemocnění. Do problémové skupiny se také řadí nemocní, kteří užívají antikoagulační terapii, tedy není možné tyto pacienty akutně operovat, protože by mohlo dojít ke komplikacím (zvýšené krvácivosti během operace i po operaci). Je nutné normalizovat hemokoagulační parametry. Úloha sestry v předoperační přípravě je velmi důležitá. Zajišťuje přípravu seniora před operací a to jak po stránce ošetřovatelské, tak i po stránce dokumentační. Musí ověřit úplnost jednotlivých dokumentů a také podepsání různých souhlasů (s hospitalizací, s operací, s transfůzí, s anestezií atd.). 6.2 Příprava pacienta k operaci a předání na sál Pacient je k operaci připravován již den před výkonem. Je důležité pacienta důkladně před operací vyprázdnit GIT pomocí čípku, nebo podáním klyzmatu. Dle ordinace anesteziologa pacient dostává večer a následně druhý den ráno léky, které mu 8 WICHSOVÁ, Jana. ( 2013). 44 byly před operací naordinované, které jsou součástí premedikace. Jedná se i o léky, které užívá v chronické medikaci. Důležitá je také prevence tromboembolické nemoci, kdy lékař nasadí antikoagulační terapii, která by měla být podaná 12 hodin před operačním výkonem a aplikovaná zdravotní sestrou. Také musí nemocného informovat o lačnění před výkonem. V den operace se u pacienta provede důkladná hygiena na lůžku. Ráno se pacientovi zavádí žilní vstup a změří se mu FF a ty musí být zapsány do jeho dokumentace. Zdravotní sestra musí připravit operační pole a udělá bandáž zdravé dolní končetiny, která musí být do půli stehna bez překrytí prstů na DK. Pacient nesmí mít žádné šperky. U starších pacientů se to vztahuje i na vyjmutí zubních protéz nebo dioptrických očních čoček. Na výzvu anesteziologa před odjezdem na sál pacientovi podáváme premedikaci, která mu byla lékařem naordinovaná. Do dokumentace se zaznamená čas podání. Dále jsou pacientovi do periferního žilního vstupu podány v infuzním roztoku antibiotika, která slouží jako prevence proti infekci, ve kterých se dle ordinace lékaře pokračuje i pooperačně. Zdravotní sestra se při podání všech medikací musí ujistit, že pacient není na žádnou podanou látku alergický. Pacient se po této přípravě připravuje na lůžku na operační sál, kam ho předáváme i s jeho dokumentací anesteziologické sestře a lékaři. Ústně informujeme o podaných medikacích a stavu pacienta. 6.3 Pooperační péče Po zatěžujících a rozsáhlých operacích, jako je zlomenina krčku stehenní kosti, je operovaný senior přeložen na jednotku intenzivní péče – JIP. Pooperační péče u seniora začíná předáním pacienta anesteziologem ze sálu na JIP. Pacienta z operačního sálu předává zdravotní sestře anesteziologický lékař s kompletní dokumentací, informuje o pacientově stavu po celou dobu operačního výkonu a o jeho aktuálních FF. Po příjezdu ze sálu si ho sestra na JIP napojí na monitor, kde se jí zobrazují FF daného pacienta. Kontroluje operační ránu a pečuje o drény. Musí uvést do dokumentace čas předání. Dále plní ordinace dle ARO lékaře, ty jsou napsány v anesteziologických ordinacích. 45 Po operaci sestra pacientovi měří krevní tlak, pulz, saturaci O2 a na monitoru sleduje EKG křivku a počet dechů/min. Dále mu musí zkontrolovat operační ránu, zda rána po operaci příliš nekrvácí a nemá prosáklé sterilní krytí. Nemocný má většinou v operační ráně zavedeny 1 - 2 odsavné drény, které odvádí hromadící se krev z rány. U pacientů, kteří mají zavedený CŽK, může sestra sledovat hodnotu centrálního žilního TK. Dále sledujeme bilanci tekutin. Pokud byly pacienti uspáni v SA, je důležité sledovat odeznění narkózy a kontrolovat prokrvení periferie končetiny. Pacienti jsou po operaci nadále lační a dává se jim infuzní terapie a tlumení bolesti přes infuzní pumpu, nebo jiné ordinace, které uvádí lékař. Většinou před tímto výkonem má pacient zaveden do močového měchýře PK, ale i v tomto případě sledujeme celkovou eventuelně hodinovou diurézu. Pokud PK nemá zavedený, měl by se do 8 hodin po operaci vymočit. Jestliže se zavádí PK až pooperačně, u žen ho zavádí sestra a u mužů lékař. Sestra dále sleduje stupeň bolesti dle vizuální škály VAS a bolestivost v operované končetině. Pacient je poučený o režimu v rámci rané pooperační péče. Pacienti, kteří mají DM I. nebo II. typu je důležité sledovat glykemický profil a dle hodnot glykémie konzultovat s diabetologem či internistou infuze glukózy, aby pacient měl normoglykémii. Když má pacient již na sále velké krevní ztráty, lékař ordinuje odběry hladiny hemoglobinu a odběr na krevní skupinu před možným podáním transfuze. Jestliže operace probíhala bez vyšších krevních ztrát, lékař ordinuje odběry odložené na ráno a to kontrolní KO a biochemický soubor. Další ordinace plní sestra dle operujícího a ošetřujícího lékaře, jedná se o léčbu nízkomolekulárním heparinem k prevenci TEN – např. zibor, clexane, fraxiparin atd., léčbu antibiotiky v rámci profylaxe. Na druhý den je ordinovaný kontrolní RTG operované DK. Pacient je monitorován do stabilizace po 30 minutách a dále po 2 hodinách od operace. Všechny údaje FF sestra zaznamenává do zdravotní dokumentace. Je povinná každou změnu stavu hlásit lékaři a také jí zapsat do denního záznamu. První pooperační den je lékařem zkonzultován pacientův celkový stav a výsledky všech doplňujících vyšetřeních. Pokud jsou tyto výsledky uspokojivé a pacient 46 je stabilizovaný, pak je přeložen na standardní ortopedické oddělení, kde začíná s lůžkovou rehabilitací. 6.4 Péče o operační ránu Každou vzniklou operační ránu na povrchu kůže je potřeba sterilně ošetřovat. Převazy se provádějí z důvodu kontroly operační rány, dezinfekce rány, vypláchnutí rány, aplikace léků nebo za účelem odstranění drénů. Převaz rány většinou provádí lékař s asistencí sestry. Zásady pro převazování ran Převazy provádíme na vyšetřovně nebo na lůžku. Začínáme tím, že si před převazem připravíme převazový materiál, který je na převazovém vozíku. V kontaktu s ránou musí být vše sterilní. Informujeme pacienta o tom, že mu bude proveden převaz a popíšeme mu postup během převazování. Pacienta připravíme do žádoucí polohy a obnažíme mu část těla, na které bude převaz proveden. Před každým převazem i po převazu si musíme umýt a vydezinfikovat ruce (sterilium, atd.). Důležitá je sterilita během manipulace s obvazovým materiálem a nástroji. S pacientem udržujeme slovní kontakt. Převaz musí být prováděn šetrně a taktně, jelikož pacient v oblasti operační rány může být bolestivý, citlivý a převaz pro něj může být nepříjemný. Rána k hojení potřebuje klidový režim, to znamená, že pacientovi operovanou DK dáváme do úlevové polohy, můžeme použít i klín nebo zvednout lůžko pod nohama, abychom dosáhly maximálního komfortu pacienta. Nejčastější sterilní pomůcky Kazety s nástroji kam patří: pinzety, peány, chirurgické nůžky, převazové nůžky, chirurgické lžičky. Toulce s podávkovými kleštěmi v dezinfekčním roztoku. Sterilní materiál – mulové čtverce, tampony, štětičky. 47 Roztoky – lihobenzin, 3% peroxid vodíku, borová voda a dezinfekční roztoky na rány např. jodisol, cutasept, betadine. Dále používáme pomůcky, které nemusí být sterilní a to jsou emitní mísy, rukavice a převazový materiál – obinadla, obvazová vata, náplast a převazové nůžky. 6.4.1 Hojení ran per primam Je to ideální léčebný způsob nerušeného a nekomplikovaného hojení operační rány. Toto hojení probíhá ve třech stádiích. Stadium defenzivní – spojení okrajů rány dochází fibrinem, zvýšení mitotické činnosti buněk a k zánětlivé reakci, která se zaměřuje na odstranění všech avitálních tkání a cizích látek klinicky se projevují zčervenáním rány, otokem, což je projev zvýšeného prokrvení hojící se tkáně. Stadium rekonstrukční – zde dochází k proliferaci fibroblastů. Jsou zde syntetizovány glykoproteiny, kopolysacharidy a kolagen, který dodává ráně pevnost. Stadium dozrávání – v tomto stádium mění tvar i velikost jizvy a ta se stává pevnější. 6.4.2 Hojení per secundam Pokud dojde k poruše hojení operační rány v důsledku větší odůmrtě tkáně nebo sekundární bakteriální kontaminaci, pak je tu hojení sekundární. Od primárního léčení rány se odlišuje delším časem hojení, větší náchylností k dehiscenci v konečném důsledku k horším výsledným kosmetickým efektům jizvy. 6.4.3 Faktory ovlivňující hojení rány Rozdělují se na vnitřní a zevní faktory. Zevní faktory – řadíme sem předoperační přípravu operačního pole a předoperační stav, ale i prostředí nosokomiální. Vnitřní faktory – patří sem stav výživy ( obezita, kachexie ), léky, stres, dehydratace, stav imunity, a cévní zásobení. 48 6.4.4 Komplikace hojení ran Řadíme sem přetrvávající krvácení, infekce, částečné nebo úplné ruptury rány. Další komplikací může být nevhodná technika sutur a ošetření rány. 6.5 Pooperační komplikace 9 Při hojení zlomenin krčku kosti stehenní se můžou vyskytovat komplikace, které jsou narušitelem jak v konzervativní tak i v operační léčbě. Komplikace peroperační: - Nekorektní repozice či zavedení implantátů, což vede k častému selhání osteosyntézy. - Poranění nervově cévních struktur, ke kterému dochází při nešetrné preparaci a zavádění implantátů. - Centrální migrace drátů u otvorů pro šrouby, které vede k poranění orgánů v malé pánvi. Komplikace časné pooperační: - Hematom v ráně - Povrchový infekt - Hluboký infekt není příliš častý, ale následky jsou závažné, může dojít až k reoperaci. - Tromboembólie Komplikace pozdní: Nekróza hlavice – toto poranění vzniká jako důsledek poruchy prokrvení hlavice, které je porušené vlivem násilí. Může se narušit kolaterální oběh. Zhojení ve vadném postavení – při této komplikaci pacient pociťuje omezenou hybnost operované končetiny a menší sílu svalstva. Je to nejméně závažná komplikace ze všech a nevyžaduje speciální léčení. 9 SEDLÁŘ, Martin. (2017). 49 Změna délky končetiny – souvisí se zrychlením nebo naopak zástavou růstu a to způsobuje prodloužení končetiny. Pseudoartróza - jedná se o nezhojenou zlomeninu nazývanou pakloub. Může zde dojít k prodlouženému hojení. Dále máme specifické komplikace, které u zlomenin krčku kosti stehenní nebyly zachycené. U nespecifických komplikací se může jednat o dekubity, bronchopneumonie, pneumonie, CMP, IM, trombóza a další. U seniorů můžou nastat komplikace po narkóze, užívání opiátů což může vést ke vzniku deliria a zmatenosti u této věkové skupiny. Řadíme sem i nauzeu a zvracení, která postihuje pacienty v mladších věkových kategoriích. 50 7 Rehabilitace u zlomeniny krčku 10 Cílem rehabilitace je uvolnění rozsahu pohybu při stabilním kyčelním kloubu. V terapii se musí respektovat čas ke zhojení rány a traumatolog musí rozhodnout o povolení zátěže a odlehčení operované dolní končetiny. Po výkonech, jako je osteosyntéza nebo endoprotéza se může zahájit časná rehabilitace. Rehabilitace má za úkol pacienta navrátit do jeho sociální, tělesné i duševní funkce, ve které byl před tímto úrazem a k tomu lze využít spoustu rehabilitačních pomůcek. U kyčelního kloubu se nesnažíme o násilné zvětšování rozsahu pohybu, ale o svalovou sílu a bezbolestnou chůzi, kterou se snažíme udržet. Rehabilitaci u zlomenin krčku můžeme rozdělit do tří skupin. 7.1 Časná pooperační fáze Na začátku rehabilitace začínáme u pacienta s dechovou a kondiční terapií. Tato terapie je prevence možných pooperačních komplikací a to mohou být např. pneumonie, hluboká žilní trombóza. Slouží k lepšímu odkašlávání a k udržení vitální kapacity plic, lepšímu prokrvení plic a ventilaci v případě možné imobility. Důležitá jsou izometrická cvičení se zabandážovanými DK, jsou prevencí vzniku trombózy. Pacienta je také možné polohovat na lůžku, můžeme tím předejít vzniku proleženin, které bývají u seniorů častou komplikací. Také se dá předejít vzniku svalové hypotrofii, a případně ulevit i od bolesti. Pro každou sestru, která je s pacientem v kontaktu, je důležitá jeho motivace. Motivujeme jak k rehabilitaci, tak i k nácviku samoobslužných úkonů v rámci lůžka. 10 Kolář. P a kol.( 2009) 51 7.2 Rehabilitace za hospitalizace Tato rehabilitace se vztahuje na období po operaci až do propuštění seniora do domácího zařízení nebo následné rehabilitace. Pacienti se účastní aktivního cvičení dle instrukcí RHB pracovníků. Způsob a forma rehabilitace závisí na zdravotním stavu nemocného a na celkovém stavu po operaci. Senioři, u kterých to zdravotní stav umožňuje, začínají nácvikem sedu a stoje. Jestliže pacienta úspěšně vertikalizujeme ve stoje, dále pokračujeme s nácvikem chůze, kdy se ze začátku odlehčuje operovaná dolní končetina. Při nácviku chůze můžeme u seniorů použít chodítka, ve kterém mají větší stabilitu a jistotu. Dále se dají použít i podpažní berle nebo francouzské, kdy je důležité nastavit berle na stejnou délku. Pacient začíná chůzí po rovině a před propuštěním musí zvládat chůzi i po schodech. Odlehčení končetiny se liší podle typu operace. U pacienta u cervikokapitální operací je možné operovanou končetinu zatížit po zhojení rány 10 – 14. den. Co se týče pacienta po osteosynthéze, nebo po operaci TEP může dojít k plnému zatížení operované končetiny až po třech měsících. Nedílnou součástí rehabilitace je terapie fyzikální, ergoterapie a sociální šetření. U fyzikální terapie je ordinovaná léčba, ale až po extrakci stehů a úplného zhojení rány. Cvičení probíhá v bazénu, vířivce a ta může být zaměřená na celé tělo nebo na operovanou dolní končetinu. Pro terapii u otoku se používá přístrojová nebo manuální lymfodrenáž. Součástí ergoterapie je nácvik sebeobsluhy zvláště u seniorů. Slouží k zvládání běžných aktivit a podílí se na soběstačnosti. Můžeme zde využít i RHB pomůcky např. nástavec na WC, protiskluzové podložky do koupelny, sedačka do vany a madla. K provedení všech těchto úkonů je nejdůležitější čtyřhlavý sval stehenní. Ten zajišťuje chůzi a nese hlavní zátěž, tudíž je nesmírně důležité tento sval u seniorů procvičovat. 52 U nemocných, kteří jsou ochrnutí je zajištěna pasivní rehabilitační péče a to cvičení s končetinami a polohování pacienta s využitím různých kompenzačních pomůcek. 7.3 Posthospitalizační fáze Toto období je vymezené dnem propuštění seniora, buď do domácí péče, nebo následné rehabilitace. Většinou mluvíme o 10 dnech od operace, kdy pacient může být z oddělení propuštěn. Pacienti, kteří jsou propuštěni do domácí péče, musí mít vyhovující rodinné a sociální zázemí. Zde jde o pomoc rodinných příslušníků a o vhodné bytové podmínky pro dodržení rehabilitačního režimu. Lze využít i ambulantní rehabilitační péči. Jestliže senior nemá dobré zázemí, nebo žije sám, je dobré ho umístit s jeho souhlasem na následnou rehabilitaci nebo LDN. Dle zdravotního stavu pacienta a na doporučení lékaře lze indikovat komplexní lázeňskou léčbu. 53 PRAKTICKÁ ČÁST Kazuistika dle modelu Marjory Gordonové, která je autorkou „Modelu funkčního typu zdraví“, byl publikován poprvé v roce 1987. Tento model umožňuje systematická ošetřovatelská hodnocení zdravotního stavu pacienta v oblasti systému ošetřovatelské péče jak primární, sekundární tak i terciální. 54 8 Identifikační údaje Jméno a příjmení: H. S. Rok narození: 1950 Pohlaví: žena Věk: 68 let Vzdělání: vyučená kuchařkou Stav: vdaná Státní příslušnost: ČR Zaměstnání: důchodce Datum přijetí: 16. 2. 2018 Typ přijetí: léčebný, akutní Oddělení: Ortopedické oddělení lůžková část, Nemocnice Slaný Důvod přijetí udávaný pacientem: Udává bolest v oblasti levého kyčelního kloubu, omezení pohybu poraněné končetiny. Medicínská diagnóza hlavní: S 72.0 – Zlomenina krčku kosti stehenní zaklíněná l. sin Medicínské diagnózy vedlejší : W01.0 – Pád na rovině po uklouznutí nebo zakopnutí, domov, volný čas I10 – Arteriální hypertenze Hodnoty a údaje zjišťované při příjmu dne 16. 2. 2018 Vitální funkce při přijetí Tk – 135/ 80 mmHg Stav vědomí – při vědomí P – 60´ min Orientace místem, časem, osobou : orientovaná D – 16´ min Pohyblivost : přivezena na lehátku, fixace dk TT – 36,6 ºC Řeč, jazyk - český Výška – 168 cm Krevní skupina – 0 Rh+ Váha – 65 kg Stav vědomí – při vědomí BMI – 23- normál Orientace místem, časem, osobou : orientovaná Tabulka 1 - Vitální funkce při přijetí 55 Nynější onemocnění: arteriální hypertenze Pacientka přivezena RZP na chirurgickou pohotovost pro neustupující bolest v oblasti levého kyčle. Dnes doma v obýváku zakopla o židli a upadla na levou stranu, nemohla se postavit. Manžel jí pomohl do postele, jelikož chtěla bolest zaspat, ale po probuzení byla bolest silnější. Na úraz si pamatuje, nezvracela, bezvědomí neguje. Pacientka přijata na ortopedické oddělní pro zaklíněnou zlomeninu krčku kosti stehenní vlevo. Informační zdroje : Příjmový list, dokumentace, informace od ošetřujícího lékaře a rozhovor s pacientkou. 56 9 Anamnéza Rodinná anamnéza Matka: zemřela na tumor plic v 75 letech Otec: zemřel na CMP v 70 letech Sourozenci: 0 Děti: dcera a syn Osobní anamnéza Překonaná a chronická onemocnění: prodělala běžná dětská onemocnění bez komplikací, je léčená na interně pro arteriální hypertenzi. Hospitalizace a operace: excize útvaru z pravého kolene v LA cca před 5 lety, fraktura collesi l. dx. ( Slaný, 2012 ) Úrazy: před 6 lety zlomenina pravého zápěstí, bez následků Transfuze: 0 Očkování: běžné, povinné Léková anamnéza ( chronická medikace ) NÁZEV LÉKU FORMA SÍLA DÁVKOVÁNÍ SKUPINA Lozap tablety 50 mg 1 – 0 – 0 antihypertenzivum Tabulka 2 - Chronická medikace Alergologická anamnéza Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: peří Abúzy Alkohol: nepije Kouření: nekouří rok Káva: 1 za den Léky: 0 Jiné návykové látky: 0 57 Gynekologická anamnéza Menarché: ve 12 letech Cyklus: pravidelný Trvání: Intenzita, bolesti: 0 PM: 48 letech UPT: nebylo zavedeno Antikoncepce: nikdy neužívala Menopauza: kolem 48 roku Potíže klimakteria: náhlé návaly horka Samovyšetřování prsou: neprovádí Poslední gynekologická prohlídka: před rokem Sociální anamnéza Stav: vdaná Bytové podmínky: žije v rodinném domě s manželem Vztahy, role a interakce: v rodině – mají výborné rodinné vztahy a mimo rodiny má i pár přátel, s kterými se pravidelně scházejí. Záliby: mezi její koníčky patří práce na zahradě a chození na procházky s jejím psem, ráda chodí do lesa. Volnočasové aktivity: výlety po Čechách, křížovky, televizní soutěže a relaxování. Pracovní anamnéza Vzdělání: střední vzdělání s výučním listem Pracovní zařazení: kuchařka Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: 35 let, do důchodu šla v 54 letech, do starobního Vztahy na pracovišti: mezi zaměstnanci měla dobré vztahy, se všemi se snažila vždy dobře vyjít. Ekonomické podmínky: dobré Spirituální anamnéza – pacientka není duchovně založená 58 10 Posouzení současného fyzického stavu sestrou ze dne 16. 2. 2018 Hlava a krk Objektivní údaje: hlava je normocefalická, bez deformit, poklepově nebolestivá. Subjektivní údaje: „Občas trpím bolestmi hlavy, které ale brzy přejdou“. Oči - bulvy jsou ve středním postavení, volně hybné všemi směry, oční štěrbiny jsou symetrické, skléry bílé, zornice izokorické, bez ikteru a spojivky růžové. Uši a nos - bez výtoku, beze změn, pacientka slyší dobře. Rty - bez známek dehydratace, jsou růžové bez cyanózy. Koutek vlevo ani vpravo není pokleslý. Dásně, sliznice dutiny ústní a jazyk - bez známek krvavé sekrece či změn na tkáních v dutině ústní, jazyk je suchý bez povlaku a plazí ho středem. Tonzily - bez známek angíny, nezvětšené. Chrup - protéza na horním i dolním chrupu. Krk - bez deformit, pulzace karotid je oboustranně hmatná bez šelestu, axily bez kožních změn, lymfatické uzliny nejsou zvětšené, náplň krčních žil přiměřená, krk je volně hybný všemi směry. C páteř není palpačně bolestivá. Hrudník a dýchací systém Objektivně: hrudník je bez deformit, symetrický, bez srdečního vyklenutí, hrudní kost je ve středním postavení, poslechem je dýchání sklípkovité čisté a frekvence je 16 / minutu. Subjektivně: „Jsem bývalý kuřák, netrpím na kašel ani nepociťuji špatné dýchání. Dýchá se mi dobře. Bolest na hrudi nemám.“ Plíce - bez dušnosti, dýchání je čisté. Srdce a cévní systém Objektivní údaje: srdeční akce je pravidelná, EKG křivka bez patologických změn, ozvy jsou ohraničené bez šelestu P – 65 / min. Subjektivní údaje: „Potíže se srdcem jsem nikdy neměla.“ 59 Břicho a GIT Objektivní nález: břicho je pod úrovní hrudníku v niveau, palpačně a poklepově je nebolestivé, je souměrné, měkké, dýchací pohyby jsou viditelné v celém rozsahu, bez hmatné rezistence a peritoneálního dráždění. Střevní peristaltika je slyšitelná. Subjektivní nález: „Někdy trpím nadměrnou plynatostí. Jinými střevními obtížemi netrpím.“ Játra - bez známek ikteru, nepřesahují pravý žeberní oblouk Slezina - slezina nenaráží Genitál Objektivní nález: bez výtoku a známek infekce. Lymfatické uzliny jsou oboustranně nehmatné, inguiny volné, hernie nepřítomné a tappottement negativní. Subjektivní nález: „Občas mám problémy, že nestihnu doběhnout na toaletu a unikne mi malé množství moči. Tento problém doma řeším intimními vložkami.“ Kosterní a svalový systém Objektivní nález: levá dolní končetina je bolestivá v oblasti trochanteru, hybnost v kyčli je omezená a bolestivá, je zde viditelný povrchový hematom. Páteř je přiměřená věku, mírně ohnuté ramena dopředu. Klouby jsou v dobrém postavení a bez známek luxace. Svalová síla a tonus jsou souměrné. Horní končetiny jsou nebolestivé, bez deformit a jsou volně hybné. Prokrvení a inervace periferie je v normě. Subjektivní nález: „Cítím hodně silnou bolest v levé noze, která mi znemožňuje pohyb. S nohou sama od sebe nemohu hýbat.“ Nervový systém Objektivní nález: pacientka je při vědomí orientovaná místem, časem i osobou. Zornice jsou izokorické. Reflexy jsou přítomné, reaguje dobře na všechny podněty. Někdy nosí brýle. Subjektivní nález: „Někdy používám brýle na čtení.“ Imunologický systém Objektivní nález: AA : je alergická na peří, která se projevuje vyrážkou, jiná alergie se nevyskytuje. 60 Subjektivní nález: „Projevila se u mne alergie na peří, žádné léky ale neužívám.“ Endokrinní systém Objektivně: struna není hmatná. Subjektivní nález: „Se štítnou žlázou ani s cukrovkou se neléčím.“ Kůže Objektivní nález: kožní turgor je přiměřený, kůže je bez patologie, bez známek krvácení a barva je normální, vysušená není. Otoky a varixy na dolních končetinách nemá. Subjektivní nález: „Nikdy jsem v této oblasti neměla závažný problém.“ 10.1 Aktivity denního života Stravování doma Subj. „Žádnou dietu nedodržuji, jím spíše nepravidelně, ale snažím se jíst zdravě, většinou jím 3 krát denně.“ Obj. pacientka má chuť k jídlu, podvýživou netrpí a neužívá žádné doplňky stavy. Má racionální dietu. v nemocnici Subj. „Chuť k jídlu moc nemám, mám obavy před operací. Jídlo co je mi zde podávané se snažím sníst, abych do sebe něco dostala.“ Obj. podanou stravu se pacient snaží přijímat. Před operací bude mít pacient dietu NPO a poté se vrátí na dietu č. 3 (racionální). Příjem tekutin doma Subj. „Pitný režim se doma snažím dodržovat a myslím si, že piji hodně, vypiji za den 2 – 3 litry čisté vody.“ Obj. pacientka neprokazuje žádné známky dehydratace, pitný režim se snaží dodržovat. v nemocnici Subj. „Na oddělení mi paní ošetřovatelka pravidelně doplňuje sladký čaj do džbánku, ještě piji vodu, 61 kterou mi sem přinesla rodina.“ Obj. pacientka se snaží hodně pít, pije sladký čaj a vodu, příjem tekutin je přiměřený, byla poučená o lačnění před plánovaným výkonem Vylučování stolice doma Subj. „Na stolici chodím pravidelně každý den, maximálně od den, ale žádný problém nemám.“ Obj. pacientka neudává potíže s vyprazdňováním stolice v domácím prostředí v nemocnici Subj. „Při změně prostředí trpím občas zácpou.“ Obj. pacientka byla na stolici dnes v rámci předoperační přípravy Vylučování moči doma Subj. „Doma močím bez potíží, jen někdy mám pocit, že nestihnu na záchod doběhnout.“ Obj. pacientka neudává žádné problémy s močením jen občasný pocit nedoběhnutí na WC, doma močí spontánně v nemocnici Subj. „Nevím, jak budu nyní chodit na záchod, když nemůžu chodit, nechci se vyprazdňovat na lůžku.“ Obj. pacientce je zaveden PMK do močového měchýře, pro neschopnost pohybu pro bolest v poraněné DK a upoutání na lůžko. Moč je vizuálně bez příměsí. Spánek a bdění doma Subj. „Spím přibližně 6 hodin denně, chodím brzy spát, ale brzy ráno už se budím, a pak už nemůžu spát.“ Obj. pacientka neužívá léky na spaní, spí dobře v nemocnici Subj. „Snažím se usnout, ale poloha na zádech je pro mě nepohodlná a kvůli bolesti se nemůžu otočit na bok, jsem zvyklá na svůj klid.“ Obj. pacientka má omezený pohyb z důvodu bolesti, jsou jí podávaná analgetika dle ordinace lékaře a v rámci možností se snažíme pacientku polohovat do úlevové polohy, poloha na zádech pro ní není vyhovující a nemůže spát 62 Aktivita a odpočinek doma Subj. „Doma jsem samostatně pohyblivá, chodím na procházky, do lesa sbírat houby a obdělávám se svou zahrádku. Když je čas, tak koukám na televizi, ráda vařím, čtu různé knihy, nejraději romantické, a luštím křížovky.“ Obj. pacientka je doma plně soběstačná v nemocnici Subj. „Každý den za mnou chodí na pokoj rehabilitační sestra, která se mnou cvičí a učí mě chodit o berlích. Obj. dle standardů oddělení, pacientka 2 krát denně rehabilituje s rehabilitační sestrou dle ordinace lékaře a její instrukcí. Hygiena doma Subj. „Doma se sprchuji každý večer.“ Obj. pacientka je v rámci hygieny doma soběstačná. Dodržuje pravidelnou hygienu. v nemocnici Subj. „Nemůžu se hýbat a jsem odkázaná na lůžko a na pomoc zdravotního personálu, který mě myje na lůžku. Necítím se dobře, jsem zvyklá se denně sprchovat.“ Obj. pacientka nyní potřebuje s hygienou pomoc, hygiena se dělá na lůžku, ale je to pro ni značný dyskomfort. Pacientka se personálu při hygieně snaží pomáhat. Samostatnost doma Subj. „Doma nepotřebuji asistenci, zvládám vše sama.“ Obj. pacientka je v domácím prostředí zcela soběstačná, nepotřebuje žádný dohled. v nemocnici Subj. „Snažím se být soběstačná a nezvonit sále na sestřičky, ale moc mi to nejde.“ Obj. pacientka je nesoběstačná, je nutná pomoc při hygieně a při vyprazdňování stolice. Pacientka je aktivně spolupracující. Tabulka 3 - Aktivity denního života 63 10.2 Posouzení psychického stavu Vědomí Subjektivní „Jmenuji se XY, v bezvědomí jsem nebyla.“ Objektivní pacientka je při plném, jasném vědomí. GCS 15. Orientace Subjektivní „Jsem úplně orientovaná, dnes je 16.2.2018 a jsem hospitalizovaná na ortopedickém oddělení ve slánské nemocnici, protože jsem upadla a mám zlomený krček.“ Objektivní pacientka je orientovaná místem, časem,osobou i situací Nálada Subjektivní „Mám strach před operací kvůli uspání a mám pak strach i z následné rehabilitace, jestli to zvládnu a budu moc dělat věci, co jsem dělala před úrazem.“ Objektivní Emoce pacientky jsou přiměřené situaci, udává obavy z operace a dále následné RHB, je rozrušená z toho, zda bude po propuštění soběstačná. Paměť Subjektivní „Vše si pamatuji, ráda vzpomínám na své dětství, které bylo krásné a na mládí.“ Objektivní v normě Myšlení Subjektivní „Myslím si, že s myšlením jsem na tom ještě stále dobře.“ Objektivní Myšlení je adekvátní k věku pacientky. Temperament Subjektivní „Jsem spíše optimista.“ Objektivní Pacientka je otevřená, působí vyrovnaným a klidným způsobem. Sebehodnocení Subjektivní „Myslím si o sobě, že jsem klidný člověk, jsem se sebou spokojená.“ Objektivní Pacientka je spokojená. 64 Vnímání zdraví Subjektivní „Snažím se zdravě žít. Léčím se jen s vysokým krevním tlakem, na který pravidelně užívám předepsané léky od pana doktora.“ Objektivní Přístup pacientky ke svému zdraví je adekvátní. Vnímání zdravotního stavu Subjektivní „Čekám na operaci kyčle, na který jsem doma upadla, když sem zakopla doma o židli.“ Objektivní Pacientka spolupracuje podle instrukcí zdravotnického personálu, její přístup je adekvátní jejímu stavu. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění Subjektivní „Když sem upadla cítila sem velkou bolest, manžel mi pomohl do postele, myslela jsem si, že to přestane bolet, ale nepomohlo to. Kdybych dávala pozor, tak bych nezakopla. Budu moc ráda, až budu mít operaci za sebou a začnu rehabilitovat.“ Objektivní Pacientka má pozitivní přístup k léčbě, vyčítá si jen nepozornost, kvůli které zakopla a způsobila si pád. Reakce na hospitalizaci Reakce na hospitalizaci Subjektivní „Jsem ráda, že jsem v péči doktorů a sestřiček, kteří se mi snaží pomoci s mým problémem.“ Objektivní Pacientka spolupracuje a je smířená s hospitalizací. Adaptace na onemocnění Subjektivní „S operací stehenní kosti a následnou léčbou, co se toho týče, souhlasím, vše mi bylo dobře vysvětlené. Jen mi vadí, že jsem upoutaná na lůžko.“ Objektivní Pacientka je v procesu adaptace jejího zdravotního stavu, jejím aktuálním problémem je upoutání na lůžko a klidový režim. Projevy jistoty a nejistoty Subjektivní „Mám strach z toho, abych neměla nějaké komplikace, bojím se, že tu budu muset dlouho ležet a nebudu umět chodit. Zdravotnímu personálu, ale plně důvěřuji.“ 65 Objektivní Pacientka má obavy z dlouhé hospitalizace a z toho, že po operaci nebude schopná sama chodit, také podepsané souhlasy obsahovaly možné komplikace, které pacientku rozrušily. Lékařem byla informovaná o všech rizicích o operačním postupu, volbě anestezie a vše jí bylo vysvětleno. Pacientka vše podepsala a je srozuměna s léčbou. Zkušenosti z předcházející hospitalizace (iatropatogenie, sorogenie ) Subjektivní „Vždy sem byla v nemocnici spokojená, neměla jsem se zdravotními pracovníky nikdy problém, ale vždy jsem se těšila domů.“ Objektivní Pacientka nemá špatné zkušenosti z předešlých hospitalizací. Tabulka 4 - Posouzení psychického stavu 10.3 Posouzení sociálního stavu Verbální komunikace Subjektivní „Jsem na pokoji, kde jsou přibližně stejně staré pacientky, jako jsem já, takže si rozumíme a povídáme si spolu.“ Objektivní Pacientka komunikuje, má bohatou slovní zásobu a dobře artikuluje. Neverbální komunikace Subjektivní „Myslím si, že takto často komunikuji při manipulaci, když mám velkou bolest.“ Objektivní Oční kontakt je dobrý, při bolesti pacientka využívá této komunikace a to gestikulací její tváře. Informovanost o onemocnění Subjektivní „Jsem dobře informovaná, stále jsem dotazovaná, zda nemám ještě nějaké doplňující otázky, které by se mohli týkat mého stavu.“ Objektivní Pacientka je o svém stavu dostatečně informovaná. Informovanost o diagnostických metodách Subjektivní „Vždycky mě pan doktor nebo sestřičky informují, co se se mnou bude dít, a říkají mi o všech vyšetřeních.“ Objektivní Pacientka je vždy před každým vyšetřením 66 informována. Informovanost o léčbě a dietě Subjektivní „Žádnou dietu nemusím dodržovat, jen nesmím jíst a pít před výkonem.“ Objektivní Pacienta nemá dietní režim, byla poučená o lačnění před operačním výkonem a to den před od půlnoci. Informovanost o délce hospitalizace Subjektivní „Pan doktor říkal, že pokavaď bude po operaci vše v pořádku a budu dobře cvičit tak bych tu mohla být 10 – 14 dnů, a řekl mi, že mám nárok jít i do další nemocnice, kde by se mnou ještě cvičili, abych si byla jistá.“ Objektivní „Pacientka byla lékařem informovaná o délce hospitalizace bez vzniklých komplikacích, ale i o faktorech, které propuštění oddalují. Pacientka sdělenou délku hospitalizace akceptuje.“ Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Primární role (souvisí s věkem a pohlavím) Subjektivní „Jsem žena.“ Objektivní Je to žena, důchodkyně a její role je ovlivněná jejím zdravotním stavem. Sekundární role (související s rodinnou a společenskými funkcemi) Subjektivní „Jsem matka, babička, tchýně, teta a manželka v důchodu.“ Objektivní Pacientka má role naplněné, ale nyní jsou ovlivněné jejím zdravotním stavem. Terciální role (související s volným časem a zálibami) Subjektivní „Vaření, zahrádka, procházky se psem, ráda si hraju s pravnoučaty.“ Objektivní Pacientka se ve svých volných chvílích věnuje vaření, zahrádce, ráda chodí na procházky se psem a věnuje se svým pravnoučatům. Tabulka 5- Posuzování sociálního stavu 67 11 Medicínský management Ordinovaná vyšetření ze dne 16.2.2018: Biochemické vyšetření krve (urea, kreatinin, diabetický profil, CRP, jaterní testy, ionty) Koagulační vyšetření (QUICK, APTT) Krevní obraz, odběr na krevní skupinu Odběr moči (M + S) RTG – pánve, levé kyčle, srdce + plíce CT pánve nativně EKG Předoperační interní vyšetření Anesteziologické vyšetření Výsledky: Krevní testy Biochemické vyšetření krve Dusíkové metabolity – Urea: 5,6 (2,8 -11,9) mmol/l Kreatinin: 89 (53 – 97) Minerály + osmolalita – Na: 139 (136 – 145) mmol/l K: 4,0 (3,8 – 5,3) mmol/l Cl: 103 (96 – 106) mmol/l Jaterní testy – bilirubin celkový: 14 (0 – 17) ALT: 0,24 (0,12 – 0,60) GMT: 0,20 (0,00 – 0,67) AL : 1,28 (0,70 – 2,10) AST: 0,37 (0,00 – 0,50) Diabetický profil: glukóza: 6,7 (3,3 – 5,6) Celkově reaktivní protein: CRP: 3,7 (0,0 – 5) mg/l. Hematologické vyšetření krve Krevní obraz - Erytrocyty: 4,6 (3,8 – 5,2) Hemoglobin: 134 (120 – 160) Hematokrit: 0,379 (0,350 – 0,470) 68 MCV: 82 (82 – 98) MCH: 29 (28 – 34) MCHC: 354 (320 – 360) RDW: 13,7 (10,0 – 16,0) Leukocyty: 11,5 (4,0 – 10,0) Trombocyty: 256 (150 – 400) MPV: 9,6 (7,5 – 11,5) PDW: 11 (9 – 17) Krevní skupina 0 Rh negativní Enzymový test: neg. Křížový pokus: neg. Koagulační vyšetření krve Quick (INR): 1,12 (0,80 – 1,20) Quickův test: 12,1 (9,0 – 14,0) APTT: 26,1 (26,0 – 35,0) APTT – index: 0,99 (0,80 – 1,20) Vyšetření moči Moč – chemicky specifická hustota: 1019 (1010 – 1028) pH: 6,0 (4,5 – 5,5) Bílkovina: menší 0,10 0,00 – 0,15) Glukosa: normal Ketony: 0 Urobilinogen: normal Bilirubin: neg. Nitrid : neg. Krev: neg. Leukocyty: neg. (0 – 25) Moč – sediment Bakterie: přítomny Hlenová vlákna: četné Amorfní drť: četné 69 RTG nález Levý kyčel – prostý snímek pánve AP projekce: zaklíněná fraktura krčku femuru pod hlavicí. S + P: plíce jsou bez čerstvého ložiska, plicní kresba je přiměřená, bránice jsou klenuté a úhly volné. Srdeční stín je přiměřený věku a konstituci, bez městnání, ložisek a výpotku. Srdce nezvětšené. CT nález MDCT levého kyčelního kloubu – CT pánve nativně – zaklíněná, dislokovaná, subkapitální fraktura čerstvého data v osteoporotickém terénu. Předoperační interní vyšetření Pacientka hospitalizovaná na ortopedickém oddělení pro zlomeninu krku femuru. Léčí se s arteriální hypertenzí na th. Plánuje se operační řešení. Subjektivně se cítí dobře, neguje interní potíže, dýchání bez potíží, stenokardie nemá, palpitace 0, dysurie neguje. Objektivně vigilní, klidná, orientovaná, norm. výživy, norm kolorit, kolorit kožní – růžový, bez ikteru a bez cyanózy. Dýchání je čisté, sklípkovité. Akce srdeční je pravidelná – fr: 65/min, bez šelestu, TK- 150/90. Břicho je měkké, nebolestivé. LDK na elevaci, zkrácená, zevně rotována, jinak bilat. lýtka volná, pulzace do periferie ++, drobné varixy bilat. Neurologicky je bez deficitu. EKG sinusový rytmus je 65/min, AS je pravidelná, bez poruchy rytmu a bez akutních ischemických změn. Interní předoperační závěr: pacientka je aktuálně kardiopulmonálně kompenzovaná, bez závažných interních komorbidit, laboratorně v normě. Doporučení perioperačně prevence TEN a kontroly TK. Konzervativní léčba Dieta: 3 racionální Výživa: přiměřená Pohybový režim: ležící RHB: LTV a nácvik chůze o FH Medikamentózní léčba Per os : 70 Lozap 50 mg 1 tbl. denně – antihypertenzivum Sorbifer durules 1-0-1 Při slabé bolesti – novalgin 1tbl Při nespavosti – diazepam 10 mg 1tbl Subcutální terapie: Fraxiparin multi 0,4 ml sc ve 20 hodin – anticoagulantia Intramuskulární terapie: Morphin 10 mg im při silné bolesti á 8 hod. Almiral 1 amp im při bolesti Intravenózní terapie: Vulmizolin 1g á 8 hod. po dobu 48 hod. po operaci Per rektum: 0 Chirurgická léčba: pooperační den – stp. CCEP fractura fem. l. sin 71 12 Situační analýza 68letá pacientka XY byla přijata na ortopedické oddělení přes úrazovou ambulanci dne 16. 2. 2018 v 9 hodin ráno pro zlomeninu krčku kosti stehenní na levé končetině po pádu v domácím prostředí. Pacientka zvracení, bezvědomí a amnézii neguje. Při překladu na oddělení byla pacientka uložená na lůžko, dále byla pacientka poučená o předoperační, perioperační a pooperační přípravě. Následovalo seznámení s vnitřním řádem oddělení. Pro nemožnost pohybu a upoutání pacientky na lůžko jí byl zaveden PK do močového měchýře. Po řádné předoperační přípravě byla pacientce dne 17. 2. 2018 v celkové anestézii provedena CCEP kyčelního kloubu vlevo. Pooperačně byla pacientka předána na JIP, kde byla hospitalizovaná do stabilizace jejího zdravotního stavu a to je 0 den po operaci. Pacientka byla předána z JIP na standardní oddělení lůžkové ortopedie 1 pooperační den 18. 2. 2018. Pacientka má PŽK v PHK a 3 den zavedený PMK, který odvádí čirou moč. Z operační rány má vyvedené 2 Redonovi drény, kde jsou minimální krevní ztráty. 9:30 aplikován 1% Morphin 10 mg im s efektem. Pacientka je hospitalizována na ortopedickém oddělení po dobu 10 dnů, kde začíná s RHB sed na lůžku, stoj u lůžka, následně chůze v chodítku s odlehčením operované dolní končetiny a pak přechod na chůzi o FH. Pacientka vzhledem ke svému pokročilému věku komunikuje s ošetřovatelským personálem bez obtíží po celou dobu hospitalizace. Ošetřovatelské problémy: pacientka udává bolest dle škály VAS 5 stupnice 0- 10, stěžuje si na omezení pohybu, nespavost a obavy z následné RHB. Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny 1. pooperační den na standardním oddělení lůžkové části ortopedie po překladu z JIP v 9 hodin. 72 13 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání podle priorit Akutní bolest (00132) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potencionálního poškození tkáně či popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným či předvídatelným koncem. Určující znaky: -změny ve fyziologických funkcích (krevní tlak, srdeční rytmus, zvýšené pocení) -výraz bolesti v obličeji (grimasa) -nesoustředěné chování -bolest (intenzita bolesti dle numerické škály bolesti 0 – 10 a dle hodnocení pacienta 5) Související faktory: -fyzikální původci zranění (traumatologický úraz a následný operační výkon) Priorita: střední Krátkodobý cíl: zmírnění bolesti z VAS 5 na VAS 1 do jedné hodiny. Dlouhodobý cíl: pacient nepociťuje žádnou bolest v operační ráně. Riziko infekce (00004) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Definice: Náchylnost k napadení a množení se patogenních organismů, což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory: invazivní vstupy Nedostatečná primární obrana: změna integrity kůže Nedostatečná sekundární ochrana: snížený hemoglobin,potlačení zánětlivé reakce (CRP) Priorita: vysoká 73 Krátkodobý cíl: v souladu se zavedením PŽK, PK a Redonova drénu z operační rány je důležité kontrolovat jejich funkčnost a dle možností tyto vstupy v nejbližší možné době odstranit a eliminovat tak riziko vzniku infekce. Dlouhodobý cíl: pacientku je nutno edukovat pro možný vznik infekce z delšího zavedení PMK, je potřeba pravidelně kontrolovat operační ránu a místo vpichu po zavedení PŽK. Narušená integrita kůže (00046) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Tělesné poškození Definice: Změna v epidermis a nebo dermis. Určující znaky: změny integrity (operační výkon) Související faktory - vnější: vyšší věk pacienta - vnitřní: změny objemu tekutin, změny metabolismu, tlak na kostní výčnělky Priorita: střední Krátkodobý cíl: včasné zhojení operační rány bez komplikací, pravidelné sledování operační rány a obvazu. Dlouhodobý cíl: udržení optimálního nutričního stavu. Riziko zácpy (00015) Doména 3: Vylučování a výměna Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému Definice: Náchylnost ke snížení normální frekvence defekace doprovázené obtížným nebo nekompletním odchodem stolice, což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory: - funkční: oslabení břišních svalů, nedostatečné soukromí, průměrná denní fyzická aktivita je nižší, než je doporučená pro dané pohlaví a věk, nedávná změna prostředí - mechanické: pooperační střevní obstrukce - farmakologické: farmaka (sorbifer) - fyziologické: snížená mobilita gastrointestinálního traktu, nedostatečný příjem potravin Priorita: střední 74 Krátkodobý cíl: podání glycerinových čípků, nebo projímavých sirupů dle ordinace lékaře, zajistit pitný režim cca 2 – 2,5 l denně, kontrolovat příjem potravy, LTV na lůžku a zajistit soukromí. Dlouhodobý cíl: co nejdříve pacientku zvertikalizovat, což zajistí lepší peristaltiku střev, možnost převozu na WC, nebo samovolný odchod. Zhoršené vylučování moči (00016) Doména 3: Vylučování a výměna Třída 1: Funkce močového systému Definice: Dysfunkce při vylučování moči Určující znaky: naléhavost močení, v souvislosti s operačním výkonem Související znaky: infekce močového ústrojí Priorita: střední Krátkodobí cíl: sledujeme barvu, množství a zápach moče, usilujeme co nejdříve pacientce odstranit PMK. Dlouhodobý cíl: zajištění pravidelné intimní hygieny, poučení o pitném režimu. Riziko pádů (00155)11 Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Tělesné poškození Definice: Náchylnost k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu, což může ohrozit zdraví. Rizikové faktory: Dospělí: vyšší věk nad 65 let, protéza dolní končetiny (CCEP), použití rehabilitačních pomůcek (chodítko, berle) Environmentální: neuspořádání prostředí, venkovní podmínky Fyziologické: akutní onemocnění, anémie, oslabení dolních končetin, potíže s chůzí, nespavost, pooperační zotavení Priorita: vysoká Krátkodobý cíl: uspořádání běžných věcí k lůžku na dosah natažené ruky. 11 Viz. Příloha 3 75 Dlouhodobý cíl: edukovat pacientku, aby nechodila po kluzké vytřené podlaze, nechodila v noci atp. 13.1 Rozpracování vybrané ošetřovatelské diagnózy ke dni 18. 2. 2018 Akutní bolest (00132) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potencionálního poškození tkáně či popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než šest měsíců. Určující znaky: -změny ve fyziologických funkcích (krevní tlak, srdeční rytmus, zvýšené pocení) -výraz bolesti v obličeji (grimasa) -nesoustředěné chování -bolest (intenzita bolesti dle numerické škály bolesti 0 – 10 a dle hodnocení pacienta 5) Související faktory: -fyzikální původci zranění (traumatologický úraz a následný operační výkon) Priorita: střední Cíl dlouhodobý: pacient nepociťuje bolest (při dimisi) Cíl krátkodobý: zmírnění bolesti ze stupně 5 na stupeň 1 do jedné hodiny (stupnice škály bolesti VAS od 1 – 10, přičemž 10 je bolest nesnesitelná). Pacient se naučí aktivně podílet na analgetické terapii do dvou dnů. Očekávané výsledky: - pacientka používá numerickou škálu bolesti k hodnocení intenzity bolesti do 1 dne 76 - pacientka informuje zdravotnický personál do 15 minut od vzniku bolesti - pacientka zná a dodržuje farmakologický režim dle ordinací lékaře a to denně. - pacientka má fyziologické hodnoty a fyziologické pocení do 12 hodin. - pacientka zná úlevovou polohu při přijetí na oddělení do 1 dne. - pacientka udává zmírnění bolesti při nasazené analgetické léčbě do 2 dnů. - pacientka nemá narušený spánek pro bolest do 2 dnů. Ošetřovatelské intervence: 1 - posuď bolest spolu s pacientem - lokalizace, trvání, intenzitu, častost, charakter, nástup dle VAS 0 – 10, změny bolesti během dne a zapisuj záznamy do ošetřovatelské dokumentace pacienta průběžně – všeobecná sestra. 2 - informuj pacientku o nutnosti včasného nahlášení bolesti zdravotnickému personálu. - podávej analgetika dle ordinace lékaře a potřeby pacientka. 3 - sleduj mimické projevy bolesti a sleduj a zaznamenávej FF do dokumentace – zdravotní sestra 4 - informuj pacientku o možných úlevových polohách ke zmírnění bolesti do 1 dne – všeobecná sestra. 5 - pomoz pacientce najít způsob zvládání bolesti. 6 - zhodnoť vliv bolesti na spánek u pacientky. Realizace: 18. 2. 2018 během denní služby (6:00 – 18:00) 9:00 pacientka přeložená z JIP na standardní ortopedické oddělení 9:05 pacientka má vypodloženou nohu na polštáři dle ordinace lékaře - poučila jsem jí o možnosti úlevové polohy - pacientce sem dala na dosah ruky signalizační zařízení a vysvětlila jsem jí, jak se používá - vysvětlila jsem jí nutnost včasného hlášení bolesti - změřila jsem FF a zapsala do dokumentace 9:30 - pacientka pomocí signalizačního zařízení žádá o léky tišící bolest - spolu s pacientkou jsme posoudili intenzitu bolesti dle VAS, kterou udává 5 – 7 - dle ordinace lékaře jsem pacientce podala muskulárně Morphin 10 mg 77 - jednu ampuli Morphinu 10 mg jsem odepsala z opiátové knihy a zapsala čas a podání do dokumentace. - založila jsem záznam o bolesti, zhodnocení bolesti a založila jsem to pacientce do dokumentace. 9:45 - provedla jsem kontrolu intenzity bolesti a působení léku - pacientka udává VAS 2, popisuje úlevu od bolesti 10:30 upravila jsem pacientce lůžko, polštář pod operovanou končetinou, abych zajistila její pohodlí 11:00 - změřila jsem pacientce FF a ty jsem pak zapsala do její dokumentace 13:00 - kontrola intenzity bolesti, pacientka udává stupeň 1 a byla informována o možném využití nefarmakologických technik, které ji mohou ulevit od bolesti 14:30 - pacientka pomocí signalizačního zařízení udává zvýšení bolesti na stupeň 3 – 4. - dle ordinace lékaře jsem jí muskulárně aplikovala Almiral 75 mg/ 3ml im a zapsala sem čas aplikace do dokumentace 15:00 - kontrola intenzity bolesti pacientka udávala úlevu na stupeň bolesti 2 - pacientka využívá úlevové polohy od zmírnění bolesti 16:00 - pacientce jsem zkontrolovala její FF a zapsala do dokumentace 16:30 - pacientce jsem upravila lůžko pro její pohodlí 17:00 - pacientka v klidu pospává, nejeví neverbální projevy bolesti 18:00 - předala jsem službu noční sestře Tabulka 6 - Realizace ošetřovatelské péče Hodnocení: 18. 2. 2018 Pacientka umí využívat numerickou škálu bolesti, která slouží k hodnocení intenzity bolesti. Aktivně spolupracuje s ošetřovatelským personálem a dodržuje farmakologický režim. Pacientka zná možné relaxační techniky, kterými si může ulevit od bolesti a bolest zmírnit. Krátkodobý cíl byl splněný. Dlouhodobý cíl splněný nebyl, nebylo dosaženo úplného zmizení bolesti, pouze její zmírnění. Efekt: částečný Pokračující intervence: 1, 3 a 6. 78 Doporučení pro praxi Při praxi zaměřené na ortopedickém oddělení je potřeba u každého pacienta dbát na prevenci pádů, které můžeme zhodnotit rizikem pádu u pacienta. Povinností každé vrchní nebo staniční sestry by mělo být proškolení všech zaměstnanců na tomto oddělení se zaměřením na problém a prevenci pádů u rizikových pacientů, aby uměli dobře hodnotit a správně postupovat při vzniku těchto komplikací na oddělení a správně jej vyřešit a zapsat. Vrchní nebo staniční sestra by měla své zaměstnance informovat o možnostech účasti na odborných seminářích. Tím lze přispět k dalšímu vzdělání a zdokonalení svých zaměstnanců. Návštěvou různých seminářů získává sestra další přehled a aktuální informace o daném tématu, které může dále využít v praxi. 79 ZÁVĚR Cílem této bakalářské práce bylo v teoretické části podat ucelené informace o problematice zlomenin krčku stehenní kosti. V teoretické části bylo snahou podat dostatek informací v oblastech, které se týkaly diagnostiky, seniorů, osteoporózy, léčby a možnými komplikacemi. Byla zde zmíněna i rehabilitace a pokračující následná rehabilitace, která pomáhá, jak mladým tak i pacientům v pokročilém věku s navrácením do jejich běžného života. Praktická část práce vychází z kazuistiky pacientky se zlomeninou krčku stehenní kosti. Na základě této kazuistiky sestra stanovuje ošetřovatelský plán, ve kterém stanovuje sesterské diagnózy, dle NANDA I taxonomie II international inc 2015 – 2017, 10 vydání, Praha, Grada. Realizace ošetřovatelského plánu u hospitalizované pacientky probíhala během jednoho dne. Cílem péče o pacientku byla snaha o odstranění jejích ošetřovatelských problémů, které souvisely jak s úrazem, tak i s následnou hospitalizací na oddělení. V aktivním vyhledávání problémů jsme u pacientky přispěli k lepšímu zvládání léčby a hospitalizace. 80 Seznam použité literatury ALIX, Jean-Claude. Jde o vaše kosti: bolesti zad a kloubů, osteoporóza. Přeložil Tomáš KURKA. Liberec: Dialog, 2016. Zdraví (Dialog). ISBN 978-80-7424-093-5. BÁČA, Václav, Valér DŽUPA a Martin KRBEC. Diagnostika a léčba nejčastějších osteoporotických zlomenin. Praha: Univerzita Karlova, nakladatelství Karolinum, 2016. ISBN 978-80-246-3517-0. BEZDIČKOVÁ, Marcela a Lenka SLEZÁKOVÁ. Ošetřovatelství v chirurgii II. Praha: Grada, 2010. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3130-8. COURT-BROWN, Charles M., ed. Rockwood and Green's fractures in adults. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2015. ISBN 978-1-4511-7531-8. ČECH, Oldřich, Pavel DOUŠA a Martin KRBEC. Traumatologie pohybového aparátu, pánve, páteře a paklouby: Traumatology of the musculoskeletal system, pelvis, spine and nonunions. Praha: Galén, 2016. ISBN 978-80-7492-266-4. DUNGL, Pavel. Ortopedie. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978- 80-247-4357-8. KOLÁŘ. P a kol. 2009. Rehabilitace v klinické praxi. 1. Vyd. Praha : Galén, ISBN 978-80-7262-1. KOPAČKA, Pavel — KLOUB, M. — TOUFAR, P. — FILIP, Libor. Operační léčba zlomenin femuru na oddělení úrazové a plastické chirurgie nemocnice v Českých Budějovicích v období 1996-2000. Úrazová chirurgie, 2001, Roč. 9, č. 3, s. 1-9. ISSN: 1211-7080. MÁLEK, Jiří a Pavel ŠEVČÍK. Léčba pooperační bolesti. Praha: Mladá fronta, 2009. Aeskulap. ISBN isbn978-80-204-1981-1. 81 MALÍKOVÁ, Eva. Péče o seniory v pobytových socíálních [sic] zařízeních. Praha: Grada, 2011. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3148-3. NÝDRLE, Miroslav. Pochopitelné texty z chirurgie, traumatologie a ortopedie. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2017. ISBN 978-80-7013-586-0. JANÍKOVÁ, Eva a Renáta ZELENÍKOVÁ. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada, 2013. Sestra (Grada). ISBN 978-80- 247-4412-4. REPKO, Martin. Perioperační péče o pacienta v ortopedii. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2012. ISBN 978-80-7013-549-5. SATINSKÝ, Igor a Dagmar KOVÁŘŮ. Výživa a dietetika [online]. Opava: Slezská univerzita, 2010 [cit. 2018-03-27]. ISBN 978-80-7248-583-3. SEDLÁŘ, Martin. Zlomeniny proximálního femuru: komplexní péče o pacienta. Praha: Maxdorf, 2017. Jessenius. ISBN isbn978-80-7345-518-7. SCHULER, Matthias a Peter OSTER. Geriatrie od A do Z pro sestry. Praha: Grada, 2010. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3013-4. ŠTĚPÁNKOVÁ, Hana, Cyril HÖSCHL a Lucie VIDOVIĆOVÁ. Gerontologie: současné otázky z pohledu biomedicíny a společenských věd. Praha: Karolinum, 2014. ISBN 978-80-246-2628-4. ŠVÁBENSKÝ, Mojmír. Stavovské listiny, 1212-1847: katalog : A1. Brno: Státní archiv v Brně, 1965. Inventáře a katalogy fondů Státního archivu v Brně, č. 22. ISSN 1212-7299. VIDOVIĆOVÁ, Lucie. Stárnutí, věk a diskriminace - nové souvislosti. Brno: 82 Masarykova univerzita, Mezinárodní politologický ústav, 2008. ISBN 978-80-210-. VYSKOČIL, Václav. Osteoporóza a ostatní nejčastější metabolická onemocnění skeletu. Praha: Galén, c2009. ISBN 9788072626373. WICHSOVÁ, Jana. Sestra a perioperační péče. Praha: Grada, 2013. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3754-6. 83 Seznam příloh Příloha 1 – Obrázky k problematice zlomenin krčku stehenní kosti 84 Příloha 2 – Rozdělení zlomenin femuru 85 Příloha 3 – Riziko pádu 86 Příloha 4 – Riziko vzniku dekubitů 87 84 Příloha 1 – Anatomický obrázek kosti stehenní Obrázek 1 - Kost stehenní a její části http://ostrava.educanet.cz/files/www/ostrava-educanet.cz_biologie/ostrava- educanet.cz/biologie/ostrava- educanet.cz/www_biologie/index84f784f7.html?option=com_content&view=article&id=38&Itemid=38 85 Příloha 2 – Rozdělení zlomenin femuru Obrázek 2 – Rozdělení zlomenin a) impaktní, b) nedislokované, c)-d) dislokované Obrázek 3 - Pipkinova klasifikace Obrázek 4 - Periprotetické zlomeniny 86 Příloha 3 – Riziko pádu pohyb pohyb neomezený 0 používání pomůcek 1 potřebuje pomoc k pohybu 1 neschopen přesunu 1 vyprazdňování nevyžaduje pomoc 0 v anamnéze nykturie/inkontince 1 vyžaduje pomoc 1 medikace neužívá rizikové léky 0 užívá léky ze skupiny diuretik, antiepileptika, antiparkinsonik, antihypertenziv, psychotropní látky 1 smyslové poruchy žádné 0 vizuální, sluchové, smyslový deficit 1 mentální status orientován 0 občasná (noční) desorientace 1 historie desorientace/demence 1 věk 18 – 75 0 75 a výše 1 pád v anamnéze 1 Celkový počet bodů 4 CELKOVÝ SOUČET BODŮ VYŠŠÍ NEŽ 3 INFORMOVAT LÉKAŘE 87 Příloha 4 – Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové RIZIKO VZNIKU DEKUBITŮ VZNIKÁ PŘI 25 BODECH A MÉNĚ (Pacientka z praktické části získala 26 bodů). schopnost spolupráce věk stav pokožky přidružené onemocnění fyzický stav stav vědomí aktivita pohyblivost inkontinence úplná 4 <10 4 normální 4 žádné 4 dobrý 4 bdělí 4 chodí 4 úplná 4 není 4 částečně omezená 3 <30 3 alergie 3 dm, teplota 3 zhoršený 3 apatický 3 s doprovodem 3 částečně omezená 3 občas 3 velmi omezená 2 <60 2 vlhká 2 anémie, kachexie, trombóza, obezita 2 špatný 2 zmatený 2 sedačka 2 velmi omezená 2 převážně moč 2 žádná 1 >60 1 suchá 1 karcinom 1 velmi špatný 1 bezvědomí 1 leží 1 žádná 1 moč + stolice 1 88 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem ……………………………………………………………………….. v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne....................... ............................................ . Jméno a příjmení studenta