Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U NEMOCNÉHO
S AKUTNÍM SUBDURÁLNÍM HEMATOMEM
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
BARBORA POKORNÁ
Praha 2018
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U NEMOCNÉHO
S AKUTNÍM SUBDURÁLNÍM HEMATOMEM
Bakalářská práce
BARBORA POKORNÁ
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra (Bc.)
Vedoucí práce: PhDr. Karolína Moravcová
Praha 2018
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně, že jsem řádně
citoval/a všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání
stejného nebo jiného titulu.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne 31. 3. 2018 ……………………...
Barbora Pokorná
PODĚKOVÁNÍ
Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce PhDr. Karolíně Moravcové,
za cenné rady a informace při zpracování bakalářské práce a nemocnici Královské
Vinohrady za cenné informace, které mi byly poskytnuty.
ABSTRAKT
POKORNÁ, Barbora. Ošetřovatelský proces u nemocného s akutním subdurálním
hematomem. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.).
Vedoucí práce: PhDr. Karolína Moravcová. Praha. 2018. 69 s.
Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u nemocného s akutním
subdurálním hematomem. V první části bakalářské práce je popsána stručná anatomie
centrální nervové soustavy V další části pak rozdělení kraniocerebrálních poranění, jako
jsou zlomeniny lebky a následně krvácení. Ve třetí části jsou rozebrány vyšetřovací
metody, které se využívají ke stanovení diagnózy. Ve čtvrté části bakalářské práce je
popsána terapie kraniocerebrálních poranění, prevence a vznik imobilizačního
syndromu, rehabilitační péče a v neposlední řadě péče o rodinné příslušníky a blízké
okolí. Pátá část je kazuistika u pacienta s akutním subdurálním hematomem, který je
sestaven dle koncepčního modelu Marjory Gordon. Je zde popsána anamnéza
konkrétního pacienta s akutním subdurálním hematomem. Šestá část se zaměřuje na
utřídění informací dle Marjory Gordon a rozdělení informací do jednotlivých domén.
Sedmá část se zabývá situační analýzou. Osmá část bakalářské práce spočívá ve
stanovení ošetřovatelských diagnóz. Jsou zde uvedeny subjektivní i objektivní problémy
nemocného, které jsou následně zpracovány do aktuálních a rizikových
ošetřovatelských diagnóz, stanovené dle NANDA I. Taxonomie II. 2015-2017.
U vybraných ošetřovatelských diagnóz je stanoven cíl a výsledná kritéria, vytvořen plán
ošetřovatelských intervencí a popsána realizace ošetřovatelského procesu. Na závěr je
vyhodnoceno splnění či nesplnění ošetřovatelských cílů.
Klíčová slova
Kraniocerebrální poranění. Ošetřovatelský proces. Subdurální hematom. Úrazy hlavy.
ABSTRACT
POKORNÁ, Barbora. Nursing process of patient with acute subdural hematoma.
Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Karolína Moravcová.
Prague. 2018. 69 pages.
The topic of this bachelor’s thesis is nursing process of the person with acute
subdural hematoma. In the first part of this thesis is described brief anatomy of central
nervous system. In the next part is a distribution of the craniocerebral injuries such as
skull fractures and following bleeding. In the third part there are some examination
methods used to determine a diagnosis. In the fourth part of this bachelor’s thesis there
is described the treatment of a craniocerebral injuries, prevention and the emergence of
an immobilization syndrome, rehabilitation care and care of family members and family
surroundings. The fifth part is about case study of a patient with acute subdural
hematoma assembled according to conceptual model Marjory Gordon. There is an
anamnesis of a specific patient with acute subdural hematoma. The sixth part focused
on sorting information according to Marjory Gordon and distribution of information
into individual domains. The seventh part deals is about situation analysis. The eighth
part of this bachelor’s thesis consists of determination of nursing diagnosis. There are
listed subjective and objective problems of the patient. They are subsequently process in
the current and risky nursing diagnosis stated according to NANDA I. Taxonomy II.
2015-2017. At some nursing diagnosis is set the aim and resulting criteria, the plan of
the nursing interventions and the realization of the nursing process is described. In the
end of this bachelor’s thesis is an evaluation of the nursing aims.
Keywords
Craniocerebral trauma. Head injuries Nursing care. Subdural hematoma.
OBSAH
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
SEZNAM TABULEK
ÚVOD .........................................................................................................15
1 ZÁKLADNÍ ANATOMIE CNS ........................................................17
1.1 CENTRÁLNÍ A PERIFERNÍ NERVOVÝ SYSTÉM ..............17
1.2 OBALY CENTRÁLNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU...........18
1.2.1 SPECIFICKÉ OBALY CENTRÁLNÍ NERVOVÉ
SOUSTAVY.........................................................................................18
1.2.2 MOZKOMÍŠNÍ MOK...........................................................18
1.3 CÉVNÍ ZÁSOBENÍ MOZKU.....................................................19
2 KRANIOCEREBRÁLNÍ PORANĚNÍ.............................................20
2.1 PRIMÁRNÍ PORANĚNÍ MOZKU ............................................20
2.2 SEKUNDÁRNÍ PORANĚNÍ MOZKU ......................................20
2.3 FRAKTURY KALVY..................................................................21
2.4 FRAKTURY BAZE LEBNÍ........................................................21
2.5 EPIDURÁLNÍ HEMATOM........................................................22
2.6 SUBDURÁLNÍ HEMATOM.......................................................22
2.6.1 AKUTNÍ SUBDURÁLNÍ HEMATOM ...............................22
2.6.2 SUBAKUTNÍ SUBDURÁLNÍ HEMATOM .......................23
2.6.3 CHRONICKÝ SUBDURÁLNÍ HEMATOM......................23
2.7 INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ..........................................23
2.8 SUBARACHNOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ ......................................24
3 VYŠETŘOVACÍ METODY..............................................................25
3.1 ZÁKLADNÍ KLINICKÉ VYŠETŘENÍ.....................................25
3.2 ZOBRAZOVACÍ METODY.......................................................25
3.2.1 POČÍTAČOVÁ TOMOGRAFIE (CT)................................26
3.2.2 MAGNETICKÁ REZONANCE (MRI)...............................26
4 ÚLOHA SESTRY V PŘEDOPERAČNÍ A POOPERAČNÍ
PÉČI……………………………………………………………………...28
4.1 PŘEDOPERAČNÍ PÉČE ............................................................28
4.2 POOPERAČNÍ PÉČE..................................................................29
4.3 PREVENCE IMOBILIZAČNÍHO SYNDROMU ....................30
4.3.1 KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM.....................................30
4.3.2 DÝCHACÍ SYSTÉM .............................................................31
4.3.3 GASTROINTESTINÁLNÍ SYSTÉM ..................................31
4.3.4 POHYBOVÝ SYSTÉM .........................................................31
4.3.5 VYLUČOVACÍ SYSTÉM.....................................................32
4.3.6 KOŽNÍ SYSTÉM...................................................................32
4.3.7 PSYCHICKÝ STAV ..............................................................33
4.4 REHABILITAČNÍ PÉČE............................................................33
4.5 PÉČE O RODINNÉ PŘÍSLUŠNÍKY.........................................34
5 KAZUISTIKA.....................................................................................35
5.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ..........................................................35
5.2 LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA.........................................................37
5.3 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ZE DNE 2. 10. 2017
(15. DEN HOSPITALIZACE)..............................................................39
5.4 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ZE DNE 2. 10. 2017 ...........45
6 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE MARJORY GORDON DNE 2. 10.
2017.............................................................................................................47
7 SITUAČNÍ ANALÝZA KE DNI 2. 10. 2017....................................51
8 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ.....................53
8.1 PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE..........................................57
8.2 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE....63
8.3 DOPORUČENÍ PRO PRAXI......................................................63
PŘÍLOHY
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
ASDH akutní subdurální hematom
AV malformace arteriovenózní malformace
BMI body mass index
CNS centrální nervová soustava
CT počítačová tomografie
CŽK centrální žilní katetr
D dech
DM diabetes mellitus (cukrovka)
EKG elektrokardiogram
FNKV Fakultní Nemocnice Královské Vinohrady
GCS Glasgow Coma Scale
ICHDK ischemická choroba dolních končetin
JIP jednotka intenzivní péče
NGS nasogastrická sonda
OTI orotracheální intubace
P pulz
PAD perorální antidiabetika
PMK permanentní močový katetr
TEN tromboembolická nemoc
TK krevní tlak
UPV umělá plicní ventilace
VAS vizuální analogová škála
(VOKURKA a kol., 2015)
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Anamnéza- předchorobí, získání informací od pacienta
Anizokorie- rozdíl velikosti mezi pravou a levou zornicí
Antacida- léky, které snižuji kyselost žaludečního obsahu
Antiepileptika- léky, které se užívají k léčbě a prevenci epileptických záchvatů
Antikoagulancia- léčiva snižující srážlivost krve
Arachnoidea- pavoučnice
Aspirace- vdechnutí
Atrofie- zmenšení normálně vyvinutého orgánu
Bulbus- oční koule
Cyanóza- namodralé zbarvení kůže
Dekubit- proleženina
Diplopie- dvojité vidění
Diuréza- množství vyloučené moče za určitou časovou délku
Dura mater- tvrdá plena mozková
Edém- otok
Fisura- trhlina
Glykemie- hladina cukru v krvi
Hemiparéza- částečné ochrnutí pravé nebo levé části těla
Hemiplegie- úplné ochrnutí pravé nebo levé části těla
Hydrocefalus- vlivem zvýšeného množství mozkomíšního moku (v mozkových
komorách) dochází k útlaku a redukci mozkové tkáně
Hyperkapnie- stav, kdy dojde ke zvýšení oxidu uhličitého v tepenné krvi
Hypertenze- vysoký krevní tlak
Hypertemie- horečka
Hypotenze- nízký krevní tlak
Hypoxie- nedostatek kyslíku v tkáních
Iktus- nejčastější termín pro cévní mozkovou příhodu
Ischemie- nedokrvení
Izokorie- zornice mají stejnou velikost
Koagulace- srážlivost
Komoce- otřes mozku
Komplexní- celková
Kontuze- zhmoždění mozku
Kraniocerebrální- úrazy lebky a mozku
Lacerace- roztržení
Laxativa- léčiva na podporu vyprazdňování stolice
Likvor- mozkomíšní mok
Likvorea- výtok mozkomíšního moku
Nauzea- nevolnost
Orbita- očnice
Palpace- vyšetření pohmatem
Penetrace- průnik
Per primam- hojení rány napoprvé
Perfuze- průtok krve
Penumonie- „zápal plic“
Polyurie- nadměrné močení
Prognóza- výpověď o budoucnosti
Progrese- zhoršování
Respirační insuficience- dechová nedostatečnost
Ruptura- prasknutí
Sopor- těžší porucha vědomí s hlubokým spánkem, z něhož lze pacienta probrat jen
silným např. bolestivým podnětem
Sputum- chrchel, hlen z plic
Symptom- příznak
Tachykardie- zrychlená srdeční činnost
Tumor- nádor
Vazodilatace- rozšíření cév
Vertigo- závrať
(VOKURKA a kol., 2015)
SEZNAM TABULEK
Tabulka 1 Popis fyzického stavu .................................................................................... 39
Tabulka 2 Aktivity denního dne .................................................................................... 41
Tabulka 3 Posouzení psychického stavu ........................................................................ 43
Tabulka 4 Medikamentózní léčba................................................................................... 45
15
ÚVOD
Kraniocerebrální poranění jsou v dnešní době jedna z nejčastějších poranění
vůbec. Vyskytují se především u dětí, seniorů, ale výjimkou nejsou ani lidé
v produktivním věku. Příčinou u většiny případů bývají pády, autonehody, sport, ať už
se jedná o cyklistiku, lyžování nebo jízda na kolečkových bruslích. Proto je velmi
důležité nosit ochranné pomůcky, jako je například helma. Někdy stačí opravdu málo
a jsme svědky neštěstí, které ve většině případů mohou mít i fatální dopad.
Problematikou poranění mozku se zabývá lékařský obor neurochirurgie. Je to jedno
z odvětví chirurgie, které se specializuje na poranění a onemocnění CNS. Péče
o nemocného s poraněním mozku, má většinou dlouhodobější trvání, proto je zde
zajištěna komplexní ošetřovatelská péče, která si zakládá především na pooperačním
monitoringu vitálních a neurologických funkcí, kontrole operační rány, odpadů do
drénu, prevenci vzniku infekce, dekubitů ale i mnoho dalších velmi podstatných věcí.
Značně důležitou roli v pacientově životě hraje také soudržnost rodiny, proto se dbá na
informovanost rodinných příslušníků o závažnosti poranění a zapojení do péče
o nemocného. V nevyčíslitelné míře je zcela zásadní rehabilitační péče, ke které se
přistupuje včasně po operaci.
Teoretická část bakalářské práce je zaměřena na základní anatomii CNS,
seznámení s kraniocerebrálními poraněními, patofyziologií, zabývá se jednotlivými
poraněními, např. epidurálním hematomem, subdurálním hematomem, ale také
zlomeninami lebky. Dalším z bodů bakalářské práce jsou vyšetřovací metody, které
dokáží stanovit diagnózu zcela okamžitě. Následně se zaměřuje na terapii
a v neposlední řadě na rehabilitaci.
V praktické části bakalářské práce je popsána konkrétní kazuistika nemocného,
který prodělal evakuaci akutního subdurálního hematomu. Je zde popsána anamnéza
nemocného, dále pak posouzení současného stavu nemocného, vytvoření
ošetřovatelských diagnóz a realizaci ošetřovatelského procesu dle NANDA I.
Taxonomie II. 2015-2017.
16
Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1: Popsat problematiku kraniocerebrálních poranění.
Cíl 2: Objasnit úlohu sestry v předoperační a pooperační péči.
Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1: Vypracování ošetřovatelského procesu u nemocného s akutním subdurálním
hematomem.
Cíl 2:Zhodnocení současné ošetřovatelské péče u tohoto onemocnění a jejich praktická
doporučení.
Vstupní studijní literatura:
KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada, 2007. Sestra
(Grada). ISBN 978-80-247-1830-9.
MERKUNOVÁ, Alena a Miroslav OREL. Anatomie a fyziologie člověka pro humanitní
obory. Praha: Grada, 2008. Psyché (Grada). ISBN 9788024715216.
NANDA INTERNACIONAL Inc, 2015. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace
2015-2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3.
NAVRÁTIL, Luděk. Neurochirurgie. Praha: Karolinum, 2012. ISBN 978-80-246-2068-
8.
Sestra a urgentní stavy. Praha: Grada, 2008. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-2548-2.
Popis rešeršní strategie:
Vyhledání odborné literatury ke zpracování bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský
proces u pacienta s akutním subdurálním hematomem, probíhalo v období listopad 2017
až březen 2018. Pomocí klíčových slov byla zpracována rešerše provedená
v elektronických informačních zdrojích z portálů Medvik katalog Národní lékařské
knihovny, databáze kvalifikačních práci Thesis, Jednotná informační brána, Souborný
katalog ČR, Discovery systém Summon a ProQuest Nursing. Pro tvorbu bakalářské
práce byly z rešerše použity 2 kvalifikační práce, 6 knih a monografií a 7 článků
a sborníků.
17
1 ZÁKLADNÍ ANATOMIE CNS
Nervová soustava je hierarchicky nejvýše postavený a nejsložitěji uspořádaný
regulační systém organismu. Jejím úkolem je především přijímat, ukládat a zpracovávat
informace – z vnějšího prostředí i vlastního organismu. Dominantní měrou se podílí na
řízení všech funkcí lidského těla. (MERKUNOVÁ, OREL, 2008, s. 206).
Základní stavební a funkční jednotka nervové soustavy se nazývá neuron. Na
nervové buňce můžeme rozpoznat tělo a dva typy výběžků- dlouhý výběžek nazývaný
axon a krátké výběžky dendrity, které se vzájemně spojují a vznikají tak synapse.
Dendrity vedou elektrické impulzy dostředivě, za to axon odstředivě.
Nervovou soustavu dělíme na dvě základní části- centrální nervový systém
a periferní nervový systém.
1.1 CENTRÁLNÍ A PERIFERNÍ NERVOVÝ SYSTÉM
Centrální nervový systém je tvořen mozkem a páteřní míchou. CNS zasahuje do
všech orgánů, které jsou nezbytné pro přežití organismu a řídí jejich činnost. Hlavní
funkcí CNS je přijímat a zpracovávat informace, které přichází z vnitřního i vnějšího
prostředí. Výsledná činnost CNS je u každého člověka individuální a zcela jedinečná.
U novorozence je centrální nervový systém při příchodu na svět nezralý. Přesto jsou
percepční, kognitivní, paměťové, emoční, komunikační i integrační schopnosti při
narození na mnohem vyšší úrovni, než se dříve předpokládalo. (MERKUNOVÁ,
OREL, 2008, s. 207) Na dalším vývoji CNS se podílí především biologické zrání
jedince.
Periferní nervový systém je představován nervy hlavovými, míšními a následně
autonomními a senzitivními nervovými ganglii. Hlavové a míšní nervy
zprostředkovávají obousměrné propojení centrálního nervového systému s orgány
a tkáněmi celého těla. Každý nerv obsahuje několik set až desítek tisíc nervových
vláken, která jsou spojena vazivovou tkání- perineuriem. Vazivový obal na povrchu
nervu se nazývá epineurium. (MERKUNOVÁ, OREL, 2008, s. 207) Nervy jsou odlišné
délky, šířky, průběhu a různého typu nervových vláken.
18
1.2 OBALY CENTRÁLNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU
Centrální nervový systém, jakožto nejvyšší řídící ústrojí je nepochybně chráněn
několika úrovněmi. (MERKUNOVÁ, OREL, 2008)
Svrchní vrstvy těla, kterou představují především vlasy, kůže, podkoží, svaly se
podílí především na mechanické obraně. Mozek je ochraňován a obklopen mozkovou
částí lebky, tzv. mozkovnou. Ta představuje pevný kostěný obal složený z několika
kostí. (MERKUNOVÁ, OREL, 2008, s. 219)
Páteřní mícha je uložena v páteřním kanálu. Je chráněna páteří, která se skládá
z kostěných obratlů.
1.2.1 SPECIFICKÉ OBALY CENTRÁLNÍ NERVOVÉ SOUSTAVY
Mozek i hřbetní mícha jsou na svém povrchu kryty třemi typy obalů.
Vnější obal, vazivová blána, tvrdá plena (dura mater), která pevně lne k lebečním
kostem. Výběžky tvrdé pleny mozkové zasahují do prostoru mezi mozkové polokoule
a oddělují je od sebe navzájem i od mozečkových polokoulí.
Pod tvrdou plenou můžeme najít jemnější bezcévnou vazivovou blánu pavoučnici
(arachnoidea). Obaluje celý mozek a míchu, překlenuje žlábky a závity, ale
nezasahuje do nich.
Měkká plena mozková (pia mater), je tenká vazivová blána, která pevně naléhá
přímo k povrchu mozku i míchy a zasahuje do všech žlábků, rýh a prohlubní.
(MERKUNOVÁ, OREL, 2008)
1.2.2 MOZKOMÍŠNÍ MOK
Také označován jako cerebrospinální tekutina- likvor. Je bezbarvá, čirá tekutina,
která má slabě alkalické reakce (pH 7,33). (MERKUNOVÁ, OREL, 2008) Celkový
objem likvoru je asi 100-180 ml. Má i ochrannou funkci, která chrání mozek před
nárazy a otřesy. Mozkomíšní mok se kontinuálně obnovuje. Vzniká rychlostí asi 0,5
ml/min., tj. cca 720 ml/24 hodin. (MERKUNOVÁ, OREL, 2008, s. 221)
19
V mozkomíšním moku můžeme najít vyšší koncentrace chloridů, sodíku, hořčíku
a dalších podstatných látek.
Mozkomíšní mok se tvoří v tzv. choroideálním plexu- speciální tkání tvořené
zejména ependymovými buňkami a hustou sítí cév. Nachází se v postranních mozkových
komorách. (MERKUNOVÁ, OREL, 2008, s. 220)
1.3 CÉVNÍ ZÁSOBENÍ MOZKU
Mozek, je velmi aktivním orgánem, který má ohromný metabolický obrat
a vysoké požadavky na dodání kyslíku a živin.
Do mozku je okysličená krev transportována čtyřmi tepnami. Je to především
pravá a levá vnitřní krkavice a dále pak pravá a levá páteřní tepna, které se v mozkovně
spojují v nepárovou bazilární tepnu.
Odkysličená krev je z jednotlivých částí mozku odváděna systémem mozkových žil.
Ty ústí do žilních splavů, které se sbíhají do vnitřních hrdelních žil. (MERKUNOVÁ,
OREL, 2008, s. 222)
20
2 KRANIOCEREBRÁLNÍ PORANĚNÍ
Poranění mozku je v současné době jedním z významných problémů, jelikož
stoupající četnost výskytu poranění vede k medicínské i ekonomické závažnosti.
Kraniocerebrální poranění jsou příčinou až 30% náhlých úmrtí ve věkové skupině do 45
let. (NAVRÁTIL, 2012) Hlavními příčinami vzniku jsou především dopravní nehody,
pády, úrazy a kriminální činy. Mohou se vyskytovat jako samostatné poranění, ale
mnohdy jsou součástí mnohočetných poranění.
2.1 PRIMÁRNÍ PORANĚNÍ MOZKU
Primární poranění mozku vzniká ve chvíli, kdy dojde k úderu či nárazu.
U uzavřených poranění převládá poranění difúzní. Jedná se například o komoci
mozkovou, což je plně reverzibilní stav. Tato lehká poranění mohou mít naprosto
minimální příznaky. Těžká poranění však mohou vést až k fatálním následkům, jako je
trvalý komatózní stav či smrt jedince. (NAVRÁTIL, 2012)
Kontuze mozku je dalším typem primárního poranění, které vzniká působením
místního násilí. Při rozsáhlém poranění vzniká lacerace mozku. (NAVRÁTIL, 2012, s.
72)
Primární poranění mozku jsou léčebně neovlivnitelná, avšak lze ovlivnit změny
sekundární, např. otok mozku, krvácení, hydrocefalus. (NAVRÁTIL, 2012)
2.2 SEKUNDÁRNÍ PORANĚNÍ MOZKU
Mohou vznikat místně nebo se na rozvoji sekundárního poranění mozku mohou
podílet další rizikové příčiny. Mezi jedny z nejzávažnějších změn mozkové tkáně patří
ischemie mozku. Ta je provázena systémovou hypoxií a arteriální hypotenzí. U těžkých
poranění mozku, kdy GCS je menší než 8, se úmrtnost zvyšuje na dvojnásobek.
(NAVRÁTIL, 2012)
Dalšími velmi závažnými změnami, které mohou provázet sekundární poranění je
hypotenze, která vzniká zpravidla při rozsáhlém krvácení. Dále pak hypoxie, která je
doprovázena špatnou průchodností dýchacích cest, aspirací krve, či poraněním
hrudníku. Hyperkapnie, která při vazodilataci potencuje intrakraniální hypertenzi.
Hypokapnie, která vzniká při hyperventilaci. Dochází k vazokonstrikci => snižuje se
21
mozkový průtok a tím se zhoršuje mozková hypoxie. Dalším neodmyslitelným vlivem
je hypertermie při teplotě vyšší než 39°C. Optimální tělesná teplota je 35,5-36°C.
2.3 FRAKTURY KALVY
Zlomeniny lebky jsou viditelné již na prostém RTG snímku, avšak nejsou zde
patrné možné nitrolebeční komplikace, proto je při podezření na kraniocerebrální
poranění nutné, aby lékař indikoval kontrolní CT vyšetření, které zobrazí zlomeniny
lebky i s možnými komplikacemi.
Jedny z nejjednodušších zlomenin jsou lineární faktury neboli fisury. Není zde
nutná chirurgická ani konzervativní terapie, zhojí se samovolně. Komplikací však může
být epidurální krvácení, které vzniká poraněním meningeální arterie kostní hranou, či
krvácení z diplopie, které vzniká pomaleji. (NAVRÁTIL, 2012)
Impresivní zlomeniny, ke kterým dochází při vpáčení kostních úlomků.
U zavřených impresivních zlomenin je především konzervativní postup. Při větší
impresi či otevřených zlomenin je přistoupeno k chirurgické terapii.
2.4 FRAKTURY BAZE LEBNÍ
Většina zlomenin báze lebeční vznikají nepřímým způsobem, tj. po nárazu na
klenbu lebeční nebo do obličejových kostí. Fraktury ve frontální krajině pokračují na
přední jámu lebeční na strop orbity či do vedlejších dutin nosních. Projeví se tzv.
brýlovým hematomem očních víček a výtokem z nosu. Při zlomeninách střední jámy
vzniká podélná či příčná fraktura pyramidy často spojená se zlomeninou šupiny
spánkové kosti v kombinaci s jinými zlomeniny v oblasti lebeční báze. Zlomeniny zadní
jámy většinou probíhají vertikálně jako podélné pukliny. (NAVRÁTIL, 2012, s. 76) Při
těchto zlomeninách bývá často kromě kosti poraněna i dura mater, ale také slizniční
výstelka vedlejších dutin nosních. Jedná se o skrytě penetrující poranění.
U pacientů s tímto typem poranění se objevuje především brýlový hematom,
nazální likvorea či ztráta čichu.
22
2.5 EPIDURÁLNÍ HEMATOM
U epidurálního krvácení dochází k utvoření krevního výronu mezi tvrdou plenou
mozkovou a lebkou. Vzniká zpravidla u pacientů, u kterých dojde k poranění
meningeální tepny, především a. meningea media.
Asi v 80% je epidurální hematom lokalizován převážně v temporální oblasti.
Zbylých 20% se vyskytuje zpravidla v oblasti frontální či týlní. (NAVRÁTIL, 2012, s.
81)
Krvácení epidurálního původu trvá poměrně krátký časový úsek. Vznik
hematomu můžeme rozdělit na dvě doby. Hematom se v průběhu několika hodin může
několikanásobně zvětšit, proto je kladen důraz na pečlivou monitoraci pacienta a co
nejrychlejší operační terapii v případě zhoršení stavu.
Typickým příznakem pro epidurální hematom, je tzv. lucidní interval. Stav, kdy
se střídá vědomí, s opětovným upadnutím do bezvědomí. (ŠEVČÍK, 2014) Mezi další
příznaky potvrzující tuto diagnózu patří křeče, porucha vědomí, bolesti hlavy, nauzea
zvracení, hemiparéza, anizokorie.
Nejvýznamnější vyšetřovací metodou je CT vyšetření, kdy neurochirurg stanoví
okamžitě diagnózu. Chirurgická terapie zachraňuje nemocnému život. Prognóza bývá
obvykle příznivá.
2.6 SUBDURÁLNÍ HEMATOM
Jedná se o krvácení žilního typu, které vzniká mezi dura mater a arachnoideou.
Výskyt subdurálního hematomu bývá častější, než hematom epidurální. Subdurální
hematom můžeme rozdělit do tří stádií: akutní, subakutní a chronický.
2.6.1 AKUTNÍ SUBDURÁLNÍ HEMATOM
O akutní subdurální hematom se jedná tehdy, pokud je vznik náhlý a to od
několika hodin do tří dnů po kraniotraumatu. V mnoha případech se objevuje společně
s pohmožděním mozkové tkáně. Subdurální hematom můžeme na CT mozku rozpoznat
jako poloměsíčitý či srpkovitý tvar, na rozdíl od krvácení epidurálního, který má spíše
tvar čočkovitý. Dochází zde také k přetlaku středočarových struktur a můžeme zde
rozpoznat i kontuzní ložiska. Léčebný postup bývá akutní, především operačního
23
řešení, proto se přistupuje k tzv. kraniotomii. Dochází k odstranění krevních koagul
a ošetření zdroje krvácení. Jestliže se po evakuaci ASDH edematózní mozek nadále
vyklenuje, neurochirurgové přistupují k realizaci dekompresivní kraniotomie. Akutní
subdurální hematom má v mnoha případech vysokou mortalitu, která se pohybuje okolo
30-80%, ta souvisí spíše s doprovodnou kontuzí, ischemií mozkové tkáně či otokem
mozku. (NAVRÁTIL, 2012) Klinické projevy jsou podobné jako u hematomu
epidurálního. Dbáme především pozornosti na výskyt symptomů nitrolebeční
hypertenze.
2.6.2 SUBAKUTNÍ SUBDURÁLNÍ HEMATOM
Subakutní subdurální hematom je charakterizovaný vznikem v období od 3 dnů
do 20 dnů od úrazu. Mezi základní klinické příznaky patří bolest hlavy, vertigo,
anizokorie- většinou bez ztráty fotoreakce, porucha vědomí a následně se zvyšující
nitrolební tlak. Základní vyšetřovací metodou je CT vyšetření mozku a poté chirurgické
řešení.
2.6.3 CHRONICKÝ SUBDURÁLNÍ HEMATOM
Chronický subdurální hematom se rozvíjí od 3 týdnů až po několik měsíců od
vzniku traumatu. Ohroženou skupinou jsou především senioři starší šedesáti let
a alkoholici. Traumatu může předcházet úraz, který může být naprosto zanedbatelného
charakteru. Mezi příznaky patří bolesti hlavy, poruchy chůze, psychické změny
osobnosti, vertigo, paréza, zpomalení psychomotorického tempa či poruchy řeči.
Veškeré tyto symptomy nastupují pozvolna a pomalu. Diagnóza je stanovena na
podkladě CT vyšetření. Dle progrese krvácení se přistupuje k chirurgickému řešení
v podobě trepanačního návrtu a odsátí hematomu.
2.7 INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ
Jedná se o krvácení do mozkové tkáně, které v mnoha případech bývá velmi
rozsáhlé, ke kterému ve většině případů dochází při ruptuře cévy při hypertenzi, nebo
při frakturách lebečních kostí. Symptomy mohou být různého typu, např. poruchy
vědomí, nauzea, zvracení, otok mozku, náhlé bolesti hlavy, hemiparéza a další. Okolní
tkáň je prokrvácena a utlačována. V mnoha případech se objevují i doprovodné znaky
jako je například zvýšení nitrolebního tlaku a edém mozku. Úmrtnost pacientů s tímto
typem krvácení se pohybuje mezi 30- 40%. Záleží však na velikosti ložiska, rozsahu
24
krvácení, ale i na věku nemocného a stavu vědomí. Pro stanovení diagnózy je důležité
CT vyšetření, aby bylo rozpoznáno, zda krvácení vzniklo následkem pádu, či iktu. Proto
je velmi důležité objasnit si pacientovu anamnézu, pokud to stav vědomí dovoluje,
mechanismus úrazu a samozřejmě výsledek CT vyšetření mozku.
2.8 SUBARACHNOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ
Je charakterizované krvácením mezi arachnoideou a mozkem. Jedná se o smrtelně
nebezpečný stav, který má v mnoha případech fatální následky. Většinou se hovoří
o tzv. ruptuře aneurysmatu. Aneurysma mozkové cévy je vrozené onemocnění, s kterým
můžeme prožít celý život, většinou naprosto bez příznaků. Pokud dojde k ruptuře, je
nemocný akutně transportován do nemocnice a podstupuje operační výkon. Rupturou
aneurysmatu jsou ve většině případů ohroženy ženy při porodu, hypertenzi, nemocní při
antikoagulační léčbě, nebo AV malformaci. Typickým projevem subarachnoidálního
krvácení je prudká bolest hlavy, která nereaguje na podaná analgetika, dále je to
porucha vědomí a meningeální syndrom. Prognóza bývá ve většině případů velmi
špatná. Diagnóza je stanovena při CT vyšetření s kontrastem. Pokud to stav pacienta
dovolí, přistupuje se i angiografii.
25
3 VYŠETŘOVACÍ METODY
Vyšetřovací metody v neurochirurgii můžeme rozdělit do několika skupin.
Základním vyšetřením je podrobné odebrání anamnézy, zejména přidružená
onemocnění, alergie, délka potíží. Dále pak klinické vyšetření, které je hlavním úkolem
sestry. Neodmyslitelnou úlohu v diagnostice mají zobrazovací metody.
3.1 ZÁKLADNÍ KLINICKÉ VYŠETŘENÍ
Jedná se o soubor úkonů, které lékař i sestra provádí za účelem určení diagnózy.
Velmi důležitý je sběr anamnézy, pokud to stav nemocného dovolí.
Dále se pak sestra zaměřuje na posouzení stavu vědomí, které se hodnotí pomocí
GCS (Glasgow Coma Scale). Stupnice nám pomáhá zhodnotit stav vědomí a změny,
které provází nemocného v průběhu hospitalizace. Hodnoty GCS se pohybují
v intervalu 3-15. Na této stupnici hodnotíme: otevření očí, nejlepší motorickou odpověď
a nejlepší slovní odpověď. Posouzení stavu vědomí je prvotním zjištěním při příjmu
pacienta. Sestra je v nepřetržitém kontaktu s nemocným po dobu jeho hospitalizace,
proto musí umět dokonale zhodnotit stav vědomí.
Dalším základním vyšetřením je zhodnocení stavu zornic, zda jsou symetrické
a reagují na osvit. GCS a stav zornic je prokazatelným ukazatelem zhoršeného stavu.
Nadále zjišťujeme, jak nemocný komunikuje, hodnotí se především přiléhavost
odpovědí. Může se zde vyskytovat zmatenost, různé druhy fatických poruch, které
velmi omezují komunikaci.
Lékař se především zaměřuje na hybnost končetin a přítomnost tzv.
meningeálního syndromu, u kterého se hodnotí opozice šíje. Dále pak stav psychiky,
reflexů, orientace nemocného, držení těla, popřípadě chůze.
3.2 ZOBRAZOVACÍ METODY
V dnešní době existuje mnoho vyšetřovacích metod, které nám umožňují velmi
rychle stanovit diagnózu.
Nejpoužívanějšími a nejvýznamnějšími zobrazovacími metodami jsou počítačová
tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI). CT i MRI vyšetření mozku se provádí
26
v poloze na zádech a umožní nám topografickou lokalizaci patologického ložiska.
U některých druhů poranění se přistupuje ke snímkování s kontrastní látkou, která je
nemocnému aplikována intravenózně.
Nejjednodušší a nejběžnější metodou při frakturách kalvy a obličejové části
skeletu je nativní RTG snímek.
3.2.1 POČÍTAČOVÁ TOMOGRAFIE (CT)
Jedná se o rentgenologické vyšetření, které dokáže zobrazit oblasti těla ve
vrstvách. CT vyšetření mozku se využívá zejména k detekci kraniocerebrálních
poranění a další výrazné patologie, jako například záněty, tumory, vaskulární anomálie,
krevní sraženiny, cizí tělesa a další.
Povinnosti všeobecné sestry při CT vyšetření:
Zjistit, zda nemocný není alergický na jód, je-li aplikována kontrastní
látka.
Při kontrastním CT mozku je nutné zavést nemocnému periferní žilní
kanylu, popřípadě aplikovat látku do centrálního žilního katetru.
Pokud je pacient při vědomí, měli bychom nemocnému vysvětlit, o jaké
vyšetření se jedná, co obnáší, a že je od něj vyžadováno, aby ležel
nehybně.
3.2.2 MAGNETICKÁ REZONANCE (MRI)
Magnetická rezonance je dalším z podstatných vyšetření, které nám umožní
stanovení diagnózy. Poskytuje detailní zobrazení orgánových struktur. Tak jako CT
vyšetření, může zde být užita kontrastní látka k přesnějšímu zobrazení.
Povinnosti všeobecné sestry při MRI vyšetření:
Zjistit, zda nemocný není alergický na kontrastní látku.
Pacientovi je zavedena periferní žilní kanyla, která slouží k podání
kontrastní látky, nebo do centrálního žilního katetru.
27
Sestra upřesní nemocnému přibližnou dobu vyšetření a upozorní ho, že
musí zůstat ležet v naprostém klidu. Dále pak pacientovi vysvětlí, že se
jedná o vyšetření, které je hlučné a omezující. Možností snížení hluku jsou
ucpávky do uší.
Nemocný nesmí mít při sobě žádné kovové předměty, jako jsou například
hodinky, mobilní telefony, sponky, náušnice, a další.)
Pokud má nemocný kardiostimulátor, či kratší dobu po totální endoprotéze
kloubu, je MRI kontraindikována.
Další nezastupitelnou moderní metodou je digitální subtrakční angiografie, která
se využívá především k potvrzení diagnózy u aneurysmat.
Ultrasonografie (UZ) je metoda, která má své zastoupení v perioperační navigaci,
kdy se posuzuje mozková perfuze, ale také u nemocných s aneurysmatem, kdy se
využívá transkraniální dopplerovská ultrasonografie (TCD), pro určení vazospazmů.
28
4 ÚLOHA SESTRY V PŘEDOPERAČNÍ A POOPERAČNÍ
PÉČI
Terapii kraniocerebrálních poranění řadíme do dvou skupin.
Konzervativní léčba spočívá v observaci stavu na jednotce intenzivní péče,
zahrnuje především monitoraci vitálních funkcí, sledování neurologického stavu, podání
antiedematózní terapie, dále analgetickou terapii a podporu dýchání.
(GRYGAŘÍKOVÁ, 2010)
Chirurgická léčba spočívá v několika operačních výkonech, ke kterým se
přistupuje dle druhu poranění. Jedním z chirurgických výkonů je kraniotomie
a následná evakuace hematomu. Je to postup, při kterém se otevře lebka a je obnažen
mozek. Kraniotomie je využívána například u epidurálního či subdurálního krvácení.
Cílem výkonu je odsátí zvětšujícího se hematomu. (GRYGAŘÍKOVÁ, 2015)
Dekompresivní kraniektomie je typ operace, která se využívá za účelem snížení
nitrolebečního tlaku, což umožní znovu obnovení průtoku krve mozkem.
4.1 PŘEDOPERAČNÍ PÉČE
Pacienti, kteří mají lehká mozková poranění, jsou ve většině případů
hospitalizování na standardním oddělení neurochirurgických klinik. V prvním případě
se přistupuje ke klinickému vyšetření nemocného, sběru anamnézy, zhodnocení GCS,
posouzení orientace ve všech oblastech.
Nemocní se středně těžkými až těžkými poraněními jsou akutně hospitalizování
na jednotce intenzivní péče neurochirurgické kliniky či anesteziologicko- resuscitačním
oddělení. K hlavním zásadám léčby patří stabilizace krevního tlaku a zajištění ventilace.
Při příjezdu nemocného na jednotku intenzivní péče se přistupuje k urgentní
předoperační přípravě. Nemocný je zajištěn invazivními vstupy, jedná se o zavedení
centrálního žilního katetru (CŽK), arteriálního katetru, permanentního močového
katetru (PMK) a nasogastrické sondy. Ve většině případů je nutná endotracheální
intubace a napojení na umělou plicní ventilaci, která je zajištěna pokud je Glasgow
Coma Scale nižší než 8 bodů, a pokud nemocný trpí respirační insuficiencí. Sestra má
za úkol asistovat lékaři při zavádění invazivních vstupů a endotracheální intubaci,
29
natočit dvanácti-svodové EKG a odebrat základní laboratorní testy (biochemie, krevní
srážlivost, krevní skupinu, vyšetření krevních plynů), dále je nutná příprava operačního
pole, která spočívá v oholení vlasů, prevence TEN- bandáže dolních končetin,
odstranění zubní protézy a šperků, zapsaní informací do dokumentace. V případě, že je
stav nemocného vážný, tedy ohrožuje pacienta na životě, je co v nejkratší možné době
transportován na operační sál.
4.2 POOPERAČNÍ PÉČE
Pacient je z operačního sálu bezprostředně po výkonu přivezen na jednotku
intenzivní péče nebo anesteziologické oddělení. V prvním případě je nemocný napojen
na UPV, monitor, kde jsou mu snímány vitální funkce, arteriální tlak, tepová frekvence,
saturace krve kyslíkem a tělesná teplota, dále je mu natočeno EKG a podána medikace
dle ordinace lékaře. Pacient je většinou v prvních pooperačních dnech analgosedován,
kdy se nejčastěji přistupuje ke kombinaci opiátů (Sufentanyl) a anestetik (Propofol či
Anesia). Další možnou kombinací jsou zmíněné opiáty a Midazolam. Pokud je nemocný
analgosedován, užívá se hodnotící Ramsayova sedační škála (RASS). K ukončení
sedace dochází, je-li kontrolní CT vyšetření mozku uspokojivé a je tedy možné následné
probouzení pacienta.
Všeobecná sestra na jednotce intenzivní péče má následující povinnosti:
Zajištění ventilační a oběhové stability dle ordinací lékaře.
Monitorace vitálních funkcí, stav vědomí, reakcí zornic, hodnotit GCS,
hybnost končetin. Pooperačně sledovat operační ránu- prosáknutí, vzhled
rány, možné známky zánětlivého procesu a odpady do drénu.
Sledovat bilanci tekutin a specifickou váhu moči.
Provádět naordinovaná laboratorní vyšetření.
Udržovat zvýšenou polohu hlavy minimálně o 30°.
Provádět komplexní ošetřovatelskou péči, vést nemocného
k samostatnosti.
30
Pečovat o potřeby nemocného, zajistit možnost návštěv, pečovat
o hydrataci, výživu, spánek, a další.
Zapisovat do zdravotnické dokumentace.
4.3 PREVENCE IMOBILIZAČNÍHO SYNDROMU
Ošetřovatelská péče o nemocné s kraniocerebrálním poraněním spočívá v zajištění
komplexní ošetřovatelské péče, která je zajištěna sestrou. Všeobecná sestra poskytuje
ošetřovatelskou péči, která vede k pocitu pohodlí a jistoty. Nemocný je zcela závislý na
poskytování lékařské i ošetřovatelské péče. Tato péče je zaměřena zejména na prevenci
vzniku dekubitů, hygienickou péči- celého těla, dýchacích cest, péče o kůži, oči, dutinu
ústní, vyprazdňování, výživu, dále pak pravidelné převazy invazivních vstupů. Dále je
důraz kladen také na pravidelnou výživu a s tím spojené vyprazdňování. (STRÁNSKÁ,
2014)
Imobilizační syndrom je soubor příznaků, které vznikají v důsledku dlouhodobého
upoutání na lůžko. Imobilita je charakterizována jako neschopnost volného pohybu.
Hlavními příčinami vzniku je bolest, poruchy nervového systému, slabost, onemocnění
kosterního či svalového systému, infekce a další. Imobilizační syndrom se rozvíjí jako
odezva organismu na klidový režim nemocného. (KAPOUNOVÁ, 2007)
4.3.1 KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM
Dlouhodobým pobytem nemocného na lůžku dochází k velmi rychlému poklesu
krevního tlaku, tzv. ortostatické hypotenzi. Proto při jakékoli manipulaci s pacientem
bychom měli sledovat krevní tlak a tepovou frekvenci. Základními příznaky ortostatické
hypotenze je dvojité vidění, mžitky před očima, hučení v uších, tachykardie, opocení,
hypotenze, krátkodobé bezvědomí.
Prevencí je opatrná manipulace s nemocným, vertikalizace pacienta v doprovodu
dvou osob, pravidelná monitorace krevního tlaku.
Další poruchou může být stagnace krve v žilním řečišti dolních končetin.
Nemocný je ohrožen vznikem tromboembolické nemoci až plicní embolií.
Prevencí vzniku TEN jsou bandáže dolních končetin, aplikace
nízkomolekulárních heparinů, včasná vertikalizace, aktivní a pasivní rehabilitace.
31
4.3.2 DÝCHACÍ SYSTÉM
U nemocných upoutaných na lůžko je omezena plicní ventilace a snižuje se vitální
kapacita plic. U pacientů seniorů vlivem hromadícího se sputa v plicích, velmi často
dochází k rozvoji tzv. hypostatické pneumonie, která je mnohdy příčinou úmrtí.
Proto je velmi důležitá prevence, která spočívá v zaujetí Fowlerovi polohy,
důsledná hygiena dutiny ústní, pravidelné odsávání z dýchacích cest, podávání inhalací
dle ordinace lékaře, zvlhčování vdechovaného vzduchu, dechová cvičení, poklepové
a vibrační masážní techniky, hydratace a v neposlední řadě podpora vykašlávání.
4.3.3 GASTROINTESTINÁLNÍ SYSTÉM
Mezi základní problémy spojené s poruchou gastrointestinálního traktu patří
především zácpa, nechutenství a malnutrice. Zácpa vzniká v důsledku snížené střevní
peristaltiky, sníženého pohybu, nedostatku živin, stresu a snížené hydratace. U ležících
pacientů staršího věku, se vytrácí pocit žízně, proto je nutné častější nabízení tekutin.
Pokud je pacient delší dobu bez dostatečné hydratace, může dojít až k těžké
dehydrataci. Malnutrice vzniká tehdy, je-li snížený přísun bílkovin.
Prevencí vzniku poruch gastrointestinálního systému je dostatečná hydratace,
bohatá a pestrá strava, včasná vertikalizace nemocného, RHB na lůžku, vhodná poloha
při vyprazdňování, dále zajištění soukromí při defekaci, v neposlední řadě podání
laxativ či glycerinových čípků dle ordinace lékaře.
4.3.4 POHYBOVÝ SYSTÉM
K postižení pohybového systému dochází poměrně za krátkou dobu imobilizace.
Dochází k postižení svalů, kostí i kloubů. V důsledku tohoto postižení dochází
k výrazným změnám na kloubech. Vznikají flekční kontraktury na dolních končetinách,
kyčelních kloubech a kolenou, tedy dochází k neschopnosti chůze. Kloub je
deformovaný, ztuhlý, šlachy a svaly jsou zkrácené. Další výrazné změny vyplývají ze
ztráty svalové síly vedoucí ke svalové atrofii. Svaly nejvíce ohrožené atrofií jsou
m. quadriceps femoris, gluteus, deltoideus a břišní svaly. Osteoporóza vzniká
z nedostatečné zátěže kostí. Projevuje se sníženou mineralizací kostní hmoty
a v důsledku toho jsou kosti náchylnější k lomivostem.
32
Mezi preventivní opatření řadíme pravidelné polohování nemocného- využití
antidekubitní matrace a antidekubitních polohovacích pomůcek, zvýšená péče o kůži,
pravidelné promazávání kůže, udržování kůže v čistotě a suchu, polohování v intervalu
2-3 hodiny, pravidelná kontrola predilekčních míst. Končetiny by měly být vždy ve
fyziologickém postavení, tím se zabrání možným vznikům kontraktur a zvyšuje se
pohodlí nemocného. Dalšími opatření je především aktivní i pasivní rehabilitace, různé
druhy kondičního cvičení, pestrá strava bohatá zejména na bílkoviny, které jsou důležité
pro nárůst svalové hmoty.
4.3.5 VYLUČOVACÍ SYSTÉM
V prvotním stádiu imobility se v mnoha případech objevuje zvýšená diuréza.
V důsledku polyurie mnohdy dochází k vyplavování iontů, zejména natria, proto je
nutná jejich substituce. Dále dochází především ke stagnaci moči v močové pánvičce,
mění se pH moči, která je spíše kyselejšího charakteru a tím může dojít k urolitiáze.
Nemocní, u kterých se předpokládá, že budou delší dobu upoutáni na lůžko, jsou
zajištěni permanentním močovým katetrem. Důvody k zavedení PMK jsou například
močová inkontinence, retence moči, celkově zhoršený stav pacienta a již zmíněné
dlouhodobé upoutání na lůžko.
Preventivní opatření spočívají ve sledování diurézy, barvy a příměsí moči,
případné objevení známek infekce, dostatečná hydratace, důsledná hygiena genitálu
a vhodná poloha při vyprazdňování moči, pokud není zaveden PMK.
4.3.6 KOŽNÍ SYSTÉM
U nemocného v důsledku zhoršené hydratace dochází ke snížení kožního turgoru,
který je jedním z faktorů vzniku dekubitů a defektů různého stupně postižení. Dekubity
vznikají v důsledku zvýšeného tlaku, tím dojde ke stlačení kapilár a zhorší se průtok
okysličené krve. Mění se struktura pokožky, snižuje se kožní turgor, hromadí se
odpadní látky a tím může dojít k odumírání kůže.
Prevencí je jako u pohybového systému pravidelné polohování nemocnéhovyužití
antidekubitní matrace a antidekubitních polohovacích pomůcek, zvýšená péče
o kůži, pravidelné promazávání kůže, udržování kůže v čistotě a suchu, polohování
v intervalu 2-3 hodin, pravidelná kontrola predilekčních míst. Jako další možnosti
prevence je dodržování pitného režimu, pravidelná hygienická péče nemocného,
33
poklepové a vibrační masáže, bohatá a pestrá strava, rehabilitační péče a včasná
vertikalizace.
4.3.7 PSYCHICKÝ STAV
Upoutání pacienta na lůžko velmi zasahuje do psychiky každého člověka. Proto se
zde mohou objevovat různé druhy deprese, strach, beznaděj, změn nálad až apatie.
U seniorů to bývá typická zmatenost, dezorientace, pocity bezmocnosti a zhoršená
kvalita spánku.
Mezi základní a neodmyslitelná preventivní opatření patří především komunikace
zdravotnického personálu a sociální kontakty. Rodina by měla vždy stát po boku
nemocného, motivovat ho, dodat mu energii a pocit radosti. Zdravotnický personál by
měl dbát na empatický přístup v těžké chvíli pacienta, vyslechnout si jeho problémy
a pocity. Nadále je možné v různých zařízeních vyvezení nemocného na vozíku či lůžku
mimo pokoj. Zejména bychom se měli snažit o udržení orientace nemocného
a zapojování pacienta do každodenních činností.
4.4 REHABILITAČNÍ PÉČE
Odbornou rehabilitační péči zajišťuje fyzioterapeut. Jelikož rehabilitační péče
u poranění mozku je dlouhodobá záležitost, má na ni podíl i všeobecná sestra.
K rehabilitační péči se přistupuje již první den po operaci. Včasné zahájení léčebné
tělovýchovy a přiměřený výběr terapeutických prvků zlepšuje zdravotní stav, zkracuje
dobu hospitalizace na oddělení jednotky intenzivní péče. V akutním stádiu se přistupuje
především k péči o dýchací cesty a o funkci pohybového aparátu. (STRÁNSKÁ, 2014).
Přistupuje se zejména k poklepovým masážím a pravidelným masážím zad. Za
nemocným dochází rehabilitační pracovník (fyzioterapeut), který má za úkol zabránit
spasticitě svalů. Začíná se pozvolným pasivním cvičením, kdy fyzioterapeut vede
pohyby nemocného. Věnuje se jak horní, tak dolní polovině těla. Rehabilitační
pracovník se zaměřuje na zlepšení hybnosti, uvolnění spasticity, zlepšení CNS
a regeneraci po poranění, prevence a léčbu dekubitů, dechová cvičení a relaxační
techniky. Při následném zlepšení stavu nemocného se začíná s postupnou vertikalizací
a aktivním cvičením. Nejdříve se nemocný zkouší s rehabilitačním pracovníkem
posazovat, pohyby kolenou, propínání špiček vsedě na lůžku a další z mnoha prvků.
34
Fyzioterapeut také učí nemocného, jak správně vstávat z lůžka, zaměřuje se také na
správnou expektoraci a funkci střevní peristaltiky.
4.5 PÉČE O RODINNÉ PŘÍSLUŠNÍKY
Jsou situace, které vstoupí do našeho života, a musíme je zvládnout, i když jsou
mnohdy velice těžké a náročné. Jednou z těchto situací je i nemoc v blízké rodině, tím
hůře, jedná-li se o úrazy spojené s poraněním mozku. Hospitalizace je dlouhodobá, stav
nemocného mnohdy nepříznivý, proto je nutné velké množství síly a trpělivosti. Jedná-li
se o poranění mozku, nejedná se o problém pouze nemocného, ale o problém celé
rodiny. V mnoha případech rodinní příslušníci zvládají vzniklou situace hůře, než sám
pacient. Pečující osoby potřebují stejnou pozornost, pomoc a empatii.
Poranění mozku je závažný stav, který může mít jakékoliv následky. Právě proto,
je velmi důležité, aby pacientovi nejbližší znali prognózu a důležité informace ohledně
stavu nemocného. Členové rodiny jsou ošetřujícímu personálu mnohdy velmi
nápomocní. Umožní zjistit personálu podrobnější informace, jako například, co měl
nemocný rád, objasnění sociální anamnézy, jaké bylo jeho povolání, alergie, a další
podstatné informace, které pacient z důvodu poruchy vědomí a zhoršeného zdravotního
stavu nemohl sdělit.
V dnešní době existuje velké množství zdrojů informací, které využívají jak
pacienti po úrazech, tak i samotní rodinní příslušníci. Vyměňují si zde zkušenosti,
informace o zdravotním stavu, navzájem se motivují, dodávají si sílu, doporučují si
možnosti rehabilitační péče. Jedním z nejznámějších je informační portál
www.cerebrum2007.cz, kde si blízcí příbuzní mohou najít spoustu důležitých
a vzácných informací, které jim umožní náročnou životní situaci zvládnout. Sdružení
CEREBRUM vydalo sborník příspěvků z konference CEREBRA s názvem „Život po
poranění mozku“, která se konala v Praze 12. března 2009. Tyto skripta jsou veřejně
přístupná pro širokou veřejnost, tedy je možné si je legálně stáhnout a uložit do svého
počítače.
35
5 KAZUISTIKA
Praktická část obsahuje zpracovanou kazuistiku pacienta, který byl akutně přijat
na JIP neurochirurgické kliniky 18. 9. 2017 k operačnímu řešení, a to evakuaci akutního
subdurálního hematomu. Zdrojem informací byla metoda pozorování, anamnestické
údaje při rozhovoru s nemocným, rodina nemocného, zdravotnická dokumentace.
Nemocný ochotně spolupracoval a souhlasil s použitím informací a zdrojů ze
zdravotnické dokumentace do bakalářské práce.
Ke zpracování ošetřovatelského procesu byl použit koncepční Model funkčního
zdraví dle Marjory Gordon.
5.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Jméno a příjmení: XY
Pohlaví: muž
Věk: 74 let
Vzdělání: středoškolské s maturitou
Stav: ženatý
Státní příslušnost: ČR
Datum přijetí: 18. 9. 2017
Typ přijetí: akutní
Oddělení: Jednotka intenzivní péče neurochirurgické kliniky Fakultní nemocnice
Královské Vinohrady, Praha
Důvod přijetí udávaný pacientem: nelze, soporózní stav, nekomunikuje
Medicínská diagnóza hlavní:
S0650 Úrazové subdurální krvácení; neotevřená rána
36
Medicínské diagnózy vedlejší:
W0101 Pád na rov. po uklouz. n. zakop.; domov; volný čas
I10 Arteriální hypertenze
E119 DM II- PAD
I7020 ICHDK
Vitální funkce ze dne 2. 10. 2017
TK: 165/64 Výška: 175 cm
P: 72 za minutu Hmotnost: 80 kg
D: 19 za minutu BMI: 25
TT: 37,0 °C Krevní skupina: A+
Pohyblivost: levostranná hemiplegie
Stav vědomí: GCS 15, orientovaný
NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ:
Pacient byl přivezen rychlou záchrannou službou po pádu nejasné příčiny do
nemocnice v Čáslavi. Při příjmu nekomunikoval, částečně spolupracoval. K události
došlo bez svědků, tudíž nebylo možné zjistit, zda byl nemocný v bezvědomí. Po
kontrolním CT mozku byl diagnostikován akutní subdurální hematom. Po konzultaci
s Fakultní nemocnicí Královské Vinohrady byl doporučen konzervativní postup léčby.
Nemocnému byla nasazena antibiotická terapie a antiedematózní léčba. Následující den
bylo provedeno kontrolní CT mozku s kontrastní látkou z důvodu neklidu, apatie
a levostranné hemiplegie. Výsledkem byla značná progrese subdurálního hematomu,
proto byla opět kontaktována FNKV a doporučen překlad nemocného k operačnímu
řešení.
37
Pacient přivezen z nemocnice Čáslav 18. 9. 2017 ve 14 hodin 30 minut na JIP
neurochirurgické kliniky FNKV. Vstupně byl pacient spontánně ventilující,
nekomunikoval, TK: 173/64 Torrů, P: 72/ min, GCS: 6-8. Pacient přijel s periferní
kanylou, tudíž po uložení na lůžko a svléknutí pacienta se z důvodu zhoršeného
zdravotního stavu a vědomí, přistoupilo k orotracheální intubaci (OTI). Nemocný byl
následně zajištěn invazivními vstupy, tj. zavedení centrálního žilního katétru, kanylaci
a. radialis k monitoraci přímého krevního tlaku, zavedení permanentního močového
katétru a nasogastrické sondy. Dále byla přeměřena glykemie, podána vykrytá glukóza
s inzulínem a nemocný byl předán na operační sál.
Informační zdroje:
pacient, lékař, zdravotnická dokument, ošetřující personál, rodina pacienta
5.2 LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza:
Matka: zemřela na ca prsu v roce 1969
Otec: diabetes mellitus II. typu, hypertenze, zemřel na akutní infarkt myokardu v roce
1975
Sourozenci: jeden bratr, hypertenze a DM I. typu
Děti: nemá
Osobní anamnéza:
Překonané a chronické onemocnění: běžná dětská onemocnění, arteriální hypertenze,
ischemická choroba dolních končetin, diabetes mellitus II. typu s terapií perorálních
antidabetik.
Léková anamnéza:
Nebilet Plus 125/12,5; dávkování 1-0-0
Anopyrin 100mg; dávkování 0-1-0
Siofor 500mg; dávkování 1-0-1
38
Glimeperid 2mg; dávkování 1-0-0
Atoris 20mg; dávkování 0-0-1
Rhefluin; dávkování ½ -0-0
KCL; 0-1-0; obden
Alergologická anamnéza:
Léky: neguje
Potraviny: neguje
Chemické látky: neguje
Jiné: hmyzí bodnutí
Abúzy:
Alkohol: příležitostně pivo
Kouření: 2-3 cigarety denně
Káva: neguje
Léky: neguje
Jiné návykové látky: neguje
Urologická anamnéza:
bez obtíží
Sociální anamnéza:
Stav: ženatý
Bytové podmínky: bydlí s manželkou v bytě
Vztahy, role a interakce v rodině: bez problémů
Vztahy, role a interakce mimo rodinu: bez problémů
Záliby: zahrádka, čtení, luštění křížovek
39
Volnočasové aktivity: trávení společných chvil s manželkou, zahrádka
Pracovní anamnéza:
Vzdělání: středoškolské vzdělání s maturitou
Pracovní zařazení: starobní důchodce
Spirituální anamnéza:
Religiózní praktiky: žádné, ateista
5.3 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ZE DNE 2. 10. 2017 (15.
DEN HOSPITALIZACE)
Tabulka 1 Popis fyzického stavu
Popis fyzického stavu:
SYSTÉM:
SUBJEKTIVNÍ
ÚDAJE:
OBJEKTIVNÍ ÚDAJE:
Hlava a krk:
„Bolesti hlavy jsou jen
mírné.“
Hlava normocefalická, na poklep
nebolestivá. Bulby ve středním
postavení, skléry bílé, spojivky růžové.
Dutina ústní klidná. Operační rána
zhojena per primam, ošetřena
Novikovem. Uši, oči a nos bez výtoku.
Zornice izokorické s fotoreakcí. Jazyk
bez povlaku, plazí středem, zubní
náhrada. Krk souměrný, bez edému.
Štítná žláza nezvětšena. Krkavice tepou
symetricky.
Hrudník a
dýchací
systém:
„Dýchá se mi dobře.“
Hrudník symetrický, palpačně pevný,
bez deformit a defektů, na hrudi má
nalepené hrudní svody ke sledování
srdeční frekvence. Poslechově bez
vedlejších fenoménů.
40
Srdečně cévní
systém:
„Trápí mě ta kanyla,
nemůžu se pořádně
pohnout.“
Srdeční akce pravidelná. Frekvence 73/
min. Puls hmatatelný. Pulzace hmatná do
periferie. Kapilární návrat promptní. TK
143/87 Torrů. Na levé horní končetině se
nachází tlaková manžeta ke měření
krevního tlaku. Pacient má zavedený
PŽK , nejeví známky infekce.
Břicho a GIT:
„Bolí mě břicho, mám
zácpu a nemůžu se
vyprázdnit.“
Břicho vzedmuté, volně prohmatné,
aperitoneální, bez hmatné rezistence,
játra cca 10 cm pod oblouk, slezina
nehmatná. Peristaltika přítomná.
Močový a
pohlavní
systém:
„Cévka mi nevadí, kvůli
ochrnutí je to pro mě
lepší, než se zase začnu
hýbat.“
Zaveden permanentní močový katetr,
moč bez výrazných patologických
příměsí. Diuréza v normě.
Kosterní a
svalový
systém:
„Chtěl bych chodit, jenže
s tím ochrnutím to nejde,
co se mnou bude.“
Levostranná hemiplegie. Pasivní poloha.
Akra teplá, končetiny bez otoků, lýtka
měkká. Kosterní systém bez deformit.
Nervový
systém a
smysly:
„Vidím dobře, nosím
brýle na čtení. Se
sluchem je to horší,
nosím naslouchátko,
které mi manželka
nechala doma. Cítím se
dobře, ale už bych chtěl
být doma.“
Pacient při vědomí, orientován místem,
časem, osobou i situací, spolupracující,
občas plačtivý. Zrak dobrý, sluch
zhoršený, nutno zvýšit hlas.
Endokrinní
systém:
Beze změn
Nemocný nemá projevy poruch
endokrinního systému.
Imunologický
systém:
„Nikdy jsem výrazně
nemocný nebyl. Léčím se
pouze s cukrovkou a
Lymfatické uzliny nezvětšeny. Alergie
na hmyzí bodnutí. V dětství prodělal
běžná dětská onemocnění.
41
tlakem.“
Kůže a její
adnexa:
„Vím, že mám oholenou
hlavu a vždycky jsem
trpěl na suchou kůži.“
Kůže anikterická, bez cyanózy, kožní
turgor snížený. Kůže a sliznice suché.
Bez patologických změn, pouze
hematomy na pravé horní končetině
a hlavě. Operační rána zhojena.
ZDROJ: vlastní tvorba
Tabulka 2 Aktivity denního života
Aktivity denního života
SUBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
OBEJKTIVNÍ ÚDAJE
Stravování a
příjem
tekutin:
Doma
„Vždycky jsem snědl
celé porce. Miluji
manželčinu kuchyni.
Denně jsem pil asi 1
litr vody nebo čaje.“
Nelze hodnotit.
V nemocnici
„Sám jíst nezvládám,
musí mě krmit.“
Z důvodu levostranné
hemiplegie nezvládá jíst sám,
nutné ho krmit. Jí téměř celé
porce. Dieta č. 9 ml. Pije
dostatečně cca 1000 ml čaje
denně. Parenterálně je mu
podáván Ringerův roztok 40
ml/hodinu.
Vylučování
moče a stolice:
Doma „Bez problémů“ Nelze hodnotit.
V nemocnici
„Na čůrání mám
cévku. Se stolicí
mám problémy. Jak
se nehýbu, trpím na
zácpu.“
Zaveden PMK, hodinová
diuréza asi 150 ml/hodinu.
Specifická váha moči 1016-
1020. Poslední stolice 25. 9.,
podávána medikace dle
ordinace lékaře.
42
Spánek a
bdění:
Doma
„Jsem zvyklý spát
poměrně málo. Po
obědě jsem se šel
vždycky na hodinku
natáhnout.“
Nelze hodnotit.
V nemocnici
„Spím dobře, usínám
v pozdějších
hodinách.“
Pacient spí dobře. Usíná kolem
půlnoci. Spí celou noc.
Aktivita a
bdění:
Doma
„Miloval jsem práci
na naší malé
zahrádce, čtení
detektivek a luštění
křížovek.“
Nelze hodnotit.
V nemocnici
„V nemocnici si
občas něco přečtu.“
Nemocný si ve volném čase
rád povídá o svém životě se
zdravotnickým personálem,
čte si.
Hygiena:
Doma
„Pravidelná hygiena
ve sprše.“
Nelze hodnotit.
V nemocnici
„Jezdím na vozíku
do sprchy.“
Hygienická péče zajištěna
sestrou 1x denně ve sprše,
úprava lůžka. Pravidelná péče
o kůži a dutinu ústní 4x denně.
Soběstačnost:
Doma
„Doma jsem všechno
zvládal sám, na
některé věci už jsem
nestačil, ale se ženou
jsme to zvládali.“
Nelze hodnotit.
V nemocnici
„No, ta hybnost je
hodně omezená, ale
snažím se sestřičkám
pomáhat.“
Pacient je na levou stranu
plegický. Snaží se dopomáhat
při otáčení a manipulaci.
Spolupracuje.
43
ZDROJ: vlastní tvorba
Tabulka 3 Posouzení psychického stavu
Posouzení psychického stavu
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Vědomí: Bez výraznějších změn. Bdělý, spolupracující.
Orientace:
„Jsem na Vinohradech
v nemocnici na jipce. Měl
jsem úraz hlavy.“
Orientovaný místem, časem,
osobou, situací.
Nálada:
„Nálada je dobrá, těším
se na babičku a až půjdu
na ten standard.“
Pacient je veselý, občas
plačtivý.
Paměť:
„S pamětí nějak extra
problém nemám. Občas
něco zapomenu, ale to je
k věku.“
Bez výraznějších změn.
Myšlení: „Logické.“ Logické
Temperament:
„Flegmatik s nádechem
cholerika.“
Flegmatik
Sebehodnocení: „Těžko říct.“
Pacient byl celý život aktivní,
nyní potřebuje dopomoc ve
většině denních činností.
Vnímání zdraví:
„Byl jsem relativně
zdravý.“
Před úrazem pouze chronické
diagnózy. Nyní levostranně
plegický.
Vnímání zdravotního
stavu:
„Mohlo by být hůř, ale i
líp.“
Pacient je informován o svém
zdravotním stavu a
uvědomuje si ho.
Reakce na onemocnění a
prožívání onemocnění:
„Já myslím, že to
zvládám docela dobře.
Mám velkou oporu
Přiměřené zdravotnímu stavu.
44
v manželce.“
Reakce na hospitalizace:
„Personál mě tu baví,
jsou na mě všichni
hodní.“
Komunikuje, spolupracuje.
Adaptace na
onemocnění:
„Občas si říkám, co bude
dál, co ta moje levá
strana, jestli se to
rozcvičí.“
Přiměřené zdravotnímu stavu.
Projevy jistoty a
nejistoty (úzkost, strach,
obavy a stres):
„Kdo ví, jak dlouho tu
ještě budu. Už je mi to tu
dlouhý.“
Přes den je nemocný klidný,
pospává, spolupracuje. Občas
má stavy úzkosti, plačtivosti,
chce domů, trápí ho hybnost.
Zkušenosti
z předcházejících
hospitalizací
(iatropatogenie,
sorrorigenie):
„Nikdy jsem v nemocnici
neležel, jen do ambulance
docházím kvůli
cukrovce.“
Nelze hodnotit.
ZDROJ: vlastní tvorba
POSOUZENÍ SOCIÁLNÍHO STAVU ZE DNE 2. 10. 2017
Komunikace: Pacient komunikuje srozumitelně, v kratších větách. Slovní zásoba je
bohatá.
Informovanost: Nemocný je zcela informován o svém zdravotním stavu, diagnóze,
léčebných i vyšetřovacích metodách. Je seznámen i s délkou hospitalizace a tuto situace
chápe.
Sociální role:
Primární: muž, 74 let.
Sekundární: manžel, bratr, strýc, pacient.
Terciální: důchodce, vášnivý zahrádkář a čtenář.
45
5.4 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ZE DNE 2. 10. 2017
Ordinovaná vyšetření:
Odběr krve- biochemie, koagulace
Výsledky:
Krev- biochemie- Na 145mmol/l; K 4,45 mmol/l; Chloridy 106 mmol/l; Ca 2,0 mmol/l;
Magnesium 0,88 mmol/l; Urea 8,19 mmol/l, Kreatinin 87 mmol/l; Glukosa 10,02
mmol/l, Osmolalita 308 mmol/l; CRP 72,9 mg/l. Krev- koagulace- Quick 11,8 s; INR
0,94; APTT 28,1 s.
Monitorace: TK, P, TT, SpO2, D, diuréza/1hod, příjem a výdej tekutin, zvýšená horní
polovina těla minimálně o 30°.
Konzervativní léčba:
Dieta: 9ml (diabetická mletá) Výživa: perorální
Pohybový režim: polohování s dopomocí
RHB: 1x denně
Medikamentózní léčba:
příjem per os
Tabulka 4 Medikamentózní léčba
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Dexamethazon Cps. 4 mg 6:00 Kortikoid
Ortanol Cps. 20 mg 6:00, 18:00 Antacidum
Keppra Tbl. 500 mg 8:00, 18:00 Antiepileptikum
Agen Tbl. 10 mg 10:00, 22:00 Antihypertenzivum
Siofor Tbl. 500 mg 1-0-1 PAD
Glimeperid Tbl. 2 mg 1-0-0 PAD
Lactulosa Sirup 20 ml 1-1-1 Laxativum
Zdroj: zdravotnická dokumentace
46
intravenózní: Ringerův roztok 1000 ml + 20 % MgSO4 10 ml kontinuálně 40 ml/
hodinu; Novalgin 1g ve F 1/1 100 ml i.v. při bolesti VAS nad 2b., max. 4x denně
jiná: Fraxiparine 0,4 ml s.c. ve 22:00 (antikoagulancium)
47
6 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE MARJORY GORDON
DNE 2. 10. 2017
Ošetřovatelská anamnéza podle modelu Marjory Gordon byla zpracována na
neurochirurgické klinice Fakultní nemocnice Královské Vinohrady.
DOMÉNA 1: Podpora zdraví
Pacient si uvědomuje své zdraví. Celý život o své zdraví pečoval, snažil se jíst
vyváženou stravu, pil dostatek tekutin, pravidelně navštěvoval svého praktického lékaře
i zubního lékaře. V 55 letech u nemocného byla stanovena diagnóza diabetes mellitus,
proto musí navštěvovat i diabetologa. Tyto preventivní prohlídky důrazně respektuje,
protože ví, že je to nutné pro jeho zdraví. Ještě před úrazem chodil s manželkou každý
den pravidelně za jakéhokoliv počasí na hodinovou procházku kolem svého bydliště.
Čím je nemocný starší, tím více si uvědomuje, jaká rizika mohou v jeho životě nastat.
Kouří 30 let 2-3 cigarety denně, ale problém v tom nevidí. Cigarety mu nechybí.
Alkohol pije příležitostně a to pouze pivo např. po obědě, jednou v týdnu.
DOMÉNA 2: Výživa a metabolismus
Stav výživy pacienta je uspokojivý. Ke své výšce 175 cm a 80 kg je BMI 25, což
je norma. Nemocný přijímá stravu perorálně a to dietu číslo 9 ml, což je dieta diabetická
mletá. Z důvodu levostranné hemiplegie potřebuje krmit. Diabetickou dietu a opatření
spojená s ní se snaží dodržovat. Manželka mu doma připravuje jídla, která umožňují
regulovat glykemii v normálním rozmezí. Pacient byl diabetologem edukován o správné
životosprávě, pohybu a nutnosti užívání perorálních antidiabetik. Za posledních pár let
nijak výrazně nepřibral, hmotnost si snaží udržovat. Typický denní příjem jsou pro
nemocného 4 jídla denně a to, snídaně, oběd, odpolední svačina a večeře. Hydratace
nemocného je značně omezená. Denní příjem tekutin je asi 1 litr. Kožní turgor snížený,
kůže a sliznice jsou suché. Hojení ran je z důvodu DM pomalejší, ale rány se vždy hojí
per primam. Stav vlasů a nehtů v normě.
Ošetřovatelský problém: dehydratace
48
DOMÉNA 3: Vylučování
Na stolici nemocný chodí nepravidelně, z důvodu sníženého pohybu. Dle ordinace
lékaře je mu podávána medikace. S močením nemocný problém nemá, je mu zaveden
permanentní močový katetr, který odvádí dostatečné množství moči.
Ošetřovatelský problém: zácpa
DOMÉNA 4: Aktivita, cvičení
V mládí pacient hrál závodně fotbal, s kterým ve 24 letech musel skončit kvůli
bolestem kolenou. Čas od času rád jezdil na kole a plaval. Nyní s manželkou chodil rád
na procházky a trávil čas na zahrádce, kde čerpal energii. Z důvodu akutního
onemocnění je aktivita nemocného značně omezena. Levostranná hemiplegie výrazně
komplikuje pohyb v lůžku, i když se nemocný velmi snaží. Při polohování jsou
používány antidekubitní pomůcky a matrace. Pacient potřebuje dopomoc při všech
aktivitách, jako je oblékání, hygiena, vyprazdňování, stravování a pohybu v lůžku.
Bolest nemocný neudává.
Ošetřovatelský problém: zhoršená pohyblivost, deficit sebepéče při oblékání, hygieně,
vyprazdňování, stravování a pohybu v lůžku
DOMÉNA 5: Spánek, odpočinek
Se spánkem problémy nemocný nemá a nikdy neměl. Usíná kolem půlnoci a budí
se v 6 hodin ráno. Po obědě si na hodinku zdřímne. Budí se odpočatý. Užívání hypnotik
tudíž není nutné. Speciální rituály před spánkem neudává.
DOMÉNA 6: Vnímání, poznávání
Pacient je orientovaný místem, časem, osobou i situací. Nemocný nosí brýle na
blízko, které používá při luštění křížovek a čtení, na dálku vidí dobře. Pravidelné
kontroly u očního lékaře nepodstupuje. Udává, že sluch mu slouží dobře, i když dříve
býval lepší, vzhledem k stáří. Naslouchátko nepotřebuje. Učí se rád novým věcem, ale
časový interval, za který se danou věc naučí, se prodlužuje. O svém zdravotním stavu je
nemocný plně informován, chce dostávat plný rozsah informací. Komunikace je
plnohodnotná, v kratších větách, slovní zásoba bohatá. Bolesti nemocný neudává.
49
DOMÉNA 7: Sebepojetí, sebeúcta
Pacient je optimistický, dobře laděný. V některých situacích, které se týkají jeho
zdravotního stavu, jako je např. levostranná hemiplegie, je lítostivý a snadno se
rozpláče. Cítí se beznadějně z důvodu, že už se nikdy nepostaví na nohy a nebude moci
zvládat věci, které dříve zvládal bez problémů, má strach, co bude. Doufá, že nebude
manželce na obtíž. Tělesný vzhled popisuje jako zachovalý. Vždy se snažil dobře
vypadat a udržovat se v kondici. Frekvence pocitů strachu z nesoběstačnosti se zmírňují
vždy, když přijde na návštěvu manželka, společně si o dané problematice promluví,
zhodnotí stav situace s lékařem a nemocný se uklidní. Zdravotnický personál se snaží
být nemocnému oporou, podporovat ho v činnostech a být k nemocnému empatický.
Ošetřovatelský problém: beznaděj, strach
DOMÉNA 8: Plnění rolí, mezilidské vztahy
Nemocný bydlí s manželkou v bytě, který je velký 2+1. K bytu náleží menší
zahrádka, na které vždy rád pracoval a relaxoval. Rodina žila vždy v harmonii, žádné
problémy, které by byly neřešitelné, nepociťoval. Vždy si společně o daném problému
promluvili a snažili se ho jako rodina vyřešit. V zaměstnání vždy zapadal do kolektivu,
lidé ho měli rádi. Manželka nemocného zvládá onemocnění manžela poměrně dobře.
Má obavy, co bude dál, ale zná možnosti následné péče, jako je například agentura
Domácí péče, rehabilitační ústavy a další.
DOMÉNA 9: Sexualita, reprodukční systém
Na danou problematiku nebylo nutné s nemocným hovořit. Pouze uvedl, že v této
oblasti problém nevidí.
DOMÉNA 10: Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance
Při zvládání stresu je nemocnému velkou oporou manželka, na kterou velmi
spoléhá. Za poslední 2 roky neproběhla v jejich životě žádná náročná životní situace, až
do té doby, než se pacient ocitnul v nemocnici. Pobyt v nemocnici se snaží zvládat
optimisticky, s humorem a bere to jako ponaučení. „Vše zlé, je pro něco dobré.“
50
DOMÉNA 11: Víra, přesvědčení, životní hodnoty
Nemocný je ateista, v Boha nevěří, do kostela nechodí. Mezi nejdůležitější životní
hodnoty řadí především zdraví a lásku.
DOMÉNA 12: Jiné
Pacient má riziko pádu, které vyšlo dle Conleyové na 8 bodů. Byla nastavena
následující preventivní opatření, jako jsou zvednuté postranice, snížené lůžko, zvýšený
dohled, stolek na dosah ruky, zabrzděný stolek, signalizační zařízení u ruky, opatrná
manipulace s nemocným. Dále pak riziko vzniku dekubitů dle Nortonové, které vyšlo
na 22 bodů. Jako preventivní opatření před vznikem dekubitů byla použita antidekubitní
matrace, polohování při denní službě po 2 hodinách, při noční službě po 3 hodinách.
Dále byly použity antidekubitní polohovací pomůcky, zajištěna kontrola predilekčních
míst a pravidelné promazávání kůže.
51
7 SITUAČNÍ ANALÝZA KE DNI 2. 10. 2017
Pacient XY ve věku 74 let, ženatý, žijící s manželkou v bytě. Byl akutně přijat na
JIP neurochirurgické kliniky 18. 9. 2017 k operačnímu řešení, a to evakuaci akutního
subdurálního hematomu. Při přijetí mu byly následně změřeny vitální funkce: TK
158/76 Torrů, P 76/min, TT 36,9 °C, D 25/min. Dále byly nemocnému odebrány krevní
odběry a to biochemie, krevní obraz, koagulace, krevní skupina a bylo nutné zajistit
krevní konzervy do rezervy. Byl zajištěn invazivními vstupy, endotracheální kanylou
a napojen na UPV, byla provedena předoperační příprava, která spočívá v oholení
operačního pole, bandáže dolních končetin a odstranění zubní protézy. Nemocnému
bylo následně natočeno 12- svodové EKG a akutně transportován na sál.
Po příjezdu ze sálu byl nemocný napojen na monitor, kde bylo nutné
monitorovat vitální funkce první dvě hodiny po 15 minutách, dále po hodině. Poté byl
pacient napojen na UPV, kde byl nastaven režim dle ordinace. V 18 hodin bylo
nemocnému provedeno kontrolní CT mozku, které mělo dobrý výsledek. Proto bylo
možné v ranních hodinách přistoupit ke snížení a následnému stopnutí analgosedace
a nemocný se začal probouzet. Pacient se budil do kontaktu, výzvě vyhověl, proto byla
provedena extubace.
2. 10. 2017, 15. den hospitalizace, klinicky je pacient při vědomí, orientovaný
osobou, místem, časem i situací. Oběhově i ventilačně stabilní, lehce hypertenzní, byla
mu podávána antihypertenziva dle ordinace lékaře. Fyziologické funkce jsou
monitorovány nepřetržitě, TK 153/ 76 Torrů, P 75/min, D 18/min, afebrilní, saturace O2
95-98%, suplementace O2 není nutná. Přetrvává levostranná hemiplegie. GCS 15,
zornice +2/ +2. Pacient je stále zajištěn některými invazivními vstupy a to
permanentním močovým katétrem, který odvádí čirou moč bez patologických příměsí a
periferním žilním katétrem. Operační rána je zhojena per primam, stehy byly 12. den
hospitalizace odstraněny. U pacienta je zajištěna komplexní ošetřovatelská péče ve
všech oblastech. S dopomocí sestry se nemocný umyje ve sprše na vozíku. Na hygieně
se aktivně podílí, zvládá si umýt horní polovinu těla. Deficit sebepéče je především
v pohybu na lůžku, kdy nemocný musí být polohován, sám se nezvládá otočit.
K polohování jsou používány antidekubitní polohovací pomůcky. Dopomoc sestry
nemocný vyžaduje i ve stravování a příjmu tekutin. Pacient se snaží zvládat stravování
52
sám, snídani potřebuje pouze připravit a nakrájet, při obědě a večeři musí být krmen.
Pitný režim nemocného je značně omezen, proto je důležité, aby sestra aktivně nabízela
nemocnému tekutiny. Se spánkem problém nemá, hypnotika nejsou nutná.
Vyprazdňování moče je zajištěno PMK. U nemocného převládá sklon k zácpě,
z důvodu sníženého pohybu. Poslední datum stolice 26. 9. 2017, proto jsou nemocnému
podávána laxativa dle ordinace lékaře. Během dne za nemocným dochází rehabilitační
pracovník a v odpoledních hodinách manželka, která s pacientem tráví 2- 3 hodiny.
Nemocný je zcela informován o svém zdravotním stavu a plně si vše uvědomuje. Má
obavy, co bude dál s jeho životem. Velkou podporu má především v manželce.
V jednání je překlad na standardní oddělení neurochirurgické kliniky.
53
8 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ
Ošetřovatelské diagnózy jsou sestaveny dle priorit. Celkem je stanoveno 12
ošetřovatelských diagnóz, 9 aktuálních a 3 rizikové. Diagnózy byly sestaveny dle
NANDA I. Taxonomie II. 2015- 2017.
00148 STRACH
Doména 9: Zvládání/ tolerance zátěže
Třída 2: Reakce na zvládání zátěže
Priorita: Střední
Určující znaky: snížená sebejistota, pociťuje strach, pociťuje obavy
Související faktory: naučená reakce
00004 RIZIKO INFEKCE
Doména 11: Bezpečnost/ ochrana
Třída 1: Infekce
Priorita: Střední
Rizikové faktory: invazivní postupy
00011 ZÁCPA
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému
Priorita: Střední
Určující znaky: snížená frekvence stolice, snížený objem stolice, vzedmuté břicho
Související faktory: průměrná denní fyzická aktivita je nižší, než je doporučená pro
dané pohlaví a věk; dehydratace, nedostatečný příjem tekutin, emoční narušení
54
00046 NARUŠENÁ INTEGRITA KŮŽE
Doména 11: Bezpečnost/ ochrana
Třída 2: Tělesné poškození
Priorita: Střední
Určující znaky: průnik cizího tělesa
Související faktory: změny turgoru, změny objemu tekutin, změny metabolismu
00155 RIZIKO PÁDŮ
Doména 11: Bezpečnost/ ochrana
Třída 2: Tělesné poškození
Priorita: Střední
Rizikové faktory: věk ≥ 65 let, pády v anamnéze, zhoršená mobilita, pooperační
zotavení, poškození zraku
00102 DEFICIT SEBEPÉČE PŘI STRAVOVÁNÍ
Doména 4: Aktivita/ odpočinek
Třída 5: Sebepéče
Priorita: Střední
Určující znaky: zhoršená schopnost zacházet s příborem, zhoršená schopnost otevírat
nádoby/ obaly/ plastové misky, zhoršená schopnost uchopit hrnek nebo sklenici,
zhoršená schopnost připravit si jídlo, zhoršená schopnost samostatně sníst jídlo
Související faktory: úzkost, neuromuskulární poškození, slabost
00108 DEFICIT SEBEPÉČE PŘI KOUPÁNÍ
Doména 4: Aktivita/ odpočinek
Třída 5: Sebepéče
Priorita: Střední
55
Určující znaky: zhoršená schopnost umýt si tělo
Související faktory: zhoršená schopnost vnímat část těla, neuromuskulární poškození,
slabost
00109 DEFICIT SEBEPÉČE PŘI OBLÉKÁNÍ
Doména 4: Aktivita/ odpočinek
Třída 5: Sebepéče
Priorita: Střední
Určující znaky: zhoršená schopnost obléknout si oblečení, zhoršená schopnost
obléknout si potřebné části oděvu (např. košili, ponožky, boty)
Související faktory: neuromuskulární systém, slabost
00110 DEFICIT SEBEPÉČE PŘI VYPRAZDŇOVÁNÍ
Doména 4: Aktivita/ odpočinek
Třída 5: Sebepéče
Priorita: Střední
Určující znaky: zhoršená schopnost provést řádnou vyprazdňovací hygienu, zhoršená
schopnost přemístit se na toaletu, zhoršená schopnost sedět na toaletě
Související faktory: zhoršená schopnost přemísťovat se, zhoršená mobilita,
neuromuskulární poškození, slabost
00027 SNÍŽENÝ OBJEM TEKUTIN
Doména 2: Výživa
Třída 5: Hydratace
Priorita: Střední
Určující znaky: změna psychického stavu, změna kožního turgoru, snížený turgor
jazyka, suché sliznice, suchá kůže, slabost
56
Související faktory: aktivní pokles objemu tělesných tekutin, oslabení regulačních
mechanizmů
00091 ZHORŠENÁ POHYBLIVOST NA LŮŽKU
Doména 4: Aktivita/ odpočinek
Třída 2: Aktivita/ cvičení
Priorita: Střední
Určující znaky: zhoršená schopnost změnit pozici na lůžku, zhoršená schopnost otáčet
se ze strany na stranu
Související faktory: neuromuskulární poškození, ztráta kondice
00249 RIZIKO DEKUBITU
Doména 11: Bezpečnost/ ochrana
Třída 2: Tělesné poškození
Priorita: Nízká
Rizikové faktory: suchá kůže, dehydratace, nízký počet bodů na škále posuzující riziko
vzniku dekubitů, fyzická imobilizace, tlak na kostní výčnělky, šupinatá kůže, deficit
sebepéče
57
8.1 PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA: STRACH (00148)
Doména 9: Zvládání/ tolerance zátěže
Třída 2: Reakce na zvládání zátěže
Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí.
Priorita: Střední
Určující znaky: snížená sebejistota, pociťuje strach, pociťuje obavy
Související faktory: naučená reakce
Cíl krátkodobý:
- Nemocný má snížený pocit strachu do 2 dnů.
Cíl dlouhodobý:
- Nemocný nepociťuje strach do konce hospitalizace v nemocničním zařízení.
Očekáváný výsledek:
- Nemocný dokáže o svém strachu hovořit.
- Snaží se eliminovat zdroj strachu.
- Pacient se naučí vhodně relaxovat.
Plán intervencí:
1. posuď stupeň strachu a zjisti, jak pacient vnímá svůj strach (4x za 24 hodin,
všeobecná sestra)
2. naslouchej nemocnému a sleduj tělesné projevy strachu a chování (denně,
všeobecná sestra)
3. podej nemocnému dostatek informací, v rámci své kompetence a buď
nemocnému oporou (několikrát denně, všeobecná sestra)
4. dej nemocnému prostor se ptát na jeho dotazy (nepřetržitě, všeobecná sestra)
58
5. odveď pozornost nemocného od zdroje strachu (denně, všeobecná sestra)
6. povzbuzuj nemocného (vždy, všeobecná sestra)
7. doporuč rodině, aby spolu s nemocným o strachu mluvili (při každé návštěvě,
všeobecná sestra)
8. zjisti, co nemocnému pomáhá relaxovat (1x týdně, všeobecná sestra)
9. zajisti konzultaci s psychoterapeutem (1x týdně, všeobecná sestra)
Realizace intervencí:
2. 10. 2017
Nemocný je informován o svém zdravotním stavu a léčebném plánu, všemu
rozumí. Pomocí rozhovoru bylo zjištěno, z jakého důvodu trpí nemocný strachem a jaké
relaxační techniky užívá v domácím prostředí. Nemocný byl při každé denní činnosti
chválen zdravotnickým personálem (hygiena, příjem stravy, atd.). Pacient je přesvědčen
a odhodlán čelit strachu a následně ho odstranit. Manželka nemocného byla
informována o strachu pacienta a bylo jí doporučeno si o něm s pacientem promluvit
a motivovat ho. Manželka nemocnému donesla rádio se sluchátky, které si ve volných
chvílích pouštěl a odpoutával pozornost od strachu. Nemocný měl největší strach
z dlouhodobého upoutání na lůžko. Manželka nemocnému po rozhovoru s vedoucím
lékařem objasnila situaci následné rehabilitace. Zdravotnický personál k nemocnému
ochotně přistupoval a odpovídal na jeho dotazy.
Hodnocení:
Krátkodobý cíl byl splněn. Nemocný se postupně vyrovnává se svou životní
situací. Po podání dostatečného množství informací o možnostech následné
rehabilitační péče a možného zlepšení pacientovi situace došlo ke zmírnění strachu.
Pacient zná a využívá metody relaxace. Aktivně sděluje své pocity.
Dlouhodobý cíl nebyl splněn, nemocný má stále obavy, cíl vyžaduje delší časové
období, intervence přetrvávají.
59
OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA: RIZIKO INFEKCE (0004)
Doména 11: Bezpečnost/ ochrana
Třída 1: Infekce
Definice: Náchylnost k napadení a množení se patogenních organismů, což může vést
k oslabení zdraví.
Priorita: Střední
Rizikové faktory: chronické onemocnění (např. diabetes mellitus), nedostatečné
znalosti, jak se nevystavovat patogenům, invazivní postupy, změna integrity kůže,
kouření, stáza tělních tekutin.
Cíl krátkodobý:
- Pacient nebude ohrožen infekcí po dobu hospitalizace na JIP.
- Pacient zná možné příčiny infekce.
Cíl dlouhodobý:
- U pacienta se neprojeví známky infekce po dobu hospitalizace v nemocničním
zařízení.
Očekáváný výsledek:
- Nemocný zná způsoby, jak předcházet vzniku infekce.
- Nemocný neprojevuje známky infekce.
- Všeobecná sestra usiluje o dodržování asepse a sterilní ošetření invazivních
vstupů.
Plán intervencí:
1. sleduj možné známky infekce: zarudnutí místa vpichu, horečka a další (2x za 24
hodin, všeobecná sestra)
2. dodržuj přísné zásady asepse při ošetřovaní invazivních vstupů (vždy, všeobecná
sestra)
60
3. pravidelně prováděj výměnu periferního žilního katetru dle standardů oddělení
(1x za 3 dny, všeobecná sestra)
4. používej sterilní pomůcky k ošetření invazivních vstupů (vždy, všeobecná
sestra)
5. sleduj funkčnost a průchodnost invazivních vstupů (denně, všeobecná sestra)
6. prováděj pravidelně hygienickou dezinfekci rukou a používej ochranné
pomůcky (vždy, všeobecná sestra)
Realizace intervencí:
2. 10. 2017
U nemocného se pravidelně každý den prováděl převaz invazivních vstupů.
Všeobecná sestra kontrolovala okolí místa vpichu, prováděla dezinfekci pomocí
Chlorhexidine 2%, který se užíval na ošetření katetrů. Pomocí sterilních nástrojů
provedla převaz a kryla místo vpichu sterilním krytím. Denně se kontrolovala
funkčnost, průchodnost permanentního močového katetru a periferního žilního katetru.
Poté se po 4 dnech provádělo jeho přepíchnutí. Před každým výkonem všeobecná sestra
provedla důkladnou hygienickou dezinfekci rukou, chránila se rukavicemi a ústenkou.
Tělesná teplota byla měřena 4x denně, nemocný byl afebrilní.
Hodnocení:
Krátkodobý cíl byl splněn. Pacient po dobu hospitalizace na JIP neprojevoval
známky infekce. Invazivní vstupy byly klidné, bez projevů infekce, nemocný byl
afebrilní.
Dlouhodobý cíl byl splněn částečně, z důvodu překladu na standardní oddělení
dlouhodobý cíl přetrvává, intervence pokračují.
OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA: ZÁCPA (00011)
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému
61
Definice: Pokles běžné frekvence defekace doprovázený obtížným či nekompletním
odchodem stolice nebo nepřiměřeně tuhé, suché stolice.
Priorita: Střední
Určující znaky: snížená frekvence stolice, snížený objem stolice, vzedmuté břicho
Související faktory: průměrná denní fyzická aktivita je nižší, než je doporučená pro
dané pohlaví a věk; dehydratace, nedostatečný příjem tekutin, emoční narušení
Cíl krátkodobý:
- Pacient zná příčiny svého problému.
- U nemocného dojde k vyprázdnění stolice do 46 hodin.
Cíl dlouhodobý:
- U pacienta dojde k obnově frekvence ve vyprazdňování stolice.
Očekávaný výsledek:
- Pacient zná příčiny zácpy.
- Pacient vypije denně 1000- 2000 ml tekutin.
- Pacient zná potraviny bohaté na vlákninu.
Plán intervencí:
1. zjisti příčiny zácpy a poruch ve vylučování stolice (1x denně, všeobecná sestra)
2. sleduj příjem a výdej tekutin (2x za 24 hodin, všeobecná sestra)
3. zjisti, jakým způsobem se nemocný vyprazdňoval v domácím prostředí (1x za 7
dnů, všeobecná sestra)
4. motivuj nemocného k vyšší pohybové aktivitě v lůžku (2x denně, všeobecná
sestra)
5. sleduj barvu, konzistenci, zápach a množství stolice (2x za 24 hodin, všeobecná
sestra)
62
6. sleduj bolest při defekaci (2x za 24 hodin, všeobecná sestra)
7. zhodnoť užívané léky a jejich možné vedlejší účinky (průběžně, všeobecná
sestra)
8. pouč nemocného o dostatečném pitném režimu (2x za 24 hodin, všeobecná
sestra)
9. edukuj nemocného o nácviku vyprazdňovacího reflexu (1x denně, všeobecná
sestra)
10. dbej na dostatek soukromí při vyprazdňování (vždy, všeobecná sestra)
11. informuj lékaře o problému a zajisti potřebnou medikaci k vyprázdnění (1x za 3
dny, všeobecná sestra)
12. veď pravidelné záznamy v dokumentaci o vyprazdňování stolice (denně,
všeobecná sestra)
Realizace intervencí:
2. 10. 2017
U nemocného docházelo z důvodu sníženého pohybu na lůžku k zácpě. Byly
zjištěny informace, jakým způsobem se nemocný vyprazdňoval v domácím prostředí
a zajištěno potřebné soukromí k defekaci. Nemocný byl poučen a nutnosti zvýšení
denního příjmu tekutin na 2000 ml. Návštěvy nemocnému přinesly ovocné šťávy
a kompoty, které také přispívají k vyprazdňování stolice. Nemocnému byla podána
laxativa dle ordinace lékaře.
Hodnocení:
Krátkodobý i dlouhodobý cíl byl splněn. Po pravidelném podávání laxantiv,
navýšení příjmu tekutin a zvýšené pohyblivosti nemocného, došlo k obnově
vyprazdňování stolice. Nemocný byl vysazován na pojízdné křeslo, na kterém byl
převezen do koupelny, kde se vyprazdňoval na WC. Pacient se nyní vyprazdňuje
pravidelně. Frekvence vyprazdňování stolice bylo zapsáno do zdravotnické
dokumentace.
63
8.2 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
Pacient byl přivezen rychlou záchrannou službou po pádu nejasné příčiny do
nemocnice v Čáslavi. Při příjmu nekomunikoval, částečně spolupracoval. K události
došlo bez svědků, tudíž nebylo možné zjistit, zda byl nemocný v bezvědomí. Po
kontrolním CT mozku byl diagnostikován akutní subdurální hematom. Po konzultaci
s Fakultní nemocnicí Královské Vinohrady byl doporučen konzervativní postup léčby.
Nemocnému byla nasazena antibiotická terapie a antiedematózní léčba. Následující den
bylo provedeno kontrolní CT mozku s kontrastní látkou z důvodu neklidu, apatie
a levostranné hemiplegie. Výsledkem byla značná progrese subdurálního hematomu,
proto byla opět kontaktována FNKV a doporučen překlad nemocného k operačnímu
řešení. V bakalářské práci jsou identifikovány ošetřovatelské problémy ke dni 2. 10.
2017, 15. den hospitalizace, a to problémy v oblastech výživa a metabolismus,
vylučování a sebepojetí, sebeúcta. Dále jsou stanoveny ošetřovatelské diagnózy,
krátkodobé a dlouhodobé cíle, výsledná kritéria a ošetřovatelské intervence. Realizace
ošetřovatelské péče byla prováděna mnou a dalšími všeobecnými sestrami
a zdravotnickým týmem. Hodnocení bylo provedeno po 3 dnech, tj. 18. den
hospitalizace. Většina cílů byla splněna, některé splněny nebyly a nadále přetrvávají.
Téměř všechny intervence pokračují po dobu hospitalizace. Důraz byl převážně kladen
na psychickou pohodu nemocného, zvyšování soběstačnosti a efektivní ošetřovatelskou
péči. Hodnocení péče o nemocného hodnotíme, jako efektivní, bez vzniku komplikací.
Stav pacienta se vyvíjel standardně. Velkým přínosem byla dobrá kooperace manželky,
která se pravidelně zapojovala do péče o nemocného a měla velký podíl na psychické
pohodě pacienta. V dalším plánu, je překlad na standardní oddělení, kde bude
pokračovat intenzivní rehabilitace.
8.3 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
V této práci jsou zmíněna doporučení, která mohou být nápomocná
zdravotnickému personálu, při ošetřovatelské péči a v komunikaci s nemocným.
Následná doporučení vycházejí ze zkušeností všeobecných sester a studia odborné
literatury.
Obecná doporučení pro ošetřovatelskou péči:
- empatický a trpělivý přístup
64
- vymezit si na nemocného dostatek času
- dostatečná informovanost nemocného o zdravotním stavu
- naslouchání nemocnému
- sestavení individualizovaného ošetřovatelské plánu
- spolupráce s rodinnými příslušníky, zapojení rodiny do péče
- nevyhýbat se komunikaci
- dodržovat oční kontakt
- oslovovat nemocného příjmením, neužívat zdrobněliny
- neskákat nemocnému do řeči
- nikdy nesmí dojít k ponižování nemocného, necitlivému chování a podobně
- pozorně vnímat neverbální projevy nemocného
- vždy nemocného připravit na výkon po psychické stránce, nutná edukace
nemocného
- získej si důvěru v komunikaci s nemocným
65
ZÁVĚR
Akutní subdurální krvácení patří mezi jedno z nejzávažnějších poranění mozku.
Zdrojem krvácení jsou především natržené přemosťující cévy mezi mozkovou kůrou
a durou mater. U akutního subdurálního hematomu je prognóza velmi nejasná, klade se
důraz převážně na celkový stav nemocného a krevní koagulace.
Cílem této bakalářské práce bylo popsat problematiku kraniocerebrálních
poraněn a objasnit úlohu sestry v předoperační a pooperační péči. Tyto cíle teoretické
části byly splněny. V praktické části byly stanoveny následující cíle, a to, vypracovat
ošetřovatelský proces u nemocného s akutním subdurálním hematomem a zhodnotit
současnou ošetřovatelskou péči u tohoto onemocnění a jejich praktická doporučení.
V teoretické části bakalářské práce byla stručně popsána problematika akutního
subdurálního hematomu, dělení kraniocerebrálních poranění, diagnostika a terapie.
Nejpodstatnější část tvoří kapitola s názvem Úloha sestry v předoperační a pooperační
péči, kde je popsána komplexní péče o nemocného bezprostředně před operací a po
operaci. Praktická část práce představuje sestavení ošetřovatelského plánu podle modelu
Marjory Gordon, který byl sepsán u nemocného hospitalizovaného na jednotce
intenzivní péče neurochirurgické kliniky. Jejím obsahem je popsání ošetřovatelského
procesu 15. den po evakuaci akutního subdurálního hematomu.
Cílem ošetřovatelské péče bylo posouzení zdravotního stavu nemocného a dle
NANDA I. Taxonomie II. 2015- 2017 postupovat v realizaci a řešení ošetřovatelských
diagnóz.
Bakalářská práce je určena pro všeobecné sestry pracujících na jednotkách
intenzivní péče a především všeobecným sestrám a zdravotnickým pracovníkům
pracujících na neurochirurgických klinikách, či anesteziologicko- resuscitačních
klinikách, kde se s touto diagnózou mohou kdykoli setkat.
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
ELIŠKOVÁ, Z., 2011. Přehled anatomie. Druhé vydání. Praha: Galén, Karolinum.
ISBN 978-80-7262-612-0.
FULLER, Geraint, 2008. Neurologické vyšetření snadno a rychle. Praha: Grada. ISBN
978-80-247-1914-6.
GRYGAŘÍKOVÁ, Romana, 2010. Ošetřovatelská péče u klientů po úrazech hlavy
[online]. Zlín [cit. 2017-11-21]. Bakalářská práce. Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně,
Fakulta humanitních studií. Dostupné z: .
CHRASTINA, Jan, 2010. Neurosurgery for medical students. Brno: Masaryk
University. ISBN 978-80-210-5140-9.
HASALÍKOVÁ, Martina, 2008. Kvalita života po kraniocerebrálním poranění či
poškození mozku. Zdravotnické noviny, 57(23), 12. ISSN 1805-2355.
KAISER, Radek, Eduard ZVĚŘINA, Jan PACHL a Pavel HANINEC, 2011. Opožděný
akutní subdurální hematom. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, 74(4), 455-
458. ISSN 1210-7859.
KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada, 2007. Sestra
(Grada). ISBN 978-80-247-1830-9.
KONEČNÁ, Jana. Prevence imobilizačního syndromu z pohledu sestry. Zlín, 2009.
Bakalářská práce. Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně. Vedoucí práce Mgr. Barbora
Zacharová.
KRATOCHVÍLOVÁ, Michaela, 2016. Péče o pacienta s kraniocerebrálním poraněním
[online]. Brno [cit. 2017-11-21]. Diplomová práce. Masarykova univerzita, Lékařská
fakulta. Dostupné z: .
KRBILA, Štefan, Viliam SOBOŇA, Iveta WACZULÍKOVÁ a Roman ZÁHOREC,
2011. Je rozdiel v prežívaní pacientov s kraniocerebrálnym poranením s meraným a
nemeraným intrakraniálnym tlakom?. Anesteziologie a intenzivní medicína, 22(5), 272-
278. ISSN 1214-2158.
MERKUNOVÁ, Alena a Miroslav OREL. Anatomie a fyziologie člověka pro humanitní
obory. Praha: Grada, 2008. Psyché (Grada). ISBN 9788024715216.
NANDA INTERNACIONAL Inc, 2015. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace
2015-2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3.
NAVRÁTIL, Luděk. Neurochirurgie. Praha: Karolinum, 2012. ISBN 978-80-246-2068-
8.
NĚMCOVÁ, J. a kol., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v
porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Třetí vydání. Praha: Vysoká škola
zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-904955-9-3.
RYKLOVÁ, Sára. Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s artritis urica. Praha,
2017. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5. Vedoucí práce
PhDr. Jana Hlinovská, PhD.
SEIDL, Zdeněk, 2015. Neurologie pro studium i praxi. Praha: Grada, 383 s. ISBN 978-
802-4752-471.
Sestra a urgentní stavy. Praha: Grada, 2008. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-2548-2.
SMRČKA, Martin, 2011. Monitoring pacientů s těžkým poraněním mozku. Česká a
slovenská neurologie a neurochirurgie, 74(1), 9-21. ISSN 1210-7859.
STRÁNSKÁ, Adéla. Ošetřovatelský proces u pacienta s míšní lézí. Praha, 2014.
Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5. Vedoucí práce MuDr.
Pavel Sedlák.
ŠEVČÍK, Pavel a Martin MATĚJOVIČ, ed. Intenzivní medicína. 3., přeprac. a rozš.
vyd. Praha: Galén, c2014. ISBN 978-80-7492-066-0.
TRACHTOVÁ, Eva, Gabriela TREJTNAROVÁ a Dagmar MASTILIAKOVÁ, 2013.
Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a
nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013-553-2.
VEPŘKOVÁ, Radka, Tomáš ROUBAL, Tereza ŽÍLOVÁ, Petra SLÁDKOVÁ, Martina
MÁTLOVÁ a Olga ŠVESTKOVÁ, 2011. Nedostatečná postakutní péče u
traumatických poškození mozku. Zdravotnické noviny (Ambit Media), 60(41), s. 1, 6.
ISSN 0044-1996
VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Velký lékařský slovník. 10. aktualizované vydání.
Praha: Maxdorf, 2015. Jessenius. ISBN 978-80-7345-456-2.
ZADÁKOVÁ, Michaela, 2012. Kraniocerebrální poranění a následná rehabilitační
péče. Sestra, 22(7-8), 36-38. ISSN 1210-0404.
PŘÍLOHY
Příloha A – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů.................................. I
Příloha B – Rešeršní protokol ...................................................................II
I
Příloha A – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské
práce s názvem Ošetřovatelský proces u nemocného s akutním subdurálním
hematomem v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole
zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5.
V Praze dne 31. 3. 2018
.............................................
Barbora Pokorná
II
Příloha B- Rešeršní protokol
Ošetřovatelský proces u pacienta s akutním
subdurálním hematomem
Klíčová slova:
subdurální hematom, kraniocerebrální poranění, úrazy hlavy, ošetřovatelský proces
subdural hematoma, kcraniocerebral trauma, head injuries, nursing care
Rešerše č. 36/2017
Bibliografický soupis
Počet záznamů: celkem 42 záznamů
(kvalifikační práce – 4, monografie – 20, ostatní – 18)
Časové omezení: 2008 - současnost
Jazykové vymezení: čeština, slovenština, angličtina
Druh literatury: knihy, články a příspěvky ve sborníku
Datum: 20. 11. 2017
Základní prameny:
katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz)
databáze kvalifikačních prací (www.thesis.cz)
Jednotná informační brána (www.jib.cz)
Souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz)
Discovery systém Summon (www.nlk.cz)
ProQuest Nursing (testovací přístup VŠZ)