Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S PARKINSONOVOU NEMOCÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ŠTEFÁNIA SIPOSOVÁ Praha 2018 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S PARKINSONOVOU NEMOCÍ Bakalářská práce ŠTEFÁNIA SIPOSOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská PhD. RS. Praha 2018 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu, a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 3. 2018 podpis PODĚKOVÁNÍ Na tomto místě bych ráda poděkovala všem, kteří mě poskytli potřebné informace k dané problematice, zvláště pak děkuji své vedoucí bakalářské práce PhDr. Janě Hlinovské, PhD., RS za cenné rady, připomínky a náměty, čímž mi významně pomohla ke zpracování zadaného tématu. Dále děkuji svému zaměstnavateli, vrchní sestře Blance Sládkové a partneru Markovi L. za podporu během studia. ABSTRAKT Siposová, Štefánia. Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s Parkinsonovou nemocí. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD., RS. Praha. 2018. 82 s. Parkinsonova nemoc je druhé nejčastější neurodegeneratívní onemocnění centrální nervové soustavy. Nemoc je vysoce individuální s rozsáhlou řadou příznaků a obtíží, které snižují kvalitu života pacientům. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s Parkinsonovou nemocí a respektování jeho přirozených potřeb. Hlavní ošetřovatelské problémy, které sestra zjišťuje u pacientů s Parkinsonovou chorobou, jsou zhoršená tělesná pohyblivost, zhoršená chůze, třes, zhoršená sebepéče, úzkost, zhoršená verbální komunikace, zhoršená paměť, zácpa, zhoršené vylučování moči, riziko pádu, nechutenství, porucha polykání, poškozená integrita kůže nebo tkáně. Teoretická část práce obsahuje informace o klinické charakteristice onemocnění, a její historii. Pozornost se dále věnuje etiologii, etiopatogenezi, příznakům, vyšetřovacím metodám, diagnostice a léčbě, informacím o sociální a právní problematice v České republice. Praktická část popisuje částečně imobilního pacienta s Parkinsonovou nemocí, jeho aktuální zdravotní stav, specifika ošetřovatelské péče v Domově pro seniory, kde o pacienta pečuje multidisciplinární tým, a dál obsahuje zhodnocení stavu pacienta pomocí obecné ošetřovatelské dokumentace formou kazuistiky a pomocí specifického programu Cygnus, který je hlavní součástí práce všeobecní sestry v Domově pro seniory. Cílem bakalářské práce je seznámit čtenáře s Parkinsonovou nemocí, zmapovat ošetřovatelské problémy u klienta s Parkinsonovou chorobou z pohledu sestry a pacienta v pokročilém stadiu Parkinsonovy nemoci a specifikami ošetřovatelské péče v sociální sféře. Klíčová slova Ošetřovatelské diagnózy. Ošetřovatelská péče. Pacient. Parkinsonova nemoc ABSTRAKT Siposová, Štefánia. Komplexe Pflege eines Patienten mit der ParkinsonKrankheit. Medizinische Hochschule, o. p. s. Qualifkationsgrad: Bachelor (Bc.). Betreuer der Bachelorarbeit: PhDr. Jana Hlinovská, PhD., RS. Prag. 2018. 82 S Die Parkinson-Krankheit ist die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung des Zentralnervensystems. Die Krankheit ist höchst individuell mit einer breiten Reihe von Symptomen und Beschwerden, die die Lebensqualität der Patienten beeinträchtigen. Das Hauptthema der Bachelorarbeit ist die Pflege eines Patienten mit der Parkinson-Krankheit und der Respekt gegenüber seinen natürlichen Bedürfnissen. Die pflegeseitigen Hauptprobleme, die eine Krankenschwester bei Parkinson-KrankheitPatienten feststellt, sind verschlechterte körperliche Beweglichkeit, verschlechterter Gang, Tremor, verschlechterte Eigenpflege, Ängstlichkeit, verschlechterte verbale Kommunikation, verschlechtertes Gedächtnis, Verstopfung, verschlechterte Harnausscheidung, Sturzrisiko, Appetitlosigkeit, Schluckstörungen, beschädigte Integrität der Haut oder des Gewebes. Der theoretische Teil der Arbeit beinhaltet Informationen über die klinische Charakteristik der Erkrankung und ihre Geschichte. Außerdem werden die Ätiologie, die Ätiopathogenese, die Symptome, die Untersuchungsmethoden, die Diagnostik und die Therapie, Informationen über die soziale und rechtliche Seite der Problematik in der Tschechischen Republik behandelt. Der praktische Teil beschreibt einen teilweise immobilen Patienten mit der Parkinson-Krankheit, seinen aktuellen Gesundheitszustand und Spezifika der Pflege in einem Seniorenheim, wo der Patient von einem multidisziplinaren Team betreut wird. Weiterhin beinhaltet er eine Bewertung des Zustand des Patienten mithilfe der allgemeinen Pflegedokumentation in der Form einer Kasuistik und mithilfe des spezifischen Programms Cygnus, das den Hauptteil der Arbeit einer Krankenschwester im Seniorenheim darstellt. Das Ziel der Bachelorarbeit ist, den Lesern die Parkinson-Krankheit näher zu bringen, die Pflegeprobleme bei einem Klienten im fortgeschrittenen Stadium der Parkinson-Krankheit aus der Sicht der Krankenschwester und des Patienten zu beschreiben und Spezifika der Pflege. Schlüsselwörter Pflegediagnosen. Pflege. Patient. Parkinson-Krankheit. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM OBRÁZKŮ A TABULEK ÚVOD...........................................................................................12 1 PARKINSONOVA NEMOC .................................................14 2 FYZIOLOGIE EXTRAPYRAMIDOVÉHO SYSTÉMU A BAZÁLNÍCH GANGILIÍ...................................................17 3 PŘÍZNAKY ONEMOCNĚNÍ PN ..........................................18 4 DIAGNOSTIKA A VYŠETŘOVACÍ METODY PN ..........22 5 TERAPIE PN ..........................................................................24 6 POHYBOVÁ LÉČBA ............................................................28 7 SOCIÁLNÍ PÉČE V ČR A VE SVĚTĚ.................................30 8 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S PN .........34 ANAMNÉZA .................................................................................36 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAV..........................................38 MEDICÍNSKY MANAGMENT ...................................................47 SITUAČNÍ ANALÝZA .................................................................49 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ...................49 ZÁVĚR KAZUISTIKY - ZHODNOCENÍ PÉČE.......................76 ZÁVĚR.........................................................................................77 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY..........................................80 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK BMI Body mass index CA Carbohydtrate antigen (nádorový markér) COMT Katechol-O-metyltransferázy CT Počítačová tomografie DPS Domov pro seniory EEG Elektroencefalografie EPS Extrapyramidový systém FNKV Fakultní nemocnice Královské Vinohrady ICHS Ischemická choroba srdeční L-DOPA Levodopa LF UK Lékařská fakulta Univerzity Karlovy MAO.B Monoaminooxidáza MMSE Mini Mental-State Examimation MTPT Methyl-phenyl-tetrahydropyridine NMR Nukleární magnetická rezonance PET Pozitronová emisní tomografie PSPCH Psychóza spojena s Parkinsonovou chorobou PN Parkinsonova nemoc PS Parkinsonovy syndromy RHB Rehabilitace SPECK Jednofotonová emisní počítačová tomografie USG Ultrasonografie (VOKURKA a kol., 2015) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Substantia nigra jádro v mezencefalu, mezi crus cerebri a tegmentem Acetylcholin trimetylamoniová sůl (kation), látka přenášející vzruchy v nervové soustavě (neurotransmiter) Agonista látka souhlasně působící (např. lék nebo sval) Akineze nepohyblivost Antagonista látka opačně působící než agonista Anticholinergiká skupina látek, blokujících účinek acetylcholinu Basální ganglia jádra šedé hmoty v mozku ve spodní části telencefala obklopené bílou hmotou Dopamin monoamin ze skupiny katecholaminů, prekurzor při syntéze adrenalinu Extrapyramidové systémy souhrn všech korových a podkorových jader a jejich spojení (drah), které nejsou součástí pyramidové dráhy Hypnotikum látky navozující spánek Levodopa látka, z nichž v organizmu vzniká dopamin, používá se jako antiparkinsonikum Transmiter přenášeč, obv. v nervovém systému na synapsí (VOKURKA a kol., 2015) SEZNAM OBRÁZKŮ A TABULEK Obrázek 1 Svalová rigidita..............................................................................................18 Tabulka 1 Seznam předepsané medikace....................................................................... 36 Tabulka 2 Popis fyzického stavu.................................................................................... 38 Tabulka 3 Aktivity denního života..................................................................................41 Tabulka 4 Posouzení psychického stavu.........................................................................44 Tabulka 5 Posouzení sociálního stavu............................................................................ 46 Tabulka 6 Výsledky krve.................................................................................................47 12 ÚVOD Parkinsonova nemoc je projevem klinického syndromu způsobeného postižením oblasti bazálních ganglií především substantia nigra, což ve svém důsledku vede k typické poruše hybnosti. Je to neurodegeneratívní onemocnění nervové soustavy projevující se mimo jiné třesem, svalovou ztuhlostí, zpomaleností pohybu, nestabilitou a poruchou chůze. Bakalářská práce je rozdělena na dvě části, na část teoretickou, a na část ošetřovatelskou. Teoretická část se zabývá historií, etiologií, etiopatogenezi, klinickým obrazem, vyšetřovacími metodami, diagnostikou a léčbou PN a v ošetřovatelské části se zabývám komplexní ošetřovatelskou péčí o pacienta s PN v Domově pro seniory. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byl stanoven následující cíl: Cíl: Obeznámit čtenáře s PN a její problematikou. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byl stanoveny následující cíle: Cíl 1: Vytvořit kazuistiku u pacientky s karcinomem prsu v těhotenství. Cíl 2: Obeznámit čtenáře s ošetřovatelskou problematikou, životem pacienta v pokročilém stadiu PN a specifiky ošetřovatelské péče v sociální sféře. Vstupní literatura: ROTH, J. a kol., Parkinsonova nemoc. 4. přeprac. a rozš. vyd. Praha: Maxdorf, 2009. ISBN 978-80-7345-178-3. Popis rešeršní strategie Jako podklad k bakalářské práci byly použity odborné publikace s názvem Parkinsonova nemoc, ošetřovatelská péče, ošetřovatelské diagnózy v časovém období červen 2017 až březen 2018. 13 Jako klíčová slova byla zvolena slova Ošetřovatelské diagnózy, Ošetřovatelská péče, Pacient, Parkinsonova nemoc. V německém jazyku Pflegediagnosen, Pflege, Patient, Parkinson-Krankheit. Rešerše byla zpracována ve spolupráci s knihovnou Vysoké škole zdravotnické, o. p. s. v Praze. Celkem bylo nalezeno 39 záznamů, z toho 4 kvalifikační práce, 18 monografií a 17 ostatních dokumentů od roku 2007 až po současnost. Pro tvorbu bakalářské práce z toho bylo využito 1 kvalifikační práce, 11 knih a monografií a 1 článek. Celkem bylo v bakalářské práci využito 30 zdrojů. Průvodní list k rešerši je součástí BP (příloha J). 14 1 PARKINSONOVA NEMOC Parkinsonova nemoc je chronické progresívní onemocnění nervové soustavy, projevující se typickou poruchou hybnosti, tzv. extrapyramidovým hypokinetickýmrigidním syndromem. Toto postižení vzniká na základě degenerativního zániku neuronů v pars compacta mezencefalické substantia nigra, vedoucího k nedostatku dopaminu ve striatu. Poruchu hybnosti u Parkinsonovy nemoci proto charakteristicky zmirňuje dopaminergní substituční terapie. (BEDNAŘÍK, 2010, s. 582). PN popsal jako samostatnou klinickou jednotku poprvé v roce 1817 londýnský lékař James Parkinson, po kterém si také nese své jméno, a to ve své knize „An Essey on the Shaking Palsy“, přeloženo jak „Esej o třeslavé obrně“. Pro tuto nemoc jsou podle něho charakteristické rysy, mezi něž patří zpomalenost, svalová ztuhlost a třes končetin, což doložil popisem šesti případů tohoto onemocnění. Po zveřejnění této jeho práce potvrdili výskyt nemoci i další lékaři (ROTH a kol., 2009). Následně se začalo experimentovat s léčbou přírodním rostlinným přípravkem s anticholigerním účinkem pod názvem Belladonna, ovšem výsledky nebyly nijak přesvědčivé. Teprve v roce 1946 se objevily první synteticky vyrobené léky, které tlumily třes (anticholinergika). O léčbu se zasloužil jako první farmakolog a biochemik Carlsson, který v roce 1958 zjistil, že se v oblasti BG vyskytuje velké množství dopaminu. Toto jeho zjištění představovalo průlom v léčbě PN. Již v roce 1961 byla poprvé úspěšně použita k léčbě PN levodopa (L-dopa). Následnými experimenty se potvrdilo, že PN je skutečně způsobena nedostatečným množstvím dopaminu v tzv. černém jádře (substantia nigra). Po několika letech výzkumu a zkušeností s léčbou pomocí levodopy začaly však do popředí vystupovat její vedlejší účinky. V 70. letech byly zkoumány a objeveny dvě látky (benserazid a karbidopa), které se ukázaly být velmi účinné v potlačování většiny nežádoucích účinků levodopy, tím že blokují proměnu levodopy na dopamin ve všech tkáních mimo mozek. Kombinace těchto léčiv se používá dodnes a žádny jiný lék jejich účinnost zatím nepřekonal (ROTH a kol, 2009). 15 Podle některých studií, které proběhly koncem 20. století, vzniká Parkinsonova nemoc určitou kombinací genetické vlohy a vlivů zevního prostředí, avšak způsob, jakým tyto faktory přispívají k ničení dopaminergních neuronů, není známa. Další studie poukazuje na fakt, že tímto faktorem mohou být oxidativní děje, které tyto neurony ničí. Vyšší riziko vzniku PN může zvýšit také expozice některých chemických látek (MTPT) obsažených v pesticidech, insekticidech atd. Studie probíhala na laboratorních zvířatech (potkani, opice). Byly u nich pozorovány charakteristické změny chování, neurochemické a neuropatologické rysy PN. Stejným účinkem jako MTPT látky mohou působit četné přírodní látky, pocházející z plísní, bakterií a rostlin (DOLEJŠOVÁ, 2015, s. 3). Příčina vzniku PN není doposud známa. Onemocnění vzniká po neuronální ztrátě v pars compacta substantiae nigrae, kdy klesá syntéza dopaminu v této oblasti. Jedná se o dynamický proces rozvoje patologických změn a klinický obraz nemoci se s největší pravděpodobností projevuje po delším subklinickém období. Toto období se odhaduje na 3 - 5 let a nazývá se preklinické (asymptomatické) stádium dopaminového nigrostriatového deficitu. První klinické projevy nemoci se objevují, když klesne původní množství syntézy dopaminu pod 20%. Zdroje uvádějí některé možnosti, jak se pokles dopaminu v substantiae nigrae rozvíjí, jak tvrdí Králová (2012, s. 15):  množství dopaminu je nižší od narození a procesem fyziologického stárnutí klesá pod 20%, což ukazuje na genetickou poruchu  endotoxiny nebo exotoxiny jednorázově poškodí dopaminergní buňky nebo schopnost syntézy dopaminu a následuje úbytek buněk v důsledku stárnutí  zvýšená ztráta schopnosti syntézy dopaminu nebo zvýšená buněčná smrt se rozvíjí již od narození, příčinou by mohla být genetická porucha  endotoxiny či exotoxiny způsobí neschopnost syntézy dopaminu nebo zvýšenou buněčnou smrt v průběhu života Výskyt PN v populaci (tzv. prevalence) se v Evropě pohybuje mezi 84 až 187 postiženými na 100 000 obyvatel, tedy přibližně každý tisící člověk trpí Parkinsonovou nemocí. Budeme-li sledovat PN pouze u osob starších 60. let, zjistíme, že postihuje více než jedno procento této populace. Jde o nemoc poměrně častou (ROTH, 2009, s. 15). 16 Podle některých studií existuje něco jako typická osobnost pacienta s PN. Jedná se především o povahové rysy, jako je uzavřenost, systematičnost a pedantičnost, horší přizpůsobivost a sklony k depresím. Někdy se může u pacientů pozorovat návykové chování jako je požívaní alkoholu, drog či kouření (ROTH a kol., 2009). Podkladem hlavních motorických příznaků PN je úbytek dopaminergních neuronů v pars compacta substantiae nigrae s následným snížením obsahu dopaminu ve striatu (BEDNAŘÍK, 2010, s. 588). V patogenezi onemocnění se uplatňuje ztráta pigmentových neuronů v substantia nigra a jejich degenerace (VOKURKA, 2012, s. 247). Dopamin se netvoří v dostatečném množství a dochází tak k úbytku dopaminergních synapsí ve striatu. Při deficitu dopaminu nemůže striatum dobře pracovat a dochází tak k poruše regulace hybnosti a k dalším typickým projevům PN. Bednařík (2010), uvádí, že v mozku dochází u nemocného k poklesu hladin dalších neurotransmiterů, jako jsou: serotonin, acetylcholin, noradrenalin, a tím dochází k poruše regulace systému BG a jejich spojů. Dle nových studií je PN progresivní neurodegeneratívní proces, který postupně postihuje řadu mozkových systémů. Jde např. o poruchu čichu, spánku, deprese, kognitivní poruchy, motorické poruchy, což jsou projevy kontinuálního patologického procesu. Degenerativní procesy nepříznivě ovlivňují především řízení motoriky (SLEZÁKOVÁ, 2014). 17 2 FYZIOLOGIE EXTRAPYRAMIDOVÉHO SYSTÉMU A BAZÁLNÍCH GANGILIÍ EPS je souhrn všech korových a podkorových jader a jejich spojení do drah. Je zodpovědný za udržení svalového napětí tonu a za koordinaci pohybů. Činnost EPS probíhá mimovolně a souběžně s volní pohybovou aktivitou zahajovanou pyramidovou drahou a příslušnými korovými oblastmi mozku, z nichž vychází. Součástí EPS jsou BG struktury mozkového kmene. Za volný pohyb už odpovídá pyramidový systém (AMBLER , 2011). Průběh mozkových drah extrapyramidového systému vede z talamu do striata, pak dále do palida, nuklea ruber, talamu, substantia nigra a retikulární formace tekta (SEIDL, 2008). Bazální ganglia mají velký podíl na mechanizmu pohybu. Výsledkem těchto mechanizmů jsou aktivity, jako je chůze, držení těla, výraz obličeje apod. Bazální ganglia mají nezastupitelnou roli také v afektivních, kognitivních i motivačních funkcích. Na jejích úrovních jsou založené vrozené osobnostní rysy jedince. V bazálních gangliích jsou dva hlavní systémy neuronů z hlediska sekrece neurotransmiterů: dopaminergní a cholinergní (AMBLER, 2011, s. 36). Dopamin se tvoří převážně v tzv. středním mozku v substantia nigra odkud je transportován do striata, kde končí (dopaminigerní dráha). Je to chemická látka ze skupiny katecholaminů vznikající z tyrozinu. Dopamin aktivuje dopaminové receptory, funguje jako neurotransmiter. Je uvolňován nervovými buňkami na tzv. synapsích, kde se váže na příslušné receptory a umožňuje přenos nervových impulsů z jedné buňky na druhou. Degenerace dopaminových center substantia nigra může způsobit Parkinsonovu nemoc (ROTH, 2009, s. 18). Rokyta (2016), uvádí, že neurony ve striatu můžeme rozdělit na interneurony, malé (GABA mediátor) a velké (ACH mediátor), a na buňky projekční. Neurony představují 90% striata. Jejich axony jsou výrazně rozvětveny. 18 3 PŘÍZNAKY ONEMOCNĚNÍ PN Zpočátku pacienti netrpí žádnými specifickými symptomy. První potíže jsou necharakteristické: bolesti zad a ramen, potíže s končetinami, monotónnost hlasu. Teprve za řadu měsíců se objevují základní příznaky: svalová ztuhlost, hypokinetický syndrom, klidový třes, posturální instabilita, vegetativní a psychické poruchy (ROTH, 2009, s. 25). Svalová ztuhlost (rigidita) se projevuje zvýšeným svalovým napětím, které má nezastupitelnou funkci k udržení postoje a provedení pohybu. Ztuhlé svaly při rigiditě kladou zvýšený odpor v celém rozsahu aktivního a pasivního pohybu (BEDNAŘÍK a kol., 2010). Obrázek 1 Svalová rigidita Zdroj: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Sir_William_Richard_Gowers_Parkinson_Disease_sketch_188 6.jpg Tremor je mimovolní, rytmický a kontinuální svalový pohyb o periodických oscilacích. Třes u nemocného s PN se objevuje v klidu, je asymetrický, pravidelný, s maximem projevu na akru končetiny a pomalé frekvence 4 - 7 kmitů za sekundu (ROTH, 2009, s. 25). Hlava je třesem postižena velmi vzácně, může byt přítomen třes brady. V pokročilejších případech se charakter třesu může měnit (např. může obtěžovat i při jídle). 19 Porucha postoje a chůze, jsoucí nedílnou součástí projevů PN, velmi komplikují život pacienta. Patří mezi ně např. bradykineze (pomalý pohyb), hypokineze (zmenšený rozsah pohybu), dyskineze (mimovolné pohyby), akineze (neschopnost začít pohyb). V reálu je především charakteristické sehnuté držení trupu, šíje, pokrčení končetin a v pokročilejším stádiu nemoci chůze o drobných, šouravých krůčcích s nejistými pomalými otočkami a porucha rovnováhy (ROTH a kol., 2009). Pokud je pacient v tzv. akinetické krizi, musí již být léčen na JIP - neurologii, protože je ohrožen na životě, nepřijímá jídlo, tekutiny, léky, vznikají dekubity a pneumonie (kromě již vzpomenuté neschopnosti pohybu), ústící mnohdy v instabilitu (SCHAENZLER, 2014). Hypomimie - rigidita a bradykineze svalstva obličeje vede k nepřítomnému, stejnému výrazu tváře, bez emocionálních projevů a mrkání - tzv. maskovitý obličej (BENETIN, 2014, s. 13). Porucha řeči se objevuje i v časných stádiích PN. Je to především snížení hlasu a jeho nedostatečná melodičnost. Rychlost řeči je zpomalena. Někteří pacienti trpí v určitých okamžicích i zrychleným tokem drmolivé řeči, což vede k naprosté nesrozumitelnosti. Pro PN je typická mikrografie - nemocný při psaní zmenšuje písmo, až se stává nečitelným, občas ani nedokončí řádek. Možná cítí nelehkou budoucnost a zmenšováním písma vyjadřuje jeho duševní schoulení se kvůli strachu, „veselka“ ho rozhodně nečeká (HRABICA, 2007, s. 386). Roth (2009), uvádí, že poruchy vegetativního nervstva jsou u pacienta s PN velmi časté. Nejčastější je obstipace. Někdy bývá mylně spojována s léčbou L-dopou, nebo anticholinergikem. K léčbě zácpy se využívají laxancia, klyzmata a digitální vybavení stolice. U mužů může docházet k opožděnému startu mikce, polakisurii, retenci moče. Obtíže jsou důsledkem hypertrofie prostaty a užívání anticholinergika. Dál uvádí, že porucha polykání se vyskytuje následkem anteflexního držení hlavy a šíje při stolování. Dochází k nadměrnému tvoření slin, což je problém při jejich polykání. V obličeji se tvoří maz, pacienti se víc potí, hlavně v noci, trpí poruchami spánku v důsledku špatného psychického stavu, přičemž po probuzení mají větší problémy s pohybem. 20 Malnutrice u nemocných s PN vzniká z různých příčin, především je to onemocnění při zvýšení klidového metabolického rozvratu. Dysfagie (porucha polykání) hraje významnou roli v úbytku hmotnosti u pacientů s PN, zejména v pokročilých fázích onemocnění. Je nepravděpodobné, že by se dysfagie podílela na úbytku váhy u pacientů v raných fázích onemocnění, či ještě před stanovením diagnózy. Může dojít k tzv. tiché aspiraci - průniku tekutin a stravy do dýchacích cest. Poruchu polykání může vyšetřit klinický logoped nebo otorinolaryngolog. Zácpa se při PN vyskytuje běžně. Tvoří se divertikly, které se mohou zanítit podobně jako appendix, se stejnými následky bez adekvátní léčby. K zácpě přispívá i zvýšená rigidita dýchacích svalů a břišní stěny (KLEMPÍŘ, 2013). Zásady správné výživy se u PN neliší od obecných doporučení. Je vhodné jíst pravidelně, menší porce a častěji. Důležitá je pestrost stravy za respektování individuálních potřeb pacienta. Při poruše polykání se může stravování podpořit tzv. sippingem, tj. formou příjmů energie a živin obsažených ve speciálních nutričně vyvážených produktech, např. Nutridrink (DOSTÁL, CHVÍSTKOVÁ, 2010). Již samotná léčba, ale i nevhodné stravování pacientů s PN, vede k zhoršení motility střev a k zácpě. Příznaky zácpy zmírňují dostatečný příjem tekutin, vláknina, švestky, teplé nápoje po ránu (Šaratice), dostatek ovoce a zeleniny. V některých případech je nutno užívat Lactulosu, která změkčuje střevní obsah. Je vhodné podávat probiotika, která podporují správnou funkci střev (DOSTÁL, CHVÍSTKOVÁ, 2010). U pacienta s PN se objevují velmi často psychické problémy. Nejčastěji jde o depresi. Ta je způsobena nedostatkem dopaminu, serotoninu a noradrenalinu v mozku. Pacienti se podceňují, mají pocity beznaděje, úzkosti, může se projevit i celkovou skleslostí, nadměrnou únavou, poruchou příjmu potravy, nebo poruchou spánku. Někdy tyto pocity mohou vyústit v pokus o sebevraždu, nebo i v dokonanou sebevraždu (ROTH a kol., 2009). U některých pacientů jsou jen omezeny některé duševní funkce např. paměť nebo orientace v prostoru. 21 Psychóza spojená s PN je závažný neuropsychiatrický stav, který vyžaduje aktivní a odhodlanou neurologickou spolupráci s psychiatrem. Její léčba vyvolává závažná neuropsychiatrická dilemata vyžadující rovnováhu mezi antiparkinsonickou a antipsychotickou léčbou tak, aby antiparkinsonická medikace měla minimální psychotropní aktivitu a antipsychotické léky by nezhoršovaly motorické symptomy základního onemocnění. Vzhledem k tomu, že PSPCH vážně narušuje kvalitu života pacientů a představuje zátěž pro jejich pečovatele a příbuzné, musí být při určování diagnózy a první léčby Parkinsonovy nemoci zohledněna. Můžeme minimalizovat riziko pozdější psychotické poruchy nebo nasadit racionální farmakoterapii, která je klíčovou součástí prevence proti PSPCH (PATARÁK, 2014, s. 210-214). Zvoníková (2010), uvádí, že existuje pět stádií PN. V prvním stádiu dochází k postižení jedné strany těla a dochází k nepatrnému ovlivnění pohybových funkcí. V druhém stádiu dochází k oboustrannému asymetrickému postižení a objevují se další příznaky nemoci (třes, rigidita). Ve třetím stádiu se projevuje porucha chůze a rovnováhy s omezením soběstačnosti. Čtvrté stádium je charakteristické sníženou schopností soběstačnosti a častými pády. Při posledním, pátém, stádiu onemocnění dochází k úplné imobilizaci Průběh onemocnění je velmi individuální. 22 4 DIAGNOSTIKA A VYŠETŘOVACÍ METODY PN Základem diagnózy je anamnéza, dále klinická vyšetření popsaná níže, včetně reagence pacienta na podání dopaminergního léku. Důležité je vyšetřovat hypokinezi, např. schopnost poklepávat ukazováčkem na palec nebo rytmicky poklepávat nohou. Užitečný je i test udržení rovnováhy - pacient by měl udržet rovnováhu poté, co je postrčen dozadu lehkým úderem do sterna. Když má pacient symptomy jako jsou nestabilita při chůzi, stoji, pády, nepravidelný třes a symptomy poruchy vegetativního nervového systému, lékař ho odešle na speciální vyšetření do neurologické ambulance. Neurolog po přesném zjištění anamnézy (příznaky, rodinné dispozice, apod.), a po neurologickém vyšetření (mimika, reakce svalového tonu, rozsah a průběh pohybu), nařídí další vyšetření (ROTH, 2009). K hlavním vyšetřovacím metodám PN jak uvádějí Růžička (2008), Macháčková (2009) patří:  odběr krve: sedimentace, krevní obraz (hladina cukru, jaterní testy, funkčnost ledvin)  sonografie krčních tepen, která zjišťuje průtok krve tepen a případné jeho změny  elektroencefalograf: pomocí snímacích elektrod umístněných na povrchu hlavy se během vyšetření snímá aktivita mozku v klidovém stavu, v kombinaci se změnou dýchání, otevírání a zavírání očí apod.  počítačová tomografie mozku: je rentgenové vyšetření mozku, většinou spojené s aplikací kontrastní látky do krve. Snímá se celkový stav mozku a cév či případné změny  nukleární magnetická rezonance: zobrazuje mozek podobně jako CT působením silného magnetického pole. Při vyšetření je pacient v úzké kabince, nesmí ji absolvovat jedinec s klaustrofobií, s kardiostimulátorem, s jinými kovovými náhradami v těle (svorky, kloubní náhrady, šrouby)  pozitronová emisní tomografie: pomáhá rozlišovat PN od PS. U PN se objevuje snížený výdej radioaktivity v putamen po podání levodopy označené fluorem 23  jednofotonová emisní výpočetní tomografie: tato metoda zobrazuje presynaptickou část dopaminergního systému, používají se u ní ligandy označené jódem, které se vážou na nesynaptické dopaminové transportéry. Ve striatu se ukazuje dopaminergní deficit  L-dopa test: při tomto testu se zjišťuje odpověď organizmu na dopaminergní podnět. Provádí se nalačno u pacientů s podezřením na PN, kde ještě diagnózu nebylo možno určit na 100 % (příloha H).  psychologické vyšetření kognitivních funkcí: vyšetřují se pozornost, paměť, myšlení, učení, rozhodování se. 24 5 TERAPIE PN Léčba PN je jednou z nejnadějnějších oblastí neurologie. Onemocnění se sice vyléčit nedá, ale alespoň se dá zastavit jeho progrese a dlouhodobě se daří potlačování jednotlivých příznaků nemoci. Správnou léčbou se usnadňuje každodenní život pacienta (RŮŽIČKA a kol. 2009). Léčba PN je velmi specifická a vyžaduje od lékaře individuální přístup. Dá se členit na medikamentózní a chirurgickou. Farmakoterapie Antiparkinsonika patří do třech skupin:  léky nahrazující chybějící dopamin - levodopa a agonisté dopaminu  léky měnící metabolizmus levodopy a dopaminu, nebo působící na jiné systémy nervových přenašečů - anticholinergika, inhibitory MAO-B inhibitory COMT, amantadin  léky ovlivňující vedlejší příznaky a komplikace - domperidon, anxiolytika, sedativa, antidepresiva, hypnotika, neuroleptika. Levodopa (Isicom, Nakom, Stalevo, Madopar) je přirozená látka, z níž v těle člověka enzymatickou přeměnou (působením enzymu dopa - dekarboxylázy) běžně vzniká dopamin. Levodopa vzniká z tyroxinu, snadno proniká z krevního oběhu do mozku, v jehož buňkách se mění v dopamin. Léčba levodopou se zahajuje v nízké dávce, (cca 100 mg denně) a dle aktuálního stádia nemoci se pozvolna dávka navyšuje (300 - 1500 mg denně). Nežádoucími účinky je kolísání TK, dál dyskineze, psychotické projevy (RŮŽIČKA a kol., 2009). V době, kdy se levodopa užívá, by měl být omezen příjem bílkovin. Intraduodenální duodopa je invazivní metoda u léčby PN. Duodopa je koncentrovaný gel s obsahem levodopy a karbidopy (20/5mg v 1ml), který je přenosnou pumpou dopravován přímo do duodena. Gel je podáván přes PEG a to PEG - jejunální (PEG/J) sondou. Aplikace je nastavena tak, aby podávání bylo co nejvíce kontinuální, a je aplikováno po dobu 16. hodin za den. Na noc se pumpa vypíná. Při aplikaci je dosahováno stabilních plasmatických hladin levodopy a tím i následného zlepšení života pacientů (KLEMPÍŘ, 2017). 25 Agonisté dopaminu (Mirapetin, Requip, Permax) jsou léky procházející hematoencefalickou bariérou a působící na dopaminové receptory ve striatu. Působí hlavně při zvládání pozdních komplikací PN. Při podání agonistů je potřeba brát v potaz věk pacienta (hlavně nad 65 let). Nežádoucím účinkem je např. nadměrná spavost (RŮŽIČKA a kol., 2009). Anticholinergika (Akineton, Apo-Benz-Tropin) byla až do objevu levodopy jediným účinným prostředkem pro léčbu PN. Jejich využití vychází z předpokladů nerovnováhy mezi jednotlivými přenašeči nervových signálů v mozku, kde při nedostatečném množství dopaminu dochází k nadbytku acetylcholinu (jednoho z přenašečů). Po podání anticholinergika se rovnováha mezi přenašeči obnoví na nižší úrovni, a tím se zmírní příznaky nemoci (RŮŽIČKA a kol., 2009). Přídatné látky Inhibitory MAO-B - Selegilin (Jumex, Cognitiv, Apo-Selec, Sepatrem) způsobuje blokádu monoaminooxidázy typu B, což je enzym, který odbourává dopamin v mozku. Pokud se MAO-B zablokuje, zvýší se množství dopaminu v mozku, tím pádem může selegilin zmírnit příznaky PN. Nežádoucím účinkem je porucha spánku (RŮŽIČKA a kol., 2009). Inhibitory COMT (Tasmar, Comtan) odbourávají v celém těle dopamin. Jeho blokádou se zvýší hladina levodopy v krvi a tím i v mozku, v důsledku čehož se prodlužuje účinek jednotlivých dávek levodopy a zvyšuje hladinu dopaminu v mozku. Nežádoucími účinky mohou být dyskineze, průjem, mimořádně i poškození jater, takže je třeba kontrolovat jaterní enzymy. Amantadin (Viregyt K, PK-Merz) byl původně vyvinut jako protichřipkový lék. Náhodně se přišlo na to, že má příznivý účinek, když se podá pacientovi se zhoršenou pohyblivostí. Následující výzkum ukázal, že amantadin má anticholinergní a dopaminergní účinky. Tlumí projevy, jako je třes, bradykineze a rigidita. I při této léčbě se mohou vyskytnout nežádoucí účinky, např. bolesti hlavy, zažívací problémy, nespavost. 26 Pomocná léčba Domperidon (Motilium) blokuje receptory pro dopamin v srdci, cévách, ve stěně trávicí trubice a centru zvracení. Užívá se k prevenci a potlačení nežádoucích účinků levodopy (ROTH a kol., 2009). Anxiolytika, sedativa (Lexaurin, Rivotril, Neurol, Xanax, Diazepam, Oxazepam, Radepur) mají zklidňující a strach odbourávající účinky. Antidepresiva (Citalopram, Escilatopram, Sertralin, Fluvoxamin, Paroxetin) zvyšují množství neurotransmiterů v mozku. Pacienti po podání antidepresiv popisují pocity „projasnění“, chuti bojovat s nemoci. Při léčbě antidepresivy se nesmí současně podávat seligitin, protože by mohla vzniknout hypertenze (ROTH a kol., 2009). Hypnotika (Stilnox, Hypnogen) jsou léky navozující spánek, hrozí závislost na léku. Neuroleptika, kognitiva (Exelon, Aricept, Reminyl), se podávají neklidným pacientům, neblokují sice receptory pro dopamin v BG, ale blokují receptory v mozkové kůře frontálních laloků. Nežádoucím účinkem je sucho v ústech a snížení TK. Kognitiva ovlivňuji kognitivní funkce. Při užívání jmenovaných léků se provádí test kognitivních funkcí (MMSE). Neurochirurgická léčba Pokud již farmakologická léčba není dostačující, přichází v úvahu chirurgická terapie. U PN pracují některá mozková jádra nedostatečně nebo mají naopak zvýšenou aktivitu, je cílem neurochirurgické léčby odpovídající úprava těchto aktivit BG (ROTH a kol., 2009). To vyžaduje přímí chirurgický zásah do BG, jímž jsou zmíněná jádra propojena do okruhů, v nichž na sebe navazují excitační a inhibiční spoje a řídí pohybový mechanizmus pacienta. Stereotaktická léze (stereotaxe) umožňuje velmi přesné zacílení struktur v klenbě lebky na základě CT a MR, neboť se zaměřuje na mozková jádra pomocí speciálního souřadnicového systému, přičemž je tento výkon velmi šetrný. Pacientovi nemusí být aplikovaná narkóza, provádí se jenom v lokálním znecitlivení kůže a okostice v místě, kde se připevňuje stereotaktický rám. Po znecitlivení se navrtá malý otvůrek, kterým se zavádí drátková elektroda (ROTH a kol., 2009). 27 Hluboká mozková stimulace je neuromodulační metoda, která ovlivňuje změněné funkce mozku pomocí elektrických impulzů z elektrod, které jsou zavedeny do center odpovědných za řízení pohybu. Elektrody jsou zaváděny do subtalamických jader, nebo do talamu. Generátory impulzů jsou uloženy pod klíční kost, subkutánně na hruď. Díky kabelům zavedeným v podkoží probíhá propojení impulzů. Toto si může pacient ovlivňovat sám (zapne, vypne). Kontraindikace výkonu je vyšší věk pacienta, deficit kognitivních funkcí nebo akutní deprese. Neurochirurgická léčba má své nepochybné místo v léčení PN - jako speciální postup u vybraných pacientů, kde medikamentózní léčba není dostatečná a chirurgické řešení skýtá naději na dlouhodobou úlevu. Rozhodnutí o této léčbě je úkolem specializovaných center pro diagnostiku a léčbu extrapyramidových poruch (ROTH a kol., 2009). Oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie Nemocnice Na Homolce, spolu s Neurologickou klinikou 1. LF UK a ÚVN v Praze tvoří Centrum pro léčbu extrapyramidových poruch pohybu, mezi které patří i PN. Nemocnice Na Homolce disponuje od roku 1992 jako jediná v republice unikátním přístrojem - Leksellovým gama nožem, pomocí kterého lze rovněž provádět destruktivní zásahy (gama - léze). Gama nůž je však používán jen výjimečně, protože při záření není možné klinicky a elektrofyziologicky ověřit a peroperačně kontrolovat správnost zaměření cíle (URGOŠÍK., 2007). 28 6 POHYBOVÁ LÉČBA Pohyb a cvičení významně přispívá k udržení nebo zpomalení nemoci, protože pohyb nutí daná centra v mozku k práci (přenosům signálů). Léčebná rehabilitace je nezbytným účinným doplňkem farmakoterapie PN a je zatím v léčbě této choroby opomíjena. Může zlepšit výrazně kvalitu života pacientů a může zvýšit efektivnost vynaložených prostředků na farmakoterapii. Významnou roli v rehabilitační léčbě PN může hrát pacientská organizace jakou je Společnost Parkinson (kapitola 7). Důležitou složkou komplexní léčby pacientů s PN je fyzioterapie, která se dělí na individuální a skupinovou (SEKYROVÁ a kol., 2009). Určení přesné míry hybného postižení lékařem je základem pro provádění konkrétních úkonů fyzioterapie, vždy s přihlédnutím k aktuálnímu stavu pacienta. Fyzioterapeut vždy vysvětli pacientovi jednotlivé možnosti pro provádění fyzioterapie. Zásadním cílem pro pacienty s pokročilou PN je, aby byli motivování k pohybu, a aby byla udržena jejich pohyblivost. Také proto je třeba akcentovat aktivity, které je baví, a zaměřit se na stereotyp chůze, rovnováhu a korekci držení těla (BALÁŽ, 2013). Cvičení pro nemocné s lehkým a středním postižením spočívá ve cvičení obličejových svalů, hlavy a krční páteře, cvičení trupu, horních a dolních končetin, v nácviku držení těla, důležité jsou cviky ve stoje u nářadí, ve stoje v prostoru, nácvik chůze po rovině, chůze po schodech, dechové cviky. Cvičení pro nemocné s těžkým postižením (pacienti nejsou schopní prakticky žádného pohybu) provádí fyzioterapeut např. tak, že pacienta uloží na bok, nakartáčuje mu celá záda štětinovým kartáčem, pak ho položí na záda, pohybuje mu hlavou, horními končetinami, pak rotuje dolní částí trupu s pokrčenými dolními končetinami. Může také pacienta posadit na lůžku a vyzvat ho, aby si přesedl na židli apod. Pro období neschopnosti začít pohyb (stav „off“) je v rámci cvičení pacient veden k tomu, aby se soustředil na kteroukoli končetinu a zkusil s ní provést i sebemenší pohyb. Takto se postupuje několikrát, stejným způsobem pokračuje i na dalších končetinách. Jestliže se pohyb podaří „nastartovat“, pokračuje se dle aktuálního stavu pacienta s otáčením na bok, sedáním na lůžku, vstáváním z lůžka nebo ze židle. (SEKYROVÁ a kol., 2009). 29 Je třeba nemocnému pomoct odpočívat, např. můžeme mu namasírovat záda, nebo nohy. Je vhodné do postele dát jeho oblíbené lůžkoviny, které měl rád. Není potřeba kupovat nové, protože se nemusí nemocnému líbit. Některé nové věci mohou člověka s PN rozrušit. V nočních hodinách pomůže ponechat rozsvícené světlo v koupelně nebo na chodbě, aby se věděl lépe orientovat (SCHWARZ, 2008). Ergoterapie je doplňková léčba, která navazuje na fyzioterapii. Pacientovi s lehčím onemocněním má dopomoci k tomu, aby zvládl péči o domácnost, a jiné drobné práce. Je samozřejmé, že rozhodujícím je individuální stav pacienta. V průběhu ergoterapie učíme nemocného oblékat se, holit se, jíst, obouvat si boty, hrajeme s ním různé stolní hry. Protože největším problémem u pacienta s pokročilou PN je psaní, pomůžeme mu ho nacvičovat tak, že ho vedeme ke psaní na tabuli, zejména účinné je kreslení kruhů, vlnovek, ležatých osmiček (SEKYROVÁ. 2009). Všechny činnosti se provádějí s individuálním přístupem. Další možností léčby může být dle výzkumu Svobodové (2014) muzikoterapie. Každý klient má svůj individuální plán, dle kterého u něj muzikoterapie probíhá. Začíná se vždy ¾ taktem, protože ten je nejbližší srdečnímu rytmu. Ovlivňování drah v mozku muzikoterapií je viditelné na CT vyšetření. Při skupinové terapii nemocní zpívali či klepali do rytmu dřívky, terapie se zúčastnila i neuroložka, u které jsou parkinsonici využívající muzikoterapii dispenzarizováni. Při skupinové terapii sama mohla pozorovat pozitivní vliv muzikoterapie. Nemocný, se silnou dyskinezí při puštěné hudbě, klepal dřívky do rytmu, tento pohyb byl i přes mimovolné pohyby celého těla přesný a plynulý. Pro pacienty s lehkým až středně těžkým onemocněním je vhodná lázeňská léčba, při nichž lze ve velké míře využívat balneoterapie (uhlíkové a perličkové koupele, vířivé lázně), jako podpůrnou fyzikální terapii lze využít tepelných procedur, masáží, individuálních a skupinových pohybových cvičení. Při oscilaci nemoci se často používá pití projímavých lázeňských vod. Účinnou součástí lázeňské léčby jsou společenské a kulturní aktivity, besedy, taneční zábavy a vhodné procházky (ROTH a kol., 2009). 30 7 SOCIÁLNÍ PÉČE V ČR A VE SVĚTĚ O zabezpečení sociální péče, a to i pro pacienty s PN, se do značné míry stará stát. Informace o nárocích na tuto péči mohou nemocní a jejich rodiny získat na odborech sociální péče městských, okresních nebo krajských úřadů. Existují také sociální a občanské poradny, kde lze tyto informace získat. Jako konkrétní příklad péče státu o postižené spoluobčany (i s PN), je přiznání částečného či plného invalidního důchodu, příspěvku na péči a jiných dávek sociální podpory, ale i pečovatelské služby a zajištění ústavní sociální péče (ROTH a kol. 2009). Nemocný podá žádost o důchod u Okresní správy sociálního zabezpečení (OSSZ). Posudkový lékař posoudí jeho stav dle zprávy ošetřujícího lékaře a určí míru jeho invalidity. Procesem posouzení a přiznaní (či nepřiznaní) invalidního důchodu se zabývá zákon č. 155/1995 Sb., v aktuálním znění, o důchodovém pojištění a to tak, že pacient s lehčí formou postižení nemá nárok na invalidní důchod, se středně těžkým postižením může získat částečný invalidní důchod a s těžkou formou postižení má nárok na přiznání plného invalidního důchodu (ROTH, 2009). Problematiku dávek pro osoby se zdravotním postižením (včetně PN) pak upravuje zákon č. 329/2011 Sb., v platném znění, který, mimo jiné, obsahuje pravidla pro poskytování příspěvku na zdravotní pomůcky a příspěvek na mobilitu (ROTH a kol., 2009). Po letech fyzických potíží přijde chvíle, kdy se pro pacienta péče o jeho osobu stává nadmíru obtížnou. Hrozí mu pády, péči o domácnost se stává příliš únavnou, takže potřebuje pomoc další osoby. Ta se realizuje na základě předpisu lékaře. Pacient zpravidla profesionální péči těžce přijímá, zvláště pokud má rodinu, která se o něj ještě do jisté míry stará a jejíž péči pokládá za dostatečnou. Konfrontace s jinými osobami, které přicházejí do jeho soukromí (všeobecné sestry, pečovatelky), mnohdy vnímá jako obtížnou. Velmi záleží na přístupu těchto pracovníků, zda tuto pomoc nemocný přijme. Domácí sociální péče zajišťuje pečovatelská služba za úplatu. Zahrnuje pomoc při zvládání běžných úkonů, jako je hygiena, oblékání, stravování, zprostředkování sociálního kontaktu, doprovod k lékaři, pomoc při prosazování prav a zájmů. 31 Domácí zdravotní péči zprostředkovávají agentury domácí zdravotní péče návštěvami všeobecných sester, které zajišťují zdravotní úkony předepsané ošetřujícím lékařem. Jako první mohou zpozorovat zdravotní problémy pacienta (hubnutí, infekce, záněty žil, problémy TK, zácpu), ale také jeho depresívní stav. Na základě sesterského pozorování zdravotního stavu nemocného informuje agentura ošetřujícího lékaře. Tato péče je hrazena do určité míry pojišťovnou. Vlastní provádění domácí péče představuje pro pracovníky velkou psychickou zátěž a je i nemálo fyzicky náročná, takže může u nich vézt i k depresním stavům nebo syndromu vyhoření. (VONDRÁČKOVÁ, 2015). Může nastat situace, kdy pacientům nedostačuje domácí péče jako taková, ve svém rodinném prostředí zůstat nemohou, takže musí vyhledat domov pro osoby se zdravotním postižením, domov se zvláštním režimem nebo domov pro seniory (BONNET a kol., 2012). Skladba klientů v DPS často odpovídá léčebnám pro dlouhodobě nemocný, proto je tato péče o psychicky a fyzicky velmi náročná. Nemocný může být v domově umístněný dlouhodobě, až do jeho posledních dní života, nebo jenom dočasně, t. z., odlehčovací pobyt. Nemocný si v domově zvyká na personál. Stará se o něj po dobu 24 hodin multidisciplinární tým, složen se všeobecných sester, fyzioterapeutů a pečovatelů. Vedoucí sociální péči má na starost pečovatele a vrchní sestra fyzioterapeuta a všeobecné sestry. Fyzická náročnost je spojovaná zejména se stavem nemocného, ale i s nočními službami a prostorovým omezením domova. Na psychické náročnosti práce sestry se podílí obdobné faktory, nejvíce je sem řazena rodina nemocného, specifika komunikace s nemocným, pracovní klíma, zodpovědnost a dokumentace. 32 Na sestry jsou kladeny vysoké nároky na široké spektrum odborností a dovedností při poskytování ošetřovatelské péče, zejména je to samostatnost při rozhodovaní o zdravotním stave nemocného, protože jsou v domově bez lékaře. Mnohdy se stává, že doktor je dostupný jenom na telefonu a musí proběhnout konzultace o stavu nemocného touhle formou. Doktoři se snaží ihned stav pacienta řešit, ale všechno zůstává na rychlém rozhodnutí sestry. Když nemocný ohrožen na životě sestra podává první pomoc a ihned vola RZP. Tu se sestra střetává s velikou neochotou hospitalizace nemocných z důvodu stálé přítomnosti sestry v DPS. Tato mylná informace je podávaná i rodinným příslušníkům, kteří sestry osočují, že se o její příbuzný nechtějí postarat. Sestry musí zvládnout i komunikaci s ostatními členy týmu, což je někdy velmi náročné, protože pečovatele vidí zdravotní stav nemocného jinak, jak profesionální sestry. Vede dokumentaci v počítačovém systému Cygnus, formou ošetřovatelského procesu, kde zapisuje ordinace lékařů, celkový zdravotní stav nemocného a zhodnocení péče. Ošetřovatelská péče se poskytuje v oblastech biologické potřeby - příjem potravy, zajištění pitného režimu, vyprazdňování, komplexní hygienická péče, péče o pokožku a dutinu ústní, péče o spánek a odpočinek, polohování, prevence dekubitů, opatření ke snížení bolesti, péče o umírajícího, zemřelého a další. Na pacienta je potřeba pohlížet také holisticky. Je samozřejmé, že je třeba dbát na jeho spirituální potřeby. Je - li pacient jakékoliv víry, je třeba naplňovat jeho potřeby z toho plynoucí, pokud to není v kontrastu s jeho zdravotním stavem. V první řadě spočívá největší podpora nemocného s PN na rodině. Pokud má nemocný sklon k hypoaktivitě, depresím, uzavírání se do sebe, rodinné prostředí by ho mělo vést k aktivitě, k zapojení do života i do společnosti. Jedna z možností je činnost klubů Společnosti Parkinson. Tato společnost byla založena v roce 1994 lékaři Neurologické kliniky 1. LF UK v Praze, za vydatné pomoci prof. MUDr. E. Růžičky, DrSc. a doc. MUDr. J. Rotha, CSc. Tato společnost nabízí pomoc nejen nemocným, ale i jejích rodinám s cílem zlepšit komunikaci s nemocnými a informovanost o obtížích spojených s PN. K tomu účelu slouží kluby jmenované společnosti, v nichž se nemocní pravidelně scházejí, cvičí, organizují rekondiční pobyty, vycházky, exkurze a besedy (Knéř, 2009). 33 Světová charta byla přijata dne 11. 4. 1997, a formuluje právo nemocných na:  odbornou lékařskou péči se zaměřením na Parkinsonovu nemoc  odpovídající vyšetření a stanovení přesné diagnózy  přístup k sociálním službám  soustavnou léčebnou péči  spolurozhodování o léčbě (KNÉŘ in ROTH, 2009, s. 202). Asociace Evropské Parkinsonovy nemoci založena v červnu roku 1992 v Mnichově, je jedinou evropskou organizací pro PN. Je zásadním zdrojem informací pro všechny zúčastněné strany s PN, zvyšuje povědomí o složitosti a dopadu této nemoci. Její vizí je nejen umožnit všem lidem s PN žít plnohodnotný život, ale zároveň podporuje výzkum směřující k nalezení léků na tuto nemoc (EPDA, 2017). 34 8 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S PN Ošetřovatelský proces představuje systematickou, racionální metodu plánování a poskytování ošetřovatelské péče, jejímž cílem je zdraví prospěšná změna zdravotního stavu klienta/pacienta. Jako standard byl přijat Americkou asociací sester (ANA) v roce 1988 (MASTILIAKOVÁ, 2014, s. 38). Ošetřovatelský proces se skládá z řady 5 kroků. Při tomto procesu se od sestry očekává:  systematické shromažďovaní všech údajů, které se týkají samotného pacienta i projevů jeho nemoci, využití/posouzení nemocného Kdo je můj nemocný  rozbor těchto získaných údajů, ošetřovatelská diagnóza Co ho trápí  naplánovaná volba příslušných ošetřovatelských úkonů Co pro něj mohu udělat  praktická realizace těchto úkonů Jakým způsobem mu mohu pomoci  hodnocení získaných výsledků ošetřovatelské péče s návrhem případných změn podle individuálních potřeb nemocného Jakým způsobem mu mohu pomoci (BOROŇOVÁ, 2010, s. 67). Tóthová (2014), uvádí, že ošetřovatelský proces představuje pozitiva i pro sestru, neboť jí nutí k systematickému sebevzdělávání, odbornému růstu, důslednému plnění ošetřovatelských norem a norem akreditovaných pracovišť. Nezanedbatelným pozitivním důsledkem je také fakt, že se sestra přesným naplňováním ošetřovatelského procesu vyhne rozporu se zákonem. Všechny tyto skutečnosti přispívají k spokojenosti sestry v zaměstnání. Zpracování ošetřovatelské kazuistiky (obecná ošetřovatelská dokumentace) bylo prováděno v Domově pro seniory v Praze po dobu 5 pracovních dnů, a to v době 15. 9. - 19. 9. 2017, u 96 - letého pacienta s PN s celkovým zhoršením zdravotního stavu. Na základě analýzy zdravotnické a ošetřovatelské dokumentace, anamnestického rozhovoru, fyzikálního vyšetření a pozorování pacienta byl zhodnocen jeho zdravotní stav, byly formulované ošetřovatelské diagnózy dle jeho priorit a navržen individuální plán ošetřovatelské péče, který byl následně vyhodnocen. 35 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE PACIENTA Jméno a příjmení: XY Pohlaví: muž Datum narození: 1921 Věk: 96 Adresa bydliště a telefon: Praha Adresa příbuzných: Praha Rodné číslo: XX Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: vysokoškolské - Ing. Zaměstnaní: důchodce Stav: vdovec Státní příslušnost: česká Kontaktní osoba: dcera Datum přijetí: 15. 12. 2016 Dorozumívací jazyk: český Ošetřující lékař: MUDr. Dvořák Oddělení: DS Typ přijetí: dlouhodobý pobyt pro ztrátu soběstačnosti Důvod přijetí udávaný pacientem: Celkové zhoršení zdravotního stavu ve smyslu mobility a kognitivních funkcí. Medicínská diagnóza hlavní: G20 Parkinsonova nemoc Medicínské diagnózy další: N40 Zbytnění prostaty Vitální funkce při přijetí: TK: 110/60mm Hg Výška: 187 cm P: 62‘/min Hmotnost: 60 kg TT: 36,6°C BMI: 17,2 kg/m² D: 18/min Pohyblivost: omezena Krevní skupina: 0 RH pozitivní Stav vědomí: orientovaný Nynější onemocnění: 96 - letý pacient s celkovým zhoršením zdravotního stavu, především mobility a kognitivních funkcí. Progreduje třes horních končetin, nestabilita, má šouravou chůzi, narušený spánkový režim, sebepéči samostatně nezvládá. Pacient se snaží o spolupráci, na dotazy odpovídá, je nekuřák. Anamnestické údaje byly získány od pacienta, od jeho dcery a od lékaře. Pacient souhlasil s použitím osobních informací ke zpracování BP. Informační zdroje: pacient, dcera, obvodní lékař, lékařské zprávy. 36 ANAMNÉZA RODINNÁ ANAMNÉZA: Matka: zemřela stářím v 78 letech Otec: zemřel v 76 letech na CA oropharyngu Sourozenci: sestra žije, 73 let Děti: dcera zdravá, 62 let, podílí se na péči o svého otce pravidelně. V historii rodiny se PN nevyskytuje. OSOBNÍ ANAMNÉZA: Překonané a chronické onemocnění:  běžné onemocnění dětské  zbytnění prostaty  PN ve stadiu pozdních hybných komplikací s dyskinezemi a demenci  postupné zhoršování pohybové obratnosti a hypokineze. Hospitalizace a operace: Kardiologie FNKV - 06/2014 Úrazy, pády: poslední pád - 14. 8. 2017 Transfuze: 0 Očkování: Vaxigrip 11/2016 LÉKOVÁ ANAMNÉZA Tabulka 1 Seznam předepsané medikace Název léku Forma Síla Dávkování Skupina NAKOM TABLETA 275 mg 1-1-1-1-1 antiparkinsonikum PRADAXA TOBOLKA 100 mg 0-1-0 antikoagulancia ATORIS TABLETA 10 mg 0-0-1 statin ELICEA TABLETA 10 mg 1-0-0 escitalopramum LACTULOSA SOLUTIO 5 ml 1-0-0 laxativum Zdroj: Siposová, 2017 37 ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA: Léky: PNC Potraviny: 0 Chemické látky: 0 Jiné: pyl, prach ABÚZY: Alkohol: 0 Kouření: 0 Káva: 1x denně - ráno Léky: 0 Jiné návykové látky: 0 UROLOGICKÁ ANAMNÉZA: Překonané urologické onemocnění: zbytnění prostaty Poslední návštěva u urologa: 25. 8. 2017, výměna močového katétru č. 18 Samovyšetření varlat: pacient se nevyjádřil SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA: Stav: vdovec Bytové podmínky: dobré Vztahy, role a interakce mimo rodinu: dcera navštěvuje 2 x do týdne, nebo d. p. Záliby: scrabbles Volnočasové aktivity: cvičil se skupinou parkinsoniků v DS PRACOVNÍ ANAMNÉZA: Vzdělání: vysokoškolské Pracovní zařazení: technik ve výzkumu Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: 1996, starobní Vztahy na pracovišti: dobré Ekonomické podmínky: dobré SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA: Religiózní praktiky: věřící Vyznání: Církev československá husitská 38 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU (9. měsíc umístnění v DS). Tabulka 2 Popis fyzického stavu Posouzení fyzického stavu: 15. 9. 2017 SYSTÉM: Subjektivní údaje: Objektivní údaje: Hlava a krk: „Někdy mě bolí hlava, mám jí těžkou, někdy jí řádně neotočím.“ Hlava normocefalická, na poklep nebolestivá. Nos, oči a uši bez výtoku, Skléry bez ikteru, spojivky prokrveny. Chrup vlastní, 12 zubů, bez známek traumatu, výstupy na hl. nn., nebolestivé, bulvy ve středovém postavení, vázne mrkání levým okem, jazyk lehce vyplázne středem. Hypomimie obličejových svalů. Hrudník a dýchací systém: „Někdy se mi těžko dýchá.“ Hrudník symetrický, bez deformit, plíce poklep jasný, Eupnoe, dýchaní čisté, sklípkové, 18 dechů/min. Použitá měřící technika: měření dechové frekvence. Srdečně cévní systém: „Někdy cítím bolest na hrudi.“ Srdeční akce pravidelná, 62 pulsů/min., puls hmatatelný, hypotenze, TK 110/60 mmHg, cévy na DK neporušené, bez otoků. Břicho a GIT: „Někdy, cítím, že jsem nadmutý, bolí mě břicho, tlačí mi stolice na konečník.“ Břicho klidné, měkké, prohmatné, peristaltika živá, pacient se hůř vyprazdňuje, stolice nepravidelná, zácpovitá, hnědé barvy obstipace, použití Lactulosy denně ráno 5 ml, plyny odcházejí. 39 Močový a pohlavní systém: „Někdy mě pálí šourek, i vývod tady na břiše, mám citlivý i penis.“ Varlata obě zarudlá, bolestivá, genitál přiměřeně k věku, mírně zarudlý, bez známek infekce, moč čirá, změna integrity kůže, zavedena v podbřišku invazivní metodou epicystostomie (15. den po výměně katétru), sledování diurézy denně, průměrná diuréza 1200 ml/12 hod. Kosterní a svalový systém: „Špatně chodím, bolí mě nohy, mám je těžké, někdy se mi podlamují kolena.“ Snížená pohybová aktivita, potíže při změně polohy, ale v posteli se otáčí i sám, špatně vstává z lůžka, rigidita celého těla, tremor HK a DK, strnulé tělo, tremor prstů, ve stoji se mu podlamují kolena, dlouho nevydrží stát, udělá maximálně 5 kroků. Použitá měřící technika: zhodnocení rizika pádu u pacienta s výsledkem: 13 bodů - značné riziko pádu. Nervový systém, smysly: „Používám brýle na čtení, někdy vidím zastřeně, přemýšlím, jak to bude se mnou dál.“ Pacient je při vědomí, spolupracuje, orientovaný osobou, časem, místem částečně. Verbální komunikace je srozumitelná. Má lehce zpomalené psychomotorické tempo. Přítomná porucha polykání malá sousta, pomalá konzumace jídla. Endokrinní systém: „Cítím se dobře.“ Glykemie v normě, bez poruchy glukózové tolerance. Imunologický systém: „Někdy mám pocit plného nosu, nemůžu se vysmrkat.“ Lymfatické uzliny nezvětšené, alergie na pyl, prach, TT 36,8°C. 40 Kůže a její adnexa: „Někdy mě svědí pokožka, zejména nohy, potím se hodně, zejména v obličeji. Na hlavě mám málo vlasů.“ Kožní turgor přiměřený, mastná kůže na celém těle, hlavně v obličeji, nehty upravené, vlasy prořídlé a prošedivělé, ostříhané nakrátko, na hýždích rozsáhlý dekubitus II. st., 20 x 20 cm, spodina zarudlá, okolí růžové, ošetřeno: na oplach Prontosan roztok, Lomatuell, Betadine roztok, sterilní krytí, denně, v podbřišku vstup epicystostomie ošetřovat dezinfekci a převázat asepticky. Škála dle Nortonové s výsledkem: 13 bodů – střední riziko vzniku dekubitů. Zdroj: Siposová, 2017 Poznámky z tělesné prohlídky: potřeba RHB, podávání Lactulosy denně 1x 5 ml ráno, sledování příjmu a výdeje tekutin/12 hodin, ošetřování dekubitu na hýždích, a okolí vstupu epicystostomie,promazávání DK tělovým mlékem. 41 Tabulka 3 Aktivity denního života Aktivity denního života Subjektivní údaje Objektivní údaje Stravování: doma „Stravoval jsem se doma řádně, ale teď je to se mnou špatné. “ Nemohu posoudit. v DS „Jím málo, pomalu, někdy nemám chuť, zakuckávám se. “ Porucha stravování, pacient není schopen si sám nabrat jídlo příborem a dát si do úst, dieta č. 3, mletá, racionální, snížená hmotnost a BMI 17,2 kg/m², sipping 3 x denně. Pacient se sám nenají, protože je přítomen třes rukou, strava krájená, porucha polykání. Použitá měřící technika: BMI Index s výsledkem: 17,2 kg /m² a MNA s výsledkem: 5 bodů - podživený. Příjem tekutin: doma „Doma jsem pil z hrnečku, nebylo to tak špatné jako tady.“ Nemohu posoudit. v DS „Rád piju z lahvičky, vypiju litr vody, nebo čaje za celý den. “ Pacient má problém uchopit hrnek a napít se sám. Vypije 1,5 l tekutin - čaje i vody za 12 hod. Pije pomocí brčka nebo lahvičky, někdy s pomocí personálu. Použitá měřící technika: příjem a výdej tekutin. Vylučování moče: doma „Doma jsem chodil často močit. “ Nemohu posoudit. 42 v DS „Tady v břiše mám zavedenou cévku a nemusím chodit močit na záchod.“ Pacient má zavedenou v podbřišku epicystostomii 15. den po výměně, odvádí čirou moč, bez známek infekce, diuréza 1200 ml /12 hod. Použitá měřící technika: příjem a výdej tekutin. Vylučování stolice: doma „Doma jsem měl nepravidelnou stolici. Většinou tuhou.“ Nemohu posoudit. v DS „Stolici mám hodně tuhou, bolí mě konečník, když se vyprazdňuji.“ Porucha vyprazdňování, zácpovitá stolice, hnědé barvy, 2 x týdně, nutno sledovat stolici, vysazovat na WC křeslo, podat denně ráno 5 ml Lactulosy. Spánek a bdění: doma „Doma jsem spal klidně, avšak nepravidelně. “ Nemohu posoudit. v DS „Někdy nemůžu spát, mám neklidné nohy a ruce, pohybuji s nimi v posteli. Rád si ráno přispím, ale mám léky, které mi nosí sestřičky, tak musím vstávat.“ Problémy se spánkem v souvislosti neklidných DK a HK, ztížené otáčení na lůžku. Nutnost změny polohy, protože pacient má defekt na hýždích, sám se otáčí na lůžku, edukace pacienta ohledně nutnosti polohování. Použitá technika: rozhovor s pacientem. Aktivita a odpočinek: doma „Pokud mi zdravotní stav povolil, chodil jsem na procházky. Rád jsem luštil křížovky a hrál společenské hry. “ Nemohu posoudit. 43 v DS „Moc toho nesvedu, rád si s někým zahraji scrabbles, sleduji zprávy, mám tady cvičení, někdy mě to unavuje.“ Pacient má zhoršěný pohyb končetin, cvičení s fyzioterapeutem aktivita snížená, omezena. Dcera chodí na návštěvy, hrají spolu scrabbles. Hygiena: doma „Hygienu jsem zvládal, ale postupem času se situace zhoršovala. “ Nemohu posoudit. v DS „Nedokážu se o sebe postarat, protože nedojdu do koupelny. Zvládnu si vyčistit zuby a umýt ruce a obličej. “ Pacient má zhoršenou schopnost dostavit se do koupelny a provést hygienickou péči, dohled nad hygienou těla, dopomoc při oblékání a mytí, při hygienické péči dopomáhá ošetřovatelský personál, 1x denně ráno v koupelně, dle aktuálního zdravotního stavu pacienta, 1x přestlání lůžkovin, 2x týdně mytí hlavy a vlasů, 2 x denně péče o dutinu ústní. Soběstačnost: doma „Dokázal jsem se o sebe postarat, situace se zhoršila. “ Nemohu posoudit. v DS „ Nedokážu toho hodně, někdy se nemůžu hýbat, jsem ztuhlý a jindy se mi třesou ruce.“ Dohled a dopomoc při všech činnostech, pacient je závislý na ošetřovatelské péči, snaží se spolupracovat. Použitá měřící technika: Barthelové index s výsledkem: 35 bodů - vysoce závislý. Zdroj: Siposová, 2017 44 Tabulka 4 Posouzení psychického stavu Posouzení psychického stavu Subjektivní údaje Objektivní údaje Vědomí: „Někdy vidím bludy, vidím svou kolegyni z práce na pokoji. “ Bere na vědomí, že jeho zdravotní stav se zhoršil, možná kognitivní porucha., spolupracuje. Provedeno zhodnocení stavu dle Jednotné škály pro hodnocení PN(příloha I). Orientace: „Vím, kdo jsem i kde se nacházím. Rozeznám, jestli je den nebo noc. Kolik je hodin, mi musíte připomenout. Jsem doma?“ Pacient je orientován osobou, časem a místem částečně. Nálada: „Někdy mám špatnou náladu, hlavně když nespím, přemýšlím, co bude dál se mnou.“ Změny nálad, smutek z nemoci a ze zdravotního stavu, lehce úzkostní. Paměť: staropaměť „Pamatuji si něco, co bylo, když jsem byl mladý a pracoval jsem.“ Vzpomíná na minulost, dle sdělení dcery, staropaměť je pouze částečně v pořádku. novopaměť „Nevím, co bylo včera. “ Zhoršena, nepamatuje si blízkou minulost, např. vyprazdňování, stravu. Myšlení: „Myslí mi to pomalu, donedávna jsem luštil křížovky, teď mi to nejde.“ Zpomalené, rozvoj demence, narušená schopnost úsudku. Temperament: „Reagoval jsem často impulsivně a vyžadoval jsem od ostatních ústupky.“ Cholerik, ale snaží se spolupracovat. Sebehodnocení: „V minulosti jsem byl Nejistota, nedůvěra v sebe 45 sebevědomý, ale už si tolik nevěřím.“ samého, ponižuje se. Doma se o sebe dokázal postarat. Dnes je závislý na péči jiné osoby. Z této situace je smutný. Vnímání zdraví: „Vím o své nemoci, zdraví mi donedávna sloužilo.“ Rozumí informacím souvisejících s dg. PN. Vnímaní zdravotního stavu: „Myslím si, že můj zdravotní stav je špatný. “ Před rokem, než byl pacient umístěn do DS, byl soběstačný, t. č. potřebuje pomoc při rozhodování. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění: „Cítím se špatně, celé dny přemýšlím, co se mnou bude.“ Špatně snáší své onemocnění a uvědomuje si jeho závažnost. Ke svému okolí je negativní. Adaptace na onemocnění: „Neumím se vyjádřit.“ Pacient ztratil víru v uzdravení, rezignoval. Uzavírá se do sebe. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres): „Bojím se, jak skončím, sestřičky a pečovatelé mi pomáhají. Doktor ke mě dochází asi každý týden.“ Pociťuje stresové stavy, úzkost z nepohody a z imobility. Vyžaduje pozornost, není rád sám na pokoji. Zdroj: Siposová, 2017 46 Tabulka 5 Posouzení sociálního stavu Posouzení sociálního stavu Subjektivní údaje Objektivní údaje Komunikace: verbální „Mluvím pomalu“ Řeč zpomalena. Pacient komunikuje pomalu, potřebuje čas. neverbální „Neumím se vyjádřit“ Gestikulace končetinami není omezena. Hypomimie zjevná. Oční kontakt zachován. Haptika pozitivní. Informovanost: o onemocnění „Vím o své nemoci, netěší mě to.“ Dostatečně informovaný, zná svoje onemocnění. o diagnostických metodách „Jsem informovaný, chodil jsem pravidelně na vyšetření.“ Dle zpráv lékařů, je pacient informován, ale nyní již nedokáže rozpoznat význam diagnostických metod. o specifikách ošetřovatelské péče „Neumím se vyjádřit“ Pacient je informován o ošetřovatelské péči, zejména o polohování a ošetřování dekubitu na hýždích. o léčbě a o dietě „Znám svoji dietu, vím, že léky asi musím brát pravidelně. “ Pacient zná svou medikaci i dietu. o délce pobytu v DS „Asi tady dožiju. “ Pacient je do DS umístěn na dlouhodobý pobyt. 47 Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, pobytem v DS a změnou životního stylu v průběhu nemoci a umístění do DS:  primární role (související s věkem a pohlavím): muž, 96 let  sekundární role (související s rodinou a společenskými funkcemi): otec, bratr, přítel, pacient  terciární role (související s volným časem a zálibami): pacient rád hraje společenské stolní hry Zdroj: Siposová, 2017 MEDICÍNSKY MANAGMENT Ordinované vyšetření: biochemické vyšetření krve, odběr moče (biochemie, sediment), farmakoterapie, sledování TK, P, TT, P+V tekutin za 12/hod, odlehčování hýždí. Tabulka 6 Výsledky krve Natrium 142 mmol/l 132-146 Kalium 4,3 mmol/l 3,5-5,5 Chloridy 106 mmol/l 98-109 Osmolarita 290 mmol/l 280-301 AST 0,65 ukat/l 0,22-0,67 ALT 0,66 ukat/l 0,12-0,67 GMT 0,84 ukat/l 0,15-0,92 Bilirubin celkový 7,00 umol/l 3,00-21,00 Urea 5,5 mmol/l 2,9-11,9 Kreatinin 89 umol/l 62-106 Triacylglyceroly 1,50 mmol/l 0,40-1,98 Cholesterol 4,4 mmol/l 3,4-5,0 HDL Cholesterol 0,65 mmol/l 0,72-2,69 LDL Cholesterol 1,80 mmol/l 1,50-3,00 CRP 4 mg/l 0,00-5 TSH 1,351 mIU/l 0,350-4,800 FT4 15,24 pmol/l 10,00-24,00 48 Výsledky moče: 16. 9. 2017 - pH 7,5 zakalená Výsledky krve: 16. 9. 2017 v normě. Konzervativní léčba: Dieta: č. 3, racionální, mletá, sipping 3 x denně. Výživa: příjem p. o Pohybový režim: vzhledem k nemoci s doprovodem ve vozíku, nutný dohled - riziko pádu, polohování v lůžku z důvodu dekubitu na hýždích. Fyzioterapie: RHB denně, nácvik chůze, kondiční cvičení s fyzioterapeutem, trénink kognitivních funkcí. Medikamentózní léčba: per os - léky, Lactulosa 5 ml 1x denně ráno. intravenózní - 0 per rektum - supositoria glyceriny, klyzma, dle potřeby jiná - dermálně: Prontosan roztok, Lomatuell, Betadine roztok, sterilní krytí. Chirurgická léčba: 0 49 SITUAČNÍ ANALÝZA V domově pro seniory žije po dobu 9 -ti měsíců 96 - letý pacient s PN ve čtvrtém stadiu nemoci. Jde 187cm vysokého muže, vážícího 67 kg ( BMI 17,2 kg/m² ), který je ve stádiu pozdních hybných komplikací s dyskinezemi, ztráty hybnosti, soběstačnosti i zhoršení kognitivních funkcí. Trpí celkovou ztuhlostí, třesem HK i DK, chůze je schopen pouze s pomocí chodítka a doprovodu (1 x denně 5 - 6 kroků). Komunikuje zpomaleně, spolupracuje a snaží se porozumět, odpovídá s prodlevou. Je při vědomí, orientován osobou, časem a místem částečně, trpí hypomimií, poruchami příjmu potravin a tekutin, Má sníženou hydrataci, takže je nutno sledování P+V tekutin za 12/hod. Na hýždích má dekubitus II. st. 20 x 20 cm, který je ošetřován dle ordinace lékaře a provádí se fotodokumentace. Pacient trpí zácpou. Léky užívá pravidelně, potřebuje dohled při jejich užívání. V době pozorování mu byly naměřeny tyto hodnoty: TK 110/60 mmHg, 62´/min pravidelných pulzů a 18 dechů/ min., TT 36,6°C. STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA TAXONOMIE II 2015-2017 A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT. Sestra stanoví ošetřovatelské diagnózy, dle zdravotního stavu pacienta. Rozpracovaných je prvních šest aktuálních ošetřovatelských diagnóz a dvě potenciální ošetřovatelské diagnózy. Realizace byla prováděna po dobu 5 dnů všeobecnými sestrami a dalším ošetřovatelským personálem. Hodnocení probíhalo po 5 dnech. Aktuální ošetřovatelské diagnózy:  00085 ZHORŠENÁ TĚLESNÁ POHYBLIVOST  00108 DEFICIT SEBEPÉČE PŘI KOUPÁNÍ  00102 DEFICIT SEBEPÉČE PŘI STRAVOVÁNÍ  00110 DEFICIT SEBEPÉČE PŘI VYPRÁZDNOVÁNÍ  00131 ZHORŠENÁ PAMĚŤ  00044 NARUŠENÁ INTEGRITA TKÁŇOVÁ 50 Potenciální ošetřovatelské diagnózy:  00004 RIZIKO INFEKCE  00155 RIZIKO PÁDU ZDROJ: HERDMAN, Heather a Shigemi KAMITSURU, 2015. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015-2017. Z ang. orig. přel. Pavla Kudlová. Praha: Grada, 2016. ISBN 978-80-247-5412-3. AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č. 1 00085 ZHORŠENÁ TĚLESNÁ POHYBLIVOST Doména 4 : Aktivita/odpočinek Třída 2: Aktivita/cvičení Definice: Omezení nezávislého cíleného tělesného pohybu těla či jedné nebo více končetin. Určující znaky:  změna chůze  třes vyvolaný pohybem  omezený rozsah pohybu  nekoordinované pohyby  potíže při přetáčení  pomalejší reakce  trhavé pohyby Související faktory:  úbytek svalové hmoty  alterace kognitivních funkcí  malnutrice  neschopnost iniciovat pohyb 51 Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient má zachovanou tělesnou pohyblivost na stávající úrovni, alespoň 1 měsíc. Cíl krátkodobý: Pacient maximálně spolupracuje při aktivitě/cvičení, 5 dnů. Očekávané výsledky:  Pacient spolupracuje při cvičení, při chůzi, používá kompenzační pomůcky, denně.  Pacient ujde několik kroků s pomocí za přítomnosti fyzioterapeuta, denně.  Pacient je spokojen ze své aktivity, denně. Ošetřovatelské intervence: 1. Posuď úroveň soběstačnosti a pohyblivosti dle Barthelové testu základních všedních činností a rizika pádu, všeobecná sestra, 1. a 4. den. 2. Zajisti k lůžku signalizační zařízení, všeobecná sestra, pečovatel, denně. 3. Zajisti kompenzační pomůcky k lůžku, všeobecná sestra, do 2. dne. 4. Pobízej pacienta při chůzi, všeobecná sestra, pečovatel, denně. 5. Spolupracuj s fyzioterapeutem a sestav společně plán, aby se střídala chůze s odpočinkem, všeobecná sestra, do 2. dne. 6. Sleduj fyziologické funkce: TK, P, před a po rehabilitaci, a prováděj záznamy do ošetřovatelské dokumentace, všeobecná sestra, 2x denně. 7. Chval pacienta za snahu, všeobecná sestra, denně. 52 Realizace (15. 9. - 19. 9. 2017) První den realizace (15. 9. 2017) byla zhodnocena úroveň soběstačnosti a pohyblivosti dle Barthelové testu základních všedních činností, výsledek: 35 bodů, vysoce závislý. Vyhodnocení rizika pádu: 11 a více bodů: značné riziko pádu. U lůžka bylo zabezpečeno signalizační zařízení a pacientovi vysvětleno, aby použil zvonek na přivolání pomoci. Společně s fyzioterapeutem byl sestaven plán rehabilitace, aby si pacient mohl mezi cvičením a nácviku chůze odpočinout, bylo mu doporučeno vysoké chodítko, aby byl jistější při chůzi. Pacient byl s plánem seznámen a byl s ním srozuměn. Před rehabilitací byly pacientovi naměřeny hodnoty: TK 100/90 mmHg a P 65´/min, vše bylo zaznamenáno do dokumentace. Byla zjištěna hypotenze, pacient si na závratě nestěžoval. Pacient s fyzioterapeutem ušel několik kroků s chodítkem, byl sice unavený, ale spolupracoval. Za vynaložené úsilí byl pochválen. Po rehabilitaci byly naměřeny hodnoty: TK 110/82 mmHg a P 72´/min. Druhý den realizace (16. 9. 2017) byl pacient unavený, ale rehabilitaci neodmítal. Před rehabilitaci byly naměřeny hodnoty: TK 90/62 mmHg, P 60´/min., při vstávaní z lůžka potřeboval pacient čas a pomoc další osoby. Pacientovi bylo opětovně nabídnuto chodítko, které při vstávaní z lůžka použil. Měl radost, že se mu podařilo postavit se. S fyzioterapeutem ušel čtyři kroky, víc nezvládl a chtěl odpočívat, byl vysílen. Po rehabilitaci byly naměřeny hodnoty: TK 100/72 mmHg a P 62´/min. Třetí den realizace (17. 9. 2017) pacient rehabilitaci odmítl, protože se necítil dobře, a udával závratě. TK 110/66 mmHg a P 54´/min, zhoršil se třes DK. Čtvrtý den realizace (18. 9. 2017) dopoledne pacient odpočíval po celkové koupeli, odpoledne si přál rehabilitaci. Byla zhodnocena úroveň soběstačnosti a pohyblivosti dle Barthelové testu základních všedních činností, výsledek: 35 bodů: vysoce závislý. Vyhodnocení rizika pádu: 11 a více bodů: značné riziko pádu. Fyzioterapeut na pacienta nespěchal. Ten s jeho pomocí ušel osm kroků (třes DK ustoupil), z úspěchu měl velkou radost a byl pochválen. Před rehabilitaci byly naměřeny: TK 123/80 mmHg a P 78´/min. Po RHB byl naměřen TK 123/84 mmHg, P 62´/min. 53 Pátý den realizace (19. 9. 2017) pacient spolupracoval. Sám si zazvonil na signalizační zařízení, aby přivolal fyzioterapeuta. Byl připraven cvičit dopoledne, cítil se dobře, chůze byla pomalejší, nespěchalo se na něj, takže za dohledu fyzioterapeuta ušel šest kroků s chodítkem. Pacient byl opět pochválen. Před rehabilitací byly naměřeny: TK 125/82 mmHg a P 68´/min. Po rehabilitaci byly naměřeny: TK 120/75 mmHg a P 65´/min. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn zcela, dlouhodobý cíl pouze částečně. Pacient se pomalými kroky pohyboval po pokoji s chodítkem a za dohledu personálu, spolupracoval, a byl odměňován pochvalou. Během rehabilitace byly sledovány: TK a P pacienta. Vše bylo řádně zapisováno do ošetřovatelské dokumentace. Pokračující intervence: 1., 4., 5., 6., 7. 54 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č. 2 00108 DEFICIT SEBEPÉČE PŘI KOUPÁNÍ Doména 4 : Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provádět nebo dokončit aktivity týkající se koupání. Určující znaky:  zhoršená schopnost dostat se do koupelny  zhoršená schopnost osušit si tělo  zhoršená schopnost umýt si tělo Související faktory:  překážky v prostředí  slabost  porucha percepce Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient má zachovanou sebepéči při koupání na stávající úrovni, alespoň 1 měsíc. Cíl krátkodobý: Pacient maximálně spolupracuje v sebepéči v koupání na úrovni svých schopností a znalostí po dobu, 5 dnů. Očekávané výsledky:  Pacient dokáže v rámci svých možností provádět hygienu těla, denně.  Pacient je spokojen s provedením hygieny horní části těla, denně.  Pacient má subjektivně dobrý pocit, denně.  Pacient je čistý a upravený, denně.  Pacient má čistou, neporušenou kůži, denně. 55 Ošetřovatelské intervence: 1. Posuď úroveň sebepéče při provádění hygieny dle Barthelové testu základních všedních činností, všeobecná sestra, 1 den. 2. Podpoř pacienta při výkonu hygieny, všeobecná sestra, pečovatel, vždy. 3. Zajisti bezpečné prostředí a pomůcky k hygieně, všeobecná sestra, pečovatel, před provedení hygieny. 4. Umožni dostatek času na provedení hygieny, všeobecná sestra, pečovatel, denně. 5. Zajisti soukromí pacienta, všeobecná sestra, pečovatel, denně. 6. Prováděj záznamy do ošetřovatelské dokumentace, všeobecná sestra, denně. Realizace (15. 9. - 19. 9. 2017) První den realizace (15. 9. 2017) byla stanovena úroveň sebepéče dle Barthelové testu základních všedních činností. Výsledek: 35 bodů: vysoce závislý. S pacientem bylo domluveno, že by rád prováděl základní hygienickou péči každé ráno před snídani. V úterý a ve čtvrtek v dopoledních hodinách by proběhly celkové koupele. V koupelně byly zabezpečeny potřebné pomůcky k hygieně. Pacientovi bylo umožněno (s dopomocí), přesednout si do vozíku, chůzi do koupelny by nezvládl. Na pacienta se nespěchalo, byl mu dopřán dostatek času na provedení základní hygieny a zabezpečeno soukromí. Sám si vyčistil zuby, potřeboval pomoc při vymáčknutí pasty na zubní kartáček, umyl si obličej, a sám se utřel do ručníku. Samostatně učesat vlasy si nezvládl, bylo mu pomoženo. Pacient byl spokojen, že základní péči o svou osobu zvládl. Za projevenou aktivitu byl pochválen, a o jeho aktivitě byl proveden záznam do příslušné dokumentace. Druhý den realizace (16. 9. 2017) odpoledne byla provedena u pacienta celková koupel, s níž souhlasil. V koupelně bylo zajištěno soukromí pacienta a potřeby na provedení očisty. Pacient potřeboval dopomoc personálu při svlékání, zvládl si umýt pouze obličej, u ostatních úkonů byla nutná dopomoc personálu. Po koupeli si samostatně osušil obličej, ruce a stehna. Na pacienta se nespěchalo a za veškerou aktivitu byl pochválen. Po koupeli byl pacient vysílen, chtěl odpočívat a spát, takže byl uložen na lůžko. Vše bylo zaznamenáno do příslušné dokumentace. 56 Třetí den realizace (17. 9. 2017) pacient základní hygienickou péči v koupelně odmítl, protože se necítil dobře a stěžoval se na závratě, zhoršil se třes HK, byl slabý. Po domluvě s ním bylo k lůžku přineseno umyvadlo, a pacient si sám vyčistil zuby a umyl obličej. Pro tuto aktivitu mu byl dopřán dostatečný časový prostor. Vše bylo zaznamenáno do příslušné dokumentace. Čtvrtý den realizace (18. 9. 2017) dopoledne byla provedena celková koupel. Pacientovi byly zabezpečeny hygienické pomůcky a soukromí v koupelně. Snažil se umýt se sám, umyl si obličej, ruce, stehna a břicho. Byl edukován ohledně zavedení epicystostomie, aby dodržoval bezpečnost při mytí břicha. Po koupeli se snažil utřít se ručníkem, utřel si pouze obličej, ruce a stehna a u ostatních částí těla byla nutná dopomoc personálu. Následně bylo celé tělo pacienta promazáno tělovým mlékem a pacient byl za součinnost pochválen. Chtěl odpočívat, takže byl uložen na lůžko. Byl proveden záznam do příslušné dokumentace. Pátý den realizace (19. 9. 2017) pacient spolupracoval. Ráno byl vysazen s pomocí fyzioterapeuta do vozíku, doprovázen do koupelny, kde si sám provedl základní hygienickou péči. Byl spokojen a těšil se na rehabilitaci. Provedl se záznam do příslušné dokumentace. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn, dlouhodobý cíl byl splněn pouze částečně. Pacient spolupracuje při základní hygienické péči v rámci svých stávajících znalostí a dovedností. Pacient má subjektivně dobrý pocit, je čistý a upravený. Pokračují intervence: 1., 2., 3., 4., 5., 6. 57 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č. 3 00102 DEFICIT SEBEPÉČE PŘI STRAVOVÁNÍ Doména 4 : Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provádět nebo dokončit aktivity týkající se stravování. Určující znaky:  zhoršená schopnost dopravit jídlo k ústům  zhoršená schopnost dostat jídlo na příbor  zhoršená schopnost otevírat nádoby, /obaly/,plastové misky  zhoršená schopnost uchopit hrnek nebo sklenici  zhoršená schopnost polykat jídlo  zhoršená schopnost používat pomocná zařízení/pomůcky Související faktory:  alterace kognitivních funkcí  překážky v prostředí  únava  poruchy percepce  slabost Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient má zachovanou sebepéče při stravování na stávající úrovni, alespoň 1 měsíc. Cíl krátkodobý: Pacient maximálně spolupracuje v sebepéči při stravování na úrovni svých schopností a znalostí, do 5 dnů. Očekávané výsledky:  Pacient se dokáže v rámci svých možností najíst sám, denně.  Pacient je spokojen, je soběstačný při stravování, denně.  Pacient má subjektivně dobrý pocit, denně. 58 Ošetřovatelské intervence: 1. Posuď úroveň soběstačnosti při stravování dle Barthelové testu základních všedních činností, MNA, všeobecná sestra, 1. den. 2. Vypracuj ošetřovatelský plán, který bude korelovat s denním režimem pacienta, všeobecná sestra, 1. den. 3. Zajisti k lůžku signalizační zařízení, všeobecná sestra, pečovatel, denně. 4. Uprav vhodnou polohu ke stravování, všeobecná sestra, pečovatel, 5x denně. 5. Zajisti asistenční pomůcky ke stravování, všeobecná sestra, ergoterapeut, 5x denně. 6. Nespěchej na pacienta u jídla, dopřej mu dostatek času, všeobecná sestra, pečovatel, 5x denně. 7. Prováděj záznam do ošetřovatelské dokumentace, všeobecná sestra, denně. Realizace (15. 9. - 19. 9. 2017) První den (15. 9. 2017) realizace byla stanovena úroveň sebepéče dle Barthelové testu základních všedních činností. Výsledek: 35 bodů: vysoce závislý, a MNA: výsledek 0 - 7 bodů: podvyživený. Spolu s pacientem byl vytvořen plán stravování, tak, aby nezasahoval do jeho denních aktivit. Měl přání jíst na pokoji, jen zřídka byl doprovázen do jídelny. K lůžku pacienta bylo zabezpečeno signalizační zařízení. Při každém jídle byla zvolena vhodná poloha lůžka. Před, a po každém jídle byla provedena hygiena rukou. Po domluvě s ergoterapeutem byly zabezpečeny asistenční pomůcky ke stravování - ergonomická lžíce a hrnek. Pacient byl seznámen s pomůckami, které ihned využil. Snídal chléb s máslem, šunkou a meltu. Po snídani požadoval švestkový kompot, který jedl každý den, aby se lépe vyprazdňoval. K dopolední svačině měl oloupanou mandarinku. Oběd byl pacientovi přinesen v termoboxu a byl respektován jeho zvyk nejdříve jíst druhý chod a potom polévku. K obědu byly houskové knedlíky s koprovou omáčkou a mletým hovězím masem. Odpolední svačinu odmítl. K večeři byl párek s houskou, kterou si přál vyměnit za chleba, v čemž mu bylo vyhověno. Počas celého týdne mu byl nabízen Nutridrink. Všechna jídla byla podávána půl hodiny po užití léku Nakom 275 mg. Před každou snídaní byla podána Lactulosa 5 ml. Byl proveden záznam do příslušné dokumentace. 59 Druhý den realizace (16. 9. 2017) byl pacient unavený. Snídaně proběhla stejně jako předešlý den, pacient byl spokojen. Ke svačině mu přinesla rodina jahodový koláč, na kterém si moc pochutnal. K obědu byl mletý kuřecí řízek s bramborou kaší. K odpolední svačině měl pacient jablkovou přesnídávku, k večeři dostal gulášovou polévku. Celou porci polévky, podle svého přání, snědl na posteli se spuštěnými DK, poté vypil sklenici piva. Na pacienta se nespěchalo. Dostupnost signalizačního zařízení byla zkontrolována. Byl proveden záznam do příslušné dokumentace. Třetí den realizace (17. 9. 2017) se pacient necítil dobře, pociťoval závratě. Ke snídani vypil hrnek kávy a snědl jeden nakrájený kus smaženky. Po snídani požadoval švestkový kompot, dopolední svačinu odmítl. Oběd si přál až ve 13 hodin, v čemž mu bylo vyhověno. K obědu měl buchty s povidly, které s radostí snědl a zapíjel je mlékem. Odpolední svačinu odmítl. K večeři pojedl šunkovou pomazánku a nakrájený chléb a zapil to čajem s medem, který mu přinesla dcera, na který měl chuť. Byl proveden záznam do příslušné dokumentace. Čtvrtý den realizace (18. 9. 2017) měl pacient dobrou náladu. Ke snídani byla míchaná vejce s chlebem a melta. Po snídani snědl tři kousky kompotovaných švestek. K dopolední svačině bylo kiwi, které pacient nechtěl, ale snědl sušenky, které mu přinesla vnučka. K obědu byl servírován mletý moravský vrabec s rýží, pacient ho zkonsumoval u jídelního stolu na pokoji, jak si přál. Poobědval s chutí a vypil sklenici piva. Poté pacient odpočíval. Posvačil meruňkovou bublaninu, kterou mu přinesla odpoledne dcera, a vypil černou kávu, kterou mu připravila. Projevoval spokojenost. Povečeřel šunku a chléb s máslem, zapil to pivem, jak si přál. Opět byl velmi spokojen. Byl proveden záznam do příslušné dokumentace. Pátý den realizace (19. 9. 2017) měl pacient dobrou náladu, chtěl posnídat po ranní hygieně u jídelního stolu, kam si s pomocí fyzioterapeuta přesedl. Snědl podanou koblihu, kterou zapil kakaem. Dopoledne pojedl švestkový kompot. Poobědvat chtěl v jídelně, kam byl doprovozen. Polévku odmítl, na guláši s houskovým knedlíkem si pochutnal. Po obědě pacient odpočíval, odpolední svačinu odmítl. Večeři, skládající se s klobásy s hořčicí a chlebu snědl a zapil sklenicí piva. Byl proveden záznam do příslušné dokumentace. 60 Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn. Dlouhodobý cíl byl splněn částečně. Pacient má zachovanou sebepéči při stravování na stávající úrovni, spolupracuje v sebepéči při stravování na úrovni svých schopností a znalostí. Pokračují intervence: 1., 3., 4., 5., 6., 8., 9. 61 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č. 4 00110 DEFICIT SEBEPÉČE PŘI VYPRAZDŇOVÁNÍ Doména 4 : Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provádět nebo dokončit aktivity týkající se vyprazdňováni. Určující znaky:  zhoršená schopnost provést řádnou vyprazdňovací hygienu  zhoršená schopnost spláchnout toaletu  zhoršená schopnost manipulovat s oblečením za účelem vyprazdňovaní  zhoršená schopnost přemístit se na toaletu  zhoršená schopnost vstát z toalety Související faktory  alterace kognitivních funkcí  překážky v prostředí  únava  zhoršená schopnost přemísťovat se  slabost  poruchy percepce  zhoršená mobilita Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient má zachovanou sebepéči při vyprazdňování na stávající úrovni, alespoň 1 měsíc. Cíl krátkodobý: Pacient maximálně spolupracuje v sebepéči při vyprazdňování na úrovni svých schopností a znalostí, 5 dní. Očekávané výsledky:  Pacient má frekvenci stolice alespoň, 3x týdně.  Pacient nemá potíže s tlakem na konečník, denně. 62  Pacient má subjektivně dobrý pocit, denně. Ošetřovatelské intervence: 1. Posuď úroveň soběstačnosti při stravování dle Barthelové testu základních všedních činností, všeobecná sestra, v 1. den. 2. Zajisti soukromí a bezpečnost pacienta při vyprazdňování, všeobecná sestra, pečovatel, denně. 3. Zajisti k lůžku signalizační zařízení, všeobecná sestra, pečovatel, denně. 4. Podávej medikaci dle ordinace lékaře (Lactulosu), všeobecná sestra, 1x denně. 5. Poskytni čisté prádlo po vyprázdnění, všeobecná sestra, pečovatel, denně. 6. Udržuj pacientovu hydrataci, všeobecná sestra, pečovatel, po celý den. 7. Sleduj frekvenci a formu stolice při vyprázdnění, všeobecná sestra, denně. 8. Prováděj záznam do ošetřovatelské dokumentace, všeobecná sestra, denně. Realizace (15. 9. - 19. 9. 2017) První den realizace (15. 9. 2017) byla stanovena úroveň sebepéče dle Barthelové testu základních všedních činností. Výsledek: 35 bodů: vysoce závislý. Pacientovi byla každé ráno před snídani podána Lactulosa 5 ml, bylo dbáno, aby průběžně pil. Pacient byl edukován, aby si v případě nutkání na stolici zazvonil. Bylo poučeno, že nesmí násilně tlačit na konečník. První den na stolici nebyl. Druhý den realizace (16. 9. 2017) před snídani byla podána pacientovi Lactulosa 5 ml, po snídani snědl šest kompotovaných švestek. Odpoledne měl pacient nutkání na stolici a sám si zazvonil, s požadavkem, aby byl vysazen na WC křeslo, což se s pomocí fyzioterapeuta stalo. Pacientovi byl poskytnut dostatek času a soukromí, aby se mohl vyprázdnit. To se mu podařilo, stolice byla tuhá, hnědé barvy. Poté byl celkově vykoupán za veškeré pomocí personálu. Bylo přestláno a dezinfikováno lůžko, a protože byl po popsaných úkonech vysílen, byl uložen k odpočinku. Třetí den realizace (17. 9. 2017) se pacient necítil dobře, pociťoval závratě. Před snídaní dostal Lactulosu 5 ml a snědl, jak si přál šest švestek. Byl dostatečně hydratován. Přestože mu bylo k lůžku přivezeno WC křeslo, pocit na vyprazdňování negoval. Všeobecná sestra provedla záznam do příslušné dokumentace. 63 Čtvrtý den realizace (18. 9. 2017) měl pacient dobrou náladu. Sám si zazvonil před snídaní, požadoval Lactulosu a tři švestky, oboje dostal. Dopoledne byl celkově vykoupán za pomocí personálu. Následně se i vyprázdnil, stolice byla zácpovitá, hnědé barvy. Na pacienta se nespěchalo. Po celkové koupeli a vyprázdnění byl pacient uložen na lůžko, kde odpočíval. Vše bylo zaznamenáno do příslušné dokumentace. Pátý den realizace (19. 9. 2017) probíhal jako předešlé dny, tzn., pacientovi byla podána Lactulosa dle ordinace lékaře, vzal si švestky, sledoval pocit nutkání na stolici, avšak nevyprázdnil se. Byla zabezpečena jeho dostatečná hydratace. Všeobecná sestra provedla záznam do příslušné dokumentace. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn, pacient spolupracoval při vyprazdňování na úrovni svých schopností. Dlouhodobý cíl byl splněn částečně, pacient má zachovanou sebepéči při vyprazdňování na stávající úrovni, přetrvávají ošetřovatelské intervence. Pokračují intervence: 1., 2., 3., 4., 5., 6., 7., 8. 64 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č. 5 00131 ZHORŠENÁ PAMĚŤ Doména 4 : Percepce/kognice Třída 5: Kognice Definice: Neschopnost zapamatovat si nebo vybavit si informace či behaviorální dovednosti. Určující znaky:  zapomnětlivost  neschopnost provést naučenou dovednost  neschopnost vzpomenout si, zda určitá činnost byla provedena Související faktory:  nerovnováha tekutin  neurologické poškození Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient má zachovanou schopnost pamatování na stávající úrovni, alespoň, 1 měsíc. Cíl krátkodobý: Pacient maximálně spolupracuje v tréninku paměti na úrovni svých znalostí, 5 dní. Očekávané výsledky:  Pacient si uvědomuje problémy s pamětí, denně.  Pacient zná příčiny poruchy paměti, denně.  Pacient akceptuje omezení v důsledku nemoci, denně. Ošetřovatelské intervence: 1. Zhodnoť stupeň poruchy kognice Jednotnou škálou zhodnocení Parkinsonovy nemoci, všeobecná sestra, do 1 dne. 2. Posiluj paměť pacienta pomocí používání kalendáře a zápisků, všeobecná sestra, pečovatel, denně. 3. Povzbuzuj pacienta k vyjádření pocitů, všeobecná sestra, pečovatel, denně. 65 4. Podporuj pacienta v oblastech, v nichž je úspěšný, všeobecná sestra, pečovatel, denně. 5. Zajisti, aby si pacient dostatečně odpočinul, všeobecná sestra, pečovatel, denně. 6. Prováděj záznamy do příslušné dokumentace, všeobecná setra, denně. Realizace (15. 9. - 19. 9. 2017) První den realizace (15. 9. 2017) byly zhodnoceny paměťově schopnosti pacienta podle Jednotné škály pro PN (konkrétně viz I, 1/1, 2/2 ,3/1, 4/1) s výsledkem 5 bodů (viz příloha I). S pacientem byl domluven plán cvičení paměti tak, aby nezasahoval do jeho odpočinku, a bylo mu nabídnuto používání kalendáře na zapisování poznámek (s cílem trénovat jeho paměť), s čímž byl spokojen. Odpoledne měl chuť zahrát si stolní hru Scrabbles, což se uskutečnilo za pomocí personálu. Pacient vyhrál, z výhry měl velkou radost a zapsal si jí do kalendáře. V průběhu hry se pacientovi poněkud třásly HK, verbální komunikace s ním byla na úrovni odpovídající jeho zdravotnímu stavu. Po hře chtěl odpočívat, což bylo respektováno. Vše bylo zaznamenáno do příslušné dokumentace. Druhý den realizace (16. 9. 2017) trénoval pacient paměť až odpoledne, neboť dopoledne byl po ošetření na urologické ambulanci, unaven. Požadoval čisté papírky na zapisování svých denních aktivit, což bylo kvitované pochvalou. Pacient si zapsal vyšetření, rehabilitaci, celkovou koupel, přičemž jeho písmo bylo nerovnoměrné a ke konci řádku se zmenšovalo. Všeobecná sestra provedla záznam do příslušné dokumentace. Třetí den realizace (17. 9. 2017) se pacient necítil dobře, pociťoval závratě. Trénink paměti odmítal, sledoval televizi a odpočíval. Čtvrtý den realizace (18. 9. 2017) navštívila pacienta dcera i vnučka. Společně s dcerou hráli Scrabbles. Pacient znovu vyhrál, což si zapsal do kalendáře. Byl s návštěvou dcery a vnučky velmi spokojen. Vše bylo zaznamenáno do dokumentace. Pátý den realizace (19. 9. 2017) byl pacientovi s jeho souhlasem z internetu přečten článek od MUDr. Klempíře, týkající se léčby Intraduodenální duodopou. Pacienta to velmi ho to zaujalo, dokonce si prováděl zápisky na papírky. Po skončení této aktivity začal sledovat televizi. Všeobecná sestra provedla záznam do příslušné dokumentace. 66 Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn, pacient spolupracoval v tréninku paměti podle jeho možností. Dlouhodobý cíl byl splněn částečně, a je nutné v intervencích pokračovat. Pokračují intervence: 2., 3., 4., 5., 6. 67 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č. 6 00044 NARUŠENA INTEGRITA TKÁNĚ Doména 11 : Bezpečnost/ochrana Třída 2: Tělesné poškození Definice: Poškození sliznic, rohovky, kůže, svalů, fascií, šlach, kostí, chrupavek, kloubů a/nebo vazů. Určující znaky:  poškozená tkáň Související faktory:  nevyvážená výživa /malnutrice/  zhoršená mobilita  mechanické faktory  nedostatečné znalosti o ochraně integrity tkání Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacientův defekt na hýždích zůstává nezměněn, nebo se zlepšuje, alespoň, 1 měsíc. Cíl krátkodobý: Pacient maximálně spolupracuje při ošetřování dekubitu na hýždích a polohování, 5 dní. Očekávané výsledky:  U pacienta nedojde ke vzniku infekce, denně.  Stupeň dekubitu se nezhorší, denně.  U pacienta nevznikne další defekt, denně.  Pacient porozumí důležitosti polohování a bude polohování akceptovat, denně. Ošetřovatelské intervence: 1. Posuď porušení integrity tkáně stupnice rizika vzniku dekubitu, všeobecná sestra, 1 den. 2. Zajisti mobilizaci pacienta - polohovaní, všeobecná sestra, pečovatel, 5x denně, každé 3 hodiny v noci. 68 3. Proveď péči o dekubitus na hýždích, všeobecná sestra, 1x denně. 4. Postupuj při péči o ránu asepticky, všeobecná sestra,1x denně. 5. Udržuj čisté a napnuté prostěradlo, a dbej na celkovou údržbu lůžka, všeobecná sestra, pečovatel, 5x denně. 6. Proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace, všeobecná sestra, denně. Realizace (15. 9. - 19. 9. 2017) První den realizace (15. 9. 2017) byla zhodnocena škála rizika dekubitu s výsledkem: 13 bodů - středné riziko. S pacientem byl domluven plán ošetřování dekubitu na hýždích tak, aby nezasahoval do jeho odpočinku. Při denním ošetřování dekubitu bylo postupováno dle ordinace lékaře tak, že na místě porušené integrity byl proveden oplach Prontosanem a byli aplikovány Lomatuell, Betadine roztok a sterilní krytí. Veškeré převazy byly provedeny asepticky dle ošetřovatelských standardů. Pacient při převazech spolupracoval, otáčel se na bok do vhodné polohy. Bylo zajištěno, aby lůžko bylo vždy upravené a čisté. Vše bylo zaznamenáno do příslušné dokumentace. Druhý den realizace (16. 9. 2017) odpoledne byl opětovně proveden převaz hýždí způsobem shora popsaným, za aktivní spolupráci s pacienta. Ten byl, již opakovaně poučen, že musí měnit polohy těla na lužku. Převaz byl proveden asepticky dle ošetřovatelských standardů. O každém převazu byl proveden důkladný záznam do ošetřovatelské dokumentace. Třetí den realizace (17. 9. 2017) se pacient necítil dobře, stěžoval si na závratě. Byl u něj naměřen: TK 110/66 mmHg a P 54´/min, a bylo pozorováno zhoršění třesu DK. Převaz dekubitu byl proveden odpoledne, za dodržení všech postupů, výše popsaných. Lůžko bylo vždy upravené a čisté. Vše bylo zaznamenáno do příslušné dokumentace. Čtvrtý den realizace (18. 9. 2017) měl pacient dobrou náladu. Po celkové koupeli proběhly převaz dle ordinace lékaře. Pacient při polohování spolupracoval, opět za spolupráce pacienta. Úprava lůžka při změně polohy byla provedena. Byl proveden záznam do příslušné dokumentace. 69 Pátý den realizace (19. 9. 2017) bylo provedeno ošetření dekubitu odpoledne, za dodržení všech postupů, výše popsaných. Pacient po výkonech odpočíval, při polohování spolupracoval. Při změně polohy byla provedena úprava lůžka. Všeobecná sestra provedla záznam do příslušné dokumentace. Před výkonem byla provedena fotodokumentace (příloha G). Hodnocení: Krátkodobý cíl byl zcela splněn. Pacient dodržoval hygienické návyky a účinně spolupracoval jak při ošetřování defektů, tak i při polohování. Dlouhodobý cíl byl splněn, neboť po dobu sledování se tento defekt nezhoršil, ale ani nezlepšil, zůstal ve stejném rozsahu jako před realizací. Pokračují intervence: 1., 2., 3., 4., 5., 6. 70 POTENCIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č. 7 00004 RIZIKO INFEKCE Doména 11 : Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Definice: Náchylnost k napadení a množení se patogenních organizmů, což může vést k oslabení zdraví. Určující znaky:  malnutrice  chronické onemocnění  invazivní vstupy /epicystostomie/ Nedostatečná primární ochrana:  změna integrity kůže Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Pacient má vstup epicystostomie do podbřišku bez známek infekce, alespoň, 1 měsíc. Cíl krátkodobý: Pacient maximálně spolupracuje při ošetřování invazivního vstupu, do 5 dnů. Očekávané výsledky:  Pacient chápe v rámci svých možností důvod zavedení epicystostomie, denně.  Pacient chápe v rámci svých možností individuální rizikové faktory, denně.  Pacient chápe v rámci svých možností, jak předcházet infekci nebo snížit riziko jejího vzniku, denně.  U pacienta se neprojeví známky infekce, denně.  Pacient nemá zvýšenou TT, denně. 71 Ošetřovatelské intervence: 1. Sleduj projevy infekce v místech zavedení invazivních vstupů a míst s porušenou kůží, denně, všeobecná sestra, denně. 2. Dodržuj hygienické režimy při převazech invazivních vstupů a míst s porušenou kůží, všeobecná sestra, denně. 3. Dodržuj aseptické postupy při převazech invazivních vstupů a míst s porušenou kůží, všeobecná sestra, denně. 4. Sleduj fyziologické funkce, 1x denně je zapisuj do ošetřovatelské dokumentace, v případě výrazné změny okamžitě informuj lékaře, všeobecná sestra, denně. 5. Kontroluj vzhled, zápach a množství moči, všeobecná sestra, denně. 6. Zajisti spolupráci s pacientem, všeobecná sestra, denně. 7. Prováděj důkladný záznam do zdravotnické dokumentace, všeobecná sestra, denně. Realizace (15. 9. - 19. 9. 2017) První den realizace (15. 9. 2017) byly s pacientem naplánované ošetřovatelské úkony, aby nezasahovaly do jeho odpočinku. Byl obeznámen s postupem ošetřování vstupu do podbřišku. Ten byl převazován 1x denně, vždy asepticky, pomocí Betadine roztoku. Na překrytí vstupu byl použít sterilní tampon, fixovaný Omnifixem. Při ošetřování bylo zjištěno, že okolí vstupu bylo zarudlé, bez sekrece (viz. příloha G). O každém převazu byl proveden důkladný záznam do ošetřovatelské dokumentace, kde bylo hodnoceno okolí zavedení epicystostomie. Druhý den realizace (16. 9. 2017) dopoledne byl pacient na výměně močového katétru na urologické ambulanci ve Tomayerove nemocnici u svého urologa. Převaz vstupu do podbřišku byl proveden na tamní ambulanci. Třetí den realizace (17. 9. 2017) se pacient necítil se dobře, stěžoval si na závratě. TK 110/66 mmHg a P 54´/min, zhoršil se třes DK. Odpoledne byl proveden, jak převaz hýždí, tak i vstup do podbřišku. Opět bylo konstatováno, že okolí vstupu zůstává ve stejném stavu, jak v předešlých dnech. 72 Čtvrtý den realizace (18. 9. 2017) měl pacient dobrou náladu. Po celkové koupeli proběhly veškeré převazy dle ordinace lékaře. Okolí vstupu zůstávalo zarudlé, bez sekrece. O každém převazu byl proveden důkladný záznam do ošetřovatelské dokumentace, kde jsme hodnotili okolí zavedení, průchodnost močového katétru, barvu a množství moči. Při převazu jsme použili Betadine roztok, na překrytí vstupu sterilní tampon, který jsme fixovali Omnifixem. Byl sledován P + V tekutin/12 hodin. Pacient spolupracoval. Pátý den realizace (19. 9. 2017) bylo s pacientem domluveno ošetření defektů na odpoledne. Vše proběhlo dle ordinace lékaře. Pacient po výkonech odpočíval. Všeobecná sestra provedla záznam do příslušné dokumentace. Před výkonem byla provedena fotodokumentace (příloha G). Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn částečně, pacient maximálně spolupracoval při ošetřování invazivního vstupu do podbřišku. Pacient aktivně dodržoval hygienické návyky. Dlouhodobý cíl byl splněn částečně, v místě invazivního vstupu do podbřišku přetrvávaly příznaky infekce. Pokračují intervence: 1., 2., 3., 4., 5., 6., 7. 73 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA Č. 8 00155 RIZIKO PÁDU Doména 11 : Bezpečnost/ochrana Třída 2: Tělesné poškození Definice: Náchylnost k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu, což může ohrozit zdraví. Určující znaky: Dospělí:  věk vyšší 65 let  pády v anamnéze  používání pomůcek (např. chodítko, vozík) Kognitivní:  alterace kognitivních funkcí Fyziologické:  problémy s dolními končetinami  oslabení dolních končetin  potíže s chůzí  porušena rovnováha  zhoršena mobilita Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient má zachovanou prostorovou orientaci a bezpečnost jeho prostředí je zachována, 1 měsíc. Cíl krátkodobý: Pacient je bez pádů, 5 dnů. Očekávané výsledky:  U pacienta nedojde k pádu, denně.  Pacient umí dobře používat kompenzační pomůcky, denně.  Pacient používá signalizační zařízení při potřebě, denně. 74  Prostředí v okolí pacienta je bezpečné, denně. Ošetřovatelské intervence: 1. Zhodnoť riziko pádu, dle příslušné škály, všeobecná sestra, do 1 dne. 2. Posuď všechny rizikové faktory ve vztahu k prevenci pádu, všeobecná sestra, do 1 dne. 3. Sleduj emoční odpověď pacienta na problémy s pohyblivostí, všeobecná sestra, do 1 dne. 4. Zjisti, zda si pacient uvědomuje rizikové faktory a bezpečnostní opatření ke snížení rizika pádu, všeobecná sestra, do 1 dne. 5. Všímej si správnosti používání kompenzačních pomůcek, všeobecná sestra, fyzioterapeut, do 1 dne. 6. Zkontroluj obuv pacienta, všeobecná sestra, fyzioterapeut, do 1 dne. 7. Dbej na bezpečnost pacienta a prevenci pádu, všeobecná sestra, fyzioterapeut, do 1 dne. 8. Prováděj záznamy do příslušné dokumentace, všeobecná sestra, denně. , což podle zmíněně přílohy představuje značné riziko pádu. K lůžku bylo připraveno signalizační zařízení. S pacientem bylo domluveno, aby si zazvonil, kdyby chtěl rehabilitovat nebo vstát z lůžka. Pacient si značné riziko pádu uvědomoval, a ve všem spolupracoval. Druhý den realizace (16. 9. 2017) byl pacient na ošetření na urologické ambulanci, poté byl značně unavený. K lůžku bylo připraveno signalizační zařízení. Byl sledován jeho psychický stav, pacient byl unavený po vyšetření. Vše bylo zaznamenáno do příslušné dokumentace. Třetí den realizace (17. 9. 2017) se pacient necítil dobře, stěžoval si na závratě. TK 110/66 mmHg a P 54´/min, zhoršil se třes jeho DK. Pacient z lůžka vstávat nechtěl, neměl nato ani sílu. K lůžku bylo připraveno signalizační zařízení. Čtvrtý den realizace (18. 9. 2017) měl pacient dobrou náladu. Pacient byl edukován, aby si zazvonil při vstávaní z lůžka. Před veškerými aktivitami, včetně rehabilitace byla zkontrolována podlaha, obuv pacienta a kompenzační pomůcky. K lůžku bylo připraveno signalizační zařízení. 75 Pátý den realizace (19. 9. 2017) bylo prověřeno, zda pacient umí řádně ovládat signalizační zařízení, s kladným výsledkem. Před rehabilitací byla zkontrolována podlaha, obuv, kompenzační pomůcky a pacientův psychický stav. Vše bylo zaznamenáno do příslušné dokumentace. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn, pacient byl bez pádu. V dlouhodobém cíli je potřeba pokračovat v začatých intervencích, aby byla zachována jeho bezpečnost. Pacient se má zachovánu orientaci v prostoru. Pokračují intervence:1., 2., 3., 4., 5., 6., 7., 8. 76 ZÁVĚR KAZUISTIKY - ZHODNOCENÍ PÉČE Pacient byl umístněn v DPS na dlouhodobý pobyt pro zhoršení zdravotního stavu, zejména pro ztrátu soběstačnosti, poruchou mobility a kognitivních funkcí. V rámci lékařské a ošetřovatelské péče se stav pacienta mírně zlepšil. Rodina byla lékařem obeznámena se zdravotním stavem pacienta., spolupracovala i s ošetřující personálem. S pacientem se podařil navázat blízký vztah. Často působil neklidně, ale přizpůsoboval se ošetřovatelské péči. Snažil se spolupracovat v běžných aktivitách, jako je hygiena, stravovaní a pohyb. Z důvodu pokročilého stádia nemoci však problémy přetrvávají, takže v některých intervencích se musí nadále pokračovat. Je potřeba ještě intenzívnější péče o nemocného, včetně podpory ze strany rodiny. Nemocný potřebuje dostatek času, trpělivosti a porozumění. V daném stádiu nemoci se nebude zdravotní stav zlepšovat, ale se může nějaký čas udržet na stávající úrovni. Z pohledu ošetřovatelského personálu a rodinných příslušníků je péče kvalitní a efektivní. Kazuistika ošetřovatelské péče probíhala dle plánu péče formou obecné ošetřovatelské dokumentace. Hodnocení péče bylo provedeno po 5 - ti dnech realizace. Byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy, očekávané výsledky a intervence. Efekt péče byl částečný, dílčí očekávané výsledky byly splněny, ve vybraných ošetřovatelských intervencích se bude nadále pokračovat. 77 ZÁVĚR Téma pro bakalářskou práci jsem si vybrala proto, že toto onemocnění se vyskytuje ve společnosti čím dál tím více a laická veřejnost ještě není s touto nemocí plně seznámena. Dalším důvodem, proč mě tato tematika zaujala, byl ten, že na svém pracovišti přicházím do každodenního pracovního styku i s takto nemocnými. K dané problematice by bylo možno určitě ještě mnohé dodat, ale pro splnění cílu vytýčených pro tuto práci, a konečně i v důsledku požadovaného jejího maximálního rozsahu, mám za to, že moje práce poskytuje v dostatečné míře přehled o celkové problematice nemocných s PN. Pro tuto práci jsem si stanovila dva cíle: obeznámit čtenáře s Parkinsonovou nemocí a s ošetřovatelskou problematikou, životem pacienta v pokročilém stadiu PN a specifiky ošetřovatelské péče v sociální sféře. Z teoretické části práce je zřejmé, o jak závažnou chorobu se jedná, jaké jsou její projevy a stádia. Jsou v ní popsány dostupné léčebné možnosti, možnosti sociální i hmotně péče apod. Praktická část popisuje využití teorie v každodenním kontaktu s pacientem v rámci ošetřovatelského procesu formou obecné ošetřovatelské dokumentace určením ošetřovatelských diagnóz a jejich realizací (rehabilitace, aktivizace, nácvik sebepéče pacienta a ošetřovaní narušené integrity tkáně a dalších). Zdůraznit bych chtěla nezastupitelnou roli ošetřovatelského personálu, či pečovatelů v přístupu k pacientům s PN, která má působit také k tomu, aby byla zachovaná jejich lidská důstojnost, a to ve všech stádiích nemoci. Při péči o takto nemocné je třeba nejen jim dodávat optimizmus a sílu, ale totéž poskytovat všem, kdo o ně pečují, a to s využitím velké trpělivosti. Snažila jsem se vystihnout i skutečnost, jak důležitým přínosem pro zdárnou léčbu takových pacientů může přispět jejich rodina a blízké okolí. 78 Sestry by přivítaly větší zájem rodinných příslušníků o zapojení se do péče o seniory, například formou častějších návštěv v domově. Osobně mám zkušenost s takto zajímajícími se rodinnými příslušníky a vážím si těch, kteří s námi spolupracují. Mezi problémy sestry řadí absenci odborného vzdělání pracovníků v sociální péči, nedostatečné personální pokrytí a z toho vyplývající časový tlak při poskytování ošetřovatelské péče, nadměrnou administrativu a velkou zodpovědnost sestry, spojovanou zejména v době nepřítomností lékaře. V domovech se klade větší důraz na sociální stránku, přestože se sociální a zdravotní stránka při péči o seniory nedá oddělit. Na závěr bych chtěla uvést, že jsem se získáváním poznatků pro tuto práci velmi obohatila i osobně a rozhodně jsem ještě lépe pochopila, jak mohu nejen svým profesionálním, ale i lidským přístupem k pacientům postiženým PN zkvalitnit svoji práci a získaných poznatků využit při ošetřování ostatních pacientů. Je mým osobním přáním, aby současná úroveň vědy (např. farmacie) pokročila natolik, aby pacientům s PN mohla poskytnout zásadnější pomoc, než je tomu doposud. 79 Doporučení pro praxi při ošetřování s pacientem s PN pro sestry:  předpokládat normální inteligenci pacienta  nevyhýbat se komunikaci  dodržovat vždy úctu k nemocnému, nikdy nesmí dojít k ponížení, necitlivému chování či snižování osobnosti pacienta, a to ani v neverbální komunikaci (chladný odstup, kamenná tvář, citová neúčast, odvrácení pohledu)  dodržovat požadavek empatie  komunikovat ve stejné zrakové úrovni  nevyhýbat se očnímu kontaktu  správně oslovovat, nepoužívat zdrobněliny, ani nelitující komunikaci, kterou postižení chápou jako ponižující  věnovat komunikaci dostatek času  ponechat pacientovi dostatek času pro vyjádření  nepřerušovat pacienta a neskákat mu do řeči  nabídnout pacientovi pomoc, ale nevnucovat se  porozumění verbálnímu, ale i neverbálnímu projevu pacienta  důsledně popisovat všechny prováděné výkony a činnosti  zajistit si svou komunikací a přístupem důvěru pacienta. Doporučení pro praxi při ošetřování s pacientem s PN pro rodinu:  zapojovat se s nemocným do běžných aktivit  věnovat mu dostatek času na jeho aktivity  nepodceňovat závažnost potřeby pomoci  povzbuzovat svého blízkého  spolupracovat s ošetřujícím personálem Doporučení pro praxi při ošetřování s pacientem s PN pro veřejnost:  neodsuzovat nemocné  pomoc při komunikaci  ponechat dostatek času nemocnému při vyjadřovaní  neponižovat nemocné  vytvořit dostatek informací o nemoci. 80 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY AMBLER, Zdeněk. 2011. Základy neurologie: Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-707-3. AMBLER, Zdeněk, Josef, BEDNAŘÍK, Evžen, RŮŽIČKA., 2008. Klinická neurologie. Vyd. 2. Praha: Triton. ISBN 9788073871574. BALÁŽ, Marek. Péče o pacienta s pokročilou Parkinsonovou nemocí z pohledu lékaře., [online]. Brno [cit. 2017-12-16]. Dostupné z: http://www.spolecnost- parkinson.cz/res/data/033/003503.pdf/. BEDNARIK, Jan, Klinická neurologie., 2010 1. vydání, Praha: Triton. ISBN 978-80- 7387-389-9. BENETIN, Ján, František CIBULČÍK, Peter TURČÁNI a kol. 2014. Ako žiť s Parkinsonovou chorobou: informácie pre pacientov a ich blízkých. Bratislava: Zuzana Číčelová. ISBN 978-80-89434-23-7. BONNET, Anne-Marie a Thierry HERGUETA. 2012. Parkinsonova choroba: rady pro nemocné a jejich blízké. Praha: Portál. ISBN 978-80-262-0155-7. BOROŇOVÁ, Jana. 2010. Kapitoly z ošetřovatelství I. Plzeň: Maurea. ISBN 978-80- 902876-4-8. DOLEJŠOVÁ, Lenka, 2014. Ošetřovatelská péče o pacienta s Parkinsonovou nemocí [online]. Praha [cit. 2017-12-25]. Bakalářská práce. Univerzita Karlova v Praze 3. lékařská fakulta. Dostupné z: https://is.cuni.cz/webapps/zzp/detail/146153/. DOSTÁL, Václav a Ema CHVÍSTKOVÁ. 2010. Výživa u Parkinsonovy nemoci. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-2362-7. EPDA, 2017. O nás [online]. [cit. 2018-2-11]. Dostupné z: http://www.epda.eu.com/about-us/who-we-are/. HERDMAN, T. Heather a Shigemi KAMITSURU, 2016. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3. 81 HRABICA, Miroslav, 2007. Co nám tělo říká, aneb, Po stopách nemocí. Vyd. 2., (dopl.). Otrokovice. ISBN 978-80-902322-7-3. KLEMPÍŘ, Jiří. 2013. Poruchy výživy u Parkinsonovy a Huntingtonovy nemoci. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-2834-9. KLEMPÍŘ, Jiří. 2017. Duodopa – základní informace o léčbě Parkinsonovy nemoci [online]. Praha [cit. 2017-12-16]. Článek. Dostupné z: https://parkinson- help.cz/odborne/clanky-odborne/duodopa-mudr-klempir/. KRÁLOVÁ, Hana. 2012. Parkinsonova nemoc - ošetřovatelská problematika pokročilého stádia [online]. Pardubice [cit. 2017-12-16]. Diplomová práce. Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií. Dostupné z: http://dspace.upce.cz/bitstream/10195/46440/3/KralovaH_ParkinsonovaNemoc_VD_20 12.pdf/. MASTILIAKOVÁ, Dagmar. 2014. Posuzování stavu zdraví a ošetřovatelská diagnostika: v moderní ošetřovatelské praxi. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5376-8. PARKINSONOVA CHOROBA, NEMOC. 2008-2017., [online]. [cit. 2017-12-16]. Dostupné z: http://parkinsonova-choroba-nemoc.nasclovek.cz/. PATARÁK, Michal. 2014. Psychóza spojená s Parkinsonovou chorobou. Česká a slovenská psychiatrie. 110(4), 210-214. ISSN 1212-0383. Dostupné z: http://www.cspsychiatr.cz/dwnld/CSP_2014_4_210_214.pdf/. ROKYTA, Richard. 2016. Fyziologie. Třetí, přepracované vydání (první vydání v nakladatelství Galén). Praha: Galén, 2016. ISBN 978-80-7492-238-1. ROTH, J. a kol. 2009. Parkinsonova nemoc. 4. přeprac. a rozš. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-178-3. SEIDL, Zdeněk. 2008. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2733-2. SCHAENZLER, Nicole a Ulf RIKER. 2014. Malý lékařský lexikon. Praha: Ikar. ISBN 978-80-249-2473-1. 82 SCHWARZ, Shelley Peterman. 2008. Parkinsonova nemoc: 300 tipů a rad, jak ji zvládat lépe: péče, léky, komunikace s lékaři, nákupy, strava, jazyk a řeč, mluvení a psaní, bydlení, bezpečnost, volný čas, cestování, rekreace. Praha: Grada. ISBN 978- 80-247-2321-1. SLEZÁKOVÁ, Zuzana. 2014. Ošetřovatelství v neurologii. Praha: Grada. ISBN 978- 80-247-4868-9. SVOBODOVÁ, Pavlína. 2014. Ošetřovatelská péče o klienta s Parkinsonovou chorobou [online]. České Budějovice [cit. 2017-12-16]. Bakalářská práce. Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta. Dostupné z: http://theses.cz/id/10bkqo/. TÓTHOVÁ, Valérie. 2014. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. 2., aktualiz. vyd. Praha: Triton. ISBN 9788073877859. URGOŠÍK, Dušan. 2007. Parkinsonova choroba – příčiny, projevy a možnosti léčby. [online]. Praha [cit. 2018-1-28]. Dostupné z:http://zdravi.euro.cz/clanek/sestra/parkinsonova-choroba-priciny-projevy-a-moznosti- lecby-329826/. VOKURKA, Martin a Jan HUGO. 2015. Velký lékařský slovník. 10. aktualizované vydání. Praha: Maxdorf. Jessenius. ISBN 978-80-7345-456-2. VOKURKA, Martin. 2012. Patofyziologie pro nelékařské směry. 3., upr. vyd. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-2032-9. ZVONÍKOVÁ, Alena, Libuše ČELEDOVÁ a Rostislav ČEVELA. Základy posuzování invalidity. Praha: Grada, 2010. ISBN isbn978-80-247-3535-1 PŘÍLOHY Příloha A - EXTRAPYRAMIDOVÝ SYSTÉM I Příloha B - HODNOCENÍ RIZIKA PÁDŮ................................................................... II Příloha C - BARTHELOVÉ TEST SOBĚSTAČNOSTI III Příloha D - HODNOCENÍ RIZIKA VZNIKU DEKUBITŮ IV Příloha E - MNA V Příloha F - LÉKY, KTERÉ MOHOU ZHORŠOVAT PN VI Příloha G - DEKUBITUS II. ST. NA HÝŽDÍCH A VSTUP EPICYSTOSTOMIE VII Příloha H - L - DOPA TEST VIII Příloha I - JEDNOTNÁ ŠKÁLA PRO HODNOCENÍ PN IX Příloha J - REŠERŠE XIV I Příloha A EXTRAPYRAMIDOVÝ SYSTÉM Extrapyramidový systém Zdroj: AMBLER Z, 2011 II Příloha B HODNOCENÍ RIZIKA PÁDŮ 1. Úroveň vědomí / duševní stav orientovaný 0 2. Výskyt pádů (v posledních 3 měsících) 1 - 2 pády 2 3. Chůze (samostatnost) pomocí vozíku 2 4. Vizus přiměřený 0 5. Chůze - rovnováha vyžaduje použití pomůcky, opory 1 6. Systolický krevní tlak snížení <= 20 mm Hg 2 7. Léky užívá 3 - 4 léky během posledních 7 dnů 4 8. Predispoziční faktory pádů (závratě, hypotenze, CMP, M.P., ztráta končetiny, záchvaty, artritida, fraktury, osteoporóza) 1 - 2 2 CELKEM: 13 Zdroj: Siposová, 2017 CYGNUS Vyhodnocení: 0 - 10 bodů bez rizika 11 a více bodů značné riziko pádu III Příloha C BARTHELOVÉ TEST SOBĚSTAČNOSTI 1. Chůze po rovině s pomocí 10 2. Chůze po schodech neprovede 0 3. Přesun kolečková židle - židle - postel a zpět s pomocí 5 4. Najedení a napití (s přípravou: nakrájení…) s pomocí 5 5. Osobní hygiena (umytí obličeje, česání, holení, čištění zubů) s pomocí 0 6. Koupání a sprchování s pomocí 0 7. Oblékání (včetně obutí a zapnutí knoflíků) s pomocí 5 8. Použití WC (včetně svléknutí, očištění se, spláchnutí WC) s pomocí 5 9. Kontinence stolice občas inkontinentní 5 10. Kontinence moči inkontinentní 0 CELKEM: 35 Zdroj: Siposová, 2017 CYGNUS Vyhodnocení: 0 - 40 bodů vysoce závislý 45 - 60 bodů závislost stř. stupně 65 - 95 bodů lehká závislost 100 bodů nezávislý IV Příloha D HODNOCENÍ RIZIKA VZNIKU DEKUBITŮ 1. Tělesný stav přijatelný 3 2. Duševní stav apatický 3 3. Aktivita chůze s pomocí 3 4. Mobilita mírně omezená 3 5. Inkontinence moči i stolice 1 CELKEM: 13 Zdroj: Siposová, 2017 CYGNUS Vyhodnocení: méně než 12 bodů vysoké riziko 12 - 13 bodů střední riziko 14 a více bodů nízké riziko V Příloha E MNA Věk: 96 Váha, kg: 60,0 Výška, cm: 187 Datum: 15. 9. 2017 Screening: A Snížil se příjem potravy u pacienta za uplynulé 3 měsíce vlivem nechutenství, zažívacích problémů (včetně potíží se žvýkáním nebo polykáním)? 0 = výrazné snížení příjmu potravy 1 = mírné snížení příjmu potravy 2 = bez snížení příjmu potravy 1 b. B Úbytek váhy za poslední 3 měsíce 0 = úbytek váhy větší než 3 kg 1 = neví 2 = úbytek váhy mezi 1 a 3 kg 3 = žádný úbytek váhy 2 b. C Mobilita 0 = upoutaný na lůžko nebo invalidní vozík – imobilní 1 = schopen vstát z lůžka/invalid. vozíku, chůze pouze s dopomocí 2 = samostatná chůze bez omezení 1 b. D Trpěl pacient během uplynulých 3 měsíců psychickým stresem nebo závažným onemocněním 0 = ano 2 = ne 0 b. E Neuropsychické poruchy nebo obtíže 0 = vážná demence nebo deprese 1 = mírná demence 2 = žádné psychické problémy 1 b. F 1 Body Mass Index (BMI) 0 = BMI nižší než 19 1 = BMI od 19 a nižší než 21 2 = BMI od 21 a nižší než 23 3 = BMI 23 nebo vyšší 0 b. Výsledek Screeningu = součet bodů 5 b. (max. 14 bodů) 12-14 bodů: normální výživový stav 8-11 bodů: v riziku podvýživy 0-7 bodů: podvyživený/á Zdroj: Siposová, 2017 CYGNUS VI Příloha F LÉKY, KTERÉ MOHOU ZHORŠOVAT PN  léky používané hlavně, ale ne vždy, v léčbě duševních poruch: Haloperidol, Haldol, Largactil, Moditen, Tisercin, Levopromazin, Prochlorperazin, Perfenazin  léky používané při zažívacích obtížích: Degan  léky používané např. v léčbě závrati, nevolnosti, zvracení: Torecan  léky používané např. při nedostatečném prokrvení vnitřního ucha či mozku: Stugeron, Cinnabene, Cinarizin, Arlevert, Sibelium  léky používané k tlumení kašle, škytavky: Prothazin, Promethazin, Phenergan  léky používané v léčbě vyššího krevního tlaku: Crystepin, Aldomet, Dopamet, Dopegyt Současně se selegilinem (Jumex, Sepatrem, Niar atd.) se nesmějí používat léky s antidepresivním účinkem. Tyto léky lze pacientům s PN podávat, je však nutno předem vysadit selegilin, a to asi 3 týdny před nasazením antidepresiva. Zdroj: ROTH, 2009 VII Příloha G DEKUBITUS II. ST. NA HÝŽDÍCH A VSTUP EPICYSTOSTOMIE Dekubitus II. st. na hýždích Zdroj: Siposová, 2017 Vstup epicystostomie do podbřišku Zdroj: Siposová, 2017 VIII Příloha H L - DOPA TEST L - dopa test: při tomto testu se zjišťuje odpověď organizmu na dopaminergní podnět. Provádí se u pacientů s podezřením na PN, kde diagnóza není 100 % -ní. Test se provádí nalačno. U pacientů, kteří ještě neužívali L - dopu, se podává 2 dny Motílium před testem a to 3x denně 2 tablety, aby se snížily nežádoucí účinky L - dopy (nevolnost, zvracení). U pacienta, který již L - dopu užíval, se musí na 12 hodin jeho dávka L - dopy vysadit. Protože po jejím vysazení, by mělo dojít k zhoršení pohyblivosti pacienta i dalším potížím spojených s PN, musí být v této době v důsledné péči lékaře. Poté se pacientovi podá 1 tabletka L - dopy (např. ISICOM, NAKOM 275mg, MADOPAR 250mg) a po 30 minutách musí být opětovně vyšetřen, je - li diagnóza PN potvrzena, jeho stav se zlepšuje. Test lze opakovat znovu až po uplynutí jedné hodiny Zdroj: RŮŽIČKA, 2008. IX Příloha I JEDNOTNÁ ŠKÁLA HODNOCENI PRO PN X XI XII XIII Zdroj: https://is.muni.cz/th/128123/lf_m/Priloha_V._-_UPDRS.pdf XIV Příloha J REŠERŠE Ošetřovatelský proces u pacienta s Parkinsonovou nemocí Štefánia Siposová Klíčová slova: Parkinsonova nemoc, ošetřovatelský proces Rešerše č. 3/2017 Bibliografický soupis Počet záznamů: celkem 39 záznamů (kvalifikační práce – 4, monografie – 18, ostatní – 17) Časové omezení: 2007 - současnost Jazykové vymezení: čeština Druh literatury: knihy, články a příspěvky ve sborníku Datum: 16. 1. 2017 Základní prameny:  katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz)  Jednotná informační brána (www.jib.cz)  Souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz)  Online katalog NCO NZO ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s Parkinsonovou nemocí v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne ....................... ............................................. Jméno a příjmení studenta