Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 Ošetřovatelská péče u pacienta s kardiostimulátorem BAKALÁŘSKÁ PRÁCE MICHAELA STŘÍBRNÁ Praha 2018 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 Ošetřovatelská péče u pacienta s kardiostimulátorem Bakalářská práce MICHAELA STŘÍBRNÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: MUDr. Tomáš Roubíček, PhD. Praha 2018 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucímu práce MUDr. Tomáši Roubíčkovi, Ph.D. za erudované připomínky a návrhy jež mi byly nápomocny při tvorbě této bakalářské práce. Dále bych chtěla velice poděkovat paní Mgr. Andree Hrušovské vedoucí Lékařské knihovny KNL, za pomoc při hledání vhodných zdrojů pro mou práci a také celému týmu Kardiocentra Krajské nemocnice Liberec, a.s. za ochotu a podporu. ABSTRAKT STŘÍBRNÁ, Michaela. Ošetřovatelská péče u pacienta s kardiostimulátorem. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: MUDr. Tomáš Roubíček, Ph.D. Praha. 2018. 62 s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče u pacienta s kardiostimulátorem. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V teoretické části jsou popsány bradyarytmie, jejich dělení, diagnostika a terapie jak v akutní fázi, tak i v případě trvalé kardiostimulace. V této části se také věnuji historickému vývoji kardiostimulace a popisuji postupy při přípravě pacienta, samotném výkonu a po zákroku dle standardů Krajské nemocnice Liberec a.s. Pro úplnost, jsou v teoretické části zmíněny i tachyarytmie. V praktické části je popsán ošetřovatelský proces u pacienta po kardiostimulaci, formou kazuistiky vypracované za pomoci koncepčního modelu Marjory Gordon. Obsah praktické části je vypracován podle lékařské a sesterské dokumentace KNL a.s. a díky výsledkům fyzikálních a laboratorních vyšetření. Při kontaktu s pacientem byl aplikován rozhovor a celkové pozorování pacienta jako takového. Získané informace o pacientovi jsou utříděny do třinácti domén NANDA I taxonomie II. Klíčová slova Arytmie. Kardiostimulátor. Implantace. Ošetřovatelský proces. ABSTRACT STŘÍBRNÁ, Michaela. Pflegeprozess bei Patienten mit einem Herzschrittmache. Hochschule für Gesundheit, o. p. s. Qualifikationsgrad: Bakkalaureus (Bc.). Betreuer: MUDr. Tomáš Roubíček, Ph.D. Prag. 2018. 62 s. Das Thema der Bachelorarbeit ist die Pflege eines Patienten mit einem Herzschrittmacher. Die Arbeit gliedert sich in den theoretischen und den praktischen Teil. Der theoretische Teil beschreibt die Bradyarrhythmie, ihre Teilung, Diagnose und Therapie sowohl in der akuten Phase als auch bei der permanenten Herzstimulation. In diesem Abschnitt befasse ich mich auch mit der historischen Entwicklung der Herzstimulation und beschreibe Verfahren zur Patientenvorbereitung die Leistung selbst und nach der Operation nach den Standards des Regionalkrankenhauses Liberec a.s. Der Vollständigkeit halber wird die Tachyarrhythmie auch im theoretischen Teil erwähnt. Der Praxisteil beschreibt den Pflegeprozess beim Patienten nach Kardiostimulation, einen anhand eines Fallberichs erstellt mit Hilfe einen konzeptionellen Modells Marjory Gordon. Der Inhalt des praktischen Teils wird erstellt entsprechend der medizinischen und pflegerischen Dokumentation von KNL a.s. und die Ergebnisse von physikalischen und Laboruntersuchungen. Bei einem Interview mit dem Patienten wurde ein Interview und eine allgemeine Patientenbeobachtung durchgeführt. Die erhaltenen Patienteninformationen sind in dreizehn NANDA I Taxonomy II Domänen eingeteilt. Schlüsselwörter Arrhytmie. Herzschrittmacher. Implantation. Pflegeprozess. OBSAH SEZNAM ZKRATEK SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM TABULEK ÚVOD............................................................................................9 1 HISTORIE KARDIOSTIMULACE...................................11 2 PŘEVODNÍ SYSTÉM SRDEČNÍ ......................................13 3 ARYTMIE.............................................................................14 3.1 BRADYARYTMIE...................................................................... 15 3.1.1 SINUSOVÁ BRADYKARDIE............................................................... 15 3.1.2 SINUSOVÁ PAUZA............................................................................... 15 3.1.3 SINOATRIÁLNÍ BLOKÁDA ............................................................... 15 3.1.4 SYNDROM CHORÉHO SINU ............................................................. 16 3.1.5 ATRIOVENTRIKULÁRNÍ BLOKÁDY.............................................. 17 3.2 TACHYARYTMIE...................................................................... 18 3.2.1 SUPRAVENTRIKULÁRNÍ TACHYARYTMIE................................ 19 3.2.2 KOMOROVÁ TACHYARYTMIE....................................................... 19 3.2.3 TERAPIE TACHYARYTMIÍ............................................................... 20 3.3 DIAGNOSTICKÉ METODY V ARYTMOLOGII.................. 20 3.4 TERAPIE BRADYARITMIÍ...................................................... 21 3.4.1 AKUTNÍ TERAPIE BRADYARYTMIÍ .............................................. 22 3.4.2 TRVALÁ KARDIOSTIMULACE........................................................ 22 3.4.3 INDIKACE K TRVALÉ KARDIOSTIMULACI................................ 26 3.4.4 KOMPLIKACE TRVALÉ KARDIOSTIMULACE........................... 28 3.5 PÉČE O PACIENTA S KARDIOSTIMULÁTOREM V KRAJSKÉ NEMOCNICI LIBEREC.............................................. 29 3.5.1 PŘÍPRAVA PACIENTA........................................................................ 29 3.5.2 PRŮBĚH IMPLANTACE KARDIOSTIMULÁTORU...................... 30 3.5.3 PÉČE O PACIENTA PO IMPLANTACI KARDIOSTIMULÁTORU …………………………………………………………………………...30 4 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S KARDIOSTIMULÁTOREM ...................................................32 4.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE.......................................................... 32 4.2 ANAMNÉZA................................................................................ 33 4.3 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ ......................................................... 36 4.4 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU..................................... 37 4.5 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II ................................................................................... 39 4.6 MEDICÍNSKÝ MANAGEMET................................................. 45 4.7 SITUAČNÍ ANALÝZA KE DNI 6. 3. 2018 ............................... 50 4.8 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ .............. 50 4.9 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY .......................................... 52 4.10 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ..................................................... 58 ZÁVĚR........................................................................................60 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................61 PŘÍLOHY.....................................................................................9 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AIM .............................. Akutní infarkt myokardu APTT ........................... Aktivovaný parciální tromboplastinový čas ATB ............................. Antibiotikum AV ................................ Atrioventrikulární CRP .............................. C reaktivní protein CT ................................. Počítačová tomografie ČKS .............................. Česká kardiologická společnost ECHO ........................... Echokardiografie EKG ............................. Elektrogardiogram, elektrokardiografie HBsAg .......................... Antigen viru hepatitidy B, australský antigen ICHS ............................ Ischemická choroba srdeční INR .............................. Normalizovaný poměr (International normalization ratio) I.V................................. Intravenózní KO ............................... Krevní obraz KNL ............................. Krajská nemocnice Liberec a.s. KT ................................ Komorová tachyarytmie PM ............................... Pacemaker PŽK ............................. Periferní žilní katetr RTG ............................. Rentgen SA ................................. Sinoatriální SSS ............................... Sick sinus syndrom TT ................................ Tělesná teplota (VOKURKA a kol., 2011) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Defibrilace – použití elektrického výboje ke zrušení fibrilace komor Ektopický – uložený či jsoucí mimo své obvyklé místo Chronotropní– ovlivňující četnost vzniku podnětů Junkce – místo spojení srdečních síní a komor, jímž prochází převodní systém srdeční Intravenózní – způsob aplikace do krevního oběhu Palpitace – bušení srdce vnímané pacientem Pacemaker – kardiostimulátor Reentry – kroužení elektrického vzruchu Repolarizace – obnovení napětí na buněčné membráně Sinus arrest – sinusová zástava Supraventrikulární – týkající se oblasti nad srdeční komorou Torakotomie – chirurgické otevření hrudní dutiny (VOKURKA a kol., 2011) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Dělení arytmií ................................................................................................ 14 Tabulka 2 Stimulační režimy.......................................................................................... 23 Tabulka 3 Příklady stimulačních režimů ........................................................................ 24 Tabulka 4 Doporučení ČKS I. ........................................................................................ 26 Tabulka 5 Doporučení ČKS II. ....................................................................................... 27 Tabulka 6 Chronická medikace pacienta ........................................................................ 34 Tabulka 7 Zjištěné hodnoty při příjmu pacienta............................................................. 37 Tabulka 8 Fyzikální vyšetření sestrou ............................................................................ 38 Tabulka 9 Posouzení současného stavu .......................................................................... 39 Tabulka 10 Fyziologické funkce pacienta ...................................................................... 46 Tabulka 11 Hematologické vyšetření krve ..................................................................... 47 Tabulka 12 Hemokoagulační vyšetření krve .................................................................. 47 Tabulka 13 Virologické vyšetření krve ......................................................................... 47 Tabulka 14 Biochemocké vyšetření krve I. .................................................................... 48 Tabulka 15 Biochemické vyšetření krve II..................................................................... 49 9 ÚVOD Pacientů s trvalým kardiostimulátorem přibývá, zvyšuje se i věk pacientů, kterým je přístroj implantován. Obecně se dnes lidé dožívají o dosti vyššího věku než dříve. V některých případech je to díky genetické dispozici a celkově dobrém fyzickém stavu, a jindy je to díky rozvíjející se technické podpoře ve zdravotnictví. Bakalářská práce se zabývá problematikou trvalé kardiostimulace. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V teoretické části jsou stručně zmíněna historická data týkající se vývoje kardiostimulace a v další kapitole i fyziologický vznik a postup vzruchu. Dále jsou postupně popsány bradyarytmie, jejich definice, vznik, diagnostika a terapie. Pro úplnost jsou zmíněny i tachyarytmie a jejich terapie. V této části také naleznete doporučení České kardiologické společnost pro implantaci trvalého kardiostimulátoru. Nakonec byly zakomponovány kapitoly týkající se péče pacienta před, během a po implantaci pacemakeru v Krajské nemocnici Liberec a.s. Praktická část je věnována pacientovi hospitalizovanému na kardiologii, kde jej také čekal invazivní výkon, implantace dvoudutinového kardiostimulátoru. Praktická část je vypracována dle vzoru ošetřovatelského modelu fungujícího zdraví, jehož autorkou je Marjory Gordon. Pacientovi byla velmi podrobně a obsáhle odebrána anamnéza a na jejím základě byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy. Nejzásadnější diagnózy z pohledu pacienta byly dále podrobně rozebrány. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Shrnutí získaných poznatků týkajících se arytmií a kardiostimulace. Cíl 2: Seznámení se stanovenými postupy KNL a.s. při implantaci kardiostimulátoru. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Vypracování ošetřovatelského procesu u vybraného pacienta s implantovaným kardiostimulátorem. Cíl 2: Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich seřazení dle priorit. Cíl 3: Návrh ošetřovatelského plánu u pacienta s kardiostimulátorem a jeho realizace. 10 Vstupní literatura BULAVA, A., 2017. Kardiologie pro nelékařské zdravotnické obory. První vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-271-0468-0. VOJÁČEK, J., KETTNER, J. a kol., 2009. Klinická kardiologie. První vydání. Hradec Králové: Nucleus. ISBN 978-80-87009-58-1. Popis rešeršní strategie Publikace, jež byly využity pro tvorbu bakalářské práce Ošetřovatelská péče u pacienta s kardiostimulátorem byly shromažďovány v období říjen 2017 až únor 2018. Rešerše byla vypracována v knihovně Krajské nemocnice Liberec a.s. K vyhotovení rešerše byly použity elektronické databáze www.prolekare.cz, www.medvic.cz, www.theses.cz a také katalog knihovny KNL a.s. Ze zahraničních zdrojů byly využity servery www.proquest.com, www.googlescholar.com, www.sciencedirect.com a www.medlinecomplete.com. Klíčová slova zvolena v českém jazyce: arytmie, kardiostimulátor, implantace, ošetřovatelský proces. V německém jazyce to byla slova: Arrhytmie, Herzschrittmacher, Implantation, Pflegeprozess. Časový rozptyl pro výběr zdrojů byl od roku 2008, až po současnost. Celkem bylo takto nalezeno devětadvacet zdrojů, z toho dvaadvacet z nich bylo odborných článků, pět vysokoškolských prací, jeden sborník a jedna klinická studie. Cizojazyčné zdroje byly tři. Jeden ze článků, který byl využit pro tvorbu bakalářské práce, bohužel překročil doporučenou hranici stáří deseti let, byl však velmi prospěšný a informace z něj se týkaly historických záznamů, které jsou stále platné. 11 1 HISTORIE KARDIOSTIMULACE Tak jako u všech výkonů, které vedou k záchraně lidských životů, tak i u kardiostimulace byly začátky plné pokusů s následnými nezdary. Základem pro možnost kardiostimulace bylo objevení elektřiny a vodivých materiálů, jimiž byla energie aplikována do srdcí zvířat. Nejstarším dochovaným záznamem kardiostimulace je rok 1828, 19. století tedy bylo stěžejní pro rozvoj kardiostimulace, a to především díky objasnění fyziologie srdce a jeho převodního systému. Jako první byl zkonstruován zevní kardiostimulátor poháněný klikou a váze sedmi kilogramů, která notně limitovala pacienta. Přístroj nebyl příliš spolehlivý, vydával impulzy nezávisle na potřebách srdce a samotné zavedení elektrod bylo velice bolestivé. (KORPAS, 2011) Prvním člověkem, jemuž byl implantován přístroj Arne Larsson. Stalo se tak ve Švédsku roku 1958. Pro zavedení elektrody byla nutná torakotomie, načež přístroj fungoval několik hodin. Další přístroje byly napájeny bateriemi a snímaly srdeční činnost. Důležitým krokem bylo vytvoření stimulačního režimu on demand, jež vymyslel B. V. Berkowitz, který absolvoval pražskou techniku. Režim on demand, je stimulace, která vydává impulz pouze tehdy, pokud nedošlo ke spontánní aktivitě, tím brání vzniku fibrilace komor. (LIPOLDOVÁ, NOVÁK, 2006) (VOJÁČEK, KETTNER, 2009) Velkým pokrokem bylo použití lithiových článků, díky nimž došlo ke zmenšení přístroje, a především také k odhadnutí přibližné doby výměny zdroje. Menší přístroje bylo také možné opouzdřit, zpočátku epoxidovou pryskyřicí, posléze odolnějším titanovým pouzdrem. Změna nastala také v možnosti stimulačních režimů a zavádění elektrod transvenózním přístupem. I přes tyto přínosné změny, pacienti umírali na infekční komplikace. Roku 1983 byla zavedena první elektroda, jež obsahovala steroidy, které potlačovaly reakci místní tkáně. (KORPAS, 2011) (LIPOLDOVÁ, NOVÁK, 2006) Vývoj kardiostimulace byl celosvětový. Nelze tedy opomenout Československou republiku a její nedílný podíl na tomto pokroku. V roce 1965 byl vyroben kardiostimulátor se značkou ČSR. Součástky byly sice dovezené ze zahraničí, ale designový tvar navrhl Ing. Bohumil Peleška, DrSc., ředitel Výzkumného ústavu pro elektroniku a modelování v lékařství IKEM ve spolupráci s Ing. Vladimírem Bičíkem. 12 Za nedlouho nato, roku 1968, vytvořil Ing. Miroslav Netušil stimulační elektrodu z oceli ze závodu Poldi Kladno se slitinami platiny a iridia. (KORPAS, 2011) (LIPOLDOVÁ, NOVÁK, 2006), S rostoucím počtem pacientů vzrůstala i poptávka po přístrojích, a proto v roce 1972 začala velkovýroba v podniku Tesla Valašské Meziříčí za spolupráce Pracoviště lékařské elektroniky a IKEMU. Další vývoj se týkal stimulačních programů, izolačních vylepšení a miniaturizace přístroje, společně s rozšířením implantačních center po celé České Republice. (LIPOLDOVÁ, NOVÁK, 2006) Zdroj: https://de.wikipedia.org/wiki/Herzschrittmacher 13 2 PŘEVODNÍ SYSTÉM SRDEČNÍ Srdce jakožto svalový orgán potřebuje pro svoji práci elektrické impulzy, jež způsobí synchronní kontrakci potřebných srdečních oddílů. K tomu slouží převodní systém srdeční, složený ze specializovaných buněk, které jsou schopné vytvořit a převést vzruch. (O‘ROURKE, 2010) Převodní systém srdeční se skládá z více částí. První z nich je Nodus sinoatrialis, sinoatriální (SA) uzel, který je označován také jako srdeční pacemaker. SA uzel se nachází v epikardu pravé síně, v místě vstupu pravého srdečního ouška do horní duté žíly. Z SA uzlu, jakožto primárního centra pro vznik impulzů, se vzruch šíří internodálními dráhami přes svalovinu pravé síně do Nodus atrioventricularis neboli AV uzlu. AV uzel se nachází v blízkosti trojcípé chlopně. Z něj je s menším zpožděním převeden vzruch do komor pomocí Hisova svazku. Hisův svazek je pokračování AV uzlu a je jedinou spojnicí mezi svalovinou síní a komor. Vlákna Hisova svazku se zanořují do svalového mezikomorového septa a na jeho vrcholu se větví na pravé a levé Tawarovo raménko. Pravé Tawarovo raménko aktivuje svalovinu pravé komory. Naopak levé Tawarovo raménko aktivuje svalovinu septa, přední a zadní papilární sval a sval levé srdeční komory. Koncovou částí převodního srdečního systému jsou Purkyňova vlákna. Ta jsou vedena subendokardiálně a vstupují do svaloviny srdečních komor. (HAMPTON, 2013) Při správné funkci všech částí převodního systému srdečního dochází ke sladění stahů srdečních síní a komor. Celý tento proces je cyklický. (KOLEKTIV AUTORŮ, 2013) (VOJÁČEK, KETTNER, 2010) Zdroj: https://eluc.kr-olomoucky.cz/verejne/lekce/200 14 3 ARYTMIE Pod názvem arytmie jsou shrnuty různé poruchy srdečního rytmu, které se liší od fyziologické frekvence 60-100 pulzů za minutu. Podle rychlosti dané arytmie se dělí na bradyarytmie (snížení pulzů pod 60 za minutu) a tachyarytmie, zrychlení srdeční činnosti nad 100 pulzů za minutu. Dalším kritériem pro dělení arytmií je dle jejich mechanizmu vzniku. V tomto případě arytmie vznikají na podkladě poruchy tvorby impulsu nebo jeho vedení. Arytmie lze také rozdělit dle části převodního systému srdečního, kde porucha vznikla. (SOVOVÁ, 2012) (VOKURKA, HUGO, 2011) Tabulka 1 Dělení arytmií (BULAVA, 2017 s.) Bradyarytmie sick sinus syndrom sinusová bradykardie sinoatriální blokády tachy-brady syndrom atrioventrikulární blokády AV blok I. stupně AV blok II. stupně AV blok III. stupně Tachyarytmie supraventrikulární síňové extrasystoly sinusová tachykardie síňové tachykardie (fokální, reentry) flutter síní fibrilace síní atrioventrikulární nodální reentry tachykardie atrioventrikulární reentry tachykardie, komorová preexcitace komorové monomorfní komorové tachykardie polymorfní komorové tachykardie fibrilace komor 15 3.1 BRADYARYTMIE Hlavním znakem bradyarytmie je bradykardie. Ta je převážně způsobena poruchou funkce sinoatriálního uzlu, nebo poruchou vedení vzruchu zbylými částmi převodního systému srdečního. (STANĚK, 2014) 3.1.1 SINUSOVÁ BRADYKARDIE Sinusová bradykardie je popisována jako snížená frekvence pulzů, jež vzniká už v samotném sinusovém uzlu. Nápadná je bradykardie, která se pohybuje v rozmezí 35- 40 pulzů za minutu. S tímto jevem se často fyziologicky setkáváme při spánku u mladých, dlouhodobě trénovaných sportovců a nadměrnou stimulací vagu. Často je bradykardie způsobená podáním farmak, jakými jsou, verapamil, digoxin a léky ze skupiny betablokátorů. Patologicky vzniká bradykardie u hypotermie, hypotyreózy, hyperkalémie, zánětu myokardu a akutního infarktu myokardu (například infarkty myokardu spodní stěny). U akutních stavů je bradykardie potlačena podáním atropinu, odstraněním příčiny vzniku arytmie a v případě chronického stavu je nutná trvalá kardiostimulace. (VOJÁČEK, KETTNER, 2009) (SOVOVÁ, 2012) (STANĚK, 2014) 3.1.2 SINUSOVÁ PAUZA Pojem sinusová pauza se užívá pro poruchy, u nichž dochází k zástavě elektrické aktivity v sinoatriálním uzlu, nebo k poruše převodu vzruchu z SA uzlu na síně. Klinicky se tato porucha projeví při pauzách delších než 3-6 vteřin například kardiální synkopou. Léčba totožná jako u sinusové bradykardie. (SOVOVÁ, 2012) (STANĚK, 2014) (VOJÁČEK, KETTNER, 2009) 3.1.3 SINOATRIÁLNÍ BLOKÁDA Sinoatriální blokáda je intermitentní porucha, při níž je porušen převod impulzů ze SA uzlu na myokard síní. Mezi nejčastější příčiny patří zvýšená stimulace vagu, ischemická choroba srdeční, akutní infarkt myokardu, myokarditis, fibróza myokardu a užití antiarytmik. U SA blokády se rozlišují tři stupně dle klinické závažnosti. U 16 prvního stupně je převod vzruchu prodloužen, avšak na EKG není zřejmá bradykardie. Tento stupeň poruchy je možné diagnostikovat pouze elektrofyziologickým vyšetřením. Druhý stupeň je částečná SA blokáda, při které občasně chybí jeden komplex P-QRS-T. Úplná SA blokáda je posledním stupněm, při kterém dochází k výpadku více P-QRS-T komplexů. Příčiny jsou stejné jako u předchozích arytmií, často se však také vyskytuje u pacientů se syndromem chorého sinu. Při přetrvávajících symptomech je nutná implantace kardiostimulátoru, jelikož je pacient ohrožen synkopou a náhlou smrtí. (SOVOVÁ, 2012) (VOJÁČEK, KETTNER, 2009) (VOJÁČEK, 2011) 3.1.4 SYNDROM CHORÉHO SINU Symptomatický výskyt bradykardie, či střídání bradykardie a tachykardie, je označováno jako syndrom chorého sinu, jinak také „sick sinus syndrom“. SSS je zapříčiněn porušenou funkcí sinusového uzlu, nebo poruchou převodu vzruchu na síně. Příčinou je opět celá řada srdečních onemocnění, převážně však ischemie, zánět i revmatické procesy. „V 40 až 70 % případů nelze prokázat zjevné srdeční onemocnění, tehdy se obvykle naleznou mikroskopicky fibrotické nebo degenerativní změny v oblasti uzlu a jeho okolí.“ (VOJAČEK, KETTNER, 2009 249 s.) Projevem SSS je nejčastěji sinusová bradykardie a sinus arrest, jež je způsoben zástavou sinusového uzlu a jeho tvorbou vzruchu. Jako další jsou sinoatriální blokády, síňové extrasystoly, uniklé stahy a náhradní rytmy, ty jsou vytvořeny náhradním pacemakerem, v reakci na zastavenou tvorbu vzruchů v SA uzlu. Sinusový uzel bývá natolik porušen, že není schopen zrychlit tvorbu vzruchu, dle aktuální potřeby organizmu, tento jev je nazýván jako chronotropní inkompetence. U bradykardicko-tachykardické formy SSS se objevuje paroxysmální fibrilace síní, fluter síní a mnohdy také síňová tachykardie. U střídavě proměnných arytmií vznikají po tachykardii delší pauzy, a naopak na bradykardii reaguje náhradní zdroj vzruchu tachykardií. Klinicky se u bradykardii při SSS objeví únava, slabost, závratě, nevýkonnost, presynkopy a synkopy. Při tachykardii pociťuje pacient palpitace, mnohdy spojené s celkovou slabostí. U fibrilace síní je často ohrožen embolickou příhodou. (BULAVA, 2017) (SOVOVÁ, 2012) (STANĚK, 2014) (VOJAČEK, KETTNER, 2009) 17 3.1.5 ATRIOVENTRIKULÁRNÍ BLOKÁDY Síňokomorová blokáda, jak už je zřejmé z názvu, značí porušení převodu vzruchu ze síní na komory. AV blokáda se může vyskytnout na úrovni AV uzlu, nebo Hisova svazku a jeho větví. Tento druh arytmie bývá způsoben zvýšenou parasympatikovagální stimulací, která zpomaluje převod vzruchu. AV blokáda se objevuje u myokarditidy, ICHS, infekční mononukleózy, akutní revmatické horečky, sarkoidózy, amyloidózy a u chorob aortální a mitrální chlopně. Jako u jiných poruch rytmu, lze i AV blokádu vyvolat podáním léků z řady digitalis, betablokátorů a blokátorů kalciových kanálů. Výjimkou nejsou ani vrozené blokády síňokomorového vedení. Poruchy síňokomorového vzruchu jsou rozděleny do tří stupňů. (SOVOVÁ, 2012) (VOJÁČEK, KETTNER, 2009) AV blokáda prvního stupně je způsobena zpožděním převodu vzruchu přímo v AV uzlu, případně distálně pod AV uzlem, zde dojde k prodloužení síňokomorového vedení. Diagnosticky se blokáda I. stupně projeví prodloužením intervalu P-R nad 0,2 sekund, při záznamu EKG. Tento typ poruch bývá často asymptomatický, tudíž bývá bez terapeutického zásahu a při určitých stavech může přejít ve vyšší stupeň blokády. (BULAVA, 2017) (SOVOVÁ, 2012) (STANĚK, 2014) (VOJÁČEK, 2011) Druhým stupněm blokády je částečná síňokomorová blokáda, to znamená, že dochází k občasnému porušení převodu vzruchu ze síně na komoru. Tato arytmie je dělena na dva typy: AV blokáda Wenckebachova typu a Mobitzova typu. Wenckebachův typ blokády je intranodální poruchou, což znamená, že je porušen převod přímo v AV uzlu. Nazývá se též jako Wenckebachovy periody a na EKG ji rozpoznáme podle postupného prodloužení P-Q intervalu po němž vypadne jeden komplex QRS a zůstane jen vlna P. Po tomto výpadku se AV uzel obnoví a celý cyklus se v určitém poměru opakuje, proto název „periody“. (BULAVA, 2017) (STANĚK, 2014) (VOJÁČEK, KETTNER, 2009) Částečná síňokomorová blokáda Mobitzova typu je zapříčiněna poruchou pod Hisovým svazkem, v Tawarových raménkách a Purkyňových vláknech. Tato arytmie se vyznačuje občasným výpadkem jednoho i více QRS komplexů, bez předchozího prodloužení P-Q intervalu. Vznik je na základě organického poškození, jakým je rozsáhlá nekróza myokardu při ICHS a kardiomyopatie, ty způsobí poškození převodní tkáně. Tato blokáda je velice nebezpečná, protože může přejít v úplnou AV 18 blokádu se závažnou bradykardií až zástavou komor. Pacient je ohrožen plicním městnáním, hypotenzí, šokem, synkopami a náhlou smrtí. U pacientů je nutná kardiostimulace. (VOJÁČEK, KETTNER, 2009) Úplná síňokomorová blokáda je třetím stupněm AV blokád a znamená úplné přerušení vedení vzruchu ze síní na komory. Síně a komory se stahují nezávisle na sobě, síně jsou řízeny sinusovým uzlem a komory naopak náhradním junkčním rytmem nebo náhradním komorovým pacemakerem. AV blokáda III. stupně se dle lokalizace dělí na proximální a distální blokádu. (BULAVA, 2017) (STANĚK, 2014) (O’ROURKE, 2010) Proximální, jinak také intranodální kompletní síňokomorová blokáda, je přerušení převodu vzruchu v AV uzlu, který je nahrazen junkční oblastí a jejím vlastním vzruchem o frekvenci 40-60/min. Příčin této blokády je mnoho, získaných i vrozených, nebo degenerativních a funkčních. Nejčastěji se objevuje u AIM spodní stěny, dále pak u nemocných se zánětlivým onemocněním srdce a výjimkou nejsou ani vrozené AV blokády. (STANĚK, 2014) (VOJÁČEK, KETTNER, 2009) Distální úplná síňokomorová blokáda, subnodální, vzniká přerušením vzruchu v místě pod AV uzlem a větvením Hisova svazku. V praxi to znamená, že se síně aktivují dle sinusového uzlu nezávisle na komorách, které jsou řízeny z nově vzniklého terciálního centra. Frekvence náhradního vzruchu je 25-40 za minutu, nezvyšuje se a je proměnlivá. Tato blokáda značí, že došlo k rozsáhlému poškození myokardu, především ICHS a kardiomyopatií. Subnodální AV blokáda při akutním infarktu myokardu, značí rozsáhlou nekrózu mezikomorového septa s nepříznivou prognózou pro pacienta. Pacienti, kteří trpí chronickými formami ICHS jsou ohroženi hemodynamickým selháním, synkopami a oběhovou zástavou. V akutním stavu je nutná farmakologická léčba a dočasná kardiostimulace, u chronických pacientů je indikována trvalá kardiostimulace. (SOVOVÁ, 2012) (STANĚK, 2014) (VOJÁČEK, KETTNER, 2009) 3.2 TACHYARYTMIE V případě, že je tepová frekvence vyšší než 100 pulzů za minutu, hovoříme o tachykardii. Příznakem jsou palpitace, pocit rychlého a nepravidelného rytmu, intenzivní údery srdce a pocit vynechávání srdce. Tachyarytmie může doprovázet 19 únavnost, točení hlavy, tlak na hrudi, dušnost, presynkopa, synkopa, srdeční selhávání a v některých případech zástava a náhlá srdeční smrt. Dle místa vzniku jsou děleny na supraventrikulárni a komorové tachyarytmie. (BULAVA, 2017) (SOVOVÁ, 2012) 3.2.1 SUPRAVENTRIKULÁRNÍ TACHYARYTMIE Primárním místem vzniku supraventrikulárních tachyaritmií (SVT) jsou srdeční síně a oblast AV junkce. Mechanizmem, díky němuž vznikají SVT, je zvýšená tvorba vzruchů, dochází ke změně automacie přímo v buňkách nebo ve vedení, nebo reentry (tedy vznik funkčního okruhu s udržující se arytmií). Do této skupiny arytmií patří atrioventrikulární reentry tachykardie, AV nodální reentry tachykardie, fibrilace síní, flutter síní, síňová tachykardie a sinusová tachykardie. (BULAVA, 2017) (VOJÁČEK, KETTNER, 2009) 3.2.2 KOMOROVÁ TACHYARYTMIE „Komorová tachykardie (KT) představují významný klinický problém, zejména u nemocných se strukturním onemocněním srdce.“ (TÁBORSKÝ, 2016 34 s.) Komorové tachyarytmie vycházejí ze svaloviny srdeční komory, nebo z tkáně distálně od Hisova svazku. O komorové tachyarytmii hovoříme tehdy, pokud se objeví rychle po sobě jdoucí komorové ektopické stahy, a to alespoň čtyřikrát. U komorové tachyarytmie (KT) se může objevit těžká hypotenze a následně i komorová fibrilace. Základně jsou KT rozděleny na monomorfní a polymorfní. Monomorfní KT jsou převážně způsobeny poškozením myokardu, například vznikem jizvy ve svalovině po infarktu myokardu. Jizva brání normálnímu vedení vzruchu a ten pak krouží okolo jizvy. Polymorfní KT je důsledkem abnormální repolarizace komor u AIM nebo u některých dědičných syndromů. Dále jsou KT děleny na setrvalé, arytmie trvající déle než 30 sekund, nebo na nesetrvalé, které odezní do 30 sekund. Mezi nejčastější příčiny patří ICHS, dilatační kardiomyopatie, hypertrofická kardiomyopatie a syndrom dlouhého QT. Nejznámější KT je fibrilace komor, která způsobuje hemodynamicky neúčinné kontrakce myokardu s následnou zástavou oběhu. Na EKG je fibrilace komor nepřehlédnutelná, místo QRS komplexu se objeví nepravidelné vlnky. V případě, že se tak stane je nutná bezodkladná defibrilace. (BENNETT, 2014) (BULAVA, 2017) (SOVOVÁ, 2012) 20 3.2.3 TERAPIE TACHYARYTMIÍ Základní terapeutickou složkou jsou antiarytmika. Invazivní terapie spočívá v katetrizační ablaci, ta je prováděna za pomoci specializovaných katetrů, které aplikují radiofrekvenční energii do arytmogenních ložisek. Některé druhy tachyarytmií je nutné odstranit pomocí chirurgické ablace. Pokud je pacient ohrožen náhlou smrtí, je mu implantován defibrilační přístroj, implantabilní kardioverter defibrilátor (ICD). Ten monitoruje EKG pacienta a v případě vzniku arytmie zasáhne. (SOVOVÁ, 2012) 3.3 DIAGNOSTICKÉ METODY V ARYTMOLOGII Jako u jiných onemocnění, tak i v případě arytmií, hraje velkou roli v diagnostice anamnéza. „Správně odebraná (zjištěná) anamnéza může vést ke správnému stanovení diagnózy ve více než 50 % případů.“ (SOVOVÁ, 2012 25 s.). Zásadní jsou informace, o již prodělaných kardiologických onemocněních, rodinné dispozici a subjektivních příznacích. Důležitý je rozbor příznaků. Mohou jimi být pocity slabosti, palpitace, nevysvětlitelné pády, úrazy i synkopy. Pokud pacient pociťoval poruchy rytmu, je nutné zjistit, při jaké příležitosti se tak stalo a jaký byl časový úsek. Další diagnostika se zaměřuje na fyzikální vyšetření, která nám odhalí patologie srdce. (SOVOVÁ, 2012) U většiny kardiologických pacientů, je také prováděno echokardiografické vyšetření. Echokardiografie je základní ultrazvukové vyšetření srdce, které zobrazí celý orgán. Lze díky němu posoudit funkci jednotlivých srdečních oddílů a průtok krve srdcem. Standardně se provádí sondou na povrchu hrudníku, nebo za pomoci jícnové sondy – transesofageálně. (SOVOVÁ, 2012) (STANĚK, 2014) Zásadní metodou v kardiologii je EKG vyšetření. To patří k nejdůležitější diagnostické činnosti při poruchách srdečního rytmu. Elektrokardiografií je možné zachytit právě probíhající arytmii, nebo různé přetrvávající poruchy síňokomorového vedení po právě proběhlé arytmické příhodě. Pokud byla arytmie jasně zachycena, lékař je schopen stanovit diagnózu přímo, bez dalších vyšetření. Pokud se tak nestane, využijí se dlouhodobější měření EKG, tzv. Holterova monitorace. Ta zajistí kontinuální snímání a záznam EKG za 24-48 hodin při běžných celodenních činnostech pacienta. Možné jsou i dlouhodobější monitorace, týden i déle, které zachycují patologické změny na EKG, nebo je spustí sám pacient při nástupu arytmie. Sledovaný dostane 21 ruční záznamník, který má neustále při sobě a při nástupu potíží přiloží záznamník a nahraje danou příhodu. (BENNETT, 2014) (KOLEKTIV AUTORŮ, 2013) (SOVOVÁ, 2012) (STANĚK, 2014) Vyvolávajícím jevem arytmií může být také fyzická zátěž. Proto jsou prováděna zátěžová vyšetření, která spojují zátěž organizmu a záznam EKG. Nejvíce se využívá fyzická zátěž, jako je jízda na kole, nebo běh. Dalšími možnostmi je farmakologicky, psychicky nebo fyzikálně zatížit organizmus pacienta pro vyvolání arytmie. Tyto diagnostické metody mohou být pro některé pacienty velmi náročné, stejně tak jako test na nakloněné rovině – HUTT, kterým se prokazují neuro-kardiogenní synkopy. Při vyšetření zvaném HUTT je pacient po dobu 45 minut připoutaný na lůžku ve vertikální poloze s úhlem 60°. Pacient je monitorován a při výskytu presynkopy, či synkopy je test ukončen. (SOVOVÁ, 2012) (STANĚK, 2014) Do skupiny specializovaných vyšetření, zařazujeme implantaci záznamníků zachycujících arytmie dlouhodobě. Jedná se o malý EKG rekordér o hmotnosti 15 g, který je implantován subkutánně, vlevo pod klíční kost a je schopen až po dobu 3 let zaznamenávat EKG pacienta. (příloha) Další možností diagnostiky arytmií může být elektrofyziologické vyšetření. To je invazivní a spočívá v zavádění speciálních katetrů do srdečních dutin. Elektrofyziologické katetry snímají charakteristiky převodního srdečního systému. Díky nim je možné vyvolat arytmii a objevit její mechanizmus. Dalším, ale spíše doplňujícím vyšetřením může být srdeční katetrizace, při níž se kontrastní látkou vyšetří koronární řečiště a funkce levé komory srdeční. Toto vyšetření se provádí u pacientů s ICHS a poruchami kinetiky srdečního svalu. (EISENBERGER, BULAVA, 2017) (SOVOVÁ, 2012) 3.4 TERAPIE BRADYARITMIÍ V dalších kapitolách je rozebrána terapie bradyarytmií v akutní fázi a v případě trvalé kardiostimulace. 22 3.4.1 AKUTNÍ TERAPIE BRADYARYTMIÍ Při stavech ohrožujících život je nutný okamžitý zásah. Nezáleží pouze na srdeční frekvenci ale i na celkovém hemodynamickém stavu organizmu. Farmakologicky lze zvýšit tepovou frekvenci podáním atropinu, isoprenalinu, adrenalinu nebo dobutaminu. (O’ROURKE, 2010) Přístrojová terapie akutních stavů spočívá v zavedení dočasné kardiostimulace. Dočasná stimulace je elektrická stimulace myokardu určená pacientům s hemodynamicky významnou bradykardií, s rizikem asystolie nebo srdečního bloku. Zásadní je zlepšení, nebo dokonce obnovení srdeční činnosti pro zajištění potřebného srdečního výdeje. Stimulační elektroda se zavádí transvenózně, nejčastěji přes vena jugularis, vena subclavia, nebo také přes vena femoralis. Stimulace je prováděna pod RTG kontrolou a elektroda je zaváděna do pravé komory srdeční, přesněji do hrotu. Elektroda je napojena na malý externí generátor, kterým je nastavena stimulační frekvence a stimulační výdej. Při léčbě akutních bradykardií hraje dočasná stimulace velkou roli, avšak jedná se o invazivní výkon, s kterým jsou spojené určité komplikace. Možným komplikacemi je srdeční tamponáda při perforaci myokardu, pneumotorax, hemotorax, arteriální krvácení, žilní trombóza, či embolie, tromboflebitida a infekce. Stimulační elektroda je sice fixována, ale může vzniknout její dislokace s následným poraněním okolních orgánů, nebo může indukovat komorovou tachykardii či asystolii. Dočasná stimulace, by tedy měla býti krátkodobou záležitostí, při přetrvávající bradykardii je nutná trvalá kardiostimulace. (MOŤOVSKÁ, 2016) (O’ROURKE, 2010) 3.4.2 TRVALÁ KARDIOSTIMULACE Zásadní nefarmakologickou léčbou bradyarytmií je trvalá kardiostimulace, zvaná také jako elektroimpulzoterapie. „Princip kardiostimulace spočívá ve vytvoření elektrického pole mezi stimulačními póly elektrod a okolním myokardem prostřednictvím přivedení elektrického stimulačního impulzu.“ (KORPAS, 2011 s. 21). Pacemaker stimuluje nadprahovou intenzitou, která vyvolá kontrakce myokardu. Základem je implantace samostatného zařízení do chirurgicky vytvořené kapsy v podkoží a zavedení kardiostimulačních elektrod do dané srdeční dutiny. (VOJÁČEK, KETTNER, 2009) 23 Podle počtu zavedených elektrod je rozlišovaná jednodutinová, dvoudutinová abiventrikulární stimulace. V případě, že je zavedena jedna elektroda do pravé síně nebo komory, jedná se o jednodutinovou stimulaci. Pokud jsou zavedeny dvě kardiostimulační elektrody, do pravé síně a pravé komory, mluvíme o dvoudutinové stimulaci. Další možností je biventrikulární stimulace, při níž jsou zavedeny tři elektrody, jedna do pravé síně, druhá do pravé komory a třetí skrze koronární sinus (případně chirurgicky epikardiálně) do levé komory. (BULAVA, 2017) Pro přehlednost a lepší orientaci v kardiostimulaci, byly uznány mezinárodně platné zkratky. Jedná se o kód skládající se ze tří až pěti písmen. Prvním písmenem je označen srdeční oddíl, který je stimulován, A je atrium, V je komora a D znamená duální stimulace (oba oddíly). Další písmeno označuje část, ze které jsou snímány signály, tzv. sensing. Třetí písmeno označuje to, jak PCM reaguje na vlastní elektrickou aktivitu myokardu, písmeno T – triggered, znamená, že PCM stimuluje na základě snímaného signálu, I – inhibited značí, že dochází k utlumení stimulace snímaným signálem. Označení písmenem D – dual, říká, že je pacemaker schopen pracovat na obou výše zmíněných principech. Na čtvrtém místě mezinárodně uznávaného kódu je písmeno označující reakci PCM na fyzickou aktivitu pacienta, R – rate responsive znamená, že je kardiosimulátot schopen zvýšit svoji stimulační frekvenci natolik, aby odpovídala fyziologické reakci SA uzlu na fyzickou aktivitu. Poslední písmenko v kódu, je spíše doplňující a označuje nadstavbové funkce přístroje, například dálkové sledování PCM. (STANĚK, 2014) (VOJÁČEK, KETTNER, 2009) Tabulka 2 Stimulační režimy (VOJÁČEK, KETTNER, 2009) Pozice I II III IV V Kategorie stimulovaná dutina snímaná dutina odpověď na snímaný signál adaptabilní frekvence stimulace z více míst 0 = žádná A = síň V = komora D = A+V S = A nebo V 0 = žádná A = síň V = komora D = A+V S = A nebo V 0 = žádná T = spouštěná I = inhibovaná D = T+I 0 = žádná R = frekvence odpovídající 0 = žádná A = síň V = komora D = A+V 24 Příklady AAI VVIR DDDR VDIR jednodutinová síňová stimulace, vlastní signál ze síní stimulaci inhibuje – stimulátor dodává impulzy jen, pokud není přítomna žádná síňová aktivita jednodutinová stimulace komory, vlastní el. aktivita komor utlumí stimulaci, stimulátor je rate- responsivní dvoudutinová stimulace, signály ze síní i z komor se snímají a zároveň se obě srdeční komory stimulují podle potřeby, stimulátor je rate- responsivní stimulována je jen komora, snímají se však signály ze síní i z komor Tabulka 3 Příklady stimulačních režimů (BULAVA, 2017) Samotný přístroj k trvalé kardiostimulaci je složen z kovového těla a přídatného polymerového pouzdra, které obsahuje kovové kontakty. Velikost přístrojů je standardně kolem 20-30 gramů, zmenšování přístrojů je otázka budoucnosti, důležité je, vytvoření menších energetických zdrojů pro přístroj, tak aby byla prodloužena délka životnosti přístroje. K napájení přístroje slouží lithium jódové baterie, jejichž stav je pravidelně posuzován při pravidelných kontrolách v daných kardiostimulačních centrech. Délka funkčnosti daného přístroje pak závisí na zvoleném stimulačním režimu. V případě, že je zdroj vyčerpán, je nutná výměna a implantace nového přístroje. Nové přístroje mají různé funkce a jsou méně omezující pro pacienty, například se už nemusí vyhýbat vyšetření magnetickou rezonancí. (VOJÁČEK, KETTNER, 2009) Další důležitou a neodlučitelnou součástí trvalé kardiostimulace, jsou kardiostimulační elektrody, ty jsou zavedeny do potřebného srdečního oddílu a spojeny s PCM. Nejčastějším místem pro zavedení elektrod bývá vena subclavia. Ta je punktována a celý proces zavádějí je kontrolován RTG přístrojem. Elektrody jsou zavedeny do ouška pravé síně, do hrotu nebo septa pravé komory, zde jsou zhodnoceny základní stimulační parametry, díky nimž se určí, jak velký musí být stimulační práh elektrod způsobující stah myokardu. Větší část elektrod má na svém konci speciální spirálu, která zajistí přichycení elektrody v tkáni. Pokud jsou elektrody implantovány, vytvoří lékař podkožní kapsu, do které stehem zafixuje PCM a spojí jej s elektrodami. 25 Na závěr sešije podkoží a kůži, tak aby byla kapsa zacelena. (BULAVA, 2017) (VOJÁČEK, KETTNER, 2009) Technika jde velmi rychle kupředu, a to i v kardiostimulaci. Ve vybraných pracovištích, jsou pacientům zaváděny bezdrátové endokardiální stimulátory. Jedná se o malou “kapsli”, která v sobě spojuje funkce kardiostimulátoru, stimulačních a snímacích elektrod. Tvarem a velikostí připomíná mikrotužkovou baterii, která je zavedena skrze punkci vena femoralis pomocí speciálního mikro vodiče. Pacemaker je fixován v hrotu pravé srdeční komory. Tento druh kardiostimulace má jistě mnoho výhod, avšak je potřeba zajistit více klinických studií, aby se zajistil profit pacientů bez závažných komplikací. Zásadní je zatím použití pouze při jednodutinové stimulaci (přístroj tedy není vhodný například pro AV blokády či pacienty se sick sinus syndromem). (NEUŽIL, 2015) Zdroj: www.massdevice.com/wp-content/uploads/2016/02/leadless-pacers-7x4.jpg 26 3.4.3 INDIKACE K TRVALÉ KARDIOSTIMULACI Terapie trvalou kardiostimulací je podřízena mezinárodně schváleným normám a je řízena pokyny (guidelines) vytvořenými Evropskou kardiologickou společností (the European Society of Cardiology (ESC). Tabulka 4 Doporučení ČKS I. Indikace k implantaci kardiostimulátoru u pacientů s trvalou bradykardií Doporučení Třída Úroveň 1) Onemocnění sinusového uzlu. Implantace KS je indikována, pokud mohou být obtíže jednoznačně vysvětleny bradykardií. I B 2) Onemocnění sinusového uzlu. Implantace KS může být doporučena, pokud jsou obtíže pravděpodobně způsobeny bradykardií, i když důkazy nejsou přesvědčivé. IIb C 3) Onemocnění sinusového uzlu. Implantace KS není indikována u pacientů se sinusovou bradykardií, která je asymptomatická nebo z reverzibilních příčin. III C 4) Získaná AV blokáda. Implantace KS je indikována u pacientů s AV blokádou III. stupně a II. stupně Mobitzova typu nezávisle na symptomech. I C 5) Získaná AV blokáda. Implantace KS by měla být zvážena u pacientů s AV blokádou Wenckebachova typu, která je symptomatická nebo je lokalizována na intrahisální nebo infrahisální úrovni dle EFV. IIa C 6) Získaná AV blokáda. Kardiostimulace není indikována u pacientů s AV blokádou z reverzibilních příčin. III C 27 Indikace k implantaci kardiostimulátoru u pacientů s intermitentní dokumentovanou bradykardií Doporučení Třída Úroveň 1) Onemocnění sinusového uzlu (včetně tachykardicko-bradykardické formy). Implantace KS je indikována u pacientů s onemocněním sinusového uzlu, u nichž je dokumentována symptomatická bradykardie způsobená sinusovou zástavou nebo sinoatriální blokádou. I B 2) Intermitentní/paroxysmální AV blokáda (včetně FS s pomalým převodem na komory). Implantace KS je indikována u pacientů s intermitentní/paroxysmální AV blokádou III. a II. stupně. I C 3) Reflexní asystolická synkopa. Implantace KS by měla být zvážena u pacientů starších 40 let s opakovanou nepředvídatelnou reflexní synkopou a dokumentovanou pauzou/ pauzami v důsledku sinusové zástavy nebo AV blokády nebo obou mechanismů. IIa B 4) Asymptomatické pauzy (sinusová zástava nebo AV blokáda). Implantace KS by měla být zvážena u pacientů s anamnézou synkopy a dokumentovanou asymptomatickou pauzou ≥ 6 s v důsledku sinusové zástavy, sinoatriální blokády nebo AV blokády. IIa C 5) Implantace trvalého KS není indikována u bradykardie z reverzibilních příčin. III C 6) Intermitentní dokumentovaná bradykardie. Je vhodné zachovat spontánní AV převod. I B 7) Reflexní asystolická synkopa. Preferujeme dvoudutinovou stimulaci s frekvenční hysterézou, aby se maximálně uplatňoval vlastní sinusový rytmus. I C Tabulka 5 Doporučení ČKS II. 28 3.4.4 KOMPLIKACE TRVALÉ KARDIOSTIMULACE Zavedení kardiostimulačního přístroje je invazivní metoda, související s vytvořením operační rány. Pacient je ohrožen vznikem komplikací přímo při samotném výkonu. Při punkci vena subclavia může být způsoben pneumotorax nebo hemotorax a hematom v samotné ráně. Při nedodržení zásadních aseptických postupů, může vzniknout akutní infekce v ráně, nebo při zavedení infekce na elektrodách hrozí akutní infekční endokarditida, nejčastěji díky Staphylococcus aureus. Při nesprávné fixaci a umístění kardiostimulační elektrody vzniká její akutní dislokace. Velmi závažnou komplikací může být perforace srdce se srdeční tamponádou, která může vzniknout při nevhodné manipulaci s elektrodami. (VOJÁČEK, KETTNER, 2009) Komplikace se také mohou objevit s odstupem času po implantaci TKS. Do pozdních komplikací zařazujeme infekci v kapse stimulátoru a infekční endokarditidu vzniklou po delším časovém úseku od implantace, způsobenou Staphylococcus epidermis. Stejně tak, jako pozdní dislokace, penetrace a porušení integrity elektrody i přístroje. V delším časovém odstupu může vzniknout okluze, či stenóza podklíčkové a horní duté žíly. „Všechny tyto komplikace jsou relativní a vyskytují se v cca 2-5 % případů.“ (BULAVA, 2017 s. 148) V případě, že se objeví infekce obou částí kardiostimulačního systému, je nutné jejich odstranění a následná výměna. Čím déle od implantace se tak stane, tím horší je samotná explantace systému. Elektrody totiž mohou být vrostlé v žilním systému, kterým prochází, ale i v samotné srdeční svalovině. (BULAVA, 2017) Trvalá kardiostimulace je bezpochyby zásadním výkonem v arytmologii. Důležitá je podrobná diagnostika, zvolení vhodného přístroje a režimu stimulace. Stimulační režim by měl být co nejvíce připodobněn fyziologickému rytmu pacienta. Obecně platí, že by měla být preferována síňová stimulace před komorovou, aby nedošlo k dysfunkci srdečních komor. Měla by být zohledněna přítomnost tachyarytmií, při volbě kardiostimulace. Arytmologové se snaží zachovat atrioventrikulární synchronii a při nutnosti komorové stimule zajistí nejideálnější polohu elektrody. (STANĚK, 2014) 29 3.5 PÉČE O PACIENTA S KARDIOSTIMULÁTOREM V KRAJSKÉ NEMOCNICI LIBEREC Pro každou ošetřovatelskou činnost jsou v Krajské nemocnici Liberec vypracovány standardy ošetřovatelské péče, jimiž se personál KNL a.s. řídí. Před samotnou přípravou na výkon, je nutné, aby byl pacient poučen o svém zdravotním stavu a o nutnosti implantace kardiostimulátoru. Výkon je proveden, pokud pacient stvrdí svůj souhlas podpisem dokumentu, Informovaný souhlas s výkonem. 3.5.1 PŘÍPRAVA PACIENTA Před samotným výkonem je třeba znát výsledky krevních odběrů. Zajímají nás základní biochemické výsledky, výsledky jaterních testů, CRP a hlavně HBsAg. Dále se kontroluje krevní obraz a koagulační parametry krve, APTT, INR. Pokud pacient užívá antikoagulancia, je nutná některá vysadit, například Warfarin, Trombex. Avšak pokud je nutné, aby je pacient užíval, je potřebná konzultace s operatérem. V KNL a.s. je implantace kardiostimulátoru možná při hodnotách INR do 3. Vyšetřeními, jež by měl pacient před implantací projít, je RTG srdce a plíce, echokardiografie a elektrokardiografie. Tyto vyšetření mohou být pacientům provedena již s předstihem v jiných zařízeních, pokud jsou však nejasnosti, nebo se změní pacientův zdravotní stav je nutné je zopakovat. Zásadní je zhodnocení stranové preference. V KNL se implantuje přístroj vlevo pod klíční kostí, pokud to u pacienta není možné, z důvodu zaměstnání, sportu (například střelba z pušky s opíráním o levé rameno), je nutné vyplnit dokument a informovat operatéra. Pacient je na kardiologické oddělení povětšinou přijat den před výkonem, je tedy nutné zajistit, aby pacient od půlnoci lačněl. Ráno jsou léky, jež není možné vysadit, zapity malým douškem vody. Sestra zavede periferní žilní přístup na opačnou končetinu, podle místa výkonu a zajistí hygienu a oholení operačního pole. 30 Před výkonem je podána premedikace, V KNL a.s., je podáván opiát Fentanyl, množství dle ordinace lékaře a antibiotika, nejčastěji Cefazolin, a to jednorázově, nebo i opakovaně po výkonu. Farmaka jsou samozřejmě nahrazena, pokud má pacient pozitivní alergickou anamnézu. 3.5.2 PRŮBĚH IMPLANTACE KARDIOSTIMULÁTORU Pacient je na sál přivezen oděný v nemocniční košili, nepřípustné jsou šperky a znečištění pacienta v místě, nebo poblíž místa výkonu. Sálová sestra zkontroluje dokumentaci a identifikuje pacienta. Poté je pacient přesunut na operační stůl a napojen na monitor, sleduje se EKG, krevní tlak a saturace kyslíkem. Pokud je to nutné, je podána oxygenoterapie. Operatér společně s asistující sálovou sestrou zakryjí pacienta sterilním krytím a rouškou s otvorem pro operační ránu. (Příloha) Výkon je prováděn za přísných aseptických podmínek a v lokální anestezii. Lékař provede řez v podklíčkové oblasti, vytvoří kapsu v podkoží a skrze ni projde do vena subclavia a tou pod skiaskopickou kontrolou zavádí stimulační elektrodu. Dle druhu stimulace zavede jednu nebo více elektrod do daných srdečních oddílů. Elektrody jsou spojeny se speciálním programačním přístrojem, ten zkontroluje kontakt elektrod s myokardem. Elektrody jsou fixovány a následně spojeny se samotným kardiostimulátorem. Ten je pak vsazen do podkožní kapsy, která je zašita vstřebatelným stehem. Pro kontrolu přístroje a elektrod je pořízen RTG záznam. (příloha) Po výkonu je rána sterilně kryta, zajištěna kompresí a zatížena na dvě hodiny zátěží, pískem. Délka výkonu je různá, rozhodující je o jak náročný se jedná výkon a zda se nevyskytnou komplikace. 3.5.3 PÉČE O PACIENTA PO IMPLANTACI KARDIOSTIMULÁTORU Pacient je po výkonu převezen na monitorované lůžko Jednotky intermediální péče KNL, kde dochází ke kontrole EKG, krevního tlaku a saturace kyslíkem. Bezprostředně po výkonu je pacientovi zaznamenáno dvanácti-svodové EKG. Důležité je pacienta poučit o důsledném dodržování klidu na lůžku na 24 hodin a nutnosti snížení hybnosti končetinou na straně, kde byl implantován přístroj. Sestra kontroluje celkový stav pacienta, operační ránu, respektive, zda nebylo porušeno sterilní krytí, nebo zátěž, a také zda pacient dodržuje nařízený režim na lůžku. Pacientovi jsou podávána analgetika 31 podle potřeby a infuzní terapie bránící dehydrataci. Po dvou hodinách je odstraněna zátěž rány a po dvanácti hodinách je odstraněna komprese. Vše je zaznamenáváno do dokumentace a jakékoli změny a komplikace jsou hlášeny lékaři. Před propuštěním, povětšinou den po výkonu, je pacientovi opět navrácena farmakoterapie, jež byla omezena před výkonem. Lékař provede vyšetření pro vyloučení pneumotoraxu, nebo jiných možných komplikací a zkontroluje operační ránu. Velmi důležitá je edukace pacienta, k tomu je v KNL a.s. vyškolená sestra, jež je v kontaktu s pacienty po implantaci přístrojů. Sestra je informuje o dodržování klidového režimu, zakázáno je zvedat končetinu na straně implantace, prudce s ní hýbat a nosit v ní břemena. Zásadní je i péče o operační ránu, ta se nesmí namočit, hygiena rány je možná až po sejmutí náplasti, tedy za dvanáct dní od výkonu. Pacient je upozorňován na případné příznaky komplikací a nutnosti pravidelných kontrol. Sestra zajistí termín kontroly ve specializované poradně pro pacienty s kardiostimulátorem. Pro lepší pochopení jsou pacientům předány brožury, kde je vše stručně popsáno a také průkazka, na níž je zaznamenán, jaký má pacient přístroj a kam je možné se obrátit. 32 4 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S KARDIOSTIMULÁTOREM V praktické části mé bakalářské práce je popsán ošetřovatelský proces u sedmdesátiletého pacienta po implantaci trvalého kardiostimulátoru. Pacientovi byla náhodně zjištěna AV blokáda typu Mobitz II. a byl proto hospitalizován na Kardiocentru Krajské nemocnice Liberec, kde mu byl druhý den implantován dvoudutinový kardiostimulátor. Ošetřovatelský proces byl vypracován během hospitalizace klienta od 6. 3. 2018 – 8. 3. 2018. Pacient byl obeznámen s tvorbou bakalářské práce a ochotně souhlasil s rozpracováním jeho případu v mé práci. Zdrojem informací byl sám pacient nebo lékařská a sesterská dokumentace. K získání informací byla využita metoda pozorování a anamnestický rozhovor s pacientem. Ošetřovatelská anamnéza byla vypracována na základě rozšířená verze ošetřovatelské dokumentace – Marjory Gordon, Vysoké školy zdravotnické. Ošetřovatelské diagnózy byly vypracovány dle NANDA I taxonomie II. Identifikační údaje byly u pacienta změněny dle Zákona č. 101/2000 Sb., o ochranně osobních údajů. 4.1 IDETIFIKAČNÍ ÚDAJE JMÉNO A PŘÍJMENÍ: Z.P. ROK NAROZENÍ: 1948 VĚK: 70 let POHLAVÍ: muž BYDLIŠTĚ: Česká Lípa ZAMĚSTNÁNÍ: důchodce VZDĚLÁNÍ: Strojní průmyslová škola NÁRODNOST: Česká 33 STÁTNÍ OBČANSTVÍ: Česká republika ŘEČ, JAZYK: bez poruchy řeči, český STAV: rozvedený KONTAKTNÍ OSOBY K PODÁVÁNÍ INFORMACÍ: synové BYDLIŠTĚ PŘÍBUZNÝCH: Doksy DATUM PŘÍJMU: 6. 3. 2018 ČAS PŘÍJMU: 14:30 TYP PŘIJETÍ: plánovaný, dobrovolný ÚČEL PŘÍJMU: terapeutický ODDĚLENÍ: Kardiocentrum Krajská nemocnice Liberec a.s. DŮVOD PŘÍJMU UDANÝ PACIENTEM: „Pravidelně chodím na kontroly k paní doktorce v České Lípě, vše bylo v pořádku až do teď. Poslední dobou jsem doma několikrát upadl a paní doktorce se to nezdálo. Dala mi ten měřící přístroj na doma. Když jsem pak přišel na kontrolu, tak mi paní doktorka řekla, že tam mám arytmii a že musím do Liberce, kde mi dají budíka.“ 4.2 ANANMÉZA RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: Zemřela ve věku 85 let, stářím. Otec: Zemřel ve věku 52 let, onemocnění jater, pacient byl malý, neví přesně jaké. Prarodiče: Pacient si na ně nevzpomíná, neví. Sourozenci: Bratr zemřel v 56 letech na AIM. Děti: Dva synové, ten starší je po operaci kýly, druhý trpí Astma Bronchiale. 34 OSOBNÍ ANAMNÉZA Dětské infekční nemoci: Nejspíše běžná dětská onemocnění, pamatuje si jen, že když žili v Litvínově, trpěl často na onemocnění plic. Po přestěhování do Liberce to přestalo. Překonaná a chronická onemocnění: Gastroesofagealní reflux od roku 1998, benigní hyperplazie prostaty od roku 2006, Arterialní hypertenze od roku 2007, Steatosa jater (pacient si přesně nepamatuje kdy), chronická žilní insuficience. Hospitalizace a operace: Pouze jednou při jaterní kolice – Steatosa jater. Úrazy: Nikdy neměl žádný úraz, až nyní, fraktura dvou žeber a levé ruky, leden 2018. Transfúze: Nikdy nebyla podána, pacient byl sám dárcem krve. Očkování: Běžná očkování. FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA Tabulka 6 Chronická medikace pacienta Název léku Léková forma Síla Dávkování Skupina Cinarizin Tbl. 25 mg 1-0-0 Vasodilatancium Duodart Tbl. 0,5 mg 1-0-0 Alfalytikum Essentiale F Tbl. 300 mg 1-1-1 Hepatoprotektivum Glyvenol Tbl. 400 mg 1-0-0 Venofarmakum Hydrochlorothiazid Tbl. 12,5 mg ½-0-0 Diuretikum Omeprazol Tbl. 20 mg 1-0-0 Antacidum Telmisartan Tbl. 80 mg ½-0-0 Antihypertenzivum 35 SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Rodinné poměry: Pacient je již delší dobu rozvedený, žena odešla, protože byl často pryč. Má dva syny, mají hezký vztah, starají se a pomáhají. Bytové poměry: Pan P. bydlí v centru České lípy, má vlastní byt 3+1, momentálně žije sám. Byt je v třetím poschodí, k dispozici má výtah, ale chodí pěšky. Volnočasové aktivity, záliby: Běžné aktivity jako je čtení, luštění a procházky. V létě pobývá u Máchova jezera v jachtařském klubu. Se známými chodí občas na skleničku. PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: Středoškolské – Strojní průmyslová škola. Zaměstnání: V produktivním věku byl pacient stavebním technikem, prodejcem vysavačů Elektrolux, a nakonec založil reklamní agenturu. Důchodce: Starobní důchodce. ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA Alergie lékové: Neguje. Alergie na kontrastní látky: Neguje. Senná rýma, alergie na prach, pyl, roztoče: Neguje. Alergie potravinová: Neguje. Alergie na náplast: Neguje. Jiné alergie: Neguje. UROLOGICKÁ ANAMNÉZA U MUŽŮ Překonaná urologická onemocnění: Benigní hyperplazie prostaty. 36 Samovyšetření varlat: Neprovádí. Poslední návštěva urologa: Pravidelně navštěvuje, naposledy v lednu 2018. ABÚZUS Kouření: Exkuřák od roku 1980, kdy kouřil 10 cigaret denně. Alkohol: Příležitostně pije whisky, častěji si dává jedno pivo denně. Káva: Nepije. Léky: Užívá jen ordinovanou medikaci. Drogy: Nikdy nevyzkoušel. Jiné návyky: Ne. SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Důvěra, náboženství, víra, a názory, přesvědčení: Ateista. 4.3 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ Pacient byl na pravidelné kontrole u své kardioložky. Vzhledem k častým pádům a plánované zahraniční cestě bylo pacientovi nasazeno permanentní EKG měření – Holter. Při hodnocení záznamu byla objevena bradykardie, Atrioventrikulární blokáda II. stupně. Pacient byl na druhý den objednán k trvalé implantaci pacemakeru do Krajské nemocnice Liberec a.s. Dne 7. 3 2018, byl pacientovi implantován dvoudutinový kardiostimulátor značky Medronic. Elektrody byly zavedeny cestou vena subclavia sinistra, jedna do septa pravé komory a druhá do ouška pravé síně. Výkon proběhl bez komplikací a pacient byl převezen na monitorované lůžko. Lékařská diagnóza hlavní: I441. Atrioventrikulární blokáda, II. stupeň – Mobitz II. 37 Lékařské diagnózy vedlejší: Arteriální hypertenze Gastroesofagealní reflux Steatosa jater Chronická žilní insuficience Benigní hyperplazie prostaty Hypacusis HODNOTY A ÚDAJE ZJIŠTĚNÉ PŘI PŘÍJMU PACIETA TK (Tlak krevní) 145/85 mmHg Výška 172 cn TF (P) 54/min Hmotnost 78 kg D (Dýchání) 16/min BMI (Body Mass Index) 26,4 kg/m2 TT (Tělesná teplota) 36,6 C Pohyblivost bez omezení, přiměřená věku Stav vědomí Při vědomí, orientovaný Krevní skupina ABTabulka 7 Zjištěné hodnoty při příjmu pacienta 6. 3. 2018. 4.4 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU Tabulka 8 Fyzikální vyšetření sestrou – 7. 3. 2018 38 VYŠETŘENÍ POHLEDEM (inspekce) Celkový vzhled pacienta Dobrý, přiměřený věku. Výraz tváře Výraz spíše veselý, bez bolestivých grimas. Kůže Kůže sušší, přiměřeně věku. Prokrvená, bez cyanózy, hematomů a ikteru. Bez přítomnosti otoků a jiných změn. Dekubity nenalezeny. Okolí rány je klidné. Kožní integrita narušena PŽK, bez negativních změn. Vlasy Prošedivělé, prořídlé a krátké. Ochlupení Prořídlé, světlé. Nehty Krátké, tvar nepravidelný, bez známek deformit. Stav vědomí Plně při vědomí, plně orientovaný místem, časem i osobou. Uvědomuje si dodržování léčebného režimu a spolupracuje. Dýchání Mělké. Pravidelné, 16/min. Chůze a abnormální pohyby Chůze hodnocena druhý den, z důvodu omezeného režimu po výkonu: Chůze pomalá, opatrná, ale vzpřímená. Pohyby plynulé, bez poruchy motoriky. Poloha, postoj Poloha v leže, polosed. VYŠETŘENÍ POKLEPEM (perkuse) Hlava a hrudník Hlava Bez deformit a defektů. Poklepově nebolestivá. Hrudník bez deformit, symetrický, nebolestivý. Břicho Poklepově nebolestivý, měkké, tapotement negativní. Reflexy Výbavné, mírně zpomalené. VYŠETŘENÍ POHMATEM (palpace) Hlava a krk Hlava nebolestivá, bez defektů a změn na povrchu. Krk bez otoků, karotidy tepou symetricky, šíje volná a uzliny nehmatné. Hrudník a prsy Hrudník symetrický, bez kožních změn a defektů. Břicho Břicho měkké, nebolestivé a bez rezistence. 39 Pohybové ústrojí a cévy Svalstvo mírně povadlé. Cévní náplň je v normě. Pulzace hmatné. VYŠETŘENÍ POSLECHEM (auskultace) Srdce a artérie karotis Akce srdeční je pravidelná, pulz 90/min. Plíce Dýchání sklípkové, čisté, pravidelné. Dech 16/min. Břicho Peristaltika slyšitelná. Vyšetření per rectum neprovedeno 4.5 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II Tabulka 9 Posouzení současného stavu dne 7. 3. 2018 dle modelu fungujícího zdraví Marjory Gordonové. 1. Podpora zdraví • Uvědomování si zdraví • Management zdraví Subjektivně: „Už jsem trošku starší, ale cítím se dobře, pravidelně chodím na kontroly a užívám léky co mi napíše doktor. Kouřit jsem přestal už dávno.“ Objektivně: Dle dokumentace je pacient exkuřák, nejeví známky nikotinismu, díky pravidelné návštěvě v Kardiologické ambulanci, byla zjištěna arytmie. Za hospitalizace plně dodržuje stanovený režim. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 2. Výživa Subjektivně: „V jídle se moc neomezuji, jím, na co mám chuť, jen si vždy musím vzít léky na můj 40 • Příjem potravy • Trávení • Vstřebávání • Metabolizmus • Hydratace reflux, když si je nevezmu je mi špatně. Snažím se pít vodu, ale občas si dám i pivo. Váhu mám pořád stejnou.“ Objektivně: Po výkonu jsou pacientovi podány tekutiny a strava. Vzhledem k jednoduchosti výkonu není nutné sledovat P+V. Pacient nejeví známky dehydratace, kožní turgor je v normě, sliznice vlhké. Dle dokumentace je BMI 26,4, mírná nadváha. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 3. Vylučování a výměna • Funkce močového systému • Funkce gastrointestinálního systému • Funkce kožního systému • Funkce dýchacího systému Subjektivně: „V mém věku mě prostata trochu zlobí, užívám léky. Teď mi sestřičky daly bažanta, tak je to trochu nepříjemné. Doma mám stolici pravidelnou, tady sem ještě nebyl. Kůži už mám sušší, ale krémy se nemažu. S dýcháním nemám problém.“ Objektivně: Pacient pravidelně užívá naordinovanou medikaci a pravidelně navštěvuje urologickou ambulanci. Pacient má zavedený PŽK a operační ránu. Pokožka odpovídá věku pacienta a nemá jiné známky porušení. Funkce dýchacího systému není porušená ani změněná. Ošetřovatelský problém: Integrita kůže narušená. Priorita: Střední. 4. Aktivita – odpočinek Subjektivně: „Spí se mi dobře, denně spím kolem šesti až sedmi hodin, léky na spaní neužívám. Tady 41 • Spánek, odpočinek • Aktivita, cvičení • Rovnováha energie • Kardiovaskulárnípulmonální reakce • Sebepéče mi nevyhovuje ta postel, takže se mi nespí moc dobře. Jsem zvyklý se o sebe postarat sám, sport už moc neprovozuji.“ Objektivně: Pacientovi se během hospitalizace nedostává kvalitního spánku. Po výkonu je nucen dodržovat 24 hodinový klid na lůžku. Je tedy závislý na pomoci ošetřovatelského personálu. Pacient užívá antihypertenziva a je kompenzovaný. Po implantaci PCM je srdeční rytmus pravidelný 79 pulzů za minutu. Ošetřovatelský problém: Deficit sebepéče. Priorita: Střední 5. PERCEPCE/KOGNICE • Pozornost • Orientace • Pociťování/vnímání • Kognice • Komunikace Subjektivně: „Jsem trochu nedoslýchavý, ale vás slyším dobře. Brýle mám na čtení, jinak vidím dobře. Nemyslím, že mám problém s komunikací, s chlapama chodíme na pivo a probíráme vše možné. Objektivně: Během rozhovoru nejsou shledány poruchy sluchu, řeči ani komunikace. Pacient je plně orientovaný osobou, časem i místem. Je velice komunikativní a má rád přítomnost jiných osob. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 6. SEBEPERCEPCE • Sebepojetí Subjektivně: „Kdyby mě paní doktorka neposlala sem, tak bych ani nepoznal, že se něco děje. Ten přístroj prý ani nebude moc vidět, ale mě je to 42 • Sebeúcta • Obraz těla vlastně jedno, v mém věku.“ Objektivně: Pacient je velmi milý a pozitivně laděný. Hospitalizace ho nijak neznepokojuje. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 7. VZTAHY MEZI ROLEMI • Role pečovatelů • Rodinné vztahy • Plnění rolí Subjektivně: „Žiji sám, jsem zvyklý být sám. Synové jsou dospělí, mají své rodiny. Tady u vás se mi líbí, sestřičky jsou hodné.“ Objektivně: Během našeho rozhovoru pacienta telefonicky kontaktoval syn, pacient byl uvolněný a veselý. Léčebný režim plně dodržuje. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 8. SEXUALITA • Sexuální identita • Reprodukce Subjektivně: „Žiji sám.“ Objektivně: Pacient se k otázce více nevyjadřuje, respektuji pacientovo soukromí. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 9. ZVLÁDÁNÍ/TOLERANCE ZÁTĚŽE Subjektivně: „Já se ničeho nebojím, proč bych se měl stresovat.“ Objektivně: Pacient je evidentně vyrovnaný a 43 • Posttraumatické reakce • Reakce na zvládání zátěže • Neurobehaviorální stres pozitivní člověk. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 10. ŽIVOTNÍ PRINCIPY • Hodnoty • Přesvědčení • Soulad hodnot, jednání, přesvědčení Subjektivně: „V boha nevěřím, ale bůh mě má asi rád, když se to takhle všechno seběhlo, než jsem odjel na dovolenou.“ Objektivně: Pacient je ateista. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 11. BEZPEČNOST/OCHRANA • Infekce • Tělesné poškození • Násilí • Environmentální rizika • Obranné procesy • Termoregulace Subjektivně: „Cítím se dobře, rána mě trochu bolí, ale chlap si na bolest musí zvyknout. Zatím jsem nevstával. Alergie žádné nemám.“ Objektivně: Pacient má zavedený PŽK, který je bez známek infekce. Operační rána je sterilně kryta, v okolí nejsou známky zánětu, ani jiných změn. TT je v normě 36,3 C. Ošetřovatelský problém: Narušená integrita kůže, narušená integrita tkáně, riziko infekce. Priorita: Vysoká. 12. KOMFORT Subjektivně: „Ta postel není příliš pohodlná, ale dá se to vydržet, je to jen na krátko. Rána mě moc 44 • Tělesný komfort • Komfort prostředí • Sociální komfort nebolí. Kolegové na pokoji jsou dobří, docela si rozumíme, v noci máme otevřené okno.“ Objektivně: Je evidentní, že lůžko v nemocnici, neodpovídá zvyklostem pacienta. Bolest je dle numerické škály bolesti stupeň 2. Ošetřovatelský problém: Zhoršený komfort, akutní bolest. Priorita: Střední. 13. RŮST/VÝVOJ • Růst • Vývoj Subjektivně: „Myslím, že jsem nikdy neměl problém s váhou.“ Objektivně: Pacient má BMI 26,4, mírná nadváha. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 Posouzení psychického stavu Vědomí: Pacient je lucidní. Orientace: Pacientka je plně orientován osobou, místem a časem. Nálada: Pacient má dobrou náladu. Paměť: Pacient má velmi dobrou paměť, rád vypráví o věcech minulých. Myšlení: Pacient má logické myšlení. Temperament: Pacient je spíše optimista. Sebehodnocení: „Vše dělám, jak se má.“ 45 Vnímání vlastního zdraví: Pacient dodržuje nastavenou medikaci. Je soběstačný. Popis sociálního stavu: Pacient bydlí v panelovém domě. Byt je v jeho vlastnictví. Komunikace: Pacient komunikuje verbálně i neverbálně. Sociální role: Pacient je muž, stáří 70 let, otec dvou synů, žije sám. Sociální interakce: Pacient je rád, že si s ním povídám, spřátelil se spolu pacienty, je velmi komunikativní a společenský. Vliv hospitalizace: Pacient hospitalizaci nevnímá negativně. Neovlivňuje ani jeho ekonomickou situaci 4.6 MEDICÍNSKÝ MANAGMET ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ: 6. 3. 2018 – Kontrolní EKG záznam před implantací přístroje, krevní hematologické odběry (KO), krevní biochemické odběry (glu., Na, K, Cl, urea, krea, ALT, AST, GGT, ALP, Cholesterol, HDLC, LDLC, TAG, PROT, ALB, CRP, T3V, T4V, TSH), krevní hemokoagulační odběry (INR, APTT, Protrombinový test), virologické vyšetření krve (HBsAg, anti HCV), biochemické vyšetření moče, kontrola kariosního chrupu, kontrola fyziologických funkcí sestrou 2x denně (TK, P, TT), kontrola zubním lékařem. 7. 3. 2018 – Kontrolní krevní biochemické odběry (Na, K, Cl,), kontrola fyziologických funkcí sestrou 2x denně (TK, P, TT), Echokardioografické vyšetření, plánovaný výkon implantace kardiostimulátoru, po výkonu kontinuální monitorace EKG na 24 hodin a kontrola fyziologických funkcí po hodině (TK, P), kontrolní záznam EKG. 8. 3. 2018 – Kontrolní krevní biochemické odběry (Na, K, Cl), kontrolní záznam EKG, dimise. 46 VÝSLEDKY VYŠETŘENÍ 6. 3. 2018 – EKG – srdeční akce nepravidelná, AV blokáda II. stupně, TF 54/min 7. 3. 2018- ECHO – „Dobrá systolická funkce nedilatované levé komory, ejekční frakce 60 %, bez jasné regionální poruchy kinetiky, pravá komora nedilatovaná s dobrou systolickou funkcí, chlopně bez významné vady, perikard bez separace.“ (zdroj: zpráva KNL) 8. 3. 2018 – EKG – srdeční akce pravidelná, AV sekvenční stimulace, frekvence 80/min. Tabulka 10 Fyziologické funkce pacienta při hospitalizaci Datum 6. 3. 2018 7. 3. 2018 7. 3. 2018 7. 3. 2018 7. 3. 2018 8. 3. 2018 Čas 17:00 7:00 10:00 12:00 18:00 7:00 TK (mmH g) 145/85 135/70 170/100 130/80 137/82 135/85 P 54 44 75 90 82 80 D 16 15 17 18 16 15 TT 36,6 °C 36,1 °C 36,4 °C 47 Hematologické vyšetření Referenční hodnota Jednotka Hodnota 6. 3. 2018 Erytrocyty 4,0-5,8 10 12 /l 4,8 Trombocyty 150-400 10 9 /l 189 Leukocyty 4,0-10 10 9 /l 10,7 Hematokrit 0,40-0,50 - 0,41 Hemoglobin 135-175 g/l 151 Tabulka 11 Hematologické vyšetření krve Tabulka 12 Hemokoagulační vyšetření krve Tabulka 13 Virologické vyšetření krve Hemokoagulační vyšetření Referenčn í hodnota Jednotka Hodnota 6. 3. 2018 Protrombinový test 10,0-15,0 s. 12,0 APTT 23,0-35,0 s. 24, 2 Ratio PT 0,8-1,25 - 1,05 INR - - 1,06 Virologické vyšetření Referenční hodnota Jednotka Hodnota 6. 3. 2018 HBsAg 0,00-0,05 IU/ml negativní Anti HCV 0,0-1,0 S/CO nereaktivní 48 Biochemické vyšetření Referenční hodnota Jednotka Hodnota 6. 3. 2018 Glukóza 4,1-5,6 mmol/l 5,2 UREA 2,7-8,1 mmol/l 3,7 KREA 64-104 mmol/l 83 Na 136-145 mmol/l 129 K 3,5- 5,1 mmol/l 4,4 Cl 98-107 mmol/l 89 Cholesterol 2,9-5,0 mmol/l 5,4 HDLC > 1,0 mmol/l 2,38 LDLC 1,2-2,6 mmol/l 3,28 ALT <0,83 μkat/l 0,58 AST <0,85 μkat/l 0,51 GGT <1,19 μkat/l 1,31 ALP 0,7-2,2 ukat/l 1,3 Protein 66,0-87,0 g/l 76,1 Albumin 35,0-52,0 g/l 47,2 CRP <5,0 mg/l 1,5 T3V 2,6-5,7 pmol/l 3,4 T4V 9,0-19,0 pmol/l 16,1 TSHS 0,3-3,5 mU/l 0,98 Tabulka 14 Biochemické vyšetření krve II. 49 Tabulka 15 Biochemické vyšetření krve II. 7. 3. 2018, 9:00 – Implantace PCM – laboratoř elektrofyziologie – primoimplantace dvoudutinového kardiostimulátoru. „V levé deltopektorální rýze vypreparována kapsa krdiostimulátoru. Provedena punkce vena subclavia sinistra pomocí venografie a zavedena elektroda do midsepta pravé komory, a druhá do ouška pravé síně. Po otestování elektrických parametrů fixujeme dvěma stehy k fascii svalu obě elektrody, poté je připojen stimulátor a vložen do vypreparované podkožní kapsy a fixován jedním stehem. Výplach rány roztokem Betadine. Rána uzavřena pokračovacím intradermálním stehem. Rána kryta náplastí. Výkon bez komplikací. Kardiostimulátor Medtronic Advisa. Nastavení stimulátoru DDD 50/min.“ (zdroj – zpráva KNL) KONZERVATIVNÍ TERAPIE: Dietní omezení, před výkonem od půlnoci a po výkonu dvě hodiny nic per os, jinak bez omezení. Před výkonem podat 1 mililitr Fentanylu i.v., a ATB Azepo 1 g. i.v. Po výkonu omezený režim na lůžku na 24 hodin. Monitorace EKG na 24 hodin. Při bolestech podat analgetika. Kontrola krytí rány a jejího okolí. Kontrolní záznam EKG po výkonu. Biochemické vyšetření Referenční hodnota Jednotka Hodnota 6. 3. 2018 Hodnota 7. 3. 2018 Hodnota 8. 3. 2018 Na 136-145 mmol/l 129 128 134 K 3,5- 5,1 mmol/l 4,4 4,4 3,9 Cl 98-107 mmol/l 89 90 98 50 Chronická medikace pozměněna, pro minerální dysbalanci po diuretické terapii, pacientovi je vysazen Hydrochlorthiazid tbl. Jinak je medikace ponechána. 4.7 SITUAČNÍ ANALÝZA KE DNI 6. 3. 2018 Sedmdesátiletý pacient byl hospitalizován 6. 3. 2018na oddělení Kardiocentra krajské nemocnice Liberec. Přijat byl po předchozí konzultaci s pacientovou kardioložkou, ke které pravidelně dochází a která při zjištění, že má pacient občasné synkopy a chystá se na dovolenou do zahraničí, doporučila kontinuální Holter záznam EKG. Po kontrole záznamu, bylo zjištěno, že pacient trpí atrioventrikulární blokádou II. stupně Mobitz II, jehož terapií je trvalá kardiostimulace. Pacient byl tedy neprodleně objednán k hospitalizaci a samotnému výkonu v KNL. Při příjmu byl pacient podroben odběru anamnestických údajů a fyziologických funkcí. Pacient byl lékařem obeznámen se svým zdravotním stavem a výkonem jež jej čeká a svým podpisem stvrdil souhlas s hospitalizací i výkonem. Na oddělení byl sestrou zaveden PŽK a zajištěn odběr krve a moče pro laboratorní vyšetření. Sestra zajistí záznam EKG. Pacient byl seznámen s oddělením, jeho chodem a signalizačním zařízením, následně mu byl nasazen identifikační náramek. Pacient je plně soběstačný, nemá žádná tělesná omezení a je plně orientovaný. Je obeznámen s léčebným režimem a nutností jeho respektování, zásadní je dietní režim, od půlnoci dnešního dne nic per os. Prozatím je dietní režim bez omezení. Pacient je uložen na lůžko a seznamuje se s ostatními pacienty na pokoji. 4.8 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ Ošetřovatelské diagnózy byly stanovené dle NANDA I TAXONOMIE II a byly uspořádány dle priorit pacienta dne 6.3. 2018, před výkonem. Aktuální ošetřovatelské diagnózy: • Snížený srdeční výdej – 00029 • Narušená integrita kůže – 00046 51 • Nedostatečné znalosti – 00126 Potenciální ošetřovatelské diagnózy: • Riziko pádu – 00155 • Riziko infekce – 00004 • Riziko zhoršení kardiovaskulární funkce – 00239 Ošetřovatelské diagnózy byly stanovené dle NANDA I TAXONOMIE II a byly uspořádány dle priorit pacienta dne 7. 3. 2018, po výkonu. Aktuální ošetřovatelské diagnózy: • Narušená integrita kůže – 00046 • Narušená integrita tkáně – 00044 • Zhoršený komfort – 00214 • Akutní bolest – 00132 • Zhoršené vylučování moči – 00016 • Narušený vzorec spánu - 00198 • Deficit sebepéče při oblékání – 00109 • Deficit sebepéče při stravování – 00102 • Deficit sebepéče při vyprazdňování – 00110 Potenciální ošetřovatelské diagnózy: • Riziko infekce – 00004 • Riziko pádu – 00155 • Riziko sníženého objemu tekutin - 00160 • Riziko zhoršení kardiovaskulární funkce – 00239 52 • Riziko poškození – 00035 4.9 VYBRANÉ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY V této části jsou podrobně rozpracovány dvě aktuální a jedna potenciální diagnóza pomocí NANDA I TAXONOMIE II. Jsou vybrány diagnózy, které jsou podle předchozího šetření nejvýznamnější pro pacienta v den výkonu 7. 3. 2018. Narušená integrita kůže – 00046 Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Tělesné poškození Definice: „Změna v epidermis a/nebo dermis.“ (NANDA INTERNATIONAL, 2015 364 s.) Určující znaky: Změny integrity, Průnik cizího tělesa kůží. Související faktory: Mechanické faktory, chirurgický výkon. Priorita: Vysoká. Cíl krátkodobý: Nedochází k hlubšímu narušení kůže, pacient je poučen, jak pečovat o rány a jaké příznaky má sledovat a hlásit – do 24 hodin. Cíl dlouhodobý: Pacient dodržuje stanovené postupy při péči o rány a chápe rizika, která mohou vzniknout při jejich porušení. Pacient neodstraní sterilní krytí po dobu 12 dní. Operační rána se bude hojit „per primam“ – do 12 dní. Očekávané výsledky: • Pacient chápe a respektuje nastavený režim, zná možné komplikace. • Pacient hlásí subjektivní i objektivní změny. • Okolí rány je klidné, bez jakýchkoliv změn. • Sterilní krytí rány je neporušené. 53 Plán intervencí: 1. Zhodnoť patologické příčiny, jež mohou zhoršit poškození kůže – všeobecná sestra, do 1 hod. 2. Edukuj pacienta o možných změnách a komplikacích, které je nutné hlásit – všeobecná sestra, do 1 hod. 3. Edukuj pacienta o zásadních hygienických návycích, jež mohou dopomoci ke správnému hojení rány – všeobecná sestra, do 1 hod. 4. Přistupuj asepticky při kontrole a převazu vstupů – všeobecná sestra, vždy. 5. Podávej medikamentózní terapii dle ordinace lékaře – všeobecná sestra, vždy. 6. Prováděj převaz dle standardů zdravotnického zařízení – všeobecná sestra, vždy. 7. Monitoruj ránu a její biologický proces hojení – všeobecná sestra, průběžně. 8. Vše zaznamenávej do dokumentace dle daných standardů – všeobecná sestra, vždy. Realizace dne 7. 3. 2018. • 11:00 – kontrola operační rány po příjezdu ze sálu, kontrola komprese a pevnost zátěže. • 11:30 – edukace pacienta o možných změnách a komplikacích. • 12:00 – kontrola pacienta, dosah signalizace, kontrola komprese. • 13:00 – kontrola pacienta, odstranění komprese a zátěže, kontrola sterilního krytí. • 14:00 – kontrola pacienta, kontrola rána a PŽK. • 15:00 – kontrola rány a jejího okolí. • 16:00 – kontrola celkového stavu pacienta, kontrola okolí operační rány. • 17:00 – kontrola rány a získání informací ohledně subjektivních pocitů pacienta. • 18:00 – záznam do dokumentace. 54 Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn, nedošlo k hlubšímu poškození kožní integrity, pacient chápe důležitost režimových opatření, sterilní krytí operační rány nebylo nijak porušeno a PŽK byl sterilně překryt. Dlouhodobý cíl, byl splněn částečně, pacient dodržuje hygienické zásady, je schopen rozpoznat možné změny a komplikace. Další stanovené cíle nelze zhodnotit, jelikož je pacient propuštěn domů. Přetrvávající intervence: 1, 4, 5, 6, 7, 8. ZHORŠENÝ KOMFORT – 00214 Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: „Vnímaný nedostatek uvolnění, úlevy a transcendentnosti ve fyzických, psychospirituálních, environmentálních, kulturních a/nebo sociálních dimenzích.“ (NANDA INTERNATIONAL, 2015 401 s.) Určující znaky: Pocit diskomfortu, neschopnost odpočívat. Související faktory: Léčba. Priorita: Střední. Cíl krátkodobý: Pacient chápe potřebu pohybového omezení, respektuje nastavený režim klidu na lůžku – do 4 hodin. Cíl dlouhodobý: Pacient dodržel léčebný režim, cítí se komfortně i při nastavených omezeních – do 48 hodin. Očekávané výsledky: • Pacient chápe a respektuje nastavený režim, zná možné komplikace. • Pacient zvládá danou situaci bez známek stresu. 55 • Pacient je v pro něj pohodlné poloze. Plán intervencí: 1. Edukuj pacienta o nařízeném režimu, vysvětli nutnost jeho dodržování – všeobecná sestra, do 1 hod. 2. Seznam pacienta s možnými komplikacemi a riziky, která mohou nastat v případě nedodržení nastaveného režimu – všeobecná sestra, do 1 hod. 3. Zajisti nejlepší polohu, při které se pacient cítí komfortně – všeobecná sestra, do 1 hod. 4. Zajisti vhodné polohovací pomůcky pro zlepšení komfortu pacienta – ošetřovatelský personál, všeobecná sestra, dle potřeby. 5. Zajisti všechny potřebné pomůcky v dosahu pacienta, např. signalizační zařízení, stoleček, nádobu na moč atd. – ošetřovatelský personál, všeobecná sestra, do 1 hod. 6. Zajisti čisté povlečení lůžka a přikrývek – ošetřovatelský personál, dle potřeby. 7. Zajisti, aby byly lůžkoviny vypnuté a neporušené – ošetřovatelský personál, dle potřeby. 8. Kontroluj dodržování léčebného režimu – všeobecná sestra, každou hodinu. 9. Snaž se zajistit pomůcky pro zabavení klienta, odvedení pozornosti a rozptýlení – ošetřovatelský personál, všeobecná sestra, rodina pacienta, dle potřeby. 10. Povzbuzuj pacienta a psychicky ho podporuj – všeobecná sestra, dle potřeby. Realizace dne 7. 3. 2018. • 11:00 – pacient je seznámen s nastaveným režimem. • 11:30 – pacientovi jsou zajištěny potřebné pomůcky nadosah. • 12:00 – pacient využívá polohovací pomůcky, sám si nastavuje lůžko do pohodlné polohy. • 13:00 – pacient dodržuje nastavený režim, je pozitivně naladěný. 56 • 14:00 – pacientovi bylo upraveno lůžko, dle jeho instrukcí, bylo otevřeno okno. • 15:00 – pacient je spokojený, čte knihu. • 16:00 – pacient komunikuje se spolupacienty, nejeví známky nespokojenosti ani frustrace. • 17:00 – pacient je komunikativní a pozitivně naladěný, režim přijímá a plně jej respektuje. Hodnocení: Krátkodobí cíl byl plně splněn, pacient chápal nastavený režim a respektoval daná omezení. Byl pozitivní a nejevil známky nespokojenosti. Dlouhodobí cíl byl bez problémů splněn, pacient dodržel klid na lůžku po daný časový úsek. Zásadní byla pacientova psychická pohoda a důsledná edukace. Přetrvávající intervence: 0 RIZIKO INFEKCE – 00004 Doména 11: Bezpečnost ochrana Třída 1: Infekce Definice: „Náchylnost k napadení a množení se patogenních organismů, což může vést k oslabení zdraví.“ (NANDA INTERNATIONAL, 2015 345 s.) Rizikové faktory: Invazivní postupy, změna integrity kůže. Priorita: Střední. Cíl krátkodobý: Pacient zná projevy vzniklé infekce, pacient je bez projevů infekce – do 4 hodin. Cíl dlouhodobý: Pacient zná projevy vzniklé infekce, pacient je bez projevů infekce – do 48 hodin. Očekávané výsledky: 57 • Pacient je schopen rozpoznat projevy infekce. • Pacient nemá známky infekce. • Pacient ví, jak zabránit vzniku infekce. Plán intervencí: 1. Zhodnoť faktory vyvolávající infekci – všeobecná sestra, do 1 hod. 2. Cíleně sleduj místní projevy infekce – všeobecná sestra, vždy. 3. Sleduj a vyhledávej celkové projevy infekce – všeobecná sestra, vždy. 4. Seznam pacienta s dodržováním hygienických postupů – všeobecná sestra, do 1 hod. 5. K ranám přistupuj asepticky, dodržuj stanovené postupy při ošetřování ran – všeobecná sestra, vždy. 6. Chraň pacienta před možnými zdroji infekce, jiný pacient atd. – všeobecná sestra, vždy. 7. Podávej medikaci dle ordinace lékaře – všeobecná sestra, vždy. 8. Vše řádně zaznamenej do dokumentace – všeobecná sestra, vždy. Realizace dne 7. 3. 2018. • 11:00 – kontrola invazivního vstupu a operační rány. • 11:30 – poučení pacienta. • 12:00 – kontrola okolí rány. • 13:00 – kontrola celkového stavu a rány. • 14:00 – kontrola pacienta. • 15:00 – kontrola okolí rány. • 16:00 – sledování místních i celkových projevů infekce. • 17:00 – kontrola tělesné teploty pacienta. 58 • 18:00 – záznam do dokumentace. Hodnocení: Krátkodobí cíl byl splněn, pacient neměl místní ani celkové projevy infekce. Pacient sleduje ránu a je schopen rozpoznat projevy infekce. Dlouhodobí cíl byl splněn, pacient je při propuštění bez místních i celkových projevů infekce. Okolí rány je klidné a čisté. Pacient je plně orientován v problematice vzniku infekce. ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Pacient byl 6. 3. 2018 přijat na oddělení Kardiocentra Liberec, z důvodu zjištěné atrioventrikulární blokády typu Mobitz II., kterou je nutné řešit implantací kardiostimulátoru. Pacientovi byla podrobně odebrána anamnéza za pomoci rozhovoru, a i za pomoci cíleného pozorování byly stanoveny ošetřovatelské problémy. Stanoveny byly ošetřovatelské diagnózy, celkově 11 aktuálních a 6 potenciálních. Podrobně byly rozpracovány dvě aktuální a jedna potenciální diagnóza. Ty byly pro pacienta nejvíce důležité. Cíle ošetřovatelské péče byly splněny téměř všechny, avšak kvůli krátké hospitalizaci nelze úplně zhodnotit dlouhodobé cíle. Stanovené intervence byly uplatněny a měly pozitivní efekt. Pacient byl po celou dobu hospitalizace pozitivně naladěn a léčebný režim dodržoval bez výhrad. Edukační sestra pacienta pacientovi předala průkazku a informační brožuru pro pacienty po implantaci kardiostimulátoru. Pan Z. P. byl podrobně poučen co se týče implantovaného přístroje a také v péči o operační ránu. Pacient byl kompenzovaný a neměl žádné komplikace po implantaci PCM, proto byl propuštěn. 4.10 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Díky zkušenostem získaným při práci ve zdravotnickém zařízení a možnosti vypracovat ošetřovatelský plán v této bakalářské práci, jsou formulována doporučení pro pacienty, rodinu a zdravotnický personál. 59 Doporučení pro pacienty: • Zásadně dodržovat pravidelné kontroly u všech specialistů. • Nezatajovat možné příznaky (synkopy, pády). • Dodržovat nastavenou farmakoterapii. • Při nejasnostech a obtížích, neprodleně kontaktovat lékaře. • Přizpůsobit hygienické návyky nově vzniklé situaci. • Dodržovat léčebný režim a omezující nařízení lékaře. • Přistupovat k dané situaci pozitivně. Doporučení pro rodinu: • Věnovat pozornost pacientovi. • Věnovat více času pacientovi. • Podporovat pacienta. Doporučení pro zdravotnický personál: • Individuálně přistupovat k pacientovi. • Důkladně edukovat pacienta. • Zajímat se i o psychiku pacienta. • Přísně dodržovat zásady sepse a asepse. • Dodržovat standardy daného zařízení. • Zajistit soukromí a neporučit intimitu pacienta. 60 ZÁVĚR V bakalářské práci byly rozebrány arytmie a ošetřovatelský proces u pacienta po implantaci kardostimulátru. Teoretická část práce je přehledná a obsáhla vše dle dostupných materiálů. Cíle teoretické práce byly splněny. Praktická část práce je podrobně rozpracovaná. Důraz byl kladen na důsledný a podrobný odběr anamnestických údajů od pacienta. Ošetřovatelská anamnéza byla vypracována dle modelu fungujícího zdraví Marjory Gordon. Díky podrobné anamnéze bylo možné vybrat aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy, které souviseli s hospitalizací pacienta na kardiologickém oddělení. V závěrečné části praktické práce byly rozpracovány dvě aktuální a jedna potenciální ošetřovatelská diagnóza dle NANDA I taxonomie II. Diagnózy byly rozpracovány dle pokynu Vysoké školy zdravotnické, o. p. s. Byly stanoveny cíle, intervence, a nakonec došlo i k zhodnocení naplánované péče. Cíle praktické práce byly splněny, navíc měl rozhovor a přítomnost sestry, na pacienta pozitivní vliv a vedl k jeho rozptýlení. 61 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BENNETT, H. D., 2014. Srdeční arytmie. První vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80- 247-5134-4. BULAVA, A., 2017. Kardiologie pro nelékařské zdravotnické obory. První vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-271-0468-0. ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST, Souhrn doporučených postup ESC pro implantace kardiostimulátorů a srdeční resynchronizační léčbu – 2013.http://www.kardio-cz.cz/ online 2. 3. 2018 EISENBERGER, M., BULAVA, A., FIALA. M., 2012. Základy srdeční elektrofyziologie a katétrových ablací. První vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247- 3677-8. GOMBOTZ, H., ANELLI MONTI, M., LEITGEB, N., NÜRNBERG, M., STROHMER, B., 2009. Anaesthesist. PerioperativesManagement von Patienten mit implantiertem Schrittmacher oder Kardioverter/Defibrillator. DOI 10.1007/s00101-009- 1553-9 HAMPTON, R.J., 2013. EKG stručně, jasně, přehledně. První české vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4246-5. Kolektiv autorů, 2013. Kardiologie pro sestry Obrazový průvodce. První české vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4083-6. KORPAS, D., 2011. Kardiostimulační technika. Praha: Mladá fronta a.s. ISBN 978-80- 204-2492-1. LIPOLDOVÁ, J., NOVÁK, M., 2006. Kardiologická revue. Historie trvalé kardiostimulace. Elektro.8(4): 166-173. ISSN 1212-4540 MEDICAL TRIBUNE, 2009. Brevíř. Praha: Medical tribune CZ ISBN 978-80-87135- 14-3. MOŤOVSKÁ, Z. a kol., 2016. Novinky v akutní kardiologii. Praha: Mladá fronta a.s. ISBN 978-80-204-3903-1. NANDA INTERNATIONAL, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015–2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3. 62 NĚMCOVÁ, J. a kol., 2017. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Čtvrté vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-905728-1-2. O’ROURKE, A. R., WALSH, A. R., FUSTER, V., 2010. Kardiologie, Hurtsův manuál pro praxi. První české vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3175-9. STANĚK, V., 2014. Kardiologie v praxi. První vydání. Zbiroh: Axonite. ISBN 978-80- 904899-7-4. TÁBORSKÝ, M. a kol., 2016. Novinky v kardiologii 2016. Praha: Mladá fronta a.s. ISBN 978-80-204-3903-1. VOJÁČEK, J., 2011. Akutní kardiologie do kapsy. První vydání. Praha: Mladá fronta a.s. ISBN 978-80-204-3984-0. VOJÁČEK, J., KETTNER, J. a kol., 2009. Klinická kardiologie. První vydání. Hradec Králové: Nucleus. ISBN 978-80-87009-58-1. VOKURKA, M., J. HUGO a kol., 2011. Praktický slovník medicíny. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-262-9. SCHWAB, O., J., BANSCH, D., ISRAEL, C., NOWAK, B., OVOVÁ, 2015. Der Kardiologe 2 Stellungnahme zum Einsatz destragbaren Kardioverter/Defibrillator. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg. DOI 10.1007/s12181-015-065-Y SOVOVÁ, E., 2012. Vybrané kapitoly z vnitřního lékařství pro nelékařské obory. První vydání. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. ISBN 978-80-244-3133-8. SOVOVÁ, E., SEDLÁŘOVÁ, J., 2014. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. Druhé vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4823-8. PŘÍLOHY Příloha A – Informovaný souhlas se zákrokem ............................................................I-III Příloha B – Záznam EKG pana Z. P. před výkonem......................................................IV Příloha C – Záznam EKG pana Z. P. po výkonu............................................................. V Příloha D – Průkazka pacienta s implantovaným přístrojem...................................VI-VII Příloha E – Fotografie kardiostimulačních přístrojů KNL a.s................................VIII-IX Příloha F – Fotografický záznam implantace PCM v KNL a.s. ............................... X-XII Příloha G – Čestnéprohlášení studenta k získání podkladů......................................... XIII Příloha H – Rešeršní protokol......................................................................................XIV I Příloha A – Informovaný souhlas se zákrokem II III IV Příloha B – Záznam EKG pana Z. P. před výkonem V Příloha C – Záznam EKG pana Z. P. po výkonu VI Příloha D –Průkazka pacienta s implantovaným přístrojem VII VIII Příloha E – Fotografie kardiostimulačních přístrojů KNL a.s. IX X Příloha F – Fotografický záznam implantace PCM v KNL a.s. XI XII XIII Příloha G – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem „Ošetřovatelská péče u pacienta s kardiostimulátorem“ v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne....................... ............................................. Jméno a příjmení studenta XIV Příloha G – Rešeršní protokol PRŮVODNÍ LIST REŠERŠÍ Jméno: Michaela Stříbrná Název práce: Ošetřovatelský péče u pacienta s kardiostimulátorem Jazykové vymezení: český jazyk, německý jazyk Klíčová slova: Arytmie. Kardiostimulátor. Implantace. Ošetřovatelský proces. Arrhytmie. Herzschrittmacher. Implantation. Pflegeprozess. Časové vymezení: 2008-2018 Druhy dokumentů: knihy, odborné články, časopisy, sborníky, elektronické zdroje, kvalifikační (diplomové práce). Počet záznamů: 29 zdrojů Použité prameny: www.prolekare.cz, www.medvik.cz, www.theses.cz, www.proquest.com, www.googlescholar.com, www.sciencedirest.com, www.medlinecomplete.com a katalog knihovny Krajské nemocnice Liberec a.s. Vypracovala: Mgr. Hrušovská Andrea, knihovna@nemlib.cz,