Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA SE SEPTICKÝM ŠOKEM BAKALÁŘSKÁ PRÁCE MICHAL ŠVARC DiS. Praha 2018 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA SE SEPTICKÝM ŠOKEM Bakalářská práce MICHAL ŠVARC DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská PhD. Praha 2018 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně, že jsem řádně citoval všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 3. 2018 Michal Švarc DiS. PODĚKOVÁNÍ Rád bych touto cestou poděkoval vedoucí mé bakalářské práce paní PhDr. Janě Hlinovské PhD. za velmi cenné rady, připomínky, trpělivost a ochotný přístup, které mi při zpracování mé bakalářské práce byly velkým přínosem. ABSTRAKT ŠVARC, Michal. Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta se septickým šokem. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská PhD. Praha. 2018. 77 s. Tato bakalářská práce se zaměřuje na komplexní ošetřovatelskou péči o pacienta se septickým šokem. Práce je rozdělena na dvě části - teoretickou a praktickou. V teoretické části je popsána problematika sepse a septického šoku, jejich třídění, diagnostika a léčba. Obsahem praktické části práce je ošetřovatelská péče z pohledu sestry, její specifika a vypracovaná kazuistika u 57 letého muže se septickým šokem způsobeným bakterií Capnocytophaga canimorsus, který je hospitalizovaný na anesteziologicko-resuscitačním oddělení. Popisuje se zde ošetřovatelská péče poskytovaná během jeho hospitalizace a zaměřuje se na ošetřovatelský proces. Údaje a informace jsou získány ze zdravotnické dokumentace pacienta a vlastní zkušeností s jeho péčí, se souhlasem etické komise Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (příloha A a B). Jsou popsány subjektivní a objektivní problémy pacienta, které jsou následně zpracovány do aktuálních a rizikových ošetřovatelských diagnóz dle NANDA taxonomie II 2015-2017. U vybraných ošetřovatelských diagnóz je stanoven ošetřovatelský cíl a očekávané výsledky, vytvořen plán ošetřovatelských intervencí, popsána realizace ošetřovatelských intervencí a na závěr jsou zhodnocena kritéria poskytované péče a doporučení pro praxi. Klíčová slova Sepse. Septický šok. Ošetřovatelský proces. Ošetřovatelská péče. Kazuistika. Capnocytophaga canimorsus. Nekróza. ABSTRACT ŠVARC, Michal. Complex Nursing Care in a Patient with Septic Shock. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Jana Hlinovská PhD. Prague. 2018. 77 pages. This bachelor thesis focuses on complex nursing care in a patient with septic shock. The thesis is divided into two parts - theoretical and practical. The theoretical part describes the problems of sepsis and septic shock, classification, diagnostics, and treatment. The content of the practical part of the thesis is nursing care from the nurse's perspective, the specifics and the prepared case report of a 57-year-old man hospitalized in the anesthesiology-resuscitation department with septic shock caused by the bacterium Capnocytophaga canimorsus. The nursing care provided during his hospitalization and the focus on the nursing process are described. The data and information have been obtained from the patient's medical records and the hospital’s own experience of his care, with the consent of the ethics committee of the General University Hospital in Prague (Annex A and B). The subjective and objective problems of the patient are described, which are subsequently processed into current and potential nursing diagnoses according to NANDA taxonomy II 2015-2017. Selected nursing diagnoses set out the nursing goal and the resulting criteria, a nursing intervention plan is developed, the implementation of nursing interventions is described and, finally, the criteria for the care provided and practice recommendations are assessed. Keywords Sepsis. Septic shock. Nursing process. Nursing care. Case study. Capnocytophaga canimorsus. Necrosis. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM TABULEK ÚVOD .......................................................................................................16 1 SEPTICKÝ ŠOK A SEPSE.........................................................18 1.1 Rozdělení a stádia sepse...............................................................19 1.2 Klinický obraz sepse a septického šoku......................................20 1.3 Patofyziologie ................................................................................22 1.4 Patogeneze .....................................................................................23 1.5 Capnocytophaga canimorsus.......................................................24 1.6 Zdroje sepse v intenzivní péči......................................................26 1.7 Diagnostika a rizikové faktory ....................................................27 1.8 Léčba..............................................................................................31 2 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA V SEPTICKÉM ŠOKU NA ARO ..........................34 2.1 Monitorace pacienta v sepsi a septickém šoku ..........................36 2.2 Prevence sepse...............................................................................39 3 KAZUISTIKA .................................................................................41 ZÁVĚR.....................................................................................................75 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY............................................76 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ALP …………………………………. alkalická fosfatáza ALT …………………………………. alaninaminotransferáza amp. …………………………………. ampule aPTT …………………………………. aktivovaný parciální tromboplastinový čas ARO …………………………………. anesteziologicko-resuscitační oddělení AST …………………………………. aspartátaminotranferáza BE …………………………………. base excess cps. …………………………………. kapsle CT …………………………………. počítačová tomografie CVP …………………………………. centrální žilní tlak CŽK …………………………………. centrální žilní katetr ČR …………………………………. Česká republika DF …………………………………. dechová frekvence DK …………………………………. dolní končetina EDTA …………………………………. kyselina ethylendiamintetraoctová ECHO…………………………………. echokardiografie EKG …………………………………. elektrokardiogram EKV …………………………………. elekrická kardioverze etCO2 …………………………………. oxid uhličitý ve vydechovaném vzduchu F1/1 …………………………………. fyziologický roztok FiK …………………………………. fibrilace komor FiO2 …………………………………. frakce kyslíku Fr. …………………………………. french, velikost zevního průměru katetru GIT …………………………………. gastrointestinální trakt GMT …………………………………. gama-glutamyltranferáza gtt. …………………………………. kapky HK …………………………………. horní končetina HLA-DR ……………………………….human leukocyt antigen i.v. …………………………………. intravenózní IABP …………………………………. intra arterial blood pressure IL6 …………………………………. interleukin 6 IL8 …………………………………. interleukin 8 INR …………………………………. vyšetření krevní srážlivosti, international normalized ratio KARIM ………………………………. klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny KO …………………………………. krevní obraz LIDCO ………………………………... invazivní meření hemodynamiky MAP …………………………………. middle arterial pressure NGS …………………………………. nasogastrická sonda NSAID ………………………………… nesteroidní antiflogistikum ORL …………………………………. otorhinolaryngologie P …………………………………. pravá PaCO2/O2……………………………... parciální tlak oxidu uhličitého/kyslíku pCO2/O2 ……………………………….parciální tlak oxidu uhličitého/kyslíku v arteriální krvi pan-PCR ………………………………výpočetní metoda pro stanovení typů bakterií na základě dat sekvence celých genomů PDK …………………………………. pravá dolní končetina PEA …………………………………. bezpulzová elektrická aktivita PEEP …………………………………. positive end-expiratory pressure PEG …………………………………. perkutánní endoskopická gastrotomie PiCCO ………………………………… invazivní měření hemodynamiky PMK …………………………………. permanentní močový katetr PNO …………………………………. pneumothorax PS …………………………………. pressure support RES …………………………………. resuscitační stanice RTG …………………………………. rentgen s. …………………………………. sekunda S+P …………………………………. srdce a plíce SaO2 …………………………………. saturace kyslíkem v arteriální krvi sO2 …………………………………. saturace kyslíkem sol. …………………………………. roztok SONO…………………………………. ultrazvukové vyšetření, sonografie SOŠ …………………………………. střední odborná škola sp. …………………………………. species susp. …………………………………. suspenze tbl. …………………………………. tableta TNF …………………………………. tumor necrosis factor TSK …………………………………. tracheostomická kanyla TT ………………………………… tělesná teplota UPV …………………………………. umělá plicní ventilace VFN …………………………………. Všeobecná fakultní nemocnice KAPOUNOVÁ (2007), (PRŮCHA, 2015), (STREITOVÁ, 2015), (VOKURKA, 2015) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Agens - původce Akrální, akra - okrajový, kraje All-in-one - vše v jednom, komplexní parenterální výživa Asplenie - chybění sleziny Bilaterálně - oboustranně Circumcize - mužská obřízka Cytokiny - proteiny účastnící se v imunitní odpovědi Demarkace - ohraničení, vymezení Dependentní - závislý Exkoriace - povrchové poškození kůže Flexiseal - zdravotnický prostředek sloužící k zachytávání stolice u imobilních pacientů Flutter - abnormální šíření srdečního vzruchu, arytmie Fulminantní - velmi prudce, superakutně probíhající s dramatickými příznaky Glukoneogeneze - syntéza glukózy v játrech Hypoxémie - nedostatek kyslíku v krvi Iatropatogenie - postup lékaře, který má za následek poškození pacienta In vitro - ve skle, v umělých podmínkách Inotropní - vzrahuje se k síle svalové kontrakce myokardu Inulin - prebiotická vláknina Katecholaminy - hormony produkované dření nadledvin Kendall T-tubus - přistroj k podání kyslíkové zvlhčovací terapie za pomocí T spojky Kolorit - zabarvení Lipolýza - odbourávání tuku uloženého v tukových buňkách Lividní - část těla, která má namodralou nebo nafialovělou barvu Miserere - zvracení střevního obsahu Myalgie - bolest svalů Nebulizace - zvlhčování vdechovaného kyslíku Nozokomiální - nákazy vzniklé v souvislosti s pobytem v nemocnici Oxymetrie - metoda monitorování kyslíkové saturace Per primam - zhojení přímo. bez komplikací Proteolýza - rozložení bílkovin na menší části Purpura - petechie, mnohočetné krvácení do kůže Sorrorigenie - poškození psychosomatického stavu pacienta chováním sestry SPONT - režim umělé plicní ventilace, kdy pacient zahajuje dech svým úsilím Sufuze - rozsáhlejší podkožní krvácení Transjugulární - skrz jugulární žílu Transparence - průhlednost Vasopresin - antidiuretický hormon Vasopresory - látky působící na stažení cév vasokonstrikcí, tím zvyšují krevní tlak Vigileo - přístroj k měření hemodynamiky přes zavedený arteriální katetr Weaning - odvykání KAPOUNOVÁ (2007), (PRŮCHA, 2015), (STREITOVÁ, 2015), (VOKURKA, 2015) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 - Popis fyzického stavu ……………………………………………… 48 Tabulka 2 - Aktivity denního života ……………………………………………. 51 Tabulka 3 - Posouzení psychického stavu ...……………………………….……. 54 Tabulka 4 - ABR analyzátor ……………………………………………………. 56 Tabulka 5 - Biochemie laboratoř ………………………………………………… 56 Tabulka 6 - Hematologie a koagulace …………………………………………… 57 16 ÚVOD Problematika léčby a ošetřování nemocných v septickém šoku je v současnosti jedno z velmi obsáhlých a diskutovaných témat. Ošetřování těchto pacientů je velmi náročné, nákladné a klade ošetřovatelskému personálu nemalé nároky na jeho dovednosti. Smyslem této práce je přiblížit ne zcela běžný septický šok u muže, který se infikoval bakterií Capnocytophaga canimorsus . Sepse je hlavní příčinou úmrtí pacientů na intenzivní či resuscitační péči. I když od dob minulých medicínská a ošetřovatelská péče udělala řadu pokroků jako je objev antibiotik, zavedení asepse a antisepse, zdokonalení operačních zákroků, použití infuzní terapie, parenterální a enterální výživy a orgánovým podporám (umělá plicní ventilace, kontinuální eliminační metody), je v posledních letech trend výskytu septických stavů na vzestupu. Bakteriální infekce se stávají rezistentními vůči antibiotikům, průměrný věk pacientů se zvyšuje, užívání imunosuprese nebo cytostatik a v neposlední řadě výskyt nozokomiálních infekcí (ŠEVČÍK, 1997). Cílem bakalářské práce je detailně popsat medicínskou a ošetřovatelskou problematiku pacientů v septickém šoku. Práce může být dobrým zdrojem pro studenty ošetřovatelských oborů, nebo všeobecných sester pracujících na odděleních intenzivní péče. Smyslem této publikace je zpracování komplexně pojaté ošetřovatelské péče pomocí zpracovaného ošetřovatelského procesu, který lze využít při dalším poskytování péče u pacientů s touto problematikou. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Zmapovat aktuální poznatky o septickém šoku a bakterii Capnocytophaga canimorsus. Cíl 2: Definovat pojem sepse a septický šok s diagnostikou a léčbou. Cíl 3: Na základě rešeršní strategie zpracovat zdroje k danému tématu. 17 Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byl stanoven následující cíl: Cíl 1: Detailně zpracovat případovou studii u pacienta v septickém šoku způsobeným bakterií Capnocytophaga canimorsus, který je hospitalizovaný na anesteziologickoresuscitačním oddělení. Vstupní literatura 1. ČERNÝ, V. a kol., 2005. Sepse v intenzivní péči. 2. rozšířené vydání. Praha: Maxdorf. ISBN 80-7345-054-2. 2. ŠEVČÍK, P. a kol., 2000. Intenzívní medicína. Praha: Galén. ISBN 80-7262- 042-8. 3. ŠEVČÍK, P., 1997. Sepse v intenzivní medicíně. Brno: Institut pro vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně. ISBN 80-7013-250-7. Popis rešeršní strategie Pro tvorbu bakalářské práce byly vyhledány zdroje (odborné publikace) k tématu Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta se septickým šokem. Vyhledávání proběhlo v roce 2017/2018 v Národní lékařské knihovně v Praze. Pro zpracování rešerše v českém jazyce byla zvolena klíčová slova: sepse, septický šok, ošetřovatelský proces, ošetřovatelská péče, kazuistika, Capnocytophaga canimorsus, nekróza. Klíčová slova v anglickém jazyce jsou sepsis, septic shock, nursing process, nursing care, case study, Capnocytophaga canimorsus, necrosis. Časové vymezení pro vyhledávání zdrojů pro rešerši bylo období 2008-2018. V rešerši bylo vyhledáno 65 českých záznamů (6 knih a 59 článků). Zahraničních záznamů bylo 67 (pouze články). S ohledem k této skutečnosti byly základem pro tvorbu práce použity i publikace staršího data a internetový server uptodate.com. 18 1 SEPTICKÝ ŠOK A SEPSE Termín sepse (řec. sepsis, pochází ze slova sepo - hnít) je zánětlivá odpověď na těžkou infekci organismu s výskytem nežádoucích agens v krevním řečišti. Je souhrnem více příznaků, proto může být někdy nazývána jako septický syndrom. Může se vyvinout v těžkou sepsi, septický šok, multiorgánové selhání až smrt (ŠEVČÍK, 1997). Terminologie Bakteriémie je stavem, kdy se v krvi vyskytují bakterie bez jejich toxinů. Syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS z ang. systematic inflamatory response syndrome) je podle Ševčíka (2000) odpověď organismu, která vzniká na různé podněty jako sepse, pankreatitida, popáleniny, trauma a další. Podněty jsou tedy jak infekční tak neinfekční povahy. Projevuje se dvěma a více ze symptomů:  tělesná teplota vyšší jak 38°C nebo nižší jak 36°C,  tachykardie nad 90 tepů za minutu,  dechová frekvence nad 20 dechů za minutu nebo hypoventilace se sníženým PaCO2,  leukocytóza. SIRS je velmi často odborníky kritizován pro jeho velmi mírná kritéria, protože je splňuje mnoho pacientů hospitalizovaných na intenzivní nebo resuscitační péči (ŠEVČÍK, 2000). Sepse je SIRS která je vyvolaná infekčním agens v jinak sterilním prostředí tkáně. Přítomnost infekce se prokazuje bakteriologickou kultivací. Patogen může být bakteriálního, virového, mykotického i parazitárního původu. Těžká sepse je charakteristická orgánovou dysfunkcí sníženou perfuzí a hypotenzí. Může se objevovat laktátová acidóza nebo porucha vědomí. 19 Septický šok je závažná sepse, která je spojena s těžkou hypotenzí. Systolický tlak je nižší než 90 torr a nereaguje na podávání tekutin (neplatí při léčbě inotropními léky a vazopresory), jsou přítomny známky svalové a orgánové hypoperfuze. Po kardiogenním šoku jde o nejčastější typ šoku způsobující smrt. Syndrom orgánové dysfunkce (MODS - z ang. Multiple Organ Dysfunction Syndrome) je stav, kdy selhává jeden nebo více orgánů. Je častou komplikací sepse. Bez zevního zásahu není možné udržet stálost vnitřního prostředí. 1.1 Rozdělení a stádia sepse Základně můžeme rozdělit na sepse s definovaným ložiskem (ložisková nebo centrální), sepsi primární (infekční agens se neusídluje ložiskově ani centrálně, ale rovnou vytváří symptomy sepse) a sepsi toxoinfekční (infekční agens vylučuje toxin) (KOLÁŘ, 2008). Rozdělení podle Bingolda jak uvádí Ševčík (1997):  sepse z dutých orgánů - ložiskem je empyém dutin (žlučník, děloha, atd.),  sepse lymfangitická - z traumatických a operačních ran,  sepse z tromboflebitidy - z infikovaného trombu v žíle, např. při dlouhodobé kanylaci cévy,  sepse centrální - ložisko je umístěno v krevním oběhu (endokarditida). Stádia podle Siegela Stádium A - kompenzovaná sepse Tělo se fyziologicky adaptuje na stresovou situaci. Stoupají hladiny glukagonu, inzulinu, glykémie katecholaminů a glukokortikoidů, ale hodnoty acidobazické rovnováhy zůstávají v normě. Stoupá tepová frekvence a minutový objem, pacient má horečku a normotenzi (ŠEVČÍK, 1997). 20 Stádium B - hyperkinetické, stádium metabolické insuficience Zvyšuje se srdeční index, pacient je tachypnoický, tachykardický a má febrilie. V krvi se zvyšuje hladina laktátu s mírnou metabolickou acidózou (může se vyskytnout alkalóza při kompenzaci hyperventilací) (ŠEVČÍK, 1997). Stádium C - stádium orgánových selhání Díky významné vazodilataci cév se razantně snižuje krevní tlak. Klesá srdeční minutový objem, žilní návrat není dostatečný a je přítomna těžká acidóza. Nazýváme fází teplého šoku (ŠEVČÍK, 1997). Stádium D - terminální, stádium studeného šoku V tomto stadiu má pacient studenou a chladnou kůži. Nadále klesající srdeční minutový objem a krevní tlak doprovází šokový stav s multiorgánovým selháním (ŠEVČÍK, 1997). 1.2 Klinický obraz sepse a septického šoku Sepse a septický šok vychází z klinických, hemodynamických a laboratorních známek. Je obtížné přesně vymezit hranici mezi těžkou sepsí a šokem. U pacientů s umělou plicní ventilací nelze hodnotit dechovou frekvenci, u analgosedovaných pacientů zase nelze hodnotit stav vědomí. Na rozvoji sepse se podílí tři základní složky a to: množství a původce vzniku infekce, jeho místo vstupu do organismu a obranyschopnost. Při podezření na septický stav nás mohou navést tyto klinické známky:  přítomnost infekce v organismu,  febrilie nebo hypotermie,  jinak nevysvětlitelná tachykardie a tachypnoe,  rozvoj šokového stavu, 21  změny mentálního stavu,  známky periferní vazodilatace,  otoky a pozitivní tekutinová bilance. Hemodynamické a laboratorní známky sepse podle Streitové (2015):  leukocytóza větší než 12x109 /l, leukopenie menší než 4x109 /l,  zvýšená hladina CRP,  zvýšená hladina prokalcitoninu,  jinak nevysvětlená laktátová acidóza,  elevace ledvinových, jaterních markerů a cytokinů,  trombocytopenie menší než 10x109 /l, koagulopatie s INR vyšším než 1.5 nebo aPTT delším než 60s.,  snížený kapilární návrat,  zvýšené nároky na spotřebu O2,  zvýšený srdeční výdej a nízká systémová cévní rezistence. Klinický obraz sepse V raném stadiu sepse nemusí být symptomy specifické. Všechny výše uvedené známky však mohou být prvním markerem pro její rozvoj. Typicky se však objevuje tachykardie s mírnou hypotenzí, febrilie a třesavka. Řada sepsí se projevuje s výskytem exantému (hemoragický u meningitid, petechiální u stafylokoků, purpurová a fialová ložiska při endokarditidě a hemofilové sepsi, růžový u kandid a až gangrény u pseudomonádových sepsí) (ŠEVČÍK, 1997). Průběh sepse dělíme na perakutní, akutní, subakutní a chronický. 22 Klinický obraz septického šoku Septický šok se primárně vyznačuje těžkou hypotenzí, způsobenou poklesem periferní resistence. Perfuze tkání je snížena následkem ischemie, dochází k orgánovým dysfunkcím a tkáňové hypoxii. Svou podstatou je to šok distribuční. V těžkém případě může nastat refrakterní šok - krevní tlak nereaguje na léčbu tekutinami. Rozvoj septického šoku a jeho závaznost je přímo úměrný jeho morbiditě a mortalitě (ŠEVČÍK, 1997). 1.3 Patofyziologie Respirační systém Plíce jsou při sepsi velmi zranitelné. Jejich selhání se zprvu projevuje nedostatečnou oxygenií (hypoxémií), dále respirační insuficiencí až respiračním selháním. Nejtěžší formou respiračního selhání je syndrom akutní dechové tísně neboli ARDS (z ang. Acute Respiratory Distress Syndrome). Mortalita ARDS při sepsi dosahuje až 90% (KOLÁŘ, 2008). Oběhový systém Snížená kontraktilita srdečního svalstva je častá. Objevují se srdeční arytmie, tachykardie a hypotenze nereagující na podání tekutin a katecholaminů (KOLÁŘ, 2008). Gastrointestinální systém Na šokový stav, hypotenzi, hypoxémii a ischemii je gastrointestinální trakt velmi citlivý. Dochází k ileózním stavům, ulceracím, krvácením, ztrátám iontů a tekutin. Značně tímto přispívá k rozvratům vnitřního prostředí (KOLÁŘ, 2008). Renální systém Pokud je sepse kompenzovaná je při normotenzi průtok ledvinami zvýšen. Ledviny jsou však zatíženy množstvím katabolitů. Při šokovém stavu se jejich funkce 23 podstatně zhoršuje. Vzniká oligoanurie až anurie, zvyšují se hladiny urey a kreatininu. Postupně ledviny selhávají (KOLÁŘ, 2008). Centrální nervový systém Změny funkcí mozku a mentálního stavu zapříčiňují poruchy v průtoku krve mozkovou tkání. Je důležité vyloučit primární neuroinfekci. Mohou se projevit kvantitativní a kvalitativní poruchy vědomí (KOLÁŘ, 2008). Játra Funkce jater je postižena mimo hypoperfuze toxinům vyplaveným bakteriemi. Při selhávání se zvyšují hladiny bilirubinu a jaterních testů (KOLÁŘ, 2008). Metabolismus Poruchy sekrece inzulinu, glukagonu, kortizolu, katecholaminů a růstového hormonu. Laktatémie má za důsledek těžší tkáňovou hypoxii. Dochází k rozvratu vnitřního prostředí, glukoneogenezi, potlačení lipolýzy a proteolýze (KOLÁŘ, 2008). Dále narůstá spotřeba kyslíku ke tkáním, poruchám koagulace (zvyšováním koncentrace koagulačních faktorů) až rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatii (DIC), poruchám imunity a termoregulace. 1.4 Patogeneze Nejčastějšími původci sepse jsou gramnegativní a grampozitivní bakterie. Dále se na vzniku sepse mohou podílet viry, mykózy spirochéty a prvoci. Nejčastěji jsou to však právě gramnegativní bakterie. Jejich patogenita vychází z přítomnosti endotoxinu v buněčné stěně, nebo schopností vylučovat exotoxin. Bakteriální patogeny podílející se na vzniku infekcí, se během posledních desítek let značně mění. V 70. letech to byly nejčastěji streptokoky, pneumokoky a v menším množství stafylokoky. V posledních 25 letech narůstá počet infekcí způsobenými klebsielou, enterobakterem, pseodomonádou, proteou a seráciemi. V současnosti se zvýšil výskyt koaguláza-negativních stafylokoků, enterokoků a kmeny 24 Staphylococcus aureus, ty způsobují více než polovinu infekcí v krevním řečišti. Za velmi nebezpečné však musíme pokládat gramnegativní bakterie. Mezi nejčastější výskyt gramnegativních bakterií patří Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., Acinetobacter sp.. S rozvojem léčby (antibiotika, parenterální výživa cytostatika, imunosuprese) se zvyšuje riziko mykotických sepsí (hlavně kandidových) (ČERMÁK, 2008). V České republice v poslední době proběhly tři studie zabývající se četností původu infekcí v krevním řečišti. Dle Studie Vaniš a spol. z roku 1997 (výskyt gramnegativních bakterií) se na jednotkách intenzivní péče nejčastěji vyskytují Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli a Pseudomonas aeruginosa. Čestnost dalších druhů nedosahovala 10%. Další studie od Koláře a spol. z roku 2002 (výskyt gramnegativních tyček zachycené pomocí hemokultur), která probíhala ve 12 nemocnicích po České republice, potvrzuje předchozí studii. Doplňuje však menší výskyt Acinetobacter sp. v malých nemocnicích. Naopak výskyt Stenotrophomonas maltophilia byl zachycen pouze ve velkých nemocnicích. Třetí studie Kolář a spol. z roku 2003 (výskyt grampozitivních bakterií) probíhala v 15 nemocnicích po České republice. Jejím výsledkem je nejčastější výskyt infekcí způsobenými kmeny Staphylococcus aureus, koaguláza-negativní stafylokoky (Staphylococcus epidermis, Staphylococcus haemolyticus a Staphylococcus hominis), Streptococcus pneumoniae a Enterococcus sp.. Klinicky největší význam má Streptococcus pneumoniae a Staphylococcus aureus (ČERMÁK, 2008). 1.5 Capnocytophaga canimorsus Druhy Capnocytophaga způsobují vzácné, ale závažné infekce, kterými jsou nejvíce ohroženi lidé s jaterní cirhózou, asplenií, anamnézou chronického užívání alkoholu a imunokompromitovaní jedinci. Capnocytophaga canimorsus způsobuje fulminantní sepsi u jedinců, kteří byli infikováni psem nebo kočkou. Bakterie se běžně vyskytuje v jejich ústní dutině (GOLDBERG, 2018). 25 Epidemiologie Infekce způsobené Capnocytophaga canimorsus u obecné populace je nízký. Prevalence u imunokompromitovaných pacientů je mnohonásobně vyšší. Má velmi vysokou mortalitu (okolo 30 procent). Většinou bývají infekcí postiženi muži a to od 50 až 70 let. Přibližně polovina z nich hlásí, že vzniklá infekce je po pokousání psem. Ostatní udávají škrábnutí od psa či kočky, nebo pouze jejich kontakt (GOLDBERG, 2018). Mikrobiologie Rody Capnocytophaga jsou gramnegativní, dlouhé tenké tyčinky (anaeroby), které velmi pomalu rostou. Rod se dělí podle dvou skupin založených na tom, jestli se vyskytují v ústní dutině lidí, nebo psů a koček. Při antibiotických testech na citlivost jsou izoláty Capnocytophaga canimorsus dobře citlivé na penicilin, cefalosporiny a imepenem (GOLDBERG, 2018). Patogeneze Schopnost vyvolat fulminantní sepsi u infekcí rodem Capnocytophaga, nebyla dosud dobře pochopena. Klinické projevy K příznakům dochází mezi 1 až 8 dnem od nákazy. Symptomy se pohybují od mírných chřipkových příznaků až po fulminantní septikémii. Jednotlivci si často stěžují na jakoukoli kombinaci následujícího: horečka, zvracení, průjem, malátnost, bolest břicha, myalgie, zmatenost, dušnost, bolesti hlavy a kožní vyrážky, jako je exantém (GOLDBERG, 2018). Nejčastějším projevem infekce je však rychle nastupující těžký septický šok, který doprovází horečka, hypotenze, akutní renální insuficience, vyrážkou po těle a změněný duševní stav. Vyrážka se postupně vyvíjí v purpurové léze a gangrénu. Systémová zánětlivá odpověď vede k mikrovaskulárnímu poškození (i endotelu). Může způsobovat DIC (diseminovanou intravaskulární koagulopatii) a MODS (GOLDBERG, 2018). 26 Diagnostika Diagnostika infekce C. canimorsus je obtížná kvůli jejímu pomalému růstu. Stanovuje se pomocí kultivace a trvá několik dní. Vykazuje zvýšený růst ve vysokých koncentracích oxidu uhličitého. Bakterie by měly pozitivně testovat katalázu a oxidázu, arginin-dihydrolasu, maltózu a laktózu. C. canimorsus lze odlišit od ostatních gramnegativních bakterií testováním negativních výsledků na inulin a sacharózu. Vzhledem k relativně pomalému růstu těchto bakterií se diagnóza často spoléhá na to, že klinický lékař má vědomí, že pacient byl dříve v kontaktu s psem nebo kočkou (GOLDBERG, 2018). Léčba Vzhledem k tomu, že C. canimorsus indukuje fulminantní septikémii, čím je diagnostika rychlejší, tím lepší je šance na přežití. Okamžité očištění rány způsobené zvířetem může zabránit rozšíření infekce. Po pokousání se doporučuje co nejdříve vyhledat lékařskou pomoc a podat antibiotika (obzvlášť pokud je rána hluboká). Většina kmenů zůstává také plně citlivá na penicilin, cefoxitin, linezolid a klindamycin, avšak v případě vankomycinu, polymyxinu B, trimethoprimu a aminoglykosidů lze pozorovat selhání léčby. U odontogenních nebo oftalmologických infekcí může být podán lokální klindamycin nebo azithromycin. Fluorochinolony nebo metronidazol mohou být použity pouze po testování citlivosti in vitro, protože byly hlášeny případy rezistentních kmenů (GOLDBERG, 2018). 1.6 Zdroje sepse v intenzivní péči Zdroje infekce rozdělujeme na primární a sekundární. U primárních infekcí je bakterie nalezena přímo v krevním řečišti, avšak bez průkazu primárního zdroje infekce mikroorganismem na jiném místě makroorganismu. Sekundárními infekcemi rozumíme současný zdroj infekce vyvolané týmž mikroorganismem na jiném místě makroorganismu. Ložisko, ze kterého se infekce šíří nemusí být ale vždy zřejmé (ČERMÁK, 2008). 27 Ke vztahu v krevním řečišti dělíme zdroje sepse na:  Intravaskulární - endokarditidy, cévní infekce  Extravaskulární - z ran, furunklů, invazivních zákroků, abscesů, zánětů tělových dutin Nejčastějšími zdroji sepse jsou: Tlusté střevo - při průniku běžné střevní flóry do krevního oběhu porušeným střevním krytem. Často vzniká po operačních výkonech (anastomózy), ileózních stavů a nádorových onemocněních. Močové cesty - jinak nazýváme urosepse. Vzniká u infekcí ledvin (pyelonefritis) a méně často u cystitid. Respirační systém - Velmi častým zdrojem infekce jsou ventilátorové pneumonie při dlouhodobějším napojení na řízenou umělou plicní ventilaci. Tato nozokomiální nákaza je rezistentní na antibiotika. Dalšími rizikovými faktory jsou aspirace, enterální výživa, nasogastrická sonda, neurologické poruchy a určitá farmaka. Záněty nitrobřišní a operačních ran- apendicitidy, gynekologické záněty, pankreatitidy, cholecystitidy, peritonitidy, atd. Infekce z invazivních katetrů - typicky z centrálního žilního katetru. Prokazuje se pomocí pozitivních hemokultur odebraných z infikovaného katetru. Mezi ostatní zdroje infekcí můžeme zařadit sinusitidy (častěji u umělé plicní ventilace s nasotracheální intubací), invazivní kandidové infekce, endokarditidy, abscesy, infekce měkkých tkání, spondilodiscitis (u nejasných septických stavů). 1.7 Diagnostika a rizikové faktory Časná diagnostika sepse a septického šoku značně ovlivňuje výsledek léčby a mortalitu. Cílem diagnostiky je prokázat narůstající aktivitu imunitního systému, určit infekční agens a určit lokalitu vzniklé infekce. U některých pacientů je ložisko infekce 28 zřejmé (typické symptomy a klinický obraz pro dané onemocnění), pokud však po prvním vyšetření nejsme schopni určit lokalizaci, hovoříme o sepsi neznámé etiologie. Anamnéza Dělíme na anamnézu přímou (získaná od pacienta) nebo nepřímou (od svědků, rodiny). Při diagnostice hraje významnou roli v další strategii léčby. U septických stavů, kdy je pacient v bezvědomí anamnézu často odebrat nelze. V případě ohrožení života (selhání vitálních funkcí) anamnézu neodebíráme. Mezi nejdůležitější prvky řadíme alergie, nynější onemocnění, cestovatelskou anamnézu a status présens (STREITOVÁ, 2015). Fyzikální vyšetření Pohled - hodnotíme celkový stav vyšetřovaného místa, barvu kůže, stav kožního krytu, otoky jizvy nebo hematomy. Hledáme, jakou polohu pacient zaujímá, stav vědomí, jestli je neklidný, opocený, třese se. U septických stavů se může objevit cyanóza bledost kůže, exantémy a zarudnutí. Dále sledujeme stav ran, invazivních vstupů, dekubitů, prokrvení akrálních částí těla (STREITOVÁ, 2015). Poslech - poslechem hodnotíme dýchací, trávící a oběhovou soustavu. Za použití fonendoskopu vyšetřujeme činnost srdce, ventilaci plic a střevní pasáž (STREITOVÁ, 2015). Poklep - hodnotí náplň těla pod povrchem. Z tohoto vyšetření lze zjistit, zda je náplní plyn, tekutina nebo orgány. Používá se zejména k vyšetření dutiny břišní a plic, jeho provedení může otřesem vyvolat bolest (STREITOVÁ, 2015). Pohmat - vyšetřuje všechny části těla. Hodnotíme konzistenci, napětí a bolest vyšetřované oblasti. Zároveň nás informuje o napětí kůže, její patologii a teplotě (STREITOVÁ, 2015). Zobrazovací metody Slouží k přesné lokalizaci zdroje infekce. Patří sem monitorování životních funkcí, RTG, EKG, sonografie, CT, magnetická rezonance, a vyšetření pomocí optiky (gastroskopie, bronchoskopie, aj.). 29 Laboratorní vyšetření Laboratorní vyšetření tělesných tekutin (krev, mozkomíšní mok, žaludeční šťávy), sekretů (z chorobných ložisek, punktát, poševní sekret) nebo exkretů (moč, stolice, zvratky, pot a sputum) má nejdůležitější roli pro nasazení účinné mikrobiální a jiné léčby. Je však nezbytné zachovat správnou techniku jejich odběru. Krevní obraz s diferenciálním rozpočtem - zvýšený nález neutrofilů (40-70%) s 10% nezralých forem, leukocytóza, leukopenie. Odebírá se do EDTA (protisrážlivý roztok) zkumavek (STREITOVÁ, 2014). C-reaktivní protein (CRP) - je protein hrající roli opsoninu, který se stanovuje v séru (zkumavka bez protisrážlivého roztoku). Je jedním z nejdůležitějších reaktantů akutní fáze. Norma je do 8 mg/l (u novorozenců do 15 mg/l). Hladina stoupá do 10 hodin a po podání antibiotik rychle klesá. Virové infekce jeho hladinu nezvyšují (STREITOVÁ, 2014). Prokalcitonin (PCT) - stejně jako CRP je prokalcitonin protein a reaktant akutní fáze. Oproti němu má však rychlejší vzestup (2-3 hodiny) a déle klesá (až 24 hodin). Norma je do 0.5 uq/l a při sepsi stoupá jeho hladina až na tisícinásobnou hodnotu. Odlišuje bakteriální a nebakteriální etiologii. Odběr do zkumavky bez protisrážlivého roztoku (STREITOVÁ, 2014). Cytokiny IL6, IL8 a TNF - skupina menších signálních proteinů účastnících se významně v imunitní odpovědi. Cytokiny jsou produkovány buňkami imunitního systému. Jsou schopné navodit například rychlé dělení a diferenciaci určitých typů buněk, které se účastní boje proti patogenům, případně další rysy imunitní obrany. Hladiny stoupají do 1 hodiny po průniku agens úměrně se závažností sepse (STREITOVÁ, 2014). Sérový amyloid A (SAA) - je protein, reaktant akutní fáze. Má vyšší vzestup než CRP při infekci, traumatu, karcinomech (STREITOVÁ, 2014). HLA-DR - je antigen monocytů. Jeho zvýšením lze detekovat omezenou imunologickou schopnost monocytů (STREITOVÁ, 2014). 30 Ostatní proteiny akutní fáze - jsou prealbumin, orosomukoid, alfa-1antitrypsin, ceruloplasmin, transferin, haptoglobin nejsou pro diagnostiku často využívány (STREITOVÁ, 2014). Astrupovo vyšetření (ABR) - vyšetření acidobazické rovnováhy, kterým se zjišťuje pH krve, množství hydrogenuhličitanů bikarbonátů, oxidu uhličitého, kyslíku, base excess (u některých přístrojů i základních iontů, laktátu a glukózy). Na intenzivních péčích odebírán nejčastěji z arteriálního katetru, nebo kapilární krve (STREITOVÁ, 2014). Laktát - odběr spolu s ABR. Jeho normální hodnota je 0,6-2,1 mmol/l. Hemokultury - stanovení diagnózy sepse při pozitivním nálezu mikrobů v krvi. Nutno dodržet správnou techniku odběru do lahviček s kultivačním médiem. Odebíráme aerobní a anaerobní hemokulturu, nejlépe před podáním antibiotik. Materiál na bakteriologické vyšetření - do sterilních zkumavek nebo stěrem sterilním vatovým tampónem na tyčince. Odběr tekutin sekretů a exkretů mimo krve. Mezi doplňující laboratorní vyšetření krve také patří biochemické a koagulační vyšetření. Rizikové fakrory Lokálně umístěné infekce pozvolna vedou k infekci krevního řečiště, sepsi a ohrožení zdraví pacienta. Mezi predisponující vnitřní rizikové faktory vzniku nozokomiálních nákaz patří věk, malignita, ischemická choroba srdeční a cévní poškození mozku. Nedílnou součástí na vzniku infekce jsou dekubity a popáleniny. Mezi vnější faktory patří imunosuprese a invazivní vstupy. Nepříznivě také přispívá délka hospitalizace pacienta v nemocničním zařízení, dlouhodobá aplikace syntetických materiálů (kloubní náhrady), užívání antibiotik. 31 1.8 Léčba Primárním cílem léčby septického šoku je odstranění hypoxémie, odstranění příčiny šoku a dosažení hemodynamické stability. Včasná diagnostika a rychle zahájená léčba značně přispívá dobré prognóze. Většina sepsí má však nozokomiální původ, to znamená, že se terapie komplikuje o léčbu základního onemocnění. Mezi základní strategii terapie patří odstranění primárního ložiska sepse, antibiotická léčba, protišoková terapie, podpora (nebo náhrada) orgánových systémů, léčba základního onemocnění. Antibiotická léčba Intravenózní léčbu antibiotiky je vhodné uskutečnit během první hodiny diagnózy sepse, a ihned po odběru materiálu na mikrobiologické vyšetření (včetně hemokultur). Primárně volíme antibiotika se širokým spektrem účinnosti s ohledem na místní epidemiologické podmínky a schopnosti průniku antibiotika do ložiska infekce. Zvolená úvodní antibiotická terapie se podává 48 až 72 hodin do prvních výsledků mikrobiologie. Poté následuje úprava terapie cíleně na dané infekční agens dle komunikace s mikrobiologem. Délka léčby vychází z klinického stavu pacienta (většinou 7 až 10 dnů.) Při gramnegativních sepsích jsou doporučovány cefalosporiny 3. generace s aminoglykosidy. U anaerobních sepsí je nutná jejich kombinace s klindamycinen, linkomycinem, cefoxitinem a imidazolovými preparáty, kombinace penicilinů s inhibitory beta-laktamáz. Karbapenemy jsou rezervní antibiotika pokrývající gramnegativní a anaerobní infekce (ŠEVČÍK, 1997). Protišoková terapie Základem protišokové terapie je podpora hemodynamiky. Cílem je obnova perfuze a normální funkce buněčného metabolismu. Hlavními ukazateli nedostatečné perfuze jsou hypotenze (MAP pod 65 torr), snížená saturace kyslíku ve venózní krvi (pod 70%), snížený centrální žilní tlak (cíl je nad 8 mmHg, u pacientů na UPV nad 12 mmHg), anurie a zvýšený laktát v séru (nad 4 mmol/l). Pokud jsou tato kritéria přítomna, je nutné zahájit léčbu tekutinami tzv. tekutinová resuscitace (krystaloidy, koloidy a krevní deriváty). Doporučuje se používat metodu tekutinové výzvy, to je bolus krystaloidů 1000 ml, nebo 300-500 ml koloidů v průběhu 30 minut. V případě, že 32 dojde k poklesu hematokritu a hemoglobinu (pod 90 g/l), doporučuje se zvážit podání krevní transfuze. Pokud nejsme schopni pomocí tekutinové resuscitace dosáhnout stabilizace oběhu, zahajujeme léčbu vasopresory. Nejčastěji k docílení normotenze využíváme noradrenalin (podáván pouze do CŽK). Má alfa-mimetický účinek (zvyšuje cévní rezistenci při zachovaném srdečním výdeji) a při dosažení požadovaného krevního tlaku se obnovuje diuréza. Jeho podávání je však spojeno s rizikem periferní vasokonstrikce a poruchou perfuze orgánů (obzvlášť ve vysokých dávkách). K zlepšení srdečního výdeje se používá dobutamin. Zlepšuje srdeční práci a zvyšuje dodávku i spotřebu kyslíku. U kriticky závažných stavů nereagujících na tekutiny a podání vysokých dávek noradrenalinu můžeme podávat současně i vasopresin. Zároveň se doporučuje podávat i kortikosteroidy, které mají pozitivní vliv na hemodynamickou stabilitu, snížení orgánové dysfunkce a mortality (ŠEVČÍK, 2000). Odstranění primární ložiska Odstranění primárního infekčního ložiska chirurgickou cestou je základním léčebným postupem. Po stabilizaci oběhu a lokalizaci zdroje infekce pomocí zobrazovacích metod, je nutné tento zdroj co nejdříve odstranit. Tento krok je zásadním léčebným opatřením. Pokud je zdrojem infekce invazivní vstup, musí být také co nejdříve odstraněn. Podpora a náhrada orgánových systémů S klesajícím příjmem kyslíku tkáněmi se rozvíjí respirační insuficience, šoková plíce a ARDS. Při závažném selhání jsme při použití umělé plicní ventilace zachovat pacientovi adekvátní oxygenii a ventilaci. U pacientů s lehčím postižením respiračního systému lze zvážit použití neinvazivní ventilace. Naopak u selhání ventilační podpory využíváme metody mimotělní oxygenace (ECMO - z ang. extracorporeal membrane oxygenation). U UPV předpokládáme, že je pacient účinně analgosedován. Při renálním selhání je základním opatřením na podporu funkce ledvin dostatečný příjem tekutin. Pokud se po podání tekutin a diuretik nepodaří funkci ledvin obnovit, můžeme při elevaci renálních parametrů a anurii uvažovat o kontinuálních eliminačních metodách. Pozor na antibiotika s neurotoxickým účinkem (ŠEVČÍK, 1997). 33 Gastrointestinální trakt je v septickém šoku velmi zranitelný. Pokud pacient nemá ileózní stav, vysokou dávku vasoresorů (paralýza GIT), akutní pankreatitidu nebo není po chirurgickém zákroku je nutné zahájit co nejdříve enterální výživu pomocí nasogastrické sondy. V ostatních případech zahajujeme parenterální výživu do CŽK (all-in-one vaky). Dále je důležitý dostatečný přívod tekutin a dostatečná hladina kalia (4-5 mmol/l). Jako prevenci ulcerací podáváme antacida a antagonisty H2 receptorů (ŠEVČÍK, 1997). Mezi ostatní podpůrnou léčbu řadíme ochranu činnosti jater (omezení hepatotoxických léků, snížení přísunu glukózy a lipidů v infuzní terapii, podávání hepatoprotektiv), úpravu koagulace (podávání chybějících koagulačních faktorů, plazma a vitamin K u hyperkoagulace, prevence rozvoje DIC), profylaxe hluboké žilní trombózy (na intenzivních péčích zejména podáváním kontinuálního heparinu), korekce poruch vnitřního prostředí (pomocí UPV, podání iontů, bikarbonátu), adekvátní výživa (enterální nebo parenterální), léčba bolesti a analgosedace (na intenzivních péčích nejčastěji kombinace sufentanylu, propofolu a midazolamu) a ostatní symptomatická léčba (antipyretika, antiarytmika, atd.). 34 2 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA V SEPTICKÉM ŠOKU NA ARO Pacienti v septickém šoku bývají zpravidla hospitalizováni na anesteziologickoresuscitačních odděleních (ARO). Zde se poskytuje komplexní péče o kriticky nemocné pacienty s akutním ohrožením životních funkcí. Znalosti sester (zejména na intenzivní péči), které se podílejí na ošetřování pacientů v septickém šoku, mají velký vliv na výsledek úspěšné léčby. Zásadou je zaměřovat se na předcházení a léčbu nozokomiálních nákaz. Proto ošetřovatelská péče musí probíhat za přísně aseptických podmínek. Jelikož je šokový stav spojen s multiorgánovým selháním, zaměřujeme se i na podpůrné postupy, které jsou pro léčbu nezbytné. Mezi nejdůležitější specifika u pacienta v septickém šoku patří péče o: Dýchací cesty Zajištění dýchacích cest je nezbytné u pacientů s poruchou vědomí v analgosedaci. Tkáně potřebují dostatečnou dodávku kyslíku. U pacientů v septickém šoku se doporučuje včasné zajištění dýchacích cest a umělé plicní ventilace. Nejčastěji volíme intubaci endotracheální kanylou. Mezi pomůcky k intubaci patří laryngoskop, tracheální kanyla, zavaděč, Magillovy kleště, bužie, injekční stříkačka, fixace, odsávačka, ambuvak, fonendoskop, léky pro úvod do anestezie. Při dlouhodobější ventilaci je vhodné zvážit zavedení tracheostomie. Pravidelně kontrolujeme tlak v obturační manžetě (STREITOVÁ, 2014). Pacienti s UPV nejsou schopni samostatné péče o dutinu ústní, jejich slinné sekrece jsou sníženy. To vede k zvyšování počtu bakterií v ústech. Je nutné provádět péči sestrou a to alespoň každé 3 hodiny. Důležité je pravidelně odsávat sekret, čistit dutinu ústní pomocí vhodných přípravků (s obsahem chlorhexidinu, Tantum verde, aj.), popřípadě vyplachovat orofaryngeální prostor s následním odsáním. Odsávání z dýchacích cest se dnes provádí zejména pomocí uzavřených odsávacích systémů (výhoda sterility, nerozpojování ventilačního okruhu). Nutné je 35 pozorovat charakter odsávaného sekretu a zaznamenat ho do dokumentace. Pozor dáváme na správnou techniku odsávání (prevence odsávacího traumatu). Zvlhčení dýchacích cest provádíme aktivně (pomocí boosterů ve ventilačním okruhu, nebo pasivně pomocí HMEF filtrů (z ang. heat and monture exchangerand filter) Umělá plicní ventilace je způsob náhrady plic při respiračním selhání. Ventilační režim nastavuje ošetřující lékař, sestra pravidelně zaznamenává hodnoty do dokumentace a sleduje patologie. Přes okruh pacienta podáváme inhalace (bronchodilatancia, mukolytika). Dbáme na prevenci ventilátorové pneumonie. Ventilaci je možné provádět i neinvazivně pomocí speciální obličejové masky. Nedílnou součástí v péči o dýchací cesty je rehabilitace, polohování a respirační fyzioterapie. Při významném zhoršení ventilace (ARDS) se pacient ukládá do pronační polohy - na břiše. Výživa a hydratace Enterální a parenterální výživa je základní součást léčby pacientů v sepsi. Parenterální výživu volíme u úplných nebo částečných poruch trávicího ústrojí. Podávám pomocí all-in-one vaků do centrálního žilního katetru. Enterální výživu je vhodné podávat co nejdříve (k ochraně střevní bariéry). Nejčastěji se podává intermitentně nebo kontinuálně pomocí enterální pumpy do nasogastrické či nasojejunální sondy. Dbáme na průchodnost vstupů a kontrolujeme schopnost GIT enterální stravu vstřebávat. Pravidelně dle ordinace lékaře hodnotíme stav výživy. Tekutiny, podáváme při neschopnosti přijímat enterálně, žilní cestou. Volíme koloidní a krystaloidní roztoky, nebo transfuze a krevní deriváty. Hodnotíme stav sliznic, kožního turgoru a oběhu. Bolest Bolest hodnotíme nejčastěji nonverbálními metodami pomocí těchto škál:  vizuální analogová škála - VAS, stupnice od 0 až do 10  numerická škála - NRS, stupnice od 0 až do 10 36 Hodnotíme v pravidelných intervalech, po invazivních výkonech, změně stavu a jako zhodnocení podaného analgetika. V intenzivní péči analgetika podáváme buď kontinuálně pomocí perfuzorů nebo bolusově. U analgosedovaných pacientů sledujeme hloubku analgosedace. Vylučování Sledujeme příjem a výdej tekutin pomocí hodinové diurézy, četnost a charakter vyprazdňování stolice. Změny hlásíme lékaři. Hygiena Celková hygiena pacienta s ochranou kůže, pravidelné polohování, prevence vzniku dekubitů, pravidelná hygiena očí (kapky, ochranné masti), péče o nehty, vlasy, výměna lůžkovin. Invazivní vstupy a rány Invazivní vstupy převazujeme podle použitého krytí á 24 až 72 hodin. Kontrolujeme jejich funkčnost a hledáme známky počínající infekce. Rány převazujeme asepticky a vždy volíme vhodný krycí materiál. V léčbě sepse a septických stavů hraje ošetřovatelská péče významnou roli. Hlavním cílem této péče je schopnost hodnotit riziko vzniku infekce a aktivně jí předcházet. 2.1 Monitorace pacienta v sepsi a septickém šoku Monitorace fyziologických funkcí sice není léčebným postupem, ale její význam stoupá s používáním vysoce agresivních a invazivních postupů v době překlenutí reverzibilního orgánového selhání. Monitorace je trvalé sledování fyziologických funkcí pacienta a přístrojů, které slouží jako podpora nebo orgánová náhrada. Slouží k časné detekci odchylek od fyziologických hodnot, hodnocení účinnosti léčby a usnadnění terapeutické rozvahy (STREITOVÁ, 2015). 37 Cíle monitorace:  hodnocení vitálních funkcí,  posouzení průběhu onemocnění,  odhalení život ohrožujících stavů dříve, než dojde k ohrožení pacienta,  posuzování dalších možností léčby,  odhalení komplikací a nežádoucích účinků. Monitorace kardiovaskulárního systému Monitorace EKG - monitorování srdeční frekvence a rytmu, odhalení arytmií, detekce ischemických změn, sledování účinku léků, příčina zástavy oběhu (asystolie, FiK, PEA), funkce kardiostimulátoru (STREITOVÁ, 2015). Monitorace arteriálního tlaku - na intenzivní péči se krevní tlak zpravidla monitoruje při septickém šoku přes zavedený arteriální katetr (do a. radialis, a. brachialis nebo a. femoralis), cílem je dosažení normotenze s MAP 70-80 mmHg k dosažení dostatečné orgánové perfuze. Tvar arteriální křivky nám pomáhá posoudit tepový objem, srdeční výdej, periferní cévní odpor, arytmie, stav náplně cév a odhaluje chlopenní vady. Používá se vždy u pacientů s hemodynamickou nestabilitou, usnadňuje nám opakované odběry ABR, jako kontrola terapie vasoaktivními léky, pokud máme striktní požadavek na rozmezí krevního tlaku (STREITOVÁ, 2015). Monitorace centrálního žilního tlaku - umožňuje základní možnost hodnocení stavu myokardu a stavu náplně cév pomocí zavedeného centrálního žilního katetru (nejčastěji zavedený do horní duté žíly - v. subclavia, v. jugularis, méně často do v. femoralis). Posuzuje funkce komor, slouží nám především k aplikaci venózních léčiv a odběrům krve (STREITOVÁ, 2015). Ostatní - mezi ostatní monitorace kardiovaskulární ho systému patří kontrola tkáňové hypoxie (pomocí klinických známek a ABR), monitorace tlaku v plicnici (plicní embolie, šokové stavy, plicní hypertenze, ARDS, srdeční selhání), monitorace srdečního výdeje (pomocí metody PiCCO, LIDCO, Vigileo), monitorace 38 intraabdominálního tlaku (abdominální kompartment syndrom), a monitorace hemodynamiky (STREITOVÁ, 2015). Monitorace respiračního systému Sledování dechové frekvence - pacienti v septickém šoku jsou většinou monitorováni pomocí UPV. Monitorace pulzní oxymetrie - neinvazivní metoda monitorace stavu okysličení pomocí měření saturace hemoglobinu kyslíkem. Monitorace kapnometrie - pomocí speciálního čidla ve ventilačním okruhu na UPV jsem schopni měřit množství vydechovaného oxidu uhličitého. Informuje nás o oxygenační funkci plic, úrovni alveolární ventilace a acidobazické rovnováze (STREITOVÁ, 2015). Monitorace centrálního nervového systému Monitorace stavu vědomí - nutno rozlišit o jakou poruchu se jedná (kvalitativní nebo kvantitativní), hodnotíme GCS (z ang. Glasgow Coma Scale) a RASS (z ang. Richmond Agitation and Sedation Scale). Pacienti v septickém šoku jsou často pro multiorgánové poruchy a hemodynamickou nestabilitu analgosedováni. Proto je třeba hloubku analgosedace sledovat a upravovat pomocí RASS. Ostatní - mezi ostatní řadíme monitoraci intrakraniálního tlaku, jugulární mozkové oxymetrie. Monitorace tělesné teploty Jedním z hlavních příznaků zánětlivého onemocnění je febrilie. Ne však všichni pacienti jsou febrilní. Asi 10% pacientů na intenzivní péči má hypotermii. Teplotu měříme buď teploměrem (kontaktní nebo bezkontaktní) nebo častěji kontinuálně pomocí teplotního čidla (umístěný v axile, rektu, nose nebo v močové cévce s čidlem). 39 Mezi další monitoraci a sledování zařadíme kontrolu diurézy popř. eliminačních metod, poměru příjmu s výdejem tekutin za danou dobu, kontrolu invazivních katetrů a ran (dekubitů) jako potencionální zdroj infekce (STREITOVÁ, 2015). 2.2 Prevence sepse Vzhledem k nárůstu vzniklých nozokomiálních nákaz je prevence sepse velmi důležitou součástí ošetřovatelské péče. Klíčovou oblastí je dodržování zásad bariérové ošetřovací techniky jako: dodržovat osobní hygienu, používat filtry a šatny na odděleních, skříně s prádlem udržovat čisté, nosit pracovní oděv pouze pro dané pracoviště, používat ochranné pomůcky, stravovat se v místech tomu určených, dodržovat zásady hygieny rukou, k utírání používat jednorázové materiály, správně manipulovat s biologickým materiálem, prádlem a při hygieně pacienta (KAPOUNOVÁ, 2007). Mezi hygienické a protiepidemiologické zásady dle Kapounové (2007) patří:  individualizace pomůcek pro pacienta,  používání jednorázových pomůcek,  používat bezdotykovou techniku,  přísné dodržování zásad asepse (u převazů, zavádění invazivních vstupů, péči o postižené části kůže, aplikaci injekcí, výměně připojených systémů infuzní sety, ventilační okruhy),  požívání jednorázových rukavic,  dezinfekce rukou po manipulaci s biologickým materiálem, použitým prádlem, u rizikových výkonů a infekčních pacientů,  parenterální zákroky provádět pouze za použití sterilních nástrojů nebo po dvoustupňové dezinfekci (bronchoskopy),  dohled nad dodržováním zásad hygieny u pacientů, 40  správně používat pracovní plochy (práce s biologickým materiálem X příprava léků),  kontaminované pomůcky ihned po použití odkládat do dezinfekčních roztoků,  dekontaminace, očista a mytí pomůcek probíhá pouze v místě tomu určeném,  zajistit oddělené umístění pacienta v případě infekce. V běžném provozu je hlavní pravidelný úklid, používání dezinfekčních prostředků, pravidelná výměna ložního prádla, úklid lůžka po propuštění X úmrtí pacienta, oblékání návštěv na intenzivní péči do ochranných oděvů (KAPOUNOVÁ, 2007). 41 3 KAZUISTIKA Pro názornost a lepší vysvětlení tématu práce byl vybrán detailní popis případové studie u 57 letého pacienta, který byl hospitalizován ve Všeobecné fakultní nemocnici na klinice anesteziologie a resuscitace intenzivní medicíny, oddělení RES urgentní příjem. Pracuji zde již 7 let a na péči tohoto pacienta jsem se aktivně podílel. Pro zhodnocení péče byla použita obecná dokumentace Vysoké školy zdravotnické o.p.s. Případová studie je metodou kvalitativního výzkumu. Je charakterizována studiem jednoho či několika případů za účelem aplikace získaných poznatků do formy, která slouží při porozumění případů podobných. Tato kazuistika byla vybrána pro svoji výjimečnost, neboť do té doby nebyl v České republice zaznamenán jiný případ, který by septický šok způsobený bakterií Capnocytophaga canimorsus přežil. Pacient byl přijat na oddělení 21. 11., kdy se u něj rozvinul septický šok. Je popsán průběh hospitalizace a následně posouzení jeho stavu k 30. 12. Věřím, že bude práce velkým přínosem pro praxi (především v ošetřovatelské péči o pacienta). 42 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: X. Y. Datum narození: 10. 4. 1960 Rodné číslo: XX….. Věk: 57 let Pohlaví: muž Bydliště: X Zaměstnání: revizní elektrotechnik Vzdělání: SOŠ s maturitou Národnost: česká Státní občanství: ČR Stav: ženatý Jméno příbuzného: X.Y. Bydliště příbuzného: X. Y. Datum příjmu: 21. 11. XXXX Čas příjmu: 12:36 hodin Typ přijetí: akutní dobrovolný Účel příjmu: terapeutický Oddělení: ARO VFN přes interní příjem Přijal: X. Y. Ošetřující lékař: X. Y. Obvodní lékař: X. Y. Pacient byl poučen o léčebném řádu: ne Informovaný souhlas k léčbě: odesláno detenční řízení na soud (porucha vědomí) Medicínská diagnóza při příjmu: Septický šok fulminantní Vedlejší medicínské diagnózy: Fibrilace síní s rychlou odpovědí komor Porucha vědomí Septická koagulopatie Posthypoperfuzní myolýza Renální selhání ARDS Důvod příjmu udávaný pacientem: (na interním příjmu) „Od včerejších pěti hodin odpoledne zvracím, mám průjem, teplotu a hroznou zimnici.“ Na ambulanci se opakuje zvracení (nazelenalý vodnatý obsah) a průjem (bez příměsi krve). 43 VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘÍJETÍ: P: 110/min., fibrilace síní Hmotnost: 71 kg TK: 80/60 torr BMI: 21,4 TT: 39,1 °C Stav vědomí: dezorientace, amence D: 20/min Omezená: zimnice, bolest epigastia Výška: 182 cm Krevní skupina: 0 Rh. pozitivní Pacient není schopen poučení o povaze jeho zdravotního stavu, postupu navrhovaného vyšetření či lékařských výkonů, jako i o výsledku a možných komplikacích spojených se způsoby vyšetření. Odeslán podnět k detenčnímu řízení na soud. Souhlas s hospitalizací a poučení podepsány se svědkem (pro neschopnost podpisu - souhlasí kývnutím) 19. 12.. Zdroj informací: lékař, ošetřující personál, pacient, dokumentace, rodina pacienta. NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ: Pacient 57 let byl dne 21. 11. přivezen na interní příjem Všeobecné Fakultní nemocnice pro zvracení, průjmy, febrilie a zimnici. Zvrací od 20. 11. cca 17 hodin nahnědlý obsah. Na ambulanci opět zvracení a průjem. Bolest na hrudi nemá, má febrilie a horečku od včera. Bolí ho v epigastriu NRS 4/10, hraniční hypotenze kolem 90 torr systoly. Přeložen na RES urgentní příjem k další diagnostice a terapii. Při přijetí na RES-UP patrná mramoráž těla a obličeje, progredující hypovolemický - septický šok. Vyšetřen, provedeno SONO hrudníku a břicha (bez patologie), ECHO (hypovolémie, hyperkinetická cirkulace), CT břicha k vyloučení disekce břišní aorty (bez patologie, zvýšená náplň žaludku). Odebrány vzorky na mikrobiologii (moč, sputum, hemokultury, stěry). Drobná ranka na prostředníku P ruky (1 cm) bez otoku, s minimální sekrecí - též odesláno na mikrobiologii. Po volumosubstituci cca 5 litry dochází ke zlepšení hemodynamiky, objevuje se diuréza. 44 Prohlubuje se porucha vědomí, zhoršují se saturace kyslíku, není schopen tolerovat neinvazivní ventilaci. Proto semiakutně zaintubován a napojen na UPV. Zavedeny invaze, z NGS miserere, vysoká katecholaminová podpora, i přes volumosubstituci progrese septického šoku. Chirurgické konzilium neindikuje revizi dutiny břišní. Dávka noradrenalinu okolo 1-1,2 mcg/kg/min, proto přidán vasopressin i přes mramorovanou lividní periferii. Laboratorně známky DIC - hrazen plasmou a fibrinogenem. Přechodné krvácení z okolí CŽK a nosu po NGS. Z ABR kombinovaná acidóza (úprava ventilace), doplněny odběry legionela a pneumokok (negativní). Zahájena antibiotická léčba (Ciprofloxacin, Augmentin, Ampicilin). ANAMNÉZA: (odebrána na interním příjmu) Rodinná anamnéza Matka zemřena v 73 letech na cévní mozkovou příhodu. Anamnéza otce nevýznamná. Má dvě dcery 32 a 28 let, obě jsou zdravé. Osobní anamnéza Na vojně měl snad potíže s játry, ale „upravilo se to.“ Jinak se s ničím interně neléčí. Před pár dny vyprošťoval psa z drátěného plotu, přitom si poranil prostředníček. Rána následně olízána psem, sám si prst ošetřil elektrikářskou páskou. Léková anamnéza Žádné léky neužívá. Alergologická anamnéza Neguje včetně lékové. Abúzy Kuřák 10 cigaret za den od mládí, alkohol - pivo 2x denně, káva 1x denně. 45 Urologická anamnéza Bez obtíží Sociální a pracovní anamnéze (odebrána v průběhu hospitalizace od rodiny) Pracuje jako revizní elektrotechnik. Žije s manželkou v rodinném domě. Dcery je pravidelně navštěvují. Vztahy v rodině jsou dobré. Záliby nyní nemá žádné. Volný čas věnuje zahradě okolo domu. Spirituální anamnéza (Bez religiózních praktik) PRŮBĚH HOSPITALIZACE NA RES URGENTNÍ PŘÍJEM: 22. 11. (2. den hospitalizace) Při přetrvávajícím septickém šoku nejasné etiologie eskalace antibiotik na Amikin a Meronem. Výsledky z hemokultur zatím negativní. Sufuze splývající prakticky po celém těle s akrálními nekrózami. Nadále dependentní na výrazné volumosubstituci, elevace katecholaminové podpory (i přes pozitivní bilanci 10 litrů za 24/h). Pro anurii indikována kontinuální eliminační metoda. 23. 11. (3. den hospitalizace) Z laboratoře vysoká hladina myoglobinu (27 000). Hlášena pozitivní hemokultura zatím bez jasného určení (gramlabilní tyčka?). Výměna antibiotik (Zyvoxid, Metronidazol, Penicilin, Tienam). Pokles prokalcitoninu ale elevace leukocytů a CRP. Na kůži dále progrese lividní splývavé sufuze, s maximem v obličeji a končetinách, místy bulózní přestavba. Rozvoj ARDS s nutností agresivního ventilačního režimu s FiO2 1,0. 24. 11. (4. den hospitalizace) Pokles prokalcitoninu a leukocytů, snižování katecholaminové podpory. Oběhově dobře toleruje vyrovnanou bilanci. 46 25. 11. (5. den hospitalizace) Hlášeno negativní pan-PCR, setrvalá katecholaminová podpora (Noradrenalin a Vasopressin). Na kůži po celém těle výsev puchýřů naplněných serózní tekutinou. 26. 11. (6. den hospitalizace) Identifikován patogen Capnocytophaga canimorsus - úprava antibiotik na Tienam a Penicilin. Snaha o negativní bilanci - rozvoj supraventikulární tachykardie s úpravou po podání amiodaronu. Přetrvává nutnost sedace. 28. 11. (8. den hospitalizace) Noradrenalin 0,4 mcg/kg/min a Vasopressin 1j/h. výměna invazivních vstupů. Pro přetrvávajíci anurii nutnost dialýzy. Demarkace akrálních nekróz. Plánovaně zavedena punkčně-dilatační tracheostomie a weaning na SPONT. Bilaterálně drenáž fluidothoraxů. Od odpoledních hodin netlumen - zatím bez reakce. 30. 11. (10. den hospitalizace) Regrese katecholaminové podpory (Noradrenalin 0,14 mcg/kg/min). Arytmie s úpravou po zaléčení prolekofenem. Regrese parametrů zánětu, UPV - SPONT. Kontaktována popáleninová klinika - bez indikace. Pro GCS 3 bez sedace provedeno CT mozku, bez nálezu patologie. 1. - 2. 12. (11. - 12. den hospitalizace) Odtlumen do bazálního kontaktu. Úprava analgezie Sufenta a NSAID. Kožní projevy v mírné regresi, pokles zánětlivých parametrů. Toleruje na negativní bilanci na kontinuální dialýze, obnova pasáže GIT. Zahájen enterální příjem. 3. 12. (13. den hospitalizace) Pacient v kontaktu, další pokles zánětlivých parametrů a katecholaminové podpory. Postupně informován o jeho zdravotním stavu. Nekrózy zatím bez úplné demarkace. 47 6. 12. (16. den hospitalizace) Febrilie, suspektně sekundární infekt - výměna antibiotik, výměna invazí. Elevace CRP, leukocyty stacionárně okolo 20 tisíc. Při setrvalé anurii odstraněn PMK. Doppler cév HK a DK s nálezem zástavy průtoku odpovídající chladovým liniím (cca třetina bérců a předloktí. 8. 12. (18. den hospitalizace) Hlášena pozitivita vláknité houby ze stěrů DK, další elevace CRP - přidána antimykotika. CT angio k posouzení amputace DK. 9. 12. (19. den hospitalizace) Amputace obou DK ve stehně. Krevní ztráty z operačního sálu dohrazeny, stabilizace hemodynamiky. 13. 12. (23. den hospitalizace) Přidán Vankomycin a výměna invazí pro další sepsi. Znovu arytmie (flutter a fibrilace síní) pokus o EKV neúspěšný - kontinuální podání amiodaronu. 14. 12. (24. den hospitalizace) Převaz pahýlů chirurgem - drény z ran EX. Nekróza předkožky a scrota - dle urologa není nutná okamžitá circumcize. 15. - 18. 12. (25. - 28. den hospitalizace) Po pokusu o EKV sinus. Vláknitá houba hlášena i z pahýlů DK (znovu antimykotika). Pokus o odpojení dialýzy neúspěšný i přes maximální diuretickou terapii. 20. 12. (30. den hospitalizace) Nález masivní kolonizace Absidii (nasazen Abelcet) na HK. Nutnost bariérového režimu. 48 21. 12. (31. den hospitalizace) Pro opětovnou elevaci zánětlivých parametrů provedena chirurgická revize s amputací obou HK v úrovni předloktí. 22. - 30.12 (32. - 40. den hospitalizace) Urologické konzilium k zhodnocení nekróz na genitálu - doporučena lokální péče a výhledově circumcize. Pahýly končetin bez výrazných prosaků do obvazu. Proběhla schůzka s psychologem. Postupně vysazena katecholaminová podpora, weaning UPV, obnova diurézy (dialýza stop). Trvalý pokles zánětlivých parametrů. Plná enterální výživa do NGS (PEG neindikován pro riziko infekce břišní stěny). ORL konzilium - nekróza nosních křídel, apex nasi a chrupavky nosního septa. Z důvodu plánovaného uzávěru oddělení pacient přeložen na KARIM RES 2. POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU: ze dne 30. 12. XXXX v 14:00 hod. (40. den hospitalizace) Tabulka 1 Popis fyzického stavu Popis fyzického stavu Systém Subjektivní údaje Objektivní údaje Hlava a krk: Kýve hlavou, že ho hlava ani krk nebolí. Hlava normocefalická, na poklep nebolestivá. Četné exkoriace v obličeji - suché, částečně odloučeny, nejvíce uši, rty a nos - akra černá suchá nekróza. Oči, uši a nos bez výtoku, skléry bílé, spojivky růžové. Zornice izokorické s fotoreakcí. V levé nostrile zavedena nasogastrická sonda, fixována náplastí. Chrup vlastní, jazyk bez povlaku, plazí středem. 49 Krk je souměrný, karotidy bez šelestu, náplň žil nelze hodnotit (CŽK via v. jugularis l. dx a dialyzační katetr via v jugularis l. sin, okolí klidné), štítná žláza a uzliny nezvětšeny, šíje bez opozice, tracheostomie č. 9 - okolí klidné, nesákne. Hrudník a dýchací systém: Na dotaz kýve hlavou, že se mu dýchá dobře. Hrudník se klene symetricky, bez deformit, nalepené hrudní svody k monitorování srdeční akce. Dýchání poslechově sklípkové s vlhkými fenomény oboustranně (více však vpravo), UPV v režimu SPONT, PEEP 4, PS 4, FiO2 0,35, DF 18/min. SaO2 nelze měřit (z ABR 96%), odsávání z dýchacích cest minimální, sputum bílé. Vpravo i vlevo zaveden hrudní drén 12Fr. - bez zarudnutí nebo prosaku. Srdeční a cévní systém: Na dotaz kýve hlavou, že ho na hrudníku nebolí. Srdeční akce je pravidelná 91/minutu. TK (IABP) 126/60 torr, CVP +6 mmHg, oběh je stabilní bez podpory katecholaminů. Kaplilární návrat je nehodnotitelný. ABR v normě, laktát 2,3 mmol/l. Břicho a gastrointestinální trakt: Na dotaz kýve hlavou, že ho břicho nebolí, sonda v nose mu nevadí. Břicho je měkké, mírně nad niveau, peritoneální, bez patologické rezistence, na dotyk nebolestivé. Peristaltika přítomna, játra nezvětšena, slezina nehmatná. Stolice naposledy 29. 12. kašovitá. 50 Bez nausei a zvracení. Močový a pohlavní systém: Nelze hodnotit pacientem, na dotaz kýve hlavou, že mu zavedený močový katetr nevadí. PMK č.12 zavedený 11. den, ústí uretry volné, genitál je oteklý, suchá nekróza předkožky a scrota se odloučila, bílý povlak (ošetřeno převazem). Měřena hodinová diuréza (110 ml na kombinované diuretické terapii. Bilance +74 ml/24 hodin, moč je žlutá bez příměsi sedimentu. Kosterní a svalový systém: Nelze hodnotit. Sufuze horních končetin, bilaterálně po amputaci v předloktí, rána klidná. Dolní končetiny bilaterálně amputovány ve stehnech, krytí je mírně prosáklé. Pahýl PDK je s nekrózou, která byla původně již na koleně. Poloha je pasivní. Motorika nehodnotitelná. Při manipulacích s pacientem bolestivost. Nervový a smyslový systém: Na dotaz kýve hlavou, že slyší dobře a doma nosí brýle na blízko. Při vědomí, orientován místem, časem, osobou i prostředím. Spolupracuje, ale někdy je depresivní a plačtivý. Sluch a zrak je bez patologie, čich narušen pro nekrózu nosu. Kvůli tracheostomické kanyle není schopen verbální komunikace. Díky nekróze rtů nelze odezírat. Komunikace pouze kývnutím hlavy. 51 Endokrinní systém: Beze změn. Pacient nemá poruchu endokrinního systému. Imunologický systém: Kývnutím potvrzuje, že nebyl v minulosti vážněji nemocný. Lymfatické uzliny jsou nezvětšené. Pacient je bez zvýšené tělesné teploty. Alergie nemá. Bariérový režim pro nález Absidia na končetinách a perineu a Capnocytophaga canimorsus. Kůže a její adnexa: Nelze hodnotit pacientem. Uvědoměn o jeho tělesném stavu. Otok genitálu. Po celém těle přítomny četné defekty a nekrózy. Pahýly na DK se hojí špatně, přítomny nekrózy v ráně. Na HK pahýly se sufuzí. Na penisu a scrotu povleklé rány, na rtech nekróza s krvácejícími prasklinami, uši a nos suchá nekróza, okolí TSK klidné, na stehnech četné povleklé ranky, záda a sacrum klidné, na hrudi a břiše jizvy po zhojených defektech. Tabulka 2 Aktivity denního života Aktivity denního života Subjektivní údaje Objektivní údaje Stravování: Doma Jedl pravidelně 4x denně vše kromě zelí. Nelze hodnotit. V nemocnici Nelze hodnotit. Pacient je živen pomocí nasogastické sondy (Fresubin fibre na 75 ml/h) intermitentně v 3 hod. intervalech, hodinovou pauzou s dekompresí a kontrolou odpadů toleruje dobře s minimálním 52 odpadem. V plánu dle tolerance navýšit na 100 ml/h. Noční pauza od 01 h. do 06 h. Dieta ordinovaná lékařem je 0 tekutá + Calogen 35 ml á 8 hodin (do NGS) a dle tolerance 3x denně Nutridrink 200ml. Příjem tekutin: Doma Pil cca 2 litry minerálky denně + 2x pivo. Nelze hodnotit. V nemocnici Nelze hodnotit. Per os pacient příjmá špatně tekutiny aspiruje i přes TSK, nutno zahušťovat (příjem za 24 hodin cca 500 ml). Nutridrink zvládne vypít jeden denně. Parenterální příjem tekutin je 1750 ml za den. Celkový příjem tekutin je 3680 ml za den. Vylučování moče: Doma Bez obtíží. Nelze hodnotit. V nemocnici Zavedená cévka mu nevadí. Pacient močí přes zavedenou močovou cévku 12Fr. 11. den. Moč je čirá, světlá bez příměsi sedimentu. Hodinová diuréza a bilance tekutin á 6 hodin. Za 24 hodin vymočil 2600 ml, celkový výdej tekutin (s odpady z drénů a NGS) je 3600 ml. Vylučování stolice: Doma Bez obtíží, jednou denně ráno. Nelze hodnotit. V nemocnici Stolici necítí. Inkontinence stolice, defekaci si neuvědomuje. Stolice je kašovitá charakteru enterální stravy cca 2x denně. 53 Spánek a bdění: Doma Spal dobře, usínal okolo 23 hodiny. Nelze hodnotit. V nemocnici Spí se mu špatně, často ho ruší provoz oddělení. Pacient v noci téměř nespí i přes zajištění klidného prostředí. Dle ošetřujícího lékaře na noc sedace Propofol 2% kontinuálně k RASS -1 od 22 do 06 hodin (rychlost od 0 - 10 ml/h). Poté spí. Aktivita a odpočinek: Doma Zahrada, pasivně fotbal. Nelze hodnotit. V nemocnici Sledování televize, návštěvy, rehabilitace. V nemocnici rád sleduje televizi, zejména sportovní pořady Od rodiny má na flash disku hudbu, kterou poslouchá dopoledne. Každý den má cca 3 hodiny návštěvu. Z návštěvy dcer má radost, ale návštěva manželky ho psychicky velmi vyčerpává. Hygiena: Doma Pravidelná. Nelze hodnotit. V nemocnici Nelze hodnotit. Hygienickou péči o pacienta zajišťuje ošetřovatelský personál 2x denně - celková koupel na lůžku. Jednou denně výměna ložního prádla, jednou týdně mytí hlavy a vlasů. Péče o dutinu ústní a oči minimálně 4x denně. Soběstačnost: Doma Plně soběstačný. Nelze hodnotit. V nemocnici Nelze hodnotit, uvědomuje si potřebu pomoci. Pacient je plně nesoběstačný a odkázaný na ošetřovatelskou péči. Poznámka: Odpovědi odebrány od rodiny a z vyplněné dokumentace ke konceptu bazální stimulace. 54 Tabulka 3 Posouzení psychického stavu Posouzení psychického stavu Subjektivní údaje Objektivní údaje Vědomí: Beze změn. Lucidní, spolupracující. Orientace: Na dotaz kýve hlavu, že si uvědomuje pobyt v nemocnici. Orientovaný časem, místem i osobou. Nálada: Na dotaz kýve hlavou, že se dnes cítí dobře. Dnes se cítí dobře, jindy je plačtivý, má obavy z budoucnosti. Paměť: staropaměť Na dotaz kýve hlavou, že nemá problémy s pamětí. Beze změn. novopaměť Na dotaz kýve hlavou, že nemá problémy s pamětí. Beze změn. Myšlení: Logické. Logické. Temperament: Flegmatik. Flegmatik. Sebehodnocení: Nelze hodnotit. Pacient do doby hospitalizace žil plný život. Nyní je plně odkázán na pomoc ostatních. Vnímání zdraví: Nezle hodnotit. Uvědomuje si závažnost svého stavu. Vnímání zdravotního stavu: Nelze hodnotit. Uvědomuje si závažnost svého stavu. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění: Má obavy z budoucnosti. Reakce je zcela přiměřená vzhledem k jeho zdravotnímu stavu. Reakce na hospitalizaci: Na oddělení se mu líbí, je celkově spokojen s péčí, až na občasný provoz oddělení (hluk). Spolupracuje. Adaptace na onemocnění: Nelze hodnotit. Přiměřená vzhledem stavu pacienta. 55 Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) : Má obavy z budoucnosti. Někdy je pacient depresivní, není rád sám. Pomáhají mu časté návštěvy rodiny a jejich opora. Návštěva manželky bývá pro pacienta stresující - je velmi úzkostná. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie): Nikdy nebyl hospitalizován. Nelze hodnotit. Posouzení sociálního stavu: Komunikace: Verbální komunikace je u pacienta nemožná z důvodu tracheostomické kanyly. Neverbální komunikace je velmi obtížná, jelikož pacient nemá končetiny a na rtech má nekrózy - nelze odezírat. Jediným možným způsobem komunikace je kývnutí hlavou a mimika obličeje. Informovanost: Pacient je plně informován o zdravotním stavu, diagnostických a léčebných metodách, průběhu ošetřovatelské péče, dietě a nejisté délce další hospitalizace. Sociální role: Primární - muž, 57 let. Sekundární - manžel, otec (role momentálně nenaplněné). Terciární - pacient (jako pacient svoji roli chápe a snaží se jí akceptovat). Další péči po případném propuštění je ochotna poskytovat rodina. Ekonomickou situaci jeho hospitalizace dle slov manželky nijak výrazně chod rodiny neovlivní. Pacient je ateista. 56 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření: v 06, 12, 18, 24 - ABR z arterie + laktát, glykémie, Na, Ca, K, Cl (analyzátor na odd.) v 09, 15, 21, 03 - Na, Ca, K, Cl, glykémie (analyzátor na odd.) v 06 - Ca, P, Mg, urea, kreatinin, CRP, prokalcitonin, KO, INR APTT (laboratoř) v 18 - KO, APTT (laboratoř) Každé pondělí - RGT S+P, jaterní testy, bilirubin, amyláza v séru, celková bílkovina, albumin, prealbumin, cholesterol, triacylglyceroly Výsledky: Tabulka 4 ABR analyzátor Referenční hodnoty: sO2 (94,0-99,9), pO2 (8,0-12,0 kPa), Ph (7,36-7,44), BE (-2 až +2), pCO2 (4,8-5.8 kPa), aktuální bikarbonát (22-26 mmol/l), standartní bikarbonát (22-26 mmol/l), natrium (132-142 mmol/l), kalium (3,8-5,5 mmol/l), kalcium ionizovaný (0,9-1,3 mmol/l), laktát (0,6-2,4 mmol/l), hemoglobin (136-175 g/l), hematokrit (0,40-0,50) Tabulka 5 Biochemie laboratoř Referenční hodnoty: kalcium celkový (2,15-2,51 mmol/l), fosfor (0,75-1,35 nmol/l), hořčík (0,71-0,94 mmol/l), urea (3,5-8,1 mmol/l), kreatinin (50-90 umol/l), bilirubin (5-25 umol/l), ALT (0,17-1,10 ukat/l), AST (0,25-0,70 ukat/l), GMT ( 0,25- 1,90 ukat/l), ALP (0,58-1,80 ukat/l), CRP (0-5 mg/l), prokalcitonin (do 0,5 ug/l), amyláza v séru (0,42-2,00 ukat/l), celková bílkovina (62-78 sO2 97,8 Na 132 pO2 14,5 K 4,1 pH 7,344 Ca 1,00 BE -2,9 Cl 84 pCO2 5,51 Lak 2,3 Bic.A. 21,9 Hb 89 BicS. 22,0 Hct 0,298 Ca 1,57 ALP 2,70 P 2,79 CRP 41,2 Mg 1,69 Prokalcitonin 0,65 Urea 28,9 Amyláza S 0,14 Kreatinin 351 Celková bílk. 47,3 Bilirubin 18,1 Albumin 13,9 ALT 20,10 Prealbumin 0,28 AST 20,20 Cholesterol 3,49 GMT 0,53 Triacylglyceroly 2,88 57 g/l, albumin (36-45 g/l), prealbumin (0,2-0,4 g/l), cholesterol (2,5-5,0 mmol/l), triacylglyceroly (0,45-1,70 mmol/l) Tabulka 6 Hematologie a koagulace Referenční hodnoty: leukocyty (0,4-10,0 x 109 /l), erytrocyty (4,0-5,8 x 1012 /l), hemoglobin (136-175 g/l), hematokrit (0,40-0,50), trombocyty (150-350 x 109 /l), INR (0,9-1,2), APTT (25-38 s) RTG srdce plíce na lůžku z 29. 12. : Plicní křídla jsou rozvinutá, bez známek PNO. Srdeční stín je hraniční, malý oběh s městnáním. Oboustranně nepravidelná kresba místy cárovitého splývajícího charakteru - nelze vyloučit infiltraci. Vpravo basálně transparence. Bez významných výpotků v plurálních dutinách, bilaterálně hrudní drény ve správné poloze. Tracheostomická kanyla ve správné poloze, dialyzační katetr transjugulárně do levé brachycefalické žíly, CŽK transjugulárně do horní duté žíly. Mediastinum bez přesunu. Ventilace: UPV Galileo, režim SPONT (PEEP 4, PS 4, Fi02 0,4) dle tolerance střídat s T-tubus nebulizace Kendall (10 l/min, FiO2 0,4). Monitorace: EKG, IABP, CVP, DF, TT, etCO2, diuréza, zornice - zápis á 1 hod., bilance tekutin á 6 hod., SaO2 zápis z arteriální ABR á 6 hod., NRS á 6 hod. + při změně Dieta: 0 tekutá, Nutridrink 200 ml 3x denně dle tolerance Enterální výživa do NGS:  Fresubin fibre original 75 ml/h, na 3 hodiny poté 1 hodina stop, dekomprese a dle odpadů (<100 ml/3 hod.) zvyšovat v krocích na 100/125 ml/h (06-09, 10- 13, 14-17, 18-21, 22-01, noční pauza 01-06)  Calogen neutral 35 ml á 8 hodin 06-14-22 (lipidy) Leukocyty 15,86 Erytrocyty 3,13 Hemoglobin 91 Hematokrit 0,305 Trombocyty 701 INR 1,10 APTT 43,8 58 Rehabilitace: 2x denně + dechová, zvýšená horní polovina těla o 30°, polosed dle tolerance Medikamentózní léčba: Inhalace  ACC amp. 300 mg do 4 ml F1/1 á 8 hodin 06-14-22 (mukolitikum)  Berodual 4 ml sol. v 20 ml F1/1 z toho 2ml á 4 hodiny 04-08-12-16-20-24 (bronchodilatancium) Antibiotika  8. den Noxafil susp. 200 mg (5 ml) do NGS á 6 hodin 06-12-18-24 Infuze  F1/1 1000 ml rychlost 42 ml/h kontinuálně i.v. (krystaloidy) Perfuzory i.v.  Propofol inj. 2% 60 ml, rychlost = 0-10 ml/h na noc od 22-06 hodin k RASS -1 (sedativum, celkové anestetikum)  Sufenta forte 250 ug 1 amp. ad 50 ml F1/1, rychlost = 1ml/h (opiát)  KCl 7,45% 60 ml, rychlost dle kalémie 4-5 mmol/l (max. 20 ml/h) (ionty)  Heparin 10000j ad 50 ml F1/1, rychlost dle APTT cíl 40-50 s (max. 6 ml/h) (antikoagulancium)  Furosemid forte 250 mg amp. ad 50 F1/1, rychlost k dosažení vyrovnané bilance (max. 4 ml/h) (diuretikum) Medikace Intravenózní  Degan 1 amp. 10 mg i.v. á 12 hodin 12-24 (antiemetikum)  Helicid 1 amp. 40 mg i.v. á 12 hodin 06-18 (antiulcerotikum) 59 Do NGS  Lactobacillus acidophilus 2 cps. á 12 hodin 12-24 (probiotika)  Hylak gtt. 4ml á 8 hodin 08-16-24 (digestivum)  Anopyrin tbl. 100 mg á 24 hodin 06 (antiagregancium)  Vasocardin tbl. 50 mg á 6 hodin 06-12-18-24 (beta-blokátor)  Sertralin tbl 50 mg á 24 hodin 06 (antidepresivum)  Paramax rapid tbl. 1 g á 8 hodin (analgetikum)  Hydrochlorothiazid tbl. 25 mg á 12 hodin 10-22 (diuretikum) SITUAČNÍ ANALÝZA: Muž 57 let hospitalizovaný v 12:36 hodin dne 21. 11. na KARIM RES urgentní příjem pro rozvíjející se septický šok s hemodynamickou nestabilitou. Nakažen bakterií Capnocytophaga canimorsus z drobné ranky na prstu po olízání psem. Od příjmu nutnost UPV, vysoké katecholaminové podpory a následně kontinuální eliminační metody. Po těle se mu postupně rozvíjí purpura s následnou tvorbou nekróz. Ty jsou zejména na horních a dolních končetinách, nose, uších, rtech a genitálu. Pro kolonizaci nekróz vláknitou houbou nutnost amputace končetin, jakožto sekundární zdroj infektu. Po 40 denní léčbě na resuscitačním oddělení je pacient plně při vědomí, orientován. Hemodynamicky je stabilní. Pulz pravidelný 91/minutu, invazivní krevní tlak je 126/60, tělesná teplota je 36,9 °C. Je plně odkázán na ošetřovatelskou péči ve všech oblastech. Má zavedený centrální žilní katetr do v. jugularis l. dx. (3. den), dialyzační kanylu do v. jugularis l. sin. (9. den), arteriální kanylu do a. brachialis l. sin.(1. den) a hrudní drény oboustranně (11. den). Invazivní vstupy jsou klidné, průchodné, bez známek infekce. Ventilace je přes tracheostomickou kanylu zavedenou 32. den. Okolí je klidné bez komplikací. Dýchá se mu dobře, na ventilátoru nastaven spontánní režim s minimální podporou PEEP 4 a PS 4, frakce kyslíku 0,35. Dle tolerance odvykán na T-tubus, který zvládá prakticky celý den. Dechová frekvence je 18x za minutu, saturace kyslíku měřena pouze z ABR, odsavy z dýchacích cest jsou minimální, sputum je bělavé. 60 Sledována hodinová diuréza přes zavedený permanentní močový katetr (11. den). Moč je čirá bez příměsí sedimentu, bilance tekutin za 24 hodin je vyrovnaná. Inkontinentní vyprazdňování stolice, naposledy 29.11. Výživa pomocí nasogastrické sondy zavedené do levé nostrily. Toleruje ji dobře, perorální příjem je obtížný - tekutiny je nutné zahušťovat. Po těle má mnoho ran a nekróz. Operační rány pahýlů horních a dolních končetin se hojí dobře. Nekrózy na obličeji a genitálu. Při manipulacích a převazech pacient pociťuje bolest, ta pravidelně hodnocena a zaznamenána do dokumentace. Po podané analgezii cítí úlevu. Díky nekróze rtů, amputaci končetin a tracheostomii se s pacientem velmi obtížně dorozumívá. Je schopný pouze kývnout na jednoznačnou otázku, grimasovat pomocí obočí a čela, sledovat jeho pohyb očí. Spolupracuje, je však občas plačtivý a přemýšlí nad svou budoucností. Má obavu z toho, že zůstane závislý na přístrojích v komatózním stavu. Stojí o léčbu, která by mu umožnila jeho návrat domů. Rodina je pacientovi velkou oporou. Mají aktivní snahu o jeho návrat do domácího prostředí. V noci se mu špatně spí, přes den poslouchá hudbu, rehabilituje a sleduje televizi. Se svým zdravotním stavem a životní rolí je plně srozuměn, situaci je schopen přijmout. 61 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA TAXONOMIE II 2015-2017 A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT: Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA ITERNATIONAL, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3. Jsou stanoveny všechny ošetřovatelské diagnózy, které byly u pacienta vyhodnoceny 40. den hospitalizace. S ohledem na složitost problematiky je rozpracována diagnóza s největší prioritou a to narušená integrita kůže. Jelikož je typickým symptomem u septického šoku způsobeným Capnocytophaga canimorsus vznik gangrén s následnými nekrózami, je tako diagnóza záměrně rozpracována za celou dobu hospitalizace až do překladu pacienta. AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: Narušená integrita tkáně 00044 Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Tělesné poškození Definice: Poškození sliznic, rohovky, kůže, svalů, fascií, šlach, kostí, chrupavek, kloubů a/nebo vazů. Určující znaky: poškozená tkáň, zničená tkáň Související faktory: zhoršená perfuze, zhoršená mobilita, farmaka, chirurgický zákrok, mechanické faktory Porucha výměny plynů 00030 Doména 3: Vylučování a výměna Třída 4: Funkce dýchacího systému Definice: Přebytek nebo deficit v oxygenaci nebo eliminaci oxidu uhličitého z krve přes alveolokapilární membránu. Určující znaky: abnormální hodnoty arteriálních krevních plynů, hypoxemie, abnormální vzorce dýchání, snížená hladina oxidu uhličitého v krvi, abnormální pH 62 v krvi Související faktory: změny alveolokapilární membrány, nerovnováha mezi ventilací a perfuzí Zhoršená verbální komunikace 00051 Doména 5: Percepce/kognice Třída 5: Komunikace Definice: Snížená, zpožděná či neexistující schopnost přijímat, zpracovat, vysílat nebo využívat systém symbolů. Určující znaky: potíže verbálně vyjádřit myšlenky, potíže používat řeč těla, potíže s mluvením, potíže s vyjadřováním se, nemluví, neschopnost mluvit, neschopnost vyjádřit se řečí těla Související faktory: orofaringeální defekt, fyzická bariéra, léčba Narušená integrita kůže 00046 Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Tělesné poškození Definice: Změna v epidermis a/nebo dermis. Určující znaky: změny integrity, průnik cizího tělesa kůží Související faktory: mechanické faktory, farmaka Zhoršená spontánní ventilace 00033 Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární/pulmonální reakce Definice: Snížení energetických rezerv vedoucí k neschopnosti udržet nezávislé dýchání postačující k zachování života. Určující znaky: snížená saturace arteriální krve kyslíkem, snížený parciální tlak kyslíku v žilní krvi, snížený dechový objem, zvýšené zapojení pomocných dýchacích svalů, zvýšená srdeční frekvence, zvýšený parciální tlak oxidu uhličitého v žilní krvi Související faktory:změny metabolismu, únava dýchacích svalů Neefektivní průchodnost dýchacích cest 00031 Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Tělesné poškození Definice: Neschopnost odstraňovat sekrety nebo překážky z dýchacích cest a udržovat je čisté. Určující znaky: změny frekvence dýchání, snížené zvuky při dýchání, neefektivní 63 kašel, dyspnoe, nadměrná produkce sputa Související faktory: infekce, přítomnost umělé plicní ventilace Akutní bolest 00132 Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potencionálního poškození tkáně či popsaný pomocí termínů pro takové poškození; náhlý nebo pomalý nástup intenzity od mírné po silnou, s očekávaným či předvídatelným koncem. Určující znaky: změny ve fyziologických funkcích, důkazy o bolesti zaznamenané pomocí standardizovaného záznamu pro osoby neschopné komunikovat verbálně, vlastní hlášení o intenzitě bolesti pomocí standardizovaných škál bolesti Související faktory: fyzikální původci zranění Deficit sebepéče při koupání 00108 Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provádět nebo dokončit aktivity týkající se koupání. Určující znaky: zhoršená schopnost umýt si tělo Související faktory: muskuloskeletální poškození, zhoršená schopnost vnímat část těla Deficit sebepéče při stravování 00102 Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provádět nebo dokončit aktivity týkající se samostatného stravování. Určující znaky: zhoršená schopnost polykat jídlo, zhoršená schopnost dopravit jídlo k ústům Související faktory: muskuloskeletlrní postižení Deficit sebepéče při vyprazdňování 00110 Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provádět nebo dokončit aktivity týkající se vyprazdňování. 64 Určující znaky: zhoršená schopnost provést řádnou vyprazdňovací hygienu Související faktory: zhoršená mobilita, zhoršená schopnost přemisťovat se, muskuloskeletální postižení Porušené polykání 00103 Doména 2: Výživa Třída 1: Příjem potravy Definice: Abnormální funkce polykacího mechanismu spojená s poruchami stavby nebo funkce ústní dutiny, nosohltanu či jícnu. Určující znaky: nedovírání rtů, nedostatečné žvýkání, neschopnost vyprázdnit dutinu ústní, kašel, dušení Související faktory: výživa sondou v anamnéze, poruchy dýchání, zhoršení neuromuskulárních funkcí, tracheální defekt Zhoršené vylučování moči 00016 Doména 3: Vylučování a výměna Třída 1: Funkce močového systému Definice: Dysfunkce při vylučování moči. Určující znaky: inkontinence moči Související faktory: mnohočetná kauzalita Úzkost 00146 Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže Definice: Vágní nelehký pocit diskomfortu nebo děsu provázený autonomní reakcí, pocit obav způsobený očekáváním nebezpečí. Je to výstražný signál, který varuje před hrozícím nebezpečím a umožňuje dané osobě přijmout opatření, aby hrozbě čelila. Určující znaky: insomnie, obavy ze změny v životě, strach, úzkostlivost, bezradnost, lítostivost, nejistota, obavy, zvýšený krevní tlak, zrychlený pulz Související faktory:významná změna, situační krize, ohrožení současného stavu Strach 00148 Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí. Určující znaky: pociťuje děs, pociťuje strach, pociťuje obavy, zvýšený krevní tlak Související faktory: vrozený spouštěcí mechanismus na externí stimuly 65 Inkontinence stolice 00014 Doména 3: Vylučování a výměna Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému Definice: Změna v normálním vyprazdňování střeva charakterizovaná nechtěným odchodem stolice. Určující znaky: neustálé odtékání měkké stolice, neschopnost rozpoznat naléhavost defekace, neschopnost pozdržet defekaci, zarudnutí pokožka v perianální oblasti, fekální zápach, fekální znečištění lůžkovin Související faktory: deficit sebepéče z hlediska vyprazdňování, imobilita, farmaka Nespavost 00095 Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 1: Spánek/odpočinek Definice: Narušení množství a kvality spánku porušující fungování. Určující znaky: potíže s usínáním, potíže se spaním, nespokojenost se spánkem Související faktory: úzkost, deprese, environmentální faktory, strach, tělesný diskomfort Neefektivní periferní tkáňová perfuze 00204 Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární/pulmonální reakce Definice: Snížení krevního průtoku na periferii, které může vést k oslabení zdraví. Určující znaky: změny na kůži a kožních adnexech, zpomalené hojení ran na periferiích, otok Související faktory: farmaka, současné onemocnění Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organismu 00002 Doména 2: Výživa Třída 1: Příjem potravy Definice: Příjem živin nepostačuje k uspokojení potřeb metabolismu. Určující znaky: tělesná hmotnost je snížena o 20% a více, než je ideální stav, příjem potravin je menší než je doporučená denní dávka, vnímaná schopnost přijímat potravu Související faktory: neschopnost přijmout potravu, neschopnost strávit potravu Narušený obraz těla 00118 Doména 6: Sebepercepce Třída 3: Obraz těla 66 Definice: Zmatek v mentálním obrazu fyzického já. Určující znaky: chybějící část těla, změna tělesných funkcí, změna stavby těla, změněný pohled na vlastní tělo, změna schopnosti odhadovat prostorový vztah těla k okolí Související faktory: změna tělesné funkce, onemocnění, operace, léčba Zhoršený komfort 00214 Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: Vnímaný nedostatek uvolnění, úlevy a transcendentnosti ve fyzických, psychospirituálních, kulturních a/nebo sociálních dimenzích. Určující znaky: změněný vzorec spánku, úzkost, strach, pocit diskomfortu, nelehkost situace Související faktory: symptomy související s nemocí, nedostatek soukromí, léčba, nedostatečná kontrola nad okolím, nedostatečná kontrola nad situací Zhoršená tělesná pohyblivost 00085 Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 2: Aktivita/cvičení Definice: Omezení nezávislého cíleného tělesného pohybu těla či jedné nebo více končetin. Určující znaky: omezený rozsah pohybu, změna chůze, potíže při otáčení Související faktory: změna integrity struktury kostí, muskuloskeletální poškození, bolest, farmaka, senzoricko-percepční poškození 67 RIZIKOVÉ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: Riziko infekce 00004 Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Definice: Náchylnost k napadení a množení se patogenních organismů, což může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory: invazivní vstupy, malnutrice, změna integrity kůže, snížený hemoglobin, imunosuprese, vystavení se nákaze Riziko dekubitu 00249 Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Tělesné poškození Definice: Náchylnost k lokalizovanému poškození kůže nebo podkožních tkání obvykle v místech kostních výčnělků v důsledku tlaku či tlaku v kombinaci se smýkáním. Rizikové faktory: anémie, snížená mobilita, snížení okysličování tkání, snížená tkáňová perfuze, otok, zhoršený oběh, neadekvátní výživa, inkontinence, nízký počet bodů na škále posuzující riziko vzniku dekubitů, farmaka, deficit sebepéče Riziko oslabení lidské důstojnosti 00174 Doména 6: Sebepercepce Třída 1: Sebepojetí Definice: Náchylnost k vnímané ztrátě úcty a cti, která může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory: nehumanizující léčba, narušení soukromí, ztráta kontroly nad tělesnými funkcemi Riziko bezmocnosti 00152 Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže Definice: Náchylnost k prožité zkušenosti nedostatečné kontroly nad situací, včetně vnímání, že vlastní činnost nemá významný vliv na výsledek, která může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory: úzkost, nemoc, bolest, progresivní onemocnění, nepředvídatelný průběh nemoci 68 Riziko syndromu nepoužívání (muskuloskeletálního systému) 00040 Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 2: Aktivita/cvičení Definice: Náchylnost ke zhoršení tělesných systémů následkem předepsané nebo nevyhnutelné muskoloskeletální nečinnosti, která může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory: mechanická imobilita, bolest Riziko posttraumatického syndromu 00145 Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída 1: Posttraumatické reakce Definice: Náchylnost k prodělání malaadaptivní reakce na výraznou traumatickou událost, která může vést k oslabení zdraví. Rizikové faktory: vnímání události jako traumatizující, doba trvání události Ošetřovatelská diagnóza: NARUŠENÁ INTEGRITA TKÁNĚ 00044 Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Zhojení defektů (obnovení integrity tkáně do 5 měsíců). Operační rány se hojí per primam (do 6 týdnů). Cíl krátkodobý: Pacient nepociťuje bolest při převazech (denně). Tkáně se hojí bez známek infekce (integrita tkáně obnovena do míry zabránění vstupu infekce - do 4 dnů). Očekávané výsledky: Pacient nepociťuje bolest nebo je bolest na hranici únosnosti - denně při převazech a manipulacích. Pacient má asepticky ošetřené rány - 1x denně (nebo podle použitého krytí). Operační rány se zhojily per primam. Pacientovy defekty se zhojily. Pacient má dostatečně prokrvenou, vyživenou a hydratovanou tkáň - denně. 69 Ošetřovatelské intervence (21. 11. - 30. 12.): 1. Sleduj proces hojení (1 krát denně, všeobecná sestra ve službě). 2. Zaznamenávej pravidelně charakter ran a jejich ošetření (1 krát denně, všeobecná sestra ve službě). 3. Všímej si dalších charakteristik zánětlivého ložiska, denně kontroluj léze, rány, pátrej po známkách infekce (1 krát denně, všeobecná sestra ve službě). 4. Pátrej po přítomnosti dalšího tkáňového postižení (1 krát denně, všeobecná sestra ve službě). 5. Posuď přiměřené zásobování krví a inervaci postižených tkání (1 krát denně, všeobecná sestra ve službě). 6. Asistuj při diagnostických vyšetřeních (podle potřeby, všeobecná sestra ve službě) 7. Při převazování ran postupuj přísně asepticky (1 krát denně, všeobecná sestra ve službě). 8. Odeber vzorky/stěry exsudátu nebo postižených tkání na kultivaci a citlivost (2 krát týdně/podle potřeby, všeobecná sestra ve službě). 9. Sleduj laboratorní výsledky (1 krát denně, všeobecná sestra ve službě). Realizace (21. 11. - 30. 12.): 21. - 23. 11. Pacientovi se od příjmu na oddělení tvoří výrazná mramoráž, zejména v akrálních oblastech těla (ruce, nohy, nos, genitál, uši). Má vysokou katecholaminovou podporu a je oběhově nestabilní. Pravidelně kontrolováno prokrvení a pulzace na končetinách (přitomna). Zahřívány periferie pomocí hřejivých gelových polštářků. Udržován dostatečný krevní tlak pomocí katecholaminů k zachování dobré perfuzi. 70 23. - 27. 11 Splývající sufuze má pacient prakticky po celém těle, akrálně se tvoří i přes zahřívání nekrózy (prsty nohou, rukou, nos, uši, rty, genitál). Na prstech nekróza zasahuje k druhému kloubku. Na sufuzích po celém těle se tvoří puchýře naplněné serózní tekutinou, které samovolně a při manipulacích praskají. Ošetřeny jsou vzhledem k velké rané ploše oplachem DebriEcaSan roztokem, mastným tylem Jelonet a kryty sterilními rouškami. Nekrózy ponechány volně k demarkaci (zároveň jako kožní kryt pro zabránění vniku další infekce). Na horních ani dolních končetinách nejsou hmatné pulzace (na HK hmatná a.brachialis, na DK a. poplitea velmi slabě). 28. 11. - 3. 12. Po domluvě s převazovou sestrou postupováno v péči nadále takto:  Celkovou hygienu pacienta provádíme pomocí roztoku Cyteál. Opatrně naneseme na celé tělo a necháme několik minut působit.  Cyteál poté opláchneme rozrokem DebriEcaSan.  Pokožku cíleně nesušíme, ponecháváme volně usušit.  Na povrchové exkoriace, krusty, nekrózy, lokality s likvidním a cyanotickým koloritem aplikujeme Cutozinc 10% spray.  Pěnové krytí na hrudníku, břichu, ramenech ponechat dle fixace 7 dní.  Na puchýře, prosakující rány aplikujeme mastný tyl, není nutné ho měnit denně, dle uchycení jednou za 48 hodin. Denně měníme sekundárně prosáklé krytí (Zetuvit, chirurgické roušky, podložky).  Tracheostomickou kanylu převazujeme po 3 a více dnech dle znečištění.  Na dutinu ústní a rty střídáme obklady s Aquitox nebo DebriEcaSan, mezitím 3x denně vytíráme bukální sliznici a rty pomocí pěnové štětičky s Neocid gel. Na nose, uších, rtech a dutině ústní se pacientovi plně rozvinula suchá nekróza. Okolí tracheostomické kanyly aplikována Biatain pěna (převaz po 3-5 dnech dle znečištění). Na defekty horních končetin aplikován mastný tyl s krytím (výměna po 48 hodinách), na pravé horní končetině na paži je povleklá rána 10x8cm - Askina Calgitrol thin ((převaz po 3-5 dnech dle stavu krytí). Na nekrotické rány, exkoriace použit Cutozinc spray 10% a Argogen spray podle potřeby. Na břicho, ramena a hrudník, kde jsou rozsáhlé rány požity Biatain silikon a Mepilex transfer s plánovanou výměnou za 7 71 dní. Na strženou kůži po puchýřích (boky, záda a dolní končetiny) aplikován mastný tyl s Release krytím. 4. - 9. 12. Postupné odlučování nekróz, většina povrchových exkoriací je zhojena. Demarkovány nekrózy na dolních končetinách (po kolena), horních končetin (po lokty), nosu (nosní křídla, apex nasi a chrupavku septa), uší (1 cm), předkožky a rtů. Na scrotu se nově pod nekrotickou vrstvou objevuje hnisavý povlak (oplach DebriEcaSan a Inadine). Na horní a dolní končetiny po oplachu aplikován mastný tyl s obkladem (Betadine roztok). Na drobné exkoriace pokračováno v předchozí terapii. 10. 12. Dnes pacient po chirurgické revizi - amputace obou dolních končetin ve stehnech pro gangrénu. Ponechána bandáž z operačního sálu. Nad bandáží dolních končetin povleklé rány na stehnech (Actisorb a krytí na 5 dní). 11. - 20. 12. Krvácení z prasklých nekróz na rtech (Gelita-Cel čtverce). Rány po amputaci krvavě-serózně prosakují - mastný tyl, Betadine roztok, sterilní krytí a kónická bandáž denně). Na stehnech, horních končetinách, scrotu, pokračováno v terapii. 21. 12. Amputace obou horních končetin v předloktí pro gangrénu. Částečná nekrektomie kožního krytu dolních končetin. Převaz ponechán z operačního sálu. 22. - 30. 12. Na penisu a scrotu je povleklá rána s odlučující se nekrózou (DebriEcaSan roztok a gel, mastný tyl/Inadine - výměna 1 denně), na rtech přetrvává nekróza (obdkady DebriEcaSan a Pharmatull 3x denně), na levém rameni a pravém boku jsou nekrotické rány s mírnou sekrecí (Mepilex Ag na 5 dní). Horní a dolní končetiny akrálně bez známek infekce, operační rány mírně serózně prosakují (Inadine - výměna po 4 dnech). Na stehnech laterálně povleklé defekty (oplach DebriEcaSan a Actisorb plus na 4 dny). Nekrózy uší a nosu Argogen spray dle potřeby. 72 Po celou dobu hospitalizace byl udržován pacientovi dostatečný krevní tlak pro dobrou perfuzi tkání. Výživa pacienta byla hodnocena lékařem (při nemožnosti enterální výživy do NGS podána parenterálně, postupně přechod na enterální). Výživové markery z krve byly odebírány jednou týdně. Pacientovi byla kontinuálně pomocí perfuzoru dávkována analgezie (Sufenta forte). Rychlost upravována dle aktuálních potřeb po domluvě s lékařem. V případě potřeby (bolestivý převaz nebo manipulace) přidána analgetika bolusově (Novalgin, Paracetamol) vždy s dobrým efektem. Odběry na mikrobiologii byly odebírány standartně dle zvyklosti oddělení (2x týdně) a při změně stavu ran. Z ran mikrobiologicky vykultivováno 6. 12. vláknitá houba (Aspergillus) z dolních končetin, 14. 2. pahýly dolních končetin vláknitá houba a 20. 12. z perinea, horních a dolních končetin Absidia. K prevenci další infekce ran byl pacientovi při průjmech zaveden Flexiseal (od1. 12 do 26. 12.). K převazům a ranám vždy přistupováno přísně asepticky. Hodnocení ze dne 30. 12.: Krátkodobé cíle byly splněny částečně. Pacient po vysazení analgosedace měl dostatečnou analgézii aby bolest nepociťoval, nebo byla na únosné hranici. Tkáně končetin se však nehojily bez vzniku sekundární infekce. Dlouhodobé cíle nejsou zatím splněny, neboť rány vyžadují delší časové období na úplné zhojení. Operační rány na horních končetinách se prozatím hojí per primam, na dolních končetinách nikoliv. Všechny očekávané výsledky nebyly dosaženy, proto je potřeba nadále pokračovat ve všech ošetřovatelských intervencích po dobu hospitalizace pacienta, nebo i po jeho propuštění. CELKOVÉ ZHODNOCENÍ PÉČE: Pacient 57 let byl přijat 21. 11. do Všeobecné fakultní nemocnice přes interní příjem na Kliniku Anesteziologie a Resuscitace oddělení RES urgentní příjem. Při příjmu mu byla stanovena diagnóza septický šok, který způsobila bakterie 73 Capnocytophaga canimorsus. Pacient se infikoval při vyprošťování psa z drátěného plotu, kdy mu pes drobnou ranku na prostředníku pravé ruky pes olíznul. V bakalářské práci jsou uvedeny jeho ošetřovatelské problémy k 40. dni hospitalizace. U pacienta bylo stanoveno 21 aktuálních a 6 rizikových problémů. S ohledem na složitost problematiky je rozpracována diagnóza s největší prioritou a to narušená integrita kůže. Tuto diagnózu hodnotím za celou dobu hospitalizace pro názornost vývoje ran. Většina stanovených cílů a očekávaných výsledků nebyla splněna, neboť jejich úspěšné dokončení vyžaduje delší časové období. Přes velkou náročnost ošetřovatelské a lékařské péče pacient takto závažné onemocnění přežil i po nastalých komplikacích během hospitalizace. Dalším jeho velkým problémem je však psychologická stránka věci, která by si jistě zasloužila nemalou pozornost. Rozsah bakalářské práce na takto obsáhlou tématiku však není určen. Pacient je 40. den léčby stabilní, orientovaný a spolupracuje. Velmi přemýšlí nad svou budoucností. Obdivuhodná je jeho vůle dostat se zpátky domů a v rámci jeho možností se zapojit do normálního života. Rodina je pacientovi velkou oporou a motivací. DOPORUČENÍ PRO PRAXI: Problematika septického šoku a sepse je velmi obsáhlá. Léčba je zpravidla dlouhodobá, ekonomicky náročná a klade nemalé nároky na ošetřovatelský personál. Předpokladem úspěšné léčby je především prevence vzniku nozokomiálních nákaz a zabránit vzniku přidružených komplikací. Prevence nozokomiálních nákaz, zásady hygienické a bariérové péče jsou popsány v bakalářské práci. Vzniku přidružených komplikací lze dosáhnout pouze striktně dodržovanými postupy v péči o pacienta na intenzivní péči. Ty jsou popsány též samostatnou kapitolou. Z osobní zkušenosti v péči o tohoto pacienta bych rád zmínil tyto obecné doporučení v přístupu k péči:  přistupovat k pacientům empaticky, trpělivě a lidsky,  péči o pacienty individualizovat s dostatkem času, 74  nezlehčovat problémy pacientů, aktivně mu naslouchat,  pacienty dostatečně edukovat a informovat o jejich léčbě, plánovaných výkonech, plánu ošetřovatelské a lékařské péče, prognóze,  ošetřovatelský plán sestavovat individuálně, na jeho realizaci se podílet týmově,  spolupracovat s rodinou pacientů,  dostatečně dbát na psychický stav pacientů. Pro pacienty (vzhledem k charakteru případové studie) doporučuji správný postup při pokousání psem, nebo jiným zvířetem. Pokousání nebo poranění (obzvlášť cizím) zvířetem nikdy nebereme na lehkou váhu. Poraněná osoba by měla co nejdříve i drobnou ránu správně ošetřit (vymýt, desinfekce a krytí), následně okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. Rány bývají od zvířecího kousnutí obvykle infikované, proto je nutné zahájit co nejdříve antibiotickou léčbu. Vhodné je i veterinární vyšetření zvířete, pokud je to možné (vzteklina). Nezapomínáme na pravidelné očkování proti tetanu, které by mělo být jednou za 15 let (u osob starších 60 let je interval očkování zkrácen na 10 let). 75 ZÁVĚR Cílem této bakalářské práce je stručně shrnout problematiku sepse a septického šoku. Popsat dělení, rozvoj, diagnostiku a léčbu tohoto závažného onemocnění. Popsána je i infekce ne zcela běžnou bakterií Capnocytophaga canimorsus. K danému tématu byly zpracovány údaje pomocí rešeršní strategie. Dalším cílem práce je popis komplexní ošetřovatelské péče o pacienta v septickém šoku. Je zpracována případová studie pacienta, který je hospitalizovaný na oddělení resuscitační péče. Popisuji zde jeho stav k 40. dni hospitalizace a stanovuji ošetřovatelské problémy. Vzhledem k náročnosti a obsáhlosti tématu mi rozsah bakalářské práce umožňuje popsat pouze jeden ošetřovatelský problém a to narušená integrita tkáně. Pro vysvětlení a názornost septického stavu způsobeného Capnocytophaga canimorsus je však dle mého dostačující. Při práci jsem se mimo to setkal s problémem dostupných zdrojů k tématu. Z veškeré literatury doporučené z rešeršního postupu, byly nejpřínosnější pro zpracování tématu ty se starším datem vydání. V péči o tohoto pacienta vycházím z vlastní zkušenosti, neboť na tomto oddělení pracuji již 7 let. Podílení se na jeho záchraně života a ne však úplnému uzdravení bez následků ve mně zanechalo mnoho emocí a motivaci k rozvíjení svých schopností v péči o takto kriticky nemocné. Manželka pacienta je s naší klinikou stále v kontaktu. Z posledních informací, se tento pacient i přes svou nelehkou životní situaci, byl schopen dostat domů. Dle videa které nám zaslala se učí jak zacházet s bionickými protézami horních i dolních končetin a v plánu má dokonce řídit automobil. Věřím, že tato bakalářská práce může napomoci rozšířit informovanost sester, které pečuji o pacienty v sepsi a septickém šoku na odděleních resuscitační a intenzivní peče, ale také studentům zdravotnických škol a usnadnit jim práci při tvorbě a realizaci ošetřovatelského plánu. 76 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ČERMÁK, P. a kol., 2008. Mikrobiologická diagnostika infekcí krevníh řečiště. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-142-4. ČERNÝ, V. a kol., 2002. Sepse v intenzivní péči. Praha: Maxdorf. ISBN 80-85912-74- 0. ČERNÝ, V. a kol., 2005. Sepse v intenzivní péči. 2. rozšířené vydání. Praha: Maxdorf. ISBN 80-7345-054-2. ELIŠKOVÁ, Z., 2011. Přehled anatomie. Druhé vydání. Praha: Galén, Karolinum. ISBN 978-80-7262-612-0. GOLDBERG, M. B. a kol., 2018 Capnocytophaga [online]. Uptodate, last updated 26.1.2018 [cit. 2018-02-10]. Dostupné z: https://www.uptodate.com/contents/capnocytophaga?search=capnocytophaga%20canim orsus&source=search_result&selectedTitle=1~11&usage_type=default&display_rank= 1 HAMPLOVÁ, L. a kol., 2015. Mikrobiologie, Imunologie, Epidemiologie, Hygiena pro bakalářské studium a všechny typy zdravotnických škol. Praha: TRITON. ISBN 978-80- 7387-934-1. KAPOUNOVÁ, G., 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada. ISBN 978- 80-247-1830-9. KAVALCOVÁ, J., 2011. Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta v septickém šoku. Praha. 2011. Diplomová práce. KOLÁŘ, M., 2008. Infekce u kriticky nemocných. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262- 488-1. NANDA ITERNATIONAL, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3. 77 NĚMCOVÁ, J. a kol., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Třetí vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická. ISBN 978-80-904955-9-3. PRŮCHA, M. a kol., 2015. Sepse. Praha: Maxdorf. ISBN 9780-80-7345-448-7. STEITOVÁ, D. a R. ZOUBKOVÁ, 2011. Prevence sepse v intenzivní péči. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě. ISBN 978-80-7368-830-1. STEITOVÁ, D., ZOUBKOVÁ, R. a kol., 2015. Septické stavy v intenzivní péči. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5215-0. STREITOVÁ, D., 2008. Sepse z pohledu sestry a její podíl na prevenci. Sestra. 2008, roč. 18, č. 10, s. 15-17, ISSN 1210-0404. ŠEVČÍK, P. a kol., 2000. Intenzívní medicína. Praha: Galén. ISBN 80-7262-042-8. ŠEVČÍK, P. a kol., 2014. Intenzívní medicína. 3. přepracované a rozšířené vydání. Praha: Galén. ISBN 978-80-7492-066-0. ŠEVČÍK, P., 1993. Sepse v intenzívní péči. Martin: Vydavateľstvo Osveta. ISBN 80- 217-0584-1. ŠEVČÍK, P., 1997. Sepse v intenzivní medicíně. Brno: Institut pro vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně. ISBN 80-7013-250-7. ŠRÁMKOVÁ, H., 2013. Nozokomiální nákazy. 3. vydání. Praha: Maxdorf. ISBN 978- 80-7345-286-5. VOKURKA, M., HUGO, J. a kol., 2015. Velký lékařský slovník. 10. aktualizované vydání. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-456-2. PŘÍLOHY Příloha A - Souhlas etické komise část 1...........................................................................I Příloha B - Souhlas etické komise část 2......................................................................... II Příloha C - Potvrzení o profesionálním překladu abstraktu............................................ III Příloha D - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů............................................IV Příloha E - Průvodní list k rešerši .................................................................................... V I Příloha A - Souhlas etické komise část 1 II Příloha B - Souhlas etické komise část 2. III Příloha C - Potvrzení o profesionálním překladu abstraktu IV Příloha D - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracoval údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta se septickým šokem v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 31. 3. 2018 Michal Švarc DiS. V Příloha E - Průvodní list k rešerši