Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA SE SYNDROMEM GUILLAIN-BARRÉ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE LENKA ÚTRATOVÁ Praha 2018 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA SE SYNDROMEM GUILLAIN-BARRÉ Bakalářská práce LENKA ÚTRATOVÁ Stupeň vzdělání: Bakalář (Bc.) Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: MUDr. Pavel Sedlák Praha 2018 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně, že jsem řádně citoval/a všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne ………………. Lenka Útratová PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala lidem, kteří svým pozitivním přístupem a cennými radami pomohli při tvorbě bakalářské práce, zejména vedoucímu práce MUDr. Pavlovi Sedlákovi. ABSTRAKT ÚTRATOVÁ, Lenka. Ošetřovatelský proces u pacienta se syndromem Guillain-Barré. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: MUDr. Pavel Sedlák. Praha. 2018. 64 s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta se syndromem Guillain-Barré. V první části bakalářské práce je popsána problematika daného tématu, její příčina, epidemiologie, diagnostika, léčba a prognóza. V druhé časti je kladen důraz na specifika ošetřovatelské péče u pacienta s Guillain-Barré syndromem. Tato část je zaměřená na prevenci, hodnocení a vznik dekubitu, rehabilitaci, polohování a péči o dýchací cesty, dále na výživu, vyprazdňování a komunikaci s pacientem. Třetí část je věnována ošetřovatelskému procesu u pacienta s Guillain-Barré syndromem. Je zde popisován konkrétní pacient s GuillainBarré syndromem. Jsou zde vytyčeny ošetřovatelské problémy pacienta, které jsou následně zpracovány do aktuálních a potencionálních ošetřovatelských diagnóz dle Nanda I taxonomie II 2015-2017, dle modelu fungujícího zdraví Marjory Gordonové. Klíčová slova Guillain-Barré syndrom. Ošetřovatelská péče. Pacient. Polohování. Rehabilitace. ABSTRACT ÚTRATOVÁ, Lenka. Nursing process for patients with Guillain-Barré Syndrome. University school of Nursing, o. p. s. Degree of qualification: Bachelor (Bc.). Supervisor: MUDr. Pavel Sedlák. Prague. 2018. 64 pages. The topic of my bachelor’s work is the nursing process of a patient with Guillain-Barré Syndrome. In the first part of the bachelor’s work id described the cause of the disease, it’s epidemiology, diagnosis, treatment and prognosis. In the second part are put emphasis on the specification of the nursing care of a patient with Guillain-Barré Syndrome. The part is mainlly focused on the prevention, evaluation and the origin of pressure sores, rehabilitation, body position changes of a patient, treatment of the respiratory system, nutrition and communication. The third part is focused on the nursing process of a patient with Guillain-Barré Syndrome. There is described specific patient with Guillain-Barré Syndrome and all the patient’s nursing problems and issues are compiled into actual and potential nursing diagnosis according Nanda I taxonomii II 2015-2017 in compliance with model of Marjory Gordon. Keywords Body positioning. Guillain-Barré Syndrome. Nursing care. Patient. Rehabilitation. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ......................................10 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ..............15 SEZNAM TABULEK ................................................................17 ÚVOD...........................................................................................13 1 GUILLAIN-BARRÉ SYNDROM .......................................15 1.1 HISTORIE ....................................................................................15 1.2 ETIOLOGIE.................................................................................15 1.3 PATOFYZIOLOGIE ...................................................................16 1.4 KLINICKÝ OBRAZ ....................................................................18 1.5 DIAGNOSTIKA ...........................................................................20 1.5.1 VYŠETŘENÍ CEREBROSPINÁLNÍHO LIKVORU......................... 20 1.5.2 ELEKTRODIAGNOSTIKA.................................................................. 20 1.5.3 NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ......................................................... 21 1.6 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA..........................................21 1.7 PRŮBĚH GBS...............................................................................22 1.8 TERAPIE ......................................................................................23 1.8.1 PODPŮRNÁ TERAPIE............................................................................... 23 1.8.2 SPECIFICKÁ TERAPIE............................................................................. 24 1.9 PROGNÓZA .................................................................................26 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE..........................27 2.1 PÉČE O DÝCHACÍ CESTY ..........................................................27 2.2 VÝŽIVA, PERISTALTIKA, VYPRAZDŇOVÁNÍ......................28 2.3 PÉČE O KŮŽI..................................................................................28 2.4 POLOHOVÁNÍ................................................................................29 2.5 REHABILITACE ............................................................................30 2.6 DEKUBITY ......................................................................................30 2.7 IMOBILIZAČNÍ SYNDROM........................................................32 2.8 PSYCHIKA A KOMUNIKACE.....................................................33 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S GUILLAIN-BARRÉ SYNDROMEM...................................34 3.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE A ANAMNÉZA.................................34 3.2 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT..................................................43 3.3 SITUAČNÍ ANALÝZA ke dni 2. 7. 2017.......................................45 3.4 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA I TAXONOMIE II 2015-2017 ...............................................47 3.5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI.........................................................59 ZÁVĚR ........................................................................................61 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................62 PŘÍLOHY....................................................................................65 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AIDP - Akutní zánětlivá demyelinizační polyneuropatie AIO – all in one AMAN - Akutní motorická axonální neuropatie AMSAN - Akutní motorická a senzitivní axonální neuropatie ARO – anesteziologicko-resuscitační oddělení cm - centimetr CMV - cytomegalovirus d.s. - do sondy DKK – dolní končetiny EKG - elektrokardiogram EMG - elektromyogram EtCO2 – vydechovaný oxid uhličitý ETK – endotracheální kanyla GBS - Guillian-Barré syndrom GIT – gastrointestinální trakt HIV - Human Immunodeficiency Virus i.v. - intravenózně IM – infarkt myokardu IVIG – intravenózní imunoglobuliny JIP – jednotka intenzivní péče kg - kilogram mA - miliampér mmHg – milimetr rtuťového sloupce MR - Nukleární magnetická rezonance NGS – nasogastrická sonda OP - operace PDK – pravá dolní končetina PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie PMK – permanentní močový katetr RTG – rentgen RTG S+P – rentgenový snímek srdce a plic s.c. - subcutánně TSK – tracheostomická kanyla UPV - Umělá plicní ventilace USA – Spojené státy americké (VOKURKA a kol., 2010) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ anamnéza - soubor informací potřebných k bližšímu zkoumání zdravotního stavu areflexie - vymizení, nepřítomnost reflexů arytmie - porucha srdečního rytmu aspirace - vdechnutí ataxie - neurologický symptom spočívající v poruše koordinace pohybů axonální – týkající se nervových vláken, které tvoří základ bíle hmoty mozkové bradykardie - zpomalení srdeční frekvence dekubit - defekty měkkých tkání, vznikající na podkladě špatného prokrvení tkání dilatace - rozšíření dysestézie - porucha čití hyperproteinorhachie - zvýšené proteinyv biochemii hypertenze - onemocnění, při kterém je chronicky zvýšený tlak krve v cévním řečišti hyporeflexe - snížená úroveň sebepozorování, pozorování a hodnocení sebe sama hypotenze - označení pro nízký krevní tlak imunizace - vytváření imunity proti určitým antigenům infiltrace - vnikání, prostoupení, prosakování insuficience - nedostatečnost, selhávání ischemizace – vývoj, vyvolánínedokrevnosti určité tkáně nebo orgánu koagulopatie - nemoc charakterizovaná zvýšenou krvácivostí konstipace – obstipace, zácpa kontraktura - trvalé smrštění tkáně s nemožností natažení do normálního postavení leukocyt - bílá krvinka makrofág - buňka usazená v tkáni, specializovaná na pohlcování cizorodých částic ophtalmoplegie - ochrnutí očních svalů vnitřních či zevních palpitace - popisuje se jako zvýšené uvědomování si srdečního rytmu Parestézie - pocit brnění, píchání, svědění či pálení kůže bez trvalých následků paréza - obrna, částečná neschopnost aktivního volního pohybu patogen - chorobný činitel, obvykle choroboplodný zárodek per os – ústy pleocytóza - v histologii označení nálezů, které poukazuje na větší množství buněk polymorbidita - přítomnost více chorob současně regurgitace - zpětný pohyb tekutého obsahu dutých orgánů retence - zadržení, zadržování ruptura - roztržení, trhlina, prasknutí spasticita - stav zvýšeného svalového napětí symptom - příznak, vnější projev tachykardie - zvýšená tepová frekvence weaning – odpojení například od umělé plicní ventilace (VOKURKA a kol., 2010) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Základní identifikační údaje o pacientce……………………………………34 Tabulka 2 Hodnoty a údaje zjišťované při příjmu……………………………………...35 Tabulka 3 Osobní anamnéza……………………………………………………………37 Tabulka 4 Fyzikální vyšetření sestrou………………………………………………….38 Tabulka 5 posouzení stavu dle fungujícího zdraví Marjory Gordonové……………….40 Tabulka 6 Medikamentózní terapie…………………………………………………….44 13 ÚVOD Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s velmi těžkou formou polyradikuloneuritidy, Guillain-Barré syndromem. GBS není časté onemocnění, ale svým rozsahem postižení je velmi závažné a to bez ohledu na věk, pohlaví či polymorbiditu populace. Ošetřování pacientu s GBS je velmi náročné po lékařské i ošetřovatelské stránce a jsou kladeny vysoké nároky na celý ošetřovatelský personál. Je důležité k nemocnému přistupovat holisticky. Bakalářská práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou. V teoretické části je popsáno onemocnění včetně diagnostiky, terapie, prognózy, možné prevence a specifika náročné ošetřovatelské péče u nemocných. Praktická část je zaměřena na ošetřovatelský proces u pacientky diagnózou s GBS, která byla hospitalizovaná na anesteziologicko-resuscitačním oddělení Krajské nemocnice Liberec. V rámci zpracování teoretické práce byla odebrána kompletní anamnéza dle modelu fungujícího zdraví Marjory Gordonové a stanovené ošetřovatelské diagnózy podle NANDA i taxonomie II. Na základě aktuálního stavu pacientky byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy. V bakalářské práci byly vybrány a rozpracovány tři nejaktuálnější ošetřovatelské diagnózy. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Shrnout dostupné informace a poznatky o GBS. Cíl 2: Seznámit blíže s diagnózou GBS. Cíl 3: Představit specifika náročné péče u pacienta s GBS. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Vypracovat ošetřovatelský proces u pacienta s GBS. Vstupní literatura: 1. Parry, J. G. Steinberg, J. S. Guillaine-Barré syndrome: from diagnosis to recovery. Saint Paul: AAN Enterprises, 2007. ISBN 978-1- 932603-56-9 14 2. ANAND B. PITHADIA, NIMISHA KAKADIA. Guillian-Barré Syndrome. Department of Pharmacology, Parul Institute od Pharmacy. At and PO Limda, Waghodia, Baroda, Gujarat, India. Pharmacological reports 2010, 62, 220-232, ISSN 1734-114 3. ZAZULA R., ŘEZÁČ T., CIHLÁŘ J. Anesteziologicko-resuscitační klinika 1. LF UK a FTNsP, Praha. PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2008, 88, č. 10 Popis rešeršní strategie: Vyhledání odborných publikací, které byly použity pro tvorbu bakalářské na téma Ošetřovatelský proces u pacientky s Guillain-Barré syndromem proběhlo v období říjen 2017 až leden 2018. Rešerše byla zpracována v Lékařské knihovně Krajské nemocnice Liberec a.s. K vyhotovení rešerše byly použity elektronické databáze www.prolekare.cz, www.medvik.cz, www.theses.cz, www.proquest.com, www.googlesholar.com, www.sciencedirest.com, www.medlinecomplete.com a katalog knihovny Krajské nemocnice Liberec a.s. Klíčová slova v českém jazyce byla zvolena: polyradikuloneuritida, Guillain-Barré syndrom, plazmaferéza, ošetřovatelská péče, ošetřovatelský proces, model fungujícího zdraví Marjory Gordonové. Časové vymezení bylo zvoleno od roku 2007 až po současnost. Celek bylo využito 26 zdrojů. Vyřazovacími kritérii byla obsahová nekompatibilita se stanovenými cíli bakalářské práce a publikace s nízkým stupněm důkaznosti. Jsme si vědomí, že jeden zdroj přesáhl doporučenou hranici stáří deseti let. Zdroj jsme i přes to využili, protože informace z něj obsažené jsou stále platné a přínosné. 15 1 GUILLAIN-BARRÉ SYNDROM GBS je vzácný a velmi závažný stav, kdy vlastní imunitní systém člověka napadá periferní nervy (WHO 2016). Postihuje pacienty na celém světě ve všech věkových kategoriích (ZAZULA R., 2008, s 582). 1.1 HISTORIE Jako první se o projevech GBS zmínil lékař James Wardrop ve třicátých letech devatenáctého století. Popsal případ 35 let starého muže, u kterého nastala necitlivost a poté následovala ztráta svalové síly končetin. Později v roce 1916 Guillain, Barré a Stroch uváděli obdobné příznaky u dvou případů francouzských vojáku, u kterých popsali charakteristický nález v mozkomíšním moku. Poukazovali na zvýšené hladiny bílkoviny v moku při normálním počtu leukocytů. Roku 1949 Haymaker a Kernoham definovali klinické rysy GBS a popsali zánětlivé změny periferního nervu v padesáti případech. Velký převrat se stal v roce 1969, kdy pánové Asbury, Amason a Adames zjistili, že se jedná o autoimunitní nemoc. Jejich studie prokazují infiltraci nervů zánětlivými buňkami. V osmdesátých letech devatenáctého století zaujala první místo v léčbě GBS plazmaferéza v kombinaci podávaní imunoglobulinů g (BURNS, 2008), (PARRY, 2007). 1.2 ETIOLOGIE Většinou onemocnění předchází infekce některého ze známých patogenů, který spustí autoimunitní reakci organismu. Nejčastější infekční agens: Campylobacter jejuni, Borrelia burgdorferi, CMV, HIV a virus chřipky (ZAZULA R., 2008). Pacienti, kteří před propuknutí GBS prodělali infekci Camphilobacter jejuni, inklinují k typu AMAN, AMSAN a Miller-Fisherově syndromu. GBS při nálezu Camphilobacter jejuni infekce má pomalejší uzdravovaní, vážnější průběh, trvalé následky a axonální degeneraci. Vyskytuje se u 14-16 % nemocných před projevem GBS (HAVRÁNEK, 2008), ZAZULA R., 2008). 16 Dalším zástupcem je Cytomegalovirus, který se vyskytuje u 11-13 % nemocných před GBS. Touto infekcí jsou častěji postiženy ženy a pacienti v nižším věku. Pro nástup GBS jsou typické těžké dýchací obtíže, oboustranná paréza faciálního nervu, postižení senzorických funkcí a poruchy jaterních funkcí. Zotavovací fáze je prodloužená (HAVRÁNEK, 2008), (ZAZULA, 2008). Z pohledu imunizace se jako o spouštěči GBS dá hovořit o očkování proti chřipce a vzteklině, avšak rozvoj GBS se v této návaznosti považuje za velmi vzácný. Přínos očkování zdaleka převáží incidenci GBS (HAVRÁNEK, 2008). 1.3 PATOFYZIOLOGIE GBS je těžká forma polyradikuloneuritidy. Z hlediska patofyziologie jsou uváděny dvě formy GBS. Jedná se o demyelinizujicí (AIDP) a axonální formu. Obě varianty GBS byly popsány jako autoimunitní onemocnění na základě patologické imunitní odpovědi proti jednotlivým částem periferního nervu. Zcela přesná patogeneze není úplně známa, ale vznikla domněnka, že infekce vyvolává tvorbu antigangliosidických protilátek (ANAND B. PITHADIA, 2010), (MALÍČKOVÁ, 2007), (ZAZULA R., 2008). U formy AIDP se jedná o multifokální zánětlivé demyelinizační postižení periferního nervstva. Aktivují se antigangliosidové protilátky a T-lymfocyty. Na základě této aktivace imunitního systému dochází k napadení myelinové pochvy a membrány Schwannových buněk makrofágy. Protilátky se u AIDP formy navazují přímo na vnější povrch Schwannovy pochvy. Následkem této kaskády dějů vzniká zánět a lokalizovaná demyelinizace periferního nervového systému na úrovni kořenů, plexů, nervů i autonomních vláken. Postupně dochází ke zpomalení nebo přerušení vedení periferním nervem podle aktuálního postižení nervu (ANAND B. PITHADIA, 2010), (MALÍČKOVÁ, 2007), (ZAZULA R., 2008). V případě axonálních forem je proces zcela odlišný. V tomto případě se protilátky navazují na povrch axolemy v Ranvierových zářezech, v presynaptických nervových zakončeních mezi axon a myelinovou pochvu a aktivizují komplement, který spustí vezikulaci myelinu. Myelinová pochva zůstává intaktní a dochází k axonální lézi. Po napadení axolemy dojde k oddělení paranodálního myelinu a vniká selhaní vodivosti 17 nervu a svalová slabost (ANAND B. PITHADIA, 2010), (MALÍČKOVÁ, 2007), (ZAZULA R., 2008). Z pohledu převažujícího charakteru postižení dělíme GBS na AIDP, AMAN, AMSAN, Miller-Fisherův syndrom a Akutní panautonomní neuropatie (ZAZULA R., 2008). AIDP je nejčastější forma GBS na území Evropy a USA. Typickým spouštěčem je běžná bakteriální či virová infekce. Nacházíme elektrofyziologický nález demyelinizace, který bývá spojený s axonálním postižením. K obnově myelinové pochvy dochází po zastavení imunitní reakce (ANAND B. PITHADIA, 2010), (ZAZULA R., 2008). AMAN je zánět, který se vyznačuje séropozitivitou campylobacterosy. Je přítomný nález axonální léze na motorických nervech, ale zcela normální nález na senzorických nervech. Typ AMAN je typický spíše pro dětský věk a vyskytuje se častěji v Číně a Latinské Americe. Zotavení je rychlé a většinou bez následků (ANAND B. PITHADIA, 2010), (ZAZULA R., 2008). AMSAN je druh GBS kdy dochází k degeneraci myelinu a to motorických i senzitivních vláken s minimálním stupněm zánětu a demyelinizace. Jedná se o axonální lézi postihující dospělé jedince. Mívá podstatně horší prognózu než AIDP a AMAN. Často se neobejde bez trvalých následků (ANAND B. PITHADIA, 2010), (ZAZULA R., 2008). Miller-Fisherův syndrom je zánět a demyelinizace III. a VI. hlavového nervu, spinálních ganglií a periferních nervů při minimálním ovlivnění senzorických funkcí. Jde o velice málo frekventovanou formu GBS. Dochází k rychle se rozvíjející ataxii, ophtalmoplegii a může být mírná svalová slabost končetin (ANAND B. PITHADIA, 2010), (ZAZULA R., 2008). Akutní panautonomní neuropatie je posledním a téměř raritním zástupcem GBS. Podstata je v postižení sympatiku a parasympatiku. Vyznačuje se poruchou senzorických funkcí s častými komplikacemi a léčba je dlouhá a neúplná (ANAND B. PITHADIA, 2010), (ZAZULA R., 2008). 18 1.4 KLINICKÝ OBRAZ Klinický průběh GBS je různý podle typu a stupně onemocnění. Skládá se z řady neuropatických nálezů. Mezi hlavní klinické symptomy řadíme: chabou parézu, parestézii, dysestézii, ataxii, areflexii, bolestivost a autonomní dysfunkce. Je důležité nezapomínat, že GBS vzniká z plného zdraví a zasáhne nemocného v řadě systémů a rekonvalescence je velice dlouhý a náročný proces. (FOKKE, 2014). Chabá paréza je nejtypičtějším symptomem u GBS. Jde o obrnu svalstva začínající na dolních končetinách, která postupuje ascendentně na horní končetiny, krk, hlavu a dýchací svaly. Bývá oboustranně symetrická (HAVRÁNEK, 2008), (PARRY, 2007). Parestézie a dysestézie se objevují hodiny či dny před začátkem svalového oslabení. Jejich projevem jsou píchání a brnění (HAVRÁNEK, 2008), (PARRY, 2007). Ataxie znamená poruchu koordinace pohybů. Je typická pro Miller-Fisherův syndrom. Vzniká nedostatečností hýžďového svalstva nebo špatnou propriocepcí. Areflexie nastupuje jako následek svalového oslabení a čití. Klasický obrázek ataxie je nejistá chůze, kachní stereotyp chůze (HAVRÁNEK, 2018), (PARRY, 2007). Bolest se u GBS vyskytuje u 80 % případů. Její intenzita přibývá s rozsahem svalového oslabení. Bývá difúzně lokalizovaná, bodavá do hloubky. Bolest je typicky lokalizovaná v paravertebrálních oblastech, mezilopatkové oblasti, v bederní části zad, v oblasti ramenního a pánevního pletence a v horních partiích končetin. Postupně se z akutní bolesti stane neuropatická chronická bolest. Je důležité rozlišit akutní bolest od chronické pro správně volenou analgezii. Často je bolest u GBS zastíněna rozsahem klinických symptomů onemocnění. Bolest je opomíjena a to je závažný problém zejména u pacientů s poruchou nebo ztrátou komunikačních dovedností (HAVRÁNEK, 2008), (PARRY, 2007). Autonomní dysfunkce je souborem více projevů. Čím vážnější jsou parestézií, tím jsou vážnější autonomní dysfunkce: • poruchy močení a neschopnost vyprázdnit močový měchýř, • paralytický ileus, konstipace, 19 • závratě, ztráta vědomí, • pulzující bolesti hlavy, • palpitace a nepravidelný pulz, • zmatenost, • zvýšená potivost, • zhoršené prokrvení akrálních částí končetin (PARRY, 2007). V první fázi onemocnění nejsou přítomny žádné klinické symptomy GBS, v tomto období onemocnění jsou přítomny pouze příznaky primárního onemocnění. Latentní období trvá obvykle 2-3 týdny. Po uplynutí latentní fáze onemocnění se nemocní setkávají s počínajícími parestéziemi a dysesteziemi na prstech rukou, nohou a v oblasti chodidel a pat. Postupná progrese symptomů častěji od dolních končetin, ascendentní progrese. Nemocný s obtížemi vstává ze židle a bez opory nevyjde schody. Postupně se příznaky šíří na horní končetiny. Typické pro GBS je úbytek motorických funkcí. Velice často dojde k postižení dýchacích svalů a následkem toho má nemocný ohrožené základní vitální funkce a je kladen důraz na nutnost UPV. V klinickém obraze nacházíme různé kardiovaskulární symptomy jako projev autonomní dysfunkce: sinusová bradykardie či tachykardie, hypertenze či hypotenze jako následek sníženého vaskulárního tonu. Jako další projevy se objevují potíže s močením, neschopnost zcela vyprázdnit močový měchýř, retence moči, snížená motilita střev, konstipace, paralytický ileus, pocity závratí a zmatenosti, pulzující bolesti hlavy a zvýšená potivost (FOKKE, 2014). GBS představuje pro nemocného velkou psychickou zátěž. Pacienti velmi často pociťují bezmoc a strach, proto je kladen velký důraz na psychiku nemocného a jeho blízkého okolí (PFEIFFER, 2007). 20 1.5 DIAGNOSTIKA Diagnostika GBS se opírá o důkladné anamnestické vyšetření, celkový klinický nález, vyšetření cerebrospinálního likvoru, elektrofyziologické vyšetření, popřípadě MR (PARRY, 2007), (ZAZULA R., 2008). Kritéria nutná pro diagnostiku jsou progredující svalová slabost a hyporeflexe nebo areflexie šlachových reflexů. Mezi kritéria, která podporují diagnostiku řadíme progresi příznaků během dnů až jednoho měsíce, symetrické projevy, postižení hlavových nervů, autonomní dysfunkce, známky na EMG a proteinocytologická disociace v cerebrospinálním likvoru (WINER, 2008), (ZAZULA R., 2008). 1.5.1 VYŠETŘENÍ CEREBROSPINÁLNÍHO LIKVORU Obecně patří vyšetření likvoru k základní diagnostické metodě v neurologii. Nejčastěji odebíráme likvor pomocí lumbální punkce. Lumbální jehlu zavádíme mezi obratle L4-L5. Pro přesnou diagnostiku je nutné odebraný vzorek dodat co nejrychleji do laboratoře, jelikož rychle dochází k rozpadu buněk a zvyšuje se laktát (PARRY, 2007). V latentní fázi GBS může být nález v likvoru zcela fyziologický. Po prodělané latenci nacházíme typický likvorový nález, zvýšené hladiny bílkoviny při normálním počtu leukocytů. Proteinocytologická disbalance s hyperproteinorhachií při normálním počtu elementů v moku. Zřídka se vyskytuje pleocytóza (ZAZULA R., 2008). 1.5.2 ELEKTRODIAGNOSTIKA EMG je základní elektrodiagnostická metoda používaná v neurologii. Diagnostikuje funkční stav nervosvalového přenosu, nervových kořenů a periferních nervů. Samotné vyšetření se provádí pomocí registračních a stimulačních elektrod. Hodnota elektrické stimulace je individuální, ale nikdy nepřekročí hodnotu 100 mA. Samotné vyšetření je pro některé pacienty lehce bolestivé. U pacientů s kardiostimulátorem je nutný souhlas kardiologa (ZAZULA R., 2008). Na fyziologickém EMG můžeme registrovat M vlnu, která značí akční potenciál svalu. F vlnu způsobenou retrográdním vedením motorickým axonem k tělu neuronu s následnou novou depolarizací vedoucí do periferie. F vlna má delší latenci než vlna M. H reflex vznikající monosynaptickým míšním reflexem aktivovaným 21 depolarizací senzitivních vláken nervu. Jedná se o vlnu s největší latencí (AMBLER, 2008). V případě GBS jsou patologie a abnormality na EMG záznamu viditelné již v latentní fázi, proto je EMG vyšetření důležitým diagnostickým nástrojem. S pomocí EMG jsme schopni určit typ GBS. Každý typ GBS má svou typickou křivku (AMBLER. 2008). Pro AIDP je typické snížení rychlosti vedení, prodlužuje se terminální latence a prodlužuje se latence F vlny nebo je její absence. U axonálních forem, AMAN a AMSAN jde o ztrátu dráždivosti distálně od místa přerušení, ale rychlost vedení bývá fyziologické (AMBLER, 2008). 1.5.3 NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Neurologické vyšetření provádí neurolog a testuje funkci svalových skupin a jejich nervové reflexe. Typický neurologický obraz u GBS jsou symetrické parézy a areflexie (AMBLER, 2008). 1.6 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA Klinická rozvaha musí být komplexní s ohledem na předchozí onemocnění a řadu možných jiných akutních poruch (ZAZULA R., 2008, s. 584). Vzhledem k širokému spektru neuropatických nálezů u GBS je diferenciální diagnostika nedílnou součástí. GBS může být zaměněn za řadu jiných onemocnění, obzvláště v latentní fázi nebo v prvních stadiích symptomů (BURNS, 2008), (ZAZULA R., 2008). Nedílnou součástí diferenciální diagnostiky je anamnéza. Během sběru anamnestických údajů nás zajímá například pobyt v rozvojových zemích nebo tropech. GBS je možné podle symptomů zaměnit s otravou hadím nebo rybím jedem. U některých otrav těžkými kovy je k vidění i typický likvorový a EMG nález, patří sem arzén a thalium (BURNS, 2008), (ZAZULA R., 2008). Diferenciální diagnostika je důležitá vzhledem k těmto onemocněním: • Hysterie / konverzní reakce, 22 • Infarkt mozkového kmene / locked in syndrom, • Akutní myelopatie, • Poliomyelitis, • Polymyositis, • Vzteklina, • Záškrt, • Borelióza, • Transverzální léze míšní, • Syndrom cauda equina, • periferní neuropatie, • Botulismus, • metabolické myopatie, • hypofosfatémie, • hypermagnesémie, • hypokalémie, hyperkalémie, • svalová onemocnění, • Neoplastická meningitis, • Myasthenia gravis, • kritický stav (ZAZULA, 2008) 1.7 PRŮBĚH GBS U většiny pacientů se maximální paretické postižení projevuje do 4 týdnů od propuknutí GBS. Po propuknutí paretických symptomů průběh přechází do plató fáze. 23 Plató fáze trvá po dobu dnů až několika měsíců a je typická velmi pomalou úpravou symptomů. Pouze 1/3 pacientů zvládá v akutní fázi samostatně chodit. V 25% jsou nemocní dlouhodobě upoutáni na lůžko s nutností UPV. Někteří pacienti uvádějí ještě po 3-6 letech po prodělané GBS neschopnost vykonávat běžné denní aktivity, což má vážný dopad na jejich sociální život. Zotavování probíhá v opačném pořadí než v jakém je nástup symptomů GBS. V dalších možných kontrolách jsou patrné téměř u poloviny pacientů reziduální příznaky. Jedná se například o: vymizení reflexů, motorické oslabení dolních končetin (ANAND B. PITHADIA, 2010), (ZAZULA R., 2008). 1.8 TERAPIE Všeobecně můžeme léčbu u GBS rozdělit na dvě časti: podpůrná terapie a specifická terapie (ZAZULA R., 2008). 1.8.1 PODPŮRNÁ TERAPIE Tvoří základní kámen v léčbě GBS. U většiny postižených dochází k rychlé progresi vedoucí k respirační insuficienci a je nutná UPV. Respirační insuficience je častou a velmi závažnou komplikací GBS. Dále pak kromě UPV je nutné monitorovat základní životní funkce. Z důvodu vegetativní dysautonomii dochází k oběhové nestabilitě a výkyvům krevního tlaku, monitorujeme EKG křivku k zachycení arytmií. Stejný důraz klademe na sledování funkce GIT a močového ústrojí, předcházíme tím ileózním stavům a sekundární močové infekci (AMBLER, 2011), (ZAZULA R., 2008). V podpůrné léčbě GBS nelze opomíjet léčbu možné bolesti a psychických poruch nemocného (ZAZULA R., 2008, s. 585). Symptomatická terapie je nedílnou součástí léčby, především terapie bolesti. Podpůrnou léčbu cílíme na vznik sekundárních komplikací: tromboembolické nemoci, stresového vředu, infekčních komplikací například katétrová sepse a prevence vzniku dekubitů. Je nutné zajistit přísun potřebných živin a bílkovin výběrem správného dietního programu. Pokud není možný per. os. příjem, tak cestou parenterální v podobě AIO vaků nebo cestou enterální za pomoci nasogastrické, enterální sondy nebo PEG. Nedílnou součástí je intenzivní dechová rehabilitace, aktivní či pasivní rehabilitace v lůžku jako prevence kontraktur a udržení mobility kloubů (AMBLER, 2011), (ZAZULA R., 2008). 24 1.8.2 SPECIFICKÁ TERAPIE V klinických podmínkách jsou pro všechny formy GBS dva možné léčebné postupy. První možností je podávání imunoglobulinů intravenózně, druhou je léčebná plazmaferéza. Kombinace těchto léčebných metod nezvyšuje účinnost výsledku terapie, proto se neužívá (ZAZULA R. 2008). Vzhledem k jednoduchosti podání, nižšímu výskytu nežádoucích účinků, a většímu komfortu pro nemocného je některými autory indikováno podání IVIG jako léčba první volby (ZAZULA R., 2008, s. 587). Podáním IVIG ovlivňujeme imunoglobuliny skupiny G, receptory makrofágů a B-lymfocyty. Patologické protilátky se vážou na imunoglobuliny typu G a zvyšuje se tak jejich clearance a funkce lymfocytů. Nevýhodou podávání IVIG je jejich vysoká cena (ANAND B. PITHADIA, 2010), (ZAZULA R., 2008). Nežádoucí účinky při podávání IVIG: • bolesti hlavy, nauzea, febrílie, únava, • hypertenze, tachykardie, srdeční selhání, • tromboflebitidy, tromboembolické příhody, • akutní renální tubulární nekróza, akutní renální selhání, • aseptická meningitida, cerebrovaskulární příhody, • anafylaktická reakce, • hemolytická anémie, • pruritus, petechie, • hyponatremie, nižší hladina hemoglobinu, zvýšení jaterních enzymů (ZAZULA R., 2008). Plazmaferéza je mimotělní eliminační metoda již dlouhá století používaná v léčbě různých typů onemocnění (ZAZULA R., 2008, s. 586). Dobrý léčebný efekt plazmaferézy je přičítán eliminaci možných patologických součástí plazmy, například 25 autoprotilátky, imunokomplexy, toxiny a cytokiny. Posiluje clearance retikuloendotelový systém a stimuluje lymfocytární klon s pozitivním efektem na buněčnou imunitu. Efekt plazmaferézy je mohutnější pokud je terapie zahájena během prvního týdne od rozvoje klinických symptomů GBS, benefit pro nemocného má při zahájení do 30 dnů od vzniku GBS. Z technického pohledu je zapotřebí invazivní přístup do centrálního krevního řečiště a oddělení musí disponovat přístrojem k provedení samotné plazmaferézy. Principem je separace plazmy od krevních elementů a zpětná náhrada separované plazmy substitučním roztokem. Nejčastější náhradou za separovanou plasmu je albumin. Plazmaferézu nejčastěji aplikujeme po dobu 7-14 dnů v intervalech obden, 5-7x. Plazmaferéza má bohužel i své nevýhody. Během procesu separace neodstraníme pouze škodlivé látky, ale dochází i k úbytku koagulačních bílkovin. U pacientů vzniká koagulopatie a dochází ke zvýšené krvácivosti. Z důvodu koagulopatie je důležité dopředu promyslet zajištění invazivních vstupů, TSK, PEG. Vysoce riziková je aplikace plazmaferézy jako léčebné metody u těhotných žen, hrozí zde předčasné odloučení placenty a riziko krvácení do mozku plodu. (ANAND B. PITHADIA, 2010), (BEDNAŘÍK, 2011), (ZAZULA R. 2008). Nežádoucí účinky plazmaferézy: • hypokalcemie, metabolická alkalóza – možné parestézie, tetanie, • nauzea, zvracení, • arteriální hypotenze, • lokální komplikace v místě zavedení katétru – infekce, krvácení, hematom, • katétrová sepse, • odstranění prokoagulačních součástí plazmy – zvýšená krvácivost (BEDNAŘÍK, 2011). 26 1.9 PROGNÓZA V historii byly domněnky, že GBS je benigní onemocnění bez zanechání trvalých následků. Postupem času nás tento optimistický přístup opustil. V průměru 75 % nemocných se zotaví v období 6-18 měsíců od začátku onemocnění a je po zotavení bez vážnějších neurologických nálezů. Průměrně 7-15 % nemocných udává svalovou slabost, senzorickou ataxii, bolestivé dysestézie, parestézii nebo ztrátu čití. Mortalita je uváděna 10-15 %, nejčastěji z důvodu UPV a sekundární infekce. U dětí jsou případy úmrtí ojedinělé. U těžkých forem GBS zůstává reziduální deficit, rezidua během jednoho roku jsou až u 15 % nemocných. Naštěstí je malé procento pacientů, kteří by v důsledku onemocnění zůstali upoutáni na lužko (WINER, 2008). Prognózu GBS zhoršují tyto rizikové faktory: • věk nad 40 let, • rychlý nástup a těžká progrese onemocnění, • UPV, • známky axonální degenerace, • průkaz infekce – například Campylobacter jejuni, • absence terapie IVIG nebo plazmaferézy (ZAZULA R., 2008). 27 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE GBS vzhledem ke své neurologické povaze zasahuje do všech ústrojí člověka. Setkáváme se s poruchou motoriky, senzitivity, dýchání, trávení, oběhové stability, trávení, vyprazdňování, spánku a sexuality. Pro nemocného GBS znamená velkou psychickou zátěž z důvodu upoutání na lůžko v akutní fázi onemocnění. Většina nemocných je hospitalizována na JIP nebo ARO. Tito pacienti jsou zcela závislí na pomoci druhých, a proto je poskytování kvalitní ošetřovatelské péče základním kamenem pro kvalitnější návrat do plnohodnotného života. GBS zasáhne z plného zdraví, rekonvalescence a rehabilitace po zvládnutí akutní fáze je dlouhá a náročná. Ošetřovatelská péče u těchto pacientů musí být šetrná a je zaměřena na péči a hygienu očí, dutiny ústní, horních a dolních cest dýchacích, kožních záhybů a celého těla. Důraz klademe na kvalitní výživu, pravidelné vyprazdňování a prevenci vzniku dekubitů. Nedílnou součástí je i psychologická terapie, pozitivní a trpělivý přistup k nemocnému. Pacienti s GBS jsou ohroženi imobilizačním syndromem (HOFFMANOVÁ, 2008). 2.1 PÉČE O DÝCHACÍ CESTY Pacienti s GBS jsou v akutní fázi ohroženi respiračními komplikacemi. Dochází k postižení dýchacích svalů a k nutnosti UPV, následkem toho dochází k hromadění a stagnaci bronchiálního sekretu v dýchacích cestách a zvyšuje se tím riziko infekce jako například ventilátorová bronchopneumonie. Lepší průchodnost dýchacích cest zajišťujeme zvlhčováním, adekvátním odsáváním, dechovou rehabilitací a polohováním. Dýchací cesty mohou být zajištěné endotracheální nebo tracheostomickou kanylou. Při ošetřovaní takto zajištěných pacientů klademe důraz na správné uložení kanyly, častou hygienu dutiny ústní, dle potřeby odsávání sekretu z dolních cest dýchacích, obturační tlak v manžetě kontrolujeme 2x denně dále dle potřeby, nutné udržovat tlak 20-36 torrů. V případě ETK věnujeme pozornost ústním koutkům, nutnost střídat koutek pro uložení kanyly jako prevenci dekubitu. U TSK pečujeme o okolí vyústění tracheostomatu, pravidelně převazujeme a udržujeme kůži suchou jako prevenci macerace okolní tkáně a vniku dekubitů. S výhodou vidíme používání supraglotických pomůcek, jejich nevýhoda je vyšší pořizovací cena (HOFFMANOVÁ, 2008), (KAPOUNOVÁ, 2007). 28 2.2 VÝŽIVA, PERISTALTIKA, VYPRAZDŇOVÁNÍ Na základě autonomní dysfunkce dochází k atonii žaludku, poruše vyprazdňování močového měchýře, zástavě peristaltiky a následně k obstipaci (ZAZULA R., 2008). Preventivním opatřením dilatace žaludku, regurgitace a následné aspirace je zavedení nasogastrické sondy nemocnému. NGS později plní svou funkci k přijímání výživy enterální cestou, která je přínosná pro zachování funkce GIT. Na vyvážený obsah bílkovin, vitamínů a minerálů ve výživě jsou kladeny vysoké nároky, kvalitní a dostatečný obsah těchto látek je důležitý jako prevence vzniku dekubitů (KAPOUNOVÁ, 2007), (KLUSOŇOVÁ, 2005). V akutního fázi GBS dochází k poruše vyprazdňování močového měchýře. V tomto období má pacient zavedený permanentní močový katétr. S PMK je bohužel velmi často spojená komplikace infekce močových cest. Jako prevenci sekundárního infektu provádíme řádnou hygieny genitálu a ústí močového katétru, dbáme na správné uložení sběrného močového sáčku, tak aby nedocházelo k zpětnému toku moče do močového měchýře. Pro zachování normální funkce a kapacity močového měchýře PMK v pravidelných intervalech klemujeme (KAPOUNOVÁ, 2007), (KLUSOŇOVÁ, 2005). Dlouhodobé upoutání na lůžko, snížený příjem vlákniny, tekutin a stres vede ke snížení peristaltiky a následně k inkontinenci a obstipaci. Jako prevence těchto komplikací je včasné zahájení enterální výživy, polohování a rehabilitace. Pokud to stav nemocného dovolí, tak dbáme na dostatečný přijem tekutin, snažíme se zajistit soukromí a tolerujeme zvyklosti pacienta při samotné defekaci (KAPOUNOVÁ, 2007), (KLUSOŇOVÁ, 2005). 2.3 PÉČE O KŮŽI Péče o kůži je nedílnou součástí prevence vzniku dekubitů. Kůži je nutné udržovat suchou, čistou a promazanou ochrannými krémy. Zvýšenou pozornost věnujeme záhybům a predilekčním místům. Důležité je udržovat celé lůžko čisté a suché, proto celkovou hygienu provádíme dle potřeby nemocného. Součástí 29 hygienické péče je hygiena očí, dutiny ústní a nosní, oholení, mýtí vlasů a stříhaní nehtů. Oči vytíráme borovou vodou a vykapáváme Ophtalmo-Septonexem, dutinu ústní vytíráme štětičkami s roztokem Chlorhexidinu nebo používáme zubní kartáček s pastou, dle schopnosti pacienta a zvyklosti oddělení. Rty ošetřujeme například dermazulenem nebo osobním pacientovým jelením lojem, nosní dírky vytíráme tamponky s roztokem Chlorhexidinu. S výhodou je používání individuálních a jednorázových pomůcek (HOFFMANOVÁ, 2008). 2.4 POLOHOVÁNÍ Pravidelné a dobře prováděné polohování má blahodárný účinek na celý organismus. Předcházíme tak možné ventilátorové bronchopneumonii v rámci UPV, dochází k efektivnějšímu uvolňování bronchiálního sekretu a napomáhá k lepší vzdušnosti plic, dále předcházíme vzniku dekubitů, svalových kontraktur a deformit kloubů. Polohování, pokud ho pacient toleruje, zajišťujeme 24 hodin v časových intervalech po dvou hodinách přes den a po třech hodinách v noci. V průběhu polohování je dobré myslet na mikro polohování, kdy i menším pootočením z boku na polobok měníme tlak působení. Výsledkem polohování nikdy nesmí být útlak nervů, šlach a vždy dbáme na bezpečnost pacienta. K úpravě polohy v lůžku používáme různé polohovací pomůcky: polštáře, polohovací molitanové přířezy různých tvarů a velikostí, měkké a tvarovatelné nafukovací pomůcky, polštáře s perličkovou náplní. Výhodou jsou lůžka s laterálním náklonem, která umožňují polohování hemodynamicky nestabilních pacientů, které nelze polohovat standardním způsobem (HOFFMANOVÁ, 2008). Při polohování dbáme na to, aby hlava nebyla v záklonu, ale ani v předklonu. Během polohy na zádech jsou ruce podél trupu, lokty natažené a ramenní kloub je v zevní rotaci. Prsty by měli zaujímat polohu „objímající stočený ručník“ a palec proti v opozici. V případě dolních končetin nesmí docházet k prověšení kolen a k útlaku nervů, cév a čéška směřuje nahoru. Kolena a kyčle se nesmějí vytáčet směrem ven a musí být natažené. Plosky směřujeme do pravého úhlu k bérci. V poloze na boku podkládáme celý trup ze zadu polohovací pomůckou. Spodní paže je pokrčená v lokti a nachází se podél trupu, spodní dolní končetina je natažená. Vrchní dolní končetina se nachází před trupem nemocného a je pokrčena v koleni a kyčli. Mezi obě dolní 30 končetiny vkládáme polohovací pomůcku tak, aby se nikdy nedotýkaly sebe kolena a vnitřní kotníky. Plosky by měly být v pravém úhlu k bérci. Výhodou je pokud má dané pracoviště svého rehabilitačního pracovníka nebo s rehabilitačním pracovníkem, který dochází na oddělení, plně spolupracuje (HOFFMANOVÁ, 2008). 2.5 REHABILITACE Během rehabilitace s pacienty postiženými GBS se musíme vyvarovat svalovému přetížení. Cvičení přes únavu způsobí vyčerpání svalů a proces rehabilitace prodlouží. Případné bolesti v protahovaných svalech jsou signál k přestávce nebo ukončení terapeutické jednotky. Ve chvíli kdy se pacient s GBS stane medikamentózně a oběhově stabilní zahajujme aktivní rehabilitaci. Cílem je maximálně obnovit neuromuskulární funkce. Snažíme se o získání a obnovu mobility a to co nejdříve v rámci lehu na lůžku, poté za pomocí vozíku a následně chůze. Jako první se obnovuje síla a funkce horních končetin (PARRY, 2007). V akutní fázi onemocnění se zaměřujeme na udržení průchodnosti dýchacích cest. Respirační fyzioterapie za pomoci drenážních metod: vykašlávání, manuální bronchiální drenáž, autogenní drenáž. K aktivaci dýchacích svalů je výhodou využití Vojtovy reflexní terapie (KOLÁŘ, 2009). Nedílnou součástí rehabilitace je udržení fyziologického rozsahu hybnosti kloubů. V první fázi provádíme pasivní cvičení dolních i horních končetin, minimálně 3x denně s protažením do fyziologické délky svalu. Těmito pasivními cviky zároveň předcházíme vzniku tromboembolické nemoci (KOLÁŘ, 2009). 2.6 DEKUBITY Dekubitus je místní buněčné poškození tkáně, které vzniká v důsledku přímého tlaku, tření, střižných sil, imobility a celkově zhoršeného stavu nemocného. Postihuje kůži, svaly, šlachy až kosti (KAPOUNOVÁ, 2007, s. 125). Faktory ovlivňující vznik dekubitu se dělí na místní a celkové. Místní jsme schopni do velké části ovlivnit, ty celkové již méně (HOFFMANOVÁ, 2008). 31 Mezi hlavní místní faktory patří tlak na predilekční místa, vlhkost, třecí síla a střižná síla. Predilekční místo je vnímáno jako místo, které je rizikové pro vznik dekubitu více než místo jiné, nalézáme ho tam kde je kost blízko pod povrchem kůže. Základní predilekční místa jsou: kost spánková, kost týlní, ucho, sedmý krční obratel, hřebeny lopatek, loketní klouby, ramenní klouby, kyčelní klouby, kost křížová, zevní strana kolenního kloubu, zevní kotník, paty. K rozvoji dekubitu dojde při útlaku kapilár s absencí spontánního pohybu. Vlhkost lůžka a kůže je dalším faktorem vzniku dekubitu, může být způsobená potem, močí, zvratky, stolicí nebo jinými lidskými exkrementy. Delším působením vlhkosti na kůži dochází k maceraci a tím podporuje vznik dekubitu, proto je častá hygiena lůžka velmi důležitá v rámci prevence. Během třecí síly vzniká mechanické poškození kůže třením kůže o lůžkovinu a následně vznik dekubitu. Posledním faktorem je střižná síla, kdy se proti sobě pohybují kůže s podkožím a svalovina. Během střižného efektu dojde k natažení a zúžení cév s následnou ischemizací poškozené oblasti (HOFFMANOVÁ, 2008), (KAPOUNOVÁ, 2007). Mezi celkové faktory řadíme: pohlaví (ženy bývají náchylnější z důvodu méně odolnější tukové tkáně proti svalové), věk (ve stáří dochází k úbytku elasticity a regenerace tkání), mobilita, přidružené choroby (nemoci srdce a oběhového systému, ledvin, bezvědomí, polymorbidita, diabetes mellitus), spasticita, tělesná teplota, stav výživy a hydratace, hmotnost, inkontinence a stres (HOFFMANOVÁ, 2008), (KAPOUNOVÁ, 2007). Postupy na jejichž základě minimalizujeme vznik dekubitů: • minimalizace faktorů, které se na vzniku podílejí, • antidekubitní systém aktivních matrací, • antidekubitní pomůcky, • plán polohování, • zajištění pomůcek doplňující lůžko, • denní kontrola predilekčních míst, • kvalitní hygiena a péče o kůži, 32 • pravidelná výměna lůžkovin, • rehabilitace a časná mobilizace, • vyvážená výživa, • zhodnocení a záznam rizik dekubitu, • adekvátní terapie již vzniklého dekubitu se záznamem do ošetřovatelské dokumentace (HOFFMANOVÁ, 2008), (KAPOUNOVÁ, 2007). 2.7 IMOBILIZAČNÍ SYNDROM Imobilizační syndrom je fyziologickou odpovědí na imobilitu postihující všechny orgánové soustavy. Nástup disfunkčních změn je poměrně rychlý a může být vratný, ale i naopak. Změny v pohybovém a kardiovaskulárním systému je možné zaznamenat již za 36 hodin od upoutání na lůžko. Další patrné patologické změny již za 7-10 dní. Dispozici k rozvoji imobilizačního syndromu mají zejména pacienti chronicky nemocní, vyšší věkové kategorie a sociálně izolovaní (POKORNÁ, 2013, s. 15). Imobilita má negativní vliv na celý systém lidského těla a přináší sebou řadu vážných komplikací. Imobilizační syndrom se projevuje v těchto systémech: dýchací, kardiovaskulární, GIT, vylučovací, pohybový, kožní a také v psychice. U pacientů dlouhodobě upoutaných na lůžku vzniká ortostatická hypotenze, je obleněný krevní oběh a dochází k venostáze z důvodu snížené hybnosti dolních končetin. Pacient je ohrožen tromboembolickou nemocí. Následkem dlouhodobého ležení dochází k venostáze v plicních lalocích, je snížená kapacita plic a může nastat hypostatická pneumonie. Problémem v GIT je zpomalení střevní peristaltiky, zácpa, nemocný ztrácí chuť k jídlu. Nedostatečným vyprazdňováním moče vznikají opakované záněty močového ústrojí. V oblasti pohybového aparátu dochází ke svalovým, šlachovým kontrakturám a atrofiím. V kosterním systému dochází k odplavování vápníku a nemocný je ohrožen osteoporózou. Kožní integrita je náchylná na vznik dekubitů. Dlouhodobá imobilita má negativní vliv na psychiku, mohou nastat deprese a změny osobnosti (HOFFMANOVÁ, 2008), (KLUSOŇOVÁ, 2005). 33 2.8 PSYCHIKA A KOMUNIKACE GBS vniká z plného zdraví jedince a proto klade velký nárok na psychiku. Rehabilitace a rekonvalescence je individuální, ale ve většině případů je proces plného uzdravení dlouhodobý. Během akutní fáze GBS mají nemocní pocit bezmoci, jsou plně odkázáni na pomoc a péči druhých, mají strach o budoucnost a o trvalé následky. Dostavuje se pocit, že umírají. Typické pro GBS je postupná progrese stavu. S postupným zhoršováním symptomů je pacient úzkostný a vyžaduje zvýšenou pozornost a péči personálu a blízkého okolí. Výhodou je, pokud oddělení úzce spolupracuje s psychologem (KAPOUNOVÁ, 2007), (PARRY 2007). Komunikace v akutní fázi GBS bývá velice složitá. Z důvodu ETK nebo TSK není možná slovní komunikace, pacienti jsou nuceni výrazně artikulovat, pokud je to možné. Velmi často se setkáváme s netrpělivostí nemocného při odezírání ze rtů ošetřovatelským personálem. S ohledem na neurologické oslabení horních končetin není možné použít dostupné pomocné komunikační techniky jako je psaní, obrázkové a písmenkové tabulky. Při komunikaci s takto indisponovaným pacientem je nutná trpělivost a empatie. Pokud je pacient spolupracující, je možnost použití uzavřených otázek. V případě uzavřených otázek je zapotřebí předem si domluvit s pacientem signál určující odpověď ano či ne, například mrknutí oka nebo vypláznutí jazyka. Během komunikace bychom se neměli vyhýbat očnímu kontaktu. Komunikaci bychom měli věnovat dostatek času, tak aby měl nemocný možnost se vyjádřit. Nemocného během komunikace správně oslovujeme a nepoužíváme zdrobnělé tvary slov (KAPOUNOVÁ 2007), (PARRY, 2007). 34 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S GUILLAIN-BARRÉ SYNDROMEM 3.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE A ANAMNÉZA Dle zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, jsou následují identifikační údaje smyšlené. Tabulka 1 Základní identifikační údaje o pacientce Jméno a příjmení: XX Pohlaví: Žena Datum narození: 1985 Věk: 33 let Adresa bydliště a telefon: X Adresa příbuzných: X RČ: XXXXXX/XX Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: maturita Zaměstnání: účetní Stav: svobodná Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 28. 6. 2017 Typ přijetí: akutní, neplánované Oddělení: ARO Ošetřující lékař: MUDr. Pavel Sedlák Důvod přijetí udávaný pacientem: neutěšitelné bolesti zad v bederní bolesti. Medicínská diagnóza hlavní: syndrom Guillain Barré – forma AIDP. Medicínské diagnózy vedlejší: 35 akutní respirační nedostatečnost při progresi základního onemocnění, lehká forma hypotenze, tachypnoe, sinusová tachykardie, chabá kvadrusymptomatologie se sfinkt. potížemi a ascendentním vzestupem, těžká paréza HKK – jen náznak pohybu, periferní paréza n. VII. l. sin., dysfagie, dle EMG nález lehké smíšené polyneuropatie DKK s postižením motorického vedení, dle likvoru syndrom proteinocytologické disociace, motonehoda ve 14 letech, OP – ruptura šlachy palce PDK (2000), pokousání koněm (2005). HODNOTY A ÚDAJE ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU dne 28. 6. 2017 Tabulka 2 hodnoty a údaje zjišťované při příjmu TK: 70/40 mmHg Výška: 156 cm P: 120 za minutu Hmotnost: 56 kg D: 30 za minutu BMI: 23 bodů TT: 35,9 °C Pohyblivost: omezená Stav vědomí: plný kontakt Orientace místem, časem, osobou: orientovaná Řeč, jazyk: plynulá, srozumitelná Krevní skupina: O, Rh faktor + 36 Nynější onemocnění: Guillain Barré syndrom. Informační zdroje: dokumentace Krajská nemocnice Liberec Anesteziologicko-resuscitační oddělení, rozhovorem s pacientem, lékař, rodina pacienta. ANAMNÉZA: RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: zdravá Otec: IM Sourozenci: 0 Děti: 0 OSOBNÍ ANAMNÉZA Překonaná a chronická onemocnění: 0 Hospitalizace a operace: OP - ruptura šlachy palce PDK Úrazy: motonehoda ve 14 letech, kousnutí koněm Transfúze: 0 Očkování: základní očkování Léková anamnéza (chronická medikace): neužívá Léky: 0 Potraviny: 0 37 Chemické látky: 0 Jiné: 0 Alkohol: příležitostně Kouření: kuřák, 10 cigaret denně Káva: příležitostně Léky: 0 Jiné návykové látky: 0 Tabulka 3 Osobní anamnéza Gynekologická anamnéza Urologická anamnéza u mužů Menarché: ve 14 letech Cyklus: pravidelný Trvání: jednou za měsíc, pět dní Intenzita, bolesti: střední PM: nepamatuje se A: 0 UPT: 0 Antikoncepce: neužívá Menopauza: 0 Potíže klimakteria: 0 Samovyšetřování prsou: neprovádí Poslední gynekologická prohlídka: nepamatuje se, na prevence chodí pravidelně Překonaná urologická onemocnění: Samovyšetřování varlat: Poslední návštěva u urologa: 38 SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav: svobodná Bytové podmínky: žije s přítelem Vztahy, role a interakce: vztahy v rodině i v zaměstnání dobré Záliby: četba, jízda na koni Volnočasové aktivity: rekreačně volejbal, dochází na keramický kroužek PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: střední škola, Obchodní akademie Rumburk Pracovní zařazení: účetní Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: 0 Vztahy na pracovišti: bez narušení Ekonomické podmínky: průměrné SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Religiózní praktiky: 0 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU PROVEDENÉ 2. 7. 2017. Tabulka 4 Fyzikální vyšetření sestrou Hlava Hlava normocefalická, poklep nebolestivý, bez známek deformit. Oči Zornice izokorické s fotoreakcí, bulby ve středním postavení, skléry bílé. Uši, nos Bez výtoku. V levé nosní dírce NGS, bez defektu, fixace náplastí. 39 Rty Fyziologické. Bez známek cyanózy. Dásně, sliznice dutiny ústní Bez defektů, růžové. Jazyk Plazí rovně, bez defektů. Tonzily Zvětšené. Chrup Vlastní. Krk Bez otoků, fyziologická náplň krčních žil. Hrudník Symetrický, bez patologie. Plíce Poslechově četné chrůpky a vrzoty, zavedena TSK, odsává se větší množství zpěněného krvavého sputa. Srdce Akce srdeční pravidelná. Břicho V niveau, peristaltika živá. Játra V oblouku. Slezina Nehmatná. Genitál Bez výtoku, labia oteklá. Uzliny Nezvětšené. Páteř Fyziologicky zakřivená. Klouby Bez otoků. Reflexy Vymizelé. Čití Vymizelé. Periferní pulzace Hmatná. Varixy Bez varixů. Kůže Bez patologických eflorescencí. 40 Otoky DKK bez otoků. UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II. Posouzení současného stavu ze dne 2. 7. 2017 dle modelu fungujícího zdraví Marjory Gordonové. Tabulka 5 Posouzení stavu dle fungujícího zdraví Marjory Gordonové 1. Podpora zdraví • Uvědomování si zdraví • Management zdraví Subjektivně: Snažím se žit zdravě. Na preventivní prohlídky docházím pravidelně. Objektivně: Pacientka dochází pravidelně na preventivní prohlídky. Chronickou medikaci neužívá. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 2. Výživa • Příjem potravy • Trávení • Vstřebávání • Metabolizmus • Hydratace Subjektivně: Jím zdravě, pokud mi to umožní čas, snažím se jíst pravidelně. Kávu a alkohol piji jen příležitostně. Kouřím a vím, že bych neměla. Tady v nemocnici nemám vůbec chuť k jídlu, ani cigaretu bych si nedala. Objektivně: Vzhledem k akutnímu stavu pacientky je výživa podávána cestou NGS. Per.os. příjem je omezen na příjem tekutin, sipping. Hydratace dostatečná, kožní turgor v normě. Ošetřovatelský problém: Dietní opatření vzhledem k akutnímu stavu a zavedení TSK. Priorita: nízká. 3. Vylučování a výměna • Funkce močového systému • Funkce gastrointestinálního systému • Funkce kožního systému • Funkce dýchacího Subjektivně: V tomto ohledu jsem nikdy neměla žádný problém. Nyní skoro nepoznám, že potřebuji za záchod. Musíte mě mít jako malé dítě, stydím se sama za sebe. S dýcháním jsem nikdy před tím problém neměla, začali mi až tady u vás. Na ekzémy netrpím. Objektivně: Pacientka je pro inkontinenci moče zajištěna PMK. Stolice nepravidelná, formovaná. Kromě invazivních vstupů nemá žádné defekty. Dýchací systém musel být zajištěn 41 systému TSK, pro neschopnost udržet volné dýchací cesty. Ošetřovatelský problém: Narušená tkáň pro invazivní vstupy. Snížená peristaltika, riziko zácpy. Zhoršená spontánní ventilace. Priorita: střední. 4. Aktivita – odpočinek • Spánek, odpočinek • Aktivita, cvičení • Rovnováha energie • Kardiovaskulárnípulmonální reakce • Sebepéče Subjektivně: Doma jsem spala normálně, kolem 6 hodin denně. Problém se spánkem jsem začala mít až pár dní před příchodem do nemocnice, bolela mě totiž záda a nezabírali mi žádné léky na bolest, které jsem měla doma. Tady mi přijde, že spím celý den i noc a nestačí to. Ve volném čase ráda jezdím na koni, snad budu mít ještě někdy možnost se na něm projet. Ráda si zajdu s kamarádkou jednou za měsíc na masáž a pedikúru, je to takový náš holčičí den. Objektivně: Pacientka nemá režim den a noc. Cítí se unavená, pro dávky analgosedace a vzhledem k náročnému 24 hodinovému režimu oddělení spí nepravidelně ve dne i v noci. Není schopná pohybu v lůžku. Pacientka má sklony k hypotenzi. Ošetřovatelský problém: Narušený vzorec spánku, únava, zhoršená pohyblivost, snížený srdeční výdej. Priorita: střední. 5. Percepce/kognice • Pozornost • Orientace • Kognice • Komunikace Subjektivně: Slyším i vidím dobře, brýle jsem nikdy nenosila. Jmenuji se XX, ležím na ARU v Liberci a dnes je myslím neděle 2. 7. 2017. Teď nemohu mluvit, přijdu si tak hrozně sama. Objektivně: Pacientka je orientovaná časem, osobou i místem. Komunikace z důvodu zavedení TSK obtížná. Ošetřovatelský problém: Zhoršená verbální komunikace. Priorita: střední. 6. Sebepercepce • Sebepojetí • Sebeúcta • Obraz těla Subjektivně: Není mi dobře, nemůžu se hýbat. Chtěla bych domů k rodině. Objektivně: Pacientka má strach a obavy z budoucnosti. Negativistická. Ošetřovatelský problém: Beznaděj. Narušená osobní identita. Narušený obraz těla. 42 Priorita: nízká. 7. Vztahy mezi rolemi • Role pečovatelů • Rodinné vztahy • Plnění rolí Subjektivně: Jsem nekonfliktní a v rodině i v práci mam dobré vztahy. Chtěla bych, aby tady semnou mohl být přítel, cítím se sama. Nechci, abyste šla k jinému pacientovi, zůstaňte tu semnou. Objektivně: Pacientku pravidelně navštěvuje přítel i rodina. Cítí strach a úzkost, vyžaduje zvýšenou pozornost ošetřujícího personálu. Ošetřovatelský problém: Zhoršená sociální interakce. Priorita: nízká. 8. Sexualita • Sexuální funkce • Reprodukce Subjektivně: Nic nenormálního. Objektivně: Pacientce nebylo příjemné mluvit o sexualitě. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 9. Zvládání/tolerance zátěže • Posttraumatické reakce • Reakce na zvládání zátěže • Neurobehaviorální stres Subjektivně: Normálně zvládám stres docela dobře. Nebývám pod nátlakem. Tato nemoc je pro mě velmi stresující, bojím se, že nebudu už nikdy chodit a normálně žít. Objektivně: Pacientka má strach z budoucnosti. Chronicky antidepresiva neužívá, v době hospitalizace ano. Ošetřovatelský problém: Úzkost. Priorita: nízká. 10. Životní principy • Hodnoty • Přesvědčení • Soulad hodnot/ přesvědčení/jednání Subjektivně: Nevěřím v boha ani jiné nadpřirozeno. Nikdy jsem k tomu ani nebyla vedená. Do kostela chodím jen na Vánoce. Objektivně: Pacientka je nevěřící. Do kostela chodí jednou za rok v rámci Vánoc. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 11. Bezpečnost – ochrana • Infekce • Fyzické poškození • Násilí Subjektivně: Cítím se s vámi v bezpečí, ale vadí mi, že se nemohu hýbat. Myslíte, že budu zase zdravá? Objektivně: Pacientka je zajištěna invazivními vstupy: TSK, CVK, ART, PMK, hemodyalizačním katétrem a NGS. 43 • Environmentální rizika • Obranné procesy • Termoregulace Invazivní vstupy bez známek infekce. Ošetřovatelský problém: Narušená integrita kůže a tkáně. Riziko infekce, riziko aspirace, riziko dekubitu. Priorita: nízká. 12. Komfort • Tělesný komfort • Komfort prostředí • Sociální komfort Subjektivně: Bolí mě celý člověk, ale nic na bolest nechci, spím pak. Na televizi koukat nechci, nebaví mě to. Objektivně: Pacientka má dle ordinace podávány analgetika. Navýšení dávky odmítá. Úlevová poloha je s ohledem na zdravotní stav velmi složitá. Ošetřovatelský problém: Bolest. Zhoršený komfort. Osamělost. Priorita: střední. 13. Růst/vývoj • Růst • Vývoj Subjektivně: Myslím, že jsem normální. Nechtěla bych vážit méně. Objektivně: Pacientka nemá v tomto ohledu problém. BMI v normě. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 3.2 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření: EMG: snížení rychlosti vedení, prodlužuje se terminální latence a prodlužuje se latence F vlny. EKG: sinusová tachykardie, jinak bez patologie. Kontrolní RTG S+P: kontrolní RTG snímek proveden v poloze v leže, popsáno uložení NGS v žaludku, CVK směřuje správně, pneumothorax neprokázán, srdce nezvětšené, pravá plíce zánětlivé změny pro hypoventilaci. Nález na orgánech dutiny hrudní je v mezích normy. Stacionární nález TSK. 44 Ultrazvuk břicha: játra nepřesahují žeberní oblouk, mají difúzně přiměřenou echogenitu a homogenní strukturu. Žlučník má přiměřenou velikost a anechogenní obsah. Extra i intrahepatální žlučovody jsou bez dilatace. Obě ledviny mají přiměřenou velikost, tvar, uložení a strukturu, duté systémy jsou bez dilatace. Slezina nezvětšená s homogenní strukturou. Pankreas má přiměřenou strukturu a velikost. Paraaortální oblast a okolí ilických svazků jsou překryty. Močový měchýř prázdný. Volná tekutina v dutině břišní nediferencována. Konzervativní léčba: dietoterapie, analgezie, rehabilitace, psychoterapie. Dieta, výživa: sipping, možnost zkoušet přesnídávky a jogurty per os dle pacientky. Výživa enterální pomocí NGS: Jevity HP rychlost 65 ml/hodinu. Pohybový režim: klid na lůžku, rehabilitace. RHB: 2x denně pasivní rehabilitace v lůžku a dechová cvičení. 1x denně motomed. Monitorace: Vzhledem k možným hemodynamickým nestabilitám monitorujeme přímí arteriální tlak, dále sledujeme pulz, tělesnou teplotu, dechovou frekvenci a dechové objemy v rámci UPV, EtCO2. Sledujeme stav vědomí pomoci glasgow coma scale a bolest pomocí numerické škály bolesti. Každý den monitorujeme výsledky laboratorních vyšetření. Medikamentózní léčba: Tabulka 6 Medikamentózní terapie Název léku Forma/cesta podání Síla Dávkování Skupina 45 Meronem Prášek k naředění/ i.v. 2g 2g á 8 hod. Antibiotikum Clexane Před plněná injekční stříkačka/s.c. 0,4 ml 0,4 ml á 24 hod. Antikoagulancia Nolpaza Prášek k naředění/i.v. 40 mg 40 mg á 12 hod. Antiulcerotikum Sufentanil Roztok k naředění/i.v. 250 mikrogramů 2 ml/hod. Opiát Novalgin Roztok k naředění/i.v. 1g 1g á 6 hod. Analgetikum Atarax Tableta/d.s. 25mg 50mg á 8 hod. Anxiolytikum Mirtazapin Tableta/d.s. 45mg 45mg á 24 hod. Antidepresivum Itoprid Tableta/d.s. 50mg 50mg á 8 hod. Prokinetukum Motilium Tableta/d.s. 10mg 10mg á 8 hod. Antiemetikum Milgamma N Tableta/d.s. 1 tbl á 8 hod. Vitamín Lyrica Tableta/d.s. 75mg 75mg á 12 hod. Anticonvulsivum Noradrenalin Roztok k naředění/i.v. 5mg/50ml 0-10 ml, dle MAP 70-90 mmHg Sympatomimetikum Chirurgická léčba (výkon, kdy): 0 3.3 SITUAČNÍ ANALÝZA ke dni 2. 7. 2017 Žena, 33 let. Pacientka přichází dne 27. 6. 2017 na interní příjem dospělých v Liberci pro vícedenní neutišitelné bolesti zad. Již několik dní nemůže pro bolest spát 46 a analgetika volně dostupná bolest netlumí. Pacientce udělán základní laboratorní screaning a přivoláno neurologické konsilium. Během pobytu na interní ambulanci se začal pacientky stav zhoršovat. Popisuje brnění dolních i horních končetin v oblasti prstů. Pro zhoršení subjektivních symptomů pacientka přijatá na JIP neurologické jednotky k monitoraci celkového stavu a k došetření analgetické terapie pro bolesti zad. 28. 6. 2017 od ranních hodin zvrací, dochází k progresi symptomů. Ústup algií, rozvoj chabé kvadrusymptomatie, více na DKK, postižené i svalstvo trupu. Rozvoj periferní paresy, hypo až areflexie končetin. Vzhledem k výraznému zhoršení stavu provedeno MR vyšetření, nález bez patologie. Po návratu z MR vyšetření opakovaná hemoptýza. Domluven překlad ARO. Dne 28. 6. 2017 v odpoledních hodinách pro zhoršení stavu pacientka přijatá na ARO lůžka Liberec. Po přijetí na oddělení zavádíme PMK, kanylujeme CVK a arteriální katétr. Pacientka hypotenzní, tachykardická. Postupně zhoršení ventilace, pokles saturace kyslíku v krvi, nutná intubace. Provedeno EMG vyšetření kde nacházíme lehkou smíšenou polyneuropatii s postižením motorického vedení. Proveden odběr likvoru a RTG srdce plíce. Dne 29. 6. 2017 dle nálezu v likvoru a EMG vyšetření potvrzena diagnóza GBS s AIDP formou. Pacientka zajištěna hemodyalizačním katétrem, TSK, NGS a započala se terapie plazmaferézou. Dne 2. 7. 2017, pátý den hospitalizace. Pacientka je v kontaktu, orientovaná. Napojená na UPV. Není schopna hýbat dolními ani horními končetinami, neodkašle, pouze slabě artikuluje, polykání zachováno. Pacientka si stěžuje na bolest celého těla, zvýšení dávek analgosedace odmítá, je po vyšší dávce spavá. Stěžuje si také na únavu a nekvalitní spánek. Spí přes den, v noci má pak problém usnout nebo se budí. Per os příjem odmítá, výživa podávaná cestou NGS. Pacientka je zcela závislá na ošetřovatelské péči. Trpí inkontinencí moče i stolice. Návštěvy docházejí několikrát během dne. Pacientka je svém stavu plně informována. Snaha o weaning od ventilátoru, pacientka vydrží odpojena na zvlhčovač kolem 10 minut, tento proces opakujeme 5x za den. Pravidelně monitorujeme fyziologické funkce, ordinace plníme dle lékaře. Hygienu celého těla provádíme 2x denně, poté dle potřeby během dne. Pravidelně odsáváme sekret z dýchacích cest a pravidelně provádíme péči o dutinu ústní. Denně kontrolujeme a převazujeme invazivní vstupy. Polohujeme pacientku každé dvě hodiny přes den a každé tři hodiny v noci dle tolerance. Léčebná plazmaferéza je aplikována každý 47 druhý den, stav pacientky zatím bez lepšího neurologického nálezu. Dne 2. 7. 2017 aplikována třetí plazmaferéza, v dlouhodobém planu devět aplikací této metody. 3.4 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA I TAXONOMIE II 2015-2017 Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA INTERNATIONAL, 2015. Jsou zde stanovené všechny ošetřovatelské diagnózy, které byly u pacientky zjištěny dne 2. 7. 2017. Rozpracovány jsou tři aktuální ošetřovatelské diagnózy. Na realizaci ošetřovatelského plánu se podílel celý ošetřovatelský personál. Hodnocení probíhá třetí den od stanovení plánu a jeho realizace, osmý den hospitalizace. Diagnózy jsou uspořádané dle priorit s ohledem na pacientku. Aktuální ošetřovatelské diagnózy: 00032 Neefektivní vzorec dýchání UZ (určující znak): snížená vitální kapacita plic, pokles minutové ventilace SF (související faktor): neuromuskulární poškození 00132 Akutní bolest UZ: expresivní chování SF: biologičtí původci zranění, fyzikální původci zranění 00029 Snížený srdeční výdej UZ: tachykardie SF: změny hodnot krevního tlaku 00051 Zhoršená verbální komunikace UZ: neschopnost mluvit SF: fyzická bariéra 48 00046 Narušená integrita kůže UZ: průnik cizího tělesa kůží SF: mechanické faktory 00044 Narušená integrita tkáně UZ: poškozená tkáň SF: periferní neuropatie 00085 Zhoršená tělesná pohyblivost UZ: zhoršené provádění hrubých i jemných motorických dovedností SF: neuromuskulární poškození 00018 Reflexní inkontinence moče UZ: nepociťování potřeby se vymočit SF: neurologické postižení nad úrovní sakrálního centra 00014 Inkontinence stolice UZ: neschopnost rozpoznat plnost rekta SF: poškození periferního motoneuronu (dolního motorického nervu) 00002 Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organismu UZ: nezájem o jídlo SF: psychogenní faktory 00095 Nespavost UZ: zhoršený zdravotní stav SF: environmentální faktory 00198 Narušený vzorec spánku UZ: nechtěné probouzení 49 SF: nedostatek soukromí při spánku 00091 Zhoršená pohyblivost v lůžku UF: zhoršená schopnost změnit pozici na lůžku SF: neuromuskulární poškození 00093 Únava UF: neposilující spánek SF: fyzický stav 00108 Deficit sebepéče při koupání UF: zhoršená schopnost umýt si tělo SF: neuromuskulární poškození 00109 Deficit sebepéče při oblékání UF: zhoršená schopnost obléknou nebo svléknout si potřebné části oděvu SF: neuromuskulární poškození 00102 Deficit sebepéče při stravování UF: zhoršená schopnost zacházet s příborem SF: neuromuskulární poškození 00110 Deficit sebepéče při vyprazdňování UZ: zhoršená schopnost provést řádnou vyprazdňovací hygienu SF: neuromuskulární poškození 00148 Strach UZ: pociťuje obavy SF: přirozená reakce na stimuly 00121 Narušená osobní identita 50 UZ: změněný obraz těla SF: situační krize 00120 Situačně nízká sebeúcta UZ: bezmocnost SF: zhoršení funkcí 00118 Narušený obraz těla UZ: změna tělesných funkcí SF: změna tělesné funkce 00052 Zhoršená sociální interakce UZ: narušení společenského fungování SF: komunikační bariéra 00059 Sexuální dysfunkce UZ: změna v sexuální aktivitě SF: změněná funkce těla 00146 Úzkost UZ: strach SF: ohrožení smrtí 00214 Zhoršený komfort UZ: strach SF: symptomy související s nemocí. Potenciální ošetřovatelské diagnózy: 00004 Riziko infekce RF (rizikový faktor): invazivní vstupy 51 00036 Riziko udušení RF: zhoršení motorických funkcí 00015 Riziko zácpy RF: snížená motilita gastrointestinálního traktu 00203 Riziko neefektivní renální perfuze RF: léčba 00173 Riziko akutní zmatenosti RF: alterace cyklu spánek/bdění 00225 Riziko narušení osobní identity RF: situační krize 00039 Riziko aspirace RF: tracheostomická kanyla 00206 Riziko krvácení RF: léčba 00155 Riziko pádu RF: zhoršená mobilita 00220 Riziko tepenného krvácení RF: neuropatie 00250 Riziko poranění močového ústrojí RF: vícenásobné katetrizace 00249 Riziko dekubitu RF: snížená mobilita 00217 Riziko alergické reakce 52 RF: vystavení se alergenům 00005 Riziko nerovnováhy tělesné teploty RF: farmaka 00054 Riziko osamělosti RF: sociální izolace. Aktuální ošetřovatelské diagnózy: Neefektivní vzorec dýchání (00032) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární/pulmonální reakce Definice: Inspirace (vdech) a/nebo exspirace (výdech), které neumožňují dostatečnou ventilaci (NANDA, 2015, s. 199). Určující znaky: • abnormální vzorec dýchání • snížený inspirační tlak • pokles minutové ventilace • snížená vitální kapacita plic • tachypnoe • prodloužená expirační fáze dýchání Související faktory: • úzkost • neurologické poškození 53 Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Pacientka má čisté dýchání a zlepšenou oxygenaci do 3 dnů. Cíl krátkodobí: Pacientka udává zlepšení dýchání do 1 dne. Očekávané výsledky: • Pacientka má zlepšení hodnot krevních plynů do 12 hodin. • Pacientka nepociťuje dušnost do 30 minut. • Pacientka má zlepšenou saturaci kyslíku v krvi do 60 minut. Plán intervencí: • Zjisti vyvolávající příčinu neprůchodnosti dýchacích cest – všeobecná sestra, do 5 minut. • Zhodnoť základní životní funkce – všeobecná sestra, do 5 minut. • Informuj ošetřujícího lékaře – všeobecná sestra, do 5 minut. • Odsávej pacientku pravidelně z dolních cest dýchacích – všeobecná sestra, dle potřeby. • Kontroluj správné uložení TSK – všeobecná sestra, 2x denně a dle potřeby. • Zajisti vhodnou polohu pacienta – všeobecná sestra, dle potřeby. • Zajisti nedislokaci TSK při manipulaci s pacientkou – všeobecná sestra, dle potřeby. • Prováděj pravidelně hygienu dutiny ústní – všeobecná sestra, 6x denně. • Pomáhej pacientce překonat pocit úzkosti ze subjektivního pocitu nedostatku kyslíku – všeobecná sestra, při obtížích. • Prováděj kontrolní odběry – všeobecná sestra, dle ordinace. • Zhodnoť výsledky prováděných odběrů – všeobecná sestra, dle ordinace lékaře. 54 • Předej informaci o dechové tísni rehabilitačnímu pracovníkovi – všeobecná sestra, při obtížích. • Zaznamenávej vše do dokumentace – všeobecná sestra, po celý den. Realizace: Pacientka má kontinuálně monitorovány fyziologické funkce. Hodnoty fyziologických funkcí jsou pravidelně zapisovány do ošetřovatelské dokumentace. Při nefyziologických hodnotách informován ošetřující lékař. Při poklesech saturace kyslíku nutné odsát z dolních cest dýchacích a informovat lékaře pokud se saturace neustálí v mezích normy. Medikaci podáváme dle ordinace a podání zaznamenáváme do dokumentace. Provádíme pravidelnou hygienu dutiny ústní. Pacientku v pravidelných intervalech polohujeme a polohování zaznamenáváme do ošetřovatelské dokumentace. V noci volíme polohu příjemnou pro pacientku, abychom zajistili kvalitní spánek. Při dechové tísni necháme pacientku na zádech, elevace 30° a snažíme se ji uklidnit, odsajeme možný sekret z dolních dýchacích cest. Krevní plyny a další odběry jsou realizované dle ordinace lékaře. Pokud zhodnotíme výsledky zasahující mimo fyziologické rozmezí informujeme lékaře. Hodnocení: Krátkodobý cíl splněn. Dlouhodobý cíl splněn částečně. Pacientka má zlepšenou oxygenaci, dýchání stále oslabené. Intervence přetrvávají. Zhoršená verbální komunikace (00051) Doména 5: Percepce/kognice Třída 5: Komunikace Definice: Snížená, zpožděná či neexistující schopnost přijímat, zpracovat, vysílat nebo využívat systém symbolů (NANDA, 2015, s. 234). Určující znaky: 55 • absence očního kontaktu • potíže s mluvením • neschopnost vyjádřit se řečí těla • špatná artikulace, drmolení Související faktory: • emociální narušení • fyziologický stav • fyzická bariéra Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacientka je schopna správně artikulovat a vyjádřit a své potřeby do 2 týdnů. Cíl krátkodobý: Pacientka je schopna přivolat ošetřující personál dle její potřeby do 3 dnů. Očekávané výsledky: • Pacientka chápe příčinu, která neumožňuje normální komunikaci do 1. dne hospitalizace. • Pacientka se nestydí komunikovat s personálem a svým okolím do 3 dnů. • Pacientka je schopna vyjádřit a popsat své potřeby do 3 dnů. • Pacientka je trpělivá při komunikaci se svým okolím do 3 dnů. • Pacientka je schopná správně artikulovat do 3 dnů. Plán intervencí: • Vysvětli pacientce důvod, proč nemůže mluvit – všeobecná sestra, dle potřeby. • Zhodnoť úroveň komunikace – všeobecná sestra, denně. 56 • Ujisti se, že pacientka plně chápe stav, pro který nemůže mluvit – všeobecná sestra, denně. • Vysvětli pacientce důležitost správné artikulace – všeobecná sestra, dle potřeby. • Apeluj při komunikaci na pomalou a zřetelnou artikulaci – všeobecná sestra, dle potřeby. • Požádej pacientku o trpělivost během komunikace – všeobecná sestra, dle potřeby. • Poskytni pacientce dostatek času při rozhovoru – všeobecná sestra, dle potřeby. • Požádej o případné zopakování či o jinou formu vyjádření při neporozumění – všeobecná setra, dle potřeby. • Zhodnoť potřebu logopedie – všeobecná sestra, dle potřeby. • Domluv si způsob, jakým může pacientka přivolat sestru – všeobecná sestra, denně. • Zaznamenej vše do dokumentace – všeobecná sestra, celý den. Realizace: Během služby je dohodnutá signalizace přivolání ošetřovatelského personálu. Smluvená signalizace je zaznamenaná do dokumentace a předaná ostatnímu ošetřovatelskému personálu. Hodnocení: Krátkodobý cíl splněn. Dlouhodobý cíl splněn částečně. Pacientka se snaží vyjádřit své potřeby, artikulace zlepšená. Intervence přetrvávají. Akutní bolest (00132) Doména 12: Komfort 57 Třída 1: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně či popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným či předvídatelným koncem (NANDA, 2015, s. 404). Určující znaky: • změna chuti k jídlu • změny ve fyziologických funkcích • diaforeze • nesoustředěné chování • důkazy o bolesti zaznamenané pomocí standardizovaných škál bolesti • expresivní chování • zúžené zaměření pozornosti • zaměřenost na sebe Související faktory: • biologičtí původci zranění • fyzikální původci zranění Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacientka do 3 dnů neudává bolesti. Cíl krátkodobý: Pacientka po zahájení analgetické terapie udává zmírnění bolestí do 3 hodin. Intenzita bolesti klesne z hodnoty 7 na hodnotu 3. Očekávané výsledky: • Pacientka je schopná hodnotit svou bolest dle numerické škály bolesti do 2 hodin od příjmu na oddělení. 58 • Pacientka umí požádat o analgetickou terapii do 1 hodiny od příjmu. • Pacientka umí vyhodnotit úlevovou polohu do 2 dnů od příjmu na oddělení. • Pacientka udává zmírnění bolestí do 2 dnů od příjmu na oddělení. • Pacientka udává zlepšení kvality spánku do 3 dnů od příjmu na oddělení. Plán intervencí: • Edukuj pacientku o sledování intenzity bolesti pomocí numerické škály bolesti – všeobecná sestra, do 2 hodin od příjmu. • Monitoruj a zapisuj do ošetřovatelské dokumentace intenzitu bolesti pomoci numerické škály bolesti – všeobecná sestra, každé 2 hodiny. • Monitoruj všechny projevy bolesti – všeobecná sestra, celý den. • Zaznamenej do ošetřovatelské dokumentace neverbální projevy bolesti – všeobecná sestra, průběžně. • Dohodni si s pacientkou způsob přivolání personálu v případě bolesti – sestra, při začátku ošetřování. • Polohuj pacientku do úlevové polohy – všeobecná sestra, podle potřeby. • Podávej analgetickou terapii dle ordinace lékaře – všeobecná sestra, dle ordinace. • Monitoruj a zaznamenávej účinek analgetik do ošetřovatelské dokumentace – všeobecná sestra, průběžně. • Sleduj a zaznamenávej fyziologické funkce do ošetřovatelské dokumentace – všeobecná sestra, průběžně. • Zajisti dobré podmínky pro kvalitní spánek – všeobecná sestra, každý den. • Zajisti komfort pacientky – všeobecná sestra, průběžně. 59 Realizace: S pacientkou domluveno heslo k přivolání ošetřovatelského personálu v případě potřeby, tato smluvená signalizace předána ostatnímu ošetřovatelskému personálu. Pacienta edukována o využití numerické škály bolesti. Bolest monitorována a zaznamenávána do ošetřovatelské dokumentace každé dvě hodiny. Fyziologické funkce monitorovány kontinuálně přes monitor a zapisovány každou hodinu do ošetřovatelské dokumentace. Pacientka průběžně během dne polohována do úlevových poloh na pravý a levý bok. Při správném napolohování udává zmírnění bolestí. Analgetika podávána dle ordinace. Pacientce pro snížení bolesti a pro zajištění většího komfortu podáván kontinuálně opiát i.v. cestou. Snažíme se po desáté hodině večerní eliminovat světlo a hluk pro zajištění lepšího spánku. Po domluvě s lékařem přes noc nepolohujeme každé tři hodiny, ale dle pacientky. Hodnocení: Krátkodobý cíl splněn. Při pravidelném podání analgetik za podpory správného napolohování do úlevové polohy pacientka udává zmírnění bolesti. Dlouhodobý cíl nesplněn. Bolest je mírnější, ale stále přítomná. Intervence přetrvávají. 3.5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Díky získaným zkušenostem při ošetřování pacienta s GBS a díky čerpání poznatků z odborné literatury uvádíme následná doporučení pro pacienty a zdravotnický personál. Doporučení pro pacienty: • Nebát se příchodu k odborníkovi a řešit své zdravotní problémy. • Dodržovat léčebné postupy. • Udržet si optimistický přístup. • Aktivně se zapojit do léčebného režimu. 60 • Pravidelně navštěvovat psychologa. • Udržovat pozitivní vztahy se svým okolím, neuzavírat se do sebe. • Dodržovat doporučení lékařů. Doporučení pro ošetřující personál: • Držet si empatický přístup. • Mít dostatek času při ošetřovaní. • Individuální přístup. • Spolupracovat s rodinou a blízkými. • Dbát na psychiku pacientů. • Holistický přístup. • Nepodceňovat bolest, pocity a obavy nemocného. • Sestavit individuální plán ošetřovaní, který dodržuje celý ošetřovatelský tým. 61 ZÁVĚR GBS je z hlediska lékařského i ošetřovatelského velmi obtížné a náročné onemocnění. Je nutné dbát na velmi křehkou psychiku nemocného i jeho blízkých a rodiny. Během celého procesu zotavování, od akutní fáze až po rehabilitaci je nutná plná důvěra mezi nemocným a ošetřovatelským personálem. Problematika GBS je velmi obsáhlá ve svém základním onemocnění, tak v komplikacích a přidružených onemocněních, která nastanou během dlouhodobého procesu zotavování. Na počátku bakalářské práce jsme si vytyčili čtyři cíle a ty jsme splnili. V teoretické práci jsme rozebrali GBS a specifika ošetřovatelské práce. Praktickou část jsme věnovali konkrétní pacientce s GBS a rozpracovali jsme ošetřovatelský proces podle modelu fungujícího zdraví Marjory Gordonové. Ošetřovatelský proces byl tvořený individuálně dle potřeb pacientky a vznikl během tří dnů práce s nemocným. Pevně věříme, že tato bakalářská práce bude přínosem a zdrojem nových a zajímavých informací o složitém a neobvyklém onemocnění nejen studentům zdravotnických škol, ale také všeobecným sestrám a ošetřovatelskému personálu na oddělení intenzivní péče. 62 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ANAND B. PITHADIA, NIMISHA KAKADIA. Guillian-Barré Syndrome. Department of Pharmacology, Parul Institute od Pharmacy. At and PO Limda, Waghodia, Baroda, Gujarat, India. Pharmacological reports 2010, 62, 220-232, ISSN 1734-114 AMBLER, Zdeněk, Josef BEDNAŘÍK a Evžen RŮŽIČKA. Klinická neurologie. Vyd. 2. Praha: Triton, 2008-. ISBN 978-80-7387-157-4. AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie: [učebnice pro lékařské fakulty]. 7. vyd. Praha: Galén, c2011. ISBN 978-80-7262-707-3. BEDNAŘÍK, Josef. Josef Bednařík [online]. Brno: Neurologická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno, 2011, s. 394–397 [cit. 2018- 03-21]. Dostupné z: https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2011/06/05.pdf BURNS, M. T. Guillain-Barré syndrome: M.T. Burns [online]. 2008, 28(2) [cit. 2018- 03-21]. ISSN 0271-8235. GRAY, Thomas, Richard WEST, Thomas ASHTON a Horace WALPOLE, TOYNBEE, Paget Jackson, ed. The correspondence of Gray, Walpole, West and Ashton. Oxford: Clarendon Press, 1915. Havránek, J. Guillain-Barré syndrom. Pediatrie pro praxi: Pediatrie pro praxi [online]. 2008, 2008, 9(1), 51-54 [cit. 2018-03-21]. HERDMAN, T. Heather a Shigemi KAMITSURU, ed. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace. Přeložil Pavla KUDLOVÁ. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80- 247-5412-3. 63 HOFFMANNOVÁ, Petra a Lenka PLÍVOVÁ. Základy ošetřovatelské péče. Liberec: Technická univerzita v Liberci, 2008. ISBN 978-80-7372-340-8. HOLUBÁŘOVÁ, D. a J. PAVLŮ. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace: 1. část. 2. upravené vyd. Praha: Karolinum, 2013, 115 s. ISBN 978-80-249-1941-5. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada, 2007. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-1830-9. KLUSOŇOVÁ, Eva a Jana PITNEROVÁ. Rehabilitační ošetřování pacientů s těžkými poruchami hybnosti: (určeno zdravotním sestrám). Vyd. 2., dopl. V Brně: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. ISBN 80-7013- 423-2. KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, c2009. ISBN 978-80-7262- 657-1. KRHUT, Jan. Neurourologie. Praha: Galén, c2005. ISBN 80-7262-360-5. M., Fang-Cheng a ZHONG. Word journal of pediatrics: Current perspectives on Guillain-Barré syndrome. 2007, 3(no. 3), 187-194. MALÍČKOVÁ, K. a A KOL. Protilátky proti glykokonjugátům v diagnostice autoimunitních neuropatií. Česká a Slovenská neurologie a neurochirurgie [online]. 2007, 2008, 103(6) [cit. 2018-03-21]. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/pdf?ida=nn_07_06_03.pdf NANDA INTERNATIONAL, 2017. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015–2017. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-5412-3. PARRY, Gareth J. a Joel S. STEINBERG. Guillain-Barré syndrome: from diagnosis to recovery. Saint Paul, Minn.: AAN Press, c2007. ISBN 978-1-932603-56-9. 64 PFEIFFER, Jan. Neurologie v rehabilitaci: pro studium a praxi. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1135-5. PLEVOVÁ, Ilona. Ošetřovatelství II. Praha: Grada, 2011. Sestra (Grada). ISBN 978- 80-247-. POKORNÁ, Andrea. Efektivní komunikační techniky v ošetřovatelství. Vyd. 2., přeprac. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2008. ISBN 978-80-7013-466-5. POKORNÁ, Andrea a Alena KOMÍNKOVÁ. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Vyd. Masarykova univerzita 2013. ISBN 978-80-210-6331-0. VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Velký lékařský slovník. 9., aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf, c2009. Jessenius. ISBN 978-80-7345-202-5. WINER, B.J. Guillain-Barré syndrome: BMJ. Guillain-Barré syndrome [online]. 2008, 337(671) [cit. 2018-03-21]. Dostupné z: http://www.bmj.com/content/337/bmj.a671?ath_user=nhslnrjshipley001&ath_ttok=%3 CTNHe6qPYT ZAZULA R., ŘEZÁČ T., CIHLÁŘ J. Anesteziologicko-resuscitační klinika 1. LF UK a FTNsP, Praha. PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2008, 88, č. 10. ZEMAN, Miroslav a Zdeněk KRŠKA. Chirurgická propedeutika. 3., přeprac. a dopl. vyd. [i.e. 4. vyd.]. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3770-6. 65 PŘÍLOHY Příloha A – Numerická škála bolesti Příloha B - Glasgow coma škála Příloha C - Stupnice Nortonové, hodnocení vzniku dekubitů Příloha D – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů Příloha E - Rešeršní protokol 66 Příloha A – Numerická škála bolesti 67 Příloha B – Glasgow coma škála 68 Příloha C - Stupnice Nortonové, hodnocení vzniku dekubitů 69 Příloha D – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem ……………………………………………………………………….. v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne....................... ............................................. Jméno a příjmení studenta 70 Příloha E – Rešeršní protokol PRŮVODNÍ LIST REŠERŠÍ Jméno: Útratová Lenka Název práce: Ošetřovatelský proces u pacienta se syndromem Guillain-Barré. Jazykové vymezení: český jazyk, anglický jazyk Klíčová slova: Guillain-Barré syndrom - Guillain-Barré Syndrome, Ošetřovatelská péče - Nursing care, Pacient – Patient, Polohování - Body positioning, Rehabilitace – Rehabilitation Časové vymezení: 2017-2018 Druhy dokumentů: knihy, odborné články, časopisy, sborníky, elektronické zdroje, kvalifikační (diplomové práce). Počet záznamů: 26 zdrojů Použité prameny: www.prolekare.cz, www.medvik.cz, www.theses.cz, www.proquest.com, www.googlesholar.com, www.sciencedirest.com, www.medlinecomplete.com a katalog knihovny Krajské nemocnice Liberec a.s. Vypracovala: Mgr. Hrušovská Andrea, knihovna@nemlib.cz,