1
Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5
VYUŽITÍ INTRANASÁLNÍCH APLIKACÍ V RÁMCI
LETECKÝCH VÝJEZDOVÝCH SKUPIN
ZDRAVOTNICKÝCH ZÁCHRANNÝCH SLUŽEB V ČR
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
DANIEL DOBROVOLNÝ
Praha 2018
1
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
VYUŽITÍ INTRANASÁLNÍCH APLIKACÍ V RÁMCI
LETECKÝCH VÝJEZDOVÝCH SKUPIN
ZDRAVOTNICKÝCH ZÁCHRANNÝCH SLUŽEB V ČR
Bakalářská práce
DANIEL DOBROVOLNÝ
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Zdravotnický záchranář
Vedoucí práce: Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D.
Praha 2018
1
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně, že jsem řádně
citoval všechny použité prameny i literaturu a tato práce nebyla využita k získání
stejného nebo jiného titulu.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne
…………………………………………
Daniel Dobrovolný
1
PODĚKOVÁNÍ
Děkuji panu Mgr. Jaroslavu Pekarovi, Ph.D. za profesionální vedení práce, své
rodině za trpělivost a vstřícnost, MUDr. Kataríně Veselé za informace, materiály a
zkušenosti, kolegům v zaměstnání a mnoha jiným za jejich čas, pomoc, trpělivost a
shovívavost.
1
ABSTRAKT
Dobrovolný, Daniel. Využití intranasálních aplikací v rámci leteckých
výjezdových skupin Zdravotnických záchranných služeb ČR. Vysoká škola zdravotnická,
o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D.
Praha 2018. 54 s.
Bakalářská práce bude koncipována jako teoreticko-praktická. Cílem teoretické
části bude popsat současný systém leteckých výjezdových skupin Zdravotnické
záchranné služby ČR. Dále budou popsány možnosti intranasálních aplikací, včetně
nejčastěji používaných léčiv v rámci přednemocniční neodkladné péče.
Praktická část práce obsahuje rozhovor s náměstky nebo kompetentními osobami
jednotlivých záchranných služeb. Záměrem těchto rozhovorů bylo zmapování používání
intranasálních aplikací výjezdovými skupinami, hlavně leteckými. Praktická část bude
dále doplněna o rozhovory s několika lékaři z různých medicínských oborů.
Klíčová slova
Historie intranasální aplikace. Historie LVS. Intranasální aplikace. Letecká výjezdová
skupina. Použití intranasálních aplikací
1
ABSTRACT
Dobrovolný, Daniel. The Application of Intranasal Pharmacology in Helicopter
Emergency Services in the Czech Republic. Medical College, Degree: Bachelor (Bc.).
Supervisor: Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D. Prague 2018. 54 pages.
The bachelor thesis will be conceived as theoretical and practical. The aim of the
theoretical part will be to describe the current system of airborne exit groups of the
Czech Republic's Medical Emergency Service. Furthermore, the possibilities of intranasal
applications, including the most commonly used drugs in pre-hospital emergency
care, will be described.
The practical part of the thesis contains an interview with the deputies or competent
persons of individual rescue services. The purpose of these interviews was to map
out the use of intranasal applications by exit groups, mainly aeronautical. The practical
part will be supplemented by interviews with several physicians from various medical
branches.
Keywords
Helicopter emergency medical service. Histori of Helicopter emergency medical
service. Histori of intranasal application. Intranasal application. Use of intranasal
application
1
OBSAH
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
ÚVOD …………………………………………………………………………….
1 LVS… ………………………………………………………………………….
1.1 PRÁVNÍ ASPEKTY LVS ……………………………………………
1.2 POSÁDKA LVS……………………..…………………………………..
1.3 ROZMÍSTĚNÍ STANOVIŠŤ LVS V ČR…………………………….
1.4 FINANCOVÁNÍ PROVOZU LVS…………………………………….
1.5 VÝHODY A NEVÝHODY LVS……………………………………….
2 HISTORIE LVS…………………………………………………………….
2.1 HISTORIE V ČSR……………………………………………………..
2.2 HISTORIE V ČR………………………………………………………..
3 INTRANASÁLNÍ APLIKACE LÉČIV…………………………………….
3.1 ANATOMIE NOSU ……………………………………………………….
3.2 HISTORIE A VÝVOJ INTRANASALNÍCH APLIKACÍ…………...
3.3 LÉKOVÉ SKUPINY A STAVY VS. INTRANASÁLNÍ APLIKACE …
3.4 VÝHODY A NEVÝHODY INTRANASÁLNÍ APLIKACE ………..
ZÁVĚR …………………………………………………………………………...
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY …………………………………………
1
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
AČR – Armáda České Republiky
CNS – centrální nervová soustava
ČSR – Česko-Slovenská Republika
ČSFR – Československá federativní republika
ČR – Česká republika
DSA – Delta Systém Air
EU – Evropská unie
GTCS - Generalizovaný tonicko-klonický záchvat
HEMS – Helicopter emergency medical service
HPO – Hraniční porucha osobnosti
HZS – Hasičský záchranný sbor
ICAO - International Civil Aviation Organization
IFR – instrument flight rules
i.n. – intranasální
i.m. – intramuskulární
i.v. – intravenózní
IZS – Integrovaný záchranný systém
LS PČR – Letecká služba Policie České republiky
LVS – Letecká výjezdová skupina
LZS – Letecká záchranná služba
LZZS – Letecká záchranná zdravotnická služba
MKP – Městská knihovna v Praze
NLK – Národní lékařská knihovna
ORL – Otorhinolaryngologie
PPL (H) – Privat pilot licence
1
VFR – visual flight rules
ULZ – Ústav leteckého zdravotnictví
ZZS ČR – Záchranná zdravotnická služba České republiky
1
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Alfentanil – jiný název pro fentanyl
Anadenanthera peregrina - rostlina rozšířena v tropické Jižní Americe a v Karibiku.
Analgosedace – součást anestézie spojující uklidnění a tišení bolesti
Antagonista – opačně působící např. lék nebo sval.
Apikálním – vrcholový. A. část plic – časté místo výskytu tuberkulózy a. TBC. Srov.
periapikální apex
Benzodiazepin – početná skupina příbuzných léků řazených převážně mezi
psychofarmaka; farmakologicky jde o skupinu molekul společného základu, jejichž
účinnost je zprostředkována zejm. ovlivněním neurotransmiterového systému gammaaminomáselné
kyseliny GABA v mozku; popisuje se u nich pět základních účinků, které
jsou u jednotlivých benzodiazepinů různě vyjádřené účinek anxiolytický odstraňuje
úzkost, sedativně-hypnotický celkově utlumuje a navozuje spánek, myorelaxační
snižuje svalové napětí, antikonvulzivní snižuje možnost vzniku epileptického záchvatu,
amnestický porušuje paměť.
Bukální – týkající se sliznice
Diazepam – lék ze skupiny benzodiazepinů
Endotel – buněčná vrstva vystýlající vnitřek cév
Epinefrin – jiný název pro adrenalin používaný převážně v USA
Fentanyl – silný lék na bolest, opiát
Fenylefrin - látka způsobující stažení cév
First pass metabolizmus – účinek prvního průchodu játry
Frakcionovaně – podávání po částech
Hypoglykémie – snížená hladina glukózy v krvi
Hypoxie – nedostatek kyslíku
1
Choany – otvory, jimiž vyúsťuje nosní dutina do nosohltanu
Imipramin – psychofarmakum
Instrument flight rules – let podle přístrojů
International Civil Aviation Organization – Mezinárodní organizace pro civilní letec-
tví
Kauterizace – spalování, používané např. v kožním lékařství
Kavernózní – dutinový, obsahující dutiny
Ketanim – lék ze skupiny celkových anestetik či silných analgetik
Konvexní - vypouklý
Lidokain – místní anestetikum
Midazolam – krátkodobě působící benzodiazepin
Morhin – lék ze skupiny opiátů
Off-label – podání léku jinou formou, než je doporučeno
Oxymetazolin – látka způsobující zúžení cév
Parasympatikus – součást vnitřního nervového systému
Plexus pterygoideus – žilní pleteň shromažďující krev z hlubokých oblastí tváře
Portální žila – mohutný žilní kmen, který sbírá krev z kapilár většiny břišních orgánů
Privat pilot licence – Soukromý pilot vrtulníku
Sinus cavernosus – žilní lebeční splav na bazi lební po stranách tureckého sedla
Subarachnoideální prostor – prostor pod pavoučnicí
Sufentanyl – silné analgetikum, opiát
Suicidum - sebevražda
Sympatikus – součást autonomního nervového systému
Titrovat – určení přesné dávky léku pomocí zkusmého dávkování
1
Topická anestetika – léky k místnímu znecitlivění, např. před malými chirurgickými
výkony
Trauma – poranění
Vasokonstrikce – zúžení cév
Venózní - žilní
Vestibulum nasi – nosní předsíň
Visual flight rules - let za viditelnosti
(VOKURKA, HUGO a kol., 2015)
1
ÚVOD
Intranasální podávání léků v urgentní medicíně je u některých lékařů opomíjený
způsob aplikace léčiv. Vzhledem k rozmanitosti a širokému spektru oborů a stavů, kde
lze uvažovat o intranasální aplikaci, zabývá se tato práce konkrétně intranasálnímu
podávání v prostředí LVS. LVS je obor neustále rozvíjející se díky technickým a
lékařským poznatkům. Od založení prvního stanoviště LVS v Praze uplynulo 30 let a za
oněch 30 let zaznamenal tento obor obrovský pokrok. Za zmínku stojí v úvodu vývoj
vrtulníků. U zrodu letecké záchranné služby stály vrtulníky MI-4. Vrtulníky se vyvíjely
až k dnešním strojům, např. Eurocopter EC135. V této práci má své místo právní
aspekty týkající se provozu LVS např. zákon 374/2012, či zákon č. 283/1991 Sb. o
Policii České republiky v případě LS PČR. Dále budou zmíněni členové posádky
vrtulníku LVS se stručným výčtem povinností a kompetencí. Zajímavostí je, že konečné
rozhodnutí, zda se let uskuteční či ne, má pilot, nikoli lékař. V problematice rozmístění
je mimo jiné poukázáno na změnu provozovatelů na přelomu roku 2016/2017. S touto
problematikou je spjata následující kapitola, která se věnuje historii LVS na území ČSR
a následně ČR. Podkapitoly o intranasálních aplikacích se věnují anatomie nosní krajiny,
historii intranasálních, zde je i zmíněno šňupání. Hlavní podkapitola je věnována
stavům, u kterých lze uvažovat o intranasální aplikaci s výčtem nejčastěji používaných
léků. Praktická část zahrnuje rozhovory s odpovědnými osobami na téma používání
intranasálních aplikací a dále rozhovory s několika lékaři s různých medicínských oborů
také na téma používání intranasálních aplikací. Závěr této práce je věnován zamyšlení
nad používáním intranasálních aplikací v prostředí PNP, hlavně u LVS.
Pro tvorbu teoretické bakalářské práce byl stanoven následující cíl:
Cíl: Zmapovat a uceleně interpretovat fungování, historii, vývoj a další informace
týkající se LVS v ČR.
Cíl 2.: Zmapovat a blíže interpretovat problematiku intranasální aplikace.
Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byl stanoven následující cíl:
Cíl: Pomocí rozhovorů s náměstky či kompetentními osobami zmapovat využití
intranasálních aplikací léčiv v rámci LVS ZZS v ČR.
1
Cíl 2.: Rozhovorem s několika lékaři – speciality z různých medicínských oborů
zmapovat použití intranasálních aplikací právě v různých medicínských oborech.
1
Vstupní literatura
FRICOVÁ, JITKA, 2009. Intranazální fentanyl - nová léková forma pro léčbu
průlomové bolesti u onkologických pacientů, Remedia (Praha). 2009, roč. 19, č. 6, s.
469-471. ISSN: 0862-8947; 2336-3541
HESS, LADISLAV, 2012. Nazální aplikace farmak a její indikace pohledem
anesteziologa. Referátový výběr z anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, roč.
59, č. 3-4, s. 41-43. ISSN: 1212-3048.
ČIHÁK, RADOMÍR, 2013. Anatomie 2. Praha: Grada, ISBN: 978-80-247-4788-0.
HESS, LADISLAV, MÁLEK, JIŘÍ, 2016. Netradiční způsoby aplikace anestetik:
možnosti jejich využití v urgentní medicíně a medicíně katastrof, 1. Vydání. Praha:
Karolinum. ISBN: 978-80-246-3450-0
VOKURKA, MARTIN, HUGO, JAN a kol., 2015. Velký lékařský slovník. 10. vydání.
Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-202-5
Popis rešeršní strategie
Vyhledávání odborných publikací a dalších zdrojů, které byly následně použity
pro tvorbu bakalářské práce s názvem „VYUŽITÍ INTRANASÁLNÍCH APLIKACÍ V
RÁMCI LETECKÝCH VÝJEZDOVÝCH SKUPIN ZDRAVOTNICKÝCH
ZÁCHRANNÝCH SLUŽEB V ČR“ proběhlo systémem Medvik z databáze NLK,
databáze knih MKP, zdrojů z různých odborných internetových zdrojů. Sběr dat
probíhal v období od listopadu 2017 do února 2018.
Hlavní kritéria pro zařazení dohledaných článků do zpracovávání bakalářské
práce byla – plnotext odborné publikace (meta-analýza, systematické přehledy nebo
randomizovaná kontrolovaná studie), tematicky odpovídající stanoveným cílům
bakalářské práce v českém, či anglickém jazyce, vydaný odbornými recenzovanými
periodiky v časovém období od roku 2008 do současnosti.
1
Vyřazovacími kritérii byla obsahová nekompatibilita se stanovenými cíli
bakalářské práce, publikace s nízkým stupněm důkaznosti (odborné názory jednotlivců,
kazuistiky), nebo duplicitní nález publikace.
1
1 LETECKÁ VÝJEZDOVÁ SKUPINA
V prostředí LVS se lze setkat i s několika termíny označující tuto službu. Zákon
č. 374/2011 o zdravotnické záchranné službě hovoří o LVS. V odborné společnosti a
literatuře je hojně používán a rozšířen název LZS. Tento termín ovšem nemá právní
oporu.
Kde se lze setkat s termínem LZS, je Doporučený postup č. 16 z roku 2013
vydaný Českou lékařskou společností Jana Evangelisty Purkyně, kde LZS je definována
jako Letecká záchranná služba je formou poskytování zdravotnické záchranné služby v
situacích, kdy nasazení vrtulníku významně zkracuje poskytování kvalifikované péče u
stavů s bezprostředním ohrožením nebo selháváním základních životních funkcí a/nebo
zkracuje dostupnost specializované nemocniční péče u stavů, kde časový faktor
prokazatelně ovlivňuje klinický výsledek léčby a poskytnutí specializované péče by při
provozu pozemní cestou nebylo dosaženo v doporučeném terapeutickém okně. (Česká
lékařská společnost Jana Evangelisti Purkyně, strana 1, 2013)
Dalším používaným termínem je LZZS, který používá například MUDr. Franěk
ve svých publikacích. (FRANĚK, 2008) V posledních letech je LVS na území ČR na
vysoké úrovni, rovnající se nejen okolním evropským státům, dokonce i na celosvětové
úrovni. Je to dáno vysokou úrovní institucí vychovávající vynikající piloty a ostatní
technický personál, zdravotnický personál, ale i díky moderním technologiím.
Pro tuto práci bude používán název LVS
1.1 Právní aspekty LVS
Provoz LVS se opírá o několik legislativních aspektů. Na území ČR se nelze řídit
jednotnou legislativou, mimo jiné kvůli různým poskytovatelům a členství v EU.
Z pohledů legislativy ČR jsou důležité v první řadě zákon č. 374/2011, Sb. o
zdravotnické záchranné službě, zákon č. 49/1997, Sb. o civilním letectví, vyhláška
Ministerstva dopravy a spojů č. 108/1997 Sb., zákon č. 283/1991 Sb. o Policii České
republiky, zákon č. 219/1999, Sb. o ozbrojených silách České republiky.
1
Z pohledu EU jsou důležité Nařízení Evropského Parlamentu a Rady – ES č. 216/2008,
který se netýká Policie či Armády ČR, Nařízení komise EU č. 965/2012 – technické a
správní požadavky na letový provoz
1.2 POSÁDKA LETECKÉ VÝJEZDOVÉ SKUPINY
Posádka vrtulníku se může rozdělit do dvou skupin. Posádka zajišťující provoz
vrtulníku se skládá v případě LS PČR ze dvou pilotů. Pilot u PČR v první řadě musí mít
vysokoškolské studium technického zaměření, licenci PPL (H) – vrtulník, medical
certificate, class 1. – zdravotní způsobilost, průkaz radiotelefonisty a trestní bezúhonost.
Dále během zaměstnání musí jednou za rok zdravotní vyšetření v ULZ, jednou za rok
typové přezkoušení na daný typ vrtulníku, opakovací školení nouzových postupů na
daný typ vrtulníku a v neposlední řadě přezkoušení ICAO jednou v období 3 – 5 let.
Pilot je také zodpovědný za úkony před a během letu. Před vzletem záleží, zda
zamýšlený let bude VFR anebo jestli let bude IFR. Před letem by se měl provádět
výpočet výkonnostních parametrů vrtulníku čili výpočet paliva pro daný let, výpočet
hmotnosti + vyvážení. Před letem se samozřejmě provádí i předletová kontrola
vrtulníku. Během letu pilot kontroluje a dodržuje rozestupy mezi jiným provozem a
překážkami. Plně v kompetencích pilota je i výběr místa přistání podle 5S. Hodnotí se
Shape – půdorys, Surround – okolí, Surface – povrch, Size – velikost místa, Slope –
sklon. Pilot také je nejdůležitější člen z pohledu zodpovědnosti za celou posádku,
pacienta a techniku. Zda se let uskuteční nebo ne s ohledem na povětrnostní podmínky
je další kompetencí pilota. Mezi základní kritéria patří viditelnost, výška oblačnosti,
rychlost větru či množství srážek. Dále při příletu na místo pilot rozhoduje o místě
přistání, uděluje povolení k vystoupení posádky nebo naopak přiblížení někoho
k vrtulníku. Palubní inženýr či druhý pilot je doménou pouze LS PČR a AČR. U
soukromých provozovatelů je v posádce pouze pilot jeden. Druhý pilot pomáhá
s navigací, komunikací např. s řídícími věžemi, s orientací v terénu či výběrem místa
přistání. Posádka zdravotnická je složena z lékaře a zdravotnického záchranáře.
Z pohledu bezpečnosti a specifik v prostředí LVS se jak lékař i záchranář podílí na
bezpečnosti během vzletu, kdy dle svých možností kontrolují prostor kolem vrtulníku
s ohledem např. na přihlížející. Během letu kontrolují letový prostor, oznamují pilotovi
případné překážky nebo letový provoz. Při příletu na místě mohou v spolupráci
s pilotem vybírat místo přistání a opět kontrolují bezpečnost okolo vrtulníku. Náplň
1
práce se dále neliší od pozemních výjezdových skupin ZZS ČR. Základní kritéria pro
pozici zdravotnického záchranáře je vzdělání minimálně vyšší – obor diplomovaný
zdravotnický záchranář nebo vyšší. Další kritéria si předepisuje provozovatel LVS a liší
se kraj od kraje. Kritériem může být délka praxe, povinné kursy jako například kurs
horské medicíny, atd. Osoba lékaře musí splňovat samozřejmě vystudovanou některou
z lékařských fakult a dále atestaci v oboru urgentní medicína nebo chirurgie či interní
lékařství. (DOBROVOLNÝ, 2008)
Lety dle druhu činnos-
ti
Minimální výška letu
Minimální základna
nejnižší
oblačné vrstvy
Minimální
dohlednost
Minimální vzdálenost
od oblačnosti
Letištní
1300 ft 2300 ft letová a přízemní
5 km 1,5 km horizontální,
1000 ft vertikální
Okruhy 1000 ft 2000 ft
Traťové 2000 ft 3000 ft letová 8 km
Letecká
záchranná
služba
lety do
výšky
1000 ft
500 ft a 600 m od překážek
nebo za předpokladu
dostatečného osvětlení
prostoru přistání
150 ft nebo nad překážkou
v místě zásahu HEMS
1500 ft
(1 pilot)
letová a přizemní
3 km (1
pilot) mimo oblačnost za
viditelnosti země
(světel na zemi)1000 ft
(2 piloti)
letová a přízemní
2,5 km
(2 piloti)
lety nad
1000 ft
1000 ft nad
výškou letu
letová 5 km
1,5 km horizontální,
1000 ft vertikální
Tabulka č. 1 – minimální kritéria pro lety LVS
Zdroj: Příručka VFR, dostupné na: https://lis.rlp.cz/vfrmanual/actual/enr_2_cz.html
1.3. ROZMÍSTĚNÍ STANOVIŠŤ LVS V ČR
Konkrétně rozmístění stanovišť LVS a jejich provozovatelé je zajímavé téma
vzhledem ke změnám v provozování některých základen LVS. Na území ČR je
několikero provozovatelů, a to státních a soukromých. Toto téma lze rozdělit do dvou
časových úseků. První časový úsek je provoz LVS do 31. 12. 2016 a druhý právě od 1. 1.
2017 do 31. 12. 2019. Období od 1. 1. 2020. Do 31. 12. 2016 bylo v provozu 10
základen LVS, z toho 2 základny provozovaly státní subjekty a zbylých osm
provozovaly subjekty soukromé. Mezi státní subjekty patří LS PČR provozující
stanoviště v Praze a AČR provozující stanoviště v Plzni. Mezi soukromé subjekty
patřila firma DSA a provozovala stanoviště v Ústí nad Labem, Liberci, Hradci Králové
a Ostravě. Zbylá stanoviště v Českých Budějovicích, Jihlavě, Olomouci a Brně
provozovala firma Alfa-Helicopter, spol. s.r.o. Od 1. 1. 2017 se odehrálo v provozování
stanovišť LVS řada změn. Z pohledu státních provozovatelů nastanou následující změny.
LS PČR bude nadále provozovat stanoviště v Praze a převzala stanoviště v Brně. AČR
1
provozuje stanoviště v Plzni a jako náhradu za stanoviště v Českých Budějovicích
provozuje stanoviště v Bechyni. V sektoru soukromém jsou změny následující: DSA
provozuje stanoviště v Liberci, Hradci Králové a Ústí nad Labem, Helicopter Air
Transport GmbH převzalo provozování stanoviště v Ostravě a Jihlavě, Air Transport
Europe, spol. s.r.o. převzalo provoz stanoviště v Olomouci. Alfa-Helicopter se rozhodla,
že se do výběrového řízení nepřihlásí. (MLEZIVOVÁ, 2016)
1.4 FINANCOVÁNÍ PROVOZU LVS
Provoz LVS je náročnější v porovnání s ostatními složkami IZS. Na území ČR je LVS
financována ze státních subjektů – státního rozpočtu, případně z krajských rozpočtů. Jen
pro představu, letová hodina vrtulníku se pohybuje v cenových relacích mezi 25 a 45
tisíc Kč, s ohledem na typ provozovaného stroje. Financování LVS je potřeba pro lepší
představu rozdělit na dvě části, z pohledu zda se jedná o složku zdravotnickou nebo
složku zajištění letového provozu. Zdravotnická složka je financovaná z rozpočtu
Ministerstva zdravotnictví. Tato složka neznamená jen personál – lékař a záchranář, ale
i zdravotnický materiál a vybavení, léky a v neposlední řadě např. režijní náklady.
Složka zajišťující letecký provoz je financována v případě LS PČR Ministerstvem
vnitra ČR v případě Armády je kompletně provoz financována Ministerstvem obrany
ČR. U soukromých provozovatelů financují provoz právě oni, následně z rozpočtu
Ministerstva zdravotnictví. Financování prostřednictvím Ministerstva zdravotnictví ČR
je podmíněno sjednáním smlouvy o spolufinancování s tímto ministerstvem. Tato složka
obsahuje např. nákup vrtulníku a náklady na jeho provoz, údržbu a opravy nebo
personální složku – piloti a mechanici. (MLEZIVOVÁ, 2016), (DOBROVOLNÝ, 2008)
1.5 VÝHODY A NEVÝHODY LVS
Provoz LVS jak už bylo napsáno výše, má jak svoje nesporné výhody, např.
rychlost a šetrnost, tak bohužel i své nevýhody a to finanční náročnost nebo závislost na
povětrnostních podmínkách. Mezi nevýhody patří finanční stránka věci. Pořízení
vrtulníku (v případě vrtulníku EC 135 T2) se pohybuje mezi 100 000 000 a 150 000 000
Kč, v závislosti na vybavení a konkrétních podmínek v kupní smlouvě mezi kupujícím
(provozovatelem) a výrobcem. Provozování vrtulníku a vázáno přísnými předpisy
předepisující např. pravidelný servis. Cena letové hodiny je rozdílná s přihlédnutím na
typ vrtulníku. Nejčastěji provozovaným vrtulníkem v rámci ČR do 31. 12. 2016 byl
vrtulník EC 135. Váha stroje se pohybuje od 2700 kg po 2900 kg a cena letové hodiny
1
je cca 35.000 Kč u LS PČR a cca 25.000 Kč u DSA, a.s. Na druhou stranu u stroje W-
3A Sokol se svojí váhou bez mála 4000 kg je cena letová hodina cca 45.000,- Nasazení
LVS je limitováno několika faktory. Rozhodnutí, jestli se let uskuteční, zda nikoli, má
hlavní pilot. Záleží na jeho zkušenostech, výcviku či vybavení (noční lety), ale jsou
dána základní kritéria, jako je výška oblačnosti, dohlednost, rychlost větru.
Základní kritéria pro nasazení LVS vychází z prováděcí vyhlášky 240/2012. § 3, odst. 3
definuje základní kritéria
a) v případě prvního nebo druhého stupně naléhavosti tísňového volání, pokud
nelze dosáhnout místo události pozemní výjezdovou skupinou v době nezbytné
pro účinné poskytnutí přednemocniční neodkladné péče
b) Lze-li předpokládat zkrácení doby přepravy pacienta k cílovému poskytovateli
akutní lůžkové péče leteckou výjezdovou skupinou o více než 15 minut ve
srovnání s přepravou pozemní výjezdovou skupinou
c) pokud je místo události pro pozemní výjezdovou skupinu nepřístupné nebo obtížně
přístupné, nebo
d) lze-li předpokládat, že přepravou leteckou výjezdovou skupinou se významně
omezí riziko možného zhoršení zdravotního stavu pacienta, které hrozí při jiném
způsobu přepravy. (Prováděcí vyhláška 240/2012, v platném znění)
(DOBROVOLNÝ, 2008)
2 HISTORIE LVS V ČR A ČSR
Z pohledu policejního letectví, se počátky této služby datují do doby četnických
letových hlídek, tedy do 30. let 20. Století. Tehdy náplň práce letových hlídek
specifikoval výnos Ministerstva vnitra MV č. 45.886/13-1935. V tomto období, se
letectvo používalo k transportu například raněných velmi sporadicky. Jeden z prvních
transportů raněného pomocí vrtulníku se uskutečnil 27. 8. 1956. Při této akci byl pacient
transportován z Terezína do Ústřední vojenské nemocnice v Praze. Další transport,
tentokrát dvou raněných ostravských horníků byl naplánovaný na 14. 2. 1960.
Zajímavostí bylo, že se let uskutečnil v noci a v té době se piloti orientovali pouze
pomocí kompasu a stopek. (DLOUHÝ, 2010), (DOBROVOLNÝ, 2008)
1
2.1 HISTORIE LVS V ČSR
Historie nasazování policejních vrtulníků na území ČSR, v rámci záchranných
akcí, začíná v 60. létech 20. století. Vrtulníky byly nasazovány ve Vysokých Tatrách na
pátrací a záchranné akce. Jedna taková akce byla na podzim 1962 v oblasti Doliny
Zlomisk, kde byla zachraňována jugoslávská horolezkyně. První koncept LVS vzešel
z poznatků české delegace na kongresu Airmed konaným v Curychu v roce 1985. Ve
stejném roce ministerstvo vnitra ČSSR svolalo komisi složenou specialistů na letectví,
medicínu a horskou službu. Tato komise měla za úkol právě vypracovat koncept LVS a
koordinovat zakládání výjezdových základen. Dle vize Karla Kakose a Jiřího Šubrta
bylo počítáno s 12 výjezdovými základnami vybavenými 1 vrtulníkem a vyškolenou
profesionální posádkou. V lokalizace výjezdových bylo pamatováno na obsluhu dálnic a
hlavních silničních tahů, městské aglomerace či v neposlední řadě na horský terén, který
byl navštěvován rostoucím počtem turistů. Výsledkem bylo založení 18 výjezdových
základen. V období od 1. 4. 1987 do 30. 9. 1987 začal zkušební provoz na prvním
výjezdovém stanovišti v Praze. Od té doby funguje výjezdová základna nepřetržitě. Do
roku 1990 proběhly další zkušební provozy. V okamžik rozdělení ČSFR fungovalo 18
výjezdových základen. Na území Česka 11 a na Slovensku 7 základen.
(DOBROVOLNÝ, 2008)
Volací znak Základna Provoz zahájen Provozovatel
Kryštof 01 Praha 1. dubna 1987 LS PČR
Kryštof 02 Banská Bystrica 1. července 1987 SlovAir
Kryštof 03 Poprad 7. prosince 1987 SlovAir, od 1991 Air Transport Europe
Kryštof 04 Brno 1. července 1988 SlovAir, od 1992 Alfa Helicopter
Kryštof 05 Ostrava 1. srpna 1989 SlovAir, od 1992 Bel Air
Kryštof 06 Hradec Králové 3. července 1990 LS PČR
Kryštof 07 Plzeň 17. července 1990 SlovAir, od 1990 AČR
Kryštof 08 Košice 1. srpna 1990 ZZS Košice, od 1992 Air Transport Europe
Kryštof 09 Olomouc 1. října 1990 SlovAir, od 1992 Alfa Helicopter
Kryštof 10 Nové Zámky 15. října 1990 SlovAir
Kryštof 11 Bratislava 15. října 1990 SlovAir
Kryštof 12 Jihlava 1. května 1991 SlovAir, od 1992 Bel Air
Kryštof 13 České Budějovice 1. května 1991 AČR
Kryštof 14 Žilina 1. července 1991 ZZS Žilina
Kryštof 15 Ústí nad Labem září 1991 SlovAir, od 1992 Bel Air
Kryštof 16 Trenčín 1992 SlovAir
Kryštof 17 Havlíčkův Brod 1992 AČR
Kryštof 18 Liberec 1992 Bel Air
Tabulka č. 2 – provozovatelé a stanoviště LVS v ČSR
Zdroj – Indikace k transportu nemocných a poraněných LZS, 2008, příloha č. 5
1
2.2 HISTORIE LVS V ČR
Začátek historie LVS v ČR začíná okamžikem jejího založení 1. 1. 1993. Na
jejím začátku bylo 11 fungujících základen. Rok od založení ČR byla 31. 12. 1994
zrušena základna v Havlíčkově Brodě z rozhodnutí AČR. Důvodem byla nevytíženost
této základny, blízkost základny v Jihlavě. Provozování zbylých 10 základen bylo
rozděleno mezi dva státní a dva soukromé provozovatele. Základnu v Praze převzala LS
PČR, základnu v Plzni AČR. Firma Alfa-Helikopter převzala základny v Jihlavě, Brně,
Českých Budějovicích a Olomouci a zbylé základny v Ústí nad Labem, Hradci Králové,
Liberci a Ostravě firma DSA. (DOBROVOLNÝ, 2008), (KNEISSEL, 2007)
Obrázek č. 1 Provozovatelé LVS do 31.12.2016
Zdroj: Komora záchranářů, 2018, dostupné na: https://www.komorazachranaru.cz/aktualita/mz-cr-chysta-
tendr-na-provozovatele-stanovist-lzs-od-1-ledna-2017
Zlomovým rokem v historii LVS na území ČR byl rok 2016, kdy bylo vypsáno
nové výběrové řízení na provozování LVS od 1. 1. 2017 do 31. 12. 2019. Firma AlfaHelicopter,
spol. s.r.o. se rozhodla výběrového řízení nezúčastnit a nyní probíhá její
likvidace. LS PČR provozuje dále základnu LVS v Praze a Brně, AČR bez změny
provozuje základnu v Plzni a převzala provozování základny v Českých Budějovicích,
kterou přesunula do Bechyně. Stávající soukromý provozovatel DSA provozuje nadále
základnu v Ústí nad Labem, Liberci a Hradci Králové. Výběrové řízení vyhrály i další
dva soukromé subjekty. Jedním je firma Air Transport Europe ze Slovenska a provozuje
1
základnu v Olomouci. Druhým je Helicopter Air Transport z Rakouska a provozuje
základnu v Jihlavě a Ostravě (MLEZIVOVÁ, 2016)
Obrázek č. 2 Rozložení provozovatelů LZS od ledna 2017
zdroj:Komora záchranářů, 2017, dostupné na:
https://www.komorazachranaru.cz/aktualita/provozovatele-letecke-zachranky-od-ledna-2017-
vybrani
1
3 INTRANASÁLNÍ APLIKACE LÉČIV
Intranasální aplikace je v PNP diskutované téma. Toto podávání má své odpůrce,
kteří argumentují nevýhodami, jako například omezené množství aplikovaného preparátu
nebo nepříjemnými pocity, až pálením v nose při podávání některých medikamentů.
Na druhou stranu příznivci argumentují výhodami, a to např. jednoduchostí a riziky
spojenými se samotnou aplikací v porovnání s dalšími způsoby aplikace. V USA se i. n.
aplikace používá již několik desítek let nejen v PNP, ambulantním či nemocničním prostředí,
ale i v prostředí domácím, např. u epileptiků. Po celém světě lze nalézt desítky a
desítky různých studií na téma i. n. aplikace zkoumající účinnost podávajícího preparátu,
porovnávají aplikované dávky, rychlost nástupu a v neposlední řadě preference
zkoumaných pacientů před jinými možnostmi aplikace. V této práci je odkazováno na
několik těchto studií např. v zámoří. Z pohledu kompetencí je třeba konstatovat, že
aplikace i.n. léků spadá do indikace lékaře. Jinými slovy i.n. aplikace je plně v kompetenci
lékaře. Kompetence zdravotnického záchranáře předepisuje §17 zákona 55/2011
v platném znění, kdy i.n. aplikace léků zdravotnickým záchranářem je možná pouze na
indikaci lékaře. § 36 stejného zákona hovoří o kompetencích řidiče vozidla zdravotnické
záchranné služby, a v tomto ohledu, může řidič i.n. aplikovat léky, ale také na indikaci
lékaře. Dále § 109 vymezuje kompetence zdravotnického záchranáře pro urgentní
medicínu. Opět aplikace je možná na indikaci lékaře, ale na podkladě interního metodického
pokynu, vydaného např. primářem dané ZZS, lze vymezit aplikaci některých
léků právě záchranářem pro urgentní medicínu. V případě ZZSHMP je to metodický
pokyn MP.02.03-P-18 vydaný 30.6.2017, který umožňuje aplikaci mimo jiné Naloxonu
či midazolamu.
1
Zdroj: Intranazální aplikace léků v podmínkách ZZS HMP, 2016, presentace autorů Veselé,
Vítka, Dandy
Obrázek č. 3 Nejčastější léky podávané i.n., další možnosti aplikace a dávkování
3.1 ANATOMICKO-FYZIKÁLNÍ PROBLEMATIKA
V nosní dutině se nachází 3 funkční oblasti – vestibulum (přibližně 0,6 cm2
)
s málo prokrvenou sliznicí tvořenou více vrstvami epitelových buněk s nosními chlupy,
dále čichovou oblastí o ploše 15cm2
, která je naopak silně prokrvena a je určena
k čichu. Poslední částí je respirační oblast o celkové ploše 150 cm2
sloužící k ohřevu a
zvlhčení vdechovaného vzduchu. Těmito 3 oblastmi projde okolo 500 litrů vdechovaného
vzduchu u dospělého člověka za hodinu. Sliznici nosní dutiny kryje víceřadý řasinkový
cylindrický epitel. Uvádí se, že její celková plocha je cca 150 cm2
s objemem nosních
dutin okolo 15 ml. Plocha nosní sliznice je zvětšena přítomností 3 nosních skořep.
Čichová sliznice se nachází na horní skořepě a její plocha je pouze asi 10 cm2
, což je asi
10 % plochy celé sliznice. Sliznice kryta hlenovým sekretem, který se tvoří v pohárkových
buňkách sliznice a žlázami tunica propria. Na spodním – apikálním, distálním –
konci pohárkových a podpůrných buněk je 100 – 300 řasinek. Za 24 hodin se vytvoří 20
– 40 ml, sekretu, při čemž pH se pohybuje v rozmezí 5,7 – 7,2. Kyselé pH má význam
jako antibakteriální filtr. Sekret je také tvořen anorganickými solemi a glykoproteinu –
mucinu. Nosní sekret je posouván řasinkami proti choanám rychlostí 3-12 mm za minuFarmakum
Nazálně Venozně Muskulárně Rektálně
Midazolam
0,2-0,3 mg/kg (křeče)
0,3-0,5 mg/kg (sedace)
2 – 2,5 mg 0,05-0,15 mg/kg 0,3-0,5 mg/kg
Ketamin
0,5-1 mg/kg (analgézie)
5-8 mg/kg (sedace)
0,1-0,5 mg/kg
0,25 mg/kg
3-5 mg/kg
6,5-13 mg/kg
Fentanyl 2 mcg/kg 2-20 mcg/kg
Sufentanil 0,5-0,7 mcg/kg 0,5-5 mcg/kg
Naloxon 0,4 – 0,8 mg 0,4 – 2 mg
Anexate 0,1 mg titračně 0,3 mg titračně
1
tu, to má za následek obnovu sekretu na celé ploše nosní sliznice každých 20 minut.
Nosní sliznice je bohatě cévně zásobena. Cévám chybí vnitřní elastická membrána, tudíž
endoteliální výstelka je přímo spojena s membránovým systémem hladkých svalových
buněk ve stěně cév. Stěny těchto cév obsahují větší množství drobných ostií, to
znamená, že vrstva uložená pod endotelem může být ovlivněna různými látkami zevně
podanými. Na konvexitách dolní a střední lastury je vyvinut kavernózní systém, který
má analogickou stavbu jako topořivá tělesa genitálu. Tento systém velmi pružně reaguje
změnou svého objemu na mechanické, chemické, tepelné či infekční podněty a tím také
má vliv na průchodnost nosu. V roce 1895 bylo zjištěno Kayserem, že oba nosní průchody
střídají pravidelně svojí funkci. Podrobným zkoumáním nasálního cyklu se věnoval
i Heetderks a podle něho je i cyklus pojmenován. Podstatou tohoto cyklu je, že zatím
co je na jedné straně nosní dutina sliznice zduřena a vylučuje větší množství sekretu,
na druhé straně je naopak splasklá. Za přirozených podmínek trvá jednotlivý cyklus
cca 30 minut a je ovlivnitelný četnými patologickými faktory. Cyklus probíhá i v noci a
řídí ho sympatikus a parasympatikus. Sympatikus způsobuje oplasknutí sliznice zvětšuje
průchodnost nosu, naopak parasympatikus vyvolá zduření sliznice a zvýšení tvorby
sekretu a to má hlavní důvod ohřívání a zvlhčování vdechovaného vzduchu.
Faktory, které ovlivňují i.n. aplikaci léků z pohledu biologické dostupnosti, jsou
četné. Především se jedná o molekulární hmotnost, rozpustnost látky v tucích, pH roztoku,
jeho koncentrace či objem. Dále mohou být zmíněno farmaceutické zpracování –
použití urychlovačů vstřebávání, místo působení léků, způsob aplikace, distribuce a
velikost kapek, krevní průtok nosní sliznicí. Je zapotřebí zmínit i existenci patologických
podmínek, které mohou zásadně ovlivnit nosní funkce. V poslední době se potvrzuje
fakt, že při i.n. aplikaci existuje přímé spojení mezi nosem, respektive sliznicí a
mozkem. Existují 3 možnosti transportu aplikovaného léku po vstřebání právě sliznicí.
První možností je transport vstřebaného farmaka venózní krví přímo do intrakraniálních
žil. Zde je využito komunikace mezi oftalmickými žilami, plexus pterygoideus a sinus
cavernosus. Další možností je vstřebávání čichovou sliznicí perineurálním prostorem
čichových neuronů přímo do subarachnoideálního prostoru a mozkomíšního moku. Poslední
možností je transport mízními cévami také přímo do mozkomíšního moku.
1
Obrázek č. 3 – anatomie dutiny nosní
Zdroj: Nature Publishing Group, 2006
Český text - autor
3.2 HISTORIE A VÝVOJ
Nejstarší aplikací léků či drog je šňupání. Při šňupání se účinné látky vstřebávají
přes nosní sliznici a následně celkově působí na sliznici. Dle dostupných pramenů
šňupání pochází od indiánských kmenů z Jižní Ameriky. Jednou z nejstarších šňupaných
látek byla pravděpodobně látka niopo, vyráběna ze semen akácie. Šňupání sloužilo pro
povzbuzení nálady při rituálních slavnostech. Další látkou používanou kmenem Otomak
v povodí řeky Orinoku bylayopo-cohoba, získávána ze semen Anadenanthera peregrina.
Její použití bylo hlavně jako povzbuzující prostředek před bitvou. Semena se rozemlela,
následně se přidala voda a tato směs se nechala louhovat. Jakmile směs zčernala, přidal se prach
ze spálených ulit plže Pomacea bridgesi a pražena na prudkém ohni. Výsledkem byl prášek,
který indiáni šňupali. Díky zámořským plavbám na přelomu 15. a 16. století se do Evropy
dostalo šňupání tabáku a rychle si získalo na oblibě. Šňupání se používalo i k tzv. purgační
léčbě. Z rostliny Errhinum purgans byl extrahován přípravek, který se šňupal, a věřilo se, že tato
látka měla očistit mozek od závadných látek. Do přípravku se přidával například tabák,
hřebíček, rozmarýn či majoránka. Výsledná směs vyvolávala či nikoli kýchání. V průběhu 17.
století se i.n. aplikace zneužívala k uspání a okradení oběti, popřípadě i k otravě. Záludně se jed
dal podat v kombinaci s vonnou esencí nebo šňupacím tabákem. Průkopníkem a zakladatelem
i.n. aplikace v ČR, byl Brožík. Ve své disertační práci navazuje na klinickou studii věnující se
i.n. aplikaci skopolaminu a atropinu z roku 1953. Hlavním cílem této první studie bylo podání
farmak i.n. při otravě organofosfáty a bojovými plyny. Bořík popisuje aplikaci různých látek,
hlavně skopolaminu jako premedikaci před ORL výkony, ale dále například histamin, některých
diuretik v různých roztocích. Část věnovaná přímo aplikace skopolaminu popisuje aplikaci 10 –
15 kapek 1% skopolaminu dobrovolníkům v průběhu 10 minut titračním způsobem, aby se
1
eliminovali ztráty v nosohltanu. Údajně po 5 minutách od aplikace postupně klesala tvorba slin
a postupnému nástupu sedativního účinku. Vrchol účinku popisuje Bořík cca za 20 minut po
aplikaci, kdy doba účinku byla asi 1,5 – 2 hodiny. Nejprve byl preparát podáván v tekutém
stavu a posléze ve formě želé. (SVOBODOVÁ, 2017)
3.3 VÝHODY INTRANASÁLNÍ APLIKACE
Mezi hlavní výhody i.n. aplikace patří snadnost, jednoduchost a pohodlnost. To
znamená, že tato cesta je snadno akceptovatelná i u dětí na rozdíl třeba od rektálního
způsobu podání. Nazální aplikace má rychlý nástup účinku. Již během 3 min od aplikace
můžeme pozorovat první známky účinku, vrchol účinku je dosažen za 10 – 15 min.
Účinek je dobře řiditelný a krátkodobý. Způsob aplikace je nebolestivý, rychlost nástupu
účinku je vyšší než při bukální aplikaci a jsou dosaženy vyšší plazmatické hladiny,
tím i intenzivnější účinek. Účinek lze také titrovat, kdy můžeme frakcionovaně přidávat
malé dávky farmaka každých 5 – 15 minut. Aplikace i.n. umožňuje obejití first pass
metabolizmu v játrech. First pass je jev v metabolismu léčiv, kde je koncentrace, a tím i
účinek léčiva, podstatně snížena dříve, než léčivo vstoupí do systémového oběhu. Je to
část látky, která se metabolizuje během procesu vstřebávání. Tento proces je spojen s
játry a střevní stěnou. Mezi typické látky, u kterých je efekt významný, patří například
imipramin nebo lidokain. Lék užitý per os je vstřebáván v trávicím traktu a vstupuje do
jaterního portálního systému. Než se dostane do celého těla, putuje portální žilou do
jater. Játra mnoho látek metabolizují, někdy v takové míře, že se v játrech metabolizuje
větší část užité látky. Tento první průchod játry výrazně snižuje samozřejmě účinek
léčiva. Alternativní cesty podání, například formou per rectum, i.v., inhalačně, podání
pod jazyk nebo samozřejmě i.n., efektu prvního průchodu zabrání. Alternativní způsoby
aplikace umožňují vstřebávání přímo do systémové cirkulace. Mezi čtyři primární systémy,
které ovlivňují efekt prvního průchodu, jsou enzymy trávicího lumenu, enzymy
střevní stěny, bakteriální enzymy a jaterní enzymy. Efekt prvního průchodu je podstatně
snížen ve stáří, tzn zvětšení biologické dostupnosti léku. Doporučením je aplikovat ⅓–
½ dávkou léčiva, oproti mladším pacientům. U i.n. aplikovaných léků se biologická
dostupnost pohybuje nad 50 % - u opioidů. U fentanylu činí 70 %, alfentanilu 65 % a
sufentanilu okolo 88 %. U midazolamu 50 – 75 % ketaminu 50 %, dexmedetomidinu
50% a u naloxonu dokonce 90 %. Nazální aplikace se může uplatnit především v premedikaci
dětí, útlumu křečové aktivity, při tlumení pooperační bolesti i při podání specifických
antagonistů, např. při předávkování heroinem.
1
3.4 INTRANASÁLNÍ APLIKACE, LÉKOVÉ SKUPINY A STAVY
3.4.1 Křečové stavy
Křečové stavy jsou mnohdy pro přítomné velmi stresující při pohledu na nemocného,
který právě prodělává záchvat křečí. Etiologie křečových stavů je rozsáhlá a je
třeba na to myslet, že křečový stav, nerovná se hned jen epilepsie. Mimo jiné se může
jednat o nádor CNS, hypoxii, stavy spojené s úrazem hlavy, febrilní křeče u dětí nebo
zástavu oběhu. V některých případech může být obtížné zajistit kvalitní invazivní vstup
například z důvodu právě probíhajícího křečového stavu, věku pacienta či společenské
přípustnosti. Proto i.n. aplikace může být lehkou, rychlou a téměř neinvazivní a alternativní
metodou aplikace.
V roce 2013 Veldhorst-Janssen publikoval ve své disertační práci studii na
intranasální aplikaci Midazolamu. Tato studie měla hlavní cíl sledovat 130 dospělých
pacientů s epilepsií a jejich preferenci i.n. aplikaci před per rectum. O studii a jejím
průběhu museli být i poučeni rodinní příslušníci z důvodu aplikace midazolamu i.n. při
záchvatu v domácím prostředí. Výsledkem bylo, že 71 pacientů jednoznačně
preferovalo i.n. aplikaci, 34 pacientů preferovalo spíše i.n. a 25 pacientů se jednoznačně
nepřiklonilo k žádné variantě. Nicméně tato studie ukazuje, že aplikace midazolamu i.n.
má své nesporné výhody, hlavně s pohledu společenského. (VELDHORST-JANSSEN,
2013)
Mnoho dalších studií, jako například studie Crawforda z roku 2016, či studie
Zelcera také z roku 2016 potvrzuje, že i.n. aplikace benzodiazepinů je bezpečnou a
velmi účinnou formou k zvládnutí záchvatů v prostředí nejen domácím, ale i
ambulantním či nemocničním. Rychlý nástup účinku, společenská přijatelnost, snadnost
použití i laiky a účinnost naznačují, že možnost aplikace, by měla být přijata v situacích,
kdy není přístup i.v. okamžitě k dispozici. (WOLFE, 2010)
3.4.2 Bolest
Podání analgetik – opiátů i.n. , je používáno v prostředí, kde nelze aplikovat preparát
přímo i.v. Hlavním zástupci jsou Fentanyl a Ketamin. S akutní bolestí se setkáváme
ve všech oborech medicíny a i.n. aplikace dává možnost minimalizovat traumatizování
pacienta hlavně psychického u dětských pacientů s termickými nebo ortopedický-
1
mi traumaty. V prostředí PNP dává i.n. aplikace možnost zapojit do léčby nebo snižování
bolesti i rodiče, pečovatele a jiný personál, díky svojí jednoduchosti. Další výhodou
i.n. aplikace při bolestech hned po jednoduchosti, je rychlost nástupu účinku
v porovnání s aplikacemi i.v. nebo per orálně. Výsledky studie dr. Stanlye ukazují, porovnání
hladiny opiátu (v této studii byl použit morphin i.n.), kdy hladiny opiátu po
aplikaci i.v. a i.n. měli v časové ose téměř totožné hodnoty. (WOLFE, 2009)
Z pohledu tišení bolesti u pediatrických pacientů byla v roce 2010 publikována
studie Lundeberga a Roelofseho ze Švédska o porovnání dávky Sufentanylu aplikovaného
i.n. Během 10 let byl aplikován 1000x Sufentanyl i.n. formou aerosolu a výsledkem
bylo zjištění, že pro požadovaný efekt analgosedace postačí dávka 0,7 - 1μg/kg a
výjimečně nad 1,5μg/kg. (LUNDEBERG, ROELOFSE, 2010)
3.4.3 Sedace
I.n. aplikace sedativ je jeden z nejstarších způsobů, používající se např. v USA
již od 70. let. V drtivé většině používaným lékem je midazolam. Setkání se zdravotnickým
personálem je stresující hlavně pro děti. I.n. aplikace sedativ se používá při drobných
zákrocích, kdy je potřeba mírnou až střední sedaci. Způsob per os či per rectum
jsou z pohledu dávkování adekvátní, ale z pohledu nástupu účinku nejsou ideální. Nástup
účinku je několikrát delší. Další výhodou i.n. aplikace je možnost postupného dávkování,
vzhledem k faktu, že sedativa mají rozdílné účinky na každého pacienta
s ohledem např. na hmotnost. To samozřejmě není možné dostatečně zajistit u aplikace
per os či per rectum. Hlavním problémem i.m. aplikace není ani tak nástup účinku, ale
samotná jehla. Hlavně u dětských pacientů samotná jehla vyvolává až hysterické záchvaty.
Léčba pomocí i.v. aplikace je standardem v sedaci - umožňující rychlý nástup i
postupné dávkování, ale zavedení i.v. kanyly hlavně u dětských pacientů je mnohdy
velkým s ohledem na stres a bolest. V USA a či Anglii proběhlo opět mnoho studií
v různých oborech medicíny. I.n. aplikace sedativ se používá mimo jiné hojně v zubním
lékařství, na pohotovostech či urgentních příjmech, před operací jako premedikace, před
radiodiagnostickými vyšetřeními, agresivních pacientů (WOLFE, 2008)
Významné místo v problematice sedace zaujímají neklidní či agresivní pacienti.
Aplikace léků všeobecně u agresivních, nespolupracujících nebo neklidných pacientů je
problematická z několika důvodů. Takoví pacienti jsou často fyzicky omezeni z důvodu
nebezpečí pro sebe a okolí a například podání sedativ per os nepřipadá v úvahu už jen
z důvodu nespolupráce nebo délky nástupu. Ve většině takových případů je sedativum
1
podáváno i.m., protože bezpečná i.v. aplikace je de facto nemožná, i když aplikace i.m.
nese s sebou určitá rizika, jako například poranění o injekční jehlu a tím spojené riziko
krví přenosných chorob. Z toho důvodu je alternativní způsob aplikace, v tomto případě
aplikace i.n. velmi užitečná. (WOLFE, 2008)
3.4.4 Antidotum opiátů
Tradičním preparátem je Naloxon, s možností aplikace i.v., i.m. a v neposlední
řadě i.n. Předávkování opiáty a opioidními látka, je jedna z nejčastějších příčin smrti u
mladých lidí v ,,západním světě“. U narkomanů je často velkým problémem zajistit i.v.
vstup buď z důvodu nespolupráce a agrese nebo kvůli velmi špatném stavu žil. Proto
možnost aplikace Naloxonu i.n. je skvělá alternativa. Z pohledu domácí péče je také
nutno říct, že možnost aplikace Naloxonu v domácím prostředí má své opodstatnění.
Předávkování opiáty může dojít např. při nedodržení intervalů výměn náplastí s opiáty
nebo bohužel jako suicidální pokus třeba u nevyléčitelně nemocných onkologicky nemocných.
Aplikace i.n. v domácím prostředí dává možnost rodinným příslušníkům aplikovat
Naloxon bez nutnosti jehel. Naloxon funguje velmi dobře, samozřejmě za předpokladu,
že je podán včas. V odborných zdrojích lze nalézt opět mnoho studií týkající se
i.n. aplikace hlavně v USA a Anglii. Studie byly prováděny nejen v prostředí nemocničním,
domácím ale i v PNP a to je zajímavé pro tuto práci. (WOLFE, 2009)
V roce 2014 publikoval Sabzghabaee studii, ve které porovnával Naloxon (0,4
mg) podaný i.v. a i.n. u 100 pacientů, kteří se předávkovali opiáty. U pacientů byla
sledovaná ventilace s fyziologickými funkcemi a jejich vývoj v závislosti na podání
Naloxonu. Ventilace byla podporována po dobu 5 minut po podání první dávky
Naloxonu. Pokud po těchto 5 minutách stav pacienta nelepšil, byla podána druhá dávka.
Průměrná doba reakce na i.v. aplikaci Naloxonu, byla bez mála 2 minuty a u aplikaci
i.n. 2,5 minuty. Z pohledu fyziologických funkcí nebyl zjištěn zásadní rozdíl.
Vysledkem tedy bylo zjištění, že v aplikaci Naloxonu i.v. a i.n. není zásadní rozdíl.
Další pozitivní zjištění bylo, že u Naloxonu podaného i.n. byly znatelně menší
abstinenční příznaky. (SABZGHABAEE a kol., 2014)
1
3.4.5. Epistaxe
Aplikace léků i.n. při epistaxi je spíše problematikou nemocniční péče. Pokud
epistaxi pacienti nezvládnou v domácím prostředí, vyhledávají pomoc na ambulancích
ORL. V první fázi se i.n. aplikují topické anestetika a látky způsobující vazokonstrikci.
Používá se 4% kokain nebo preparáty obsahující lidokain, fenylefrin nebo oxymetazolin.
Jakmile je epistaxe zvládnuta, může se přistoupit k vizuální kontrole a případně místa
možného krvácení kauterizovat. (WOLFE, 2009)
3.4.6. Hypoglykemie
Hypoglykémie, je patologický stav, při kterém je snížená hladina (koncentrace)
glukózy v krvi. Tento stav doprovází klinické, humorální a biologické projevy. Hladina
glukózy je u zdravého člověka nalačno uváděna 3,5 – 5,6 mmol/l nebo 80-120 mg/dcl.
Hypoglykémie se dělí z pohledu hladiny glukózy na lehkou (od 2,9 – 3,3 mmol/l) a těžkou
(pod 2,8 mmol/l). Dále hypoglykémie může být s vazbou nebo bez vazby na diabetes.
Hypoglykémií tedy může trpět jak diabetik při poruše léčebného režimu – chyba
v dávkování medikace nebo při dietní chybě, tak i zdravý člověk, např. při zvýšené fyzické
zátěži nebo hladovění. Lze se bohužel i setkat s hypoglykémií úmyslnou, a to jako
sebepoškozování či sebevraždou. Hypoglykémie je z klinického hlediska velmi obtížně
definovatelná. V prostředí PNP je na hypoglykémii pamatovat namátkou u jakýchkoli
poruch vědomí, křečových stavů, při podezření na psychiatrické onemocnění – agrese,
změny nálad, atd. Dále třes, opocení, tachykardie, poruchy zraku, bolesti hlavy, pocit
hladu a mnoho dalších. (DUŠEJOVSKÁ, 2010)
Glucagen je lék obsahující glukagon, což je přirozený hormon mající opačný
účinek jako inzulín. Tento lék se používá u pacientů léčící se inzulínem, kteří se dostali
z různých příčin do hypoglykémie a nejsou schopni přijmout glukózu per os. Glukagon
umožňuje přeměnu glykogenu v játrech na glukózu. Glukóza se následně uvolňuje do
krevního oběhu a tím zvyšuje hladinu glykémie. Po aplikaci glucagenu je důležité doplnit
uhlohydráty pro lepší tvorbu jaterního glykogenu. Uhlohydráty jsou nejvíce obsaženy
v obilninách, zelenině či bramborách. (SUKL, 2005)
Jedna z prvních zmínek o i.n. aplikaci Glucagenu byla publikována v roce 2012,
kdy článek popisuje případ ženy, která byla v bezvědomí a měla glykémii 21 mg/dl (1,2
mmol/l). Po 3 neúspěšných pokusech o zajištění i.v. linky pro podání glukózy, byl podán
i.n. 1 mg Glucagenu. Pacientka se poměrně rychle probrala a po krátké době od
podání Glucagenu měla hodnotu glykémie 116 mg/dl (6,4 mmol/l) (SIBLEY, 2012)
1
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
VOKURKA, Martin a Jan HUGO a kol., 2015. Velký lékařský slovník, 10. vyd. Praha:
Maxdorf.
SUKL, příbalový leták, poslední aktualizace 27. 2. 2015
FRANĚK, Ondřej, Analýza rozmístění skupin LZZS, 2008
Provozní řád Letecké zdravotnické záchranné služby hlavního města Prahy, vedený pod
sp. zn.: LS-294/01-2008-9LKR
DLOUHÝ, Michal, Nebe patřilo také četníkům, 2010, Historický kaleidoskop, ISSN
2464 - 7624
LUNDEBERG, S., ROELOFSE, J.A., 2010, Aspects of pharmacokinetics and
pharmacodynamics of sufentanil in pediatric practice. Paediatr Anaesth, Indianapolis –
USA, ISSN: 1460-9592
SABZGHABAEE, A. M., EIZADI-MOOD, N., et al. Polsko – Poznaň (2014).
"Naloxone therapy in opioid overdose patients: intranasal or intravenous? A randomized
clinical trial." Arch Med Sci 10(2): p. 309-314. ISSN: 1734-1922
VELDHORST-JANSSEN, N. M. (2013). Intranasal delivery of rapid acting drugs:
Studies of pharmacokinetics, effect, tolerability and satisfaction, Universitaire Pers
Maastricht. PhD Thesis: Patient satisfaction with intranasal midazolam versus rectal
diazepam as fast-working recue medication in epilepsy.
RICKELS, M. R., RUEDY, K. J. et al. Arlington – USA (2016). "Intranasal Glucagon
for Treatment of Insulin-Induced Hypoglycemia in Adults With Type 1 Diabetes: A
Randomized Crossover Noninferiority Study." Diabetes Care 39(2): 264-270. ISSN:
1935-5548
1
SIBLEY, T., R. JACOBSEN, et al. (2012).USA "Successful Administration of Intranasal
Glucagon in the Out-of-Hospital Environment." Prehospital Emerg Care. ISSN: 1545-
0066
DUŠEJOVSKÁ, Magdaléna, 2010. Chorobné znaky a příznaky. 1. vyd.. Praha : Grada,
2010, s. 171-177. ISBN: 978-80-247-2764-6.
ČÁP, Jan, 2013. Léčba diabetes insipidus u dospělých, Medicína pro praxi, Olomouc, s.
21. ISSN 1214-8687
DOBROVOLNÝ, Daniel, 2008. Indikace k transportu nemocných a poraněných LZS.
Praha, diplomová práce
MLEZIVOVÁ, Michaela, 2016. Možnosti zavedení IFR provozu pro potřeby LZS v
ČR, Praha, diplomová práce
SVOBODOVÁ, Aneta, 2017. Intranazální aplikace léčiv v PNP, Praha, bakalářská práce
1
PRAKTICKÁ ČÁST A
Praktická část této práce, je rozdělena do dvou kapitol, kvůli jejich specifické
problematice. První část je věnována používání i.n. aplikaci lékům a stavům. V textu
první kapitoly jsou použity data získána z krajských ZZS. Tyto data byla získána na
podkladě rozhovoru. Cílem těchto rozhovorů bylo zmapování používání i.n. aplikací u
LVS v krajích kde je provozována, ale také i u pozemních výjezdových skupin
v jednotlivých krajích. Prvotně byli osloveni náměstci ZZS, dále případně zodpovědné
osoby, které měli přístup k potřebným datům. Tyto data byla sbírána v období prosinec
2017 až únor 2018. Rozhovor měl osm základních otázek, kdy každý respondent měl
prostor na případné doplnění o vlastní názor, upřesnění či situaci v daném kraji.
S politováním je třeba konstatovat, že ze 14 krajských ZZS se zpět ozvalo 6
zodpovědných osob s relevantními daty i přes opakované urgence. I díky těmto
odpovědím, si lze udělat rámcový přehled o používání i.n. aplikací u jednotlivých
krajských ZZS v ČR. Získaná data byla vyhodnocena a pro lepší přehlednost
zpracována do grafů. Na konci této kapitoly je i komentář. Druhá kapitola obsahuje také
rozhovory, tentokrát s lékaři z některých medicínských oborů, jako např. interní
lékařství, ORL, anestezie, psychiatrie či neurologie. Rozhovor se týká hlavně zkušeností
respondentů s i.n. aplikacemi, a to zda se v jejich oboru i.n. aplikace používá, jaké mají
názory a zkušenosti s touto aplikací.
1
ZZS HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY
Odpovědná osoba – MUDr. Jan Vítek - vedoucí lékař oblasti I
Odpovědi:
1. Kolik intranasálních aplikací evidujete průměrně za jeden rok?
Cca 15
2.Většinu Vašich intranasálních aplikací evidujete u jakých posádek (LVS, RLP,
RZP) ?
RLP/RV
3.U jakých stavů intranasální aplikaci využíváte?
Doplním objektivně podle diagnóz. Z hlediska osobních preferencí: 1. U dětí před
zajištění PŽK k primární analgezii a analgosedaci, u dospělých k primární sedaci u
těžkého PM neklidu a nespolupráce (agresivita, jistě by šlo využít u GTCS), při
absolutní nemožnosti i.v. aplikace (narkoman nemá žily – naloxone i.n.) nebo není-li
jinak odůvodněné zajistit PŽK (hyperventilace – midazolam i.n. se velmi osvědčil), lze
také využít při HPO k rychlému podání analgezie bez nutnosti PŽK (vyzkoušena
sufenta, možná ještě lépe Ketamin)
4. Jsou Vámi evidované intranasální aplikace vykazovány více u dětských
pacientů nebo u dospělých?
Jednoznačně u dětí
5. Jaký je Váš názor na pozici intranasálně aplikovaných léků v PNP?
Výrazně nám zjednodušuje terapii v situacích uvedených pod bodem 3, velkou výhodou
je bezpečnost jak z hlediska manipulace (nehrozí poranění sebe ani pacienta jehlou při
PM neklidu) tak z farmakologického hlediska (pomalejší nástup účinku, nízké riziko
předávkování)
6. Jaké podle Vás mají intranasální aplikace léčiv hlavní přednosti?
Víceméně uvedeno v bodech 3 a 5
7. Jsou důvody, pro které intranasální aplikaci léků neupřednostňujete?
Je-li zajištěn i.v./i.o., vždy preferuji tento vstup, nevýhodou i.n. aplikace u některých
léků je pálení/bolest při aplikaci (midazolam) a při určitých stavech také výrazné
snížení účinku (zahlenění) – typicky u déle plačících dětí je účinek snížený
8. Jaké léky obyčejně intranasálně podáváte?
Ketamin, midazolam, sufentanil, naloxone
1
ZZS OLOMOUCKÉHO KRAJE
Odpovědná osoba – PhDr. Petr Matouch, vedoucí vzdělávacího střediska
Odpovědi:
1. Kolik intranasálních aplikací evidujete průměrně za jeden rok?
Průměrně 30
2.Většinu Vašich intranasálních aplikací evidujete u jakých posádek (LVS, RLP,
RZP) ?
Převažují posádky RLP/RV, LVS minimálně
3.U jakých stavů intranasální aplikaci využíváte?
Nejčastěji u termických a těžkých traumat dětí
4. Jsou Vámi evidované intranasální aplikace vykazovány více u dětských
pacientů nebo u dospělých?
U dětských
5. Jaký je Váš názor na pozici intranasálně aplikovaných léků v PNP?
Má místo v PNP, s ohledem na rychlou a jednoduchou dostupnost a aplikaci
6. Jaké podle Vás mají intranasální aplikace léčiv hlavní přednosti?
Rychlost, jednoduchost podání bez nutnosti invazivního zajištění neklidného pacienta
7. Jsou důvody, pro které intranasální aplikaci léků neupřednostňujete?
Nepoužíváme, pokud je možné rychle a kvalitně zajistit žilní vstup
8. Jaké léky obyčejně intranasálně podáváte?
Ketamin, benzodiazepiny
1
ZZS KARLOVARSKÉHO KRAJE
Odpovědná osoba – PhDr. Nikola Brizgalová, Dis., vedoucí vzdělávacího střediska
Odpovědi:
1.Kolik intranasálních aplikací evidujete průměrně za jeden rok?
Průměrně 1-2 ročně
2.Většinu Vašich intranasálních aplikací evidujete u jakých posádek (LVS, RLP,
RZP) ?
Předpokládáme, že cestou RV a nadále po tel. konzultaci s lékařem i cestou RZP
3.U jakých stavů intranasální aplikaci využíváte?
U popálenin, traumat, kde není možnost zavedení i.v./i.o. kanyly (zaklínění
v havarovaném voze, atd.) dále k sedaci, analgézii, anxiolýze
4. Jsou Vámi evidované intranasální aplikace vykazovány více u dětských
pacientů nebo u dospělých?
Doporučujeme i.n. podání zejména u dětí (méně invazivní, lépe snášeno), ale i u
dospělých je v některých případech výhodou – viz výše
5. Jaký je Váš názor na pozici intranasálně aplikovaných léků v PNP?
Pozitivní – menší invazivita, vymezené riziko poranění záchranáře jehlou
6. Jaké podle Vás mají intranasální aplikace léčiv hlavní přednosti?
Léčbu lze titrovat, nástup účinku celkem rychlý, není invazivní
7. Jsou důvody, pro které intranasální aplikaci léků neupřednostňujete?
Pomalejší nástup účinku než u i.v./i.o. podání, některé léky mohou být hůře snášeny
(midazolam i.n.), může být špatně vnímáno pacientem, že mu stříkáte tekutinu do nosu,
trauma obličejového skeletu
8. Jaké léky obyčejně intranasálně podáváte?
Doporučujeme – ketamin, midazolam, sufentanil, naloxon, flumazemil
1
ZZS PLZEŇSKÉHO KRAJE
Odpovědná osoba – MUDr. Ing. Robin Šín, MBA, náměstek ředitele pro zdravotní péči
Odpovědi:
1.Kolik intranasálních aplikací evidujete průměrně za jeden rok?
Průměrně 12
2.Většinu Vašich intranasálních aplikací evidujete u jakých posádek (LVS, RLP,
RZP) ?
Vše u RLP/RV
3.U jakých stavů intranasální aplikaci využíváte?
Především opařeniny
4. Jsou Vámi evidované intranasální aplikace vykazovány více u dětských
pacientů nebo u dospělých?
Děti
5. Jaký je Váš názor na pozici intranasálně aplikovaných léků v PNP?
Často opomíjený způsob aplikace léků touto cestou. Intranasální aplikce je dobrá věc,
ale moc se o ní nemluví a proto někteří ještě ignorují tuto možnost.
6. Jaké podle Vás mají intranasální aplikace léčiv hlavní přednosti?
Přednosti především u dětí ve smyslu rychlého uklidnění a léčby bolesti snadným
způsobem bez další traumatizace dítěte. Po uklidnění možnost periferního žilního
vstupu
7. Jsou důvody, pro které intranasální aplikaci léků neupřednostňujete?
Viz bod 5 – Lidé často zapomínají, že máme k dispozici intranasální stříkačku/aplikátor
8. Jaké léky obyčejně intranasálně podáváte?
Především Dormicum a Ketamin, 1x evidováno podání Flumazenilu
Dodatek – pan náměstek vidí paralelu v problematice i.n. aplikací se zaváděním i.o.
aplikací, kdy nějakou dobu trvalo, než si na i.o. personál zvykl.
1
ZZS ZLÍNSKÉHO KRAJE
Oslovena byla Mgr. Dana Polášková, vedoucí vzdělávacího střediska, ta mě odkázala na
vrchní sestru pí. Renatu Šimečkovou, bohužel bez odpovědi.
Zajímavost, kterou mi pí. Polášková napsala v rámci i.n. aplikací je, že v muničním
skladu ve Vrběticích stále pokračují likvidační práce. Posádka ZZS zlínského kraje
zajišťuje zdravotnický dohled na bezpečném místě při vstupu do areálu. V místě
epicentra však působí speciálně proškolení policisté v první pomoci ze skupiny BO
výbuch. V rámci dohody se ZZS zlínského kraje mají tito policisté ve výbavě lékárničky
mimo jiné s intranasálními aplikátory s Ketaminem. Případná aplikace by byla
samozřejmě na základě konzultace s lékařem.
1
ZZS STŘEDOČESKÉHO KRAJE
Odpovědná osoba –
Odpovědi:
1.Kolik intranasálních aplikací evidujete průměrně za jeden rok?
*
2.Většinu Vašich intranasálních aplikací evidujete u jakých posádek (LVS, RLP,
RZP) ?
RLP/RV, RZP pouze po tel. konzultaci
3.U jakých stavů intranasální aplikaci využíváte?
Trauma včetně popálenin
4. Jsou Vámi evidované intranasální aplikace vykazovány více u dětských
pacientů nebo u dospělých?
Zcela prioritně u dětí
5. Jaký je Váš názor na pozici intranasálně aplikovaných léků v PNP?
Jednoznačně mají své místo, byt jsou off-label
6. Jaké podle Vás mají intranasální aplikace léčiv hlavní přednosti?
Jednoznačně jednoduchý nebolestivý přístup. Prioritou je však stále vstup do
centrálního kompartmentu, právě u dětí neodkladné postupy. Takže hlavní přednost a
indikace – děti – bolest – nebolestivá analgosedace
7. Jsou důvody, pro které intranasální aplikaci léků neupřednostňujete?
U dospělých poněkud postrádá smysl
8. Jaké léky obyčejně intranasálně podáváte?
Jednoznačně Fentanyl. Midazolam pálí a nemá analgetickou složku, efekt Ketaminu je
obtížně předvídatelný.
*obtížně dohledatelné – chyba ze strany uživatelů
1
ZZS JIHOČESKÉHO KRAJE
Odpovědná osoba: Mgr. Pavel Procházka, vedoucí vzdělávacího a výcvikového centra
Pan Procházka bohužel odpověděl, že jejich systém neumí data týkající se i.n. aplikací
vyfiltrovat. Intenzivně se prý tento problém řeší. V rámci interních předpisů a
doporučení mohou i.n. aplikaci použít posádky RZP po telefonické konzultaci s lékařem,
v drtivé většině u traumatizovaných dětí, kdy je indikována okamžitá analgosedace
(ještě před zajištěním i.v. vstupu)
1
ZZS SEVEROMORAVSKÉHO KRAJE
Odpovědná osoba: Mgr. Petr Jašo, MBA, vedoucí výcvikového a vzdělávacího centra
Odpovědi:
1.Kolik intranasálních aplikací evidujete průměrně za jeden rok?
*
2.Většinu Vašich intranasálních aplikací evidujete u jakých posádek (LVS, RLP,
RZP) ?
*
3.U jakých stavů intranasální aplikaci využíváte?
Trauma včetně popálenin, křečové stavy
4. Jsou Vámi evidované intranasální aplikace vykazovány více u dětských
pacientů nebo u dospělých?
Jednoznačně dětí
5. Jaký je Váš názor na pozici intranasálně aplikovaných léků v PNP?
Výborný způsob úvodní aplikace léků
6. Jaké podle Vás mají intranasální aplikace léčiv hlavní přednosti?
Neinvazivnost, rychlost nástupu účinku
7. Jsou důvody, pro které intranasální aplikaci léků neupřednostňujete?
Plačící dítě se sekrecí z nosu – špatná osobní zkušenost
8. Jaké léky obyčejně intranasálně podáváte?
Benzodiazepiny, analgetika, antikonvulziva
1
Vyhodnocení odpovědi na otázky č. 1
Kolik intranasálních aplikací evidujete průměrně za jeden rok?
36%
44%
3% 17%
0%0%0% ZZSHMP
ZZSOL
ZZSKVK
ZZSPK
ZZSSČK*
ZZSJČK*
ZZSMSK *
K této otázce je v první řadě potřeba říci, že je obrovská škoda, že kvůli
neevidování, IT chybě v softwaru či uživatelských chybách u ZZSSČK, ZZSJČK a
ZZSSMK jsem přišel o zajímavá data. Jako dlouholetý zaměstnanec ZZSHMP na pozici
zdravotnický záchranář vím, že na území ZZSHMP se i.n. používá v režimu RLP/RV
vcelku běžně. Jen já jsem byl přítomen u cca 5 aplikací i.n. u různých stavů. Nicméně se
získaných dat lze konstatovat, že se i.n. používají a vcelku běžně jako alternativní
aplikace. Další škoda je nereagující zbytek ZZS. Velmi by mě zajímalo, jak používají i.n.
aplikace i jinde. Zde je potřeba znovu zmínit odpověď z Karlových Varů, kde mi bylo
sdělena náklonost managementu k i.n. V tomto období pracují na metodice právě
k používání i.n. aplikací a současně pracují i technické podpoře ve smyslu aplikátorů.
1
Vyhodnocení odpovědi na otázku č. 2
Většinu Vašich intranasálních aplikací evidujete u jakých posádek (LVS, RLP,
RZP)?
0%
93%
7%
RZP
RLP/RV
LVS
Z odpovědí na tuto otázku vyplývá používání v rámci RZP pouze na indikaci
lékaře, u RLP/RV jsou léky aplikovány v drtivé většině a u LVS naopak sporadicky.
Opět u ZZSSČK a ZZSJČK nemám data, nicméně i z těchto dat lze ledasco usuzovat.
V rámci LVS se i.n. používá velmi sporadicky, protože v drtivé většině je pacient
zajištěn již pozemní posádkou. Ze své praxe mohu uvézt použití i.n. aplikace v rámci
LVS u dětského pacienta opařeného, kdy zasahující posádka LVS přebírala tohoto
pacienta bez zajištěného i.v. nebo i.o. vstupu. Lékařem LVS byl aplikován ketamin i.n. a
následně zajištěn kvalitní vstup.
1
Vyhodnocení odpovědí na otázku č. 3
U jakých stavů intranasální aplikaci využíváte?
31%
8%
8%
53%
Sedace 4
Předávkování 1
Anxiolýza 1
Úrazy 7
Nejčastější stavy, kdy se i.n. aplikace používá jsou traumata, hlavně termická.
Dále se i.n. aplikace používala při sedaci agresivních a nespolupracujících pacientů,
většinou s psychiatrickým onemocněním. U těchto pacientů je de fakto nemožné zajistit
kvalitní i.v., proto i.n. aplikace je vhodnou alternativou. U agresivních a
nespolupracujících pacientů je ohrožené zdraví, respektive bezpečnost i zdravotnického
personálu ve smyslu poranění o injekční jehlu a případné nakažení krví přenosných
chorob. V odpovědích bylo i použití antidota opioidů u narkomanů či u pacientů
chronicky nemocných užívajících opiáty. U těchto pacientů mnohdy bývá veliký
problém se zajištěním kvalitního i.v., proto je i.n. aplikace opět dobrou alternativou.
V odpovědích byla i anxiolýza. V tomto případě typickou diagnózou je akutní stresová
reakce či hyperventilace. V tomto případě je zbytečná traumatizace pacienta při
zajišťování i.v. vstupu a tím ještě více stresovat pacienta.
1
Vyhodnocení odpovědi na otázku č. 4
Jsou Vámi evidované intranasální aplikace vykazovány více u dětských pacientů nebo u
dospělých?
100% 0%
7
Dospělí 0
Jednoznačné a předvídatelné bylo, že u této otázky všichni respondenti
odpověděli ve prospěch dětských pacientů.
1
Vyhodnocení odpovědí na otázku č. 5
Jaký je Váš názor na pozici intranasálně aplikovaných léků v PNP?
0%
100%
Negativní 0
Pozitivní 7
Všichni respondenti se shodují i na důležitosti i.n. aplikací v PNP a jejich
nezastupitelnost. Jednoznačně i.n. aplikace jsou chápány jako velmi důležitá alternativa,
pokud nelze nebo není zcela potřeba zajišťovat i.v. nebo i.o. vstup.
1
Vyhodnocení odpovědí na otázku č. 6
Jaké podle Vás mají intranasální aplikace léčiv hlavní přednosti?
23%
23%
15%
8%
31%
Bezpešnost 3
Jednoduchost 2
Pomalejší nástup
účinku 1
Nízké riziko
předávkování 1
Sedace dětí před
PŽK 4
Ve výčtu předností i.n. aplikací respondenti spatřují bezpečnost aplikace,
konkrétně z pohledu jak pacienta, kvůli de facto neinvazivnímu způsobu aplikace, tak i
z pohledu personálu. Personál je při aplikaci i.n. chráněn jak před poraněním injekční
jehlou, tak před případnými krví přenosnými chorobami. Stejně procentuálně přednost
byla i možnost sedace dětských pacientů před vlastním zajištěním i.v vstupu. Na
druhém místě byla jednoduchost aplikace v porovnání s ostatními aplikacemi. Na i.n.
aplikaci je potřeba pouze aplikátor, když to k zajištění i.v. vstup je třeba více věcí –
infuze, sety, kanyla, atd. Poslední dvě možnosti spolu velmi úzce souvisí. Díky
pomalejšímu nástupu lze velmi snadno eliminovat případné předávkování.
1
Vyhodnocení odpovědí na otázku č. 7
Jsou důvody, pro které intranasální aplikaci léků neupřednostňujete?
40%
20%
20%
20%
Je-li i.v. či i.o. 4
Pálení 2
Zahlenění 3
Uživatelská
chyba 2
Kdy se i.n. aplikace neupřednostňují vyplívá i z podstaty samotné – i.n. aplikace
jsou chápány jako alternativní aplikace. I v tomto případě většina respondentů
odpověděla, že pokud je k dispozici kvalitní i.v. či i.o. vstup, upřednostnění mají právě
tyto vstupy. Dále byl vysloven jako neupřednostnění vedlejší účinek u podání
midazolamu i.v., a to nepříjemný pocit až pálení. V tomto případě se doporučuje před
vlastní aplikací midazolamu aplikovat i.n. některé z lokálních anestetik, např. mesocain.
Zahlenění bylo vysloveno také jako komplikace. Je to vcelku logický argument. Při
zahlenění, hlavně u delší dobu brečících dětí, by aplikovaný lék byl vyloučen s hleny, a
tudíž by aplikace nesplnila svůj úkol. Bohužel nezanedbatelnou část odpovědí zaujímá i
to, že nemalá část lékařů z nějakého důvodu tento alternativní způsob nepoužívá.
V tomto případě se lze přiklonit k názoru náměstka Šína, kdy problematiku i.n. aplikací
srovnává se zaváděním i.o. aplikací. V té době i.o. aplikace měli mnoho odpůrců, ale
v dnešní době se i.o. aplikace používají v PNP běžně.
1
Vyhodnocení odpovědí na otázku č. 8
Jaké léky obyčejně intranasálně podáváte?
27%
32%
23%
9%
9%
Ketamin 6
Midazolam 7
Opiáty 5
Naloxon 2
Dexamed 2
Odpovědi na léky aplikované i.n. vycházejí z předchozích odpovědí, protože
jedna otázka navazuje tematicky na další a problematika se v nich různě prolíná.
V tomto případě bylo předvídatelné, že nejčastěji aplikované léky i.n. jsou katemin
s midazolamem, dalším používaným lékem jsou opiáty, nejčastěji sufentanil, a nejméně
používaným, respektive řečeným, byl naloxon, i když je neméně důležitým lékem.
Používání i.n. ketaminu a midazolamu vychází i ze zjištění, že jednoznačnými pacienti,
u kterých byl lék aplikován i.n., byli děti, konkrétně děti s termickými traumaty.
Zajímavé zjištění bylo i 2x aplikace dexamedu, což je zástupce kortikoidů. Jsou tvrzení,
že právě kortikoidy aplikované i.n. mohou mít vliv na čichové ústrojí.
1
PRAKTICKÁ ČÁST B
Druhá část této práce má za hlavní cíl zmapovat používání i.n. aplikací mimo
prostředí PNP, konkrétně v nemocničním prostředí. Osloveni byli lékaři s různými
atestacemi, jako např. ARO, či interní lékařství. Záměrem bylo spíše orientační
mapování pomocí rozhovorů jak se i.n. aplikace používají či nikoli a s tím spojený
osobní názor, že v nemocničním prostředí se kromě urgentních příjmů či anestézie i.n.
aplikace používají velmi sporadicky, nebo vůbec. Vybraní respondenti odpovídali na 5
otázek týkající se toho, zda i.n. aplikace používají či nikoli, popřípadě jaké osobní
zkušenosti mají respondenti.
Za obor neurologie byla oslovena MUDr. Michaela Kesslerová, lékařka FNKV.
Na otázku, zda i.n. aplikace ve svém oboru používá, odpověděla, že ne. Odůvodnila své
tvrzení tím, že nemají aplikátory, nikdy tento způsob nepoužila a pokud nelze zajistit
kvalitní PŽK, zajišťují CŽK. Osobní názor na i.n. nemá, protože tento alternativní
způsob podání nepoužívá a nemá s ní zkušenosti.
Za obor chirurgie byla oslovena MUDr. Petra Eliášová, lékařka FNKV. Na
otázku, zda ve svém oboru používá i.n. aplikace odpověděla obdobně jako MUDr.
Kesslerová, tedy nepoužívá, nikdy neindikovala a ani nemá moc podvědomí o tomto
způsobu aplikace.
Za obor interního lékařství byl osloven MUDr. Štěpán Bandúr, PhD. lékař a
zástupce vedoucí lékařky CPIK FNKV. Rozhovor byl velmi zajímavý, přínosný a při
nejmenším překvapivým výsledkem. Prvním překvapením byla okamžitá odpověď
ANO na otázku, zda je klinice používaná i.n. aplikace. Jednoznačně prý i.n. aplikace je
používána při diabetes incipidus, což je onemocnění způsobující nadměrné močení, až
20 litrů za den oproti fyziologickému stavu 1,5 litru za den. Diabetes insipidus může
způsobit nepřítomnost antidiuretického hormonu, v tomto případě se hovoří o centrální
diabetes insipidus, či neschopností ledvin reagovat na tento hormon, potom se jedná o
nefrogenní diabetes insipidus. (ČÁP, 2013) Při diabetes insipidus je aplikován
antidiuretický hormon. Preparát, který se používá má název Desmopressin nebo
Minirin. MUDr. Bandúr má jednoznačně pozitivní názor na i.n. aplikace, protože
aplikace antidiuretického hormonu je používána jako léčba a diagnostika.
1
Za obor ARO byla oslovena MUDr. Katarina Veselá, lékařka KAR FNKV. Na
KARu prý i.n. občas použijí a to u popálených či opařených dětí. Aplikovaným lékem je
jednoznačně ketamin. MUDr. Veselá má pozitivní názor na i.n. aplikace a považuje je
za ideální alternativní a bezpečnou formu aplikaci farmak, která je rychlá a má málo
nežádoucích účinků.
Byl osloven i plk. MUDr. Tomáš Henlín, lékař ARO ÚVN a armádní lékař. I.n.
aplikace prý používá ve všech svých oborech. Moc se mi líbila jeho odpověď při jakých
stavech používá i.n. aplikace, a odpověděl: ,,Vždy když si myslím, že je to dobrý nápad
- v anestezii a na emergency k sedaci lidí, co si nechtějí nebo jim nejde píchnout žíla, na
záchrance k analgesii dětí před žílou, stejné důvody jako předešlé, benzodiazepin při
křečích. Ve výčtu léků aplikovaných i.n. byl uveden na prvním místě midazolam, dále
ketamin, fentanyl a haloperidol. Kontraindikace či situace při kterých nebyla použita i.n.
aplikace by se daly shrnout do několika skupin, a to, když je možnost funkčního i.v.
vstup, obličejové trauma, zacpaný nos, výrazná sekrece z nosu, když není možnost
aplikátoru s rozprašovačem. V armádě prý kolikrát i.n. aplikace nefungovala ani při
traumatech v Afgánistánu po výbuších (všude prach a splodiny na nosní sliznici).
Osobní názor je velice pozitivní, i.n. aplikace jsou považovány za dobrou věc, pokud se
respektují výše uvedené kontraindikace.