Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 HISTORIE ZZS V ČR A VE SVĚTĚ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE FRANTIŠEK HOLUB Praha 2018 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 HISTORIE ZZS V ČR A VE SVĚTĚ Bakalářská práce FRANTIŠEK HOLUB Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Zdravotnický záchranář Vedoucí práce: Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D. Praha 2018 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Historie ZZS v ČR a ve světě vypracoval samostatně, že jsem použil jen pramenů uvedených v seznamu citovaných zdrojů a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne ............................................................. František Holub Poděkování Rád bych touto cestou poděkoval panu Mgr. Jaroslavu Pekarovi, Ph.D., za vedení bakalářské práce, odborný dohled a především za jeho čas. Abstrakt HOLUB, František. Historie ZZS v ČR a ve světě. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D. Praha 2018, 80 s. Bakalářská práce popisuje dva základní modely přednemocniční neodkladné péče a historický vývoj záchranných služeb ve státech, které tyto modely přijaly. V úvodu práce je vysvětlen pojem záchranná služba a stručná historie první pomoci, na kterou navazuje historický vývoj záchranných služeb jednotlivých států. V hlavní části práce je rozbor vybraných reprezentantů obou modelů přednemocniční péče. Jako zástupce těchto dvou systémů byla vybrána Česká republika, která svoji koncepcí spadá pod Franco-germánský model a Spojené státy americké, které jsou průkopníky modelu Anglo-amerického. V samotném závěru práce jsou uvedeny odlišnosti obou států a srovnání poskytované přednemocniční péče. Cílem této historicko-deskriptivní práce je přinést ucelený přehled o vývoji záchranných služeb a seznámit se základními modely přednemocniční péče. Uspořádání informací v historické části je chronologické, samostatná kapitola je věnována současnosti a podrobnému rozboru obou systémů. Klíčová slova: Anglo-americký model. Franco-germánský model. Historie přednemocniční péče. Paramedik. Zdravotnická záchranná služba. Abstract HOLUB, František. History of Emergency Medical Services in Czech Republic and in the World. Medical College. Degree: Bakalář (Bc.). Supervisor: Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D. Praha 2018, 80 pg. The bachelor thesis describes two basic models of pre-hospital emergency care and the historical development of Emergency Medical Services in the countries that adopted these models. The concept of Emergency Medical Service and a brief history of first aid are explained at the beginning of the thesis and it is followed by the historical evolution of the National Emergency Medical Services. The main part of the thesis is about an analysis of selected representatives of both models of pre-hospital care. As a representative of these two systems has been chosen the Czech Republic with its concept under the Franco-germanic model and the United States of America which is a pioneer of the Anglo-American model. At the end of the thesis, differences between the two countries and the comparison of provided pre-hospital care are presented. The aim of this historical-descriptive work is to provide a comprehensive overview of the development of Emergency Medical Services and to familiarize with the basic models of pre-hospital care. The information in the historical part is chronologically ordered, a separate chapter is devoted to the current state and detailed analysis of both systems. Keywords: Anglo-American model. Emergency Medical Service. Franco-germanic model. History of pre-hospital care. Paramedic. Obsah Seznam zkratek Seznam odborných výrazů Seznam obrázků Úvod................................................................................................................................ 13 1 Historie přednemocniční péče................................................................................. 15 1.1 HISTORIE PRVNÍ POMOCI .................................................................................... 15 1.1.1 BIBLE LUKÁŠ 10/30............................................................................................ 15 1.1.2 THE KNIGHTS HOSPITALLERS ....................................................................... 15 1.1.3 HIPPOCRATES..................................................................................................... 16 1.1.4 STAROVĚKÝ ŘÍM............................................................................................... 16 1.1.5 STŘEDOVĚK 5.-15. STOLETÍ ............................................................................ 16 1.1.6 JEAN HENRI DUNANT (1828–1910) ................................................................. 16 1.1.7 MEZINÁRODNÍ ČERVENÝ KŘÍŽ ..................................................................... 16 1.2 HISTORIE VZNIKU ZÁCHRANNÝCH SLUŽEB FRANCO-GERMÁNSKÉHO MODELU................................................................................................................................ 18 1.2.1 RUSKO .................................................................................................................. 18 1.2.2 FRANCIE............................................................................................................... 21 1.2.3 ČESKÁ REPUBLIKA ........................................................................................... 27 1.3 HISTORIE VZNIKU ZÁCHRANNÝCH SLUŽEB ANGLO-AMERICKÉHO MODELU................................................................................................................................ 33 1.3.1 SPOJENÉ STÁTY AMERICKÉ ........................................................................... 33 1.3.2 SPOJENÉ KRÁLOVSTVÍ VELKÉ BRITÁNIE A SEVERNÍHO IRSKA .......... 37 2 Současnost............................................................................................................... 42 2.1 FRANCO-GERMÁNSKÝ MODEL V ZASTOUPENÍ ČESKÉ REPUBLIKY ....... 42 2.1.1 KONCEPCE ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY V ČR..................... 42 2.1.2 VÝJEZDOVÉ SKUPINY...................................................................................... 43 2.1.3 TÍSŇOVÁ LINKA V ČR ...................................................................................... 45 2.1.4 TYPY ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ NA ZZS V ČR A JEJICH VZDĚLÁNÍ......................................................................................................................... 46 2.1.5 KOMPETENCE A ZPŮSOB PRÁCE NA ZZS V ČR.......................................... 47 2.1.6 VYBAVENÍ SANITNÍHO VOZU NA ZZS V ČR............................................... 49 2.1.7 DOPRAVNÍ PROSTŘEDKY NA ZZS V ČR....................................................... 52 2.1.8 SPECIÁLNÍ DOPRAVNÍ PROSTŘEDKY NA ZZS V ČR ................................. 55 2.2 ANGLO-AMERICKÝ MODEL V ZASTOUPENÍ SPOJENÝMI STÁTY AMERICKÝMI....................................................................................................................... 58 2.2.1 KONCEPCE ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY V USA .................. 58 2.2.2 TÍSŇOVÁ LINKA V USA.................................................................................... 59 2.2.3 TYPY ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ NA ZZS V USA, JEJICH VZDĚLÁNÍ, KOMPETENCE A ZPŮSOB PRÁCE.......................................................... 59 2.2.4 VYBAVENÍ SANITNÍHO VOZU NA ZZS V USA ............................................ 61 2.2.5 DOPRAVNÍ PROSTŘEDKY NA ZZS V USA.................................................... 64 2.2.6 SPECIÁLNÍ DOPRAVNÍ PROSTŘEDKY NA ZZS V USA............................... 67 3 Porovnání ZZS USA a ČR...................................................................................... 70 3.1 PRACOVNÍCI ZZS A JEJICH PRAVOMOCE........................................................ 70 3.2 DIAGNOSTICKÉ MANUÁLY................................................................................. 70 3.3 SLOŽENÍ POSÁDEK................................................................................................ 70 3.4 VOZIDLA .................................................................................................................. 71 3.5 VYBAVENÍ VOZIDLA ............................................................................................ 71 3.6 STRUKTURA ............................................................................................................ 71 3.7 TÍSŇOVÁ LINKA ..................................................................................................... 72 4 Doporučení pro praxi .......................................................................................................... 73 Závěr ............................................................................................................................................73 Seznam literatury .........................................................................................................................73 Přílohy Seznam použitých zkratek ARIP Anesteziologicko-resuscitační intenzivní péče ARO Anesteziologicko-resuscitační oddělení ČČK Český červený kříž ČR Česká republika DRNR Doprava raněných, nemocných a rodiček EMT-CC Emergency Medical Technician – Critical Care EMT-B Emergency Medical Technician – Basic EMT-I Emergency Medical Technician – Intermediate EMT-P Emergency Medical Technician – Paramedic ER Emergency Room gal. Gallon IZS Integrovaní záchranný systém KSL Záchranář by měl provést konzultaci s lékařem LSPP Lékařská služba první pomoc LZS Letecká záchranná služba MASH Mobile Army Surgical Hospital MUDr. Medicinae universae doctor MZ Ministerstvo zdravotnictví NAEMT National Association of Emergency Medical Technicians NTG Nitroglycerin PEEP Positive End-expiratory Pressure PNP Přednemocniční neodkladná péče QRV quick response vehicle RLP Rychlá lékařská pomoc RV randez-vous RZP Rychlá zdravotnická pomoc UPV Umělá plicní ventilace USA United States of America USCG United States Coast Guard ZZS Zdravotnická záchranná služba (Vokurka, 2000) Seznam použitých odborných výrazů Analgetika – léčivo používané k úlevě bolesti Anestezie - znecitlivění pomocí anestetik Antiarytmika - léky proti poruchám srdečního rytmu Antidota - protijedy, látky užívané při otravě Antiemetika – látky tlumící zvracení Antihistaminika - léky blokující účinek histaminu Antikonvulziva – léky pro léčbu a prevenci epileptických záchvatů Amputace - chirurgické odnětí koncové části organismu Bronchodilatancia - léky rozšiřující průdušky Celková anestetika – léky navozují stav ztráty vědomí Defibrilace - léčebný úkon, kterým se zruší fibrilace komor Diuretika - léky zvyšující tvorbu a vylučování moči Infarkt myokardu - odumření části myokardu přerušením krevního zásobení Kardiotonika - léky posilující srdeční činnost Oxygenoterapie - léčba kyslíkem Paramedik - zdravotnický záchranář s různým stupněm vzdělání Parasympatolytika - látky blokující parasympatikus Relaxancia - léky snižující napětí tonus svalů Sedativa – léčiva způsobující klidnost, uvolnění, spavost Spasmolytika - jsou léky odstraňující spasmus Sympatomimetika - léky s podobným účinkem jako sympatický nervový systém Trauma - úraz, poranění
 Vazodilatancia - léky vyvolávající rozšíření cév (Vokurka, 2000) Seznam obrázků Obrázek 1 Záchranný sbor Kyjev Obrázek 2 Záchranný sbor v období Říjnové revoluce Obrázek 3 ,,létající ambulance“ Obrázek 4 ,,würst" Obrázek 5 Ambulance na konci 19. století Obrázek 6 Záchranná služba v období první světové války Obrázek 7 Dobrovolný sbor ochranný v Praze Obrázek 8 Zdravotní dopravní odbor Červeného kříže Obrázek 9 Sanitní tramvaje Obrázek 10 Záchranná služba města Portland Obrázek 11 Policista ukládá dítě v bezvědomí do sanitního vozu New York Obrázek 12 Sanitka hasičského sboru New York Obrázek 13 Ambulance azylového odboru Obrázek 14 Říční ambulance Obrázek 15 Překládání pacientů ze sanitní tramvaje Obrázek 16 Překládání pacienta do nemocnice Obrázek 17 Ambulantní prostor ZZS HMP Obrázek 18 Nosítka Stryker ZZS HMP Obrázek 19 Ambulantní prostor ZZSKHK Obrázek 20 MB Sprinter Obrázek 21 VW Transporter Obrázek 22 MB ML 280 Obrázek 23 Výbava vozu RLP Obrázek 24 Převozový vůz VW Transporter Obrázek 25 Vykládání pacienta nestátní LZS Obrázek 26 Záchranná služba AČR Obrázek 27 Modul hromadného neštěstí Golem Obrázek 28 Modul hromadného neštěstí Golem Obrázek 29 MB Atego Obrázek 30 MB Atego vybavení Obrázek 31 Průjezd obtížným terénem Obrázek 32 Loď ČČK Slapy Obrázek 33 Lodě ČČK Slapy Obrázek 34 Cesna 525 Obrázek 35 Cesna 525 repatriace Obrázek 36 EMS Oakland Obrázek 37 EMS Oakland ambulantní prostor Obrázek 38 EMS Oakland polohovatelná nosítka s elektrickým pohonem Obrázek 39 Oakland EMS Ford F-350 Obrázek 40 Freightliner M2 EMS Charles County Obrázek 41 Ford Explorer QRV The Chattanooga Fire Department Obrázek 42 QRV Chevy S-10 Blazer Medic Unit Obrázek 43 Sikorsky MH-60 Jayhawk Obrázek 44 State Trooper Paramedic Obrázek 45 MACK Modul pro hromadné neštěstí Obrázek 46 Volvo Modul pro hromadné neštěstí Obrázek 47 Říční loď USCG Obrázek 48 Říční loď USCG Obrázek 49 Repatriace Obrázek 50 Překládání pacienta Obrázek 51 Loď Mercy Obrázek 52 Loď Mercy Obrázek 53 L1011 Ship 728 Obrázek 54 Operační sály 13 Úvod Toto velmi zajímavé téma jsem si vybral, jelikož mě, jako zdravotnického záchranáře, zajímá často diskutovaná problematika amerických záchranářů tzv. Paramedics. V naší historicko-deskriptivní bakalářské práci budu popisovat vývoj Anglo-amerického a Franco-germánského systému přednemocniční neodkladné péče. Právě v České republice se setkáváme s Franco-germánským modelem, který byl přijat Ministerstvem zdravotnictví České republiky. Oba léty propracované systémy mají stejný cíl, zachránit lidský život, přičemž každý z nich k tomu přistupuje absolutně odlišnou cestou. Anglo-americký model je charakterizován slovy „přivezme pacienta do nemocnice“, kdežto Franco-germánský „přivezeme nemocnici k pacientovi“. Abych mohl toto téma náležitě zhodnotit a později tak i vypracovat, rozhodl jsem se při jedné z návštěv mého přítele v USA získat informace přímo od členů zdravotnické záchranné služby sídlící ve městě Oakland, stát Maryland. Tato bakalářská práce se skládá ze 3 částí. V prvním celku je přiblížena historie a vývoj záchranných služeb zařazených do Anglo-amerického a Franco-germánského modelu přednemocniční neodkladné péče. V nejpodstatnější části práce je představení obou modelů a důkladný rozbor vybraných poskytovatelů. Na závěr je uvedeno porovnání obou systémů ve formě textu a přehledných tabulek s kompetencemi jednotlivých pracovníků přednemocniční neodkladné péče. Pro vypravování této bakalářské práce jsem si stanovil tyto cíle: 1. Seznámit s historickým vývojem první pomoci, který vyústil ve dva propracované modely přednemocniční neodkladné péče. 2. Představit a rozebrat jednotlivé systémy péče, typy zdravotnických pracovníků v přednemocniční péči, jejich vzdělání a zejména kompetence, způsob práce v přednemocniční složce, vybavení, výjezdové skupiny a techniku přednemocniční neodkladné péče. 3. Sestavit ucelený přehled odlišností, výhod a nevýhod obou systémů. 14 Vstupní literatura BELL, Ryan Corbett, 2008. The Ambulance: A History. Jefferson, North Carolina: McFarland & Co. 388 pg. ISBN 978-0786438112. BLEDSOE, Bryan E. a Randall W. BENNER, 2005. Critical Care Paramedic. New Jersey, USA: Prentice Hall, 1200 pg. ISBN 978-0131192713. PETRUS, Michal a Schwarz ZDENĚK, 2012. 155 LET LINKY 155. Praha: Záchranná služba hl. m. Prahy ve spolupráci s Public History, 191 s. ISBN 80-86445-27-5. POKORNÝ, Jiří, 2010. Urgentní medicína. Praha: Galén, 547 s. ISBN 80–7262- 295–5. Popis rešeršní strategie Vyhledávání odborných publikací, které byly následně využity pro tvorbu bakalářské práce s názvem „Historie ZZS v ČR a ve světě “ proběhlo v období od září 2017 do března 2018. Pro vyhledávání bylo využito elektronických databází Medvik, MEDLINE a Theses. Dále byly použity odborné články a literatura z databází Google Scholar a State Archives Maryland. Hlavní kritéria pro zařazení dohledaných článků do zpracovávání bakalářské práce byla – plnotext odborné publikace (meta-analýza, systematické přehledy nebo randomizovaná kontrolovaná studie), tematicky odpovídající stanoveným cílům bakalářské práce v českém, anglickém, francouzském nebo ruském jazyce, vydaný odbornými recenzovanými periodiky bez vymezení časového období. Vyřazovacími kritérii byla obsahová nekompatibilita se stanovenými cíli bakalářské práce, publikace s nízkým stupněm důkaznosti (odborné názory jednotlivců, kazuistiky), nebo duplicitní nález publikace. 15 1 Historie přednemocniční péče Ochota a snaha lidí si navzájem pomáhat, mírnit bolest a utrpení je stará jako lidstvo samo. Napříč historii lidstva se vyvíjejí různé metody a postupy, které lidé aplikují v ohrožení života. Bohužel za zdokonalováním těchto postupů často stálo lidské utrpení a život samotný. I přesto snaha lidí si pomáhat byla tak silná, že vedla k založení různých spolků a organizací, ze kterých se vyvinuly novodobé záchranné služby. Tyto organizace svým profesionálním přístupem pokračují a rozvíjejí myšlenku starou několik tisíců let. 1.1 HISTORIE PRVNÍ POMOCI 1.1.1 BIBLE LUKÁŠ 10/30 Jako prapůvod myšlenky založení záchranné služby by se dal uvést citát z bible, ve kterém je vylíčeno, jak byl ošetřen a převezen napadený poutník bandou lupičů. Ježíš mu odpověděl: „Jeden člověk šel z Jeruzaléma do Jericha a padl do rukou lupičů, ti jej obrali, zbili a nechali tam ležet polomrtvého.“ Náhodou šel tou cestou jeden kněz, ale když ho uviděl, vyhnul se mu. A stejně se mu vyhnul i levita, když přišel k tomu místu a uviděl ho. Ale když jeden Samařan na své cestě přišel k tomu místu a uviděl ho, byl pohnut soucitem; přistoupil k němu, ošetřil jeho rány olejem a vínem a obvázal mu je, posadil jej na svého mezka, zavezl do hostince a tam se o něj staral. Druhého dne dal hostinskému dva denáry a řekl: „Postarej se o něj, a bude-li tě to stát víc, já ti to zaplatím, až se budu vracet“ (Česká biblická společnost, 2001). 1.1.2 THE KNIGHTS HOSPITALLERS Založení řádu rytířů ,,nemocničníků” se datuje do roku 1048. Obchodníci z dávné námořní republiky Amalfi získali od egyptského kalifa povolení stavět kostel, klášter a nemocnici v Jeruzalémě tak, aby se starali o všechny poutníky, kteří přicházeli do svaté země. Řád sv. Jana z Jeruzaléma bylo klášterní společenství, které vedlo nemocnici ve svaté zemi. Ústava Jeruzalémského království týkající se křižáckých výprav uložila řádu, aby mimo vojenských operací zabezpečoval transport obyvatel a poutníků do nemocnice. Všichni rytíři byli věřící, vázáni třemi klášterními sliby chudoby, cudnosti a poslušnosti. Oblečení rytířů se stávalo z černého pláště s bílým 16 křížem, tento kříž v třináctém století dostal osmi-hrotou formu a následně se z něj vyvinul maltézský kříž (Knights Hospitaller. 2001). 1.1.3 HIPPOCRATES Hippocrates radí lékařům, aby měli vždy na svých cestách lékárničku pro případ ošetření krvácejících ran, dislokací a zlomenin. Dle jeho slov by se lékaři měli aktivně zapojovat do armád pro zmírnění utrpení válečníku a také aby si řádně osvojili obor chirurgie (Barot, 1998). 1.1.4 STAROVĚKÝ ŘÍM Při expanzi Říma do střední a západní Evropy vzniká potřeba léčit raněné vojáky a osadníky. Římané tak zakládají první nemocnice v opevněních na Dunaji a Rýně. Učí zacházet vojáky, jak správně škrtit a ošetřovat rány. Jsou požívány nejrůznější typy dlah pro léčbu zlomenin a dislokací (Rogozov, 2003). 1.1.5 STŘEDOVĚK 5.-15. STOLETÍ V Evropském středověku nedochází k žádnému významnému pokroku v poskytování první pomoci. Ranění vojáci jsou většinou ponecháni na bojišti a civilní obyvatelstvo vyhledává spíše pomoci různých bylinkářů a lidových léčitelů. S příchodem renesance a vzniku střelných zbraní se rozvíjí tehdejší urgentní medicína (Barot, 1998). 1.1.6 JEAN HENRI DUNANT (1828–1910) Jean Henri Dunant byl švýcarský podnikatel a humanista, iniciátor a spoluzakladatel Mezinárodního Červeného kříže, iniciátor Ženevských úmluv a první nositel Nobelovy ceny za mír z roku 1901 (British Red Cross, 2018). 1.1.7 MEZINÁRODNÍ ČERVENÝ KŘÍŽ Mezinárodní Červený kříž je název pro mezinárodní hnutí, které organizuje národní společnosti Červeného kříže. Tyto jsou právně nezávislé, ale pracují na základě společných zásad. Mají stejné cíle, předpisy, symboly a jejich řídící orgány jsou spojeny. Celosvětové působení je nezávislé na státních institucích a je založeno na 17 dobrovolné činnosti - pomoci. Chrání životy, zdraví, důstojnost a snižuje utrpení lidí v nouzi následkem válek, přírodních nebo technických katastrof a epidemií bez ohledu na národnost, původ, náboženství nebo politický názor postižených (British Red Cross, 2018). 18 1.2 HISTORIE VZNIKU ZÁCHRANNÝCH SLUŽEB FRANCO-GERMÁNSKÉHO MODELU 1.2.1 RUSKO Až do konce 18. století se v Rusku žádná státní instituce nezabývala poskytování zdravotní péče obyvatelstvu. Celá tato činnost byla prováděna církví, ve které se nacházely chudobince, pro nemocné a zdravotně postižené. V těchto církevních zařízeních se lidem neposkytovala jen péče charitní, ale především i zdravotní. Stát se v této době nezabýval poskytováním bezplatné lékařské péče, jeho zájem byl především ve zřizování a rozšiřování policejního sboru. První pomoc v Rusku před zřízením záchranné služby poskytovala policie. Na svých základnách měla vyhraněný pokoj, kde přicházející, nebo přivezení lidé čekali na příchod lékaře a následné ošetření. Vývoj záchranné služby v Rusku je úzce spjat se zřizováním veřejných nemocnic. První veřejná nemocnice byla otevřena v roce 1779 v Petrohradě, na nábřeží řeky Fontanka. Tato nemocnice byla malá a měla jen asi 160 lůžek. Další veřejné nemocnice se otevřely Moskvě koncem 18. století (Скорая медицинская помощь, 2017). BOYAR FYODOR MIKHAILOVICH RTISHCHEV (1625-1673) Při doprovodu cara během polské války cestoval Fyodor Mikhailovich po bitevním poli, kde nechal naložit zraněné vojáky do svého kočáru. Následně je dal převézt do nejbližšího města, kde jim zajistil ošetření. Později v době míru zřídil několik chudobinců, kde byla poskytována zdravotní pomoc nemocným lidem, lidem bez domova a mrzákům. Lidé domy nazývali "nemocnicemi Fyodora Rtishcheva". Jeho činy jsou považovány za první pokusy dopravit zraněného do ,,nemocnice” v Rusku. V následujících letech bylo poskytování první pomoci úzce spojeno s prací hasičů a policejních jednotek (Grey, 2016). NIKOLAJ IVANOVIČ PIROGOV (1810-1881) Byl ruský vědec, lékař a pedagog. Je považován za průkopníka válečné chirurgie. Poprvé v historii použil éterovou anestezii při operacích v polních podmínkách. Aby urychlil vyšetření a následný transport, vymyslel metody třídění 19 raněných přímo na bojišti. Po důkladném výzkumu prosazoval ponechání cizího tělesa v ráně, až do ošetření poraněného chirurgem. Zavedl používání sádrové dlahy a zdokonaloval imobilizační techniky v přednemocniční péči (Резать, как Пирогов: отец военно-полевой хирургии, 2017). Vývoj a organizace první pomoci v Rusku stagnoval až do poloviny 19. století. V této době byla zdravotní péče ve velmi špatném stavu. Rychlý růst průmyslu ve městech, měl značný vliv na příliv lidí. S růstem populace docházelo k častým nehodám, jak na ulicích tak i v průmyslu. Postupem času bylo vice než jasné, že bude třeba zřídit samostatnou službu, která bude schopna řešit úkoly v poskytování první pomoci. Impulsem k urychlenému vytvoření záchranné služby v Rusku byla strašná katastrofa z Khodynky. Zde 18. května 1896 došlo během korunovace Mikuláše II. k hromadnému postižení osob. Údajně se inaugurace účastnilo až půl miliónu lidi, z nejasných důvodů dav zpanikařil, přičemž bylo zraněno a ušlapáno až 2000 lidí. První záchranná stanice v Rusku byla otevřena v roce 1897 ve Varšavě, která byla v té době součástí Ruské říše. Postupně se otevíraly další stanice ve městech Lodž, Vilna, Kyjev, Odessa a Riga (Скорая медицинская помощь, 2017). Obrázek 1 Záchranný sbor Kyjev Zdroj: https://www.interesniy.kiev.ua/yubiley-skoroy/ O něco později následoval Charkov, Petrohrad a Moskva 28. dubna 1898. Standardem byl nejčastěji kočár tažený koňmi, vybaven lehátkem, léky a obvazovým 20 materiálem. Posádka vyjížděla ve složení zdravotníka, zdravotní sestry a v některých případech i lékaře. Jelikož byly stanice součástí policejního oddělení, sloužili zde výhradně policejní lékaři. Akční rádius byl vymezen hranicemi místního policejního oddělení. Pacient byl po ošetření propuštěn domů, nebo převezen do nemocnice. Výzvy k zásahům u postižených byly zpočátku oznamovány osobně, později s rozšířením telefonu telefonicky z ulice. Začátkem dvacátého století byly ambulance tažené koňmi postupně vytěsňovány automobily s lůžkovou zástavbou. S příchodem první světové války zažila záchranná služba v Rusku další stagnaci. Vybavení stanic bylo ve větší míře přesunuto s armádními sbory na frontu. V průběhu revoluce byly zřizovány dočasné stanice v blízkosti nemocnic a lékáren. Obrázek 2 Záchranný sbor v období Říjnové revoluce Zdroj: http://03-ugansk.ru/allo-skoraya-istoriya-meditsinskih-avtomobilej-sssr-i-rossii Po revoluci s příchodem telefonu, byly záchranné stanice separovány od policejních oddělení. Od roku 1922 začala Leningradská a Moskevská stanice přijímat výzvy pomocí telefonu, čímž se značně snížil dojezdový čas k poraněnému. Po roce 1927 bylo doporučováno všem městům s vyšším počtem obyvatel jak 50000 zřídit stanici první pomoci. V období druhé světové války nastala opačná situace jako při první světové válce. Rusko dobýváno Německými vojsky soustředilo veškeré dostupné prostředky pro pomoc obyvatelstvu v bombardovaných městech. Zdevastovaná města a válkou postižené obyvatelstvo neumožňovalo odsun automobilů a materiálu na 21 frontovou linii při pozdější ruské ofenzivě. Při druhé světové válce se začaly vypracovávat jedny z prvních traumatologických plánů v Rusku. Významným milníkem byl rok 1958, kdy se na leningradské záchranné službě, dnes st. Petersburg zřídil specializovaný tým pro diagnostiku a léčbu tromboembolických onemocněními. V letech 1970-1978 byla vytvořena paralelní služba tzv. DRNR, která výrazně ulevila přetěžované záchranné službě. Zasahovala výhradně v ambulancích lékařů, poliklinikách a prováděla transporty chronických pacientů. Od roku 2006 prochází záchranná služba zásadní reorganizací pod záštitou národního projektu "Zdraví". Dochází ke sjednocení postupů, vybavení vozů a obnově vozového parku záchranných služeb v Ruské federaci (MIROSHNICHENKO, 2014), (Скорая медицинская помощь, 2017), (Bell, 2008). 1.2.2 FRANCIE RENE-ANTOINE FERCHAULT DE REAUMUR (1683-1757) Byl francouzským fyzikem a naturalistou. V roce 1740 píše články do francouzských novin, aby lidé pomáhali těm, kteří jsou považováni za utopené (Bassez, 2011). DR. SAMUEL AUGUSTE ANDRÉ DAVID TISSOT (1728-1797) V roce 1755 prosazuje myšlenku pohotovostní medicíny. Má snahu pomoci lidem v době, kdy není lékařská pomoc dostupná. Prosazuje myšlenku resuscitace utopeného ihned po vytažení na loď, domnívá se, že jen tak má nejvyšší šanci na přežití (Bassez, 2011). PHILIPPE NICOLAS PIA (1721-1799) Philippe Nicolas Pia byl v roce 1770 zvolen do rady města Paříže jako velitel městských strážníků. Stal se průkopníkem první pomoci pro záchranu tonoucích lidí. Nechal vystavět patnáct strážných domků podél řeky Seiny, do kterých umístil vybavení pro záchranu života. První pomoc poskytovali předem vyškolení strážníci, kteří byli na místo neštěstí ihned zavoláni. Ve strážném domku byl uskladněn fumigační přístroj, kterým se vháněl tabákový kouř do rekta, dóza s kafrem, láhev čpavku, ovčí kůže a nosítka. Každoročně publikuje výsledky z Francie v Nizozemsku, Německu a Velké Británii. V roce 1775 se jeho navrženými postupy podařilo zachránit 35 ze 41 tonoucích 22 lidí. V roce 1790 bylo vybaveno jeho speciálně navrženými lékárnami téměř 130 francouzských měst. Probíhající revoluce potlačuje jeho snahy o záchranu tonoucích a Pia tak umírá v roce 1799 úplně zapomenutý. Na jeho práci se naváže až v roce 1835, kdy je navržena speciální příprava v první pomoci pro hasiče a policii (Bassez, 2011). DOMINIQUE JEAN LARREY (1766-1842) Dominique Jean Larrey byl hlavní chirurg Napoleona Bonaparte a je považován za zakladatele moderních metod armádní chirurgie. Na tyto myšlenky ho přivedla skutečnost, že péče o raněné vojáky v poli byla nedostatečná a taktéž poskytována s velkým zpožděním. Ranění vojáci často leželi až v deseti kilometrové vzdálenosti od postupující bojové linie. Než se k těmto vojákům dostala pomoc, tak byli již mrtví, nebo v kritických stavech, s nimiž si tehdejší medicína nedokázala poradit. Doktor Larrey také zlepšil organizaci polních nemocnic, které reagovaly na frontovou linii a s ní se posouvaly, jak bylo v daném čase potřeba. Pro transport vojáku do nemocnic používal předělané vozy dělostřelectva. Inspiraci našel poté, co viděl s jakou rychlostí vozy dělostřelců manévrovaly po bitevních polích. Vojáci jim říkali létající artilérie, a od tohoto názvu bylo později přezdíváno ,,létající ambulance“ doktora Larreye. Larrey je přizpůsobil zpočátku jako dvoukolé a později čtyřkolé ambulantní vozy. Tyto vozy řídili vycvičení zdravotníci, kteří v poli ošetřovali raněné a poté je ihned transportovali do polních nemocnic. Ošetřováni byli všichni vojáci bez ohledu na jejich hodnost nebo státní příslušnost, včetně vojáků protistrany . Jeho model je považován za předchůdce moderních jednotek MASH. Larreyovi létající ambulance byly ve Francii vyráběny doslova masově. Kromě používání ambulancí armádou, byly později používány ve větších městech ke svozu raněných do nemocnic (Barot, 1998), (Bell, 2008). Obrázek 3 ,,létající ambulance“ Zdroj: https://www.flickr.com/photos/graceewhite/4779908116 23 PIERRE-FRANCOIS PERCY (1754-1825) Pierre-Francois Percy vystudoval lékařství v Besanconu a stal se v roce 1782 vojenským chirurgem. Během válek francouzské revoluce zavedl pro chirurgy brašnu, kde bylo místo na 11 nástrojů potřebných pro amputace a nejrůznější akutní výkony prováděné na frontové linii. Jako jeho další nápad, kterým přispěl k vývoji budoucí záchranné služby, patří vůz pro urychlenou přepravu chirurgů k raněnému. Vojáci mu přezdívali ,,würst", volně přeloženo klobása. Vůz tažený koňmi, na kterém v řadě za sebou seděl tým chirurgů a ošetřovatelského personálu byl odtažen do pole k co nejrychlejšímu ošetření těch nejtěžších zranění. Jako první představoval svoji myšlenku nezávislého zdravotního orgánu, neutrálního a státem nedotknutelného. Tuto myšlenku přijme Henri Dunant, který v roce 1863 vytvoří Červený kříž (Barot, 1998). Obrázek 4 ,,würst" Zdroj: https://www.pinterest.fr/pin/827747606481650101 DR. HENRI NACHTEL V roce 1880 po návštěvě USA, vede Dr. Henri Nachtel komunikaci s lékařskou akademii o organizaci městské ambulantní služby města New York, jenž byla založena v roce 1860. Sanitní vozy tažené koňmi jsou integrovány ve všech nemocnicích, přičemž součástí posádky je i lékař. Zasahují co nejdříve na místě nehody, kde je poskytována okamžitá péče. Tento systém se doktoru Nachtelovi natolik zalíbil, že byl rozhodnut ho plně integrovat a rozvíjet v Paříži. V roce 1881 vydává knihu o organizaci městských ambulancí v Paříži (Bassez, 2011), (Bell, 2008). 24 Victor Hugo jako radní města Paříže v jednom z jeho dopisu doktoru Nachtelovi: V Paříži 3. července 1884 „New York začal, Paříž bude pokračovat. To co navrhujete pane, je tak srozumitelné a samozřejmé. Vaše tvrzení bude mít obrovský úspěch. Je to tak jasné, zřetelné a lidské! Souhlasím s Vámi, a gratuluji vám“ (Barot, 1998). V roce 1887 vytvořil Nachtel městskou stanici se dvěma vozy v nemocnici Saint Louis v Paříži. Každý vůz v režimu 24h obsluhovali dva zdravotničtí pracovníci a lékař. Na stanici je napojeno šest okresů pomocí poplašného telegrafického systému. V roce 1889 byly vytvořeny dvě soukromé záchranné stanice rue de Chaligny před nemocnicí Saint-Antoine a rue de Staël. Tyto ambulance se liší od městských ambulancí typem přepravovaného pacienta a stupněm naléhavosti. Jsou v zásadě vyhrazeny pro přepravu nakažlivé epidemie neštovic do nemocnice Dieu, která je nejstarší nemocnicí v Paříži. Každá ze zmiňovaných stanic, pracuje poměrně autonomně. K dispozici mají centrální dispečink, sídlící na tehdejší adrese 5 Victoria Avenue. Na tomto dispečinku se shromažďují údaje od volajících a poloze vozů. Lékárny a policejní stanice mohou volat přímo nemocnici Saint Louis kde je umístěna městská záchranná stanice. Dle statistik bylo zrealizováno v roce 1880 přibližně 640 případů, v roce 1907 již 7268. Obrázek 5 Ambulance na konci 19. století Zdroj: https://www.pinterest.fr 25 V roce 1907 byl lékař ve výjezdové skupině nahrazen zdravotní sestrou a systém se tak na nějaký čas mění v paramedický. Tento systém je považován za předchůdce novodobého SAMU. V době první světové války jsou řešeny první traumaplány a hromadné postižení osob, jak ve městech, tak i na bojišti. Ve městech jde v největší míře o policejní brutalitu vůči protestujícím lidem proti první světové válce. Na bojišti se jedná o používání konvenčních zbraní, které mají na vojáky doslova devastující účinky. Dále se řeší velice často postižení chemickými zbraněmi, ty jsou používány ve válce poprvé. V první světové válce jsou poměrně často využívané automobily jako ambulance, ze kterých se později vyvíjejí automobily pro záchranné služby. Pro transporty hromadně postižených osob jsou poprvé používány vlaky s nemocniční zástavbou. Obrázek 6 Záchranná služba v období první světové války Zdroj: http://hopitauxmilitairesguerre1418.overblog.com/tag/recherche%20archives%20docum entation/6 V meziválečném období čerpá záchranná služba ze smutných zkušeností z první světové války. Především se jedná o rozvoj přednemocniční péče o popáleniny, otravy oxidem uhličitým, traumata a infekční onemocnění v po válce nehygienické Paříži. Čím dál častěji se objevují názory zpochybňující rychlé transporty postižených do nemocnice. Zkouší se provoz speciálně vybaveného sanitního vozu s doprovodem lékaře. Uskutečňují se první letecké repatriace z Afriky, kde má Francie své kolonie. Zdravotnické doprovody jsou realizovány za doprovodu tzv. leteckých sester. V přednemocniční francouzské péči se ukotvuje pravidlo tří principů (záchrana, první pomoc, lékařská péče) (Bassez, 2011), (Bell, 2008). 26 Dr. KIRSCHNER, chirurg z Heidelbergu, který v roce 1936 napsal: „Není to otázka co nejrychlejšího převezení pacienta k doktorovi, ale dopravení doktora k nemocnému nebo zraněnému“ (Barot, 1998). Po útoku Německa na Polsko se začala připravovat na možný konflikt i záchranná služba, především ve francouzských městech. Zásoby materiálu byly až na pár výjimek doslova nadbytečné. V druhé světové válce plnila záchranná služba spíše úlohu rychlého transportu do nemocnic. Nedostatek personálu byl vybalancován již kompletně motorizovanou záchrannou službou. Dochází k vývoji a výrobě sanitních automobilů pro přepravu více zraněných osob. V tomto období jsou masivně používány léky na tlumení bolesti (Morfin) a antibiotika jako např. Sulfonamid. S těmito léky se také rozvíjí chirurgická a anesteziologická péče. SMUR (structure mobile d'urgence et de réanimation) Volně přeloženo jako mobilní jednotka první pomoci. První sanitka pro resuscitační péči vytvořena v Paříži v roce 1956 profesorem Mauricem Carem. Stanoviště na kterém sloužil lékař, sestra a řidič bylo zřízeno v nemocnici Necker. Jedná se o mezinemocniční přepravu pacientů s těžkou respirační nedostatečností v okruhu 200km od Paříže. V roce 1957 profesor Marcel Arnaud, chirurg z nemocnice v Marseile poprvé popisuje termín polytrauma. Později toho roku založí jednotku SMUR specializovanou na traumata při dopravních nehodách. Profesor Larcan zakládá první městský SMUR v roce 1962. Vozy rychlé záchranné služby bývají mnohdy začleněny i do hasičského sboru jako SMUR (červený) a SMUR (bílý), které mají stanoviště v nemocnicích. Jako prostředky SMUR jsou používány sanitní vozidla, vozidla v systému randez-vous, vrtulníky, letadla a v některých oblastech i lodě. Posádka se stává z lékaře, sestry pro intenzivní péči a certifikovaného záchranáře (Bassez, 2011). SAMU (service d'aide médicale d'urgence) Služba první pomoci při ohrožení života, obdoba naší zdravotnické záchranné služby. Dispečink s lékařem ve službě nonstop nabírá výzvy a řídí vysílání posádek na primární a sekundární výjezdy, včetně leteckých zásahů. Dále zjišťuje volné kapacity lůžek v daných nemocnicích a pomáhá posádkám s umístěním rizikových pacientů. 1. prosince 1964 navrhl profesor Lareng první projekt SAMU. Zavádění a rozvíjení 27 systému SAMU je datováno rokem 1970. V roce 1978 je SAMU přiděleno telefonní číslo 15, to po technické stránce funguje až od roku 1979. Vyhláška č. 87-1005 z 16. prosince 1987 doplňuje zákon č. 86- 11 ze dne 6. ledna 1986 pro definování misí, které se SAMU účastní. Vyhláška č. 2006-576 z roku 2006 upravuje účast lékaře, sestry a zdravotnického záchranáře ve výjezdové skupině SMUR (Bassez, 2011). 1.2.3 ČESKÁ REPUBLIKA Před první polovinou 19. století neexistuje v Praze žádná služba mimo četnictva, která by pomáhala obyvatelstvu při různých nehodách nebo zdravotních obtížích. Před vznikem služby první pomoci poskytuje základní první pomoc tehdejší četnictvo. Četnictvo je v 19. století úzce spjato s armádou. Často bývalo přeskupeno a vysíláno do boje. Pokaždé, když je takto četnictvo oslabeno, dotýká se to i civilního obyvatelstva. Na základě těchto událostí přichází v roce 1857 policejní ředitel Paumann s myšlenkou založit ochranný sbor, který by poskytoval první pomoc místo často oslabeného četnictva. V lednu 1858 byl založen sbor dobrovolných ochránců při požárech a živelných pohromách v Praze. Během dvou měsíců měl dobrovolný sbor téměř 70 členů, a tak mohla začít jeho činnost. Dobrovolníci zpočátku nejčastěji zasahovali při požárech, povodních a jiných plánovaných akcích. Po ničivých záplavách v roce 1890 se začíná psát nová historie sboru. Vídeňská ochranná společnost zasílá pražskému sboru darem nosítka, vozy a další záchranné prostředky pro poskytování kvalitnější péče. Během krátké chvíle byla založena ochranná stanice na Václavském náměstí a vyhlášen nábor mediků. Za pomoci správy telefonů byla ochranná stanice zdarma připojena k telefonické síti. Hned po zahájení provozu vykazovala ochranná stanice několik ošetřených pacientů. Pro Pražany se brzy tato ochranná služba stává zcela nepostradatelnou. Od roku 1895 již není provoz sboru závislý jen na darech a sbor získává finanční podporu města Prahy. Po ročním působení se sbor stěhuje z Václavského náměstí do Spálené ulice. Na přelomu století byla otevřena další stanice na Žižkově a o chvíli později v Karlíně. Se vzrůstajícím počtem výjezdů se v roce 1906 uvažovalo o zřízení dalších stanic sboru. K této reformě první pomoci v Praze bohužel v nejbližších letech nedošlo (Petrus, Schwarz, 2012). 28 Obrázek 7 Dobrovolný sbor ochranný v Praze Zdroj: http://www.ceskatelevize.cz/ct24/regiony/1991491-prazska-zachranka-prevzala- nove-sanitky-navazuji-na-tradici-dvanactsettrojek-i Od roku 1895 již není provoz sboru závislý jen na darech a sbor získává finanční podporu města Prahy. Po ročním působení se sbor stěhuje z Václavského náměstí do Spálené ulice. Na přelomu století byla otevřena další stanice na Žižkově a o chvíli později v Karlíně. Se vzrůstajícím počtem výjezdů se v roce 1906 uvažovalo o zřízení dalších stanic sboru (Petrus, Schwarz, 2012). Obrázek 8 Zdravotní dopravní odbor Červeného kříže Zdroj: https://www.zzshmp.cz/o-zzs-hmp/historie-zzs-hmp K této reformě první pomoci v Praze bohužel v nejbližších letech nedošlo. V roce 1910 byl pražskou městskou pojišťovnou objednán první sanitní automobil, 29 který v roce 1911 pojišťovna propůjčila ochrannému sboru. Posádku automobilu zastával nejčastěji lékař, zřízenec ochranného sboru a hasič ve funkci šoféra. S nástupem první světové války v roce 1914 je povolána k mobilizaci i část ochranného sboru, včetně dvou lékařů. Uvažovalo se i odebrání části vozového parku, ten se podařilo zachránit jen pod podmínkou transportů raněných vojáků z nádraží do pražských nemocnic. V letech 1914-1918 byly zřízeny sanitní tramvaje, které převážely raněné vojáky z Hlavního nádraží do pražských vojenských nemocnic a lazaretů. Jednalo se o přestavbu běžných tramvajových vozů s vytvořenou zástavbou pro upevnění nosítek. Během první světové války jsou pražským záchranářům stále k dispozici koňské povozy. Poslední byly definitivně vyřazeny až v roce 1923. Obrázek 9 Sanitní tramvaje Zdroj: https://technet.idnes.cz/pred-100-lety-tramvaje-sanitka-voziky-prvni-svetova- valka-pkw-/pred-100-lety.aspx?c=A171212_205755_pred-100-lety_vojt V období první republiky usiluje pražský ochranný sbor o výstavbu svého sídla. Bohužel ani po několika pokusech k tomu za více než 150 let nedošlo. V období druhé světové války byl pražský ochranný sbor výrazně oslaben. Z neznámých důvodů poklesl počet automobilů na pět. Ani po druhé světové válce se sbor nedočkal lepších času. Se sílícím vlivem komunistů dochází k požadované reorganizaci. V roce 1948 byl ochranný sbor rozpuštěn a vznikla záchranná služba hlavního města Prahy. Pro její sídlo byla zvolena budova u Strossmayerova náměstí v ulici Dukelských hrdinů, kde se nacházelo dispečerské pracoviště a garáže. V tomto období provozovala záchranná služba 6 základen s celkovým počtem 62 vozidel a 223 zaměstnanců. Doslova zásadní byl pro záchrannou službu rok 1951, kdy ji bylo umožněno používat radiostanice, které 30 jsou instalovány do sanitních vozů a základen. Od roku 1955 vedl záchrannou službu MUDr. Rudolf Mikeš, který je považován za zakladatele novodobé záchranné služby v Praze. Pod jeho vedením záchranná služba úspěšně vyřešila mnoho hromadných postižení osob. Mezi nejznámější patří: • Srážka vlaků v Hloubětíně V roce 1965 řešila záchranná služba hromadné neštěstí, při kterém se střetly dva vlaky v zastávce Hloubětín. Nehoda si vyžádala 14 obětí na životech a více než 60 zraněných. • Okupace 1968 V provozu sloužilo více než 50 posádek na denní službu. Ošetřeno přes 431 obyvatel Prahy, ze kterých bylo hospitalizováno 124 lidí. Bohužel ve zdravotnickém zařízení zemřelo 14 lidí. • Pád letadla na Suchdole Při pokusu o přistání havarovalo v roce 1975 letadlo McDonnell Douglas DC-9. Na palubě bylo 115 cestující a 5 členů posádky. Při pádu zahynulo 79 osob, dalších 41 bylo převezeno do pražských nemocnic. Záchranná služba vyřešila toto hromadné neštěstí v rekordně krátkém čase. Od nahlášení události uplynulo 50 minut a všichni přeživší byli již ve zdravotnických zařízeních. V roce 1984 byl MUDr. František Ždichynec jmenován jako nový ředitel záchranné služby. Při jeho nástupu do funkce mu byly uloženy následující priority: 1. Upevnění organizace práce na ZZS 2. Nová koncepce Záchranné služby v podmínkách hl. m. Prahy 3. Využití výpočetní techniky v přímém řízení rychlé záchranné pomoci (RZP) a dopravě raněných, nemocných a rodiček (DRNR) Koncem 80. let se výbava pražských záchranářů podstatně zlepšila. Byly představeny a následně zakoupeny nosítka Ferno, které svoji lehkou konstrukcí a výbornou ovladatelností výrazně usnadňovaly práci. Zastaralé vozy Škoda 1203 31 nahradily nové, větší vozy značky Latvia RAF a Mercedes Benz. Po vzoru francouzského SAMU je založen systém randez-vous, kdy se dle potřeby setkávají záchranáři s lékařem u pacienta. Návrh koncepce rozvoje záchranné služby byl představen koncem roku 1986, obsahoval: • Navýšení počtu výjezdových stanovišť, kde by tvořily posádky RZP, nikoliv rychlé lékařské pomoci (RLP) • Převzetí celé budovy záchranné služby na ulici Dukelských hrdinů • Vzdělávání pracovníků záchranné služby, tak aby pozici řidiče s kurzem v trvání 101 hodin zastával středoškolsky vzdělaný zdravotnický záchranář (Petrus, Schwarz, 2012) Po 2 letech usilovného jednání se řediteli Ždichyncovi 1. dubna 1987 podařilo prosadit založení Letecké záchranné služby. V roce 1989 přebírá záchranná služba Státní zdravotní ústav na Malvazinkách a vzniká zde Nemocnice Záchranné služby. S příchodem Sametové revoluce byl z funkce odvolán ředitel Ždichynec, který provedl zásadní reorganizaci na záchranné službě, a tím ji přiblížil světové špičce. První zdravotničtí záchranáři ukončují středoškolské studium po roce 1993 a jsou obsazováni do výjezdových složek RZP, kde do té doby sloužila sestra a dva řidiči. V roce 1993 záchranná služba pořizuje do zkušebního provozu dva motocykly značky Jawa a Honda. Benefity motocyklů se bohužel v pražském provozu neosvědčily a tak byl projekt zanedlouho ukončen. Další významná reorganizace přichází v roce 1998, kdy byl jmenován nový ředitel MUDr. Zdeněk Schwarz. Za jeho vedení proběhly zásadní změny v chodu záchranné služby. V roce 1998 byl ukončen provoz nemocnice záchranné služby a později v roce 2007 i služba DRNR. V platnost jsou uvedeny nové vnitřní předpisy a standardy pro ošetřovatelskou a léčebnou péči. V rámci restitucí je záchranná služba nucena opustit sídlo na Praze 7 a v roce 1999 se stěhuje i s dispečinkem do ulice Korunní. Dochází také k navýšení stanovišť RZP a od roku 2003 byly zavedeny mužské dvoučlenné posádky, ve složení řidič a záchranář. Ve stejném roce nakoupila záchranná služba zcela nové skříňové vozy značky Mercedes Benz, které byly na české poměry zcela unikátní. V roce 2006 byl záchrannou službou pořízen modul pro hromadné neštěstí, který poskytuje záchranářům místo pro ošetření zraněných, sklad materiálu a zázemí. O pět let později je zakoupen ještě jeden menší nákladní automobil, určený do těžce přístupného terénu. Slouží k převezení více 32 pacientu na místo, kde budou ošetřeni a přeloženi do sanitních automobilů k následnému transportu do cílového zařízení. Na jaře 2011 uvedla do provozu záchranná služba projekt elektrického automobilu první odezvy, který zasahoval převážně v centru města. Měl za úkol vyhodnotit situaci, a podle potřeby přivolat velký automobil k transportu do nemocnice. Pro akutní nedostatek lékařů na záchranných službách vznikla nová specializace pro zdravotnické záchranáře. Zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu, který je schopen po dokončení specializovaného studia řešit část úkonů místo lékaře. Na zdravotnické záchranné službě hl. města Prahy byl zaváděn v letech 2016-2018 (Petrus, Schwarz, 2012), (Vilášek, Fiala, Vondrášek, 2014). 33 1.3 HISTORIE VZNIKU ZÁCHRANNÝCH SLUŽEB ANGLOAMERICKÉHO MODELU 1.3.1 SPOJENÉ STÁTY AMERICKÉ Ve spojených státech Amerických se historie záchranné služby rozvíjí v průběhu občanské války (1861–1865). Vojenští lékaři Josephem Barnesem a Jonathan Letterman inspirování Napoleóskými válkami zakládají rozsáhlý systém přednemocniční péče. Školí lékaře a zdravotníky, jak poskytovat první pomoc v terénu. Jako první v Americe používají vlaky pro transport vojáků z bojiště do polních nemocnic k dalšímu ošetření (Bell, 2008). CLARA BARTON (1821–1912) Stala se průkopnicí první pomoci pro nelékařské obory v Občanské válce. Vyučuje sestry a nelékařský personál, jak poskytovat první pomoc raněným vojákům. Spolupodílela se na založení Červeného kříže v USA (Bell, 2008). Zdravotnické zkušenosti z občanské války pomohly při založení městských služeb první pomoci v USA. První ambulance byly zřízeny ve městech New York, Cincinnati, Londýn a Paříž. EDWARD BARRY DALTON (1834–1872) Bývalý chirurg armády Unie založil v roce 1869 první ambulantní vozy ve městě New York. Zpočátku sloužily k transportu pacientů nakažených cholerou do nemocnice Bellevue, kde byla i jejich základna. Později se z této služby vyvinula městská služba první pomoci. Mezi zdravotnické vybavení ve vozech patřily dlahy, obvazy, svírací kazajka, žaludeční pumpa pro výplach žaludku, brandy a morfium používané pro anestezii. Zpočátku v ambulantních vozech poskytovali pomoc pouze praktičtí lékaři, chirurgové a řidiči, ti však neměli žádné zdravotnické vzdělání (Bell, 2008). 34 V roce 1892 se nemocnice v Bostonu rozhodla založit městskou službu první pomoci, která předcházela dnešní záchranné službě. Začali operovat s 11 koňmi a dvěma kočáry. Jejich jediným úkolem bylo dopravit postiženého do nemocnice. Kromě neodkladné amputace končetiny chirurgem se žádná přednemocniční péče neprováděla (Bell, 2008). Obrázek 10 Záchranná služba města Portland Zdroj: https://cz.pinterest.com/pin/187814246936244663/?lp=true Další rozvoj městské služby první pomoci pokračoval v letech před první světovou válkou. Jako sanitky byly mimo vozů tažených koňmi používány elektrické, parní a benzínové vozy. Vozy jsou vysílány k místu nehody po obdržení telegrafu, který je zpracován a vyhodnocen v nemocnici, kde jsou sanitky umístěny. Policejní stanice jsou spojeny s nemocnicemi pomocí telefonu a případné volání o pomoc předávají do spádové nemocnice. Mezi první a druhou světovou válkou začaly sanitky používat mobilní radiostanice. V roce 1920 vznikla ve Viginii, ve městě Roanoke první dobrovolná jednotka poskytující první pomoc. Po Roanoke jsou i v dalších městech zřizovány dobrovolné záchranné sbory. Dobrovolné záchranné sbory jsou nejčastěji začleňovány mezi hasičské jednotky, s nimiž úzce spolupracují. Při vstupu USA do druhé světové války jsou vyvíjeny vojenské požadavky na lékaře, kteří jsou stahováni ze sanitních vozidel. Nedostatek zdravotnického personálu po druhé světové válce vede k postupné absenci lékařů na tehdejších záchranných službách a má za následek nestandardní poskytování přednemocniční péče. Udává se, že po válce je polovina 35 sanitních automobilů provozováno bez lékaře. Ve zbylých vozech slouží řidič bez zdravotnického vzdělání a ošetřovatel se zdravotnickým kurzem (Bell, 2008). Obrázek 11 Policista ukládá dítě v bezvědomí do sanitního vozu New York Zdroj: https://www.theatlantic.com/photo/2012/06/more-historic-photos-from-the-nyc- municipal-archives/100318/ Během padesátých a šedesátých let prochází záchranná služba restrukturalizací, ve městech se spojují jednotlivé základny a přecházejí pod hlavní městskou nemocnici. Některé základny se slučují s hasičským sborem a stávají se tak ambulancemi provozované výhradně hasiči. Na venkově se jedná nejčastěji o fúzi s hasičským sborem. Před rokem 1966 je velmi málo právních předpisů a nařízení pro vzdělávání pracovníků záchranných služeb. S komplexním vzděláváním a rozvojem kardiopulmonální resuscitace nelékařských pracovníků přišel až Dr. Safar (Bell, 2008). PETER SAFAR (1924–2003) Rakouský lékař českého původu. Je autorem kardiopulmonální resuscitace. Safarův zájem se soustředil na resuscitaci mimo nemocnici, na první pomoc lidmi bez lékařského vzdělání. Vypracoval přehlednou metodu A-B-C resuscitace. Mimo těchto tří stupňů, rozšířil resuscitaci i o další kroky, používané při rozšířené neodkladné 36 resuscitaci. Tato resuscitační abeceda dala základ pro vytvoření prvních celosvětových směrnic (Horáček, 2010) Na přelomu šedesátých a sedmdesátých let se masově rozrůstá automobilová doprava se kterou vzrůstá i počet nehod. Stávající situace na záchranných službách je neuspokojivá, schází lékařský personál a nový lékaři nepřicházejí. Pro nedostatek zdravotnického personálu není možné kvalitně a rychle poskytovat přednemocniční péči. Federální vláda je nucena tuto situaci naléhavě řešit, vydává nařízení jak musí jednotlivé státy plnit poskytování přednemocniční péče obyvatelstvu. Je definováno jakým způsobem bude vyškolen personál, úroveň zdravotnických pracovníku a vybavení vozů (Bell, 2008). Obrázek 12 Sanitka hasičského sboru New York Zdroj: https://en.wikipedia.org/wiki/History_of_the_ambulance Postupem času nahradí lékaře na záchranných službách Paramedici, jde o speciálně vzdělané záchranáře v urgentní medicíně. Po zavedení tzv. Paramedického systému mají záchranáři možnost přivolat lékaře v malém zásahovém voze. Později je tato varianta úplně zrušena a spolupráce s lékařem je možná jen jako telefonická konzultace. Nakonec v listopadu 1973 byl schválen a podepsán zákon o zdravotnických záchranných službách. V letech 1973-1978 jsou poskytovány plošné dotace na zřizování regionálních zdravotnických záchranných služeb. Do roku 1978 ještě některé státy nepřijaly právní předpisy o záchranných službách, zatímco jiné měly přesně definované postupy, podle kterých se poskytovatelé přednemocniční péče musí řídit. Aby došlo ke sjednocení postupů, tak se v roce 1980 scházejí ředitelé záchranných služeb ze všech padesáti států a vytvářejí Národní sdružení státních ředitelů 37 záchranných služeb. Po skončení dotací v roce 1980 se některé záchranné služby potýkají s nedostatkem financí, který omezuje vzdělávací aktivity jednotlivých záchranných služeb. V 90. letech po dlouhých vyjednáváních s federální vládou přicházejí finanční příspěvky na rozvoj přednemocniční péče o pediatrické pacienty. V letech 1995-2000 se vyvíjeli za pomoci lékařů, sester a dalších odborníků postupy péče o pediatrické pacienty, následně aplikované na záchranných službách v USA. Na přelomu osmdesátých a devadesátých let se rapidně zvyšuje počet základen letecké záchranné služby v USA. V této době také probíhá velká obměna automobilů záchranných služeb a s ní je spojena i jednotná úprava vybavení vozů. S nástupem teroristických útoků v 90. letech se záchranné služby připravují na tyto mimořádné situace. Jsou vyvíjeny specializované automobily a pořizovány prostředky na pomoc při hromadném postižení osob. V roce 2009 vydala Národní zpráva bezpečnosti silničního provozu standardy pro poskytovatele přednemocniční péče. Tento dokument se týká vzdělávání všech zdravotnických pracovníků v přednemocniční péči (Bass, 2015). 1.3.2 SPOJENÉ KRÁLOVSTVÍ VELKÉ BRITÁNIE A SEVERNÍHO IRSKA První zmínky o záchranné službě ve Spojeném království se datují k roku 1818. V této době bylo parlamentní volební komisí v Londýně doporučeno zřídit službu, pro převoz infekčně nemocných pacientů do nemocnic. Pro tento převoz mělo být použito kočárů taženými koňmi anebo speciálně upravených židlí, které nesli dva zachránci. Bohužel toto doporučení nebylo realizováno a infekční nemoci se městem dále šířily. Po dlouhých debatách a vyjednáváních bylo až v roce 1866 poskytnuto nemocnicím v Londýně šest kočárů taženými koňmi, pro přepravu pacientů trpících neštovicemi a jinými vysoce nakažlivými nemoci. První stálou záchrannou službou v Londýně založil Městský azylový odbor v roce 1879. Azylový odbor byl založen roku 1867 a zabýval se převážně pomocí chudým a nemocným lidem bez domova. Tito lidé často trpěli infekčními nemocemi a umírali doslova na ulicích. První záchranná služba v Londýně převážela infekčně nemocné a zbědované lidi do městských nemocnic a hospiců. První ze šesti záchranných stanic začala fungovat v Jihovýchodní nemocnici Fever v Deptfordu. Další stanice sousedily s nemocnicemi ve Fulhamu, Hampsteadu, Homertonu, Stockwellu a Woolwich. Každá ze šesti stanic měla akční rádius přibližně 5km, přičemž dohromady pokrývaly celé území Londýna. 38 Obrázek 13 Ambulance azylového odboru Zdroj: https://www.londonambulance.nhs.uk/about-us/who-we-are/our-story/a-brief- history/ Každá záchranná stanice poskytovala ubytování pro ženatého nadřízeného a další personál, mezi který patřili vozkové koní, ošetřovatelé, zdravotní sestry a techničtí pracovníci. Přestože byla záchranná služba primárně zřízena pro přepravu infekčních pacientů, stále častěji zasahovala u úrazů a různých zdravotních obtíží. Městský azylový odbor zakoupil v 90. letech 19. století flotilu čtyřech kolesových parníků, přezdívaných říční ambulance. Parníky stavěly u speciálních ambulantních mol v Rotherhithe, Blackwall a Fulham, odkud pokračovaly do říčních nemocnic v Deptfordu (Higginbotham, 2010). Obrázek 14 Říční ambulance Zdroj: http://www.portcities.org.uk/london/server/show/conMediaFile.1808/The- Albert-Victor-ambulance-steamer-at-Long-Reach-pier.html 39 V roce 1897 byly položeny koleje pro první tramvajovou ambulanci, ta přepravovala pacienty mezi přístavním molem a nemocnicemi Long Reach a Joyce Green. Tramvajové vozy tažené koňmi byly zakoupeny jako použité u společnosti Paddington Tramway a následně přestavěny na ambulance. Dr. Thomas Ricketts navrhl inovovaný interiér ambulantních tramvají, které byly zakoupeny Městskou azylovou radou v roce 1908. Ambulantní tramvaje byly záchrannou službou provozovány až do roku 1930 kdy nadobro ustoupily rychlejším automobilům (Higginbotham, 2010). Obrázek 15 Překládání pacientů ze sanitní tramvaje Zdroj: http://dartfordhospitalhistories.org.uk/joyce-green/joyce-green-gallery/tramways/ Až do roku 1902 byly na záchranné službě provozovány výhradně ambulance tažené koňmi. V roce 1902 se objevuje první parní automobil se zástavbou pro 8 lůžek. První benzínová sanitka vybavena jedním nosítkem byla zakoupena v roce 1904. Rychlost automobilu dosahovala téměř 25km/h což je o polovinu více než u automobilu poháněného párou. První zcela motorizovaná stanice byla od roku 1908 v západním Deptfordu. Poslední ambulance tažená koňmi byla ve službě 14. září 1912. V tento den obyvatelé Londýna naposledy zahledli pomalu jedoucí kočár, jehož vozka křičel pozor horečka! Protože městský azylový odbor byl zřízen jen pro přepravu infekčně nemocných pacientů, byl v roce 1909 navržen městský ambulantní zákon o zřízení komplexní záchranné služby. I přes veškeré snahy se nepodařilo záchrannou službu zřídit dříve než v roce 1915. Nově zřízená záchranná služba byla podřízena veliteli hasičského záchranného sboru. Jelikož bylo mnoho mužů odvedeno na frontu, tak na záchranné službě sloužily výhradně ženy, mnohdy i v pozici řidičů sanitek. V roce 1930 40 provozoval Městský azylový odbor v Londýně 150 moderních sanitních automobilu a byl považován za největšího zřizovatele záchranné služby na světě. Zajišťoval také transporty pacientů mezi nemocnicemi pomocí speciálně upravených autobusů. Během posledního roku, kdy byla záchranná službu pod vedením azylového odboru převezla 100 000 pacientů a ujela 1 000 000 mil (Higginbotham, 2010), (Bell, 2008). Obrázek 16 Překládání pacienta do nemocnice Zdroj: http://www.workhouses.org.uk/MAB-Ambulances/ Hlavní změna nastala po roce 1930, kdy vláda oznámila návrhy na reorganizaci místní správy v Anglii a Walesu. Tento návrh mimo jiné zahrnoval převod nemocnic a záchranné služby pod nově zřízenou radu hrabství Londýna. Ve spojení s dalšími sanitními vozy provozovanými městem pod hasičským sborem, byla poskytnuta komplexní služba pro všechny druhy nemocí a nehod. Londýnské hrabství převzalo i říční ambulance, které byly v roce 1932 zrušeny. Během druhé světové války byla zřízena pomocná záchranná služba, která zaměstnávala až 10 000 dobrovolníků, převážně žen. Bylo vybudováno 139 záchranných stanic napříč celým Londýnem. Každá stanice provozovaná převážně ženami, obsahovala základní zdravotnické vybavení a mnohdy i sanitní automobil, pro případný transport pacienta do nemocnice. Nedostatek lékařů, stejně jako na záchranných službách v USA přispívá i zde ke zřízení pozdějšího Paramedického systému. Po druhé světové válce přichází další významná reorganizace, ze které v roce 1948 vyústí zákon o Národní zdravotní službě. V zákoně je úplně poprvé ukotven požadavek na dostatečný počet sanitek pro zvyšující se potřeby obyvatelstva. V padesátých letech bylo vytvořeno velitelství záchranné služby na ulici 41 Waterloo. Velikost budovy se pro zvyšující nároky záchranné služby stane brzy nedostatečná. V šedesátých letech je na stejné ulici postaveno úplně nové moderní sídlo záchranné služby. Současná londýnská záchranná služba vznikla v roce 1965, kdy došlo ke spojení devíti dalších služeb. Tímto sloučení vznikla záchranná služba, která disponovala téměř jedním tisícem vozidel a měla dva a půl tisíce zaměstnanců. Do roku 1965 fungovalo poskytování přednemocniční péče spíše na principu rychlého transportu pacienta do nemocnice. Po roce 1965 je záchranná služba vybavena poměrně novými vozy i technikou. Bylo přijato vládní doporučení pro vzdělávání personálu tak, aby byl schopen poskytnout základní léčbu pacientů při cestě do nemocnice. Každá záchranná služba poskytuje interní výcvik svých zaměstnanců, kteří jsou nazýváni Technici. Mezi běžně poskytované úkony patřilo především stavění krvácení, péče o traumata krku a zad, resuscitace a oxygenoterapie. Od roku 1970 je ve Spojeném království zavedeno nové pojmenování pro pracovníka v přednemocniční péči. Z dříve nazývaného Technika se stává Paramedik. Toto pojmenování speciálně vycvičeného záchranáře se užívá ve všech státech poskytujících Anglo-americký model přednemocniční péče. I přes veškerou snahu vzdělávat pracovníky na záchranných službách ve Spojeném království se jejich dovednosti značně liší. V roce 1974 dochází k převodu záchranných služeb z místní samosprávy pod regionální zdravotnické úřady. Tímto krokem bylo umožněno cílenému nastavení standardizace v poskytování přednemocniční péči. V osmdesátých letech vznikají certifikované kurzy a také se otevírají první školy pro Paramediky ve Spojeném království. S dalším vzděláváním a novými postupy jsou schopni Paramedici poskytovat mnohem kvalitnější péči než tomu bylo v sedmdesátých letech. Záchranná služba tak na přelomu osmdesátých a devadesátých let prodělala obrovský pokrok ve kvalitě poskytované péči. Na počátku devadesátých let byly do vozového parku začleněny paramedické motocykly, automobily první odezvy a převozové ambulance. Toto opatření bylo zavedeno pro nadměrné zatížení a podstav pracovníků na záchranné službě. V roce 1989 vzniká první letecká záchranná služba v Londýně. Na palubě je mimo Paramedika i lékař se specializací v traumatologii. Pokud není schopna posádka realizovat z jakéhokoliv důvodu let, jsou ji k dispozici automobily a výjezd je realizován po zemi. S přibývajícími teroristickými útoky na konci 20. století je nucena záchranná služba přijmout nejrůznější opatření pro ošetření osob při hromadném neštěstí (London Ambulance Service NHS Trust, 2012), (Bell, 2008). 42 2 Současnost 2.1 FRANCO-GERMÁNSKÝ MODEL V ZASTOUPENÍ ČESKÉ REPUBLIKY Tento systém přednemocniční péče se od Anglo-amerického zásadně liší tím, že je do výjezdové složky zařazen lékař. Posádka vyjíždí s lékařem k pacientovi, kde ho stabilizuje a zároveň léči. Umístění pacienta nemusí neprobíhat cestou centrálního příjmu, ale již na specializované oddělení, kde je léčen jeho zdravotní problém. Evolucí tohoto modelu je zavedení francouzského setkávacího systému randez-vous, kde se lékař setkává se záchranářem, zaléčí pacienta a pokud je to možné odjíždí k jinému případu. Mezi zástupce zemí, které praktikují a rozvíjí tento model jsou řazeny nejčastěji Evropské státy. 2.1.1 KONCEPCE ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY V ČR Přednemocniční neodkladnou péči v ČR poskytuje zdravotnická záchranná služba. Přednemocniční neodkladná péče je odborná péče o postižené na místě vzniku jejich úrazu nebo náhlého onemocnění a během jejich dopravy k dalšímu odbornému ošetření, dále pak při jejich předávání do zdravotnického zařízení. Je poskytovaná při stavech, které bezprostředně ohrožují život člověka, mohou vést k náhlé smrti, způsobí bez rychlého poskytnutí odborné péče trvalé chorobné změny, způsobují náhlé utrpení a náhlou bolest, mohou při nich vzniknout změny chování a jednání, kdy postižený ohrožuje sám sebe nebo své okolí. Přednemocniční neodkladná péče je odborná první pomoc nepřetržitě organizovaná prostřednictvím jednotného spojového systému. Jde o kvalifikovaný příjem, zpracování a vyhodnocení tísňových výzev a určení nejvhodnějšího způsobu poskytování přednemocniční neodkladné péče. Dalšími úkoly přednemocniční péče v ČR je doprava raněných, nemocných a rodiček v podmínkách přednemocniční neodkladné péče. Poskytuje dopravu raněných a nemocných v podmínkách neodkladné péče ze zahraničí, koordinuje součinnosti s odbornými a praktickými lékaři a rychlou přepravu odborníků k zabezpečení neodkladné péče do zdravotnických zařízení, krve a jejich derivátů a biologických materiálů nezbytně 43 potřebných k dalšímu poskytování již zahájené neodkladné péče. ZZS poskytuje přednemocniční péči při hromadných neštěstích a katastrofách, v rámci Integrovaného záchranného systému (dále jen IZS) postupuje v součinnosti s ostatními složkami IZS, využívá koordinace součinnosti s praktickými a žurnálními lékaři a s LSPP. Síť zdravotnické záchranné služby tvoří v ČR územní střediska záchranné služby zřizovaná Ministerstvem zdravotnictví České republiky a oblastní střediska zdravotnické záchranné služby se svými výjezdovými skupinami. Součástí územního střediska je vždy řídící úsek, zdravotnické operační středisko, středisko letecké záchranné služby, provozně technické oddělení lékařské služby první pomoci a oddělení dopravní služby. Řídící úsek v čele s ředitelem zahrnuje sekretariát, spisovnu, podatelnu, právní a personální útvar, ekonomický útvar, telekomunikační útvar, krizový útvar a útvar interní kontroly a auditu. Zdravotnické operační středisko nepřetržitě a bezprostředně řídí činnost všech článků přednemocniční neodkladné péče v určené spádové oblasti v nepřetržitém provozu. Operační středisko přijímá nepřetržitě výzvy k poskytnutí neodkladné péče, řídí, vyhodnocuje výzvy, soustřeďuje informace o volných lůžkách na odděleních neodkladné péče, organizuje a realizuje přepravní činnosti v rámci transplantačního programu, zabezpečuje zdravotní následky hromadných neštěstí a zajišťuje součinnost složek integračního systému. Uzemní operační středisko řídí v součinnosti se zdravotnickým operačním střediskem nasazení letecké záchranné služby. Součástí oblastního střediska je vždy řídící úsek a zdravotnické operační středisko, oddělení zdravotnické záchranné služby, oddělení zdravotnické dopravní služby, provozně technické oddělení a dopravní služby (Česko, 2011a), (Česko, 2011c). 2.1.2 VÝJEZDOVÉ SKUPINY „Ve zdravotnické záchranné službě je obdobně jako v nemocniční složce uplatňován princip diferencované péče, jejíž rozsah a stupeň je určován zdravotním stavem postižených osob“ (Pokorný, 2010, 7 s.). Výjezdové skupiny zabezpečují primární výkony, poskytují přednemocniční neodkladnou péči včetně jízdy, popřípadě letu k postiženému, jeho vyšetření a ošetření, dopravu do zdravotnického zařízení podle stupně postižení zdravotního stavu, spolupracují při akutním příjmu postiženého se zdravotníky nemocničních zařízení, 44 provádí sekundární výkony, jimiž se rozumí sekundární transport mezi zdravotnickými zařízeními po předchozí dohodě příslušných zařízení. Výjezdové skupiny zabezpečují likvidaci zdravotních následků hromadných neštěstí, katastrof nebo jiných mimořádných situací v přednemocniční fázi. Při likvidaci zdravotních následků hromadného neštěstí nebo katastrofy se stává lékař rychlé lékařské pomoci, který se jako první dostaví na místo hromadného neštěstí nebo katastrofy, vedoucím lékařem záchranné akce. O své činnosti vede výjezdová skupina zvláštní dokumentaci. Ve velkých městech (Praha, Brno, Ostrava aj.) je uplatňován systém rendez-vous. V praxi funguje následovně. Zdravotnické operační středisko vyhodnotí telefonát a vyšle na místo události skupinu RZP, ta pak může být dle závažnosti doplněna jednotkou RLP rendez-vous. RLP rendez-vous používá osobní automobil, který je v zacpaných ulicích města rychlejší a obratnější než „velká sanitka“. Na místo pak dojíždí dříve než RZP a to někdy i o několik minut. Tyto minuty jsou velmi důležité, zvláště pokud je vyžadována přítomnost lékaře. Po ošetření posádka RLP rendez-vous odjíždí a je okamžitě schopna plnit další výzvu operačního střediska. V České republice jsou nejčastěji používány výjezdové skupiny: RYCHLÁ LÉKAŘSKÁ POMOC Je tvořena nejméně tříčlennou posádkou s lékařem, který je současně vedoucím skupiny. V rámci systému RV se jedná o posádku dvoučlennou. Lékař je rovněž vedoucím skupiny a k zásahu je doprovázen řidičem malého vozidla. Rychlá lékařská pomoc zastává v českém systému zdravotnické PNP základní složku, bez které se tento systém nemůže obejít. Nejdůležitější a nejvyšší místo v hierarchii zdravotnických pracovníků zde zaujímají lékaři, kteří svými kompetencemi převyšují střední zdravotnický personál. RLP zasahuje u většiny život ohrožujících stavů, jež jsou přesně vyhodnoceny operačním střediskem. Mezi tyto diagnózy patří např. cévní mozková příhoda s poruchou vědomí, akutní infarkt myokardu, polytraumata, popáleniny a akutní stavy v dětském věku. 45 RYCHLÁ ZDRAVOTNICKÁ POMOC Je tvořena nejméně dvoučlenná posádka složená z řidičů - záchranářů nebo středních zdravotnických pracovníků - záchranářů, z nichž jeden je vedoucím skupiny. Posádka RZP řeší většinu výzev samostatně, stabilizuje pacienta a předá ho cílovému poskytovateli akutní péče. Pokud nastane náhlé zhoršení stavu pacienta, má možnost si přivolat lékaře v systému RV. LETECKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA Je tvořena nejméně dvoučlennou posádkou ve složení lékař a záchranář. LZS je zajišťována pomocí vrtulníků soukromých či státních organizací. Hlavní výhodou vrtulníku oproti automobilu je rychlost a dostupnost v obtížných geografických podmínkách. Naopak nevýhodou LZS je omezený provoz při špatných vizuálních či povětrnostních podmínkách (Česko, 2011a), (Česko, 2011c). „Operační řízení letecké výjezdové skupiny provádí zdravotnické operační středisko poskytovatele zdravotnické záchranné služby, do jehož výjezdové základny je letecká výjezdová skupina začleněna. Zdravotnické operační středisko, které provádí operační řízení letecké výjezdové skupiny, přijímá požadavky na vyslání letecké výjezdové skupiny od zdravotnických operačních středisek nebo pomocných operačních středisek ostatních poskytovatelů zdravotnické záchranné služby“ (Česko, 2011, §3). 2.1.3 TÍSŇOVÁ LINKA V ČR Pro zdravotnickou záchrannou službu v České republice bylo zvoleno číslo 155. Po vytočení tohoto čísla je volající okamžitě přepojen na příslušný dispečink, jenž spadá pod oblast ze které je číslo vytočeno, až na výjimky je to územní středisko záchranné služby. V rámci jednotné tísňové linky pro Evropskou unii je v České republice též zavedena linka 112. Linka 112 propojuje základní složky integrovaného záchranného systému: Hasičský záchranný sbor ČR, Policii ČR a zdravotnickou záchrannou službu. Zavolání umožňuje rychlé vyhodnocení vzniklé situace a okamžitou reakci záchranných složek (Česko, 2011a), (Franěk, 2010). 46 2.1.4 TYPY ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ NA ZZS V ČR A JEJICH VZDĚLÁNÍ Přednemocniční neodkladnou péči v ČR poskytují lékaři, zdravotničtí záchranáři, zdravotničtí záchranáři pro urgentní medicínu, zdravotní sestry a řidiči dopravy nemocných a raněných. LÉKAŘ Odborná způsobilost k výkonu povolání lékaře se získává absolvováním nejméně šestiletého prezenčního studia na lékařských fakultách vysokých škol. Specializovaná způsobilost lékaře se získává úspěšným ukončením specializačního vzdělávání atestační zkouškou, na jejímž základě je lékaři vydán ministerstvem diplom o specializaci v příslušném specializačním oboru. Lékaři pracující na ZZS musí dokladovat osvědčení MZ ČR o specializované způsobilosti v některém z těchto oborů: ARO, chirurgie, interní lékařství, pediatrie, všeobecné lékařství. ZDRAVOTNICKÝ ZÁCHRANÁŘ Odborná způsobilost k výkonu povolání zdravotnického záchranáře se získává absolvováním akreditovaného studijního programu nebo akreditovaného vzdělávacího programu. Akreditovaný studijní program se vyučuje na vysokých školách a absolvent získává titul Bakalář (Bc.). Akreditovaný vzdělávací program je náplní studia na vyšších zdravotnických školách a absolvent má titul Diplomovaný specialista. Oba programy trvají 3 roky. Dále si zdravotnický záchranář musí zajistit Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru zdravotnický záchranář dle dle odst. § 18 zákona č. 96 / 2004 Sb. Toto osvědčení umožňuje pracovat samostatně bez odborného dohledu a přináší povinnost dalšího vzdělávání v oboru. Oprávnění pracovat na ZZS mají i absolventi střední zdravotnické školy v oboru zdravotnický záchranář, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 1998/1999. Povolání zdravotnického záchranáře může vykonávat zdravotní sestra s atestací anesteziologicko-resuscitační intenzivní péče (dále jen ARIP). Zdravotní sestra může absolvovat toto pomaturitní specializační studium po 3 letech péče na ARO nebo na jednotkách intenzivní péče. 47 ZDRAVOTNICKÝ ZÁCHRANÁŘ SE SPECIALIZACÍ PRO URGENTNÍ MEDICÍNU Předpokladem pro zařazení do specializačního vzděláváni v oboru Urgentní medicína je získání odborné způsobilosti k výkonu povolání zdravotnického záchranáře dle zákona č. 96/2004 Sb., zákon o nelékařských zdravotnických povoláních. Délka výkonu povolání zdravotnického záchranáře je minimálně 36 měsíců v úvazku 1,0, z toho minimálně 12 měsíců na pracovišti zdravotnické záchranné služby v úvazku 1,0 dle odst. §2 zákona 96/2004 Sb. Vzdělávací program obsahuje celkem 652 hodin teoretického vzdělávání a praktické výuky. ŘIDIČ VOZIDLA ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY Řidičem vozidla zdravotnické záchranné služby se stává ten, kdo absolvoval akreditovaný kvalifikační kurz, kterým se získává odborná způsobilost k výkonu povolání řidiče vozidla zdravotnické záchranné služby dle odst. §35 zákona č. 96/2004 Sb. v trvání min. 600 hodin. DISPEČER OPERAČNÍHO STŘEDISKA Českým specifikem je odborná způsobilost pro práci dispečera na zdravotnickém operačním středisku. Pracovníkem zde může být diplomovaný zdravotnický záchranář nebo zdravotní sestra s atestací ARIP , kteří musí doložit diplom MZ ČR o specializaci v odbornosti Operátor zdravotnického operačního střediska dle zákona č. 96/2004 Sb. 2.1.5 KOMPETENCE A ZPŮSOB PRÁCE NA ZZS V ČR LÉKAŘ Lékař ZZS provádí činnost preventivní, diagnostickou a léčebnou. ZDRAVOTNICKÝ ZÁCHRANÁŘ Zdravotnický záchranář vykonává následující činnosti bez odborného dohledu a bez indikace lékaře poskytuje v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně letecké záchranné služby a v rámci akutního příjmu, specifickou ošetřovatelskou péči. Monitoruje a hodnotí vitální funkce včetně snímání elektrokardiografického záznamu, průběžného sledování a hodnocení poruch rytmu, provádí vyšetření a monitorování 48 pulzním oxymetrem, zajišťuje periferní žilní vstup, provádí orientační laboratorní vyšetření určená pro urgentní medicínu a orientačně je posuzuje, obsluhuje a udržuje vybavení všech kategorií dopravních prostředků, řídí pozemní dopravní prostředky, a to i v obtížných podmínkách jízdy s využitím výstražných zvukových a světelných zařízení. Provádí první ošetření ran, včetně zástavy krvácení, zajišťuje nebo provádí bezpečné vyproštění, polohování, imobilizaci a transport pacientů a zajišťuje bezpečnost pacientů během transportu. Podílí se na řešení následků hromadných neštěstí v rámci IZS. Zajišťuje přejímání, kontrolu a uložení léčivých přípravků, manipulaci s nimi a jejich dostatečnou zásobu, zajišťuje přejímání, kontrolu a uložení zdravotnických prostředků, jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich dostatečnou zásobu. Zdravotnický záchranář se v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně letecké záchranné služby a v rámci akutního příjmu, podílí bez odborného dohledu na základě indikace lékaře na poskytování diagnostické a léčebné péče. Provádí KPR s použitím ručních křísicích vaků, včetně defibrilace srdce, zajišťuje dýchací cesty dostupnými pomůckami, zavádí a udržuje inhalační kyslíkovou terapii, zajišťuje přístrojovou ventilaci s parametry určenými lékařem, pečuje o dýchací cesty pacientů a to i při umělé plicní ventilaci, podává léčivé přípravky, spolupracuje při zahájení aplikace transfúzních přípravků a ošetřuje pacienta v průběhu aplikace a ukončuje ji, provádí katetrizaci močového měchýře dospělých a dívek nad 10 let a odebírá biologický materiál na vyšetření. Asistuje při překotném porodu a provádí první ošetření novorozence. Práci záchranáře na zdravotnické záchranné službě upravuje vyhláška § 17 55/2011 Sb. ZDRAVOTNICKÝ ZÁCHRANÁŘ SE SPECIALIZACÍ PRO URGENTNÍ MEDICÍNU Po dokončení specializačního vzděláváni v oboru Urgentní medicína, má zdravotnický záchranář rozšířené kompetence, a smí provádět úkony dle vyhlášky § 109 55/2011 Sb. ŘIDIČ VOZIDLA ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY Řidič vozidla zdravotnické záchranné služby vykonává činnosti pod odborným dohledem lékaře nebo jiného zdravotnického pracovníka způsobilého k poskytování neodkladné péče bez odborného dohledu. Řidič vyprošťuje osoby v havarijních situacích v součinnosti s ostatními složkami integrovaného záchranného systému, 49 spolupracuje při provádění diagnosticko-třídící činnosti v místě zásahu, provádí jednoduché výkony v rámci neodkladné přednemocniční péče jako první ošetření ran, včetně zástavy krvácení, neinvazivní zajištění dýchacích cest a nepřímou srdeční masáž, přemísťování a polohování pacientů, imobilizaci, udržování inhalační kyslíkové léčby, sleduje vitální funkce, zabezpečuje odborný transport pacientů, udržuje rádiovou komunikaci se zdravotnickým operačním střediskem, případně i s jinými složkami integrovaného záchranného systému, obsluhuje a udržuje vybavení všech kategorií zdravotnických vozidel, řídí je, a to i v obtížných podmínkách jízdy s využitím výstražných zařízení, podílí se na přejímání, kontrole, manipulaci a uložení léčivých přípravků, prostředků a prádla. Práce řidiče na zdravotnické záchranné službě se řídí dle vyhlášky § 36 55/2011 Sb. DISPEČER OPERAČNÍHO STŘEDISKA Přijímá tísňové výzvy, komunikuje s volajícím, provádí operační řízení a činnost ZOS při mimořádné události. Práci dispečera operačního střediska na zdravotnické záchranné službě upravuje vyhláška § 108 55/2011 Sb. 2.1.6 VYBAVENÍ SANITNÍHO VOZU NA ZZS V ČR Základní vybavení sanitních vozů ZZS v ČR je dáno vyhláškou č. 296/2012 Sb. Vyhláška upravuje vybavení vozů RLP, RZP, DRNR a LZS. Základem každé ZZS jsou sanitní vozy. Sanitní vůz je vozidlo s uzavřenou karoserií splňující všechny podmínky pro provoz na pozemních komunikacích. Sanitní vůz je označen na bocích vozidla názvem „Záchranná služba“ a jménem provozovatele. Na střeše je vyznačen volací kód radiostanice vozu. Sanita je vybavena výstražným světelným a zvukovým zařízením. Barva světelného výstražného zařízení v ČR je pro záchranné zdravotnické služby modrá. Pro vzdálené dorozumívání se zdravotnickým operačním střediskem slouží vozidlová radiostanice většinou značky Motorola nebo Matra, dále má posádka služební mobilní telefon a pager. Pro převezení pacienta z místa ošetření a pak při předávání pacienta ve zdravotnickém zařízení je sanitní vůz vybaven nosítky, která musí splňovat základní požadavky. Jsou to především požadavky na bezpečnost pacienta, schopnost nosítek upravovat výšku, možnost upravit polohu pacienta podle jeho zdravotního stavu a v neposlední řadě i pohodlí pacienta. Pro pacienty s lehčí 50 závažností stavu slouží též transportní křeslo. K vyprošťování pacientů je povinná vyprošťovací plachta a vyprošťovací rám - scoop rám. Do základního přístrojového vybavení patří výkonná odsávačka, defibrilátor s možností kontinuální monitorace, v ČR jsou zastoupeny zejména defibrilátory značky CORPULS a LIFEPAK. Pro umělou plicní ventilaci je zde ventilátor, pro zjištění orientační oxygenace tkání je pulzní oxymetr, pro stanovení výše glykémie je ve výbavě glukometr a pro změření tělesné teploty teploměr. Nepostradatelný je tonometr a fonendoskop. Ve voze musí být celkem čtyři tlakové kyslíkové lahve, dvě 10 l a dvě přenosné 2 l s příslušenstvím. Po sanitě je veden centrální kyslíkový rozvod, který je zakončen výstupem pro rychlospojku. Zde se může připojit průtokoměr se zvlhčovačem kyslíku nebo rychlospojka ventilátoru. Pro podávání kyslíku pacientovi je zapotřebí kyslíková polomaska nebo kyslíkové brýle. K zajištění volných cest dýchacích jsou v automobilu následující pomucky: ústní vzduchovody, laryngoskop, endotracheální rourky všech velikostí, zavaděč, Magillovy kleště a Xylocain spray. Resuscitační vaky jsou dva, jeden je pro dospělé pacienty a jeden je dětský. Oba mají základní náležitosti včetně PEEP ventilu, rezervoáru a vrapované hadice pro dětský samorozpínací vak. Pro znehybnění poraněných končetin a páteře jsou v sanitním voze krční límce, vakuové dlahy, vakuová matrace, Kramerovy dlahy a extenční dlaha pro fixaci zlomeniny dolní končetiny. Nadstandardním vybavením jsou dlahy SAM Splint. K zajištění nitrožilního vstupu jsou zdravotničtí záchranáři vybaveni intravenózními plastikovými kanylami všech rozměrů, infuzními sety, spojovacími hadičkami, stříkačkami, jehlami a přetlakovou manžetou. V sanitním voze musí být dostatek spotřebního obvazového materiálu jako jsou tampony, čtverce, hotové obvazy, řezané obvazy a obvazy elastické. Ochranné rukavice jsou nesterilní a sterilní. Připravené balíčky jsou pro porod v terénu a pro ošetření popálenin. Léky v minimální skladbě patří do výbavy vozu RLP. Jsou to léky lékových skupin: analgetika, kortikoidy, sedativa, sympatikomimetika, vazodilatancia ( NTG spray), antiarytmika, antidota, antiemetika, antihistaminika, antikonvulziva, bronchodilatancia, celková anestetika, opiáty, relaxancia, spasmolytika, parasympatikolytika, diuretika, hemostatika, kardiotonika a Ophtal. Infuzní roztoky v sanitním voze jsou krystaloidy, koloidy, plazmaexpandery, Glukóza 10%, 5% , Glukóza 40%, Mannitol 15 - 20%, NaHCO3 4,2 - 8,4% (Pokorný, 2010). 51 Obrázek 17 Ambulantní prostor ZZS HMP Zdroj: https://www.zzshmp.cz/vozovy-park/vozy-rychle-zdravotnicke-pomoci Obrázek 18 Nosítka Stryker ZZS HMP Zdroj: https://www.zzshmp.cz/pouzivane-vybaveni/pece-o-pacienta/ Obrázek 19 Ambulantní prostor ZZSKHK Zdroj: http://archiv.trutnovinky.cz/index.php?gid=107264 52 2.1.7 DOPRAVNÍ PROSTŘEDKY NA ZZS V ČR V České republice je využívána velká škála dopravních prostředků, z nichž každý plní svoji velmi specifickou funkci při záchraně života či transportu pacienta záchrannou službou. V této kapitole přiblížím nejpoužívanější dopravní prostředky, které využívá Česká záchranná služba: VELKÉ ZÁSAHOVÉ VOZY (RLP, RZP) -používány při primárních výjezdech ZZS. -jejich výbava musí splňovat vyhlášku Ministerstva zdravotnictví o technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení č. 296/2012 Sb. -mezi nejčastěji používané automobily patří: • VW Transporter • Mercedes Benz Sprinter Obrázek 20 MB Sprinter Zdroj: https://www.zzshmp.cz/vozovy-park/vozy-rychle-zdravotnicke-pomoci Obrázek 21 VW Transporter Zdroj: https://www.zzskhk.cz/cs/nase-technika#gallery-4-6 53 MALÉ ZÁSAHOVÉ VOZY (RV) -používány systémem rendez-vous -cílem je co nejrychlejší příjezd k pacientovi a jeho ošetření - jejich výbava musí splňovat vyhlášku Ministerstva zdravotnictví o technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení č. 296/2012 Sb. -mezi nejčastěji používané automobily patří: • Škoda Octavia • Škoda Yeti • Mercedes Benz ML 280 Obrázek 22 MB ML 280 Obrázek 23 Výbava vozu RLP Zdroj: https://www.zzshmp.cz/vozovy-park/vozy-rychle-lekarske-pomoci VOZY POUŽÍVANÉ PRO (DRNR) -sanitní vozy pro DRNR jsou speciálně upravené pro převoz pacientů a vozíčkářů - jejich výbava musí splňovat vyhlášku Ministerstva zdravotnictví o technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení č. 296/2012 Sb. -mezi nejčastěji používané automobily patří: • VW Transportér • Renault Master Obrázek 24 Převozový vůz VW Transporter Zdroj: http://www.ascr.cz/sluzby/doprava-nemocnych 54 VRTULNÍKY -použití vrtulníku vyhodnotí operátor zdravotnického operačního střediska -vzlet je možné uskutečnit do 2-3 minut -průměrný akční rádius vrtulníku v ČR je do 70 km od operačního střediska -provoz LZS zajišťuje soukromý a státní sektor - jejich výbava musí splňovat vyhlášku Ministerstva zdravotnictví o technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení č. 296/2012 Sb. -použití vrtulníku: • místo kde nelze provést zásah běžnými prostředky • bezpečnější, efektivnější transporty • převozy speciálních zdravotnických týmů, orgánů, pacientů k transplantaci Obrázek 25 Vykládání pacienta nestátní LZS Zdroj: https://www.dsa.cz/o-nas/fotogalerie/2-uncategorised/285-ec-135-t2 Obrázek 26 Záchranná služba AČR Zdroj: http://czechairforce.com/history/letecka-patraci-a-zachranna-sluzba-aneb-sar-po- cesku 55 2.1.8 SPECIÁLNÍ DOPRAVNÍ PROSTŘEDKY NA ZZS V ČR GOLEM -nákladní automobil značky Mercedes-Benz, typ Actros je určený pro likvidaci následků hromadných neštěstí a mimořádných událostí -obsahuje: třídící pracoviště, úložný prostor, strojovnu, sociální zázemí, štábní pracoviště, dispečerské pracoviště -je možné ho také využít při: • demonstracích • koncertech • na místech s velkou koncentrací osob Obrázek 27 Modul hromadného neštěstí Golem Zdroj: https://www.zzshmp.cz/vozovy-park/modul-hromadneho-nestesti-golem Obrázek 28 Modul hromadného neštěstí Golem Zdroj: http://modrahvezdazivota.cz/2015/08/29 56 ATEGO -terénní verze nákladního automobilu značky Mercedes Benz, typ Atego 926AF -je určený pro pro likvidaci následků mimořádných událostí -slouží k přiblížení postižených osob z nepřístupného terénu k vozům ZZS -je možné ho také využít při: § požárech § povodních § evakuace většího množství osob Obrázek 29 MB Atego Obrázek 30 MB Atego vybavení Zdroj: https://www.zzshmp.cz/vozovy-park/atego BVP 2 AMB-S - je obrněné pásové vozidlo s úpravou ZZS -pojme až 4 pacienty v leže -výhodou tohoto stroje je možnost plavby, a to až 10km/h -stroj BVP 2 AMB-S zasahuje v místech jako jsou: § hromadné neštěstí v nedostupném terénu § záplavy, požáry § ozbrojené konflikty Obrázek 31 Průjezd obtížným terénem Zdroj: http://www.transhospital.cz/vozovy-park/detail/34 57 LODĚ -urychlují transport pacienta z místa nehody, události ke stanovišti ZZS, kde je pacient přeložen do sanitního vozu, vrtulníku -nejčastější využití lodě ZZS jsou přehrady, a to zejména v letních a jarních měsících Obrázek 32 Loď ČČK Slapy Obrázek 33 Lodě ČČK Slapy Zdroj: http://vzs-praha.cz/kategorie/slapy LETADLA -v ČR jsou nejčastěji používána pro převoz pacientů ze zahraničí tzv. repatriace - tyto služby zajišťuje soukromý sektor -výbava letadel splňuje náročné podmínky letecké medicíny -akční rádius se pohybuje okolo 2000km -pro ambulantní převozy je uzpůsoben k přepravě 1 ležícího pacienta a 3 členů doprovodu Obrázek 34 Cesna 525 Obrázek 35 Cesna 525 repatriace Zdroj: https://www.dsa.cz/aerotaxi/repatriacni-lety 58 2.2 ANGLO-AMERICKÝ MODEL V ZASTOUPENÍ SPOJENÝMI STÁTY AMERICKÝMI V této léty propracované struktuře přednemocniční péče není zastoupen lékař ve výjezdové složce. Práci lékaře zde zastupuje certifikovaný záchranář, který může v případě nouze využít telefonickou konzultaci s lékařem. Systém je založen na co nejrychlejším transportu zajištěného pacienta do zdravotnického zařízení, kde je již v pohotovosti komplexní zdravotnický tým. Mezi zástupce zemí, které praktikují a rozvíjí tento model jsou řazeny Spojené státy americké a Spojené království včetně Irska. 2.2.1 KONCEPCE ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY V USA Přednemocniční neodkladnou péči v USA zajišťuje zdravotnická záchranná služba, která je začleněná do integrovaného záchranného systému. V některých případech sdílí stanoviště s hasičským záchranným sborem, a v takovém případě je i součástí jeho struktury. Struktura přednemocniční péče v USA je velmi rozmanitá, avšak Federální vláda stanovuje minimální standardy, jež musí každý poskytovatel přednemocniční péče splňovat. Další velmi přísnou úpravu nařizují samostatné státy a jejich kraje, které vydávají seznam standardních operačních postupů a protokolů, dle nichž se musí záchranáři řídit. Síť zdravotnické záchranné služby USA tvoří krajská střediska záchranné služby zřizovaná státem a oblastní střediska zdravotnické záchranné služby (Rescue Squad) se svými výjezdovými skupinami. Primárním úkolem přednemocniční neodkladné péče v USA je co nejrychlejší transport pacienta do tzv. trauma centra, což je volně přeloženo jako Emergency Room (ER). Až zde, na tomto oddělení, se v přednemocniční neodkladné péčí setkává pacient s lékařskou odbornou pomocí, která je prováděna specialisty, tzv. traumatology. Celý transport i primární zásah zajišťují záchranáři, kteří se dělí do několika skupin podle jejich dosaženého vzdělání. V USA se setkáváme se třemi typy zdravotnických záchranářů, dle úrovně pravomocí jsou označeni jako EMT-B, EMT-I, EMT-P (EMS Providers, 2018). 59 2.2.2 TÍSŇOVÁ LINKA V USA V USA je zřízena jednotná tísňová linka 911. Stejně jako evropská linka 112, tak i americká linka přijímá hovory pro všechny tři složky integrovaného záchranného systému. Po vyhodnocení hovoru dispečer vysílá případné složky IZS, je nutno podotknout, že záchranná služba v USA je většinou součástí hasičského záchranného sboru. (The National 911, 2018) 2.2.3 TYPY ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ NA ZZS V USA, JEJICH VZDĚLÁNÍ, KOMPETENCE A ZPŮSOB PRÁCE EMERGENCY MEDICAL TECHNICIAN - BASIC (EMT-B) Je nejnižší možný stupeň vzdělání, který je akceptován pro vykonávání praxe zdravotnického záchranáře v USA. Pro získání licence EMT-B je zapotřebí absolvování kurzu s rozsahem 120 vyučovacích hodin. V tomto kurzu jsou studenti vzděláváni v tzv. modulech, které obsahují teoretické a praktické přednášky. Cena kurzu se pohybuje okolo 1000 dolarů a jsou v ní zahrnuty veškeré náklady na studium. S EMT-B se nejčastěji setkáváme na pozici řidiče sanitního vozu, který je doplněn o druhého záchranáře EMT-I nebo EMT-P, který zastává funkci vedoucího pracovníka. V některých státech USA mohou být EMT-B zařazeni i na místo vedoucího záchranáře, což je zapříčiněno nízkým stavem výše kvalifikovaných záchranářů. Pravomoce EMTB jsou velmi omezené, mohou provádět jen jednoduché výkony v rámci neodkladné přednemocniční péče jako první ošetření ran, včetně zástavy krvácení, nepřímou srdeční masáž, přemísťování a polohování pacientů, udržování inhalační kyslíkové léčby, sledování vitálních funkcí a odborný transport pacienta. Mezi zásadní odlišnosti od EMT-I a EMT-P patří: • zakázaný vstup do cévního řečiště • aplikace léků pouze per os • při defibrilaci smí použít jen AED • nevyhodnocování 12-svodového EKG (EMT-Basic Training Programs and Requirements, 2014), (EMS Providers, 2018) 60 EMERGENCY MEDICAL TECHNICIAN - INTERMEDIATE (EMT-I) Označení intermediate lze volně přeložit jako střední a i tak je zařazen tento stupeň záchranáře v ZZS USA. Označení EMT-I používá většina států USA, ale můžeme se setkat i s označením EMT-II (toto označení je používáno ve státě California) nebo EMT-CC (Critical Care, což můžeme přeložit jako urgentní péče, toto označení používá stát New York), oba zmíněné tvary mají stejný význam. K výkonů profese EMT-I je zapotřebí absolvovat jednoleté zkrácené univerzitní studium. Dle univerzity se pohybuje délka přednášek mezi 750-1000 hodinami. Studenti mají rovnoměrně rozložené přednášky mezi teoretickou a praktickou výuku. Cena studia se pohybuje mezi 4000-5000 dolary. V záchranářském týmu je EMT-I doplněn o EMT-B a plní tak ošetřující článek posádky. Pravomoce EMT-I jsou oproti EMT-B rozšířeny o přístup do cévního řečiště, zajištění volumoterapie a podání vybraných léků intravenózním přístupem. Dále je EMT-I povolena orotracheální intubace, použití manuálního bifazického defibrilátoru a kardioverze. Mezi zásadní odlišnosti od EMT-P patří: • zákaz používání ventilátoru při umělé plicní ventilaci • omezené kompetence v podávání léků (EMT - I Classes and Training Program Information, 2014), (EMS Providers, 2018) EMERGENCY MEDICAL TECHNICIAN - PARAMEDIC (EMT-P) Paramedic je zdravotnický pracovník, který úspěšně zakončil rozsáhlejší studium urgentní medicíny, ale nemá kvalifikaci lékaře. V systému přednemocniční péče USA je to nejvyšší stupeň vzdělání, kterého mohou pracovníci ZZS dosáhnout. K výkonu profese EMT-P je zapotřebí absolvovat dvouleté univerzitní studium. Dle univerzity se pohybuje délka přednášek mezi 1200-1500 hodinami. V době studia se klade důraz na teoretickou část, ve které jsou studenti připravováni na podávání léků a obsluhování přístrojů v automobilech ZZS. Cena studia se pohybuje mezi 6000 -7000 dolary. V záchranářském týmu je EMT-P doplněn o EMT-B nebo EMT-I a plní tak ošetřující článek posádky. Pravomoce EMT-P jsou oproti EMT-I rozšířeny o podání většího spektra léků, intraoseální přístup a uvedení pacienta na řízenou ventilaci (EMT-Paramedic Training Programs and Requirements, 2014), (EMS Providers, 2018). U studentů kteří absolvují univerzitní studium EMT-P je možnost rozšířit své vzdělání pro FP-C. 61 CERTIFIED FLIGHT PARAMEDIC (FP-C) Tato licence povoluje rozšíření pracovního nasazení pro vrtulník a tzv. létající nemocnice, které provozuje armáda USA. Absolvent tohoto studia je zdokonalen ve znalostech acidobazické rovnováhy, pneumologii, leteckých dopravních systémech, kardiologii, neurologii, gynekologii, chirurgii a traumatologii (Flight paramedic certification review, 2018), (EMS Providers, 2018). LÉKAŘ V PNP V USA Lékařská pozice v přednemocniční neodkladné péči USA je obsazena EMT-P, ale i přesto jsou lékaři výjimečně nasazováni při mimořádných událostech jako jsou katastrofy, letecké nehody nebo teroristické útoky. (State requirements for physician emergency medical services providers, 2010) 2.2.4 VYBAVENÍ SANITNÍHO VOZU NA ZZS V USA Základní vybavení sanitních vozů ZZS v USA udávají zákony jednotlivých států v závislosti na tom, kde je ZZS provozována. Další vybavení, která si záchranné služby pořizují, vychází z jejich potřeb a zkušeností a také z toho, co si mohou dovolit , tedy z finančních možností dané ZZS. Základem každé ZZS jsou sanitní vozy. Sanitní vůz je vozidlo s uzavřenou karoserií splňující všechny podmínky pro provoz na pozemních komunikacích. Sanitní vůz je označen na bocích vozidla názvem „Rescue Squad“ a jménem provozovatele. Na střeše je vyznačen volací kód radiostanice vozu. Sanita je vybavena výstražným světelným a zvukovým zařízením. Barva světelného výstražného zařízení v USA je pro záchranné zdravotnické služby červená, bílá a doplňková žlutá. Pro vzdálené dorozumívání – telekomunikaci se zdravotnickým operačním střediskem slouží jednak vozidlová radiostanice většinou značky Motorola, dále má posádka služební mobilní telefon a pager. Pro převezení pacienta z místa ošetření a pak při předávání pacienta ve zdravotnickém zařízení je sanitní vůz vybaven nosítky, které musí splňovat základní požadavky. Jsou to především požadavky na bezpečnost pacienta, schopnost nosítek upravovat výšku, možnost upravit polohu pacienta podle jeho zdravotního stavu a v neposlední řadě i pohodlí pacienta. Pro pacienty s lehčí závažností stavu slouží též transportní křeslo. K vyprošťování pacientů je povinná vyprošťovací plachta, a páteřní deska. Do základního přístrojového 62 vybavení patří výkonná odsávačka, defibrilátor s možností kontinuální monitorace, v USA jsou zastoupeny zejména defibrilátory značky LIFEPAK. Pro umělou plicní ventilaci je zde ventilátor, pro zjištění orientační oxygenace tkání je pulzní oxymetr, pro stanovení výše glykémie je ve výbavě glukometr a pro změření tělesné teploty teploměr. Nepostradatelný je tonometr a fonendoskop. Ve voze musí být celkem čtyři tlakové kyslíkové lahve, dvě 2,64 gal (10 l)a dvě přenosné 0,53 gal (2 l) s příslušenstvím. Příslušenství představují redukční ventily. Po sanitě je veden centrální kyslíkový rozvod, který je zakončen výstupem pro rychlospojku. Zde se může připojit průtokoměr se zvlhčovačem kyslíku nebo rychlospojka ventilátoru. Pro podávání kyslíku pacientovi je zapotřebí kyslíková polomaska nebo kyslíkové brýle. Jedním z nejdůležitějších opatření v přednemocniční péči je zajištění volných cest dýchacích. Pro tyto účely jsou zde tyto pomůcky : ústní vzduchovody, laryngoskop, endotracheální rourky všech velikostí, zavaděč, Magillovy kleště a Xylocain spray. Resuscitační vaky jsou dva , jeden je pro dospělé pacienty a jeden je dětský. Oba mají základní náležitosti včetně PEEP ventilu, rezervoáru a vrapované hadice pro dětský samorozpínací vak. Pro znehybnění poraněných končetin a páteře jsou v sanitním voze krční límce, vakuové dlahy, vakuová matrace, Kramerovy dlahy a extenční dlaha pro fixaci zlomeniny dolní končetiny. K zajištění nitrožilního vstupu jsou zdravotničtí záchranáři vybaveni intravenózními plastikovými kanylami všech rozměrů, infuzními sety, spojovacími hadičkami, stříkačkami, jehlami a nechybí přetlaková manžeta. V sanitním voze musí být dostatek spotřebního obvazového materiálu jako jsou tampony, čtverce, hotové obvazy , řezané obvazy a obvazy elastické. Ochranné rukavice jsou nesterilní a sterilní. Připravené balíčky jsou pro porod v terénu a pro ošetření popálenin. Léky v minimální skladbě patří do výbavy každého vozu ZZS v USA. Jsou to léky lékových skupin: analgetika, kortikoidy, sedativa, sympatikomimetika, vazodilatancia (NTG spray), antiarytmika, antidota, antiemetika, antihistaminika, antikonvulziva, bronchodilatancia, celková anestetika, opiáty, relaxancia, spasmolytika, parasympatikolytika, diuretika, hemostyptika, kardiotonika, Ophtal. Infuzní roztoky v sanitním voze jsou krystaloidy, koloidy, plazmaexpandery, Glukóza 10 %, 5 %, Glukóza 40 %, Mannitol 15-20 %, NaHCO3 4,2 - 8,4 % (Equipment for Ambulances, 2009), (ALS Equpment List, 2017). 63 Obrázek 36 EMS Oakland Zdroj: Holub, 2014 Obrázek 37 EMS Oakland ambulantní prostor Zdroj: Holub, 2014 Obrázek 38 EMS Oakland polohovatelná nosítka s elektrickým pohonem Zdroj: Holub, 2014 64 2.2.5 DOPRAVNÍ PROSTŘEDKY NA ZZS V USA Vzhledem k velikosti USA má každý stát své specifické dopravní prostředky, které jsou vybírány dle geografických podmínek. Každý z nich plní svoji velmi specifickou funkci při záchraně života či transportu pacienta do nemocnice. Nejpoužívanější dopravní prostředky které využívá americká záchranná služba: VELKÉ ZÁSAHOVÉ VOZY (AMBULANCE VEHICLE) -používány při primárních výjezdech ZZS -jejich výbava musí splňovat vyhlášku dle států, ve kterém je ZZS provozována -mezi nejčastěji používané automobily patří: § Ford F350 / 450 / 550 § Dodge 4500/5500 § GM 4500 § Freightliner M2 Obrázek 39 Oakland EMS Ford F-350 Zdroj: Holub, 2014 Obrázek 40 Freightliner M2 EMS Charles County Zdroj: https://www.dpcemergency.com 65 MALÉ ZÁSAHOVÉ VOZY (QRV) -quick response vehicle (vozidla rychlé odezvy) -cílem je co nejrychlejší příjezd k pacientovi, vyhodnocení situace a pokud je to nutné, přivolání velkého zásahového vozu tzv. (ambulance vehicle) -v některých typech QRV, zvláště u karoserie SUV bývá v zadní části vozu speciálně upravené místo pro nosítka, kterými může být automobil vybaven -jejich výbava musí splňovat vyhlášku dle států, ve kterém je ZZS provozována -mezi nejčastěji používané automobily patří: § Chevy S-10 Blazer Medic Unit § Dodge Charger § Ford Explorer Obrázek 41 Ford Explorer QRV The Chattanooga Fire Department Zdroj: https://wdef.com/2016/02/22/98542/ Obrázek 42 QRV Chevy S-10 Blazer Medic Unit Zdroj: Holub, 2014 66 VRTULNÍKY -použití vrtulníku vyhodnotí operátor tísňové linky 911 -vzlet je možné uskutečnit do 2-3 minut -průměrný akční rádius vrtulníku v USA je do 150 km od operačního střediska - jejich výbava musí splňovat vyhlášku dle států, kde je LZZS provozována -vrtulníky v USA jsou také používány v rámci Coast Guard (pobřežní stráže) -použití vrtulníku: • místo, na kterém nelze provést zásah běžnými prostředky • převozy orgánů, pacientů k transplantaci a převozy speciálních zdravotnických týmů • zasahování na mořské hladině, ropných plošinách Obrázek 43 Sikorsky MH-60 Jayhawk Zdroj: https://en.wikipedia.org/wiki/Sikorsky_MH-60_Jayhawk Obrázek 44 State Trooper Paramedic Zdroj: https://www.alamy.com/stock-photo/maryland-aviation.html 67 2.2.6 SPECIÁLNÍ DOPRAVNÍ PROSTŘEDKY NA ZZS V USA DOPRAVNÍ PROSTŘEDKY URČENÉ PRO MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI -nákladní automobily, přívěsy, které jsou určeny pro likvidaci následků hromadných neštěstí a mimořádných událostí - poskytuje zázemí záchranářům při zásahu u hromadného neštěstí -mezi další funkce patří zásobování záchranářů při zásah -další možnosti využití při: • demonstracích • koncertech • na místech s velkou koncentrací osob Obrázek 45 MACK Modul pro hromadné neštěstí Zdroj: https://en.wikipedia.org/wiki/Emergency_medical_services_in_the_United_States Obrázek 46 Volvo Modul pro hromadné neštěstí Zdroj: https://www.flickr.com/photos/navymailman/albums/72157615655741863/with/337407 8885/ 68 LODĚ POBŘEŽNÍ STRÁŽE -některé lodě pobřežní stráže jsou uzpůsobeny pro záchranu lidského života, nejsou provozovány ZZS, ale na jejich palubě slouží certifikovaní záchranáři -lodě se liší podle typu na říční a mořské -na lodi je většinou poskytnuta první pomoc a transport přebírá přivolaný vrtulník Obrázek 47 Říční loď USCG Obrázek 48 Říční loď USCG Zdroj: http://www.uscg.mil/default.asp LETADLA -v USA jsou nejčastěji používána pro převoz pacientů ze států federace, Mexika, Kanady -výbava letadel splňuje náročné podmínky letecké medicíny -na palubě slouží tzv. Flight Paramedic FP (letový záchranář) nebo Flight Nurse FN (letová sestra) Obrázek 49 Repatriace Obrázek 50 Překládání pacienta Zdroj: https://en.wikipedia.org/wiki/Air_medical_services 69 PLOVOUCÍ NEMOCNICE -je speciálně postavená loď, která pojme až 1000 ležících pacientů -USA provozuji dvě totožné lodě nazývané Comfort (pohodlí) a Mercy (soucit) -jsou využívány při: • katastrofách • ozbrojených konfliktech • humanitárních misích Obrázek 51 Loď Mercy Obrázek 52 Loď Mercy Zdroj: https://en.wikipedia.org/wiki/USNS_Mercy_(T-AH-19) LÉTAJÍCÍ NEMOCNICE -speciálně upravené dopravní letadlo L1011 Ship 728 pro transport pacientů -toto letadlo je provozováno pro civilní i vojenské účely -cílem je poskytnutí urgentní péče pacientům, kteří jsou transportováni do vzdálených nemocničních zařízení -je nasazováno při: • katastrofách • ozbrojených konfliktech • humanitárních misích Obrázek 53 L1011 Ship 728 Obrázek 54 Operační sály Zdroj: http://l1011.homestead.com/flyinghosp.html 70 3 Porovnání ZZS ČR a USA 3.1 PRACOVNÍCI ZZS A JEJICH PRAVOMOCE Základní odlišností amerického systému přednemocniční neodkladné péče je nenasazování lékařů v přednemocniční péči. Místo nich slouží na záchranné službě Emergency Medical Technician – Paramedic (EMT-P). Tato skupina záchranářů má speciální vzdělání v urgentní medicíně, které jim zvyšuje úroveň pravomocí až na samotnou hranici lékařů sloužících ve Franco-germánském modelu, jež je uplatňován i v České republice. Právě proto jsou Paramedici srovnáváni spíše s lékaři než se záchranáři. O tom svědčí i aplikace farmak a kompetence k jednotlivým úkonům, které jsou přehledně popsány v tabulce pravomocí umístěné níže. 3.2 DIAGNOSTICKÉ MANUÁLY Každý automobil je vybaven tzv. diagnostickými manuály, podle nichž se může záchranář řídit a to zvláště v situacích, kdy si není jistý diagnózou nebo její správnou léčbou. Uvnitř každého manuálu se nachází velmi přehledný popis jednotlivých onemocnění i s příznaky a terapií. Manuály jsou sepsány tak přehledně, že každý záchranář je schopný do pár desítek sekund vyčíst veškeré potřebné informace. 3.3 SLOŽENÍ POSÁDEK Dalším faktem zůstává složení posádky v přednemocničním systému USA. Posádku tvoří pouze řidič a záchranář a to v jakékoliv situaci. Řidič mívá většinou nižší vzdělání jako např. EMT-B a vedoucím členem posádky je EMT-I nebo EMT-P. V České republice ve větších městech funguje RV systém, kdy doktor s řidičem vyjíždí k případům s malým automobilem následován velkým ambulantním vozem se dvěma záchranáři. V USA je obdobou služba jež se nazývá QRV. V tomto voze tzv. rychlé odezvy, někdy bývá slangově pojmenován jako „fly car“ (létající automobil), vyráží k případu samotný záchranář, který je následován velkým ambulantním vozem se dvěma záchranáři. 71 3.4 VOZIDLA Mezi další významné odlišnosti patří automobily, jež jsou používány v obou systémech. Ty americké jsou prostornější a celkově i větší, o čem svědčí fakt, že nástavba pro ZZS je v některých případech posazena na malý nákladní automobil. V České republice jsou používány pro nástavby malé užitkové vozy tzv. dodávky. Na některé typy tak nemůže být posazena větší nástavba, ve které je zajisté lepší práce a pohodlí. Na druhou stranu si menší sanitní vozy udržují perfektní jízdní vlastnosti, jež jsou neméně důležité pro transporty v přednemocniční neodkladné péči. V USA jsou používány neúměrně veliké objemy motorů, jejichž spotřeba je obrovská. Tato skutečnost pak prohlubuje neziskovost společnosti, o jejíž snížení se v posledních letech snaží spousta zřizovatelů ZZS. V České republice jsou naopak podporovány dieselové automobily, které nahradily stárnoucí benzínové sanitní vozy. 3.5 VYBAVENÍ VOZIDLA Vybavení obou ZZS je stejné, nebo velmi podobné. Dokonce i léky mají ve většině případů stejný název. Snad až na nosítka, ty mají v USA elektrické ovládání. Stiskem ovladače se nosítka ve velmi svižném tempu samy zvednou nebo sníží a to do jakékoliv výšky. Jako zdroj slouží vcelku malá baterie, která není větší než „krabice mléka“. Mezi výhody patří snadná manipulace s nadměrnými pacienty a nastavení nosítek do jakékoliv výšky. Hlavní nevýhodu vidím ve hmotnosti nosítek, ta je min o 10 kilogramů větší než u nosítek manuálních. Nevýhod by bylo z mé strany spousta, ale po konzultaci se záchranáři mi byly sděleny jen samé kladné poznátky a to dokonce i co se poruchovosti týče. Pravdou zůstává, že při výjezdech a manipulaci s nimi vám po chvíli nebude vadit ani jejich vyšší hmotnost, na kterou si rychle zvyknete. 3.6 STRUKTURA Nemohu zapomenout na strukturu ZZS USA, ve které bývá velice často záchranná služba sjednocena s hasičským záchranným sborem, což se v České republice prakticky nevyskytuje. Mezi klady zajisté patří vysoká míra spolupráce, která je často v České republice na průměrné úrovni, ale na druhé straně je s tímto spojeno mnoho administrativních problémů, kterým je nemožno se vyhnout při sdružení těchto dvou 72 významných složek IZS. V České republice jsou jednotlivé složky od sebe odděleny, a každá z nich má svoji ucelenou strukturu. 3.7 TÍSŇOVÁ LINKA Jako snad posledním významným rozdílem je číslo a způsob vytáčení tísňové linky. V České republice funguje pět tísňových linek, 150 hasiči, 155 záchranná služba, 158 policie, 156 městská policie a evropská sjednocená linka 112. Pro některé spoluobčany to může být někdy velmi obtížné si na tu správnou linku rychle vzpomenout, na druhou stranu včasné vytočení linky 155 může často zachránit lidský život. V USA funguje jen jedna linka a to 911. Dispečer pak rychle vyhodnotí událost a vyšle tu správnou kombinaci složek záchranného systému. 73 4 Doporučení pro praxi Po vypracování této hystoricko-deskriptivní práce, bych jednoznačně doporučil pro praxi: Vzdělávání Interní vzdělávání a následné zvyšování kompetencí zdravotnických záchranářů tak, jako je tomu u akreditovaného studia zdravotnických záchranářů pro urgentní medicínu. Rozdíl ve vzdělávání by byl takový, že záchranář by nabýval rozšířené kompetence absolvováním jednotlivých bloků studia a následným přezkoušením. Výhodou oproti studiu záchranářů pro urgentní medicínu by bylo rychlejší ale omezenější získávání kompetencí v různých úkonech. QRV v podmínkách ZZS ČR Zavádění vozidel QRV aby se urychlilo poskytování první pomoci, zvláště ve velkých městech jako Praha, Brno, Ostrava, Plzeň... Dále by toto vozidlo mohlo fungovat jako předsunutá složka záchranné služby pro určování priorit pacientů. Zdravotnický záchranář vyslaný na místo bez velkého vozu by po vyšetření pacienta určil prioritu a následný transport vozidlem RZP a nebo DRNR. Touto složkou přednemocniční péče by se částečně vyřešila přetíženost záchranných služeb v České republice. Manuály pro poskytování akutní péče Zavedení manuálů pro zdravotnický personál jako je tomu u záchranářů v USA. V každém automobilu zdravotnické záchranné služby v USA je malá knihovna, která obsahuje manuály pro poskytování akutní péče. V těchto manuálech naleznete veškeré choroby se kterými se může personál sanitního vozu setkat. U každé choroby je základní popis a léčba včetně dávkování léků. Dále jsou v manuálech popsány kompetence zdravotnických záchranářů aby přesně věděli jak mohou pacienta léčit. 74 Závěr První pomoc a záchrana lidského života je stará jako lidstvo samo. Se vznikem prvních nemocnic, přichází samozřejmě potřeba transportu nemocného do nich. Zpočátku jednoduché transportní pomůcky vystřídaly kočáry tažené koňmi. Obrovský pokrok v transportu nemocných, pak přichází s vynálezem automobilu. S vývojem medicíny vzniká myšlenka léčit nemocného již během transportu, a tak jsou do přednemocniční péče brzy zapojeni lékaři a sestry. Každý stát ovšem přistupuje k poskytování první pomoci odlišně, a tak se později vyvíjejí dva rozdílné systémy se stejným cílem a to záchrany lidského života. Anglo-americký systém, který stejně jako Franco-germánský začal poskytovat první pomoc s lékařem, postupem času a za různých okolností přichází o zastoupení lékařské složky ve výjezdové skupině. V současnosti je poskytování přednemocniční péče ve světě rozděleno na Anglo-americký a Franco-germánský model, do kterého spadá i Česká republika. Oba modely prošly dlouholetým vývojem, a tak se nedá přesně určit, který z nich je efektivnější. Anglo-americký model využívá speciálně vzdělané záchranáře s různým stupněm vzdělání a kompetencemi. Je tak oproštěn od neustálé hledání lékařů, kterých je dlouhodobý nedostatek. Na tuto situaci zareagoval Franco-germánský model tak, že přijal systém randez-vous, kdy lékař přijíždí odděleně od posádky RZP a může po zaléčení pacienta pokračovat k dalšímu případu. Dalším vzděláváním záchranářů ve Franco-germánském systému a následným zvýšením kompetencí, by mohlo dojít ke zkvalitnění poskytované péče a zároveň zachování lékařské složky ve výjezdových skupinách, která je v zemích Franco-germánského modelu doslova nepostradatelná, zvláště pokud nemají propracovaný systém ER, který je nezbytně důležitý pro Angloamerický model přednemocniční péče. Cílem této bakalářské práce, která je historicko-deskriptivního charakteru bylo přinést ucelený přehled o vývoji světové přednemocniční péče a vzniku obou modelů, do kterých se následně jednotlivé země začleňují. Cíle obsáhlého tématu se povedlo vypracovat, bylo jen obtížnější získání většího množství zahraniční literatury o některých zemích, které by zajisté vedlo k obohacení historické části. Dále práce obsahuje důkladný rozbor vybraných zástupců, a následné popsání nejzásadnějších 75 rozdílů. Doporučení pro další studium tohoto tématu, by bylo vypracování hlubší studie, která se bude zabývat přímo americkými a českými záchranáři a také jejich názory na funkčnost obou systémů. Studie by měla být provedena formou výzkumu a mohla by tak doplnit tuto práci o výzkumný oddíl. 76 Seznam literatury ALS Equipment List, 2017. [online]. Baltimore: Institute for Emergency Medical Services Systems, [cit. 2018-04-10]. Dostupné z: http://www.miemss.org/home/Portals/0/Docs/CommercialAmbulance/ALS-Equipment- List.pdf?ver=2017-05-19-103903-220 BAROT, Frank, 1998. LA MEDECINE D’URGENCE : EVOLUTION DU CONCEPT, DE L’ANTIQUITE AU SAMU [online]. Amiens, France, [cit. 2018-04-16]. Dostupné z: https://sofia.medicalistes.fr/spip/IMG/pdf/These_dr_Barot_LA_MEDECINE_D_URGE NCE_EVOLUTION_DU_CONCEPT_DE_L_ANTIQUITE_AU_SAMU.pdf. POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D’ETAT). UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE FACULTE DE MEDECINE D’AMIENS. BASSEZ, Arnaud, 2011. Histoire de la médecine d'urgence. Société Française des Infirmier(e)s Anesthésistes [online]. Francie, [cit. 2018-04-15]. Dostupné z: https://sofia.medicalistes.fr/spip/spip.php?article402 BASS, Robert R, 2015. History of EMS. [online]. Baltimore, USA, [cit. 2018-04-16]. Dostupné z: https://www.augusta.edu/mcg/em/ed/fellowships/ems/emsreading1.pdf BELL, Ryan Corbett, 2008. The Ambulance: A History. Jefferson, North Carolina: McFarland & Co. 388 pg. ISBN 978-0786438112. BLEDSOE, Bryan E. a Randall W. BENNER, 2005. Critical Care Paramedic. New Jersey, USA: Prentice Hall, 1200 pg. ISBN 978-0131192713. British Red Cross [online]. London: The British Red Cross Society, 2018 [cit. 2018-04- 10]. Dostupné z: https://www.redcross.org.uk Česká biblická společnost. 2001. Bible. Praha: Česká biblická společnost, 1314 s. ISBN 80-85810-27-1 77 ČESKO, 2011a. Zákon č. 374/2011 Sb., zákon o zdravotnické záchranné službě ze dne ze dne 6. listopadu 2011, ve znění pozdějších předpisů. Dostupný z: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-374 ČESKO, 2011, §3. Zákon č. 374/2011 Sb., zákon o zdravotnické záchranné službě ze dne ze dne 6. listopadu 2011, ve znění pozdějších předpisů. Dostupný z: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-374 ČESKO, 2011b. Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ze dne 14. března 2011, ve znění pozdějších předpisů. Dostupný z: https://www.mzcr.cz/dokumenty/informace-k-vyhlasce-c-sb-kterou-se- stanovi-cinnosti-zdravotnickych-pracovniku-a-jinych-odbornych-pracovniku-ve-zneni- vyhlasky-c-sb_4763_3120_3.html ČESKO, 2011c. Zákon č. 372/2011 Sb., zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) ze dne 6. listopadu 2011, ve znění pozdějších předpisů. Dostupný z: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-372 ČESKO, 2012. Vyhláška č. 296/2012 Sb., ze dne 3. září 2012 o požadavcích na vybavení poskytovatele zdravotnické dopravní služby, poskytovatele zdravotnické záchranné služby a poskytovatele přepravy pacientů neodkladné péče dopravními prostředky a o požadavcích na tyto dopravní prostředky. Dostupná z: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2012-296 EMS Providers, 2018. [online]. Baltimore: Institute for Emergency Medical Services Systems, [cit. 2018-04-15]. Dostupné z: http://www.miemss.org/home/ems-providers EMT- Basic Training Programs and Requirements, 2014. [online]. Mountain View: Study.com, [cit. 2018-04-20]. Dostupné z: https://study.com/emt_basic_training.html EMT - I Classes and Training Program Information, 2014. [online]. Mountain View: Study.com, [cit. 2018-04-20]. Dostupné z: https://study.com/articles/EMT_- _I_Classes_and_Training_Program_Information.html 78 EMT- Paramedic Training Programs and Requirements, 2014. [online]. Mountain View: Study.com, 2014 [cit. 2018-04-26]. Dostupné z: https://study.com/emt_paramedic_training.html Equipment for Ambulances, 2009. [online]. Chicago: American College of Surgeons, 2009 [cit. 2018-04-11]. Dostupné z: https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/trauma/publications/ambulanc e.ashx FRANĚK, Ondřej, 2010. Manuál dispečera zdravotnického operačního střediska. Brno: Computer Press a. s. 230 s. ISBN 978–80-254–5910-2. GREY, Ian, 2016. The Romanovs. New York: New Word City, 400 pg. ISBN 9781612309545. HORÁČEK, Michal, 2010. Cardiopulmonary resuscitation. 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy [online]. Praha [cit. 2018-03-21]. Dostupné z: http://stary.lf2.cuni.cz/projekty/mua/cardiopulm.pdf Helicopter EMS, 2010. [online]. Malvern: emsworld, [cit. 2018-04-17]. Dostupné z: https://www.emsworld.com/article/10319182/helicopter-ems-part-1-brief-history HIGGINBOTHAM, Peter, 2000. The Workhouse: The story of an institution [online]. West Yorkshire, [cit. 2018-04-26]. Dostupné z: http://www.workhouses.org.uk/MAB- Ambulances/ Institute for Emergency Medical Systems: EMS Provider Protocols [online]. Baltimore, 2018 [cit. 2018-04-09]. Dostupné z: http://www.miemss.org/home/ems- providers/protocols 79 Knights Hospitaller. In: Wikipedia: the free encyclopedia, 2001. [online]. San Francisco (CA): Wikimedia Foundation, [cit. 2018-04-29]. Dostupné z: https://en.wikipedia.org/wiki/Knights_Hospitaller London Ambulance Service NHS Trust, 2012. A brief history [online]. London: Communications Department, [cit. 2018-04-17]. Dostupné z: https://www.londonambulance.nhs.uk/about-us/who-we-are/our-story/a-brief-history MIROSHNICHENKO, A.G., KHUBUTIA, M.Sh., I.N. ERSHOVA a S.A. KABANOVA, 2014. ed. История smp. EMHelp Group [online]. Moskva [cit. 2018-04- 16]. Dostupné z: https://www.emhelp.ru/история-смп/ NAEMT education, 2018. [online]. Clinton: National Association Of Emergency Medical Technicians, [cit. 2018-04-15]. Dostupné z: http://www.naemt.org/education NAEMT, 2014. Prehospital Trauma Life Support. National Association of Emergency Medical Technicians. Sudbury: Jones and Bartlett Publishers, 736 pg. ISBN 1284041735. PETRUS, Michal a Schwarz ZDENĚK, 2012. 155 LET LINKY 155. Praha: Záchranná služba hl. m. Prahy ve spolupráci s Public History, 191 s. ISBN 80-86445-27-5. POKORNÝ, Jiří, 2010. Urgentní medicína. Praha: Galén, 547 s. ISBN 80–7262- 295–5. Скорая медицинская помощь. In: Wikipedia: the free encyclopedia, 2017. [online]. San Francisco (CA): Wikimedia Foundation, [cit. 2018-04-26]. Dostupné z: https://ru.wikipedia.org/wiki/Скорая_медицинская_помощь Резать, как Пирогов: отец военно-полевой хирургии, 2017. [online]. Rusko: ENews.su, [cit. 2018-04-10]. Dostupné z: http://www.e-news.su/in-russia/206992-rezat- kak-pirogov-otec-voenno-polevoy-hirurgii.html 80 ROGOZOV, Vladislav, 2003. Historie resuscitace 1: Od 18. století po počátek 19. století. Anesteziologie & intenzivní medicína: Od prehistorie do konce 17. století. Praha: Česká lékařská společnost J.E. Purkyně, ISSN 1214-2158. State requirements for physician emergency medical services providers, 2010. [online]. Bethesda: National Center for Biotechnology Information, [cit. 2018-04-26]. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20199229 The National 911, 2018. [online]. Washington DC: NHTSA, [cit. 2018-04-15]. Dostupné z: https://www.911.gov/about_national_911program.html VILÁŠEK, Josef, Miloš FIALA a David VONDRÁŠEK, 2014. Integrovaný záchranný systém ČR na počátku 21. století. Praha: Nakladatelství Karolinum, 190 s. ISBN 9788024624778. VOKURKA, Martin. Praktický slovník medicíny. 6. rozš. vyd. Praha: Maxdorf, 2000. ISBN 80-85912-38-4. I Přílohy Příloha A - Rešerše Příloha B – Tabulka pravomocí Příloha C – Tabulka pravomocí Příloha D – Tabulka pravomocí Příloha E – Tabulka pravomocí Příloha F – Tabulka pravomocí Příloha G – Tabulka pravomocí II Příloha A - Rešerše Téma rešerše: Historie ZZS v ČR a ve světě Žadatel: František Holub Jazykové vymezení: čeština, angličtina, francouzština, ruština Klíčová slova: Zdravotnická záchranná služba. Anglo-americký model. Franco-germánský model. Historie přednemocniční péče. Paramedik. Klíčová slova v anglickém jazyce: Anglo-American model. Emergency Medical Service. Franco-germanic model. History of pre-hospital care. Paramedic. Časové vymezení: Bez omezení Druhy dokumentů: Knihy, kapitoly z knih, články, elektronické zdroje, vysokoškolské práce Počet záznamů: 97 (knihy 35, články 16, elektronické zdroje 46) Zdroje: katalogy knihoven systému Medvik, MEDLINE, Theses, a internet Zpracovala:
 PhDr. Jana Zindulková Národní lékařská knihovna, oddělení informačních služeb a speciálních služeb, Sokolská 54, 121 32 Praha 2 III Příloha B – Tabulka pravomocí EMT-B EMT-I Řidič ČR Podávání léků orální, sublinguální, i.m. dávkovače ANO ANO ANO s.c., i.m., i.v., e.t., rektalně, intranasálně NE ANO NE intraoseálně NE ANO NE Dýchací cesty měření oxidu uhličitého ANO ANO ANO použití kapnografu NE ANO KSL použití laryngeální masky NE ANO NE tracheotomie NE NE NE použití ústních vzduchovodů ANO ANO NE použití nosních vzduchovodů ANO ANO NE použití laryngoskopu NE ANO NE orotracheální intubace NE ANO NE odlehčující hrudní punkce NE ANO/KSL NE použití pulsního oxymetru ANO ANO ANO použití odsavačky ANO ANO ANO použití ventilátoru NE NE KSL Použití elektrokardiografů třísvodové ekg ANO ANO ANO 12-ti svodové ekg NE ANO ANO Terapie elektrickým výbojem automatický externí defibrilátor (AED) ANO ANO ANO kardioverze NE ANO NE použití bifazického defibrilátoru NE ANO ANO transkutánní kardiostimulace NE ANO NE Měření glukózy použití glukometru NE ANO ANO Zdroj: Holub, 2018 IV Příloha C – Tabulka pravomocí EMT-B EMT-I Řidič ČR Intravenézní léčba přístup do jugularis externa NE ANO NE péče o vstup do jugularis externa NE ANO KSL intraoseální infúze NE ANO KSL péče o intraoseální vstup NE ANO KSL přístup do periferních žil NE ANO NE péče o periferní žilní katetry ANO ANO ANO Péče o zlomeniny, krvácení imobilizace zlomenin ANO ANO ANO péče o poraněné měké tkáně ANO ANO ANO stavění krvácení ANO ANO ANO Vagové manévry Vasalvův manévr NE ANO NE Vybrané úkony v PNP připojení pacienta k monitoru dechu ANO ANO ANO pleurální drenáž při pneumothoraxu NE ANO NE péče o kolostomický sáček ANO ANO ANO péče o externí ortopedický fixátor ANO ANO ANO zavedení Foleyova katetru NE ANO NE péče o centrální žilní katetr ANO ANO ANO podání léků centrálním žilním katetrem NE ANO NE zavedení nasogastrické sondy NE ANO NE odsávání zavedenou nasogastrickou sondou NE ANO NE zavedení orogastrické sondy NE ANO NE odsávání zavedenou orogastrickou sondou NE ANO NE péče o nefrostomický katetr ANO ANO ANO použití přenosného spirometru NE ANO ANO obsluha lineárního dávkovače léků NE ANO NE Zdroj: Holub, 2018 V Příloha D – Tabulka pravomocí EMT-B EMT-I Řidič ČR Vybrané úkony v PNP mech. přostředky pro znehybnění pacienta ANO ANO ANO péče o provedenou tracheostomii ANO ANO ANO obsluha kyslíkových lahví a jeho aplikace ANO ANO ANO použití vakuové matrace ANO ANO ANO použití stabilizačních dlah v PNP ANO ANO ANO použití krčního límce ANO ANO ANO měření tlaku v PNP ANO ANO ANO Farmaka aktivní uhlí KSL KSL NE adrenalin KSL ANO NE aspirin ANO ANO NE atropin NE ANO/KSL NE kalcium chlorid 10% NE KSL NE ketamin NE ANO NE koloidní roztoky NE ANO NE krystaloidní roztoky ANO ANO NE dextroza 40% NE ANO NE diltiazem NE KSL NE diazepam NE KSL NE furosemid NE KSL NE fentanyl NE KSL NE glukagon NE KSL NE heparín NE NE NE lidokain NE ANO NE midazolam NE NE NE morfin NE ANO NE naloxone NE ANO NE nitroglycerin tablety/sprej ANO ANO NE succinylcholinjodid NE NE NE thiopental NE ANO NE ventolin NE ANO NE Zdroj: Holub, 2018 VI Příloha E – Tabulka pravomocí EMT-P Záchranář Záchranář Lékař ČR UM ČR ČR Podávání léků orální, sublinguální, i.m. dávkovače ANO ANO ANO ANO s.c., i.m., i.v., e.t., rektalně, intranasálně ANO ANO ANO ANO intraoseálně ANO ANO KSL ANO Dýchací cesty měření oxidu uhličitého ANO ANO ANO ANO použití kapnografu ANO ANO ANO ANO použití laryngeální masky ANO ANO ANO ANO tracheotomie ANO KSL NE ANO použití ústních vzduchovodů ANO ANO ANO ANO použití nosních vzduchovodů ANO ANO ANO ANO použití laryngoskopu ANO ANO NE ANO orotracheální intubace ANO ANO NE ANO odlehčující hrudní punkce ANO/KSL NE NE ANO použití pulsního oxymetru ANO ANO ANO ANO použití odsavačky ANO ANO ANO ANO použití ventilátoru ANO NE NE ANO Použití elektrokardiografů třísvodové ekg ANO ANO ANO ANO 12-ti svodové ekg ANO ANO ANO ANO Terapie elektrickým výbojem automatický externí defibrilátor (AED) ANO ANO ANO ANO kardioverze ANO KSL NE ANO použití bifazického defibrilátoru ANO ANO ANO ANO transkutánní kardiostimulace ANO KSL NE ANO Měření glukózy použití glukometru ANO ANO ANO ANO Zdroj: Holub, 2018 VII Příloha F – Tabulka pravomocí EMT-P Záchranář Záchranář Lékař ČR UM ČR ČR Intravenézní léčba přístup do jugularis externa ANO ANO ANO ANO péče o vstup do jugularis externa ANO ANO ANO ANO intraoseální infúze ANO ANO ANO ANO péče o intraoseální vstup ANO ANO ANO ANO přístup do periferních žil ANO ANO ANO ANO péče o periferní žilní katetry ANO ANO ANO ANO Péče o zlomeniny, krvácení imobilizace zlomenin ANO ANO ANO ANO péče o poraněné měké tkáně ANO ANO ANO ANO stavění krvácení ANO ANO ANO ANO Vagové manévry Valsalvův manévr ANO ANO ANO ANO Vybrané úkony v PNP připojení pacienta k monitoru dechu ANO ANO ANO ANO pleurální drenáž při pneumothoraxu ANO KSL NE ANO péče o kolostomický sáček ANO ANO ANO ANO péče o externí ortopedický fixátor ANO ANO ANO ANO zavedení Foleyova katetru ANO ANO KSL ANO péče o centrální žilní katetr ANO ANO ANO ANO podání léků centrálním žilním katetrem ANO ANO ANO ANO zavedení nasogastrické sondy ANO ANO KSL ANO odsávání zavedenou nasogastrickou sondou ANO ANO ANO ANO zavedení orogastrické sondy ANO ANO KSL ANO odsávání zavedenou orogastrickou sondou ANO ANO ANO ANO péče o nefrostomický katetr ANO ANO ANO ANO použití přenosného spirometru ANO ANO ANO ANO obsluha lineárního dávkovače léků ANO ANO ANO ANO Zdroj: Holub, 2018 VIII Příloha G – Tabulka pravomocí EMT-P Záchranář Záchranář Lékař ČR UM ČR ČR Vybrané úkony v PNP mech. přostředky pro znehybnění pacienta ANO ANO ANO ANO péče o provedenou tracheostomii ANO ANO ANO ANO obsluha kyslíkových lahví a jeho aplikace ANO ANO ANO ANO použití vakuové matrace ANO ANO ANO ANO použití stabilizačních dlah v PNP ANO ANO ANO ANO použití krčního límce ANO ANO ANO ANO měření tlaku v PNP ANO ANO ANO ANO Farmaka aktivní uhlí ANO ANO ANO ANO adrenalin ANO ANO KSL ANO aspirin ANO ANO NE ANO atropin ANO/KSL ANO NE ANO kalcium chlorid 10% KSL KSL NE ANO ketamin ANO NE NE ANO koloidní roztoky ANO ANO ANO ANO krystaloidní roztoky ANO ANO ANO ANO dextroza 40% ANO ANO ANO ANO diltiazem KSL ANO KSL ANO diazepam ANO/KSL ANO KSL ANO furosemid KSL ANO NE ANO fentanyl ANO/KSL ANO NE ANO glukagon KSL ANO ANO ANO heparin KSL KSL NE ANO lidokain ANO ANO NE ANO midazolam KSL ANO NE ANO morfin ANO/KSL ANO NE ANO naloxone ANO ANO NE ANO nitroglycerin tablety/sprej ANO ANO ANO ANO succinylcholinjodid ANO/KSL NE NE ANO thiopental ANO/KSL NE NE ANO ventolin ANO ANO KSL ANO Zdroj: Holub, 2018