Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OBEZITA V TĚHOTENSTVÍ - RIZIKO PRO MATKU A PLOD BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KRISTÝNA HANZLÍKOVÁ Praha 2019 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OBEZITA V TĚHOTENSTVÍ - RIZIKO PRO MATKU A PLOD Bakalářská práce KRISTÝNA HANZLÍKOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Porodní asistentka Vedoucí práce: doc. MUDr. Lidmila Hamplová, PhD. Praha 2019 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu nebo titulu neakademického. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne Kristýna Hanzlíková ABSTRAKT HANZLÍKOVÁ, Kristýna. Obezita v těhotenství – riziko pro matku a plod. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: doc. MUDr. Lidmila Hamplová, PhD. Praha. 2019. 46 s. Tématem této bakalářské práce je Obezita v těhotenství – riziko pro matku a plod. Cílem práce je upozornit na možná zdravotní rizika plynoucí z obezity pro matku i pro vyvíjející se plod. Práce je dělena na dvě části. V teoretické části je zmíněna prevalence obezity s ohledem na pohlaví a věk, zmíněna je diagnostika a klasifikace nadváhy a obezity, popsán je zdravý životní styl v těhotenství – možnosti pohybových aktivit a principy stravování, dále jsou vyjmenována a vysvětlena rizika, která ohrožují těhotnou ženu a v další kapitole rizika, která ohrožují plod. V praktické části je zpracována kazuistika 28leté těhotné ženy trpící obezitou. Výstup z práce tvoří vyhotovená brožura s ukázkou cviků na nejdůležitější svalové partie a poté jsou popsány principy správného stravování. Brožura je určená nastávajícím matkám. Klíčová slova BMI. Diabetes mellitus. Hypertenze. Makrosomie plodu. Obezita. Preeklampsie. ABSTRACT HANZLÍKOVÁ, Kristýna. Obesity in Pregnancy - Risk for Mother and Fetus. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: doc. MUDr. Lidmila Hamplová, PhD. Prague. 2019. 46 pages. The topic of this bachelor thesis is Obesity in pregnancy – the risks for the mother and the fetus. The target of this thesis is to inform about the possible health risks arising from obesity for mother and for developing fetus. The thesis is divided into two parts. The theoretical part shows the prevalence of obesity with regards to age and sex. This part also explains the diagnostics and the definition of obesity and being overweight. Furthermore, the principles of a healthy lifestyle during pregnancy are explained. Theoretical part also contains the description of the risks for the mother and the fetus that may come from obesity. The practical part elaborates on a casuistry of a 28 year old pregnant woman suffering from obesity. The output of the thesis is a brochure with a demonstration of excercises for the most important muscle parts and the key points of a healthy diet. The brochure is intended for expectant mothers. Keywords BMI. Diabetes mellitus. Fetal macrosomia. Hypertension. Obesity. Preeclampsia. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM TABULEK ÚVOD............................................................................................................. 11 1 SOUČASNÝ STAV............................................................................ 13 2 DEFINICE NADVÁHY A OBEZITY................................... 15 3 KLASIFIKACE A DIAGNOSTIKA...................................... 16 3.1 INDEX TĚLESNÉ HMOTNOSTI - BMI................................. 16 3.2 OBVOD PASU ................................................................................... 17 3.3 METODY BIOELEKTRICKÉ IMPEDANCE...................... 17 4 ETIOPATOGENEZE OBEZITY............................................. 19 4.1 ENERGETICKÁ BILANCE......................................................... 19 4.2 DALŠÍ RIZIKOVÉ FAKTORY VZNIKU OBEZITY........ 20 5 POHYBOVÁ AKTIVITA ZDRAVÍ PROSPĚŠNÁ V TĚHOTENSTVÍ.................................................................................................. 21 5.1 CHŮZE ................................................................................................. 22 5.2 PLAVÁNÍ............................................................................................. 22 5.3 JÍZDA NA KOLE NEBO ROTOPEDU ................................... 23 5.4 GRAVID JÓGA................................................................................. 23 5.5 SPECIÁLNÍ CVIČENÍ PRO TĚHOTNÉ................................ 23 6 VÝŽIVA V TĚHOTENSTVÍ ...................................................... 25 7 RIZIKA OBEZITY PRO TĚHOTNOU ŽENU............... 29 7.1 ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE A PREEKLAMPSIE........ 30 7.2 DIABETES MELLITUS................................................................. 31 7.3 POROD CÍSAŘSKÝM ŘEZEM................................................. 32 7.4 INDUKCE K PORODU.................................................................. 33 8 RIZIKA MATČINY OBEZITY PRO PLOD ................... 34 8.1 VROZENÉ VÝVOJOVÉ VADY................................................. 34 8.2 MAKROSOMIE PLODU............................................................... 35 8.3 DYSTOKIE RAMÉNEK................................................................ 36 8.4 NÍZKÉ SKÓRE DLE APGAROVÉ........................................... 37 9 KAZUISTIKA TĚHOTNÉ ŽENY S OBEZITOU......... 38 9.1 ANAMNÉZA ...................................................................................... 39 9.2 KATAMNÉZA................................................................................... 40 9.3 ANALÝZA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE ............................... 49 9.4 ZHODNOCENÍ PÉČE.................................................................... 53 10 DOPORUČENÍ PRO PRAXI................................................... 55 ZÁVĚR.......................................................................................................... 56 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY........................................ 57 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AC Abdominal circumference (obvod břicha) AFP Alfa-fetoprotein AS Akce srdeční BPD Biparietal diameter (vzdálenost temenních kostí plodu) CRL Crown to rump lenit (délka plodu od temene ke kostrči) CRP C-reactive protein (C-reaktivní protein) EKG Elektrokardiografie FL Femur lenit (délka stehenní kosti) GBS Group B Streptococcus (streptokok skupiny B) HC Head circumference (obvod hlavy) hCG Choriový gonadotropin HELLP Hemolysis, elevated liver enzyms, low platelet count (hemolýza, elevace jaterních enzymů, trombocytopénie) KPS Kalichopánvičkový systém ledvin NT Nuchal translucency (šíjové projasnění) RI Resistence index (index hodnotící průtok krve cévami) RPR Rapid plasma reagin (rychlá reaginová reakce) WHO World Health Organisation (Světová zdravotnická organizace) (Hájek, Čech, Maršál, 2015), (Utracká, 2016), (Šklíbová, 2018), (Koucký, 2014) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Zdravotní rizika podle kategorií BMI............................................................ 17 Tabulka 2 Seznam vitaminů potřebných v těhotenství a jejich výskyt........................... 27 Tabulka 3 Seznam minerálních látek potřebných v těhotenství a jejich výskyt............. 28 Tabulka 4 Výsledky prvních těhotenských odběrů – 22. 3. 2018................................... 41 Tabulka 5 Výsledek opakované glykémie nalačno – 29. 3. 2018................................... 41 Tabulka 6 Laboratorní výsledky - Screening VVV - 2. trimestr – 18. 4. 2018 .............. 42 Tabulka 7 Biometrie plodu 30. 4. 2018 - grav. hebd. 16 + 5.......................................... 42 Tabulka 8 Laboratorní výsledky - Screening VVV - 2. trimestr – 30. 4. 2018 .............. 43 Tabulka 9 Biometrie plodu 28. 5. 2018 - grav. hebd. 20 + 5.......................................... 43 Tabulka 10 Biometrie 9. 8. 2018 - grav. hebd. 31 + 1.................................................... 45 Tabulka 11 Laboratorní výsledky – 9. 8. 2018............................................................... 46 Tabulka 12 Laboratorní výsledky - 22. 8. 2018.............................................................. 47 Tabulka 13 Laboratorní výsledky - 28. 9. 2018.............................................................. 48 Tabulka 14 Posouzení dle 13 domén – během prenatální péče ...................................... 49 Tabulka 15 Seřazení diagnóz dle priority....................................................................... 50 11 ÚVOD Celosvětově každoročně zemře nejméně 2,8 milionu lidí v důsledku nadváhy nebo obezity. Míra úmrtnosti se zvyšuje s rostoucím stupněm nadváhy (WHO, 2019). V České republice trpělo nadváhou v roce 2016 téměř 40 % dospělých, 13 % lidí pak bylo obézních (Česko v datech, 2018). Kvůli obezitě vznikají pro každého člověka rizika vzniku dalších přidružených onemocnění. U těhotných žen však rizika nehrozí pouze jim samým, ale i jejich plodům. Ideální by bylo, kdyby se těmto rizikům předcházelo. Ženy s nadváhou a obezitou, které plánují těhotenství, by měly přemýšlet o alespoň malé redukci váhy. I úbytek 5–7 % z celkové hmotnosti může snížit hrozící rizika a vylepšit tak celkový zdravotní stav dotyčné (ACOG, 2016). Dokonce až polovina žen v počátku těhotenství má nadváhu a u 16 % z nich se vyskytuje obezita. Právě proto, že obezita v těhotenství je stále častějším jevem a přináší s sebou rizika jak pro matku, tak i pro dítě, byly vyvinuty doporučené postupy k rozpoznání klinických rizik souvisejících s obezitou. Nedá se však jasně určit, jak by měly vypadat optimální dietní intervence v případě obézních těhotných a nastávajících matek. Dobrovodská ve svém článku popisuje projekt, který se zabýval dietními intervencemi mezi porodními asistentkami a těhotnými ženami. Jeho cílem bylo snížení výskytu nadměrného váhového přírůstku během těhotenství. Projekt byl zaměřen na těhotné ženy, které měly na začátku těhotenství BMI ≤ 30. Těmto ženám byla nabídnuta péče, která se zaměřovala na konkrétní dietní opatření a psychickou podporu. Nakonec bylo z celkového možného počtu vybráno pouze 14,5 % žen. Byl učiněn závěr, že pro takovou studii je nábor žen velmi komplikovaný kvůli pociťované citlivosti tématu, jak ze stran těhotných žen, tak i porodních asistentek, které navíc pociťují dyskomfort, pokud téma obezity v těhotenství mají otevřít (Dobrovodská, 2011). Téma této bakalářské práce bylo zvoleno z důvodu, že výskyt obezity v dnešní době v populaci stoupá. Ne však tak často se mluví o obezitě spojené právě s těhotenstvím. Cílem této bakalářské práce je prezentovat aktuální vědecké poznatky a vytvořit přehled o dané problematice z pohledu porodní asistentky. V teoretické části 12 bude nejprve zpracováno téma obezity - její prevalence, diagnostika, druhy, rizikové faktory vzniku. Poté se zaměříme na to, jak obezita ovlivňuje průběh těhotenství a porodu. Popíšeme jednotlivé zdravotní komplikace postihující těhotnou ženu a také její plod. V druhé, praktické, části uvedeme kazuistiku 28leté těhotné ženy trpící obezitou. Pro teoretickou část bakalářské práce byly zvoleny tyto cíle: Cíl 1: Prezentovat aktuální vědecké poznatky vztahující se k problematice obezity v těhotenství. Cíl 2: Upozornit na zdravotní rizika obezity v těhotenství. Pro praktickou část bakalářské práce byly zvoleny tyto cíle: Cíl 1: Zpracovat kazuistiku těhotné pacientky s rizikovým faktorem obezita. Cíl 4: Vytvořit brožuru na téma pohyb a strava v těhotenství. Vstupní literatura: ČERMÁKOVÁ, B., 2017. K porodu bez obav. Brno: Cpress. ISBN 978-80-265-0579-2. MÁLKOVÁ, I. a H. MÁLKOVÁ, 2014. Obezita: malými krůčky k velké změně. Praha: Forsapi. ISBN 978-80-87250-24-2. PAŘÍZEK, A., 2015. Kniha o těhotenství, porodu a dítěti. 5. vydání. Praha: Galén. ISBN 978-80-7492-213-8. Popis rešeršní strategie: Rešerši české i zahraniční literatury k danému tématu bakalářské práce jsme si nechali zhotovit v Národní lékařské knihovně. Klíčová slova byla zvolena tato: BMI, diabetes mellitus, hypertenze, makrosomie plodu, obezita a preeklampsie. V rozmezí mezi lety 2008 a 2018 bylo nalezeno 16 českých knih a 18 českých článků. Ze zahraniční literatury bylo nalezeno 23 záznamů. Další vhodné zdroje jsme vyhledávali v systému Medvik a obecně pomocí vyhledávače Google. Zbylé zdroje z vyhotovené rešerše nebyly pro naši práci relevantní. Z rešerše bylo použito 7 knih a 5 článků. Celkem bylo pro tuto práci použito 34 zdrojů. 13 1 SOUČASNÝ STAV V dnešním moderním světě, ve kterém roste počet levných, vysokokalorických, průmyslově zpracovaných potravin s vysokým obsahem cukru, soli nebo tuku, se obezita stává globálním zdravotním problémem. Nadváha a obezita je v současnosti považována za epidemii 21. století a její výskyt celosvětově stoupá. Vyšší výskyt souvisí také se sedavým způsobem života, vyšší urbanizací a novodobým způsobem dopravy, kdy automobily vystřídaly kola a hromadná doprava chůzi. Poprvé v historii se počet podvyživených lidí téměř rovná počtu lidí obézních. Zatímco počet podvyživených se od roku 1980 snížil na zhruba 1,1 miliardu, počet lidí s nadváhou vzrostl na 1,1 miliardu (Shah, 2010). Počet obézních lidí se od roku 1975 ztrojnásobil. V roce 2016 bylo na světě více než 1,9 miliardy dospělých majících nadváhu, z toho 650 milionů bylo obézních. V procentech to znamená, že 39 % dospělých mělo nadváhu a 13 % bylo obézních. Obezita se ale netýká jen dospělých, postihuje i velké množství dětí a dospívajících. Ve stejném roce bylo zaznamenáno až 41 milionů dětí ve věku do pěti let, které trpěly nadváhou nebo obezitou a dalších 340 milionů ve věku mezi 5 a 19 lety (WHO, 2018). V roce 2008 byla dokonce Česká republika na prvním místě mezi evropskými státy s nejvyšším procentem obyvatel nad 20 let trpící nadváhou a obezitou. V té době bylo zaznamenáno 66,1 % Čechů s nadváhou a 32,7 % s obezitou. Nadváha převažovala u mužů. Procenta obézních mužů a žen se rovnala. Studie předpokládá, že v roce 2020 bude 29 % mužů a 30 % žen obézních (WHO, 2013). S přibývajícím věkem je však mírný vzestup hmotnosti vítaný a normální, stejně tak větší podíl tělesného tuku v organismu. Normy tělesného tuku se liší s ohledem na pohlaví i na věk. Ženy v menopauze mají normu o 5 % posunutou. Z 30 % na 35 %. Je to z důvodu, že ze zdravotních rizik je pro tělo v menopauze výhodnější mít lehce vyšší hmotnost. Podmínkou však je, aby žena netrpěla některou přidruženou nemocí jako je například diabetes mellitus II. typu nebo hypertenze. Mírné zvýšení tuku působí jako prevence proti vzniku osteoporózy. Toto onemocnění se vyskytuje častěji u štíhlých lidí (Matoulek, 2017). 14 Obezita není častým jevem pouze u dospělých. Zvyšuje se i počet obézních dětí. V roce 2016 bylo v České republice celkem 7,5 % dětí s nadváhou a 10,3 % s obezitou. Větší výskyt obezity se ukázal u chlapců, ačkoliv rozdíl tvořilo jen několik procent. Ze studie také vychází, že od roku 1996 do roku 2011 počet obézních dětí pomalu, ale jistě stoupal. Mezi roky 2011 a 2016 už procenta zůstávají neměnná (SZÚ, 2016). 15 2 DEFINICE NADVÁHY A OBEZITY Nadváha a obezita jsou definovány jako nadměrné hromadění tuku v těle, které může ohrozit zdraví člověka (WHO, 2018). Nadváha a obezita vznikají v důsledku velkého rozdílu mezi vyšším energetickým příjmem a nízkým výdejem (pohybová aktivita). Tato nerovnováha pak vede k nárůstu tělesné hmotnosti (SZÚ, 2016). Na obezitu se dá nahlížet jak z lékařského pohledu, tak i z psychologického. Nejedná se totiž pouze o samotné tělo – množství tukové tkáně a její rozložení, ale i o psychickou stránku člověka a jeho postoj k vlastnímu tělu, stravování a k větší tělesné hmotnosti vůbec. Lidé s nadváhou a obezitou jsou často vyčerpaní, jelikož veškerou energii dávají do boje s kily navíc, snaží se co nejvíce redukovat svoji váhu a ve výsledku jim nezbývá dostatek energie. Veškerý čas věnují hubnutí nebo přípravě na něj. V žádné z těchto etap však člověk nebývá šťastný. Takové pojetí obezity se dá definovat jako porucha v myšlení a emocích (Málková, Málková, 2014). Dle mezinárodní klasifikace nemocí (MKN) se obezita neboli otylost skrývá pod číslem diagnózy E66 (ÚZIS, 2018). 16 3 KLASIFIKACE A DIAGNOSTIKA Množství tuku v těle je ovlivňováno věkem a pohlavím. Fyziologicky je u žen vyšší procentuelní podíl tuku v těle než u mužů. U žen je norma do 30 % a u mužů do 20 %. S ohledem na věk se podíl tuku zvyšuje. Podle rozložení tuku v těle se rozlišují dva typy obezity. Pokud se tuk shromažďuje převážně v oblasti stehen a hýždí, je tento typ obezity označován jako gynoidní nebo také hruškovitý. Tento typ je typický až pro jednu třetinu obézních žen a bývá dědičný. Na rozdíl od druhého typu s sebou nenese taková zdravotní rizika. Druhý typ obezity je charakterizován postavou jablkovitého tvaru, který se nazývá androidní. Převažuje především u mužů. V tomto případě se tuk rozkládá v oblasti hrudníku a břicha. Androidní typ postavy však přináší větší zdravotní rizika. Mohou jimi být například metabolické a kardiovaskulární komplikace (Málková, Málková, 2014). 3.1 INDEX TĚLESNÉ HMOTNOSTI - BMI Množství tuku v těle nejde vždy přesně změřit. Proto se používají různé indexy ke zjištění proporce těla. Nejčastěji používaným indexem je index tělesné hmotnosti, známý pod zkratkou BMI – z anglického Body Mass Index. Bodové rozpětí a kategorie BMI viz tabulka 1 (Málková, Málková, 2014). BMI je definováno jako podíl tělesné hmotnosti v kilogramech a druhé mocniny tělesné výšky v metrech (SZÚ, 2016). BMI však slouží pouze jako orientační hodnocení nadváhy a obezity. Nezohledňuje podíl tukové a svalové hmoty. Například u sportovců, kteří se věnují silovým sportům, může vyšší BMI poukazovat na nadváhu. V takovém případě jde ale o zmnožení svalové hmoty. i přesto je stále BMI nejjednodušším ukazatelem nadváhy a obezity a je využíváno při stanovování zdravotních rizik spojených s obezitou. Obezita je definována jako hodnota BMI vyšší než 30 kg/m². Jednotlivé kategorie BMI jsou uvedeny v následující tabulce (Málková, Málková, 2014). 17 Tabulka 1 Zdravotní rizika podle kategorií BMI BMI Kategorie podle WHO Zdravotní rizika <18,5 podváha vysoká 18,5–24,9 normální rozmezí minimální 25–29,9 nadváha nízká až lehce zvýšená 30–34,9 obezita I. stupně vysoká 35–39,9 obezita II. stupně vysoká >40 obezita III. stupně velmi vysoká Zdroj: Málková, Málková, 2014, str. 15 3.2 OBVOD PASU Obvod pasu pomáhá posoudit zdravotní rizika, které vznikají při obezitě a vycházejí z rozložení tuku v oblasti pasu. Jedná se o rizika metabolických a kardiovaskulárních komplikací obezity. Obvod se měří krejčovským metrem ve vodorovné poloze v oblasti mezi posledním žebrem a nejvyšším bodem pánevní kosti. U žen je zvýšené riziko nad 94 cm. Vysoké riziko pak nad 102 cm. u mužů začíná zvýšené riziko už od 80 cm a vysoké je pak určeno od 88 cm (Málková, Málková, 2014). 3.3 METODY BIOELEKTRICKÉ IMPEDANCE Pro přesné měření antropometrických údajů a tělesného složení se v dnešní době nejčastěji používají metody bioelektrické impedance. Tyto metody jsou založeny na měření odporu průchodu elektrického proudu o nízké intenzitě a vysoké frekvenci 18 procházející tělem (Roubík a kol., 2018, str. 375). Přístroje, které tyto metody využívají, jsou známé pod názvy InBody, Bodystat apod. Díky nim můžeme rychle a poměrně levně zjistit, jaké množství zaujímá v těle tuk, voda nebo aktivní tělesná hmotnost, ale také přímo rozložení tuku a svalové hmoty v organismu. Díky takovým údajům lze dobře zaznamenat výchozí stav a dále sledovat pokroky při dodržování určitého jídelníčku a pravidelné pohybové aktivity. Jediným zkreslením výsledků tohoto měření je aktuální hydratace organismu (Roubík a kol., 2018). 19 4 ETIOPATOGENEZE OBEZITY Vznik a rozvoj obezity je většinou ovlivněn mnoha faktory. V současnosti lze obezitu dle etiopatogeneze rozdělit do několika skupin. Jednou z nich je běžná obezita, níž je tendence k hromadění tuku určená mnoha geny. Geny mohou být buď leptogenní, ty které tendenci ke vzniku obezity snižují, nebo obezigenní, které tendenci zvyšují. O vzniku a rozvoji obezity u jedince pak rozhoduje vzájemné působení genů a vnějšího prostředí. To může být opět leptogenní nebo obezigenní. Na genové mapě lidské obezity z roku 2006 bylo uvedeno několik set genů, markerů a chromozomálních oblastí, které jsou spojené s obezitou. Jen malá část těchto genů je však spojená s běžnými typy obezity. Tyto geny pak ovlivňují regulaci příjmu potravy, preferenci potravin, spalování živin, vstřebávání a zpracování živin v trávicí soustavě, energetický výdej a další (Kunešová a kol., 2016). Tělesná hmotnost je ze 40–70 % ovlivňována genetickými faktory. Velkou roli však hraje právě vnější prostředí, což dokazuje například studie, která se zabývala indiánským kmenem Pima. U tohoto kmene se vyskytuje sklon ke vzniku obezity a diabetes mellitus (DM) II. typu. V Mexiku se příslušníci kmene živí především zemědělstvím a konzumují tradiční indiánskou stravu, kdežto v Arizoně u nich převládá spíše sedavý způsob života a konzumace potravin s vysokou kalorickou hodnotou. Bylo prokázáno, že arizonští příslušníci kmene váží v průměru o 30 kg více a také se u nich hojně vyskytuje DM II. typu. To poukazuje na důležitost vnějšího prostředí. I přes přítomnost obezigenních genů u indiánů kmene Pima, je rozvoj obezity a diabetu potlačen díky leptogennímu prostředí, ve kterém dotyční žijí (Kunešová a kol., 2016). 4.1 ENERGETICKÁ BILANCE Energetická bilance je poměr mezi výdejem a příjmem energie. K pozitivní energetické bilanci přispívá převážně zvýšené zastoupení tuků a jednoduchých sacharidů ve stravě. Na rozdíl od bílkovin je tuk charakterizován nízkou sytivostí a vysokou energetickou denzitou, další jeho vlastnosti jsou chuťová atraktivnost daná texturou a nízká postprandiální termogeneze. Spotřeba sladkých nápojů, které obsahují velké množství jednoduchých sacharidů, byla v mnohých studiích také spojována 20 s nárůstem obezity. V dnešní době jsou ovoce, zelenina a mléčné výrobky často zaměněny právě za tučná jídla a slazené nápoje, což vede k vysokému kalorickému příjmu. Na energetickou bilanci má také vliv pohyb. Co se týče energetického výdeje, není až tak důležité například jestli, a jak často cvičíme, ale spíše nedostatečná habituální fyzická aktivita – chůze, jízda na kole a další přirozený pohyb například při práci nebo úklidu (Kunešová a kol., 2016). 4.2 DALŠÍ RIZIKOVÉ FAKTORY VZNIKU OBEZITY Mezi další rizikové faktory vzniku obezity mimo sedavý způsob života, pozitivní energetickou bilanci a genetické predispozice Kunešová uvádí například vyšší věk matek při porodu, prenatální a postnatální epigenetické faktory, cílený výběr partnerů, neadekvátní dobu spánku, zanechání kouření, charakter střevní mikroflóry, práci na směny a další. Ohrožení jsou i jedinci s nižším vzděláním a příjmem, užívající dlouhodobě léky ovlivňující tělesnou hmotnost a také jedinci zatížení stresem, depresemi nebo úzkostmi (Kunešová a kol., 2016). Breus ve svém článku uvádí studii z coloradské university, podle které nedostatek spánku může za nabírání hmotnosti. Konkrétně bylo zjištěno, že pokud účastníci studie po dobu jednoho týdnu spali pouze 5 hodin denně, jejich váha se za tu dobu zvýšila o téměř jeden kilogram. Autor dále uvádí souvislost mezi spánkovou deprivací a zvýšenou chutí na tučná a sladká jídla. Nedostatek spánku ovlivňuje schopnost mozku dělat uvážená rozhodnutí ohledně výběru potravin. Člověk pak jedná impulsivně a má větší tendenci podvolit se svým chutím (Breus, 2018). 21 5 POHYBOVÁ AKTIVITA ZDRAVÍ PROSPĚŠNÁ V TĚHOTENSTVÍ Těhotenství je přirozený proces a ženské tělo je na něj připraveno. Udržovat tělo v pohybu našemu zdraví prospívá a platí to i v těhotenství. Je jen důležité zvolit správnou a zdraví prospěšnou pohybovou aktivitu. Cvičení v těhotenství může být pro ženu velkou výhodou. Nastávající matka díky udržování těla v kondici získá nejen pohodu fyzickou, ale i psychickou. Během cvičení také dochází k uvolňování endorfinů, což vede k získání dobré nálady. Různé cviky mohou tělo připravit na nastávající porod. Dojde k osvojení správného dýchání, úlevových poloh během 1. doby porodní a tlačení během 2. doby porodní (Čermáková, 2017). Je také prokázáno, že díky pohybu během těhotenství, se zkracuje délka porodu a také doba pro zotavení po něm (Pařízek, 2015). Pokud je žena zdravotně v pořádku a probíhá u ní fyziologické těhotenství, není nutné přestávat s fyzickou zátěží, na kterou byla zvyklá již před těhotenstvím (Taussig, 2015). V případě, že žena dlouhodobě již před otěhotněním, navštěvuje pravidelně posilovnu, či se věnuje jinému fyzicky náročnějšímu sportu, měla by tuto aktivitu přizpůsobit svému stavu na základě rad odborníka – trenéra a lékaře (Čermáková, 2017). Pokud se těhotná rozhodne ke cvičení, neměla by zapomínat na obecná doporučení a omezení. Čermáková uvádí ve své knize tato:  Před cvičením je dobré vyprázdnit močový měchýř.  Pozor na nevhodný výběr cviků – cviky přizpůsobujte danému trimestru.  Tepová frekvence při cvičení by neměla překročit 140 tepů za minutu. Hovoříme o tzv. hovorovém tempu, tj. takovém, kdy vám při cvičení nedělá problém mluvit s vedle vás cvičící kamarádkou, kolegyní.  Nezapomínejte na pravidelné dýchání.  Při protahování neprovádějte cviky do krajních poloh, kloubní spojení jsou vlivem placentárních hormonů uvolněnější. 22  Necvičte s plným žaludkem (alespoň 1,5 hodiny po jídle). Těhotným ženám radím, když si jdou zacvičit mimo domov, aby si s sebou vzaly něco „k zakousnutí“. Volte třeba ovoce – až docvičíte, sníte ho a nebudete mít hlad, než přijdete domů, anebo se vyhnete koupi párku v rohlíku či jiného jídla nabízeného na stáncích.  Buďte opatrné v období předpokládané menstruace, zvláště v I. trimestru, mohlo by se objevit krvácení.  Pro cvičení volte vhodný oděv – musí dobře sát a odvádět pot, nikde nesmí škrtit ani táhnout.  Nepodceňujte strečink – pro zahřátí těla, vždy na začátku i na konci cvičení.  Dbejte na dodržení pitného režimu. Pijte podle chuti, a pokud máte s dodržením pitného režimu problém, snažte se připomenout si pití s každou změnou polohy při cvičení (Čermáková, 2017, s. 17) Vždy je podmínkou pro vykonávání dané pohybové aktivity poradit se s lékařem. Těhotenství by mělo probíhat fyziologicky, aby během cvičení nenastaly zdravotní komplikace. Nejdůležitější je to, jak se žena při cvičení cítí. Měla by poslouchat signály svého těla a dělat vždy cviky v tempu, které jí osobně vyhovuje nejvíce (Čermáková, 2017). 5.1 CHŮZE Chůze je pro člověka přirozený pohyb a těhotná by se měla snažit ujít kolem 5–6 kilometrů denně, nejlépe na čerstvém vzduchu v přírodě (Čermáková, 2017). 5.2 PLAVÁNÍ Nejideálnějším sportem v těhotenství se jeví plavání. Díky vodě, ve které lidské tělo cítí pouze asi 15 % své hmotnosti, se žena cítí lehce a hbitě a je jednodušší vykonávat jakýkoliv pohyb. Z toho důvodu při plavání nedochází k velkému zatížení kloubů a šlach. Pomáhá při odbourávání bolesti zad a uvolňuje oblast krku a ramen. Při správném dýchání dochází ke zvětšení objemu plic a prohloubení dechu. Větší množství přijatého kyslíku je užitečné pro matku i plod (Čermáková, 2017). 23 5.3 JÍZDA NA KOLE NEBO ROTOPEDU Jízda na kole nepřetěžuje klouby a šlachy. Žena se jí může věnovat, dokud se na kole bude cítit bezpečně a nebude pociťovat tlak v břiše a malé pánvi. Je vhodné zvolit nenáročný terén bez strmých kopců a velkého převýšení. Právě na to je ideální rotoped, kde lze volitelně nastavit zátěž. Zároveň jízda na rotopedu je stabilnější než jízda na kole a těhotné nehrozí pád (Čermáková, 2017). Žena by se měla vyhnout jízdě na kole v městském provozu, kde hrozí riziko nehody. Nebezpečné je také vdechování výparů, které obsahují množství oxidu uhelnatého (Pařízek, 2015). 5.4 GRAVID JÓGA Gravid jóga je speciální styl jógy pro těhotné. Snahou je naučit se vnímat své tělo a změny, které s těhotenstvím přichází. V kurzu gravid jógy se těhotné učí správnému dýchání za sebe i plod a osvojují si pohyby, díky kterým uleví bolesti zad a kyčlí a posílí zádové svaly. Jednotlivé jógové pozice jsou přizpůsobeny danému trimestru. Pokud je to těhotné příjemné, gravid jógu může praktikovat až do porodu. Pokud chce těhotná s jógou začít, měla by počkat na ukončení I. trimestru (Hrabáková, 2015). 5.5 SPECIÁLNÍ CVIČENÍ PRO TĚHOTNÉ Speciální cvičení pro těhotné většinou probíhá v podobě kurzu, vedeným porodní asistentkou nebo fyzioterapeutkou. Cvičení je dobré provádět v průběhu celého těhotenství. Cílem je posílit břišní a prsní svaly a také svaly pánevního dna a zaměřit se na prevenci plochých nohou a křečových žil. Cvičení je různě zaměřeno podle stádia těhotenství – I. trimestr, II. trimestr, III. trimestr. Hlavní pomůcky, které se používají, jsou gumičky, činky a hlavně gymnastické míče. Preferované polohy jsou vkleče, vsedě, vestoje, v tureckém sedu, vleže na zádech (do II. trimestru) a vleže na boku (Pařízek, 2015). 24 Některé partie těla si v těhotenství žádají během cvičení větší pozornost. Jsou jimi:  Břišní svaly, které bývají během těhotenství oslabeny z důvodu rostoucího břicha. Při velkém oslabení může nastat jejich rozestup, což má negativní následky u porodu. Žena pak nemůže správně tlačit.  Prsní svaly jsou oslabeny a vytahovány kvůli zvětšující se prsní žláze. Ještě větší oslabení přichází po porodu s nástupem laktace. Této především vzhledové vadě lze předcházet právě posilováním svalů již v těhotenství.  Pánevní dno by mělo být protahováno a uvolňováno v průběhu těhotenství, aby tyto svaly byly posíleny a připraveny na porod, kdy dochází k jejich zhmoždění. Osvojením správného uvolnění pánevního dna lze urychlit I. dobu porodní.  Hýžďové svaly (Pařízek, 2015). Cvičební jednotka by měla obsahovat také nácvik správného držení těla a dechové cvičení, díky kterému jsou dostatečně okysličeny tkáně matky i plodu. Těhotné nesmí zapomínat u každé partie na protažení. Větší pozornost by měly věnovat protažení mezilopatkovým a šíjovým svalům, svalům vnitřních stran stehen a protažení hrudní a bederní páteře (Pařízek, 2015). V posledním trimestru bývá cvičení obohaceno o předporodní přípravu v případě, že je cvičení pod vedením porodní asistentky. Předporodní příprava je pro nastávající matku hlavně psychická podpora. Snahou je zmírnit strach z porodu a bolesti. Porodní asistentka podává co nejucelenější informace o porodu, šestinedělí a péči o dítě. V rámci předporodní přípravy si těhotné nacvičují polohy a správné dýchání během prvních dvou dob porodních, správné použití břišního lisu a pánevního dna (Pařízek, 2015). 25 6 VÝŽIVA V TĚHOTENSTVÍ Na průběh těhotenství a vývoj plodu má vliv strava. V těhotenství by se měla dodržovat strava pestrá a vyvážená. Těhotná by měla navýšit svůj denní energetický příjem zhruba o jednu desetinu. Ideální hmotnostní přírůstek při jednočetném těhotenství by se měl pohybovat kolem 10–12 kg. Právě přejídání a zvýšení kalorického příjmu vede k nadměrnému nárůstu hmotnosti, což může zvýšit riziko vzniku hypertenze, otoků, gestačního diabetu, nebo obezity dítěte (Niklová, Janata, 2016). Naopak nízká hmotnost těhotné a nedostatek živin přijatých ve stravě může vést také ke komplikacím a především k nízké porodní hmotnosti (Čermáková, 2017). K tomu, aby se těhotná stravovala správně a její strava byla pestrá a vyvážená jí můžou pomoct tři základní body:  potravinová pyramida a její složení,  BMI před otěhotněním,  potřebné doplňky stravy v těhotenství (Čermáková, 2017). Potravinová pyramida se skládá ze čtyř pater. Denní příjem potravin je ideální rozložit do pěti nebo šesti jídel – snídaně, přesnídávky, oběda, svačiny, večeře a druhé večeře. Jídla by se měla servírovat v rozmezí zhruba 3 hodin. Každé jídlo by pak mělo obsahovat potraviny ze všech pater pyramidy v daném počtu porcí. Velikost jedné porce je přirovnána k velikosti hrsti (Niklová, Janata, 2016). První patro obsahuje obiloviny, pseudoobiloviny (pšenice, ječmen, pohanka, kukuřice, jáhly), rýže, brambory, těstoviny a pečivo. Toto patro je hlavním zdrojem vlákniny, polysacharidů, minerálních látek a vitamínů. Z potravin prvního patra pyramidy by si těhotná měla připravit 3–6 porcí denně (Niklová, Janata, 2016). Druhé patro se skládá z ovoce a zeleniny. Zelenina může být tepelně upravená nebo syrová. Syrová zelenina obsahuje důležité vitamíny, minerální látky a vlákninu. Pokud se zelenina tepelně upravuje, měla by se zvolit krátkodobá tepelná úprava z důvodu zachování zmíněných látek. Z ovoce jsou ke konzumaci vhodné citrusy, 26 banány, kiwi, jahody a ovoce našeho podnebného pásu. Z tohoto patra by těhotná měla konzumovat 4–6 porcí potravin denně (Niklová, Janata, 2016). Třetí patro pyramidy tvoří mléko a výrobky z něj, maso, luštěniny, vejce, ořechy a semena. Potraviny tohoto patra se podílejí na příjmu bílkovin, tuků, sacharidů, vlákniny, minerálů a vitamínů. Z mléčných výrobků jsou vhodné zakysané výrobky jako jogurty a acidofilní mléka. Maso je dobré konzumovat hlavně libové. Těhotná by měla do jídelníčku zařadit hlavně kuřecí prsa, krůtí maso, telecí, libové vepřové, tučné mořské ryby a některé sladkovodní ryby (kapr, pstruh, candát). Luštěniny těhotná konzumuje bez omezení. Ořechy a semena jsou zdrojem mastných kyselin (omega 3 a omega 6). Tyto mastné kyseliny jsou zvlášť významné pro vývoj mozku a nervové soustavy plodu. Ideální počet porcí z této skupiny je 1–2 denně (Niklová, Janata, 2016). Čtvrté poslední a nejmenší patro pyramidy tvoří sůl, tuky a cukry. Potraviny v tomto patře slouží především jako dochucovadla (Niklová, Janata, 2016). Těhotná žena by neměla zapomínat na pitný režim. Příjem tekutin je individuální. Nikdy by ale neměl klesnout pod 1,5 l denně. Doporučený denní příjem se pohybuje mezi 2–3 l tekutin. Vhodným nápojem je pramenitá voda, bylinný nebo ovocný čaj, minerální voda a ovocná či zeleninová šťáva. Nedoporučují se pít nápoje s vyšší kalorickou hodnotou a nápoje sycené, alkoholické a kofeinové (Čermáková, 2017). Důležitou složkou stravy v těhotenství jsou minerální látky a vitamíny. Více než jindy by měla žena právě během těhotenství dbát na pestrost stravy, která zajistí dostatečný přísun minerálních látek a vitamínů (Pařízek, 2015). Těmi nejdůležitějšími vitaminy jsou:  Vitamin a (retinol) – jeho přísun má v těhotenství význam hlavně v 2. a 3. trimestru. Je důležitý při vývoji plic.  Vitamin D (kalciferol) – podílí se na vstřebávání vápníku a tvorbě kostry a zubů dítěte.  Vitamin B11 (kyselina listová) – podílí se na dělení buněk a je důležitý během celého těhotenství. Nedostatek kyseliny listové může způsobovat zpomalení 27 růstu plodu, předčasný porod a v těžší formě až těžké vrozené vývojové vady plodu. Od plánování těhotenství do 12. týdne by denní dávka měla být 400 μg. Poté od 4. měsíce se doporučená denní dávka zvyšuje na 600 μg.  Vitamin C (kyselina askorbová) – antioxidant, přispívá k ochraně imunitního systému, hraje roli v boji proti infekcím, pomáhá vstřebávat železo ve střevech a podílí se na tvorbě placenty (Niklová, Janata, 2016). Tabulka 2 Seznam vitaminů potřebných v těhotenství a jejich výskyt Vitamin Zdroj Vitamin A Plnotučné mléko, mléčné výrobky, vaječný žloutek, játra, červená paprika, petržel. Vitamin D Ryby (sleď, losos, tuňák, sardinky), vaječný žloutek, rybí tuk. Vitamin B11 Špenát, řeřicha, mangold, zelí, brokolice, květák, vlašské ořechy, červená řepa, maliny, jahody, luštěniny, citrusy. Vitamin C Citrusové plody, rakytníkové plody, brokolice, černý rybíz, angrešt, cibule, česnek, brambory, zelí, kapusta, špenát, rajčata, jahody, šípkový sirup. Zdroj: Niklová, Janata, 2016, str. 19 Mezi nejdůležitější minerální látky patří:  Vápník – ovlivňuje tvorbu kostí a zubů u plodu a zároveň udržuje v dobrém stavu i kosti a zuby matky.  Hořčík – má vliv na činnost srdce, pozitivně působí na funkci stěn cév a snižuje aktivitu zánětlivých procesů, je také nepostradatelný při stavbě kostí.  Železo – jeho funkcí je přenos kyslíku ke tkáním. Při nedostatku železa v těle vzniká anémie, riziko nízké porodní váhy a nedonošenosti. Rizikovou skupinou jsou ženy, které mají malé zásoby železa již v začátku těhotenství. 28  Jód – Nezbytný pro správnou funkci štítné žlázy (Niklová, Janata, 2016). Tabulka 3 Seznam minerálních látek potřebných v těhotenství a jejich výskyt Minerální látka Zdroj Vápník Mléko, mléčné výrobky, brokolice, kapusta, fenykl, ořechy, luštěniny. Pokud těhotná nemůže mléčné výrobky, měla by denní dávka vápníku z potravinového doplňku být 600 mg. Hořčík Mléko, mléčné výroby, drůbež, ryby, zelená listová zelenina, celozrnné obiloviny, jablka, citrusy. Železo Maso, drůbež, tmavě zelená listová zelenina, brokolice, kapusta, vejce, mořské řasy, pšeničné klíčky, sušené ovoce. Jód Mořské ryby a plody, mléko, mléčné výrobky, pekařské a masné výrobky. Těhotným je doporučeno přijímat doplňky stravy bohaté na jód. Denní dávka je 100 μg v posledním trimestru. Zdroj: Niklová, Janata, 2016, str. 20 29 7 RIZIKA OBEZITY PRO TĚHOTNOU ŽENU Obezita a nadváha patří v dnešní době mezi nejdiskutovanější témata v oblasti medicíny. Ačkoliv se ve společnosti rozmohl velký zájem a snaha o redukci hmotnosti, stále se zvyšuje procento lidí trpících nadváhou nebo obezitou. Problémem je i narůstající trend prvorodiček vyšších věkových kategorií a zároveň fakt, že nadváha a obezita se stává problémem stále mladších lidí (Ulmannová, Špálová, Štechová, 2014). Nadváha a obezita nezpůsobuje komplikace spojené pouze s její fyzikální stránkou. Často se vyskytující změny v organismu způsobené obezitou jsou hormonální a metabolické. Zároveň je nutné počítat i s vlivem systémového zánětu způsobeného zmnožením tukové tkáně, která funguje jako orgán produkující hormony a cytokiny. Ty pak ovlivňují činnost celého organismu (Ulmannová, Špálová, Štechová, 2014). Více autorů se shoduje v tvrzení, že čím větší hodnotu BMI těhotná má před početím, tím pravděpodobnější bude rozvoj rizik pro ni i její plod (Ulmannová, Špálová, Štechová, 2014), (Di Lillo a kol., 2009), (Vojtěch a kol., 2013), (Persson a kol., 2017). Následující výčet komplikací obezity v těhotenství uvádějí ve svém článku Di Lillo a kol.:  spontánní potrat,  nižší senzitivita ultrazvuku,  horší fetální monitorace,  diabetes mellitus,  gestační hypertenze,  preeklampsie,  nutnost indukce porodu (Di Lillo a kol., 2009, str. 41). 30 7.1 ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE A PREEKLAMPSIE Za arteriální hypertenzi označujeme opakované zvýšení tlaku krve (TK) > 140/90 mm Hg naměřené minimálně při dvou různých návštěvách (Karen, Filipovský, 2014, str. 3). Nejčastějším onemocněním v těhotenství je právě hypertenze. Vyskytuje se přibližně u 10 % procent těhotných. Je známo několik faktorů, které mohou zvyšovat riziko vzniku hypertenze v těhotenství. Jsou jimi například: první těhotenství, věk nad 40 let, vícečetné těhotenství, BMI 30 a vyšší nebo časový úsek delší než 10 let mezi dvěma těhotenstvími (Dobrovodská, 2011). Mezi hypertenzní poruchy v těhotenství patří preexistující arteriální hypertenze, gestační hypertenze, preexistující arteriální hypertenze s navazující preeklampsií, preeklampsie, eklampsie a HELLP syndrom (Leahomschi, Calda, 2014). Incidence hypertenze u obézních těhotných je 2,2–21,4krát vyšší než u žen s normální hmotností. Výskyt preeklampsie je pak až desetkrát vyšší (Di Lillo a kol., 2009). Autoři Vojtěch a kol. dodávají, že pokaždé, kdy se hodnota BMI zvýší o 5–7, riziko vzniku preeklampsie se zdvojnásobí (Vojtěch a kol., 2013). Celosvětově incidence preeklampsie činí 2–8 % všech těhotenství (Duley, 2009). Preeklampsie (PE) je definovaná jako placentací podmíněný patologický stav s elevací krevního tlaku nad 140/90 mm Hg a přítomnosti proteinurie nad 300 mg/24 hod. Podle gestačního stáří, ve kterém dochází k rozvoji symptomů, rozlišujeme PE časnou před 34. gestačním týdnem), střední (mezi 34. a 37. gestačním týdnem) a pozdní (po 37. gestačním týdnu) (Leahomschi, Calda, 2014, str. 357). Podle Ulmannové, Špálové a Štechové mezi nejvýznamnější rizikové faktory těžké preeklampsie (kromě předcházející preeklampsie) patří výrazná obezita (BMI ≤ 32,2) a s mírou obezity přímou úměrou závažnost preeklampsie stoupá. 31 Riziko rozvinutí preeklampsie je ještě zvýšeno u žen, které trpí dalším chronickým onemocněním jako je například diabetes melittus 1. typu (Ulmannová, Špálová, Štechová, 2014). 7.2 DIABETES MELLITUS Termínem diabetes mellitus označujeme skupinu chronických onemocnění, pro kterou je společná porucha metabolismu sacharidů. Ve spojitosti s těhotenstvím můžeme diabetes mellitus rozdělit do dvou podskupin. Prekoncepční DM je onemocnění, které je známé a projevuje se již před otěhotněním. Prekoncepčním DM bývá nejčastěji DM I. typu nebo DM II. typu. Do této podskupiny patří i DM, který byl vyvolán jiným onemocněním (cystická fibróza, pankreatitida, Cushingův syndrom). Druhou podskupinou je gestační DM, který je objevuje až v průběhu těhotenství. Lze jej odhalit díky screeningovým programům v těhotenství a následně může být včas zajištěna péče a minimalizovány rizika při porodu a v dalším těhotenství (Peschout, 2013). Andělová uvádí, že 70–80 % žen se zjištěným gestačním diabetem mellitem (GDM) trpí nadváhou nebo obezitou. Zvýšený počet žen s GDM roste nejen kvůli zpřísněným kritériím při diagnostice, ale také proto, že stále stoupá počet žen s nadváhou a obezitou ve fertilním věku (Andělová, 2013). Di Lillo a kol. ve svém článku uvádějí, že u žen s nadváhou je 6,5krát vyšší výskyt gestačního diabetu než u žen s normální hodnotou BMI, u žen obézních je pak výskyt až 20krát vyšší (Di Lillo a kol., 2009). Andělová ve svém článku popisuje studii, ve které bylo zjištěno, že zvýšené BMI před těhotenstvím je velký rizikový faktor komplikací v těhotenství u žen s DM I. typu i u žen bez diabetu. Přítomnost samotného DM I. typu představuje větší rizikový faktor než nadváha nebo obezita (Andělová, 2013). U obézních pacientek bývá zvýšená inzulínová rezistence, což je podobné u pacientek s DM II. typu. Zároveň pacientky s DM II. typu často současně trpí i nadváhou nebo obezitou. Diagnóza DM II. typu je v graviditě obtížná kvůli nedostatku klinických projevů. Může tak dojít k pozdnímu záchytu až v druhé polovině gravidity 32 a je diagnostikován jako GDM. Až při pozdějších poporodních kontrolách je stanovena diagnóza DM II. typu (Andělová, 2013). 7.3 POROD CÍSAŘSKÝM ŘEZEM Množství císařských řezů je u obézních pacientek podle Di Lillo a kol. zhruba 1,15–3,0krát vyšší než u těhotných žen s normální hmotností. Při zvýšení hodnoty BMI před těhotenstvím o jednu jednotku riziko císařského řezu stoupá o 7 %. Obézním pacientkám také hrozí komplikace během operace. Může jimi být větší krevní ztráta, delší trvání operačního výkonu, endometritida nebo rozpad a infekce operační rány (Di Lillo a kol., 2009). Vojtěch a kol. dodávají, že riziko komplikací při hojení bylo zaznamenáno u obézních žen téměř 3,5krát vyšší než u žen s normální hmotností (Vojtěch a kol., 2013). Co se týče anestezie u císařského řezu, upřednostňována by měla být analgezie epidurální, i přesto, že je k anatomickým předpokladům obézních těhotných její aplikace obtížnější. Celková anestezie je totiž u obézních nebezpečnější z důvodu většího rizika úmrtí. U obézních pacientek se často vyskytuje částečně neprůchodný orofarynx, což způsobuje problém při endotracheální intubaci. Možné je riziko aspirace a obtížné ventilace. Použití ventilační masky se také nejeví jako ideální kvůli vyššímu intraabdominálnímu tlaku a nepoddajnosti hrudní stěny. Di Lillo a kol. uvádějí, že poškození dýchacích cest může nastat až ve 32 % případů, což je o 25 % více než u neobézních žen (Di Lillo a kol., 2009). Při výběru místa pro vedení incize záleží na typu obezity. Doporučuje se však incizi vést v místě nad panniculus adiposus (silnější vrstva tukové tkáně). Zkoumán byl význam použití retraktoru při porodu císařským řezem. Jeho využití bylo pozitivní pro zlepšení vizualizace operační rány. Zkrácení operační doby však shledáno nebylo (Di Lillo a kol., 2009). 33 7.4 INDUKCE K PORODU Obezita nebyla prokázána jako rizikový faktor pro předčasný porod. Naopak má spíše tendence graviditu prodlužovat (Vojtěch a kol., 2013). Mnohdy však dochází k indukci porodu z důvodů zamezení vzniku komplikací u matky. Indukce k porodu se u obézních rodiček provádí častěji než u rodiček s normální hmotností (Di Lillo a kol., 2009). Autoři ale uvádí, že indukce bývají často neúspěšné. U žen s nadváhou dochází k selhání u 1,7 % a u obézních až u 2,5 % případů (Vojtěch a kol., 2013). 34 8 RIZIKA MATČINY OBEZITY PRO PLOD Ulmannová, Špálová a Štechová uvádějí, že měřitelné riziko komplikací pro plod nastává při matčině BMI pohybující se v oblasti pouhé nadváhy. Jakmile je u nadváhy či obezity přidružena jiná komplikace, jako například DM, riziko komplikací pro plod se ještě zvyšuje (Ulmannová, Špálová, Štechová, 2014). I dle autorů Di Lillo a kol. s narůstající hodnotou BMI stoupá i riziko komplikací pro těhotnou ženu a zároveň pro jejího potomka. Fetální a neonatální komplikace v těhotenství uvádějí tyto:  vrozené vývojové vady,  úmrtí plodu,  makrosomie,  dystokie ramének,  poranění plodu při porodu,  nízké skóre dle Apgarové,  novorozenecké úmrtí,  dětská obezita a metabolický syndrom (Di Lillo a kol., 2009, str. 41). 8.1 VROZENÉ VÝVOJOVÉ VADY Ve spojitosti s obezitou jsou nejčastěji zjištěnými vývojovými vadami rozštěp páteře, omfalokéla, srdeční a jiné sdružené vady. U rozštěpu páteře bylo zjištěno, že riziko je ovlivněno pohlavím plodu. U plodů ženského pohlaví se ukázalo, že nárůst rizik je výraznější než u mužského pohlaví (Ulmannová, Špálová, Štechová, 2014). Švédští vědci ve své studii uvádějí souvislost mezi rizikem vzniku vrozených vývojových vad (VVV) u plodu a vyšším BMI těhotné. Ze studie vyplývá, že čím větší je BMI, tím větší vzniká riziko postižení. Zatímco ženám s normální váhou se dítě postižené některou VVV narodilo v 3,4 % případů, u žen s nadváhou to bylo 3,5 %. U těžce obézních matek se pak postižené dítě narodilo v 4,7 % případů (Persson a kol., 2017). 35 Vyšší riziko vzniku VVV bylo také zjištěno u primipar, kuřaček, žen nižšího vzrůstu, žen, které nežijí s partnerem a potomků mužského pohlaví. Tento výsledek vyplývá z případů deformací genitálu. Může být ale ovlivněn faktem, že u ženského pohlaví defekt nemusí být hned dobře patrný. Největší relativní riziko malformací specifických orgánů spojené s nadváhou a obezitou matek bylo prokázáno u nervového systému (Pesson a kol., 2017). 8.2 MAKROSOMIE PLODU Termín makrosomie se používá k popsání novorozence, který se narodil s extrémní porodní váhou. Makrosomie plodu se dá diagnostikovat výhradně měřením až po porodu – proto je diagnostika a stav novorozence potvrzena vždy zpětně (Baur, 2017). Termínem makrosomie neboli hypertrofie můžeme popsat, v závislosti na výsledné hmotnosti, novorozence, který dosahuje porodní váhy nad 4000 g. V takovém případě se jedná o plod velký. Pokud váha dosahuje 5000 g a více, popisujeme plod jako obrovský. V ultrazvukové diagnostice se používá termín LGA (large for gestational age). Tak se hodnotí plod v případě váhového odhadu nad 90. percentil (Utracká, 2016). Podle Českého statistického úřadu bylo v roce 2017 zaznamenáno 8 % případů, kdy porodní hmotnost novorozence přesahovala 4000 g (ČSÚ, 2018). Mezi faktory spojené s makrosomií plodu patří přítomnost DM, vysoké BMI před otěhotněním, nadměrný váhový přírůstek v těhotenství, genetika i délka těhotenství. Významnou roli hraje i pohlaví. U plodů mužského pohlaví byla prokázána vyšší porodní hmotnost než u ženského pohlaví (Baur, 2017). Utracká navíc dodává jako další rizikové faktory multiparitu, výšku těhotné nad 152 cm, věk těhotné nad 35 let, graviditu prodlouženou nad 41. týden, O’Sullivanův test s abnormálními hodnotami, který je však v dnešní době už zastaralý, abnormální orální glukózový toleranční test a v neposlední řadě bílou rasu matky (Utracká, 2016). 36 Baur také uvádí, že vliv na makrosomii plodu má i etnický původ. Ve svém článku uvádí studii, ve které bylo zjištěno větší riziko fetální makrosomie u žen hispánského původu než u žen jiných amerických, evropských či asijských etnik (Baur, 2016). Genetickými faktory, které se také podílí na výsledné porodní váze, je výška a váha rodičů (Baur, 2016). Nedá se s určitostí říct, že by za makrosomii plodu byl zodpovědný pouze jeden faktor. Většinou se jedná o kombinaci více faktorů. Makrosomie se stává také komplikací při porodu, kdy dochází k obtížnému porození plodu a porod může být operačně ukončen. Právě proto je spojena s perinatální morbiditou a mortalitou. Poranění hypertrofického plodu během vaginálního porodu je mnohem větší než u plodu s normální hmotností. Může dojít k dystokii ramének, poškození brachiálního plexu, zlomeninám končetin nebo intrapartální asfyxii (Utracká, 2016). 8.3 DYSTOKIE RAMÉNEK Přímá souvislost mezi obezitou matky a dystokií ramének při porodu není potvrzena (Vojtěch a kol., 2013). Je zde ale uvedena, protože jde o závažnou komplikaci při vaginálním porodu a může být následkem jiných potíží spojených s obezitou matky, jak je popsáno níže. Raménková dystokie byla poprvé popsána v roce 1730. Jedná se o komplikaci vaginálního porodu, kdy se po porození hlavy nedají porodit raménka plodu. Tato komplikace se vyskytuje, pokud raménka zůstanou vklíněné za stydkou kostí (Allen, 2016). V doporučených postupech je teoretická definice dystokie ramének popsána následovně: Zástava progrese porodu plodu během druhé doby porodní po porodu hlavičky, způsobená poruchou porodního mechanismu ramének plodu (Záhumenský, Procházka, Unzeitig, 2013). 37 Dystokii ramének můžeme dělit na mírnou, kdy je jako řešení proveden McRobertsův manévr nebo suprapubický tlak. Pokud se jedná o těžkou dystokii ramének, je nutné využít další manévry (Záhumenský, Procházka, Unzeitig, 2013). Dystokie ramének se objevuje zřídka, různí autoři uvádějí výskyt mezi 0,6 až 1,4 % vaginálních porodů (Lerner, Hamilton, 2008). Lerner uvádí rizikové faktory vzniku dystokie ramének. Řadí mezi ně suspektní makrosomii plodu, GDM nebo dystokii ramének u některého z předešlých porodů (Lerner, Hamilton, 2008). Hruban a kol. zmiňují navíc multiparitu, potermínovou graviditu, indukci porodu, protrahovanou II. dobu porodní a dokončení porodu forcepsem nebo vakuumextraktorem jako další rizikové faktory pro vznik raménkové dystokie (Hruban, Procházka, Janků, 2010). Raménková dystokie může mít za následek poranění matky i plodu. Výskyt ruptury hráze III. a IV. stupně bývá dáván do souvislosti právě s dystokií. Kvůli rozsáhlému poranění porodních cest pak může nastat postpartální hemoragie. U plodu je zjištěno prokazatelně vyšší riziko morbidity a mortality. U 4–16 % porodů postižených dystokií ramen dochází u plodu k poranění brachiálního plexu. U více než 90 % případů není toto poranění trvalé. Poranění brachiálního plexu však není závislé pouze na dystokii ramének. Pouze 50 % případů je spojeno s obtížným vybavením ramen plodu (Hruban, Procházka, Janků, 2010). 8.4 NÍZKÉ SKÓRE DLE APGAROVÉ Větší hmotnost ženy při porodu má negativní dopad i na hodnoty Apgar skóre plodu. Riziko nízkého Apgar skóre (< 7) v páté minutě je u žen s nadváhou 1,5násobné. U obézních rodiček až 2násobné. Apgar skóre v první minutě není vyšší hmotností rodičky nijak výrazně ovlivněno (Vojtěch a kol., 2013). 38 9 KAZUISTIKA TĚHOTNÉ ŽENY S OBEZITOU Pro tuto kazuistiku byla vybrána 28letá pacientka trpící obezitou, u které se v průběhu těhotenství vyskytly některé z komplikací, jež byly popsány v teoretické části bakalářské práce. Pacientka byla obeznámena a souhlasila s využitím svého případu pro účely této bakalářské práce. Veškeré osobní údaje jsou anonymní v souladu se zákonem č. 101/2.000 Sb. o ochraně osobních údajů. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE PACIENTKY: Jméno a příjmení: Zdravotní pojišťovna: neuvedeno, z důvodu ochrany osobních údajů 111 Rodné číslo: Datum narození: 91xxxx/xxx dd.mm.1991 Věk: Národnost: 28 česká Bydliště: Stav: Praha vdaná Vzdělání: Zaměstnání: střední s maturitou všeobecná sestra Váha: Výška: 90 kg 165 cm BMI: 33,06 Obezita 1. stupně 39 9.1 ANAMNÉZA RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: DM – inzulin, obezita Otec: hypertenze, nadváha OSOBNÍ ANAMNÉZA Překonaná a chronická onemocnění: běžné dětské nemoci Operace: zmenšení prsou - 2012, tonsilektomie – 2014 Úrazy: neguje Transfuze: neguje FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA: Sezónně užívá Zodac 10 mg tbl při příznacích alergie ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA: Latex, pyl, prach ABÚZY: Drogy nikdy neužívala, alkohol příležitostně, nekuřačka, pije jednu kávu denně. SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA: Vdaná, žije s manželem v bytě. PRACOVNÍ ANAMNÉZA: Střední vzdělání s maturitou, pracuje jako všeobecná sestra na oddělení následné intenzivní péče. GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA: Menarché: 13 let Cyklus: nepravidelný 28–40/ 4–5 dní Poslední menstruace: 27. 12. 2017 40 Hormonální antikoncepce: brala Lyndinette, nyní neužívá Vyšetření prsou: samovyšetření provádí pravidelně, na mamografii byla 2012 před plastickou operací Porodnická anamnéza: Porody: 0 UPT (umělé přerušení těhotenství): 0 ABT (abortus - potrat): 0 Mimoděložní těhotenství: 0 9.2 KATAMNÉZA 28letá pacientka přichází v pondělí 5. 3. 2018 v 18:55 ke svému gynekologovi s podezřením na graviditu. Žena uvádí, že si v předešlém týdnu dělala dva těhotenské testy, které vyšly pozitivně. Poslední menstruaci nahlašuje 27. 12. 2017. Žena se cítí dobře. Těhotenství by si přála, s manželem ho plánují již několik měsíců. Pacientka byla vyšetřena palpačně – děloha velikostně odpovídá stáří těhotenství, nebolestivá, tuhá, adnexa jsou oboustranně bez patologického nálezu, douglasův prostor volný, nebolestivý, nesnížen. Pacientce byl následně proveden vaginální ultrazvuk. Nález byl následující: děloha v AVF (anteverze flexe), v děložní dutině vysoké endometrium, intrauterinní gravidita odpovídající velikosti. Přítomen žloutkový váček, AS+, CRL 18 mm odpovídá gestačnímu stáří 8 + 4, dle PM 9 + 5. Termín porodu podle PM je určen na 3. 10. 2018. Pacientce je doporučen klidový režim. Je poučena a objednána na další kontrolu. Pacientka přichází na kontrolu do prenatální poradny 22. 3. 2018 v 7:36. Ženě jsme změřili krevní tlak – 126/75 mmHg, dále se zvážila – 90 kg a předává nám zkumavku s ranní močí. Orientační vyšetření močového sedimentu pomocí diagnostických proužků – negativní. CS (cervix score): 0. Děloha tonizuje, ozvy plodu přítomny. Dle ultrazvuku (UZ) – poloha plodu labilní, děloha v AVF, intrauterinní gravidita, AS+, CRL 41 mm, dle UZ odpovídá gestačnímu stáří 11 + 1, dle PM 12 + 1. Chorion je bez známek odlučování, okolí dělohy bez patologického nálezu. Pacientce byly dále provedeny první těhotenské odběry a založena těhotenská průkazka. 41 Tabulka 4 Výsledky prvních těhotenských odběrů – 22. 3. 2018 HBsAg negativní arb. j. TPHA negativní arb. j. RPR (VDRL) negativní arb. j. HIV negativní TSH 2.360 mU / l Glukóza 5.33 mmol / l (4.20 – 5.60) PAPP-A 0.92 IU / l BHCG 42.69 U / l Leukocyty 8.95 10^9 / l Erytrocyty 4.84 10^12 / l Hemoglobin 126 g / l Hematokrit 0.385 l MCV 79.5 << fl (82.0 – 98.0) MCH 26 << pg (28.0 – 34.0) MCHC 327 g /l RDW-CV 14.8 % Trombocyty 374 10^9 / l Trombokrit 0.038 >> 10^-3 (0.012 – 0.035) PDW 11.5 fl MPV 10.1 fl Krevní skupina 0 Rh (D) pozitivní Screening protilátek negativní Zdroj: zdravotnická dokumentace Dle doporučení lékaře byla pacientka objednána na opakovaný odběr glykémie nalačno. 29. 3. 2018 v 7:20 pacientka přichází nalačno k opakovanému odběru glykémie. Tabulka 5 Výsledek opakované glykémie nalačno – 29. 3. 2018 Glukóza 5.15 mmol / l (4.20 – 5.60) Zdroj: zdravotnická dokumentace Pacientka byla odeslána k diabetologovi. 3. 4. 2018 v 17:11 přichází pacientka na kontrolní prenatální vyšetření. Pacientce byl změřen krevní tlak – 138/88 mmHg, zvážila se – 94 kg, otoky pacientka neguje. Orientační vyšetření močového sedimentu pomocí diagnostických proužků je negativní. CS: 0. Děloha tonizuje, ozvy plodu přítomny. Dle UZ gestační stáří odpovídá 12 + 6, dle PM 13 + 6. AS+, CRL 57 mm, NT – 1,3 mm. Lékař potvrzuje negativní kombinovaný screening. 42 18. 4. 2018 v 10:00 přichází pacientka na kontrolní prenatální vyšetření. Pacientce byl změřen opakovaně zvýšený krevní tlak – 130/97 mmHg a zvážila se - 94 kg. Orientační vyšetření močového sedimentu pomocí diagnostických proužků je negativní. CS: 0. Otoky neguje, subjektivně se cítí dobře. Děloha tonizuje, ozvy plodu přítomny. Pacientce byl diabetologem diagnostikován gestační diabetes mellitus, užívá perorální antidiabetika (PAD). Dle UZ v děloze 1 vitální plod, dle biometrie 15 + 0, placenta přední stěně, pupečník 3 cévy, euhydramnion. Hlava normální obraz, obličej normální obraz, nosní kosti přítomny, hrudník normální obraz, srdce normální obraz, 4 dutinová projekce, AS pravidelná, bránice intaktní, břišní stěna intaktní, žaludeční bublina přítomna, ledviny přítomny, močový měchýř přítomen, páteř bez deformit. Závěr: fyziologický nález. Pacientce je odebrána krev na screening VVV – 2. trimestr, AFP, hCG celkový, Estriol volný. Tabulka 6 Laboratorní výsledky - Screening VVV - 2. trimestr – 18. 4. 2018 AFP - IRMA 25.13 μg / l Estriol volný 0.50 << nmol / l (1 – 200) HCG - RIA 39.24 U / l (3 – 300000) Váha pacienta 95 kg Zdroj: zdravotnická dokumentace Pacientku jsme telefonicky kontaktovali a domluvili jsme termín další návštěvy kvůli opakování krevního odběru. 30. 4. 2018 ve 14:10 přichází pacientka na kontrolní vyšetření do prenatální poradny a na plánovaný odběr krve. Těhotenství týdne dle PM: 17 + 5, dle UZ 16 + 5. Pacientce byl změřen TK: 130/90, váha: 94 kg, otoky žena neguje. Orientační vyšetření močového sedimentu pomocí diagnostických proužků je negativní. CS: 0. Děloha tonizuje, ozvy plody přítomny. Pacientka na PAD kvůli zjištěnému GDM. Dle UZ v děloze 1 vitální plod. Dle biometrie: Tabulka 7 Biometrie plodu 30. 4. 2018 - grav. hebd. 16 + 5 BPD 31 mm odpovídá 16 + 0 HC 115 mm odpovídá 15 + 5 AC 101 mm odpovídá 16 + 2 FL 21 mm odpovídá 16 + 4 Dle Hadlocka odpovídá 16 + 4 Zdroj: zdravotnická dokumentace 43 Placenta na přední stěně, pupečník 3 cévy, normohydramnion. Hlava normální obraz, obličej normální obraz, nosní kosti přítomny, hrudník normální obraz, srdce normální obraz, 4 dutinová projekce, AS pravidelná, bránice intaktní, břišní stěna intaktní, žaludeční bublina přítomna, ledviny přítomny, močový měchýř přítomen, páteř bez deformit. Závěr: fyziologický nález. Pacientce byl znovu proveden odběr krve na screening VVV – 2. trimestr, AFP, hCG celkový, estriol volný. Tabulka 8 Laboratorní výsledky - Screening VVV - 2. trimestr – 30. 4. 2018 AFP - IRMA 59.12 μg / l Estriol volný 1.25 nmol / l (1 – 200) HCG - RIA 26.21 U / l (3 – 300000) Váha pacienta 94 kg Zdroj: zdravotnická dokumentace Dle výsledků krve je screening negativní. Riziko NTD (Neural Tube Defect – defekt neurální trubice) 1 z 1000, riziko Downova syndromu 1 z 100 000. 14. 5. 2018 ve 14:11 přichází pacientka k pravidelné kontrole v prenatální poradně. Těhotenství týdne dle UZ: 18 + 5, dle PM: 19 + 5. Váha: 98 kg. Pacientka si stěžuje na otoky dolních (DK) i horních končetin (HK). Orientační vyšetření močového sedimentu pomocí diagnostických proužků je negativní. CS: 0. TK: 121/98. Děloha tonizuje, ozvy plodu přítomny. Vzhledem k hodnotám TK je těhotné doporučeno interní vyšetření + EKG. Pacientka je stále na PAD kvůli zjištěnému GDM. 28. 5. 2018 v 18:05 přichází pacientka ke kontrolnímu vyšetření. Těhotenství týdne dle UZ: 20 + 5, dle PM: 21 + 5. Váha 98 kg. TK 128/87. Otoky DK i HK přetrvávají. Orientační vyšetření močového sedimentu pomocí diagnostických proužků je negativní. CS: 0. Děloha tonizuje, ozvy plodu přítomny. Pacientka je kvůli zjištěnému GDM na dietě a užívá Glucophage 1000. Dle UZ v děloze 1 vitální plod. Biometrie Tabulka 9 Biometrie plodu 28. 5. 2018 - grav. hebd. 20 + 5 BPD 41 mm odpovídá 18 + 5 HC 163 mm odpovídá 19 + 1 AC 161 mm odpovídá 21 + 2 FL 35 mm odpovídá 21 + 2 Dle Hadlocka odpovídá 21 + 1 44 EFW (estimated fetal weight - váhový odhad plodu): 385 g Zdroj: zdravotnická dokumentace Hlava: normální neurokranium, 2 hemisféry, postranní komory do 5 mm, cavum septi pelucidi přítomna, mozeček normálního tvaru a velikosti. Obličej: normální anatomie, orbity normální, nitrily separovány, nosní kůstka přítomna, kontinuita rtů je normální. Hrudník: normální obraz. Srdce: sinistrokardie, 4 dutiny srdeční, křížení cév normální, aorta normální. Bránice: intaktní. Břišní stěna: intaktní. Žaludeční bublina přítomna, normálního vzhledu. Ledviny: přítomny, bez dilatace KPS. Močový měchýř: přítomen. Páteř: ve 3 rovinách, normální obraz. Končetiny: normální anatomie velkých i malých kostí HK i DK. Placenta na přední stěně mimo dolní děložní segment (DDS), pupečník 3 cévy, normohydramnion. Závěr: fyziologický UZ nález. 18. 6. 2018 v 16:55 přichází pacientka na pravidelnou kontrolu. Těhotenství týdne dle UZ: 23 + 5, dle PM: 24 + 5. Váha 98 kg. TK 147/92. Otoky DK i HK stále přetrvávají. Orientační vyšetření močového sedimentu pomocí diagnostických proužků je negativní. CS: 0. Děloha tonizuje, ozvy plodu přítomny, pohyby plodu žena cítí. Poloha plodu labilní. Pacientka udává, že vysoký tlak má kvůli syndromu bílého pláště, zatím bez terapie, v plánu Holter. Pacientka na dietě a Glucophage 1000 kvůli GDM. 10. 7. 2018 v 19:07 přichází pacientka na pravidelnou kontrolu do prenatální poradny. Těhotenství týdne dle UZ: 26 + 6, dle PM: 27+6. Váha 101 kg. TK 93/69. 45 Otoky DK i HK momentálně nejsou. Orientační vyšetření močového sedimentu pomocí diagnostických proužků je negativní. CS: 0. Děloha tonizuje, ozvy plodu přítomny, pohyby plodu žena cítí. Poloha plodu labilní. Pacientka na dietě a Glucophage 1000 kvůli GDM. Pacientka se cítí lehce unavená a není spokojená s hmotnostním přírůstkem. 9. 8. 2018 v 10:41 přichází pacientka na kontrolní vyšetření. Těhotenství týdne dle UZ: 31 + 1, dle PM: 32 + 1. Váha 103 kg. TK 128/100. Pacientka opět pociťuje otoky DK a HK a také křeče HK. Orientační vyšetření močového sedimentu pomocí diagnostických proužků je negativní. CS: 0. Děloha tonizuje, ozvy plodu přítomny, pohyby plodu cítí. Pacientka na dietě a Glucophage 1000 kvůli GDM. Na Holter je pacientka objednaná v příštím týdnu. Dle UZ v děloze 1 vitální plod v poloze podélné hlavičkou. Biometrie plodu: Tabulka 10 Biometrie 9. 8. 2018 - grav. hebd. 31 + 1 BPD 74 mm odpovídá 30 + 0 HC 269 mm odpovídá 29 + 3 AC 273 mm odpovídá 31 + 3 FL 56 mm odpovídá 29 + 6 Dle Hadlocka odpovídá 31 + 1 EFW: 1602 g Zdroj: zdravotnická dokumentace Eutrofický symetrický plod, bez viditelných VVV. Placenta na přední straně mimo DDS, bez degenerativních změn, euhydramnion, normální pohybová aktivita plodu, vnitřní branka bez známek dilatace, hrdlo 35 mm. Závěr: fyziologický ultrazvukový nález. Pacientce byla odebrána krev: krevní obraz, RPR a biochemie. 46 Tabulka 11 Laboratorní výsledky – 9. 8. 2018 TPHA negativní arb. j. (0 – 10000) RPR (VDRL) negativní arb. j. (0 – 10000) Leukocyty 10.73 >> 10^9 / l (4.00 – 10.00) Erytrocyty 4.56 10^12 / l Hemoglobin 113 << g / l (120 – 160) Hematokrit 0.360 l MCV 78.9 << fl (82.0 – 98.0) MCH 24.8 << pg (28.0 – 34.0) MCHC 314 << g /l (320 – 360) RDW-CV 15.3 >> % (10.0 – 15.2) Trombocyty 332 10^9 / l Trombokrit 0.036 >> 10^-3 (0.012 – 0.035) PDW 12.6 fl MPV 10.7 fl Urea 3.2 mmol / l Kreatinin 58 μmol / l eGF (CKD-EPI) 2.03 ml / s na 1 Kyselina močová 331 μmol / l Bilirubin celkový <1.7 << μmol / l AST 0.30 μkat / l ALT 2.20 μkat / l ALP 1.3 μkat / l Sodík 137 mmol / l Draslík 5.0 mmol / l Chloridy 103 mmol / l Cholesterol 6.21 >> mmol / l (2.90 – 5.00) Triacylglyceroly 4.43 >> mmol / l (0.45 – 1.70) CRP 15.5 >> mg / l (1.0 – 5.0) Celková bílkovina 63.9 << g / l (64.0 – 83.0) Albumin 34.3 << g / l (35.0 – 52.0) Zdroj: zdravotnická dokumentace Z důvodu zvýšených hodnot leukocytů a CRP bylo doporučeno provést kultivaci moči. Pacientka má také nižší hladinu hemoglobinu v krvi, z toho důvodu ji byl naordinován Sorbifer durules 320 mg/60 mg potahované tablety. Pacientka je objednaná na další kontrolu a odběr krve: krevní obraz (KO) + CRP za 14 dní. 16. 8. 2018, 14:29 – nález kultivačního vyšetření moči je negativní. 22. 8. 2018 v 8:53 přichází pacientka k pravidelnému kontrolnímu vyšetření. Těhotenství týdne dle UZ: 33 + 0, dle PM: 34 + 0. Váha 105 kg. TK 110/90. Pacientka má otoky DK. Orientační vyšetření močového sedimentu pomocí diagnostických proužků je negativní. CS: 0. Děloha tonizuje, ozvy plodu přítomny, pohyby plodu cítí. 47 Pacientka na dietě a Glucophage 1000 kvůli GDM. u pacientky byla zahájena antihypertenzní terapie – Dopegyt 2x1 tbl p. o. a dále selfmonitoring. Pacientce bude tuto návštěvu odebrána krev: KO včetně mineralogramu. Dle UZ: v děloze 1 vitální plod v poloze podélné hlavičkou, kompozitní biometrie plodu dle Hadlocka odpovídá 32 + 0. Váhový odhad plodu je 1879 g. Placenta je na přední stěně dělohy, nezasahuje do DDS, bez degenerativních změn. Euhydramnion, normální pohybová aktivita včetně dýchacích pohybů, průtok arterií umbilicalis v normě – RI 0,6 v normě. AS pravidelná – FHR (fetal heart rate – srdeční frekvence plodu) – 155/min. Závěr: eutrofický plod, normální funkce, normální funkce fetoplacentární jednotky. Tabulka 12 Laboratorní výsledky - 22. 8. 2018 Leukocyty 11.36 >> 10^9 / l (4.00 – 10.00) Erytrocyty 4.54 10^12 / l Hemoglobin 115 << g / l (120 – 160) Hematokrit 0.357 l MCV 78.6 << fl (82.0 – 98.0) MCH 25.3 << pg (28.0 – 34.0) MCHC 322 g /l (320 – 360) RDW-CV 16.9 >> % (10.0 – 15.2) Trombocyty 322 10^9 / l Trombokrit 0.035 10^-3 (0.012 – 0.035) PDW 13.1 fl MPV 10.9 fl Urea 3.1 mmol / l Kreatinin 70 μmol / l eGF (CKD-EPI) 1.71 ml / s na 1 Kyselina močová 418 >> μmol / l (143 – 339) AST 0.31 μkat / l ALT 0.22 μkat / l ALP 1.43 μkat / l Sodík 136 << mmol / l Draslík 5.5 >> mmol / l Chloridy 101 mmol / l CRP 13.3 >> mg / l (1.0 – 5.0) Celková bílkovina 60.3 << g / l (64.0 – 83.0) Zdroj: zdravotnická dokumentace Pacientce byla na základě laboratorních výsledků doporučena hospitalizace v porodnici z důvodu suspektní preeklampsie. 48 5. 9. 2018 se měla pacientka dostavit na kontrolní vyšetření v prenatální poradně, ale telefonicky se omlouvá. Pacientka je hospitalizována v perinatologickém centru z důvodu hrozící preeklampsie, do porodu zůstává v nemocnici. Dle zprávy o rodičce byla pacientka hospitalizována od 26. 9. 2018 do 6. 10. 2018 v perinatologickém centru na oddělení rizikového těhotenství. U pacientky byla potvrzena preeklampsie, proto bylo přistoupeno k indukci porodu. Dne 2. 10. 208, in grav. hebd. 38 + 6, byl proveden porod císařským řezem. Indikace: dystokie, vyčerpaná rodička, nezdařilá indukce. Krevní ztráta 500 ml. GBS negativní. Tabulka 13 Laboratorní výsledky - 28. 9. 2018 Leukocyty 9.32 10^9 / l Erytrocyty 4.84 10^12 / l Hemoglobin 124 g / l Hematokrit 0.396 l MCV 81.8 << fl (82.0 – 98.0) MCH 25.6 << pg (28.0 – 34.0) MCHC 313 << g /l (320 – 360) RDW 18.0 >> % (10.0 – 15.2) Trombocyty 278 10^9 / l Trombokrit 0.290 10^-3 PDW 11.8 fl MPV 10.4 fl Urea 4.1 mmol / l Kreatinin 53 μmol / l Kyselina močová 476 >> μmol / l (143 – 339) AST 0.23 μkat / l ALT 0.13 << μkat / l (0.17 – 0.58) ALP 2.01 >> μkat / l (0.58 – 1.74) Celková bílkovina 57.6 << g / l (64.0 – 83.0) Albumin 31.9 << g / l (35.0 – 52.0) Zdroj: zdravotnická dokumentace – zpráva o rodičce Porodní hmotnost novorozence: 2840 g; pohlaví: děvče; vitalita: živé; Apgar skóre: 8 – 9 – 10. Pacientka byla dne 6. 10. 2018 propuštěna domů. Na kontrolu u obvodního gynekologa se dostaví po šestinedělí, při obtížích ihned do porodnice. Pacientka je poučena. Chronická medikace nadále dle zvyku. Domácí monitoring TK 2-3x denně po dobu 1 týdne. Při hodnotách 150/95 užívat Dopegyt 250 mg 1 tbl. p. o. Zapisovat hodnoty TK. Pokud po dobu 1 týdne nebudou hodnoty přesahovat 150/95, je možno 49 selfmonitoring vypustit. Pokud budou elevace TK přetrvávat, pacientka se dostaví na kontrolu do interní ambulance v porodnici. Pacientka je poučena o zastřižení stehů 5. den po operaci. Doporučení stran GDM má pacientka u sebe od interní lékařky, je poučena. 9.3 ANALÝZA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Na základě péče o pacientku během těhotenství byly vybrány ošetřovatelské diagnózy pomocí Ošetřovatelských diagnóz NANDA INTERNATIONAL 2015–2017. Úkolem porodní asistentky je správně vybrat a seřadit ošetřovatelské diagnózy na základě priorit pacientky, stanovit cíle a vyhodnotit, zda byly stanovené cíle splněny. Tabulka 14 Posouzení dle 13 domén – během prenatální péče DOMÉNA OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA 1. Podpora zdraví Nedostatek zájmových aktivit 00097 Sedavý způsob života 00168 2. Výživa Obezita 00232 Snaha zlepšit výživu 00163 3. Vylučování a výměna - 4. Aktivita/odpočinek Únava 00093 5. Percepce/kognice Nedostatečné znalosti 00126 6. Sebepercepce Narušený obraz těla 00118 7. Vztahy mezi rolemi - 8. Sexualita - 9. Zvládání/tolerance zátěže - 10. Životní principy - 11. Bezpečnost a ochrana - 50 12. Komfort Nauzea 00134 13. Růst/vývoj Ošetřovatelské diagnózy jsme stanovili v průběhu prenatální péče dne 28. 5. 2018. Po stanovení ošetřovatelských diagnóz jsme společně s pacientkou určili jejich pořadí dle priority. Pacientku nejvíce trápí její obezita, proto jsme ji dali na první místo. Ráda by však tuto situaci změnila, a tak jsme na druhé místo zařadili snahu zlepšit výživu. Následují ošetřovatelské diagnózy, které obezitu provázejí a podílejí se na jejím vzniku. Pacientka udává, že se často cítí unavená, uvědomuje si, že má špatné stravovací návyky, ale nikdy se nedostane k tomu, aby je napravila. Konzumuje potraviny, které jí nedodávají potřebnou energii. Jsou jimi polotovary a zpracované výrobky, pečivo, sladkosti nebo slané pochutiny. S tím souvisí i skutečnost, že pacientka nemá dostatek fyzické aktivity. Odůvodňuje si to svým sedavým způsobem života. Pacientka pracuje jako všeobecná sestra ve směnném provozu, udává, že většinu volného času tráví doma, protože po práci bývá unavená. Občas jde na procházku, ale rychle se zadýchává, nemá dobrou kondici. Tabulka 15 Seřazení diagnóz dle priority PRIORITA DOMÉNA OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA 1. 2. Výživa Obezita 00232 2. 2. Výživa Snaha zlepšit výživu 00163 3. 4. Aktivita/odpočinek Únava 00093 4. 1. Podpora zdraví Sedavý způsob života 00168 5. 1. Podpora zdraví Nedostatek zájmových aktivit 00097 6. 12. Komfort Nauzea 00134 7. 5. Percepce/kognice Nedostatečné znalosti 00126 8. 6. Sebepercepce Narušený obraz těla 00118 51 00232 Obezita Doména 2. Výživa Třída 1. Příjem potravy Definice Stav, při kterém se u člověka hromadí abnormální nebo nadměrný tuk vzhledem k jeho věku a pohlaví, který překračuje úroveň nadváhy. Určující znaky Dospělý: BMI > 30 kg/m2 Související faktory Průměrná denní fyzická aktivita je nižší, než je doporučená pro dané pohlaví a věk, nepravidelné stravování, energetický výdej je nižší než energetický příjem na základě standardního hodnocení, neomezování se v jídle, gestační diabetes mellitus, obezita u rodičů Cíle: V těhotenství by pacientka svou váhu redukovat neměla. Cílem se střední prioritou tedy je, aby váhový přírůstek nebyl větší než 10 – 12 kg, což je optimální váhový přírůstek v těhotenství, a aby se pacientka naučila stravovat intuitivně, bez držení redukčních diet, což ji napomůže ke snižování hmotnosti po těhotenství. Očekávané výsledky: Pacientka si vede deník o svém stravování, má přehled o množství zkonzumovaných makroživin. Pacientka si vytyčí svůj vlastní cíl, který ji motivuje k udržení vyváženého stravování. Fyzicky se cítí lépe a nebere změnu svého životního stylu jako povinnost. Ošetřovatelské intervence: Edukuj pacientku o zásadách správného a vyváženého stravování, doporuč jí konzultaci s nutričním terapeutem. Vysvětli rizika obezity v těhotenství i mimo něj. Doporuč vhodnou pohybovou aktivitu v těhotenství, i po něm, která by ženu bavila a mohla by se jí pravidelně věnovat. Veď s pacientkou při pravidelných kontrolách rozhovor, buď ji psychickou oporou, podporuj ji a dodávej motivaci. Při pravidelných návštěvách v prenatální poradně kontroluj hmotnost pacientky. 52 00163 Snaha zlepšit výživu Doména 2. Výživa Třída 1. Příjem potravy Definice Vzorec příjmu živin, který lze posílit. Určující znaky Vyjadřuje touhu zlepšit výživu. Cíle: Cílem se střední prioritou je, že pacientka porozumí principům vyváženého stravování a významu množství živin přijatých v jídle. Očekávané výsledky: Pacientka se sama vzdělává v oblasti stravování. Vyhledává odbornou literaturu a radí se s nutričním terapeutem. Pacientka se stravuje doma nebo si jídlo připravuje s sebou. Vyhýbá se zpracovaným potravinám. Ošetřovatelské intervence: Zajisti pacientce konzultaci s dietologem/nutričním terapeutem. Doporuč pacientce vhodné zdroje k získávání informací o stravování. Připomeň význam pitného režimu. 00093 Únava Doména 4. Aktivita/odpočinek Třída 3. Rovnováha energie Definice Celkově zmáhající dlouhodobý pocit vyčerpání a snížená schopnost fyzické a duševní práce na obvyklé úrovni. Určující znaky Únava, nedostatek energie, zvýšení požadavků na odpočinek, zhoršená schopnost zachovat běžnou úroveň fyzické činnosti Související faktory Ztráta kondice, fyzický stav, fyziologický stav (těhotenství), požadavky související s pracovním místem (práce na směny) Cíle: Tomuto cíli byla stanovena střední priorita. Pacientka nepociťuje únavu. Pacientka má více energie na běžné denní činnosti. Očekávané výsledky: Pacientka se naučí dodržovat pravidelný režim. Ve volných dnech se věnuje různým činnostem, jelikož volný čas tráví doma, nejvíce je unavená tím, že nemá žádné zájmy. Pacientka dodržuje pravidelnou délku spánku. 53 Ošetřovatelské intervence: Zjisti hlavní příčinu pacientčiny únavy. Navrhni pacientce aktivity, ze kterých by mohla čerpat energii. Kontroluj pacientku, zda ve stravě přijímá důležité živiny a vitamíny, které mohou pomoci od tělesné únavy. Dohlédni, zda pacientka dodržuje pitný režim. 00168 Sedavý způsob života Doména 1. Podpora zdraví Třída 1. Uvědomování si zdraví Definice Uvádí životní návyk charakterizovaný nízkou úrovní fyzické aktivity. Určující znaky Ztráta fyzické kondice, průměrná denní fyzická aktivita je nižší, než je doporučená pro dané pohlaví a věk Související faktory Nedostatek motivace pro fyzickou aktivitu, nedostatek prostředků pro fyzickou aktivitu (peněz, společnosti, vybavení), nedostatečná instruktáž pro provádění tělesného cvičení Cíl: Tomuto cíli byla přiřazena střední priorita. Pacientka do budoucna změní svůj životní styl. Získá lepší fyzickou kondici a po těhotenství se začne rozvíjet v určité pohybové aktivitě/sportu. Očekávané výsledky: Pacientka ve volném čase vyhledává pohyb. Nachází motivaci pro to, aby se věnovala různorodým aktivitám. Pacientka uvádí, že se stydí chodit sama do fitness centra, proto si v budoucnu domluví lekci s osobním trenérem a navštíví fitness centrem nabízené skupinové lekce. Ošetřovatelské intervence: Posuď fyzickou zdatnost pacientky. Doporuč pacientce vhodné pohybové aktivity v těhotenství a po něm. Ověř si pacientky znalosti ohledně cvičení a pohybu v těhotenství. Motivuj pacientku ke zlepšení fyzické kondice. 9.4 ZHODNOCENÍ PÉČE Pacientka byla od zjištění těhotenství 5. 3. 2018 až do vzniku vážných komplikací v péči u svého gynekologa. Na kontrolní vyšetření do prenatální poradny se dostavila vždy podle předchozí domluvy. Pacientka měla zodpovědný přístup 54 k těhotenství a záleželo jí na jejím zdravotním stavu i na zdravotním stavu jejího plodu potomka. V tomto ohledu nebyly s pacientkou žádné komplikace. Pacientky těhotenství však bylo posouzeno jako rizikové z důvodu BMI 33 a dalších vzniklých komplikací. Pacientka po čas celého těhotenství trpěla na vyšší tlak krve a v počátku těhotenství jí byl zjištěn gestační diabetes mellitus. Pro pacientku byl subjektivně největší problém její fyzický stav – obezita. Nadváhou trpěla již před těhotenstvím a během něj přibrala 20 kg, což nebylo v souladu se stanoveným cílem. Pacientka měla vždy zájem svůj životní styl změnit, avšak neměla dostatek motivace. V průběhu těhotenství si díky naším intervencím začala uvědomovat, že právě její těhotenství může být dobrou motivací pro změnu. Pacientka se více začala zajímat o své stravování a pohyb. Z důvodu hrozící preeklampsie byla pacientka dne 26. 9. 2018 hospitalizována v perinatologickém centru, kde setrvala až do porodu. Preeklampsie byla potvrzena a bylo přistoupeno k indukci porodu. 2. 10. 2018 bylo těhotenství ukončení císařským řezem z indikace nepostupujícího porodu, vyčerpání rodičky a nezdařilé indukce. Žena porodila zdravé děvče s hmotností 2840 g. 6. 10. 2018, čtvrtý pooperační den, byla pacientka z porodnice propuštěna. 55 10 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Při výběru pacientky pro praktickou část bakalářské práce jsme zjistili, že nadváha je velmi častým jevem u mnoha pacientek a ani obezita se nevyskytuje zřídka. Potvrdili jsme si tím tedy závažnost tohoto tématu. Nadváha a obezita je v současnosti považována za epidemii 21. století a její výskyt celosvětově stoupá. V roce 2016 trpělo nadváhou v České republice téměř 40 % dospělých a 13 % lidí pak bylo obézních. Skoro polovina obyvatelstva má tedy problémy s nadměrnou hmotností. Tato čísla dokládají, že téma nadváhy a obezity by se nemělo zanedbávat. A už vůbec ne pokud jde o spojení s těhotenstvím. V dnešní době se stále často mluví o hubnutí a redukčních dietách, což však není řešením. Lidé nejsou dostatečně dobře informování o problematice stravování. Věří zázračným pilulkám a hodinám aerobního cvičení. Bohužel realita je jiná. Pouze ti, kteří se naučí přijmout zdravý životní styl za svůj, mohou vidět opravdové a udržitelné výsledky. Z této práce vyplývá důležitost prenatální péče a role porodní asistentky, která se na této péči společně s gynekologem podílí. Porodní asistentka má šanci ženu během těhotenství blíže poznat. Porodní asistentka by měla být ženě oporou a získat její důvěru. Péče by se měla zaměřit nejen na zdravotní stav dotyčné z gynekologické stránky, ale také na její psychiku. Často je gynekolog jeden z mála lékařů, které žena pravidelně navštěvuje, proto je důležité, aby sestra, potažmo porodní asistentka, zastala funkci všestranné poradkyně v péči o zdraví. Ačkoliv porodní asistentka nemá vzdělání nutričního terapeuta nebo osobního trenéra, může ženě podat správné informace na dané téma. Cílem by nemělo být ženu s nadváhou přesvědčit o tom, aby zhubla. Podstatné je začít s ní o takové skutečnosti mluvit, navrhnout řešení a hlavně se snažit porozumět. Žena sama si pak musí uvědomit, co je pro ni správné. Je samozřejmé, že z personálních a časových možností není možné každé pacientce individuálně a podrobně popisovat zásady cvičení, stravování a celkově životního stylu v těhotenství. Bylo by však dobré, aby měl lékař v ordinaci připravené například letáky či brožury, které obsahují ucelené a správné informace k danému tématu. Pokud by žena měla více otázek a chtěla detailnější edukaci, lékař s porodní asistentkou by mohl doporučit spolupracujícího odborníka – trenéra, fyzioterapeuta nebo nutričního terapeuta. 56 ZÁVĚR Cílem pro praktickou část bakalářské práce bylo zpracovat kazuistiku těhotné pacientky s rizikovým faktorem obezita. Sběr anamnézy byl podrobný a bylo zjištěno, že obezita, nadváha, hypertenze a diabetus mellitus se vyskytují u obou rodičů. Pacientka již od počátku těhotenství trpěla vyšším krevním tlakem a později jí byl zjištěn gestační diabetes mellitus. Obě tyto komplikace jsou rizikové faktory pro vznik komplikací pro plod. Ačkoliv měl novorozenec po porodu nižší Apgar skóre, později byl shledán jako fyziologický. Čtvrtý pooperační den byla žena i s dítětem z porodnice propuštěna. Pacientku jsme vybrali záměrně, abychom demonstrovali komplikace popsané v teoretické části. Druhým cílem praktické části bylo vytvořit brožuru, která bude inspirovat těhotné k udržení dobré fyzické kondice a zdravého způsobu stravování. Brožura byla vytvořena s cílem informovat nastávající matky, které přicházejí do ordinací gynekologů a do prenatálních poraden. V teoretické části jsme prezentovali aktuální vědecké poznatky vztahující se k problematice obezity v těhotenství. Zmíněny byly údaje o výskytu obezity s ohledem na věk a pohlaví, byla popsána klasifikace a diagnóza obezity, zásady správného stravování a příklady vhodné pohybové aktivity a byl vytvořen přehled možných komplikací postihující obézní těhotné ženy a jejich plody. Pro zpracování byla vybrána jak česká odborná literatura, tak zahraniční vědecké články. 57 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ACOG, 2016. Obesity and pregnancy. Acog.org [online]. April, 2016 [cit. 16.3.2018]. Dostupné z: https://www.acog.org/Patients/FAQs/Obesity-and- Pregnancy?IsMobileSet=false ALLEN, R., 2016. Shoulder dystocia. Emedicine.medscape.com [online]. 22.8.2016 [cit. 8.2.2018]. Dostupné z: https://emedicine.medscape.com/article/1602970-overview ANDĚLOVÁ, K., 2013. Problematika diabetu a obezity v těhotenství. Postgraduální medicína. roč. 15, č. 1, str. 24–26. ISSN 1212-4184. BREUS, M., 2018. Here’s what really happens when you’re sleep deprived. Thesleepdoctor.com [online]. Los Angeles: Mindworks, 10. 4. 2018 [cit. 2019-01-10]. Dostupné z: https://thesleepdoctor.com/2018/04/10/sleep-deprivation/?cn-reloaded=1 ČERMÁKOVÁ, B., 2017. K porodu bez obav. Brno: Cpress. ISBN 978-80-265-0579-2. ČESKO V DATECH, 2018. Povolujeme opasky. Ceskovdatech.cz [online]. 12. 2. 2018 [cit. 15.3.2019]. Dostupné z: https://www.ceskovdatech.cz/clanek/85-povolujeme- opasky-cechu-s-nadvahou-vyrazne-pribyva/ ČSÚ, 2018. Průměrný novorozenec váží 3,3 kilogramu. Czso.cz [online]. 20.8.2018 [cit. 9.2.2018]. Dostupné z: https://www.czso.cz/csu/czso/prumerny-novorozenec-vazi-33- kilogramu DI LILLO, M. a kol., 2009. Těhotenství u obézních žen: Co musíme vědět? Gynekologie po promoci. roč. 9, č. 1. str. 40–44. ISSN 1213-2578. DOBROVODSKÁ, L., 2011. Komplikace těhotenství. Florence. roč. 7, č. 3, str. 6. ISSN 1801-464X. DULEY, L., 2009. The Global Impact of Pre-eclampsia and Eclampsia. Science direct [online]. roč. 33, č. 3, str. 130–137. [cit. 2019-02-10]. ISSN 0146-0005. Dostupné z: https://doi.org/10.1053/j.semperi.2009.02.010 HRABÁKOVÁ, V, 2017. Jóga pro těhotné aneb gravid jóga tak trochu jinak. Yogapoint.cz [online]. 17. 2. 2017 [cit. 2019-02-07]. Dostupné z: http://www.yogapoint.cz/joga/joga-v-tehotenstvi/joga-tehotne-aneb-gravid-joga-trochu- jinak/ HRUBAN, L., M. PROCHÁZKA a P. JANKŮ, 2010. Dystokie ramének při vaginálním porodu. Česká gynekologie. roč. 75, č. 4, s. 274–279. ISSN 1210-7832. KAREN, I. a J. FILIPOVSKÝ, 2014. Arteriální hypertenze: doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Centrum doporučených 58 postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství. ISBN 978-80-86998- 71-8. KOLEKTIV AUTORŮ, 2016. Zdravotní stav české populace. Praha: Státní zdravotní ústav. ISBN 978-80-7071-356-3. KOUCKÝ, M., 2014. Výskyt streptokoků v porodních cestách. Porodnice.cz [online]. [cit. 19.3.2019]. Dostupné z: http://www.porodnice.cz/clanky/vyskyt-streptokoku-v- porodnich-cestach KUNEŠOVÁ, M. a kol., 2016. Základy obezitologie. Praha: Galén. ISBN 978-80-7492- 217-6. LEAHOMSCHI, S. a P. CALDA, 2016. Preeklampsie v těhotenství – predikce, prevence a další management. Česká gynekologie. roč. 79, č. 5, s. 356–362. ISSN 1210- 7832. LERNER H. a E. HAMILTON, 2008. Dystokie ramének: chtěli byste ji umět předvídat? Gynekologie po promoci. roč. 8, č. 1, str. 40–45. ISSN 1213-2578. MÁLKOVÁ, I. a H. MÁLKOVÁ, 2014. Obezita: malými krůčky k velké změně. Praha: Forsapi. ISBN 978-80-87250-24-2. NIKLOVÁ, J. a H. JANATA, 2016. Nejím za dva, ale pro dva. Praha: Státní zdravotní ústav. ISBN 978-80-7071-361-7. PAŘÍZEK, A., 2015. Kniha o těhotenství, porodu a dítěti. 5. vydání. Praha: Galén. ISBN 978-80-7492-213-8. PERSSON, M. a kol., 2012. Risk of major birth defects rises with severity of mother’s overweight. bmj.com [online]. 2017, roč. 357. [cit. 2019-02-12]. Dostupné z: https://www.bmj.com/content/bmj/357/bmj.j2563.full.pdf PESCHOUT, R., 2013. Diabetes mellitus a těhotenství. Moderní gynekologie a porodnictví. roč. 22, č. 2, str. 129–136. ISSN 1211-1058. ROUBÍK, L. a kol., 2018. Moderní výživa ve fitness a silových sportech. Praha: Erasport, s. r. o. ISBN 978-80-905685-5-6. SHAH, A., 2010. Obesity. Globalissues.org [online]. 21. 11. 2010 [cit. 2019-11-29]. Dostupné z: http://www.globalissues.org/article/558/obesity SZÚ, 2016. Nadváha a obezita u dětí. Szu.cz [online]. 2016 [cit. 16.3.2018]. Dostupné z: http://www.szu.cz/tema/prevence/nadvaha-a-obezita-u-deti ŠKLÍBOVÁ, J., 2018. Biometrie: Ultrazvukové míry plodu. Nutriklub.cz [online]. [cit. 19.3.2019]. Dostupné z: https://www.nutriklub.cz/clanek/biometrie-ultrazvukove-miry- plodu 59 ULMANNOVÁ, T., I. ŠPÁLOVÁ a K. ŠTECHOVÁ, 2014. Vliv obezity matky na výsledek těhotenství a další vývoj dítěte. Aktuální gynekologie a porodnictví. roč. 6, str. 33–37. ISSN 1803-9588. UTRACKÁ, E., 2016. Makrosomie plodu. Postgraduální medicína. roč. 18, č. 4, str. 331–333. ISSN 1212-4184. ÚZIS, 2016. IV. kapitola: Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek. Uzis.cz [online]. 3.7.2018 [cit. 18.3.2019]. Dostupné z: https://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html VOJTĚCH, J. a kol., 2013. Obezita a maternální morbidita. Postgraduální medicína. roč. 15, č. 1, str. 20–23. ISSN 1212-4184. WHO, 2013. Nutrition, Physical Activity and Obesity Czech republic. Euro.who.int [online]. [cit. 27.11.2018]. Dostupné z: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/243293/Czech-Republic-WHO- Country-Profile.pdf?ua=1 WHO, 2018. Obesity and overweight. Who.int [online]. 16.2.2018 [cit. 27.11.2018]. Dostupné z: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and- overweight ZÁHUMENSKÝ, J., M. PROCHÁZKA a V. UNZEITIG, 2013. 30. Dystokie ramének – doporučený postup. Česká gynekologie. roč. 78, s. 58–59. ISSN 1805-455. I SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHA A – Brožura V pohybu a zdravě.................................................................... II PŘÍLOHA B – Čestné prohlášení…...........................................................................XXII II Příloha A – Brožura V pohybu a zdravě III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII XIX XX XXI XXII Příloha B – Čestné prohlášení ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Obezita v těhotenství – riziko pro matku a plod v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5 se souhlasem sledované pacientky. V Praze dne Kristýna Hanzlíková