Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 IUGR- Diagnostika a management pre pôrodné asistentky BAKALÁRSKA PRÁCA MICHAELA KUPČÍK Praha 2019 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 IUGR- DIAGNOSTIKA A MANAGEMENT PRE PÔRODNÉ ASISTENTKY Bakalárska práca MICHAELA KUPČÍK Stupeň vzdelania: bakalár Názov študijného odboru: Pôrodná asistentka Vedúca práce: MUDr. Magdalena Kučerová Praha 2019 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 KUPČÍK Michaela 3APA Schválení tématu bakalářské práce Na základe Vaší žádosti Vám oznamuji schváleni tématu Vaši bakalářské práce ve zněni: IUGR - Diagnostika a management pre porodné asistentky IUGR - Diagnostics and Management for Midwives Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Magdalena Kučerová V Praze dne 1. listopadu 2018 doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. rektorka PREHLÁSENIE Prehlasujem, že som bakalársku prácu vypracovala samostatne, že som riadne citovala všetky použité pramene a literatúru, a že táto práca nebola využitá k získaniu rovnakého alebo iného titulu. Súhlasím s prezenčným sprístupnením svojej bakalárskej práce k študijným účelom. V Prahe dňa 31. 3. 2019 Michaela Kupčík POĎAKOVANIE Rada by som touto cestou poďakovala vedúcej práce MUDr. Magdaléne Kučerovej za odborné vedenie, za pomoc a rady. Ďalej by som sa chcela poďakovať pani PhDr. Ivane Jahodovej, PhD. za konzultácie formálnej stránky práce a praktickej časti, ďakujem za poskytnuté rady a pripomienky. ABSTRAKT KUPČÍK, Michaela . IUGR - Diagnostika a Management pre pôrodné asistentky. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikácie: Bakalár (Ba). Vedúca práce: MUDr. Magdalena Kučerová. Praha. 2019. 78 s. Bakalárska práca pojednáva o problematike fetálnej rastovej reštrikcie - FGR. Je písaná s cieľom poskytnúť podrobnejší pohľad do danej témy pre pôrodné asistentky. Je zameraná nato, aby sme pochopili etiológiu danej diagnózy, jasne diferencovali plody s FGR od plodov konštitučné malých - SGA. Ďalej aby sme dostali informácie o súčasnom rozdelení fetálnej rastovej reštrikcie z hľadiska prvých zmien ultrazvukových parametrov na formu rannú a neskorú a mali prehľad o diagnostických postupoch a kaskáde zmien v dopplerovských parametroch, ktoré sú pre klinický management najpodstatnejšie. Vzhľadom nato, že jedinou účinnou terapiou u plodov s FGR je pôrod, posledná kapitola je venovaná managementu a načasovaniu pôrodu vzhľadom k stavu plodu. Praktická časť je prehľadom troch kazuistík, pre porovnanie prístupu k danej problematike, jednej z roku 2014 a dvoch súčasných. Kľúčové slová. Fetálna rastová reštrikcia. SGA. Diagnostika. Management. Pôrodná asistentka. Pacient. ABSTRACT KUPČÍK, Michaela. IUGR- Diagnostisc and Management for Midwives. MedicalCollege. Degree: Bachelor (Be). Supervisor: MUDr. Magdalena Kučerová . Prague. 2019. 78 pages. The bachelor thesis explains the topic of Fetal Growth Restriction - FGR. The aim of the thesis is to provide detailed overview of the topic for midwives. It is focused on comprehending the etiology of the particular diagnosis and on distinguishing FGR fetuses from Small for Gestational Age (SGA) fetuses. The thesis also explains current division of Fetal Growth Restriction based on the first changes in ultrasound parameters to early and advanced stages. It aims to provide overview about diagnostic procedures and flow of changes of Doppler parameters that are considered the most crucial in clinical management. Considering the fact that the only effective treatment for FGR fetuses is delivery, the last chapter describes management and timing of the delivery regarding fetus condition. Practical part of the thesis consists of three casuistries - one from 2014 and two current ones - in order to compare procedures. Keywords Fetal growth restriction. SGA. Diagnostics. Management. Midwife. Patient OBSAH ZOZNAM OBRÁZKOV A TABULIEK..................................8 ÚVOD........................................................................................11 DEFINÍCIA FGR.....................................................................14 ETIOLÓGIA A RIZIKOVÉ FAKTORY...............................15 2.1 MATERSKÉ FAKTORY..........................................................15 2.2 FETÁLNE FAKTORY..............................................................16 2.2.1 Genetické príčiny.................................................................................16 2.2.2 Infekcie.................................................................................................17 2.2.3 Vícenásobné tehotenstvo......................................................................18 2.2.4 Kongenitálne malformácie...................................................................18 2.3 PLACENTÁRNE A PUPOČNÍKOVÉ PRÍČINY.......................18 KLASIFIKÁCIA FGR.............................................................19 3.1 STARŠIA KLASIFIKÁCIA FGR.............................................19 3.2 SÚČASNÁ FLASIKIKÁCIA FGR...........................................19 3.2.1 Ranná forma FGR (early onset FGR).................................................23 3.2.2 Neskorá forma IUGR (late onset IUGR)...........................................24 4 DIAGNOSTIKA A SCREENING.....................................26 4.1 ODLÍŠENIE FGR OD KONŠTITUČNÝCH SGA..................26 4.2 BIOCHEMICKÝ SCREENING...............................................27 4.3 KLINICKÝ SCREENING.........................................................28 4.4 KARDIOTOKOGRAFIA..........................................................29 4.5 BIOFYZIKÁLNY PROFIL.......................................................29 4.6 FUNKCIA ULTRAZVUKU V DIAGNOSTIKE.....................29 4.6.1 Správna datácia gravidity....................................................................29 4.6.2 Ultrazvuková biometria.......................................................................30 4.6.3 Stanovenie množstva plodovej vody....................................................31 4.7 DOPPLEROVSKÉ ZMENY U FGR........................................32 4.7.1 Uterinná artéria (UtA)................... 4.7.2 Umbilikálna artéria (UA)............... 4.7.3 Arteria cerebri media (ACM)........ 4.7.4 Cerebroplacentárny pomer (CPR) 4.7.5 Ductus venosus (DV)...................... 4.7.6 Aortálny isthmus (Aol).................. Management FGR....................................................................40 5.1 STAGING MANAGEMENTU FGR........................................41 5.2 KORTIKOSTEROID Y u FGR.................................................44 METODIKA.............................................................................45 6.1 STANOVENIE CIEĽA..............................................................45 PREHĽAD KAZUISTÍK.........................................................46 7.1 KAZUISTIKA č.l RANNÁ FORMA FGR..............................46 7.2 KAZUISTIKA č.2 NESKORÁ FORMA FGR.........................53 7.3 KAZUISTIKA č.3 POROVNANIE...........................................57 7.4 STANOVENIE OŠETROVATEĽSKÝCH DIAGNÓZ 7.5 ODPORÚČANIE PRE PRAX........................................ ZÁVER........................................................................... ZOZNAM POUŽITEJ LITERATÚRY........................ PRÍLOHY....................................................................... ZOZNAM OBRÁZKOV A TABULIEK Obrázok 1 Meranie temeno-kostrčnej dĺžky u plodu....................................................31 Obrázok 2 Normálny tok v AU (A) a reverzný tok v AU (B).........................................34 Obrázok 3 Normálny tok v ACM (A) a tok s nízkou rezistenciou v ACM (B)..............36 Obrázok 4 Normálny obraz v DV (A) a abnormálne toky v DV (B)..............................38 Tabulka 1 Možné algoritmy samostatných a prispievajúcich parametrov......................21 Tabulka 2 Definícia pre rannú a neskorú formu FGR.....................................................23 Tabulka 3 Hlavné rozdiely medzi rannou a neskorou formou FGR..............................25 Tabulka 4 Klasifikácia a management FGR.................................................................42 ÚVOD Intrauterinná rastová reštrikcia je pomerne častou komplikáciou tehotenstva, s ktorou sa pôrodné asistentky môžu stretávať v praxi. Pripadá nám dôležité, aby nie len doktori, ale aj pôrodné asistentky pochopili príčiny tohto patologického stavu a mali jasno v diagnostických postupoch a v managemente danej diagnózy. Koniec koncov je to pôrodná asistentka, ktorá s pacientkou trávi najviac času a dokáže jej iným spôsobom ako doktor ozrejmiť danú problematiku, upokojiť, povzbudiť a pripraviť nato, čo bude nasledovať. Nato ale musí mať potrebné znalosti, ktoré v súčasnom vývoji v odbore fetálnej medicíny, často nie sú z osnov na vysokej škole dostačujúce. To bolo aj motívom k napísaniu bakalárskej práce na túto tému. Hlavným cieľom teoretickej časti bakalárskej práce je poskytnúť podrobnejší pohľad do problematiky tejto zložitej diagnózy, aby sme pochopili príčiny tohto patologického stavu a mali prehľad o nových postupoch v diagnostike a managemente, ktoré môžeme využiť pri starostlivosti o ženu s danou diagnózou. Úvodom tejto práce je nutné poznamenať, že došlo k zmene terminológie a v odbornej verejnosti sa v súčasnosti už termín IUGR - intrauterinná rastová reštrikcia nepoužíva a nahradil ho termín fetálna rastová reštrikcia- FGR (Fetal Growth Restriction). V tejto práci budeme pracovať s termínom FGR , miesto termínu IUGR. V prvej kapitole práce vysvetlíme bližšie danú definíciu a ďalšie definície pre túto diagnózu. V druhej kapitole práce rozoberieme etiológiu a rizikové faktory ktoré sa podieľajú na vzniku FGR. Tretia kapitola vysvetľuje súčasnú klasifikáciu danej problematiky plodov s FGR, kedy na základe konsenzu v roku 2016 bola okrem iného jasne stanovená hranica pre formu rannej a neskorej rastovej reštrikcie plodu vzhľadom k nastavení čo najlepšieho managementu, ktorý povedie k lepším perinatologickým výsledkom. Na začiatku štvrtej kapitoly uvedieme dôležitosť v rámci diagnostiky jasne odlíšiť plody konštitučné malé- SGA (Small for gestional age) a plody s FGR. V rámci biochemického screeningu si vymenujeme niekoľko biochemických markerov, ktoré môžu byť použité pre predikciu FGR. Veľká časť štvrtej kapitoly je venovaná 11 jednotlivým ultrazvukovým parametrom a dopplerovským zmenám u FGR. Piata kapitola dáva prehľad v managemente a načasovaní pôrodu vzhľadom k stavu plodu. Cieľom praktickej časti je pohľad do klinického managementu jednotlivých foriem FGR a stanovenie možných ošetrovateľských problémov v danej diagnóze. V praktickej časti bakalárskej práce sú uvedené tri kazuistiky, kde jedna je prehľadom rannej formy FGR, druhá prehľadom neskorej formy FGR a tretia porovnaním prístupu k danej diagnóze z roku 2014. V prehľade je vidieť rozdiel hlavne v sledovaní diagnostických parametrov pre danú problematiku a terapii. V ďalšej podkapitole praktickej časti sme stanovili možné ošetrovateľské diagnózy s ktorými sa môžeme stretnúť pri ošetrovateľskom procese u ženy s touto diagnózou. Vymedzili sme si jednotlivé problémy, stanovili ciele, plán starostlivosti a zhodnotili čo je potreba k splneniu cieľa v jednotlivých ošetrovateľských diagnózach. Ošetrovateľské diagnózy boli stanovené na základe ošetrovateľských diagnóz NANDA International. Súčasťou praktickej časti je jednoduchá informačná brožúra o fetálnej rastovej reštrikcii. Využitie by mohla mať pre pacientky, ktorým práve bolo vyslovené podozrenie na FGR, alebo im už bola diagnóza vyslovená. Mali by sa v nej v krátkosti dozvedieť čo to FGR je, čo je jeho príčinou a ako sa k danej diagnóze pristupuje. Vstupná literatúra HÁJEK, Zdeněk, Evžen ČECH a Karel MARŠÁL, 2014. Porodnictví. 3., zcela přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4529-9. NĚMCOVÁ, J. a kol, 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Tretie vydanie. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-904955-9-3. STRAŇÁK, Zbyněk, Jan JANOTA a kol., 2015. Neonatologie - 2., přepracované a rozšířené vydání. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-3861-4. 12 Popis rešeršnej stratégie V rámci rešerše sme sa sústredili na vyhľadanie čo najnovších dostupných informácií pre danú problematiku. Bola využitá databáza Národnej lekárskej knižnice v Prahe Medvik, kde boli uvedené články v českom a anglickom jazyku, ktoré odpovedajú danej téme v rozmedzí rokov 2008-2018. Z databázy knižnice našim požiadavkám vyhovovalo asi 5 článkov. Viac sme ale čerpali zo zahraničných databáz, konkrétne Pub Med a Google Scholar. Staršie zdroje sme využili iba v prípade, kedy dané štúdie boli síce staršieho dáta, ale ich záver je platný aj v súčasnosti a je použiteľný v danej problematike. 13 DEFINÍCIA FGR Pre starší pojem IUGR nájdeme niekoľko definícií. Mnoho autorov vrátane Čecha IUGR vysvetľujú ako opozdenie intrauterinného rastu a vývoja podľa ultrazvukovej biometrie o 3-4 týždne vo vzťahu ku gestačnému veku. Najčastejšie je definovaná ako odhadnutelná hmotnosť plodu pod 10. Percentilom daného gestačného veku u vopred definovanej populácie (HAJEK, str. 278, 2014). V súčasnej dobe sa používa termín fetálna rastová reštrikcia (FGR - fetal growth restriction), ktorá nahradila termín IUGR, a ktorú autori označujú ako neschopnosť plodu dosiahnuť genetický potenciál rastu z dôvodu nepriaznivých intrauterinných podmienok (FIGUERAS 2014, ROSS 2018). Figueras kladie dôraz nato, že pojem fetálna rastová reštrikcia súvisí s placentárnou insuficienciou a zhoršenými perinatologickými výsledkami a nemôže sa vzťahovať iba na vzťah hmotnosť a gestačný vek. Aj plody, ktorých hmotnosť sa pohybuje nad 10. percentilom, môžeme radiť k skupine FGR, a to na základe znakov nedostatočnej výživy in utero pri narodení (FIGUERAS 2017). Významná časť plodov s poruchou rastu sa spája so skupinou malých plodov tzv. SGA (small for gestional age), ktorú definujeme na základe ultrazvukového odhadu fetálnej hmotnosti (EFW - estimated fetal weight), ktorá sa pohybuje pod 10. percentilom vzhľadom ku gestačnému veku. V tejto skupine malých plodov musíme definovať pojem konštitučné malé plody, tzv. konštitučné SGA - kde rast plodu odráža ich genetický potenciál a nespája sa s horšími perinatologickými výsledkami. Skupina tzv. patologických SGA je zase definovaná skutočnosťou, že zaostávanie v raste je manifestáciou fetálnych patologických stavov. Tu radíme chromozomálne vady, genetické syndrómy, niektoré štrukturálne vrodené vady, genetické syndrómy. Patologické SGA plody majú úplne inú prognózu a management odpovedajúci pre dané postihnutie. Odlíšenie týchto skupín malých plodov je zásadne pre klinický management FGR (FIGUERAS 2014, MUSILOVÁ 2016). 14 ETIOLÓGIA A RIZIKOVÉ FAKTORY Existuje niekoľko príčin, ktoré ovplyvňujú rast plodu, ale neprispievajú ku zhoršenej perinatálnej morbiditě a mortalite. Matky pokročilého, či naopak extrémne nízkeho veku sú vo zvýšenej miere ohrozené intrauterinnou poruchou rastu plodu. Ďalej socioekonické faktory (etnika, sociálny status), habitus - konštitučné malé matky, vek menarche, čistý prírastok v tehotenstve, nepriamo súvisia s nižšou pôrodnou hmotnosťou (SUHAG, BERGHELLA 2013). Na základe štúdií, ktoré boli uskutočnené v Peru, Colorade a Tibete, vidíme priamy vzťah medzi nadmorskou výškou a s tým súvisiacou chronickou hypoxiou a nízkou pôrodnou hmotnosťou (KAMETAS 2004, GALAN 2001, MORTOLA 2000). Iná štúdia zase spája fajčenie v tehotenstve až s 3,5 väčším rizikom SGA v porovnaní s nefajčiarmi. Taktiež fetálny alkoholový syndróm a užívanie drog ako je heroín, kokaín apod. sa často manifestujú do FGR (SHU XO 1995). Ak sa ale máme zamerať na príčiny skutočnej rastovej reštrikcie, je dôležité si pripomenúť, že najčastejšou príčinou vzniku FGR je insuficiencia placenty. Je ale rada príčin FGR, ktoré primárne insuficienciu placenty nespôsobujú, ale nepriamo k nej vedú. Tu radíme fetálne a materské príčiny. Pochopenie a identifikácia príčin FGR sú kľúčom k správnemu screeningu, včasnej diagnostike a managmentu, ktoré vedú k lepším perinatologickým výsledkom (HENDRIX, BERGHELLA 2008). 2.1 MATERSKÉ FAKTORY Materské faktory tvoria najväčšiu skupinu príčin, ktoré vedú k rozvoju fetálnej rastovej reštrikcie. Množstvo systémových ochorení matky, ako chronická hypertenzia, preeklampsia, pregestačný diabetes, chronická renálna insuficiencia, systémový lupus erythematosus, antifosfolipidový syndróm vedú k rozvoju poruchy rastu plodu. 15 Uteroplacentárna insuficiencia spojená s preeklampsiou môže byť spôsobená zlyhaním invázie trofoblastu v myometrálnom segmente spirálových artérií, čo vedie k zlyhaniu dilatácie týchto ciev, ateroskléróze, oklúzii a infarktu (SUHAG, BERGHELLA 2013). Hyperglykémiu pri diabete môžeme spojiť s mikro aj makrovaskulárnym poškodením systému a štrukturálnymi zmenami placentárnych deciduálnych artérií, čo spôsobuje hypoperfúziu a poruchu rastu plodu u diabetických žien (BASCHAT, 2013). Plody matiek s vrodenými vývojovými chorobami srdca, najmä cyanotické choroby srdca, ktoré znižujú kapacitu kyslíka vedúceho k plodu, bývajú často zaťažené nedostatočným rastom. Systémový lupus erythematosus a antifosfolipidový syndrón sú dve autoimunitné ochorenia, ktoré majú vplyv na krvný obeh, kde vo výsledku znižujú uteroplacentárny prietok krvi a to sa odzrkadlí do FGR (HENDRIX, BERGHELLA 2012). Ďalej chronické respiračné ochorenia ako asthma bronchiale, hematologické poruchy (získané trombofílie), chronické renálne ochorenia, infekcie močového ústrojenstva, choroby tráviaceho traktu (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída) - to všetko môžeme spojiť s príčinami FGR (SHARMA et al. 2016). 2.2 FETÁLNE FAKTORY Fetálne faktory, ktoré spôsobujú FGR môžeme rozdeliť do 4 hlavných podskupín- genetické príčiny, infekcie, viacpočetné tehotenstvo, kongenitálne malformácie. 2.2.1 Genetické príčiny V zhode vo viacerých zdrojoch môžeme povedať, že genetické príčiny prispievajú k 5-20% FGR, najmä k plodom, ktoré sú klasifikované v skupine s poruchou rastu v rannom štádiu. Chromozomálne aberácie, ako trizómia 21 (Downov syndróm), 16 trizómia 18 (Edwardsov syndrom), trizómia 13 (Patauov syndrom) a niekoľko ďalších, majú znížený počet malých muskulárnych artérií, čo vedie k cievnej rezistencii placenty a k rozvoji FGR. U trizómie 18 je porucha rastu oproti ostatným trizómiam najzávažnejšia (HENDRIX, BERGHELLA 2008). Autozomálne abnormality, vrátane delécie chromozómov 4 (Wolf-Hirschorn syndróm), 5(Cri du chat syndróm) boli spojené s FGR. Taktiež abnormality pohlavných chromozómov vrátane úplnej delécie chromozómu X vedúcej k Turnerovmu syndrómu (45X0), alebo abnormality extra či chýbajúcich pohlavných chromozómov boli spojené s FGR (SUHAG, BERGELLA, 2013). 2.2.2 Infekcie Za 5% prípadov FGR sú zodpovedné kongenitálne infekcie. Najbežnejšie infekcie pri ktorých sa rozvíja FGR sú vírusové infekcie (rubeola, CMV, herpes, varicella, herpes zoster, HIV) a parazitárně infekcie (toxoplazmóza, syfilis, malária). Bakteriálne infekcie sú menej pravdepodobnej etiológie FGR, avšak chlamýdie, mykoplazmata, listérie a tuberkulóza sú považované za agens, ktoré spôsobujú poruchu rastu plodu (SUHAG, BERGELLA 2013). Najčastejším agens spôsobujúcim FGR v rozvinutých krajinách je CMV -cytomegalovirus. CMV sa priamo podieľa na cytolýze (rozpade buniek) a strate bunkovej funkcie v rôznych orgánových systémoch plodu. V rozvojových krajinách, najmä v subsaharskej Afrike, FGR spôsobuje malária v tehotenstve (SUHAG, BERGELLA 2013). Väčšina maláriových infekcií, ktoré majú za následok najväčšiu morbiditu a mortalitu, je spôsobená parazitom Plasmodium falciparum. V dôsledku infekcie p. falciparum je zhoršený kyslíkový a nutričný prenos k plodu z dôvodu deštrukcie erytrocytov, ktoré priamo napadá p.falciparum a hromadeniu parazitov v placentárnej krvi, čo spôsobuje vaskulárnu obštrukciu, ktorá sa premieta do vzniku FGR (GUYATT, SNOW 2004). 17 2.2.3 Vícenásobné tehotenstvo Jednou z hlavných komplikácií sprevádzajúcich viacpočetné tehotenstvo je rozvoj fetálnej rastovej reštrikcie plodu. Až 3% všetkých prípadov FGR spájame s viacpočetným tehotenstvom. Viacpočetné tehotenstvo je päť až desaťkrát násobne viac zaťažené vznikom FGR ako tehotenstvo jednopočetné, s výskytom 15-30% u dvojčat. Dôvod je zdieľanie placentárneho obehu, čo môže spôsobovať poruchu v utoroplacentárnej cirkulácii (SUHAG, BERGELLA 2013). 2.2.4 Kongenitálne malformácie Na základe štúdie, ktorá obsiahla trinásť tisíc detí so závažnými štrukturálnymi malformáciami, bolo až 22% postihnutí doprevádzaných FGR (ZMRHALO V A a spol. 2012). Medzi najčastejšie patria renálna agenézia, renálne dysplázie, anencefálie, gastroschíza, syndrom Potterové, diafragmatická hernia (STRANAK, JANOTA2015). 2.3 PLACENTÁRNE A PUPOČNÍKOVÉ PRÍČINY Placentárna insuficiencia je príčinou väčšiny prípadov FGR a postihuje približne 3% všetkých tehotenstiev. Porucha invázie trofoblastu pri vývoji placenty vedie k zmenám v uteroplacentárnej cirkulácii, k zmenám vo fetálnej cirkulácii a zvýšenej výmene látok v intervilóznych priestoroch placenty a rozvoju rastovej reštrikcie placentárneho pôvodu (VLK 2012). Nepravidelné uloženie placenty, ako placenta preavia, patrí medzi bežné placentárne príčiny FGR, ďalej chronická abrupcia placenty, placenta accreta, infarkty placenty, placentárny hemangióm, placentárna mozaika, jedna umbilikálna artéria, velamentózny úpon pupečníku, zriedkavý placentárny tumor - chorioangión, to všetko môže mať za následok nedostatočný rast plodu (SUHAG, BERGELLA 2013). 18 KLASIFIKÁCIA FGR Skupina FGR sa predtým menila na hypotrofiu proporcionálnu (symetrickú) a disproporcionálnu (asymetrickú). V súčasnosti delíme FGR na dve formy podľa času zmien v dopplerovských parametroch- rannú a neskorú formu 3.1 STARŠIA KLASIFIKÁCIA FGR Staršia klasifikácia FGR sa delila na tri typy : Typ I. symetrický (proporcionálny, chronický) - plod zaostáva v raste od počiatku gravidity, najčastejšia sa jedná o intrauterinnú infekciu alebo chromozomálnu aberáciu. Pri UZ biometrii sú všetky parametre menšie vzhľadom k rastovej krivke. Placentárna insuficiencia nie je výrazná a je tiež menší výskyt intrapartálnej hypoxie (ČECH, str.279, 2014). Typ II. Disproporcionálny (klasický) - príkladom je rastová reštrikcia pri preeklampsii, kedy sa v etiológii uplatňuje placentárna insuficiencia. Manifestuje sa po 30. týždni gravidity. Hlavička svojimi rozmermi odpovedá gestačnému veku, odvody hrudníka a brušká vykazujú značnú rastovú retardáciu. Pri pôrode často vzniká hypoxia, ktorá vyžaduje operačné riešenie (ČECH, str.279, 2014). Typ III. zmiešaný - tento typ je kombináciou predchádzajúcich dvoch. Rast plodu je opozdený v posledných 2-3 týždňoch pred pôrodom. Dôvodom je znížený uteroplacentárny prietok, znížený príjem kyslíka, glukózy a esenciálnych aminokyselín v kombinácii s primárnymi príčinami FGR (ČECH, str.279, 2014). 3.2 SÚČASNÁ FLASIKIKÁCIA FGR V súčasnej dobe je zaužívaná chronologická klasifikácia fetálnej rastovej reštrikcie, ktorá je založená na čase rozvoja rastovej reštrikcie a je najčastejšie používanou klasifikáciou. Má najlepšiu klinickú použiteľnosť, pretože zhŕňa 19 management a prognózu plodu. Figueras, Gratacós a Baschat zaznamenali rozdielne patofyziologické správanie plodov s FGR pred a po 32. gestačnom týždni a na základe toho charakterizovali rannú a neskorú formu fetálnej rastovej reštrikcie (FIGUERAS a GRATACOS 2014, BASCHAT 2011). Ranná forma FGR (<32.týždeň) je charakterizovaná ťažkou placentárnou insuficienciou a zvýšeným rizikom vývoja preeklampsie. V neskorej forme FGR ( >32 týždeň) dochádza k miernej placentárnej insuficiencii, ale plody vykazujú nízky stupeň tolerancie na hypoxiu (NARDOZZA, CAETANNO 2017). V roku 2016 bol vytvorený konsenzus pozostávajúci z medzinárodných odborníkov na FGR s cieľom dohody jasnej klasifikácie a diagnostiky fetálnej rastovej reštrikcie prostredníctvom tzv. Delphi metody. V tomto procese v danej štúdii sa prešlo niekoľkými kolami, v ktorých bolo definovaných 18 parametrov, ktoré v literatúre spájame s definíciou FGR. Skupina odborníkov bola požiadaná, aby vyhodnotila dôležitosť týchto parametrov pre definíciu rannej a neskorej formy FGR. Bolo publikovaných niekoľko parametrov, ktoré odlišujú FGR od SGA plodov a môžu zlepšiť mieru detekcie spolu s použitím samotného biometrického merania. Stanovili sa funkčné parametre (analýza dopplerovských parametrov - UA, ACM, DV a sérových biomarkerov (podrobnejšie popísané vo štvrtej kapitole), ktoré odrážajú placentárnu funkciu v čase hodnotenia stavu plodu. V prvom kole boli odborníci požiadaní, aby stanovili prahovú hodnotu na rozlíšenie skorého a neskorého FGR na základe aktuálne používaných hodnôt v klinickej praxi a správ zo štúdií. Na základe preštudovania literatúry boli panelu účastníkov predložené potenciálne parametre, ktoré by mohli byť súčasťou definície FGR. Tiež im bola poskytnutá príležitosť navrhnúť ďalšie parametre, ktoré považujú za relevantné a ktoré sa v súčasnosti neuvádzajú medzi potenciálnymi parametrami. V druhom a treťom kole boli predložené parametre ohodnotené ako „veľmi dôležité" (skóre 5), aby sa definovalo či má byť parameter „samostatným", alebo „prispievajúcim". Samostatný parameter bol definovaný ako parameter, ktorý je dostatočný pre diagnostiku FGR, aj keď všetky ostatné parametre sú v norme. Prispievajúci parameter bol definovaný ako parameter, ktorý si vyžadoval k sebe ešte iný abnormálny parameter pre diagnostiku FGR. Okrem toho bol panel vyzvaný, aby určil medzné hodnoty pre každý parameter. Navrhované medzné hodnoty boli založené na literatúre. V záverečnom kole boli prezentované samostatné 20 a prispievajúce parametre a ich hraničné hodnoty spolu so 6 možnými algoritmami pre definíciu rannej a neskorej formy FGR vrátane možných klinických scenárov, ktoré by znamenali viaceré verzie definície (tabuľka č. 1), Tabuľka 1 Možné algoritmy samostatných a prispievajúcich parametrov pre definíciu rannej a neskorej formy FGR, ktoré určila skupina odborníkov Ranná forma FGR (< 32.týždeň) Neskorá forma FGR (> 32. týždeň) Samostatné Samostatné Biometria AC: < 3.percentil Biometria AC: < 3.percentil EFW: < 3.percentil EFW: < 3.percentil Doppler: nulový tok v UA Prispievajúce Prispievajúce Biometria AC: < lO.percentil Biometria AC: < lO.percentil EFW: < lO.percentil EFW: < lO.percentil Doppler: UA-PI > 95.percentil Biometrické (relatívne): AC alebo EFW UtA- PI > 95.percentil s hodnotou pod 2 SD (štandardná odchýlka) Doppler: UA-PI > 95.percentil alebo abnormálne CPR Algoritmy pre prispievajúce parametre Algoritmy pre prispievajúce parametre 2 z 3 prispievajúcich parametrov , bez ohľadu na to aký 2 z 3 prespievajúcich parametrov , bez ohľadu na to aký 21 2 z 3 vrátane biometrického parametru 2 z 3 vrátane absolútneho biometrického (AC/EFW) parametru (AC/EFW) Vyžadujú sa všetky prispievajúce (C) Vyžadujú sa všetky prispievajúce parametre parametre AC- obvod bruska, EFW- odhadovaná hmotnost' plodu, UA- umbilikálna artéria, UtAuterinná artéria, PI- pulzatilný index, CPR- cerebroplacentárny poměr Zdroj: Gordijn et. AI, 2016, Consenzus definition of fetal growth restriction: A Delphi prodecure, str. 333-339 Z danej štúdie môžeme definovať niekoľko záverov: 1. Bola určená hranica medzi rannou a neskorou formou FGR s vymedzením 32. Týždňov 2. Bolo dohodnuté, že plody s kongenitálnymi malformáciami budú z definície FGR vyradené. 3. Pri celkovom meraní plodu bol stanovený nižší percentil (3. percentil) miesto bežne používaného (lO.percentil) 4. Boli stanovené funkčné parametre v definovaní FGR a to samostatné (absencia end-diastolického toku UA) a prispievajúce (UA-PI alebo UtA> 95.percentil, alebo CPR < 5. percentil) Toto je prvýkrát, čo sa na základe konsenzu stanovila definícia pre FGR, ktorá zahrňuje biometrické aj funkčné parametre. Tabuľka č. 2 je prehľadom definície odborného koncenzu pre problematiku FGR, kde vylučujeme vrodené anomálie. Je pravdepodobné, že nová definícia lepšie identifikuje ohrozené plody ako definícia založená výlučne na biometrickej báze. 22 Tabuľka 2 Definícia pre rannú a neskorú formu FGR Ranná forma FGR (< 32.týždeň) Neskorá forma FGR (> 32. týždeň) AC/EFW < 3.percentil alebo AC/EFW < 3.percentil alebo aspoň 2 z 3 UA- nulový tok v end-diastole nasledujúcich Alebo 1. AC/EFW < lO.percentil 1. AC/EFW < lO.percentil v kombinácii 2. AC/EFW kombinácia percentilov CPR < 5.percentil alebo UA-PI> 95.percentil 2. UtA- PI > 95.percentil a/alebo 3. UA- PI > 95.percentil AC- obvod bruska, EFW- odhadovaná hmotnost' plodu, UA- umbilikálna artéria, UtA- uterinná artéria, PI- pulzatilný index, CPR- cerebroplacentárny poměr Zdroj: Gordijn et. Al, 2016, Consenzus definition of fetal growth restriction: A Delphi prodecure, str. 333-339 3.2.1 Ranná forma FGR (early onset FGR) Ranná forma rastovej reštrikcie predstavuje 20-30% všetkých FGR a je charakterizovaná nástupom spravidla medzi 24.-32. Týždňom (VLK, 2012). Má významnú spojitosť s preeklampsiou, ktorá je súčasne prítomná až v 50% prípadov (MUSILOVA 2016). Táto forma je spojená s ťažkou placentárnou 23 insuficienciou a chronickou fetálnou hypoxiou. To vysvetľuje abnormálny tok v UA u väčšiny prípadov. Pri neliečení tohto stavu sa rozvíja chronická hypoxia plodu a následne acidóza, ktorá sa reflektuje zhoršeným tokom U A a zmenami v prekordiálnom žilnom riečišti, hlavne v ductus venosus (DV). Poškodenie plodu sa môže v jednotlivých prípadoch líšiť, ale väčšinou to trvá niekoľko týždňov a môžeme tu vidieť kaskádu zmien, ktoré sa odrážajú v Dopplerovskej schéme zmien, ktorá umožňuje sledovať progresiu poškodenia plodu (FIGUERAS GRATACOS 2014). Management je problematický vzhľadom na často nízky gestačný vek plodu. Zakladá sa na nájdení optimálneho obdobia pre elektívny pôrod plodu, ktoré je najlepším kompromisom medzi komplikáciami plynúcimi s prematurity a poškodením plodu pri zotrvaní in utero (MUSILOVA 2016). 3.2.2 Neskorá forma IUGR (late onset IUGR) Neskorá forma predstavuje asi 70-80% všetkých FGR. S preeklampsiou sa na rozdiel od včasnej formy spája iba v 10% prípadov. Tok UA je normálny, alebo s len mierne zvýšenou rezistenciou so zachovalým end-diastolickým tokom, takže môžeme hovoriť o nanajvýš miernej placentárnej insuficiencii (MUSILOVA 2016). Napriek normálnemu toku v UA ale môžeme pozorovať abnormálne hodnoty CPR (cerebro-placentárny pomer). U 25% plodov môžeme pozorovať známky hypoxemie odrážajúce sa v cerebrálnej vazodilatácii s nízkou rezistenciou v MCA (arteria cerebri media). Pokročilé príznaky poškodenia plodu so zmenami v ductus venosus prakticky nepozorujeme, takže kaskáda sekvenčného poškodenia plodu spomínaná vyššie sa u neskoršej formy FGR nevyskytuje (FIGUERAS, GRATACOS 2014). Neskoršia forma FGR je spojená s rozvojom intrapartálnej hypoxie a neonatálnej acidózy. Napriek priaznivejšiemu charakteru v porovnaní so skoršou formou FGR, existuje aj u tejto skupiny riziko hypoxického poškodenia alebo odumretia plodu in utero. To možno vysvetliť kombináciou príčin, napríklad zníženou schopnosťou termínových plodov zvládať hypoxiu v porovnaní s preterm, zvýšený výskyt kontrakcií u termínových tehotenstiev, či niektoré prípady náhleho zlyhania funkcie placenty. Problém vidíme vtom, že táto forma býva často nerozpoznaná a tým je významnou 24 príčinou intrauterinných odumretí plodov v neskoršej fáze gravidity. Tabuľka č. 3 nám znázorňuje hlavné rozdiely medzi oboma klinickými formami FGR (FIGUERAS, GRATACOS 2014, MUSILOVA 2016). Tabuľka 3 Hlavné rozdiely medzi rannou a neskorou formou FGR Ranná forma FGR (1-2%) Neskorá forma FGR (3-5%) Problém: Management Problém: Diagnostika Placentárne ochorenia: ťažké (UA doppler Placentárne ochorenia: mierne (UA abnormal vysoká asociácia doppler normal, nízka asociácia s preeklampsiou ) s preeklampsiou Hypoxia ++ systémová kardiovask. Hypoxia ++ centrálna kardiovas. adaptácia adaptácia Nezrelý plod: vyššia tolerancia na Zrelý plod: nižšia tolerancia na hypoxiu hypoxiu Nižšia úmrtnosť (ale stále príčina Vysoká morbidita a mortalita, nižšia neskorých fetálnych úmrtí) nepriaznivý prevalencia dlhodobý výsledok, vyššia prevalencia Zdroj: Figueras, Gratacos 2014, Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage- Based Management Protocol., str. 86-98 25 4 DIAGNOSTIKA A SCREENING Táto kapitola pojednáva a možnostiach screeningu a diagnostických parametroch v problematike FGR. 4.1 ODLÍŠENIE FGR OD KONŠTITUČNÝCH SGA Plody s FGR majú oproti plodom s normálnym rastom vyššie riziko hypoxie, vnútromaternicového odumretia plodu, neurologického postihnutia a vzniku komplikácií plynúcich z iatrogenne vyvolanej nezrelosti. U týchto plodov sú typicky prítomné dopplerovské známky hemodynamickej redistribúcie ako výsledok adaptačných mechanizmov reflektujúcich malnutríciu a chronickú hypoxiu v dôsledku placentárnej insuficiencie (MUSILOVA, str.93, 2016). Plody SGA nevykazujú žiadny z týchto znakov a ich perinatologické výsledky sú zrovnateľné s plodmi normálneho rastu. Problematika rozlíšenia týchto dvoch skupín sa môže javiť ako jednoznačná, v klinickej praxi je to ale zložitejšie a nemusí to byť stále jednoznačné. Rozdelenie týchto skupín je založené na preukázaní dopplerovských známok fetálnej adaptácie reflektujúcich prítomnosť placentárnej insuficiencie (MUSILOVÁ 2016). Výskum za posledných 10 rokov skúmal prediktory zhoršených perinatologicých výsledkov neskorších foriem FGR. Súčasné dôkazy naznačujú, že neexistuje jeden parameter pre rozlíšenie FGR od SGA. Najlepší individuálny parameter je v dopplerovskom sledovaní cerebroplacentárny pomer (CPR). CPR sa vypočíta delením pulzatilného indexu (PI) arteria cerebri media (ACM ) a PI umbilikálnej artérie (UA). Tento index odráža kombináciu mierneho zvýšenia rezistencie placenty s miernym znížením vaskulárnej rezistencie mozgu plodu. U zvieracích a klinických modelov sa preukázalo, že tento pomer je citlivejší na hypoxiu ako jeho jednotlivé zložky a lepšie koreluje s nepriaznivým perinatologickým výsledkom. Pretože CPR zahŕňa U A, môže nahradiť jeho použitie na detekciu FGR v akomkoľvek gestačnom veku. Okrem CPR môžeme použiť PI uterinnej artérie (UtA), 26 kde abnormálny tok v prítomnosti normálneho toku v UA u malých plodov predpovedá horší výsledok. Ak sa používa v kombinácii s MCA alebo UA, jeho nezávislá prediktívna hodnota sa zníži, ale dôkazy stále naznačujú, že môže mierne zlepšiť identifikácii ohrozených plodov (FIGUERAS, GRATACOS 2014). Ďalším prediktorom zhoršených perinatologických výsledkov je malá odhadnuteľná hmotnosť plodu (EFW). Je dokázané, že plody, ktoré majú EFW <3.percentil, sú ohrozené vyšším rizikom nepriaznivého perinatálneho výsledku bez ohľadu na CPR a UtA dopplerovské indexy. Preto keď sú hodnoty CPR, UtA PI alebo EFW <3.percentil abnormálne, sa riziko nepriaznivého perinatálneho výsledku zvyšuje. Diferenciácia FGR by teda mala zahŕňať tieto tri parametre (FIGUERAS, GRATACOS 2014). 4.2 BIOCHEMICKÝ SCREENING Niekoľko štúdií hodnotilo biochemické markery súvisiace s FGR. Zamarian a spol. porovnávali biochemické faktory medzi FGR a plodmi adekvátneho gestačného veku (AGA) medzi 24. a 40. týždňom. Plody s FGR vykazovali vyššie sérové hladiny tyrosinkynázy-1 (sFlt.l), rozpustného endoglinu (sEng) a špecifického tehotenského plazmatického proteinu (PAPP-A) než u AGA plodov (ZAMARIAN et. al 2016). Cignini a spol. analyzovali sérové hladiny PAPP-A a voľného - beta ľudského choriogonadotropínu - phCG u 3332 tehotných žien v prvom trimestri. Pozorovali, že nízka hladina PAPP-A a vysoká hladina voľného phCG sú spojené s novorodencami SGA (CIGNINI et al. 2016). Iná štúdia, ktorú vo svojej práci spomína Nardoza ukázala, že pridanie angiogénnych (pôsobiacich na vznik ciev) faktorov do FGR predikčných algoritmov zvýšilo detekčnú citlivosť na 67 percent. Bol vytvorený model pre predikciu SGA plodov na základe materských charakteristík (vek, BMI index, etnický pôvod), priemerného arteriálného tlaku, merania nuchálnej translucencie, phCG, PAPP-A, placentárného rastového faktoru (PIGF), placentárného proteinu 13 (PP 13), metaloproteázy a distintegrin 12 (ADAM 12) a pulzatilného indexu uterinných artérií v 11. až 13. týždni tehotenstva. Tento model dosiahol mieru detekcie 73% s falošne 27 pozitívnou mierou 10%, u plodov SGA pred 37. týždňom tehotenstva (NARDOZA et al. 2017). Croveto a spol. vyvinuli algoritmus v prvom trimestri tehotenstva pre predikciu rannej a neskorej formy FGR. Boli zahrnuté materské charakteristiky, priemerný arteriálny tlak, pulzatilný index uterinných artérií, PIGF a sFlt-1. Citlivosť pri rannej forme sa zvýšila na 94,7% s falošne pozitívnou mierou 10% ak bola asociovaná s preeklampsiou. V prípadoch neskorého nástupu FGR bola miera detekcie 65,8% a zvýšila sa na 70,2 %, keď sa spájala s preeklampsiou, obe s falošnou pozitivitou 10% (CROVETO 2017). Nardoza vo svojej práci ďalej spomína štúdiu, ktorá sa zameriava na screening v druhom trimestri tehotenstva. Štúdia zahrňujúca materské charakteristiky (vek, BMI index a etnický pôvod), fetálnu biometriu, pôrodnú hmotnosť a PI uterinných artérií v druhom trimestri medzi 19. a 24. týždňom ukázala, že všetky kombinované markery mali mieru detekcie - 40% u plodov v termíne, 66% u plodov ľahko nezrelých a 89% u ťažko nezrelých plodov, s mierou falošnej pozitivity 10% (NARDOZA 2017). 4.3 KLINICKÝ SCREENING V prenatálnej klinickej anamnéze sa snažíme identifikovať rizikové faktory pre FGR, ako sú materské komplikácie, predchádzajúca pôrodnícka anamnéza - výskyt novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou, FGR v anamnéze, vrodené malformácie v anamnéze; faktory, ktoré by mohli súvisieť s etiológiou FGR. Pri FGR screeningu nám môže pomôcť pravidelné meranie vzdialenosti symfýza - fundus a sledovanie hmotnosti matky. Vo všeobecnosti je prvým príznakom FGR výška maternice nižšia, ako sa očakáva pre gestačný vek. Najčastejším kritériom je odchýlka väčšia ako 3 centimetre medzi zistenou hodnotou a gestačným vekom v týždňoch (citlivosť 86% a špecifická hodnota 90%). Presnosť merania výšky maternice v rámci screeningu a diagnostiky však zostáva kontroverzná, pretože existujú faktory, ktoré môžu ovplyvniť citlivosť tejto metódy, ako napríklad BMI index, objem močového mechúra matky, index plodovej vody, parita a etnická skupina. V ideálnom prípade by každá tehotná žena mala absolvovať aspoň jedno ultrazvukové vyšetrenie v treťom trimestri 28 pre stanovenie biometrie plodu. Meranie výšky maternice však môže byť možnosťou screeningu FGR v oblastiach, krajoch, kde ultrazvukové vyšetrenie nie je dostupné (NARDOZA 2017). 4.4 KARDIOTOKOGRAFIA V prípade bežne používanej kardiotokografii (CTG) nebol preukázaný benefit v zmysle zníženia perinatálnej mortality u high-risk populácie tehotných. Avšak pozdné zmeny u plodov FGR, ktoré predchádzajú intrauterinnému odumretiu plodu sa prejavujú silentným záznamom a sporadickými deceleráciami. V prípade konvenčného CTG musíme počítať s vysokou subjektivitou v hodnotení záznamu. Počítačová analýza kardiotokografického záznamu (cCTG) s hodnotením krátkej variability (STV) je zvlášť senzitívnou metódou v detekcii acidózy a závažnej hypoxie (MUSILOVA 2016). 4.5 BIOFYZIKÁLNY PROFIL Biofyzikálny profil zahrňuje niekoľko parametrov na UZ- množstvo plodovej vody, pohyby plodu, tonus plodu, monitorovanie srdečnej akcie a dýchacie pohyby. Každý s týchto parametrov sa hodnotí dvoma bodmi. Pokiaľ je celkové skóre nižšie ako 4, je nutné sa pomýšľať na hypoxiu plodu. Toto meranie vykazuje nižšiu falošnú pozitivitu ako CTG, ale nevýhodou je doba merania, ktorá by mala byť minimálne 30 minút (HÁJEK 2014, ZMRHALOVA 2012). 4.6 FUNKCIA ULTRAZVUKU V DIAGNOSTIKE 4.6.1 Správna datácia gravidity K posudzovaniu veľkosti a rastu plodu je základom správne určenie skutočného gestačného veku. Základom pre stanovenie gestačného veku gravidity je datovanie podľa dátumu poslednej menštruácie (PM). Nevyhnutné potvrdenie určenia dĺžky 29 gravidity a predpokladaného termínu pôrodu predstavuje ultrazvukové vyšetrenie. V prípade, že je diskrepancia medzi datovaním podľa PM a podľa UZ menšia ako týždeň, obvykle preferujeme datovanie podľa PM. UZ datovanie sa využíva v prípadoch anamnestický neistých PM, pri nepravidelnom menštruačnom cykle alebo pri rozdieloch medzi datovaním podľa PM a UZ, ktorý je väčší ako 7 dní. (VLK, str.428, 2014) Najpresnejšie výsledky v určení skutočného gestačného veku nám v klinickej praxi udáva meranie temeno-kostrčnej dĺžky (CRL) medzi 7. a 10. týždňom tehotenstva. To nám umožňuje v priebehu prvého trimestra predpovedať gestačný vek s presnosťou na 4 a pol dňa (VLK 2014). Obr 1 Meranie temeno-kostrčnej dĺžky u plodu Zdroj: NARDOZA, 2017, str.8 4.6.2 Ultrazvuková biometria Najdôležitejším vyšetrením v diagnostike FGR je ultrazvuková biometria. Diagnostika sa opiera o screening medzi 28. až 32. týždňom gravidity. Používa meranie biparientálneho rozmeru hlavičky (BPD), obvodu hlavičky (HC), abdominálnej 30 cirkumferencie (AC) a dĺžky femuru (FL). Pre výpočet odhadu hmotnosti plodu (EFW-Estimated Fetal Weight) sa používa mnohočlenná rovnica kombinujúca vyššie uvedené rozmery. Najčastejšie používané vzorce sú podľa Hadlocka a Shepharda (ZMRHALOVÁ, str.292, 2012). Izolované parametre merania hlavičky plodu, čiže BPD a HC, nie sú pre hodnotenie FGR vhodné, pretože plody majú výraznú variabilitu v tvare a veľkosti lebky. Pri nedostatočnom prísune živín plodu zaostáva rast hlavičky až v neskorom štádiu reštrikcie. Pokiaľ chceme pre detekciu rastovej reštrikcie použiť iba jeden parameter, tak s hmotnosťou plodu najlepšie koreluje hodnota AC. Hodnoty pod 2 štandardné odchýlky (SD) zvyšujú 10 násobne riziko pôrodu hypotrofického novorodenca s hmotnosťou pod 10. percentilom. Z jednotlivých rozmerov je to teda AC, ktorá najlepšie poukazuje na nutričný status plodu. Senzitivitu vyšetrenia môžeme zvýšiť opakovaným meraním AC napríklad v dvojtýždňovom intervale. Ale ani tento prístup neodráža individuálnu variabilitu veľkosti tela a jeho proporcie. Preto k stanoveniu rastu plodu a jeho odhadovanej hmotnosti (EFW) najčastejšie využívané hodnotenie viac UZ parametrov (VLK 2014). 4.6.3 Stanovenie množstva plodovej vody U plodov s FGR je typickým obrazom oligohydramnion, ktorý vzniká následkom poruchy metabolizmu a transportu vody. Ultrazvukom stanovujeme množstvo plodovej vody buď odhadom, meriame najhlbší vertikálny pól (DVP), alebo stanovujeme index plodovej vody (AFI- Amniotic fluid index). Prítomnosť oligohydramnia je síce spájaná s horším Apgar skóre v 5.minúte, nebol však preukázaný vzťah k acidóze alebo perinatálnej mortalite. Nemáme jednoznačné prehľady svedčiace o roli oligohydramnia v predikcii perinatálnych komplikácii u FGR plodov, ktoré sú monitorované dopplerovskou flowmetriou. V diferenciálnej diagnostike SGA by ale množstvo plodovej vody malo byť zohľadnené. Jej zvýšené množstvo, netypické pre FGR, môže značiť, že príčinou nedostatočného rastu je patologický stav plodu, 31 napríklad chromozomálne aberácie, či prítomnosť vrodenej malformácie (VLK 2012, MUSILOVÁ 2014). 4.7 DOPPLEROVSKÉ ZMENY U FGR Dopplerovská flowmetria umožňuje neinvazívnu detekciu príznakov placentárnej insuficiencie a fetálnych hemodynamických zmien, ku ktorým dochádza pri nedostatku kyslíka. Túto analýzu uskutočňujeme s použitím uterinných artérií (materská cirkulácia), pupočníkových artérií (feto-placentárna cirkulácia) a iných fetálnych ciev (arteria cerebri media- ACM, abdominálna aorta, renálna artéria, ductus venosus- DV). Pomocou flowmetrie je možné identifikovať plody s rastovou reštrikciou s rizikom rozvoja hypoxie, čo zodpovedá približne 40% prípadov. Použitie dopplerovskej flowmetrie pri rastovej reštrikcii výrazne znižuje perinatálnu mortalitu a morbiditu (NARDOZA 2017). 4.7.1 Uterinná artéria (UtA) Niekoľko štúdií preukázalo, že PI UtA > 95.percentil má výraznú súvislosť so spomaleným rastom, abrupciou placenty, preeklampsiou a úmrtím plodu. PI UtA > 95. percentil je spájaný s predikciou rannej formy preeklampsie a FGR. Nedávny konsenzus potvrdil dôležitosť hodnotenia pomocou dopplerovskej flowmetrie UtA najmä v prípadoch skorého nástupu FGR (<32 týždňov). Zahrnutie ďalších parametrov v algoritme predikcie FGR ako sú materské charakteristiky, biofyzikálne a biochemické markery UtA spájame s vyššiou detekciou ohrozených plodov (PEDROSO 2018). 4.7.2 Umbilikálna artéria (UA) Dlhú dobu bola prítomnosť abnormálneho toku v arterii umbilicalis (UA) považovaná za diagnostické kritérium FGR. UA je významný parameter, ktorý identifikoval malé plody s horšími perinatologickými výsledkami a jeho zahrnutie do 32 managementu prispelo k lepším výsledkom. Malé plody, ktoré nevykazovali zmeny v UA boli považované za konštitučné SGA. Následne však bolo preukázané, že UA nemôže byť jediným diagnostickým kritériom FGR, pretože aj v skupine malých plodov s normálnymi tokmi v tejto cieve sa vyskytuje podskupina s horšími perinatologickými výsledkami. Jedná sa o plody s miernou placentárnou insuficienciou, ktorá sa nemusí odrážať v zmenách rezistencie umbilikálnej artérie. Preukázalo sa, že detekciu tejto formy placentárnej insuficiencie je možné zlepšiť zahrnutím ďalších dopplerovských parametrov (MUSILOVA 2014). Meranie pulzatilného indexu (PI) v UA nám poskytuje informáciu o stupni rezistencie v placente. U tohto merania zisťujeme iba hrubý odhad postihnutia cievneho placentárneho riečišťa a nepoukazuje nám na skutočný stav plodu. V zásade platí, že ak sú nulové toky v UA (označované AEDV - abnormal end-diastolic velocity), môžeme počítať s polovičným postihnutím vaskulárneho riečišťa placenty, ak sa objavujú toky reverzné (označované REDV - reversed end-diastolic velocity), môžeme počítať s postihnutím až 75%. Významný parameter, ktorý je nutné spomenúť, je miesto, v ktorom prietoky meriame. Keďže teoreticky existuje mnoho variant dĺžok, navyše s rôznou mierou cievnej torzie pupočníku, pravé aj nepravé uzly či nádory pupočníku, pre maximálnu štandardizáciu je adekvátne meranie rovnakej vzdialenosti od srdca plodu, čim sa eliminuje ovplyvnenie tokov uvedenými skutočnosťami. Preto je vhodné uskutočňovať meranie AU niekoľko centimetrov od fetálneho úponu (HASLIK 2014). Zahrnutie vyšetrenia UA do managementu high-risk populácie tehotných (SGA plody, preeklampsia), vedie k zlepšeniu perinatälnych výsledkov. Dostupná evidencia značí, že riziko intrauterinného odumretia u plodov s reverzným end-diastolickým tokom v UA po 30.gestačnom týždni prevyšuje rizika spojené s nezrelosťou plodu, a mala by tak byť v tejto fáze gravidity dôvodom k elektívnemu pôrodu plodu (MUSILOVA, str. 95, 2014). 33 Obrázok 2 Normálny tok v UA (A) a reverzný tok v UA (B) Zdroj: NARDOZA, 2017, str.8 4.7.3 Arteria cerebri media (ACM) Meranie prietokov v arteria cerebri media (ACM) patrí medzi ďalšie základné vyšetrenia, ktoré nám poskytujú skutočnú informáciu o stave plodu. Pri chronickej hypoxii, ktorá je podstatou FGR na základe placentárneho postihnutia, plod reaguje zvýšením toku pre životne dôležité orgány - CNS, srdce, nadobličky. Centralizácia 34 obehu, o ktorej hovoríme, je jednou z prvých ultrazvukom meraných reakcií plodu na chronickú hypoxiu. Použitie ACM ako jednej z vetiev Wilisovho okruhu je dané jej dobrou prístupnosťou pre vyšetrenie. Kladie ale veľké nároky na precíznosť a trpezlivosť vyšetrujúceho, pretože hodnoty tokov v CNS sú výrazne ovplyvnené mnohými faktormi - tlak sondy na hlavičku, aktivitou plodu, bdením či spánkom. Vyšetrenie by sa malo uskutočniť v pokojnej, najlepšie spánkovej fáze plodu (HASLIK, Postgraduálna medicína 2014, 16, č.5). Abnormálne nízka hodnota rezistencie ACM sa spája so zhoršenou neurologickou morbiditou plodu. Svoj význam má najmä u neskorej formy FGR a to nezávisle na UA. FGR plody s abnormálnou hodnotou indexu pulzatility v ACM mali 6x vyššie riziko akútneho cisárskeho rezu z dôvodov známok intrapartálnej hypoxie (MUSILOVA 2014). 35 Obrázok 3 Normálny tok v Arteria cerebri media (A) a tok s nízkou rezistenciou v ACM (B) Zdroj: NARDOZA, 2017, str.9 4.7.4 Cerebroplacentárny pomer (CPR) Najcitlivejším parametrom pre diagnostiku FGR je cerebroplacentárny pomer (CPR - cerebro-placental ratio), ktorý je pomerom indexu pulzatility v arteria cerebri media a indexu pulzatility v UA. CRP je diagnostickým indexom, ktorý má vyššiu senzitivitu než samotná UA či MCA. Už mierne zmeny v týchto cievach, aj keď ostávajú v medziach normy, sa prejavia v znížení hodnoty CPR. Abnormálna hodnota CPR znamená pre plod vyššie riziko horších perinatálnych výsledkov pri indukcii pôrodu, nie však v takej miere ako samostatné zníženie indexu pulzatility ACM (MUSILOVA, str. 96, 2014). Využitie cerebroplacentárneho pomeru je absolútne zásadné u neskorej formy FGR kedy sa jeho hodnota veľkou mierou podieľa na managemente tejto formy spolu s biofyzikálnym profilom (HAŠLÍK 2014). 36 4.7.5 Ductus venosus (DV) Za ductus venosus označujeme spojku medzi intrahepatálnou časťou umbilikálnej žily a dolnou dutou žilou. Za fyziologických okolností 40% krvi z umbilikálnej žily prechádza cez ductus venosus do dolnej dutej žily. Toky meriame pri jeho odstupe z umbilikálnej vény. Prietoková krivka je charakterizovaná dvoma vzostupmi odpovedajúcimi komorovej systole a komorovej diastole s následným poklesom, ktorý odpovedá systole predsiení tzv. a-vlna (VLK 2012). DV je najsilnejším parametrom predpovedajúcim riziko intrauterinného odumretia plodu u rannej formy FGR. Nulová alebo reverzná a-vlna reflektuje acidózu plodu a spája sa s vysokým rizikom perinatálnej mortality v rozmedzí 40-100%. Prítomnosť týchto zmien je dôvodom k elektívnemu pôrodu v akomkoľvek gestačnom týždni (MUSILOVÁ 2014). Patologický tok v DV a umbilikálnej vene sa radí medzi neskoré dopplerovské prejavy predovšetkým u plodov v rannej formy FGR a je jedným z kľúčových znakov v managemente aktívneho, či naopak konzervatívneho prístupu (HASLIK 2014). 37 - M i m NMh m . wk ImML flHMk Ml mí Jtt T VI V "W ▼ W - * 30 _ _ • »0 Obrázok 4 Normálny obraz v ductus venosus (A) a abnormálne toky v DV (B) Zdroj: Nardoza, 2017, str. 11 4.7.6 Aortálny isthmus (Aol) Aortálny isthmus - Aol je oblasť aortálneho oblúku medzi ľavou aortou subclavia a ústím ductus arteriosus. Hovoríme o oblasti, ktorá je hranicou medzi vysokou rezistenciou v placente a nízkou rezistenciou kraniálnej oblasti plodu s FGR. Tok v tejto oblasti je vždy dopredný - tj. smerom do descendentnej aorty. (HASLIK, Postgraduálna medicína 2014, 16, č.5). 38 Reverzný tok v Aol sa objavuje po zmenách v AU a ACM a predchádza vzniku abnormálneho toku v ductus venosus. Reverzný tok Aol sa spája s vyšším rizikom vnútromaternicového odumretia a neurologickej morbidity u rannej formy FGR. (MUSILOVÁ 2014). 39 Management FGR Vzhľadom k tomu, že neexistuje účinná liečba, ktorá by zvrátila alebo zastavila progresiu placentárnej insuficiencie, je hlavnou stratégiou v managemente týchto plodov hodnotenie vitality plodu na základe vyššie uvedených parametrov a rozhodnutie o tom, kedy by malo dôjsť k pôrodu. Boli uskutočnené štúdie v snahe vyvinúť liečbu pre FGR plody, vrátane podporenia nutričnej výživy matky, kľudového režimu, oxygenoterapie, podávania aspirínu či podávania sildenafilu. U žiadnej z týchto intervencií však nebol na základe dôkazov preukázaný prínos v prirodzenom priebehu choroby (NARDOZA 2017). V klinickej štúdii nazvanej „The Ghrowth Restriction Intervention Triaľ'ženy s plodmi s FGR medzi 24 a 36. týždňom tehotenstva boli náhodne rozdelené do dvoch skupín - prvá skupina s okamžitým pôrodom (291 žien) a druhá skupina (291 žien), kde bol zvolený vyčkávací management, a kde pôrodníci rozhodovali kedy indukovať pôrod. Z týchto pacientiek malo 40 percent nulové alebo reverzné diastolické toky v UA. V skupine okamžitého pôrodu bolo menej mŕtvo narodených plodov (2 oproti 9 v druhej skupine). Mala však viac neonatálnych a kojeneckých úmrtí (27 oproti 18), hlavne u detí s gestačným týždňom pod hranicou 31. týždňa. 13-ročné sledovanie detí nepreukázalo rozdiely medzi skupinami pokiaľ ide o kognitivně funkcie, jazykové a motorické schopnosti, alebo vývoj chovania. Tieto dáta naznačujú, že pri otázkach načasovania pôrodu v prípade vyčkávacieho managementu v niektorých prípadoch dôjde k fetálnej smrti, ale okamžité ukončenie tehotenstva vedie k podobnému počtu neonatálnych úmrtí. Ani jedna z týchto metód nedetekuje lepšie neurologické výsledky (NARDOZA 2017). FGR patrí medzi pôrodnícke problémy s najväčšou variabilitou v klinickej praxi. Hoci sa uskutočnilo mnoho štúdií, chýbajú konzistentné dôkazy na bezpečné odporučenie načasovania pôrodu v prípadoch FGR. Cieľom klinického protokolu pre manažment FGR je kombinovať existujúce dôkazy o rôznych metódach hodnotenia vitality plodu aby sa minimalizovalo riziko morbidity ako aj fetálna a neonatálna úmrtnosť. Toto rozhodnutie je často založené na gestačnom veku, etiológii FGR, v rozsahu akým je plod ohrozený, skúsenostiach a technologických možnostiach, ktoré 40 sú k dispozícii pre vyhodnotenie stavu plodu a pre neonatálnu liečbu (FIGUERAS 2014). V práci McCowana, Figuerasa a Andersona z roku 2018 nájdeme prehľad národných smerníc zo 6 krajín (Veľká Británia, Nový Zéland, Kanada, Írsko, USA, Francúzsko) pre management problematiky FGR. V prílohe tejto práce uvádzame prevzatý prehľad managementu od daných autorov z jednotlivých štátov pre rannú formu FGR (príloha č.l) a sledovanie a načasovanie pôrodu u neskorej formy FGR príloha č.2) (McCOWAN, FIGUERAS, ANDERSON 2018) Nasledujúca podkapitola nám poskytuje pohľad do managementu podľa tzv. barcelonského stagingu managementu FGR, ktorý je založený na rozdelení FGR do štyroch štádií. 5.1 STAGING MANAGEMENTU FGR Autori, ktorí boli parafrázovaní v tejto podkapitole sú uvedení na konci podkapitoly, nakoľko v jednotlivých odsekoch sa informácie z jednotlivých zdrojov prelínajú. V prvom kroku, akonáhle bol identifikovaný malý plod (tj. EFW <10 percentil), by mali byť merané UtA PI, UA PI, AMC PI a CPR pre diferenciáciu FGR versus SGA. V prípade FGR plodov sa používajú zmeny v dopplerovskej flowmetrii- parametrov UA, DV a Aol spolu s počítačovým kardiotokografickým záznamom (cCTG) (ak je k dispozícii) pre definovanie stupňa závažnosti a k sledovaniu progresie nálezu. Tabuľka č.4 je jednoduchým prehľadom klasifikácie jednotlivých štádií a managementu FGR. 41 Tabuľka 4 Klasifikácia a management FGR Štádium Patofyziologický korelát Dopplerovské kritéria Monitoring* Gestačný vek a spôsob pôrodu I. mierna placentárna insuficiencia EFW < p3 UA PI > p95 CPR < p5 MCA PI < p5 UtA PI > p95 lx týždeň 37. gestačný týždeň indukcia II. Závažná placentárna insuficiencia UA AEDF Reverzní Aol 2x týždeň 34. gestačný týždeň s.c. III. pokročilé dopplerovské zmeny, nízka pravdepodobnosť fetálnej acidózy UA REDF DV PI > p95 á 1-2 dni 30. gestačný týždeň s.c. IV. vysoká možnosť fetálnej acidózy, vysoké riziko intrauterinného odumretia plodu DV reverzný tok CTG decelerácie ál2 hodín 26. gestačný týždeň * Všetky dopplerovské parametre by mali byť potvrdené minimálne 2x, najlepšie v rozostupe 12 hodín. Odporúčané intervaly sú v neprítomnosti závažnej preeklampsie. Ak je FGR sprevádzaná touto komplikáciou, vyžaduje sa prísne monitorovanie plodu 42 bez ohľadu na stádium. Zdroj: Figueras, Gratacos 2014, Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage- Based Management Protocol., str. 86-98 Stupeň L FGR - malá alebo mierna placentárna insuficiencia Abnormálne hodnoty v daných parametroch - UtA (PI> 95.percentil), UA (PI > 95. percentil) alebo AMC (PI <5. Percentil), CPR (<5. Percentil). Pri absencii iných abnormalít môžeme počítať s nízkym rizikom poškodenia plodu pred termínom. Prípustná je indukcia po 37. týždni, ale riziko intrapartálnej fetálnej tiesne sa zvyšuje. Odporúča sa tiež preindukcia pomocou Foleyovho katétra. Týždenný monitoring sa zdá byť dostačujúci. Stupeň II. FGR- závažná placentárna insuficiencia Táto fáza je definovaná nulovým end-diastolickým tokom v AU alebo reverzným tokom Aol. Ukončenie tehotenstva sa odporúča po 34. týždni. Riziko akútneho cisárskeho rezu pri indukcii presahuje 50%, preto je elektívny cisársky častejšou možnosťou. Odporúča sa monitorovanie dvakrát týždenne. Stupeň III. FGR- pokročilé dopplerovské zmeny, nízke riziko fetálnej acidózy Tento stupeň je definovaný reverzným end-diastolickým tokom v AU alebo DV PI >95 percentil. Kompromisom medzi intrauterinnými rizikami a rizikami vyplývajúcimi z nezrelosti plodu je odporúčaný pôrod cisárskym rezom po 30 týždni. Odporúča sa monitorovanie v intervale 24-48 hodín. Stupeň IV- vysoké riziko fetálnej acidózy a úmrtia plodu Zahrňuje plody s reverznou a-vlnou v DV a zníženou krátkou variabilitou (STV) podľa cCTG alebo prítomnými sporadickými deceleráciami. Sporadické decelerácie sú najzávažnejšie, zmeny v DV a STV im predchádzajú. Plod zaradený do IV. stupňa FGR je indikáciou k elektívnemu pôrodu cisárskym rezom po 26. týždni. Pred 26. týždňom vzhľadom k zlej prognóze plodu je vhodné postupovať na základe medziodborovej 43 konzultácie a konzultácie s rodičmi (FIGUERAS, GRATACOS 2014, MUSILOVA 2016). 5.2 KORTIKOSTEROIDY u FGR Niekoľko publikovaných metaanalýz ukazuje, že podanie kortikosteroidov znižuje neonatálnu mortalitu u preterm gravidít s FGR, ale bez zjavného účinku na novorodeneckú morbiditu. Na základe inej štúdie bolo preukázané, že podanie kortikosteroidov medzi 26. až 32. týždňom vedie k lepšiemu prežitiu bez handipacu vo veku 2 rokov. Aj napriek chýbajúcim jednoznačným evidenciám existuje názorová zhoda o podávaní kortikosteroidov v managenente FGR. Názory sa líšia len v gestačnom veku do ktorého ich aplikovať. V niektorých zdrojoch nájdeme doporučenie do 35. týždňa, niekde do 34. týždňa (BLANKENSHIP et.al 2019, MUSILOVA 2016). 44 METODIKA K vypracovaniu praktickej časti bakalárskej práce bola využitá metóda kazuistiky. V prehľade nájdeme tri kazuistiky. Každá kazuistika zahrňuje anamnézu, priebeh hospitalizácie spolu s ultrazvukovými nálezmi a stručný popis spôsobu pôrodu. Kazuistiky boli spracované na základe lekárskej a ošetrovateľskej diagnózy a na základe súhlasu zariadenia s ohľadom na súčasnú platnú dikciu o ochrane osobných údajov. 6.1 STANOVENIE CIEĽA Cieľom práce je uviesť prehľadové kazuistiky troch žien s diagnózou fetálnej rastovej reštrikcie (rannej formy, neskorej formy, tretia staršieho dáta, pre porovnanie k prístupu k diagnóze z roku 2014) aby sme dostali obraz monitorovania plodu a managementu v jednotlivých formách tejto diagnózy. Ďalším cieľom je stanovanie možných ošetrovateľských diagnóz v starostlivosti o ženu s diagnózou fetálnej rastovej reštrikcie. V poslednom rade sme chceli vytvoriť jednoduchú brožúru pre mamičky, ktorým bolo vyslovené podozrenie na fetálnu rastovú reštrikciu (alebo už bola diagnostikovaná), aby sme im v jednoduchosti objastnili danú diagnózu. 45 PREHĽAD KAZUISTÍK Nasledujúce podkapitoly sú prehľadom troch kazuistík- rannej formy FGR, neskorej formy FGR a pre porovnanie managementu danej diagnózy, jedna kazuistika z roku 2014. Posledná podkapitola nám stanovuje možné ošetrovateľské problémy a diagnózy, s ktorými sa môžeme stretnúť v starostlivosti o ženu s fetálnou rastovou reštrikciou. Identifikačné údaje pacientiek a zdravotníckeho zariadenia neuvádzame z dôvodu dodržania dikcie platnej legislatívy vzťahujúcej sa k ochrane osobných údajov. 7.1 KAZUISTIKA č.l RANNÁ FORMA FGR IDENTIFIKAČNÉ ÚDAJE Dátum narodenia: 1984 Vek: 35 rokov Národnosť: česká Komunikačná bariéra: nie Štátna príslušnosť: ČR Stav: vydatá Vzdelanie: vysokoškolské Zamestnanie: manager Dátum prijatia: 25. 02. 2019 Typ prijatia: akútny Priebeh pred prijatím (vnútorné vyšetrenia a výkony): Pacientka odoslaná od registrujúceho gynekológa pre podozrenie na rastovú reštrikciu plodu. Dňa 25. 02. 2019 (28+3) na UZ potvrdené FGR 0,6 percentil. EFW 726 gramov. Bolesti neguje, VP zachovalá, nekrváca, PP+ Nálezy na srdci, pľúcach a ostatnom tele (poruchy, kŕčové žily a pod.): Pacientka pri vedomí, orientovaná, anikterická, necyanotická, eupnoe. Hlava, krk bez patologických nálezov. Kardiálne: akcia srdca pravidelná, ozvy ohraničené. Pulmonálne: dýchanie čisté, bez vedľajších dýchacích fenoménov. Dolné končatiny (DK) bez známok tromboembolickej choroby. Vonkajšie a vnútorné vyšetrenie (rektálně, vaginálně): hrdlo 2 cm, tuhé, uložené sakrálne, uzavreté. Uterus normotonický, Vak blan (VB) zachovalý. 46 UZ vaginálně: na prednej stene maternice viac vľavo myom 3,3 cm, nie je pôrodnou prekážkou. UZ: PPKP, placenta - fundus predná stena, BPD 63 mm, HC 231 mm, AC 201 mm, FL 44 mm, HC/AC 1,15, BPD/FL 1,43, váhový odhad 726 g, 0,6 percentu. Arteria uterina PI vľavo 1,52 Notch, bilaterální notch PI vpravo 1,29 PI priemer 1,41 Arteria umbilicalis PI 2,67 EDF nulový tok (end- diastolický) Arteria cerebri media PI 1,18 Cerebro-placental ratio 0,44 Ductus venosus A-vlna pozitívna PIV 0,90 Záver: IV/I, g.h. 28+0, 35 rokov early onset FGR, PPKP, sledovaná na cievnej ambulancii pre insuficienciu lymfatických ciev DK GBS neznámé Odporúčanie: ad pôrodný sál (PS), kortikoterapia, CTG 3x kontrolné UZ zajtra HODNOTY A ÚDAJE ZISŤOVANÉ PRI PRÍJME Tlak (TK): 133/85 Pulz (P): 80 Výška: 156 Hmotnost: 72 Telesná teplota (TT): 36,5 Moč: negatívna Krvná skupina + Rh faktor, protilátky: 0 negatívna, protilátky negatívne, aplikovaný anti- D 12/2018 47 Gravidita/parita: IV/I Týždeň tehotenstva: 28+3 Termín porodu (TP): 13.5.2019 Priebeh momentálneho tehotenstva: I.trimester. screening - riziko VVV, stp. amniocentéze (AMC) - normálny karyotyp 45xy, podľa UZ vľavo sa oblička nezobrazuje, vpravo agenézia ren. l.sin, anti-D aplikované 14. 12. 2018. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza Matka: epilepsia Otec: C A hrubého čreva Osobná anamnéza Choroby detské a infekčné : bežné detské Choroby neskoršie: sledovaná na cievnej ambulancii pre insuficienciu lymfatických ciev DK Operácie, úrazy. stp.APPE v 1996, per LPT Transfúzie: neguje Alergologická anamnéza Lieky: neguje Potraviny: neguje Abúzy: neguje Gynekologická anamnéza Menarche: 12 rokov Cyklus: 28 dní Trvanie: 5 dní Antikoncepcia: neužíva Pôrodnícka anamnéza Tehotenstvo: 4 Pôrody celkom: 1, 2004 spont. pôrod v 40 tt., chlapec 2800g UPT, aborty: spont. abort 2017, UPT 2005 Sociálna anamnéza 48 Stav: vydatá Vzťahy, role a interakcie: pacientka žije s manželom Vzdelanie: vysokoškolské Pracovné zaradenie: manager Priebeh hospitalizácie 25. 02. 2019 (28+3)- Pacientka prijatá na oddelenie rizikového tehotenstva Ordinácie: - KO + koagulácia + biochémia vrátane CRP - ESBL veľké, GBS- odobrané na príjme, - CTG v 19, pokiaľ fyziologické (F) 2x denne - ozvy plodu (OP) á 2 hodiny - UZ zajtra Medikácia: DEXONA I/II. 8mg - i.m. á 12 hod. do IV. dávky MGS04 - 2amp +500ml FR, i.v., rýchlosť 40ml/hod. Vstupy - kanyla i.v., PHK Pacientke pri prijatí na oddelenie zavedená kanyla do PHK, CTG záznamy v daný deň fyziologické, kľudový režim, zajtra kontrolné UZ. V daný deň podaná medikácia podľa rozpisu. Pacientka pociťuje strach o nenarodené dieťa. Bola zoznámená s danou diagnózou , s postupom monitorovania plodu a s možnými následkami , ktoré táto diagnóza prináša. Informáciám rozumie a s ďalším postupom observácie súhlasí. 26. 02. 2019 (28+4) Ordinácie: - CTG 2x denne - OP 3 x za deň, UZ flowmetria zajtra Medikácia: DEXONA III. 8mg - i.m. á 12 hod, do IV. dávky MGS04 2amp +500ml FR, i.v., rýchlosť 40ml/hod UZ: 28+4, UA PI 1,80, EDF pozitívny, ACM PI 1,19, CPR 0,66, DV- A- vlna nulová, PIV 1,20, umbilikálna žila bez pulzácie 49 Záver: PPKP, AS pravidelná, váhový odhad plodu 726 g, percentil 0,6, biometria z 25. 02. 2019, normálne množstvo VP - depo 3,6 cm, MM s náplňou, oblička vľavo chýba, vpravo dilatácia kalichopánvičkového systému 5,3 mm, zastihnutá pohybová aktivita plodu Prietokové parametre v AU nad hornou hranicou normy, pozitívny tok Prietokové parametre v ACM pod dolnou hranicou normy CPR pod dolnou hranicou normy DV s pozitívnou a-vlnou nad hornou hranicou normy- progresia nálezu Véna umbilicalis bez pulzácie Dopplerovské parametre s progresiou nálezu vo venóznom duetu, kontrolné UZ zajtra Pacientke je podaná medikácia podľa rozpisu, i.v. vstup bez známok zápalu, CTG záznamy v daný deň fyziologické. Pacientka oboznámená s výsledkom ultrazvuku a ďalšou observáciou. 27. 02. 2019 (28+5) Ordinácie: - CTG 2x denne - OP 3x deň - UZ flowmetria dnes Medikácia: MGS04 2amp +500ml FR i.v., rýchlosť 40ml/hod Pacientka odoslaná na UZ UZ: AU PI 1,63, EDF pozitívne, ACM-PI 1,09, CPR 0,67, DV a-vlna nulová, PIV 1,09 Záver: PPKP, váhový odhad viď. UZ včera, VP na dolnej hranici normy- depo 3,2 cm, MM s náplňou, oblička vľavo chýba, vpravo dilatácia kalichopánvičkového systému 5,3 mm Prietokové parametre v AU nad hornou hranicou normy, pozitívny tok Prietokové parametre v ACM pod dolnou hranicou normy CPR pod dolnou hranicou normy DV s pozitívnym tokom nad hornou hranicou normy Odporúčanie: Kontrolný UZ zajtra, perinatologické konzílium dnes 09:20 suspektný CTG záznam, sporadické decelerácie 10:50 opakovaný suspektný CTG záznam, sporadické decelerácie 50 11:38 UZ - voda plodová na dolnej hranici normy, patologická flowmetria, so začiatočnými zmenami v DV (nulový tok) Odporúčanie: Vzhľadom k patologickému CTG záznamu a začínajúcich neskorých zmenách v žilnom systéme plodu odporúčame ukončenie tehotenstva sekciou (per s.c.) na PS, do tej doby kontinuálne CTG. Pacientka bola oboznámená so stavom dieťatka a edukovaná o nasledujúcom postupe, všetkému rozumie a spolupracuje. Príprava pozostávala z oholenia podbrušia, zavedenia permanentného močového katétru a bandáže dolných končatín ako prevencie tromboembolickej choroby. Následne bola pacientka preložená na operačný sál. Medikácia k sekcii: RANITAL inj. i.v. 50 mg DEGAN inj. i.v. 10 mg RINGEROV ROZTOK sol. inf. i.v. 1000 ml K pôrodu: neuroprotekcia 1. inf. 100 ml, FR + 2 amp. 20 % MGS04 i.v. 200 ml/hod. 2. inf. 500 ml, FR + 6 amp. MGS04 20% i.v. 40 ml/hod. Vstupy: Permanentný močový katéter (PMK) a i.v. linka Pôrod: per s.c. dňa 27. 02. 2019 (28+5) o 12:14 hod., jeden živý plod v PPKP, neúplný ritný, predaný do rúk pediatrovi. Sekcia v celkovej anestézií (CA). Novorodenec: pohlavie mužské, váha 770 g, Apgar skóre 7-8-8, hypotrofický chlapec, DCC 30 sekúnd, spontánna a dychová aktivita, PEEP cez Neopuff 12:50 Pacientka sa prebúdza z CA, kardiopulmonálne stabilná, PMK derivuje číru moč, medikácia podľa rozpisu ARO, observácia v režime JIP. Anti-D nepodané, dieťa Rh-, popôrodný priebeh bez komplikácií, subjektívne sa cíti dobre, močenie bez obtiaží, peristaltika dobrá, stolica norma, objektívne afebrilná, KP kompenzovaná, eupnoická, prsia pokojné, maternica retrahovaná, sutura pokojná, lochie primerané, DK bez známok tromboembolickej choroby. Pacientka preložená na oddelenie JIP. Novorodenec na oddelenie neonatologickej jednotky intenzívnej starostlivosti. 51 Zhrnutie, Diskusia Pacientka bola prijatá na oddelenie dňa 25.2.2019, odoslaná od registrujúceho gynekológa pre podozrenie na fetálnu rastovú reštrikciu. Na UZ preukázané zaostávanie rastu, EFW- 0,6. percentil a zmeny v prietokových parametroch. Pacientke podaná kortikoterapia vzhľadom na gestačný týždeň a doporučené sledovanie dopplerovských parametrov na UZ. Nasledujúci deň na UZ vidíme zmenu v progresii nálezu vo venóznom duetu- pozitívny tok. CTG záznamy ostávajú fyziologické. Ďalší deň na kontrolnom UZ vidíme podobný obraz, je doporučené perinatologické konzílium vzhľadom na pretrvávajúci UZ nález v dopplerovských parametoch. Následne po patologickom CTG zázname a kontrolnom UZ, kde už vidíme nulový tok v ductus venosus je rozhodnuté o ukončení tehotenstva per s.c. Z uvedených informácií v tejto práci vieme, že ductus venosus je najsilnejším parametrom predpovedajúcim riziko intrauterinného odumretia plodu. Nulový alebo reverzný tok je okamžitou indikáciou k ukončeniu tehotenstva v akomkoľvek gestačnom veku, pretože reflektuje acidózu plodu a riziko odumretia plodu je 40-100%. V tejto kazuistike vidíme ukážkový príklad kaskády zmien v dopplerovských parametroch v rannej forme FGR, kedy bol zvolený tomu zodpovedajúci management a napriek nízkemu gestačnému týždňu bolo rozhodnuté o okamžitom ukončení tehotenstva. Novorodenec bol po pôrode preložený na neonatologické oddelenie intenzívnej starostlivosti. 52 7.2 KAZUISTIKA č.2 NESKORÁ FORMA FGR IDENTIFIKAČNÉ ÚDAJE Dátum narodenia: 1976 Vek: 42 rokov Národnosť: česká Komunikačná bariéra: nie Štátna príslušnosť: ČR Stav: vydatá Vzdelanie: vysokoškolské Zamestnanie: zubná lekárka Dátum prijatia: 01. 03. 2019 Typ prijatia: akútny Priebeh pred prijatím (vnútorné vyšetrenia a výkony): Pacientka odoslaná z prenatálnej ambulancie. Na UZ oligohydramnion 2466 gramov, nízke CPR, AU nulový tok v end-diastole. Bolesti neguje, kontrakcie neguje, voda plodová zachovalá, nekrváca, pohyby plodu cíti Nálezy na srdci, pľúcach a ostatnom tele (poruchy, kŕčové žily apod.): Kardiopulmonálne kompenzovaná, orientovaná, afebrilná, brucho pokojné, normotonické, přehmátne, dolné končatiny bez patologických nálezov, maternica ovoidná Vonkajšie a vnútorné vyšetrenie (rektálně, vaginálně): klenby plné, nevyvinuté, hrdlo medio sakrálne, polotuhé 1,5 cm, sčasti pre prst prestupné, hlavička nalieha na vchod panvový, promotorium nedosahujem, voda plodová netečie, nekrváca UZ: jeden vitálny plod, AS pravidelná, PPHL postavenie prvé, placenta na prednej stene, oligohydramnion, EFW 2446 gramov Arteria umbilicalis PI 1,55 EDF nulový tok v end-diastole Arteria cerebri media PI 1,27., PSV 66cm Cerebro-placental ratio 0,82 Ductus venosus a-vlna pozitívna, PI V 0,58 53 Záver: II/O, g.h. 28+0, 42 let late onset FGR Primipara vetus, sledovaná na nefrológii-mikroskopická hematúrie Odporúčanie: Ad PS, abnormálna flowmetria FGR, zváženie ukončenia gravidity HODNOTY A ÚDAJE ZISŤOVANÉ PRI PRÍJME TK: 125/80 P: 79 Výška: 166 Hmotnosť: 65 TT: 36,5 Moč: negatívna Krvná skupina + Rh faktor, protilátky: AB pozitívna, protilátky negatívne Gravidita/parita: II/O TP: 15.3.2019 Týždeň tehotenstva: 38+0 Priebeh momentálneho tehotenstva: 11/0 gravidita po spontánnej koncepcii, nekomplikovaný priebeh, datovanie upravené podľa UZ, CRL 67 mm , odpovedá 13+0 pri I. trimestrálnom screeningu, genetická konzultácia pre vek, Harmony test negatívny, Il.trimestrálny screening negatívny, III. trimester UZ v norme u registrujúceho gynekológa, hospitalizovaná nebola, AMC nepodstúpila, OGTT v norme, KS AB pozitívna v prvom trimestri, ATB pre infekciu močových ciest. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza Matka: zdravá Otec: stp. IM v 35.rokoch, hypertenzia Sestra: sledovaná na endokrinológii Dedo: IM, DM druhého typu, hypertenzia Osobná anamnéza Choroby detské a infekčné : bežné detské 54 Choroby neskoršie: sledovaná od 30. rokov na nefrológii- mikroskopická hematúria Operácie, úrazy: 1994 APPE, stp. LPT Transfúzie: neguje Alergologická anamnéza Lieky: neguje Potraviny: neguje Abúzy: neguje Gynekologická anamnéza Menarche: 15 rokov Cyklus: 35 dní Trvanie: 5 dní Antikoncepcia: neužíva Pôrodnícka anamnéza Tehotenstvo: 2 Pôrody celkom: 0, UPT, aborty: 1 spontánny abort 2018 Sociálna anamnéza Stav: vydatá Vzťahy, role a interakcie: pacientka žije s manželom Vzdelanie: vysokoškolské Pracovné zaradenie: zubná lekárka Priebeh hospitalizácie: Dňa 1.3.2019 (38+0) pacientka prichádza na PS odoslaná z prenatálnej ambulancie, na UZ patologická flowmetria, oligohydramnion, FGR - s doporučením k zváženiu ukončenia tehotenstva per s.c. CTG záznam fyziologický. Vstupy: Zavedená kanyla PHK Prevedené odbery KO, biochémia Pacientke na základe ultrazvukového vyšetrenia bolo doporučené ukončenie tehotenstva. Bolo jej vysvetlené, že vaginálny nález nie je pripravený na indukciu pôrodu, a že pri vedení pôrodu vaginálnou cestou je tu vysoká možnosť hypoxie pri pôrode. Pacientka s odporučením k ukončeniu tehotenstva sekciou súhlasí. Rozumie informáciám ktoré jej boli podané a aj vzhľadom na svoj vek možnosť ukončenia 55 tehotenstva sekciou preferuje. Po príprave ktorá spočívala v oholení podbrušia, zavedení permanentného močového katétru, podaním Ringerovho roztoku a bandážou dolných končatín ako prevencie tromboembolickej choroby; bola pacientka prevezená na operačný sál. Medikácia k sekcii: RANITAL inj. i.v. 50 mg DEGAN inj. i.v. 10 mg RINGEROV ROZTOK sol. inf. i.v. 1000 ml VULMIZOLIN inj. i.v. 2 g Pôrod: per s.c dňa 1.3.2019 o 13:50 hod, jeden živý plod v polohe pozdĺžnej hlavičkou, predaný do rúk pediatrovi. Sekcia v celkovej anamnéze Novorodenec: pohlavie mužské, váha 2280 g, Apgar skóre 10-10-10. 13:44 - pacientka sa prebúdza z C A, kardiopulmonálne stabilná, PMK derivuje číru moč, medikácia podľa rozpisu ARO, observácia v režime JIP. Popôrodný priebeh bez komplikácií, subjektívne sa cíti dobre, močenie bez obtiaží, peristaltika dobrá, stolica v norme, objektívne afebrilná, KP kompenzovaná, eupnoická, prsia pokojné, maternica retrahovaná, sutura pokojná, lochie primerané, dolné končatiny bez známok tromboembolickej choroby. Zhrnutie/Diskusia Dňa 1.3.2019 bola na pôrodný sál prijatá pacientka odoslaná z prenatálnej poradne. Na UZ oligohydramnion, EFW 2446 gramov a nasledujúce zmeny v prietokových parametroch - AU nad hornou hranicou normy, nulový tok v end-diastole. CPR pod dolnou hranicou normy. Z informácií uvedených v práci vieme, že hodnota CPR je pomerom pulzatilného indexu v UA a pulzatilného indexu v ACM . CPR má vyššiu senzitivitu ako samotné meranie UA a už mierne zmeny CPR znamenajú pre plod vyššie riziko zhoršených perinatálnych výsledkov. Táto hodnota je zásadná v managemente vedenia pôrodu. V tomto prípade bolo rozhodnuté o ukončení tehotenstva sekciou. Vaginálny nález bol nepripravený a tým pádom by bola potrebná preindukcia. Vzhľadom na patologickú flowmetriu a z toho prameniace riziko hypoxie, 56 v kombinácii s nezrelým vaginálnym nálezom bolo rozhodnuté o ukončení tehotenstva per s.c. 7.3 KAZUISTIKA č.3 POROVNANIE IDENTIFIKAČNÉ ÚDAJE Dátum narodenia: 1988 Vek: 25 rokov Národnosť: slovenská Komunikačná bariéra: nie Štátna príslušnosť: SR Stav: slobodná Vzdelanie: stredoškolské Zamestnanie: administratívny pracovník Dátum prijatia: 28.3.2014 Typ prijatia: akútny Priebeh pred prijatím (vnútorné vyšetrenia a výkony): Pacientka odoslaná registrujúcim gynekológom pre podozrenie na FGR. Pohyby plodu cíti, bolesti neguje, nekrvácala, voda plodová zachovalá. Močenie a stolica v norme. Nálezy na srdci, pľúcach a ostatnom tele (poruchy, kŕčové žily a pod.): Pacientka pri vedomí, orientovaná, anikterická, necyanotická, eupnoe. Hlava, krk bez patologických nálezov. Kardiálne: akcia srdca pravidelná, ozvy ohraničené. Pulmonálne: dýchanie čisté, bez vedľajších dýchacích fenoménov. Dolné končatiny bez známok tromboembolickej choroby. Vonkajšie a vnútorné vyšetrenie (rektálně, vaginálně): hrdlo 1,5-2 cm, polotuhé, uložené sakrálne, uzavreté, poševné klenby distendované naliehajúcou veľkou čiastkou. Uterus normotonický, vak blán zachovalý UZ: PPKP, AS+, PP+, BPD 28/4, AC 28/2, FL 31/0, zodpovedá 29/2, EFW 1400g, RI 0,72...0,69, placenta predná stena, oligohydramnion Záver: 1/0, g.h. 32+3, 25 rokov susp.FGR, GBS neznámé Odporúčanie: príjem k observácii, kortikoterapia, CTG 3x denne 57 HODNOTY A ÚDAJE ZISŤOVANÉ PRI PRÍJME TK: 100/60 P: 74 Výška: 167 Hmotnosť: 66 TT: 36,3 Moč: negatívna Krvná skupina + Rh faktor, protilátky: B pozitívna, protilátky negatívne Gravidita/parita: 1/0 PM: 13.08.2014 Týždeň tehotenstva: 32+1 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza Matka: hypotyreóza, po strumektómii Otec: varixy Babka: exitus pre Ca pankreasu Osobná anamnéza Choroby detské a infekčné : bežné detské Choroby neskoršie: nebola vážne chorá Operácie, úrazy: neguje Transfúzie: neguje Alergologická anamnéza Lieky: neguje Potraviny: neguje Abúzy: neguje Gynekologická anamnéza Menarche: 14 rokov Cyklus: 23 dní Trvanie: 5 dní PM: 13. 8. 2014 Antikoncepcia: HAK neužíva 3 roky 58 Pôrodnícka anamnéza Tehotenstvo: 1 Pôrody celkem: 0 UPT, aborty : 0 Sociálna anamnéza Stav: slobodná Vzťahy, role a interakcie: pacientka žije v byte s partnerom Vzdelanie: stredoškolské s maturitou Pracovné zaradenie: administratívny pracovník Priebeh hospitalizácie: 28.3.2014 (32+1) - Pacientka prijatá na gynekologické oddelenie Ordinácie lekára: - KO, VP, PT/APTT - prevencia RDS v 3 dávkach - CTG x2, OP x3 - TK, TT, P x2 Medikácia: 5% GLUKOSE IN WATER for inject sol inf lx500ml - 1/11:00 1/18:00 infll INF SO MAGNESIUM SULFURICUM BIOTIKA 2 sol inj 10ml- 2/11:00 2/18:00 II inf INJ SO FRAXIPARINE sol inj 0,3 ml - 1/19:00 s.c. INJ SO THEO PLUS 100 tbl- 100mg - 0,5/18:00 p.o. TBL DEXAMED sol inj - 2ml/8mg - 1/14:00 1/22:00 i.m. INJ SO Po vstupných odberoch krvi, zaistený i.v. vstup- zavedená kanyla do PUK. Počas dňa lieky podané podľa rozpisu . CTG a OP podľa rozpisu- CTG záznam večer suspektný, kontrolný záznam- fyziologický. Výsledky krvi mimo referenčné hodnoty - Hemoglobín 118 g/l . Glykémie - 2,59 mmol/1. Pacientka informovaná o danej diagnóze, odporúčaná observácia a monitorovanie plodu. Podané informácie o spôsobe liečby, s uvedenými postupmi súhlasí. Pacientka sa 59 cíti dobre, bolesti neudáva, nekrváca, pohyby plodu cíti, VP netečie, tonizácie neudáva. TK, TT- v norme 29.03.2014 (32+2) - Ordinácie lekára - opakovane glykémia a CRP - výter z pošvy na kultiváciu - CTG x2, OP x3 - TK, TT, P x2 Medikácia: viď vyššie. Počas dňa lieky podané podľa ordinácie. Ráno odber kontrolnej glykémie, CRP a výter z pošvy na kultiváciu. Hodnota glykémie 6,4 mmol/1, hodnota CRP v norme . Na poludnie odoslaná pacientka na pôrodný sál na kontrolný CTG záznam kvôli opakovaným hodnotám oziev plodu 100-110. CTG záznam vnorme. Pacientka sa cíti dobre, bolesti neudáva, nekrváca, pohyby plodu cíti, VP neodteká, tonizácie neudáva. TK , TT- v norme 30.3.2014 (32+3) - 2.4.2014 (32+6) Ordinácie lekára - CTG x2, OP x3 - TK, TT, P x2 - glykemický profil - UZ 31.3.2014 kontrola flowmetrie Medikácia: viď vyššie UZ 31.3.2014 : flowmetria RI UA. 0,68-0,66 BFC - 0, RI ACM 0,80 Počas daných dní lieky podané podľa ordinácie. Výsledok glykemického profilu vnorme. Výsledok kultivácie 31.3.2014 - Streptococcus agalactiae - GBS pozitívna. CTG záznamy a ozvy plodu fyziologické hodnoty . Pacientka sa cíti dobre, bolesti neudáva, nekrváca, pohyby plodu cíti, VP netečie, tonizácie neudáva. TK, TT- v norme 31.3.2014 za aseptických podmienok zavedený i.v. vstup PHK. 60 3.4.2014 (33+0) - 7.4.2014 (33+4) Ordinácie lekára- CTG x2, OP x3 - TK, TT, P x2 - 7. deň liečby - kontrolné prietoky + biometria Medikácia: viď vyššie UZ 3.4.2014 : PPKP, post II, normohydramnion, placenta predná stena, typ I-II, BPD 32/3, HC 34/1, AC 30/0 , FL 34/3 , EFW :1838 g. Komplexná biometria 32/4 UA- RI 0,53 Počas daných dní podané lieky podľa medikácie. CTG záznamy a ozvy plodu fyziologické hodnoty. Pacientka pociťuje sklamanie z výsledku UZ, nakoľko si myslela že už bude prepustená. Mimo to sa cíti dobre, bolesti neudáva, nekrváca, pohyby plodu cíti, VP netečie, tonizácie neudáva. TK, TT- v norme. 7.4.2014 zavedený i.v. vstup ĽHK 8.4.2014 (33+5) - 14.4.2014 (34+5) Ordinácie lekára - CTG x2, OP x3 - TK, TT, P x2 - UZ 8.4.2014, 11.4.2014 biometria, flowmetria Medikácia: k medikácii uvedenej vyššie bol pridaný- RINGERS INJECTION FRESENIUS sol inf 1x500mi 1/13:00 inf Medikácia vdaných dňoch podaná podľa rozpisu. Podvečer 8.4.2014 odoslaná pacientka na pôrodný sál na kontrolný CTG záznam kvôli opakovaných hodnotám oziev plodu 110. CTG záznam v norme. UZ 8.4.2014- PPKP, AS+, PP+, AFI 2.5, BPD 31/4, HC 32/2 opakov, FL 34/4, zodpovedá 33/1, EFW 1900G, placenta na prednej stene typ II. RI UA 0,64 Dňa 10.4.2014 za aseptických podmienok zavedený i.v. vstup- ĽHK UZ 11.4.2014- PPKP, AS+, PP+, BPD 31/4, HC34/4, AC 30/6, FL 31/0, zodpovedá 31/5, EFW 1650g, AFI 10, RI UA 0,59, placenta typ II 13.4.2014 za aseptických podmienok zavedený i.v. vstup- PHK. Dňa 14.4.2014 kontrola prietokov. CTG záznamy v norme UZ 14.4.2014- RIUA0,69. RI ACM 0,74. BFC 0- bez centralizácie obehu 61 V daných dňoch už pacientka pociťuje smútok s odlúčenia a sklamanie, že ešte stále nemôže byť prepustená. Pacientka bolesti neudáva, nekrváca, pohyby plodu cíti, VP netečie, tonizácie neudáva. TK, TT- v norme. 15.4.2014 (34+6) -16.4.2014(35+0) Ordinácie lekára- TK, TT, P x2 - OP x3 - CTG x2 - rozšírený glykemický profil Medikácia: viď vyššie V daných dňoch podaná medikácia podľa rozpisu. CTG záznamy fyziologické. 15.4 počas dňa odoberaný z kapilárnej krvi rozšírený glykemický profil. Hodnoty na dolných hraniciach referenčných hodnôt (3,3- 5,6 mmol/1), ale v rámci normy. Pacientka sa cíti dobre, bolesti neudáva, nekrváca, pohyby plodu cíti , VP netečie, tonizácie neudáva. TK, TT- v norme. 17.4.2014 (35+1)- Ordinácie lekára - TK, TT, P x2 - OP x3 - CTG x2 Medikácia: viď. vyššie Dopoludnia podané lieky podľa rozpisu. Pacientka odoslaná na UZ. UZ: PPKP, AS+, PP+, AFI 6, BPD 32/3, HC 34/3, AC 32/0, FL 33/2, zodp. 33/0, EFW 1890g, placenta predná stena, Záver: progres biometrických parametrov, fyziologické prietoky z dňa 14.4.2014, hraničný oligohydramnion. Na základe UZ bolo pacientke vysvetlené, že došlo k progresii rastu a že môže prepustená. Zhrnutie/Diskusia Pacientka prijatá pre podozrenie na FGR, bez poruchy prietokov, s oligohydramnionom. Počas hospitalizácie, celkovo 20 dní, ordinovaná vazodilatačná a inŕúzna terapia. Realizované opakované UZ vyšetrenia - zaznamenaný nárast 62 biometrických parametrov z pôvodnej EFW 1400g na 1890g. Voda plodová na dolnej hranici normy, fyziologické prietoky. Prepustená v gestačnom týždni 35+1. Pacientka porodila dňa 13.5.2014 na základe UZ z poradne z predošlých dní, kde bol preukázaný anhydramnion, pretrvávajúca poloha koncom panvovým a zvolený postup ukončenia plánovanou sekciou v gestačnom týždni 38+0. V uvedenom porovnaní vidíme, že počas hospitalizácie boli hodnotené dopplerovské parametre RI AU a RI ACM. Na základe dostupných informácií sa v managemete neskorej formy FGR v súčasnosti využíva PI ACM (kde nízke hodnoty rezistencie v ACM vedú k zhoršenej neurologickej morbiditě plodu) a CPR, kde jeho využitie je zásadné v managemente vedenia pôrodu (nakoľko už mierne zmeny sa podieľajú na zvýšenom riziku intrapartálnej hypoxie pri indukcii pôrodu, bez ohľadu na PI AU a ACM). V uvedenej hospitalizácii CPR nebolo hodnotené. Ako terapia bola zvolená vazodilatačná a infúzna terapia. V súčasnosti je management danej formy zameraný na odlíšenie FGR od SGA plodov a následne na sledovanie vyššie uvedených dopplerovských parametrov vo vzťahu k čo najlepšiemu rozhodnutiu o vedení pôrodu. Hospitalizáciu rodička vnímala rozporuplné. Boli tu pocity strachu o nenarodené dieťa, nedostatok informácií o danej diagnóze, kde doktori nevedeli poskytnúť dostatočné vysvetlenie o príčinách tohto stavu, pocity smútku z odlúčenia od rodiny. Tomuto problému by sa dalo predísť zaradením do diagnostiky v danom gestačnom týždni parametrom CPR a zvoliť postup monitorovania stavu plodu ambulantne, nakoľko sledované dopplerovské parametre v kazuistike boli v norme a plod nebol ohrozený. Tu vidíme pozitívny príklad zmeny v klinickom managemente daného ochorenia kde jedným z prvých krokov je rozlíšenie FGR plodov od SGA jasným vymedzením sledovania daných parametrov uvedených v práci a následným monitorovaním podľa výsledku. Z danej kazuistiky sa môžeme domnievať, že plod bol konštitučné malý. 7.4 STANOVENIE OŠETROVATEĽSKÝCH DIAGNÓZ Vyššie spracované kazuistiky sú iba prehľadom managementu jednotlivých foriem fetálnej rastovej reštrikcie a jedna príkladom prístupu k danej diagnóze spred niekoľkých rokov, ktoré boli vypracované na základe dokumentácie a nie na základe 63 ošetrovateľského procesu s danými pacientkami. Táto podkapitola ponúka prehľad možných diagnóz u ženy s diagnózou fetálnej rastovej reštrikcie. V krátkosti je stanovený možný problém u jednotlivých domén, cieľ, intervencie a realizácie, ktoré sa môžu v ošetrovateľskom procese o ženu s touto diagnózou vyskytnúť. Ošetrovateľské diagnózy podľa N AKDÄ OŠETROVATEĽSKÝCH DIAGNÓZ 2015 - 2017 v starostlivosti o ženu s diagnózou fetálnej rastovej reštrikcie. Ošetrovateľské diagnózy boli stanovené v poradí jednotlivých 13. domén podľa TAXONOMIE II. NANDA I. Ošetřovatelské diagnózy boli stanovené podľa NANDA INTERNATIONAL, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3. Ošetrovateľská diagnóza č.l Problém: Nedostatočné informácie o ďalšom priebehu tehotenstva, prejavujúce sa nervozitou. Nedostatočné znalosti 00126 Doména 5.: Percepcia/kognície Trieda 4.: Kognície Definícia: Absencia alebo nedostatok kognitívnych informácií súvisiacich s konkrétnou témou Súvisiace faktory : Nedostatok informácií Cieľ: Pacientka udáva zmiernenie nervozity. Je dostatočne informovaná o nasledujúcom priebehu tehotenstva a jeho možnom ukončení. Plán ošetrovateľskej starostlivosti: Zistiť úroveň znalostí pacientky o danej diagnóze. Podať dostatočné množstvo informácií ohľadom jej stavu a následnej starostlivosti s ohľadom na kompetencie. Zaistiť prípadne ďalšiu konzultáciu s doktorom. Overiť si, že pacientka daným informáciám rozumie. Zaistiť psychickú podporu, ktorá povedie k zmierneniu nervozity. Realizácia ošetrovateľskej starostlivosti: Bola zistená úroveň znalostí pacientky o danej diagnóze. Bolo podané dostatočné množstvo informácii na základe jej znalostí. Bola zaistená konzultácia s doktorom. Bolo overené, že pacientka všetkému rozumie. Bola zaistená psychická podpora. Hodnotenie ošetrovateľskej starostlivosti: Cieľ bol splnený, ak pacientka bola 64 informovaná o svojom stave a možnostiach starostlivosť. Pacientka chápe, čo jej bolo povedané, všetkému rozumie a pocity nervozity opadli. Ošetrovateľská diagnóza č. 2 Problém: Riziko narušenia vzťahu matka - dieťa z dôvodu separácie novorodenca na oddelenie neonatológie Riziko narušenia vzťahu 00058 Doména 7.: Vzťah medzi rolami Trieda 2.: Rodinné vzťahy Definícia: Náchylnosť k narušeniu interaktívneho procesu medzi rodičom/dôležitou blízkou osobou a dieťaťom, ktorá umožňuje vývoj ochranného a výchovného vzájomného vzťahu. Rizikové faktory: ochorenie dieťaťa neumožňuje efektívne naviazať vzťah s rodičom, separácia rodiča a dieťaťa, fyzická bariéra (napr. inkubátor), predčasne narodené dieťa Cieľ: Vzťah matka-dieťa nieje narušený Plán ošetrovateľskej starostlivosti: Zaistiť ranný kontakt matky s dieťaťom. Zaistiť bonding ak to zdravotný stav dieťaťa dovoľuje. Edukovať matku v starostlivosti o dieťa. Zaistiť psychickú podporu matke. Realizácia ošetrovateľskej starostlivosti: Zaistili sme ranný kontakt s dieťaťom hneď, ako to bolo možné. Bol zaistený bonding. Edukovali sme matku v starostlivosti o dieťa. Zaistili sme psychickú podporu matke. Hodnotenie ošetrovateľskej starostlivosti: Cieľ je splený ak je zaistený ranný kontakt dieťom a zdá sa, že kontakt matka-dieťa nebol narušený. Matka je schopná sa samostatne starať o dieťa. Ošetrovateľská diagnóza č. 3 Problém: Pocity strachu a znepokojenia o nenarodené dieťa, znepokojenie ohľadne ďalšieho vývoja tehotenstva. Strach 00185 Doména 9.: Zvládanie/tolerancia záťaže Trieda 2.: Reakcie na zvládanie záťaže Definícia: Reakcie na vnímané ohrozenie, ktoré je vedome rozpoznané ako nebezpečie Určujúce znaky: Znepokojenie, pociťuje strach, obavy Cieľ: Pacientka udáva zmiernenie strachu 65 Plán ošetrovateľskej starostlivosti: Zistiť stupeň strachu a sledovať prejavy strachu. Zaistiť dostatočné informácie. Komunikovať s pacientkou v pokoji, naslúchať jej. Umožniť jej vyjadriť svoje emócie. Zaistiť pacientke psychickú podporu. Realizácia ošetrovateľskej starostlivosti: Bol zistený stupeň strachu a sledované jeho prejavy. Pacientka bola dostatočne informovaná, zaistili sme pokojné prostredie pre rozhovor, naše chovanie bolo empatické. Umožnili sme žene vyjadriť svoje emócie. Bola zaistená psychická podpora. Hodnotenie ošetrovateľskej starostlivosti: Cieľ bol splnený ak sme zistili stupeň strachu a sledovali prejavy strachu, podali informácie a vytvorili pokojné prostredie na rozhovor a naše chovanie bolo empatické, čo následne viedlo k zmierneniu strachu pacientky. Ošetrovateľská diagnóza č. 4 Problém: Riziko infekcie z dôvodu zavedenia PZK alebo PMK Riziko infekcie 00004 Doména 11: Bezpečnosť/ochrana Trieda 1.: Infekcie Definícia: Náchylnosť k napadnutiu a množeniu patogénnych organizmov, čo môže viesť k oslabeniu zdravia Rizikové faktory: invazívne postupy, zmena integrity kože Cieľ: u pacientky nedošlo k vzniku infekcie. Plán ošetrovateľskej starostlivosti: Monitorovať rizikové faktory vzniku infekcie. Dodržiavame aseptické postupy pri manipulácii s PZK. Zaznamenať do dokumentácie údaje o zavedení PZK. Sledovať známky infekcie v mieste invazivného vstupu. Realizácia ošetrovateľskej starostlivosti: Sú monitorované rizikové faktory vzniku infekcie. Dodržiavame postup v súlade so štandardmi v manipulácii s PZK. Zaznamenáme do dokumentácie údaje o zavedení PZK. Sledujeme známky infekcie v mieste invazivného vstupu. Hodnotenie ošetrovateľskej strastlivosti: Cieľ je splnený, ak nedošlo k vzniku infekcie u pacientky. Ošetrovateľská diagnóza č. 5 Problém: Predchádzať vzniku a šíreniu infekcie v mieste operačnej rany Narušená integrita tkaniva 00044 66 Doména 11: Bezpečnosť/ochrana Trieda 2.: Telesné poškodenie Definícia: Poškodenie slizníc, rohovky, kože, svalov, fascií, šliach, kostí, chrupavok, klbov/alebo väzov Určujúce znaky: poškodené tkanivo Súvisiace faktory: mechanické faktory, chirurgický zákrok Cieľ: Zhojená rana bez známok infekcie per prímam do 12 dňa po operácii. Plán ošetrovateľskej starostlivosti: Denne kontrolovať ranu a pátrať po známkach infekcie. Pri ošetrovaní rany postupovať aseptický. Poučiť pacientku ako sa starať o ranu. Realizácia ošetrovateľskej starostlivosti: Každý deň kontrolujeme ranu a všímame si možných prejavov infekcie. Pri ošetrovaní rany postupujeme v súlade so štandardmi. Poučíme pacientku v starostlivosti o ranu aby sa tým predišlo vzniku infekcie. Hodnotenie: Cieľ bol splnený ak je rana zhojená, bez známok infekcie per prímam do 12 dňa po operácii. 7.5 ODPORÚČANIE PRE PRAX Na základe tejto práce sme prišli k záveru, že súčasná diagnostika a management fetálnej rastovej reštrikcie je nastavený dostatočne, čo sa týka monitorovania stavu plodu a stanovení najoptimálnejšieho obdobia pôrodu. Plody s touto diagnózovu sa odosielajú na vyššie pracovisko, kde sa riadia najmodernejšími postupmi a kde prebieha neustále doškolovanie postupov klinických. Táto diagnóza je aktuálna a pomerne zložitá, a preto doporučujeme aj doškolovanie pôrodných asistentiek, aby mali v danej problematike prehľad a boli schopné pacientku dostatočne informovať a zároveň podporiť. Pre zjednodušenie pochopenia diagnózy, sme pacientkám vytvorili brožúru, ktorá môže byť aj jednduchým návodom pre pôrodné asistentky. 67 ZÁVER V priebehu posledných rokov sa v screeningu a diagnostike fetálnej rastovej reštrikcie objavilo niekoľko nových postupov a parametrov, ktoré jasne identifikujú ohrozené plody, a tým prispievajú k lepším perinatologickým výsledkom. Hlavným cieľom v teoretickej časti bakalárskej pláce bolo poskytnúť podrobnejší pohľad na do problematiky tejto diagnózy. Podrobnejšie boli popísané príčiny tohto stavu, bola ozrejmená nová klasifikácia FGR a dostatočne opísané diagnostické parametre, ktoré sa využívajú v praxi. Stanovený cieľ sa nám podarilo splniť. V praktickej časti sme pomocou troch kazuistík ponúkli pohľad do priebehu jednotlivých foriem FGR a managementu pôrodu. Stanovili sme možné ošetrovateľské problémy, s ktorými sa v ošetrovateľskom procese so ženou s fetálnom rastovou reštrikciou môžeme stretnúť a vytvorili brožúru pre budúce mamičky, s cieľom jednoduchého prehľadu a pochopenia tejto diagnózy. Cieľ praktickej časti práce bol splnený. 68 ZOZNAM POUŽITEJ LITERATÚRY B AS CHAT ,A., GALAN,L., Gabbe SG. Intrauterine growth restriction. In: Gabbe SG, Neibyl JR, Simpson JL, editors. Obstetrics normal and problem pregnancies. Philadelphia: Elsevier;2012;706-41. Excellent in-depth review of pathophysiology, risk factors and evaluation of IUGR. DOI:10.1007/sl3669-013-0041-z. Dostupne z: https://www.researchgate.net/publication/257806206 Intrauterine Growth Restriction IUGR Etiology and Diagnosis CIGNINI P, et. al, Predictive value of pregnancy- associated plasma protein-A (PAPP-A) and free beta-hCG on fetal growth restriction: results of a prospective study. Archives of Gynecology and Obstetrics,293\\221-\233. DOI:10.1007/s00404-015-3947-z. Dostupne z: https://link.springer.eom/article/10.1007%2Fs00404-015-3947-z#citeas CROVETTO F,et. al. Differential performance of first tri-mester screening in predicting small for gestational age neo-nates or fetal growth restriction. Ultrasound Obstetrics Gynecology, 2017, 49;3;349-356. DOI: 10.1002/uog. 15919 Dostupne z: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/uog.15919 FIGUERAS, F., GRATACOS, E., Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage- Based Management Protocol. Fetal Diagnosis of Therapy. 2014;36:86-98. DOI: 10.1159/000357592. Dostupne z: https://www.karger.eom/Article/Fulltext/357592# FIGUERAS, F., GRATACOS, E., An intergated approach to fetal growth restriction. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2017;38:48-58. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2016.10.006. Dostupne z: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S15216934163011097via%3Dihub 69 GALAN MD, et. ala , Reduction of subcutaneous mass, but not lean mass, in normal fetuses in Denver, Colorado, Presented at the Twenty-first Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine, Reno, Nev, American Journal of Obstetrics and GywecoZogy;2001;185;4;839-844. DOI: 10.1067/mob.2001.117350 Dostupné z: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002937801522553 GORDIJN et. al, Consenzus definition of fetal growth restriction: A Delphi prodecure;2016;48;333-9. DOI: 10.1002/uog. 15884. Dostupné z: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/uog. 15884 GUY ATT Helen, Robert W. SNOW, Impact of Malaria during Pregnancy on Low Birth Weight in Sub-Saharan Africa, American society for microbiology, 2004;760-769 DOI: 10.1128/CMR. 17.4.760-769.2004 Dostupné z: https://cmr.asm.Org/content/cmr/17/4/760.full.pdf HÁJEK, Zdeněk, Evžen ČECH a Karel MARŠÁL, 2014. Porodnictví. 3., zcela přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4529-9. HAŠLIK, Lubomír. Dopplerovské změny u plodů s intrauterinní růstovou retardací. Postgraduální medicína. 2014, 16, 474-476. ISSN: 1212-4184. HENDRIX N, BERGHELLA V., 2008. Non-placental causes of intrauterine growth restriction. Seminars in Perinatology. 2008;32:161-5. DOI:10.1053/j.semperi.2008.02.004. Dostupné z: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S01460005080003357via%3Dihub KAMETAS,A. et.al, Maternal cardiac function during pregnancy at high altitude. International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2004;111;1051 -1058. DOI:10.1111/j.l471-0528.2004.00246.x Dostupné z: https://obgvn.onlinelibrarv.wilev.com/doi/pdf/10.111 l/i. 1471-0528.2004.00246.X MOTROLA MD,et.al, Birth weight and altitude: A study in Peruvian communities, The Journal of Pediatrics,2000;l36;3;324-329. DOI: 10.1067/mpd.2000.103507. Dostupné z: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022347600136121 70 MUSILOVÁ, Ivana a Marian KACEROVSKÝ. Fetální růstová restrikce. Moderní gynekologie a porodnictví. 2016, 24, 2, 92-104. ISSN: 1211-1058;1214-2093 (supplementum). NANDA INTERNATIONAL, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3. NARDOZZA, LMM et al. Fetal growth restriction: current knowledge. Article in Archives of Gynecology and Obstetrics. 2017;295 suppl. DOI: 10.1007/s00404-017-4341-9. Dostupné z: https://www.researchgate.net/publication/314688533 Fetal growth restriction current knowledge NĚMCOVÁ, J. a kol., 2015. Skripta kpředmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Třetí vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-904955-9-3. ROSS, M et al. Fetal Growth Restriction, 2018. Dostupné z: https://emedicine.medscape.eom/article/261226-overview#al SHARMA D, Farahbakhsh N, Shastri S, Sharma P. Intrauterine growth restriction - part 2. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;0(0): 1-12 Dostupné z: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/14767058.2016.1154525 SHARMA D, Shastri S, Farahbakhsh N, Sharma P. Intrauterine growth restriction-part 1. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;7:1-11. Dostupné z: https://www.tandfonline.eom/doi/abs/10.3109/14767058.2016.1152249?iournalCode=ij mf20 SHU XO, Hatch MC, Mills J, et al., 1995. Maternal smoking, alcohol drinking, caffeine consumption, and fetal growth: results from a prospective study. Epidemiology. 1995;6:115-20. Dostupné z: https://www.jstor.org/stable/3702310?seq=l#page scan tab contents STRAŇÁK, Zbyněk, Jan JANOTA akol., 2015. Neonatologie - 2., přepracované a rozšířené vydání.Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-3861-4. 71 SUHAG, A., BERGHELLA, V., Intrauterine Growth Restriction (IUGR): Etiology and Diagnosis. Current Obstetrics and Gynecology Reports. 2013;2:102-111. DOI: 10.1007/sl3669-013-0041-z. ISSN: 2161-3303. Dostupné z: https://link.springer.com/article/10.1007/sl3669-013-0041-z VLK, Radovan, GROLLOVA, V., Růstová retardace plodu- časná apozdn/. Moderní gynekologie a porodnictví. 2012;21; 4; s. 425-439. ISSN: 1211-1058; 1214-2093 (supplementum). ZMRHALOVÁ, Barbora, HEŘMAN, Hynek, VOJTĚCH, J, 2012. Intrauterinní růstová restrikce plodu. Postgraduální medicína. 2012;14; 3, s. 290-295. ISSN: 1212-4184. 72 PRÍLOHY Príloha A- Prehľad managementu rannej formy FGR v uvedených krajinách................II Príloha B- Prehľad managementu neskorej formy FGR v uvedených krajinách............III Príloha C- Informačná brožúra pre pacientky s diagnózou FGR...................................IV Príloha D- Čestné prehlásenie........................................................................................VI Príloha A - Prehľad managementu rannej formy FGR v uvedených krajinách Country Corticosteroids United Kingdom Up (o 35+6 wk New Zealand Up (o 34+0 wk Canada Up (o 34+0 wk Ireland Up (o 34+0 wk United States Up (o 34+0 wk ■ France Up lo 34+0 wk Mag ne si u rr ?uľa:e: Nol specified <30 wk Not specified <32 wk <32 wk < 32-33 wk Recommended liming of delivery with AEDV and REDV AEDV by 32 wk: REDV by 32 Hlc AEDV by 34 wk: REDV by 32 wk AEDV nol specified: REDV nol specified; ■Requires intervention and possibly delivery" AEDV no later than 34 wk: REDV no later than 30 wk AEDV *34 wť; REDV £32 wk AEDV £34 wk: REDV £34 wfc Indication for delivery Afcncrmal computerized CTG orDV Doppier Nol applicable-NZMFMN guideline -"0-53-. £34 wk Abncrmal E PR CTG. orDV Doppier Abncrmal computerized CTG Abncrmal -"el a surveillance (DTG. amn otic fluid, or EPP) Abncrmal computerized CTGorDV Doppier Mode of delivery CS for AEDV CS far and RĽDV AĽDV and REDV Nol specified CS for AEDV and RĽDV FGR alone ľy. indication for CS CS for AEDV and RĽDV II Príloha B- Prehľad managementu neskorej formy FGR v uvedených krajinách United United Countiy Kingdom New Zealand Canada Ireland States France UA Every 2 wk if Every 2 wk if UA Every 2 wk Every 2 wk if From 2-3 Weekly if Zopi er UA Doppler Doppler normal. UA Doppler gestalional Doppler frequency normal, twice al least weekly if normal, al age where studies weekly if abnormal UA lea si weekly del ivery normal, more abnormal UA "■opp er if abnormal considered frequent if Doppler UA Doppler for felal severe FGR; benefit weekly if UA 2 op 3 e r every 1-2 wk abnormal lo assess for deterioration11 Cerebral MCA Doppler MCA Doppler MCA and MCA Insufficient Cerebral artery Doppler >32 wk with and CPR every 2 DV Doppler oplional if evidence lo Doppler every studies normal UA wk£34 wk: if studies bul UA Doppler support uss 2-3 wkif Doppler Dcpplerisj gestation nol abncrma - of MCA normal UA abnormal repeal specified should not Doppler in Doppler: al least weekly be used lo clinical increase ind icate practice frequency if delivery UA Doppler ab i;ni3 CTG Hol as only Hoi as only form Hoi as only Hoi specified Hoi as only ■Essential form of of surveillance: at lorm of lorm of elemenl in surveillance lea si weekly if surveillance. surveillance: assessment ol abnormal UA. consider if if abnormal SGA fetus," MCA, CPR, BPP UA Doppler. frequency not ulerine artery abnormal twice-weekly specified Doppler or EFW CTG and/or <3rd cenlile FJPPL 5FF Do not use Hoi as only form Wee kly Hoi standard \o: as or / Hoi discussed of surveillance form of surveillance if abnormal UA Doppler. twice-weekly CTG and/or FJPPL" Timing of Deliver by 37 Deliver by 38 wk Consider Abnormal Consider Birth from £37 buh Iff* if MCA PI if UA Doppler delivery >34 UA PI delivery >37 wk depending 95*1, MCA <5lh wk if deliver at 37 wk when on EFW. Abnormal abnormal UA centile. CPR <5th lops er wk or earlier decreased amniolic fluid. Doppler3 3opp er centile. ulerine studies (UA. if poor diastolic flow and Doppler artery >95lh MCA: DV) interval in UA measurements abnormal growlh Timing of If > 34 wk II EFW «3rd Discuss Isolated FGR with no Birth from £37 birlh deliver if static centile deliver by delivery vs FGR (EFW additional wk depending normal growlh over 3 3B wk: if EFW ongoing <10th ?. 3 i; r ii a on EFW. Doppler wk: offer >3rd and <:10th moniloring centile. parameters. amniotic fluid. delivery by 37 centile deliver at >37 wis: if normal UA deliver at and Doppler wk wilh 40 wk unless amniotic Doppler. and 3S-0 to 39-6 measurements involvement of oltier concern: if fluid volume AFI). delay wk senior MCA and ulerine or 5=F delivery unlil obstelrician Doppler studies 37 wk, no nol available. consider later than 40 deliver at 38 wk del ivery wk Mode of If UA end - Individualize Not Individualize FGR alone Routine CS for birlh diastolic flow care: high risk of specified care: nol indication FGR not present, CS with abnormal consider CS for CS recommended: induction of CPR. MCA. or <34 wk labor wilh UA Doppler- CS continuous continuous fetal recommended CTG moniloring from for very recommended onsel of labor preterm FGR or severe UA Doppler abnormalities: continuous fetal moniloring in labor III ČO NASLEDUJE, AK SA DIAGNÓZA FGR POTVRDÍ? AK STE V TÝŽDNI < 32. • Nasadí sa liečba na dozrievanie pľúc dieťaťa • Pri miernych zmenách v prietokoch sa monitoruje dieťa častejšie • Ak dôjde k pokročilejším zmenám, zvyšuje sa frekvencia monitorovania • Pri zmenách, ktoré poukazujú na vysoké riziko poškodenia dieťaťa, sa tehotenstvo ukončuje okamžite sekciou AK STE V TÝŽDNI > 32. • Medzi 32. až 34. týždňom sa nasadí liečba na dozrievanie pľúc • Pri miernych zmenách v prietokoch -monitoring 1 x týždenne. Spôsob pôrodu - indukcia 37. týždeň • Pri výraznejších zmenách v prietokoch - monitoring 2x týždenne. Spôsob pôrodu - sekcia • Pri zmenách, ktoré poukazujú na vysoké riziko poškodenia dieťaťa, sa tehotenstvo ukončuje okamžite sekciou Vytvorené ako súčasť bakalárskej práce IUGR - diagnostika a management pre pôrodné asistentky Michaela Kupčík odbor Pôrodná asistentka Vysoká škola zdravotnická, o.p s.. Praha 5 Zdroje Figueras F Gratacos E L'odate on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restnction and Prooosal of a Stage-Based Management Protocol Fetal Diagnosis and Theiaov 2014 č 36 str 86-98 osobný foto archiv FETÁLNA RASTOVÁ REŠTRIKCIA FGR Milá mamička, V tejto brožúre nájdete základné informácie o diagnóze fetálnej rastovej reštrikcie. Čo je to FGR? Čo je príčinou tohto stavu? Ako zistime, že je dieťa ohrozené? Čo nasleduje, ak sa diagnóza FGR potvrdí? ČO JE TO FGR? Týmto termínom označujeme deti, ktoré zaostávajú v raste vzhľadom k týždňu tehotenstva z dôvodov nepriaznivých vnútromaternicových podmienok ČO JE PRÍČINOU TOHTO STAVU? 1. ABNORMALITY PLACENTY • Porucha funkcie placenty z dôvodu nepravidelného uloženia či na základe porušeného vývoja placenty • Neznáme príčiny nedostatočnosti placenty 2. KOMPLIKÁCIE ZO STRANY MATKY • Chronické ochorenia matky (vysoký krvný tlak, diabetes, asthma) i. KOMPLIKÁCIE ZO STRANY PLODU • Infekcie plodu • Viacpočetné tehotenstvo I. INÉ FAKTORY • Fajčenie v tehotenstve • Alkohol • Drogy AKO SA ZISTÍ, ŽE JE DIEŤA OHROZENÉ? Prvoradou úlohou je zistiť, či je dieťa skutočne ohrozené danou diagnózou, alebo je iba malé. • Pomocou ultrazvuku sa stanovi odhadovaná pôrodná hmotnosť vzhľadom k týždňu tehotenstva. • Pomocou ultrazvukovej dopplerometrie - meraním prietokov v cievach dieťaťa zisťujeme, či dieťa nieje ohrozené hyooxiou-nedostatkom kyslíka. Z daných meraní buď dôjde k potvrdeniu diagnózy FGR, alebo sa identifikuje, že dieťa je menšie, ale nie je ohrozený jeho ďalší vývoj. ČESTNÉ PREHLÁSENIE Prehlasujem, že som spracovala údaje/podklady pre praktickú časť bakalárskej práce s názvom IUGR - Diagnostika a management pre pôrodné asistentky, v rámci štúdia/odbornej praxe realizovanej v rámci štúdia na Vysokej škole zdravotníckej o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Prahe dne 31.3. 2019 Michaela Kupčík VI