VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S PORUCHOU
PŘÍJMU POTRAVY
Bakalářská práce
DOMINIKA DUDOVÁ
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: Mgr. Ivana Stehlíková, Ph.D.
Praha 2019
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně
citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání
stejného nebo jiného titulu.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne 25.4. 2019
Podpis
PODĚKOVÁNÍ
Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce Mgr. Ivaně
Stehlíkové, Ph.D. za podporu a odborné vedení bakalářské práce. Poděkování patří také
Mgr. Haně Tošnarové Ph.D. za pravidelné konzultace, ochotu a cenné rady.
ABSTRAKT
DUDOVÁ, Dominika. Ošetřovatelská péče u pacienta s poruchou příjmu potravy.
Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce:
Mgr. Ivana Stehlíková Ph.D. Praha. 2019.
Bakalářská práce se skládá ze dvou částí, teoretické a praktické. V teoretické části
této práce je popis nejčastějších poruch příjmu potravy, jejich příznaky, průběh,
následky, léčba a také historie. Jsou zde zmíněny základní informace o poruchách,
doprovázejících poruchy příjmu potravy. Praktická část je popis ošetřovatelské péče
u vybrané pacientky trpící poruchou příjmu potravy. V této části práce jsou
rozpracovány jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu, který je zpracován podle
modelu D. Johnsonové.
Klíčová slova
Poruchy příjmu potravy, Anorexie, Bulimie, Hospitalizace, Ošetřovatelský proces
ABSTRACT
Abstract DUDOVÁ, Dominika. Nursing care for patients with eating disorders.
Medical College of Nursing, o.p.s. Classification: Bachelor (Bc.). Supervisor
of the thesis: Mgr. Ivana Stehlíková Ph.D. Prague. 2019.
This bachelor thesis is divided into theoretical and practical part. The first one deals
with the description of the most common eating disorders, their symptoms, progression,
consequences, cure and history as well. There are also mentioned basic information
about disorders that accompanies these eating disorders. The practical part contains
description of the medical care on the one specific patient who suffers from eating
disorder. Also, there are precisely described individual phases of the medical care,
which are based on the D. Johnson model.
Keywords
Eating disorders, Anorexia, Bulimia, Hospitalization, Nursing process
OBSAH
ÚVOD.............................................................................................9
1 PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY.......................................12
1.1 HISTORIE DIAGNÓZY PORUCH PŘÍJMU POTRAVY .....13
1.2 OBVYKLÝ PRŮBĚH PORUCH PŘÍJMU POTRAVY ..........14
1.3 PŘÍSTUPY K LÉČBĚ PORUCH PŘÍJMU POTRAVY .........17
1.3.1 Psychoanalytický přístup ....................................................................... 17
1.3.2 Terapie orientovaná na tělo ................................................................... 17
1.3.3 Farmakoterapie....................................................................................... 18
1.3.4 Kognitivně - behaviorální přístup ......................................................... 18
1.4 PŘIDRUŽENÉ PORUCHY ........................................................19
1.4.1 Úzkost....................................................................................................... 19
1.4.2 Obsedantně kompulzivní porucha ........................................................ 20
2 MENTÁLNÍ ANOREXIE....................................................22
2.1 LÉČBA MENTÁLNÍ ANOREXIE.............................................23
2.2 NÁSLEDKY MENTÁLNÍ ANOREXIE ....................................25
3 MENTÁLNÍ BULIMIE........................................................27
3.1 LÉČBA MENTÁLNÍ BULIMIE ................................................29
3.2 NÁSLEDKY MENTÁLNÍ BULIMIE........................................30
4 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PORUCH
PŘÍJMU POTRAVY ............................................................32
5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
S PORUCHOU PŘÍJMU POTRAVY ................................35
5.1 MODEL JOHNSONOVÉ............................................................38
6 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ
A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT .................43
7 DOPORUČENÍ PRO PRAXI..............................................50
ZÁVĚR ........................................................................................51
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................52
PŘÍLOHY
9
ÚVOD
Poruchy příjmu potravy řadíme dnes mezi psychiatrická onemocnění, spojená
s nezanedbatelnými zdravotními následky. Jsou to velmi vážná onemocnění, u kterých
člověk postupem času ztrácí kontrolu nad svým jídelním režimem a později i nad svým
životem. Nejčastěji jsou lidé, trpící těmito poruchami, perfekcionističtí, s vysokými
nároky na sebe i na své okolí. Záleží ale na tom, o jakou poruchu se konkrétně jedná,
neboť tyto příznaky se mohou lišit.
Tento negativní postoj k životu, jímž se každá porucha příjmu potravy vyznačuje,
a který si postižení sami vytváří ve své hlavě, se postupně odráží nejen na duševním
a tělesném stavu, ale i na jejich společenském životě. Mezi nejčastější případy patří
ztráta partnera, přátel, konflikty s rodinou, ztráta nebo odchod ze zaměstnání.
Velký vliv mohou mít média, vyzdvihování kultu štíhlosti, modelingové agentury,
módní časopisy, příliš štíhlé herečky, velmi malé konfekce oblečení a mnoho
podobných prvků. Nejčastěji se tento tlak projeví na dívkách v pubescentním věku,
protože nejsou dostatečně vyspělé na to, aby si uvědomovaly a byly schopny ocenit
vlastní osobnost. Často nejsou schopny ztotožnit se se svojí identitou takovou, jaká je.
Není ale výjimkou, když přijde do ordinace pacient nebo pacientka s mentální bulimií
nebo anorexií ve vyšším i nižším věku.
Velmi často jsou tito pacienti v pozdějším stadiu nemoci nerespektováni okolím.
Protože oni nedokázali být štíhlí a úspěšní, jak je to dnes módní, ale skončili nemocní,
vyhublí a smutní za zdmi psychiatrických léčeben a klinik.
Také obsahuje:
Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1: Vysvětlit termín poruchy příjmu potravy a pojmy s ním spojené, poukázat
na historii, možné příčiny, důsledky a léčbu.
Cíl 2: Popsat specifika ošetřovatelské péče u pacienta s poruchami příjmu potravy.
Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1: Popsat ošetřovatelský proces u pacientky s poruchou příjmu potravy.
10
Cíl 2: Rozpracovat přehled ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II.
Vstupní literatura
COOPER, Peter J., 2014. Bulimie a záchvatovité přejídání: jak je překonat. Praha:
Portál-. ISBN 978-80-262-0706-1.
KRCH, František David, 2008. Bulimie: jak bojovat s přejídáním. Praha: Grada. ISBN
978-80-247-2130-9.
KRCH, František David, 2010. Mentální anorexie. Praha: Portál. ISBN 978-80-7367-
807-4.
PAPEŽOVÁ, Hana (ed.), 2010. Spektrum poruch příjmu potravy: interdisciplinární
přístup. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2425-6.
ZAPLETALOVÁ, Anna, 2013. Poruchy příjmu potravy - aneb když je jídlo jed i lék.
Florence, 9(5), 11-13. ISSN 1801-464X.
Popis rešeršní strategie
Vyhledání odborných knih a publikací, které byly následně použity do bakalářské práce
s názvem Ošetřovatelská péče u pacienta s poruchou příjmu potravy, proběhlo v časovém
období listopad 2017 až únor 2018.
Základem rešerše bylo vyhledání klíčových slov v jazyce českém, anglickém a slovenském.
Tato rešerše byla zpracována na Vysoké škole zdravotnické v Praze.
Použita byla databáze Medvik – tj. katalog Národní lékařské knihovny, dále databáze
kvalifikačních prací (www.thesis.cz), Jednotná informační brána (www.jib.cz),
Discovery systém summon (www.nlk.cz) a Souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz)
a to v časovém omezení od roku 2008 po současnost. Jako druh dokumentů byly
vysokoškolské práce, knihy, články a příspěvky ve sborníku.
Klíčová slova v českém jazyce byla: poruchy příjmu potravy, anorexie, bulimie,
hospitalizace, ošetřovatelský proces.
11
Klíčová slova v anglickém jazyce byla: eating disorders, anorexia, bulimia,
hospitalization, nursing process.
Pomocí této rešeršní strategie bylo vyhledáno 39 záznamů.
12
1 PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY
O poruše příjmu potravy mluvíme tehdy, když člověk používá jídlo k řešení svých
emocionálních problémů. V obtížné situaci se snaží ulevit svým problémům pomocí
změny stravování. Zprostředkovatelem uspokojení při obtížných životních situacích
nebo při nepříjemných pocitech je tedy jídlo a vlastní tělo. Právě tělo se stává terčem
drastických metod nemoci (KRCH, 2010).
Pro všechny poruchy příjmu potravy je naprosto typické, že se osoby jimi trpící
snaží jejich přítomnost utajit a to co nejdelší dobu. Mnohdy nepřiznají svoji nemoc ani
sami sobě a předstírají, že žijí naprosto normálním životem. Po určitou dobu se jim to
daří, dokud není jejich onemocnění viditelné, v tu chvíli už ale nemoc bývá
v pokročilém stadiu (PAPEŽOVÁ, 2010), ( ZAPLETALOVÁ, 2013).
Postupem času se vlivem nevyváženého poměru potravy a také zkresleným
vnímáním sebe samé mění i celkový náhled na vlastní tělo. Mění se takzvaný vlastní
schematický tělesný obraz, kdy si nemocní připadají příliš tlustí, přestože mají normální
váhu nebo podváhu. Tahle fáze je velmi zásadní, protože v tuto chvíli se postižený stává
skutečně duševně nemocným a ve většině případů nedokáže sám z této situace najít
cestu ven. V posledních letech se posouvá hranice trpících PPP k nižšímu věku, protože
již v dětství je výživa, rozvoj fyzické aktivity, psychomotorické funkce a formování
vlastní osobnosti indikátorem k onemocnění, nebo naopak prevencí. Obzvláště výživa
má totiž u dětí nezastupitelný význam ve vývoji, růstu a budování imunitní funkce
(PAVLÍČKOVÁ, 2012).
Nesmíme však opomíjet psychickou stránku člověka, neboť ta odehrává
v poruchách příjmu potravy klíčovou roli. V pokročilém stadiu je již nevyhnutelná
ambulantní léčba u psychologa či psychiatra, nebo hospitalizace v psychiatrickém
ústavu. Poruchy příjmu potravy jsou tedy nemocněním biopsychosociálním
(PAPEŽOVÁ, 2010).
U dětí se ale onemocnění mnohem hůře diagnostikuje vzhledem k dětské konstituci
těla a k jednomu z nejdůležitějších znaků amenoree (vynechání menstruace), protože
někteří dětští pacienti ještě menstruačního cyklu ani ve svém věku nedosáhli. Proto
platí, že s dětstvím neodmyslitelná prevence spočívá nejen v pozornosti vůči chování
13
a prožívání dětí, ale také v pravidelných preventivních prohlídkách u lékaře, aby bylo
možné zjistit a poznat, zda se dítě správně a zdravě vyvíjí, či nikoli.
Pokud se onemocnění projeví již v dětském věku, je zde mnohonásobně vyšší riziko
trvalých následků ať už fyzických či psychických. Zpravidla ale platí, že čím dříve se
onemocnění rozpozná a začne se léčit, tím větší je naděje na úplné uzdravení.
Pacienti trpící mentální bulimií jídlo často zvrací, a tím jsou velmi odtrženi
od norem klasického stolování. Mají například problémy posedět s přáteli u oběda
po dojezení jídla, nebo si dát zákusek, aniž by museli běžet to, co požili, vyzvrátit.
Podobně jsou na tom mentální anorektici, kteří se společnému stravování raději rovnou
vyhýbají, a tak postupně omezují setkávání s přáteli. Mají tedy často problémy se
zařazením se do společnosti, protože jídlo je společenskou událostí, kterou oni pojali dle
obrazu svého (ZAPLETALOVÁ, 2013).
Dále je obvyklé, že se k příznakům poruch příjmu potravy řadí například
sebepoškozování, alkoholismus a jiné závislosti nebo kriminalita.
Postupně si totiž nemocní uvědomují, že se nedá žít s PPP a přitom vycházet
s okolím, které se o ně zajímá a dělá si starosti. Většinou jim ani pozornost okolí totiž
nepřipadá dostatečná a obavy svých blízkých velmi bagatelizují a zpravidla jim okolí
přestává rozumět. Často nemocné odsuzují, že si za svoje problémy mohou sami
a neváží si jídla. Pro běžnou společnost je těžké pochopit, že poruchy příjmu potravy
jsou opravdu vážná onemocnění. Je to „hlad duše“.
To je často příčina toho, že v dospělém věku v tom zůstanou sami a takzvaně
od sebe všechny blízké odeženou (PAPEŽOVÁ, 2010).
1.1 HISTORIE DIAGNÓZY PORUCH PŘÍJMU POTRAVY
Jako první se o poruchách příjmu potravy zmínil již v 5. století před naším
letopočtem řecký lékař Hippokrates a označil je pojmem asithia. Ve druhém století
našeho letopočtu pak řecký filozof a lékař Galén jako vůbec první použil termín
„anorexie“.
První zmínka o dívce, která skutečně dobrovolně trpěla hlady, pochází ze 14. století.
Šlo o sv. Kateřinu ze Sienny. Její příběh byl ale založen spíše na víře než na mentální
14
poruše. Od svých šestnácti let žila o vodě, chlebu a čerstvé zelenině. Pokud někdy
snědla něco navíc, udává se, že jedla kořínky, aby si spolehlivě vyvolala zvracení.
První opravdové klinické příznaky, které odpovídají diagnóze dnešní mentální
anorexie, jsou zaznamenány až v 17. století. Nejdokonaleji anorexii popisuje anglický
lékař Richard Morton v díle Phthisiologia, kde popisuje nervové opotřebení. Morton je
tedy uváděn jako první portrétista mentální anorexie.
V 19. století byl již termín anorexie všeobecně přijat, byl jím označen chorobný
stav, který se ale symptomatologicky poněkud lišil.
O bulimických syndromech se historie zmiňuje pouze sporadicky. Udává se, že
ve starověkém Římě se ve vyšších vrstvách přejídání považovalo za obecný jev. Nebylo
ani výjimkou, když lidé jídlo cíleně zvraceli. Již v roce 65 našeho letopočtu napsal
římský filozof a dramatik Seneca, že: „Lidé jedí, aby zvraceli a zvrací, aby jedli“.
V roce 1979 užil poprvé termín „,bulimia nervosa“ anglický psychiatr Gerard
Russel. Tuto poruchu specifikoval jako opakované nutkavé přejídání s chorobným
strachem ze ztloustnutí, provázené „pročišťovacími metodami“ (PAPEŽOVÁ, 2010).
1.2 OBVYKLÝ PRŮBĚH PORUCH PŘÍJMU POTRAVY
U dospívajících chlapců i dívek se může mentální anorexie projevit naprosto
nevinnými pokusy o změnu životního stylu, o snahu se o sebe více starat, více
sportovat, vyzkoušet různé styly stravování a podobně. U některých se tyto pokusy
velmi brzy omrzí a pubescent dále zdravě prospívá. Pokud ale snaha o změnu jídelníčku
přesáhne určitou mez, není příliš složité to zpozorovat právě při stolování. Postižení
jsou totiž až přespříliš zaujatí jídlem a vším, co je s ním spojené. Velmi často například
kladou otázky, z čeho je jídlo připraveno, kolik obsahuje tuků nebo sacharidů či jakou
má energetickou hodnotu (VYTEJČKOVÁ, 2013).
Časté jsou také manipulace s jídlem, jako je například záměna energeticky hodnotné
potraviny za méně hodnotnou s výmluvou, že jimi vybraná potravina je tělu
prospěšnější a podobné „fígle“. Pokud ještě není pacient tělesně zcela postižen touto
nemocí, dlouho nemusí ani příbuzní, přátelé nebo partneři nic zásadního vnímat. Zlom
nastane ve chvíli, kdy se ke „zvláštnímu“ jídelníčku přiřadí i podváha. Pacienti jsou
15
podráždění, impulzivní, emočně labilní až depresivní, vyhýbají se společnému stolování
a chtějí si jídlo chystat výhradně sami (ZAPLETALOVÁ, 2013).
U dětí se velmi často projevují nápadné změny chuti, přestanou jíst čokoládu se
slovy, že jim již více chutná jablko a podobně. U dospívajících se mohou často objevit
také tendence jídlo schovávat, často okolí přesvědčují, že už jedli, ale nikoli. Lidé trpící
mentální anorexií mohou také začít více solit, nebo naopak přestat solit úplně, začít se
přepíjet, nebo naopak nepijí téměř vůbec. Vše záleží na tom, jak jim to nemoc v nastaví
a jakými kritérii jsou pohlceni. Důležité je zmínit, že pacienti jsou velmi vynalézaví.
U mentální bulimie se průběh onemocnění poněkud liší. Prvním varovným
signálem pro rodiče a blízké okolí pacienta mohou být například velké ztráty jídla
z ledničky, náhlé a rychlé výkyvy váhy, neustálé zaobírání se jídlem, nebo neustálé
vážení se a lpění na samostatném stravování jako u anorexie. Bulimici si často nakupují
potraviny za velké finanční částky a naráz všechno sní a následně vyzvrací. To má vliv
i na finance nemocných, kdy začne peněz nápadně ubývat. Pokud je pacientem dospělá
osoba, pracující a samostatně žijící ve svém bytě, je velice problematické tuto poruchu
odhalit. V těchto případech může opravdu dojít až ke smrti (KRCH, 2008).
Ze druhé stránky jsou i velmi často případy dětí a mladistvých bulimiků, kteří žijí
s rodiči. Své kapesné utratí za jídlo, rodiče nemají ponětí, kam se jídlo z lednice tak
rychle ztrácí, není neobvyklé, že dospívající peníze i kradou.
Rodiče vidí dítě u stolu, kde sní velké množství surovin, často i nevhodně
zkombinovaných, ale brzy místnost opustí a zůstává stále štíhlá/ý, nebo hubne.
Nejčastěji svoje „záchvaty“ bulimik dostává, když je sám doma, má tak „čistý
vzduch“ a může se nerušeně přejídat a zvracet. Je třeba doplnit, že tato porucha příjmu
potravy je pro nemocného i pro okolí mnohem méně pohodlná než mentální anorexie.
Zatímco anorektik se celý den stará o to, aby nesnědl o pár kalorií navíc, než mu nemoc
„povolila“, a cvičil na co nejvyšší možnou úroveň, bulimik celý den stráví hledáním
jídla, jezením a zvracením. Když už je situace opravdu vážná, bulimici často ztratí
kontakt s okolím, protože nejsou schopni dojít ani do školy, či do práce. Ať už
z vyčerpání fyzického či psychického (COOPER, 2014).
16
Pro mentální bulimii není narozdíl od mentální anorexie obvyklé, že postižení ztrácí
sociální kontakty a vyhýbají se společnosti. Naopak není výjimkou, že povaha
anorektiků a bulimiků se nejvíce liší temperamentem a někdy přehnanou otevřeností
u bulimických pacientů. Zatímco mentální anorektici se společnosti spíše vyhýbají,
mentální bulimici jsou, velmi dlouhou dobu, často extroverti se smyslem pro zmatek,
sklony k promiskuitě, pořádání večírků, což souvisí ruku v ruce se sklonem
k alkoholismu a drogám (DUŠEK a VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, 2015).
Ze začátku jsou bulimici často nadšeni z toho, co dokáží. Mohou sníst vše
a nepřiberou, stačí „jen“ umět zvracet. Nejdříve se zdá být vše v pořádku, postupem
času se ale začnou projevovat negativní dopady velmi rozhozeného stravovacího režimu
a celého životního stylu. Nejčastějším prvním varováním pro bulimické pacienty může
být kazení zubů, až jejich vypadání, či padání vlasů. Neustále se opakující epizody
přejídaní, zvracení a nejezení způsobují někdy až nadměrné kolísání váhy z důvodu
nerovnovážné bilance elektrolytů v těle. Tělo bulimiků zadržuje velké množství vody,
což vyvolává váhové výkyvy. Tělesná hmotnost se tak může během jednoho týdne
pohnout i o několik kilogramů. Takto postižení pacienti jsou z toho často vyděšení,
zmatení a úzkostní. Vzhledem k tomu, že již nejsou schopni sami vyjít z bludného
kruhu, je jejich jediným řešením další epizoda bulimického záchvatu.
Pokud mentální bulimii nezpozoruje okolí, se kterým dotyčný žije a nikomu se
nesvěří, je jednou z možností, jak se nemoc odhalí kolaps a následné lékařské vyšetření
na metabolické jednotce (MIDLETTON a SMITH, 2013).
Anorektičtí pacienti, podobně jako psychosomatičtí pacienti v užším slova smyslu,
mají potřebu převést vše neuchopitelné, unikající, nejasné – jako emoce či mezilidskou
vztahovost – v konktrétní, viditelné, neboť tím je možné lépe manipulovat, nebo se
od toho distancovat. Něco mít, vlastnit, něco dělat či něčeho dosáhnout je pro ně snažší
než něčím být, než se spolehnout na sebe sám. Dokonce i chaotické pojídání a zvracení
je pro ně lepší alternativou než chaotické prožívání, než zabývání se vlastními
nezvládnutými potřebami a city (PAPEŽOVÁ, 2012).
17
1.3 PŘÍSTUPY K LÉČBĚ PORUCH PŘÍJMU POTRAVY
1.3.1 Psychoanalytický přístup
Psychoanalytické teorie se shodují v tom, že nejčastější kořeny patologie leží
v raném dětství. Jsou podmíněny vztahy s nejbližšími, nejvíce s matkou a projevují se
jako patologická osobnostní organizace. Tento přístup je zaměřen na vlastní osobnost
pacienta. Pokouší se o porozumění hlubších příčin onemocnění, včetně nevědomých
souvislostí.
Psychoanalytický přístup považuje anorektické a bulimické projevy za obrácenou
stranu téže mince. Zatímco anorektici mají obsedantní rysy spojené s rigidním
superegem, bulimici mají projevy vysoké impulzivity a málo kontrolující superego.
Fakt, že ze spousty pacientů s mentální anorexií se postupem času stali bulimici
vede k úvaze o tom, že základem stravovací patologie je primární intenzita hladu
a chtivosti, nejdříve ovládaná obrannými mechanismy, které postupně selhávají.
U mentální bulimie se uvažuje o přítomnosti intenzivní nevědomé agrese vůči
rodičům. Tato agrese, ikdyž nevědomá, vede právě k patologickému přístupu k jídlu
a jeho znehodnocování (BEWERTON a DENNIS, 2014).
1.3.2 Terapie orientovaná na tělo
Porucha vnímání vlastního tělesného schématu lze rozdělit do tří základních
komponent.
1. Smyslové, percentuální, objektivní – Nakolik je pacient schopen vnímat
skutečné rozměry svého těla a reálný obraz a tím jak vnímá sám sebe
subjektivně.
2. Introreceptivní poruchy, neschopnost identifikovat vnitřní pocity, jako je hlad
nasycení a afektivní stavy.
3. Paralyzující pocit vlastní neschopnosti.
Terapie orientovaná na tělo může mít více druhů. Velmi často se využívá
pohybových cvičení, tance, her, sportu, relaxačních technik. Vztah mezi cvičením
a jeho cílem by měl být pacientovi vždy předem objasněn (PAPEŽOVÁ, 2010).
18
Hlavní cíle této terapie jsou:
1. Obnovit realistický obraz sám sebe
2. Utlumit hyperaktivitu
3. Obnovit společenské dovednosti
4. Naučit se mít rád vlastní tělo
Doporučení, jak objevit pozitivní přístup ke svému tělu, pro ženy léčící se
s poruchami příjmu potravy:
- Pomáhá, když se zorientujete v tématu vývoje ideálu ženské krásy. Pozorováním
obrazů, soch a jiných forem umění, zobrazujících ženskou krásu.
- Můžete také sledovat, co všechno ovlivňuje vzhled žen, které se vám líbí a přitom
nevypadají jako modelky.
- Zvolte si na svém těle místo, na které jste schopna nanést krém nebo olej
a masírovat ho tak, aby to bylo příjemné. Postupně takto objevujte další místa
na svém těle (PAPEŽOVÁ, 2012).
1.3.3 Farmakoterapie
Tato metoda není metodou první volby při poruchách příjmu potravy, přesto se ale
velmi často využívá. Zkoumána byla účinnost řady psychotropních látek, jako jsou
antidepresiva, konvenční a atypická antipsychotika, látky stimulující chuť k jídlu
a další.
Nejčastěji předepisována jsou ale antidepresiva a to především při výskytu
depresivní, anxiozní a obsedantní symptomaticity a při neúspěchu psychoterapie.
U multiimpulsivních, komorbidních forem (závislost na psychoaktivních látkách včetně
alkoholu, sebepoškozování, kleptomanie, sexuální desinhibice a obsedantně
kompulzivní poruchy) je současně s farmakoterapií nutný komplexní specializovaný
program (PAVLÍČKOVÁ, 2012).
1.3.4 Kognitivně - behaviorální přístup
Umožňuje identifikaci a změnu patologických myšlenkových a postojových
schémat. Principů tohoto přístupu léčby je často využíváno v psychoterapii a hlouběji se
tomuto principu věnuje PhDr. Krch.
19
Mezi hospitalizační léčbu patří denní režim, psychoterapie, farmakoterapie
a ve vážných stavech také doplnění nutrice enterálně, či parenterálně.
1.4 PŘIDRUŽENÉ PORUCHY
1.4.1 Úzkost
Úzkost a strach jsou emoce, které prožívá každý člověk a do jisté míry jsou to
emoce užitečné, protože připravují organismus na nebezpečí a pomáhají se mu vyhnout.
Pokud tyto pocity přícházejí ve vyšší míře a nečekaně, nepředvídatelně
a dlouhodobě, jde o patologické úzkosti.
Úzkost je definována jako takzvaná neurčítá vnitřní tíseň, na rozdíl od strachu, který
je spojen s konkrétním definovatelným nebezpečím. Projevuje se somaticky,
emocionálně i kognitivně. Může se objevit jako základní charakteristika nemoci nebo
jako osobnostní rys, ale také jako symptom provázející jiné psychické poruchy.
Příkladem jsou právě poruchy příjmu potravy (PROCHÁZKOVÁ a SLADKÁŠEVČÍKOVÁ,
2017).
Za patologickou úzkost se považuje nadměrné a přetrvávající úzkostné prožívání,
které vede k narušení psychosociální adaptace při některých životních činnostech.
Vznik patologické úzkosti souvisí nejen s přidruženým onemocněním, ale zejména
s osobností pacienta, věkem, pohlavím, či s životními okolnostmi. Úzkostné poruchy
nejčastěji začínají v mladším věku a třikrát častěji se objevují u žen, než u mužů.
Úzkost a strach jsou provázeny podobnými pocity a proto jsou často zaměňovány.
Intenzita úzkosti se může pohybovat mezi fází snesitelného neklidu až po stav vnitřní
paniky. Objevit se může zcela nečekaně a nekontrolovatelně, a nebo jako reakce
na stresující podnět. Existuje také takzvaná anticipační úzkost, která je reakcí na podnět
objektivně indiferentní, neboli situace, která je objektivně bezvýznamná (ROĽKOVÁ,
2017).
Nejčastější psychické projevy úzkosti:
- intenzivní pocit hrůzy
- strach
20
- nervozita
- pocit ohrožení
- obava ze ztráty kontroly
- katastrofické myšlenky, kterým se člověk ztěží brání
- problémy se spánkem a koncentrací
Nejčastější somatické projevy úzkosti:
- bušení srdce
- nevolnosti
- pocení, návaly horka, zima
- ztížené dýchání
- ztuhlost končetin
- závratě, motání hlavy
Úzkostná porucha se léčí různými způsoby, například farmakologicky anebo
psychoterapií. V nejlepším případě se tyto možnosti kombinují. Z farmakologické léčby
se využívají nejčastěji anxiolytika, u kterých ale hrozí riziko vzniku závislosti, proto se
doporučují pouze pro akutní krátkodobé užívání. Pro dlouhodobější terapii se využívají
také antidepresiva, které riziko vzniku závislosti nepředstavují.
Psychoterapie, ať už individuální nebo skupinová, je žádoucím doplňkem
farmakologické léčby úzkosti. Psychoterapie nabízí více postupů a technik, které
pacientovi pomáhají zorientovat se ve svém problému a mohou pomoci odhalit
konkrétní příčinu vyvolávající úzkost, naučit se těmto situacím předcházet a efektivně je
řešit. Zásadní při léčbě úzkosti je také úprava životního stylu a spánkového režimu
(ROĽKOVÁ, 2017).
1.4.2 Obsedantně kompulzivní porucha
Obsedantně kompulzivní porucha se velmi často objevuje u pacientů s poruchami
příjmu potravy. Je popisována nutkavými myšlenkami, kterým se odborně říká obsese.
Jsou to vtíravé a obtěžující myšlenky zcela nezávislé na vůli nemocného. Následkem
těchto myšlenek vzniká psychická tíseň, která je tlumena formami nutkavého jednání,
neboli kompulzemi.
21
Obsedantní myšlenky (obsese) jsou nápady, impulzy, myšlenky, které se opakují
ve stereotypní podobě. Mohou být podloženy precizností, náboženstvím, sexuální nebo
filozofickou stránkou a podobně. Podstatou je, že tyto myšlenky pacienta obtěžují.
Kompulzivní činy (kompulze) představují opakované stereotypní jednání. Navazují
na obsese a slouží k jejich neutralizaci a snížení nepohody – při obsesivní myšlence
a obavě ze znečištění se objevuje opakované mytí a čištění. Při obsesi preciznosti se
rozvíjí opakované kontroly, odříkávání slov, modliteb a podobně (KRCH, 2010).
Obsese a impulze se postupem času rozvíjejí a rozšiřují, nakonec tedy zabírají
většinu času a výrazně omezují běžné činnosti pacienta. Postižený si uvědomuje, že jsou
to jen nápady a že nic takového se pravděpodobně nestane, ale sám fakt, že ho to
napadlo, ho silně znejišťuje. Čím více se snaží myšlenku potlačit, tím více se objevuje.
Tyto myšlenky, neboli obsese zvyšují napětí a ty jsou neutralizovány kompulzemi
(TÓTHOVÁ, 2014).
Nejúčinější léčba obsedantně kompulzivní poruchy je, stejně jako úzkost,
kombinací psychoterapie a farmakoterapie. Úspěšná je také kognitivně – behaviorální
terapie, při které je pacient poučen o fungování příznaků a možnosti změny. Tato změna
spočívá ve vystavení se ohrožujícím podnětům a následném zabránění kompulze
(ROĽKOVÁ, 2017).
22
2 MENTÁLNÍ ANOREXIE
Mentální anorexie je nejčastější z poruch příjmu potravy, která se týká především
dívek v pubescentním věku, ale výjimkou nejsou ani starší a mladší ženy i muži.
Vyznačuje se především velmi radikálním postojem ke své váze a hubnutí, postižený
má jasnou představu o tom, jak vypadá jeho tělo a že tak je to špatně. Proto se různými
metodami snaží svoji váhu snižovat odmítáním jídla, nadměrným cvičením či užíváním
laxativ a diuretik. Často se u takto nemocných projevují úzkostné stavy až deprese,
nemocní mají stále pocit, že nejsou dokonale štíhlí a jejich vnímání vlastního těla je
naprosto mylné a zkreslené. Anorexie se také objevuje často u dívek s infantilní fixací
na matku, nebo na rodinné prostředí, ve kterém vyrůstala a musela je z nějakého důvodu
opustit. Tomuto typu mentální anorexie se říká anorexia sympatica.
Anorektici vždy trpí podváhou, někdy velmi nápadnou, ale sami si ji většinou
neuvědomují, nebo až ve velmi pozdní fázi nemoci. Často ale umírají s tím, že jsou
tlustí (KRCH, 2010).
Příčiny mentální anorexie nejsou vždy zcela jasné a někdy se nemusí zjistit vůbec.
Je ale pravděpodobné, že kořeny onemocnění jsou již v útlém věku a poté záleží
na mnoha faktorech, zda se nemoc projeví, nebo ne. Nejčastěji se udává, že onemocní
pacienti ženského pohlaví a nejvíce v adolescentním věku. Ale není to pravidlem.
Onemocnění propadají i muži, děti, ale i lidé ve středním a pokročilém věku.
Z dosavadních zkušeností s mentální anorexií je zřejmé, že největší vliv
na psychiku člověka v raném věku a tím v neposlední řadě i na stravovací návyky má
rodina, respektive rodiče. Ti formují osobnost dítěte od narození. Nejtypičtějším
faktorem pro rozvoj mentální anorexie je přehnaná péče rodičů a tím nátlak na dítě, kdy
rodiče chtějí, aby jejich dítě bylo ve všem nejlepší a často se přes něj vrací ke svým
vlastním nenaplněným touhám. Tímto způsobem se vyvíjený nátlak na mladého člověka
formuje na extrémní perfekcionismus a pokud má pacient v povaze ctižádost, je
pravděpodobné, že se může porucha příjmu potravy u pacienta skutečně rozvinout.
Jakmile je člověk pod tlakem a začíná mít pocit, že nezvládá vše tak, jak by chtěl, nebo
jak by chtěli jeho rodiče, začne být ve stresu. Pak většinou stačí jedna špatně mířená
poznámka a to nejčastěji na vzhled pacienta nebo pacientky.
23
U dospělých pacientů jsou příčiny podobné. S rozdílem, že si nátlak na sebe začali
tvořit často sami ať už v zaměstnání, ve vztazích a osobním rozvoji, nebo převzali
životní styl od rodičů. Je ale zřejmé, že lidská psychika se formuje od dětství (KRCH,
2010).
2.1 LÉČBA MENTÁLNÍ ANOREXIE
Způsobů léčby mentální anorexie je řada, od ambulantní terapeutické péče
u psychologa přes farmakologickou léčbu až k hospitalizaci na psychiatrickém oddělení.
Důležité však je, aby odborník-psychiatr zhodnotil opravdový stav nemocného a jaký
typ léčby je pro něj nejvhodnější.
Pokud je pacient v dětském, či dospívajícím věku, nejprve se často vlivem rodičů
ocitne u praktického lékaře, který by mu měl doporučit návštěvu psychologa. Ten zváží,
zda u pacienta postačí pouze pravidelné docházení na psychoterapii, případně doporučí
návštěvu nutričního terapeuta a pošle pacienta na kontrolu k psychiatrovi. Lékař
zhodnotí, jaká farmakologická léčba bude pro daného pacienta nejúčinnější a zda je
nutná hospitalizace. O tom nejčastěji rozhoduje tělesná hmotnost a celkový fyzický stav
nemocného.
V případě, že se pacient s psychiatrem domluví na ambulantní léčbě v kombinaci
s farmakologickou, je možné pacientovi také doporučit navštěvovat různá zařízení,
zaměřená právě na problematiku poruch příjmu potravy (ARLETHOVÁ, 2010),
(KRCH, 2010).
Enterální výživa
Neodmyslitelnou součástí léčby mentální anorexie je také nutriční podpora, kam
zařazujeme enterální i parenterální výživu, která by měla doplnit složky, chybějící
ve stravě. Při těžké podvýživě, kdy pacient není sám schopen začít jíst dostatečné
množství potravy pro zlepšení tělesného stavu, je potřeba doplnit nutrici různými
přípravky.
Příkladem enterální výživy mohou být přípravky upravené farmakologickými
firmami tak, aby obsahovaly co nejvěší množství požadovaných složek výživy, jako
jsou bílkoviny, sacharidy, tuky, vitaminy, minerály a další důležité látky. A to tak, aby
bylo možné tyto přípravky pacientovi podat jinou formou, než tuhou stravou.
24
Nejčastějším příkladem enterální výživy jsou takzvané sippingy, které jsou vhodné
jako doplněk stravy pro pacienty, kteří trpí podvýživou, ale jsou schopni jíst. Sippingem
pouze doplní energetickou hodnotu a další výživové složky. Příkladem sippingu může
být například nejznámější nutridrink, fresubin, ressource, dále je možné tento přípravek
vybírat pro konkrétního pacienta individuálně podle jeho aktuálního stavu. Například
s vyšším podílem bílkovin, nebo speciálně upravený pro diabetiky. Výhodou je, že
sipping je malé množství tekutiny, pacient tak nemá pocit přesycení ale zároveň
obsahuje vleké množství živin. Je také velkou výhodou, že téměř všechny firmy nabízí
od každého přípravku několik variant chuti, kterou si pacient může vybrat. Zásadou
sippingu je popíjení po doušcích. Výhodou také je, že se vyrábí již i v podobě pudingu
či kaše (VYTEJČKOVÁ, 2013).
Pokud ale není možné pacientovi podat výživový doplněk perorální cestou
ze zdravotních důvodů, nebo pacient jídlo stále odmítá, je nutné přistoupit k jiné formě
podání těchto produktů. Jsou to přípravky s podobným, či stejným složením jako
u sippingu, ale speciálně upravené na jinou formu podání. Nejčastější forma podání přes
trávící trakt mimo cestu perorální je přes nasogastrickou sondu. Kdy je tekutý výživový
přípravek podáván do žaludku. Existuje například i nasojejunální sonda, sonda o něco
menšího průměru, která je vedena až do jejuna. Na této výživě je možné pacienta
nějakou dobu udržet, než bude schopen znovu začít jíst, maximálně ale po dobu
6 týdnů. Nejčastěji jde o pacienty ve velmi vážném stavu, psychickém nebo fyzickém.
Většinou s velkou podváhou. Výživa do sondy potom kape kontinuálně přes enterální
pumpu na množství za hodinu, které si určí sám lékař, stejně jako druh přípravku
a délku doby enterální výživy.
Nasogastrickou sondu je nutné pravidelně proplachovat, a to speciální Janettovou
stříkačkou. Při každém podávání do sondy by měl pacient být vsedě, nebo polosedě, je
li to možné. Péče o nasogastrickou sondu provádí sestry a pravidelně kontrolují její
průchodnost. Je důležité také kontrolovat pravidelně hloubku zavedení sondy a možnou
dislokaci. I s nasogastrickou a nasojejunální sondou je možné normálně jíst, pokud to
zdravotní stav dovoluje (VYTEJČKOVÁ, 2013).
Enterální výživa ale může mít samozřejmě i své komplikace. Mezi komplikace
enterální výživy patří například chybně spočítaná dávka výživy a potřeby pacienta, čímž
může vzniknout hyperalimentace. Projevuje se například průjmy, bolestmi břicha,
25
závratěmi, u pacientů dlouhodobě hladovějících je riziko realimentačního syndromu. Je
tedy třeba dbát na přesné podávání enterální stravy, neboť riziko realimentace může
vést až ke smrti (VYTEJČKOVÁ, 2013).
Parenterální výživa
Parenterální výživou se rozumí nutriční podpora podávaná jinou cestou, než přes
trávící trakt. Nejčastějšími důvody jsou zdravotní stav pacienta, gastroenterologické
potíže a nebo speciální složení parenterálního přípravku, které je nutné pacientovi
podat.
Parenterální výživa je vedena intravenozní cestou a je stejně jako výživa enterální
nastavena kontinuálně přes pumpu. Většinou je vedena přes centrální žilní kanyly,
v některých případech i přes perfierní. Periferní kanyla ale není vhodná pro dlouhodobé
zavedění parenterální výživy tak, jako u centrální žíly (VYTEJČKOVÁ, 2011).
Jestliže je možné pacientovi zavést centralní žilní katetr je tato varianta pro pacienta
nejvýhodnější. Je ale důležité o katetr pečovat a pravidelně dělat opatření, aby nedošlo
k sepsi. U periferního vstupu je zase riziko flebitidy a je to varianta méně pohodlná pro
pacienta a méně výhodná pro ošetřující personál.
Dávku, délku a druh parenterální výživy ordinuje a řídí vždy lékař. Druhů
parenterální výživy je nespočet, základní dělení je na totální, doplňkovou a speciálně
orgánově specifickou. Totální výživou se rozumí úplné nahrazení všech složek potravy,
jako jsou bílkoviny, sacharidy, tuky, minerály, vitaminy, stopové prvky. Příkladem
totální parenterální výživy jsou vaky all in one, které obsahují všechny již zmíněné
důležité složky. Dále doplňková parenterální výživa není vhodná pro celodenní
nahrazení výživy. Je ale vhodným doplňkem určitých výživových složek. Orgánově
specifická je výživa, která obsahuje kromě složek výživových i složky farmakologické.
U všech pacientů na nutriční podpoře je důležitá pravidelná laboratorní kontrola
vnitřního prostředí (VYTEJČKOVÁ, 2011).
2.2 NÁSLEDKY MENTÁLNÍ ANOREXIE
Jako každé onemocnění může mít i mentální anorexie své specifické následky,
kterými jsou nejčastěji následky psychické. U vyléčených pacientů s mentální anorexií
se ještě roky po vyléčení mohou projevovat depresivní epizody, úzkosti, zvýšená
26
citlivost vůči okolí. Není výjimkou ani vztahovačnost a nespokojenost sám se sebou.
Tyhle potíže se řeší stejně jako u mentální bulimie, farmakologickou léčbou
a návštěvami psychologa a psychiatra.
Z fyzických následků se může nejčastěji projevit úplná ztráta menstruačního cyklu,
nejvíce u dospívajících dívek, trpících mentální anorexií delší dobu. Dlouhodobě
nevyvážená strava může také poškodit další orgány a způsobit řadu chronických
onemocnění, například diabetes mellitus II. stupně nebo problémy se štítnou žlázou.
V některých případech může mentální anorexie způsobit i celoživotní neplodnost, to
hlavně u mladých pacientek (NOVOTNÁ a JANÍČEK, 2012).
27
3 MENTÁLNÍ BULIMIE
Mentální bulimie patří vedle mentální anorexie neméně rozšířenou formu poruch
příjmu potravy. A také neméně nebezpečnou. Je to onemocnění, charakterizované
opakovanými procesy přejídání se a následovným nutkáním se snědeného jídla zbavit,
ať už zvracením, projímadly nebo jinými metodami. Bulimii často předchází mentální
anorexie, kdy je dívka natolik vyčerpaná a unavená hubnutím a nejezením, že se začne
přejídat, ale následné výčitky z přijatých kalorií ji donutí jídlo z těla zlikvidovat.
Bulimici mají často normální váhu nebo nadváhu, méně často i podváhu, záleží
na mnoha faktorech. Stejně jako mentální anorektici mají i bulimici zkreslené schéma
vnímání vlastního těla a jsou stejně tak velice zaujatí jídlem a svojí váhou
(HLUBOCKÁ, 2016), (ŠIMŮNKOVÁ a BARTOVÁ, 2011).
Největším problémem je, že bulimie je mnohem hůře rozpoznatelná než mentální
anorexie. Zatím, co mentálního anorektika si většinou všimnete na první, někdy
na druhý pohled, u bulimičky nemusíte mít nikdy jasno. Dívka/chlapec může vypadat
zcela normálně, ani jeho chování ve společnosti nemusí vykazovat přílišné odlišnosti.
Vše je dáno povahou člověka. Kdy si ale zaručeně máte šanci všimnout mentálního
bulimika, tak u stolování. Mentální bulimií trpící pacient se dokáže málokdy normálně
najíst a vydržet sedět určitou dobu u stolu. Většinou po jídle odbíhá na záchod, nebo
provádí jinou metodu, jak se jídla zbavit (COOPER, 2014).
Právě z toho důvodu, že se mentální bulimie těžko diagnostikuje, může nemoc
dostát až takových následků, jako je padání vlasů, kažení a vypadávání zubů, slábnutí
svalů, řídnutí kostí a někdy až zástavu srdce z důvodu úplného rozvratu metabolismu.
Mentální bulimie je stejně jako mentální anorexie porucha psychická, proto takto
postižení lidé často trpí depresemi, pocity samoty, bezmoci. Není tedy vyloučeno, že
porucha příjmu potravy může vyústit až v pokus o sebevraždu (KRCH, 2008).
Bulimie má většinou zárodek již v dětství, kdy jsou na dívku či chlapce kladeny
vysoké nároky ze strany rodičů. Je velmi možné, že mentální bulimici v dětství necítili
od rodiny tolik lásky, kolik by potřebovali. Je pravdou, že nejčastěji jsou rodiče
mentálních bulimiků velmi zaměstnaní svými problémy a problémy svého dítěte
nevědomě přesouvají do pozadí, aniž by se o něj přestali pečlivě starat. Zkrátka
28
nedokáží odhadnout, co všechno jejich dítě potřebuje. Dítě, nebo dospívající člověk se
snaží rodičům většinou práci nepřidělávat. Když tedy vidí, že u rodičů se podpory,
uznání či vyslechnutí nedočká, pokouší se vše zvládnout sám. Potlačuje své úzkosti
a potřeby, které většinou vyústí v přejezení a následné „pročištění se“ (KRCH, 2008).
Mentální bulimici jsou většinou velmi přecitlivělí, nad spoustou věcí dlouho
přemýšlí. Jsou schopni se trápit několik dní jednou kritickou poznámkou učitelky nebo
si týdny vyčítat hádku s partnerem. I když jsou bulimici ze svého stravování většinou
nešťastní, je to pro ně nejpřijatelnější forma řešení frustrace a zoufalství, které
ve skutečnosti uvnitř sebe prožívají (NOVÁK, 2010).
Mentální bulimie se řadí mezi biopsychosociální onemocnění, s čímž souvisí i její
pravděpodobné příčiny. Podobně jako u mentální anorexie mohou být příčiny mentální
bulimie již v dětství a důležitým faktorem je jistě výchova a osobnost každého pacienta.
U mentální bulimie je ale pravděpodobnější výskyt v o něco pozdějším věku, než
u mentální anorexie. Důvodem může být i dostupnost k potravinám, například děti
stravující se ve školních jídelnách mají nižší pravděpodobnost rozvoje mentální bulimie
než starší a pracující lidé, kteří mají k jídlu mnohem snadnější přístup. Také zde hraje
roli mentalita a vynalézavost, která se mění nejčastěji vlivem mentální anorexie. Takže
není výjimkou, když se mentální anorexie přemění v mentální bulimii. Často se tak
stane v průběhu léčby, kdy se pacient trpící mentální anorexií snaží držet stravovacího
plánu a je tedy nucen pravidelně jíst přesně dané porce, se kterými samozřejmě v danou
chvíli nesouhlasí a má pocit, že porce, které je nucen jíst na začátku léčby jsou
nepřiměřeně velké. To mohou způsobovat, zvláště v počátku léčby, úzkosti a stres.
Následně také zvyšování váhy, které je pro léčbu mentální anorexie nezbytné,
způsobuje pacientům strach a úzkosti. Pak se tedy může stát, že pacient sklouzne znovu
k omezování stravy a nebo naopak začne jíst víc a příjde na to, že jídlo může vyzvracet.
A to nejčastěji v případech, kdy musí dodržovat režim s výrazně omezenou sportovní
aktivitou, což mu mnohdy způsobuje větší úzkost, než jídlo samotné (HLUBOCKÁ,
2016).
Často se tedy pacient posune do druhého extrému a vlivem stresu a tlaku okolí,
které ho podporuje v jídle a přibírání, ztratí nad novým režimem kontrolu a začne se
přejídat a jídlo zvracet, nebo užívat látky jako jsou například projímadla pro zbavení se
29
nechtěné potravy. Tento přístup vede ke snížení stresu a úzkosti pacienta a postupně se
stává zlozvykem až závislostí.
Příčina mentální bulimie ale může vzniknout i v případě, kdy pacient netrpěl
mentální anorexií, ale není jednoduché pro něj dodržovat režim zdravého stravování,
kdy chce například zhubnout. Takže si najde variantu, která je pro něj pohodlná a nikdo
většinou zpočátku nemusí nic poznat. Protože se nadále stravuje s přáteli, kolegy
i s rodinou.
Ve všech případech ale tkví primární příčina extrémních výkyvů ve stravování
v psychice člověka (PAPEŽOVÁ a HANUSOVÁ, 2012).
3.1 LÉČBA MENTÁLNÍ BULIMIE
Léčba mentální bulimie je velmi obdobná jako u mentální anorexie s tím rozdílem,
že diagnostika mentální bulimie je pro rodiče a okolí o dost náročnější, protože dívka
nebo chlapec nemusí trpět podváhou. Může se stát i to, že mentální bulimie vyjde
na povrch až ve chvíli, kdy postižený leží v nemocnici s rozvratem metabolismu nebo
dehydratací. Jakmile praktický lékař nebo rodina nemoc odhalí, dívka je doporučena na
konzultaci k psychiatrovi, kde se rozhodne o tom, jaká bude další léčba (KEBLEROVÁ,
2017).
Vzhledem k tomu, že léčba poruch příjmu potravy je zdlouhavá a často se i vrací,
tak se dlouhodobě trpícím pacientům doporučuje několikatýdenní či měsíční
hospitalizace. Hospitalizace jim poskytují v denním režimu pravidelné psychoterapie
a konzultace s lékařem a psychologem. Pobyt na klinice nebo v nemocnici zajišťuje
samozřejmě také pravidelný a vyvážený stravovací režim (KRCH, 2008).
Neexistuje žádná zaručená metoda, jak vydržet nutkání zvracet. Jediné, co pomáhá,
je začít hned a vydržet to. Svoje zlozvyky se dokážete odnaučit, ale nejde to bezbolestně.
Uvědomte si, že zvracení vede k přejídání a je pro vás nebezpečné. Jestliže dodržujete
jídelní plán a jídlo je povolené, není žádný důvod se jídla zbavovat.
Nezvracejte ale ani jídla, která sníte mimo jídelní plán. Jídlo se snažte udržet co
nejdéle v sobě a oddálit zvracení. Choďte pravidelně na toaletu jen před jídlem. Když
30
nepůjdete zvracet, samozřejmě to zvýší vaši úzkost a tenzi. Vydržte to. (KRCH, 2008,
s. 92)
3.2 NÁSLEDKY MENTÁLNÍ BULIMIE
Následky mentální bulimie a mentální anorexie jsou velmi podobné, co se týká
psychiky člověka a jeho vnímání okolí a sebe samotného.
Deprese, úzkosti, zvýšená citlivost. Sociální život není ze začátku jednoduchý.
Často se mohou trápit i paranoidními myšlenkami, že je někdo sleduje, pomlouvá a že
na něj lidi pohlíží s despektem, z důvodu sníženého sebevědomí. A to ještě dlouho
po vyléčení (COOPER, 2014).
Postupně se pomocí farmakoterapie a psychoterapie tyhle pocity a stavy dají
odbourat, ale u někoho to může trvat i roky. Což může také vést ke zvýšené tenzi vrátit
se zpět k původnímu životnímu stylu a znovu vstoupit do bludného kruhu. Psychické
následky jsou poměrně výrazné u poruch příjmu potravy obecně. Proto je velmi kladen
důraz na dodržení léčby stanovené psychiatrem a v nejlepším případě pravidelných
návštěvách psychologa, tak jako u mentální anorexie, a to někdy i do konce života
(KRCH, 2008).
Druhým, ale neméně závažným následkem mentální bulimie je tělesná zdravotní
stránka. U pacientů s mentální bulimií jsou zdravotní rizika chronických onemocnění
o něco větši než u mentální anorexie, kde se spousta věcí může změnou stravování
zlepšit. U mentální bulimie je podstatné, jak dlouho a v jaké intenzitě byly stravovací
výkyvy. Jak a jakým způsobem se pacient přejídal a jakým způsobem se jídla zbavoval
(ČERNÁ, 2008).
U masivního zvracení dochází k úplnému rozvratu metabolismu, který se dá pomocí
vyvážené stravy a případně infuzní terapie napravit. Někdy ale mohou být následky
vážnější v podobě onemocnění jako je například Diabetes mellitus II. typu, poranění
jícnu, žaludeční vředy až prekanceroza. Následkem alkoholových excesů, které se
u bulimika mohou projevit a opakovat může dojít také k akutní a chronické
pankreatitidě a problémům s játry. Často se také pacienti, kteří trpí nebo trpěli mentální
bulimií potýkají s problémy se zuby.
31
Za zmínku u psychických následků poruch příjmu potravy také stojí obsedantně
kompulzivní porucha, jedna z nejčastějších psychických chorob, která je s poruchami
příjmu potravy úzce protkaná a ve společnosti se samostatně také objevuje čím dál
častěji (COOPER, 2014).
32
4 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PORUCH
PŘÍJMU POTRAVY
Ošetřovatelská péče u pacientů s poruchami příjmu potravy má svoje specifická
pravidla, která jsou striktně dodržována a plněna. Na lůžkovém oddělení se od těchto
pravidel odráží celý průběh hospitalizace a ošetřovatelský personál je povinen dohlížet
na stoprocentní splnění všech postupů.
Prvním příkladem pravidel, patřících mezi specifika ošetřovatelské péče u pacienta
s poruchou příjmu potravy je pravidelné dodržování stravovacího režimu a monitorace
stravy, kdy mají pacienti rozdělený denní příjem potravy do 5-6 porcí. Pověřený
zdravotnický personál – sestry jsou povinny dodržovat tento režim, stejně jako časové
rozmezí mezi jídly a délku trvání jídla. Dále jsou také pověřeny kontrolovat množství
porcí, zkonzumované nemocnými. Každý pacient má svůj individuální léčebný plán,
který má jasně daný a domluvený s lékařem, který o něm dopodrobna obeznámí sestru.
Pacient tedy přesně ví, kdy, kolik a za jakých okolností bude jíst a má dopředu daný
jídelníček na týden. Každý pacient má hned při příjmu právo na to nahlásit dvě
potraviny, které nemá rád a které nechce nikdy konzumovat. V tomto ohledu je mu
vyhověno. Ví také, že si může u oběda vybrat ze dvou jídel. Takže byl předem
upozorněn, že pokud jím odmítané jídlo bude obsahovat jeden z obědů, je možnost si
objednat druhou variantu. Pakliže se pacient pokouší manipulovat a záměrně si
objednává jídla, obsahující jím zvolenou nechtěnou potravinu, je obeznámen s tím, že
nebude na jeho požadavek brán ohled. Dále je nutné aby pacienti v jídelně seděli přesně
tak jak jsou stolky a židle přichystané a aby sestry na každého pacienta mohly vidět
a nedošlo k manipulacím a podvádění.
Toto jsou základní pravidla, o kterých je každý pacient předem informován a je
na ně připraven. Je také srozuměn s případem, kdy by nechtěl spolupracovat, nebo
z jeho strany nebyla plněna pravidla. V tomto případě je předem domluven s lékařem,
který mu následně neumožní společnou vycházku nebo návštěvu.
Dalším z pravidel je vážení, které má jasně stanovené dny v týdnu. Pacienti tedy ví,
že bude ráno probíhat vážení v přesně stanovené dny. Ale je taky ze začátku obeznámen
s tím, že mohou nastat situace, kdy bude probíhat vážení namátkově. To může být
kterýkoli jiný den, v jakýkoli čas. Všechny informace o monitoraci stravy a váhy se
33
dokumentují a jsou následně předloženy lékaři. Průběh vážení si organizuje sestra tak,
aby měl každý pacient soukromí a přesnou váhu neviděl nikdo jiný než ona. Pacient má
také možnost zažádat o nesdělování aktuální váhy pro snížení stresu. Tento požadavek
je respektován. Sestra si tedy váhu zapíše do dokumentace a pacient odchází.
Tato domluva funguje ale pouze v případě, kdy pacient radikálně nehubne, nebo
nepřibírá. V opačném případě by musel lékař zasáhnout do stravovacího režimu
a pacientovi změnit dietu nebo omezit denní aktivity.
V neposlední řadě také platí pravidlo váhového plánu, který musí dodržovat nejen
pacient, ale i sestry a lékař, a tím je přesně daný váhový plán.
Podle příjmové váhy pacienta a dalších nezbytných vyšetření se lékař rozhodne
na jakou nejnižší propouštěcí váhu je nutné pacienta dostat. Tohle číslo potom
pacientovi oznámí a společně vytvoří váhový plán. Odvíjí se od míry podváhy. Pokud
pacienta čeká přibírání například 15 kilogramů, domluví se s lékařem na přiměřeném
nárůstu hmotnosti za týden o například 0,5-1,5 kilogramu. Pokud bude probíhat vše
podle dohody a bez komplikací, domluví se po prvních nabraných kilogramech na první
procházce, po dalších kilogramech to může být celodenní výlet a později i víkendová
propustka domů.
Sestry musí respektovat rozhodnutí lékaře a pokud pacient nedosáhne požadované
váhy podle plánu na venkovní aktivitu, nemůže toto rozhodnutí sestra změnit
za žádných okolností.
Již výše zmíněné celodenní a víkendové propustky jsou velmi zásadní pro průběh
léčby a jsou také dalším z předem domluvených pravidel hospitalizace. Před úplným
propuštěním pacienta z léčení je nutné, aby si alespoň třikrát vyzkoušel víkendový
pobyt v domácím prostředí. Který by ale měl proběhnout bez větších excesů, váhových
výkyvů a stresových situací. Po tomto víkendu se většinou lékař s rodiči domluví
na rodinné terapii, kde společně zkonzultují průběh víkendu, jejich názor na změnu
chování pacienta před začátkem hospitalizace a nyní. V neposlední řadě lékař probírá
s pacientem jeho pocity a názor na prožitý víkend.
Jakmile se všechny strany shodnou, že vše proběhlo podle stanovených pravidel, je
pacientovi povoleno vyzkoušet si víkend v domácím prostředí znovu. Nesmí se ale
34
do této doby změnit režim v nemocnici ani žádný váhový výkyv. Pacient má tedy
určený přesný den a přesnou hodinu propustky a přesný den a hodinu pro návrat
z propustky. Sestra dohlíží na dodržování tohoto času a pečlivě zaznamenává změny
v chování před nebo po propustce, které následně oznámí lékaři. Je to důležité zejména
pro zkoumání příčiny onemocnění a extrémního chování, do jaké míry se na stavu
pacienta podílí rodina a domácí prostředí a do jaké míry je schopen se s tímto stresem
srovnat. Všechny tyto okolnosti ovlivňují další průběh hospitalizace a také termín
možného propuštění.
Obvyklým pravidlem na oddělení nejen dětské psychiatrie je pravidelná večerka
a budíček. Pacienti znají přesný čas večerky a pravidla pro noční klid. Ví v kolik hodin
je ráno budíček a mají i dostatek času na ranní hygienu. Sestra tyto časy dodržuje
a nemanipuluje s nimi ve prospěch ani jedné strany.
Pro pacienty je zejména ze začátku adaptace na nové prostředí velice psychicky
náročná. Proto je důležitá role nejen lékaře a psychoterapeuta, ale i sestry a jejího
přístupu k pacientovi. Vzhledem k tomu, že sestra vidí pacienta téměř celý den, ať už
u jídla, při podávání léků, ve volném čase a podobně, očekává se od ní lidský přístup,
trpělivost a pochopení, ale zároveň důslednost a nesmlouvavost.
Velmi často se ale sestry setkávají s pacienty, kteří nechtějí spolupracovat,
manipulují a nedodržují režim. Sestra je pak povinna vše zaznamenat a neprodleně
hlásit lékaři. Není možné aby sama podávala jakoukoli medikaci bez souhlasu lékaře,
ani nijak zasahovala do léčebného plánu.
Nejdůležitějším bodem na tomto pracovišti je otevřenost a vzájemná komunikace.
Pacient musí vědět, že se vše dopředu dozví, že ví na co má být připraven a že mu tedy
nebude v budoucnu umožněno manipulovat s předem sjednanými pravidly. Při
nežádoucí události, kdy pacient poruší režim nebo manipuluje, mu bude udělen předem
domluvený trest v podobě například neumožnění telefonátu s rodinou nebo zrušení
domluvené vycházky (PETR a MARKOVÁ, 2014).
35
5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
S PORUCHOU PŘÍJMU POTRAVY
Ošetřovatelský proces jsme realizovali u 16leté pacientky hospitalizované
na psychiatrické klinice s diagnózou mentální bulimie. Pacientka byla hospitalizována
od 25. října 2017 do 20. prosince 2017. Ošetřovatelská péče byla vykonávána ve dnech
od 27. října 2017 do 15. prosince 2017. Na základě zdravotnické dokumentace,
rozhovoru s pacientkou a pozorování jsme zhodnotili zdravotní stav pacientky
a sestavili ošetřovatelskou anamnézu. Z důvodu ochrany osobních údajů není uvedeno
pacientčino jméno, příjmení, rodné číslo. Cílem práce bylo vytvořit individuální
ošetřovatelský plán, stanovit základní ošetřovatelské diagnózy s využitím NANDA
taxonomie 2015 - 2017 a realizace ošetřovatelského plánu v rámci ošetřovatelského
procesu.
Identifikační údaje
Jméno a příjmení: E.S.
Pohlaví: žena
Rok narození: 2001 Věk: 16
Adresa trvalého bydliště: Brno RČ: 0000
Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111
Datum přijetí: 25. 10. 2017
Vzdělání: základní
Zaměstnání: studentka gymnnázia
Stav: svobodná
Státní příslušnost: ČR
Kontaktní osoby k podávání informací: matka, otec
Typ přijetí: plánované
Oddělení: dětská psychiatrie
Důvod přijetí udávaný pacientem:
„Rodiče chtěli, abych se vyléčila, ale já jsem věděla, že to sama nedokážu. Tak mě
doktorka poslala na psychiatrii.“
36
Medicínská diagnóza hlavní:
Mentální bulimie
Hodnoty zjištěné při příjmu
Tlak krevní: 110/65 mmHg
Výška: 164 cm
Puls: 80
Hmotnost: 45 kg
Dechová frekvence: 15
BMI: 16,7
Tělesná teplota: 36,7
Pohyblivost: Úplná
Stav vědomí: Lucidní, orientovaná všemi směry
ANAMNÉZA:
RODINNÁ ANAMNÉZA
Matka: léčena na MOÚ s karcinomem prsu 11/2016 - 6/2017, st.p. hysterektomii,
dlouhodobě sledována na psychiatrické klinice pro úzkostnou poruchu
Otec: bez závažného onemocnění
Babička: dlouhodobě sledována na psychiatrické klinice pro úzkostnou poruchu
Sourozenci: sestra: revmatoidní artritida od tří let věku
Děti: 0
OSOBNÍ ANAMNÉZA
Překonaná a chronická onemocnění: běžná dětská onemocnění
Hospitalizace a operace: tonzilektomie v 7 letech, 4/2008
Úrazy: 0
Transfúze: 0
Očkování: běžná dětská očkování
37
ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA
Léky: neguje
Potraviny: neguje
Chemické látky: neguje
Jiné: 0
ABÚZY
Alkohol: ne
Kouření: kuřák
Káva: 4x denně
Léky: 0
Jiné návykové látky: 0
GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA
Menarché: od 12 let
Cyklus: v současnosti sekundární amenorhea
Trvání: PM:
27. 2. 2013
Antikoncepce: neužívá
Poslední gynekologická prohlídka: září 2017
PORODNICKÁ ANAMNÉZA
Předchozí těhotenství: 0
Porody celkem: 0
UPT: 0
Aborty: 0
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA
Stav: svobodná
Bytové podmínky: rodinný dům
Vztahy, role a interakce: pacientka žije v rodinném domě s rodiči a sestrou
Záliby: věnuje se aktivně studiu na gymnáziu, zdravá výživa
Volnočasové aktivity: sport
38
PRACOVNÍ ANAMNÉZA
Vzdělání: základní
Pracovní zařazení: studentka
Vztahy na ve škole: špatné
Ekonomické podmínky: v normě
SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA
Religiozní praktiky: 0
5.1 MODEL JOHNSONOVÉ
U vybrané pacientky jsme použili model Johnsonové, protože je vhodný pro
pacienty, u kterých je žádoucí změna chování, přístupu k léčbě a spolupráce. Tento
model se využívá u pacientů například s abúzem psychoaktivních látek, u pacientů
s poruchou osobnosti nebo právě u pacientů s poruchou příjmu potravy.
Johnsonová vytvořila systémově-behaviorální model, ve kterém představila jedince
jako medicínsko-behaviorální systém, s cílem podpořit u něho účelné chování, a to
v době nemoci a prevence.
Behaviorální systém tvoří tyto subsystémy:
I. Subsystém sdružování a příslušnosti je zaměřený na sociální vztahy.
II. Subsystém závislosti zahrnuje oblast podpory.
III. Subsystém přijímání potravy je zaměřený na udržení integrity organismu.
IV. Subsystém vylučování se soustřeďuje na vylučování biologického odpadu.
V. Subsystém sexuality je zaměřený na sexuální uspokojení a zájem o jiné osoby.
VI. Subsystém výkonu/úspěchu je soustředěný na kontrolu nad sebou a chováním.
VII. Subsystém agresivně-ochranný zahrnuje ochranu sebe sama
a sebeprosazování.
VIII. Subsystém odpočinku je zaměřený na odstranění únavy a dosažení rovnováhy.
39
I. Subsystém sdružování a příslušnosti
Subjektivně: Rodiče mě dali do nemocnice, protože chtěli abych se vyléčila, ale já
to sama nedokážu. Zklamala jsem je a nechtěli už vedle mě žít. Proč taky, když jsem jim
způsobila tolik bolesti. Myslím si, že za mnou nebudou chtít ani chodit, moc bych si
přála abych se nikdy nenarodila.
Objektivně: Pacientka byla přijata na psychiatrické oddělení, specializované
na poruchy příjmu potravy z důvodu neúspěchu v ambulantní péči. Pacientce bylo
opakovaně vysvětleno zdravotní riziko jejího chování a byla opakovaně přesvědčována
o nutnosti odborné péče a hospitalizace, kterou odmítala. Bojí se, že rodiče zklamala
a že ji odsoudili.
Ošetřovatelský problém: Chronicky nízká sebeúcta.
II . Subsystém závislosti
Subjektivně: Neustále za mnou chodí sestra, nebo někdo z personálu a sleduje
každý můj krok, nemohu si sama ani nalít čaj a dokonce se mnou někdy chodí
i na záchod. Připadám si tu jako ve vězení a jako neschopný chudák.
Objektivně: Pacientka byla zařazena do běžného léčebného režimu se zvýšenou
kontrolou nad denní aktivitou a způsobem stravování. Není zatím schopna smířit se
s nutností dodržet všechna pravidla hospitalizace pro uzdravení, přesto se velmi snaží.
Občas má námitky vůči porcím jídla.
Ošetřovatelský problém: Snaha zlepšit duchovní well – being.
III . Subsystém příjmu potravy
Subjektivně: Musím tu sníst celé porce, když nesním vše, tak žalují doktorovi a ten
mi potom může zakázat vycházku. Když sním vše, tak přede mnou zamykají záchod.
Připadám si jako blázen. Jídlo tu není dobré ani výživné a zdravé. Málo ovoce
a zeleniny. Jsou tu zbytečně velké porce a jídla jsou špatně stravitelná a příliš tučná.
Přesto se snažím jíst skoro všechno, abych neměla problémy a mohla domů.
40
Objektivně: Pacientka dostává klasickou nemocniční dietu, jež odpovídá jejímu
body mass index, který je nutno zvýšit s ohledem na její onemocnění. Nepřipouští si
zatím fakt, že má podváhu a musí přibrat. Chce jíst, ale ne tolik, myslí si, že porce
v nemocnici jsou velké a nepřiměřené. S personálem zatím trochu bojuje, ale není
agresivní. Většinou se snaží sníst celou porci, která jí ale způsobuje nadměrnou úzkost.
Ošetřovatelský problém: Nevyvážená výživa: méně, než je potřeba organismu.
IV. Subsystém vylučování
Subjektivně: Snažím se pít přiměřeně, ale jen vodu, nebo hořký čaj. Chodím myslím
normálně močit, ale mám problémy se vyprázdnit. Od té doby, co jsem tady mám pocit,
že jsem se strašně nafoukla a mám břicho jako balon.
Objektivně: Pacientka vypije přimeřené množství tekutin a močí na záchod, má
potíže se stolicí, vzhledem k tomu, že nebyla dlouho zvyklá na normální stravu, kterou
nezvracela a také doma pravděpodobně užívala nejakou dobu laxativa.
Ošetřovatelský problém: Vnímaná zácpa.
V. Subsystém sexuality
Subjektivně: Nikdo se nemusí zajímat o to, s kým se bavím. Moji rodiče si myslí že
jsem špína, ale tak to není. Jen se ráda bavím.
Objektivně: Pacientka udává, že má ve svém okolí kamarády opačného pohlaví a že
se ráda pobaví. Neguje ale tvrzení rodičů, kteří si myslí, že se někdy chová až příliš
vyzývavě.
Ošetřovatelský problém: 0
VI. Subsystém výkonu/úspěchu
Subjektivně: Nechtěla jsem už zůstat dál na základce, docela jsem se těšila
na změnu a nové lidi, jsem ráda, že jsem už na gymplu. Musím se víc učit, ale to mi
nevadí. Horší jsou nekteří lidé, hlavně holky, které si o mně myslí věci, co nejsou pravda
41
a já nemám šanci jim dokázat, že je to jinak. Proto jsem vděčná za pár přátel, které
mám.
Objektivně: Pacientka odešla po 7. třídě základní školy na gymnázium, kde již
studuje 3. ročník. Cítí se tam dobře, ale trápí jí někteři spolužáci a hlavně spolužačky,
kteří jí nerozumí a má pocit, že se kvůli své nemoci od nich hodně odlišuje. Tak se
raději vídá s kluky.
Ošetřovatelský problém: Zhoršená sociální interakce.
VII . Subsystém agresivity
Subjektivně: Všechno je špatně. Neměla jsem se ani narodit. Nikdo mě nemá rád,
proto co se ze mě stalo. Každý si myslí, že to dělám schválně, ale já už to opravdu
nechci
Objektivně: Pacientka je velmi sebekritická, onemocnění dává za vinu hlavně sobě
a má pocit, že ji už nikdo nemá rád a nechápe. Užívá antidepresiva.
Ošetřovatelský problém: Riziko oslabení lidské důstojnosti.
VIII . Subsystém odpočinku
Subjektivně: Snažím se tu zaspat úplně všechno, nesnáším povinné skupiny. Cítím
se tu hrozně a vždycky po jídle je mi tak těžko od žaludku a mám strašnou chuť jít
všechno vyzvracet. Mám hrozný strach, že mi stejně mi nepomůžou.
Objektivně: Pacientka má v programu určité terapeutické skupiny, na které nechce
chodit, ale snaží se nehádat. Program bere tak, že musí plnit, ale bojí se, že léčení jí nic
nedává a že jí už nic nepomůže.
Ošetřovatelský problém: Neefektivní popírání.
Stres:
Největším stresem je pro pacientku skutečnost, že musí plnit pravidla, která jsou
v zařízení pro všechny stejně daná, ale i přes veškerou snahu a sebezapření po dvou
42
dnech necítí velkou změnu k lepšímu. Odmítá fakt, že léčba bude zdlouhavá a že se jí
snaží personál pomoct. Nejvíce ji trápí to, že bude přibírat.
Regulační mechanismy:
K odbourání stresu má pacientka zapotřebí kontakt s přáteli a rodinou, o kterých se
bojí, že ji zradí a nechají v tom samotnou. Pravidelné návštěvy a telefonáty ji vždycky
trochu povzbudí. Dále pacientka musí brát antidepresiva a chodit pravidelně
na psychoterapii se zdejším psychologem.
Zdraví:
Pacientka je mobilní, kontinentní, plně soběstačná.
Společnost:
Pacientku pravidelně navštěvuje rodina a přátelé, je v úzkém kontaktu se svými
nejbližšími, ale přesto má pocit, že ji všichni opustí. Na oddělení se zatím příliš
neprojevuje a je často plačtivá.
43
6 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ
A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT
Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA I TAXONOMIE II 2015 –
2017. Ošetřovatelské problémy byly seřazeny dle priorit. Z deseti stanovených
ošetřovatelských diagnoz byly dvě vybrány k rozpracování.
Úzkost 00164
Strach 00148
Nevyvážená výživa – méně než je potřeba organismu 00002
Neefektivní popírání 00072
Chronicky nízká sebeúcta 00119
Vnímaná zácpa 00012
Narušený obraz těla 00118
Zhoršená sociální interakce 00052
Snaha zlepšít duchovní well – being 00068
Riziko oslabení lidské důstojnosti 00174
Ošetřovatelská diagnóza 3
Nevyvážená výživa z důvodu dlouhodobého hladovění střídajícího se s masivním
přejídáním a zvracením.
Název, kód: Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organismu - 00002
Doména 2: Výživa.
Třída 1: Příjem potravy.
Definice: Příjem živin nepostačuje k uspokojení potřeb metabolismu.
Určující příznaky:
- bolesti břicha
- tělesná hmotnost je snížená o 20%, než je ideální stav
- nadměrná ztráta vlasů
- příjem potravin je menší, než je doporučená denní dávka
- chabý svalový tonus
44
Související faktory: psychogenní faktory
Cíl:
Krátkodobý: Pacientka bude schopna přijímat vyšší množství potravy tak, aby se
zvýšila výživová a energetická hodnota do normálního rozmezí a zároveň se zvyšovala
hmotnost dle váhového plánu navrhnutého lékařem. A to po dobu dosažení cílové váhy,
spočítané podle antropometrického vyšetření a body mass indexu.
Dlouhodobý: Pacientka bude schopna alespoň dva týdny před dimisí sama
dodržovat pravidelný stravovací režim a porce, aby nedocházelo k nežádoucí dysbalanci
živin a poklesu váhy. Tělesná hmotnost pacientky bude dva týdny před a při propuštění
udržována v rozmezí dle body mass indexu a výsledku antropometrického vyšetření.
Očekávané výsledky:
- Pacientka chápe důvody pro zvýšení energetického příjmu a zvyšování
hmotnosti do doby dosažení domluvené cílové váhy.
- Pacientka aktivně spolupracuje s nutričním specialistou, aby si byla doma
schopna sestavovat vyvážený jídelníček zcela samostatně.
- Pacientka dodržuje po každém jídle půlhodinový klid na lůžku.
- Pacientka je srozuměna s cílovou váhou a je schopná si ji udržet.
Plán intervencí:
1. Pravidelně zaznamenávej váhu pacientky, všeobecná sestra.
2. Kontroluj pacientku u každého jídla a zaznamenávej reálné množství
snězené porce, všeobecná sestra - pravidelně.
3. Hlídej pacientku, aby neschovávala a nevyhazovala jídlo, všeobecná sestra –
pravidelně.
4. Důsledně dodržuj pohybový režim pacientky a kontroluj, jestli necvičí víc,
než má povoleno, všeobecná sestra – průběžně.
5. Povzbuzuj pacientku při jejích pochybnostech po celou dobu hospitalizace,
všeobecná sestra.
45
Realizace ke dni 1. 12. 2017:
1. 5:30 – Probíhá vážení. Pacientka chce vědět svoji aktuální hmotnost, která je
o jeden koligram vyšší, než před dvěma dny. Přiznává, že cítí úzkost a vrací
se zpět do lůžka, aby ji zaspala.
2. 7:30 – Pacientka snídá v pravidelný čas, porci má předem připravenou, ví kolik
má sníst a jaké jsou následky při případném odmítání nebo zvracení.
Po snězení celé porce pacientka pociťuje úzkost. Dodržuje ale režim
a odchází na lůžko.
3. 10:00 – Svačiny jsou pro pacientku nejmenší problém, cítí se uvolněně
po autogenní terapii a baví se s novými přáteli u stolu.
4. 12:30 – Oběd má pacientka, podobně jako snídani, připravený z nemocniční
jídelny včetně polévky a zákusku. Pokouší se smlouvat o porci, která je
podle ní zbytečně velká. Přes krátkodobé smlouvání nakonec sní celou porci
a s brekem jde do postele. Pohybový režim dodržuje dle doporučení lékaře.
Necvičí. Tvrdí, že ví, že to bude těžké. Ale nadměrná úzkost je silnější
a nedokáže udržet emoce.
5. 16:00 – Pacientka se cítí trochu lépe od oběda a těší se na večerní rozhovor
po telefonu s rodinou. Odpolední svačinu bere jako přípravu na „zbytečně
velkou“ večeři. Pocit úzkosti ale zatím nemá.
6. 18:30 – Při večeři pacientka zmiňuje, že je přejezená z celého dne, ale přesto sní
celou porci a cítí se na sebe hrdá. Dodržuje povinný odpočinek na lůžku, ale
cítí napětí a chtěla by cvičit.
7. 20:00 – Druhou večeři pacientka uznává lehkou, tak s ní nemá větší problém, ale
stále mluví o strachu z velkého zvýšení váhy. Zmiňuje, že zná svoji
minimální doporučenou hmotnost a myslí si, že je schopna ji tolerovat
a udržet.
Hodnocení:
Hodnocení bylo provedeno v den realizace po 21. hodině.
Pacientka je schopna sníst celou porci, s menšími či většími potížemi. Spolupracuje
a neschovává ani nevyhazuje jídlo, tajně necvičí, ani se jiným způsobem nepokouší
jídlo z těla vyloučit. Pacientka zatím ale nemá náhled na přiměřenou porci, proto je
třeba pokračovat v intervenci číslo 1.
46
Tělesná hmotnost pacientky se zatím zvýšila o 4 kilogramy, což souhlasí s váhovým
plánem navrhnutým lékařem. Pacientka se chce léčit a přála by si, aby jí hospitalizace
pomohla.
Podařilo se splnit krátkodobý cíl. Pro splnění dlouhodobého cíle je potřeba nadále
pokračovat v intervencích číslo: 1, 4 a 5.
Ošetřovatelská diagnóza 4
Neefektivní popírání (Neefektivní popírání skutečnosti).
Název, kód: Neefektivní popírání - 00072
Doména 9: Výživa.
Třída 2: Reakce na zvládání zátěže.
Definice: Vědomý nebo nevědomý pokus popřít znalost či význam události za účelem
snížení úzkosti a/nebo strachu, vedoucí ke zhoršení zdraví.
Určující příznaky:
- popírá strach ze smrti
- není schopna přiznat si dopad onemocnění na život
- nevnímá relevantnost nebezpečí
- minimalizuje symptomy
- používá zlehčující komentáře, když hovoří o stresujících událostech
- odmítá zdravotní péči
Související faktory:
- úzkost
- nadměrný stres
- nedostatek emoční podpory
- hrozba nepříjemné reality
Cíl:
Krátkodobý: Pacientka si po dobu hospitalizace bude schopna uvědomovat riziko
onemocnění poruchy příjmu potravy a bude se aktivně začleňovat do psychoterapie.
47
Dlouhodobý: Pacientka bude minimálně dva týdny před dimisí přesvědčena
o nutnosti léčby a pravidelné psychoterapie, kterou bude dobrovolně podstupovat.
Dobrovolně se přihlásí na psychoterapii a pravidelné nutriční kontroly v ambulantní
péči, o které bude sama projevovat zájem.
Očekávané výsledky:
- Pacientka souhlasí s hospitalizací a uvědomuje si, že je nemocná, během
hospitalizace.
- Pacientka aktivně a dobrovolně spolupracuje s psychoterapeutem
a psychiatrem, který uzná pacientku schopnou ambulantní péče.
- Pacientka přiznává snížení stresu a úzkosti, v průběhu hospitalizace.
- Pacientka má reálný pohled na své onemocnění, důvěřuje v přínos
hospitalizace a je ochotna se dobrovolně léčit i po propuštění
z nemocnice, alespoň dva týdny před dimisí.
Plán intervencí:
1. Dohlížej na dodržování každodenní účasti pacientky na psychoterapeutických
skupinách, všeobecná sestra.
2. Dbej na pravidelné užívání léků, předepsaných lékařem, všeobecná sestra.
3. Průběžně pozoruj reakci pacientky na psychoterapii, všeobecná sestra.
4. Pozoruj denní aktivitu pacientky a všímej si zájmu o kontakt s psychiatrem nebo
nutričním specialistou, všeobecná sestra - průběžně.
5. Důsledně dohlížej na dodržování pravidel a denního režimu v nemocnici,
průběžně - všeobecná sestra.
Realizace ke dni 13. 12. – 14. 12. 2017:
13. 12. 2017
1. 8:00 – Pacientka byla obeznámena s harmonogramem daného dne, který
obsahuje tři skupinové terapie, lékařskou vizitu a rozhovor s psychoterapeutem.
2. 8:15 – Pacientka aktivně čeká na sestru, která každé ráno podává léky.
3. 8:30 – Pacientka se aktivně začlenila do psychoterapeutické skupiny.
4. 10:00 – Pacientka přišla ze skupiny veselá, baví se s novými přáteli, které
za dobu hospitalizace poznala a přiznává, že se cítí mnohem lépe a na společné
skupiny chodí ráda.
48
5. 11:00 – Pacientka na lékařské vizitě udává pocit úlevy a tvrdí, že po měsíci
hospitalizace začíná mít strach o své zdraví vlivem dlouhodobě špatného
životního stylu.
14. 12. 2017
1. 10:00 – Pacientka žádá o možnost neplánovaného sezení s nutričním
specialistou.
2. 11:00 – Pacientka se zajímá o možnosti psychoterapie po propuštění v místě
jejího bydliště.
3. 16:00 – Pacientka se dobrovolně účastní nepovinných společenských her
s psychoterapeutem ve společenské místnosti.
Hodnocení:
Hodnocení bylo provedeno jeden den po realizaci, 15. prosince 2017.
Pacientka si uvědomuje závažnost onemocnění a jeho možné následky. Zcela
dobrovolně a se zájmem se připojuje do společenských psychoterapeutických skupin
a tvrdí, že má pocit, že jí hospitalizace prospívá. Cítí se méně ve stresu a věří, že se
jednou úplně uzdraví. Chce dobrovolně docházet k nutričnímu specialistovi
a na pravidelnou psychoterapii po propuštění v místě svého bydliště.
Podařilo se splnit krátkodobý i dlouhodobý cíl.
49
Celkové zhodnocení péče:
Pacientka E.S. byla na oddělení dětské psychiatrie přijata pro mentální bulimii, se
kterou se již léčila ambulantně. Pro hospitalizaci se rozhodli rodiče pacientky
po dlouhém zvažování přístupu pacientky k léčbě a neúspěchu ambulantního léčení.
Pacientka spolupracovala, ale byla velmi úzkostná a nejistá. Byla zklamaná, že ji rodiče
poslali do nemocnice. Při příjmu bylo identifikováno deset ošetřovatelských problémů.
Úzkost, Strach, Nevyvážená výživa, Neefektivní popírání, Chronicky nízká sebeúcta,
Vnímaná zácpa, Narušený obraz těla, Zhoršená sociální interakce, Snaha zlepšít
duchovní well – being a Riziko oslabení lidské důstojnosti. Byly stanoveny
ošetřovatelské diagnozy, cíle, očekávané výsledky a intervence. Realizace probíhala
podle plánu péče. Hodnocení bylo prováděno po týdnu hospitalizace a týden před
propuštěním. Efekt z velké časti splněn. Pacientka se zbavila nadměrné úzkosti a stresu
při jídle a změny životního stylu. Musí ale dál pokračovat v ambulantní psychoterapii
a farmakoterapii, se kterou je seznámena a kterou respektuje.
50
7 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Doporučení pro pacienta: V případě, že jste se opravdu rozhodli bojovat, ať už
trpíte jakoukoli z poruch příjmu potravy, počítejte s tím, že vás čeká dlouhá a nelehká
cesta. Nevzdávejte to. Důvěřujte zdravotnickému personálu i své rodině, všechno co
dělají je pro vás a vaši budoucnost. Zkuste se soustředit na to, jak se váš život změní
když to dokážete. Pravidelně docházejte na psychoterapii. Dodržujte režim, doporučený
psychiatrem a nepodvádějte. Myslete na to, kolik cesty už máte za sebou a že každý
krok vedle má svoji daň a může vás stáhnout zpět na začátek.
Doporučení pro rodinu: Nesnažte se pochopit nemoc vašeho blízkého,
pravděpodobně se vám to nepovede. Pokuste se ho brát, jaký právě je a nehodnoťte ho.
Dejte mu najevo zájem a lásku. Podpořte ho na náročné cestě k vyléčení, kterou si zvolil
a dejte mu pocit útěchy při jeho pochybnostech. Snažte se s ním normálně komunikovat,
nedávejte mu najevo, že se liší od zbytku rodiny. Pokuste se s pacientem trávit co
nejvíce času a vymyslet mu co nejvíce fyzicky nenáročných aktivit. Pokud bude mít
zájem a bude to ve vašich možnostech, doprovázejte ho na lékařské kontroly. Vaše
přítomnost mu může výrazně snížit stres a úzkost. Pokuste se v pacientovi vybudovat
důvěru vůči vám a nikdy mu nelžete.
Doporučení pro zdravotnický personál: Dodržujte striktně všechna předem daná
pravidla. Podpořte pacienta při léčení, buďte trpěliví a pozitivní. Nedávejte mu najevo
zklamání, když udělá chybu. Pokuste se v něm budovat naději a víru sám v sebe.
Vystupujte před pacientem bez předsudků, nesuďte ho, nikdy nehodnoťte jeho
jídelníček ani hmotnost. Mluvte s ním vždy otevřeně. Vůči rodině buďte vstřícní
a umožněte přímý kontakt s pacientem i lékařem. V případě problémů s dodržením
režimu, nebo komplikacemi vždy informujte lékaře. Nedělejte výjimky ani rozdíly mezi
pacienty (KRCH, 2008), (PAPEŽOVÁ, 2010), (PAVLÍČKOVÁ, 2012), (ČERNÁ,
2008).
51
ZÁVĚR
Poruchy příjmu potravy jsou závažná psychická onemocnění, která mohou být
v nejhorších případech, obzvlášť u neléčených pacientů, celoživotní anebo smrtelná.
Poruchami příjmu potravy trpí muži i ženy různých věkových kategorií.
Průběh poruch příjmu potravy je specifický a u většiny pacientů velmi obdobný.
Léčba těchto onemocnění je zdlouhavá a velmi individuální. Je několik způsobů léčby
a pro zdravotnické pracovníky je důležité udržet profesionální přístup, nesoudit
pacienta, ani nedávat pacientovi plané naděje. Důležitá je důslednost a podpora
zdravotníků i příbuzných pacienta.
Cílem práce bylo zpracování problematiky poruch příjmu potravy, konkrétně
mentální anorexie a mentální bulimie. Dále krátké seznámení s poruchami, které
poruchy příjmu potravy často doprovází, jako jsou úzkost a obsedantně kompulzivní
porucha. Tento cíl byl splněn. Teoretická část byla zaměřena na seznámení
s onemocněním, příznaky, průběh, příčiny a možnosti léčby. Praktická část byla
zaměřena na ošetřovatelskou péči u pacientky s poruchou příjmu potravy, konkrétně
mentální bulimií, která byla hospitalizovaná na psychiatrickém oddělení. Ošetřovatelský
proces byl zpracován dle modelu Johnsonové. Cíl části teoretické i praktické byl splněn.
Bakalářská práce obsahuje také doporučení pro praxi, ať už pro pacienty trpící
poruchou příjmu potravy, tak i pro jejich příbuzné a pro zdravotnické pracovníky.
Tahle bakalářská práce je tedy určena pro odbornou veřejnost, příbuzné a pacienty,
kterým mohou být zde podrobně popsané informace a zkušenosti velkým přínosem.
52
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
ARLETHOVÁ, Patricie, 2010. Psychoterapie klientů s poruchami příjmu potravy.
Diagnóza v ošetřovatelství, 6(5), 30-31. ISSN 1801-1349.
BREWERTON, Timothy D.(ed.) and Amy Baker DENNIS (ed.), 2014. Eating
disorders, addictions and substance use disorders: research, clinical and treatment
perspectives. Heidelberg: Springer. ISBN 978-3-642-45377-9.
COOPER, Peter J., 2014. Bulimie a záchvatovité přejídání: jak je překonat. Praha:
Portál-. ISBN 978-80-262-0706-1.
ČERNÁ, Ria, 2008. O poruchách příjmu potravy pro otce a partnery. Praha: Anabell.
DUŠEK, Karel a Alena VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, 2015. Diagnostika a terapie
duševních poruch. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4826-9.
HLUBOCKÁ, Šárka, 2016. Poruchy příjmu potravy jako chronické onemocnění
[online]. Brno [cit. 2018-01-08]. Bakalářská práce. Masarykova univerzita, Pedagogická
fakulta. Dostupné z: .
KEBERLOVÁ, Natalie, 2017. Ošetřovatelská péče u dětí s poruchami příjmu potravy
[online]. Olomouc [cit. 2018-01-08]. Bakalářská práce. Univerzita Palackého, Fakulta
zdravotnických věd. Dostupné z: .
KRCH, František David, 2008. Bulimie: jak bojovat s přejídáním. Praha: Grada. ISBN
978-80-247-2130-9.
KRCH, František David, 2010. Mentální anorexie. Praha: Portál. ISBN 978-80-7367-
807-4.
MIDDLETON, Kate a Jane SMITH, 2013. První kroky z poruchy příjmu potravy.
Uhřice: Doron. ISBN 978-80-7297-115-2.
NOVÁK, Michal, 2010. Společnost, kultura a poruchy příjmu potravy. Brno:
Akademické nakladatelství CERM. ISBN 978-80-7204-657-7.
53
NOVOTNÁ, Lenka a Luděk JANÍČEK, 2012. Pacientka s diagnózou mentální
anorexie. Sestra, 22(6), (Tematický sešit 345 - Výživa), 55-56. ISSN 1210-0404.
PAPEŽOVÁ, Hana (ed.), 2010. Spektrum poruch příjmu potravy: interdisciplinární
přístup. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2425-6.
PAPEŽOVÁ, Hana a Jana HANUSOVÁ, 2012. Poruchy příjmu potravy: příručka pro
pomáhající profese. Praha: Univerzita Karlova; Togga. ISBN 978-80-87258-98-9.
PAPEŽOVÁ, Hana, 2012. Začarovaný kruh anorexie, bulimie a psychogenního
přejídání a cesty ven?! Praha: Psychiatrické centrum. ISBN 978-80-87142-18-9.
PAVLÍČKOVÁ, Jaroslava, 2012. Mentální anorexie - poruchy příjmu potravy.
Diagnóza v ošetřovatelství, 8(3), 34-35. ISSN 1801-1349.
PROCHÁZKOVÁ, Lenka a Jana SLADKÁ-ŠEVČÍKOVÁ, 2017. Poruchy příjmu
potravy: odpovědi na otázky, na které jste se báli zeptat. [Libčice nad Vltavou]:
Pasparta. ISBN 978-80-88163-46-6.
ROĽKOVÁ, Henrieta, 2017. Sociálnopatologické javy. Plzeň: Aleš Čeněk. ISBN 978-
80-7380-662-0.
ŠIMŮNKOVÁ, Hana a Kateřina BARTOVÁ, 2011. Práce specializované sestry
na lůžkovém oddělení pro poruchy příjmu potravy. Florence, 7(2), 10-11. ISSN 1801-
464X.
TOMÁŠ, Petr a Eva MARKOVÁ a kol., 2014. Ošetřovatelství v psychiatrii. Praha:
Grada. ISBN 978-80-247-4236-6
TÓTHOVÁ, Valérie, 2014. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. Praha: Triton.
ISBN 978-80-7387-785-9.
VYTEJČKOVÁ, Renata, 2011. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I: obecná
část. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3419-4.
VYTEJČKOVÁ, Renata, 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II: speciální
část. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3420-0.
54
ZAPLETALOVÁ, Anna, 2013. Poruchy příjmu potravy - aneb když je jídlo jed i lék.
Florence, 9(5), 11-13. ISSN 1801-464X.
PŘÍLOHY
Příloha A – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů.................................. I
Příloha B – Rešeršní protokol ...................................................................II
Příloha A – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů.................................. I
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce
s názvem Ošetřovatelská péče pacienta s poruchou příjmu potravy v rámci
studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s.,
Duškova 7, Praha 5.
V Praze dne 25. 4. 2019
.............................................
Jméno a příjmení studenta
Příloha B – Rešeršní protokol.......................................................................................... II