Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 KAZUISTIKA ONKOLOGICKÉHO PACIENTA S ANÉMIOU BAKALÁRSKA PRÁCA MÁRIA HAINSOVÁ Praha 2019 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 KAZUISTIKA ONKOLOGICKÉHO PACIENTA S ANÉMIOU Bakalárska práca Mária Hainsová Stupeň vzdelania: bakalár Názov študijného odoboru: Všeobecná sestra Vedúca práce: : PhDr. Karolina Moravcová Praha 2019 PREHLÁSENIE Prehlasujem, že som bakalársku prácu vypracovala samostatne, že som riadne citovala všetky použité pramene a literatúru a že táto práca nebola využitá k získaniu rovnakého alebo iného titulu alebo titulu neakademického. Súhlasím s prezenčným sprístupnením svojej bakalárskej práce k študijným účelom. V Prahe dňa 19.3.2019 Podpis: POĎAKOVANIE Touto cestou by som chcela poďakovať vedúcej práce PhDr. Karoline Moravcovej za jej ústretovosť, trpezlivosť, odborný prístup a cenné rady, ktoré mi pri písaní bakalárskej práce poskytla. ABSTRAKT HAINSOVÁ, Mária. Kazuistika onkologického pacienta s anémiou. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikácie: Bakalár (Bc.). Vedúci práce: PhDr. Karolina Moravcová. Praha. 2019. 56 strán. Témou bakalárskej práce je kazuistika onkologického pacienta s anémiou. Teoretická časť tejto práce je rozdelená do dvoch celkov. V prvom je charakterizovaná anémia, jej patogenéza a možné formy u onkologických pacientov, klinické prejavy, diagnostika a liečba. Druhý celok sa zameriava na konkrétne onkologické ochorenie prítomné u pacientky, ktorej prípad je rozpracovaný v praktickej časti práce, na rakovinu krčka maternice. Popisovaná je epidemiológia, etiológia, patológia, klinické prejavy, diagnostika a liečba. Teoretickú časť uzatvára kapitola venovaná špecifikám ošetrovateľskej starostlivosti pri anémií a nežiadúcich účinkoch rádioterapie . Cieľom praktickej časti je popis ošetrovateľskej starostlivosti metódou ošetrovateľského procesu o konkrétnu onkologickú pacientku s anémiou. Kazuistika je spracovaná podľa modelu Marjory Gordonovej, aktuálne a potencionálne ošetrovateľské diagnózy sú stanovené podľa knihy NANDA I Taxonomie II, 2015-2017. V závere bakalárskej práce sú uvedené odporúčania pre prax, ktoré vychádzajú z teoretických a praktických poznatkov. Kľúčové slová Anémia. Rakovina krčka maternice. Ošetrovateľská starostlivosť. Onkológia. ABSTRACT HAINSOVÁ, Mária. Casuistry of oncological patient with anemia. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Karolina Moravcová. Praha. 2019. 56 pages. The bachelor's thesis topic is the casuistry of oncological patient with anemia. The theoretical part of this thesis is divided into two parts. The first part describes anemia, its pathogenesis and possible forms of anemia in oncological patients, clinical manifestations, diagnosis and treatment. The second part is oriented towards specific oncological illness that is present in a patient whose case is elaborated in the practical part of the thesis, cervical intraepithelial neoplasia. Epidemiology, etiology, pathology, clinical manifestations, diagnosis and treatment are described there. The last chapter of the theoretical part is dedicated to the specifications of nursing care when someone has an anemia and radiotherapy side effects. The goal of the practical part is to describe the nursing care with a method of the nursing process with a specific oncological patient with anemia. The casuistry is processed by a Marjory Gordon model, current and potential nursing diagnosis are established by a NANDA I Taxonomy II book, 2015-2017. There are practical references in the conclusion of the bachelor's thesis, which are based on the theoretical and the practical knowledge. Key words Anemia, cervical intraepithelial neoplasia, Nursing care, Oncology. OBSAH ZOZNAM POUŽITÝCH SKRATIEK................................................................................ 10 ZOZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZOV ..................................................... 11 ZOZNAM TABULIEK....................................................................................................... 13 ÚVOD.................................................................................................................................. 14 1. ANÉMIA U ONKOLOGICKÝCH PACIENTOV ...................................................... 17 1.1. Definícia anémie................................................................................................... 17 1.2. Erytrocyt ............................................................................................................... 18 1.3. Erytropoéza........................................................................................................... 19 1.4. Patogenéza a možné formy anémie ...................................................................... 21 1.5. Prejavy anémie...................................................................................................... 24 1.6. Diagnostika anémie............................................................................................... 25 1.7. Liečba.................................................................................................................... 25 1.7.1. Transfúzia erytrocytov................................................................................... 25 1.7.2. Látky stimulujúce erytropoézu...................................................................... 26 1.7.3. Antianemiká .................................................................................................. 28 2. RAKOVINA KRČKA MATERNICE ......................................................................... 29 2.1. Epidemiológia....................................................................................................... 29 2.2. Etiológia a rizikové faktory .................................................................................. 29 2.3. Prevencia............................................................................................................... 30 2.4. Patológia ............................................................................................................... 31 2.5. Klinické prejavy.................................................................................................... 31 2.6. Diagnostika rakoviny krčka maternice ................................................................. 32 2.7. Prognóza ............................................................................................................... 33 2.8. Liečba.................................................................................................................... 33 2.8.1. Chirurgická liečba.......................................................................................... 33 2.8.2. Rádioterapia................................................................................................... 35 2.8.3. Chemoterapia................................................................................................. 38 3. ŠPECIFIKÁ OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI O PACIENTOV S ANÉMIOU A NEŽIADUCIMI ÚČINKAMI RÁDIOTERAPIE.................................... 41 3.1. Negatívny vplyv anémie na psychiku pacienta..................................................... 44 4. KAZUISTIKA ONKOLOGICKÉHO PACIENTA S ANÉMIOU.............................. 45 4.1. Anamnéza ............................................................................................................. 46 4.2. Fyzikálne vyšetrenie sestrou................................................................................. 49 4.3. Utriedenie informácií podľa domén Nanda I Taxonomie II................................. 51 4.4. Medicínsky manažment ........................................................................................ 54 4.5. Situačná analýza ................................................................................................... 55 4.6. Stanovenie ošetrovateľských diagnóz a ich usporiadanie podľa priorít ............... 56 4.7. Rozpracovanie jednotlivých ošetrovateľských diagnóz ....................................... 56 5. ZHODNOTENIE OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI ................................ 66 6. ODPORÚČANIA PRE PRAX..................................................................................... 68 7. ZÁVER......................................................................................................................... 70 ZOZNAM POUŽITEJ LITERATÚRY............................................................................... 71 ZOZNAM POUŽITÝCH SKRATIEK A – abortus (potrat) BMI – body mass index BRT – brachyterapia CT – počítačová tomografia D – dýchanie DNA – deoxyribonukleová kyselina ESA – látky stimulujúce erytropoézu FDG-PET – pozitrónová emisná tomografia s fluorodeoxyglukózou GIT – gastrointestinálny trakt HIV – Human Immunodeficiency Virus HR HPV – vysoko rizikový ľudský papilomavírus IMRT – rádioterapia s modulovanou intenzitou MR – magnetická rezonancia MZ ČR – Ministerstvo zdravotníctva Českej republiky P – pulz PM – posledná menštruácia PŽK – periférny žilný katéter RNA – ribonukleová kyselina RTG – röntgen STD – sexually transmitted diseases (sexuálne prenosné choroby) TK – tlak krvi TT – telesná teplota UZ – ultrasonografia WHO – World Health Organization (Svetová zdravotnícka organizácia) ZN – zhubný nádor (Velký lékarský slovník, 2019), (CIBULA et al., 2009) ZOZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZOV Adenokarcinóm – zhubný nádor zo žľazového epitelu Adjuvantná – doplňujúci Adnexektómia – chirurgické odstránenie vajcovodu a vaječníku, môže byť jednostranná alebo obojstranná Angioinvázia – prienik do ciev Aplastická anémia – anémie z útlmu kostnej drene Cistitída – zápal močového mechúra Cytokíny – látky bielkovinovej povahy, produkované bunkami a slúžiace k ich vzájomnému ovplyvňovaniu a predávaniu informácií Deleukotizácia – odstraňovanie bielych krviniek pomocou filtrácie z prípravku erytrocytov Diseminovaný – roztrúsený, rozptýlený Grading – popisuje stupeň diferenciácie nádoru, určuje morfologickú podobnosť nádoru s materským tkanivom Hematogénny šírenie – šírenie krvným riečiskom Hematúria – prítomnosť krvi v moči Histerektómia – chirurgické odstránenie maternice In situ (karcinóm) – karcinóm v počiatočnom štádiu, ktorý je obmedzený len na epitel a neprekračuje bazálnu membránu Kolposkopia – gynekologická vyšetrovacia metóda, pri ktorej sa pod zväčšením pozoruje pošva a krček maternice Konizácia – kruhovité, kužeľovité vyťatie tkaniva krčka maternice Konkomitantný – súbežný Kurabilita – liečiteľnosť Kuratívny – liečebný Lymfadenektómia – chirurgické vyňatie lymfatických uzlín Lymfogénne šírenie – šírenie lymfatickými cestami Lymfoproliferácia – chorobne zvýšená tvorba lymfocytov Menarché – prvá menštruácia Myelotoxický – poškodzujúci kostnú dreň Palpitácia – búšenie srdca vnímané pacientom Parakolický – ležiaci pri hrubom čreve Per os – cez ústa Píšťale – kanálik tvoriaci komunikáciu medzi orgánmi, cievami alebo vyúsťujúci na povrch tela Recidíva – návrat ochorenia, ktoré už bolo vyliečené, alebo u ktorého už vymizli príznaky Relaps – opätovné objavenie príznakov choroby, ktorá bola v kľudovom období Resekcia – chirurgické odstránenie časti orgánu Sarkóm – obecné označenie pre zhubný nádor zo spojivového tkaniva Siderofág – bunka z monocyto-makrofágového systému obsahujúca železo vo forme hemosiderínu Solubilný – rozpustný Staging – popisuje anatomický rozsah nádoru, určuje sa pomocou TNM klasifikácie, ktorá je medzinárodnou dohodou stanovená pre každý orgán zvlášť Stenózy – zúženie otvoru trubicového orgánu Talasémia – dedičné krvné ochorenie, pri ktorom je narušená tvorba bielkovinových súčastí krvného farbiva hemoglobínu Tenezmus – nutkanie na stolicu, ktoré nieje sprevádzané uspokojivým vyprázdnením, odchádza len malé množstvo stolice alebo hlienu s krvou a často sa opakuje Trepanobiopsia – odber biopsie z kostnej drene po trepanácií kosti (Velký lékařský slovník, 2019), (VORLÍČEK et al., 2012) ZOZNAM TABULIEK Tabuľka 1 Fyziologické hodnoty červenej krvnej zložky................................................... 17 Tabuľka 2 Delenie anémie podľa WHO.............................................................................. 18 Tabuľka 3 Typy anémie u rôznych nádorových ochorení................................................... 24 Tabuľka 4 Nežiadúce účinky rádioterapie........................................................................... 43 Tabuľka 5 Lieková anamnéza (chronická medikácia)......................................................... 47 Tabuľka 6 Fyzikálne vyšetrenie sestrou.............................................................................. 49 Tabuľka 7 Medikamentózna liečba ..................................................................................... 55 14 ÚVOD Onkologické ochorenia predstavujú druhú najčastejšiu príčinu smrti, hneď po kardiovaskulárnych ochoreniach. Rakovina postihuje ľudí po celom svete, avšak krajiny západnej civilizácie, vykazujú výrazne vyššiu mieru prevalencie (VORLÍČEK et al., 2012). V Českej Republike, postihne malígne ochorenie v priebehu života každého tretieho obyvateľa. Každý štvrtý obyvateľ, zhubnému, nádorovému ochoreniu podľahne (VORLÍČEK et al., 2012). S onkologickými pacientmi sa nestretávame len na špecializovaných onkologických oddeleniach, ale prakticky na každom oddelení. Preto je veľmi dôležité, aby všeobecná sestra ovládala základné poznatky z tohto oboru. Jednou z najčastejších komplikácií malígneho ochorenia a jeho liečby, je anémia. Udáva sa, že 50-80% pacientov liečených chemoterapiou má anémiu. U onkologicky chorých je však príčina anémie prevažne multifaktoriálna a jej vznik nebýva zapríčinený výhradne liečbou (KLEINOVÁ, 2014). Najčastejším príznakom anémie u týchto pacientov je únava. Vyskytujú sa aj ďalšie príznaky ako sú: dusnosť, bolesti na hrudi, závrate, zmätenosť a poruchy sústredenia, ktoré zhoršujú už tak zhoršenú kvalitu života pacientov podstupujúcich onkologickú liečbu. Prejavy anémie vplývajú negatívne taktiež na psychiku pacienta. Tá je počas prepuknutia nádorového ochorenia alebo jeho relapsu výrazne podlomená (KLEINOVÁ, 2011). Vymenované príznaky, či komplikácie anémie, predstavujú ošetrovateľské problémy, ktorými sa ošetrujúce všeobecné sestry zaoberajú. Preto bola vybraná ako téma bakalárskej práce kazuistika onkologického pacienta s anémiou. Bakalárska práca je zložená z dvoch častí, teoretickej a praktickej. Teoretická časť zahrňuje popis anémie, vlastného onkologického ochorenia pacientky vybranej pre praktickú časť bakalárskej práce – rakoviny krčka maternice a popis ošetrovateľských špecifík týkajúcich sa anémie a nežiadúcich účinkov rádioterapie. V praktickej časti je rozpracovaná ošetrovateľská kazuistika tejto pacientky, ktorá je spracovaná podľa modelu Marjory Gordon. Ošetrovateľské diagnózy, vytvorené na základe získaných informácií a stanovené podľa knihy NANDA I Taxonomie II, 2015-2017, sú zoradené podľa miery ich závažnosti. 15 Pre tvorbu teoretickej časti boli stanovené nasledujúce ciele: Cieľ 1: Spracovanie témy, interpretácia informácií o anémií v súvislosti s nádorovým ochorením a o rakovine krčka maternice z rôznych odborných publikácií. Cieľ 2: Zhrnutie špecifík ošetrovateľskej starostlivosti pri anémií a nežiadúcich účinkoch rádioterapie. Pre tvorbu praktickej časti boli stanovené nasledujúce ciele: Cieľ 1: Vytvorenie a zhrnutie ošetrovateľského procesu u onkologickej pacientky s anémiou. Cieľ 2: Stanovenie odporúčaní pre prax. Vstupná literatúra VORLÍČEK, J., J. ABRAHÁMOVÁ a H. VORLÍČKOVÁ et al., 2012. Klinická onkologie pro sestry. 2. přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3742-3. KLEINOVÁ, J., 2011. Anémie onkologicky nemocného. In: Malnutrice nejen u nádorových onemocnení. Olomouc: Solen, s. 13-21. ISBN 978-80-87327-77-7. KLEINOVÁ, Jana, 2014. Anémie u onkologicky nemocných pacientů. In: XXXVIII. Brněnské onkologické dny a XXVIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky, 24.-25.4.2014 [online]. Brno: Veletrhy Brno, 2014 [cit 2019-03-19]. Dostupné z: https://www.linkos.cz/lekar-a-multidisciplinarni-tym/kongresy/po-kongresu/databaze- tuzemskych-onkologickych-konferencnich-abstrakt/anemie-u-onkologicky-nemocnych- pacientu/ Popis rešeršnej stratégie Zber publikácií, ktoré boli následne využité v bakalárskej práci s názvom Kazuistika onkologického pacienta s anémiou, prebehol v Národní lékařské knihovně v Prahe. Pre tvorbu rešerší boli použité pramene: katalógy knižníc systému Medvik, Bibliographia medica Čechoslovaca , Theses a voľne dostupný internet. 16 Rešeršná stratégia použitá v bakalárskej práci je z obdobia od roku 2007 až po prítomnosť, s jazykovým obmedzením na češtinu, angličtinu a slovenčinu. Obsahuje knihy, zborníky, články, kapitoly kníh, články zo zborníkov, abstrakty a kvalifikačné práce. Táto stratégia je kombináciou rôznych spôsobov hľadania a neviaže sa výhradne na kľúčové slová. V rešeršnej stratégií pre tvorbu tejto bakalárskej práce bolo nájdených celkom 25 záznamov, z toho 5 kníh, 14 článkov a 6 internetových zdrojov. 17 1. ANÉMIA U ONKOLOGICKÝCH PACIENTOV Podľa rôznych štatistických analýz sprevádza anémia nádorové ochorenia až v 60-tich percentách a tak významne koreluje so zhoršenou kvalitou života chorých, i s kratšou dobou ich prežitia. Patogenéza tejto anémie je veľmi rôznorodá. Najčastejšie vzniká ako priamy účinok nádoru, ktorého bunky produkujú rôzne inhibičné cytokíny, alebo ako dôsledok myelotoxického účinku chemoterapie a rádioterapie. V dôsledku anémie dochádza k hypoxií, ktorá následne zhoršuje odpoveď organizmu na protinádorovú liečbu, predovšetkým na rádioterapiu. Korekcia anémie by mala tieto nežiaduce následky zmierniť, až odstrániť. Účinná terapia je vzhľadom k rôznorodej patogenéze pomerne náročná. K liečbe sú doporučované transfúzie erytrocytov a prípravky stimulujúce erytropoézu (KLENER, 2011). 1.1. Definícia anémie Anémia je stav, pri ktorom počet červených krviniek alebo ich kapacita na prenos kyslíka nepostačuje na uspokojenie fyziologických potrieb, ktoré sa líšia v závislosti od veku, pohlavia, fajčenia a stavu tehotenstva. Predpokladá sa, že nedostatok železa je najbežnejšou príčinou anémie na celom svete, no iné príčiny , ako sú napr. nedostatky vitamínu B12 a vitamínu A, chronický zápal, parazitárne infekcie a zdedené poruchy môžu spôsobiť anémiu tiež. V ťažkej forme je spojená s únavou, slabosťou, závratmi a ospanlivosťou. Tehotné ženy a deti sú voči nej mimoriadne zraniteľné (WHO, 2019). Tabuľka 1 Fyziologické hodnoty červenej krvnej zložky Muži Ženy Hemoglobín 130-175 g/l 120-168 g/l Enrytrocyty 4,2-5,8 1012 /l 3,8-5,2 1012 /l Hematokrit 0,39-0,51 0,35-0,46 Zdroj: (KLEINOVÁ, 2011) 18 Tabuľka 2 Delenie anémie podľa WHO Mierna 95-109 g/l Stredná 80-94 g/l Ťažká 65-79 g/l Veľmi ťažká < 65 g/l Zdroj: (KLEINOVÁ, 2011) 1.2. Erytrocyt Erytrocyty vznikajú diferenciáciou a proliferáciou progenitorových buniek v kostnej dreni a hlavným regulátorom ich tvorby je hormón erytropoetin. Podnetom k jeho uvoľneniu je hypoxický stav organizmu, keďže najdôležitejšou úlohou erytrocytov je prenos kyslíku z pľúc do tkanív a oxidu uhličitého z tkanív do pľúc (MUNI, 2016). Stavba Erytrocyt je tvorený membránou obklopujúcou roztok hemoglobínu. Bunky sú bezjadrové, bez bunkových organel. Membrána obsahuje proteíny zabezpečujúce špecifické funkcie, ako prenos glukózy a udržovanie typického bikonkávneho tvaru červenej krvinky. Vďaka tomuto tvaru, ktorý zvyšuje pomer povrchu erytrocytu k jeho objemu, je výmena plynov veľmi efektívna. Proteíny obsiahnuté v bunečnej membráne zabezpečujú okrem iného aj schopnosť flexibility. Tá je potrebná pri zúženiach vyskytujúcich sa v mikrocirkulácii. V membráne erytrocytov sa nachádzajú aj glykosfingolipidy, ktoré sú podstatou systému krvných skupín AB0 a proteín nazývaný Rh faktor (MUNI, 2016). Hemoglobín Krvné farbivo je najviac zastúpenou bielkovinovou zložkou krvi a tvorí asi 35% hmotnosti erytrocytov. Jeho hlavnou funkciou je transport kyslíku z pľúc do tkanív (MUNI, 2016). 19 1.3. Erytropoéza Prvou rozpoznateľnou bunkou erytroidného radu je nezrelá, veľká, jadrová bunka – proerytroblast (pronormoblast). Proces dozrievania erytrocytov, sa vo všeobecnosti prejavuje postupným zmenšovaním bunky, vylúčením jadra a zrením cytoplazmy. Červená krvinka prechádza ďalšími vývojovými štádiami, konkrétne : bazofilný normoblast, polychrómny normoblast, ortochrómny normoblast, v ktorých dochádza k postupnej tvorbe hemoglobínu, ubúdaniu RNA, zmenšovaniu bunky a vypudeniu jadra. Vzniknuté bezjadrové bunky sa nazývajú retikulocyty. Sú to mladé červené krvinky, disponujúce schopnosťou tvoriť hemoglobín dovtedy, kým obsahujú RNA a mitochondrie. Retikulocyty sa 2-3 dni zdržiavajú v kostnej dreni, približne 2 dni cirkulujú v krvi a až tak dozrievajú na erytrocyty (JAVORKA et al., 2009). Pre správnu krvotvorbu je nevyhnutné zabezpečenie prísunu stavebných látok a špecifických enzýmov do kostnej drene. Najdôležitejšími stavebnými prvkami sú látky, z ktorých sa syntetizuje hemoglobín, t.j. železo a bielkoviny. Železo Takmer všetko železo potrebné pre syntézu hemoglobínu, získava organizmus z katabolizmu zložiek obsahujúcich hém. Po vstrebaní v tenkom čreve sa železo viaže na proteínový nosič transferín, obsiahnutý v plazme. V tejto forme sa transportuje k bunkám syntetizujúcim hém, k erytroidným prekurzorom. Železo, ktoré sa pre tvorbu hemoglobínu nevyužije, zastáva v podobe feritínu funkciu zásobnú. Aj keď je recyklovanie železa v organizme veľmi efektívne, k jeho malým stratám kontinuálne dochádza. Preto je pre človeka dôležitý denný prísun železa získaného z potravy (JAVORKA et al., 2009). Sideropenická anémia Pri popisovaní dôležitosti železa pre správnu krvotvorbu, nemožno nespomenúť sideropenickú anémiu, ktorá síce nepatrí u onkologicky chorých medzi jednu z najčastejších, no vo všeobecnosti sa jedná o najfrekventovanejší typ anémie. Anémia z nedostatku železa je najčastejšia choroba na svete vôbec. Trpia ňou najmä ženy vo fertilnom veku, malé deti a staršia populácia. K deficitu železa v organizme dochádza hlavne chronickým krvácaním, nedostatočným príjmom železa z potravy, poruchou vstrebávania v tráviacom trakte, 20 zvýšenou spotrebou počas gravidity, pri laktácii, v období dospievania ale aj u vrcholových športovcov (FÁBRYOVÁ et al., 2017). Aminokyseliny Tvoria stavebnú jednotku. Meď Z hľadiska krvotvorby má meď význam pri metabolizme železa. Umožňuje jeho oxidáciu a tým i mobilizáciu zásob. B12 Významnú úlohu v tvorbe erytrocytov a hemoglobínu majú vitamíny skupiny B, predovšetkým však vitamín B12, označovaný ako vonkajší faktor. Jeho resorpcia v ileu je možná len po naviazaní sa na vnútorný faktor (glykoprotein), látku vylučovanú parietálnymi bunkami žalúdka. Súčasťou molekuly vitamínu B12 je aj aminokyselina Kobalt. Kyselina listová Spolu s vitamínom B12 sa podieľa na syntéze DNA a dozrievaní erytrocytov (JAVORKA et al., 2009). Perniciózna anémia Najčastejšia megaloblastová anémia, ktorá nastáva pri poruche syntézy deoxyribonukleovej kyseliny. Deficit vitamínu B12 je väčšinou zapríčinený poruchou sekrécie vnútorného faktoru. Fyziologicky nastáva atrofia žalúdkovej sliznice vo vyššom veku a preto táto anémia postihuje prevažne staršiu populáciu (FÁBRYOVÁ et al., 2017). Špecifická humorálna regulácia erytropoézy Najvýznamnejším humorálnym regulátorom erytropoézy je hormón erytropoetin. Tvorí sa predovšetkým v obličkách, v malom množstve v pečeni a syntetizujú ho i makrofágy. Erytropoetin stimuluje diferenciáciu buniek erytroidného radu. Podporuje syntézu nukleových kyselín v erytroblastoch, ktoré sú nevyhnutné pre tvorbu globínu, ako aj 21 enzýmov potrebných na tvorbu hému. Taktiež pozitívne ovplyvňuje prísun železa do erytroidných buniek a stimuluje ich uvoľňovanie z drene do krvného obehu. Sekrécia erytropoetinu sa riadi mechanizmom negatívnej spätnej väzby, pričom základným podnetom je nedostatok kyslíka v organizme (výšková hypoxia, anémia, strata krvi a pod.). Erytropoetin stimuluje tvorbu erytrocytov a ich vyplavovanie z kostnej drene, čím sa následne zväčšuje väzbová kapacita krvi pre kyslík a jeho dodávka tkanivám (JAVORKA et al., 2009). Nešpecifická humorálna regulácia erytropoézy Ostatné humorálne faktory ovplyvňujú erytropoézu najmä pôsobením na tvorbu erytropoetinu. Stimulačný vplyv majú hormóny kôry nadobličiek a hormóny štítnej žľazy (JAVORKA et al., 2009). 1.4. Patogenéza a možné formy anémie Obecná klasifikácia anémii podľa patofyziologických kritérií je odlišná než tá, ktorú si uvedieme. Medzi anémie z nedostatočnej tvorby patrí sideropenická anémia, megaloblastová anémia, anémia z útlmu krvotvorby a anémia chronických chorôb. Ďalšiou skupinou sú anémie zo zvýšených strát a to hemolytická a posthemoragická anémia (KLEINOVÁ, 2011). Nasledujúce delenie podľa patogenézy, sa zameriava na anémie vzniknuté v priamej súvislosti s nádorovým ochorením, alebo protinádorovou liečbou. Anémia chronických ochorení Ide o najčastejší typ anémie pri nádorových ochoreniach. Mechanizmus jej vzniku je komplexný a je regulovaný súhrou viacerých cytokínov. Tvorba zmienených cytokínov Tbunkami a makrofágmi, je podmienená rôznymi stimulmi, npr. nádorovými bunkami, chronickým zápalom alebo imunologickými podnetmi. Práve tieto cytokíny sú zodpovedné za zníženú produkciu erytrocytov a pokles koncentrácie hemoglobínu v krvi. 1. Interleukin-1 β a TNF-α zamedzujú uvoľňovanie erytropoetinu z obličky, v dôsledku čoho klesá erytropoetinom stimulované vyzrievanie a proliferácia erytroblastov v kostnej dreni. 22 2. Cytokíny podporujú syntézu hepcidínu v pečeni, tým pádom sú zodpovedné i za nedostatok železa pre tvorbu hemoglobínu. Hepcidín je považovaný za kľúčový hormón, regulujúci metabolizmus železa v organizme. Tlmí resorpciu železa v duodene a znižuje jeho uvoľňovanie makrofágmi. Taktiež utlmuje aktivitu ferroportinu, bielkoviny zodpovednej za transport železa z bunky do extracelulárneho priestoru. Pri nadbytku železa v organizme, produkcia hepcidínu stúpa (KLENER, 2011), (KLENER, 2013), (Velký lékařský slovník, 2019). Anémia chronických ochorení je málokrvnosť ľahkého až stredne ťažkého charakteru. Používať sa zvykne aj označenie – anémia zápalových chorôb. Keďže sa chronické ochorenia vyskytujú hlavne vo vyššom veku, stretávame sa s ňou prevažne u starších pacientov. Tento typ anémie nie je vôbec zriedkavý. Uvádza sa, že anémia chronických ochorení je hneď po anémii z nedostatku železa druhým najčastejším typom, vyskytujúcim sa na Slovenku. V svetovom meradle ide o tretí najčastejší typ, hneď po sideropenickej anémii a talasémiach (FÁBRYOVÁ et al., 2017). Anémia chronických ochorení je väčšinou normocytová. Vyšetrenie kostnej drene umožňuje vylúčiť útlm krvotvorby následkom liečby, alebo infiltráciou drene nádorom. Pre anémiu chronických ochorení je charakteristická prítomnosť siderofágov v kostnej dreni. Koncentrácia železa v sére je znížená, naopak hodnota feritínu je normálna až zvýšená. Saturácia transferínu, ako aj solubilného transferinového receptoru je znížená. Vysokú výpovednú hodnotu má feritínový index, ktorý je oproti sideropenickej anémii taktiež znížený (KLENER, 2013), (Velký lékařský slovník, 2019). Anémia z infiltrácie drene nádorom V dôsledku infiltrácie kostnej drene nádorovými bunkami dochádza k útlmu krvotvorby. Tento typ anémie je najčastejší u leukémií, lymfómov a mnohopočetných myelómov, ale objavuje sa aj u niektorých solídnych nádorov, ako sú karcinóm pľúc, karcinóm prsníka, karcinóm prostaty či malígny melanóm. Nádorové bunky utlačia normálnu krvotvorbu a narušia mikroprostredie kostnej drene, čo sa prejaví vyplavovaním nezrelých erytroidných i myeloidných buniek (KLENER, 2011), (KLENER, 2013). 23 Iatrogénna anémia Útlm krvotvorby ako následok protinádorovej liečby, či už aplikáciou chemoterapie alebo rádioterapie, sa prejavuje až po predošlom poklese počtu granulocytov a krvných doštičiek. Tento typ anémie sa najčastejšie vyskytuje po liečbe platinovými derivátmi alebo kombináciami obsahujúcimi platinové cytostatika. Karboplatina a cisplatina spôsobujú dysfunkciu renálnych tubulov a tak obmedzujú uvoľňovanie erytropoetinu a následnú tvorbu červených krviniek (KLENER, 2011), (KLENER, 2013). Anémia z hemolýzy Anémia z hemolýzy je častá najmä u lymfoproliferácií. Je spôsobená imunologickými mechanizmami a prítomnosťou protilátok. Tento typ anémie niekedy sprevádza aj karcinóm ovária. Naopak neimúnna hemolýza sa vyskytuje u diseminovaných mucinóznych karcinómov, medzi ktoré patria npr. karcinóm žalúdku, prsníka či pľúc. Hemolytickú anémiu môže zapríčiňovať aj invázia nádoru do veľkých ciev. V cieve dochádza ku fragmentácii erytrocytov a tak vzniká obraz mikroangiopatickej hemolytickej anémie. Podobný typ anémie môžu vyvolávať aj niektoré cytostatika, npr. mitomycin (KLENER, 2011), (KLENER, 2013), (FREEMAN, 2015). Posthemoragická anémia Posthemoragická anémia, je podmienená chronickým či akútnym krvácaním. V rámci onkologických ochorení, sprevádzajú straty krvi hlavne nádory tráviacej a močovej sústavy, poprípade gynekologické nádory (KLENER, 2011), (KLENER, 2013). 24 Tabuľka 3 Typy anémie u rôznych nádorových ochorení Typy anémie Výskyt Anémia chronických ochorení Väčšina solídnych nádorov Anémia z infiltrácie drene nádorom Karcinóm prsníka, pľúc, prostaty Anémia hemolytická autoimunitná Karcinom ovaria, lymfoproliferácia neimunitná Mucín sekretujúce adenokarcinómy, hemolytický účinok mitomycínu Anémia sideropenická (krvácanie) Nádory GIT, nádory močového ústrojenstva, gynekologické nádory Anémia megaloblastická (deficit folátov a vitamínu B12 Karcinom žalúdka, chemoterapia Anémia z hypoplázie drene Chemoterapia alebo rádioterapia Fagocytóza erytrocytov Histiocytárne malignity Čistá aplázia červenej rady thymom Zdroj: KLENER, 2011, s.435 1.5. Prejavy anémie Prejavy anémie u onkologických pacientov sa nijak výrazne nelíšia od prejavov anémie odlišného typu. Môžeme ich rozdeliť na subjektívne symptómy a objektívne príznaky. Ich intenzita závisí od rýchlosti vzniku anémie. Pokiaľ vzniká pomaly, sú uplatňované kompenzačné mechanizmy organizmu a tak môže anémia dlhší čas unikať pozornosti. Najvýraznejším symptómom anémie u onkologicky chorých je únava, ktorá neustupuje ani po dostatočnom odpočinku. Ďalšími symptómami sú dusnosť, palpitácia, bolesti na hrudi, bolesti hlavy, hučanie v ušiach, malátnosť, strata koncentrácie, nespavosť, fyzické ale aj emočné vyčerpanie, nechutenstvo a pokles celkovej životnej energie. Z objektívnych príznakov je najčastejšia tachykardia, prehĺbené dýchanie a pri poklese hemoglobínu pod 90 g/l i bledosť kože a slizníc. Pri stredne ťažkej anémii sa minútový srdcový objem zvyšuje až o 30-40% (KLEINOVÁ, 2011), (FÁBRYOVÁ et al., 2017). 25 1.6. Diagnostika anémie Anémia je diagnostikovaná pomocou hematologického vyšetrenia. Sledovaný je krvný obraz a jeho diferenciálny rozpočet, počet retikulocytov, feritín, transferín a jeho väzbová kapacita, koncentrácia železa, koncentrácia kyseliny listovej a vitamínu B12 v sére, vyšetrenie erytropoetinu, pečeňového súboru a obličkových funkcií. Z cytologických vyšetrení je uplatňovaná sternálna punkcia, trepanobiopsia a ich farbenie na železo (KLEINOVÁ, 2011). Dôležité je vylúčiť anémiu, ktorá súvis s nádorovým procesom nemá. Význam vyšetrení k stanoveniu diagnózy anémie chronických ochorení tak vyžaduje opatrnú interpretáciu. Včasná a správna diagnostika anémie chronických ochorení je pre jej nasledovnú liečbu kľúčová (KLENER, 2011). 1.7. Liečba V liečbe anémie u onkologických pacientov sú uplatňované najmä transfúzie erytrocytov a prípravky stimulujúce erytropoézu. V nasledujúcich podkapitolách sú okrem charakteristiky týchto liečebným metód popísane aj ich výhody a možné riziká. 1.7.1. Transfúzia erytrocytov Indikáciou k liečbe pomocou transfúzie erytrocytov sú viac klinické príznaky anémie, než hladina hemoglobínu. Niektorí pacienti, u ktorých sa anémia vyvíjala postupne sú na ňu totiž už adaptovaní. Po podaní jednej transfúznej jednotky sa predpokladá vzostup koncentrácie hemoglobínu o 10 g/l . Transfúzne erytrocytové prípravky sú podávané v zhodnej krvnej skupine a v Rh (D) systéme. Podaniu predchádza krížová skúška kompatibility, aplikácia je intravenózna a prebieha výlučne v zdravotníckych zariadeniach (KLENER, 2011), (KLEINOVÁ, 2011). Výhody: rýchla korekcia klinických príznakov. Nevýhody: možný prenos infekcií (HIV, hepatitídy), riziko potransfúznej reakcie, vysoké finančné náklady, prechodný efekt. (KLENER, 2011), (KLEINOVÁ, 2011) 26 Erytrocyty deleukotizované a ožiarené ionizujúcim žiarením Okrem anémie sa u onkologických pacientov stretávame i s leukopéniou. Títo pacienti sú výrazne náchylnejší k infekciám a preto si starostlivosť o nich vyžaduje prísne dodržiavanie hygienických zásad. Špeciálny prístup sa uplatňuje aj pri podávaní transfúzii erytrocytov, ktoré sú deleukotizované a ožiarené ionizujúcim žiarením. Prípravok je aplikovaný pacientom s poruchami imunity, pri ktorých je v prípade podania transfúzie riziko reakcie štepu proti hostiteľovi. Deleukotizované a ožiarené transfúzie erytrocytov sú indikované u pacientov s plánovanou transplantáciou krvotvorných buniek, s hematologickými malignitami, s aplastickou anémiou, so solídnymi nádormi a plánovanou vysokodávkovou chemoterapiou a po imunosupresívnej liečbe (FÁBRYOVÁ et al., 2012). 1.7.2. Látky stimulujúce erytropoézu Tieto prípravky súhrnne označované ako ESA (erythropoiesis stimulating agents), postupne vytlačili substitučnú liečbu transfúziami, pretože sa javili byť výhodnejšie jak po stránke bezpečnostnej, tak aj ekonomickej. Riziká spojené s podaním transfúzie sa týchto preparátov totiž netýkajú. Počiatočné štúdie prinášali veľmi sľubné výsledky ohľadom aplikácie látok stimulujúcich erytropoézu. Chvíľu na to sa však začali objavovať štúdie tvrdiace opak. Tvrdili, že podanie ESA urýchľuje rast nádoru, ktorý sa prejaví rýchlejšou progresiou a tak i skrátenou dobou prežitia. Tvrdenie sa opiera o skutočnosť, že na bunkách viacerých solídnych nádorov boli nájdene receptory pre erytropoetin, ktorých stimulácia môže urýchliť nádorový rast. Navyše aj táto liečba predstavuje riziká a to najmä trombotické komplikácie. Štúdie ale preukázali, že tento druh liečby je rozhodne prospešný u anémii zapríčinených chemoterapiou a u pacientov s mnohopočetným myelómom (KLENER, 2011), (KLEINOVÁ, 2011), (KLENER, 2013). Výhody: eliminujú riziká spojene s podaním transfúznych prípravkov, nižšia cena, vďaka subkutánnej aplikácii je možné tieto látky aplikovať i v domácej starostlivosti. Nevýhody: zvýšený výskyt tromboembolických príhod, pomalý nástup účinku (KLENER, 2011), (KLEINOVÁ, 2011), (KLENER, 2013). 27 Používanie ESA látok u pacientiek s rakovinou krčka maternice Keďže stanovisko odborníkov k používaniu látok ESA u onkologických pacientov nebolo jednoznačné, ale naopak plné rozporov, prebehlo viacero štúdií pátrajúcich po pravde. Štúdie boli zamerané na pacientov s rôznymi onkologickými diagnózami, v rôznych štádiách choroby. Nejedna štúdia sa zaoberala i pacientkami s rakovinou krčka maternice a dopadom ESA látok na ich zdravotný stav. Jednou z nich bola Štúdia Thomasa a spol. Pacientky v nej boli rozdelené do dvoch krídiel. V jednom krídle sa liečilo chemoterapiou, v druhom bola chemoterapia doplnená o aplikáciu epoetinu alfa. Rozdiel v incidencii tromboembolických príhod nebol medzi týmito dvomi ramenami štatisticky významný. Pokiaľ ide o priemernú hladinu hemoglobínu po dobu trvania liečby pacientiek prvého krídla, vykazované boli hodnoty pod 12,0 g/dl u 88,5% žien, pričom u pacientiek druhého krídla to bolo len u 28,1%. Hodnoty rovné alebo vyššie než 12,0 g/dl sa vyskytovali u 11,5% pacientiek z prvého krídla a až u 71,9% pacientiek z krídla druhého. Štúdia Blohmera a spol. sa zameriavala na súvislosť medzi podávaním epoetinu a relapsom choroby, či skrátenou dobou prežitia. Pacientky s rakovinou krčka maternice boli po operácii randomizované buď do vetvy chemoterapie s následnou rádioterapiou a transfúznou terapiou ,alebo do vetvy chemoterapie s následnou rádioterapiou a aplikovaním epoetinu. Pomer počtu relapsov v oboch skupinách nebol významne rozdielny, rovnako ako miera prežitia bez relapsu v období dvoch rokov. Navyše, priemerná hladina hemoglobínu v ramene s epoetinom bola nad 12 g/dl zatiaľ čo v druhom ramene dosahovala hodnoty nižšie ako 12g/dl. Autori štúdií vyhodnocujú, že aplikácia epoetínu alfa pri sekvenčnej chemoterapeutickej liečbe mala za následok nižšiu incidenciu anémie 2. stupňa. V skupine epoetinu alfa bola priemerná hladina hemoglobínu počas sekvenčného rádioterapeutického liečenia udržovaná nad hladinou 12g/dl, pričom u druhej skupiny boli hodnoty hemoglobínu výrazne nižšie. Na rozdiel od pôvodných názorov, tak liečba aplikáciou ESA látok nevedie u anemických pacientiek s rakovinou krčka maternice k progresii choroby či kratšej dobe prežitia (AAPRO et al., 2010). 28 1.7.3. Antianemiká Podávanie železa je jednoznačne účinné u posthemoragickej sideropenickej anémie. Uprednostňované sú prípravky na vnútrožilné podanie, pretože sú účinnejšie a majú menej nežiadúcich gastrointestinálnych účinkov. Vitamíny B12 či kyselina listová sú podávané len pri ich deficite, npr. po resekcií žalúdku kvôli karcinómu. V liečbe autoimunitných anémii majú nezastupiteľnú úlohu glukokortikoidy (KLENER, 2011), (KLENER, 2013). 29 2. RAKOVINA KRČKA MATERNICE Podľa údajov Národného onkologického registra predstavujú onkogynekologické malignity 8 % celkovej primárnej incidencie zhubných nádorov a v celkovej prevalencii vykazujú až 18 %. Zhubné novotvary krčka maternice sú najčastejšími malígnymi nádormi ženských pohlavných orgánov vôbec (JÍLKOVÁ, 2014), (PAVLIŠTA et al., 2009). 2.1. Epidemiológia V rozvinutých krajinách ich incidencia mierne klesá a to vďaka pokročilej prevencií a včasnému odstraňovaniu prekanceróz. Existujú však výrazné geografické rozdiely vo výskyte. Pretrvávajúci vysoký výskyt tohto ochorenia je sledovaný v rozvojových krajinách ( Afrika, juhovýchodná Ázia, Latinská Amerika). S týmto faktom súvisia sociálne, ekonomické ale aj kultúrne podmienky krajiny. V Českej Republike má incidencia rakoviny krčka maternice z dlhodobého hľadiska stagnujúci charakter. Z pohľadu na vek pacientiek je vrchol výskytu zaznamenávaný medzi 35.-39. rokom života a potom medzi 60.-65. rokom života (PAVLIŠTA et al., 2009), (VORLÍČEK et al., 2012), (ANON, 2018). 2.2. Etiológia a rizikové faktory Jednoznačná príčina vzniku ochorenia známa nie je, poznáme len rizikové faktory. Najdôležitejším faktorom je pretrvávajúca infekcia rizikovými typmi ľudských papilomavírusov (HR HPV). Celkovo je až 99,7% pacientiek s rakovinou krčka maternice, HR HPV pozitívnych. Zaujímavosťou je, že spinocelulárny karcinóm sa takmer vôbec nevyskytuje u žien žijúcich v celibáte. Dôležitý z hľadiska organizačného pohľadu je faktor absencie cytologického screeningu. Medzi ďalšie významné rizikové faktory patria: - skoré zahájenie sexuálneho života - väčší počet sexuálnych partnerov - 10 a viac partnerov zvyšuje riziko 2-3x - rizikový (promiskuitný) mužský partner 30 - fajčenie – pri fajčení sa vdychované kancerogény dostávajú do cervikálneho hlienu a sú tak v úzkom kontakte so sliznicou krčka. - nízky socioekonomický status - ďalšie STD infekcie - výskyt v rodine Medzi protektívne faktory rakoviny krčka maternice môžeme zaradiť: - účasť v screeningovom programe - dodržiavanie zásad bezpečného sexu - nefajčenie (PAVLIŠTA et al., 2009), (VORLÍČEK et al., 2012) 2.3. Prevencia Karcinóm krčka maternice je najlepšie preventabilný zhubný nádor v gynekologickej onkológii. Pomocou organizovaného screeningu je možné zaistiť efektívnu kontrolu jeho incidencie (PAVLIŠTA et al., 2009). Cervikálny screening Cervikálny screening je založený na pravidelných gynekologických kontrolách, ktorých cieľom je odhalenie prekanceróz, alebo skorých štádií zhubného nádoru krčka maternice. Výskyt abnormálnych zmien na cervixe zvyčajne nie je sprevádzaný výraznejšími zdravotnými problémami a preto hrozí riziko, že tieto zmeny nebudú včas zachytené. Jediným možným a účinným spôsobom prevencie je teda dôsledné a pravidelné sledovanie. Pacientka je u svojho registrujúceho gynekológa vyšetrená pri pravidelnej preventívnej prehliadke, ktorej súčasťou je i cytologické vyšetrenie steru z krčka maternice. Začiatkom roku 2008 zahájilo ministerstvo zdravotníctva Českej republiky celorepublikový screeningový program zameraný na včasný záchyt karcinómu cervixu. Priebeh programu, dodržovanie pravidiel a vedecký rozvoj projektu je v Českej republike garantovaný Komisiou MZ ČR pre screening karcinómu krčka maternice (Cervix.cz, 2014). 31 Očkovanie proti HPV Vakcíny sú určené k prevencií proti HPV infekcií. Na českom trhu sú v súčasnej dobe registrované dve vakcíny proti infekcií ľudským papilomavírusom (HPV) a obe poskytujú ochranu pred vírusovými typmi 16 a 18. Práve tieto typy sú preukázane najčastejšími pôvodcami karcinómu krčka maternice. Vakcíny teda pôsobia preventívne proti vzniku karcinómu, i proti vzniku prekanceróznych zmien, ktoré by mohli viesť k nádorovému bujneniu (Cervix.cz, 2017). 2.4. Patológia Karcinóm vzniká buď na povrchu krčka (exocervikálna forma), alebo v cervikálnom kanály (endocervikálna forma). V drvivej väčšine prípadov je histologicky zisťovaný spinocelulárny karcinóm, v malom počte sa vyskytuje adenokarcinóm a výnimočne sa môžeme stretnúť aj s inými nádormi ako je napríklad sarkóm.Zo sekundárnych nádorov je najčastejšie priame prerastanie karcinómu tela maternice a ďalších nádorov z panvovej oblasti. Rakovine krčka maternice väčšinou predchádzajú prekancerózy, v zmysle intraepitelových zmien, ktoré sa postupne premenia v karcinóm v prípade, že nie sú včas odstránené. Karcinóm krčku rastie najprv do okolia. Do vagíny, parametria, tela maternice, močového mechúra a rekta. Neskôr metastázuje lymfogénne do uzlín panvy a paraaortálnych uzlín. V najvyšších štádiách ochorenia, dochádza aj k hematogénnemu šíreniu a to najmä do pľúc (PAVLIŠTA et al., 2009), (VORLÍČEK et al., 2012), (STANKUŠOVÁ, 2007). 2.5. Klinické prejavy Karcinóm krčka maternice nemusí zo začiatku ochorenia spôsobovať žiadne problémy. Objaviť sa môže krvácanie po styku, niekedy bolesť (VORLÍČEK et al., 2012). 32 2.6. Diagnostika rakoviny krčka maternice Základom klinického vyšetrenia je komplexné gynekologické vyšetrenie. Pri každom gynekologickom vyšetrení je potrebné vykonať kolposkopiu a cytológiu, pričom podozrenie na karcinóm potvrdzuje definitívne až biopsia. Klinický staging, stanovený pomocou moderných zobrazovacích metód, tvorí základné východisko pre optimálnu liečbu zhubného nádoru krčka maternice (PAVLIŠTA et al., 2009), (VORLÍČEK et al., 2012). Zobrazovacie metódy používané pri stanovení stagingu ochorenia: Ultrazvukové vyšetrenie V rámci ultrazvukového vyšetrenia karcinómu cervixu je uplatňovaný transvaginálny, transabdominálny a transrektálny prístup. MR Zhubné nádory krčka maternice sú v gynekológii najpočetnejšou skupinou indikovanou k MR. Magnetická rezonancia sa nevyužíva pre detekciu, ale pre staging už preukázaného tumoru a je považovaná za veľmi presnú a citlivú metódou. CT Počítačová tomografia má v porovnaní s MR v oblasti stagingu význam menší. CT sa prakticky využíva len u veľmi pokročilých nádorových infiltrácii cervixu. Jeho najväčší a jednoznačný prínos je v diagnostike postihnutých vzdialených uzlín a metastáz (PAVLIŠTA et al., 2009). FDG-PET Pozitrónová emisná tomografia s fluorodeoxyglukózou v kombinácií s CT slúži k stanovení stratégie liečby a taktiky rádioterapie. Využíva deoxyglukózu značenú rádioaktívnym fluórom, ktorá sa hromadí v metabolicky aktívnom nádorovom tkanive. Zásadný význam tohto vyšetrenia má posúdenie metastatického postihnutia lymfatických uzlín, ktoré predstavuje najdôležitejší prognostický faktor. FDG-PET /CT je na rozdiel od 33 MR či klasického CT schopné rozpoznať patologický nález lymfatických uzlín aj pri ich nezmenenej veľkosti (PETERA et al., 2011), (www.linkos.cz). Sérové tumorové markery Nádorové markery sú využívané najmä pri stanovení prognózy, pri odhade rozsahu ochorenia a v rámci kontrolných vyšetrení, ktoré sú zamerané na včasné odhalenie recidív. Vzhľadom na to, že asi 90% karcinómov krčka maternice tvorí epidermoidný karcinóm, využívajú sa hlavne markery SCCA, ktoré dobre korelujú s objemom nádoru a s postihnutými lymfatickými uzlinami (PAVLIŠTA et al., 2009). 2.7. Prognóza Sumárne prežitie pacientiek všetkých štádií je 60%, pričom neinvazívny karcinóm je vyliečiteľný v 100%. Hlavným prognostickým faktorom je rozsah nádoru stanovený jeho stagingom. Negatívny vplyv na prognózu majú tieto faktory: veľkosť primárneho nádoru nad 4 cm, pozitívny nález lymfatických uzlín, angioinvázia, vyšší stupeň diferenciácie, endocervikálny typ karcinómu a postihnutie parametrií (VORLÍČEK et al., 2012), (PAVLIŠTA et al., 2009), (STANKUŠOVÁ, 2007). 2.8. Liečba Pre stanovenie stratégie liečby karcinómu krčka maternice je rozhodujúci stupeň pokročilosti ochorenia. Uplatňovaná je chirurgická liečba, rádioterapia a chemoterapia (STANKUŠOVÁ, 2007). 2.8.1. Chirurgická liečba Chirurgická liečba prestavuje základnú terapeutickú metódu u nepokročilých štádií. Svoje uplatnenie má ale aj v liečbe vybraných prípadov lokálnych recidív. Veľmi malý, neinvazívny, začínajúci karcinóm (in situ) sa lieči konickým vyťatím časti krčka maternice – konizáciou. Invazívne, nepokročilé karcinómy sú indikované k radikálnemu výkonu spočívajúcemu v histerektómii, obojstrannej adnexektómii, odstránení parametrií a pošvovej manžety a odstránení príslušných uzlín. 34 Od štádia IIIB (nádor presahujúci pericervikálnu fasciu – infiltrujúci parametria) je dominantnou primárnou liečbou rádioterapia (CIBULA et al., 2009), (VORLÍČEK et al., 2012). Radikálna histerektómia Termín radikálna histerektómia označuje spôsob vybratia maternice, nezahrňuje však odstránenie adnex, ani lymfadenektómiu. Od prostej histerektómie sa radikálna operácia odlišuje v dvoch parametroch: resekcií proximálnej časti pošvy a resekcií parametrií. Najčastejšie komplikácie spôsobené radikálnou resekciou parametrií, sú urologické problémy a poruchy vyprázdňovania stolice. V snahe predísť týmto komplikáciám vznikla na základe súčasných znalostí anatómie nervového zásobenia panvy, nervy šetriaca modifikácia radikálnej histerektómie. V Európe sa u objemných nádorov štandardne vykonáva hysterektómia až po skončení primárnej rádioterapie či chemoterapie (CIBULA et al., 2009). Transpozícia adnex Ženám vo fertílnom veku by mala byť navrhnutá možnosť ponechania adnex. V tomto prípade je vykonávaná ich chirurgická transpozícia, väčšinou do parakolických priestorov. Hlavným dôvodom tohto výkonu je zachovanie endogénnej produkcie hormónov, alebo vysunutie adnex mimo ožarovanú oblasť panvy (CIBULA et al., 2009). Exenteračné výkony Operačná liečba sa uplatňuje aj pri riešení recidív karcinómu krčka maternice. U týchto pacientiek sú uskutočňované exenteračné operácie panvy, ktoré patria medzi najrozsiahlejšie výkony v onkochirurgii vôbec. Exenteračný výkon v panvy má 3 hlavné časti: exploratívnu – rozsah operácie je vopred určovaný pomocou najmodernejších zobrazovacích techník, nutné je však počítať i s peroperačným upresnením radikality výkonu. ablatívnu – samotné odstránenie daných štruktúr. 35 rekonštrukčnú – táto časť operácie je rozhodujúca pre kvalitu života pacientky po výkone (CIBULA et al., 2009), (KUBECOVÁ et al., 2015). Detekcia sentinelovej uzliny Lymfatické cievy endocervikálnej sliznice svojím počtom prevyšujú cievy krvné. Preto sa rovnako ako aj pri iných typoch nádorov osvedčuje vyšetrenie sentinelovej uzliny, teda prvej spádovej lymfatickej uzliny v danom smere od zhubného nádoru. Toto vyšetrenie má význam pre odhad rozsahu postihnutia lymfatického systému metastázami a tým pádom aj pre liečebnú stratégiu (CIBULA et al., 2009), (Velký lékařský slovník, 2019). 2.8.2. Rádioterapia Rádioterapia je liečba ionizujúcim žiarením, založená na tom, že väčšina nádorových buniek je na radiáciu citlivejšia než bunky zdravých tkanív. Cieľovú štruktúru radiácie tvorí DNA, v ktorej dochádza vplyvom ožiarenia k poškodeniu. Účelom rádioterapie je vpraviť počas zvoleného časového intervalu smrtiacu nádorovú dávku do cieľového objemu a to pri maximálnej šetrnosti k okolitým zdravým tkanivám. Jednotkou absorbovanej dávky je 1 Gy (gray) (VORLÍČEK et al., 2012). Kombinácia vonkajšej rádioterapie a brachyterapie s kuratívnym liečebným zámerom, je štandardným postupom u klinických štádií IIB a III (u štádií IA1-IIA predstavujú metódu prvej voľby operačné postupy). V terapii pacientiek týchto štádií je možnosť podania konkomitantnej chemoterapie, ktorá liečebné výsledky výrazne zlepšuje, no na druhej strane zvyšuje aj riziko vedľajších účinkov terapií. U štádia IV je rádioterapia zvažovaná individuálne ako paliatívna liečba v snahe zlepšiť kvalitu života pacientiek v terminálnom štádiu ochorenia. Najčastejšie ide o ovplyvnenie krvácania z pošvy (STANKUŠOVÁ, 2007), (CIBULA et al., 2009), (DOSSAKHANOV et al., 2010). Kombináciou brachyterapie a vonkajšieho ožarovania sa u rakoviny krčka maternice dosahuje veľmi dobrých liečebných výsledkov. Rôznym podielom týchto dvoch modalít je možné čo najúčinnejšie aplikovať potrebnú dávku žiarenia do klinického cieľového objemu, v závislosti na objeme primárneho nádoru a postihnutých uzlín. Podiel a rozsah vonkajšej rádioterapie stúpa s pokročilosťou nádoru (STANKUŠOVÁ, 2007). 36 Ožarovanie môže byť jednorazové, alebo rozdelené do viacerých frakcií. Frakcionácia umožňuje podať vyššiu celkovú dávku. V prestávkach medzi jednotlivými ožiareniami dochádza k reparácií radiačných škôd. Tieto nápravné pochody sú rýchlejšie a úspešnejšie v zdravých tkanivách než v tkanivách nádorových (VORLÍČEK et al., 2012). Brachyterapia Brachyterapia znamená ožarovanie z blízka. Zdroj žiarenia je umiestnený priamo v mieste nádoru a tak je možné dosiahnuť vysokej dávky v nádorovom ložisku. Používa sa najmä u tumorov, ktoré sú ľahko dostupné a majú relatívne malý objem. Aplikátory v podobe ihiel, túb, či ovoidov sú zavádzané priamo do tkaniva, alebo telesných dutín. K zavádzaniu aplikátorov sa vzhľadom k radiačnému riziku personálu používa diaľkovo ovládané zariadenie (afterloading) (VORLÍČEK et al., 2012). Brachyterapia je integrálnou súčasťou rádioterapie karcinómu krčka maternice. V liečbe skorých štádií sa používa samostatne, u pokročilých nádorov v kombinácií s vonkajším ožarovaním. Konvenčná brachyterapia je založená na zavedení uterinnej sondy a vaginálnych ovoidov, uskutočnení kolmých RTG obrazov, priestorovej rekonštrukcii aplikátoru v plánovacom systéme a predpisu požadovanej dávky do bodu A a dávkových limitov pre rektum a močový mechúr. Bod A je definovaný ako bod 2 cm nad vaginálnou klenbou a 2 cm laterálne od osy uterinnej sondy. Výsledná dávková distribúcia má hruškovitý tvar a zasahuje krček, pošvové klenby a proximálne parametria. Prostredníctvom aplikátoru zavedeného do maternice a klenieb pošvových je aplikovaná dávka brachyterapie s nízkou dávkovou rýchlosťou (LDR), alebo s vysokou dávkovou rýchlosťou (HDR). Najčastejšie používané uterovaginálne aplikátory sú Fletcherov aplikátor (trojkanálový), Henschkeho aplikátor (trojkanálový) a „ring“ (dvojkanálový) (STANKUŠOVÁ, 2007), (PETERA et al., 2011) . Na mnohých onkologických pracoviskách sa presadzuje tendencia 3D plánovania brachyterapie. 37 3D brachyterapia Trojdimenzionálna brachyterapia krčka maternice je založená na uskutočnení MR pred zahájením liečby a aj neskôr so zavedeným aplikátorom pred každou frakciou brachyterapie. Umožňuje tak eskaláciu dávky na tumor, zlepšuje lokálnu kontrolu i celkové prežitie a znižuje riziko neskorších komplikácií (STANKUŠOVÁ, 2007), (PETERA et al., 2011). Plánovanie brachyterapie nie je možné oddeliť od plánovania vonkajšej rádioterapie a podľa dosiahnutých dávok na kritické orgány (rektum, močový mechúr, tenké črevo, miecha, obličky) je nutné plán individualizovať (STANKUŠOVÁ, 2007). Adjuvantná pooperačná rádioterapia Adjuvantná rádioterapia zhubných nádorov krčka maternice sa týka zoperovaných prípadov a štádií, u ktorých boli definované niektoré z nepriaznivých faktorov. Medzi tieto faktory radíme pozitívy nález lymfatických uzlín, príliš hlbokú infiltráciu okolitého tkaniva, alebo prítomnosť angioinvázie.Adjuvantná rádioterapia znižuje počet relapsov a prispieva k celkovej kurabilite choroby (STANKUŠOVÁ, 2007), (VORLÍČEK et al., 2012). Lepšie liečebné výsledky by mohlo priniesť zaradenie intenzívnej modulovanej rádioterapie (IMRT) do plánu liečby. Rádioterapia s modulovanou intenzitou IMRT Rádioterapia s modulovanou intenzitou rozdeľuje zväzok žiarenia na jednotlivé lúče rôznej intenzity. Touto technikou je možné dosiahnuť jednak redukcie dávok žiarenia na zdravé tkanivá pri súčasnom zachovaní vysokých dávok na cieľové štruktúry, ale taktiež eskalácie dávky na tumor (PETERA et al., 2011). Nežiadúce vedľajšie účinky rádioterapie Zmeny po ožiarení delíme na akútne a chronické. Medzi akútne zmeny radíme nežiadúce účinky, ktoré sa objavili v priebehu radiačnej liečby, alebo do troch mesiacov po jej skončení. Akútne nežiadúce účinky sú na rozdiel od tých chronických, väčšinou dočasné. 38 Postradiačný syndróm Prejavuje sa celkovými príznakmi ako je únava, znížená chuť k jedlu, bolesť hlavy, nauzea či hnačka. Vyskytuje sa hlavne pri ožarovaní veľkých objemov. Liečba sa riadi prevládajúcimi problémami, často však postačuje úprava denného režimu a dostatok odpočinku. Poškodenie krvotvorby Závažnejšie zmeny v krvnom obraze nastávajú vtedy, keď sú v ožarovanom objeme obsiahnuté väčšie oblasti krvotvorných tkanív. Medzi tieto oblasti patrí chrbtica, hrudný kôš, panva alebo lopatky. Všetci pacienti podstupujúci radiačnú liečbu vyžadujú pravidelné kontroly krvného obrazu. Pri výraznej leukopénii a trombocytopénii je nutné liečbu prerušiť. Anémia sa vyvíja zvyčajne neskôr (VORLÍČEK et al., 2012). Ďalšie vedľajšie účinky rádioterapie a ošetrovateľské prístupy, ktoré vyžadujú sú rozpracované v kapitole 3. 2.8.3. Chemoterapia V súčasnej dobe sa v rámci chemoterapeutickej liečby karcinómu krčka maternice pozornosť zameriava na jej konkomitantné podanie s rádioterapiou, na neoadjuvantné podanie pred operačným zákrokom a na jej paliatívne podanie (STANKUŠOVÁ, 2007), (CIBULA et al., 2009). Konkomitantná chemoterapia Súčasné podávanie chemoterapie a rádioterapie, býva aplikované u pacientiek s lokálne pokročilým karcinómom a so zvýšeným rizikom recidív a metastáz. Na základe randomizovaných klinických štúdií je dokázané, že konkomitantná chemoterapia znižuje riziko úmrtia o 28-50% v porovnaní so samostatnou rádioterapiou. Chemoterapia posilňuje účinok rádioterapie množstvom mechanizmov. Jedným z najvýznamnejších je účinok rádiosenzibilizujúci. Najviac skúseností je zaznamenaných s podávaním cisplatiny v dávkovaní 30-40 mg/m2 1x týždenne po dobu vonkajšej rádioterapie. Rovnako ako u iných režimov 39 chemoterapie cisplatinou, je dôležité zaistiť dostatočnú hydratáciu pacientky (STANKUŠOVÁ, 2007), (VORLÍČEK et al., 2012). Neoadjuvantná chemoterapia Táto stratégia býva zvažovaná u štádií IB2 a IIA pred chirurgickou liečbou. V prípade aplikácie neoadjuvantnej chemoterapie sa očakáva zmenšenie nádoru, zlepšenie operability a zmenšenie rizika diseminácie nádoru pri operácií (STANKUŠOVÁ, 2007), (CIBULA et al., 2009). Nežiadúce účinky chemoterapie Výskyt, závažnosť i doba trvania nežiadúcich účinkov chemoterapie sa prípad od prípadu líši. Závisí jak od druhu a množstva podaného cytostatika tak od individuálnej reakcie ľudského organizmu. Protinádorová chemoterapia sa v organizme zameriava na rýchlo rastúce a deliace sa bunky. Dôsledkom tohto faktu vznikajú aj nežiadúce účinky. Napádané bývajú rýchlo deliace sa červené krvinky v kostnej dreni, bunky sliznice tráviaceho traktu, reprodukčných orgánov a vlasových vačkov (VORLÍČEK et al., 2013). Dočasný pokles krvotvorby Najvýraznejší pokles krviniek nastáva okolo 10. až 20. dňa po chemoterapií a do termínu najbližšieho podania cytostatík by sa mal upraviť na normu. Dôležité pre pacienta je vedieť, že najväčšie nebezpečie infekcie nehrozí ihneď po podaní chemoterapie, ale až v dobe maximálneho poklesu počtu leukocytov, v období medzi cyklami kedy je pacient doma. Cytostatika môžu svojím pôsobením na dreň dočasne znižovať i tvorbu krvných doštičiek. Tá však klesá spolu s tvorbou erytrocytov o niečo pomalšie než je tomu u leukocytov, v dôsledku rozdielnej dĺžky ich života (VORLÍČEK et al., 2013). Medzi najčastejšie nežiadúce účinky chemoterapie patrí nevoľnosť a zvracanie. Tieto komplikácie sú však v dnešnej dobe dobre zvládnuteľné a to vďaka moderným účinným liekom proti nevoľnosti. Častým nežiadúcim účinkom je aj strata vlasov, ktorá trápi najmä pacientky-ženy. Strata vlasov je len dočasná a po ukončení liečby vlasy opäť narastú, veľakrát i v lepšej kvalite. Chemoterapia môže byť príčinou suchosti a krvácania slizníc. Poškodená sliznica je náchylnejšia k infekciám a preto trpia onkologickí pacienti veľmi 40 často na plesňové infekcie, hlavne kvasinkového typu. Účinok chemoterapie na rýchlo deliace sa bunky tráviaceho traktu, môže mať za následok hnačku alebo zápchu. Rovnako ako celé telo ovplyvňuje chemoterapia aj pohlavné orgány a hormóny. Nežiadúce účinky sú závislé na druhu a množstve podaného cytostatika, veku a celkovom zdravotnom stave pacientky, no môžu vyústiť až v neplodnosť. Vyskytujú aj opuchy, presiaknutá pokožka a problémy s dýchaním ako dôsledok zadržiavania vody v organizme. Náhle silné svrbenie, triašku, alebo dychové problémy v priebehu chemoterapie je nutné ihneď hlásiť lekárovi. Môže ísť o alergickú reakciu, ktorá vyžaduje okamžitú liečbu. Rovnako dôležité je sledovať miesto vpichu intravenózneho katétru, ktorým cytostatika prúdia do tela pacienta. Únik tohto lieku mimo žilu môže spôsobiť závažné poškodenie okolitého tkaniva (VORLÍČEK et al., 2012), (VORLÍČEK et al., 2013). 41 3. ŠPECIFIKÁ OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI O PACIENTOV S ANÉMIOU A NEŽIADUCIMI ÚČINKAMI RÁDIOTERAPIE Úloha sestry v starostlivosti o pacienta s anémiou spočíva v:  Monitorovaní základných vitálnych funkcií Sestra pravidelne a priebežne monitoruje krvný tlak, pulz, dýchanie, saturáciu tkanív kyslíkom, telesnú teplotu a celkový stav pacienta.  Zaisťovaní pacientových základných potrieb U pacientov s výraznými klinickými prejavmi anémie, teda u tých, ktorí sú unavení, dusní, majú bolesti hlavy či závrate, zaisťuje dopomoc pri zabezpečovaní základných potrieb. Ide o pomoc napríklad pri presune z miesta na miesto, hygiene, prijímaní potravy a ďalších činnostiach, ktoré ju vyžadujú. Sestra pacienta nezaťažuje zbytočnými aktivitami, poučí ho o potrebnom obmedzení fyzickej záťaže a zaistí mu dostatok odpočinku.  Pátraní po bolesti Aktívne sa pacienta dopytovať na bolesť.  Edukácií pacienta Informácie o povahe ochorenia a jeho liečbe podáva vždy lekár. Sestra edukuje pacienta v oblastiach týkajúcich sa ošetrovateľskej starostlivosti. Vždy je nutné si overiť, či pacient podaným informáciám porozumel a v prípade potreby ich zopakovať (VODIČKOVÁ et al., 2010).  Odbere krvných vzoriek pre diagnostické vyšetrenie krvi Pri odberoch vzoriek je nevyhnutné dodržovanie správneho postupu, aby nedochádzalo ku skresleniu výsledkov.  Príprave pomôcok a asistencií pri diagnostických výkonoch (sternálna punkcia, trepanobiopsia) 42  Podávaní predpísanej medikácie a pátraní po jej vedľajších účinkoch  Asistencií pri podávaní krvných transfúzií Sestra je zodpovedná za objednanie krvnej konzervy a v prípade potreby aj jej ožiarenia. Zabezpečuje prípravu pomôcok a asistuje lekárovi pri podaní krvnej trasfúzie.  Aplikácií ESA látok Látky stimulujúce erytropoézu aplikuje všeobecná sestra subkutánne, podľa ordinácie lekára (VODIČKOVÁ et al., 2010), (KLEINOVÁ, 2011). Najčastejšie ošetrovateľské diagnózy v súvislosti s anémiou u onkologického pacienta: Únava, prejavujúca sa neschopnosťou udržať bežnú úroveň fyzickej aktivity a zvýšenou potrebou odpočinku Oslabené dýchanie, prejavujúce sa dusnosťou a nepokojom Strach v súvislosti s hospitalizáciou, prejavujúci sa zvýšeným napätím, výbušnosťou a potením Úzkosť v súvislosti so zmenou zdravotného stavu, prejavujúca sa neistotou, chvením hlasu a trasením rúk Deficit znalostí o súčasnom ochorení v súvislosti s podceňovaním zdravotného stavu, prejavujúci sa neschopnosťou spolupracovať s ošetrujúcim personálom Riziko pádu Riziko bezmocnosti, v súvislosti s nedostatkom znalostí o ochorení (VODIČKOVÁ et al., 2010), (VORLÍČEK et al., 2012). 43 Tabuľka 4 Nežiadúce účinky rádioterapie Ožarované miesto Nežiadúci účinok Úloha všeobecnej sestry Lebka alopécia informovať pacienta o možnom rozsahu a trvaní alopécie, pomoc pri zabezpečení parochne Hlava a krk xerostómia/ mukozitída nabádať pacienta k zvýšenému príjmu tekutín, dbať na jeho dostatočnú ústnu hygienu, k čisteniu zubov odporučiť zubnú kefku s mäkkými štetinkami a pravidelne ústnu dutinu kontrolovať faryngitída udržovať vlhké ústa laryngitída pripomínať pacientovi častý príjem tekutín, pravidelnú hygienu dutiny ústnej, používanie zubnej kefky s mäkkými štetinkami, vyberanie zubnej protézy. Sledovať zmeny hlasu, odporučiť jeho šetrenie, zákaz fajčenia. Podávať vlhkú, mäkkú a nedráždivú stravu. Strata chuti poškodenie chuťových pohárikov je len dočasné, no pre pacienta nepríjemné. Nutná je výberová diéta. Hrudník Ezofagitída podávať nedráždivú, mäkkú stravu. Radiačná pneumonitída pacientovi odporučiť dychové cvičenia, pobyt na vlhkom vzduchu, inhalácie, zákaz fajčenia. Zdôrazniť potrebu hlásenia vzniku dusnosti alebo suchého dráždivého kašľa, pravidelne podávať predpísanú medikáciu. Brucho Nevoľnosť a zvracanie psychologické ovplyvňovanie, snažiť sa odvrátiť pacientovu pozornosť od nevoľnosti, odporučiť hlboké dýchanie, piť po malých dúškoch, jesť často po menších dávkach. Odstrániť dráždivé pachy, pravidelne podávať antiemetiká, zabezpečiť nedráždivú diétu. Panva Hnačka/ enteritída zabezpečiť bezzbytkovú, ľahko stráviteľnú diétu bohatú na bielkoviny. Odporučiť vyhnúť sa mlieku, dbať na perianálnu hygienu, prípadne ošetrenie konečníku. Zabezpečiť pacientovi dobrú dostupnosť ku WC alebo podložnej myse. Podávať lieky proti hnačke, spazmom, hodnotiť ich účinok. Cystitída odporučiť pacientovi piť v pravidelných intervaloch 2-3 litry denne, obmedziť pitie kávy, zákaz alkoholu, fajčenia. Sledovať farbu a množstvo moču, zabezpečiť dobrú dostupnosť ku toalete, podložnej myse alebo bažantovi. Zdroj: (VORLÍČEK, 2012) 44 3.1. Negatívny vplyv anémie na psychiku pacienta Najvýraznejším prejavom anémie u onkologických pacientov je únava a celkové vyčerpanie. Tieto príznaky prehlbujú jak fyzickú tak psychickú záťaž na ľudský organizmus, ktorý je už tak oslabený samotným nádorovým ochorením a jeho liečbou. U pacientov sa tak zvyšuje pocit bezradnosti a skepse k výsledku terapií. Pacienti sa medzi liečebnými cyklami snažia o návrat do každodenného života. Častokrát sú však spaví, nevýkonní, kladú na seba nesplniteľné nároky, z čoho sa môžu vyvinúť úzkosti, depresie či agresia voči okoliu. Celková kvalita života pacienta klesá. Viaceré kazuistické štúdie onkologických pacientov poukazujú na súvis medzi vývojom anémie a psychických problémov. Preto sa spolupráca onkológov a klinických psychológov javí ako veľmi perspektívna. Pacienti v depresií často spolupracovať nechcú, odmietajú podpornú liečbu, pretože sa obávajú ďalších vedľajších účinkov, alebo v nich potreba ďalšej liečby vyvoláva pocit zlyhania, progresie ochorenia. Klinický psychológ pomôže pacientom pomenovať svoje pocity, porozumieť ich príčine, zaujať nové, efektívnejšie postoje. Táto spolupráca pomôže pacientom prečkať obdobie, kým sa ich hematologické hodnoty upravia a spolu s nimi aj psychické problémy (SPURNÁ, 2010). 45 4. KAZUISTIKA ONKOLOGICKÉHO PACIENTA S ANÉMIOU V praktickej časti bakalárskej práce je rozpracovaná ošetrovateľská kazuistika konkrétnej onkologickej pacientky s anémiou, ktorá je spracovaná podľa modelu Marjory Gordon. Ošetrovateľské diagnózy vytvorené na základe získaných informácií boli stanovené podľa knihy NANDA I Taxonomie II, 2015-2017. Cieľom praktickej časti práce je vytvorenie a zhrnutie ošetrovateľského procesu u danej pacientky a vytvorenie odporúčaní pre prax. Identifikačné údaje a časové dáta boli pozmenené z dôvodou dodržania dikcie platnej národnou a európskou legislatívou, vzťahujúcou sa k ochrane osobných dát. IDENTIFIKAČNÉ ÚDAJE Meno a priezvisko: pani X.Y. Dátum narodenia: 1975 Adresa bydliska a telefón: X. Z Adresa príbuzných: X. Y. . Rodné číslo: 75......... Vek: 43 rokov Pohlavie: žena Štátne občianstvo: České Číslo poisťovne: 111 Vzdelanie: Stredoškolské Zamestnanie: Textilný priemysel Stav: Rozvedená Dátum prijatia: 27.8.2018 Typ prijatia: Liečebný Oddelenie: Onkológia Ošetrujúci lekár: MUDr. X. Z. Dôvod prijatia udávaný pacientom: ,,Prišla som na ožarovanie.“ Hlavná medicánska diagnóza: C539 ZN – hrdlo děložní – cervix uterí NS 46 Vedľajšie medicínské diagnózy: Anémia HODNOTY A ÚDAJE ZISŤOVANÉ PRI PRÍJME DŇA 27.8.2018 TK: 132/76 mmHg P: 79/ min D: 18/ min TT: 36,4 °C Stav vedomia: Pri vedomí Reč, jazyk: Reč plynulá, jazyk slovenský Výška: 165 cm Hmotnosť: 68 kg BMI: 24,98 Pohyblivosť: Neobmedzená Orientace miestom, časom, osobou: Orientovaná Krvný skupina: B Súčasné ochorenie: Pacientka - 43 ročná žena s hlavnou diagnózou cervix uterí NS, prijímaná k ďalšej (3.) frakcii uterovaginálnej aplikácie BRT. Informačné zdroje: pacientka, zdravotnícka dokumentácia 4.1. Anamnéza RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: (68 rokov) má varixy na dolných končatinách, inak je zdravá Otec: v 49. roku života zomrel na rakovinu (druh rakoviny pacientke známy nie je) Súrodenci: 2 sestry, mladšia sestra (41) je zdravá, u staršej sestry (45) bol odstránený jeden vaječník, dôvod odstránenia pacientka nepozná Deti: 2 dcéry, mladšia (14) má celiakiu, staršia (23) sa lieči na asthmu. OSOBNÁ ANAMNÉZA Prekonané a chronické ochorenia: prekonala bežné detské ochorenia, vrátane varicelly (približne v 5. roku života) 47 Hospitalizácie a operácie: v 13tich rokoch hospitalizovaná kvôli operácií pruhu, od apríla tohoto roku hospitalizovaná tretí raz, za každým za účelom ožarovania Úrazy: autonehoda – rozseknuté čelo Transfúzie: 0 Očkovania: riadne, podľa očkovacieho kalendára Tabuľka 5 Lieková anamnéza (chronická medikácia) Názov lieku Forma Sila Dávkovanie Skupina Caltrate plus Tbl. 1 – 1 – 1 Doplnok výživy Kalnormin Tbl. 1000 mg 2 – 0 – 2 Doplnok výživy Magnosolv Šumivý granulát 6,1 g 2x denne Doplnok výživy Zdroj: Zdravotnícka dokumentácia pacientky 2018 ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA Lieky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Iné: neguje Abúzy Alkohol: neguje Fajčenie: posledné 3 mesiace nefajčí, od 16tich rokov fajčila 15-20 cigariet denne Káva: posledné 3 mesiace kávu nemala, pred tým pila 2x denne Lieky: neguje Iné návykové látky: neguje 48 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA Menarché: v 13tich rokoch Cyklus: pravidelný Trvanie: 5 dní Intenzita, bolesti: bolesti mať nezvykne PM: v dôsledku ožarovania je posledné mesiace bez menštruácie A: 4x UPT: neguje Antikoncepcia: neužíva Menopauza: Problémy klimakteria: Samovyšetrovanie prsníkov: vykonáva, harmonogram screeningových vyšetrení dodržuje Posledná gynekologická prehliadka: vo februári 2018 SOCIÁLNA ANAMNÉZA Stav: rozvedená Bytové podmienky: býva v byte s priateľom a mladšou dcérou Vzťahy, role a interakcie: starostlivosť o pacientkinu mladšiu dcéru momentálne preberá jej priateľ, staršia dcéra s nimi už spoločnú domácnosť nezdieľa, s pacientkou je v každodennom telefonickom kontakte Záľuby: starostlivosť o záhradu, lyžovanie Voľnočasové aktivity: prechádzky so psom, výlety do prírody, posedenie s priateľmi PRACOVNÁ ANAMNÉZA Vzdelanie: stredoškolské s maturitou Pracovní zaradenie: adjustácia textílií 49 Čas pôsobenia, čas odchodu do dôchodku, akého: v textilnom priemysle pracuje 1,5 roka, pred tým bola vedená ako OSVČ (majiteľka hospody) Vzťahy na pracovisku: bez problémov Ekonomické podmienky: priemerné SPIRITUÁLNA ANAMNÉZA Religiózne praktiky: ateistka 4.2. Fyzikálne vyšetrenie sestrou Tabuľka 6 Fyzikálne vyšetrenie sestrou Hlava Mezocefalická, poklepovo nebolestivá, bez známok traumy, vlasy zdravé Oči Očné buľvy v strednom postavení, pohyblivé vo všetkých smeroch, zornice izokorické, reagujú na osvit Uši, nos Bez sekrécie, počuje dobre, nos voľne prechodný Pery Ružové, primerane hydratované Ďasná, sliznica ústnej dutiny Primeranej hydratácie, bez zápachu, bez známok krvácania Jazyk Ružový, plaziaci sa stredom Tonzily Nezväčšené, na dotyk nebolestivé Chrup Vlastný, bez sanácie Krk Náplň krčných žíl v norme, pulzácia a. carotis hmatateľná obojstranne, štítna žľaza nezväčšená Hrudník Symetrický, bez deformít, prsia bez tvarových odchýlok, bradavky bez výtoku Pľúca Dýchanie čisté, sklípkové, kľudové eupnoe (18/ min.), bez známok dychovej nedostatočnosti 50 Srdce Akcia srdečná pravidelná (79/ min.), ozvy 2, ohraničené, bez šelestu, pulzácia na a. radiális hmatateľná obojstranne. Pri príjme bol pacientke nameraný tlak 132/76 mmHg. Po dvoch hodinách jej bol tlak premeraný s výslednou hodnotou 95/62 mmHg. Brucho V niveau, na dotyk nebolestivé, poklep je diferencovaný, bubienkový, peristaltika prítomná, strie v spodnej časti Pečeň Nezväčšená Slezina Nehmatateľná Genitál Bez patologických zmien a začervenania Uzliny Hmatateľné, nezväčšené, nebolestivé Chrbtica Fiziologické zakrivenie, bez viditeľných deformít, nebolestivá, pohyblivá vo všetkých segmentoch Kĺby Bez opuchu, začervenania či deformít, pohyblivé bez obmedzení Reflexy V norme, zornice reagujú na osvit, GSC skóre činí 15 bodov Vnímanie Pri vedomí, orientovaná miestom, časom, osobou i priestorom, zmyslové vnímanie bez patológie Periferná pulzácia Dobre hmatateľná na horných i dolných končatinách Varixy Bez prítomnosti varixov Koža Bez defektov, bez ikteru, bez cyanózy, bledšieho sfarbenia, kožný turgor v norme, strie na spodnej časti brucha, v Nortonovej škále získala pacientka 30 bodov Opuchy Bez opuchov Zdroj: Vlastné spracovanie na základe zdravotníckej dokumentácie a rozhovoru s pacientkou 51 4.3. Utriedenie informácií podľa domén Nanda I Taxonomie II Posúdenie zo dňa 29.8.2018 1. Podpora zdravia Subjektívne: „Od chvíle kedy mi bola zistená rakovina, sa snažím svoj životný štýl zlepšiť. Za najväčší úspech považujem to, že som po takmer 27 rokoch prestala fajčiť.“ Objektívne: Pacientka si je svojho zdravotného stavu vedomá. Napriek občasným úzkostiam je so situáciou vyrovnaná. Pacientka plne spolupracuje, k odporúčaniam zdravotného personálu sa stavia zodpovedne. 2. Výživa Subjektívne: „S jedením problém nemám, zvyčajne jem asi 4x denne, tu zjem čo mi prinesú. Pijem ale veľmi málo, tak 1l denne.“ Objektívne: Pacientka prijíma potravu per os, diétu má číslo 11-1 (výživná strava). Problémy s trávením neudáva, BMI a kožný turgor sú v norme. Koža a sliznice nejavia známky dehydratácie, avšak pacientka priznáva znížený príjem tekutín (1l/24h). Ošetrovateľský problém: riziko zníženého objemu tekutín Priorita: stredná 3. Vylučovanie a výmena Subjektívne: „Normálne nemám problém ani s močením, ani so stolicou, ale po každej BRT mávam hnačku, močím častejšie a páli ma to. Suchú pokožku nemám. Čo sa týka dýchania, v poslednej dobe sa rýchlo zadýcham.“ Objektívne: Od poslednej aplikácie BRT (28.8.2018) močí pacientka často a pri močení pociťuje nepríjemné pálenie. Moč je bez prímesí, tmavo žltej farby. U pacientky pretrváva taktiež hnačka (2. deň). Stolica je hnedá, riedka, bez prímesí. Pacientka udáva pocit nedostatku vzduchu pri zvýšenej námahe, ale niekedy aj pri bežných denných činnostiach. Ošetrovateľský problém: zhoršené vylučovanie moču, hnačka, porucha výmeny plynov Priorita: stredná 52 4. Aktivita – odpočinok Subjektívne: „Posledné týždne by som spala stále. Spím dobre a veľa ale aj tak som počas dňa unavená a vyčerpaná.“ Objektívne: Pacientka spí dobre, cez deň je však unavená. Pred zahájením protinádorovej liečby žila aktívny život. Teraz ju vyčerpávajú aj bežné domáce práce. Pacientka je samostatná, v Barthelovom teste základných denných aktivít získala 100 bodov. Ošetrovateľský problém: únava, intolerancia aktivity Priorita: únava – stredná, intolerancia aktivity – nízka 5. Percepcia/kognícia Subjektívne: „Nachádzam sa v Motole na onkológii.“ Objektívne: Pacientka je orientovaná miestom, časom, osobou i priestorom. Je pozorná, komunikatívna, jej reakcie sú primerané. O svojej diagnóze je plne informovaná a so záujmom spolupracuje. 6. Sebapercepcia Subjektívne: „Snažím sa myslieť pozitívne. Musím byť silná kvôli deťom a partnerovi.“ Objektívne: Pacientka je optimistka. Vyjadruje určité obavy zo zhoršenia zdravotného stavu, no tieto obavy si nepripúšťa, pretože ich nechce preniesť na rodinu. 7. Vzťahy medzi rolami Subjektívne: „V nemocnici ma zvykne navštevovať priateľ s mladšou dcérou. Občas i sestry. Staršia dcéra študuje mimo ČR, čiže v kontakte sme iba telefonicky.“ Objektívne: Pacientka žije spoločne s priateľom a mladšou dcérou. Počas jej hospitalizácie preberá starostlivosť o mladšiu dcéru pacientkin priateľ, ktorému plne dôveruje. So staršou dcérou je v každodennom telefonickom kontakte. Vzťahy v rodine sú veľmi dobré, pacientka je spoločenský typ. 53 8. Sexualita Subjektívne: „Priateľ plne chápe, že momentálne to nejde.“ Objektívne: Pacientka udáva, že momentálne je jej sexuálny život kvôli vedľajším účinkom BRT dočasne pozastavený. Pred zahájením liečby žila sexuálne aktívne a jej jediným, dlhoročným sexuálnym partnerom je jej priateľ. 9. Zvládanie/tolerancia záťaže Subjektívne: „Bojím sa, že sa môj zdravotný stav zhorší. Nechcem byť nikomu na príťaž.“ Objektívne: Pacientka priznáva, že sa bojí zhoršenia stavu, konkrétne vytvorenia metastáz. S pacientkou zdieľa izbu žena rovnakého veku, u ktorej sa vytvorili metastázy v mozgu a následne porušili jej kognitívne funkcie. Táto skutočnosť vplýva na pacientku negatívne. Ošetrovateľský problém: strach, úzkosť Priorita: stredná 10. Životní princípy Subjektívne: „Na prvom mieste sú pre mňa deti.“ Objektívne: Pacientka je ateistka. Na vrchole jej hodnôt stoja deti a rodina. Pacientka je priateľská, ústretová a svedomitá. 11. Bezpečnosť – ochrana Subjektívne: „Niesom tu prvýkrát, personál už poznám a viem, že som tu len na pár dní.“ Objektívne: Pacientka má zavedený PŽK (3. deň) v LHK. PŽK je funkčný, prechodný, bez známok infekcie. Pacientka je ohrozená pádom, bezpečnostné opatrenia sú zaistené. Alergie neudáva, telesná teplota je v norme. Ošetrovateľský problém: riziko infekcie, riziko pádu, riziko narušenej integrity tkaniva Priorita: stredná 54 12. Komfort Subjektívne: „Cítim sa tu dobre. Už to tu poznám. Čo sa týka bolesti, posledné dni ma stále bolí hlava.“ Objektívne: Pacientka sa sťažuje na pretrvávajúce bolesti hlavy. Na stupnici od 1 do 10 hodnotí bolesť ako 4. Pacientka sa v nemocničnom prostredí cíti dobre, trochu ju však znepokojuje iná pacientka, s ktorou zdieľa izbu. Bojí sa totiž aby „nedopadla ako ona“. Ošetrovateľský problém: akútna bolesť, zhoršený komfort Priorita: akútna bolesť – stredná, zhoršený komfort – nízka 13. Rast/vývoj Subjektívne: „S rastom a vývojom som problémy nemala.“ Objektívne: Pacientka nemala s rastom a vývojom v detstve žiadne problémy. 4.4. Medicínsky manažment Ordinované vyšetrenia: Hematologické a biochemické vyšetrenie krvi 27.8.2018 a 29.8.2018 Diéta: 11-1 Výživná strava Výživa: per os Pohybový režim: voľný pohyb po oddelení, riziko pádu RHB: 0 55 Tabuľka 7 Medikamentózna liečba Názov lieku Forma/cesta podania Sila Dávkovanie Skupina Reasec Tbl. 2,5 mg Podľa potreby, max. 3x denne Antidiaroikum Novetron Tbl. 8 mg Podľa potreby, max. 2x denne Antiemetikum Novalgin Tbl. 500 mg Podľa potreby, max. 4x denne Analgetikum Caltrate plus Tbl. 1 – 1 – 1 Doplnok výživy Kalnormin Tbl. 1000 mg 2 – 0 – 2 Doplnok výživy Magnosolv Šumivý granulát 6,1 g 2x denne Doplnok výživy Zdroj: Zdravotnícka dokumentácia pacientky Rádiologická liečba (výkon, kedy): BRT 28.8.2018 a 31.8.2018 (v CA, štandardná príprava YAL roztokom) 4.5. Situačná analýza Dátum: 29.8.2018 Štyridsaťtri ročná pacientka bola 27.8.2018 o 8:30 plánovane prijatá na onkologické lôžkové oddelenie k ďalšej (3.) frakcií uterovaginálnej aplikácie brachyterapie. Včera bola u pacientky aplikovaná brachyterapia v celkovej anestézií. Po prebudení bola mierne zoslabnutá, bez nevoľnosti, bez krvácania, riziko narušenej integrity tkaniva pretrváva. Pacientka je pri vedomí, orientovaná, chodiaca, samostatná, kvôli riziku pádu ale vyžaduje zvýšený dozor. Pacientka udáva neustupujúce bolesti hlavy, na stupnici od 1 do 10 hodnotí intenzitu bolesti ako 4. Alergie neguje. Keďže pacientkin denný príjem tekutín činí približne 1l za 24 hod. a od včerajšej aplikácie brachyterapie u nej pretrváva hnačka a nepríjemné pocity pálenia pri močení, je nutné nabádať ju počas dňa k zvýšenému príjmu tekutín. Cez deň sa i napriek kvalitnému spánku cíti pacientka unavene. Vyčerpávajú ju aj bežné denné činnosti, pri ktorých sa rýchlo zadýcha. Pacientka je komunikatívna, ladená optimisticky. Jej komfort je momentálne zhoršený kvôli strachu a úzkosti, ktoré vyplývajú ako z choroby, tak z obáv aby nedopadla ako pacientka s ktorou zdieľa izbu. Dnes je u pacientky plánovaný odber krvi k hematologickému a biochemickému vyšetreniu. 56 V poobedných hodinách jej bude v dôsledku anémie a jej klinických prejavov podaná transfúzia erytrocytov. V ľavej hornej končatine má zavedený PŽK (3. deň), ktorý je plne funkčný, prechodný, bez známok infekcie. 4.6. Stanovenie ošetrovateľských diagnóz a ich usporiadanie podľa priorít Dátum: 29.8.2018 Ošetrovateľské diagnózy boli stanovené podľa knihy NANDA I Taxonomie II 2015- 2017. Diagnózy sú rozdelené na aktuálne a potencionálne a zoradené sú podľa ich priorít. Aktuálne ošetrovateľské diagnózy: Akutna bolesť (00132) Hnačka (00013) Strach (00148) Únava (00093) Úzkosť (00146) Porucha výmeny plynov (00030) Zhoršené vylučovanie moču (00016) Intolerance aktivity (00092) Zhoršený komfort (00214) Potencionálne ošetrovateľské diagnózy: Riziko zníženého objemu tekutín (00028) Riziko infekcie (00004) /PŽK/ Riziko pádu (00155) Riziko narušenej integrity tkaniva (00248) 4.7. Rozpracovanie jednotlivých ošetrovateľských diagnóz V nasledujúcej podkapitole sú rozpracované dve aktuálne a jedna potenciálna ošetrovateľská diagnóza. 57 OŠETROVATEĽSKÁ DIAGNÓZA Názov + kód: Únava (00093) Doména: 4 Aktivita/ odpočinok Trieda: 3 Rovnováha energie Definícia: Celkovo zmáhajúci dlhodobý pocit vyčerpania a znížená schopnosť fyzickej a duševnej práce na obvyklej úrovni. Určujúce znaky: zmeny koncentrácie, ospalosť, zhoršená schopnosť zachovať bežnú úroveň fyzickej činnosti, zhoršená schopnosť zachovať bežný denný režim, zvýšenie požiadavkou na odpočinok, nedostatok energie, únava Súvisiace faktory: úzkosť, strata kondície, fyziologický stav, stresory Priorita: stredná Cieľ: Krátkodobý: Pacientka vie, čo spôsobuje jej únavu, do 24 hodín. Dlhodobý: Pacientka sa cíti oddýchnuto, pociťuje zvýšenie energie, do konca hospitalizácie. Očakávané výsledky:  Pacientka pozná príčiny, ktoré spôsobujú jej únavu, do 24 hodín.  Pacientka sa účastní odporúčaného liečebného programu, denne.  Pacientka vykonáva bežné, každodenné činnosti v miere, ktorá je možná, denne.  Pacientka strieda dostatočný odpočinok, s aktivitami počas dňa, denne. Plán intervencií: 1. Povšimni si štádia ochorenia, stavu výživy, rovnováhy tekutín, všeobecná sestra, do 2 hodín. 2. Prejdi medikáciu pacientky (únava je vedľajším účinkom napr. protinádorovej liečby), všeobecná sestra, do 2 hodín. 3. Posúď psychologické a osobnostné faktory, ktoré môžu mať vplyv na hlásenie miery únavy pacientkou, všeobecná sestra, do 2 hodín. 58 4. Urči schopnosť zúčastniť sa rôznych aktivít a úroveň pohyblivosti, všeobecná sestra, do 2 hodín. 5. Zhodnoť potrebu individuálnej pomoci, alebo rôznych pomôcok, všeobecná sestra, do 2 hodín. 6. Povšimni si rozloženia energie počas dňa (vrcholy, minima), ktoré charakterizuje konkrétny typ únavy a umožňuje načasovanie aktivity, všeobecná sestra, do 24 hodín. 7. Prediskutuj s pacientkou zmeny životného štýlu/ obmedzenia v dôsledku únavy, všeobecná sestra, do 24 hodín. 8. Akceptuj pravdivosť pacientkiných sťažností na únavu a nepodceňuj ňou pociťovaný dopad únavy na kvalitu života, všeobecná sestra, ošetrovateľka, vždy. 9. Prediskutuj liečebný režim zohľadňujúci individuálne príčinné faktory (napr. fyzické či psychické ochorenia) a pomôž pacientke pochopiť vzťah medzi únavou a ochorením, všeobecná sestra, do 24 hodín. 10. Dohodni sa s pacientkou na realistických cieľoch. Posilňuj jej záujem na tom, aby dosiahla čo najlepších výsledkov, všeobecná sestra, denne. 11. Povzbudzuj pacientku k tomu, aby sama vykonávala všetko, čo je v jej silách (napr. starala sa sama o seba, prechádzala sa). Podľa tolerancie zvyšuj hladinu aktivity, všeobecná sestra, ošetrovateľka, denne. 12. Podporuj celkové zdravotné opatrenia (napr. výživa, dostatočný príjem tekutín, primeraný prísun vitamínov), všeobecná sestra, ošetrovateľka, denne. 13. Podľa indikácie podávaj kyslík. Anémia, alebo hypoxémia znižuje množstvo kyslíku, dostupného bunkám tkanív, a zhoršuje únavu, všeobecná sestra, podľa indikácie lekára. 14. Podľa indikácie odporuč poradenstvo/ psychoterapiu, všeobecná sestra, podľa indikácie lekára. Realizácia: 29.–31.8.2018 V prvý deň hospitalizácie, po rozhovore s pacientkou a po preštudovaní jej zdravotníckej dokumentácie boli zistené príčiny únavy. Tieto zistenia boli s pacientkou následne prekonzultované. Bola jej vysvetlená súvislosť medzi jej zdravotným stavom, liečbou, ktorú podstupuje a únavou. Okrem objasnenia príčin únavy, bol spoločne s pacientkou nastavený aj jej denný režim tak, aby mala dostatok času a priestoru na odpočinok, a energie na denné činnosti či návštevu partnerom a dcérou. Podľa indikácie 59 lekára, bola pacientka oboznámená o možnosti návštevy klinickým psychológom. Túto možnosť odmietla, kontakt na klinického psychológa si ale ponechala. Dňa 29.8.2018 bola pacientke v poobedných hodinách podaná transfúzia erytrocytov. Na druhý deň, pociťovala pacientka nárast energie, javila sa šťastnejšie, ustúpili aj bolesti hlavy, ktoré jej pocit únavy umocňovali. Nastavený denný režim bol podľa pacientkiných potrieb priebežne upravovaný. Pacientka bola denne povzbudzovaná a podporovaná v samostatnosti, dohliadané bolo aj na jej dostatočný príjem tekutín a stravy. Hodnotenie: 31.8.2018 Krátkodobý cieľ bol splnený. Pacientke boli 29.8.2018 objasnené príčiny jej únavy. Pacientka informáciám porozumela, po uskutočnenom rozhovore sa javila kľudnejšie. Dlhodobý cieľ bol taktiež splnený. Spoločne s pacientkou bol nastavený jej denný režim tak, aby sa počas denných aktivít cítila odpočinutá a mala energiu na ich vykonávanie. 60 OŠETROVATEĽSKÁ DIAGNÓZA Názov + kód: Strach (00148) Doména: 9 Zvládanie/ tolerancia záťaže Trieda: 2 Reakcia na zvládanie záťaže Definícia: Reakcia na vnímané ohrozenie, ktoré je vedome rozpoznané ako nebezpečie. Určujúce znaky: znepokojenie, znížená sebaistota, pociťuje strach, pociťuje obavy, zvýšené napätie, rozšírenie zorníc, identifikuje predmet strachu, zvýšená ostražitosť Súvisiace faktory: neznáme prostredie Priorita: stredná Cieľ: Krátkodobý: Pacientka dokáže pomenovať dôvod prežívaného strachu, do 24 hodín. Dlhodobý: Pacientka hovorí otvorene o svojom strachu a obavách, do konca hospitalizácie. Očakávané výsledky:  Pacientka je schopná rozpoznať objekt strachu, do 24 hodín.  Pacientka je schopná o objekte svojho strachu diskutovať, do konca hospitalizácie.  Pacientka dokáže odlíšiť zdravý strach od nezdravého, do 2 dní.  Pacientka pozná techniky zvládania strachu, do 24 hodín.  Pacientka dáva najavo primerané spektrum citov a zmiernený strach, do konca hospitalizácie. Plán intervencií: 1. Povšimni si stupňa ochromenia strachom (napr. neschopnosť zapojiť sa do potrebných činností), všeobecná sestra, do 2 hodín. 2. Vyšetri základné fyziologické parametre/ fyziologickú odpoveď na situáciu, všeobecná sestra, pri známkach strachu. 3. Porovnaj verbálne a neverbálne odpovede a posúď, či sa zhodujú a či nedochádza k mylnému pohľadu na situáciu, všeobecná sestra, vždy. 61 4. Všimni si, nakoľko je pacientka sústredená a kam upiera pozornosť, všeobecná sestra, priebežne. 5. Buď pacientke nablízku. Pocit opustenia môže exacerbovať strach, všeobecná sestra, ošetrovateľka, vždy. 6. Naslúchaj pacientke, aktívne naslúchaj jej obavám, všeobecná sestra, ošetrovateľka, denne. 7. Uznaj normálnosť strachu, bolesti, zúfalstva a umožni pacientke primerane/ voľne vyjadriť pocity, všeobecná sestra, ošetrovateľka, denne. 8. Poskytni ústne i písomné informácie. Rozprávaj v jednoduchých vetách a konkrétnych termínoch. Uľahči pochopenie a zapamätanie si informácií, všeobecná sestra, podľa potreby. 9. Daj príležitosť k otázkam a úprimne ich zodpovedaj. Nepolemizuj s tým, jak pacientka vníma situáciu. Obmedz konflikty, pretože strach má negatívny dopad na racionálne uvažovanie, všeobecná sestra, denne. 10. Daj najavo, že pacientka je tou, ktorá je zodpovedná za riešenie. (Podpor ju tým, že tvoja pomoc zostane dostupná.) Posilňuj jej zmysel pre kontrolu nad vecami, všeobecná sestra, ošetrovateľka, denne. 11. Podporuj plánovanie uskutočňovaných krokov, všeobecná sestra, ošetrovateľka, denne. 12. Nauč pacientku relaxácií/ vizualizácií a podobným technikám, všeobecná sestra, do 24 hodín. 13. Urči vnútorné/ vonkajšie zdroje pomoci (napr. uvedomenie si situácie, blízke osoby schopné poskytnúť podporu), všeobecná sestra, do 2 dní. 14. Podľa indikácie odporuč podporné skupiny, verejné organizácie, všeobecná sestra, podľa indikácie lekára. Realizácia: 29.–31.8.2018 Dňa 29.8.2018 boli počas rozhovoru s pacientkou u nej spozorované neverbálne prejavy strachu (široko otvorené oči, zvýšená čulosť, napätie a nervozita, zrýchlené dýchanie). Opatrne bola pacientka opýtaná, z čoho je rozrušená. Odpovedala, že jej pripadá, že sa jej zdravotný stav zhoršuje. Na pacientku vplýva negatívne prítomnosť inej pacientky, s ktorou spoločne zdieľa izbu. Ide o ženu podobného veku i diagnózy, u ktorej sa vytvorili metastázy v mozgu a následne porušili jej kognitívne funkcie. Pacientka sa bojí aby 62 nedopadla rovnako, aby nestratila svoju samostatnosť a nebola nikomu na príťaž. Pocity strachu u nej vyvoláva aj dnešné podanie transfúzie. Pacientke bolo vysvetlené, že to nie je známka zhoršenia zdravotného stavu, ale že ide o liečbu podpornú, ktorá si kladie za cieľ zlepšenie kvality života pacientov. Následne boli pacientke premerané fyziologické funkcie, pričom akcia srdečná a dychová frekvencia, vykazovali mierne zrýchlenie. Pacientke bola ponúknutá pomoc klinického psychológa, tú však odmietla s tým, že si na neho ponechá kontakt. Boli jej vysvetlené relaxačné techniky a technika vizualizácie, ktoré by jej mohli pomôcť. Pacientka si osvojila najmä techniku vizualizácie, ktorú ďalej praktikovala denne. Pacientke boli podávané informácie vždy zrozumiteľne. Všeobecnými sestrami a ošetrovateľkami bola aktívne nabádaná k prejavu svojich pocitov a ich verbalizácií. V prípadoch, ktoré to umožňovali boli rozhodnutia ponechávané na pacientke. Podporovaná bola tak jej samostatnosť a kontrola nad sebou samou. Pri každom rozhovore jej bol poskytnutý priestor k otázkam, alebo zopakovaniu informácií. Po podaní transfúzie erytrocytov a ústupe klinických prejavov anémie sa pacientkin strach výrazne znížil a po dobu ďalších dvoch dní bola pacientka bez prítomnosti známok strachu. Hodnotenie: 31.8.2018 Krátkodobý cieľ bol splnený. Pacientka dokázala už v prvý deň pomenovať dôvod pociťovania strachu a na zlepšení svojho prežívania bola ochotná pracovať. Dlhodobý cieľ bol taktiež splnený. Pacientka hovorila o svojom strachu a obavách otvorene s ošetrujúcim personálom, aktívne s ním spolupracovala, čo u nej viedlo k celkovému zmierneniu pocitu strachu. 63 OŠETROVATEĽSKÁ DIAGNÓZA Názov + kód: Riziko pádu (00155) Doména: 11 Bezpečnosť/ ochrana Trieda: 2 Telesné poškodenie Definícia: Náchylnosť k pádom, ktoré môžu spôsobiť fyzickú ujmu, čo môže ohroziť zdravie. Rizikové faktory: anémia, hnačka, Priorita: stredná Cieľ: Krátkodobý: Pacientka pozná rizikové faktory a bezpečnostné opatrenia, do 1 hodiny. Dlhodobý: Pacientka nespadne a neporaní sa, do konca hospitalizácie. Očakávané výsledky:  Pacientka je oboznámená s potrebou špeciálneho preventívneho režimu, do 1 hodiny.  V okolí pacientky sú zaistené a odstránené potenciálne riziká, vždy.  Pacientka má na dosah signalizačné zariadenie, vždy.  Pacientka má znížené lôžko, vždy.  V noci alebo počas odpočinku, má pacientka nasadené bočnice v hlavovej časti lôžka, vždy v noci alebo počas odpočinku pacientky.  Pacientka má vhodnú obuv, vždy.  Pacientkine správanie a jednanie prispieva k prevencií pádu, po celú dobu hospitalizácie. Plán intervencií: 1. Urči faktory, vzťahujúce sa k individuálnej situácií, a mieru hroziaceho nebezpečenstva, všeobecná sestra, do 1 hodiny. 64 2. Spýtaj sa na doposiaľ prekonané úrazy, zaznamenaj okolnosti úrazov (napr. dennú alebo nočnú dobu, kedy došlo k pádom, k akej činnosti sa pacientka práve chystala, kto bol pri úraze prítomný), všeobecná sestra, do 1 hodiny. 3. Informuj a zoznám pacienta so všetkými rizikovými faktormi a bezpečnostnými opatreniami, všeobecná sestra, do 1 hodiny. 4. Zdôrazni význam pomalých zmien polohy aby sa znížilo riziko synkopy/pádu, všeobecná sestra, do 1 hodiny a ďalej denne. 5. Zdôrazni nutnosť topánok primeranej veľkosti a vhodného druhu, pevne sediacich a nekĺzavých, do 1 hodiny. 6. Zhodnoť prostredie z hľadiska bezpečnostných rizík, všeobecná sestra, ošetrovateľka, priebežne. 7. Nastav lôžko do nízkej polohy, všeobecná sestra, ošetrovateľka, ihneď. 8. Počas odpočinku pacientky, používaj zábrany proti pádu z lôžka, všeobecná sestra, ošetrovateľka, vždy v noci a počas odpočinku pacientky. 9. Prispôsob signalizačné zariadenie pre pacientku. Pripomeň jej funkciu zariadenia a dbaj na to, aby ho mala stále na dosah, všeobecná sestra, ihneď. 10. Skontroluj zabrzdené kolieska postele alebo pojazdného nábytku, všeobecná sestra, ošetrovateľka, ihneď. 11. Udržuj voľne prechodné hlavné cesty (do kúpeľne, k oknu atď.). Dbaj na dostatočné osvetlenie, všeobecná sestra, ošetrovateľka, denne. 12. Podľa potreby pomáhaj pacientke s rôznymi činnosťami a presunmi, všeobecná sestra, ošetrovateľka, vždy. Realizácia: 29.–31.8.2018 Po zhodnotení rizika pádu boli s pacientkou ihneď prekonzultované potrebné opatrenia smerujúce k prevencii pádu a zisťovaná bola aj jej pádová anamnéza. Skontrolované bolo riadne označenie identifikačného náramku pacientky a lôžka, ktoré bolo následne uvedené do zníženej polohy. Pacientke bola zdôraznená potreba zdvihnutých bočníc postele počas noci a jej doby odpočinku a potreba vykonávať zmeny polohy tela pomaly a opatrne, pri neistote privolať sestru, alebo ošetrujúci personál. Ešte raz bola pacientke objasnená funkcia signalizačného zariadenia a situácie, v ktorých by ho mala použiť. Bezpečnosť okolia lôžka, zabrzdenie postele a nočného stolíku boli taktiež skontrolované. Rovnako skontrolované boli i pacientkine prezuvky, či sú pevné a nekĺzavé. 65 Pacientka podaným informáciám porozumela, režimové opatrenia svedomito dodržiavala, v situáciách kedy sa cítila neisto, si od ošetrujúceho personálu nechala pomôcť. Hodnotenie: 31.8.2018 Krátkodobý cieľ bol splnený. Pacientka bola ihneď oboznámená s rizikovými faktormi a bezpečnostnými opatreniami, ktoré jej zdravotný stav vyžaduje. Informáciám porozumela a mala záujem s ošetrujúcim personálom spolupracovať. Dlhodobý cieľ bol taktiež splnený, po celú dobu hospitalizácie pacientky nedošlo k jej pádu ani poraneniu. 66 5. ZHODNOTENIE OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI Pacientka X.Y. bola 27.8.2018 o 8:30 plánovane prijatá na onkologické lôžkové oddelenie k ďalšej (3.) frakcií uterovaginálnej aplikácie brachyterapie. Prvý deň hospitalizácie bola pri príjme s pacientkou spísaná ošetrovateľská anamnéza, boli jej ukázané priestory oddelenia, signalizačné zariadenie, vysvetlený chod oddelenia a práva pacientov. Pacientka bola označená identifikačným náramkom, ktorého farba signalizuje zvýšené riziko pádu u danej osoby. V ten samý deň boli u pacientky uskutočnené odbery krvi k hematologickému a biochemickému vyšetreniu a zavedený PŽK do ľavej hornej končatiny. Dňa 28.8.2018 bola v ranných hodinách pacientke podaná premedikácia, podľa ordinácie lekára a následne aplikovaná BRT v celkovej anestézií. Po prebudení bola mierne zoslabnutá, bez nevoľnosti, sťažovala sa na pocit pálenia pri močení, neskôr sa u nej objavila i hnačka. V tretí deň hospitalizácie sme u pacientky stanovili tieto ošetrovateľské diagnózy: Akútna bolesť, Hnačka, Strach, Únava, Úzkosť, Porucha výmeny plynov, Zhoršené vylučovanie moču, Intolerancia aktivity, Zhoršený komfort, Riziko zníženého objemu tekutín, Riziko infekcie, Riziko pádu a Riziko narušenej integrity tkaniva. K podrobnému rozpracovaniu sme vybrali dve aktuálne a jednu potencionálnu ošetrovateľskú diagnózu. Pacientka sa okrem pretrvávajúcich nežiadúcich účinkov brachyterapie sťažovala aj na neustupujúce bolesti hlavy, zvýšenú únavu a celkové vyčerpanie, ktoré spolu so strachom zo zhoršenia zdravotného stavu, vplývali na pacientku značne negatívne. Výsledky hematologického vyšetrenia preukázali zníženú koncentráciu hemoglobínu v krvi. V poobedných hodinách bola pacientke podaná transfúzia erytrocytov, po ktorej štandardne nasledoval kontrolný odber krvi. Štvrtý deň hospitalizácie mala pacientka od rána viditeľne lepšiu náladu. Bolesti hlavy a únava výrazne ustúpili a spolu s nimi aj úzkostné myšlienky. Nežiadúce účinky brachyterapie sa už taktiež nevyskitovali. Dňa 31.8.2018 bola pacientke v ranných hodinách, po premedikácií, opäť aplikovaná brachyterapia v celkovej anestézií. Po prebudení sa cítila dobre, bola bez nevoľnosti, bez 67 krvácania, či výraznejších nežiadúcich účinkov. Vo večerných hodinách bola pacientka prepustená do domácej starostlivosti v stabilizovanom stave. Pacientka s ošetrujúcim personálom vždy ochotne spolupracovala a s poskytnutou starostlivosťou bola spokojná. Aj vďaka jej spolupráci boli stanovené krátkodobé a dlhodobé ciele ošetrovateľskej starostlivosti dosiahnuté. Ošetrovateľskú starostlivosť tak môžeme zhodnotiť ako efektívnu. 68 6. ODPORÚČANIA PRE PRAX Nasledujúce odporúčania vznikli na základe poznatkov zo štúdia odbornej literatúry a absolvovania odbornej praxe u onkologickej pacientky s anémiou. Súhrn týchto poznatkov, by mal pomôcť všeobecným sestrám ošetrujúcich onkologických pacientov s anémiou, pacientom samotným, ale aj ich rodinným príslušníkom. Odporúčania všeobecným sestrám: 1. Pristupovať k pacientovi vždy empaticky, ohľaduplne, slušne a trpezlivo. 2. Akceptovať pravdivosť jeho sťažností a nepodceňovať ich. 3. Snažiť sa pristupovať ku každému pacientovi individuálne a v plánovaní ošetrovateľskej starostlivosti zohľadňovať jeho bio – psycho – socio – spirituálne potreby. 4. Myslieť na zvýšené riziko pádu, v prípade potreby pacientovi zaistiť dohľad či pomoc pri denných činnostiach. 5. Umožniť pacientovi dostatok odpočinku. 6. Pátrať po bolesti. 7. Priebežne monitorovať základné vitálne funkcie. 8. Informácie podávať vždy zrozumiteľne, bez odborných výrazov. 9. Po každom podaní informácií overiť, či pacient danému obsahu porozumel a na konci rozhovoru vytvoriť priestor k položeniu otázok aby sa eliminovali pocity neistoty. 10. Podporovať pacientovo pozitívne myslenie, v prípade potreby mu zaistiť kontakt na psychológa. 11. Pacienta s klinickými prejavmi anémie upokojiť, že jeho momentálne zhoršený telesný komfort je výsledkom anémie, a že je tento stav len dočasný. 12. Plniť všetky ordinácie lekára. 13. Vzdelávať sa a sledovať najnovšie poznatky z oboru onkológie. 69 Odporúčania pacientom: 1. Dodržovať plánovaný liečebný program a režimové opatrenia. 2. Zmeny zdravotného stavu hlásiť ošetrujúcemu personálu, alebo lekárovi. 3. Nebrániť sa pomoci od ošetrujúceho personálu, alebo lekára. 4. Dostatočne odpočívať. 5. Pri plánovaní denných aktivít zohľadňovať svoje momentálne možnosti. 6. Spolupracovať s ošetrujúcim personálom. 7. Nebáť sa v prípade potreby vyhľadať pomoc psychológa. Odporúčania rodine pacienta: 1. Psychicky podporovať pacientku 2. Byť súcitný, trpezlivý, lojálny. 3. Vypočuť si pacientkine problémy, sťažnosti. 4. Motivovať pacientku k liečbe. 5. Vzdelávať sa v oblasti danej problematiky. 6. Byť pacientke oporou. 70 7. ZÁVER Témou bakalárskej práce bola Kazuistika onkologického pacienta s anémiou. Anémia sprevádza viac ako polovicu všetkých nádorových ochorení. Jej hlavným prejavom u onkologických pacientov je únava, ktorá ich výrazne obmedzuje vo vykonávaní denných činností. Okrem únavy sužujú pacientov aj bolesti hlavy, malátnosť, strata koncentrácie, dusnosť a vyčerpanie, ktoré tak výrazne zhoršujú kvalitu ich života a oslabujú vôľu bojovať s chorobou. Patogenéza tejto anémie je veľmi rôznorodá. Najčastejšie vzniká ako priamy účinok nádoru, alebo ako dôsledok myelotoxického účinku chemoterapie a rádioterapie. Vzniknutá hypoxia následne zhoršuje odpoveď organizmu na protinádorovú liečbu, predovšetkým na rádioterapiu. U pacientiek s rakovinou krčka maternice, v klinických štádiách IIB a III predstavuje kombinácia vonkajšej rádioterapie a brachyterapie s kuratívnym liečebným zámerom štandardný postup. Preto bola pre praktickú časť bakalárskej práce vybraná práve pacientka s touto diagnózou. Bakalárska práca je zložená z teoretickej a praktickej časti. Ciele stanovené pre tvorbu teoretickej časti práce boli splnené. Na základe informácií získaných z odbornej literatúry sú v nej spracované poznatky o anémií v súvislosti s nádorovým ochorením a taktiež o rakovine krčka maternice. V závere teoretickej časti sa nachádza kapitola venovaná špecifikám ošetrovateľskej starostlivosti týkajúcich sa anémie a nežiadúcich účinkov rádioterapie. V praktickej časti je rozpracovaná ošetrovateľská kazuistika konkrétnej onkologickej pacientky s anémiou, ktorá je spracovaná podľa modelu Marjory Gordon. Ošetrovateľské diagnózy sú vytvorené v závislosti od získaných informácií a stanovené podľa knihy NANDA I Taxonomie II, 2015-2017. Na základe týchto diagnóz bol vytvorený plán ošetrovateľskej starostlivosti, ktorý bol následne realizovaný a hodnotený. Praktickú časť uzatvára kapitola poskytujúca odporúčania pre prax. Tieto odporúčania boli zostavené na základe zistených teoretických a praktických poznatkov, ktoré boli získané počas spracovania bakalárskej práce. Ciele stanovené pre praktickú časť práce boli splnené. 71 ZOZNAM POUŽITEJ LITERATÚRY AAPRO, M. a J. L. SPIVAK, 2010. Aktuality o preparátech stimulujících erytropoézu a klinických studiích v onkologii. Onkologie. 4(1), 32-39. ISSN 1802-4475. ANON, 2018. Rakovina děložního čípku: Úvod. Cervix.cz [online] aktualizace 11. 5. 2018 [cit. 2019-03-11]. ISSN 1804-087X. Dostupné z:http://www.cervix.cz/index.php?pg=pro- verejnost--rakovina-delozniho-cipku Cervix.cz, 2014. Co je cervikální screening [online]. Cervix.cz, poslední aktualizace 13.11.2014 [cit 2019-03-19]. Dostupné z: http://www.cervix.cz/index.php?pg=cervikalni- screening Cervix.cz, 2017. Rakovina děložního čípku: Prevence [online]. Cervix.cz, poslední aktualizace 18.12.2017 [cit 2019-03-19]. Dostupné z: http://www.cervix.cz/index.php?pg=pro-verejnost--rakovina-delozniho-cipku--prevence CIBULA, D., L. PETRUŽELKA, 2009. Onkogynekologie. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978- 80-247-2665-6. DOSSAKHANOV, A., Z. TELGUZIYEVA a V. PHILIPPENKO, 2010. Optimization of combined radiation therapy of the cervix cancer. Medical and health science journal [online]. 1(1), 21-25 [cit. 2018-11-15]. ISSN 1804-1884. Dostupné z: http://academicpublishingplatforms.com/journal.php?journal=MHSJ FÁBRYOVÁ, V. et al., 2017. Anémie. 1. vyd. Martin: Osveta. ISBN 978-80-8063-452-0. FÁBRYOVÁ, V., 2012. Imunohematológia a transfúzna medicína pre prax. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4391-2. FREEMAN, H. J., 2015. Anemia in adult celiac disease; presentation with iron deficiency anemia masked by colon cancer. International journal of celiac disease. 3(1), 33-36. ISSN 2334-3427. JAVORKA, K. et al., 2009. Lekárska fyziológia. 3. preprac. a dopl. vyd. Martin: Osveta. ISBN 978-80-8063-291-5. JÍLKOVÁ, J., 2014. Léčba recidiv gynekologických zhoubných nádorů. Zdravotnictví a medicína. 2014(4), 18-19. ISSN 2336-2987. KLEINOVÁ, J., 2011. Anémie onkologicky nemocného. In: Malnutrice nejen u nádorových onemocnení. Olomouc: Solen, s. 13-21. ISBN 978-80-87327-77-7. 72 KLEINOVÁ, Jana, 2014. Anémie u onkologicky nemocných pacientů. In: XXXVIII. Brněnské onkologické dny a XXVIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky, 24.-25.4.2014 [online]. Brno: Veletrhy Brno, 2014 [cit 2019-03-19]. Dostupné z: https://www.linkos.cz/lekar-a-multidisciplinarni-tym/kongresy/po-kongresu/databaze- tuzemskych-onkologickych-konferencnich-abstrakt/anemie-u-onkologicky-nemocnych- pacientu/ KLENER, P., 2011. Anémie u nádorových onemocnení a jejich léčba. Remedia. 21(6), 434- 436. ISSN 0862-8947. KLENER, P., 2013. Patogeneze a léčba anemie u nádorových onemocnení. Farmakoterapie. 9(2), 211-214. ISSN 1801-1209. KUBECOVÁ, M. a K. REGINÁČOVÁ, 2015. Recidivy gynekologických malignit. Onkologie. 9(5), 235-238. ISSN 1802-4475. MUNI, 2016. Biochemie krve [online]. MUNI, jaro 2016. Studijní materiály [cit 2019-03- 19]. Dostupné z: https://is.muni.cz/el/1411/jaro2016/BLKBC0211p/um/hemoglobin__krev__bilirubin_po dklady2016.pdf PAVLIŠTA, D., P. DUNDR a P. FREITAG et al., 2009. Nádory deložního hrdla. In: CIBULA, D., L. PETRUŽELKA et al. Onkogynekologie. 1. vyd. Praha: Grada. s. 393-456. ISBN 978-80-247-2665-6. PETERA, J. a I. SIRÁK, 2011. Pokroky v nechirurgické léčbe karcinomu hrdla děložního. Postgraduální medicína. Psychiatrie. 13(2), 155-158. ISSN 1212-4184. SPURNÁ, Z., 2010. Kazuistické studie pacientů s anemickým syndromem dokumentující možnosti dobré spolupráce mezi lékařem – onkologem a klinickým psychologem. In: Edukační sborník. Brno: Masarykův onkologický ústav, s. 259-260. STANKUŠOVÁ, H., 2007. Současná radioterapie a chemoterapie karcinomu hrdla děložního. Referátový výběr z onkologie. 24(speciál II), 57-64. ISSN 0034-2815. Velký lékařský slovník, 2019 [online]. Praha: Maxdorf, c1998-2019. [cit 2019-03-19]. Dostupné z: http://www.lekarske.slovniky.cz/ VODIČKOVÁ, P., A. FRANČEOVÁ a R. VÝRUTOVÁ, 2010. Ošetřovatelská péče o nemocného s aplastickou anémií. Florenc. 6(1), 33-34. ISSN 1801-464X. VORLÍČEK, J., J. ABRAHÁMOVÁ a H. VORLÍČKOVÁ et al., 2012. Klinická onkologie pro sestry. 2. přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3742-3. VORLÍČEK, J., Z. ADAM a H. VORLÍČKOVÁ, 2013. Nežádoucí účinky chemoterapie. 2013(5), 1-35. ISSN 2570-8791. WHO, 2019. Anaemia [online]. WHO [cit 2019-03-19]. Dostupné z: https://www.who.int/topics/anaemia/en/