Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S ECMO BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ZDENKA HAVRÁNKOVÁ Praha 2019 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES O PACIENTA S ECMO Bakalářská práce ZDENKA HAVRÁNKOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Karolína Moravcová Praha 2019 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne Zdenka Havránková PODĚKOVÁNÍ Velké díky patří především vedoucí práce za trpělivost, motivaci a cenné rady. ABSTRAKT HAVRÁNKOVÁ, Zdenka. Ošetřovatelský proces o pacienta s ECMO. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Karolína Moravcová. Praha. 2019. 57 s. Tématem bakalářské práce je Ošetřovatelský proces u pacienta s ECMO. Práce se zabývá problematikou extrakorporální membránové oxygenace, převážně u pacientů s ARDS a náhle vzniklé hypotermie. Cílem práce je ucelit informace o ECMO z pohledu všeobecné sestry. V teoretické části jsou obsažené základní informace o extrakorporální membránové oxygenaci, typech ECMO, jejich využití, indikace k léčbě, uvedená je zde i monitorace pacienta s ECMO, která je především důležitá pro všeobecné sestry. V praktické části jsme vypracovali dvě kazuistiky u pacientů s různým onemocněním a typem ECMO za pomoci modelu Marjory Gordon. Informace, jež jsme získali u obou pacientů, jsme použili ke zformulování ošetřovatelských diagnóz, poté byl určen plán péče, ten byl zrealizován a následně zhodnocen. Diagnózy byly stanoveny dle NANDA I Taxonomie II 2015-2017. V závěru této práce jsou oba ošetřovatelské procesy porovnány, z tohoto porovnání pak vyplývají doporučení pro praxi a zhodnocení efektu poskytované péče. Klíčová slova ARDS. ECMO. Hypotermie. Ošetřovatelská péče. Všeobecná sestra. ABSTRACT HAVRÁNKOVÁ, Zdenka. Nursing process in patients with ECMO. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Karolína Moravcová. Prague. 2019. 57 pages. The topic of the bachelor thesis is the nursing process of an ECMO patient. The thesis deals with the issue of extracorporeal membrane oxygenation, mostly in patients with ARDS or sudden hypothermia. The goal of the thesis is to put together information regarding the ECMO from the perspective of a nurse practitioner. The theoretical part contains basic information about extracorporeal membrane oxygenation, types of ECMOs, and their use, indications for treatment or ECMO patient monitoring which is particularly important for nurse practitioners. In the practical part, we drew up two case reports of patients with various diseases and their respective types of ECMOs using the Marjory Gordon nursing model. The information obtained from both patients was used to formulate nursing diagnoses. Then we put together a nursing plan, implemented it and subsequently provided and evaluation. Diagnoses were determined according to NANDA I Taxonomy II 2015-2017. The final part of the thesis compares both nursing processes and respective recommendations for practical approach and assessment of the effect of the provided nursing care. Keywords ARDS. ECMO. General nurse. Hypothermia. Nursing care. OBSAH SEZNAM TABULEK.............................................................................................. 11 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK .................................................................... 12 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ............................................ 14 ÚVOD........................................................................................................................ 15 1 ECMO ................................................................................................................ 17 1.1 DEFINICE ECMO....................................................................................... 17 1.2 HISTORIE A SOUČASNOST .................................................................... 17 1.3 ANATOMIE ................................................................................................ 18 1.4 ECMO PŘÍSTROJ....................................................................................... 19 1.5 ECMO A JEHO ZAVEDENÍ...................................................................... 19 2 V-V ECMO........................................................................................................ 20 2.1 PRINCIP VV ECMO................................................................................... 20 2.2 INDIKACE VV ECMO............................................................................... 20 2.2.1 SYNDROM AKUTNÍ RESPIRAČNÍ TÍSNĚ (ARDS) ....................... 21 2.3 KONTRAINDIKACE VV ECMO .............................................................. 21 2.4 UKONČENÍ LÉČBY (WEANING) VV ECMO ........................................ 22 3 VA ECMO ......................................................................................................... 23 3.1 PRINCIP VA ECMO................................................................................... 23 3.2 INDIKACE .................................................................................................. 24 3.2.1 HYPOTERMIE..................................................................................... 24 3.3 KONTRAINDIKACE VA ECMO .............................................................. 25 3.4 UKONČENÍ LÉČBY (WEANING) VA ECMO ........................................ 25 4 VŠEOBECNÁ SESTRA A ECMO.................................................................. 26 4.1 MONITORACE A NÁBĚRY ..................................................................... 26 4.1.1 HEMOKOAGULACE .......................................................................... 26 4.1.2 KREVNÍ PLYNY ................................................................................. 27 4.2 MONITORACE ECMO OKRUHU ............................................................ 27 4.3 MONITORACE PACIENTA...................................................................... 27 4.3.1 BOLEST A SEDACE ........................................................................... 27 4.3.2 INFEKCE.............................................................................................. 27 4.3.3 KŮŽE .................................................................................................... 28 4.3.4 PREVENCE KOMPLIKACÍ................................................................ 28 4.3.5 KRVÁCENÍ.......................................................................................... 28 4.3.6 DEKANYLACE ................................................................................... 28 4.3.7 ISCHEMIE KONČETINY.................................................................... 29 4.4 MANIPULACE A POLOHOVÁNÍ PACIENTA NA ECMO.................... 29 4.4.1 PRONAČNÍ POLOHA A VV ECMO.................................................. 30 4.4.2 AUTOMATICKÁ LATERÁRNÍ TERAPIE (ALT) ............................ 30 PRAKTICKÁ ČÁST................................................................................................ 31 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S ARDS NA VV ECMO. 32 5.1 LÉKAŘSKÉ DIAGNÓZY KE DNI 22. 11. 2018:...................................... 32 5.2 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT KE DNI 22.11.2018 6:00–10:00.......... 34 5.3 SITUAČNÍ ANAMNÉZA KDE DNI 22. 11. 2018 6:00–12:00 ................. 37 5.4 OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA DLE NANDA I TAXONOMIE II. 2015–2017 .................................................................................................................. 40 5.5 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY ........................................................... 43 5.5.1 AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA .............................. 43 5.5.2 POTENCIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA......................... 45 5.6 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE........................ 46 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S HYPOTERMIÍ NA VA ECMO............................................................................................................................ 47 6.1 LÉKAŘSKÉ DIAGNÓZY PŘI PŘIJETÍ 26. 9. 2018 ................................. 47 6.2 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT .............................................................. 49 6.3 SITUAČNÍ ANAMNÉZA KE DNI 26. 9. 2018 6:00-10:00....................... 52 6.3.1 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA INTERNATION I. TAXONOMIE II KE DNI 26. 9. 2018 ................................................................... 54 6.4 OŠETŘOVATELSÉ DIAGNÓZY.............................................................. 57 6.4.1 AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY............................... 58 6.4.2 POTENCIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA......................... 61 6.5 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE........................ 62 7 DOPORUČENÍ PRO VŠEOBECNÉ SESTRY.............................................. 64 ZÁVĚR...................................................................................................................... 65 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.................................................................... 67 PŘÍLOHY................................................................................................................. 68 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Vitální funkce............................................................................................ 33 Tabulka 2 Ventilační parametry................................................................................. 33 Tabulka 3 Parametry VV ECMO............................................................................... 33 Tabulka 4 Biochemie ................................................................................................. 34 Tabulka 5 Krevní obraz.............................................................................................. 34 Tabulka 6 Koagulace ................................................................................................. 35 Tabulka 7 Arteriální ABR.......................................................................................... 35 Tabulka 8 Vitální funkce............................................................................................ 48 Tabulka 9 Ventilační parametry................................................................................. 48 Tabulka 10 Parametry VA ECMO............................................................................. 49 Tabulka 11 Biochemie ............................................................................................... 49 Tabulka 12 Krevní obraz............................................................................................ 50 Tabulka 13 Koagulace ............................................................................................... 50 Tabulka 14 Arteriální ABR........................................................................................ 50 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK A.................................. arterie, tepna ABR ............................ arterial blood pressure (arteriální tlak krve) ABR ............................ acidobazická rovnováha ALT ............................ antero laterální terapie APTT.......................... aktivovaný parciální tromboplastický test ARDS.......................... Acute Respiratory Distress Syndrom ARO............................ Anesteziologicko resuscitační oddělení BMI............................. Body Mass Index Ca................................ kalcium (vápník) Cl................................. chlor CRP ............................ C-reaktivní protein CVP ............................ central venous pressure (centrální venózní tlak) CŽK............................ centrální žilní katetr DC............................... dýchací cesty DF ............................... dechová frekvence DÚ .............................. dutina ústní Dx................................ dexter (pravý) ECMO ........................ Extracorporeal Membrane Oxygenator EKG............................ elektrokardiografie ELSO.......................... Extracorporeal Life Support Organisation FiO2............................ inspirační frakce kyslíku FR ............................... fyziologický roztok G 5%........................... glukóza 5% GCS ............................ glasgow coma scale Hb ............................... hemoglobin HCO3.......................... bikarbonát Hct .............................. hematokrit i.v................................. intravenózní INR ............................. protrombinový čas K.................................. kalium KCL 7,45 %............... kalium chloratum 7,45 % MAP............................ mean arterial pressure (střední arteriální tlak) Mg............................... magnesium Na................................ natrium P .................................. fosfor pCO2 .......................... parciální tlak oxydu uhličitého PEEP .......................... positive end-expiratory pressure pH ............................... power of hydrogen pO2 .............................. parciální tlak kyslíku sin................................ sinister levý UPV ............................ umělá plicní ventilace VT ............................... dechový objem V.................................. vena (žíla) (VOKURKA, 2015) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Analgosedace – součást anestezie spojující tlumení bolesti analgezii a zklidnění ARDS – anglická zkratka syndrom dechové tísně dospělých, šoková plíce (adult respirátory distress syndrom) ECMO – mimotělní membránová oxygenace (extrakorporeal membrane oxygenato) ELSO – Extracorporeal Life Support Organisation Inotropie – kontraktilita, stažlivost srdečního svalu myokardu. Je jednou z jeho základních vlastností důležitých pro funkci srdce. I. klesá např. při ischemii, naopak adrenalin a kardiotonika ji zvyšují Kanyla – kovová nebo plastová trubička umožňující proudění tekutin nebo vzduchu Kanylace – zavedení a ponechání kanyly např. v žíle Katecholaminy – skupina důležitých látek organismu, k nimž patří adrenalin, noradrenalin a dopamin. Mají význam jako neurotransmitery v nervovém systému vegetativním, ale i v mozku, jako hormony tvořené dření nadledvin a jako léky v akutní medicíně Oxygenátor – přístroj sloužící k okysličení krve v soustavě pro mimotělní oběh Sedace – zklidnění SPONT – ventilace podobná CPAP – angl. zkr. continuous positive airway pressure. Ventilační režim, druh neinvazivní mechanické ventilace u spontánně dýchajícího pacienta, která se uskutečňuje pomocí obličejové nebo nazální masky. Tlak v dýchacích cestách převyšuje tlak atmosférický během nádechu i výdechu, to zvýší funkční reziduální objem, čímž dojde ke zlepšení okysličení krve, pokud je hypoxemie způsobena nedostatečným plicním objemem. SIMV – angl. zkr. synchronized intermittent mandatory ventilation, synchronizovaná občasná zástupová ventilace. Podpůrný ventilační režim doplňující spontánní dýchání pacienta občasnými řízenými dechy s vazbou na jeho vlastní dýchání. Venovenózní – žilně-žilní Weaning – odvyknout, odstavit (VOKURKA, 2015) 15 ÚVOD Pro tuto bakalářskou práci jsme si zvolili téma Ošetřovatelská péče u pacienta s ECMO. Využití ECMO přístroje u vážně nemocných pacientů stoupá, nejen v České republice, ale i v zahraničí. V zahraničí vznikají centra zabývající se touto problematikou, u nás máme zatím jedno ECMO centrum, které se nachází v Praze. ECMO je v České republice využíváno především na odděleních akutní péče či koronárních jednotkách. Využívá se jak u dětských, tak u dospělých pacientů. V naší práci se zaměříme na pacienty dospělé, především ty s ARDS a náhle vzniklou hypotermií. Proto se v teoretické části práce snažíme o ucelení všech základních informací tak, aby byly srozumitelné převážně pro nelékařský personál. Teoretická část obsahuje mnoho informací o ECMO problematice, mnohdy se může zdát, že jsou zde obsaženy informace spíše pro lékařský personál. Musíme si však uvědomit, že péče o pacienta s ECMO je velice specializovaná a náročná. Všeobecná sestra provádí vysoce specializovanou ošetřovatelskou péči u pacientů s tou životní podporou, musí být velice dobře proškolena a informována o všech komponentech ECMO přístroje, jeho zavedení, možných komplikacích, ale i o kontinuální monitoraci životních funkcí. Musí být připravena vyhodnotit a zvládat řadu stresových momentů a situací, se kterými se sestry na běžných oddělení nesetkávají. Cílem bakalářské práce je zpracovat dva ošetřovatelské procesy u pacientů s různým onemocněním, jež vyžaduje napojení na ECMO. Chtěli bychom poukázat na odlišnosti mezi pacienty, výběrem ECMO a ošetřovatelskými diagnózami. Oba ošetřovatelské procesy byly vypracovány za pomoci NANDA I Taxonomie II 2015-2017. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce je stanoven jeden cíl: Cíl: Utřídění informací o ECMO problematice z pohledu všeobecné sestry. 16 Pro praktickou část jsou stanoveny tyto cíle: Cíl 1.: Aplikace ošetřovatelského procesu dle Gordonové u pacienta s VV ECMO při ARDS. Cíl 2.: Aplikace ošetřovatelského procesu dle Gordonové u pacienta s VA ECMO při hypotermii. Vstupní literatura: 1. OŠŤÁDAL, Petr, Jan BĚLOHLÁVEK, 2013. Extrakorporální membránová oxygenace, manuál pro použití dospělých. Praha: Maxdorf Jessenius. ISBN 978- 80-7345-365-7. 2. MÁCA, Jan a kol., 2015. ARDS v klinické praxi. Praha: Maxdorf Jessenius. ISBN 978-7345-447-0. 3. VUYLSTEKE, Alain, BRODIE, Daniel, Alain COMBES, ect. 2017. ECMO in the adult patient. London: Cambridge University Press. ISBN 978-1-107-68124- 8. 4. MOSSADEGH, Chirine, Alain COMBE, 2017. Nursing care and ECMO. Switzerland: Springer. ISBN 978-3-319-20100-9. Popis rešeršní strategie: Rešeršní strategie pro naši práci nebyla zcela jednoduchá. Ačkoli byla vypracována rešerše, ve které bylo uvedeno přes 40 možných zdrojů, byl z nich využit pouze jeden, a to od českých autorů Ošťádala a Bělohlávka. Abychom splnili cíl, jenž byl určen pro teoretickou část, tedy utřídění informací o ECMO z pohledu všeobecné sestry, museli jsme volit převážně zahraniční, anglicky psanou literaturu, a to z důvodu nedostatku jakékoli literatury zabývající se daným tématem, která by byla určená pro všeobecné sestry. Zvolili jsme literaturu v rozmezí let 2013–2017, knihy jsou voleny v českém a anglickém jazyce, články využíváme minimálně, čerpali jsme informace také z internetu, a to z oficiálních stránek organizace ELSO a EuroELSO, o kterých se budeme zmiňovat v následujících kapitolách. 17 1 ECMO 1.1 DEFINICE ECMO Mimotělní membránová oxygenace (ECMO) slouží k mimotělní podpoře života (extracorporeal life support, ECLS). Základním principem je mimotělní krevní oběh. (OŠŤÁDAL, 2013) Mimotělní membránová oxygenace je metoda, při které probíhá výměna plynů pomocí oxygenátoru a hlavního zařízení. Tato metoda je určena pro pacienty s kritickým selháním srdce nebo plic. (MÁCA, 2015) 1.2 HISTORIE A SOUČASNOST Na území České republiky byla metoda využívána u dětských nekardiologických pacientů od roku 2002, a to převážně na neonatologické jednotce intenzivní péče v Ústavu pro matku a dítě v Praze. V roce 2007 bylo založeno ECMO centrum pro dospělé a děti ve Všeobecné fakultní nemocnici. Od té doby zde bylo napojeno více jak 132 pacientů včetně dětí. Všeobecná fakultní nemocnice v Praze zůstává jediným centrem, které poskytuje komplexní zajištění pacientů v kritickém respiračním selhání, včetně poskytování péče pacientům v referující nemocnici a transportu na mimotělní podpoře do ECMO centra. (MÁCA, 2016) Extracorporeal Life Support Organisation (ELSO) (založená v roce 1989) je mezinárodní neziskové konsorcium zdravotnických institucí, které se věnují rozvoji a hodnocení nové léčby pro podporu selhávajících orgánových systémů. Zásadní je podpora široké multidisciplinární spolupráce. Základním úkolem organizace je udržování registru, využívat extrakorporální membránovou oxygenaci v aktivních ELSO centrech. Data v registru jsou použita k podpoře klinického výzkumu, podpoře regulačních agentur a pomoci individuálním ELSO centrům. (www.elso.org) EuroELSO je evropská odnož Extracorporeal Life Support Organisation (ELSO) založená ve městě Ann Arbor, MI, USA, v roce 1989. Cílem je spojovat všechny evropské zdravotnické profesionály a vědce, kteří se věnují vývoji a hodnocení 18 neobvyklé terapie pro podporu selhávajících orgánů. EuroELSO také poskytuje edukační programy pro aktivní centra a pro širší medicínskou komunitu. Poskytují podporu institucím, jež provádějí mimotělní životní podporu, prostřednictvím edukace, sdílením vědomostí, aktualizací původních výzkumů, publikování. (Vision and mission, ©2019) 1.3 ANATOMIE Soustava srdce a cév zajišťuje u člověka krevní oběh. Krev koluje v uzavřeném systému cév, což nazýváme krevní oběh. Srdce pohání krev do celého těla. Krevní oběh je tvořen velkým a malým krevním oběhem. Oba oběhy začínají a zároveň i končí v srdci, nikdy se nemísí žilní (odkysličená) krví s tepennou (okysličenou). (BURDA, 2016) Malý krevní oběh začíná z pravé komory srdeční jako plicnice, rozdělením plicnice vznikají pravá a levá plicní tepna, obě se větví a vstupují do plic, kde se rozvětvují až do kapilár opřádajících plicní alveoly. Z plic se vracejí žíly plicní, ty pak svými kmeny vstupují do levé srdeční předsíně. V plicním oběhu je v tepnách obsažena krev odkysličená, v žilách proudí okysličená krev do srdce a dále do velkého oběhu. (ČIHÁK, 2016) Velký krevní oběh začíná v levé komoře srdeční aortou a vrací se do pravé srdeční síně cestou horní a dolní duté žíly. (ANON, 2011) Dýchání je zjednodušeně výměna plynů, tj. kyslíku a oxidu uhličitého. Zahrnujeme do něj ventilaci (vnější dýchání), výměnu mezi atmosférickým vzduchem a vzduchem v plicních alveolech a pak respirační (vnitřní dýchání), to zahrnuje výměnu plynů jak mezi alveoly a krví, tak mezi krví a tkáněmi. Výměna plynů probíhá po tlakovém spádu cestou difuze. Dýcháním se zajišťuje to, aby se kyslík ze zevního prostředí dostal k buňkám, které jej neustále potřebují v energetickém procesu, a aby oxid uhličitý jako produkt metabolismu byl odstraněn z těla ven. (MOUREK, 2012) 19 1.4 ECMO PŘÍSTROJ Okruh ECMO se skládá z nasávací a výpustní kanyly, propojovacích hadic, krevní pumpy a oxygenátoru. Krevní pumpa je základem okruhu, je ovládána řídicí jednotkou, kde je nastaven počet otáček a bezpečnostní limity. Nejčastěji se dnes využívá pumpa centrifugální. V oxygenátoru zajišťuje výměnu plynů, průtok a složení plynů se řídí pomocí směšovače. U některých přístrojů lze využít tepelný výměník, tím lze regulovat tělesnou teplotu, umožňuje jak zahřívání (hypotermie), tak chlazení pacienta (terapeutická hypotermie). (OŠŤÁDAL, 2013) 1.5 ECMO A JEHO ZAVEDENÍ Zavedení ECMO kanyl je nejčastěji prováděno perkutální dilatační metodou nebo chirurgickou preparací kanylované cévy. Při perkutálním zavedení je využívána Seldingerova metoda, při chirurgické preparaci se provádí incize cévy. Před zavedením kanyl by mělo být provedeno sonografické vyšetření místa vpichu. Kanylace v celkové anestezii nebo anestezii lokální s využitím sedace. Operační přístup (střední sternotomie) je volen u pacientů při kardiochirurgickém zákroku, jež bude mimotělní srdeční podporu potřebovat v pooperačním období. One-site zavedení se využívá u VV ECMO. Obvykle se používá u novorozenců, malých dětí nebo u dospělých s vidinou časné mobilizace. Kanyla je zavedena přes v. jugularis interna do pravé srdeční síně. Odkysličená krev je odsávána přes vnější otvor ve stěně kanyly a okysličená krev je vracena přes vnitřní lumenem kanyly a směřována přímo proti trojcípé chlopni. Používá se velikost 12–18 F až 32 u dospělých. Pozice dvou-lumenového katétru je zcela zásadní pro správnou funkci ECMO. Při změně polohy může dojít ke zvýšené recirkulaci. Two-site zavedení ECMO kanyly znamená, že je krev jednou kanylou odebírána a druhou kanylou vracena zpět do krevního oběhu. (BARTŮNĚK, 2016) 20 2 V-V ECMO Venovenózní (VV) ECMO nasává krev z horní a dolní duté žíly, po výměně plynů v oxygenátoru je krev navracena do pravé síně. Používá se po těžkém postižení plic se zachovanou funkcí srdeční pumpy. V-V ECMO nahrazuje částečně nebo úplně výměnu plynů v plicích – okysličení a odstranění CO2 – a umožňuje redukci ventilační podpory se snížením nebezpečí ventilátorem zapříčiněného poškození plic. Cílem zavedení VV ECMO je překlenutí kritického období do zotavení, výjimečně umožnění transplantace plic. (OŠŤÁDAL, 2013) 2.1 PRINCIP VV ECMO Mimotělní systém zahrnuje soustavu polyvinylchloridových trubic, membránového oxygenátoru a centrifugální pumpy. Směšovač vzduchu a kyslíku je použit k okysličení membrány oxygenátoru a odstranění oxidu uhličitého díky vysokému průtoku kyslíku (4-6 L) a velkých kanyl (20-30 Fr). Krev je odváděna z pravé síně nebo dolní duté žíly multiperforovanou kanylou zavedenou perkutánně do pravé femorální žíly. Krev je navracena do horní duté žíly kanylou zavedenou perkutánně do pravé vena jugularis interna (femoro-jugulární zavedení). Využívá se také femoro-femorální zavedení, zde se krev vrací do pravé síně kanylou zavedenou perkutálně do femorální žíly. (OŠŤÁDAL, 2013) 2.2 INDIKACE VV ECMO Indikace k zavedení VV ECMO můžeme rozdělit na indikace časté a méně časté. Mezi indikace časté řadíme těžké pneumonie, dále syndrom akutní respirační tísně (ARDS adult respirátory distress syndrom), plicní kontuze a velice často akutní selhání štěpu po transplantacích. K méně častým indikacím můžeme zařadit alveolární proteinózu, inhalace škodlivých plynů (často otravy škodlivými plyny), obstrukce dýchacích cest a aspirace (vdechnutí cizích předmětů či tekutin). (OŠŤÁDAL, 2013) 21 2.2.1 SYNDROM AKUTNÍ RESPIRAČNÍ TÍSNĚ (ARDS) ARDS je formou těžkého respiračního selhání spojeného s plicními infiltráty, zapříčiněné zraněním zahrnujícím poranění alveolokapilární membrány se subsekventárním nahromaděním tekutiny v rámci vzdušného prostoru plic. V podstatě ARDS je plicní edém bez přetížení a bez snížení funkce levé komory. Studie ukázaly, že incidence ARDS u hospitalizovaných, ventilovaných pacientů je okolo 5 %. Tento výskyt se různí, především geograficky, jde o rozdíly v demografii a zdravotnických systémech. (DIEPENBROCK, 2016) Syndrom akutní respirační tísně je definovaný jako abnormální nález ABR a typický nález na rentgenovém snímku plic. Vznik ARDS může být zapříčiněn přímým poškozením plic (primárním), které je vyvoláno aspirací, difuzní plicní infekcí, tonutím nebo toxickou inhalací. ARDS může vzniknout nepřímým poškozením plic (sekundárně), a to při šokových stavech, sepsích, polytraumatu s nepřímým poraněním hrudníku, popáleninách, pankreatitidě, ale i malignitě či kardiochirurgických operacích. (BARTŮNĚK, 2016) 2.3 KONTRAINDIKACE VV ECMO Kontraindikace zavedení VV ECMO dělíme na absolutní a relativní. Absolutní kontraindikací k VVEC MO je těžké poškození mozku, ireverzibilní (nevratné) poškození plic, těžké srdeční selhání nebo kardiogenní šok, těžká plicní hypertenze či srdeční zástava, nevyléčitelné onemocnění v pokročilém stadiu (např. malignita, AIDS) a status nerozšiřování léčby. Do relativních indikací řadíme především věk, a to věk vyšší než 75 let, pokud morbidní obezita s BMI na 40 je považována také za relativní kontraindikaci. Další relativní kontraindikací je napojení na umělou plicní ventilaci s agresivním režimem po dobu delší než 7 dní. Pokročilé onemocnění jater se považuje také za relativní kontraindikaci. (OŠŤÁDAL, 2013) 22 2.4 UKONČENÍ LÉČBY (WEANING) VV ECMO Při ukončování léčby postupně snižujeme průtok plynů oxygenátorem, ale i krevní průtok. Je-li výměna plynů dostatečná, bez nutnosti vysoké ventilační podpory můžeme přejít k závěrečnému testu před odpojením ECMO. Snižuje se extrakosporální krevní průtok cca 1 l/min a zastavuje se přívod plynů do oxygenátoru. Pokud je po dobu přibližně 6 hodin plicní ventilace dostatečná k zajištění adekvátních hodnot paO2 a paCO2, můžeme přejít k odstranění kanyl. V antikoaguaci je vhodné pokračovat až do vytažení kanyl ECMO přístroje. (OŠŤÁDAL, 2013) 23 3 VA ECMO Venoarteriální ECMO nasávání žilní krve z pravé síně, odkud je krev mimotělní pumpou vháněna do oxygenátoru, kde dochází k výměně plynů (oxygenace a odstranění CO2). Okysličená krev je navracena do krevního oběhu velkými tepnami. VA ECMO je využíváno u kardiogenního šoku nereagujícího na standardní léčbu nebo progredujícího i navzdory využití všech dostupných prostředků. Dále jej využíváme i u refrakterní srdeční zástavy, kdy se nedaří obnovit krevní oběh standardními technikami (v této souvislosti se často používá termín extrakorporální kardiopulmonální resuscitace – ECPR). Častou indikací je také stav po kardiochirurgických výkonech, kdy nemocného nelze odpojit od mimotělního oběhu pro nízký minutový výdej srdce. V neposlední řadě lze VA ECMO využít i během některých rizikových intervencí. (OŠŤÁDAL, 2013) 3.1 PRINCIP VA ECMO Periferní VA ECMO znamená zavedení kanyl přes periferní tepny a žíly. Kanyly mohou být zavedeny perkutánně uzavřenou seldingerovskou punkční technikou (punkce skrz kůži) nebo otevřenou seldingerovskou metodou (chirurgická preparace podkoží až k cévě a poté punkce cévy jehlou). Kanyly mohou být zavedeny klasicky chirurgicky s přímou kontrolou zavedené kanyly do lumen cévy. Nasávací, žilní kanyla je zavedena zpravidla do vena femorais, alternativně lze použít i punkční přístup vena jugularis nebo chirurgický přístup via vena subclavia. Konec žilní kanyly VA ECMO je nejčastěji umístěn v pravé síni nebo těsně pod ústím duté žíly do pravé síně. Výpustní, arteriální kanylu zavádí lékař nejčastěji do arteria femoralis. Účinnost oběhové podpory je regulována rychlostí otáček krevní pumpy, tím zvyšujeme, nebo snižujeme extrakorporální krevní průtok. Nastavením průtoku plynů oxygenátorem ovlivňujeme účinnost oxygenace a odstranění CO2, kdy účinnost oxygenace bez ovlivnění pCO2 můžeme ovlivnit také zvýšením koncentrace kyslíku ve směsi plynů oxygenátoru. (OŠŤÁDAL, 2013) 24 3.2 INDIKACE Hlavní indikací pro napojení pacienta na mimotělní podporu je akutní selhání srdce způsobené akutním infarktem myokardu (s mechanickou komplikací, nebo bez ní), plicní embolie, fulminantní myokarditidou, postkardiotonickým šokem, otravou antiarytmiky, popřípadě u akutního selhání srdce způsobeného exacerbací chronického srdečního selhání. VA ECMO lze použít u náhle vzniklé hypotermie. (BARTŮNĚK, 2016) Indikace k zavedení VA ECMO rozdělujeme na časté a méně časté. Jelikož je VA ECMO používáno k dočasnému nahrazení funkce srdce, k častým indikacím se řadí převážně onemocnění kardiovaskulárního systému. Mezi časté indikace řadíme kardiogenní šok, srdeční zástavu, často se můžeme setkat s pacienty po kardiochirurgických operacích, které není možné bezpečně odpojit od mimotělního oběhu. Jednou z indikací jsou i myokarditidy. Méně časté indikace jsou například: pacienti po otravách léky, jež ovlivňují tlak krve nebo srdeční funkci, pacienti s plicní embolií, s těžkou dekompenzací plicní hypertenze s možností speciální léčby a pacienti na čekací listině transplantace plic. (OŠŤÁDAL, 2013) 3.2.1 HYPOTERMIE Hypotermie je podchlazení organismu pod 35 °C teploty tělesného jádra s diferencovanými projevy a alterací základních životních funkcí. (ŠTĚTINA, 2014) Akutní následky a symptomy hypotermie jsou rozděleny do tří stadií. Stadium podráždění (mírná hypotermie 35–32 o C), maximální svalový třes, silný nárůst klidové látkové přeměny, všechny zdroje glukózy jsou mobilizovány (hyperglykemie), spotřeba O2 se zvyšuje. Tachykardie a vazokonstrikce vedou ke stoupnutí krevního tlaku, vazokonstrikce působí bolest v akrálních částech těla. Pacient je nejprve rozrušený při plném vědomí, později zmatený až apatický, schopnost úsudku se snižuje. Stadium vyčerpání (střední hypotermie, 32–28 o C), vyčerpání zdroje glukózy (hypoglykemie). Bradykardie, arytmie, dále pak povrchní dýchání nastupující u halucinujícího pacienta, ten se chová paradoxně, brzy na to upadá do bezvědomí. Stadium ochrnutí (těžká hypotermie 180 10–15 s Fibrinogen 5,34 1,5–3 g/l D-Dimer 2344 <200 mcg/l Zdroj lékařská dokumentace, referenční hodnoty (Bartůněk 2016) Tabulka 7 Arteriální ABR ABR arteriální 7:00 10:00 Referenční hodnoty pH 7,442 7,441 7,36–7,44 pCO2 6,97 6,88 4,7–6 kPa pO2 12,2 14,4 9,8–14,2 kPa BE 10 9,5 -2 - +2 HCO3 35,1 34,6 22–26 Na 144 145 135–145 mmol/l K 3,9 4,2 3,8–5,1 mmol/l Ca 0,86 0,91 0,9–1,3 mmol/l Laktát 0,8 0,8 0,6–2,1 mmol/l Glykemie 5 6,3 3,6–5,6 mmol/l Zdroj lékařská dokumentace, referenční hodnoty (Bartůněk 2016) Náběry dle ECMO protokolu: koagulace á 4 hodiny, cílová hladina APTT v rozmezí 55–75, krevní obraz á 6 hodin, biochemie á 24 hodin, ABR arteriální á 3 hodiny. EKG á 24 hodin: bez změny, sinusový rytmus, frekvence 78, bez ST elevací, bez známek komorové hypertrofie, převodové časy v normě. Echo: srdce s dobrou systolickou funkcí obou komor, bez významných chlopenních vad. Sono břicha: fluidothorax vpravo se separací dorsálně 2,5–2,8 cm, ve více než dvou segmentech, Ascites, pravá ledvina méně zřetelná. 36 RTG srdce plíce á 24 hodin: zastření pravého středního a dolního plicního pole a levého dolního plicního pole trvá, jsou patrné vzdušné bronchogramy. Oproti včerejšímu snímku je obraz bez podstatnějších změn, oproti snímkům před 4 dny je obraz spíše zlepšen. Tvar a velikost srdečního stínu se nemění. Endotracheální kanyla správně, centrální katetr zavedený cestou levé subclavie zasahuje do oblasti brachiocefalických žil. Bronchoskopie dle potřeby: dnes ne Mikrobiální diagnostika • 14. 11. Antigen z moče-legionella i pneumokok negativní, PCR negativní: influenza, adenovirus, enterovirus, parainfluenza, metapneumovirus. • 15. 11. bal z bronchoskopie 2x negativní. • 16. 11. moč negativní, odsav negativní, negativní MERS, SARS, haptaviry, listerie, leptospiróza slabě pozitivní. • 19. 11. doplněno hepatitidy včetně hepatitis E. Medikamentózní terapie Medikace IV 6:00 • Ortanol 40 mg i.v á12 h Blokátor protonové pumpy. • ACC 300 mg i.v á 6 h Expektorancium, mukolitikum. • Degan 10 mg i.v á 8 h Antiemetikum. Infuzní terapie: kontinuálně rychlost v ml/h • Noradrenalin 16,5 mg / 50 ml 5 % G R:0,9 ml/h Katecholamin. • Sufenta forte 250 mg / 50 ml Fr R:4 ml/h Opioidní analgetikum. • Propofol 2 % 60 ml R:25 ml/h Hypnotikum. • Midazolam 50 mg / 50 ml Fr R:5 ml/h Benzodiazepin. • Heparin 20 000 IU / 50 ml Fr R:5 ml/h Antikoagulans. • Furosemid Forte 250 mg /50 Fr R:2 ml/h Diuretikum-kličkové. • KCl 7,45 % 50 ml R:20 ml/h Chlorid draselný (kalii chloridum). • Novorapid 50 j / 50 ml Fr R:3 ml/h Insulin aspart. • Meropenem 1 g /50 ml Fr R:8,4 ml/h Antibiotikum. 37 • Aminomix2novum + ordinace R:60 ml/h Roztok pro parenterální výživu • Isolyte + ordinace R:10 ml/h Elektrolyty. Antibiotická léčba: • Meronem 1 mg / 50 ml Fr kontinuálně 8,4 ml/h. • Ciprinol 400 mg infuze á 8 hodin 16-24-08. • Colistin 1MU nebulizací á 6 hodin 12-18-24-06. Zdroj: lékařská dokumentace, lékové skupiny (MARTÍNKOVÁ, 2007) 5.3 SITUAČNÍ ANAMNÉZA KDE DNI 22. 11. 2018 6:00–12:00 24letá pacientka přijatá dne 18. 11. 2018 překladem z oddělení ARO jiné nemocnice pro těžké ARDS ke kanylaci ECMO přístroje. Její stav vyžadoval orotracheální intubaci s nutností umělé plicní ventilace s agresivním ventilačním režimem. Na předešlém pracovišti byla z důvodu zhoršení stavu a progrese ARDS polohována do pronace. Postupný rozvoj septického šoku s navýšením inotropické podpory noradrenalinu, empiricky podána antibiotika. Pro zhoršení stavu bylo 20. 11. zavedeno VV ECMO, tento výkon proběhl bez komplikací, aseptickou metodou. Nutnost umělé plicní ventilace a inotropické podpory přetrvává. Ke dni 22. 11. pacientka tlakově stabilní s podporou noradrenalinu, tlak měřen invazivně, střední tlak se snažíme udržet více jak 75 mm Hg, srdeční rytmus je pravidelný bez arytmií. Teplota snímána termočidlem v permanentním močovém katetru, během pobytu lehce zvýšená. Centrální venózní tlak měřen kontinuálně, jeho hodnoty jsou v rozmezí 6–8 s klesající tendencí. Přetrvává podpora VV ECMO s vysokými parametry, funkce ECMO přístroje od zavedení 20. 11. bez problémů, kanyly jsou převázány během dopoledne včetně dalších invazivních vstupů, bez známek infekce, bez viditelného krvácení, obě kanyly fixovány stehy a sterilním krytím. ECMO kanyla vypodložena, kůže v oblasti inserce a vedení ECMO kanyl bez známek postižení, prevence vzniku dekubitů. Ventilována via endotracheální kanylou, změna polohy kanyly každých dvanáct hodin nebo dle potřeby, oba koutky bez postižení. Sekret z dýchacích cest minimální, z dutiny ústní četný a vodnatý, rty a dutina ústní bez defektů. Nasogastrická sonda zavedena, zatím pouze na spád, odvádí minimálně žaludeční šťávy, proplachována každé 3 hodiny. Zatím výživa pouze parenterální 38 z důvodu vysoké dávky inotropické podpory. Moč žlutá, diuréza podpořena medikací, průměrný výdej moči za hodinu 150 ml. Permanentní močový katétr ošetřen při celkové hygieně, bez známek infekce, trvá slabá menstruace. Stolice zatím nebyla. Ošetřovatelská péče o oči a dutinu ústní prováděna každé 3 hodiny nebo dle potřeby. Celková hygiena provedena na lůžku za pomoci zvedáku, pacientka je polohována minimálně z důvodu kritického stavu. Péče o kůži a predilekční místa provedena během hygieny. Okolí ECMO kanyl bez známek zarudnutí či dalších defektů. Převazy invazivních vstupů provedeny po celkové hygieně dle zvyklosti oddělení, zvýšená pozornost při převazu a manipulaci s ECMO kanylami. Fyzioterapeutky provádějí dvakrát denně dechové cvičení. Pacientka uložena na speciální lůžko, to umožňuje oboustranný laterální náklon. Lůžko je kontinuálně nakláněno na 10 a 20 stupňů v intervalech po 20 minutách, čas, kdy je pacientka na zádech, byl nastaven na pouhých 10 minut. Toto nastavení pacientka toleruje. Pacientka je plně sedována, bez reakcí na algické podněty či odsávání. Dnes provedeny standardní vyšetření u lůžka nemocného, iontogram je kontrolován dle ordinace z důvodu kontinuálního intravenózního podávání iontů kalia, magnesia a diuretik. Medikace podány dle ordinace lékaře, hodnocení pacientky provedíme dle RASS (Ritchmond agitation sedation scale) a GCS (Glasgow coma scale) á 1 hodina. Základní fyzikální vyšetření všeobecnou sestrou a lékařem Z důvodu hluboké analgosedace a intubace pacienta není možné získat subjektivní hodnocení pacienta. Objektivní posouzení pacienta dle systémů Nervový systém a smysly Bolest a emoční labilita nelze pro sedaci zhodnotit, bez reakce na bolestivý podnět, bulby paralelně, izokorie zornic, s dobrou fotoreakcí, velikost 2 mm, uši i nos bez výtoku, ústa čistá, chrup sanován. Endotracheální kanyla velikosti 8 fixována u 23 cm v pravém koutku, karotidy symetrické, bez šelestů 39 Srdeční a cévní systém Sinusový rytmus bez ST denivelací, tlakově stabilní, vysoká inotropická oběhová podpora, pulzy hmatné na horních i dolních končetinách, poslechově ozvy bez šelestu, EKG bez známek komorové hypertrofie. Hrudník a dýchací systém Dýchání zhrubělé, sklípkové s bazálním oslabením bilaterálně, sekrece z dýchacích cest je minimální. Gastro intestinální trakt Břicho v niveau, měkké, prohmatné, bez hmatné rezistence. Játra pod oblouk, slezina nehmatná, peristaltika neslyšná, enterální výživu toleruje, stolice zatím nebyla, per rectum nevyšetřena. Močový a pohlavní systém Moč světle žlutá bez příměsí, diuréza podpořena infuzí diuretik, cca 120 ml/h, v negativní bilanci o 1121 ml/24 h, slabá menstruace. Kosterní a svalový systém Bez lateralizace ve svalovém tonu. Kůže a adnexa Kůže suchá, periferie teplá, pulsace do periferie, symetrické otoky DKK až ke kolenům v regresi, bez trofických změn a patologických eflorescencí. Zdroj: lékařská dokumentace 40 5.4 OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA DLE NANDA I TAXONOMIE II. 2015–2017 Doména 1: Podpora zdraví Subjektivní informace nelze pro kritický stav od pacientky získat. Dle anamnézy pacientka neměla v minulosti závažnější problémy. Doména 2: Výživa Váha pacientky je 75 kg, výška 170 cm, BMI 25,1. Pacientka je živena intravenózně, po snížení inotropické podpory je snaha o doplnění intravenózní výživy výživou nasogastrickou, zatím však pacientka netoleruje. Kůže je z důvodu otoků napnutá, snaha o negativní bilance. Proto jsou podávána diuretika, ionty jsou pravidelně kontrolovány a hrazeny dle potřeby. • Ošetřovatelský problém: Riziko nerovnováhy elektrolytů • Měřicí technika: kontrola iontů • Ošetřovatelský problém: Riziko nestabilní glykemie • Měřicí technika: hladina glykemie • Ošetřovatelský problém: Riziko nevyváženého objemu tekutin • Měřicí technika: měření příjmu a výdeje tekutin Doména 3: Vylučování a výměna Pacientce byl zaveden permanentní močový katétr, produkce moče je podpořena kontinuální infuzí diuretik, barva moči je světle žlutá bez příměsí, porce moči se pohybují nad 150 ml/h, snažíme se o udržení negativní bilance z důvodů generalizovaného edému celého těla. Stolice zatím nebyla. Pacientce byla zavedená nasogastrická sonda, která je ponechána na spád, odpady ze sondy jsou za 4 hodiny 50 ml žaludečního obsahu tmavě zelené barvy. Stav pacientky vyžaduje umělou plicní ventilaci via endotracheální kanylu, sekrece z plic jsou střední, uzavřeným odsávacím systémem odsáváme žlutavé vazké sputum, sekrece z dutiny ústní jsou minimální. Pro adekvátní výměnu plynů a oxygenaci je nutné využití VV ECMO, převážná část výměny plynů je prováděna za pomoci ECMO přístroje. Subjektivní hodnocení nelze od pacienta získat. 41 • Ošetřovatelský problém: Porucha výměny plynů • Měřicí technika: odběr krve ABR Doména 4: Aktivita a odpočinek Aktivitu u pacientky nelze subjektivně hodnotit. Pacientka je analgosedována, na algické podněty, na odsávání z endotracheální kanyly bez reakce. Je odkázána zcela na ošetřovatelskou péči. Stav pacientky vyžaduje inotropickou podporu 0,05 mcg/kg/h, díky níž je pacientka tlakově stabilní, střední tlak udržujeme dle ordinace nad 75 mm Hg, srdeční akce je pravidelná, hodnoty se pohybují od 69 do 80 pulsů za minutu. Z důvodu těžkého postižení plic je pacientka napojena na UPV a ECMO. • Ošetřovatelský problém: Neefektivní vzorec dýchání • Měřicí technika: přítomnost UPV, ECMO Doména 5: Percepce a kognice Pacientka je v hluboké analgosedaci, bolest nelze posoudit. RASS skóre hodnotíme jako minus 4, GCS v tomto případě nehodnotíme. Zornice jsou izokorické, normální fotoreakce na světlo, velikost zornic je 3 mm. Pacientku není možné edukovat. Doména 6: Sebepercepce Pro závažný zdravotní stav nelze zhodnotit. Doména 7: Vztahy mezi rolemi Není možné objektivně či subjektivně vyhodnotit. Doména 8: Sexualita Nelze zhodnotit, pacientka analgosedována. Doména 9: Zvládání zátěže a její tolerance Nelze hodnotit pro hlubokou analgosedaci. Doména 10: Životní principy Nelze posoudit, pacientka analgosedována. 42 Doména 11: Bezpečnost a ochrana Pacientka má zaveden centrální žilní katétr od 21. 11., arteriální kanylu od 14. 11., PMK a NGS taktéž, všechny tyto vstupy jsou ošetřeny roztokem Betadiny a sterilně kryty, nejsou patrné známky infekce, okolí klidné. Péče o ECMO kanyly je prováděna 2x denně, okolí kanyl je klidné, kůže v okolí stehů bez známek infekce, v místě armování kanyly je kůže klidná, bez poškození, místa vpichu bez známek krvácení či hematomu. Ošetřeno roztokem Betadiny, kanyly vypodloženy a sterilně kryty. Permanentní močový katétr během hygieny ošetřen desinfekcí určenou na sliznice, patrný mírný výtok z pochvy narůžovělé barvy. Endotracheální rourka velikosti 8 zavedena 14. 11., fixována na 23 cm v koutku po dokončení celkové hygieny a převazů, změna polohy endotracheální kanyly a úvazů, obturační manžeta zkontrolována, dofouknuta na 38 mm Hg. Dutina ústní bez otlaků, oba koutky dutiny ústní klidné, dle standardu oddělení, hygienu dutiny ústní provádíme á 3 hodiny, používáme zředěnou ústní vodu, na rty ochranný krém. Pacientka je uložena na lůžku, které je vybaveno vzduchovou antidekubitální matrací a umožňuje boční náklon od nula do 30 stupňů. Pacientka je stále v poloze na zádech, pronační polohu již neprovádíme, využíváme pouze náklonu lůžka. • Ošetřovatelský problém: Narušená integrita kůže • Měřicí technika: pohled • Ošetřovatelský problém: Riziko infekce • Měřicí technika: pohled, krevní odběry – CRP, prokalcitonin • Ošetřovatelský problém: Neefektivní průchodnost dýchacích cest • Měřicí technika: přítomnost UPV a VV ECMO, odběr krevních plynů Doména 12: Komfort Z důvodu zavedení ECMO je lékařem naordinována kontinuální anterolaterální terapie. Pacientka je vypodložena pomůckami k tomuto určenými, po zajištění všech kanyl, invazivních vstupů, nastavení procesu lůžka je proveden test. Poté je pacientka v poloze na zádech (0 stupňů) po dobu 10 minut, stejnou dobu absolvuje v náklonu 10 a 15 stupňů, a to na levé a následně pravé straně. Pacientka náklony toleruje bez obtíží. Bolest nelze určit, pacientka je analgosedována. Doména 13: Růst a vývoj Není možné hodnotit. 43 5.5 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Ošetřovatelské diagnózy jsou stanoveny ke dni 26. 9. 2018 podle NANDA I Taxonomie II 2015–2017 Aktuální ošetřovatelské diagnózy (seřazeny dle priority): • 00030 Porucha výměny plynů; • 00031 Neefektivní průchodnost dýchacích cest; • 00032 Neefektivní vzorec dýchání; • 00046 Narušená integrita kůže. Potenciální ošetřovatelské diagnózy (seřazeny dle priority): • 00004 Riziko infekce; • 00195 Riziko nerovnováhy elektrolytů; • 00179 Riziko nestabilní glykemie; • 00025 Riziko nevyváženého objemu tekutin. 5.5.1 AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA 00030 Porucha výměny plynů z důvodu onemocnění plic Doména 3. vylučování a výměna Třída 4. funkce dýchacího systému Priorita: vysoká Definice: Přebytek nebo deficit v oxygenaci (okysličení krve) nebo eliminaci oxidu uhličitého z krve přes alveolokapilární membránu. (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, s. 179) • Určující znaky: abnormální hodnoty arteriálních krevních plynů, abnormální pH v arteriální krvi, hyperkapnie, hypoxemie, hypoxie. • Související faktory: změna alveolokapilární membrány, nerovnováha mezi ventilací a perfuzí. 44 • Cíl dlouhodobý: zlepšení ventilace a weaning od ECMO a umělé plicní ventilace po dobu hospitalizace na ARO. • Cíl krátkodobý: Arteriální krevní plyny v mezích normy v průběhu příštích čtyř hodin. Intervence: • Sleduj základní fyziologické parametry a srdeční rytmus, pulzní oxymetrie / kontinuálně / všeobecná sestra; • Sleduj laboratorní výsledky / dle ECMO protokolu / všeobecná sestra; • Sleduj krevní plyny / á 3 hodiny/ všeobecná sestra; • Informuj lékaře o změně krevních plynů / ihned / všeobecná sestra; • Prováděj hygienu dýchacích cest / dle potřeby nebo á 3 hodiny / všeobecná sestra; • Informuj lékaře o funkci ECMO přístroje /ihned při vzniklých komplikacích, alarmu / všeobecná sestra; • Podávej medikace / dle ordinace lékaře / všeobecná sestra. Realizace: Životní funkce pacientky jsou kontinuálně monitorovány, jejich hodnoty jsou stabilní, na minimální dávce noradrenalinu. Krevní plyny jsou odebírány každé 3 hodiny, jejich hodnoty jsou přijatelné, jsou adekvátní ke stavu pacientky. Péče o dýchací cesty je prováděna dle potřeby, sekrece je minimální. Pozice endotracheální kanyly je kontrolována a změna polohy je prováděna každou směnu, fixace je měněna dle potřeby, obturační manžeta je kontrolována dle potřeby. Lékař je informován o výsledcích krevních plynů. Kontrola ECMO přístroje a jeho funkce je prováděna lékařem a perfusionistou, jakékoli problémy či alarmy jsou sestrou ihned hlášeny pověřené osobě. Funkce ECMO přístroje je bez problémů. Medikace jsou podávány dle ordinace lékaře. Hodnocení: Hodnoty krevních plynů jsou bez větších změn, pacientka je stabilní. Krátkodobý cíl byl splněn. Dlouhodobý cíl splněn nebyl, dle naměřených hodnot krevních plynů zatím nejsme schopni snížit jak parametry ECMO, tak nastavení umělé plicní ventilace. 45 5.5.2 POTENCIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA 00004 Riziko infekce z důvodu zavedení invazivních vstupů Doména 11. Bezpečnost/ochrana Třída 1. infekce Třída Priorita: střední Definice: Náchylnost k napadení a množení patogenních organismů, což může vést k oslabení zdraví. (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, s. 345) Určující znaky: chronické onemocnění, invazivní vstupy, změna pH sektorů, změna integrity kůže, malnutrice. Cíl dlouhodobý: Snížení až normalizace zánětlivých parametrů po celou dobu hospitalizace. Cíl krátkodobý: Okolí invazivních vstupů nebudou jevit známky infekce. Intervence: • Asepticky převazuj invazivní vstupy / ECMO kanyly á 12 hodin, ostatní á 24 hodin dále dle potřeby / všeobecná sestra. • Hodnoť okolí invazivních vstupů / při každém převazu / všeobecná sestra. • Sleduj hladiny zánětlivých parametrů (CRP, prokalcitonin, leukocyty) / á 24 hodin, dle ordinace lékaře / všeobecná sestra. • Podávej medikace dle ordinace lékaře / všeobecná sestra. • Sleduj životní funkce / kontinuálně / všeobecná sestra. • Sleduj funkčnost invazivních vstupů / při náběrech, podáváních i.v léků, převazech / všeobecná sestra. Realizace: Invazivní vstupy jsou převazovány aseptickou metodou, okolí vpichu je hodnoceno, sledujeme začervenání, možnou sekreci, hematomy v místě vpichu, krvácení, funkčnost fixace, stehy. ECMO kanyly jsou převazovány každých 12 hodin, hodnotíme prokrvení končetiny, jelikož je jedna z kanyl zavedena v oblasti v. jugularis, musíme dbát na dobrou fixaci a dostatečné vypodložení kanyly tak, aby nevznikaly otlaky kůže či 46 zalamování kanyly, což by mohlo ohrozit funkčnost ECMO přístroje a následně i životní funkce pacientky. Vpichy invazivních vstupů jsou ošetřeny Betadinou a sterilně kryty, v tuto chvíli je okolí všech invazivních vstupů klidné, nejsou patrné známky zánětu či začervenání v okolí míst vpichů. Všechny invazivní vstupy jsou funkční. Životní funkce jsou sledovány kontinuálně včetně tělesné teploty. Každý den je odebíráno CRP a prokalcitonin. Všechny léky a intravenózní antibiotika jsou podávány dle ordinace lékaře. Invazivní vstupy se dle standardu oddělení mění každých 7 dní nebo dle potřeby, u ECMO kanyl je to tak, že se mění okruh, zavedení kanyl se mění pouze z indikace specialisty. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn, invazivní vstupy včetně ECMO kanyl nejeví známky infekce. Dlouhodobý cíl, tedy normalizace zánětlivých parametrů, tedy hodnot CRP a prokalcitoninu včetně hodnot bílých krvinek, nelze zhodnotit. Pacientka byla během noční směny transportována do jiného zdravotnického zařízení, a to z důvodu krvácení do mozku. 5.6 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Celkový zdravotní stav pacientky se od příjmu naše pracoviště, postupně zlepšoval. Po ukončení naší kazuistiky, byly postupně sníženy parametry a podpora ECMO, jež pacientka tolerovala. Byla také snížena podpora katecholaminů. Při pravidelném vyšetření zornic všeobecnou sestrou v podvečerních hodinách všeobecná sestra zaznamenala stáčení očních bulbů nahoru při zachované velikosti zornic. Službu konající lékař byl informován, zornice byly kontrolovány dle jeho ordinace každých 15–20 minut beze změn. Péče o pacientku dále probíhala dle standardu oddělení. V průběhu noční směny se u pacientky rozvinula anizokorie, lékař byl informován, bylo indikováno a provedeno CT hlavy, prokázáno krvácení do části mozečku s mozkovým edémem. Po konzultaci stavu s neurologem a neurochirurgem neurologické kliniky specializovaného pracoviště byla pacientka transportována na ECMO k akutní operaci mozku. Dle dostupných informací operace krvácení proběhla úspěšně, byl nalezen útvar na mozečku, který byl bez komplikací odstraněn. Avšak několik hodin po zákroku bylo zjištěno další krvácení a indikována další neurochirurgická operace. Druhý zákrok proběhl úspěšně, během několika dnů byla pacientka odpojena od ECMO. 47 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S HYPOTERMIÍ NA VA ECMO Jméno a příjmení: neznámý muž Zaměstnání: neznámé Datum narození: neznámé Bydliště: neznámé Pohlaví: muž Pojišťovna: neznámá Věk: neznámý Typ přijetí: neodkladné Rodné číslo: neznámé Oddělení: Karim RES II Stav: neznámý Datum příjmu: 26. 9. 2018 Zdroj: ošetřovatelská dokumentace 6.1 LÉKAŘSKÉ DIAGNÓZY PŘI PŘIJETÍ 26. 9. 2018 Zástava oběhu, KPR v terénu OHAC, čas zástava VA ECMO 60 min. 26,9........I46.0 příčinou hypotermie, vstupně FIK, vstupní teplota 25 o C........................................T68 hemoragický šok při krvácení kolem ECMO kanyly s nutností masivních transfuzí těžká koagulační porucha, trombocytopenie s nutností substituce ..............D62, R57.1 respirační selhání s nutností OTI + UPV od 26.9 ..................................................J96.0 akutní renální selhání – anurické, zatím konzervativně....................................... N17.9 Nynější onemocnění: Pacient přijat 26. 9. 2018 na RES II cestou katetrizačního sálu jako mimonemocniční zástava oběhu při hypotermii (příjmová teplota 25 o C) s napojením na VA ECMO. Anamnéza: Pacient je bezdomovec bez dokladů a známé historie. Rodinná anamnéza: nelze zjistit Osobní anamnéza: nelze zjistit Farmakologická anamnéza: lze zjistit 48 Abusus: alkohol (dle RZP) Alergie: nelze zjistit Sociální anamnéza + pracovní anamnéza: nelze zjistit Vitální funkce v den příjmu 26. 9. 2018 6:00–10:00 Tabulka 8 Vitální funkce Vitální funkce 7:00 8:00 9:00 10:00 Arteriální TK 120/60 (78) 119/63 (79) 122/59 (74) 118/61 (75) Tepová frekvence SR86´ SR87´ SR85´ SR85´ CVP +11 +11 +10 +11 TT 22,8 o C 23,1 o C 23,5 o C 23,9 o C Saturace kyslíkem 96 % 94 % 95 % 94 % Zornice izokorické -1 izokorické -1 izokorické -1 izokorické -1 GCS 3 3 3 3 RASS -4 -4 -4 -4 Zdroj: lékařská dokumentace Tabulka 9 Ventilační parametry Nastavení ventilátoru 7:00 8:00 9:00 10:00 Režim: SIMV SIMV SIMV SIMV SIMV FIO2 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 ventilační objem 4,3 4,2 4,4 4,6 PEEP5/PSV 15 5/15 5/15 5/ 15 5/ 15 Spontánní DF0 0 0 0 0 řízená DF 10 10 10 10 10 Zdroj: lékařská dokumentace 49 Tabulka 10 Parametry VA ECMO Nastavení VA ECMO 7:00 8:00 9:00 10:00 frakce O2 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 Průtok plynů 3 l/min 3 l/min 3 l/min 3 l/min otáčky/min 2455 2455 2455 2455 objem 1,9 1,8 1,9 2,0 1,9 Zdroj: lékařská dokumentace Invazivní vstupy zavedené 26. 9. 2018 • Endotracheální kanyla č. 8, fixace na 23 cm v pravém koutku. • Centrální žilní katétr zaveden na katetrizačním sále do v. femoralis l. sin. • Arteriální katétr-sheat ponechán z katetrizačního sálu, zaveden cestou a. femoralis l. sin. • VA ECMO kanyla via v. femoralis l. dx 23 Fr a a. femoralis l. sin 19 Fr zavedeno na katetrizačním sále. • Nasogastrická sonda nezavedena – riziko vzniku krvácení. • Permanentní močový katétr velikosti18 Fr, s termočidlem. Zdroj: lékařská dokumentace 6.2 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Náběry dle ECMO protokolu: koagulace á 4 hodiny, krevní obraz á 6 hodin, biochemie á 24 hodin, ABR arteriální á 3 hodiny. Tabulka 11 Biochemie Biochemie 6:00 9:30 Referenční hodnoty (muž) Ca 1,89 1,87 2,0–2,75 mmol/l P 1,10 1,32 0.65–1,65 mmol/l Mg 1.0 0,8 0,66–1,08 mmol/l Urea 1,3 1,1 2,8–8 mmol/l Kreatinin 39 40 44–110 mcg/l CRP 34 39,2 0–5 mg/l Zdroj: lékařská dokumentace, referenční hodnoty (BARTŮNĚK, 2016) 50 Tabulka 12 Krevní obraz Krevní obraz 6:00 9:30 Referenční hodnoty (muž) Leukocyty 9,04 11,39 3,8–10,0 x 109 /l Erytrocyty 2,64 2,34 4,0–5,8 x 1012 /l Hemoglobin 87 77 135–175 g/l Hematokrit 0,282 0,242 0,40– 0,54 Trombocyty 33 32 140–440 x 109 /l Zdroj: lékařská dokumentace, referenční hodnoty (BARTŮNĚK, 2016) Tabulka 13 Koagulace Koagulace 6:00 9:30 Referenční hodnoty INR 2,13 2,3 2–3 SI APTT 89,1 56,8 21–35 s Trombinový čas 86,7 32,6 10–15 s Fibrinogen 0,38 0,47 1,5–3 g/l D-Dimer 2354 2717 <200 mcg/L Zdroj: lékařská dokumentace, referenční hodnoty (BARTŮNĚK, 2016) Tabulka 14 Arteriální ABR ABR arteriální 7:00 10:00 Referenční hodnoty pH 7,316 7,444 7,36-7,44 pCO2 4,20 3,24 4,7-6 kPa pO2 9,76 11,4 9,8-14,2 kPa BE -9,2 -5,4 -2 - +2 HCO3 16,9 17,3 22-26 Na 145 145 135-145 mmol/l K 2,7 3,4 3,8-5,1 mmol/l Ca 0,91 0,91 0,9-1,3 mmol/l Laktát 8,8 7,8 0,6-2,1 mmol/l Glykemie 4,3 5,1 3,6-5,6 mmol/l Zdroj: lékařská dokumentace, referenční hodnoty (BARTŮNĚK, 2016) 51 EKG á 24 hodin: bez změny, sinusový rytmus, frekvence 65, bez ST elevací, bez známek komorové hypertrofie, převodové časy v normě. Echo: relativně normální funkce obou srdečních komor, není patrná žádná chlopenní vada. RTG srdce plíce: zatím nevyhodnoceno. Bronchoskopie: zatím neprovedena, v plánu. Mikrobiální diagnostika: zatím bez výsledků. Medikamentózní terapie Medikace IV • Ortanol 4O mg IV v 10:00 Blokátor protonové pumpy; • ACC 300 mg i.v 12:00 Expektorancium, mukolitikum; • Degan 10 mg i.v 12:00 Antiemetikum; • Haemocompletan 1gm Fibrinogen. Infuzní terapie • Noradrenalin 9 mg / 50 ml 5 % G R:4 ml/h Katecholamin; • Sufenta forte 250 mg / 50 ml Fr R:2 ml/h Opioidní analgetikum; • Propofol 2 % 60 ml R:15 ml/h Hypnotikum; • KCl 7,45 % 50 ml R:8 ml/h Koncentrovaný roztok chlorid draselný; • Isolyte 1L + 2amp MGSO4 20 % R:100 ml/h Elektrolyty. Krevní deriváty • Plná krev O+ 1x (320 ml) 7:00; • Mražená plazma 3x (230 ml, 220 ml, 220 ml) 6:20, 8:40; • Trombocyty 2x (341 ml, 353 ml) 6:20, 10:00. Zdroj: lékařská dokumentace, lékové skupiny (MARTÍNKOVÁ, 2007) 52 6.3 SITUAČNÍ ANAMNÉZA KE DNI 26. 9. 2018 6:00-10:00 Dnes 26. 9. v 5:29 volána RLP, pacient ležící na lavičce zastávky autobusu, po oslovení nesrozumitelné mumlání. Při příjezdu RZP přemístěn do vozu, následně zástava oběhu s obrazem fibrilace komor. Celkově pak 47 min. resuscitován. Pacient by přivezen na katetrizační sál, kde byl napojen na VA ECMO s návratem prokrvení. Provedení selektivní kardiografie bez patologie. Vstupní ABR s laktátem 9,7, pH 7,15, tělesná teplota 25,5 °C po cca 3 minutách na ECMO úspěšná defibrilace, obnoven sinusový rytmus, dle orientačního TTE nálezu je relativně normální funkce obou srdečních komor, není patrná žádná chlopenní vada. Po domluvě pacient přijat na ARO, již na katetrizačním sále zaznamenáno krvácení z místa inzerce arteriální kanyly, které se jeví jako významné, důvodem je těžká koagulační porucha. Pacient byl za doprovodu anesteziologa, perfuzionisty a všeobecné sestry transportován na lůžko ARO, čas příjmu 9 hodin 5 minut. Od přijetí na katetrizačním sále tlakově nestabilní, proto nasazena kontinuální infuze nordrenalinu 0,2 mcg/kg/min. Přijat na resuscitační oddělení, přepojen z transportního ventilátoru na ventilátor Avea, napojen na monitor životních funkcí, pacient již v sinusovém rytmu, tlakově stabilní, stále s vysokou podporou inotropu, životní funkce kontinuálně měřeny. Tělesná teplota na úrovni hypotermie VA ECMO nastaveno na ohřev pacienta tak, aby se pozvolna zvyšovala tělesná teplota. Centrální žilní tlak je +11. Po kontrole obou invazí zjištěno, že krvácení se kvůli těžké koagulopatii nezmenšilo přiloženou kompresí. Krevní ztráty byly hrazeny bolusem geloplazmy o objemu 1 litr, objednány byly 3 jednotky deleukotizované krve, 3 jednotky plazmy a krevních destiček. Pokračujeme v kontinuální sedaci pacienta, GCS 3, RASS -4, pacient bez reakce na bolest či odsávání, k udržení analgosedace k infuzi Propofolu 2 % přidána kontinuální infuze Sufentanylu. Zaveden močový katetr č. 18 s termočidlem pro kontinuální měření diurézy a snímání teploty. V 9:40 přichází na chirurgické konsilium cévní chirurg, aby zhodnotil stav krvácení. Provedeno TTE, podány další krevní přípravky dle ordinace lékaře. Provedena mírná úprava polohy a snaha o částečnou hygienu pacienta s minimální manipulací. Rána na hlavě mírně krvácí, není však potřeba přiložení stehů, kryta sterilně. Pacient velmi zanedbán, provedena částečná hygiena, malé defekty na kůži horních a dolních končetin ošetřeny Betadinou a sterilně kryty. Provedeny stěry z nosu, krku, recta, odsav sputa z dýchacích cest a odběr moči na mikrobiologii. Obě třísla se zavedenými ECMO kanylami zhodnocena chirurgem, ten 53 doporučuje převoz pacienta na chirurgický sál k revizi krvácejícího třísla. Svolán tým nutný k transportu pacienta, objednány další krevní deriváty, podána antibiotika, pacient v 10:30 transportován na operační sál. V 11 hodin 10 minut pacient svezen ze sálu po revizi a sutuře v třísle. Po transportu na pokoj opět připojen k lůžkovému monitoru, napojen na přenosný plicní ventilátor, po úpravě polohy kontrola třísla, rána kryta sterilním krytím, kde se objevuje mírné prosáknutí krví, v okolí rány dva Redonovy drény. Provádíme kontrolu třísla každých 5 až 15 minut, medikace podány dle ordinace lékaře. Provedena kontrola zornic a hodnocení analgosedace, následně provedena péče o dutinu ústní, oči, z plic odsáto malé množství krvavého sekretu. Pacient tlakově stabilní, přetrvává podpora noradrenalinem, tělesná teplota zvýšena o 1,5 stupně od příjmu do 12 hodin, z důvodu minimální diurézy a velkého příjmu intravenózních tekutin a krevních derivátů je pacient v pozitivní bilanci. Pokračuje podpora ECMO. Krvácení ze třísla ani po revizi neustává, proto je podpora ECMO předčasně ukončena ve 12:45, krvácení je zastaveno, rány v obou tříslech po ECMO kanylách ošetřeny, přiloženy komprese. Základní fyzikální vyšetření všeobecnou sestrou a lékařem Subjektivní hodnocení nebylo možné získat, pacientův stav vyžadoval hlubokou analgosedaci a zajištění dýchacích cest. Objektivní posouzení pacienta dle systémů Nervový systém a smysly Analgosedovaný, GCS 3, RASS -4, bulby paralelní, izokorie, pozitivní fotoreakce, velikost zornic 1,5 mm, uši a oči bez výtoků, čistá, endotracheální kanyal fixována u 23 cm v levém koutku Srdeční a cévní systém Tlak krve 100/60 s podporou noradrenalinu, sinusový rytmus 65 pulsů za minutu, periferie studená, kapilární návrat zpomalen, ozvy bez šelestu Hrudník a dýchací systém Krk – nehmatná štítná žláza, karotidy symetrické bez šelestu, bez zvýšené náplně krčních žil, drobná tržná rána, dýchání čisté, sklípkové, s basálním oslabením bilaterálně, odsává se minimálně krvavé sputum, plicní mechanika optimální. 54 Gastro intestinální trakt Kariézní chrup, břicho v niveau, měkké, prohmatné, bez hmatné rezistence, játra pod oblouk, slezina nehmatná, nasogastrická sonda nezavedena, vyšetření per rectum neprovedeno. Močový a pohlavní systém Zaveden permanentní močový katetr, diuréza minimální. Kosterní a svalový systém Bez objektivních změn. Kůže a adnexa Kůže má chronické změny – omrzliny, rohovatění, možné parazitární afekce, erytém při hypotermii, na čele tržná rána, ošetřena, dolní končetiny bez jasné ischemie, signifikantní krvácení z inzerčního místa ECMO kanyl, naložena komprese. Zdroj: lékařská dokumentace 6.3.1 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA INTERNATION I. TAXONOMIE II KE DNI 26. 9. 2018 Doména 1: Podpora zdraví Subjektivní informace nelze získat, pacient je v kritickém stavu. Dle informací od RZP a pozorováním pacient má pozitivní abúzus alkoholu, tabáku a není vyloučeno i jiných omamných látek. Dle dalších poskytnutých informací a pozorování můžeme říci, že je pacient sociálně slabší, dle všeho žijící na ulici. • Ošetřovatelský problém: Chování náchylné ke zdravotním rizikům • Měřicí technika: pozorování Doména 2: Výživa Pacientovy míry: váha 60 kg, výška 170 cm, BMI 20, byly odhadnuty, v době příjmu není možné pacienta změřit ani zvážit, ani je subjektivně posoudit. Z důvodu kritického stavu není možné, aby pacient přijímal jakoukoli potravu ústy, z důvodu kritických 55 výsledků koagulace nezavádíme nasogastrickou sondu, je zde riziko poškození sliznic a následného krvácení. Dle ordinace podáváme pacientovi pouze intravenózní tekutiny a ionty, glykemie a iontogram je měřen dle potřeby. • Ošetřovatelský problém: Riziko nerovnováhy elektrolytů • Měřicí technika: kontrola iontů • Ošetřovatelský problém: Riziko nestabilní glykemie • Měřicí technika: hladina glykemie • Ošetřovatelský problém: Riziko nevyváženého objemu tekutin • Měřicí technika: měření příjmu a výdeje tekutin Doména 3: Vylučování a výměna Pacientovi byl zaveden permanentní močový katetr, z důvodu tlakové nestability je pacient anurický, množství moči za jednu hodinu je méně než 30 ml. Pacient přijímá velké množství tekutin a krevních derivátů z důvodu velkého krvácení. Pacient je v pozitivní tekutinové bilanci, ztráty krve není možné započítat. Přesnou bilanci není možné zhodnotit. Během pobytu na oddělení stolice nebyla. Subjektivní hodnocení nelze od pacienta získat. Pacient jen napojen na umělou plicní ventilaci via endotracheální kanylu a také na ECMO, a to z důvodu život ohrožujícího zdravotního stavu při arytmii a KPR. • Ošetřovatelský problém: Porucha výměny plynů • Měřicí technika: odběr krve ABR • Ošetřovatelský problém: Zhoršené vylučování moči • Měřicí technika: sledování hodinové diurézy Doména 4: Aktivita a odpočinek Aktivitu u pacienta nelze subjektivně hodnotit. Pacient je analgosedován, na algické podněty či odsav z endotracheální kanyly bez motorické či jiné reakce. Pacient je po KPR napojen na mimotělní podporu v podobě ECMO z důvodu život ohrožující arytmie při hypotermii. Podpora ventilace je částečně za pomoci ECMO a umělé plicní ventilace. Po zavedení ECMO u pacienta přetrvává velké krvácení, které se nachází v místě vpichu jedné z ECMO kanyl. Pro oběhovou nestabilitu je pacient na vysoké noradrenalinové podpoře. 56 • Ošetřovatelský problém: Snížený srdeční výdej • Měřicí technika: kontinuální monitoring invazivního TK, CVP, ABR • Ošetřovatelský problém: Riziko zhoršení kardiovaskulární funkce • Měřicí technika: kontinuální monitoring invazivního TK, CVP, ABR • Ošetřovatelský problém: Riziko neefektivní periferní perfuze • Měřicí technika: měření hodinové diurézy, urea a kreatinin z krevních testů Doména 5: Percepce a kognice Pacient je v hluboké analgosedaci. RASS skóre hodnotíme jako minus, 4GCS v tomto případě nehodnotíme. Zornice jsou izokorické, bez fotoreakce na světlo, velikost zornic je 1 mm. Bolest nelze posoudit z důvodu analgosedace, ze stejného důvodu není možná ani edukace. Doména 6: Sebepercepce Pro závažný zdravotní stav nelze zhodnotit. Doména 7: Vztahy mezi rolemi Není možné objektivně či subjektivně vyhodnotit. Doména 8: Sexualita Nelze zhodnotit, pacient analgosedován. Doména 9: Zvládání zátěže a její tolerance Nelze hodnotit pro hlubokou analgosedaci. Doména 10: Životní principy Nelze posoudit, pacient analgosedován. Doména 11: Bezpečnost a ochrana Pacient je intubován via endotracheální kanylu, prováděno odsávání sekretu z dýchacích cest uzavřeným odsávacím systémem dle potřeby. Nasogastrická sonda nezavedena z důvodu koagulopatie. Pacientovi byl zaveden centrální žilní katétr, ponechán sheat v arterii pro kontinuální monitoring invazivního tlaku krve, ECMO kanyly z důvodu životní podpory a k termoregulaci hypotermie. Pro oběhovou 57 nestabilitu při mohutném krvácení z místa vpichu ECMO kanyly není pacient polohován, manipulace s ním je minimální. Riziko vzniku dekubitů je zde vyšší, pacient není polohován, hrozí také vznik dekubitů či poškození kůže v místě zavedených ECMO kanyl. Tělesná teplota pacienta se během prvních 48 hodin ustálila na 37 °C. • Ošetřovatelský problém: Hypotermie • Měřicí technika: měření tělesné teploty • Ošetřovatelský problém: Riziko šoku-hypovolemie • Měřicí technika: výsledky vyšetření KO, hodnoty hemoglobinu v ABR • Ošetřovatelský problém: Narušená integrita kůže • Měřicí technika: pohled • Ošetřovatelský problém: Riziko infekce • Měřicí technika: pohled, krevní odběry – CRP, prokalcitonin • Ošetřovatelský problém: Neefektivní průchodnost dýchacích cest • Měřicí technika: přítomnost UPV a VA ECMO, odběr krevních plynů Doména 12: Komfort Pacienta nepolohujeme a minimálně s ním manipulujeme, je to z důvodu kritického stavu, mimotělní podpory a masivního krvácení, které vzniklo po zavedení ECMO kanyl do třísel. Pacient je uložen na lůžku s antidekubitální matrací. Bolest nelze určit, pacient je analgosedován. Doména 13: Růst a vývoj Není možné hodnotit. 6.4 OŠETŘOVATELSÉ DIAGNÓZY Ošetřovatelské diagnózy jsou stanoveny ke dni 26. 9. 2018 podle NANDA I taxonomie II 2015–2017 Aktuální ošetřovatelské diagnózy (seřazeny dle priority): • 00006 Hypotermie; • 00046 Narušená integrita kůže; • 00029 Snížený srdeční výdej; 58 • 00030 Porucha výměny plynů; • 00031 Neefektivní průchodnost dýchacích cest; • 00016 Zhoršené vylučování moči; • 00188 Chování náchylné ke zdravotním rizikům. Potenciální ošetřovatelské diagnózy (seřazeny dle priority): • 00205 Riziko šoku; • 00239 Riziko zhoršení kardiovaskulární funkce; • 00228 Riziko neefektivní periferní perfuze; • 00025 Riziko nevyváženého objemu tekutin; • 00195 Riziko nerovnováhy elektrolytů; • 00179 Riziko nestabilní glykemie; • 00004 Riziko infekce. 6.4.1 AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY 00006 Hypotermie způsobená změnou povětrnostních podmínek Doména 11. Bezpečnost/Ochrana Třída 6. Termoregulace Priorita: střední Definice: Tělesná teplota pod normálním rozmezím v důsledku selhání termoregulace. (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, s. 393) Určující znaky: akrocyanóza, snížená plicní ventilace, hypoxie, kůže studená na dotek, pomalé znovunaplnění kapilár, tachykardie, bradykardie Související faktory: pacient na ECMO, UPV Cíl dlouhodobý: tělesná teplota neklesne pod 22,8 °C v následujících 24 hodinách Cíl krátkodobý: cílený ohřev pacienta o méně než 0,5 °C za hodinu 59 Intervence: • Monitoruj kontinuálně tělesnou teplotu / kontinuálně / všeobecná sestra. • Zahřívej pacienta dostupnými prostředky o méně než 0,5 °C/h / kontinuálně do dosažení cílené tělesné teploty /všeobecná sestra. • Informuj lékaře/perfusionistu, pokud nastane zvýšení teploty o více než 0,7 °C/h – změna nastavení ohřevu tělesné teploty na ECMO / ihned / všeobecná sestra. • Monitoruj životní funkce, výskyt arytmií, oběhovou nestabilitu / kontinuálně / všeobecná sestra. • Monitoruj periferie – teplotu, změny na kůži a rychlost kapilárního návratu / á 15-30 minut nebo dle potřeby / všeobecná sestra. Realizace: Pacientovi byla zavedena permanentní močová cévka s termočidlem pro přesnější měření tělesné teploty. Pacientovi byla zavedena mimotělní membránová oxygenace pro oběhovou nestabilitu, na řídicí konzoli byla nastavena cílová teplota ohřevu krve 37 °C. Na bedsite monitoru jsou kontinuálně měřeny životní funkce včetně tělesné teploty. Pro zvýšení teploty byl využit fyzikální ohřev za pomoci Bearhugger – kontinuální cirkulace vzduchu ohřátého na 40 °C do speciální podložky umístěné na pacientovi. Pacientova teplota se zvyšuje, během kontinuálního monitoringu nepozorujeme závažnější změnu životních funkcí, arytmie nebo pokles tělesné teploty. Hodnocení: • Od přijetí pacienta na oddělení a započetí ohřevu neklesla tělesná teplota pod příjmových 22,8 °C, bylo tudíž dosaženo dlouhodobého cíle. • Po prvních 4 hodinách od začátku ohřevu se pacientova teplota zvýšila na 23,9 °C, teplota je zvyšována v průměru o 0,4 °C/h. Krátkodobý cíl byl splněn. 00046 Narušená integrita kůže v souvislosti se zavedením ECMO kanyly Doména 11. Bezpečnost/Ochrana Třída 2. Tělesné poškození 60 Priorita: střední Definice: Poškození sliznic, rohovky, kůže, svalů, fascií, šlach, kostí, chrupavek, kloubů a/nebo vazů. (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, s. 364) Určující znaky: poškozená tkáň, zničená tkáň Související faktory: chirurgický zákrok, mechanické faktory Cíl dlouhodobý: Krvácení v ráně bude minimální/vymizí, při zachování ECMO Cíl krátkodobý: Zabránit dalšímu poškození/zvětšení rány Intervence: • Převazuj ránu asepticky /dle zvyklostí oddělení á 24 hodin nebo dle potřeby / všeobecná sestra. • Monitoruj krvácení v okolí ECMO kanyly/ á 10–15 minut / všeobecná sestra. • Monitoruj stav rány a její okolí / při převazu nebo dle potřeby / všeobecná sestra. • Informuj lékaře o velikosti krvácení / ihned při zhoršení stavu / všeobecná sestra. • Informuj lékaře o stavu rány a případných změnách / ihned / všeobecná sestra. • Minimálně a bezpečně manipuluj s pacientem a kanylami / vždy / všeobecná sestra. • Zafixuj ECMO kanyly ve správném postavení / vždy při převazu, dle potřeby / všeobecná sestra. Realizace: Pacient je po první revizi třísla uložen bezpečně na lůžko do polohy na zádech tak, aby byla třísla a kanyly v co nejmenším napětí, ECMO kanyly jsou podloženy a zafixovány, aby nedocházelo k otlakům kůže pod kanylami a nechtěnému pohybu kanyl s následným poškozením rány a zvětšení krvácení v ráně. Rána je krytá sterilními 61 čtverci, na ně je následně přiložena komprese. Stav krvácení je monitorován á 10–15 minut. Manipulace s pacientem je minimální. I přes kompresi krvácení přetrvává beze změny, lékař je informován, následně voláno chirurgické konsilium. Dle ordinace lékaře jsou podány krevní deriváty, prováděna pravidelná kontrola hladiny hemoglobinu a koagulace dle ordinace lékaře. Pacient je z důvodu velkých ztrát při koagulopatii indikován k předčasnému odstranění ECMO podpory. Hodnocení: ECMO kanyly jsou fixovány dle standardu oddělení, při kontrole rány nepozorujeme změnu ve velikosti rány či poškození způsobené kanylou. Krátkodobý cíl byl splněn. I přes všechnu snahu nebylo možné krvácení našimi intervencemi zastavit či zmírnit. Dlouhodobého cíle nebylo dosaženo. Krvácení bylo zastaveno až po vytažení ECMO a následné druhé revizi rány. 6.4.2 POTENCIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA 00205 Riziko šoku v souvislosti s krvácením Doména 11. Bezpečnost/Ochrana Třída 2. Tělesné poškození Priorita: vysoká Definice: Náchylnost k nedostatečnému proudění krve do tělesných tkání, což může mít za následek život ohrožující dysfunkci buněk, a to může vést k oslabení zdraví. (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, s. 363) Rizikové faktory: hypotenze, hypovolemie, hypoxemie, hypoxie, infekce, sepse Cíl dlouhodobý: Udržet objem tekutin na funkční úrovni, což se projeví stabilními životními funkcemi po celou dobu hospitalizace. Cíl krátkodobý: Zmírnit/zastavit krvácení do 1 hodiny od příjmu pacienta. Intervence: 62 • Sleduj krvácení rány / á 10-15 minut / všeobecná sestra. • Převazuj ránu sterilním krytím, přiložení komprese / dle potřeby / všeobecná sestra. • Monitoruj hladinu hemoglobinu a koagulace / dle ECMO protokolu, dle ordinace lékaře / všeobecná sestra. • Sleduj životní funkce / kontinuálně / všeobecná sestra. • Podávej medikace / dle ordinace lékaře / všeobecná sestra. • Sleduj příjem a výdej tekutin/ á 1 hodina / všeobecná sestra. Realizace: Rána je kontrolována á 10–15 minut, krvácení neustává, intenzita je beze změny, navázání již kryté rány sterilními čtverci, přiložení komprese. Životní funkce jsou kontinuálně monitorovány, pacient na podpoře noradrenalinu, tlak krve kolísá minimálně, není nutné navýšit inotropickou podporu. Hemoglobin sledován dle ordinace, hladina neklesá pod 86, koagulační vyšetření provedeno dle lékaře, koagulopatie. Podány krevní deriváty dle ordinace lékaře. I přes všechnu snahu po čtyřech hodinách rána v pravém třísle stále krvácí. Krvácení nelze zmírnit kompresí, fyziologické funkce beze změny. Hodnocení: Pacientův stav je nezměněn, objem tekutin je dle laboratorních výsledků a fyziologických funkcí na funkční úrovni. Podpora noradrenalinu a ECMO přetrvá. Dlouhodobého cíle bylo dosaženo. Krátkodobého cíle nebylo možné dosáhnout, krvácení se nepodařilo zastavit do jedné hodiny od příjmu pacienta. 6.5 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Tělesná teplota pacienta byla postupně zvyšována, normotermie bylo dosaženo již 27. 9. na konzervativní terapii. V průběhu prvních dní hospitalizace se rozvinul u pacienta septický šok s bronchopneumonií a následné ARDS. Pacient byl několikrát polohován do pronace. Díky dobře zvolené léčbě antibiotiky, léčbě přidružených onemocnění, pravidelnými bronchoskopiemi, pronační polohou a skvělou 63 ošetřovatelskou péčí se stav pacienta postupně stabilizoval. Z důvodu delšího napojení na umělou plicní ventilaci byl pacient indikován k tracheostomii, a to 2. 10. Snaha o odvykání od umělé plicní ventilace a analgosedace proběhla dle našich očekávání. Během dvou dnů proběhlo zlepšení kognitivních funkcí pacienta včetně úplného odpojení pacienta od ventilační podpory. Zdravotní stav pacienta byl stabilizován, proto byl přeložen z našeho pracoviště na jednotku intenzivní péče interní kliniky. 64 7 DOPORUČENÍ PRO VŠEOBECNÉ SESTRY Péče o pacienta s ECMO je velice komplexní, specializovaná a náročná. Je velice důležité, aby všichni ti, kteří provádějí péči o pacienta, tvořili jeden tým. Jak je patrné z obou kazuistik, každý pacient na ECMO podpoře je jiný, proto je třeba ke všem přistupovat individuálně, holisticky a dbát na dobrou komunikaci mezi členy multioborového týmu zdravotnických pracovníků, lékařů, fyzioterapeutů a perfuzionistů, kteří se starají jak o pacienta, tak o ECMO přístroj. Všeobecná sestra pečující o pacienta na ECMO by měla být dobře proškolena, edukována a připravena tak, aby mohla efektivně pečovat o pacienta v kritickém stavu. Velmi důležité v péči o pacienta na ECMO je: • znalost základních principů ECMO; • znalost invazivního monitorování životních funkcí; • znalost monitorace neurologického stavu; • management péče o pacienta s umělou plicní ventilací; • prevence komplikací ECMO a jejich včasné rozpoznání; • využívání dostupných pomůcek, především v prevenci vzniku dekubitů; • manipulace s pacientem na ECMO – pronační poloha, ALT, polohování; • rychlé rozhodování v nestandardních situacích; • dobrý management práce; • přísné dodržování standardů oddělení a ošetřovatelských postupů; • schopnost pracovat v multioborovém týmu; • efektivní zvládání stresu; • komunikační schopnosti a empatie – jednání s rodinou nemocného. 65 ZÁVĚR Extrakorporální membránová oxygenace, přístroj, jenž je nadějí pro mnoho kritických pacientů u nás i po celém světě. Díky ECMO podpoře jsme schopni zachránit pacienty v kritickém stavu, kteří by v minulosti měli jen minimální šanci na přežití. Teoretická část bakalářské práce obsahuje základní informace, které by všeobecná sestra měla o problematice ECMO a pacienta s ECMO podporou znát. Zaměřujeme se především na pacienty s nekardiologickým využitím ECMO. Jedna z kapitol je pojmenována ECMO a všeobecná sestra, ta se zaměřuje na prevenci komplikací a monitorování pacienta. Cíl, jenž jsme si pro teoretickou část určili, byl splněn. V praktické části jsme si určili cíl zpracovat dvě kazuistiky pacientů přijatých na naše oddělení v kritickém stavu s ECMO podporou. Obě kazuistiky byly vypracovány dle modelu Marjory Gordon, ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA I Taxonomie II 2015–2017. Praktickou částí jsme se snažili nastínit, jak náročná, různorodá a vysoce specializovaná péče o pacienta s ECMO je. U první kazuistiky, tedy pacientky na VV ECMO s diagnózou ARDS, je ECMO využito především jako náhrada funkce plic při zachované funkci srdce a dalších orgánů. Ošetřovatelské diagnózy, jež jsme si určili u pacientky, byly převážně zaměřeny na dýchání, dýchací cesty, prevenci rizik a komplikací, spojených se zdravotním stavem a nutností upoutání na lůžko. U druhého pacienta, který byl přijat v těžké hypotermii s život ohrožujícími arytmiemi, bylo indikováno a zavedeno VA ECMO, to nahradilo funkci srdce, které při tak nízké teplotě těla není schopné adekvátně fungovat. Díky využití ECMO bylo možné zvýšit teplotu těla cirkulováním zahřáté krve v ECMO okruhu. U pacienta se však objevily komplikace v podobě život ohrožujícího krvácení. Z tohoto důvodu byla ECMO podpora předčasně ukončena. Stav pacienta byl velmi vážný, proto jsou i stanovené ošetřovatelské diagnózy zaměřené na kritický stav pacienta a jeho stabilizaci. Vypracováním těchto kazuistik jsme chtěli poukázat na odlišnosti priorit v ošetřovatelské péči o pacienta s různými typy ECMO. Cíle určené pro praktickou část byly splněny. 66 V bakalářské práci jsme se snažili využít základní dostupné informace a uspořádat je tak, aby tato práce mohla posloužit jako manuál pro všeobecné sestry pečující o kriticky nemocné pacienty na ECMO. 67 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ANON, 2011. NCLEX-RN Review made incredibly easy 5th edition. Amber: Lippincott Williams and Wilkins. ISBN 978-1-60831-341-9. BARTŮNĚK, Petr, Dana JURÁSKOVÁ, Jana HECZKOVÁ a Daniel NALOS, ed., 2016. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada. ISBN 97880-247-4343. BURDA, Patrik, Lenka ŠOLCOVÁ, 2016. Ošetřovatelská péče: 2. díl, pro obor ošetřovatel. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5334-8. ČIHÁK, Radomír, 2016. Anatomie 3: 3. upr. a dopl. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80- 247-5636-3. DIEPENBROCK, Nancy. H, 2016. Quick reference to Critical Care fifth edition. Philadelphia: Wolters Kluwer. ISBN 9781-4511-9426-5. Extracorporeal Life Support Organization, 2019. Overview [online]. ©2019 [cit. 2018- 01-22]. Dostupné z: https://www.elso.org/AboutUs/Overview.aspx. Extracorporeal Life Support Organization, 2019. Vision and mission [online]. ©2019 [cit. 2018-01-22]. Dostupné z: https://www.euroelso.net/about-us/vision-and-mission/. HERDMAN, T. Heather and Shigemi KAMITSURU, (eds), 2015. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015–2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3. KAPOOR, Poonam M., 2014. Manual of Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) in the ICU, India: Jaypee Brothers Medical Publishers. ISBN 978-93-5090- 633-0. KAPOUNOVÁ Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1830-9. Linet, 2019. Multicare [online]. ©2019 [cit. 2018-01-22]. Dostupné z: http://www.linet.com/cs/zdravotnictvi/luzka/luzka-pro-intenzivni-peci/multicare. MÁCA, Jan a kol., 2015. ARDS v klinické praxi. Praha: Maxdorf Jessenius. ISBN 978- 7345-447-0. 68 MARTÍNKOVÁ, Jiřina a kol., 2007. Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1356-4. MITÁŠOVÁ, Adéla, Josef BEDNAŘÍK a Milena KOŠŤÁLOVÁ, a kol., 2010. Standardizace české verze The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICUcz). Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, 73/106(3), 258- 266. ISSN 1210-7859. MOSSADEGH, Chirine, Alain COMBE, 2017. Nursing care and ECMO. Switzerland: Springer. ISBN 978-3-319-20100-9. MOUREK, Jindřich, 2012. Fyziologie, učebnice pro studenty zdravotnických oborů. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3918-2. NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2017. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Praha: Vysoká škola zdravotnická. ISBN 978-80-905728-1-2. OŠŤÁDAL, Petr, Jan BĚLOHLÁVEK, 2013. Extrakorporální membránová oxygenace, manuál pro použití dospělých. Praha: Maxdorf Jessenius. ISBN 978-80-7345-365-7. SILBERNAGL, Stefan a Florian LANG, 2012. Atlas patofyziologie, Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3555-9. STREITOVÁ, Dana, Renáta ZOUBKOVÁ a kol., 2016. Septické stavy v intenzivní péči. Praha: Grada. ISBN 978-80-246-5215-0. ŠTĚTINA, Jiří a kol., 2014. Zdravotnictví a integrovaný záchranný systém při hromadných neštěstích a katastrofách. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4578-7. VOKURKA, Martin, Jan HUGO a kol., 2015. Velký lékařský slovník. 10. akt. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-456-2. VUYLSTEKE, Alain, BRODIE, Daniel, Alain COMBES, ect. 2017. Ecmo in the adult patient. London: Cambridge University Press. ISBN 978-1-107-68124-8. PŘÍLOHY Příloha I: Rešerše Ošetřovatelský proces u pacienta s ECMO v kritickém stavu Klíčová slova: ECMO, umělá plicní ventilace, respirační selhání, ošetřovatelská péče, intenzivní péče, V-A echo, V-V echo, srdeční podpory Rešerše č. 51/2018 Bibliografický soupis Počet záznamů: celkem 40 záznamů (kvalifikační práce – 5, monografie – 22, ostatní – 13) Časové omezení: 2009 – současnost Jazykové vymezení: čeština, angličtina Druh literatury: knihy, články a příspěvky ve sborníku Datum: 27. 9. 2018 Základní prameny: • katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) • databáze kvalifikačních prací (www.thesis.cz) • Jednotná informační brána (www.jib.cz) • Souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz) • Discovery systém Summon (www.nlk.cz) KNIHY A MONOGRAFIE 1. ADAMUS, Milan, 2012. Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti. Olomouc: Univerzita Palackého. ISBN 978-80-244-2996-0. 2. BARTŮNĚK, Petr, Dana JURÁSKOVÁ, Jana HECZKOVÁ, Daniel NALOS (ed.), 2016. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada. ISBN 978-80- 247-4343-1. 3. BOROŇOVÁ, Jana, 2010. Kapitoly z ošetřovatelství I. Praha: Maurea. ISBN 978-80-902876-4-8. 4. BUREŠ, Jan, Jiří HORÁČEK a Jaroslav MALÝ, c2014. Vnitřní lékařství. Praha: Galén, c2014. ISBN 9788074921452. 5. DOSTÁL, Pavel, 2014. Základy umělé plicní ventilace. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-397-8. 6. GŘIVA, Martin, 2018. Paliativní péče v kardiologii: racionální přístup u pacientů v pokročilé fázi kardiologických onemocnění. Praha: Stanislav Juhaňák – Triton. ISBN 978-80-7553-481-1. 7. KAUTZNER, Josef a Vojtěch MELENOVSKÝ, 2015. Srdeční selhání: aktuality pro klinickou praxi. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-3573-6. 8. KLIMEŠOVÁ, Lenka a Jiří KLIMEŠ, 2011. Umělá plicní ventilace. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013-538-9. 9. MÁLEK, Filip a Ivan MÁLEK, 2018. Srdeční selhání. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-3823-2. 10. MONTALTO, Andrea, Antonio LOFORTE, Francesco MUSUMECI, Th KRABATSCH a Mark S. SLAUGHTER, 2017. Mechanical circulatory support in end-stage heart failure: a practical manual. Cham: Springer. ISBN 978-3-319-43381-3. 11. OŠŤÁDAL, Petr a Jan BĚLOHLÁVEK, c2013. ECMO: extrakorporální membránová oxygenace: manuál pro použití u dospělých. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-365-7. Příloha II: Glasgow coma scale Odpověď Reakce na určitý podnět Otevření očí Spontánní Na oslovení Na bolestivý podnět Pacient neguje 4 3 2 1 Slovní odpověď Plně orientován Zmatená Nepřiměřená Nesrozumitelná Bez odpovědi 5 4 3 2 1 Motorická odpověď Uposlechne příkaz Adekvátní reakce na bolestivý podnět Úhyb Flexe na bolestivý podnět Extenze na bolestivý podnět Bez odpovědi 6 5 4 3 2 1 Celkové skóre GCS 8 a méně – nutnost UPV GCS 3 – hluboké koma Zdroj: (Kapounová, 2007) Příloha III: CAM-ICUcz – 1. krok: The Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) Zdroj: (MITÁŠOVÁ, 2010) Příloha IV: ECMO přístroj ECMO přístroj a okruh ECMO připraven k napojení na pacienta. Zdroj: autor Příloha V: Kanylace VV ECMO ECMO kanyla zavedená ve v. jugularis l. dx ECMO kanyla 25 Fr – armovaná, uvnitř kanyly patrný zavaděč, příprava k zavedení do v. femoralis l. dx Zavádění ECMO kanyly do v. femoralis l. dx, v pravém horním rohu obrázku již zavedená ECMO kanyla ve v. jugularis l. dx, zaklemována peanem, v dolní části dilatátory. Zavedená ECMO kanyla ve v. femoalis l. dx. Zdroj: autor Příloha VI: ALT Antero-laterální náklon, lůžko v náklonu Pacientka napojená na VV ECMO a umělou plicní ventilaci v náklonu 15°, vypodložení pacientky pomůckami určenými k ALT. Zdroj: autor Příloha VII: Pronační poloha – pacient napojen na VV ECMO zdroj: autor Příloha VIII Použití zvedáku při manipulaci s pacientem na VV ECMO Zdroj: autor Příloha IX: Čestné prohlášení ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s ECMO v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne.................................... Zdenka Havránková