Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
S ALOGENNÍ TRANSPLANTACÍ
KRVETVORNÝCH BUNĚK
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
MICHAELA HLOUŠKOVÁ
Praha 2019
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
S ALOGENNÍ TRANSPLANTACÍ
KRVETVORNÝCH BUNĚK
Bakalářská práce
MICHAELA HLOUŠKOVÁ
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Miroslava Kubicová, PhD.
Praha 2019
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně
citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání
stejného nebo jiného titulu nebo titulu neakademického.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne 31. 5. 2019
podpis
ABSTRAKT
HLOUŠKOVÁ, Michaela, DiS. Ošetřovatelský proces u pacienta s alogenní
transplantací krvetvorných buněk. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha5. Stupeň
kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Miroslava Kubicová, PhD. Praha.
2019. 72 stran.
Bakalářská práce se nazývá ošetřovatelský proces u pacienta s alogenní
transplantací krvetvorných buněk. Práce se skládá ze dvou částí, z teoretické
a praktické. První kapitola teoretické části je zaměřena na transplantace krvetvorných
buněk, jejich historii, typy transplantátu. Druhá kapitola se zabývá alogenní
transplantací krvetvorných buněk, od možné indikace k transplantaci až po realizaci
transplantace samotné. Třetí kapitola obsahuje specifika ošetřovatelské péče u pacienta
před a po transplantaci. Další kapitola se zabývá ošetřovatelským procesem u pacienta
po propuštění, tedy možná doporučení jak by měl o sebe pečovat. V poslední kapitole
teoretické části je stručně představen ošetřovatelský proces a jeho jednotlivé fáze.
Praktická část bakalářské práce je zaměřena na vypracovaný ošetřovatelský proces
u pacienta s alogenní transplantací krvetvorných buněk.
Klíčová slova
Alogenní transplantace. Kostní dřeň. Krev. Krvetvorná buňka. Ošetřovatelská péče.
ABSTRACT
HLOUŠKOVÁ, Michaela, Dis. Pflegeprozess bei einem Patienten mit alogenner
hämatopoetischer Stammzelltransplantation. Qualifikationsniveau: Bachelor (Bc.).
Supervisor: PhDr. Miroslava Kubicová, PhD. Prag. 2019. 72 seiten.
Die Bachelor-Arbeit wird als Pflegeprozess bei einem Patienten mit allogener
hämatopoetischer Stammzelltransplantation bezeichnet. Die Arbeit besteht aus zwei
Teilen, sowohl theoretisch als auch praktisch. Das erste Kapitel des theoretischen Teils
konzentriert sich auf die Transplantation hämatopoetischer Stammzellen, ihre
Geschichte und Transplantationsarten. Das zweite Kapitel befasst sich mit der allogenen
hämatopoetischen Stammzelltransplantation, von der möglichen Transplantation bis zur
Transplantation. Das dritte Kapitel enthält die Besonderheiten der Pflege eines Patienten
vor und nach der Transplantation. Das nächste Kapitel behandelt den Pflegeprozess des
Patienten nach der Entlassung, möglicherweise eine Empfehlung, wie er auf sich selbst
aufpassen sollte. Im letzten Kapitel des theoretischen Teils werden der Pflegeprozess
und seine einzelnen Phasen kurz vorgestellt. Der praktische Teil der Bachelorarbeit
konzentriert sich auf den durchdachten Pflegeprozess des Patienten mit allogener
hämatopoetischer Stammzelltransplantation.
Schlüsselwörter
Alogennischer Transplantation. Knochenmark. Blut. Hämatopoetische Stammzelle.
Krankenpflege.
PŘEDMLUVA
Na světě se uskuteční za rok asi 15 tisíc transplantací kostní dřeně, to je asi
přibližně tisíckrát více, než jich bylo realizováno před 30 lety. Proto je stále důležitější
osvěta v této problematice a nábory dobrovolných dárců do registrů. Alogenní
transplantace krvetvorných buněk se ve většině provádí jako poslední možnost
u nejtěžších chorob krve, obranyschopnosti a u některých nádorů. Tento typ
transplantace není složitý po technické stránce, avšak z důvodu velkého a dlouhodobého
zásahu do organismu se stává pro pacienta daleko obtížnější, než transplantace
autologní.
Téma, kterému se ve své bakalářské práci věnuji, jsem si vybrala nejen na
základě mého pracovního působení na hematoonkologické klinice FN Olomouc, a to
konkrétně na transplantační jednotce, ale také že jsem v rámci studia na VOŠ měla tu
možnost být v rámci odborné praxe na dětské hematoonkologické klinice, což mě velice
zasáhlo. Zde jsem si uvědomila jak důležitá je informovanost o této problematice a jak
zajímavým oborem je celá hematoonkologie, protože provádět alogenní transplantace
znamená najít vhodného dárce, který je ochotný podstoupit odběr krvetvorných buněk
a darovat tím možnost záchrany života cizího člověka a to vše naprosto bez nároku na
hmotnou odměnu. Alogenní transplantace tedy patří k náročné léčbě i z hlediska délky
hospitalizace, což je pro pacienty mnohdy velmi náročné po psychické stránce.
Práce je věnována všem nelékařským zdravotnickým pracovníkům a studentům
zdravotnických škol.
Touto cestou bych chtěla poděkovat své vedoucí práce paní PhDr. Miroslavě
Kubicové, PhD. za odborné vedení bakalářské práce, její čas, obrovskou míru
trpělivosti, laskavosti a cenné rady.
Dále bych ráda poděkovala všem svým kolegyním, díky nimž jsem mohla
studovat. Velké díky patří mému partnerovi a rodině za nesmírnou trpělivost a podporu.
OBSAH
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
SEZNAM TABULEK
ÚVOD...........................................................................................17
1 TRANSPLANTACE KRVETVORNÝCH BUNĚK .........20
1.1 HISTORIE TRANSPLANTACÍ.................................................20
1.2 TYPY TRANSPLANTACÍ..........................................................20
1.2.1 AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE..................................................... 21
1.2.2 ALOGENNÍ TRANSPLANTACE ........................................................ 22
1.2.3 SYNGENNÍ TRANSPLANTACE......................................................... 22
1.3 ZDROJE KMENOVÝCH KRVETVORNÝCH BUNĚK ........22
1.3.1 KOSTNÍ DŘEŇ....................................................................................... 23
1.3.2 PERIFERNÍ KREV................................................................................ 24
1.3.3 PUPEČNÍKOVÁ KREV ........................................................................ 25
2 ALOGENNÍ TRANSPLANTACE......................................26
2.1 INDIKACE K ALOGENNÍ TRANSPLANTACI .....................27
2.2 REALIZACE TRANSPLANTACE V ETAPÁCH...................28
2.2.1 NALEZENÍ DÁRCE .............................................................................. 29
2.2.2 HLA KOMPATIBILITA ....................................................................... 30
2.2.3 FÁZE PŘÍPRAVNÁ............................................................................... 30
2.2.4 PODÁNÍ KRVETVORNÝCH BUNĚK – NULTÝ DEN .................... 31
2.2.5 ČASNÉ POTRANSPLANTAČNÍ OBDOBÍ........................................ 32
2.2.6 KOMPLIKACE TRANSPLANTACÍ................................................... 32
3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA
PŘED A PO TRANSPLANTACI .............................................33
3.1 PŘED TRANSPLANTACÍ..........................................................33
3.2 PO TRANSPLANTACI ...............................................................36
4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
PO TRANSPLANTACI PO PROPUŠTĚNÍ ...........................38
5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES ........................................40
6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
S ALOGENNÍ TRANSPLANTACÍ KRVETVORNÝCH
BUNĚK........................................................................................42
6.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI......................................................83
ZÁVĚR ........................................................................................86
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................87
PŘÍLOHY...................................................................................... I
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
ALL - akutní lymfoblastická leukémie
AML - akutní myeloidní leukémie
aPTT - aktivovaný parciální tromboplastinový čas
Ara-C - cytostatikum cytosinarabinosid
ATG - antithymocytární globulin
BiCNU - cytostatikum carmustin
BMDW - světový registr dárců kostní dřeně
CML - chronická myeloidní leukémie
CŽK - centrální žilní katétr
ČNRDD - český národní registr dárců dřeně
DMSO - dimetylsulfoxid
DNA - deoxirybonukleová kyselina
EEG - elektroencefalografie
EKG - elektrokardiografie
G-CSF - faktor stimulující kolonie granulocytů
GvHD - nemoc z reakce štěpu proti hostiteli
Gvl - reakce štěpu proti leukémii/lymfomu
GVT - reakce štěpu proti nádoru
HC - hematopoetická buňka
HCT - transplantace hematopoetických buněk
HLA - antigeny lidských leukocytů
HSCT - transplantace krvetvorných kmenových buněk
INR - mezinárodní normalizovaný poměr
MDS - myelodysplastický syndrom
MF - myelofibróza
MHC - hlavní histokompatibilní komplex
mm Hg - milimetr rtuťového sloupce
mmol/l - milimol na litr
NK - buňka imunitního systému
P - puls
PICC - periferně implantovaná centrální kanyla
QUICK - Quickův test (vyšetření)
RTG - rentgen (vyšetření)
SpO2 - saturace krve kyslíkem
TBI - celotělové ozáření
TK - tlak krve
TKI - inhibitor tyrosinkinázy
TT - tělesná teplota
VP-16 - cytostatikum etoposid
(VOKURKA et al., 2015).
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
adrenoleukodystrofie - porucha lipidového mechanismu
hematoblastóza - leukemie – nádory z krevních buněk
alogenní transplantace - přenos dárcovské tkáně
anemie - snížení koncentrace hemoglobinu, chudokrevnost
antibiotika - léky užívající se k léčbě infekčních onemocnění
antiemetická léčba - léčba léky potlačující pocit na zvracení
antigen - látka schopná vyvolat imunitní reakci
aseptický - nepřítomnost choroboplodných zárodků
bradykardie - zpomalení srdeční frekvence
busulfan - cytostatikum
cyklofosfamid - cytostatikum
Cyklosporin A - cyklický polypeptid
cytostatikum - látky užívající se k léčbě nádorových onemocnění
a hemoblastóz
D-dimery - fragment proteinu
dieta 3H - nízkobakteriální dieta
diuretika - léky na podporu močení
dřeňová aplázie - útlum pouze jedné řady krvinek
echokardiografie - ultrazvukové vyšetření srdce
Erytrocyty - červené krvinky
Erytropoetin - glykoprotein tvořený v ledvinách
Ewingův karcinom - kostní nádor u dětí a adolescentů
extrakce zubu - vybavení ze zubního lůžka (vytržení zubu)
fibrinolýza - proces rozpouštění krevní sraženiny
granulocyty - druh bílých krvinek
hematologická malignita - krevní zhoubnost
hematologické onemocnění - krevní onemocnění
krvetvorná buňka - hematopoetická kmenová buňka
hemoglobinopatie - tvorba vadného krevního barviva
hemoglobinurie - přítomnost červeného krevního barviva v moči
Hurleův syndrom - genetické onemocnění postihující psychické
i fyzické schopnosti člověka
hypotenze - nízký krevní tlak
chemoterapie - léčba dávkami cytostatik
imunodeficity - onemocnění, při kterých chybí část imunitního
systému
imunofenotypizaci - metoda v diagnostice hematoonkologických
onemocnění
imunoléčby - léčba nástroji imunity
imunosuprese - stav, kdy imunitní systém není schopen plně
reagovat na cizorodé antigeny
imunosupresiva - léky omezující činnost imunitního systému
kryoprezervace - metoda k zachování genových zdrojů zmrazením
tekutým dusíkem
kryoprotektivní látka - látka usnadňující přežívání buněk nebo tkání za
nízkých teplot
leukaferéza - metoda mimotělního sběru leukocytů
leukémie - zhoubné bujení bílých krvinek
leukocyt - bílá krvinka
leukopenie - pokles počtu bílých krvinek v krvi
lymfoblasty - jsou nevyvinuté buňky lymfocytů
lymfocyt - typ bílé krvinky
lymfoproliferace - množení lymfatické tkáně
maligní lymfomy - zhoubné nádory z lymfatické tkáně
melanom - zhoubný nádor na kůži
melfalan - cytostatikum
metabolismus - látková přeměna
mucositida - toxicko-zánětlivé postižení sliznice dutiny ústní
v souvislosti s podanou chemoterapií
myelofibróza - hematologické onemocnění postihující kostní dřeň
myelosupresiva - potlačení funkce krvetvorné kostní dřeně
nausea - nevolnost
neopioid - léky proti bolesti neobsahující opiát
neutrofil - druh bílé krvinky podílející se na obranyschopnosti
neutropenie - nízká hladina neutrofilů
opiát - léky proti bolesti obsahující opiát
osteopetróza - onemocnění s porušenou resorpcí kostí
pancytopénii - nízký počet všech krevních buněk
patologická erytropoéza - patologické změny červených krvinek
pluripotentní buňky - buňky mající více možností
polycytémie - zmnožení červených krvinek v krvi
polymorfie - mnohotvarost
port - komůrka k podávání léků intravenózně
průtoková cytometrie - metoda měření buněk v pohybu
rejekce štepu - odmítnutí tkáně
sarkom - jakýkoliv zhoubný nádor pojivové tkáně
segment - zralý neutrofilní granulocyt
separátor - přístroj oddělující jednotlivé složky krve
solidní nádor - nádory vytvářející ložiska, lze je nahmatat
spirometrie - vyšetření zjišťující funkci plic
splenomegalie - zvětšení sleziny
sterilní - nepřítomnost životaschopných organismů
trepanobiopsie - vyšetření kostní dřeně pomocí speciální jehly
trombocytémie - vysoký počet krevních destiček
trombocytopenie - nízký počet krevních destiček
trombocyty - krevní destičky
vomitus - zvracení
(VOKURKA, et al., 2015).
SEZNAM TABULEK
Tabulka 1 Identifikační údaje ......................................................................................... 43
Tabulka 2 Vitální funkce při přijetí 7. 2. 2019 ............................................................... 43
Tabulka 3 Léková anamnéza .......................................................................................... 45
Tabulka 4 Posouzení současného stavu ze dne 5. 3. 2019.............................................. 46
Tabulka 5 Aktivity denního života ze dne 5. 3. 2019..................................................... 50
Tabulka 6 Výsledky ze dne 5. 3. 2019............................................................................ 61
Tabulka 7 Akutní bolest.................................................................................................. 67
Tabulka 8 Poškozená ústní sliznice ................................................................................ 73
Tabulka 9 Únava............................................................................................................. 78
17
ÚVOD
Hematologie je vědní obor věnující se studiu krve a všech jejích složek. Zkoumá
buňky krve, jejich morfologii, kvantitu a funkci. Důležitost krve byla známa už
v období starověkých lékařů, kteří jí označovali životodárnou tekutinou. Důležitým
a hlavním hemopoetickým orgánem je kostní dřeň, která obsahuje základ pro tvorbu
krvetvorných buněk.
Kostní dřeň je popisována jako rosolovitá měkká tkáň, jejíž vzhled a barva se
mění podle jejího typu. Červená kostní dřeň je jediné místo, kde po narození dochází ke
vzniku všech typů krvinek, postupně je nahrazována žlutou dření, kterou tvoří tuk a pak
šedou tvořící vazivo. Důvodem k transplantaci krvetvorných buněk je tedy nahradit
kostní dřeň, která vytváří poškozené krevní buňky, jinou kostní dření, ze které se budou
tvořit opět buňky zdravé, respektive normální.
Alogenní transplantace je už brána za přenos orgánu či tkáně mezi dvěma lidmi.
Je to tedy převod krvetvorné tkáně získané od zdravého příbuzného nebo cizího dárce.
V teoretické části práce se dozvíme o historii a možných typech transplantace
krvetvorných buněk. Dále se zde nachází kapitola věnovaná alogenním transplantacím
krvetvorných buněk, od indikace až k transplantaci samotné. Nesmíme opomíjet
i specifika péče o takto transplantované pacienty, která jsou sepsána ve třetí kapitole.
Ošetřovatelský proces u pacienta po propuštění, tedy možná doporučení jak by měl
o sebe pečovat v potransplantačním období, kdy je propuštěn do domácí péče, jsou
popsána ve čtvrté kapitole. Jsou zde návody jak pro samotného pacienta, tak pro jeho
rodinu. V neposlední řadě je důležitý stručný popis ošetřovatelského procesu.
Praktická část bakalářské práce se zabývá ošetřovatelským procesem u pacienta
s alogenní transplantací krvetvorných buněk.
Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1: Vysvětlit pojem alogenní transplantace krvetvorných buněk na základě odborné
literatury z provedené literární rešerše.
Cíl 2: Uvést specifika ošetřovatelské péče před a po alogenní transplantaci
krvetvorných buněk na základě odborné literatury z provedené literární rešerše.
18
Cíl 3: Popsat specifika ošetřovatelské péče u pacienta s alogenní transplantací
krvetvorných buněk na základě odborné literatury z provedené literární rešerše.
Cíl 4: Uvést specifika ošetřovatelské péče u pacienta po transplantaci krvetvorných
buněk na základě odborné literatury z provedené literární rešerše.
Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1: Vypracovat ošetřovatelský proces u konkrétního pacienta s alogenní transplantací
krvetvorných buněk.
Cíl 2: Sestavit doporučení pro praxi pro pacienta, rodinné příslušníky a všeobecné
sestry.
Vstupní literatura
CETKOVSKÝ, P., MAYER, J., STARÝ J., et al., 2016. Transplantace kostní dřeně
a periferních hematopoetických buněk. Praha: Galén, [2016]. ISBN
9788074922671.
FABER, E., et al., 2010. Průvodce transplantací krvetvorných buněk na Hematoonkologické
klinice FN v Olomouci. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci,
2010. ISBN 9788024425436.
RAIDA, L., 2013. Transplantace krvetvorných buněk - základní principy. Olomouc:
Univerzita Palackého v Olomouci, 2013. ISBN 9788024433936.
SYSEL, D. et al., 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. 1. vydání. Brno:
Tribun EU. ISBN 978-80-7399-289-7.
ŠVOJGROVÁ, M., KOZA, V., HAMPLOVÁ A., 2011. Transplantace kostní
dřeně: průvodce Vaší léčbou. 2. vyd. Plzeň: Apexart (F.S. Publishing) nákladem
Nadace pro transplantace kostní dřeně, 2011. ISBN 9788090356061.
19
Popis rešeršní strategie
Vyhledání odborných publikací bylo zpracováno Michaelou Hlouškovou.
Publikace byly využity ke zpracování bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces
u pacienta s alogenní transplantací krvetvorných buněk. Zpracování proběhlo v časovém
období listopad 2018 až březen 2019. Jako klíčová slova byla zvolena v českém jazyce:
alogenní transplantace, kostní dřeň, krev, krvetvorná buňka, ošetřovatelská péče. Stejně
tak v německém jazyce: Alogennischer Transplantation, Knochenmark, Blut,
Hämatopoetische Stammzelle, Krankenpflege. Pro vyhledávání byla využita
elektronická databáze Anopress, ČSNonline a EBSCOhost, Google Scholar. Celkem
bylo nalezeno šest vysokoškolských prací, dvanáct knih, dvacet článků a dvacet dva
elektronických zdrojů.
20
1 TRANSPLANTACE KRVETVORNÝCH BUNĚK
Transplantace krvetvorných buněk, nebo kostní dřeně patří mezi běžný způsob
léčby u hematoonkologických pacientů, který se užívá na celém světě. U některých
hematoonkologicky nemocných pacientů je to jediná možnost léčby. Informace o této
problematice jsou na špičkové úrovni a stále se vyvíjí, což zaručuje záchranu života
u mnoha takto nemocných pacientů (ŠEBELOVÁ, ZÍTKOVÁ, 2016).
1.1 HISTORIE TRANSPLANTACÍ
Historie transplantací úzce souvisí s vývojem vědomostí o hematopoetické
kmenové buňce, HLA systému, imunologii a v objevech nových imunosupresiv, dále v
oblasti mikrobiologie a virologie a dalších odvětvích medicíny.
Alogenní transplantace je spojována se jménem E. D. Thomas, kterému byla za
jeho přínos udělena roku 1990 Nobelova cena. Jeho první pokusy o alogenní
transplantace po celotělovém ozáření koncem 50. let 20. století tehdy nebyly dobré
a upozornily na zásadní komplikace. Se svým týmem se vrátil k systematickému
zkoumání a k pokusům na psech. Roku 1963 vybudoval v Seattlu v USA transplantační
centrum, kde se svými kolegy zavedli základní imunosupresivní předtransplantační
režim založený na celotělovém ozáření a cyklofosfamidu, ovládli také základní
profylaxi GvHD. Od 90 let. 20. století se začaly objevovat transplantace periferních
hematopoetických buněk, které dnes již převažují, zejména u autologní transplantace
(CETKOVSKÝ, 2016); (MAYER, 2016).
1.2 TYPY TRANSPLANTACÍ
V dnešní době existují tři druhy transplantací – autologní, kdy krvetvorné buňky
jsou pacientovi vlastní. Druhou možností je podání krvetvorných buněk od cizího dárce,
hovoříme tedy o alogenní transplantaci. Výjimečně se provádí syngenní transplantace,
kdy je dárce jednovaječné dvojče příjemce. Při transplantaci krvetvorných buněk jiné
krevní skupiny než má pacient, je už navždy jeho krevní skupina nahrazena krevní
skupinou dárce. K transplantaci krvetvorných buněk se přistupuje nejen při
hematoonkologickém onemocnění, ale také u některých vrozených metabolických
onemocnění nebo u vybraných solidních nádorů v dětském věku (PENKA et al., 2011);
(ZÍTKOVÁ et al., 2016).
21
1.2.1 AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE
U autologní transplantace jsou transplantátem vlastní kmenové krvetvorné buňky
nebo vlastní kostní dřeň nemocného. U indikace k autologním transplantacím
krvetvorných buněk dominují hematologické malignity, obzvláště mnohočetný myelom
a maligní lymfomy. Pokud je léčba nádorového onemocnění bez efektu, podávají se
vysoké dávky chemoterapie nebo ozáření, bohužel nedochází k odstranění jen
nádorových buněk, ale i krvetvorné tkáně. Aby došlo k podpoře znovuobnovení
krvetvorné tkáně, provede se autologní transplantace už dříve odebraných krvetvorných
buněk, které jsou uschovány ve vacích. Opětovné podání vysoké dávky chemoterapie
a následné provedení transplantace lze udělat v situaci, kdy došlo k relapsu onemocnění.
Princip této metody spočívá v odběru zdravé kostní dřeně nebo kmenových
krvetvorných buněk po první chemoterapii (RAIDA, 2013); (ZÍTKOVÁ et al., 2016).
V přípravném režimu před autologní transplantací se podává intravenózně
chemoterapie, tedy vysoké dávky alkylačních cytostatik jako je busulfan,
cyklofosfamid, melfalan nebo thiotepa kombinované spolu, nebo s látkami BiCNU,
Ara-C, VP-16. Délka přípravného chemoterapeutického režimu může trvat od jednoho
až po několik dnů. Převod bývá proveden nadcházející den po ukončení přípravného
režimu a je označován jako den 0. (RAIDA, 2013)
Autologní transplantáty jsou skladovány delší dobu, protože mezi odběrem
a podáním může uplynout několik měsíců i let z důvodu vysokodávkované léčby. Jeho
množství se upravuje po zamrazení na standardní hodnotu danou vybavením laboratoře
a objemem vaků ze speciálního materiálu pro zamrazení. Bezprostředně před vlastním
zmrazením se transplantát ochladí na 4°C a smísí se s kryoprotektivní látkou,
dimetylsulfoxid (DMSO). Zamrazen je ve speciálním programovatelném přístroji až na
teplotu cca -160°C, dále se vloží do terciálního obalu a je skladován ve speciálních
kontejnerech za teploty -196°C v tekutém dusíku (KOŘÍSTEK et al., 2011).
Transplantace není chirurgickým výkonem, je to podání suspenze krvetvorných
buněk pacientovi nitrožilně. Transplantát přichází na oddělení kryoprezervovaný,
bezprostředně před převodem je u lůžka nemocného rozmražen ve vodní lázni
s teplotou 37°C, poté je aplikován katetrem do centrální žíly. Přesněji řečeno je vak
připojen pomocí soupravy hadiček do centrální kanyly pacienta a pomocí stříkačky, do
které vždy nasaje transplantát z vaku šetrně, ale rychle aplikuje buněčnou suspenzi
(KOŘÍSTEK et al., 2011); (RAIDA, 2013).
22
Při podávání štěpu příjemce vydechuje kryoprotektivum DMSO přecházející
z krve do plic, to může pociťovat jako škrábání v krku se slabým dráždivým kašlem.
Občas se z důvodu toxicity DMSO vyskytnou i vegetativní projevy, což bývá nausea,
vomitus, hypotenze a bradykardie. Z těchto důvodů je vhodné pacienta předem zaopatřit
antiemetickou léčbou a v průběhu převodu štěpu a těsně po něm monitorovat základní
vitální funkce. Mezi komplikace, ke kterým může dojít po autologní transplantaci, patří
selhání nebo rejekce štěpu, rozvoj mucositidy, renální selhání, hepatopatie způsobené
vysokodávkovanou chemoterapií. Dále se můžou vyskytnout kardiální, plicní
komplikace. Infekce bakteriální, mykotické nebo herpesvirové v období těžké
neutropenie po transplantaci před přihojením štěpu (RAIDA, 2013).
1.2.2 ALOGENNÍ TRANSPLANTACE
Tento typ transplantace se provádí u nejtěžších poškození krvetvorby. Nemocná
kostní dřeň se za pomoci chemoterapie zničí a jako transfuzí se do krevního řečiště podá
malé množství kmenových buněk od dárce (ŠVOJGROVÁ, SVOBODA, 2016).
1.2.3 SYNGENNÍ TRANSPLANTACE
Jedná se o vzácný typ transplantace. Dárcem je jednovaječné dvojče pacienta,
proto není nemocný zatížen rizikem imunologických komplikací. Je zde ale velké riziko
rejekce štěpu, než u jiných příbuzenských, nebo nepříbuzenských alogenních
transplantací. Chybí zde GvT efekt, což je důležité pro průběh zajišťující
imunologickou kontrolu a vyloučení maligního klonu (RAIDA, 2013).
1.3 ZDROJE KMENOVÝCH KRVETVORNÝCH BUNĚK
V době kdy je pacientovi sdělena vážná diagnóza a tým lékařů sestavuje postup
léčby, přihlížejí k několika činitelům: typu nádorového onemocnění, laboratorním
výsledkům, věku pacienta, fyzické kondici, přítomnosti dalších nemocí a také k reakci
organismu pacienta na aplikovanou protinádorovou terapii. Pokud lékař bude názoru, že
je nezbytné pacientovi transplantovat krvetvorné buňky, nebo kostní dřeň sejde se
transplantační komise rozhodující o vhodnosti transplantace na podkladě výsledků
z vyšetření a aktuálního zdravotního stavu pacienta (ŠEBELOVÁ, ZÍTKOVÁ et al.,
2016).
23
1.3.1 KOSTNÍ DŘEŇ
Důležitost kostní dřeně pro tvorbu krvinek se datuje ve 2. polovině 19. století.
Výzkum transplantací krvetvorby započal částečně i kvůli jaderným pokusům v
50. letech 20. století, jelikož následkem nemoci z ozáření dochází k poruše funkce
kostní dřeně. Důležitý pro rozvoj alogenních transplantací krvetvorné tkáně se stal v
60. letech 20. století objev systému znaků bílých krvinek (HLA- human leukocyte
antigens). Dalším krokem byl na počátku 70. let 20. století objev a využití léku
cyklosporin A, potlačujícího některé nežádoucí reakce po transplantacích. Roku 1977
byla publikována práce, která se zabývala výsledky prvních 100 alogenních
transplantací kostní dřeně ve spojených státech ve městě Seattle. Autor této práce byl
Donnell Thomas. Úspěšnost transplantace podpořil i objev dalších léků, ať už šlo
o nová antibiotika, protiplísňové léky, růstové faktory krvetvorby, nebo léky potlačující
nežádoucí imunitu takzvaná imunosupresiva (DOUBEK, 2012).
Ve 20. týdnu nitroděložního vývoje dítěte se tvorba krve přesouvá do kostní
dřeně. Tedy nejdůležitějším poetickým orgánem je kostní dřeň, ve které se nachází
zásoba hemopoetických kmenových buněk obsahující pluripotentní kmenovou buňku.
Primitivní i vyzrálejší buňky se poddávají tzv. asymetrickému dělení, při kterém jedna
z dceřiných buněk zůstává identická s mateřskou kmenovou buňkou a ta druhá se dále
odlišuje. Multipotentní kmenová buňka má za úkol v kostní dřeni udržovat stálý počet
mateřských kmenových buněk a umožňuje vzniknout zralejším kmenovým buňkám,
tzv. committed cells. Všechny krvetvorné řady pak vznikají z kmenových buněk pro
jednotlivé linie. Při poruše na úrovni krvetvorných buněk nebo v hematopoetickém
induktivním mikroprostředí, což je interakce kmenových buněk se stromkem
hemopoetických orgánů, mohou vyústit v nejrůznější patologie, jako je například
dřeňový útlum, myelofibrózy a akutní hemoblastózy (PENKA et al., 2011).
K získání transplantátu hematopoetických buněk z kostní dřeně volíme
v případě, kdy odběr z periferní krve není vhodný, tedy by byl nákladný, či neúspěšný.
Odběr kostní dřeni je u zdravých dárců rizikovější, než odběr z periferní krve, kvůli
nutnosti anestezie a invazivního výkonu. Pokud jde o anestezii, jde užít svodné
epidurální místo, které riziko zásadně snižuje. Odběr kostní dřeně bývá upřednostněn
u zdravých dospělých dárců, pokud je pro dárce potencionální riziko nižší než při
odběru hematopoetických buněk z periferní krve, nebo pokud se u dárce z nějakého
důvodu nepodařil provést odběr periferních HC, například při alergické reakci na
podávaný preparát obsahující G-CSF, nebo pokud po jeho podání došlo k náhlému
24
poklesu trombocytů a mobilizace byla pozastavena, případně se vyskytly jiné podstatné
důvody, kvůli kterým musela být mobilizace kmenových buněk ukončena (KOŘÍSTEK
et al., 2016).
Vlastní odběr krvetvorných kmenových buněk z kostní dřeně je proveden na
operačním sále, kdy je dárce v celkové či místní anestézii. Výkon trvá cca 2 hodiny
a jeho principem jsou opakované vpichy, punkce, do zadních částí pánevních kostí.
Touto metodou se odebere asi 1 – 1,5 litru dřeňové tekutiny, která je dále zpracovávána,
tedy 4 hodiny čištěna na separátoru. Finálním produktem po ukončení čištění jsou
kmenové buňky uchovány ve sběrném vaku s hodnotou CD34+. Výhodou je i to že se
před tímto výkonem nemusí aplikovat růstové faktory (SKOUMALOVÁ, 2019).
1.3.2 PERIFERNÍ KREV
Krev je důležitou součástí lidského organismu, protože v něm zajišťuje všechny
fyziologické procesy. Pomocí krve dochází k přenosu látek nezbytných pro lidský
metabolismus. Krev je tedy cirkulující tělní orgán skládající se z krevní plazmy a z
krevních buněk. Mezi krevní buňky řadíme červené krvinky, bílé krvinky a krevní
destičky. Důvodem pro odběr hematopoetických buněk z periferní krve místo z kostní
dřeně je indikace k alogenní transplantaci. Zde je výrazný rozdíl mezi jednotlivými typy
odběrů, co se týče hmotnosti páru dárce a příjemce ve prospěch příjemce (KOŘÍSTEK
et al., 2016); (Slipac, 2008).
Fyziologicky koluje v krvi malé množství těchto elementů, což je pro
transplantaci nedostačující. Kmenové buňky se proto musí stimulovat ve své domovské
tkáni, tedy v kostní dřeni a až poté jsou vyplaveny do krve v dostatečném množství,
které umožní jejich sběr na separátoru krevních buněk s vhodným počtem pro
transplantaci. K samotné mobilizaci a zvýšení počtu krvetvorných kmenových buněk
můžeme dosáhnout pomocí tří metod. První metodou je využití aplikované
chemoterapie ve fázi regenerace krvetvorby po odeznění myelosupresivního účinku,
chemoterapie se však používá pouze před autologními transplantacemi. Za druhé po
aplikaci růstových faktorů a jako třetí metoda se využívá kombinace obou předešlých
přístupů, bývá nejefektivnější z hlediska počtu vyplavených krvetvorných buněk do
periferní krve a následně jejich sběru. U zdravých příbuzných, či nepříbuzných dárců se
k mobilizaci periferních kmenových buněk používá aplikace růstových faktorů
(RAIDA, 2013).
25
Růstové faktory jsou podkožní injekce, které si dárce (popř. nemocný) aplikuje
2x denně po dobu 4-5 dnů. Po uplynutí této doby bývá rychlá odezva v kostní dřeni
a vyplavení krvetvorných kmenových buněk do periferní krve. Během samotných
aplikací injekcí se mohou vyskytnout doprovodné chřipkové projevy, mezi které patří
zvýšená teplota, bolesti hlavy, svalů, kloubů (SKOUMALOVÁ, online, cit. 2019).
Počet krvetvorných buněk, pro něž je typická exprese antigenu CD34, je
pravidelně monitorován takzvanou metodou průtokové cytometrie. Při dostatečném
množství CD34+ buněk může začít leukaferéza na separátoru krevních elementů, kdy je
za cílovou hodnotu vhodnou pro transplantaci považován počet 4.0 x 106
/kg. (RAIDA,
2013)
Sběr vyplavených krvetvorných buněk se provádí na separátoru pomocí
invazivního periferního vstupu (periferní žilní kanyly), nebo zavedením centrálního
venózního vstupu. Centrifugací dochází k odstřeďování a oddělení jednotlivých složek
krve. Následně probíhá odsávání kmenových buněk do sběrného vaku a návrat zbylých
složek krve zpět dárci. Délka úkonu trvá 4 hodiny. Objem buněčné suspenze po
ukončení separace činí 100 – 200 mililitrů (SKOUMALOVÁ, cit. 2019).
1.3.3 PUPEČNÍKOVÁ KREV
Pod pojmem pupečníková krev rozumíme krev, která byla odebrána ihned po
porodu z pupečníku a placenty, což je snadně dostupný odběr a není nějak zatěžující pro
matku ani pro dítě. Negativem však je malé množství štěpu. Jejich objem je asi
80 – 160 mililitrů, a po změření počtu jaderných a krvetvorných buněk a doplnění HLA
typizace jsou ihned zamraženy a skladovány v bance pupečníkové krve, kde jsou
připraveny k možné transplantaci (KOŘÍSTEK et al., 2016); (RAIDA, 2013).
Momentálně se začíná i tato metoda, využívání pupečníkové krve od
nepříbuzných dárců i pro dospělé pacienty používat častěji než tomu bylo v předešlých
letech. Výsledky bývají dobré zejména u pacientů, kteří byli transplantováni
dostačujícím buněčným štěpem (kdy je množství jaderných buněk nad 2. 107
/kg)
nejvíce se shodujícím v rámci HLA. Pacientům, kterým se nenašel HLA vhodný dárce
ať už mezi příbuznými, nebo v registru dobrovolných dárců se tedy může nalézt štěp
v databázích bank pupečníkové krve. Pokud se jedná o HLA 1 – 2 neshody bývají ještě
pro realizaci transplantace uspokojivé. Dárcův organismus tedy není v žádném případě
zatížen, což je výhodou pupečníkové krve jako zdroje hematopoetických buněk
(CARRERAS et al., 2012); (NEČAS et al., 2016); (RAIDA, 2013).
26
2 ALOGENNÍ TRANSPLANTACE
Při alogenní transplantaci je transplantát odebírán od vhodného příbuzného nebo
nepříbuzného dárce. Ideálním dárcem bývá sourozenec, u kterého je shoda ve všech
důležitých povrchových antigenech na leukocytech tzv. HLA. Vhodným dárcem je
i HLA shodný nepříbuzný dárce, který byl nalezený v transplantačních registrech. Dárce
musí darovat krvetvorné buňky zcela dobrovolně a může od darování kdykoliv
odstoupit aniž by uvedl důvod (KOŘÍSTEK et al., 2011); (KREJČÍ et al., 2009).
Kategorie alogenní dárce zahrnuje tyto typy dárců: HLA-identický
sourozenecký či jiný rodinný dárce a vhodný nepříbuzenský dárce. Ideální alogenní
dárce má s pacientem shodné důležité povrchové antigeny na leukocytech - 10 z
10 antigenů I. a II. HLA třídy (lokusy A, B, C, DR, DQ). Dobře shodný nepříbuzenský
dárce má tedy shodu s příjemcem v 10/10 nebo 8/8 HLA antigenech při užití
molekulárně-biologického vyšetření. Nepříbuzenský dárce s neshodou dárce, který není
s příjemcem kompatibilní v alespoň jednom antigenu či alele HLA-A, -B, -C či –DR
(RAIDA, 2013).
Haploidentický dárce je člen rodiny pacienta s alespoň jedním HLA haplotypem
geneticky shodným. Dárce krvetvorných buněk rozlišujeme na tyto čtyři základní typy
(Sureda, 2015):
1) Sourozenecká alogenní transplantace: dárcem je HLA identický sourozenec
neboli genotypově identický dárce.
2) Alogenní transplantace od dobře shodného nepříbuzného dárce, kdy je shoda
v 10/10, shoda 8/8 nebo shoda 9/10, pokud je přítomna neshoda v DQ.
3) Alogenní HSCT od alternativního dárce – nepříbuzného dárce, který má
alespoň jednu neshodu v antigenu či alele HLA-A, -B, -C či-DR. Do této skupiny také
řadíme haploidentické transplantace a transplantace pupečníkové krve.
4) Autologní HSCT – dárce daruje sám sobě. U autologní transplantace je
protinádorový účinek zaručen předtransplantační vysokodávkovanou chemoterapií
(MAYER, 2016).
Alogenní transplantát se skladuje v chladu při teplotě 4-6°C, a bývá podáván
čerstvý do 24-48 hodin po odběru. Ve skutečnosti se jedná o plazmu bohatou na
mononukleární buňky, granulocyty a trombocyty, popřípadě může obsahovat malé
množství erytrocytů do 4 mililitrů, to závisí na typu materiálu, způsobu odběru a metodě
27
zpracování. Celkové množství buněk v transplantátu a jeho objem je variabilní
(KOŘÍSTEK et al., 2011).
2.1 INDIKACE K ALOGENNÍ TRANSPLANTACI
K indikaci alogenní transplantace patří hematoonkologická onemocnění, jejichž
vrchní příčku zabírají akutní leukémie, AML a ALL. Méně se transplantují pacienti
s diagnózou CML, díky zavedení nových účinných léčebných přípravků TKI. Indikace
k alogenní transplantaci se zvýšila u primární i sekundární MF nebo MDS, maligních
lymfoproliferací, zejména CLL a rekurentní nebo refrakterní NHL. Nemocní
s vrozenými geneticky podmíněnými onemocněními jako jsou imunodeficity, specifické
poruchy krvetvorby, hemoglobinopatie, nebo metabolické poruchy představují malou
indikační skupinu, ale pro pediatrii podstatnou (RAIDA, 2013).
Akutní leukémie se člení podle zdroje nádorové buňky na akutní myeloidní
leukémii a akutní lymfoblastickou leukémii. Jedná se o velice zhoubná onemocnění
s agresivním a rychlým průběhem. Pokud se pacient neléčí, doba přežití je několik
týdnů či měsíců. Při intenzivní několikaměsíční léčbě je ale vysoká šance na zotavení
(VOKURKA, 2008).
Akutní myeloidní leukémie se vyvíjí z myeloblastů, ze kterých se za
fyziologických podmínek stanou granulocyty, erytrocyty a trombocyty. Pokud jsou
původcem vzniku lymfoblasty, které by časem dozrály do lymfocytů, hovoříme o akutní
lymfoblastické leukémii (VOKURKA, 2008).
Chronická myeloidní leukémie postihuje všechny věkové skupiny, trvá i několik
let, poté dojde k akcelerované fázi onemocnění s rostoucím zmnožením blastů
v periferii, či splenomegalii, která na léčbu nereaguje. Doba přežití je obvykle 3-4 roky
(MAČÁK et al., 2012).
U chronického myeloproliferativního onemocnění vedou k indikaci alogenní
transplantace nejčastěji pacienti s primární i sekundární myelofibrózou, která se rozvíjí
z jiné myeloproliferace esenciální trombocytémie a pravé polycytémie (RAIDA, 2013).
Myelodisplastické syndromy jsou charakterizovány poškozením pluripotentní
buňky v kostní dřeni, které vede k neefektivní krvetvorbě, která postupně selhává. Toto
onemocnění se může vyvinout po předchozím podání cytostatik – sekundární MDS,
nebo vzniknout bez předchozí příčiny – primární MDS. Ve všech formách může přejít
v leukémii (MAČÁK et al., 2012).
28
Chronická lymfatická leukémie vzniká u pacientů s nekontrolovatelným
množením lymfocytů hromadících se v kostní dřeni, krvi, mízních uzlinách a jiných
orgánech (VOKURKA, 2008).
Mnohočetný myelom může vzniknout ze zcela benigní gamapatie nejasného
původu. Charakteristické pro toto onemocnění je nekontrolovatelné množení
plazmocytů (VOKURKA, 2008).
Hodgkinův lymfom je vzácné onemocnění vyskytující se nejčastěji u mladších
dospělých. Z hlediska prognózy je dobře léčitelný (KOŘEN, TRNĚNÝ, 2015).
Nonhodgkinův lymfom se rozlišuje podle typu nádorových buněk na T-lymfom,
B-lymfom a lymfom z NK- buněk. Je zde absence buněk Reedové-Sternberga
a Hodgkinových buněk (VOKURKA, 2008).
Těžká aplastická anémie a paroximální noční hemoglobinurie. Při aplastické
anémii dochází k útlumu veškeré krvetvorby, charakterizuje ji anemie, leukopenie
a trombocytopenie. U paroximální noční hemoglobinurie selhává krvetvorba z důvodu
rozvoje dřeňové alázie (RAIDA, 2013); (VOKURKA, 2008).
Nehematologická nádorová onemocnění – kolorektální, ovariální, renální
karcinom, zhoubné onemocnění prsu, melanom, Ewingův karcinom a různé typy
sarkomů. U těchto onemocnění však nebyl úspěšný původně očekávaný efekt, avšak do
budoucnosti bude uchován protinádorová možnost této imunoléčby. U autoimunitních
chorob se provádí allogení transplantace pouze z důvodu klinických studií.
Vrozené selhání krvetvorby s rozvojem dřeňové aplázie, zde jde zejména
o onemocnění Fanconiho, Diamondovy-Blackfanovy anémie. Hemoglobinopatie
vystihuje krvetvorba s patologickou erytropoézou, alogenní transplantace je pro ně
jediným léčebným postupem. Vrozená metabolická onemocnění a osteoporóza.
Z metabolických onemocnění jde o Hurleův syndrom a adrenoleukodystrofie (RAIDA,
2013).
2.2 REALIZACE TRANSPLANTACE V ETAPÁCH
Pokud lékař u pacienta rozhodne o transplantaci krvetvorných buněk, je nutné
vyhledat vhodného dárce. Před transplantací by se měl dárce vyhýbat kontaktu s infekcí,
riziku úrazu z důvodu zahájené předtransplantační léčby u pacienta (ŠEBELOVÁ,
ZÍTKOVÁ, 2016).
29
2.2.1 NALEZENÍ DÁRCE
Pro provedení alogenní transplantace je důležité včasné nalezení vhodného dárce
a s tím pomáhá registr dobrovolných dárců hematopoetických buněk. Aby se mohlo
přistoupit k dárcovství, musí být splněny nároky na kompatibilitu v HLA systému,
zdravotní způsobilost a souhlas dárce. Podle statistik BMDW (Bone Marrow Donors
Worldwide) je v 75 registrech 53zemí a v 53 bankách pupečníkové krve 36 zemí
evidováno více než 27,2 milionů dobrovolných dárců a více než 678000 štěpů
pupečníkové krve (VOKURKA et al., 2016).
Český národní registr byl založen v roce 1992 tehdejším primářem hematoonkologického
oddělení Fakultní nemocnice Plzeň Mudr. Vladimírem Kozou jako jedna
z aktivit Nadace pro transplantace kostní dřeně. V roce 1993 se registr zapojil do
mezinárodní spolupráce a v roce 1997 podepsal smlouvu s Národním programem dárců
dřeně USA. Jako samostatný právní subjekt se oddělil od nadace k 1. 1. 1999 pod
názvem Český národní registr dárců dřeně (ČNRDD). Od roku 2000 došlo
k postupnému uzavírání smluv se zdravotními pojišťovnami, což vedlo k částečné
úhradě nákladů na vyhledávání dárců z databáze registru. V březnu 2005 ČNRDD
absolvoval úspěšně akreditaci Světové asociace dárců dřeně, kterou v říjnu 2010 obhájil
(DOUBEK, 2017).
Mezi základní kroky při vyhledávání dárce v registrech patří:
1) Transplantační centrum určí alogenní transplantaci jako možný léčebný
postup
2) Transplantační centrum začne vyhledávat dárce na žádost podanou
v Národním registru dárců dřeně
3) Registr poskytne výpis svých dárců s HLA typizací, pokud zde vhodného
dárce nemá, poskytne výpis i z BMDW.
4) Transplantační centrum podá žádost o zaslání vzorků krve možných dárců,
o informace týkající se krevní skupiny, CMV statusu, hmotnosti dárce.
5) Sledování, přešetřování dárce a zajištění jeho souhlasu
6) Pokud žádost o dárce trvá a dárce je způsobilý, je proveden odběr v jeho zemi
a následně transportován transplantačnímu centru.
7) Po odběru je několik let zajištěno registrem dárci osvobození (VOKURKA et
al., 2016).
Kritéria pro vstup do Českého národního registru dárců dřeně je věkové rozmezí
od 18. do 35. let, váha nad 50 kilogramů. Dárce musí být zdravý, bez předešlých
30
závažných chorob, ochota podstoupit odběr z vlastní vůle. Věkové omezení neplatí v
případě, jedná-li se o rodinného příslušníka pacienta, tedy potenciálního vhodného dárce
(ŠVOJGROVÁ, SVOBODA, 2016).
2.2.2 HLA KOMPATIBILITA
Je jedním z důležitých podmínek stanovujících výsledek u alogenní transplantace
hematopoetických buněk. HLA antigeny jsou bílkoviny nacházející se jako „antigeny“
na povrchu buněk. Jsou to polypeptidové produkty patřící do skupiny genů
pojmenovaných „hlavní hiskompatibilní komplex“- MHC. Tyto geny se tedy u lidí
označují jako geny HLA (human leukocyte antigen) systému.
Je možno jednoduše říct, že molekuly HLA jsou spolu s imunoglobuliny
a receptory T-lymfocytů podstatou adaptivní imunity člověka. Mezi základní funkce
HLA patří restrihovaná imunitní reakce, kterou plní i v případě HCT, kdy dochází
k imunitní odpovědi T-lymfocytů dárce proti neshodujícím je HLA antigenům příjemce.
Tato reakce se projevuje jakoGvHD a Gvl. Může ovšem dojít k reakci T-lymfocytů
příjemce proti HLA inkompatibilním antigenům dárce, která se projevuje rejekcí, tedy
nepřijetím transplantátu organismem, zjednodušeně odhojením (JINDRA et al, 2016).
DNA typizace je vyšetření založené na získání informace o nukleotidové sekvenci
polymorfních DNA segmentů daného DNA genu. HLA typizace je vyšetření
podrobnější nukleotidové sekvence, rozeznáváme jeho dvě základní úrovně rozlišení,
nízké a vysoké. V nízkém rozlišení určujeme širší skupinu alel s určitými společnými
nukleotidovými sekvencemi odpovídající jednomu serotypu. Ve vysokém rozlišení
určujeme přesně jednotlivé alely jednotlivých alelických skupin (JINDRA et al, 2016).
2.2.3 FÁZE PŘÍPRAVNÁ
Nejprve probíhá rozhovor s lékařem transplantačního týmu, odběr anamnéz
a základní fyzikální vyšetření. Základní vyšetřovací metodou je vyšetření krevního
obrazu, kde se zjišťuje především počet červených a bílých krvinek a krevních destiček.
U bílých krvinek se určuje zastoupení jednotlivých typů v rámci jejich celkového počtu.
Vyšetření krevní srážlivosti. Zde vyšetřujeme QICK, INR, APTT. Pokud tato vyšetření
nestačí, můžeme je doplnit o vyšetření D-dimerů, testy fibrinolýzy, aktivity jednotlivých
faktorů krevního srážení, funkce krevních destiček a vrozené trombofilie. Biochemické
vyšetření provádíme základní a podle podezření lékaře na určitou diagnózu se toto
vyšetření rozšiřuje (AML – sérová hladina kyseliny močové – bývá zvýšená).
31
(Hematologická onkologie Leukemie a lymfomy v humánní medicíně). K zjištění virů
a bakterií nacházející se na těle nemocného se užívá mikrobiologická vyšetření
(ŠVOJGROVÁ et al., 2011).
Nutné je i vyšetření kostní dřeně, tzv. sternální punkce. Je to odběr kostní dřeně
na cytologické vyšetření. Pokud chceme odběr kostní dřeně na histologické vyšetření,
slouží k tomu trepanobiopsie, nejčastěji kosti kyčelní. Periferní krev a aspirát kostní
dřeně můžeme analyzovat průtokovou cytometrií, kdy dochází k imunofenotypizaci
buněk. Ze vzorků můžeme vyšetřit i cytogenetiku. Vyšetření molekulární biologie nám
objasňuje molekulárně genetické změny v krevních buňkách. Důležitá vyšetření jsou
EKG, echokardiografie, RTG plic, spirometrie, vyšetření krevních plynů, neurologické
vyšetření, možné je i EEG. Ženy se posílají na gynekologické vyšetření, stomatologické
vyšetření + RTG snímek celého chrupu (kvůli skrytým kazům nebo zánětům). Dále je
mladým pacientům nabízeno zamražení vajíček, spermií z důvodu jejich možného
poškození po chemoterapii.
Na podkladu výsledků těchto vyšetření může lékař nařídit případná ochranná
opatření. Patří sem ošetření chrupu, někdy i extrakce zubů kvůli případné infekci.
Přeléčení infekcí antibiotiky. Lékař může i nařídit podání jednoho či dvou cyklů
chemoterapie, aby bylo možné provedení transplantace z důvodu snížení rozsahu
onemocnění (ŠVOJGROVÁ a kol., 2011).
2.2.4 PODÁNÍ KRVETVORNÝCH BUNĚK – NULTÝ DEN
Pojem „nultý den“je 1 – 2 dny po ukončení přípravného režimu, jedná se tedy
o den, kdy bude uskutečněn převod transplantátu. Transplantace tkví v nitrožilní
aplikaci formou transfuze suspenze hematopoetických buněk pacientovi, až na výjimky.
Rychlost aplikace je 2–5 ml/kg za hodinu. Při převodu jsou monitorovány vitální
funkce. U transplantace pupečníkové krve nebo periferních krvetvorných kmenových
buněk může být štěp kryoprezervovaný. Převod bude tudíž stejný jako u autologní
transplantace (RAIDA, 2013).
Výjimečně můžou nastat při alogenní transplantaci i potíže jako je zvýšení či
snížení krevního tlaku, alergické reakce nebo dočasné zhoršení dechu. Krvetvorné
buňky od dárce se okamžitě po transplantaci usazují uvnitř kostí. K prvním známkám
přihojení obvykle dochází až po dvou týdnech. To je zjištěno z krve. Nultým dnem tedy
nastává období zotavování se (ŠVOJGROVÁ et al., 2011).
32
2.2.5 ČASNÉ POTRANSPLANTAČNÍ OBDOBÍ
V tomto období dochází ke vzniku komplikací, které jsou důsledkem
chemoterapie a ozařování před transplantací. Nejčastější potransplantační komplikací
bývají neutropenické febrilie. Dále se projevují na buňkách trávicího ústrojí mukozitidy,
ve sliznici, kdy projevem mohou být průjmy. Dochází také k vypadávání
vlasů z důvodu poškození vlasových váčků, které začíná zhruba po třech týdnech od
podání přípravné chemoterapie. Než dojde k opětovnému růstu vlasů, mohou pacienti
nosit paruku, ale je nezbytně nutné je upozornit, že po transplantaci už paruku nosit
nesmí, protože může dojít k podráždění kůže hlavy a následné infekci (ŠEBELOVÁ,
ZÍTKOVÁ, 2016).
2.2.6 KOMPLIKACE TRANSPLANTACÍ
Pokud se během, nebo po transplantaci krvetvorných buněk objeví vážné
nežádoucí reakce, vše musí být zaznamenáno do dokumentace pacienta, tedy do
ambulantní karty, chorobopisu. O všech těchto reakcích je informován do 24 hodin
vedoucí Transplantačního programu a další jeho členové. Mezi tyto závažné reakce patří
komplikace vzniklé při podání předtransplantačního režimu a při transplantaci samotné,
které mohou být příčinou ohrožení života pacienta, těžkého poškození jeho zdraví až
smrti (APPERLEY et al., 2008).
33
3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA
PŘED A PO TRANSPLANTACI
Alogenní transplantace se provádí na speciálních hematoonkologických
transplantačních jednotkách, kde probíhá předtransplantační i potransplantační péče. Na
těchto jednotkách se dodržuje protiepidemiologický režim, tedy takzvaná reverzní
izolace, což minimalizuje ohrožení pacientů infekcemi zvenčí. Pro práci všeobecné
sestry na hematoonkologických odděleních je velmi důležité mít dostatek informací
a vědomostí v péči o pacienta v imunosupresi. Sestra stanovuje rizika v důsledku hodnot
a délky neutropenie, podle prodělané protinádorové terapie a o všem pacienta edukuje
(CETLOVÁ, 2013); (VORLÍČEK et al., 2012).
3.1 PŘED TRANSPLANTACÍ
Po dokončení nezbytných hematologických vyšetřeních je pacient přijat na
aseptickou jednotku, na které je nutné hned od počátku dodržovat konkrétní režimová
opatření, týkají se osobní hygieny, péče o dutinu ústní a správné životosprávy. Délka
hospitalizace pacienta na transplantační jednotce činí většinou 3 – 4 týdny. Je to ale
pouze orientační doba, u každého pacienta zcela individuální, podle průběhu léčby
popřípadě potransplantačních komplikací. Před vstupem na transplantační jednotku se
pacient převlékne a osprchuje v tzv. filtru, následně je odveden do jednolůžkového
pokoje – boxu. Každý pokoj má své vlastní hygienické zařízení. Do tohoto pokoje je
nemocný umístěn z důvodu reverzní izolace, tedy aby došlo k zabránění přenosu
infekce z okolí. Co se týče ovzduší, je speciálně filtrováno, aby došlo k odstranění
škodlivých částic. Všechno vybavení uvnitř pokoje je opakovaně během dne
dezinfikováno. Kvalitu dekontaminace pravidelně monitoruje hygienická služba.
Vhodné věci, co si pacient přináší, jsou vydezinfikovány ještě před donesením na pokoj,
nevhodné (žiletka) jsou poslány zpět domů, popřípadě uschovány v šatně Z počátku se
může pacient pohybovat i mimo box, pokud ale hodnota neutrofilů v krevním obrazu je
nebo klesne pod 0,5 x 109
/litr, nesmí pokoj opustit z důvodu imunosuprese. To vše se
časem spraví. I ošetřující personál je povinen dodržovat určité zásady. K pacientovi
vstupuje pouze v případě nutnosti, oblečen do pláště po provedení pečlivé hygieny
rukou. Návštěva smí za pacientem maximálně po dvou, po splnění stejných režimových
opatření jako personál (FABER et al., 2010); (ZÍTKOVÁ et al., 2016).
34
Všeobecně v celé onkologii je velice důležité zajištění vhodného žilního vstupu,
z důvodu protinádorový farmakoterapie, která je aplikována především parenterální
cestou. Periferní žilní systém je při dlouhodobé léčbě přetížen, proto je nutné
rozhodnout se pro vhodný způsob zajištění žilního vstupu. Obecně se dělí žilní vstupy
na krátkodobé, střednědobé a dlouhodobé. Další rozdělení je podle umístění konce
katetru, tedy na centrální nebo periferní katétry. Patří sem například PICC, PORT, CŽK.
Centrální žilní kanyla je nejvyužívanější metodou k zajištění žilního vstupu. Konec
centrálního katetru se nachází v dolní třetině horní duté žíly, srdeční síni, nebo horním
úseku dolní duté žíly. Proto je co nejdříve pacientovi zaveden centrální žilní katetr
z důvodu infůzní a transfůzní terapie i častých odběrů krve. Zavádí se po místním
znecitlivění vpichem přes kůži do vena subclavia, nebo vena jugularis. Vnitřní konec
hadičky ústí v pravé srdeční předsíni, zevní konec je přišit stehy ke kůži hrudníku. Pro
kontrolu správnosti se ihned po výkonu indikuje RTG. Pacient je edukován o péči
o invazivní vstup, aby nedošlo k infekci (MAŇÁSEK et al., 2012); (ŠVOJGROVÁ et
al., 2011).
Osobní hygiena je velice důležitá, proto se denně pacienti sprchují s užitím
dezinfekčního mýdla. Dbát na oblast záhybů na těle, podpaží, genitál a konečník. Pokud
dojde u pacienta k padání vlasů, dle jeho přání mu ošetřující personál oholí hlavu. Muži
by se měli denně holit pomocí elektrického strojku. K čištění zubů je povolen pouze
kartáček s měkkými syntetickými štětičkami. Pokud má pacient umělý chrup, je
povinen udržovat jej v čistotě. Co se týče oblečení doneseného na box, může si pacient
vzít pouze nově zakoupené, ale i to předtím vypere a vyžehlí. Prádlo je pravidelně
měněno, každý den. U alogenních transplantací pacienti v imunosupresi dostávají
sterilní oblečení. Při hospitalizaci je pacientkám zakázáno používat dekorativní
kosmetiku, laky na nehty. Nesmí mít na sobě ani šperky. Deodoranty mohou používat
pouze tělové ve spreji. Pacienti si nesmí sušit oblečení ani ručníky na ústředním topení
na boxu (FABER et al., 2010).
Pacient dostává ještě před příjmem informační materiály o vhodných
a nevhodných potravinách, se kterými by se měl on i jeho rodina seznámit, aby později
nedošlo k zbytečným dohadům. Pokud si není pacient jistý vhodností některých
potravin, může se poradit s dietní sestrou popřípadě i s lékařem. Ihned při příjmu
pacient dostává nízkobakteriální dietu 3H, tato strava je tepelně zpracována
a mikrobiologicky kontrolována, aby splňovala podmínky sterility. Veškeré potraviny,
které pacient nebo jeho rodina přinesou, jsou zkontrolovány z hlediska vhodnosti
35
personálem. Je důležité, aby byla strava pestrá, bohatá na bílkoviny a vitamíny a byl
dodržen pravidelný pitný režim. Pacient nesmí dlouhodobě uchovávat potraviny, které
se mohou zkazit, nejlepší je, vše ještě v den otevření sníst. Pokud bude mít pacient chuť
na „domácí“ jídlo od rodinných příslušníků, toto jídlo musí být tepelně zpracováno, tedy
uvařeno, upečeno, fritováno, smaženo nebo sterilizováno (FABER et al., 2010).
Přípravná léčba bývá zahájena několik dnů před převodem štěpu, jde o takzvaný
conditioning. Obsahuje kombinovanou chemoterapii, nebo spojením chemoterapie
s ozářením. Vše je řízeno přesnými celosvětovými protokoly, které jsou kombinace
vybraných léků, záření. Pro stanovení protokolů je důležitá povaha nemoci, stav a věk
pacienta, jeho tělesná kondice a přidružená onemocnění. Protokoly dělíme na dvě
skupiny. První je myeloablativní, kdy se během přípravné léčby snažíme kompletní
odstranění původní krvetvorné dřeně a současně i nádoru pomocí TBI s cytostatiky nebo
cytostatika samotná - busulfan. Druhou skupinou je redukovaná nemyeloablativní
příprava, též označována jako minitransplantace. Počáteční chemoterapie je slabší,
pacientovi se neodstraní kompletní krvetvorba. Léky jednoduše přizpůsobí
obranyschopnost pacienta a umožní tím uchycení darovaných kmenových buněk, které
postupně převáží ty nemocné. Záměrem přípravné léčby je odstranění nádoru z kostní
dřeně a těla a tím umožnit uchycení a růst darovaných krvetvorných buněk, či připravit
imunitní systém na přijetí cizí krvetvorné tkáně. Přípravné dny léčby před transplantací
se označují znaménkem mínus a odpočítávají se ke dni převodu (-4, -3, …). Pomocí
cytostatik se začíná s přípravnou chemoterapií, popřípadě se využívá i možnosti ozáření,
zároveň se podává i další podpůrná léčba. Do té patří infúze, antiemetika, při nutnosti
diuretika. V tomto období se mohou pacienti cítit unavení, pociťovat nauzeu či zvracet.
Mohou se objevit i častější stolice či bolesti břicha, padání vlasů. Důležitý lék, který se
začíná podávat mínus 1. den před transplantací je ATG Fresenius (cyklosporin A). Je to
silné imunosupresivum pomáhající ke kvalitnějšímu přihojení krvetvorných buněk od
dárce. Nejprve je aplikuje pomocí infúzí, po čase se přechází na perorální formu –
tablety, nebo sirup (např. Sandimmun Neoral). Každý den je nutné sledovat hladinu
cyklosporinu A v krvi, kvůli úpravě dávkování. Nežádoucími účinky cyklosporinu A
jsou vysoký krevní tlak, zvýšené ochlupení a ledvinové potíže (ŠVOJGROVÁ et al.,
2011); (ZÍTKOVÁ et al., 2016).
36
3.2 PO TRANSPLANTACI
První týden po transplantaci ještě občas odeznívají vedlejší účinky přípravné
léčby. U každého pacienta je to zcela individuální. Citlivějšímu jedinci se může dostavit
nevolnost, nechutenství, zvracení, průjmy nebo podrážděná kůže po ozařování. Dále se
může objevit bolestivý zánět v dutině ústní, takzvaná mukozitida, která ztěžuje příjem
stravy a tekutin. U takto postižených pacientů se podávají roztoky na výplach dutiny
ústní (Actimaris, Tantum Verde, Aqua), dbá se o její zvýšenou hygienu, při bolestech se
podávají léky analgetika dle ordinace lékaře – od neopioidních až po opiáty. Pokud je
příjem per os u pacienta nedostatečný, volí lékař parenterální výživu např. Olimel,
Oliclinomel, Nephrotec.
U zhruba deseti procent pacientů může dojít k otékání a ucpávání drobných cév
v játrech, k venookluzivní nemoci jater. Proto je důležité udržení rovnováhy mezi
příjmem a výdejem a podpora močení. V prvním týdnu dochází i k celkovému poklesu
krvetvorby – pancytopénii, u které je nejdříve výrazný úbytek bílých krvinek, poté
krevních destiček a následně i červených krvinek. Do té doby, než dojde k obnovení
krvetvorby je tato situace řešena pomocí transfúzí erytrocytů a trombocytů získaných od
dárců z transfúzního oddělení. Rychlejšímu narůstání krvetvorby se dá pomoci aplikací
růstových faktorů. Bílé krvinky ovlivňuje faktor stimulující granulocyty (Neupogen),
červené krvinky erytropoetin (Eprex). Pomocí krevních vyšetření lze zjistit, zda se
transplantát přihojuje. V krvi se začnou nalézat první zralé bílé krvinky, tzv. neutrofilní
granulocyty. Z časového hlediska to bývá mezi osmým až dvacátým dnem po
transplantaci, ale ani to nám nezaručí, že se už nedostaví komplikace (VORLÍČEK et
al., 2012).
GVHD – Graft Versus Host Disease (dále pouze GVHD), neboli nemoc z reakce
štěpu proti hostiteli se objevuje pouze po alogenních transplantacích. Můžou za to
lymfocyty dárce poškozující organismus příjemce. Nejčastěji se tyto komplikace
projevují dysfunkcí jater, poškozením kůže a obtížemi v zažívacím traktu. GVHD
dělíme z hlediska časového rozmezí na akutní a chronické. V obou případech je to
závažná komplikace, která může mít fatální následky (VORLÍČEK et al., 2012).
Akutní GVHD klasická se projevuje do +100 dní od transplantace, ale jsou
i další projevy, které mohou vzniknout i po dni +100 jako je opakované, perzistující
akutní GVHD s pozdním začátkem. Akutní GVHD napadá hlavně kůži, játra, sliznici
trávicího ústrojí a její průběh je velmi rozmanitý. Postižení orgánů je různé, odlišuje se
37
v intenzivně, rozsahu a vážnosti zasažení. Stadia rozlišujeme čtyři (1-4) podle ovlivnění
intenzity postižení. Stupně postižení jsou také čtyři (I-IV), hodnotící se podle
kombinace a stadia napadení jednotlivých orgánů (RAIDA, 2013).
K léčbě těchto komplikací jsou v první linii nasazeny kortikosteroidy v množství
2mg/kg prednisonu denně, což účinkuje asi u poloviny postižených pacientů. Pokud
nemocný na léčbu dobře nezareaguje, jedná se o závažný stav, tzv. steroid-rezistenci,
navíc je ohrožen i jeho život při progresi GvHD a infekcích. GvHD je třífázový proces.
Tvoří jej fáze aferentní, fáze indukce a expanze, fáze efektorové. V aferentní fázi jsou
poškozeny tkáně příjemce. Za to může přípravný předtransplantační režim, výskyt
základního onemocnění a dalších diagnóz. Fáze indukce a expanze je charakterizována
aktivací dárcovských- lymfocytů, která směřuje k produkci IL – 2 a INF. V elektronové
fázi dochází k cytotoxickému poškození buněk příjemce s klinickým projevem GvHD
(KREJČÍ, MAYER, 2016).
Chronická GvHD je typická poruchou regulace imunitního systému s klinickými
projevy autoimunitních onemocnění a těžkým postižením imunitního systému. Zasažen
může být kterýkoliv orgán nebo systém. K prevenci GvHD jsou užívána
imunosupresiva – inhibitory kalcineurinového receptoru, cyklosporin A a takrolimus,
které mohou být rozšířeny o malé dávky metotrexátu, kortikosteroidy, mykofenonal
mofetilen. K postupnému snižování imunosupresiv dochází kolem 2. měsíce a úplné
vysazení bývá mezi 4 – 6 měsícem po transplantaci krvetvorných buněk. Základním
léčebným postupem při GVHD v obou dvou formách jsou kortikosteroidy, popřípadě
další dávky imunosupresiv. Pokud terapie selže, důsledky jsou fatální (RAIDA, 2013).
38
4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
PO TRANSPLANTACI PO PROPUŠTĚNÍ
Při každé návštěvě ambulance se u pacienta zjišťuje hladina cyklosporinu,
krevní obraz, jaterní testy, ledvinové testy, hladiny protilátek, stav výživy a aktivity
cytomegaloviru, případná další vyšetření dle aktuálního zdravotního stavu. Zpravidla
transplantovaní pacienti po propuštění v prvním půlroce užívají imunosupresiva
(Sandimmun), antibiotika (Augmentin), antimykotika (Diflucan), virostatika (Herpesin),
vitaminy, léky k předcházení neobvyklých infekcí (Biseptol). Dle potřeby lékař
předepisuje další léky (Allopurinol, Controloc), (ŠVOJGROVÁ et al., 2011).
Zpravidla nejnáchylnější a nejcitlivější je pacient do „100.“ dne po transplantaci,
tímto ale neplatí, že po uplynutí této doby, by si neměl dávat pozor a přestat se chránit
před infekcí. Pacient by měl přijít do uklizeného vyčištěného bytu, o jehož údržbu by se
měla starat na nějakou dobu (minimálně 3 měsíce) jiná osoba. Před jeho příchodem
musí umýt země, vyprat záclony, odstranit z bytu špatně umyvatelné věci, na nějakou
dobu dát z domu květiny, vyprášit čalouněné věci. Po příchodu pacienta by měla dbát na
dezinfekci WC, koupelny, umyvadla, měnit každý týden ložní prádlo, dvakrát týdně
ručníky, vše prát na vysoké teploty. Samotný pacient by si měl častěji mýt ruce,
svědomitě pečovat o hygienu dutiny ústní, vyvarovat se nevhodných jídel, nádobí
a příbory mýt v horké vodě s mycím přípravkem. Zdržet se zahradní a venkovní práce.
Pokud je to možné půl roku, nebo rok nepřijít do kontaktu se zvířetem, pokud to ale
není možné, vše konzultovat s lékařem. Transplantovaný nesmí chodit mezi skupiny
lidí, a vyvarovat se kontaktu s nemocnými, nachlazenými. Měl by se vyvarovat nějakou
dobu veřejným bazénům, moři. Návštěvy může přijímat s rouškou na ústech, ale také si
musejí být jisti, že jsou zdraví. Při sebemenším podezření na infekci musí okamžitě
kontaktovat lékaře z důvodu rizika infekce (ŠVOJGROVÁ a kol., 2011).
Do té doby, než je hodnota destiček v krevním obrazu v normě, by se měl
pacient chránit před nebezpečným krvácením. Takže nesmí dělat nic, při čem se může
poranit. O případném krvácení okamžitě informuje lékaře (ŠVOJGROVÁ a kol., 2011).
V prvních měsících se cítí pacient v důsledku přidružených potransplantačních
problému unavený (např. anemie, porucha výživy). S úpravou hodnot krevního obrazu
budou tyto potíže postupně ustupovat. Preventivně by měl pacient začít pravidelně
pozvolna cvičit, nepřetěžovat se, obléct se přiměřeně stavu počasí. Co se týče
39
pohlavního styku, může pacient začít ihned po propuštění, bude-li se na to cítit. Avšak
i zde musí dodržovat pár pravidel. Po celou dobu imunosupresivní léčby, by měl být
styk prováděn pouze s kondomem. Partner musí být zdravý a měla se dodržovat
důkladná hygiena. Pokud žena v průběhu imunosupresivní léčby otěhotní, vystavuje
velkému riziku sebe a dítě se může narodit s vrozeným defektem.
Onemocnění je náročná situace, jak pro pacienta, tak pro jeho rodinu. Začínají se
řešit finance rodiny, pracovní povinnosti, strach z budoucnosti, nejistota. Proto je
pacientovi a jeho rodině kdykoliv k dispozici psycholog. (ŠVOJGROVÁ a kol., 2011).
40
5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES
Ošetřovatelský proces je metoda ulehčující klinické rozhodování a východisko
obtížných situací. Jeho jednotlivé kroky se uplatnily v procesu ošetřování nemocných,
protože z něj můžeme vytvořit strukturu, podle které se můžeme řídit v poskytování
péče. Všechny kroky jsou vytvářeny a neustále měněny podle změněné zdravotní
situace, protože lidské zdraví se neustále mění. Ošetřovatelský proces tvoří uspořádaný
a plánovitý sběr údajů o pacientovi a jednotlivých problémech, které má Každý člověk
je vnímán jako individualita, proto je ke všem volen individuální přístup (SYSEL et al.,
2011); (ŠAMÁNKOVÁ, 2011).
Celou podstatou ošetřovatelského procesu je uspokojovaní potřeb, nalézt řešení
problémů nebo ovlivňování současného zdravotního stavu. Na tom spolupracuje kromě
sestry i celý zdravotnický tým společně s pacientem s ohledem na jeho schopnosti
a možnosti. Ošetřovatelský proces se skládá z pěti kroků, které spolu vzájemně
spolupracují (SYSEL et al., 2011); (VÖRÖSOVÁ et al., 2015).
Prvním krokem ošetřovatelského procesu je posuzování. V tomto kroku se
získávají veškerá subjektivní i objektivní data a informace o pacientovi po celou dobu
hospitalizace, metodou rozhovoru, pozorování, sesterského fyzikálního vyšetření, mezi
které patří vzhled pacienta, jeho kůže, dutiny ústní, nohou a podobně. Sestra kromě
verbální komunikace vnímá i tu neverbální. Můžou to být různé projevy bolesti, strach,
momentální náladu pacienta. Všechny údaje jsou písemně dokumentovány, k čemuž
může sestra využít formulář, který je sestaven podle specifik nemocnice či oddělení na
kterém se nachází (SYSEL et al., 2011).
Druhým krokem je diagnostika, která vyhodnocuje pacientovi potřeby
a problémy pomocí nichž vytváří příslušnou ošetřovatelskou – sesterskou diagnózu.
Tvoří tedy závěr o momentálním nebo potencionálním poškození zdravotního stavu
nemocného, který je možné stanovit až po podrobném a vyčerpávajícím sběru dat
o pacientovi. Vytvořit diagnostický závěr má v kompetenci pouze profesionální
všeobecná sestra. Diagnostický závěr je uveden ve formě podle standardního uspořádání
P – E – S, kdy písmeno P = problém, E = etiologie, S = symptomy. Diagnózy můžou
být dvousložkové, které zahrnují problém a etiologii, nebo trojsložkové obsahující
problém, etiologii a symptom (MASTILIAKOVÁ, 2014); (SYSEL et al., 2011).
41
Třetím krokem je plánování, jehož jádrem je stanovit cíle, výsledná kritéria
a záznam naplánovaných ošetřovatelských intervencí, zahrnujících prevenci, snížení
anebo úplné vymizení pacientových bio – psycho – sociálno – duševních problémů.
Obsahem plánování několik činností, v nichž sestra společně s pacientem určí priority,
vytvoří cíle a písemný návrh ošetřovatelských intervencí, podle kterých ošetřovatelský
tým dojde k určenému cíli. Proces plánování čerpá z dat získaných při posuzování
a z diagnostických závěrů obsahujících momentální i případné problémy nemocného.
Plánování můžeme rozdělit do šesti etap. V první se stanoví pořadí priorit podle jejich
závažnosti a nutnosti řešení. Druhou etapou se určí pacientovi krátkodobé nebo
i dlouhodobé cíle, tedy očekávané výsledky. Ve třetí etapě se zvolí výsledná kritéria,
které upřesní a konkretizují cíl, zaměřují se na vhodné ošetřovatelské intervence
a udávají časové ohraničení. Čtvrtá etapa obsahuje plánování ošetřovatelských
intervencí, jejichž výběr je podmíněn bezpečností intervence, které musí odpovídat
pacientovu věku, aktuálnímu zdravotnímu stavu, jeho potřebám a hodnotám. Pátou
etapou je zápis plánu ošetřovatelských intervencí, což je písemná dokumentace, jejímž
předmětem je zaměření na kroky, které musí udělat sama sestra nebo ve spolupráci
s pacientem, jako reakci na stanovené ošetřovatelské diagnózy a cíle. Poslední etapou je
konzultace, v níž se sestra domlouvá s ostatními zdravotnickými pracovníky na
vyhledávání rady, týkající se oblasti péče o pacienta (PLEVOVÁ et al., 2018); (SYSEL
et al., 2011).
Čtvrtým krokem ošetřovatelského procesu je realizace, jejímž cílem je
provedení naplánovaných intervencí a dosáhnout tak stanovených cílů. Před činností se
musí opět posoudit aktuální stav pacienta, protože případné zvraty si žádají změnu
plánu péče. Sestra po celou dobu dohlíží na pacienta, při potížích s plněním činností
zasáhne a upraví postup. Vše si pečlivě zapisuje do ošetřovatelské dokumentace, tedy
kdy, co a jak bylo vykonáno a s jakým výsledkem. Pro sestru jsou důležité tři oblasti
dovedností, patří sem mezilidské, intelektuální a technické (SYSEL et al., 2011);
(TÓTHOVÁ et al., 2009).
Posledním pátým krokem ošetřovatelského procesu je hodnocení. Zabývá se
zhodnocením změn ve zdravotním stavu nemocného, v jeho chování a reakcích
vyvolaných prací sestry. Dále se klasifikuje úspěšnost splnění vytyčených cílů. Jestliže
cíl nebyl splněn vůbec, nebo částečně, tak se musí vždy najít příčina, proč k tomu došlo.
Zároveň se dá hodnocením dostat zpětná vazba, která může určit další potřeby pacienta
(SYSEL et al., 2011); (TÓTHOVÁ et al., 2009).
42
6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
S ALOGENNÍ TRANSPLANTACÍ KRVETVORNÝCH
BUNĚK
Ošetřovatelský proces je vypracován u pacientky, která byla přijata na oddělení
Hematoonkologické transplantační jednotky intenzivní péče ve Fakultní nemocnici
Olomouc s diagnózou akutní myeloblastická leukemie. Hospitalizace probíhala od
8. 2. 2019 do 31. 3. 2019. V anamnéze jsou z důvodu ochrany osobních údajů uvedeny
falešné zkratky jmen a příjmení, data narození, adresy bydliště, jmen lékařů, rodné
a telefonní čísla nejsou uvedeny vůbec. Ke sběru anamnézy a dat byla použita sesterská
ošetřovatelská a lékařská dokumentace, nemocniční informační systém, rozhovor
s pacientkou, lékařem a vlastní pozorování.
Popis případu:
Pacientka od 10 let sledována na dětské klinice pro Familiární trombocytopenie,
trombopatie lehkého stupně. V červnu 2015 prokázána pozitivita RUNX1. Od srpna
2014 (v období 2. gravidity) se u pacientky objevila pancytopenie lehkého stupně, která
se zhoršila do těžké pancytopenie v září 2018, kdy v kostní dřeni obraz MDS typu MLP.
V prosinci 2018 došlo k progresi do AML, proto od 4. 12. 2018 podána indukce
7+3 komplikována bilaterální plicní mykózou a výsevem herpes simplex labialis. Kvůli
trvající pancytopénii a neochotné regeneraci byla provedena dne 12. 1. 2019 kontrolní
sternální punkce, kde bez dalšího zmnožení blastů – vzhledem k pancytopénii zahájen
work-up dárce.
V mezidobí byla pacientka na kontrolním HRCT plic, kde regrese nálezu plicní
mykózy, pacientka byla přeléčena Tamiflu a makrolidy s efektem. Podstoupila všechna
předtransplantační vyšetření, která byla v normě. Pacientka byla tedy dne 8. 2. 2019
přijata k provedení alogenní transplantace krvetvorných buněk.
Přípravný režim v předtransplantační období zvolen lékaři: FB3+ TG/D, poté
vlastní allogenní transplantace krvetvorných buněk provedena dne 22. 2. 2019. Dárcem
byl muž, 26 let, německé národnosti, HLA 9/10, 87 kg, s krevní skupinou A, Rh
faktorem pozitivním.
Pacientka neutropenická v krevním obraze od 25. 3. 2019. Od 23. 2. 2019 vznik prvních
potransplantačních komplikací, zjištěna mucositis (stomatitis/ pharyngitis III. stupně),
43
kdy z počátku stačila analgetika neopiodního typu vždy před jídlem – bolest VAS 1 – 2,
ale od 26. 3. 2019 nasazen MO 1% 1 amp 1 ml + FR1/1 50/ KIN rychlostí 2ml/ hod,
který se v průběhu z důvodu narůstající bolesti postupně navyšoval. Od 3. 3. 2019
febrilní neutropenie.
V praktické části práce jsou pozměněny identifikační údaje a časová data
z důvodu dodržení dikce platné legislativy vztahující se k ochraně osobních údajů.
Tabulka 1 Identifikační údaje
Jméno a příjmení: A. A. Datum narození: 0. 0. 1984
Rodné číslo: ---- Věk: 35
Pohlaví: žena Bydliště: D.
Zaměstnání: nezaměstnaná Vzdělání: střední odborná škola s
maturitou
Národnost: česká Státní občanství: ČR
Stav: vdaná Telefon: +420 --- --- ---
Jméno příbuzného: L. A. Bydliště příbuzného: D.
Datum příjmu: 8. 2. 2019 Čas příjmu: 09:00
Typ přijetí: plánovaný Účel příjmu: terapeutický
Oddělení: Hematoonkolog. transpl. JIP Přijal: MUDr. K. A.
Ošetřující lékař: MUDr. M. R. Praktický lékař: MUDr. S. J.
Zdroj: Hloušková Michaela, 2019
Medicínská diagnóza hlavní: Akutní myeloblastická leukémie (AML)
Medicínské diagnózy vedlejší, neboli potransplantační komplikace: Mukositida
(pharingitis gr. III), rozvoj Febrilní neutropenie (2. linie ATB),
Důvod příjmu udávaný pacientem:
„ Jsem zde proto, abych se vyléčila a mohla být co nejdříve doma s dětmi. Vím, že to
nebude jednoduché, ale já se s tím kvůli dětem poperu.“
Tabulka 2 Vitální funkce při přijetí 7. 2. 2019
TK: 117/60 mmHG normotenze Výška: 165 cm
P: 78/minutu Hmotnost: 64,5 kg
D: 20/minutu eupnoe SpO2: 99% BMI: 23,68 kg/m2
– „norma“
TT: 36,5°C normotermie Pohyblivost: bez omezení
44
Autor tabulky: Michaela Hloušková, 2019
Pacientka souhlasí s léčebným režimem, hospitalizací, transplantací
krvetvorných buněk, záznamem dat po transplantaci krvetvorných buněk a podáním
krevních derivátů. Prohlašuje, že byla seznámena s charakterem svého onemocnění,
léčebným režimem, terapeutickými a diagnostickými postupy a možnými komplikacemi
svého onemocnění.
Nynější onemocnění:
AML, přechod z MDS, 48, XX, +6, +8, RUNX1+, dg. 12/2018
Informační zdroje:
Fyzikální vyšetření pacientky, zdravotnická dokumentace, nemocniční dokumentace,
lékař.
ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza:
Matka: Matka zemřela v 50. letech na leukemii (AML- RUNX1+)
Otec: Žije, léčí se s hypertenzí. Už 15 let má problém s alkoholem, s tím se ale neléčí.
Sourozenci: Pacientka měla dvě sestry. Jedna se léčí pro trombopenii, anemii. Druhá
sestra zemřela v roce 2013 na leukemii. ( AML – RUNX -1) po alo TKB.
Děti: dcera7 let – trombocytopenie, RUNX 1+
syn 4 roky – trombocytopenie
Obě děti jsou sledovány v dětské hematologické ambulanci.
Osobní anamnéza:
Překonané a chronické onemocnění: V dětství prodělání planých neštovic, chřipky,
angíny, trombopenie, pancytopenie, těžká pancytopenie, MDS s progresí do AML.
Hospitalizace a operace: Erythema nodosum, polyatralgie NS 10/2018,
Stp. herpes labialis 1/19,
hysteroskopie 2011,
porod 12/2014, porod 9/2012,
operace hernie umb. v dětství – neví kdy přesně.
Úrazy: neguje
Transfúze: ERD, TAD
Stav vědomí: při vědomí, orientovaná Krevní skupina a Rh faktor: A RhD poz.
45
Očkování: povinná očkování v dětství
Léková anamnéza:
Tabulka 3 Léková anamnéza
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Vorikonazol tbl 200mg 0-1-0 Antimykotikum
Zovirax tbl 400mg 1-0-1 Antivirotikum
Elicea tbl 10mg 1-0-0 Antidepresivum
Autor tabulky: Michaela Hloušková, 2019
Alergologická anamnéza:
Léky: Ampicilin
Potraviny: neudává
Chemické látky: neudává
Jiné: alergické reakce po TAD, vosí žihadlo
Abúzy:
Alkohol: příležitostně
Kouření: stopkuřák, dříve 5 cigaret denně
Káva: ne
Léky: ne
Jiné návykové látky: ne
Gynekologická anamnéza:
Menarché: ve 13 letech Cyklus: nepravidelný Trvaní: 7-10 dnů
Intenzita bolesti: při menstruaci bolesti hlavy VAS 2 PM: 25. 1. 2019
A: 2x spontánní porod UPT: ne
Antikoncepce: brala HAK, nyní vysazena, IUD zavedení 2014, ex. 2015
Menopauza: ne Potíže klimakteria: ne Samovyšetřování prsou: občas
Poslední gynekologická prohlídka: 15. 1. 2019
Sociální anamnéza:
Stav: vdaná
Bytové podmínky: bydlí doma s manželem a dětmi
46
Vztahy, role a interakce v rodině: „Mám dobré rodinné zázemí, na manžela se můžu
spolehnout.“
Vztahy, role a interakce mimo rodinu: „Pravidelně se navštěvuji s kamarádkami.“
Záliby: „Čtu knížky, zbožňuji procházky po lese a podnikám výlety s dětmi.“
Volnočasové aktivity: „Posezení s přáteli, nebo zajdeme na nějaký dobrý film do
kina.“
Pracovní anamnéza:
Vzdělání: střední odborná s maturitou
Pracovní zařazení: nezaměstnaná, dříve pracovala jako asistentka pedagoga
Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: má v plánu zažádat o invalidní
důchod
Vztahy na pracovišti: „Vztahy bývaly dobré, práce mě bavila.“
Ekonomické podmínky: Pacientka momentálně na úřadu práce.
Spirituální anamnéza:
Religiózní praktiky: „Nejsem věřící, ale doufám, že na mě dohlíží anděl strážný spolu
s mamkou a ségrou a dostanou mě z toho“
Tabulka 4 Posouzení současného stavu ze dne 5. 3. 2019
Popis fyzického stavu:
SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE:
Hlava a krk: „Dnes ráno je to lepší, teplotu
nemám, takže hlava mě nebolí,
dnes si snad už přečtu alespoň
kousek knihy. Rýmu mám jen po
ránu, asi z té klimatizace.
Problémy se zrakem mám,
nevidím do dálky, mám na
každým oku tři dioptrie. Co mě
ale pekelně bolí je ta pusa. Je to
taková tupá bolest, v puse mám
afty a moc mi nejde jíst, vlastně
ani pořádně mluvit.“
Lebka: normocefalická,
poklepově nebolestivá, držení
hlavy je přirozené, alopecie.
Oči: ve středním postavení,
skléry jsou bílé barvy, spojivky
růžové, zornice jsou okrouhlé,
izokorické, reagují na osvit,
pacientka nosí brýle do dálky.
Uši a nos: bez známky infekce,
bez sekrece, bez krvácivých
projevů.
Rty: bledé, suché, souměrné.
47
Jazyk: suchý, bílý povlak, plazí
ve střední čáře.
Dutina ústní: začervenalá
s ulceracemi, bez zápachu z úst.
Mukozitida 3. stupně dle WHO,
5. 3. 2019, bolest VAS 3.
Chrup: vlastní, zdravý.
Hrdlo: začervenalé, bolest při
polykání VAS 3. Dne 5. 3.
2019.
Krk: bez otoku, souměrný,
volný pohyb. Štítná žláza
nehmatná, lymfatické uzliny
nezvětšené, náplň krčních žil
nezvětšena.
Hrudník
a dýchací
systém:
„Dýchá se mi dobře, problém
s dechem nemám.“
Hrudník: astenický, bez
deformit a jiných patologií.
Zajištěna čtyřcestná centrální
venózní linka dne 8. 2. 2019
přes vena jugularis dextra.
Prsy: bez rezistence.
Dýchání: bez vedlejších
fenoménů, DF: 20/ min.,
SpO2: 98%.
Srdečně
cévní
systém:
„Můj normální tlak je 100/60,
cítím se v pohodě, hlava se mi
netočí.“
Srdeční akce: akce pravidelná,
ozvy ohraničené, krevní tlak
102/55, puls 63/ min.
Dolní končetiny: bez otoků,
suchá kůže, bez varixů, bez
známek zánětu či trombózy,
pulzace hmatná.
Horní končetiny: plosky rukou
mírně červené, končetiny bez
48
otoků, kůže suchá.
Cévní vstupy: z důvodů
terapie, zaveden čtyřcestný
centrální venózní katétr,
všechny cesty jsou funkční
s návratem.
Břicho
a GIT:
„Mám normální stolici i 2 krát za
den. Je to menší množství tuhé
stolice. Naposledy jsem byla 4. 3.
2019.“
Břicho: měkké prohmatné, bez
patologické rezistence, palpačně
nebolestivé, peristaltika
přiměřená, játra nezvětšená,
slezina nehmatná.
Defekace: Stolice dle pacientky
fyziologického charakteru,
menší množství dvakrát během
dne. Od půlnoci nebyla na
stolici, tedy sestrou dnes 5. 3.
zatím nelze zhodnotit.
Odchod plynů zachován.
Močový a
pohlavní
systém:
„Nemám problém s močením, ani
po porodech.“
Ledviny: nehmatné,
nebolestivé.
Moč: tmavě žlutá,
koncentrovaná, bez známky
hematurie, nebo patologických
příměsí, bez patologického
zápachu.
SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE:
Kosterní a
svalový
systém:
„Bez potíží. Teď jsem trochu
rozlámaná z toho lůžka tady.“
Celkový vzhled a poloha:
pacientka zaujímá pro ni
pohodlnou polohu na boku.
Leží a odpočívá.
Svalová síla: pohyb
49
neomezený, slabost nepociťuje.
Páteř: bez patologických změn.
Klouby: volně ohebné, bez
patologií.
Kosterní aparát bez patologií.
Nervový systém
a smysly:
„Řekla bych, že ty brýle do
dálky. Dřív jsem je měla jen na
řízení, ale bez nich už to prostě
nejde. Nemám chuť, necítím, jak
některé potraviny chutnají, “
Pacientka při vědomí, plně
orientovaní, místem, časem
i osobou. Soběstačná,
spolupracující. Odpovídá
adekvátně.
Smyslové poruchy: pacientka
užívá brýle do dálky, na každém
oku má 3 dioptrie.
Porušena chuť
Reflexy výbavné.
Čich, sluch: bez poškození.
Smyslová citlivost v normě.
Endokrinní
systém:
„Se štítnou žlázou nemám
problém.“
Štítná žláza nezvětšena, bez
patologického nálezu.
Imunologický
systém:
„Dříve jsem byla často nemocná
a léčila se s onemocněními
horních dýchacích cest.“
Lymfatické uzliny nezvětšené,
nebolestivé.
Alergie: vosí žihadlo,
ampicilin, alergická reakce po
podání TAD.
TT: 36,5°C afebrilní
Kůže a její
adnexa:
„Mám celkem suchou kůži po
celém těle a trochu červené
plosky rukou, ale nesvědí to.“
Kůže suchá, bledá, bez otoků
a jiného poškození. Plosky
rukou mírně zarudlé. Kožní
turgor v normě. Nehty slabé,
krátce střižené. Alopecie
způsobená chemoterapií,
pacientka nosí šátek.
Autor tabulky: Michaela Hloušková, 2019
50
Tabulka 5 Aktivity denního života ze dne 5. 3. 2019
Aktivity denního života
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
Stravování: doma „Žádný problém s jídlem
jako takový nemám. Jím
normálně, akorát mi
nechutná. Ale ne, že bych
nejedla, prostě po
chemoterapiích co jsem
dostávala na oddělení 5B
před nástupem na
transplantaci necítím jak
chutná jídlo.“
Výška: 165 cm
Hmotnost: 67,0 kg
BMI: 24,6 kg/m2
Ke ztrátě chuti došlo
po sérii chemoterapií
při předešlé
hospitalizaci (od
prosince 2018 až po
leden 2019).
v nemocnici „Nemám chuť na jídlo,
moc mi kvůli té puse ani
jíst nejde, dost to přitom
bolí. Co sním tak to je
jogurt a prostě tekuté jídlo.
Proto za mnou každý den
chodí i dietní sestra
a vybíráme společně
vhodné jídlo.“
Z důvodu špatného
přijímání potravy kvůli
mukozitidě
informována dietní
sestra z indikace lékaře
a domluvena dieta
ROZ – rozepsaná.
Pacientka si s nutriční
terapeutkou vybírá
nyní spíše kašovitou
stravu, odpovídající
vhodným potravinám
po transplantaci.
51
Příjem
tekutin:
doma „Doma vypiju tak
normálně ty 2 litry vody.
Alkohol piju pouze
příležitostně, manžel
vůbec. Kávu ani nepiju.“
Alkohol oproti
předchozím letem
výrazně omezila. Otec
je totiž alkoholik,
takže se tomu snaží
vyhýbat. Nejčastěji
pije obyčejnou vodu,
nebo bylinkové čaje.
v nemocnici „Momentálně tomu moc
nedám.“
Ovocný čaj, neperlivá
voda, infúzní terapie.
Vylučování
moče:
doma „Nemám žádné potíže
s močením.“
Bez potíží.
v nemocnici „Tady taky nemám potíže
s močením.“
Pacientka si vede
příjem a výdej moči za
24 hod. Moč žlutá, bez
patologických příměsí
a výrazného zápachu.
Vylučování
stolice:
doma „Opět bez potíží, stolice
byla pravidelná.“
Bez potíží.
v nemocnici „Před týdnem jsem měla
spíš průjmovitou stolici,
potom zase normální
tuhou stolici a od
včerejška jsem ještě na
stolici nebyla.“
Poslední stolice byla
dne
4. 3. 2019. Dnes se
ještě nevyprázdnila.
Charakter stolice tedy
nelze hodnotit.
52
Spánek
a bdění:
doma „Doma bez potíží ihned
spím, tabletku
nepotřebuju. Ale když jdu
třeba na vyšetření,
o půlnoci už jsem nervózní
a nemůžu usnout, tak si
vezmu tabletku. Jindy ale
ne.“
Nelze hodnotit. Léky
na spaní doma užívá,
pouze pokud nemůže
usnout před návštěvou
lékaře – ATARAX 25
mg tlb. anxiolytikum,
1 tbl. na noc.
v nemocnici „V nemocnici potřebuju
léky na spaní, jinak
neusnu.“
Na spaní dostává
anxiolytikum
LEXAURIN 1,5 mg
tbl. Přes den pospává,
je unavená.
Aktivita
a odpočinek:
doma „Před mým přijetím
k hospitalizaci na toto
oddělení jsem se cítila lépe
než před hospitalizací na
oddělení 5B. Doma jsem
byla aktivní, zvládla jsem
se postarat o děti, chodila
s nimi ven, věnovala jsem
se jim, uklízela, vařila.
Cítila jsem se velmi dobře,
plná síly. Bylo poznat, že
mi na béčku ten krevní
obraz spravili.“
Pacientka bydlí doma
s manželem a dvěma
malými dětmi. Velmi
se těší na propuštění,
až se jim bude moci
plně věnovat.
53
v nemocnici „Momentálně se cítím
celkem dost vyčerpaně,
neustále spím, nic jiného
nedělám. Sem tam si
přečtu knížku, ale jsem
vyřízená jako bych celý
den něco náročného
dělala.“
Pacientka unavená,
přes den polehává,
pospává. Veškerý její
pohyb obnáší pouze
přesun na WC a zpět,
po ránu ranní hygiena,
večer také.
Hygiena: doma „Jsem zvyklá chodit se
umývat večer. Jinak
takové ty běžné věci, po
ránu čištění zubů, pak ještě
večer. Mažu se
hydratačním tělovým
mlékem, jako každá žena,
ráda o sebe pečuji.“
Pacientka dbá na svůj
vzhled, čistá.
v nemocnici „Půjdu se umýt večer.
Pusu si vyplachuji
několikrát během dne na
střídačku actimarisem
a vodou. Rty si mažu
calciovkou a po umytí se
celá mažu tělovým
mlékem. Po jídle si ústa
také vyplachuju.“
Pacientka soběstačná.
Hygienu zvládá.
Zvýšenou péči
o hygienu dutiny ústní
zvládá samostatně.
Soběstačnost: doma „Starám se o manžela, děti
a o domácnost. Až půjdu
domů, o vše se bude muset
postarat manžel. Už teď
vše zvládá na jedničku.“
Pacientka soběstačná.
54
v nemocnici „Zvládám vše sama.
Musím, snažím se. Jsem
ale hned vyčerpaná
a unavená. Běžné činnosti
se mi teď zdají velmi
těžké. Ve sprše si spíše
posedávám na židličce,
nevydržela bych tak
dlouho stát. Na rotopedu
teď určitě neplánuju
nějakou dobu jezdit.
Bohatě mi stačí chůze na
WC.“
Pacientka je v rámci
pokoje soběstačná. Při
febríliích dopomoc dle
potřeby, ale pacientka
vše zvládá samostatně.
Posouzení psychického stavu
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
Vědomí: „Jsem vzhůru, mluvím.“ Při vědomí.
Komunikuje.
Orientace: „Jmenuji se A. A., nacházím
se v Olomoucké fakultní
nemocnici, na oddělení HOK
5C. Dnes je 5. března, rok
2019, tuším, že je úterý, a je
6:30.“
Pacientka je plně
orientovaná ve všech
směrech – místem
časem, prostorem
i osobou.
Nálada: „Náladu teď moc na nic
nemám, nic mě nebaví a nic se
mi nechce. Doufám, že už
bude jenom líp.“
Pacientka unavená,
ospalá.
V potransplantačním
období, neutropenická.
Trápí jí mukozitida,
bolest v dutině ústní
a při polykání.
Paměť: staropaměť „Vše, co bylo dříve, si
pamatuju.“
Dobrá.
55
novopaměť „No, tak to je horší. Nejsem
schopna si udržet
a zapamatovat myšlenku.
Jsem taková roztěkaná, přitom
poslouchám, ale jako bych
byla někde jinde. Vše se mi
musí říkat opakovaně.“
Pacientka ve stresu ze
svého onemocnění
a z jeho možných
důsledků. Matka
i sestra této chorobě
podlehly. Pacientka
myslí na děti a na
svého manžela.
Nemůže se soustředit.
Pravidelně užívá
antidepresivum Elicea
10 mg. 1 tbl denně.
Myšlení: „Přemýšlím, kdy už půjdu
domů. Ne kvůli sobě, ale kvůli
dětem.“
Pacientka hodně
fixovaná na rodinu, těší
se na ně, je jí smutno.
Temperament: „Jsem spíše optimista, klidná
povaha, nevyhledávám moc
lidí.“
Pacientka se jeví
klidným vyrovnaným
dojmem. Spíše jeví
jako flegmatik. Je na ní
poznat strach.
Sebehodnocení: „No zatím to jde, držím se.
Vždycky může být hůř.“
Pacientka klidná,
spolehlivá, snaživá,
dobře spolupracující,
momentálně unavená,
ospalá, spíše pasivní.
Vnímání zdraví: „Tušila jsem, že něco přijde.
Byla jsem připravená, teda na
to se nedá nějak připravit, ale
tak nějak jsem to čekala. Co
jsem ale vůbec nečekala, je to,
že to přišlo tak rychle.
V jednu chvíli to bylo ještě
v pořádku a za pouhý týden
Pro pacientku je zdraví
velice důležitý pojem.
56
mi tam našli už vyplavený 4%
blastů. Už jsem tak nějak
věděla, že mě čeká
transplantace, ale netušila
jsem, že tak rychle. Dřív jsem
si zdraví moc nevážila, ale teď
už to vidím úplně jinak. Navíc
bohužel máme to dědičný,
mamka a ségra na to umřely,
druhá ségra nechce vědět,
jestli je nositelkou toho genu
a jestli i její děti. Já už vím, že
ten gen má i moje dcera.“
Vnímání zdravotního
stavu:
„Jak už jsem říkala, jsem
optimistka.“
Pacientka
spolupracující, o svém
zdravotním stavu je
plně informována.
Reakce na onemocnění
a prožívání onemocnění:
„Čekala jsem to vzhledem k té
genetice. Teď už se uvidí, jak
to bude dál.“
Pacientka mluví
rozumně. Snaží se dělat
vše pro to, aby se co
nejrychleji uzdravila.
Dodržuje léčebný
režim, nic nezatajuje,
vše ihned hlásí.
Reakce na hospitalizaci: „Jak je to míň než 14 dní, je to
v pohodě. Vůbec se lékařů
neptám kdy mě asi tak
propustí, momentálně se na to
ani necítím, ale člověk se pak
upne na to číslo a je akorát
nepříjemný a vytočený, když
to nevyjde.“
Pacientka snáší
hospitalizaci
standardně, je jí smutno
po rodině, zejména po
dětech. Chtěla by jít
domů, ale chápe, že
zatím nemůže. Rozumí
závažnosti svého
onemocnění a nutnosti
57
hospitalizace.
Adaptace na onemocnění: „Na to si zvyknout nejde.“ Pacientka zažila úmrtí
matky a sestry na stejné
onemocnění. Ačkoliv
říká, že myslí
pozitivně, jisté
pochybnosti a strach
jsou na ní vidět.
Projevy jistoty a nejistoty
(úzkost, strach, obavy,
stres):
„Mám strach, hrozný strach
a taky obavy z toho jak to
dopadne. Viděla jsem to prožít
sestru a ta dva roky vyloženě
trpěla, nebylo to hezký. Asi
kdybych byla svobodná
a bezdětná, tak v okamžiku,
kdy mi sdělil doktor diagnózu,
bych mu řekla: tak sbohem, já
se léčit nebudu. Mám ale děti
a muže, dělám to pro ně.“
Pacientka se snaží
nemyslet na nic
špatného a žít
okamžikem. Vše dělá
pro to, aby mohla být
s dětmi.
Zkušenosti
z předcházejících
hospitalizací
(iatropatogenie,
sorrorigenie):
„Nikdy jsem moc v nemocnici
nebyla, vlastně pořádně až
minulý rok. Měla jsem
horečky a nešlo to dolů, tak
jsem šla k doktorce a ta mi
naměřila tlak 80/40, CRP přes
3000 a okamžitě mě poslala
do nemocnice. Tam jsem
kvůli sepsi ležela 10 dní.
Dávali mi prakticky to co
tady. Tazocin, amikin
a novalgin myslím. Pak už
jsem vlastně ležela od
prosince až po leden tady na
Žádné negativní
zkušenosti pacientka
nemá.
58
béčku a kapala chemoterapie.
Ještě jsem kdysi byla na
hysterektomii a jako dítě na
kýle, ale to si nepamatuju, to
mi tam myslím jen šoupli
zpět.“
Posouzení sociálního stavu
SUBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
OBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
Komunikace: Verbální „Momentálně je pro
mě obtížné otevírat
ústa.“
Pacientka mluví
pomalu, potichu,
snaží se moc
neartikulovat.
Odpovídá však
na všechny
kladené otázky.
Neverbální „Mračím se, směju se,
pláču, tak jako
všichni.“
Momentálně lze
na pacientce
vidět bolestivost
dutiny ústní
pomocí
neverbální
komunikace.
Svraštěné čelo,
pootevřená ústa,
bolestivé
grimasy.
59
Informovanost: o onemocnění „Myslím, že toho vím
až moc.“
Pacientka
srozumitelně
informována
svým ošetřujícím
lékařem o svém
aktuálním
zdravotním
stavu, o svém
onemocnění
a průběhu léčby.
Všemu rozumí,
měla možnost
klást lékařovi
doplňující
otázky.
o diagnostických
metodách
„Ano, také.“ Pacientka byla
lékařem
seznámena
o všech možných
diagnostických
metodách a jejich
důvodu. Měla
možnost klást
doplňující
otázky. Pacientka
chápe.
60
o specifikách
ošetřovatelské péče
„Pan doktor a sestřičky
mi vše řekli.“
Pacientka
navštívila ještě
před příjmem
edukační sestru,
která jí sdělila
průběh léčby
z ošetřovatelskéh
o hlediska a dala
jí k nastudování
brožury. Dále se
to samé provádí
i v den příjmu.
Po celou dobu
hospitalizace
může klást
pacientka otázky
a ptát se na to, co
jí není jasné.
o léčbě
a dietě
„Vše vím.“ Pacientka byla
informována
o terapii
a nastavené dietě.
Všemu rozumí.
o délce
hospitalizace
„Pro jistotu se
neptám.“
Pacientka vše ví,
zažila to u sestry,
jejíž opakované
hospitalizace
byly dlouhodobé.
Sociální role
a jejich ovlivnění
nemocí,
hospitalizací
primární
role (související
s věkem
a pohlavím):
„Jsem vdaná žena.“ 35letá žena
61
a změnou
životního stylu
v průběhu nemoci
a hospitalizace:
sekundární role
(související
s rodinou
a společenskými
funkcemi):
„Především jsem
matka a manželka.
Poté sestra a dcera.“
Pacientka si je
vědoma, že po
propuštění roli
matky
a manželky
nebude možná
plnit tak jako
doposud. Věří
ale, že se dá vše
časem zase do
normálu.
terciální role
(související
s volným časem
a zálibami):
„Velice se těším
domů.“
Pacientka ráda
tráví převážnou
většinu svého
volného času
s dětmi.
Autor tabulky: Michaela Hloušková, 2019
MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT:
Ordinovaná vyšetření ze dne 5. 3. 2019:
KO + dif., koagulace, kompletní biochemie (Na, K, Cl, Ca, Mg, P, Glukóza
v séru, Urea, Kreatinin, kys. močová, bilirubin, ALT, AST, ALP, GGT,
laktátdehydrogenáza, alfa-amyláza, bílkovina celková, albumin, CRP, lipáza), bili P/N,
hl CyA – statim.
Tabulka 6 Výsledky ze dne 5. 3. 2019
Krevní obraz + differenciál Hodnoty Referenční meze ve FN
Olomouc
leukocyty 0,29 4,00 – 10,00 x 109
/l
Erytrocyty 2,89 3,80 – 5,20 x 1012
/l
Hemoglobin 92 120 – 160 g/l
Hematokrit 0,26 0,35 – 0,47 ratio
62
Střed. objem ery. 89,3 82,0 – 98,0 fl
Barvivo erytrocytů 31,8 28,0 – 34,0 pg
Konc. HGB v ery 35,7 32,0 – 36,0 g/dl
Erytr. křivka 13,7 10,0 – 15,2 %
Trombocyty 50 150 – 400 109
/l
Tromb. střední objem 11,0 7,8 – 11,0 fl
Diferenciál z analy hodnoty Referenční meze ve FN
Olomouc
Lymfocyty 31,0 20,0 – 45,0 %
Monocyty 65,5 2,0 – 12,0 %
Neutrofily 3,5 45,0 – 70,0 %
Eozinofily 0,0 0,0 – 5,0 %
Bazofily 0,0 0,0 – 2,0 %
Lymfocyty – abs. počet 0,09 0,80 – 4,00 109
/l
Monocyty – abs. počet 0,19 0,08 – 1,20 109
/l
Neutrofily – abs. počet 0,01 2,00 – 7,00 109
/l
Eozinofily – abs. počet 0,00 0,00 – 0,50 109
/l
Bazofily – abs, počet 0,00 0,00 – 0,20 109
/l
Koagulační screening hodnoty Referenční meze ve FN
Olomouc
Quickův test 73 70 – 100 %
Quickův test INR 1,24 0,80 – 1,22
Quick čas 14,0 8,4 – 13,6 s
Quickův test kontr. 10,5
aPTT P 35,7 22,0 – 36,0 s
aPTT R P 1,28 0,80 – 1,29
Fibrinogen koagul. 5,52 1,80 – 4,20 g/l
Trombinový čas 12,1 10,0 – 18,0 s
FDP P 3,58 0,00 – 20,00 ug/ml
D – dimery 699 0 – 500 ug/l
Antitrombin III 75 80 – 120 %
63
Biochemie – sérum Hodnoty Referenční meze ve FN
Olomouc
Natrium 142 mmol/l 136 – 145
Kalium 4,08 mmol/l 3,50 – 5,10
Chloridy 103 mmol/l 98 – 107
Vápník 2,12 mmol/l 2,15 – 2,55
Q vápník korig/albumin 2,29 mmol/l 2,15 – 2,55
Magnézium 0,69 mmol/l 0,80 – 0,94
Fosfor anorganický 1,48 mmol/l 0,81 – 1,45
Urea 3,2 mmol/l 2,8 – 8,1
Kreatinin 48 umol/l 49 – 90
Q GFkrea Menší než 1,50 1,50 – 20 ml/s 1,73 m2
Močová kyselina 89 umol/l 143 – 339
Bilirubin 9 umol/l 5 – 21
Bilirubin konjugovaný 5,6 umol/l 0,0 – 5,0
ALT 0,21 ukat/l 0,10 – 0,78
AST 0,15 ukat/l 0,17 – 0,60
ALP 0,79 ukat/l 0,58 – 1,74
GGT 0,53 ukat/l 0,14 – 0,68
LDH 2,18 ukat/l 2,25 – 4,20
Alfa – amyláza 0,48 ukat/l 0,47 – 1,67
Lipáza 0,20 ukat/l 0,22 – 1,00
Bílkoviny celková 52,4 g/l 65,0 – 85,0
Albumin 33,0 g/l 35,0 – 52,0
c- reaktivní protein 80,2 mg/l 0,0 – 5,0
Biochemie plazma Hodnoty Referenční meze ve FN
Olomouc
Cyklosporin A 261 100 – 200 ug/l
Diabetologie Hodnoty Referenční meze ve FN
Olomouc
64
glukóza 4,8 3,0 – 5,6 mmol/l
Autor tabulky: Michaela Hloušková, 2019
Konzervativní léčba:
Dieta: z počátku hospitalizace dieta 3H - nízkobakteriální, v průběhu hospitalizace
z důvodu mucozitidy změna na dietu ROZ - rozepsaná.
Pohybový režim: pacientka soběstačná, klidový režim pouze při febrilii a pocitu slabosti.
RHB: rehabilitace není indikována.
Výživa: z důvodu mucositidy a nedostatečném příjmu stravy per os, dle ordinace lékaře
podávána intravenozní výživa Olimel N9E 1000ml + 1 amp. Cernevit rychlostí 85ml/
hod..
Medikamentozní léčba:
- Per os:
Normix 200 mg tbl. 1 – 0 – 1 Antibiotikum
Elicea 10 mg tbl. 1 – 0 – 0 Antidepresivum
Lexaurin 1,5 mg tbl. 0 – 0 – 0 – 1 Anxiolyticum
Intra venózní:
Controloc 40 mg i. v. 7:00; 19:00 hod. Antacida + G5% 100 ml
kapat 30 min.
Sandimmun 50 mg/ml i. v. 8:00; 20:00 hod. Imunosupresivum, inhibitor
kalcineurinu; 2,8 ml sandimmunu + G5% 100 ml; kapat 5 hod.
CellCept 1000mg i. v. 7:00; 19:00 hod. selektivní imunosupresivum +G5%
250 ml; kapat 2 hod.
Herpesin 250 mg i. v. 6:00; 14:00; 22:00 hod. Antivirotikum + G5% 100 ml
kapat 30 min.
Ecalta 100 mg i. v. 13:00 hod. Antimykotikum + G5% 100 ml
kapat 90 min.
Olimel N9E 1000 ml i.v. 11:00 hod. Parenterální výživa + 1 amp Cervevit
aditivum k parenterální výživě, vitamíny + 3 amp MgSO4 20%
kapat rychlostí 85 ml/hod.
Tazocin 4,5g i. v. 7:00; 15:00; 23:00 hod. Antibiotikum + FR1/1 100 ml
kapat 30 min. (3D)
Amikin 750 mg i. v. 9:00; 21:00 hod. Antibiotikum + FR1/1 100 ml
kapat 30 min. (1D)
65
G5% 250 ml i. .v 15:00 hod. + 3 amp Calcium; kapat rychlostí 100ml/hod.
Novalgin 2 ml i. v. 19:00 hod. Analgetikum, antipyretikum + FR1/1 20ml
bolusově při febrílii
Albumin 20% 100ml i. v. 10:00; 22:00 hod. Protein krevní plazmy
kapat 30 min.
Atenative 500 MIU. i. v. 13:00 hod. Antikoagulancium
bolusově
Kontinuálně intra venózně:
Morphine 1% 1 ml 2 amp – opiodní analgetikum + 5 mg Midazolam – Hypnotikum,
sedativum; + FR1/1 50 ml; kontinuálně rychlostí 3,5 ml/ hod. (DLE BOLESTI)
Subkutánně:
Fraxiparine 0,3 ml s. c. 12:00 hod. Antikoagulancium
Výplach dutiny ústní:
Actimaris roztok – na čištění a hojení ran dle potřeby během dne
Aqua – sterilní voda dle potřeby během dne
SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 5. 3. 2019:
Dne 8. 2. 2019 zajištěn čtyřcestný centrální venózní katétr přes vena jugularis dextra.
Dnes 5. 3. 2019 pacientka v potransplantačním období +12. den. Změřeny fyziologické
funkce: TT- 36,5 °C afebrilní, TK- 102/55 mm Hg hypotenze, P- 63/ min fyziologický,
SpO2- 98% v normě, DF- 20/ min., váha 67,8 kg, BMI 24,6 m2
/kg v normě. Pacientka
unavená, ospalá, pasivní, trápí jí bolest dutiny ústní (DÚ) a při polykání, kterou na
vizuální analogové škále (VAS) hodnotí jako 3 způsobená mukozitidou III. stupně dle
WHO, bez zápachu z úst. Doprovodné bolestivé grimasy – svraštěné čelo, pootevřená
ústa. Kůže na dolních končetinách a rukou je suchá, plosky rukou mírně červené. Moč
tmavě žlutá, koncentrovaná. Poslední stolice 4. 3. 2019. Pacientka užívá brýle do dálky,
na každém oku má 3 dioptrie. Má porušeno vnímání chuti. Alopecie, vypadávají vlasy.
Dieta ROZ – rozepsaná. Pacientka si s pomocí nutriční terapeutky vybírá kašovitou
stravu vhodnou v rámci potransplantačního režimu. Pacientka je unavená veškerý její
pohyb obnáší pouze přesun na WC a zpět, po ránu a večer hygiena. Pacientce se stýská
66
po rodině, má strach z onemocnění. V poslední době z tohoto důvodu nedokáže udržet
nové informace, protože je v myšlenkách někde jinde. Sběr anamnézy uvítala, „alespoň
mi to zase o něco rychleji uteklo“. Pacientka z důvodu imunosuprese nesmí opustit box
– svůj pokoj, což jí momentálně vůbec nevadí.
Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle HERDMAN, Heather a Shigemi
KAMITSURU, 2015.
AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY:
1. Akutní bolest - 00132
Akutní bolest dutiny ústní z důvodu mucositidy dle WHO III. stupně, projevující se
bolestivými grimasy v obličeji při mluvení a polykání, slovním vyjádřením pacientky
bolest hodnotící VAS 3.
2. Poškozená ústní sliznice - 00045
Poškozená ústní sliznice z důvodu mucositidy dle WHO III. stupně, projevující se
bolestí, puchýřky, stomatitidou, ulceracemi v dutině ústní.
3. Únava - 00093
Únava z důvodu léčby v potransplantačním období, projevující se pocitem vyčerpanosti,
slovním vyjádřením a nárůstem potřeby spánku.
4. Nedostatečná výživa - 00002
Nedostatečná výživa z důvodu porušeného polykání a bolestivosti v dutině ústní,
projevující se nechutenstvím, nedostatečným zájmem o jídlo.
5. Porušené polykání - 00103
Porušené polykání z důvodu změn na sliznici dutiny ústní spojené s bolestivostí při
polykání, projevující se odmítáním stravy, nechutenstvím.
6. Strach - 00148
Strach z důvodu závažnosti onemocnění a léčby, projevující pacientčiným slovním
vyjádřením obav o svoji budoucnost.
7. Intolerance aktivity - 00092
Intolerance aktivity z důvodu momentálního zdravotního stavu, průběhu léčby AML
a vzniku potransplantačních komplikací, projevující se stížnostmi pacientky na únavu,
vyčerpání, nezájmem o jakoukoli aktivitu.
8. Porušený spánek - 00095
67
Porušený spánek z důvodu pobytu v nemocničním prostředí, projevující se usínáním
trvajícím déle než 30 minut vyžadujícím tbl. na spaní.
9. Porucha smyslového vnímání chuti - 00122
Porucha smyslového vnímání chuti z důvodu poruchy chuťového receptoru po
chemoterapii, projevující se stížností na poruchu chuti.
10. Poškozená paměť - 00131
Poškozená paměť z důvodu únavy, stresu, projevující se stížností na neudržení nové
myšlenky a informace.
POTENCIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY:
1. Riziko infekce - 00004
Riziko infekce z důvodu zavedeného invazivního vstupu.
2. Riziko nevyváženého objemu tělesných tekutin - 00025
Riziko nevyváženého objemu tělesných tekutin z důvodu nedostatečného příjmu tekutin
per os.
3. Riziko krvácení - 00203
Riziko krvácení z důvodu antikoagulační léčby.
4. Riziko zácpy - 00015
Riziko zácpy z důvodu medikace a nedostatečné tělesné aktivity.
5. Riziko zhoršení rodičovské role - 00057
Riziko zhoršení rodičovské role z důvodu oddělení od dětí kvůli nemoci.
Tabulka 7 Akutní bolest
Ošetřovatelská diagnóza:
Akutní bolest – 00132
Akutní bolest dutiny ústní z důvodu mucositidy dle WHO III. stupně, projevující se
bolestivými grimasy v obličeji při mluvení a polykání, slovním vyjádřením pacientky
bolest hodnotící VAS 3.
Doména: 12. Komfort
Třída: 1. Tělesný komfort
Definice: Nepříjemný smyslový a emoční prožitek způsobený skutečným nebo
možným poškozením tkání nebo popisovaný v pojmech takového poškození. Nástup je
náhlý nebo pomalý, intenzita od mírné po závažnou, lze předvídat odeznění po době
kratší než šest měsíců.
68
Určující znaky:
- Sdělení nebo označení bolesti.
- Změněná chuť k jídlu a změna příjmu potravy.
- Strach.
- Bolestivý výraz v obličeji, grimasy.
- Vlastní hodnocení bolesti.
Související faktory:
- Nechutenství.
- Obtížné verbální vyjadřování.
- Obtížné a bolestivé otevírání dutiny ústní.
- Inaktivita, únava.
Priorita: Střední
Cíl krátkodobý: Pacientka bude udávat zmírnění bolesti v dutině ústní – do 1 hodiny.
Cíl dlouhodobý: Pacientka bude udávat zvládnutí bolesti dutiny ústní – do 4. dnů.
Očekávané výsledky:
- Pacientka je schopna sledovat bolest – do 30. minut.
- Pacientce bude postupně snižována hladina opioidních analgetik – do 2 dnů
- Pacientka má na dosah signalizaci a umí jí použít – ihned.
Plán intervencí:
1. Posuď bolest – lokalizace, charakter, nástup, trvání, častost, závažnost,
zhoršující faktory, změny bolesti během dne a zaznamenej do ošetřovatelské
dokumentace – všeobecná sestra
2. Pozoruj neverbální projevy bolesti - všeobecná sestra
3. Všímej si chování pacienta a jeho změn - všeobecná sestra
4. Sleduj fyziologické funkce, které se při bolesti mění - všeobecná sestra
5. Podávej analgetika dle ordinace lékaře, zaznamenej změnu a reakci pacienta do
zdravotnické dokumentace - všeobecná sestra
6. Edukuj pacientku o užití signalizačního zařízení – všeobecná sestra.
Realizace ze dne 5. 3. 2019:
6:30 hod.
Změřeny FF: TT- 36,5 °C afebrilní, TK- 102/55 mm Hg hypotenze, P- 63/ min
69
fyziologický, SpO2- 98% v normě, DF- 20/ min., váha 67,8 kg. Pacientka udává bolest
dutiny ústní. Edukována o metodě měření bolesti užívající na našem oddělení o tzv.
vizuální analogové škále, o užívání signalizačního zařízení. Pacientka všemu rozumí,
chápe metodu měření bolesti dle VAS, již z předchozích dnů hospitalizace se s ní,
setkala. Bolest hodnotí jako VAS 3, tupého charakteru, zhoršující se zejména při
polykání (jídlo, tekutiny). Zaznamenáno do zdravotnické ošetřovatelské dokumentace.
M. H.
7:00 hod.
Po domluvě s lékařem dle ordinace navýšen kontinuální Morphine 1% 1 ml 2 amp + 5
mg Midazolam + FR1/1 50 ml, který kapal rychlostí 3,5 ml/ hod. na rychlost 3,7ml/
hod.. Podány ostatní léky dle ordinace lékaře. M. H.
7:30 hod.
Pacientka udává zmírnění bolesti. Nyní hodnotí VAS 2, zaznamenáno do zdravotnické
ošetřovatelské dokumentace. Na snídani chce jogurt a ovocný čaj – sděleno sestře
vykonávající rozdávání snídaní. M. H.
8:00 hod.
Podány léky dle ordinace lékaře. Pacientka jí jogurt, ve tváři znatelné bolestivé grimasy
(svraštělé čelo), další analgetika však nechce. „Bolí to víc, jen když polykám, když
spím tak o tom nevím“. Lékař informován o množství přijímané stravy (2 lžíce bílého
jogurtu) a tekutin – od rána 125 ml vody per os. M. H.
8:30 hod.
Ranní vizita lékařem, kde pacientka informována o svém aktuálním zdravotním stavu
a dalším průběhu léčby. K. A.
9:00, 10:00 hod.
Plněny ordinace dle lékaře. Pacientka pospává, je unavená. M. H.
11:00 hod.
Měřeny polední FF dle ordinace lékaře. TT- 36,2 °C afebrilní, TK- 123/80 mm Hg v
normě, P- 67/ min v normě, DF – 19/min., SpO2- 100%. Zapsáno do ošetřovatelské
zdravotnické dokumentace.
Plněny ordinace lékaře. M. H.
12:00 hod.
Zhodnocení bolesti. Bolest lokalizovaná v dutině ústní VAS 2, tupého charakteru,
zaznamenáno do zdravotnické ošetřovatelské dokumentace. Pacientka pobízena
70
k popíjení tekutin. Vyplachuje a zvlhčuje sliznici DÚ samostatně. M. H.
12:30 – 16:30 hod.
Pacientka snědla pár lžic polévky. Přes den pospává. Lékař informován. Plněny
ordinace lékaře. M. H.
17:00 hod.
Změřeny večerní FF dle ordinace lékaře. TT- 36,7 °C afebrilní, TK- 124/ 80 mm Hg
v normě, P- 70/ min v normě, DF- 18/ min, SpO2- 99% v normě, váha 68,5 kg.
Zaznamenáno do zdravotnické ošetřovatelské dokumentace. Lékař informován
o váhovém příbytku 0,7 kg oproti ránu. Podány léky dle ordinace lékaře, pacientka
pospává. M. H.
18:00 hod.
Na večeři snědla pacientka půlku termixu. Bolest dutiny ústní nyní hodnotí jako tupou,
VAS 1-2, pouze při polykání pociťuje vyšší bolest, kterou hodnotí VAS 2. Dle ordinace
lékaře opět změněna rychlost kontinuální infúze z 3,7 ml/ hod. na 3,5 ml/ hod.
Pacientka pospává, cítí se unavená. Proveden záznam bolesti do ošetřovatelské
dokumentace.
M. H.
18:30 – 19:00 hod.
Pacientka spí. Předávání služby. M. H.
19:00 hod.
Pacientka febrilní, bez zimnice a třesavky. Změřeny fyziologické funkce: TT- 38,2 °C,
TK- 135/80 mm Hg, P- 90/ min., DF- 22/ min., SpO2- 99%. Proveden záznam do
ošetřovatelské dokumentace. Z indikace lékaře podán Novalgin 2 ml + F1/1 20 ml i. v.,
za hodinu přeměřit TK, TT, P. Podány ostatní léky dle ordinace lékaře. M. H.
20:00 hod.
Pacientka vypocena, sleduje televizi. Provedeno kontrolní měření fyziologických
funkcí. TK- 121/74 mm Hg, P- 82/ min., TT- 37,2 °C. Pacientka subfebrilní, lékař
informován. Naordinováno přeměřit fyziologické funkce ještě ve 22:00. Podány léky
dle ordinace lékaře. Proveden zápis do ošetřovatelské dokumentace. M. H.
21:00 hod.
Podány léky dle ordinace lékaře. Pacientka pospává u televize. M. H.
22:00 hod.
Přeměřeny FF. TK- 115/62 mm Hg, P- 70/ min, TT- 36,8 °C, pacientka po večerní
71
hygieně. Lékař informován, proveden zápis do ošetřovatelské dokumentace, podány
léky dle ordinace lékaře na 22:00 hodin. M. H.
23:00 hod.
Podány léky dle ordinace lékaře, pacientka nic nežádá. M. H.
24:00 hod.
Bolest dutiny ústní tupého charakteru pacientka hodnotí na škále VAS jako 2. Další
analgetika však nežádá, chce spát. Spočítána bilance tekutin u pacientky za 24 hodinpříjem
je 3425 ml, výdej je 2950 ml. Vyměněn KIN Morphine 1% 1 ml 2 amp + 5 mg
Midazolam + FR1/1 50 ml, rychlost 3,5 ml/ hod. ponechána. Lékař informován,
proveden zápis do ošetřovatelské dokumentace. M. H..
Středa 6. 3. 2019
0:00 – 6:00 hod.
Pacientka spí, během večera chodí na WC, signalizaci využívá pouze na odpojení
dokapaných infúzí. Ráno předání služby. M. H.
6:30 hod.
Změřeny FF: TT- 36,3 °C afebrilní, TK- 107/69 mm Hg hypotenze, P- 74/ min
fyziologický, SpO2- 98% v normě, DF- 19/ min., váha 67,1 kg. Bolest dutiny ústní
výrazně lepší, i při polykání to pacientku už tak moc nebolí, dle škály VAS hodnotí
bolest číslem 1, tupého charakteru, při polykání VAS 1- 2. Chtěla by dnes zkusit
kašovitou stravu, od půlnoci už vypila hrnek čaje- 250 ml. Dnes se cítí oproti včerejšku
mnohem lépe. Dutina ústní bez ulcerací, stomatitis II. stupně. Břicho klidné, Dolní
končetiny bez otoků, kůže suchá. Bez bolestivých grimasů. Zaznamenáno do
zdravotnické ošetřovatelské dokumentace. M. H.
7:00- 8:00 hod.
Podány léky dle ordinace lékaře. M. H.
8:30 hod.
Provedena vizita lékařem, pacientka informována o svém aktuálním zdravotním stavu
a dalším průběhu léčby. K. A.
9:00 hod.
Plněny ordinace dle lékaře, snížena rychlost KIN Morphine 1% 1 ml 2 amp + 5 mg
Midazolam + FR1/1 50 ml. na 3,0 ml/ hod. M. H.
9:30 hod.
Pacientka se cítí dobře, bolest dutiny ústní hodností na VAS číslem 1. M. H.
72
10:00 hod.
Plněny ordinace dle lékaře. M. H.
11:00 hod.
Měřeny polední FF dle ordinace lékaře. TT- 36,4 °C afebrilní, TK- 110/67 mm Hg
hypotenze, P- 62/ min v normě, DF– 18/min., SpO2- 100%. Pacientka pospává.
Zapsáno do ošetřovatelské zdravotnické dokumentace. Plněny ordinace lékaře. M. H.
12:00 hod.
Bolest lokalizovaná v dutině ústní VAS 1, tupého charakteru, při polykání také VAS 1.
zaznamenáno do zdravotnické ošetřovatelské dokumentace. Dnes se pacientka těší na
návštěvu manželem. M. H.
13:00 hod.
Dle ordinace lékaře opět snížena rychlost KIN Morphine 1% 1 ml 2 amp + 5 mg
Midazolam + FR1/1 50 ml. na 2,5 ml/ hod. Plněny ordinace lékaře. M. H.
13:30 hod.
Bolest dutiny ústní dle pacientky VAS 1, tupého charakteru, při polykání také VAS 1.
Snědla 1/4 obědu.
14:00- 16:00 hod.
Plněny ordinace dle lékaře, pacientku byl navštívit manžel. Vyměněn KIN Morphine
1% 1 ml 2 amp + 5 mg Midazolam + FR1/1 50 ml, rychlost 2,5 ml/ hod. ponechána. M.
H.
17:00 hod.
Změřeny FF dle ordinace lékaře. TT- 36,7 °C afebrilní, TK- 112/ 74 mm Hg v normě,
P- 65/ min v normě, DF- 19/ min, SpO2- 99% v normě, váha 67,9 kg. Zaznamenáno do
zdravotnické ošetřovatelské dokumentace. Lékař informován o váhovém příbytku
0,8 kg. Podány léky dle ordinace lékaře, pacientka se chystá večeřet. M. H.
18:00 hod.
Lokalizace, charakter a síla bolesti dutiny ústní beze změny- VAS 1. Proveden záznam
do ošetřovatelské dokumentace. Pacientka sleduje televizi, pospává. M. H.
18:30 – 19:00 hod.
Podány léky dle ordinace lékaře. Předávání služby. M. H.
20:00 hod.
Dle ordinace lékaře kontrolně přeměřena tělesná teplota pacientky- 36, 5 °C, změněna
rychlost KIN Morphine 1% 1 ml 2 amp + 5 mg Midazolam + FR1/1 50 ml. na 2,0 ml/
73
hod. P. M. Proveden záznam do ošetřovatelské dokumentace. M. H.
20:30 hod.
Přehodnocena bolest, pacienta říká, že je vše stále beze změn. Proveden záznam do
ošetřovatelské dokumentace. M. H.
21:00 - 23:00 hod.
Podány léky dle ordinace lékaře, pacientka pospává. M. H.
24:00 hod.
Bolest dutiny ústní pacientka hodnotí na škále VAS jako 1, tupého charakteru.
Spočítána bilance tekutin k půlnoci- příjem je 3500 ml, výdej je 2800 ml. Pacientka jde
spát. Lékař informován, proveden zápis do ošetřovatelské dokumentace. M. H.
7. 3. 2019 1:00 - 6:00 hod.
Pacientka spí, nic nežádá. Ráno hodnotí charakter, sílu a lokalitu bolesti dutiny ústní
beze změny VAS 1, udává, že se cítí o něco lépe. M. H.
Hodnocení:
Ošetřovatelská diagnóza sledována a hodnocena od 6:30 dne 5. 3. do 6:00 dne
7. 3. Stanovený krátkodobý cíl byl splněn. Pacientka udává nižší intenzitu bolesti.
Dlouhodobý cíl nebyl splněn během dvou dnů realizací intervencí. Došlo ke zmírnění
bolesti, avšak ve všech stanovených intervencích budeme i nadále pokračovat, než
dojde k vymizení bolesti dutiny ústní. Pacientka chápe příčinu bolesti. Pacientka po
celou dobu dokáže subjektivně hodnotit bolest dutiny ústní dle škály VAS, která byla
nižší než bolest při polykání. Bolest při polykání je nyní na stejné úrovni jako bolest
dutiny ústní. Pacientce je postupně snižována hladina opioidních analgetik.
Tabulka 8 Poškozená ústní sliznice
Ošetřovatelská diagnóza:
Poškozená ústní sliznice - 00045
Poškozená ústní sliznice z důvodu mucositidy dle WHO III. stupně, projevující se
bolestí, puchýřky, stomatitidou, ulceracemi v dutině ústní.
Doména: 11. Bezpečnost a ochrana
Třída: 2. Tělesné poškození
Definice: Defekty rtů a měkkých tkání dutiny ústní.
Určující znaky:
- Bolest, nepříjemné pocity v dutině ústní.
- Špatná, oslabená, chybějící chuť k jídlu.
74
- Potíže při polykání.
- Stomatitida, ulcerace v dutině ústní.
- Obtížná řeč.
Související faktory:
- Nedostatečný příjem tekutin per os.
- Nedostatečný příjem stravy.
- Únava.
- Zvýšená citlivost v dutině ústní.
Priorita: Střední
Cíl krátkodobý: Pacientka bude umět vysvětlit a realizovat jak správně pečovat
o porušenou sliznici dutiny ústní do 1 hodiny.
Cíl dlouhodobý: U pacientky dojde k ústupu příznaků do 4 dnů.
Očekávané výsledky:
- Pacientka bude moci umět popsat, které potraviny by při mukozitidě neměla jíst
do 1 hodiny.
- Pacientka bude umět samostatně pečovat o zvýšenou hygienu dutiny ústní do 1.
hod.
- Pacientka bude dodržovat léčebný režim v péči o dutinu ústní do 1 hod.
- Pacientka bude pravidelně zvlhčovat sliznici dutiny ústní do 1 hod.
Plán intervencí:
1. Zjisti aktuální stav sliznice dutiny ústní – všeobecná sestra
2. Urči stav výživy a příjmu tekutin – všeobecná sestra
3. Pověř si konkrétní péči o dutinu ústní – všeobecná sestra
4. Pravidelně kontroluj dutinu ústní a zjisti přítomnost bolestivých defektů, lézí
a krvácení, doporuč pacientovi, aby ústní sliznici pravidelně kontroloval
– všeobecná sestra
5. Zdůrazni přiměřený příjem tekutin, aby nedocházelo k dehydrataci – všeobecná
sestra
6. Podle potřeby podávej měkkou nebo kašovitou stravu přiměřené teploty
– všeobecná sestra
7. Doporuč ošetřovat rty a dutinu ústní vyplachovat léčivými roztoky – všeobecná
sestra
8. Ke zmírnění bolesti používej dle indikace anestetické konfety nebo lokální
anestetika – všeobecná sestra
75
9. Poraď pacientovi, jak má pečovat o dutinu ústní – všeobecná sestra
Realizace:
ze dne 5. 3. 2019:
6:30 hod.
Pacientka udává bolest dutiny ústní, při polykání VAS 3. V dutině ústní mucositidy III.
stupně s ulcerací. Jazyk suchý, bíle povleklý, plazí ve střední čáře. Rty bledé, suché,
souměrné. Příjem tekutin od půlnoci 100 ml. Nechutenství, unavená. Pacientce
vysvětleny vhodné a nevhodné potraviny při mukozitidě nutriční terapeutkou.
Zaznamenáno do zdravotnické ošetřovatelské dokumentace. M. H.
7:00 hod.
Pacientce vysvětlen význam zvýšené péče, nyní při mukositidě. Neměla by zbytečně
dráždit porušenou sliznici kartáčkem na zuby. Nyní je důležité dutinu ústní spíše
vyplachovat. K výplachům dutiny ústní poskytnut Actimaris roztok a Aqua. Výplachy
je nutné provádět nejen po jídle, ale i během dne. Aby nemusela pacientka pokaždé
výplachu do koupelny, dostala zásobu jednorázových emitních misek a buničiny.
Pacientka poučena, také o vlastním sledování dutiny ústní před zrcadlem. Kdyby
náhodou došlo ke krvácení na sliznici, okamžitě zavolat sestru. Pacientka všemu
rozumí, nácvik i teorii péče o hygienu dutiny ústní samostatně zvládá. Rty pacientka
ošetřuje calciovou mastí, pomádou na rty. Podány léky dle ordinace lékaře. M. H.
7:30 hod.
Pacientka udává zmírnění bolesti VAS 2, po navýšení opioidních analgetik. Na snídani
chce jogurt a ovocný čaj. Zároveň poučena o nutnosti více pít, tím pádem si zvlhčuje
sliznici úst, pacientka chápe. Je unavená. M. H.
8:00 hod.
Pacientka snědla dvě lžíce bílého jogurtu, říká, že jí to stačí, nemá hlad. Lékař
informován. M. H.
9:00 - 11:00 hod.
Pacientka vyplachuje ústa střídavě aquou a actimarisem. Actimaris jí nechutná „je to
jako bych pila bazén, ale vydržet se to dá“. Před obědem pacientce nabídnuty citrónové
bonbóny s obsahem lidocainu, ty pacientka po zkušenostech z předešlé hospitalizace na
odd. 5B odmítá. Plněny ordinace lékaře. M. H.
12:00 hod.
Bolest v dutině ústní VAS 2. Pacientka pobízena k popíjení tekutin. Vyplachuje
76
a zvlhčuje sliznici DÚ samostatně. Na oběd snědla pár lžic polévky. M. H.
12:30 – 17:00 hod.
Pacientka má chuť na vanilkový termix. Tekutiny od půlnoci 250 ml per os. Podány
léky dle ordinace lékaře, pacientka pospává. M. H.
18:00 hod.
Na večeři snědla pacientka půlku termixu. Bolest dutiny ústní VAS 1-2, pouze při
polykání pociťuje vyšší bolest, kterou hodnotí VAS 2. Změněna rychlost kontinuální
infúze opioidních analgetik z 3,7 ml/ hod. na 3,5 ml/ hod. Pacientka pospává, cítí se
unavená. Proveden zápis do ošetřovatelské dokumentace. M. H.
18:30 – 19:00 hod.
Pacientka spí. Předávání služby. M. H.
19:00 hod.
Pacientka febrilní, bez zimnice a třesavky. Změřeny fyziologické funkce: TT- 38,2 °C,
TK- 135/80 mm Hg, P- 90/ min., DF- 22/ min., SpO2- 99%. Opět zdůrazněna nutnost
příjmu tekutin per os. Sliznici zvlhčuje co hodinu a když se probudí a cítí sucho
v ústech. Proveden záznam do ošetřovatelské dokumentace. Podány léky dle ordinace
lékaře. M. H.
20:00 hod.
Pacientka vypocena, sleduje televizi. Podány léky dle ordinace lékaře. Proveden zápis
do ošetřovatelské dokumentace. M. H.
21:00 hod.
Podány léky dle ordinace lékaře. Pacientka pospává u televize. M. H.
22:00 hod.
Pacientka provádí výplach dutiny ústní v koupelně, momentálně je po sprše. M. H.
23:00 hod.
Podány léky dle ordinace lékaře. M. H.
24:00 hod.
Bolest dutiny ústní VAS 2. Bilance tekutin za 24 hodin- příjem je 3425 ml, výdej je
2950 ml. Pacientka jde spát. Lékař informován, proveden zápis do ošetřovatelské
dokumentace. M. H.
Středa 6. 3. 2019
0:00 – 6:00 hod.
Pacientka v noci spí. Dutinu ústní vyplachuje dle potřeby. Ráno předání služby. M. H.
77
6:30 hod.
Bolest dutiny ústní výrazně lepší VAS 1, při polykání VAS 1- 2. Chtěla by dnes zkusit
kašovitou stravu, od půlnoci už vypila 250 ml. Dutina ústní bez ulcerací, stomatitis II.
stupně. Rty suché, bledé. M. H.
7:00- 8:00 hod.
Poučena o zvýšené hygieně dutině ústní, říká, že všemu rozumí a vše dělá jak má.
Podány léky dle ordinace lékaře. M. H.
9:30 hod.
Pacientka se cítí dobře, bolest dutiny ústní hodností na VAS číslem 1. Výplachy dutiny
ústní provádí samostatně. Ráno i vyzkoušela jemně si vyčistit zuby, dásně nekrvácí. M.
H.
10:00, 11:00 hod.
Plněny ordinace lékaře. M. H.
12:00 hod.
Bolest v dutině ústní a při polykání VAS 1. Zaznamenáno do zdravotnické
ošetřovatelské dokumentace. Pacientka popíjí čokoládový nutridrink. Pečuje o dutinu
ústní. M. H.
13:00 hod.
Dle ordinace lékaře opět snížena rychlost KIN na 2,5 ml/ hod. Pacientka unavená, ale
cítí se oproti včerejšku lépe. Plněny ordinace lékaře. M. H.
14:00- 16:00 hod.
Pacientku byl navštívit manžel. Během této doby pacientka provedla výplach dutiny
ústní 3krát. M. H.
17:00 hod.
Podány léky dle ordinace lékaře, pacientka se chystá večeřet opět termix. M. H.
18:00 hod.
Bolest dutiny ústní VAS 1. Výplach dutiny ústní actimarisem. Proveden záznam do
ošetřovatelské dokumentace. Pacientka sleduje televizi, pospává. M. H.
18:30 – 19:00 hod.
Podány léky dle ordinace lékaře. Předávání služby. M. H.
20:00 hod.
Změněna rychlost KIN na 2,0 ml/ hod. Pacientka pečuje o dutinu ústní samostatně
– zvládá. Proveden záznam do ošetřovatelské dokumentace. M. H.
78
21:00- 23:00 hod.
Provedena večerní hygiena, pacientka si opět vyzkoušela vyčistit zuby měkkým
kartáčkem. Dásně nekrvácí. Pacientka cítí zlepšení stavu sliznice dutiny ústní. Podány
léky dle ordinace lékaře, dále pacientka pospává. M. H.
24:00 hod.
Bilance tekutin k půlnoci. Příjem je 3500 ml z toho je 500 ml příjem per os a 3000
příjem i. v., výdej je 2800 ml. Pacientka jde spát. Lékař informován, proveden zápis do
ošetřovatelské dokumentace. M. H.
7. 3. 2019 1:00- 6:00 hod.
Pacientka spí. Ráno hodnotí charakter, sílu a lokalitu bolesti dutiny ústní beze změny
VAS 1, udává, že se cítí o něco lépe. Přes noc občas vyplachovala ústa. M. H.
Hodnocení:
Ošetřovatelská diagnóza sledována a hodnocena od 6:30 dne 5. 3. do 6:00 dne 7. 3.
Krátkodobý cíl splněn. Pacientka dokáže samostatně pečovat o sliznici dutiny ústní.
Provádí výplachy, pečuje o rty. Je si vědoma důležitosti dodržování pitného režimu,
snaží se po malých doušcích více popíjet. Pacientka ví, že mucositidy neodezní ze dne
na den, proto se snaží dodržovat zvýšenou hygienu o dutinu ústní. Vyplachuje ústa po
každém jídle, ale i dle potřeby během dne. Bonbóny s obsahem lidocainu před obědem
odmítla. Dlouhodobý cíl byl splněn částečně. Mucozitida ustupuje. Z počátku byla
sliznice dutiny ústní hodnocena jako mucositidy III. stupně s ulceracemi, další den již
II. stupeň bez ulcerací. Došlo i ke snížení rychlosti u kontinuální infúze opioidních
analgetik. Dál tedy budeme pokračovat s plněním všech ošetřovatelských intervencí.
Tabulka 9 Únava
Ošetřovatelská diagnóza:
Únava - 00093
Únava z důvodu léčby v potransplantačním období, projevující se pocitem
vyčerpanosti, slovním vyjádřením a nárůstem potřeby spánku.
Doména: 4. Aktivita - odpočinek
Třída: 3. Energetická rovnováha
Definice: Nepřekonatelný a stálý pocit vyčerpání se sníženou schopností vykonávat
tělesnou i duševní práci.
Určující znaky:
79
- Slovní vyjádření únavy, ospalosti.
- Vyčerpanost při běžných denních aktivitách
- Nárůst potřeby spánku.
- Neschopnost načerpat energii spánkem
- Neschopnost vykonávat běžné denní činnosti slovně vyjádřena pacientkou.
- Problematické soustředění.
- Snížený výkon.
- Spavost.
Související faktory:
- Onemocnění.
- Léčba onemocnění, užívaná medikace.
- Mukositida.
- Febrilie.
- Nemocniční prostředí.
- Potřeba léku na spaní.
Rizikové faktory:
- Zhoršení zdravotního stavu.
Priorita: Střední
Cíl krátkodobý: Pacientka se bude cítit odpočatě do 4. dnů.
Cíl dlouhodobý: Pacientka bude opět schopna provádět denní činnosti v závislosti na
fázi léčebného režimu, bez pocitu extrémní vyčerpanosti do 14. dnů.
Očekávané výsledky:
- Pacientka ví, co způsobuje její únavu do 1. dne.
- Pacientka se účastní léčebného programu ihned po naplánování
ošetřovatelských intervencí.
- Pacientka se dokáže vypořádat s příčinami únavy do 4. dne
- Pacientka bude s ohledem na svůj zdravotní stav více aktivizována do 2 dnů.
Plán intervencí:
1. Zhodnoť nastavenou medikaci u pacienta a její vliv na únavu – všeobecná sestra
2. Zjisti, zda nemá pacient tělesnou nebo duševní nemoc – všeobecná sestra.
3. Zajímej se o celkový stav pacienta – všeobecná sestra
4. Zajímej se o změny životního stylu – všeobecná sestra
5. Vyslechni pacienta, jak sám vnímá příčiny únavy – všeobecná sestra
6. Vyber vhodné aktivity k vykonání během dne v rámci zdravotního stavu
80
pacientky – všeobecná sestra
7. Zaměř se na zlepšení kvality spánku - všeobecná sestra
Realizace:
ze dne 5. 3. 2019:
6:30 hod.
Cítí se unavená, ospalá. Zaznamenáno do zdravotnické ošetřovatelské dokumentace.
M. H.
7:00 hod.
Při sběru dat pacientka vyjádřila obavy z toho, co bude. Již prožila smrt matky a sestry
na onemocnění, které teď momentálně postihlo i ji. Snaží se být optimistická,
spolupracuje. Bojí se i o své děti. Pacientce nabídnuta pomoc psychologa, tu zatím
odmítá. „Děkuji, nepotřebuji“. Lékař informován. Podány léky dle ordinace lékaře.
Mezi ranními léky je Elicea 10 mg. Cítí se unaveně. M. H.
8:00 - 11:00 hod.
Pacientka během dopoledne zapojena do zvýšené péče o dutinu ústní. Soběstačná,
spolupracující. V rámci aktivizace snídala u stolu. Kvůli mukositidě jí jídlo moc
nechutná. Pije také málo. Poučena o nutnosti dodržení pitného režimu. Podány infúze,
parenterální výživa dle ordinace lékaře. M. H.
12:00 - 17:00 hod.
Pacientka se snaží pít i jíst v rámci svých možností. Hlavní jídla jsou vždy servírovaná
ke stolu. Pečuje o dutinu ústní, ale je spíše spavá. Uvědomuje si, že by to mohlo být
v kombinaci s léky tišícími bolest. „I codein na mě působí tlumícím účinkem, takovým
způsobem, že nejsem schopna nic udělat a jen ležím a spím.“ Tekutiny od půlnoci 250
ml per os. Podány léky dle ordinace lékaře, pacientka pospává televizi zapnout, jako
kulisu nechce. M. H.
18:00 hod.
Pacientka pospává, cítí se unavená. Proveden zápis do ošetřovatelské dokumentace.
M. H.
18:30 – 19:00 hod.
Pacientka spí, hygienickou péči zvládá. Předávání služby. M. H.
19:00 hod.
Pacientka febrilní, bez zimnice a třesavky. Lékař informován. Proveden záznam do
ošetřovatelské dokumentace. Podány léky dle ordinace lékaře. M. H.
81
20:00 hod.
Pacientka vypocena, nyní sleduje televizi. Podány léky dle ordinace lékaře. M. H.
21:00 hod.
Pacientka pospává u televize. M. H.
22:00 hod.
Pacientka je po sprše. Vše zvládla bez problémů, akorát při sprchování musela sedět na
židličce, protože by nevydržela tak dlouho stát na nohou. M. H.
23:00 - 24:00 hod.
V jedenáct hodin si bere pacientka tabletu na spaní Lexaurin 1,5 mg, aby mohla dříve
usnout. Bolest dutiny ústní VAS 2. Bilance tekutin za 24 hodin- příjem je 3425 ml,
výdej je 2950 ml. Lékař informován, proveden zápis do ošetřovatelské dokumentace.
M. H.
Středa 6. 3. 2019
0:00 – 6:00 hod.
Pacientka v noci spí, procitá pouze na odpojení infúzí. Dutinu ústní vyplachuje dle
potřeby, chodí na toaletu. Ráno předání služby. M. H.
6:30 hod.
Bolest dutiny ústní výrazně lepší VAS 1, i pacientka se cítí se něco lépe. Je usměvavá.
Stále ale udává pocit unavenosti, jako kdyby vůbec nespala. M. H.
7:00 - 11:00 hod.
Během dopoledne sama zkouší více se aktivizovat. Čistí si zuby, šla si na chvíli
sednout do křesla s knihou. Ale stále má pocit usínání, je ráda že se snížila hladina
opioidních analgetik. M. H.
12:00 hod.
Pacientka popíjí čokoládový nutridrink, obědvá u stolu krupicovou kaši. Pečuje
o dutinu ústní. M. H.
13:00 hod.
Dle ordinace lékaře opět snížena rychlost KIN na 2,5 ml/ hod. Pacientka stále unavená,
ale cítí se oproti včerejšku lépe. Velice se těší na návštěvu manželem. Plněny ordinace
lékaře. M. H.
14:00- 16:00 hod.
Pacientku byl navštívit manžel. Během této doby pacientka provedla výplach dutiny
ústní 3krát. Během návštěvy seděli u stolu. M. H.
82
17:00 - 18:00 hod.
Pacientka sleduje televizi, pospává. Cítí se unaveně po celém dni, zároveň však cítí
více energie oproti předešlému dni. M. H.
18:30 – 19:00 hod.
Podány léky dle ordinace lékaře. Předávání služby. M. H.
20:00 hod.
Změněna rychlost KIN na 2,0 ml/ hod., pacientku to velmi potěšilo. Sleduje televizi.
M. H.
21:00- 23:00 hod.
Provedena večerní hygiena. Pacientka využila opět sedátko ve sprše. Dále pacientka
pospává, bere si léky na spaní. M. H.
24:00 hod.
Spočtena bilance tekutin k půlnoci. Pacientka spí. M. H.
7. 3. 2019 1:00- 6:00 hod.
Pacientka spí. Ráno, udává, že se cítí po fyzické stránce opět o něco lépe. Přes noc
občas vyplachovala ústa. M. H.
Hodnocení:
Krátkodobý cíl splněn. Pacientka se cítí odpočatěji, je na tom podle vlastního vyjádření
„o něco lépe.“ Pro pacientku je důležité především zvládat péči sama o sebe. Pacientka
je soběstačná, ale běžné činnosti ti trvají mnohem déle. Je proto nutné zaměřit se
nácvik těchto činností a zdokonalovat se v nich. Po postupném snižování rychlosti KIN
Morphine 1% 1 ml 2 amp + 5 mg Midazolam + FR1/1 50 ml, se pacientka začíná cítit
lépe. Je i aktivnější, jde si sednout do křesla, chvíli si čte. Návštěva manželem jí dodala
sílu jak po psychické, tak po fyzické stránce. Pacientka je chválena ošetřujícím
personálem za úspěchy, kterých dosahuje. Více se usmívá. Plánovaný dlouhodobý cíl
se budeme snažit i nadále splnit pomocí všech stanovených intervencí.
Zhodnocení ošetřovatelské péče během hospitalizace na
hematoonkologické transplantační JIP
Pacientka přijata na oddělení Hematoonkologické transplantační jednotky
intenzivní péče ve Fakultní nemocnici Olomouc s diagnózou akutní myeloblastická
leukemie. Hospitalizace probíhala od 7. 2. 2019 do 31. 3. 2019.
83
Dne 5. 3. 2019 pacientka unavená, ospalá, bolest dutiny ústní na škále VAS 3 pacientce
kape kontinuální infúze od bolesti: Morphine 1% 1 ml 2 amp + 5 mg Midazolam +
FR1/1 50 ml. rychlostí 3,5 ml/ hod. WHO dutiny ústní stupeň III, kůže pacientky suchá.
Pacientka rovněž málo přijímala per os tekutiny z důvodu bolestivosti sliznice,
pociťovala nechutenství a necítila chuť jídla.
Pacientka edukována o hodnocení bolesti dle vizuální analogové škály – rozumí.
Dále edukována o dostatečném a pravidelném pitném režimu a o zvýšené péči o dutinu
ústní. Lékař pacientce vysvětlil další průběh léčby. Pacientka soběstačná, snaživá,
nácvik péče o dutinu ústní zvládá, pravidelně vyplachuje actimarisem a aquou. Popíjí po
malých doušcích čaj. Přes celý den spíše pospává, cítí se unaveně. Z rána rychlost KIN
zvednuta na 3,7 ml/hod. V 19:00 pacientka febrilní, lékař informován, podán novalgin
i. v. Za hodinu pacientka vypocena, převlečena, udržována v suchu a čistotě. KIN
postupně snižována. V noci pacientka po tabletce na spaní spí.
Na druhý den ráno se pacientka cítí lépe, už ji tolik nebolí v krku. Bolest VAS 1,
WHO dutiny ústní stupeň II. Pacientka má chuť na jídlo oproti předešlému dni, kdy
snědla sotva pár lžic. Také si více popíjí čaj. Cítí se i po fyzické stránce lépe. Pacientka
se těší na odpoledne, protože za ní přijde manžel. Přes den se postupně snižuje KIN
Morphine 1% 1 ml 2 amp + 5 mg Midazolam + FR1/1 50 ml. až na 2 ml/ hod. Tento
fakt pacientku velice těší a zároveň se už necítí tak unavená. Přes den zvládá 1/2 porce
kašovitého jídla, pečuje o dutinu ústní – výplachy, opatrné čištění zubů. Chvíli si i četla
knihu, seděla v křesle. Večer opět žádá tabletku na spaní. Celou noc spí.
6.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Onkologické choroby se vyskytují v naší republice v současnosti stále častěji.
Postihne-li onkologické onemocnění některého ze členů rodiny, podle psychologů to
zasáhne celou jeho rodinu. Proto je dobré mít co nejvíce informací, protože zvyšují naše
šance na úspěch v boji.
Doporučení pro pacienta:
V průběhu hospitalizace pacient dodržuje zvýšený hygienický režim, udržuje se
v čistotě, dbá na zvýšenou hygienu rukou, po každé stolici si omyje konečník, jakékoliv
změny okamžitě hlásí všeobecné sestře nebo lékaři. Během pobytu v nemocnici
dodržuje režim, dle svého aktuálního stavu. Pokud není neutropenický, může se chodit
procházet po oddělení, pokud je pokles, již se musí pohybovat pouze v boxu. Pacient
84
dodržuje nízkobakteriální dietu. Vhodnost potravin může konzultovat s nutriční sestrou,
nebo lékařem. Předměty, které si s sebou bere pacient do izolace, musejí být
dezinfikovány. Před nástupem hospitalizace, dostane každý pacient seznam nezbytných
věcí, které si může donést.
V domácím prostředí pak pacient striktně užívá medikaci, dochází na ambulantní
pravidelné kontroly. Je nezbytně nutné vyhýbat se kontaktu s infekčně nemocnými
lidmi, pokud chce jít pacient ven, musí se vhodně obléknout a pohybovat se
v neznečištěném prostředí. Pacient volí fyzické aktivity, tak aby u něj nedošlo k úrazu
a aby byly přiměřené jeho aktuálnímu zdravotnímu stavu. Z počátku je doporučené
pokračovat v nastavených dietních opatřeních, návrat k pacientovu jídelníčku by měl
být pozvolný a konzultován s lékařem. Veškeré změny zdravotního stavu, horečky,
bolesti je nutné okamžitě hlásit lékaři, buď telefonátem, nebo návštěvou v ambulanci.
V průběhu rekonvalescence, by se měl pacient o svůj zdravotní stav zajímat a dodržovat
zásady zdravého životního stylu.
Doporučení pro rodinné příslušníky:
Je důležité zajímat se a podílet se o léčbu pacienta. Návštěvy rodiny jsou v době
hospitalizace povoleny, avšak je nutné dodat, že by se u pacienta měli střídat pouze jeho
nejbližší, kteří nesmí mít žádné infekční onemocnění. Čím více lidí pacienta navštěvuje,
tím se zvyšuje riziko potencionálního nakažení nějakou infekcí, což může mít pro
pacienta fatální následky. V domácím prostředí je nutné o pacienta vhodně pečovat.
Veškeré domácí práce musejí být vykonávány rodinou, která dbá na zvýšený úklid
obydlí. Veškeré dostupné informace jako jsou informační letáky, literatura, internetové
zdroje rodinně poskytuje lékař, všeobecná sestra i edukační sestra. V případě nejasností
mohou kdykoli zavolat na transplantační jednotku a zeptat se.
Doporučení pro všeobecné sestry:
Všeobecná sestra má mít dostatek informací o této problematice, proto je
důležité rozvíjet své vědomosti formou seminářů, kurzů, samostudia, specializačních
vzdělávání nebo různých konferencí věnujících se hematologii, hematoonkologii,
intenzivní péči a alogenním transplantacím.
Co se týče praktických dovedností, musí sestra umět zacházet s přístrojovou
technikou, znát léčiva, která se nejčastěji využívají na oddělení, tedy i s jejich
vedlejšími účinky. Neustále se zdokonaluje.
Všeobecná sestra dokáže správně komunikovat, je empatická a zachovává
v každé situaci profesionalitu k pacientovi a jeho rodině. Poskytuje oporu pacientovi
85
i jeho rodině, odpovídá na otázky v rámci svých kompetencí. Nabízí informační
materiály, které umožňují poskytnout více informací o této problematice nemocnému
a jeho blízkým podle aktuálního zdravotního stavu.
86
ZÁVĚR
Hlavními tématy bakalářské práce byly alogenní transplantace krvetvorných
buněk a obecně transplantace krvetvorných buněk. Transplantace dřeně patří k předem
naplánovanému výkonu. Termín se tedy řídí zdravotním stavem a vývojem pacientovi
nemoci, důležité je také dotestování a příprava vhodného dárce. Každé transplantační
centrum má svůj rozpis pacientů k transplantaci navržený týdny dopředu. Při jeho
sestavení se bere ohled na akutnost stavu u každého z nemocných. Po celou dobu
přípravy se o vše stará transplantační koordinátor, který pacientovi sděluje veškeré
informace týkající se dalšího postupu jeho léčby.
V teoretické části práce se dozvíme o historii a možných typech transplantace
krvetvorných buněk. Dále se zde nachází kapitola věnovaná alogenním transplantacím
krvetvorných buněk, od indikace až k transplantaci samotné. Nesmíme opomíjet
i specifika péče o takto transplantované pacienty, která jsou sepsána ve třetí kapitole.
Ošetřovatelský proces u pacienta po propuštění, tedy možná doporučení jak by měl
o sebe pečovat v potransplantačním období, kdy je puštěn do domácí péče. Jsou zde
návody jak pro samotného pacienta, tak pro jeho rodinu. V neposlední řadě je důležité
stručně ošetřovatelský proces.
Druhá část bakalářská práce je věnována ošetřovatelskému procesu u pacienta
s alogenní transplantací krvetvorných buněk.
Práce je věnována všeobecným sestrám a studentům zdravotnických škol.
Cíle bakalářské práce byly splněny.
87
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
APPERLEY, J., CARRERAS, E., GLUCKMAN, E., et al., 2008. Haematopoietic Stem
Cell Transplantation. The EBMT Handbook 5th Edition. EBMT and ESH 2008 Genoa,
Italy.
APPERLEY, J., CARRERAS, E., GLUCKMAN, E., et al., 2012. Haematopoietic Stem
Cell Transpalntacion. The EBMT Handbook 5th Edition. EBMT and ESH 2012 Genoa,
Italy. ISBN 978-88-89620-15-1.
CETKOVSKÝ, P., MAYER, J., STARÝ J., et al., 2016. Transplantace kostní dřeně
a periferních hematopoetických buněk. Praha: Galén, [2016]. ISBN 9788074922671.
CETLOVÁ, A., 2013. Reverzní izolace - chrání nebo zatěžuje pacienty po transplantaci
kostní dřeně. Reverzní izolace - chrání nebo zatěžuje pacienty po transplantaci kostní
dřeně [online]. Olomouc: Solen, 2013, roč. 7, č. 3, s. 155-158 [cit. 2019-01-20].
Dostupné z: http://onkologiecs.cz/pdfs/xon/2013/03/13.pdf
DOUBEK, M., 2012. Hematologická onkologie: leukemie a lymfomy v humánní
medicíně. Brno: Veterinární a farmaceutická univerzita, 2012. ISBN 978-80-7305-621-
6.
DOUBEK, M., 2017. Historie transplantací [online]. LF MU a FN Brno, IHOK
a CEITEC [cit. 2019-1-20 ]. Dostupné z: .
FABER, E., a kol., 2010. Průvodce transplantací krvetvorných buněk na Hematoonkologické
klinice FN v Olomouci. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2010.
ISBN 9788024425436.
HERDMAN, T. H. a S. KAMITSURU. 2010 ed. Ošetřovatelské diagnózy: definice
a klasifikace… Přeložil KUDLOVÁ P. Praha: Grada. ISBN 9788024754123.
HERDMAN, T. H a S. KAMITSURU. 2015. Ošetřovatelské diagnózy: definice
a klasifikace 2015 – 2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3.
MAŇÁSEK, V., et al., 2012. The journal of the czech and slovak oncological societies.
Klinická onkologie. Ročník 25 | 2012 | číslo 1 /Klin Onkol 2012; 25(1): 9–16. Z obsahu:
88
Žilní vstupy v onkologii. Vydává ČLS JEP. ISSN 0862-495X. ISSN 1802-5307 on-line
přístup.
MASTILIAKOVÁ, D., 2014. Posuzování stavu zdraví a ošetřovatelská diagnostika: v
moderní ošetřovatelské praxi. Praha: Grada, 2014. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-
5376-8.
MAYER, J., 2016. ed. Léčebné postupy v hematologii: doporučení České
hematologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Praha:
Česká hematologická společnost České lékařské společnosti J. E. Purkyně, 2016. ISBN
978-80-260-9718-1.
NĚMCOVÁ, J., a kol., 2018. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum
v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Praha: Vysoká škola zdravotnická,
o. p. s., Praha 5, Duškova 7, 150 00, 5. doplněné vydání, 2018. ISBN 978-80-88249-02-
3.
PENKA, M., SLAVÍČKOVÁ E., 2011. Hematologie a transfuzní lékařství. Praha:
Grada, 2011. ISBN 9788024734590.
PLEVOVÁ, I., et al., 2018. Ošetřovatelství I. 2., přepracované a doplněné vydání.
Praha: Grada Publishing, 2018. Sestra (Grada). ISBN 978-80-271-0888-6.
RAIDA, L., 2013. Transplantace krvetvorných buněk - základní principy. Olomouc:
Univerzita Palackého v Olomouci, 2013. ISBN 9788024433936.
SKOUMALOVÁ, I., Odběr krvetvorných buněk z periferní krve a kostní dřeně,
provedení a komplikace v praxi [online]. HOK FN Olomouc [cit. 2019-1-23 ]. Dostupné
z: .
SLIPAC, J., 2008. Bezkrevní medicína. Praha: Triton, 2008. ISBN 978-80-7387-140-6.
STAROSTKA, D., PAPAJÍK T., MATĚJOVSKÁ KUBEŠOVÁ H., 2018. Hematoonkologická
onemocnění u seniorů: příručka pro pacienty. Olomouc: Nadace
Haimaom, 2018. ISBN 9788027037681.
89
SYSEL, D. et al., 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. 1. vydání. Brno:
Tribun EU. ISBN 978-80-7399-289-7.
ŠAMÁNKOVÁ, M., et al., 2011. Lidské potřeby ve zdraví a nemoci: aplikované v
ošetřovatelském procesu. Praha: Grada, 2011. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3223-
7.
ŠVOJGROVÁ, M., KOZA, V., HAMPLOVÁ, A., 2011. Transplantace kostní dřeně:
průvodce Vaší léčbou. 2. vyd. Plzeň: Apexart (F. S. Publishing) nákladem Nadace pro
transplantace kostní dřeně, 2011. ISBN 9788090356061.
ŠVOJGROVÁ, M., SVOBODA, T., et al., 2016. DÁRCOVSTVÍ KRVETVORNÝCH
BUNĚK v otázkách a odpovědích. Český národní registr dárců dřeně. 3. aktualizované
vydání, duben 2016.
TÓTHOVÁ, V., et al., 2009. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. Praha: Triton,
2009. ISBN 978-80-7387-286-1.
VOKURKA, M. et al., 2015. Velký lékařský slovník. 11. akt. vyd. Praha: Maxdorf.
ISBN 978-80-7345-464-7.
VOKURKA, S., 2008. Základní hemato-onkologická onemocnění a jejich
charakteristiky. Praha: Galén, c2008. ISBN 9788072625536.
VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ J., VORLÍČKOVÁ H., 2012. Klinická onkologie pro
sestry. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2012. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-
3742-3.
VÖRÖSOVÁ, G., SOLGAJOVÁ A., ARCHALOUSOVÁ A., 2015. Standardizovaná
terminologie pro ošetřovatelskou diagnózu. Praha: Grada Publishing, 2015. Sestra
(Grada). ISBN 978-80-247-5304-1.
ZÍTKOVÁ, M., a kol., 2016. Ošetřovatelství v hematoonkologii. Brno: Masarykova
univerzita, Lékařská fakulta, 2016. ISBN 9788021082649.
I
PŘÍLOHY
Příloha A - Jednolůžkový pokoj - box................................................................................ II
Příloha B - Převod autologního, alogenního štěpu..........................................................III
Příloha C - Klasifikace mukozitida dutiny ústní dle WHO ................................................IV
Příloha D - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů..............................................V
Příloha E - Žádost o umožnění sběru dat.........................................................................VI
Příloha F - Literární rešerše.............................................................................................VII
II
Příloha A - Jednolůžkový pokoj - box
Zdroj: Hloušková Michaela, 2019
III
Příloha B - Převod autologního, alogenního štěpu
Zdroj: Scan z Průvodce transplantací krvetvorných buněk na Hemato-onkologické
klinice FN v Olomouci, strana 7, 2010
IV
Příloha C - Klasifikace mukozitida dutiny ústní dle WHO
Zdroj: http://www.remedia.cz/Clanky/Prehledy-nazory-diskuse/Gastrointestinalninezadouci-ucinky-protinadorove-lecby/6-F-1C9.magarticle.aspx,
2019
V
Příloha D - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské
práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s alogenní transplantací krvetvorných
buněk v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole
zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5.
V Praze dne 31. 5. 2019
.............................................
Jméno a příjmení studenta
VI
Příloha E - Žádost o umožnění sběru dat
VII
Příloha F - Literární rešerše
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S ALOGENNÍ TRANSPLANTACÍ
KRVETVORNÝCH BUNĚK
Michaela Hloušková
Jazykové vymezení: čeština, němčina
Klíčová slova: alogenní transplantace – Alogennischer Transplantation, kostní
dřeň – Knochenmark, krev – Blut, krvetvorná buňka –
Hämatopoetische Stammzelle, ošetřovatelská péče –
Krankenpflege.
Časové vymezení: 2008 – 2018
Druhy dokumentů: vysokoškolské práce, knihy, články, elektronické zdroje
Počet záznamů: 60 (vysokoškolské práce: 6, knihy: 12, články: 20, elektronické
zdroje: 22)
Použitý citační styl: Harvardský, ČSN ISO 690-2:2011(česká verze mezinárodních
norem pro tvorbu citací tradičních a elektronických dokumentů)
Základní prameny: Anopress (ve spolupráci s městskou knihovnou Prostějov)
ČSNonline a EBSCOhost (ve spolupráci s Městskou knihovnou
Prostějov)
Google Scholar
databáze vysokoškolských prací (www.theses.cz)