VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA S ONEMOCNĚNÍM MYASTHENIA GRAVIS Bakalářská práce JÚLIA HUDECOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Karolína Stuchlíková Praha 2019 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 HUDECOVÁ Júlia 3VSV Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním myasthenia gravis Nursing Process in a Patient with Myasthenia Gravis Disease Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Karolína Stuchlíková V Praze dne 15. listopadu 2018 doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. rektorka PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu nebo titulu neakademického. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 5. 2019 Podpis: ABSTRAKT HUDECOVÁ, Júlia. Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním myasthenia gravis. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: PhDr. Karolína Stuchlíková. Praha. 2019. 104 s. Ústředním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním myasthenia gravis. V teoretické části bakalářské práce je obsažen popis onemocnění, které stále ještě nedosáhlo prílišné pozornosti v odborné i laické veřejnosti, jeho specifika v rámci klinického obrazu, diagnostiky, léčby a režimu pacienta s tímto onemocněním. Specifika ošetřovatelské péče jsou zaměřena na problematiku výživy, zajištění průchodnosti dýchacích cest, vyprazdňování, problematiku omezení pohyblivosti a rehabilitaci. V neposlední řadě je ošetřovatelská péče zaměřena na sociální péči a režim pacienta s onemocněním myasthenia gravis. Praktická část bakalářské práce je zaměřena na realizaci ošetřovatelského procesu u konkrétního pacienta s onemocněním myasthenia gravis spolu se všemi jeho náležitostmi zahrnutými do pětifázového systému ošetřovatelské péče. Ošetřovatelský proces sestává z ošetřovatelských diagnóz aktuální a potenciální povahy a je sestaven dle NANDA taxonomie 2015 - 2017. Závěr praktické části bakalářské práce zahrnuje doporučení pro praxi všeobecným sestrám, pacientům a jejich rodinným příslušníkům. Klíčová slova Myasthenia gravis. Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces. Pacient. Všeobecná sestra. ABSTRACT HUDECOVÁ, Julia. Nursing a Patient with a Disease Myasthenia Gravis. Medical College. Degree: Bachelor (Be). Supervisor: PhDr. Karolína Stuchlíková. Prague. 2019. 104 s. The main topic of this bachelor thesis is nursing a patient with a disease Myasthenia Gravis. There is a description of this disease, some specifications under clinical symptoms, diagnostics, threatments and under the medical mode in the theoretical part of this thesis. The nursing care and it's specifications are focused on nourishment, ensuring breathing comfort, bowel movement, problems of lowering of ability to move and the rehabilitation. Last but not least the nursing care is focused on a social care and a regime of the patient with a disease Myasthenia Gravis. The practical part of this bachelor thesis is focused on a realization of the nursing proces by the specific patient with this disease and this nursig proces is realized with all necessities included in the five stage system of a nursing care. The nursing proces is composed of potential and actual nursing diagnoses and it's realized according to NANDA classification 2015 - 2017. The end of the practical part of this bachelor thesis includes advices for a nurses practise, for patients and their family members. Key words Myasthenia Gravis. Nursing care. Nursing proces. Patient. Practical nurse. PŘEDMLUVA Roztroušená skleróza, Crohnova choroba nebo amyotrofická laterální skleróza jsou onemocnění, která spojují dvě věci. Za prvé jsou to autoimunitní onemocnění. Za druhé ojejich existenci mají povědomí nejen zdravotničtí pracovníci, ale i část neodborné veřejnosti. Ta druhá část neodborné veřejnosti výše zmíněné pojmy alespoň jednou v životě slyšela. Naopak pojem myasthenia gravis bývá neznámý nejen veřejnosti, ale i velkému procentu zdravotníků. Cílem bakalářské práce je proto nastínit problematiku tohoto autoimunitního onemocnění, seznámit se závažností, komplikacemi sním spjatými a v neposlední řadě i se specifiky životního režimu a s problémy, které toto onemocnění bez milosti pacientům nastolí do života. Myasthenia gravis je onemocnění zasahující do všech věkových kategorií, má velký vliv na kvalitu života a její existence ještě příliš nezasáhla do povědomí společnosti - to je výčet tří základních bodů, které vedly k napsání této bakalářské práce. Téma mysthenia gravis je zajímavé jak z hlediska lékařského managementu, tak i ošetřovatelským managementem, který zahrnuje komplexní zabezpečení pacienta. Pokud je pacient s tímto onemocněním hospitalizován, téměř vždy je to z důvodu dekompenzace a pokud se pacientovy obtíže vystupňují, jde o tzv. myasthenickou krizi. Ošetřovatelský proces realizovaný v této bakalářské práci je zaměřen převážně na fázi dekompenzace nemoci, která u konkrétního pacienta vyžadovala napojení na umělou plicní ventilaci a zajištění komplexní intenzivní péče. Po zvládnutí úkonů nezbytných k zajištění životaschopnosti pacienta bylo nezbytné zajistit i komplex úkonů ošetřovatelského procesu v celém jeho rozsahu, tedy i co se týče prevence. Autoimunitní onemocnění se vyskytují stále a všude a i přes určitou predilekci jejich výskytu by všem všeobecným sestrám, zdravotnickým záchranářům a dalším nelékařským zdravotnickým pracovníkům, kteří se na svém pracovišti s těmito diagnózami setkávají, neměly být neznámé. Ať už v terénu při poskytování přednemocniční péče, nebo ve zdravotnickém zařízení se zdravotník může setkat s příznaky, které mu mohou napovědět, kam pacienta směřovat, jaké komplikace očekávat či jak jim předejít z hlediska kontraindikací v podávání určitých lékových skupin, unavitelnosti svalů nebo z hlediska obtíží s polykáním. Tato bakalářská práce je určena pro všeobecné sestry a zdravotnické záchranáře poskytující pacientům přednemocniční i nemocniční ošetřovatelskou péči. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD.........................................................................................................................................11 1 MYASTHENIA GRAVIS.......................................................................................................14 1.1 EPIDEMIOLOGIE MYASTHENIE GRAVIS...........................................................15 1.2 KLINICKÝ OBRAZ MYASTHENIE GRAVIS........................................................17 1.2.1 MYASTHENICKÁ A CHOLINERGNÍ KRIZE................................................18 1.3 DIAGNOSTIKA MYASTHENIE GRAVIS..............................................................19 1.4 LÉČBA MYASTHENIE GRAVIS.............................................................................21 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S MYASTHENIÍ GRAVIS........25 2.1 ZÁKLADNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE................................................................25 2.2 SPECIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE................................................................26 2.3 INTENZIVNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE..............................................................27 3 SOCIÁLNÍ PÉČE U PACIENTA S MYASTHENIÍ GRAVIS...............................................32 4 ŽIVOTNÍ REŽIM U PACIENTA S MYASTHENIÍ GRAVIS...............................................34 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES.............................................................................................37 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S MYASTHENIÍ GRAVIS........................39 6.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI.....................................................................................81 ZÁVĚR.......................................................................................................................................84 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.........................................................................................85 SEZNAM PŘÍLOH........................................................................................................................I SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ABP Arterial Blood Pressure - invazivní měření tlaku krve AChR Acetylcholinový receptor AIDP Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy - akutní zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuritida ALS amyotrofická laterální skleróza CIDP Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy - chronická zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuritida CO Cardiac Output - srdeční výdej CT výpočetní tomografie CVP Central Venous Pressure - centrální žilní tlak EKG elektrokardiograf / elektrokardiogram EMG elektromyografie ETCO2 End-Tidal CO2 - měření vydechovaného CO2 FVC forced vital capacity - vitální kapacita plic GCS Glasgow Coma Scale - glasgowská klasifikace k hodnocení stavu vědomí GvHD Graft versus Host Disease HR Heart Rate MG Myasthenia Gravis MuSK Muscle Specific Kinaze - svalově specifická tyrozinkináza NIBP Non Invasive Blood Pressure - neinvazivní měření tlaku krve NSAID nesteroidní antiflogi štika PEG perkutánní endoskopická gastrostomie RR Respiratory Rate - frekvence dechu SM Sclerosis Multiplex - roztroušená skleróza Sp02 Saturation of peripheral Oxygen - saturace krve kyslíkem TPE Therapeutic Plasma Exchange - terapeutická výměnná plazmaferéza TSK tracheostomická kanyla TT tělesná teplota UPV umělá plicní ventilace (VOKURKA a kol., 2015) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Alterace Blefaroptóza Denzita Diplopie Epitop Exprimace Fosforylace Internalizace Ionofor Myasthenik Myopatie Paréza Strabismus Transmise (VOKURKA a kol. zmena pokles očního víčka hustota zdvojené vidění část antigénu, s nímž reaguje specifická protilátka vyjadřovat, vytlačovat metabolický proces, při kterém se do organické sloučeniny zavádějí zbytky kyseliny fosforečné přesun molekuly/viru z vněj ší části do vnitřní části buňky látka umožňující přenos iontu skrze lipidovou bariéru pacient trpící onemocněním myasthenia gravis progresivní svalová dystrofie částečné ochrnutí šilhání přenos ,2015) ÚVOD Poměr, který udává prevalenci onemocnění myasthenia gravis u žen a mužů, je 2:1, kdy ženy nad muži převládají a snad poprvé od prosazování feminismu mohou být ženy ze své převahy pouze zklamány. Bohužel ženy všeobecně inklinují k autoimunitním onemocněním více než muži, čímž je ohrožena jejich fertilita a tím pádem i úloha matky - úloha povýšena nad úlohy ostatní z pohledu sociálního, ekonomického, kulturního a především symbolického. Myasthenia gravis má však daleko více negativních vlastností, které jsou v bakalářské práci zahrnuty do teoretické části. Onemocnění se nevyhýbá ani mladšímu věku, v rámci myasthenického režimu je pacient mnohdy nucen polevit ve svých aktivitách a sportovně zaměření pacienti jsou odkázaní se svých výkonnostních plánů nezřídka vzdát. Stejně tak pacienti vykonávající fyzicky náročnější povolání nemusí být nadále schopni svou práci vykonávat. Metodika zvolená pro tuto bakalářskou práci je ošetřovatelský proces, který je realizován u pacienta v myasthenické krizi, kdy je zapotřebí zajistit základní životní funkce a v návaznosti na to komplexně zajistit veškeré potřeby v rámci hospitalizace. V teoretické části je popsáno onemocnění a jeho klinický obraz. Navazující diagnostika popisuje možnosti odhalení onemocnění a léčba poskytuje výčet současných možností odstranění či potlačení projevů nemoci. Dále je nastíněn životní režim myastheniků, sociální péče a možnosti sebevzdělávání pacientů s tímto onemocněním. Závěr teoretické části tvoří obecný popis ošetřovatelského procesu. Praktická část se věnuje realizaci ošetřovatelského procesu a veškerých jeho součástí na základě mezinárodní klasifikace ošetřovatelských diagnóz NANDA taxonomie 2015 - 2017 u pacienta s onemocněním myasthenia gravis. Praktickou část uzavírá doporučení pro praxi všeobecným sestrám, pacientům s onemocněním MG a jejich rodinným příslušníkům. 11 Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Zpracovat problematiku onemocnění myasthenia gravis na základě odborné literatury z provedené literární rešerše. Cíl 2: Uvést specifika ošetřovatelské péče u pacienta s onemocněním myasthenia gravis na základě odborné literatury z provedené literární rešerše. Cíl 3: Zpracovat problematiku životního režimu a sociální péče u pacienta s myasthenií gravis na základě odborné literatury z provedené literární rešerše. Cíl 4: Zpracovat teoretická východiska ošetřovatelského procesu na základě odborné literatury z provedené literární rešerše. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Vypracovat ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním myasthenia gravis. Cíl 2: Navrhnout doporučení pro praxi všeobecným sestrám, pacientovi a jeho rodinným příslušníkům. Pro tvorbu a konkretizaci tématu bakalářské práce byla použita následující vstupní studijní literatura: 1. AMBLER, Z., J. BEDNAŘÍK a E. RŮŽIČKA, 2010. Klinická neurologie. Praha: Triton, s. 969-996. ISBN 978-80-7387-389-9. O v 2. BARTŮNĚK, P. a kol., 2016. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada, s. 79-81. ISBN 978-80-247-4343-1. 3. PITHA, Jiří, 2010. Myasthenia gravis a ostatní poruchy nervosvalového přenosu. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-230-8. 4. SLEZÁKOVÁ, Zuzana, 2014. Ošetřovatelství v neurologii. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4868-9. 5. ŠEVČÍK, P. a kol., 2016. Intenzivní medicína. Praha: Galén. ISBN 978-80-7492-066-0. 12 Popis rešeršní strategie: Rešeršní strategie byla iniciována vypracováním rešerše v lékařské knihovně FN Brno, kde byla definována klíčová slova v českém jazyce: ošetřovatelský proces, myasthenia gravis, ošetřovatelská péče, pacient, všeobecná sestra (v anglickém jazyce nursing proces, myasthenia gravis, nursing care, patient, nurse). Zpracování rešerše proběhlo vtermínu 28. 11. 2018 - 11. 12. 2018 s časovým rozmezím od roku 2010 po současnost v českém, slovenském i anglickém jazyce. Rešeršních záznamů bylo dohledáno celkem 63. Pro zpracování bakalářské práce bylo použito 12 zdrojů. Z některých zdrojů bylo čerpáno více vzhledem k jejich obsáhlosti daného tématu. Vzhledem k velice omezenému počtu knižních zdrojů, časopisů, odborných článků a internetových zdrojů v jazyce českém, slovenském i anglickém došlo kupozadění tématu onemocnění myasthenia gravis nad jinými známějšími autoimunitními onemocněními a na základě nemasivního výskytu onemocnění v porovnání s jinými autoimunitními onemocněními. Lékařská knihovna FN Brno, kde byla rešerše zpracována, čerpala z bibliografických databází Medline a Bibliographia medica Cechoslovaca (BMC). 13 1 MYASTHENIA GRAVIS Myasthenia gravis (MG) je chronické autoimunitní onemocnění vznikající prostřednictvím protilátek interferujících se strukturami a funkcemi nervosvalového spojení. V základním rozlišení myasthenia gravis disponuje pěti samostatnými typy, které se odlišují imunopatogenicky, klinickými charakteristikami a rozdílnou reakcí na léčbu (PIŤHA, 2010); (PIŤHA, 2015). Nikotinový acetylcholinový receptor (AChR) na postsynaptické membráně nervosvalové ploténky je klíčovým místem pro nervosvalový přenos. Nikotinový acetylcholinový receptor plní funkci ionoforu, jehož fyziologická struktura a funkce je podmínkou správné nervosvalové transmise. Myasthenia gravis vzniká na základě zániku funkčních acetylcholinových receptoru na postsynaptické membráně nervosvalové ploténky. Dochází k negativnímu ovlivnění nervosvalového přenosu. V posledních letech byly objeveny protilátky proti svalově specifické tyrozinkináze -MuSK a dalším strukturálním proteinům na postsynaptické membráně, které jsou nezbytné pro shlukování a fosforylaci acetylcholinových receptoru. Protilátky proti acetylcholinovým receptorům jsou přítomny u 80 % pacientů s myasthenií gravis a fungují na základě blokace 2 sousedních receptoru, přičemž snižují funkční rezervu neuromuskulárního přenosu. Blokádu neuromuskulární transmise iniciuje aktivovaný komplement protilátky internalizací AChR, dochází k destrukci postsynaptické membrány a znemožnění neuromuskulární transmise (HON, 2014); (PIŤHA, 2015); (TZARTOS, 2012). Myasthenia gravis není pouze receptorová nemoc, ale jde o onemocnění, při kterém dochází k imunopatologické alteraci jak v oblasti cílových struktur (AChR), brzlíku, tak i periferních lymfoidních orgánů. U mladých pacientů má v patogenezi MG rozhodující význam brzlík, kde dochází k folikulární hyperplazii. V brzlíku se nacházejí tzv. myoidní buňky exprimující na svém povrchu epitopy antigénu AChR, které T buněčné receptory hodnotí jako cizorodé. Dochází k rozvoji autoimunitního zánětu s produkcí autoprotilátek. U 13 % pacientů s MG se vyskytuje paraneoplastická forma tohoto onemocnění asociovaná s thymomem. MG bývá často spjatá s dalším autoimunitními onemocněními, nejčastěji však s thyreoiditidou (KORENKO, 2011); (PIŤHA, 2010); (PIŤHA, 2015). 14 Autoprotilátkami zprostředkované poruchy v oblasti neuromuskulární ploténky jsou rozděleny na presynaptické (Lambertův-Eatonův myasthenický syndrom - LEMS, získaná neuromyotonie a Miller-Fisherův syndrom) a postsynaptické (myasthenia gravis a její varianty, tranzitorní neonatální myasthenia gravis a arthrogryposis multiplex congenita - AMC - projevující se mnohočetnými neprogredujícími kontrakturami kloubů). Z hlediska rozsahu se tato bakalářská práce presynaptickými typy, tranzitorní neonatální myasthenií gravis a AMC nebude hlouběji zabývat. Imunopatologicky lze MG klasifikovat dle séropozitivity, patologie brzlíku a věku manifestace do skupiny séropozitivní MG s časnou manifestací (nejlépe prozkoumaná forma MG, u mladších pacientů, charakterizována hyperplazií thymu), séropozitivní MG s pozdní manifestací (nejčastěji se vyskytující MG), MG asociovaná s thymomem, séronegativní MG (nepřítomnost jakýchkoliv protilátek s elektrofyziologickým nálezem) a séronegativní MG s protilátkami proti MuSK (nízká prevalence, atypické klinické projevy, nepřítomnost protilátek proti AChR); (KORENKO, 2011); (PIŤHA, 2010). V rámci vlivů zevního prostředí se na vzniku MG uplatňuje především kouření, užívání alkoholu a jiných návykových látek, chronická expozice toxinům apod. Imunitní systém je velmi senzitivní vůči fyzikálním, chemickým a biologickým vlivům a u geneticky predisponovaných jedinců může dojít ke spuštění poruch imunity. K rozvoji MG může dojít při podání D-penicilaminu predisponovaným jedincům při léčbě revmatoidní arthritidy na základě reaktivní thiolové skupiny schopné modifikovat autoantigeny, které mohou vyprovokovat protilátkami zprostředkovanou MG. Případy manifestace MG byly vypozorovány i u jedinců při reakci štěpu proti hostiteli (GvHD); (PIŤHA, 2010). Infekčním faktorům je věnována největší pozornost z důvodu jejich schopnosti vyvolat autoimunitní proces nebo exacerbaci již vzniklého autoimunitního onemocnění (PIŤHA, 2010). 1.1 EPIDEMIOLOGIE MYASTHENIE GRAVIS Ačkoliv je MG stále ještě vzácné onemocnění, na žebříčku autoimunitních neurologických onemocnění zaujímá 2. místo. Prevalence se udává kolem 200/100 000 obyvatel a má stoupající charakter (před 60 lety 50 - 60 na milion obyvatel, před 10 lety 15 až 90 na milion obyvatel), stejně jako incidence (roční incidence před 60 lety 3 - 5 na milion obyvatel, před 10 lety 21 na milion obyvatel). Onemocnění postihuje nejčastěji mladé ženy a starší muže. U starších lidí stoupá incidence. V rámci Evropy je prevalence onemocnění 1 - 9/100 000 obyvatel a incidence stoupla z 1/250 000 obyvatel na 1/3 000 obyvatel (ANON, 2018); (PIŤHA, 2010). Myasthenia gravis se manifestuje v každém věku, nejvíce však ve 2. dekádě. U dětí je vyšší prevalence v Japonsku a Číně s častějším výskytem okulární formy. V bělošské populaci je zastoupení čistě okulární formy MG v populaci průměrně 35 % (HON, 2014); (PIŤHA, 2010). Imunopatogeneticky lze při vzniku myasthenie gravis uplatnit vlivy genetické, hormonální, imunitní i environmentálni. Genetické vlivy jsou hůře hodnotitelné z hlediska jejich komplikovanosti a menší prozkoumanosti. Výskyt familiární MG je relativně nízký a rodiny, kde se vyskytuje MG ve větší frekvenci, jsou relativně výjimečné, jelikož riziko výskytu MG u pokrevních příbuzných 1. generace je pouze kolem 2-3 %. U jednovaječných dvojčat je riziko výskytu vyšší - až 40 % (KORENKO, 2011); (PIŤHA, 2010). Vliv chronického stresu na vznik onemocnění MG uvedl do souvislosti jako první kanadský endokrinológ Hans Selye, který byl předsedou Mezinárodního ústavu pro výzkum stresu a za svůj výzkum byl nominován na Nobelovu cenu. Selye vypracoval teorii stresu zakládající se na faktu, že stres je nespecifická reakce na fyzické, mentální a chemické reakce organismu a stresová reakce je generalizovaný adaptační mechanismus (PIŤHA, 2010). U autoimunitních onemocnění jsou postiženy ženy daleko častěji než muži (až 5:1), protože ženské pohlavní hormony hrají významnou roli v ovlivnění autoimunitního zánětu (v souvislosti s těhotenstvím, kojením, menstruačním cyklem či postmenopauzou) a mohou k progresi autoimunitního zánětu přispívat. Rozsah této bakalářské práce však nedovoluje se hormonálními procesy v souvislosti se vznikem myasthenie gravis podrobněji zabývat (KORENKO, 2011); (PIŤHA, 2010). Imunitní mechanismy vedoucí k poruše neuromuskulární transmise jsou důsledkem dysregulace T a B buněk, cytokinové a chemokinové sítě a u mladých pacientů je důsledkem vzniku MG abnormální prostředí v oblasti thymu. U 85 % 16 pacientů lze nalézt autoprotilátky proti AChR a zhruba u 40 % séronegativních pacientů jsou přítomny protilátky proti MuSK (PIŤHA, 2010). Od roku 2015 je v České Republice aktivní registr určený ke sběru informací o myasthenii gravis - MyReg. Cílem registru je evidence pacientů s MG - sběr informací o průběhu onemocnění, průběhu léčby a spousty dalších informací, které mají nezastupitelnou hodnotu při vývoji postupů v terapii a v léčbě pacientů s MG. Registr dává možnost výběru vhodných pacientů k podání nového léku, pacientům je tak umožněno zúčastnit se mezinárodních studií. Pacienti s diagnózou MG mají možnost přístupu do registru, mohou se sami prostřednictvím dotazníků týkající se kvality života podílet na vytváření databáze. V databázi je zařazeno 10 pracovišť, z nichž nej vyšší počet pacientů s MG má Neurologická klinika FN Brno (292 pacientů), hned v závěsu je Neurologická klinika FN Ostrava (250 pacientů) a třetím pracovištěm je Neurologická klinika VFN Praha (159 pacientů). Další pracoviště s řádově desítkami pacientů a jednoho pacienta má Klinika dětské neurologie FN Motol a Neurologická klinika FN Plzeň. Registr umožňuje například náhled na statistiku pohlaví pacientů, věk při nástupu onemocnění, klinickou formu, přítomnost thymomu, počet anti-AChR a anti-MuSK případů a bodování MGFA skóre (MYREG, 2019). 1.2 KLINICKÝ OBRAZ MYASTHENIE GRAVIS Myasthenia gravis je onemocnění s ryze motorickými příznaky manifestujícími se kolísavou svalovou slabostí a unavitelností kosterního svalstva, které lze objektivně posoudit. Svalová slabost se zvyšuje se zátěží fyzickou i psychickou a ustupuje při odpočinku, bývá generalizovaná. Svalová slabost nabývá fokálního charakteru při počátku manifestace, ale během několika týdnů, měsíců či let se slabost přenese do dalších svalových skupin. Projevy mohou být asymetrické. Vážnější prognózu naznačují bulbární a respirační příznaky v časné fázi onemocnění. Průběh onemocnění lze rozdělit do progresivní formy, při které je zejména v prvních měsících riziko vyústění do tzv. myasthenické krize a formy exacerbace s remisí, kdy spontánní remise bývají vzácné a k exacerbacím může dojít i několik desítek let po navození remise. Typickým rysem je schopnost slabosti se přenést z jedné svalové skupiny na druhou, někdy značně vzdálenou, což bývá vyjádřeno tzv. fenoménem Walkerové, kdy při vyběhnutí schodů dochází k padání očních víček. K příznakům MG primárně nepatří bolest, poruchy 17 citlivosti, poruchy šlachookosticových reflexů. V první fázi nebývají přítomny svalové atrofie, v pozdní fázi se mohou vyskytnout v oblasti proximálních svalů nebo v oblasti jazyka a mimického svalstva (MG s protilátkami proti MuSK). Predilekčně jsou postiženy svaly mimické, extraokulární, šíjové, oropharyngeální, respirační a svaly horních a dolních končetin. V 75 % je iniciálním příznakem slabost extraokulárních svalů, ve zbylých 15 % oslabení svalstva kraniálního a šíjového. V 10 % dochází k oslabení pletencového svalstva. U zhruba 20 % nemocných se může projevit myasthenická krize a stejné procento nemocných může trpět fokální formou - nejčastěji okulární myasthenií (HON, 2014); (PIŤHA, 2010); (PIŤHA, 2015); (SEIDL, 2015). V rámci diferenciální diagnostiky může klinickým obrazem kopírovat myasthenii Lambert-Eatonův myasthenický syndrom. Lambert-Eatonův syndrom bývá přítomný u maligního nádorového onemocnění, kdy převažuje slabost (obzvláště pletencového svalstva), ale naopak respirační a bulbární svalstvo nebývá postiženo (PIŤHA, 2010); (PIŤHA, 2015); (SEIDL, 2015). Na okulární formu myasthenie gravis je třeba pomýšlet tehdy, když do 2 - 3 let od iniciální manifestace nedojde ke generalizaci příznaků. Ve více než 80 % je postižení extraokulární ch svalů iniciálním příznakem MG. Není zcela objasněno, proč jsou extraokulární svaly postiženy predilekčně, ale je prokázáno, že tyto svaly mají vícečetnou inervaci, větší množství neuromuskulárních plotének, menší denzitu AChR, odchylné proprioreceptivní zpětnovazebně okruhy a vyšší frekvenci akčních potenciálů. Mohou se uplatňovat i jiné aspekty - imunopatogenetické mechanismy nebo antithyreoidální protilátky. Subjektivně pacienti pociťují padání víček a trpí diplopií. Příznaky se stupňují při oslnění, delším čtení, sledování televize či při práci na počítači. V rámci fenoménu Walkerové se mohou objevit okulární příznaky i při zátěži odlehlých svalových skupin. Objektivně lze posoudit strabismus nebo parézu vícečetných extraokulární ch svalů, blefaroptózu (asymetrická); (BARNARD, 2015); (CORNBLATH, 2018). 1.2.1 MYASTHENICKÁ A CHOLINERGNÍ KRIZE Myastenická krize je stav ohrožující život pacienta trpícího myasthenií gravis. Dochází k selhání svalů bránice a pomocných respiračních svalů. Pacientovi je proto nezbytné zajistit dýchací cesty a napojit jej na umělou plicní ventilaci. Hlavními 18 rizikovými faktory vedoucími k myasthenické krizi jsou respirační infekce, progrese MG s rychlým vývojem oslabení oropharyngeálních svalů, psychický stres, náhlé nasazení či vysazení vyšších dávek kortikosteroidů či podání rizikových léků. Riziko vývoje krize je zejména u pacientů nad 60 let věku, s přidruženými interními chorobami, s refrakterní formou onemocnění či u pacientů s již prodělanou myasthenickou krizí. Nejvyšší riziko rozvoje myasthenické krize je zhruba 20 % v prvních 2 letech po iniciální manifestaci onemocnění (HON, 2014); (PITHA, 2010). U pacientů postižených myasthenií gravis se může projevit i tzv. cholinergní krize při predávkovaní anticholinergiky. Ireverzibilní inhibice actetylcholinesterázy s následnou akumulací neuromediátoru acetylcholinu na cholinergních synapsích způsobuje narušení cholinergního přenosu nervového vzruchu - vzniká endogenní intoxikace acetylcholinem. Při cholinergní krizi jsou přítomny symptomy, jako jsou průjmy, nadměrné slinění a pocení, křeče v břiše, poruchy polykání a bradykardie. Léčba je symptomatická a antidotní (HON, 2014); (SEIDL, 2015). 1.3 DIAGNOSTIKA MYASTHENIE GRAVIS Diagnostický postup u MG je založen na podrobném rozboru subjektivních obtíží a neurologickém vyšetření spojeném s provedení zátěžových nebo respirační ch testů. Prvním krokem v diagnostice MG je doporučeno odebrání protilátek proti AChR, eventuálně proti MuSK. Při negativním nálezu a přetrvávajícím klinickém podezření je nutné provést elektromyografické vyšetření (EMG). U každého pacienta s průkazem myasthenie gravis je nezbytné vyšetřit přední mediastinum pomocí CT k vyloučení thymomu (přítomen u zhruba 10 % nemocných, u více než 70 % je přítomna hyperplazie thymu). V rámci diferenciální diagnostiky je nutné pomýšlet i na jiná onemocnění (BARNARD, 2015); (PIŤHA, 2010); (SEIDL, 2015). Pečlivě odebraná anamnéza je základním pilířem klinické diagnostiky MG. Prvotní příznaky mohl pacient mít i řadu let nazpět a nemusel jim věnovat pozornost. Je nutné pátrat po kolísání příznaků (narůstání se zvýšenou námahou během dne s maximem ve večerních hodinách - cirkadiánní rytmicita), po rozvoji příznaků při vystavení provokujícím vlivům (chronický stres či fyzická zátěž). Nezbytné je zjistit veškeré prodělané infekce, očkování, nasazení nových léků a jiné. Při rozhovoru 19 s pacientem si lze všimnout kolísající ptózy víčka, narůstající dysartrie, oslabení mimiky či poklesu hlavy. Ke zjištění dysfonie a dysartrie se používá tzv. Seemanova zkouška, kdy pacient nahlas čte či počítá - lze tím kvantifikovat i únavnost. Simpsonův test umožňuje vyvolat nebo zvýraznit ptózu víčka, když se pacient podívá usilovně nahoru. Gorelickův příznak spočívá vtom, že při zvednutí ptotického víčka se objeví ptóza na druhé straně. Ačkoliv MG není dědičné onemocnění, lze najít v rodinné či osobní anamnéze předešlý výskyt jiných autoimunitních onemocnění (BEDNAŘÍK, VOHÁŇKA, 2010); (PIŤHA, 2010); (SEIDL, 2015). Klasické neurologické vyšetření je nutné v rámci diferenciální diagnostiky kvůli jiným onemocněním, které mohou mít podobné příznaky jako myasthenia gravis. Reflexy šlachookosticové jsou fyziologické a nejsou přítomny poruchy citlivosti. Svalové atrofie mohou být přítomny u MG s protilátkami proti MuSK v oblasti jazyka a mimického svalstva v rámci sekundárních myasthenických myopatií. Lze pozorovat strabismus, hypomimii, atrofii jazyka. Při postižení žvýkacího a bulbárního svalstva jsou přítomny poruchy polykání, žvýkání a ztráta hlasu. Poruchy kognitivních funkcí nejsou přítomny. Při maligním nádorovém onemocnění (bronchogenní karcinom) může být přítomen tzv. Lambertův-Eatonův myasthenický syndrom (LEMS). Je odlišný etiologicky, kdy dochází k autoimunitnímu poškození kalciových kanálů na presynaptické membráně, ale také některými symptomy. Kromě klasického neurologického vyšetření se při podezření na MG provádí zátěžové testy zaměřené na predilekční skupiny svalů. Elektromyografickým vyšetřením lze ověřit diagnózu MG na základě nízkofrekvenční repetitivní stimulace, kdy se objeví deprese akčních potenciálů. Pomocí spirometru lze orientačně zjistit vitální kapacitu plic (FVC), která se hodnotí dle tabulky s údaji odpovídajícími věku, pohlaví a výšce (Příloha A); (BEDNAŘÍK, VOHÁŇKA, 2010); (PIŤHA, 2010); (SEIDL, 2015). Ke kvantifikaci stupně funkčního postižení se používají funkční škály. V roce 1958 byla vypracována první funkční škála dle Ossermanna, která byla postupně upravována a v roce 2000 vypracovala Americká nadace pro MG další škály. Skála denních aktivit je jednodušší z hlediska časového vypracování (Příloha B). Kvantitativní myasthenický test - QMGT (Příloha C) je časově náročnější a je k němu potřeba příruční spirometr a dynamometr. Obě škály zpracovala Myasthenia Gravis Foundation 20 of America (MGFA) a jsou nej rozšířenější mi škálami využívanými při diagnostice MG (BEDNAŘÍK, VOHÁŇKA, 2010); (PIŤHA, 2011). 1.4 LÉČBA MYASTHENIE GRAVIS Léčba MG se z farmakologického hlediska dá rozdělit do dvou základních větví - symptomatická léčba a patogeneticky orientovaná terapie. Terapeutická výměnná plazmaferéza spadá do kategorie extrakorporálních eliminačních léčebných metod a je indikována při myasthenické krizi a závažné symptomatice rezistentní na jinou léčbu. INHIBITORY CHOLINE STERÁZY Léčba MG spočívá v symptomatické léčbě, kde dominují inhibitory cholinesterázy (pyridostigmin, neostigmin). Pyridostigmin je preferován z hlediska menšího výskytu nežádoucích účinků a delšího terapeutického účinku. Standardní dávkou je 30-60 mg každých 4-6 hodin, někteří nemocní si vystačí i s menší dávkou, limitujícím faktorem vysokých dávek jsou cholinergní vedlejší účinky, které mohou vyústit až do cholinergní krize. Vysoké dávky mohou způsobit akumulaci acetylcholinu na muskarinových receptorech hladkých svalů a žláz se zevní sekrecí, což způsobuje průjmy, nauzeu až zvracení, zvýšenou salivaci, slzení a v horším případě bronchospasmus. Kromě akumulace mohou vysoké dávky způsobit i aktivaci svalových nikotinových receptoru, což má za následek svalové křeče a fascikulace). Neostigmin se užívá spíše jako doplňková léčba z důvodu svého krátkého a razantního účinku. Izolovaně se léčba inhibitory cholinesterázy používá pouze u pacientů s nevýznamnými, například okulárními symptomy (BARNARD, 2015); (BEDNAŘÍK, VOHÁŇKA, 2010). IMUNOMODULAČNÍ TERAPIE - KORTIKOSTEROIDY Léčba kortikosteroidy (prednison) vede k ústupu symptomů a k remisi až u 3/4 nemocných, maximum zlepšení bývá během prvních 6-8 týdnů léčby. Efekt léčby je stejný jak u pacientů s thymomem, tak i bez něj. Během prvních 7 dnů v počátku léčby kortikosteroidy se u zhruba 1/3 pacientů objeví přechodné zhoršení symptomů, které vymizí cca do týdne. U pacientů se závažnými symptomy se před zahájením léčby, která by mohla vést k závažnému zhoršení stavu, pacient tzv. „předléčí" plazmaferézou 21 nebo intravenózne podaným imunoglobulinem. Během léčby kortikosteroidy se mohou objevit nežádoucí účinky, jako je například redistribuce tuku a vzestup hmotnosti, steroidní diabetes, hypertenze, zadržování sodíku a vody, osteoporóza, vředová choroba gastroduodena a nebo deprese. Rutinně se s kortikosteroidy podávají H2 antagonisté nebo inhibitory protonové pumpy, doporučuje se dieta s nízkým obsahem sodíku (neslaná) a tuků (diabetická) a dostatečný příjem vápníku a draslíku. Nežádoucí účinky obvykle vymizí při dávce cca 10 mg denně nebo 20 mg obden (BARNARD, 2015); (BEDNAŘÍK, VOHÁŇKA, 2010). IMUNOMODULAČNÍ TERAPIE - IMUNOSUPRESIVA Pokud nemocný trpí významnými vedlejšími účinky kortikosteroidů i při menší dávce, nebo je jejich udržovací dávka vyšší než 20 mg denně, je vhodné použít léčbu imunosupresivy. Vedlejším účinkem imunosupresivní léčby je snížení fertility a celkové snížení imunity s vyšší náchylností k infekcím a vyšším rizikem nádorových onemocnění. Zástupcem imunosupresivní léčby je azathioprin, jehož terapeutický účinek nastupuje cca po 3 až 12 měsících, je nej používanější, výrazně interferuje s warfarinem a alopurinolem. Pokud se u pacienta objeví známky akutní přecitlivělosti (cca 10 % nemocných), je nutné léčbu azathioprinem vysadit a již ji znovu nenasazovat. Cyklosporin A, jehož terapeutický účinek se projeví za cca 1-2 měsíce, je nákladnější léčebnou alternativou a má závažné vedlejší účinky (renální toxicita, renální hypertenze) - jde tedy spíše o terapii záložní. Cyklofosfamid je také požíván jako záložní terapie, u kterých nelze zajistit předchozí terapeutické režimy. Po dvou letech je nutné léčbu ukončit a nahradit jinou. Vedlejším účinkem léčby bývá útlum krvetvorby, oligospermie, dysfunkce vaječníku a poruchy menstruačního cyklu, alopecie a hemorhagická cystitida. Mykofenolát je novější imunosupresivum specificky působící na lymfocyty, jehož terapeutický účinek bývá 2 týdny i 2 měsíce. Hlavními vedlejšími účinky bývají průjmy, zvracení, leukopenic, sepse, oportunní infekce, může se objevit i krvácení do trávicího traktu. Methotrexát nebývá příliš často používán, je zde riziko útlumu krvetvorby ahepatopatie (BARNARD, 2015); (BEDNAŘÍK, VOHÁŇKA, 2010). 22 INTRAVENÓZNÍ IMUNOGLOBULIN Intravenózni imunoglobulin (IVIG) je lék volby při mysthenické krizi či u MG nereagující na farmakoterapii. Zpravidla se určí celková dávka, která se rozpočítá na 5 jednotlivých dávek podaných á 24 hodin. Terapeutický účinek je za cca 1 týden u 50 -100 % nemocných a účinek trvá týdny až měsíce. Vedlejšími účinky bývají při aplikaci zpravidla bolesti hlavy, třesavka a vzestup tlaku krve. Vzácně se může projevit selhání ledvin, retinální nekróza, aseptická meningitida a leukopenic U osob s IgA deficitem je podání IVIG kontraindikováno z důvodu možného vzniku anafylaktické reakce (BARNARD, 2015); (BEDNAŘÍK, VOHÁŇKA, 2010). LÉČEBNÁ VÝMĚNNÁ PLAZMAFERÉZA Výměnná plazmaferéza má stejné indikace jako IVIG. Nevýhodou je neselektivní odstranění všech krevních bílkovin, což má za následek imunosupresi. Počet cyklů plazmaferézy je závislý na typu přístroje a objemu plazmaferézované krve. Plazmaferéza je indikována ke zvládnutí myasthenické krize a ke krátkodobému zlepšení stavu například před operací. Efekt bývá zhruba 4-10 týdnů (BEDNAŘÍK, VOHÁŇKA, 2010). Léčebnou výměnou plazmaferézou (TPE) lze využít v léčbě některých revmatologických, neurologických, hematologických, kožních, metabolických a ledvinových onemocnění. Existují 4 indikační kategorie onemocnění pro TPE, které jsou odstupňovány dle standardizace podání, přes podpůrnou a doplňkovou léčbu až po kategorie. Standardně je prováděna výměna jednoho plazmatického objemu, který je vypočítán dle pohlaví, tělesné hmotnosti, výšky a hematokritu pacienta prostřednictvím algoritmu separátom krevních elementů. Jeden plazmatický objem tvoří cca 62 % celkového objemu cirkulující plazmy. Autoprotilátky a imunokomplexy jsou nejčastěji imunoglobuliny třídy IgG, které se vyskytují ze 45 % intravaskulárně, odkud je lze prostřednictvím TPE odstranit z cca 62%, tj. ze 28 % celkového IgG v organismu. Větší množství intravaskulárního i celkového IgG lze odstranit navyšováním výměnného plazmatického objemu až do 1,5, kdy je odstraněno 35 % celkového IgG. Zhruba 5 cykly TPE prováděnými každý den nebo obden je možno dosáhnout redukce celkové hladiny IgG až na 20 - 25 % původní hodnoty. Objem plazmy odebraný v průběhu TPE 23 je nahrazován nejčastěji krystaloidními roztoky nebo koloidními roztoky (využití výhradně krystaloidů by při výměně většího objemu plazmy způsobilo hypoproteinémii a výhradní využití kol oidů je ekonomicky náročné a zbytečné. Z krystal oi dní ch roztoků bývá nejčastěji používán fyziologický či Ringerův roztok a z koloidní ch roztoků výhradně 5 % albumin. Separační přístroj funguje na principu centrifugace a využívá při tom rozdílné specifické hmotnosti plazmy a krevních elementů. Podmínkou k provedení TPE je zajištění nesrážlivosti krve v extrakorporálním oběhu nejčastěji prostřednictvím roztoku citrátu sodného, který zabraňuje kaskádě koagulace vyvázáním ionizovaného vápníku v krvi. K provedení TPE lze využít periferní přístup nebo centrální žilní přístup (Quintonův katetr); (DYAR, 2013); (HON, 2014). 24 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PECE U PACIENTA S MYASTHENIÍ GRAVIS Pacienti s diagnózou myasthenia gravis jsou diagnostikování a následně dispenzarizováni v myasthenických centrech (Příloha H). Diagnostika bývá většinou uskutečňována v neurologické ambulanci, avšak pokud dojde u pacienta k rychlému rozvoji příznaků s postižením dýchacího svalstva, bývá přivezen ZZS na urgentní příjem a následně na jednotku intenzivní péče anebo přímo na jednotku intenzivní péče, kde je myasthenia gravis diagnostikován neurologem. U pacienta v myasthenické krizi, nebo u pacienta, který nereaguje na jinou léčbu, se provádí plazmaferéza. Pacienti nevyskytující se ve stavu ohrožení života mohou být hospitalizováni na neurologických odděleních z důvodu plánovaného podávání léčebných preparátů nebo k extirpaci thymu (ANON, 2019); (SEIDL, 2015). 2.1 ZÁKLADNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE V rámci základní ošetřovatelské péče u pacienta hospitalizovaného s onemocněním myasthenia gravis je za základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou považováno vyšetření pohledem, kdy se hodnotí celkový vzhled, úprava zevnějšku, dutina ústní a nosní, zuby, sluch, zrak, stisk ruky a celkový rozsah pohybu, hodnotí se případná svalová slabost či ztuhlost, držení těla a chůze. Dále je hodnocen stav kožního krytu, případné chybění části těla a neméně důležitou součástí je i hodnocení soběstačnosti pacienta. Poklepem hodnotíme bolestivost kalvy, poklepem hrudníku lze diferencovat patologii v dutině hrudní. Při poklepu břicha lze diagnostikovat například peritoneální dráždění a poklepem v oblasti ledvin lze orientačně zjistit zánětlivý proces. Poslechem můžeme hodnotit srdeční ozvy a jejich patologii, fyziologii či patologii plic, vedlejší dýchací fenomény či peristaltiku střev. Pohmat může diagnostikovat fraktury, zvětšené mízní uzliny, pulz, určit hranici orgánů a rezistenci v dutině břišní (KUKOL, 2016); (SLEZÁKOVÁ, 2014). Podrobné odebrání ošetřovatelské anamnézy sestrou je druhým ústředním bodem práce sestry, který zahrnuje základní osobní data pacienta. Anamnéza je rozdělena na osobní, rodinnou, farmakologickou a psychosociální (u žen gynekologickou) a zahrnuje 25 i přítomné abúzy pacienta a alergie. Informace o nynějším onemocnění a předchorobí tvoří podklad ke stanovení ošetřovatelských diagnóz. Třetím ústředním bodem práce sestry v rámci základní ošetřovatelské péče je monitorace vitálních funkcí (KUKOL, 2016); (SLEZÁKOVÁ, 2014). Činnost sestry lze rozdělit na diagnosticko-terapeutickou a administrativní. V rámci péče o hospitalizovaného pacienta ve zdravotnickém zařízení se ošetřovatelská péče týká činností při příjmu a propuštění pacienta, během hospitalizace lze standardně zahrnout hygienu u pacienta, péči o lůžko pacienta, péči o výživu a stravování nemocného a také nemocniční hygienu zahrnující prevenci přenosu infekce na pacienta a personál. Z hlediska holistického pojímání člověka je na něj a jeho potřeby při hospitalizaci přihlíženo z biologického, psychologického, sociálního a spirituálního hlediska (SLEZÁKOVÁ, 2014); (VYTEJČKOVÁ, 2011). 2.2 SPECIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Pacient s onemocněním myasthenia gravis je ohrožen mnoha specifickými komplikacemi, ke kterým může během hospitalizace dojít. Mezi komplikace související přímo s onemocněním patří svalová slabost a unavitelnost, padání víček, porucha řeči, polykání, zraku a respirační insuficience. Při ošetřování pacienta s myasthenií gravis se musí vzít v potaz riziko pádu, nutnost pomoci či dozoru při chůzi a sebeobsluze. Pacient při poruše zraku a padání víček nemusí dobře vidět, je tedy nutné mu dopomoci při čtení, hledání věcí či podepisování dokumentů. Vždy je nutné opakovaně hodnotit poruchu polykání, i když se u pacienta zatím nevyskytla. Při poruše řeči se na pacienta nespěchá, není špatnou metodou pacientova slova ke konci parafrázovat, aby se předešlo nepochopení. Při známkách respirační insuficience je nezbytné včas zareagovat a předejít rozvoji dechové tísně. Mezi komplikace související s léčbou patří průjmy, nauzea až zvracení, zvýšená salivace a slzení, svalové křeče a fascikulace a v některých případech i bronchospasmus. Je tedy nutné pečovat o konečník pacienta, při nauzee nenutit do jídla. Zvýšenou salivaci spojenou s bulbárním syndromem je vhodné řešit častým odsáváním, schopnější pacienty lze naučit se odsávat samotné. Pro neschopnost polykání slin je nezbytné zajistit pacientovi náhradní formu přijímání potravy a tekutin. Při kumulaci vysokých dávek inhibitorů cholinesterázy může dojít k cholinergní krizi - 26 tu je třeba zavčas rozpoznat, protože může vést až k respiračnímu selhání s nutností napojení naUPV (SLEZÁKOVÁ, 2014); (VYTEJČKOVÁ, 2011). Vstupně se pacientovi odebírají vzorky krve (základní biochemické vyšetření včetně Ig protilátek, acidobazická rovnováha, krevní obraz, základní koagulace a speciální odběry krve na rozbor protilátek proti AChR a MuSK), provádí se vyšetření spirometrem, standardně se natáčí 12 svodové EKG a RTG hrudníku, při průkazu MG se provádí CT mediastina. Skály v ošetřovatelství zahrnují zejména škálu Nortonové pro riziko vzniku dekubitů, Barthelové test základních denních činností, hodnocení rizika pádu a hodnocení schopnosti polykání (Gugging Swalloving Screen - GUSS test); (PAVLÍKOVÁ, VYTEJČKOVÁ, 2011); (PIŤHA, 2011); (ŽITNÝ, 2017). 2.3 INTENZIVNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Pacienti vyskytující se v myasthenické či cholinergní krizi jsou zpravidla hospitalizováni na jednotce intenzivní péče. Hodnotí se stav vědomí a jeho případné kvalitativní či kvantitativní poruchy. K hodnocení stavu vědomí se užívá nejčastěji tzv. Glasgowské klasifikace (GCS). Kontinuálně se monitorují fyziologické funkce, často se u pacientů zajišťují dýchací cesty a monitorují ventilační parametry. Dále se u pacientů na pracovištích intenzivní péče invazivně zajišťují žilní a arteriální vstupy pro monitoraci hemodynamiky, sleduje se bilance tekutin, výživa pacientů bývá zajištěna enterální či parenterální cestou. Mimo jiné se na pracovištích intenzivní péče mohou provádět úkony vyžadující monitoraci pacienta a možnost zajištění kardiopulmonální kompenzace (ŠEVČÍK, 2014 ). MONITORACE FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ Monitorace kardiovaskulárního systému zahrnuje hodnocení srdeční frekvence (HR) a její abnormality. Elektrická aktivita srdce je hodnocena buď jednorázově pomocí 12 svodového EKG či kontinuálně prostřednictvím 3 nebo 5 svodového EKG. Prostřednictvím EKG monitorace lze zajistit i frekvenci dýchání. Saturaci krve kyslíkem (SpOi) lze kontinuálně monitorovat prostřednictvím ušního či prstového pulzního oxymetru. Pokud je pacient zaintubován, je nezbytné zajistit měření kapnometrie (ETCO2), která zajišťuje měření alveolárni koncentrace oxidu uhličitého 27 prostřednictvím kapnografie, což je grafické zobrazení naměřených hodnot. Pravidelně se měří vitální kapacita plic u spontánně ventilujícího pacienta spirometrem a u lucidního pacienta s endotracheální kanylou se může spirometrem měřit přes speciální redukci. Monitoraci krevního tlaku lze zajistit buď invazivní, nebo neinvazivní metodou. K invazivnímu měření je nutné zajistit tepenný vstup (nejčastěji arteria radialis, ulnaris či brachialis), monitoraci lze zajistit kontinuálně. Neinvazivní metoda je zajištěna pomocí zevní tlakové manžety napojené na tonometr a přikládá se na pacientovu paži. Tělesnou teplotu lze monitorovat nejčastěji zevním teplotním čidlem. Na intenzivních pracovištích jsou využívány buď teplotní čidla, která jsou součástí permanentního močového katétru, nebo Swan-Ganzovy katetry, které kromě měření srdečního výdeje (CO) či saturace ve smíšené žilní krvi mají i teplotní čidla k měření tělesné teploty v arteria pulmonalis. Další možností pro měření tělesné teploty jsou jícnová teplotní čidla. Na pracovištích intenzivní péče je u pacientů s centrálním žilním vstupem monitorován centrální žilní tlak (CVP) buď metodou intermitentní využívající vodního sloupce a principu spojených nádob, nebo kontinuální metodou prostřednictvím systému, který umožňuje tlakové změny převést na elektrický impuls a zobrazit na monitoru (SEDLÁŘOVA, 2013); (SLEZÁKOVÁ, 2014); (ŠEVČÍK, 2014); (URBÁNEK, 2016). PÉČE O DÝCHACÍ CESTY Myasthenickým pacientům bývají velmi často z důvodu svalové slabosti zajištěny dýchací cesty. K neinvazivním metodám zajištění dýchacích cest patří oxygenoterapie, která může být zprostředkována kyslíkovými brýlemi či maskou u méně akutních stavů, neinvazivní ventilací prostřednictvím UPV pak u závažnějších stavů a u nej akutnější ch stavů pak bývají dýchací cesty zajištěny prostřednictvím orotracheální intubace. K endotracheální kanyle je třeba přistupovat sterilně, odsávání sputa lze provádět otevřeným nebo uzavřeným odsávacím systémem. Je třeba pravidelně měnit polohu endotracheální kanyly, kontrolovat náplň obturační manžety a hloubku zavedení, dbát o dutinu ústní pacienta pravidelnou hygienou a odsáváním z dutiny ústní a z plic. Při vytvoření krust v dýchacích cestách a na ETK, které se nedají běžně odsávat, je možno provádět laváž dýchacích cest na základě indikace lékaře, nebo provést bronchoaspiraci. Při myasthenické krizi v kombinaci například s respirační infekcí může dojít k protrahované intubaci vyžadující zavedení tracheostomické kanyly (TSK). 28 Péče o TSK spočívá ve sterilním odsávání uzavřeným či otevřeným způsobem, kanyla je každý den sterilně převazována a v určitém intervalu je měněna lékařem či sestrou se specializací za novou. Obturační manžetu TSK po odpojení pacienta od UPV lze vyfukovat z důvodu prevence vytvoření slizničního dekubitu. Fonetickou tracheostomickou kanylu lze využít u pacienta odpojeného od UPV ke komunikaci, pokud je schopen spolupráce (SEDLÁŘOVA, 2013); (SLEZÁKOVÁ, 2014); (ŠEVČÍK, 2014); (URBÁNEK, 2016). ODBĚRY BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU Pravidelně je odebírána arteriální krev na acidobazickou rovnováhu a žilní krev kvůli biochemickému a hematologickému vyšetření. Arteriální krev je odebrána buď jednorázovou punkcí a. femoralis, a. radialis nebo a. ulnaris a nebo jsou vzorky odebírány z kanylované arterie prostřednictvím odběrových vstupů v arteriálním setu. Žilní krev je odebírána buď jednorázovou punkcí žíly na horní končetině, nebo odtahem z lumenu centrální žilní kanyly. U pacientů s respirační insuficiencí nebo u pacientů napojených na UPV je riziko výskytu respiračních infekcí. U imunokompromitovaných pacientů je povšechně zvýšené riziko infekcí, proto jsou odebírány vzorky biologického materiálu na mikrobiologické vyšetření, nejčastěji sputum, moč anebo hemokultury. Z hlediska diferenciální diagnostiky je prováděn odběr likvoru lumbální punkcí, který je odesílán na biochemický, serologický a případně mikrobiologický rozbor (PAVLÍKOVÁ, VYTEJČKOVÁ, 2013); (SLEZÁKOVÁ, 2014); (ŠEVČÍK, 2014); (URBÁNEK, 2016). PÉČE O INVAZIVNÍ VSTUPY Pacienti hospitalizovaní na pracovištích intenzivní péče mají z důvodu závažnosti svého stavu zavedený nejeden invazivní vstup. Invazivní vstupy mohou být zavedeny do periferního žilního řečiště (periferní žilní katetr), centrálního žilního řečiště (centrální žilní katetr, dialyzační kanyla), periferního arteriálního řečiště (arteriální katetr), centrálního arteriálního řečiště (intraaortální balónková kontrapulzace), mezi další možnosti invazivních vstupů patří například snímač k měření intrakraniálního tlaku (ICP čidlo), zevní komorová drenáž, na 24 hodin se může využívat i intraoseálního vstupu. Ke každému invazivnímu vstupuje třeba přistupovat aseptický, před zapojováním vstupu či podáváním medikace je nezbytné jej dezinfikovat 29 příslušnou dezinfekcí a dodržovat její délku expozice. Invazivní vstupy je třeba pravidelně kontrolovat a převazovat dle standardů pracoviště. Při využití transparentních krytí s polštářkem napuštěným Chlorhexidin glukonátem pak lze převazovat dle doporučení výrobce například za 7-10 dní (SLEZÁKOVA, 2014); (ŠEVČÍK, 2014); (URBÁNEK, 2016); (VYTEJČKOVÁ, 2013). VÝŽIVA Zvláštní skupinou, a to v intenzivní péči velice frekventovanou, jsou pacienti neschopní přijímat potravu přirozenou cestou. U takových pacientů lze stravu podávat buď enterální cestou, kdy je strava podávána do gastrointestinálního traktu, nebo parenterální cestou, kdy je speciálně upravená strava podávána nitrožilně. Enterální výživa umožňuje zachovávat anatomickou a funkční integritu gastrointestinálního traktu, bývá zprostředkována nasogastrickou sondou zavedenou nosem do žaludku, nasojejunální sonda je pak zavedena do tenkého střeva a je nezbytné do ní podávat pouze speciálně upravenou stravu a sterilní tekutiny. Dalším typem je sonda biluminální, která umožňuje podávání stravy do jejuna a gastrický konec umožňuje derivaci žaludečních šťáv. Pokud to stav vyžaduje, zavádí se perkutánní endoskopická gastrostomie. Parenterální strava je nasazována tehdy, kdy není možný perorální příjem, enterální strava je neúčinná, kontraindikovaná či pacientem špatně tolerovaná. Parenterální výživa bývá nejčastěji podávána nitrožilně centrálním žilní m katetrem, pokud je speciální strava vhodná k podání periferně, bývá aplikována i do periferního žilního katétru. Nezbytnou součástí práce sestry je pravidelný aseptický převaz invazivních vstupů s kontrolou okolí místa vpichu a provádění kontrolních odběrů krve a jiného biologického materiálu na základě indikace lékaře (SLEZÁKOVÁ, 2014); (ŠEVČÍK, 2014); (URBÁNEK, 2016); (VYTEJČKOVÁ, 2013). VYPRAZDŇOVÁNÍ Při podávání inhibitorů acetylcholinesterázy bývá jako nežádoucí účinek přítomen průjem. Z důvodu porušení soběstačnosti pacienta je nezbytné pravidelně pečovat o jeho konečník. Při časté řídké stolici a časté očistě konečníku vznikají oděrky a macerováním pokožky v okolí může dojít ke vzniku defektu. Konečník je proto při každém vyprázdnění šetrně očištěn a ošetřen protektivním přípravkem. Jsou sledovány, zaznamenávány a pravidelně ošetřovány veškeré defekty a j sou prováděny intervence 30 zajišťující pravidelnost a správnou konzistenci stolice lékaře (SLEZÁKOVÁ, 2014); (ŠEVČÍK, 2014); (URBÁNEK, 2016); (WIRTHOVÁ, 2013). REHABILITAČNÍ PÉČE Rehabilitační péče má u pacientů s MG zásadní význam. Je nezbytné pacienta co nejdříve mobilizovat. Na jednotce intenzivní péče je po zvládnutí myasthenické či cholinergní krize nutné pacienta rehabilitovat. Od častého polohování je vhodné přejít i k antigravitačnímu cvičení. Pokud je pacient při vědomí, lze využít cvičení s aktivním odporem. Individuální ergoterapie může pomoci pacientovi naučit se nové techniky při provádění domácích a pracovních úkonů. Pro zajištění komplexnosti je vhodné využít i péče logopéda, který pacientovi poskytuje nácvik správné techniky dýchání během artikulace, což může výrazně ovlivnit výsledky dechových parametrů a snížit riziko respirační insuficience (HOLUBOVÁ, 2011); (PIŤHA, 2010). Mezi další intervence patří monitorace odpadu v drénech či z NGS, provádění a asistence při speciálních vyšetřovacích a léčebných metodách, zavádění periferního žilního katétru a permanentního močového katétru a aplikace léčebných preparátů ordinovaných lékařem. Pokud je u pacienta aplikována analgosedace, nebo je v rámci lůžka nesoběstačný, je nezbytné jej pravidelně polohovat a sledovat případné rozvíjející se defekty kožního krytu. V neposlední řadě je nezbytné dokumentovat příjem a výdej tekutin a veškeré ostatní aspekty související s pacientovými přidruženými chorobami (SLEZÁKOVÁ, 2014); (ŠEVČÍK, 2014); (URBÁNEK, 2016). 31 3 SOCIÁLNÍ PÉČE U PACIENTA S MYASTHENIÍ GRAVIS V souvislosti s onemocněním myasthenia gravis často bývá řešena invalidita. Pokud člověk nemůže vykonávat původní zaměstnání nebo pracovat vůbec, nezbývá mu, než zažádat o invalidní důchod. K přiznání invalidního důchodu musí být splněny následující podmínky: odpracovaný dostatečný počet let, věk nižší 65 let, nesplněné podmínky pro přiznání starobního důchodu a uznání invalidity Českou správou sociálního zabezpečení. Kritérium odpracovaných let neplatí pro pracovní úrazy a nemoci z povolání. Invalidita se dělí do tří stupňů, které u každého člověka hodnotí posudkový lékař České správy sociálního zabezpečení. Za invalidního se člověk považuje, pokud klesne jeho pracovní schopnost nejméně o 35 %. Invalidita 1. stupně je tedy definována jako pokles pracovní schopnosti o 35-49 %. Invalidita 2. stupně je pak pokles o 50 - 69 % a invalidita 3. stupně je pokles pracovních schopnosti o 70 a více procent (ČSSZ, 2019); (KÝNOVÁ, 2019); (MPSV, 2019). Příspěvek na mobilitu je relativně nová dávka, která od roku 2012 nahradila příspěvek na provoz motorového vozidla a na individuální dopravu. Jde o opakující se dávku, na kterou má nárok osoba starší 1 roku, která je držitelem průkazu osoby se zdravotním postižením a osoba, která se v kalendářním měsíci opakovaně dopravuje či je dopravována. Naopak tento příspěvek není přiznán osobám, kterým jsou poskytovány pobytové sociální služby. Dalším příspěvkem je příspěvek na péči, který je poskytován lidem závislým na pomoci jiné fyzické osoby. Opět je kritériem věk vyšší 1 roku, dále dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, který vyžaduje pomoc jiné osoby při zvládání základních životních potřeb v rozsahu stanoveném stupněm závislosti (KYNOVA, 2019); (MPSV, 2019). Pro osoby s těžkou vadou nosného nebo pohybového ústrojí, těžkého sluchového postižení či těžkého zrakového postižení je nárokován příspěvek na zvláštní pomůcku. Kritériem je dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav trvající déle než 1 rok. Pomůckou je rozuměno např. motorové vozidlo, úprava bytu, vodící pes, naopak zvláštní pomůckou není zdravotnický prostředek, který je hrazen zdravotním pojištěním nebo není zapůjčen zdravotní pojišťovnou (ČSSZ, 2019). 32 Na průkaz osoby se zdravotním postižením (tzv. průkaz ZTP) má nárok osoba starší 1 roku s tělesným, smyslovým nebo duševním postižením charakteru dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Tento stav musí podstatně omezovat schopnost pohyblivosti či orientace. Průkaz ZTP se dělí do tří skupin z hlediska závažnosti postižení na průkaz TP, průkaz ZTP a průkaz ZTP/P (ČSSZ, 2019); (KÝNOVÁ, 2019); (MPSV, 2019). V souvislosti s onemocněním MG může být pacient uznán invalidním a nárokovat různé příspěvky odvíjející se od jeho stavu. Vzhledem k variabilitě tohoto onemocnění i nestejným reakcím na léčbu je každý pacient posuzován individuálně dle jeho aktuálního stavu a v případě progrese stavuje posuzován opakovaně. Pro pacienty s diagnózou myasthenia gravis vzniklo v roce 2009 v Praze na Neurologické klinice občanské sdružení MYGRA-CZ, jehož vznik podnítilo setkání pacientů s MG, které inicioval MUDr. Jiří Piťha a několik jím oslovených pacientek, které setkání organizovaly. Při setkání byl zvolen pětičlenný výbor a název občanského sdružení. Během jednání byly stanoveny i jednotlivé cíle občanského sdružení, které zahrnovaly získávat a šířit informace o MG v oblasti laické veřejnosti a podílet se na zlepšení životních podmínek pacientů s MG. Tento neziskový a nezávislý spolek je orientován nejen na pacienty s onemocněním MG, ale i na jejich rodiny, odborníky zaměřené na problematiku tohoto onemocnění a dobrovolné členy z řad široké veřejnosti. Občanské sdružení MYGRA-CZ má i svou webovou stránku www.mygra.cz (MYGRA, 2018). Internet nabízí nepřeberné množství informací o MG v různých jazycích, články jsou věnované jak zdravotnickým odborníkům, tak i laické veřejnosti. Počítačově gramotným pacientům nabízí česká webová stránka www.myastheniagravis.cz informace o jejich nemoci, diagnostice a léčbě, dále nabízí informace o životě s MG nejen prostřednictvím výpovědí jiných pacientů, ale i pomocí dotazů určených přímo neurologovi. Webová stránka poskytuje i zajímavé odkazy pro pacienty, jejich nejbližší i pracovníky ve zdravotnictví a kontakty na nervosvalová centra v ČR (MYASTHENIA, 2018). 33 4 ŽIVOTNI REŽIM U PACIENTA S MYASTHENII GRAVIS Pacient s MG vyžadující operační zákrok absolvuje individuální anesteziologický přístup. U plánovaných operačních výkonů je v rámci predoperační přípravy cílem dosažení stabilizace onemocnění, aby se co nejvíce snížilo riziko rozvoje pooperační ch komplikací. Kromě neurologického nálezu je nezbytné posoudit schopnost dýchacích svalů. Proto se posuzuje FVC a negativní inspirační tlak, což jsou dva důležití ukazatelé rizika nutnosti napojení na UPV, zvláště u polymorbidních pacientů. Standardem je dlouhodobá aplikace inhibitorů cholinesterázy a v den operace se ráno podávají kortikosteroidy. U pacientů, kteří mají kortikosteroidy v chronické medikaci, se dávky kortikosteroidů peroperačně navýší avykryjí se inhibitory protonové pumpy. Někdy se vynechává ranní dávka inhibitorů cholinesterázy v den operace z důvodu snížení potřeby myorelaxancí. Imunosupresivní léčba se může přechodně vysadit, ale je zapotřebí pacienta chránit antibiotický. Pacienta s MG je vhodné zařadit, dovolí-li to situace, na operační program jako prvního. V premedikaci je nutné se vyhnout benzodiazepinům, předešlou noc lze použít nebenzodiazepinová hypnotika. Operační zákrok se upřednostňuje lokální (pokud to lze), přistupuje se k subarachnoidální či epidurální blokáde (epidurální je více preferovaná). Celková anestézie bez použití nedepolarizujících myorelaxancií je vhodná pro kratší výkony. Depolarizující myorelaxancium se používá při hluboké anestézii, rychlém uvedení do narkózy či při nemožnosti zajištění dýchacích cest jinak, než endotracheální intubací. Prchavá inhalační anestetika mají u pacientů s MG variabilní efekt, preferují se preparáty s kratší eliminací. I několik hodin po extubaci může dojít ke svalové slabosti s hypoventilací či neprůchodností dýchacích cest (HON, 2014); (PIŤHA, 2010). Myasthenia gravis byla dříve absolutní indikací k umělému přerušení těhotenství, dnes je již postoj ke graviditě zcela opačný a jsou doložené případy, kdy myasthenička donosila a porodila dítě bez jakýchkoliv komplikací. Je však třeba těhotenství plánovat tak, aby probíhalo v době remise, což má za úkol snížit riziko komplikací. Relativně nejnižší riziko exacerbace MG je v období prvního trimestru. Periodické kolísání svalové slabosti bývá u žen patrné v souvislosti s hormonálním cyklem, kdy před a během menstruace u 67 % žen dochází k exacerbaci. Dalšími rizikovými obdobími je 34 pak nástup puberty a klimakteria. Hormonální antikoncepce nemá negativní vliv na průběh myasthenie gravis. Asistovaná reprodukce v souvislosti se zhoršením příznaků MG je zatím ve fázi diskuze, ovšem zkušenosti v ČR i literární zkušenosti mluví o relativně bezpečné metodě k otěhotnění. Během gravidity je riziko zhoršení MG vysoce individuální a nepředvídatelné. Užívání inhibitorů cholinesterázy a kortikosteroidů není během těhotenství kontraindikováno, i když navození klinické remise bez nutnosti farmakologické léčby snižuje riziko nežádoucích účinků na plod. U myastheniček obecně nebylo prokázáno zvýšené riziko předčasných porodů ani nízké porodní hmotnosti dítěte, což však bylo prokázáno při užívání azathioprinu. Během porodu je kontraindikováno podání magnesiumsulfát. Co se týká kojení, tak není doporučováno překročit dobu 2-3 měsíců z důvodu vyšší hladiny prolaktinu, který urychluje autoimunitní zánět (PITHA, 2010). Zubní péče zajištěná u myastheniků vyžaduje speciální přístup vzhledem k tomu, že až 56 % pacientů s MG může nést slabost oropharyngeálních svalů. Infekce v dutině ústní i stres ze zubařského křesla mohou vést ke zhoršení příznaků, je třeba pacienta s MG naplánovat na brzký ranní čas. Pacient by měl užít inhibitory cholinesterázy zhruba 1-2 hodiny před stomatologickou návštěvou. Platí, že pacienta se závažnou oropharyngeální slabostí je nutné ošetřit v nemocnici, dentální klinice či zdravotnickém zařízení s možností zajištění dýchacích cest. V rámci zubní anesteziologie je nezbytné se vyhnout esterovým preparátům (prokain). Čištění zubů mechanickými kartáčky může být namáhavé, proto používání elektrických kartáčků může být pro myastheniky výhodou z hlediska snížení námahy a efektivity provedení ústní hygieny. Nošení zubní náhrady může být komplikováno ochabnutím svalů, špatná zubní náhrada může vést ke svalové únavě a zvýšení salivace, pacient může mít potíže s dovíráním úst, suchostí sliznice dutiny ústní, zhoršenou řečí či dysfagií (PITHA, 2010). Velice často dochází u pacientů s MG k poruchám polykání, které vedou k celkovým změnám kvality života. Změny v polykání zasahují do oblasti fyzické, kde se promítají v malnutrici, sníženou fyzickou výkonnost, dehydrataci, aspiraci či pneumonii. Při pozdním odhalení poruch polykání je pacient ohrožen na zdraví. Kromě fyzické oblasti je zasažena i oblast psychická, kdy pacient pociťuje strach z příjmu tekutin a stravy, dochází ke snížení sebevědomí a ke vzniku podrážděnosti až agresivitě. Nemocný pacient může pociťovat úzkost a obavy se stravovat na veřejnosti, není 35 schopen vykonávat svou funkci v rodině a mezi přáteli a tím může dojít ke ztrátě jeho sociální pozice. Poruchy polykání mají dopad na ekonomickou sféru pacienta a jeho rodiny a finanční zátěž pociťuje i veřejné zdravotnictví vzhledem k častějším návštěvám lékaře, hrazení výživových doplňků, enterálních výživ apod. Při poruchách polykání je nezbytné zahájit včasnou diagnostiku a intervence, které zabrání vznikům komplikací a umožní pacientovi zachovat kvalitu života (MANDYSOVÁ, ŠKVRŇÁKOVÁ, 2016). Očkování pacienta s MG jakoukoliv očkovací látkou je nebezpečné z hlediska současného užívání imunosupresivních léků, které potlačují imunitní reakci, což může způsobit reakci na očkovací látku. U každého pacienta je však nutné přistupovat individuálně. Nižší riziko při očkování je při aplikaci tzv. inaktivovaných vakcín, nejméně rizikové je očkování upravenými toxiny (tetanus). Vyšší riziko reakce je u očkování tzv. živými oslabenými vakcínami (MYASTHENIA, 2018). V roce 2005 vešla v platnost novela zákona č. 45/1997 sb. o veřejném zdravotním pojištění a vjeho součásti Indikační seznam pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči jsou pacienti s MG indikováni ke komplexní lázeňské léčbě jednou za kalendářní rok, která je plně hrazená zdravotní pojišťovnou. Pokud je pacient s MG v dlouhodobé remisi, cestování i na větší vzdálenosti není kontraindikované. Je nezbytné mít při sobě lékařskou zprávu a potvrzené prohlášení o užívaných lécích. V případě ztráty zavazadla je dobré se pojistit náhradní zásobou léků v příručním zavazadle. Pro pacienta s onemocněním MG je vhodné se vyhýbat extrémním teplotám, proto je vhodné využít mimosezónní termíny. Proto by se myasthenik měl vyhýbat i neklimatizovaným dopravním prostředkům a pobytům v sauně (MYASTHENIA, 2018); (MYGRA, 2018). Myasthenia gravis má, jako mnoho jiných chronických onemocnění, významný vliv na psychiku pacienta a naopak stav psychiky má velký podíl na rozvoj, manifestaci a prognózu onemocnění. U pacientů může dojít k pocitům frustrace a hněvu, objevuje se anticipační úzkost a nespokojenost se svým vzhledem. Z psychiatrických komorbit se nejčastěji projevuje úzkostná porucha a deprese, proto je pro vyrovnávání se s nemocí a předcházení vzniku poruch nálad důležitá sociální podpora (PITHA, 2010). 36 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Ošetřovatelství je WHO definováno jako: „Systém typicky ošetřovatelských činností týkajících se jednotlivce, rodin a skupin, který jim pomáhá, aby byli schopni pečovat o své zdraví a pohodu. " (TOTHOVA a kol., 2014, s. 14) a Jeho hlavním zaměřením je udržovat zdraví, podporovat navrácení zdraví a návrat soběstačnosti, neméně důležitým zaměřením je zmírňovat utrpení nevyléčitelně nemocných pacientů a zajistit klidné a důstojné umírání. Rychlým technologickým pokrokem v medicíně po roce 1945 došlo k potlačení základních funkcí ošetřovatelské péče a ta se orientovala spíše instrumentálním směrem. Fakt, že ošetřovatelství bylo zaměřeno více na výkony než na potřeby člověka, vedl ke změně ošetřovatelského systému. Systematická činnost, která zahrnovala posuzování problémů, plánování činností, provedení naplánovaných činností a jejich následné zhodnocení a revizi vedla k modernizaci ošetřovatelství. Rutinně vykonávaná ošetřovatelská činnost byla vyměněna za systematickou a plánovanou činnost komplexního charakteru aplikovanou na pacienta individuálně (TÓTHOVÁ a kol., 2014); (VYTEJČKOVÁ, 2011). Sestra pracuje metodou ošetřovatelského procesu, který je komplexním systémovým výkonem ošetřovatelské činnosti s důrazným přihlížením na individualitu každého ošetřovaného pacienta. Principy uplatňované v ošetřovatelském procesu zahrnují rozpoznání potřeb pacientů, kteří jsou z holistického pojetí bráni jako celek. Proces je složen ze série plánovaných činností, které jsou zaměřeny na dosažení určitého výsledku. Z teoretického hlediska je ošetřovatelský proces systémová teorie aplikovaná na postup a z praktického hlediska jde systematickou, racionální metodu plánování a poskytování ošetřovatelské péče, jejímž cílem je pozitivní změna zdravotního stavu pacienta. Ošetřovatelský proces má pevnou pětifázovou strukturu danou posuzováním, diagnostikou, plánováním, realizací a vyhodnocením (TOTHOVA a kol., 2014). Posuzování zahrnuje sběr informací sestrou a hodnocení zdravotního stavu pacienta. Do této fáze spadá i fyzikální vyšetření a zjišťování silných stránek pacienta. Diagnostika souvisí s analýzou získaných dat a stanovením potenciálních a aktuálních ošetřovatelských diagnóz. Silné stránky pacienta hrají důležitou roli při vytváření úspěšného ošetřovatelského plánu. Plánování je rozděleno do čtyř kroků, kde sestra určí 37 ve spolupráci s pacientem priority, stanoví cíle a očekávané výsledky, určí činnosti nezbytné k dosažení stanovených cílů a zdokumentuje plán péče. Realizace je fáze ošetřovatelského procesu, kde dochází k uskutečnění ošetřovatelských činností. Vyhodnocení je poslední fází ošetřovatelského procesu, kde sestra zhodnotí, zda byly vytyčené cíle dosaženy celkově, částečně či nebyly splněny vůbec - v tom případě se vrací do první fáze ošetřovatelského procesu a znovu přehodnotí zdravotní stav pacienta či posoudí jednotlivé kroky, které vedly k nedosažení cílů (TOTHOVA a kol., 2014). Z důvodu efektivní a kvalitně vykonané ošetřovatelské péče má každý člen ošetřovatelského týmu jasně vymezené úkoly. Cílem tohoto vymezení je plynulost chodu oddělení, individuální uspokojování potřeb a zajištění všech úkonů spjatých s ordinacemi lékaře. Existují různé formy ošetřovatelské péče, z nichž nejčastěji se vyskytující formy jsou systém skupinové péče, pokojový systém péče, systém primárních sester a funkční systém. Systém skupinové péče spočívá ve jmenování sestry, která má zvýšenou zodpovědnost za skupinu svých pacientů. Ošetřovací jednotka je uzpůsobena skupinové péči rozdělením do jednotlivých úseků, kde se setra věnuje péči skupině pacientů, s nimiž je v užším kontaktu a lépe zná jejich individuální potřeby. Pokojový systém péče je podobný skupinové péči, avšak ošetřovací jednotka j e rozdělena na několik pracovních úseků a sestra má na starost pouze pacienty uložené na svém úseku (pokoji/ích). Systém pokojů se uplatňuje na odděleních intenzivní péče a anesteziologicko-resuscitačních jednotkách. Systém primárních sester spočívá v přidělení primární sestry pacientovi od jeho přijetí. Tato primární sestra ošetřuje přiděleného pacienta po celou dobu jeho hospitalizace až do propuštění. Přidělená primární sestra se většinou věnuje ošetřování i jiných pacientů, zejména těch, kteří svoji primární sestru ve službě nemají. Funkční systém, někdy též označovaný jako výkonový systém spadá ke starším formám a je odvozen od jednotlivých úkonů - jedna sestra provádí pouze odběry krve, jiná sestra pouze měří krevní tlak, jiná sestra provádí převazy ran atd. Nevýhodou funkčního systému je bariéra ve vzniku osobnějšího kontaktu či vztahu mezi pacientem a sestrou, ale jsou i vhodná pracoviště k uplatnění tohoto systému - např. operační sál (VYTEJCKOVA, 2011). 38 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S MYASTHENIÍ GRAVIS Ošetřovatelský proces je vypracován u pacienta, který byl hospitalizován s diagnózou myasthenia gravis na jednotce intenzivní péče (JIP) Neurologické kliniky ve Fakultní nemocnici Bohunice v Brně. Pacient byl přeložen z Urologické kliniky téže nemocnice z důvodu myasthenické krize v souvislosti s epididymitidou a abscesem pravého varlete, pro který byl na JIP urologické kliniky primárně přijat. Hospitalizace probíhala v období od 3. 2. 2019 do 13. 2. 2019. Pacient byl v již rozvinuté myasthenické krizi ohrožen na životě selháváním dýchacího ústrojí, proto byl napojen na UPV a proběhlo u něj 5 cyklů terapeutické výměnné plazmaferézy, během které bylo pro zlepšení pacientova stavu postupně přistoupeno k vysazení analgosedace a extubaci. Poslední cyklus terapeutické plazmaferézy pacient absolvoval již spontánně ventilující. Dne 13. 2. 2019 byl pacient přeložen zpět na urologickou kliniku ve FN Brno, kde byl naplánován chirurgický zákrok k odstranění abscesu. Časová data a identifikační údaje pacienta byly změněny z důvodu dodržení dikce platné národní a evropské legislativy vztahující se k ochraně osobních údajů. Sběr dat byl realizován z lékařské a ošetřovatelské dokumentace, z vnitřního informačního systému a dotazem na základě souhlasu se sběrem dat, jehož kopie je k této bakalářské práci připojena. POPIS PŘÍPADU Sestašedesátiletý polymorbidní muž, před dvěma roky diagnostikováno onemocnění myasthenia gravis, v intervalech cca 3-4 měsíce dochází na TPE. Nyní akutně přeložen z urologie, kde byl hospitalizován z důvodu chirurgického zákroku na pravém varleti. Zánět způsobil u pacienta relaps MG vyúsťující v myasthenickou krizi, kde v klinickém obraze převládala klidová dusnost, oslabení šíjového svalstva abulbární syndrom. Po konzultaci s neurologií byl 3. 2. 2019 přeložen na Komplexní cerebrovaskulární centrum (KCC). 39 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: M. P. Datum narození: X. X. 1952 Rodné číslo: xxxxxx/xxx Věk: 67 Pohlaví: muž Bydliště: Xxx Pojišťovna: 111 Kód diagnózy: G 700 Zaměstnání: starobní důchod Státní občanství: Česká Republika Národnost: česká Vzdělání: vysokoškolské (Ing.) Stav: ženatý Telefonní kontakt: XXX XXX XXX Datum příjmu: 3. 2. 2019 Čas příjmu: XX:XX Typ přijetí: akutní Účel příjmu: terapeutický Oddělení: Neurologická JIP (KCC) Ošetřující lékař: M. S. HLAVNÍ MEDICÍNSKÁ DIAGNÓZA Myasthenia gravis, generalizovaná forma, séropozitivní (anti-AChR), bez thymomu, progrese bulbární symptomatiky, oslabení šíjového svalstva VEDLEJŠÍ MEDICÍNSKÉ DIAGNÓZY Mikrocytární hypochromní anémie lehkého stupně DM II. typu na PAD Aretriální hypertenze, kompenzovaná Hyperurikémie na terapii Dyslipidémie na terapii Steatóza jater Chronická žilní insuficience Chronická laryngitida a extraesophageální reflux Psoriatrická artropatie Spánková apnoe, hraniční St. p. ischemickém iktu v levé přední mozkové cirkulaci (hypodenzita fronto-parietálně) 40 St. p. fraktuře levého bérce St. p. transuretrální resekci prostaty (TURP) Stopkuřák DŮVOD PŘIJETÍ UDÁVANÝ PACIENTEM „2. 2. ráno mě začalo strašně moc bolet v podbřišku, pak se bolest přesunula i do pravého varlete a taky jsem si všiml krve v moči. Kromě toho se mi zhoršila i řeč a padá mi hlava." VITÁLNÍ FUNKCE A ZÁKLADNÍ INFORMACE PŘI PŘIJETÍ 3. 2. 2019 TK 144/100 mmHg Stav vědomí Plné vědomí, nonverbální komunikace, pacient vyčerpaný P 110' Výška 178 cm sPo2 68 % Hmotnost 95 kg RR 35' BMI 30,0 TT 37,0 °C Pohyblivost Velice omezená, oslabení šíjového svalstva FVC 1,11 (20%) KS a Rh faktor A+ NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ Dne 2. 2. 2019 ráno vznik bolesti v břiše, v pravém varleti, hematurie. Odeslán na kliniku Urologie k hospitalizaci, kde zjištěna akutní epididimytida vpravo s abscesem 3-4 cm v hlavě nadvarlete - nasazena antibiotická terapie. Během noci rozvoj obtíží souvisejících s MG - padání hlavy, dysartrie, dysfagie, potíže s kousáním, oslabení svalů a dusnost. 3. 2. 2019 ráno konzultace s neurologem, kdy je již nekomunikující pacient indikován k akutnímu překladu na neurologickou JIP. Při příjezdu na JIP patrná desaturace, zahleněnost, posléze vyčerpání - pacient zaintubován a napojen na UPV. 41 INFORMAČNÍ ZDROJE Pacient (retrográdně), zdravotnická dokumentace, nemocniční informační systém, pozorování a fyzikální vyšetření. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza Otec zemřel v 70 letech na Ca prostaty, matka zemřela v 76 letech na iktus, sestra dosud bez závažnejších onemocnění, pacientovi potomci bez závažnějších onemocnění. Osobní anamnéza Chronická onemocnění: Myasthenia gravis, mikrocytární hypochromní anémie lehkého st., DM II. typu, arteriální hypertenze, hyperurikémie, dyslipidémie, steatóza jater, chronická žilní insuficience, chronická laryngitida a extraesophageální reflux, psoriatrická artropatie, hraniční spánková apnoe, st. p. ischemickém iktu v levé přední mozkové cirkulaci, st. p. TURP. Hospitalizace: opakované hospitalizace pro aplikace IVIG (4 - 10. 10. 2017), opakované hospitalizace pro výměnné terapeutické plazmaferézy (od 20. 11. 2017 -nyní). Úrazy: stp. p. fraktuře levého bérce (ve 26 letech). Farmakologická anamnéza Chronická medikace: NÁZEV LÉKU FORMA SÍLA DÁVKOVÁNÍ SKUPINA Mestinon tbl. 60 mg 1-1-1-1-1 inhibitor cholinesterázy Siofor tbl. 850 mg 1-1-1 perorální antibiabetikum Milurit tbl. 100 mg 0-1-0 antiuratikum Prednison tbl. 20 mg 1-0-0 kortiko Steroid Sandimmun Neoral tbl. 50 mg 1-0-1 imunosupresivum 42 Sandimmun Neoral tbl. 25 mg 1-0-1 imunosupresivum Godasal tbl. 100 mg 1-0-0 antiagregans Controloc tbl. 20 mg 1-0-1 inhibitor H+ pumpy Kalium Chloratum tbl. 500 mg 1-0-0 soli a ionty C altrate tbl. 600/400 mg 0-0-1 soli a ionty Triplixan tbl. 10/2,5/5 mg 1-0-0 antihypertenzivum Reparil tbl. 20 mg 2-2-2 venofarmakum Medikace z Urologie: NÁZEV LÉKU FORMA SILA + ŘEDĚNÍ DÁVKOVÁNÍ SKUPINA Meronem i. v. 2000 mg do 100 ml F 1/1 á 8 hod. antibiotikum Helicid i. v. 40 mg do 100 ml F 1/1 á 12 hod. antacidum Veral gel 1 % dle potřeby nesteroidní antiflogistikum Alergologická anamnéza Alergie lékové: histamin (exantém), Mytelase (slzení, pocení, reflux a zahlenění), Amikin (exantém) Alergie potravinové: neguje Alergie jiné: neguje Abúzy: přestal kouřit před 7 lety, alkohol neguje, káva 2x denně s mlékem, jiné drogy neguje Sociální a pracovní anamnéza Pacient žije s manželkou v rodinném domě, dříve projektant, nyní ve starobním důchodě. 43 Spirituální anamnéza Pacient neudává žádné vyznání. POUŽITÉ HODNOTÍCÍ ŠKÁLY Na základě shromážděných anamnestických údajů byly sestaveny hodnotící škály týkající se zjištěných rizik. Hodnocení medicínských škál souvisejících s MG byly vyhotoveny před přijetím na neurologickou JIP. Hodnocení ošetřovatelských škál bylo vyhotoveno při přijetí na neurologickou JIP, během hospitalizace docházelo k jejich aktualizacím dle stavu pacienta a k následným intervencím dle zjištěných rizik. Medicínské škály: Kvantitativní myasthenický test, Skála denních aktivit test, Glasgow Coma Scale Ošetřovatelské škály: škála Nortonové pro riziko vzniku dekubitů, Barthelové test základních denních činností, hodnocení rizika pádu, hodnocení schopnosti polykání (Gugging Swalloving Screen - GUSS test) Kvantitativní myasthenický test (hodnocení konziliárním neurologem při zhoršujícím se stavu na Urologii) - 29 bodů (Příloha G). Škála denních aktivit test (hodnocení konziliárním neurologem při zhoršujícím se stavu na Urologii) - 21 bodů (Příloha G). Glasgow Coma Scale - 3 body RASS škála - -4 body (hluboká sedace, žádná odpověď na oslovení, pouze pohyb či otevření očí na fyzikální podnět); (Příloha G). Škála Nortonové - 16 bodů (pod 25 bodů = ohrožen vznikem dekubitů); (Příloha G). Barthelové test - 0 bodů (0-40 bodů = vysoce závislý); (Příloha G). Hodnocení rizika pádu - 5 bodů (nad 3 body = ohrožen rizikem pádu); (Příloha G). 44 Hodnocení schopnosti polykání (Gugging Swalloving Screen - GUSS test) - 0 bodů (z důvodu nedosažení 5 bodů předtestového vyšetření byl přímý test polykání kontraindikován - vysoké riziko aspirace); (Příloha G). POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU - Popis fyzického stavu ze dne: 3. 2. 2019 Vzhledem k závažnému stavu pacienta a jeho napojení na UPV nelze odebrat subjektivní údaje jeho stavu. Popis fyzického stavu: SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Hlava a krk: nelze hodnotit Lebka: normocefalická, poklepově bez patologie Oči: bulby ve středním postavení, volně pohyblivé, zornice izokorické, fotoreakce pozitivní (2+, 2+), bilaterálně aplikován Ophtalmo-Azulen Uši a nos: bez sekrece, bez malformací, v pravé nosní dírce zavedena NGS Rty: necyanotické Hrdlo: bez otoku Dutina ústní: koutky symetrické, jazyk bez povlaku, z úst vytékají samovolně sliny, v pravém koutku ETK č. 9 po 22 cm Krk: zvýšená náplň krčních žil Hrudník a dýchací systém: nelze hodnotit Hrudník: bez deformit, dechové pohyby symetrické, nalepeny elektrody pěti svodového EKG, zaveden centrální žilní katetr se 3 lumeny do v. subclavia dx. (3. 2. 2019) Dýchání: symetrické, poslechově bez vedlejších dechových fenoménů, 17 dechů, Sp02 92 %, sputum serózní, bez zápachu příměsí Srdečně cévní systém: nelze hodnotit Srdeční akce: sinusová tachykardie 45 s ojedinělými komorovými extrasyštolami P: 110' TK: 90/45 mmHg HKK: bez otoků, obézní, pulzace bilaterálně dobře hmatná, čistí a taxe nelze, zaveden arteriální katetr do a. radialis sin. (3. 2. 2019) DKK: bez otoků, obézní, pulzace bilaterálně dobře hmatná, zaveden Quintonův katetr do v. femoralis dx. (3. 2. 2019) Břicho a GIT: nelze hodnotit Břicho: měkké, prohmatné, bez hmatné rezistence, peristaltika slyšitelná, játra bez známek zvětšení, slezina nehmatná, viditelná dechová vlna Defekace: stolice naposledy 2x 2. 2. 2019, řidší bez patologických příměsí Močový a pohlavní systém: nelze hodnotit Ledviny: tapotement nelze Moč: mírná hematurie, zaveden permanentní močový katetr (1. 2. 2019), č. 14 - funkční Genitál: penis s krátkou nedosahující předkožkou, pravé varle zvětšené, zarudlé, na pohmat teplé s hmatnou resistencí Kosterní a svalový systém: nelze hodnotit Celkový vzhled a poloha: pyknický habit, břicho nad niveau, obézní kratší končetiny Svalová síla: svalová slabost související se základní diagnózou - nelze objektivně hodnotit, pacient analgosedován Nervový systém a smysly: nelze hodnotit GCS 3 b, orientaci časem, místem i osobou nelze, bez záškubů či tremoru, nehybný Endokrinní systém: nelze hodnotit Štítná žláza nezvětšena Imunologický systém nelze hodnotit Lymfatické uzliny nezvětšené, alergie na histamin, Mytelase a Amikin Kůže a její adnexa nelze hodnotit Pokožka akrálně studená, opocená, bledá, TT 37 °C - subfebrilie 46 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU - Aktivity denního života ze dne: 3. 2. 2019 Veškeré objektivní informace v domácím prostředí zjištěny od rodiny. Aktivity denního života aktivita subjektivní údaje objektivní údaje Stravování doma nelze hodnotit Výška: 178 cm Váha: 95 kg bmi: 30,0 Glykémie: 9,1 mmol/1 v nemocnici nelze hodnotit Dieta 0/S - nic per os, zavedena NGS - na spád GUSS test - 0 bodů Příjem tekutin: doma nelze hodnotit Příjem 1,5 1 tekutin denně, káva s mlékem ráno a po obědě, alkohol dříve příležitostně, nyní nepožívá v nemocnici nelze hodnotit Tekutiny podávány intravenózne, NGS ponechána na svod, vedena 4 hodinová bilance tekutin, fyziologický kožní turgor, sliznice vlhké Vylučování doma nelze hodnotit Vylučování bez potíží, před moče hospitalizací rozvoj hematurie a bolesti při mikci v nemocnici nelze hodnotit Zaveden PMK č. 14, odvádí dostatek moče s mírnou hematurií, vedena 4 hodinová bilance tekutin Vylučování stolice: doma nelze hodnotit Častější stolice během dne, řidší, bez patologické příměsi v nemocnici nelze hodnotit Poslední stolice 2. 2. 2019, 2x řidší, bez patologické příměsi Spánek a bdění: doma nelze hodnotit Doma spánek bez potíží, dřívější usínání (21 hod.) s dřívějším probouzením se (4 hod.), 47 7 hodinový spánek tolerován bez pocitu únavy v nemocnici nelze hodnotit Na urologické klinice noc probděl kvůli zhoršujícím se myasthenickým příznakům Aktivita a odpočinek: doma nelze hodnotit Chodívá každou neděli na krátkou procházku, do schodů neujde, žádný sport neprovozuje, často odpočívá, čte si v nemocnici nelze hodnotit Pacient zaujímá polohu vleže na zádech, není schopen se polohovat Hygiena: doma nelze hodnotit Sám se vysprchuje, zuby si čistí elektrickým kartáčkem, česání s dopomocí v nemocnici nelze hodnotit Plně prováděna sestrou na lůžku 2x denně Soběstačno st: doma nelze hodnotit Sám zvládne krátký úsek chůze, sed i vstávání, hygienu zvládne sám, stravu mu manželka mixuje do hrubší kaše v nemocnici nelze hodnotit Nezvládne, závislý na pomoci ošetřovatelského personálu, Barthelové test 0 bodů (plně závislý), škála Nortonové 16 bodů (riziko vzniku dekubitů), riziko pádu 5 bodů (pacient ohrožen pádem) 48 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU - Posouzení psychického stavu ze dne: 3. 2. 2019 Posouzení psychického stavu POSUZOVANÁ OBLAST SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí: nelze hodnotit Analgosedován (RASS škála - -4 body, hluboká analgosedace) Orientace: nelze hodnotit nelze hodnotit Nálada: nelze hodnotit nelze hodnotit Paměť: Staropaměť nelze hodnotit nelze hodnotit Novopaměť nelze hodnotit nelze hodnotit Myšlení: nelze hodnotit nelze hodnotit Temperament: nelze hodnotit nelze hodnotit Sebehodnocení: nelze hodnotit nelze hodnotit Vnímání zdraví: nelze hodnotit nelze hodnotit Vnímání zdravotního stavu: nelze hodnotit nelze hodnotit Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění: nelze hodnotit nelze hodnotit Reakce na hospitalizaci: nelze hodnotit nelze hodnotit Adaptace na onemocnění: nelze hodnotit nelze hodnotit Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres): nelze hodnotit nelze hodnotit Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie): nelze hodnotit nelze hodnotit POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU - Popis sociálního stavu ze dne: 3. 2. 2019 Posouzení sociálního stavu POSUZOVANÁ OBLAST SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace: Verbální nelze hodnotit nelze hodnotit Neverbální nelze hodnotit nelze hodnotit 49 Informovanost: 0 onemocnění nelze hodnotit nelze hodnotit 0 diagnostických metodách nelze hodnotit nelze hodnotit 0 specifikách ošetřovatelské péče nelze hodnotit nelze hodnotit 0 léčbě a dietě nelze hodnotit nelze hodnotit 0 délce hospitalizace nelze hodnotit nelze hodnotit Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace: Primární role (související s věkem a pohlavím): nelze hodnotit Muž, 66 let Sekundární role (související s rodinou a společenskými funkcemi): nelze hodnotit Sekundární role (manžel, otec, dědeček) značně ovlivněna Terciární role (související s volným časem a zálibami): nelze hodnotit Terciární role (procházky, četba, aktivity s vnoučaty) značně ovlivněna MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ze dne: 3. 2. 2019 Ordinovaná vyšetření: Laboratorní vyšetření krve (základní biochemické vyšetření, vyšetření acidobazické regulace, základní koagulační vyšetření a krevní obraz, mikrobiologické vyšetření moči a sputa) Spirometrické vyšetření RTG srdce a plic 12 svodové EKG 50 Zajištění invazivních vstupů: Endotracheální kanyla č. 9 (zavedeno po 22 cm, v pravém koutku), zavedeno 3. 2. 2019 Nasogastrická sonda (se zavaděčem, v pravé nosní dírce), zavedeno 3. 2. 2019 Centrální žilní katetr ve vena subclavia dx., zavedeno 3. 2. 2019 Arteriální kanyla v arteria radialis sin., zavedeno 3. 2. 2019 Quintonův katetr ve vena femoralis dx., zavedeno 3. 2. 2019 Permanentní močový katetr č. 14 (Tiemann), zavedeno 2. 2. 2019 VÝSLEDKY LABORATORNÍCH HODNOT ze dne: 3. 2. 2019 Veškeré výsledky laboratorních hodnot jsou zahrnuty v Příloze E. Spirometrické vyšetření POLOŽKA HODNOTA REFERENČNÍ HODNOTA FVC 1,02 4,3 FEVí 0,69 3,4 Rentgen srdce a plic Plíce rozvinuté, vzdušné, ale lehce nahuštěná kresba vpravo parakardiálně bazálně -nelze vyloučit inicipientní známky inflitrace. Kontury bránice čitelné. Srdeční stín doleva širší. 12 svodové EKG Sinusová tachykardie HOVmin. s ojedinělými komorovými extrasystolami. 51 MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA ze dne: 3. 2. 2019 Intravenózni a subkutánní léčba LEK FORMA SILA ROZPIS SKUPINA Fraxiparine s. c. 0,4 8-20 hod. antikoagulans Furosemid i. v. 20 mg 8-20 hod. diuretikum Helicid i. v. 40 mg 8 hod. antacidum Meronem i. v. 2000 mg 8-16-24 hod. antibiotikum Perfalgan i. v. 1000 mg nad 37,5 °C nesteroidní antiflogistikum Syntostigmin i. v. 0,5 mg dle o. 1. parasympatomimetikum Intravenózni léčba - kontinuální LEK FORMA SILA + REDENI ROZPIS SKUPINA Dormicum i. v. 100 mg (20 ml) + 30 ml F 1/1 4 mg/hod. benzodiazepin Noradrenalin i. V. 5 mg (5 ml) + 45 ml G 5 % 0,5 mg/hod. vasopresor Ringerfundin i. V. 2 x 1000 ml na 24 hod. krystaloidní infúze Sufentanil Torrex i. v 500 (ig (10 ml) + 40 ml F 1/1 20 ug/hod opiát Perorálníléčba LEK FORMA SILA ROZPIS SKUPINA Caltrate tbl. 600/400 mg 20 hod. soli a ionty Controloc tbl. 20 mg 8-20 hod. inhibitor H+ pumpy Godasal tbl. 100 mg 8 hod. antiagregans Kalium Chloratum tbl. 500 mg 8 hod. soli a ionty Mestinon tbl. 60 mg 7-11-14-18-21 hod. inhibitor cholinesterázy Milurit tbl. 100 mg 14 hod. antiuratikum Prednison tbl. 20 mg 8 hod. kortikosteroid Reparil tbl. 2 x 20 mg 8-14-20 hod. venofarmakum Sandimmun Neoral tbl. 50 mg 8-20 hod. imunosupresivum Sandimmun Neoral tbl. 25 mg 8-20 hod. imunosupresivum Siofor tbl. 850 mg 8-14-20 hod. perorální antidiabetikum Triplixan tbl. 10/2,5/5 mg nepodáno antihypertenzivum 52 Enterální výživa LEK FORMA MNOŽSTVÍ ROZPIS SKUPINA Diben - 500 ml 0-8 hod. noční pauza enterální strava Umělá plieni ventilace Dýchací cesty byly zajištěny prostřednictvím orotracheální intubace (OTI) kanylou č. 9,5 v pravém koutku úst po 22 cm. Pacient byl plně podvolen ventilačnímu režimu bez interference za kontinuální analgosedace. Režim RR Objem Fi02 PEEP I:E Citlivost PSV PRVC-SIMV 17 550 ml 0,21 5 cmH20 1:1,5 1 15 SITUAČNÍ ANALÝZA ze dne: 3. 2. 2019 Sedmašedesátiletý pacient byl přijat na Neurologii - JIP z Urologie - JIP FN Brno pro zhoršující se myasthenickou symptomatiku vyprovokovanou akutní epididymitidou hlavy nadvarlete. Pacient je ihned při přijetí napojen na monitor z důvodu monitorace fyziologických funkcí. Má zavedený centrální žilní katetr do v. subelavia sin. (1. den, funkční), Quintonův katetr do v. femoralis dx. (1. den, funkční), arteriální katetr do a. radialis sin. (1. den, funční, kontinuálně měřen TK), nasogastrickou sondu do pravé nosní dírky (1. den, funkční, ponechána na spád) a permanentní močový katetr č. 14 (2. den, funkční). Pacient je zaintubovaný endotracheální kanylou č. 9 (v pravém koutku, po 22 cm, 1. den, průchodná), na plně řízeném ventilačním režimu a v analgosedaci. Je plně podvolen umělé plieni ventilaci, nejsou známky interference. Saturace krve kyslíkem se pohybuje nad 90 %, kapnometrie je 4,9 mmHg. Pacient nepolkne sliny a neodkašle, je proto odsáván z dutiny ústní otevřeným a z plic uzavřeným odsávacím systémem. Odsávané sputum je serózní, bez zápachu a příměsi. Pacient zaujímá polohu na zádech s hlavou zdviženou v úrovni 30°, je nepohyblivý a plně závislý na polohování ošetřovatelským personálem. Při monitoraci fyziologických funkcí je patrna sinusová tachykardie 110', subfebrilie 37 °C, eupnoe 17' a hypotenze 90/45. Vzhledem k poklesu TK z důvodu nasazení analgosedace je TK korigován vasopresory. Zornice jsou 2+/2+, pacient je bez známek 53 dyskomfortu. Dle ordinace lékaře je podávána medikace, prováděny odběry krve, vedena bilance tekutin a jsou sledovány ventilační parametry. Dle škály Nortonové (16 bodů) je pacient ohrožen vznikem dekubitů, je proto pravidelně á 2 hod. polohován. Barthelové test (0 bodů) ukazuje vysoký stupeň závislosti, veškerá péče je realizována ošetřujícím personálem. Hloubka analgosedace je hodnocena škálou RASS (-4 body), pacient reaguje pouze otevřením očí a mírným pohybem horních končetin na algický podnět. I přesto, že je pacient prakticky nehybný, je u něho provedeno preventivní opatření proti pádu z lůžka (škála rizika pádu -5 bodů). Skála schopnosti polykání - GUSS test (0 bodů) kontraindikuje stravu per os z důvodu vysokého rizika aspirace, tekutiny jsou podávány intravenózni cestou. STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ Ošetřovatelské diagnózy jsou stanoveny dle NANDA Taxonomie II 2015 - 2017, jsou rozděleny dle aktuálnosti a potenciálnosti jejich povahy a jsou uvedeny v pořadí dle priorit. Aktuální ošetřovatelské diagnózy: 1. Neefektivní vzorec dýchání (00032) [Neefektivní vzorec dýchání v souvislosti s oslabením dýchacích svalů projevující se tachypnoí, zapojením pomocných dýchacích svalů a desaturací.] 2. Neefektivní periferní tkáňová perfuze [Neefektivní periferní tkáňová perfuze v souvislosti s respirační insuficiencí projevující se hypotenzí, sníženým kapilárním návratem a bledostí.] 3. Porušené polykání (00103) [Porušené polykání v souvislosti s napojením naUPV projevující se neschopností polknout a vytékáním slin z úst.] 4. Porušené vylučování moči (00016) [Zhoršené vylučování moči v souvislosti s porušeným volním vyprazdňováním moči projevující se inkontinencí moči.] 5. Zhoršená verbální komunikace (00051) [Zhoršená verbální komunikace v souvislosti s napojením na UPV projevující se neschopností verbalizace projevu.] 54 6. Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) [Zhoršená tělesná pohyblivost v souvislosti se svalovou únavou projevující se neschopností volního pohybu.] 7. Deficit sebepéče při koupání (00108) [Deficit sebepéče při koupání v souvislosti se svalovou únavou projevující se neschopností provést hygienu samostatně.] 8. Deficit sebepéče při oblékání (00109) [Deficit sebepéče při oblékání v souvislosti se svalovou únavou projevující se neschopností se obléknout samostatně.] 9. Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) [Deficit sebepéče při vyprazdňování v souvislosti se svalovou únavou projevující se neschopností provést vyprázdnění samostatně.] Potenciální ošetřovatelské diagnózy: 1. Riziko aspirace (00039) [Riziko aspirace z důvodu poruchy polykání.] 2. Riziko dehydratace (00028) [Riziko dehydratace z důvodu nedostatečného příjmu tekutin a elektrolytů.] 3. Riziko nestabilní glykémie (00179) [Riziko nestabilní glykémie z důvodu stresové reakce.] 4. Riziko infekce (00004) [Riziko infekce z důvodu zavedení invazivních vstupů.] 5. Riziko dekubitu (00249) [Riziko vzniku dekubitu z důvodu imobility.] 6. Riziko krvácení (00206) [Riziko krvácení z důvodu aplikace antikoagulační a antiagregační terapie.] 55 VÝBĚR Z AKTUÁLNÍCH OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ: 1. Neefektivní vzorec dýchání (00032) [Neefektivní vzorec dýchání v souvislosti s oslabením dýchacích svalů projevující se tachypnoí, zapojením pomocných dýchacích svalů a desaturací.] Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární/pulmonální reakce Definice: Inspirace (vdech) a/nebo expirace (výdech), které neumožňují dostatečnou ventilaci. Určující znaky: • abnormální vzorec dýchání (tachypnoe) • změněná exkurze hrudníku • dyspnoe • ortopnoe • zapojení pomocných dýchacích svalů pro dýchání Související faktory: • úzkost • únava • neuromuskulární poškození • únava dýchacích svalů Priorita: vysoká Cíl krátkodobý: Pacient bude vykazovat normální frekvenci dechu (16-20 dechů) do 30 min. Cíl dlouhodobý: Pacient bude mít fyziologické hodnoty acidobazické rovnováhy do 3 dní. Očekávané výsledky: krátkodobý cíl • Pacient bude mít Sp02 nad 90 % do 15 min. • Pacient nebude zapojovat při dýchání pomocné dýchací svaly do 10 min. • Pacient bude dýchat dostatečně, eufrekvenčně a bez dyspnoe do 30 min. Očekávané výsledky: dlouhodobý cíl • U pacienta nedojde k poklesu Sp02 pod hranici 90 % do 3 dní. • U pacienta nedojde k cyanóze akrálních částí těla do 3 dní. 56 • Hodnoty acidobazické rovnováhy se budou přibližovat fyziologickým hodnotám do 24 hodin. Ošetřovatelské intervence ze dne 3. 2. 2019: 1. Monitoruj fyziologické funkce pacienta (P kontinuálně, Sp02 kontinuálně, RR kontinuálně, ABP kontinuálně, TT kontinuálně) - všeobecná sestra. 2. Prováděj odběry biologického materiálu dle ordinace lékaře - všeobecná sestra. 3. Odsávej pacienta z dutiny ústní, plic a supraglotického prostoru á 3 hod. nebo dle potřeby - všeobecná sestra. 4. Přepolohuj ETK a kontroluj náplň obturační manžety ETK á 24 hod. -všeobecná sestra. 5. Prováděj hygienu dutiny ústní minimálně 3x denně - všeobecná sestra. 6. Zhodnoť hloubku analgosedace (RASS škála) a případnou interferenci s UPV á 4 hod. - všeobecná sestra. 7. Zhodnoť barvu kůže na akrálních částech těla á 2 hod. - všeobecná sestra. 8. Podej medikaci dle ordinace lékaře a sleduj nežádoucí účinky vždy při podání -všeobecná sestra. 9. Pravidelně prováděj záznam do ošetřovatelské dokumentace á 1 hod. -všeobecná sestra. Realizace ze dne 3. 2. 2019: CAS REALIZACE 13:20 Monitorace fyziologických funkcí (TK 90/45, P 110', Sp02 90 %, RR 35', TT 37,0 °C). J. H. 13:27 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému. J. H. 13:30 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 90/45, P 112', Sp02 90%, RR17', TT37,1 °C). J. H. 13:50 Provedeno odsátí z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému s odběrem sputa na mikrobiologii. J. H. 13:55 Zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. J. H. 14:00 Insuflace vzduchu do obturační manžety ETK na 25 cmH20. J. H. 14:05 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 110/85, P 98', Sp02 94 %, RR 17', TT 37,0 °C). J. H. 14:10 Kontrola hloubky analgosedace (RASS -4 b), bez známek interference s UPV. J. H. 57 14:15 Proveden odběr arteriální krve na ABR. J. H. 14:30 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému, provedena hygiena dutiny ústní vatovou tyčinkou namočenou v ústní vodě. J. H. 15:00 Zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. J. H. 15:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 110/65, P 99', Sp02 96 %, RR 17', TT 37,0 °C). J. H. 16:00 Monitorace fyziologických funkcí (TK 105/67, P 109', Sp02 96 %, RR 17', TT 37,0 °C). J. H. 16:35 Proveden odběr arteriální krve na ABR. J. H. 17:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 130/80, P 95', Sp02 95%, RR17', TT37,1 °C). J. H. 17:05 Zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. J. H. 18:00 Monitorace fyziologických funkcí (TK 155/60, P 100', Sp02 94 %, RR 17', TT 37,0 °C). J. H. 18:30 Kontrola hloubky analgosedace (RASS -4 b), bez známek interference s UPV. J. H. 19:00 Provedena hygiena dutiny ústní vatovou tyčinkou namočenou v ústní vodě. V. T. 19:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 150/65, P 102', Sp02 94%, RR 17', TT 37,0 °C). V. T. 19:30 Zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. V. T. 20:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 125/75, P 100', Sp02 93 %, RR 17', TT 37,1 °C). V. T. 21:00 Zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. V. T. 21:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 110/75, P 102', Sp02 93%, RR 17', TT 37,0 °C). V. T. 22:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 120/70, P 100', Sp02 95%, RR 17', TT 37,0 °C). V. T. 22:30 Kontrola hloubky analgosedace (RASS -4 b), bez známek interference s UPV. V. T. 23:00 Monitorace fyziologických funkcí (TK 110/65, P 112', Sp02 90%, RR 17', TT 36,9 °C). V. T. 0:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému. V. T. 0:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 120/65, P 100', Sp02 97%, RR 17', TT 36,9 °C). V. T. 0:30 Zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. V. T. 1:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 115/65, P 90', Sp02 94%, RR 17', TT37,1 °C). V. T. 2:00 Zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez V. T. 58 známek cyanózy. 2:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 125/60, P 105', Sp02 96%, RR 17', TT 36,9 °C). V. T. 2:30 Kontrola hloubky analgosedace (RASS -4 b), bez známek interference s UPV. V. T. 3:00 Monitorace fyziologických funkcí (TK 135/70, P 125', Sp02 90%, RR 17', TT 37,0 °C). V. T. 4:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému. V. T. 4:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 140/70, P 95', Sp02 94%, RR 17', TT 37,0 °C). V. T. 5:00 Monitorace fyziologických funkcí (TK 145/70, P 95', Sp02 92%, RR 17', TT 37,1 °C). V. T. 6:00 Provedeny odběry arteriální krve dle o. 1. (biochemie, hematologie, ABR). V. T. 6:15 Kontrola hloubky analgosedace (RASS -4 b), bez známek interference s UPV. V. T. 6:30 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 135/75, P 98', Sp02 95 %, RR 17', TT 36,9 °C). V. T. Realizace ze dne 4. 2. 2019: CAS REALIZACE 7:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému. M. V. 7:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 155/75, P 105', Sp02 97%, RR 17', TT 37,1 °C). M. V. 7:15 Pacient odsán z dutiny ústní a provedena hygiena dutiny ústní vatovou tyčinkou namočenou v ústní vodě. M. V. 7:30 Přepolohována endotracheální kanyla do levého ústního koutku na 23 cm. M. V. 7:38 Kontrola obturační manžety endotracheální kanyly (25 cmH20). T. M. 7:45 Zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. M. V. 8:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 145/80, P 95', Sp02 97 %, RR 17', TT 37,0 °C). M. V. 9:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 155/75, P 105', Sp02 97%, RR 17', TT 37,1 °C). M. V. 10:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému, zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. M. V. 10:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 130/75, P 100', Sp02 97%, RR 17', TT 37,1 °C). M. V. 10:30 Kontrola hloubky analgosedace (RASS -4 b), bez známek interference s UPV. M. V. 59 12:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 145/100, P 112', Sp02 92 %, RR 28', TT 37,1 °C). M. V. 12:30 Zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. M. V. 12:50 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému, zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. M. V. 12:55 Monitorace fyziologických funkcí (TK 135/70, P 97', Sp02 95%, RR 17', TT 37,1 °C). M. V. 13:00 Provedena hygiena dutiny ústní vatovou tyčinkou namočenou v ústní vodě. M. V. 14:00 Asistence při zahájení TPE, monitorace FF (TK 140/82, P 97', Sp02 95 %, RR 17', TT 36,9 °C), zápis do ošetřovatelské dokumentace a transfúzního deníku. M. V. 14:30 Kontrola hloubky analgosedace (RASS -4 b), bez známek interference s UPV. M. V. 15:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 131/88, P 102', Sp02 92 %, RR 17', TT 37,1 °C). M. V. 15:30 Asistence při ukončení TPE, monitorace FF (TK 115/65, P 98', Sp02 96 %, RR 17', TT 36,8 °C). M. V. 15:50 Monitorace fyziologických funkcí (TK 135/70, P 97', Sp02 95%, RR 17', TT 37,1 °C). M. V. 16:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému, zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. M. V. 16:30 Proveden odběr arteriální krve na ABR. M. V. 16:50 Monitorace fyziologických funkcí (TK 120/60, P 97', Sp02 97%, RR 17', TT 37,1 °C). M. V. 17:30 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 130/80, P 95', Sp02 95%, RR17', TT37,1 °C). M. V. 18:00 Zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. M. V. 18:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 130/65, P 97', Sp02 97%, RR 17', TT 36,9 °C). M. V. 18:30 Kontrola hloubky analgosedace (RASS -4 b), bez známek interference s UPV. M. V. 19:00 Provedena hygiena dutiny ústní vatovou tyčinkou namočenou v ústní vodě. J. H. 19:15 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému, zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. J. H. 20:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 125/75, P 100', Sp02 93 %, RR 17', TT 37,1 °C). J. H. 21:50 Monitorace fyziologických funkcí (TK 98/50, P 97', Sp02 97%, RR 17', TT 36,9 °C). J. H. 60 22:00 Zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. J. H. 22:15 Kontrola hloubky analgosedace (RASS -4 b), bez známek interference s UPV. J. H. 22:30 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 145/75, P 98', Sp02 94 %, RR 17', TT 36,9 °C). J. H. 23:50 Monitorace fyziologických funkcí (TK 110/60, P 97', Sp02 95%, RR 17', TT 37,0 °C). J. H. 0:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému. J. H. 0:10 Zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. J. H. 1:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 125/75, P 100', Sp02 93 %, RR 17', TT 37,1 °C). J. H. 1:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 125/75, P 100', Sp02 93 %, RR 17', TT 37,1 °C). J. H. 1:30 Kontrola hloubky analgosedace (RASS -4 b), bez známek interference s UPV. J. H. 2:00 Zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. J. H. 2:30 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 140/70, P 98', Sp02 97 %, RR 17', TT 36,9 °C). J. H. 3:10 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 125/75, P 100', Sp02 93 %, RR 17', TT 37,1 °C). J. H. 4:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému. J. H. 4:10 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 155/75, P 100', Sp02 93 %, RR 17', TT 37,1 °C). J. H. 4:15 Zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. J. H. 5:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 140/70, P 98', Sp02 97 %, RR 17', TT 36,9 °C). J. H. 5:30 Kontrola hloubky analgosedace (RASS -4 b), bez známek interference s UPV. J. H. 6:00 Provedeny odběry arteriální krve dle o. 1. (biochemie, hematologie, ABR). J. H. 6:30 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 135/75, P 98', Sp02 95 %, RR 17', TT 36,9 °C). J. H. 61 Realizace ze dne 5. 2. 2019: CAS REALIZACE 7:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému. A. A. 7:10 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 140/70, P 98', Sp02 97 %, RR 17', TT 36,9 °C). A. A. 7:20 Pacient odsán z dutiny ústní a provedena hygiena dutiny ústní vatovou tyčinkou namočenou v ústní vodě. A. A 7:40 Přepolohována endotracheální kanyla do levého ústního koutku na 23 cm. A. A 7:45 Kontrola obturační manžety endotracheální kanyly (25 cmH20). A. A 7:50 Zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. A. A. 8:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 145/80, P 95', Sp02 97 %, RR 17', TT 37,0 °C). A. A. 9:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 135/75, P 98', Sp02 95 %, RR 17', TT 36,9 °C). A. A. 10:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému, zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. A. A. 10:10 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 120/65, P 108', Sp02 94 %, RR 17', TT 36,9 °C). A. A. 10:30 Kontrola hloubky analgosedace (RASS -4 b), bez známek interference s UPV. A. A. 11:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 135/75, P 98', Sp02 95 %, RR 17', TT 36,9 °C). A. A. 12:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 145/100, P. 112', Sp02 92 %, RR 28', TT 37,1 °C). A. A. 12:50 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému, zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. A. A. 12:55 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 130/70, P 100', Sp02 98 %, RR 17', TT 36,9 °C). A. A. 13:00 Asistence při zahájení TPE, monitorace FF (TK 140/82, P 97', Sp02 95 %, RR 17', TT 36,9 °C), zápis do ošetřovatelské dokumentace a transfúzního deníku. A. A. 14:00 Kontrola hloubky analgosedace (RASS -4 b), bez známek interference s UPV. A. A. 14:45 Asistence při ukončení TPE, monitorace FF (TK 115/65, P 98', Sp02 96 %, RR 17', TT 36,8 °C). A. A. 62 15:00 Provedena hygiena dutiny ústní vatovou tyčinkou namočenou v ústní vodě. A. A. 15:10 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 131/88, P 102', Sp02 92%, RR 17', TT 37,1 °C). A. A. 15:35 Zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. A. A. 16:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 130/70, P 100', Sp02 98 %, RR 17', TT 36,9 °C). A. A. 16:30 Proveden odběr arteriální krve na ABR. A. A. 17:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému, zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. A. A. 17:30 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 110/80, P 95', Sp02 95%, RR17', TT37,1 °C). A. A. 18:00 Zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. A. A. 18:15 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 130/70, P 100', Sp02 98 %, RR 17', TT 36,9 °C). A. A. 18:30 Kontrola hloubky analgosedace (RASS -4 b), bez známek interference s UPV. A. A. 19:00 Provedena hygiena dutiny ústní vatovou tyčinkou namočenou v ústní vodě, pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému. D. M. 19:10 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 148/70, P 99', Sp02 98 %, RR 17', TT 36,9 °C). D. M. 20:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 125/75, P 100', Sp02 93 %, RR 17', TT 37,1 °C). D. M. 21:15 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému, zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. D. M. 22:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 105/55, P 100', Sp02 95 %, RR 17', TT 36,9 °C). D. M. 22:30 Kontrola hloubky analgosedace (RASS -4 b), bez známek interference s UPV. D. M. 23:00 Zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. D. M. 23:30 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 135/70, P 110', Sp02 98 %, RR 17', TT 37,0 °C). D. M. 0:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému. D. M. 0:05 Proveden záznam fyziologických funkcí do D. M. 63 ošetřovatelské dokumentace (TK 125/70, P 96', Sp02 92 %, RR 17', TT 36,9 °C). 0:10 Zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. D. M. 1:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 135/70, P 110', Sp02 98 %, RR 17', TT 37,0 °C). D. M. 2:00 Zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. D. M. 2:10 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 115/65, P 100', Sp02 95 %, RR 17', TT 37,0 °C). D. M. 2:30 Kontrola hloubky analgosedace (RASS -4 b), bez známek interference s UPV. D. M. 3:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 135/70, P 110', Sp02 98 %, RR 17', TT 37,0 °C). D. M. 4:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému. D. M. 4:10 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 131/88, P 102', Sp02 92 %, RR 17', TT 36,5 °C). D. M. 4:15 Zhodnoceno zbarvení akrálních částí těla - bez známek cyanózy. D. M. 5:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 110/80, P 98', Sp02 92 %, RR 17', TT 36,9 °C). D. M. 5:30 Kontrola hloubky analgosedace (RASS -4 b), bez známek interference s UPV. D. M. 6:00 Provedeny odběry arteriální krve dle o. 1. (biochemie, hematologie, ABR). D. M. 6:30 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 115/75, P 98', Sp02 95 %, RR 17', TT 36,9 °C). D. M. Hodnocení krátkodobého cíle 3. 2. 2019 (13:50 hod.) • Pacient se pohybuje saturačné nad 90 %. • Pacient při dýchání nezapojuje pomocné dýchací svaly, neinterferuje s UPV. • Pacient dýchá dostatečně, eufrekvenčně a bez dyspnoe. Krátkodobý cíl byl splněn. Hodnocení dlouhodobého cíle 6. 2. 2019 (6:30 hod.) • U pacienta nedošlo k poklesu Sp02 pod hranici 90 %. • U pacienta nedošlo k cyanotickým projevům. • Hodnoty acidobazické rovnováhy jsou v rozmezí referenčních hodnot. 64 Dlouhodobý cíl byl splněn. 2. Neefektivní periferní tkáňová perfuze [Neefektivní periferní tkáňová perfuze v souvislosti s resprační insuficiencí projevující se hypotenzí, sníženým kapilárním návratem a bledostí.] Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární/pulmonální reakce Definice: Snížení krevního průtoku na periferii, které může vést k oslabení zdraví. Určující znaky: • chybí puls na periferii • změny motorických funkcí • změny na kůži a adnexách • opětovné naplnění kapilár > 3 s • snížený TK v končetinách • slabý periferní puls Související faktory: • respirační insuficience • nervosvalové onemocnění Priorita: vysoká Cíl krátkodobý: Pacient bude normotenzní s podporou katecholaminů do 1 hod. Cíl dlouhodobý: Pacient bude kardiopulmonálně stabilní bez podpory katecholaminů do 2 dnů. Očekávané výsledky: krátkodobý cíl • Pacient bude dosahovat normotenze do 30 min. • Pacient bude mít teplá, prokrvená akra do 1 hod. • Pacient bude mít kapilární návrat < 2 s do 1 hod. Očekávané výsledky: dlouhodobý cíl • Pacient bude udržovat normotenzi při snižování katecholaminů do 2 dní. • Pacient bude hemodynamicky stabilní do 24 hod. • Pacient bude dostatečně hydratován bez známek srdečního selhávání do 24 hod. 65 Ošetřovatelské intervence ze dne 3. 2. 2019: 1. Monitoruj fyziologické funkce pacienta (P kontinuálně, Sp02 kontinuálně, RR kontinuálně, IBP kontinuálně, TT kontinuálně) - všeobecná sestra. 2. Prováděj odběry biologického materiálu dle ordinace lékaře - všeobecná sestra. 3. Sleduj příznaky edému plic (slyšitelné chrůpky, desaturace, dyskrinie) á 4 hod. -všeobecná sestra. 4. Měř CVT v distálním lumenu centrálního žilního katétru dle ordinace lékaře -všeobecná sestra. 5. Monitoruj bilanci tekutin á 4 hod. - všeobecná sestra. 6. Zhodnoť úroveň periferního pulsu bilaterálně na a. radialis a a. dorsalis pedis á 4 hod. - všeobecná sestra. 7. Zhodnoť barvu kůže na akrálních částech těla á 4 hod. - všeobecná sestra. 8. Sleduj příznaky otoků končetin a celotělového otoku á 12 hod. - všeobecná sestra. 9. Podej medikaci dle ordinace lékaře a sleduj nežádoucí účinky vždy při podání -všeobecná sestra. 10. Pravidelně prováděj záznam do ošetřovatelské dokumentace á 1 hod. -všeobecná sestra. Realizace ze dne 3. 2. 2019: CAS REALIZACE 13:20 Monitorace fyziologických funkcí (TK 90/45, P 110', Sp02 90 %, RR 35', TT 37,0 °C). J. H. 13:35 Nasazení vasopresoru kontinuálně dle o. 1. (Noradrenalin 5 mg + 45 ml G 5 % na 0,5 mg/hod.). J. H. 13:50 Změřeno CVT (8 - PEEP 5 = 3 mmHg). J. H. 14:00 Odběr kapilární krve na glykémii. J. H. 14:05 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 110/85, P 98', Sp02 94 %, RR 17', TT 37,0 °C), zápis bilance tekutin (1100 ml / 1000 ml). J. H. 14:30 Proveden poslech plic - bez patologie. J. H. 14:45 Zhodnoceny otoky DKK, pulzace periferií, zbarvení a teplota aker - bez patologie. J. H. 15:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 110/65, P 99', Sp02 96 %, RR 17', TT 37,0 °C). J. H. 16:00 Monitorace fyziologických funkcí (TK 105/67, P 109', Sp02 96 %, RR 17', TT 37,0 °C). J. H. 16:30 Proveden odběr arteriální krve na ABR a kapilární krve na glykémii. J. H. 66 17:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 130/80, P 95', Sp02 95%, RR17', TT37,1 °C). J. H. 18:00 Monitorace fyziologických funkcí (TK 155/60, P 100', Sp02 94 %, RR 17', TT 37,0 °C). J. H. 18:05 Zápis bilance tekutin (550 ml / 400 ml). J. H. 18:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 130/65, P 97', Sp02 97%, RR 17', TT 36,9 °C). J. H. 18:20 Proveden poslech plic - bez patologie. J. H. 18:50 Změřeno CVT (8 - PEEP 5 = 3 mmHg). J. H. 19:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 150/65, P 102', Sp02 94%, RR 17', TT 37,0 °C). V. T. 19:30 Zhodnoceny otoky DKK, pulzace periferií, zbarvení a teplota aker - bez patologie. V. T. 20:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 125/75, P 100', Sp02 93 %, RR 17', TT 37,1 °C). V. T. 21:00 Odběr kapilární krve na glykémii. V. T. 21:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 110/75, P 102', Sp02 93%, RR 17', TT 37,0 °C). V. T. 21:50 Monitorace fyziologických funkcí (TK 98/50, P 97', Sp02 97%, RR 17', TT 36,9 °C). V. T. 22:00 Navýšení vasopresoru kontinuálně dle o. 1. (Noradrenalin 5 mg + 45 ml G 5 % na 0,7 mg/hod.) z důvodu poklesu TK. V. T. 22:05 Zápis bilance tekutin (700 ml / 300 ml). V. T. 22:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 120/70, P 100', Sp02 95%, RR 17', TT 37,0 °C). V. T. 22:30 Proveden poslech plic - bez patologie. V. T. 22:45 Zhodnoceny pulzace periferií, zbarvení a teplota aker - bez patologie. V. T. 23:00 Monitorace fyziologických funkcí (TK 110/65, P 112', Sp02 90%, RR 17', TT 36,9 °C). V. T. 0:00 Zápis bilance tekutin. V. T. 0:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 120/65, P 100', Sp02 97%, RR 17', TT 36,9 °C). V. T. 0:55 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 135/55, P 92', Sp02 97 %, RR 17', TT37,1 °C). V. T. 1:00 Změřeno CVT (8 - PEEP 5 = 3 mmHg). V. T. 1:30 Zhodnoceny pulzace periferií, zbarvení a teplota aker - bez patologie. V. T. 2:00 Zápis bilance tekutin (400 ml / 600 ml). V. T. 2:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 125/60, P 105', Sp02 96%, RR 17', TT 36,9 °C). V. T. 2:30 Proveden poslech plic - bez patologie. V. T. 3:00 Monitorace fyziologických funkcí (TK 135/70, P 125', Sp02 90%, RR 17', TT 37,0 °C). V. T. 4:00 Zápis bilance tekutin (750 ml / 800 ml). V. T. 67 4:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 140/70, P 95', Sp02 94%, RR 17', TT 37,0 °C). V. T. 5:00 Monitorace fyziologických funkcí (TK 145/70, P 95', Sp02 92%, RR 17', TT 37,1 °C). V. T. 5:30 Zhodnoceny pulzace periferií, zbarvení a teplota aker - bez patologie. V. T. 5:50 Proveden poslech plic - bez patologie. V. T. 6:00 Provedeny odběry arteriální krve dle o. 1. (biochemie, hematologie, ABR). V. T. 6:30 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 135/75, P 98', Sp02 95 %, RR 17', TT 36,9 °C), bilance tekutin 3500 ml / 3100 ml. V. T. Realizace ze dne 4. 2. 2019: CAS REALIZACE 7:00 Proveden poslech plic - bez patologie. M. V. 7:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 155/75, P 105', Sp02 97%, RR 17', TT 37,1 °C). M. V. 8:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 145/80, P 95', Sp02 97%, RR 17', TT 37,0 °C). M. V. 9:00 Zápis bilance tekutin, změřeno CVT (10 - PEEP 5 = 5 mmHg). M. V. 9:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 155/75, P 105', Sp02 97%, RR 17', TT 37,1 °C). M. V. 9:30 Zhodnoceny otoky DKK, pulzace periferií, zbarvení a teplota aker - bez patologie. M. V. 10:00 Zápis bilance tekutin (550 ml/ 400 ml). M. V. 10:10 Monitorace fyziologických funkcí (TK 130/75, P 100', Sp02 97%, RR 17', TT 37,1 °C). M. V. 11:00 Odběr kapilární krve na glykémii. M. V. 11:30 Proveden poslech plic - bez patologie. M. V. 12:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 145/100, P 112', Sp02 92 %, RR 28', TT 37,1 °C). M. V. 12:50 Monitorace fyziologických funkcí (TK 135/70, P 97', Sp02 95%, RR 17', TT 37,1 °C). M. V. 13:30 Zhodnoceny pulzace periferií, zbarvení a teplota aker - bez patologie. M. V. Asistence při zahájení TPE, monitorace FF (TK 14:00 140/82, P 97', Sp02 95 %, RR 17', TT 36,9 °C), zápis do ošetřovatelské dokumentace a transfúzního deníku. M. V. 14:05 Zápis bilance tekutin (400 ml / 300 ml). M. V. 14:15 Odběr kapilární krve na glykémii. M. V. 15:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 131/88, P 102', Sp02 92 %, RR 17', TT 36,5 °C). M. V. 68 15:10 Proveden poslech plic - bez patologie. M. V. 15:30 Asistence při ukončení TPE, monitorace FF (TK 115/65, P 98', Sp02 96 %, RR 17', TT 36,8 °C). M. V. 15:35 Snížení vasopresoru kontinuálně dle o. 1. (Noradrenalin 5 mg + 45 ml G 5 % na 0,5 mg/hod.). M. V. 15:50 Monitorace fyziologických funkcí (TK 135/70, P 97', Sp02 95%, RR 17', TT 37,1 °C). M. V. 16:00 Změřeno CVT (9 - PEEP 5 = 4 mmHg). M. V. 16:30 Proveden odběr arteriální krve na ABR. M. V. 16:50 Monitorace fyziologických funkcí (TK 120/60, P 97', Sp02 97 %, RR 17', TT 37,1 °C). M. V. 17:00 Odběr kapilární krve na glykémii. M. V. 17:30 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 130/80, P 95', Sp02 95%, RR17', TT37,1 °C). M. V. 18:00 Zápis bilance tekutin (300 ml / 700 ml). M. V. 18:30 Zhodnoceny otoky DKK, pulzace periferií, zbarvení a teplota aker - bez patologie. M. V. 19:00 Proveden poslech plic - bez patologie. J. H. 20:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 125/75, P 100', Sp02 93 %, RR 17', TT 37,1 °C). J. H. 20:10 Snížení vasopresoru kontinuálně dle o. 1. (Noradrenalin 5 mg + 45 ml G 5 % na 0,4 mg/hod.) z důvodu poklesu TK. J. H. 21:00 Odběr kapilární krve na glykémii. J. H. 22:00 Zhodnoceny pulzace periferií, zbarvení a teplota aker - bez patologie. J. H. 22:10 Zápis bilance tekutin (800 ml / 400 ml). J. H. 22:30 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 125/75, P 100', Sp02 93 %, RR 17', TT 37,1 °C). J. H. 23:50 Monitorace fyziologických funkcí (TK 110/60, P 97', Sp02 95 %, RR 17', TT 37,0 °C). J. H. 0:00 Poslech plic bez patologie. J. H. 2:00 Zápis bilance tekutin (400 ml / 500 ml). J. H. 2:30 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 155/75, P 100', Sp02 93 %, RR 17', TT 37,1 °C). J. H. 2:50 Zhodnoceny pulzace periferií, zbarvení a teplota aker - bez patologie. J. H. 3:10 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 125/75, P 100', Sp02 93 %, RR 17', TT 37,1 °C). J. H. 4:00 Poslech plic bez patologie. J. H. 4:10 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 155/75, P 100', Sp02 93 %, RR 17', TT 37,1 °C). J. H. 5:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do J. H. 69 ošetřovatelské dokumentace (TK 140/70, P 98', Sp02 97 %, RR 17', TT 36,9 °C). 5:30 Zhodnoceny pulzace periferií, zbarvení a teplota aker - bez patologie. J. H. 5:50 Zápis bilance tekutin (300 ml / 500 ml). J. H. 6:00 Provedeny odběry arteriální krve dle o. 1. (biochemie, hematologie, ABR). J. H. 6:10 Snížení vasopresoru kontinuálně dle o. 1. (Noradrenalin 5 mg + 45 ml G 5 % na 0,2 mg/hod.) z důvodu poklesu TK. J. H. 6:30 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 135/75, P 98', Sp02 95 %, RR 17', TT 36,9 °C), zápis bilance tekutin 2750 ml / 2800 ml. J. H. Realizace ze dne 5. 2. 2019: CAS REALIZACE 7:00 Proveden poslech plic - bez patologie. A. A. 7:10 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 140/70, P 98', Sp02 97 %, RR 17', TT 36,9 °C). A. A. 8:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 145/80, P 95', Sp02 97 %, RR 17', TT 37,0 °C). A. A. 9:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 135/75, P 98', Sp02 95 %, RR 17', TT 36,9 °C). A. A. 9:10 Zápis bilance tekutin, změřeno CVT (10 - PEEP 5 = 5 mmHg). A. A. 10:00 Zápis bilance tekutin (700 ml / 400 ml). A. A. 10:10 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 120/65, P 108', Sp02 94 %, RR 17', TT 36,9 °C). A. A. 10:30 Zhodnoceny otoky DKK, pulzace periferií, zbarvení a teplota aker - bez patologie. A. A. 11:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 135/75, P 98', Sp02 95 %, RR 17', TT 36,9 °C). A. A. 11:10 Odběr kapilární krve na glykémii, zápis bilance tekutin. A. A. 11:30 Proveden poslech plic - bez patologie. A. A. 12:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 145/100, P 112', Sp02 92 %, RR 28', TT 37,1 °C). A. A. 12:55 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 130/70, P 100', Sp02 98 %, RR 17', TT 36,9 °C). A. A. 13:00 Asistence při zahájení TPE, monitorace FF (TK A. A. 70 140/82, P 97', Sp02 95 %, RR 17', TT 36,9 °C), zápis do ošetřovatelské dokumentace a transfúzního deníku. 14:00 Zápis bilance tekutin (1000 ml / 600 ml). A. A. 14:10 Odběr kapilární krve na glykémii. A. A. 14:30 Zhodnoceny pulzace periferií, zbarvení a teplota aker - bez patologie. A. A. 14:45 Asistence při ukončení TPE, monitorace FF (TK 115/65, P 98', Sp02 96 %, RR 17', TT 36,8 °C). A. A. 15:00 Proveden poslech plic - bez patologie. A. A. 15:10 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 131/88, P 102', Sp02 92 %, RR 17', TT 36,5 °C). A. A. 15:20 Vysazení vasopresoru dle o. 1. (Noradrenalin 5 mg + 45 ml G 5 % na 0,2 mg/hod.). A. A. 15:50 Změřeno CVT (9 - PEEP 5 = 4 mmHg). A. A. 16:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 130/70, P 100', Sp02 98 %, RR 17', TT 36,9 °C). A. A. 16:30 Proveden odběr arteriální krve na ABR, zápis bilance tekutin. A. A. 17:00 Odběr kapilární krve na glykémii. A. A. 17:30 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 110/80, P 95', Sp02 95%, RR17', TT37,1 °C). A. A. 18:00 Zápis bilance tekutin (400 ml / 500 ml). A. A. 18:15 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 130/70, P 100', Sp02 98 %, RR 17', TT 36,9 °C). A. A. 18:30 Zhodnoceny otoky DKK, pulzace periferií, zbarvení a teplota aker - bez patologie. A. A. 19:00 Proveden poslech plic - bez patologie. D. M. 19:10 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 148/70, P 99', Sp02 98 %, RR 17', TT 36,9 °C). D. M. 20:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 125/75, P 100', Sp02 93 %, RR 17', TT 37,1 °C). D. M. 21:00 Odběr kapilární krve na glykémii. D. M. 21:50 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 105/75, P 89', Sp02 93 %, RR 17', TT37,1 °C). D. M. 22:00 Zhodnoceny pulzace periferií, zbarvení a teplota aker - bez patologie. D. M. 22:10 Zápis bilance tekutin (300 ml /700 ml). D. M. 22:30 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 148/70, P 99', Sp02 98 %, RR 17', TT 36,9 °C). D. M. 23:30 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 135/70, P 110', D. M. 71 Sp02 98 %, RR 17', TT 37,0 °C). 0:00 Zápis bilance tekutin, poslech plic bez patologie. D. M. 0:05 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 125/75, P 100', Sp02 93 %, RR 17', TT 37,1 °C). D. M. 1:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 135/70, P 110', Sp02 98 %, RR 17', TT 37,0 °C). D. M. 2:00 Zápis bilance tekutin (200 ml / 400 ml). D. M. 2:10 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 115/65, P 100', Sp02 95 %, RR 17', TT 37,0 °C). D. M. 2:30 Zhodnoceny pulzace periferií, zbarvení a teplota aker - bez patologie. D. M. 3:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 135/70, P 110', Sp02 98 %, RR 17', TT 37,0 °C). D. M. 4:00 Poslech plic bez patologie. D. M. 4:10 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 131/88, P 102', Sp02 92 %, RR 17', TT 36,5 °C). D. M. 5:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 110/80, P 98', Sp02 92 %, RR 17', TT 36,9 °C). D. M. 5:30 Zhodnoceny pulzace periferií, zbarvení a teplota aker - bez patologie. D. M. 6:00 Provedeny odběry arteriální krve dle o. 1. (biochemie, hematologie, ABR), zápis bilance tekutin (500 ml / 300 ml). D. M. 6:30 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 115/60, P 89', Sp02 96 %, RR 17', TT 36,9 °C), zápis bilance tekutin 3100 ml / 2900 ml. D. M. Hodnocení krátkodobého cíle 3. 2. 2019 (14:20 hod.) • Pacient dosahuje normotenze. • Pacient má teplá, prokrvená akra. • Pacient má kapilární návrat < 2 s. Krátkodobý cíl byl splněn. Hodnocení dlouhodobého cíle 6. 2. 2019 (6:30 hod.) • Pacient udržuje normotenzi při vysazení katecholaminů. • Pacient je hemodynamicky stabilní. • Pacient nejeví známky dehydratace a srdečního selhávání. Dlouhodobý cíl byl splněn. 72 3. Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) a deficit sebepéče při hygieně (00108) [Zhoršená tělesná pohyblivost a deficit sebepéče při hygieně v souvislosti se svalovou únavou projevující se neschopností volního pohybu.] Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 2: Aktivita/cvičení Definice (00085): Omezení nezávislého cíleného tělesného pohybu těla či jedné nebo více končetin. Definice (00108): Porucha schopnosti provádět nebo dokončit osobní hygienu a samostatně se vykoupat. Určující znaky: • zhoršené provádění jemných a hrubých motorických dovedností • omezený rozsah pohybu • diskomfort • neschopnost vykoupat se a osušit se Související faktory: • intolerance aktivity • snížená vytrvalost • snížení svalové síly • neuromuskulární poškození Priorita: střední Cíl krátkodobý: Pacient bude mít zajištěné základní biologické potřeby do 4 hodin. Cíl dlouhodobý: Pacient bude mít komplexně zajištěné veškeré prvky související se ztrátou soběstačnosti do 24 hodin. Očekávané výsledky: krátkodobý cíl • Pacient bude kardiopulmonálně kompenzován do 30 min. • Pacient bude mít zajištěný přísun tekutin, tepla, fyzického komfortu a klidu na lůžku do 1 hodiny. • Pacient nebude jevit známky diskomfortu v žádné zajišťované oblasti do 4 hodin. Očekávané výsledky: dlouhodobý cíl • Pacient bude mít pravidelnou stolici fyziologické konzistence, množství, zápachu a barvy do 24 hod.. • Pacient bude pravidelně polohovaný bez známek defektů kůže do 24 hod. 73 • Pacient bude mít zajištěné prvky bazálni stimulace do 24 hodin. Ošetřovatelské intervence ze dne 3. 2. 2019: 1. Sleduj známky fyzického diskomfortu pacienta á 4 hod. - všeobecná sestra. 2. Hodnoť stav pacientovy kůže á 12 hod. - všeobecná sestra. 3. Veškeré kožní defekty ošetřuj a prováděj záznam do ošetřovatelské dokumentace á 24 hod. - všeobecná sestra. 4. Polohuj pacienta dle jeho stavu á 2 hod. - všeobecná sestra. 5. Aplikuj pacientovi prvky bazálni stimulace dle jeho stavu při každé manipulaci - všeobecná sestra. 6. Dbej o pravidelné vyprazdňování pacienta á 24 hod. - všeobecná sestra. 7. Zajisti pacientovi pravidelně celkovou hygienu á 24 hod. - všeobecná sestra, sanitář. 8. Zajisti pacientovi pravidelnou výměnu ložního prádla á 24 hod. nebo dle potřeby - všeobecná sestra. 9. Pravidelně prováděj záznam do ošetřovatelské dokumentace - všeobecná sestra. Realizace ze dne 3. 2. 2019: CAS REALIZACE 14:05 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 110/85, P 98', Sp02 94 %, RR 17', TT 37,0 °C). J. H. 14:40 Pacient napolohován na pravý bok, provedeny prvky bazálni stimulace. J. H., A. V. 15:00 Pacient bez známek fyzického diskomfortu. J. H. 17:00 Proveden záznam fyziologických funkcí do ošetřovatelské dokumentace (TK 130/80, P 95', Sp02 95 %, RR 17', TT 37,1 °C). J. H. 18:00 Pacient po vyprázdnění omyt a konečník ošetřen Sudocreamem, bez známek defektu. J. H., A. V. 18:10 Ložní prádlo vyměněno za čisté. J. H., A. V. 18:15 Pacient napolohován na levý bok, provedeny prvky bazálni stimulace. J. H., A. V. 18:30 Pacient bez známek fyzického diskomfortu. J. H. 19:00 Provedena hygiena dutiny ústní vatovou tyčinkou namočenou v ústní vodě. J. H. 20:30 Pacient napolohován na levý bok, provedeny prvky bazálni stimulace. V. T., J. D. 21:30 Pacient po vyprázdnění omyt a konečník ošetřen Sudocreamem, bez známek defektu. V. T., J. D. 21:40 Ložní prádlo vyměněno za čisté. V. T., J. D. 22:00 Pacient napolohován na pravý bok, provedeny prvky bazálni V. T., J. D. 74 stimulace. 22:30 Pacient bez známek fyzického diskomfortu. V. T. 0:30 Pacient mikropolohován. V. T. 2:30 Pacient po vyprázdnění omyt a konečník ošetřen Sudocreamem, bez známek defektu. V.T., J.D. 2:40 Pacient napolohován na záda, provedeny prvky bazálni stimulace. V.T., J.D. 3:00 Pacient bez známek fyzického diskomfortu. V. T. 5:00 Pacient mikropolohován na levý bok, provedeny prvky bazálni stimulace. V. T. 5:30 Pacient bez známek fyzického diskomfortu. V. T. Realizace ze dne 4. 2. 2019: CAS REALIZACE 7:00 Provedena hygiena dutiny ústní vatovou tyčinkou namočenou v ústní vodě. M. V. 7:30 Provedena ranní hygiena, provedeny prvky bazálni stimulace. M. V., M. B. 7:35 Ložní prádlo vyměněno za čisté. M. V., M. B. 7:40 Pacient po vyprázdnění omyt a konečník ošetřen Sudocreamem, konečník mírně začervenán. M. V., M. B. 7:50 Pacient napolohován do Fowlerovy polohy, provedeny prvky bazálni stimulace. M. V., M. B. 7:55 Pacient oholen, pokožka ošetřena vodou po holení. J. M. 8:10 Podána infúzní terapie i. v. dle ordinace lékaře. M. V. 10:00 Pacient napolohován na pravý bok, provedeny prvky bazálni stimulace. M. V., M. B. 10:30 Pacient bez známek fyzického diskomfortu. M. V. 12:10 Pacient napolohován na levý bok, provedeny prvky bazálni stimulace. M. V., M. B. 14:00 Pacient napolohován do Fowlerovy polohy, provedeny prvky bazálni stimulace. M. V., M. B. 14:10 Pacient bez známek fyzického diskomfortu. M. V. 15:00 Pacient po vyprázdnění omyt a konečník ošetřen Sudocreamem, bez známek defektu. M. V. 15:10 Ložní prádlo vyměněno za čisté. M. V., M. B. 15:20 Pacient napolohován na pravý bok, provedeny prvky bazálni stimulace. M. V., M. B. 17:50 Pacient po vyprázdnění omyt a konečník ošetřen Sudocreamem, bez známek defektu. M. V., M. B. 18:00 Pacient napolohován na záda, provedeny prvky bazálni stimulace. M. V., M. B. 18:30 Pacient bez známek fyzického diskomfortu. M. V. 18:50 Provedena hygiena dutiny ústní vatovou tyčinkou namočenou v ústní vodě. M. V. 20:10 Pacient napolohován na levý bok, provedeny prvky bazálni stimulace. J. H., Š. P. 22:00 Pacient napolohován na pravý bok, provedeny prvky bazálni J. H., S. P. 75 stimulace. 22:10 Pacient bez známek fyzického diskomfortu. J. H. 0:00 Pacient mikropolohován. J. H. 5:00 Pacient mikropolohován J. H. 5:10 Pacient bez známek fyzického diskomfortu. J. H. Realizace ze dne 5. 2. 2019: CAS REALIZACE 7:00 Provedena hygiena dutiny ústní vatovou tyčinkou namočenou v ústní vodě. A. A. 7:30 Provedena ranní hygiena, provedeny prvky bazálni stimulace. A. A.,M. B. 7:40 Ložní prádlo vyměněno za čisté. A. A.,M. B. 7:50 Pacient napolohován do Fowlerovy polohy, provedeny prvky bazálni stimulace. A. A.,M. B. 8:15 Podána infúzní terapie i. v. dle ordinace lékaře. A. A. 9:10 Pacient po vyprázdnění omyt a konečník ošetřen Sudocreamem, konečník výrazně začervenán. A. A.,M. B. 9:20 Pacient napolohován na pravý bok, provedeny prvky bazálni stimulace. A. A.,M. B. 9:30 Pacient bez známek fyzického diskomfortu. A. A. 11:00 Pacient napolohován na levý bok, provedeny prvky bazálni stimulace. A. A.,M. B. 13:30 Pacient napolohován do Fowlerovy polohy, provedeny prvky bazálni stimulace. A. A.,M. B. 14:00 Pacient bez známek fyzického diskomfortu A. A. 15:30 Pacient napolohován na záda, provedeny prvky bazálni stimulace. A. A.,M. B. 18:00 Pacient napolohován na pravý bok, provedeny prvky bazálni stimulace. A. A.,M. B. 18:10 Pacient bez známek fyzického diskomfortu. A. A. 18:50 Provedena hygiena dutiny ústní vatovou tyčinkou namočenou v ústní vodě. A. A. 20:10 Pacient napolohován na levý bok, provedeny prvky bazálni stimulace. D. M., J. D. 22:05 Paciet napolohován na pravý bok, provedeny prvky bazálni stimulace. D. M., J. D. 22:10 Pacient bez známek fyzického diskomfortu. D. M. 0:00 Pacient napolohován na levý bok, provedeny prvky bazálni stimulace. D. M., J. D. 3:00 Pacient mikropolohován. D. M. 3:10 Pacient bez známek fyzického diskomfortu. D. M. 5:00 Pacient po vyprázdnění omyt a konečník ošetřen Sudocreamem, v perianální oblasti exkoriace 2x3 cm, záznam do dokumentace. D. M., J. D. 5:15 Pacient napolohován na pravý bok, provedeny prvky bazálni stimulace. D. M., J. D. 5:30 Pacient bez známek fyzického diskomfortu. D. M. 76 Hodnocení krátkodobého cíle 3. 2. 2019 (17:20 hod.) • Pacient je kardiopulmonálně kompenzován. • Pacient má zajištěný přísun tekutin, tepla, fyzického komfortu a klidu na lůžku. • Pacient nejeví známky diskomfortu v žádné zajišťované oblasti. Krátkodobý cíl byl splněn. Hodnocení dlouhodobého cíle 4. 2. 2019 (13:20 hod.) • Pacient nemá pravidelnou stolici, konzistence a množství stolice nejsou fyziologické. • Pacient je pravidelně polohovaný, polohování toleruje, v perianální oblasti dochází k exkoriaci. • Pacient má zajištěné prvky bazálni stimulace. Dlouhodobý cíl splněn částečně, nadále je pokračováno v intervencích č.: 1, 2, 4, 5,6, 8, 10 a 11. 10. Porušené polykání (00103) [Porušené polykání v souvislosti s UPV projevující se neschopností polknout a vytékáním slin z úst.] Doména 2: Výživa Třída 1: Příjem potravy Definice: Abnormální funkce polykacího mechanismu a vada struktury nebo funkce, úst, hltanu či jícnu. Určující znaky: • bulbární syndrom • orotracheální intubace Související faktory: • nedostatečná činnost j azyka při polykání • nedostatečné žvýkání sousta • kašel, dušení • slintání Priorita: střední Cíl krátkodobý: Pacient má zajištěný alternativní způsob příjmu tekutin a stravy do 24 hod. 77 Cíl dlouhodobý: Pacient je dostatečně vyživován a nejeví známky malnutrice do 3 dnů. Očekávané výsledky: krátkodobý cíl • Pacient má zajištěný příjem tekutin do 1 hod. • Pacient má fyziologický kožní turgor a přiměřeně vlhké sliznice do 24 hod. • Pacient má vyrovnanou bilanci tekutin do 12 hod. Očekávané výsledky: dlouhodobý cíl • Pacient má zajištěný alternativní způsob příjmu stravy do 48 hod. • Pacient nejeví známky otoků do 3 dnů. • U pacienta nedošlo k aspiraci do 3 dnů. Ošetřovatelské intervence ze dne 3. 2. 2019: 1. Zajisti pacientovi žilní vstup dle indikace lékaře a ten převazuj a kontroluj á 24 hod. - všeobecná sestra. 2. Zajisti pacientovi dostatek tekutin a stravy dle ordinace lékaře - všeobecná sestra. 3. Monitoruj bilanci tekutin á 4 hod. - všeobecná sestra. 4. Vyhodnocuj dostatečnou vlhkost sliznice dutiny ústní a kontroluj kožní turgor á 12 hod. - všeobecná sestra. 5. Odsávej pacienta z dýchacích cest á 3 hod. nebo dle potřeby - všeobecná sestra. 6. Prováděj hygienu dutiny ústní min. 3x denně - všeobecná sestra. 7. Kontroluj správné zavedení nasogastrické sondy á 12 hod. a pokaždé v případě desaturace či odsávání enterální výživy z dutiny ústní - všeobecná sestra. 8. Odsávej obsah z nasogastrické sondy (při podávání enterální výživy) á 4 hod. a při více než 100 ml odpadu ponechej sondu na spád a informuj lékaře -všeobecná sestra. 9. Sleduj známky otoku končetin či celotělového otoku pacienta á 12 hod. -všeobecná sestra. 10. Pravidelně prováděj záznam do ošetřovatelské dokumentace - všeobecná sestra. Realizace ze dne 3. 2. 2019: CAS REALIZACE 13:40 Zavedení centrálního žilního vstupu lékařem, místo vstupu sterilně překryto. V. A., J. H. 13:50 Provedeno odsátí z dýchacích cest pomocí uzavřeného J. H. 78 odsávacího systému s odběrem sputa na mikrobiologii. 14:00 Kontrola zavedení nasogastrické sondy v pravé nosní dírce auskultačně, ponecháno na spád. J. H. 14:30 Pacient odsán pomocí uzavřeného odsávacího systému, provedena hygienu dutiny ústní vatovou tyčinkou namočenou v ústní vodě. J. H. 14:45 Zhodnoceny otoky - pacient bez známek otoků. J. H. 15:00 Pacient odsán pomocí uzavřeného odsávacího systému. J. H. 17:10 Pacient odsán pomocí uzavřeného odsávacího systému. J. H. 18:00 Zápis bilance tekutin (550 ml / 400 ml). J. H. 18:50 Kontrola vlhkosti sliznice dutiny ústní a kožního turgoru -obojí fyziologické. J. H. 19:00 Provedena hygiena dutiny ústní vatovou tyčinkou namočenou v ústní vodě. V. T. 19:30 Zhodnoceny otoky - pacient bez známek otoků. V. T. 20:30 Pacient odsán pomocí uzavřeného odsávacího systému. V. T. 22:05 Zápis bilance tekutin (700 ml / 300 ml). V. T. 0:00 Pacient odsán pomocí uzavřeného odsávacího systému. V. T. 2:00 Zápis bilance tekutin (400 ml / 600 ml). V. T. 4:00 Pacient odsán pomocí uzavřeného odsávacího systému. V. T. 6:00 Kontrola správného zavedení NGS auskultačně, ponecháno na spád. V. T. 6:30 Zápis bilance tekutin 3500 ml / 3100 ml. V. T. Realizace ze dne 4. 2. 2019: CAS REALIZACE 7:00 Provedena hygiena dutiny ústní vatovou tyčinkou namočenou v ústní vodě, pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému. M. V. 7:20 Invazivní vstupy zkontrolovány a převázány, NGS přepol ohována a zkontrolováno její správné zavedení. M. V. 7:45 Kontrola vlhkosti sliznice dutiny ústní a kožního turgoru -obojí fyziologické. M. V. 8:10 Podána infúzní terapie i. v. dle ordinace lékaře. M. V. 8:30 Podána enterální strava do NGS dle ordinace lékaře. M. V. 9:30 Zhodnoceny otoky - pacient bez známek otoků. M. V. 10:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému, zápis bilance tekutin (550 ml / 400 ml). M. V. 12:30 Proveden odtah z NGS - 10 ml. M. V. 13:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému. M. V. 14:00 Zápis bilance tekutin (400 ml / 300 ml). M. V. 16:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému, provedena hygienu dutiny ústní vatovou tyčinkou namočenou v ústní vodě. M. V. 17:00 Proveden odtah z NGS - 0 ml. M. V. 18:00 Zápis biance tekutin (300 ml / 700 ml). M. V. 18:05 Kontrola správného zavedení NGS auskultačně. M. V. 79 18:30 Zhodnoceny otoky - pacient bez známek otoků. M. V. 18:50 Provedena hygiena dutiny ústní vatovou tyčinkou namočenou v ústní vodě, pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému. M. V. 19:00 Kontrola vlhkosti sliznice dutiny ústní a kožního turgoru -obojí fyziologické. J. H. 20:30 Pacient bez známek otoků končetin či celotělového otoku. J. H. 21:00 Proveden odtah z NGS - 40 ml. J. H. 22:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému. J. H. 22:10 Zápis bilance tekutin (800 ml / 400 ml). J. H. 0:00 Vypnuta enterální výživa - noční pauza, NGS ponechána na svod. J. H. 2:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému, zápis bilance tekutin (400 ml / 500 ml). J. H. 6:00 Kontrola správného zavedení NGS auskultačně. J. H. 6:30 Zápis bilance tekutin 2750 ml / 2800 ml. J. H. Realizace ze dne 5. 2. 2019: CAS REALIZACE 7:00 Provedena hygiena dutiny ústní vatovou tyčinkou namočenou v ústní vodě, pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému. A. A. 7:20 Invazivní vstupy zkontrolovány a převázány, NGS přepol ohována a zkontrolováno její správné zavedení. A. A. 7:50 Kontrola vlhkosti sliznice dutiny ústní a kožního turgoru -obojí fyziologické. A. A. 8:15 Podána infúzní terapie i. v. dle ordinace lékaře. A. A. 8:45 Podána enterální strava do NGS dle ordinace lékaře A. A. 10:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému, provedena hygiena dutiny ústní vatovou tyčinkou namočenou v ústní vodě. A. A. 10:10 Zápis bilance tekutin (700 ml / 400 ml). A. A. 10:30 Zhodnoceny otoky - pacient bez známek otoků. A. A. 11:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému. A. A. 13:00 Odtah z NGS - 70 ml. A. A. 14:00 Zápis bilance tekutin (1000 ml / 600 ml). A. A. 15:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému. A. A. 17:00 Odtah z NGS - 30 ml. A. A. 18:00 Kontrola správného zavedení NGS auskultačně, zápis bilance tekutin (400 ml, 500 ml). A. A. 18:30 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému, zhodnoceny otoky - pacient bez znáek otoků. A. A. 18:50 Provedena hygiena dutiny ústní vatovou tyčinkou namočenou v ústní vodě. A. A. 80 19:00 Kontrola vlhkosti sliznice dutiny ústní a kožního turgoru -obojí fyziologické. D. M. 20:15 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému. D. M. 20:30 Pacient bez známek otoků končetin či celotělového otoku. D. M. 21:00 Odtah z NGS 50 ml. D. M. 22:10 Zápis bilance tekutin (300 ml / 700 ml). D. M. 23:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému. D. M. 0:00 Vypnuta enterální výživa - noční pauza, NGS ponechána na svod. D. M. 2:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému. D. M. 2:05 Zápis bilance tekutin (200 ml / 400 ml). D. M. 4:00 Pacient odsán z dýchacích cest pomocí uzavřeného odsávacího systému. D. M. 5:15 Kontrola správného zavedení NGS auskultačně. D. M. 6:00 Zápis bilance tekutin (500 ml / 300 ml). D. M. 6:30 Zápis bilance tekutin 3100 ml / 2900 ml. D. M. Hodnocení krátkodobého cíle 3. 2. 2019 (4. 2. 2019 13:20 hod.) • Pacient má zajištěný příjem tekutin do 1 hod. • Pacient má fyziologický kožní turgor a přiměřeně vlhké sliznice do 24 hod. • Pacient má vyrovnanou bilanci tekutin do 12 hod. Krátkodobý cíl byl splněn. Hodnocení dlouhodobého cíle 5. 2. 2019 (6. 2. 2019 13:20 hod.) • Pacient má zajištěný alternativní způsob příjmu stravy do 48 hod., enterální výživa podávána od 2 dne hospitalizace. • Pacient nejeví známky otoků končetin či celotělového otoku. • U pacienta nedošlo k aspiraci. Dlouhodobý cíl splněn. 6.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Na uzdravení pacienta nemá podíl pouze lékařská a ošetřovatelská část péče, ale především podpora rodiny, dobré sociální zázemí a objektivní náhled pacienta na své onemocnění a možnosti uzdravení. Doporučení pro praxi jsou věnována pacientům s onemocněním MG, všeobecným sestrám, které se ve své praxi mohou s tímto 81 pacientem setkat a také rodinným příslušníkům pacienta s MG, kteří se aktivně na jeho uzdravení podílejí. DOPORUČENÍ VŠEOBECNÝM SESTRÁM • přistupujte k pacientovi komplexně; • neberte na lehkou váhu j eho subj ektivní potíže; • nespěchejte na pacienta; • edukujte pacienta o rizicích spjatých s jeho onemocněním; • aktivně se pacienta dotazujte na jeho obtíže, bolest apod.; • předem pacienta informujte o veškerých úkonech; • striktně dodržujte ordinace lékaře; • všímejte si náhlých změn pacientova zdravotního stavu; • poskytujte pacientovi ošetřovatelskou péči dle schválených standardů; • motivujte pacienta a jeho rodinu v rámci mobilizace; • informujte pacienta o občanských sdruženích zabývajících se onemocněním MG. DOPORUČENÍ PRO PACIENTA PŘI HOSPITALIZACI • pravidelně užívejte veškerou medikaci, dodržujte čas dávkování; • aktivně se dotazujte lékaře či ošetřujícího personálu na otázky spjaté s Vaší chorobou či léčbou; • dodržujte veškerá doporučení lékaře a ošetřovatelského personálu; • v případě jakéhokoliv zhoršení Vašeho stavu či v případě nejasností ohledně léčebného režimu neprodleně informujte ošetřovatelský personál či lékaře. DOPORUČENÍ PRO PACIENTA V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ • všímejte si náhlých změn Vašeho zdravotního stavu; • informujte o Vaší chorobě i svého zubního lékaře, gynekologa, internistu, diabetologa atd. a v případě Vašeho transportu do zdravotnického zařízení i posádku ZZS; • informujte se u svého neurologa o možnostech členství ve spolku pacientů trpících chorobou MG; 82 • v jakémkoliv případě zhoršení Vašeho zdravotního stavu či progrese příznaků neodkladně vyhledejte lékařskou pomoc. DOPORUČENÍ RODINNÝM PŘÍSLUŠNÍKŮM • aktivně se podílejte na aktivizaci Vašeho rodinného příslušníka; • dbejte o dodržování medikace Vašeho rodinného příslušníka; • pátrejte po příznacích negativity a deprese u Vašeho rodinného příslušníka; • motivujte Vašeho rodinného příslušníka, zapojte ho a pomozte mu s činnostmi, které mu dělají problém; • všímejte si zhoršení příznaků či celkového stavu Vašeho rodinného příslušníka, neprodleně vyhledejte lékařskou pomoc; • při převozu do zdravotnického zařízení Vašeho rodinného příslušníka informujte o jeho chorobě posádku ZZS; • informujte se o občanských sdruženích zabývající se pacienty s onemocněním MG a jejich rodinnými příslušníky. 83 ZÁVĚR Cílem této bakalářské práce bylo přiblížit problematiku onemocnění myasthenia gravis. V teoretické části byla obsažena základní a stručná data o mechanismu vzniku MG, o jejích příznacích a diagnostice a především o možnostech léčby, které se dnes výrazně posunuly od dob prvních záznamů pacientů s příznaky onemocnění MG ze 70. let 19. století (Dr. Samuel Wilks, Dr. Heinrich Erb). Možnost plazmaferézy měli až pacienti v 70. letech 20. století. Dnes je pacientům s diagnostikovaným onemocněním MG uvážlivě vybrána léčba odpovídající parametrům jeho onemocnění a v případě neúčinku je možné léčbu kombinovat či zaměnit. Také z hlediska reakce organismu na léčbu a možných komplikací je dnes možno na základě získaných vědomostí komplikacím předejít (PIŤHA, 2010). Praktickou část představoval ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním MG. Problematika ošetřovatelské péče je podrobně vyložena v období 3 dnů, kdy byl pacient napojený na umělou plieni ventilaci a byl tedy kompletně odkázán na péči ošetřovatelského personálu. Je nezbytné počítat s faktem, že myasthenický pacient zasahuje do více oborů medicíny a ošetřovatelské péče, proto je potřeba k němu přistupovat komplexně a ošetřovatelskou péči zakomponovat do ošetřovatelských diagnóz logicky uspořádaných dle jejich neodkladnosti. Ve své praxi se všeobecná sestra může setkat s neurologickým pacientem a nemusí přitom ani pracovat na neurologické klinice. Vzhledem ke globálnímu a komplexnímu přístupu k pacientovi si musí všímat veškerých symptomů a obtíží pacienta, které za včasného zalarmování lékaře a včasného zahájení intervencí může zvrátit. Poslední část této bakalářské práce je proto věnována všeobecným doporučením všeobecným sestrám, pacientům i jejich rodinným příslušníkům, kteří v uzdravování pacienta s diagnózou MG hrají nezastupitelnou roli. Cíle bakalářské práce byly splněny. 84 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ANON, 2019. Myastenická krize - Guidelines. Interní dokumenty FN Brno. BARNARD, J., 2015. Myasthenia Gravis. Clinical Concepts and Treatments. NYC: Foster Academics. ISBN 978-1-63242-282-8. CETLOVÁ, L., L. DRAHOŠOVÁ a I. TOČÍKOVÁ, 2012. Hodnotící a měřící škály pro nelékařské profese. VŠ Polytechnická Jihlava: Katedra zdravotnických studií. ISBN 978-80-87035-45-0. CORNBLATH, W. T., 2018. Treatment of Ocular Myasthenia Gravis. Asia-Pacific Journal of Ophtalmology [online]. Departments of Ophtalmology & Visual Sciences and Neurology, W.K. Kellog Eye Center, University of Michigan, MI. [cit. 2019-01-20]. ISSN 2162-0989. Dostupné z: http://www.apjo.org/Apjo/pdf/id/612.html. DYAR, K. L., 2013. Therapeutic plasma Exchange in a patient with myasthenia gravis. Nephrology Nursing Journal: Journal of the American Nephrology Nurses' Association. HECZKOVÁ, J., A. BULAVA, 2016. Diagnostické metody v intenzivní péči: O y Monitorování. In: BARTŮNĚK, P. a kol., 2016. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada, s. 81-119. ISBN 978-80-247-4343-1. HERDMAN, T. H., S. KAMITSURU, 2015. Ošetřovatelské diagnózy: Definice & klasifikace 2015-2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3. HOLUBOVÁ, J., 2011. Rehabilitační ošetřování. In: VYTEJČKOVÁ, R. a kol., 2011. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I. Praha: Grada, s. 78-102. ISBN 978-80-247-3419-4. HON, P., 2014. Neuromuskulární onemocnění - Myasthenia gravis. In: TOMEK, A. a kol., 2014. Neurointenzivnípéče. Praha: Mladá fronta a. s., s. 383-390. ISBN: 978-80-204-3359-6. Interview s Alenou KYNOVOU, zdravotně-sociální pracovnicí FN Bohunice. Brno 8. 1.2019. 85 KORENKO, V., 2011. Myasthenia gravis a myastenické syndromy. Martin: Osveta. ISBN 978-80-8063-365-3. KUKOL, V., 2016. Komplexní péče o pacienta v intenzivní a resuscitační péči: O y Ošetřovatelská péče. In: BARTŮNĚK, P. a kol., 2016. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada, s. 293-303. ISBN 978-80-247-4343-1. MANDYSOVÁ, P. a J. ŠKVRŇÁKOVÁ, 2016. Diagnostika poruch polykání. Praha: Grada. ISBN 978-80-271-0158-0. MINISTERSTVO PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ ČR, 2016. Příručka pro osoby se zdravotním postižením v roce 2016. Praha: Ministerstvo práce a sociálních věcí, 2016. 32 s. ISBN 978-80-7421-132-4. MINISTERSTVO PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ. [online]. Praha. [cit. 2019-01-12]. Dostupné z: www.mpsv.cz MYASTHENIA GRAVIS [online]. Praha, poslední úpravy 14. 12. 2018. [cit. 2018-12-08]. Dostupné z: www.mvastheniagravis.cz MYGRA-CZ [online]. Praha [cit. 2018-12-08]. Dostupné z: www.mygra.cz MYREG. [online]. Česká neurologická společnost [cit. 2019-02-02]. Dostupné z: www.myreg.registry.cz NĚMCOVÁ, J. a kol., 2017. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci [online]. Praha: Vysoká škola zdravotnická [cit. 2019-03-16]. Dostupné z: file:///C:/Users/Julia/Downloads/ Skripta k tvorbe bakalárskych prací 2018-04-04.pdf PAVLÍKOVÁ, P. a R. VYTEJČKOVÁ, 2013. Odběry biologického materiálu. In: VYTEJČKOVÁ, R. a kol., 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I. Praha: Grada, s. 203-235. ISBN 978-80-247-3419-4. PITHA, J. a kol., 2011. Klinický standard pro diagnostiku a léčbu myasthenia gravis - odborná část. [online]. Národní referenční centrum [cit. 2019-02-04]. Dostupné z: https://www.czech-neuro.cz/archiv/data/m/Q/Z/KS-pro-diagnostiku-a-lecbu-mya.pdf 86 PIŤHA, J., 2010. Myasthenia gravis a ostatní poruchy nervosvalového přenosu. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-230-8. SEDLÁROVA, P., 2013. Fyziologické funkce a jejich sledování. In: VYTEJCKOVÁ, R. a kol., 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II. Praha: Grada, s. 13-57. ISBN 978-80-247-3420-0 SEDLÁROVA, P., 2013. Péče o dýchací cesty a dýchání. In: VYTEJCKOVÁ, R. a kol., 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I. Praha: Grada, s. 62-94. ISBN 978-80-247-3419-4. SEDLÁROVA, P., 2013. Výživa a stravování nemocných. In: VYTEJCKOVÁ, R. a kol., 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I. Praha: Grada, s. 168-191. ISBN 978-80-247-3419-4. SEIDL, Z., 2015. Neurologie pro studium i praxi. 2. přeprac. a dopi. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5247-1. SIKOROVÁ, L., 2011. Role sestry a nemocného. In: PLEVOVÁ, I. a kol., 2011. OšetřovatelstvíI. Praha: Grada, s. 81-104. ISBN 978-80-247-3557-3. SLEZÁKOVÁ, Z., 2014. Ošetřovatelství v neurologii. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4868-9. The portal for rare diseases and orphan drugs: Myasthenia gravis [online]. Last updated: 28. 12. 2018. [cit. 2018-12-02]. Dostupné z: https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC Exp.php?Lng=GB&Expert=589 TZARTOS, S., 2012. Current Concepts on the Structure of Acetylcholine Receptor with Relevance to Myasthenia Gravis and Experimental Autoimmune Myasthenia Gravis Pathogenesis. In: CHRISTADOSS, P. et al., 2012. Myasthenia gravis. NYC: Springer, s. 1-19. ISBN: 978-94-010-5787-5. URBÁNEK, M., 2016. Diagnostické metody v intenzivní péči: Klinické vyšetření o y pacienta. In: BARTŮNĚK, P. a kol., 2016. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada, s. 79-81. ISBN 978-80-247-4343-1. 87 VOHÁŇKA, S. a J. BEDNAŘÍK, 2010. Onemocnění nervosvalového přenosu. In: AMBLER, Z., J. BEDNAŘÍK a E. RŮŽIČKA, 2010. Klinická neurologie. Praha: Triton, s. 969-996. ISBN 978-80-7387-389-9. VOKURKA, M. a J. HUGO, 2015. Velký lékařský slovník. 10. aktualizované vydání. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-456-2. VYTEJČKOVÁ, R., 2011. Organizace práce sestry. In: VYTEJČKOVÁ, R. a kol., 2011. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I. Praha: Grada, s. 13-26. ISBN 978-80-247-3419-4. VYTEJČKOVÁ, R., 2013. Enterální výživa. In: VYTEJČKOVÁ, R. a kol., 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I. Praha: Grada, s. 177-200. ISBN 978-80-247-3419-4. WIRTHOVÁ, V., 2013. Vyprazdňování stolice. In: VYTEJČKOVÁ, R. a kol., 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I. Praha: Grada, s. 98-113. ISBN 978-80-247-3419-4. ŽITNÝ, P., 2017. Laboratorní medicína v intenzivní péči. In: ZADÁK, Z. a kol., 2017. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Praha: Grada, s. 95-100. ISBN978-80-271-0282-2. 88 SEZNAM PRILOH Příloha A - Tabulka hodnot spirometrie dle pohlaví, věku a výšky Příloha B - Škála denních aktivit dle MGFA Příloha C - Kvantitativní skóre myasthenie gravis dle MGFA Příloha D - Gugging Swalloving Screen Příloha E - Výsledky laboratorních hodnot Příloha F - Plazmaferéza Příloha G - Seznam škál aplikovaných u pacienta Příloha H - Myasthenická centra ČR Příloha I - Rešerše Příloha J - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce Příloha K - Čestné prohlášení Příloha A - Tabulka hodnot Spirometrie dle pohlaví, věku a výšky NALEŽÍTE HODNOTY FEV1/FVC MUŽI VĚK (roky) VÝŠKA (m) 166 1.60 1.66 1.70 1.76 1.80 186 1 90 25 FEV1 FVC 3.4 3.9 3.6 4.2 3.8 4.5 4.1 4.8 4.3 5.1 4.5 5.4 4.7 5.7 5.0 6.0 30 FEV1 FVC 3.3 3.8 3.5 4.1 3.7 4.4 3.9 4.7 4.2 5.0 4.4 5.3 4.6 5.5 4.8 5.8 35 FEV1 FVC 3.1 3.7 3.3 4.0 3.6 4.3 3.8 4.5 4.0 4.8 4.2 5.1 4.5 5.4 4.7 5.7 40 FEV1 FVC 3.0 3.6 3.2 3.8 3.4 4.1 3.6 4.4 3.9 4.7 4.1 5.0 4.3 5.3 4.5 5.6 45 FEV1 FVC 2.8 3.4 3.0 3.7 3.3 4.0 3.5 4.3 3.7 4.6 3.9 4.9 4.2 5.2 4.4 5.4 FEV1 50 FVC 2.7 3.3 2.9 3.6 3.1 3.9 3.3 4.2 3.6 4.4 3.8 4.7 4.0 5.0 4.2 5.3 55 FEV1 FVC 2.5 3.2 2.8 3.5 3.0 3.7 3.2 4.0 3.4 4.3 3.7 4.6 3.9 4.9 4.1 5.2 60 FEV1 FVC 2.4 3.0 2.6 3.3 2.8 3.6 3.1 3.9 3.3 4.2 3.5 4.5 3.7 4.8 4.0 5.0 65 FEV1 FVC 2.2 2.9 2.5 3.2 2.7 3.5 2.9 3.8 3.1 4.1 3.4 4.3 3.6 4.6 3.8 4.9 70 FEV1 FVC 2.1 2.8 2.3 3.1 2.5 3.3 2.8 3.6 3.0 3.9 3.2 4.2 3.4 4.5 3.7 4.8 PodU; » SiarxiafcÍDation of Lung Function T»tJt» ■ by European Community fo* Cooí A Steei NALEŽÍTE HODNOTY FEV1/FVC ŽENY VÝŠKA VĚK (m) (roky) 1.46 1.60 1.66 1 60 1.66 1.70 1.76 1.60 25 FEV1 FVC 2-5 2.7 2.9 3.1 3.4 3.6 3.8 4.0 2.9 3.1 3.3 3.6 3.8 4.0 4.2 4.4 30 FEV1 FVC 2.4 2.6 2.8 3.0 3.2 3.4 3.7 3.9 2.8 3.0 3.2 3.4 3.6 3.9 4.1 4.3 35 FEV1 FVC 2.3 2.5 2.7 2.9 3.1 3.3 3.5 3.7 2.6 2.9 3.1 3.3 3.5 3.7 4.0 4.2 40 FEV1 FVC 2.1 2.3 2.6 2.8 3.0 3.2 3.4 3.6 2.5 2.7 2.9 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0 45 FEV1 FVC 2.0 2.2 2.4 2.6 2.9 3.1 3.3 3.5 2.4 2.6 2.8 3.0 3.3 3.5 3.7 3.9 50 FEV1 FVC 1.9 2.2 2.1 2.5 2.3 2.7 2.5 2.9 2.7 3.1 2.9 3.3 3.2 3.6 3.4 3.8 55 FEV1 FVC 1.8 2.1 2.0 2.3 2.2 2.6 2.4 2.8 2.6 3.0 2.8 3.2 3.0 3.4 3.2 3.7 60 FEV1 FVC 1.6 1.8 2.1 2.3 2.5 2.7 2.9 3.1 2.0 2.2 2.4 2.6 2.9 3.1 3.3 3.5 65 FEV1 FVC 1.5 1.7 1.9 2.1 2.4 2.6 2.8 3.0 1.8 2.1 2.3 2.5 2.7 3.0 3.2 3.4 70 FEV1 FVC 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.7 2.9 1.7 1.9 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 3.3 Pocla: » Stander dilation of Lung Function Ta*t» a by European Community fof Cod A SteeJ J V. \ Zdroj: Standardisation of Lung Function Tests by European Community for Coal & Steel I Příloha B - Škála denních aktivit dle MGFA STUPEN 0 1 2 3 řeč normální intermitentní zhoršení artikulace nebo nosní řeč konstantní zhoršení artikulace, aleje mu rozumět obtížné porozumění řeči žvýkání normální únava při tuhých soustech únava při měkkých soustech sonda polykání normální zřídka epizody zaskakování časté zaskakování, nutnost změny stravovacích návyků sonda dýchání normální námahová dusnost klidová dusnost UPV zhoršení schopnosti čištění zubů a česání žádné zvýšená námaha, ale nemusí odpočívat potřebuje přestávky není schopen vykonat zhoršení schopnosti vstávat ze židle žádné lehká, někdy používá ruce střední, vždy užívá ruce těžká, potřebuje pomoc diplopie žádné ano, ale ne denně denně, ale ne trvale trvale ptóza víčka žádné ano, ale ne denně denně, ale ne trvale trvale (minimální počet bodů - 0, maximální počet bodů - 24) Zdroj: AMBLER, Z., J. BEDNAŘÍK a E. RŮŽIČKA, 2010. Klinická neurologie. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-389-9. II Příloha C - Kvantitativní skóre myasthenic gravis dle MGFA STUPEN 0 1 2 3 diplopie při pohledu do strany 61 11-60 1-10 spontánně ptóza při pohledu vzhůru, s 61 11-60 1-10 spontánně mimické svaly (orbicularis oculi) normální síla při zavírání očí úplně zavře, určitá slabost, schopen odporu úplně zavře, není schopen odporu nezavře úplně polykání (0,11) normální minimální kašel těžký kašel, zaskakování, nosní regurgitace neschopen polknout hlasitá řeč (počítá do 50, začátek dysartrie) žádná 30-49 10-29 do 9 rozpažení PHK (90°, vsedě), s 240 90-239 10-89 0-9 rozpažení LHK (90°, vsedě), s 240 90-239 10-89 0-9 FVC (% tabelované hodnoty) 80% a více 65-79 50-64 pod 50 % stisk PHK (kg) muž žena 45 a více 30 a více 15-44 10-29 5-14 5-9 0-4 0-4 stisk PHK (kg) muž žena 45 a více 30 a více 15-44 10-29 5-14 5-9 0-4 0-4 zvedání hlavy vleže (45 °), s 120 30-119 1-29 0 PDK elevace vleže (45 °), s 100 31-99 1-30 0 LDK elevace vleže (45 °), s 100 31-99 1-30 0 (minimální počet bodů - 0, maximální počet bodů - 39) Zdroj: AMBLER, Z., J. BEDNAŘÍK a E. RŮŽIČKA, 2010. Klinická neurologie. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-389-9. III Příloha D - Gugging Swalloving Screen GUSS (Gugging Swalloving Screen - Trapl M. el al. 2007} 1. Pfedtestoťé vyš&tr&ní ■' rleiiŕíiný t&st polykáni_ ANO NE Bdělost ( Pacient musí být bdělý nejméně 15 minut) 1 □ 0 □ Kašel a/nebo odkašláváni ť volni kašel] (pacient by měl zakašlat nebo odkašlat dvakrát) 1 □ 0 □ Polykáni slin: • Polykáni úspěšné 1 □ 0 □ * Drooling Q □ 1 □ • změna hlasu (chrapot, kloktavý hlas, zastřený hlas, slabý hlas) Q □ 1 □ Celkem: (S) 1-4 = zastavte vyšetřování a pokračujte později 5= pokračujte s části 2 2 Pfimý test polykání (materiál: čistá voda, plochá čajová lžička, za i .i st uvadlo, chléb) V nás ledujícím poradí: 1 + 2 + 5 + ZAHUSTENÁ TEKUTINA' TEKUTINA" PEVNÁ STRAVA™ POLYKANÍ: • Polykán í nen í možné • Polykání opožděné f>2 sec.) (pevné konzistence >10sec.) • Polykáni úspěšné 0 □ 1 □ 2 □ 0 □ 1 □ 2 □ 0 □ 1 □ 2 □ KAŠEL (bezděčný): (před, v průběhu nebo po polknutí — se zpožděním do 3 minut) * Ano * Ne 0 □ 1 □ 0 □ 1 □ D □ 1 □ DROOLING: • Ano • Ne 0 □ 1 □ Q □ 1 □ D □ 1 □ ZMĚNA HLASU: (poslechněte hlas před a po polknutí - pacient by měl říkat .CV") • Ano • Ne 0 □ 1 □ d □ 1 □ 0 □ 1 □ CELKEM: (5) (5) (S) 1-4 = zastavte vyšetřování a aČLJ:e pozři ěj 5= pokračujte tekutinami 1-4 = zastavte vyšetřování a pokraču te pozcě.i c. = pokračute pevnou konzistencí 1-4 = zastavte vyšetrovania pok ratujte později1 5= norma CELKEM: (Součet výsledku nepřímeno a přímeno testu polykání) (2D) První administrace 1/3 až Vi čajové lžičky vody se zahušťovadlém (konzistence pudinku). Pokud nejsou patrné žádné symptomy, aplikujte 3 až 5 lžiček. Hodnoťte po 5. lžičce._ 3,5, 1D ,20ml vody - pokud nejsou žádné přítomny, pokračujte s SOrnl vody (Daniels et al. 2000: Gottlieb et al. 1996). Hodnoťte a ukončete vyšetřeni, jakm le zpozorujete jedno z kritérií!_ Klinicky: suchý chléb; FEES: suchý chléb namočený do zabarvené tekutiny Lžijie funkční vyšetřovací metody jako VFS. FEES_ Zdroj: TRAPL, Michaela et al., 2007. Dysphagia Bedside Screening for Acute-Stroke Patients - The Gugging Swallowing Screen. Center of Clicinal Neurosciences. ISSN 2948-2952. IV Příloha E - Výsledky laboratorních hodnot Základní biochemické vyšetření POLOŽKA HODNOTA REFERENČNÍ HODNOTA (FN Brno) Na 146 mmol/1 136-145 K 3,2 mmol/1 3,5-5,1 Cl 104 mmol/1 98-107 Urea 7,2 mmol/1 2,8-8,1 Krea 88 umol/1 59-104 Bilirubin celk. 16,1 umol/1 2-21 ALT 0,46 ukat/1 0,17-0,83 AST 0,45 ukat/1 0,17-0,85 GGT 0,39 ukat/1 0,13-1,02 LD 5,23 ukat/1 2,25-3,75 CK 2,07 ukat/1 0,63-2,91 CB 69 g/l 64-83 Glukóza 9,1 mmol/1 4,1-5,6 CRP 307 mg/l 0-5 Vyšetření acidobazické regulace (arteriální) POLOŽKA HODNOTA REFERENČNÍ HODNOTA (FN Brno) pH 7,24 7,35-7,45 pC02 8,9 kPa 4,6-6 p02 9,9 kPa 8,7-13,3 HCO3 27,2 mmol/1 22-26 BE -1,4 mmol/1 0-3 SO2 0,913 0,919-0,985 Základní koagulační vyšetření POLOŽKA HODNOTA REFERENČNÍ HODNOTA (FN Brno) Protrombinový čas - INR 1,07 0,8-1,2 Protrombinový čas - s 14,4 s 11-17 Protrombinový čas - R 1,05 0,8-1,2 Fibrinogen 6,6 g/l 1,8-4,2 aPTT - ratio 1,07 0,8-1,2 aPTT - s 36,1 s 26-40 Trombinový čas 22 s 19-24 V Krevní obraz POLOŽKA HODNOTA REFERENČNÍ HODNOTA (FN Brno) Leukocyty 17,3 10A9/1 4-10 Erytrocyty 4,97 10A12/1 4-5,8 Hemoglobin 135 g/l 135-175 Hematokrit 0,411/1 0,4-0,5 Trombocyty 184 10A9/1 150-350 Mikrobiologické vyšetření moči a sputa Bez průkazu přítomnosti patogenu. VI Příloha F - Plazmaferéza Přístroj v průběhu plasmaferézy, nahoře vak s odebranou plasmou Zdroj: vlastní fotoarchiv VII Detail obrazovky během plazmaferézy Plasmafiltr oddělující plasmu od krve Příloha G - Seznam škál aplikovaných u pacienta Kvantitativní myasthenický test HODNOCENÍ VÝSLEDEK POČET BODU diplopie při pohledu do strany, s 61 0 ptóza při pohledu vzhůru, s 1-10 2 mimické svaly (orbicularis oculi) úplně zavře, určitá slabost, schopen odporu 1 polykání (0,1 1) neschopen polknout 3 hlasitá řeč (počítá do 50, začátek dysartrie) do 9 3 rozpažení PHK (90°, vsedě), s 0-9 3 rozpažení LHK (90°, vsedě), s 0-9 3 FVC (%tabelované hodnoty) pod 50 % 3 stisk PHK (kg) muž žena 5-14 2 stisk PHK (kg) muž žena 5-14 2 zvedání hlavy vleže (45 °),s 0 3 PDK elevace vleže (45 °), s 1-30 2 LDK elevace vleže (45 °), s 1-30 2 Zdroj: AMBLER, Z., J. BEDNAŘÍK a E. RŮŽIČKA, 2010. Klinická neurologie. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-389-9. IX Škála denních aktivit test HODNOCENÍ VÝSLEDEK POČET BODŮ řeč obtížné porozumění řeči 3 žvýkání sonda 3 polykání sonda 3 dýchání klidová dusnost 2 zhoršení schopnosti čištění zubů a česání není schopen vykonat 3 zhoršení schopnosti vstávat ze židle těžká, potřebuje pomoc 3 diplopie denně, ale ne trvale 2 ptóza víčka denně, ale ne trvale 2 Zdroj: AMBLER, Z., J. BEDNAŘÍK a E. RŮŽIČKA, 2010. Klinická neurologie. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-389-9. Škála Nortonové SCHOPNOST SPOLUPRÁCE VĚK STAV POKOŽKY DALŠÍ ONEMOCNĚNÍ FYZICKÝ STAV STAV VĚDOMÍ AKTIVITA POHYBLIVOST INKONTINENCE žádná 1 >60 1 vlhká 2 DM, anemie 3 velmi špatný 1 apatický 3 leží 1 žádná 1 občas 3 Zdroj: ČETLOVÁ, L., L. DRAHOŠOVÁ a I. TOČÍKOVÁ, 2012. Hodnotící a měřící škály pro nelékařské profese. VŠ Polytechnická Jihlava: Katedra zdravotnických studií. ISBN 978-80-87035-45-0. X Barthelové test ČINNOST PROVEDENÍ ČINNOSTI POČET BODŮ najedení, napití neprovede 0 oblékání neprovede 0 koupání neprovede 0 osobní hygiena neprovede 0 kontinence moči trvale inkontinentní 0 kontinence stolice trvale inkontinentní 0 použití WC neprovede 0 přesun lůžko-židle neprovede 0 chůze po rovině neprovede 0 chůze po schodech neprovede 0 Zdroj: ČETLOVÁ, L., L. DRAHOŠOVÁ a I. TOČÍKOVÁ, 2012. Hodnotící a měřící škály pro nelékařské profese. VŠ Polytechnická Jihlava: Katedra zdravotnických studií. ISBN 978-80-87035-45-0. Hodnocení rizika pádu AKTIVITA VÝSLEDEK POČET BODŮ pohyb neschopen přesunu 1 vyprazdňování vyžaduje pomoc 1 medikace užívá rizikové léky 1 smyslové poruchy vizuální, smyslový deficit 1 mentální stav bezvědomí 1 věk 18-75 0 Zdroj: ČETLO VÁ, L., L. DRAHOŠOVÁ a I. TOČÍKOVÁ, 2012. Hodnotící a měřící škály pro nelékařské profese. V S Polytechnická Jihlava: Katedra zdravotnických studií. ISBN 978-80-87035-45-0. XI Hodnocení schopnosti polykání (Gugging Swalloving Screen - GUSS test) PŘEDTESTOVÉ VYŠETŘENÍ TESTOVANÁ OBLAST POČET BODŮ Bdělost 1 Kašel a/nebo odkašlávání 1 Polykání slin 0 PŘÍMÝ TEST POLYKÁNÍ TESTOVANÁ OBLAST Zahuštěná tekutina Tekutina Pevná strava Polykání - - - KAŠEL (bezděčný) - - - Drooling - - - Změna hlasu - - - Zdroj: Interní dokumentace FNBrno, 2018 RASS škála SKORÉ STAV +4 bojovný +3 výraze agitovaný +2 agitovaný +1 neklidný 0 bdělý, ale klidný -1 somnolence -2 mírná sedace -3 střední sedace -4 hluboká sedace -5 neprobudný Zdroj: Cerebrovaskulární manuál [online]. Poslední úpravy 18. 5. 2019. [cit. 2019-18-05]. Dostupné z: http://www.cmp-manual.cz/922-Ramsay-scale.html XII Příloha H - Myasthenická centra ČR MG CENTRUM ADRESA KONTAKT Neurologická klinika FN Brno Jihlavská 20 Brno 625 00 prim. MUDr. Stanislav Voháňka, CSc, MBA Neurologická klinika FN Hradec Králové Nezvalova 265 Hradec Králové 500 05 MUDr. Hana Matulová Neurologická klinika FN Plzeň alej Svobody 80 Plzeň 304 60 MUDr. Tomáš Božovský Neurologická klinika FN Ostrava 17. listopadu 1790 Ostrava 708 52 MUDr. Olga Zapletalová MUDr. Jana Junkerova Centrum MG Praha -Neurologická klinika VFN Kateřinská 32 Praha 120 00 MUDr. Jiří Piťha MUDr. Iveta Nováková MUDr. Michaela Týblová Zdroj: MYGRA-CZ [online]. Praha, poslední úpravy 14. 11. 2016. [cit. 2019-02-02]. Dostupné z: http://www.mvgra.cz/cs/pracoviste mg.html XIII Příloha I - Rešerše LITERÁRNÍ REŠERŠE ZPRACOVANÁ LÉKAŘSKOU KNIHOVNOU FN BRNO Název rešerše: Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním myasthenia gravis Jazykové omezení: čeština, slovenština, angličtina Časové omezení: 2010 - současnost Počet záznamů: celkem 63 záznamů 2 knižní záznamy v českém jazyce 10 časopisových záznamů v českém jazyce 47 knižních záznamů v anglickém jazyce 4 časopisové záznamy v anglickém jazyce Klíčová slova: Myasthenia gravis. Ošetřovatelský proces. Pacient. Ošetřovatelská péče. Všeobecná sestra Myasthenia gravis. Nursing proces. Patient. Nursing care. Practical nurse. Vypracovala: Alexandra Procházková XIV Příloha J - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Duškova 7. 150 00 Praha 5 PROTOKOL K PRO V Á D ľ. \ Í Stí K K L P O 1) K L A l) R A C O V Á N í tí A K A I. Á Ŕ S K K P R Á C E (součásti tohoto protokolu je, v případě realizace, kopie plného zněni dotazníku, kleni bude respondentům distribuován) Příjmení a jméno studenta Hudccová Júlia Studijní obor Ročník VScobecná sestra 3VSV Téma práce Ošctřovatclsy proces u pacienta s onemocnením myasthcnia gravis Název pracoviště, kde bude realizován sbér podkladů KCC Neurologická JIP FN Brno Jméno vedoucího práce l'hl)r. Karolina Stuchlíková Vyjádřeni vedoucího práce k finančnímu zatíženi pracoviSté při realizaci ošetřovatelského procesu Ošetřovatelský proces Q bude spojen s finančním zatížením pracoviSté nebude spojen s finančním zatížením pracoviSté Souhlas vedoucího práce souhlasím Q nesouhlasím podpiy«"ť«* Souhlas náméstkyne pro ošetřovatelskou péči ® souhlasím O nesouhlasím podpis***9*" ucfl umo - - • 0, 625 00 Brao ® MIMfr...........dne........Jhčfó.Wú.. podpis studenta l PRO /.V XV Příloha K - Čestné prohlášení ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním myasthenia gravis v rámci studia/odborné praxe realizované během studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 31. 5. 2019 Jméno a příjmení studenta XVI