Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S KARCINOMEM PROSTATY BAKALÁŘSKÁ PRÁCE MARTINA KAŠPAROVÁ Praha 2019 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S KARCINOMEM PROSTATY BAKALÁŘSKÁ PRÁCE MARTINA KAŠPAROVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha 2019 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu nebo titulu neakademického. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze, dne 25. 3. 2019 Martina Kašparová PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce doc. PhDr. Jitce Němcové, PhD. Děkuji za cenné rady a trpělivost při psaní bakalářské práce. ABSTRAKT KAŠPAROVÁ, Martina. Ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem prostaty. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha. 2018. 60 s. Bakalářská práce je zaměřena na problematiku ošetřovatelské péče u pacienta s karcinomem prostaty. Práce je rozdělena do dvou částí. V teoretické části bakalářské práce je popsáno onemocnění karcinomem prostaty a jeho problematika. Ta se dále dělí na patofyziologii, a klinický průběh, možnosti diagnostiky a terapii, dostupnost a možnosti hospicové a paliativní péče. V druhé části bakalářské práce je vypracován ošetřovatelský proces u konkrétního pacienta, který využil možnosti léčby domácího hospicu. Dílčí kapitoly jsou zaměřeny na posouzení stavu pacienta a shrnutí jeho potřeb. Následují ošetřovatelské diagnózy a jejich použití v ošetřovatelském procesu. Zpracování ošetřovatelského procesu se řídilo všeobecným ošetřovatelským modelem, do kterého byly zahrnuty údaje o pacientovi. Cílem této bakalářské práce je přiblížit problematiku onkologicky nemocných pacientů v domácí ošetřovatelské péči s hospicovými prvky, kde je prioritou především kvalita života pacienta v terminálním stádiu a důstojné umírání. Charakterizovat ošetřovatelský proces, který byl realizován zdravotníkem na jeho rodinném příslušníkovi. Klíčová slova: Hospic. Karcinom prostaty. Léčba. Ošetřovatelský proces. Paliativní péče. ABSTRACT KAŠPAROVÁ, Martina. The nursing care for patient with prostate cancer. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: doc. PhDr. Jitce Němcová, Ph.D. Prague. 2019. 60 pages. The bachelor thesis is focused on the issue of nursing care in a patient with prostate cancer. The thesis is divided into two parts. The theoretical part of the thesis describes prostate cancer and its problems. It is further divided into pathophysiology, clinical course, possibilities of diagnosis and therapy, availability and possibilities of hospice and palliative care. In the second part of the thesis, a nursing process is described for a particular patient, who has used the treatment of a home hospice. Subchapters focus on assessing the patient's condition and summarizing their needs. The thesis continues with nursing diagnoses and their use in the nursing process. The treatment process is followed by a general nursing model that includes patient data. The aim of this bachelor thesis is to introduce the issue of oncological patients in home nursing care with hospice elements, where the priority is primarily the quality of life of the patient in the terminal stage and passing away with dignity. The aim is also to characterize the nursing process, which is implemented by a health professional, who is very close relative at a same time. Key words: Hospice. Prostatic carcinom. Treatment. Nursing procedure. Palliative care. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM TABULEK ÚVOD .........................................................................................................13 1 FYZIOLOGIE A ETIOLOGIE KARCINOMU PROSTATY.......15 1.1.Vylučovací soustava......................................................................15 1.2.Předstojná žláza............................................................................15 1.3.Etiologie nádorů prostaty ............................................................16 2 NÁDORY PROSTATY A JEJICH ROZDĚLENÍ..........................17 2.1.Klasifikace nádorů........................................................................17 2.1.1. Dle biologické vlastnosti .......................................................................... 17 2.1.2. Podle tkáně, ze které vzniká ..................................................................... 18 2.1.3. Podle gradingu (stupně diferenciace) ....................................................... 18 2.1.4. Podle stagingu (anatomického rozsahu) ................................................... 18 2.2.Rizikové faktory............................................................................18 2.3.Prevence.........................................................................................19 3 DIAGNOSTIKA A MOŽNOSTI LÉČBY........................................21 3.1.Typy vyšetření...............................................................................21 3.2.Léčba nádorů prostaty.................................................................22 3.1.1. Operační léčba .......................................................................................... 22 3.2.1. Radioterapie.............................................................................................. 23 3.2.2. Hormonální léčba...................................................................................... 23 3.2.3. Chemoterapie............................................................................................ 23 3.2.4. Kastračně residuální karcinom prostaty.................................................... 24 4 PALIATIVNÍ A HOSPICOVÁ PÉČE..............................................25 4.1.Definice paliativní péče ................................................................25 4.2.Formy paliativní péče...................................................................26 4.1.Specifika paliativní a hospicové péče..........................................28 4.1.1. Etické a právní aspekty............................................................................. 29 4.2.Historie hospicové péče ................................................................29 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S KARCINOMEM PROSTATY.......................................................30 5.1.Identifikační údaje........................................................................30 5.1.1. Posouzení stavu nemocného ze dne 11. 11. 2017..................................... 33 5.2.Utřídění informací........................................................................36 5.3.Stanovení ošetřovatelských diagnóz ...........................................42 5.4.Rozpracování ošetřovatelských diagnóz a plán péče ................43 5.5.Zhodnocení celkové ošetřovatelské péče ....................................50 6 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ............................................................51 ZÁVĚR.......................................................................................................53 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.....................................................54 PŘÍLOHY .....................................................................................................I SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK BRCA1..................................Tumor supresorové geny BRCA2..................................Tumor supresorové geny CaP........................................Karcinom prostaty DIOP .....................................Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče Fce.........................................Funkce fPSA......................................Volný prostatický specifický antigen KP .........................................Karcinom prostaty NIP........................................Následná intenzivní péče NS ........................................N: nemoci močové a pohlavní soustavy, S: poranění, otravy, následky působení vnějších příčin OCHRIP................................Oddělení chronické resuscitační péče pro dospělé PAD ......................................Perorální antidiabetika PSA.......................................Prostatický specifický antigen TE..........................................Tonzilektomie TRUS ...................................Transrektální ultrasonografie, ultrazvukové vyšetření konečníku a sousedních struktur ZN .........................................Z: faktor ovlivňující zdravotní stav, N: nemoci močové a pohlavní soustavy (Kašáková, Hugo, Vokurka, 2015), SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Adjuvantní – doplňková Benigní – nezhoubný Bereavement – žal, truchlení, ztráta blízkého Brachyterapie – technika radioterapie Cytoreduktivní – druh chirurgické léčby v onkologii Diferenciace – proces vyzrávání, rozlišování, během něhož jednotlivé buňky, tkáně a části organismu získávají specializované vlastnosti a funkce Diseminovaný – rozesetý Dispenzarizace – průběžné sledování pacientů s konkrétním chronickým onemocněním Dysplazie – patologická změna tělních buněk, často značící jejich přednádorový zvrat Endogení – vnitřní, vznikající uvnitř lidského organismu Exogení – zevní, mimo lidský organismus Hemostáza – zástava krvácení Histopatologie – nauka o chorobných změnách pletiv a tkání Kurativní – léčba příčiny nemoci. Výsledkem kurativní léčby je úplné vyléčení pacienta, zatímco postupy paliativní medicíny se nemoc sice neodstraní, ale přesto se subjektivní stav pacienta může zlepšit Maligní – zhoubný Multifaktoriální – ovlivněný, způsobený mnoha faktory Prekanceróza – tělesná změna nebo onemocnění, z nichž se může vyvinout zhoubný nádor Prostatektomie – operační odstranění prostaty a semenných váčků z důvodu rakovinného nádoru prostaty Pseudotumor – nepravý nádor. Útvar, který připomíná nádor, ale vzniká jiným způsobem (cysta, zánět apod.) Sublingvální – způsob aplikace látky (léku, drogy), např. jejím rozpuštěním pod jazykem, vstřebání látky skrze sliznici dutiny ústní Systémová Sklerodermie – onemocnění nejasného původu, postihuje pojivovou tkáň Transrektální – přes, přesněji skrz rektum (http://lekarske.slovniky.cz/) SEZNAM TABULEK TABULKA 1 RIZIKOVÉ FAKTORY.......................................................19 TABULKA 2 BARIÉRY PREVENCE ......................................................20 TABULKA 3 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ..................................................30 TABULKA 4 HODNOTY ZE DNE 11. 11. 2017......................................31 TABULKA 5 UŽÍVANÉ LÉKY ................................................................32 TABULKA 6 STUPNICE VZNIKU DEKUBITŮ.....................................III 13 ÚVOD Karcinom prostaty je jeden z nejčastějších zhoubných nádorů a příčinou smrti u mužů. Představuje vysoce závažný medicínský, ale i společenský a ekonomický problém. V současnosti je druhým nejčastějším karcinomem (po karcinomu kůže) a nejčastější urologickou malignitou ve vyspělých západních zemích. S tímto nádorovým onemocněním se každoročně setká téměř 7000 mužů, což je třikrát více než před 20 lety. Vyšší výskyt nádorů prostaty je vysvětlován především stárnutím populace. Pravidelnými preventivními vyšetřeními, jako je prostatický specifický antigen (PSA) u starších mužů, se odhalí i časná stadia karcinomu, klinicky dosud němá, která by se za jiných okolností ještě nezjistila. Jak se chránit před CaP není přesně určeno. V tomto ohledu bude hrát důležitou roli především zdravá strava a životní styl. Pravděpodobnost rozvoje rakoviny prostaty je 2,5x vyšší, jestliže je diagnostikována u mužské populace. Se stoupajícím věkem riziko stoupá. Bakalářská práce se věnuje tématu „Ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem prostaty“. Skládá se ze dvou částí, teoretické a praktické. Teoretická část práce je věnována teorii karcinomu prostaty, její etiologii, klasifikaci a rozdělení, diagnostice onemocnění a možnostech léčby. Úloha ošetřovatelské péče o pacienty v terminálním stádiu tohoto onemocnění, především v paliativní a hospicové péči, je obsahem části praktické. Cíle teoretické části: Cíl 1: Popsat a seznámit s karcinomem prostaty na základě dohledané literatury. Cíl 2: Shrnout specifika ošetřovatelské paliativní a hospicové péče na základě dohledané literatury. Cíle praktické části: Cíl 1: Realizace ošetřovatelského procesu u pacienta s karcinomem prostaty v jeho domácím prostředí a poskytování paliativní a hospicové péče rodinnými příslušníky. Cíl 2: Doporučení pro praxi z pohledu zdravotníka poskytujícího paliativní péči v domácím prostředí. Práce má přispět k objasnění a upozornění na četná úskalí, se kterými se zdravotník setká doma při ošetřování rodinného příslušníka v terminálním stádiu nemoci. 14 Vstupní literatura KAŠÁKOVÁ E., J. HUGO a M. VOKURKA, 2015. Výkladový slovník pro zdravotní sestry. Maxdorf. ISBN 978-80-7345-424-1. KRŠKA Z., D. HOSKOVEC, L. PETRUŽALKA a kol., 2014. Chirurgická onkologie, 1. vyd. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-4284-7. VORLÍČEK, J., J. ABRHÁMOVÁ, H. VORLÍČKOVÁ a kol., 2012. Onkologie pro sestry, 2. vyd. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-3742-2. ZEMAN, M., Z. KRŠKA a kol., 2011. Chirurgická propedeutika, 3. vyd. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-3770-6. Popis rešeršní strategie Vyhledávání odborné literatury, publikací a článků, které jsou zdrojem pro zpracování této bakalářské práce s názvem Ošetřovatelská péče o pacienta s karcinomem prostaty, proběhlo v časovém období od února 2018 do ledna 2019. Česká i zahraniční literatura byla vymezena na časové období od roku 2009 do současnosti. Rešerše byla zpracována ve spolupráci s knihovnou Vysoké školy zdravotnické, o. p. s. v Praze. Zdrojem pro vyhledávání odborné literatury se stal katalog Národní lékařské knihovny Medvik, Souborný katalog ČR, Jednotný portál knihoven, PubMED, Databáze vysokoškolských prací These a online katalog NCO NZO. Za klíčová slova byla vybrána v českém jazyce: hospic, karcinom prostaty, léčba, ošetřovatelský proces, paliativní péče. V anglickém jazyce těmito slovy: Hospice. Prostatic carcinom. Treatment. Nursing procedure. Palliative care. Pomocí rešerše bylo vysokou školou vypracováno 42 záznamů: 15 knižních titulů, 4 vysokoškolské práce a 23 článků a sborníků. Vše bylo v českém jazyce. Pro tvorbu bakalářské práce bylo použito 4 knižních titulů a 5 článků a sborníků. Ostatní knižní publikace a odborné články nebyly kompatibilní se stanovenými cíli, proto nebyly do bakalářské práce zařazeny. 15 1 FYZIOLOGIE A ETIOLOGIE KARCINOMU PROSTATY Jde o onemocnění s celosvětově rostoucím počtem nově vzniklých případů. Výskyt KP v ČR stále stoupá. Je to závažné onemocnění, které postihuje velké množství mužů od aktivního věku čtyřicátníků až po seniory. To výrazně ovlivňuje kvalitu, někdy i délku života. Některé studie uvádějí, že se za posledních dvacet let v České republice výskyt KP zvýšil až trojnásobně. Naopak co se týče mortality spojené s tímto typem karcinomu, se až trojnásobně snížil. Takto výrazný rozdíl je dán možností různých vyšetření. V rámci preventivních prohlídek u praktického lékaře, urologa nebo jiných specialistů. Jde především o vyšetření prostatického specifického antigenu, moderní léčbou ať už se jedná o radikální nebo podpůrnou paliativní léčbu (Čapoun, Hanuš, 2012). 1.1. Vylučovací soustava Jedná se o orgánovou soustavu, která zajišťuje vylučování odpadních látek z těla. Skládá se z ledvin, močovodů, močového měchýře a močové trubice. Její hlavní funkcí je udržení homeostázy organismu. Mimo tuto základní funkci ledviny zabezpečují a regulují složení a objem krve, tvorbu erytrocytů v kostní dřeni, výšku krevního tlaku a aktivuje vitamín D., Mimo jiné jsou producenty několika růstových faktorů (Dylevský, 2009, s. 355). Během látkové výměny dochází k nahromadění odpadních a toxických látek v těle, které se dostávají do krve. Jejich hromaděním by docházelo k narušení vnitřního prostředí – homeostázy. Tento proces je zajišťován dýchacím, vylučovacím a kožním systémem (Křivánková, Hradová, 2009, s. 111). 1.2. Předstojná žláza Předstojná žláza se latinsky nazývá Prostata. Je to přídatná pohlavní žláza, jejíž sekret je součástí ejakulátu a zvyšuje schopnost spermií. Velikost prostaty u zdravého muže je zhruba o velikosti kaštanu a váze cca 20 gramů. Leží pod dnem močového měchýře a jako prstenec obkružuje močovou trubici (Weiss a kol., 2010, s. 47). Na povrchu prostaty je vazivové pouzdro, od kterého odstupují tenké přepážky a rozdělují 16 prostatu na jednotlivé laloky. Prostatické žlázky produkují řídký, mléčně zakalený sekret. Při pohlavním dráždění je vypuzen do močové trubice, kde se mísí se spermiemi a sekretem nadvarlat, vzniká tzv. ejakulát (Slezáková, 2010, s. 252). 1.3. Etiologie nádorů prostaty Přesná etiologie nádorů prostaty není dosud známa, ale dle dostupných dat je podmíněna multifaktoriálně (Tomášek a kol., 2015, s. 274). Často je vznik nádorů spojen s karcinogenezí. Karcinogeneze je složitý proces, který zahrnuje patologické interakce biochemické, buněčné, tkáňové, orgánové. Karcinogenezi můžeme dělit na vnitřní a vnější. Do vnitřních patří dědičné dispozice, vlivy pohlaví, věkové, rasové a neurohormonální regulace, imunologie a hormonální změny. K vnějším řadíme fyzikální, chemické a biologické činitele. K fyzikálním faktorům řadíme ionizující záření, kouření. Z biologických zde řadíme především virový původ nádorů (Zeman, Krška, 2011, s. 408). Vznik karcinomu bývá z 90 % v periferii žlázy, v oblasti nesousedící s prostatickou částí močové trubice, a proto pacienti nemají v časných stádiích KP žádné symptomy. Příznaky můžeme rozdělit na lokální a celkové. Lokální příznaky se s narůstajícím tumorem postupně zvyšují. Nejčastěji mezi ně řadíme obstrukční a iritační obtíže. Obstrukční potíže se mohou projevit např. jako opožděný začátek močení, odkapávání moči, přerušovaný nebo slabý proud moči, pocity nedostatečného vyprázdnění až retence moči. K iritačním příznakům se vztahuje (vždy, se jedná o samovolný a nechtěný odtok moči): neustálý pocit na močení, noční močení nebo časté bolesti při močení. Tyto příznaky mohou doprovázet i benigní hyperplazii prostaty. Jsou způsobené detruzoru močového měchýře (polakisurie, nykturie, urgentní inkontinence). Šíření lokálního nádoru může zapříčinit také hematurii. Bolesti se mohou projevit nad sponou a v oblasti perinea. Celkové příznaky mohou být projevem generalizovaného onemocnění jako je algický syndrom při kostních metastázách, anémie, únava, nechutenství, úbytek hmotnosti až kachexie a febrilní stavy. 17 2 NÁDORY PROSTATY A JEJICH ROZDĚLENÍ Tumor je označení pro patologické zduření v určité oblasti těla. Nejčastěji se využívá k označení patologického bujení tkáně benigního nebo maligního původu (ANON, 2019). Často se hovoří o biologické aktivitě nádoru. Je dána charakterem a rychlostí růstu, schopností generalizace nádoru a imunologickou povahou. Benigní nádory jsou charakteristické pomalým růstem. Nádor zůstává ohraničený, okolní tkáň působí pouze tlakem, nedochází k porušování infiltračním destrukčním růstem a po exstirpaci většinou nerecidivuje. Maligní nádory rostou rychleji a invazivním způsobem, často destruktivně prorůstají do okolí. Destruktivní růst postihuje i lymfatické tkáně a cévy. Má sklon tvořit generalizace – metastázy (Zeman, Krška, 2011, s. 407). Základní charakteristikou maligních nádorů je nekontrolovatelný růst, který nerespektuje výstavbový plán organismu (Novotný, Vítek, Klibl, 2016, s. 12). Dysplazie je změněná tkáň ve smyslu buněčné atypie s odchylkou ve stavbě tkáně a narušenou diferenciací. Pseudotumor je definován jako abnormální zmnožení tkáně, které připomíná nádorový proces. Prekanceróza je spojena s histopatologickými změnami tkáně, kdy je velká pravděpodobnost vzniku maligního zvratu a růstu nádoru (Ferko, Dědek, Šubrt, 2015, s. 174). 2.1. Klasifikace nádorů Nádory rozdělujeme na maligní, benigní nebo hraniční. Dále jsou klasifikovány podle tkáně, ze které nádor vzniká a podle anatomického umístění kde se nádor nachází. Existuje mezinárodní klasifikační systém, který hodnotí rozsah zhoubného onemocnění. Jde o TNM systém, který je celosvětově používán prakticky pro všechny nádory. Své vlastní specifické klasifikace mají pak jen krevní choroby. Můžeme je dělit do základních čtyř skupin, které se dále dělí do dalších podskupin. 2.1.1. Dle biologické vlastnosti • Maligní nádory: jsou charakterizované lokálním expresivním a infiltrovaným růstem, maligní nádory mají možnost tvořit vzdálené metastázy. • Benigní nádory: nemají invazivní růst a tendenci k tvorbě vzdálených metastáz. • Borderline tumory (hraniční): jsou charakteristické přítomností jen některých příznaků maligního tumoru (například invazivním růstem). 18 2.1.2. Podle tkáně, ze které vzniká • Karcinomy: maligní typ nádorů epitelového původu. • Sarkomy: solidní maligní nádory neepitelového původu. • Mezoteliomy: smíšený typ nádorů, který částečně vychází z epitelu a částečně z mezenchymálních diferenciací. • Lymfomy: nádory lymfatické tkáně. • Myeloproliferativní: nádory hematopoetického systému. • Gonální, Extragonální: nádory ze zárodečných buněk. • Blastomatózní: nádory nezárodečných buněk s embryonální diferenciací. 2.1.3. Podle gradingu (stupně diferenciace) • G1: nádor je dobře diferenciovaný. • G2: nádor je středně dobře diferencovaný. • G3: nádor je špatně diferenciovaný. • G4: nádor je dediferencovaný (anaplastický nádor). 2.1.4. Podle stagingu (anatomického rozsahu) Využívá se TNM klasifikace – kdy písmeno T popisuje primární nádor, N popisuje rozsah metastatického postižení regionálních uzlin a M popisuje postižení vzdálených metastáz. Dle TNM klasifikace se nádorové onemocnění dělí na 4 stadia. Význam TNM klasifikace je napomáhání při plánování celkové léčby nádorového onemocnění, dále poskytuje prognostické údaje a pomáhá hodnotit léčebné výsledky (Ferko, Dědek, Šubrt, 2015, s. 174). Celkem rozlišujeme 3 TNM klasifikace: klinická, patologickou a pooperační. Karcinom prostaty, na rozdíl od ostatních nádorů, vykazují široké spektrum diferenciace a její přesné stanovení je důležitým prediktorem klinického chování tumoru (Tomášek a kol., 2015, s. 276). V příloze A je znázorněna klasifikace používaná pouze u adenokarcinomu. 2.2. Rizikové faktory Existuje mnoho faktorů zevního i vnitřního prostředí, které jsou dávány do spojitosti se vznikem KP. Mezi nejvýraznější rizikové faktory obecně řadíme věk, rasa a výskyt karcinomu prostaty v rodině. Na vzniku KP se úzce podílí hladina androgenních hormonů. Dále se za rizikové považuje věk. U mužů do 50. let se 19 s nálezem karcinomu prostaty nesetkáváme téměř vůbec. Po 50. roce výskyt nemoci stoupá a po 80. roce kumuluje. Rodinná zátěž je zhruba u 15 % nemocných. U některých jedinců byla diagnostikována mutace BRCA1 a BRCA2, které u zdravých jedinců zvyšují riziko výskytu (Tomáše a kol., 2015, s. 276). Ohraničené nádory na prostatě bývají často diagnostikované v bezpříznakové fázi. Pokročilé nádory se projevují polakisurií, přítomností krve v moči a ejakulátu, zmenšení kapacity močového měchýře, otoky dolních končetin při metastatickém postižení malé pánve, hluboká žilní trombóza. Metastázy při karcinomu prostaty se nejčastěji nacházejí ve skeletu a s tím souvisí další symptomatologie – bolesti páteře, patologické zlomeniny, hyperkalcemie (Novotný, Vítek, Klibl, 2016, s. 421). V tabulce 1. jsou vypsány jednotlivé rizikové faktory, které působí na vznik nádorových nemocí. Tabulka 1 Rizikové faktory Nesprávná výživa…………. 35 % Kouření……...…………….. 30 % Infekce…………………….. 10 % Sexuální chování…………… 7 % Pracovní prostředí …………. 5 % Alkohol…………. …………. 4 % Léčebné zákroky…………. . . 4 % Zdroj: Vorlíček, Abrhámová, Vorlíčková, 2012, s. 51 2.3. Prevence Nejdostupnějším opatřením ochrany zdraví je prevence. Prevence ve zdravotnictví spočívá v předcházení a šíření nemocí. Nejen v onkologii se dělí na primární, sekundární a terciální. V primární prevenci se zaměřujeme na vyloučení exogenních a endogenních faktorů. Sekundární prevence spočívá ve včasné diagnostice a aktivnímu vyhledávání maligních onemocnění, sledování a léčení maligních chorob. Terciální prevence je zaměřená na včasné zachycení recidiv a generalizaci nádorů (Zeman, Krška, 2011, s. 421). S prevencí nádorových onemocnění je zapotřebí začít dříve, než člověk onemocní. Evropská urologická společnost snížila věkovou hranici na 40. rok, a to u všech mužů bez výjimky. Pokud hladina PSA je pod 1ng/ml je další screeningové vyšetření provedeno za 8 let. Rutinně provádět PSA u mužů nad 75 let není doporučováno, a to zejména z důvodu minimálního klinického významu při časné 20 detekci karcinomu prostaty. V České republice plošný screeningový program zaveden není (Tomášek a kol., 2015, 276). Hlavní pravidlo pro úspěšnou léčbu nádorových onemocnění je především včasné rozpoznání prvních příznaků. Častým důvodem, proč lidé nechodí na pravidelné lékařské prohlídky, je např. to, že se bojí a mají strach z utrpení a odhalení nemoci, ať už jde o nádorové nebo jiné civilizační choroby. To ale bohužel směřuje k tomu, že mnohá nádorová onemocnění jsou objevena až v pokročilém stádiu (Vorlíček, Abrhámová, Vorlíčková, 2012, s. 51). I přes všechnu snahu různých společností, není dostačující informovanost obyvatel o možnosti preventivních prohlídek a nutné změny některých návyků. Někteří si ani nepřiznají škodlivý vliv na jejich zdraví. Toto chování nazýváme jako takzvané bariéry prevence. Tyto bariéry byly vypsány v tabulce 2. Tabulka 2 Bariéry prevence 1. Podceňování rizik 2. Strach z pozitivního nálezu 3. Neznalost rizik 4. Stud nemocných 5. Nedostupnost odborného vyšetření 6. Přístup zdravotních pojišťoven ke screeningu 7. Neznalost zdravotnického personálu Zdroj Vorlíček, Abrhámová, Vorlíčková 2012, s. 52 21 3 DIAGNOSTIKA A MOŽNOSTI LÉČBY Včasná diagnostika v onkologii je obtížná. A to zejména z důvodů, že v raném stádiu je onemocnění bezpříznakové a z počátku nevyvolává žádné laboratorní změny, podle kterých by se daly určit (Vorlíček, Abrhámová, Vorlíčková, 2012, s. 62). Základní algoritmus v diagnostice karcinomu prostaty je pečlivý odběr anamnézy, dále odběr krve na hladinu PSA a digitální rektální vyšetření. Pokud je jedna z hodnot patologická, doplňuje se TRUS. Při tomto vyšetření se provádí odběr biopsie z prostaty (Tomášek a kol., 201, s. 274). Dnes se považuje jako standard odběr vzorku na biopsii, odběry se provádí transrektálně. Dle stanoveného schématu se odebírá 8 až 12 vzorků z periferie (Hanuš, Macek, 2015, s. 104). 3.1. Typy vyšetření Každá diagnostika, při vyšetření pacienta začíná pečlivým odběrem anamnézy. V anamnéze se zajímáme o nepravidelné krvácení nebo výtok, a to zejména z genitálu, konečníku nebo močových cest. Zduření nebo zatvrdnutí na kůži nebo podkoží, zduření žláz v podpaží, na krku nebo v tříslech. Nehojící se rány na kůži a sliznici, obtížné vyprazdňování moče nebo stolice (Vorlíček, Abrhámová, Vorlíčková, 2012, s. 62). Celkové vyšetření nemocného je nutné provést důkladně, a to zejména k podchycení nádorového onemocnění v raném stadiu anebo podchycení jakékoliv patologie. V určitých případech lékař odhalí metastatické postižení. Zaměřujeme se na veškeré sliznice, lymfatické uzliny, kůži, digitální vyšetření konečníku a prostaty (Vorlíček, Abrhámová, Vorlíčková 2012, s. 62). Laboratorní vyšetření krve nám slouží zejména jako doplněk k upřesnění zdravotního stavu, v určitých případech nám slouží jako screeningové vyšetření. V průběhu léčby nám napomáhá vyhýbat se nežádoucím účinkům během léčby. Samotný specifický test pro stanovení zhoubného onemocnění neexistuje (Vorlíček, Abrhámová, Vorlíčková 2012, s. 65). TRUS a biopsii prostaty je třeba doplnit a potvrdit histologicky. Odběr vzorku se provádí transrektálně. S histologickým nálezem dostává lékař tři možnosti dalšího postupu. 1. nález nepotvrdil karcinom prostaty, ale v průběhu sledování dochází k elevaci PSA (biopsie se musí opakovat). 2. histologický nález vylučuje karcinom 22 prostaty a PSA se stabilizuje. 3 nález nám potvrzuje karcinom prostaty a urolog indikuje diseminaci a následně léčbu (Tomášek a kol., 2015, s. 275). 3.2. Léčba nádorů prostaty V onkologii využíváme tyto čtyři typy léčby: operační, radiační, medikamentózní nebo podpůrná léčba. Postupně bývají aplikovány všechny tyto možnosti. Jedná se o multioborovou léčbu, součinnost lékařů různých odborností bývá skoro vždy nezbytná. Celý léčebný plán je individuální a odvíjí se od pečlivé diagnostiky se stanovením rozsahu onemocnění. U karcinomu prostaty lze rozdělit pacienty na nádor lokalizovaný, lokálně pokročilý a diseminovaný. Samotná terapie je buď kurativní, nebo paliativní (Tomášek a kol., 2015, s. 277). Dispenzarizace se řídí dle lokálního nálezu nemoci. U nemocných, kteří se pouze aktivně sledují (vyšetření per rektum, klinické vyšetření a stanovení hodnoty PSA) dochází na kontroly 1x za ¼ – ½ roku. Jednou ročně je doporučována biopsie prostaty. Pacientům, kteří podstoupili kurativní léčbou je doporučeno sledovat hodnoty PSA a vyšetření per rektum 1x za ½ roku po dobu 5 let od primární léčby. Při negativním nálezu poté 1x ročně (Novotný, Vítek, Klibl 2016, s. 434). 3.1.1. Operační léčba Při léčbě karcinomu prostaty se využívá takzvaná radikální chirurgická léčba. Mezi tyto metody řadíme radikální prostatektomii, zevní radioterapii a intersticiální brachyterapii. Radikální prostektomii můžeme provádět laparoskopicky nebo klasickou otevřenou radikální prostektomii. Laparoskopická metoda nese s sebou výhody nižší krevní ztráty, kratší hospitalizace a rychlejší rekonvalescence (Krška, Hoskovec, Petruželka a kol., 2014, s. 746). V léčbě onkologického onemocnění máme několik možností léčby. A to buď operace s kurativním záměrem, paliativní operace, cytoreduktivní chirurgie anebo diagnostické výkony. Operace s kurativním záměrem si jako cíl klade vyléčení pacienta. Principem je odstranit celé nádorové ložisko až do zdravé tkáně a včetně bezprostředního lemu. Výkon bývá doplněn o disekci spádových lymfatických uzlin. Operace paliativní myšlenkou je odstranění části nádoru, zbytek nádoru je ponechán. Cílem je zlepšit nebo udržet zdravotní stav nemocného, udržet kvalitu života a zmírnit symptomy doprovázející onkologické onemocnění – například krvácení. Cytoreduktivní chirurgie jako cíl si klade tento druh operace odstranění maxima nádorové masy (Ferko, Dědek, Šubrt, 2015, s. 176). 23 3.2.1. Radioterapie Radioterapie patří mezi základní metody léčby zhoubných nádorů a je účinnou lokální či lokálně regionální metodou léčby nádorových onemocnění a vybraných nenádorových stavů. Tato metoda využívá ionizujícího záření k léčbě nádorových a nenádorových onemocnění Velká část onkologicky nemocných v průběhu své choroby podstoupí radioterapii (min. 50–70 %) V léčbě se využívá zejména elektromagnetického záření a záření elektronů. Jako samostatná metoda je využívána u starších pacientů, kteří by operační výkon a celkovou anestezii nezvládli ze zdravotních důvodů. Radioterapie s adjuvantní hormonální léčbou se využívá u pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním (cT3 - 4) a u pacientů se suspektní infiltrací uzlin, u kterých by operativní řešení nemělo léčebný účinek. Samozřejmě může být radioterapie využívána i po radikální prostektomii, a to zejména v situacích, kdy je nález v pokročilém stádiu s pozitivním okrajem. Dále může být použita jako záchranná radioterapie, kdy dochází k elevaci PSA a je pravděpodobná lokální recidiva (Krška, Hoskovec, Petruželka a kol., 2014, s. 748). V současnosti se standardně využívá trojdimenzní komfortní radioterapie, nyní je možné dosáhnout až cílené dávky 80 Gy a to ve 40 frekvencích, s minimálním rizikem zásahu okolních orgán (Krška, Hoskovec, Petruželka a kol., 2015, s. 748). 3.2.2. Hormonální léčba CaP je hormonálně dependentní nádor, významný akcelerační účinek na jeho růst mají androgeny. Hormonální léčba je více běžná u pacientů s pokročilým metastatickým postižením, nebo se také využívá jako adjektivní léčba u jiných léčebných postupů, popřípadě selhání jiné léčby V dnešní době, kdy byl test na PSA zaveden běžně do praxe, je metastatické postižení velmi nízké. Léčba může být buď chirurgická, medikamentózní nebo kombinovaná. Hormonální léčba spočívá buď v kastraci, nebo blokování androgenních hormonů na povrchu buněk karcinomu prostaty (Krška, Hoskovec, Petruželka a kol., 2015, s. 748). 3.2.3. Chemoterapie Spočívá v podávání léčiv, která ničí rychle se množící buňky. Nádorové buňky jsou nejrychleji se dělící buňky v těle. Díky tomu reagují na chemoterapii, ale poté 24 zanikají. Chemoterapie může mít nežádoucí účinky ve smyslu negativního vlivu na rychle se množící buňky organismu. Naštěstí platí, že zdravé tkáně se po ukončení chemoterapie, na rozdíl od nádorových buněk, zotaví. Karcinom prostaty je obecně velmi málo citlivý na chemoterapii, proto se nasazuje až po selhání hormonální léčby, u nemocných s hormonálně independentním karcinomem nebo u kastračně rezistentních karcinomů Přináší dobrý paliativní efekt při skeletových metastázách. Má však toxický vliv na ledviny a játra. Nejčastěji se využívá chemoterapeutikum Docetaxel, který má menší míru toxicity, nižší procento progrese, a lepší klinickou odpověď. Prodloužení života při léčbě tímto přípravkem může být i o 7 měsíců. Také se užívá Mitoxantrin s kortikosteroidy Prednison. Při podávání tohoto preparátu dochází k subjektivnímu vylepšení stavu, ale minimálním objektivním známkám antitumorozní aktivity. Zajišťuje však zlepšení kvality života (Kawaciuk, 2009). S tím souvisejí i četné nežádoucími účinky chemoterapie jako např. nevolnost, zvracení, záněty žil a lokální nekrózy, anafylaxe, průjmy, anémie, leukopenie, trombocytopenie a snížení počtu spermií (Kawaciuk, 2009). 3.2.4. Kastračně residuální karcinom prostaty U většiny nemocných dochází po čase k progresi nádoru. Ke kastrační metodě se přistupuje až tedy, je-li vyčerpána veškerá léčba hormonální. V té době je považován karcinom prostaty za hormonálně independentní. Další intervence se zahajují na podkladě očekávané délky života nemocného, rozsahu onemocnění a symptomatologii. Je vhodné rozlišit HRCP a CRPC. Hormonálně refrakční karcinomy prostaty je nezávislý na hormonálních vlivech, naopak kastračně rezistentní karcinomy může za odpověď hormonální manipulace (Novotný, Vítek, Klibl, 2016, s. 428). Medián doby do selhání ADT je přibližně 18-24 měsíců. Tato fáze nemoci se nazývá karcinom prostaty rezistentní na kastraci. Většina úmrtí způsobených karcinomem prostaty nastává až poté, co se nemoc dostane do fáze CRPC. 25 4 PALIATIVNÍ A HOSPICOVÁ PÉČE „Nechť každý usiluje v tom prostředí, v němž žije, aby projevil svému bližnímu opravdovou lidskost, na níž záleží budoucnost lidstva“ (ANON, 2016). Za poslední století se naše životy postupně mění. Délka života se nám prodlužuje a životní styl je pohodlnější. Avšak nemusí to být natolik zdánlivé, ale platíme za to velkou daň. Umírání je delší a o nic méně jednoduší. Na tuto situaci se snaží reagovat a poskytovat účinnou pomoc moderní paliativní péče. Její vidinou je důstojný a kvalitní život až do jeho konce. Zaměřují se především na odbornou léčbu příznaků provázející umírání, v první řadě efektivní léčba bolesti. O umírání a smrti se dnes už téměř nemluví. Vytěsňujeme je ze svého vědomí, vyloučili jsme jej z hovorů, vyhostili ze života. O to více žije v našich myslích mýtů, domněnek a omylů, kterých bychom se měli zbavit (ANON, 2016). Paliativní péče neurčuje pacientovi konkrétní místo. Přinejmenším obecná forma paliativní péče by měla být všude tam, kde se umírající lidé vyskytují a kde si přejí být ošetřováni (Kalvach a kol., 2010). Domácí prostředí bývá nejpřirozenější variantou, kde se pacient cítí dobře, vycházejí mu nejvíce vstříc, a hlavně má po boku své nejbližší. Pokud péče doma není z jakkoliv závažných důvodu možná, pak se nabízí lůžková hospicová péče. V hospicové péči je snahou umožnit co možná nejpřirozenější péči domácí. Paliativní péče, je jednou z nejstarších lékařských a ošetřovatelských disciplín vůbec. Ještě v nedávné době, byla léčba zaměřena především na zmírnění těžkostí nemocného. V dnešní době je výuka zaměřena spíše na technologicky pojatou medicínu, která využívá čím dál více novějších a výkonnějších lékařských přístrojů, vybavení, vyšetřovacích a léčebných metod. Cílem léčby je především jednoznačné uzdravení nemocného, jiné východisko je považováno za nezdar dokonce i selhání. Většina lékařských technologií umí pomoci takřka za každé okolnosti, což tvoří kontext, ve kterém je obtížné si přiznat vlastní hranice svých možností a v takovémto rámci je vlastně „nevhodné zemřít’’ (Haškovcová, 2010). 4.1. Definice paliativní péče Většina definic týkající se nějakého problému, bývá velice obtížná. Ani v tomto případě není pevně daná definice, která by byla naprosto uspokojující pro všechny. 26 Termín hospic se v USA mnohdy používá jako výraz pro paliativní péči. Někteří lidé si pod pojmem hospic často vytváří představu, že se jedná o zařízení, budovu, kde je umírající hospitalizován. Proto jsme vybrali tyto tři definice, jak je uvádí světové organizace. WHO definuje paliativní péči takto: Paliativní medicína je celková léčba a péče o nemocné, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení psychologických, sociálních a duchovních problémů nemocných. Cílem paliativní medicíny je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin (Marková, 2010, s. 19). Velká Británie uvádí: Paliativní medicína se zabývá léčbou a péčí o nemocné s aktivním, progredujícím, pokročilým onemocněním. Délka života je u těchto nemocných omezena a cílem léčby a péče je kvalita jejich života (Kupka, 2014, s. 28). Národní hospicová organizace v USA ve Virginii říká: Hospicový program je koordinovaný program paliativních a podpůrných služeb prováděných doma i za hospitalizace, který zajišťuje léčbu, psychologickou, sociální a spirituální péči o umírající osoby a jejich rodiny. Služby jsou zajišťovány lékařsky, interdisciplinárním týmem profesionálů i dobrovolníků. Po smrti nemocného je k dispozici péče o pozůstalé – bereavement. Z definic tedy plyne, že účelem paliativní péče není vyléčit nemoc, ale zmírňovat její projevy, tlumit bolest a zlepšovat tím kvalitu života nemocných. Podstatné v definici WHO je to, že, cílem poskytování paliativní medicíny není pouze nemocným, ale i jejich rodinám či pozůstalým. O poskytování kvalitní paliativní péče a léčby se může hovořit, jeli péče věnovaná oběma stranám současně. 4.2. Formy paliativní péče Podle zahraniční praxe by měla obsahovat všechny níže uvedené formy celková paliativní péče (Sláma a kol., 2011). Lůžkový hospic Jeho podoba by měla více připomínat domov než nemocnici. Na prvním místě, je, kladen zřetel na kvalitu živo většinou jsou poskytovány jednolůžkové pokoje, kde mají blízcí umírajícího možnost přistýlky. Příbuzní neošetřují nemocného, jen ale mohou být součástí. Návštěvy si určuje pacient podle svého. Obvyklá hospitalizace trvá zhruba okolo tří týdnů, a hospitalizace může být opakovaná. 27 Domácí hospic Pokud je dobré a pevně fungující domácí zázemí, je možné tuto péči uskutečnit. Pacient je ve svém domácím prostředí, které dobře zná a důvěřuje mu. Veškerá péče je maximálně individualizována. Tato péče je poskytována dlouhodobě, avšak je nutné zajistit dostupnost domácího hospice a ochota ujmout se zodpovědnosti za nepřetržitou péči a spolupodílet se na ní (Kupka, 2016, s. 29). To obvykle znamená pro rodinu a blízké pacienta vysokou psychickou i fyzickou zátěž a v neposlední řadě i ekonomický dopad. Ambulance paliativní medicíny a konziliární paliativní tým Jde o složení týmu minimálně z lékaře, zdravotní sestry a sociálního pracovníka. Zaměstnanci jsou školeni v paliativní medicíně a přispívají velkým množstvím znalostí, což samozřejmě přináší plus i pro ostatní lůžková zařízení. Nemocný tedy zůstává na jakémkoli oddělení. Tento specializovaný tým ovlivňuje kvalitu paliativní medicíny a rovněž tak přispívá k rozvoji edukace. Oddělení paliativní péče Poskytuje celistvou paliativní péči o nemocné ve zdravotnickém zařízení. Tito pacienti potřebují pro diagnostiku a léčbu ještě různé komponenty, které nemocnice nabízejí. Většinou se jedná např. o podporu dýchání apod. Oddělení poskytující paliativní péči ve většině případů slouží jako hlavní pilíř pro konziliární tým paliativní péče. Uskutečňuje roli edukační. Nyní se takováto oddělení postupně rozšiřují i u nás, známe je např. jako DIOP, NIP, OCHRIP aj. Stacionární paliativní péče Hospicový stacionář má podmínky takové, že pacient je ráno přijat a v odpoledních, nebo večerních hodinách propuštěn do domácí péče. Rodina nebo hospic zřizují dopravu. Vše záleží na dobré komunikaci a vstřícnosti. Tento typ péče je vhodný spíše pro pacienty žijící v blízkosti zařízení. Důvody k přijetí do hospice nebo na odd. Paliativní péče mohou být: terapeutické, diagnostické, rehabilitační, psychoterapeutické nebo respitní péči. Tato odlehčovací, či ulevující péče, je prospěšná jak pro pacienta, tak pro rodinu či příbuzné. Speciální hospicová poradna 28 Poradenství je poskytováno formou přímé komunikace pro pacienty, telefonicky nebo elektronicky. Je určeno nejen pacientům, ale i jejich rodinám a blízkým. V neposlední řadě pozůstalým. 4.1. Specifika paliativní a hospicové péče Specifikem paliativní péče je filosofie přístupu k pacientovi a řešení jeho problémů v porovnání s kauzálními a kurativními přístupy. Jde o tzv. komplexní multidisciplinární přístup. Lékař by se měl se změnou svého postoje ztotožnit, přijmout situaci a z tohoto pohledu péči poskytovat. Specifika pro poskytování paliativní péče jsou zejména kvalita života, maximální komfort pacienta, svobodné rozhodování pacienta s větší účastí na vývoji terapie, velká spolupráce s blízkými a rodinou pacienta. Tyto cíle můžeme vždy využít v různých typech péče. Péče je velice různorodá, měla by se vždy poskytovat kvalitně a individuálně s přihlédnutím na nemocného. Paliativní péče se od té nepaliativní liší zejména filosofií přístupu k celkové léčbě a péčí o pacienta ale i jeho rodinu. Cílová třída paliativní péče je tvořena pacienty v pokročilých a konečných stádiích nevyléčitelných chorob jako jsou nádory, konečná stádia srdečního selhání, CHOPN, jaterní cirhózy, onemocnění ledvin, pacienti s neurologickými onemocněními např. demence, roztroušená skleróza, geriatričtí, polymorbidní pacienti a pacienti ve vigilním kómatu. Tyto diagnostické skupiny se mohou výrazně odlišovat. V dynamice obvyklého průběhu nemoci, v pravděpodobném odhadu délky života nemocného. Oboustranné zastoupení kauzálních a paliativních postupů v celém léčebném plánu. Pro vhodnou volbu postupu v paliativní péči je nutno u každého pacienta co nejpřesněji nazvat léčebné cíle. Teprve k pojmenovaným cílům léčby lze v konkrétním případě uvážit, zda je daný léčebný postup vhodně indikován a zda přispívá k dosažení daného cíle. Z východiska prognózy přežití a možných cílů léčby je možno „paliativní“ pacienty začlenit do jedné z těchto 3 skupin: • Fáze kompenzovaného onemocnění – prognóza přežití v řádu měsíců a někdy let. • Fáze nevratně progredujícího onemocnění – prognóza přežití v řádu týdnů a měsíců. • Terminální fáze – prognóza přežití je v řádu několika týdnů, dnů či hodin. 29 4.1.1. Etické a právní aspekty Hospicová a paliativní péče je poskytována v souladu s odbornými a mezinárodními úmluvami o právech pacientů zákonnými normami, které modifikují péči o pacienta v konečné fázi života. V případě jakékoli sporné či nejasné situaci se využívají etická konzilia. Česká společnost paliativní medicíny přeložila odborníkům i laické společnosti Standardy paliativní péče, které jsou koncipovány jako popis cílového stavu. V péči o nevyléčitelně nemocné, je důležité o takovouto péči bojovat. Přání a přednosti jsou respektována tehdy, pokud nejsou v přímém protikladu s dobrými způsoby nebo platnými zákonnými normami. Při vytváření plánu paliativní péče je zapotřebí zjistit pacientova přání z mnoha různých oblastí. Velice důležité je umístění, kde bude probíhat veškerá péče – domácí nebo jiné vlastní sociální prostředí, lůžkové zařízení akutní nebo dlouhodobá péče. Eutanázie neboli usmrcení pacienta na jeho vlastní žádost, ani asistovaná sebevražda v České republice nejsou. Pacientovi by mělo být srozumitelně a jasně vysvětleny možnosti o rozsahu diagnostických a léčebných metod v rámci paliativní péče a využití tzv. život prodlužujících léčebných postupů. Při poskytování paliativní péče jsou pacienti podporováni, aby svá přání a preference vyjádřili, a tato přání jsou respektována. 4.2. Historie hospicové péče Původ slova hospic pochází z latinského překladu Hospitium neboli útulek. Za dávných časů středověku starého Říma, již existovaly něco jako přístřešky. Sloužily všem kolemjdoucím poutníkům, kteří si potřebovali odpočinout, ženy zde mohly dokonce porodit, mimo jiné poskytovali chorým a nemohoucím lidem uzdravení, nebo jim naopak dopřáli klidnou smrt. První hospicové hnutí bylo založeno v Anglii. Zhruba od 19. století je zřizovaly křesťanské řády. Až v roce 1967 byl založen první moderní hospic a od té doby se šířily do celého světa. V České republice tato myšlenka vznikla až po převratu roku 1989, kde vznikaly snahy o zařízení hospiců, které měla na svědomí MUDr. Marie Opatrná. V té době však nebyla paliativní a hospicová péče natolik známa a chápána. Po letech 1990 měla na svědomí rozvoj hospiců MUDr. Marie Svatošová. Začátky byly nejprve poskytování péče u pacientů doma. V roce 1995 se MUDr. Svatošové podařilo zahájit vlastní lůžkový hospic v Červeném Kostelci. Hospic Anežky České byl vytvořen podle vzoru hospice St. Christopher ve Velké Británii a stal se inspirací pro vznik dalších hospiců v ČR (ANON, 2018). 30 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S KARCINOMEM PROSTATY Při realizaci individuální ošetřovatelské péče jsme zvolili metodu ošetřovatelského procesu, kde jsme detailně rozpracovali aktuální a potenciální ošetřovatelské problémy. Údaje byly získány pozorováním, rozhovorem, vyšetření pomocí testů, lékařskou a ošetřovatelskou dokumentací dále také od pacientovy manželky a vnučky, které byly součástí ošetřovatelského týmu v domácí paliativní péči. Následně bylo vše zpracováno podle Modelu funkčního zdraví od Marjory Gordonové. Po zjištění veškerých ošetřovatelských problémů byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy podle NANDA International Taxonomie II. Identifikační a časové údaje byly pozměněny dle nařízení GDPR. 5.1. Identifikační údaje Tabulka 3 Identifikační údaje Jméno: Ing. X. Y. Pohlaví: muž Datum narození: XX. YY Věk: 73 Adresa bydliště a telefon: XXYY Číslo pojišťovny: 111 Rodné číslo: XXYY Zaměstnání: soudní znalec v důchodu Vzdělání: vysokoškolské Státní příslušnost: ČR Stav: ženatý Nejbližší příbuzní: manželka XX, vnučka YY Datum zavedení péče: 11. 11. 2017 Ošetřující lékař: XY Druh zařízení: Centrum domácí péče Typ péče: domácí hospicová péče Zdroj: ošetřovatelská dokumentace Důvodem zahájení domácí hospicové a paliativní péče udávané pacientem „Nemyslím si, že je zapotřebí být v nemocnici, však mi nic není“. 31 Od zhoršení pacientova stavu byla veškerá ošetřovatelská péče realizovaná v domácím prostředí. Medicínské dg. hlavní C679 ZN – měchýř močový, NS C61 Zhoubný novotvar předstojné žlázy – prostaty Medicínské dg. vedlejší I10 Hypertenzní nemoc I259 Chronická ischemická nemoc (choroba) srdeční, NS I119 Hypertenzní nemoc srdce bez (městnavého) srdečního selhání - recidiva Ca, meta do skeletu - kompletní hormonální Blokáda Eligard. A Flucinom od 11/2012 - postupná elevace PSA, fPSA od 6/2012 - Ca prostaty, st. po aktinoterapii v roce 2008, t. č. recidiva Ca - Diabetes mellitus na PAD - St. po IM 2008 - St. po TE ve 30 letech věku Hodnoty při přijetí Údaje byly získány z rozhovoru s pacientem. Po celou dobu byla důležitá především spolupráce s manželkou a vnučkou, které od začátku jeho nemoci péči poskytovaly. Kvůli proměnlivému stavu vědomí pacienta, byly jejich informace klíčové. Vyšetření vitálních funkcí pacienta viz Tabulka 4. Tabulka 4 Hodnoty ze dne 11. 11. 2017 TK: 112/55 mmHg BMI: 29,05 P: 80´ Stav vědomí: při vědomí, orientace místem a osobou TT: 36,9 °C Pohyblivost: velká dopomoc, nesoběstačný, nechodí, imobilní D: 12/min. Krevní skupina: 0 Rh pozit. Výška: 168 cm Dárce krve: Ano Váha: 82 kg Alergie: Ne Zdroj: příjmová dokumentace 32 Nynější onemocnění Recidiva CaP, generalizace onemocnění do skeletu, koresponduje progrese hodnot prostatických antigenů. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka zemřela ve věku 55 let na karcinom plic. Otec zemřel ve věku 65 let na AIM. Manželka trpí Systémovou sklerodermií, jinak zdravá ke svému věku a onemocnění. Má dva syny. Dále má 5 vnoučat (dívek), z toho jedna společně s nimi obývá dům. Osobní anamnéza: V dětství prodělal běžné dětské nemoci, bez vážných komplikací. V roce 2008 prodělal IM a od roku 2005 CaP. St. po aktinoterapii v roce 2006, poté sledován na onkologii. Recidiva Ca od roku 2011. Dříve pacient vyjádřil nesouhlas s možností operační léčby. Diabetes mellitus na PAD. Běžné povinné očkování. Hospitalizace pouze u IM, jinak neguje. Dárce krve do roku 2000. Sociální a pracovní anamnéza Pacient je vystudovaný inženýr. Do léta 2017, kdy mu ještě sloužila paměť, pracoval jako soudní znalec a odhadce. Celý život strávil po boku své manželky v domě, který společně postavili a kde měl i svou pracovnu. Celoživotně se vzdělával a vzdělání považuje mezi důležité aspekty nejen svého života. Zakládá si na slušnosti a poctivostí. Volné chvíle si zpříjemňoval trávením času s vnoučaty, cestování po České republice a sledování fotbalu nebo politiky. Alergická anamnéza: neudává Abúzy: nekuřák, káva 2x denně, alkohol příležitostně Spirituální anamnéza: katolík, kněze ani faráře nevyžaduje Farmakologická anamnéza: viz Tabulka 5 Tabulka 5 Užívané léky Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Bisoprolol tableta 250 mg 1-0-0 Beta blokátory Godasal tableta 100 mg 0-1-0 Antitrombotika Mono Mack tableta 100 mg ½-0-0 Nitráty, tableta 33 depot s prodlouženým uvolňováním Ramipril tableta 2,5 mg 1-0-0 ACE inhibitory Siofor tableta 50 mg 1-1-1 Antidiabetika Aulin tableta 100 mg Při bolestech Nesteroidní protizánětlivý lék tišící bolest Lunaldin Suplingvální tableta 300 mcg 600 mcg Při bolestech, dle potřeby Opioid fentanylum Dolforin Transdermální náplast 100 mcg/h Dle stavu nemocného, nyní 50mcg/h Opioid fentanylum Zdroj: lékařská dokumentace Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové ze dne 11. 11. 2017 Viz Příloha B Vyhodnocení: 14 bodů – velké riziko vzniku dekubitů. Barthelové test základních všedních činností 11. 11. 2017 Viz Příloha C Vyhodnocení: 5 bodů, maximální počet bodů je 100. Pacient je vysoce závislý na veškerou pomoc při zvládání všedních činností. 5.1.1. Posouzení stavu nemocného ze dne 11. 11. 2017 HLAVA A KRK Subjektivně: „občas mě pobolívá hlava“ Objektivně: Na poklep hlava nebolestivá, hýbe všemi směry. Krk pohmatově bolestivý především v zadní části krční páteře. Bolestivé mimiky v obličeji při podepření hlavy. Krk souměrný. Vlasy jsou upravené. Karotidy pulsují symetricky. OČI Subjektivně: „nosím brýle“ 34 Objektivně: Oční okolí lehce začervenalé, suché. Bulbus klidný, spojivky růžové, rohovka čistá, zornice izokorické, pomalu reagující na světlo, oční bulby hybné všemi směry. UŠI, NOS Subjektivně: pacient se nevyjadřuje Objektivně: Nos bez sekrece a jiných viditelných změn. Sluch je lehce oslabený, k věku pacienta. Naslouchátko nepoužívá. Není nutno zvyšovat hlas. Nosí brýle. V poslední době nikoli. RTY A JAZYK Subjektivně: „Vyplazení jazyka“. Objektivně: Rty velmi suché, bledé až našedlé barvy. Jazyk plazí středem, je nepatrně povleklý, sucho v ústech. DÁSNĚ, SLIZNICE DUTINY ÚSTNÍ Subjektivně: „Zuby mám své“. Objektivně: Lehký zápach z úst, sliznice v DU velice suchá, na pohled obtížné polykání i mluvení pro sucho v ústech, zuby vlastní nebo pevná náhrada, dásně zarudlé ale bez krvácivých projevů. Mírné změny na bukální sliznici v podobě zarudnutých map. HRUDNÍK A DÝCHACÍ SOUSTAVA Subjektivně: „Vše je v pořádku“. Objektivně: Hrudník je souměrný, poklep je jasný, nebolestivý, na poslech dýchání čisté sklípkovité bez vedlejších jevů. Dech pomalý. SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM Subjektivně: „Léky beru“. Objektivně: Pulzace dobře hmatatelná, akce je pravidelná, TK 112/55´, P 80´. Dolní končetiny bez otoků a zánětlivých změn. Viditelné varixy na obou DK, kompresní punčochy už nenosí z důvodu imobilizace a prevence dekubitů. Končetiny studené na pohmat lýtka nebolestivá. BŘICHO A TRÁVICÍ SYSTÉM Subjektivně: není schopen odpovědi Objektivně: Břicho na pohmat měkké, pod úrovní hrudníku, pupek vtažený, za poslední 2 měsíce velký úbytek na váze zhruba o 10 kg. Problémy s trávením míval, nyní příjem 35 per. os oslabený spíše minimální. Peristaltika hůře slyšitelná. Stolice nepravidelná. Plně inkontinentní na plenkových kalhotkách. Poslední stolice zhruba před 3 dny. MOČOVÝ A POHLAVNÍ SYSTÉM Subjektivně: není schopen odpovědi. Objektivně: Potíže při močení, inkontinentní bez PMK na plenkových kalhotkách. Za poslední dva týdny se množství při močení viditelně snižuje. Genitál přiměřený k věku, nejeví známky fimózy, scrotum neporušené, nad penisem v podbřišku výrazný otok a zduření, na pohmat citlivý ale nebolestivý. KOSTERNÍ SYSTÉM A SVALSTVO Subjektivně: „Bolí mě záda někdy celé tělo“. Objektivně: Klouby obtížně pohyblivé, svalstvo ochablé, při pohledu na záda a krční páteř lehce vyklenutá. Bolesti celého skeletu i svalů. Bolest měřena na vizuální stupnici bolesti, pravítko s obličeji. Pacient bolest velmi často popírá, zjevné jsou mimiky při jakémkoli pohybu. Pohyblivost omezená, imobilizace na lůžku, sed na lůžku s nohama dolu již moc nezvládá. Hodnota, kterou udává je bolest minimální. Podle testu Barthelové s výsledkem 5 bodů – vysoká závislost. NERVOVÝ A SMYSLOVÝ SYSTÉM Subjektivně: „vše je dobré“ Objektivně: Reflexy zachovalé. Orientovaný časem momentálně je, místem i osobou. Kvalita vědomí se postupně zhoršuje. Ve večerních hodinách zmatenost, není orientován časem, místem ani osobou. Proměnlivé stavy vědomí. Slyší přiměřeně k věku, brýle na blízko – momentálně už nepoužívá. Většinu dne spavý, apatický, oči zavřené a ústa otevřená. Komunikace obtížná verbální i neverbální. Postupem dne mívá chvíle plného vědomí, kdy si vše uvědomuje a má velkou potřebu sdělení jeho obav nebo věcí které nestihl dodělat. KŮŽE A JEJÍ ADNEXA Subjektivně: „občas se mi hůře hojí odřeniny“ Objektivní: Viditelné změny na kůži po starých rankách zhojené jizvy, viditelně sušší, bez dekubitů, odřenin, opruzenin nebo jiných defektů. Bez cyanózy a ikteru, kůže je převážně pobledlá, kožní turgor snížený. Citlivost a náchylnost k poškození kůže je zvýšená. Nehty čisté a upravené. 36 5.2. Utřídění informací. Aktivity denního života ze dne 11. 11. 2017 1. Podpora zdraví Uvědomění si zdraví Management zdraví Subjektivně, objektivně, doma: - pacient si plně neuvědomuje aktuální stav, omezení, a především přidružené onemocnění jako je DM. Dietu mnohdy nedodržoval. Je si vědom, že rakovina nezmizí, ale s ukončení medicínské léčby není srozuměn. Na přání rodiny, pro zhoršení psychického stavu pacienta, tomuto přání bylo vyhověno. Ke střídavému vědomí a rychlejší recidivě Ca, bylo rozhodnuto pro hospicovou a paliativní péči. Přání pacienta zůstat v domácím prostředí bylo vyhověno. - TK při příjmu normotenze Ošetřovatelský problém: Neuvědomování si svého stavu. Priorita: střední 2. Výživa Příjem potravy Trávení Vstřebávání Metabolizmus Hydratace Subjektivně, objektivně, doma: - všeobecně si pacient neuvědomuje nutnost příjmu potravy a tekutin. - příjem per os je individuální, záleží na momentálním stavu vědomí, polyká s obtížemi, jídlo mnohdy nepřijímá, dieta kašovitá. Diabetická dieta není nutná, pro terminální stadium nenutíme pacienta k jídlu nebo pití. - trávení je pomalé, citlivé zažívání. - vstřebávání pomalé, - metabolizmus je oslabený ke stavu pacienta - hydratace je malá, snížený turgor pokožky, bilance tekutin není možná a ani požadována. Ošetřovatelský problém: zhoršení kvality stavu sliznice v DU, bolest při polykání, omezený příjem potravy 37 Měřící technika: VAS stupnice s obličeji, kožní turgor Priorita: vysoká 3. Vylučování Funkce močového měchýře Funkce gastrointestinálního systému Funkce kožního systému Subjektivně, objektivně, doma: - vzhledem k onemocnění a funkci močového měchýře není příliš dobrá. Doma často chodil na WC s pocitem nucení na močení, avšak neúspěšně. Nyní pacient na plenkových kalhotkách, bez PMK. Barva moči je tmavá a koncentrovaná s příměsí. - vyprazdňování tlustého střeva je nepravidelné, převážně už však i s minimálním množstvím stolice. Vzhledově je stolice vodová někdy s příměsí hlenu světlé barvy. Kůže v pořádku, bez dekubitů. -kůže je suchá a náchylná na poranění, kožní turgor je snížený. Ošetřovatelský problém: riziko poškození kůže, pomalé hojení, riziko infekce, inkontinence moči i stolice, stolice nepravidelná Měřící technika: riziko vniku dekubitů dle Nortonové Priorita: vysoká 4. Aktivita – odpočinek Spánek, odpočinek Aktivita, cvičení Sebe péče Subjektivně, objektivně, doma: Nemocný uvádí, že je soběstačný a chce něco předvést. - spánek je proměnlivý během dne i noci, obvykle spí po celou noc. Budí se při bolestech nebo pomočení. Během dne spavý. Aktivita omezená, neklidné nohy i ruce. V lůžku se někdy přetočí sám na bok zpět už ne. Nevydrží sed s nohama z lůžka, za zády podpěra. - zcela nesoběstačný, vysoká potřeba dopomoci, imobilní, Ošetřovatelský problém: nesoběstačný ve všech ohledech, imobilita, chronická bolest, spánkový režim 38 narušený Měřící technika: VAS stupnice s obličeji, Bartelové test základních činností Priorita: vysoká 5. Percepce – kognice Pozornost Orientace Kognice Komunikace Subjektivně, objektivně, doma: - vnímání je oslabené, dle momentálního stavu pacienta - orientovaný časem není, osobou zřídka pozná manželku a syny, místem ano díky domácímu prostředí - poznání předmětů není zřejmé, má především dlouhodobou paměť. - komunikace je verbální i neverbální. Když má nemocný tzv. svou chvilku kdy je plně při vědomí dokáže komunikovat verbálně, srozumitelně někdy s neverbálními prvky. Po většinu času spavý, někdy i neklidný až agresivní. Ošetřovatelský problém: zmatenost Priorita: nízká 6. Sebepercepce Subjektivně, objektivně, doma: - sám sebe uznává, cítí stud, a to že je nemohoucí a vyžaduje pomoc. Postupně si zvyká na kompletní ošetřovatelskou péči poskytovanou od příbuzných a reaguje na ní lépe. Ošetřovatelský problém: nesmíření s onemocněním a konečnou fází života. Priorita: vysoká 7. Vztahy mezi rolemi Role pečovatelů Rodinné vztahy Plnění rolí Subjektivně, objektivně, doma: - domácí pečovatelská služba dochází pravidelně každý den, pomáhají především s hygienou a polohováním na lůžku. Pacient se péči a neznámým lidem nebrání. - rodinné vztahy se vylepšily, usmíření nemocného se 39 syny, rodinná podpora je intenzivní, velmi vstřícná a shovívavá. Jejich přání je, vyplnit pacientovo přání v konečné fázi života, ulehčit a zpříjemnit poslední chvíle strávené s blízkými. - role vnučky jako všeobecné sestry a zároveň ošetřovatelky svého dědečka v terminálním stádiu je náročný pro obě strany, přesto vnučka na péči trvá. Všichni členové mají rozděleny své role v poskytování péče. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 8. Sexualita Sexuální funkce Reprodukce Vzhledem k danému onemocnění a stavu pacienta, není zapotřebí sexualitu více rozebírat. S manželkou má dva dospělé syny. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 9. Zvládání/tolerance zátěže Posttraumatické zátěže Reakce na zvládání zátěže Neurobehaviorální stres Subjektivně, objektivně, doma: - zátěž vždy zvládal dobře, konfliktům se raději vyhýbal nebo se je snažil racionálně vyřešit. Život bere jako děj, kterým si každý z nás musí projít. Vzhledem k tomu, že v minulosti odmítl chirurgickou léčbu, dnes si je vědom následků. Rodina udává, že věřil na zázračné uzdravení přírodních sil a léky později odmítal. V soukromí velice uzavřený a diskrétní o vážnosti onemocnění. Postupem času přichází uvědomění si, že sil mu ubývá a onemocnění se nezlepší. - blízcí pacienta jsou smíření se smrtí nemocného, zvládání zátěže, viditelný smutek, obavy znatelné, mají velké pochopení. Ošetřovatelský problém: riziko smutku, úzkost ze smrti Priorita: vysoká 40 10. Životní principy Hodnoty Přesvědčení Soulad hodnot/přesvědčení/ jednání Subjektivně, objektivně, doma: - životní hodnoty a principy má ujasněné. Jako katolík věří, že každý má někde své místo, hodnoty a je tam, kde má být. Ze smrti obavy nemá. Je vděčný, že může být v domácím prostředí. Zakládá si na úctě, slušnosti i respektu. - usmíření po letech se svým synem, kterého neviděl roky. Nastala potřeba odpuštění a rozloučení se, pro klid v duši. Hodnoty rodiny se snaží zachovávat v jakémkoli stavu, do posledních chvil jeho života. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: 0 11. Bezpečnost – ochrana Infekce Fyzické poškození Násilí Environmentální rizika Obranné procesory Termoregulace Subjektivně, objektivně, doma: - Nemocný se vždy snažil dbát na hygienické zásady. Ví, že díky DM se vše hojí pomaleji a hůře a karcinom ničím také nepřispívá. Byl zvyklý si vždy pečlivě drobná poranění vyčistit a ošetřit sám. - nyní převládá inkontinence, nosí plenkové kalhotky. - není násilný, při zmatenosti bývá někdy vulgární ale nenásilný. - trpí na studené končetiny, to trvá i nadále. Ošetřovatelský problém: zvýšené riziko infekce, hojení ran a vzniku dekubitů nebo opruzenin. Snížená termoregulace. Měřící technika: Barthelové test základních činností Priorita: vysoká 12. Komfort Tělesný komfort Komfort prostředí Sociální komfort Subjektivně, objektivně, doma: - výrazné bolesti celého těla, časté mimiky v obličeji, sténání při jakékoli manipulaci s nemocným i přesto sám bolest neudává, když ano, tak jen velice mírnou. Je schopen vyjádřit svůj nesouhlas nebo změnu reakce na léky od bolesti. Po podání léků vždy viditelná 41 úleva. - v domácím prostředí se nemocný cítí nejlépe. Nepociťuje strach z neznáma nebo nemocničního prostředí. Má to výrazný vliv na psychický stav pacienta, ve větší míře i na jeho blízké. - díky péči od rodiny nemocný zapomíná na své onemocnění. Má rád čtení knih od vnuček, poslech hudby se zpěvem. Preferuje klid. Ošetřovatelský problém: chronická bolest. Měřící technika: Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové, VAS stupnice s obličeji. Priorita: vysoká 13. Růst a vývoj Růst Vývoj Subjektivně, objektivně, doma: - za poslední 3 měsíce velký úbytek na váze, celoživotně přetrvávala lehká nadváha. Dietu i vzhledem k DM moc nedodržoval. Ošetřovatelský problém: špatné stravovací návyky Priorita: nízká SITUAČNÍ ANALÝZA Po telefonické konzultaci manželky pacienta s Domácí péčí byla dohodnuta první návštěva u nemocného doma a to dne 11. 11. 2017. Téhož dne byla také zahájena paliativní hospicová péče. Paliativní péči indikoval praktický lékař nemocného. Po společné dohodě se rodina rozhodla k domácímu ošetřování a tím i uspokojila přání pacienta. První den ráno sestra nejprve odebírá anamnézu od rodiny a také vyslechla veškeré požadavky na péči. Poté následoval sběr informací od pacienta. 73letý pacient s dlouhotrvající diagnózou karcinomu prostaty v celé délce trvání zhruba 10. let. Již podstoupil různé druhy léčby. Pacient se o své nemoci nikdy nechtěl více bavit. Manželka sděluje, že poslední možnou pomoc v léčbě odmítl. Jednalo se o chirurgickou kastrační léčbu. Během posledních 2 let nastala viditelná recidiva onemocnění. Za posledních 6 měsíců nastalo zhoršení celkového stavu, úbytek na váze, zhoršená pohyblivost, snížený příjem potravy a tekutin, inkontinence moče i stolice a viditelné zhoršení bolesti celého těla. Sám bolest neudává, ale neverbální projevy např. při 42 polohování byly znatelné. Fyziologické funkce při příjmu byly v normě. Krevní tlak 112/55 mmhg, puls 80´dobře hmatatelný na obou horních i dolních končetinách. Dýchání je pomalé a čisté, je schopen si odkašlat. Kyslíkové brýle nebo jiné pomůcky k dýchání nejsou nutné. Dechy 12´. Pacient je bledý v obličeji, rty jsou suché a mírně cyanotické. Dutina ústní bez poškození ale je nutná zvýšená péče, pravidelně zvlhčovat a ošetřovat sliznici. Příjem potravy je individuální. Obtížně se mu polyká, někdy přijme kašovitou stravu. Pitný režim snížený, tekutiny mu dělají větší problém při polykání, hrozí riziko aspirace. V konečné fázi života nenutíme k jídlu ani k pití. Kůže je bez poškození, zarudnutí a známek dekubitů, je náchylnější na otlaky. Kontinuálně studené dolní i horní končetiny. Inkontinence moči na plenkových kalhotkách. Viditelně zvětšená oblast v podbřišku. Bez invazivních vstupů. Tělesná teplota je 36,9 °C. Pohyblivost je velice omezená pro chronické bolesti celého těla. Je snížená motorika a držení těla pasivní. Hygienickou péči zajišťuje rodina. Barthelové test všedních denních činností u pacienta ukazuje na těžký stupeň závislosti. Spánek je narušený. Rodina využívá pomoc odborníků. Ve spolupráci s ambulancí bolesti jsou již od začátku recidivy onemocnění. Je viditelné, že domácí prostředí na nemocného působí velice přívětivě. Eliminovala se tak dezorientace, strach z odstrčení nebo úmrtí mino svůj domov. 5.3. Stanovení ošetřovatelských diagnóz Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA I Taxonomie II dle NANDA INTERNATIONAL, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada 2015. ISBN 978-80-247-5412-3. Na základě identifikovaných ošetřovatelských problémů byly ke dni 11. 11. 2017 stanoveny ošetřovatelské diagnózy. Paliativní péče probíhala v domácím prostředí pacienta. Ošetřovatelské diagnózy zaměřené na aktuální a potenciální problémy pacienta, byly seřazeny dle priorit pacienta. Celkem jich bylo 7. Ošetřovatelské diagnózy zaměřené na problém 1. Chronická bolest – 00133 2. Zhoršený komfort – 00214 3. Úzkost ze smrti – 00147 Rizikové diagnózy 4. Riziko infekce – 00004 43 5. Riziko pádů – 00155 6. Riziko porušení kožní integrity – 00047 7. Riziko nerovnováhy tělesné teploty – 00005 Ve spolupráci s ošetřující rodinou nemocného, jsme vybrali 2 nejdůležitější diagnózy jako nejzásadnější pro nemocného v konečné fázi života. 5.4. Rozpracování ošetřovatelských diagnóz a plán péče CHRONICKÁ BOLEST 00134 Datum: 11–17. 11. 2017 Doména: 2. Výživa, 4. Aktivita a odpočinek, 12. Komfort Třída: 1, 1–5, 1–3 Definice: Nepříjemný smyslový a emoční prožitek způsobený skutečným nebo možným poškozením tkání nebo popisovaný v pojmech takového poškození. Nástup je náhlý nebo pomalý, intenzita od mírné po závažnou, lze předvídat odeznění po době kratší než 6 měsíců (ANON, 2019). Určující znaky: - vyslovená nebo zašifrovaná stížnost, zpráva - strach z opakování obtíží - neschopnost pokračovat v dřívějších činnostech - změny spánku - únava - nechutenství - změněná chuť k jídlu - zaujetí bolestí - obranné chování pacienta (úlevové polohy, gestikulace), bolestivý výraz v obličeji, grimasy, strnulé či roztřesené pohyby, zúžené vnímání okolí - změna vnímání času, omezená interakce s lidmi a prostředím - silně expresivní chování (neklid, pláč, sténání, vzdychání, zívání) - autonomní reakce organizmu (pocení, změny krevního tlaku, pulzu, dýchání, rozšířené zornice) - autonomní změny svalového napětí (ochablost až ztuhlost) Související faktory: 44 Základní onemocnění CaP s metastázami do skeletu. Priorita: vysoká Cíl krátkodobý: Pacient přijímá léky na bolest, upozorní na nově vzniklou bolest, která nepřekročí číslo 7 na stupnici bolesti do 30 minut. Cíl dlouhodobý: Pacient vyjadřuje verbálně i neverbálně úlevu, zmírnění bolesti a dosažení pohody do 7 dnů. Očekávané výsledky: Pacient přijímá opiáty sublingválním podáním do 7 dnů. Pacient chápe nutnost podávání léků na bolest do 24 hod. Pacient se snaží informovat o nástupu nově vzniklé bolesti do 30 minut. Viditelný výsledek úlevy od zmírnění nebo ustoupení bolesti do 30 min. od podání opiátů. Pacient umí posoudit bolest na stupnici VAS s obličeji do 1 dne. Pacient respektuje nutnost polohování od 1 dne poskytované péče. Pacient zná svou úlevovou polohu do 30 minut Pacient nerušeně spí od prvního dne zahájení péče. Pacient mění chování a využívá možnosti léčby do 7 dnů. Pacient dosahuje co nejlepší kvality života po celou dobu poskytované péče. Rodina se přizpůsobuje vzniklé situaci do 24 hod. Rodina spolupracuje při zvládání bolesti do 7 dnů. Rodina chápe nutnost sledování bolesti do 30 minut. Intervence: 1. Zajisti klidné prostředí – vždy, sestra. 2. Sleduj verbální a neverbální projevy pacienta – vždy, sestra. 3. Pečuj o pohodlí pacienta – vždy, sestra. 4. Edukuj pacienta o úlevové poloze a proveď záznam o edukaci do ošetřovatelské dokumentace do 30 minut, sestra. 5. Posuď bolest ve spolupráci s pacientem (lokalizace, charakter, nástup, trvání, intenzita na stupnici 0-10), zhoršující faktory, změny bolesti během dne – průběžně, sestra. 6. Zhodnoť intenzitu bolesti vždy po podání opiátů do 30 minut, sestra. 45 7. Pomoc pacientovi se změnou polohy – každé 3 hod. nebo dle potřeby pacienta i dříve, sestra. 8. Zjisti úlevovou polohu pacienta – vždy, sestra. 9. Pozoruj neverbální projevy bolesti a zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace – vždy, sestra 10. Zhodnoť vliv bolesti na spánek nemocného (3x denně, ráno, v poledne a večer) a v případě potřeby aplikuj předepsané opiáty a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace – vždy, sestra. 11. Podávej analgetika a opiáty dle ordinace lékaře s přihlédnutím k aktuálnímu stavu pacienta – průběžně, sestra. 12. Posuď ovlivnitelnost bolesti specifickými strategiemi proti bolesti (používání relaxačních technik, používání terapeutického doteku, využití prvků bazální stimulace) – do 2 dnů, sestra. 13. Sleduj vedlejší účinky léků do 30 minut, sestra. 14. Všímej si chování pacienta a jeho změn, proveď zápis do ošetřovatelské dokumentace – vždy, sestra. 15. Zapisuj údaje do ošetřovatelské dokumentace – vždy, sestra. 16. Dostatečně edukuj blízké pacienta, kteří jsou součástí ošetřovatelského týmu, o možnostech podpory – do 1 hodiny, sestra. 17. Veď příbuzné k podpoře pacienta – průběžně, sestra. 18. Ověřuj, zda blízcí pacienta jsou v průběhu péče informováni o případných změnách v péči – průběžně, sestra. 19. Veď pacienta k realizaci nefarmakologického přístupu pro zmírnění bolesti – vždy, sestra. 20. Umožni pacientovi účast a kontrolu léčby na zmírnění bolesti – vždy sestra. 21. Zapisuj vše řádně do ošetřovatelské dokumentace – vždy, sestra. Realizace: 11–17. 11. 2017 Po dobu 7 dnů jsem pravidelně sledovala veškeré verbální i neverbální projevy bolesti pacienta. Nejprve jsem pečlivě vysvětlila nemocnému, jak posoudit intenzitu a charakter své bolesti. Pro určení bolesti, jsme používali hodnotící škálu VAS s obličeji, která pacientovi vyhovovala nejvíce. Od prvního dne péče jsem ve spolupráci s pacientem, pokud možno každou hodinu prováděla hodnocení bolesti. Dále jsme edukovali ošetřující rodinu, o důležitosti sledování bolesti a následným zápisem do 46 ošetřovatelské dokumentace. Rodina se zapojila do řádného sledování bolesti s pravidelným zápisem do ošetřovatelské dokumentace vždy, když nebyla přítomna sestra nebo jiný zdravotnický personál během jejich péče. Pomáhala jsem pacientovi s nacházením úlevové polohy. Podávání opiátu bylo individuální dle momentálního stavu pacienta. Pacient pochopil nezbytnost přijímat léky na bolest. Během následujících dvou dnů nenastal problém s přijímáním opiátu sublingvální podáním. Vždy jsem sledovala účinek léků minimálně po dobu 30 minut. Někdy pacient dokázal slovně sdělit, že úleva po užití léků nenastala. Vše jsem řádně zapisovala do ošetřovatelské dokumentace. Spánek je kvalitnější. Šetrnější zacházení a správné techniky při polohování a manipulací s nemocným, se potvrdila jako výrazný krok ke zmírnění bolesti. Spolu s nejbližší rodinou a ošetřovatelským týmem jsem pečovala o co největší pohodlí pacienta a kvalitu života. Hodnocení: 17. 11. 2017 Krátkodobý cíl byl splněn částečně. Během 7 dnů se nemocný nebrání přijímat léky na bolest, především sublingválním podání. Po tuto dobu se výrazně sníženy nonverbální projevy bolesti, zejména při polohování, úpravě lůžka nebo hygieně. Bolest jsme se snažili posuzovat každou hodinu pomocí analogové škály VAS, kde je bolest znázorňována pomocí obrázků s obličeji. Kvůli proměnlivému stavu vědomí, nebyl pacient schopen pokaždé zhodnotit svou bolest. Čtvrtý den péče pacient poprvé označil svou bolest, přestože užil léky, nebyl ji však schopen posoudit na škále VAS. Viditelná úleva obvykle nastala v kombinaci se změnou polohy. Po celý týden, alespoň 1 x denně, se pacient dokázal vyjádřit o nově vzniklém diskomfortu. Nadále pokračují intervence: 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 19., 21. U pacienta je nutno monitorovat intenzitu bolesti, nadále podávat opiáty, sledovat efekt a možné vedlejší účinky. Dále pokračovat se specifickými strategiemi a úlevových poloh, které mají na bolest vliv. Sledovat kvalitu a délku spánku., vytvářet vstřícné, klidné a komfortní prostředí. Prohlubovat spolupráci s rodinou. Dlouhodobý cíl se nám podařilo splnit. Pacient měl od poloviny týdne viditelně kvalitnější a především delší, ničím nenarušený spánek. Nenaříkal ani nesténal ve spánku. Díky častému polohování co 2-3 hodiny nebo podle potřeby pacienta i dříve. S využitím polohovacích pomůcek a zvolením si úlevové polohy, nebyl znatelný žádný diskomfort. 47 RIZIKO PORUŠENÍ KOŽNÍ INTEGRITY - 00047 Datum: 11–17. 11. 2017 Doména: 11. Bezpečnost – ochrana/tělesné poškození Třída: 1, 2, 4, 5, 6 Definice: Stav charakterizovaný zvýšeným rizikem možného porušení kůže nebo nežádoucími změnami na kůži. Určující znaky: Sekrety, exkrementy, vlhko, mokro, fyzická imobilizace, vysoký věk, přidružená onemocnění jako DM, hypotermie nebo hypertermie. Související faktory: Stav po chemoterapii a medikamentózní léčbě, porucha výživy (obezita, vyhublost), kostní výčnělky, poruchy kožního napětí, edém, psychogenní faktory, imunologická porucha. Priorita: vysoká Cíl krátkodobý: U pacienta jsou uplatňovány hygienické zásady a prevence dekubitů do 30 minut. Cíl dlouhodobý: Nevznikne žádný dekubit či jiné poškození kůže do 7 dnů. Očekávané výsledky: Pacient má dostatečně prokrvenou, vyživenou, hydratovanou tkáň do 7 dnů. Pacient nepociťuje bolest nebo je na hranici únosnosti při změně polohy v lůžku do 30 minut. Pacient akceptuje hygienické zásady a péči o kůži do 2 dnů. Pacient si osvojil chování ve prospěch hojení a prevence komplikací do 30 minut. Pacient i blízcí se zapojí do preventivních i léčebných opatření do 1 dne. Blízcí pacienta znají rizikové faktory poranění kůže do 1 hodiny. Intervence: 1. Pečuj striktně o hygienu kůže, používej jemná mýdla – vždy, sestra. 2. Kůži jemně a důkladně osuš a vetři zvláčňující krém – vždy, sestra. 3. Promasíruj jemně místa kostních výčnělků, kůži netři – průběžně, sestra. 4. Dbej na správnou hygienu o dutiny ústní každou hodinu, sestra. 48 5. Pečuj o sliznici v ústech – pravidelně, sestra. 6. Udržuj ústa vlhká a kontroluj stav sliznice v dutině ústní – každou hodinu, sestra. 7. Využívej všech terapeutických prostředků, které jsou k dispozici – průběžně, sestra. 8. Oblékej pacienta do volného oděvu, předcházej prochladnutí (vazokonstrikce cév), průběžně, sestra. 9. Udržuj lůžko suché a čisté – vždy, sestra. 10. Při ošetřování používej antidekubitní pomůcky – vždy, sestra. 11. Uplatňuj zásady hygieny od prvního dne péče – vždy, sestra. 12. Kontroluj pravidelně povrch kůže, tlakové body – vždy, sestra. 13. Pátrej po začervenalých nebo bledších místech a ihned zahaj opatření – vždy, sestra. 14. Dbej na bezpečnost pacienta během terapeutických procedur, při kterých hrozí poranění kůže – vždy, sestra, ošetřující personál. 15. Polohuj pacienta podle časového harmonogramu – pravidelně, sestra, ošetřující personál. 16. Pacient má dostatečně prokrvenou, vyživenou, hydratovanou tkáň do 3 dnů, sestra. 17. Povzbuzuj nemocného k aktivní rehabilitaci – průběžně, sestra, ošetřující personál. 18. Povšimni si nevhodných zdravotních návyků, psychických problémů a náboženských praktik – průběžně, sestra. 19. Pátrej po špatných hygienických návycích nemocného – průběžně, sestra. 20. Upozorni pacienta a jeho blízké na význam pravidelné péče o kůži pro prevenci problémů do 30 minut, sestra. 21. Diabetiky pouč o významu péče o kůži, zejména na dolních končetinách, včetně stříhání nehtů do 30 minut, sestra. 22. Všechna poškození kůže zaznamenej do ošetřovatelské dokumentace – vždy, sestra, ošetřující personál. Realizace: 11-17. 11. 2017 První den péče jsme s pacientem a ošetřující rodinou sestavili rozvrh hygienické péče. S přihlédnutím na pacientovi zvyklosti a jeho aktuálnímu stavu, jsme pacienta nenutili k nadbytečné hygieně. Každý den ráno proběhla hygiena celého těla vždy v lůžku. Po zbytek dne jsme hygienu prováděli jen podle potřeby, nejvíce v oblasti genitálu. Kůži jsem promazávala při každém polohování nebo dle nutnosti i vícekrát. 49 Každé 2–3 hodiny, někdy i dříve jsme pacienta pravidelně polohovali. Z lůžkovin, dek a peřin jsem zhotovila polohovací pomůcky, které byly každodenní součástí při polohování nebo vertikalizaci. Pomůcky se osvědčily i jako spolehlivá zábrana proti pádu z lůžka, ale také působí jako ochranná bariéra a pocit bezpečí pacienta. Při každé změně polohy jsme kontrolovaly místa, kde hrozilo zapaření, zarudnutí nebo opruzení pokožky. Manipulace s pacientem byla velice šetrná. Zdůraznila jsem význam adekvátní výživy a přijmu tekutin pro udržení celkového zdraví. Byla zvýšena péče o celkovou hygienu, především v dutině ústní. Ústa jsme vytírali glycerinovými štětičkami s příchutí citrónu, které jsme chladili v mrazáku. To často vedlo i ke stimulaci chuťových buněk, osvěžení pacienta a úlevu od suchých sliznic a rtů. Štětičky pacient upřednostňoval ze všeho nejvíce, i díky tomu bylo snazší přijímat opiáty sublingvální cestou. Celé tělo jsme pečlivě promazávali a pokaždé propojili i s masáží, kůže tím byla lépe prokrvena. Denně jsme promazávali i dolní končetiny, které měl pacient často studené. Lůžko jsem převlékala zhruba 1x za dva dny, nebo dle potřeby i častěji. Nemocný byl zvyklý spát v pyžamu s dlouhými rukávy i nohavicemi, což jsme zachovali. Denně jsme oblékali čisté oblečení, které bylo upraveno tak, abychom usnadnili oblékání a nenarušili pohodlí pacienta. Pokaždé jsme volili prodyšný a příjemný materiál ale také dbali na dostatečné prokrvení a zahřátí končetin. Hodnocení: 17. 11. 2017 Celý ošetřovatelský tým spolupracoval na prevenci dekubitů, opruzenin a důkladném každodenním ošetření kůže. Rodina byla od prvního dne péče velice aktivní a dobře spolupracovala. Zásady o správném polohování a manipulaci s pacientem rodina znala a prováděla velmi dobře. Proto nebylo zapotřebí do jejich zvyklostí více zasahovat. Často jsme využili prvky bazální stimulace, jako jsou např.: masáže zklidňující, osvěžující nebo povzbuzující, různé stimulační techniky, pomůcky i praktiky. Přinášely viditelnou úlevu eventuálně zklidnění nemocného, navození příjemného pocitu blaha nebo snadnější manipulace s pacientem. Krátkodobý cíl byl splněn. Nadále pokračují intervence: 1–15, 17, 18, 19, 22. Dlouhodobý cíl byl také splněn. Během celého týdne nedošlo k žádnému poškození, poranění kůže či zarudnutí nebo k tvorbě dekubitů. 50 5.5. Zhodnocení celkové ošetřovatelské péče Dne 11. 11. 2017 byla u pacienta již se zavedenou paliativní péčí zajištěna domácí hospicová – paliativní péče. O dopomoci při poskytování individuální péče a zajištění kvalitního života požádala manželka pacienta. Spolu s jejich vnučkou byly velkou součástí ošetřovatelského týmu. Nemocný trval výhradně na domácím prostředí. I díky tomu že vnučka byla všeobecná sestra, měla zkušenosti s ošetřováním i intenzivní péčí, měli možnost toto přání nemocnému vyplnit. Pečovatelská služba docházela po předchozí domluvě s manželkou, obvykle to bylo alespoň 4x týdně. Krátkodobé cíle, které jsme stanovili u tohoto pacienta, byly splněny částečně. Hlavním úkolem bylo dostatečně informovat, naučit, rozpoznat a předcházet možným situacím, které mohou přejít v různé komplikace. Podrobná znalost možných problémů nemá zastrašit, ale naučit prevenci a pohotovému jednání při poskytovaní péče doma. Především rodina projevila zájem o nové informace, což je základem úspěchu edukace. Kooperace byla velmi dobrá a na vysoké úrovni. Spolupráce s nemocným často ovlivňoval stav jeho vědomí. Léky na bolest přijímal sublingvální cestou. Celých 7 dní nenastal žádný problém při užívání léků. Pacientova snaha upozornit nebo posoudit nově vzniklou bolest nebyla vždy úspěšná. Přesto byly znatelné neverbální příznaky úlevy od bolesti, pohody a zkvalitnění spánku. Přetrvává neschopnost oznámit nově vzniklé bolesti, popsat je nebo zhodnotit intenzitu na analogové škále bolesti. Dále pokračujeme v intervencích zaměřené na chronickou bolest: 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 19., 21. Intervence zaměřené na riziko poškození kůže, ve kterých nadále pokračujeme, jsou: 1–15, 17, 18, 19, 22 Dlouhodobé cíle se podařilo splnit. Díky velkému zájmu rodiny a dobře poskytované péči nedošlo po celou dobu nemoci k žádnému poškození kůže. Podařilo se zamezit vzniku opruzenin, především v oblasti genitálií i na rizikových místech těla jako je např. podpaží. Nevytvořily se žádné dekubity, ani známky zarudnutí kůže. Po psychické stránce pacient docílil smíření se ze smrtí. Také proběhlo usmíření s jedním ze synů po dlouhých letech odmlčení. Spánek byl delší a kvalitnější, především podávané opiáty mu ulevili od celkové bolesti těla a nebránil se ani jejich užívání. Obzvláště rodina stála neustále po jeho boku a byla mu velkou oporou v každé chvíli. Jeho velkým přáním bylo dožití posledních chvil doma, se svými milovanými. 51 6 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Následující doporučení vzniklo na základě poznatků z odborné literatury, absolvováním odborné praxe u pacienta s karcinomem prostaty, a především osobní zkušeností s ošetřovatelskou péčí u svého příbuzného v domácím prostředí. Moderní medicína umí a dokáže mnoho i v prevenci a odhalení závažných diagnóz. Neumíme se však připravit a přiznat si hranice svých možností. Je to velmi těžké, jak uvádí Haškovcová (2010). Na přání nemocného i rodiny byla individuální ošetřovatelská péče realizována doma. Toto rozhodnutí rodina podstoupila při zhoršení zdravotního stavu. Nejbližší rodinní příslušníci se sešli a naplánovali péči o svého blízkého. Součástí ošetřovatelského týmu byla jedna z vnuček – všeobecná sestra. Velkou pomocí byla její zkušenost v realizaci a zvládání ošetřování nemocného v základních potřebách: hygiena, polohování, péče o kůži, hydratace, vyprazdňování, v léčbě bolesti – odhad stupně bolesti. Souhlasíme s Kupkou (2014), že je důležité dosáhnout co nejlepší kvality života umírajících. Pokud je dobře fungující domácí zázemí, je nemocnému zajištěno důstojné umírání v prostředí, které dobře zná a kterému důvěřuje. Roky trvající neshody se synem byly u našeho pacienta vyřešeny, došlo k usmíření, odpuštění a rozloučení. Smířit se se smrtí musíme všichni. Pro umírajícího jsou cenné klid, mír a vědomí krásných vztahů v rodině. Dobrá spolupráce a komunikace s týmem paliativní péče, který reagoval na potřeby rodiny, dostatečná léčba bolesti, edukace a potřebné rady v ošetřovatelské péči, byly psychickou podporou v náročných chvílích. Ne každý má možnost rodinného zázemí, aby mohl poslední chvíle svého života strávit v důvěrně známém prostředí, obklopen milujícími lidmi. Velkou zásluhu v této problematice má Marie Svatošová, která se významně podílela na otevření lůžkové hospicové péče, péče o nemocné, kteří nemají možnost vlastního domácího prostředí. Nejen kvůli ekonomické, ale hlavně psychické i fyzické náročnosti při poskytování nepřetržité péče, dokážeme její zásluhy ocenit až nyní. Nemoc vždy zasáhne životy lidí, zvláště rakovina. Nikdy nejsme dostatečně psychicky připraveni na pomalé umírání blízkého člověka. I přes získanou praxi, zkušenosti a edukaci, může být pro nás těžké mluvit, říkat pravdu nebo se cítit bezmocní. Umírající lidé velmi rychle vycítí, že se něco děje, doprovází ho obavy, strach z bolesti a neznáma nebo také úzkost. Je to nově vzniklá situace, se kterou je 52 náročné se vyrovnat, jak pro nemocného, tak pro blízké. Proces adaptace popsala Dr. Kübler Rossová. Vyvstanou otázky: zvládnu situaci, budu umět reagovat adekvátně, budu umět zvládnout prožívání jeho nemoci, jak mohu pomoci smířit pacienta s jeho nemocí, hněvem nebo smlouváním? Důležitým prvkem je komunikace mezi zúčastněnými, v rodině, s paliativním týmem, s umírajícím i s přáteli. Důležitá je také psychická podpora všech stran, nenalhávat si, nelitovat se. Vzniknou-li pochybnosti, zda děláme něco špatně, nebát se a obrátit se na odborníky. Zdravotník v roli pečovatele o svého blízkého, by neměl opomíjet ani svou duševní hygienu Jakákoliv snaha o zpříjemnění a zlepšení posledních dnů nemocného je ulehčením v těžké životní situaci. Doporučení pro ošetřující/pečující Pečovat o nemocného s úctou a vždy zachovávat jeho důstojnost. Podporovat aktivity nemocného. Spolupracovat s paliativním týmem. Nebát se požádat o pomoc. Naučit se novým ošetřovatelským praktikám. Zajistit si potřebný materiál a pomůcky k ošetřovatelské péči o nemocného. Uvědomit si hodnotu rodiny. Zeptat se sám sebe: “ Co bych chtěla a potřebovala já, být na jeho místě?“ Komunikovat s rodinou, s přáteli. Být empatický. Nelitovat sebe ani nikoho jiného. Uvědomit si, co je v životě nejdůležitější a přehodnotit své priority. Kvalitní edukace nestačí. Naslouchat nemocným. Je nutné získávat informace i z jiných zdrojů – rozhovorem, čtením příslušné literatury. Dr. Kübler Rossová a její knihy nám ukazují návod, jak komunikovat s pacientem a jak se starat o nemocného v terminálním stádiu. Krom literatury existují i filmy s příslušnou tématikou. Musí nám být ctí starat se o blízkého člověka v posledních chvílích jeho života. Nezapomínat, že smrtí nemocného péče nekončí a nabídnout pomoc pozůstalým. 53 ZÁVĚR Téma bakalářské práce „Ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem prostaty“ pootevírá problematiku umírání. Je to životní zkouška pro všechny zúčastněné. Cílem bakalářské práce bylo podat orientační přehled o diagnostických metodách, léčebných možnostech, zvláštnostech léčby. Popsat problémy, se kterými se pacienti potýkají. Nabídnout přehled o rizikových faktorech a úskalích v hospicové ošetřovatelské péči. Přiblížit a rozšířit tak pohled na život pacientů s karcinomem prostaty především v terminálním stádiu a více tak informovat o dostupných možnostech paliativní a hospicové péče. K realizaci ošetřovatelské péče nám byla rodina nemocného velkým přínosem. V terminálním stádiu života je pomoc příbuzných i domácí prostředí velkou výhodou. Stanovené cíle nám pomohli podat informace o problémech a úskalích nejen ošetřovatelské péče. Přínosem jsou vyplývající doporučení pro praxi. V mezních chvílích života si člověk uvědomí nejen své možnosti, ale přehodnotí i své dosavadní priority. Zadané cíle bakalářské práce byly splněny. 54 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ANON, 2016. Manuál pro údržbu chlapa. Praha: Nadační fond Petra Koukala ČAPOUN, O. a T. HANUŠ, 2012. Současná a budoucí léčba karcinomu prostaty. Lékařské listy č. 4. Onkologie. 2012, s 22, 24. DYLEVSKÝ, I., 2009. Funkční anatomie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing. ISBN 978- 80-247-3240-4. FERKO, A., T. DĚDEK a Z. ŠUBRT, 2015. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-1005-1. HANUŠ, T. a P. MACEK, 2015. Urologie pro mediky. 1. vyd. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-247-3008-3. HAŠKOVCOVÁ, H., 2010. Fenomén stáří. Praha: Havlíček Brain Team. ISBN 978-80- 87109-19-9. KALVACH, Z. a kol., 2010. Manuál paliativní péče o umírající pacienty. Praha: Cesta domů. ISBN 978-80-904516-4-3. KAŠÁKOVÁ E., J. HUGO a M. VOKURKA, 2015. Výkladový slovník pro zdravotní sestry. Praha Maxdorf. ISBN 978-80-7345-424-1. KAWACIUK, I., 2009. Urologie. Praha: Galén. ISBN 978 80 726 2626 7. KOL. AUTORŮ, 2011. TNM Klasifikace zhoubných novotvarů. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky. ISBN 978-80-904259-6-5. KRŠKA, Z., D. HOSKOVEC, L. PETRUŽALKA a kol., 2014. Chirurgická onkologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-4284-7. KŘIVÁNKOVÁ, M. a M. HRADOVÁ, 2019. Somatologie, 1. vyd. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-2988-6. KUPKA, M., 2014. Psychosociální aspekty paliativní péče. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-4650-0. MARKOVÁ, M., 2010. Sestra a pacient v paliativní péči. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-3171-1. 55 NANDA INTERNATIONAL, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3. NOVOTNÝ, J., P. VÍTEK a Z. KLIBL, 2015. Onkologie v klinické praxi. 2. vyd. Praha: Mladá Fronta. ISBN 978-80-204-3944-4. SLÁMA, O. a kol., 2011. Paliativní medicína pro praxi. Praha: Galén. ISBN 978-80- 726-2849-0. SLEZÁKOVÁ, L., 2010. Ošetřovatelství v chirurgii II. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-3130-8. TOMÁŠEK, J. a kol., 2015. Onkologie, minimum pro praxi. 1. vyd. Praha: Axonite CZ. ISBN 978-80-247-88046-01-1. VORLÍČEK, J., J. ABRHÁMOVÁ, H. VORLÍČKOVÁ a kol., 2012. Onkologie pro sestry. 2. vyd. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-3742-2. WEISS, P. a kol., 2010. Sexuologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80- 247-2492-8. ZEMAN, M., Z. KRŠKA a kol., 2011. Chirurgická propedeutika. 3. vyd. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-3770-6. Internetové zdroje ANON, 2019 https://ose.zshk.cz/vyuka/osetrovatelske-diagnozy.aspx?id=133 ANON, 2019 https://www.linkos.cz/slovnicek/nador/ ANON, 2018 http://www.hospic.cz/historie.html ANON, 2015, http://www.totem.cz/enda1.php?a=329481%202015 ČAPOUN, O., 2012. Karcinom prostaty. Česká urologie. 16(2), 133-134. ISSN 1211- 8729. Dostupné také z: https://www.czechurol.cz/ I PŘÍLOHY PŘÍLOHA A KLASIFIKACE TNM.......................................................... II PŘÍLOHA B RIZIKO DEKUBITŮ ..........................................................III PŘÍLOHA C BARTHELOVÉ TEST VŠEDNÍCH ČINNOSTÍ...............IV PŘÍLOHA D VAS ŠKÁLA BOLESTI ...................................................... V PŘÍLOHA E ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ ....................................................VI II Příloha A Klasifikace TNM používaná pouze u adenokarcinomu Tx – nelze hodnotit primární nádor T0 – nejsou známky primárního nádoru T1 – klinicky není zjištěn nádor T1a – nádor je zjištěný náhodně histologicky v 5 % a méně resekované tkáně T1b – nádor je zjištěný náhodně histologicky ve více než 5 % T1c – nádor je zjištěný při punkční biopsii, prováděné při zvýšení PSA T2 – nádor je omezen na prostatu, nešíří se přes pouzdro prostaty T2a – nádor se vyskytuje v polovině jednoho laloku nebo méně T2b – nádor se vyskytuje ve více než polovině jednoho laloku T2c – nádor se vyskytuje v obou lalocích T3 – nádor je rozšířen přes pouzdro prostaty T3a – šíření extrakapsulární s postižením hrdla močového měchýře T3b – nádor se šíří do semenných váčků T4 – postižení okolních struktur (zevní svěrač, rektum, pánevní stěna) NX – nelze hodnotit regionální uzliny N0 – nejsou postiženy regionální uzliny N1 – jsou přítomny metastázy v uzlinách MX – nelze hodnotit regionální uzliny M0 – nejsou přítomny vzdálené metastázy M1 – přítomny vzdálené metastázy M1a – postižení uzlin, jiných než regionálních uzlinách M1b – metastázy v kostech M1c – jiná lokalizace vzdálených metastáz (Kol. Autorů, 2011, s 196-197). III Příloha B Riziko dekubitů Tabulka 6 Stupnice vzniku dekubitů Zdroj ošetřovatelská dokumentace Vyhodnocení: 14 bodů – vysoké riziko vzniku dekubitů IV Příloha C Barthelové test všedních činností Zdroj: Ošetřovatelská dokumentace V Příloha D VAS škála bolesti Analogová škála bolesti Zdroj: https://www.homolka.cz/pro-pacienty/11610-informace-o-hospitalizaci/11611-nemusite-snaset- bolest VI Příloha E Čestné prohlášení ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u dospělého pacienta s akutní pankreatitidou v rámci odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5 a se souhlasem dotčené osoby. V Praze dne ....................... ……………………… Jméno a příjmení studenta