Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 NEJCASTEJSI KOMPLIKACE PO CELKOVE ANESTÉZII Z POHLEDU PACIENTA JEDNODENNÍ CHIRURGICKÉ PÉČE: RETROSPEKTIVNÍ ANALÝZA ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE V OBDOBÍ 2016-2017 BAKALÁŘSKÁ PRÁCE HANA KLVAŇOVÁ, DiS. Praha 2019 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 NEJCASTEJSI KOMPLIKACE PO CELKOVE ANESTÉZII Z POHLEDU PACIENTA JEDNODENNÍ CHIRURGICKÉ PÉČE: RETROSPEKTIVNÍ ANALÝZA ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE V OBDOBÍ 2016-2017 Bakalářská práce HANA KLVAŇOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního obom: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Eva Marková, Ph.D. Praha 2019 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNÍCKA, o.p.s. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 KLVAŇOVÁ Hana 3BVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti Vám oznamuji schváleni tématu Vaší bakalářské práce ve znéní: Nejčastějši komplikace po celkové anestézii z pohledu pacienta jednodenní chirurgické péče: retrospektivní analýza zdravotnické dokumentace v období 2016... The most Frequent Complications after the General Anesthesia from the View of a Patient a One - Day Surgery Ward: Retrospektivě Analysis of Medical Documents... Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Eva Marková, Ph.D. V Praze dne 1. listopadu 2018 doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. / rektorka PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu nebo titulu neakademického. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 29. 4. 2019 PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce Mgr. Evě Markové, Ph.D. za vedení bakalářské práce, Ing. Soně Jexové, Ph.D. za rady při statistickém zpracování dat retrospektivního analytického průzkumu a MUDr. Stanislavu Kubínovi, primáři Centra jednodenní a plánované chirurgie Nemocnice Ostrov za odbornou garanci práce a kolektivu sester perioperační a anesteziologické péče operačních sálů nemocnice za spolupráci a pomoc při realizaci průzkumu. ABSTRAKT KLVAŇOVÁ, Hana. Nejčastější komplikace po celkové anestézii z pohledu pacienta jednodenní chirurgické péče: retrospektivní analýza zdravotnické dokumentace v období 2016-2017. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Ba). Vedoucí práce: Mgr. Eva Marková, Ph.D. Praha. 2019. 121 s. Tématem bakalářské práce je zjistit výskyt nej častějších pooperační ch komplikací po celkové anestézii z pohledu pacienta, které nepříznivě ovlivňují pooperační stav, zvyšují morbiditu nemocných a prodlužují délku hospitalizace. Cílem bakalářské práce je průkaznost přínosu programu a moderních trendů jednodenní chirurgie spolu se zavedením různých režimových opatření léčebně - ošetřovatelských postupů oboru anestézie v ambulantní chirurgii v roce 2017 pro zvýšení komfortu pacienta po celkové anestézii v porovnání s předešlým obdobím klasické chirurgie v roce 2016. Klinický observační a retrospektivní analytický průzkum dat ze zdravotnické dokumentace pacientů po laparoskopické operaci v celkové anestézii souborů klasické a jednodenní chirurgie porovnává a mapuje aktuální reálný stav provozu pilotního projektu ambulantní chirurgie Nemocnice Ostrov. Klíčová slova Ambulantní chirurgické výkony. Celková anestézie. Laparoskopie. Pooperační bolest. Pooperační komplikace. ABSTRACT KLVAŇOVÁ, Hana. The most Frequent Complications after the General Anesthesia from View of a Patient a One - Day Surgery Ward: Retrospective Analysis of Medical Documents of the Period 2016-2017. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. (College of Nursing) Level of expertise: Bachelor's degree (Be). Supervisor: Mgr. Eva Marková, Ph.D. Prague 2019. 121 pages. The topic of the bachelor thesis is to detect occurrences of postoperative complications after anaesthesia from the perspective of the patient, which adversely affects the postoperative state, increasing the morbidity of patients and prolonging the length of hospitalization. The aim of this bachelor thesis is to prove the contribution of the program and modern trends of one-day surgery and the introduction of a number of precautions in the nursing fields of anatomy in the new regime of ambulatory surgery in 2017 to increase patients' comfort over the entire length compared to the previous period in the classical surgery in 2016. The clinical observation and retrospective analytical data survey based on the patients' medical documentation after a laparoscopic operation in anaesthesia components of classical and one-day surgery compares and maps current state of the pilot project of ambulatory surgery in the Hospital Ostrov. Keywords Ambulatory Surgical Procedures. Anesthesia. Laparoscopy. Postoperative Pain. Postoperative Complications. OBSAH SEZNAM TABULEK SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD...........................................................................................16 1 JEDNODENNÍ CHIRURGIE.............................................21 1.1 SYSTÉM JEDNODENNÍ CHIRURGIE V ČESKÉ REPUBLICE..........................................................................................22 1.2 STANDARD LÉČEBNÉHO POSTUPU HOSPITALIZACE V REŽIMU JEDNODENNÍ CHIRURGIE.........................................24 1.3 CENTRUM JEDNODENNÍ A PLÁNOVANÉ CHIRURGIE V NEMOCNICI OSTROV....................................................................28 2 CELKOVÁ ANESTÉZIE....................................................31 2.1 ROZDĚLENÍ A METODY V CELKOVÉ ANESTÉZII.........31 2.2 FARMAKOLOGIE V CELKOVÉ ANESTÉZII......................32 2.3 PŘÍPRAVA PACIENTA K CELKOVÉ ANESTÉZII.............37 2.3.1 PREDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ PACIENTA PŘED CELKOVOU ANESTÉZIÍ............................................................................................................38 2.3.2 VLASTNIPŘE DANE STE TICKÉ VYŠETŘENÍ...................................38 2.3.3 KLASIFIKACE CELKOVÉHO STA VUPACIENTA PŘED CELKOVOU ANESTÉZIÍ.....................................................................................40 2.3.4 BEZPROSTŘEDNÍ PŘÍPRA VA PŘED CELKOVOU ANESTÉZIÍ.... 40 2.4 ZÁKLADNÍ ANESTEZIOLOGICKÉ POSTUPY...................41 2.5 ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST V CELKOVÉ ANESTÉZII 41 2.5.1 MONITOROVÁNÍ A DOKUMENTACE V CELKOVÉ ANESTÉZII.. 42 3 AMBULANTNÍ ANESTÉZIE...............................................45 3.1 PERSONÁLNÍ VYBAVENÍ.......................................................45 3.2 PREDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ...............................................46 3.3 PREMEDIKACE..........................................................................46 3.4 PREDOPERAČNÍ LAČNĚNÍ....................................................47 3.5 ANESTEZIOLOGICKÉ POSTUPY..........................................47 3.6 FARMAKOLOGIE......................................................................48 3.7 BEZPROSTŘEDNÍ POOPERAČNÍ PÉČE..............................48 4 KOMPLIKACE V ANESTÉZII.........................................49 4.1 KOMPLIKACE BĚHEM ANESTÉZIE, PREVENCE A LĚČBA....................................................................................................49 4.1.1 RESPIRAČNÍ KOMPLIKACE...............................................................49 4.1.2 KARDIOVASKULÁRNÍ A OBĚHOVÉ KOMPLIKACE......................50 4.1.3 TECHNICKÉ KOMPLIKACE................................................................50 4.1.4 MECHANICKÉ POŠKOZENÍ................................................................50 4.1.5 KOMPLIKACE VZNIKLÉ POLOHOU.................................................51 4.1.6 NEUROLOGICKÉ KOMPLIKACE.......................................................51 4.1.7 ZACHOVANÉ VĚDOMÍ A VNÍMÁNÍ BĚHEM CELKOVÉ ANESTÉZIE...........................................................................................................51 4.1.8 ALERGICKÉ REAKCE...........................................................................52 4.1.9 MALIGNÍ HYPERTERMIE...................................................................52 4.2 KOMPLIKACE POOPERAČNÍ, PREVENCE A LÉČBA.....52 4.2.1 ZAPADNUTÍ JAZYKA............................................................................52 4.2.2 LAR YNGOSPAZMUS.............................................................................53 4.2.3 HYPOXIE.................................................................................................53 4.2.4 PRODLOUŽENÁ APNOE A HYPOVENTILACE................................53 4.2.5 HYPOTENZE..........................................................................................54 4.2.6 HYPERTENZE........................................................................................54 4.2.7 PORUCHY SRDEČNÍHO R YTMU........................................................54 4.2.8 PODCHLAZENÍA HYPOTERMIE.......................................................55 4.2.9 SVALOVÝ TŘES.....................................................................................55 4.2.10 HYPERTERMIE......................................................................................55 4.2.11 OLIGURIE...............................................................................................56 4.2.12 NEVOLNOST A ZVRACENÍ..................................................................56 4.2.13 PSYCHOMOTORICKÝ NEKLID...........................................................56 4.2.14 OPOŽDĚNÉ PROBOUZENÍ..................................................................57 4.2.15 CENTRÁLNÍANTICHOLINERGNÍSYNDROM (CAS).....................57 4.2.16 POOPERAČNÍ BOLEST V KRKU.........................................................57 5 RETROSPEKTIVNÍ ANALYTICKÝ PRŮZKUM LÉČEBNĚ-OŠETŘOVSTELSKÝCH POSTUPU V JEDNODENNÍ CHIRURGII................................................58 5.1 CÍL PRŮZKUMU A HYPOTÉZY.............................................58 5.2 METODIKA PRŮZKUMU.........................................................59 5.3 OPERACIONALIZACE POJMŮ..............................................60 5.4 PRŮZKUMNÝ SOUBOR............................................................61 5.5 ČASOVÝ HARMONOGRAM....................................................62 5.6 RETROSPEKTIVNÍ ANALÝZA SOUBORU KLASICKÉ CHIRURGIE 2016.................................................................................62 5.6.1 ŽÁDNÉ POTÍŽE PO CELKOVÉ ANESTEZI SOUBORU 2016......64 5.6.2 BOLEST OPERAČNÍ RÁNY PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016....................................................................................................64 5.6.3 NEVOLNOST PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016.........65 5.6.4 ZVRACENÍ PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016.............65 5.6.5 BOLEST V KRKU PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016 .66 5.6.6 ZIMNICE / TŘESAVKA PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016 66 5.6.7 CHRAPOT PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016..............67 5.6.8 SUCHO V ÚSTECH PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 201667 5.6.9 KAŠEL PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016.....................68 5.6.10 RETENCE MOČI PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016... 68 5.6.11 DUSNOST PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016...............69 5.6.12 BOLEST ZAD PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016.........70 5.6.13 BOLEST HLAVY PO CELKOVĚ ANESTÉZII SOUBORU 2016... 70 5.6.14 NESPAVOST NEMOCNÝCH PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016....................................................................................................71 5.6.15 ABSOLUTNÍ A RELATIVNÍ ČETNOSTI POTÍŽÍ PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016..............................................................................71 5.7 RETROSPEKTIVNÍ ANALÝZA SOUBORU JEDNODENNÍ CHIRURGIE 2017.................................................................................72 5.7.1 ŽÁDNÉ POTÍŽE PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017.... 74 5.7.2 BOLEST OPERAČNÍ RANY PO CELKOVE ANESTÉZII SOUBORU 2017....................................................................................................75 5.7.3 NEVOLNOST PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017.........75 5.7.4 ZVRACENÍ PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017.............76 5.7.5 BOLEST V KRKU PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017 .76 5.7.6 ZIMNICE / TŘESAVKA PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017 77 5.7.7 CHRAPOT PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017..............77 5.7.8 SUCHO V ÚSTECH PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 201778 5.7.9 KAŠEL PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017.....................78 5.7.10 RETENCE MOČI PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017... 79 5.7.11 DUSNOST PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017...............79 5.7.12 BOLEST ZAD PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017.........80 5.7.13 BOLEST HLAVY PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017... 80 5.7.14 NESPAVOST NEMOCNÝCH PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017....................................................................................................81 5.7.15 ABSOLUTNÍ A RELATIVNÍ ČETNOSTI POTÍŽÍ PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017..............................................................................81 5.8 POROVNÁNÍ SOUBORŮ KLASICKÉ A JEDNODENNÍ CHIRURGIE RETROSPEKTIVNÍHO ANALYTICKÉHO PRŮZKUMU A PREZENTACE ZÍSKANÝCH ÚDAJŮ..................82 6 DISKUZE...............................................................................93 6.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI......................................................99 ZÁVĚR......................................................................................101 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY....................................104 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Demografická data nemocných v celkové anestézii souboru 2016...............63 Tabulka 2 AS A klasifikace nemocných v celkové anestézii souboru 2016...................63 Tabulka 3 Žádné potíže nemocných souboru 2016........................................................64 Tabulka 4 Bolest operační rány nemocných souboru 2016............................................64 Tabulka 5 Nevolnost nemocných souboru 2016.............................................................65 Tabulka 6 Zvracení nemocných souboru 2016...............................................................65 Tabulka 7 Bolest v krku nemocných souboru 2016.......................................................66 Tabulka 8 Zimnice / třesavka nemocných souboru 2016...............................................66 Tabulka 9 Chrapot nemocných souboru 2016................................................................67 Tabulka 10 Sucho v ústech nemocných souboru 2016...................................................67 Tabulka 11 Kašel nemocných souboru 2016..................................................................68 Tabulka 12 Retence moči nemocných souboru 2016.....................................................68 Tabulka 13 Dusnost nemocných souboru 2016..............................................................69 Tabulka 14 Bolest zad nemocných souboru 2016..........................................................70 Tabulka 15 Bolest hlavy nemocných souboru 2016.......................................................70 Tabulka 16 Nespavost nemocných souboru 2016..........................................................71 Tabulka 17 Absolutní a relativní četnosti potíží nemocných souboru 2016...................71 Tabulka 18 Demografická data nemocných v celkové anestézii souboru 2017.............73 Tabulka 19 AS A klasifikace nemocných v celkové anestézii souboru 2017.................74 Tabulka 20 Žádné potíže nemocných souboru 2017......................................................74 Tabulka 21 Bolest operační rány nemocných souboru 2017..........................................75 Tabulka 22 Nevolnost nemocných souboru 2017...........................................................75 Tabulka 23 Zvracení nemocných souboru 2017.............................................................76 Tabulka 24 Bolest v krku nemocných souboru 2017.....................................................76 Tabulka 25 Zimnice / třesavka nemocných souboru 2017.............................................77 Tabulka 26 Chrapot nemocných souboru 2017..............................................................77 Tabulka 27 Sucho v ústech nemocných souboru 2017...................................................78 Tabulka 28 Kašel nemocných souboru 2017..................................................................78 Tabulka 29 Retence moči nemocných souboru 2017.....................................................79 Tabulka 30 Dusnost nemocných souboru 2017..............................................................79 Tabulka 31 Bolest zad nemocných souboru 2017..........................................................80 Tabulka 32 Bolest hlavy nemocných souboru 2017.......................................................80 Tabulka 33 Nespavost nemocných souboru 2017..........................................................81 Tabulka 34 Absolutní a relativní četnosti potíží nemocných souboru 2017...................81 Tabulka 35 Demografická data nemocných v celkové anestézii v roce 2016 a 2017 .... 84 Tabulka 36 ASA klasifikace nemocných v celkové anestézii v roce 2016 a 2017........84 Tabulka 37 Četnosti potíží nemocných po celkové anestézii v roce 2016 a 2017.........86 Tabulka 38 Potíže nemocných po celkové anestézii v roce 2016 a 2017.......................87 Tabulka 39 Analgézie nemocných v celkové anestézii v roce 2016 a 2017...................88 Tabulka 40 Stabilizace a zotavení nemocných v celkové anestézii 2016 a 2017...........90 Tabulka 41 Propuštění nemocných po celkové anestézii 2016 a 2017...........................91 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK BIS BMI CJPCH EEG K-P LMA LM PACU PONV TR UPV VF (VOKURKA a kol., 2010) Bispektrální index Body Mass Index Centrum jednodenní a plánované chirurgie Elektroencefalografie Kardiopulmonální Laryngeal Mask Airway Laryngeální maska Postanesthetic care unit Pooperační nauzea a zvracení Tracheální rourka Umělá plieni ventilace Vitální funkce SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Antidotum Endotracheální Home care Intramuskulární Intravenózni One-day surgery Rektální Relaxace svalu (VOKURKA a kol., 2010) opačný účinek způsob zajištění dýchacích cest domácí péče způsob aplikace do svalu způsob aplikace do krevního oběhu jednodenní chirurgie způsob aplikace do konečníku uvolnění napětí ÚVOD Pooperační komplikace nemocných, které se nejčastěji vyskytují po celkové anestézii negativně ovlivňují proces stabilizace životně důležitých funkcí a současně vedou k diskomfortu nemocných. Potíže se mohou zdánlivě a mylně zdát z pohledu celkového stavu a léčby pacienta zanedbatelné. Zároveň mohou představovat velký problém, který může negativně ovlivnit komplexní hodnocení operačního zákroku a pobytu v nemocničním zařízení. K často zmiňovaným pooperačním obtížím patří bolest v místě operační rány, nevolnost či zvracení, bolesti v krku, pocit chladu a zimnice s třesavkou. Nedostatečná včasná léčba a opomenutí preventivních opatření při akutní pooperační bolesti mohou vést k vážné destabilizaci celkového pooperačního stavu pacienta a současně k prodlužování doby hospitalizace v nemocničním zařízení. Mohou nastat komplikace typu manifestace srdeční ischémie, porucha správné funkce imunitního systému, vznik a rozvoj tromboembolické nemoci, rozvinutí ileózního stavu nebo způsobit nepřiměřenou plieni ventilaci. Pooperační nevolnost a zvracení (PONV) je velmi často výrazně vnímanou skutečností. Některými pacienty je PONV považována za nej horší zkušenost a řadí ji v hodnocení negativních prožitků po celkové anestézii před bolest v operační krajině. Vážné komplikace spojené s PONV jsou bezesporu mikroaspirace žaludečního obsahu, hemateméza, riziko dehiscence anastomóz, vyšší hodnocení stupnice bolesti, např. Bakerova stupnice (viz. příloha H), vznik minerálové dysbalance (hypokalemic, hyponatrémie) a metabolický rozvrat vnitřního prostředí. Rovněž nepříznivě je pacienty vnímána bolest v krku po celkové anestézii se zajištěním dýchacích cest endotracheální intubací nebo zavedením laryngeální masky. Zanedbaná a neléčená pooperační hypotermie až případně zimnice s třesavkou mívají větší podíl na krevní ztrátě sníženou funkcí trombocytů a koagulopatií. Hypotermie během operačního výkonu v celkové anestézii ovlivňuje i obranyschopnost organismu ve smyslu jejího snížení a zároveň se tím zvyšuje možnost výskytu infekce v místě operační rány. Jednoznačně mohou být zmiňované komplikace nepříjemným prožitkem z celkové anestézie a současně mohou přispívat k prodlužování nezbytně nutné doby hospitalizace. Míra diskomfortu a spokojenost pacientů v pooperačním období jsou 16 důležitými ukazateli kvality poskytované ošetřovatelské péče. Snahou a cílem ošetřovatelského týmu by měla být eliminace všech negativních faktorů, které přispívají k nežádoucímu zkreslování celkového dojmu z operačního zákroku a hospitalizace. V naší práci se budeme zabývat hodnocením subjektivního vnímání pooperačního období z pohledu operovaného pacienta po celkové anestézii ve dvou souborech pacientů za odlišných režimových podmínek chirurgické léčebně-ošetřovatelské péče v roce 2016 a 2017. V úvodní kapitole bakalářské práce vysvětlíme hlavní cíle, smysl, přínos a samotný impulz a prvopočátek vzniku myšlenky podpořit a realizovat pilotní projekt VZP ČR, vznik Jednodenní chirurgie (one-day surgery) v podmínkách České republiky. Budeme se věnovat současnému stavu a systému problematiky jednodenní chirurgie v našich podmínkách na pozadí zahraničních zkušeností. Seznámíme se standardem léčebného postupu hospitalizace v režimu jednodenní chirurgie a jeho rámcovým vymezením, kvalifikačními předpoklady, procesem poskytované léčebně-ošetřovatelské péče. V závěru kapitoly zdůrazníme potřebu sledovat a pravidelně publikovat dosažené výsledky komplexní léčby a péče v režimu jednodenní chirurgie a pevně stanovit kritéria a indikátory pro určování kvality péče. V další kapitole navážeme na související odbornou oblast ambulantní chirurgické operační péče, jíž je anesteziologie. Popíšeme konkrétní anesteziologické léčebně-ošetřovatelské postupy, kritéria a podmínky pro zařazení pacienta do programu jednodenní chirurgie, personální vybavení, predoperační vyšetření, premedikaci, predoperační lačnění, potřebné farmakologické vybavení pracoviště a zdůrazníme bezprostřední pooperační péči a zajištění bezpečí pacienta po celkové anestézii v ambulantních podmínkách. Samostatnou kapitolu věnujeme obecnému vysvětlení pojmu, oboru a rozdělení anestézie, vyjmenujeme a popíšeme používané způsoby a metody anesteziologie, užívaná farmaka a jejich základní rozdělení, přípravu a nezbytná vyšetření pacienta před celkovou anestézií, základní anestetické postupy týkající se bezpečného zajištění dýchacích cest během celkové anestézie, monitorování vitálních funkcí a vedení zdravotnické dokumentace. Následující kapitola je věnována nejčastějším komplikacím v průběhu a po vyvedení pacienta z celkové anestézie, prevenci a léčbě. Popíšeme specifika ošetřovatelské péče a monitorování se zaměřením zejména na perioperační období spojené se stabilizací vitálních funkcí po celkové anestézii na zotavovací jednotce anesteziologického pracoviště operačních sálů. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: 17 Cíl 1 Shrnout a zmapovat hlavní atributy, kritéria, význam a přínos programu jednodenní chirurgie. Cíl 2 Shrnout význam, metody a postupy zajištění celkové anestézie z pohledu anesteziologické sestry. Zmapovat perioperační a pooperační anesteziologickou péči o pacienta. Vytyčit nej častější komplikace po celkové anestézii. V následující části bakalářské práce bude popsán retrospektivní analytický průzkum. Jedním z hlavních cílů práce bylo zmapovat, které pooperační obtíže po laparoskopickém odstranění žlučníku a tříselné kýly pacienty po celkové anestézii v režimu jednodenní chirurgické péče v roce 2017 trápí z jejich pohledu nejvíce a porovnat je s výskytem u pacientů, kteří podstoupili tentýž zákrok v podmínkách klasické chirurgické péče v roce 2016. Sekundárním cílem bylo srovnání a prokázání snížení výskytu četnosti pooperačních komplikací po laparoskopických operacích žlučníku a tříselné kýly v celkové anestézii pomocí retrospektivního analytického průzkumu zavedením jednodenní chirurgické péče v Nemocnici Ostrov. A zároveň prokázat účinnost zavedených režimových opatření v moderních trendech jednodenní chirurgie 2017 v komplexu léčebně-ošetřovatelských postupů a péče pro zvýšení komfortu pacienta v pooperačním období v porovnání s klasickou chirurgickou péčí předešlého období v roce 2016. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1 Prokázat a zmapovat přínos programu jednodenní chirurgie a moderních trendů a léčebně - ošetřovatelských postupů oboru anestézie. Cíl 2 Porovnat a zmapovat účinek a efekt po řadě léčebně - ošetřovatelských opatření provedených při řešení nejčastěji vyskytujících se komplikací po CA v klasické a jednodenní chirurgie z pohledu sestry v perioperační péči. Cíl 3 Zjistit a zmapovat nejčastěji vyskytující se komplikace po CA z pohledu pacienta v klasické a jednodenní chirurgii. 18 Pro tvorbu a konkretizaci tématu bakalářské práce byla použita následující vstupní studijní literatura: CZUDEK, S. a kol., 2009. Jednodenní chirurgie One - day surgery se souborem vybraných miniinvazivních operací na DVD. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1786-9. JEDLIČKOVÁ, J. a kol., 2012. Ošetřovatelská perioperační péče. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN: 978-80-7013-543-3. KOTLÍK, L., 2012. Predoperační vyšetření dospělých. 1. vyd. Praha: Mladá fronta a.s. ISBN: 978-80-204-2696-3. MÁLEK, J. a kol., 2016. Praktická anesteziologie. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5632-5. NĚMCOVÁ, J. a kol., 2016. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci: Text pro posluchače zdravotnických oborů, [online]. 5. dopl. Praha: VŠZ. [cit. 2016-12-08]. ISBN 978-80-88249-02-03. Dostupné z: https://sharepoint.vszdrav.cz/Poklady%20k%20vuce/Studijni%20materialy%20pro %20zdravotnické%20obory.aspx. POLICAR, R., 2010. Zdravotnická dokumentace. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2358-7. SCHNEIDEROVÁ, M., 2014. Perioperační péče. 1. Vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4414-8. Popis rešeršní strategie: V první fázi vyhledávání byla vymezena a definována klíčová slova v českém jazyce: ambulantní chirurgické výkony, celková anestézie, laparoskopie, pooperační bolest, pooperační komplikace. V jazyce anglickém byly těmito slovy: Ambulatory Surgical Procedures, Anesthesia, Laparoscopy, Postoperative Pain, Postoperative 19 Complications. Vyhledávání odborné literatury, která byla následně použita pro vypracování bakalářské práce s názvem Nejčastější komplikace po celkové anestézii z pohledu pacienta jednodenní chirurgické péče: retrospektivní analýza zdravotnické dokumentace v období 2016-2017. Časové vymezení v anglickém a českém jazyce bylo zvoleno od roku 2009 až po současnost. Rešerše byla zpracována ve spolupráci s Národní lékařskou knihovnou, oddělením informačních a speciálních služeb v Praze. Kromě elektronického katalogu Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) a databáze BMC byla k vyhledávání zdrojů využita i specializovaná databáze (CINAHL a MEDLINE). Rešeršní strategií byla zvolena kombinace různých způsobů hledání, kdy je taktika navázána pouze na klíčová slova. Ta budou (= deskriptory MeSH) u jednotlivých citací nalezena v kolonce „DE", případně termíny MeSH. Pomocí reřerše bylo dohledáno 60 českých zdrojů, z nichž bylo k dispozici 14 knižních publikací a zbylých 46 zdrojů bylo tvořeno články, abstrakty a kapitolami. Zahraničních zdrojů bylo nalezeno 53. Převážná část nalezených a vyhledaných plnotextů odborných článků byla v elektronické podobě publikována v recenzovaných časopisech. Bylo použito citačního stylu bibliografický záznam v portálu MED VIK (Bibliomedica), ČSN ISO 690 a citace databázového centra EBSCOhost pro databáze CINAHL a MEDLINE. Dohledané články byly roztříděny podle vztahu k tématu a dílčím cílům bakalářské práce. Hlavním kritériem pro řazení dohledaných článků potřebných pro zpracování bakalářské práce bylo plnotext odborné publikace (meta-analýza, systematické přehledy nebo randomizovaná kontrolovaná studie), tematicky odpovídající stanoveným cílům bakalářské práce. Bylo nutno vyřadit některé články a knihy pro úzkou specializaci a odklonění od základního tématu nebo pro zaměření se na jinou cílovou skupinu. Vyřazovacím kritériem byl předpoklad obsahové nekompability se stanovenými cíli bakalářské práce, publikace s nízkým stupněm důkaznosti nebo duplicitní nález publikace. Pro realizaci a tvorbu bakalářské práce bylo využito 13 relevantních plnotextů (9 českých a 4 zahraničních zdrojů) a 12 knižních publikací. 20 1 JEDNODENNÍ CHIRURGIE Program jednodenní chirurgie odpovídá současným trendům a kritériím v oblasti moderní medicíny, což je zkracování doby hospitalizace, uplatňování a zavádění miniinvazivních operačních metod a technologií, minimalizace pooperačních komplikací a nozokomiálních infekcí. Splňuje i požadavky na zvyšování kvality lékařské péče a záruky bezpečnosti. S tím jsou samozřejmě spojeny zvýšené požadavky na finanční prostředky pro zavádění novinek do praxe a ušetřit tam, kde to lze (CZUDEKakol.,2009). Jedním z hlavních důvodů začátku zrodu programu jednodenní chirurgie v naši zemi byla snaha výrazně snížit rizika vzniku pooperačních nákaz a psychické až stresové zátěže u operovaných pacientů v souvislosti s hospitalizací. Nižší náklady spojené s léčbou jsou znatelnou výhodou pro všechny zainteresované strany (CZUDEK a kol., 2009). Centra jednodenní chirurgie existují již několik desítek let zejména v USA, ale také v Evropě. Důležitým faktorem při zřizování této formy péče je zdravotní politika a to zejména regulace proplácení a vykazování výkonů, zajištění požadované kvality péče a bezpečnost (CZUDEK a kol., 2009). V České republice se o jednodenní chirurgii začalo uvažovat až po roce 1990 v souvislosti se zaváděním miniinvazivních a laparoskopických metod chirurgické operační léčby. Rozšíření ambulantní chirurgie v českých nemocnicích podporuje odborná společnost i zdravotní pojišťovny. Zatím se však jen pomalu daří překonat přesvědčení o výhodách j ednodenní chirurgie (CZUDEK a kol., 2009). Doposud nebyla vytvořena oficiální odborná a právní kritéria a způsob financování. Pilotní projekt „Jednodenní chirurgie", vyhlášený Všeobecnou zdravotní pojišťovnou v roce 2000, nebyl prozatím vyhodnocen. Ve srovnání s Evropou je jednodenní chirurgie využívána podstatně méně. V režimu jednodenní chirurgické péče je ročně v zemích Evropské unie a USA provedeno až 60 procent plánovaných operací oproti 5-10 procentům v České republice (CZUDEK a kol., 2009). Provedení radikálních změn v oblasti hospitalizace je nezbytná nutnost medicíny dnešní doby i blízké budoucnosti. Je zapotřebí významně větší část péče o zdraví 21 pacienta koncentrovat do vlastních léčebných výkonů namísto do sociální péče o pacienta (CZUDEK a kol., 2009). 1.1 SYSTÉM JEDNODENNÍ CHIRURGIE V ČESKÉ REPUBLICE „Jednodenní chirurgie nebo též ambulantní chirurgie (anglicky outpatient Sumery, day Sumery nebo one-day surgery) je plánovaná chirurgická léčba nahrazující pooperační péči na nemocničním lůžku vlastním, domácím. Nejde o novou léčebnou metodu, odlišnosti jsou pouze v organizaci pooperační péče. Nemocný na své cestě k uzdravení neprojde nemocničním oddělením, a není tak vystaven riziku nemocniční nákazy. Není přitom důležité, zda proceduru provádí klasická nemocnice, poliklinika v našem pojetí, anebo k tomu účelu zvlášť vybudované zařízení. Podstatná je motivace pracoviště, technické vybavení operační jednotky, indikační zkušenost a operační dovednost chirurga, kvalifikace, technické a farmakologické možnosti anesteziologa, kvalita domácího ošetření a v neposlední řadě motivace nemocného " (CZUDEK a kol., 2009, s. 17). Průkopníkem zavedení ambulantní chirurgie do praktického života byl skotský lékař J. Nikol v prvním desetiletí 20. století. Ve velmi těžkých podmínkách provedl několik tisíc výkonů a vzápětí získané zkušenosti zveřejnil. Rostoucí pokrok moderních revolučních technologií posledních let nadále umožňuje uplatnění ambulantní chirurgie. Jsou to zejména zobrazovací metody v diagnostice, nové operační techniky, zavedení endoskopie, mechanické šití ran a nové materiály spolu s prudkým rozvojem anestézie a řízené analgezie, jednorázové pomůcky a mnoho dalších výdobytků moderní medicíny. I přes mnohé dohady a sváry o skutečné důvody zrodu myšlenky a zavedení ambulantní chirurgie (medicínské nebo ekonomické) je dobré vědět, že ambulantní chirurgie byla zavedena samotnými lékaři a ne zdravotními pojišťovnami. Tyji později začaly jen silně podporovat (CZUDEK a kol., 2009). Zhruba od poloviny šedesátých let začalo nejprve ve Spojených státech a později i v zemích Evropy intenzivní sledování nemocničních nákaz. Postupně se dospělo k jednoznačnému závěru, že nemocniční neboli nozokomiální nákaza je velmi závažný 22 epidemiologický problém a náklady vynaložené na jejich léčbu a snížení výskytu jsou obrovské. Na bázi vědeckých studií a odborných úvah se dospělo k závěru, že nejlepším a nej lacinější m řešením je, pokud je to jen trochu možné, nevystavit nemocného tomuto riziku vůbec. A zde zřejmě vznikl prvopočátek myšlenky vzniku širokého uplatnění ambulantní chirurgie v zemích západní Evropy. V dnešní době již dosahuje užití modelu jednodenní chirurgie u plánovaných ambulantních operací padesáti procent a ve Spojených státech přes sedmdesát procent všech plánovaných operací. Současné evropské trendy jsou jakýmsi řízeným přesunem nemocných domů a rozvojem domácího ošetřování se systémem primární péče. Hospitalizace bývá někdy srovnávána s krevní transfuzí - není-li absolutně indikována, je kontraindikována. V racionálně financovaných systémech zdravotní péče je patrné, že ambulantní chirurgie je mnohem méně nákladná. Její úspory jsou využívány pro financování nejnáročnější chirurgie koncentrované do vysoce stavebně a hygienicky náročných lůžkových center, soustřeďujících odborné týmy a technologii. Medicína se intenzifikuje, cesta do nemocnice se prodlužuje, nemocniční lůžko je nákladnější než lůžko hotelové. Cost effect je heslem desetiletí organizátorů zdravotnických systémů, cost benefit je heslem zdravotních pojišťoven (CZUDEK a kol., 2009, s. 18). Rovněž v České republice se postupně zavedením jednodenní chirurgie dospělo k poznání: „že v domácím prostředí stoná člověk lépe. Není vystaven stresu násilné a prožívat o to větší strach ze smrti vlastní. Doma je mu lépe. Je-li dostatečně ošetřen, zotavuje se rychleji (CZUDEK a kol., 2009, s. 18). Přínos krátkých a velmi krátkých léčebných postupů a s ním spojené délky hospitalizace s maximem do 3 dnů je bezpochyby nesporný - snižuje riziko nemocniční nákazy a zlevňuje zdravotní péči. Výskyt infekcí vráně, dýchacích nebo močových cestách je podstatně až řádově nižší. Úkolem je postarat se, aby se levnější péče provozovateli vyplatila, jinými slovy zviditelnit motivační prvek. Pilotní projekt Všeobecné zdravotní pojišťovny Jednodenní chirurgie má ověřit prvotní záměr a předpoklad, že většina českých lékařů zvládne tento revoluční krok v medicíně, že sami nemocní dokáží projevit zájem, a že je samotný postup bezpečný a rutinně životaschopný pro začlenění do systému zdravotnické péče. Projekt bude průběžně sledován a vyhodnocován. Předpokládá se, že výsledky projektu posunou opět zdravotní péči o kousek dále a podá odpověď na mnohé kladené otázky. Projekt byl spuštěn i s dopředu zřejmými riziky „nového kroku" a vědomým případného 23 neúspěchu, kdy bude hlasitě kritizován a naopak případný úspěch nebude chválen, jen provázen štiplavými poznámkami (CZUDEK a kol., 2009). „Je veřejným tajemstvím, že mnoho lékařů ambulantní chirurgii provádí, avšak neoficiálně. Velmi pravděpodobně mají dobré výsledky a ty nejsou, bohužel, veřejným majetkem. Srovnání s výsledky hospitalizovaných (srovnatelných) pacientů není k dispozici, nemocným (všem nemocným) nemůže být nabídnuta alternativa. Většina pacientů je tak o možnost volby připravena. To není vůle Všeobecné zdravotní pojišťovny. Všeobecná zdravotní pojišťovna nechce zůstat pasivním plátcem nekonečné nabídky extenzivně založeného systému zdravotní péče. Bude činit kroky k výběru kvalitní péče, upřednostňovat racionální postupy v diagnostice i léčbě, podporovat preventivní medicínu. Pilotní projekt Jednodenní chirurgie nezůstane jediným krokem... " (CZUDEK a kol., 2009, s. 19). 1.2 STANDARD LÉČEBNÉHO POSTUPU HOSPITALIZACE V REŽIMU JEDNODENNÍ CHIRURGIE V průběhu let 2006 a 2007 bylo z iniciativy výboru České chirurgické společnosti přistoupeno k vypracování standardů léčebných postupů v chirurgii. Pracovní skupina vedená primářem MUDr. Ludvíkem Winklerem se zabývala problematikou jednodenní chirurgie a výslednicí bylo zpracování standardu výkonu s názvem „Hospitalizace v režimu jednodenní chirurgie", který byl následně oponován a schválen výborem České chirurgické společnosti. Současně byla provedena kalkulace nákladů na provoz jednoho lůžka jednodenní chirurgie na jeden den odpovídající současné situaci (CZUDEK a kol., 2009). Vymezením věcného rámce standardu je chápána pooperační hospitalizace v režimu jednodenní chirurgie jako krátkodobý pobyt pacienta v lůžkovém zařízení po provedeném plánovaném operačním výkonu. Jednodenní (krátkodobá) chirurgie má tyto výhody: minimalizuje možnost nozokomiální infekce, je levnější pro plátce, přináší podstatně vyšší komfort pacientů, není nutný stresující pobyt v nemocničním zařízení, 24 je zkrácena pracovní neschopnost a urychlen návrat k běžným aktivitám (CZUDEK a kol., 2009). Jsou stanovována pravidla pro provoz a organizaci jednotek jednodenní chirurgie a pro spektrum prováděných výkonů, pro výběr vhodných pacientů, pro potřebnou návaznost na akutní lůžkovou péči, na ambulantní sféru, home care atd. Novým náhledem by mělo být: „Existuje opravdu závažný důvod pro pooperační hospitalizaci na standardním nemocničním lůžku? " (CZUDEK a kol., 2009, s. 20). K dosažení potřebného rozvoje jednodenní chirurgie je zapotřebí klást důraz na výhody přinášející zavedení modelu jednodenní chirurgie a tím uvolnění potřebných finančních zdrojů pro léčbu náročných případů a pro neodkladnou péči v nemocnicích a propagovat levnější operační výkony v režimu jednodenní chirurgie (CZUDEK a kol., 2009). Hlavními příčinami vzniku jednodenní chirurgie by mělo být jednoznačné řešení nedostatku finančních prostředků ve zdravotnickém zařízení, které vede ke snížení nákladů na zdravotní péči bez snížení požadované úrovně. I nadále by mělo být pokračováno v procesu specializace v chirurgii. Provozem center ambulantní plánované chirurgické péče by mělo být dosaženo snížení výskytu hnisavých komplikací u pacientů operovaných v režimu jednodenní chirurgie. Stěžejní by měl být i požadavek pacientů na snížení stresové zátěže spojené s delší hospitalizací v lůžkovém zařízení. Dále i pokrok v moderních operačních technologiích, jakými bezpochyby je vznik miniinvazivní chirurgie, zkrácení objednací doby u plánovaných operačních výkonů a zjednodušení administrativního a technického procesu souvisejícího s provedením operačního zákroku (CZUDEK a kol., 2009). Kvalifikačními předpoklady pro provoz institucí - pracovišť jednodenní chirurgie by mělo být vhodné umístění oddělení jednodenní chirurgie v klidném prostředí, přesto s dobrou dopravní dostupností. Nejvýhodnější medicínskou a ekonomickou variantou z hlediska provozu se jeví samostatné zařízení s vlastním příjmem, lůžkovou částí, operačním traktem, pooperačním pokojem, ambulantní a administrativní částí (CZUDEK a kol., 2009). Nezbytnou součástí zařízení jednodenní chirurgie je parkoviště bezbariérově spojené s lůžkovou částí, recepce s dostatečně velkou čekárnou pro pacienty a příbuzné, 25 ambulantní a lůžková část s bezbariérovým přístupem a odpovídajícím vybavením stejným jako lůžková část nemocnice (administrativa, převazy, příprava stravy, čistící místnost, přístrojové vybavení - EKG, pacientský monitor vitálních funkcí, defibrilátor atd.). Operační trakt splňující všechny požadavky kladené na operační sál v nemocnici s plnou klimatizací, hygienickou smyčkou pro pohyb čistého a špinavého prádla, příslušné přístrojové i nástrojové vybavení, rozvod medicinálních plynů, záložní agregát elektrické energie atd. Pooperační pokoj musí být v blízkosti operačního sálu pro bezpečnou kontrolu pacienta do plného vědomí. Administrativní část zařízení vhodně umístěná do blízkosti ambulantní části, příjmu a propuštění (CZUDEK a kol., 2009). Personálními předpoklady oddělení jednodenní chirurgie jsou efektivní provoz zabezpečený primářem chirurgického oddělení, garantujícím vysokou úroveň medicínské úrovně prováděných operací i následné pooperační péče, nepřetržitého lékařského dohledu na lůžkovém oddělení. Primář dbá na dodržování stanovených standardů a usiluje o rozvoj společně s inovací jednodenní chirurgie, sleduje, řeší a eviduje přidružené komplikace a pravidelně předkládá audit přehledně informující o úrovni poskytované péče a počtu komplikací. Dále plně erudovaný sekundární lékař, extramurální specialisté provádějící operační výkony, primář anesteziologie s týmem anesteziologů garantující medicínskou úroveň podávané anesteziologické péče, vrchní sestra zařízení s týmem plně erudovaných všeobecných sester a pomocného personálu, pro zajištění potřebné zdravotní péče a úklidu. Manažer jednodenní chirurgie odpovídá za zajištění smluvních vztahů zařízení se zdravotními pojišťovnami, za ekonomickou efektivitu zařízení a personální politiku. A ostatní administrativní pracovníci, eventuálně koordinační rada pro příslušný region (CZUDEK a kol., 2009). Proces péče jednotky jednodenní chirurgie předpokládá silné vedení s potřebnými pravomocemi pro životaschopné fungování. Poměrně rychlý obrat pacientů vyžaduje všestrannou výbavu středně zdravotnického personálu, s vysokou odbornou erudicí, praktickými zkušenostmi a dovednostmi včetně organizačních a psychologicko-komunikativních schopností (CZUDEK a kol., 2009). Pacienti, přijatí do programu jednodenní chirurgie musí být bez přidružených dekompenzovaných onemocnění v rozmezí AS A I a AS A II. V den přijetí nesmí u nich být prokazatelné akutně vzniklé onemocnění, jako je i viróza apod., musí být plně orientovaní prostorem, místem a časem s dobrým sociálním zázemím, které jim dokáže 26 zajistit nutnou péči po propuštění. Doprovod musí být schopný pacientům po operaci a propuštění z jednotky jednodenní chirurgie zajistit nutnou péči v rozmezí alespoň 12 hodin a stvrzeno podpisem v pokynech pro doprovod (CZUDEK a kol., 2009). Dobrý chod jednotky jednodenní chirurgie vyžaduje i další vhodná opatření, mimo jiné monitoring odmítnutých pacientů včetně příčiny a vzájemný srozumitelný kontakt a dodržování smluvených pravidel. Pro přijetí pacienta k operačnímu výkonu v režimu jednodenní chirurgie jsou nezbytná všechna indikovaná vyšetření, splnění všech předoperačních doporučení a úkonů. Predoperační vyšetření, laboratorní biochemická vyšetření a výsledky, vyplněný anesteziologický dotazník eventuálně hotové anesteziologické vyšetření, předání instrukcí doprovodu pacienta, podepsané potřebné souhlasy (CZUDEK a kol., 2009). Vlastní proces péče pacienta na jednotce jednodenní chirurgie má jednoduchá pravidla. Pokud je celkový stav pacienta po prostudování zdravotnické dokumentace vhodný k provedení ambulantního chirurgického operačního zákroku, je stanoven přesný termín, podány podrobné a srozumitelné informace o povaze operačního zákroku. Předpokládaná délka hospitalizace, pracovní neschopnosti a omezeních v běžném životě, průběh propuštění do domácí péče včetně doprovázející osoby (CZUDEK a kol., 2009). V den operace přichází pacient nalačno, přináší všechna potřebná predoperační vyšetření a podepsané přílohy a je přijímán na lůžkovou část jednotky jednodenní chirurgie. Po operačním zákroku, nabití plného vědomí, stabilizace vitálních funkcí a podání potřebné medikace dle ordinace lékaře je pacient opět převezen na pokoj jednodenní chirurgie, kde probíhá mobilizace a realimentace pacienta (CZUDEK a kol., 2009). Mezi výkony vhodné pro režim jednodenní chirurgie patří operace prováděné miniinvazivními technikami (laparoskopie, artroskopie), operace pro benigní onemocnění v oblasti konečníku, operace pro benigní i maligní onemocnění prsní žlázy, operace kožních a podkožních afekcí, operace varixů dolních končetin, operace kýly klasickou metodou a některé výkony plastické chirurgie (CZUDEK a kol., 2009). Pacient odchází po operaci v co nej kratším možném termínu do domácí péče, za předpokladu splnění plné mobilizace, realimentace a obnovení střevní pasáže, vybavený 27 propouštěcí zprávou s telefonickým kontaktem pro případ náhle vzniklých komplikací a s informací o další kontrole. Pacient je poučen o dodržování dietního režimu a postupné fyzické zátěži. Domů odchází se zajištěným doprovodem a po souhlasu chirurga i anesteziologa (CZUDEK a kol., 2009). V případě akutní potřeby musí být dopředu domluveno zdravotnické zařízení, kde budou komplikace řešeny a jakým způsobem. Po operaci by měla být domluvena i návaznost péče na „home care", praktické lékaře a případně specialisty (CZUDEK a kol., 2009). Výsledky, kritéria a indikátory kvality poskytované péče jsou funkční jednotky jednodenní chirurgické péče. Každá taková jednotka musí sledovat a pravidelně publikovat výsledky své péče pro dosažení vzájemné porovnatelnosti ambulantních pracovišť a srovnání výsledků péče v podmínkách standardní chirurgické péče. Péče v režimu jednodenní chirurgie musí být pro zdravotní pojišťovny levnější, musí být pacienty akceptovatelná a musí dosahovat vysoké odborné úrovně. Je nutné monitorovat délku hospitalizace, počet vzniklých transferů do jiných zařízení, počet odmítnutých pacientů, délku objednací doby, četnost peroperačních a pooperační ch komplikací, počet reoperací, počet úmrtí a hlavně spokojenost pacientů s režimem jednodenní chirurgické péče (CZUDEK a kol., 2009). U všech pacientů musí být pečlivě založena, vedena a archivována veškerá zdravotnická dokumentace - příjem, operační protokol, záznam o hospitalizaci a pooperačním průběhem, záznam o propuštění a podepsané souhlasy (CZUDEK a kol., 2009). 1.3 CENTRUM JEDNODENNÍ A PLÁNOVANÉ CHIRURGIE V NEMOCNICI OSTROV Ve snaze vyjít vstříc pacientům při poskytování kvalitní a komplexní péče a současně vydat se cestou moderních léčebně-ošetřovatelských medicínských postupů se rozhodli i v Nemocnici Ostrov. Krátká čekací doba, minimální čas strávený v nemocnici, rekonvalescence v domácím prostředí a rychlý návrat do běžného života 28 byly hlavními důvody vzniku myšlenky a slavnostního spuštění do provozu Centra jednodenní a plánované chirurgie od 1. června 2016. Jednodenní chirurgie (one day surgery) je standardní chirurgická péče v případech, kdy provedený operační výkon umožňuje propuštění pacienta ve stabilizovaném stavu v průběhu 24 hodin a jeho zdravotní stav nevyžaduje lůžkovou péči. Pacienta s podezřením na chirurgické onemocnění odesílá k chirurgickému vyšetření většinou praktický lékař, který také zajišťuje predoperační vyšetření. Vlastní doporučení k operaci však musí stanovit chirurg, hodnotí celkový zdravotní stav pacienta a rizika anestézie včetně potřebného rozsahu předoperačního vyšetření. Je možné i objednání cestou vlastní chirurgické ambulance i bez předchozího doporučení praktickým lékařem. Provádějí se zde plánované výkony, jako jsou laparoskopické operace žlučníku, laparoskopické operace tříselných kýl, laparoskopické operace slepého střeva, laparoskopické operace srůstů v dutině břišní, laparoskopické operace některých břišních kýl, operace štítné žlázy a příštítných tělísek, operace křečových žil (varixů), operace hemeroidů, operace Dupuytrenovy kontraktury, urologické výkony. Ambulantně v lokální anestézii j sou prováděny především operace syndromu karpálního tunelu, odstraňování excize kožních nádorů a podkožních nádorů. Operace provádí úzký tým erudovaných chirurgů, struktura výkonů je vymezena a tým je provádí ve velkých počtech. Koncept jednodenní chirurgie je především výhodný pro pacienta, neboť minimalizuje hospitalizaci v lůžkovém zařízení při dodržení všech bezpečnostních zásad (např. eliminaci nákaz spojených se zdravotní péčí) s možností pooperačního monitorování vitálních funkcí a nepřetržitou přítomností ošetřujícího personálu. Pacient se zpravidla dostaví ráno v den operace a dle typu operačního výkonu a pooperačního průběhu je většinou propuštěn druhý den. Je informován o průběhu konkrétního výkonu přímo ambulantním a operujícím chirurgem. Jsou mu předány ústní i písemné informace o doléčovacím režimu v pacientově sociálním prostředí. Dle potřeby však zůstává v kontaktu s chirurgy i v ambulantním doléčení. Ošetřující personál, tedy sestry specialistky, všeobecné sestry, praktické sestry a ošetřovatelky/ošetřovatelé, je specializován a připraven na vymezený typ operačních výkonů. Koncept jednodenní chirurgie vyžaduje precizní práci chirurgů, ale i ošetřovatelského personálu, aby společně minimalizovali výskyt komplikací po provedeném výkonu. Významnou roli hraje i to, že k operačnímu výkonu přistupuje lékařský a ošetřovatelský personál v denním režimu, tedy nezatížený předchozí noční či pohotovostní službou, a operační 29 programy nejsou přerušovány akutními operacemi. V Centru jednodenní a plánované chirurgie jsou k dispozici odpovídající přístrojové vybavení a vhodné prostorové i hygienické zázemí nemocnice. Operační výkony jsou hrazeny ze zdravotního pojištění {Centrum jednodenní a plánované chirurgie v Nemocnici Ostrov se těší zájmu, [online]. [vid. 04-01-19]. Dostupné z: http://www.ameca.cz/clanky/73-nem-ostrov-chirurgie. 30 2 CELKOVÁ ANESTÉZIE Celková anestézie je řízená, reverzibilní, farmakologicky přechodně navozená ztráta vědomí (částečná nebo úplná) a vnímání pacienta během operačního výkonu. Léčebný postup v průběhu anestézie zajišťuje pacientovi kromě vyřazení vnímání senzitivního i ztrátu vnímání bolestivého podnětu a pokud možno i vegetativní stabilitu. Během anestézie jsou též vyřazeny obranné reflexy a schopnost udržet průchodné dýchací cesty. Svalovým uvolněním poskytuje anestézie přijatelné operační podmínky (svalová relaxace). Cílem a snahou anestézie je zajistit po celou dobu operačního výkonu komfort, optimální ventilaci a oxygenaci pacienta v bezvědomí (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). „Anestézii (kromě jednoduchých technik místní anestézie) podává anesteziologický tým. Jeho členy jsou anesteziolog (lékař se specializační způsobilostí v oboru anesteziologie a intenzivní medicína, jiný lékař jen pod jeho dohledem) a anesteziologická sestra (zkušená, minimálně se zaškolením a praxí, optimálně s ukončeným postgraduálním vzděláním/' (ADAMUS a kol., 2012, s. 26). 2.1 ROZDĚLENÍ A METODY V CELKOVÉ ANESTÉZII Podle použité metody je možno anestézii zajistit několika způsoby. V České republice je téměř výhradně používána farmakoanestezie. Podle vstupu anestetika do organismu se farmakoanestezie dělí na inhalační, intravenózni , intramuskulární a rektální. Je-li k podání anestézie využita jen jedna cesta vstupu léčiva do organismu, mluvíme o monoanestezii (ADAMUS a kol., 2012). V současné a moderní anesteziologii jsou nejčastěji upřednostňovány dva odlišné způsoby pro podání anestézie. Jedním z nich je anestézie se svalovou relaxací současně s tracheální intubací nebo anestézie bez svalové relaxace se zajištěním dýchacích cest s použitím obličejové nebo laryngeální masky (ADAMUS a kol., 2012). 31 2.2 FARMAKOLOGIE V CELKOVÉ ANESTÉZII Farmakologie v celkové anestézii, která je v současné moderní době nejvíce využívána je anestézie doplňovaná (vyvažovaná, balanced anaesthesia). Je nejčastěji používaným postupem při zajišťování bezpečné anestézie. Využívá kombinaci různých farmakologických skupin, nejčastěji podávání inhalační ch a nitrožilních anestetík za současného použití opioidů a myorelaxancií (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Inhalační anestézie plynná je jednou z možných variant. Vstupní bránou všech inhalačních anestetík jsou plíce. Přes alveolokapilární membránu jsou anestetika dopravena krví do cílové tkáně CNS. Měřitelnou mírou účinnosti inhalačních anestetík je minimální alveolárni koncentrace (MAC). Při takto nízké koncentraci anestetika v alveolech, by měla být zajištěna motorická inaktivace a vyřazení účinnosti obranných reflexů organismu při chirurgické incizi kůže u více jak poloviny operovaných pacientů. Po ukončení anestézie se většina inhalačního anestetika vyloučí z organismu opět plícemi. Část použitého plynného anestetika však podléhá v organismu různému stupni biotransformaci v játrech (metabolický proces). Metabolity j sou pak po různě dlouhou dobu vylučovány ledvinami. Některé z nich mohou mít i toxické účinky. Oxid dusný (N2O) je nejznámějším a v současné anestézii běžně používaným plynným anestetikem. Pro své euforické účinky je často označován jako rajský plyn (laughing gas). V ČR je registrován, v tlakové lahvi distribuován a používán ke krátkodobé analgezii přípravek Entonox, který obsahuje směs N2O v poměru 1:1. V některých zemích se od jeho používání pomalu ustupuje, přesto že některé recentní studie prokázaly jeho bezpečnost i jeho pozitivní účinek na snížení některých komplikací. Xenon je považován za ideální anestetikum. V 70 % koncentraci a ve směsi s 30 % kyslíkem zajistí anestézii bez nežádoucích účinků na organismus. Jako jediné inhalační anestetikum nenarušuje ozonovou vrstvu a nevyvolává maligní hypertermii. Hlavním negativním aspektem, kromě dechové deprese, je jeho velmi vysoká cena. Kyslík nepatří mezi anestetika, ale je biogenní plyn, který tvoří nezbytnou součást všech nosných dýchacích směsí při anestézii. Kyslík je hořlavý, dlouhodobé podání ve vysokých koncentracích způsobuje vazokonstrikci a zhoršené prokrvení mozku, srdce, jater a ledvin a k absorpčním plicním atelektázám (MÁLEK a kol., 2016). 32 Inhalační anestetika kapalná jsou anestetiky, patřícími převážně do skupiny halogenovaných uhlovodíků, jsou nestálé, volatilní, prchavé a fyzikálně rozdílnými látkami, které se při styku s atmosférou velmi snadno odpařují. Jsou nehořlavá, nevýbušná a až na malé výjimky jen částečně dráždí dýchací cesty. Pro účinnou anestézii stačí minimální koncentrace, pohybující se od 1% (Izofluran) a 6-8% (Desfluran). Vyznačují se kardiodepresivním účinkem v přímé souvislosti s aktuální podávanou koncentrací spolu s přímým účinkem na hladké svalstvo cév. Éter již v současné anesteziologii nenachází žádné praktické využití, zejména pro své fyzikální vlastnosti. Je hořlavý a výbušný. Ovšem v minulosti byl rozšířen téměř po celém světě. Byl velice oblíbeným anestetikem, zejména pro své výrazné antiarytmické účinky. Isofluran má nepříjemný zápach a je nevhodný pro inhalační úvod do anestézie, patří mezi oblíbené a často používané nehořlavé volatilní anestetikum. Úvod i probuzení z anestézie j sou velmi rychlé. Sevofluran patří rovněž do skupiny halogenovaných éterů. Vyznačuje se příjemnou ovocnou vůní. Jeho nej větší předností je, že dokáže zajistit hladký, rychlý a bezproblémový inhalační úvod do anestézie. Přibližně do 2 - 3 minut, dosáhne účinné koncentrace a zajistí podmínky pro začátek chirurgického operačního výkonu. Enfluran je další kapalné anestetikum zrady halogenovaných éterů. Má charakteristickou nasládlou vůni, je volatilní a neobyčejně stabilní. Desfluran patří mezi nej novější a nej modernější inhalační halogenové anestetikum s nepříjemným éterickým zápachem. Vyniká velmi rychlým nástupem celkové anestézie a téměř okamžitým probuzením po přerušení dodávky do vdechované nosné směsi (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Nitrožilní anestézie se vyznačuje rychlým nástupem účinku. Požadovaná koncentrace anestetika téměř okamžitě ovlivní CNS a nastává bezvědomí. Anestetika lze podávat intravenózne, ale i intramuskulárně (ketamin). Méně známá a využívaná je rektální aplikace (thiopental, benzodiazepiny), která s rychlým rozvojem farmakologického průmyslu a současným zaváděním stále modernějších inhalační ch anestetík na trh, téměř vymizela. Základní dělení hypnotik je na barbiturátová (thiopental, metohexital) a nebarbiturátová (etomidát, propofol), kam řadíme i benzodiazepiny. Ketamin má v anestézii pro své disociativní farmakologické účinky výjimečné postavení mezi anestetiky. Podle dávky podání je schopen zajistit analgezii, sedaci, amnézii, katalepsii a anestézii. Thiopental se používá zejména k úvodu do anestézie, nebo pro anestézii u velmi krátkých ambulantních výkonů. Podáním bolusové 33 dávky léčiva do oběhu se rychle dosáhne vysoké koncentrace a ovlivnění CNS. Metohexital je svým chemickým složením a účinkem na organismus velmi podobný thiopentalu. Využití nachází zejména při anestézii ultrakrátkých ambulantních výkonů, ale bohužel v ČR není momentálně dostupný v distribuční síti farmakologických preparátů. Etomidát se vyznačuje rychlým nástupem a odezněním účinku. Má velmi vysoký terapeutický index a ze všech hypnotik má nej menší kardiorespirační vliv. Proto je vyhledávaným anestetikem u pacientů s onemocněním srdce a plic. Propofol je oblíbené nebarbiturátové hypnotikum. Má sedativní, amnestické a anxiolytické účinky. Propofol lze použít k anestézii vedené výhradně intravenózním způsobem podání. Vyznačuje se rychlým nástupem a odezněním účinku, nekumuluje se, rychle a snadno se metabolizuje, hlavně v játrech. Fospropofol (FDA), je chemická sloučenina (prekurzor), která z biochemického hlediska svým vznikem předchází na metabolické dráze vzniku propofolu. Využití nachází při sedaci v rámci bezpečné monitorované anesteziologické péče o pacienta. Bohužel léčivo zatím není na českém farmaceutickém trhu dostupné. Midazolam je jeden z nej známějších zástupců skupiny benzodiazepinů, ve vodě rozpustný. Radí se mezi nej známější a často využívané farmakum, zejména pro své vlastnosti a rozličné způsoby použití. Remimazolam je poměrně nový zástupce z řady benzodiazepinů a v současnosti probíhají nutné klinické zkoušky. Jeho předností by měl být velmi krátký účinek určený esterovou vazbou v molekule. Anexate je specifický antagonista všech benzodiazepinů. Nevýhodou je krátká doba účinku, uváděná méně než 60 minut od podání. Jeho předností je velmi rychlé psychomotorické zotavení po anestézii, při níž nebylo použito benzodiazepinů (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Opioidy jsou přírodní a syntetické látky s morfinomimetickým účinkem. V anesteziologii patří k nejčastěji používaným látkám a své výhradní uplatnění nacházejí především v léčbě pooperační i chronické bolesti. Souhrnný název opioidy zahrnuje všechny agonisty i antagonisty. Rozsah účinku opioidů závisí na druhu opioidu, velikosti dávky, věku a přidružených onemocněních. Terapeutické dávky často vedou k útlumu bolesti nebo k analgezii a ospalosti. Pro rozhodování a úsudek lékaře jsou nej důležitější centrální a nežádoucí účinky opioidů. Krátkodová aplikace opioidů v indikovaných případech a dávkách, je naprosto bezpečná. Jen je zapotřebí obezřetně dodržovat všechna bezpečná opatření mezi dávkami (interval aplikace, indikované množství, bezpečné pokyny), v souvislosti s předcházením vzniku nežádoucích účinků, 34 především deprese dechového centra, sedace, vzniku dezorientace a halucinací. Morfin je hlavním zástupcem lékové skupiny ju opioidních agonistů. Petidin je syntetická náhrada morfinu, s rychlejším nástupem a kratší dobou účinku. Je současně i mírným lokálním anestetikem a sympatomimetikem. Fentanyl je též syntetický opioid skupiny fenylpiperidinů, dobře rozpustný v tucích, vysoce účinný agonista u receptoru s velmi rychlým nástupem a několikanásobně silnějším analgetickým účinkem než morfin. Sufentanil je velmi čistý opioidní [i agonista, v současné anesteziologii nej silnějším a nej humánnějším používaným analgetikem. Má mnohem silnější analgetický efekt, rychlejší nástup účinku a biologický rozpad, a dokonce i hypnotický účinek než fentanyl. Vlivem vysokých dávek dochází k vazodilataci, hypotenzi a bradykardii. Sufentanil je nejčastěji využíván k analgezii, celkové anestézii a analgosedaci. Alfentanil je analgetikum s ultrakrátkou dobou účinnosti do 10-15 minut a rychlým nástupem účinku do 1-2 minut. Téměř neovlivňuje kardiovaskulární stabilitu. Je využíván především pro krátkodobé výkony a ambulantní chirurgii. Lze ho však použít jako součást analgezie pro středně a dlouhodobé výkony s možností aplikace opakovaných nízkých bolusových dávek. Remifentanil patří mezi nejnovější deriváty fentanylu. Jedinečné chemické složení a vynikající biologické vlastnosti remifentanilu zajistí odeznění efektu téměř současně po ukončení kontinuální intravenózni aplikace. Stejně tak rychlost podávání v průběhu anestézie lze korigovat každé 2-5 minut. Na rozdíl od ostatních zástupců skupiny opioidů se nekumuluje. Nalbufin je jediný zástupce této skupiny používaný v současné anesteziologii. Také aplikací způsobuje útlum dechového centra. Má však na rozdíl od ostatních opioidů stropový efekt, tzn., že se navyšováním dávky analgetika potlačená dechová aktivita neprohlubuje. Antidota opioidů se vyznačují charakteristickou vlastností, ruší všechny účinky opioidů. Kromě dechové deprese i analgetický účinek. Zástupcem skupiny je Naloxon, jehož účinek je krátkodobý. Jednotlivé intravenózne podávané dávky se doporučují opakovat až do kompenzace spontánní dechové aktivity a obnovení plného vědomí, pro zachování analgetického účinku a z obavy před pooperační bolestí (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Svalová relaxancia jsou látky, které svým účinkem způsobí ochabnutí napětí kosterního svalu. V kombinaci s anestetiky a analgetiky dokáží relaxancia správně zvolenými dávkami zajistit komfortní podmínky a bezpečí nejen pro chirurga, ale i pro pacienta. Dají se použít pouze u pacienta v bezvědomí a s dostatečnou analgezii za 35 současného zajištění dýchacích cest umělou plicní ventilací a dostatečnou oxygenací. V moderní anesteziologii se používají syntetické a semisyntetické látky (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Svalová relaxancia depolarizující, se přibližně chovají jako endogenní acetylcholin. Relaxans se naváže na acetylcholinový receptor nervosvalové ploténky, spustí depolarizační reakci postsynaptické membrány, jen s tím rozdílem, že k rozkladu vzniklé vazby využívá jiné, pomalejší enzymy. Vytvořený blok trvá několik minut, přibližně 8-12 minut. Průvodním jevem skupiny ralaxancií jsou generalizované přechodné svalové kontrakce (fascikulace) s následným ochabnutím a relaxací svalu. Suxametonium je v současnosti jediným zástupcem depolarizačních svalových relaxancií. Zajistí velmi rychlou, kvalitní a účinnou ralaxaci příčně pruhovaného svalstva k tracheálnímu bezpečnému zajištění dýchacích cest při oparaci. Nástup účinku je do 1 minuty (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Antidotum depolarizující svalové relaxancium suxametonium nemá. Účinek odezní spontánně, po metabolizaci účinné látky. Při vrozeném nedostatku enzymu může docházet k prodlužování doby relaxace (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Svalová relaxancia nedepolarizující, též blokují acetylcholinový receptor, ale jiným mechanismem a nedochází ke svalovým záškubům (fascikulaci). Blokáda je však s pomalým nástupem i odezněním účinku. Dlouhodobá svalová relaxancia jsou látky s délkou účinku relaxace nad 50 minut. D-tubokurarin je nej starším zástupcem, který často spouští histaminovou alergickou reakci a je v současné době velmi málo využíván. Pankuronium mnohdy působí tachykardii a hypertenzi uvolněním noradrenalinu. Svalovou relaxaci zajistí po předchozí intubaci suxametoniem. Vylučuje se ledvinami a má aktivní metabolit. Pipekuronium jen nepatrně ovlivňuje kardiovaskulární systém, ale může se kumulovat v organismu. Vylučuje se hlavně ledvinami. Střednědobá svalová relaxancia jsou látky s délkou účinku relaxace 20 - 50 minut. Vekuronium je značně bezpečné svalové relaxancium s využitím především u plánovaných operací a vyhledávané v dětské anesteziologii jako součást podávané TIVA. Vylučován je ledvinami a žlučí. Má aktivní metabolit. Účinek prodlužují nemoci jater. Atrakurium se v organismu částečně rozkládá tzv. Hofmannovou eliminací při běžné tělesné teplotě a pH i bez činnosti ledvin a jater. Je proto vhodnou volbou relaxace u hepatorenálních 36 potíží operovaných pacientů. Velmi často způsobuje hypotenzi a vyplavením histaminu do krevního oběhu i brochospazmus. Cisatrakurium je monoizomer atrakuria s poměrně menším výskytem alergických projevů v důsledku uvolnění histaminu (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Krátkodobá svalová relaxancia jsou látky s délkou účinku relaxace 8-20 minut. Mivakuronium má ze všech nedepolarizujících svalových relaxancií nejkratší dobu účinku. Z organismu se odbourává pomocí plazmatické cholinesterázy. Účinek relaxace prodlužuje onemocnění ledvin. Rokuronium s nej rychlejším nástupem účinku a umožněním endotracheální intubace. Nežádoucím účinkem je bolest vyvolána intravenózni aplikací, ojediněle tachykardie. Eliminuje se ledvinami, účinek prodlužují nemoci jater (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Antidoty svalových relaxancií nedepolarizujících jsou látky schopné farmakologické dekurarizace. Ne vždy a v dostatečné míře je možné nechat účinek svalových relaxancií spontánně odeznít. U značného procenta pacientů po celkové anestézii se svalovou relaxací se vyskytují poruchy neuromuskulárního přenosu. Pro úplné zotavení z účinků relaxace je potřeba minimálně 90% funkčních receptoru. Viditelnými známkami jsou zdvižení a udržení hlavy nad podložkou minimálně 5 sekund, vypláznutí jazyka, dostatečný kašel a silný pacientův stisk ruky, nejsou však dostatečně spolehlivé. Podle platných doporučení je k objektivnímu posouzení stupně nervosvalového přenosu po vyvedení z CA použít neurostimulátory. Neostigmin dokáže dočasně blokovat účinek acetylcholinesterázy (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 2.3 PŘÍPRAVA PACIENTA K CELKOVÉ ANESTÉZII Před poskytnutím anestézie pro diagnostické nebo léčebné výkony operační i neoperační povahy je zapotřebí provést předanestetické vyšetření pacienta, které je součástí komplexní anesteziologické péče před jakoukoliv vyžádanou anestézií nebo monitorovanou anesteziologickou péčí (anesteziologický dohled). Doporučený postup vyšetření je dán metodickým pokynem České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Z pohledu anesteziologa základ vyšetření tvoří především 37 pacientova kompletní anamnéza, klinická vyšetření, zahrnující především vyšetření dýchacího a kardiovaskulárního systému a laboratorní, pomocná a konziliárni vyšetření, včetně EKG doporučeným u pacientů nad 40 let věku a vyšetřením moči chemicky s doporučením u všech pacientů. Indikace ostatní vyšetření je ponechána na zvážení celkového stavu pacienta a výsledcích fyzikálních vyšetření za předpokladu, že jejich výsledek výrazně ovlivní anesteziologický nebo operační postup (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 2.3.1 PREDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ PACIENTA PŘED CELKOVOU ANESTÉZIÍ Cílem předoperačního vyšetření je komplexní zhodnocení zdravotního stavu pacienta spolu se zvážením a posouzením stupně rizika současně se způsobilostí pacienta k danému operačnímu výkonu. Predoperační vyšetření u plánovaných operací provádí praktický lékař pro dospělé, u dětí (do 19 let) praktický lékař pro děti a dorost nebo pediatr, popřípadě internista se specializovanou způsobilostí (závažnější operační výkon, přidružená onemocnění). Lékař by měl popřípadě navrhnout léčebně diagnostický postup, vedoucí k optimální predoperační přípravě (MÁLEK a kol., 2016). Na předoperačním vyšetření se současně podílejí i další kliničtí specialisté (interdisciplinární charakter). Chirurg by měl mít možnost doporučit pacienta k vyšetření anesteziologem již při indikaci a stanovení termínu operačního zákroku. Anesteziolog by měl vytvořit plán a rozsah požadovaných a nutných předoperačních vyšetření ve vztahu k anamnéze pacienta a povaze předpokládaného operačního zákroku. Nejčastěji se anesteziolog setkává s pacientem až den před operací nebo ráno, v den operačního výkonu, podle závažnosti operačního zákroku a zvyklosti oddělení (MÁLEK a kol., 2016). 2.3.2 VLASTNÍPŘEDANESTETICKÉ VYŠETŘENÍ Anesteziologické ambulance vznikají s cílem optimalizovat přípravu z pohledu anesteziologa a současně minimalizovat rizika vhodným odložením plánovaného výkonu (MÁLEK a kol., 2016). 38 Anesteziolog by měl pacienta poučit a informovat o indikaci nebo naopak vysazení některých farmak ze zavedené chronické medikace, zajistit autologní odběr krve nebo přesvědčit pacienta o škodlivosti kouření. Podle posledních doporučení je vhodné zanechat kouření již 8 týdnů před operací. Závěry predoperační ho vyšetření tvoří podklad pro vytvoření záznamu o předanestetického vyšetření nemocného, jenž se stává nezbytnou součástí anesteziologické péče a dokumentace pacienta. Cílem a snahou anesteziologického vyšetření je navrhnout nejvhodnější a nej bezpečnější techniky anesteziologické péče a optimální kompenzace celkového stavu pacienta (MÁLEK a kol., 2016). Nezbytnou součástí vyšetření a stanovení závěrů je prevence vzniku tromboembolické nemoci (TEN). Riziko vzniku stoupá zejména s obezitou a přítomností maligního onemocnění, s vyšším věkem, imobilitou a dalšími neméně závažnými přidruženými stavy pacienta (MÁLEK a kol., 2016). V současné době je v souladu s platnou právní legislativou nezbytnou součástí a předpokladem poskytnutí anesteziologické péče u všech plánovaných výkonů operační i neoperační povahy informovaný souhlas (IS). Podpisem IS pacientem je zdokladována komplexní potřebná informovanost poskytnutá anesteziologem (MÁLEK a kol., 2016). Před operačními výkony se obvykle podává premedikace, léky s cílem eliminovat nežádoucí vlivy spojené se zákrokem obecně a přispět k lepšímu úvodu do anestézie. Způsoby, možnosti kombinace použitých farmak a doba podání premedikace jsou různé, podle zvyklosti pracovišť, je však snahou preferovat neinvazivní způsoby aplikace (MÁLEK a kol., 2016). Pacienti by měli přicházet k operačním zákrokům co nejlépe připraveni a poučeni už od praktických lékařů. Pokud jakékoli kterékoli kritérium vykazuje známky pochybnosti, je na místě pro snížení perioperačního rizika výkon odložit. Doba platnosti a rozsah jednotlivých vyšetření se mohou lišit vzhledem k daným hodnotícím kritériím (MÁLEK a kol., 2016). 39 2.3.3 KLASIFIKACE CELKOVÉHO STAVU PACIENTA PŘED CELKOVOU ANESTÉZIÍ Pro posouzení a hodnocení komplikujících onemocnění je zavedena a celosvětově používána klasifikace ASA, přijatá Americkou anesteziologickou společností. Zahrnuje celkový fyzický stav pacienta před anestézií spolu s výsledky všech dostupných vyšetření predoperační přípravy. Cílem je co nej přesnější odhad celkového stavu pacienta pro stanovení poměru „rizika a zisku" a přiřazení stupně na hodnotící škále (MÁLEK a kol., 2016). Doba platnosti vyšetření je různá. U zdravých pacientů (ASA I) je obvykle tolerován 1 měsíc, u stabilizovaných pacientů (ASA II-III) je platnost 14 dní. U nestabilních a s mírou vysokého rizika (ASA IV-V) je požadováno aktuální interní vyšetření včetně laboratorních výsledků, max. stáří 12-24 hodin. Pediatrické vyšetření ne starší 2 týdny a rentgenové vyšetření s platností do 1 roku (MÁLEK a kol., 2016). „Nevýhodou klasifikace fyzického stavu pacienta podle ASA je skutečnost, že nebere v úvahu rozsah a závažnost operačního výkonu " (MÁLEK a kol., 2016, s. 73). 2.3.4 BEZPROSTŘEDNÍ PŘÍPRA VA PŘED CELKOVOU ANESTÉZIÍ Bezprostřední přípravu pacienta před podáním zejména CA před plánovanými operačními výkony obvykle zajišťují sestry základního oddělení. Nezbytná kontrola zahrnuje identifikaci pacienta, podepsaný IS a ostatní neméně důležité konkrétní pokyny a ordinace v rámci přípravy podle zvyklosti oddělení (ADAMUS a kol., 2012), (SCHNEIDEROVÁ, 2014), (MÁLEK a kol., 2016). Příprava před anestézií se u akutních výkonů v podstatě příliš neliší, jen je časově omezena. Snahou je co nejlépe využít zbylý čas k zajištění nezbytných vyšetření a k úpravě některých základních parametrů. Stoupá však riziko pravděpodobnosti úmrtí v souvislosti s urgencí výkonu. Při stejné klasifikaci ASA je poměr mezi plánovaným a urgentním výkonem odhadován asi 1,5 až 2krát vyšší (ADAMUS a kol., 2012), (SCHNEIDEROVÁ, 2014), (MÁLEK a kol., 2016). 40 2.4 ZÁKLADNÍ ANESTEZIOLOGICKÉ POSTUPY Zajištění průchodnosti dýchacích cest je základním předpokladem anesteziologické peri operační péče a jedním z nej důležitějších úkonů a dovedností v urgentní, neodkladné a intenzivní péči. Současně patří k základním postupům kardiopulmonální resuscitace (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Bezpečně zajištěné a průchodné dýchací cesty jsou základním předpokladem dýchání a ventilace obecně. Přerušení výměny dýchacích plynů (O2, CO2) má v případě intervalu vyšším 5 minut pro mozek pacienta fatální (85% případů mozková smrt) následky (85% mozková smrt). Selhání ventilace, nerozpoznání intubace do jícnu při obtížné nebo nemožné intubaci patří bezpochyby k anesteziologickým pochybením v souvislosti se snahou o zajištění průchodnosti dýchacích cest (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 2.5 ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST V CELKOVÉ ANESTÉZII Nejběžnějšími způsoby zajištění průchodnosti dýchacích cest v anesteziologii jsou s využitím pomůcek - obličejová maska, laryngeální maska a tracheální rourka (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Obličejová maska. Zajištění dýchacích cest pomocí obličejové masky je postup, který anesteziolog rutinně provádí při úvodu do celkové anestézie a při vyvádění z celkové anestézie, s cílem zajistit dostatečnou oxygenaci, prohloubit nebo nahradit spontánní ventilaci pacienta (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Laryngeální maska (LMA). Zajištění DC laryngeální maskou (LMA - laryngeal mask airway) provádí anesteziolog naslepo. Metoda zajištění dýchacích cest je miniinvazivní. LMA neprochází přes hlasové vazy a je fixována manžetou v dutině ústní. Po anestézii způsobuje v oblasti hypofaryngu a faryngu menší dyskomfort než intubační technika. Nezajišťuje však spolehlivou prevenci aspirace, zejména při masivní regurgitaci ze žaludku. Většinou je LMA využívána při inhalační anestézii za spontánní nebo prohloubené ventilaci, bez použití svalové relaxace. Pro velkou oblibu 41 supraglotické pomůcky, byly na trh vyvinuty další modifikace klasické LMA. Intubační LMA - ILMA-F astrách, je pomůcka vyvinuta pro situace obtížné tracheální intubace. LM Proseal, vyniká možností odsávání ze žaludku přes druhý lumen, případně zavedením žaludeční sondy bez přerušení ventilace. Pro nouzové podmínky zajištění DC je určena LM Supreme, díky jednoduššímu tvaru a snadnějšímu zavedení. Oblíbenou variantou LMA je I-Gel maska s gelem (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Tracheální rourka (TR). V současné anesteziologii je tracheální intubace považována za nejbezpečnější metodu zajištění průchodnosti dýchacích cest a nej spolehlivější prevenci aspirace žaludečního obsahu. Endotracheálním katetrem je zajištěno při celkové anestézii průběžné odsávání sekretu z dýchacích cest. TR se většinou zavádí v přímé laryngoskopii při svalové relaxaci pomocí světelného laryngoskopu (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Tracheální intubace vyžaduje vysoce profesionální přístup, pečlivost a atraumatické provedení. Stěžejním předpokladem je zajištění co možná nej dokonalejšího klidu hlasových vazů. Využíváním dostupných pomůcek (zavaděče, bougie, tvarová paměť a moderní, šetrné PVC materiály TR, pilotní balónek manžety TR) se podstatně snížilo riziko poranění přední plochy tracheální sliznice (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Předpověď intubačních podmínek se provádí v rámci předanestetického vyšetření. Jsou k dispozici různé hodnotící a klasifikační škály, pro zjištění poměru orofaryngu, jako Mallampatiho klasifikace z roku 1985 nebo škály pro hodnocení obrazu přímé laryngoskopie, jako Cormackovo-Lehanovo skóre z roku 1984 (MÁLEK a kol., 2016). 2.5.1 MONITOROVÁNÍ A DOKUMENTACE V CELKOVĚ ANESTÉZII Monitorováním se rozumí, že v průběhu operačního výkonu přebírá zodpovědnost za stav vitálních funkcí a udržení stability vnitřního prostředí pacienta v celkové anestézii anesteziologický tým, který tvoří lékař anesteziolog a specializovaná 42 anesteziologická sestra (JEDLIČKOVÁ a kol., 2012), (SCHNEIDEROVÁ, 2014), (MÁLEK a kol., 2016). Peroperačním sběrem a zpracováváním dat zajišťujeme monitorování pacienta již v předoperačním období, což zvyšuje kvalitu další odborné péče. Přestože moderní způsob monitorování využívá dostupnosti přístrojového sledování, zůstává základem klinické sledování pacienta. Je v dnešní době považováno již za rutinní záležitost. Monitorace pacienta vyžaduje trvalou přítomnost a dosah okamžité péče anesteziologa, v případě potřeby. Sledována je především kvalita a frekvence pulzu, periferní prokrvení, barva sliznic, pocení, šíře zornic, krevní tlak, rychlost a hloubka dýchání, průchodnost dýchacích cest a přidružené dýchací šelesty (POLICAR, 2010), (KOTLÍK, 2016). Monitorací sledovaných parametrů je výrazně přispíváno k eliminaci nežádoucích událostí v perioperačním období. Předpokladem kvalitní monitorace je správné nastavení alarmových hranic sledovaných parametrů. Povinného přístrojového sledování moderní lékařské a ošetřovatelské praxe řadí kontinuální sledování EKG záznamu, srdeční frekvenci a pulzní oxymetrii, kapnografii, nervosvalový přenos, tlak v dýchacím systému, tělesnou teplotu. Složitější a náročnější operační výkony vyžadují bezpodmínečné měření arteriálního tlaku, měření centrálního žilního tlaku a jiná hemodynamická měření přispívající k objektivitě a bezpečnosti průběhu celkové anestézie. Pro analýzu mozkové aktivity (monitoraci hloubky anestézie) je využíváno bispektrálního indexu (BIS) získaného zpracováním EEG (JEDLIČKOVÁ a kol., 2012), (SCHNEIDEROVÁ, 2014), (MÁLEK a kol., 2016). Dokumentací v anesteziologii je standardizovaný anesteziologický záznam pečlivě veden v průběhu celého operačního zákroku. Objektivně a pravdivě jsou zaznamenávány všechny naměřené hodnoty, podaná farmaka, infuze, transfuze a závažné stavy s přesné časové posloupnosti. Dle platné legislativy za vedení záznamu odpovídá anesteziolog. Anesteziologický záznam je právním dokladem a nedílnou součástí zdravotnické dokumentace pacienta (MÁLEK a kol., 2016), (POLICAR, 2010), (KOTLÍK, 2016). Zotavení pacienta po anestézii probíhá pod dohledem specializovaného personálu na zotavovací jednotce za soustavné monitorace a dokumentace vitálních funkcí do úplné stabilizace stavu. Je nejbezpečnějším způsobem zotavení 43 z přetrvávajícího účinku anestetík, analgetik a svalových relaxancií v bezprostředním pooperačním období (SCHNEIDEROVÁ, 2014), (MÁLEK a kol., 2016). Předáním pacienta po anestézii na standardní pooperační oddělení (pacient při vědomí, K-P stabilizován), na oborovou jednotku intenzivní péče (nadále trvalá monitorace VF) nebo na resuscitační oddělení (nutná podpora nebo náhrada vitální VF -UPV) končí zodpovědnost anesteziologického týmu. Na oborovou jednotku intenzivní pooperační péče předání zajistí anesteziologická sestra. V ostatních případech předává lékař anesteziolog ošetřujícímu lékaři (SCHNEIDEROVÁ, 2014), (MÁLEK a kol., 2016). 44 3 AMBULANTNÍ ANESTÉZIE Ambulantní anestézie bývá charakterizována jako podání anestézie, kdy je pacient schopen opustit zdravotnické zařízení týž den, zpravidla do 4 až 6 hodin po ukončení anestézie. Zásadním kritériem je bezpečné zajištění pacienta a podepsaný souhlas s provedením ambulantního výkonu. Spolu skladným vyjádřením souhlasu anesteziologa a operatéra (JINDROVÁ a kol., 2011), (JEDLIČKOVÁ a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Aby mohl být pacient zařazen do programu jednodenní chirurgie, musí být splněny anesteziologické podmínky (splnění podmínek klasifikace ASA I-II, pacient dle BMI indexu do pásma obezity, tj. BMI < 25, v den operace není přítomno žádné akutně vzniklé onemocnění a plná orientace osobou, místem a časem). V případě nesplnění jakékoli anesteziologické podmínky bude provedena kontraindikace ambulantní chirurgie (JEDLIČKOVÁ a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Zpravidla jsou pacientovi podány pokyny pro zařazení do programu jednodenní chirurgie a pokyny pro osobu doprovázející pacienta zařazeného do programu jednodenní chirurgie při návštěvě anesteziologické ambulance. Podepsané kopie se stávají součástí pacientovi zdravotnické dokumentace (JEDLIČKOVÁ a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 3.1 PERSONÁLNÍ VYBAVENÍ Odborná a forenzní garance za poskytovanou anesteziologickou péči v ambulantních zařízeních většiny nemocnic, kde existuje návaznost na lůžková zdravotnická zařízení, je přebírána vedoucím anesteziologicko-resuscitačního oddělení. V souladu s požadavkem na bezpečné vedení anestézie v ambulantním sektoru je zachován stejný požadavek na technické i přístrojové vybavení (JEDLIČKOVÁ a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 45 3.2PREDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ Predoperační vyšetření je opatřeno stejnými požadavky a pravidly jako anestézie v režimu plánovaného zákroku během klasické hospitalizaci v lůžkovém zařízení. Je zajištěno praktickým lékařem a v dostatečném časovém předstihu k vyhodnocení či eventuálnímu doplnění o další potřebná vyšetření specialistou. Existence a provozování anesteziologické ambulance v ambulantním operačním zařízení je vhodným řešením pro predoperační vyšetření i pooperační sledování. Přínosem z hlediska urychlení a k standardizaci přispívá vyplnění dotazníku (JEDLIČKOVA a kol., 2012), (KOTLÍK, 2016), (MÁLEK a kol., 2016). Podle zařazení pacientů do klasifikace AS A I a ASA II-III jsou vytvořena a požadována přesně vymezená kritéria, která je nutno respektovat a striktně dodržovat. Platnost předoperačního vyšetření (ASA I platnost 1 měsíc, ASA II-III platnost 14 dní) bývá důležitým a rozhodujícím faktorem při posuzování splnění požadavků k operačnímu řešení v ambulantním režimu (JEDLIČKOVÁ a kol., 2012), (KOTLÍK, 2016), (MÁLEK a kol., 2016). 3.3 PREMEDIKACE V podmínkách jednodenní chirurgie je doporučováno přistupovat k volbě premedikace velmi obezřetně. Je důležité přihlédnout ke všem aspektům a odlišnostem programu ambulantní péče a posoudit přínos, efekt a zajištění bezpečnosti pacienta, který převážně přichází do zdravotnického zařízení až ráno v den operace. Medikace je zpravidla ordinována již večer před operací (prepremedikace) a jen ve zcela ojedinělých situacích, které představují poruchy spánku nebo úzkosti. Při aplikaci premedikace je nutno zajistit nemocnému doprovod i při cestě do zdravotnického zařízení (MÁLEK a kol., 2016). V případě bezprostřední predoperační medikace je aplikace provedena až těsně před samotným výkonem v zařízení jednodenní chirurgické péče (MÁLEK a kol., 2016). 46 3.4 PREDOPERAČNÍ LAČNĚNÍ Pro provedení celkové anestézie v podmínkách ambulantní chirurgie je nutno pro zachování bezpečí pacienta během i po chirurgickém výkonu dodržet striktně doporučené intervaly pro predoperační lačnění. Je doporučováno nepodávat pevnou stravu a mléko minimálně 6 hodin před výkonem a čiré tekutiny 2-4 hodiny před výkonem (JEDLIČKOVÁ a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 3.5 ANESTEZIOLOGICKÉ POSTUPY Za obecně platné v plném rozsahu je přesné a pečlivé dodržení všech postupů bezpečného vedení anestézie i v ambulantních podmínkách. Nejčastěji jsou užívány techniky regionální anestézie (topická, infiltrační, blokády periferních nervů a neuroaxiální perispinální techniky). Bezpečná celková anestézie vyžaduje vedení zkušeným anesteziologickým týmem (MÁLEK a kol., 2016). Monitorovaná anesteziologická péče (analgosedace) je prováděna anesteziologickým týmem za kontinuální monitorace vitálních funkcí pacienta a sedace pacienta při vědomí je zabezpečována i lékařem s jakoukoli specializací v oboru medicíny (MÁLEK a kol., 2016). Volbu konkrétního anesteziologického postupuje ovlivněna charakterem a délkou operačního výkonu, možným komplikujícím onemocněním a erudicí a dovednostmi anesteziologa. Prioritou by však vždy měla zůstat dodržená pravidla bezpečného vedení anestézie (MÁLEK a kol., 2016). 47 3.6 FARMAKOLOGIE Pro podmínky podání celkové anestézie jsou preferovány látky blížící se charakteru ideálního anestetika s důrazem na snadnost ředění, reverzibilní účinek, minimální ovlivnění a zatížení kardiopulmonálního systému, netoxičnost, rychlé vylučování z organismu a nepřítomnost aktivních metabolitů, nedráždivost cévní výstelky nebo sliznice dýchacích cest (MÁLEK a kol., 2016). Za výhodu je považováno vybavit pacienta při opuštění ambulantního operačního zařízení analgetickým balíčkem s doporučenými analgetiky v množství na prvních 24 až 48 hodin s písemnou a přesnou instrukcí o jejich užívání (MÁLEK a kol., 2016). 3.7 BEZPROSTREDNÍ POOPERAČNÍ PECE K bezpečnému, současně rychlému obratu pacientů a ekonomickému zatížení operačních sálů bývá nejčastěji pooperační péče řešena na dvou kvalitativních úrovních v podobě probouzecího pokoje (tzv. PACU I - postanesthetic care unit I) a odpočívárny (PACU II). Rozdílem mezi variantami bezprostřední pooperační péče po celkové anestézii do probuzení a návratu všech životně důležitých ochranných reflexů je hodnocena přítomnost kvalifikovaného personálu a monitorování základních životních funkcí na PACU I. Na odpočívárnu může být převezen jen plně probuzený pacient za dohledu a asistence doprovázející osoby na definitivní propuštění ze zdravotnického zařízení a transport do následné péče po splnění všech stanovených propouštěcích kritérií (JEDLIČKOVÁ a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 48 4 KOMPLIKACE V ANESTÉZII Přesto, že je moderní anestézie vedena bezpečným a dobře propracovaným systémem postupů, při níž cíleným působením dochází k dočasnému selhání a vyřazení jedné nebo dvou vitálních funkcí (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Komplikace vzniklé při anestézii v průběhu operačního výkonu mohou postihnout všechny systémy pacientova organismu. Kvalitní monitorování, nepřetržitá přítomnost lékaře během anestézie u operačního výkonu mohou vést k časnému rozpoznání, terapii a zahájení preventivních opatření vedoucích k potlačení rozvoje komplikací (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Pozorovaným kritériem vzniku nej častějších komplikací při anestézii může být časového hledisko. Nej častější komplikace vzniklé během podávání anestézie a po podání anestézie (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.1 KOMPLIKACE BĚHEM ANESTÉZIE, PREVENCE A LĚČBA Nej častějšími komplikacemi při celkové anestézii během operací mohou být komplikace spojené se základním onemocněním pacientů, s operačním výkonem, s nepředpokládanou situací nebo závadou přístrojového vybavení, ale i chybou lidského faktoru. Žádný anesteziologický postup a metoda nemůže stoprocentně zaručit bezpečí, ale jen zkušený anesteziolog může anestézii bezpečnou učinit (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.1.1 RESPIRAČNÍ KOMPLIKACE Dechová insuficience je příčinou hypoxie a hyperkapnie. Je nejčastěji způsobena obstrukcí dýchacích cest, chybná intubace, laryngospazmus, bronchospzmus, útlum centra dýchání, reziduálni kurarizace, aspirace do plic. Pokud není příčina okamžitě 49 odstraněna, může dojít k nezvratnému a závažnému poškození mozkové tkáně, zástavě krevnímu oběhu a smrti (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.1.2 KARDIOVASKULÁRNÍ A OBĚHOVĚ KOMPLIKACE Příčinami změn v kardiovaskulárním systému mohou být stejně jako v pooperačním období ztráta krve a tekutin, přesuny iontů, podaná anestetika a jiná farmaka. Větší pravděpodobnost vzniku komplikací je nejčastěji u nemocných s přidruženými chorobami srdce a cév, bez důsledného předoperačního vyšetření, s neúplným předoperačním vyšetřením (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Projevy změn mohou nejčastěji být peroperační hypotenze, hypertenze, poruchy srdečního rytmu, infarkt myokardu i hluboká žilní trombóza (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.1.3 TECHNICKÉ KOMPLIKACE Mezi technické příčiny jsou řazeny porucha přívodu kyslíku, porucha ventilátoru, rozpojení okruhu anesteziologického přístroje, selhání pacientského monitoru (monitorování vitálních funkcí), defektní anesteziologické příslušenství (laryngoskopická sada, TR, odsávačka). Prevencí zůstává důsledná a soustavná kontrola nejenom technického zázemí, ale i všeho a všech, kteří vysokou mírou morální, odborné a profesní odpovědnosti ručí za životy pacientů (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.1.4 MECHANICKÉ POŠKOZENÍ Komplikace z mechanického poškození po anestézii mohou být hematomy z venepunkce, poranění zubů a měkkých tkání při intubaci, poškození rohovky při nedovření oční štěrbiny, poškození oka tlakem obličejové masky, poškození sliznice průdušnice při nadměrném tlaku v obturační manžetě, nechtěné paravenózní nebo 50 intraarteriální podání anestetík a jiných látek (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.1.5 KOMPLIKACE VZNIKLÉ POLOHOU Poziční trauma bývá nejčastěji způsobené ukládáním nemocného do různých operačních poloh. Polohou na zádech může být nejčastěji způsobeno trauma plexus brachialis, na břiše útlak sinus caroticus, na boku otlaky mezi kolenami a lokty, při gynekologické poloze útlak n. peroneus za hlavičkou fibuly. Prevence spočívá v pozvolné, jemné a šetrné manipulaci s pacientem za neustálé kontroly oběhových parametrů (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.1.6 NEUROLOGICKÉ KOMPLIKA CE Abnormální svalová aktivita a křeče mohou být následkem hypoxie nebo toxické reakce na podaná anestetika. Ischémie CNS je často spojována s poruchou perfuze nejčastěji při nevhodné poloze hlavy a krku spojené hypotenzí v průběhu anestézie, především u nemocných s aterosklerózou (ADAMUS, 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.1.7 ZACHOVANÉ VĚDOMÍ A VNÍMÁNÍ BĚHEM CELKO VÉ ANESTÉZIE Stav se častěji vyskytuje u nemocných s vrozenou nebo získanou retencí vůči anestézii, kterým je mnohdy etylismus a při užití solitérní neuroleptanalgezie bez aplikace inhalačních anestetík. Někdy bývá příčinou selhání technického rázu, závada narkotizačního přístroje. Objektivním a preventivním opatřením dostatečné hloubky anestézie se jeví být monitoring EEG, BIS index (ADAMUS, 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 51 4.1.8 ALERGICKÉ REAKCE Alergické reakce mohou být vyvolány jakoukoli látkou podanou při anestézii. Anafylaktické reakce je nej častější komplikací na podaná svalová relaxancia, ale i na jakoukoliv jinou látku při CA. Léčbou u těžkých akutních forem je nevyhnutelná okamžitá bolusová aplikace adrenalinu, kortikosteroidů, oxygenoterapie spolu s dostatečnou parenterální hydratací a monitorovanou intenzivní péčí (ADAMUS, 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.1.9 MALIGNÍ HYPERTERMIE Maligní hypertermie je těžký stav, jehož příčinou je genetická dispozice představující rizika vážných komplikací. Nákladná a okamžitá léčba akutního stavu látkou dantrolen, je jedinou možnou alternativou vedoucí k zvrácení život ohrožujícího stavu (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.2 KOMPLIKACE POOPERAČNÍ, PREVENCE A LECBA Nej častějšími komplikacemi v úzkém pooperačním období nemocného spojenými s podáním anestézie, které mohou bezprostředně ohrozit nemocného na životě, bývají poruchy dýchání a kardiovaskulárního systému. Dalšími možnými vyskytujícími se komplikacemi po anestézii bývají podchlazení, svalový třes, hypertermie, oligourie, nevolnost a zvracení, psychomotorický neklid, opožděné probouzení, centrální anticholinergní syndrom (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.2.1 ZAPADNUTÍ JAZYKA Nej častější příčina, která způsobuje obstrukci dýchacích cest a hypofaryngu je zapadnutí kořene jazyka. Příčinou bývá doznívající anestézie nebo přetrvávající účinek relaxancií. Ohroženi jsou nejvíce pacienti s nadváhou, vyjmutou zubní náhradou nebo 52 jinou abnormalitou obličeje a dutiny ústní (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Okamžitý léčebný efekt bývá zajištěn Esmarchovým trojitým manévrem, eventuálně zavedením vzduchovodu (nosní, ústní), popřípadě oxygenoterapií. Při neúspěch je potřeba zajistit dýchací cesty reintubací (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.2.2 LARYNGOSPAZMUS Méně častá komplikace, vyvolávající příčinou bývá stimulace laryngu tvorbou hlenu a žaludeční šťávy nebo nešetrná extubace. Léčebný efekt mívá Esmarchův hmat společně s umělou plieni ventilací za současné aplikace 100% kyslíku pomocí obličejové masky, popřípadě intravenózni aplikace suxametonia s pokračující ventilací čistým kyslíkem. Méně častá je potřeba reintubace (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.2.3 HYPOXIE Jedna z nejčastěji vyskytujících se komplikací, jejíž příčinou bývá hypoventilace, atelektázy (retence sputa, nedostatečné odkašlávání), zvýšená spotřeba kyslíku způsobená svalovým třesem nebo vysokými teplotami, plieni otok, aspirace, oběhová nestabilita, pneumotorax nebo plieni embólie. Rychlou léčbou a preventivními opatřeními z hrozící následné hypoventilace a s ní spojené hypoxie jsou oxygenoterapie, distenční léčba (výdech proti odporu), farmakologická stimulace k podpoře ventilace, predoperační nácvik dýchání, dechová rehabilitace s nácvikem odkašlávání s dostatečnou analgezií (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.2.4 PRODLOUŽENÁ APNOE A HYPOVENTILACE Vyvolávající příčinou bývá nejčastěji centrální útlum v důsledku přetrvávajícího účinku anestetík, opioidů, svalových relaxancií (PORC) nebo nedostatečná analgezie, někdy i hyperventilace (během anestézie). Důležitým faktorem je včasná a správná 53 diagnostika příznaků tlumivého účinku farmak podaných během anestézie a zahájit potřebná intervenční opatření (průchodné DC, dostatečná ventilace a oxygenace), někdy i reintubovat a nechat odeznít účinky anestézie (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Podle vyvolávající příčiny bývá zavedena léčba antidoty, potřebně dlouhý pobyt na zotavovací jednotce s adekvátní monitorací, dohledem a ošetřovatelskou péčí specializovaného anesteziologického týmu (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.2.5 HYPOTENZE Nejčastější komplikací kardiovaskulárních poruch funkcí a oběhu, jejíž příčinou bývá hypovolémie (nedostatečné hrazení krevních ztrát, pokračující krvácení), občas srdeční insuficience. Léčbou obvykle spočívá v intravenózním doplnění objemu (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.2.6 HYPERTENZE Bývá nejčastěji spojena s nedostatečnou analgezií, hypoxií, hyperkapnií, hypervolémií, ale i retencí moče. Léčbou vyvolávající příčiny bývá obyčejně komplikace odstraněna. Při přetrvávání komplikujících obtíží je indikováno intravenózní podání farmak se stabilizujícím efektem (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.2.7 PORUCHY SRDEČNÍHO RYTMU Poměrně častou poruchou rytmu srdce po anestézii bývá sinusová tachykardie, méně častá sinusová bradykardie (působení cholinesterázy, podchlazení). Vyvolávající příčinou sinusové tachykardie může být bolest, hypovolémie, hypoxie, horečka, sepse, strach a neklid. V indikovaných případech zavedena léčba v souvislosti s vyvolávající příčinou, u zdravých pacientů s dobrou tolerancí spontánní odeznění. Supraventikulární extrasystoly nevyžadují léčbu žádnou. Příčinami komorové extrasystoly (KES), 54 supraventrikulární a komorové tachykardie bývají hypoxie, hyperkapnie, iontová disbalance a poruchy acidobazické rovnováhy. Indikací bývá okamžité zavedení adekvátní léčby vyvolávající příčiny, která předchází životu ohrožujícím možným komplikacím (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.2.8 PODCHLAZENÍA HYPOTERMIE Bývá častou a typickou komplikací plně klimatizovaných operačních sálů. Objevuje se většinou v souvislosti s dlouhotrvajícími chirurgickými výkony. Ohroženi nejčastěji bývají děti a nemocní ve vyšším věku a nízkou hmotností. Zavedením preventivních opatření dochází k výraznému snížení výskytu a projevům klinických příznaků pooperačních komplikace. Ochranou nemocného před další ztrátou tepla a prevencí chladového třesu (nárůst spotřeby kyslíku o 40%) bývá pasivní zahřívání podušek, aplikace ohřátých infuzí a transfuzí (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.2.9 SVALOVÝ TŘES Důsledkem převážně bývá předchozí aplikace inhalačních anestetík. Léčba nežádoucí komplikace spočívá především zavedením preventivních opatření a samotné léčbě podchlazení, která spočívá v aplikaci kyslíku a opatrné podávání indikovaných léčiv (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.2.10 HYPERTERMIE Nej častějšími příčinami vysokých teplot v těsném pooperačním období jsou infekce, u malých dětí podané vysoké dávky atropinu, pyrogeny po indikaci krevních derivátů a infusí, vzácně maligní hypertermie. Léčba bývá symptomatická, fyzikální (ochlazování), při hyperpyrexii jsou podávána antipyretika (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 55 4.2.11 OLIGURIE Nejčastěji bývá prerenálního původu, způsobená hypovolémií nebo srdečním nedostatečností. Léčba založena na odstranění příčiny, intravenózni dodání tekutin, farmakologická indikace podle klinického obrazu (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.2.12 NEVOLNOST A ZVRACENÍ Pooperační nevolnost a zvracení (PONV) jsou jednou z nej častějších komplikací po anestézii, jejíž příčinou bývá stimulace centra (přímá i nepřímá) pro zvracení podanými anestetiky a analgetiky nebo přenosem z refl exogénni ch zón zejména při chirurgických a gynekologických operacích dutiny břišní, středouší a strabismu. Dalšími faktory mohou být bolest, hypotenze a u akutních stavů nedostatečné lačnění (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). Preventivní opatření jsou založena na několika doporučeních, mezi něž patří aplikace benzodiazepinů místo opioidů, indikace prokinetik (metoklopramid), propofolu místo barbiturátových anestetík a vyvarovat se podání inhalačních anestetík s oxidem dusným, především u velkých operačních výkonů. Léčbou je potřebná hydratace, efektivní podávání analgetik a antiemetik (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.2.13 PSYCHOMOTORICKÝ NEKLID Objevuje se zřídka, příčinou bývá nejčastěji hypoxémie, hyperkapnie, retence moče, distenze žaludku, bolet i abstinenční syndrom. Léčbou je zavedení šetrné aplikace sedativ (benzodiazepiny, haloperidol), diagnostika příčiny a její odstranění (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 56 4.2.14 OPOŽDĚNÉ PROBOUZENÍ Nejčastěji bývá způsobeno predávkovaním jednotlivých složek anestézie (anestetík, sedativ, hypnotik), hypokapnie s poklesem perfuze CNS (vyšší věk pacientů), hypoglykémie, stavy vážné hyperkapnie, CMP (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.2.15 CENTRÁLNÍ ANTICHOLINERGNISYNDROM (CAS) Vážný stav s projevy dezorientace, výrazného neklidu a podráždění spolu s halucinacemi a poruchami vědomí (somnolence až koma), způsobený inhibicí cholinergních receptoru aplikací farmak v anestézii. Diagnostikou a zároveň léčnou onemocnění je vyloučení jiných příčin poruch vědomí a jasné odeznění příznaků CAS po frakcinované aplikaci fyzostigminu (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 4.2.16 POOPERAČNÍ BOLEST V KRKU Komplikace, která se vyskytuje v souvislosti se způsobem, metodou, volbou pomůcky, objemem vzduchu v obturační manžetě (TR, LMA) a mírou šetrného způsobu zajištění dýchacích cest. Klimatizované operační sály a suchý vzduch někdy přispívají ke zhoršení způsobeného trama během anestézie. Nežádoucí pocit po anestézii v krátkém intervalu spontánně odeznívá, ke zmírnění obtíží se doporučuje aplikace zvlhčeného kyslíku (ADAMUS a kol., 2012), (MÁLEK a kol., 2016). 57 5 RETROSPEKTIVNÍ ANALYTICKÝ PRŮZKUM LÉČEBNĚ-OŠETŘOVSTELSKÝCH POSTUPŮ V JEDNODENNÍ CHIRURGII V této kapitole objasníme volbu průzkumné strategie provedeme operacionalizaci pojmů, popíšeme průzkumný soubor, prezentujeme a interpretujeme zjištěné výsledky. V naši srovnávací studii jsme analyzovali přínos programu jednodenní chirurgie, jejích moderních trendů a léčebně-ošetřovatelských postupů pro pacienta. Cílem retrospektivního analytického průzkumu daných souborů bude zjištění, které komplikace z pohledu pacienta po celkové anestézii v jednodenní chirurgické péči (2017) se vyskytují nejčastěji a porovnat je s údaji pacientů po celkové anestézii v klasické chirurgické péči realizované v předchozím roce (2016). Současně zhodnotit přínos zavedení miniinvazní chirurgické metody v ambulantní péči u vybraných výkonů v souvislosti s potlačením diskomfortu pacientů po celkové anestézii snížením výskytu pooperační ch komplikací. 5.1 CIL PRŮZKUMU A HYPOTÉZY Průzkumným problémem jsou aktiva programu jednodenní chirurgie v oblasti léčebně-ošetřovatelské péče a bezpečí z pohledu pacienta. Cílem průzkumu je zmapovat a prokázat přínos programu jednodenní chirurgie, jejích moderních trendů a léčebně-ošetřovatelských postupů pro pacienta (Cl). Průzkum jsme dále zaměřili na zjištění nejčastěji se vyskytujících komplikací z pohledu pacienta po laparoskopické operaci v klasické chirurgické péči a jednodenní chirurgii (C 2), kde porovnáváme rozdíly ve výskytu komplikací. Abychom zjistili přínos jednodenní chirurgie po laparoskopické operaci a celkové anestézii pro zvýšení komfortu pacienta v porovnání s klasickou chirurgickou péčí porovnáváme četnosti výskytu nejčastějších komplikací z pohledu pacienta (C 3). Na základě vymezených průzkumných cílů jsme stanovili následující hypotézy: H 1: Výskyt komplikací po celkové anestézii z pohledu pacienta po laparoskopické operaci v klasické chirurgické péči v Nemocnici v Ostrově ve 58 sledovaném období 2016 je vyšší než výskyt komplikací po laparoskopické operaci v jednodenní chirurgické péči ve sledovaném období 2017 v Nemocnici v Ostrově. H 2: Zavedení programu jednodenní chirurgické péče snižuje výskyt a četnost nej častějších komplikací a míru dopadu diskomfortu pacienta po celkové anestézii při laparoskopické operaci ve sledovaném období 2017 v porovnání s klasickou chirurgickou péčí ve sledovaném období 2016. Průzkumná otázka 1: Které jsou nejčastěji se vyskytující komplikace po celkové anestézii z pohledu pacienta po laparoskopické operaci v klasické chirurgické péči v Nemocnici v Ostrově? Průzkumná otázka 2: Které jsou nejčastěji se vyskytující komplikace po celkové anestézii z pohledu pacienta po laparoskopické operaci v jednodenní chirurgické péči v Nemocnici v Ostrově? Průzkumná otázka 3: Je zavedení jednodenní chirurgické péče přínosem pro zvýšení komfortu pacienta po laparoskopické operaci a celkové anestézii v porovnání s klasickým chirurgickou péčí v porovnání výskytu a četnosti nej častějších komplikací po celkové anestézii z pohledu pacienta. 5.2METODIKA PRŮZKUMU Bude provedena retrospektivní analýza dat ze zdravotnické dokumentace pacientů přesně vymezených, sledovaných a porovnávaných dvou souborů za různých podmínek operační péče klasické chirurgie v roce 2016 a v rámci jednodenní chirurgie v roce 2017, s pevně danými pravidly a v daném časovém intervalu. Současně bude vymezeno pět kritérií. Kritéria budou postupně vyhodnocována a porovnávána nejprve v rámci jednotlivých souborů a posléze vzájemným srovnáním souborů klasické a jednodenní chirurgické péče s konečným vyhodnocením zjištěných skutečností. Typ průzkumu bude klinický, observační a retrospektivní. Ke statistické analýze dat bude použit Microsoft Excel. K porovnání mužů a žen v kvantitativních parametrech (věk, výška, hmotnost, BMI) bude použit Studentův dvouvýběrový t-test s různými rozptyly. Ke srovnání kvalitativních dat bude použit chí kvadrát test a vypočtena p-hodnota. Za 59 statisticky významnou budeme považovat hladinu signifikance 0,05. Pokud p-hodnota bude menší než 0,05, předpokládáme staticky významný rozdíl. Cílem retrospektivního analytického průzkumu daných souborů bude zjištění, které komplikace z pohledu pacienta po celkové anestézii v jednodenní chirurgické péči se vyskytují nejčastěji a porovnat je s údaji pacientů po celkové anestézii v klasické chirurgické péči realizované v předcházejících letech. Současně zhodnotit přínos zavedení miniinvazivní chirurgické metody v ambulantní péči u vybraných výkonů v souvislosti potlačení diskomfortu pacientů po celkové anestézii snížením výskytu pooperační ch komplikací. Použitými zdroji analýzy budou anesteziologický záznam ošetřovatelské pooperační péče s doporučeními anesteziologa (příloha D), dekurz CJCHP s doporučeními ošetřujícího lékaře nebo operatéra (příloha E), ošetřovatelský záznam jednodenní péče pacienta po operaci (příloha F) a akutní karta pacienta po operaci (příloha G), které jsou neoddělitelnou a povinnou součástí pacientské zdravotnické dokumentace Centra jednodenní a plánované chirurgické péče v Nemocnici Ostrov. 5.3 OPERACIONALIZACE POJMU Jednodenní chirurgie (one day surgery) je standardní chirurgická péče v případech, kdy provedený operační výkon umožňuje propuštění pacienta ve stabilizovaném stavu v průběhu 24 hodin a jeho zdravotní stav nevyžaduje lůžkovou péči (viz. kap. 1). Ve sledovaném souboru pacientů byly provedeny klasickou chirurgickou metodou plánované výkony laparoskopická Cholecystektomie (LCHE) a transabdominální preperitoneální plastika (TAPP) v souladu s guidelines pro tyto výkony. Operace prováděl tým zkušených chirurgů. Komplikace laparoskopické Cholecystektomie jsou ve srovnání s klasickým otevřeným přístupem častější, jak uvádí VETCHÝ (2009), ale jejich míra je však natolik nízká, že výhody miniinvazivní ho přístupu převažují. Závažnou komplikací hernioplastik je výskyt infekce v operační ráně. Této komplikaci lze předejít mj. šetrnou operační technikou (TRUNZO a kol., 2009). Koncept jednodenní chirurgie je především výhodný pro pacienta, neboť minimalizuje hospitalizaci v lůžkovém zařízení při dodržení všech bezpečnostních 60 zásad (např. eliminaci nákaz spojených se zdravotní péčí) s možností pooperačního monitorování vitálních funkcí a nepřetržitou přítomností ošetřujícího personálu. Provedli jsme studium dokumentů - zdravotnické a ošetřovatelské dokumentace pacientů po laparoskopické operaci a v jednodenní chirurgii. Ve stanovených hypotézách jsme stanovili nezávisle proměnné: celková anestézie po laparoskopické operaci a celková anestézie po laparoskopické operaci v jednodenní chirurgické péči. Závisle proměnnými je výskyt komplikací: bolest operační rány, nevolnost, zvracení, bolest v krku, zimnici, chrapot, sucho v ústech, kašel, retenci moče, dusnost, nespavost, bolest zad a hlavy po celkové anestézii. Provedli jsme dekompozici tak, že jsme u každé proměnné stanovili znaky a určili, zda jsou měřitelné či nikoli (viz příloha K). Koncept jednodenní chirurgie vyžaduje precizní práci chirurgů, ale i ošetřovatelského personálu, aby společně minimalizovali výskyt komplikací po provedeném výkonu (Centrum jednodenní a plánované chirurgie v Nemocnici Ostrov se těší zájmu, [online], [vid. 04-01-19]. Dostupné také z: http://www.ameca.cz/clanky/73-nem-ostrov-chirurgie.) 5.4PRŮZKUMNÝ SOUBOR Retrospektivní analýza dat bude provedena ze zdravotnické dokumentace 98 pacientů odoperovaných laparoskopickou metodou v rozmezí březen až květen 2016 v rámci klasické chirurgické péče a 85 pacientů odoperovaných toutéž metodou v rámci jednodenní chirurgické péče v období březen až květen 2017. V obou souborech pacienti starší 18 let podstoupili elektivní operační výkon žlučníku a tříselné kýly v celkové anestézii během pobytu na chirurgickém oddělení NEMOS PLUS v Ostrově. Základní průzkumné soubory budou dva, z nichž jeden bude tvořit 98 pacientů odoperovaných laparoskopickou metodou v rozmezí březen až květen 2016 v rámci klasické chirurgické péče a druhý 85 pacientů odoperovaných toutéž metodou v rámci jednodenní chirurgické péče v období březen až květen 2017. 61 5.5 ČASOVÝ HARMONOGRAM V rozpětí září až říjen roku 2018 byla se souhlasem vedení Nemocnice Ostrov a oddělení Centra jednodenní a plánované chirurgické péče vyhledána v archivu potřebná dokumentace pro zpracování souborů laparoskopické operační péče pacientů v celkové anestézii po operaci žlučníku a tříselné kýly metodou TAPP v podmínkách klasické chirurgie 2016 a jednodenní chirurgie 2017 v časovém rozmezí březen až květen. Retrospektivní analýza získaných dat byla postupně zpracována, porovnána a vyhodnocována od listopadu 2018 do ledna 2019. Interpretace a porovnání našich výsledků s výsledky autorů stejných nebo podobných analýz probíhaly v měsících únor až březen 2019. Finální podoba průzkumné analytické práce byla dokončena v polovině měsíce dubna 2019. Zároveň byla v diskusi stanovena doporučení pro praxi a celkový závěr průzkumné retrospektivní analýzy. 5.6RETROSPEKTIVNÍ ANALÝZA SOUBORU KLASICKÉ CHIRURGIE 2016 Ve sledované období, březen až květen 2016 byla na chirurgickém oddělení NEMOS PLUS v Ostrově provedena laparoskopickou metodou operace žlučníku a tříselné kýly celkem u 98 pacientů (52 mužů a 46 žen). Operace žlučníku byla podstoupena 52 pacienty (14 mužů, 38žen) a operace tříselné kýly byla podstoupena 46 pacienty (38 mužů, 8 žen). Postupně budou zaznamenány, porovnány a vyhodnoceny demografické údaje a nejčastěji vyskytující se komplikace po CA zvlášť u pacientů, kteří podstoupili operaci žlučníku a zvlášť u pacientů, kteří podstoupili operaci tříselné kýly v klasické chirurgii 2016 laparoskopickou metodou. Získaná data souboru budou jednotlivě sumarizována a vyhodnocena. Demografická data (pohlaví, věk, výška, hmotnost, BMI) zpracována v tabulce zachycují údaje získané ze zdravotnické dokumentace pacientů chirurgického oddělení. Jsou porovnána data pacientů, kteří podstoupili laparoskopickou operaci žlučníku a laparoskopickou operaci tříselné kýly (viz. tab. 1). Záměrně nebyl soubor pacientů 62 členěn a zpracováván podle typu podstupující laparoskopické operace. Získaná data by nebyla podstatná z hlediska využití a záměru průzkumu. ASA klasifikace je získána z anesteziologického vyšetření pacientů, které je součástí zdravotnické dokumentace souboru nemocných 2016 (viz. tab. 2). Operace žlučníku byla podstoupena laparoskopickou metodou u 52 pacientů, 14 mužů a 38 žen. Z celkového počtu 46 pacientů byla podstoupena operace tříselné kýly 38 muži a 8 ženami. Tabulka 1 Demografická data nemocných v celkové anestézii souboru 2016 Soubor 2016 v celkové anestézii Celkem: 98 («) Muži Ženy n(%) 52 (53,06) 46 (46,94) Věk (roky) 55,8±13,4 51,9+16,6 Výška (cm) 175,4±3,5 164,5±3,0 Hmotnost (kg) 83,5±5,7 67,8±6,8 B MI (kg/m2) 27,1+1,6 25,1+2,7 Zdroj: Zdravotnická dokumentace, chirurgické oddělení 2016 Nemocnice Ostrov. Data jsou ve formátu průměr, směrodatná odchylka. U velikosti souboru jsou uvedeny četnosti. Ve sledované období roku 2016 podstoupilo operaci žlučníku a tříselné kýly laparoskopickou metodou 98 pacientů, 52 mužů a 46 žen. Bylo prokázáno, že muži byli celkově starší, vyšší, těžší a rozdíl BMI je mírně patrný. Tabulka 2 ASA klasifikace nemocných v celkové anestézii souboru 2016 Soubor 2016 v celkové anestézii n (%) 98 (100 %) ASA I, II-III 71 (72,45 %) ASA III, III-IV 27 (27,55 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, chirurgické oddělení 2016 Nemocnice Ostrov. ASA American Society of Anesthesiologists, uvedeny absolutní a relativní četnosti. Hodnoty ASA klasifikace (American Society of Anesthesiologists) zaznamenány v tabulce 2 jsou získána z anesteziologického vyšetření 98 pacientů, 52 mužů a 46 žen. Jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti souboru nemocných v celkové anestézii 63 2016. Výsledné zjištění bude mít značný význam v závěrečném hodnocení průzkumu analýzy souborů nemocných v celkové anestézii 2016 a 2017. 5.6.1 ŽÁDNÉ POTÍŽE PO CELKOVÉ ANESTEZI SOUBORU 2016 Tabulka 3 Žádné potíže nemocných souboru 2016 Soubor nemocných po celkové anestézii 2016 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 12 (12,24 %) Muži Zeny LCHE/3(3,06 %) 2 (2,04 %) 1 (1,02 %) TAPP 79(9,18 %) 6 (6,12 %) 3 (3,06 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, chirurgické oddělení 2016 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2016 nebyla žádná potíž udávána celkem u 12 pacientů (12,24 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 8 mužů (8,16 %) a 4 žen (4,08 %). Po operaci žlučníku nebyla žádná potíž udávána u 3 pacientů (3,06 %), z toho u 2 mužů (2,04 %) a 1 ženy (1,02 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) nebyla žádná potíž udávána u 9 pacientů (9,18 %), z toho u 6 mužů (6,12 %) a 3 žen (3,06 %). 5.6.2 BOLEST OPERAČNÍ RÁNY PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016 Tabulka 4 Bolest operační rány nemocných souboru 2016 Soubor nemocných po celkové anestézii 2016 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 83 (84,69 %) Muži Zeny LCHE/39 (39,79 %) 9 (9,18 %) 30 (30,61 %) TAPP / 44 (44,90 %) 33 (33,68 %) 11 (11,22 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, chirurgické oddělení 2016 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2016 byla potíž bolest operační rány udávána celkem u 83 pacientů (84,69 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 42 mužů (42,86 %) a 41 žen (41,83 %). Po operaci žlučníku byla potíž 64 udávána u 39 pacientů (39,79 %), z toho u 9 mužů (9,18 %) a 30 žen (30,61 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 44 pacientů (44,90 %), z toho u 33 mužů (33,68 %) a 11 žen (11,22 %). 5.6.3 NEVOLNOST PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016 Tabulka 5 Nevolnost nemocných souboru 2016 Soubor nemocných po celkové anestézii 2016 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 57 (58,16 %) Muži Zeny LCHE/35 (35,71 %) 12 (12,24 %) 23 (23,47 %) TAPP/22 (22,45 %) 14 (14,29 %) 8 (8,16 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, chirurgické oddělení 2016 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2016 byla potíž nevolnost udávána celkem u 57 pacientů (58,16 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 26 mužů (26,53 %) a 31 žen (31,63 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 35 pacientů (35,71 %), z toho u 12 mužů (12,24 %) a 23 žen (23,47 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 22 pacientů (22,45 %), z toho u 14 mužů (14,29 %) a 8 žen (8,16%). 5.6.4 ZVRACENÍ PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016 Tabulka 6 Zvracení nemocných souboru 2016 Soubor nemocných po celkové anestézii 2016 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 34 (34,69 %) Muži Zeny LCHE/22 (22,45 %) 7 (7,14 %) 15 (15,31 %) TAPP /12 (12,24 %) 5 (5,10 %) 7(7,14%) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, chirurgické oddělení 2016 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. 65 V roce 2016 byla potíž zvracení udávána celkem u 34 pacientů (34,69 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho bylo 12 mužů (12,24 %) a 22 žen (22,45 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 22 pacientů (22,45 %), z toho u 7 mužů (7,14 %) a 15 žen (15,31 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 12 pacientů (12,24 %), z toho u 14 mužů (14,29 %) a 8 žen (8,16%). 5.6.5 BOLEST V KRKU PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016 Tabulka 7 Bolest v krku nemocných souboru 2016 Soubor nemocných po celkové anestézii 2016 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 52 (53,06 %) Muži Zeny LCHE/29 (29,59 %) 10 (10,20 %) 19 (19,39 %) TAPP/23 (23,47 %) 8 (8,16 %) 15 (15,31 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, chirurgické oddělení 2016 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2016 byla potíž bolest v krku udávána celkem u 52 pacientů (53,06 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 18 mužů (18,36 %) a 34 žen (34,70 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 29 pacientů (29,59 %), z toho u 10 mužů (10,20 %) a 19 žen (19,39 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 23 pacientů (23,47 %), z toho u 8 mužů (8,16 %) a 15 žen (15,31 %). 5.6.6 ZIMNICE / TŘESAVKA PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016 Tabulka 8 Zimnice / třesavka nemocných souboru 2016 Soubor nemocných po celkové anestézii 2016 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 41 (41,83 %) Muži Zeny LCHE/30 (30,61 %) 8 (8,16 %) 22 (22,45 %) 66 TAPP/11 (11,22 %) 5 (5,10 %) 6 (6,12 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, chirurgické oddělení 2016 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2016 byla potíž třesavka / zimnice udávána celkem u 41 pacientů (41,83 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 13 mužů (13,26 %) a 30 žen (28,57 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 30 pacientů (30,61 %), z toho u 8 mužů (8,16 %) a 22 žen (22,45 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 11 pacientů (11,22 %), z toho u 5 mužů (5,10 %)a6žen (6,12%). 5.6.7 CHRAPOT PO CELKOVE ANESTÉZII SOUBORU 2016 Tabulka 9 Chrapot nemocných souboru 2016 Soubor nemocných po celkové anestézii 2016 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 16 (16,32 %) Muži Zeny LCHE/9(9,18 %) 4 (4,08 %) 5 (5,10%) TAPP / 7 (7,14 %) 3 (3,06 %) 4 (4,08 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, chirurgické oddělení 2016 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2016 byla potíž chrapot udávána celkem u 16 pacientů (16,32 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 7 mužů (7,14 %) a 9 žen (9,18 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 9 pacientů (9,18 %), z toho u 4 mužů (4,08 %) a 5 žen (5,10 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 7 pacientů (7,14 %), z toho u 3 mužů (3,06 %) a 4 žen (4,08 %). 5.6.8 SUCHO V UŠTECH PO CELKOVE ANESTÉZII SOUBORU 2016 Tabulka 10 Sucho v ústech nemocných souboru 2016 Soubor nemocných po celkové anestézii 2016 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 24 (24,48 %) 67 Muži Zeny LCHE /14 (14,28 %) 3 (3,06 %) 11 (11,22 %) TAPP 710(10,20 %) 2 (2,04 %) 8 (8,16 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, chirurgické oddělení 2016 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2016 byla potíž sucho v ústech udávána celkem u 24 pacientů (24,48 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 5 mužů (5,10 %) a 19 žen (19,38 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 14 pacientů (14,28 %), z toho u 3 mužů (3,06 %) a 11 žen (11,22 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 10 pacientů (10,20 %), z toho u 2 mužů (2,04 %) a 8 žen (8,16 %). 5.6.9 KAŠEL PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016 Tabulka 11 Kašel nemocných souboru 2016 Soubor nemocných po celkové anestézii 2016 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 13 (13,26 %) Muži Zeny LCHE/9 (9,18 %) 4 (4,08 %) 5 (5,10%) TAPP / 4 (4,08 %) 2 (2,04 %) 2 (2,04 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, chirurgické oddělení 2016 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2016 byla potíž kašel udávána celkem u 13 pacientů (13,26 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 6 mužů (6,12 %) a 7 žen (7,14 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 9 pacientů (9,18 %), z toho u 4 mužů (4,08 %) a 5 žen (5,10 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 4 pacientů (4,08 %), z toho u 2 mužů (2,04 %) a 2 žen (2,04 %). 5.6.10 RETENCE MOČI PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016 Tabulka 12 Retence moči nemocných souboru 2016 Soubor nemocných po celkové anestézii 2016 68 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 3 (3,06 %) Muži Zeny LCHE/3(3,06 %) 2 (2,04 %) 1 (1,02 %) TAPP/0(0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, chirurgické oddělení 2016 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2016 byla potíž retence moče udávána celkem u 3 pacientů (3,06 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 2 mužů (2,04 %) a 1 ženy (1,02 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 3 pacientů (3,06 %), z toho u 2 mužů (2,04 %) a 1 ženy (1,02 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) nebyla potíž udávána žádným pacientem sledovaného souboru. 5.6.11 DUSNOST PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016 Tabulka 13 Dusnost nemocných souboru 2016 Soubor nemocných po celkové anestézii 2016 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 17 (17,34 %) Muži Zeny LCHE/13 (13,26 %) 4 (4,08 %) 9 (9,18 %) TAPP / 4 (4,08 %) 2 (2,04 %) 2 (2,04 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, chirurgické oddělení 2016 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2016 byla potíž dusnost udávána celkem u 17 pacientů (17,34 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 6 mužů (6,12 %) a 11 žen (11,22 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 13 pacientů (13,26 %), z toho u 4 mužů (4,08 %) a 9 žen (9,18 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 4 pacientů (4,08 %), z toho u 2 mužů (2,04 %) a 2 žen (2,04 %). 69 5.6.12 BOLEST ZAD PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016 Tabulka 14 Bolest zad nemocných souboru 2016 Soubor nemocných po celkové anestézii 2016 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 34 (34,69 %) Muži Zeny LCHE /16 (16,32 %) 11 (11,22 %) 5 (5,10%) TAPP 718(18,36 %) 14 (14,28 %) 4 (4,08 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, chirurgické oddělení 2016 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2016 byla potíž bolest zad udávána celkem u 34 pacientů (34,69 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 25 mužů (25,50 %) a 9 žen (9,18 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 16 pacientů (16,32 %), z toho u 11 mužů (11,22 %) a 5 žen (5,10 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 18 pacientů (18,36 %), z toho u 14 mužů (14,28 %) a 4 žen (4,08 %). 5.6.13 BOLEST HLAVY PO CELKOVĚ ANESTÉZII SOUBORU 2016 Tabulka 15 Bolest hlavy nemocných souboru 2016 Soubor nemocných po celkové anestézii 2016 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 26 (26,53 %) Muži Zeny LCHE /17 (17,34 %) 5 (5,10 %) 12 (12,24 %) TAPP / 9 (9,18 %) 3 (3,06 %) 6 (6,12 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, chirurgické oddělení 2016 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2016 byla potíž bolest hlavy udávána celkem u 26 pacientů (26,53 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 8 mužů (8,16 %) a 18 žen (18,36 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 17 pacientů (17,34 %), z toho u 5 mužů (5,10 %) a 12 žen (12,24 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 9 pacientů (9,18 %), z toho u 3 mužů (3,06 %) a 6 žen (6,12 %). 70 5.6.14 NESPAVOST NEMOCNÝCH PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016 Tabulka 16 Nespavost nemocných souboru 2016 Soubor nemocných po celkové anestézii 2016 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 8 (8,16 %) Muži Zeny LCHE/6(6,12 %) 2 (2,04 %) 4 (4,08 %) TAPP 72(2,04 %) 1 (1,02 %) 1 (1,02 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, chirurgické oddělení 2016 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2016 byla potíž nespavost udávána celkem u 8 pacientů (8,16 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 3 mužů (3,06 %) a 5 žen (5,10 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 6 pacientů (6,12 %), z toho u 2 mužů (2,04 %) a 4 žen (4,08 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 2 pacientů (2,04 %), z toho u 1 muže (1,02 %) a 1 ženy (1,02 %). 5.6.15 ABSOLUTNÍ A RELATIVNÍ ČETNOSTI POTÍŽÍ PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2016 Tabulka 17 Absolutní a relativní četnosti potíží nemocných souboru 2016 Soubor nemocných po LCHE a TAPP v celkové anestézii 2016 Celkem nemocných («): 98 (100 %) Muži: 52 Zeny:46 Potíže Četnost celkem (%) Četnost muži (%) Četnost ženy (%) Muži celkem % Zeny celkem % P Žádné 12 (12,24) 8(8,16) 4 (4,08) 15,4 8,7 0,3134 Bolest operační 83 (84,69) 42 (42,86) 41 (41,83) 80,8 89,1 0,2513 rány Nevolnost 57 (58,16) 26 (26,53) 31 (31,63) 50 67,4 0,0815 Zvracení 34 (34,69) 12 (12,24) 22 (22,45) 23,1 47,8 0,0102 Bolest v krku 52 (53,06) 18(18,37) 34 (34,69) 34,6 73,9 0,0001 Zimnice / třesavka 41 (41,84) 13 (13,27) 28 (28,57) 25 60,9 0,0003 Chrapot 16(16,32) 7 (7,14) 9 (9,18) 13,5 19,6 0,4146 71 Sucho v ústech 24 (24,48) 5 (5,10) 19 (19,38) 9,6 41,3 0,0003 Kašel 13 (13,26) 6 (6,12) 7 (7,14) 11,5 15,2 0,5921 Retence 3 (3,06) 2 (2,04) 1 (1,02) 3,8 2,2 - Dusnost 17 (17,34) 6 (6,12) 11 (11,22) 11,5 23,9 0,1064 Bolest zad 34 (34,69) 25 (25,51) 9 (9,18) 48,1 19,6 0,0031 Bolest hlavy 26 (26,53) 8(8,16) 18 (18,37) 15,4 39,1 0,0079 Nespavost 8(8,16) 3 (3,06) 5 (5,10) 5,8 10,9 - Zdroj: Zdravotnická dokumentace pacientů 2016, chirurgické oddělení Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedena četnosti. Statistická významnost s hladinou signifikance p < 0,05. Podrobným průzkumem a analýzou komplikací po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly v celkové anestézii souboru 2016 byly vyhodnoceny nej častější komplikace z pohledu pacienta v sestupném pořadí pomocí absolutní a relativní četnosti výskytu. Dále byly vypočítány absolutní a relativní četnosti výskytu jednotlivých komplikací u mužů a žen a pomocí chí kvadrátu byla určena statistická významnost za předpokladu statistické významnosti p < 0,005. Pořadí nejčastěji se vyskytujících se komplikací zjištěno v tomto pořadí: bolest operační rány 83 (84,69 %), nevolnost 57 (58,16 %), bolest v krku 52 (53,06 %), zimnice / třesavka 41 (41,84 %), zvracení 34 (34,69 %) a bolest zad 34 (34,69 %), bolest hlavy 26 (26,53 %), sucho v ústech 24 (24,48 %), dusnost 17 (17,34 %), chrapot 16 (16,32 %), kašel 13 (13,26 %), nespavost 8 (8,16 %) a retence moče 3 (3,06 %). Žádná potíž netrápila 12 pacientů (12,24 %) z celkového počtu 98 pacientů souboru. Za signifikantní byla považována jen bolest v krku, zimnice s třesavkou a sucho v ústech, bolest zad. Potíže retence moče a nespavost nebylo možno hodnotit pro malé četnosti výskytu (viz. tab. 17). 5.7RETROSPEKTIVNÍ ANALÝZA SOUBORU JEDNODENNÍ CHIRURGIE 2017 V období březen až květen 2017 podstoupilo na chirurgickém oddělení NEMOS PLUS v Ostrově 85 pacientů (52 mužů a 33 žen) laparoskopický metodou operační výkon žlučníku a tříselné kýly. Z toho operaci žlučníku podstoupilo 41 pacientů (14 mužů, 27 žen), operaci tříselné kýly podstoupilo 44 pacientů (38 mužů, 6 žen). 72 Postupně budou zaznamenány, porovnány a vyhodnoceny demografické údaje a nejčastěji vyskytující se komplikace po celkové anestézii souboru pacientů 2017 CJPCH, kteří podstoupili laparoskopickou operaci žlučníku a operaci tříselné kýly. Získaná data souboru budou jednotlivě v dílčích oddílech celkově sumarizována a vyhodnocena. Demografická data (pohlaví, věk, výška, hmotnost, BMI) zpracována v tabulce 18 zachycují údaje získané ze zdravotnické dokumentace souboru pacientů CJPCH 2017. Jsou porovnána data pacientů, kteří podstoupili laparoskopickou operaci žlučníku a laparoskopickou operaci tříselné kýly. Záměrně nebyl soubor pacientů členěn a zpracováván podle typu podstupující laparoskopické operace. Získaná data by nebyla podstatná z hlediska využití a záměru průzkumu. ASA klasifikace je získána z anesteziologického vyšetření pacientů, které je součástí zdravotnické dokumentace souboru nemocných CJPCH 2017 a jsou záměrně zpracována pouze ve vztahu ke sledovanému souboru nemocných 2017, bez dalšího členění podle typu laparoskopické operace nebo pohlaví. Operace žlučníku byla podstoupena laparoskopickou metodou u 41 pacientů, 14 muži a 27 ženami. Z celkového počtu 44 pacientů byla podstoupena operace tříselné kýly 38 muži a 6 ženami. Tabulka 18 Demografická data nemocných v celkové anestézii souboru 2017 Soubor 2017 v celkové anestézii Celkem: 85 («) Muži Ženy «(%) 52 (61,18) 33 (38,82) Věk (roky) 51,9±13,7 51,9+11,1 Výška (cm) 175,8±4,5 167,4±4,3 Hmotnost (kg) 79,2±6,7 66,7±7,0 BMI (kg/m2) 25,6±2,0 23,8±1,9 Zdroj: Zdravotnická dokumentace, CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou ve formátu průměr, směrodatná odchylka. U velikosti souboru jsou uvedeny četnosti. Z celkového počtu 85 pacientů, kteří podstoupili laparoskopickou operaci žlučníku a tříselné kýly, bylo 52 mužů a 33 žen. Muži byli celkově mladší, vyšší, těžší a rozdíl BMI je mírně patrný. 73 Tabulka 19 ASA klasifikace nemocných v celkové anestézii souboru 2017 Soubor 2017 v celkové anestézii n (%) 85 (100 %) ASA I, II-III 85 (72,45 %) ASA III, III-IV 0 (0 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. AS A American Society of Anesthesiologists, uvedeny absolutní a relativní četnosti. Hodnoty ASA klasifikace (American Society of Anesthesiologists) zaznamenány v tabulce 19 jsou získána z anesteziologického vyšetření 85 pacientů, 52 mužů a 33 žen. Jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti souboru nemocných v celkové anestézii 2017. Výsledné zjištění bude mít značný význam v závěrečném hodnocení průzkumu analýzy souborů nemocných v celkové anestézii 2016 a 2017. 5.7.1 ŽÁDNÉ POTÍŽE PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017 Tabulka 20 Žádné potíže nemocných souboru 2017 Soubor nemocných po celkové anestézii 2017 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 29 (34,12 %) Muži Zeny LCHE /14 (16,47 %) 8 (9,41 %) 6 (7,06 %) TAPP/15 (17,65 %) 13 (15,29 %) 2 (2,35 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2017 nebyla žádná potíž udávána celkem u 29 pacientů (34,12 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 21 mužů (24,70 %) a 8 žen (9,41 %). Po operaci žlučníku nebyla žádná potíž udávána u 14 pacientů (16,47 %), z toho u 8 mužů (9,41 %) a 6 žen (7,06 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) nebyla žádná potíž udávána u 15 pacientů (17,65 %), z toho u 13 mužů (15,29%) a 2 žen (2,35 %). 74 5.7.2 BOLEST OPERAČNÍ RÁNY PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017 Tabulka 21 Bolest operační rány nemocných souboru 2017 Soubor nemocných po celkové anestézii 2017 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 49 (57,65 %) Muži Zeny LCHE/28 (32,95 %) 9 (10,59 %) 19 (22,36 %) TAPP/21 (24,70 %) 18 (21,17 %) 3 (3,53 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2017 byla potíž bolest operační rány udávána celkem u 49 pacientů (57,65 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 27 mužů (31,76 %) a 21 žen (25,89 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 28 pacientů (32,95 %), z toho u 9 mužů (10,59 %) a 19 žen (22,36 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 21 pacientů (24,70 %), z toho u 18 mužů (21,17 %) a 3 žen (3,53 %). 5.7.3 NEVOLNOST PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017 Tabulka 22 Nevolnost nemocných souboru 2017 Soubor nemocných po celkové anestézii 2017 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 33 (38,82 %) Muži Zeny LCHE/17 (20,00 %) 5 (5,88 %) 12 (14,12 %) TAPP /16 (18,82 %) 14 (16,47 %) 2 (2,35 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2017 byla potíž nevolnost udávána celkem u 57 pacientů (58,16 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 26 mužů (26,53 %) a 31 žen (31,63 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 35 pacientů (35,71 %), z toho u 12 mužů (12,24 %) a 23 žen (23,47 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 22 pacientů (22,45 %), z toho u 14 mužů (14,29 %) a 8 žen (8,16%). 75 5.7.4 ZVRACENÍ PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017 Tabulka 23 Zvracení nemocných souboru 2017 Soubor nemocných po celkové anestézii 2017 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 11 (12,94 %) Muži Zeny LCHE/7(8,23 %) 2 (2,35 %) 5 (5,88 %) TAPP 74(4,70 %) 3 (3,53 %) 1 (1,17 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2017 byla potíž zvracení udávána celkem u 11 pacientů (12,94 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho bylo 5 mužů (5,88 %) a 6 žen (7,05 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 7 pacientů (8,23 %), z toho u 2 mužů (2,35 %) a 5 žen (5,88 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 4 pacientů (4,70 %), z toho u 3 mužů (3,53 %) a 1 ženy (1,17 %). 5.7.5 BOLEST V KRKU PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017 Tabulka 24 Bolest v krku nemocných souboru 2017 Soubor nemocných po celkové anestézii 2017 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 24 (28,23 %) Muži Zeny LCHE /14 (16,47 %) 3 (3,53 %) 11 (12,94%) TAPP /10 (11,76 %) 8 (9,41 %) 2 (2,35 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2017 byla potíž bolest v krku udávána celkem u 24 pacientů (28,23 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 11 mužů (12,94 %) a 13 žen (15,29 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 14 pacientů (16,47 %), z toho u 3 mužů (3,53 %) a 11 žen (12,94 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 10 pacientů (11,76 %), z toho u 8 mužů (9,41 %) a 2 žen (2,35 %). 76 5.7.6 ZIMNICE / TŘESAVKA PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017 Tabulka 25 Zimnice / třesavka nemocných souboru 2017 Soubor nemocných po celkové anestézii 2017 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 27 (31,77 %) Muži Zeny LCHE /14 (16,47 %) 3 (3,53 %) 11 (12,94%) TAPP/13 (15,29 %) 9 (10,59 %) 4 (4,70 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2017 byla potíž třesavka / zimnice udávána celkem u 27 pacientů (31,77 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 12 mužů (14,12 %) a 15 žen (17,64 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 14 pacientů (16,47 %), z toho u 3 mužů (3,53 %) a 11 žen (12,94 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 13 pacientů (15,29 %), z toho u 9 mužů (10,59%) a 4 žen (4,70%). 5.7.7 CHRAPOT PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017 Tabulka 26 Chrapot nemocných souboru 2017 Soubor nemocných po celkové anestézii 2017 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 13 (15,29 %) Muži Zeny LCHE/8 (9,41 %) 2 (2,35 %) 6 (7,06 %) TAPP/5 (5,88 %) 1 (1,18 %) 4 (4,70 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2017 byla potíž chrapot udávána celkem u 13 pacientů (15,29 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 3 mužů (3,53 %) a 10 žen (11,76 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 8 pacientů (9,41 %), z toho u 2 mužů (2,35 %) a 6 žen (7,06 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 5 pacientů (5,88 %), z toho u 1 muže (1,18 %) a 4 žen (4,70 %). 77 5.7.8 SUCHO V ÚSTECH PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017 Tabulka 27 Sucho v ústech nemocných souboru 2017 Soubor nemocných po celkové anestézii 2017 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 16 (18,82 %) Muži Zeny LCHE /10 (11,76 %) 3 (3,53 %) 7 (8,23 %) TAPP 76(7,06 %) 1 (1,18 %) 5 (5,88 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2017 byla potíž sucho v ústech udávána celkem u 16 pacientů (18,82 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 4 mužů (4,71 %) a 12 žen (14,11 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 10 pacientů (11,76 %), z toho u 3 mužů (3,53 %) a 7 žen (8,23 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 6 pacientů (7,06 %), z toho u 1 muže (1,18 %) a 5 žen (5,88 %). 5.7.9 KAŠEL PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017 Tabulka 28 Kašel nemocných souboru 2017 Soubor nemocných po celkové anestézii 2017 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 13 (15,29 %) Muži Zeny LCHE/7 (8,23 %) 5 (5,88 %) 2 (2,35 %) TAPP / 6 (7,06 %) 5 (5,88 %) 1 (1,18 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2017 byla potíž kašel udávána celkem u 13 pacientů (15,29 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 10 mužů (11,76 %) a 3 žen (3,53 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 7 pacientů (8,23 %), z toho u 5 mužů (5,88 %) a 2 žen (2,35 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 6 pacientů (7,06 %), z toho u 5 mužů (5,88 %) a 1 ženy (1,18 %). 78 5.7.10 RETENCE MOČI PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017 Tabulka 29 Retence moči nemocných souboru 2017 Soubor nemocných po celkové anestézii 2017 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 0 (0 %) Muži Zeny LCHE/0(0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) TAPP/0(0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2017 nebyla potíž retence moče udávána žádným pacientem po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru. 5.7.11 DUSNOST PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017 Tabulka 30 Dusnost nemocných souboru 2017 Soubor nemocných po celkové anestézii 2017 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 8 (9,41 %) Muži Zeny LCHE/5(5,88 %) 4 (4,70 %) 1 (1,18 %) TAPP / 3 (3,53 %) 2 (2,35 %) 1 (1,18 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2017 byla potíž dusnost udávána celkem u 8 pacientů (9,41 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 6 mužů (7,05 %) a 2 žen (2,36 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 5 pacientů (5,88 %), z toho u 4 mužů (4,70 %) a 1 ženy (1,18 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 3 pacientů (3,53 %), z toho u 2 mužů (2,35 %) a 1 ženy (1,18 %). 79 5.7.12 BOLEST ZAD PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017 Tabulka 31 Bolest zad nemocných souboru 2017 Soubor nemocných po celkové anestézii 2017 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 16 (18,82 %) Muži Zeny LCHE /10 (11,76 %) 6 (7,06 %) 4 (4,70 %) TAPP 76(7,06 %) 5 (5,88 %) 1 (1,18 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2017 byla potíž bolest zad udávána celkem u 16 pacientů (18,82 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 11 mužů (12,94 %) a 5 žen (5,88 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 10 pacientů (11,76 %), z toho u 6 mužů (7,06 %) a 4 žen (4,70 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 6 pacientů (7,06 %), z toho u 5 mužů (5,88 %) a 1 ženy (1,18 %). 5.7.13 BOLEST HLAVY PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017 Tabulka 32 Bolest hlavy nemocných souboru 2017 Soubor nemocných po celkové anestézii 2017 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 26 (30,58 %) Muži Zeny LCHE/22 (25,88 %) 8 (9,41 %) 14 (16,47 %) TAPP / 4 (4,70 %) 2 (2,35 %) 2 (2,35 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2017 byla potíž bolest hlavy udávána celkem u 24 pacientů (30,58 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 10 mužů (11,76 %) a 16 žen (18,82 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 22 pacientů (25,88 %), z toho u 8 mužů (9,41 %) a 14 žen (16,47 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 4 pacientů (4,70 %), z toho u 2 mužů (2,35 %) a 2 žen (2,35 %). 80 5.7.14 NESPAVOST NEMOCNÝCH PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017 Tabulka 33 Nespavost nemocných souboru 2017 Soubor nemocných po celkové anestézii 2017 Operace / Četnost Celkem četnost komplikace: 5 (5,88 %) Muži Zeny LCHE/3(3,53 %) 1 (1,18 %) 2 (2,35 %) TAPP 72(2,35 %) 0 (0 %) 2 (2,35 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. V roce 2017 byla potíž nespavost udávána celkem u 5 pacientů (5,88 %) po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly (TAPP) sledovaného souboru, z toho u 1 muže (1,18 %) a 4 žen (4,70 %). Po operaci žlučníku byla potíž udávána u 3 pacientů (3,53 %), z toho u 1 muže (1,18 %) a 2 žen (2,35 %). Po operaci tříselné kýly (TAPP) byla potíž udávána u 2 pacientů (2,35 %), z toho u žádného muže a 2 žen (2,35 %). 5.7.15 ABSOLUTNÍ A RELATIVNÍ ČETNOSTI POTÍŽÍ PO CELKOVÉ ANESTÉZII SOUBORU 2017 Tabulka 34 Absolutní a relativní četnosti potíží nemocných souboru 2017 Soubor nemocných po LCHE a TAPP v celkové anestézii 2017 Celkem nemocných («): 85 (100 %) Muži: 52 Zeny:33 P Potíže Četnost celkem (%) Četnost muži (%) Četnost ženy (%) Muži celkem % Zeny celkem % Žádné 29 (34,11) 21 (24,70) 8 (9,41) 40,4 63,6 0,1261 Bolest operační 49 (57,65) 27 (31,77) 22 (25,88) 44,2 66,7 0,1800 rány Nevolnost 33 (38,83) 19 (22,36) 14 (16,47) 36,5 42,4 0,5874 Zvracení 11 (12,94) 5 (5,88) 6 (7,06) 9,6 18,2 - Bolest v krku 24 (28,23) 11 (12,94) 13 (15,29) 21,2 39,4 0,0687 Zimnice / třesavka 27 (31,77) 12 (14,12) 15 (17,65) 23,1 45,5 0,0308 Chrapot 13 (15,29) 3 (3,53) 10(11,76) 5,8 30,3 0,0022 81 Sucho 16(18,82) 4 (4,70) 12(14,12) 7,7 36,4 0,0139 Kašel 13 (15,29) 10(11,76) 3 (3,53) 19,2 9,1 0,2056 Retence moči 3 (3,06) 2 (2,04) 1 (1,02) 3,8 2,2 - Dusnost 8 (9,41) 6 (7,06) 2 (2,35) 11,5 6,1 - Bolest zad 16(18,82) 11 (12,94) 5 (5,88) 21,2 15,2 0,4902 Bolest hlavy 26 (30,58) 10(11,76) 16(18,82) 19,23 48,5 0,0043 Nespavost 5 (5,88) 1 (1,18) 4 (4,70) 1,9 12,1 - Zdroj: Zdravotnická dokumentace, CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedena ve formátu absolutní a relativní četnosti. Statistická významnost s hladinou signifikance p < 0,05. Podrobným průzkumem a analýzou komplikací po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly v celkové anestézii souboru 2017 byly vyhodnoceny nej častější komplikace z pohledu pacienta v sestupném pořadí pomocí absolutní a relativní četnosti výskytu. Dále byly vypočítány absolutní a relativní četnosti výskytu jednotlivých komplikací u mužů a žen a pomocí chí kvadrátu byla určena statistická významnost za předpokladu statistické významnosti p < 0,005. Pořadí nejčastěji se vyskytujících se komplikací zjištěno v tomto pořadí: bolest operační rány 49 (57,65 %), nevolnost 33 (38,83 %), zimnice s třesavkou 27 (31,77 %), bolest hlavy 26 (30,58 %), bolest v krku 24 (28,23 %), bolest zad 16 (18,82 %) a sucho v ústech 16 (18,82 %), chrapot 13 (15,29 %) a kašel 13 (15,29 %), zvracení 11 (12,94 %), dusnost 8 (9,41 %), nespavost 5 (5,88 %) a retence moče 3 (3,06 %). Žádná potíž netrápila 29 pacientů (34,11 %) z celkového počtu 85 pacientů souboru. Za signifikantní byla považována jen chrapot, bolest hlavy, sucho v ústech a zimnice s třesavkou. Potíže dusnost, zvracení, nespavost a retence moče nebylo možno hodnotit pro malé četnosti výskytu (viz. tab. 34). 5.8POROVNANI SOUBORU KLASICKÉ A JEDNODENNÍ CHIRURGIE RETROSPEKTIVNÍHO ANALYTICKÉHO PRŮZKUMU A PREZENTACE ZÍSKANÝCH ÚDAJŮ Porovnáním souborů nemocných, kterým byla provedena operace žlučníku nebo tříselné kýly laparoskopickou metodou v období březen až květen za podmínek 82 klasické chirurgie 2016 a za podmínek jednodenní chirurgické péče 2017, postupně prokážeme vyhodnocováním stanovených kritérií, zda byly splněny vytyčené cíle, hypotézy, průzkumné otázky a prvotní předpoklad, záměr a smysl projektu jednodenní chirurgie. • Prvním kritériem bude, zda je splněn základní požadavek vzniku a provozu jednodenní chirurgie, hodnocením AS A klasifikace nemocných v rozmezí AS A I-II. • Druhým kritériem bude, zda se výrazně snížil výskyt pooperačních komplikací po celkové anestézii a zvýšit komfort nemocných zavedením programu jednodenní péče. • Třetím kritériem bude, zda je perioperační analgezie v programu jednodenní chirurgie účinná a sníží se pooperační potřeba analgetizace na ZJ a standardním oddělení pro bolest operační rány. • Čtvrtým kritériem bude, zda se nemocný rychleji stabilizuje a zotavuje po celkové anestézii na zotavovací jednotce operačních sálů, pod dohledem specializovaného týmu anesteziologické sestry a lékaře. • Pátým kritériem bude, zda se počet propuštěných nemocných druhý den (1. pooperační den) po laparoskopické operaci v celkové anestézii v programu jednodenní plánované chirurgické péče přiblíží sto procentům. V roce 2016 v období březen až květen v podmínkách klasické chirurgické péče podstoupilo operaci žlučníku a tříselné kýly laparoskopickou metodou celkem 98 nemocných (52 mužů, 46 žen). V roce 2017 v období březen až květen v podmínkách jednodenní chirurgické péče podstoupilo operaci žlučníku a tříselné kýly laparoskopickou metodou celkem 85 nemocných (52 mužů, 33 žen). 1. KRITÉRIUM: Porovnání demografických dat nemocných mužů a žen v roce 2016 a 2017 za období březen až květen prokázala statisticky významný rozdíl (p < 0, 05). V roce 2016 byli muži, i ženy starší, těžší a rozdíl BMI byl statisticky významnější (viz. tab. 35). 83 Tabulka 35 Demografická data nemocných v celkové anestézii v roce 2016 a 2017 Soubor nemocných v celkové anestézii 2016 a 2017 Muži P Zeny P 2016 2017 2016 2017 «(%) 52 (53,06) 52 (61,18) 46 (46,94) 33 (38,82) Věk (roky) 55,8+13,4 51,9±13,7 0,14526 51,9±16,6 51,9+11,1 1,00000 Výška (cm) 175,4±3,5 175,8±4,5 0,61396 164,5±3,0 167,4±4,3 0,00130 Hmotnost (kg) 83,5±5,7 79,2±6,7 0,00064 67,8±6,8 66,7±7,0 0,48780 B MI (kg/m2) 27,1+1,6 25,6±2,0 0,00006 25,1±2,7 23,8±1,9 0,01406 Zdroj: Zdravotnická dokumentace, oddělení chirurgie 2016, CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou ve formátu průměr, směrodatná odchylka. U velikosti souboru jsou uvedeny četnosti. Statistická významnost s hladinou signifikance p < 0,05. Srovnání ASA klasifikace souborů roku 2016 a2017je signifikantní (p < 0,05). V souboru nemocných 2017 se oproti souboru nemocných 2016 zvýšila četnost mužů a žen s hodnocením ASA I a II-III a nemocní s ASA III a III-IV se v souboru 2017 nevyskytují (viz. tab. 36). Tabulka 36 ASA klasifikace nemocných v celkové anestézii v roce 2016 a 2017 Soubor nemocných po celkové anestézii 2016 a 2017 «(%) 2016 2017 P 98 (100 %) 85 (100 %) ASA I, III, II, II-III 71 (72,4 %) 85 (100 %) < 0,0001 ASA III, III-IV 27 (27,6 %) 0 (0 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, oddělení chirurgie 2016 a CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. V tabulce jsou uvedeny absolutní a relativní četnosti. Statistická významnost s hladinou signifikance p < 0,05. • Průzkumem z porovnání ASA klasifikace souborů nemocných v celkové anestézii plyne, že předpoklad prvního kritéria, umožňujícího realizaci projektu jednodenní chirurgie byl splněn. Všichni pacienti souboru jsou hodnoceni v rozmezí ASA I až II-III. Pacienti s přidruženými dekompenzovanými chorobami a akutně vzniklými onemocněními, tj. ASA III-IV se v souboru nemocných 2017 nevyskytují (viz. tab. 36). 84 2. KRITÉRIUM: V roce 2016 byl zaznamenán významně vyšší výskyt četnosti u bolesti operační rány v 83 (84,69%), nauzey v 57 (58,16%), bolest v krku v 52 (53,06%), zimnice ve 41 (41,84%), zvracení a bolesti zad ve 34 (34,69%), sucho v ústech ve 24 (24,49%) a pooperační dusnost v 17 (17,34%) případech (viz. tab. 37). V roce 2017 došlo k průkaznému zvýšení počtu četnosti nemocných po celkové anestézii zcela bez potíží v 29 případech (34,11%). Bolest v operační krajině se zaznamenala u 49 operovaných pacientů (57,65%), nauzea u 33 (38,83%), zimnice s třesavkou u 27 (31,77%), sucho v ústech u 24 (24,49%), bolesti zad u 16 (18,82%), zvracení u 11 (12,94%) a dusnost u 8 (9,41%) nemocných. Došlo též k nepatrnému snížení výskytu četnosti nespavosti v 5 (5,88%) a chrapotu ve 13 (15,29%) případech v pooperačním období s nesignifikantní hladinou významnosti p > 0,05 (viz. tab. 37). V porovnání výskytu potíží zvlášť u mužů a žen po celkové anestézii v roce 2017 oproti roku 2016 došlo k signifikanci statistické významnosti (p < 0, 0001) u mužů v hodnocení komplikace zcela bez potíží ve 21 případech (24,70%). K zvýšení četnosti výskytu došlo u kašle v 10 případech (11,76%). K výraznému snížení výskytu četnosti potíží a signifikantní hodnotou p došlo u mužů u bolesti operační rány ve 27 případech (31,77%), u bolesti zad v 11 (12,94%), u bolesti v krku v 11 (12,94%), u zvracení v 5 (5,88%) případech. K mírnému snížení četnosti výskytu a nesignifikantní hladinou p hodnoty došlo u mužů u chrapotu ve 3 případech (3,53%), téměř beze změn zůstává nespavost u 1 muže (1,18%) bez možnosti hodnocení hladiny signifikance, dusnost v 6 případech (7,06%) a sucho v ústech u 4 případů (4,70%) bez možnosti hodnocení signifikance. Žádné nebo téměř žádné snížení četnosti výskytu potíží se statistickou nevýznamností u mužů bylo zaznamenáno u retence moče u 2 pacientů (2,04%) a nespavost u 1 pacienta (1,18%) bez možnosti výpočtu hladiny signifikance. K nepatrnému snížení absolutní četnosti výskytu s mírným zvýšením relativní četnosti výskytu došlo u zimnice s třesavkou ve 12 případech (14,12%) s nesignifikantní hladinou p hodnoty. U výskytu bolesti hlavy u mužů došlo k nepatrnému zvýšení četnosti výskytu s nevýznamnou statistickou významností hladiny signifikance p. Nevolnost byla muži hodnocena pouze s četností výskytu v 19 případech (22,36%), přesto nezaznamenala statistickou významnost se signifikanci. K významnému zvýšení četnosti výskytu potíží u žen v roce 2017 oproti roku 2016 došlo pouze u chrapotu v 10 85 případech (11,76%) bez statistické významnosti. Žádnou potíž nemělo 8 žen (9,41%) bez statistické významnosti hladiny signifikance. V hodnocení bolesti krku u žen v roce 2017 došlo k výraznému snížení četnosti výskytu ve 13 případech (15,29%) se statistickou významností hladinou signifikance hodnoty p. Bolest operační rány byla popsána u 22 žen (25,88%), dále nevolnost u 14 (16,47%), zvracení u 6 (7,06%) a zimnice s třesavkou u 15 (17,65%) žen. U dusnosti bylo zaznamenáno také výrazné snížení četnosti výskytu u 2 žen (2,35%) se signifikancí statistické významnosti. Mírné snížení četnosti výskytu zaznamenalo u žen sucho v ústech ve 12 případech (14,12%) a bolest zad v 5 (5,88%) případech bez statistické významnosti. Statisticky nebyly u žen hodnoceny komplikace retence moče, kašel a nespavost pro malý výskyt četnosti a nemožnosti výpočtu hladiny signifikance p (viz. tab. 38). V roce 2017 byl zaznamenán vyšší výskyt relativní četnosti pooperační bolesti hlavy (30,58%) oproti roku 2016 (26,53%) a kašle (15,29%) oproti roku 2016 (13,26%), avšak bez statistické významnosti. Menší potíže charakteru retence moči nebyly pro malý výskyt četnosti statisticky hodnoceny (viz. tab. 37). Ve srovnání výskytu četnosti nej častějších potíží byl v roce 2017 zaznamenán pokles u bolesti operační rány, bolesti v krku, nevolnosti, zvracení a bolesti zad se signifikantní hladinou (p < 0, 05). Ke statisticky významnému snížení signifikantní hodnoty nedošlo u zimnice s třesavkou, chrapotu, sucha v ústech, kašle, dusnosti, bolesti hlavy a nespavosti. Pro velmi malou četnost výskytu nabyla určena hladina signifikance u retence moče. (viz. tab. 37). Tabulka 37 Četnosti potíží nemocných po celkové anestézii v roce 2016 a 2017 Soubor nemocných po celkové anestézii 2016 a 2017 Potíže Četnost 2016 Četnost 2017 P «(%) 98 (100 %) 85 (100 %) Žádné 12 (12,24 %) 29 (34,11 %) 0,0004 Bolest operační rány 83 (84,69 %) 49 (57,65 %) < 0,0001 Nevolnost 57 (58,16 %) 33 (38,83 %) 0,0091 Zvracení 34 (34,69 %) 11 (12,94%) 0,0007 Bolest v krku 52 (53,06 %) 24 (28,23 %) 0,0007 Zimnice / třesavka 41 (41,84 %) 27 (31,77 %) 0,1597 Chrapot 16 (16,33 %) 13 (15,29 %) 0,8487 86 Sucho v ústech 24 (24,49 %) 16 (18,82 %) 0,3550 Kašel 13 (13,27 %) 13 (15,29 %) 0,6950 Retence moči 3 (3,06 %) 3 (3,06 %) - Dusnost 17 (17,35) 8 (9,41 %) 0,1190 Bolest zad 34 (34,69 %) 16 (18,82 %) 0,0163 Bolest hlavy 26 (26,53 %) 26 (30,58 %) 0,5439 Nespavost 8 (8,16 %) 5 (5,88 %) 0,5491 Zdroj: Zdravotnická dokumentace, oddělení chirurgie 2016 a CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou ve formátu absolutní a relativní četnosti. Statistická významnost s hladinou signifikance p < 0,05. Tabulka 38 Potíže nemocných po celkové anestézii v roce 2016 a 2017 Soubor nemocných po celkové anestézii 2016 a 2017 Potíže Muži P Zeny P 2016 (%) 2017 (%) 2016 (%) 2017 (%) «(%) 52 (53,1) 52 (61,2) 46 (46,9) 33 (38,8) Žádné 8 (8,16) 21 (24,70) 0,0045 4 (4,08) 8 (9,41) 0,0576 Bolest operační rány 42 (42,86) 27 (31,77) 0,0019 41 (41,83) 22 (25,88) 0,0143 Nevolnost 26 (26,53) 19 (22,36) 0,1659 31 (31,63) 14 (16,47) 0,0271 Zvracení 12 (12,24) 5 (5,88) 0,0634 22 (22,45) 6 (7,06) 0,0066 Bolest v krku 18 (18,37) 11 (12,94) 0,1258 34 (34,69) 13 (15,29) 0,0021 Zimnice/třesavka 13 (13,27) 12 (14,12) 0,8185 28 (28,57) 15 (17,65) 0,1749 Chrapot 7 (7,14) 3 (3,53) 0,1834 9(9,18) 10(11,76) 0,2708 Sucho v ústech 5 (5,10) 4 (4,70) - 19 (19,39) 12 (14,12) 0,6574 Kašel 6 (6,12) 10(11,76) 0,2770 7 (7,14) 3 (3,53) - Retence moči 2 (2,04) 2 (2,04) - 1 (1,02) 1 (1,02) - Dusnost 6 (6,12) 6 (7,06) 1,000 11 (11,22) 2 (2,35) 0,0348 Bolest zad 25 (25,51) 11 (12,94) 0,0039 9(9,18) 5 (5,88) 0,6124 Bolest hlavy 8 (8,16) 10(11,76) 0,6042 18(18,37) 16(18,82) 0,4076 Nespavost 3 (3,06) 1(1,18) - 5 (5,10) 4 (4,70) - Zdroj: Zdravotnická dokumentace, oddělení chirurgie 2016 a CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou ve formátu absolutní a relativní četnosti. U velikosti souboru jsou uvedeny četnosti. Statistická významnost s hladinou signifikance p < 0,05. • Průzkumem při porovnání četností výskytu nej častějších potíží po celkové anestézii bylo zjištěno, že v roce 2017 došlo k podstatnému snížení výskytu pooperačních komplikací oproti roku 2016, přesto že některé potíže při ověřování chí kvadrát testu vyšly statisticky nevýznamné s nesignifikantní hodnotou p. 87 Zavedením programu jednodenní chirurgické péče v roce 2017 se zvýšil pooperační komfort nemocných po celkové anestézii (viz. tab. 38). 3. KRITÉRIUM: V obou souborech nemocných v roce 2016 a 2017 byla na anesteziologickém pracovišti Nemocnice Ostrov vždy peroperačně použita opioidní analgetika (sufentanil, fentanyl, rapifen). K potencování účinku opioidů bylo v roce 2016 u 24 nemocných (24,5%) aplikováno NSA (metamizol, paracetamol) během celkové anestézie. V porovnaní s rokem 2017 bylo potencování peroperační opioidní analgezie výrazně vyšší, NSA bylo podáno 64 nemocným (75,3%). V roce 2016 a 2017 nebylo ve sledovaných souborech peroperačně k analgezii použito jen NSA (viz. tab. 39). V roce 2016 byla nejčastěji na zotavovací jednotce nebo na standardním oddělení perioperačně zajištěna analgetizace v kombinaci intravenózního podání opioidu a NSA, a to ve 39 případech (39,8%). V roce 2017 byla v porovnání výrazně snížena analgezie kombinací intravenózni aplikace opioidu a NSA u 18 nemocných (21,2%). Samostatná terapie opioidy byla v roce 2016 vedena u 35 (35,7%) nebo NSA u 12 (12,2%) nemocných. V roce 2017 došlo k výraznému zvýšení samostatné terapie NSA u 29 (34,1%) a naopak ke snížení samotné terapie opioidy u 9 (10,6%) operovaných v celkové anestézii. V roce 2016 byla celkově pooperačné analgezie podána v 86 případech (87,7%). V roce 2017 došlo k výraznému snížení počtu nemocných s analgetizací, a to u 56 případů (66,2%) po celkové anestézii (viz. tab. 39). Tabulka 39 Analgezie nemocných v celkové anestézii v roce 2016 a 2017 Soubor nemocných v celkové anestézii 2016 a 2017 Druh analgezie souboru nemocných v celkové anestézii Analgezie souboru nemocných podaná na operačním sále Analgezie podaná nemocným pooperačné na ZJ nebo standardním oddělení pro bolest operační rány Soubor nemocných v celkové anestézii 2016 Soubor nemocných v celkové anestézii 2017 Soubor nemocných po celkové anestézii 2016 Soubor nemocných po celkové anestézii 2017 NSA 0 (0%) 0 (0%) 12 (12,2%) 29 (34,1%) Opioidy 74 (75,5%) 21 (24,7%) 35 (35,7%) 9 (10,6%) NSA a opioidy 24 (24,5%) 64 (75,3%) 39 (39,8%) 18 (21,2%) Celkem 98 (100%) 85 (100%) 86 (87,7%) 56 (66,2%) 88 Zdroj: Zdravotnická dokumentace, oddělení chirurgie 2016 a CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou ve formátu absolutní a relativní četnosti. • Průzkumem bylo zjištěno, že v roce 2017 statisticky došlo v programu jednodenní chirurgické péče oproti klasické chirurgii v roku 2016 ke snížení počtu nemocných po laparoskopických výkonech v celkové anestézii s potřebou pooperačního zajištění analgetiky (viz. tab. 39). 4. KRITÉRIUM: V roce 2017 bylo 65 operačních výkonů (76,47%) provedeno do 60 minut, což je jeden z důležitých kritérií a předpokladů provozování jednodenní chirurgie. S tím souvisí i minimální krevní ztráty, snížení diskomfortu po celkové anestézii (PONV, bolest v krku a operační rány, hypotermie, atd.), možnost časné pooperační vertikalizace a perorálního pooperačního příjmu tekutin a stravy. Pro vedení a zajištění celkové anestézie byly v roce 2017 výhradně používány látky s rychlou metabolizací a vylučováním bez kumulace ve tkáních organismu nemocných a tvorby nežádoucích a toxických metabolitů. V podmínkách centra jednodenní chirurgie v Nemocnici Ostrov je pro ideální intravenózni zajištění úvodu celkové anestézie výhradně používán propofol, pokud není kontraindikováno podání (alergie). Nemocný usíná do 30-40 sekund a po ukončení a vyvedení z celkové anestézie se rychle probouzí k plnému vědomí. Pro udržení anestézie a pro rychlý nástup i eliminaci účinku v ambulantní anestézii bylo v roce 2017 více užíváno moderních inhalační ch anestetík, jako je sevofluran, isofluran a nově i desfluran, než v roce 2016. Pro častější výskyt PONV v předešlých letech klasické chirurgické péče se v roce 2017 se ustoupilo od užívání oxidu dusného, pokud to není nezbytně nutné. Pro vedení celkové anestézie jsou podávána v kombinaci s anestetiky krátkodobě působící analgetika ze skupiny opioidů (alfentanil, remifentanil). Nevýhodou použití této kombinace je mimo jiné vyšší pravděpodobnost výskytu pooperační nauzey a zvracení. Průzkumem však bylo zjištěno, že došlo v roce 2017 k výraznému snížení počtu nemocných s výskytem PONV ve srovnání s rokem 2016. V roce 2017 bylo v souboru nemocných po celkové anestézii oproti roku 2016 zaznamenáno především snížení četnosti výskytu u nevolnosti 33 (38,83%) a zvracení 11 (12,94%) pravděpodobně i vzhledem k zaměření programu jednodenní chirurgické péče na prevenci a léčbu PONV. V roce 2017 bylo v souboru 85 nemocných (52 mužů a 89 33 žen). Celkem se v roce 2017 nevolnost, zvracení nebo nevolnost se zvracením vyskytla ve 44 případech (51,77%), u mužů ve 24 (28,24%), u žen ve 20 (23,53%). Antiemetika byla peroperačně aplikována 32 nemocným (37,65%), 18 mužům (21,17%) a 14 ženám (16,47%). Pooperačné byla antiemetika podána 57 nemocným (67,06%), 31 mužům (36,47%) a 26 ženám (30,59%). Včasné zahájení pooperační anelgézie, často již před koncem operačního výkonu nebo během celkové anestézie prokázalo, že v roce 2017 bylo zjištěno jen 49 případů (57,65%) s bolestí operační rány (viz. tab. 37). Pro svalovou relaxaci byla dána v roce 2017 přednost nedepolarizujícím svalovým relaxanciím s krátkým trváním účinku s intervalem od 15 do 40 minut (mivakurium, rokuronium, atrakurium). Ketamin se pro účely jednodenní chirurgie v celkové anestézii Nemocnice Ostrov používá zcela výjimečně (oprávněná indikace). Pro rychlejší a komfortnější zotavení nemocného po celkové anestézii v jednodenní chirurgii, by od roku 2017 mělo přispívat zařazení prevence hypotermie. Profylaxe je zahájena již při příjmu nemocného ze základního oddělení v překladové části operačního traktu, během operace i v pooperačním zotavovacím období. K zamezení úniku tepla jsou využity všechny dostupné metody a pomůcky (termofory, nahřáté roušky, ohřívače infuzních a transfuzních roztoků, termofólie). Tabulka 40 Stabilizace a zotavení nemocných v celkové anestézii 2016 a 2017 Soubor nemocných v celkové anestézii 2016 a 2017 Stabilizace životních funkcí Stabilizace životních funkcí a celkové zotavení a celkové zotavení pooperačního stavu po celkové anestézii do 30 pooperačního stavu po celkové anestézii více jak 30 P minut minut Soubor nemocných po laparoskopické operaci 2016 n = 98 (100 %) 9(9,18 %) 89 (90,82 %) <0,0001 Soubor nemocných po laparoskopické operaci 2017 « = 85 (100 %) 72 (84,71 %) 13 (15,29 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, oddělení chirurgie 2016 a CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny ve formátu absolutní a relativní četnosti. U velikosti souboru jsou uvedeny četnosti. Statistická významnost s hladinou signifikancep < 0,05. 90 • Průzkumem bylo zjištěno, že doba nutná k zotavení a stabilizaci vitálních funkcí a stavu vědomí nemocného v podmínkách jednodenní chirurgie v roce 2017, se zařazením všech preventivních a inovačních opatření se průměrně snížila v porovnání s rokem 2016 o 10 minut (viz. tab. 40). 5. KRITÉRIUM: Z celkového počtu 85 nemocných po operaci žlučníku nebo tříselné kýly laparoskopickou metodou v Centru jednodenní a plánované chirurgie v Nemocnici Ostrov v roce 2017 bylo propuštěno do domácí péče 72 pacientů (84,71%). U pacientů byla splněna kritéria bezpečného propuštění do domácí péče - plné vědomí, orientace časem a prostorem, stabilizace životních funkcí. Všichni pacienti, kteří odcházeli druhý den dopoledne po operaci (1. pooperační den) v celkové anestézii byli lékařem řádně poučeni o dalším průběhu léčby, se zprávou a informacemi praktickému lékaři, pooperační bolest byla zvládnutelná dostupnými perorálními analgetiky, poučeni o samostatné podkožní aplikaci nízkomolekulárního heparinu jako prevence TEN (viz. příloha J), byli schopni přijímat potravu a tekutiny perorálně a neměli žádné známky chirurgických komplikací (krvácení, porucha perfuze končetin, známky TEN) a byli poučeny o možných komplikacích (bolesti svalů, porucha močení a peristaltiky) a vybaveni kontaktním telefonním číslem lékaře, v případě akutních komplikací. Tabulka 41 Propuštění nemocných po celkové anestézii 2016 a 2017 Soubor nemocných v celkové anestézii 2016 a 2017 Propuštění do domácím péče 1. pooperační den Propuštění do domácím péče 2. a více pooperační den P Soubor nemocných po laparoskopické operaci 2016 n = 98 (100 %) 9(9,18 %) 89 (90,82 %) <0,0001 Soubor nemocných po laparoskopické operaci 2017 n = 85 (100 %) 72 (84,71 %) 13 (15,29 %) Zdroj: Zdravotnická dokumentace, oddělení chirurgie 2016 a CJPCH 2017 Nemocnice Ostrov. Data jsou uvedeny ve formátu absolutní a relativní četnosti. U velikosti souboru jsou uvedeny četnosti. Statistická významnost s hladinou signifikancep < 0,05. • Průzkumem bylo zjištěno, že předpoklad propuštění nemocných po celkové anestézii a laparoskopické operaci v souboru 2017 druhý den (1. pooperační 91 den) v počtu s téměř stoprocentním splněním vstupního kritéria v programu jednodenní chirurgické péči v Nemocnici Ostrov byl splněn u 72 pacientů (61,2%). Ze zdravotnické dokumentace byly získány nejčastější subjektivní příčiny pozdějšího propuštění pacientů souboru 2017 (2. nebo 3. den po operaci). Nemocní často uváděli strach z přetrvávající bolesti operační rány a v krku, celkovou nepohodu, závratě. Pouze u zanedbatelného počtu nemocných z celkově zjištěného počtu 13 (15,29%) byla po operaci v celkové anestézii zjištěna objektivní příčina nemožnosti bezpečného propuštění do domácí péče v souladu s předepsanou legislativou (viz. tab. 41). 92 6 DISKUZE Problematikou komplexního pozorování a srovnávání potíží pacientem po celkové anestézii se doposud zabývalo jen málo studií, přesto že mohou způsobit vážné komplikace v pooperačním období. Většina pacientů celkový výsledek vnímá subjektivně a právě na základě výskytu nepříjemných pocitů a pod dojmem nepříjemných prožitků hodnotí celý průběh a kvalitu poskytované ošetřovatelské péče. Jinými slovy, často prví vjem po nabytí vědomí z celkové anestézie mívá pro hodnocení nej větší význam. A právě těmto steskům je bohužel obvykle věnována ze strany zdravotníků menší pozornost [FRITSCHEROVÁ, Šárka, Lenka OBARE PYSZKOVÁ, Kateřina DOSTÁLOVÁ, B. DAVIDOVÁ, M. KOZLOVÁ, Jana ZAPLETALOVÁ a Milan ADAMUS. Lze zmírnit výskyt komplikací po celkově anestézii? Anesteziologie a intenzivní medicína. 2015, 26(1), 53. ISSN 1214-2158]. V našem srovnávacím šetření jsme se zaměřili na zjištění nejčastějších komplikací po anestézii z pohledu pacienta především po laparoskopické operaci v klasické chirurgické péči v roce 2016 a jednodenní chirurgii v roce 2017. Vzájemným porovnáním a získanými výsledky ve smyslu snížení četnosti výskytu pooperačních komplikací po anestézii v souboru ambulantní chirurgie se nám podařilo prokázat přínos jednodenní chirurgie a nových trendů, metod a postupů nejenom v anesteziologické péči. V obou sledovaných souborech jsme záměrně určili přesně vymezená kritéria, shodná pro obě skupiny pacientů (metoda a typ operace, roční časové pásmo, plánovaný výkon), pro docílení co nej věrohodnějších a nej přesnějších výsledků průzkumného analytického šetření. Snaha a cíle o prokázání přínosu v oblasti léčebně-ošetřovatelské péče, zvýšení komfortu a souvisejícího snížení nejčastěji se vyskytujících pooperačních komplikací v nově zavedeném režimu chirurgické péče v Nemocnici Ostrov byly splněny. Z ročních statistik dřívější doby bylo vysledováno, že právě v období březen až květen bývá na chirurgickém oddělení Nemocnici Ostrov zaznamenáno nejvíce plánovaných operačních výkonů, zřejmě v souvislosti s ročním obdobím či blížícím se časem plánovaných závodních dovolených. Při porovnávání demografických dat mužů a žen obou souborů jsme prokázali, že v roce 2017 byli muži mladší, vyšší, s menší tělesnou hmotností a nižším BMI se 93 signifikantní hladinou p v datech pro hmotnost a BMI. U žen nebyl v roce 2017 zjištěn v porovnání s rokem 2016 věkový rozdíl, byly vyšší, s menší tělesnou hmotností a nižším BMI se signifikantní hladinou p v hodnocení výšky a BMI. Ze srovnání ASA klasifikace obou souborů vyplývá, že v roce 2017 bylo stoprocentní zastoupení s relativní četnosti v ASA I až II-III a nulovou relativní i absolutní četností v ASA III- IV se signifikantní hodnotou p, z důvodu splnění podmínky realizace projektu jednodenní chirurgie. Není vyloučeno, že toto demografické rozložení a ASA klasifikace může ovlivňovat výskyt jednotlivých potíží a pocitů, které byly sledovány. V obou souborech jsme se na vliv demografických údajů a ASA klasifikace ve vztahu k výskytu perioperačních komplikací dále nezaměřovali, což může být jednou z limitací tohoto průzkumu. Bolest v krku, která se vyskytuje po celkové anestézii, bývá multifaktoriální. Mohou se na ní podílet pomůcky k zajištění dýchacích cest, obtížnost zajištění dýchacích cest, tlak v obturační manžetě, typ operace, délka praxe anesteziologa, který zvolenou pomůcku zavádí, pohlaví, věk pacienta, poloha těla při operačním zákroku, manipulace a odsávání sekretu z dutiny ústní, krku a případně z dolních cest dýchacích [DOSTÁLOVÁ, Kateřina, Lenka DOUBRAVSKÁ, Šárka FRITSCHEROVÁ, Dagmar POSPÍŠILOVÁ, Jana ZAPLETALOVÁ a Milan ADAMUS. Pooperační bolesti v krku. Anesteziologie & intenzivní medicína. 2010, 21(4), 172-178. ISSN 1214-2158. Dostupné také z: http://www.prolekare.cz/anesteziologie-intenzivni-medicina-archiv-cisel?id=33231. V průzkumu nebyl sledován předpoklad ani samotná obtížná intubace a urgentní zajištění dýchacích cest. Nebyl ani měřen tlak v pilotním balónku. Na našem pracovišti se rutinně měření tlaku v obturačním balónku endotracheální kanyly nebo manžetě laryngeální masky neprovádí. Bylo prokázáno, že ošetření distálního konce endotracheální kanyly 1% trimekain gelem (Mesocain 1%, Zentiva a. s., Slovenská Republika) nebo vodou je spojeno s vyšším výskytem bolesti v krku [http://www.prolekare.cz/anesteziologie-intenzivni-medicina-clanek/sledovani-bolesti-v-krku-po-zavedeni-laryngealni-masky-52003]. Na našem anesteziologickém pracovišti nejsou standardně voda ani Mesocain 1% gel k znecitlivení používány ani nahrazeny jiným preparátem, což může být dalším faktorem přispívajícím k pooperační bolesti v krku. Bolest v krku se vyskytla v roce 94 2017 jen ve 24 případech (28,23%) s více jak stoprocentním snížením četnosti oproti roku 2016 s velmi významnou hladinou signifikance (p < 0,000 7), přesto že nebyla zavedena dosud žádná aktivní režimová opatření. Můžeme se domnívat, že ke snížení četnosti výskytu bolesti v krku přispělo šetrnější zajištění dýchacích cest v klidném a plánovaném režimu jednodenní chirurgie a anestézie spolu s lepšími praktickými zkušenostmi anesteziologů našeho pracoviště. V porovnání pohlaví pacientů souboru 2017 byl výskyt u mužů nižší (12,94%) než u žen (15,29%), přesto byl zjištěn signifikantní rozdíl jen u žen (p < 0,002 1. Pocit sucha v dutině ústní se objevil v roce 2 017 v 16 případech (18,82%) se signifikantní nevýznamností. Ke snížení výskytu přispělo oproti roku 2016 standardní zavedení citrónovo-glycerinových štětiček MED COMFORT (AMPRI GmbH, Stelle), určených ke zvlhčení úst na standardním chirurgickém oddělení. Na zotavovací jednotce našeho pracoviště se zvlhčovači štětičky nepoužívají. Nevolnost a zvracení patří k nejméně příjemným pocitům a negativním zkušenostem, které jsou pacienty po celkové anestézii udávány. V našem šetření byl výskyt nevolnosti a zvracení sledován odděleně, ačkoliv v literatuře j sou zahrnovány společně pod pojmem PONV. V roce 2017 byl snížen výskyt nauzey 33 případů (38,83%) i zvracení 11 případů (12,94%) s vyšší signifikancí u zvracení (p < 0,000 7) a s prokázanou významnější signifikancí u žen (p < 0,006 6). Všeobecně dostupné informace a zjištěné údaje PONV se pohybují v rozmezí 25-30%. Vznik PONV je multifaktoriální. Riziko výskytu PONV je zvyšováno povahou chirurgického výkonu (např. laparoskopie, gynekologické výkony aj.) a některými léčivy (inhalační anestetika), používanými během celkové anestézie. Většinou z vlastní praxe a zkušenosti je známo, že všeobecně citlivější k výskytu PONV jsou ženy a nekuřácky s kinetózou. V literatuře je možno nalézt souvislost mezi PONV a tělesnou hmotností pacienta nebo i celkovým časem operačního výkonu. Je prokázána souvislost zvyšující se pravděpodobnosti výskytu PONV s vyšší hmotností a délkou operace. V naší práci bylo tvrzení úměrné závislosti prokázáno. Pacienti s mnohem menší četností trpěli nauzeou s významnou signifikancí (p < 0,009 1) a zvraceli téměř s 50 % nižší četností a významnější signifikancí (p < 0,000 7). v roce 2016 s ohledem na podstatné zkrácení operační doby v režimu jednodenní chirurgické péče. Překvapivě bylo snížení výskytu nauzey a zvracení zaznamenáno více u žen, přesto že statisticky touto komplikací trpí více. Zřejmě zde sehrála roli nižší hmotnost v kombinaci s kratší délkou operačního 95 výkonu oproti mužům v souboru 2017. Během průzkumu nebyla cíleně prokazována spojitost mezi užitými anestetiky a PONV, neboť tato skutečnost je již mnoha studiemi prokázána. Naopak jsme chtěli prokázat zavedením profylaxe PONV perioperačně jakýmkoliv antiemetikem snížení výskytu a četnosti nauzey a zvracení komplexně. Zavedením režimového opatření profylaxe PONV perioperačně a léčbu samotného zvracení v jednodenní chirurgické péči se podařilo prokázat přínos programu k zvyšování kvality léčebně-ošetřovatelské péče a tím požadovaného komfortu. Otázkou však zůstává, zda je profylaxe skutečně sama o sobě účinná nebo zda se na snížení počtu výskytu PONV perioperačně v souboru 2017 nepodílely i jiné faktory, kterým nebyla věnována dostatečná pozornost. Existují práce, které preferují více samotnou léčbu PONV než její prevenci. Anesteziologům našeho pracoviště je umožněno vybírat si z několika různých léků s antiemetickým účinkem, tj. léčiv ze skupiny butyrofenonu nebo benzamidů, jež mají antidopaminový účinek. Pozitivní účinek a vliv na snížení PONV byl rovněž zaznamenán u léčiv skupiny kortikoidů (dexamethazon) při intravenózním podání v úvodu anestézie nebo aplikací setronového preparátu (ondansetron) či ordinovaného antagonisty 5-HT3 receptoru na konci operace či pooperačné. Na našem pracovišti je volba léku skupiny antiemetik zcela a výhradně ponechána na rozhodnutí anesteziologa. Vzhledem k nejednoznačnému důvodu a vzniku PONV perioperačně, začalo více anesteziologů s kombinací různých antiemetik. Na našem pracovišti je nejčastěji podáván ondansetron v kombinaci s cerucalem nebo daxamedem. Bolesti operační rány v souboru pacientů 2017 byly ve srovnání s rokem 2016 významně sníženy (p < 0,000 1), přesto zůstává procento výskytu relativně vysoké (57,65%). V porovnání pohlaví došlo k významnému snížení u mužů (p < 0,001 9) s četnosti (31,77%) v porovnání s ženami, kde je četnost výskytu nižší (25,88%) s nesignifikantní hladinou. V literatuře jsou uváděna data, která dokládají, že i přes nej preciznější zacílení se na vedení akutně vzniklé peri operační bolesti zůstává její incidence vysoká (30-80%). Některými studiemi bylo prokázáno, že nedostatečná pooperační analgezie může vést k prolongovanému pobytu na zotavovacím pokoji, je prodloužena doba nezbytně nutné hospitalizace a jsou zvyšovány náklady na její léčbu. Rozvoj chronické perzistentní chirurgické bolesti se často rozvinut až v pooperačním období s poměrně neadekvátní pooperační analgezií, a to až v 50 % případů. Podle dosažitelných zdrojů v žádné české studii nebylo aplikováno preemptivní analgetikum, 96 které by mohlo v indikovaných případech výskyt pooperační bolesti snížit [HORÁČEK, Michal. Dlouhodobé důsledky celkové anestézie. Lékařské listy. Anesteziologie, resuscitace, algeziologie. 2013, 2013(7), 8-9. Dostupné také z: http://zdravi.euro.cz/archiv/priloha-lekarske-listy/covers]. Cílem našeho průzkumu bylo prokázat, zda použitím kteréhokoliv běžně dostupného a na našem pracovišti používaného NSA nebo opioidu nebo kombinace obou farmak k léčbě pooperační bolesti, ordinovaného anesteziologem již během operačního zákroku nebo těsně před koncem celkové anestézie, povede ke snížení výskytu pooperační bolesti v režimu jednodenní chirurgie. Všem pacientům udávajícím bolest na Bakerově stupnici > 3 (viz. příloha H), byla podána analgetika dle ordinace anesteziologa nebo ošetřujícího lékaře během pobytu, kardiopulmonální stabilizace a monitorace vitálních funkcí včetně kontroly stavu vědomí na zotavovací jednotce a dále v návaznosti na standardním pokoji základního chirurgického oddělení CJPCH. Z opioidů je na našem anesteziologickém pracovišti nejčastěji ordinován osvědčený, syntetický prostředek anilidového typu k tlumení bolesti, sufentanil, který je pacienty dobře tolerován s dobou trvání účinku 4-6 hodin, dále také fentanyl nebo rapifen. Nej častějším používaným NSA určeným k intravenóznímu podání je novalgin a paracetamol. Rozhodnutí užití léku je zcela ponecháno na anesteziologovi, podávajícímu anestézii. Na standardním chirurgickém oddělení jsou nejčastěji k tlumení bolesti ordinovány NSA typu ketonal, novalgin, paracetamol. Z opioidů v injekční formě jsou pacienty dobře tolerovány a ošetřujícími lékaři ordinovány dipidolor a dolsin. Jsou ordinovány samostatně nebo v kombinaci ošetřujícím lékařem, individuálně a podle stavu a potřeby pacienta. Nekontrolovaná pooperační hypotermie je pacientem velmi nepříjemně vnímanou komplikací operačních výkonů a anestézie. Přes dostupnost poměrně levných a zároveň spolehlivých metod sledování tělesné teploty (TT) je výskyt perioperační hypotermie vysoký. Existuje studie, kde bylo cílem vyhodnotit účinky předehřátých (cca 41° C) intravenózních tekutin na perioperační hypotermii a pooperační třes pacientů, kteří podstoupili krátkou ambulantní operaci v anestézii. Výsledkem bylo, že průměrná teplota tělesného jádra byla v předehřáté skupině výrazně vyšší než ve skupině s pokojovou teplotou na konci operačního výkonu a po přijetí pacienta na zotavovací jednotku (p < 0,004) a incidence hypotermie (< 36° C) byla významně nižší. Současně byl v předehřáté skupině prokázán i výrazně nižší výskyt pooperačního třesu (p < 97 0,039). Závěr studie jednoznačně prokázal, že infúze předehřáté tekutiny zlepšila pooperační profil obnovy snížením hypotermie a třesu u pacientů podstupujících krátký chirurgický výkon v anestézii v jednodenním režimu ošetřovatelské péče rhttp://www.medvik.cz/linkyaccess.do?source=ebsco&url=http://search.ebscohostxom/l ogin.aspx?direct=true&db=mdc&AN=24687576&lang=cs1. Zimnice a třesavka provázející často hypotermii v perioperačním období, byly dalšími nářky snižujícími pooperační komfort našich pacientů ve sledovaných souborech. Na oddělení chirurgie CJPCH v Nemocnici Ostrov je pacientům standardně měřena teplota 2 krát během dne, ráno a večer, nejčastěji v axile, kde hodnoty nemusejí odpovídat reálné teplotě jádra, a proto může docházet ke zkreslení získaných hodnot. K aktivnímu zahřívání jsou používány termolahve a přídavné přikrývky. V traktu plně klimatizovaných operačních sálů je možno k zahřívání pacientů použít aluminiovou folii nebo ohřívač infusních roztoků. V souboru pacientů v roce 2017 se oproti souboru pacientů 2016 neprokázalo významnější snížení nebo zvýšení výskytu pooperační zimnice a třesavky. Analýzou získaných dat nabyla prokázána statistická významnost signifikance. V roce 2016 bylo pooperačné postiženo třesavkou 41 pacientů (41,84%), z toho mužů 13 (13,27%) a žen 28 (28,57%). V roce 2017 se třesavka vyskytla u 27 pacientů (31,77%), z toho mužů 12 (14,12%) a žen 15 (17,65%). Na operačních sálech nejsou dostupné vzduchem aktivované tepelné přikrývky, které by udržely teplo, a tím nedocházelo k tepelným ztrátám tělesné teploty operovaných pacientů. Pacientům s hypotermii nebo třesavkou ve sledovaných souborech nebyla na zotavovací jednotce měřena tělesná teplota. Byly použity dostupné pomůcky (termolahev, termofólie, ohřívač infusí). U pacientů s předpokladem a možností vzniku pooperační hypotermie nebo třesavky bylo v rámci profylaxe použito dostupných pomůcek (termofólie) a během operačního výkonu ohřívač infusí. K minimalizaci výskytu perioperační hypotermie je někde využívána metoda pre-warmingu. Výhodou metody je prevence iniciálního poklesu tělesné teploty po úvodu do anestézie a nadále optimální pokračování v aktivním zahřívání pacienta peroperačně. Na našich operačních sálech v Nemocnici Ostrov pre-warming zatím nevyužíváme. Náš průzkum má omezení. V obou souborech bylo ke sledování zahrnuto období tří měsíců (březen až květen). Do analýzy byly zařazeny operační výkony žlučníku a tříselné kýly laparoskopickou metodou. Limitací našeho průzkumu je rozdílná velikost obou souborů pacientů. Jedním z hlavních důvodů mohou pravděpodobně být 98 organizační a provozní podmínky spojené s aktuálním otevřením jednodenního centra a obavy z nového operačního provozu. Dalším limitem je věkový rozdíl pacientů, pacienti z roku 2016 jsou starší, což mohlo mít vliv na rozdílné vnímání bolesti. Starší pacienti tolerují bolest lépe (HAKL a kol., 2013). Dále bude akceptován předpoklad snížení výskytu bolesti zad asociované spíše v souvislosti s operační polohou včasným podáním analgetické medikace na konci operačního výkonu nebo včasném pooperačním období. V roce 2016 mělo více pacientů vyšší hmotnost a vlivem stoupajícího BMI na jednotlivé komplikace nebyl brán zřetel a kladen důraz dalšího zkoumání. Nebylo zaměřeno ani na délku praxe anesteziologů poskytujících anestézii pacientům obou sledovaných souborů. Délka praxe a zkušenost mohla mít vliv na výskyt pooperační ch komplikací, zejména pooperačních bolestí v krku, ale i ostatních sledovaných parametrů. Rovněž nebylo rozlišováno, zda bylo provedeno zajištění dýchacích cest LMA nebo intubací, tlak v obturační manžetě LM nebo balónku tlak nebyl monitorován. Při sledování výskytu pooperační nauzey a zvracení nebylo sledováno, zda bylo antiemetikum podáno či nikoliv, o jaké se jednalo. I přes limitaci analytického průzkumu bylo prokázáno snížení některých komplikací po celkové anestézii v režimu ambulantní chirurgie a tím prokázán přínos založení Centra jednodenní a plánované chirurgické péče v Nemocnici Ostrov včetně zlepšení komfortu pooperačního období zavedením drobných režimových opatření v rámci léčebně-ošetřovatelských standardizovaných postupů a péče. 6.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Naším kvantitavním průzkumem sledovaných souborů pacientů po laparoskopické operaci a nejčastěji vyskytujících se komplikací po celkové anestézii v režimu jednodenní chirurgické péče v Centru plánované a jednodenní chirurgie Nemocnice Ostrov jsme došli k zajímavým výsledkům. Díky poznatkům retrospektivní analýzy bychom chtěli navrhnout některá opatření či doporučení pro praxi nejenom pro naše anesteziologické pracoviště, oddělení chirurgie Centra jednodenní a plánované chirurgické péče, ale i pracoviště, která chtějí stejně jako u nás neustále zvyšovat kvalitu poskytované anesteziologické a pooperační péče v oblasti léčebně-ošetřovatelského procesu. 99 Doporučení pro anesteziologický tým lékařů a sester oddělení ARO: aktivní účast na přednáškách, seminářích a kongresech zabývajících se problematikou bezpečné anestézie, komplikacemi a profylaxí po celkové anestézii v jednodenní chirurgické péči získávat a přebírat praktické ověřené, odborné informace, praktické postupy a doporučení v léčebně-ošetřovatelské oblasti v péči o pacienta v pooperačním období ve snaze pokusit se o jejich aplikaci v podmínkách domovského anesteziologického pracoviště aktivní zájem o sebevzdělávání v oboru anesteziologie, resuscitace a intenzivní ošetřovatelské péče kvalifikačním nebo specializačním studiem, účastnit se vzdělávacích kurzů v akreditovaných zařízeních aktivně vyhledávat periodika, články, abstrakta se závěry odborných přednášek a kongresů s problematikou pooperačních komplikací po celkové anestézii a zvyšování komfortu v operačním období zajímat se o výsledky českých i zahraniční randomizovaných studií zabývajících se problematikou komplikací po celkové anestézii, profylaxí a účinky farmak snižujících negativní faktory pro vznik nežádoucích komplikací po celkové anestézii Doporučení pro management zdravotnického zařízení: podporovat a motivovat ke zvyšování odborné kvalifikace a profesního růstu zdravotnického personálu jednotlivých oddělení a pracovišť aktivně nabízet účast na seminářích, kurzech, školeních a kongresech s odbornou anesteziologickou tématikou ošetřovatelské péče podílet se na financování kvalifikačního a specializačního odborného studia a odborných vzdělávacích akcích a stážích odebírat odborná periodika a pořádat vzdělávací kurzy, přednášky a semináře s možností účasti zdravotníků jiných pracovišť a nemocničních zařízení pravidelně informovat a publikovat o dosažených výsledcích a úspěších za uplynulé období provozu jednodenní a plánované chirurgické péče 100 ZÁVĚR Stěžejním tématem bakalářské práce bylo zjistit analytických průzkumem, které pooperační komplikace z pohledu pacienta nejčastěji trápí nemocného po celkové anestézii po laparoskopické operaci v podmínkách jednodenní chirurgie. Současně bylo našim cílem prokázat přínos ambulantní péče založením Centra jednodenní a plánované chirurgické péče v Nemocnici Ostrov. A dále prokázat zvyšování komfortu v pooperačním období pacientů v programu jednodenní chirurgie a kvality poskytované léčebně-ošetřovatelské péče zavedením drobných režimových opatření. V obecné části bakalářské práce jsme se věnovali problematice vzniku a realizace myšlenky a samotného projektu jednodenní chirurgické péče v podmínkách českého zdravotnictví, pojišťovnictví a legislativy. Průřezem rozsáhlého oboru anesteziologicko-resuscitačně-intenzivní péče jsme nastínili základní problematiku anesteziologie, jejího rozdělení a postupů, používaných farmakologických skupin léčiv a jejich nej používanějších zástupců. Záměrně jsme se více věnovali možným komplikacím po celkové anestézii, jejich rozpoznání a ošetřovatelským intervencím. V samostatné kapitole jsme se věnovali problematice, rozdělení, specifikům a praktickému využití ambulantní anesteziologické péče. V praktické části jsme si na počátku retrospektivního analytického průzkumu stanovili tři cíle, ke kterým jsme si určili průzkumné otázky. V prvním cíli jsme zjišťovali a prokazovali přínos programu jednodenní chirurgie, jejích moderních trendů a léčebně-ošetřovatelských postupů pro pacienta. Ve druhém cíli jsme se zaměřili na zjištění nejčastěji se vyskytujících komplikací z pohledu pacienta po laparoskopické operaci v klasické péči a jednodenní chirurgii. Ve třetím stanoveném cíli jsme dokázali analytickým porovnáváním četnosti výskytu nej častějších komplikací přínos jednodenní chirurgie po laparoskopické operaci pro zvyšování komfortu pacienta v porovnání s klasickou chirurgickou péčí. Na základě vymezených průzkumných cílů jsme stanovili dvě hypotézy a tři průzkumné otázky. Současně jsme vymezili pět kritérií, která jsme postupně vyhodnocovali a porovnávali nejprve v rámci jednotlivých souborů a později vzájemným srovnáváním souborů klasické a jednodenní chirurgické péče. Ke statistické analýze dat jsme použili Microsoft Excel. K porovnání kvantitativních parametrů (věk, výška, hmotnost, BMI) j sme použili Studentův dvouvýběrový t-test s různými rozptyly. 101 Ke srovnání kvantitativních dat jsme použili chí kvadrát test a vypočítali jsme p-hodnotu. Za statisticky významnou jsme stanovili a považovali hladinu signifikance 0,05. Pokud vyšla hladina signifikance (p-hodnota) menší než 0,05, usuzovali jsme staticky významný rozdíl. Postupně jsme si odpověděli na všechny tři průzkumné otázky a vyhodnotili pět kritérií. Získáním konkrétních dat jsme si kladně odpověděli na všechny tři stanovené cíle a obě hypotézy. Odpověděli jsme na druhou otázku (C 2). Nejčastějšími komplikacemi po celkové anestézii, které trápí nemocné po laparoskopické operaci žlučníku a tříselné kýly z pohledu pacienta v režimu ambulantní chirurgie Centra jednodenní a plánované chirurgické péče Nemocnice Ostrov jsou s četností absolutní a relativní bolest v operační ráně 49 (57,65%), nauzea 33 (38,83%), zimnice s třesavkou 27 (31,77%), sucho v ústech 24 (24,49%), bolesti zad 16 (18,82%), zvracení 11 (12,94%) a dusnost 8 (9,41%), nespavost 5 (5,88%) a chrapotu ve 13 (15,29%). Bez potíží bylo 29 pacientů (34,11%). Porovnáváním četností jednotlivých komplikací a stanovením statistické významnosti jsme dokázali, že došlo ke snížení výskytu téměř u všech pooperační ch komplikací u pacientů souboru jednodenní chirurgické péče v roce 2017 oproti pacientům souboru klasické chirurgické péče v roce 2016. Jen u kašle, retence moči a bolesti hlavy zůstaly absolutní četnosti stejné, relativní vyšší s žádnou nebo statisticky nevýznamnou hladinou signifikance, vzhledem k celkově nižšímu počtu nemocných souboru v roce 2017 oproti souboru v roce 2016. Výsledky statistického šetření jsme si odpověděli na první otázku (C 1) a zároveň na třetí otázku (C 3). Zavedením moderních trendů a léčebně-ošetřovatelských postupů programu jednodenní chirurgie jsme prokázali přínos založení Centra jednodenní a plánované chirurgické péče snížením četností výskytu jednotlivých komplikací po anestézii v pooperačním období a ověřenou statistickou významností chí kvadrát testem. Zároveň došlo k potlačení diskomfortu pacientů v pooperačním období. Miniinvazí chirurgických výkonů se zkrátila doba operačního zákroku a čas vystavení působení účinku léků používaných v celkové anestézii a jejich negativní dopad na organismus, zkrácení doby potřebné ke stabilizaci pooperační ho stavu, snížení ekonomických nároků nejnutnější doby hospitalizace, zkrácení doby potřebné k rekonvalescenci a minimální psychické zatížení spojené s odloučením od rodiny a blízkých a vytržením z domácího prostředí. Podíl na snížení četnosti komplikací po celkové anestézii mají i preventivní opatření: používání lubrikačního 102 gelu při zavádění laryngeální masky a snaha o zavedení monitorace tlaku v obturační manžetě laryngeální masky a tracheální rourky. Cílem je zlepšení prevence a terapie PONV kombinací léků určených k její léčbě, snaha o udržení normotermie během operačního výkonu (termofólie, termolahev), potenciace analgetické léčby neopioidními léky na konci operačního výkonu. V naší práci zveřejňujeme data našeho analytického průzkumu v podobě tabulek. Slouží k přehlednější orientaci získaných výsledků. Náš retrospektivní analytický průzkum je kvantitativní a použili jsme údaje a data ze zdravotnické dokumentace pacientů chirurgického oddělení Nemocnice Ostrov ze sledovaného období souboru pacientů v roce 2016 a 2017. Ke statistické analýze dat jsme použili Microsoft Excel. K porovnání kvantitativních parametrů Studentův dvouvýběrový t-test s různými rozptyly. Ke srovnání kvantitativních dat jsme použili chí kvadrát test. Naše práce se stala mezníkem a ohlédnutím za uplynulým obdobím existence Centra jednodenní a plánované chirurgické péče v Nemocnici Ostrov. Statistickým šetřením a analytickým průzkumem dat souborů pacientů operovaných v roce 2016 a 2017 jsme zpětnou vazbou získali výsledky úsilí a vykonané léčebně-ošetřovatelské péče s pomocí moderních postupů a trendů jednodenní chirurgické péče. Z kladných ohlasů spokojenosti pacientů v dotaznících, z emailů zaslaných na adresu managementu nemocnice a spokojených usměvavých tváří nemocných, lze usuzovat, že svoji práci, která nám je posláním, odvádíme kvalitně, s láskou a péčí. Naším kvantitavním průzkumem sledovaných souborů pacientů po laparoskopické operaci a nejčastěji vyskytujících se komplikací po celkové anestézii v režimu jednodenní chirurgické péče v Centru plánované a jednodenní chirurgie Nemocnice Ostrov jsme došli k zajímavým výsledkům. Díky poznatkům retrospektivní analýzy bychom chtěli navrhnout některá drobná, ale jak se jeví účinná režimová opatření či doporučení pro praxi nejenom pro naše anesteziologické pracoviště, oddělení chirurgie Centra jednodenní a plánované chirurgické péče, ale i pracoviště, která chtějí stejně jako u nás neustále zvyšovat kvalitu poskytované anesteziologické a pooperační péče v oblasti léčebně-ošetřovatelského procesu. I nadále chceme zkvalitňovat ošetřovatelskou péči o pacienta a přispívat ke zvyšování komfortu pooperační péče. Vodítkem nám a návodem nám bezesporu budou dosažené výsledky našeho průzkumu. 103 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. ADAMUS, M. a kol., 2012. Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti. 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. ISBN 978-80-244-2996-0. 2. Centrum jednodenní a plánované chirurgie v Nemocnici Ostrov se těší zájmu. [2017]. [On-line 04-01-19]. Dostupné také z: http://www.ameca.cz/clanky/73-nem-ostrov-chirurgie. 3. C VÁCHO VEC, Karel. Bezpečná anestézie - editorial. Anesteziologie & intenzivní medicína. 2011, 22(5), 247-248. ISSN 1214-2158. Dostupné také z: http://www.prolekare.cz/anesteziologie-intenzivni-medicina-archiv-cisel. 4. DOSTÁLOVÁ, Kateřina, Lenka DOUBRAVSKÁ, Šárka FRITSCHEROVÁ, Dagmar POSPÍŠILOVÁ, Jana ZAPLETALOVÁ a Milan ADAMUS. Pooperační bolesti v krku. Anesteziologie & intenzivní medicína. 2010, 21(4), 172-178. ISSN 1214-2158. Dostupné také z: http://www.prolekare.cz/anesteziologie-intenzivni-medicina-archiv-cisel?id=3323. 5. FRITSCHEROVÁ, Šárka, Květoslava DOSTÁLOVÁ, Lenka DOUBRAVSKÁ, Radovan UVÍZL, Jiřina KOUTNÁ, Jana ZAPLETALOVÁ a Milan ADAMUS. Nejčastěji se vyskytující komplikace po celkové anestézii z pohledu pacienta. Anesteziologie & intenzivní medicína. 2009, 20(5), 270-271. ISSN 1214-2158. Dostupné také z: http://www.prolekare.cz/anesteziologie-intenzivni-medicina-clanek?id=15552. 6. FRITSCHEROVÁ, Šárka, Lenka OBARE PYSZKOVÁ, Kateřina DOSTÁLOVÁ, B. DAVIDOVÁ, M. KOZLOVÁ, Jana ZAPLETALOVÁ a Milan ADAMUS. Lze zmírnit výskyt komplikací po celkové anestézii? Anesteziologie a intenzivní medicína. 2015, 26(1), 53. ISSN 1214-2158. Dostupné také z: http://www.prolekare.cz/anesteziologie-intenzivni-medicina-clanek/kongres-csarim-51424. 104 7. HORÁČEK, Michal. Dlouhodobé důsledky celkové anestézie. Lékařské listy. Anesteziologie, resuscitace, algeziologie. 2013, 2013 (7), 8-9. Dostupné také z: http://zdravi.euro.cz/archiv/priloha-lekarske-listv/covers. 8. JINDROVÁ, B., M. STŘÍTESKÝ, J. KUNSTÝŘ a kol., 2011. Praktické postupy v anestézii. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3626-6. 9. KOM, G. Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Irwon-dong, Gangnam-gu, Seoul, Effect of pre-warmed intravenous fluids on perioperative hypothermia and shivering after ambulatory surgery under monitored anesthesia care. Journal of Anesthesia [J Anesth] 2014 Dec; Vol. 28 (6), pp. 880-5. Date of Electronic Publication: 2014 Apr 01. Dostupné také z: http://www.medvik.cz/link/access.do?source=ebsco&url=http://search.ebscohost.co m/login.aspx?direct=true&db=mdc&AN=24687576&lang=cs. 10. MAREK, H. a kol., 2013. Léčba bolesti. 2. vyd. Praha: Mladá fronta a. s. ISBN 978-80-204-2902-5. 11. RŮSCH, D. Nausea and vomiting after surgery under general anesthesia: an evidence-based review concerning risk assessment, prevention, and treatment. Deutsches Arzteblatt International [Dtsch Arztebl Int] 2010 Oct; Vol. 107 (42), pp. 733-41. Date of Electronic Publication: 2010 Oct 22. Dostupné také z: http://www.medvik.cz/link/access.do?source=ebsco&url=http://search.ebscohost.co m/login.aspx?direct=true&db=mdc&AN=21079721&lang=cs. 12. SKALICKÁ, H. a kol., 2007. Předoperační vyšetření - návody pro praxi. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1079-2. 13. TRUNZO, J. A., PONSKY, J. L., JIN, J. et al. A novel approach for salvaging infected prosthetic mesh after ventral hernia repair. (2009). Hernia 13: 545. https://doi.org/10.1007/sl0029-009-0470-9. 105 14. VETCHÝ, K. 2009. Komplikace laparoskopické Cholecystektomie a jejich endoskopická léčba. [On-line 04-01-19]. Zdravotnictví a medicína. Dostupné také z: https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/komplikace-laparoskopicke-cholecvstektomie-a-ieiich-endoskopicka-428710. 15. VOKURKA, M. aj. HUGO, 2010. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. ISBN 80-7345-202-5. 16. http://www.medvik.cz/link/access.do?source=ebsco&url=http://search.ebscohost.co m/login.aspx?direct=true&db=mdc&AN=24687576&lang=cs. 17. http://www.prolekare.cz/anesteziologie-intenzivni-medicina-clanek/sledovani-bolesti-v-krku-po-zavedeni-laryngealni-masky-52003. 18. http://www.medvik.cz/link/access.do?source=ebsco&url=http://search.ebscohost.co m/login.aspx?direct=true&db=ccm&AN=126296248&lang=cs. 106 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Protokol k provádění sběru podkladů.............................................................I Příloha B - Čestné prohlášení k sběru podkladů.............................................................II Příloha C - Rešeršní protokol.........................................................................................III Příloha D - Anesteziologický záznam............................................................................IV Příloha E - Dekurz................................................................................V Příloha F - Ošetřovatelský záznam.............................................................VI Příloha G - Akutní karta........................................................................VII Příloha H - Měřící škála ošetřovatelské péče bolesti..................................................VIII Příloha CH - Stupnice hloubky bezvědomí / vědomí.......................................IX Příloha I - Stupnice hloubky bezvědomí / vědomí - vyhodnocení..........................X Příloha J - Edukační karta.......................................................................XI Příloha K - Operacionalizace pojmů.........................................................XII 107 Příloha A - PROTOKOL K PROVÁDĚNI SBĚRU PODKLADU Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Duškova 7, 150 00 Praha 5 I ■a, ^p-ip? e\°* PROTOKOL K PROVÁDĚNI SBĚRU PODKLADU PRO ZPRACOVÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE (součásti tohoto protokolu jc, v případě realizace, kopie plného zněni dotazníku, který bude respondentům distribuován) Příjmení a jméno studenta KLVAŇOVÁ HANA, DiS. Studijní obor VŠEOBECNÁ SESTRA 3BVSk Téma práce NEJČASTĚjSÍ KOMPLIKACE PO CELKOVÉ ANESTÉZII Z POHLEDL PACIENTA JEDNODENNÍ CHIRURGICKÉ PÉČE: RETROSPEKTIVNÍ ANALÝZA ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE V OBDOBÍ 2015-2017 Název pracovišti, kde bude realizován sbčr podkladů NEMOS PLUS, s. r. o. U NEMOCNICE 1161 OSTROV 363 01 CENTRUM JEDNODENNÍ A PLÁNOVANÉ CHIRURGIE Jméno vedoucího práce Mgr. EVA MARKOVÁ, Ph. D. Vyjádření vedoucího práce k finančnímu zatížení pracovišti při realizaci výzkumu Průzkum: O bude spojen s finančním zatížením pracovišti X nebude spojen s finančním zatížením pracovišti Souhlas vedoucího práce X souhlasím O nesouhlasím podpis: Souhlas námistkyni pro ošetřovatelskou péci X souhlasím | Lenka Dlouhá' O nesouhlasím" ) NEMOCNICE OSTROV U nemocnice 1161. 363 01 Ostrov niMOS plus s-r.o. NAMtSTH PIIO OiTritOVATlUUDU Mčl tel 3^J^«i02 V Ostrove...... dne 7. září 2018. podpis studenta I Příloha B - ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ K SBĚRU PODKLADŮ Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce Prohlašuji, že jsem zpracoval/a údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem „Nejčastější komplikace po celkové anestézii z pohledu pacienta jednodenní chirurgické péče: retrospektivní analýza zdravotnické dokumentace v období 2016-2017" v rámci studia/odborné praxe realizované na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha5. V Praze dne 29. dubna 2019 Hana Klvaňová II Příloha C - REŠERŠNÍ PROTOKOL Jméno a příjmení: Jazykové vymezení: Klíčová slova: Rešeršní strategie: Název práce: Nej častější komplikace po celkové anestézii z pohledu pacienta jednodenní chirurgické péče: retrospektivní analýza zdravotnické dokumentace v období 2016-2017 Hana Klvaňová, DiS. čeština, angličtina ambulantní chirurgické výkony - Ambulatory Surgical Procedures, celková anestézie - Anesthesia, laparoskopie - Laparoscopy, pooperační bolest - Postoperative Pain, pooperační komplikace - Postoperative Complications je kombinací různých způsobů hledání - neváže se pouze na klíčová slova, klíčová slova (= deskriptory MeSH) u jednotlivých citací naleznete v kolonce „DE", případně Termíny MeSH 2008-2018 číslo poslední citace je počet záznamů v souboru, každý soubor má vlastní číselnou řadu, tuzemské zdroje -(KNIHY A ČLÁNKY jsou vždy ve vlastním souboru) 60 (knihy: 14; články, abstrakta, kapitoly: 46) 53 - Bibliografický záznam v portálu MED VIK (Bibliomedica) ČSN ISO 690 - Citace databázového centra EBSCO host pro databáze CINAHL a MEDLINE Časové vymezení: Počet záznamů: České zdroje: Zahraniční zdroje: Použitý citační styl: Zdroje: Zpracoval: - Katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) a databáze BMČ - Specializované databáze (CINAHL a MEDLINE) PhDr. Ondřej Burský Národní lékařská knihovna, oddělení informačních a speciálních služeb, Sokolská 54, 121 32 Praha 2, E-mail: bursky@nlk.cz III Příloha D - ANESTEZIOLOGICKÝ ZÁZNAM ANESTEZIOLOGICKY ZÁZNAM Man*WS OPERAČNÍ SÁL II, K80° 85 J^Uj /fa So' ASAJ/, Anestézie ■ - JVcMcicn cosi MUDr JamSuláková— podala v po BeiP'ostíodí'é /ed "V""""' mm ^?k}/K_Ě. '/ AnfAtMioloJ přiltroi PRIMUS IE AS/M-022S ' Paclěrfírtymomtor VISTA 120 - VTSJ10164 IEC - 1000 m Odparovať PENION SEVOFLURANE O 0310-0601 Zj&*~^l> ličafbÍK&it 0 - VAPOR ASLK - 0018 gaad wev^ tUJIJ rnnpT"'"'""1"""1 Pooperjirn.u...------- Infuse:-Leky Stav pacienta pH ojíd □ •dnoťUPVI [ ;'.^.v/«-vouír.i; □ «>«<*» D>*o*iný «.voMh- □ Jä2S-—^asíToo^iu Zdroj: Zdravotnické zařízení Nemocnice Ostrov, CJPCH, 2017. «1 „Ä U«. 363 0» 0. NEVOÍ řLUS W 70»! 010 IV Příloha E - DEKURZ Um 1/1 Ostrov nemos PLUS s.r.o., Nemocnice Ostrov U Nemocnice 1161, 363 01 Ostrov, tel : 353 364 255. IČ: 47714913 se sídlem: Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1 - Nové Město Centrum jednodenní a plánované chirurgie Identifikace Tel 353 364 135 Primát Prim MUDr. Stanislav Kubin NarozenJe Pohlaví Plélce Adresa Dg.: K801 1. den hosp. Čís. chorob. ARO konz. KO v 16.00, zítra KO, JT. Kategorie: Dieta: NPO K802 Cholecystolithiasis multiplex H269 Katarakta Připravena k operačnímu výkonu. 8 4.2019 16:00 Krevní obraz: KO: (provedeno) B-WBC: 11,22 B-RBC: 4,39 B-HGB: 132,0 B^ HCT: 0,39 B-TROM: 304 B-MCV: 89,5 B-MCH: 30,1 B-MCHC: 336,0 Dieta: NPO Bandáže DKK 1 Zbor 2500J B.C. 2 hod po výkonu. PlasmaLyte s G 5 % 1000mi i.V. 7,30-13 hod 13-19 hod Premedikace die ARO: Pooperační ordinace: D-0/S od 16.00 LED na pupek a P podžebŕi Při bolesti: Ketonal 1 amp.i.m. max a 8 h Novalgin 1 amp. im. maxa8h (střídat při nedostatečnosti) Při nausee a zvraceni: Degan 1 amp. i.v. maxa8h Zdroj: Zdravotnické zařízení Nemocnice Ostrov, CJPCH, 2017. V N a. < N a. I o o S* o- Z 0 1 o 3 < O -d S (O o Jm'érió:...; Pnjmeň'í: r'.č.:.......'.. Ošetřovatelský záznam - jednodenní péče oddělení:.............................................. list č.:... OSTROV N EWOS PiUS 1.1.0. Nemoaifce Ostrov U ntmocnicr 1161. 363 01 Oiuov tW- 3S3M4 111 '." "1 sídlpm ZA Cí»'ikvrn rtityOřto UlS/ľ 170 00 řrjh* 7 Ošetřovatelská anamnéza Příjem Soběstačnost/pohyblivost Výživa/hydratace Jiná sdělení datum přijetí: soběstačný □ bez potíži LJ s potížemi □ čas: částečně soběstačný □ jakými: Obvodní lékař Alergie nesoběstačný □ dietní omezeni/návyky: , ano □ ne □ Neschopenka > na co: Významný handicap vada sluchu □ Vyprazdňování Dýchání vada zraku □ problém s močením: bez potíží □ s potížemi □ vada řeči □ ano O ne □ ' jakými: jiný: jaký: Spánek Pomůcky problém se stolicí: bez potíži □ s potížemi □ naslouchátko □ ano O ne □ jakými: zubní protéza □ jaký: horní IZI dolni □ Anarnézu odebral/a Bolest brýle/čočky □ Změny na kůži Jméno a podpis: akutní □ berle, francouzské hole □ ano LJ ne □ chronická □ iné: aké: Datum: Čas: aa *J I O w H X< O $ H Pí F C/i N N > Příloha G - AKUTNÍ KARTA Příloha H - MĚŘÍCÍ ŠKÁLA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE BOLESTI BAKEROVA ŠKÁLA stupňů bolesti bez bolesti nepříjemná bole?! zneklidnujid bolest intenzivní bolest velmi mtenzwnl nesnesitelná bolest bolest MALÁ NEBO ŽÁDNA BOLEST Jste schopni se bolesti přizpůsobit Velmi mírná bolest Velmi lehká, sotva znatelná bolest Nepříjemná bolest Menší bolest, lze ji přirovnat k lehkému itlpán! Přijatelná bolest Velmi nápadná bolest podobající se píchnuti injekce MÍRNÁ BOLEST Neslučitelná s mnoha aktivitami Zneklidňující bolest Silná, hluboká bolest Velmi zneklidňující bolest Silná, hluboká, pronikavá bolest, napr. vyvrknutý kotnfc Intenzivní bolest Ještesilnřjíi bolest srovnatelná s bodnutím několika včelích žihadel TĚŽKÁ BOLEST Nejste schopni lungcv.11 Velmi intenzivní bolest Bolest srovnatelná s průměrnou migrénou Naprosto hrozná bolest Bolest srovnatelná s porodem nebo opravdu silnou migrénou ir i Zdroj: https://www.goode.cz/search?q=obr%C3%Alzek^ &ved=OahUKEwiwqmqfrhAhUIDxQm h78MmnjscaM: VIII Příloha CH - STUPNICE HLOUBKY BEZVĚDOMÍ / VĚDOMÍ Glasgow Coma Scale (Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí Otevírání očí 4 spontánní 3 na výzvu 2 na algický podnět 1 neotevirá Motorické projevy 6 uposlechnuti příkazů 5 lokalizace bolesti 4 uhýbáni od algického podnětu 3 dekoilikačni (flekční) rigidita 2 decerebrační (extenčni) rigidita 1 žádná reakce Verbální reakce 5 pacient orientovaný a konverzuje 4 pacient dezorientovaný či zmatený, ale komunikuje 3 neadekvátni či náhodné volená slova, žádná smysluplná konve 2 nesrozumitelné zvuky, mumlání, žádná slova 1 žádné verbální projevy Zdroj: https://www.goode.cz/search?q=glasgowsk%C3%A hUKEwir9sb6tPzhAhUWBGMBHfJFBFIQs AR6B AgJEAE&biw= 1345&bih=65 l#imgrc=xMHsmTvRs Wei7M: IX Příloha I - STUPNICE HLOUBKY BEZVĚDOMÍ / VĚDOMÍ - VYHODNOCENÍ Glasgowská stupnice bezvědomí/ vědomí, (Glasgow Coma Scale), Odpověď 1 2 3 4 5 6 Oční Neotevře Otevře na bolestivý podnět Na slovní podnět Spontánně N/A N/A Slovní Tvoři zvuk Zvuk připomíná řeč Jedná se o řeč bez smyslu S částečným smyslem Normálni konverzace N/A Motorická 0 Extense na bolest, podnět Flexe na bolest, podnět Flexe, únikový manévr Lokalizuje bolest Následuje pokynů Koma (GCS: 3), vědomí (GCS: 15) 6 Zdroj: https://www.goode.cz/search?q=glasgowsk%C3%Al+stupnice&tbm=isch&source=univ&sa=X&ved=2a hUKEwir9sb6tPzhAhUWBGMBHfJFBFIQsAR6BAgJEAE&biw= 1345&bih=65 l#imgrc=5p3 YXxLBV Nh5M: X Příloha J - EDUKAČNÍ KARTA Injekce musí být aplikována do podkožní tkáně v oblasti pasu, střídavě na levou a pravou stranu. Místo pro vpich desinfikujte a před aplikací injekce se jej nedotýkejte. Odstraňte ochranný pryžový kryt jehly. Nevytlačujte ze stříkačky vzduchové bublinky, aby nedošlo ke ztrátě léčivé látky. Palcem a ukazováčkem vytvořte okolo desin-fikované oblasti kůže silný kožní záhyb. Celou jehlu vpichnete kolmo do kožního záhybu. Vytlačujte pomalu pístem roztok z injekční stříkačky. Kožní záhyb držte po celou dobu aplikace. Po vytáhnutí jehly místo vpichu nemasírujte. Zdroj: Zdravotnické zařízení Nemocnice Ostrov, CJPCH, 2017. XI Příloha K - OPERACIONALIZACE POJMŮ Pojem Znak Tříditelnost Měřitelnost Bude zjištěno Pohlaví Muž Zena (znak nominálmí) Ano Ne Zdravotnická dokumentace 2016 a 2017 Věk Číslovka vyjadřuje poslední narozeniny dosažené v roce 2016 či 2017 Ano Ano Zdravotnická dokumentace 2016 a 2017 Výška Číslovka Ano Ano Zdravotnická dokumentace 2016 a 2017 Tělesná hmotnost Číslovka Ano Ano Zdravotnická dokumentace 2016 a 2017 BMI Číslovka Ano Ano Vydělením hmotnosti daného člověka druhou mocninou jeho výšky Bolest operační rány Pacientem slovně sdělená intenzita bolesti na hodnotící škále VAS: 1 = bez bolesti 2 = mírná, 3 = středně silná 4 = silná 5 = nesnesitelná Ano Ano Ošetřovatelský záznam Hodnocení bolesti Nevolnost po celkové anestézii Odpověď pacienta: Bez potíží S potížemi Ano Ano Ošetřovatelský záznam 2016 a 2017 Zvracení po celkové anestézii Sestra zjistí pohledem: Ano/Ne nebo Odpověď pacienta: Ano Ano Akutní karta 2016 a 2017 XII Ano/Ne Bolest v krku po celkové anestézii Pacientem slovně sdělená intenzita bolesti na hodnotící škále VAS: 1 = bez bolesti 2 = mírná, 3 = středně silná 4 = silná 5 = nesnesitelná Ano Ano Ošetřovatelský záznam Hodnocení bolesti Zimnice/třesav ka po celkové anestézii Sestra zjistí pohledem: Ano/Ne nebo Odpověď pacienta: Ano/ne Ano Ano Akutní karta 2016 a 2017 Chrapot po celkové anestézii Sestra zjistí poslechem: Ano/Ne nebo Odpověď pacienta: Ano/ne Ano Ano Akutní karta 2016 a 2017 Sucho v ústech po celkové anestézii Sestra zjistí pohledem: Ano/Ne nebo Odpověď pacienta: Ano/ne Ano Ano Akutní karta 2016 a 2017 Kašel po celkové anestézii Sestra zjistí poslechem: Ano/Ne nebo Odpověď pacienta: Ano/ne Ano Ano Akutní karta 2016 a 2017 Retence moče po celkové anestézii Odpověď pacienta: Problém s močením ano/ne Ano Ano Ošetřovatelský záznam 2016 a 2017 Dusnost po celkové anestézii Odpověď pacienta: Bez potíží S potížemi Ano Ano Ošetřovatelský záznam 2016 a 2017 Nespavost po Odpověď pacienta: Bez potíží Ano Ano Ošetřovatelský XIII celkové S potížemi záznam 2016 a anestézii 2017 Bolest zad po Pacientem slovně Ošetřovatelský celkové sdělená intenzita záznam anestézii bolesti na hodnotící Hodnocení bolesti škále VAS: 1 = bez bolesti Ano Ano 2 = mírná, 3 = středně silná 4 = silná 5 = nesnesitelná Bolest hlavy po Pacientem slovně Ošetřovatelský celkové sdělená intenzita záznam anestézii bolesti na hodnotící Hodnocení bolesti škále VAS: 1 = bez bolesti Ano Ano 2 = mírná, 3 = středně silná 4 = silná 5 = nesnesitelná Zdroj: Autor, 2019. XIV