Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5 SPECIFICKÁ OŠETROVATEĽSKÁ PECE O DÝCHACÍ CESTY U PACIENTA ZÁVISLÉHO NA UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACI Bakalářská práce Bc. ALENA KOSMÁKOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D. Praha, 2018 ZADÁNÍ . Vs o. V ^^^^ jA raOÄŽÍ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 KOSMAKOVA Alena 3BVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Specifická ošetřovatelská péče o dýchací cesty u pacienta závislého na umělé plicní ventilaci Specific Nursing Care of Airways in Patient Dependent on Artificial Lung Ventilation Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jaroslav Pekara. PhD. V Praze dne 12. října 2018 7 C y. „ / doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. rektorka PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci s názvem „Specifická ošetřovatelská péče o dýchací cesty u pacienta závislého na umělé plieni ventilaci" vypracovala samostatně. Veškeré prameny čerpání jsem uvedla v seznamu použité literatury. Uděluji souhlas ke zpřístupnění mé bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne: 14. 12. 2018 Podpis:_ ABSTRAKT CJ KOSMÁKOVÁ, Alena, Ba, DiS. Specifická ošetřovatelská péče o dýchací cesty u pacienta závislého na umělé plieni ventilaci. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D. Praha 2018, 56 stran. Tématem bakalářské práce je specifická ošetřovatelská péče o dýchací cesty u pacienta závislého na umělé plicní ventilaci. Podrobně rozebíráme zajištění dýchacích cest, přístrojové vybavení, komplikace během ošetřovatelské péče, zmíněny jsou i kompetence NLZP a legislativa, jež souvisí s poskytováním ošetřovatelské péče v ČR. Praktická část bakalářské práce popisuje kazuistiku, kde je podrobně popsán akutní stav pacientky, jehož následkem bylo zajištění dýchacích cest a převedení na umělou plicní ventilaci. Přílohou bakalářské práce jsou výňatky z platné legislativy. Klíčová slova Dýchací cesty. Ošetřovatelská péče. Umělá plicní ventilace. Všeobecná sestra. ABSTRAKT AJ KOSMAKOVA, Alena, Be, DiS. Specific Nursing Care of Airways in Patient Dependent on Artificial Lung Ventilation. Medical College. Degree: Bachelor (Be). Supervisor: Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D. Prague 2018, 56 pages. The topic of the bachelor thesis is specific nursing care of the respiratory tract in a patient dependent on artificial pulmonary ventilation. We discuss ensuring of airways in details, equipment needed, complications that may occure during nursing care, the NLZP competencies and legislation related to the ensuring of nursing care in the Czech Republic. The practical part of the bachelor thesis describes the case report, which describes in detail the acute condition of the patient, which led into the ensuring of airways and transformation into artificial pulse ventilation. One of attachements of bachelor's theses consists of excerpts from valid legislation. Keywords Airways. Nursing Care. Artificial lung ventilation. General nurse. PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala panu Mgr. Jaroslavovi Pekarovi, Ph.D. za trpělivost, ochotu a cenné připomínky při vedení a konzultování mé bakalářské práce. Chtěla bych poděkovat své rodině, která mi byla vždy oporou po celou dobu studia. OBSAH Seznam tabulek a obrázků Seznam zkratek Seznam odborných výrazů Úvod................................................................................................13 1 Umělá plicní ventilace.............................................................................................15 1.1 Indikace umělé plicní ventilace.............................................................................15 1.2 Zajištění dýchacích cest........................................................................................16 1.3 Základní ventilační režimy a parametry................................................................16 1.3.1 Konvenční ventilační režimy..........................................................................18 1.3.2 Nekonvenční ventilační režimy......................................................................19 1.4 Komplikace a rizika umělé plicní ventilace..........................................................20 1.4.1 Podráždění dýchacích cest..............................................................................20 1.4.2 Negativní vliv vysoké frakce kyslíku.............................................................21 2 Specifická ošetřovatelská péče o dýchací cesty......................................................22 2.1 Toaleta dutiny ústní...............................................................................................22 2.2 Toaleta dýchacích cest..........................................................................................23 2.2.1 Odsávání z dýchacích cest..............................................................................23 2.2.2 Otevřený způsob odsávání..............................................................................24 2.2.3 Odsávání ze subglotické oblasti.....................................................................24 2.2.4 Uzavřený způsob odsávání.............................................................................24 2.2.5 Ambuing.........................................................................................................25 2.2.6 Nebulizace......................................................................................................25 2.3 Weaning, odvykání od ventilátoru........................................................................26 2.4 Prvky bazálni stimulace využívané u pacientů závislých na umělé plicní ventilaci .....................................................................................................................................27 3 Ošetřovatelská kazuistika........................................................................................29 4 Diskuze a doporučení pro praxi...............................................................................63 Závěr...............................................................................................................................67 Seznam použité literatury...............................................................................................69 SEZNAM OBRÁZKŮ A TABULEK Obrázek 1: Ayerovo T............................................................................ Tabulka 1: Nastavitelné parametry na přístroji při UPV........................ SEZNAM ZKRATEK AC - assisted controled, asistovaná kontrola. ALP - alkalická fosfatáza, enzym, součást j aterní ho souboru. ALT - alaninaminotrasferáza, enzym, součást j aterního souboru. APTT - activated partial thromboplastin time, aktivovaný částečný tromboplastinový čas, součást koagulačního vyšetření. ARDS - adult respiratory distress syndrome, syndrom akutní dechové tísně dospělých. ARO - anesteziologicko-resuscitační oddělení. AST - aspartátaminotransferáza, enzym, součást j aterního souboru. BE - Base Excess, přebytek bazí (zásaditých látek). BPAP - biphasic positive airway pressure, dvoufázová ventilace s pozitivním tlakem. bpn. - bez patologického nálezu. CMV - controlled mandatory ventilation, kontrolovaná ventilace. CPAP - continual positive airway pressure, kontinuální ventilace s pozitivním tlakem. CRP - C-reaktivní protein, ukazatel akutní fáze zánětu. CT - Computer tomography, počítačová tomografie. CVP - central venous pressure. Centrální žilní tlak. CZK - centrální žilní katétr. DC - dýchací cesty. DDC - dolní dýchací cesty. E - exspirium. EBR - erytrocyty bez buffy-coatu, resuspendované. ECMO - exracorporeal membrane oxygenation, mimotělní membránová oxygenace. ETI - endotracheální intubace. FBMI ČVUT - Fakulta biomedicínského inženýrství Českého vysokého učení technického v Praze. FÍO2 - inspirační frakce kyslíku. GCS - Glasgow coma scale, užívá se pro hodnocení stavu vědomí. GGT - gama-glutamyltransferáza, enzym, součást j aterního souboru. Hb02 - saturace hemoglobinu kyslíkem. HCD - horní cesty dýchací. HC03 - bikarbonát, hydrogenuhličitan, kyselý uhličitan. HFJV - hemofiltrace, vysokofrekvenční trysková. HFO - hemofiltrace, oscilační. HFPPV - hemofiltrace, vysokofrekvenční s pozitivním přetlakem. I - inspirium. IA - inspirační asistence. ICU - intensive care unit, jednotka intenzivní péče. i.m. - intramuskulární, způsob podání injekce. IMV - asistovaná ventilace. IPS - inspirační asistence. i.v. - intravenózni, způsob podání léku. JIP - jednotka intenzivní péče. LDK - levá dolní končetina. LHK - levá horní končetina. MAP - mean arterial pressure, střední arteriální tlak. MV - minute volum, minutový objem. MMV - minute mandatory ventilation, podpůrná objemově řízená ventilace. NaCl - chlorid sodný, označení fyziologického roztoku. NANDA I - North American Nursing diagnosis Association International, Severoamerická asociace pro mezinárodní ošetřovatelskou diagnostiku. NGS - nasogastrická sonda. NIV - non invaziv ventilation, neinvazivní ventilace. NLZP - nelékařský zdravotnický personál. PC - pressure control, tlaková kontrola. PC - CMV - pressure control-controlled mandatory ventilation, řízená ventilace s tlakovou kontrolou. pC02 - parciální tlak oxidu uhličitého. PDK - pravá dolní končetina. PEEP - positive end-expiratory pressure, pozitivní tlak na konci výdechu. pH - angl. potential of hydrogen, vodíkový exponent, číslo, které určuje, zda vodný roztok reaguje kysele či zásaditě. PHK - pravá horní končetina. Pin/PIP - Pressure inspiratory/peak inspiratory pressure, inspirační tlak, vrcholový inspirační tlak. PM - psychomotorický. PMK - permanentní močový katétr. PNO - pneumothorax. p02 - parciálni tlak kyslíku. PS - pressure support, tlaková podpora. PSV - pressure support volume, tlakově podporovaná ventilace. PZP - pomocný zdravotnický personál. PZK - periferní žilní katétr RLF - retrolentální fibroplazie, závažné poškození oka. RLP - rychlá lékařská pomoc. RZP - rychlá zdravotnická pomoc. s.c. - subkutánní, způsob podání injekce. SC - sectio cesarea, císařský řez. SIMV - synchronised intermittent mandatory ventilation, synchronizovaná intermitentní zástupová ventilace. Sp02 - saturace krve kyslíkem, t.č. - toho času. TE - time exspiratory, čas trvání výdechu. TI - time inspiratory, čas trvání nádechu. T.U. - transfusion unit, transfúzni jednotka, množství 1 T.U. je cca 250 ml. TSK - tracheostomická kanyla. UPV - umělá plicní ventilace. UZ - ultrazvukové (sonografické) vyšetření, (někdy též označováno sono). VAS - vizuální analogová škála bolesti, číselné vyjádření bolesti (0-10 bodů). VC - volume control, objemová kontrola. Vt - volume tidal, dechový objem. ZEEP - zero end-expiratory pressure, nulový tlak na konci výdechu. (Zadák, 2017), (www.kardio-cz.cz, 2018), (www.is.muni.cz, 2018), (JABOR, 2008, s. 466). ODBORNÉ VÝRAZY Alveolokapilární - na rozhraní plicních sklípků a krevních kapilár. Antidepresivum - medikamenty užívané k léčbě depresí. Anxyolitikum - medikamenty užívané ke zmírnění vnitřní tenze a PM neklidu. Arteficiální - umělý. Atelektáza - nevzdušnost plíce, neschopnost plíce se rozvinout. Barotrauma - druh poškození plic. Biotrauma - druh poškození plic. Emfyzém - hromadění vzduchu ve tkáních. Endotracheální - uvnitř trachey, uvnitř průdušnice. Expektorační - vykašlávání. Exspirační - výdechový, související s procesem dýchání - výdech. Flowmetrie - měření průtoku. Koniotomie - protětí vazivové membrány hrtanu mezi štítnou a prstencovou chrupavkou lig. Cricothyroideum. Nebulizace - inhalace, léčebný proces usnadňující odkašlávání. Recruitment - manévr, při kterém se na přechodnou dobu zvýší tlak v dýchacích cestách (PEEP i vrcholového tlaku). TRIGGER - nastavitelná funkce na ventilátoru, přes kterou pacient řídí své spontánní dechy. Tím může dojít k navýšení počtu dechů mimo přednastavené strukturované dechy. Volumotrauma - poškození plic vlivem vysokých tlaků při dýchání. (Zadák, 2017), (www.lekarske.slovniky.cz) ÚVOD Bakalářskou práci, zaměřenou na téma ošetřovatelské péče o dýchací cesty, jsme si zvolili hned z několika důvodů. Nejenom, že nás daná problematika velmi zajímá, ale máme dlouholeté zkušenosti s pacienty vyžadujícími speciální péči a se situacemi, ve kterých je nezbytný rychlý a přesný zásah. Ruku v ruce s dobrými teoretickými základy a praktickými zkušenostmi jde lidský a profesionální přístup ošetřujícího personálu. Cílem bakalářské práce bylo danou problematiku zpracovat a přiblížit ji laické a odborné veřejnosti. Zároveň jsme chtěli nastínit eventuální postupy léčby. Svým obsahem je tato práce zaměřena na ošetřovatelskou péči o dýchací cesty. Při neschopnosti spontánního dýchání je jedinou možností umělá plicní ventilace, tzv. UPV. České zdravotnictví je v oblasti péče o ventilované pacienty na velmi dobré úrovni. Je poskytována erudovaným lékařským i nelékařským personálem. Ve zdravotnických statistikách jsou vedeny záznamy o pacientech, jimž byla poskytnuta akutní péče, s ohledem na diagnózy dle mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10). Zpracovatelem statistiky je Ustav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR). Podklady pro vypracování dat poskytuje Národní registr hospitalizovaných (NRHOSP). Cílem teoretické části bakalářské práce bylo logické utřídění dostupných informací o způsobech zajištění dýchacích cest. Zmiňujeme možné komplikace a také hovoříme o ventilačních režimech. Cílem praktické části bylo zpracování případové kazuistiky, stanovení ošetřovatelského problému a vypracování ošetřovatelských diagnóz. Navrhli jsme plán vhodných ošetřovatelských intervencí. Závěrem práce byla vypracována doporučení pro praxi z pohledu všeobecné sestry, pacienta i rodiny nemocného. Vstupní literatura: 1. ZADÁK, Z., HAVEL, E, 2017. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, 2., doplněné a přepracované vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s., 2017. pdf. 978-80-271-0922-7. 2. MALOŇ FRIEDLOVÁ, K., 2018. Bazálni stimulace pro ošetřující, terapeuty, logopedy a speciální pedagogy. Tábor. Asociace poskytovatelů sociálních služeb, 2018, ISBN 978-80-907053-1-9. 3. www.is.muni.cz, 2018. Masarykova univerzita. Umělá plicní ventilace-osnova. [Online] 13. 5 2014. [Citace: 14. 10 2018.] 13 https://is.muni.cz/el/1411/jaro2014/BZPN0433c/um/UMELA_PLICNI_VENTILAce_o snova.pdf. 4. www.kardio-cz.cz, Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM. Kardio-CZ. Invazivní a neinvazivní plicní ventilace. [O nline] 2018. [Citace: 14. 10 2018.] prezentace.http://www.kardio-cz.cz/data/clanek/417/dokumenty/635-mechanickaventilaceprofmudrvladimircernycsc.pdf. 5. www.zakonyprolidi.cz, 2018. Zákony pro lidi. [Online] 14. 12 2017. [Citace: 6. 11. 2018.] https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-55. Popis rešeršní strategie: Pátráním po vhodných odborných publikacích ke zvolenému tématu jsme zjistili mnoho dostupných informací a vyhledali odborné články. Literatura, která byla využita pro teoretické zpracování bakalářské práce pochází z let 2008-2018. Získané vědomosti a poznatky o problematice nám posloužily pro zpracování teoretické části bakalářské práce s názvem „Specializovaná ošetřovatelská péče o dýchací cesty u pacienta závislého na umělé plicní ventilaci." Vyhledávání vhodných informací probíhalo od ledna 2018 do prosince 2018. Hlavním zdrojem čerpání byla odborná kniha „Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství." Zadáváním klíčových slov do internetového vyhledavače Google.cz a Seznam.cz jsme získali informace, které odpovídaly cílům bakalářské práce. Byly použity jen ty zdroje, jejichž obsah jsme mohli ověřit i na jiných místech a který byl pravdivý. Pro hledání informací nám nesloužila wikipedie ani wikiskripta (nevěrohodný zdroj). Pro tvorbu bakalářské práce bylo využito celkem 25 zdrojů čerpání. 14 1 UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE Umělá plicní ventilace nahrazuje spontánní ventilaci v případech, kdy pacient není schopen z nějakého důvodu dýchat sám anebo potřebuje-li při dýchání pouze podpořit. Ventilace je zabezpečena pomocí specializovaných přístrojů, tzv. ventilátorů. „Umělá plicní ventilace slouží k redukci plicních zkratů (objemů krve, které prochází plícemi v nevzdušných oblastech), k otevření více plicních sklípků (nábor sklípků-recruitment), zlepšení výměny a zvětšení plochy pro výměnu plynů na alveolokapilární membráně" (Zadák, 2017, s. 60). Přístroje určené k ventilování pacienta v nemocnici disponují největším počtem režimů a obsahují výbavu pro měření plicní mechaniky. Nalezneme je především na oddělení ARO a JTP. Transportní ventilátory jsou menší, skladnější, lehčí a obsahují pouze základní režimy. Parametry jsou snadno nastavitelné, celkové ovládání je jednoduché, přehledné a leckdy i intuitivní. Používají se ke krátkodobým účelům, např. na záchranných službách, v nemocnici v rámci překladů pacienta atd. Domácí ventilátory mají velmi omezenou škálu režimů (pouze jeden, maximálně dva). Tyto ventilátory jsou skladné, lehké, určené k dlouhodobému používání u stabilních pacientů, obsluhují je i proškolení laici (např. matky pečující o dítě závislé na UPV v domácích podmínkách) (www.is.muni.cz, 2018). 1.1 Indikace umělé plicní ventilace Pacient se stává indikovaným k umělé plicní ventilaci v případech chronických i akutních onemocnění. Indikačním kritériem je např. šokový stav (kdy není předpoklad rychlé stabilizace a úpravy zdravotního stavu), bezvědomí s neprůchodnými dýchacími cestami, zadržování většího množství sekretu v DC s nemožností provádět toaletu DC, tachypnoe nad 35 vdechů za minutu, akutní dechová tíseň s nemožností hovořit, absolutní vyčerpání pro dechovou tíseň s rozvíjející se poruchou vědomí a časté apnoické pauzy, u nichž je vysloveno podezření na nedostatečné dýchání (Zadák, 2017). Nezbytně nutné je vyšetření krevních plynů z arteriální krve, aby byla zjištěna míra poruchy oxygenace. Lékař na základě výsledků upravuje nastavení ventilačních parametrů, vyšetření krve bývá vždy průběžně kontrolováno (Zadák, 2017). 15 1.2 Zajištění dýchacích cest Zajištění dýchacích cest je předpokladem pro správnou a úspěšnou terapii respiračních poruch, zejména k prevenci těžké hypoxémie, v jejímž důsledku by došlo k zástavě srdce. „Volba přístupu závisí na tíži onemocnění, předpokládané době léčby, potřebě zajištění dýchacích cest (arteficiální ventilace, toaleta dýchacích cest, zajištění průchodnosti při poruše obranných reflexů, či přítomnosti anatomických patologických překážek) " (Zadák, 2017, s. 54). Neinvazivní zajištění průchodnosti dýchacích cest je prováděno bezpečnými pomůckami, jejichž užitím nevzniká postiženému újma na zdraví (ruční křísící vak, nosní či ústní vzduchovod). Invazivní zajištění dýchacích cest je technicky náročnější, charakteristické porušením integrity kůže, tkání a sliznic (např. endotracheální intubace, koniotomie, tracheotomie) (www.kardio-cz.cz, 2018). Kompetence (činnosti) všeobecné sestry a všeobecné sestry se specializací v intenzivní péči jsou dány vyhláškou č. 55/2011 Sb. ve znění pozdějších předpisů (viz příloha A) (www.zakonyprolidi.cz, 2017). 1.3 Základní ventilační režimy a parametry Volba ventilačního režimu závisí na potřebách pacienta (částečná podpora či úplná náhrada ventilace). Režimy UPV dělíme v zásadě na konvenční a nekonvenční. Dále je dělíme podle charakteru dechů na tlakově a objemově řízenou. Konvenční režimy jsou nejběžněji užívané a svou dechovou frekvencí napodobují fyziologické hodnoty člověka. Nekonvenční (trysková a oscilační) ventilace pracuje na podkladě vysoké dechové frekvence (až několik tisíc kmitů, oscilací, za minutu). Zvláštní kategorií jsou hybridní ventilační režimy, které využívají všech možností konvenčních i nekonvenčních režimů. Nastavením jednoho vhodného režimu je možno plynule přejít z plně řízené ventilace na režim podpůrné ventilace, následně až ke spontánní ventilaci. Během ventilace v hybridním režimu je snímána spontánní dechová aktivita nemocného. Dojde k synchronizaci s pacientovým dechem. Ve chvíli, kdy pacient provede pouze nedokonalý spontánní vdech či jej neprovede vůbec, hybridní ventilační režim se sám přenastaví do nej vhodnější ho nastavení, aby byl zabezpečen vdech (buď jako podpůrný, nebo kompletní) (www.telemedicina.med.muni.cz, 2018). Automatický ventilátor je určen k ventilaci pediatrické populace nebo dospělého člověka. Záleží na podmínkách, ve kterých je léčba prováděna (terén, domov či 16 nemocnice). Každý ventilátor disponuje přednastavenými univerzálními dýchacími režimy, jejichž názvy bývají odlišné (různí výrobci a typy přístrojů, např. Phillips, Aveo, Galileo, Evita, Osiris, Oxylog aj.). Všechny ale musí splňovat technické standardy. Lékař je plně zodpovědný za volbu ventilačního režimu, který je nastaven a je jediným, kdo jej může upravovat v průběhu ventilace. Nastavitelné parametry hodnot na přístroji při UPV (viz Tabulka 1). Tabulka 1: Nastavitelné parametry na přístroji při UPV PARAMETR ZKRATKA POZNÁMKA Dechová frekvence DF počítáno za minutu, nejčastěji nastavované na 12-16 dechů. Dechový objem Vt Standardně počítáno 6-8 ml/kg, nebo automatické přednastavení pro dospělého objem 500ml najeden vdech. Podíl kyslíku ve vdechované směsi Fi02 Možnost nastavit 100 % hodnotu. Inspirační čas TI Čas, po který trvá nádech, hodnota nastavena na 1,5-2 sekundy. Exspirační čas TE Čas, po který trvá výdech, hodnota nastavena na 1-2 sekundy. Poměr vdechu k výdechu I:E PEEP Pozitivní tlak na konci výdechu. ZEEP Nulový tlak na konci výdechu, není často používán. Minutový objem MV Hodnoceno v litrech, nejčastěji nastaveno na 5-6 litrů. Inspirační tlak Pin/PIP tlak, pod kterým je do plic vháněn vzduch. Pressure control PC Úroveň tlakové kontroly. Peak Pressure vrcholová hodnota tlaku při vdechu. TRIGGER Senzor pro spontánní dechovou aktivitu nemocného. Inspirační flowmetrie Tok plynu je přesně zaznamenán pomocí průtokového senzoru. Exspirační flowmetrie Tok plynu je přesně zaznamenán pomocí průtokového senzoru. Inspirační asistence PS, IPS, IA Pokud se pacient nadechne pod nižším inspiračním tlakem, než je nastaven, přístroj „dodechne" za pacienta do požadovaného tlaku a tím bude nádech a výdech zhodnocen jako úspěšný. Asistovaná kontrola AC ventilační parametry jsou nastaveny, ale zároveň je pacientovi umožněno vytvořit si vlastní dechový cyklus. Zdroj: (Zadák, 2017, s. 64-68), (www.kardio-cz.cz, 2018), (www.is.muni.cz, 2018) 17 1.3.1 Konvenční ventilační režimy Konvenční ventilační režimy jsou charakteristické svou schopností napodobit fyziologické dýchání. Jedná se o nejběžněji využívaný způsob ventilace pacientů. Plně řízená ventilační podpora je prováděna u pacientů bez spontánní dechové aktivity. Konvenční režimy jsou řízeny tlakově, objemově, nebo kombinací obou. Mají funkci buď plné ventilační podpory, pomocné či zástupové. Názvy režimů se mohou lišit u různých výrobců. Pokud není pacient schopen samostatné ventilace, stává se plně závislým na ventilátoru. Nejčastěji k tomu dochází u ARDS či tetanu. Veškerou dechovou činnost přebírá ventilátor v režimu kontrolované ventilace, označované na některých přístrojích zkr. CMV. Tento režim může být řízen tlakově (PC-CMV) či objemově (VC-CMV). Částečně podporovaná ventilace pacientovi umožňuje spouštění dechového cyklu. Ventilátor má přednastavené požadované hodnoty a v případě potřeby zastoupí nebo zdokonalí pacientův vdech. Režim s asistovanou kontrolou (AC) je kombinací řízené a pomocné ventilace. Pokud má pacient vlastní dechovou aktivitu, přístroj vykonává řízenou ventilaci podle nastavených parametrů, ale reaguje na pacientovu snahu spuštěním řízeného dechu dříve, než mu uložil program. Režim asistované ventilace (IMV) je používán výjimečně. Pokud pacient vyvine dostatečné nádechové úsilí, přístroj přidá několik řízených dechů do jeho spontánního cyklu. Režim synchronizované, občasné zástupové ventilace je používán často, označován SJJVIV. Charakteristický je provedením kontroly nad ukončením pacientova výdechu. Pokud se pacient poté sám nenadechne, přijde umělý vdech z ventilátoru s předem nastavenými hodnotami. Režim s podporou tlaku, kdy je odpor mrtvého prostoru překonáván, j e označován PSV. Dýchací režim založený na hodnotách minutové ventilace je nastaven na určitý dechový objem a frekvenci, označován MMV. Pokud pacient z nějakého důvodu nemá dostatečný vdech, ventilátor dodá potřebný dýchací objem pod určitým tlakem. Režim spontánní ventilace; pacient ovlivňuje všechny parametry ventilace kromě složení vdechované směsi, které je ventilátorem vpuštěno do dýchacích cest nemocného. Režim spontánní ventilace s kontinuálním pozitivním přetlakem, označován zkr. CPAP, je typický svým trvalým pozitivním přetlakem (PEEP) v dýchacích cestách po 18 dobu ventilace nemocného. PEEP lze nastavit u dýchání přes obličejovou masku (NIV), při intubaci nebo tracheostomii. Podmínkou je ale spolupráce pacienta Bifázická ventilace s pozitivním přetlakem, označována zkr. BPAP, je jeden z odvykacích režimů. Charakteristický je svými dvěma pozitivními úrovněmi tlaku v dýchacích cestách a nastavitelnou frekvencí. Pokud se pacient nenadechne déle, než je nastaveno (zpravidla hranice 10 sekund a nastane apnoická pauza), režim se automaticky přepne do záložního režimu a ventilátor provede vdech. Režim pro neinvazivní ventilaci, NIV, umožňuje přes speciální obličejovou masku ventilovat pacienta, aniž by musel být intubován. Jedná se o doplňkový režim některých ventilátorů. Pacientovi bývá před zahájením terapie zavedena nasogastrická sonda (ne ale vždy), protože může pociťovat nutkání ke zvracení. Terapie pomocí NIV vyžaduje pacientovu spolupráci, které docílíme i podáním sedatíva, anxiolytika, je-li příliš neklidný (www.is.muni.cz, 2018), (Zadák, 2017). 1.3.2 Nekonvenční ventilační režimy Charakteristické jsou svými nízkými objemy a vysokou frekvencí. Pokud je pacient ventilován vysokofrekvenčním režimem, musí mít ETI bez obturace jícnu. Hodnoty dechové frekvence bývají velmi vysoké a jsou uvedeny v cyklech za minutu (cyklus = 1 nádech, výdech, pauza). Nejčastěji jsou používány pro novorozence, jsou vhodné i pro dospělou populaci u ARDS a u kontuzí plic. Tlaky u vysokofrekvenční ventilace jsou obecně nižší, a proto je z hlediska možnosti vzniku barotraumatu v porovnání s klasickými konvenčními režimy tento druh ventilace šetrnější, méně traumatizující a méně invazivní. Dechové objemy u vysokofrekvenční ventilace jsou stejné jako objem mrtvého prostoru v plicích nebo i nižší, v porovnání s konvenčními režimy jsou výrazně sníženy, pouze na 1-3 ml/kg. Proud plynu (dýchací směs) je v plicích lépe distribuován. Nevýhodou u vysokofrekvenční ventilace je nutnost udržovat pacienta v hluboké sedaci a svalové relaxaci. Režim neumožňuje pacientovo spontánní dýchání. Výzkum zaměřený na užitek nekonvenčních režimů, především vysokofrekvenční ventilace a způsoby jejího technického zabezpečení, je prováděn odborníky z FBMI ČVUT (www.tribune.cz, 2018), (www.akutne.cz, 2018). Vysokofrekvenční ventilace s pozitivním přetlakem, zkr. HFPPV, bývá nastavena na frekvenci 60-120 cyklů (dechů) za minutu. Trysková vysokofrekvenční ventilace, zkr. HFJV, zde není rozeznán nádech od výdechu, frekvence je 60-600 cyklů za minutu. 19 Vysokofrekvenční oscilační ventilace, zkr. HFO, je charakteristická pohybem molekul. Cílem je zlepšení difúze a masáž DC. Frekvence je 180-3000 cyklů za minutu. Mimotělní membránová oxygenace (extrakorporální, zkr. ECMO) je využívána zejména v kardiochirurgii. Režim je typický nízkou frekvencí, nízkými inspiračními tlaky, PEEP, možnost ohřevu při podchlazení. Využití je zejm. u mozkolebečních poranění, PNO, u novorozenců a všude tam, kde běžné konvenční a nekonvenční metody selhaly, neboje pacient vůči nim rezistentní (www.is.muni.cz, 2018), (Zadák, 2017). 1.4 Komplikace a rizika umělé plicní ventilace Umělá plicní ventilace není přirozený proces, nese svá rizika a při dlouhodobém užívání i komplikace, které mohou v menší či větší míře pacienta poškodit. Správné nastavení parametrů na přístroji a zvolení nej vhodnějšího ventilačního režimu je způsob, jakým lze minimalizovat poškození organismu. Nejčastěji se jedná o plicní barotrauma, volumotrauma a biotrauma. Barotrauma je způsobeno příliš vysokými tlaky, pod kterými je vháněn vzduch do plic. Následkem působení vysokého tlaku (přetlaku) umělé plicní ventilace (na ventilátoru, nebo i pomocí ručního křísícího vaku) mohou být poškozeny alveoly. Volumotrauma je způsobeno vysokými objemy vdechovaného vzduchu. Následkem vysokých objemů může být např. pneumotorax nebo intersticiální emfyzém. Dlouhodobé působení umělé plicní ventilace s přetlakem může způsobit dysfunkci plicního surfaktantu a zánět plic. Hovoříme o tzv. biotraumatu (Zadák, 2017), (www.kardio-cz.cz, 2018). 1.4.1 Podráždění dýchacích cest Dýchací cesty spontánně ventilujícího člověka mají schopnost se samostatně čistit a hlen, který je tvořen, je vykašlán. Pacient závislý na umělé ventilaci tuto schopnost dočasně ztrácí, proto v rámci hygieny dýchacích cest je nutno přebytečný hlen z dýchacích cest odsávat pomocí uzavřeného sání či jednorázových odsávacích cévek. Každé vniknutí do dýchacích cest, zvlhčovaní v rámci podání léčiv (nebulizace) a změny ve složení vdechovaného vzduchu (především dlouhodobé působení vysoké frakce kyslíku) je dráždivé pro sliznici dýchacích cest. Zvlhčovaní vdechované směsi u dětí, zvláště u novorozenců, může způsobit nežádoucí hyperhydrataci organismu. Rovněž nastavení teploty zvlhčené směsi je velmi důležité, vhodné je nastavení na 32-36 °C, aby nedošlo k termickému poškození sliznice 20 a vzniku otoku. Mechanické poškození sliznice dýchacích cest může být způsobeno častým odsáváním sekretu pomocí odsávacích cévek. Drobná poranění mohou vzniknout po celé délce dýchacích cest, nejčastěji však na úrovni konce cévky. Někteří pacienti pociťují při odsávání sekretu bolestivost (www.sestricka.com, 2013 b), (www.kardio-cz.cz, 2018). 1.4.2 Negativní vliv vysoké frakce kyslíku Působení vysokých frakcí kyslíku nad 60 % u dospělých a nad 40 % u dětí má nežádoucí účinky na organismus. Chemoreceptory v dechovém centru v mozku jsou drážděny a tím je způsoben pokles objemu a frekvence dechu. Vysoké frakce kyslíku mají dopad i na plicní tkáň, kde může vzniknout atelektáza plic (tj. kolaps průdušky, čímž je způsobeno uzavření části plic a nevzdušnost postižené oblasti). Čím mladší jedinec, tím je na hyperoxii více citlivý. Novorozenci a předčasně narozené děti jsou ohroženi vznikem RLF. Retrolentální fibroplazie je závažné poškození oka, které někdy vzniká působením vysokých koncentrací kyslíku ve vdechované směsi (nedonošenci v inkubátoru). Podstatou nemoci je novotvorba vaziva a cév v sítnici. Dospělí a děti při zachovaném vědomí reagují na vysoké frakce kyslíku silnými bolestmi hlavy, poklesem dechové frekvence, vykazují známky zmätenosti, bývají přítomny drobné záškuby mimického svalstva v obličeji, někdy je dramatický průběh v podobě generalizovaných křečí. Stenokardie může být též přítomna. Bezpečná frakce kyslíku u dospělého je 60 %, u dětí 40 % (www.sestricka.com, 2013 a), (Zadák, 2017), (www.kardio-cz.cz, 2018). 21 2 SPECIFICKÁ OŠETŘOVATELSKÁ PECE O DÝCHACÍ CESTY Specifická ošetřovatelská péče o dýchací cesty je charakteristická tím, že je zpravidla prováděna u pacientů v bezvědomí, nebo sníženém stavu vědomí (somnolence, sopor) a nevykonávají sám pacient, nýbrž všeobecná sestra. Pravidelná péče o dýchací cesty by měla být prevencí vzniku některých přidružených komplikací. Všeobecná sestra provádí hygienu ve všech částech dýchacího systému (dutina ústní, HCD, DDC) a také drobné výkony s cílem zlepšit ventilaci a vzdušnost plic, např. odsávání z DDC. Hygiena dýchacích cest je běžnou součástí práce sestry pečující o ventilovaného pacienta, je prováděna několikrát denně, dle potřeby. Všeobecná sestra je kompetentní pečovat o dutinu ústní, sleduje, kontroluje a pátrá po známkách infekce, otoku, dekubitu (např. vzniklý při dlouhodobém tlaku ETK na koutek, ret), drobných traumatech a krvácení, výskyt nečistot a jiných patologií (plak na jazyku, zubech aj.). Poskytovaná péče nesmí ohrozit zdraví pacienta. Používané pomůcky pro hygienu jsou jednorázové, sterilní (pro odsávání otevřeným systémem z DDC), nebo mohou být i opakovaně využitelné, např. odsávání z DDC pomocí uzavřeného systému, čímž se minimalizuje riziko infekce (www.sestricka.com, 2013 c). 2.1 Toaleta dutiny ústní Dutina ústní je vstupní branou infekce, proto je nutné dbát na její kvalitní hygienu. Pro důkladnou hygienu dutiny ústní jsou využívány desinfekční přípravky, např. Chlorhexidin, Peroxid vodíku 3 % (pouze u pacientů v bezvědomí pro nedobrou pachuť), Stopangin, Tantum verde aj. Pacientům, kteří mají zajištěné dýchací cesty pomocí TSK, je hygiena prováděna minimálně 2x denně pomocí štětiček namočených v desinfekčním roztoku, eventuálně i glycerinových štětiček s příchutěmi. Na trhu jsou dostupné pomůcky typu 2 v 1 (kartáček na zuby s odsáváním), což sestře velmi usnadňuje práci, dále je zabráněno zatečení přebytečných slin do dýchacích cest či do jícnu. Pacienti, jež mají zajištěné DC pomocí ETK, jsou náchylnější na vznik drobných traumat v dutině ústní a jejím okolí (otlaky, dekubity, popraskání koutků, oděrky, vřídky, afty aj). Hygiena je prováděna několikrát denně (dle potřeby) a spočívá v pravidelném mechanickém čištění zubů, jazyka (snesení povlaků) a všech záhybů uvnitř úst, dále výplach desinfekcí a hydrataci sliznic dutiny ústní, včetně hydratace rtů glycerinem či jelením lojem. Během 22 hygienické péče je ETK každých 12 hodin přemístěna z jednoho koutku do druhého, aby se minimalizovalo riziko vzniku dekubitů. Pokud je pacient při vědomí a je schopen sebepéče, provádí hygienu dutiny ústni samostatně klasickým způsobem (kartáček, zubní pasta, výplach vodou a ústni vodou) (www.sestricka.com, 2013 c). 2.2 Toaleta dýchacích cest Toaleta dýchacích cest je soubor postupů a činností, které vedou ke zlepšení ventilace plic, k minimalizování vzniku infekce v dutině ústní a její další šíření hlouběji do dýchacích cest. Toaleta dýchacích cest částečně nahrazuje expektorační schopnosti (pacienti závislí na UPV nekašlou, vzniklý hlen je třeba důkladně odsávat). Veškeré činnosti, které mají za cíl zlepšit pacientovo zdraví, musí být prováděny bezpečným způsobem, abychom neohrozili a nepoškodili sebe ani pacienta (www.sestricka.com, 2013 c). 2.2.1 Odsávání z dýchacích cest Abychom u pacienta mohli provést toaletu dýchacích cest, musíme zajistit vhodnou polohu těla pro odsávání. Nejčastěji pacient leží na zádech s mírně vyvýšenou horní polovinou těla o 30°, v polosedě. V rámci rehabilitace je však polohován i na boky. Děje se tak nejen z důvodu prevence dekubitů, ale jde především o snahu zabránit vzniku atelektáz. Nemocnému k uvolnění sekretu z dýchacích cest pomáhá pronační poloha (tj. poloha vleže na břichu užívaná zejm. u ARDS), čímž dojde k provzdušnění částí plic (www.lfl.cz, 2018). Předtím, než bude pacient odsáván (především u otevřeného způsobu), je vhodné provést preoxygenaci (tj. krátkodobě na 30-60 sekund zvýšit přísun kyslíku ve vdechované směsi, zpravidla na 100 %), čímž je zabezpečeno nasycení buněk kyslíkem. Zamezí se tak rychlému poklesu saturace kyslíkem po odpojení od ventilátoru pro potřeby odsávání. Doba výkonu, po kterou je sekret z DDC odsáván, má být co nej kratší. Nikde není pevně stanovena maximální doba odsávání, v běžné praxi je však snaha o minimalizaci doby přerušení ventilace na 10 sekund za současné monitorace základních životních funkcí, zejména srdeční akce a saturace krve kyslíkem. Po uplynutí této doby musíme pacienta opět připojit a zajistit mu plnohodnotnou ventilaci. Odsávání je možno po chvíli opakovat při dosažení optimálních hodnot saturace krve kyslíkem (nad 95 %). 23 Použitý jednorázový odsávací katétr vhazujeme do infekčního odpadu, nikdy neresterilizujeme. Odsávací hadici propláchneme desinfekčním roztokem, aby byla zajištěna průchodnost odsávací hadice pro další použití (www.sestricka.com, 2013 c), (www.is.muni.cz, 2017). Pravidla, která je třeba dodržovat, abychom nepoškodili pacienta z krátkodobého i dlouhodobého hlediska j sou tato: respektovat zásady asepse (riziko zánětu), mechanicky nepoškodit tracheální sliznici (riziko krvácení), neodsávat po dobu vsouvání odsávacího katétru do DC - pouze při vysouvání, dodržovat prevenci hypoxémie (zbytečně neprodlužovat dobu odsávání). Komplikace, kterým nelze zabránit jsou např. vyvolání závažné arytmie až zástavy srdce při zavádění odsávacího katétru do DDC (jakožto důsledek mechanického dráždění n. laryngeus recurrens, tj. přímá větev hlavového nervu; nervus vagus), přechodné zvýšení nitrolebního tlaku, vznik hypertenze nebo atelektáz (www.is.muni.cz, 2017), (www.sestricka.com, 2013 c). 2.2.2 Otevřený způsob odsávání Otevřený způsob, který není příliš populární a ve většině zdravotnických zařízení se od něj ustupuje, je prováděn pomocí sterilní cévky, pinzety a rukavic. Při tomto způsobu musí sestra provádějící výkon navíc chránit sama sebe užitím ústní roušky. Nevýhodou tohoto způsobuje ztráta PEEP při opakovaném rozpojení dýchacího okruhu, u některých rizikových pacientů by mohlo dojít až ke kolapsu plic (www.sestricka.com, 2013 c). 2.2.3 Odsávání ze subglotické oblasti Odsávání ze subglotické oblasti je součástí toalety dýchacích cest. Pokud má pacient zvýšenou salivaci, musíme sekret častěji odstraňovat, aby nedošlo k nežádoucímu posunu sekretu do DDC a nevznikla sekundární infekce. Některé typy ETK navíc disponují speciální hadičkou, která má ústí přímo v místě nad obturačním balónkem a je vyvedena z dutiny ústní. Konec hadičky je možné připojit k odsávačce. Tento způsob je výhodný, urychluje a usnadňuje odsávání (www.is.muni.cz, 2017). 2.2.4 Uzavřený způsob odsávání Uzavřený způsob odsávání z DDC je bezpečný, šetrný k pacientovi a nejčastěji užívaný, ačkoliv jde o finančně nákladnější formu. Výhodou uzavřeného sání (výrobek Trach-care) je možnost zakomponovat systém přímo do dýchacího okruhu k ústí ETK 24 nebo TSK. Dle formy zajištění DC je užita delší či kratší verze odsávacího systému (delší pro ETK, kratší pro TSK). Obrovskou výhodou je možnost zachování absolutní sterility při odsávání tím, že nedojde k odpojení ventilačního okruhu. Samotná odsávací cévka je navíc z výroby zabalena do ochranného igelitu, aby nedošlo k její kontaminaci, což prodlužuje délku použitelnosti tohoto sytému. Dalšími výhodami jsou stabilita hodnoty PEEP, jednoduchá manipulace, rychlé a šetrné odsávání oproti otevřenému systému, možnost provádět bronchiálni laváž a současně odsávat přebytečný obsah. Tento speciální odsávací set je nutné dle doporučení výrobce měnit každých 24-92 hodin. Součástí hygieny dýchacích cest jsou pravidelné výměny nebulizačního setu každých 24 hodin (v případě znečištění častěji), výměna antibakteriálního filtru včetně wrapové spojky (kladlo) každých 24 hodin, hadice dýchacího okruhu lx za týden (při podezření na infekci v DC dříve). Hlavní filtry ventilátoru a vnitřní součástky ventilátoru (např. flow senzor) vždy po 1 týdnu plné ventilace a vždy při kalibraci přístroje pro nového pacienta, desinfekční roztok k proplachu odsávačky lx za 24 hodin, fyziologický roztok k laváži a proplachu do uzavřeného odsávání lx za 24 hodin, sterilní pinzeta a toulec lx za 24 hodin (www.sestricka.com, 2013 c). 2.2.5 Ambuing Ambuing je označení pro manuální prodýchání pacienta ručním křísícím vakem. Před manuálním prodýchnutím je do ETK nebo TSK aplikován pomocí stříkačky medikament (může být provedeno i bez tohoto kroku) a následně je provedeno několik vdechů pomocí vaku, čímž dojde k posunu léčiva do plic. Tento výkon je účinnou prevencí atelektáz. Název ambuing vznikl nesprávným odvozením od slangového slova ambuvak. Původně vyráběla Dánská firma Ambu ruční křísící vaky a mezi zdravotníky se název ujal (www.mediset.cz, 2018), (www.sestricka.com, 2013 c). 2.2.6 Nebulizace Nebulizace je léčebný proces, kdy je do dýchacích cest pacienta vpraven lék ve formě aerosolu. Nebulizátor (malá plastová baňka na léčivo o objemu 5-6 ml s tryskou a vstupem pro vzduchovou hadičku) bývá vřazen do dýchacího okruhu na vdechovou část hadice. Moderní ventilátory disponují programem nebulizace, kdy pouze jedním stisknutím tlačítka z menu nastartujeme několikaminutový proces nebulizace, který se po skončení programu sám ukončí. Veškeré parametry jsou přednastaveny, přístroj pod tlakem vhání vzduch přes trysku, kde se z medikamentu vytvoří aerosol (např. 25 bronchodilatancia, mukolytika, některá antibiotika, kortikoidy, sterilní roztoky aj.). Sestra by měla každého pacienta před a po skončení nebulizace důkladně odsát z DDC, aby se zvýšila šance na správné působení léku v dýchacích cestách, případný hlen by mohl bránit vstřebání léčiv (www.sestricka.com, 2013 c). 2.3 Weaning, odvykání od ventilátoru Pacient, který je dlouhodobě závislý na UPV, dočasně ztratil schopnost spontánního dýchání. Weaning je dlouhodobý proces odvykání od ventilátoru, trvá různě dlouho (uvádí se, že asi 50 % celkově stráveného času připojením na UPV je doba trvání weaningu). Během období odvykání je pacient pozvolna převáděn na spontánní ventilaci. Úspěšnost bývá 95 %, bohužel i přes veškeré snahy nelze 3-5 % pacientů odpojit (www.sestricka.com, 2013 b). Vhodným kandidátem k weaningu je pacient, který splňuje následující kritéria: Afebrilní, klidný, spolupracující, bez katecholaminů, oběhově stabilní, živen umělou výživou, případná bronchopneumonie na ústupu, arytmie pouze léčené, bez známek bronchospasmu. Pacient musí být po celou dobu komplexně sledován za současné monitorace životních funkcí (www.sestricka.com, 2013 b). Aby mohl být pacient úplně odpojen od ventilátoru, musí samostatně dýchat minimálně 120 minut bez projevů dusnosti, kardiálního selhání, bolestí či jiných symptomů, jež by bránily v odpojení od ventilátoru. Podle (www.lfl.cz, 2018) je možné zahájit weaning „když je na ventilátoru "PEEP: tlaková podpora" tak nízká jako "6:6" popř. až "4:4" (cmH20) lze extubovat, pacient musí mít dostatečnou svalovou sílu (stiskne cíleně ruku), musí odkašlat, vypláznout jazyk, mít adekvátní úroveň vědomí (a tudíž i nízkou/žádnou katechiolaminovou podporu).." Weaning je prováděn v průběhu dne, ve spolupráci s fyzioterapeuty. Správná bezpečná poloha je sed na lůžku, případně v křesle u lůžka nemocného. Lékař upravuje ventilační parametry (celkově sníží ventilační podporu, případně nastaví režim pro spontánní ventilaci). Cílem je, aby pacient vyvinul vlastí samostatný vdech. Jsou-li pacientovy vdechy dostatečné, inhaluje pomocí T-spojky teplý zvlhčený vzduch (viz Obrázek 1). Podle (www.lfl.cz, 2018) je třeba provést extubaci a zahájit kyslíkovou terapii pomocí obličejové masky. Vysvětleno je i fungování Ayerova T. „ "Téčko" = spojka ve tvaru písmena T, jedním koncem proudí neustále vzduch s vysokou kyslíkovou frakcí a přivádí k pacientovi vysoké % kyslíku a proudem odvádí vydechovaný C02, 26 zároveň slouží jako rezervoár (ten výdechový konec-mísí se vydechovaný vzduch, kde je pořád více 02 než normálně v prostoru + ten co je přiváděn z ventilátoru) " (www.lf 1 .cz, 2018). Ayerovo T není možné použít v ETI, z důvodu velkého objemu mrtvého prostoru (www.lfl.cz, 2018). Toto je prováděno několikrát denně po dobu cca 30 minut, přičemž doba, po kterou je pacient schopen dýchat samostatně, se prodlužuje. Pokud opakovaně vydrží minimálně 2 hodiny bez komplikací, můžeme pomyslet na trvalé odpojení od ventilátoru (www.lfl.cz, 2018), (www.sestricka.com, 2013 b). "-rr- r tubing Tpiaoe P«9«Vt>r -----«, :-t j.iapiof tube MM Obrázek 1: Ayerovo T Zdroj: (www.lfl.cz, 2018) 2.4 Prvky bazálni stimulace využívané u pacientů závislých na umělé plieni ventilaci Bazálni stimulace je celosvětový ošetřovatelský koncept, který vychází z individuálních potřeb člověka. Respektuje jeho životní návyky, dostává se mu podpory v běžných denních činnostech. Ošetřující personál by měl zvolit adekvátní pedagogicko-psychologický přístup k pacientovi. Sestry poskytující ošetřovatelskou péči nejen v intenzivních oborech medicíny, ale i mimo ně (např. při práci se seniory trpící Alzheimerovou chorobou ve specializovaných centrech) využívají základy bazálni stimulace v rozsahu, který pacient potřebuje. Na pacienta je pohlíženo jako na osobnost, která má své prožitky, návyky, zkušenosti a osobitý způsob komunikace. Pokud dokážeme komunikovat vhodným empatickým způsobem, můžeme porozumět potřebám pacienta, poskytnout pocit jistoty, stability, prostor pro orientaci a můžeme značným dílem přispět k rozvoji jeho osobnosti. Je podporována snaha o integraci do běžného života. Profesionální ošetřovatelský tým nesmí přihlížet k diagnóze, druhu postižení či 27 úrovni mentálních schopností jedince. Člověk je schopen vnímat na několika úrovních: vibrační vnímání (tón hlasu, zvuky okolí), somatické vnímání (týká se pocitů o vlastním těle), vestibulární vnímání (poloha těla), olfaktorické vnímání (čich), schopnost rozeznat chutě, taktilně-haptické vnímání (doteky), auditívni vnímání (sluch), optické vnímání (zrak). „Někteří lidé mohou komunikovat pouze pomocí gest, které můžeme nazvat symboly, např. pohnutí hlavou, změna frekvence dýchání, změna sekrece potu, mrknutí " (www.bazalni-stimulace.cz, 2015), (Maloň-Friedlová, 2018). Přístup k pacientovi v bezvědomí napojeného na UPV je založen na stimulaci smyslových orgánů na základní úrovni vnímání. "Kontinuální stimulace smyslových orgánů dle konceptu Bazálni stimulace® umožňuje vznik nových dendritických spojení v mozku a novou neuronální organizaci v jeho určitých regionech. Tento koncept dává ošetřovatelské péči terapeutickou relevanci" (www.bazalni-stimulace.cz, 2015), (Maloň Friedlová, 2018). Veškeré úkony, které sestra u pacienta provede, musí dělat s rozmyslem a s ohledem na dodržení zásad bazálni stimulace. Pacient vnímá omezeně, avšak naším přístupem jsme schopni jeho smysly aktivovat a zdokonalit pomocí jeho vnitřní paměti. Důležitá je komunikace ve stylu „pacient při vědomí". Je vhodné slušně pozdravit, představit se, zároveň zvolit iniciální dotek (nejčastěji rameno, paže) a řekneme, co budeme provádět za výkon (např. dobrý den, já jsem sestra Nováková a pomohu Vám s ranní hygienou, budu Vám teď omývat obličej vlažnou vodou). Tón hlasu by měl působit uklidňujícím dojmem. Doplňkovými činnostmi můžeme podpořit pozitivní vnímání a vybavení příjemných prožitků z minulosti. Jedná se např. o pouštění oblíbené hudby do sluchátek, používání oblíbeného parfému při hygieně, vystavení fotek rodiny u lůžka nemocného, vytírání úst malým množstvím kávy (je-li pacient milovníkem kávy), četba oblíbené literatury, návštěva rodiny u lůžka nemocného aj. Další nedílnou součástí bazálni stimulace je masáž stimulující dýchání, jejímž cílem je dosažení klidného, pravidelného a hlubokého dýchání (www.bazalni-stimulace.cz, 2015). 28 3 OŠETŘOVATELSKÁ KAZUISTIKA Povolení ke sběru dat a souhlas pacientky se zpracováním kazuistiky (viz Příloha B). Identifikační údaje byly omezeny a datumy pozměněny z důvodu dodržení dikce platné legislativy o ochraně osobních údajů. Získané informace byly zpracovány na podkladě vzoru obecné ošetřovatelské dokumentace, kterou doporučuje Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. z důvodu přehlednosti tohoto typu dokumentace. Tato dokumentace je určena především pro hospitalizované pacienty všech typů oddělení. Na základě analýzy zdravotnické a ošetřovatelské dokumentace, vlastním pozorováním pacienta a fyzikálního vyšetření jsme vypracovali kazuistiku. Pacientka byla přijata na oddělení urgentního příjmu dne 10. 1. 2018 v 00,12 hodin, čímž byla zahájena individuální ošetřovatelská péče. Naše sledování jsme ukončili následující den, 11. 1. 2018 v 11,00 hodin. Sběr podkladů ke zpracování kazuistiky byl v rozsahu 1. a 2. dne hospitalizace. Po stránce medicínské byly tyto 2 dny velice zajímavé a náročné stran poskytování ošetřovatelské péče. Na základě posouzení aktuálního zdravotního stavu pacientky jsme stanovili aktuální a potencionální ošetřovatelské diagnózy (řazeny dle priorit) a vytvořili plán ošetřovatelské péče (pravidelně aktualizován a přepracován dle změny stavu pacientky). Identifikační údaje zjištěny na oddělení urgentního příjmu v 00,12 hodin: Jméno: Žena Zaměstnavatel: Nelze zjistit Datum narození: Věk asi 30 let Pojišťovna: Neuvedeno Adresa: Neuvedena Vzdělání: Nelze zjistit Telefon na Neznámý Přijetí pacienta Přijetí nařídil lékař pacientku: nařídil: zzs Osoby blízké: Neurčeny Typ přijetí Akutní, neodkladné, neplánované Rodinný stav: Nelze zjistit Datum přijetí: lO.leden 2018, 00,12 hodin Státní příslušnost: Nelze zjistit Ošetřující lékař: Lékař urgentního příjmu 29 Přijímací JIP Důvod přijetí Není schopna oddělení: traumatologické udávaný komunikovat kliniky, cestou pacientkou: urgentního příjmu traumacentra Zdroj: Kosmákové, 2018 Hlavní medicínská diagnóza: Neurčená mnohočetná poranění (polytrauma). Vedlejší medicínské diagnózy: Pád z budovy nebo konstrukce nebo propadnutí jimi. Akutní intoxikace alkoholem. Somnolence, spavost. Hypovolemický šok. Hypotermie. Zdroj: Kosmákové, 2018 Vitální funkce při přijetí: Krevní tlak 102/75 torr Sp02 91 % Puls 135 za minutu, pravidelný Výška Orientačně 170 cm Dech 27 za minutu Hmotnost Orientačně 85 kg Kapilární návrat 3 sekundy BMI 29,41, tj. nadváha Tělesná teplota 34,4 °C Pohyblivost Omezena pro bolestivost PDK Stav vědomí, AVPU Pacientka je somnolentní, na oslovení probuditelná, nález odpovídá GCS 13 bodů. Krevní skupina 0, Rh. pozitivní Zdroj: Kosmáková, 2018 Nynější onemocnění: Pacientka přivezena na urgentní příjem traumacentra dne 10.1.2018 v 00,12 hodin posádkami zdravotnické záchranné službou (RZP + doprovod RLP) pro poranění způsobená pádem z výše a intoxikaci alkoholem. Zena byla vyšetřována na urgentním příjmu traumacentra, vedena jako triage pozitivní pacient. Totožnost ženy nebyla zjištěna, proto byla od začátku vedena jako neznámá žena. 30 Anamnéza: Nelze t.č. odebrat pro poruchu vědomí a silnou intoxikaci alkoholem; pacientka velmi omezeně komunikuje, získané informace nejsou validní a nemají žádnou výpovědní hodnotu. Rodinná anamnéza: Nejsou dostupné informace, pacientka není schopna odpovídat. Matka: nelze zjistit. Otec: nelze zjistit. Sourozenci: nelze zjistit. Děti: nelze zjistit. Osobní anamnéza: Překonaná a chronická onemocnění: nelze zjistit. Hospitalizace a operace: dle jizvy pravděpodobně SC, neověřeno. Úrazy: nelze zjistit. Transfúze: nelze zjistit Očkování: nelze zjistit. Farmakologická anamnéza: Nelze zjistit Alergologická anamnéza: Medikamenty: nelze zjistit. Potraviny: nelze zjistit. Chemické látky: nelze zjistit. Abúzy: nelze zjistit. Alkohol, kouření, káva, léky, jiné drogy: nelze zjistit. Urologická anamnéza: Nelze zjistit, pacientka nekomunikuje. Sociální anamnéza: Stav: nedostupné informace, není doklad totožnosti, nelze zjistit. Bytové podmínky: nedostupné informace, nelze zjistit. Vztahy, role, interakce v rodině: nelze zjistit. Mimo rodiny: nelze zjistit. Záliby, volnočasové aktivity: nelze zjistit. Pracovní anamnéza: Vzdělání: nelze zjistit. 31 Pracovní zařazení: nelze zjistit. Čas působení: nelze zjistit. Vztahy na pracovišti: nelze zjistit. Ekonomické podmínky: nelze zjistit. Spirituální anamnéza: Není možné zjistit. Informační zdroje: Informačním zdrojem byl očitý svědek události, který podrobně popsal mechanismus úrazu, dále dokumentace posádek zdravotnické záchranné služby, urgentního příjmu, operační protokol a dokumentace oddělení JIP traumatologie. Posouzení aktuálního zdravotního stavu ze dne 10.1. 2018 v 8,20 hodin: Vyšetřovaná oblast Subjektivní údaje Objektivní údaje Hlava a krk Není schopna posoudit Hlava mezocefalická, poklepově nejeví známky bolestivosti, hlava a šíje udržována v přirozeném postavení (na lůžku). Víčka bpn., spojivky překrvené, skléry bílé. Oční bulby ve středním postavení, zornice izokorické okrouhlé, vel. 4 mm, reakce na osvit bez oblenění. Korneální reflex výbavný. Příušní žláza nezvětšená, boltce bpn., zvukovod bez sekrece, sluch t.č. nelze posoudit, nos bez výtoku, rty souměrné, bledé. Jazyk čistý, nepovleklý, růžový, normální velikosti a tvaru, bez známek poranění. Patrové oblouky hladké, růžové. Foetor ex ore - alkoholický. Tonsily malé, hladké, růžové. Dásně růžové. Chrup vlastní, sanován. Krční páteř pohyblivá. Pulsace karotid symetrická, bez slyšitelného šelestu. Náplň jugulárních žil nezvýšená. Uzliny bilaterálně nehmatné. Štítná žláza nehmatná. 32 Hrudník a dýchací systém Není schopna posoudit Hrudník symetrický, atletický typ. Dýchání pravidelné přístrojové (UPV); pacientka intubována na odd. urgentního příjmu dne 10.1. 2018 v 00,30 hodin. Dýchání poslechově sklípkové, čisté, bez vedlejších poslechových fenoménů. Plíce poklepově plný jasný zvuk. Prsy symetrické, normálního tvaru a velikosti, bez deformit, hmatných rezistencí a známek poranění, bradavky bez výtoku. Na přední straně hrudníku nalepeny svody pro kontinuální monitoraci EKG. Srdce a cévní systém Není schopna posoudit Srdeční krajina bez vyklenutí, úder hrotu neviditelný, akce srdeční pravidelná, sinusová tachykardie o frekvenci 125-130 za minutu. Arteriální TK 103/52 torr. Tlaková podpora s použitím katecholaminu (Noradrenalin). Arteriální katétr zaveden do arteria radialis dextra na urgentním příjmu dne 10.1. 2018 v 00,25 hodin. Okolí katétru bez známek zánětu, fixován hypoalergenní náplastí. Pulsace na arterii radialis vlevo dobře hmatná, vpravo je přítomen arteriální katétr. Pulsace na dolních končetinách hmatná. Ctyřcestný centrální žilní katétr zaveden do vena subclavia dextra na odd. urgentního příjmu v 00,20 hodin z důvodu potřeby aplikace transfuzních přípravků, medikamentů, koncentrovaných roztoků a ostatních léčiv k udržení hydratace organismu. Na dorsu ruky LHK má zaveden PZK vel. 18 G od záchranné služby, t.č. zcela funkční, ponechán se zátkou (zaveden 9. 1. 2018, čas neuveden). Okolí kanyly bez známek zánětu, 33 ponechána in situ, fixována hypoalergenní náplastí. Břicho a gastrointestinální trakt Není schopna posoudit Břicho souměrné nad niveau, měkké, prohmatné, poklepově bubínkový zvuk. Bez hmatných rezistencí. Poslechově peristaltika zachovalá, škroukání v hypogastriu. Na kůži patrny bledé strie a jizva staršího data po předchozí břišní operaci (susp. sectio cesarea), jizva o velikosti 15 cm je vedena příčně nad stydkou kostí. Jiné jizvy nemá. Přední část břicha viditelně bez hematomu, kůže světlá. Na pravém boku je čerstvý hematom, otok a drobné povrchové krvácející ranky (odřeniny). Močový a pohlavní systém Není schopna posoudit Genitál ženský, uretra bez výtoku. Labia majora bez otoku. Močový měchýř nepřesahuje symfýzu. Diuréza hodinově měřená bez podpory diuretiky dosahuje průměrné hodnoty 70-80 ml za hodinu. PMK vel. 16 CH (dámský typ) zaveden na urgentním příjmu dne 10.1. 2018 v 00,30 hodin. Cévkovaná moč je čirá, koncentrovaná, tmavě žluté barvy, bez viditelných příměsí. Tappotment nevyšetřován, ledviny bimanuálně nehmatné. Kosterní a svalový systém Není schopna posoudit Poloha těla vleže s mírnou elevací PDK. Pohyblivost obou HK zachována, bez deformit. PHK z bezpečnostních důvodů omezena fixací pro přítomnost arteriálního katétru v PHK (ruka fixována obvazem kpostranici postele). LHK ponechána bez fixace. Přes celý pravý bok a kyčel je vidět čerstvý hematom a mírný otok tkáně. PDK t.č. fixována dlahou z operačního sálu, stav po operačním řešení komplikované zlomeniny hlezna (osteosyntéza). PDK je mírně 34 oteklá v místě kotníku. Prsty mají normální teplotu a bledou barvu, pulsace na periferii zachovalá. LDK bez závažných abnormalit, jen drobné nekrvácející oděrky a hematomy, prsty symetrické v ose bez deformací, LDK je mírně chladná, prokrvená dostatečně, pulsace na periferii zachovalá. Páteř má fyziologické zakřivení, dle CT vyšetření z 10.1. 2018 v 00,45 hodin páteř krční, hrudní, bederní i kostrč bez průkazu zlomenin a jiných patologií. Dle RTG vyšetření z 10. 1. 2018 00,55 hodin potvrzena komplikovaná zlomenina hlezna, která indikovaná k operační léčbě. Svalový tonus v normě. Bolestivost šlach, svalů a kloubů nelze adekvátně hodnotit (pacientka v bezvědomí na UPV). Nervový a smyslový systém Není schopna posoudit Neurologické vyšetření: okulocefalický reflex výbavný (deviace bulbů proti směru pohybu hlavy) a neprokazující známky míšní léze. Okulovestibulární reflex výbavný (deviace bulbů ve směru studené vody) a neprokazující známky míšní léze. Tremor nepřítomen. Šlachové reflexy bilaterálně výbavné. Endokrinní systém Není schopna posoudit Nejsou dostupné informace o přítomnosti endokrinního onemocnění pacientky. Imunologický systém Není schopna posoudit Lymfatické uzliny nezvětšeny, alergie nelze zjistit. Hypotermie 35,5 °C. Kůže a její adnexa Není schopna posoudit Kůže je růžově bledá, chladnější akra, rty bledé. Turgor kožní v normě, kůže bez alergických projevů. Otoky v souvislosti s úrazem na PDK a části pravého boku a kyčle, zejména v oblasti hematomu. Drobné nevýznamné hematomy na LDK po pádu. Ochlupení na těle uměle 35 odstraňováno. Vlasy barvené, délka pod lopatky. Nehty opečovávané, bez známek onemocnění, upravené, krátce střižené a nalakované. Bez dekubitů a jiných defektů na kůži, zhojená jizva přítomna pouze na břiše v pubické části. Zdroj: Kosmákové, 2018 Zhodnocení aktivit běžného života dne 10.1. 2018 v 8,20 hodin: Sledovaná oblast Subjektivní údaje Objektivní údaje Stravování a pitný režim Není schopna posoudit Není schopna přijímat potravu ústy. Pro trvající bezvědomí necítí pocit žízně a hladu, veškerou výživu zabezpečuje ošetřovatelský personál intravenózne. Nyní má preventivně zavedenou NGS, do které zatím nepřijímá žádnou výživu. NGS byla zavedena na odd. urgentního příjmu dne.10. 1. 2018 v 00,35 hod. Dosud neodvedla žádný obsah. Vylučování moče a stolice Není schopna posoudit Močí dostatečně se zavedeným PMK, bez diuretické podpory, hodinová porce moči je cca 70 ml. PMK zaveden na odd. urgentního příjmu dne 10.1. 2018 v 00,30 hodin. Stolice dosud nebyla, nelze posoudit. Peristaltika slyšitelná. Plyny odcházejí. Spánek a bdění Není schopna posoudit Udržována v umělém spánku pomocí kontinuální aplikace medikamentů (Propofol 1%). Ramsay skóre 6 bodů, GCS 3 body. Aktivita a odpočinek Není schopna posoudit Pacientka je po operaci. Pacientka má ordinován klid na lůžku a polohování dle standardů oddělení. Fyzioterapie od 11. 1. 2018. 36 Hygiena Není schopna posoudit Umyta ošetřovatelským personálem v rámci lůžka po příjezdu z operačního sálu. Na těle měla stopy zeminy a ve vlasech trávu. Hygienu sama neprovede. Samostatnost Není schopna posoudit Nesamostatná z důvodu bezvědomí a UPV, plně závislá na pomoci ošetřovatelského personálu při zabezpečení všech bio, psycho, sociálních potřeb (příp. i spirituálních). Zdroj: Kosmákové, 2018 Posouzení psychického stavu ze dne 10.1. 2018 v 8, 20 hodin: Vyšetřovaná oblast Objektivní hodnocení Vědomí Cíleně navozené bezvědomí pomocí medikamentů, GCS 3 body, Ramsay skóre 6 bodů. Orientace Není orientovaná místem, osobou, časem i situací z důvodu bezvědomí. Forie Pacientka není schopna projevovat své nálady, nelze posoudit. Paměť Pacientka nekomunikuje, nemůžeme aplikovat testy k posouzení schopností pamatovat si. Myšlení Nelze posoudit, pacientka se nemůže projevit. Temperament Nelze posoudit, pacientka se nemůže neprojevit. Sebehodnocení Nelze posoudit, pacientka se nemůže vyjádřit. Vnímání vlastního zdraví Nelze posoudit, pacientka se nemůže vyjádřit. Zdroj: Kosmákové, 2018 Popis sociálního stavu ze dne 10.1. 2018 v 8,20 hodin: Vyšetřovaná oblast Objektivní hodnocení Komunikace Pacientka je nyní v řízeném bezvědomí na UPV, nekomunikuje (verbálně, neverbálně). GCS 3 body, Ramsay skóre 6 bodů. 37 Sociální role 0 ženě nemáme dostatek informací. Domníváme se, že je matkou (posuzováno podle jizvy na břiše). Sociální interakce Pacientka není schopna se projevit, dosud vedena jako neznámá žena. Neznáme příbuzné postižené, kteří by upřesnili požadované informace. Vliv hospitalizace na ekonomickou situaci Vzhledem k očekávané dlouhodobé léčbě v řádech měsíců je více než pravděpodobné, že úraz bude mít socioekonomický dopad pro pacientku a její rodinu. Bude vyžadována dlouhodobá pracovní neschopnost. Spirituální stav Pacientka není schopna se vyjádřit. Zdroj: Kosmákové, 2018 Medicínský management: Pacientka byla podrobně vyšetřena s cílem objasnit rozsah tělesného poškození. Potřebná vyšetření ordinoval lékař odd. urgentního příjmu a konziliář ARO. Příjmu pacientky byl přítomen i traumatolog, který na základě výsledků převzal pacientku k pooperační péči na oddělení JIP traumatológie. Ordinovaná vyšetření na oddělní urgentního příjmu dne 10.1. 2018 v době od 00,12 do 1,20 hodin: Pacientce byla kompletně odebrána krev na vyšetření do laboratoře. Pro místní potřeby a základní rychlou orientaci o závažnosti zdravotního stavu byla nabrána zkumavka (ASTRUP). Bylo nutné odebrat i vzorky krve zvlášť pro toxikologickou laboratoř (zkoumají přítomnost drog v krvi, např. benzodiazepiny, kanabioidy, opiáty a jiné látky) a pro policii ČR (zkoumají množství ethanolu v krvi). Do hematologické laboratoře byly odeslány 2 zkumavky, 1 fialová zkumavka o objemu 2ml krve (pro vyšetření krevního obrazu) a 1 modrá zkumavka (pro vyšetření koagulace) o objemu 2 ml. Požadavkem lékařů bylo podrobné vyšetření krevního obrazu. Biochemická laboratoř obdržela 3 červené zkumavky o objemu 4 ml krve a jednu šedou zkumavku o objemu 2 ml krve. Z jedné červené zkumavky je možno zjistit hladinu ethanolu pouze pro potřeby lékařů nemocnice, slouží jen pro diagnostikování míry toxicity (tento výsledek naměřený biochemickou laboratoří nemocnice nelze využít pro případné řešení soudních sporů s pojišťovnou, soudy apod.). Ze zbylých dvou zkumavek 38 byly z krve stanoveny hodnoty minerálů a iontů, hladina CRP, jaterní enzymy, urea a kreatinin, pankreatické amylázy, albumin, celková bílkovina, lipidy, glykémie. Imunohematologická laboratoř obdržela 1 fialovou zkumavku o objemu 4ml, z níž provedla diagnostiku krevní skupiny. Vyšetření krevního obrazu, krevní skupiny, a hemokoagulačních parametrů bylo provedeno v režimu „vitální indikace", stanovení biochemických parametrů probíhalo v režimu „statím". Zároveň bylo požadováno nakřížení 2 T.U. EBR. Laboratoř byla předem informována o avizování traumatického pacienta, který má být dopraven na urgentní příjem. Klinika zobrazovacích metod provedla CT (bez použití kontrastní látky) vyšetření hlavy, krční páteře, hrudníku, břicha, pánve a obou femurů. Rentgenolog vyhotovil několik snímků v předozadní a boční projekci (pravé koleno, bérec, kotník a noha pod kotníkem). Dodatečně byl pořízen EKG záznam (12 svodový elektrokardiogram) pro posouzení elektrické aktivity srdce nemocné, před operačním výkonem. EKG se závěrem Sinusové tachykardie bez známek ischemie. Sonografista provedl ihned v prvních minutách po příjmu pacientky základní vyšetření FAST protokol (z angl. focused assessment sonography in trauma), tj. UZ vyšetření určitých lokalit směrující k včasnému odhalení život ohrožujících krvácení, která by musela být ihned řešena operační cestou. Vyšetřovány byly: játra, perikard, srdce, ledviny, bránice, slezina, bránice, močový měchýř a rektum. Před operačním výkonem bylo provedeno podrobnější sonografické vyšetření k vyloučení traumatických změn na orgánech dutiny břišní. Požadovaná konzilia - ARO Traumatolog byl po celou dobu ošetřování přítomen, svolal operační tým a po skončení operace provedl příjem na odd. traumatológie JTP. Interpretace výsledků: Krevní skupina: O, Rh pozitivní. Biochemické vyšetření: Ethanol test 1,50 mg/l | (odpovídá 3,12 promile) Natrium 132 mmol/1 j (norma 135-148 mmol/1). Kalium 4,6 mmol/1 (norma 3,5 - 5,0 mmol/1). Chloridy 97 mmol/1 j (norma 98-106 mmol/1) 39 Calcium ionizovaný 1,15 mmol/1 (norma 1,15 - 1,30 mmol/1). Laktát 1,87 mmol/1 (norma 0,20 - 2,20 mmol/1). Osmolarita 282 mmol/kg (norma 275-295 mmol/1). Fosfor 1,30 mmol/1 (norma 0,70 - 1,50 mmmol/1). Magnesium 0,90 mmol/1 (norma 0,70 - 1,10 mmo/1) ASTRUP: pH 7,360 (norma 7,360 - 7,460) pC02 5,20 kPa (norma 4,60 - 6,00 kPa) p02 9,2 kPa I (norma 10,67 - 14,40 kPa) HC03 aktual 27,7 mmol/1 | (norma 20,0 - 26,0 mmol/1) BE (ecf) 4,8 mmol/1 (norma -2,5 - 25 mmol/1) Saturace Hb02 91,8 %| (norma 95-99%) Ostatní biochemická vyšetření: CRP 13 mg/l t (norma do 5 mg/l) Amyláza 2,66 ukat/1 | (norma <2,10 ukat/1) Lipáza 4,12 ukat/1 | (norma 0,00 - 1,00 ukat/1) Glykémie 8,6 mmol/1 | (norma 3,3 - 5,8 mmol/1) Urea 4,9 mmol/1 (norma 2,8 - 8,0 mmol/1) Kreatinin 55 umol/1 (norma 44-104 umol/1) Bilirubin celkový 14 umol/1 (norma <17 umol/1) Bilirubin konjugovaný 6,0 umol/1 | (norma <5,1 umol/) ALT 0,82 ukat/1 | (norma <0,73 ukat/1) AST 0,56 ukat/1 (norma <0,67 ukat/1) GGT 2,98 ukat/1 | (norma <1,77 ukat/1) ALP 1,90 ukat/1 (norma <2,50 ukat/1) Cholesterol 2,97 mmol/1 (norma <5,00 mmol/1) Triglyceridy 1,12 mmol/1 (norma <1,70 mmol/1) Celková bílkovina 52 g/l [ (norma 64-83 g/l) Albumin 25,4 g/l j (norma 35-53 g/l) Prealbumin 0,30 g/l (norma 0,20 - 0,40 g/l) Koagulační vyšetření: Quickův test 66,2 % (norma 64,0 - 83,0%) Quickův test INR 1,29 INR | (norma 0,90 - 1,20 INR) APTT 26,9 s (norma 25,0 - 43,0 s) 40 Trombinový čas 18,8 s (norma <20,0 s) Fibrinogen koagul.9,22 g/l f (norma 2,00 - 4,00 g/l) Antitrombin III 99 % (norma 80-120 %) D-Dimery 590 ng/ml FEU | (norma 0-500 ng/ml FEU) Krevní obraz: Leukocyty 17,2x109/1 | (norma 4,0 - 10,0x109/1) Erytrocyty 3,44x1012/1 j (norma 4,00-5,80x1012/1) Hemoglobin 88 g/l j (norma 135-175 g/l) Hematokrit 0,300 j (norma 0,400-0,500) Trombocyty 503x109/1 | (norma 150-400x109/1) ARO konzilium: ARO konzilium provedeno na základě žádosti ošetřujícího lékaře urgentního příjmu z důvodu poúrazové kardiopulmonální nestability nemocné. Pacientka pro neefektivní dýchání a tachypnoi převedena na UPV k plné ventilační podpoře. Zavedena ETK č. 7,5, balónek funkční, fixace ETK náplastí. Intubace bez obtíží, hloubka ETK 22 cm v koutku. Aplikován Propofol 150 mg i. v., Rocuronium 60mg i. v, a dále kontinuálně Propofol 1 % 3 -10ml/h, Sufentanyl 100 ug v 50 ml NaCl 0,9 % rychlostí 1,2 ml/hod. GCS 3, cílové Ramsay score 6 bodů (viz Příloha C Za plné ventilační podpory ad operační sál. Pro hypotenzi 80/40 torr zaveden arteriální katétr vel. 8 cm do arteria radialis dextra a nasazena katecholaminová podpora, Noradrenalin 5 amp v 50ml 5 % glukózy rychlostí 0-10 ml/h dle aktuálního arteriálního tlaku. Cíl MAP 80-90 torr. Dále zaveden čtyřcestný CZK do vena subclavia dextra. Po operačním řešení zlomeniny PDK a po odeznění účinků alkoholu je možno provést extubaci, výhledově následující den. Nejedná se o primární poškození plic. Tachypnoe je následek hemoragického šoku (ztráta krve 1500-2000 ml). Ordinace ARO: Sledování životních funkcí každou hodinu. EKG monitorování kontinuálně, střední arteriální tlak udržovat při hodnotách 80-90 torr, kontrola ventilačních parametrů (Fi02 max. 50%), zápis TK, P, D, Sp02, TT a stav zornic a diurézu hodinově, po 6 hodinách bilanci tekutin, CVP. Ihned podat 2 T.U. Plasmy. Na operačním sále pokračovat 3 T.U. EBR. Podle aktuálního zdravotního stavu a množství hemoglobinu bude vydána další krev (do rezervy objednány další 3 T.U. EBR) (laboratoř informována). Kontrolní ARO konzilium dle potřeby. 41 Konzervativní léčba: Dieta: Enterální výživu zatím nepodávat. Pravidelně každé 3 hodiny zajistit průchodnost NGS aplikováním 20 ml čaje, s dodržením noční pauzy. Sledovat odpady z NGS Po extubaci bude zahájena vhodná dieta dle stavu pacientky. Medikamentózni léčba: Název a síla léku Skupina léku Podání Rozpis terapie poznámka Propofol 1 % Anestetikum i.V. Pro intubaci 150 mg. Pokračovat Rychlostí 3-10 ml/hod. CŽK, lineární dávkovač Rocuronium Svalové relaxancium i.V. Pro intubaci 60 mg. Jednorázově Sufentanyl 100 ug v 50 ml NaCl 0,9 % Narkotikum i.V. Rychlost 1,2 ml/hod. CZK, lineární dávkovač Noradrenalin 5 mg do 50 ml 5 % glukózy. Sympatomimetikum, katecholamin i.V. Rychlost 0-10 ml/hod. Dle art.TK. Cíl MAP 80-90 torr. CZK, lineární dávkovač Transfuze čerstvé mražené plasmy Transfúzni přípravek i.V. Podat ihned 2 T.U. Další 2 T.U. na operačním sále CZK, přetlaková manžeta Transfuze EBR Transfúzni přípravek i.V. Podat 3 T.U na operačním sále Přetlaková manžeta Haemocompletan 1 g + 50 ml Aqua Lidský fibrinogen i.V. Podat na urgentním příjmu CZK Quamatel 20 mg Antiulcerózum i.V. Podat bolusově á 12 hodin (9-21) CZK Degan 10 mg Antiemetikum i.V. Podat bolusově (8-20) CZK 42 Plasmalyte s 5 % glukózou 1000 ml + Soluvit N 1 amp. Krystaloid, vitamin i.V. Podávat kontinuálně rychlostí 42 ml /hodinu CZK, infuzní pumpa Plasmalyte 1000ml Krystaloid i.V. Podávat rychlostí 130 ml/ hodinu CZK, infuzní pumpa Vulmizolin 1 g do 100ml 0,9 % NaCl Antibiotikum i.V. Podávat do 6. dávky po 8 hodinách na 30 minut(1-9-17) CZK, infuzní pumpa Exacyl 1 g do 100 ml 0,9 % NaCl Antifibrinolytikum Podávat po 12 hodinách (1-13), na 20 minut. CZK, infuzní pumpa Calcium Gluconicum 10 % 1 amp do 20ml 0,9 % NaCl Elektrolyt i.V. Podávat pomalý bolus, á 4 hodiny (6-10-14-18-22-2) CZK 0,9 % NaCl 1000ml (proplach arterie, CŽK) Krystaloid Arterie, i.V. Určeno pouze pro proplach. Regulovaně Tetraspan 10 % 500ml Plazmaexpander i.V. Podat rychlostí 500 ml/hodinu, zbytek infuze dokapat na operačním sále. Dále EX. CZK, Iinfuzní pumpa Furosemid 10 mg Diuretikum i.V. Bolus, pokud hodinová diuréza klesne pod 50 ml/hod. CZK 43 Ventolin 1ml + 2ml Aqua Bronchodilatancium Inhal ač ní 10.1. (8-16) Nebulizace přiUPV Tetavax 0,5ml inj. Tetanový toxoid, očkovací látka i.m. Na urgentním příjmu Jednorázově Magnesium sulfuricum 10 % 50 ml Herno statikům, myorelaxancium i.V. Rychlost 2 ml/hod kontinuálně Lineární dávkovač Fraxiparine 0,6 ml Antikoagulancium s.c. lx za 24 hodin, (20,00 hodin) Midazolam 10 mg ve 20ml 0,9 % NaCl Sedativum, hypnotikum i.V. Rychlost 2-4 ml/hod kontinuálně CZK, Lineární dávkovač Novalgin 1 g ve 100 ml 0,9 % NaCl Analgetikum, antipyretikum i.V. Podat 3x denně na 30 minut (8-16-24) CZK, Infuzní pumpa Zdroj: (Kosmákové, 2018) Další běžné ordinace: Krevní testy: ASTRUP 3x denně (7-15-22) včetně hemoglobinu, glukózy a kontrolního iontogramu. Pokud bude hemoglobin pod 80 g/l, zahájit podání 1 T.U. EBR. Krevní obraz, koagulace, biochemie s ranními odběry, dne 11.1.2018 v 7,00 hodin Ethanol: odběr 10.1. 2018 v 7,20, zopakovat ještě v 19,00. Péče o dýchací cesty: Toaleta dýchacích cest a odsávání z DDC dle produkce sekretu, dle potřeby. Inhalaci Ventolin 1 ml + Aqua 2ml aplikovat přes nebulizátor po dobu UPV dne 10.1. v 8,00 hodin a v 16,00 hodin (dle efektu možno dále pokračovat, pokud nebude mít vliv, ukončit). Důkladná péče o dutinu ústní, včetně polohování ETK. Kontrola obturačního balónku manometrem dle zvyklostí oddělení. Režim: Klid na lůžku, polohovat horní polovinu těla o 30°, současně elevovat PDK. Pravidelně měnit polohy na boky po 2-3 hodinách, i v průběhu noci. Pacientku uložit na antidekubitární matraci. Rehabilitace začít od 11.1. 2018 lx denně pasivně, po převazu PDK. 44 Péče o operační ránu a invazivní vstupy: PDK převázat po 24 hodinách (tj. 11. 1. 2018 v 8,00 hodin), případně dříve pokud prosákne obvaz. Převazovat vždy lx za 24 hodin. Péče o invaze - arteriální katétr, CZK, PZK, NGS, PMK, ETK, sledovat a pátrat po známkách zánětu, otoku a jiných změn, které by mohly vést ke zhoršení zdraví. Pečovat o pokožku běžným způsobem, dle zvyklostí oddělení. Hygiena na lůžku. Životní funkce: Měření fyziologických funkcí (dech, art.TK, Sp02, monitorace křivky EKG, puls, teplota, stav zornic) se zápisem do dokumentace po hodině, bilance tekutin a CVP po 6 hodinách. Sledovat hodinovou diurézu (pokud je diuréza pod 50 ml/hod., podat bolus Furosemidu lOmg, další medikace dle efektu a po konzultaci s lékařem). Udržovat Ramsay 6 bodů do doby odpojení od UPV (plánované odpojení od UPV provede podle hodnot ethanolu lékař ARO). Chirurgická léčba: Dne 10.1. 2018 na traumatologickém operačním sále provedena chirurgická osteosyntéza hlezna v celkové anestézii se zajištěnými DC (ETK). Během operace podány 3 T.U. EBR a 2.T.U. Plazmy. Pacientka po celou dobu výkonu na katecholaminové podpoře. Nekomplikovaný průběh operace, tkáně sešity materiály Chirlac Rapid 2PE, Ethicon Vicryl USP 6 a Silon monofil blue USP 3/0. cévy sešity cévním chirurgem materiálem Tervalon braided green 4EP, HR 27/1x0,75 m. Desinfekce Braunol a Peroxid 3 %. Bez alergické reakce na desinfekci. Odhadovaná ztráta krve během výkonu je do 300 ml. Operační rána sterilně kryta. Použity Inadine čtverce velikosti 10x10 cm, sterilní čtverce a obinadlo. Nasazena sádrová dlaha s možností kontroly stavu operační rány a prstů nohy. Poté hospitalizace na odd. JIP traumatológie. Režim pouze klidový s elevací PDK, medikamenty podávat dle ošetřujícího lékaře JIP a ARO. Fyzioterapie od 11.1. 2018 odpoledne. Polohování v rámci prevence dekubitů povoleno. Dle operatéra pokračovat v podávání antibiotika Vulmizolin 1 g 3x denně do 6. dávky, další podávání na základě vývoje stavu pacientky a hodnot CRP. Situační analýza ke dni 10.1. 2018 v 1,20 hodin zhodnocena na oddělení urgentního příjmu: Pacientka přivezena záchrannou službou na urgentní příjem dne 10. 1. 2018 v 00,12 hodin. Během ošetřování na urgentním příjmu byly provedeny odběry krve, 45 diagnostická vyšetření (CT, RTG, UZ), svoláno ARO konzilium. Pro významnou ztrátu krve, odhadem 1500-2000 ml a nízkou hodnotou hemoglobinu ve vyšetřované krvi a počínající rozvoj hemoragického šoku bylo přistoupeno k dalšímu nezbytnému zajištění pacientky (CZK, arteriální katétr, PMK, NGS). Preventivně podáno očkování proti tetanu pro porušenou integritu kůže a znečištění rány. Vzhledem k arteriální hypotenzi (MAP pouze 50-60 torr) bylo nutné přistoupit ke kontinuálnímu podávání katecholaminů s cílem udržet MAP 80-90 torr („ Snížení systolického tlaku pod 90 mm Hg se nazývá hypotenze " (Kolář, 2009, s. 440)). Pacientka profylaktický kryta antibiotiky, t.č. bez alergické reakce po podání. Ze sledovaných léčiv byl na urgentním příjmu aplikován Haemocompletan 1 g a 2 T.U. plasmy. Pro hypotermii způsobenou vnějšími vlivy byla po zajištění veškerých invazivních vstupů ohřívaná zevním suchým teplem a vnitřně podáním ohřáté infuze. Provedeno ARO konzilium. Výrazná bolestivost PDK, přetrvávající tachypnoe a nutnost operačního výkonu si vyžádala zavedení ETK a převod na UPV. Po kompletním zajištění všech životních funkcí a provizorním ošetření zevního arteriální ho krvácení z PDK byla pacientka 10. 1. 2018 v 1:20 hodin transponována na traumatologický operační sál k chirurgickému řešení komplikované zlomeniny hlezna (osteosyntéza). Pacientku si převzal sloužící anesteziolog na překladišti operačního sálu dne 10. 1. 2018 v 1,20 hodin. Zavedení ETI v případě intoxikovaných pacientů v bezvědomí je jedinou možnou volbou (Knor, 2014, s. 191). Situační analýza ke dni 10.1. 2018 v 8,00 hodin zhodnocena na oddělení traumatológie JIP. Pacientka přivezena z operačního sálu na odd. traumatologické JIP. Na operačním sále byly podány 3 T.U. EBR a další 2 T.U. Plasmy. Výkon proběhl bez komplikací. Hodinu po skončení aplikace poslední krevní transfuze odebrána krev (ve 4,10 hodin hemoglobin 104 g/l). Překlad z operačního sálu na traumatologický JIP proběhl ve 4:35 hodin. Dosud je pacientka udržována v řízeném bezvědomí, cíl Ramsay skóre 6 bodů, GCS 3 body (viz Příloha D). UPV plně řízená v režimu CMV, DF 15 za minutu, Vt 470 ml, PEEP +5, Fi02 45 %, Sp02 99 %. Invazivní měření TK prokazuje známky zlepšení, sklon k hodnotám normotenze. Dosud s katecholaminovou podporou, která t.č. snižována dle aktuálního TK, MAP nyní 90 torr. Palpačně pulsace na arteria radialis sinistra hmatná, okolí arteriálního katétru v arteria radialis dextra bez známek infekce, krvácení či jiných patologií. Odběry krve prováděny z arteriálního katétru. Prsty PHK a LHK prokrvené. Pulsace na nártu LDK a PDK hmatná, prokrvení končetin dobré. PDK ve fixaci 46 z operačního sálu, prsty bez výrazného otoku, hematom na nártu. Kůže celého těla růžová, rty růžové. Akra prokrvená, normální barvy a teploty. Bez otoků, varixů a známek zánětu. Hybnost LHK, PHK a LDK zachovalá, PDK omezena pro fixaci a elevaci. CZK plně funkční, okolí bez známek infekce, krvácení či jiných patologií. NGS dosud neodvádí. Diuréza dostatečná, měřena hodinově, množství 100-120 ml za hodinu. Moč je slámově žluté barvy, čirá, bez viditelných patologií. Tělesná teplota již normální, 36,3 °Celsia. Hydratace organismu dobrá, zabezpečena infusemi. Ethanol test v 7,20 hodin prokázal sestup hodnoty z původních 1,50 mg/l na 0,92 mg/l | (odpovídá 1,91 promile). Hygienická péče byla zabezpečena ošetřovatelským personálem od 7,30 hodin do 8,00 hodin. Pacientka není schopna o sebe pečovat. Pacientka je t.č. neodpojitelná od ventilátoru. Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA-I taxonomie II a jejich uspořádání podle priorit dne 10.1. 2018: Potencionální ošetřovatelské diagnózy řazené dle priorit: Priorita Kód diagnózy Název diagnózy Priorita 3, nízká 00178 Riziko zhoršené funkce j ater. Priorita 3, nízká _ 00246 _ Riziko prodloužení pooperačního zotavení Zdroj: (Kosmákové, 2018), (Herdman, 2015, s. 150 a s. 369). Riziko zhoršené funkce jater (00178), priorita 3, nízká Důvod: Pacientka požila větší množství alkoholu. Hodnota ethanolu v krvi byla přes 3 promile. Při takto vysokých hladinách existuje reálné riziko smrti. Také hypovolemic je velkou zátěží pro organismus. Podávaná farmaka k tlumení CNS mohou mít při dlouhodobém podávání i hepatotoxické účinky. Riziko prodloužení pooperačního zotavení (00246), priorita 3, nízká Důvod: Operační rána může být oteklá delší dobu, infikovaná během převazů, nebo bude mít prosté bolesti, pro které by začala rehabilitovat s odkladem. Mohou nastat i metabolické, krevní, neurologické, renální ajiné komplikace související s léčbou, výskyt těchto komplikací lze očekávat. 47 Aktuální ošetřovatelské diagnózy řazené dle priorit: Priorita Kód diagnózy Název diagnózy Priorita 1 00032 Neefektivní vzorec dýchání. Priorita 1 00039 Riziko aspirace. Priorita 2 00044 Narušená integrita tkáně. Priorita 3 00088 Zhoršená chůze. Zdroj: (Kosmákové, 2018), (Herdman, 2015, s. 194, s. 199, s. 347, s.370). Ošetřovatelská diagnóza Neefektivní vzorec dýchání, 00032. Název, kód: Neefektivní vzorec dýchání, 00032. Tachypnoe jako jeden z projevů kompenzace hemoragického šoku. Doména 4, aktivita, odpočinek. Třída Kardiovaskulární, pulmonální reakce. Definice Inspirace (vdech) anebo exspirace (výdech), které neumožňují dostatečnou ventilaci. Určující znaky Abnormální vzorec dýchání; tachypnoe, mělké dýchání. Neklid. Související faktory Hyperventilace, bolest, hypovolémie. Rizikové faktory Intoxikace alkoholem. Priorita 1, vysoká Cíl krátkodobý 1. ) Pacientka bude ventilována pomocí UPV a tím zabezpečena oxygenace organismu od 10. 1. 2018 do 11.1. 2018, hodina zatím neurčena. 2. ) Pacientka bude 11. 1. 2018 při nulové hodnotě alkoholu v krvi převedena na spontánní ventilaci a extubována. Hodina výkonu blíže neurčena. Očekávané výsledky 1.) Pacientka bude ventilovaná pomocí UPV jen po dobu, kdy není schopna sama efektivně dýchat (při poklesu alkoholu v krvi na minimum bude extubována). Předpokládaná délka potřeby UPV do 11. 1.2018, hodina neurčena. 48 2. ) Hodnoty Sp02 budou udržovány nad 95 % po celou dobu trvání UPV do 11. 1. 2018, hodina neurčena. 3. ) ETK bude funkční a obturační balónek bude ETK fixovat na správném místě po celou dobu trvání UPV do 11. 1. 2018, hodina neurčena. 4. ) Pacientka toleruje ventilační režim po celou dobu strávené na UPV do 11. 1. 2018, hodina neurčena. 5. ) Pacientka bude extubována bez komplikací dne 11. 1. 2018, přesná hodina zatím neurčena. Plán intervencí 1. ) Sledovat pacientku a hodnoty životních funkcí, zaznamenat je do dokumentace každou hodinu (všeobecná sestra). 2. ) Kontrolovat dechovou práci ventilátoru, dbát na těsnost okruhů, v případě rozpojení okruhu ihned spojit v místě rozpojení (všeobecná sestra) 3. ) Zkontrolovat zapojení přístroje do centrálního rozvodu kyslíku a zapojení kabeláže do elektrické sítě (všeobecná sestra). 4. ) Adekvátně reagovat na alarmy a výstrahy, které přístroj a monitor zaznamenávají (lékař, všeobecná sestra). 5. ) Sledovat laboratorní hodnoty vyšetřované krve individuálně, o výsledcích informovat lékaře (všeobecná sestra). 6. ) Kontrolovat nastavení všech ventilačních parametrů, zjištěné údaje zapisovat do dokumentace, o závažných změnách či při nejistotě sestry se poradit s lékařem (všeobecná sestra). 7. ) Provádět toaletu dýchacích cest v celém rozsahu dle potřeby, minimálně 2x denně (všeobecná sestra). 8. ) Odsávat pacientku z DDC individuálně dle potřeby s cílem dosáhnout hodnot Sp02 nad 95 % (všeobecná sestra). 49 Pravidelně každé 4 hodiny kontrolovat pomocí manometru tlak v obturačním balónku ETK, hodnoty udržovat mezi 20 a 30 torry. Naměřené hodnoty zapsat do dokumentace. Je-li nedostatečný, anebo příliš vysoký tlak, upravit na požadované hodnoty upuštěním či doplněním vzduchu do obturačního balónku (všeobecná sestra). 10.) Dle ordinací lékaře podávat nebulizaci ve stanovený čas, důkladně sledovat pacienta po aplikaci medikamentů, zejména přítomnost zahlenění, které je třeba důkladně odsát (všeobecná sestra). 11.) K dispozici mít vždy sterilní proplach určený pouze do dýchacích cest. lx za 24 hodin. Výměnu provádět lx za 24 hodin, hodinu a datum zaznamenat na vnější obal roztoku (všeobecná sestra). 12.) U lůžka nemocné mít vždy funkční záložní odsávačku, dostatečné množství odsávacích cévek různých velikostí a ruční křísící vak pro případ náhlé zástavy dechu pacientky (všeobecná sestra). 13.) Provádět vizuální a auskultační kontrolu dechové činnosti pacienta. Sledovat dechovou vlnu. Při poslechu plic pátrat po vedlejším poslechovém nálezu (vrzoty, pískoty, bublání, oslabené dýchání, mrtvé ticho aj. nálezy). Zjištění zaznamenat do dokumentace a informovat lékaře (všeobecná sestra). 14.) Asistovat lékaři při extubaci, mít nachystané veškeré pomůcky k intubaci, včetně medikamentů (všeobecná sestra). Realizace Realizace 10. 1. 2018 4, 35 hodin do 11. 1. 2018 11, 00 hodin. Životní funkce pacientky sledovány kontinuálně, do zdravotnické dokumentace zaznamenávány po hodině. 50 Ventilátor zkontrolován po technické stránce. Proveden test těsnosti dýchacího okruhu, s vyhovujícím výsledkem. Zapojení ventilátoru do elektrické sítě ve stavu zapojeno, kontrolka pro elektrické napájení svítí správně. Napojení přístroje do centrálního rozvodu kyslíku a vzduchu bez chyby. Alarmy a výstrahy sledovány kontinuálně, ohrožující alarmy hlášeny lékaři, který upravil ventilační parametry. Dle indikace lékaře opakovaně odebrána krev ke kontrole a posouzení stavu vnitřního prostředí, hemoglobinu a ethanolu z arteriálního katétru dne 10. 1. 2018 ve 12,00 hodin, 18,00 hodin a 11.1. v 6,00 hodin. Výsledky hlášeny lékaři. Provedena kontrola ventilačních parametrů dle zápisu lékaře. Aktuální informace o režimu, včetně naměřených hodnot zaznamenány do ošetřovatelské dokumentace. Provedena 2x za službu kompletní toaleta dutiny ústní, toaleta se obešla bez komplikací, bez aspirace desinfekčního přípravku. Kontrola zevní fixace ETK, náplast přelepena 2x denně. Pravidelně sledovány hodnoty Sp02, při poklesu pod 95 % zahájeno odsávání z DDC. Pravidelně kontrolován tlak v obturačním balónku ETK, tlak udržován v rozmezí 20-30 torr. Kontroly byly prováděny dne 10. 1. 2018 v 5,00 hodin, 9,00 hodin, 13,00 hodin, 17,00 hodin, 21,00 hodin a 11. 1. 2018 v 1,00 hodin, 5,00 hodin. Naměřené hodnoty zaznamenány do zdravotnické dokumentace. Dle indikace lékaře podávána nebulizace (Ventolin lml + 2ml aqua) dne 10.1. 2018 v 8,00 a 16,00 hodin. Pacientka důkladně sledována a odsáta z DDC. Pro potřeby odsávání připraven sterilní proplach (fyziologický roztok 100mi a stříkačka 10 ml), který označen datumem a časem přípravy. 51 Provedena kontrola přítomnosti a funkčnosti pomůcek v okolí lůžka nemocné. Pacientčino dýchání sledováno pohledem i auskultačně, zjištění zaznamenáno do dokumentace. Lékař informován o pravidelném přístrojovém dýchání a nekomplikovaném průběhu UPV. Dne 11. 1. 2018 v 10,00 hodin připraveny pomůcky k extubaci, včetně medikamentů (Propofol 1 %, Thiopental 0,5g, Suxamethonium 100 mg). V 11,00 hodin byla provedena extubace, nekomplikovaný průběh. Hodnocení Hodnoceno dne 11. 1. 2018 v 11,00 hodin. Pacientka na UPV do 11.1.2018 10,50 hodin, v době od 10,30 hodin postupně snižována dávka medikamentů s tlumícím efektem (Propofol 1 %, Sufentanyl, Midazolam), v 10,45 jeho aplikace Midazolamu a Propofolu 1 % úplně ukončeny. Kontinuální analgezie Sufentanylem udržována na minimální dávce, tj. rychlost 0,5 ml/ hodinu. Ventilační parametry v 10,40 hodin uzpůsobeny k převodu na spontánní ventilaci (snížení počtu řízených dechů, snížení objemu dechů), v 10,50 hodin převod na režim SIMV. Lékař ARO přivedl pacientku k plnému vědomí. V 10,55 hodin došlo k zahájení podpůrné manuální ventilaci ručním křísícím vakem napojeným na kyslík s průtokem 4 litry/minutu). Pacientka byla v 10,58 hodin již při plném vědomí, dýchala spontánně přes ETK, klidně. Dechový rytmus se stal pravidelným a objemy spontánních dechů vzrostly do požadovaných bezpečných hodnot. Pacientka během odpojování a probírání se k plnému vědomí spolupracovala, byla klidná, nesahala si po invazích, ani po ETK. Po celou dobu odpojování byla udržována Sp02 nad 95 %. Dosud odsávána sporadicky pro nízkou tvorbu sekretu v DDC, naposledy v 10,00 hodin (sekret nepřítomen). ETK dosud plně funkční, obturační balónek vypuštěn na pokyn lékaře v 11,00 hodin, kdy došlo k definitivní extubaci. Jednalo 52 se o nekomplikovaný průběh léčby pacientky na UPV, včetně úspěšného odpojení od ventilátoru. Po odpojení pacientka dýchala sama, z preventivních důvodů nasazena kyslíková maska s průtokem kyslíku 2-3 l/minutu. Intubace nebyla nutná. Ethanol v krvi ze dne 11. 1. 2018 v 6,00 hodin neprokázán, bylo rozhodnuto o extubaci pacientky a ukončení ventilace. Cíl 1 splněn. Cíl 2 splněn. Intervence 1, 4, 5, 12 a 13 pokračují nadále. Intervence 2, 3, ukončeny 10.1. 2018 ve 4,40 hodin. Intervence 6,7,8,9,10 a 14 ukončeny 11. 1.2018 v 11,00 hodin Další hodnocení je doporučeno provádět po 6 hodinách, v případě změny zdravotního stavu pacientky dříve. Zdroj: (Kosmákové, 2018), (Herdman, 2015, s. 199) Ošetřovatelská diagnóza Riziko aspirace (00039). Název, kód: Riziko aspirace (00039). Pacientka je ohrožena aspirací z důvodu zajištění dýchacích cest ETK. ETK může při nedostatečné analgosedaci pacientku dráždit a vyvolat dávivý reflex se zvracením. Doména 11, bezpečnost a ochrana Třída 2, tělesné poškození Definice Náchylnost k proniknutí gastrointestinálních sekretů, orofaryngeálních sekretů, pevných látek nebo tekutin do tracheobronchiálních cest, což může vést k ohrožení zdraví. Určující znaky Nejsou vyjmenovány. Související faktory Nejsou vyjmenovány. Rizikové faktory Snížená úroveň vědomí, útlum dávivého reflexu, neefektivní kašel, přítomnost ETK Priorita 1, vysoká. 53 Cíl krátkodobý Pacientka neaspiruje žaludeční obsah nebo sliny z dutiny ústní do plic. Očekávané výsledky 1. ) Nedojde k aspiraci žaludečního obsahu nebo obsahu dutiny ústní do plic. 2. ) Pacientka bude mít průchodnou NGS, která bude po celou dobu na spád, aby mohla přebytečný žaludeční obsah bezpečně odvést do sběrného sáčku. 3. ) Péče o dutinu ústní bude vykonávána dle potřeby, minimálně 2x denně. Nedojde k nahromadění slin v supraglotické oblasti. Přebytek slin bude důkladně odsáván. Plán intervencí 1. ) Provádět kontrolu dutiny ústní minimálně 2x denně a přebytek slin odsávat i v okolí ETK a u kořene jazyka (všeobecná sestra). 2. ) Pravidelně každé 3 hodiny zajistit průchodnost NGS aplikováním 20 ml čaje, zapsat do dokumentace. 3. ) Pravidelně každé 4 hodiny kontrolovat pomocí manometru tlak v obturačním balónku ETK, hodnoty udržovat mezi 20 a 30 torry. Naměřené hodnoty zapsat do dokumentace. Je-li nedostatečný, anebo příliš vysoký tlak, upravit na požadované hodnoty upuštěním či doplněním vzduchu do obturačního balónku (všeobecná sestra). 4. ) Provést výměnu sběrného sáčku vždy lx za 24 hodin, při předčasném naplnění dříve. Zaznamenat celkové množství, barvu a charakter obsahu do dokumentace (všeobecná sestra). Realizace Realizace 10. 1. 2018 4, 35 hodin do 11. 1. 2018 11, 00 hodin. 54 Byly provedeny kontroly dutiny ústní každé 2 hodiny, několikrát odsát minimální obsah slin, sliny v supraglotické oblasti nebyly nahromaděny. Aplikace čaje do NGS proběhla 10.1. 2018 v 6,00 hodin, 9,00 hodin, 12,00 hodin, 15,00 hodin, 18,00 hodin, 21,00 hodin a ve 24,00 hodin. Byla zachována noční pauza, další proplach NGS proveden 11. 1. 2018 v 6,00 hodin a v 9,00 hodin. Vždy bez komplikací, průchodnost sondy zachovalá. Pacientka tráví, NGS do sběrného sáčku neodvedla žádný obsah. Pravidelně kontrolován tlak v obturačním balónku ETK, tlak udržován v rozmezí 20-30 torr. Kontroly byly prováděny dne 10. 1. 2018 v 5,00 hodin, 9,00 hodin, 13,00 hodin, 17,00 hodin, 21,00 hodin a 11. 1. 2018 v 1,00 hodin, 5,00 hodin. Naměřené hodnoty zaznamenány do zdravotnické dokumentace. Do zdravotnické dokumentace zaznamenán nulový výdej z NGS. Hodnocení Hodnoceno dne 10. 1. 2018 v 11,00 hodin. Pacientka je na UPV, dýchací cesty zajištěny ETK s obturačním balónkem. Péči o dutinu ústní, včetně odsávání provedla ošetřující všeobecná sestra. Obturační balónek plně funkční, kontrolován manometrem. NGS funkční, dosud neodvedla žádný obsah, pacientka tráví. Cíl 1 splněn. Intervence 1 a 3 ukončeny 11. 1. 2018 v 11,00 hodin. Intervence 2 a 4 pokračují. Další hodnocení je doporučeno provádět po 6 hodinách, v případě změny zdravotního stavu pacientky dříve. Zdroj: (Kosmákové, 2018), (Herdman, 2015, s. 347). 55 Ošetřovatelská diagnóza Narušená integrita tkáně (00044). Název, kód: Narušená integrita tkáně (00044). Pacientka má invazivní vstupy, arteriální katétr, CZK, PZK a operační ránu. Doména 11, bezpečnost. Třída 2, tělesné poškození. Definice Poškození sliznic, rohovky, kůže, svalů, fascií, šlach, kostí, chrupavek, kloubů anebo vazů. Určující znaky Poškozená tkáň, zničená tkáň. Související faktory Chirurgický zákrok, úraz. Rizikové faktory Mechanické faktory Priorita 2, střední. Cíl krátkodobý 1. ) Pacientka bude mít obnovenou tkáňovou integritu do 7 dní. 2. ) Operační rána nebude infikována. 3. ) Invazivní vstupy (CZK, arteriální katétr a PZK) nebudou infikovány. Očekávané výsledky 1. ) Dojde k obnovení tkáňové integrity do 7 dní. 2. ) Operační rána nebude infikována. 3. ) Invazivní vstupy (CZK, arteriální katétr a PZK) nebudou infikovány. Plán intervencí 1. ) Sterilní krytí operační rány z operačního sálu má ponechat 24 hodin. Poté ránu převazovat lx denně aseptickým způsobem, častěji dle potřeby. V případě prosáknutí operační rány před uplynutím 24 hodin převázat ihned (všeobecná sestra). 2. ) Sledovat stav operační rány při převazu. Hodnocení rány zaznamenat do dokumentace. Budou-li známky nehojící se rány, infektu ajiných patologií, ihned informovat lékaře (všeobecná sestra). 3. ) Sledovat tělesnou teplotu. Měření tělesné teploty zapisovat po 6 hodinách do dokumentace. Při 56 vzestupu teploty nad 37,5°Celsia ihned informovat lékaře (všeobecná sestra). 4. ) Denně pečovat o invazivní vstupy, převazovat aseptickým způsobem. Hodnocení zapsat do dokumentace. Pokud budou známky zánětu, otoku, hematomu, krvácení či jiných nežádoucích patologií, informovat lékaře (všeobecná sestra). 5. ) Kontrolovat funkčnost CZK, arteriálního katétru a PZK (všeobecná sestra). 6. ) PZK odstranit 3. den, v případě neprůchodnosti katétru či známek zánětu dříve. Zmínku o odstranění zapsat do dokumentace (všeobecná sestra). Realizace Realizace 10. 1. 2018 4,35 hodin - 11. 1. 2018, 11,00 hodin. Operační rána poprvé převázána aseptickým způsobem dne 11. 1 2018 v 8,00 hodin, dosud nekomplikovaný průběh hojení, bez známek infekce. Popis vzhledu operační rány zapsán do dokumentace. Tělesná teplota měřena po 6 hodinách, proveden zápis do dokumentace. Aseptickým způsobem převázány všechny invazivní vstupy - arteriální katétr, CZK, a PZK. Stav místa vpichu zaznamenán do dokumentace. Zkontrolována funkčnost invazivních vstupů. Hodnocení Hodnoceno dne 11.1. 2018 v 11,00 hodin. Pacientka je afebrilní, invazivní vstupy CZK, arteriální katétr a PZK funkční, okolí místa vpichu klidné, bez známek infekce, krvácení či jiných patologií. Operační rána na PDK klidná, okolní tkáň mírně oteklá, bez známek infekce. Konce prstů prokrvené. Obvaz je suchý, neprosakuje. Integrita tkáně není obnovena z důvodu krátkého časového úseku od operace. 57 Cíl 1 splněn částečně. Cíl 2 splněn částečně. Cíl 3 splněn částečně. Intervence 1, 2, 3, 4, 5,6 pokračují nadále. Další hodnocení je doporučeno opakovat za 12 hodin. Zdroj: (Kosmákové, 2018), (Herdman, 2015, s. 370) Ošetřovatelská diagnóza Zhoršená chůze (00088). Název, kód: Zhoršená chůze (00088). Pacientka má sádrovou fixaci PDK, která neumožňuje plnohodnotný pohyb. Chůze bude z počátku možná pouze s francouzskými holemi (několik měsíců). Doména 4, aktivita a odpočinek. Třída 2, aktivita a cvičení. Definice Omezení nezávislého pohybu při chůzi. Určující znaky Zhoršená schopnost zdolávat schody, zhoršená schopnost překonávat obrubníky, zhoršená schopnost chodit z kopce a do kopce, zhoršená schopnost chodit po nerovném povrchu, zhoršená schopnost ujít požadované vzdálenosti. Související faktory Omezení prostředím (schody, překážky, vzdálenost, nerovné povrchy aj.), strach z pádu, zhoršená rovnováha, muskuloskeletální poškození, nadváha, bolest, omezení fixací. Rizikové faktory Poúrazová rekonvalescence může být prodloužena. Priorita 3, nízká. Cíl dlouhodobý 1. ) PDK bude bez otoků a bude mít zachovalé čití a pohyblivost. 2. ) Pacientka bude mít nekomplikovaný pooperační průběh hojení zlomeniny, nedojde k reoperaci během 8 týdnů. 3. ) Pacientka bude motivovaná k chůzi s francouzskými holemi. 4. ) Pacientka bude pravidelně rehabilitovat s PDK po sundání sádrové fixace každý den. 58 Očekávané 1.) PDK bude mít zachovalé čití a pohyblivost, bez otoků. výsledky 2.) Pooperační průběh bude nekomplikovaný a během 8 týdnů nedojde k reoperaci, zlomeniny srostou správně. 3.) Pacientka bude motivovaná k chůzi s francouzskými holemi. 4.) Po sundání sádrové fixace bude prováděna pravidelná rehabilitace PDK. Plán intervencí 1.) Každé 3 hodiny sledovat prokrvení končetiny, otoky, barvu, teplotu prstů a čití. Hodnocení zapsat do dokumentace (všeobecná sestra). 2.) Zajistit elevaci PDK a chlazení při výrazné bolestivosti. Podat analgetikum (Novalgin 1 g i.v. 3x denně po 8 hodinách vždy v 8,00 - 16,00 - 24,00) dle ordinace lékaře, bez ohledu na VAS. Provést zápis do dokumentace. Bolest hodnotit každých 6 hodin (všeobecná sestra). Pokud i přes léčbu Novalginem bude VAS 4 body a více, podat Dipidolor 15 mg i.m. max.3x denně. 3.) Přijímat stravu obohacenou vápníkem a bílkovinami na podporu hojení kosti a operační rány (všeobecná sestra). 4.) Informovat pacientku o předpokládané délce hospitalizace, rehabilitace a rekonvalescence. Motivovat ji k samostatné chůzi s francouzskými holemi. Edukovat ji o režimu na oddělení a terapii (všeobecná sestra, lékař). 5.) Spolupracovat s fyzioterapeuty, procvičovat předepsané cviky při hospitalizaci, provést nácvik chůze s francouzskými holemi (fyzioterapeut, všeobecná sestra). 6.) Být pacientce psychickou i fyzickou oporou, pomáhat s činnostmi v rámci nemocničních aktivit, včetně dopomoci při WC, hygieně apod. Komunikovat s pacientčinou rodinou a příbuznými jen v případě, že o to pacientka požádá (lékař, všeobecná sestra). 59 Realizace Realizace 10. 1. 2018 4,35 hodin - 11. 1. 2018 11,00 hodin. Sledováno prokrvení PDK, popis stavu končetiny zhodnocení proběhlo každé 3 hodiny od příjmu na oddělení JTP traumadologie. PDK elevována, chlazena, dle operatéra podáván preventivně Novalgin 3x denně 1 g ve 100 ml NaCl, aplikován po dobu 30 minut i.v. vždy v 8,00 hodin, 16,00 hodin a 24,00 hodin bez ohledu na VAS. Dipidolor dosud nepodán z důvodu nesplnění podmínek pro aplikaci (VAS do 3 bodů). Strava zatím nezajištěna, nepožadována, lékař ji pacientce neordinoval. Informování a edukování pacientky proběhne s odkladem (v odpoledních hodinách), právě byla zbavena ETK. Kontaktováno oddělení rehabilitace, fyzioterapeuti jsou informováni o nové pacientce a typu operačního výkonu. Návštěva fyzioterapeuta domluvena na odpolední čas, 11. 1. 2018 14,00 hodin, kdy je předpoklad plného vědomí a schopnost spolupráce. Dosud pacientku nikdo z příbuzných nekontaktoval, nikdo ji nehledal. Po úplném probuzení, odstranění ETK a aklimatizování pacientky na prostředí JTP budou nejprve zjištěny identifikační údaje a doplněna anamnéza. Pacientka je od začátku hospitalizace vedena jako neznámá žena. Hodnocení Hodnoceno dne 11. 1. 2018 v 11,00 hodin. Pacientka polohována v lůžku, které disponuje antidekubitární matrací. Elevována PDK, chlazena ledem přes sádrovou fixaci. Preventivní léčba analgetikem Novalginem, t.č. bez nutnosti zahájit léčbu Dipidolorem. VAS do 3, bolesti jsou mírné. Zatím nekomplikovaný průběh hojení operační rány, přetrvává mírný otok PDK, teplota prstů v normě, prsty 60 prokrvené. Citlivost prstů bude zjištěna, pacientka byla dosud na UPV. Fyzioterapie domluvena. Cíl 1 nesplněn. Cíl 2 nesplněn. Cíl 3 nesplněn. Cíl 4 nesplněn. Intervence 1, 2, 3, 4, 5 a 6 pokračují. Další hodnocení doporučeno po 12 hodinách. Zdroj: (Kosmákové, 2018), (Herdman, 2015, s. 194). Celkové zhodnocení péče dne 11. 1. 2018 v 11,00 hodin, 2. den hospitalizace (po 35 hodinách od příjmu do nemocnice): Alkoholem intoxikovaná a triage pozitivní pacientka byla dne 10.1. 2018 v 00,12 hodin přivezena posádkami záchranné služby na urgentní příjem traumacentra. Jednalo se o pád z výše, vysloveno podezření na polytrauma. Během vyšetřování na oddělení urgentního příjmu bylo zjištěno, že se nejedná o typické polytrauma. Dle vyšetření dominuje poranění PDK s nálezem otevřené dislokované zlomeniny hlezna s drobnými tříštivými úlomky komplikované arteriálním krvácením, indikované k operačnímu řešení, osteosyntéze. Ihned po převzetí pacientky do péče byly provedeny nej základnější vyšetření - FAST, CT celotělové a RTG vyšetření. Odebrána kompletní laboratoř, včetně toxikologie a ethanol. ARO konziliář a lékař urgentního příjmu společně zajistili základní životní funkce nemocné. Vzhledem k bolestivosti, tachypnoi a somnolenci způsobenou intoxikací alkoholem byla pacientka ihned intubována a převedena na UPV, GCS 3 body, Ramsay skóre 6 bodů. Pro vysokou ztrátu krve (odhadem až 2000 ml) a trvající hypotenzi zaveden arteriální katétr pro invazivní měření tlaku. Dále byl zaveden 4 cestný CZK, do něhož byly aplikovány transfúzni přípravky, katecholaminy kontinuálně, farmaka k udržení řízeného bezvědomí, krystaloidní a koloidní přípravky. Diuréza zajištěna přes PMK. NGS zavedena z důvodu prevence aspirace žaludečního obsahu. Traumatolog zhodnotil výsledky, svolal operační tým, a ještě tu noc provedli operační řešení zlomeniny, včetně zástavy vnějšího arteriálního krvácení. Pacientka obdržela sádrovou fixaci, kde byl vytvořen prostor pro vizuální kontrolu stavu operační rány a převazy. Na operačním sále vykapaly 3 T.U. EBR a 2 T.U. Plasmy. Hodnoty hemoglobinu se stabilizovaly, proto další transfúzni přípravky nebyly podávány. Po operaci byla pacientka převezena na odd. JIP traumatológie, stále na UPV a katecholaminové podpoře. 61 Katecholaminů byla pacientka definitivně zbavena dne 10.1. 2018 ve 14,00 hodin. Diuréza po celou dobu dostatečná, močila bez diuretické podpory. Odpojení od UPV a extubace proběhla dne 11.1. 2018 v 11,00 hodin. Průběh odpojování byl nekomplikovaný, probuzena k plnému vědomí, dýchání klidové, symetrické, bez dusnosti a cyanózy. Pacientka tolerovala spontánní ventilaci. Začala komunikovat a později sdělila ošetřovatelskému personálu identifikační údaje a doplnila anamnézu. Hodnoty základních životních funkcí stabilizované, kardiopulmonálně kompenzovaná, bez známek srdečního, renálního či jaterního selhání. Pacientce v bezvědomí, závislé na UPV, byla poskytována vysoce specializovaná ošetřovatelská péče proškoleným ošetřujícím personálem. Rovněž byly během pečování aplikovány prvky bazálni stimulace. Péči o hygienu, invazivní vstupy, operační ránu, dýchací cesty a o tepelný komfort a pohodlí v lůžku zabezpečil ošetřující personál. Pacientce zatím ponechán CZK, arteriální katétr, PZK, NGS a PMK. Pohledem všeobecné sestry považujeme péči o pacientku za velmi kvalitní, profesionální a efektivní, jelikož je patrné zlepšení zdravotního stavu již po 35 hodinách péče. Toto nám dává naději na další nekomplikovaný průběh léčení. 62 4 DISKUZE A DOPORUČENÍ PRO PRAXI Literatura, kterou jsme prostudovali, tvořila vědomostní základnu pro teoretickou a částečně také praktickou část bakalářské práce. Pozorováním pacientky a ošetřujícího zdravotnického personálu j sme zjistili, jakým způsobem je poskytována odborná péče ve skutečnosti. Všeobecná sestra rozsahem svých činností působí jako spojovací článek mezi pacientem, lékařem a rodinou nemocného. Pacienti se na ni často obracejí s důvěrou, stejně tak jako lékař. Na základě našeho pozorování byla zpracována doporučení pro praxi, konkrétně pro pacienty, rodinné příslušníky a NLZP. Každý podvědomě tuší, že pro správný průběh léčby je žádoucí dodržovat stanovená léčebná opatření, zejména dodržovat řád oddělení a klidový režim, vhodné diety, či rehabilitovat. Bohužel lidé podceňují, nebo nepřikládají takový význam správné komunikaci, která je jedním z hlavních pilířů efektivního průběhu léčby. Během našeho pozorování případu mladé ženy, která byla přivezena do traumacentra jsme zjistili, jaké úkony musely být provedeny souběžně, a to v krátkém časovém horizontu. Je s podivem, jak organizovaně a přesně tým zdravotníků pracoval. Podmínky byly stresující, jelikož se muselo bojovat s časem. Zdravotní stav pacientky nebyl stabilizovaný, nacházela se v bezprostředním ohrožení života (výrazná hypotenze, hemoragický šok, těžká intoxikace alkoholem a porucha vědomí). Pozorovali jsme průběh příjmu pacientky. Skutečnost, že u sebe neměla doklad totožnosti, a proto byla vedena jako neznámá žena, nijak nebránila v ošetřování. Zarážející však bylo, že se po ženě nikdo nesháněl. Můžeme jen odhadovat, co se vlastně stalo a jaké okolnosti vedly k pádu ženy z balkonu. Stála za tím intoxikace alkoholem, nebo jí někdo dopomohl? Tyto otázky byly předmětem zkoumání orgánů činných v trestním řízení. Přijetí na oddělení JIP traumatológie probíhalo za plné UPV. Seznámili jsme se s průběhem ošetřování pacientky v rámci lůžkové péče. Dokonce nastudované teoretické informace o UPV, ventilačních režimech a způsobech zajištění dýchacích cest, jež jsme získali z knihy „Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství", jsme mohli vidět v praxi. Čas, strávený na lůžkovém oddělení sledováním ošetřujícího personálu při práci, nám přiblížil problematiku péče o pacienta se zajištěnými dýchacími cestami. Jediné, co nás překvapilo, byl fakt, že sestry v průběhu ventilace samostatně obsluhovaly ventilátor, např. krátkodobě aplikovaly 100 % kyslík ve vdechované směsi při desaturaci, dále provedly změnu režimu v rámci odvykání od ventilátoru, samostatně vypínaly alarmy, 63 aniž by předem informovaly lékaře aj. Na dotaz, zda k tomu mají kompetence, či zda mohou řešit některé situace samy, nám sestra odpověděla: „Bohužel k tomu nemáme kompetence, ale ne vždy je lékař v dosahu, a tak nám nezbývá nic jiného, než že z časových důvodů upravíme dočasně ventilační parametry, aby nebyl pacient ohrožen a byla zabezpečena ventilace. Nečekáme na lékaře. Později, v co nejkratším čase samozřejmě vše nahlásíme, popíšeme událost. Informaci však musí zapsat lékař. My sestry plníme pouze ordinace, pod které se také podepíšeme. Nesmíme samostatně měnit ventilační režimy a parametry. Lékaři nás sice proškolili v řešení určitých situací, chtějí po nás, abychom byly schopny je řešit a reagovat na alarmy, dali nám i slovní pokyny, ale ty nejsou nijak podloženy v zákoně. Takže ano, provádíme zakázané činnosti, ale nikde to nepíšeme a děláme to pro pacienty." Zajímavé zjištění. Možná by stačilo navýšit kompetence všeobecným sestrám se specializovanou způsobilostí, pokud by o to sestry stály. Druhý názor všeobecné sestry se specializací zněl: „Jsem ráda, že jsem pouze sestra, protože ačkoliv jsem sestra se specializací, nemám dostatek zkušeností s obsluhou ventilátoru a cítím zodpovědnost vůči sobě a pacientům. Dle mého názoru je ovládání nastavení ventilátoru v kompetenci lékařů. Bojím se nevědomého poškození pacienta." Těžko soudit, do jaké míry je přístup sester, které poskytují „rozšířenou" péči nad rámec svých kompetencí hazardem, ajak vysoké je riziko poškození pacienta v případě špatného vyhodnocení situace. Skutečnost, že sloužících lékařů j e nedostatek, j sou zaneprázdněni, a tudíž se nemohou k pacientovi ihned dostavit, může mít negativní dopad nejen na pacienta, ale dokonce i na sestry, které konají v danou chvíli bez lékařského vědomí, dle svého nej lepšího uvážení. Nabízí se otázka, kolik pacientů by bylo poškozeno z důvodu striktního dodržování kompetencí ošetřujících všeobecných sester při čekání na lékaře. Péče o dýchací cesty ventilovaného pacienta je velice náročná, zahrnuje mnoho úkonů. K zaručení úspěšné péče o pacienta na UPV nestačí pouze teoretická příprava, ale také schopnost kritického myšlení a praktické zkušenosti sestry. Doporučení pro pacienty: Komunikovat dostatečně s ošetřujícím personálem dle svých možností (využití verbální, popř. neverbální techniky komunikace, např. dopisování na papír, obrázky, tabulky apod.). Dodržovat řád oddělení a respektovat jej. Neporušovat léčebná opatření (např. porušování stanovené diety, vynechání rehabilitace z neopodstatněných důvodů apod.). Projevovat snahu o zlepšení zdravotního stavu vlastním aktivním a pozitivním přístupem. Spolupracovat s ošetřujícím personálem. 64 Doporučení pro rodinné příslušníky: Dostatečně komunikovat verbálně i neverbálně s pacientem a ošetřovatelským personálem, využít pomůcky pro neverbální komunikaci v případech, kdy pacient nemůže hovořit (např. pomocí obrázků, tabulek, dopisování apod.). Dodržovat řád oddělení a respektovat jej. Neporušovat léčebná opatření u pacienta (např. donáškou vlastního jídla). Na návštěvy k pacientovi chodit ve vhodnou denní dobu. Psychicky podporovat pacienta a nezatěžovat jej zbytečnými starostmi. Snaha zapojit se do léčby aktivním způsobem, spolupracovat s lékaři a sestrami. Pokusit se rozptýlit pacienta a podnítit jeho zájem o různé aktivity (poslech televize, rádia, hudby, čtení apod.). Pokusit se zpříjemnit nemocnému pobyt ve zdravotnickém zařízení navozením rodinnější atmosféry (zvážit donesení vhodných doplňků, které mu připomínají domov, či asociují hezké vzpomínky, např. oblíbený polštář, parfém, rodinné fotky, u dětí hračka apod.). Doporučení pro NLZP: Aktivně komunikovat a spolupracovat s pacientem (úroveň rozhovorů s ohledem na aktuální psychické rozpoložení a mentální schopnosti nemocného). Podpořit pozitivní myšlení rodiny při pohledu na intubovanou pacientku v řízeném bezvědomí. Pečovat o zajištěné dýchací cesty, zejm. při odsávání z DDC využívat sterilní způsoby z důvodu prevence infekce, která by mohla zkomplikovat průběh dosavadního onemocnění. Rádně pečovat o dutinu ústní pravidelným čištěním. Aktivně se pacienta dotazovat na bolesti a jiné obtíže. Nezapomínat na péči o oči u pacientů v bezvědomí, podávat oční masti či gely. Projevovat zájem o pacienta a jeho rodinu, chovat úctu, empatii a být vždy tolerantní. Využívat prvky bazálni stimulace u pacientů v bezvědomí. Sledovat kolorit pokožky (cyanóza, mramorování kůže, překrvení apod.). Pečovat o pokožku celého těla, především chránit riziková místa před oděrkami a před vznikem dekubitů užitím vhodných antidekubitárních pomůcek a náplastí, pečovat o hydrataci pokožky. Pravidelně polohovat imobilní pacienty. Sledovat životní funkce pacienta, zjištěné údaje řádně zapisovat do zdravotnické dokumentace a konzultovat s ošetřujícím lékařem. Spolupracovat s ošetřujícími lékaři a společnými silami zabezpečit kvalitní péči o pacienta. K práci přistupovat svědomitě, zodpovědně a velmi opatrně nakládat s citlivými údaji, tedy dodržovat mlčenlivost. Respektovat a tolerovat přání pacienta, nejsou-li v rozporu s dobrými mravy, nebo neomezují-li proces léčby. Snažit se o zabezpečení bio-psycho-sociální pohody pacienta. Aktivně se vzdělávat a hledat nové informace v oboru vykonávané činnosti (certifikované kurzy, vzdělávací akce, specializační studium aj.). Informovat pacienta a jeho rodinu o současných ošetřovatelských postupech a 65 plánovaných vyšetřeních. Podpořit pacienta v pozitivním myšlení a optimismu. Všímat si verbálních a nonverbálních projevů nemocného. Podávat ordinovaná léčiva a sledovat případné nežádoucí reakce na léčbu. 66 ZÁVĚR Pro praktickou část bakalářské práce nám byl vzorem případ mladé pacientky, intoxikované alkoholem, která vypadla z balkonu 1. patra, a tím utrpěla závažný úraz. Hodnoty ethanolu přesáhly 3 promile v krvi. Na urgentním příjmu byla provedena četná vyšetření, díky nimž byly odhaleny poruchy základních životních funkcí. Zejména porucha dechové činnosti, vědomí, hypotenze a hemoragický šok vedly k okamžitému převedení pacientky na plně řízenou umělou plicní ventilaci. Zobrazovacími metodami byla popsána komplikovaná zlomenina hlezna, přičemž pacientka byla ještě tu noc operována. Od začátku ošetřování byla vedena jako triage pozitivní pacient. Dle mechanismu úrazu se předpokládala mnohá další poranění, která však nebyla prokázána. Lze hovořit o štěstí v neštěstí, pacientka totiž neměla poraněný mozek a nekrvácela do dutiny břišní a hrudní, což by zcela jistě značně zkomplikovalo dosavadní průběh léčby. Případ nemocné shledáváme obzvláště zajímavým a poučným. Podařilo se nám zmapovat zásadní informace o průběhu ošetřovatelské péče a o vývoji zdravotního stavu pacientky. Jelikož aplikované postupy léčby vedly ke zlepšení zdravotního stavu pacientky, můžeme hovořit o správných postupech. Proběhlo zajištění dýchacích cest, udržování ventilace pomocí přístroje a brzká extubace a odstavení od ventilátoru. Pacientka strávila dva dny života v umělém spánku, závislá na umělé plicní ventilaci. Došlo k postupné úpravě zdravotního stavu, bez následku pro oblast dýchání, vědomí a krevního oběhu (po adekvátní léčbě pomocí katecholaminů a podání krví kompenzace stavu). Mnoho lidí má tendenci si nepřipouštět dočasnost svého bytí, dokud nej sou nuceni čelit situaci, kdy se tato pomíjivost potvrzuje. Ať už se jedná o blízkou osobu, nebo nás samotné, vždy to vede k zamyšlení se a eventuálně k utřídění životních priorit, mezi nimiž se zdraví řadí na přední místa. Každý přistupuje k životu individuálně, stejně tak různým statkům přisuzujeme různé hodnoty, zdraví nevyjímaje. Chvíle, kdy dojde ke ztrátě zdraví v důsledku nemoci nebo traumatu, bývá stresující pro pacienta i pečující rodinu. Jakákoliv nemoc, obzvlášť tehdy, je-li spojena s hospitalizací, významně narušuje biologickou, psychickou a sociálně-ekonomickou stabilitu jedince a jeho rodiny. Vlivem onemocnění bývají na různě dlouhý čas přerušeny domácí i pracovní činnosti nebo volnočasové aktivity. Někteří pacienti špatně nesou nastalou situaci, byť třeba dočasnou, kdy jsou odkázáni na pomoc druhých v činnostech, které jinak běžně zvládají sami. Například osobní hygiena, přijímání potravy, vyprazdňování. Mohou se cítit až potupně, méněcenně, což jejich zdravotnímu stavu 67 rozhodně nepřidá. Velmi záleží na charakteru onemocnění, mechanismu úrazu a okolnostech, které ke vzniku onemocnění vedly. Rizikový stav pacienta si žádá jeho upoutání na lůžko JIP a s tím související poskytnutí zdravotní péče od lékařů, sester i PZP Kvalita a profesionalita jejich práce, podmíněna nejenom odbornými znalostmi, ale také lidským a empatickým přístupem, přispívá k zotavení pacienta. Respektive vytvářejí příznivé podmínky pro jeho rekonvalescenci. Velký kus práce je totiž stále na bedrech pacienta samotného. Cílem teoretické části bakalářské práce bylo systematické ucelení dostupných informací, které se zabývaly správnými způsoby zajišťování dýchacích cest, umělou plicní ventilací a také komplikacemi. Problematika péče o pacienta se zajištěnými dýchacími cestami a proces odpojování od ventilátoru byl rovněž podrobně popsán. Cílem praktické části bakalářské práce bylo vypracování ošetřovatelské kazuistiky podle obecné ošetřovatelské dokumentace, kterou doporučuje VSZ o.p.s. pro diagnózu polytrauma, a která je dostupná na stránkách této školy. Pozorovali jsme ošetřovatelský proces a poskytovanou zdravotnickou péči u pacientky dočasně závislé na umělé plicní ventilaci. Důležité informace jsme získávali ze zdravotnické dokumentace, od pacientky a pečujícího personálu. Vypracovali jsme aktuální a potencionální ošetřovatelské diagnózy. Některé cíle ošetřovatelské péče byly splněny pouze částečně. Důvodem byla pokračující hospitalizace pacientky po ukončení našeho pozorování. „Žij každý den svého života, jako by byl první a jako by byl poslední." Friedrich Nietzsche 68 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. HERDMAN H, T., Ph.D., RN, FNI, 2015. Ošetřovatelské diagnózy, definice a klasifikace 2015-2017. Praha. Grada Publishing, a.s., 1. české vydání 2015. ISBN 978-80-247-5412-3. 2. JABOR, A., MUDr., CSc., 2008. Vnitřní prostředí. Praha. Grada Publishing, a.s., 2008. ISBN 978-80-247-1221-5 3. KNOR, J., 2014. Farmakoterapie urgentních stavů. Praha. Maxdorf Jessenius, 2014. ISBN 978-80-7345-386.2. 4. KOLÁR, J., 2009. Kardiológie pro sestry intenzivní péče. Praha. 4. vydání, doplněné a přepracované. Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-604-5. 5. MALON FRIEDLOVA, K., 2018. Bazálni stimulace pro ošetřující, terapeuty, logopedy a speciální pedagogy. Tábor. Asociace poskytovatelů sociálních služeb, 2018, ISBN 978-80-907053-1-9. 6. MUMENTHALER, M., 2008. Neurologická diferenciální diagnostika. Praha. Grada Publishing, 2008. překlad 5. přepracovaného a doplněného vydání. ISBN 978-80-247-2298-6 7. ZADÁK, Z., HAVEL, E, 2017. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, 2., doplněné a přepracované vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s., 2017. pdf. 978-80-271-0922-7. 8. www.is.muni.cz, 2018. Masarykova univerzita. Umělá plicní ventilace - osnova. [Online] 13. 5 2014. [Citace: 14. 10 2018.] https://is.muni.cz/el/1411/jaro2014/BZPN0433c/um/UMELA_PLICNI_VENTILAce_o snova.pdf. 9. www.kardio-cz.cz, Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM. Kardio-CZ. Invazivní a neinvazivní plicní ventilace. [Online] 2018. [Citace: 14. 10 2018.] prezentace, http ://www .kardio-cz.cz/data/clanek/417/dokumenty/63 5 -mechanickaventilaceprofmudrvladimircernycsc.pdf. 10. www.zakonyprolidi.cz, 2018. Zákony pro lidi. [Online] 14. 12 2017. [Citace: 6. 11. 2018.] https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-55. 69 11. www.telemedicina.med.muni.cz, 2018. Košut, Peter. Umělá plieni ventilace. Telemedicina.med.muni. [Online] 2018. [Citace: 6. 11. 2018.] http://telemedicina.med.muni.cz/pdm/detska-anesteziologie-resuscitace/res/f/zaklady-umele-plicni-ventilace.pdf. 12. www.lekarske.slovniky.cz. Lékařské slovníky. Lékařské slovníky. [Online] 2018. [Citace: 10. 10 2018.] http://lekarske.slovniky.cz. 13. www.sestricka.com, 2018 a. Sestřička. Kyslíková léčba. [Online] 11. 12. 2013a. [Citace: 10. 11 2018.] Článek pro odbornou zdravotnickou veřejnost. http://sestricka.com/kyslikova-lecba. 14. www.sestricka.com, 2018 b. Sestřička. Umělá plicní ventilace v intenzivní péči. [Online] 12. 12. 2013b. [Citace: 13. 7 2018.] Článek pro odbornou zdravotnickou veřejnost, http://sestricka.com/umela-plicni-ventilace-v-intenzivni-peci. 15. www.sestricka.com. 2018 c. Sestřička. Vysoce specializovaná ošetřovatelská péče o dospělého pacienta se zajištěnými DC. [Online] 14. 12. 2013c. [Citace: 5. 6 2018.] článek pro odbornou zdravotnickou veřejnost, http://sestricka.com/vysoce-spec-ose-pece-o-dospeleho-pacienta-se-zajistenymi-dc. 16. www.tribune.cz, 2018. Doc. Ing. Karel Roubík, Ph.D. Medical Tribune.cz. Vysokofrekvenční oscilační ventilace. [Online] 4. 2007. [Citace: 9. 11. 2018.] https://www.tribune.cz/clanek/10096-vysokofrekvencni-oscilacni-ventilace. 17. www.akutne.cz, 2018. ANON. Umělá plicní ventilace, ventilátory, ventilační režimy. Akutne.cz. [Online] [Citace: 9. 11. 2018.] http://www.akutne.cz/res/publikace/lkonf-3-pavel-hude.pdf. 18. www.is.muni. cz, 2017. Plšková, Bc. Martina. IS-MUNI. Komplikace odsávání z dýchacích cest v klinickém prostředí. [Online] duben 2017. [Citace: 9.. 11. 2018.] https://is.muni.cz/th/zjpt2/plskova_martina_diplomova_prace_finalni.pdf. 19. www.mediset.cz, 2018. Mediset. AMBU. [Online] 2018. [Citace: 10.. 11 2018.] https://www.mediset.cz/ambu/. 20. www.lfl.cz, 2018.ANON. Anesteziologie a intenzivní medicína vypracované otázky 2018. LFl.cz. [Online] 2018. [Citace: 10. 11. 2018.] http://lfl.cz/wp-content/uploads/vypracovane-2018 .pdf. 70 21. www.bazalni-stimulace.cz, 2018. PhDr. Friedlová, Karolína. Bazálni stimulace v práci sestry. Bazálni stimulace. [Online] 2015. [Citace: 10. 11. 2018.] přehledový článek pro odbornou zdravotnickou veřejnost, https://www.bazalni-stimulace.cz/sestra/. 22. Zdroj ošetřovatelské dokumentace. Dostupný na sharepointu (stránkách VSZ, o.p.s., Duškova 7, Praha 5). https://vswwwl/Poklady%20k%20vuce/2%20Ošetřovatelské%20dokumentace%20podl e%20vybraných%20typů%20péče.aspx 23. www.brainline.org, 2018. What is the Glasgow coma scale? WETA, brain line. USA, Arlington, Virginia. Obsah celého článku dostupný z https://www.brainline.org/article/what-glasgow-coma-scale, 2018. 24. www.translator.eu, 2018. Rychlý překladač vět. Microsoft Translator, Česká Republika. Dostupný z: https://www.translator.eu/cesko/. 25. www.mudr.org, 2008. Ramsay skóre. Lékařské klasifikace, tabulky, skóre apod. Dostupný z http://www.mudr.org/web/ramsay-score. 71 PŘÍLOHY Příloha A - Výňatek z Vyhlášky č. 55/2011 Sb. ve znění pozdějších předpi Příloha B - Čestné prohlášení Příloha C - Ramsay skóre Příloha D - Glasgow coma scale Příloha A - Výňatek z Vyhlášky č. 55/2011 Sb. ve znění pozdějších předpisů. § 4 Všeobecná sestra (1) Všeobecná sestra vykonává činnosti podle § 3 odst. 1 a dále bez odborného dohledu a bez indikace, v souladu s diagnózou stanovenou lékařem nebo zubním lékařem poskytuje, případně zajišťuje základní a specializovanou ošetřovatelskou péči prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Přitom zejména může a) vyhodnocovat potřeby a úroveň soběstačnosti pacientů, projevů jejich onemocnění, rizikových faktorů, a to i za použití měřicích technik používaných v ošetřovatelské praxi (například testů soběstačnosti, rizika proleženin, měření intenzity bolesti, stavu výživy), b) sledovat a orientačně hodnotit fyziologické funkce pacientů, včetně saturace kyslíkem a srdečního rytmu, a další tělesné parametry za použití zdravotnických prostředků, c) pozorovat, hodnotit a zaznamenávat fyzický a psychický stav pacienta, d) získávat osobní, rodinnou, pracovní a sociální anamnézu, e) zajišťovat a provádět vyšetření biologického materiálu získaného neinvazivní cestou a kapilární krve, f) provádět odsávání sekretů z horních cest dýchacích a z permanentní tracheostomické kanyly u pacientů starších 3 let a zajišťovat jejich průchodnost, g) hodnotit a ošetřovat poruchy celistvosti kůže a chronické rány a ošetřovat stomie, h) hodnotit a ošetřovat centrální a periferní žilní vstupy, včetně zajištění jejich průchodnosti, i) pečovat o zavedené močové katetry pacientů všech věkových kategorií, včetně provádění výplachu močového měchýře, j) provádět ve spolupráci s fyzioterapeutem, ergoterapeutem a logopedem ve zdravotnictví rehabilitační ošetřování, zejména polohování, posazování, základní pasivní, dechová a kondiční cvičení, nácvik mobility a přemisťování, nácvik sebeobsluhy s cílem zvyšování soběstačnosti pacienta a cvičení týkající se rehabilitace poruch komunikace a poruch polykání a vyprazdňování a metody bazálni stimulace s ohledem na prevenci a nápravu poruch funkce těla, včetně prevence dalších poruch z imobility, k) edukovat pacienty, případně jiné osoby v ošetřovatelských postupech, použití zdravotnických prostředků a připravovat pro ně informační materiály, I 1) orientačně hodnotit sociální situaci pacienta, identifikovat potřebnost spolupráce sociálního nebo zdravotně-sociálního pracovníka a zprostředkovat pomoc v otázkách sociálních a sociálně-právních, m) zajišťovat činnosti spojené s přijetím, přemisťováním a propuštěním pacientů, n) poskytovat a zajišťovat psychickou podporu umírajícím a jejich blízkým a po stanovení smrti lékařem zajišťovat péči o tělo zemřelého a činnosti spojené s úmrtím pacienta, o) přejímat, kontrolovat, ukládat léčivé přípravky, manipulovat s nimi a zajišťovat jejich dostatečnou zásobu, p) přejímat, kontrolovat a ukládat zdravotnické prostředky 11) a prádlo, manipulovat s nimi a zajišťovat jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich dostatečnou zásobu, q) analyzovat, zajistit a hodnotit kvalitu a bezpečnost poskytované ošetřovatelské péče42), r) zajišťovat stálou připravenost pracoviště včetně věcného a technického vybavení a funkčnosti zdravotnických prostředků, s) doporučovat použití vhodných zdravotnických prostředků pro péči o stomie, chronické rány nebo při inkontinenci, t) doporučovat vhodné kompenzační zdravotnické prostředky pro zajištění mobility a sebeobsluhy v domácím prostředí. (2) Při poskytování vysoce specializované ošetřovatelské péče může všeobecná sestra pod odborným dohledem všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí v příslušném oboru nebo porodní asistentky se specializovanou způsobilostí v příslušném oboru a v souladu s diagnózou stanovenou lékařem nebo zubním lékařem vykonávat činnosti podle odstavce 1 písm. a) až k), o) a p). (3) Všeobecná sestra může vykonávat bez odborného dohledu na základě indikace lékaře nebo zubního lékaře činnosti při poskytování preventivní, diagnostické, léčebné, rehabilitační, neodkladné, paliativní a dispenzární péče. Přitom zejména připravuje pacienty k diagnostickým a léčebným výkonům a na základě indikace lékaře nebo zubního lékaře je provádí nebo při nich asistuje nebo zajišťuje ošetřovatelskou péči při těchto výkonech a po nich; zejména může a) zavádět periferní žilní katetry pacientům starším 3 let, b) podávat léčivé přípravkylO) s výjimkou radiofarmak, nejde-li o nitrožilní injekce nebo infuze u dětí do 3 let věku, pokud není dále uvedeno jinak, c) zavádět a udržovat inhalační a kyslíkovou terapii, II d) provádět screeningová, depistážní a dispenzární vyšetření, odebírat krev a jiný biologický materiál a hodnotit, zda jsou výsledky fyziologické; v případě fyziologických výsledků může naplánovat termín další kontroly, e) provádět ošetření akutních a operačních ran, včetně ošetření drénů, drenážních systémů a kůže v průběhu léčby rádioterapií, f) odstraňovat stehy u primárně hojících se ran a drény s výjimkou drénů hrudní ch a drénů v oblasti hlavy, g) provádět katetrizaci močového měchýře žen a dívek starších 3 let, h) provádět výměnu a ošetření tracheostomické kanyly, zavádět gastrické sondy pacientům při vědomí starším 10 let, včetně zajištění jejich průchodnosti a ošetření, a aplikovat enterální výživu u pacientů všech věkových kategorií, i) provádět výplach žaludku u pacientů při vědomí starších 10 let, j) asistovat při zahájení aplikace transfuzních přípravků a ošetřovat pacienta v průběhu aplikace a ukončovat ji, k) provádět návštěvní službu a poskytovat péči ve vlastním sociálním prostředí pacienta, 1) podávat potraviny pro zvláštní lékařské účely44). (4) Všeobecná sestra pod odborným dohledem lékaře nebo zubního lékaře může a) aplikovat nitrožilně krevní deriváty 12), b) zpracovávat dentální materiály v ordinaci, c) vykonávat činnost zubní instrumentářky podle § 40 odst. 1 písm. c). § 54 Činnosti všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí Všeobecná sestra uvedená v § 55 až 67 po získání specializované způsobilosti vykonává činnosti podle § 4 a dále bez odborného dohledu a bez indikace poskytuje a organizuje ošetřovatelskou péči, včetně vysoce specializované ošetřovatelské péče v oboru specializace, případně zaměření. Přitom zejména může a) bez odborného dohledu a bez indikace 1. edukovat pacienty, případně jiné osoby ve specializovaných ošetřovatelských postupech a připravovat pro ně informační materiály, 2. sledovat a vyhodnocovat stav pacientů z hlediska možnosti vzniku komplikací a náhlých příhod a podílet se na jejich řešení, 3. koordinovat práci členů ošetřovatelského týmu v oblasti své specializace, III 4. hodnotit kvalitu poskytované ošetřovatelské péče, 5. provádět ošetřovatelský výzkum, zejména identifikovat oblasti výzkumné činnosti, realizovat výzkumnou činnost a vytvářet podmínky pro aplikaci výsledků výzkumů do klinické praxe na vlastním pracovišti i v rámci oboru, 6. připravovat standardy specializovaných postupů v rozsahu své způsobilosti, 7. vést specializační vzdělávání v oboru své specializace, 8. provádět a dokumentovat fyzikální vyšetření pacienta; b) na základě indikace lékaře 1. provádět přípravu pacientů na specializované diagnostické a léčebné postupy, doprovázet je a asistovat během výkonů, sledovat je a ošetřovat po výkonu, 2. edukovat pacienty, případně jiné osoby ve specializovaných diagnostických a léčebných postupech. § 55 Sestra pro intenzivní péči (1) Sestra pro intenzivní péči v rámci anesteziologicko-resuscitační, intenzivní péče a akutního přijmu vykonává činnosti podle § 54 při poskytování ošetřovatelské péče o pacienta staršího 10 let, u kterého dochází k selhání základních životních funkcí nebo toto selhání hrozí. Přitom zejména může a) bez odborného dohledu a bez indikace lékaře 1. sledovat a analyzovat údaje o zdravotním stavu pacienta, hodnotit fyziologické funkce, analyzovat křivku elektrokardiogramu, hodnotit závažnost stavu, 2. zahajovat a provádět kardiopulmonální resuscitaci se zajištěním dýchacích cest a s použitím dostupného technického vybavení, včetně defibrilace srdce elektrickým výbojem po provedení záznamu elektrokardiogramu, 3. pečovat o dýchací cesty pacienta i při umělé plicní ventilaci, včetně odsávání z dolních cest dýchacích, provádět tracheobronchiální laváže u pacienta se zajištěnými dýchacími cestami, 4. zajišťovat stálou připravenost pracoviště, včetně funkčnosti speciální přístrojové techniky a materiálního vybavení; sledovat a analyzovat údaje na speciální přístrojové technice, rozpoznávat technické komplikace a řešit je, 5. hodnotit a ošetřovat arteriální vstupy, včetně zajištění jejich průchodnosti; b) bez odborného dohledu na základě indikace lékaře 1. provádět měření a analýzu fyziologických funkcí pacienta specializovanými postupy pomocí přístrojové techniky, včetně využití invazivních metod, IV 2. provádět katetrizaci močového měchýře mužů, 3. zavádět gastrickou a duodenální sondu pacientovi v bezvědomí, 4. provádět výplach žaludku u pacienta se zajištěnými dýchacími cestami, 5. vykonávat činnosti u pacienta s akutním a chronickým selháním ledvin, který vyžaduje léčbu dostupnými očišťovacími metodami krve, 6. vykonávat činnosti v souvislosti s umělou plicní ventilací i v domácí péči, včetně poučení o používání pomůcek a obsluze zdravotnických prostředků pacienta a jím určených osob, 7. vykonávat činnosti spojené s přípravou, průběhem a ukončením aplikace metod léčby bolesti, 8. vykonávat činnosti při přípravě, v průběhu a bezprostředně po ukončení všech způsobů celkové a místní anestézie, 9. provádět punkci artérií k jednorázovému odběru krve a kanylaci k invazivní monitoraci krevního tlaku s výjimkou arterie femoralis, 10. podávat léčivé přípravkylO) do epidurálního katétru; c) pod odborným dohledem lékaře 1. aplikovat transfúzni přípravky 14) a přetlakové objemové náhrady, 2. provádět extubaci tracheální kanyly, 3. provádět externí kardiostimulaci. (2) Sestra pro intenzivní péči při poskytování přednemocniční neodkladné péče, poskytuje specifickou ošetřovatelskou péči a neodkladnou diagnosticko-léčebnou péči podle § 17. § 17 Zdravotnický záchranář (1) Zdravotnický záchranář vykonává činnosti podle § 3 odst. 1 a dále bez odborného dohledu a bez indikace vykonává činnosti v rámci specifické ošetřovatelské péče při poskytování přednemocniční neodkladné péče, a dále při poskytování akutní lůžkové péče intenzivní, včetně péče na urgentním příjmu. Přitom zejména může a) monitorovat a hodnotit vitální funkce včetně snímání elektrokardiografického záznamu, průběžného sledování a hodnocení poruch rytmu, vyšetření a monitorování pulzním oxymetrem, b) zahajovat a provádět kardiopulmonální resuscitaci s použitím ručních křísících vaků, včetně defibrilace srdce elektrickým výbojem po provedení záznamu elektrokardiogramu, V c) zajišťovat periferní žilní nebo intraoseální vstup, aplikovat krystaloidní roztoky a provádět nitrožilní aplikaci roztoků glukózy u pacienta s ověřenou hypoglykemií, d) provádět laboratorní vyšetření určená pro neodkladnou péči a hodnotit je, e) obsluhovat a udržovat vybavení všech kategorií dopravních prostředků, řídit pozemní dopravní prostředky, a to i v obtížných podmínkách jízdy s využitím výstražných zvukových a světelných zařízení, f) provádět první ošetření ran, včetně zástavy krvácení, g) zajišťovat nebo provádět bezpečné vyproštění, polohování, imobilizaci, transport pacientů a zajišťovat bezpečnost pacientů během transportu, h) vykonávat v rozsahu své odborné způsobilosti činnosti při řešení následků mimořádných událostí při provádění záchranných a likvidačních prací v rámci integrovaného záchranného systému, i) zajišťovat v případě potřeby péči o tělo zemřelého, j) přejímat, kontrolovat a ukládat léčivé přípravky 10), manipulovat s nimi a zajišťovat jejich dostatečnou zásobu, k) přejímat, kontrolovat a ukládat zdravotnické prostředky 11) a prádlo, manipulovat s nimi a zajišťovat jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich dostatečnou zásobu, m) provádět neodkladné výkony v rámci probíhajícího porodu a první ošetření novorozence, n) přijímat, evidovat a vyhodnocovat tísňové výzvy z hlediska závažnosti zdravotního stavu pacienta a podle stupně naléhavosti, zabezpečovat odpovídající způsob jejich řešení za použití telekomunikační a sdělovací techniky, o) provádět telefonní instruktáž k poskytování první pomoci a poskytovat další potřebné rady za použití vhodného psychologického přístupu, p) zavádět a udržovat inhalační a kyslíkovou terapii. (2) Zdravotnický záchranář při poskytování přednemocniční neodkladné péče, a dále při poskytování akutní lůžkové péče intenzivní, včetně péče na urgentním příjmu může bez odborného dohledu na základě indikace lékaře vykonávat činnosti při poskytování diagnostické a léčebné péče. Přitom zejména může a) zajišťovat dýchací cesty dostupnými pomůckami, zavádět a udržovat inhalační kyslíkovou terapii, zajišťovat přístrojovou ventilaci s parametry určenými lékařem, pečovat o dýchací cesty pacientů i při umělé plicní ventilaci, b) podávat léčivé přípravky 10), včetně krevních derivátů 12), VI c) asistovat při zahájení aplikace transfuzních přípravkůl3) a ošetřovat pacienta v průběhu aplikace a ukončovat ji, d) provádět katetrizaci močového měchýře žen a dívek nad 10 let, e) odebírat biologický materiál na vyšetření. (3) Zdravotnický záchranář dále při poskytování přednemocniční neodkladné péče, a dále při poskytování akutní lůžkové péče intenzivní, včetně péče na urgentním příjmu, vykonává činnosti podle § 4 odst. 1 písm. d), f), n), r). Zdroj: (www.zakonyprolidi.cz, 2018) VII Příloha B - Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem zpracovala podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem „Specifická ošetřovatelská péče o dýchací cesty u pacienta závislého na umělé plicní ventilaci" v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. Čestně prohlašuji, že pacientka, jejíž případ jsem popisovala v kazuistice této bakalářské práce, mi udělila souhlas s nahlížením a zpracováním zdravotnické dokumentace. Na základě jejího výslovného přání jsem blíže nespecifikovala údaje, které by vedly k odhalení skutečné totožnosti pacientky, záměrně jsem neidentifikovala zdravotnické zařízení, kde léčba probíhala a jména lékařů jsem změnila. Zachování soukromí a anonymity bylo podmínkou pacientky pro naši vzájemnou spolupráci. V Praze dne 14.12. 2018 Podpis:_ VIII Příloha C - Ramsay skóre Ramsay score Skóre Popis Hodnocení narkózy 0 | Bdělý, orientovaný bdělý 1 Agitovaný, neklidný, úzkostný příliš mělká 2 | Bdělý, spolupracující, toleruje ventilaci adekvátní - 1 Spící, ale spolupracující (otevře oči na Masité solovení nebo | dotyk) adekvání . 1 Hluboká sedace (otevře oči na hlasité oslovení, ale na na dotyk, | okamžitá reakce na bolestivý podnět) adekvání 5 | Narkóza (zpomalená reakce na bolestivý podnět) hluboká 6 | Hluboké koma (žádná reakce na bolestivé podněty) příliš hluboká Zdroj: (www.mudr.org, 2008) IX Příloha D - Glasgow coma scale Eye Opening (E) 4 = spontaneous 3 = to sound 2 = to pressure 1 : none NT = not testable Verbal Response (V) 5 = orientated 4 = confused 3 = words, but not coherent 2 = sounds, but no words 1: none NT = not testable Motor Response (M) 6 = obeys command 5 = localizing 4 : normal flexion 3 = abnormal flexion 2 = extension 1: none NT = not testable Severe: GCS 8 or less Moderate: GCS 9-12 Mild: GCS 13-15 Zdroj: (www.brainline.org) Překlad textu do českého jazyka, tabulka GCS Otevření očí (E) 4 = spontánní 3 = na oslovení 2 = na bolestivý podnět 1 = neotvírá NT = není ověřitelný Slovní odpověď (V) 5 = orientované 4 = nesrozumitelné zvuky 3 = slova, která postrádají logiku 2 = zvuky, ale žádná slova 1 = bez odpovědi NT = není ověřitelný Motorická odpověď (M) 6 = poslechne příkaz 5 = cílená obranná reakce na bolestivý podnět X 4 = úniková reakce na algický podnet 3 = nespecifická flexe 2 = nespecifická extenze 1 = neprovede NT = není ověřitelný Vyhodnocení poruchy vědomí: Závažná: GCS 8 nebo méně Střední: GCS 9-12 Mírná: GCS 13-15 Zdroj: (www.translator.eu), (MUMENTHALER, M., 2008, s. 72 a s.74). XI