VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S ISCHEMICKOU CÉVNÍ MOZKOVOU PŘÍHODOU Bakalářská práce LUCIE MACHALÍČKOVÁ Praha 2018 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S ISCHEMICKOU CÉVNÍ MOZKOVOU PŘÍHODOU Bakalářská práce LUCIE MACHALÍČKOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. Praha 2018 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného, jiného titulu nebo titulu neakademického. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala své vedoucí práce PhDr. Janě Hlinovské, PhD. za odborné vedení, cenné rady, připomínky a podněty při zpracování této bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat mé rodině a pacientovi, který mi umožnil sesbírat informace potřebné k napsání praktické části mé bakalářské práce. ABSTRAKT MACHALÍČKOVÁ, Lucie. Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s ischemickou cévní mozkovou příhodou. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. Praha, 2018. 74 s. Tématem bakalářské práce je komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s ischemickou cévní mozkovou příhodou. Tato bakalářská práce je rozdělena na dvě části, na část teoretickou a praktickou. Teoretická část se zabývá charakteristikou ischemické cévní mozkové příhody, klinickými příznaky, vyšetřovacími metodami a terapií. Dále je teoretická část věnována specifikám ošetřovatelské péče u ischemické cévní mozkové příhody, fyzioterapii, logopedii ergoterapii a je také uvedena nezbytná role sestry v péči o pacienta po cévní mozkové příhodě. Cílem teoretické části je zmapovat aktuální problematiku ischemické cévní mozkové příhody dle rešeršní strategie. Cílem praktické části bakalářské práce je vypracování detailní kazuistiky u pacienta s ischemickou cévní mozkovou příhodou. Dále jsou sepsány ošetřovatelské diagnózy a sestaven ošetřovatelský plán. Při zhodnocení pacienta byl použit model Virginie Henderson. Dále je vytvořeno doporučení pro praxi a v přílohách jsou uvedené škály použité při zpracování praktické části bakalářské práce a informační leták pro rodinu pacienta. Klíčová slova: Cévní mozková příhoda. Ischemická cévní mozková příhoda. Iktová centra v České republice. Komplexní ošetřovatelská péče. Ošetřovatelská péče. Pacient. ABSTRACT MACHALÍČKOVÁ, Lucie. Complesnursing care of a patient after ischemic stroke. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Jana Hlinovská PhD. Prague. 2018. 74 pages. The subject of the bachelor thesis is complex nursing care in a patient with ischemic cerebrovascular accident. This bachelor thesis is divided into two parts, theoretical and practical. The theoretical part deals with the characteristic of ischemic stroke, clinical symptoms, examination methods and therapies. Further, the theoretical part is devoted to the specifics of nursing care in ischemic stroke, physiotherapy, speech therapy and ergotherapy. The aim of the theoretical part is to map the current issue of ischemic stroke according to the research strategy. The aim of the practical part of the bachelor thesis is to prepare a case report for a patient with an ischemic cerebrovascular accident. Further, nursing diagnoses are written and a nursing plan is drawn up. The patient model was used by Virginia Henderson. Additionally, there is a recommendation for practice and the annexes used are the scales used in the practical part of the bachelor thesis. Keywords: Stroke. Ischemic stroke. Centers in the Czech Republic. Complex nursing care. Nursing Care. Patient. OBSAH PROHLÁŠENÍ ..................................................................................4 PODĚKOVÁNÍ .................................................................................5 ABSTRAKT.......................................................................................6 ABSTRACT.......................................................................................7 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ...........................................11 SEZNAM POUŽITÝCH VÝRAZŮ..............................................12 ÚVOD...............................................................................................15 1 CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA..............................................18 1.1 CHARAKTERISTIKA CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY....18 1.2 ROZDĚLENÍ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY...................19 1.2.1 Dle příčiny vzniku........................................................................... 19 1.3 Dle průběhu...........................................................................19 2 CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA ISCHÉMICKÁ..................21 2.1 EPIDEMIOLOGIE................................................................21 2.2 RIZIKOVÉ FAKTORY ISCHÉMICKÉ CMP.....................22 2.2.1 Rizikové faktory neovlivnitelné...................................................... 22 2.2.2 Rizikové faktory ovlivnitelné.......................................................... 22 2.3 KLINICKÉ PŘÍZNAKY ISCHÉMICKÉ CMP ...................23 2.4 PŘÍČINY ISCHÉMICKÉ CMP............................................24 2.5 PREVENCE ISCHÉMICKÉ CMP.......................................24 2.6 DIAGNOSTIKA ISCHÉMICKÉ CMP................................25 2.7 PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE U ISCHÉMICKÉ CMP.........25 2.8 NEMOCNIČNÍ PÉČE U ISCHÉMICKÉ CMP ...................26 3 LÉČBA CMP .............................................................................27 3.1 Antiedematózní léčba............................................................27 3.2 Antiagregační léčba...............................................................27 3.3 Antikoagulační léčba.............................................................27 3.4 Léčba rizikových vaskulárních faktorů.................................28 3.5 Intravenózní trombolýza .......................................................28 3.5.1 Indikace ........................................................................................... 28 3.5.2 Kontraindikace ................................................................................ 28 3.6 Intraarteriální terapie.............................................................29 3.6.1 Indikace ........................................................................................... 29 3.6.2 Kontraindikace ................................................................................ 30 3.7 Sonolýza................................................................................30 3.7.1 Indikace ........................................................................................... 30 3.7.2 Kontraindikace ................................................................................ 30 3.8 „Bridging terapie“.................................................................30 3.8.1 Indikace ........................................................................................... 30 3.8.2 Kontraindikace ................................................................................ 30 4 KOMPLEXNÍ CEREBROVASKULÁRNÍ CENTRA A IKTOVÉ CENTRA V ČESKÉ REPUBLICE........................................31 5 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE............................32 5.1 ROLE VŠEOBECNÉ SESTRY............................................32 5.2 FYZIOTERAPIE ..................................................................32 5.3 LOGOPEDIE ........................................................................33 5.4 ERGOTERAPIE ...................................................................33 5.5 PSYCHOTERAPIE ..............................................................34 6 KAZUISTIKA PACIENTA S ISCHÉMICKOU CÉVNÍ MOZKOVOU PŘÍHODOU.....................................................................36 6.1 VYŠETŘENÍ SESTROU......................................................37 6.2 ANAMNÉZA........................................................................38 6.3 POSOUZENÍ STAVU PACIENTA ZE DNE 12. 11. 2018.39 6.4 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE VIRGINIE HENDERSONOVÉ DNE 12. 11. 2018...................................................41 6.5 SITUAČNÍ ANALÝZA KE DNI 12. 11. 2018....................46 6.6 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ.........48 6.7 PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE....................................51 6.8 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ PÉČE......................................56 7 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ..................................................57 ZÁVĚR.............................................................................................58 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...........................................59 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK a. arteria ACE arteria carotis externa ACI arteria carotis interna AICA a cerebelli anterior inferior ALT enzym alaninaminotransforáza AST enzym aspartáminotransforáza AVM arteriovenózní malformace BMI body mass index, index tělesné hmotnosti CBF cerebral blood flow-průtok krve mozkovou tkání CMP cévní mozková příhoda CT počítačová tomografie CRP C reaktivní protein EKG elektrokardiografie/gram FAST TEST Family System Test GCS glasgow coma scale-hodnocení vědomí pacienta ICH intracerebrální INR mezinárodní normalizovaný poměr-InternationalNormalized Ratio IVH intravertikulární MR magnetická rezonance NIHSS National Institute of Health Stroke Scale PICA a. cerebelli inferior posterior SAK subarachnoidální krvácení SDH subdurální hematom Tbl. Tabulettae-tableta TIA tranzitorní ischemická mozková ataka VAS Vasual Analogue Scale, vizuální analogová škála (Vokurka et al., 2014) SEZNAM POUŽITÝCH VÝRAZŮ AFÁZIE ztráta nebo porucha řeči AMNÉZIE ztráta paměti ANALGETIKA léky proti bolesti ANTIAGREGAČNÍ léčba snižující krevní srážlivost ANTIKOAGULAČNÍ léky na srážlivost krve ANTIHYPERTENZIVA léky na snížení krevního tlaku ATAXIE porucha hybnosti-koordinace ATEROSKLEROZA kornatění tepen ANESTEZIE umělé uspání pacienta ARM ruka AUTOREGULACE sebeřízení, vedení sám sebe BENZODIAZEPIN psychoaktivní látky BOLUS sousto DEFICIT nedostatek DYSFÁNIE změna, porucha hlasu DYSFUNKCE porucha funkční DIPLOPIE dvojité vidění DYSLIPIDEMIE porucha hladiny tuků v krvi DYSGRAFIE porucha psaní DYZLEXIE porucha čtení ENDARTEREKTOMIE výkon cévní chirurgie využívaný k obnovení průchodnosti tepny FACE tvář HEMATOM modřina, krevní výron HEMIANOPSIE výpadek zorného pole HEMISFÉRA polokoule HEMIPARÉZA částečné ochrnutí jedné poloviny těla HEMIPLEGIE úplně ochrnutí jedné poloviny těla HYPERCHOLESTEROLÉMIE zvýšená hladina cholesterolu HYPESTEZIE porucha čití HYPOPERFÚZE snížený průtok krve HEMIANOPSIE výpadek zorného pole IKTUS cévní mozková příhoda INKONTINENCE samovolný únik moči nebo stolice KOAGULACE srážení KORTIKOSTEROIDY steroidní hormony syntetizované z cholesterolu KRANIOTOMIE chirurgické otevření lebky KUMULACE hromadění KVADRANTOPSIE výpadek jednoho kvadrantu LIPOLÝZA odbourávání tuků IREVERZIBILNÍ nezvratný ISCHÉMIE nedokrvení MALFORMACE vrozené vývojové vady MIKROHEMORAGIE drobné mikroskopické krvácení MONOPARÉZA částečné ochrnutí jedné končetiny MORBIDITA nemocnost MORTALITA úmrtnost NEGLECT SYNDROM opomíjení poloviny těla NEURON stavební funkční jednotka mozku NYSTAGMUS rytmický pohyb očních bulbů OFTALMOPLEGIE ochrnutí ohybných svalů OSMOTERAPIE léčba mozkového edému PARALÝZA ochrnutí PENUMBRA polostín PERFÚZNÍ TLAK tlak protékající krví v určité oblasti PLASMINOGEN krevní bílkovina rozpouštějící krevní sraženinu PREVALENCE počet existujících nemocí PROGREDUJÍCÍ postupující PSEUDOCYSTA chorobná dutina připomínající cystu REKANALIZACE obnovení průchodnosti tepny REEMBOLIZACE opětovné ucpání krevního oběhu, krevní sraženinou REPERFÚZNÍ TERAPIE obnovení krevního průtoku RETINOPATIE nemoc sítnice SPEECH řeč STATIN léky blokující tvorbu cholesterolu TIME čas TROMBOLÝZA léčebný proces, který má za cíl rozpuštění krevní sraženiny VAZODILATACE rozšíření cév (Vokurka et al., 2014) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Komplexní cerebrovaskulární centra a iktová centra .................................... 31 Tabulka 2 Údaje o pacientovi ......................................................................................... 37 Tabulka 3 Medikamentózní léčba................................................................................... 37 Tabulka 4: Biochemické vyšetření ................................................................................. 38 Tabulka 5: Hematologické vyšetření .............................................................................. 38 15 ÚVOD Tématem bakalářské práce je komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s ischemickou cévní mozkovou příhodou. Tato mozková příhoda představuje velmi časté a závažné onemocnění s vysokou mortalitou a trvalými následky způsobující invaliditu. Patří mezi 2-3. nejčastější příčinu úmrtí. Incidence dle aktuálních dostupných údajů je 270-370/100 000 obyvatel za rok. V současné době je dostupná léčba, která dokáže významně zlepšit prognózu pacienta, avšak její efekt závisí na včasné aplikaci. (TOMEK, 2012, s. 269) Terapeutické ovlivnění spočívá ve standardizovaných postupech diagnostiky a léčby. Od přednemocniční péče, přes akutní nemocniční péči, která je u nás soustředěna do vysoce specializovaných center, až po péči následnou. Kromě vysoké incidence je závažná i skutečnost, že cévní mozkovou příhodou jsou ohroženy i mladší věkové kategorie. Po cévní mozkové příhodě je nejdůležitější včasná fyzioterapie, aby se pacient naučil zvládat běžné denní činnosti a zařadil se zpět do společnosti. Práce je rozdělena na dvě části. První část je teoretická a zabývá se charakteristikou ischemické cévní mozkové příhody, klinickými příznaky, vyšetřovacími metodami a terapií. Dále jsou uvedeny specifika ošetřovatelské péče, jako je fyzioterapie, logopedie a ergoterapie. Ke zpracování teoretické části bylo čerpáno především z vytvořených rešerší, z literatury a odborných článků k danému tématu. Praktická část je zaměřena na komplexní ošetřovatelskou péči u pacienta po ischemické cévní mozkové příhodě, sestavení ošetřovatelského plánu, sběrem anamnézy, sestavení ošetřovatelského procesu a ošetřovatelských diagnóz. V praktické části bakalářské práce bylo čerpáno ze zdravotnické dokumentace, z rozhovoru s pacientem a jeho rodinou. 16 Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Zmapovat aktuální medicínskou problematiku ischemické cévní mozkové příhody. Cíl 2: Popsat a vysvětlit správnou ošetřovatelskou péči o pacienta po ischemické cévní mozkové příhodě z pohledu všeobecné sestry. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Detailní popis kazuistiky u pacienta po ischemické cévní mozkové příhodě, hospitalizovaného na neurologické klinice v Hradci Králové. Cíl 2: Stanovení a rozpracování 5 ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I Taxonomie II. 2015-2017. Cíl 3: Doporučení pro všeobecné sestry a pacienty, sestavení informačního letáku pro rodinu pacienta po ischemické cévní mozkové příhodě. Vstupní studijní literatura: HERZIG, Roman, 2014. Ischemické cévní mozkové příhody: průvodce ošetřujícího lékaře. 2. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-373-2 NANDA INTERNATIONAL, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada Publishing, a.s. ISBN 978-80-247-5412NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2017. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství. Výzkum porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci: text pro posluchače zdravotnických oborů. 4. vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-905728-1-2. ŠEBLOVÁ, Jana a Jiří KNOR, 2013. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4434-6. TOMEK, Aleš, 2012.Neurointenzivní péče. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204- 2659-8 17 Popis rešeršní strategie: Vyhledávání odborné literatury a odborných publikací pro zpracování bakalářské práce na téma „Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s ischemickou cévní mozkovou příhodou“ proběhl v období srpen 2018 až listopad 2018. Rešerše byla zpracována ve Vědecké knihovně v Ostravě a jako klíčová slova v českém jazyce byla uvedena: Iktová centra v České republice. Ischemická cévní mozková příhoda. Komplexní ošetřovatelská péče. V anglickém jazyce to byla tato slova: Ischemic stroke. Centers in the Czech Republic. Complex nursing care. Odborná literatura a odborné publikace byly vyhledány v časovém rozmezí od roku 2008 po současnost, které odpovídají tématu bakalářské práce. Pomocí klíčových slov byla zpracována rešerše, která byla provedena v Moravskoslezské vědecké knihovně v Ostravě, v elektronických informačních zdrojích, z portálu Medvik a specializované databáze Google Scholar. V rešerších bylo vyhledáno celkem 51 záznamů. Do bakalářské práce jsem z rešerší použila 13 knižních zdrojů a 3 internetové zdroje. Další zdroje byly vyhledány pomocí klíčových slov. 18 1 CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA Akutní cévní mozková příhoda je stejně urgentní stav, jako závažné poranění mozku nebo infarkt myokardu. Jedná se o akutní postižení určité oblasti mozku na podkladě náhlé cévní poruchy v příslušné části mozku, která poškodí mozkovou tkáň náhlou poruchou dodávky kyslíku a živin – porucha prokrvení, nebo poškodí mozkovou tkáň mechanicky výronem krve (KALINA, 2010). Synonymem pro CMP je iktus. V současné době je ischemie definována jako infarkt tkáně centrálního nervového systému. Na rozdíl od tranzitorní ischemické ataky, může být ischemický infarkt buď symptomatický (klinické příznaky), nebo asymptomatický (tichý, dokumentovaný bez klinických příznaků).(HERZIG, 2014). Cévní mozková příhoda, laicky nazývaná mozková mrtvice je dle WHO definována jako: aktuální neurologická dysfunkce vaskulárního přívodu se subjektivními i objektivními příznaky, které odpovídají postižené části mozku. Cévní mozková příhoda patří mezi nejčastější příčiny úmrtí. Četnost výskytu CMP s věkem stoupá, nejčastější výskyt je u lidí nad 65 let (SLEZÁKOVÁ, 2012). Cévní mozkové příhody mají jednoznačný zdravotní a ekonomicko-sociální význam. Onemocnění má velmi vysokou prevalenci. Každý rok v ČR zemře 30 000 obyvatel na CMP, jež především představují obyvatelé vyšší věkové kategorie (nad 65 let). Značný problém představuje vysoká letitost a invalidizace nemocných (BARTŮNĚK, 2016). Cévní mozková příhoda patří k nejčastějším příčinám morbidity i mortality ve vyspělých zemích s 30denní mortalitou 10-17 %, u těžkých iktů až 75 %. 30 % pacientů má těžké doživotní následky, vyžadují ošetřovatelskou péči. Pouze 30 % pacientů je po 3 měsících soběstačných s minimálním nebo žádným neurologickým deficitem (TOMEK, 2012). Každým rokem prodělá CMP 45 000 obyvatel, každý 6. člověk na ni zemře. Denně je to 32 osob (ANDERSON, 2010). 1.1 CHARAKTERISTIKA CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY „Cévní mozková příhoda je definována jako náhle se rozvíjející projev poškození mozku trvající déle než 24 hodin nebo končící smrtí nemocného bez přítomnosti jiných příčin“ (HUTYRA et al., 2011, s. 33). 19 Jsou to rychle rozvíjející se známky neurologického ložiskového postižení při poruše cévního zásobení, které může být podmíněno ucpáním tepny (ischemická CMP), krvácením (hemoragická CMP) nebo žilní trombózou mozkových splavů (TOMEK, 2012). 1.2 ROZDĚLENÍ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY 1.2.1 Dle příčiny vzniku Ischemické cévní mozkové příhody: jedná se o nejčastější typ CMP. Vzniká na podkladě embolie neboli trombózy. Trombóza vzniká na podkladě aterosklerózy mozkových cév a karotid. Vyvíjí se pomalu (SLEZÁKOVÁ, 2012). Hemoragické cévní mozkové příhody: vzniká na podkladě krvácení. Tepna praskne jen, když je chorobně změněná. Touto nejčastější příčinou může být aneurysma nebo ateroskleróza (SLEZÁKOVÁ, 2012). 1.3 Dle průběhu TIA (tranzitorní ischemická ataka):je považována za tranzitorní epizodu neurologické dysfunkce způsobenou mozkovou ischémií bez akutního infarktu. V minulosti byla tranzitorní ischemická ataka charakterizována jako náhlý ložiskový neurologický deficit předpokládaného vaskulárního původu trvající do 24 hodin. Přičemž hranice 24 hodin byla stanovena v polovině 60. let 20 století. V praxi odeznívají příznaky tranzitorní ischemické ataky do 1 hodiny (HERZIG, 2014). Jedná se o přechodnou ischémii mozkových cév, kdy se céva uzavře a poté se zase sama zprůchodní. Obtíže nastanou a potom zase do několika minut odezní. Je to tzv. předzvěst, nebo varování, kdy je nutné navštívit nemocnici a nechat se kompletně vyšetřit. Tento stav je ireverzibilní a upraví se do 24 hodin. U pacientů, kteří prodělají TIA je větší pravděpodobnost opakující se CMP, ale v těžší formě. Největší nebezpečí je v prvních třech měsících (ANDERSON, 2010). Postupující (progredující) cévní mozková příhoda (progressive stroke) nebo reverzibilní ischemický neurologický deficit: stav se neupraví do 24 hodin, ale nadále se rozvíjí, zpravidla tři až pět dnů (HERZIG, 2014). 20 Vyvíjející se iktus nebo pokračující ischemická příhoda:subakutní, narůstající porucha funkce vaskulárního původu, bez stabilizace v posledních 24 hodinách (HERZIG, 2014). Dokončená cévní mozková příhoda (complete stroke): stav se neupraví do 24 hodin, nadále se nerozvíjí a příznaky zůstávají několik dní stejné (SLEZÁKOVÁ, 2012). 21 2 CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA ISCHÉMICKÁ K ischemické cévní mozkové příhodě dochází tehdy, když se céva ucpe. Ucpání cévy zapříčiní, že se mozku nedostávají potřebné živiny a kyslík. Mozek poté začíná pomalu odumírat. Mozek je složitý a důležitý orgán, který má na starosti mnoho funkcí, podle toho, která část mozku se poškodí, začnou se projevovat různé klinické příznaky, které se mohou lišit. Ischemická cévní mozková příhoda je nejčastěji způsobena trombolytickým uzávěrem mozkové tepny. Při uzávěru mozkové tepny dochází nejprve díky autoregulaci k vazodilataci, která kompenzuje pokles perfúzního tlaku a zajistí konstantní průtok oblastí. Při dalším poklesu perfúzního tlaku, dochází k vyšší extrakci kyslíku z krve, až potom dochází ke skutečné ischémii dané oblasti. Dochází k poruše synaptické funkce neuronů a k ložiskovým příznakům podle lokalizace ischémie. Část zasažené tkáně se nazývá penumbra (ischemický polostín). Při rychlém odstranění uzávěru jsou příznaky reverzibilní a tato tkáň může být funkčně zachráněna. Ve tkáni nevratně poškozené ischémií se rozvíjí mozkový infarkt, v němž se rozvíjející katabolické pochody, způsobují lipolýzu a proteolýzu buněčných membrán. Následek mozkového infarktu je jizva nebo pseudocysta (ŠEBLOVÁ et al., 2013). Při cévní mozkové příhodě je nejdůležitější okamžitý transport do zdravotnického zařízení, obnova krevního oběhu v postižené části mozku, podpora a ochrana tkáně přiléhající k postižení části, pro zachování funkce i při sníženém prokrvení (NOVÁKOVÁ, 2011). Při splnění časového limitu léčebného okna se provádí trombolytická léčba. K trombolýze se používá rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu v dávce 0,9mg/kg, maximální dávka 90 mg, s tím, že se podá 10 % vypočtené dávky jako bolus a zbylých 90 % v infuzi (ŠEBLOVÁ et al., 2013). 2.1 EPIDEMIOLOGIE „Cévní mozkové příhody představují v České republice první místo v příčině smrti. V roce 2011 bylo v České republice hospitalizováno 55 944 pacientů s proběhlou cévní mozkovou příhodou, což představuje průměrně 533 pacientů na 100 000 obyvatel. Tento počet pacientů s cévní mozkovou příhodou klesl od roku 2002 o 16 %. Průměrný věk zastupující muže i ženy s ischemickou cévní mozkovou příhodou je 71,8 let, z nichž 2159 zemřelo. Problém zůstává v nedokonalé diagnóze, kdy větší část cévních mozkových příhodou je skryta pod diagnózou I64 (cévní mozková příhoda neurčená jako krvácení nebo infarkt). Za příznivý fakt, lze označit sníženou nemocniční mortalitu 22 na cévní mozkové příhody. V roce 2011 bylo hospitalizováno 9,7 % pacientů s cévní mozkovou příhodou, zatímco v roce 2003 12,5 %. Na druhé straně je také třeba zdůraznit, že v nemocnicích umírá jen zhruba polovina pacientů s diagnózou cévní mozková příhoda. Cévní mozkové příhody představují velký sociální a ekonomický problém. S prodlužováním délky života a nárůstem počet osob ve vyšších věkových kategoriích, lze očekávat zvýšení prevalence cévní mozkové příhody“ (HERZIG, 2014, s. 9-10). 2.2 RIZIKOVÉ FAKTORY ISCHÉMICKÉ CMP Můžeme rozdělit na rizikové faktory ovlivnitelné a neovlivnitelné. Častější rizikové faktory, které je možné léčebně potlačit nebo usměrnit jsou definovány jako rizikové faktory ovlivnitelné: alkoholismus, užívání drog, kouření, obezita, vysoký krevní tlak, nemoci srdce, vysoký cholesterol, nemoci krve, užívání hormonální antikoncepce. Rizikové faktory, které nejsou ovlivnitelné, jsou především genetické predispozice, pohlaví a věk (KALVACH et al., 2010). 2.2.1 Rizikové faktory neovlivnitelné Věk: je prokázaná orientační závislost výskytu CMP i její mortality. Pohlaví: častější výskyt CMP je ve starším věku a častěji u mužů než u žen. S rostoucím věkem se tento rozdíl stírá. Genetika: z genetických vlivů se nejčastěji uplatňuje výskyt hypercholesterolemie nebo diabetes mellitus. Rasa: vliv rasy není v České republice prokázán, ale může se tak stát v budoucnosti z důvodu stále rostoucí imigrace. Geografické podmínky: vyšší incidence iktů je prokázána v jihovýchodních státech, ve srovnání se severozápadem. V rámci bývalého Československa byl prokázán vyšší výskyt v České republice než na Slovensku. 2.2.2 Rizikové faktory ovlivnitelné Krevní tlak: arteriální hypertenze způsobuje vznik iktu, jak ischemického, tak hemoragického bez ohledu na věk, pohlaví nebo zemi. Při léčbě arteriální hypertenze je potvrzeno snížení výskytu CMP. Srdeční omezení: příčinou CMP můžou být kardiální dekompenzace z nejrůznějších příčin, jako je infarkt myokardu, fibrilace síní, chlopenní vady. Srdeční onemocnění se tak může uplatnit mechanismem kardioembolickým nebo hypoperfuzním. 23 Ateroskleróza: významné riziko způsobuje okluze vnitřní karotidy, která se již manifestovala ischemickým iktem nebo TIA. Diabetes mellitus: je prokázáno, že porucha glycidového metabolismu je větším rizikem pro vznik cévního onemocnění mozku než onemocnění srdeční. Dyslipidemie: zvýšená hladina cholesterolu významně zvyšuje riziko vzniku cévní mozkové příhody. Dyslipidemie dále zvyšuje riziko rozvoje ICHS. Obezita: dříve obezita nebyla prokázaná jako riziko vzniku CMP, v novějších studiích ukazuje na vysoký vznik ischemické ataky. Alkohol: u osob konzumujících malé množství alkoholu (12-20 g čistého alkoholu denně) bylo zpozorováno snížení rizika všech typů CMP. Kouření: jedno z nejvýznamnějších rizikových faktorů způsobující onemocnění periferních tepen a také vysokou závislost na vzniku CMP. Hormonální antikoncepce: hormonální antikoncepce spolu s kouřením a migrénou je významným rizikovým faktorem vzniku CMP. Nedostatek tělesného pohybu: je nutné si uvědomit, že existuje úzká spojitost mezi nedostatkem tělesného pohybu, obezitou a srdečními poruchami. Migréna: největší riziko vzniku CMP je u pacientů s migrénou hemiplegickou a dále migrénou oftalmoplegickou, bazilární nebo retinální. Tranzitorní ischemická ataka: je vědecky prokázáno, že v minulosti prodělané CMP je vysokým rizikem pro vznik dalšího CMP (HERZIG, 2014). 2.3 KLINICKÉ PŘÍZNAKY ISCHÉMICKÉ CMP Klinické příznaky se liší podle toho, která tepna byla poškozena a také která část mozku jí byla zásobena. Poškození mozkové tkáně v levé hemisféře vede k prvotním příznakům na pravé straně a poškození mozkové tkáně v pravé hemisféře vede k prvotním příznakům na levé straně (KOLEKTIV AUTORŮ, 2008). Nejčastějším typickým příznakem cévní mozkové příhody je porucha hybnosti končetin (hemiparéza, monoparéza, hemiplegie) často je doprovázená poklesnutím koutku. Mezi další příznaky patří: porucha čití (snížená citlivost-hypestezie, anestezie), porucha řeči (afázie, dysartrie, dysfanie), porucha vidění: přechodný výpadek zrakového pole jednoho oka (rantopsie), výpadek části zorného pole (hemianopsie, kvadrantopsie), diplopie, rozmazané vidění (nystagmus), syndrom opomíjení prostoru, části těla (neglect syndrom).(TOMEK, 2012). 24 Mezi méně časté příznaky CMP patří: závratě, zvracení, porucha vědomí, bolest hlavy (pouze u hemorhagické CMP je tento příznak varovný-bolest je intenzivní a krutá doprovázená meningeálním syndromem až poruchou vědomí).(TOMEK, 2012). Je nutné si uvědomit, že opakovaná cévní mozková příhoda, nemusí mít ty samé příznaky, jako ta původní. Potíže mohou být úplně jiné, nebo se objeví na druhé polovině těla. Opakované CMP se může projevit i náhlým zhoršením původních obtíží, které zbyly po předchozích CMP (ANDERSON, 2010). 2.4 PŘÍČINY ISCHÉMICKÉ CMP Ateroskleróza: vzniká ukládáním špatného cholesterolu do stěny cév. Nejčastěji dochází k ateroskleróze ve velkých krčních a mozkových tepnách, které potom způsobují cévní mozkovou příhodu v srdečních tepnách, které zapříčiní infarkt myokardu. Cholesterol se ukládá na stěnu cév a vznikají aterosklerotické pláty, ty se pak utrhnou a putují po cévě tak daleko, dokud se někde neucpou. Tím způsobí odumření části mozku. Ateroskleróza vzniká z vysokého cholesterolu, vysokého krevního tlaku, cukrovky, nadváhy, kouření nedostatkem pohybu. Přítomnost aterosklerotických plátu si můžeme nechat vyšetřit bezbolestně ultrazvukovým vyšetřením (ANDERSON, 2010). Špatná krevní srážlivost: srážlivost krve je přirozená vlastnost, kterou každý člověk potřebuje. Existují i různé poruchy srážlivosti, jako je nadměrné nebo nedostateční srážení. V některých případech je nutné užívat léky na ředění krve (ANDERSON, 2010). Nepravidelná, nedostatečná funkce srdce:Srdce funguje, jak má, když krev plní svou funkcí a správně proudí. Funkce srdce je stahovat a pumpovat krev. Když srdce svou funkci nezvládá, může dojít k tomu, že krev začne proudit pomalu a srážet se. Vzniklá krevní sraženina poté proudí v těle dál, až se někde ucpe a dojde k ischemické cévní mozkové příhodě. Mezi nejčastější příčiny správného fungování srdce patří arytmie (ANDERSON, 2010). 2.5 PREVENCE ISCHÉMICKÉ CMP K primární prevenci CMP patří především správný životní styl a léčba nemocí, které zvyšují riziko vzniku CMP. K sekundární prevenci cévní mozkové příhody se nejčastěji využívá antikoagulační a antiagregační léčba. Při podání této léčby stoupá riziko krvácení nebo předávkování. Při podávání antikoagulačních léků je nutná pravidelná kontrola INR. Mezi nejznámější antikoagulační léky patří warfarin, pradaxa, 25 eliquis a jiné. Při užívání těchto léků, je potřeba znát také dietu a léky, které můžou účinek antikoagulační léčbu výrazně ovlivnit. Optimální dávka antikoagulačních léků by měla být taková, aby hodnota INR byla 2,0-2,5, při nižší hodnotě klesá účinnost a při vyšší hodnotě výrazně stoupá riziko krvácení (KALINA, 2008; KALVACH et al., 2010). Při prevenci je důležité, aby krev proudila, tak jak má. K tomu, aby krev dobře tekla, je potřeba aby: • naše srdce pumpovalo krev do těla • cévy byly hladké • krev nebyla příliš hustá a nesrážela se, když nemá (ANDERSON, 2010). 2.6 DIAGNOSTIKA ISCHÉMICKÉ CMP Diagnostika spočívá v základním celkovém vyšetření a neurologickém vyšetření s vyplněním škály NIHSS (škála v neurointenzivní péči). Dále se provedou základní laboratorní testy (krevní obraz, koagulace a biochemie), EKG, zobrazovací metody k určení etiologie CMP (ischemická, krvácení parenchymové nebo intracerebrální). Standardní zobrazovací metodou je CT. U pacientů s příznaky 8 hodin od vzniku CMP se provádí CTA extra i intrakraniálních cév a CT perfúzí. Další zobrazovací metoda je MR (magnetická rezonance), která se provádí u pacientů s příznaky na hemoragickou CMP. V případě nejasného nálezu se může provést ultrazvukové vyšetření extra a intrakraniálních mozkových tepen. Z výsledků laboratorních testů, anamnézy a zobrazovacích vyšetření je nutné, co nejrychleji stanovit léčebný plán (TOMEK, 2012). 2.7 PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE U ISCHÉMICKÉ CMP Náhlá cévní mozková příhoda je urgentní stav, který vyžaduje rychlou a nezbytnou pomoc. Je to závažné onemocnění mozku, které nemá žádné předchozí příznaky. Některé prvotní příznaky mohou být přehlédnuty nebo podceněny. Mezi prvotní příznaky patří mravenčení a porucha hybnosti končetin jedné poloviny těla. Může dojít ke špatné výslovnosti, k poklesu očního víčka a koutku úst na stejné polovině těla. Postupně dojde ke špatné chůzi a neschopnosti udržet žádný předmět. V končetině dojde ke ztrátě citu. Pacient může pociťovat i menší sílu. Při vypláznutí jazyka, jazyk směřuje na tu stranu, kde se objevily předchozí příznaky. Při větším 26 rozsahu poškození mozku, může dojít až k zástavě krevního oběhu. Při těchto příznacích je nutné pacienta, co nejrychleji dopravit do nemocnice, nebo zavolat RZS, aby účinná léčba mohla být zahájena, co nejdříve. Maximálně do 6 hodin od vzniku příznaků. Kontrolní pomůcka při podezření na CMP je známý FAST test (PETRŽELA, 2016). 1. FACE (tvář, koutek) - sledujeme pokleslý koutek nebo ztuhlost jedné poloviny obličeje. 2. ARM (ruka)- zhoršená pohyblivost horní končetiny, mravenčení. 3. SPEECH (artikulace)- špatná výslovnost, drmolení 4. TIME (čas)- volat, co nejdříve RZS a dopravit do zdravotnického zařízení 2.8 NEMOCNIČNÍ PÉČE U ISCHÉMICKÉ CMP První fáze spočívá v co nejrychlejším provedení všech laboratorních a diagnostických testů, tak, aby pacient po příjezdu do nemocnice, mohl být co nejdříve léčen specifickou reperfúzní terapií („time is brain“) s následným přijetím na JIP oddělení. Příjem pacienta probíhá na urgentním příjmu s přilehlým diagnostickým komplementem a vyškolenými iktovými pracovníky. Při předávání pacienta lékaři, musí záchranář zdravotnické služby uvést přesnou dobu začátku příznaků (dobou vzniku příznaky se rozumí doba, kdy byl pacient zdravý. Pokud pacient není schopen uvést sám, sdělí svědek). Pokud se pacient s příznaky CMP probudil, je nutné brát dobu vzniku okamžik, kdy šel spát nebo byl naposledy zcela v pořádku. Dále musí nechat kontakt na svědka, pro telefonické ověření doby vzniku CMP, klinický obraz (stav vědomí hodnotící dle škály GCS, orientačně zhodnocenou závažnost CMP) (TOMEK, 2012). 27 3 LÉČBA CMP Cílem časné preventivní léčby je snížení rizika recidivy iktu. Univerzální léčbou je antiagregační terapie kyselinou acetylsalicylovou. Podáváme ji již od prvních příznaků akutní fáze iktu, s výjimkou pacientů léčených trombolýzou, kde tuto léčbu, pro zvýšené riziko krvácení musíme odložit nejméně na 24 hodin. U nemocných se závažnými trombofilními stavy a dále v případech, kdy příčinou iktu je disekce tepny, je již v akutní fázi iktu indikována léčba antikoagulační, nejčastěji nízkomolekulárními hepariny v terapeutických dávkách. Tato terapie může být výjimečně zvažována, i v případech vysokého rizika časné reembolizace (např. fibrilace síní provázená závažnými vaskulárními rizikovými faktory, mechanické chlopenní náhrady, prokázané tromby v levých srdečních oddílech). Léčba sekundární prevence spočívá ve zpomalení rozvoje a potlačení progrese ischemického postižení mozku. Velmi závažným problémem je potlačení rozvoje doprovodného mozkového edému, kdy je zahajována antiedematózní léčba (BAUER, 2010). 3.1 Antiedematózní léčba Antiedematózní léčba spočívá v drenážní poloze, sedací a osmoterapií (mannitol, glycerol, hypertonické solné roztoky) (BAUER, 2010). 3.2 Antiagregační léčba Antiagregační léčba spočívá v podávání kyseliny acetylsalicylové (ASA). Pouze u pacientů s prokázanou fibrilací síní (FS) do 65 let věku bez přítomných dalších vaskulárních rizikových faktorů může být doporučena v rámci primární prevence léčba ASA. Léčba pomocí ASA je také doporučena u pacientů s FS, kteří nemohou užívat antikoagulační léčbu warfarinem. Pacientům se symptomatickou stenózou vnitřní karotidy větší než 50 % je rovněž doporučena léčba pomocí ASA (ŠKOLOUDÍK, 2013). 3.3 Antikoagulační léčba Antikoagulační léčba warfarinem je doporučena pacientům s nevalvulárními FS ve věku do 75 let nebo u mladších pacientů, u kterých jsou ale přítomny další rizikové faktory jako arteriální hypertenze, dysfunkce levé komory nebo diabetes mellitus. Doporučená cílová hodnota INR se pohybuje v rozmezí 2,0 až 3,0. Pacienti s umělou srdeční chlopní, s nebo bez FS, by měli být dlouhodobě léčeni warfarinem s cílovým 28 INR v rozmezí 2,0-3,0 při použití bioprotetických chlopní a v rozmezí INR 3,0-4,0 při použití mechanických chlopní (ŠKOLOUDÍK, 2013). 3.4 Léčba rizikových vaskulárních faktorů Tlak krve vyšší než 120/80 mm Hg zvyšuje významně riziko vzniku cévní mozkové příhody. U pacientů s vysokým TK je doporučena úprava životního stylu a v individuálních případech také farmakoterapie s cílem dosažení normální hodnoty TK v rozmezí do 120/80 mm Hg. U pacientů se zvýšeným TK (v rozmezí nad 120- 139/80-90 mm Hg) a se srdečním selháním, infarktem myokardu (IM), diabetes mellitus (DM) nebo chronickým renálním selháním je indikována vždy antihypertenzní léčba. Krevní cukr má být kontrolován pravidelně. U pacientů s DM je v rámci primární prevence doporučena úprava životního stylu a v individuálních případech farmakoterapie. Je doporučeno, aby hypercholesterolémie (s hladinou LDLcholesterolu> 3,9 mmol/l) byla ovlivněna úpravou životního stylu a statinem. Také se doporučuje nekouřit a neužívat nadměrné množství alkoholu. U osob s obezitou je doporučena redukční dieta a pravidelná fyzická aktivita (ŠKOLOUDÍK, 2013). 3.5 Intravenózní trombolýza Intravenózní trombolytická terapie je indikována pacientům s akutním mozkovým infarktem do 4,5 hodiny od začátku příhody. Je to standardní léčebný postup, který výrazně zlepšuje výsledný klinický stav pacienta. Pacienti, u nichž bylo dosaženo časné rekanalizace, mají po třech měsících 13krát větší šanci, že nezůstanou invalidní (PETROVICSOVÁ a kol., 2018). K intravenózní trombolýze u akutní ischemické cévní mozkové příhody se používá lidský rekombinantní tkáňový aktivátor plasminogenu (HERZIG, 2014). 3.5.1 Indikace ✓ akutní mozkový infarkt do 4,5 hod. od vzniku příznaků s výrazným neurologickým poškozením v trvání minimálně 30 minut. ✓ významné poškození představující minimálně čtyři body NIHSS, nebo deficit, který bude pacienta omezovat, jako je afázie nebo homonymní hemianopsie (Tomek, 2012). 3.5.2 Kontraindikace ✓ překročení časového okna 4,5 hodiny nebo nemožnost určit vznik prvotních příznaků 29 ✓ NIHSS méně než 4 body a více než 25 bodů ✓ na CT známky intrakraniálního krvácení ✓ intrakraniální krvácení v anamnéze ✓ na CT nález abscesu, tumoru, kontuzi nebo cévní malformaci ✓ CMP v posledních třech měsících ✓ větší chirurgický výkon v posledních třech měsících ✓ jícnové varixy, tepenné aneurysma ✓ přetrvávající systolický tlak nad 180 torrů a diastolický tlak nad 110 torrů ✓ příznaky subarachnoidálního krvácení ✓ arteriální nebo lumbální punkce v posledních sedmi dnech ✓ terapie antikoagulační léčby se zvýšenou hodnotou nad horní limit laboratoře v posledních 48 hodinách ✓ hemoragická retinopatie ✓ akutní pankreatitida ✓ jaterní onemocnění-hepatitida, jaterní selhání nebo jaterní cirhóza ✓ nádorové onemocnění se zvýšeným krvácením ✓ bezvědomí (GCS- 7 bodů a méně) ✓ užívání antikoagulancií ✓ hodnota INR nad 1,7 (ŠEBLOVÁ et al., 2013). Mezi další možnosti rekanalizace patří intraarteriální trombolýza, nebo kombinace intraarteriální a systémové trombolýzy. Pacient dostane sníženou dávku trombolytika (0,6 mg/kg oproti 0,9 mg/kg), ta je pak následována lokální dávkou. Dále se provádí endovaskulární mechanická rekanalizace, kombinovaná intravenozní trombolýza s intraarteriální trombolýzou a sonotrombolýza (ŠEBLOVÁ et al., 2013); (TOMEK, 2012). Při mechanické rekanalizaci se vstřikne v oblasti uzávěru kontrastní látka, poté se zavede balónkový katétr do místa zúžení, který se nafoukne a dojde k obnovení průtoku krve v příslušné části (HERDMAN, 2011). 3.6 Intraarteriální terapie Intraarteriální terapie zahrnuje intraarteriální trombolýzu a mechanické rekanalizační metody. 3.6.1 Indikace ✓ Mozkový infarkt vyvolaný akutní okluzí ACM do 6 hodin od vzniku příznaků. 30 ✓ V případě mozkového infarktu na podkladě okluze AB je možno standardně užít intraarteriální trombolýzu a experimentálně mechanickou rekanalizaci a to v obou případech bez stanoveného časového okna. 3.6.2 Kontraindikace ✓ Kontraindikace jsou totožné jako u podání trombolýzy. 3.7 Sonolýza Je to experimentální metoda, která používá k léčbě ultrazvuk samostatně, nebo ultrazvuk s kombinací podání i. v. trombolytika. Možné mechanismy účinky ultrazvuku přitom zahrnují mechanické rozrušení trombembolu s tvorbou kavitací a aktivací fibrinolytického systému. 3.7.1 Indikace ✓ Mozkový infarkt vyvolaný okluzí ACM do 6 hodin od vzniku příznaků ✓ V případě mozkového infarktu na podkladě okluze AB bez pevně stanoveného časového okna. 3.7.2 Kontraindikace ✓ Kontraindikace jsou stejné jako při podání trombolýzy. 3.8 „Bridging terapie“ Bridging terapie je kombinace IVT a intraarteriální terapie. Umožňuje kombinovat rychlost i. v. podání s vyšší úspěšností rekanalizací dosahované intraarteriální léčbou a představuje léčebnou možnost u pacientů s potvrzenou okluzí mozkové tepny. Nejvhodnějšími kandidáty jsou pacienti s izolovanou okluzí ACM. 3.8.1 Indikace ✓ Mozkový infarkt vyvolaný okluzí ACM do 6 hodin od vzniku příznaků ✓ V případě mozkového infarktu na podkladě okluze AB bez pevně stanoveného časového okna. 3.8.2 Kontraindikace ✓ Kontraindikace jsou stejné jako při podání trombolýzy. 31 4 KOMPLEXNÍ CEREBROVASKULÁRNÍ CENTRA A IKTOVÉ CENTRA V ČESKÉ REPUBLICE Síť specializovaných pracovišť pro léčbu cerebrovaskulárních postižení je rozdělena na tři stupně péče, aby se odstranila historicky daná roztříštěnost péče o tyto pacienty a aby pacientům byla poskytnuta nejlepší zdravotní péče. Na nejvyšším stupni jsou komplexní cerebrovaskulární centra, na nižším iktová centra a na základním stupni ostatní cerebrovaskulární péče. Rozřazení zdravotnických zařízení do jednotlivých úrovní je dáno personálními, materiálně technickými a organizačními kritérii. Pacient s akutní cévní mozkovou příhodou by měl být, co nejrychleji převezen rovnou do specializovaného centra. Zásadním způsobem ovlivňuje úspěšnost jeho léčby a následnou kvalitu života (MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ, 2018). Tabulka 1 Komplexní cerebrovaskulární centra a iktová centra KOMPLEXNÍ CEREBROVASKULÁRNÍ CENTRA IKTOVÁ CENTRA Nemocnice na Homolce Fakultní nemocnice v Motole Ústřední vojenská nemocnice Praha Fakultní nemocnice KrálovskéVinohrady Nemocnice České Budějovice Fakultní Thomayerova nemocnice Fakultní nemocnice Plzeň Všeobecná Fakultní nemocnice Praha Fakultní nemocnice Hradec Králové Pardubická krajská nemocnice Krajská nemocnice Liberec Městská nemocnice Ostrava Fakultní nemocnice Ostrava Sdružené zdravotnické zařízení Krnov Fakultní nemocnice Olomouc Nemocnice Třinec Zdroj: Autor, 2018 32 5 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Cílem ošetřovatelské péče je podpořit návrat funkce mozku. Dalším cílem by měl být nácvik soběstačnosti, aby byl pacient, co nejdříve schopný vrátit se alespoň částečně do běžného způsobu života, nácvik řeči neboli logopedie je-li pacient postižen fatickou poruchou a léčba prací, kterou se zabývá ergoterapie. Také by se nemělo zapomínat na psychoterapii pacienta, která je také velice důležitá (KOLÁŘ, 2009). 5.1 ROLE VŠEOBECNÉ SESTRY Role sestry u pacienta po cévní mozkové příhodě je velice náročná. Sestra musí být připravena na to, že pacient po cévní mozkové příhodě nebude umět mluvit, ale měla by si uvědomit, že i přesto neztratil schopnost porozumět. Všeobecná sestra by měla umět si naplánovat ošetřovatelskou péči, kterou bude pacientovi poskytovat. Ošetřovatelské péče zahrnuje hygienickou péči, výživu, vyprazdňování, aktivitu, spánek i odpočinek. Všeobecná sestra by měla také sledovat neurologický stav, vznik nových komplikací, případné zhoršení stavu. Mezi intervence všeobecné sestry patří také pravidelné podávání léků, udržování příměřené hydratace, realizace preventivního opatření, pokud je pacient nesoběstačný, aby se předešlo vzniku dekubitů a kontraktur. Všeobecná sestra by se také měla vžít do role edukátorky a poučit ho v aktivitách denního života. Do edukace by také měla být zapojena rodina pacienta. Nesmírně důležitá je spolupráce s odborníky, jako je psycholog, fyzioterapeut, logoped, ergoterapeut. Mezi odbornost všeobecné sestry také patří i poučení o kompenzačních pomůckách, které mu mohou pomoci v zajištění nezávislosti pacienta. (SLEZÁKOVÁ, 2014) 5.2 FYZIOTERAPIE Fyzioterapie po CMP začíná již na iktových jednotkách, kde jsou pacienti po CMP přijati. Rehabilitace je individuální u každého pacienta, záleží na jeho stavu. Po stabilizaci pacienta se překládá na rehabilitační oddělení, nebo do nějakého rehabilitačního centra. Na rehabilitačním oddělení se provede diagnostika funkčních poruch multidisciplinárním rehabilitačním týmem. Na základě tohoto vyšetření se poté sestaví krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán, který každý pacient dodržuje. Diagnostika se provádí opakovaně, pokud se pacient v některých doménách zlepšuje. Po ukončení rehabilitačního procesu, se zhodnotí funkční stav pacienta a doporučí se mu 33 rehabilitační služby a podpory, aby se pacient mohl zařadit zpět do společnosti a měl zajištěnou podporu v kvalitě jeho života. V propouštěcí zprávě z nemocnice, musí mít pacient funkční zhodnocení, aby jeho praktický lékař věděl, jakou podporu a péči pacient potřebuje. Pacient, by z nemocnice po časné rehabilitaci měl odcházet do domácího prostředí se zařízenými pomůckami a zdravotními potřebami, které budou pro jeho pobyt v domácím prostředí podstatné, eventuálně navrhnout změnu na úpravu bytu na bezbariérový. V krajním případě, může být pacient přijat do rehabilitačního centra k dlouhodobé rehabilitaci. Dokud dochází u pacienta v rehabilitaci ke zlepšení zdravotního stavu, vše hradí pojišťovna. V případě, kdy značný handicap pacienta přetrvává a je odkázán na pomoc druhých je úkolem rehabilitace, umožnit pacientovi důstojný život a zařadit ho do společnosti s lidmi „zdravými“, aby se jejich běžné denní aktivity mohly vyrovnat (KALVACH et al., 2010). 5.3 LOGOPEDIE Logopedická péče může být individuální nebo skupinová. Pacient z afázií patří do rukou zkušeného a znalého logopeda. Měl by umět posoudit, zda pacient s afázií potřebuje individuální nebo skupinový přístup. V logopedii se užívá mnoho pomůcek jako jsou například elektronické tabulky, abeceda, ale také alternativní komunikace. Některý pacient chápe lépe při komunikaci mimiku, gesta, múzické fakory mluvy, než vlastní mluvu. To může být výhodnou pomůckou pro komunikaci. Při léčbě afázie lze také využít rekondičních pobytů, které umožňují nové impulzy soustředění, zajímavé prostředí a cílenou péči s pestrým léčebně-rehabilitačním programem. Do moderních metod se taky zařazuje erteterapie a muzikoterapie, která usnadňuje kontakt s pacientem, navazuje na komunikační pohodu, rozvíjí pohybové schopnosti, zlepšuje senzorické vjemy a přispívá k lepšímu estetickému cítění. Také by měla být nedílnou součástí logopedie dobrá spolupráce s rodinou. Rodina a jeho bezprostřední okolí nemá dostatek informací, jak mu ulehčit život a současně nejeefektivnějí pomoci v rehabilitační terapii. Logoped by proto měl do své odborné péče zahrnou i pacientovu rodinu, aby rodina byla dostatečně poučena a informována a mohla tuhle péči poskytovat pacientovi i v domácím prostředí (KEJKLÍČKOVÁ, 2011). 5.4 ERGOTERAPIE Cílem ergoterapie je dosáhnout maximální soběstačnosti a nezávislosti pacienta ve všech denních činnostech a to v prostředí, domácím, pracovním a sociálním. 34 Ergoterapie je založena na předpokladu, zapojí člověka do cílené a pro něho smysluplné činnosti podporuje jeho mentální a fyzické funkce, celkovou pohodu a vede tak ke zlepšení zdravotního stavu. Ergoterapie je považována za využití činnosti, jako terapeutického prostředku. Lidská činnost vyžaduje interakci mezi člověkem a prostředím. Člověk přináší do činností vlastní specifické dovednosti, zkušenosti, chování a prostředí mu neustále poskytuje různé možnosti nebo omezení, které vedou k výběru úkolu a provedení činností. Ergoterapie u pacientů s postižením mozku má jedinečné a nezastupitelné místo. Cílem ergoterapie u pacientů s postižením mozku je hlavně dosáhnutí všech běžných denních činností a současně hodnocení vlivu motorických, psychosociálních nebo kognitivních na jejich provedení. Ergoterapeut zhodnocením přispívá ke stanovení míry rizika nebo jiných problémů v domácím prostředí pacienta nebo ve zdravotnickém zařízení, kde je pacient hospitalizován. Podle stupně postižení a stavu pacienta zvyšuje ergoterapeut náročnost činností, které jsou pro pacienta důležité. 5.5 PSYCHOTERAPIE U pacientů s CMP se můžeme dočkat několika změn v oblasti psychiky. Můžou se setkat s apatií, dráždivostí, labilitou až s afektivními výbuchy. Úzkostlivost a deprese jsou běžnými příznaky pacientů po CMP. Deprese je u pacientů po CMP jednou z nejčastěji pozorovaných poruch. Může jít o „vyladění“ osobnosti pacienta, který mohl být spíše melancholickým již předtím, ale může se jednat i o změny nálad v souvislosti s CMP. Je vědecky dokázáno, že depresivní změny jsou pozorovány u pacientů s poškozením levého frontálního laloku, nebo může jít o přirozenou psychologickou reakci na těžkou životní situaci. Rozlišení druhu deprese je náročné a vyžaduje důkladné neuropsychologické či psychiatrické vyšetření. Rodinní příslušníci, ale také zdravotnický personál by si měl všimnout změn u pacienta, který vykazuje známky deprese. Pacient bývá apatický, nemá zájem o kontakt s lidmi ani o léčbu. Trpí nechutenstvím, nepotěší jej návštěva. Bývá plačtivý, mluví pomalu, je negativní. Deprese léčbu komplikuje. Všímavost pečujících ji může pomoci odhalit a komplikacím předejít. Dalším symptomem je vynucený pláč nebo smích, k němuž dochází při poškození neurálního systému tvořeného jádry mozkového kmene a mozečku (KUČERA, 2018). CMP má negativní vliv na celou rodinu, která se musí adaptovat na onemocnění a jeho důsledky. Rodinní příslušníci často obtížně zvládají novou situaci, dokonce 35 mohou být pod větším tlakem než pacient sám. CMP mnohdy způsobuje krátkodobou či dlouhodobou životní dysfunkci v některých všedních činnostech. S tímto faktem by měli být seznámeni nejen pacienti, ale i jejich rodinní příslušníci. Běžným jevem u pacientů po CMP je agresivita, ať již vyjadřovaná přímo či nepřímo. Pacienti mnohdy nedokáží vyjádřit pocity vzteku, zvláště jsou-li závislí na partnerovi a obávají se odmítnutí, nebo jestliže se jejich zdravý partner cítí vinen. Potlačování pocitů vzteku nebo viny může vytvářet neupřímnou atmosféru mezi partnery. Pravděpodobný je také výskyt manipulací a „hraní her“. V posledních letech výzkumy potvrdily častý výskyt zasažení kognitivních schopností pacientů po CMP. Příklady frustrací: • Nechci chodit ven, do společnosti a nesnáším změny. • Nejsem schopen kontrolovat své pocity. • Velmi snadno se rozčílím. Osoby v takto složitých a stresujících vztazích potřebují pravidelný odpočinek od sebe navzájem. Oddechové programy, adaptované bydlení, pomůcky usnadňující mobilitu mohou tuto situaci ulehčit. Skutečnost, že CMP může být příčinou nežádoucích psychických příznaků a vyčerpávat zbylé členy rodiny, je nedostatečně brána v úvahu. Lidé po CMP, jejich partneři a děti se často cítí provinilými, nepochopenými, izolovanými a bez pomoci svého okolí. Lékaři musí zajistit, aby všichni členové rodiny pochopili, že nemoc samotná může pacientovi způsobovat problémy s koncentrací pozornosti, pamětí, vyjadřováním emocí a sebekontrolou (CEREBROVASKULÁRNÍ SEKCE ČESKÉ NEUROLOGICKÉ SPOLEČNOST JEP, 2018) 36 6 KAZUISTIKA PACIENTA S ISCHÉMICKOU CÉVNÍ MOZKOVOU PŘÍHODOU Kazuistika je kompletní sběr informací od daného člověka. Badatel musí mít jasně stanovené cíle,které chce sledovat. Kazuistika má své obecné zákonitosti. V ošetřovatelství by kazustika měla obsahovat model ošetřovatelské péče. Ošetřovatelská péče musí být zaměřena na fyzickou, psychickou a sociální stránku člověka, badatel má svůj vlastní postup, své otázky, kterého nejvíce zajímají. Výzkum se provádí v delším časovém pásmu a opírá se o analýzu podmínek v určitém prostředí, v určité nemoci a zároveň pozoruje chování daného člověka. Kazuistika má v ošetřovatelství široký význam. ✓ Má využití pro praxi, využívá se jako návrh na vyřešení určitých problémů. ✓ Může obsahovat kvantitativní výzkum, kdy jsou do práce vloženy ilustrace zjištěných výsledků. ✓ Slouží ke stanovení nových hypotéz, které se ověřují novým výzkumem. ✓ Má využití ve výuce, kde simuluje realitu. Informace použité v kazuistice a ošetřovatelském plánu by měly být získány od pacienta, zdravotnické dokumentace, rodinných příslušníků, od zdravotnických pracovníků nebo vlastním pozorováním. Kazuistika využívá různých metod, podle kterých získává informace od pacienta. Pozorováním, rozhovorem nebo dotazníkem. Kazuistika má svou vlastní strukturu, která mát být dodržena. (Kutnohorská, 2009) Cílem praktické části bakalářské práce je popsat detailní kazuistiku pacienta s ischemickou cévní mozkovou příhodou, který je hospitalizován na neurologické klinice v Hradci Králové za využití koncepčního modelu Virginie Hendersonové a metodologie ošetřovatelského procesu. Ošetřovatelský plán byl sestaven u 67letého pacienta, který byl přivezen dne 2.11.2018 na urgentní příjem nemocnice Hradec Králové po prodělané ischémické cévní mozkové příhodě. Pacientovi byla indikovaná následná terapie, která v jeho stavu nebyla až tak účinná. Při přijetí byla zjištěna klidová dušnost. U pacienta byl zpracován ošetřovatelský plán od 2.11. 2018 až do 10. dne tedy 12.11.2018 kdy také byl zhodnocen. K sestavení ošetřovatelského plánu byly sesbírány 37 informace od pacienta, ze zdravotnické dokumentace a od rodinných příslušníků. V příloze jsou přidány měřící škály, které byly u pacienta použity. Ošetřovatelská anamnéza byla sestavena na koncepční model Virginie Henderson. Ke stanovení ošetřovatelských diagnóz byla použita NANDA I taxonomie II. Ošetřovatelské diagnózy byly sestaveny a zhodnoceny, na zjištěné ošetřovatelské diagnozy byl sestaven ošetřovatelský plán. Dle zákona č.101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, jsou následující identifikační údaje smyšlené. 6.1 VYŠETŘENÍ SESTROU Tabulka 2 Údaje o pacientovi iniciály klienta: X.Y. rok narození: 1951 pohlaví: muž datum přijetí:2. 11. 2018 hospitalizace: 10. den den operace: / rodinný stav: ženatý sociální status: invalidní důchodce Zdroj: Zdravotnická dokumentace, 2018 Lékařská diagnóza: Ischemická cévní mozková příhoda Vitální funkce při přijetí: TK: 155/90 P: 82 D: 16 TT: 36,7 °C Stav vědomí: orientovaný osobou, místem, časem Výška: 180 cm Hmotnost: 80 kg BMI:24,69 Pohyblivost: omezená Krevní skupina: 0+ Tabulka 3 Medikamentózní léčba Lékařem naordinovaná medikamentózní nebo jiná forma terapie: Název léku Indikační skupina Dávka Forma podání Doba podání Amlozek Antihypertenzivum 5 mg Per os 0-0-1 Gensi Hypolipidemikum 20 mg Per os 0-0-1 38 Onprelen Antiulcerotika 20 mg Per os 1-0Setaloft Antidepresiva 50 mg Per os 1-0-0 Warfarin Antikoagulancium 2mg Per os 0-1-0 Lactuloza Laxantivum 10 ml Per os 1-1-1 Zdroj: Zdravotnická dokumentace, 2018 Tabulka 4: Biochemické vyšetření Biochemické vyšetření Norma Výsledek Glukóza 3,6-5,6 mmol/l 4,5 mmol/l Cholesterol 2,9-5,2 mmol/l 4,2 mmol/l CRP 0,0-7,0 mg/l 4 mg/l ALT 0,10-0,78 μkat/l 2,1 μkat/l AST 0,10-0,72 μkat/l 0,7 μkat/l GMT 0,05-0,72 μkat/l 0,6 μkat/l Na 137-146 mmol/l 131 mmol/l K 3,8-5,0 mmol/l 4,1 mmol/l Cl 97-108 mmol/l 98 mmol/l Ca 2,0-2,75 mmol/l 2,2 mmol/ Urea 1,7-8,3 mmol/l 6,090 mmol/l Kreatinin 44-81 mmol/l 82,40 mmol/l Kyselina močová 440 umol/l 312,10 umol/l Zdroj: Zdravotnická dokumentace, 2018 Tabulka 5: Hematologické vyšetření Hematologické vyšetření Norma Výsledek Erytrocyty 4,0-5,3x10¹² /l 4,5 10 ⁹/l Leukocyty 4,0-9,0 x 10¹² /l 7,0 10 ⁹/l Trombocyty 130-350 ⁹/l 258 ⁹ /l Zdroj: Zdravotnická dokumentace, 2018 6.2 ANAMNÉZA Pro těžkou afázii nemocného sepsáno s pomocí manželky. Rodinná anamnéza Otec: zemřel ve 40 letech na infarkt myokardu Matka: zemřela v 80 letech na selhání srdce 39 Sourozenci: sestra zemřela ve 45 letech na karcinom prsu, bratr zdravý Děti: zdravé Osobní anamnéza V roce 1957 prodělal revmatickou horečku, po které mu zůstala srdeční vada. Několik let má esenciální hypertenzi. V roce 2007 byla zjištěná ischemická choroba srdeční. Poté byla provedena koronarografii, implantace stentu a revaskulizace. Operace: v roce 1999 exstirpace baliomu zad, 2001 fractura Th 12, 2007 úraz levého ramene (ruptura rotátor). Vidění: nosí brýle na čtení Sluch: dobrý, přiměřený věku Lateralizace: pravák Abúzus: kouřil 20/30 cigaret denně, po prodělané CMP nekouří. Tvrdý alkohol užívá příležitostně. Od onemocnění CMP nepije. Jen si dává dvě kávy za den. Sociální anamnéza Bydlí v bytě 3+1 v 7 poschodí s výtahem. Žije s manželkou. Vztahy v rodině jsou dobré. Pracovní anamnéza Vyučen seřizovačem textilních strojů. Několik let podnikal v dopravě, jako řidič. Jeho poslední zaměstnání bylo jako správce fotbalového hřiště. 6.3 POSOUZENÍ STAVU PACIENTA ZE DNE 12. 11. 2018 Hlava a krk Subjektivně: Pacient uvádí: „bolesti hlavy nemám“ Objektivně: Hlava mezocefalického tvaru, volně pohyblivá, bez deformit. Na pohmat nebolestivá. Oči ve středním postavení, nystygmus, rantopsie. Sklivec bílý, spojivky růžové. Brýle na čtení. Slyší dobře, uši bez výtoku. Jazyk plazí ve střední rovině, fyziologické barvy. Chrup neúplný. Horní i dolní snímatelná zubní protéza. Krk bez jiných deformit, pohyb neomezený. Náplň krčních žil v normě, bez zjevného zvětšení. Pulzace hmatná, uzliny hmatné, nezvětšené, nebolestivé. Hrudník a dýchací systém Subjektivně: Pacient uvádí:„dýchá se mi dobře, při námaze se zadýchávám“ 40 Objektivně: Hrudník symetrický, při dýchání rovnoměrně rozvíjející, bez rezistence. Dýchání sklípkové bez vedlejších fenoménů. Při námaze dušnost. Srdečně cévní systém Subjektivně: Pacient uvádí:„již od dětství mám srdeční vadu, trpím arytmiemi a jezdil sem 1x ročně do nemocnice Třinec na roztahování cév“ Objektivně: Srdeční akce nepravidelná. Slyšitelný šelest. Arytmie. Pulz silný, dobře hmatný. Dolní končetiny bez otoků a známek flebotrombózy. Břicho a GIT Subjektivně: Pacient uvádí:„břicho mě nebolí, v nemocnici sklon k zácpě“ Objektivně: Břicho klidné, měkké, nebolestivé, volně prohmatané, bez hmatné rezistence. Játra po oblouk žeberní, na pohmat měkké. Plyny odcházejí. Barva kůže fyziologická, bez viditelných strií a jizev. Stolice v nemocnici nepravidelná. 1x za tři dny. Močový a pohlavní systém Subjektivně: Pacient uvádí:„močím do bažanta, kdy se mi chce, v minulosti jsem problémy neměl“ Objektivně: Moč fyziologické barvy bez viditelných příměsí. Frekvence močení je v normě, odpovídá příjmu. Inkontinence není. Tekutiny 1,5 l za den. Kosterní a svalový systém Subjektivně: Pacient uvádí:„chodím o chodítku po pokoji s dopomocí sestry, s rukou nehýbu a potřebuju pomoct s hygienou a přesunem na WC“ Objektivně: Míra pohyblivosti je velmi omezená. Z důvodu plegie PHK a parézy PDK. Chůze do 35 metrů pomocí chodítka. PHK v závěsu. Krční páteř pohyblivá, bez bolestí. Pacient je odkázán na pomoc druhé osoby. 41 Nervový systém Subjektivně: Pacient uvádí: „vím, kdo jsem a kde jsem, slyším dobře a brýle nosím na čtení, problém s řečí, někdy trvá vybavení“ Objektivně: Orientovaný osobou, místem i časem, spolupracující, klidný. Lehká afázie, trvá, než si vybaví slova, ale všemu rozumí. Sluch dobrý, přiměřený věku, brýle na čtení. Čich chuť bez patologie, hmat na PHK nelze, LHK bez omezení. Endokrinní systém Subjektivně: Pacient uvádí„s ničím se neléčím“ Objektivně: Štítná žláza hmatná, nezvětšená, nebolestivá. Poruchy endokrinního systému nejsou. Imunitní systém Subjektivně: Pacient uvádí:„alergii nemám, nemocný jsem byl nedávno“ Objektivně: Lymfatické uzliny hmatné, nebolestivé, nezvětšené. Teplota v normě. Alergie neguje. Kůže a sliznice Subjektivně: Pacient uvádí:„kůži mám normální, nesvědí mě“ Objektivně: Kůže světlejší barvy, suchá, strie neviditelné. Kožní turgor v normě, nehty upravené. 6.4 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE VIRGINIE HENDERSONOVÉ DNE 12. 11. 2018 Ošetřovatelská anamnéza byla zpracována dle známého modelu Virginie Henderson, se souhlasem pacienta dne 12. 11. 2018, který je hospitalizovaný na standardním oddělení neurologické kliniky Hradec Králové, po ischemické cévní mozkové příhodě. Model Virginie Henderson byl vybrán z důvodu stanoveného cíle 42 Virginie Henderson, který je zaměřen na soběstačnost pacienta v uspokojování jeho potřeb a schopnosti hodnotně žít. DÝCHÁNÍ Subjektivně: Pacient uvádí: „dýchá se mi dobře, při námaze se zadýchávám“ Objektivně: Pacient není se svým zdravotním stavem spokojen. V klidu dušnost nepociťuje, při chůzi o chodítku nebo při menším pohybu, jako přesunutí z lůžka na židli, vozík pociťuje dušnost. Udává, že dříve také trpěl dušností, ale jen při chůzi do kopce. Lékaři tento ošetřovatelský problém hodnotí jako očekávaný, po dlouhém upoutání v lůžku. Klientovi byla změřena dechová frekvence, která je 16 dechů za minutu a saturačním čidlem byla naměřena hodnota 98 %. Ošetřovatelský problém: námahová dušnost VÝŽIVA A HYDRATACE Subjektivně: Pacient uvádí: „sním vše, co dostanu. Vypiju asi kolem 1,5 l vody“ Objektivně: Nutriční stav pacienta je v pořádku, nedrží žádnou speciální dietu. Stravu přijímá ústy, někdy se zakašlává. Stravuje se pravidelně, na nemocniční stravu si nestěžuje, porce se mu zdají přiměřené. Hydratační stav pacienta je uspokojivý, vypije kolem 1,5 litru tekutin, tekutiny jsou mu aktivně dolévaný a nabízeny. Kožní turgor je v normě. BMI: 27,8. Ošetřovatelský problém: 0 Použitá měřící technika: BMI (Body Mass Index) VYLUČOVÁNÍ MOČE A STOLICE Objektivně: Pacient uvádí: „močím do bažanta, na velkou jsem chodil pravidelně, v nemocnici mám zácpu“ Subjektivně: Problémy se stolicí nikdy neměl, chodil pravidelně 1x za den. V nemocnici byla zjištěna nepravidelná stolice. Stolice 1x za tři dny. Na zácpu dostává pravidelně 3x denně laktulózu. Problémy s močením nejsou a moč je světle žluté barvy bez příměsí. Výdej odpovídá příjmu tekutin. Pacient není spokojený s močením do močové láhve, kterou má u lůžka. Je to nepříjemné a doufá, že později bude schopen docházet na WC. 43 Ošetřovatelský problém: zácpa POHYB Subjektivně: Pacient uvádí: „chodím o chodítku, jsem odkázán na pomoc druhé osoby při přesunu z lůžka na vozík nebo při vstávání z postele“ Objektivně: Po prodělané ischemické cévní mozkové příhodě, pacient trpí plegií PHK a parézií PDK. Každý den za ním dochází rehabilitační sestra, se kterou se učí stát a chodit pomocí chodítka, které mu bylo v rámci pobytu v nemocnici zapůjčeno. Chůze po rovině je maximálně 35 metrů, poté začne pociťovat třes a bolest LDK. Ve volném čase za ním dochází manželka, děti a vnoučata. Po plánovaném propuštění z nemocnice, bude převezen do domácího prostředí, kde za ním bude docházet sestra z domácí péče a budou spolu 3x týdně cvičit. Při pobytu v domácím prostředí bude pacient čekat pobyt v rehabilitačním centru V Hrabyni, která se specializuje na CMP. Pacient je závislý na péči druhé osoby. Polohu v posteli zaujímá sám, na oba boky se pomalu otočí. Do sedu se dostane sám za pomocí hrazdičky. Ošetřovatelský problém: dopomoc druhé osoby při vstávání z lůžka, hygieně, oblékání, stravování, riziko pádu Použitá měřící technika: stupnice dle Nortonové: 25 bodů (riziko vzniku dekubitů), Barthelové test: 55 bodů (závislost středního stupně), zhodnocení rizika pádu: 5 bodů (vysoké riziko pádu). ODPOČINEK, SPÁNEK, BOLEST Subjektivně: Pacient uvádí: „spím dobře, bolí mě levá noha při delší chůzi“ Objektivně: Potíže se spánkem nejsou. V nemocnici spí více než doma, uvádí únavu po cvičení. Spí přibližně 7-9 hodin denně. Po probuzení se cítí odpočatý a nabitý energií. Těší se na cvičení. Léky na spaní neužívá a návyky na spaní, také žádné nemá. Noční můry a děsy neguje. Pacient udává bolesti LDK při delší chůzi, bylo zjištěno, že chůzi do 35 metrů zvládá, ale po 35 metrech cítí bolest a křeče LDK, musí se posadit. Ošetřovatelský problém: akutní bolest LDK. Použitá měřící technika: VAS škála: 3 44 OBLÉKÁNÍ Subjektivně: Pacient uvádí: „potřebuju dopomoc druhé osoby“ Objektivně: Pacient potřebuje dopomoc druhé osoby při oblékání z důvodu plegie PHK. Ošetřovatelský problém: neoblékne se sám Použitá měřící technika: Barthelové test: 55 bodů. (závislost středního stupně) REGULACE TĚLESNÉ TEPLOTY Subjektivně: Pacient uvádí: „teplotu nemám“ Objektivně: Teplota pacienta je fyziologická. Po dobu hospitalizace mu nebyla naměřena vyšší teplota. Teplota měřená digitálním teploměrem: 36,7°C. Ošetřovatelský problém: 0 HYGIENA Subjektivně: Pacient uvádí: „potřebuju dopomoc druhé osoby, do koupelny se dostanu pomocí chodítka, ale potřebuji pomoct s přesunem a umytím zadní části těla“ Objektivně: Pacient má deficit sebepéče v oblasti hygieny, potřebuje dopomoc druhé osoby při umytí. Holení a stříhání má na starosti jeho manželka. Pacient vypadá udržovaně. Ošetřovatelský problém: deficit sebepéče v oblasti hygieny Použitá měřící technika: Barthelové test: 55 bodů OCHRANA PŘED NEBEZPEČÍM Subjektivně: Pacient uvádí: „chci domů“ Objektivně: Pacient je nešťastný z toho, že je odkázaný na pomoc druhé osoby, ale těší ho, jeho vnoučata a má od rodiny velkou podporu. Suicidální myšlenky nemá. Nemá rád nemocniční prostředí, chtěl by domů. Ošetřovatelský problém: riziko pádu Použitá měřící technika: zhodnocení rizika pádů: 5 bodů. (vysoké riziko pádu) 45 KOMUNIKACE A KONTAKT Subjektivně: Pacient uvádí: „mám lehkou afázii, pletou se mi slova, trvá to. Manželka, děti a vnoučata za mnou, dojíždí každý den, těším se, až budu s nimi doma. Vnoučata mi dělají radost“ Objektivně: Pacient trpí lehkou afázií, má problém s tvořením slov. Každý den za ním dochází logopedka. Problémy v rodině nemá, rodina dochází na pravidelné návštěvy a zajímají se o zdravotní stav pacienta. Manželka je připravena na péči, je v kontaktu s domácí péčí a zařizuje pomůcky, které jsou potřebné. Ošetřovatelský problém: Zhoršená verbální komunikace Použitá měřící technika: neverbální komunikace, rodinní příslušníci VÍRA Objektivně: Pacient uvádí: „nejsem věřící“ Subjektivně: Pacient se nehlásí k žádné víře. Má radost ze své rodiny. Je pyšný na své děti a na úspěšné studování svých vnoučat. Do budoucna by se chtěl v první řadě naučit chodit, aby nemusel jezdit na invalidním vozíku a trávit více času se svou rodinou. Ošetřovatelský problém: 0 Použitá měřící technika: 0 PRÁCE Subjektivně: Pacient uvádí:„důchodu jsem si neužil, pracoval jsem jako správce na fotbalovém hřišti, dříve jsem podnikal v dopravě“ Objektivně: Pacient je v invalidním důchodu, dříve pracoval jako správce na fotbalovém hřišti na plný úvazek. Teď je upoután na lůžko a je odkázán na pomoc druhé osoby. V lůžku je soběstačný. Obslouží se sám. Ošetřovatelský problém: 0 Použitá měřící technika: 0 46 AKTIVITY A ZÁJMY Subjektivně: Pacient uvádí: „teď už jen můžu sledovat TV“ Objektivně: Pacient je nešťastný ze své nemoci. Nesportoval, ale chodil na pravidelné procházky, na návštěvu za kamarády a ze všeho nejraději hlídal svá vnoučata. Po prodělané ischemické cévní mozkové příhodě, pravidelně rehabilituje s fyzioterapeutkou a těší se na pokroky. Ošetřovatelský problém: 0 Použitá měřící technika: 0 UČENÍ Subjektivně: Pacient uvádí: „učím se chodit, mluvit“ Objektivně: Pacient každý den pravidelně podstupuje cvičení s fyzioterapeutkou a logopedkou, dělá pokroky. Učí se chůzi pomocí chodítka, stoj u lůžka. V logopedii je také úspěšný. Pacient pozitivně přistupuje k léčbě. Ošetřovatelský problém: 0 Použitá měřící technika: 0 6.5 SITUAČNÍ ANALÝZA KE DNI 12. 11. 2018 Šedesáti sedmi letý pacient, ženatý, orientován místem a časem, byl akutně přijat po přivezení rychlou záchrannou službou, na neurologickou kliniku Fakultní nemocnice v Hradci Králové. U pacienta byla zjištěna mozková ischemie, jako následek ucpání tepny trombem. Při přijmu, byly pacientovi změřeny fyziologické funkce: TK 155/90, P 82´, D16´, TT 36,7C. Dále byla pacientovi ihned podána edematózní medikace a následně byl převezen na jednotku intenzivní péče. Pacientovi byl na levou horní končetinu upevněn identifikační náramek. Následně pacienta navštívil ošetřující lékař, který s pacientem podepsal informovaný souhlas s hospitalizací. Pacient byl hospitalizován na jednotce intenzivní péče po dobu šesti dní a po stabilizaci jeho stavu byl přeložen na standardní oddělení neurologie. Na standardním oddělení došlo ke značnému zlepšení zdravotního stavu pacienta, a proto u něho mohla být zahájena fyzioterapie. Fyzioterapie je pro pacienta velmi důležitá a přínosná, aby se co nejdříve mohl vrátit do běžného života. Pacient 47 během hospitalizace spolupracoval s ošetřujícím personálem, a i v nepřítomnosti fyzioterapeuta měl snahu pokračovat v nácviku denních činností. Pacient s pomocí chodítka zvládá chůzi na krátkou vzdálenost. U pacienta hrozí riziko pádu v důsledku parézy pravé dolní končetiny. Při snaze ujít větší vzdálenost, pociťuje pacient bolest a křeč v levé dolní končetině. Pacient si tak musí po větší námaze odpočinout a poté, může pokračovat ve fyzioterapii. Po fyzioterapii udává pacient bolest číslo tři na analogové škále bolesti. V důsledku prodělané ischemické cévní mozkové příhodě je u pacienta zhoršená komunikace, špatně si vybavuje některá slova, ale verbální komunikaci okolí rozumí. Vždy se snaží spolupracovat s ošetřujícím personálem. V průběhu hospitalizace pociťoval pacient dušnost, hlavně po námaze. Také byla u pacienta zjištěna zácpa, která byla způsobena změnou prostředí a sníženým pohybem. Pacient potřebuje dopomoc ošetřujícího personálu při hygieně, stravování, oblékání a pohybu. Pacienta strach o své zdraví. Proto byl pacient i jeho rodinní příslušníci edukováni všeobecnou sestrou a ošetřujícím lékařem o průběhu onemocnění a následné terapii. V Barthelové testu základních všedních činností vyšel pacient ve středním stupni závislosti s celkovým počtem 55 bodů. Ve stupnici Nortonové - riziko vzniku dekubitů je skóre 25 bodů, střední riziko vzniku dekubitů. V hodnocení rizika pádu činilo skóre 5 bodů, z čehož vyplývá, že je pacient ohrožen rizikem pádu a je nutný. Použité měřící techniky: • Barthelové test základních všedních činností Hodnocení: 55 bodů (závislost středního stupně) • Nortonova stupnice Hodnocení: 25 bodů (riziko vzniku dekubitů) • VAS škála bolesti Hodnocení: bolest na stupnici číslo 3 • Zhodnocení rizika pádu Hodnocení: 5 bodů (vysoké riziko pádu) • Body Mass Index Hodnocení: 24,69 (normální váha) 48 6.6 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ Ošetřovatelské diagnózy jsou seřazeny dle priorit. Celkem je stanoveno 7 ošetřovatelských diagnóz aktuálních a riziková. Diagnózy byly vypracovány dle NANDA I taxonomie II 2015-2017. Ve spolupráci s pacientem jsou stanoveny všechny ošetřovatelské diagnózy, které byly zjištěny 1. den jeho hospitalizace. Na základě rozhovoru s pacientem bylo stanoveno toto pořadí ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priority. 00155 RIZIKO PÁDU Doména: 11 BEZPEČNOST/ OCHRANA Třída: 2 TĚLESNÉ POŠKOZENÍ Priorita: střední Rizikové faktory: používání pomůcek (chodítko), farmaka, akutní onemocnění, problémy s nohama, oslabení dolních končetin, potíže s chůzí, zhoršená mobilita, vaskulární onemocnění 00132 AKUTNÍ BOLEST Doména: 12 KOMFORT Třída: 1 TĚLESNÝ KOMFORT Priorita: střední Určující znaky: výraz bolesti v obličeji, vyhledání antalgické polohy, vlastní hlášení o intenzitě bolesti pomocí standardizovaných škál bolesti (numerická škála) Související faktory: biologičtí původci zranění (ischemie) 00051 ZHORŠENÁ VERBÁLNÍ KOMUNIKACE Doména: 5 PERCEPCE/KONDICE Třída: 5 KOMUNIKACE Priorita: střední Určující znaky: potíže verbálně vyjádřit myšlenky, potíže používat řeč těla, potíže s vyjadřováním Související faktory: fyziologický stav (snížený průtok mozkem) 49 00011 ZÁCPA Doména: 3 VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Třída: 2 FUNKCE GASTROINTESTINÁLNÍHO SYSTÉMU Priorita: střední Určující znaky: snížená frekvence stolice, snížený objem stolice, únava, tvrdá formovaná stolice Související faktory: průměrná denní fyzická aktivita je nižší, než je doporučená pro dané pohlaví, nedávná změna prostředí 0085 ZHORŠENÁ TĚLESNÁ POHYBLIVOST Doména: 4 AKTIVITA/ODPOČINEK Třída: 2 AKTIVITA/CVIČENÍ Priorita: střední Určující znaky: omezený rozsah pohybu, námahová dušnost, Související faktory: úzkost, snížená vytrvalost, snížené ovládání svalstva, neuromuskulární poškození 00108 DEFICIT SEBEPÉČE PŘI KOUPÁNÍ Doména: 4 AKTIVITA/ODPOČINEK Třída: 5 SEBEPÉČE Priorita: střední Určující znaky: zhoršená schopnost se dostat do koupelny, zhoršená schopnost usušit si tělo, zhoršená schopnost, opatřit si potřeby ke koupání, zhoršená schopnost umýt si tělo Související faktory: úzkost, překážky v prostředí, zhoršená schopnost vnímat část těla, neuromuskulární poškození, slabost 00109 DEFICIT SEBEPÉČE PŘI OBLÉKÁNÍ Doména: 4 AKTIVITA ODPOČINEK Třída: 5 SEBEPÉČE Priorita: střední Určující znaky: zhoršená schopnost obléknout si oblečení na dolní část těla, zhoršená schopnost obléknout si oblečení na horní část těla Související faktory: úzkost, únava, neuromuskulární poškození, slabost 50 00102 DEFICIT SEBEPÉČE PŘI STRAVOVÁNÍ Doména: 4 AKTIVITA ODPOČINEK Třída: 5 SEBEPÉČE Priorita: střední Určující znaky: zhoršená schopnost zacházet s příborem, zhoršená schopnost připravit si jídlo Související faktory: úzkost, únava, neuromuskulární poškození, slabost 00110 DEFICIT SEBEPÉČE PŘI VYPRAZDŇOVÁNÍ Doména: 4 AKTIVITA/ODPOČINEK Třída: 5 SEBEPÉČE Priorita: střední Určující znaky: zhoršená schopnost provést řádnou vyprazdňovací hygienu, zhoršená schopnost přemístit se na toaletu Související faktory: úzkost, únava, neuromuskulární poškození, slabost 00146 STRACH Doména: 9 ZVLÁDÁNÍ/TOLERANCE ZÁTĚŽE Třída: 2 REAKCE NA ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE Priorita: střední Určující znaky: obavy ze změny v životě, zvýšený krevní tlak, zapomnětlivost Související faktory: významná změna (zdravotní stav), ohrožení současného stavu 00182 SNAHA ZLEPŠIT SEBEPÉČI Doména: 4 AKTIVITA/ODPOČINEK Třída: 5 SEBEPÉČE Priorita: nízká Určující znaky: vyjadřuje touhu zlepšit svou nezávislost z hlediska života, vyjadřuje touhu zlepšit svou nezávislost z hlediska zdraví, vyjadřuje touhu zlepšit sebepéče 51 6.7 PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA: AKUTNÍ BOLEST (00132) Doména: Komfort Třída: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně či popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti), náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným či předvídatelným koncem. Určující znaky: výraz bolesti v obličeji, vyhledání antalgické polohy, vlastní hlášení o intenzitě bolesti pomocí standardizovaných škál bolesti (numerická škála) Související faktory: biologičtí původci zranění (ischemie) Priorita: střední Cíl krátkodobý: Pacient má úlevu od bolesti (hodnota na stupnici VAS z hodnoty 3 klesne na 2, do jednoho dne). Cíl dlouhodobý: Pacient je bez bolestí do konce hospitalizace (hodnota na škále VAS bude na 0). Očekáváné výsledky: • pacient chápe příčiny vzniku bolesti do 15 minut • pacient je schopný o bolestech a jejích projevech hovořit do 15 minut • pacient dodržuje léčbu, která mu byla naordinována do konce hospitalizace • pacient využívá antalgické polohy a využívá relaxační techniky do 1 hodiny • pacient udává, že je bolest zmírněna všeobecné sestře do 30 minut od podání analgetik • pacient dosahuje, co nejlepší kvality života do konce hospitalizace Plán intervencí: 1. posuď bolest levé dolní končetiny, její charakter, intenzitu, trvání, častostvšeobecná sestra do 24 hodin. Při vyšší intenzitě bolesti, okamžitě informovat ošetřujícího lékaře a provést zápis do lékařské dokumentace. 2. posuď ovlivnitelnost bolesti-všeobecná sestra - do 30 minut 3. zjisti příčiny bolesti-všeobecná sestra do 15 minut 4. pozoruj verbální projevy pacienta na bolest-všeobecná sestra - do 15 minut 5. všímej si chování pacienta a jeho změn-všeobecná sestra - do 15 minut 52 6. sleduj fyziologické funkce pacienta-všeobecná sestra - každou hodinu po dobu hospitalizace 7. zhodnoť vliv bolesti na spánek a pohodu – všeobecná sestra, do 1 hodiny 8. zaznamenávej intenzitu bolesti do dokumentace – všeobecná sestra, před podáním analgetik a 30 minut po podání analgetik, od 1. dne hospitalizace 9. podávej pacientovi analgetika dle ordinace lékaře – všeobecná sestra, od 1. dne hospitalizace 10. sleduj vedlejší účinky léků- všeobecná sestra, od 1. dne hospitalizace Realizace intervencí: 4. 11. 2018 Pacient se zkouší postavovat u lůžka. Při delším stání si stěžuje na mírnou bolest LDK. Po odpočinku, bolest neguje a je schopen se znovu postavit. 5. 11. 2018 Pacient uvádí bolest LDK při chůzi, v klidu bolest neguje. Na stupnici VAS ji hodnotí číslem 3. Na základě tohoto zjištění, mu byly změřené fyziologické funkce, které byly nad hranící normy (TK 155/90, P 89, TT 36,7 C). Pacient je podrážděný a plačtivý. Bolest mu vadí v rehabilitaci a delší chůzi, která je pro něj velice důležitá, vzhledem k jeho zdravotnímu stavu. 7. 11. 2018 Pacient se opět zmiňuje o bolesti při chůzi. Delší trasu nezvládne. Lékař byl informován a intenzita bolesti byla zaznamenána v dokumentaci. Hodnocení ke dni 12. 11. 2018: Očekávané výsledky byly částečně splněny. Krátkodobý ani dlouhodobý cíl splněn nebyl, bolesti pacienta při chůzi nadále přetrvávaly, proto je nutné pokračovat v intervencích 1, 2, 4, 5, 8, 9, 10. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA: RIZIKO PÁDU (00155) Doména: Bezpečnost/ochrana Třída: Tělesné poškození Definice: Náchylnost k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu, což může ohrozit zdraví. Určující znaky: používání pomůcek (chodítko), farmaka, akutní onemocnění, problémy s nohama, oslabení dolních končetin, potíže s chůzí, zhoršená mobilita, vaskulární onemocnění 53 Priorita: střední Cíl krátkodobý: Pacient zná rizikové faktory, budou mu poskytnuty bezpečnostní opatření, které zabrání pádů a bude poučen o nutnosti zazvonit si dle potřeby. Cíl dlouhodobý: Pacient neupadne a jeho okolí je zabezpečeno do konce hospitalizace. Očekávané výsledky: • pacient umí použít signalizační zařízení do 15 minut • pacient zná rizikové faktory a je poučen v případě potřeby použít signalizační zařízení do 15 minut • pacient ví, jak se chovat, aby si nezpůsobil zranění do 30 minut • pacient je poučen o nutnosti doprovodu a pomoci druhé osoby do 30 minut • pacient je poučen o dodržování předpisů k prevenci pádu a respektuje to do 1 hodiny Plán intervencí: 1. posuď všechny rizikové faktory ve vztahu k prevenci pádu – všeobecná sestra, do 15 minut 2. urči stupeň pohyblivosti pacienta – všeobecná sestra, do 15 minut 3. zajisti bezpečné prostředí v okolí pacienta (postranice, suchá podlaha, hrazdička, osvětlení, madla, protiskluzové a kompenzační pomůcky) – všeobecná sestra, do 15 minut 4. všímej si správnosti používání kompenzačních pomůcek – všeobecná sestra, od 1.dne hospitalizace 5. zajisti dohled nad pacientem-všeobecná sestra, od 1.dne hospitalizace 6. informuj pacienta o všech bezpečnostních opatřeních – všeobecná sestra, do 15 minut 7. zajisti bezpečnost pacienta při všech ošetřovatelských a léčebných výkonech – všeobecná sestra, od 1.dne hospitalizace Realizace intervencí: 2. 11. 2018 Pacient je poučen o všech bezpečnostních opatřeních, má zajištěné okolí proti pádu. Jeho postel má na noc postranice. 54 5. 11. 2018 Pacient se učí vstávat a znovu chodit s fyzioterapeutkou. Okolí pacienta je bezpečné a s kompenzačními pomůckami je seznámen. Pracuje s nimi správně. 7. 11. 2018 Pacient po dobu hospitalizace neupadl a jeho okolí je bezpečné. Hodnocení ke dni 12. 11. 2018 Očekávané výsledky i krátkodobý a dlouhodobý cíl byl splněn. Pacient neupadl a nemá žádný defekt, ale i přesto je nutné pokračovat v intervencích 1, 3, 4, 5, 7. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA: ZÁCPA (00011) Doména: Vylučování a výměna Třída: Funkce gastrointestinálního systému Definice: Pokles běžné frekvence defekace doprovázený obtížným či nekompletním odchodem stolice nebo odchodem nepřiměřeně tuhé, suché stolice Určující znaky: snížená frekvence stolice, snížený objem stolice, únava, tvrdá formovaná stolice Související faktory: průměrná denní fyzická aktivita je nižší, než je doporučená pro dané pohlaví, nedávná změna prostředí Priorita: střední Cíl krátkodobý: Pacient je poučen o nutnosti pravidelného vyprazdňování, snaží se dodržovat pitný režim a fyzickou aktivitu. Je seznámen s vhodnými potravinami a tekutinami, které jsou doporučené. Cíl dlouhodobý: Pacient se bude pravidelně vyprazdňovat. Konzistence stolice bude fyziologická a defekace bezbolestná. Dodržuje pitný režim a konzumuje potraviny, které mu byly doporučeny po celou dobu hospitalizace.7 Očekávané výsledky: • pacient zná příznaky svého onemocnění do 15 minut • pacient se pravidelně vyprazdňuje, frekvence defekace a konzistence je v normě od 1.dne hospitalizace • pacient nepociťuje žádné bolesti břicha, plynatost a jeho stolice je fyziologické barvy do 1 hodiny 55 • pacient zná vhodné potraviny, které nezpůsobují zácpu, a pravidelně je konzumuje do 1 hodiny • pacient má dostatek fyzické aktivity do 24 hodin • pacient vypije alespoň 2-2,5 litru tekutin za 24 hodin • pacient je informován o použití prostředků, které stolici vyvolávají a bude je používat jen v nutných případech do 30 minut Plán intervencí: 1. zjisti příčiny zácpy – všeobecná sestra, do 15 minut 2. zjisti způsob, kterým se pacient dříve vyprazdňoval, a tento způsob podpoř – všeobecná sestra, do 15 minut 3. zjisti příjem tekutin, stravovací režim – všeobecná sestra, do 15 minut 4. zjisti míru aktivity a způsob pohybu – všeobecná sestra, do 15 minut 5. zhodnoť užívané léky, interakce a vedlejší účinky – všeobecná sestra, do 1 hodiny 6. stolici pravidelně zaznamenávej do dokumentace – všeobecná sestra, od 1.dne hospitalizace 7. motivuj pacienta k dodržování diety – všeobecná sestra, do 30 minut Realizace intervencí: 3. 11. 2018 Pacient udává zácpu z důvodu pobytu v nemocnici. Byl poučen o nutnosti vyprazdňování a seznámen s možnými prostředky, které lze pro defekaci použít. Byl edukován o vhodných potravinách, s vysokým obsahem vlákniny, které vyprazdňování stolice podporují, také byl seznámen s nutností dodržování pitného režimu a dostatečné fyzické aktivity přiměřené k jeho zdravotnímu stavu. 4. 11. 2018 Pacient se snaží dodržovat doporučení, se kterými byl seznámen a respektuje ho. Jeho denní příjem tekutin je 2,5 litru a strava je pestrá a bohatá na vlákninu. Aktivita je přiměřená jeho zdravotnímu stavu. 5. 11. 2018 Pacient byl zavezen na záchod, kde se vyprázdnil. Stolice byla formovaná, fyziologické barvy. Byla mu provedena hygiena po vyprázdnění a ošetřen konečník z důvodu začervenání. Stolice byla zaznamenána do dokumentace. 56 7. 11. 2018 Pacient udává pravidelnost ve vyprazdňování a konzumuje doporučené potraviny. Hodnocení ke dni 12. 11. 2018: Očekávané výsledky byly splněny. Krátkodobý i dlouhodobý cíl byl také splněn, pacient se pravidelně vyprazdňuje, ale i přesto je nutné pokračování v intervencích 3, 4, 6, 7. 6.8 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ PÉČE Muž 67 let, byl dne 2. 11. 2018 hospitalizován na neurologické klinice ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové, pro ischemickou cévní mozkovou příhodu. Jeho stav byl zpočátku velice vážný, vzhledem k pozdnímu příjezdu do nemocnice. Při spolupráci s pacientem byly zjištěné ošetřovatelské problémy. V bakalářské práci byly ošetřovatelské problémy zaznamenány 10.den jeho hospitalizace. Ošetřovatelské problémy byly zjištěny v doménách výživy, vylučování, komfortu, bezpečnosti a sebepéče. Dále byly provedeny ošetřovatelské diagnozy, popsány jejich definice, stanovení krátkodobých, dlouhodobých cílů, intervence, očekávané výsledky a realizace. Hodnocení bylo provedeno po 10 dnech. Celkový stav pacienta byl o hodně lepší. V některých ošetřovatelských doménách se velice zlepšil. Realizace probíhala dle sestaveného ošetřovatelského plánu. Od začátku pacient spolupracoval byl hodně snaživý a trpělivý. Po celou dobu hospitalizace se zdravotnický personál snažil o zrealizování všech ošetřovatelských činností a také o celkové zlepšení zdravotního stavu. Při zhodnocení ošetřovatelského plánu bylo zjištěno, že akutní bolest pacienta při chůzi nadále přetrvala, nebyla zjištěna příčina vzniku bolesti. Celková péče byla důkladná a efektivní. Mnoho dlouhodobých cílů bylo splněno. Pacient dosáhl lepší celkové sebepéče, pravidelného vyprazdňování a také po celou dobu hospitalizace neupadl. Velkou podporu a naději do něj vkládala hlavně jeho rodina. Ve Fakultní nemocnici Hradec Králové na neurologické klinice byl hospitalizován celkově 15 dnů. Dle zjištěných údajů, byl pacient propuštěn do domácí péče, kde za ním dochází fyzioterapeut a pacient nadále pokračuje v intenzivní rehabilitace. O pacienta se stará jeho manželka, která byla o všem dostatečně edukována. 57 7 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Na základě informací, které byly sesbírány z literatury a odborných článků na téma cévní mozková příhoda bylo sestaveno doporučení pro praxi, pro všeobecné sestry a pro pacienta. Doporučení pro všeobecné sestry: • provádět psychickou podporu pacientovi • pacienta vnímat jako bio-psycho-sociální bytost a chovat se k němu důstojně • vyhodnocovat potřeby a úroveň soběstačnosti pacienta (Barthel test, BMI, měření intenzity bolesti) • dodržovat profesionální komunikaci, v případě potřeby komunikovat i neverbálně • účastnit se pravidelných seminářů a kurzů • zájem vzdělávat se • dostatečně informovat pacienta o jeho onemocnění a seznámit ho se všemi riziky daného onemocnění • všímat si projevů tohoto onemocnění • pozorovat a hodnotit stav pacienta • hodnotit a ošetřovat celistvost kůže • spolupracovat s odborníky (fyzioterapeut, logoped, ergoterapeut) • provádět nácvik sebeobsluhy s cílem zvýšit soběstačnost • posoudit sociální stav pacienta, popřípadě přivolat sociálního pracovníka Doporučení pro pacienty: • dostatečně se informovat o specifikách daného onemocnění • aktivně spolupracovat s lékaři a zdravotními sestrami • důsledně provádět rehabilitaci • dodržovat doporučení lékařů a zdravotnického týmu • užívat metody psychoterapie, logopedie, ergoterapie, fyzioterapie • užívat léky pravidelně, dle ordinace lékaře • v případě potřeby vyhledat i sociálního pracovníka 58 ZÁVĚR Cévní mozková příhoda se netýká pouze samotného pacienta. Tato problematika ovlivňuje jak rodinu nemocného, tak v neposlední řadě i společnost. Dle statistických údajů již nejsou výjimky ani mladí lidé postiženi tímto onemocněním. Samotná práce je rozdělena na teoretickou část a část praktickou. V teoretické části je stručně popsána medicínská problematika pacienta po cévní mozkové příhodě. Vymezeny základní pojmy, co se týká charakteristiky onemocnění, rozdělení CMP a klinické příznaky. Dále jsou rozebrány diagnostické metody a léčba. Velmi důležitá jsou také specifika ošetřovatelské péče o pacienta po ischemické cévní mozkové příhodě, která zahrnuje včasnou fyzioterapii, logopedii, ergoterapii a psychoterapii do které se zapojují nejen zdravotničtí pracovníci a pacient, ale také rodina pacienta. Druhá část bakalářské práce se zaměřuje na konkrétní rozbor kazuistiky u pacienta po ischemické cévní mozkové příhodě. Byly sesbírány základní informace v podobě anamnézy a posouzení zdravotního i psychického stavu. Také bylo provedeno utřídění informací dle Virginie Henderson a sepsána situační analýza. Na základě těchto informací sestaveny ošetřovatelské diagnózy a popsán plán ošetřovatelské péče. Cílem bakalářské práce bylo zhodnotit zdravotní stav pacienta dle NANDA I taxonomie II a sestavit informační leták pro rodinu pacienta po ischemické cévní mozkové příhodě. Očekávané výsledky i krátkodobé cíle byly splněny, dlouhodobé cíle splněny nebyly, proto je nutné ve vybraných intervencích pokračovat nadále. V závěru práce je uvedeno doporučení pro praxi, které se týká jak zdravotnických pracovníků, tak pacientů a jejich rodiny. Zde je poukázáno na nedostatečnou informovanost o této problematice, fyzioterapii, spolupráci a trpělivost. Práce je určena pro všeobecné sestry pracující na neurologickém oddělení jako studijní materiál za účelem obohacení o nové informace a nové poznatky z této oblasti. 59 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ANDERSON, C. Guidelines for the management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A statement for healthcare prefessionals from the American Heart Association. American stroke association, 2010. ISBN 978-09-511-6787-7. BAUER, Jiří, 2010. Léčba ischémické cévní mozkové příhody[online].[cit. 2010-12-09]. Dostupné z: https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2010/09/12.pdf. BARTŮNĚK, Petr et al., 2016. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4343-1. HERDMAN, T. Heather a Shigemi KAMITSURU et al., 2015. Ošetřovatelské diagnozy: definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3. HERZIG, Roman, 2014. Ischemické cévní mozkové příhody: průvodce ošetřujícího lékaře. 2. vyd. Praha:Maxdorf. ISBN978-80-7345-373-2 HUTYRA, Martin et al., 2011. Kardioembolizační ischémické cévní mozkové příhody. Praha: Grada.ISBN 978-80-247-3816-1. KALINA, Miroslav, 2008. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-107-9. KALVACH, Pavel et al., 2010. Mozkové ischemie a hemoragie. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2765-3. KEJKLÍČKOVÁ, Ilona, 2011. Logopedie v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2835-3 KOLÁŘ, Pavel et al., 2009. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. ISBN 978-80- 7262-657-1 KOLEKTIV AUTORŮ, 2008. Mozek [online]. [cit. 2008-05-03]. Dostupné z: https://www.ulekare.cz/clanek/mozek-1160 KOLEKTIV AUTORŮ, 2008. Sestra a urgentní stavy. Praha: Grada. ISBN 978-80- 247-2548-2. 60 KUTNOHORSKÁ, Jana, 2009. Výzkum v ošetřovatelství. Praha: Grada. ISBN 978-80- 247-2713-4 MLČOCH, Zdeněk, 2008. Mozek – jednotlivé anatomické části a jejich funkce v přehledu[online]. [cit. 2008-01-08]. Dostupné z: http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/medicina/neurologie-nemoci-vysetreni/mozek- jednotlive-anatomicke-casti-a-jejich-funkce-v-prehledu MLČOCH, Zdeněk, 2008. Mrtvice – příznaky, léčba, rizikové faktory a prevence[online].[cit. 2008-03-06]. Dostupné z:http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/medicina/neurologie-nemoci- vysetreni/mrtvice-priznaky-lecba-rizikove-faktory-a-prevence MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY, 2018. Organizace péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou se výrazně zefektivňuje[online]. [cit. 2008-12- 06]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/organizace-pece-o-pacienty-s-cevni- mozkovou-prihodou-se-vyrazne-zefektivnuje_4004_114_1.html NOVÁKOVÁ, Iva, 2011. Zdravotní nauka 2. díl: učebnice pro obor sociální činnost. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3708-9. NANDA INTERNATIONAL, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada Publishing, a.s. ISBN 978-80-247-5412NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2017. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství. Výzkum porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci: text pro posluchače zdravotnických oborů. 4. vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-905728-1-2. PETROVICSOVÁ a kol., 2018. Česká a Slovenská neurologie a neurochirurgie. [online]. [cit. 2018-09-06]. Dostupné z: http://www.csnn.eu/ceska-slovenska- neurologie-clanek/bezpecnost-a-ucinnost-intravenozni-trombolyticke-terapie- mozkoveho-infarktu-u-pacientu-nad-80-let-veku-38695?confirm_rules=1 PETRŽELA, Michal, 2016. První pomoc pro každého. Praha: Grada. ISBN978-80-247- 5556-4. 61 SLEZÁKOVÁ, Lenka a kol., 2012. Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3601-3. SLEZÁKOVÁ, Zuzana, 2014. Ošetřovatelství v neurologii. Praha: Grada Publishing, a.s. ISBN 978-80-247-4868-9. ŠEBLOVÁ, Jana a Jiří KNOR, 2013. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4434-6. ŠKOLOUDÍK, Daniel et al., 2013.Rekanalizační terapie. Praha: Maxdorf. ISBN 978- 80-7345-360-2 TOMEK, Aleš, 2012.Neurointenzivní péče. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204- 2659-8. VOKURKA, Martin a kol., 2014. Patofyziologie pro nelékařské směry. Praha: Karolinum Press. ISBN 978-80-246-2032-9. 62 PŘÍLOHY Příloha A – Modifikovaná škála Nortonové................................................................... 63 Příloha B – Barthel test denních všedních činností ........................................................ 64 Příloha C – VAS škála.................................................................................................... 65 Příloha D – Určení rizika pádu pacientů......................................................................... 66 Příloha E – Edukační leták.............................................................................................. 67 Příloha F – Rešerše ......................................................................................................... 71 Příloha G– Čestné prohlášení studenta k získání podkladů............................................ 72 63 Příloha A – Modifikovaná škála Nortonové Zdroj: http://nd01.jxs.cz/514/221/f6ac41 64 Příloha B – Barthel test denních všedních činností Zdroj: https://cz.pinterest.com/pin/3273 65 Příloha C – VAS škála Zdroj: http://www.kar-fnkv.cz/kar_bolest.pdf 66 Příloha D – Určení rizika pádu pacientů Zdroj: https://ose.zshk.cz/media/p5824.p 67 Příloha E – Edukační leták 68 69 70 Zdroj: Autor, 2018 71 Příloha F – Rešerše Zdroj: https://www.svkos.cz/ 72 Příloha G– Čestné prohlášení studenta k získání podkladů Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s cévní mozkovou příhodou v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne ....................... ............................................. Jméno a příjmení studenta