Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S NÁHLOU PŘÍHODOU BŘIŠNÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE LUCIE MÉSZÁROSOVÁ, DiS. Praha 2019 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S NÁHLOU PŘÍHODOU BŘIŠNÍ Bakalářská práce LUCIE MÉSZÁROSOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Soňa Bocková, Ph.D. Praha 2019 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne Lucie Mészárosová, DiS. PODĚKOVÁNÍ Ráda bych poděkovala vedoucí práce Mgr. Soni Bockové, Ph.D. za její cenné rady, připomínky, trpělivost a ochotu při vedení bakalářské práce. Mé poděkování náleží i primáři mezioborové jednotky intenzivní péče pro chirurgické obory MUDr. Igorovi Satinskému, Ph.D. za cenné rady, věcné připomínky a vstřícnost při odborných konzultacích, které mi pomohly tuto práci zkompletovat. Poděkování náleží rovněž PhDr. Karin Delongové za její ochotu, vstřícnost a vytvoření kvalitních podmínek pro realizaci výstupu bakalářské práce a Mgr. Světle Sýkorové za její odborné rady a doporučení při zpracování cizojazyčného překladu abstraktu. ABSTRAKT MÉSZÁROSOVÁ, Lucie. Ošetřovatelský proces u pacienta s náhlou příhodou břišní. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Soňa Bocková, Ph.D. Praha. 2019. 91 s. Bakalářská práce se zabývá problematikou ošetřovatelské péče u pacienta s náhlou příhodou břišní. Je koncipována na část teoretickou a část praktickou. V teoretické části bakalářské práce je vymezen pojem náhlá příhoda břišní, dále jsou klasifikovány jejich jednotlivé formy, hlavní symptomy, diagnostické a terapeutické metody. Teoretická část bakalářské práce je zpracována na základě rešeršních zdrojů. V praktické části bakalářské práce je prezentován komplexní rozbor a popis konkrétního případu pacientky s náhlou příhodou břišní prostřednictvím kazuistiky, jsou stanoveny ošetřovatelské diagnózy, intervence, cíle a doporučení pro praxi. Klíčová slova Akutní břišní bolest. Ileus. Náhlá příhoda břišní. Ošetřovatelské diagnózy u pacienta s náhlou příhodou břišní. Role sestry v péči o pacienta s náhlou příhodou břišní. ABSTRACT MÉSZÁROSOVÁ, Lucie. Nursing process for Patients with Sudden Abdominal Disorder. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: Mgr. Soňa Bocková, Ph.D. Prague. 2019. 91 pages. The bachelor thesis deals with nursing care in a patient with a sudden abdominal disorder. It is divided into the theoretical and practical parts. In the theoretical part of the bachelor thesis the term of sudden abdominal accident is defined, its individual forms, main symptoms, diagnostic and therapeutic methods. The theoretical part of the bachelor thesis is based on research sources. In the practical part of the bachelor thesis is presented a comprehensive analysis and description of a case of a patient with a sudden abdominal disorder through the case report, nursing diagnoses, interventions, goals and recommendations for practice are detemined. Keywords Acute abdominal pain. Ileus. Sudden abdominal disorder. Nursing diagnoses in a patient with sudden abdominal disorder. Role of a nurse in the care of patient with sudden abdominal disorder. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM TABULEK ÚVOD...........................................................................................26 1 NÁHLÁ PŘÍHODA BŘIŠNÍ..................................................28 1.1 NEÚRAZOVÉ NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ ............................28 1.1.1 APPENDICITIS ACUTA....................................................................... 28 1.1.2 CHOLECYSTITIS ACUTA.................................................................. 30 1.1.3 PANCREATITIS ACUTA..................................................................... 31 1.1.4 ILEÓZNÍ STAVY................................................................................... 33 1.1.5 KRVÁCENÍ DO GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU .............. 34 1.2 ÚRAZOVÉ NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ..................................35 1.2.1 PERITONITIS ACUTA......................................................................... 35 1.2.2 ÚRAZOVÉ HEMOPERITONEUM ..................................................... 36 1.2.3 SMÍŠENÁ FORMA ................................................................................ 37 2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S NÁHLOU PŘÍHODOU BŘIŠNÍ ...........................................38 1.3 POSOUZENÍ PŘI PŘIJETÍ........................................................38 1.4 ANAMNÉZA.................................................................................40 1.5 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ.........................................................44 1.6 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE MODELU FUNKČNÍCH VZORCŮ ZDRAVÍ MARJORY GORDON.......................................47 1.7 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ..............................................51 1.7.1 VYŠETŘOVACÍ METODY ORDINOVANÉ LÉKAŘEM ............... 51 1.7.2 VYŠETŘENÍ KRVE............................................................................... 51 1.7.3 RADIODIAGNOSTICKÉ VYŠETŘOVACÍ METODY.................... 54 1.7.4 FUNKČNÍ VYŠETŘENÍ ....................................................................... 55 1.7.5 KONZILIÁRNÍ VYŠETŘENÍ .............................................................. 55 1.8 KONZERVATIVNÍ LÉČBA.......................................................55 1.9 MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA ..................................................55 1.10 CHIRURGICKÁ LÉČBA............................................................56 1.11 SITUAČNÍ ANALÝZA................................................................57 1.12 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY, CÍLE, PLÁN PÉČE, REALIZACE A HODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE ........58 1.13 ZÁVĚR KAZUISTIKY – ZHODNOCENÍ................................82 3 DISKUZE .................................................................................85 ZÁVĚR ........................................................................................87 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................89 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ALT................................................. Alaninominotransferáza ALP................................................. Alkalická fosfatáza AMS................................................ Alfa-amyláza ARO................................................ Anesteziologicko-resuscitační oddělení ASA................................................ American Society of Anesthesiologists AST…………………………....… Aspartátaminotransferáza ATB............................................... Antibiotika bilat. …………………………….. Bilaterálně BMI…………………………....... Body Mass Index BV………………………….……. Biochemické vyšetření cca….………………………....…. Přibližně cm………………………………... Centimetr cps……………………………….. Capsule, Kapsle CRP……………………………... C-reaktivní protein CT…………………………….…. Computerová tomografie COS…………………………….…Centrální operační sály ČR……………………………….. Česká republika Dg. ………………………………. Diagnóza DM…………………………….… Diabetes mellitus EBR…………………………..…. Erytrocyty bez buffy coatu resuspendované EKG............................................... Elektrokardiografie ERCP............................................. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie fl...................................................... Fentolitr FR……………………………...… Fyziologický roztok GGT............................................... Gama-glutamyltransferáza GIT................................................. Gastrointestinální trakt GCS................................................ Glasgow Coma Scale g/l..................................................... Gramy na litr g/ml.................................................. Gramy na mililitr G20.................................................. Periferní žilní kanyla středního průsvitu hod. ................................................. Hodina/y CHOPN........................................... Chronická obstrukční plicní nemoc chron. …………………………….. Chronická/ý ICHS………………………...…….. Ischémická choroba srdeční i. m. .................................................. Intramuskulárně/í INH................................................... Inhalačně/í inj. .................................................... Injekce/injekční IU/ml................................................. Mezinárodních jednotek na mililitr i. v. ..................................................... Intravenózně/í j........................................................... Jednotka kg........................................................ Kilogram KO...................................................... Krevní obraz KPR.................................................... Kardiopulmonální resuscitace l............................................................ Litr LPS..................................................... Lipáza l.sin. ................................................. Levý, vlevo max. ................................................ Maximálně/í mg.................................................... Miligram mg/l.................................................. Miligramů na litr ml..................................................... Mililitr mm................................................... Milimetr mmol/l.............................................. Milimolů na litr NANDA........................................... North American for Nursing Diagnoses Association NE.................................................... Neděle NIV.................................................. Neinvazivní plicní ventilace O2..................................................... Kyslík/ový PÁ.................................................... Pátek pg...................................................... Pikogram PLV.................................................. Pulveres, prášek PO..................................................... Pondělí p. o. .................................................. Příspěvková organizace P........................................................ Pulmonale PQ..................................................... Interval mezi začátkem a konce depolarizace síní QRS.................................................. Depolarizace komor Rh...................................................... Rhesus faktor RTG................................................... Rentgen RZP.................................................... Rychlá zdravotnická pomoc s. c. .................................................... Subkutánně/í sec. ............................................. Sekunda/y SO......................................,........ Sobota ST............................................... Úsek mezi koncem komplexu QRS a začátkem T vlny St. p. .......................................... Stav po ŠŽ............................................... Štítná žláza tbl............................................... Tableta/y T vlna......................................... Repolarizace komorového myokardu na EKG TEN........................................... Tromboembolická nemoc tzv. ............................................. Takzvaně/ý UPV............................................ Umělá plicní ventilace USG............................................ Ultrasonografie VAS............................................. Vizuální analogová stupnice VF................................................ Vitální funkce V 1–6............................................ Hrudní svody 1–6 WC............................................... Toaleta (NEJEDLÁ, M., 2015), (SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2010a), (SOVOVÁ, E. a kol., 2014) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Abdominalgie – bolesti břicha Abdomino-costální dýchání – hrudně-břišní dýchání, smíšený typ dýchání Absces – ohraničené zánětlivé ložisko Absence – chybění Aerosol – směs kapalných částic v plynu Afebrilie – normální tělesná teplota Aktivovaný parciální tromboplastinový čas – test sloužící k posouzení faktorů vnitřního koagulačního systému (systém srážení krve) Alaninominotransferéza – enzym, vyskytující se především v játrech, který se účastní na zpracování bílkovin a aminokyselin Alfa-amyláza – trávicí enzym produkovaný slinnými žlázami a slinivkou břišní Algie - bolesti Alkalická fosfatáza – enzym vyskytující se ve všech typech tkání, především v jaterních buňkách Ampula recti – horní část konečníku Anamnéza – soubor informací Analgetika – léky proti bolesti Analgetizace – zmírňování bolesti prostřednictvím podávání analgetik Analgézie – zmírňování bolesti Anastomóza – uměle vytvořená spojka mezi dvěma dutými orgány Anémie – chudokrevnost Anestézie – umělé uspání pacienta, či znecitlivění části těla Anesteziolog – odborný lékař v anesteziologii Anesteziologicko-resuscitační oddělení – lůžkové oddělení, kde je poskytována péče pacientům, kteří jsou ohroženi selháním dvou a více orgánů Aneurysma – tepenná výduť Anikterický – bez žlutého zbarvení kůže a sklér Antacida – léky snižující překyselení žaludeční šťávy Antalgický – zmírňující bolest Antebrachium - předloktí Antiagregantia – léky zabraňující shlukování krevních destiček Antidiabetica – léky využívané k léčbě diabetu mellitu (úplavice cukrové, cukrovky) Antiemetika – léky k prevenci zvracení Antihypertenziva – léky snižující krevní tlak Antitrombin III. – složka lidské krevní plazmy Antiulceróza – léky neutralizující účinky kyseliny chlorovodíkové, využívané k léčbě vředové nemoci žaludku a dvanáctníku Apatický – lhostejný Appendectomie – chirurgické odstranění appendixu (červovitý přívěsek slepého střeva) Arteria mesenterica – tepna zásobující oblast tenkého a část tlustého střeva Asepse – opatření minimalizující rizika kontaminace sterilního prostředí mikroby Aspartátaminotransferéza – enzym vyskytující se především v játrech a svalech Aspekce – pohled Aterosklerotické změny – změny způsobené aterosklerózou, tj. kornatění tepen Auskultace – poslech Axiální stomie – dvouhlavňové vyústění orgánu na povrch těla Betablokátory – typ léků ze skupiny antihypertenziv, snižují krevní tlak Bilaterálně – oboustranně Bilirubin – odpadní produkt vznikající filtrací krve v játrech ze zaniklých erytrocytů Bolusová aplikace – nitrožilní injekční aplikace Bradykardie – snížená tepová frekvence – pod 60/min. Bradykardický – se zpomalenou tepovou frekvencí – pod 60/min. Bronchodilatační – rozšiřující průdušky Bronchodilatantia – léky rozšiřující průdušky C – reaktivní protein – zánětlivý faktor Cyanotický – s namodralým zbarvením kůže a sliznic v důsledku nedostatečného okysličení krve Cyanóza – namodralé zbarvení kůže a sliznic v důsledku nedostatečného okysličení krve D-dimery – ukazatel pro vyloučení hluboké žilní trombózy Decelerace – prudké zpomalení Defekace – vyprazdňování stolice Dehydratace – nedostatek vody v organismu Dekompenzované cor pulmonalae – příznaky pravostranné srdeční poruchy funkce a funkce metabolismu jako celku Derivace – odvádění Derotace – náprava chybné rotace Diabetes mellitus – úplavice cukrová, cukrovka Diferenciální – dílčí Diuretický účinek – močopudný účinek Diuretika – léky zvyšující vylučování vody z organismu Diuréza – množství moči za časovou jednotku Dispenzarizace – sledování Distenze – roztažení Distribuce – šíření Dysbalance – nerovnováha Dyskomfort – nepohodlí Dyslipidemie – porucha metabolismu tuků Dyspeptické obtíže – zažívací obtíže Dyspnoe – dušnost, subjektivní pocit nedostatku vzduchu Edukace – poučení Edukovat – poučit Elevace – zvýšení Embolektomie – odstranění embolu Embolus – vmetek, pevný útvar nesen krevním řečištěm Eméza – zvracení End to end – spojením dvou konců Enterorrhagie – příměs čerstvé krve ve stolici Epigastrium – nadbřišek Erytrocyty – červené krvinky Etiologie – příčina Exfumator/ka – bývalý kuřák/kuřačka Exitus letalis – smrt, úmrtí Expirační dyspnoe – výdechová dušnost Extubace – odstranění intubační rourky Farmaka – léky Febrilie – horečka Fibrinogen – koagulační faktor ovlivňující srážení krve Fibróza – zmnožení vaziva Fowlerova poloha – v sedě, či polosedě Gama-glutamyltransferéza – enzym zabezpečující transport některých aminokyselin Gastroduodenum – oblast žaludku a dvanáctníku Gastrointestinální systém – trávicí systém Glykémie – hladina cukru v krvi Gravidita – těhotenství Hemateméza – zvracení krve Hematokrit – poměr mezi tekutou a pevnou složkou krve Hemoglobin – červené krevní barvivo Hemokoagulace – srážení krve Hemoragie – krvácení Hernia – kýla Histologické vyšetření – mikroskopický rozbor tkání Hypolipidaemica – léky snižující koncentraci lipidů Hyposaturace – snížená saturace – okysličení Hypotenze – nízký krevní tlak – pod 100/60 torr Hyperglykemický – vyplývající z vysoké hladiny glykémie Hypercholesterolémie – vysoká koncentrace cholesterolu v krvi Hypertenze – vysoký krevní tlak – nad 140/90 torr Hypnotika – léky navozující spánek Hypogastrium – podbřišek Hypoglykemický – vyplývající z nízké hladiny glykémie Hypotyreóza – patologicky snížená funkce štítné žlázy Hypovolemie – snížený objem cirkulující krve Hypovolemický šok – šok z nedostatečného množství cirkulující krve Cholangitida – zánět žlučových cest Ikterus – nažloutlé zbarvení kůže, sliznic a sklér Ileum – kyčelník, část tenkého střeva Ileus – střevní neprůchodnost Infúze – nitrožilní podání většího množství tekutiny – nad 500 ml Incipiální subileózní stav – možný stav částečné střevní neprůchodnosti Infiltrativní – prostupující Inoperabilní – neoperovatelný Inspirační chrůpky – bublavé zvuky při nádechu Inspirium – nádech Intermitentně – přerušovaně Intersticium, Intersticiální – vmezeřená tkáň, postihující vmezeřenou tkáň Intolerance – netolerance Intraluminální obstrukce – překážka uvnitř lumen Intramuskulární – aplikovaný do svalu Intramurální obstrukce – překážka uvnitř stěny orgánu Intravenózní – aplikovaný do žíly Intubace – zajištění dýchacích cest zavedením rourky do průdušnice Ischémie, Ischemizace – nedostatečné okysličení tkáně, vyvolání ischémie Izokorické – zornice o stejné velikosti Kalium – draslík Kalkulózní – s přítomností kamenů Kapilární krev – krev z vlásečnic Kardiopulmonální dekompenzace – porucha funkce srdce a plic Kardiovaskulární – týkající se srdce a cév Kardioverze – metoda využívaná k léčbě arytmií pomocí léčebné dávky elektřiny Kariézní – s kazy Kognitivní faktory – faktory mající poznávací význam Kolikvace – zkapalnění Komprese – stlačení Konjugovaný bilirubin – vázaný odpadní produkt červeného krevního barviva hemu Konkrement – kámen Kontinuální – nepřetržitý Kontralaterální – na opačné straně Konzervativní léčba – léčba nezahrnující chirurgické metody Konzistence – forma Korekce – úprava Kožní integrita – celistvost kůže Kožní turgor – napětí kůže Kreatinin – ukazatel funkce ledvin Laterobazální – oblast levé komory srdeční Laparotomie – chirurgické otevření dutiny břišní Laxativa – léky proti zácpě Laváž – výplach Leukocytóza – zvýšená hodnoty leukcytů – bílých krvinek Leukocyty – bílé krvinky Lucidní – bdělý Lumen – průsvit Mediastinum – střední část hrudníku Medikament – lék Meléna – černá dehtovitá stolice Mezogastrium – oblast středu břicha Miserere – zvracení střevního obsahu Mobilita – hybnost Mortalita – úmrtnost Natrium – sodík Nauzea – nevolnost Neinvazivní plicní ventilace – umělá plicní ventilace bez invazivního zajištění dýchacích cest Nekrotizace, Nekrotický – odumírání buněk a tkání, z odumřelých buněk a tkání Nekróza – odumření buněk a tkání Nontraumatický – nezpůsoben úrazem Nonverbální – mimoslovní Normoblasty – nezralé buňky červené krevní řady Normostenický habitus – vzhled optimální výživy Normotermie – normální tělesná teplota Nutriční stav – stav výživy Oftalmologický – oční Oxygenátor – přístroj využívaný k léčbě aplikaci kyslíku Oxygenoterapie – léčba aplikací kyslíku Palpace – pohmat Panlobulární emfyzém – rozedma plic postihující tělo celého plicního lalůčku Parenterální – podávaný mimo zažívací trakt Perforace – protržení Periferie – okrajová část těla Peripankreatická tkáň – tkáň v okolí slinivky břišní Peristaltika – pozvolný rytmický pohyb některých dutých orgánů Peritoneální dráždění – příznaky zánětu pobřišnice Peritoneální dutina – břišní dutina Peritoneum – pobřišnice Periumbilikální oblast – oblast pupku Per os – ústy, přes ústa Per rectum – přes konečník Pneumonie – zánět plicní tkáně Pneumoperitoneum – přítomnost vzduchu v peritoneální dutině Polyglobulie – zmnožení červených krvinek v krvi Polymorbidita – přítomnost více nemocí v týž čase Premedikace – příprava na anestézii pomocí léků Profylaxe – ochranné opatření Prokinetika – léky ovlivňující střevní motilitu – hybnost Protektivní UPV – minimalizující poškození plic Protrombinový čas – koagulační vyšetření krve (krevní srážlivosti) Pseudocysta – dutý útvar měkké tkáně bez výstelky Pulmonální – plicní Pulsní oxymetr – zařízení k měření okysličení krve neinvazivní metodou Realimentace – obnovení výživy Redukce – snížení Rehydratace – léčebný postup za účelem náhrady ztrát tekutin z organism Relaps – znovuvzplanutí Renální insufficience – nedostatečná funkce ledvin Resekát – odstraněná část orgánu Resekce – odstranění části orgánu Respirace, respirační – dýchání, dýchací Respirační insuficience – dechová nedostatečnost Retroperitoneální prostor – štěrbina mezi nástěnnou pobřišnicí a zadní stěnou břišní Revize – opakované prohlédnutí Rezistence – odolnost Ruptúra – trhlina Saturace – nasycení Sekrece – opad Spasmolytika – léky snižující spasmus vnitřních dutých orgánů zažívacího systému a systému vylučovacího Stagnace – zadržení tekutiny Strangulace – zaškrcení Subfebrilie – zvýšená tělesná teplota Subjektivní – vnímaný pacientem Substituce – dodání Sutura – sešití Symptom – příznak Synchronní kardioverze – zákrok využívaný k léčbě arytmií elektrickým výbojem Systolicko-diastolická dysfunkce – porucha funkce srdce při systole (stažení) a diastole (uvolnění před další systolou) Tachykardie – zrychlená srdeční frekvence – nad 90/min. Tachypnoe – zrychlená dechová frekvence – nad 20/min. Terapie – léčba Terapie statinem – léčba aplikací léků snižující hladinu plazmatického cholesterolu Tromboflebitis – zánět povrchových žil Trombinový čas – koagulační vyšetření krve (krevní srážlivosti) Trombocyty – krevní destičky Trombus, Trombektomie – krevní sraženina, odstranění krevní sraženiny Urea – močovina Variabilní – různorodý Vazopresor – léky zvyšující krevní tlak stažením cév Venózní krev – žilní krev Verbální – slovní Vertigo – závrať Vertikalizace – uvedení do svislé polohy Vertovat – změnit, obrátit Vitální indikace – sloužící k záchraně života (NEJEDLÁ, 2015), (VLČEK a kol., 2010), (VONDRÁČEK a kol., 2011), (ZEMAN a kol., 2011) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Farmakologická anamnéza ............................................................................ 42 Tabulka 2 Fyzikální vyšetření pohmatem....................................................................... 44 Tabulka 3 Fyzikální vyšetření poslechem ...................................................................... 45 Tabulka 4 Fyzikální vyšetření poklepem........................................................................ 45 Tabulka 5 Fyzikální vyšetření pohledem........................................................................ 46 Tabulka 6 Glykemický profil.......................................................................................... 51 Tabulka 7 Krevní obraz .................................................................................................. 52 Tabulka 8 Vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru.......................................................... 52 Tabulka 9 Biochemické vyšetření krve .......................................................................... 53 Tabulka 10 Hemokoagulační screening.......................................................................... 54 Tabulka 11 Medikamentózní léčba................................................................................. 56 26 ÚVOD Bakalářská práce se zabývá problematikou ošetřovatelské péče u pacientů s náhlými příhodami břišními. Tyto akutní stavy v chirurgii zahrnují skupiny onemocnění, které mohou pacienta bezprostředně ohrozit na životě, zejména v situacích, kdy nejsou včas diagnostikovány, proto je nezbytné, aby i nelékařský zdravotnický personál včetně všeobecných sester byl schopen se profesionálně spolupodílet na léčebné a ošetřovatelské péči u těchto pacientů. Náhlé příhody břišní představují i v dnešní době stále aktuální téma, se kterým se můžeme setkat u jedinců v kterémkoli věku, bez ohledu na jejich pohlaví. Záměrem bakalářské práce je poukázat na fakt, že včasná a profesionálně poskytnutá péče nejen lékařská, ale komplexní péče poskytovaná i nelékařskými zdravotnickými pracovníky, včetně všeobecných sester, může pomoci k záchraně života u pacientů s náhlými příhodami břišními. Tato bakalářská práce může sloužit jako zdroj informací všeobecným sestrám, studentům oboru Všeobecná sestra, či oboru Praktická sestra. Bakalářská práce se skládá ze dvou částí – z části teoretické a z části praktické. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Prezentovat dohledané publikované poznatky o náhlých příhodách břišních, jejich hlavních symptomech, diagnostických a terapeutických metodách. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Představit kazuistiku pacientky s náhlou příhodou břišní. Cíl 2: Popsat ošetřovatelskou péči u pacientky s náhlou příhodou břišní pomocí modelu funkčních vzorců zdraví Marjory Gordon a ošetřovatelských diagnóz stanovených dle klasifikačního systému NANDA International taxonomie II. Vstupní literatura HERDMAN, T. H. a S. KAMITSURU (eds.). Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015-2017. 10. vydání. 1. české vydání. Přeložila Pavla Kudlová. Praha: Grada, 2016. ISBN 978-80-247-5412-3. 27 NĚMCOVÁ, J. a kol. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci: text pro posluchače zdravotnických oborů. 5. doplněné vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická o. p. s., 2018. ISBN 978-80- 88249-02-3. VODIČKA, J. a kol. Speciální chirurgie. 2. doplněné vydání. Praha: Karolinum, 2014. ISBN 978-80-246-2512-6. Popis rešeršní strategie Vyhledání odborných publikací, které byly následně využity pro zpracování bakalářské práce na téma ,,Ošetřovatelský proces u pacienta s náhlou příhodou břišní“ proběhlo pomocí dvou metod. První metoda vyhledávání byla zaměřena na rešerše Moravskoslezské vědecké knihovny v Ostravě. Rešerše byla zpracována ze zdrojů starých maximálně deseti let za účelem zachování aktuálnosti informací, tj. za vyhledávací období 2008–současnost. Rešerše byla zpracována pomocí klíčových slov, přičemž bylo dohledáno 30 dokumentů – 22 článků v českém jazyce a 8 článků v jazyce anglickém. Druhou vyhledávací metodou byla zvolena on-line databáze Medvik, kde vyhledávání podkladů pro zpracování bakalářské práce probíhalo rovněž pomocí klíčových slov: akutní břicho, appendicitis, cholecystitis, hemoperitoneum, ileus, náhlá příhoda břišní, pancreatitis, peritonitis. 28 1 NÁHLÁ PŘÍHODA BŘIŠNÍ Náhlé příhody břišní jsou závažné stavy postihující kteroukoli oblast dutiny břišní. Onemocnění obvykle nastupuje náhle z plného zdraví a není-li včas identifikováno, může vyústit v život ohrožující komplikace. Důležitou roli v léčbě těchto život ohrožujících stavů představuje včasná diagnostika a následná zejména chirurgická léčba. Náhlé příhody břišní dělíme do dvou základních skupin na neúrazové a úrazové náhlé příhody břišní. (SLEZÁKOVÁ a kol., 2010a), (VODIČKA a kol., 2014) 1.1 NEÚRAZOVÉ NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ Neúrazové zánětlivé náhlé příhody břišní mohou být dále rozděleny na ohraničené zánětlivé procesy postihující orgány dutiny břišní (appendicitis acuta, cholecystitis acuta, pancreatitis acuta), zánětlivé procesy prostupující do okolních tkání a struktur (peritonitis acuta circumscripta), či zánětlivé procesy propagující se do volných prostor dutiny břišní (peritonitis acuta). K neúrazovým náhlým příhodám břišním jsou rovněž řazeny náhlé příhody břišní zapříčiněné ileózními stavy, či hemoragií do gastrointestinálního traktu. (VODIČKA a kol., 2014) 1.1.1 APPENDICITIS ACUTA Akutní appendicitida je nejčastější zánětlivou náhlou příhodu břišní, při které dochází k zánětlivému postižení oblasti červovitého přívěsku slepého střeva. Etiologie onemocnění není doposud zcela objasněna, přesto se mnozí autoři publikací shodují, že na vzniku akutní appendicitidy se pravděpodobně podílí především obstrukce lumen střeva, která může být zapříčiněna zbytněním střevní sliznice, vlivem parazitů, přítomností kousků stolice aj. Onemocnění má obvykle rychlý průběh, proto není-li včas diagnostikováno, může vyústit v závažné komplikace vyplývající zejména z perforace apendixu a následného rozvoje peritonitidy. (SLEZÁKOVÁ, J. a kol, 2010b), (VODIČKA a kol., 2014) Akutní bolest břicha nastupuje náhle, z počátku je lokalizována v periumbilikální oblasti, později se šíří do oblasti pravého hypogastria. Typickým symptomem appendicitidy jsou abdominalgie v McBurneyově bodě, tj. spojnice pupku 29 a horního zevního trnu kosti kyčelní. V průběhu palpačního vyšetření lékařem je hodnocena pozitivita Blumbergova znamení, tj. abdominalgie při uvolnění stěny břišní, pozitivita Pleniésova znamení, tj. abdominalgie lokalizované v místě zánětu vyvolané palpací, pozitivita Rovsingova znamení, tj. kontralaterální abdominalgie při uvolnění stěny břišní. V oblasti gastrointestinálního komfortu pacienti často trpí zástavou odchodu plynů a stolice, nauzeou, či emézou. Tělesná teplota bývá zvýšená v důsledku obranné reakce organismu na přítomnost zánětlivého procesu. Průběh akutní appendicitidy může být však variabilní, proto není výjimkou přítomnost atypických symptomů, např. abdominalgie lokalizované v kterékoli oblasti dutiny břišní, febrilie, průjem, dysurické obtíže, či absence nauzey a emézy. (CARTWRIGHT, S. L a kol., 2008), (SLEZÁKOVÁ a kol., 2010a) Pro stanovení diagnózy je nezbytný důkladný sběr anamnestických údajů pacienta. Fyzikální vyšetření je prováděno aspekcí, auskultací, palpací, perkusí, včetně vyšetření per rectum. U žen s podezřením na akutní appendicitidu je vždy indikováno gynekologické vyšetření k vyloučení potenciální příčiny abdominalgií v tomto systému. V laboratorním nálezu vyšetření krve se typicky vyskytují zvýšené zánětlivé parametry – leukocytóza a zvýšená hladina CRP. Vyšetření moči a močového sedimentu je indikováno za účelem vyloučení příčin obtíží v oblasti vylučovacího systému. Při kontrole fyziologických funkcí může být zjištěna hyper/hypotenze, tachykardie, či subfebrilie (není podmínkou). K definitivnímu upřesnění diagnózy nejčastěji slouží ultrasonografické vyšetření, eventuelně CT vyšetření břicha při nejasném nálezu na USG. (HRDLIČKA a kol., 2017) Nejčastějšími komplikacemi akutní appendicitidy jsou perforace appendixu vedoucí k rozvoji peritonitidy, periapendikulární infiltrát, tj. rezistence v oblasti pravého hypogastria, periapendikulární absces, který vzniká v případě kolikvace infiltrátu. (LUKÁŠ, K. a kol., 2018) Terapie akutní appendicitidy může být konzervativní a chirurgická – operační. Konzervativní léčba zahrnuje klidový režim, omezení příjmu stravy per os, podávání širokospektrých antibiotik intravenózně, či přikládání obkladů na podbřišek. V dnešní době se od konzervativní léčby ustupuje a je preferováno chirurgické odstranění červovitého přívěsku. Operace spočívá v revizi dutiny břišní a následné appendectomii, tj. odstranění apendixu. Do dutiny břišní lze přistupovat konvenčně laparotomií (řezem), 30 či miniinvazivně endoskopicky tzv. laparoskopií. Léčba periapendikulárního infiltrátu je konzervativní, v případě periapendikulárního abscesu je nezbytná chirurgická intervence, tj. drenáž abscesu pod USG, či CT kontrolou. (LUKÁŠ a kol., 2018) 1.1.2 CHOLECYSTITIS ACUTA Akutní cholecystitida je zánětlivou náhlou příhodu břišní, při které dochází k zánětlivému postižení žlučníku. Na základě etiologie onemocnění rozlišujeme mezi kalkulózní a akalkulózní akutní cholecystitidou. Příčinou kalkulózní akutní cholecystitidy je konkrement působící obstrukci vývodu ze žlučníku – ductu cysticu. Samovolný pohyb konkrementu působí tzv. biliární koliku, při niž kolikovité abdominalgie lokalizované v pravém podžebří za několik hodin vymizí. V případě, kdy se konkrement samovolně nepohybuje, dochází k distenzi žlučníku a rozvoji akutní cholecystitidy. S akutní akalkulózní cholecystitidou se setkáváme nejčastěji u pacientů trpícími primárně onemocněními jiných orgánů, která jsou provázena poruchami výživy. (MAREK, J. a kol., 2010), (RUTAR, P., 2015) Charakteristickým symptomem akutní cholecystitidy je bolest lokalizovaná v pravém podžebří, která může propagovat do oblasti zad mezi lopatky a do oblasti pravého ramene. Na rozdíl od biliární koliky algie po několika hodinách neustupují, získávají trvalejší charakter, zhoršují se při pohybu, či usilovné respiraci. Objevují se dyspeptické obtíže jako je nauzea a eméza. V případě kalkulózní akutní cholecystitidy, kdy je konkrement zaklíněn v oblasti tzv. krčku žlučníku, může být průvodním symptomem obstrukční ikterus v důsledku porušeného transportu konjugovaného bilirubinu do střev. (MAREK, J. a kol., 2010) Ke stanovení diagnózy může pomoci podrobný sběr anamnestických dat pacienta. Fyzikální vyšetření je zaměřeno především na palpační nález, pozitivitu tzv. Murhyho znamení, tj. algie při inspiriu v průběhu hluboké palpace pod pravým žeberním obloukem. V laboratorním nálezu krve zaznamenáváme zvýšené hodnoty zánětlivých parametrů – leukocytózu a zvýšenou hladinu CRP. V biochemickém vyšetření krve mohou být zvýšeny hodnoty jaterních enzymů ALT, AST, GGT, ALP a zvýšená hodnota bilirubinu v případě kalkulózní cholecystitidy. Zásadní diagnostickou metodou je ultrasonografické vyšetření, při němž lze zjistit přítomnost konkrementů ve žlučníku, zesílení stěny žlučníku nad 4 mm, či prosáknutí tekutiny v okolí žlučníku svědčící pro akutní cholecystitidu. (SCHEIN, M. a kol, 2011), (VOKURKA, M. a kol., 2015) 31 Komplikacemi akutní cholecystitidy jsou především akutní bakteriální cholangitida vyplývající ze stagnace žluče v důsledku obstrukce žlučových cest konkrementem, perforace žlučníku vlivem objemnějšího konkrementu s následným rozvojem biliární peritonitidy v případě perforace do volné dutiny břišní, či rozvojem abscesu v případě perforace do ohraničeného prostoru. (HŮLEK, P. a kol, 2018), (ŠVÁB, J. a kol., 2008) Terapie akutní cholecystitidy může být konzervativní a chirurgická – operační. Konzervativní léčba zahrnuje klidový režim, omezení příjmu stravy per os, podávání antibiotik ovlivňujících gramnegativní flóru. K výraznému zlepšení zdravotního stavu pacienta obvykle dochází v průběhu 48 hodin, k celkové úpravě stavu poté během následných 10 dní. Po ukončení hospitalizace pacienta je nezbytná edukace pacienta nutričním terapeutem, či všeobecnou sestrou o dietě č. 4 – s omezením tuků, kterou pacient dlouhodobě dodržuje i v domácím prostředí. Operační řešení spočívá v revizi dutiny břišní a následné cholecystectomii, tj. odstranění žlučníku. Do dutiny břišní lze přistupovat konvenčně laparotomií (řezem), či miniinvazivně endoskopicky laparoskopií. K operačnímu řešení je přistupováno u pacientů s cholecystolitiázou (přítomností konkrementů ve žlučníku), zejména za účelem minimalizace rizika relapsu potíží. Operační léčba bývá nejčastěji indikována do 72 hodin od vzniku obtíží, případně může být o několik týdnů odložena. (HŮLEK, P. a kol, 2018) 1.1.3 PANCREATITIS ACUTA Akutní pankreatitida je zánětlivou náhlou příhodou břišní, při které dochází k postižení slinivky břišní zánětlivým procesem v důsledku samonatrávení orgánu vlastními enzymy. Akutní pankreatitida je tzv. multifaktoriální onemocnění, na jehož vzniku se může podílet řada rizikových faktorů, např. traumata pankreatu, metabolické poruchy (dyslipidemie), obstrukce vývodu žlučníku konkrementem, nadměrná konzumace alkoholu, či tučných jídel aj. Rozlišujeme mezi lehkou a těžkou formou akutní pankreatitidy. Lehkou formu akutní pankreatitidy je edématózní akutní pankreatitida, při níž dochází ke vzniku edému v oblasti intersticia. Při těžké formě akutní pankreatitidy dochází k nekrotizaci pankreatické a peripankreatické tkáně. (AFGHANI, E. et al., 2015), (SLEZÁKOVÁ a kol., 2010a) 32 K nejčastějším symptomům akutní pankreatitidy řadíme abdominalgie lokalizované v oblasti epigastria trvalého rázu, které se mohou propagovat do zádové oblasti. Stav je provázen dyspeptickými obtížemi, především nauzeou a emézou nepůsobícími úlevu. Kůže pacienta bývá často bledá a opocená. Typické jsou rovněž poruchy střevní pasáže, prknovité stažení břicha, či aktivní vyhledávání úlevové polohy. (SLEZÁKOVÁ a kol., 2010a), (ZADÁK, Z., 2008) Diagnostika akutní pankreatitidy se opírá o anamnestické údaje pacienta, fyzikální vyšetření, zejména palpací, perkusí a auskultací. Z radiodiagnostických vyšetřovacích metod mají své uplatnění především ultrasonografické vyšetření a výpočetní tomografie (CT). V laboratorním nálezu biochemického vyšetření krve mohou být zvýšeny hodnoty enzymů ALT, AST, ALP, GGT, AMS, dále LPS, či zvýšené hodnoty glykémie. Hodnoty zánětlivých parametrů, tj. hodnota CRP a leukocytů jsou elevovány. Stav je provázen změnami fyziologických funkcí, zejména tachykardií a hypotenzí. K diagnostice lze využít endoskopického vyšetření, tzv. endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP). (AFGHANI, E. et al., 2015), (SLEZÁKOVÁ a kol., 2010a) Akutní pankreatitida představuje závažné onemocnění, které může vyústit v řadu život ohrožujících komplikací, např. vznik pseudocysty, abscesu, rozvoj renální insuficience, či respirační insuficienci. (SLEZÁKOVÁ a kol., 2010a) Léčba akutní pankreatitidy může být konzervativní, či chirurgická, která je indikována u pacientů s rozvinutými komplikacemi, např. nekrotickým postižením pankreatické tkáně. Konzervativní terapie zahrnuje klidový režim, omezení příjmu stravy per os, tj. dieta nic per os, podávání antibiotik intravenózně, infuzní terapii. V průběhu hospitalizace po zlepšení laboratorního nálezu a celkového stavu pacienta, dochází k postupné realimentaci z diety nic per os na dietu 0S – čaj, dále na pankreatickou dietu, která může trvat až 10 dní, dále dietu 4S – s přísným omezením tuků, na závěr na dietu č. 4, kterou pacient dále dodržuje v domácím prostředí. Chirurgická léčba akutní pankreatitidy bývá indikována pouze v ojedinělých případech z důvodu rizika vysoké mortality v průběhu operačního výkonu. (GREENBERG, J. A. et al, 2016), (SLEZÁKOVÁ a kol., 2010a) 33 1.1.4 ILEÓZNÍ STAVY Ileus, tj. střevní neprůchodnost patří mezi jedny z nejzávažnějších forem náhlých příhod břišních, při nichž dochází k poruchám střevní peristaltiky. Dle vyvolávajících příčin rozlišujeme mezi ileem mechanickým, neurogenním a cévním. Příčinou mechanického ileu může být obstrukce lumen střeva, např. nádorem. Tzv. volvulus vzniká v situaci, kdy dochází k otočení střeva kolem své vlastní osy. Ke strangulaci dochází tehdy, jsou-li střevo i závěsný aparát sevřeny zevnějšku, např. uskřinutím hernie. Invaginace znamená vsunutí části střeva do lumen úseku sousedního střeva. Neurogenní, tzv. funkční ileus je dělen na paralytický, který nastává např. po prodělaných nitrobřišních operačních výkonech, či spastický, který je provázen zúžením průsvitu střeva stažením střevní svaloviny při neurologických onemocněních, např. poranění míchy. Vyvolávající příčinou cévního ileu je obstrukce artérie mezenterici embolem, či trombem vedoucí k ischemizaci střeva a následnému rozvoji peritonitidy. (SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2012), (VILZ, T. O. et al., 2017) K symptomům mechanického ileu patří především kolikovité abdominalgie, dyspeptické obtíže, tj. nauzea, eméza, miserere, poruchy střevní peristaltiky, tj. zástava odchodu plynů a stolice, vzedmutí břicha. Neurogenní paralytický ileus se může projevit vzedmutím břicha, abdominalgiemi, k eméze dochází později až po několika hodinách, typické je tzv. mrtvé ticho. Naopak v případě neurogenního spastického ileu jsou typické známky usilovné peristaltiky, nauzea, eméza, či prudké kolikovité abdominalgie. Cévní ileus je provázen prudkými abdominalgiemi, které cca po 2 hodinách ustupují, objevuje se nauzea, eméza, známky rozvoje šokového stavu, či zástava střevní pasáže. (SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2012), (VILZ, T. O. et al., 2017) Diagnostika ileózních stavů se opírá o důkladný sběr anamnestických dat pacienta, fyzikální vyšetření palpací, perkusí, auskultací, aspekcí, včetně vyšetření per rectum. Při měření fyziologických funkcí bývá zjištěna tachykardie a hypotenze. Provádí se komplexní biochemické vyšetření krve, vyšetření krevního obrazu, krevní skupiny a Rh faktoru, vyšetření hemokoagulačního screeningu krve. Z radiodiagnostických metod má své uplatnění především rentgenové vyšetření (RTG), kde na prostém snímku břicha ve stoje jsou viditelné tzv. hladinky, či CT vyšetření břicha. (SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2012), (VILZ, T. O. et al., 2017) 34 Terapie mechanického ileu je vždy chirurgická, přičemž rozsah výkonu závisí na vyvolávající přičině. V případě intraluminální obstrukce se provádí tzv. enterotomie, tj. protětí střeva a následné odstranění přepážky. Jedná-li se o intramurální obstrukci přistupuje chirurg k vytvoření axiální stomie, odstranění přepážky v tomto případě probíhá tzv. v druhé době. Inoperabilní obstrukce jsou vždy řešeny tzv. terminální stomií. V případě volvulu je nezbytná derotace střeva, zajištění jeho správné fixace, eventuelně resekce již postiženého střevního úseku. Inavginace je chirurgicky řešena vytlačením tzv. invaginátu, odstraněním vyvolávající příčiny, eventuelně resekcí nekrotické části střeva. Strangulace vyvolaná srůsty v dutině břišní je léčena jejich chirurgickým protětím, eventuelně resekcí. Při neurogenním ileu je nezbytná léčba vyvolávající příčiny. Pacientovi bývá zavedena nasogastrická sonda, je zahájena infuzní terapie při dietě nic per os. Při paralytickém ileu mohou být podávána prokinetika, naopak při spastickém ileózním stavu spasmolytika. Cévní ileus může být chirurgicky řešen embolektomií, trombektomií, či resekcí postiženého střevního úseku. (SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2012), (VILZ, T. O. et al., 2017) 1.1.5 KRVÁCENÍ DO GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU Krvácení do gastrointestinálního traktu představuje průtok krve v peritoneální dutině, či retroperitoneálním prostoru v důsledku poruchy integrity cév nebo orgánů dutiny břišní. (PENKA, M. a kol., 2014) Příčiny krvácení do gastrointestinálního traktu mohou být nontraumatické, či traumatické. K nontraumatickému krvácení může dojít např. vlivem nádorového onemocnění, v důsledku mimoděložní gravidity, ruptury aneurysmatu aj. (PENKA, M. a kol., 2014), (WALKER, T. G. et al., 2012) K obecným symptomům krvácení v dutině břišní patři bledost kůže, studený pot, tachykardie, hypotenze, vertiga, abdominalgie, nauzea, hemateméza, meléna, enterorrhagie, či rozvoj hypovolemického šoku při krevních ztrátách větších než 20 % objemu cirkulující krve. (PENKA, M. a kol., 2014) Z diagnostických metod se uplatňují anamnestické údaje pacienta, fyzikální vyšetření, měření fyziologických funkcí, laboratorní vyšetření krve na krevní obraz, který může signalizovat anémii, biochemické vyšetření krve, na kterém může být viditelná především iontová dysbalance, vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru, 35 hemokoagulační vyšetření krve. Z radiodiagnostických vyšetřovacích metod jsou využívány ultrasonografická vyšetření, výpočetní tomografie (CT), či rentgenová vyšetření (RTG). Mohou být uplatněny i endoskopické vyšetřovací metody, zejména v případech krvácení lokalizovaných v horní části gastrointestinálního traktu. (PENKA, M. a kol., 2014) Terapie se vždy odvíjí od vyvolávající příčiny. Ve všech případech je však nezbytné doplnění množství cirkulující krve, je zahájena intenzivní infuzní terapie a dle nálezu v krevní obraze může být indikována aplikace transfuzních přípravků. Z farmak je nejčastěji využíváno léků ze skupiny hemostyptik, např. Dicynone, které napomáhají zástavě krvácení. Dle indikace lékaře může být krvácení stavěno endoskopicky, či v průběhu chirurgického výkonu, kdy do dutiny břišní je přistupováno tzv. laparotomií. (PENKA, M. a kol., 2014), (WALKER, T. G. et al., 2012) 1.2 ÚRAZOVÉ NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ Náhlé příhody břišní zapříčiněné vlivem traumatu zahrnují akutní perforační peritonitidu, úrazové hemoperitoneum a smíšenou formu traumatické náhlé příhody břišní. (SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2010a) 1.2.1 PERITONITIS ACUTA Akutní peritonitida, tj. akutní zánět pobřišnice vzniká vlivem mikroorganismů, či chemických látek. Chemická akutní peritonitida může být zapříčiněna např. působením žluči, pankreatických šťáv, žaludečního obsahu aj., naopak původci mikrobiální akutní peritonitidy jsou nejčastěji bakterie, např. Escherichia colli. Primární peritonitida vzniká vlivem bakterií bez prokazatelnosti spojení s jiným onemocněním nitrobřišních orgánů. Sekundární peritonitida vzniká v případech perforace orgánů dutiny břišní, či při penetrujících poraněních nitrobřišní dutiny. Dle rozsahu zánětlivého postižení rozlišujeme mezi difuzní peritonitidou, tj. peritonitis diffusa, kdy je zánět rozptýlen v oblasti celého peritonea, a ohraničenou peritonitidou, tj. peritonitis circumscripta, kdy se jedná o ohraničený zánětlivý proces v určité oblasti peritonea. (KOULAOUZIDIS, A., 2009), (SLEZÁKOVÁ a kol., 2010a) Symptomy akutní peritonitidy mohou být variabilní. Nejčastějšími symptomy jsou prudké abdominalgie lokalizované v kterékoli oblasti dutiny břišní, nauzea, eméza, poruchy střevní pasáže, subfebrilie, známky rozvoje šokového stavu, tj. bledost, 36 opocená kůže, tachykardie, hypotenze, poruchy vědomí. (FERRI, F. F., 2019), (SLEZÁKOVÁ a kol., 2010a) V diagnostice akutní peritonitidy nachází své uplatnění anamnestická data pacienta, fyzikální vyšetření, především auskultací, perkusí, palpací, laboratorní vyšetření krve a radiodiagnostické vyšetřovací metody. V laboratorním nálezu biochemického vyšetření krve je ve většině případů viditelný iontový rozvrat, či elevace zánětlivého parametru CRP. V krevním obraze se typicky vyskytuje leukocytóza. K definitivnímu stanovení diagnózy obvykle slouží ultrasonografické vyšetření břicha, výpočetní tomografie (CT), či magnetická rezonance (MRI). (FERRI, F. F., 2019), (SLEZÁKOVÁ a kol., 2010a) Nefarmakologická terapie akutní peritonitidy zahrnuje především klidový režim, infuzní terapii k úpravě hypovolémie, minimalizující riziko rozvoje dehydratace, podávání transfuzních přípravků k úpravě anémie z krevních ztrát, či oxygenoterapii. Farmakologická léčba zahrnuje zejména nitrožilní aplikaci antibiotik se širokospektrými účinky a podávání analgetik za účelem minimalizace bolestí. Cílem chirurgické léčby je odstranění vyvolávající příčiny a minimalizace následných možných komplikací. Pacienti bývají nejčastěji indikováni k laparotomické revizi dutiny břišní, jejíž součástí je výplach dutiny břišní a zavedení drénu do oblasti peritonea za účelem možnosti laváže peritoneální dutiny v pooperačním období. (FERRI, F. F., 2019) 1.2.2 ÚRAZOVÉ HEMOPERITONEUM Úrazové hemoperitoneum představuje závažný stav, při kterém dochází k přítomnosti volné krve v abdominální dutině vlivem traumatu. Abdominální poranění mohou být otevřená, či uzavřená. (SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2010a) Příčinou uzavřených abdominálních poranění jsou nejčastěji decelerační poranění vzniklá v důsledku pádu z větších výšek, vlivem kompresí abdominální dutiny a orgánů v ní uložených, vlivem prudkých nárazů, či tupého úderu. Otevřená abdominální poranění vznikají působením střelných, bodných, řezných, či tržných ran. Obecně lze říci, že jednou z nejčastějších příčin abdominálních poranění jsou poranění vzniklá v důsledku autohavárií. (SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2010a) K nejčastějším symptomům patří abdominalgie lokalizované v kterékoli oblasti dutiny břišní, krvácení při otevřených poranění dutiny břišní, tachykardie, hypotenze, 37 bledost kůže, rozvoj hypovolemického šoku. (LUKÁŠ, K. a kol., 2014), (SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2010a) Diagnostika se opírá o anamnestická data pacienta, měření fyziologických funkcí, vyšetření krevního obrazu, biochemické vyšetření krve, vyšetření krevního screeningu, vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru. Nepostradatelnou roli v diagnostice mají rovněž radiodiagnostické vyšetřovací metody, především rentgenová vyšetření, ultrasonografická vyšetření a výpočetní tomografie. (LUKÁŠ, K. a kol., 2014), (SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2010a) Terapie vždy závisí na lokalizaci a rozsahu krvácení, může být konzervativní, či chirurgická. Konzervativní terapie zahrnuje přísný klid na lůžku, kontrolu fyziologických funkcí, infuzní terapii, aplikaci transfuzních přípravků, opakované kontroly stavu pacienta pomocí radiodiagnostických vyšetřovacích metod. Chirurgická léčba obvykle zahrnuje operační revizi dutiny břišní, při niž je identifikován a zastaven zdroj krvácení. (SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2010a) 1.2.3 SMÍŠENÁ FORMA Smíšená forma představuje kombinaci perforační peritonitidy a traumatického hemoperitonea. (SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2010a) 38 2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S NÁHLOU PŘÍHODOU BŘIŠNÍ Praktická část bakalářské práce obsahuje kazuistiku pacientky, která byla přijata na standardní chirurgické lůžkové oddělení Nemocnice s poliklinikou Havířov, p. o. dne 2. 11. 2018. Individuální ošetřovatelská péče o tuto pacientku byla na uvedeném pracovišti realizována od 2. 11. 2018 3:05 hod. do 2. 11. 2018 14:20 hod., následně byla nadále poskytována na oddělení anesteziologicko-resuscitačním od 2. 11. 2018 14:20 hod. do 5. 11. 2018 11:35 hod. Na základě rozboru zdravotnické a ošetřovatelské dokumentace, sběru anamnestických dat, fyzikálního vyšetření a pozorování byl zhodnocen zdravotní stav pacientky. K posouzení aktuálního stavu potřeb pacientky byl využit model funkčních vzorců zdraví dle Marjory Gordon. Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle klasifikačního systému NANDA International taxonomie II. – HERDMAN, T. H. a S. KAMITSURU. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015-2017. 10. vydání. Praha: Grada, 2016. ISBN 978-80-247-5412-3. Ošetřovatelské intervence u aktuálních a potenciálních ošetřovatelských diagnóz seřazených dle priorit byly stanoveny s využitím klasifikace NIC – HOWARD, K. B. et al. Nursing Intervation classification (NIC). 7th edition. United States of America: Elsevier, 2018. ISBN 978-0-323-49770-1., dále za využití intervencí ošetřovatelských intervencí NIC obsažených v publikaci – ACKLEY, B. J. et al. Nursing Diagnoses Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care. 11th edition. United States of America: Elsevier, 2016. ISBN 978-0-323-32224-9. V průběhu realizace ošetřovatelské péče metodou ošetřovatelského procesu byla časová data a identifikační údaje pacientky pozměněny s ohledem na dodržení dikce platné národní a evropské legislativy vztahující se k ochraně osobních údajů. (NĚMCOVÁ a kol., 2018, s. 67) 1.3 POSOUZENÍ PŘI PŘIJETÍ Identifikační údaje Jméno a příjmení: XY Datum narození: XXXX Rodné číslo: 51… Věk: 67 let 39 Pohlaví: ženské Bydliště: X Národnost: česká Státní příslušnost: ČR Stav: svobodná Vzdělání: středoškolské vzdělání s výučním listem Zaměstnání: 14 let třídička na šachtě, nyní invalidní důchod Datum přijetí: 2. 11. 2018 Čas přijetí: 3:05 hodin Typ přijetí: akutní dobrovolný Účel příjmu: terapeutický Pacientka byla seznámena s vnitřním řádem a právy pacientů: ano Informovaný souhlas k léčbě: pacientka podepsala Důvod přijetí uváděný pacientkou: bolesti břicha, žaludeční obtíže Medicínská diagnóza v době přijetí: R104 Neurčená břišní bolest Medicínské diagnózy vedlejší: J 841 Jiné intersticiální plicní nemoci s fibrózou J 449 Chronická obstruktivní plicní nemoc NS I 259 ICHS chronická E 039 Hypotyreóza NS E 108 DM závislý na inzulínu s neurčenými komplikacemi Vitální funkce při přijetí 2. 11. 2018 Krevní tlak (TK): 180/70 torr – hypertenze Dechová frekvence (D): 26/min. – tachypnoe Tepová frekvence/Puls (TF/P): 100/min. – tachykardie Tělesná teplota (TT): 36,8 °C – normotermie/afebrilie GCS: 15 40 Orientace: orientována místem, časem, osobou Krevní skupina: 0 + (Rh pozitivní) Řeč/Jazyk: český jazyk Pohyblivost: bez omezení Výška: 159 cm Hmotnost: 65 kg BMI: 25,70 Saturace O2 pulsním oxymetrem: 82 % Nynější onemocnění Pacientka přivezena na chirurgickou ambulanci pro abdominalgie v oblasti pupku a křeče v oblasti hypogastria trvající od 1:00 hod dne 2.11.2018. Před přivoláním RZP 2x zvracela, byla i na stolici – řidší, bez příměsí, hnědé barvy. Dle RTG břicha ve stoje popsána drobná hladinka v oblasti pravého i levého mesogastria, bez pneumoperitonea, nevyprázdněný tračník. Aplikace 10 mg Degan i. m a 5ml Metamizol i. m – jen mírná úleva, proto dále aplikace 1 ampule Buscopan i. m. – nadále bez úlevy, algie přetrvávají, opakovaná eméza žaludečního obsahu. V laboratorních výsledcích odběrů venózní krve – KO: bez významností, BV: glykémie 13,5 mmol/l, urea 13,8 mmol/l, kreatinin 142 µmol/l, CRP 13,57 mg/l. Pro abdominalgie při suspektní akutní gastritidě a diferenciální diagnóze incipiální subileózní stav doporučeno přijetí na standardní lůžkové chirurgické oddělení. Informační zdroje: pacientka, lékař, zdravotnická dokumentace. 1.4 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza (RA) Matka: hypertenze, úmrtí v 68 letech Otec: pacientka nezná otcův zdravotní stav 41 Sourozenci: 0 Osobní anamnéza (OA) Překonaná a chronická onemocnění: CHOPN II. st., ICHS chron., hypotyreóza na substituci, vředová choroba gastroduodena, DM II. typu na inzulínu, hypercholesterolémie na terapii statinem, intersticiální plicní fibróza, panlobulární emfyzém Hospitalizace a operace: St. p. podvazu vaječníků, sekundární polyglobulie (opakované venepunkce), St. p. appendektomii Úrazy: 0 Transfúze: 0 Očkování: běžná dětská povinná očkování Sociální anamnéza (SA) Rodinné poměry: svobodná Bytové poměry: žije sama v bytě v centru města Vztahy, role a interakce v rodině: bez problémů Vztahy, role a interakce mimo rodinu: bez problémů Volnočasové aktivity: ráda tráví čas s přáteli Záliby: četba Farmakologická anamnéza (FA) Přehled jednotlivých léků užívaných pacientkou, jejich forem, síly, dávkování a indikační skupiny jsou uvedeny v tabulce 1. 42 Tabulka 1 Farmakologická anamnéza Název léku Léková forma Síla Dávkování Skupina Furon tbl 40 mg 1 – 1 – 0 Diuretika Bisoprolol tbl 5 mg 1 – 0 – 0 Antihypertenziva  betablokátory Sortis tbl 40 mg 0 – 0 – 1 Hypolipidaemica Euthyrox tbl 75 µg 1 – 0 – 0 (SO, NE) Hormony štítné žlázy Euthyrox tbl 100 µg 1 – 0 – 0 (PO–PÁ) Hormony štítné žlázy Nolpaza tbl 40 mg 1 – 0 – 0 Antiulceróza  antacida Euphyllin cps 200 mg 1 – 0 – 1 Bronchodilatantia Godasal tbl 100 mg 0 – 1 – 0 Antiagregantia Humulin R inj (s. c.) 100 IU/ml 18j – 10j – 8j Antidiabetica Humulin N inj (s. c) 100 IU/ml 0 – 0 – 0 – 14j Antidiabetica Seebri Breezhaler INH PLV CPS 44 µg 1 vdech ráno Bronchodilatantia Ventolin inhal. N aerosol 100 µg 1–2 vdechy při potížích, max. 4x denně Bronchodilatantia Zdroj: Tabulka byla zpracována autorkou práce na základě informací zprostředkovaných pacientkou. Pracovní anamnéza (PA) Vzdělání: středoškolské s výučním listem Zaměstnání: 14 let třídička na šachtě, nyní invalidní důchod 43 Alergologická anamnéza (AA) Léky: 0 Potraviny: 0 Chemické látky: 0 Jiné: neguje Gynekologická anamnéza (GA) Gynekologické operace: St.p. podvazu vaječníků Samovyšetření prsou: neprovádí Poslední gynekologická prohlídka: neví Porody: 0 Potraty: 0 První menstruace: ve 14 letech Menopauza: od 45 let Abúzus Kouření: exfumatorka Alkohol: příležitostně Káva: max. 3x denně Drogy: neguje Jiné: neguje 44 Spirituální anamnéza Členka náboženské společnosti Svědků Jehovových. Informační zdroje: pacientka, zdravotnická dokumentace. 1.5 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Ve spolupráci diplomované všeobecné sestry s lékařem bylo pacientce provedeno fyzikální vyšetření pohmatem, poslechem, pohledem, poklepem, včetně vyšetření per rectum. Fyzikální vyšetření pohmatem – palpace Údaje zjištěné v průběhu fyzikálního vyšetření pohmatem jsou uvedeny v tabulce 2. Tabulka 2 Fyzikální vyšetření pohmatem Hlava a krk Bez patologického nálezu Hrudník a prsa Palpační citlivost v oblasti pravého podžebří Břicho Břicho měkké, prohmatné volně, hypogastria bez patologického nálezu, palpační citlivost v oblasti epigastria – bez hmatné rezistence, bez známek peritoneálního dráždění Pohybové ústrojí, cévy Hmatné otoky dolních končetin bilaterálně, pulzace hmatné do periferie, lýtka volná Zdroj: Tabulka byla zpracována autorkou práce na základě objektivního pozorování a dat získaných ze zdravotnické dokumentace, 2018. Fyzikální vyšetření poslechem – auskultace Údaje zjištěné v průběhu fyzikálního vyšetření poslechem jsou uvedeny v tabulce 3. 45 Tabulka 3 Fyzikální vyšetření poslechem Srdce Akce srdeční pravidelná, přiměřená tepová frekvence Plíce Dýchání sklípkové, vlevo laterobazálně inspirační chrůpky Břicho Peristaltika oslabena Zdroj: Tabulka byla zpracována autorkou práce na základě dat získaných ze zdravotnické dokumentace, 2018. Fyzikální vyšetření poklepem – perkuse Údaje zjištěné v průběhu fyzikálního vyšetření poklepem jsou uvedeny v tabulce 4. Tabulka 4 Fyzikální vyšetření poklepem Hlava Bez patologického nálezu Hrudník Poklep plný, jasný bez patologického nálezu Reflexy V normě, bez patologického nálezu Zdroj: Tabulka byla zpracována autorkou práce na základě objektivního pozorování a dat získaných ze zdravotnické dokumentace, 2018. Fyzikální vyšetření pohledem – inspekce Údaje zjištěné v průběhu fyzikálního vyšetření pohledem jsou uvedeny v tabulce 5. 46 Tabulka 5 Fyzikální vyšetření pohledem Celkový vzhled pacientky Normostenický habitus Výraz tváře Nervozita, zornice izokorické Kůže Snížený kožní turgor, bledé zbarvení, opocení, anikterická, viditelné otoky dolních končetin bilaterálně Vlasy Čisté, upravené Ochlupení Ano Nehty Čisté, krátké, upravené Stav vědomí Při vědomí, dle GCS 15 Dýchání Námahová dyspnoe, nepravidelná respirace, pohyby hrudníku souměrné, zapojení pomocných dýchacích svalů Chůze, abnormální pohyby Schopna chůze bez kompenzačních pomůcek Poloha, postoj Aktivně vyhledává úlevovou polohu, tzv. ,,do klubíčka“ Zdroj: Tabulka byla zpracována autorkou práce na základě objektivního pozorování a dat získaných ze zdravotnické dokumentace, 2018. Fyzikální vyšetření přes konečník – per rectum V dosahu bez patologického nálezu, ampula recti prázdná, malé množství hnědé stolice na rukavici. Informační zdroje: pacientka, lékař, zdravotnická dokumentace. 47 1.6 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE MODELU FUNKČNÍCH VZORCŮ ZDRAVÍ MARJORY GORDON V podkapitole jsou blíže popsány informace zprostředkované pacientkou v průběhu sběru informací za použití modelu funkčních vzorců zdraví dle Marjory Gordon, na základě kterých byly identifikovány ošetřovatelské problémy. VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ, AKTIVITY K UDRŽENÍ ZDRAVÍ Pacientka uvádí intenzivní zhoršení zdravotního stavu během posledních několika hodin, doposud se cítila dobře. V domácím prostředí využívala intermitentně přenosného oxygenátoru z důvodu klidové dyspnoe při diagnóze CHOPN. Aktuálně pociťuje abdominalgie v oblasti pupku, křeče v oblasti hypogastria, cítí nauzeu. Pacientka je odhodlána se aktivně podílet na postupech směřujících k řešení výše jmenovaných problémů, které jí působí dyskomfort. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: expirační dyspnoe, akutní bolest, nauzea VÝŽIVA A METABOLISMUS Nutriční stav u pacientky je uspokojivý s ohledem na BMI 25,70 při výšce 159 cm a hmotnosti 65 kg. V domácím prostředí preferuje dietu č. 9 – diabetickou, stravuje se pravidelně 6x denně, příjem tekutin se pohybuje okolo 1 500ml/24 hod. V období předcházejícím hospitalizaci váhový úbytek nezaznamenala. Aktuálně popisuje dyspeptické obtíže, které limitují příjem tekutin a stravy perorálně, cítí nauzeu, v domácím prostředí i v době vyšetření na chirurgické ambulanci opakovaně eméza žaludečního obsahu cca po 100 ml. Kůže a sliznice jsou bledé, opocené, kožní turgor snížen, bez poruchy kožní integrity. Chrup má zachovalý bez kariézního vzhledu. Použitá měřící technika: BMI – 25,70 (nadváha) Ošetřovatelský problém: eméza, dehydratace, riziko nestabilní glykémie VYLUČOVÁNÍ Vyprazdňování stolice probíhalo pravidelně 1x za 24 hod., laxativa neužívá. Poslední stolice odpovídala typu VII. dle Bristolské škály typů stolice – vodnaté 48 konzistence, bez zápachu a příměsí. Nyní bylo pacientce doporučeno využití klozetového křesla v případě defekace za účelem zhodnocení charakteru stolice ošetřovatelským personálem – souhlasí. Mikce bez obtíží, využívá WC za doprovodu ošetřovatelského personálu. Moč je čirá, bez patologických příměsí. Použitá měřící technika: Bristolská škála typů stolice Ošetřovatelský problém: porucha vyprazdňování stolice AKTIVITA, CVIČENÍ Pacientka je mobilní, doprovod ošetřovatelského personálu při vertikalizaci mimo lůžko zajištěn z důvodu aktuálního rizika pádu pro slabost. Dle Barthelova testu základních všedních činností je pacientka lehce závislá na pomoci ošetřovatelského personálu při úkonech sebepéče – 75 bodů. Abdominalgie aktuálně částečně limitují rozsah pohybu, aktivně vyhledává úlevovou polohu, tzv. ,,do klubíčka“. V domácím prostředí se s ohledem na vyšší věk a polymorbiditu vyhýbala aktivitám s vysokou mírou fyzické zátěže, naopak preferovala chůzi (procházky s přáteli). Aktuálně volný čas během hospitalizace tráví sledováním televizoru. Použitá měřící technika: Barthelův test základních všedních činností Ošetřovatelský problém: slabost, riziko pádů SPÁNEK, ODPOČINEK V průměru spí 6 hodin denně, po probuzení se cítí odpočatá, i navzdory skutečnosti, že spánek vnímá přerušovaný z důvodu respiračních obtíží při diagnóze CHOPN. Aktuálně se budí intermitentně co 1 hod. z důvodu abdominalgií. Užívání hypnotik neguje. Odpočinek v domácím prostředí tráví četbou, aktuálně sledováním televizoru. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: nespavost VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ Sluchové bariéry neevidovány, obtíže se sluchem nepociťuje. Pacientka je dispenzarizována v oftalmologické ambulanci pro vadu zraku, užívá dioptrické brýle 49 na čtení. S přibývajícím věkem pociťuje problémy s dlouhodobou pamětí, obtíže s krátkodobou pamětí doposud neregistrovala. Nyní vnímá akutní algie pulsujícího charakteru v oblasti pravého podžebří a oblasti epigastria, které hodnotí dle VAS 4–5. Bolest kompenzuje vyhledáváním úlevové polohy a užíváním analgetik podávaných všeobecnou sestrou dle ordinace ošetřujícího lékaře pouze s mírným efektem. Po aplikaci analgetik hodnotí algie dle VAS 2–3. Při sběru informací je pacientka lucidní, spolupracující, orientována místem, časem, osobou. Použitá měřící technika: VAS – VAS 4–5 tj. bolest střední intenzity. Ošetřovatelský problém: porucha smyslového vnímání – vada zraku, riziko infekce SEBEPOJETÍ, SEBEÚCTA Pacientka vnímá sama sebe jako extroverta, jedince pozitivně emočně laděného. Se svým dosavadním způsobem života je celkově spokojená. Aktuálně popisuje obavy z možné sociální izolace od přátel a blízkých členů náboženské společnosti Svědků Jehovových. Při komunikaci hovoří srozumitelně, navazuje aktivně oční kontakt, je ochotna sdílet informace. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: strach PLNĚNÍ ROLÍ, MEZILIDSKÉ VZTAHY Pacientka bydlí sama v bytě v centru města, kde jí dochází vypomáhat členové náboženské společnosti Svědků Jehovových, kteří pro pacientku představují oporu, na kterou se může kdykoli obrátit, potřebuje-li s čímkoli pomoci. Osamělá se za běžných okolností necítí. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: neidentifikován SEXUALITA, REPRODUKČNÍ SCHOPNOST Komunikaci na dané téma pacientka není nakloněna, pouze konstatuje, že v této oblasti problém neregistruje. 50 Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: neidentifikován STRES, ZÁTĚŽOVÉ SITUACE, JEJICH ZVLÁDÁNÍ, TOLERANCE Zátěžové situace zvládá v závislosti na charakteru dané situace, snaží se zachovat klidná za všech okolností. Alkohol konzumuje pouze příležitostně, užívání drog neguje, exfumatorka. Problémy se snaží řešit vždy samostatně, případnou pomoc nalézá u členů náboženské společnosti Svědků Jehovových. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: neidentifikován VÍRA, PŘESVĚDČENÍ, ŽIVOTNÍ HODNOTY Pacientka je členkou náboženské společnosti Svědků Jehovových. Zastává přesvědčení, že Jehova je Bohem a stvořitelem celého světa, a že Ježíš Kristus je Božím synem. V posmrtný život nevěří. Z náboženských důvodů pacientka odmítá během hospitalizace aplikaci krevní transfúze, přikládá dokument pro lékařskou péči s úředně ověřeným podpisem ,,Žádnou krev – závazný pokyn pro lékaře“. Přání pacientky bylo lékařem zaznamenáno za přítomnosti svědka (všeobecná sestra) v informovaném souhlase s hospitalizací v oddíle ,,Dříve vyslovená přání“. Pacientka byla lékařem edukována o možných zdravotních rizicích v případě odmítnutí podání krevní transfúze za přítomnosti svědka (všeobecná sestra), nadále aplikaci krevní transfúze odmítá, i v případě bezprostředního ohrožení života, podepisuje tzv. Negativní revers s podáním krevní transfúze. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: neidentifikován JINÉ Veškeré potřebné informace byly obsaženy v předešlých oblastech. Použitá měřící technika: 0 51 Ošetřovatelský problém: neidentifikován 1.7 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT V kapitole jsou podrobně popsány lékařem indikované vyšetřovací metody, včetně jejich výsledků, které se staly klíčovými pro definitivní stanovení diagnózy, následného léčebného a ošetřovatelského plánu péče. 1.7.1 VYŠETŘOVACÍ METODY ORDINOVANÉ LÉKAŘEM Vyšetření krve – krevní obraz, biochemické vyšetření, hemokoagulační screening, vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru, glykemický profil Radiodiagnostické vyšetření – RTG srdce a plic, RTG břicha ve stoje, kontrastní CT vyšetření břicha (i. v. aplikace kontrastní látky) Funkční vyšetření – EKG Konziliární vyšetření – interní předoperační vyšetření, anesteziologické předoperační vyšetření 1.7.2 VYŠETŘENÍ KRVE Glykemický profil Výsledky naměřených hodnot glykémie při přijetí, v 6:00 hod. a 11:00 hod. jsou zaznamenány v tabulce 6. Abnormální hodnoty jsou znázorněny červeně. Tabulka 6 Glykemický profil Čas 3:05 6:00 11:00 Hodnota 13,5 mmol/ l 11,7 mmol/l 10,3 mmol/l Zdroj: Tabulka byla zpracována autorkou práce na základě dat získaných ze zdravotnické dokumentace, 2018. Krevní obraz Výsledky vyšetření krevního obrazu jsou znázorněny v tabulce 7. Abnormální hodnoty jsou znázorněny červeně. 52 Tabulka 7 Krevní obraz Položka Hodnota Referenční meze Leukocyty (WBC) 8,3 x 109 /l 4–10 x 109 /l Erytrocyty (RBC) 7,15 x 1012 /l 3,8–5,2 x 1012 /l Trombocyty (PLT) 180 x 109 /l 150–400 x 109 /l Hemoglobin (HGB) 160 g/l 120–160 g/l Hematokrit (HCT) 0,53 l/l 0,35–0,47 l/l Střední objem erytrocytů (MCV) 74,3 fl 82–98 fl Hemoglobin v erytrocytech (MCH) 22,4 pg 28–34 pg Koncentrace hemoglobinu v erytrocytech (MCHC) 0,30 g/ml 0,32–0,36 g/ml Šíře distribuce erytrocytů (RDW-CV) 23,1 % 10,0–15,2 % Normoblasty analyzátor (NRBC) 0 % 0/100 WBC Zdroj: Tabulka byla zpracována autorkou práce na základě dat získaných ze zdravotnické dokumentace, 2018. Imunohematologické a izoserologické vyšetření Výsledky vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru jsou znázorněny v tabulce 8. Tabulka 8 Vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru Položka Výsledek Krevní skupina 0 Rh faktor Rh positivní Zdroj: Tabulka byla zpracována autorkou práce na základě dat získaných ze zdravotnické dokumentace, 2018. 53 Biochemické vyšetření krve Výsledky biochemického vyšetření krve jsou znázorněny v tabulce 9. Abnormální hodnoty jsou znázorněny červeně. Tabulka 9 Biochemické vyšetření krve Položka Hodnota Referenční meze Natrium (Na) 138 mmol/l 137–145 mmol/l Kalium (K) 4,9 mmol/l 3,8–5,2 mmol/l Chloridy (Cl) 100 mmol/l 95–110 mmol/l Glykémie (GLU) 13,5 mmol/l 3,3–5,6 mmol/l Urea 13,8 mmol/l 3–8 mmol/l Kreatinin (Krea) 142 µmol/l 44–80 µmol/l C – reaktivní protein (CRP) 13,57 mg/l do 10 mg/l Bilirubin (Bil) 14 µmol/l do 25 µmol/l Alaninaminotransferéza (ALT) 0,24 µkat/l do 0,7 µkat/l Aspartátaminotransferéza (AST) 0,23 µkat/l do 0,7 µkat/l Gama-glutamyltransferéza (GGT) 1,53 µkat/l do 0,8 µkat/l Alkalická fosfatáza (ALP) 2,38 µkat/l 0,7–2,2 µkat/l Alfa-amyláza (AMS) 0,74 µkat/l do 1,5 µkat/l Zdroj: Tabulka byla zpracována autorkou práce na základě dat získaných ze zdravotnické dokumentace, 2018. Hemokoagulační vyšetření (screening) krve Výsledky hemokoagulačního vyšetření krve jsou znázorněny v tabulce 10. Abnormální hodnoty jsou znázorněny červeně. 54 Tabulka 10 Hemokoagulační screening Položka Hodnota Referenční meze Protrombinový čas (INR) 1,12 1/1 0,8–1,2 1/1 Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) 29,0 sec. 26,4–37,5 sec. APTT poměr (APTT-R) 1,0 0,8–1,2 Antitrombin III. (AT III.) 72 % 80–120 % Trombinový čas (TT) 16,7 sec. 19–21 sec. Fibrinogen 5,08 g/l 1,8–4,2 g/l D-dimery 2,17 µg/l <200 µg/l Zdroj: Tabulka byla zpracována autorkou práce na základě dat získaných ze zdravotnické dokumentace, 2018. 1.7.3 RADIODIAGNOSTICKÉ VYŠETŘOVACÍ METODY RTG srdce a plic Bránice volná, plicní křídla s hrubší kresbou v dolních polích. Infiltrativní, či ložiskové změny neidentifikovány. Plicní hily normální velikosti. Srdeční stín normální velikosti, tvar přiměřený. Mediastinum nerozšířeno. RTG břicha ve stoje Na prostém snímku břicha ve stoje je viditelná klička o průměru 23 mm v oblasti mesogastria vpravo s drobnou hladinkou, jinak plynová náplň střevních kliček je přiměřená, bez hladin. CT vyšetření břicha Poškození částí tenkých kliček – diferenciální diagnóza plastické změny se zaškrcením, eventuelně možnost cévní etiologie při aterosklerotických změnách tepen. Viditelné reaktivní změny v okolí, včetně výpotku v břišní dutině. 55 1.7.4 FUNKČNÍ VYŠETŘENÍ EKG Sinusový rytmus, P pulmonale, PQ 0,18 sec., osa svislá, QRS 0,12 sec., descendentně deprese ST s negativní T vlnou V 1–6. 1.7.5 KONZILIÁRNÍ VYŠETŘENÍ Interní předoperační vyšetření Výsledné doporučení – operace z vitální indikace pro ileózní stav. Z interního hlediska vedení operace s ohledem na CHOPN, respirační insuficienci, dekompenzované cor pulmonalae a lehkou systolicko-diastolickou dysfunkcí levé komory srdeční. Anesteziologické vyšetření Výsledné doporučení – pacientka indikována k neodkladnému operačnímu výkonu, ASA 3E. V rámci předoperační přípravy aplikace 100 mg Hydrocortison ve 100 ml FR i. v., zavedení NGS k derivaci, prevence TEN, korekce glykémie. Premedikace 15 mg Dipidolor s. c. již podána v rámci analgézie. Před odjezdem na operační sál aplikace 1 vdechu Ventolin spraye inhalačně. 1.8 KONZERVATIVNÍ LÉČBA Dieta: NPO (nic per os) Výživa: parenterální Pohybový režim: 2 – pacientka částečně soběstačná Rehabilitace: neindikována lékařem 1.9 MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA Přehled lékařem ordinovaných medikamentózních prostředků je znázorněn v tabulce 11. 56 Tabulka 11 Medikamentózní léčba Název a síla léku Forma/cesta podání Dávkování Léková skupina 100 ml FR + 5 ml Novalgin Intravenózně Při VAS > 4 max. á 8 hod. Čas podání: 3:25, 11:30 Analgetizační infúze 100 ml FR + 6,24 mg Torecan Intravenózně Čas podání: 3:25 Infúze s obsahem antiemetik 20 ml FR + 10 mg Degan Intravenózně Čas podání: 6:00, 12:00 Antiemetika Glukóza 10% + 14j. Actrapid Intravenózně Čas podání: 3:40–7:00 7:00–12:00 12:00–17:00 Infúze s obsahem krátkodobě působícího inzulínu Azepo 2 g Intravenózně Po výzvě z COS Antibiotika Dipidolor 15 mg Subkutánně Při VAS > 6 Čas podání: 10:00 Analgetikum – anodynum Oxygenoterapie Inhalačně Kontinuálně 3–6 l/min. Zahájení: 3:20 hod. Kyslíková terapie Ventolin N Inhalačně 1 vdech po výzvě z COS Bronchodilatantia Zdroj: Tabulka byla zpracována autorkou práce na základě dat získaných ze zdravotnické dokumentace pacientky, 2018. 1.10 CHIRURGICKÁ LÉČBA Dne 2. 11. 2018 pacientka indikována k operační revizi dutiny břišní v celkové anestézii z důvodu postižení tenké kličky zaškrcením, či ischémií dle dostupného výsledku CT vyšetření břicha. Operační výkon po předoperační přípravě zahájen střední laparotomií. Nález v dutině břišní odpovídá ischemickému poškození části ilea na podkladě strangulace střeva. Provedena resekce cca 80 cm střeva s anastomózou end to end asi 40 cm od Bauhinské chlopně. Během operačního výkonu výskyt hyposaturace O2 – 63 %, oběhová nestabilita vyžadující vazopresorickou podporu noradrenalinem. Výkon zakončen laváží dutiny břišní, zaveden trubicový drén do Douglasova prostoru. Provedena sutura laparotomie a podkoží, kůže svorkována. Resekát odeslán 57 k histologickému vyšetření. Po operačním výkonu pacientka přeložena na anesteziologicko-resuscitační oddělení k protektivní UPV. Informační zdroje: pacientka, lékař, zdravotnická dokumentace. 1.11 SITUAČNÍ ANALÝZA Pacientka XY ve věku 67 let přijatá 2. 11. 2018 ve 03:05 hod. ráno na standardní lůžkové chirurgické oddělení cestou chirurgické ambulance pro bolesti břicha nejasné etiologie provázené dyspeptickými obtížemi (nauzea, eméza) a poruchou vyprazdňování stolice (řídká konzistence). Na chirurgické ambulanci vzaty odběry venózní krve k biochemickému vyšetření a vyšetření krevního obrazu, rovněž indikován RTG břicha ve stoje, RTG srdce a plic. Během návštěvy chirurgické ambulance pacientka je nadále nauzeózní, opakovaně zvrací žaludeční obsah cca po 100ml. Aplikace antiemetik, analgetik a spasmolytik intramuskulárně působí pouze mírnou úlevu, proto je pacientka přijata k dovyšetření na lůžkovou část chirurgického oddělení. Pacientce při přijetí změřeny VF – pacientka afebrilní s hypertenzí, tachypnoe a tachykardií. Při přijetí dle indikace lékaře zahájena kontinuálně oxygenoterapie přes kyslíkové brýle 3–6 l/min. z důvodu expirační dušnosti a hyposaturace O2 při dg. CHOPN – 82 %. Odebrány vzorky venózní krve k biochemickému vyšetření, vyšetření krevního obrazu, hemokoagulačního screeningu, krevní skupiny a Rh faktoru, současně zajištěn periferní žilní katetr G20 v oblasti antebrachia l.sin. Lékařem ve spolupráci s všeobecnou sestrou odebrána anamnéza, následně provedeno fyzikální vyšetření pacientky na lůžku z důvodu rizika pádu pro slabost při současném stavu dehydratace. Lékařem indikována dieta nic per os, infuzní terapie, analgézie intravenózní cestou dle VAS, aplikace medikamentů dle ordinace lékaře, kontrola hladiny glykémie v 6:00 hod z důvodu rizika nestabilní glykémie při vedlejší dg. DM, kontrola invazivních vstupů 2x denně z důvodu rizika vzniku infekce. Všeobecnou sestrou odebrána ošetřovatelská anamnéza, utříděny informace pomocí modelu funkčních vzorců zdraví dle Marjory Gordon, identifikovány ošetřovatelské problémy, stanoveny ošetřovatelské diagnózy dle klasifikačního systému NANDA International taxonomie II., cíle ošetřovatelské péče, vytvořen plán intervencí, který byl následně realizován. 58 Při ranní vizitě pacientka uvádí, že abdominalgie a dyspeptické obtíže přetrvávaly i v průběhů noci – narušovaly spánek. Lékařem indikováno pokračovat v zavedené terapii, doplnění CT vyšetření břicha s aplikací kontrastní látky i. v, na základě kterého zjištěn obstrukční a strangulační ileus tenké kličky. Pacientka lékařem informována o výsledku CT vyšetření, doporučeno včasné operační řešení – souhlasí. Souhlas pacientky s operačním výkonem stvrzen podpisem informovaného souhlasu s operačním výkonem. Lékařem pacientce doporučeno připravit 2x 300 ml EBR k operačnímu výkonu z důvodu rizika krevních ztrát, toto doporučení však pacientka odmítá z důvodu náboženského přesvědčení. Své rozhodnutí stvrzuje přiložením dokumentu pro lékařskou péči s úředně ověřeným podpisem: ,,Žádnou krev – závazný pokyn pro lékaře“. Přání pacientky rovněž zaznamenáno v informovaném souhlase s hospitalizací, včetně negativního reversu – odmítnutí krevní transfúze. Lékařem indikováno EKG vyšetření cestou interní ambulance, interní a anesteziologické předoperační vyšetření. Všeobecnou sestrou zahájena bezprostřední předoperační příprava – psychická (informovanost pacientky, redukce strachu) a fyzická (zavedení nasogastrické sondy dle doporučení anesteziologa a ordinace ošetřujícího lékaře, přípravu operačního pole, sepnutí vlasů, odstranění šperků, odložení dioptrických brýlí – vada zraku, odložení osobního prádla, provedení bandáží DKK bilat., přípravě permanentního močového katétru k zavedení na centrálních operačních sálech). Po výzvě z operačního sálu profylakticky aplikace ATB i. v. dle ordinace lékaře, premedikace Dipidolor 15 mg s. c. a Ventolin inhaler N 1 vdech, následně transport na operační sál. 1.12 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY, CÍLE, PLÁN PÉČE, REALIZACE A HODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 00032 NEEFEKTIVNÍ VZOREC DÝCHÁNÍ Doména: 4. Aktivita/odpočinek Třída: 4. Kardiovaskulární/pulmonální reakce Určující znaky: tachypnoe, dyspnoe Související faktory: únava, bolest 59 Cíl krátkodobý: Minimalizace rizika respiračních komplikací v průběhu hospitalizace na chirurgickém oddělení. Cíl dlouhodobý: Obnova efektivní respirace. Priorita: vysoká Očekávaný výsledek: Pacientka nemá projevy cyanózy. Pacientka nepociťuje dušnost. Plán intervencí: 1. Sleduj frekvenci, rytmus a hloubku dýchání – všeobecná sestra. 2. Sleduj typ dýchání – všeobecná sestra. 3. Sleduj saturaci O2 – všeobecná sestra. 4. Podávej oxygenoterapii dle ordinace lékaře – všeobecná sestra. 5. Sleduj dušnost a situace, kdy dojde ke zlepšení/zhoršení stavu – všeobecná sestra. 6. Sleduj stav kůže – všeobecná sestra, ošetřovatel. 7. Aplikuj farmaka s bronchodilatačními účinky, monitoruj jejich efekt – všeobecná sestra dle ordinace lékaře. 8. Pečuj o ovzduší – všeobecná sestra, ošetřovatel. 9. Pečuj o psychiku pacientky – všeobecná sestra, ošetřovatel, rodinní příslušníci. Realizace intervencí: 2. 11. 2018 - 3:05 – pacientka přijata na chirurgické oddělení k dovyšetření pro abdominalgie. - 3:10 – posouzení respirace všeobecnou sestrou – abdominocostální, nepravidelná, zrychlená – 26 dechů/min. 60 - 3:12 – všeobecnou sestrou změřena saturace O2 pulsním oxymetrem – hyposaturace O2 82 %. - 3:15 – všeobecná sestra informuje lékaře o hyposaturaci pacientky. - 3:20 – dle ordinace ošetřujícího lékaře zahájena všeobecnou sestrou kontinuálně oxygenoterapie přes kyslíkové brýle 3–6 l/min. - 3:35 – na základě hodnot naměřených všeobecnou sestrou pomocí pulsního oxymetru vzestup saturace O2 z 82 % na 90 %. - 4:00 – pacientka usíná. - 6:30 – pacientka v lůžku zaujímá polohu v sedě s pokrčenými dolními končetinami, která jí s ohledem na abdominalgie působí podporu v oblasti respirace, rovněž analgézii. - 6:50 – provedena kontrola stavu kůže – opocená, bledá, bez známek cyanózy, všeobecná sestra asistuje pacientce při hygienické péči v koupelně. - 9:00 – podpora psychického stavu pacientky umožněním návštěvy blízkých mimo období návštěvních hodin, či pravidelnou komunikací (všeobecná sestra, ošetřovatel). - Kontrola stavu kůže prováděna 3x denně všeobecnou sestrou. - Hodnoty VF naměřených všeobecnou sestrou dle ordinace lékaře 3x denně zaznamenány ve zdravotnické dokumentaci. - Čerstvý vzduch na pokoji pacientky zajištěn pravidelným větráním místnosti. - Farmaka s bronchodilatačními účinky v předoperačním období vysazeny, Ventolin inhaler N 1 vdech aplikován bezprostředně před návozem na operační sál. Hodnocení Krátkodobý cíl ošetřovatelské péče byl splněn. Během hospitalizace pacientky na chirurgickém oddělení byla minimalizována rizika respiračních komplikací. 61 Dlouhodobý cíl ošetřovatelské péče nesplněn z důvodu neodkladného operačního výkonu a následného překladu pacientky na ARO. V době překladu pacientky dlouhodobý cíl přetrvává, ošetřovatelské intervence 1–9 pokračují. 00239 RIZIKO ZHORŠENÉ KARDIOVASKULÁRNÍ FUNKCE Doména: Aktivita/odpočinek Třída: 4. Kardiovaskulární/pulmonální reakce Rizikové faktory: věk nad 65 let, diabetes mellitus, dyslipidemie, hypertenze, kardiovaskulární onemocnění v anamnéze Krátkodobý cíl: Minimalizace srdeční zátěže v průběhu hospitalizace na chirurgickém oddělení. Dlouhodobý cíl: VF pacientky jsou stabilizovány. Priorita: vysoká Očekávaný výsledek: U pacientky se neprojeví kardiovaskulární komplikace. Plán intervencí: 1. Sleduj VF dle ordinace lékaře – všeobecná sestra. 2. Sleduj stav vědomí – všeobecná sestra. 3. Sleduj stav kůže – všeobecná sestra, ošetřovatel. 4. Sleduj psychický stav pacientky – všeobecná sestra, ošetřovatel. 5. Podávej oxygenoterapii, je-li to nezbytné dle ordinace lékaře – všeobecná sestra. Realizace intervencí: 2. 11. 2018 - 3:05 – pacientka je v době přijetí afebrilní s hypertenzí, tachypnoe, tachykardií – lékař informován všeobecnou sestrou. Stav vědomí zhodnocen všeobecnou sestrou dle GCS – 15. 62 - 3:08 – zhodnocení stavu kůže všeobecnou sestrou v době přijetí pacientky – kůže bledá, opocená, anikterická, bez známek cyanózy, kožní turgor snížen. - 3:10 – posouzení respirace všeobecnou sestrou – abdominocostální, nepravidelná, zrychlená – 26 dechů/min. - 3:12 – všeobecnou sestrou změřena saturace O2 pulsním oxymetrem – hyposaturace O2 82 %. - 3:15 – všeobecná sestra informuje lékaře o hyposaturaci pacientky. - 3:20 – dle ordinace ošetřujícího lékaře zahájena všeobecnou sestrou kontinuálně oxygenoterapie přes kyslíkové brýle 3–6 l/min. - 3:35 – na základě hodnot naměřených všeobecnou sestrou pomocí pulsního oxymetru vzestup saturace O2 z 82 % na 90 %. - 8:00 – identifikace oblíbené aktivity pacientky – četba, trávení času s ostatními členy náboženské společnosti Svědky Jehovovými. Ošetřovatelem nabídnuty pacientce knihy z nemocniční knihovny – odmítá, preferuje sledování TV. - 9:00 – podpora psychického stavu pacientky umožněním návštěvy blízkých mimo období návštěvních hodin, či pravidelnou komunikací (všeobecná sestra, ošetřovatel). - 9:30 – pacientka informována lékařem ve spolupráci s všeobecnou sestrou o zdravotním stavu. - Kontroly VF všeobecnou sestrou 3x denně dle ordinace lékaře, hodnoty zaznamenány ve zdravotnické dokumentaci. - Kontroly celkového stavu pacientky minimálně co 2 hodiny všeobecnou sestrou. Hodnocení: Krátkodobý cíl ošetřovatelské péče byl částečně splněn. V průběhu hospitalizace pacientky na chirurgickém oddělení bylo redukováno psychické napětí v předoperačním období, dle dostupných naměřených výsledků došlo ke zlepšení saturace O2. V době překladu na operační sál byla pacientka lucidní, orientovaná místem, časem a osobou. 63 Nestabilita VF však přetrvávala. Krátkodobý cíl nadále pokračuje na anesteziologickoresuscitačním oddělení. Dlouhodobý cíl ošetřovatelské péče nesplněn z důvodu neodkladného operačního výkonu a následného překladu pacientky na oddělení ARO. V době překladu pacientky dlouhodobý cíl přetrvává, ošetřovatelské intervence 1–5 pokračují. 00132 AKUTNÍ BOLEST Doména: 12. Komfort Třída: 1. Tělesný komfort Určující znaky: změny ve fyziologických funkcích, vlastní hlášení pacientkou o bolesti, hlášení o intenzitě bolesti pomocí vizuální analogové škály bolesti, ochranné chování Související faktory: biologický původ zranění – postižení části střeva ischémií Cíl krátkodobý: Zmírnění algií do 30 minut od jejich počátku. Cíl dlouhodobý: Vymizení algií. Priorita: střední Očekávaný výsledek: Pacientka se naučí metodám zmírňující bolest. Pacientka klidně spí. Pacientka uvádí, že je bolest zmírněna. Plán intervencí: 1. Zhodnoť bolest – charakter, lokalizace, intenzita, časový průběh, ovlivnitelnost, změny bolesti během dne – všeobecná sestra. 2. Sleduj nonverbální projevy bolesti – všeobecná sestra, ošetřovatel. 3. Zhodnoť vliv bolesti na kvalitu života – všeobecná sestra. 4. Minimalizuj/odstraň faktory zhoršující bolest – všeobecná sestra. 64 5. Edukuj pacientku o nefarmakologických metodách analgézie – všeobecná sestra. 6. Podávej analgetika dle ordinace lékaře – všeobecná sestra. Realizace intervencí: 2. 11. 2018 - 3:05 – pacientka popisuje všeobecné sestře pulsující algie v oblasti epigastria a pravého podžebří, které hodnotí dle VAS 4–5. Algie mají dle pacientky intermitentní průběh, intenzita algií se zvyšuje při vertikalizaci. - 3:06 – všeobecnou sestrou identifikovány nonverbální projevy algií – výraz tváře, pacientka aktivně vyhledává antalgickou polohu, tzv. ,,do klubíčka“. - 3:15 – lékař informován všeobecnou sestrou o charakteru a intenzitě algií. - 3:25 – podání analgetizace (5 ml Novalgin ve 100 ml FR i. v.) všeobecnou sestrou dle ordinace lékaře. - 3:36 – přehodnocení algií dle VAS po aplikaci analgetik i. v. – dle VAS 2–3 (všeobecná sestra). - 4:00 – pacientka usíná. - 6:30 – pacientka v lůžku zaujímá polohu v sedě s pokrčenými dolními končetinami, která jí s ohledem na abdominalgie působí podporu v oblasti respirace, rovněž analgézii. - 6:31 – pacientka uvádí, že algie ovlivňují kvalitu spánku, avšak po podání analgetik všeobecnou sestrou dle ordinace lékaře pocítila mírné zlepšení kvality spánku. - 7:30 – pacientce doporučeny všeobecnou sestrou nefarmakologické metody analgézie – rozptýlení např. sledování TV, antalgická poloha, dechová cvičení. - Kontrola VF všeobecnou sestrou 3x denně dle ordinace lékaře – hypertenze, tachykardie, tachypnoe, afebrilie, hyposaturace O2 – lékař informován, hodnoty zaznamenány ve zdravotnické dokumentaci. 65 - Hodnocení bolesti dle VAS 3x denně všeobecnou sestrou zaznamenáno ve zdravotnické dokumentaci. - Průběžně monitorován celkový stav pacientky, verbální a nonverbální projevy algií. Hodnocení: Krátkodobý cíl ošetřovatelské péče byl splněn. Algie byly prostřednictví analgézie ordinované ošetřujícím lékařem zmírněny. Před podáním analgetik i. v. všeobecnou sestrou dle ordinace lékaře pacientka hodnotila intenzitu algií dle VAS 4–5, po jejich podání 2–3. Dlouhodobý cíl ošetřovatelské péče nesplněn z důvodu neodkladného operačního výkonu indikovaného ošetřujícím lékařem za účelem odstranění příčiny algií. V době překladu pacientky na anesteziologicko-resuscitační oddělení dlouhodobý cíl přetrvává, ošetřovatelské intervence 1, 2, 3, 4, 6 pokračují. 00179 RIZIKO NESTABILNÍ GLYKEMIE Doména: 2. Výživa Třída: 4. Metabolismus Rizikové faktory: zhoršený zdravotní stav, nedostatečný příjem potravy Krátkodobý cíl: Pacientka během hospitalizace na chirurgickém oddělení nevykazuje symptomy hyper/hypoglykemického kómatu. Dlouhodobý cíl: Hodnota glykémie u pacientky nebude vyšší než 10 mmol/l, či nižší 4 mmol/ l. Priorita: střední Očekávaný výsledek: Hodnoty pacientčiny glykémie jsou ve fyziologickém rozmezí. Plán intervencí: 1. Monitoruj hladinu glykémie dle ordinace lékaře – všeobecná sestra. 66 2. Monitoruj příznaky hypo/hyperglykémie – všeobecná sestra, ošetřovatel. 3. Monitoruj TK a TF dle ordinace lékaře – všeobecná sestra. 4. Podávej inzulín dle ordinace lékaře – všeobecná sestra. Realizace intervencí: 2. 11. 2018 - 3:05 – lékařem ordinován malý glykemický profil – kontrola hodnoty glykémie všeobecnou sestrou v době přijetí, v 6:00 hod. a 11:00 hod. Aktuální hodnoty hlášeny všeobecnou sestrou lékaři, zaznamenány ve zdravotnické dokumentaci. - 3:40 – z důvodu diety NPO pacientce podáván všeobecnou sestrou krátkodobě působící inzulín v infúzi 10% Glukózy i. v. dle aktuálních hodnot glykémie po konzultaci s lékařem. - 4:00 – pacientka usíná. - 6:00 – všeobecnou sestrou odběr kapilární krve z bříška prstu ke zjištění hladiny glykémie dle ordinace lékaře. - 6:30 – konzultace všeobecné sestry a lékaře o aktuální hodnotě glykémie za 6:00 hod. - 7:00 – všeobecnou sestrou podáván krátkodobě působící inzulín v infúzi 10% Glukózy i. v. - 11:00 – všeobecnou sestrou odběr kapilární krve z bříška prstu ke zjištění hladiny glykémie dle ordinace lékaře. - 11:30 – konzultace všeobecné sestry a lékaře o aktuální hodnotě glykémie za 6:00 hod. - 12:00 – všeobecnou sestrou podáván krátkodobě působící inzulín v infúzi 10% Glukózy i. v. - Dostupné výsledky průběžně zaznamenávány ve zdravotnické dokumentaci. 67 - Kontrola celkového stavu pacientky min. co 2 hod. – bez známek hyper/hypoglykémie, subjektivně potíže nepociťuje. - Kontrola VF všeobecnou sestrou 3x denně dle ordinace lékaře – hypertenze, tachykardie, tachypnoe, afebrilie, hyposaturace O2 – lékař informován, hodnoty zaznamenány ve zdravotnické dokumentaci. Hodnocení: Krátkodobý cíl ošetřovatelské péče byl splněn, pacientka nejevila známky hyper/hypoglykemického kómatu. Dlouhodobý cíl ošetřovatelské péče nesplněn z důvodu neodkladného operačního výkonu a následného překladu pacientky na ARO. V době překladu pacientky dlouhodobý cíl přetrvává, ošetřovatelské intervence 1–4 pokračují. 00027 SNÍŽENÝ OBJEM TEKUTIN (Dehydratace) Doména: 2. Výživa Třída: 5. Hydratace Určující znaky: změna kožního turgoru, slabost, zvýšený hematokrit Související faktory: aktivní pokles objemu tělesných tekutin Krátkodobý cíl: U pacientky se v průběhu hospitalizace na chirurgickém oddělení zlepší kožní turgor. Dlouhodobý cíl: Zajištění vyrovnané bilance tekutin. Priorita: střední Očekávaný výsledek: Pacientka nejeví známky dehydratace. Plán intervencí: 1. Zhodnoť nutriční stav pacientky – všeobecná sestra. 2. Sleduj příznaky dehydratace – všeobecná sestra, ošetřovatel. 68 3. Sleduj laboratorní výsledky – všeobecná sestra, lékař. 4. Sleduj stav kůže – všeobecná sestra, ošetřovatel. 5. Podávej infuzní terapii dle ordinace lékaře – všeobecná sestra. 6. Podporuj pacientku v příjmu tekutin – všeobecná sestra, ošetřovatel. 7. Minimalizuj příjem tekutin s diuretickými účinky – všeobecná sestra, ošetřovatel. 8. Sleduj denní příjem a výdej tekutin. Realizace intervencí: 2. 11. 2018 - 3:08 – zhodnocení stavu kůže všeobecnou sestrou v době přijetí pacientky – kůže bledá, opocená, anikterická, bez známek cyanózy, kožní turgor snížen. - 3:09 – zhodnocení nutričního stavu pacientky všeobecnou sestrou pomocí BMI. Nutriční stav je uspokojivý s ohledem na BMI 25,70 při výšce 159 cm a hmotnosti 65 kg. - 3:30 – všeobecné sestře telefonicky hlášeny laboratorní asistentkou kritické hodnoty urey, kreatininu a hematokritu. - 3:31 – zaznamenání kritických hodnot urey, kreatininu a hematokritu všeobecnou sestrou do zdravotnické dokumentace pacientky. - 3:32 – všeobecná sestra informuje lékaře o hlášených kritických hodnotách laboratorních výsledků. - 3:40 – zahájení infuzní terapie všeobecnou sestrou dle ordinace lékaře. - Pacientka nepodporována všeobecnou sestrou, či ošetřovatelem k příjmu tekutin p. o. z důvodu diety nic per os indikované lékařem, bez nutnosti omezit příjem tekutin a nápojů s diuretickými účinky. 69 - Sledování příjmu a výdeje tekutin lékařem neindikováno z důvodu bezprostřední předoperační přípravy, permanentní močový katétr k zavedení na centrálních operačních sálech, poté sledovat bilanci tekutin v pooperačním období. - Kontrola stavu kůže prováděna 3x denně všeobecnou sestrou. Hodnocení: Krátkodobý cíl ošetřovatelské péče byl splněn. V průběhu hospitalizace na chirurgickém oddělení došlo ke zlepšení napětí kožního turgoru. Dlouhodobý cíl ošetřovatelské péče nesplněn z důvodu neodkladného operačního výkonu a následného překladu pacientky na ARO. V době překladu pacientky dlouhodobý cíl přetrvává, ošetřovatelské intervence 1–8 pokračují. 00148 STRACH Doména: 9. Zvládání/tolerance zátěže Třída: 2. Reakce na zvládání zátěže Určující znaky: pacientka pociťuje strach, bledost, zvýšený TK Související faktory: neznámé prostředí Krátkodobý cíl: Redukce strachu v předoperačním období. Dlouhodobý cíl: Minimalizace strachu v průběhu hospitalizace. Priorita: střední Očekávaný výsledek: Vymizení strachu. Plán intervencí: 1. Identifikuj zdroj strachu ve spolupráci s pacientkou – všeobecná sestra. 2. Monitoruj VF dle ordinace lékaře – všeobecná sestra. 3. Podporuj pacientku verbálně i nonverbálně – všeobecná sestra. 70 Realizace intervencí: 2. 11. 2018 - 8:00 – identifikace oblíbené aktivity pacientky všeobecnou sestrou – četba, trávení času s ostatními členy náboženské společnosti Svědky Jehovovými. Ošetřovatelem nabídnuty pacientce knihy z nemocniční knihovny – odmítá, preferuje sledování TV. - 9:00 – podpora psychického stavu pacientky umožněním návštěvy blízkých mimo období návštěvních hodin, či pravidelnou komunikací (všeobecná sestra, ošetřovatel). Do ošetřovatelského procesu zapojena přítelkyně pacientky, která významně napomohla redukci strachu pacientky v předoperačním období. - 10:15 – na základě komunikace všeobecné sestry s pacientkou identifikován zdroj strachu – strach z operačního výkonu. Ve spolupráci s ošetřujícím lékařem realizován rozhovor s pacientkou, vysvětlen význam operačního výkonu, jeho průběh, možná rizika, pooperační péče. - Kontrola VF dle ordinace lékaře 3x denně – pacientka afebrilní s hypertenzí, tachypnoe, tachykardií – lékař informován, bez intervence. Všeobecnou sestrou proveden záznam VF do zdravotnické dokumentace 3x denně. Hodnocení: Krátkodobý cíl ošetřovatelské péče byl splněn. V předoperačním období byl redukován strach prostřednictvím dostatečné komunikace ze strany členů zdravotnického týmu, se současným zapojením přítelkyně pacientky do ošetřovatelského procesu. Dlouhodobý cíl ošetřovatelské péče byl splněn pouze částečně z důvodu neodkladného operačního výkonu a následného překladu pacientky na oddělení anesteziologicko-resuscitační. V době překladu pacientky dlouhodobý cíl přetrvává, ošetřovatelské intervence 2–3 pokračují. 71 00134 NAUZEA Doména: 12. Komfort Třída: 1. Tělesný komfort Určující znaky: nauzea, odpor k jídlu Související faktory: podráždění žaludku Krátkodobý cíl: Redukce nauzey v průběhu hospitalizace na chirurgickém oddělení. Dlouhodobý cíl: Pacientka přijímá potravu bez vedlejších projevů. Priorita: střední Očekávaný výsledek: Pacientka netrpí nauzeou. Plán intervencí: 1. Proveď komplexní posouzení nevolnosti, včetně frekvence, trvání, závažnosti – všeobecná sestra. 2. Identifikuj faktory, které mohou způsobovat nauzeu – všeobecná sestra ve spolupráci s lékařem. 3. Sleduj neverbální projevy nauzey – všeobecná sestra, ošetřovatel. 4. Poskytni emoční podporu – všeobecná sestra, ošetřovatel. 5. Monitoruj příjem stravy – všeobecná sestra, ošetřovatel. 6. Zajisti dostatečný odpočinek a spánek – všeobecná sestra, ošetřovatel. 7. Podávej antiemetika k prevenci nauzey dle ordinace lékaře – všeobecná sestra. Realizace intervencí: 2. 11. 2018 - 3:10 – pacientka po přijetí na oddělení informuje všeobecnou sestru, že nauzea trvá od 1:00 hod. ráno, doma i v prostředí chirurgické ambulance opakovaně 72 zvracela žaludeční obsah žluto-zelené barvy cca po 100 ml. Aktuálně po aplikaci antiemetik na chirurgické ambulanci uvádí pouze mírnou úlevu. Pacientka je v době přijetí bledá a celkově slabá. - 3:15 – lékař informován všeobecnou sestrou o přetrvávající nauzee. - 3:25 – podání antiemetik i. v. všeobecnou sestrou dle ordinace lékaře. - 4:00 – pacientka usíná. - 9:20 – lékař informuje všeobecnou sestru o zdroji nauzey – obstrukční a strangulační ileus tenké kličky. - 9:30 – pacientka informována lékařem ve spolupráci s všeobecnou sestrou o zdroji nauzey. - Monitoring příjmu stravy všeobecnou sestrou nezahájen z důvodu diety NPO indikované ošetřujícím lékařem - Před transportem na COS zavedena NGS k derivaci dle doporučení anesteziologa a ordinace lékaře – derivace žaludečního obsahu. Hodnocení: Krátkodobý cíl ošetřovatelské péče byl splněn. Během hospitalizace na chirurgickém oddělení byla nauzea redukována prostřednictví antiemetik i. v. podávaných všeobecnou sestrou dle ordinace ošetřujícího lékaře. Dlouhodobý cíl ošetřovatelské péče nesplněn z důvodu neodkladného operačního výkonu zahrnujícího dietu NPO a následného překladu pacientky na oddělení anesteziologicko-resuscitační. V době překladu pacientky dlouhodobý cíl přetrvává, ošetřovatelské intervence 1, 3, 4, 5, 6, 7 pokračují. 00095 NESPAVOST Doména: 4. Aktivita/odpočinek Třída: 1. Spánek/odpočinek Určující znaky: zhoršený zdravotní stav, potíže se spaním 73 Související faktory: tělesný dyskomfort Krátkodobý cíl: Zlepšení kvality spánku v průběhu hospitalizace na chirurgickém oddělení. Dlouhodobý cíl: Zlepšení kvality spánku v průběhu hospitalizace v nemocničním zařízení. Priorita: střední Očekávaný výsledek: Pacientka netrpí nespavostí. Plán intervencí: 1. Zjisti spánkové zvyklosti pacientky – celkovou délku spánku, zkušenosti pacientky se spánkem – všeobecná sestra. 2. Minimalizuj faktory narušující spánek pacientky – všeobecná sestra, ošetřovatel. 3. Monitoruj důsledky poruchy spánku – všeobecná sestra. Realizace intervencí: 2. 11. 2018 - 3:05 - pacientka přijata na chirurgické oddělení k dovyšetření pro abdominalgie narušující spánek od 1:00 hod. Po přijetí pacientky na standardní chirurgické lůžkové oddělení pacientka uložena do lůžka na samostatný pokoj, místnost vyvětrána, zajištěn klid s ohledem na provozní možnosti pracoviště. - 3:25 - podání analgetizace (5 ml Novalgin ve 100 ml FR i. v.) všeobecnou sestrou dle ordinace lékaře. - 4:00 – pacientka usíná, efekt analgetizace zaznamenán všeobecnou sestrou ve zdravotnické dokumentaci. - 6:31 – pacientka uvádí, že algie ovlivňují kvalitu spánku, avšak po podání analgetik všeobecnou sestrou dle ordinace lékaře pocítila mírné zlepšení kvality spánku. V domácím prostředí byla zvyklá spát v průměru cca 6 hodin. 74 Objektivně je pacientka při vědomí, orientovaná místem, časem, osobou, avšak celková slabost přetrvává. - 6:50 – všeobecná sestra asistuje pacientce při hygienické péči v koupelně z důvodu rizika pádu pro slabost. Hodnocení: Krátkodobý cíl ošetřovatelské péče byl splněn pouze částečně. V rámci provozních možností oddělení zajištěny podmínky pro kvalitní spánek, avšak spánek nedosahoval optimální délky nezbytné pro správnou funkci organismu. Dlouhodobý cíl ošetřovatelské péče byl splněn pouze částečně v průběhu hospitalizace pacientky na chirurgickém oddělení z důvodu neodkladného operačního výkonu a následného překladu pacientky na oddělení anesteziologicko-resuscitační. V době překladu pacientky dlouhodobý cíl přetrvává, ošetřovatelské intervence 2–3 pokračují. 00004 RIZIKO INFEKCE Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: 1. Infekce Rizikové faktory: invazivní postupy, změněná peristaltika Krátkodobý cíl: Minimalizace rizika infekce v průběhu hospitalizace na chirurgickém oddělení. Dlouhodobý cíl: Minimalizace rizika infekce v průběhu hospitalizace pacientky v nemocničním zařízení. Priorita: střední Očekávaný výsledek: Pacientka nejeví známky infekce. Plán intervencí: 1. Sleduj místní a celkové známky infekce – všeobecná sestra. 75 2. Dodržuj zásady asepse – všeobecná sestra. 3. Edukuj pacientku o možných projevech infekce – všeobecná sestra. 4. Podporuj mobilitu pacientky dle potřeby – všeobecná sestra, ošetřovatel. 5. Podporuj spánek – všeobecná sestra, ošetřovatel. 6. Podporuj příjem tekutin pacientky – všeobecná sestra, ošetřovatel. 7. Sleduj okolí invazivních vstupů – všeobecná sestra. 8. Zajisti vhodnou péči o kůži – všeobecná sestra, ošetřovatel. Realizace intervencí: 2. 11. 2018 - 3:15 - v dostupných laboratorních výsledcích mírná elevace CRP – 13,57 mg/l – lékař informován všeobecnou sestrou, bez intervence. - 3:25 – zajištění PŽK G20 všeobecnou sestrou do oblasti antebrachia l. sin., zavedení 1. den, dle Maddonovy škály tíže tromboflebitis 0 (bez známek infekce). PŽK zajištěna za aseptických podmínek. Pacientka edukována všeobecnou sestrou o rizicích vzniku infekce v souvislosti se zajištěním PŽK – bolestivost, otok, zarudnutí, bolestivý pruh v průběhu žíly, hnisavá sekrece – pacientka rozumí, stvrzuje podpisem v edukačním záznamu. - 3:40 – z důvodu diety NPO indikované lékařem zajištěna infúzní terapie i. v. podávaná všeobecnou sestrou dle ordinace lékaře. - 4:00 – pacientka usíná. - 6:50 – podpora pacientky v mobilitě – hygienická péče pacientky v koupelně za doprovodu všeobecné sestry. - Pacientka nepodporována všeobecnou sestrou v příjmu tekutin p. o. z důvodu diety NPO indikované lékařem. Všeobecnou sestrou doporučeno vyplachovat dutinu ústní vodou. - Kontrola stavu kůže prováděna 3x denně všeobecnou sestrou. 76 - Kontrola funkčnosti, délky zavedení, okolí PŽK hodnoceno 2x denně všeobecnou sestrou, zaznamenáno ve zdravotnické dokumentaci. - Dle ordinace lékaře podání ATB i. v. v rámci profylaxe před transportem pacientky na COS. Hodnocení: Krátkodobý cíl ošetřovatelské péče byl splněn, během hospitalizace pacientky na chirurgickém oddělení byla rizika vzniku infekce minimalizována. Dlouhodobý cíl ošetřovatelské péče byl splněn pouze částečně v průběhu hospitalizace pacientky na chirurgickém oddělení z důvodu neodkladného operačního výkonu a následného překladu pacientky na oddělení anesteziologicko-resuscitační. V době překladu pacientky dlouhodobý cíl přetrvává, ošetřovatelské intervence 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8 pokračují. 00155 RIZIKO PÁDŮ Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: 2. Tělesné poškození Rizikové faktory: věk nad 65 let, akutní onemocnění, poškození zraku, nespavost Krátkodobý cíl: Minimalizace rizika pádů v průběhu hospitalizace pacientky na chirurgickém oddělení. Dlouhodobý cíl: Minimalizace rizika pádů v průběhu hospitalizace pacientky v nemocničním zařízení. Priorita: střední Očekávaný výsledek: U pacientky nedojde v průběhu hospitalizace k pádu. Plán intervencí: 1. Zhodnoť pohybový režim pacientky – všeobecná sestra. 77 2. Identifikuj kognitivní a fyzické faktory, které mohou zapříčinit pád pacientky – všeobecná sestra. 3. Zajisti bezpečné prostředí v okolí pacientky – všeobecná sestra, ošetřovatel. Realizace intervencí: 2. 11. 2018 - 3:05 – na pokoji pacientky zajištěny ošetřovatelským personálem podmínky nezbytné pro dostatečnou prevenci pádů – dostatek osvětlení, suchá podlaha. Při sběru anamnestických dat identifikovány všeobecnou sestrou faktory zvyšující riziko pádů – vyšší věk, vada zraku. - 3:07 – posouzení pohybového režimu pacientky všeobecnou sestrou – pohybový režim 2 – částečně soběstačná. - 3:45 – pacientka edukována všeobecnou sestrou o způsobech přivolání ošetřovatelského personálu prostřednictvím signalizačního zařízení – v dosahu. Pacientka porozumění edukaci stvrzuje podpisem v edukačním záznamu. - 4:00 – pacientka usíná, zajištění lůžka pacientky všeobecnou sestrou – postranice v pozici z důvodu rizika pádu pacientky pro slabost. - 8:30 – po telefonickém kontaktu přítelkyně pacientky, která je pacientkou uvedena v informovaném souhlase s hospitalizací, zajištěna uzavřená obuv s pevnou podrážkou. - Pacientka doprovázena ošetřovatelským personálem na WC dle potřeby, na jednotlivá vyšetření indikovaná lékařem transportována ošetřovatelským personálem na pojízdném vozíku. Hodnocení: Krátkodobý cíl ošetřovatelské péče byl splněn, během hospitalizace pacientky na chirurgickém oddělení byla rizika pádů minimalizována. Dlouhodobý cíl ošetřovatelské péče byl splněn pouze částečně v průběhu hospitalizace pacientky na chirurgickém oddělení z důvodu neodkladného operačního výkonu a následného překladu pacientky na oddělení anesteziologicko-resuscitační. 78 V době překladu pacientky dlouhodobý cíl přetrvává, ošetřovatelské intervence 1–3 pokračují. 00196 DYSFUNKČNÍ GASTROINTESTINÁLNÍ MOTILITA Doména: 3. Vylučování a výměna Třída: 2. Funkce gastrointestinálního systému Určující znaky: křeče v břiše, abdominalgie, eméza, nauzea, potíže s odchodem stolice Související faktory: intolerance jídla Krátkodobý cíl: Pacientka zná příčinu onemocnění. Dlouhodobý cíl: Pacientka se pravidelně vyprazdňuje. Priorita: střední Očekávaný výsledek: Pacientka netrpí poruchou funkce gastrointestinálního systému. Plán intervencí: 2. 11. 2018 1. Identifikuj zdroj gastrointestinálního dyskomfortu – všeobecná sestra ve spolupráci s lékařem. 2. Posuď charakter vyprazdňování stolice pacientky – denní dobu, množství stolice, frekvenci vyprazdňování, konzistenci, přítomnost příměsí např. krev – všeobecná sestra. 3. Zhodnoť stravovací režim pacientky – dietu, denní příjem tekutin – všeobecná sestra. 4. Podporuj pacientku ve fyzické aktivitě – změnou polohy v lůžku, chůzí – všeobecná sestra, ošetřovatel. 5. Doporuč pacientce denní příjem tekutin 1–2 litry (6 až 8 sklenic denně) – všeobecná sestra, ošetřovatel. 79 6. Podávej léky dle ordinace lékaře – všeobecná sestra. Realizace intervencí: 2. 11. 2018 - 3:25 – podání antiemetik i. v. všeobecnou sestrou dle ordinace lékaře. - 4:00 – pacientka usíná, aplikace antiemetik s úlevou. - 6:50 – podpora pacientky v mobilitě – hygienická péče pacientky v koupelně za doprovodu všeobecné sestry. - 9:20 – lékař informuje všeobecnou sestru o gastrointestinálního dyskomfortu – obstrukční a strangulační ileus tenké kličky. - 9:30 – pacientka informována lékařem ve spolupráci s všeobecnou sestrou o zdroji gastrointestinálního dyskomfortu. - 9:45 – v průběhu hospitalizace na chirurgickém oddělení pacientka bez defekace, plyny odchází v minimálním množství – lékař informován, bez intervence. V průběhu hospitalizace na chirurgickém oddělení pacientka trpí nauzeou a emézou – opakovaně eméza žaludečního obsahu cca po 100 ml, proto dle doporučení anesteziologa a následné konzultaci s lékařem zavedena NGS k derivaci – funkční, derivuje žaludeční obsah žluto-zelené barvy. - 10:00 – všeobecnou sestrou zhodnocen příjem stravy a tekutin p. o. : 0 (dieta NPO indikovaná lékařem) - Dle ordinace lékaře podávány časovaně antiemetika i. v. všeobecnou sestrou s mírným efektem. - Pacientka tázána 3x denně všeobecnou sestrou, zda odchází stolice – proveden záznam ve zdravotnické dokumentaci. - Pacientce všeobecnou sestrou nedoporučen příjem tekutin 1–2 litry/24 hod. z důvodu diety NPO indikované lékařem. 80 Hodnocení: Krátkodobý cíl ošetřovatelské péče byl splněn, pacientka byla lékařem ve spolupráci s všeobecnou sestrou informována o příčině onemocnění. Dlouhodobý cíl ošetřovatelské péče nesplněn z důvodu neodkladného operačního výkonu nezbytného pro eliminaci příčiny gastrointestinálního dyskomfortu. V době překladu pacientky na anesteziologicko-resuscitační oddělení dlouhodobý cíl přetrvává, ošetřovatelské intervence 2–6 pokračují. 00094 RIZIKO INTOLERANCE AKTIVITY Doména: 4. Aktivita/odpočinek Třída: 4. Kardiovaskulární/pulmonální reakce Rizikové faktory: problémy s respirací, oběhové problémy Krátkodobý cíl: Zajištění přiměřené aktivizace pacientky s ohledem na zdravotní stav v průběhu hospitalizace na chirurgickém oddělení. Dlouhodobý cíl: Zajištění přiměřené aktivizace pacientky s ohledem na zdravotní stav v průběhu hospitalizace v nemocničním zařízení. Priorita: střední Očekávaný výsledek: Pacientka netrpí intolerancí aktivity. Plán intervencí: 1. Posuď pohybový režim pacientky – všeobecná sestra. 2. Zajisti bezpečné prostředí – všeobecná sestra, ošetřovatel. 3. Asistuj při pravidelné fyzické aktivitě – všeobecná sestra, ošetřovatel. 4. Podej pacientce informace, jak vykonávat danou aktivitu – všeobecná sestra. 5. Zjisti pacientčinu oblíbenou aktivitu – všeobecná sestra. 6. Spolupracuj s ostatními členy týmu – všeobecná sestra, ošetřovatel. 81 7. Pečuj o psychický stav pacientky – všeobecná sestra, ošetřovatel. Realizace intervencí: 2. 11. 2018 - 3:07 – posouzení pohybového režimu pacientky všeobecnou sestrou – pohybový režim 2 – částečně soběstačná. - 4:00 – zajištění lůžka pacientky ošetřovatelem – postranice v pozici z důvodu rizika pádu pacientky pro slabost. - 6:50 – všeobecná sestra asistuje pacientce při hygienické péči v koupelně. - 7:30 – pacientka edukována všeobecnou sestrou o metodách dechové gymnastiky, o vhodnosti polohování v lůžku. Pacientce byla doporučena Fowlerova poloha pro redukci respiračních obtíží. - 8:00 – identifikace oblíbené aktivity pacientky všeobecnou sestrou – četba, trávení času s ostatními členy náboženské společnosti Svědky Jehovovými. Ošetřovatelem nabídnuty pacientce knihy z nemocniční knihovny – odmítá, aktuálně preferuje sledování TV. - 9:00 – podpora psychického stavu pacientky umožněním návštěvy blízkých mimo období návštěvních hodin, či pravidelnou komunikací (všeobecná sestra, ošetřovatel). Do ošetřovatelského procesu zapojena přítelkyně pacientky, která významně napomohla redukci obav pacientky z operačního výkonu v předoperačním období. - Při úkonech sebepéče zajištěn dohled nelékařského zdravotnického personálu (všeobecná sestra, ošetřovatel) z důvodu rizika pádu pro slabost. Hodnocení: Krátkodobý cíl ošetřovatelské péče byl splněn, v průběhu hospitalizace pacientky na chirurgickém oddělení byla zajištěna přiměřená aktivizace pacientky s ohledem na zdravotní stav. Dlouhodobý cíl ošetřovatelské péče byl splněn pouze částečně v průběhu hospitalizace pacientky na chirurgickém oddělení z důvodu neodkladného operačního 82 výkonu. V době překladu pacientky na anesteziologicko-resuscitační oddělení dlouhodobý cíl přetrvává, ošetřovatelské intervence 1, 2, 3, 4, 6, 7 pokračují. 1.13 ZÁVĚR KAZUISTIKY – ZHODNOCENÍ Polymorbidní pacientka ve věku 67 let byla přijata na chirurgické oddělení cestou chirurgické ambulance pro abdominalgie nejasné etiologie. Hospitalizace pacientky na tomto oddělení nepřesáhla období 11 hodin. Dle dostupných výsledků vyšetření indikovaných ošetřujícím lékařem po přijetí pacientky na chirurgické oddělení byl pacientce diagnostikován obstrukční a strangulační ileus postihující oblast tenké kličky. Pacientka byla lékařem ve spolupráci s všeobecnou sestrou informována o zdravotním stavu. Pacientka souhlasila s navrženým způsobem chirurgické léčby výše uvedeného stavu. V průběhu léčebného procesu pacientka vyjádřila nesouhlas s podáním krevní transfúze s ohledem na své náboženské vyznání. Pacientčin nesouhlas s aplikací krevní transfúze v průběhu léčebného procesu byl respektován, postup byl směřován dle platných norem. Pacientka byla ošetřujícím lékařem indikována k neodkladnému operačnímu výkonu. Po důkladné bezprostřední předoperační přípravě byla pacientka z chirurgického oddělení transportována na operační sál, kde podstoupila operační revizi dutiny břišní, v jejíž průběhu došlo k resekci cca 80ti cm nekrotického tenkého střeva. Po ukončení operačního výkonu byla pacientka přeložena na oddělení anesteziologicko-resuscitační k protektivní UPV. V průběhu hospitalizace pacientky na chirurgickém oddělení bylo identifikováno 13 ošetřovatelských problémů – akutní bolest, nauzea, expirační dyspnoe, eméza, dehydratace, porušené vyprazdňování stolice, slabost, nespavost, porucha smyslového vnímání – vada zraku, strach, riziko nestabilní glykémie, riziko pádů, riziko infekce. Na základě stanovených ošetřovatelských problémů a informací zprostředkovaných pacientkou byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy dle klasifikačního systému NANDA International taxonomie II. Ošetřovatelské diagnózy byly řazeny dle priorit. U každé z ošetřovatelských diagnóz byly stanoveny krátkodobé cíle, dlouhodobé cíle a očekávané výsledky. Prostřednictvím realizace naplánovaných intervencí dle Nursing Interventions Classification bylo usilováno o uspokojení potřeb pacientky. 83 Z dostupných hodnocení vyplývá, že i navzdory krátkému časovému úseku, v jehož průběhu byla pacientka hospitalizována na standardním chirurgickém lůžkovém oddělení došlo k částečnému, či úplnému splnění krátkodobých cílů. Krátkodobých cílů bylo dosaženo ve značné míře prostřednictvím závislých intervencí realizovaných v kooperaci s lékaři a jejich ordinacemi. V průběhu hospitalizace pacientky na chirurgickém oddělení byla minimalizována rizika respiračních a kardiovaskulárních komplikací, komplikací DM, rizika pádů, rizika infekce, či rizika intolerance aktivity. Dyspeptické obtíže byly částečně medikamentózně zmírněny, rehydratace spočívala v parenterální aplikaci infúzních prostředků. Prostřednictvím analgézie bylo dosaženo částečné redukce algií, čímž bylo současně dosaženo zlepšení v oblasti kvality spánku. Nedílnou součástí ošetřovatelské péče v rámci předoperačního období byla péče o psychický stav pacientky. Pacientka pochopila příčinu svého onemocnění, avšak trpěla strachem z nadcházejícího operačního výkonu, který se nám prostřednictvím komunikace a zapojení přítelkyně pacientky do ošetřovatelského procesu podařilo redukovat. Dlouhodobých cílů s ohledem na pacientčinu časově krátkou hospitalizaci na chirurgickém oddělení dosaženo nebylo. Dlouhodobé cíle v době překladu pacientky na anesteziologicko-resuscitační oddělení přetrvávaly, ošetřovatelské intervence pokračovaly. Ošetřovatelská péče na chirurgickém oddělení v předoperačním období byla zhodnocena jako částečně účinná. Autorka práce se o stav pacientky zajímala i v době pacientčina překladu na oddělení anesteziologicko-resuscitační. Dle dostupných informací získaných ze zdravotnické dokumentace bylo zjištěno, že po překladu pacientky došlo k postupné stabilizaci krevního oběhu, analgézie probíhala kontinuální aplikací Dipidoloru i. v. Dne 3. 11. 2018 došlo k extubaci pacientky. Pacientka byla intermitentně prostřednictvím masky napojena na neinvazivní plicní ventilaci. V tomto období se saturace O2 pohybovala mezi 75–88 % s občasnými záchvaty dyspnoe a tachykardií dosahující TF 150–160/min, proto byl lékařem do terapie nasazen betablokátor. V průběhu hospitalizace pacientka prodělala náhlou komorovou tachykardii s TF 200/min., s výraznější dušností, saturací O2 70 %. Urgentně byla pacientce provedena kardioverze 120 J synchronně, bylo aplikováno 150 mg Cordarone i. v., následně se TF pacientky vertovala na 102–110/min. Pacientka poté na neinvazivní plicní ventilaci maskou, bez neinvazivní plicní ventilace saturace O2 68 %. 84 Dne 5. 11. 2018 je pacientka nadále na NIV, apatická, saturace O2 80 %, místy se sklony k hypertenzi, na plicích náznak městnavého nálezu. Opakovaně pokus o bolusovou podporu diurézy, čímž se stav mírně zlepšuje, ale během hospitalizace dochází ke kardiopulmonální dekompenzaci při pneumonii a základní diagnóze, proto rozhodnuto pro opětovnou intubaci pacientky a napojení na UPV. Po napojení na UPV vzestup saturace O2 na 84 %, avšak pokles TK na 64/35 torr. Zahájena vazopresorická podpora oběhu ve vysokých dávkách Noradrenalinu i. v., avšak pacientka bradykardická – TF 40/min, proto aplikován 2x Atropin 0,5 mg i. v. – bez odezvy, následně dochází k zástavě akce srdeční. Přes veškerou intenzivní terapii KPR v průběhu 60 min. je lékařem konstatován exitus letalis. 85 3 DISKUZE Není jednoduché porovnávat bakalářskou práci na zvolené téma s publikacemi jiných autorů, poněvadž problematika náhlých příhod břišních představuje stále rozsáhlé téma, přičemž mnozí autoři se zaměřují především na určité specifické formy těchto závažných stavů. Většina autorů publikací, které byly využity pro zpracování bakalářské práce se však shodují, že náhlé příhody břišní představují akutní stavy v chirurgii, jejichž průběh může být variabilní, a zárovň diagnostika těchto onemocnění nemusí být i skrze dostupné vyšetřovací metody vždy jednoznačná. Faktem však zůstává, že především včasná diagnostika je základním pilířem pro kauzální terapii, která může vést k záchraně života pacienta. Na základě informací získaných z dostupných zdrojů bylo zjištěno, že faktorem, který může neefektivně působit na psychiku pacientů s náhlou příhodou břišní je především strach. Eva Zacharová a Jitka Šimíčková-Čížková v odborné publikaci uvádí: Vědomí, že někomu záleží na jeho uzdravení, že na něj s láskou čeká, že ho potřebuje, pomůže nemocnému překonat těžkou apatii a lhostejnost k léčbě. Z tohoto pohledu je vhodné věnovat pozornost návštěvám u hospitalizovaného nemocného. (ZACHAROVÁ, E. a J. ŠIMÍČKOVÁ-ČÍŽKOVÁ, 2011, s. 167) Tvrzení spoluautorek potvrzují rovněž poznatky získané v průběhu ošetřovatelského procesu zpracovaného v rámci bakalářské práce. V předoperačním období pacientka trpěla obavami z nadcházejícího operačního výkonu, na jejichž redukci mělo významný vliv umožnění návštěvy pacientky přítelkyní a její zapojení do ošetřovatelského procesu. S tvrzením spoluautorek se v bakalářské závěrečné práci ztotožňuje i Jana Jandová, absolventka 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy z roku 2009, která v práci uvádí, že pacientce s náhlou příhodou břišní v předoperačním období pomáhal s překonáním strachu zejména manžel pacientky. DOPORUČENÍ PRO PRAXI 1. Doporučení pro pacienty s bolestmi břicha V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ: - Nepodceňovat i zdánlivě nepatrnou bolest břicha. 86 - Nesnažit se stanovit si lékařskou diagnózu na základě informací zprostředkovaných z internetu, upřednostnit vyhledání odborné pomoci, které mimo jiné mnohdy zabere kratší čas než vyhledání informací z relevantních internetových zdrojů. - Návštěvu lékaře neoddalovat, včasná diagnostika příčiny obtíží představuje mnohdy klíčovou roli v jejich následné léčbě. - Před návštěvou lékaře minimalizovat užití léků tlumících bolest, tzv. analgetik, které ačkoli zmírní bolest, mohou naopak znesnadnit diagnostiku onemocnění. - Omezit příjem stravy před vyhledáním odborného vyšetření (některá vyšetření nelze provádět po konzumaci stravy). V NEMOCNIČNÍM PROSTŘEDÍ: - Dodržovat doporučená opatření, např. klid na lůžku. - Snažit se spolupracovat se zdravotnickými pracovníky. 2. Doporučení pro rodinné příslušníky - Aktivně se snažit zapojit do ošetřovatelského procesu. - Podílet se na psychické podpoře pacienta. 3. Doporučení pro chirurgické sestry - Prohlubovat úroveň vědomostí týkajících se dané problematiky. - Prohlubovat úroveň vzdělání v postgraduálním, či specializačním vzdělání v oboru chirurgie. - Respektovat pacienta jako bio-psycho-socio-spirituální bytost s individuálními potřebami. 87 ZÁVĚR Cílem teoretické části bakalářské práce bylo vysvětlit a blíže popsat jednotlivé formy náhlých příhod břišních, rozlišit jejich jednotlivé formy, charakterizovat diagnostické a terapeutické metody. V praktické části bakalářské práce byla prezentována kazuistika pacientky s náhlou příhodou břišní. Na začátku bakalářské práce jsou podrobně vysvětleny odborné termíny, které se v textu práce vyskytují tak, aby i student nižšího ročníku oboru Všeobecná sestra byl schopen plnohodnotně porozumět textu bakalářské práce. Zásadní kapitolu bakalářské práce představuje ošetřovatelský proces, který byl realizován u pacientky s náhlou příhodou břišní, která byla hospitalizována na lůžkové části chirurgického oddělení. U pacientky byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy dle klasifikačního systému NANDA International taxonomie II. U jednotlivých ošetřovatelských diagnóz byly stanoveny cíle, na základě kterých byly naplánovány ošetřovatelské intervence, které byly v průběhu ošetřovatelského procesu realizovány. Vyhodnocení ošetřovatelské péče probíhalo v době překladu pacientky na centrální operační sály. V závěru praktické části bakalářské práce jsou prezentována doporučení pro praxi, která jsou určena pacientům, rodinným příslušníkům a všeobecným sestrám působícím na chirurgických pracovištích. Dílčím záměrem bakalářské práce bylo poukázat na fakt, že včasná profesionálně poskytnutá péče může pomoci k záchraně života u pacienta s náhlou příhodou břišní. V případě pacientky, u niž byl ošetřovatelský proces realizován však i včasný medicínský zásah nevedl k obnově plného zdraví v důsledku úmrtí pacientky na srdeční selhání v pooperačním období. Na základě informací získaných od pracovníků anesteziologicko-resuscitačního oddělení, kde byla pacientka hospitalizována v pooperačním období, tento včasný medicínský zásah umožnil pacientce poslední kontakt s dalšími blízkými členy náboženské společnosti Svědků Jehovových, kteří se nemohli v předoperačním období za pacientkou dostavit. Bakalářská práce může sloužit jako studijní materiál pro všeobecné sestry na chirurgických pracovištích, či pro studenty zdravotnických škol. Bakalářská práce se stala předlohou k vytvoření výukového materiálu pro studenty zdravotnických oborů, který je dostupný na CD, které je přílohou bakalářské práce, či dostupný k náhledu 88 v přílohách C–R. Výukový materiál byl dne 13.3.2019 prezentován na Střední zdravotnické škole AGEL s.r.o. v Českém Těšíně, viz. příloha S. Souhlas střední zdravotnické školy s prezentací výukového materiálu je součástí přílohy T. Hodnocení přínosu výukového materiálu pedagogickým pracovníkem střední zdravotnické školy je součástí přílohy U. Cíle bakalářské práce byly splněny. 89 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ACKLEY, B. J. et al. Nursing Diagnoses Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care. 11th edition. United States of America: Elsevier, 2016. ISBN 978-0- 323-32224-9. AFGHANI, E. et al. Acute Pancreatitis – Progress and Challenges. Pancreas [online]. 2015, 44(8), 1195-1210 [cit. 2019-01-16]. ISSN 0885-3177. Dostupné z: http://jcp.bmj.com/cgi/doi/10.1136/jcp.2002.002923 CARTWRIGHT, S. L. a M. P. KNUDSON. Přístup k dospělému pacientovi s akutní bolestí břicha. Medicína po promoci. 2008, 9(5), 38–44. ISSN 1212-9445. FERRI, F. F. Ferri´s Clinical Advisor. 1st. edition. United States of America: Elsevier, 2019. ISBN 978-0-323-53042-2. GREENBERG, J. A. et al. Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis. Canadian Journal of Surgery [online]. 2016, 59(2), 128–140 [cit. 2019-01- 17]. Dostupné z: http://canjsurg.ca/vol59-issue2/59-2-128/ HERDMAN, T. H. a S. KAMITSURU (eds.). Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015-2017. 10. vydání. 1. české vydání. Přeložila Pavla Kudlová. Praha: Grada, 2016. ISBN 978-80-247-5412-3. HOWARD, K. B. et al. Nursing Intervation classification (NIC). 7th edition. United States of America: Elsevier, 2018. ISBN 978-0-323-49770-1. HRDLIČKA, R. a kol. Náhlé příhody břišní a proč na ně nezapomínat. Vox pediatriae. 2017, 17(2), 20–21. ISSN 1213-2241. HŮLEK, P. a kol. Hepatologie. 3. vydání. Praha: Grada, 2018. ISBN 978-80-247-2939- 8. JANDOVÁ, J. Ošetřovatelská kazuistika u pacienta s náhlou příhodou břišní. Praha, 2009. Bakalářská závěrečná práce. Univerzita Karlova v Praze. 1. lékařská fakulta. Vedoucí práce: Helena Chloubová. 90 KOULAOUZIDIS, A. et al. Spontaneous bacterial peritonitis. World Journal of Gastroenterology [online]. 2009, 15(9) [cit. 2019-01-19]. ISSN 1007-9327. Dostupné z: http://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v15/i9/1042.htm LUKÁŠ, K. a kol. Chorobné znaky a příznaky: diferenciální diagnostika. 1. vydání. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-5067-5. LUKÁŠ, K. a kol. Nemoci střev. 1. vydání. Praha: Grada, 2018. ISBN 978-80-247- 1334-2. MAREK, J. a kol. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 4. přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-2639-7. NEJEDLÁ, M. Klinická propedeutika: pro studenty zdravotnických oborů. 1. vydání. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-4402-5. NĚMCOVÁ, J. a kol. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci: text pro posluchače zdravotnických oborů. 5. doplněné vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická o. p. s., 2018. ISBN 978-80- 88249-02-3. PENKA, M. a kol. Krvácení. 1. vydání. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-0689-4. PRETORIUS, E. S. et J. A. SOLOMON. Radiology Secrets Plus. 3th edition. Canada: Elseiver, 2010. ISBN 978-0-323-06794-2. RUTAR, P. Úskalí diagnostiky akutní kalkulózní cholecystitidy. Interní medicína pro praxi. 2015, 17(1), 39–41. ISSN 1212-7299. SCHEIN, M. a kol. Urgentní břišní chirurgie. 1. Vydání. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-2357-0 SLEZÁKOVÁ, L. a kol. Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy II. – pediatrie, chirurgie. 2. doplněné vydání. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80-247-3602-0. SLEZÁKOVÁ, L. a kol. Ošetřovatelství v chirurgii II. 1. vydání. Praha: Grada, 2010a. ISBN 978-80-247-3130-8. SLEZÁKOVÁ, L. a kol. Ošetřovatelství v pediarii. 1. vydání. Praha: Grada, 2010b. ISBN 978-80-247-3286-2. 91 SOVOVÁ, E. a kol. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. 2. doplněné vydání. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4823-8. ŠVÁB, J. a kol. Chirurgie vyššího věku. 1. vydání. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80- 247-2604-5. VILZ, T. O. et al. Ileus in Adults. Deutsches Aerzteblatt Online [online]. 2017 [cit. 2019-01-19]. ISSN 1866-0452. Dostupné z: https://www.aerzteblatt.de/10.3238/arztebl.2017.0508 VLČEK, J a kol. Klinická farmacie I. 1. vydání. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247- 3169-8. VODIČKA, J. a kol. Speciální chirurgie. 2. doplněné vydání. Praha: Karolinum, 2014. ISBN 978-80-246-2512-6. VOKURKA, M. a kol. Velký lékařský slovník. 10. vydání. Praha: Maxdorf, 2015. ISBN 978-80-7345-456-2. VONDRÁČEK, L. a kol. Základy praktické terminologie pro sestry: Příručka pro výuku a praxi. 1. vydání. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3697-6. WALKER, T. G. et al. Angiographic evaluation and management of acute gastrointestinal hemorrhage. World Journal of Gastroenterology [online]. 2012, 18(11) [cit. 2019-01-19]. ISSN 1007-9327. Dostupné z: http://www.wjgnet.com/1007- 9327/full/v18/i11/1191.htm ZACHAROVÁ, E. a J. ŠIMÍČKOVÁ-ČÍŽKOVÁ. Základy psychologie pro zdravotnické obory. 1. vydání. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-4062-1. ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. 2. vydání. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247- 2844-5. ZEMAN, M. a kol. Chirurgická propedeutika: třetí, přepracované a doplněné vydání. 3. vydání. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3770-6. 92 PŘÍLOHY Příloha A – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů I Příloha B – Rešeršní protokol II Příloha C – Příloha bakalářské práce – výukový materiál I. III Příloha D – Příloha bakalářské práce – výukový materiál II. IV Příloha E – Příloha bakalářské práce – výukový materiál III. V Příloha F – Příloha bakalářské práce – výukový materiál IV. VI Příloha G – Příloha bakalářské práce – výukový materiál V. VII Příloha H – Příloha bakalářské práce – výukový materiál VI. VIII Příloha I – Příloha bakalářské práce – výukový materiál VII. IX Příloha J – Příloha bakalářské práce – výukový materiál VIII. X Příloha K – Příloha bakalářské práce – výukový materiál IX. XI Příloha L – Příloha bakalářské práce – výukový materiál X. XII Příloha M – Příloha bakalářské práce – výukový materiál XI. XIII Příloha N – Příloha bakalářské práce – výukový materiál XII. XIV Příloha O – Příloha bakalářské práce – výukový materiál XIII. XV Příloha P – Příloha bakalářské práce – výukový materiál XIV. XVI Příloha Q – Příloha bakalářské práce – výukový materiál XV. XVII Příloha R – Příloha bakalářské práce – výukový materiál XVI. XVIII Příloha S – Prezentace výukového materiálu na SZŠ XIX Příloha T – Souhlas s realizací výstupu bakalářské práce na SZŠ XX Příloha U – Hodnocení přínosu výukového materiálu XXI 93 Příloha A – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s náhlou příhodou břišní v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne ....................... ............................................. Lucie Mészárosová, DiS. 94 Příloha B – Rešeršní protokol Zdroj: Moravskoslezská vědecká knihovna v Ostravě, 2018. 95 Příloha C – Příloha bakalářské práce – výukový materiál I. Zdroj: Příloha bakalářské práce, 2019. 96 Příloha D – Příloha bakalářské práce – výukový materiál II. Zdroj: Příloha bakalářské práce, 2019. 97 Příloha E – Příloha bakalářské práce – výukový materiál III. Zdroj: Příloha bakalářské práce, 2019. 98 Příloha F – Příloha bakalářské práce – výukový materiál IV. Zdroj: Příloha bakalářské práce, 2019. 99 Příloha G – Příloha bakalářské práce – výukový materiál V. Zdroj: Příloha bakalářské práce, 2019. 100 Příloha H – Příloha bakalářské práce – výukový materiál VI. Zdroj: Příloha bakalářské práce, 2019. 101 Příloha I – Příloha bakalářské práce – výukový materiál VII. Zdroj: Příloha bakalářské práce, 2019. 102 Příloha J – Příloha bakalářské práce – výukový materiál VIII. Zdroj: Příloha bakalářské práce, 2019. 103 Příloha K – Příloha bakalářské práce – výukový materiál IX. Zdroj: Příloha bakalářské práce, 2019. 104 Příloha L – Příloha bakalářské práce – výukový materiál X. Zdroj: Příloha bakalářské práce, 2019. 105 Příloha M – Příloha bakalářské práce – výukový materiál XI. Zdroj: Příloha bakalářské práce, 2019. 106 Příloha N – Příloha bakalářské práce – výukový materiál XII. Zdroj: Příloha bakalářské práce, 2019. 107 Příloha O – Příloha bakalářské práce – výukový materiál XIII. Zdroj: Příloha bakalářské práce, 2019. 108 Příloha P – Příloha bakalářské práce – výukový materiál XIV. Zdroj: Příloha bakalářské práce, 2019. 109 Příloha Q – Příloha bakalářské práce – výukový materiál XV. Zdroj: Příloha bakalářské práce, 2019. 110 Příloha R – Příloha bakalářské práce – výukový materiál XVI. Zdroj: Příloha bakalářské práce, 2019. 111 Příloha S – Prezentace výukového materiálu na SZŠ Zdroj: Fotografie jsou vlastnictvím autorky práce, Český Těšín, 2019. 112 Příloha T – Souhlas s realizací výstupu bakalářské práce na SZŠ 113 Příloha U – Hodnocení přínosu výukového materiálu