Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5
EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTA S CÉVNÍ
MOZKOVOU PŘÍHODOU
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Jiří Neier, DiS.
Praha 2019
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTA S CÉVNÍ
MOZKOVOU PŘÍHODOU
Bakalářská práce
Jiří Neier, DiS
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Karolína Stuchlíková
Praha 2019
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně, že jsem řádně
citoval všechny použité prameny a literatury a že tato práce nebyla využita k získání
stejného nebo jiného titulu nebo titulu neakademického.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním
účelům.
V Praze dne 31. 5. 2019 podpis………………
ABSTRAKT
NEIER, Jiří. Edukační proces u pacienta s cévní mozkovou příhodou. Vysoká
škola zdravotnická o. p. s., Praha 5. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce:
PhDr. Stuchlíková Karolína. Praha 2019. 49 s.
Tématem bakalářské práce je edukační proces u pacienta s cévní mozkovou
příhodou. Práce se dělí na dvě části, a to na teoretickou a praktickou. V teoretické části
je popsána cévní mozková příhoda, její charakteristika, epidemiologie, rozdělení,
příčiny, klinický obraz, diagnostika, léčba, rehabilitace a prevence. Dále jsou popsány
specifika ošetřovatelské a sociální péče, teoretická východiska edukace a edukačního
procesu. Praktická část bude obsahovat edukační proces se zaměřením na výživu,
pohybový režim, životní styl, využití domácí péče a režimová opatření. Edukace
zahrnuje pět kroků, a to posuzování, diagnostiku, plánování, realizaci a vyhodnocení.
Součástí práce jsou doporučení a edukační materiál pro všeobecné sestry, pacienty
a jejich rodinu.
Klíčová slova
Cévní mozková příhoda. Edukační proces. Ošetřovatelská péče. Pacient. Všeobecná
sestra.
ABSTRACT
NEIER, Jiří. Educational process of a patient with a stroke. Medical College,
Prague 5. Degree of qualification: Bachelor (Bc.). Thesis supervisor: PhDr. Stuchlíková
Karolína. Prague 2019. 49 pages.
Theme of the bachelor thesis is the Educational process of a patient with
a stroke. The thesis is divided into two parts, namely theoretical and practical. The
theoretical part describes the stroke, its characteristics, epidemiology, classification,
causes, clinical signs, diagnosis, treatment, rehabilitation and prevention. Furthermore,
it will be specified that it is a specific medical and social care, the theoretical basis of
education. The practical part will include the educational process focused on nutrition,
movement regime, lifestyle, use of home care and regime measures. Education includes
five steps, and assessment, diagnosis, planning, implementation and evaluation. In
conclusion, there are recommendations and material for nurses, patients and their
families.and evaluation. In conclusion, there are recommendations and educational
material for nurses, patients and their families.
Keywords:
Cerebrovascular Accident. Educational Process. Nursing Care. Patient. General nurse.
PŘEDMLUVA
Pacienti postihnuti cévní mozkovou příhodou jsou často hospitalizování na
všech odděleních nemocnic, jelikož je většinou tato diagnóza vedena jako vedlejší, je
proto nutné, aby se na tuto nemoc nezapomínalo. Je zapotřebí sledovat její příznaky
a možné komplikace.
Cévní mozková příhoda je onemocnění cévního původu s rychle rozvíjejícími se
ložisky, občas i s celkovými příznaky poruchy mozkové funkce. Cévní mozková
příhoda se dělí na ischemické a hemoragické. Pacienti po hemoragickém iktu jsou
přímo ohrožení na životě, proto reakce musí být rychlá a přesná. Následky této nemoci
mohou být invalidizující, ale i smrtící.
Jako podklady pro zpracování bakalářské práce jsme použili knižní a internetové
zdroje se snahou o získání co možná nejvíce informací. Práce je určena pro všeobecné
sestry a studenty vyšších a vysokých škol zdravotnických oborů. Edukační materiál je
vhodné použít na všech odděleních nemocnic.
Tohle téma jsem si vybral, protože mě neurologie zajímá a zejména cévní
mozková příhoda se vyskytuje i v naší rodině, proto si chci osvojit co nejvíce vědomostí
o této nemoci a umět zacházet s možnými následky.
Pracuji na urologickém klinice, kde se občas setkávám s pacienty po cévní
mozkové příhodě, ale navštěvuji i interní a neurologické oddělení, jelikož někteří členi
mé rodiny pracují v interních oborech, tak mám dobrý přehled o této nemoci.
Práce je určená všeobecným sestrám a jiným zdravotnickým pracovníkům,
studentům oboru všeobecná sestra.
Tímto způsobem chci poděkovat vedoucímu své bakalářské práce
PhDr. Karolíně Stuchlíkové za konzultace, užitečné rady a připomínky a v neposlední
řadě za její zkušenosti, které mi velice pomohli při vypracovávání této práce.
OBSAH
SEZNAM ZKRATEK
SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ
ÚVOD............................................................................................................................. 11
1 CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA.......................................................................... 13
1.1 EPIDEMIOLOGIE........................................................................................ 13
1.2 KLASIFIKACE.............................................................................................. 14
1.3 PŘÍČINY......................................................................................................... 15
1.4 KLINICKÝ OBRAZ...................................................................................... 16
1.5 RIZIKOVÉ FAKTORY ................................................................................ 17
1.6 DIAGNOSTIKA............................................................................................. 18
1.7 LÉČBA............................................................................................................ 19
1.8 REHABILITACE........................................................................................... 21
1.9 PREVENCE.................................................................................................... 23
2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE ........................................................ 25
3 EDUKACE V OŠETŘOVATELSTVÍ ................................................................ 29
3.1 EDUKAČNÍ PROCES................................................................................... 30
4 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTA S CÉVNÍ MOZKOVOU PŘÍHODOU
32
4.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ....................................................................... 57
ZÁVĚR .......................................................................................................................... 60
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
PŘÍLOHY
SEZNAM ZKRATEK
CMP cévní mozková příhoda
TIA transitorní ischemická ataka
RIND reversibilní ischemický neurologický deficit
ES evolving stroke
CS completed stroke
ACM arteria cerebri media
ACI arteria carotis interna
DM diabetes mellitus
HLP hyperlipidemie
BMI body mas index
EKG elektrokardiogram
AIM akutní infarkt myokardu
CT computer tomography
MR magnetic resonance
IVT intravenózní trombolýza
CNS centrální nervová soustava
NZIS národní zdravotnický informační systém
CIAO cerebral ischemia of arterial origin
(ČEŠKA a kol., 2015), (ÚZIS, 2019).
SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Mikroangiopatie postižení menších cév
Etiopatogeneze proces vzniknutí
Ateroskleróza ztukovatění cév
Trombembolie ucpání krevní sraženinou
Infarkt myokardu srdeční záchvat, ucpání srdečního svalu
Ischémie nedokrevnost
Hemoragie krvácení
(ČEŠKA a kol., 2015).
ÚVOD
Cerebrovaskulární choroby představují heterogenní skupinu onemocnění, které
obsahují klinické příznaky, jako jsou tranzitorní ischemické ataky nebo druh mozkové
příhody, jako je ischemie, mozková hemoragie nebo subarachnoidální krvácení. Dále
etiologický typ, zda se jedná o příčinu kardioembolickou, aterotrombotickou nebo
lakunární ischemický iktus, popřípadě subarachnoidální krvácení z aneuryzmatu, anebo
z intrakraniálních vaskulárních poruch. Celosvětově je mozková mrtvice druhou
nejčastější příčinou úmrtí a také častou příčinou invalidity. Nemoc má velký fyzický,
psychický a finanční dopad na pacienta, ale i jeho rodinu a také na společnost, jelikož
výdaje na jednoho pacienta se odhaduje v rozmezí přibližně 1 360 000 – 5 232 000.
Každý rok onemocnění celosvětově cévní mozkovou příhodou asi 15 000 000 lidí
a 5 000 000 jich následně zemře (ČEŠKA a kol., 2015), (CHIN-HAO et al., 2014),
(KALVACH a kol., 2010).
Teoretická část se zaměřuje na charakteristiku cévní mozkové příhody,
epidemiologii, příčiny, klinickým obrazem, diagnostikou, léčbou, rehabilitací
a prevencí, specifiky ošetřovatelské a sociální péče. Dále teoretická východiska edukace
a edukačního procesu. V praktické části je použit edukační proces se zaměřením na
změny v životním stylu pacienta. V rámci edukačního procesu byl vytvořen edukační
materiál a na závěr bylo zpracováno doporučení pro praxi, jak pro všeobecné sestry, tak
pro pacienta nebo jeho rodinu. Edukační proces se skládá ze čtyř edukačních jednotek:
výživa, pohybový režim, správný životní styl, režimová opatření a domácí péče.
Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1.: Zpracovat problematiku cévní mozkové příhody na základě odborné literatury
z provedené rešerše.
Cíl 2.: Uvést specifika ošetřovatelské péče u cévní mozkové příhody na základě
odborné literatury z provedené rešerše.
Cíl 3.: Zpracovat teoretická východiska edukace na základě odborné literatury
z provedené rešerše.
Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1.: Aplikovat edukační proces u pacienta s cévní mozkovou příhodou.
Cíl 2.: Navrhnout doporučení pro praxi.
Cíl 3.: Vytvořit edukační materiál pro pacienty s cévní mozkovou příhodou nebo jejich
rodinu.
Vstupní literatura:
ČEŠKA, Richard a kol. 2015. Interna. 2., aktualizované vydání. Praha: Triton, 870 s.
ISBN 978-80-7387-885-6.
JUŘENÍKOVÁ, Petra. 2010. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Praha:
Grada, 77 s. Sestra. ISBN 978-80-247-2171-2.
KALITA, Zbyněk. 2010. Akutní cévní mozkové příhody: příručka pro osoby ohrožené
cévní mozkovou příhodou, jejich rodinné příslušníky a známé. 1. vyd. Praha: Mladá
fronta, 39 s. Lékař a pacient. ISBN 978-80-204-2093-0.
KALVACH, Pavel. 2010. Mozkové ischemie a hemoragie. 3., přeprac. a dopl. vyd.
Praha: Grada, ISBN 978-80-247-2765-3.
VYTEJČKOVÁ, R. a kol., 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II. Speciální
část. Praha: Grada, 272 s. ISBN: 978-80-247-3420-0.
Popis rešeršní strategie:
Vyhledání odborných publikací bylo zpracování Moravskoslezskou vědeckou
knihovnou v Ostravě a byly poté využity ke zpracování bakalářské práce s názvem
Edukační proces u pacienta s cévní mozkovou příhodou. Jako klíčová slova byla použita
v českém jazyce cévní mozková příhoda, pacient, edukační proces, ošetřovatelská péče.
Stejně tak v anglickém jazyce: cerebral vascular accident, patient, educational process,
nursing care. Zpracování proběhlo v období listopad 2018 až březen 2019. Pabmet,
EBSCO, Solen. Celkem bylo vyhledáno 62 záznamů. Z těchto 62 záznamů bylo
vyhledáno 27 zdrojů – 13 knih, 3 internetové zdroje, 3 elektronické časopisy,
5 vysokoškolských prací, 3 plné texty z databáze. Kromě vyhledávání odborné literatury
v Moravskoslezské vědecké knihovny v Ostravě, byla využita i městská knihovna
v Prostějově.
13
1 CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA
Cévní mozková příhoda (CMP) je onemocnění cévního původu s rychle
rozvíjejícími ložisky, občas i s celkovými příznaky poruchy mozkové funkce. Cévní
mozková příhoda se dělí na ischemické a hemoragické. Jejímž následkem může být
těžké invalidizující onemocnění s vysokou mortalitou. Cévní mozková příhoda se dělí
na ischemickou a hemoragickou. Ischemická CMP je charakterizována
s nedostatečným prokrvením mozkových tepen se dá klasifikovat jako TIA neboli
tranzitorní ischemická ataka, což je přechodná ischemická epizoda neurologické
dysfunkce způsobena fokální mozkovou, míšní nebo retinální ischemií bez akutního
infarktu. Obvykle příznaky zmizí do 24 hodin bez trvalých následků. Reverzibilní
ischemický neurologický deficit neboli RIND, tedy vratný je ložiskový neurologický
deficit vaskulárního původu trvající 24 hodin nebo až 7 dnů bez rozvoje akutního
infarktu. Dále ES (evolving stroke), tedy vyvíjející se iktus, subakutní, narůstající
porucha funkce vaskulárního původu bez stabilizace v posledních 24 hodinách. CS
(completed stroke) je úplný iktus, kde chronický stav je bez vývoje v posledních 24
hodinách, je zde setrvalé reziduum. Dalším typem je hemoragická CMP, jejíž základ
tvoří krvácení. Může být buď intracerebrální nebo subarachnoidální, představuje asi 10–
20 % všech mrtvic, jeho úmrtnost je mnohem vyšší než u ischemických mrtvic. 55 %
hematomů je lokalizováno hluboko v mozkové hemisféře, 30 % v lalokách a 15 %
v mozkovém kmeni. Hemoragická CMP je závažný, život ohrožující stav, jehož jediné
řešení je neurochirurgický zákrok (BAUER, 2010), (ŠRÁMEK, 2017).
1.1 EPIDEMIOLOGIE
Odhaduje se, že v roce 1990 bylo postiženou touto nemocí přes 38 miliónů osob
a do roku 2020 může číslo stoupnout až na 61 miliónů. Může to být projev stárnutí
populace. Přestože mortalita na iktus v západní populaci soustavně klesala v posledních
několika desetiletích, tak trendy iktové incidence se mezi zeměmi liší a celková a počet
osob přežívajících iktus stoupá (KALVACH a kol., 2010).
Celkem na CMP v roce 2010 zemřelo v České republice 11567 osob, což
představuje 10,8 % v daném roce. Při srovnání s rokem 2003 se jedná o pokles o 31 %.
14
Úmrtnost v ČR poklesla ve zmíněných letech o 33 % ze 164,61 % na 109,82 úmrtí na
100 000 obyvatel. V rámci Národního zdravotnického informačního systému (NZIS)
jsou od praktických lékařů pro dospělé v každém roce získávány počty
dispenzarizovaných pacientů pro CMP a počty nově zjištěných onemocnění této
skupiny v daném roce. V roce 2010 bylo v rámci NZIS vykázáno 255 559
dispenzarizovaných pacientů s CMP, z toho nově zjištěných 26 001 (10,2 %), (UZIS,
2019), (ZVOLSKÝ, 2012).
1.2 KLASIFIKACE
„Ischemická cévní mozková příhoda je nejčastějším typem CMP a tvoří asi 80
% všech CMP. Jde o velmi heterogenní onemocnění, a to jak podle příčiny, tak podle
svého průběhu. Tři nejčastější etiopatogenetické příčin – kardioembolizace,
ateroskleróza velkých tepen (cerebral ischemia of arterial origin – CIAO,
makroangiopatie) a postižení penetrujících mozkových tepen (mikroangiopatie,
lakunární infarkt) – se podílejí téměř rovnocenně na etiopatogenezi u přibližně 80 %
pacientů s mozkovou ischemií.
Jen 5–10 % mozkových ischemií má jinou etiopatogenetickou příčinu (disekce krčních
tepen, trombofilní stavy, trombóza mozkových žil a venózních splavů, vaskulitidy, které
se vyskytují především u mladších pacientů, nebo čistě hemodynamický infarkt)
a u 5–10 % pacientů žádnou příčinu v současnosti nenalezneme (kryptogenní
ischemická CMP)“, (ŠKOLOUDÍK a kol., 2013, s. 18).
Hemoragická CMP je akutní život ohrožující stav pacienta. V tomto případě jde
o rupturu cévy, kde dojde ke krvácení z cévního řečiště do okolí. Tímto okolím je podle
lokalizace postižené cévy mozková tkáň nebo likvor a to buď komorový nebo
intermeningeální. Hemoragickou CMP můžeme rozdělit na intracerebrální nebo
subarachnoidální krvácení (ŠEVČÍK, 2014).
Intracerebrální krvácení již podle názvu, se jedná o krvácení do mozkového
parenchymu následkem prasknutí (ruptura) tepny. Jak již bylo zmíněno, jde o život
ohrožující stav, který vyžaduje okamžitou hospitalizaci na JIP specializovaného centra
IC nebo KCC. Intracerebrální hemoragie se dá rozdělit na primární a sekundární, kdy
primární se vyznačuje krvácením jako následek hypertenze a amyloidní
mikroangiopatie. Krvácení skrz hypertenzi většinou bývá v bazálních gangliích,
15
thalamu, capsula interna a v mozečku. Hypertonická krvácení mají většinou nižší
pravděpodobnost nálezu jiného určeného zdroje krvácení a diagnostika proto nemusí
být snadná. Krvácení amyloidní mikroangiopatie se vyznačuje jako primárně atypická,
prohlubuje se supratentoriálně lobárně, hlavně u starších pacientů. Sekundární krvácení
je spíše infratentoriálně v kmeni a v mozečku (ČEŠKA a kol., 2015).
Subarachnoidální hemoragie vzniká krvácením tepnami Willisova okruhu,
které leží mezi arachnoideou (pavoučnicí) a pia mater (měkká plena). Nejčastěji se
objevuje mezi 40.–60. rokem života, ale nastat může samozřejmě v každém věku. Při
vzniku tohoto onemocnění musí být pacient opět na JIP specializovaného centra
(ŠEVČÍK, 2014).
1.3 PŘÍČINY
Jedna z příčiny ischemie onemocnění srdce (kardioembolizace) a podílí se
přímo asi u 20–45 % případů a řadí se sem fibrilace síní a jiné srdeční arytmie, akutní
infarkt myokardu, hypertrofie a přetížení levostranných srdečních oddílů, akineze,
srdeční tepny, především septa síní, a mitrální nebo aortální srdeční vady včetně
implantace náhradní chlopně jsou nejčastějšími etiologiemi vzniku krevní sraženiny
neboli trombu v srdci, s následným utrhnutím trombu a putování do krčních (a.carotis
externa et sinistra) a mozkových tepen, kde sraženina ucpe cévu a dojde k akutní
ischémii mozku. Další etiologií je ateroskleróza velkých tepen, jako je oblouk aorty,
krční tepny, intrakraniální mozkové tepny. Tato příčina ischémie je asi u 20–30 %
pacientů. U více než 70 % pacientů s ischemickou CMP lze najít alespoň minimální
aterosklerotické postižení mozkových tepen. Mechanizmy pro vznik iktu vlivem
aterosklerózy je hypoperfůze při hemodynamicky významné stenóze nebo okluzi tepny,
trombóza v místě stenózy při ruptuře plátu či krvácení do plátu, trombembolie do
distálního řečiště za stenózu a přímá okluze malých penetrujících tepen
aterosklerotickým plátem. Další příčinou je postižení penetrujících mozkových tepen
(lakunární infarkty). Toto postižení vzniká v důsledku uzávěru drobných penetrujících
cévek v bazálních gangliích a jeho příčinou bývá nejčastěji je lipohyalinóza
a fibrinoidní nekróza stěny cévy se ztrátou elasticity (ŠKOLOUDÍK a kol., 2013).
Jako etiologii intracerebrálního krvácení považujeme kombinaci součtu
rizikových faktorů a anatomické dispozice. Do rizikových faktorů zde řadíme věk,
16
s nárustem let přibývá i exponenciální šance na CMP. Dále věk, pohlaví u mužů je
rizikovější a s tím i související rasa, kde bylo prokázáno, že afroameričané mají vyšší
šance na mrtvici než u bělochů. Určitě kouření cigaret a chronický alkoholizmus, určitě
antikoagulancia, vysoký cholesterol a u žen orální antikoncepce, která ovlivňuje
srážlivost krve. Jako hlavní rizikový faktor a zároveň příčinu považujeme hypertenzi,
kdy vlivem vysokého tlaku praskne tepna (ČEŠKA a kol., 2015), (KALVACH, 2010).
Subarachnoidální krvácení na rozdíl od intrakraniálního krvácení vzniká na
podkladě ruptury aneuryzmatu, nejčastěji vakuovité, které jsou typicky nalezena na
větvení velkých mozkových tepen Willisova okruhu (arteria communicans anterior
et posterior), (ČEŠKA a kol., 2015), (KALVACH, 2010), (ŠEVČÍK, 2014).
1.4 KLINICKÝ OBRAZ
Mezi příznaky patří například porucha hybnosti různého stupně. Dochází tedy
k úbytku hybnosti, které se značí pod pojmem paréza, což znamená částečná ochrnutí,
anebo plegie, což je úplné ochrnutí. Může se ale stát, že nedojde k oslabení svalové síly,
ale dojde pouze k oslabení některých jemných pohybů. Běžným příznakem bývá
hemiparéza (částečné ochrnutí poloviny těla) nebo hemiplegie (úplné ochrnutí poloviny
těla). V případě postižení jedné hemisféry mozku iktem je ochrnutí končetin přítomno
na stejné straně jako léze motorických cerebrálních nervů, vždy kontralaterálně (ležící
na opačné straně) vzhledem k lokalizaci iktu. Pokud je postižené řečiště arteria cerebri
media (ACM), je ochrnutí výraznější na horní končetině, pokud je postihnuta arteria
cerebri anterior na dolní končetině, tak může dojít k částečné nebo úplné poruše
hybnosti jenom na jedné končetině (monoparéze, monoplegie). Při iktu kmenové
lokalizace je přítomna tzv. zkřížená hemiparéza, kdy na straně postižení je léze
mozkového nervu vycházející z postižené etáže kmene a na protější straně pak ochrnutí
končetin, ale i léze mozkových nervů vycházející z etáží kmene pod místem postižení
a ovládaných z hemisfér. V případě kmenových lézí nebo v kombinaci postižení obou
hemisfér může dojít k ochrnutí tří (triparéza, triplegie) nebo čtyř (kvadruparéza,
kvadruplegie) končetin. Dále iktus provází porucha citlivosti, kdy se můžeme setkat
s tzv. hypostezii, což je snížení citlivosti, nebo úplnou ztrátou citu, která se značí pod
pojmem anestezie. V dalším případě se může změnit kvalita citlivosti, s označením jako
dysestezie. Pacienti postižení iktem často udávají přítomnost mravenčení nebo brnění
prstů, tento jev nazýváme jako parestezie. U cévní mozkové příhody ochrnutí nemusí
17
být v některých případech přítomné vůbec, nebo může být jen lehká porucha
povrchního nebo hlubokého čití. Porucha zraku se rozlišuje především na jedno oko,
jestli dochází k výpadu poloviny zorného pole (hemianopsie). Může dojít k přechodné
ztrátě zraku (amaurosis fugax), jako následek stenózy embolem ACI (arteria carotis
interna) nebo důsledkem embolizace do arteria ophthalmica jak arteriálního, tak
i kardiálního původu. V tom případě nejde o ischemii mozku, ale o retinální ischemii.
Významná je v tom, že může upozornit postižení, které mohou vyvolat TIA nebo
ICMP. Při postižení další části mozku, kde je zrakový trakt je přítomna tzv. homonymní
hemianopsie, což znamená, že dochází k poruše zraku na stejné straně poloviny zorného
pole. Dalším problémem je porucha nervové činnosti, která zahrnuje poruchu řeči.
Afázie, která se dělí na 2 typy, a to na senzorickou – pacient dokáže mluvit
srozumitelně, ale nám nerozumí a potom motorická – postižený nám rozumí, ale
nedokáže správně artikulovat. Dysartrie je zase opak, kdy nemocný chápe slova
druhého člověka, ale není schopen se vyjádřit a říká nesmyslné věty. Dále dyskalkulie,
která se vyznačuje jako porucha počítání a akalkulie, která je charakterizovaná jako
neschopnost vypočítat i jednoduché počty. Vlivem poruchy nervů může být i porucha
prostorové orientace, vnímání vlastního těla (asomatognozie), kdy pacient není schopen
dát například ukazováček na špičku nosu, dále porucha vykonávat složitější pohyby
(dyspraxie, apraxie). Může docházet ke ztrátě rovnováhy s doprovázením nevolnosti
(nauzea) nebo zvracení (vomitus), bolestem hlavy a poruše dýchání, což je život
ohrožující příznak. Poruchy vědomí se rozdělují na kvantitativní a kvalitativní.
Kvantitativní je charakterizována somnolencí (kdy má pacient lehký spánek a probudí
se na oslovení nebo letmým dotykem), soporem (hlubší spavost, kde pacient nereaguje
na oslovení, ale spíše na bolestivý pohmat, například zmáčknutí ušního lalůčku) a kóma
(pacient nereaguje na oslovení ani algické podněty). Mezi kvalitativní stavy patří
amence (zmatenost), kde může říkat nesmyslné věty a neví, kde se nachází. Halucinace,
pacient vidí věci, které ve skutečnosti nejsou, dále delirium a mrákotný stav
(obnubilace), (ČEŠKA a kol., 2015), (HERZIG, 2014).
1.5 RIZIKOVÉ FAKTORY
Jako hlavní rizikový faktor pro CMP je ateroskleróza, která se působí jako
kornatění (ztukovatění) tepen. Na její tvorbě jsou přítomné faktory, které můžeme
rozdělit na ovlivnitelné a neovlivnitelné. Mezi ovlivnitelné faktory řadíme například
18
obezitu centrálního typu, která je sama o sobě faktorem pro tvorbu dalších důležitých
rizikových faktorů, jako je například arteriální hypertenze nad 140/90 mmHG. Redukcí
hmotnosti na normální hodnotu BMI (body mas index) se normalizuje krevní tlak
a nedochází tak k zatěžování cév, a to vede ke snížení riziku vzniku iktu. S hypertenzí
souvisí taktéž kouření, které rapidně zvyšuje krevní tlak a jednak cigarety s vyšším
i nižším obsahem nikotinu zvyšují riziko vzniku CMP, nekouřit nebo přestat kouřit je
důležité z hlediska jak primární, tak sekundární prevence pro vznik nemocí. Dalším
faktorem může být hyperlipoproteinémie/dyslipoproteinémie, který se považuje za
rizikový, jak při zvýšení celkového a LDL cholesterolu, tak snížení HDL cholesterolu
a je tak důležitým faktorem pro onemocnění. Dále diabetes mellitus (DM), především
DM typu 2, odolnost vůči inzulinu a hyperinzulinismus nebo i porušená glukózová
tolerance jsou velice významnou součástí tohoto onemocnění. Tyhle faktory, jako jsou
DM, HLP, arteriální hypertenze a obezita se dají zařadit do skupiny s názvem jako
metabolický syndrom. Do neovlivnitelných faktorů řadíme věk a pohlaví. Obecně je
u muže věková hranice cca 45 a u ženy asi 55 let a výše. U ženy, se ale věková hranice
pro vznik nemoci snižuje, pokud je po arteficiální menopauze a neužívá dodatečně
estrogen. Dále genetické predispozice a rodinná anamnéza, je-li v rodině někdo, kdo již
prodělal CMP, například otec, existuje riziko pro větší náchylnost k prodělání nemoci,
avšak významná je tato anamnéza, pokud otec prodělal CMP v nižším věku, než je 55
let. U matky je tato hranice pod 65 let. Pacient trpící nějakými rizikovými faktory, by
měl myslet na jejich předcházení ve formě prevence, jelikož faktory se nesčítají, ale
násobí. Například kuřák s cholesterolem nad 6,2 mmol/l s krevním tlakem nad 140/90
má riziko 14krát vyšší než nekuřák s normálním cholesterolem a krevním tlakem
(ČEŠKA a kol., 2015).
1.6 DIAGNOSTIKA
Základní vyšetřovací metodou je anamnéza, zde se dovíme, co pacienta přivádí,
jaké má potíže, například závrať, mravenčení prstů na horní končetině, bolest hlavy
(cefalea), jestli nemá zhoršené vidění, ztráta rovnováhy, potíže s dýcháním, zvracení,
jeho charakter atd. V akutním stádiu cévní mozkové příhody je krevní tlak běžně nad
140/90. Pokud je pacient stabilní, není prioritou řešit jej hned. Laboratorní vyšetření
krve, kdy se odebírá vzorek na biochemické vyšetření, které obsahuje Na, K, Cl, urea,
kreatinin, glykémie, CRP, ALT, AST, kardiomarkery jako jsou myoglobin, CK-MB,
19
troponin T a U, dále krevní obraz, kde nás zajímá hladina hemoglobinu, erytrocytů,
leukocytů a trombocytů a v poslední řadě koagulační vyšetření APTT, QUICK a Ddimery.
Provádí se poslech srdce, zda je jeho rytmus k vyloučení arytmie, dále měření
EKG (elektrokardiograf), jelikož pacienti postižení iktem bývají často postižení i AIM
(akutní infarkt myokardu). Neurologické vyšetření, jeho cílem je co nejpřesněji
lokalizovat postižení. Je nutno zhodnotit stav vědomí a jeho poruchu, zda se jedná
o kvantitativní nebo kvalitativní poruchu. Dále rozsah poruchy mluvení, jestli jde
o afázii motorickou nebo senzorickou, dále hybnost končetin, zdali jde například
zvednout ruce a dát prst na špičku nosu. Dále jak pacient chodí, jestli má správnou
rovnováhu. Dále stav mozkových nervů, hybnost obličejových svalů. Jestli je pacient
schopen polknout, zdali je přítomno rozmazané vidění nebo ztráta zorného pole
a následující vyšetření očního pozadí oftalmoskopem. Ze zobrazovacích metod CT
vyšetření (výpočetní tomografie), které slouží pro zjištění místa, kde došlo
k ischemickým změnám způsobeným embolizací a ke zjištění nebo vyloučení
hemoragie. Ischemické změny na mozku lze zjistit během 6 hodin od vzniku iktu.
Rentgen srdce a plic, kde se dozvíme, jestli není rozšířený srdeční stín. Magnetická
rezonance (MR), která jako jediná dokáže zobrazit iktus již v první hodině od jeho
vzniku. Pro svoji specifitu patologických změn na mozku je lepší než CT. Výhodou je,
že magnetická rezonance nepracuje s ionizujícím zářením. Dále angiografické vyšetření
mozku a míchy, které nám ukáže přesnou míru zúžení tepen. Echokardiografie pro
zjištění onemocnění srdce (AIM). Ultrasonografie – Doppler (USG pro zobracení cév)
krčních žil, které ukáže případné zúžení (arteria carotis sinistra et dextra), tímto
zjistíme, jaký je průtok krve cévou. Pozitronová emisní tomografie (PET-CT)
a jednofotonová emisní tomografie (SPECT), kdy se podá do cévy radioaktivní izotop,
aby byly cévy lépe zobrazeny. Elektroencefalografické vyšetření (EEG) je pomocná
vyšetřovací metoda, která zaznamenává bioelektrické mozkové potenciály, tímto lze
zjistit patologické funkce mozku. Elektromyelografie (EMG), která hodnotí funkci
svalů, periferních nervů a nepřímo i míšních struktur (ČEŠKA a kol., 2015), (SEIDL,
2015), (VESELÁ, 2014).
1.7 LÉČBA
Pacient s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou by měl být
hospitalizován na iktovou jednotku intenzivní péče, kde bude pacientovi poskytnuta
20
adekvátní péče, tedy zajištění oběhové stabilizace, ventilační podpory kyslíkem,
prevenci trombembolismu, zabránění aspirace. Dále se provede farmakologická
reperfuzní terapie, jelikož iktus vzniká akutním uzávěrem některé z tepen zásobující
určitou oblast mozkové tkáně krví, proto standardní volbou terapie je intravenózní
systémová trombolýza (IVT), které výrazně snižuje úmrtnost a zlepšuje klinický stav
pacienta. Intravenózní trombolýzou je myšleno nitrožilní podání rekombinantního
tkáňového aktivátoru plasminogenu (rt-PA) v dávce 0,9 mg/kg (maximum je 90 mg)
s úvodním bolem 10 % celkové dávky s následující 60minutovou trvající infůzí
zbývající dávky do 4,5 hodin od vzniku CMP. Pro aplikaci IVT je velmi důležité znát
co nejpřesněji čas vzniku iktu. Kontraindikací pro tuto léčebnou metodu je
subarachnoidální krvácení, příznaky trvající déle než 4,5 hodin, v minulosti prodělané
SAK, nádor či aneuryzma mozku, operace CNS, krevní tlak nad 185/110 mmHG nebo
pokud pacient užívá per orální antikoagulacia nebo hodnota INR >1,7. Průkaz
hemofilie, závažné jaterní onemocnění s jaterním selháním, chirurgický výkon
v posledních 3 měsících. Jako relativní kontraindikace se považuje epileptický záchvat
při vzniku CMP v případě akutních ischemických změn nebo uzávěru mozkové tepny,
popřípadě věk pod 18 a nad 80 let. Další metodou je intraarteriální trombolýza (IAT),
která představuje přímé podání trombolytik endovaskulárně mikrokatetrem do místa
uzávěru mozkové tepny. IAT je účinnější, ale nese s sebou vyšší riziko vzniku
intracerebrálního krvácení, které vede ke zhoršení klinického stavu s vyšší mortalitou.
Čas podání je do 6 hodin od vzniku iktu. Neurologické zlepšení se dostaví 24 hodin po
podání trombolytické terapie (ČEŠKA a kol., 2015), (SHADI, 2015), (HUTYRA,
2011).
Uzávěr tepny způsobeným trombem, lze rozbít pomocí tzv. sonotrombolýze,
který lze za pomocí ultrazvuku rozbít ultrazvukovými vlnami, stejně jako při rozbíjení
kamenů v močovodu výkonem zvaným litotrypse. Tento výkon se prováděl při studiích
s frekvencemi 20 kHz až 2MHz s intenzitou 0,12–35 W/cm2
ultrazvuku (ŠKOLOUDÍK
a kol., 2013).
Další léčebné metody jsou chirurgické, jednou z nich je perkutánní
transluminální angioplastika a implantace stentu (PTA), která se provádí v akutní
fázi iktu. Jde o zavedení stentu do postižené tepny přes kůži. Výhodou této metody je
její vysoké procento zprůchodnění ucpaných cév. Mezi nevýhody tohoto zákroku je
potřeba minimální antiagregační přípravy, což je v případě akutní operace
21
problematické. Dále může dojít k poranění tepny nebo ucpání stentu. Po tomto zákroku
je nutné užívat antikoagulační terapii. Dále mechanická extrakce trombu
(trombektomie), jejímž principem je endovaskulární mechanická extrakce trombu, který
uzavírá mozkovou tepnu (HUTYRA a kol., 2011).
V poslední řadě akutní karotická dezobliterace, která je závislá na třech
faktorech, a tím jsou neurologické příznaky, čas začátku příznaků a výsledky klinických
vyšetření. Zákrok se provádí pod určitým tlakem na operační tým, jelikož zákrok musí
být dokončen v krátkém čase a během něj může nastat řada nečekaných komplikací, kde
se musí řešit individuálně a neplánovaně. Jde o výkon, kde se po ozřejmění společně
karotidy a obou jejich větví jsou na společnou a zevní karotidu umístěny klipy
a provede se arteriotomie ve směru na arteria carotis interna, odstraní se
aterosklerotický plát s trombem a dojde k obnovení retrográdního toku v arteria carotis
interna z intrakraniálního řečiště, pokud se tak nestane, zavede se Fogartyho katetry do
fenestrované arteria carotis interna do vzdálenosti 6–10cm intrakraniálním směrem, kde
se nafoukne balónek a katetr se zlehka vytahuje z tepny ven. Během výkonu se aplikuje
heparin v dávce 100 IU/kg (ŠKOULOUDÍK a kol., 2013).
Terapie hemoragické cévní mozkové příhody spočívá v konzervativní nebo
neurochirurgické léčbě. Hlavním léčebným prvkem je odstranění základní příčiny. Do
chirurgické operace se řadí aspirace hematomu, kraniotomie s otevřenou operací,
stereotaktické odsátí a endoskopické odstranění. Odstraněním nebo zmenšením
hematomu dochází ke zmenšení útlaku mozku a tím se zabraňuje otoku a ischemickým
změnám v přilehlé oblasti ložiska (STUCHLÍKOVÁ, 2013).
1.8 REHABILITACE
Pacienti v akutní fázi cévní mozkové příhody jsou přijati do komplexního
cerebrovaskulárního centra (KCC), kde jim je zajištěna maximální specializovaná péče
po stránkách neurologie, neurochirurgie, kardiologie, cévní chirurgie, radiologie,
rehabilitace a další interní obory. Pacientům se dostává komplexní diagnostické,
léčebné a rehabilitační terapie. Po zlepšení stavu se pacient přesouvá do iktového centra
(IC), což představuje subakutní neurologickou péči. Pokračuje se zde v péči
a multidisciplinární rehabilitaci. Poté se pacient přesune na standardní oddělení, kde se
nemocný může plně věnovat rehabilitaci. Na rehabilitaci se podílí tým složen z lékařů,
22
všeobecných sester, fyzioterapeutů, ergoterapeutů, psychologů, logopedů, sociálních
pracovníků a protetiků. Nemocní jsou postihnuti po fyzické a duševní stránce, a proto je
hlavním úkolem rehabilitační léčby co nejvíce zvýšit kvalitu života bez ohledu na
poruchy a pacienta opět resocializovat. V první řadě se musí zvolit správná strategická
taktika rehabilitačních postupů, proto se musí zhodnotit fyzický a duševní stav pacienta,
tedy stav pohybových schopností, koordinaci, výkonnost, schopnost aktivní spolupráce
a typ osobnosti. Toho zhodnocení se provádí před a po rehabilitaci, aby se zjistila míra
úspěšnosti. Cílem rehabilitace je, aby se postižený nejvíce začlenil do společnosti, aby
se snížila závislost na druhých osobách a také, aby se zlepšila kvalita života (KALITA
a kol., 2010), (LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ, 2015), (STUCHLÍKOVÁ, 2013).
Rehabilitace by měla být zahájená v co nejkratším čase po vzniku iktu a podle
míry postižení intenzivně rehabilitovat nejméně 3 měsíce. V tuto dobu je efekt cvičení
nejlepší, po uplynutí stavu rychlého zlepšení, přichází fáze, kdy ke zlepšení dochází již
jen minimálně. Dále pokud se má navrácený dobrý stav udržet, musí každý jedinec dle
míry svého postižení cvičit doživotně (ČEŠKA a kol., 2015).
Časná rehabilitace se může provádět pomocí senzorické a senzomotorické
terapie, silovým tréninkem, kdy pacient cvičí proti odporu, kde se intenzita zvyšuje dle
stavu pacienta. Ze začátku pacientovi pomáháme a postupem času přestáváme pomáhat
a více jej ponecháme samostatnosti. Do funkční terapie řadíme trénink aktivit denního
života (activities od daily living, zkráceně ADL), dále se měří porucha funkce
a participace (KALVACH a kol., 2010).
K měření poruchy motoriky se používá kineziologického rozboru, který je
hlavním podkladem pro terapii. Dle odborné literatury existuje spolehlivý test, který se
využívá. Jde to test pracoviště Chedoke McMaster Rehabilitation Centre, Hamilton,
Kanada. Test je snadno použitelný v praxi a jeho trvání je přibližně 20 minut. Tento test
hodnotí kvalitu povrchové a hluboké citlivosti, stav vědomí, sedmistupňovou škálou
kontrolu rovnováhy, postižení paže, a to včetně bolesti ramene, dále postižení ruky,
dolní končetiny, nohy a celkovou hybnost a chůzi. Každé postižení má sedmibodové
skóre i s popisem funkce. K měření psychického stavu můžeme použít test Mini –
Mental State Examination (MMSE dle Folesteina), kde se hodnotí orientace, krátkodobá
paměť, pozornost, schopnost pojmenovávat předměty, pochopit a provést psané
a verbální instrukce. Tento test je rychlý, jednoduchý, a hlavně srozumitelný pro
pacienta, čas vyšetření je cca 10 minut. Test ukáže, jak je na tom pacient s chápáním
23
a s udržením myšlenek v paměti. Pro testování soběstačnosti se asi nejčastěji používá
Barthelův index, kde se hodnotí míra závislosti na druhé osobě. Hodnotí se zde
například, oblékání, zdali to pacient zvládne sám nebo potřebuje pomoc, dále chůze sám
nebo s pomocí, do schodů, najedení a napití sám nebo s pomocí a další úkony
(LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ, 2015).
V další řadě se mohou použít metody jako je Bobath koncept, který je jedním
z nejvíce používaných u pacientů s hemiplegií. Jedná se metodu, která slouží k řešení
problému pacientů s poruchami funkce pohybu a svalového tonu. Jelikož má pacient
lézi v mozku a jeho schopnosti mohou být omezené, může skrz tenhle koncept získat,
pokud možno, co největší samostatnost a naučit se svým omezením zacházet s ohledem
na svou momentální fyzickou, sociální a emocionální situaci. Cílem této metody je
tlumení abnormálního svalového tonu, k podpoře držení těla a znovuobnovení normální
koordinace a pohybu. Dále Vojtova metoda, která slouží pacientům jako nástroj
k obnovení pohybů, které následkem iktu momentálně nemohou provést. Cvičením
těchto pohybů si je lze znovu obnovit, jelikož pohyby jsou geneticky zakódované
v centrální nervové soustavě (CNS). Terapie je prováděna přesně stanovenými
pozicemi, například v poloze na zádech nebo na břiše, či na boku s cílenými stimuly
v rámci definovaných míst na končetinách a trupu. Podporovány jsou přirozené reakce
těla a stimulované motorické vzorce jako reflex. Zde moc nezáleží na opravdovém
pohybu jedince, ale spíše více na intenzivní komplexní a koordinované aktivaci svalstva
(LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ, 2015).
1.9 PREVENCE
Prevence se dá rozdělit do tří skupin, a to do primární, sekundární a terciární.
Jednotlivé skupiny jsou sami o sobě důležité, buďto jako obrana před nemocí nebo
vyhýbání se jejích komplikací. Primární prevence spočívá v redukci rizikových
faktorů, proto by zdravý jedinec neměl kouřit, nepít příliš mnoho tvrdého alkoholu,
neužívat drogy, aktivně se pohybovat, tedy sportovat, jelikož sport podporuje, prokrvuje
a snižuje hladinu LDL a podporuje HDL cholesterol, tudíž pomáhá proti obezitě
a zlepšuje krevní tlak. Patří sem také pravidelné kontroly u praktického lékaře, který
monitoruje jednou za 2 roky EKG srdce a další věci. Správně kompenzovaný DM je
k nezaplacení, pokud člověk dodržuje zdravý životní styl, jeho obavy z této choroby
mohou být co nejvíce menší. Cílem sekundární prevence je eliminovat nebo snížit
24
přítomné rizikové faktory po prodělání cévní mozkové příhody. Užívají se zde
farmakologické i nefarmakologické prvky. Vedení této prevence by mělo být v rukou
neurologa, který je specializovaný na léčbu CMP, který spolupracuje s dalšími lékaři
jako je praktický lékař, internisté (zaměření na DM, kardiologie), dále i s psychologem,
logopedem a dalšími. Musí se provádět pravidelné kontroly klinického stavu. K tomu
všemu se připojuje samozřejmá úprava životního stylu, který je popsán v primární
prevenci. Dále následuje terciární prevence, která pomáhá zabránění opakování CMP,
například tak, že se zavede do postižené tepny stent, tím se zprůchodní céva a opět
volný průtok krve (VÁCLAVÍK, 2013).
25
2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
Mezi cíle ošetřovatelské péče patří redukce, až odstranění fyzické bolesti, stresu,
obnovení komunikace verbální i neverbální, povzbuzovat pacienta co nejvíce
k samostatnosti v sebepéči, probuzení schopností čití, motorických funkcí atd. Sestra
proto maximálně podporuje soběstačnost pacienta a snaží se uspokojit jeho bio-psychosociální-spirituální
potřeby. Základní ošetřovatelská péče se poskytuje pacientům,
kterým jejich zdravotní stav dovoluje a nejsou v ohrožení života. Pokud je to možné,
podílí se pacient na aktivitách každodenního života (STUCHLÍKOVÁ, 2013),
(TOMEK, 2012).
Pacient s podezřením na cévní mozkovou příhodu je, co nejrychleji odeslán
rychlou záchrannou službou do nejbližšího komplexního cerebrovaskulárního centra
nebo iktového centra. Při transportu je zapotřebí rozpoznat druh cévní mozkové
příhody. Dále zajistit vitální funkce a periferní žilní vstup a zahájit terapii přidružených
symptomů. Například korigovat vysoký krevní tlak. Po přijetí pacienta do komplexního
cerebrovaskulárního centra, je registrace provedena všeobecnou sestrou. Nemocný je
napojen na monitor, který měří jeho vitální funkce. Dále je sepisována jeho osobní
anamnéza. Pacient je řádně označen identifikačním štítkem. Poté všeobecná sestra
připraví plán ošetřovatelské péče, nejčastěji na základě vyhotovení hodnotících škal.
Například u pacienta vyjde na škále dle Norton, že pacient má riziko vzniku dekubitů
a už podle toho si musí všeobecná sestra nachystat plán péče, aby se riziko co nejvíce
eliminovalo. Poté provede další hodnotící škálu, například Barthel – posouzení
základních všedních činností, Bienstein – hodnocení dýchání, výživová anamnéza, škála
pro vyhodnocení rizika pádu a další pomocné stupnice dle stavu pacienta. Při hemoragii
je pacientovi zvednut panel hlavy o 30° nad podložkou, aby transport krve do mozku
byl zpomalen. S pacientem by se nemělo hýbat, až dokud to jeho stav nedovolí. Tedy
dle stavu velikosti hemoragie. Jakmile se stav zlepší je možný přesun na standardní
oddělení. Do té doby je pacientovi zajištěna maximální ošetřovatelská péče
(KOVAŘÍKOVÁ, 2012), (STUCHLÍKOVÁ, 2013), (VALENTOVÁ, 2015).
Dýchání – péče o dýchací ústrojí, kdy jeho kvalita závisí na průchodnosti
horních a dolních dýchacích cest, mechanikou ventilací. Pokud je nějaká překážka
v dýchacích cestách, které stěžuje dýchání, je nezbytné toto těleso ihned odstranit,
popřípadě odsát hleny a obnovit tak normální ventilaci. Při nízké saturaci kyslíkem
26
(SpO2) je zapotřebí zahájit oxygenoterapii s nebulizací. Při zhoršení stavu kdy pacient
přestane spontánně dýchat, je nutné napojit umělou plicní ventilaci (endotracheální
intubace nebo tracheostoemie). Důležité je vyhnout se akutnímu respiračnímu selhání
(STUCHLÍKOVÁ, 2013), (VALENTOVÁ, 2015).
Výživa – Při neschopnosti přijímat potravu a tekutiny ústy nebo při poruše
polykání se musí zajistit enterální nebo parenterální podání. Pro enterální podání je
nutno zavést nasogastrickou sondu (NGS), která slouží jako přívod potravy přímo do
žaludku. Touto cestou se dodává kašovitá strava a tekutiny a také léky. Pro paciente to
je ovšem zhoršený komfort. Pokud se jedná o pacienta s poruchou intelektu, mlže dojít
k vytažení sondy samotným pacientem, a proto je někdy nutné horní končetiny fixovat
k posteli. V případě, že neschopnost přijímat potravu trvá déle než 5 týdnů, nastává
indikace k zavedení perkutánní endoskopické gastrostomii (PEG). Pro pacienta jde
o větší komfort, jelikož se může lépe pohybovat a rehabilitovat. Všeobecná sestra
provádí pravidelné převazy gastrostomie a také její řádnou dezinfekci, při manipulaci je
zachován aseptický přístup. Jestliže je tato metoda zavedena na déle, než je 6 týdnů, je
nutné, aby pacientovi byly stimulované chuťové buňky, proto vytíráme dutinu ústní
glycerinovými tyčinkami s příchutěmi. Jestli je polykací reflex zachován, podáme
pacientovi sklenici tekutin a dáme mu napít ve zvýšené poloze, aby nedošlo k aspiraci.
Postupně zkoušíme kašovitou dietu a podle stavu pacienta přecházíme plynule na další
dietu, dokud nebude zcela normální. Pro dostatečnou výživu můžeme podat
i „nutridrink“. Je-li pacient opět schopen přijímat potravu ústy, můžeme extrahovat
PEG. Pokud je tato cesta znemožněna, zavede se parenterální výživa. Nitrožilní výživa,
která obsahuje energetické substráty se aplikuje přímo do krve skrze centrální venózní
kanylu. Výhodou tohoto prostředku je přesná aplikace určitého množství živin
a rychlejší metabolická úprava pro pacienta (STUCHLÍKOVÁ 2013), (VALENTOVÁ,
2015).
Vylučování – Po prodělání cévní mozkové příhody je častá dysfunkce
močového ústrojí a tlustého střeva. Jestliže pacient nemočí (retence), je mu zaveden
permanentní močový katetr (PMK). Sleduje se příjem a výdej tekutin. Při manipulaci
s PMK musí sestra postupovat co nejvíce asepticky. Pokud pacient stále nemočí,
podáme dle ordinace lékaře diuretikum. Po vytažení močového katetru sestra sleduje,
zdali odchází moč a dochází-li k samovolnému úniku moče, tak pacient nacvičuje
kontinenci. Záleží ovšem na zdravotním stavu pacienta. Pokud je nemocný slabý
27
a necítí se na chůzi, je pod něj vložena podložní mísa nebo pro muže močová láhev.
V případě, že neodchází stolice, je nutno provést kapénkové klyzma nebo podat
„laxancium“. V tomto rámci se u pacienta dodržuje pravidelná hygienická péče
genitálů, toaleta alespoň 2x denně (KOVAŘÍKOVÁ, 2012), (VALENTOVÁ, 2013).
Hygiena – po nezbytně dlouhou dobu je nutné, aby se všeobecná sestra starala
o hygienickou péči nemocného. Zpočátku umývat pacienta na lůžku, umývat vlasy,
starat se o dutinu ústní, stříhat nehty. Poté se dbá na pečlivou úpravu lůžka, aby byl
postižený v čistotě a suchu. Pokožku potom můžeme namazat krémem, aby byla
pokožka zvlhčená. Dále dopomoct obléknout si pyžamo a učesat vlasy (JŮDOVÁ,
2013), (STUCHLÍKOVÁ, 2013).
Rehabilitace – je zapotřebí začít cvičit s pacientem co nejdříve s ohledem na
pacientův zdravotní stav. Rehabilitační program stanoví lékař společně
s fyzioterapeutem. Pracovníci pak nacvičují každodenní aktivity s pomocí
ergoterapeuta. Všeobecná sestra uspořádá pokoj pacienta tak, aby mu co nejvíce
vyhovoval. Noční stolek umístí vedle postižené strany, aby si pacient uvědomoval svojí
postiženou polovinu těla. Pokud je pacient stále ležící, měl by mít pod sebou
antidekubitní matraci. Jednou za určitý čas se vyhodnocuje test Barthelové, tedy test
základních všedních činností a test soběstačnosti dle Gordonové – ADL. Po
vyhodnocení těchto testů se naplánuje další postup rehabilitace. U pacientů, kteří nejsou
schopni cvičení se dá aplikovat Bobath koncept, který umožňuje nemocnému vnímat
stoji postiženou polovinu těla (JŮDOVÁ, 2013), (KOVAŘÍKOVÁ, 2012),
(STUCHLÍKOVÁ, 2013).
Invazivní vstupy – dle ordinace lékaře všeobecná sestra odebírá kontrolní
krevní odběr. Mezi nejčastější kontrolní odběry se řadí: acidobazická rovnováha, Ddimery,
cholesterol, hemoglobin, mineralogram, urea, kreatinin, CRP a glukóz v séru.
Dále je zapotřebí ošetřovat invazivní vstupy jako je periferní nebo centrální žilní kanyla,
která je pro nás důležitá pro aplikaci důležitých léků. Všeobecná sestra denně převazuje
a asepticky přistupuje k převazu kanyl, poté se provede jejich proplach fyziologickým
roztokem ke zjištění její funkčnosti (TOMEK et al., 2012), (VYTEJČKOVÁ, R. a kol.,
2013).
Ambulantní péče – pacienti po překonání cévní mozkové příhody sledováni
neurologickou ambulancí, jde totiž o dispenzarizaci neboli dlouhodobé sledování
28
pacienta po prodělané nemoci. Pacient dochází na pravidelné kontroly dle objednání
a plánuje se následná pokračující léčba. Lékař přistupuje k nemocnému zcela
individuálně. Sleduje se zejména hladina cholesterolu LDL a HDL, dále glykovaný
hemoglobin, triglyceridy, dále srážlivost krve. Neurolog provádí různá vyšetření.
Například měření krevního tlaku, který je obvykle nad 130/80 mmHG, dále vyšetření
reflexů pomoci kladívka nebo lékař pošle nemocného na EEG, popřípadě EMG. Natočí
se EKG srdce. Z hodnot krve a dalšího vyšetření, fyzikálního vyšetření lékař pozná,
zda-li se stav nezhoršuje, pokud ano, tak může objednat další vyšetření a předepsat
novou léčbu. Neurologická ambulance by měla být přístupná i pro handicapované
pacienty, kteří jezdí na vozíku. Vyšetřovna by měla být dostatečné vybavena
speciálními přístroji a pomůckami pro vyšetření. Neurologové spolupracují společně
s internistou, kardiologem, lipidovou poradnou, diabetologem, angiologem,
angiochirurgem a eventuálně neurochirurgem (MENDYK et al, 2018),
(STUCHLÍKOVÁ, 2013), (TOMEK, 2012).
29
3 EDUKACE V OŠETŘOVATELSTVÍ
Ošetřovatelství prochází v poslední době změnami, a to díky vědeckému oboru,
který se nazývá „Výzkum v ošetřovatelství“. Skrze tento výzkum jsou objevovány nové
poznatky, a proto se kladou čím dál tím větší požadavky na zdravotníky v oblasti
dovedností a vědomostí, jelikož ošetřující personál denně tyto dovednosti a vědomosti
předává pacientům. Poznatky jsou předávány pomocí edukace (RATHOUSKÁ, 2018).
Slovo edukace je odvozeno z latinských slov educo a educare, což znamená vést
vpřed nebo vychovávat. Jinak řečeno to znamená výchova a vzdělávání. Lze to
definovat jako jistý proces soustavného ovlivňování chování s cílem naladit pozitivní
změny ve vědomostech, postojích, návycích a dovednostech (JUŘENÍKOVÁ, 2010).
Pacient, který trpí chronickým onemocněním nebo úrazem se změnili podmínky
života, a proto se musí naučit nové stereotypy pro každodenní život. Edukaci provádí
všeobecná sestra. Aby mohlo dojít k novým stereotypům, je zapotřebí splnit jisté
podmínky, které zahrnují to, že pacient má právo získat od lékaře informace o svém
zdravotním stavu, o příčinách nemoci a možný způsob léčby s následným léčebným
režimem. Pro efektivní edukaci je nutné redukovat pocity úzkosti, nejistoty a obavy
z budoucnosti, a přitom dodat jistou dávku optimismu pro nadcházející nový životní styl
odpovídajícímu zdravotnímu stavu pacienta (SVĚRÁKOVÁ, 2012).
Mezi základní edukační pojmy patří například edukátor, což je osoba, která učí
druhou osobu. Edukovat může lékař, všeobecná sestra, fyzioterapeut, porodní asistentka
apod. Dále edukant, to je ten, který se naopak učí od druhé osoby. Každý edukant je
jedinečná osobnost a je proto zapotřebí ke každému přistupovat individuálně. Pro
úspěšnou edukaci jsou zapotřebí konstrukty, jsou to plány, zákony, předpisy, standardy
a edukační materiály. Dále vhodné prostředí hraje velkou roli. Zapotřebí je vhodné
osvětlení, barvu, zvuk, prostor, nábytek i sociální klima jsou důležité pro dobrou
edukační atmosféru. Jako příklad může být ambulance, kde je pouze edukátor
(všeobecná sestra) a edukant (pacient). Aby mohla všeobecná sestra edukovat pacienty,
měla by mít vlastností, které zahrnují potřebné znalosti z oblasti medicíny
a ošetřovatelství na vysoké úrovni. Jelikož jsou pacienti, kteří si nastudují informace
o své nemoci prostřednictvím internetu, je nepřípustné, aby měl edukátor znalostní
deficit, jelikož pak pacient v edukátora ztrácel důvěru. Kromě znalostí musí mít
30
všeobecná sestra i dostatek vlídnosti, trpělivosti a empatie, aby se mohla dostatečně do
pacienta vcítit a porozumět mu. Nemocného určitě potěší, když dá všeobecná sestra
najevo pochopení k jeho stavu. Důležité je proto respektovat pacientovu osobnost. Dále
je zapotřebí ovládat podstatné komunikační a didaktické dovednosti. Musí mít cit
a smysl pro rozdělování informací. Je zapotřebí, aby edukátor uměl zajistit vhodné,
motivující prostředí, ve kterém by se nemocný cítil dobře, umět pochválit a povzbudit.
Dbát na kulturní, etnické a profesionální normy. Nesmí chybět empatie a ochota
pomáhat (ANON, 2013), (JUŘENÍKOVÁ, 2010).
Překážky v edukaci – Pokud bychom se zaměřili na překážky ve
zdravotnickém zařízení, jednalo by se jednoznačně o absenci lidského přístupu
ošetřujícího personálu. Nemocný se nebude dobře cítit, pokud na něj budou zdravotníci
nepřátelští a budou ignorovat jeho potřeby. Dále roztržitá, nesouvislá a nesmyslná
edukace. Nebo když edukátor podceňuje edukační proces a stává se pro něj
bezvýznamným. Nepříjemné je také, když edukátor nevhodně komunikuje s edukantem,
s čímž se pojí i špatná organizace celého procesu, tedy edukátor si nevytvoří dostatek
času a bude proto spěchat a bude chtít rychle pacienta propustit z nemocnice. Dále také,
když edukátor nemá potřebné znalosti v oblasti problému, o kterých chce edukovat,
nebo když je všeobecná sestra neschopna spolupráce s celým zdravotnickým týmem.
Překážky ze strany pacientů může být například stres v akutním i chronickém stádiu
nemoci nebo osobnost pacienta, pokud je pacient výbušný či neklidný je neschopen
edukace. Dále pokud se pacient špatně adaptuje na nemoc, má nízkou motivaci k léčbě
a výhledům do budoucna. Pokud je pacient negativní a popírá potřeby edukace nebo
není schopný vést odpovědnosti. Může to ale být i bolestí, emocemi, věkem pacienta,
kdy malé dítě nechápe ještě všechny věci, i celkovým stavem organismu, anebo pokud
jde o cizince, tak jsou to jazykové, kulturní a etnické bariéry (SVĚRÁKOVÁ, 2012).
3.1 EDUKAČNÍ PROCES
Jde o činnost lidí, kde dochází k záměrnému nebo nezáměrnému učení. Tento
proces probíhá již od prenatálního vývoje až do smrti. Například, když se dítě učí
mateřský jazyk prostřednictvím mluvením s matkou a ostatními lidmi. Tento proces má
5 fází. První je posouzení, kde se edukátor snaží odhalit úroveň vědomostí, dovedností,
návyků a postojů edukanta a následné edukační potřeby. Druhá fáze diagnostika kdy,
k zjišťování informací se používá pozorování a komunikace jak verbální, tak
31
neverbální. Třetí fáze je plánování V této fázi je důležité stanovení budoucích cílů,
zvolí si metody, formy a obsah a způsob edukace. Čtvrtá fáze je realizace, kde je
důležitá motivace vnější i vnitřní na kterou navazuje expozice. Zde se edukantům
předávají nové poznatky od edukátora. Dále se přechází na fixaci informací, kdy je
nutné, aby si edukant neustále opakoval nové poznatky tak, aby došlo k jejich
zafixování v paměti. Následuje průběžná diagnostika, kdy edukátor prověřuje získané
dovednosti a vědomosti tak, že testuje edukanta, zda všemu rozumí. Dále se přechází na
aplikaci, při které edukant dokazuje, že ovládá nově nabité dovednosti a vědomosti.
Poslední fází je vyhodnocení, kde edukátor hodnotí výsledky edukanta a vysvětli mu
ještě, co například dělá špatně (JUŘENÍKOVÁ, 2010).
32
4 EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTA S CÉVNÍ
MOZKOVOU PŘÍHODOU
V praktické části jsou pozměněny identifikační údaje a časová data z důvodu
dodržení dikce platné legislativy vztahující se k ochraně osobních údajů.
Kazuistika pacienta
Pacient přijat k pozorování 5. 1. 2019. na neurologické oddělení Fakultní
nemocnice Olomouc po ischemické cévní mozkové příhodě (15. 12. 2018)
s pravostrannou hemiplegií. Ve stejné nemocnici provedena selektivní intra-arteriální
trombolýza krevní sraženiny na iktovém centru neurologické kliniky. Během
hospitalizace se objevovala obtížně řízená hypertenze. Občas se vyskytovaly psychické
potíže, které si vyžadovaly návštěvu nemocničního psychologa. V současné době jsou
potíže eliminovány.
Pacient, 62letý je ležící, pravostranné končetiny nehybné, necítí je. Bolesti
pacient neguje, křeče taktéž. Posazování zatím pacient nezvládá, chůzi taktéž ne.
Komunikační schopnosti u pacienta jsou mírně zhoršené. Pacient mluvenému slovu
rozumí, jen trvá déle, než odpoví. Chuť k jídlu je zachovaná, je však nutné připravování
jídla. Po přípravě stravy je pacient schopen najíst se sám. Stolice je pravidelná.
Konstitučně je normostenik. Trpí diabetes mellitus 2. typu na perorálních
antidiabetikách.
33
1. FÁZE EDUKACE – POSUZOVÁNÍ
Osobní údaje pacienta
Jméno: X. Y.
Bydliště: XX
Etnikum: slovanské (české)
Rasa: europoidní (běloch)
Datum narození: XXXX
Věk: 62
Pohlaví: muž
Vzdělání: střední odborné učiliště
Zaměstnání: dříve jako paragán u vojáků, nyní úplný invalidní důchodce.
Anamnéza
Nynější onemocnění
Stav po ischemické cévní mozkové příhodě.
Osobní anamnéza
Překonaná a chronická onemocnění, operace:
• 15. 12. 2018 – ischemická cévní mozková příhoda.
• 15. 12. 2018 – selektivní intra-arteriální trombolýza.
• Arteriální hypertenze III. stupně – těžce řízená.
• Diabetes mellitus II. stupně na PAD
V dětství zdraví, DM nastal okolo 20 let, CMP proděláno v 60 letech, hypertenze od 20
let, kouřil 30 cigaret za den, nyní neguje, dříve pil alkohol, nyní neguje.
34
Rodinná anamnéza
Matka zemřela v 85 letech na stáří, otec na infarkt myokardu. Manželka ve starobním
důchodu. Dcera, 44 let, zdravá, syn zemřel v 31 letech na akutní pankreatitidu.
Sociální anamnéza
Rodinné poměry: žije s manželkou. Stýká se s dcerou. Syn zemřel.
Volnočasové aktivity: před proděláním CMP chodil do lesa na sběr hub. Chodil na
procházky, jezdil na výlety. V současném stavu po CMP to nelze. Prozatím se věnuje
sledování televize, čtení časopisů.
Alergologická anamnéza:
Alergie lékové: neguje.
Alergie na kontrastní látky: neguje.
Alergie potravinová: neguje.
Alergie na náplast: neguje.
Jiné alergie: neguje.
Pracovní anamnéza:
Vzdělání: střední odborné učiliště.
Zaměstnání: starobní důchodce.
Abúzus
Kouření: do CMP 30 cigaret denně.
Alkohol: do CMP několikrát do týdne.
Káva: do CMP 2x denně.
Léky: dle rozpisu lékaře.
Drogy: neguje.
Jiné návyky: neudává.
35
Spirituální anamnéza
Pacient je ateista.
Farmakologická anamnéza:
Metformin 1000 mg, Sortis 20 mg, Furon 40 mg, Geratam 1200 mg, KCL 500
mg, MGL 500mg. Triplixam 10mg/2,5mg/5mg. Fraxiparine 0,6 ml.
Medicínský management:
Medikace Způsob podání Dávkování
Metformin 1000 mg, tbl per os 1-0-0
Sortis 20 mg, tbl per os 1-0-0
Furon 40 mg, tbl per os 1-0-0
Geratam 1200 mg, tbl per os 1-0-0
KCL 500 mg, tbl per os 1-0-0
MGL 500 mg, tbl per os 1-0-1
Ibalgin 400 mg, tbl per os 1-0-1
Triplixam 10/2,5/5 mg per os 1-0-0
Fraxiparine 0,4 s. c. 0-0-1
Zdroj: dokumentace pacienta
Základní údaje
Tělesný stav Zhoršený, hemiplegie.
Mentální stav Pacient je orientován místem, osobou i
časem.
Komunikace Pomalejší projev, odpovědi jsou
36
adekvátní a slovná zásoba je příměřená.
Zrak a sluch Nosí brýle na čtení, na dálku vidí dobře.
Sluch bez patologických změn.
Řečový projev Dokáže plnohodnotně odpovědět, ale trvá
to déle.
Motivace Pacient by se rád získal nové informace o
své nemoci.
Paměť Krátkodobá i dlouhodobá paměť není
narušena.
Pozornost Dokáže se plně soustředit.
Typové vlastnosti Sangvinik, spíše optimista.
Vnímavost Bez potíží vnímá vše kolem sebe.
Pohotovost Reakce jsou přiměřené věku i nemoci.
Nálada Optimistická.
Sebevědomí Přiměřeně normální.
Charakter Sangvinik, optimista.
Poruchy myšlení Neprojevují se.
Chování Normální vzhledem k věku a nemoci.
Učení Typ – emocionální.
Styl – logické.
Postoj – má zájem o informace o své
nemoci.
Bariéry – nejsou.
Posouzení fyzického stavu, zdravotních problému a edukačních potřeb podle
Marjory Gordonové.
37
1. Doména: Podpora zdraví
Pacient uvádí, že do prodělání cévní mozkové příhody netrpěl nějakými vážnými
potížemi. Nemá tušení, proč se mu tohle onemocnění přihodilo, ani z jaké příčiny.
V současné době se pan X. Y. cítí dobře. Dodržuje lékařská doporučení. Spolupracuje
se zdravotnickým personálem. Motivací pro něj je schopnost postarat se o sebe sám, aby
neměla manželka příliš velké starosti. Nechce být na nikom závislý.
2. Doména: Výživa
Chuť k jídlu je zachována. Momentálně si sám stravu nepřipraví, ale je schopen
se najíst sám levou horní končetinou. Stravu dostává v pravidelných intervalech. Jelikož
má pacient DM 2. typu na PAD, je jeho strava správně vyvážená. Během stravování je
pacient ve zvýšené poloze na lůžku tak, aby nepřepadával na stranu. Dietu má pacient
diabetickou. Denní příjem tekutin je 2–2,5 l/den. Ráno popíjí diabetický čaj a po zbytek
dne většinou vodu Rajec. Hmotnost pacienta dosahuje 70 kg a měří 180 cm. BMI je
21,60 a je v normální mezi. Váha pacienta nijak neomezuje i přes hemiplegii. Zhubnout
či přibrat neplánuje.
3. Doména: Vylučování
Pacient měl při přijetí na oddělení zaveden permanentní močový katetr (PMK),
který prováděl za pacienta mikci. Druhý den po přijetí byl PMK extrahován v rámci
rehabilitace. V dlouhodobé medikaci má nemocný předepsané diuretikum v tabletkách.
Prozatím dochází k samovolnému úniku moče, proto jsou nasazeny pleny, ale v rámci
nacvičování mikce, má pacient při ruce i močovou láhev a nacvičuje mikci. Moč je
žluté barvy bez příměsí, bez patologického zápachu. Stolice je pravidelného rázu, bez
zápachu a jakýchkoliv příměsí.
4. Doména: Aktivita a odpočinek
Před onemocněním cévní mozkovou příhodou byl pacient poměrně aktivní.
Chodil do lesa na sběr hub, chodil na procházky, jezdil rád na výlety se svojí rodinou.
Nyní je jeho aktivita značně omezena, jelikož je na jednu stranu ochrnutý. Samostatný
sed nebo stoj není zatím možný. Pro posazení nebo otočení na stranu je prozatím nutná
pomoc více osob. Prozatím je pan P. M. odkázán zcela na pomoc druhých v takřka
všech oblastech, a to v oblasti hygieny, příprava stravy, oblékání apod. Usíná zhruba ve
21:00 a probouzí se kolem 6. hodiny ráno. Přes noc spí nepřerušovaně. Občas spí
i během dne, ale ne pravidelně.
38
5. Doména: Vznímání, poznávání
Vědomí je v pořádku, pacient je orientován místem, osobou a časem. Mentální
funkce nejsou poškozeny. Dříve nosil brýle na čtení, ale jelikož teď nečte nic na blízko,
ale dívá se pouze do dálky na televizi, tak brýle nepotřebuje a vidí dobře. Se sluchem
potíže nejsou. Problém je pouze s řečí. Pacient plně odpoví, ale trvá mu to trochu déle.
6. Doména: Sebepojetí
Pacient se odhadl na sangvinika, který je někdy pesimista, ale i optimista, podle
nálady. Aktivity, které provádí na posteli, jako je pasivní cvičení s horní končetinou
přijal s pokorou. Novým metodám rehabilitace se nebrání.
7. Doména: Role, vztahy
Pacient je v manželství se svou ženou, která se o něj stará. Mají spolu 2 děti,
dceru a syna, který ale již zemřel. S dcerou je v neustálém kontaktu. Vztahy v rodinou
jsou skvělé, bezproblémové a všichni si se vším pomáhají. Manželé žijí v panelovém
domě.
8. Doména: Sexualita
O této oblasti se pacient bavit nechtěl. Má dvě děti.
9. Doména: Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu
Ať už byl nebo je pacient v nějaké složité životní situaci, vždy mu je rodina na
blízku a navzájem se všichni podrží. Pacientovi na rodině velmi záleží. Je zdrojem jeho
síly. Bez rodiny by takhle silný nebyl.
10. Doména: Životní principy
Pan X. Y. si nejvíce váži toho, že přežil tuto nemoc, dále toho, že se vídá se
svojí rodinou, ačkoli pouze v nemocničním prostředí. Může se radovat z toho, že má
kolem sebe rodinu, která jej podrží. Pro pacienta je na první příčce životních hodnot
rodina a zdraví. Na dalších příčkách je umístěno štěstí, volno-časové aktivity a peníze.
11. Doména: Bezpečnost a ochrana
Pacient má zavedenou centrální venózní kanylu a periferní žilní kanylu. PMK
byl extrahován 2. den po přijetí na standartní neurologické oddělení. Na posteli má
pacient zdvihnuté postranice. Jelikož je na jednu stranu těla ochrnutý, hrozí u něj riziko
39
pádu. Nad postelí má zavěšené signalizační zařízení, aby mohl kdykoliv přivolat
zdravotnický personál.
12. Doména: Komfort
Bolesti pacient neudává. Nauzeu nepociťuje. Má automatickou polohovací
postel. Je v čistotě a v suchu. Stravu dostává pravidelně a tekutiny má neustále u sebe.
Bolesti neudává.
13. Doména: Růst a vývoj
Pacient byl postihnut ischemickou cévní mozkovou příhodou s hemiplegickou
komplikací.
Profil rodiny
Pacient je v starobním důchodu, je ženatý. S manželkou žijí v panelovém domě.
S dcerou udržuje neustálý kontakt. Syn bohužel zemřel. Pacient byl v minulosti
paragánem u vojáků. Vystudoval střední odborné učiliště. Do důchodu odešel cca ve 40
letech. Poté sledoval neustále televizi, popíjel alkohol a kouřil cigarety a nezdravě se
stravoval. Chodil na procházky a na sběr hub do lesa a na výlety.
Socio-ekonomický statut rodiny a zdroje pomoci a podpory
Vztahy v rodině a jejich zázemí je velmi dobré. Členové rodiny si navzájem
vypomáhají se vším, scházejí se a komunikují. O finance se oba manželé bát nemusí.
Manželka pobírá svůj starobní důchod a k tomu příspěvek na péči, a ještě manželův
vojenský důchod. Jejich společné finance velmi přesahují výši běžných důchodových
párů.
Životní styl: Nyní pacient žije zdravým životním stylem vzhledem ke svému tělesnému
handicapu. Nekouří, ani nepije alkohol. Má pravidelný příjem vyvážené stravy
a tekutin. Jezdí na invalidním vozíku ven na čerstvý vzduch. Po zbytek dne sleduje
televizi. Usíná většinou kolem 10. hodiny večer a probouzí se většinou kolem 6. hodiny
ráno. Společnost kolem sebe má rád, když je venku, doma většinou má raději klid.
Hodnoty: Pro pacienta je velmi důležitá rodina. Smrt jeho syna ho velmi zasáhla. Stále
má dceru i manželku, kteří jej zahrnují láskou.
Postoj k nemoci: Realistický, je smířen s tím, co se mu stalo, ale se snaží o to, aby se
nezhoršila jeho pohyblivost. Postoj má spíše optimistický.
40
Náboženství: Nevyznává žádnou víru.
Kultura: Dívá se na televizi, poslouchá rádio. S manželkou jezdí na invalidním vozíku
na projížďky do přírody, nebo na společenské akce se podívat. Jedna z akcí byl ples
Sokolů.
Adekvátnost a neadekvátnost rodinných funkcí
Nejvíce času s pacientem tráví manželka, která se o něj chce starat. Manželé
spolupracují s ošetřujícím personálem. Během hospitalizace je manželka denně na
návštěvě manžela. Dochází také i dcera s dětmi.
Porozumění současné situace rodinou
O zdravotní stav se zajímá nejvíce manželka, jelikož se o něj chce starat doma.
Je informována o nejnovějších trendech v péči i rehabilitaci. Pro pacienta je manželka
největší psychickou i fyzickou oporou.
Pro zjištění vědomostí pacienta byl použit vstupní test, který zahrnuje následující
otázky:
Vstupní test
Otázky pro vstupní test ANO/NE
Víte, co je to cévní mozková příhoda? (CMP) ANO
Víte, jak by měla vypadat Vaše výživa? NE
Víte, jaký máte mít pohybový režim? NE
Víte, jaký správný životní styl dodržovat? NE
Víte, jaká režimová opatření dodržovat? NE
Víte o možnostech využití domácí péče? NE
Na základě vstupního testu bylo zjištěno, že pacient nemá dostatečné
vědomosti o své nemoci. Je nutno tedy pacienta edukovat o tom, jak správně dodržovat
výživu, pohybový režim, správný životní styl, režimová opatření a o možnostech využití
domácí péče.
41
Pacient má zájem o získání nových vědomostí, které by mu pomohly pochopit,
jaké onemocnění má a jak se sebou má správně zacházet. Zejména prevence vzniku
proleženin, jak se správně pohybovat. Na jaké straně mít uložený noční stolek a jak
správně dodržovat určitá opatření. Zájem o léky moc nemá, spíše by uvítal přirozené
metody, které zvládne sám.
2. FÁZE EDUKAČNÍHO PROCESU – DIAGNOSTIKA
Deficit vědomostí:
➢ O výživě.
➢ O pohybovém režimu.
➢ O správném životním stylu.
➢ O možnostech využití domácí péče.
➢ O režimovém opatření.
Deficit v postojích:
➢ Nejistota z neschopnosti sebepéče.
➢ Obavy z nedostatečného pochopení nově nabytých vědomostí.
Deficit zručnosti:
➢ Dodržení pohybového režimu.
➢ Dodržení režimového opatření.
3. FÁZE EDUKAČNÍHO PROCESU – PLÁNOVÁNÍ
Podle priorit: na základě vyhodnocení výsledků vědomostního testu při vstupu jsme si
stanovili priority edukačního procesu.
➢ O výživě.
➢ O pohybovém režimu.
➢ O správném životním stylu.
➢ O možnostech využití domácí péče.
➢ O režimovém opatření.
42
Podle struktury: edukace je rozdělena do 4 čtyř edukačních jednotek.
Záměr edukace:
➢ Získat vědomosti o výživě.
➢ Získat vědomosti o pohybovém režimu.
➢ Získat vědomosti o správném životním stylu.
➢ Získat vědomosti o režimovém opatření.
➢ Seznámit se s možnostmi využití domácí péče.
Podle cílů dělíme edukaci na:
Kognitivní – Pacient má vědomosti o výživě, o pohybovém režimu, o správném
životním stylu, o režimovém opatření, o možnostech využití domácí
péče.
Afektivní – Pacient se aktivně zapojuje a projevuje zájem o nové informace,
spolupracuje. Ví, že nabyté vědomosti může využít pro udržení,
popřípadě zlepšení svého zdraví.
Behaviorální – Pacient dodržuje správný životní styl, předvede nácvik pohybu horních
i dolních končetin, zpolohuje se a přesune se sám na invalidní vozík.
Podle místa realizace: Neurologické oddělení, pacientův pokoj, zajistit klid, soukromí,
dobré osvětlení, pohodlí, teplo.
Podle času: Edukační proces je rozdělen do čtyř edukačních jednotek, které budou
probíhat v dopoledních nebo odpoledních hodinách, podle domluvy s pacientem.
Podle výběru předávání informací: Rozhovor, výklad, popis činnosti, vysvětlování,
názorná ukázka, vstupní a výstupní test.
Edukační pomůcky: Edukační karty, leták, plakát, televize, video, knížka, internet,
Podle formy: Individuální.
Typ edukace: Úvodní.
43
Struktura edukace:
1. Edukační jednotka – Výživa.
2. Edukační jednotka – Pohybový režim.
3. Edukační jednotka – Správný životní styl.
4. Edukační jednotka – Režimové opatření a domácí péče.
Časový harmonogram práce:
1. Edukační jednotka 8. 1. 2019 od 9:45 do 10:15 (45 minut)
2. Edukační jednotka 9. 1. 2019 od 10:00 do 10:45 (45 minut)
3. Edukační jednotka 11. 1. 2019 od 15:20 do 16:05 (45 minut)
4. Edukační jednotka 14. 11. 2019 od 14:00 do 15:00 (60 minut)
4. FÁZE – REALIZACE
1. Edukační jednotka
Téma edukace: Výživa.
Místo edukace: Neurologické oddělení, pokoj pacienta.
Časové rozmezí: 8. 1. 2019 od 9:45 do 10:15 (45 minut).
Cíl:
KOGNITIVNÍ – Pacient získá vědomosti o výživě.
AFEKTIVNÍ – Pacient projevuje zájem o získání vědomostí o výživě, projevuje
spokojenost s nově nabytými znalostmi.
Forma: Individuální
Prostředí: Klidné, pacient je na pokoji sám, příjemné osvětlení, vyvětraná místnost,
pohodlí.
Edukační metody: Vysvětlování, rozhovor, diskuze, video ukázky.
Edukační pomůcky: Obrázky, knížka, televize.
44
Realizace 1. edukační jednotky
Motivační fáze: (5 minut) pozdravit a přivítat pacienta. Připravit prostředí k edukaci.
Vysvětlit význam edukace o poznatcích k danému onemocnění.
Expoziční fáze: (20 minut)
Seznámení pacienta se správnou výživou
Výživa hraje velkou roli v léčbě a prevenci. Následující rady jsou určené přímo
pro pacienty postiženy cévní mozkovou příhodou. Pro správnost je důležité si stanovit
priority, jak a co byste rád jedl a popíjel.
Výživa
Správně zvolená pravidelná a vyvážená strava je důležitá, už i proto, že jste
diabetik. Cílem takové diety je omezit špatný cholesterol, proto by strava neměla
obsahovat příliš nenasycených mastných kyselin, tedy tučné maso, například časté
konzumování vyuzeného masa. Měl byste se vyhýbat konzumaci cukru, bílé mouky
a margarínu. Také se vyhněte nadměrnému používání kuchyňské soli, pokud by Vám
jídlo nepřišlo moc chutné, tak můžete použít nějaké chutné koření. Určitě by se neměl
konzumovat bůček, slaniny, ale spíše lehčí pokrmy. Jíst byste měl listové nebo zelné
saláty, dle chuti. Chutná je též mrkev, jak syrová, tak i vařená, a také špenát, nejlépe
listový. Vhodné je konzumovat potraviny bohaté na draslík, to zahrnuje červenou řepu,
sušené meruňky, zelené fazolky a banán. Jídlo tepelně upravované by mělo být pomocí
kvalitního olivového oleje nebo kokosový olej, máslo používat je mírně. Zdravý
v rozumné míře je také česnek, výborně chrání cévy. Vhodné je mít dostatečný příjem
bílkovin a vitamínů s antioxidačním účinkem, tedy C, E a vitamíny s B-komplexem.
Dostatek tekutin je důležité, ale nepijte nadměrné množství minerální vody, které
obsahuje spoustu soli, jelikož to působí na cévy, které jsou tím zanesené. Nejvhodnější
jsou především čisté produkty, jako je voda, nejlépe balená, popřípadě diabetický,
zelený nebo kvalitní černý čaj nebo voda s citrónem. Pokud by Vám strava dostatečně
nevyhovovala, můžete se obohatit nutričním nápojem zvaný „nutridrink“, pro Vás spíše
„diasip“, jelikož jste diabetik. Příjem tekutin by měl být alespoň 2 l za 24 hodin, proto si
musíte rozdělit pití do časových etap tak, aby to bylo pro Vás vhodné a uskutečnitelné.
45
Zde je pro Vás připravený na ukázku jeden vzorový jídelníček.
Snídaně
Vařená kaše z ovesných vloček (50 g) a dušená kořenová zelenina.
Veka s marmeládou. Diabetický čaj nebo voda s citrónem.
Svačina
Několik listů hlávkového salátu nebo jablko. Voda, čaj.
Oběd
Zeleninová polévka a na hlavní chod dušené hlávkové zelí s vařeným nebo pečeným
masem (100 g masa – 1 plátek) nebo vařená dlouhozrnná rýže s vařeným kuřecím
stehnem s vařenou zeleninou. Chlazený nebo teplý čaj.
Svačina
Jemně opražená dýňová semínka nebo bílý jogurt s houskou. Voda s citrónem.
Večeře
Celozrnné těstoviny s tofu. Dušené kysané zelí a dušená mrkev nebo vařené brambory
s plátkem dušeného kuřecího masa nebo 2 krajíce chleba s máslem a šunkou.
Fixační fáze: (10 minut) shrnutí nově získaných informací o výživě, tekutin
a jídelníčku.
Hodnotící fáze: (10 minut) vyhodnocení pomocí zpětné vazby od pacienta formou
diskuze a kladení otázek s jejích okamžitým zhodnocením.
Otázky kladené pacientovi:
Odpovězte, proč je důležité jíst pestrou a vyváženou stravu.
Kolik byste měl vypít tekutin za 24 hodin?
Vyjmenujte nějaké pokrmy, které byste měl jíst a tekutiny na pití.
Jelikož pacient není schopen plnohodnotně odpovídat, byly mu otázky kladené tak, aby
mohl odpovídat jen ano nebo ne.
46
Zhodnocení edukační jednotky
Cíle edukační jednotky byly splněny. Pacient odpovídal na mé kladené otázky,
sice to trvalo trochu déle. Aktivně se zajímal o danou problematiku a je vidět, že nabyl
nových vědomostí a dovede je využít. Byl informován o zdravé výživě, tekutinách a byl
sestaven jeden ukázkový jídelníček. Pacient se tvářil spokojeně, jelikož neměl dostatek
vědomostí o rizikách. Čas této edukační jednotky byl 45 minut.
2. Edukační jednotka
Téma edukace: Pohybový režim.
Místo edukace: Neurologické oddělení, pokoj pacienta.
Časové rozmezí: 9. 1. 2019 od 10:00 do 10:45 (45 minut).
Cíl:
KOGNITIVNÍ – pacient získá vědomosti o pohybovém režimu.
AFEKTIVNÍ – pacient má zájem o informace, vyjadřuje spokojenost z nových
získaných vědomostí.
BEHAVIORÁLNÍ – pacient zvládne prakticky předvést nácvik pohybu horních
i dolních končetin a zpolohuje se.
Forma: individuální.
Prostředí: Klidné, pacient je na pokoji sám, příjemné osvětlení, vyvětraná místnost,
pohodlí.
Edukační metody: vysvětlení, praktická ukázka, diskuze.
Edukační pomůcky: Knížka, notebook s vizuální ukázkou, obrázky.
Realizace 2. edukační jednotky
Motivační fáze: (5 minut) pozdravit pacienta, nastavit příjemnou atmosféru, dobře
vyvětrat místnost, zeptat se, jak se mu daří, co je nového. Vysvětlit význam nově
získaných vědomostí, povzbuzovat pacienta ke spolupráci.
Expoziční fáze: (25 minut)
47
Pohybový režim je důležitý pro úspěšnou léčbu a předcházení komplikací,
které by mohly nastat. Jednou z nich je například imobilita, proto Vám vysvětlím
v několika bodech, jak by to mělo probíhat. Vhodné je cvičit 2x denně alespoň 30
minut, záleží ovšem na tom, jak se budete cítit. Necvičte přes bolest, nepřepínejte se, ať
si neublížíte. Z takového cvičení byste měl mít radost, aby to pro Vás mělo smysl.
Důležitá je motivace, pokud ji máte, vše Vám půjde lépe. Zaměřovat se budeme na
fyzickou aktivitu, pasivní a aktivní cvičení, polohování a koupel.
Fyzická aktivita – pravidelná fyzická aktivita podporuje prokrvení končetin, zlepšuje
celkově kardiovaskulární činnost, dýchání a fyzickou zdatnost. Vzhledem k Vašemu
stavu je důležité dostatečně protahovat a prokrvovat končetiny, aby nedošlo ke
spasticitě. Aby mohla být v postižené končetině z části alespoň navrácená citlivost, je
vhodné proto hladit, kartáčkovat nebo škrabkat svoji postiženou končetinu. Masírovat
tak, že Vám bude připraven například hrnec a v tom nasypaná rýže nebo fazole a dále
zkoušet kroužit v hrnci, aby se končetina prokrvila a stimulovala. Cvičit aktivně
i pasivně zdravé a postižené končetiny. Aktivní cvičení znamená, že zdravé končetiny
zkuste prokrvovat stylem postupným zvedáním jedné končetiny a poté i druhé. Jako
prevence zkrácení šlach na ruce, je dobré používat pěnový míček a mačkat jej. Zdravou
nohu lehce zvednou a ohýbat v koleni. Snažit se hýbat všemi prsty. To samé i s horní
končetinou. V rámci pasivního cvičení zvedejte ochrnutou horní končetinu svojí
zdravou rukou a snažte se s ní rehabilitovat stejně jako u aktivního prokrvování.
Nejprve promasírujte měkké tkáně, tedy kůži, podkoží a svaly tak, aby byly dostatečně
protáhnuté. Hlavně se soustřeďte na prsty, dlaň, zápěstí a loket. No dolní končetině se
soustřeďte především na Achillovu šlachu. Prsty na ruce můžete lehce promasírovat
i hrudník, mezižebří. Masírovat můžete lehkým mačkáním nebo kroužením kolem,
dokola. Protáhnout se můžete tak, že zdravou rukou uchopíte postiženou končetinu,
propletete prsty, zvednete ruce na hlavu a krouživými pohyby protáhněte zápěstí a lokty
do všech stran. Ruce pokrčte a natáhněte. Provádějte rotační pohyby. Podobně procvičte
i dolní končetiny. Zdravou nohu pokrčte a snažte se jít táhnout na jednu a druhou stranu.
To samé se snažte i s druhou nohou, kde si pomůžete, zdravou horní i dolní končetinou.
Polohu si můžete určit dle Vaší potřeby. Nejlépe buďto v sedě nebo vleže na zádech.
Vhodné je cvičit u zrcadla, abyste se mohl sledovat a vidět, jestli něco neděláte špatně.
48
Horní končetina se dá procvičovat těmito způsoby:
Proveďte nácvik dle mých pokynů.
• Nejprve prsty – pokrčte a natáhněte.
• Zápěstí – musíte kroužit do všech stran.
• Loket – pokrčte a natáhněte, dále musíte kroužit do všech stran – nahoru a dolů,
doprava a doleva.
• Rameno – opět musíte kroužit do všech stran – nahoru, dolů, doprava a doleva.
Při tomto cvičení musíte dbát na správně postavení lopatek, neprohýbejte se
v zádech.
• Poté, aby nebylo zápěstí stažené prsty, není špatné vložit dovnitř míček nebo
váleček, aby byly prsty trochu odtažené, tak nedojde ke spasticitě.
• Proveďte toto cvičení ještě jednou sám.
Dolní končetina se dá procvičovat těmito způsoby:
• Nyní prsty u nohou – pokrčte a natáhněte.
• Kotník – musíte přitáhnout a natáhnout a kroužit doprava a doleva.
• Koleno – pokrčte a natáhněte, poté kroužit doprava a doleva.
• Kyčelní kloub – nohu pokrčte v koleni a přitáhněte k hrudi a poté natáhněte,
proveďte pohyb doprava a doleva.
• Proveďte toto cvičení ještě jednou sám.
Dýchání
Dechové cvičení je nedílnou součástí pohybového režimu. Dýcháním zdravou
polovinou těla plně podporujete svalovinu jak zdravé, tak postižené strany. Snažte se
dýchat hrudníkem, sledujte, jak se Vám zvedá trup a poté vydechujte a snažte se
směřovat žebra k pánvi, tak aktivujete břišní svalstvo. Při dýchání se snažte nehýbat
rameny, tělo musí zůstat co nejvíce rovné. Takové cvičení opakujte alespoň 3krát.
Polohování
Pokud se polohujete sám, musíte si pomoct zdravou polovinou těla. Postupujte
dle mých pokynů. Zdravou rukou se chopte postranice, pokrčte zdravou nohu
a přitahujte se k postranici. Polohovat byste se měl každé 2–3 hodiny přes den. Přes noc
to je po 3 hodinách a pomoct by Vám měl člen rodiny, abyste střídal i druhou stranu
svého těla. Pokud Vás polohují dva lidé, tak by měli u Vás stát co nejblíže, poté uchopí
49
pod Vámi polohovací podložku a pomohou Vám nahoru. Kromě polohování z boku na
bok, je také důležité, abyste seděl, buďto na posteli nebo na Vašem vozíčku. Tím také
odlehčíte svému tělu.
Polohovací pomůcky
Pokud se neudržíte na boku sám, můžete si dopomoct polohovacími
pomůckami, které Vám nainstaluje někdo kolem Vás. Noha se může podložit
polštářkem, aby se odlehčila pata, dále polštářek mezi kolena, aby na sebe zbytečně
netlačila, ochrnutá ruka taky určitě může být podložena. Pokud jste na boku
a nevydržíte na boku, tak za Vás někdo mohl dát nějaký větší polštář, tak abyste se
mohl o něj opřít a abyste se neotočil nazpět. Určitě také je dobré mít hrazdičku nad
hlavou, kterou si můžete pomáhat s polohováním.
Koncept dle Bobath
Jde o nejčastěji využívaný koncept v rehabilitaci. Jde o to získat co největší
samostatnost a naučit se zacházet se svými potížemi. Dá se také použít koupel dle
Bobath. Jedná se o navození pocítění postižených končetin. Je to vzájemná spolupráce
mezi pacientem a jiným člověkem, kdy někdo jiný vás umývá žínkou na zdravé
i ochrnuté straně těla. Může Vás umývat ve směru Vaších chloupků, tak aby Vám
navodil pocit doteků a abyste si uvědomil svojí druhou polovinu těla. Taková koupel se
provádí od hlavy až k patě a je velmi příjemná.
Pobyt na čerstvém vzduchu
Po všem Vašem cvičení, je také důležité pobyt venku mimo domov. Tělu
čerstvý vzduch jen prospěje. Můžete to brát i jako odpočinek, kdy Vás manželka vezme
na Váš vozík a projede se s Vámi po městě. Tělo se dostatečně okysličí a budete se cítit
lépe. Při té příležitosti můžete také procvičovat horní nebo končetinu anebo otáčet
krkem doprava a doleva, jednak se tím protáhnete, ale také poznáte své okolí.
Fixační fáze: (7,5 minut) Shrnutí nejdůležitějších informací v oblasti pohybového
režimu.
Hodnotící fáze: (7,5 minut) pomocí otázek zhodnotíme, jestli pacient rozuměl edukaci.
Provedeny praktické nácviky.
Kontrolní otázky:
Víte, proč je důležitý pohybový režim?
50
Víte, jak procvičovat končetiny?
Víte, jak často byste se měl polohovat?
Kontrolní úkol:
Otočte se prosím sám na bok.
Procvičte prosím horní a dolní končetinu.
Ukažte prosím správné dechové cvičení.
Zhodnocení edukační jednotky
Cíle edukační jednotky byly splněny na výbornou. Pacient bedlivě naslouchal,
tvářil se spokojeně a jeho gesta vyjadřovala souhlas s výkladem. Odpovídal mé
kontrolní otázky správně a kontrolní úkol zvládl taktéž sám dobře. Je na něm vidět, že
nově získané vědomosti mu pomohou v každodenním pobytu v posteli. Jsem si jist, že
ke komplikacím, jako je imobilita nedojde, pacient je velmi šikovný. Byla provedena
praktická ukázka edukátorem, poté ukázka nemocným s náležitým hodnocením.
Edukační jednotka trvala 45 minut.
3. Edukační jednotka
Téma edukace: Správný životní styl
Místo edukace: Neurologické oddělení, pacientův pokoj
Časové rozmezí: 11. 1. 2019 od 15:20 do 16:05 (45 minut)
Cíl:
KOGNITIVNÍ – pacient má vědomosti o správném životním stylu.
AFEKTIVNÍ – pacient má zájem o nové informace, vyjadřuje spokojenost s nově
získanými vědomostmi, aktivně se účastní edukace.
Forma: Individuální.
Prostředí: Pokoj pacienta, vyvětraná místnost, eliminace rušivých zvuků, soukromí.
Edukační metody: Vysvětlování.
Edukační pomůcky: Notebook s vizuální ukázkou, učebnice, obrázky, televize.
51
Realizace 3. edukační jednotky
Motivační fáze: (5 minut) pozdravení a přivítání se s pacientem. Navození příjemné
atmosféry. Vysvětlení významu nově získaných informací. Povzbuzování pacienta ke
spolupráci.
Expoziční fáze: (30 minut)
Správný životní styl hraje velmi důležitou roli pro pevné zdraví a jeho špatná
strana vede ke vzniku řad nemocí. Jednou z nich je i cévní mozková příhoda. Do
zdravého životního stylu se zařazuje dostatečná fyzická aktivita, odpočinek, správná
výživa, redukce stresu a omezení nebo vymizení kouření, pití tvrdého alkoholu a drog.
Fyzická aktivita – Jak již bylo zmíněno při minulé edukaci, prokrvování
a cvičení s Vaším tělem je velmi důležité, jednak abyste se cítil lépe, více uvolněný, tak
i proto, aby se vám časem nepřihodila další cévní mozková příhoda. Dostatečná fyzická
aktivita prodlužuje život a budete se lépe cítit.
Odpočinek – nejlepší volbou je aktivní odpočinek, tedy trávit čas na čerstvém
vzduchu. Jelikož je pacient na polovinu těla ochrnutý, odpočívá stylem, že je
s manželkou venku na invalidním vozíku a projíždí spolu město asi 2-3 hodiny denně.
Po návratu domů si zapněte televizi, můžete si číst časopis nebo noviny.
Spánek – Snažte se spát alespoň 7–8 hodin v noci a pokud možno, tak nerušeně.
Před spaním si nechte dobře vyvětrat místnost, abyste měl čerstvý vzduch. Pokud máte
nějaký vlastní rituál před spaním, uskutečněte jej.
Správná výživa – Jak bylo zmíněno v minulé edukaci, pravidelná a vyvážená
strava je důležitá, jelikož jste diabetik. Strava by měla být pestrá a vyvážená. Určitě
byste neměl konzumovat bůček, slaniny, ale spíše lehčí pokrmy s omezením tuků a soli.
Hlavně dostatek tekutin, především čisté produkty, jako je voda, popřípadě čaje, mohou
být i diabetické
Redukce stresu – pokud mátě starosti, potíže, nebo tak podobně, měl byste se
svěřit někomu, komu důvěřujete. Jé důležité, aby vaše starosti a potíže odešly z Vás
pryč. Nechte si poradit a pomoct, vše sám člověk nezvládne a je lepší, když je na to více
lidí. V případě, pokud máte psychické problémy, svěřte se svým nejbližším, je důležité,
abyste o tom mluvil, aby to šlo z Vás ven. Pokud se bojíte svěřit blízkému okolí, je
dobré se svěřit specialistovi, buďto psychiatr nebo psycholog. Snažte se vypovídat.
52
Jelikož je Vás těžší verbálně komunikovat, zkuste to napsat. Hlavně, abyste nějakým
způsobem vypovídal. Specialista Vám může předepsat léky, které Vám psychicky uleví
nebo Vám poradí, jak se uvolnit bez použití chemických léčiv. Pokud máte strach
z něčeho, postavte se tomu. Jestli se bál, že se sebou nedokážete sám manipulovat, tak
jste zjistil, že obavy byly zbytečné. Důležité je, abyste se díval na svět optimisticky a ne
pesimisticky. Pozitivně naladěný člověk má lepší vyhlídky do života a dožívá se
vyššího věku.
Závislosti – velké procento vzniku onemocnění přichází od kouření cigaret, a to
jak aktivně, tak i pasivně, vyhýbejte se místům, kde je kouř, i jen jeho vdechování Vám
ubližuje, i když to není od Vás. Plíce trpí stále. Tvrdý alkohol zvyšuje krevní tlak a ve
Vašem případě není nejlepší nápad ho takhle zvyšovat, proto, pokud na něj máte chuť,
klidně dejte, ale jen v malé míře. Čím více si jej budete dávat, tím více si zakládáte na
problémech. Sklenice červeného vína by Vám i prospěla, odborníci tvrdí, že 3 dl vína
prospívá. Vše by mělo být v určité míře. Pokud jde o drogy, tak tomu byste se měl
vyhýbat velkým obloukem. Tyto návykové látky patří k těm nejhorším a často vedou ke
smrti.
Fixační fáze: (5 minut) shrnutí všech získaných vědomostí v oblasti správného
životního stylu.
Hodnotící fáze: (10 minut) Vyhodnocení získaných vědomostí pomocí kontrolních
otázek a praktické ukázky. Jelikož pacient není schopen plnohodnotně artikulovat,
odpovídal pouze ano nebo ne.
Kontrolní otázky:
Víte, proč je důležité dodržovat správný životní styl?
Víte, proč je důležité redukovat stres?
Víte, proč je důležité přestat kouřit?
Víte, proč je důležitá správná strava?
Zhodnocení edukační jednotky
Cíle této edukační jednotky byly splněny. Pacient se zajímal o nové informace
v rámci správného životního stylu, tedy o fyzické aktivitě, odpočinku, spánku, správné
výživě, stresu, závislostech a cestování. Na kontrolní otázky reagoval pohotově
53
a správně. Bylo evidentní, že pacient byl spokojen při edukaci, která mu bude do života
velmi prospěšná. Edukační jednotka trvala 45 minut.
4. Edukační jednotka
Téma edukace: Režimová opatření a využití domácí péče.
Místo edukace: Neurologické oddělení, pokoj pacienta.
Časové rozmezí: 14. 1. 2019 od 14:00 do 15:00 (60 minut).
Cíl:
KOGNITIVNÍ – pacient má vědomosti o možnostech využití domácí péče a režimovém
opatření.
AFEKTIVNÍ – pacient má zájem o nové informace o možnostech využití domácí péče
a režimovém opatření. Projevuje spokojenost a aktivně se účastní na
edukaci.
BEHAVIORÁLNÍ – pacient se sám přesune na invalidní vozík.
Forma: individuální
Prostředí: pokoj pacienta, klid, vyvětraná místnost, soukromí, dobré osvětlení.
Edukační metody: vysvětlování, praktická ukázka.
Edukační pomůcky: notebook, praktická ukázka, učebnice, obrázky, časopis, internet.
Realizace 4. edukační jednotky
Motivační fáze: (5 minut) pozdravení a přivítání se s pacientem, přichystání vyhovující
atmosféry. Vysvětlit význam nově získaných poznatků a zkušeností. Povzbuzování
pacienta k edukaci.
Expoziční fáze: (35 minut)
Režimová opatření
Nemocniční prostředí
Po prodělání této nemoci je nutné určit si nějaká opatření. Noční stolek by měl
být umístěný na straně Vašeho ochrnutí, a to proto, abyste si uvědomoval svoji
ochrnutou polovinu těla a prováděl sebeobsluhu. Jelikož se budete muset přetáčet
54
zdravou rukou přes postiženou stranu, budete si tu stranu uvědomovat a respektovat ji.
Taktéž Vás to přinutí se otáčet, což už patří opět do rehabilitace a taktéž prevence
proleženin, jelikož odlehčujete tlak na druhém boku, i když jen na chvíli. Tedy vše, co
budete potřebovat, jako je ovladač od televize, láhev s pitím a jiné ostatní věci, budete
mít na nočním stolku, který bude vedle postižené strany. V nemocnici budete mít stravu
nachystanou tak, aby Vám vyhovovala. Měl byste mít také dobře vyvětranou místnost,
aby se Vám lépe dýchalo. Poblíž rukou mějte signalizační zařízení, které v případě
nutnosti přivolá zdravotnický personál. Nad hlavou nebo na konci postele je vhodné mít
umístěnou hrazdu na přitahování. Dále vedle postele mít svůj invalidní vozík, který
Vám bude sloužit jako prostředek k cestování. V rámci těchto opatření, je také zapotřebí
se naučit přesouvat z postele na vozík. Proto si nejprve sednete v posteli. Opatřete si
pantofle, které Vám budou vyhovovat, abyste neuklouzl a nezranil se o vozík nebo
o zem. Dále zdravou nohu přesunete z lůžka dolů, zdravou rukou posunete postiženou
dolní a horní končetinu. Odstraníte opěradlo na vozíku, abyste se do něj mohl dostat.
Vozík máte zabrzděný a začnete se přesouvat postupně pomocí zdravých končetin.
Zdravou rukou se chopíte sedadla a zdravou nohou se nadzdvihnete a přesunete na
vozík. Po přesunutí je zapotřebí opět nasadit opěradlo. Nyní se můžete dostat pomocí
vozíku i do koupelny na toaletu.
Domácí prostředí
Další opatření se skládá ze stravy, které jak bylo již dříve zmíněno, je velmi
důležité. Jídlo musí být pestré, pravidelné a vyvážené, k tomu dostatečný příjem tekutin.
Stravu si nechejte připravit podle toho, jak Vám to bude vyhovovat. Dostatečný pohyb
byste měl taktéž dodržovat. Důležité pro Vás je také uspořádat si Váš pokoj nebo byt
tak, aby Vám vše vyhovovalo. Nechte si zařídit světlo někde poblíž sebe, abyste si mohl
kdykoliv pustit světlo, aniž byste musel přelézat z postele na vozík a jel si rozsvítit.
Bude to pro Vás pohodlnější a bezpečnější. Taktéž můžete využívat polohovací
automatické postele, která se ovládá ovladačem a dle potřeby i antidekubitní matraci,
která se nafukuje automaticky tak, aby bylo co nejvíce eliminováno riziko vzniku
proleženin. Pořídit si kolem sebe nový nábytek, který by uskladňoval věci, které
potřebujete mít u sebe. Podlaha by neměla být kluzká, aby nedošlo k pádu. Mějte dobře
viditelný nábytek i dveře, pro Vaše bezpečí. Byt by měl být bezbariérový. Přestavba
koupelny i toalety. Nejlépe, přiděláno madlo k WC, sprchová vanička do koupelny
55
s protiskluzovými podložkami. Práhy odstraněny, abyste se mohl pohybovat pomocí
invalidního vozíku. Popřípadě mít u sebe mobilní telefon pro případ nouze.
Domácí péče
Pokud byste měl zájem, můžete si domluvit pečovatelkou službu, která má za
úkol poskytovat pomoc nemocným lidem. U Vás je to ochrnutí a zhoršená sebepéče.
Domácí péče zajišťuje pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní tělo, pomoc
u hygieny, stravování nebo zajištění stravy, pomoc při chodu domácnosti nebo zajišťuje
kontakt se společností. Pracovníci by se k Vám chovali individuálně, podle toho, co
byste potřeboval, by Vám zařídili. Zajišťovali by Vám bezpečnost. Jezdili by s Vámi na
projížďky vozíkem. Pokud byste se zranil, tak by Vás doma ošetřovali. Možnost domácí
péče je dnes velmi využívaná pro lidi, kteří sami péči nezvládnou. Můžete se domluvit
na dni, kdy by sem pravidelně chodili, v jaký čas. Můžete si dopředu naplánovat Váš
den a potom jej i realizovat. Jejich cílem by u Vás bylo poskytovat Vám podporu
a pomoc v činnostech, které byste sám nezvládl. Pomáhali by Vám ve společnosti, se
začleňováním a zajišťovat Vám maximální péči a Vaši spokojenost. Pro Vás nebo Vaši
rodinu to mohlo být ze začátku traumatizující, že se Vám takhle změnil život. Podle
Vaší potřeby se můžete rozhodnout, zda péči budete potřebovat, nebo ne. Pro získání
informací o sociální službě se můžete obrátit na sociální pracovnici v nemocnici, která
Vám vše vysvětlí a zařídí kontakt s náležitou pečovatelskou službou.
Fixační fáze: (10 minut) shrnutí a následné vyhodnocení důležitých informací v rámci
umístění nočního stolečku a životního stylu.
Hodnotící fáze: (10 minut) vyhodnocení pomocí zpětné vazby od pacienta kladením
otázek a pacient odpovídá ano nebo ne. Dále praktická ukázka práce s nočním
stolečkem.
Kontrolní otázky:
Znáte význam umístění nočního stolku?
Chápete význam životního stylu?
Chápete význam domácí péče?
Chápete význam bezbariérového přístupu v domácnosti?
56
Praktická ukázka:
Vezměte si prosím z nočního stolku nějaký libovolný předmět.
Přesuňte se prosím sám z postele na invalidní vozík.
Zhodnocení edukační jednotky
Cíle stanovené v této edukační jednotce byly splněny. Pacient obdržel nové
vědomosti a aktivně se podílel na edukaci, která zahrnovala získání vědomostí, postoj
k uspořádání věcí a zručnost v uchopení předmětů na nočním stolku a samostatného
přesunutí na invalidní vozík. Kontrolní otázky zodpověděl správně. Pochopil význam
režimového opatření a význam domácí péče. Přesunul se sám z postele na invalidní
vozík. Pacient se tvářil spokojeně a očividně se získal nové vědomosti, které mu
pomohou. Edukační jednotka trvala 60 minut.
5. FÁZE – VYHODNOCENÍ
Poslední fází edukačního procesu je vyhodnocení na základě výstupního
vědomostního testu, který byl totožný se vstupním.
Srovnání vstupního a výstupního testu
Otázky – test Vstupní Výstupní
Víte, co je to cévní mozková příhoda? (CMP) Ano Ano
Víte, jak by měla vypadat Vaše výživa? Ne Ano
Víte, jaký máte mít pohybový režim? Ne Ano
Víte, jaký správný životní styl dodržovat? Ne Ano
Víte, jaká režimová opatření dodržovat? Ne Ano
Víte, o možnostech využití domácí péče? Ne Ano
Pacient získal díky edukaci dostatek cenných vědomostí, o výživě, o pohybovém
režimu, o správném životním stylu, o tom, jaká režimová opatření dodržovat,
o možnosti využití domácí péče. Během edukace projevil zájem o nabytí vědomostí,
postojů a zručnosti a aktivně reagoval na otázky nebo na praktické úkoly.
57
Edukace se skládala ze čtyř edukačních jednotek a všechny byly řádně splněny.
Úkolem bylo předat pacientovi dostupné a srozumitelné informace, které pacient sám
nebo jeho rodina zúročí. Tento proces se uskutečnil na neurologickém standartním
oddělení.
Kognitivní, afektivní a behaviorální cíle byly všechny při edukaci splněny.
S porovnáním vstupního a výstupního testu bylo zjištěno, že pacient se dozvěděl a byl
schopen využít nově získaných vědomostí.
4.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Následující doporučení pro praxi jsou zpracována na základě odborné literatury
pro všeobecné sestry, pro pacienty s cévní mozkovou příhodou a jejich rodinné
příslušníky. Cévní mozková příhody jsou častou příčinou neúrazové mortality. Při
postihnutí a přežití této nemoci se mohou dostavit dočasné nebo trvalé následky
v podobě ochrnutí.
Doporučení pro pacienty:
• Dodržujte správný životní styl.
• Pokuste se eliminovat nebo redukovat stres. Při potížích kontaktujte specialistu.
• Dodržujte vhodnou dietu Vám určenou.
• Pravidelně navštěvujte lékaře.
• Dle ordinace užívejte léky.
• Dbejte na polohování sebe sama.
• Rehabilitujte své ochrnuté končetiny.
• Vyhledejte pohybovou aktivitu, která je pro Vás vhodná a věnujte se jí alespoň
30 minut denně.
• Přijímejte dostatek tekutin.
• Vyhněte se konzumaci alkoholu.
• Vyhněte se kouření cigaret.
• Pokud je možnost, jeďte s rodinou do lázní.
• Nebojte se požádat o pomoc rodinu.
• Zažádejte o příspěvek na péči.
58
• Pamatujte na to, že cévní mozkovou příhodu lze prodělat opakovaně.
• Nevyhýbejte se společnosti.
Doporučení pro rodinu:
• Dbejte na přípravu stravování.
• Buďte oporou pro pacienta.
• Podílejte se na léčebném režimu.
• Motivujte pacienta tak, že s ním budete zároveň cvičit.
• Požádejte o příspěvek na úpravu bytu.
• Zároveň se informujte o čerpání příspěvků na bydlení nebo na kompenzační
pomůcky.
• Zajistěte bezbariérový přístup v domácnosti.
• Požádejte o příspěvek na úpravu motorového vozidla nebo na pořízení vozidla.
• Využijte služby sociální péče.
• Podporujte psychicky pacienta.
• Dodávejte pacientovi sebedůvěru, povzbuzujte jej.
• Buďte trpělivý.
• V případě změn nálad nebo častých neshod, vyhledejte odbornou
psychologickou nemoc.
Doporučení pro všeobecné sestry:
• Neustále se vzdělávejte
• Dbejte na multidisciplinární spolupráci.
• Seznamte se důkladně s pacientem.
• Vytvořte a promyslete si, kde budete chtít uskutečnit edukaci.
• Důkladně při přijetí pacienta informujte o hospitalizaci.
• Při edukaci buďte trpělivý, zajistěte klidné prostředí, soukromí, vhodné osvětlení
a hlavně čas, který vyhovuje vám i pacientovi.
• Snažte se do edukace zapojit samotného pacienta.
• Používejte brožurky, učebnice, časopisy, video materiál, nestačí to jen ukázat,
ale hlavně to s pacientem i vyzkoušet prakticky.
• Při edukaci zohledněte pacientovi bio-psycho-sociální a spirituální aspekty.
59
• Postupujte názorně, hlavně u praktické ukázky, podle potřeby opakujte
pacientovi informace.
• Pokuste se co nejvíce pacienta chválit i za sebemenší úspěch.
• Dodržujte etická pravidla.
60
ZÁVĚR
Cévní mozková příhoda je život ohrožující onemocnění cévního původu
s rychle rozvíjejícími příznaky poruchy mozkové funkce. Patří mezi nejčestnější
kardiovaskulární úmrtí. Hlavním cílem bakalářské práce bylo zpracovat problematiku
cévní mozkové příhody, specifika ošetřovatelské péče a teoretická východiska edukace.
Dalším cílem práce bylo edukovat pacienta o výživě, o správném životním stylu,
o režimovém opatření, o pohybovém režimu a o možnostech využití domácí péče.
Edukace proběhla u pacienta s cévní mozkovou příhodou. Během této doby si
nebyl vědom možností, které může sám ovlivnit při pobytu v nemocnici a z pohodlí
domova. Edukace probíhala v pěti fázích edukačního procesu.
Po zjištění a vyhodnocení pacientových informací ohledně jeho nemoci, jsme
se společně domluvili na čtyřech edukačních schůzkách za účelem poučit a vysvětlit
nedostatky v jeho znalostech. Edukace probíhala na neurologickém oddělení na
pacientově pokoji. Nemocný aktivně spolupracoval. Na konci edukace byl pacientovi
dán výstupní test, který ukázal, že deficit znalostí pominul. Prakticky předvedl vše,
k čemu byl vyzván v rámci edukace.
Cíle bakalářské práce byly řádně splněny a edukace proběhla úspěšně.
Výstupem této práce je doporučení pro všeobecné sestry, pro pacienta a jeho rodinu.
Dalším výstupem je vypracování edukačního materiálu.
Bakalářská práce je určena pro všeobecné sestry, studenty zdravotnických
oborů. Edukační materiál je určen k využití v praxi.
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
ANON., 2013. Edukace v ošetřovatelství. II. Část.
ARCHIV, 2019. Urologie 20, Fakultní nemocnice Olomouc.
Barrow Neurological Institute. 2014. Stroke Education Manual. s 25.
BAUER, J., 2010. Cévní mozkové příhody. [online] [cit. 2. 1. 2019] Dostupné na:
https://www.tribune.cz/clanek/20216-cevni-mozkove-prihody.
ČEŠKA, R. a kol., 2015. Interna. 2., aktualizované vydání. Praha: Triton. 870 s. ISBN
978-80-7387-885-6.
HERZIG, R., 2014. Ischemické cévní mozkové příhody: průvodce ošetřujícího lékaře. 2.
vyd. Praha: Maxdorf. 112 s. Farmakoterapie pro praxi; sv. 66. Jessenius. ISBN 978-80-
7345-373-2.
HUTYRA, M. et al., 2011. Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody:
diagnostika, léčba, prevence. 1. vyd. Praha: Grada. 167 s. ISBN 978-80-247-3816-1.
CHIN-HAO, Ch., et al., 2014. Stroke Code Improves Intravenous Thrombolysis
Administration in Acute Ischemic Stroke. PLoS ONE 9(8): e104862.
doi:10.1371/journal.pone.0104862. Copyright.
JŮDOVÁ, P., 2013. Ošetřovatelská péče o pacienta po cévní mozkové příhodě.
Bakalářská práce.
JUŘENÍKOVÁ, P., 2010. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Praha: Grada,
77 s. Sestra. ISBN 978-80-247-2171-2.
KALITA, Z., 2010. Akutní cévní mozkové příhody: příručka pro osoby ohrožené cévní
mozkovou příhodou, jejich rodinné příslušníky a známé. 1. vyd. Praha: Mladá fronta. 39
s. Lékař a pacient. ISBN 978-80-204-2093-0.
KALVACH, P., 2010. Mozkové ischemie a hemoragie. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha:
Grada. ISBN 978-80-247-2765-3.
KOVAŘÍKOVÁ, J., 2012. Komplexní ošetřovatelská péče o klienty po cévní mozkové
příhodě. Bakalářská práce.
LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ, M., ©2015. Rehabilitace po náhlé cévní mozkové
příhodě. První vydání. Praha: Galén, 182 s. ISBN 978-80-7492-225-1.
MENDYK, Anne, M., 2018. Controlled Education of patients after Stroke (CEOPS)nurse-led
multimodal and long-term interventional program involving a patient´s
caregiver to optimize secondary prevention of stroke: study protocol for a randomized
controlled trial. Trials. ISSN 13063-018-2483-0.
RATHOUSKÁ, J., 2018. Edukace pacienta po cévní mozkové příhodě s následnou
terapií v hyperbarické komoře. Bakalářská práce.
SEIDL, Z., 2015. Neurologie pro studium i praxi. 2., přepracované a doplněné vydání.
Praha: Grada. 384 s. ISBN 978-80-247-5247-1.
SHADI, Y., 2015. Predictors of major improvement after intravenous thrombolysis in
acute ischemic stroke. Copyright: Taylor and Francis. ISSN: 0020-7454 print.
STUCHLÍKOVÁ, K., 2013 Změna kvality života pacientů po cévní mozkové příhodě.
Diplomová práce.
SVĚRÁKOVÁ, M., 2012. Edukační činnost sestry. Galén, 63 s. ISBN 978-80-726-
2845-2.
ŠEVČÍK, P., 2014. Intenzivní medicína. Třetí přepracované a rozšířené vydání. Praha:
Galén, 2014. ISBN 978-80-7492-066-0.
ŠKOLOUDÍK, D. a kol., 2013. Rekanalizační terapie akutní ischemické cévní mozkové
příhody. Praha: Maxdorf. 310 s. Jessenius. ISBN 978-80-7345-360-2.
ŠRÁMEK, M., Intracerebrální krvácení. 2017. Solen. [online] [cit. 1. 1. 2019] ISSN
1803-1814. Dostupné na: https://solen.cz/pdfs/neu/2017/02/05.pdf.
TOMEK, A., 2012. Neurointenzivní péče: praktická příručka. Praha: Mladá fronta,
2012. Edice postgraduální medicíny. ISBN 978-80-204-2659-8.
TROMBOFILIK, 2017. Cévní mozková příhoda [online] [cit. 2. 2. 2019]. Dostupné na:
https://trombofilik.cz/cevni-mozkova-prihoda/. ©2019.
VALENTOVÁ, K., 2015. Ošetřovatelský proces u pacienta s cévní mozkovou příhodou.
Bakalářská práce.
VESELÁ, L., 2014. Perkutánní transluminální angioplastika extrakraniálních
karotických tepen ve srovnání s operačním řešením stenóz. Bakalářská práce.
VYTEJČKOVÁ, R. a kol., 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II. Speciální
část. Praha: Grada, 272 s. ISBN 978-247-3420-0.
ZVOLSKÝ, M., 2012. Hospitalizovaní a zemřelí na cévní nemoci mozku v ČR v letech
2003–2010. [online] [cit. 25. 12. 2018] Dostupné na: http://www.uzis.cz/rychle-
informace/hospitalizovani-zemreli-na-cevni-nemoci-mozku-cr-letech-2003-2010.
PŘÍLOHY
PŘÍLOHA A – Rešerše...................................................................................................I
PŘÍLOHA B – Protokol o sběru dat ...............................................................................II
PŘÍLOHA C – Edukační karta .......................................................................................III
PŘÍLOHA D – Čestné prohlášení...................................................................................IV
PŘÍLOHA E – Cévní mozková příhoda .........................................................................V
PŘÍLOHA F – Polohovací pomůcky..............................................................................VI
I
PŘÍLOHA A – REŠERŠE
II
PŘÍLOHA B – PROTOKOL O SBĚRU DAT
III
PŘÍLOHA C – EDUKAČNÍ KARTA
IV
Příloha D – ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ STUDENTA K ZÍSKÁNÍ PODKLADŮ
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem zpracoval údaje/podklady pro praktickou část bakalářské
práce s názvem Edukační proces u pacienta s cévní mozkovou příhodou
v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole
zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5.
V Praze dne 31. 5. 2019 ……………………………
Jméno a příjmení studenta
V
PŘÍLOHA E – CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA
Zdroj: TROMBOFYLIK [online]. 2019. Dostupné na: https://trombofilik.cz/cevni-
mozkova-prihoda/.
VI
PŘÍLOHA F – POLOHOVACÍ POMŮCKY
Zdroj: Archiv Urologie 20, Fakultní nemocnice Olomouc.