Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S DEHISCENCÍ STERNOTOMIE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ADRIANA NÉMETHOVÁ, DiS. Praha 2019 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S DEHISCENCÍ STERNOTOMIE Bakalářská práce ADRIANA NÉMETHOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha 2019 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu nebo titulu neakademického. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 25. 4. 2019 podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce doc. PhDr. Jitce Němcové, PhD. za její rady, připomínky a hlavně trpělivost při vedení mé bakalářské práce. Stejně tak chci poděkovat rodině, která na mě brala ohled a neustále mě podporovala. ABSTRAKT NÉMETHOVÁ, Adriana. Ošetřovatelský proces u pacienta s dehiscencí sternotomie. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.) Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha 2019. 52 s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s dehiscencí sternotomie. Bakalářská práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část se zabývá možnostmi operačních přístupů. V této pasáži je dále popisováno hojení ran a faktory, které tento proces ovlivňují. Další kapitoly se věnují podtlakové terapii, jejím výhodám a možnostem použití. Popisují postupy při péči o pacienta s dehiscencí sternotomie a režimová opatření, která jsou s léčbou spojená. Praktická část se věnuje ošetřovatelskému procesu u konkrétního pacienta hospitalizovaného na kardiochirurgickém oddělení s léčbou dehiscence sternotomie za využití kontrolovaného podtlaku. Ošetřovatelský proces je zpracován dle modelu Marjory Gordon. U pacienta byla zjišťována ošetřovatelská anamnéza, na základě které byly zpracovány ošetřovatelské diagnózy. V závěru práce jsou definována doporučení pro zdravotnický personál i pro pacienty. Klíčová slova Dehiscence sternotomie. Hojení ran. Podtlaková terapie. Sternotomie. ABSTRACT NÉMETHOVÁ, Adriana. Nursing Process of a Patients with Sternal Dehiscence. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Prague 2019. 52 pages. The topic of this bachelor thesis is nursing process in a pacient with sternotomy deficiency. Bachelor thesis is divided into theoretical and practical part. Theoretical part deals with possible operation procedures. There is described healing of wounds in this part and factors, which influence this process. Next chapters are dealing with vacuum therapy and it’s advantages and possibilities of use. There is also described the care of pacient with sternotomy deficiency and regime measures which are needed for the cure. Practical part deals with nursing process in specific pacient hospitalized at the cardiac-surgery department with sternotomy deficiency therapy with the help of vacuum therapy. Nursing process is processed accoring to the model of Marjory Gordon. Evaluation of nursing history of a patient led to creation of nursing diagnosis. In the end of this bachelor thesis there are defined reccomendations for nursing staff and for pacients. Keywords Sternal dehiscence. Sternotomy. Vacuum therapy. Wound healing. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM TABULEK ÚVOD .........................................................................................................12 1 Operační přístupy v kardiochirurgii ................................................15 2 Hojení ran............................................................................................16 2.1 Fáze hojení ran ............................................................................................... 16 2.1.1 Primární hojení rány – sanatio per primam intentionem................... 16 2.1.2 Sekundární hojení rány – sanatio per secundam intentionem ........... 17 2.2 Faktory ovlivňující proces hojení ................................................................. 17 2.2.1 Zevní faktory........................................................................................... 17 2.2.2 Zevní faktory........................................................................................... 18 3 Podtlaková terapie ..............................................................................21 3.1 Výhody NPWT oproti jiným metodám hojení ............................................ 22 3.2 Indikace podtlakové terapie.......................................................................... 22 3.3 Kontraindikace podtlakové terapie.............................................................. 22 3.4 Metodika použití............................................................................................. 23 3.5 Instalační podtlaková terapie rány............................................................... 24 3.6 Kompetence a úkoly sestry při práci s podtlakovou terapií....................... 24 3.6.1 Příprava pacienta a pomůcek před převazem NPWT ........................ 25 3.6.2 Péče o pacienta po výkonu ..................................................................... 26 3.7 Možnosti podtlakové terapie na českém trhu.............................................. 34 4 Ošetřovatelský proces u pacienta s dehiscencí sternotomie ...........36 4.1 Posouzení......................................................................................................... 36 4.2 Anamnéza........................................................................................................ 38 4.3 Posouzení zdravotního stavu ze dne 25. 1. 2019 .......................................... 40 4.4 Ošetřovatelská anamnéza ze dne 25. 1. 2019 – aplikována do ošetřovatelského modelu dle Marjory Gordon ................................................. 43 4.5 Medicínský management............................................................................... 46 4.6 Situační analýza ke dni 25. 01. 2019............................................................. 48 4.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA Taxonomie II ............... 50 4.8 Celkové zhodnocení péče ke dni 03. 02. 2019............................................... 57 4.9 Doporučení pro praxi..................................................................................... 58 ZÁVĚR.......................................................................................................61 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.....................................................62 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK a. Arterie APF Aorto-profundální APPE Apendektomie DM Diabetes mellitus EKG Elektrokardiografie GCS Glasgow Coma Scale ICHDK Ischemická choroba dolních končetin i.v. Intravenózní l. dx. Lateralis dextra l. sin. Lateralis sinistra NPWT Negative Pressure Wound Therapy PAD Perorální antidiabeticum RASS Richamond Agitation and Sedation Scale RSS Ramsay Sedation Agitation Scale s. c. Sub cutánní St. p. Status post SAS Riker Sedation Score VAS Visual Analogue Scale VSM Vena saphena magna (Vokurka, Hugo, 2009) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Aneurysma výduť, trvalé vyklenutí stěny tepny nebo srdce Antibiotika látky, které zastavují růst mikroorganismů, zejména bakterií, ale také např. chlamydií Antimikrobiální působící proti mikroorganismům Baktericidní ničící bakterie Bipolární mající dva opačné póly Corriganův pulz vysoký mrštivý a rychlý Dehiscence rozestup, např. chirurgické rány Elektrokauter nástroj k tepelnému ničení tkání Andokarditida zánět nitroblány srdeční a chlopní Eschara příškvar, strup Granulační tkáň tkáň složená z nově tvořených cév a vaziva, která přerůstá přes poškozená místa a vede k jejich hojení Hemodynamika popis oběhu krve na základě fyzikálních principů vč. jejich zvláštností v lidském organismu. Hemostáza zástava krvácení Imunosuprese potlačení imunitní reakce, obvykle způsobené nemocí, nebo léky Koarktace zúžení Macerace změknutí vzniklé působením tekutiny Mediastinitida zánět mediastina Mediastium prostor v hrudníku mezi dvěma pleurálními vaky; mediastinum obsahuje srdce, aortu, tracheu, jícen a thymus Miniinvazivní charakteristický malou, minimální invazivitou Osteomyelitida kostní dřeně způsobený bakteriemi Permeabilita propustnost Proliferace bujení, novotvoření, růst Remodelace opětovné tvarování Sternotomie chirurgické protětí hrudní kosti, které se provádí k získání přístupu k srdci a velkým cévám Sympatikoadrenální týkající se sympatického nerovného systému a dřeně nadledvin Štěp orgán, tkáň či objekt používaný jako náhrada za poškozenou část těla Swan-Ganzův katétr cévka užívaná v kardiologii ke katetrizaci pravého srdce Torakotomie chirurgické otevření hrudní dutiny za účelem prohlídky nebo operace srdce, plic nebo dalších struktur Unipolární mající jeden pól Vasokonstrikce zúžení cév, zejména arteriol Vaskularizace vznik krevních cév v tkáních Xyphoidní výběžek mečovitý výběžek (Vokurka, Hugo, 2009) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Identifikační údaje pacienta........................................................................... 36 Tabulka 2 Vitální funkce při příjmu ............................................................................... 38 Tabulka 3 Přehled běžně užívaných léků ....................................................................... 39 Tabulka 4 Současný stav pacienta .................................................................................. 40 Tabulka 5 Výsledky krevních odběrů............................................................................. 46 Tabulka 6 Medikamentózní léčba ke dni 25. 01. 2019................................................... 47 12 ÚVOD Komplikované hojení ran je nedílnou součástí medicíny a vyžaduje specifické postupy v lékařské i ošetřovatelské péči. V současné době se rozšiřuje využívání kontrolovaného podtlaku, který značně urychluje proces hojení. Tímto typem léčby se budeme zabývat v následujících kapitolách mé bakalářské práce. Porucha hojení rány je závažná komplikace operačního výkonu. U kardiochirurgických pacientů se může vyskytovat v místě sternotomie, torakotomie, po odběrech žilních štěpů na dolní končetině či arterie radialis na horní končetině. Nejzávažnější komplikací je vznik mediastinitidy s rozvojem septického šoku s možností vzniku protézové endokarditidy s vysokou mortalitou. Méně závažné formy poruchy hojení ran prodlužují hospitalizaci, zvyšují náklady na léčbu, omezují možnosti rehabilitace. Negativně ovlivňují psychiku pacienta a kladou zvýšené nároky na personál. Společně s podtlakovou terapií užíváme laváže, zásady vlhkého hojení ran a antibiotickou terapii (Stryja, 2009). Použití lokálního podtlaku mění v současnosti komplexní přístupy k léčbě ran v klinické praxi. Jde o empirickou metodu, která spočívá v aplikaci podtlaku do ran, u kterých je vyžadován zejména nárůst granulační tkáně (Šimek, Bém, 2013). Bakalářská práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V teoretické části se věnujeme operačním přístupům v kardiochirurgii, hojením ran a využitím podtlakové terapie v kardiochirurgii. V praktické části je zpracován ošetřovatelský proces u pacienta s dehiscencí sternotomie, který byl hospitalizován na standardním oddělení kardiochirurgie. Hlavním záměrem bakalářské práce je předložit dohledané poznatky spojené s problematikou hojení ran v kardiochirurgii a moderními možnostmi léčby vzniklých komplikací. Stejně tak chceme poukázat na důležitost prevence vzniku komplikací jak ze strany personálu, tak ze strany pacienta. 13 Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Popsat problematiku hojení ran v kardiochirurgii na podkladně odborné literatury z provedené rešerše literatury. Cíl 2: Popsat systém podtlakové terapie v souvislosti s ošetřovatelskou péčí u kardiochirurgických pacientů na podkladě literatury získané z rešerže literatury. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Aplikace ošetřovatelského procesu u pacienta hospitalizovaného na lůžkové stanici kardiochirurgického oddělení s dehiscencí sternotomie. Vstupní literatura BARTŮNĚK, Petr a kol., 2016. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4343-1. JIRKOVSKÝ, Daniel a Marie HLAVÁČOVÁ, 2012. Ošetřovatelské postupy a intervence: učebnice pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Fakultní nemocnice v Motole. ISBN 978-80-87347-13-3. POKORNÁ, Andrea a Romana MRÁZOVÁ, 2012. Kompendium hojení ran pro sestry. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3371-5. STRYJA, Jan, 2008. Repetitorium hojení ran. Semily: Geum. ISBN 978-80-86256-60-3. ŠIMEK, Martin a Robert BÉM, 2013. Podtlaková léčba ran. Praha: Maxdorf. Jessenius. ISBN 978-80-7345-352-7. Popis rešeršní strategie Vyhledávání odborných publikací, které byli použity pro bakalářskou práci s názvem Ošetřovatelská péče o pacienta s dehiscencí sternotomie proběhlo v prosinci roku 2017. Jako klíčová slova byla zvolena dehiscence sternotomie, hojení ran a podtlaková terapie. V anglickém jazyce sternal dehiscence, wound healing, vacuum therapy. K vyhledávání odborné literatury byl použit rešeršní seznam vypracován knihovnou Vysoké školy zdravotnické, o. p. s., katalog Národní lékařské knihovny – Medvik a platforma Bookport. Z důvodu kvality a nedostatečnosti vhodných publikací 14 byly použity materiály v rozmezí roku 2008 až 2016. Pro tvorbu bakalářské práce bylo použito 31 zdrojů, z toho 15 knižních publikací, 7 odborných článků, 4 internetové zdroje a 5 kvalifikačních prací. 15 1 Operační přístupy v kardiochirurgii Chirurg volí operační přístup tak, aby bylo zajištěné dobře přístupné a přehledné operační pole, přičemž vždy klade důraz na co nejmenší možnou traumatizaci pacienta. Mediální sternotomie je nejčastěji používaným operačním přístupem pro téměř všechny srdeční operace, kdy je zapotřebí použití mimotělního oběhu. Kožní řez je veden od jugulární jamky po oblast xiphoidního výběžku sterna. Následně se pronikne podkožím pomocí elektrokauteru k presternální fascii a periostu. Poté je hrudní kost proťata elektrickou nebo bateriovou listovou pilou a široce otevřena perikardiální dutina. Další metodou používanou při operacích mitrální chlopně, trikuspidální chlopně nebo při uzávěrů defektů mezisíňového septa, je přístup z pravostranné torakotomie. Tento přístup se používá výjimečně z kosmetických důvodů u mladých žen. Dalším přístupem je levostranná torakotomie, která se v současné době používá při operacích jako je koarktace aorty, otevřené tepenné dučeje, nebo aneurysma aorty. V posledních letech se využívají tzv. miniinvazní techniky, které umožňují ještě menší řezy, při kterých se používají torakoskopicky asistované, nebo robotické výkony. Tyto metody mají výhodu v menších krevních ztrátách, lepším kosmetickém efektu a s tím souvisejícím psychickou pohodou. Jednou z hlavních výhod je také rychlejší rekonvalescence a návrat do běžného života (Brát, 2008), (Bendová, 2015), (Kaláb, 2017). 16 2 Hojení ran Hojení je fyziologický proces, při němž dochází k obnově porušené struktury a funkce kůže. Jedná se o proces reparační, při kterém je poškozená tkáň nahrazena vazivovou tkání, která se mění v jizvu (Pokorná, Mrázová, 2012, s. 18). 2.1 Fáze hojení ran Hojení je přirozenou buněčnou reakcí organismu probíhající v několika fázích, které se navzájem prolínají, časově se překrývají, navazují na sebe a nelze je oddělovat. Hojení ran může probíhat buď per primam intentionem, nebo per secundam intentionem. Hojení per primam intentionem probíhá nejčastěji u ran chirurgických, kdy je malá destrukce tkáně a defekty se uzavírají stehy nebo svorkami. To vše za předpokladu, že organismus je zdravý a relativně mladý. V případě, že přirozené systémy hojení ran selhávají, dochází k stagnaci hojení a rána se stává chronickou. Chronická rána neprochází procesem, jehož výsledem není anatomická a funkční integrita kůže (Pokorná, Mrázová, 2012), (Pejznochová, 2010). 2.1.1 Primární hojení rány – sanatio per primam intentionem Jedná se o nekomplikované hojení, které probíhá ve třech fázích. První fází je hemostáza a zánět, kdy dochází v oblasti operační rány k okamžité vasokonstrikci a vytvoření hemokoagulační kaskády, která zabraňuje krevním ztrátám. Následuje zánětlivá reakce, projevující se zprvu vasodilatací a uvolněním histaminu, který zvyšuje permeabilitu kapilár a vznik intersticiálního edému. Díky tomuto procesu je umožněn imunocytům proces fagocytózy odpadního materiálu, odumřelých buněk a infekčních agens. Druhou fází je proliferace, začínající kolem třetího dne a trvá několik týdnů. Dochází k angiogenezi neboli pronikání buněk endotelu do místa poranění. Následuje tvorba granulační tkáně a epiteliálních buněk, které tvoří bariéru mezi granulační tkání a zevním prostředím. Třetí a poslední fází je remodelace. Pomocí hladkosvalového aktinu dochází k přiblížení okrajů rány k centru, tím se redukuje rána a uzavírá defekt. Remodelační fáze trvá několik měsíců až let a je zodpovědná za konečný vzhled a pevnost rány. Všechny tři fáze primárního hojení ran se navzájem prolínají, časově se překrývají, probíhají neustále a nelze je oddělovat. (Bendulová, 2010), (Nešpor, 2014), (Pokorná, Mrázová, 2012) 17 2.1.2 Sekundární hojení rány – sanatio per secundam intentionem Jedná se o chronickou ránu, která po dobu šesti až sedmi týdnů nevykazuje tendenci k hojení. V průběhu hojení je většinou přítomna bakteriální kolonizace nebo lokální infekce, která má za následek zpomalení hojení a následné otevření rány. Při léčbě rány per secundam rozlišujeme tři fáze. První fází je odloučení poškozených a odumřelých tkáních v ráně. Léčba se v této fázi zaměřuje na samočistící procesy v ráně v kombinaci s chirurgickou léčbou. Druhá fáze se nazývá granulační, kdy dochází ke vzniku granulační tkáně. Třetí fází je epitelizace, kdy dochází k prorůstání epitelu z okrajů rány a překrývání granulační tkáně (Stryja, 2008), (Bendulová, 2010). 2.2 Faktory ovlivňující proces hojení Pro pochopení patofyziologie hojení ran je důležitá znalost faktorů, které hojení ran ovlivňují. Proces hojení může být ovlivněn v kterékoli fázi jak lokálními, tak zejména celkovými faktory (celkovým stavem organismu) (Pokorná, Mrázová, 2012, s. 19). 2.2.1 Zevní faktory Diabetes mellitus – je považován za nejzávažnější metabolickou poruchu vedoucí k poruchám hojení a následnému riziku dehiscence. Pokud je hladina inzulinu vyšší než 11,1 mmol/l v první a druhý pooperační den vede k poruše hojení rány. Proto je doporučeno kontinuální podávání infuzí s inzulinem. Rozdíl hojení ran je také u pacientů s perorálními antidiabetiky, nebo insulinoterapií. Hyperglykemie způsobuje, že granulační tkáň je méně vaskularizovaná a tenčí než u pacientů s normoglykemií. Tyto potíže vedou k prolongaci hojení (Nešpor, 2014), (Pokorná, Mrázová, 2012). Nutriční stav – porucha výživy pacienta může být projevem či následkem jiných onemocnění. Nutriční stav nemusí se základním onemocněním přímo souviset, ale její výskyt vždy zhoršuje hojení rány. Nejvyšší riziko komplikací související s hojením nastává u obézních a kachektických pacientů. Obezita je definována jako hodnota BMI vyšší než 30 kg/m2 . Obezita představuje jednu z nejvyšších rizik hluboké dehiscence. Větší množství tukového tkaniva omezuje krevní zásobení, okraje rány nepřiléhají k sobě, a tudíž hrozí dehiscence rány. Malnutrice se projevuje snížením tělesné hmotnosti, úbytkem tukových rezerv a také snížením sérových proteinů. Hypoproteinémie 18 se spolupodílí na inhibici fagocytózy a syntézy kolagenu, dochází k narušení fyziologického procesu hojení a imunosupresi (Stryja, 2008), (Nešpor, 2014). Vitamíny a stopové prvky – jsou důležité pro mnoho pochodů v organismu. Vliv na proces hojení ran má především hypovitaminóza C způsobující vyšší křehkost kapilár, tvorbu nekvalitního vaziva a defektního kolagenu. Vitamín C působí také jako protiinfekční faktor. Nedostatek vitamínu B má za následek narušení energetického metabolismu buněk a poruchy kolagenu. Hypovitaminóza A má vliv na epitelizaci a tvorbu kolagenu. Snížená hladina vitamínu K negativně ovlivňuje hemostázy. Stopové prvky jako jsou měď, železo, zinek, draslík a sodík, ovlivňují modifikaci kolagenu. Dále se tyto prvky podílí na oxidačním metabolismu a účastní se na energetickém metabolismu (Stryja, 2008), (Pokorná, Mrázová, 2012). Tkáňová hypoxie – má komplexní negativní vliv na hojení, protože při ní dochází k poruše hojení v důsledku narušení syntézy kolagenu. Dále zvyšuje také predispozici k bakteriální infekci z důvodu poškození baktericidních reakcí makrofágů a granulocytů. Na snížené perfusí tkání se mohou podílet vazokonstrikce, arteriální uzávěry, hypotenze a hypotermie (Stryja, 2008). Věk – s vyšším věkem dochází k zpomalení hojivých procesů. S věkem se snižuje funkce jater, díky čemuž se zhoršuje syntéza faktorů krevního srážení. Dále dochází k cévním změnám, jako je ateroskleróza a atrofie kožních kapilár. Dochází ke změnám v imunitním systému vedoucím k zhoršení tvorby protilátek, které by snížilo riziko infekce. U starších pacientů je také výskyt nedostatečné nutrice, hydratace, polymorbidity a polypragmazie (Pejznochová, 2010), (Stryja, 2008). Psychický stav a spánkový deficit – stres, úzkosti a strach kladou velké nároky na organismus a nepříznivě ovlivňují proces hojení. Důležitým faktorem je také bolest, která ovlivňuje mentální stav pacienta. Nedostatečný spánek ovlivňuje jak psychiku pacienta, tak buněčné dělení (Pejznochová, 2010), (Pokorná, Mrázová, 2012). 2.2.2 Zevní faktory Zevní faktory ovlivňující hojení jsou na první pohled snadněji definovatelné a odstranitelné nežli faktory vnitřní (Stryja, 2008, s. 26). 19 Infekce – významným způsobem komplikuje a prodlužuje hojení ran. Dobře zvládnutá infekce vyžaduje kombinaci chirurgického a antiinfekčního přístupu. Vznik manifestní ranné infekce záleží na virulenci mikroorganismu, vnímavosti organismu pacienta, bakteriální zátěži a agresivitě bakteriálních toxinů. Infekce je zapříčiněna kontaminací pacientem nebo personálem a nedodržováním hygienických zásad a režimu. Obecně můžeme rozdělit infikované rány na vzniklé primárně, to znamená současně s poraněním, či během provádění primární sutury, nebo rány infikované sekundárně v průběhu ošetřování a léčby. U chirurgických výkonů ovlivňuje vznik infekce uzavřený prostor, tkáňová ischémie a hypoxie okrajů rány, přítomnost stehového materiálu, implantátů a podobně. Následkem rané infekce dochází ke stagnaci hojení v zánětlivé fázi, vzniku flegmóny měkkých tkání v okolí rány, rozpadu nové granulační tkáně, kolagenu. Ranné infekce se mohou projevovat abscesy, píštělemi, prodloužením hojení rány a vznikem sepse (Stryja, 2008), (Pejznochová, 2010), (Smolár, 2011). Rannou infekci zprvu můžeme identifikovat dle projevů popsaných již v 1. st. n. l. Corneliem Celsem. Mezi tyto známky patří rubor (zarudnutí), tumor (otok), calor (teplo), dolor (bolest) a functio laesa (poškození funkce orgánu). Tyto příznaky jsou počínajícím projevem infekce. Celkovými známkami infekce patří klinický obraz sepse, zvracení, nechutenství, toxické poškození jater atd. Vzhledem k nedostatečné klasifikaci u ranné infekce chronických ran roku 1944 uveřejnili Cutting a Harding základní a doplňková kritéria ranné infekce. Dle tohoto hodnocení patří mezi základní kritéria přítomnost abscesu, flegmóny, a sekrece z rány. Mezi doplňková kritéria také patří prodloužené hojení rány, změna barvy spodiny v průběhu hojení. Přítomnost „ohnivých“, křehkých, snadno krvácejících granulací. Hodnotí se také náhlá bolest a citlivost rány. Abnormální zápach, rozpad granulací a zvětšení plochy rány, tzv. „pocketing“ čili podminované okraje a kapsy na spodině. Posledním kritériem je bridging neboli tvorba můstků epitelu nebo měkkých tkání. Přítomnost těchto znaků může poukazovat na zhoršení průběhu hojení rány z důvodu infekce na jejím povrchu. V případě infekce chronické rány se na spodině mohou vyskytovat jednoznačně patogenní mikroorganismy, tak i potencionální patogeny, které se běžně vyskytují na povrchu těla. Na případném vzniku manifestní infekce se podílí počet bakterií na spodině, virulence daných bakterií a působení bakteriálních toxinů. Nezanedbatelný podíl má i reakce hostitele. Zatímco, u akutní rány je přítomna řada symptomů, u chronických ran mohou být projevy latentní (Pejznochová, 2010), (Stryja, 2008). 20 Přítomnost infekce posuzujeme makroskopicky, kdy sledujeme obraz rány a zápach, ale i mikroskopicky dle kultivačního vyšetření. V případě mikrobiálního osídlení spodiny u kardiochirurgických pacientů využíváme systémová či širokospektrá antibiotika s podtlakovou léčbou ran. Další možností je využití topických antiseptik, antimikrobiálních krytí působící fyzikální hydrofobní vazby, popřípadě další, méně časté, postupy (oxygenoterapie, využití larev a jiné) (Smolár, 2011), (Stryja, 2013). Nepřítomnost mikrobů je potvrzena v případě třech negativních stěrů. Původci infekce jsou nejčastěji bakterie, ale mohou to být i plísně, viry a paraziti Nejčastějšími původci chirurgických infekcí bývají Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiela pneumoniae, Candida albanicas, Proteus mirabilis a další (Smolár, 2011), (Stryja, 2008). Farmaka – hojení ran ovlivňuje řada léků. Například imunosupresiva zhoršují hojení, steroidní antiflogistika zakrývají symptomy infekce. Mezi další skupiny léků ovlivňující léčbu patří cytostatika, antihistaminika a antikoagulancia (Stryja, 2008), (Pejznochová, 2010), (Pokorná, Mrázová, 2012). Způsob života a abúzus návykových látek – hojení ran ovlivňuje i řada faktorů jako je pohybová aktivita a životospráva. Socioekonomická úroveň nemocného, závislosti na návykových látkách, například cigarety, alkohol, analgetika a drogy. Důležitým činitelem je stejně tak i pracovní zařazení (Pokorná, Mrázová, 2012). 21 3 Podtlaková terapie Již první pokusy o využití podtlakové terapie u rozsáhlých ran se datují od 70. let minulého století. Přibližně v roce 1995 byla na trh v USA uvedena první patentem chráněná technologie firmou KCI na základě pokusů Morykwase a Argenta. Nejdůležitější pro vytvoření efektní podtlakové terapie bylo nalezení vhodného elastického materiálu s dostatečnými drenážními vlastnostmi, technicky propracované pumpy, a hlavně dosažení vakua pomocí účinného krytu, tedy fólie. V České republice se začal kontrolovaný podtlak používat v roce 1997, a to v léčbě dekubitů, diabetické nohy, u komplikovaných ran po operacích v dutině břišní. Od roku 1999 se využití podtlakové terapie rozšířilo o léčbu infekčních ran v kardiochirurgii (Franců, 2010), (Skopalíková, 2011). Terapie ran kontrolovaným podtlakem (NPWT) patří mezi lokální metodu při léčbě širokého spektra kožních defektů hojících se per secundam intentionem. Metoda využívá subatmosféricého tlaku, kterým působí na spodinu rány nepřetržitě několik dní. Tato metoda aplikace lokálního podtlaku byla poprvé zveřejněna formou patentu v roce 1991. Rána je kryta polyurethanovou pěnou nebo gázou, která je pak na povrchu neprodyšně uzavřena fólií. Následně se pomocí připojeného terčíku a drénu v oblasti rány vytváří podtlak. Způsobený negativní podtlak rovnoměrně podporuje uzavírání rány, odvádí intersticiální tekutinu, podílí se na dekompresi tkání, redukci otoku v okolí rány a odvádí infekční materiál do zásobníku mimo ránu. Podtlak se běžně využívá u akutních nebo infikovaných ran, kdy jde o velké tkáňové ztráty, nebo u rány vyžadující opakované chirurgické a farmakologické intervence. Aplikace intermitentního kontrolovaného podtlaku podporuje vlhké prostředí v ráně, redukci otoku v okolí a uzavírání rány. Odvádí také intersticiální tekutinu, zvyšuje perfúzi a mikrocirkulaci. Mechanicky podporuje tvorbu nové tkáně a odsáváním sekretu kontroluje infekci v ráně. V nynější době se vyrábí a je distribuována celá řada systémů podtlakové terapie (Nešpor, 2014), (Smolár, 2011), (Šimek, Bém, 2013), (Stryja, 2008). 22 3.1 Výhody NPWT oproti jiným metodám hojení Mezi výhody terapie ran kontrolovaným podtlakem patří to, že se jedná o neinvazivní metodu, která nezatěžuje organismus pacienta a snižuje bakteriální zátěž infikované rány. Díky podtlakové terapii se významně snižuje riziko osídlení rány nozokomiálními kmeny. NPWT zvyšuje místní prokrvení a podporuje tvorbu granulační tkáně. Podtlak aktivně zmenšuje výslednou plochu rány. Snižuje náklady na léčbu, mortalitu a morbiditu. Zkrácením doby léčby se minimalizuje doba užívání antibiotik. Terapie umožňuje včasnou rehabilitaci, zlepšuje psychickou stránku pacienta, zlepšuje se také jejich komfort. Bezprostředně aplikovaný podtlak zmenšuje velikost rány a omezuje její distenzi při působení trakčních sil, a tedy zlepšuje stabilizaci hrudní stěny. Metoda je také méně časově náročná a nezatěžuje tolik ošetřující personál. (Smolár, 2011), (Stryja, 2008), (Šimek, Bém, 2013). 3.2 Indikace podtlakové terapie Podtlaková terapie patří mezi fyzikální metody léčby otevřených ran a kožních defektů. S ohledem na etiologii a charakter spodiny rány má téměř univerzální využití. Mezi typy ran, kde je možné využít NPWT jsou ranné dehiscence, ztrátové poranění kožního krytu, popáleniny, trofické ulcerace jako jsou žilní bércové vředy, dekubity a ulcerace syndromu diabetické nohy. Dále se NPWT používá u paliativní terapie kožních defektů a posttraumatických defektů (Franců, 2010), (Šimek, Bém, 2013). 3.3 Kontraindikace podtlakové terapie Kontraindikaci k NPWT můžeme rozdělit na absolutní a relativní. Mezi absolutní kontraindikace řadíme: přítomnost tumoru na spodině rány, pokud se nejedná o nasazení čistě paliativní. Další kontraindikací jsou tuhé nekrotické eschary, suchá gangréna, aktivní krvácení a floridní infekce měkkých tkání (Stryja, 2008), (Šimek, Bém, 2013), (Franců, 2010). Relativní kontraindikace znamená, že při splnění určitých podmínek je možné podtlakovou terapii použít. K nejčastějším relativním kontraindikacím patří neléčená osteomyelitida, která vyžaduje komplexní antimikrobiální terapii a cílené nasazení antibiotik, což komplikuje průběh hojení rány. Dále zde řadíme neenterální nebo nevyšetřenou píštěl, exponované cévy, šlachy a nitrobřišní orgány na spodině rány, 23 nebo poruchy srážlivosti. Dodržování zvláštní opatrnosti je nutné u pacientů s antikoagulační léčbou, při umístění krytí v těsné blízkosti cév, orgánů a obnažených šlach, v přítomnosti ostrých okrajů a úlomků kostí, u ozářených tkání a sešitých cév či orgánů na spodině či v blízkosti rány. Stejně tak je kontraindikací i nespolupráce pacienta z důvodu stavu zmatenosti, či pouhým nedodržováním léčebného režimu, potažmo zjevného bojkotu terapie. Důvodem k náhlému ukončení NPWT je rozsáhlé aktivní krvácení v podtlakovém systému, zhoršení stavu rány v souvislosti s léčbou, výrazná periulcerózní macerace, nebo netolerování terapie pacientem (Stryja, 2008), (Šimek, Bém, 2013), (Franců, 2010). 3.4 Metodika použití Podtlak vytváří přenosná pumpa, která je napájena ze sítě nebo ze záložního zdroje. Díky tomu pacient není připoután na lůžko, a tudíž je sníženo riziko imobilizace. Pacient se může pohybovat v rámci oddělení, nemocnice, popřípadě v ambulantní sféře v domácím prostředí. Na přenosné pumpě se nastavují parametry terapie. Můžeme regulovat, zda bude terapie přerušovaná nebo kontinuální, rychlost dosažení podtlaku, velikost podtlaku a další systémová nastavení. K pumpě je připojen kanystr, do kterého je drenážním systémem odváděn sekret z rány. V případě proplachového systému najdeme na pumpě držáky na roztok. V balení je dodáván sterilní set, který obsahuje nejčastěji polyuretanovou pěnu, která je k dostání ve třech různých velikostech, dvě fólie a terčík k připojení drenážního systému. (Franců, 2010), (Skopalíková, 2011). Podtlakové systémy jsou k dostání s dvěma různými typy napojení z rány na kanystr a základní jednotku. Prvním typem je adhezivní terčík s hadičkou, se kterým se můžeme setkat například u přístroje Vivano a Renasys. Druhým typem je sací drén. V případě instalační terapie je vhodnější drén sací. Tyto silikonové sací drény umožňují drenáž spodiny rány včetně proplachů rané dutiny bez nutnosti NPWT přerušit, nebo úplně odstranit podtlakový set. V rámci manipulace, kontroly a spolehlivosti je však lepší typ s terčíkem. Existuje několik typů drénu, které lze zvolit s ohledem na hustotu exsudátu a terapeutický režim. Můžeme se setkat s drény, které jsou podélně perforované, a tím snižují riziko ucpání vazkým exsudátem. Dalším, často používaným, typem je dvoucestný drén. Ten umožňuje proplachování rány tekutým médiem. Použitý drén je pokaždé nutné řádně obalit gázou nebo polyuretanovou pěnou, čímž se zvýší jeho aktivní sací plocha. Pěna nebo gáza se poté musí k udržení podtlaku pečlivě překrýt fixační fólií. 24 K dokonalému umístění drénu využívají některé systémy speciální adhezivní hmotu (Šimek, Bém, 2013). 3.5 Instalační podtlaková terapie rány Nepřehlédnutelným zlepšením v léčbě ran hojících se per secundam je instalační neboli proplachová podtlaková terapie rány. Tato možnost se vztahuje pouze na určité typy přístrojů k tomu určeným. Proplachová metoda umožňuje opakovaně aplikovat tekutinu určenou na proplach do rány. Tím se sníží bakteriální a toxická zátěž rány, zvýší se účinnost NPWT v případě aplikace na infikovanou ránu, také se může prodloužit interval mezi jednotlivými převazy. Instalační podtlaková terapie je indikována z důvodu ošetření rány s kritickou kolonizací, popřípadě s projevy ranné infekce. Proplachovou terapie lze užít dvěma způsoby, buď v režimu kontinuálním, či bolusově. Bolusový způsob proplachu je považován za účinnější, provádí se nejčastěji dvakrát až třikrát denně. U bolusové aplikace je však riziko odlepení adhezivní fólie a nutností předčasného převazu. V případě kontinuální aplikace mohou být potíže s nedodržením potřebné doby expozice, kdy je poplachové médium odsáváno z rány neprodleně po jeho aplikaci. U proplachového systému je důležité vhodné užití materiálu pěny nebo gázy, aby v kombinaci s proplachovým médiem byly kompatibilní a neztráceli své optimální vlastnosti. Obecně je vhodnější využití pěny oproti gáze z důvodu větší schopnosti absorbovat proplachové médium a lépe distribuovat tekutinu v ráně (Šimek, Bém, 2013), (Stryja, 2008). Jako proplachová média lze použít pouze sterilní fyziologický nebo Ringerův roztok zahřátý na tělesnou teplotu. Tyto roztoky využíváme k prostému výplachu rány. K dostatečnému antimikrobiálnímu a snížení tvorby biofilmu využíváme antiseptika s povrchově aktivním účinkem, např. jod-pivodon, polyhexanid, octenidin, chlorhexidin, dermacin a další (Šimek, Bém, 2013), (Stryja, 2008). 3.6 Kompetence a úkoly sestry při práci s podtlakovou terapií Při práci s kontrolovaným podtlakem je nutností neustálá kontrola ze strany nelékařského pracovníka. Mimo jiné se zdravotník zaměřuje na celistvost těsnící fólie, její přilnavost k tělu pacienta, a také funkčnost podtlaku, kterou zjistí tvrdostí pěny. Dále se zaměřuje na nedokonalosti v přilnavosti pěny k ráně, nastavení režimu, množství 25 a charakter sekrece ve sběrné nádobě. Monitoruje citlivost a bolest v ráně, dle stupnice, která je používaná v daném nemocničním zařízení. Při samotné aplikaci NPWT systému asistuje lékaři. Sleduje celkový stav pacienta a dodržuje aseptické podmínky při převazu. Z důvodu možného zaštípnutí nebo vytržení sací hadice je pacient edukován o opatrnosti při fyzické aktivitě. Zdravotnický pracovník nesmí opomenout kontrolu stavu baterie a funkčnost napájení přístroje (Skopalíková, 2011), (Vodičkova, 2017). 3.6.1 Příprava pacienta a pomůcek před převazem NPWT U pacienta s dehiscencí sternotomie musíme brát na zřetel rozsah rány, výkony, které se budou v rámci převazu vykonávat, bolest, sílu podané anestezie či sedace, předchozí zkušenosti a reakce pacienta na výměnu převazového materiálu. Dle těchto faktorů jsou převazy vykonávány za sterilních podmínek na vyšetřovně standardního oddělení, zákrokovém sálku, jednotce intermediální péče nebo dle nutnosti na operačním sále. Na posledním zmíněním se pak vždy provádí samotná resutura rány. V potaz musíme brát prostorové i personální možnosti na oddělení. Úkolem všeobecné sestry v přípravě pacienta pro aplikaci podtlakové terapie je, aby ho seznámila s výhodami tohoto systému. Dále hodnotí schopnost pacienta v sebepéči a přihlíží na jeho věk, fyzické a duševní zdraví a ochotu spolupracovat (Vodičková, 2017, s. 26-27). Samotná příprava probíhá čtyři až šest hodin před výkonem, kdy má pacient společně s kouřením zakázán příjem per os. Přibližně hodinu před dopředu domluveným výkonem provádíme důkladnou hygienickou péči. Pacient je omyt desinfekčním mýdlem a oblečen do čistého andílka. V případě převazování rány na oddělení se může obléct do kalhot a košile. Zavedeme periferní žilní katétr, zkontrolujeme jeho funkčnost, popřípadě ověříme stav jiného intravenózního přístupu. V průběhu přípravy je nezbytná komunikace s pacientem a psychická příprava. Kontakt s nemocnými lidmi je o to těžší, že je třeba počítat se změněnými reakcemi nemocných vyvolávaných bolestí, nejistotami, obavami až strachem. Projevuje se to jejich podrážděností, neochotou komunikovat, odmítáním účastí na léčení, i verbálními výpady (Rozsypalová, Šafránková, Vytejčková, 2009, s. 16). Z pomůcek je možné použít sterilní balíček, který je připraven přímo na převazy NPWT. Balíček obsahuje dvě sterilní neperforované roušky, sterilní plášť pro lékaře, 26 dvě plastové misky, sterilní tampóny, čtverce a plastové podávky. Sterilní tampóny si nachystáme do misky a polijeme Betadine roztokem. Vše připravíme na pečlivě dezinfikovaný stolek, který překryjeme za sterilních podmínek rouškou. Mezi další pomůcky potřebné k převazu patří sterilní nůžky, sterilní anatomická pinzeta, peán, chirurgická lžička, stěrka na mikrobiologické vyšetření, balíček s fólií, terčíkem a pěnou dle velikosti rány, podle potřeby máme připravenou gázu. V případě nutnosti výměny přichystáme náhradní kanystr. Pěnu i kanystr otevíráme až při samotném převazu. Dále nachystáme sterilní rukavice dle velikosti lékaře, nesterilní rukavice pro sestru, dvě roušky, čepice, sterilní toulec a podávky. K sedaci či analgosedaci si připravíme stříkačky, ampulky s léčivem a fyziologický roztok. V dosahu musíme mít připraven resuscitační vozík. Pro záznam do dokumentace připravíme dekurz, malý anesteziologický záznam a ošetřovatelskou dokumentaci 3.6.2 Péče o pacienta po výkonu V případě nekomplikovaného průběhu je pacient předán ve stabilizovaném stavu anesteziologem na příslušné pooperační lůžko. Dle pokynů anesteziologa vždy kontinuálně monitorujeme fyziologické funkce pacienta. V případě komplikací je pacient předán na anesteziologicko-resuscitační oddělení či intenzivní jednotku, kde setrvá po dobu několika dní do stabilizace stavu a dále předán na standardní lůžko (Bartůněk a kol., 2016), (Jirkovský, Hlaváčová, 2012). V situaci, kdy je pacient ošetřován v rámci oddělení, nebo je předán neprodleně na standardní lůžko, je nutná příprava prostřední a pomůcek k zajištění a monitoraci pacienta. Nutností je monitor k zaznamenávání pacientova EKG, srdečního rytmu, tlaku a saturace krve kyslíkem. Zpravidla je nezbytná také oxygenoterapie, u lůžka tudíž musíme mít připojeny kyslíkové hodiny. Dále je vhodné mít připravenou infuzní pumpu pro možnou intravenózní medikaci. Monitorace EKG Monitorování elektrokardiografie je dnes základním neinvazivním úkonem prováděných na všech pracovištích v rámci intenzivní i přednemocniční péče. EKG zaznamenává bioelektrické potenciály srdečních buněk, díky čemuž jsme schopni posuzovat srdeční arytmie, ischémie myokardu, srdeční frekvenci a hodnotit účinnost 27 terapie nebo kardiostimulace. Sestra je povinna sledovat, hodnotit a interpretovat zjištěné změny na EKG křivce a adekvátně na ně reagovat. (Knechtová, Suková, 2017). Pro kontinuální monitorování se používá tří a pěti svodové EKG. Systém pěti elektrod umožňuje sledování standardních bipolárních svodů a jednoho unipolárního prekardiálního svodu. Systém tak umožňuje sledování sedmi křivek, které monitorují různé oblasti myokardu s možností diagnostiky ischémie a síňových a komorových arytmií. Základní jednotkou je monitor umístěný zpravidla u lůžka pacienta s centrálou na sesterně. Na standardních oddělení se k monitorování mohou využívat telemetrie. Kabeláž přenáší nasnímané potenciály do přístroje EKG. Konce kabelů jsou opatřeny svorkami nebo patentkou, které se přichycují k EKG elektrodám. Jsou to pěnové podušky, v kterých jsou zasazeny kovové plíšky, které převádí elektrické impulsy (Knechtová, Suková, 2017). Při hodnocení EKG se zaměřujeme na frekvenci komor, přítomnost a tvar vln P, vztah síňové a komorové elektrické aktivity, šířku a dobu trvání QRS komplexu a jeho pravidelnost (Knechtová, Suková, 2017), (Michálek, Stern, Štádler, 2012). Monitorace krevního tlaku Tlak krevní je tlak, kterým působí krev na stěnu tepen. Zdrojem krevního tlaku je práce srdce, pumpujícího krev do aorty. Během srdečního cyklu krevní tlak stoupá a klesá. Je to způsobeno činností srdce a jeho dvou fází, kterými jsou systola a diastola. Systola je kontrakce srdeční síně nebo komory, při níž se vypuzuje krev z příslušné části. Diastola je období srdečního cyklu mezi dvěma systolami, kdy je srdeční sval uvolněný a srdce se plní krví. Podle činnosti srdce rozeznáváme krevní tlak systolický a diastolický. Nejvyšších hodnot dosahuje krevní tlak ve fázi systoly a nejnižší ve fázi diastoly (Jirkovský, Hlaváčová, 2012). Monitorace krevního tlaku lze provádět neinvazivním a invazivním způsobem. Invazivní monitorování krevního tlaku je kontinuální měření, které se převážně využívá u oběhově nestabilních pacientů v intenzivní péči. Při měření je zaveden katétr do artérie, kde je převodníkem tlak změněn na elektrický signál, který se zobrazuje na monitoru ve formě grafické a číselné. Katétr je za aseptických podmínek zaváděn do a. radialis, a. femoralis, popřípadě do a. brachialis. Další možností je monitorace tlaku v a. pulmonaris pomocí Swan-Ganzova katétru (Knechtová, Suková, 2017). 28 Neinvazivní monitorování krevního tlaku je indikováno na všech pracovištích intenzivní péče i mimo ni. Výhodou neinvazivního monitorování krevního tlaku je rychlost, kterou lze provést, přesnost a nízké riziko komplikací. Nevýhodou je možná nepřesnost u arytmií a hemodynamicky nestabilních pacientů. Mezi nejčastější příčiny chybného měření lze řadit zvolení špatné velikosti manžety, nevhodně přiložená manžeta, nevhodně nastavené referenční hodnoty v alarmech monitoru, nevhodně nastavený interval automatického měření tlaku, špatné uložení končetiny během měření krevního tlaku, neznalost jeho referenčních hodnot a nerozpoznání artefaktů (Knechtová, Suková, 2017). Monitorace vědomí Vědomí je aktivní stav lidské psychiky vyjadřující vztah jednoty a souvislosti vlastní osoby s okolním světem. Znamená to, že se orientujeme v čase, prostoru a ve vlastní osobě (Kelnarová, 2012, s. 263). Pro potřeby medicíny byla vyvinuta široká škála skórovacích systémů, které slouží k objektivnímu zhodnocení závažnosti určitého stavu pacienta. Jejich cílem je snaha klasifikovat stav pacienta a zároveň posuzovat efektivitu zvolených diagnostických a terapeutických postupů i prognózu pacienta (Tomová, Křivková, 2016). K hodnocení stavu vědomí využíváme například Glasgow Coma Scale, která slouží k orientačnímu posouzení kvantitativního stavu vědomí bez ohledu na vyvolávací příčinu. Výsledné skóre vzniká součtem tří hodnot z jednotlivých oblastí, jež posuzují odpověď pacienta na určitý podnět a může být v rozsahu tří až patnácti bodů. Minimální počet tři znamená hluboké kóma bez reflexů, maximální počet bodů indikuje běžný stav. Důležitá hodnota je osm bodů, kdy se pod touto hodnotou klasifikuje těžká porucha vědomí. Mezi tři domény hodnotící neurologické funkce patří otevření očí, slovní odpověď a motorická odpověď (Kelnarová, 2012), (Tomová, Křivková, 2016). V roce 2005 byla vytvořena klasifikační stupnice Four Score (Full Outline Unresponsiveness Score), které lze využívat na rozdíl od GCS i u intubovaných pacientů. Tato stupnice využívá k hodnocení neurologické funkce oční odpověď, motorickou odpověď, reflexy mozkového kmene a dýchání. Každá z těchto domén je hodnocena v rozsahu 0-4 bodů, které se započítávají do sedmnácti bodové stupnice. Při zhoršujícím se vědomí pacienta klesá výsledný počet bodů (Tomová, Křivková, 2016). 29 Richamond Agitation and Sedation Scale (RASS) hodnotí agitovanost a hloubku sedace u pacienta s umělou plicní ventilací v intenzivní péči. Hodnocení se provádí pomocí desetibodové rovnoměrné stupnice, kdy kladné hodnoty popisují agitovanost pacienta, a to v rozmezí +1 až +4 bodů. Záporné hodnoty v rozmezí -1 až -5 bodů popisují stav sedace pacienta. Nulová hranice označuje normální stav pacienta (Tomová, Křivková, 2016). Riker Sedation Agitation Scale (SAS) je jedna z nejstarších škál hodnotících hloubku sedace. V dnešní době je spíše nahrazována systémem RASS (Tomová, Křivková, 2016). Ramsay Sedation Score (RSS) se využívá již od roku 1974 a tím patří k nejrozšířenějším skórovacím systémům posuzující agitovanost a hloubku sedace při navazování anestezie. Skóre rozlišuje tři stupně ve dvou úrovních sedace u pacienta v bdělém stavu a pacienta uvedeného do anestezie. Hodnotí se reakce pacienta na oslovení v bodovém rozmezí 1-6 bodů (Tomová, Křivková, 2016). Monitorace tepové frekvence Puls vzniká nárazem krevního proudu na stěnu tepen jako výsledek činnosti levé srdeční komory, tedy její systolou. Frekvence pulzu je tedy odrazem frekvence srdečních systol a je částečně ovlivněna autonomním nervovým systémem. Je-li rozdíl mezi palpací periferního pulzu a frekvencí srdečních ozev, jedná se o periferní pulzový deficit, který se vyskytuje při kompletní arytmii. Rozlišujeme pulzy periferní, tedy lokalizovaný na periferii těla, a puls apikální nacházející se nad hrotem srdce (Kelnarová a kol., 2009), (Jirkovský, Hlaváčová, 2012). Hodnota srdečního pulsu může být ovlivněna mnoha faktory. Mezi tyto faktory patří věk, pohlaví, aktivita, denní rytmus, léky, krvácení, stres, bolest, emoce, změny polohy a zvýšená tělesná teplota. Periferní pulz můžeme měřit pomocí palpace, nejčastěji na a. radialis, a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis, a. carotis, a. radialis pomocí bříšek prstů. Auskultačně měříme apikální pulz přiložením fonendoskopu na levou stranu hrudníku nejdále 8 cm od sterna, v oblasti čtvrtého až šestého mezižebří. V případě monitorace pacienta po anestezii či sedaci zaznamenáváme pulz pomoci monitoru a kontinuálního záznamu EKG (Kelnarová a kol., 2009), (Jirkovský, Hlaváčová, 2012). 30 Dle počtu pulzů rozlišujeme normokardii, tachykardii a bradykardii. Rytmický puls neboli pulsus regularis je pravidelný puls vyskytující se u zdravého člověka je charakterizovaný pravidelnými pulsními vlnami. Pulsus irregularis, také označovaný jako arytmie, je projevem poruch srdeční činnosti, kdy po několika pravidelných vlnách následuje tzv. extrasystola. Stav, kdy jsou vzdálenosti mezi pulsními vlnami různě dlouhé nazýváme kompletní arytmií (Jirkovský, Hlaváčová, 2012). Charakter pulsu hodnotíme podle toho, jak lze nahmatat. Puls normální je plný a dobře hmatný. Corriganův puls se vyskytuje u aortální insuficience, tepová vlna prudce stoupá a klesá, puls je rychlý. Pulsus durus je projevem hypertenze, tepna je tvrdá těžko stlačitelná. Pulsus mollitis je naopak projevem hypotenze. Tepna je měkká a puls je špatně měřitelný. U šokových stavů je tepová vlna dlouhá, nazývá se tedy pulsus tardus. Nitkovitý puls neboli pulsus filiformis, se také vyskytuje u šokových stavů, projevuje se nápadně malou tepovou vlnou. Pulsus parvus je charakterizován malým rozdílem mezi krevním tlakem systolickým a diastolickým, bývá při malém tepovém objemu levé komory. Srdeční selhání provází střídání slabší a silnější tepové vlny, pulz se nazývá střídavý, tedy pulsus alternans. V případě tepových vln, které jsou menší v inspiriu, než v exspiriu se jedná o pulsus paradoxus, vyskytuje se u levostranného srdečního selhání. Pulsus dicrotus, kdy po hlavní tepové vlně následuje slabší tepová vlna, provází také levostranné srdeční selhání nebo šok (Jirkovský, Hlaváčová, 2012). Monitorace dechu Dýchání je příjem vzdušného kyslíku a výdej oxidu uhličitého. Rozlišujeme dýchání zevní, to je výměna plynů mezi plícemi a krví, a dýchání vnitřní – výměna plynů mezi krví a tkáněmi těla (Jirkovský, Hlaváčová, 2012, s. 268). Rozeznáváme dva druhy dýchání hrudní (žeberní) a břišní (brániční). Respirace je složena z inspiria a expiria. Plicní ventilace vyjadřuje proudění vzduchu dýchacími cestami k plicím a zpět. Hyperventilace je hluboké a zrychlené dýchání. Opačným stavem je hypoventilace, kdy je dýchání mělké a povrchní, které může být zrychlené. Správnou činnost dýchání ovlivňuje mozkové centrum, činnost nervů a dýchacích svalů. Dýchací centrum uloženo v prodloužené míše má dva oddíly, inspirační centrum je větší, než expirační a je to dáno tím, že výdech je pasivní činnost. (Kelnarová a kol., 2009), (Jirkovský, Hlaváčová, 2012). 31 Onemocnění srdce, plic, anémie, metabolické poruchy či postižení centrálního nervového systému mají negativní vliv na dýchání. Dalšími faktory ovlivňující dýchání jsou stres, strach, zvýšená nadmořská výška, tělesná aktivita, které zvyšují dechovou frekvenci. Na druhé straně věk a některé léky mohou dechovou frekvenci snižovat. Také kouření, sedavé zaměstnání a nedostatek pohybu negativně ovlivňují dýchání (Jirkovský, Hlaváčová, 2012). Při hodnocení dýchání se zaměřujeme na dechovou frekvenci. Normální dýchání označujeme eupnoe, tachypnoe je stav, kdy je hodnota frekvence dechu vyšší než norma. Opakem je bradypnoe. Zástavu dechu nazýváme apnoe, mezi jednotlivými vdechy mohou být delší pauzy, které označujeme jako apnoické pauzy. Dále sledujeme poruchy rytmu dýchání, mezi nejčastější poruchy patří Kussmaulovo dýchání, Cheyne – Stokesovo a Biotovo dýchání. Charakter dýchání se týká námahy, kterou člověk vynakládá při dýchání a hodnocení zvukových fenoménů. Dalším bodem, který sledujeme při hodnocení dechu je jeho hloubka, kterou lze zjistit pozorováním pohybů hrudníku a břicha. Normální hloubka dýchání představuje výměnu přibližně 500 ml vzduchu, jedná se o tzv. respirační objem. Inspiračním rezervním objemem nazýváme objem, který je člověk schopen nadechnout po normálním nádechu. Objem vzduchu, který je člověk schopen nadechnout po normálním výdechu je expirační rezervní objem. Součet těchto objemů nazýváme vitální kapacitou plic. Ten můžeme změřit postupem zvaným spirometrie (Kelnarová a kol., 2009), (Jirkovský, Hlaváčová, 2012). Monitorace krvácení Chirurgické krvácení lze definovat jako stav extravazálního úniku krve na podkladě defektu cévní stěny vyžadující chirurgickou péči, ať již konzervativní či operační (Penka, Penka, Gumulec, 2014, s. 216). Krvácení se může projevovat ztrátou krve navenek – zjevné, zevní krvácení, či ztrátou krve do tělních dutin (lební, hrudní, perikardiální, břišní). Bez ohledu na klinické projevy, je vždy příčinou krvácení narušení integrity cévního systému. Toto narušení může být v různé etáži – na úrovni tepny, žíly nebo kapilárního či spíše bohatého arteriovenulárního řečiště. Z tohoto hlediska lze krvácení rozdělit na jednoznačně zdrojové – tepenné, žilní a smíšené při postižení obou systémů, a nezdrojové – kapilární, které však svou intenzitou může být velmi závažné. Intenzita krvácení je dána velikostí krevní ztráty, rychlostí průběhu krevní ztráty. Škála závažnosti se pohybuje od mírného 32 krvácení až po stavy neslučitelné se životem. V souvislosti s intenzitou se setkáváme s pojmy masivní krvácení, prudké krvácení, lehkého difuzního až po krvácení okultní, které se využívá jako screeningová metoda k diagnostice nádorů. Krvácení můžeme také dělit jako akutní a chronické, které se projevuje protahovanými krevními ztrátami. V klinickém stavu však může dojít k akutní atace prudkého krvácení. Na tíži krvácení se může spolupodílet i porucha hemokoagulace v rámci hematologických onemocnění nebo v rámci špatně nastavené antikoagulační medikace (Penka, Penka, Gumulec, 2014). V souvislosti s krvácením je nezbytné sledování operační rány, to zahrnuje pravidelné kontroly obvazu a okolí rány, prosakování, vytékání krve z rány a odvody tekutin do drénu (Jirkovský, Hlaváčová, 2012). Bolest a její monitorace Bolest je individuální projev, který má svou patofyziologickou i psychologickou složku (Casey 1998). V diagnostice a sledování bolesti hraje subjektivní vnímání bolesti pacientem důležitou úlohu. Bolest lze objektivizovat řadou klinických parametrů. Zatímco akutní a chronické nádorové bolesti se věnuje v současné medicíně velká pozornost, význam a léčba chronické ranné bolesti jsou u nás podceňované (Stryja, 2009, s. 16). Bolest a samotný strach z bolesti je považován za jeden z faktorů ovlivňující délku hojení. Strach z převazu vede k nárůstu bolesti během samotného převazu, samotná bolest hojení zpomaluje, a tak v neustálém kruhu vede k dalším převazům a k další bolesti. (Kelnarová a kol., 2009). Každý pacient vnímá bolest individuálně, a proto musíme věnovat pozornost všem projevům pacienta i reakcím jeho organismu. Reakce na bolest probíhá na několika úrovních. Sympatikoadrenální odpověď, projevující se tachykardií, zvýšeným systolickým tlakem, tachypnoe, pocením, zvýšeným svalový tonusem, bledostí a rozšířenými zornicemi. Symptomy parasympatické jsou naopak bradykardie, snížený systolický tlak, nauzea, zvracení, suchá a teplá kůže, zúžení zornic a pomalá řeč. Zvláštní pozornost u kardiochirurgických pacientů musíme věnovat krevnímu tlaku a pulsu z důvodu možných pooperačních komplikací. Další reakcí organismu na bolest jsou změny chování, jako je neklid, pláč, křik, sténání, úzkost, zlost, deprese, únava, vyčerpání a jiné. Pacientovo vnímání bolesti může být ovlivněno pohlavím, věkem, vrozeným typem nervové soustavy, osobní charakteristikou nemocného a jeho senzitivitou, denní 33 dobou, výchovou a zkušeností jedince. Vliv má také dostatek spánku, pohodlí, filosofie, náboženství či příslušnost k určité etnické skupině (Kelnarová a kol., 2009). Bolest u pacientů se ve větší míře vyskytuje při samotných převazech, kdy se rány dotýkáme, odstraňujeme krytí, provádíme výplachy a další úkony. Proto je nutné využít dostatečné analgetizace a předejití stresové reakci organismu pacienta spojené s bolestí. Mimo tyto situace pacienti pociťují bolest i mezi převazy, například při pohybu, nebo v noci při zvýšeném vnímání bolesti (Stryja, 2009), (Kelnarová a kol., 2009). Při převazech rány by se měl brát ohled na přípravu nemocného před samotným úkonem. Tedy zhodnocení dosavadních zkušeností nemocného, jeho schopností spolupráce a přenosu informací, spolu s očekáváním nemocného. Zaměřujeme se na vlastní postup převazu za účelem eliminace bolesti a traumatizace využitím alternativních postupů s volbou vhodných terapeutických prostředků spolu s premedikací. Dodržením těchto činností můžeme dosáhnout předcházení průlomové bolesti. Posléze je důležité zhodnocení procesu hojení v rámci multidisciplinárního týmu s ohledem na potřeby a požadavky nemocného (Kubíček, 2009). Sestry provádějí záznam o bolesti vždy před a po podání analgetik, po převazu rány nebo při změnách souvisejících s činnostmi vykonávanými během dne. Důkladný zápis bolesti a následné analgetizace je důležitá z hlediska vytvoření přehledu účinnosti analgetik a výskytu bolesti. Pro racionální léčbu bolesti je prováděna podrobná charakteristika stavu, kdy sledujeme dobu a trvání bolesti, lokalizaci a její šíření, událost, která doprovázela vznik bolesti, charakter bolesti (škubavá, tlaková, bodavá, vystřelující apod.) a faktory ovlivňující bolest a její intenzitu (Kelnarová a kol., 2009). Bolest je zaznamenávaná do hodnotících škál, které se liší podle pracoviště. Jedna z nejčastějších je Analogová stupnice intenzity bolesti (VAS), kdy pacient zhodnotí nynější intenzitu bolesti na úsečce vyznačenou čísly nula až deset, kdy nula je bez bolesti a desítka znázorňuje bolest nesnesitelnou. Dalším možným záznamem bolest je Mapa bolesti, která se využívá převážně při příjmových a překladových zprávách. V mapě bolesti se zaznamenává intenzita i lokalizace bolesti. Informaci o bolesti můžeme také získat dle verbální numerické metody diagnostikování bolesti (Kelnarová a kol., 2009). 34 3.7 Možnosti podtlakové terapie na českém trhu Podtlaková terapie se u nás využívá již od roku 1997 a postupně se rozšiřuje do všech nemocnic a na různá oddělení. Spolu s rozmachem NPWT přibývá firem, které přístroje postupně zlepšují. Jednou z firem nabízející systém podtlakové terapie je ConvaTec, která představuje systém AvelleTM, který kombinuje, podtlakovou léčbu ran s technologií Hydrofibre® , což je vysoce absorpční krytí vyrobeno z hydrokoloidu. Jedná se o jednorázovou pumpu, která dokáže zajistit kontinuální podtlak 80mmHg. Má kapesní velikost, tudíž je bez kanystru. Výrobce garantuje tichý provoz a životnost až 30 dní. Systém AvelleTM je vhodný pro použití v různých zařízení i při ambulantní terapii. Konektor krytí je opatřen jednocestným ventilem. Při odpojení pumpy je systém schopen udržet vakuum po dobu přibližně 60 minut. Krytí je chráněno vrstvou filmu, tudíž je dovoleno lehké sprchování, je ovšem nutné pumpu vypnout a odpojit ji od krytí. Krytí obsahuje silikonovou vrstvu, které zajišťuje bezpečné přilnutí na ráně. Další vrstvou je prošitý Hydrofibre® , který dle výrobce gelovatí při kontaktu exsudátem z rány a je zajištěn tak, aby byla integrita krytí při odstraňování konzistentní. Hydrofibre® jádro je vytvořeno tak, aby dovolilo pohyb exsudátu a jeho následné uzamknutí ve vláknu. Pěnová vrstva pomáhá distribuci podtlaku skrz krytí. (ConvaTec s. r. o., 2019) Dalším velkým výrobcem je společnost Hartmann se svými systémy Vivano. Firma Hartmann uvádí, že díky jejím speciálním přístrojům se v místě rány vytvoří subatmosférický podtlak, který je aplikovaný pomocí moderního ultralehkého portu VivanoTec. Ten způsobuje dekompresi pěnového obvazu. Jednorázové krytí z polyuretanové pěny VivanoMed pomáhají stimulovat tvorbu granulace. Přístroj VivanoTec, jehož součástí je ultra tenký port umožňující kontrolovaný, kontinuální a bezpečný průběh podtlakové terapie. Tento systém má bezpečnostní alarm, který signalizuje při ucpání hadičky nebo snížení tlaku. Má možnosti inteligentního módu citlivé regulace tlaku a možnost precizního nastavení a monitorování požadovaného podtlaku. Tenká silikonová vrstva bezpečně a precizně přilne k jakékoliv části těla. Systém lze použít při stacionární a mobilní terapii. (Hartman, 2019). K systému VivanoTec patří kompletní sety pro podtlakovou terapii Vivano® Med, které obsahují sterilní balení kompletního krytí pro podtlakovou terapii. Pěnové krytí stimuluje tvorbu buněk a pomáhá urychlit proces granulace. Materiál krytí je flexibilní 35 a zle jej upravit podle tvaru rány. Firma Hartman vyrábí dva typy pěnového krytí. Vivano® Med Černou pěnu s hydrofobními vlastnostmi, které brání přilepení k ráně. Pěna má strukturu otevřených pórů podporující optimální přenos podtlaku. Vivano® Med Bílá pěna s hydrofilními vlastnostmi je vhodná na podminované a hluboké rány, snižuje prorůstání granulační tkáně, přizpůsobuje se nepravidelným okrajům rány, podporuje dobré přijetí transplantátu při transplantaci kožního štěpu a štěpu z chlopně, zachovává optimální vlhkost v ráně, je odolná proti roztržení a díky jemně pórovité struktuře chrání celistvost struktury tkáně. K dispozici jsou různá balení velikosti S až XL, přičemž každý set obsahuje jeden kus pěny, dva kusy hydrofilmu a jeden port s hadičkou. Firma nabízí i speciální tenké, břišní a kruhové krytí. Lze objednat i samostatné černé pěny. Bílé pěny jsou k dispozici ve velikosti S a L, jsou baleny samostatně po deseti kusech (Hartman, 2019). Ve společnosti Smith & Nephew nabízí systém Renasys® , který prezentují jako flexibilní jak pro pacienty v rámci komfortu, tak pro nemocnice dle jejich potřeb a finančních možností. Přístroj je snadno použitelný díky intuitivnímu ovládání. Zařízení Renasys EZ PLUS® umožňuje díky vysokému výkonu a kapacitě léčit i velké a vysoce exsudující rány. Renasys GO® je určen pro každodenní život a umožňuje ambulantní léčbu. Sety Renasys obsahují měkký polstrovaný port, který zajišťuje pohodlí pacienta během terapie. Na přístroji Renasys TOUCH® je ošetřující personál schopen zablokovat uživatelské rozhraní a omezit přístup pacienta k nastavení terapie, tím dodává jistotu přesnosti terapie. Tento systém zjednodušuje orientaci při alarmování díky vizuálnímu upozornění a tím zrychluje i řešení daného problému. Společnost Smith &Nephew nabízí k přístroji Renasys tři typy setů k převazu s různými velikostmi černé pěny s možností objednávky samostatných bílých pěn (Smith & Nephew – Corporate, 2019). 36 4 Ošetřovatelský proces u pacienta s dehiscencí sternotomie V praktické byl zpracován ošetřovatelský proces u pacienta s dehiscencí sternotomie na lůžkové stanici kardiochirurgického oddělení. Ošetřovatelský proces byl zpracován s ústním souhlasem pacienta a také se souhlasem náměstkyně ošetřovatelské péče Nemocnice Na Homolce. Časová data a identifikační údaje pacienta byly změněny z důvodu dodržení dikce platné národní a evropské legislativy vztahující se k ochraně osobních údajů. Informace k vypracování ošetřovatelského procesu byli opatřeny z lékařské a ošetřovatelské dokumentace. Další informace byli získány rozhovorem a pozorováním pacienta. Získané informace byli využity a zpracovány dle modelu Marjory Gordon. Zjištěné ošetřovatelské problémy byli následně zpracovány do ošetřovatelských diagnóz dle NANDA Taxonomie II 2015-2017. Následně byl vytvořen ošetřovatelský plán, který byl v závěru práce zhodnocen. 4.1 Posouzení Tabulka 1 Identifikační údaje pacienta Jméno a příjmení: K. P. Datum narození: 1959 Rodné číslo: 59...... Věk: 60 let Pohlaví: mužské Bydliště: X Zaměstnání: nepracující Vzdělání: odborné učiliště Národnost: česká Státní občanství: ČR Stav: rozvedený Bydliště příbuzného: X Jméno příbuzného: I. H. – přítelkyně Pojišťovna: 111 Datum příjmu: 11. 01. XXXX Čas příjmu: 13:10 37 Typ příjmu: akutní Účel příjmu: léčebný Oddělení: kardiochirurgické Přijal: MUDr: Z. S. Ošetřující lékař: MUDr. Z. S. Obvodní lékař: neví Zdroj: Lékařská dokumentace, 2019 Pacient byl informován o léčebném řádu: 11. 01. 2019 Informovaný souhlas s hospitalizací pacient podepsal v den příjmu. Medicínská diagnóza při příjmu: T814 – Infekce po výkonu, jinde nezařazená Vedlejší medicínské diagnózy: St. p. APPE v šesti letech Hypertenzní choroba Hypercholesterolémie ICHDK Ateroskleróza mozku St.p. bronchopneumonii St.p. dekopresivní kraniotomii 11/2009 pro traumatický SD hematom l. dx. St. p. úrazu levého oka 2009 bez poruchy vízu Diabetes mellitus II. typu Akutní subendokardiální infarkt myokardu Důvod přijetí udávaný pacientem: „Rozjela se mi rána na hrudníku, co mám po operaci a strašně to bolí“. 38 Vitální funkce při příjmu: Tabulka 2 Vitální funkce při příjmu TK: 130/70 Váha: 80 kg TF: 84/min, pravidelný BMI: 29,4 DF: 16/min Stav vědomí: při vědomí, orientován TT: 36,7 °C Pohyblivost: omezena kvůli bolestem Výška: 165 cm Krevní skupina: B Rh. pozit. Zdroj: lékařská dokumentace, ošetřovatelská dokumentace Pacient souhlasí s realizací lékařských vyšetření. Souhlasí s chirurgickým ošetřením komplikací ve sternotomii, s navozením anestezie a sedace. Prohlašuje, že byl obeznámen se svým zdravotním stavem, s navrhovaným postupem léčebných výkonů a možných rizik. Bere na vědomí řád oddělení a akceptuje zákaz kouření. Zdroj: pacient, dokumentace. Nynější onemocnění Pacient přijat pro komplikaci v ráně spojenou s poruchou kožní integrity a silnými bolestmi. Pacient byl přivezen přítelkyní na ambulanci kardiochirurgického oddělení, odtud byl ihned předán na lůžkovou stanici kardiochirurgie. 4.2 Anamnéza Rodinná anamnéza: Otec zemřel ve věku 74 let na karcinom plic. Matka zemřela ve věku 63 let na infarkt myokardu. Sestra prodělaný karcinom děložního čípku. Osobní anamnéza: V šesti letech prodělal apendektomii, jinak běžné dětské nemoci. Léčí se s hypertenzní chorobou, hypercholesterolemií, ICHDK, kdy v srpnu 2015 proveden ilicoprofundální bypass l. sin. Od únoru 2015 zjištěny starší postischemické změny v pravostranném povodí mozkových cév z důvodu aterosklerózy mozkových cév. 39 Od tohoto období akroparestezie levostranných končetin. V dospělosti prodělaná brochnopneumonie. V listopadu roku 2009 došlo k úrazu hlavy, kdy pro traumatický subdurální hematom l. dx. provedena dekompresní kraniotomie. Roku 2018 uvádí traumatické poranění oka bez poruchy vízu. Pacient se léčí s DM II. typu nejasného stáří. Během listopadu minulého roku prodělán akutní subendokardiální infarkt myokardu, kdy byl následně proveden trojnásobný aortokoronární bypass. Alergologická anamnéza: pacient alergie neguje. Farmakologická anamnéza: Tabulka 3 Přehled běžně užívaných léků Název léku Síla Aplikace Dávkování Skupina Anopyrin 100 mg Per os 1-0-0 antiagragancia Betaloc Zok 50 mg Per os 1-0-0 hypotensiva Controloc 40 mg Per os 0-0-1 antacida Essentiale forte 100 mg Per os 2-2-2 hepatika Kalium chloratum 500 mg Per os 1-0-0 soli a ionty Loradur mite 2,5/25 mg Per os 1-0-0 diuretika Reparil 20 mg Per os 2-2-2 venofarmaka Siofor 500 mg Per os 1-0-1 antidiabetica Sortis 20 mg Per os 0-0-1 hypolipidemika Stilnox 10 mg Per os 0-0-0-1/2 hypnotika Tritace 5 mg Per os 1-0-1 hypotensiva Trombex 75 mg Per os 1-0-0 antikoagulancia 40 Novorapid 20 i.u. s.c. 1-0-1 antidiabetica Zdroj: lékařská dokumentace, 2019 Abůzy: Kouřil přibližně 40 cigaret denně, od roku 2012 nekouří. Dle dokumentace abusus alkoholu. Drogy neguje. Sociální a pracovní anamnéza: Pacient je rozvedený, nyní žije se současnou přítelkyní v bytě 2+kk v přízemním bytě. Se svou sestrou má dobré vztahy, zbytek rodiny nevídá. Bezdětný. Pacient je nepracující od roku 2017, dříve pracoval jako řidič autobusu. 4.3 Posouzení zdravotního stavu ze dne 25. 1. 2019 Tabulka 4 Současný stav pacienta Assesment Subjektivní údaje Objektivní údaje Hlava a krk „Hlava ani krk mě nebolí“ Hlava normocefalická, na poklep nebolestivá. Bulby ve středním postavení, spojivky růžové, skléry anikterické, zornice izokorické, reagují. Nosí brýle na čtení. Uši a nos bez sekrece, slyší dobře. Hrdlo klidné, jazyk bez patologického povlaku, plazí středem. Rty souměrné bez ragád, orientačně neurologicky bez patologie. Náplň krčních žil přiměřená. Uzliny nehmatné a nebolestivé. Štítná žláza nezvětšena. 41 Hrudník a dýchací systém „Bolí to, proto se bojím pořádně nadýchnout, jinak se mi dýchá pořád hůř.“ Hrudník souměrný, mammy bez rezistencí. V dolním pólu sternotomie dehiscentní rána velikosti 14 x 5 cm. Dýchání na levé straně lehce oslabené, při bázi čisté, sklípkové. Saturace bez kyslíku je 95 %. Bolest identifikuje na škále bolesti na hodnotu 5. Srdeční a cévní systém „Srdce mám teď v pořádku.“ Akce srdeční pravidelná. Frekvence pulsu 74/min. Dvě ohraničené ozvy. Tlak srdeční 143/89 torrů. Dolní končetiny bez otoků a trofických změn, bez známek HŽT. Uzliny v tříslech nehmatné, nebolestivé. Vpravo pulzace lekce oslabené. Břicho a gastrointestinální trakt. „Břicho mě nebolí, ale teď mám řídkou stolici, někdy mám problém doběhnout na záchod.“ Břicho v niveau, palpačně měkké, prohmatné, nebolestivé. Bez výrazného váhového úbytku. Normální odchod plynů. Peristaltika slyšitelná. Dnes dvakrát průjmovitá stolice, naposledy dnes 25. 1. Játra a pankreas nezvětšeny. 42 Močový a pohlavní systém „Nemám problém s močením“. Genitál mužský, moč čirá, bez příměsi. Tapotemnet oboustranně negativní. Kosterní a svalový systém „Z ležení mě bolí záda.“ Pohyblivost omezená. Páteř bez patologických změn. Svalový aparát normotonus. Klouby bez patologie. Kosterní aparát bez deformit. Nervový a smyslový systém „Brýle používám jen na mobil a čtení. Slyším dobře.“ Při vědomí, orientován časem, osobou i místem. Snaží se spolupracovat. Bez tiků a tremoru. Čich a sluch bez patologie. Dalekozraký, nosí brýle na čtení. Paměť bez problémů. Reflexy přítomny. Akroparestezie levostranných končetin. Endokrinní systém „Mám jen už delší dobu cukrovku.“ Diabetes mellitus II. typu na PAD a inzulinové terapii. Nyní kompenozvaný. Bez zevních projevů endokrinních poruch. Imunologický systém „Nebýt toho hrudníku, tak jsem v pořádku.“ Lymfatické uzliny nehmatné. Alergologická anamnéza negativní. Kůže a její adnexa „Mám na sobě nějaké jizvy po úrazech a operacích.“ Barva kůže v normě, akra a kůže bez známek 43 cyanózy. Kožní turgor v normě. Bez ikteru. Otoky nepřítomny. Bez dekubitů. Na levé dolní končetině jizva po ilicoprofundálním bypassu. Jizva po oděru VSM l. dx. Zdroj: rozhovor s pacientem, zdravotnická dokumentace 2019 4.4 Ošetřovatelská anamnéza ze dne 25. 1. 2019 – aplikována do ošetřovatelského modelu dle Marjory Gordon Doména 1: Podpora zdraví Pacient nevyslovuje negativa spojená s nutností dlouhodobého pobytu v nemocnici. Pacientovi vadí bolesti spojené s převazy rány. Netoleruje předepsanou medikaci, vyžaduje analgetika, která běžně používá. Sám nyní přiznává závislost na analgeticích. Rád si dopřeje pivo, které vyžaduje i na oddělení. Toleruje nealkoholické pivo. Doma se o sebe moc nestará. Nedodržuje dietní opatření spojené s diabetem mellitem a vysokým cholesterolem. Ošetřovatelský problém: neefektivní management zdraví. Použitá měřící technika: 0 Doména 2: Výživa Při výšce 165 cm pacient váží 80 kg, což odpovídá hodnotě BMI 29,4. Tedy nadváze. Pacient nemá osobní potřebu k redukci váhy. Nedodržuje nizkocholeterolovou ani diabetickou dietu. V nemocnici mezi jídly konzumuje svačiny ve formě sladkého a tučného jídla. Při zákazu přijmu per os, několikrát nalezen při konzumaci potravy. Hydratace je u pacienta v normě. Ošetřovatelský problém: nadváha, riziko nestabilní glykémie. Použitá měřící technika: Body Mass Index. 44 Doména 3: Vylučování a výměna Pacient nyní uvádí nepravidelnou průjmovitou stolici. Tyto potíže přetrvávají přerušovaně přibližně měsíc. Problémy s močením nemá. V noci i přes den má k dispozici u postele bažanta. Ošetřovatelský problém: průjem. Použitá měřící technika: 0 Doména 4: Aktivita a odpočinek Pacient byl při přijmu opětovně poučen o způsobu vstávání z lůžka, o nutnosti používání hrudního pásu. Pacientovi byl vysvětlen důvod zákazu ležení na boku a zákazu zátěže horních končetin. Pacient v nepřítomnosti personálu doporučení nedodržuje. Pacient pravidelně užívá léky na spaní. Udávaná dávka běžně užívaných hypnotik není efektivní, pacient vyžaduje větší dávky. Ošetřovatelský problém: nespavost. Použitá měřící technika: 0 Doména 5: Percepce a kognice Pacient je orientovaný místem, časem i osobou. Slyší dobře, brýle používá převážně při používání mobilního telefonu, na kterém sleduje různé nahrávky. Komunikace s pacientem složitější, vyžaduje neustálou pozornost, neakceptuje pokyny personálu, nenechá si nic vysvětlit. Při nevyslyšení jeho požadavku je slovně agresivní a tyká personálu. Sděluje personálu i ostatním pacientům nevhodné osobní údaje. Ošetřovatelský problém: neefektivní kontrola impulzů. Použitá měřící technika: 0 Doména 6: Sebepercepce Pacient se hodnotí jako optimista. Své problémy s nadměrným užíváním analgetik nevnímá jako problém. Strach spojený s komplikovaným hojením rány nepociťuje. Svůj životní styl nechce měnit. Ošetřovatelský problém: 0 45 Použitá měřící technika: 0 Doména 7: Vztahy Pacient bydlí se svou přítelkyní v bytě, který se nachází v jeho rodném městě. Často se setkává se svou sestrou, která o něj společně s přítelkyní pečují. Se svou bývalou manželkou má kladný vztah, stále se navštěvují. Děti nemá. Ošetřovatelský problém: 0 Použitá měřící technika: 0 Doména 8: Sexualita Pacient neudává žádné potíže s jeho sexualitou. Ošetřovatelský problém: 0 Použitá měřící technika: 0 Doména 9: Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu Pacient nepociťuje strach, hospitalizaci dle jeho slov toleruje dobře. Se zvládáním stresu mu pomáhá přítomnost sestry a přítelkyně. Ošetřovatelský problém: 0 Použitá měřící technika: 0 Doména 10: Životní principy Pacient je ateista. Důležité pro něj je, aby se cítil dobře a nebyl svazován předpisy a doporučením. Ošetřovatelský problém: 0 Použitá měřící technika: 0 Doména 11: Bezpečnost a ochrana Pacient byl zhodnocen jako rizikový pacient při zjišťování rizika pádu dle Conleyové z důvodu pádu v anamnéze. Pacient upozorněn na nutnost větší pozornosti z důvodu rizika porušení podtlakového systému, který je aplikován v ráně. Pacient poučen o dodržování zvýšené hygieny rukou z důvodu infekce v ráně. 46 Ošetřovatelský problém: riziko pádu, riziko infekce, riziko krvácení, narušená integrita tkáně. Použitá měřící technika: Hodnocení rizika pádu dle Conleyové. Doména 12: Komfort Pacient si neustále stěžuje na bolesti, které hodnotí v rozmezí hodnot 5-7 Numerické škály bolesti. Dle psychiatrického konziliárního vyšetření konaného dne 23. 1. 2019 pacientovi podávána indikovaná analgetická léčba společně s využitím placeba. Ošetřovatelský problém: akutní bolest. Použitá měřící technika: Numerická škála bolesti. Doména 13: Růst, vývoj U pacient neudává žádné růstové ani vývojové potíže. Ošetřovatelský problém: 0 Použitá měřící technika: 0 4.5 Medicínský management Ordinované vyšetření: odběry krve – biochemie, krevní obraz, stěr z rány na vyšetření citlivosti a kultivace, měření vitálních funkcí. Dnes v plánu převaz NPWT na lůžkové stanici kardiochirurgie. Výsledky krevních odběrů ze dne 25. 1. 2019 Tabulka 5 Výsledky krevních odběrů Metoda Hodnoty Referenční meze hodnot dle Nemocnice Na Homolce CRP 24,80 mg/l 0,00-5,00 Hemoglobin 116 g/l 135-75 47 Hematokrit 0,35 l/l 0,40-0,50 Erytrocyty 4,15 1012 /l 4,00-5,80 MCHC 329,00 g/l 320,00-360,00 MCV 85,1 fl 82,0-98,0 Leukocyty 10,9 109 /l 4,0-10,0 Trombocyty 447 109 /l 150-400 Zdroj: lékařská dokumentace, 2019 Konzervativní léčba Dieta: do výkonu nic per os, poté 9 – diabetická. Pohybový režim: oddělení Rehabilitace: 0 Medikamentózní léčba: Tabulka 6 Medikamentózní léčba ke dni 25. 01. 2019 Název léku Síla Aplikace Dávkování Skupina Neodolpasse 0,3 mg/ml i.v. d.p. max à 12 hodin myorelaxancia Novalgin 1 g i.v. 1-1-1 analgetika Dipidolor 7,5 - 5 mg s.c. d.p. max à 6 hodin analgetika Betaloc Zok 50 mg p.o. 1-0-1 hypotensiva Biseptol 480 mg p.o. 2-0-2 antibiotika Controloc 40 mg p.o. 0-0-1 antacida 48 Gabapentin 300 mg p.o. 1-0-1 antiepileptika Kalium chloratum biomedica 500 mg p.o. 1-0-0 Soli a ionty Lacidofil 45 mg p.o. 1-1-1 digestiva Loperon 2 mg p.o. d.p. à 8 hodin antidiarhoikum Loradur mite 2,5/25 mg p.o. 1-0-0 diuretika Neurol 0,25 mg p.o. 1-0-1 psycholeptika Paramegal 500 g p.o. 1-1-1 analgetikum, antipyretikum Reparil 20 mg p.o. 2-2-2 venofarmaka Siofor 500 mg p.o. 1-1-1 antidiabetika Sortis 20 mg p.o. 0-0-1 hypolipidemika Stilnox 10 mg p.o. 0-0-1 hypnotika Tramal retard 100 mg p.o. 1-0-1 analgetika Tritace 5 mg p.o. 1-0-1 hypotenziva Zdroj: lékařská dokumentace, 2019 4.6 Situační analýza ke dni 25. 01. 2019 60letý pacient byl hospitalizován dne 11. 01. 2019 na lůžkové stanici kardiochirurgického oddělení pro dehiscentní ránu v oblasti sternotomie. Pacient si týden ošetřoval ránu sám v domácím prostředí bez lékařské konzultace. Při příjmu byl pacientovi naměřen krevní tlak 130/70 torů. Puls dobře hmatný, pravidelný 84/min. Tělesná teplota byla naměřena 36,7 °C. Dýchání bylo sklípkové o frekvenci 16/min. Pacient při příjmu podepsal obecný informovaný souhlas s hospitalizací, souhlas 49 s ošetřením rané komplikace ve sternotomii, souhlas se sedací a anestezií. Pacient byl indikován k revizi operační rány na operačním sále. Dne 25. 01. 2019 je pacientovi indikován převaz systému podtlakové terapie na oddělení. Pacient je od půlnoci lačný. V 6:00 proběhly dle ordinace lékaře krevní náběry. Pacient si stěžuje na nespavost. Při ranní vizitě informován lékař, který následně upravil medikaci na nadcházející noc. Pacient udává, že byl čtyřikrát na stolici, která byla průjmovitého charakteru. Podána medikace dle ordinace lékaře. Stolice se již neopakovala. Provedena hygienická péče pod dohledem sestry. Samotný převaz se koná na pokoji standardního oddělení, kde jsou nachystány sterilní pomůcky, monitor, resuscitační vozík a kyslíková maska připojena k přívodu O2. Pacientovi je provedena sedace kardioanaesteziolgem. Při samotném převazu dochází k sejmutí původní černé houby střední velikosti a sejmuty stěry z povrchu rány. Dochází k ošetření rány a následné aplikaci nového krytí. Systém NPWT nastaven na hodnotu 120 mm/Hg. Pacient se v pořádku probouzí a je nadále monitorováno vědomí dle Ramsay scale, krevní tlak, tepová frekvence, EKG, dechová frekvence, bolest a krvácení po dobu dvou hodin. Vše je znamenáno do záznamu sledování vitálních funkcí a léčby bolesti. Pacient edukován o předcházení rizika pádu. Na lůžku pacienta jsou zvednuty postranice a do těsné blízkosti je připraveno signalizační zařízení. Pacient zpočátku hypertenzní 178/111 torů, během dalšího měření má krevní tlak klesající tendenci a není zapotřebí medikamentózní terapie. Pacient nedodržuje zákaz přijmu per os a potají jí oplatek, z tohoto důvodu opakovaně edukován o nutnosti dodržování pokynů. Po dvou hodinách je pacient ve stabilizovaném stavu, dle Ramsay scale dosahuje plného vědomí. Poslední naměřené hodnoty krevního tlaku jsou 122/66 torů, tepová frekvence 69/min. Dechová frekvence 17/min. Na EKG sinusový rytmus s občasnými extrasystolami. Rána bez krvácivých projevů. Pacient si stěžuje na silné bolesti. Podána medikace dle medikačního listu. Pacient může vstát z lůžka a je mu umožněn příjem per os. V odpoledních hodinách si pacient po několika minutách od podání analgetik opakovaně stěžuje na silné bolesti. Poučen o nutnosti sečkání na nástup účinku analgetik. Pacient je slovně agresivní na personál a vyžaduje další analgetika. Pacientovi podáno placebo, pacient se cítí lépe. Při kontrole pacienta před ukončením denní směny je pacient nalezen v lůžku při konzumaci chlebíčků, které mu přinesla jeho přítelkyně. Přiznává, že po večeři snědl i zákusek, který mu taktéž přinesla. Vzhledem k nutnosti snížení tělesné 50 hmotnosti a udržení optimální hladiny glykemie je pacient edukován o nutnosti dodržování předepsané diety. 4.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA Taxonomie II Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA Taxonomie II 2015-2017, které vycházejí z funkčních vzorců zdraví dle Modelu Marjory Gordon. Celkem bylo stanoveno 10 diagnóz, z toho 7 aktuálních a 3 potencionálních. Plán individuální ošetřovatelské péče byl vypracován u dvou ošetřovatelských diagnóz, které pro pacienta představovali největší problém. Souhrn stanovených ošetřovatelských diagnóz: Neefektivní management zdraví – 00078 Nadváha – 00233 Riziko nestabilní gkykemie – 00179 Průjem – 00030 Nespavost – 00095 Neefektivní kontrola impulzů – 00222 Riziko infekce – 00004 Riziko krvácení – 00206 Akutní bolest – 00132 Narušená integrita tkáně – 00044 Pro zpracování bakalářské práce byly vybrány diagnózy akutní bolest a nespavost. 51 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA: AKUTNÍ BOLEST - 00132 Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový zážitek vycházející z aktuálního nebo potencionálního poškození tkáně či popsaný pomocí termínů pro tkáňové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným či předvídatelným koncem. Určující znaky: Změny ve fyziologických funkcí (zvýšená TF a TK), zaměřenost na sebe, vlastní hlášení o intenzitě bolesti pomocí standardizovaných škál bolesti (pacient udává hodnotu bolesti v rozmez, 6-7 dle Numerické škály bolesti). Související faktory: biologičtí původci zranění (infekce), fyzikální původci zranění (dehiscence rány) Priorita: střední Cíl krátkodobý: Pacient reaguje na analgetickou terapii snížením hodnoty bolesti v rozmezí 4-5 dle Numerické škály bolesti do dvou hodin. Cíl dlouhodobý: Pacient uvádí bolest o hodnotě 4-5 v den dalšího ošetření rány (27. 01. 2019) Výsledná kritéria: Pacient udává zmírnění bolesti do dvou hodin. Pacient chápe příčinu vzniku bolesti do jedné hodiny. Pacient dodržuje a chápe farmakologický režim do dvou hodin. Pacient dodržuje rehabilitační metody zmírňující bolest do dvou hodin. Pacient je schopen adekvátně zhodnocovat a zaznamenávat bolest do dvou hodin. Pacient má nastavenou analgetickou terapii tak, aby nepřesahovala hodnoty 4-5 do dvou dnů. 52 Ošetřovatelské intervence: Sleduj fyziologické funkce pacienta (po zákroku à 15 minut, poté třikrát denně) a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace – všeobecná sestra. Posuď ve spolupráci s pacientem intenzitu bolesti dle Numerické škály bolesti, před a hodinu po podání analgetik – všeobecná sestra. Vždy sleduj projevy pacienta naznačující intenzitu bolesti – všeobecná sestra. Podávej pravidelně analgetickou terapii dle ordinace lékaře – všeobecná sestra. Zajisti klidné a komfortní prostředí, vždy – všeobecná sestra, ošetřovatel/ka. Edukuj při příjmu a dle potřeby pacienta o pohybovém režimu a rehabilitačních metodách zmírňujících bolest – všeobecná sestra, fyzioterapeut. Opakovaně podporuj pacienta v aktivitách, které odvedou pozornost pacienta od bolesti – všeobecná sestra, ošetřovatel/ka. Pečuj vždy o pohodlí pacienta – všeobecná sestra, ošetřovatel/ka. Edukuj pacienta o mechanismu vzniku bolesti a jejímu předcházení, dle potřeby – všeobecná sestra. Při nadměrném vyžadování analgetik, bez projevů bolesti, informuj pacienta o možných komplikacích spojených s nadměrným užíváním analgetik – všeobecná sestra. Vždy prováděj pečlivý záznam do dokumentace – všeobecná sestra. Realizace kde dni 25. 01. 2019 6:30 - pacient udává bolest v oblasti dehiscence sternotomie. Dle Numerické škály bolesti udává hodnotu 4. 6:35 - pacientovi jsou podána analgetika dle mediačního listu – všeobecná sestra. 7:40 - pacient udává mírné zlepšení, hodnotu bolesti udává v rozmezí 3-2 dle numerické stupnice. Hodnoty zaznamenány všeobecnou sestrou do dokumentace. 53 10:10 – zahájen převaz rány na lůžkové stanici Kardiochirurgického oddělení. Pacient je kontinuálně monitorován. 10:37 – pacient se po převazu rány probouzí ze sedace s bolestí v dehiscenci. Na numerické škále udává bolest v rozmezí 7-6. Hodnoty TK 178/110, P 98/min, sinusový srdeční rytmus, DF 20/min. SpO2 99 % s kyslíkem, Ramsay scale 2. Hodnoty zaznamenány do dokumentace – všeobecná sestra. 10:44 – po konzultaci s lékařem podány pacientovi opiáty s.c. – všeobecná sestra. 11:00 – pacient vyžaduje další analgetika. Udává neúčinnost injekce. Vyžaduje „modrou tabletku“ (Ketonal Forte). 11:03 – z důvodu riziku aspirace po sedaci podán pacientovi Neodolpasse 0,3 mg/ml i. v. Pacientovi je opakovaně obeznámen s důvodem zákazu přijmu per os. – všeobecná sestra. 11:10 – pacient opětovně vyžaduje tablety proti bolesti. Pacient informován o době nástupu účinku právě probíhající analgetické terapie – všeobecná sestra. 11:30 – kontrola vitálních hodnot všeobecnou sestrou. Hodnoty mají zlepšující se tendenci 145/92, P 78/min, sinusový srdeční rytmu, DF 18/min, SpO2 98 % bez kyslíkové terapie – zaznamenány všeobecnou sestrou do dokumentace. 12:10 – pacient udává stále se netišící bolesti v rozmezí 7-6 dle Numerické škály bolesti, které byli zaznamenány do dokumentace – všeobecná sestra. 12:15 – po konzultaci s lékařem podáno placebo – všeobecná sestra. 12:30 – pacient udává úlevu, dle numerické škály bolesti udává hodnotu 5-4. 12:40 – pacient vertikalizován, poučen o správném způsobu vstávání z postele – všeobecná sestra. 13:00 – pacient vyžaduje analgetika. Bolest udává 6 dle numerické škály bolesti. Nevykazuje viditelné známky bolesti, odpovídající uváděnému stupni – všeobecná sestra. 13:03 – dle medikačního listu podán Paramegal 500 mg p.o. – všeobecná sestra. 54 13:46 – pacient udává bolest o hodnotě 4-3, přeje si analgetickou infuzi. Pacient je všeobecnou sestrou poučen o možných komplikacích spojených s nadměrným užíváním analgetik a je informován o další možné dávce analgetik. Pacient souhlasí. 15: 20 – pacient udává dle Numerické škály bolest o hodnotě 6. 15:25 – konzultováno s lékařem, pacientovi podán Neurol 0,25 mg. 16:30 – kontrola intenzity bolesti všeobecnou sestrou, nyní hodnotí číslem 4. Pro rozptýlení pacienta od bolesti je pacientovi doporučeno sledování televize. Realizace ke dni 27. 01. 2019 7:01 – pacient udává bolesti o hodnotě 3 dle Numerické škály bolesti, zaznamenáno všeobecnou sestrou do dokumentace. 7:05 – Podána analgetika dle medikačního listu – všeobecná sestra. 9:00 – pacientovi před převazem rány na podán Novalgin 1 g i. v. dle ordinace lékaře – všeobecná sestra. 10:00 – před výkonem podán pacientovi Dipidolor 7,5 mg i. v. – anesteziologický lékař. 10:25 – kontrola fyziologických funkcí po ukončení převazu rány. Hodnoty TK 142/86, P 90/min, sinusový srdeční rytmus, DF 19/min. SpO2 99 % s kyslíkem, Ramsay scale 2. Pacient udává dle numerické škály bolest v rozmezí 4-5. Hodnoty zaznamenány do dokumentace – všeobecná sestra. 12:25 – vertikalizace pacienta po výkonu. Pacient dodržuje doporučený způsob vertikalizace. Hodnocení ke dni 27. 01. 2019 Krátkodobý cíl byl splněn. Pacient udává bolest v rozmezí 4-5. Pacient byl edukován o správné technice vstávání z lůžka pro snížení bolesti, kterou akceptuje. Pacient má problémy s tolerováním farmakologické léčby bolesti. Pacient sleduje televizi, komunikuje s přítelkyní a sleduje videa na mobilu pro odvedení pozornosti od bolesti. Dlouhodobý cíl splněn. Pacient v den převazu, tedy 27. 01. udává bolest o hodnotě 4-5 Numerické škály bolesti. 55 OŠETŘOVATLESKÁ DIAGNÓZA: NESPAVOST - 00093 Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 1: Spánek/odpočinek Definice: Narušení množství a kvality spánku poškozující fungování. Určující znaky: Změny ve vzorci spánku, potíže se spaním, nespokojenost se spánkem, předčasné probuzení, potíže s usínáním. Související faktory: průměrná denní aktivita fyzická aktivita je menší než doporučení pro dané pohlaví a věk, tělesný diskomfort, konzumace alkoholu, enviromentální faktory (hluk, okolní teplota, vystavení světlu). Priorita: Střední Cíl krátkodobý: Pacient udává zlepšení kvality spánku do dvou dnů. Cíl dlouhodobý: Pacient má nerušený spánek po dobu šesti hodin do jednoho týdne. Výsledná kritéria: Pacient zná příčiny nespavosti do dvou dnů. Pacient nemá narušený spánek denně. Pacient má denně k dispozici prostor pro kvalitní spánek. Pacient zná opatření vedoucí ke kvalitnímu spánku do dvou dnů. Pacient se účastní léčebního režimu denně. Pacient dodržuje opatření vedoucí k nerušenému spánku denně. Ošetřovatelské intervence: Zajisti denně pacientovi klidné prostředí před spánkem – všeobecná sestra. Promluv si s pacientem o jeho spánkových rituálech do dvanácti hodin – všeobecná sestra. 56 Naplánuj s pacientem reálná opatření vedoucí k zlepšení kvality spánku do dvanácti hodin – všeobecná sestra. Podávej denně pacientovi medikaci dle ordinace lékaře – všeobecná sestra, ošetřovatelka. Zhodnoťte spolu s pacientem nutnost užívání kofeinových nápojů a alkoholického piva do dvanácti hodin – všeobecná sestra. Každý den s pacientem přehodnocujte kvalitu spánku – všeobecná sestra. Doporuč pacientovi každodenní zvýšenou aktivitu – všeobecná sestra. Vše každý den pečlivě zaznamenávej do dokumentace – všeobecná sestra. Realizace ke dni 25. 01. 2019: 4:01 – pacient volá všeobecnou sestru a stěžuje si, že již nemůže spát. 4:05 – pacientův pokoj je vyvětrán a je lépe zatemněn před pouličním světlem. Pacient je vyzván ať zkusí usnout. – všeobecná sestra. 5:00 – pacient zkontrolován, spí. – všeobecná sestra. 7:00 – pacient u ranní vizity sděluje lékaři své potíže se spánkem, dle jeho slov dlouho nemůže usnout a brzy se probouzí. 7:30 – lékař upravuje medikamentózní léčbu na nadcházející noc a vše zaznamenává do medikačního listu na aktuální den. 15:10 – pacient polehává v lůžku, je mu doporučeno projít se v prostorách oddělení. 15:40 – Všeobecná sestra hovoří o pacientových zvycích, které by mohli zhoršovat kvalitu spánku. Po konzultaci doporučuje pacientovi omezit odpolední kávu a zaměnit alkoholické pivo nealkoholické, které dostává v rámci dietního režimu. 20:30 – pacient je vyzván k procházce po oddělení mezitím co se větrá pokoj – všeobecná sestra. 57 21:45 – pacientovi je podána medikace dle ordinace lékaře a je proveden záznam do dokumentace. Pacientovi je vypnuta televize a dostatečně zatemněn pokoj – všeobecná sestra. 22:30 – kontrola pacienta, pacient spí – všeobecná sestra. 3:30 – kontrola pacienta, pacient spí – všeobecná sestra. 4:00 – vše zaznamenáno do dokumentace. Realizace ke dni 02. 02. 2019: 6:02 – pacient probuzen všeobecnou sestrou. Pacient udává kvalitní spánek, pouze jednou během noci se přibližně na půl hodiny probudil. 14:50 – pacient vyzván k procházce po oddělení – všeobecná sestra. 21:00 – pacientovi vyvětrán pokoj a nachystán k nerušenému spánku. 21:30 – pacientovi podána medikace dle ordinace lékaře – všeobecná sestra. 22:15 – kontrola pacienta – spí – všeobecná sestra. 3:30 – kontrola pacienta – spí – všeobecná sestra. 4:00 – vše pečlivě zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace – všeobecná sestra. Hodnocení ke dni 03. 02. 2019 Krátkodobý cíl splněn. Pacient do 24 hodin udával kvalitní spánek. Pacient se řídí radami sestry, které mu pomáhají s lepší kvalitou spánku. Pacient toleruje předepsanou medikamentózní léčbu. Dlouhodobý cil splněn. Pacient i po týdnu od zahájení intervencí udává kvalitní spánek a nadále dodržuje doporučené postupy. 4.8 Celkové zhodnocení péče ke dni 03. 02. 2019 60letý pacient byl dne 11. 01. 2019 opakovaně přijat na lůžkovou stanici kardiochirurgického oddělení, kde ho přivezla přítelkyně s dehiscentní ránou ve sternotomii. Pacient byl indikován k revizi rány na operačním sále, která proběhla následující den. Pacientovi byl zaveden systém podtlakové terapie za použití systému 58 Renasys® . Pacientovi bylo zjištěno deset ošetřovatelských problémů. A to: neefektivní management zdraví, nadváha, riziko nestabilní glykémie, nespavost, neefektivní kontrola impulzů, riziko pádu, riziko infekce, narušená integrita tkáně a akutní bolest. Na základě dvou vybraných ošetřovatelských problémů byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy, cíle, očekávané výsledky a intervence. Ošetřovatelská péče byla realizována dle plánu, všechny stanovené cíle byly splněny. Po zahájení ošetřovatelských intervencí byla pacientova bolest zmírněna. Pacient toleruje všechny pokyny vedoucí ke zlepšení kvality spánku. Pacient již netrpí nespavostí. Celkově je péče hodnocena jako kvalitní a efektivní. . 4.9 Doporučení pro praxi Ne vždy je v našich silách zabránit vniku komplikací ve sternotomii, můžeme však jako zdravotnický personál dodržovat opatření, které mohou toto riziko snížit. Stejně tak i pacient svým jednáním může riziko dehiscence sternotomie potlačit, ale personál jej musí řádně poučit a motivovat k dostatečné sebepéči. Na základě získaných informací z kardiochirurgického oddělení a vzdělávací literatury bylo sestaveno doporučení pro pacienty, pacientovi rodinné příslušníky, všeobecné sestry i ostatní zdravotní personál. Doporučení pro všeobecné sestry: Pacientovi naslouchejte. Edukujte pacienta o pooperačním režimu. Přesvědčte se, že pacient vašim pokynům rozumí. Motivujte pacienta k dodržování pooperačního režimu. Podpořte pacienta v péči o jeho zdraví. Získejte pacientovu důvěru. Zdůrazněte pacientovi, aby své potíže nebagatelizoval. Pravidelně kontrolujte pacientovi operační rány. 59 Dodržujte sterilní postupy při ošetřování ran. Dbejte na hygienu rukou. Aktivně se vzdělávejte a získávejte informace k získání aktuálních metodách ošetřování ran. Doporučení pro pacienty: Žádný problém a změnu na ráně nepodceňujte. Pečujte komplexně o své zdraví. Dodržujte předepsanou medikamentózní léčbu. Choďte na pravidelné kontroly na kardiochirurgickou ambulanci. V případě propuštění do domácí péče s ponechanými stehy si dojděte k jejich extrakci na kardiochirurgickou ambulanci, popřípadě na jakoukoli chirurgickou ambulanci v místě bydliště. Ránu udržujte v suchu a čistotě. Sprchujte ránu 1-2x denně, nepoužívejte parfémovaná mýdla. Ránu ničím nemažte. Hrudní pás noste dva měsíce po operaci. Neřiďte auto, nepoutejte se po dobu dvou měsíců. Dodržujte zákaz ležení na boku, nedávejte ruce nad hlavu. Vstávejte z postele způsobem, jakým jste byl edukován (přes bok). Nenoste těžká břemena, maximálně do 3 kg. Váhu si rozložte do pravé a levé ruky. Nenoste na zádech batohy. Dodržujte klidový režim, odpočívejte, relaxujte. 60 Doporučení pro rodinné příslušníky a blízké osoby: Tolerujte pacientovu potřebu odpočinku. Dohlédněte, aby se pacient nepřetěžoval a nevykonával zakázané činnosti. Pomáhejte pacientovi dle potřeby. Motivujte ho k dodržování léčebného režimu. Dbejte na zdravé stravování pacienta. 61 ZÁVĚR Bakalářská práce byla zaměřena na ošetřovatelský procent u pacienta s dehiscencí sternotomie. Pro pacienty je samotný kardiochirurgický výkon je velmi obávaný a představuje velkou psychickou zátěž. O to víc když dochází ke komplikovanému hojení rány. Proto je důležité se tomuto tématu věnovat a rozšiřovat své a pacientovi vědomosti v rámci prevence dehiscence sternotomie. V případě, že ke komplikacím dojde je potřeba vědět, jak se tomuto problému nejlépe postavit. Cílem teoretické části bakalářské práce bylo popsání problematiky hojení ran v kardiochirurgii a využití podtlakové terapie u kardiochirurgických pacientů v souvislosti s ošetřovatelskou péčí. Tyto cíle byly splěny. V praktické části jsme se věnovali ošetřovatelskému procesu u pacienta s dehiscencí sternotomie, který byl hospitalizován na lůžkové stanici kardiochirurgického oddělení. U pacienta bylo vyhodnoceno 7 aktuálních a 3 potencionální ošetřovatelské diagnózy dle NANDA Taxonomie II. Dvě z těchto diagnóz byly následně zpracovány. Praktická část se opírala o informace získané od pacienta, lékařské a ošetřovatelské dokumentace. Cil bakalářské práce byl splněn. 62 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ANON, 2017. Edukace pacienta při propuštění z kardiochirurgického oddělení. Praha: Nemocnice na Homolce. BARTŮNĚK, Petr a kol., 2016. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4343-1. BENDOVÁ, Miroslava, 2015. Role sestry a specifika ošetřovatelské péče u miniinvazivních kardiochirurgických výkonů [online]. České Budějovice [cit. 2017-12- 18]. Diplomová práce. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta. Dostupné z: https://theses.cz/id/w2j0hs BEDULOVÁ, Adriana, 2010. Kardiochirurgický pacient s dehiscencí operační rány [online]. České Budějovice [cit. 2017-12-18]. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta. Diplomová práce. Dostupné z: https://theses.cz/id/5lj640 BRÁT, Radim, 2008. Kardiochirurgie pro bakalářské studium. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě. ISBN 978-80-7368-601-7. ConvaTec [online]. ConvaTec Česká republika s r.o. Poslední změny: 15. 02. 2019. [cit. 2019-03-01]. Dostupné z: http://www.convatec.cz/hojeni-ran/vyrobky-convatec-wound- therapeutics/avelle FRANCŮ Milada, 2010. Několik poznámek k využití podtlakové terapie v plastické chirurgii a léčbě popálenin. Hojení ran. 1(4), 19-20. ISSN 1802-6400. HERDMAN, Tracy Heather a Shigemi KAMITSURU, 2010. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace. Z angl. orig. přel. Pavla KUDLOVÁ. Praha: Grada. ISBN 978- 80-247-5412-3. JIRKOVSKÝ, Daniel a Marie HLAVÁČOVÁ, 2012. Ošetřovatelské postupy a intervence: učebnice pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Fakultní nemocnice v Motole. ISBN 978-80-87347-13-3. KALÁB, Martin, 2017. Stabilita hrudní stěny u rizikových kardiochirurgických pacientů a nové možnosti řešení pooperačních dehiscencí sternotomie [online]. Olomouc [cit. 2017-12-18]. Disertační práce. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta. Dostupné z: http://theses.cz/id/mex1et/ 63 KELNAROVÁ, Jarmila, 2012. První pomoc I: pro studenty zdravotnických oborů. 2. přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4199-4. KELNAROVÁ, Jarmila a kol., 2009. Ošetřovatelství pot zdravotnické asistenty. Praha: Grada. ISBN 978-247-9105-6. KNECHTOVÁ, Zdeňka a Olga SUKOVÁ, 2017. Ošetřovatelské postupy v intenzivní péči: kardiovaskulární aparát. Brno: Masarykova univerzita. ISBN 978-80-210-8789-7. KUBÍČEK, Vlastimil, 2009. Recidivující dehiscence sternotomie, ošetřování rány Safetec technologií. Hojení ran. 2(3), 18. ISSN 1802-6400 MICHÁLEK, Pavel, Michael STERN a Petr ŠTÁDLER, 2012. Anestezie a pooperační péče v cévní chirurgii. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-891-9. NEŠPOR, David, 2014. Zánětlivé komplikace po srdečních operacích [online]. Brno [cit. 2017-12-18]. Disertační práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Dostupné z: https://is.muni.cz/th/22435/lf_d/ PEJZNOCHOVÁ, Irena, 2010. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2682-3 PENKA, Miroslav, Igor PENKA a Jaromír GUMULEC, 2014 Krvácení. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-0689-4. Podtlaková terapie. [online]. HARTMANN. [cit. 01.03.2019]. Dostupné z: https://www.lecbarany.cz/produkty/kategorie/podtlakova-terapie POKORNÁ, Andrea a Romana MRÁZOVÁ, 2012. Kompendium hojení ran pro sestry. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3371-5. Renasys Touch. [online]. Smith & Nephew – Corporate. Dostupné z: http://www.smith- nephew.com/key-products/advanced-wound-management/renasystouch/ Renasys Negative Pressure Wound Therapy from Smith & Nephew. [online]. Smith & Nephew – Corporate. Dostupné z: http://www.smith-nephew.com/key- products/advanced-wound-management/renasys/ ROZSYPALOVÁ, Marie, Alena ŠAFRÁNKOVÁ a Renata VYTEJČKOVÁ. 2009. Ošetřovatelství I: pro 1. ročník středních zdravotnických škol. 2. aktualiz. vyd. Praha: Informatorium. ISBN 978-80-7333-074-3. SKOPALÍKOVÁ, Andrea, 2011. Orientace sester v problematice V. A. C. terapie v kardiochirurgii. Florence. 12(7), 24-25. ISSN 1801-464 SMOLÁR Marek, 2011. Komplexní pohľad na liečbu chronických rán. Hojení ran. 1(5), 3-5. ISSN 1802-6400 64 STRYJA, Jan, 2008. Repetitorium hojení ran. Semily: Geum. ISBN 978-80-86256-60-3. STRYJA, Jan, 2009. Sledování bolesti a její vliv na hojení ran. Hojení ran. 2(3), 16-18. ISSN 1802-6400. STRYJA, Jan, 2013. Baktericidní, či bakteriostatická antiseptika. Medical Tribune. 9(4), C1-C4. ISSN 9214-8911 ŠIMEK, Martin a Robert BÉM, 2013. Podtlaková léčba ran. Praha: Maxdorf. Jessenius. ISBN 978-80-7345-352-7. TOMOVÁ, Šárka a Jana KŘIVKOVÁ, 2016. Komunikace s pacientem v intenzivní péči. Praha: Grada. ISBN 978-80-271-0064-4. VODIČKOVÁ, Pavla, 2017. Specifika ošetřovatelské péče u pacientů s podtlakovou terapií [online]. Olomouc [cit. 2017-12-18]. Bakalářská práce. Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd. Dostupné z: https://theses.cz/id/sgqk9s/ VOKURKA, Martin a Jan HUGO, 2009. Velký lékařský slovník. 9. aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-202-5. PŘÍLOHY Příloha A – Rešeržní protokol...............................................................................I Příloha B – Edukace pacienta při propuštění z kardiochirurgckého oddělení................. II Příloha C – Čestné prohlášení studenta k zízkání podkladů...........................................IV I Příloha A – Rešeršní protokol II Příloha B – Edukace pacienta při propuštění z kardiochirurgického oddělení III Zdroj: Nemocnice na Homolce, 2017 IV Příloha C – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřování pacienta s dehiscencí sternotomie v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne ....................... ............................................. Jméno a příjmení studenta