VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA NA UMĚLÉ
PLICNÍ VENTILACI
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
NIKOLA SÁDOVSKÁ
Praha 2019
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA NA UMĚLÉ
PLICNÍ VENTILACI
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
NIKOLA SÁDOVSKÁ
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Dagmar Škochová, MBA
Praha 2019
Prohlášení:
Prohlašuji, že jsem závěrečnou práci zpracovala samostatně a že jsem řádně uvedla
a citovala všechny použité prameny a literaturu. Současně prohlašuji, že práce nebyla
využita k získání jiného nebo stejného titulu
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne …….
Nikola Sádovská
Poděkování:
Tímto bych ráda poděkovala PhDr. Dagmar Škochové, MBA. za vedení mé práce, za
její trpělivost, připomínky a ochotu mi pomoct.
ABSTRAKT
SÁDOVSKÁ, Nikola. Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta na umělé plicní
ventilaci. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.).
Vedoucí práce: PhDr. Dagmar Škochová. MBA. Praha. 2019. 60 s.
Tato bakalářská práce se zabývá ošetřovatelským procesem u pacienta na umělé
plicní ventilaci. Práce je vypracována formou ošetřovatelské kazuistiky. Cílem práce
bylo zpracovat téma z teoretického hlediska a uvědomit si potřeby pacienta na umělé
plicní ventilaci.
V teoretické části práce je popsána anatomie dýchacích cest a fyziologie
dýchání. Druhá kapitola se věnuje umělé plicní ventilaci, jsou zde popsány její formy,
indikace, cíle a komplikace. V další kapitole jsou popsány specifika ošetřovatelské
péče, zejména péče o dýchací cesty a monitorování pacienta. Praktická část práce
obsahuje ošetřovatelský proces u pacienta na umělé plicní ventilaci. Pomocí modelu
Marjory Gordonové jsou zde identifikovány potřeby nemocného a následně vytvořeny
ošetřovatelské diagnózy a sestaven ošetřovatelský plán. Péče o dýchací cesty je jednou
ze základních potřeb u těchto pacientů. V závěru práce je doporučení pro všeobecné
sestry, jak pečovat o dýchací cesty.
Klíčová slova:
Dýchání. Ošetřovatelská péče. Péče o dýchací cesty. Umělá plicní ventilace.
ABSTRACT
SÁDOVSKÁ, Nikola. Comprehensive nursing care for the patient on artificial
ventilation. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Dagmar
Škochová. MBA. Prague. 2019. 60 pages.
This bachelor thesis deals with the nursing process of a patient on artificial lung
ventilation. The thesis is elaborated in the form of nursing case report. The aim of this
work was to elaborate the topic from the theoretical point of view and to realize the
patient's needs for artificial lung ventilation.
The anatomy of the respiratory tract and the physiology of breathing are
described in the theoretical part of this thesis. The second chapter deals with artificial
lung ventilation. Forms, indications, goals and complications are described here.
The next chapter describes the specifics of nursing care, especially care for the
respiratory tract and patient monitoring. The practical part of the thesis contains the
nursing process of the patient on artificial lung ventilation. The patient's needs are
identified using the Marjory Gordon model. Then nursing diagnoses are created and the
nursing plan is compiled. The care of airways is one of the basic needs of these patients.
Recommendations for nurses, how to care for the airways, are at the end of the thesis.
Key words:
Breathing. Nursing Care. Care of the airways. Artificial lung ventilation
OBSAH
SEZNAM ZKRATEK
SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ
SEZNAM TABULEK
ÚVOD………………………………………………………...................................... 14
TEORETICKÁ ČÁST
1 DÝCHACÍSYSTÉM…………………………………………………………...16
1.1 ANATOMIE DÝCHACÍCH CEST……………………………..…….... 16
1.1.1 HORNÍ CESTY DÝCHACÍ……………..…………………………...17
1.1.2 DOLNÍ CESTY DÝCHACÍ……………………………..………....... 17
1.1.3 PLÍCE……………………………………………………..…………. 17
1.2 FYZIOLOGIE DÝCHÁNÍ……………………………………………....18
2 UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE…………………………………………….... 20
2.1 HISTORIE………………………………………………………..……...20
2.2 INDIKACE A CÍLE UPV…………………..…………………………... 21
2.3 FORMY UPV…………………………………………………..………..22
2.4 VENTILAČNÍ REŽIMY…………………….…………………………..23
2.5 KOMPLIKACE UPV……………………………………….…………...24
2.6 UKONČOVÁNÍ VENTILAČNÍ PODPORY…………………….…….. 25
3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA NA UPV…………………...…..26
3.1 PÉČE O DUTINU ÚSTNÍ……………………………….……………... 26
3.2 PÉČE O DÝCHACÍ CESTY……………………………………….……27
3.2.1 PÉČE O TRACHEÁLNÍ ROURKU A TRACHEOSTOMICKOU
KANYLU………………………………………………………………………27
3.2.2 TOALETA DÝCHACÍCH CEST…………………………..………...27
3.2.3 OHŘÁTÍ A ZVLHČENÍ VDECHOVANÉ SMĚSI……………...…..27
3.2.4 PÉČE O OKRUH VENTILÁTORU……………………………..….. 29
3.3 MONITOROVÁNÍ PACIENTA…………………………………...…....29
4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES……………………………………..………..31
4.1 MODEL FUNKČNÍCH VZORCŮ ZDRAVÍ……………………..……. 31
5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA NA UPV…………………... 33
5.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE……………………………………………… 33
5.2 LÉKAŘSKÉ DIAGNÓZY A ANAMNÉZA…………..……………….. 34
5.3 SOUČASNÝ STAV ZE DNE 24. 1. 2019 ………………………...…... 36
5.4 MODEL FUNKČNÍCH VZORCŮ ZDRAVÍ…………………………... 42
5.5 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY – PŘEHLED……………………...43
5.6 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY – ROZPRACOVANÉ…………… 47
5.7 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE………………………….54
6 DOPORUČENÍ PRO PRAXI…………………………………………………. 56
ZÁVĚR……………………………………………………………………………….. 57
SEZNAM LITERATURY...................................................................................... 58
SEZNAM PŘÍLOH
SEZNAM ZKRATEK
ALI akutní plicní poškození (acute lung Injury)
ARDS akutní syndrom dechové tísně (acute respiratory distress syndrome)
ASV adaptivní podpůrná ventilace (Adaptive support ventilation)
Cl chloridy
CMV řízená ventilace (Controlled Mechanical Ventilation)
CO2 oxid uhličitý
CPAP druh neinvazivní plicní ventilace (Continue Possitive Airway Pressure)
CVP centrální venózní tlak (central venus pressure)
DC dýchací cesty
EKG elektrokardiogram
ETCO2 tlak oxidu uhličitého ve vydechované směsi na konci výdechu
DF (f) dechová frekvence
FiO2 frakce inspirovaného kyslíku
GCS Glasgow Coma Scale
HAI infekce spojené se zdravotní péčí (health care-associated infections)
HCO3 hydrogenuhličitany
HME zvlhčovač (heat and moisture exchanger)
K+
kalium, draslík
MAP střední arteriální tlak
Na natrium, sodík
NGS nazogastrická sonda
NIVS neinvazivní plicní ventilace
O2 kyslík
PaCO2 parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi
PaO2 parciální tlak kyslíku v arteriální krvi
pCO2 parciální tlak oxidu uhličitého
PCV tlakově řízená ventilace (Pressure Controll Ventilation)
PDK pravá dolní končetina
PEEP úroveň pozitivního tlaku v plicích na konci výdechu
pH kyselost / zásaditost prostředí
PMK permanentní močový katétr
pO2 parciální tlak kyslíku
Sao2 saturace kyslíku v arteriální krvi
SIMV podpůrné dechy při ventilaci (synchronized intermittent mandatory
ventilation)
UPV umělá plicní ventilace
TK krevní tlak
TSK tracheostomická kanyla
TT tělesná teplota
VALI poškození plic asociované s UPV (ventilator-associated lung Indry)
VAP ventilátorová pneumonie
VE minutová ventilace plic
VT dechový objem
°C stupeň Celsia
(Vokurka, Hugo, 2015)
SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ
ACIDOZA porucha acidobazické rovnováhy ve prospěch kyselin
ALVEOLUS plicní sklípek
ANALGOSEDACE farmakologicky snížená úroveň vědomí
ARTERIE tepna
ARYTMIE porucha srdečního rytmu
ATELEKTÁZA nevzdušnost plic
BIKARBONÁT kyselá sůl kyseliny uhličité
BRADYKARDIE zpomalení srdeční frekvence
BRONCHUS průduška
DEHISCENCE rozestup
DIURÉZA množství moči za určitý čas
EMBOLIE zaklínění vmetku v cévách
EMFYZÉM rozedma plic, nahromadění vzduchu v tkáních
EXPIRACE výdech
HOMEOSTÁZA stálost vnitřního prostředí
HYPOXEMIE nedostatek kyslíku v krvi
HYPOXIE nedostatek kyslíku ve tkáních
HYPOTENZE snížený krevní tlak
INSPIRACE nádech
INVAZIVNÍ pronikající
KRANIOCEREBRÁLNÍ týkající se hlavy a mozku
NAZÁLNÍ nosní
ORÁLNÍ ústní
OXYGENACE okysličení
PARCIÁLNÍ TLAK podíl jedné složky na celkovém tlaku dechové směsi
PERFUZE průtok
PNEUMOTHORAX nahromadění vzduchu v pleurální dutině
TRACHEOSTOMIE umělé vyústění průdušnice na povrch těla
VENTILACE proudění, výměna vzduchu
(VOKURKA, HUGO, 2015)
SEZNAM TABULEK
Tabulka č. 1: DLOUHODOBÁ CHRONICKÁ MEDIKACE………...………35
Tabulka č. 2: ČASOVANÉ LÉKY……………………………………….……..38
Tabulka č. 3: HODNOTY GLYKÉMIÍ ZE DNE 23. 1. 2019……………....... 39
Tabulka č. 4: VÝSLEDKY VYŠETŘENÍ……………………………….…….. 40
14
ÚVOD
Dýchání neboli proces výměny plynů v dýchacích cestách, je základní lidskou
potřebou, neboť bez dýchání není život. Nemůže-li člověk dýchat sám, může být průtok
plynů zajištěn mechanickým přístrojem. V tomto případě se hovoří o umělé plicní
ventilaci. Důvodem pro zahájení mechanické podpory nemusí být jen selhání
respiračních funkcí, ale i nutná hluboká analgosedace, poranění mozku či operační
výkon v celkové anestezii. Rozlišuje se krátkodobá a dlouhodobá umělá plicní
ventilace. Péče o pacienty s podporou dýchání je náročná, proto bývá zajišťována na
jednotkách intenzivní péče či anesteziologicko-resuscitačních odděleních. Náročnost
této péče a nutnost dostatečných odborných znalostí je hlavním důvodem, proč jsem
si toto téma práce vybrala. Na oddělení, kde pracuji, se s těmito pacienty setkáváme
téměř denně a chtěla jsem si tak rozšířit své teoretické znalosti o této problematice
a uvědomit si, na co je u pacientů nejvíce dbát.
Teoretické část práce se věnuje nejen UPV a jejím indikacím, formám nebo
komplikacím, ale jsou zde shrnuty i nejdůležitější poznatky z oblasti anatomie
dýchacích cest a fyziologie dýchání. Protože v praxi se člověk bez těchto znalostí
neobejde. Z ošetřovatelského hlediska je popsána zejména péče o dýchací cesty, dutinu
ústní a monitoraci pacientů. V praktické části je uveden ošetřovatelský proces
o pacienta na umělé plicní ventilaci. Je zde popsán celý proces, od získání informací
přes stanovení ošetřovatelských diagnóz, vytyčení cílů a realizaci ošetřovatelské péče.
V doporučení pro praxi jsou uvedeny základní body, kterými by se měl řídit
ošetřovatelský personál.
Cíle pro tvorbu teoretické části:
1. Popsat anatomii dýchacích cest a fyziologii dýchání dle dostupné odborné literatury.
2. Zpracovat problematiku umělé plicní ventilaci dle dostupné odborné literatury.
3. Popsat specifika ošetřovatelské péče o pacienta na umělé plicní ventilaci.
Cíle pro tvorbu praktické části:
1. Vypracovat ošetřovatelský proces u pacienta na umělé plicní ventilaci
2. Utvořit doporučení pro sestry, obsahující základní body ošetřovatelské péče
15
Vstupní literatura:
DOSTÁL, Pavel, 2014. Základy umělé plicní ventilace. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-
7345-397-8.
ŠEVČÍK, Pavel, 2014. Intenzivní medicína. Praha: Galén. ISBN 978-80-7492-066-0.
KLIMEŠOVÁ, Lenka a Jiří KLIMEŠ, 2011. Umělá plicní ventilace. Brno: Národní
centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013-538-
9.
BARTŮNĚK, Petr, Dana JURÁSKOVÁ, Jana HECZKOVÁ a Daniel NALOS, ed.
Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada Publishing, 2016. Sestra (Grada).
ISBN 978-80-247-4343-1.
NANDA INTERNATIONAL, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace
2015 – 2017. Praha: Grada publishing. ISBN 978-80-271-9008-9.
Popis rešeršní strategie:
Rešerše byla vytvořena ve spolupráci s knihovnou Vysoké školy zdravotnické,
o. p. s. v Praze. V první fázi došlo k určení klíčových slov v českém, slovenském
a anglickém jazyce (umělá plicní ventilace, dýchání, dýchací cesty, fyziologie dýchání,
odsávání, ošetřovatelská péče, intenzivní péče). Následně proběhlo vyhledání literatury
skrze katalog Národní lékařské knihovny, PubMED či informační portál MedLike.
V práci jsem využity i 4 zdroje starší 10 let, z důvodu, že autorce přišli primárními
zdroji pro ošetřovatelskou část.
16
TEORETICKÁ ČÁST
1 DÝCHACÍ SYSTÉM
Dýchací systém je tvořen dýchacími cestami, které se dělí na horní a dolní,
a plícemi. Hlavní funkcí dýchacího systému je zajištění vnějšího a vnitřního dýchání.
Tedy výměna kyslíku a oxidu uhličitého mezi vnějším prostředím a plícemi (vnější
dýchání) a dále mezi krví a tkáněmi (vnitřní dýchání). Výměna plynů se zároveň podílí
na udržování acidobazické rovnováhy organismu. Mezi další funkce dýchacího systému
patří obrana organismu před vniknutím škodlivin do organismu a fonace, což znamená
tvorbu základních tonů lidského hlasu. Respirační systém je pro život nezbytný
orgánový systém, ovládatelný vůlí (Naňka, Elišková, 2009), (Merkunová, Orel, 2009),
(Rokyta, 2016).
1.1 ANATOMIE DÝCHACÍCH CEST
Dýchací cesty se rozlišují horní a dolní, jejich stavba je znázorněna na obrázku
(Příloha A). Součástí dýchacího systému jsou i plíce a dýchací svaly.
1.1.1 HORNÍ CESTY DÝCHACÍ
Horní cesty dýchací tvoří zevní nos, dutina nosní, vedlejší dutiny nosní a hltan.
Zevní nos je počátkem dýchacích cest. Má tvar trojboké pyramidy vyčnívající
z obličeje. Podkladem zevního nosu je kostěný a chrupavčitý skelet. Na nosu
rozlišujeme kořen hřbet nosní a hrot nosní. Postranní stěny zevního nosu tvoří křídla
nosní, které svým dolním okrajem obkružují nosní dírky. Uvnitř je nos rozdělen
sagitální ploténkou zvanou přepážka nosní (Naňka, Elišková, 2009), (Čihák, 2013).
Dutina nosní je přepážkou nosní rozdělena na pravou a levou část. Dovnitř
do dutiny volně ční tři skořepy nosní, které odstupují od laterální stěny a vytváří nosní
průchody. V dutině nosní rozlišujeme dva typy sliznice. U stropu dutiny nosní, jsou
ve sliznici čichové buňky, a proto tuto část označujeme jako čichový okrsek.
V ostatních místech dutiny nosní, máme silnější sliznici, tvořenou víceřadým
řasinkovým epitelem s pohárkovými buňkami produkující hlen, tuto část nazýváme
dýchací okrsek (Naňka, Elišková 2009).
17
Dutina nosní je vývodem spojena s vedlejšími nosními dutinami. Jedná se
o dutiny vyplněné vzduchem a vznikající vychlípením sliznice. Rozlišujeme dutiny
v horní čelisti, v kosti čelní, v kosti čichové a v kosti klínové. Vedlejší dutiny zvětšují
objem dutiny nosní a dochází v nich k úpravě vdechovaného vzduchu. Probíhá zde
ohřev, zvlhčení vzduchu a zbavení nečistot (Naňka, Elišková, 2009), (Čihák, 2013),
(Merkunová, Orel, 2009).
Na dutinu nosní navazuje nosohltan, který převádí vzduch do ústní části hltanu
a odtud do hrtanu. Na zadní stěně nosohltanu rozlišíme hltanovou mandli, která
zachycuje a likviduje mikroorganismy vyskytující se ve vdechovaném vzduchu.
Nosohltan je Eustachovou trubicí spojen i se středoušní dutinou, což umožňuje
vyrovnávání tlaku ve středouší s tlakem atmosférickým (Merkunová, Orel, 2009).
1.1.2 DOLNÍ CESTY DÝCHACÍ
Dolní cesty dýchací se skládají z hrtanu, průdušnice a průdušek.
Hrtan je dutá trubice dlouhá zhruba 5 cm, kterou prochází vzduch do průdušnice.
Dutina hrtanu má tvar přesýpacích hodin. Rozlišujeme horní rozšířenou část, která se
nazývá předsíň, dále střední část hrtanu a dolní část hrtanu. Skelet hrtanu je tvořen
chrupavkami, které jsou párové i nepárové a jsou spojeny vazy a klouby. Největší
chrupavkou je chrupavka štítná, která je hmatatelná na přední ploše krku. Pomocí
silného vazu je spojena s prstencovou chrupavkou), která se dále spojuje s párovou
chrupavkou hlasivkovou. Na tuto chrupavku se upínají hlasivkové vazy. Důležitou
chrupavkou je příklopka hrtanová, která je připevněna k zadní ploše chrupavky štítné
a uzavírá vchod do hrtanu, čímž brání vniknutí sousta potravy do dýchacích cest. Hrtan
je vystlán sliznicí s řasinkovým epitelem, která je velmi náchylná k otoku při zánětu.
Pro správnou funkci hrtanu a zejména hlasivkových vazů je důležitý neporušený
zvratný nerv, který zajišťuje motorickou inervaci (Naňka, Elišková, 2009), (Čihák,
2013), (Merkunová, Orel, 2009), (Dylevský, 2016).
Průdušnice je trubice dlouhá 12-13 cm, odstupuje od chrupavky prstencové
a končí rozvětvením na pravou a levou průdušku. Stěna průdušnice je vpředu tvořena
chrupavkami a vzadu hladkou svalovinou a vazivem (Naňka, Elišková 2009).
Průdušky, jsou krátké trubice, vyztužené chrupavkami, hladkou svalovinou
a vazivem. Pravá průduška je kratší, širší a strmějšího průběhu než levá,
což je důvod častější aspirace do pravé průdušky a obtížnější odsávání z levé průdušky.
18
Každá průduška vstupuje do dané plíce a tam se dále dělí (Naňka, Elišková 2009),
(Dylevský, 2016).
1.1.3 PLÍCE
Plíce jsou párový orgán, uložený v hrudní dutině. Na každé plíci rozlišujeme
hrot, který vede nahoru ke klíční kosti a bazi, to je část, která naléhá
na bránici. Na vnitřní straně plic se nachází plicní hilus, tudy vstupuje do každé plíce
bronchus společně s tepnami a žílami. Plíce se skládají z laloků, pravá se dělí na tři
laloky, levá na dva. Laloky se dále rozdělují na plicní segmenty. Pravá plíce má
10 segmentů, levá 8 segmentů. Naňka a Elišková (2009, s. 185) plicní segment definují
takto: Plicní segment je základní makroskopickou stavební a funkční jednotkou plic. Je
též definován jako ta část plic, která je ventilována jedním bronchem
a vyživována jednou větví plicní tepny. V plicích dále dochází k větvení průdušek
na průdušinky až respirační průdušinky, které přecházejí v plicní váčky. Ty se vyklenují
v plicní sklípky. Dělení plic je důležité zejména z chirurgického hlediska. Vnitřní stěna
hrudníku je krytá pohrudnicí naopak povrch plic je krytý tenkou blánou – poplicnicí,
prostor mezi těmito listy se nazývá pleurální dutina. V této dutině je podtlak, tedy tlak
nižší než atmosférický, což umožňuje rozepjetí plic (Naňka, Elišková, 2009), (Čihák,
2013), (Merkunová, Orel, 2009), (Dylevský, 2016).
1.2 Fyziologie dýchání
Dýchání je životně důležitý proces, při kterém dochází k výměně plynů, kyslíku
(O2) a oxidu uhličitého (CO2). Kyslík je v průběhu respirace přijímán, naopak oxid
uhličitý je eliminován. Přenos plynů je uskutečňován krví a výměna probíhá
na alveolokapilární membráně. Dýchací centrum je uložené v prodloužené míše
(Kapounová, 2007, Rokyta, 2016).
Vnější dýchání označované jako plicní respirace, znamená výměnu plynů mezi
atmosférou a krví. Tato výměna je zajištěna několika ději (ventilace, distribuce, difuze,
perfuze).
Ventilace označuje výměnu vzduchu mezi zevním prostředím a plícemi, což je
umožněno rozdílným tlakem v atmosféře a v plicních sklípcích a změnami objemu
hrudníku a plic v průběhu dechového cyklu. Dechový cyklus znamená automatické
střídání nádechu a výdechu. Nádech je děj aktivní, při kterém se uplatňují inspirační
svaly. Hlavním svalem je bránice, dále to jsou zevní mezižeberní svaly, prsní svaly,
19
některé svaly krku a zad. V důsledku jejich kontrakce dochází ke zvětšení objemu
hrudníku a plic. Tlak v plicích je v tu chvíli nižší než tlak atmosférický a tak dochází
k nasátí vzduchu. Výdech je děj pasivní, při kterém se uplatňuje zejména pružnost plic
a hrudní stěny, a hmotnost hrudníku. Dochází ke stlačení plic a tím zvýšení tlaku
v plicích, který je v tu chvíli vyšší než tlak atmosférický. Výměna plynů je znát také
ve složení vdechovaného a vydechovaného vzduchu. Ve vdechovaném vzduchu
je 21 % kyslíku, 79 % dusíku a vzácných plynů a 0,04 % oxidu uhličitého,
ve vydechovaném nalezneme pokles kyslíku na 15-16 %, vzestup oxid uhličitého
na 5–6 % a množství dusíku a vzácných plynů zůstává na 79 %. Pro správnou ventilaci
je důležitý dechový objem (VT), dechová frekvence (f) a minutová ventilace (VE).
Dechový objem je množství vzduchu při nádechu a výdechu v rámci jednoho cyklu,
u dospělého člověka je to okolo 500ml. Dechová frekvence je počet opakování nádechů
a výdechů během jedné minuty, u dospělého člověka se hodnoty pohybují mezi
12–20 dechy za minutu. Minutová ventilace značí množství vzduchu vyměněného
v plicích za jednu minutu, závisí na frekvenci a dechovém objemu (Kittnar, 2011),
(Rokyta, 2008), (Merkunová, Orel, 2009), (Slavíková, Švíglerová, 2012), (Klimešová,
2011).
Distribuce představuje transport vzduchu dýchacími cestami až k plicním
alveolům (Rokyta, 2008).
Difúze znamená vlastní výměnu plynů přes alveolo-kapilární membránu. Kyslík
přestupuje ze sklípků do plicních kapilár, oxid uhličitý naopak z kapilár do sklípků.
Pro difuzi jsou důležité parciální tlaky plynů, kdy parciální tlak kyslíku (pO2)
v alveolech je 13,3 kPa, přičemž ve vzduchu je to 20kPa. Parciální tlak oxidu uhličitého
(pCO2) je ve vzduchu 0,04 kPa a v alveolech 5,3 kPa (Merkunová, Orel, 2009).
Perfúze (plicní cirkulace) je zajištěna krevními cévami. Ve velkém oběhu
ji zajišťují bronchiální arterie, transport plynů z plic do plic je zajištěn malým krevním
oběhem. V krvi se kyslík transportuje vázán na hemoglobin, to je krevní barvivo
obsažené v červených krvinkách. Oxid uhličitý se v krvi převážně mění na bikarbonát,
část se rozpouští nebo se váže na bílkoviny (Kapounová, 2007), (Kittnar, 2011).
20
2 UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE
Umělá plicní ventilace (UPV) v současné době představuje jeden ze základních
postupů orgánové podpory. Jedná se o způsob dýchání, při němž mechanický přístroj
zajišťuje průtok plynů dýchacím systémem. Může se využívat ke krátkodobé nebo
dlouhodobé podpoře nemocného se závažnou poruchou ventilační, či oxygenační
funkce respiračního systému (Dostál, 2014).
Kapounová (2009, s. 229) charakterizuje umělou plicní ventilaci takto: Je to
soubor opatření umožňujících podpořit nebo nahradit činnost některých selhávajících
složek respiračního systémů (plic, hrudní stěny, dýchacího svalstva).
2.1 HISTORIE
Historie umělé plicní ventilace sahá až do starověku. Již v této době docházelo
k pozorování vzájemného vztahu života a dýchání. Z dochovaných záznamů se usuzuje,
že ve starověkém Egyptě se objevovaly pokusy o záklon hlavy a tím zprůchodnění
dýchacích cest. V Izraeli se uvažovalo o dýchání z úst do úst a z období Řecka a Říma,
vycházejí první náznaky o provedení tracheotomie. Ve Středověku docházelo k rozvoji
zejména v arabské kultuře. V této době lékař a filozof Avicenna napsal první literární
popis provedení a použití tracheální intubace. V období novověku byl významnou
postavou vlámský lékař a anatom Andreas Vesalius, který jako první popsal techniku
resuscitace oběhu a který na zvířatech využíval zajištění dýchacích cest tracheotomií.
Dalším přelomovým obdobím bylo 17. století, kdy poznámky o UPV ve svých dílech
mají William Harvey či Higmore. V roce 1664 proběhla i demonstrace oživení psa
pomocí UPV. V období Osvícenství se do popředí dostávala víra v rozum
a vědu a obrácení pozornosti k člověku. Výraznou postavou byl britský chirurg
Tossach, který v roce 1744 referoval úspěšnou resuscitaci umělou ventilací. Jednalo
se o metodu dýchání z úst do úst, kterou využil k oživení zasypaného horníka. V tomto
období dochází i k ventilaci pomocí dýchacích vaků a zajištění dýchacích cest
pomůckami. V 18. století dochází i k zavedení pojmu tracheostomie, o což se zasloužili
Lorenz Heister a Pierr Joseph Desaulta. V 19. století na jejich snahu navíc navázal lékař
Armand Trousseau, který indikoval tracheostomii v rámci první pomoci u záškrtu.
Zároveň v první polovině tohoto století se objevují názory, že ventilace pozitivním
přetlakem, tedy zvýšeným tlakem v dýchacích cestách, vede k mnoha plicním
21
komplikacím (ruptura alveolů, emfyzém, pneumotorax). V roce 1837 došlo ke stažení
této metody z resuscitačních doporučení. Došlo k odklonu od ventilace umělým
přetlakem, byly používány manuální techniky komprese hrudníku. Manuální techniky
se používaly až do poloviny 20. století. Na konci 50. let 20. století se objevily práce
od Safara, Robena, Gordona a jiných, které dokázaly větší účinnost dýchání z úst do úst.
Začala se znovu rozšiřovat technika ventilace pozitivním přetlakem a objevily se i první
přístrojové techniky. Zároveň se při hrudních operacích objevuje metoda využívající
negativního tlaku kolem pacientova hrudníku. Ventilace zevním pod tlakem, známá
taky jako železné plíce, se následně výrazně využívala u epidemie poliomyelitidy.
Vývoj ventilace pozitivním přetlakem i zevním negativním podtlakem v této době
probíhala souběžně. Od 50. Let 20. století dominují techniky ventilace pozitivním
přetlakem. Z důvodu válečných konfliktů všeobecně docházelo ke zpomalení vývoje
UPV, ale i přesto docházelo k rozvoji ventilátorů, které nahrazovali manuální ventilaci.
Ve vývoji se pokračovalo i v poválečném období, kdy se ventilátory využívali jak
v anestezii, tak v resuscitační péči. Spolu s ventilátory docházelo i k vývoji
endotracheálních a tracheálních rourek. Od 60. let 20. století se vývoj ventilátorů
rozdělil. Jeden směr se zaměřil na vývoj jednoduchých a ekonomických přístrojů pro
anestezii, druhý směr představuje technicky komplikovanější přístroje pro resuscitační
péči.
V dnešní době rozlišujeme ventilátory čtyř generací. První generaci tvoří
mechanické a pneumatické ventilátory bez elektronických součástí. Přístroje
s elektronickou komponentou tvoří druhou a třetí generaci. Poslední generaci tvoří
ventilátory multimikroprocesorové, které umožňují individualizaci nastavení parametrů.
Další vylepšování ventilační techniky lze očekávat (Dostál, 2014), (Chrobok, 2004),
(Juřena, 2017), (Mrázová, 2013). Současný typ ventilátoru je vidět v příloze C.
2.2 INDIKACE A CÍLE UPV
UPV je jako každá jiná orgánová podpora spojena s riziky a komplikacemi,
proto je nutné vědět proč a za jakým cílem se tato podpora zahajuje.
UPV se zahajuje, s výjimkou neodkladných situací, na základě zhodnocení
klinického stavu nemocného, charakteru základního onemocnění a jeho očekávaného
vývoje. Mezi parametry, ke kterým se přihlíží při rozhodování o ventilaci, patří:
oxygenace, ventilace a plicní mechanika. Ventilace může být indikována i u pacientů
22
s normálními parametry dýchání, ale hrozícím zhroucení homeostázy organismu.
Příkladem pro zahájení UPV je akutní plicní poškození (ALI), syndrom akutní dechové
tísně (ARDS), dechová zástava, GCS s hodnotou 8 a méně, závažná kraniocerebrální
poranění, nitrolební hypertenze, sériové zlomeniny žeber. Z těchto příkladů lze říct,
že dechová podpora může být zahájena z důvodu zvládnutí hypoxemie, akutní
respirační acidózy, dechové tísně. Dalšími důvody pro zahájení je umožnění zahájení
celkové anestezie, nervosvalové blokády, hluboké analgosedace, snížení nitrolebního
tlaku, stabilizace hrudní stěny (Dostál, 2014), (Ševčík, 2014), (Bartůněk a kol., 2016).
Hlavním cílem UPV je tedy zajištění dostatečného průtoku plynů respiračním
systémem. Dále se rozlišují cíle patofyziologické a klinické. Za fyziologické cíle UPV
se považuje podpora ventilace alveolů (ovlivnění PaCO2 a pH), podpora arteriální
oxygenace (manipulace s PaO2, saturací arteriální krve kyslíkem), ovlivnění velikosti
plicního objemu a snížení práce dýchacích svalů. Mezi uznávané klinické cíle patří
snaha o zvrat hypoxemie, zvrat akutní respirační acidózy, zvrat dechové tísně.
Všeobecně se dá říct, že se jedná o snahu dosáhnout individualizovaných parametrů
oxygenace a ventilace, omezení plicních i mimoplicních nežádoucích komplikací
(Dostál, 2014), (Ševčík, 2014), (Bartůněk a kol., 2016).
2.3 FORMY UPV
UPV dělíme z hlediska způsobu zajištění dýchacích cest a podle mechanismu
zajišťujícího průtok plynů. Podle způsobu zajištění dýchacích cest rozlišujeme invazivní
a neinvazivní plicní ventilaci.
Při invazivním zajištění dýchacích cest je pomůcka zajištěna v dýchacích
cestách pod úroveň hlasové štěrbiny. Pro krátkodobé zajištění, jako je na sále
v anestezii, se využívá laryngeální maska. V neodkladné péči na omezenou dobu
se může použít i kombirourka. Při dlouhodobějším zajištění se jedná o tracheální rourku
či tracheostomickou kanylu. Tracheální rourka je plastová kanyla zavedená buď nazální
či orální cestou, jejíž předností je ochrana dýchacích cest před masivním zatečením
žaludečního obsahu, slin nebo krve do dýchacích cest. Tracheostomie a zavedení
tracheostomické kanyly se využívá zejména u poranění obličeje, dlouhodobé UPV. Její
výhodou je snazší toaleta dýchacích cest, a vyšší komfort nemocného bez nutnosti jeho
tlumení, aby toleroval rourku (Dostál, 2014).
23
V poslední době opět stoupá i použití neinvazivní plicní ventilace (NIVS), tyto
techniky jsou spojeny s větším komfortem, bezpečností a nižšími náklady. Pod NIVS je
nejčastěji myšlena neinvazivní ventilační podpora pozitivním přetlakem. Může
se využívat u akutních stavů i chronických plicních onemocnění. V akutním stavu je
hlavním cílem snížení dechové práce, zvýšení dechového objemu, zlepšení výměny
krevních plynů. Základní pomůckou pro NIVS je maska (nazální, oronazální, helma)
a ventilátor (Dostál, 2014).
Podle mechanismu průtoku plynů dělíme UPV na přímou a nepřímou. Mezi
přímé metody patří ventilace pozitivním přetlakem, trysková a oscilační ventilace.
Za nepřímou metodu je považována ventilace negativním tlakem.
Nejrozšířenějším typem je ventilace pozitivním přetlakem, nazývaná konvenční
UPV. Při tomto typu ventilace, dochází ke vzestupu tlaku v dýchacích cestách nad tlak
atmosférický. Využívá dechové frekvence blízké hodnotám spontánního dýchání
a dechové objemy jsou srovnatelné s objemy při fyziologickém dýchání Nevýhodou
přetlaku je poškození plicní tkáně a zánět (Dostál 2014), (Kasal, 2006).
Trysková ventilace je spíše alternativním typem, který se využívá při
chirurgických výkonech v oblasti hrtanu a průdušnice. Oscilační ventilace se využívá
u endoskopických výkonů v celkové anestezii, v neonatologii a při léčbě ARDS
u dospělých. Oba tyto typy ventilace bývají označovány za nekonvenční, které využívají
výrazně vyšší dechové frekvence a nižších dechových objemů. U oscilační ventilace
jsou určitá specifika ošetřovatelské péče. Mezi ně patří zvýšená horní polovina těla
o 15-30 °C, nepoužívání vrapové hadice, dostatečné zvlhčování okruhu.
Příkladem ventilace negativním tlakem, jsou tak zvané železné plíce, které
vyvíjejí podtlak na hrudní a břišní stěnu. Dnes se využívají pouze velmi omezeně,
například u pacientů s neuromuskulárními poruchami (Ševčík, 2014), (Kapounová,
2007), (Otáhal, 2011), (Klimešová, 2011), (Bartůněk a kol., 2016).
2.4 VENTILAČNÍ REŽIMY
Ventilační režim, je způsob průběhu dechového cyklu při ventilaci. Dechový
cyklus se skládá ze čtyř fází – inspirační fáze, inspirační pauza, expirační fáze, expirační
pauza. Při UPV se rozeznávají 4 základní typy dechu:
- dech řízený (dech plně řízený ventilátorem)
24
- asistovaný (dech je iniciován pacientem, ale další průběh je plně řízen
ventilátorem)
- podporovaný (ventilátor zvyšuje inspirační průtok u dechu jinak řízeného
pacientem)
- nepodporovaný
Volbu ventilačního režimu provádí lékař. Podle stupně ventilační podpory
se rozlišuje režim s úplnou (např. režim CMV, PCV) a částečnou podporou (např. režim
CPAP, PSIMV, SIMV, ASV). U částečné podpory je nutné určité dechové úsilí
pacienta. Dále se režimy dělí podle synchronizace s nádechem nemocného na
synchronní, kdy je aktivita ventilátoru sladěna s nádechem nemocného, a asynchronní.
Podle způsobu řízení inspirační fáze se rozeznávají režimy s nastavenou či variabilní
velikostí dechového objemu, tedy režimy objemové (např. CPAP, SIMV, CMV)
a tlakové (PSIMV, PCV), (Dostál, 2014), (Ševčík, 2014), (Kapounová, 2007).
Ventilační režimy:
Režim CMV – (Controlled Mechanical Ventilation), režim řízené ventilace s plnou
ventilační podporou, kdy přístroj vykonává ventilaci objemově nastavenými parametry.
Režim PCV – (Pressure Controll Ventilation), režim řízené ventilace s plnou ventilační
podporou, přístroj vykonává ventilace dle tlakově nastavených parametrů.
Režim CPAP – (Continue Possitive Airway Pressure), režim umožňující spontánní
dýchání s částečnou podporou, při neustálém přetlaku v dýchacích cestách.
Režim PSIMV – režim tlakové spontánní ventilace s částečnou podporou, do spontánní
ventilace jsou v určitých intervalech dodávané řízené dechy
SIMV – stejný jako režim PSIMV, řízený objemově
Režim A/C (Assist Control) – plná synchronní objemově řízená ventilace (Kapounová,
2007).
2.5 KOMPLIKACE UPV
Při UPV je velké riziko komplikací a nežádoucích účinků ty mohou vznikat
z různých příčin. Příčinou může být zajištění dýchacích cest, nedostatečné či nadměrné
zvlhčení, ohřátí vdechované směsi, imobilita, snížená účinnost či ztráta reflexů
dýchacích cest v důsledku ventilace, sedace a zajištění dýchacích cest. V důsledku
vlastní ventilace pozitivním přetlakem se mohou objevit komplikace plicní
i mimoplicní. Z mimoplicních komplikací se jedná zejména o kardiovaskulární obtíže
25
(ovlivnění velikosti srdečního výdeje, redistribuce průtoku krve orgány, hypotenze),
změny renálních funkcí a metabolismu vody a iontů (snížená sekrece moči), ovlivnění
jaterních a gastrointestinálních funkcí. Poškození plic při UPV bývá označováno jako
VALI (ventilator-associated lung injury – poškození plic asociované s UPV). Za plicní
komplikaci se považuje vznik například emfyzému, pneumothoraxu, vzduchové
embolie, plicního edému (Dostál, 2014), (Ševčík, 2014).
V rámci prevence nežádoucích účinků je vhodná elevace hlavy, polohování
pacienta, zajištění dostatečné výživy nazogastrickou sondou (NGS). Ovšem
nejvýznamnější prevencí je snaha omezit délku UPV a co nejčasnější dekanylace
(Ševčík, 2014).
2.6 UKONČOVÁNÍ VENTILAČNÍ PODPORY
Proces ukončení ventilace pacienta vyžaduje rozvahu doktora, jelikož vhodný
čas odpojení od ventilace je důležitý pro prognózu pacienta. Na jednu stranu je snaha
o brzké odpojování, kvůli hrozícím komplikacím spojenými s UPV, avšak příliš brzké
ukončení může vést k nedostatečné výměně dýchacích plynů v důsledku svalové únavy
a nutnost obnovení UPV. Literatura se v názoru na rychlost odpojování liší. Ševčík
(2014) odpojení popisuje jako postupný proces odvykání – weaning. Kdy prvním
krokem k odpojení je změna režimu na ventilátoru na spontánní ventilaci. Dále je
potřeba zhodnotit oběhovou stabilitu pacienta, hodnoty respiračních funkcí a dechové
aktivity. V zahraniční literatuře (Esteban, Frutos-Vivar, 2013) se uvádí, že 57 %
ventilovaných pacientů je odpojeno a dekanylováno po prvním spontánním nádechu
s následným využitím metod NIVS.
26
3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA NA UPV
Součástí terapie pacienta na UPV je i komplexní ošetřovatelská péče, která je
poskytovaná na anesteziologicko-resuscitačních odděleních nebo na jednotkách
intenzivní péče. Kde by měl být vyškolený personál a materiální zabezpečení k takové
péči. Péče o ventilované pacienty je náročná sama o sobě, a leckdy je ještě
zkomplikovaná dalšími onemocnění pacienta či závislostí na dalších přístrojích (např.
kontinuální dialýza).
Ač sestra zajišťuje všechny potřeby pacienta, tato práce se zaměřuje na péči
o dutinu ústní, péči o dýchací cesty a monitorování pacienta, zejména dechových
funkcí.
3.1 PÉČE O DUTINU ÚSTNÍ
Péče o dutinu ústní u pacienta na UPV si zaslouží velkou pozornost. Jejím
významem je omezení zápachu z úst, zvýšení pohody nemocného, zpříjemnění
komunikace a zabránění vysychání sliznice. Ze zahraniční literatury, však vyplývá,
že největším významem péče o dutinu ústní je prevence vzniku ventilátorové
pneumonie (VAP). VAP je druhou nejčastější infekcí spojenou se zdravotní péčí (HAI).
Česká literatura (Bartůněk a kol., 2016) upozorňuje na skutečnost, že infekční
komplikace mohou vznikat v důsledku rychlých změn mikrobiální flóry, a pomnožení
infekčních agens. Součástí péče by mělo být zhodnocení stavu dutiny ústní, čištění zubů
zubním kartáčkem, a to i u bezzubých pacientů, čištění jazyka, sliznice a dásní
pěnovými tampony a odsávání sekretu z dutiny ústní. Vytírání by mělo probíhat od
kořene jazyka ke špičce a následně ošetření bukálních sliznic. Čištění zubů a péče
pomocí chlorhexidinu či přípravků s hexetidinem by měla být prováděna minimálně
2krát denně. V české literatuře se jako roztoky k zvláštní péči o dutinu ústní označují
borax-glycerinový olej, roztok heřmánku, ředěný peroxid vodíku, 3 % borová voda,
bylinné tinktury, s tím, že péče se provádí několikrát denně dle potřeby. V rámci péče
by se nemělo zapomínat ani na ošetření rtů balzámem na rty či vazelínou (Vybíhalová,
2009), (Sedwick, 2012), (Mikšová, 2006), (Bartůněk a kol, 2016).
27
3.2 PÉČE O DÝCHACÍ CESTY
Péče o dýchací cesty zahrnuje zajištění průchodnosti dýchacích cest a správnou
péči o tracheální rourku, či tracheostomickou kanylu, toaletu dýchacích cest (odsávání),
ohřátí a zvlhčení vdechované směsi a péči o okruh ventilátoru (Dostál, 2014).
3.2.1. Péče o tracheální rourku a tracheostomickou kanylu
V rámci ošetřovatelské péče o tracheální rourku sestra pravidelně kontroluje její
uložení a fixaci, hrozí zde dislokace a extubace. Uložení si znovu ověří po jakékoliv
manipulaci s pacientem. Dále pozoruje zalomení, či skousnutí kanyly mezi zuby.
Pravidelně provádí výměnu fixačního materiálu (náplast, obinadlo) a měří tlak
v obturační manžetě pomocí manometru. Hodnoty se můžou lišit dle velikosti kanyly.
Za optimální hodnoty bývá uváděno 18-22 mmHg. Pokud je hodnota nižší hrozí
aspirace okolo kanyly, únik ventilační směsi a neefektivní ventilace. V rámci prevence
vzniku dekubitu sestra minimálně 1krát denně mění polohu kanyly, přesunuje
ji z jednoho ústního koutku do druhého (Kapounová, 2007), (Bartůněk a kol, 2016).
Tracheostomie se volí u pacientů, kde je předpoklad dlouhodobé UPV nebo
u lidí, kteří netolerují tracheální intubaci. Péče je velmi podobná ošetřování tracheální
rourky. Tracheostomická kanyla by se měla dvakrát denně převázat a současně
kontrolovat kožní kryt v oblasti tracheostomatu. U převazu je potřeba postupovat
sterilně, kožní kryt se dezinfikuje a kryje sterilním čtvercem. Sestra by měla sledovat
potenciální komplikace jako je zarudnutí, dehiscence, mokvání stomatu, zápach
či povlak na stomatu. Kanyla se kolem krku fixuje tkalounem či fixačním páskem.
Kontrolu fixace je vhodné kontrolovat v průběhu dne. Vhodní není přílišné utažení
(porušení kožního krytu na krku, snížení přítoku, odtoku krve do hlavy), ani
nedostatečná fixace, kdy hrozí posunutí kanyly. Za optimální se uvádí, možnost vložení
2 prstů pod fixační pásek. I zde se měří tlak v obturační manžetě. Výměna kanyly se
provádí dle standardů jednotlivých nemocnic. Z důvodu rizika mikroaspirace je zde
ještě důležitější péče o dutinu ústní a nosní a odsávání ze subglotického prostoru
(Kapounová, 2007), (Bartůněk a kol, 2016).
3.2.2 TOALETA DÝCHACÍCH CEST
Pacienti na UPV mají snížené či vymizené přirozené mechanismy (kašel,
mukociliární transport), které normálně zajišťují toaletu dýchacích cest.
V ošetřovatelské péči tedy zajišťuje toaletu DC sestra, a to zejména pomocí odsávání.
28
Ovšem důležitou součástí je, i zvlhčení a ohřátí vdechované směsi, dostatečná
hydratace, omezení sedace, polohování, polohové drenáže, poklepové masáže, dechová
cvičení (Dostál, 2014).
Odsávání slouží k odstranění sekretu z dýchacích cest. Je prováděno pomocí
speciálních katétrů. Odsávat je možné z horních i dolních cest dýchacích. Odsávání
musí být prováděno sterilně, rychle, šetrně a účelně (Vytejčková a kol., 2013).
Tracheální odsávání neboli odsávání z DCD, se provádí krátkodobým,
přerušovaným podtlakem. Frekvence odsávání se liší dle pacienta a množství sputa,
snaha je odsávání omezit. Důvodem je riziko zanesení infekce, a také že odsávání je
pacientem vnímáno nepříznivě (bolestivost, dráždění ke kašli, nauzea, zvracení).
V průběhu odsávání, je důležité sledovat fyziologické funkce pacienta, odsávání může
vyvolat arytmie, bradykardii, hypoxii Odsávání může být prováděno otevřeným
či uzavřeným systémem. U otevřeného systému se užívají katétry na jedno použití.
Je potřeba zachovávat sterilitu, použít sterilní pinzetu nebo čtverce. Uzavřené odsávání,
nazývaný jako „Trach-care“, má výhodu v tom, že při odsávání nedochází k rozpojení
dýchacího okruhu, čímž dochází k snížení rizika přenosu infekcí, a u pacienta nedochází
k poklesu dechových objemů. Přes uzavřený odsávací systém lze velmi pohodlně
provádět i odběry sputa bez rozsevu kapének (Kapounová, 2007), (Bartůněk a kol,
2016).
V čem se literatura neshodne, je finanční náročnost a délka výměny tohoto
systému. Kapounová, (2007, str. 226) uvádí, že vyšší finanční náročnost je nevýhodou
tohoto systému. Jako doporučenou dobu výměny udává 24-96 hodin. Naopak Bartůněk
a kolektiv (2016, str. 297) píší, že výměna se provádí dle výrobce, nejčastěji v rozmezí
24-72 hodin. Také uvádí, že ekonomické úspory mají představovat podstatný benefit
systému.
3.2.3 OHŘÁTÍ A ZVLHČENÍ VDECHOVANÉ SMĚSI
Součástí ošetřovatelské péče je i zajištění požadavků na optimální teplotu
a vlhkost vdechované směsi. U ventilovaných pacientů se udává ideální teplota 30 °C
a vlhkost 70–100 %. Nedostatečné ohřátí a zvlhčení může vést ke zvýšení viskozity
sputa a obstrukci DC, k atelektázám, retenci sekretů a ke zvýšení rizika infekce.
Využívá se aktivní či pasivní zvlhčování (Dostál, 2014), (Kapounová, 2007).
Aktivní zvlhčování využívá ohřátí a zvlhčení směsi plynů sterilní vodou
v komorovém systému. Je doporučeno zejména u pacientů se závažnými plicním
29
onemocněním, ARDS, s vazkým sputem nebo s vysokou produkcí sputa (Klimešová,
Klimeš, 2011).
Pasivní zvlhčování je zajištěno zařazením výměníku vlhkosti a tepla (HME heat
and moisture exchanger) do okruhu. Systém je to méně účinný, ale je zde nižší
riziko infekčních komplikací, nižší náklady a jednodušší manipulace (Dostál, 2014).
3.2.4 PÉČE O OKRUH VENTILÁTORU
Péče o ventilátor a ventilační okruh je důležitou součástí práce sestry, jelikož má
zvýšit bezpečnost pacienta a snížit infekční komplikace.
Ventilační okruh může být jednocestný nebo dvoucestný. Jednocestný systém je
tvořený inspiračním ramenem a expiračním ventilem. Využívá se zejména
u transportních či domácích ventilátorů. U dvoucestného systému je možné rozlišit
inspirační a expirační rameno, které jsou spojené spojkou ve tvaru „Y“ (Dostál, 2014).
Péče o ventilační okruh spočívá ve sterilní přípravě dýchacího okruhu,
v pravidelném odstraňování kondenzované tekutiny z okruhu a v pravidelných
výměnách okruhu. Ohledně výměn okruhu se konaly různé studie, které ale neprokázaly
nutnost častých výměn. Výměny se tedy řídí standardy nemocnic a oddělení. Nejčastěji
bývá udávána výměna okruhu za 7 dní. Je vhodné výměnu provádět ve 2 sestrách. Jedna
mění okruh (pomůcky jsou znázorněny v příloze B) a kalibruje ventilátor, druhá
zajišťuje dočasnou ventilaci pacienta. O výměně se provádí zápis do dokumentace
a ventilátor se označí dnem a hodinou výměny (Dostál, 2014), (Kapounová, 2007).
3.3 MONITOROVÁNÍ PACIENTA
Monitorování znamená opakované nebo trvalé sledování fyziologických funkcí
a činnosti přístrojů. Cílem je posouzení stavu vitálních funkcí (vědomí, dýchání, oběh),
posouzení průběhu onemocnění, účinnosti léčby, včasné zachycení komplikací
a nežádoucích účinků terapie (Klimešová, Klimeš, 2011).
U pacientů na UPV se pravidelně kontroluje stav vědomí, dechové funkce,
oběhový systém, tělesná teplota, diuréza. Z oběhového systému se kontinuálně
monitoruje krevní tlak, tepová frekvence, změny na EKG. Součástí je i měření diurézy
a centrálního venózního tlaku (CVP). Stav vědomí se hodnotí dle škály Glasgow Coma
Scale (GCS), kdy se posuzuje nejlepší motorická a slovní odpověď a otevření očí. Při
hodnocení stavu vědomí provádí sestra i hodnocení reakce zornic na světlo, reakce
pacienta na bolestivý podnět či odsávání (Juřena, 2017).
30
U dýchacího systému se hodnotí dechová frekvence, dechové objemy, pulzní
oxymetrie, kapnometrie a kapnografie. Dechová frekvence u dospělého člověka je
16–20 dechů za minutu, zrychlené dýchání bývá označeno jako tachypnoe, zpomalené
jako bradypnoe. S dechovou frekvencí, která se monitoruje pomocí EKG elektrod
a ventilátoru, je vhodné sledovat i hloubku a rytmus dýchání (Kapounová, 2007).
Pulzní oxymetrie je neinvazivní měření saturace hemoglobinu kyslíkem.
Normální hodnota se u zdravých dospělých lidí pohybuje na 95-98 %. Měření může být
zkreslené nedostatečným periferním prokrvením (Dostál, 2014).
Kapnometrie naopak znamená měření CO2 ve vydechovaném vzduchu. Grafické
znázornění průběhu této hodnoty CO2 je označováno kapnografie. Normální hodnota
EtCO2 je v rozmezí 35–45 torrů nebo 4,7–6 kPa (Dostál, 2014).
Neoddělitelnou součástí ošetřovatelské péče jsou i odběry krve na hodnocení
výměny krevním plynů a acidobazické rovnováhy. Cílem těchto náběrů je zhodnocení
stavu a vývoje plicních funkcí, zhodnocení odpovědi na změnu nastavení ventilátoru,
posouzení acidobazické rovnováhy. Hodnoceny jsou zejména tyto ukazatele: pH krve,
parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi PaCO2, parciální tlak kyslíku v arteriální
krvi PaO2, saturace kyslíku v arteriální krvi SaO2, standardní a aktuální
hydrogenuhličitany (HCO3) a base exces (BE). Vyšetření se provádí na krevních
analyzátorech, kde je možné vyšetřit i další parametry. Z dalších parametrů je možné
vyšetřit Na, K, Cl, ionizovaný vápník, hodnotu hemoglobinu, hematokritu, laktát
a glykemii (Juřena, 2017).
Součástí práce sestry je i sledování nastavení ventilačních parametrů a alarmů
a interakci pacienta s ventilátorem. Na ventilátoru sestra kontroluje lékařem nastavený
režim, hodnotu koncentrace podávaného kyslíku (FiO2), dechový objem (Vt), dechovou
frekvenci (f), PEEP (úroveň pozitivního tlaku v plicích na konci výdechu) a poměr
inspiria a expiria. Hodnoty sestra zapisuje do ošetřovatelské dokumentace a kontroluje
s parametry zapsanými od lékaře v dekurzu (Dostál, 2014), (Kapounová, 2007).
31
4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES
V dnešní době je komplexní ošetřovatelská péče poskytována formou
ošetřovatelského procesu. To je cyklický proces složený z pěti fází. Nejdůležitější fází
je anamnéza. Jedná se o první fázi, při které dochází k získávání informací pozorováním
nebo rozhovorem. Získané informace následně sestra vyhodnotí a analyzuje. Druhou
fází je stanovení ošetřovatelských diagnóz. Ty mohou být aktuální či potencionální.
Aktuální jsou psány jako trojsložkové diagnózy, obsahují problém, příčinu i příznak.
Potencionální jsou formulovány dvousložkově, definován je pouze potencionální
problém a příčina. V dnešní době je většina diagnóz sestavována dle NANDA
International, což je mezinárodní klasifikace diagnóz vytvořená Severoamerickou
asociací pro mezinárodní ošetřovatelskou diagnostiku. Diagnózy jsou rozřazeny
do domén a následně do tříd, vždy obsahují číselný kód, definici, určující znaky
a související faktory. Po stanovení problémů, dochází k plánování. V této fázi procesu
dochází ke stanovení cílů a intervencí ošetřovatelské péče. Cíle mohou být krátkodobé
a dlouhodobé. Sestra zároveň stanovuje očekávané výsledky, které by měly být časově
ohraničené. Čtvrtou fází procesu je vlastní realizace ošetřovatelské péče. Při provádění
ošetřovatelských činností sestra uplatňuje své intelektuální, mezilidské a technické
dovednosti. Poslední fází procesu je hodnocení. Tato fáze je sice označována jako
poslední, ale probíhá v podstatě už v době realizace a je důležitá, aby sestra byla
schopná změnit průběh péče a eventuálně změnit cíle (Sysel et al., 2011), (Tóthová,
2009), (NANDA INTERNATIONAL, 2015).
4.1 MODEL FUNKČNÍCH VZORCŮ ZDRAVÍ
Model, jehož autorkou je Marjory Gordonová, který vychází z holistické
a humanistické filozofie. Cílem tohoto modelu je dosáhnutí rovnováhy v bio-psychosociálních
interakcích, a dosáhnutí zodpovědnosti jedince za své zdraví. Tento model
vnímá člověka komplexně se všemi jeho biologickými, psychologickými, sociálními,
kulturními, behaviorálními, kognitivními a spirituálními potřebami. Základní strukturu
modelu tvoří dvanáct oblastí. Jedná se o vnímání a udržování zdraví, výživu
a metabolismus, vylučování, aktivitu a cvičení, spánek a odpočinek, vnímání
a poznávání, sebepojetí a sebeúctu, přijetí životních rolí, sexualitu a reprodukci,
zvládání zátěžových situací, víru. Rolí sestry v tomto modelu je získávání informací
32
pozorováním, rozhovorem, fyzikálním vyšetřením. Následně vyhodnocení informací
a určení funkčních a dysfunkčních oblastí zdraví. U dysfunkčních oblastí zdraví sestra
stanoví diagnózy a provádí komplexní ošetřovatelský proces (Pavlíková, 2006).
33
5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA NA
UPV
Praktická část práce se zabývá komplexní ošetřovatelskou péči o pacienta
na UPV, prováděnou formou ošetřovatelského procesu. Péče o pacienta probíhala
na metabolické jednotce intenzivní péče, kde byl pacient hospitalizován od 23. 1. 2019
do 21. 2. 2019. Tato práce se zaměřuje na poskytování péče od 24. 1.–25. 1. 2019.
Ošetřovatelský proces byl uskutečňován na základě informací získaných
ze zdravotnické dokumentace, rozhovoru s manželkou a pozorování. Zpracování
informací proběhlo podle modelu funkčních vzorců zdraví od Marjory Gordonové.
Následné stanovení diagnóz proběhlo podle taxonomie II. NANDA International
2015-2017, diagnózy byly popsány i v trojsložkové a dvousložkové podobě.
Časová data a identifikační údaje pacienta byly změněny z důvodu dodržení
dikce platné národní a evropské legislativy vztahující se k ochraně osobních údajů.
5.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Jméno a příjmení: X. X.
Pohlaví: Muž
Rok narození: 1940
Věk: 79 let
Adresa bydliště: XXX
Pojišťovna: 111- Všeobecná zdravotní pojišťovna
Rodinný stav: Ženatý
Státní příslušnost: ČR
Zaměstnání: důchodce, dříve úředník
Datum přijetí: 23. 1. 2019 11:00
Typ přijetí: Překlad z anesteziologicko-resuscitačního oddělení
Kontaktní osoba: manželka
(jméno: X.Y., telefonní kontakt: XXXXXX, adresa: XXX)
Oddělení: Metabolická jednotka intenzivní péče
Důvod přijetí: Septický stav, respirační selhání, stav po amputaci PDK
34
5.2 LÉKAŘSKÉ DIAGNÓZY A ANAMNÉZA
Lékařské diagnózy hlavní:
Stav po amputaci PDK (22. 1. 2019) pro flegmónu končetiny
Akutní respirační selhání
Akutní selhání ledvin
Sepse
Tracheostomie
Lékařské diagnózy vedlejší:
Primární arteriální hypertenze
Přetrvávající fibrilace síní
Diabetes mellitus 2. Typu
Hyperlipidémie
Anamnéza:
Z důvodu pacientova stavu, anamnéza získaná z informací od manželky
a z předchozí hospitalizace.
Rodinná anamnéza: nelze získat, dle manželky bezvýznamná
Osobní anamnéza: získaná z dokumentace z předchozí hospitalizace
Chronická onemocnění: arteriální hypertenze od roku 1999, diabetes mellitus II.
typu na PAD + inzulinoterapii (1996), fibrilace síní na rate
control + warfarinizaci, dyslipidémie, ICHDK,
Úrazy: 0
Hospitalizace a operace: cholecystektomie z horní střední laparotomie (2005),
operace cév na PDK (2014) – přesný výkon nelze zjistit
Transfuze: Ano
Očkování: běžná
Alergická anamnéza: neguje
Abúzus:
Kouření – nyní nekuřák dle manželky nekouří již přes 30 let, dříve 30 cigaret za
den
Alkohol – jedno pivo denně
Léky – neguje
35
Farmakologická anamnéza:
Chronická medikace:
Tabulka č. 1: DLOUHODOBÁ CHRONICKÁ MEDIKACE
Název léku Síla Forma Dávkování Skupina
Vasocardin 100 mg tbl. 1-0-1 Antihypertenzivum
Propanorm 150 mg tbl. 2-0-2 Antiarytmikum
Lozap 50 mg tbl. 0-0-1 Antihypertenzivum
Warfarin 5 mg tbl 0-1/2-0 Antikoagulancium
Enelbin retard Bez udání tbl 1-0-0 Vazodilatancium
Janumet 50/1000mg tbl 1-0-1 Antidiabetikum
Rosucard 40 mg tbl 0-0-1 Hypolipidemika
Fiasp Bez udání Injekce s.c. 10 j-12 j-10j Inzulin
Levemir Bez udání Injekce s.c. 14 j ve 22:00 Inzulin
Zdroj: zdravotnická dokumtace, 2019
Sociální anamnéza:
Stav: ženatý
Bytové podmínky: bydlí s manželkou
Vztahy v rodině: bez narušení
Záliby: čtení, vaření
Pracovní anamnéza:
Vzdělání: středoškolské s maturitou
Pracovní zařazení: důchodce, dříve úředník
Spirituální anamnéza: Ateista
Nynější onemocnění:
Polymorbidní pacient přijatý původně na standardní interní oddělení pro
zhoršení celkového stavu a horečky při podezření na erysipel PDK. Pro zhoršování
stavu, rozvoj hypotenze, tachykardie, hyposaturaci a rozvoj septického šoku přeložen na
anesteziologicko – resuscitační oddělení. Zde zahájena umělá plicní ventilace, oběhová
podpora, ATB léčba. Pro zhoršování stavu PDK provedena dne 22. 1. 2019 amputace
PDK ve stehně. Dne 23. 1. 2019 pacient na oběhové podpoře stabilní, přeložen na
metabolickou jednotku intenzivní péče.
36
Fyziologické funkce při přijetí:
TK 110/65
MAP 70
P 95´
DF 22 (UPV, režim PSIVM)
TT 37,7°C
Výška 186 cm
Váha 87,2kg
BMI 25,2
Vědomí: Analgosedace, bez reakce na oslovení či algický podnět
5.3 SOUČASNÝ STAV ZE DNE 24. 1. 2019
V této kapitole, je uvedeno posouzení fyzikálního stavu pacienta z tohoto dne,
dále ordinovaná vyšetření lékaři a jejich výsledky. Zmíněna je zde i farmakologická
medikace v tomto dni a přehled zavedených vstupů. Posouzení fyzikálního stavu,
vzhledem ke stavu pacienta proběhlo pouze na základě objektivního pozorování.
Posouzení fyzikálního stavu
Hlava a krk:
Hlava bez známek traumatu, oči ve středním postavení, zornice izokorické,
reagující na osvit. Dutina ústní vlhká, jazyk bez povlaku, chrup in situ. Do pravé nosní
dírky zavedena derivační NGS. Na krku pozorujeme TSK, bez známek krvácení,
uložení vyhovující. Krční žíly nezvětšené. Lymfatické uzliny nehmatné.
Hrudník:
Symetrický, bez deformit a kožních defektů. Na hrudníku svody na měření
EKG. Dýchání sklípkové, dýchací pohyby souměrné. Interferace s ventilátorem bez
obtíží. Režim PSIMV, frakce 40 %, s podporou 17 a PEEP 7. Saturace kolísající
88 % - 93 %. Dechový objem dostatečný. Slyšitelné zahlenění pacienta, neschopnost
odkašlat. Odsáváno vazké sputum.
37
Srdeční a cévní systém:
Srdeční akce nepravidelná, tepová frekvence 105´, pulz dobře hmatný. Krevní
tlak výrazně kolísající, na podpoře noradrenalinem, 105/60, MAP 68. Pro možnost
kontinuálního sledování krevního tlaku zaveden arteriální katétr od 23. 1. 2019 do
arteria radialis l. dx. Kvůli sledování intravaskulárního objemu a cévního přístupu pro
podávání medikace zavedený 22. 1. 2019 centrální žilní katétr zavedený do v. subclavia
l. sin. Levá dolní končetina teplá a prokrvená.
Břicho a gastrointestinální trakt:
Břicho měkké, volně prohmatné, bez hmatné rezistence, játra ani slezina
nehmatná. Na břiše patrná jizva po laparotomii, klidná bez obtíží. V okolí pupku drobné
hematomy. Plyny odchází, stolice není.
Močový a pohlavní systém:
Genitál mužský, nyní výrazně prosáklý. Zaveden PMK pro sledování diurézy.
Moč pouze minimálního množství. Diuréza za posledních 24 hodin 300 ml.
Kosterní a svalový systém:
Poloha pasivní, pacient úplně nesoběstačný. Horní končetiny prosáklé, pasivní
hybnost v kloubech dobrá. Levá dolní končetina teplá a prokrvená, bez defektů, pasivní
hybnost v kloubech dobrá. Pravá dolní končetina – pahýl končící ve stehně, s čerstvou
operační ránou, sterilně krytý bez prosaku.
Nervový a smyslový systém:
Pacient pod vlivem analgosedace, bez reakce na bolestivý podnět i oslovení.
GCS 3. Dlouhodobě užívající brýle ke korekci dalekozrakosti.
Imunologický systém:
Pacient bez známých alergií. Lymfatické uzliny nezvětšené. Tělesná teplota
37,7 °C.
Endokrinní systém:
Pacient dlouhodobě léčen pro diabetes, ten nyní korigován kontinuálním
inzulínem.
38
Kůže a kožní adnexa:
Kůže suchá, bez vyrážky či kožních defektů. Na pravé dolní končetině čerstvá
operační rána, sterilně krytá bez prosáknutí. Na břiše jizva po laparotomii, klidná,
zhojen. Na pravé horní končetině arteriální katétr, bez známek zarudnutí v okolí. Otok
skrota i obou horních končetin.
Ordinovaná vyšetření ze dne 24. 1. 2019
Odběry krve, kontroly glykémií 7x denně
Monitorace životních funkcí:
TK, MAP, P, DF, SP02 po 1 hodině
CVP a TT po 6 hodinách
Diuréza po 3 hodinách
Bilance tekutin po 3 hodinách
Kontrolovat odpady do NGS po 6 hodinách
Dále sledovat funkčnost ventilátoru a nastavených parametrů na něm
Konzervativní léčba
Pohybový režim: A – upoután na lůžku
Dieta: nic per os (parenterální výživa)
RHB: 0
Medikamentózní léčba:
Tabulka č. 2: ČASOVANÉ LÉKY
Název Síla Čas podání Forma
podání
Skupina
Omeprazol 20mg v 8:00 a 20:00 i.v. Blokátor protonové
pumpy
MgSO4 10% 1000 mg 8:00, 16:00, 24:00 i.v. minerály
Clindamycin 600 mg 6:00,14:00,18:00,24:00 i.v. Antibiotikum
Metronidazol 500 mg 8:00, 16:00, 24:00 i.v. Antibiotikum
Rytmonorm 300 mg 8:00, 20:00 do NGS Antiarytmikum
Clexane 40 mg 10:00, 22:00 s.c. Antikoagulancium
Ambrobene+
FR
1ml +
3 ml
6:00,12:00,18:00, 24:00 inhalace Bronchodilatancium
Zdroj: Zdravotnická dokumentace, 2019
39
Kontinuální medikace:
Infúze
Isolyte infuze – 100 ml/hod
SmofKabiven 493ml + 1 amp. Cernevit + 10 ml Nutryelt + 30 ml 7,45 % KCl na
24 ml/hod – rychlost
Lineární dávkovače:
Sufenta 100 + FR 1/1 ad 50 ml – rychlostí 3 ml/hod
Kalium Chloratum 7,45 % 50 ml rychlostí 3 ml/hod
Betaloc 25 mg + FR 1/1 ad 50 ml – rychlostí 10 ml/hod (dle tepové frekvence)
Noradrenalin 10 mg + Glukóza 5 % ad 50 ml – rychlostí 6ml/hod (dle MAP)
Propofol 1 % 500 mg 50 ml – rychlostí 10 ml/hod (dle Ramsay Score)
Zavedené invazivní vstupy k 24. 1. 2019:
Centrální venózní katétr – trojcestný, cestou vena jugularis l. sin. (3. den)
Arteriální katétr – arterie radialis l. dx. (3. den)
Permanentní močový katétr - velikost č. 18, 3. den
Tracheostomická kanyla – č. 8,0
Nazogastrická sonda (NGS) – derivační (3. den)
Tabulka č. 3: HODNOTY GLYKÉMIÍ ZE DNE 23. 1. 2019
Zdravotnická dokumentace, 2019
Hodina Hodnota
7:00 11,9 mmol/l
9:00 13,4 mmol/l
12:00 10,3 mmol/l
14:00 10,0 mmol/l
17:00 8,5 mmol/l
22:00 14,2 mmol/
2:00 12,1 mmol/l
40
Tabulka č. 4: VÝSLEDKY VYŠETŘENÍ
Hodnota pacienta Norma
BIOCHEMIE
Na - Natrium 149 137 - 146 mmol/l
K – Kalium 4,6 3,8 - 5,0 mmol/l
Cl – Chloridy 128 97 - 108 mmol/l
Urea 24,1 140 – 340 µmol/l
Kreatinin 229 44 – 110 µmol/l
CRP 340 0 – 8 mg/l
Glukóza 10,5 3,9 – 5,6 mmol/l
KREVNÍ OBRAZ
Leukocyty 12,2 4,0 – 10,0 x 109
/l
Erytrocyty 3,86 3,8 – 5,2 x 1012
/l
Trombocyty 196 150 – 400 x 109
/l
Hemoglobin 111 120 – 160 g/l
Hematokrit 0,32 0,33 – 0,47 /l
KOAGULACE
INR 1,36 0,8 – 1,2
KREVNÍ PLYNY – ARTERIÁLNÍ KREV
pH 7,355 7,36 – 7,44
pO2 12,6 10,7 – 14,4 kPa
pCO2 4,52 4,8 – 5,8 kPa
Saturace O2 96,8 % 95 – 99 %
Zdroj: Zdravotnická dokumentace, 2019
Situační analýza 24. 1.2019
Pacient 79 let, hospitalizován na současném oddělení druhý den, pro amputaci
PDK, septický stav a respirační selhání. Přijat překladem z oddělení ARO dne 23. 1.
2019 v 11:00. V tento den je pacient nadále tlumený analgosedací, bez reakce na
bolestivý či slovní podnět. Ramsay skóre, tedy hodnocení sedace je na 6 bodech.
Tlakově stabilní za podpory katecholaminů. Sklon k tachykardiím, řešeno
farmakologicky. Dýchá klidně dohromady s ventilátorem, dechová frekvence 14 dechů
za minutu, objemy okolo 700 ml. Saturace na pulzním oxymetru kolísající 88–93 %.
Ventilátor na režimu PSIMV, frakce 40 %, podpora 12 dechů a PEEP 7.
41
Tracheostomická kanyla bez obtíží, dostatečně upevněná. Odsáváno vazké sputum,
pacient slyšitelně zahleněný. Zavedené invazivní vstupy bez známek zánětu. Močí přes
PMK, diuréza nadále nízká 100 ml za 3 hodiny. Tělesná teplota 37,9 °C. Rána na pravé
dolní končetině klidná, bez sekrece. Pacient je naprosto nesoběstačný, závislý ve
veškeré péči na ošetřovatelském personálu. Hodnota testu všedních činností dle
Barthela je 0 bodů. U pacienta je dále velmi vysoké riziko pádu, a riziko dekubitů. Dle
škály Norton má 5 bodů.
5.4 MODEL FUNKČNÍCH VZORCŮ ZDRAVÍ
Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví
Pacient se dlouhodobě léčí s diabetem a vysokým tlakem. Dle manželky je
zvyklý chodit na kontroly pravidelně. Vždy byl velmi aktivní, v posledních dnech před
hospitalizací se už cítil velmi slabý a malátný, avšak myslel si, že je to jen viróza.
Problémy s PDK měl dlouhodobě, změnám v poslední době nevěnoval pozornost.
Pacient nyní pod analgosedací, svůj stav si neuvědomuje. Nereaguje ani na
bolestivé podněty, proto VAS zhodnocena na 0, analgosedace funguje dostatečně,
Ramsay skóre 6. Dle manželky, než se jeho stav takhle zkomplikoval, tak litoval, že
doktora nevyhledal už dříve, obtíže s pravou nohou už měl delší dobu, ale nechtěl si to
přiznat. Manželka si neumí představit, jak manžel informaci o amputaci přijme.
Ošetřovatelský problém: bezvědomí, nesoběstačnost
Použitá měřící technika: Hodnocení bolesti dle VAS, Ramsay skóre
Výživa a metabolismus
Pacient dlouhodobě drží diabetickou dietu, dle manželky výrazné výkyvy
v hladinách cukru neměl, diabetolog ho chválil. Občas si dal i sladké.
Nyní pacient pouze na parenterální výživě, dostává touto formou tekutiny i ostatní
základní látky. Kožní turgor je v normě, jazyk mírně oschlý. Pacient měří186 cm a váží
87,2 kg, BMI tedy je 25,2. Tekutiny i parenterální výživa podávány pouze přes centrální
žilní katétr. Příjem tekutin za posledních 24 hodin převažoval výdej. Pacient měl
pozitivní bilanci o 1 752 ml. Glykémie během prvního dne pobytu na oddělení výrazně
vyšší. Zavedena derivační NGS, množství odpadů ze žaludku 10 ml za 24 hodin.
Ošetřovatelský problém: riziko nestabilní glykémie, riziko infekce, hyperhydratace,
Použitá měřící technika: nutriční screening
42
Vylučování
Pacient doma, žádné obtíže s močením či se stolicí neměl. Dle manželky jediné
co ho trápilo, bylo častější močení v noci.
Nyní pacient téměř nemočí. Má zavedený permanentní močový katétr. Diuréza
za posledních 24 hodin byla pouhých 350 ml. Moč má tmavě žlutou barvu. Otok skróta,
a mírný otok i na horních končetinách. Stolice zatím nebyla, naposledy 20. 1. 2019,
plyny ale odcházejí. Odpady z NGS 10 ml za 24 hodin. V noci výrazné pocení. Kůže
jinak prozatím bez obtíží.
Ošetřovatelský problém: snížený výdej moči, otoky, nesoběstačnost v oblasti
vyprazdňování, riziko zácpy, riziko infekce,
Použitá měřící technika: 0
Aktivita a cvičení:
Dle manželky dříve velmi aktivní, stále potřeboval něco dělat. Ve svém věku byl
plně soběstačný a podnikavý. V posledních měsících užíval k chůzi hůlku, kvůli bolest
PDK.
Pacient nyní naprosto nesoběstačný ve všech oblastech, hodnocení dle Barthela
0 bodů. Závislý plně na ošetřovatelské péči.
Ošetřovatelský problém: nesoběstačnost ve všech oblastech (výživa, změna polohy,
vyprazdňování, hygiena), riziko pádu, riziko aspirace
Použitá měřící technika: Barthelův test základních všedních činností, hodnocení rizika
pádu
Spánek - odpočinek
Pacient pod vlivem analgosedace. Dle Ramsay skóre hluboké kóma, bez reakcí
na podněty. Z informací od manželky je patrno, že se spánkem měl doma problémy,
v noci se často budil a nemohl spát.
Ošetřovatelský problém: 0
Použitá měřící technika: Ramsey skóre
Vnímání, poznávání
Pacient utlumen analgosedací pro respirační selhání a závažnou operaci. Dle
Ramsay skóre hluboké kóma, bez reakce na algické podněty. Dlouhodobě problém
s dalekozrakostí, korigován brýlemi.
Ošetřovatelský problém: riziko pádu
Použitá měřící technika: 0
43
Sebepojetí, sebeúcta
V domácím prostředí pacient vždy pozitivní, plný elánu. Manželka si neumí
představit, jak přijme zprávu o amputaci.
Ošetřovatelský problém: 0
Použitá měřící technika: 0
Role, mezilidské vztahy
Pacient bydlí s manželkou, mají spolu 2 děti. Všichni za ním chodí často na
návštěvy. Manželka je v nemocnici denně, mluví na manžela, věří, že ji i tak vnímá a že
bude bojovat o svůj život.
Ošetřovatelský problém: 0
Použité měřící techniky: 0
Sexualita
Pro aktuální stav nezjišťováno.
Ošetřovatelský problém: 0
Použité měřící techniky: 0
Stres
Se zvládáním stresových situací měl v životě velké problémy. Dle manželky je
velmi lehce psychicky rozrušitelný a velmi citlivý. Manželka se obává, jak přijme svoji
nesoběstačnost po amputaci dolní končetiny.
Ošetřovatelský problém: 0
Použité měřící techniky: 0
Víra, životní hodnoty
Pacient je bez náboženského vyznání. Nejdůležitější v životě pro něj bylo štěstí
rodiny, vždy chtěl, aby všichni byli spokojení.
Ošetřovatelský problém: 0
Použité měřící techniky: 0
5.5 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY – PŘEHLED
V této části práce je uveden přehled stanovených ošetřovatelských diagnóz dle
taxonomie II. NANDA INTERNATIONAL 2015 – 2017. Celkově bylo nalezeno 18
diagnóz, z toho 11 aktuálních a 7 potencionálních. Byly seřazeny dle aktuální priority.
44
Aktuální
Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)
Neschopnost odstranit překážky z dýchacích cest v souvislosti s umělou plicní ventilací,
analgosedací, infekcí projevující se nadměrnou produkcí sputa, vedlejšími zvuky při
dýchání.
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Zhoršená spontánní ventilace (00033)
Neschopnost samostatného dýchání v souvislosti infekcí a zdravotním stavem,
projevující napojením na UPV
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce
Porucha výměny plynů (00030)
Porucha oxygenace v souvislosti s respiračním selháním, projevující se abnormálními
hodnotami krevních plynů, tachykardii.
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 4: Funkce dýchacího systému
Zvýšený objem tekutin v organismu (00026)
Zvýšená retence tekutin související se selháním ledvin projevující se oligurií, otoky,
zvýšeným CVP.
Doména 2: Výživa
Třída 5: Hydratace
Narušená integrita kůže (00046)
Narušení kůže a podkoží v souvislosti s operační ránou, projevující se narušením vrstev
kůže.
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Zhoršená pohyblivost na lůžku (00091)
Omezení samostatného pohybu na lůžku v souvislosti se sedací a onemocněními,
projevující se neschopností změnit pozici na lůžku.
45
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Deficit sebepéče při koupání (00108)
Nedostatek hygieny v souvislosti s analgosedací, projevující se neschopností provést
samostatně hygienu.
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 5: Sebepéče
Deficit sebepéče při oblékání (00109)
Snížená sebepéče v oblasti oblékání v souvislosti se sníženou úrovní vědomí,
projevující se neschopností se obléct.
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 5: Sebepéče
Deficit sebepéče při vyprazdňování
Snížená sebepéče v oblasti vyprazdňování v souvislosti se sníženou úrovní vědomí a
imobilitou, projevující se neschopností se samostatně obstarat.
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 5: Sebepéče
Zhoršená verbální komunikace (00051)
Zhoršená komunikace v souvislosti se sníženou úrovní vědomí projevující se
neschopností mluvit.
Doména 5: Percepce/kognice
Třída 5: komunikace
Hypertermie (00007)
Změna tělesné teploty v souvislosti s onemocněním projevující se zvýšením tělesné
teploty.
Doména 11: Bezpečnost / ochrana
Třída 6: Termoregulace
Potencionální
Riziko infekce (00004)
Riziko vzniku infekce v důsledku zavedených invazivních vstupů.
46
Doména 11: Bezpečnost / ochrana
Třída 1: infekce
Riziko aspirace (00039)
Riziko průniku sekretu či tekutin do dýchacích cest v souvislosti se sníženou úrovní
vědomí a přítomností tracheostomické kanyly.
Doména 11: Bezpečnost / ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Riziko narušení integrity kůže (00047)
Riziko narušení kůže v souvislosti s imobilitou.
Doména 11: Bezpečnost / ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Riziko šoku (000205)
Riziko ohrožení života vznikem šoku v důsledku sepse, hypotenze a hypoxie.
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce
Riziko nestabilní glykemie (00179)
Riziko výkyvů hladin glykémie v důsledku somatického stavu, medikamentózní léčby
či nedostatečného monitorování glykémie.
Doména 2: Výživa
Třída 4: Metabolizmus
Riziko dysbalance elektrolytů (00195)
Riziko porušení rovnováhy elektrolytů v důsledku dysfunkce ledvin.
Doména 2: Výživa
Třída 5: Hydratace
Riziko zácpy (00015)
Riziko snížené frekvence defekace v souvislosti s užívanými léky a imobilitou.
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 1: Funkce močového systému
47
5.6 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY – ROZPRACOVANÉ
1) Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)
Neschopnost odstranit překážky z dýchacích cest v souvislosti s umělou plicní
ventilací, analgosedací, infekcí projevující se nadměrnou produkcí sputa, vedlejšími
zvuky při dýchání.
Definice: Neschopnost odstraňovat sekrety nebo překážky z dýchacích cest a udržovat
je čisté.
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2:Fyzické poškození
Určující znaky:
Nadměrná produkce sputa (vazké)
Vedlejší zvuky při dýchání (hlasitěší)
Snížená saturace
Související faktory:
Umělá plicní ventilace
Infekce
Imobilita
Priorita: Vysoká
Krátkodobý cíl:
Pacient bude mít při snížené saturaci průchodné dýchací cesty – do 15 minut.
Dlouhodobý cíl:
Pacient po pravidelném odsávání bude mít stabilní hodnoty saturace – do 12 hodin.
Očekávané výsledky:
Pacient bude mít zajištěnou průchodnost dýchacích cest při snížené saturaci – do 15
minut
Pacient bude mít stabilní hodnoty saturace – do 12 hodin.
Pacient bude mít zajištěnou účinnou ventilaci – do 2 hodin.
Pacient neprojevuje známky infekce dýchacích cest – do 3 dnů.
Pacient bude mít stabilní hodnoty krevních plynů – do 12 hodin.
U pacienta nedojde k aspiraci – po celou dobu hospitalizace.
Ošetřovatelské intervence:
1) Prováděj pravidelné odsávání pacienta – průběžně, sestra.
48
2) Monitoruj okysličení krve pulzním oxymetrem – kontinuálně, sestra.
3) Prováděj zápis o saturaci do dokumentace – á 1hod, sestra
4) Sleduj charakter a množství sputa – průběžně, sestra.
5) Prováděj kontrolu ventilačních parametrů (dechovou frekvenci, dechový objem)
a prováděj zápis do dokumentace – každou hodinu, sestra.
6) Kontroluj nastavení ventilátoru – 3x denně, sestra.
7) Zajisti podávání léků a inhalací dle ordinace lékaře – 4x denně, sestra.
8) Zajisti pravidelné výměny ventilačního okruhu – průběžně, sestra.
9) Polohuj pacienta – průběžně, sestra.
10) Zajisti pravidelné výměny tracheostomické kanyly, sestra, průběžně.
Realizace:
24. 1. 2019
9:00 Sestrou provedena hygienická péče i s péčí o dýchací cesty, tracheostomická
kanyla upevněná fixačním páskem, provedeno odsávání
10:00 u pacienta dochází k poklesu saturace na 88 %, pacient je slyšitelně zahleněný –
pacient odsán přes skrz tracheostomii systémem Trachcare.
10:30 monitorace saturace 95 %
11:00 pacient sestrou polohován na pravý bok, promazání zad, poklepová masáž
12:00 sestra provedla odsávání pacienta před inhalací, podání inhalace a následně znovu
pacienta odsála, saturace 93 %, sestra provedla kontrola ventilátoru, ventilační
parametry nastaveny dle lékaře, proveden zápis do dokumentace
14:00 pacient sestrou polohován na levý bok, následně pokles saturace na 85 %, pacient
vrácen do polohy na zádech, odsáno sputum většího množství, vazké, průhledné.
14:30 saturace přetrvává na 88 %, provedena výměna vrapové části ventilačního okruhu
15:00 saturace stoupá na 92 %
16:00 provedena masáž zad, polohování na pravý bok, saturace 94 %
18:00 provedeny odběry dle lékaře na krevní plyny, vzestup pCO2 a pokles pO2, lékař
informován, provedl úpravu parametrů na ventilátoru.
25. 1. 2019
Prováděna kontinuální monitorace saturace – v průběhu celého dne saturace nad 93 %
Ventilační parametry kontrolovány po 1 hodině, dechové objemy dostatečně, dechová
frekvence 16 - 18 dechů. Odsávání z dýchacích cest provedeno 6x denně, při hygienické
49
péči, vždy před a po podání inhalace, před polohováním. V průběhu hygienické péče
provedeno i odsávání z pusy z důvodu rizika aspirace.
V průběhu dne kontrola uložení a upevnění tracheostomie.
V průběhu dne pacientovi 4x promazána záda, provedena poklepová masáž.
Léky a inhalace podávány pravidelně.
Hodnocení charakteru sputa ráno a večer - sputum vazké, bezbarvé, minimálního
množství.
Hodnocení ze dne 25. 1. 2019 18:00
Krátkodobý i dlouhodobý cíl splněn v těchto dnech splněn, ale z důvodu
zajištění cest intervence k zajištění cílů pokračují. Po prvním dnu, kdy docházelo
k výkyvům saturace i výsledkům krevních plynů, hodnoty již stabilní. Postupně
zmenšené množství sputa.
Pokračují intervence:
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
2) Zvýšený objem tekutin v organismu (00026)
Zvýšená retence tekutin související se selháním ledvin projevující se oligurií,
otoky, zvýšeným CVP.
Definice: Zvýšená izotonická retence tekutin.
Doména 2: Výživa
Třída 5: Hydratace
Určující znaky:
zvýšený centrální žilní tlak
otoky (horní končetiny, levá dolní končetina, skrotum)
oligurie
příjem tekutin vyšší než výdej
Související faktory:
Selhávání orgánů (ledviny)
Poruchy dýchání
Priorita: střední
Krátkodobý cíl:
Zvýšení pacientovi diurézy za 3 hodiny nad 150 ml – do 3 hodin.
50
Dlouhodobý cíl:
Pacient bude ve vyrovnané či negativní bilanci tekutin – do 12 hodin.
Očekávané cíle:
Pacient bude mít diurézu za 3 hodiny nad 150 ml – do 3 hodin.
Pacient bude mít vyrovnanou či negativní bilanci tekutin – do 12 hodin.
Pacient bude oběhově i ventilačně stabilní – do 12 hodin.
Pacient bude bez otoků – do 2 dnů.
Pacientovi se nebude zvyšovat tělesná hmotnost – do 2 dnů.
Pacient bude mít fyziologické hodnoty centrálního žilního tlaku – do 12 hodin.
Ošetřovatelské intervence:
1) Sleduj množství a charakter moči, proveď zápis do dokumentace – každé 3 hodiny,
sestra.
2) Sleduj příjem tekutin a proveď zápis do dokumentace – každé 3 hodiny, sestra.
3) Proveď bilanci tekutin, a proveď zápis do dokumentace – po 6 hodinách, sestra.
4) Monitoruj fyziologické funkce pacienta (EKG, TK, P) – kontinuálně, sestra.
5) Sleduj průchodnost PMK – průběžně, sestra.
6) Sleduj okolí žilního vstupu pro infúze, průběžně, sestra.
7) Sleduj CVP a prováděj zápis do dokumentace, každých 6 hodin sestra.
8) Měř obvod levé dolní končetiny – 1x denně, sestra.
9) Sleduj a zapisuj váhu pacienta – 1x denně, sestra.
10) Prováděj péči o hygienu pacienta a polohování – průběžně, sestra.
Realizace:
24. 1. 2019
9:00 – sestrou provedena monitorace všech FF (TK – 105/80, P – 112´, DF – 16, SpO2
90%), zvážení pacienta 88,5 kg, sledován příjem za poslední 3 hodiny (340 ml),
sledován výdej za poslední 3 hodiny (50 ml, moč tmavé barvy), o všem proveden zápis
do dokumentace. Zahájeno měření obvodu levé dolní končetiny u kotníku – hodnota
28 cm.
10:00 sestra podala infúze dle ordinací lékaře
12:00 sestra monitorovala příjem a výdej (příjem 320 ml, výdej 40 ml), byla spočítána
bilance tekutin za posledních 6 hodin, pacient byl pozitivní o 570 ml, sestra změřila
CVP – hodnota 17 mmHg, lékař informován, proveden zápis do dokumentace
51
15:00 opět zaznamenán příjem a výdej tekutin (příjem 450 ml, výdej 90 ml)
18:00 znovu proveden příjem a výdej tekutin (příjem 440 ml, výdej 80 ml), spočítána
bilance tekutin za 6 hodin – pacient pozitivní o 720 ml, CVP 19 mmHg, lékař
informován
V průběhu dne dále kontinuálně monitorovány FF funkce. Ty se pohybovaly
v rozmezích vytyčených lékaři. Výraznější výkyv se objevil pouze ve 14 hodin, kdy
došlo k výraznému poklesu TK na 80/45, lékař informován, navýšení léků dle ordinace
(Noradrenalin 10mg – rychlost 12 ml za hodinu). Ventilační parametry v průběhu dne
také stabilní, ale docházelo k výkyvům saturace, řešeno odsáváním pacienta z důvodu
zahlenění. Pacient celý den subfebrilní teplota 37, 6 °C. V průběhu dne pacient
opakovaně polohován.
25. 1. 2019
Kontinuálně provedena monitorace FF – hodnoty ve fyziologickém rozmezí, ventilační
parametry stabilní. Ráno sestrou provedeno vážení pacienta – objevil se vzestup váhy na
91 kg, lékař informován, proveden zápis. Změřen obvod levé dolní končetiny, výsledek
stejný jako den předtím 28 cm. Podávány infuze a léky dle ordinace. Příjem a výdej
tekutin měřen sestrou po 3 hodinách. Pacientova diuréza nadále minimální. V 12:00
pacientova bilance tekutin znovu pozitivní o 600 ml, CVP 20. Lékař informován.
Provedeny náběry dle ordinace a následně lékaři rozhodnuto o zahájení kontinuální
dialýzy. V 13:00 nachystání sterilního stolku a asistence lékaři při zavedení
hemodyalizačního katétru. V 13:40 sestrou proveden převaz hemodialyzačního katétru.
Poté provedena hygiena pacienta, odsátí a nachystání pacienta na připojení k dialýze.
15:00 napojení pacienta na kontinuální dialýzu, dále provádění odběrů dle ordinací
lékařů. Dále sledován příjem a výdej tekutin po 3 hodinách. V 18:00 výdej tekutin 120
ml, příjem 320 ml, proveden zápis do dokumentace.
Hodnocení:
Krátkodobý ani dlouhodobý cíl nebyl splněn. Pacient má nadále pozitivní bilanci
a diurézu pod 150 ml za 3 hodiny. Druhý den navíc vzestup váhy, a pokračování
vysokých hodnot CVP, otoky zůstávají stejné. Lékař pravidelně informováni a vše
zapisováno do dokumentace.
Pokračující intervence: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
52
3) Riziko infekce (00004)
Riziko vzniku infekce v důsledku zavedených invazivních vstupů.
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 1: Infekce
Definice: Náchylnost k napadení a množení se patogenních organismů, což může vést k
oslabení zdraví.
Rizikové faktory:
Invazivní cévní postupy
Tracheostomická kanyla
Permanentní močový katétr
Priorita: střední
Krátkodobý cíl:
U pacienta nebudou patrné známky infekce v místě invazivních vstupů – 12 hodin.
Dlouhodobý cíl:
Pacient po celou dobu hospitalizace nebude jevit známky katétrové sepse.
Očekávané výsledky:
Pacient nejeví známky infekce v místě vpichu cévních vstupů – 12 hodin
Pacient nejeví známky infekce v okolí tracheostomatu – 6 hodin.
Riziko vzniku infekce bude minimalizováno po celou dobu hospitalizace.
Pacient nebude jevit známky infekce v důsledku zavedeného močového katétru – 12
hodin.
Ošetřovatelské intervence:
1) Prováděj kontrolu místa vpichu cévních vstupů – 2x denně, sestra.
2) Kontroluj funkčnost a průchodnost cévních vstupů – průběžně, sestra.
3) Dodrž dobu převazů cévních vstupů dle standardů nemocnice – průběžně, sestra.
4) Postupuj přísně asepticky při převazech i jakékoliv manipulaci s cévním vstupem –
průběžně, sestra.
5) Pravidelně měň sety s antibakteriálním filtrem za aseptických podmínek – průběžně,
sestra.
6) Dodržuj zásady bariérové péče a prevenci nozokomiálních nákaz – kontinuálně,
sestra.
7) Kontroluj okolí tracheostomatu – po 6 hodinách, sestra.
8) Prováděj výměnu krytí, kolem tracheostomie – po 6 hodinách, sestra.
53
9) Kontroluj průchodnost tracheostomické kanyly – průběžně, sestra.
10) Kontroluj průchodnost permanentního močového katétru – průběžně sestra.
11) Kontroluj množství a charakter moči – po 3 hodinách, sestra.
12) Kontroluj tělesnou teplotu pacienta – 2x denně, sestra.
Realizace:
24. 1. 2019
Pacienta má zavedený CŽK (trojcestný, cestou vena jugularis l. sin (3. den), arteriální
katétr cestou arterie radialis l. dx. (3. den), PMK – 3. den, a tracheostomickou kanylu č.
8,0. Při ranní hygieně provedena kontrola tracheostomie. Výměna krytí, kontrola
tracheostomatu. Okolí klidné, bez zarudnutí či otoku. Tracheostomická kanyla průchozí.
Pacient pravidelně odsáván. Další výměna krytí v 14 hodin, okolí tracheostomatu
klidné. V průběhu dopoledne kontrola invazivních vstupů. Centrální žilní katétr kryt
sedmidenním krytím Tegaderm CHG (3. den), okolí vpichu klidné, bez známek
zarudnutí, bez otoku, bez prosákutí. Do centrálního katétru v průběhu dne podávány
infúze a léky z lineárních dávkovačů, při jejich napojení dezinfekce všech vstupů
katétru. Při přípravě léků a infúzí postupováno sterilně. Arteriální katétr během dne
funkční, proplachován po 4 hodinách. V 18:00 z něj prováděny odběry, za dodržení
aseptických podmínek. Katétr krytý sedmidenním krytím Tegaderm CHG (3. den), krytí
ponecháno, okolí vstupu bez zarudnutí či prosáknutí. Permanentní močový katétr
kontrolován každé 3 hodiny, při sledování množství diurézy. Katétr průchozí, cévka
dezinfikována v průběhu ranní i odpolední hygieny. Množství moči minimální, barva
tmavá, lékař informován. U pacienta v průběhu dne 2krát měřena TT, zjištěna teplota
37,7° C. Teplota se vyskytovala již v předchozích dnech.
25. 1. 2019
Kontrola míst vpichů katétrů, centrální žilní katétr i arteriální katétr bez známek
infekce, krytí neprokrvácené, neprosáknuté, ponecháno bez převazu. Arteriální katétr
funkční, pravidelně proplachován. U centrálního katétru všechny vstupy sterilně kryty a
dezinfikovány, při výměně infúzí. Během dne lékaři rozhodnuto o zavedení dalšího
cévního vstupu – hemodialyzační katétr, do stehenní žíly. Sestra za sterilních podmínek
dezinfikovala a nachystala místo vpichu, lékař za asistence sestry a dodržení přísně
aseptických podmínek provedl zavedení vstupu. Sestra následně provedla sterilní převaz
katétru, za aplikace dezinfekce, sterilního krytí a fólíe. Katétr funkční, průchozí. PMK
po celý den průchozí, množství moči nadále minimální, v průběhu dne dvakrát
dezinfikován. Tracheostomická kanyla průchozí, okolí trachostomatu kontrolováno
54
v 8:00 a v 16:00, bylo klidné, bez zarudnutí, bez otoku, vždy proběhla výměna krytí.
Tělesná teplota během dne 37,4 °C a 37,5 °C.
Hodnocení:
Na konci obou služeb – katétry klidné, bez známek infekce. Krátkodobý cíl tedy splněn.
Dlouhodobý cíl nadále pokračuje, riziko infekce zvýšeno zavedením dalšího
invazivního vstupu.
Pokračující intervence:1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
5.7 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
Ošetřovatelská péče o 79letého pacienta probíhala na metabolické jednotce
celkově 30 dní. Po celou dobu hospitalizace byla pacientovi poskytována vysoce
odborná ošetřovatelská péče, která byla nejnáročnější v první dny jeho pohybu. V této
práci jsou popsány právě tyto první dny ošetřovatelské péče.
Pacient 79 let byl přeložený z ARO oddělení, kde byl již nějakou dobu
hospitalizován pro respirační selhání, selhání ledvin, a sepsi s následnou amputací PDK.
Na metabolickou jednotku přeložen první pooperační den po amputaci PDK. Pacient
byl analgosedován, napojený na umělou plicní ventilaci, s oběhovou podporou
katecholaminy a s farmakologickou diuretickou podporou. V prvních dnech nedošlo
k obnovení činnosti ledvin, a tak byla zahájena kontinuální dialyzační podpora pacienta.
První tři dny náročnost ošetřovatelské péče spočívala v tom, že ošetřovatelský
personál musel zabezpečit veškeré základní potřeby pacienta jako hygienu,
vyprazdňování či změny polohy, jelikož pacient byl pod analgosedací naprosto
nesoběstačný s hodnotou Barthela 0. Zároveň bylo však potřeba provádět důslednou
monitoraci fyziologických funkcí, podávání velkého množství léků a infúzí, kontrolu
všech invazivních vstupů a správnou funkčnost všech přístrojů. U pacienta bylo
stanoveno 18 potřeb, z toho 11 aktuálních a 7 potencionálních.
Největší část práce sestry spočívala v kontrole a péči o dýchací cesty
a ventilátor. Pacient měl zajištěné dýchací cesty skrze tracheostomii a byl první den
výrazně zahleněný s kolísající saturací a výkyvy v krevních plynech. Vše bylo řešeno za
spolupráce sestry s lékařem, sestra zajistila dostatečné odsávání pacienta, změny
polohy, poklepové masáže a výměny částí ventilačního okruhu. Lékař upravení
parametrů na ventilátoru. Postupně docházelo ke zlepšení. První dny v práci sestry
dominovalo i zajištění důsledné monitorace a úpravě rychlosti podávaných léků na
55
oběhovou a diuretickou podporu dle lékaře. Nároky na ošetřovatelskou péči byly ještě
zvýšeny třetí den hospitalizace napojením pacienta na kontinuální dialýzu, kvůli
přetrvávající oligurii. V důsledku dalšího invazivního vstupu bylo zvýšeno riziko
vzniku infekce. V třetí den hospitalizace lze říct, že se podařilo splnit 2 krátkodobé cíle,
a 1 dlouhodobý. Kdybych prováděla zhodnocení péče až poslední den pobytu na
metabolické jednotce, mohla bych zhodnotit, že se podařilo splnit všechny dlouhodobé
cíle. Pacient byl přeložen 21. 2. 2019 při plném vědomí a spontánním dýcháním přes
tracheostomickou kanylu. U sester tak nadále pokračovala péče o dýchací cesty. Pacient
byl nadále přeložen ve stavu s obnovenou diurézou, s obnoveným příjmem per os,
se zhojenou ránou na PDK, bez dekubitu a bez známek infekce. Pacient měl v té době
vyhodnocen Barthel test na úroveň 40 bodů, riziko pádu přetrvávalo. Pacient i jeho
rodina byli velmi šťastní, že se podařilo pána uzdravit a on plný optimizmu do dalšího
života. Obavy manželky, jak vezme amputaci PDK se nenaplnily.
56
6 Doporučení pro praxi
Součástí bakalářské práce je i doporučení pro praxi, to vzniklo na základě
získaných informací v teoretické části práce a na základě stanovených potřeb těchto
pacientů. Z důvodu velké nesoběstačnosti pacientů na UPV, jsou doporučení zaměřena
pouze na nižší zdravotnický personál, všeobecné sestry.
Doporučení všeobecným sestrám
Znát anatomii a fyziologii dýchacího systému.
Znát podstatu fungování UPV, indikace, cíle, komplikace.
Monitorovat a znát hodnoty fyziologických funkcí.
Plnit všechny ordinace lékaře.
Dodržovat při všech výkonech zásady asepse.
Dodržovat pravidla baríérové péče.
U pacientů se sníženou úrovní vědomí, se chovat stejně jako u pacientů při
vědomí.
Důsledně kontrolovat průchodnost dýchacích cest pacienta.
Provádět pravidelné odsávání.
Pravidelně kontrolovat ventilační parametry
Pravidelně kontrolovat stav ventilátoru
Provádět výměny kanyl zajištění dýchacích cest dle předpisů
Provádět výměny ventilačního okruhu dle směrnic
Provádět hygienu a odsávání dutiny ústní
Zabezpečit všechny potřeby pacienta
Polohovat pacienta i s UPV to lze
Při otevřeném způsobu odsávání chránit sebe i pacienta
Spolupracovat při poskytování péče s dalšími pracovníky (fyzioterapeut, nutriční
terapeut)
Komunikovat s rodinou, vysvětlit informace v rámci svých kompetencí
57
ZÁVĚR
Bakalářská práce na téma ošetřovatelský proces u pacienta na umělé plicní
ventilaci je složena ze dvou částí. První část je teoretická, jejíž cílem bylo shrnout
dostupné poznatky z literatury o dýchacích cestách, umělé plicní ventilaci a specifikách
ošetřovatelské péče. Tento cíl se v práci zdařil. Literatura se ve spoustě bodů shoduje,
a pouze navzájem doplňuje. Zajímavostí v této části je, rozdílný názor na finanční
náročnost uzavřeného systému odsávání. V první kapitole je možné se dočíst, jak jsou
dýchací cesty složeny a jak fungují. Druhá kapitola je stěžejní částí pro tuto část práce,
popisuje umělou plicní ventilaci. Vyskytují se zde informace, které vysvětlují pojem
umělá plicní ventilace, informace o historii, o cílech a důvodech proč se umělá plicní
ventilace zahajuje, jak probíhá odvykání od umělé plicní ventilace a jaké jsou její
komplikace. V teorii je důležitou součástí i popsání ošetřovatelského procesu u pacienta
s touto diagnózou. Práce je zaměřena zejména na péči o dýchací cesty a monitorování
pacienta.
Praktická část práce, měla za cíl, vytvořit kazuistiku u pacienta na umělé plicní
ventilaci, stanovit ošetřovatelské diagnózy a popsat průběh ošetřovatelského procesu.
Tento si také podařilo splnit, práce obsahuje identifikační údaje pacienta, způsob sběru
informací o něm, stanovení ošetřovatelských diagnóz a následně jejich rozpracování do
ošetřovatelského procesu. Co je z práce patrné, je to, že péče o takovéhoto pacienta je
vždy velmi náročná a komplexní. Sestra a ostatní ošetřovatelský personál, musí
zabezpečit veškeré pacientovi potřeby a zároveň být ostražití při manipulaci a kontrole
všech přístrojů. Součástí je práce je i doporučení, jedná se spíše o souhrn bodů, na co by
sestra při ošetřovatelské péči neměla zapomínat.
58
SEZNAM LITERATURY
BARTŮNĚK, Petr, Dana JURÁSKOVÁ, Jana HECZKOVÁ a Daniel NALOS, ed.
Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada Publishing, 2016. Sestra (Grada).
ISBN 978-80-247-4343-1.
ČIHÁK, Radomír. Anatomie. Třetí, upravené a doplněné vydání. Praha: Grada, 2013.
ISBN 978-80-247-4788-0.
DOSTÁL, Pavel. Základy umělé plicní ventilace. 3., rozš. vyd. Praha: Maxdorf, c2014.
Jessenius. ISBN 978-80-7345-397-8.
DYLEVSKÝ, Ivan. Základy funkční anatomie člověka I. 2. upravené vydání. Praha:
Vysoká škola tělesné výchovy a sportu Palestra, spol. s r.o, 2016. ISBN 978-80-87723-
27-2.
ESTEBAN, A. a F. FRUTOS-VIVAR. Weaning from mechanical ventilation:: Why are
we still looking for alternative methods?. Medicina intensiva [online]. 2013, 37(9), 575-
624 [cit. 2019-03-06]. DOI: DOI: 10.1016/j.medine.2012.08.004. Dostupné z:
http://www.medintensiva.org/en-weaning-from-mechanical-ventilation-why-articulo-
S2173572713001148
CHROBOK, Viktor, Jaromír ASTL a Pavel KOMÍNEK. Tracheostomie a koniotomie:
techniky, komplikace a ošetřovatelská péče. Praha: Maxdorf, c2004. Intenzivní
medicína. ISBN 80-734-5031-3.
JUŘENA, Zdeněk. 2017. Odlišnosti v poskytování ošetřovatelské péče o pacienta na
umělé plicní ventilaci mezi sestrou specialistkou a všeobecnou sestrou [online]. Brno
cit. 2019-03-05]. Dostupné z:
https://is.muni.cz/th/wosmv?info=1;zpet=%2Fvyhledavani%2F%3Fsearch%3DZden%
C4%9Bk%20Ju%C5%99ena%26start%3D1. Diplomová práce. Masarykova Univerzita.
KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada, 2007. Sestra
(Grada). ISBN 978-80-247-1830-9.
KASAL, Eduard a kol. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a
intenzivní péče. Praha: Karolinum, 2006. 198s. ISBN 80-246-0556-2.
59
KITTNAR, Otomar. Lékařská fyziologie. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3068-4
KLIMEŠOVÁ, Lenka a Jiří KLIMEŠ. Umělá plicní ventilace. Brno: Národní centrum
ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011. ISBN ISBN978-80-7013-
538-9.
MERKUNOVÁ, Alena a Miroslav OREL. Anatomie a fyziologie člověka pro humanitní
obory. Praha: Grada, 2008. Psyché (Grada). ISBN 978-80-247-1521-6.
MIKŠOVÁ, Zdeňka. Kapitoly z ošetřovatelské péče: speciální část. Aktualiz. a dopl.
vyd. Praha: Grada, 2006. Sestra (Grada). ISBN 80-247-1442-6.
MRÁZOVÁ, Markéta, 2013. Vývoj umělé plicní ventilace od prvopočátku po
současnost [online]. Plzeň [cit. 2019-03-05]. Bakalářská práce. Západočeská univerzita
v Plzni, Fakulta zdravotnických studií. Dostupné z: <http://theses.cz/id/fbzyls/>.
NANDA INTERNATIONAL, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace
2015 – 2017. Praha: Grada publishing. ISBN 978-80-271-9008-9.
NAŇKA, Ondřej, Miloslava ELIŠKOVÁ a Oldřich ELIŠKA. Přehled anatomie. 2.,
dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, c2009. Psyché (Grada). ISBN 978-80-7262-612-0.
OTÁHAL, Michal. Umělá plicní ventilace, základy ventilačních režimů, jak a proč
nastavit ventilátor, nové trendy UPV. Anesteziologie a intenzivní medicína, 2011.
Roč. 22, č. 6, 361s. ISSN 1214-2158.
PAVLÍKOVÁ, S., 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. 1. Vydání. Praha: Grada.
ISBN 978-80-247-1211-6.
ROKYTA, Richard. Fyziologie. Třetí, přepracované vydání (první vydání
v nakladatelství Galén). Praha: Galén, [2016]. ISBN 978-80-7492-238-1.
ROKYTA, Richard. Fyziologie: pro bakalářská studia v medicíně, ošetřovatelství,
přírodovědných, pedagogických a tělovýchovných oborech. 2. vydání. Praha: ISV,
2008. ISBN 80-86642-47-X.
SEDWICK, M., B., LANCE-SMITH, M., REEDER, S., J., NARDI, J., Using EvidenceBased
Practice to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia. Critical Care Nurse
60
[online]. 2012, r, 23, č. 34, s. 41–51 [cit 2019-03-05]. Dostupné na URL:
<http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=27&hid=19&sid=d08692cf-
2ddb-414b-b8a4-65d69331959c%40sessionmgr104>
SLAVÍKOVÁ, Jana a Jitka ŠVÍGLEROVÁ. Fyziologie dýchání. Praha: Karolinum,
2012. ISBN ISBN978-80-246-2065-7.
SYSEL, D. et al., 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. 1. vydání. Brno:
Tribun EU. ISBN 978-80-7399-289-7
ŠEVČÍK, Pavel a Martin MATĚJOVIČ, ed. Intenzivní medicína. 3., přeprac. a rozš.
vyd. Praha: Galén, c2014. ISBN ISBN978-80-7492-066-0.
TÓTHOVÁ, V. et al., 2009. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. 1. vydání. Praha:
Triton. ISBN 978-80-7387-286-1
VOKURKA, Martin a Jan HUGO, 2015. Praktický slovník medicíny. 11. akt. vyd.
Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-464-7.
VYBÍHALOVÁ, L., Péče o dutinu ústní jako součást ošetřovatelské péče.
Sestra[online]. 2009, č. 9 [cit 2019-03-02]. Dostupné na URL:
http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/pece-o-dutinu-ustni-jako-soucast-osetrovatelske-pece-
461378
VYTEJČKOVÁ, Renata, 2013. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II: speciální
část. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3420-0.
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha A ANATOMIE DÝCHACÍCH CEST……………………….……..I
Příloha B POMŮCKY K VÝMĚNĚ VENTILAČNÍHO OKRUHU …… II
Příloha C TYP VENTILÁTORU V DNEŠNÍ DOBĚ…………………...III
Příloha D ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ……………………………………...IV
I
Příloha A ANATOMIE DÝCHACÍCH CEST
Zdroj:
https://volny-cas-uceni-cz.webnode.cz/prirodoveda/a5rocnik/clovek/soustavy/dychaci-
soustava/
II
Příloha B POMŮCKY K VÝMĚNĚ VENTILAČNÍHO OKRUHU
Zdroj: Autorka, 2019
III
Příloha C TYP VENTILÁTORU V DNEŠNÍ DOBĚ
Zdroj: autorka, 2019
IV
Příloha D: ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s
názvem ……………………………………………………………………….. v rámci
studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s.,
Duškova 7, Praha 5.
V Praze dne .......................
.............................................
Jméno a příjmení studenta