Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETROVATEĽSKÁ PECE O PACIENTA S KARCINOMEM HRTANU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE JITKA SEMERÁKOVÁ Praha 2018 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S KARCINOMEM HRTANU Bakalářská práce JITKA SEMERÁKOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního vzdělání: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Karolina Moravcová Praha 2018 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 SEMERAKOVA Jitka 3BVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelská péče o pacienta s karcinomem hrtanu Nursing Care for a Patient with Laryngeal Cancer Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Karolina Moravcová V Praze dne 25. června 2018 doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. rektorka PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu, a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis: ABSTRAKT SEMERÁKOVÁ, Jitka. Ošetřovatelská péče o pacienta s karcinomem hrtanu. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: PhDr. Karolina Moravcová. Praha. 2018. 41 s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče o pacienta s karcinomem hrtanu. Práce je rozdělena na dvě části. Teoretická část se zabývá anatomií hrtanu, funkcí hrtanu, etiologií nádorů hrtanu, diagnostikou, léčbou, tracheostomií, hlasovými náhradami, predoperační a pooperační péčí, ošetřovatelskou péči o pacienta po totální laryngektomii a komunikací. Praktická část je zaměřena na zpracování ošetřovatelského procesu dle modelu Marjory Gordon. Dále jsou zvoleny ošetřovatelské diagnózy, které jsme rozpracovaly podle NANDA I Taxonomie JJ. 2015- 2017. Klíčová slova: Karcinom hrtanu. Tracheostomie. Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces. ABSTRACT SEMERÁKOVÁ, Jitka. Nursing care of patient with cancer of the Larynx. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Degree: Bachelor (Be.). Supervisor: PhDr. Karolina Moravcová. Prague. 2018. 41 pages. Thetopic of thisbacheror's thesis isthenursing care of a patientwithlaryngealcarcinoma. Thisworkis split intotwosections. Thetheoretical part describesthe anatomy of thelarynx, itsfunction, ethiology of tumours, tumor diagnostics, treatment, tracheostomydescription, voicereplacements, pre- and post-operative care, nursing care in patientaftertotallaryngectomy and communication. Thepractical part focuses on analysingthenursing care based on Marjory Gordon. Furthermore, weselectedrelatednursingdiagnoseswhichweanalysedaccording to NANDA I taxonomy II. 2015-2017. Keywords: Cancer of the larynx. Tracheostomy. Nursing care. Nursingprocess. OBSAH Seznam použitých zkratek Seznam použitých odborných výrazů Seznam tabulek Úvod...............................................................................................................................11 1 Anatomie hrtanu....................................................................................................13 1.1 Hrtan (larynx)...................................................................................................13 1.2 Funkce hrtanu...................................................................................................13 2 Nádory hrtanu.......................................................................................................15 2.1 Etiologie karcinomů hlavy a krku....................................................................15 2.2 Benigní a maligní nádory hrtanu......................................................................15 2.3 Diagnostika nádorů hrtanu...............................................................................16 2.4 Endoskopické optické zobrazovací metody v diagnostice nádorů hrtanu........17 2.5 Léčba nádoru hrtanu.........................................................................................17 2.5.1 Léčba časného karcinomu hrtanu.............................................................18 2.5.2 Léčba lokálně pokročilého karcinomu hrtanu..........................................18 2.5.3 Léčba metastazujícího karcinomu hrtanu.................................................19 2.5.4 Konzervativní léčba nádorů hrtanu...........................................................19 2.5.5 Chi rurgi cká 1 éčb a nádoru hrtanu...............................................................19 3 Tracheostomie........................................................................................................21 3.1 Dělení tracheostomie........................................................................................21 3.2 Indikace k tracheostomii..................................................................................22 3.3 Komplikace tracheostomie...............................................................................22 3.4 Kontraindikace provedení tracheostomie.........................................................23 3.5 Tracheostomie a poruchy polykání..................................................................23 4 Hlasové náhrady....................................................................................................24 4.1 Elektrolarynx....................................................................................................24 4.2 Jícnový hlas......................................................................................................24 4.3 Hl asová protéza................................................................................................24 5 Ošetřovatelská péče o pacienta.............................................................................25 5.1 Predoperační péče............................................................................................25 5.2 Krátkodobá predoperační péče.........................................................................25 5.3 Bezprostřední predoperační príprava...............................................................26 5.4 Pooperační péče...............................................................................................26 6 Ošetřovatelská péče o pacienta po totálni laryngektomii..................................27 6.1 Edukace pacienta s tracheostomií....................................................................28 6.2 Ošetřovatelská péče o dýchací cesty................................................................28 7 Komunikace s pacientem s tracheostomií...........................................................30 8 Ošetřovatelský proces u pacienta po totálni laryngektomii...............................31 8.1 Anamnéza.........................................................................................................32 8.2 Medicínský management po operaci:...............................................................40 8.3 Situační analýza ke dni 19. 6. 2018..................................................................41 8.4 Stanovení ošetřovatelských diagnóz................................................................42 8.5 Celkové zhodnocení péče................................. ................................................48 Závěr..............................................................................................................................50 Seznam použité literatury............................................................................................51 Seznam příloh SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK CRP..................................................................C-reaktivní protein CT.....................................................................počítačová tomografie EKG..................................................................elektrokardiogram MRI..................................................................magnetická rezonance P........................................................................pulz RTG..................................................................rentgen TK.....................................................................krevní tlak TT.....................................................................tělesná teplota (autorka, 2018) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Afonie-afonie Ambuing -prodýchnutí Bronchoalveolární laváž - bronchoskopické vyšetření průdušek Bronchoskop - diagnostický přístroj k vyšetření vnitřní části dýchacích cest Dekanylace - odstranění kanyly z tracheostomie Eruktace - říhání Extubace - vynětí endotracheální rourky z průdušnice Fibrolaryngoskop - přístroj k vyšetření hrtanu Fonace - tvoření nebo vydávání hlasu Inspirační Stridor - chraptivý zvuk při nádechu Konkomitantní - souběžná léčba Laryngoskopie - vyšetření hrtanu Lokoregionální - týkající se určitého místa nebo oblasti na těle Modalita - možný způsob Rekurentní - opakovaný výskyt Sonografie - ultrazvukové vyšetření Spinocelulární - nádor vycházející z epitelu Stroboskopie - vyšetření hrtanu a hlasivkových vazů Tracheomalacie - změknutí průdušnice Tyreoidektomie - odstranění štítné žlázy (Hugo, J., Vokurka, M., 2015) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Posouzení současného stavu dne 18. 6. 2018.................................................33 Tabulka 2 Aktivity denního života..................................................................................35 Tabulka 3 Posouzení psychického stavu.........................................................................36 Tabulka 4 Posouzení sociálního stavu............................................................................38 Tabulka 5 Medikamentózni léčba...................................................................................40 ÚVOD Příznakům karcinomu hrtanu není věnována zpravidla taková pozornost, jako je tomu u jiných typů nádorů. Většina pacientů proto přichází k lékaři, až v pokročilém stádiu onemocnění. V tomto případě je pak nutné řešit nádor radikálně, tedy chirurgickým odstraněním hrtanu. V této chvíli se pro nemocného zásadním způsobem zcela mění jeho dosavadní život. Nejen, že musí podstoupit chemoterapii či rádioterapii, ale především po odstranění hrtanu zcela a nenávratně přichází o svůj hlas. Z tohoto hlediska je na pacienta vyvíjen obrovský psychický tlak, aby se dokázal s nastalou situací vyrovnat a postupem času se mohl opět vrátit do běžného života. Nejvyšší výskyt rakoviny hrtanu se uvádí země v okolí Středozemního moře. V České republice onemocní přibližně každý čtvrtý člověk. V posledních letech je výskyt tohoto nádorového onemocnění neměnný. Nejčastěji tímto nádorem trpí především muži mezi 50 a 60 lety. Výjimkou samozřejmě nejsou ani mladší ročníky. Hlavní příčinou vzniku rakoviny hrtanu je kouření v kombinaci s alkoholem. Mezi další faktory, které se podílejí na vzniku rakoviny, patří: špatná hygiena dutiny ústní, špatný stav chrupu, virové infekce (HPV) a další (Klozar, J., 2008). Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny tyto cíle: Cíl 1: Popsat problematiku karcinomu laryngu podle odborné literatury z rešeršní literatury. Cíl 2: Popsat fáze predoperační, perioperační a pooperační péče z pohledu všeobecné sestry. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny tyto cíle: Cíl 1: Použití ošetřovatelského procesu u 571etého pacienta hospitalizovaného na oddělení otorinolaryngologie k totální laryngektomii. Cíl 2: Stanovení a rozpracování tří ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I Taxonomie II. 2015-2017. 11 Vstupní literatura: KOZAR, Jan, 2008. Nádory hrtanu. Lékařské listy. ISSN: 0044-1996 Popis rešeršní strategie: K vyhledání odborných publikací, které jsme použily při tvorbě bakalářské práce s názvem Ošetřovatelská péče o pacienta s karcinomem hrtanu. Jazykové vymezení literatury byly český jazyk, slovenský jazyk a anglický jazyk. Následně jsme si zvolily tato klíčová slova: totální laryngektomie; karcinom hrtanu; léčba karcinomu hrtanu; ošetřovatelská péče o pacienta po totální laryngektomii; tracheostomie; diagnostika karcinomu hrtanu; komunikace s pacientem po totální laryngektomii. 12 1 ANATOMIE HRTANU 1.1 Hrtan (larynx) Hrtan spojuje laryngopharynx s průdušnicí. Jeho základem je devět chrupavek-tři nepárové a tři párové. „K nepárovým chrupavkám patří: chrupavka štítná, vystupující střechovitě směrem vpřed, chrupavka prstencová, uložená mezi chrupavkou štítnou a první chrupavkou průdušnice a chrupavka tvořící základ příklopky hrtanové (epiglottis), uzavírající vchod do hrtanu při polykání. Párové jsou: chrupavky hlasivkové, přiložené k zadním horním okrajům prstencové chrupavky a chrupavky rohové a klínové, které podpírají příklopku hrtanovou a rovněž tvoří oporu hlasivkám "(Merkunová, A., Orel, M., 2009, s. 117). Pohyblivé spoje mezi chrupavkami jsou hlasivkové vazy a upínají se k nim hrtanové svaly. Od hlasivkových hrotů chrupavek směrem k chrupavce štítné se nachází dva páry hlasových vazů, které jsou kryté sliznicí. Výše umístěné jsou nepárové hlasové vazy (bílé). Prostor mezi hlasovými vazy se rozšiřuje v hrtanovou komoru. K hlasivkovým chrupavkám se upínají vnitřní hrtanové svaly, jejichž aktivita ovládá pohyb chrupavek, které mění napětí a postavení hlasivek. Vydechovaný vzduch naráží do napnutých hlasivek a rozechvívá je. Díky této vibraci a střídavému rozvírání a zavírání hlasivkové štěrbiny je hrtan zdrojem zvuku. 1.2 Funkce hrtanu Funkce hrtanu dělíme na: a) Dýchací, b) fonační, c) Ochranná. Dýchací funkce: hrtan zajišťuje tok vdechovaného a vydechovaného vzduchu. Při dýchání je hlasivková štěrbina volná a má tvar trojúhelníku. Při vdechu se hlasivková štěrbina rozšiřuje, při výdechu zužuje. Dýchací postavení hlasivek je aktivní děj, který je projevem funkce rozvěrače. Při jednostranném omezení funkce tohoto svalu se projeví zhoršeným dýcháním, např. při námaze. Při oboustranné poruše se 13 objevuje porucha hlasu (dysfonie, později až afonie), inspirační stridor a pokles saturace kyslíkem. Tyto stavy mnohdy vyžadují urgentní intubaci, eventuálně i tracheostomii. Fonační funkce: lidský hlas vzniká periodickým chvěním vzdušného sloupce nad hlasivkami. Ochranná funkce: ochrannou funkci zajišťuje svalovina a slizniční kryt hrtanu. Zlázky ve sliznici, produkující hlen, a pohyb řasinek epitelu mají za úkol odtransportovat drobná cizorodá tělíska směrem do dutiny ústní. Při polykacím aktu je hrtan uzavřen příklopkou hltanovou, aby potrava nemohla proniknout do dýchacích cest. Při průniku takového tělesa pod příklopku se aktivuje intenzivnější stah hltanových svalů a dojde k vyvolání kašlacího reflexu- tedy obranného reflexu, který má z oblasti hrtanu odstranit příčinu podráždění (Astl, J., 2012). 14 2 NÁDORY HRTANU 2.1 Etiologie karcinomů hlavy a krku Maligní nádorová onemocnění hlavy a krku se řadí na šesté místo mezi maligními nádory na celém světě. Velmi aktuální je otázka léčby a následné péče z hlediska rizika znetvoření pacientů z důvodu léčebných výkonů a jejich vlivu na celkovou kvalitu života (Skládalová, M., Skvrňáková, J., Michálek, R., 2013). Nádory horních dýchacích a polykacích cest vznikají především u alkoholika kuřáka. V etiopatogenezi se dále mohou uplatnit chemické karcinogény, fyzikální faktory, virové infekce, chronické zánětlivé či mechanické dráždění, celkové oslabení imunity, hormonální vlivy nebo genetické predispozice. Tabák je karcinogenní při kouření, žvýkání i šňupání. Alkohol zasahuje do procesu karcinogeneze více mechanizmy. U chronických alkoholiků se často vyskytuje malnutrice a celkové oslabení imunity. U některých karcinomů se mohou uplatnit některé viry, jako např. HPV (herpes papiloma virus), HSV (herpes simplex virus) a EBV (Ebstein- Barová virus). Další rizikovou skupinou jsou lidé pracující v průmyslu (dřevorubci, keramici, kovovýrobci, havíři). Patří sem též chronické dráždění sliznice defektním chrupem a špatná ústní hygiena. Dále nedostatek některých vitamínů (vitamín B) a stopových prvků (železo). Vliv na progresi karcinomů dýchacích a polykacích cest mají i sexuální hormony. Hormonální nerovnováha s karcinogenním vlivem byla prokázána nejen v důsledku stárnutí, ale i při poruše detoxikace estrogenů při oslabené funkci jater (Neuwirthová, J., Gál, B., Kostřica, R., 2014). Z aktuálních výzkumů vyplývá, že počty karcinomů u alkoholiků a kuřáků se snižují a navyšují s počty karcinomů způsobených viry HPV. V současné době probíhají výzkumy, proč se tak děje (autorka, 2018). 2.2 Benigní a maligní nádory hrtanu V oblasti hrtanu se mohou vyskytovat jak benigní (nezhoubné), tak maligní (zhoubné) nádory. Společným příznakem nádorů je vleklý chrapot, který nereaguje na běžnou protizánětlivou léčbu. Obecným pravidlem je, že každý chrapot, který trvá déle 15 než 3 týdny, má být vyšetřen otorinolaryngologem nebo foniatrem. Existují stavy morfologicky změněné tkáně, které považuje za prekancerózy, jedná se o stavy, které mohou vést k malignímu nádorovému bujení- bělavé hmoty na sliznici hlasivek nebo hrtanu (leukoplakie), hypertrofická nervová tkáň (pachydermie) a další. Uvedené nálezy mohou provázet chronický zánět hrtanu. Pacienty s chronickými morfologickými změnami sliznice hrtanu je nutno trvale sledovat (dispenzarizovat). Máme- li podezření na nádorové onemocnění, je třeba odebrat vzorek tkáně k histologickému vyšetření. Za benigní nádory považujeme i tzv. benigní slizniční léze popsané (hlasivkový uzlík, polyp, cysty, granulomy, vřed). Závažnějším nálezem je rekurentní (recidivující) papilomatóza hrtanu. Nejčastějším zhoubným nádorem hrtanu je karcinom (Vydrová, J., Komínek, R, Chrobok, V, Dubová, J., s. 109, 2017). Karcinom hrtanu je nej častější nádorové onemocnění v oblasti hlavy a krku. Nejvíce postihuje muže ve středních letech, avšak každým rokem stoupá i počet nemocných žen. Z dlouhodobé statistiky vyplývá, že v České republice onemocní ročně 300-400 lidí (Vydrová, J., Komínek, R, Chrobok, V, 2017). 2.3 Diagnostika nádorů hrtanu Dvě třetiny nádorů hlavy a krku jsou diagnostikovány v pokročilém stádiu onemocnění, a to významně zhoršuje léčebné a prognostické výsledky. Důležité je včasné zachycení nádorového onemocnění. I přes značný pokrok chirurgie a onkologické léčby se výsledky příliš nezlepšují (Binková, H., 2014). Jako diagnostická metoda nádoru hrtanu má základní význam nepřímá, zvětšovací a přímá laryngoskopie, popřípadě fibrolaryngoskopie. K posouzení pohyblivosti hlasivek je vhodná, zejména u malých lézí lokalizovaného karcinomu, stroboskopie, která do určité míry informuje o hloubce proniknutí nádoru do hlasivky. Zobrazovací metody jako je CT, MRI jsou velmi přínosné, protože upřesní rozsah šíření nádoru. Taktéž zobrazí případné uzlinové metastázy. Informace o postižení jednotlivých struktur a hloubce invaze nám pomohou rozhodnout o vhodné léčebné metodě. V časných stádiích, ale zobrazovací metody rozhodující postup nepřinesou. 16 Mohou však pomoci při konzervativní léčbě, kdy se plánuje rádioterapie. Další přínosnou metodou je sonografie, která je velmi důležitá ke zjištění regionálních metastáz (Klozar, J., 2008). 2.4 Endoskopické optické zobrazovací metody v diagnostice nádorů hrtanu Nej častějším maligním karcinomem hrtanu je spinocelulární karcinom vycházející z buněk epitelu sliznice. Jeho růst je metabolický náročný a je doprovázen růstem nových cév, které jsou karcinomem vytvářeny- nádor si tímto způsobem zajišťuje dostatečný přísun živin pro svůj růst. Léčba karcinomu hrtanu může být chirurgická či onkologická. Zcela zásadní pro úspěšnou léčbu karcinomu hrtanu je jeho včasný záchyt. Ideálně v takzvaných přednádorových stádiích. Chirurgická a onkologická léčba pokročilých nádorů může vést k výraznému znetvoření postižené osoby. U karcinomu hrtanu vede tato léčba k výrazným funkčním obtížím (poruchy polykání, ztráta hlasové funkce). Rozpoznání a rozlišení přednádorových stavů mohou být velice složité. Z tohoto důvodu, byly do praxe zavedeny různé endoskopické optické zobrazovací metody zpřesňující možnosti diagnostiky. Důležitou součástí úspěšné terapie je přesné určení rozsahu postižení tak, aby bylo s jistotou dosaženo radikální resekce, pokud je onemocnění indikované k chirurgické léčbě. Další možností, kde se v budoucnu očekává uplatnění endoskopických optických zobrazovacích metod, je takzvaná předhistologická diagnostika. Zejména u časného karcinomu glottis je výhodné provést radikální výkon v jedné době, dříve, než je znám definitivní výsledek histologie. Některými autory je proto používán termín ,,optická biopsie" (Lukeš, P, Lukešová, E., Zábrodský, M., Sýba, J., Kratochvíl, V, Kešner, A., Votava, M., Plzák, J., s. 192, 2018). 2.5 Léčba nádoru hrtanu Základním léčebným cílem je eliminace nádoru při zachování laryngeálních funkcí. Volba léčebného postupu závisí na mnoha faktorech,které zahrnují především 17 rozsah nádoru, jeho lokalizaci, charakter jeho růstu, výkonnostní stav pacienta, jeho preference a schopnost se podrobit důslednému poléčebnému sledování. Léčebný postup by měl být navržen odborným multidisciplinárním týmem a spoluúčast pacienta v rozhodovacím procesu by měla být samozřejmostí. U časných nádorů larynguuplatňujeme v léčbě většinou jednu modalitu léčby, u lokálně a lokoregionálně pokročilých nádorů jsou užívány postupy multimodalitní (Pála, M., s. 138, 2016). Velice důležitým preventivním opatřením vedoucí ke snížení výskytu karcinomu laryngu je vhodné omezení tabáku, alkoholu a plošné očkování dívek i chlapců proti HPV (Klozar, J., 2017). 2.5.1 Léčba časného karcinomu hrtanu Časný karcinom hrtanu léčíme šetřícím chirurgickým výkonem. Většinou se používá endoskopická metoda nebo samostatná definitivní rádioterapie. Některé karcinomy vyžadují provedení otevřeného chirurgického výkonu s částečnou resekcí hrtanu. U časných nádorů mají chirurgická léčba a rádioterapie srovnatelnou účinnost i srovnatelné funkční důsledky. 2.5.2 Léčba lokálně pokročilého karcinomu hrtanu U lokálně pokročilých nádorů hrtanu byl v minulosti hojně využívaným terapeutickým postupem chirurgický výkon s cílem odstranit celý, nádorem postižený orgán. Tento zákrok měl vzhledem k důležitým funkcím hrtanu, trvalé následky pro pacienta. I přes pokročilou konzervativní léčbu má chirurgický výkon závažný dopad na kvalitu života pacienta. U pokročilých nádorů hrtanu je chirurgický výkon u většiny nemocných následovaný rádioterapií, případně radiochemoterapií. V posledních dvaceti letech jsou do léčby pokročilých nádorů laryngů uvedeny postupy, které umožňují u části pacientů potencionálně znetvořující chirurgický zákrok eliminovat. 18 2.5.3 Léčba metastazujícího karcinomu hrtanu Pacienti s metastazujícím nádorem hrtanu mohou být kandidáty pro paliativní léčbu. Paliativní chemoterapie je určená jako cíl ke zpomalení nádorového šíření a zmenšení příznaků spojených s přítomností nádoru. S ohledem na omezené možnosti, které paliativní chemoterapie umožňuje, by měl být vždy zvažován její přínos oproti jejím nežádoucím dopadům. V rozhodovacím procesu by měl být brán v úvahu výkonnostní a nutriční stav pacienta. Samozřejmě i jeho preference (Pála, M., 2016). 2.5.4 Konzervativní léčba nádorů hrtanu V poslední době je možno ve světě pozorovat určitý odklon od radikální chirurgické léčby ve prospěch modalit zachovávajících hrtan. Bohužel je tento vývoj provázen zhoršováním přežití. Záchovný protokol představuje alternativu k radikální chirurgické léčbě. Princip spočívá v úvodním podání chemoterapie, která má za úkol selektovat nádory vhodné pro primární rádioterapii. Vychází se z předpokladu, že chemosenzitivní nádor bude i radiosenzitivní. Chemoterapie zde tedy nemá za primární cíl zlepšení výsledů léčby, ale je použita vlastně jako diagnostikům. Zlepšení přežití zařazením chemoterapie do protokolu nebylo zjištěno. Nejúspěšnějším postupem v rámci konzervativních léčebných metod je současné podání chemoterapie a záření. Zdá se, že konkomitantní chemoradioterapie přináší lepší výsledky v lokoregionální kontrole a v zachování hrtanu než klasické schéma záchovnýchprotokolů nebo samostatná rádioterapie (Klozar, J., s. 24, 2008). 2.5.5 Chirurgická léčba nádoru hrtanu Klasickým chirurgickým přístupem k léčbě karcinomu laryngu je totální laryngektomie, která byla poprvé vykonána před 130 lety. Jde o kompletní odstranění hrtanu. Dýchací cesty jsou ukončeny definitivní tracheostomií. Polykací cesty jsou po totální laryngektomii intaktní. Dýchání tracheostomatem není pro dolní dýchací cesty ideální, protože vzduch je nefiltrovaný, neohřátý a nezvlhčený. Ve většině případů se však sliznice dolních dýchacích cest na stav adaptuje. Trvalá tracheostomie přináší i obtíže a omezení společenská a životní, například při koupání. Největším handicapem laryngektomovaného je však ztráta hlasu (Klozar, J., s. 24, 2008). Chirurgická léčba se neustále vyvíjí a stále větší množství pokročilých karcinomů je primárně léčen rádioterapií nebo chemoradioterapií. Při chirurgické léčbě 19 je kladen důraz na zachování funkce hrtanu, aniž by se zkrátila délka přežití. Čím je nádorové onemocnění pokročilejší, tím jeho účinnost klesá. Chirurgická léčba umožňuje radikální odstranění primárního nádoru a současně ošetření okolního lymfatického systému. Karcinom hrtanu spadá k prognosticky nej příznivějším karcinomům hlavy a krku. Je to dáno především skutečností, že tento druh méně často metastazuje. Nemocní jsou velmi dobře přizpůsobiví na novou situaci a mohou tak dýchat polykat i mluvit (Smilek, R, 2014). 20 3 TRACHEOSTOMIE Tracheostomie je jedním z nej starších operačních zákroků. Prováděna byla již 3500 let před naším letopočtem v Egyptě. V roce 1909 popsal Jackson dnes užívanou techniku chirurgické tracheostomie. V roce 1985 popsal Ciaglia alternativu chirurgické tracheostomie, kterou je punkční dilatační tracheostomie. Na konci minulého století došlo ke snížení počtu provedených chirurgických tracheostomií oproti nárůstu punkčních dilatačních tracheostomií. Jedná se chirurgický výkon, u něhož je vytvořen otvor do průdušnice. Tracheostomie je stav, kdy je průdušnice připojena k povrchu těla uměle vytvořeným otvorem. Tracheostomie se provádí klasickou chirurgickou technikou nebo pomocí speciálního setu, tzv. punkční dilatační tracheotomií. Obě metody j sou považovány jako rovnocenné. Tracheostomií dělíme na dočasnou, trvalou či urgentní (Schwarz, P, Matoušek, P, Sůva, P, 2010). Dlouhodobá tracheostomie mění kvalitu života pacienta v oblasti tělesné, psychosociální a ekonomické. Péče o tracheostomií a tracheostomatickou kanylu je kromě jiného ovlivňována kompenzačními pomůckami včetně nejnovějších postupů při ošetřování (Skvrňáková, J., Slanináková, M., s. , 2010). Tracheostomická kanyla výrazně omezuje pacienty ve fyzické oblasti, v pracovní rovině a současně je velkou psychickou i sociální zátěží. Z ekonomického hlediska je pro pacienta a jeho rodinu toto onemocnění velmi finančně zatěžující. Většina pacientů však nevyužívá další možné sociální dávky (Skvrňáková, J., Pellant, A., Michálek, R., 2011). 3.1 Dělení tracheostomie a) Dočasná tracheostomie - provádí se u pacientů, je- li možné v dalším průběhu pacienta dekanylovat a tracheostoma uzavřít spontánně nebo chirurgicky. Nejčastěji se provádí u pacientů, kteří potřebují být bezprostředně po operaci horních cest dýchacích podporováni umělou plicní ventilací a po nějaké době mohou pacienti dýchat spontánně. 21 b) Trvalá tracheostomie- provádí se u pacientů s maligními nádory hrtanu, u kterých je indikována totální laryngektomie nebo u pacientů s rozsáhlými laryngopharyngeálními nádory určenými k paliativní péči. c) Urgentní tracheostomie- provádí se u náhlých stavů jako je úplná obstrukce hrtanu, kdy není možné provést tracheální intubaci anesteziologickou intubační rourkou nebo tubusem respiračního bronchoskopu. 3.2 Indikace k tracheostomii Indikace k tracheostomii jsou v současné době tvořeny dvěma hlavními skupinami. Indikace otorinolaryngologické, také označované jako klasické, a indikace anesteziologické, jinak známé jako rozšířené. 1. Klasické indikace tvoří obvykle pacienti s obstrukcí horních dýchacích cest způsobenou tumory, těžkými traumaty, oboustrannou parézou hlasivek, např. po totální tyreoidektomii nebo jako preventivní tracheostomie při rozsáhlých ORL či stomatochirurgických výkonech. 2. Anesteziologické (rozšířené) indikace představují dnes větší část prováděných tracheostomii. Nejčastějším důvodem k provedení operace je nutnost dlouhodobé ventilační podpory bez reálného předpokladu časné extubace (do 5- 7 dní). Déletrvající intubace je zatížena větším rizikem komplikací (stenóza průdušnice). Další indikační skupinu tvoří pacienti, kteří potřebují zajištění dýchacích cest bez nutnosti ventilační podpory. Tracheostomie zde umožňuje zmenšení mrtvého prostoru, snížení odporu dýchacích cest a snadnější toaletu dolních dýchacích cest. Převážná většina tracheostomii je v současné době (na rozdíl od minulosti) prováděna z indikací rozšířených (anesteziologických). Příčina poklesu klasických indikací je zejména důsledkem zdokonalení medikamentózni léčby zánětlivých onemocnění hrtanu (Schwarz, P, Matoušek, P, Sůva, P, s.30 a 31, 2010). 3.3 Komplikace tracheostomie Perioperační komplikace- krvácení, poranění trachey, poranění jícnu, poranění cév, pneumothorax, pneumomediastinum, emfyzém, raná infekce, paréza zvratného nervu 22 Pooperační komplikace- paratracheální umístění kanyly, nemožnost zavedení kanyly, aspirace, stenóza průdušnice, stenóza tracheostomického kanálu, tracheomalacie, tracheoezofageální píštěle (Černý, M., Matoušek, P, Černý, V, 2015) 3.4 Kontraindikace provedení tracheostomie špatná anatomická stavba špatně viditelná oblast místa chirurgického výkonu (chrupavka štítná, prstencová) imobilní krční páteř (m. Bechtěrev) infekce v místě operačního pole nezajištěné dýchací cesty - významná koagulopatie stav po jiných operačních výkonech v oblasti krku obezita 3.5 Tracheostomie a poruchy polykání Hrtan se kromě řeči také podílí na polykacím procesu. Při jeho poškození či úplného odstranění vzniká často porucha polykání. Pacienti, jimž byla provedena tracheostomie z důvodu odstranění nádoru, mají poruchu polykání dočasnou. Po zhojení stomie či zvyknutí si na tracheostomickou kanylu, začnou znovu polykat bez problémů. V pooperačním období je u pacientů zajištěn příjem stravy a tekutin parenterálně a do nasogastrické sondy. Kolem desátého dne od operace, začíná pacient polykat fyziologický roztok. Jedenáctá den polykají čaj a od dvanáctého dne polykají kašovitou stravu.Samozřejmě, že velmi záleží na stavu pacienta, na bolestivosti při polykání a na případných komplikacích. Při polykání se rentgenovým snímkem zjišťuje funkčnost polykacího aktu. Jako prevence poruch polykání je důležité dobré zachování funkce kořene jazyka. Jestliže u pacienta přetrvávají obtíže s polykáním či dokonce aspirace tekutin, je vhodné si polykací akt ověřit endoskopicky (Skvrňáková, J., Pellant, A., Mandysová, P.,). 23 4 HLASOVÉ NÁHRADY 4.1 Elektrolarynx Jedná se o elektromechanickou metodu náhrady hlasu. Pomoci generátoru zvuku zvaného elektrolaryng, který si pacient přikládá ke spodine úst a po zaučení je schopen artikulovat. Nevýhodou je vysoká cena a neosobní elektronický hlas. 4.2 Jícnový hlas Jícnový hlas vzniká naplněním jícnu vzduchem a postupným uvolňováním vzduchu eruktací. Tím pacient tvoří jednotlivé hlásky v dutině ústní obvyklým způsobem. Výhodou je, že není potřeba podpůrných pomůcek. Nevýhodou je, že se takto mluvit naučí jen malé procento nemocných. 4.3 Hlasová protéza Do uměle vytvořené píštěle se vloží jednocestný ventilek - hlasová protéza. Při tvorbě hlasu se využívá proud vzduchu, který proudí při uzavření tracheostomatu. Hlas takto vzniklý je dostatečně silný a kvalitní a je nejvíce podobný vlastnímu hlasu pacienta. Při správné tvorbě hlasuje velmi důležitá správná rehabilitace, chuť pacienta spolupracovat a správně zvolený typ hlasové protézy. S touto pomůckou se naučí mluvit nej větší procento pacientů. 24 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA 5.1 Predoperační péče V predoperační péči je provedeno komplexní vyšetření pacienta. Když je pacient pozván k plánované operaci, zajde si ke svému praktickému lékaři. Ten provede u pacienta následující úkony: odebere mu krev na krevní obraz, na srážlivost krve, na krevní minerály, glukózu, jaterní enzymy, CRP. Dále je pacientovi odebrána moč na sediment, provedeno EKG a RTG srdce a plic. Toto základní vyšetření může být doplněno o speciální vyšetření jako např. u diabetiků, kardiaků atd. Všechna tato vyšetření nesmí být starší než 14 dní. Pokud bychom při přijmu pacienta k hospitalizaci zjistili opak, je nutné provést kontrolní krevní odběry, RTG srdce a plic, nové EKG. Nej důležitější je sak samozřejmě závěrečná věta kde by mělo být uvedeno, že je pacient schopen operace v celkové anestézii. Správně provedené predoperační vyšetření nám i lékařům může pomoci předcházet případným komplikacím. 5.2 Krátkodobá predoperační péče Tato příprava se zpravidla odehrává 24 hodin před samotnou operací. Pacient přichází do nemocnice, kde se nejprve ohlásí v kartotéce a odtamtud je odeslán na oddělení. Na oddělení si jej převezme všeobecná sestra, která uloží pacienta na pokoj. Předem má připravenou příjmovou ošetřovatelskou dokumentaci, kterou následně vyplní s pacientem. Při vyplňování dokumentace pacientovi změří fyziologické funkce (TK, P, TT). Na ruku připne pacientovi identifikační náramek, dá mu k přečtení informovaný souhlas s hospitalizací a informovaný souhlas s anestézií. Další souhlasy dostane pacient lékař, se kterým všechny souhlasy podepíše. Všeobecná sestra seznámí pacienta s domácím řádem oddělení a s právy a povinnostmi pacientů. Pokud je třeba, odebere všeobecná sestra pacientovi krev do krevní banky, kde budou připraveny krevní konzervy k operaci. Během dne navštíví pacienta ošetřující lékař, anesteziolog a operatér. Všeobecná sestra provede přípravu pacienta. Poučí pacienta o dostatečném přijmu tekutin, o 25 stravování a o nutnosti od půlnoci lačnit. Dále provede přípravu operačního pole, tzn. u mužů dohlédne na správné oholení vousů. Večer je pacientovi podána tableta na klidné spaní v rámci premedikace a aplikuje mu injekci s Fraxiparine dle ordinace lékaře. 5.3 Bezprostřední predoperační příprava Bezprostřední predoperační příprava zpravidla začíná ráno, v den výkonu. Ráno všeobecná sestra změří pacientovi fyziologické funkce (TK, P, TT) a pošle pacienta, aby provedl celkovou hygienu. Po hygieně si pacient navlékne na dolní končetiny kompresní punčochy sundá si veškeré cennosti, vyjme si zubní náhradu a oblékne si nemocniční oděv. Pacient si též spolkne ranní medikaci a tabletu v rámci premedikace. Vše zapije malým douškem tekutiny. Všeobecná sestra zapíše do dokumentace a na pokyn z operačního sálu, převeze pacienta k operačnímu výkonu, kde ho předá sálové sestře. 5.4 Pooperační péče Po operaci je pacient předán všeobecné sestře z jednotky intenzivní péče, která si převezme pacienta a dokumentaci od anesteziologa. Před odchodem ze sálu, napojí pacienta na monitor, kde sleduje saturaci a tepovou frekvenci. Na pokyn anesteziologa může mít s sebou kyslíkovou láhev Na oddělení je pacient napojen na monitor, podána infúze ze sálu, připraven přístroj k odsávání z tracheostomie a přiloženo k ruce pacienta signalizační zařízení. Všeobecná sestra zkontroluje krytí operační rány, zkontroluje funkčnost redonova dřenu, funkčnost permanentního močového katétru a funkčnost permanentního žilního katétru. Zeptá se pacienta, jak se cítí (intenzita bolesti, dýchání, pocit nauzei) a zároveň ho poučí, aby nic sám nepil. Pacient má po operaci zavedenou nasogastrickou sondu, do které bude po několik dalších dní vyživován. Všechny poznatky či změny ve stavu pacienta řádně zapíše do ošetřovatelské dokumentace a informuje lékaře, který pacienta navštíví. Všeobecná sestra sleduje celkový stav pacienta, sleduje fyziologické funkce každých 10 minut po dobu 2 hodin a podává ordinace dle lékaře. 26 6 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA PO TOTÁLNÍ LARYNGEKTOMII V současné době představuje laryngektomie efektivní způsob léčby nádorového onemocnění hrtanu. Tento zákrok znamená částečné nebo úplné odstranění hrtanu končící vytvořením tracheostomie. Jelikož se tento zákrok vyznačuje kosmetickým defektem a klade vysoké nároky na psychiku pacienta. Je proto důležité, aby všeobecná sestra přistupovala k pacientovi jako k biopsychosociální osobě. Edukace je podstatnou součástí pooperační péče o pacienta po totální laryngektomii, aby se co nejdříve přizpůsobil změněné životní situaci a tím se předešlo případným komplikacím. Cílem je navrácení pacienta do plnohodnotného života. Edukace je hlavně zaměřena na péči o tracheostomickou kanylu a její okolí a samozřejmě na péči o horní cesty dýchací. Kůže v okolí tracheostomie je nadměrně drážděna zvýšenou sekrecí z dýchacích cest. V tomto případě je nesmírně důležitá péče o kůži (udržování suché a čisté kůže, pravidelná výměna krytí). Po operaci má pacient obvykle zavedenou nasogastrickou sondu, do které je vyživován. Opět je zde nesmírně důležitá péče o kůži v okolí dutiny nosní. Dále je nutné pacienta naučit krmení do nasogastrické sondy a sledování přijmu tekutin a stravy v pravidelných časových intervalech. A nakonec je důležité zabezpečení komunikace pacienta s okolím. Hledáme proto alternativní metody komunikace (Kolaříková, Z., 2012). Každý pacient vnímá a prožívá kvalitu svého života zcela jinak. V největší míře je toto vnímání závislé na rodinných vztazích a na sociální situaci pacienta. Jsou pacienti, kteří se s nádorovým onemocněním hrtanu nedokážou vyrovnat. V každodenních činnostech tak většinou potřebují pomoc druhé osoby. Největším problémem je pro pacienta komunikace. 27 U takto nemocného jedince je velmi důležitá psychologická a někdy i spirituální pomoc. Také by nemocným vemi pomohla větší informovanost o onemocnění širší veřejnosti. Empatie okolí a zmírnění sociální izolace, tak pomůže nemocným lépe se začlenit do normálního života a zvýšit kvalitu jeho života (Boroňová, J., 2014). 6.1 Edukace pacienta s tracheostomií Pacient s tracheostomií by měl znát své onemocnění, omezení související s tracheostomií, rizikové faktory, možné komplikace a měl by zvládat manipulaci s pomůckami pro správné ošetřování tracheostomie. Je nutné vysvětlit výhody zvládnutí nových dovedností, a pokud zjistíme u pacienta případný strach, snažíme se najít co nejdříve příčinu. Pacienta motivujeme a do procesu edukace se snažíme zapojit i rodinné příslušníky (Ozoganyová, M., Kubicová, L., Tereková, V, 2012). 6.2 Ošetřovatelská péče o dýchací cesty Při odsávání z dýchacích cest u tracheostomovaného pacienta se pohybujeme ve vysoce reflexogenní zóně. Drážděním v této zóně vyvoláme u pacienta obranné reflexy, jako je kašel, dávení a kýchání. Jedná se o výkon, který vyžaduje citlivý přístup, zručnost a opatrnost. Pomůcky potřebné k odsávání pacienta: 1. ) odsávací přístroj-musí být neustále připraven a funkční 2. ) odsávací cévky- různé průměry, barevně odlišené 3. ) nádoba s vodou- k pročištění ucpané cévky 4. ) zvlhčující gel- Mesocain gel 5. ) emitní miska jednorázová, buničitá vata- k odplivnutí, otření úst 6. ) ochranné pomůcky- rukavice, ústenka, plášť - po každém odsátí provedeme hygienu rukou a jejich dezinfekci 7. ) tracheostomická kanyla- po každém odsávání z tracheostomie vždy vyměníme kanyl 28 Dělení odsávání: a) akutní - při aspiraci, vyžaduje okamžité odstranění cizího tělesa z dýchacích cest b) toaleta dutiny ústní, nosohltanu - u pacientů, kteří nedokážou polknout nebo vykašlat hleny nahromaděné v ústech c) toaleta dolních cest dýchacích - nutná pravidelná toaleta dolních cest dýchacích U pacienta rovněž podporujeme expektoraci. Před samotným odsáváním můžeme provést míčkování, poklepovou masáž, bronchoalveolární laváž nebo ambuing. Důležitá je komunikace s pacientem a psychická podpora. Všechny provedené úkony se zapíší do dokumentace (Minářiková, P, 2009). 29 7 KOMUNIKACE S PACIENTEM S TRACHEOSTOMIÍ Řeč je pro lidi velmi důležitý způsob komunikace. Tento dorozumívací prostředek je natolik typický, že většina ji považuje za samozřejmou a později se s případnou ztrátou nedokáží vyrovnat. Na všeobecné sestře je, aby porozuměla neverbální komunikaci pacienta. Narušení verbální komunikace může být dočasné i trvalé. Pacient, který se nemůže verbálně dorozumět, potřebuje najít jiný způsob komunikace. U takto postižených pacientů často dochází k narušení sociálních vazeb a vyřazení z běžného života. Častým důvodem není pacientovo okolí, ale především jeho zábrany (Bostlová, M., Jarošová, J., Lencová, M., 2011). Při komunikaci s tracheostomováným pacientem je nutné si uvědomit, že se jedná o dialog, který je ze strany všeobecné sestry verbální komunikací a ze strany pacienta neverbální komunikací. Na všeobecnou sestru je tak kladen velký nárok, aby od pacienta dokázala získat veškeré potřebné informace. Je důležité, aby si všímala neverbálních projevů pacienta a při komunikaci si vždy zpětně ověřila od pacienta, že mu správně porozuměla. Při komunikaci může pacient používat papír a tužku, komunikační karty nebo mazací tabulku s fixem (Čermáková, V, 2008). 30 8 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO TOTÁLNÍ LARYNGEKTOMII V praktické části bakalářské práce byl zpracován ošetřovatelský proces u pacienta po totální laryngektomii. Komplexní vypracování ošetřovatelského procesu proběhlo na lůžkovém oddělení Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ve Fakultní nemocnici v Motole. K vypracování ošetřovatelského procesu byla použita Obecná ošetřovatelská dokumentace. Na základě stanovení ošetřovatelských problémů, které byly nalezeny, byly stanoveny aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy dle NANDA I Taxonomie II. 2015-2017. Tyto ošetřovatelské diagnózy byly seřazeny dle priority a následně byly tři z nich rozpracovány. V závěru bakalářské práce jsme zhodnotily plán ošetřovatelské péče. K vypracování bylo použito pozorování, rozhovor s pacientem, lékařská a ošetřovatelská dokumentace. Pacient ochotně spolupracoval a projevil souhlas se zpracováním svých osobních údajů pro účely této bakalářské práce. Dle zákona č. 101/2000 Sb o ochraně osobních údajů, jsou následující identifikační údaje a anamnéza smyšlená Identifikační údaje pacienta: Jméno a příjmení: X. Y. Datum narození: X. X. Adresa bydliště a telefon: XXXX Adresa příbuzných: XXXXX Rodné číslo: XXXXX Vzdělání: Vyučen Stav: Ženatý Datum přijetí: 18. 6. 2018 Oddělení: ORL - chirurgie hlavy a krku - onkológie, lůžková část Souhlas s hospitalizací, s operačním výkonem a anestézií podepsal pacient v den příjmu. 31 Pohlaví: Muž Věk: 57 Číslo pojišťovny: XXXXX Zaměstnání: Stavební dělník Státní příslušnost: Česká Typ přijetí: Plánovaný Ošetřující lékař: MUDr. X.Y. Dorozumívací jazyk: Český Důvod přijetí udávaný pacientem: Nádor v krku. Medicínská diagnóza hlavní: Totální laryngektomie Medicínské diagnózy vedlejší: Zhoubný novotvar pyriformního sinu, Novotvar NNCH- předstojná žláza- prostata Rekonvalescence po operačním výkonu Vitální funkce při přijetí: TK: 136/81 Výška: 170 cm P: 77' Hmotnost: 85 kg D: 12' BMI: 29, 4 TT: 36,5 °C Pohyblivost: chodí Stav vědomí: lucidní Krevní skupina: XX Informační zdroje: Rozhovor s pacientem, příjmová zpráva pacienta, dekurz pacienta, ošetřovatelská dokumentace pacienta. 8.1 Anamnéza Rodinná anamnéza: Matka (77 let), diabetes mellitus 2. typu na inzulínu; otec (80 let), ischemická choroba srdeční; manželka zdravá. Dva bratři, zdrávi. Děti má 4. Syn (33 let) zdráv; syn (31 let) zdráv; syn (29 let) zdráv; dcera (28 let) zdravá. Osobní anamnéza: Pacient prodělal běžná dětská onemocnění. V lednu 2015 byl pacientovi diagnostikován nezhoubný novotvar prostaty, který mu byl v temže roce odstraněn. Na konci roku 2017 byl pacientovi diagnostikován zhoubný novotvar hrtanu. V lednu 2018 pacient podstoupil rádioterapii s negativním efektem. Očkování: pacient je očkován dle očkovacího kalendáře. Alergologická anamnéza:pacient alergie neudává. Farmakologická anamnéza: chronickou medikaci neužívá. 32 Abúzy: alkohol pije příležitostně (pivo), kouření, drogy a jiné návykové látky neguje, dvakrát denně pije rozpustnou kávu s mlékem. Urologická anamnéza (u mužů) Překonané urologické onemocnění: Operace prostaty 2015 Poslední návštěva u urologa: Březen 2018 Samovyšetření varlat: Ano, provádí pravidelně Sociální anamnéza: pacient je ženatý, s manželkou žijí v rodinném domě a mají spolu čtyři děti. Vztahy v rodině jsou velmi dobré. Mezi pacientovy záliby patří zahradničení a rád tráví volný čas u moře. Pracovní anamnéza: pacient pracuje jako stavební dělník a je vyučen. Nyní je kvůli nemoci v pracovní neschopnosti. Vztahy na pracovišti a ekonomické podmínky jsou dobré. Spirituální anamnéza: pacient je věřící (pravoslavná víra). Zdroj: autorka, 2018 Tabulka 1 Posouzení současného stavu dne 18. 6. 2018 Systém Subjektivní údaje Objektivní údaje Hlava a krk „Hlava a krk mě nebolí" Hlava normocefalická, na poklep nebolestivá. Oči- spojivky růžové, bez zánětu, brýle nenosí, oči ve středním postavení, pohyblivé, skléry bílé, zorničky izokorické. Nos- zavedena nasogastrická sonda, jinak bez deformit, bez výpotku. Uši- bez výtoku, naslouchací přístroj neužívá Kůže- bez ragád, alergických projevů, rty vlhké, prekrvené Chrup- sanován, přítomny zubní korunky. Jazyk- plazí středem, bez povlaku, vlhký, růžový. 33 Krk- souměrný, štítná žláza nezvětšená, náplň krčních žil v normě, šíje bez opozice. Hrudník a dýchací systém „Cítím lehký diskomfort při dýchaní, jinak mě nic nebolí." Hrudník- symetrický, bez deformit. Prsa bez patologických změn. Dýchání je čisté, sklípkovité, bez vedlej ších fenoménů. Počet dechů 16/ minutu. Kůže na hrudníku je bez jizev. Srdeční a cévní systém „Cítím se dobře, s vysokým tlakem se neléčím. Bolesti nemám." Srdce- akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, krevní tlak 125/82 torrů. Pulz- dobře hmatný, pravidelný, 74/minutu. Dolní končetiny- bez otoků, bez známek varixů a zánětlivých změn. Břicho a GIT „Břicho mě nebolí, stolici mám pravidelnou, průjmy po stravě nemám." Břicho- měkké, prohmatané, na dotek nebolestivé, bez známek NPB. Úbytek na váze není patrný. Játra a slezina nejsou zvětšeny. Střevní peristaltika je zachovaná, stolice je pravidelná, bez známek průjmů. V podbřišku je patrná jizva po operaci prostaty. Odchod plynuje normální. Močový a pohlavní systém „S močením problém nemám. Jsem po operaci prostaty v roce 2015." Genitál mužský, močí spontánně. Prostata je nezvětšená. Kosterní a svalový systém „Nemám problémy s kostmi ani svaly. Občas mě bolí záda z dlouhého ležení na lůžku." Poloha aktivní. Hrubá i jemná motorika zachována. Pohyblivost bez omezení. Páteř bez patologických změn. Klouby bez patologie, bolestivost kloubů nepřítomná. Kostra bez deformit. Nervový systém a smysly „Používám brýle na čtení. Jiné problémy nemám." Při vědomí, orientován místem, časem, osobou a prostředím. Tiky nepřítomné. Čich i sluch bez patologie. Je dalekozraký, používá brýle na čtení. Staropaměť i novopaměť bez problémů. Smyslová citlivost v normě. Reflexy výbavné. Endokrinní systém „Žádné obtíže nemám." Endokrinní systém bez patologií. Imunologický „Alergie na nic nemám." Lymfatické uzliny nezvětšené. Infekty 34 systém horních a dolních cest dýchacích jsou minimální. Alergie neguje. TT 36,6 °C. Kůže a její adnexa „Mám malou jizvu v podbřišku po operaci prostaty" Kůže normální, kožní turgor v normě, bez erytému. Otoky nepřítomné. V podbřišku je patrná malá jizva, která je zhojená. Nehty čisté, upravené. Vlasy krátké, čisté. Ochlupení přiměřené mužskému pohlaví. Zdroj: lékařská dokumentace, 2018 Tabulka 2 Aktivity denního života Subjektivní údaje Objektivní údaje Stravování: doma „Doma jsem neměl problémy se stravováním. Žádné dietní omezení jsem neměl." Pacient doma nedodržoval žádná speciální dietní opatření. v nemocnici „V nemocnici po operaci mám zavedenou hadičku do žaludku. Nesmím nic jíst" Po operaci je pacientovi zavedena nasogastrická sonda a jeho výživu tvoří Fresubin. Příjem tekutin: doma „Doma jsem denně vypil 1,5-21." Pacient měl doma přiměřený příjem tekutin. v nemocnici „V nemocnici vypiji 21 tekutin a vše si zapisuji." V nemocnici pacient přijímá tekutin přes nasogastrickou sondu. Příjem tekutin je sledován během 24 hodin. Vše si zapisuje. Vy lu čo ván ím o če: doma „Doma jsem neměl problém s močením." Doma neměl pacient problém s močením. v nemocnici „Po operaci jsem měl zavedenou hadičku na močení" V nemocnici je pacientovi po operaci zaveden permanentní močový katetr na nezbytně nutnou dobu. Poté močí spontánně bez problémů. Vylučování stolice: doma „Doma jsem neměl problém se stolicí, vyprazdňoval jsem se pravidelně" Pacient neměl doma problém se stolicí. Vyprazdňoval se pravidelně. 35 v nemocnici „V nemocnici nemám problém se stolicí, vyprazdňuji se pravidelně." V nemocnici pacient zatím nemá problém se stolicí. Vyprazdňuje se pravidelně. Spáneka bdění: doma „Doma jsem problém se spánkem neměl." Doma neměl pacient se spánkem problém. v nemocnici „V nemocnici v noci špatně spím. Nedostatek spánku dospávam přes den. V noci mě budí bolest krku." V nemocnici pacient hůře spí. Nedostatek spánku si vynahrazuje přes den. Aktivitaa odpočinek: doma „Doma odpočívám aktivně na zahradě nebo rád jezdím k moři." Doma pacient odpočíval aktivně, staral se o zahradu nebo jezdil rád k moři. v nemocnici „V nemocnici chodím na procházky po areálu nemocnice, rád čtu knihy nebo spím." V nemocnici tráví pacient čas procházkami po areálu nemocnice, četbou knih nebo spánkem. Hygiena: doma „Doma jsme hygienu bez problémů" Doma neměl pacient problém s hygienou. v nemocnici „V nemocnici nemám problém s hygienou." V nemocnici nemá pacient též problém s hygienou. Vše zvládá sám. Soběstačnost: doma „Doma jsem vše zvládal sám." Pacient doma vše zvládal sám. v nemocnici „V nemocnici také zvládám vše sám." V nemocnici nemá pacient problém se soběstačností. Zdroj: lékařská dokumentace, 2018 Tabulka 3 Posouzení psychického stavu Subjektivní údaje Objektivní údaje Vědomí: „Jsem při vědomí." Pacient je při vědomí, lucidní. Orientace: „Vím, jak se jmenuji, kolikátého je, jaký je den a kde se nacházím." Pacient je orientován místem, časem, osobou i prostředím. Nálada: „Mám dobrou náladu." Pacient má pozitivní náladu. 36 Paměť: staropaměť „Vybavuji si události z minulosti." Pacient si vybavuje události ze své minulosti. novopaměť „Myslím, že nemám problém s pamětí." Pacientova novopaměť je přiměřená jeho věku. Myšlení: „Myslím, že nemám problém s myšlením." Myšlení je bez patologických změn. Temperament: „Jsem spíše otevřený. Jsem rád ve společnosti druhých a rád si povídám." Temperament pacienta odpovídá extrovertnímu chování. Sebehodnocení: „Myslím, že se hodnotím spíš pozitivně. Nemám o sobě špatné myšlení." Pacient se hodnotí kladně, bez přehánění nebo podceňování se. Vnímání zdraví: „Vím, jak bych se měl o sebe a své zdraví starat." Pacient vnímá své zdraví pozitivně. Je si vědom, jak by se měl o své zdraví starat. Vnímání zdravotního stavu: „Snažím se dodržovat veškerá doporučení lékařů a sester." Pacient vnímá svůj zdravotní stav pozitivně. Dodržuje veškerá doporučení lékaře a všeobecných sester. Reakce na onemocněnía prožívání onemocnění: „Nejprve jsem byl naštvaný, že se to stalo mně. Ale díky své víře v Boha jsem se s tím smířil." Z počátku reagoval na onemocnění negativně, ale díky své víře se s onemocněním smířil. Reakce na hospitalizaci: „Beru to jako nutnost k vyléčení." Pacient na hospitalizaci reagoval žádoucím způsobem. Adaptace na onemocnění: Pacient se dobře adaptoval na své onemocnění. Projevy jistoty a nejistoty(úzkost, strach, obavy, stres): „Občas mám strach z nemoci, z tracheostomie a z bolesti." Pacient pociťuje občasné projevy strachu z onemocnění, z tracheostomie a bolesti. Chápe důvody vzniku bolesti, je poučen o pravidelném odsávání z tracheostomie a výměně tracheostomické kanyly. 37 Zkušenosti z předcházejících „Mám dobrou zkušenost s Pacient má pozitivní zkušenosti hospitalizací (iatropatogenie, minulou hospitalizací." s předchozí hospitalizací. sorrorigenie): Zdroj: lékařská dokumentace, 2018 Tabulka 4 Posouzení sociálního stavu Subjektivní údaje Objektivní údaje Komunikace: verbální „Nemám problém s komunikací. Rád si povídám." Pacient komunikuje přiměřeně svému věku, pohlaví, národnosti, vzdělání, víře. Nejsou přítomny patologické změny. neverbální „Myslím, že neverbální komunikaci zvládám dobře." Pacient se neverbálně vyjadřuje přiměřeně svému věku, pohlaví, vzdělání, národnosti a víře. Nejsou přítomny žádné patologické změny. Informovanost: o onemocnění „Mám dostatek informací o své nemoci, o operaci i léčbě." Pacient je komplexně informován o svém zdraví, operačním výkonu, pooperačním režimu, léčbě a co bude následovat po propuštění z hospitalizace. o diagnostických metodách „Vím, co mě čeká za vyšetření a jak budou probíhat." Pacient byl lékařem informován o diagnostických metodách, které jsou nezbytní k jeho úspěšné léčbě. o specifikách ošetřovatelské péče „Vím, jak se o mě sestry budou starat a jaké úkony bude nutné provádět." Pacient byl informován všeobecnou sestrou po postupech specifické ošetřovatelské péče. Pacient ochotně spolupracuje. o léčbě a dietě „Vím, jak a čím se budu krmit po operaci do hadičky, Pacient byl poučen o své léčbě i dietním opatření. 38 kterou budu mít zavedenou do žaludku. Lékař mě informoval jak bude moje léčba probíhat. o délce hospitalizace „Lékař mi sdělil, že pokud bude vše v pořádku, budu v nemocnici přibližně dva týdny." Lékař informoval pacienta o přibližné délce hospitalizace. Sociální role: Primární role (související s věkem a pohlavím): „Z pohledu věku a pohlaví nejsem nijak omezený." Pacient není nijak významně ovlivněn z pohledu věku a pohlaví. sekundární role (související s rodinou a společenskými funkcemi): „Moje rodina ví, co vše mě čeká a velmi mě povzbuzuje. Vím, že jsem teď na neschopence a ještě nějakou dobu na ní budu. Ale už se těším do práce na kolegy a přátele. Pacient a jeho rodina jsou seznámeni s operačním výkonem, pooperační léčbou. Též vědí, jak se změní pacientův vzhled v důsledku přítomnosti tracheostomie i jaká z toho plynou omezení a opatření. Rodina pacienta pozitivně podporuje. Pacient je nyní v pracovní neschopnosti a uvědomuje si, že ještě nějakou dobu bude. Přesto se velice těší do práce, na své kolegy a přátele. terciární role (související s volným časem a zálibami): „Myslím, že mě nemoc nezabrání v práci na zahradě, ve čtení knih a cestování k moři." Pacient nebude nemocí ovlivněn v trávení svého volného času na zahradě, ve čtení knih a cestování k moři. Zdroj: lékařská dokumentace, 2018 39 8.2 Medicínský management po operaci: Ordinovaná vyšetření: odběr krve na biochemické vyšetření, krevní obraz, kontrola saturace, kontrola TK, P Výsledky: biochemie: Na 144 mmol/1, K 3,9 mmol/1, Cl 104 mmol/1, krevní obraz: hemoglobin 138 g/l, hematokrit 0,40, saturace: 94%, TK 130/78, P 74' Konzervativní léčba: Dieta + výživa: před výkonem nic per os, bez diety, do nasogastrické sondy Fresubin 2000 ml/24 hodin Pohybový režim: chodící Tabulka 5 Medikamentózni léčba Název léku Síla Způsob podání Dávkování Léková skupina Ambrosan 30 mg Per os 1- 1- 1 expektoranc Enterol 250 mg Per os 1- 1- 1 antidiarhoikum Helicid 20 mg Per os 1-0- 1 antiulcerózum Neurol 0,25 mg Per os 1- 1- 1 psycholeptikum Axetine 1,5 g Intravenózne 6- 14- 22 hodin antibiotikum AlgifenNeo 500 mg/ml + 5 mg/ml Per os 30 gtt.- 30 gtt.- 30 gtt, max. 90 kapek spazmoanalgetikum Analgin 5ml/ lamp. Intravenózne pp. max. 2 ampule spazmoanalgetikum Degan 10 mg Intravenózne pp. po 8 hodinách Prokinetikum Dipidolor 15 mg Intramusculárně pp. po 6 hodinách opioidní analgetikum Paracetamol 1000mg Intravenózne pp. max. 3 g Analgetikum, antipyretikum Zdroj: lékařská dokumentace, 2018 Chirurgická léčba: Operace laryngu - totální laryngektomie, tracheostomie. 40 8.3 Situační analýza ke dni 19. 6. 2018 Sedmapadesátiletý pacient, ženatý, orientován místem, časem a osobou byl přijat dne 18. 6. 2018 v 9:15 hodin na lůžkové oddělení ORL k plánovanému operačnímu výkonu totální laryngektomii. Při příjmu byly pacientovi změřeny fyziologické funkce: TK 136/ 81, P 77/ min., D 12/ min., TT 36,5 °C. Dále bylo zkontrolováno predoperační vyšetření od praktického lékaře, které si pacient přinesl s sebou. Pacient byl seznámen s oddělením, jeho chodem, domácím řádem, s právy pacientů a byl zaveden na pokoj. Po kontrolní identifikaci byl pacientovi upevněn na pravou horní končetinu identifikační náramek. Následně byl pacient vyšetřen lékařem, podepsal informovaný souhlas s hospitalizací, informovaný souhlas s provedením totální laryngektomie. Též byl lékařem poučen o průběhu hospitalizace, samotném výkonu a pooperační léčbě. Odpoledne byly pacientovi předány kompresní punčochy, oholeno operační pole a navštívil jej anesteziolog, se kterým se domluvili na typu anestézie a premedikaci. Dne 19. 6. 2018 proběhla totální laryngektomie s tracheostomií. Výkon proběhl bez komplikací a pacient byl z operačního sálu převezen na jednotku intenzivní péče ORL. Operační rána suchá, bez známek krvácení. Tracheostomie průchodná, pacient dýchá volně. Oběhově stabilní, TK 130/ 78, P 74', D 14', saturace kyslíku 94 %. Pacient udává bolest číslo 4 na numerické škále bolesti. Pacient má ze sálu zaveden permanentní močový katetr, který odvádí čirou moč, redonův drén odvádějící přiměřené množství krve, periferní žilní katetr, který je průchozí a bez známek infekce a nasogastrickou sondu. Dvě hodiny od příjezdu ze sálu jsou pacientovi podány tekutiny do nasogastrické sondy. Pacient tekutiny snáší dobře. Také je pravidelně odsáván z tracheostomie. Pacient projevil zájem naučit se podávat si tekutiny do nasogastrické sondy sám. Během hospitalizace má problém se spánkem z důvodu změny prostředí a ze strachu z dušení. Pacient má problémy s verbální komunikací, proto jsou mu nabídnuty dorozumívací kartičky a tabulka na psaní. 41 8.4 Stanovení ošetřovatelských diagnóz Celkem jsme stanovily 8 ošetřovatelských diagnóz, z nichž 5 je aktuálních a 3 potenciální. Diagnózy byly sestaveny dle NANDA I Taxonomie II. 2015- 2017. 1. Akutní bolest 00132 2. Riziko udušení 00036 3. Zhoršená verbální komunikace 00051 4. Riziko infekce 00004 5. Narušená integrita kůže 00046 6. Strach 00148 7. Nespavost 00095 8. Porucha polykání 00103 Plán ošetřovatelské péče jsme vypracovali u čtyř aktuálních ošetřovatelských diagnóz, které byly pro pacienta stěžejní: Akutní bolest 00132, Riziko udušení 00036 a Zhoršená verbální komunikace 00051, Nespavost 00095. AKUTNÍ BOLEST 00132 Doména: 12. Komfort Třída: 1. Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně či popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným či předvídatelným koncem. Určující znaky: Výraz bolesti v obličeji (grimasa), vlastní hlášení o intenzitě bolesti pomocí standardizovaných škál bolesti (pacient udává bolest číslo 4 na numerické škále bolesti). Související faktory: Fyzikální původci (operace). Priorita: Střední 42 Cíl krátkodobý: Pacient po podání analgetik má zmírněnou bolest z hodnoty 4 na 2 do 1 hodiny. Cíl dlouhodobý: Pacient udává intenzitu bolesti 1-2 do 1 týdne. Očekávané výsledky: a) Pacient udává zmírnění intenzity bolesti ze 4 na 2 do 1 hodiny. b) Pacient zná metody ke zmírnění bolesti do 1 hodiny. c) Pacient zná důvody vzniku bolesti do 1 hodiny. d) Pacient včas informuje o vzniku bolesti ošetřující personál do 30 minut. Ošetřovatelské intervence: 1. Proveď důkladné posouzení bolesti (lokalizace, charakter, trvání, častost, intenzitu), všeobecná sestra, při každé návštěvě pokoje. 2. Zhodnoť společně s pacientem na numerické škále bolesti 0-10 jeho bolest, všeobecná sestra, při každé návštěvě pokoje. 3. Podávej pacientovi analgetika dle ordinace lékaře, všeobecná sestra. 4. Nauč pacienta relaxačním technikám pro zmírnění bolesti, všeobecná sestra, do 1 dne. 5. Edukuj pacienta, aby včas nahlásil začátek bolesti, všeobecná sestra. 6. Elimunuj podněty zvyšující jeho bolest (hluk, zima, horko), všeobecná sestra, při každé návštěvě pokoje 7. Sleduj fyziologické funkce, všeobecná sestra, při zjištění bolesti. Realizace (Operační den 19. 6. 2018) Pacient udává bolest v oblasti krku po příjezdu z operačního sálu. Na numerické škále hodnotí bolest číslem 4. Po konzultaci s lékařem mu jsou podána analgetika dle dekurzu. Za hodinu po podání analgetik bylo provedeno měření fyziologických funkcí a pacient udává zmírnění bolesti na hodnotu číslo 1. Naměřené hodnoty, intenzita bolesti a podání analgetik byly řádně zapsány do ošetřovatelské dokumentace. Pacientovi jsou analgetika podávána podle potřeby a dle dekurzu a je informován, jaká analgetika mu j sou podávána. 43 Realizace (7. pooperační den 26. 6. 2018) U pacienta je pravidelně kontrolována bolest, kterou pacient hodnotí číslem 1 na numerické škále. Pacient již analgetika nevyžaduje a v případě mírného vzestupu využívá relaxační a nefarmakologické techniky ke zmírnění bolesti. Hodnocení (7. pooperační den 26. 6. 2018) Cíl krátkodobý byl splněn. Pacient sám včas hlásil začátek bolesti, je schopen bolest lokalizovat a chápe důvody jejího vzniku. Pacient spolupracoval při hodnocení intenzity bolesti. Hodinu od podání analgetik hodnotil bolest číslem 1 na numerické škále bolesti. Cíl dlouhodobý byl splněn, avšak bolest zatím zcela nevymizela. RIZIKO UDUŠENÍ 00036 Doména: 11. Bezpečnost/ ochrana Třída: 2. Tělesné poškození Definice: Náchylnost k nedostatku vzduchu pro dýchání, což může vést k ohrožení zdraví. Rizikové faktory: Onemocnění obličeje nebo krku. Priorita: Vysoká Cíl krátkodobý: Pacient má snížené riziko udušení do 30 minut. Cíl dlouhodobý: Pacient je bez rizika udušení do 1 dne. Očekávané výsledky: a) Pacient je bez rizika udušení do 1 dne. b) Pacient je odsáván z tracheostomie pravidelně nebo podle potřeby, denně. c) Pacientovi je měněna tracheostomická kanyla, dvakrát denně nebo podle potřeby. d) Pacient má zvlhčený vzduch na pokoji, e) Pacientovi jsou pravidelně podávány mukolytika, třikrát denně dle ordinace lékaře. 44 Ošetřovatelské intervence: 1. Pravidelně nebo podle potřeby vyměňuj pacientovi tracheostomickou kanylu, všeobecná sestra, denně. 2. Pravidelně nebo podle potřeby odsávej pacienta z tracheostomie, všeobecná sestra, denně. 3. Zvlhčuj vzduch na pokoji pacienta, všeobecná sestra, denně. 4. Podávej pacientovi mukolytika dle ordinace lékaře, všeobecná sestra. 5. Sleduj saturaci pacienta, všeobecná sestra, několikrát denně. Realizace (Operační den 19. 6. 2018) Po přivezení ze sálu, pociťuje pacient zhoršené dýchání. Všeobecná sestra neprodleně pacienta odsaje z tracheostomie a informuje lékaře. Dle ordinace lékaře všeobecná sestra připraví pro pacienta zvlhčovač vzduchu a mikronebulizaci. Po půl hodině je pacient zkontrolován a udává zlepšení dýchání. Pacient je edukován o důležitosti včasného nahlášení zhoršeného dýchání a o důležitosti výměny tracheostomické kanyly. Realizace (7. pooperační den 26. 6. 2018) Pacient udává, že již nepociťuje zhoršené dýchání. Pacient je schopen včas nahlásit potřebu odsávání a výměnu tracheostomické kanyly. Podle potřeby využívá zvlhčovač vzduchu. Hodnocení (7. pooperační den 26. 6. 2018) Cíl krátkodobý byl splněn. Pacient chápe důležitost odsávání z tracheostomie jako součást péče o dýchací cesty. Dále je seznámen s výměnou tracheostomické kanyly a používáním zvlhčovače vzduchu. Cíl dlouhodobý byl splněn částečně. Pacient má stále riziko udušení. ZHORŠENÁ VERBÁLNÍ KOMUNIKACE 00051 Doména: 5. Percepce/kognice Třída: 5. Komunikace 45 Definice: snížená, zpožděná či neexistující schopnost přijímat, zpracovat, vysílat nebo využívat systém symbolů. Určující znaky: potíže s tvorbou slov (např. afonie), potíže s mluvením, neschopnost mluvit. Související faktory: orofaryngeální defekt, fyzická bariéra (např. tracheostomie), léčba. Priorita: Střední Cíl krátkodobý: Pacient zvládá komunikaci pomocí pomůcek do 2 hodin. Cíl dlouhodobý: Pacient komunikuje s ošetřovatelským personálem bez problémů do 1 dne. Očekávané výsledky: a) Pacient správně používá pomůcky ke komunikaci (tabulka, kartičky) do 2 hodin. b) Pacient má dostatek času na sdělení svých přání, potřeb a dotazů do 1 dne. Ošetřovatelské intervence: 1. Edukuj pacienta o používání pomůcek ke komunikaci, všeobecná sestra, do 2 hodin. 2. Dopřej pacientovi dostatek času na vyjádření se, všeobecná sestra, lékař, pomocný ošetřovatelský personál, kdykoliv během dne. 3. Podporuj pacienta v komunikaci, při každé návštěvě pokoje. 4. Edukuj rodinné příslušníky pacienta, jak spolu mají komunikovat, všeobecná sestra, při návštěvě rodiny. Realizace (Operační den 19. 6. 2018) Pacient měl problém s verbální komunikací z důvodu odstranění hrtanu a vytvoření tracheostomie. Všeobecná sestra poskytla pacientovi komunikační kartičky a tabulku na psaní. Vysvětlila pacientovi jak má komunikační kartičky používat. Realizace (7. pooperační den 26. 6. 2018) U pacienta došlo ke zlepšení komunikace s ošetřovatelským personálem. Pacient se tak cítí jistější ve sdělování svých potřeb a přání. 46 Hodnocení (7. pooperační den 26. 6. 2018) Cíl krátkodobý byl splněn. Pacient nemá problém s vyjádřením svých potřeb a přání. Cíl dlouhodobý byl splněn. Pacient se cítí jistější v komunikaci s ošetřovatelským personálem a rodinou. NESPAVOST 00095 Doména: 4. Aktivita/odpočinek Třída: 1. Spánek/odpočinek Definice: Narušení množství a kvality spánku poškozující fungování. Určující znaky: Změny ve vzorci spánku, zhoršený zdravotní stav, zhoršená kvalita života, potíže s usínáním, potíže se spaním Související faktory: úzkost, deprese, strach, environmentálni faktory (např. okolní hluk, okolní teplota/vlhkost, neznámé prostředí), častá zdřímnutí, farmaka Priorita: Střední Cíl krátkodobý: Pacient spí klidně celou noc. Cíl dlouhodobý: Pacient nemá problém se spánkem po celou dobu hospitalizace. Očekávané výsledky: a) Pacient přes den nespí, má dostatek pohybu do lhodiny b) Pacient nemá potíže s usínáním do 1 dne c) Pacienta ve spánku neruší vnější vlivy do 1 dne d) Pacient nemá obavy do 2 hodin Ošetřovatelské intervence: 1. Posuď příčinu nespavosti, všeobecná sestra, denně 2. Posuď kvalitu spánku, všeobecná sestra, denně 3. Eliminuj rušivé elementy v okolí, všeobecná sestra, pomocný zdravotnický personál, každý večer 4. Uprav lůžko pacienta a vyvětrej pokoj, všeobecná sestra, pomocný ošetřovatelský personál, každý večer 5. Edukuj pacienta, aby se přes den vyvaroval spánku, všeobecná sestra, po operaci nebo podle potřeby 47 6. Zmírni pacientovy obavy z onemocnění, všeobecná sestra, lékař, podle potřeby 7. Nabízej pacientovi léky na spaní dle ordinace lékaře, všeobecná sestra, každý večer 8. Zaměstnej pacienta během dne, všeobecná sestra, denně Realizace (operační den 19. 6. 2018) Pacient po operaci nemůže usnout a během noci se často probouzí. Přes den často usíná a nemá dostatek energie, cítí se unavený. Všeobecná sestra před spaním pacientovi upraví lůžko, vyvětrá pokoj a eliminuje hluk z okolí. Po konzultaci s lékařem je pacientovi naordinována a podána 1 tableta Oxazepam lOmg jednorázově. Všeobecná sestra vše zapíše do ošetřovatelské dokumentace. Realizace (7. Pooperační den 26. 6. 2018) Pacient nemá problémy s usínáním a ani během noci se neprobouzí. Přes den se snaží být aktivní, chodí ven na procházku, luští si křížovky, čte si knihu. Pacient nevyžaduje tabletu na spaní. Hodnocení (7. Pooperační den 26. 6. 2018) Cíl krátkodobý byl splněn. Pacient spí klidně celou noc. Cíl dlouhodobý byl splněn. Pacient nemá problém se spánkem po celou dobu hospitalizace. 8.5 Celkové zhodnocení péče 571etý pacient byl přijat 18. 6. 2018 k plánovanému odstranění hrtanu pro zhoubný novotvar. Celkové zhodnocení komplexní ošetřovatelské péče hodnotíme pozitivně. Po celou dobu hospitalizace pacient ochotně spolupracoval s ošetřujícím personálem a dodržoval všechna doporučení od lékaře a všeobecných sester. Pacient po operaci dodržoval klid na lůžku i dietní a léčebná opatření. Ošetřovatelská péče u pacienta po totální laryngektomii byla provedena dle obecné ošetřovatelské dokumentace a dle NANDA I Taxonomie II. 2015- 2017. Během hospitalizace jsme stanovily 8 ošetřovatelských diagnóz a tyto diagnózy jsme seřadily podle priorit. Ošetřovatelské problémy byly nalezeny v oblasti výživy, aktivity a odpočinku, percepce a kognice, bezpečnosti a ochrany, zvládání a tolerance zátěže a především v komfortu. 48 Zvolily jsme si tři aktuální diagnózy, u kterých jsme si stanovily krátkodobé a dlouhodobé cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence. Realizace komplexní ošetřovatelské péče probíhala podle stanovených ošetřovatelských intervencí v rozsahu jednoho týdne. První týden ošetřovatelské péče probíhal na jednotce intenzivní péče, kde byl pacient edukován o péči o dýchací cesty a tracheostomickou kanylu a o správném podávání stravy a tekutin do nasogastrické sondy. Poté byl pacient přeložen na standardní lůžkové oddělení. Doporučení pro praxi Je velmi důležité, aby pacienti věděli, že po totální laryngektomii mohou vést normální a plnohodnotný život. Jen je nutné dodržovat některá režimová opatření. Díky zkušenostem s ošetřováním pacientů po totální laryngektomii bylo sestaveno doporučení pro praxi pro všeobecné sestry a pro pacienty. Doporučení pro všeobecné sestry: 1. k pacientovi přistupujte jako bio-psycho-sociální bytosti, 2. podporujte pacienta v komunikaci, 3. vysvětlete pacientovi nutnost včas informovat o vzniku bolesti, 4. naučte pacienta výměně tracheostomické kanyly, 5. naučte pacienta, jak se správně krmit do nasogastrické sondy, 6. vysvětlete pacientovi důležitost odsávání z tracheostomie a péči o dýchací cesty, 7. snažte se u pacienta snížit strach z operačního výkonu, 8. pravidelně a přesně doplňujte ošetřovatelskou dokumentaci, 9. aktivně zapojujte pacienta do ošetřovatelského procesu. Doporučení pro pacienty: 1. dodržujte doporučení zdravotnického personálu, 2. včas informujte všeobecnou sestru o začátku bolesti, 3. dodržujte klidový režim, a co nejvíce odpočívejte, 4. naučte se za pomoci všeobecné sestry vyměňovat tracheostomickou kanylu a pečovat o ni, 5. naučte se za pomoci všeobecné sestry krmit do nasogastrické sondy, 6. snažte se přes den nespat. 49 ZÁVĚR Tato bakalářská práce byla zaměřena na pacienta s karcinomem laryngu a následným provedením totální laryngektomie s tracheostomií. Počty pacientů s karcinomem laryngu se za posledních 20 let nemění. Léčba nemocných se podstatně zlepšila, především v pooperačním období. Další velkou a důležitou změnou oproti minulosti je implantování hlasové protézy, která umožňuje většině nemocných znovu mluvit a tak pomoci k návratu k normálnímu způsobu života. V úvodu bakalářské práce jsme si stanovily dva cíle pro teoretickou část, kde jsme popsaly medicínskou problematiku pomocí odborné literatury a fáze predoperační, perioperační a pooperační péče. Těmto odborným tématům se věnuje teoretická část bakalářské práce. Stanovené cíle byly splněny. V druhé, praktické části jsme se zaměřily na podrobné sestavení ošetřovatelského procesu aplikovaného na konkrétního pacienta. Ošetřovatelský proces byl sestaven pomocí modelu Marjory Gordon. Stanovily jsme celkem 8 ošetřovatelských diagnóz a tři prioritní diagnózy jsme rozpracovaly. U těchto diagnóz byl navržen a následně realizován plán ošetřovatelské péče. Celá praktická část se odvíjí od informací, které jsme získaly rozhovorem s pacientem. Stanovené cíle byly splněny. 50 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ASTL, Jaromír, 2012. Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku: pro bakaláře, obor ošetřovatelství. Praha: Nakladatelství Karolinum. ISBN 978-80-246-2053-4. B INKOVA, Hana, 2014. Příznaky a diagnostika nádorů hlavy a krku. Lékařské listy. 2014, 2014(2), 4- 7. BORONOVÁ, Jana, 2014. Kvalita života pacientov po totálnej laryngektómii pre karcinom hrtanu. In: Cesta k modernímu ošetřovatelství. 2014, 16, s. 123- 130. BOSTLOVÁ, Monika, Jana JAROŠOVÁ a Marta LENCOVÁ, 2011. Péče o pacienta po totální laryngektómii. Sestra. 2010, 20(11), 74-75. ISSN 1210-0404. ČERMÁKOVÁ, Věra, 2008. Tracheostomovaný klient- komunikace. Sestra. Tematický sešit 216- Péče o stomiky. 2008, 18(2), 50. ISSN 1210-0404. ČERNÝ, Michal, Petr MATOUŠEK a Vladimír ČERNÝ, 2015. Tracheotomie a koniotomie(orúme). Dostupné z: http://www.otorinolaryngologie.cz/dokumenty/PPP_Tracheotomie.pdf HUGO Jan, VOKURKA Martin a kol., Velký lékařský slovník, 2015, Maxdorf, 10. vydání, ISBN: 978-80-7345-456-2. KOLAŘÍKOVÁ, Zdena, 2012. Edukace pacienta po laryngektómii. Sestra. 2012, 22(6), 33. ISSN 1210-0404. KLOZAR, Jan, 2008. Nádory hrtanu. Lékařské listy. 2008, 2008(5), 23- 25. ISSN 0044- 1996. KLOZAR, Jan, 2017. Rakovina hlavy a krku: Šestý nejčastější typ nádorového onemocněni (online). Dostupné z: https://www.mojezdravi.cz/zdravy-zivotni-styl/rako vina-hlavy-a-krku-sesty-nejcastejsi-typ-nadoroveho-onemocneni-2441.html 51 LUKEŠ, Petr a kol., 2017. Endoskopické optické zobrazovací metody v diagnostice nádorů hrtanu. Časopis lékařů českých. 2017, 156 (4), 192- 196. ISSN 0008- 7335. MERKUNOVÁ, Alena a Miroslav OREL, 2008. Anatomie a fyziologie člověka pro humanitní obory. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1521-6. MINARIKOVA, Petra, 2009. Péče o průchodnost dýchacích cest dospělého pacienta. Sestra. Tematický sešit 235- Geriatrie. 2009, 19(1), 51-53. ISSN 1210-0404. NANDA International, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3. NEUWIRTHOVÁ, Jana, Břetislav GAL a Roman KOSTŘICA, 2014. Etiologie karcinomů hlavy a krku. Lékařské listy. 2014, 2014(2), s. 2-4. ONDERKA, Michal, 2017. Tracheostomie (online). Dostupné z: https://www.uvn.cz/images/stories/2017-anestezie-pdf/13_onderka_tracheostomie.pdf OZOGANYOVÁ, Magda, Ludmila KUBICOVÁ a Viera TEREKOVÁ, 2012. Edukační proces u pacienta s tracheostomií. Sestra. Tematický sešit 344- Stomie. 2012, 22(6), 46-47. ISSN 1210-0404. PÁLA, Miloslav, 2016. Léčba karcinomu. Onkológie. 2016, 10 (3), 138- 141. ISSN 1802- 4475. SCHWARZ, Pavel, Petr MATOUŠEK a Petr SŮVA, 2010. Tracheostomie- indikace a technika provedení. Lékařské listy. 2010, 2010(15), 30-34. SKLADALOVÁ, Marie, Jana ŠKVRŇÁKOVÁ a Roman MICHÁLEK, 2013. Potíže v komunikaci a vybrané psychické oblasti (napětí, obavy, podráždění, deprimace) u nemocných s nádorovým onemocněním hrtanu a slinných žláz. Profese on-line (online). 2013, 6(2), 30-35 (cit. 2018-06-21). DOI: 10. 5507/pol.2013.017. ISSN 1803-4330. 52 SMILEK, Pavel, 2014. Chirurgická léčba karcinomů hlavy a krku. Lékařské listy. 2014, 2014(2), 8- 10. ŠKVRŇÁKOVÁ, Jana, Arnošt PELLANT a Petra MANDYSOVÁ, 2009. Ovlivňuje tracheostomie polykání?. In: Teória, výskum a vzdelávanie v ošetrovateľstve a v pôrodnej asistencii. 2009, s. 722- 729. ISBN 978-80-8886-661-9. ŠKVRŇÁKOVÁ, Jana, Arnošt PELLANT a Roman MICHÁLEK, 2011. Trvalá tracheostomie ovlivňuje pacienta v psychické, sociální a ekonomické oblasti. In: Teória, výskum a vzdelávanie v ošetrovateľstve. 2011, s. 353-365. ISBN 978-80-8954-400-4. ŠKVRŇÁKOVÁ, Jana a Miroslava SLANINÁKOVÁ, 2010. Kompenzační pomůcky pro nemocné s dlouhodobou tracheostomií. Sestra. 2010, 20(11), 76-77. ISSN 1210-0404. VYDROVÁ, Jitka, Pavel KOMÍNEK, Viktor CHROBOK a Jana DUBOVÁ, 2017. Benigní a maligní nádory hrtanu. Hlasová terapie. 2017, s. 108-112. ISBN 978-80-7311-169-4 53 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A Optický laryngoskop......................................................................................Lil Příloha B Plastová tracheální kanyla, velikost č. 8........................................................Lil Příloha C Kovová tracheostomická kanyla, velikost č. 11.............................................Lil Příloha D Kovová tracheostomiská kanyla, střed kanyly, kovový zavaděč..................Lil Příloha E Přístroj k odsávání.........................................................................................Lil Příloha F Připravená kovová tracheostomická kanyla k použití....................................Lil Příloha G Kartáček na čištění kovové kanyly................................................................Lil Příloha H Přípravek k ošetření kůže v okolí tracheostomie...........................................Lil Příloha I Kartáček na čištění hlasové protézy................................................................Lil Příloha J Cévka k dostávání pacienta z tracheostomie..................................................Lil Příloha K Základní balíček pomůcek pro tracheostomovaného pacienta, na domácí použití............................................................................................................................Lil Příloha L Tracheostoma u hospitalizovaného pacienta..................................................Lil Příloha M Pacient se zavedenou kovovou tracheostomickou kanylou..........................Lil Příloha N Komunikační kartičky...................................................................................Lil Příloha O Mazací tabulka s fixem..................................................................................Lil Příloha P Numerická škála bolesti.................................................................................Lil Příloha Q Čestné prohlášení..........................................................................................Lil Příloha A Optický laryngoskop Příloha B Plastová tracheální kanyla, velikost č. 8 Příloha C Kovová tracheostomická kanyla, velikost č. 11 Příloha F Připravená kovová tracheostomická kanyla k použití Příloha G Kartáček na čištění kovové kanyly VII Příloha H Přípravek k ošetření kůže v okolí tracheostomie Zdroj: autorka, 2018 VIII Příloha I Kartáček na čištění hlasové protézy IX Příloha J Cévka k dostávání pacienta z tracheostomie Zdroj: autorka, 2018 X Příloha K Základní balíček pomůcek pro tracheostomovaného pacienta, na domácí použití Navoď >awm>iti tťišrlM IKA( HtOSrOMK klIIIHWI / umí Zdroj: autorka, 2018 XI Příloha LTracheostoma u hospitalizovaného pacienta Zdroj: autorka, 2018 XII Příloha M Pacient se zavedenou kovovou tracheostomickou kanylou Zdroj: autorka, 2018 XIII Příloha N Komunikační kartičky 1« — - - ít\