Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATESKÝ PROCES U PACIENTA S AV BLOKÁDOU III. STUPNĚ A DOČASNOU KARDIOSTIMULACÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Tereza Svobodová, DiS. Praha 2019 Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATESKÝ PROCES U PACIENTA S AV BLOKÁDOU III. STUPNĚ A DOČASNOU KARDIOSTIMULACÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Tereza Svobodová, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Miroslava Kubicová, PhD. Praha 2019 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citoval všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 5. 2019 podpis ABSTRAKT SVOBODOVÁ, Tereza. Ošetřovatelský proces u pacienta s AV blokádou III. stupně a dočasnou kardiostimulací. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Miroslava Kubicová, PhD. Praha. 2019. 68 stran Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s AV blokádou III. stupně a dočasnou kardiostimulací. Teoretická část charakterizuje poruchy převodního systému a zaměřuje se zejména na AV blokády, jejich příčiny, příznaky, diagnostiku a léčbu. Druhá polovina teoretické části se zabývá především kardiostimulací a popisuje možnosti a typy stimulační techniky. V neposlední řadě bakalářská práce představuje specifika ošetřovatelské péče o pacienta v intenzivní péči a o pacienty s implantovaným dočasným stimulátorem. Na závěr vysvětluje teorii a metodiku ošetřovatelského procesu. Praktická část se věnuje ošetřovatelskému procesu u konkrétního pacienta s AV blokádou III. stupně a dočasnou kardiostimulací. U tohoto pacienta byla nejdříve zpracována ošetřovatelská anamnéza, ze které vychází subjektivní a objektivní posouzení. Dále na základě získaných údajů byla zpracována situační analýza, která sloužila jako východisko pro stanovení ošetřovatelských diagnóz. Dalším krokem bylo stanovení cílů ošetřovatelské péče, intervencí a v neposlední řadě jejich realizace a zhodnocení. Závěrem bakalářské práce jsou uvedeny doporučení pro praxi, jak pro všeobecné sestry, tak pro pacienty i rodinné příslušníky. Klíčová slova AV blokáda. Kardiostimulace. Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces. Pacient. ABSTRACT SVOBODOVÁ, Tereza. The Nursing Process in a Third-Degree AV Block Patient with Temporary Cardiostimulation. Medical College of Nursing. The level of qualifications: Bachelor (Bc.). Thesis supervisor: PhDr. Miroslava Kubicová, PhD. Prague. 2019. 68 pages The bachelor’s thesis deals with the nursing process in a third-degree AV block patient with temporary cardiostimulation. The theoretical part of the thesis characterizes disorders of the heart conduction system and focuses especially on AV blocks, their causes, symptoms, diagnostics and treatment. The other section of the theoretical part addresses cardiostimulation and describes options and types of stimulation devices. Last but not least, the thesis looks into specific issues related to nursing care of a patient in intensive care and patients with temporarily implanted pacemakers. The final section explains the theory and methodology of the nursing process. The research part deals with the nursing process in a specific third-degree AV block patient with temporary cardiostimulation. First, the patient’s nursing history was formulated, resulting in subjective and objective assessment. Based on the collected data, a situation analysis was conducted, thus providing a starting point for nursing diagnoses. Subsequently, the targets of the nursing care were set, as well as the interventions, their implementation and evaluation. The concluding section of the thesis provides recommendations for practical use, not only for general nurses but also for patients and their families. Key words AV block. Cardiostimulation. Nursing care. Nursing process. Patient. PŘEDMLUVA Tato práce se věnuje problematice srdečních bradyarytmií, konkrétně tedy atrioventrikulárním blokádám. AV blokáda je termín označující nepravidelné zpomalení srdečního rytmu, jehož příčinou je zpomalení, porucha, či úplné přerušení převodu vzruchu ze srdečních předsíní na komory. To se potom může a nemusí projevit na stavu pacienta. Někteří pacienti s diagnózou AV blokády jsou naprosto bez příznaků, naopak jiné může provázet i velmi závažný příznak, a to synkopa, nebo-li opakovaná ztráta vědomí. Příčiny tohoto problému jsou různorodé. Může se jednat o předávkování určitými typy léků, příčina může být také funkční či degenerativní. Vady mohou být jak vrozené, tak získané. Léčba se poté odvíjí od stupně postižení a příčiny. Nejlehčí stupeň postižení většinou probíhá bezpříznakově, tudíž nevyžaduje žádnou léčbu. Naopak nejtěžší stupeň, ve většině případů končí implantací dočasného nebo trvalého kardiostimulátoru. Pokud nedojde k včasnému záchytu a léčbě blokády, může dojít až k náhlém úmrtí pacienta. Téma bakalářské práce jsem zvolila na základě mého dosavadního zaměstnání na jednotce intenzivní péče v nemocnici ve Frýdku-Místku, kde se s touto diagnózou setkáváme poměrně často. Velmi mě zajímá akutní medicína, proto jsem zpracovala toto téma, abych dalším všeobecným sestrám, které nemají příležitost se s touto diagnózou setkat, přiblížila problematiku tohoto tématu. K vypracování bakalářské práce byly využity knižní zdroje, internetové zdroje a zdravotnická dokumentace. Bakalářská práce je určena studentům zdravotnických oborů a všeobecným sestrám. Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí mé bakalářské práce paní PhDr. Miroslavě Kubicové, PhD., za odborné vedení, cenné rady, její čas a trpělivost při zpracovávání tématu. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ......................................................................... 10 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ................................................. 11 SEZNAM TABULEK ................................................................................................... 14 ÚVOD............................................................................................................................. 15 1 CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ AV BLOKÁDA III. STUPNĚ.......... 18 1.1 ROZDĚLENÍ AV BLOKÁD............................................................................ 18 1.1.1 AV BLOKÁDA I. STUPNĚ ...................................................................... 18 1.1.2 AV BLOKÁDA II. STUPNĚ..................................................................... 19 1.1.3 AV BLOKÁDA III. STUPNĚ.................................................................... 20 1.2 ETIOLOGIE A PATOGENEZE....................................................................... 21 1.3 SYMPTOMY ................................................................................................... 22 1.4 DIAGNOSTIKA .............................................................................................. 23 1.5 LÉČBA............................................................................................................. 24 1.5.1 FARMAKOTERAPIE............................................................................... 24 1.5.2 KARDIOSTIMULACE............................................................................. 24 1.6 KOMPLIKACE................................................................................................ 27 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S AV BLOKÁDOU III. STUPNĚ A DOČASNOU KARDIOSTIMULACÍ....................................... 28 2.1 ZÁKLADNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE...................................................... 28 2.2 INTENZIVNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ................................................... 29 2.2.1 MONITOROVÁNÍ PACIENTA NA JIP ................................................... 29 2.2.2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O PACIENTA NA JIP............ 31 2.3 SPECIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE...................................................... 33 2.3.1 SPECIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA PŘED IMPLANTACÍ DOČASNÉ KARDIOSTIMULACE ............................... 33 2.3.2 SPECIÁLNÍ OŠETŘOVATLEKSÁ PÉČE O PACIENTA PO IMPLANTACI DOČASNÉ KARDIOSTIMUACE.................................. 34 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES .......................................................................... 36 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S AV BLOKÁDOU III. STUPNĚ A DOČASNOU KARDIOSTIMULACÍ ............................................. 38 4.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI .......................................................................... 63 ZÁVĚR .......................................................................................................................... 65 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ......................................................................... 66 PŘÍLOHY...................................................................................................................... 69 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AV ...............atrioventrikulární CŽK............centrální žilní katetr EKG............elektrokardiogram ETK ...........endotracheální kanyla GCS ............Glasgow coma scale NGS ............nasogastrická sonda NJS..............nasojejunální sonda PEG ............perkutánní endoskopická gastrostomie PQ ...............vzdálenost mezi vlnou P a kmitem Q RTG ............rentgen RR...............respiratory rate – počet dechů SA................sinoatriální SpO2............saturace krve kyslíkem TK...............krevní tlak TSK.............tracheostomická kanyla UPV ............umělá plicní ventilace (KAŠÁKOVÁ a kol., 2015) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Akrální okrajový Angiografie rentgenové vyšetření cév pomocí kontrastní látky Antikoagulancia léky tlumící krevní srážlivost Arytmie porucha srdečního rytmu Asymptomatický bezpříznakový Atrioventrikulární síňokomorový Betablokátory léky tlumící některé funkce sympatického nervového systému Degenerace úbytek až ztráta specializované funkce buněk, tkáně či orgánu a organismu Dislokace posunutí, přemístění Distální vzdálený Dysfunkce porucha funkce Echokardiografie ultrazvukové vyšetření srdce Ektopický uložený mimo své obvyklé místo Elektrokardiografie základní vyšetřovací metoda v kardiologii založená na snímání elektrické aktivity srdečního svalu Elektrokardiogram grafický záznam elektrické aktivity srdce Endokarditida zánět srdeční nitroblány a chlopní Endovazální uvnitř cév Epikard zevní vrstva stěny srdce Ergometrie zátěžové fyzické vyšetření Etiologie příčina nemoci Extrakorporálně mimotělně Extrasystola porucha srdečního rytmu Hemodynamika popis oběhu krve na základě fyzikálních principů Hemothorax přítomnost krve v pohrudniční dutině Hypoperfúze snížené prokrvení tkáně Inhibice potlačení, útlum Integrita celistvost Intermitentní přerušovaný Ischémie nedokrevnost tkáně nebo orgánu Kardiomyopatie onemocnění srdeční svaloviny Koronarografie rentgenové vyšetření koronárních tepen Laterální postranní, boční Morfologie věda studující stavbu a tvar lidského těla a jeho částí Myokarditida zánět srdečního svalu Nazofaryngeální nosohltanový Orofarynx část hltanu za dutinou ústní Palpace vyšetření pohmatem Palpitace bušení srdce vnímané pacientem Paroxyzmální záchvatovitý Perforace proděravění, protržení Pneumothorax vzduch v pohrudniční dutině Profylaxe ochrana před určitou nemocí Proximální bližší počátku či vzniku (opak distální) Septum přepážka Sinusový rytmus normální srdeční rytmus Skiagrafie rentgenové vyšetření, při němž se prosvícením části těla získá snímek Stenokardie bolest na hrudi Supraventrikulární týkající se oblasti nad srdeční komorou Symptom příznak Symptomatologie soubor příznaků Synkopa krátkodobá ztráta vědomí způsobená nedostatečným zásobením mozku kyslíkem Tamponáda ucpání krvácející rány tampónem, tamponáda srdce – stlačení srdce nahromaděnou tekutinou Tonus napětí Transkutánní skrz kůži Transtorakální přes hrudník Volumoterapie léčba objemu krve v organismu (KAŠÁKOVÁ a kol., 2015) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 – Identifikační údaje pacienta ........................................................................ 39 Tabulka 2 – Vitální funkce při přijetí.............................................................................. 40 Tabulka 3 – Farmakologická anamnéza.......................................................................... 41 Tabulka 4 – Popis fyzického stavu.................................................................................. 43 Tabulka 5 – Aktivity denního života............................................................................... 44 Tabulka 6 – Posouzení psychického stavu...................................................................... 45 Tabulka 7 – Posouzení sociálního stavu ......................................................................... 46 Tabulka 8 – Výsledky laboratorních hodnot krevního obrazu ze dne 5.2.2019 ............. 48 Tabulka 9 – Výsledky laboratorních hodnot koagulací ze dne 5.2.2019........................ 48 Tabulka 10 – Výsledky laboratorních hodnot biochemie ze dne 5.2.2019..................... 48 Tabulka 11 – Realizace ze dne 5.2.2019......................................................................... 54 Tabulka 12 – Realizace ze dne 5.2.2019......................................................................... 58 Tabulka 13 – Realizace ze dne 5.2.2019......................................................................... 61 15 ÚVOD Atrioventrikulárními blokádami se rozumí zpomalení, nebo přerušení převodu vzruchu ze síní na komory, které souvisí s narušenou funkcí AV uzlu. Pro lepší pochopení je níže stručně uveden mechanismus šíření vzruchu v srdci. V srdečním svalu, fyziologicky je to konkrétně v sinoatriálním (SA) uzlu, vznikají elektrické vzruchy, které se šíří svalovinou a způsobují její stahování. Princip je tedy takový, že v SA uzlu vzruch vzniká a po síních se šíří do AV uzlu a odtud se rozšiřuje na komory. AV blokáda tedy znamená, že je narušen průchod vzruchu AV uzlem. Ten může být postižen různými formami ischémického srdečního selhání, či některými typy akutního infarktu myokardu. Taktéž může být vznik blokády důsledkem předávkování se digoxinem a některými dalšími léky. Celkem rozlišujeme AV bloky tří typů, které se značí římskými čísly, podle jejich závažnosti. Rozlišujeme zda se jedná o prodloužení převodu (I. stupeň), částečnou blokádu (II. stupeň), nebo o úplnou blokádu (III. stupeň). Základním kamenem diagnostiky v kardiologii je EKG vyšetření, kde lze jednotlivé AV bloky snadno identifikovat. Důležitá je taktéž anamnéza, fyzikální vyšetření, krevní odběry a echokardiografie. Co se týká léčby, záleží na konkrétním AV bloku a jeho příznacích. Obecně platí, že AV blok I. stupně je obvykle nalezen náhodně a nevyžaduje zvláštní opatření, je-li bezpříznakový. AV bloky II. a III. stupně se obvykle řeší kardiostimulací, aby byla zajištěna správná tepová frekvence a předcházelo se tak vzniku bradykardií a s nimi spojenými příznaky. Samozřejmě platí, že pokud jsou AV blokády způsobené nějakou odstranitelnou příčinou, tak se po jejím vyřešení může stav sám upravit. První kapitola teoretické části se věnuje charakteristice onemocnění, jeho etiologii, symptomům a možnostem léčby. Konec první kapitoly je věnován kardiostimulacím a specifikům ošetřovatelské péče u pacienta před a po implantované dočasné kardiostimulaci. Praktická část se zabývá zpracováním ošetřovatelského procesu u konkrétního pacienta s AV blokádou III. stupně a dočasnou kardiostimulací. 16 Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: • Cíl 1: Charakterizovat poruchy převodního systému srdce a zaměřit se na AV blokády na základě odborné literatury z provedené literární rešerše. • Cíl 2: Seznámit se s možnostmi a typy kardiostimulací na základě odborné literatury z provedené literární rešerše. • Cíl 3: Uvést specifika ošetřovatelské péče u pacienta s AV blokádou III. stupně na základě odborné literatury z provedené literární rešerše. • Cíl 4: Vypracovat teoretická východiska ošetřovatelského procesu na základě odborné literatury z provedené literární rešerše. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: • Cíl 1: Vypracovat ošetřovatelský proces u konkrétního pacienta s AV blokádou III. stupně a dočasnou kardiostimulací. • Cíl 2: Navrhnout doporučení pro praxi všeobecné sestry. Vstupní literatura 1) BARTŮNĚK, P a kol. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada Publishing, 2016. Sestra (Grada). ISBN 9788024743431. 2) BENNETT, D., 2014. Srdeční arytmie. 1. vydání. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-5134-4. 3) BULAVA, Alan. Kardiologie pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2017. 223 stran. ISBN 978-80-271-0468-0. 4) KOLÁŘ, Jiří et al. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. 4., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, 2009. xxv, 480 s. ISBN 978-80-7262-604-5. 5) SOVOVÁ, E. et al., 2014. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. 2. rozšířené a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-4823-8. Popis rešeršní strategie Vyhledání odborných publikací, které byly využity ke tvorbě bakalářské práce, bylo zpracováno Moravskoslezskou vědeckou knihovnou v Ostravě. Zpracované odborné zdroje byly využity k tvorbě bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s AV blokádou III. stupně a dočasnou kardiostimulací. Zpracování proběhlo v časovém období listopad 2018 až leden 2019. 17 Jako klíčová slova v českém jazyce byly použity: AV blokáda, Kardiostimulace, Ošetřovatelská péče, Ošetřovatelský proces, Pacient. V anglickém jazyce klíčová slova zní: AV block, Cardiostimulation, Nursing care, Nursing process, Patient. Pro tvorbu bakalářské práce bylo využito 10 knižních zdrojů, 21 článků, příspěvků ve sborníku a kapitol v knihách a 3 závěrečné práce. Celkově bylo tedy využito 34 zdrojů v českém, slovenském i anglickém jazyce. 18 1 CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ AV BLOKÁDA III. STUPNĚ Arytmie je stav, kdy se pravidelnost, nebo frekvence srdečního rytmu odchyluje od pravidelného sinusového rytmus, jehož fyziologická frekvence je 60-90/min s výjimkou reakce na různé typy zátěží. Arytmie jsou dále rozděleny podle rychlosti srdeční akce na tachyarytmie a bradyarytmie. Tachyarytmie se vyznačují zrychlenou tepovou frekvencí (nad 100/min), naopak při bradyarytmiích pracuje srdce abnormálně pomalu (pod 60/min) (BULAVA, 2017); (KOLÁŘ a kol., 2009). Další používanou klasifikací arytmií je dělení podle místa jejich vzniku. Rozlišují se arytmie z poruchy funkce sinusového uzlu, supraventrikulární arytmie vznikající v síních, supraventrikulární tachykardie vznikající na podkladě přídatných drah mezi síněmi a komorami, extrasystolické arytmie, komorové arytmie, nebo arytmie z poruchy převodu vzruchu. Poruchy z převodu vzruchu jsou následkem zpomalení, či přerušení vzruchu v převodním systému srdce. Příčiny těchto poruch mohou být funkční nebo anatomické. Pokud k poruše vedení dojde mezi sinusovým uzlem a síňovou svalovinou, nazýváme ji sinoatriální blokáda. Dále může vzruch uváznout na síňokomorovém rozhraní a to vlivem patologického procesu v AV uzlu. Mezi poruchy převodního systému tudíž řadíme sinoatriální blokády, síňokomorové blokády a nitrokomorové blokády (KOLÁŘ a kol., 2009); (ZEMAN, 2008). 1.1 ROZDĚLENÍ AV BLOKÁD AV blokády nebo-li síňokomorové blokády patří mezi bradyarytmie způsobené poruchou vzruchu a to konkrétně chybným převodem ze síní na komory. Podle stupně postižení rozeznáváme AV blokády I., II. a III. stupně (BULAVA, 2017); (KOLÁŘ a kol., 2009); (ZEMAN, 2008). 1.1.1 AV BLOKÁDA I. STUPNĚ AV blokáda I. stupně je způsobena prodloužením síňokomorového převodu v AV uzlu, vzácně také v tkáni distálně pod AV uzlem. Charakterizuje se prodlouženým PQ 19 intervalem na EKG. Ten se prodlužuje nad fyziologickou mez 0,20 sec., přičemž podmínkou je, že za každou vlnou P, následuje QRS komplex a rytmus je sinusový, pravidelný, s tepovou frekvencí okolo 60/min. Po každé aktivaci síní, nastává aktivace komor. Tudíž se nejedná přímo o blokádu, nýbrž pouze o prodloužení převodu vzruchu. (viz. příloha A) (KOLÁŘ a kol., 2009); (ZEMAN, 2008). 1.1.2 AV BLOKÁDA II. STUPNĚ Atrioventrikulární blokádu II. stupně, nebo-li částečná síňokomorová blokáda je charakteristická občasnou poruchou, která se v EKG obraze projeví výpadkem jednoho nebo více QRS komplexů. Dochází k tomu z důvodu poruchy převodu ze síně na komory. Podle místa patologie dělíme AV blokády II. stupně na dva typy, a to částečnou síňokomorovou blokádu II. stupně Wenckebachova typu a blokádu Mobitzova typu (KOLÁŘ a kol., 2009); (ZEMAN, 2008). AV blokáda II. stupně Wenckenbachova typu, také označována jako proximální (intranodální) částečná AV blokáda, částečná AV blokáda I. typu, nebo Mobitzova blokáda I. typu. Avšak nejsrozumitelnějším a nejvíce používaným označením pro nekardiologicky zaměřené zdravotníky je právě označení Wenckenbachův typ blokády. Ten je specifický poruchou převodu vzruchu v AV uzlu, proximálně nad Hisovým svazkem. Odtud jsou odvozené dříve zmíněné názvy jako intranodální blokáda, nebo proximální blokáda. Na EKG lze tento typ většinou zaznamenat až po delším EKG záznamu. Dochází k nepravidelnému rytmu, kdy se PR interval prodlužuje tak dlouho, až jeden QRS komplex vypadne. K těmto výpadkům dochází většinou periodicky, proto se také někdy hovoří o Wenckenbachových periodách. Poměr může být různý např. 3:2, 4:3 atd. Obecně platí, že první číslo určuje počet vln P, druhé číslo potom počet komplexů QRS, kterých je vždy o jeden méně, než vln P. Důvodem je výpadek komplexu po poslední vlně P. Odtud se začíná počítat nová perioda, tedy od prvního kompletního komplexu následujícího po osamocené vlně P a konec periody je vyznačený právě tou osamocenou vlnou P. Periody se však mohou střídat. Není dané, že musí být porucha v pravidelných periodách, např. 4:3 pravidelně. Frekvence komor bývá pomalejší, než frekvence síní. Síně pracují rychlostí asi 60-100/min a jejich rytmus je pravidelný. Naopak rytmus komor je pomalejší a nepravidelný. Komplex QRS je fyziologický, má normální tvar (viz. příloha B) (HABERL, 2012); (KOLÁŘ a kol., 2009); (ZEMAN, 2008). 20 AV blokáda II. stupně Mobitzova typu, je druhým typem částečné blokády. V literaturách ji lze najít také pod pojmy, jako jsou distální částečná síňokomorová blokáda, nebo částečná Mobitzova blokáda II. typu. Příčinou je porucha vedení lokalizovaná pod Hisovým svazkem. Charakteristickým je občasný výpadek jednoho nebo více QRS komplexů bez toho, aniž by předtím docházelo k prodloužení úseku PQ, na rozdíl od Wenckebachova typu. QRS komplexy jsou zpravidla široké, což bývá způsobené blokádou Tawarových ramének, ale mohou mít i fyziologický tvar. Riziko, které tento typ nese tkví hlavně v proměnlivosti a nepředvídatelnosti dalšího vývoje. Částečná blokáda může náhle přejít do tzv. pokročilého stupně AV blokády projevujícím se v EKG obraze dvěma i více vlnami P po sobě, nebo dokonce do úplné subnodální AV blokády, která vede k zástavě komor, kdy se na EKG zobrazují pouze vlny P bez komorové odpovědi, tedy chybí komplexy QRS a tím vzniká velmi závažná bradykardie a ohrožuje nemocného synkopami, nebo i náhlou smrtí. Stejně jako u I. typu, lze zde hodnotit poměr, ve kterém nedochází k převodu vzruchu ze síní na komory, např. 2:1. To znamená, že se na komory převádí každý druhý vzruch. Frekvence síní se pohybuje okolo 60-100/min, akce komor je pomalejší (viz. příloha C) (HABERL, 2012); (KOLÁŘ a kol., 2009); (ZEMAN, 2008). 1.1.3 AV BLOKÁDA III. STUPNĚ Při úplné síňokomorové blokádě je vedení vzruchu zcela přerušeno. Srdeční rytmus síní je pravidelný, stejně tak rytmus komor, ale pracují nezávisle na sobě. Sinusový uzel vede akci síní, kdežto komory jsou nejčastěji vedeny náhradním komorovým, nebo junkčním rytmem. To závisí na lokalizaci poruchy. Podle původu poškození se rozlišuje na proximální (intranodální) a distální (subnodální) úplnou síňokomorovou blokádu. (viz. příloha D) Proximální (intranodální) úplná síňokomorová blokáda je způsobená poruchou na úrovni AV uzlu a komory jsou vedeny náhradním junkčním rytmem. Náhradní junkční rytmus má obvykle frekvenci 40-60/min, která reaguje zrychlením na zátěž, což je dostatečná akce pro to, aby nedocházelo k významnějšímu poklesu minutového objemu (KOLÁŘ a kol., 2009); (MITRO, 2013); (ZEMAN, 2008). Distální (subnodální) úplná síňokomorová blokáda je obecně mnohem závažnější, než intranodální blokáda. K přerušení převodu vzruchu zde dochází v oblasti pod AV 21 uzlem. Síně jsou řízeny ze sinusového uzlu nezávisle na komorách. Vzácněji mohou být vedeny i ektopickým síňovým rytmem, a to například při fibrilaci síní. Komory jsou řízeny náhradním komorovým rytmem, jejich frekvence obvykle bývá kolem 30/min, nereaguje na zátěž a je nestálá. Může dojít i k občasné zástavě komor (KOLÁŘ a kol., 2009); (MITRO, 2013); (ZEMAN, 2008). 1.2 ETIOLOGIE A PATOGENEZE Převodní poruchy mohou být způsobené funkční nebo anatomickou patologií. Jak již bylo zmíněno, jedná se o poruchu převodu vzruchu ze síní na komory, kdy je převod zpomalen, nebo úplně přerušen. Tato porucha může mít velmi rozmanitou etiologii. Příčinami mohou být infekční onemocnění, jako například záškrt, borrelióza nebo virová myokarditida. Stejně tak i revmatická horečka, ischémická choroba srdeční, zejména akutní infarkt myokardu, vrozené vývojové vady nebo intoxikace digitalisem. Příčina vzniku AV blokády I. stupně může být zapříčiněna vlivem zvýšeného tonu nervu vagu, nebo poškozením toxickými vlivy, čímž se rozumí zejména intoxikace digitálisem, nebo antiarytmiky. Verapamil podávaný i.v. by mohl být taktéž příčinou blokády I. stupně. Dalšími důvody mohou být degenerativní procesy, ischémie, akutní srdeční infarkt spodní stěny, hypertyreóza a záněty. Prodloužení P-Q intervalu vzácně způsobují i poruchy kongenitálního původu, tedy dědičné poruchy, či vady plodu získané při nitroděložním vývoji v těle matky (HABERL, 2012); (KOLÁŘ a kol., 2009). Etiologie AV blokády II. stupně Wenckebachova typu není výrazně rozdílná od etiologie blokády I. stupně. Mezi hlavní spouštěče patří beta-blokátory, digitálisová toxicita, srdeční infarkt spodní stěny nebo ischémická choroba srdeční. Proximální částečná AV blokáda může být i způsobena pouze zvýšenou aktivitou vagu, což bývá známkou trénovanosti u sportovců. Diagnostikovat ji můžeme monitorací EKG ve spánku člověka (KOLÁŘ a kol., 2009); (ZEMAN, 2008). AV blokáda II. stupně Mobitzova typu bývá zpravidla způsobena anatomickým poškozením převodním tkáně lokalizovaným pod Hisovým svazkem. Na rozdíl od přechodné funkční blokády Wenckebachova typu, je tato porucha trvalá, a to z důvodu právě anatomického poškození, nikoliv funkčního. Nejčastěji se objevuje u pokročilých forem ischémie neb kardiomyopatií, kdy součástí je vážná prognóza základního onemocnění. Pokud se objevuje Mobitzův typ blokády při infarktu lokalizovaném na 22 přední stěně, jedná se téměř vždy o známku rozsáhlé nekrózy, která trvale poškozuje převodní tkáň (HABERL, 2012); (KOLÁŘ a kol., 2009). Proximální AV blokáda III. Stupně, vzniká z mnoha příčin, které již byly zmíněny u předchozích typů blokád. Jedná se jak o funkční, tak degenerativní a vrozené i získané vady. Stejně jako Wenckebachův typ, může vznik u sportovců zapříčinit porucha vagového původu. Dalším možným spouštěčem je zánět. Jedná se především o pacienty s myokarditidami, ať už virovými nebo bakteriálními. Zejména u starších osob může blokádu vyvolat přecitlivělost, či předávkování digitalisem, či jinými antiarytmiky. Při kontinuálním monitorování srdeční akce lze zpozorovat, že se většinou vyvíjí postupně. Rytmus začíná pravidelným sinusovým rytmem, s postupným prodlužováním PQ intervalu až k Wenckebachově typu blokády a po ní následuje úplná proximální blokáda III. stupně (HABERL, 2012); (KOLÁŘ a kol., 2009). Distální AV blokáda III.stupně je zapříčiněna ischémickou chorobou srdeční, kardiomyopatií, akutním infarktem myokardu lokalizovaném na přední stěně, vzácněji taktéž myokarditidou či bakteriální endokarditidou. Stejně jako u předchozích typů, lze způsobit blokádu předávkováním antiarytmiky či digitalisem (KOLÁŘ a kol., 2009). 1.3 SYMPTOMY Symptomatologie poruch je závislá na mnoha faktorech. Subjektivní vnímání různých příznaků bývá velmi individuální. Pacienti se závažnými arytmiemi mohou být naprosto asymptomatičtí, naopak jiní nemocní s méně závažnou arytmií, mohou zaznamenávat velké množství obtíží. Tudíž nezáleží jen na závažnosti a typu arytmie, nýbrž i na vnímavosti a stavu pacienta (KOCÍK, 2016). AV blokády I. stupně ve většině případů probíhají bezpříznakově. Ostatní typy blokád nemají své specifické příznaky, ale projevují se obecnými symptomy bradykardií. Mezi ně patří zejména palpitace, stenokardie, dušnost a další projevy srdečního selhání. Závažným příznakem je synkopa, nebo-li krátkodobá ztráta vědomí. Vzniká důsledkem sníženého minutového srdečního výdeje při arytmii. To vede ke snížení prokrvení oblastí mozku, které kontrolují stav vědomí a dochází k jeho poruše. Tento stav opakované ztráty vědomí se nazývá historickým názvem Adamsův-Stokesův-Morganiho syndrom. Jedná se o velmi závažný stav a může vést až k náhlé smrti (KOCÍK, 2016); (KOLÁŘ a kol., 2009). 23 1.4 DIAGNOSTIKA Tak jako u většiny onemocnění, i zde je základem diagnostiky anamnéza a fyzikální vyšetření. Zdravotník odebírající anamnézu pátrá zejména po výše uvedených symptomech, současných i minulých onemocněních, pravidelně užívané medikaci, alergiích a nebo po možných spouštěcích faktorech. To jsou například stres, zvýšená fyzická zátěž, či abúzus některých látek (BULAVA, 2017); (KOCÍK, 2016). Neméně důležitou součástí diagnostického procesu je fyzikální vyšetření. Tím je myšleno vyšetření pohledem, pohmatem, poslechem a poklepem. Pohledem lze pozorovat například bledost, či opocení, pohmatem můžeme cítit pravidelnost a intenzitu pulsace na periferiích. Poslech je v kardiologii velmi důležitou částí fyzikálního vyšetření. Slyšitelná je rychlost a pravidelnost srdeční frekvence, šelesty a další různé poslechové fenomény (BULAVA, 2017); (KOCÍK, 2016). Nejdůležitější diagnostickou metodou arytmií je EKG, nebo-li elektrokardiografické vyšetření. Slouží k zobrazení morfologie a funkce srdce. Při vyšetření nemocného musí být vždy natočen dvanáctisvodový záznam. Zavádějící může být, pokud pacient trpí paroxyzmální arytmií, tudíž nemusí být na natočeném EKG v daný moment zachycena. I v tomto případě však původní dvanáctisvodový záznam poskytuje cenné informace. Lze z něj identifikovat známky proběhlého infarktu, akutní koronární příhody, převodní poruchy atd. Nedojde-li k zachycení arytmie na původním dvanáctisvodovém záznamu a obtíže přetrvávají, či není vyloučeno podezření na arytmii, je indikováno ambulantní monitorování EKG, nebo-li Holter na dobu 24-48 hodin. Využít lze i telemetrického monitorování, které přenáší záznam přímo do nemocničního zařízení (BULAVA, 2017); (KOCÍK, 2016). Zjištění příčiny arytmií lze i za pomocí základního biochemického vyšetření. Odběr zahrnuje vyšetření hladiny minerálů, krevního obrazu, funkce štítné žlázy a hladiny zánětlivých markerů. Výsledky mohou ukázat sekundární příčiny pro vznik poruch rytmu (BULAVA, 2017); (KOCÍK, 2016). Dalšími metodami, které lze využít k diagnostice poruch rytmu jsou echokardiografie, ergometrie, selektivní koronarografie, test na nakloněné rovině či elektrofyziologické vyšetření (BULAVA, 2017); (KOCÍK, 2016). 24 1.5 LÉČBA O akutním způsobu léčby rozhoduje především hemodynamická závažnost arytmie a přítomnost či absence souvisejících symptomů. V případě známek akutní orgánové hypoperfúze či známek akutního srdečního selhání je nutné okamžitě získat kontrolu nad srdečním rytmem nemocného. To lze provést farmakologickou terapií, nefarmakologickou terapií, nebo kombinací obou forem léčby (KOCÍK, 2016). 1.5.1 FARMAKOTERAPIE Možnosti farmakoterapie jsou u bradyarytmií silně limitovány. Použít lze isoprenalin, nebo atropin a to, jako farmakologickou stimulaci, než dojde k implantací elektrického stimulátoru, ať už dočasného, trvalého, nebo k odstranění vyvolávající příčiny (SOVOVÁ, SEDLÁŘOVÁ a kol., 2014). 1.5.2 KARDIOSTIMULACE Kardiostimulace je léčebná metoda využívaná v léčbě bradykardií. Spočívá v opakovaném rytmickém dráždění srdce elektrickým proudem nízké intenzity, který je do srdce přiváděn ze zevního zdroje, ze stimulátoru. Kardiostimulační soustavu tvoří programovatelný kardiostimulátor, jako zdroj elektrického impulzu a stimulační elektrody. Existuje více variant, kam kardiostimulátor umístit. Zaleží na zvoleném typu stimulace. V případě dočasných stimulací je stimulátor uložen extrakorporálně, tedy mimotělně. Jedná-li se o stimulaci trvalou je stimulátor implantován podkožně, nejčastěji v podklíčkové krajině. Stimulační elektrody, které plní kromě funkce převodu impulsu, i funkci detekce vlastní srdeční akce, jsou zaváděny k srdci endovazálně nebo epikardiálně. V případě transkutánní, nebo-li transtorakální dočasné stimulace mohou být uloženy i externě a srdce stimulují zevně přes kůži tím, že se k ní elektrody přilepí (BULAVA, 2017); (KORPAS, 2011). Elektrody se umisťují dle indikace do několika lokalizací. Variantami jsou síňová jednodutinová kardiostimulace (AAI), přičemž je snímána a stimulována pouze síň ( u tohoto typu musí být zachována funkce AV uzlu), komorová jednodutinová stimulace (VVI), kdy je stimulována a snímána pouze pravá komora, dvoudutinová síňokomorová stimulace (DDD), která zajišťuje jak síň, tak komoru, či biventrikulární nebo-li dvojkomorová stimulace, při které je zavedena jedna elektroda do dutiny pravé komory 25 a druhá koronárním sinem na laterální stranu levé komory (BULAVA, 2017); (KORPAS, 2011). Dle indikace a potřeby pacienta lze volit z několika funkčních režimů kardiostimulátoru. Aktivita stimulačního impulzu může být v závislosti na vlastní srdeční aktivitě inhibována, nebo naopak stimulována, popřípadě obojí. Dnes již existují stimulační soustavy, které dokáží přizpůsobovat stimulační frekvenci zvýšené fyzické aktivitě. Důležitou součástí moderních stimulačních přístrojů je také funkce switch mode – programace využívaná u VAT/DDD stimulačních soustav. Jedná se o funkci, která je schopna rozpoznat zvýšenou aktivitu síní a přepne režim VAT/DDD na VVI stimulaci. Tím zabrání rychlému převodu síňové aktivity na komory (KOCÍK, 2016); (KORPAS, 2011). Značení režimů systémem až pěti písmen se nazývá tzv. kódy NASPE/BPEG. Na první pozici se uvádí stimulovaný srdeční oddíl, kde se se uvádí písmena 0 – žádná, A – síň, V – komora, D – duální (A+V). Na pozici druhé je to snímatelný oddíl označovaný stejnými písmeny, jako první. Režim odezvy na snímání vlastní akce se uvádí na třetí pozici a může být buď 0 – žádná, T – spouštěcí, I – inhibice, nebo D – duální. Čtvrtá pozice uvádí stimulaci s adaptivní frekvencí označující se písmenem R (modulace rychlosti stimulace) a pátá pozice ukazuje, zda je možné využít více míst v daném srdečním oddílu (označována opět stejnými písmeny, jako první dva oddíly) (BULAVA, 2017); (KOCÍK, 2016); (KORPAS, 2011). 1.5.2.1 DOČASNÁ KARDIOSTIMULACE Dočasná kardiostimulace je léčebná metoda využívaná především v akutní medicíně, a to ke zvládání přechodných symptomatických bradykardií u akutních stavů, k peroperačnímu zajištění rizikových nemocných, nebo k zajištění pacienta s akutní poruchou již implantovaného trvalého kardiostimuátoru (BENNETT, 2014); (KOLÁŘ kol., 2009). Stimulační elektroda se ve většině případů zavádí cestou vena subclavia, nebo vena jugularis interna do hrotové části pravé komory. Vyvedené elektrody jsou napojeny na bateriemi napájený přenosný kardiostimulátor, který může být zavěšen v látkovém sáčku na krku pacienta, nebo stojí na nočním stolku nemocného (viz. příloha G). 26 Ve výjimečných případech, především tedy při resuscitaci, lze použit i transtorakální stimulaci. Nicméně v případě využití tohoto typu stimulace je zapotřebí využít vysokou voltáž a trvání impulzů je podstatně delší. Další nevýhodou je výrazná bolestivost při stimulaci, proto ji lze využít pouze u nemocných v bezvědomí, nebo u analgetizovaných pacientů (viz. příloha E) (BENNETT, 2014); (KOCÍK, 2016); (KOLÁŘ a kol., 2009). 1.5.2.2 TRVALÁ KARDIOSTIMULACE Trvalá kardiostimulace spočívá v implantaci miniaturního kardiostimulátoru do podkoží, nejčastěji do podklíčkové kapsy. Z něj jsou elektrické impulzy, v případě jednodutiny, přenášeny zavedenou elektrodou do středního septa pravé komory. V případě dvoudutinového stimulátoru je jedna elektroda uložena v oušku pravé síně, druhá ve středním septu pravé komory. Stimulační elektrody jsou vedeny cestou vena subclavia do srdce, kde jsou za skiaskopické kontroly uloženy (viz. příloha J) (KOCÍK, 2016); (BENNETT, 2014); (KOLÁŘ a kol., 2009). Před zahájením výkonu je nutné edukovat pacienta a získat jeho informovaný souhlas. Celý výkon se poté provádí na operačním sále v lokální anestezii s kombinací analgosedace. Neméně důležitá je antibiotická profylaxe se zaměřením proti stafylokokové infekci. Konkrétní léčiva má každé pracoviště stanovené dle mikrobiologické situace a antibiotické strategie. Nyní je na řadě vlastní výkon popsaný stručně výše (BENNETT, 2014); (KOCÍK, 2016); (KOLÁŘ a kol., 2009). Jsou-li stimulátor i elektroda uloženy a jejich lokalizace je pod skiaskopickou kontrolou správná, následuje kontrola operační rány, ošetření zdrojů krvácení, ev. zavedení derivačního drénu a uzavření operační rány. Dalším krokem je měření stimulačních prahů a naprogramování stimulátoru. Naprogramování zahrnuje volbu režimu, stimulační energii, frekvenci a další již výše zmíněné nastavitelné parametry. Algoritmus možných variant je znázorněný na obrázcích viz přílohy. Operační rána je sterilně kryta a pacient je ze sálu přeložen na standartní oddělení (BENNETT, 2014); (KOCÍK, 2016); (KOLÁŘ a kol., 2009). Po výkonu se doporučuje 24-48h klid na lůžku a šetřit horní končetinu na straně, kde byl stimulátor implantován. Důležité je sledovat operační ránu a celkový stav pacienta pro včasné zachycení pooperačních komplikací. Před propuštěním je doporučováno 27 provedení RTG vyšetření k vyloučení pneumothoraxu (BENNETT, 2014); (KOCÍK, 2016); (KOLÁŘ a kol., 2009). 1.6 KOMPLIKACE Jednou z nejčastějších komplikací může být dislokace elektrody, která může způsobit intermitentní nebo úplné selhání stimulace. Elektroda může spadnout zpět do síně a stimulovat tím pádem pouze síně, což může být pro určité pacienty nedostačující (BENNETT, 2014); (KOCÍK, 2016). Další závažnou komplikací by mohla být perforace myokardu. K tomu by mohlo dojít perforací tenké stěny pravé komory hrotem elektrody, které bývají velmi tuhé. To může mít za následek dráždění bránice, selhání stimulace i srdeční tamponádu. Tento stav vyžaduje neodkladné řešení (BENNETT, 2014); (KOCÍK, 2016). Kanylace vena subclavia a vena jugularis by mohla způsobit pneumothorax, vzácněji hemothorax a způsobit tak další komplikaci. S kanylací jsou spojené další možné komplikace jako jsou žilní trombóza, embolizace, hematom a krvácení v místě vpichu. Obecnějšími komplikacemi jsou infekce a alergická reakce (BENNETT, 2014); (BULAVA, 2017); (KOCÍK, 2016). 28 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S AV BLOKÁDOU III. STUPNĚ A DOČASNOU KARDI- OSTIMULACÍ Pacient s podezřením na diagnózu AV blokády III. stupně je ve většině zdravotnických zařízeních přijímán přes urgentní příjem, kde se provede základní vyšetření, včetně krevních odběrů, natočení 12ti svodového EKG a stanoví se přesná lékařská diagnóza. Pacientovi je zajištěna periferní žilní kanyla a je zahájena akutní farmakologická terapie k zajištění pacienta, než dojde k zavedení dočasné stimulace. Pacient je poté okamžitě transportován na oddělení JIP, kde probíhá samotný výkon dočasné stimulace (BENNETT, 2014); (BULAVA, 2017); (KOCÍK, 2016); (KOLÁŘ a kol., 2009). 2.1 ZÁKLADNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Potřeba je projevem určitého nedostatku člověka. Velkým předpokladem je, že saturace potřeby povede k celkovému zlepšení stavu člověka. Seřazením, či tříděním lidských potřeb se zabývalo mnoho autorů. Ve zdravotnictví a ošetřovatelství je ale nejrozšířenějším právě Maslowova pyramida potřeb. Autorem pyramidy potřeb je Abraham Harold Maslow, který se intenzivně zabýval lidskými potřebami, zaměřoval se na jejich vztahy a propojení a zkoumal jejich význam. V roce 1943 na základě získaných poznatků a zkušeností sestavil pyramidu lidských potřeb. Hierarchii potřeb sestavil do tvaru pyramidy, aby zdůraznil priority a následnou návaznost jedné potřeby na druhou (MALÍKOVÁ, 2011); (ŠAMÁNKOVÁ, 2011). Základním kamenem pyramidy jsou základní tělesné a fyziologické potřeby a přiřazuje jim tedy nejvyšší prioritu. Zařadil sem potřebu dýchání, potřebu regulace tělesné teploty, potřebu tělesné integrity, potřebu vody, spánku, příjímání potravy, vylučování a vyměšování a potřebu fyzické a sexuální aktivity. Dalším kamenem pyramidy jsou potřeby bezpečí a jistoty. Přicházejí hned po uspokojení fyziologických potřeb. Tyto potřeby zahrnují jistotu zaměstnání, příjmu a přístupu ke zdrojům, fyzickou bezpečnost, a jistotu rodiny a zdraví. 29 Potřeby lásky, přijetí a spolupatřičnosti jsou prezentovány, jako společenské potřeby a reprezentují citové vztahy. Jedná se o potřebu mít kamarády, přátelské vztahy, partnerské vztahy a vlastní rodinu. Potřeba uznání a úcty je také velmi důležitou složkou pyramidy. Sem Maslow zařazuje snahu o dosažení určitých cílů, úspěchu, respektu, samostatnosti, zlepšení sebedůvěry, sebepojetí a veřejného uznání. Potřeba seberealizace je autorem hodnocena jako nejvyšší potřeba. Jedinec má potřebu naplnit své schopnosti a stát se tím nejlepším člověkem, jakým umí být. Maslow prezentuje jako seberealizovanou osobou takovou, která přijímá okolnosti života namísto aby je odmítala, nebo se jim vyhýbala. Je tvořivá a spontánní v tvorbě svých myšlenek a činů, zajímá se o řešení problémů, nejen svých, ale i lidí ve svém okolí, má vnitřní etiku a posuzuje okolní svět a dění objektivním způsobem (MALÍKOVÁ, 2011); (ŠAMÁNKOVÁ, 2011). 2.2 INTENZIVNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Intenzivní péče je určena pacientům v kritickém stavu, u kterých nastává riziko selhání některé životní funkce, nebo k selhání životně důležitých funkcí již došlo. Jedná se o soubor vysoce specializované péče s cílem udržet základní životní funkce a potřeby člověka. Zahrnuje, jak intenzivní léčebné a diagnostické postupy, monitoring, podporu životních funkcí, tak i intenzivní ošetřovatelskou péči (MAHÚTOVÁ, 2016); (STREITOVÁ, 2015). 2.2.1 MONITOROVÁNÍ PACIENTA NA JIP Na JIP je důležitou součástí péče monitorování pacienta. Nejde sice o léčebnou metodu, ale má velký význam jako zdroj informací k volbě adekvátní terapie, či včasnému rozpoznání patologických odchylek. Jedná se zejména o pozorování a zaznamenávání hodnot fyziologických funkcí a o kontrolu funkce a přesnosti zdravotnické techniky sloužících k podpoře životních funkcí (BULAVA, HECZKOVÁ, 2016). Monitoring pacienta na JIP probíhá kontinuálně. Patří sem monitorace dýchacího systému, při čemž je sledována hlavně dechová frekvence (RR). Tu je možné zjistit hned několika způsoby, a to tím nejjednodušším což je sledování pohybu hrudníku, nebo 30 pomocí elektrod na hrudníku, které slouží zároveň i pro monitoraci EKG. Tento způsob ale není zcela přesný, jelikož elektrody nerozpoznají artefakty způsobené pohybem pacienta a hodnotí tedy RR jako příliš vysokou. U pacientů na UPV je frekvence vyhodnocena přímo ventilátorem s rozdělením na přístrojem řízenou dechovou aktivitu a spontánní dechovou aktivitu pacienta. V případě ventilovaných pacientů se sleduje taktéž dechový objem, minutová ventilace, hodnoty tlaků v průběhu inspiria a exspiria a frakce kyslíku ve vdechované směsi. Všechny tyto hodnoty, stejně jako dechová aktivita, jsou zobrazeny přímo na ventilačním přístroji. Poslední, ale velmi důležitou hodnotou je SpO2, nebo-li pulzní oxymetrie. Jedná se o neinvazivní metodu, při které se pomocí saturačního čidla přiloženého na akrální části těla zjišťuje nasaturování tkání kyslíkem. Vyjadřuje se v procentech a fyziologická hodnota je cca 95-100% (BULAVA, HECZKOVÁ, 2016); (STREITOVÁ, 2015). Dalším sledovaným je kardiovaskulární systém. K základním hodnotícím parametrům tohoto systému patří monitorace srdeční frekvence a srdečního rytmu. Fyziologická hodnota srdeční akce je 60-90 pulsů za minutu. Změřit ji lze palpačně na tepnách pacienta. Přesnější a více využívanou metodou na odděleních JIP je ale sledování pomocí tří- nebo pětisvodové monitorovací techniky. Při tom je možné také hodnotit i srdeční rytmus, jeho pravidelnost, tvar a náležitosti QRS komplexu, či díky kontinuálnímu záznamu můžeme zachytit i různé arytmie a poruchy srdečního rytmu, které se při natočení 12ti svodového EKG nezachytily, protože se objevují v paroxyzmech. Artefakty mohou být nejčastěji způsobeny pohybem pacienta, třesavkou, poruchou některého svodu, odlepením elektrody atd. Zásadní je umět rozpoznat artefakt od vážné arytmie. Dalším základním parametrem kardiovaskulárního systému je krevní tlak (TK). Je to základní ukazatel správné hemodynamiky, k jehož zjištění se mohou využít jak neinvazivní, tak invazivní metody měření. Neinvazivní měření krevního tlaku spočívá v přiložení tlakové manžety, která detekuje pulzace vznikající při stlačení arterie. Invazivní metody měření TK se aplikují většinou hlavně u kritických pacientů se závažnou hypotenzí, kde je nutný velmi častý nebo kontinuální záznam TK a u kterých je zapotřebí okamžitě terapeuticky reagovat na pokles naměřených hodnot. K invazivnímu měření je využíván speciální systém, který se skládá z tlakové hadičky, tlakového převodníku, nebo-li snímače a přetlakové infúze. Celý systém je poté napojen na arteriální kanylu. Ta se zpravidla zavádí do arterie radialis, a. brachialis či a. femoralis. Celý systém se poté napojí na monitor pacienta, který je již schopný kontinuálně zobrazovat aktuální hodnotu TK. Časté 31 je i monitorování centrálního žilního tlaku ke zjištění naplnění žilního řečiště a hodnocení funkce pravé srdeční komory. To lze provádět dvěma způsoby, ale pouze má-li pacient zavedený CŽK. První způsob je obdobný, jako měření TK pomocí arteriální kanyly. Druhým způsobem je napojení CŽK na vodní sloupec, který je umístěn v blízkosti pacienta tak, aby hodnota 0 byla na úrovní střední čáry axilární ve čtvrtém mezižebří a pacient musí ležet ve vodorovné poloze na zádech (BULAVA, HECZKOVÁ, 2016); (STREITOVÁ, 2015). Zásadní je taktéž monitorování nervového systému a to zejména sledování a hodnocení stavu vědomí. Nejpoužívanější a nejznámější hodnotící škálou je GCS (viz. příloha K). Hodnoty se označují číslicemi od 3 do 15, kdy 15 je plně orientovaný pacient při vědomí a hodnota 3 značí úplné bez vědomí. Klesne-li hodnota vědomí pod 8, je nutné okamžité zajištění dýchacích cest pacienta. U pacientů, sedovaných, tudíž je-li jejich vědomí ovlivněno medikamentózně, je pak používána hodnotící škála k tomu určená, většinou dle zvyklostí pracoviště (BULAVA, HECZKOVÁ, 2016); (STREITOVÁ, 2015). 2.2.2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O PACIENTA NA JIP Cílem intenzivní ošetřovatelské péče je zajistit základní potřeby pacienta. Jednou z nejzákladnějších činností intenzivní péče je péče o dýchací cesty pacienta. Patří sem toaleta dýchacích cest, ale i aplikace oxygenoterapie, inhalačních terapií, či nebulizací. Rozdílné je, zda se jedná o spontánně ventilujícího pacienta, nebo o pacienta s invazivním zajištěním dýchacích cest. Péče o dýchací cesty spontánně ventilujícího pacienta se odvíjí od celkového stavu pacienta. Pokud je pacient při vědomí, orientovaný a spolupracující, lze ho pouze řádně edukovat, připravit pomůcky a popřípadě dopomoci s toaletou. V opačném případě je nutné provádět tzv. orofaryngeální nebo nazofaryngeální odsávání, které zajistí zprůchodnění dýchacích cest a tím i dostatečnou oxygenaci organismu. Neméně důležitou částí je péče o dutinu ústní. Při dýchání pacienta s otevřenými ústy dochází velmi rychle k vysychání sliznic, jejímu poškození a tvorbě krust, které mohou být rychlým zdrojem infekce. Proto je nutné provádět toaletu dutiny ústní pravidelně a pečlivě (KUKOL, 2016); (STREITOVÁ, 2015). 32 Péče o pacienta s invazivním zajištěním dýchacích cest spočívá hlavně v částečném nebo úplném nahrazení přirozených obranných a očišťovacích mechanismů. Tyto mechanismy za normálních okolností zajišťují vykašlávání sputa a zabraňují aspiraci. Současně sestra pečuje i o endotracheální kanylu (ETK) nebo tracheostomickou kanylu (TSK), dutinu ústní a horní i dolní cesty dýchací. Zásadní je prevence nozokomiálních nákaz. U pacientů na UPV je to nejčastěji ventilátorová pneumonie. Zásadou jak jí předejít je správný postup, používání sterilních pomůcek a tzv. semirekumbentní poloha, ve které je horní polovina těla pacienta zvednuta v úhlu asi 30-40°. Endotracheální odsávání lze provádět několika způsoby, a to otevřeným způsobem, pomocí uzavřeného odsávacího systému, nebo bronchoskopicky. Indikací k endotracheálnímu odsávání je pokles SpO2, kašel pacienta, nebo přítomnost sputa v ETK. Přílišné odsávání, není-li k němu indikace, může vést k podráždění sliznice trachey a následnému krvácení. Otevřený způsob odsávání vyžaduje přítomnost alespoň dvou zkušených sester, jelikož je nutné rozpojit ventilační okruh a zavést sterilní odsávací katétr do dýchacích cest přes ETK nebo TSK. Odsávání pomocí uzavřeného systému je podstatně jednodušší, rychlejší, bezpečnější pro pacienta i ošetřující personál a hlavně bez nutnosti opakovaného rozpojování ventilačního okruhu, čímž nedochází k opakovanému poklesu ventilačních parametrů a tlaku ve ventilačním okruhu. Princip spočívá v napojení odsávacího systému mezi ETK nebo TSK a ventilační okruh při zachování sterility. Tento systém se poté pouze napojí na centrální odsávání a lze tak odsávat pacienta bez rizika přenosu kapénkové infekce, či zanesení infekce do dýchacích cest při nesprávném provedení. Systém má taktéž konektor pro napojení stříkačky k proplachování katétru po každém odsávání (KUKOL, 2016); (STREITOVÁ, 2015). Velmi důležitou součástí intenzivní ošetřovatelské péče je zajištění invazivních vstupů pacienta, kterých může být hned několik. Mezi nejčastější vstupy do krevního řečiště patří periferní žilní kanyla (PŽK), centrální žilní katétr (CŽK) a arteriální katétr. Ze vstupů do gastrointestinálního traktu se nejčastěji hovoří o nazogastrické sondě, enterální sondě a PEGu, tedy perkutánní endoskopické gastrostomii. Permanentní močový katétr je nejčastější cestou vstupu do močového systému. U všech zmíněných, je nutné sledovat jejich správnou funkčnost a možné první příznaky infekce. Délka možného zavedení invazivních vstupů se poté liší podle materiálu, ze kterého jsou vyrobeny a dle výrobce. Péče o výživu pacienta na JIP je velmi individuální. Závisí na primární diagnóze pacienta při přijetí, ale i jeho celkovém zdravotním stavu. Pokud pacient z nějakého 33 důvodu nemůže, nebo nechce přijímat perorálně stravu či tekutiny, existuje několik náhradních variant, jak zajistit výživu. V akutních stavech se jedná zejména o infúzní terapii, nebo volumoterapii. Po vyřešení akutních problémů lékař volí mezi parenterální nutricí, enterální výživou podávanou přes NGS, NJS, či PEG či klasickou stravou podávanou per os, dovoluje-li to zdravotní stav. Potřeba vyprazdňování je fyziologickou funkcí organismu a současně důležitou biologickou potřebou člověka. Na jednotkách intenzivní péče, kde jsou pacienti většinou v kritickém stavu je vylučování moče zajištěno zavedením permanentního močového katétru, ev. jeli to nutné – stomií. Vyprazdňování stolice je řešeno několika možnostmi dle aktuálního stavu pacienta. Na výběr je podložní mísa, pojízdné WC, či jednorázové pomůcky (KUKOL, 2016); (STREITOVÁ, 2015). 2.3 SPECIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Kapitola speciální ošetřovatelské péče se věnuje specifikům péče o pacienta indikovaného k zavedení dočasné kardiostimulace. Podkapitoly přibližují speciální péči o pacienta před implantací a po implantaci dočasného kardiostimulátoru. 2.3.1 SPECIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA PŘED IMPLANTACÍ DOČASNÉ KARDIOSTIMULACE Zajištění pacienta dočasnou stimulací vyžaduje speciální přípravu. Výkon provádí zkušený lékař s asistencí všeobecné sestry, nebo sestry se specializací v oboru intenzivní péče na monitorovaném lůžku s možností aplikace oxygenoterapie a RTG kontroly. Ve většině případů je výkon dočasné stimulace prováděn jako akutní výkon z vitální indikace, proto provádíme pouze bezprostřední předoperační přípravu popsanou níže. Vyšetření pacienta spočívající v odběru krve, natočení EKG a odběru anamnézy, většinou probíhá již při příjmu v rámci stanovení správné diagnózy. Pokud jde o zavedení dočasné stimulace v rámci zajištění pacienta při poruše, či výměně trvalé stimulace, potom je třeba před výkonem hlavně odebrat krev na koagulace v rámci možné antikoagulační terapie při kardiostimulaci (BENNETT, 2014); (KOLÁŘ a kol., 2009); (SOVOVÁ, SEDLÁŘOVÁ a kol., 2014). Důležité je mít připravené všechny potřebné pomůcky. Na sterilní stolek je nutné připravit punkční soupravu, 2ks sterilních injekčních stříkaček o objemu 10ml, jehlu 34 k lokální anestezii, aqua pro injectione, sterilní miska, skalpel, sterilní plášť, sterilní rukavice, ústenka, nástroje – pinzeta, nůžky, jehelec, jehla, šití, dočasná elektroda, a zavaděč. Z nesterilních pomůcek je potřeba mít připravené dezinfekci, nesterilní rukavice, anestetikum k lokální anestezii, emitní miska, sterilní krytí, náplast, savá podložka, žiletka na oholení místa vpichu, dočasný stimulátor a náhradní baterie do stimulátoru (SOVOVÁ, SEDLÁŘOVÁ a kol., 2014). Účast sestry při výkonu začíná seznámením pacienta jak s personálem, tak s celým plánovaným postupem. Rozsah informací se pacientovi sděluje dle kompetencí personálu a jeho schopností porozumění, hodnotíme tedy např. věk, stav vědomí, psychický stav. Úkolem sestry je potom asepticky připravit sterilní stolek k výkonu a na další stolek pomůcky nesterilní. Po hygienické dezinfekci rukou sestra zajistí vhodnou polohu pacienta k výkonu. Tou se rozumí poloha vodorovně v leže, na zádech s rukama podél těla. Když je pacient ve vhodné poloze, nachystá sestra operační pole, tj. zajistí důkladnou dezinfekci a oholení a pacienta podloží savou podložkou. Celou dobu výkonu monitoruje vitální funkce pacienta a sleduje průběh výkonu. Po zavedení stimulačních elektrod napojí konce na stimulátor a provádí měření stimulačního práhu a nastavení parametrů stimulátoru dle instrukcí lékaře. Po fixaci elektrody lékařem provede sestra dezinfekci okolí a sterilní krytí místa vpichu. Dále je třeba sledovat místo vpichu a natočit dvanáctisvodové EKG pro kontrolu správné funkce stimulace (SOVOVÁ, SEDLÁŘOVÁ a kol., 2014). 2.3.2 SPECIÁLNÍ OŠETŘOVATLEKSÁ PÉČE O PACIENTA PO IMPLANTACI DOČASNÉ KARDIOSTIMUACE Zásadou péče je předcházet a včas zjistit poruchu, nebo nefunkčnost stimulace. Život některých pacientů závisí na funkčnosti stimulátoru, u jiných by zase mohlo dojít k výrazné hemodynamické nestabilitě (KOLÁŘ a kol., 2009). Jednou ze zásadních postupů je předcházet dislokaci katétru, ke které dochází nejčastěji v období prvních 24-48h. Proto je po tuto dobu doporučován přísný klid na lůžku. Neméně důležité je také kontrolovat spoje a kontakty mezi stimulátorem a elektrodami (KOLÁŘ a kol., 2009). Neméně důležitou složkou prevence je předcházení vzniku infekce. K tomu je zapotřebí každý den sterilně převazovat okolí místa vstupu stimulační elektrody 35 a ošetřovat okolí dezinfekčním roztokem. Možné je i použití antibiotického zásypu a v indikovaných případech i celkové podávání antibiotické terapie. S tím souvisí i sledování tělesné teploty nemocného. Pokud je po 24 hodinách po zavedení tělesná teplota zvýšená, je na zvážení odběr krve na bakteriologii. V případě přetrvávání teplot je indikováno elektrodu odstranit a zavést ji znovu z jiného přístupu (KOLÁŘ a kol., 2009). Na obrazovce monitoru EKG se sleduje funkce kardiostimulátoru. Kontrolujeme hlavně, zda za každým elektrickým impulsem následuje QRS komplex. Kontrolovat se taktéž musí stimulační práhy a inhibiční činnost kardiostimulátoru ve spolupráci s lékařem (KOLÁŘ a kol., 2009). V neposlední řadě se klade důraz na pacienta, aby jakékoliv změny, či potíže neprodleně hlásil ošetřujícímu personálu. Je-li to indikováno, připravuje se pacient dále k implantaci trvalého kardiostimulátoru (KOLÁŘ a kol., 2009). 36 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Ošetřovatelský proces je popisován jako logický, flexibilní, individuální a systematický přístup sestry k ošetřování pacienta a zahrnuje pět základních kroků (MAHÚTOVÁ, 2016, s.293.) První fází ošetřovatelského procesu je posuzování. Jedná se o sběr informací týkajících se pacienta, ale i jeho rodiny, popř. komunity a hodnocení jeho potřeb. V této fázi získá sestra všechny důležité informace, které potřebuje ke správnému sestavení plánu péče a kvalitní a efektivní péči samotné. Fáze má dvě části. První z nich je získávání ošetřovatelské anamnézy, která je založená na potřebě ošetřovatelské péče vzhledem k určité chorobě pacienta. Je nutné brát zřetel na to, aby informace byly přesné, pravdivé, správně uspořádané a správně zaznamenané. Druhou částí první fáze je zhodnocení současného stavu pacienta, tedy provádění fyzikálního posouzení pacienta sestrou. To může probíhat formou posouzení pomocí fyzikálního vyšetření, zejména pohledem, pohmatem. K získávání objektivních údajů můžeme taktéž využít některou z měřících technik, jako například stupnici Nortonové, Glasgowskou stupnici, ADL test, Barthelův test a jiné, dle potřeby a stavu pacienta. Mezi hlavní metody sběru dat patří hlavně pozorování, kdy zjišťujeme projevy chování pacienta a jeho reakce na určité okolnosti. Další metodou je rozhovor, který probíhá mezi pacientem a sestrou. Nezbytné je dbát na to, aby sestra ovládala správně komunikační techniky a správně navazovala kontakt s pacientem (MAHÚTOVÁ, 2016); (PLEVOVÁ a kol., 2011); (TÓTHOVÁ, 2014). Druhou fází je diagnostika. V této fázi se stanovuje ošetřovatelský problém s následným pojmenováním, čímž se vytváří ošetřovatelská diagnóza. Ta poté tvoří východisko pro plánování a realizaci ošetřovatelské péče. Podstatné je neplést si sesterskou a lékařskou diagnózu. Lékařská diagnóza vyjadřuje nemoc, která byla určena lékařem na základě různých diagnostických vyšetření, kdežto sesterská diagnóza je pojmenování odpovědi jednotlivce na určitý chorobný proces, kterou může sama v rámci svých kompetencí řešit. Ošetřovatelské diagnózy mají spoustu výhod, zejména usnadňují komunikaci ve zdravotnickém týmu a jsou stanoveny na míru každému pacientovi individuálně. Celý diagnostický proces má několik kroků. Prvními jsou potvrzení a uspořádání údajů získaných v první fázi, následuje analýza údajů, identifikace potřeb pacienta a končí zformulováním ošetřovatelské diagnózy. Ty jsou poté rozděleny na 37 diagnózy aktuální, potenciální a diagnózy na podporu zdraví, tzv. wellness ošetřovatelská diagnóza. Aktuální diagnózy vyjadřují určitý problém pacienta, který je doprovázen charakteristickými příznaky. Potenciální diagnózy se zaměřují na rizikové faktory pacienta, které se připojují k diagnóze, ale v databázi nejsou znaky probíhajících charakteristických příznaků, proto diagnóza nemůže být aktuální, nýbrž potenciální, nebo-li riziková. Diagnózy na podporu zdraví, jinak zvané i edukační diagnózy, se vztahují na zlepšení zdraví pacienta, který chce v určité oblasti dosáhnout lepší úrovně. Veškeré ošetřovatelské diagnózy musí být správně, jasně, stručně formulované a zaznamenané (PLEVOVÁ a kol., 2011); (TÓTHOVÁ, 2014). Následuje fáze plánování, což znamená vytvoření ošetřovatelského plánu s cílem prevence, redukce a eliminace problémů. Plánujeme tzv. ošetřovatelskou strategii, která by měla vést k dosažení stanovených cílů. Důležité je stanovení priorit a pořadí v jakém se budou určité problémy řešit. Stanovení očekávaných výsledků je podstatnou součástí fáze plánování, abychom věděli čeho vlastně chceme dosáhnout. Cíle stanovujeme krátkodobé a dlouhodobé (PLEVOVÁ a kol., 2011); (TÓTHOVÁ, 2014). Realizace je krok vlastního provedení naplánovaných intervencí s cílem dosažení stanovených požadavků. Nezbytné je dbát na to, aby pacient sám byl aktivním účastníkem realizace ošetřovatelského procesu, pokud to dovoluje jeho zdravotní stav. K tomu, aby realizace byla úspěšná, je zapotřebí, aby sestra měla dostatečné dovednosti a vědomosti. Všechny ošetřovatelské činnosti musí být vykonávány podle stanovených standardů (PLEVOVÁ a kol., 2011); (TÓTHOVÁ, 2014). Poslední fází je vyhodnocení. Je to organizovaná činnost, jejímž úkolem je zjistit a zaznamenat, zda bylo dosaženo stanovených cílů a jaká byla účinnost péče. Hodnocení poskytuje zpětnou vazbu, kterou lze využít při identifikaci dalších problémů jedince. Hodnocení má svůj význam i v hodnocení kvality ošetřovatelské péče (PLEVOVÁ a kol., 2011); (TÓTHOVÁ, 2014). 38 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S AV BLOKÁDOU III. STUPNĚ A DOČASNOU KARDIOSTI- MULACÍ Ošetřovatelský proces je zpracován u pacienta, který byl přivezen RZP dne 5.2. do nemocnice ve Frýdku-Místku na centrální urgentní příjem a odtud přijatý na oddělení interní jednotky intenzivní péče s diagnózou AV blokáda III. stupně. V rámci ochrany osobních údajů a GDPR nejsou v celé praktické části uváděny žádné osobní údaje pacienta, ani ošetřujícího personálu nemocnice. Informace týkající se pacienta byly čerpány z ošetřovatelské a lékařské dokumentace, nemocničního informačního systému AKORD, rozhovorem s pacientem, vlastním pozorováním a ošetřovatelské diagnózy byly vytvořeny dle HERDMAN, T. H. a S. KAMITSURU, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015–2017. 10. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3 Nynější onemocnění: Dne 5.2.2019 65-letý polymorbidní dementní pacient nalezen ošetřujícím personálem DZR ležící v posteli, bledý, naříkající, nekomunikující. Personálem naměřena bradykardie 36/min, široký QRS komplex. Volána RZP, kde podáno celkem 3mg Atropinu, bez efektu, poté podán Fentanyl + Dormicum a přiložena zevní stimulace. Přivezen na CUP nemocnice ve Frýdku-Místku, kde na monitoru diagnostikována AV blokáda III. stupně s frekvencí 34/min. Pacient přijat na oddělení interní jednotky intenzivní péče. 39 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE: Tabulka 1 – Identifikační údaje pacienta Jméno a příjmení: X.Y. Datum narození: 0.0.1954 Rodné číslo: 540000/1111 Věk: 65 Pohlaví: muž Bydliště: DZR Pohoda Dolní Domaslavice Zaměstnání: důchodce Vzdělání: středoškolské Národnost: česká Státní občanství: ČR Stav: rozvedený Telefon: +420 777 777 777 Datum příjmu: 5.2.2019 Čas příjmu: 9:10 Typ přijetí: akutní Účel příjmu: diagnostický a terapeutický Oddělení: Interní JIP Přijal: MUDr. V.T. Ošetřující lékař: MUDr. V.T. Praktický lékař: MUDr. M.B. Jméno příbuzného: neuvádí Další dispenzarizace: psychiatr MUDr. X, neurolog MUDr. Y Zdroj: vlastní Hlavní medicínská diagnóza: Symptomatická AV blokáda III. stupně s poruchou vědomí v úvodu, dušností a širokým QRS komplexem Vedlejší medicínské diagnózy: AS univ. s angiopatií CNS, lakunární infarkt vlevo, stenosa a.cerebeli sup.sin, ICHS chron., stp. QIM spodní stěny nejasného stáří – náhodný záchyt 2011, chronický abúzus alkoholu s hepatopatií, trombocytopenií a tremorem v dokumentaci již od 2004, t.č. od 2014 veden jako esenciální tremor s intermitentními projevy posturální instability při těžké poruše dynamiky Cp degener. etiologie a osteochondróz – 9/2015 NMR s normálním nálezem, vředová choroba gastroduodena, dle gastro 7/16 chronická gastritida a bulbitida s erozemi antra prepyloricky; makrocytární anémie kombinované etiologie, stp. operaci tříselné kýly v dětství, stp. otevřené acromioplastice dle Neera 40 a rekonstrukci rotátorové manžety pravého ramena 4/04, stp. polypektomii LGD adenomů kolon 7/16, smíšená demence Důvod příjmu udávaný pacientkou: Nelze – v úvodu pacient s poruchou vědomí. Vitální funkce při přijetí 5.2.2019: Tabulka 2 – Vitální funkce při přijetí TK: 135/75 mmHg - normotenze Výška: 175cm P: 34/min – bradykardie (po vypnutí zevního stimulátoru) 50/min- stimulovaný rytmus - se zevním stimulátorem Hmotnost: 70 kg D: 35/min - tachypnoe BMI: 22.86 kg/m2 - norma SpO2: 95% - normosaturace Pohyblivost: imobilní v rámci akutního stavu a poruchy vědomí TT: 36,4°C - afebrilní Krevní skupina: B+ Vědomí: somnolentní – spolupodíl farmakosedace v RZP Zdroj: vlastní Informační zdroje: pacient v rámci možností, zdravotnická dokumentace, fyzikální vyšetření a nemocniční informační systém ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Otec: zemřel na IM v 60 letech Matka: zemřela na onemocnění žaludku, neví kdy Osobní anamnéza: Překonaná a chronická onemocnění: AS univ. s angiopatií CNS, lakunární infarkt vlevo, stenosa a.cerebeli sup.sin, ICHS chron., stp. QIM spodní stěny nejasného stáří – náhodný záchyt 2011, chronický abúzus alkoholu s hepatopatií, trombocytopenií a tremorem HKK v dokumentaci již od 2004, t.č. od 2014 veden jako esenciální tremor s intermitentními projevy posturální instability při 41 těžké poruše dynamiky Cp degener. etiologie a osteochondróz – 9/2015 NMR s normálním nálezem, vředová choroba gastroduodena, dle gastro 7/16 chronická gastritida a bulbitida s erozemi antra prepyloricky; makrocytární anémie kombinované etiologie, smíšená lehká demence Hospitalizace: opakovaně Operace: stp. otevřené acromioplastice dle Neera a rekonstrukci rotátorové manžety pravého ramena 4/04, stp. polypektomii LGD adenomů kolon 7/16, stp. operaci tříselné kýly v dětství Úrazy: drobné úrazy řešené konzervativně Transfúze: ne Očkování: pouze povinná očkování Farmakologická anamnéza: Tabulka 3 – Farmakologická anamnéza NÁZEV LÉKU FORMA SÍLA DÁVKOVÁNÍ LÉKOVÁ SKUPINA Anopyrin tbl. 100 mg 0-1-0 Antiagregancia Acidum folicum tbl. 10 mg 1-0-0 Antianemika Tiapridal tbl. 100 mg 0-0-1 Antipsychotika Buronil tbl. 25 mg 0-0-0-1 Antipsychotika Maltofer tbl. 100 mg 1-0-1 Antianemika Zdroj: vlastní Alergologická anamnéza: Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Abúzy: Alkohol: pivo několikrát týdně 42 Kouření: ano, do 20 cigaret za den Káva: ne Jiné: jiné drogy ani omamné látky neužívá Urologická anamnéza: nezjištěno Sociální anamnéza: Stav: rozvedený Bytové podmínky: bydlí v DZR Pohoda Dolní Domaslavice Vztahy a rodinné interakce: s nikým z rodiny se nestýká Volnočasové aktivity: nelze Pracovní anamnéza: Vzdělání: středoškolské Pracovní zařazení: důchodce Ekonomické podmínky: nelze hodnotit Spirituální anamnéza: Pacient není věřící. Při sběru anamnestických dat byly vyhodnoceny rizika za použití hodnotících škál viz. přílohy. Škály byly vyhodnoceny ke dni 5.2.2019 Nortonové škála ke zjištění rizika dekubitů – 20 bodů – rizikový pacient Zjištění rizika pádu - 6 bodů – rizikový pacient Barthelové test základních všedních činností – 10 bodů – pacient je vysoce závislý Posouzení současného stavu ze dne 5.2.2019 43 Tabulka 4 – Popis fyzického stavu Popis fyzického stavu – Fyzikální assessment Systém Subjektivní údaje Objektivní údaje Hlava a krk Nelze zjistit. Hlava poklepově nebolestivá, normocefalická. Zornice izokorické – mydriáza po Atropinu, fotoreakce bilaterálně oslabená. Dutina ústní - jazyk plazí středem, povleklý, chrup vlastní. Uši a nos bez výtoku. Krk – Hrdlo klidné, karotidy bez šelestu, štítnice nehmatná. Hrudník a dýchací systém Nelze zjistit. Plíce bez vedlejších fenoménů. Dušný, tachypnoický. DF: 35/min. Bez kašle. Bez jizev a deformit na hrudníku. Na hrudníku přilepeny hrudní svody pro kontinuální monitoraci srdeční akce a svody zevního stimulátoru. Srdeční a cévní systém Nelze zjistit. Srdeční akce nepravidelná TF: 50/min – stimulovaný rytmus TK: 135/70 mmHg DKK: bez otoků, bez trofických defektů, periferní pulsace bilaterálně hmatné HKK: bez otoků, tremor HKK, bez trofických defektů, periferní pulsace bilaterálně hmatné. Na LHK 2x periferní žilní kanyla, zavedena 1.den v RZP funkční, bez známek infekce Břicho a gastrointestinální trakt Nelze zjistit. Břicho měkké, nebolestivé, bez rezistence, peristaltika slyšitelná, játra a slezina nehmatné. Stolice bez obtíží, poslední včera. Močový a pohlavní systém Nelze zjistit. Ledviny nebolestivé. Při příjmu zaveden močový katétr, 1.den. Derivuje čirou moč bez příměsi. Genitál fyziologický. Kosterní a svalový systém Nelze zjistit. Kostra bez traumat. Zaujímá polohu na zádech v leže. Dodržuje klidový režim na lůžku. Nervový systém a smysly Nelze zjistit. Pacient somnolentní, otevírá oči na hlasité oslovení, poté zvládá jednoduché jednoslovné odpovědi. Mírný tremor HKK. Endokrinní systém Nelze zjistit. Štítná žláza nehmatná, bez patologického nálezu. Kůže a její adnexa Nelze zjistit. Kůže fyziologická, bez cyanózy. Kožní turgor v normě. Imunologický systém Nelze zjistit. Lymfatické uzliny nehmatné, bez patologie. Alergie neguje. Afebrilní. Zdroj: vlastní 44 Aktivity denního života ze dne 5.2.2019 Tabulka 5 – Aktivity denního života Aktivity denního života Subjektivní údaje Objektivní údaje Stravování Doma Nelze zjistit. Výška: 175 cm Váha: 70 kg BMI: 22.86 kg/m2 V nemocnici Nelze hodnotit. Nic per os. Příjem tekutin Doma Nelze zjistit. Nelze posoudit. V nemocnici Nelze. Pacient zajištěn infúzní terapií. Kontinuálně intravenózně kape Plasmalyte 1000ml rychostí 80ml/h. Vylučování moče Doma Nelze zjistit. Nelze hodnotit V nemocnici Nelze zjistit. Při příjmu zaveden permanentní močový katétr č. 16, dnes 1.den. Derivuje čirou moč bez dysurických potíží. Bez známek infekce. Sledování bilance tekutin. Vylučování stolice Doma Nelze zjistit. Poslední stolice byla 4.2.2019. V nemocnici Nelze zjistit. Zatím bez defekace. Spánek a bdění Doma Nelze zjistit. Nelze hodnotit. V nemocnici Nelze zjistit. Somnolence. Aktivita a odpočinek Doma Nelze zjistit. Nelze hodnotit. V nemocnici Nelze zjistit. Somnolence. Hygiena Doma Nelze zjistit. Nelze hodnotit. V nemocnici Nelze zjistit. Nutná dopomoc v oblasti hygieny vzhledem k somnolenci. Hodnocen test Barthelové s výsledkem 10 bodů – pacient vysoce závislý na ošetřovatelské péči. 45 Soběstačnost Doma Nelze zjistit. Nelze hodnotit. V nemocnici Nelze zjistit. Nutná dopomoc dle potřeb v rámci dodržování klidového režimu. Hodnocen test Barthelové s výsledkem 10 bodů – pacient vysoce závislý na ošetřovatelské péči. Riziko pádu hodnoceno 6ti body, tedy pacient je rizikový. Nortonové test vyšel s výsledkem 20ti bodů – pacient rizikový ke vzniku dekubitů. Zdroj: vlastní Posouzení psychického stavu ze dne 5.2.2019 Tabulka 6 – Posouzení psychického stavu Posouzení psychického stavu Subjektivní údaje Objektivní údaje Vědomí Nelze hodnotit. Pacient je somnolentní, na hlasité oslovení otevírá oči. Zvládá jednoduché jednoslovné odpovědi. GCS hodnoceno 13 body. Orientace ,,Jmenuji se XY“ Pacient orientovaný osobou, dezorientovaný místem a časem. Paměť Nelze hodnotit. Nelze hodnotit v rámci somnolence. Myšlení Nelze hodnotit. Nelze hodnotit v rámci somnolence. Temperament Nelze hodnotit. Nelze hodnotit v rámci somnolence. Sebehodnocení Nelze hodnotit. Nelze hodnotit v rámci somnolence. Vnímání zdraví Nelze hodnotit. Nelze hodnotit v rámci somnolence. Vnímání zdravotního stavu Nelze hodnotit. Nelze hodnotit v rámci somnolence. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění Nelze hodnotit. Nelze hodnotit v rámci somnolence. 46 Reakce na hospitalizaci Nelze hodnotit. Nelze hodnotit v rámci somnolence. Adaptace na onemocnění Nelze hodnotit. Nelze hodnotit v rámci somnolence. Zvládání a tolerance stresu Nelze hodnotit. Nelze hodnotit v rámci somnolence. Zkušenosti z předchozích hospitalizací Nelze hodnotit. Nelze hodnotit v rámci somnolence. Zdroj: vlastní Posouzení sociálního stavu ze dne 5.2.2019 Tabulka 7 – Posouzení sociálního stavu Posouzení sociálního stavu Subjektivní údaje Objektivní údaje Komunikace Verbální Nelze hodnotit. Pacient po hlasitém oslovení zvládá jednoslovné jednoduché odpovědi. Neverbální Nelze hodnotit. Pacient používá obranné reflexy, mimicky reaguje na algické podněty, další neverbální komunikaci v rámci poruchy vědomí a závažnosti stavu nepoužívá. Informovanost O onemocnění Nelze hodnotit. Nelze hodnotit v rámci somnolence. O diagnostických metodách Nelze hodnotit. Nelze hodnotit v rámci somnolence. O léčbě Nelze hodnotit. Nelze hodnotit v rámci somnolence. O délce Nelze Nelze hodnotit v rámci 47 hospitalizace hodnotit. somnolence. Sociální role a jejich ovlivnění nemoci, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace: Primární role: (související s věkem a pohlavím) Nelze hodnotit. Nelze hodnotit v rámci somnolence. Sekundární role: (související s rodinou a společenskými funkcemi) Nelze hodnotit. Nelze hodnotit v rámci somnolence. Terciální role: (související s volným časem a zálibami) Nelze hodnotit. Nelze hodnotit v rámci somnolence. Zdroj: vlastní Medicínský management ze dne 5.2.2019 Ordinovaná vyšetření: • 12ti svodové EKG • RTG srdce + plíce vleže • Laboratorní vyšetření krve: krevní obraz, biochemie, koagulace Zajištění invazivních vstupů: • periferní žilní kanyla velikost 20 v kubitě LHK • periferní žilní kanyla velikost 22 na předloktí LHK • permanentní močový katetr velikost 16 Folley 48 Výsledky laboratorních hodnot ze dne 5.2.2019 Tabulka 8 – Výsledky laboratorních hodnot krevního obrazu ze dne 5.2.2019 Krevní obraz Hodnoty Referenční meze v nemocnici ve Frýdku-Místku, p.o. Erytrocyty 4,15 x 1012 /l 4,0-5,8 x 1012 /l Leukocyty 14,1 x 109 /l 4,0-10,0 x 109 /l Trombocyty 247 x 109 /l 150-400 x 109 /l Hemoglobin 123 g/l 135-175 g/l Hematokrit 0,38% 0,40-0,50% Zdroj: vlastní Tabulka 9 – Výsledky laboratorních hodnot koagulací ze dne 5.2.2019 Koagulace Hodnoty Referenční meze v nemocnici ve Frýdku-Místku, p.o. INR 1,2 0,80-1,20 Trombopl.test- ratio 1,2 0,80-1,20 APTT 33,8 s 26,0-40,0 s Zdroj: vlastní Tabulka 10 – Výsledky laboratorních hodnot biochemie ze dne 5.2.2019 Biochemie Hodnoty Referenční meze v nemocnici ve Frýdku-Místku, p.o. Glukóza 5,61 mmol/l 3,88-5,60 mmol/l Na 138 mmol/l 136-145 mmol/l K 4,75 mmol/l 3,60-5,40 mmol/l Cl 103 mmol/l 97-108 mmol/l Ca 2,15 mmol/l 2,15-2,60 mmol/l Ca ionizované 1,19 mmol/l 1,03-1,23 mmol/l P 1,03 mmol/l 0,87-1,45 mmol/l 49 Mg 0,85 mmol/l 0,80-0,95 mmol/l Urea 6,6 mmol/l 2,50-8,0 mmol/l Kreatinin 87 µmol/l 44-110 µmol/l GFR 82,15 ml/min 90,00-1000 ml/min Bilirubin celkový 5,5 µmol/l 5,0-19,0 µmol/l ALT 0,1 µkat/l 0,08-0,73 µkat/l Protein 61 g/l 65,0-83,0 g/l Troponin 182 ng/l 0-60 ng/l CRP 15,4 mg/l 0,0-5,0 mg/l Zdroj: vlastní RTG S+P vleže po zavedení dočasné stimulace: Hrudník stočen doleva – transparence plicních křídel je přiměřená, plicní kresba pravidelná, bez ložisk. zastínění, bez infiltrace. Hily jsou norm.konfig., brániční klenby volné. Srdce nezvětšeno. Dočasný KS vpravo v úrovni ramenního kloubu, jedna elektroda zavedena cestou vena jugularis, hrot se promítá do oblouku pravé komory bazálně. Horní mediastinum nerozšířeno. EKG: vstupně AV III. stupně s širokým QRS komplexem, poté stimulovaný rytmus 50/min Medikamentózní léčba 5.2.2019 Per os: nic per os Intravenózně: 40mg Omeprazol + 10ml FR i.v. -1 (antiulcerotikum) Kontinuálně intravenózně: Plasmalyte 1000ml i.v. 80ml/h -1 -1 5 amp Isoprenalin + 500ml 5% Glukósy -1 - regulace průtoku dle srdeční akce Tiapridal 100mg 2 amp á 6h dle neklidu (antipsychotika) 50 Novalgin 1 amp i.v. při VAS nad 3 max á 6h (analgetikum) Oxygenoterapie: FiO2 0,6 6l/min přes kyslíkovou masku Situační analýza ze dne 5.2.2019 65-letý polymorbidní dementní pacient přivezen RZP dne 5.2.2019 na urgentní příjem nemocnice ve Frýdku-Místku, odtud přijat na oddělení jednotky interní intenzivní péče. Přijat pro slabost, presynkopu, dle EKG bradykardie s širokým QRS komplexem. Pacient ihned uložen na lůžko a napojen na monitorovací techniku. Při přijetí pacient somnolentní, na hlasité oslovení otevírá oči a zvládá jednoduché jednoslovné odpovědi. Vědomí hodnoceno škálou GCS, a to 13 body. Pacient dezorientovaný časem a místem. Na dotaz zda má bolesti, ukazuje na hrudník. Zornice izokorické, mydriatické, fotoreakce bilaterálně oslabené. Pacient dušný, tachypnoický 35/min. Přetrvává tremor HKK. Srdeční frekvence 50/min podpořena zevním stimulátorem. Dle výsledků Barthelové testu soběstačnosti je pacient vysoce závislý na péči ošetřujícího personálu. Výsledek byl 10 bodů. Dle výsledků Nortonova testu rizika vzniku dekubitů je pacient hodnocen 20ti body, tudíž je rizikový pro vznik dekubitu. Riziko pádu u pacienta bylo vyhodnoceno s 6ti body, tedy pacient s vysokým rizikem pádu. Pacient má zavedeny invazivní vstupy, a to v LHK zavedeny 2x PŽK 1.den, kde kape kontinuálně Plasmalyte i.v. 80ml/h. PMK č. 16 zaveden již na urgentním příjmu, funkční, derivuje čirou moč bez příměsi. Všechny invazivní vstupy jsou bez známek infekce. Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle HERDMAN, T. H. a S. KAMITSURU, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015–2017. 10. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3. Seřazeny jsou dle priorit ze dne 5.2.2019 Aktuální ošetřovatelské diagnózy: 1) Snížený srdeční výdej (00029) [Snížený srdeční výdej v souvislosti se změnou srdeční frekvence projevující se zpomalením srdeční frekvence, bolestí na hrudi a změnami na EKG.] 51 2) Neefektivní vzorec dýchání (00032) [Neefektivní vzorec dýchání v souvislosti s poruchou srdečního rytmu projevující se dušností a zrychleným dýcháním.] 3) Akutní bolest (00132) [Akutní bolest na hrudi v souvislosti s poruchou srdečního rytmu, projevující se neverbální odpovědí pacienta na dotaz. ] 4) Narušená integrita kůže (00046) [Narušená integrita kůže v souvislosti se zavedením invazivních vstupů.] 5) Akutní zmatenost (00128) [Akutní zmatenost v souvislosti s poruchou srdečního rytmu a poruchou vědomí, projevující se neschopností validně odpovědět na základní dotazy.] 6) Zhoršená verbální komunikace (00051) [Zhoršená verbální komunikace v souvislosti s poruchou vědomí, projevující se neschopností validní verbální odpovědi.] 7) Zhoršená pohyblivost na lůžku (00091) [Zhoršená pohyblivost na lůžku v souvislosti s poruchou vědomí, projevující se neschopností svévolně měnit polohu na lůžku.] 8) Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) [Deficit sebepéče při vyprazdňování v souvislosti s poruchou vědomí, projevující se neschopností vyprázdnění samostatně na toaletě.] 9) Deficit sebepéče při koupání (00108) [Deficit sebepéče při koupání v souvislosti s poruchou vědomí projevující se neschopností provést řádnou hygienu bez pomoci.] 52 Potencionální ošetřovatelské diagnózy: 1) Riziko aspirace (00039) [Riziko aspirace z důvodu poruchy vědomí] 2) Riziko infekce (00004) [Riziko infekce z důvodu zavedení invazivních vstupů] 3) Riziko krvácení (00206) [Riziko krvácení z důvodu provedení výkonu dočasné kardiostimulace] 4) Riziko pádů (00155) [Riziko pádu z důvodu poruchy vědomí a zmatenosti] 5) Riziko dekubitů (00249) [Riziko vzniku dekubitů z důvodu zhoršené pohyblivosti v rámci poruchy vědomí] Výběr z aktuálních ošetřovatelských diagnóz: 1) Snížený srdeční výdej (00029) [Snížený srdeční výdej v souvislosti se změnou srdeční frekvence projevující se zpomalením srdeční frekvence, bolestí na hrudi a změnami na EKG.] Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární/pulmonální reakce Definice: Srdce pumpuje nedostatečné množství krve pro metabolické potřeby těla. Určující znaky: • bradykardie • změny na EKG • bolesti na hrudi Související faktory: • změny na EKG 53 • změna srdeční frekvence Priorita: vysoká Cíl krátkodobý: Pacient bude mít zajištěnou dočasnou podporu srdeční frekvence – do 2 hodin. Cíl dlouhodobý: Pacient bude mít zajištěnou podporu srdeční frekvence prostřednictvím trvalé kardiostimulace – do 24 hodin. Očekávané výsledky: Pacient bude mít zajištěnou fyziologickou hodnotu srdeční akce za pomocí farmakologických postupů – do 5 minut. Pacient bude pociťovat zmírnění bolesti na hrudi způsobené arytmií – do 1 hodiny. Pacient bude mít zajištěnou stabilní srdeční frekvenci za pomocí farmakologických preparátů – do 5 minut. Pacient bude mít zajištěnou stabilní srdeční frekvenci za pomocí dočasné kardiostimulace – do 2h. Pacient bude zajištěn trvalou kardiostimulací – do 24 hodin. Pacientovi se zlepší stav vědomí zhoršený vlivem srdeční arytmie – do 24 hodin. Ošetřovatelské intervence: 1) Monitoruj pacientovi fyziologické funkce a jeho celkový stav kontinuálně (všeobecná sestra). 2) Zapisuj získané informace do zdravotnické dokumentace každou hodinu, nebo při jakékoliv změně stavu po celou dobu hospitalizace (všeobecná sestra). 3) Zajisti přípravu a napojení farmakologické podpory srdeční frekvence dle ordinace lékaře okamžitě (všeobecná sestra) 4) Zajisti odstranění dočasné zevní stimulace po zajištění pacienta farmakologickou podporou (všeobecná sestra) 5) Sleduj efekt podávané medikace kontinuálně (všeobecná sestra). 6) Zajisti přípravu sterilního stolku k zajištění dočasné kardiostimulace do 30 minut (všeobecná sestra). 54 7) Asistuj lékaři při zajištění dočasné kardiostimulace (všeobecná sestra). 8) Natáčej EKG záznam dle indikace lékaře (všeobecná sestra). 9) Sleduj bolesti pacienta a zaznamenávej je do zdravotnické dokumentace minimálně každých 6 hodin (všeobecná sestra). 10) Kontinuálně sleduj stav vědomí a zaznamenávej do zdravotnické dokumentace při každé změně, nebo každou hodinu (všeobecná sestra). 11) Zajisti podání další medikace dle ordinace lékaře a sleduj možné nežádoucí účinky (všeobecná sestra). 12) Zajisti přípravu pacienta před výkonem trvalé kardiostimulace (všeobecná sestra). Realizace ze dne 5.2.2019: Tabulka 11 – Realizace ze dne 5.2.2019 09:10 Napojení pacienta na monitorovací techniku a sledování hodnot. TK – 135/70, P- 50/min – stimulovaný rytmus, D-35/min, SpO2 – 95%, TT – 36,4°C, GCS – 13. T.S. 9:12 Napojena infúze 5 amp Isoprenalin + 500ml 5% Glukósy pro podporu srdeční frekvence. Kape rychlostí 30ml/h. T.S. 9:15 Zrychlení srdeční frekvence na 65/min. T.S. 9:16 Odpojení zevního stimulátoru přiloženého v RZP, srdeční frekvence zajištěna infúzí 5 amp Isoprenalin + 500ml 5% Glukósy. T.S. 9:20 Na dotaz pacient jednoslovně udává bolest – podán Novalgin 1 amp. i.v. dle ordinace lékaře. T.S. 9:29 Pacient na dotaz udává, že je bez bolestí. T.S. 9:30 Příprava sterilního stolku pro zavedení dočasné kardiostimulace. T.S. 9:45 Zahájena implantace dočasné kardiostimulace v režii lékaře s asistencí sestry. T.S. 10:15 Elektrody napojeny na stimulační přístroj, nastaveny parametry dle ordinace lékaře, kontrola funkce stimulátoru. T.S. 10:16 Stimulátor funkční, ukončena farmakologická podpora Isuprenalinem, ponechána pouze nefarmakologická podpora. T.S. 10:30 Zápis provedených výkonů a fyziologických funkcí do dokumentace. Na monitoru nyní stimulovaný rytmus s frekvencí 60/min. T.S. 11:00 Dle indikace lékaře natočeno kontrolní 12ti svodové EKG. T.S. 11:30 Proveden kontrolní RTG S+P na lůžku pro kontrolu polohy stimulační elektrody. X.X. 12:00 Kontrola funkce stimulátoru, kontrola fyziologických funkcí, zápis do dokumentace. TK – 125/75 mmHg, P- 60/min – stimulovaný rytmus. T.S. 55 13:00 Kontrola funkce stimulátoru, kontrola fyziologických funkcí, zápis do dokumentace. TK – 135/70 mmHg, P- 60/min – stimulovaný rytmus. T.S. 14:00 Kontrola funkce stimulátoru, kontrola fyziologických funkcí, zápis do dokumentace. TK – 130/75 mmHg, P- 60/min – stimulovaný rytmus. T.S. 15:00 Kontrola funkce stimulátoru, kontrola fyziologických funkcí, zápis do dokumentace. TK – 125/65 mmHg, P- 60/min – stimulovaný rytmus. T.S. 16:00 Na dotaz pacient neudává žádné bolesti, cítí se lépe, kontrola a zápis fyziologických funkcí, TK – 145/65 mmHg, P- 60/min – stimulovaný rytmus, GCS – 14. T.S. 17:00 Snaha o poučení pacienta lékařem o nutnosti zavedení trvalé kardiostimulace plánované na zítra ráno. Vzhledem k GCS 14 není schopen zcela porozumět. A.A. 18:00 Kontrola funkce stimulátoru, kontrola fyziologických funkcí, zápis do dokumentace. TK – 115/75 mmHg, P- 60/min – stimulovaný rytmus, GCS – 14. T.S. 18:10 Předání pacienta noční službě. T.S. 18:00- 24:00 Každou hodinu kontrola a zápis fyziologických funkcí do zdravotnické dokumentace. Pacient stabilní při podpoře srdeční akce dočasnou stimulací. T.S. 23:50 Celkové zlepšení stavu, bolesti neguje, pacient orientovaný, GCS 15, fyziologické funkce stabilní. Proveden zápis do dokumentace. T.S. 24:00 Pacient informován o nutnosti lačnění z důvodu plánované trvalé kardiostmulace zítra ráno. Rozumí, dodržuje. T.S. 24:00- 6:00 Pacient v klidu spí, kontrola a zápis fyziologických funkcí a kontrola stimulátoru každou hodinu. Pacient stabilní. T.S. 6:10 Předání pacienta denní směně. T.S. 6:15 Kontrola funkce stimulátoru, kontrola fyziologických funkcí, zápis do dokumentace. TK – 125/55 mmHg, P- 60/min – stimulovaný rytmus. GCS 15. T.S. 6:20 Odebrány kompletní odběry dle ordinace lékaře v rámci předoperační přípravy k trvalé kardiostimulaci. T.S. 6:30 Opakované poučení pacienta lékařem o nutnosti implantace trvalé kardiostimulace. Pacient rozumí, podepisuje informovaný souhlas. A.A. 7:30 Příprava pacienta k implantaci trvalé kardiostimulace, zahrnující kontrolu funkčnosti invazivních vstupů, kontrola lačnosti pacienta, oholení operačního pole, opakovaná edukace pacienta. T.S. 8:00 Odvoz pacienta na kardiostimulační sál. T.S. 9:00 Pacient přijíždí z kardiostimulačního sálu, napojen na monitorovací techniku, na monitoru stimulovaný rytmus s frekvencí 60/min. TK – 110/60, D- 22/min, SpO2 – 97%, GCS 15. T.S. 9:05 Kontrola operační rány, krytí bez prosaku. Pacient poučen o nutnosti sledování krvácení, bolesti a šetřit stranu, kde byl voperován stimulátor. Rozumí, že každé změny musí hlásit ošetřujícímu personálu. T.S. Zdroj: vlastní 56 Hodnocení ze dne 5.2.2019 11:00 • Pacientovi byla zajištěna farmakologická podpora srdeční frekvence do 2 minut od přijetí. • Pacientovi byla zajištěna nefarmakologická podpora srdeční frekvence za pomocí dočasné kardiostimulace do 1h a 5 minut od přijetí. • Krátkodobý cíl byl splněn. Hodnocení ze dne 6.2.2019 10:00 • Pacientovi byla zajištěna stabilní srdeční frekvence za pomocí trvalé kardiostimulace. • Dlouhodobý cíl byl splněn. 2) Akutní zmatenost (00128) [Akutní zmatenost v souvislosti s poruchou srdečního rytmu a poruchou vědomí, projevující se neschopností validně odpovědět na základní dotazy.] Doména 5: Percepce/kognice Třída 4: Kognice Definice: Náhlý začátek reverzibilních poruch vědomí, pozornosti, kognice a percepce, které se vyvinou za krátké časové období. Určující znaky: • alterace kognitivních funkci • alterace hladiny vědomí • alterace psychomotorických funkcí • neklid • agitovanost Související faktory: • věk nad 60 let • delirium • demence • abúzus látek 57 Priorita: střední Cíl krátkodobý: U pacienta nedojde k propadu vědomí, nebo úplné ztrátě vědomí následkem srdeční arytmie – do 2 hodin. Cíl dlouhodobý: U pacienta dojde k návratu plného vědomí – do 24 hodin. Očekávané výsledky: U pacienta nedojde ke zhoršení stavu vědomí následkem srdeční arytmie – do 2 hodin. U pacienta nedojde k úplné ztrátě vědomí následkem srdeční arytmie – do 2 hodin. U pacienta dojde ke zlepšení stavu vědomí – do 8 hodin. U pacienta dojde k návratu plného vědomí – do 24 hodin. Pacient si uvědomuje realitu, místo, čas a je orientován všemi směry – do 24 hodin. Pacient je schopen validně posoudit a vnímat situaci týkající se jeho zdravotního stavu – do 24 hodin. Ošetřovatelské intervence: 1) Zjisti a sleduj rozsah poruchy vědomí (všeobecná sestra). 2) Pravidelně prováděj zápis do zdravotnické dokumentace (všeobecná sestra). 3) Zajisti klidné a tiché prostředí bez rušivých elementů (všeobecná sestra). 4) Zajisti bezpečnost pacienta (všeobecná sestra). 5) Pokládej pacientovi jednoduché otázky, na které zvládne jednoslovně odpovědět (všeobecná sestra). 6) Zajisti zvýšený dohled nad pacientem pro riziko dislokace stimulační elektrody (všeobecná sestra). 7) V případě nutnosti podávej medikaci dle ordinace lékaře (všeobecná sestra) 8) Sleduj účinek podané medikace a možné nežádoucí účinky (všeobecná sestra). Realizace ze dne 5.2.2019: 58 Tabulka 12 – Realizace ze dne 5.2.2019 9:10 Pacient přijat na oddělení interní JIP, napojen na monitorovací techniku. T.S. 9:12 Hlasitým oslovením snaha o probuzení somnolentního pacienta, na opakovaný podnět pacient otevírá oči. T.S. 9:13 Pacientovi položena otázka jak se jmenuje? Odpovídá potichým hlasem ,,Jmenuji se XY“ poté oči opět zavírá. T.S. 9:14 Opakovaně snaha o probuzení pacienta s cílem zjistit rozsah orientace, pacient otevírá oči, na dotaz zda ví kde je, a co je dnes za den kýve hlavou, že neví a opět usíná. T.S. 9:15 Dle Glasgowské škály vyhodnocen stav vědomí 13 body, proveden záznam do dokumentace. T.S. 10:00 Pacient klidný, somnolence přetrvává, GCS 13. T.S. 11:00 Pacient stále spavý, slabý, otevírá oči výjimečně spontánně , spíše na oslovení normální hlasitosti. Ví jak se jmenuje, uvědomuje si, že je v nemocnici, co se stalo neví, neví proč je v nemocnici, dnešní datum neví. T.S. 11:05 Snaha o vysvětlení pacientovi co se stalo, proč je v nemocnici. Na dotaz zda rozumí, kýve že ne, ačkoliv při rozhovoru udržoval oční kontakt a zase usíná. T.S. 11:15 Přehodnocení stavu vědomí. GCS hodnoceno 14 body, proveden zápis do dokumentace. T.S. 11:15- 14:00 Kontinuálně sledování stavu vědomí, zápis do dokumentace proveden každou hodinu. T.S. 14:00 Pacient neklidný, zhoršující se tremor HKK, manipuluje s monitorovací technikou, tahá za invazivní vstupy. T.S. 14:01 Pacientovi opakovaně vysvětleno, že nesmí manipulovat s monitorovací technikou ani s invazivními vstupy, nechápe. T.S. 14:15 Neklid přetrvává, řešit slovní domluvou nelze, informován lékař. T.S. 14:20 Aplikovány 2 amp Tiapridal 100mg i.v. ke zklidnění pacienta. T.S. 14:30 Neklid přetrvává, nutná lehká mechanická imobilizace HKK pro riziko vytržení dočasné kardiostimulace. Proveden záznam o kurtaci pacienta. T.S. 15:00 Mírné zlepšení tremoru HKK. Pacient klidnější, mechanická imobilizace zatím ponechána. T.S. 15:00- 18:00 Kontrola stavu vědomí a zápis do zdravotnické dokumentace T.S. 18:20 Pro přetrvávající neklid a tremor HKK aplikovány další 2 amp Tiapridal 100mg i.v. dle ordinace lékaře. T.S. 59 18:21 Předání pacienta noční službě. T.S. 19:30 Pacient klidný, odstraněna mechanická imobilizace HKK, proveden zápis do zdravotnické dokumentace. Mírná dezorientace stále přetrvává. T.S. 19:30- 23:50 Kontinuální monitorace stavu vědomí, zápis do zdravotnické dokumentace každou hodinu. T.S. 23:50 Přehodnocení stavu vědomí. Pacient plně orientovaný, spolupracující, klidný, rozumí situaci týkající se jeho zdravotního stavu. GCS hodnoceno 15 body. Proveden zápis do zdravotnické dokumentace. T.S. 23:50- 6:00 Kontinuální monitorace stavu vědomí, zápis do zdravotnické dokumentace každou hodinu. T.S. 6:10 Předání pacienta denní službě T.S. Zdroj: vlastní Hodnocení ze dne 5.2.2019 12:00 • U pacienta nedošlo ke zhoršení stavu vědomí, nebo úplné ztrátě vědomí • Krátkodobý cíl splněn Hodnocení ze dne 6.2.2019 6:00 • U pacienta došlo ke zlepšení stavu až do plného vědomí. • Pacient si uvědomuje realitu, je plně orientovaný, chápe situaci týkající se jeho zdravotního stavu. • Dlouhodobý cíl splněn. 3. Neefektivní vzorec dýchání (00032) [Neefektivní vzorec dýchání v souvislosti s poruchou srdečního rytmu projevující se dušností a zrychleným dýcháním.] Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární/pulmonální reakce Definice: Inspirace (vdech) a/nebo exspirace (výdech), které neumožňují dostatečnou ventilaci. Určující znaky: • abnormální vzorec dýchání • dyspnoe 60 • tachypnoe Související faktory: • úzkost • únava • bolest Priorita: vysoká Cíl krátkodobý: Pacient má zajištěnou oxygenoterapii dle ordinace lékaře – do 10 minut. Cíl dlouhodobý: Pacientova dechová frekvence se stabilizuje na fyziologickou hodnotu a bude bez dušnosti – do 12 hodin. Očekávané výsledky: 1) Pacientovi bude zajištěna oxygenoterapie dle ordinace lékaře – do 10 minut. 2) Pacientova saturace krve kyslíkem neklesne pod fyziologickou hodnotu – do 12 hodin. 3) Pacient přestane pociťovat dušnost – do 12 hodin. 4) Pacientova dechová frekvence klesne na fyziologickou hodnotu – do 12 hodin. 5) Pacient nebude pociťovat zhoršení dušnosti – do 12 hodin. 6) Pacientova dechová frekvence se nezrychlí nad nynější hodnotu – do 12 hodin. Ošetřovatelské intervence: 1) Zajisti podání oxygenoterapie dle ordinace lékaře (všeobecná sestra) 2) Sleduj dostatečné zvlhčení vdechovaného kyslíku dle ordinace lékaře (všeobecná sestra) 3) Pravidelně kontroluj dechovou frekvenci pacienta (všeobecná sestra) 4) Pravidelně sleduj saturaci krve kyslíkem pacienta (všeobecná sestra) 5) Pravidelně zapisuj zaznamenané hodnoty do zdravotnické dokumentace (všeobecná sestra) 6) Sleduj průchodnost dýchacích cest (všeobecná sestra) 7) Zajisti zvýšenou polohu pacienta (všeobecná sestra) Realizace ze dne 5.2.2019: 61 Tabulka 13 – Realizace ze dne 5.2.2019 9:10 Pacient přijat na oddělení interní jednotky intenzivní péče a napojen na monitorovací techniku. T.S. 9:12 Zhodnocení fyziologických funkcí. DF: 35/min, SpO2 - 95% T.S. 9:15 Pacientovi podána oxygenoterapie dle ordinace lékaře přes kyslíkovou masku. T.S. 9:25 Zajištěna zvýšená poloha pacienta pro snadnější ventilaci. T.S. 9:35 Kontrola dostatečného zvlhčení vdechované oxygenoterapie T.S. 9:45 Zhodnocení fyziologických funkcí. DF: 32/min, SpO2 – 97% T.S. 11:00 Zhodnocení fyziologických funkcí. DF: 30/min, SpO2 – 98% a proveden záznam do dokumentace. T.S. 11:20 Pacient udává mírné zlepšení dušností, ale pořád ji pociťuje. T.S. 12:00 Zhodnocení fyziologických funkcí. DF: 28/min, SpO2 – 97% a proveden záznam do dokumentace. T.S. 12:35 Kontrola dostatečného zvlhčení podávané oxygenoterapie. T.S. 13:00 Zhodnocení fyziologických funkcí. DF: 26/min, SpO2 – 98% a proveden záznam do dokumentace. T.S. 13:20 Kontrola polohy pacienta, udává, že ve zvýšené poloze se mu dýchá lépe, dušnost v regresi. T.S. 14:00 Zhodnocení fyziologických funkcí. DF: 34/min v rámci neklidu, SpO2 – 96%, proveden záznam do dokumentace. T.S. 15:00 Zhodnocení fyziologických funkcí. DF: 30/min v rámci neklidu, SpO2 – 98% a proveden záznam do dokumentace. T.S. 15:15 Pacient udává, že je bez dušnosti, dýchá volně. DF: 24/min. Pacient je klidný. T.S. 16:00 Zhodnocení fyziologických funkcí. DF: 16/min, SpO2 – 96% a proveden záznam do dokumentace. T.S. 17:00 Zhodnocení fyziologických funkcí. DF: 15/min, SpO2 – 97% a proveden záznam do dokumentace. T.S. 18:00 Zhodnocení fyziologických funkcí. DF: 17/min, SpO2 – 98% a proveden záznam do dokumentace. T.S. Zdroj: vlastní 62 Hodnocení ze dne 5.2.2019 10:00 • Pacientovi byla zajištěna oxygenoterapie dle ordinace lékaře do 30 minut. • Krátkodobý cíl byl splněn Hodnocení ze dne 5.2.2019 18:00 • Pacientova dechová frekvence se stabilizovala na fyziologickou hodnotu do 12 hodin. • Pacient přestal mít pocit dušnosti do 12 hodin. • Dlouhodobý cíl byl splněn. Celkové zhodnocení stavu: 65-letý polymorbidní dementní pacient přivezen RZP na urgentní příjem nemocnice ve Frýdku-Místku pro slabost, presynkopu, dle EKG bradykardie s širokým QRS komplexem. Odtud přijat na oddělení jednotky interní intenzivní péče. Pacient ihned uložen na lůžko a napojen na monitorovací techniku. Při přijetí je pacient somnolentní, reaguje na hlasité oslovení, zvládá jednoduché jednoslovné odpovědi. Vědomí hodnoceno škálou GCS, a to 13 body. Pacient je dezorientovaný časem a místem. Na dotaz zda má bolesti, ukazuje na hrudník. Fyziologické funkce pacienta po napojení na monitorovací techniku jsou TK 135/70, P-55/minutu při podpoře Isuprenalinem, DF: 35/min, SpO2 95%. Pacient je dušný, tachypnoický. Přetrvával tremor HKK. Během hospitalizace byl TK stabilně na fyziologických hodnotách. Dechová frekvence se stabilizovala na fyziologickou hodnotu, bez dušnosti. Tepová frekvence byla při přijetí podporována zevním stimulátorem přiloženým v RZP. Po příjetí na JIP podpora srdeční frekvence zajištěna farmakologicky a zevní stimulátor byl odstraněn. Poté proběhla příprava pacienta k dočasné kardiostimulaci a lékařem byla zahájena implantace s asistencí sestry. Stimulátor byl nastaven dle ordinace lékaře a byla zkontrolována jeho funkčnost. Tepová frekvence byla nyní nastavena na 60/min – stimulovaný rytmus. Druhý den ráno byla provedena plánovaná implantace trvalé kardiostimulace. Ta proběhla bez komplikací a pacient byl na JIP monitorován 24 hodin po výkonu a poté přeložen na standartní oddělení s možností telemetrického sledování srdeční akce. U pacienta došlo ke zlepšení stavu až do plného vědomí, uvědomoval si realitu, byl plně orientovaný, chápal situaci týkající se jeho zdravotního stavu. Z invazivních vstupů 63 byly u pacienta zajištěny 2x PŽK již v RZP a to obě v LHK, dále PMK č. 16 zaveden již na urgentním příjmu a na JIP zavedena dočasná kardiostimulace cestou vena jugularis l.dx, která byla ponechána až do doby zavedení trvalé kardiostimulace. Krátkodobé i dlouhodobé stanovené cíle byly splněny. 4.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Jedná-li se o závažné akutní stavy, jako jsou srdeční arytmie, je velmi důležité, aby jedinec, kterého se to týká i jeho okolí a především zdravotnický personál, měli co nejvíce informací týkající se daného tématu. Doporučení pro pacienta před záchytem srdeční arytmie v domácnosti: • Udržovat zdravý životní styl. • Pravidelně užívat medikaci dle ordinace lékaře. • Chodit pravidelně na preventivní prohlídky. • Nepodceňovat situaci a při pocitu bušení na hrudi, bolesti na hrudi nebo dušnosti, okamžitě vyhledat lékařskou pomoc a nechat se vyšetřit. Doporučení pro pacienta se záchytem srdeční arytmie v nemocničním prostředí: • Dodržovat klidový režim. • Dodržovat pokyny ošetřujícího personálu. • Všechny změny týkající se zdravotního stavu neprodleně hlásit ošetřujícímu personálu. • Nemanipulovat se zavedenými invazivními vstupy ani monitorovací technikou. Doporučení pro pacienta s implantovaným stimulátorem v domácím prostředí: • Dodržovat zdravý životní styl. • Pravidelně užívat předepsanou medikaci dle ordinace lékaře. • Chodit pravidelně na kontroly do kardiologické ambulance. • Při podezření na poškození stimulátoru, nebo jeho špatné funkčnosti neprodleně vyhledat lékařskou pomoc. 64 Doporučení pro rodinné příslušníky: • Poskytovat psychickou oporu nemocnému. • Doprovázet pacienta na pravidelné vyšetření. • Zapojit se aktivně do péče o pacienta. • Zjistit základní informace o daném onemocnění. Doporučení pro všeobecné sestry: • Neustále se rozvíjet a prohlubovat si znalosti v oblasti kardiologie se zaměřením na srdeční arytmie. • Celoživotně se vzdělávat v oboru intenzivní péče. • Zajímat se o novinky a trendy v oblasti kardiostimulační techniky. Doporučení pro všeobecné sestry týkající se péče o pacienta se srdeční arytmií: • Sledovat celkový stav pacienta. • Přistupovat k pacientovi s holistickým přístupem. • Poskytovat kvalitní ošetřovatelskou péči dle stanovených ošetřovatelských diagnóz. • Pravidelně a pravdivě provádět zápisy do zdravotnické dokumentace. • Každou změnu zdravotního stavu pacienta hlásit lékaři a zaznamenat do dokumentace. • Řádně plnit ordinace lékaře. • Sledovat účinky léků a jejich možné nežádoucí účinky. • Plně využívat možností vybavení oddělení k prospěchu zdravotního stavu pacienta. • Kontrolovat stav a funkčnost použitých přístrojů a monitorovací techniky (monitor vitálních funkcí, lineární dávkovače, infúzní pumpy, kardiostimulátory...) 65 ZÁVĚR Atrioventrikulární blokáda je porucha převodního systému charakterizovaná prodloužením, či přerušením převodu vzruchu ze síní na komory. Porucha je lokalizována v AV uzlu či Hisově svazku. Dle stupně postižení a doprovázejících příznaků se rozlišuje závažnost zdravotního stavu pacienta. AV blokády jsou závažné zejména svým nepředvídatelným vývojem. Při úplné AV blokádě může docházet k opakovatelným ztrátám vědomí s porušenou cirkulací krve, vedoucí k nedostatečnému prokrvení mozku s fatálními následky. Teoretická část bakalářské práce s tématem „Ošetřovatelský proces u pacienta s AV blokádou III. stupně a dočasnou kardiostimulací“ byla věnována charakteristice poruch převodního rytmu se zaměřením na atrioventrikulární blokády a dočasnou kardiostmulaci. Popsala jejich specifika, příčiny, příznaky, diagnostiku a možnosti léčby s rozdělením na farmakologické a nefarmakologické možnosti terapie. Následující kapitoly vysvětlily specifika ošetřovatelské péče u pacienta s AV blokádou III. stupně zaléčeného dočasnou kardiostimulací. Poslední oddíl teoretické části se zabýval stručným přiblížením teorie ošetřovatelského procesu. Praktická část se zabývala zpracováním ošetřovatelského procesu u konkrétního pacienta s AV blokádou III. stupně a dočasnou kardiostimulací. U tohoto pacienta byla nejdříve zpracována situační analýza, která sloužila jako východisko pro stanovení ošetřovatelských diagnóz a dále byly stanoveny cíle ošetřovatelské péče a ošetřovatelské intervence. Na základě toho byla provedena realizace a následné zhodnocení ošetřovatelské péče. Závěrem bakalářské práce jsou uvedeny doporučení pro praxi, jak pro všeobecné sestry, tak pro pacienty i rodinné příslušníky. Bakalářská práce je určena všeobecným sestrám a věnuje se problematice poruch převodního systému se zaměřením na AV blokády a jejich terapii. Z terapeutických možností vyzdvihuje dočasnou kardiostimulaci jako akutní nefarmakologické řešení. Cíle teoretické i praktické části byly splněny. 66 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY AATS mitral conclave: New York, NY, May 5-6, 2011. New York: Elsevier, 2012. 97 s. The journal of thoracic and cardiovascular surgery, Vol. 143, no. 4S, April 2012. BENNETT, David H. Srdeční arytmie: praktické poznámky k interpretaci a léčbě. 1. vyd. Praha: Grada, 2014. 384 s. ISBN 978-80-247-5134-4. BULAVA, Alan. Kardiologie pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2017. 223 stran. ISBN 978-80-271-0468-0. BULAVA A., HECZKOVÁ J., 2016. Monitorování. In: BARTŮNĚK, Petr, Dana JURÁSKOVÁ, Jana HECZKOVÁ a Daniel NALOS, ed. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada Publishing, 2016. Sestra (Grada). s. 81-119. ISBN 978-80-247-4343-1 BUŽGOVÁ, Radka a Ilona PLEVOVÁ. Ošetřovatelství I. Praha: Grada, 2011. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3557-3. ELIASSON, Håkan. Congenital heart block: a study of diagnostics, pathogenesis, prognosis and treatment. Stockholm: Karolinska Institutet, 2014. 72, [53] s. v různém stránkování. ISBN 978-91-7549-541-5. HABERL, Ralph. EKG do kapsy. 1. české vyd. Praha: Grada, 2012. 281 s. ISBN 978-80- 247-4192-5. HERDMAN, T. Heather a Shigemi KAMITSURU, ed. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace ... Přeložil Pavla KUDLOVÁ. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-5412-3. KAŠÁKOVÁ, Eva, Martin VOKURKA a Jan HUGO. Výkladový slovník pro zdravotní sestry. Praha: Maxdorf, c2015. ISBN 978-80-7345-424-1. KOCÍK M., 2016. Kardiostimulace. In: BARTŮNĚK, Petr, Dana JURÁSKOVÁ, Jana HECZKOVÁ a Daniel NALOS, ed. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada Publishing, 2016. Sestra (Grada). s. 265-270. ISBN 978-80-247-4343-1 KOCÍK M., 2016. Poruchy rytmu. In: BARTŮNĚK, Petr, Dana JURÁSKOVÁ, Jana HECZKOVÁ a Daniel NALOS, ed. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada Publishing, 2016. Sestra (Grada). s. 368-372. ISBN 978-80-247-4343-1 67 KOLÁŘ, Jiří et al. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. 4., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, ©2009. xxv, 480 s. ISBN 978-80-7262-604-5. KOLEKTIVAUTORŮ, 2008. Sestra a urgentní stavy. 1. vydání. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-2548-2. KORPAS, David. Kardiostimulační technika. Praha: Mladá fronta, 2011. Aeskulap. ISBN 978-80-204-2492-1. KUKOL V., 2016. Péče o dýchací cesty. .In: BARTŮNĚK, Petr, Dana JURÁSKOVÁ, Jana HECZKOVÁ a Daniel NALOS, ed. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada Publishing, 2016. Sestra (Grada). s. 293-302. ISBN 978-80-247-4343-1 MAHÚTOVÁ M., 2016. Ošetřovatelský proces v intenzivní péči. In: BARTŮNĚK, Petr, Dana JURÁSKOVÁ, Jana HECZKOVÁ a Daniel NALOS, ed. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada Publishing, 2016. Sestra (Grada). s. 293. ISBN 978-80- 247-4343-1 MALÍKOVÁ, Eva. Péče o seniory v pobytových socíálních [sic] zařízeních. Praha: Grada, 2011. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3148-3. MITRO, Peter. Poruchy atrioventrikulárneho a intraventrikulárneho prevodu srdcových vzruchov v klinickej praxi. Interná medicína. 2013, 13(6), 293-299. ISSN 1335-8359. MOŤOVSKÁ, Zuzana. Novinky v akutní kardiologii. Praha: Mladá fronta, 2016. Aeskulap. ISBN 978-80-204-3903-1. NĚMCOVÁ, J. et al., 2017. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci [online]. Praha: Vysoká škola zdravotnická [cit. 2019-01-20]. SOVOVÁ, Eliška a kol. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. 2., rozš. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2014. 255 s., viii s. obr. příl. Sestra. ISBN 978-80-247-4823-8. STREITOVÁ, Dana a Renáta ZOUBKOVÁ. Septické stavy v intenzivní péči: ošetřovatelská péče. Praha: Grada Publishing, 2015. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247- 5215-0. 68 ŠAMÁNKOVÁ, Marie. Lidské potřeby ve zdraví a nemoci: aplikované v ošetřovatelském procesu. Praha: Grada, 2011. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3223-7. TÓTHOVÁ, Valérie. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. 2., aktualiz. vyd. Praha: Triton, 2014. ISBN 978-80-7387-785-9. ZEMAN, Karel. Poruchy srdečního rytmu v intenzivní péči. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2008. ISBN 80-7013-222-1 I PŘÍLOHY Příloha A – AV blokáda I. Stupně .................................................................................... II Příloha B – AV blokáda II. stupně Wenckebachova typu ................................................ II Příloha C – AV blokáda II. stupně Mobitzova typu........................................................ III Příloha D – AV blokáda III. stupně................................................................................. III Příloha E – Příklad transkutánních, externích stimulačních elektrod............................. III Příloha F – Typy stimulace a jejich indikace..................................................................IV Příloha G – Dočasný kardiostimulátor............................................................................IV Příloha H – Algoritmus výběru stimulačního systému u pacientů s AV blokádou.......... V Příloha I – Algoritmus optimálního způsobu stimulace a možné varianty u jednotlivých typů bradykardií............................................................................................................... V Příloha J – Vlevo kardiostimulační přístroj, vpravo RTG snímek pacienta s implantovaným trvalým kardiostimulátorem...............................................................VI Příloha K – Glasgow coma scale ....................................................................................VI Příloha L – Barthelův test všedních činností .................................................................VII Příloha M – Test rizika vzniku dekubitů dle Nortonové................................................VII Příloha N – Hodnocení rizika pádu.............................................................................. VIII Příloha O – Literární rešerše z Moravskoslezské vědecké knihovny v Ostravě.............IX Příloha P – Protokol k provádění sběru podkladů k zpracování bakalářské práce .......... X Příloha Q – Čestné prohlášení ........................................................................................XI II Příloha A – AV blokáda I. Stupně Zdroj: https://www.stefajir.cz/files/AVI.jpg Příloha B – AV blokáda II. stupně Wenckebachova typu Zdroj: http://www.prolekare.cz/dbpic/jp_31805_p_2-x1000_1600 III Příloha C – AV blokáda II. stupně Mobitzova typu Zdroj: https://www.techmed.sk/ekg-kniha/obr/402/ecg-mobitz-2.png Příloha D – AV blokáda III. stupně Zdroj: https://www.techmed.sk/ekg-kniha/obr/405/ecg-3rd-block-junctional- rhythm.png Příloha E – Příklad transkutánních, externích stimulačních elektrod Zdroj: http://www.hzz.cz/images/zdravotnicky_material/Elektrody-pro-defibrilaci.jpg IV Příloha F – Typy stimulace a jejich indikace Zdroj: http://www.prolekare.cz/dbpic/jp_47811_t_3-x1000_1600 Příloha G – Dočasný kardiostimulátor Zdroj: https://encryptedtbn0.gstatic.com/imagesq=tbn:ANd9GcSmN_F_j2rJuLRItWRMxO2x2 SNAJsE64g8ydJxEVyDEriM-HPlS V Příloha H – Algoritmus výběru stimulačního systému u pacientů s AV blokádou Zdroj: http://www.prolekare.cz/dbpic/jp_47811_p_2-450 Příloha I – Algoritmus optimálního způsobu stimulace a možné varianty u jednotlivých typů bradykardií Zdroj: http://www.prolekare.cz/dbpic/jp_47811_p_4-450 VI Příloha J – Vlevo kardiostimulační přístroj, vpravo RTG snímek pacienta s implantovaným trvalým kardiostimulátorem Zdroj: https://pl.mdcdn.cz/media/image/bb0f0f1947b73aace21ae2b3a16ae688.jpg?version=1537796250 Příloha K – Glasgow coma scale Zdroj:https://slideplayer.cz/slide/4142539/12/images/8/Glasgow+coma+scale+GCS+t%C4%9B%C5%BE k%C3%A9+poran%C4%9Bn%C3%AD+3- 8+st%C5%99edn%C4%9B+t%C4%9B%C5%BEk%C3%A9+9-12.jpg VII Příloha L – Barthelův test všedních činností Jídlo, pití Neprovede 0 bodů Oblékání Neprovede 0 bodů Koupání Neprovede 0 bodů Osobní hygiena Neprovede 0 bodů Kontinence moči Občas inkontinentní 5 bodů Kontinence stolice Občas inkontinentní 5 bodů Použití WC Neprovede 0 bodů Přesun lůžko - židle Neprovede 0 bodů Chůze po rovině Neprovede 0 bodů Chůze po schodech Neprovede 0 bodů Celkem bodů 10 bodů Zdroj: vlastní Příloha M – Test rizika vzniku dekubitů dle Nortonové Schopnost spolupráce částečná 2 body Věk > 60 1 bod Stav pokožky normální 4 body Každé další onemocnění anémie 3 body Fyzický stav špatný 2 body Stav vědomí zmatený 2 body Aktivita leží 1 bod Pohyblivost Velmi omezena 2 body Inkontinence občas 3 body Celkem 20 bodů Zdroj: vlastní VIII Příloha N – Hodnocení rizika pádu Pohyb Potřebuje pomoc k pohybu 1 bod Vyprazdňování Vyžaduje pomoc 1 bod Medikace Užívá rizikové léky 1 bod Smyslové poruchy Ano 1 bod Mentální stav Dezorientace 1 bod Věk 65 a výše 1 bod Celkem 6 bodů Zdroj: vlastní IX Příloha O – Literární rešerše z Moravskoslezské vědecké knihovny v Ostravě X Příloha P – Protokol k provádění sběru podkladů k zpracování bakalářské práce XI Příloha Q – Čestné prohlášení ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s AV blokádou III. stupně a dočasnou kardiostimulací v rámci odborné praxe realizované při studiu na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 31. 5. 2019 ………………………….. Jméno a příjmení studenta