VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S KARCINOMEM PRSU Bakalářská práce Bc. ELLEN URBÁNKOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr., Mgr. Miroslava Kubicová, PhD. Praha 2018 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného akademického titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 25.11.2018 podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce PhDr., Mgr. Miroslavě Kubicové, PhD. za odborné a vstřícné vedení práce, za cenné rady, věnovaný čas, a především za trpělivost. ABSTRAKT URBÁNKOVÁ, Ellen. Ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem prsu. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr., Mgr. Miroslava Kubicová, PhD. Praha. 2019. 57 stran. Tématem bakalářské práce je zpracování ošetřovatelského procesu u pacientky s karcinomem prsu. Práce je členěna na teoretickou a praktickou. Teoretická práce charakterizuje jak samotné onemocnění karcinom prsu, tak také jeho příznaky, terapii, její vedlejší účinky, komplikace a specifickou péči. Snahou je přiblížit úskalí v tomto odvětví a vypracovat ošetřovatelský proces, který je praktickou částí práce. Vypracován byl ošetřovatelský proces u ženy s karcinomem prsu po segmentektomii. U pacientky je provedeno posouzení ošetřovatelských problémů a stanovení ošetřovatelských diagnóz. Ošetřovatelský plán je rozpracován a realizován. Na závěr je zhodnocena celá péče a je stanoveno, zda je ošetřovatelský proces úspěšný. Klíčová slova Karcinom prsu. Onkologie. Ošetřovatelský proces. Pacient. Všeobecná sestra. ABSTRACT URBÁNKOVÁ, Ellen. Nursing process in a patient with breast cancer. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr., Mgr. Miroslava Kubicová, PhD. Praha. 2019. 57 pages. The topic of bachelor thesis is adaptation of nursing process for patient with brast cancer. The thesis is divided into theoretical and practical part. Theoretical part defines the disease itself, breast carcinoma as well as its symptoms, therapy, side effects, complications and specific care. The idea of this thesis is to describe difficulties in this area and to elaborate nursing proces, which is more closely defined in practical part. The nursing proces is elaborated on woman with breast cancer after segmentectomy. Patients nursing issues is reviewed and nursing diagnosis is defined based. Nursing plan is elaborated and realised. As a result, the whole care is evaluated and it is decided, whether the nursing proces is successful or not. Keywords Breast cancer. Nurse. Nursing proces. Oncology. Pacient. PŘEDMLUVA Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem prsu. Jedná se o nejčastější onemocnění u žen, které postihuje jak ženy starší, tak také ženy ve velice mladém věku. Téma jsem si vybrala, jelikož jsem se s tímto onemocněním setkala u kamarádky, která je mi velice blízká a já sama jsem se začala zajímat o prevenci rakoviny prsou. Materiály a dostupné zdroje pro zpracování bakalářské práce jsem čerpala z vědecké knihovny v Ostravě a také jsem využívala internetových článků. Pro zpracování praktické části pro mě byly potřebné informace z lékařské a ošetřovatelské dokumentace, informace od ošetřujícího personálu a od samotné pacientky, u níž jsem proces vypracovávala. Bakalářská práce by měla posloužit pacientkách s karcinomem prsu, nelékařskému zdravotnickému personálu a studentům, kteří si chtějí prohloubit vědomosti o tomto onemocnění nebo laické veřejnosti, která se chce získat bližší informace o onemocnění karcinomem prsu. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ……………...…...…7 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ….....8 SEZNAM TABULEK ……...…...…...…………….……….9 ÚVOD …………………...……....………………...……….10 1 KARCINOM PRSU..............................................................12 1.1 KLASIFIKACEKARCINOMU PRSU.......................................12 1.2 ROZDĚLENÍ KARCINOMU PRSU..........................................14 1.3 INCIDENCE A PREVALENCE KARCINOMU PRSU V ČR15 1.4 RIZIKOVÉ FAKTORY KARCINOMU PRSU........................16 1.5 PŘÍZNAKY KARCINOMU PRSU ............................................17 1.6 DIAGNOSTIKA KARCINOMU PRSU.....................................17 1.6.1. ANAMNÉZA........................................................................................... 17 1.6.2. FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ ................................................................... 18 1.6.3. ZOBRAZOVACÍ METODY ................................................................. 18 1.6.4. LABORATORNÍ METODY ................................................................. 19 1.6.5. PUNKČNÍ DIAGNOSTIKA.................................................................. 19 1.7 LÉČBA KARCINOMU PRSU....................................................20 1.7.1. CHIRURGICKÁ LÉČBA...................................................................... 20 1.7.2. CHEMOTERAPIE ................................................................................. 20 1.7.3. RADIOTERAPIE ................................................................................... 21 1.7.4. HORMONÁLNÍ LÉČBA....................................................................... 21 1.8 KOMPLIKACE A VEDLEJŠÍ ÚČINKY LÉČBY ...................22 1.9 ONKOLOGICKÁ PREVENCE V ČR.......................................23 1.9.1. PRIMÁRNÍ PREVENCE....................................................................... 23 1.9.2. SEKUNDÁRNÍ PREVENCE................................................................. 23 1.9.3. MAMOGRAFICKÝ SCREENING ...................................................... 23 1.9.4. TERCIÁLNÍ PREVENCE..................................................................... 23 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTKY S KARCINOMEM PRSU.................................25 2.1 PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA..................................................25 2.2 POOPERAČNÍ PÉČE..................................................................26 2.3 PSYCHICKÁ PÉČE ....................................................................27 2.4 REHABILITAČNÍ PÉČE............................................................27 2.5 PROPUŠETĚNÍ DO DOMÁCÍ PÉČE.......................................28 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES ........................................28 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S KARCINOMEM PRSU ....................................................29 4.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI......................................................52 ZÁVĚR .................…………………………………………53 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY…………..………..54 PŘÍLOHY ……………………..………………………..…58 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK EKG elektrokardiografie CNS centrální nervová soustava CT počítačová tomografie RTG rentgenové vyšetření TNM popis rozsahu nádoru (VORLÍČEK, 2012) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Diabetes mellitus úplavice cukrová Epitéza náhrada Karcinoma in situ lokalizovaný karcinom Menarché první menstruace Retroperitoneum prostor mezi břišní dutinou a páteří a svaly zad (VORLÍČEK, 2012) SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Základní identifikační údaje....................................................................................... 30 Tabulka 2 Vitální funkce při přijetí............................................................................................. 30 Tabulka 3 Léková anamnéza....................................................................................................... 31 Tabulka 4 Výsledky ze dne:........................................................................................................ 40 Tabulka 5 Medikamentózní léčba ............................................................................................... 40 10 ÚVOD Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným onemocnění v České republice u žen. Vzhledem k dnešní zvýšené prevenci, kdy je mamografické vyšetření ženám doporučováno a plně hrazeno pojišťovnami od 45 let, podařilo se v průběhu let zlepšit léčitelnost, především díky časným odhalením onemocnění a následné úspěšné léčbě. Dalším vývojem v léčbě karcinomu prsu jsou nové možnosti léčby. Neustále se zdokonaluje hormonální a biologická léčba. Důležité vyšetření sloužící k časnému záchytu onemocnění je samovyšetření prsou. Karcinom prsu je pro ženu, jako každé nádorové onemocnění, velkou psychickou zátěží. Operační výkon prsu a ztráta vlasů po chemoterapeutické léčbě způsobují psychickou újmu. Cílem bakalářské práce je zpracovat problematiku karcinomu prsu, poskytnout potřebné informace o tomto onemocnění, prevenci, možnostech léčby a specifické ošetřovatelské péči. Praktická část je zaměřena na ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem prsu, jejíž cílem je kvalitní ošetřovatelská péče. Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Přiblížit problematiku karcinomu prsu, příčiny, příznaky, diagnostiku a léčbu. Cíl 2: Přiblížit problematiku operačního řešení karcinomu prsu. Cíl 3: Popsat specifika ošetřovatelské péče u pacientky po segmentektomii. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Vypracovat ošetřovatelský proces u zvolené pacientky Cíl 2: Navrhnout doporučení pro praxi. 11 Vstupní literatura 1) DAVIDOVÁ, O., 2013. Komplexní péče o pacientky po operacích prsu. Sestra. Roč. 23, č. 10, s. 49-51. ISNN 1210-0404. 2) TÓTHOVÁ, V. et al., 2014. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-785-9. 3) VORLÍČEK, J. et al., 2012. Klinická onkologie pro sestry. Praha: Grada. 448 s. ISBN 978-80-247-3742-3. Popis rešeršní strategie Pro bakalářskou práci s názvem Ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem prsu byly vyhledány a následně použity odborné publikace. Pro vyhledávání literatury byl použit katalog Moravskoslezské vědecké knihovny v Ostravě. Zde byly použity k vyhledávání zdrojů elektronické databáze. Zde byly použity k vyhledávání zdrojů články, příspěvky ve sborníku, Databáze vysokoškolských prací theses.cz, volný internet, katalog knih. Klíčová slova v českém jazyce byla zvolena: karcinom prsu, onkologie, nádory prsu, ošetřovatelství, ženské pohlaví, psychologie, pooperační péče, rizikové faktory, lidé středního věku, ošetřovatelský proces. Klíčová slova v anglickém jazyce byla zvolena: mastectomy, breast cancer, women, nurse role, metastatic, supportive care, surgery, nursing proces. Časové vymezení v českém a anglickém jazyce bylo od roku 2011 až po současnost. V rešerši bylo vyhledáno 48 záznamů: 9 knih, 34 článků a sborníků, 5 vysokoškolských prací. 12 1 KARCINOM PRSU Karcinom prsu je světově nejčastějším diagnostikovaným maligním onemocněním a v současné době je nejčastější příčinou úmrtí žen. V rozvinutých zemích světa incidence stále stoupá. Řadíme jej do skupiny hormonálně dependentních nádorů a je ovlivněn endokrinním systémem. Nejčastěji postihuje karcinom prsu ženy po 50. roce života, ale stále více narůstá u žen, mladšího věku. (NOVOTNÝ et al., 2012). V souvislosti s rakovinou hovoříme o různých druzích onemocnění, které mají společné jedno – patologické buňky. Tyto buňky se vymkly kontrolovatelným mechanizmům organizmu. Jejich růst a množení se je překotné a postupně pronikají i do vzdálených orgánů a tkání, která následně ničí. Na začátku karcinomu prsu je neregulovaná buňka, která se množí. Zpočátku se nádor, který vzniká drží nějakou dobu v mezích bazální membrány mlékovodu či lalůčku. Následně, když dochází k dalšímu vývoji a dělení, začnou nádorového buňky pronikat membránou ven a začínají se šířit krevní a mízní cestou. Rychlost, jakou se nádor šíří je dána poměrem mezi agresivitou daného nádoru a obrannými silami organizmu. Zhoubné buňky prostupují do lymfatických uzlin a jestliže se zde zachytí a nedojde k jejich zničení, vznikají lymfatické metastázy. V této fázi se jedná o ohraničený nádor. Jestliže však se některým zhoubným buňkám podaří projít dál uzlinou, okamžitě dochází k jejich šíření krevním řečištěm po celém těle a začínají se vytvářet metastázy ve vzdálených orgánech a tkaní (FIŠAROVÁ, PACHROVÁ, 2012). 1.1 KLASIFIKACEKARCINOMU PRSU Mezinárodní klasifikační systém hodnotí rozsah zhoubného onemocnění. Nádory jsou klasifikovány dle histologické struktury, anatomické lokalizace a dle biologických vlastností. Klasifikační systém TNM popisuje rozsah nádoru a určení jeho stádia. Právě stádium onemocnění je následně jedním z kritérií, podle kterých se lékaři rozhodují, jakou léčbu zvolit. Pro každou nádorovou lokalizaci je vypracovaný vlastní TNM systém. Na základě klinického vyšetření se určuje TNM a v takovém případě se označuje písmenem „c“ (cT, cN, cM). Jedná-li se ale o klasifikaci prováděnou 13 patologem při odebrání vzorku při operaci, je to označováno písmenem „p“ (pT, pN, pM) (SOBIN L.H. et al., 2009). T – primární nádor Popisuje rozsah nádoru, jeho velikost, kdy v případě karcinomu prsu T1 je nádor do velikosti 2 cm, T2 nádor větší než 2 cm, velký maximálně 5 cm, T3 nádor větší než 5 cm. T kategorie popisuje vztah nádoru k okolním strukturám, v případě karcinomu prsu T4 je nádor prorůstající do hrudní stěny či do kůže. Tis = karcinoma in situ T0 = nádor není přítomen TX = primární nádor nelze klasifikovat T1 = nádor 2 cm či méně v průměru T2 = nádor větší než 2 cm ale ne více než 5 cm v průměru T3 = nádor větší než 5 cm v průměru T4 = nádor s libovolnou velikostí s přímým šířením na hrudní stěnu nebo kůži (NOVOTNÝ et al., 2012) N – regionální mízní uzliny Kategorie N popisuje postižení regionálních lymfatických uzlin a rozsah. Uzliny mohou být vzájemně srostlé, volné apod. U karcinomu prsu N kategorie popisuje následovně N0 = uzliny jsou bez nádoru N1 = uzliny jsou nádorem postižené v podpaží na stejné straně, jsou volně pohyblivé N2 = uzliny jsou nádorem postižené v podpaží srostlé navzájem či k okolním strukturám nebo jsou nádorem postižené uzliny za hrudní kostí N3 = jsou postiženy uzliny v podpaží a zároveň i vnitřní mammární nebo pod/nad klíční kostí NX = nádor nelze klasifikovat (NOVOTNÝ et al., 2012) M – vzdálené metastáze 14 Kategorie M popisuje přítomnost nebo nepřítomnost vzdálených metastáz. M1 = vzdálené metastázy M0 = bez výskytu vzdálených metastáz MX = nelze posoudit přítomnost vzdálených metastáz (NOVOTNÝ et al., 2012) Staging Staging definuje jednotlivé kategorie T, N, M, pomocí nichž jsou následně definovány 4 klinická stadia. První klinické stadium obvykle popisuje lokalizovaný nádor, čtvrté stadium generalizovaný nádor. U nádorů se určuje stupeň diferenciace (grade), ale také histologický typ nádoru. Nádory, které jsou diferenciované rostou pomaleji a méně agresivně, zatímco málo diferencované nádory rostou poměrně rychle a mají tendenci k šíření do okolí a metastázovat (VORLÍČEK, 2012). Grading Jedná se o mikroskopické určení vyzrálosti nádoru. Je označováno písmenem „G“. Jedná se o důležitý a prognostický údaj. Většinou platí, že čím je nádor méně diferencovaný, tím je agresivnější, ale zároveň k léčbě je citlivější (NOVOTNÝ et al.,2012). 1.2 ROZDĚLENÍ KARCINOMU PRSU Karcinom prsu lze rozdělit na: Lobulární karcinom: Nádor, jež představuje 10-14 % všech invazivních karcinomů prsu. Velmi obtížně se mamograficky diagnostikuje. Nevyskytují se v něm žádné cysty, hemoragie ani nekrózy. Je tužší než okolní zdravá tkáň. Primárně metastazuje do meningeálních prostor CNS, do peritonea a do retroperitonea. Duktální karcinom: Tento invazivní karcinom tvoří 70-85 % všech zhoubných nádorů prsu. Velikost karcinomu se pohybuje od několika milimetrů, až po infiltraci celého prsu. Duktální karcinom se šíří zejména do plic, jater a kostí. 15 Medulární karcinom: V minulosti byl identifikován jako prognosticky příznivý typ karcinomu. Prognóza je velmi dobrá u nádorů menších než 3 cm v průměru a u nádorů bez zasažení lymfatických uzlin. Tubulární karcinom: Tubulární karcinom je většinou dobře diferencovaný. Jeho prognóza je velmi dobrá v případě, že je tvořen tubulárními elementy nejméně v 75 % nebo při velikosti primárního nádoru pod 1 cm. Mucinózní karcinom: Tvoří asi 3-6 % všech invazivních karcinomů. Bývá dobře ohraničen od okolní tkáně, avšak není opouzdřen. Papilární karcinom: Počet případů tohoto nádoru je velmi malý. Objevuje se často v postmenopauzálním období života ženy. Jedná se o dobře ohraničené nádory. Průměrný věk ženy s těmito nádory je okolo 57 let. Prognóza bývá velmi dobrá. Pagetův karcinom: Nádor bývá zpočátku chybně diagnostikován a léčený často jako ekzém či infekce. Typické je u něj svědění, pálení bradavek či povrchní ulcerace. Zánětlivý karcinom: Jedná se o nejmalignější typ nádoru prsu. Vyskytuje se především u postmenopauzálních žen. Je charakterizován zvětšením, erytémem a bolestí. Vyskytovat se může také zvýšená teplota pacienta či edém kůže. V době, kdy je nádor diagnostikován bývají téměř vždy přítomné metastázy v regionálních lymfatických uzlinách. Diagnóza se potvrzuje biopsií kůže, kde se nachází nádorové buňky v lymfatických cévách. Prognóza je velmi špatná. I přes veškeré pokroky v chemoterapii a radioterapii přežívá pět let pouze okolo 30 % pac ientek (Česká gynekologická a porodnická společnost J.E. Purkyně, 2015). 1.3 INCIDENCE A PREVALENCE KARCINOMU PRSU V ČR V České republice incidence onemocnění se stále zvyšuje, úmrtnost tohoto typu nádoru dlouhodobě stagnuje, díky zlepšení a pokrokům v léčbě. Samozřejmě úspěšnost léčby závisí především na včasné diagnostice. Většinou se nádory prsu vyskytují u žen v premenopauzálním a menopauzálním věku, ale postihnuty touto diagnózou můžou být i ženy mladšího věku. V malém zastoupení se vykytuje toto onemocnění také u mužů. Incidence karcinomu prsu se zvyšuje s věkem. V roce 2015 dosáhl počet nově diagnostikovaných nádorů prsu u žen počtu 7102, což je více než 130 nádorů na 100 000 žen. Ve stejném roce zemřelo na toto onemocnění 1829 žen, což je více než 34 úmrtí na 100 000 žen (Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2018). 16 1.4 RIZIKOVÉ FAKTORY KARCINOMU PRSU Pro tento typ onemocnění není dosud známa přesná příčina vzniku. I přes intenzivní výzkum nádorových onemocnění, stále nejsme schopni říct, které ženy jsou tímto onemocnění ohroženy a u kterých je obava z onemocnění neopodstatněná. Rizikové faktory pro vznik karcinomu prsu chápeme jako události v životě ženy, jež snižují či zvyšují pravděpodobnost vzniku onemocnění. Mezi rizikové faktory karcinomu prsu řadíme faktory osobní anamnézy, gynekologické a hormonální faktory, genetické a ostatní faktory. Jedním z faktorů osobní anamnézy je rasa. S rozdílností etnických skupin se také liší výskyt a vývoj karcinomu prsu. Vyšší riziko výskytu nemoci je u bělošské populace než u populace černošské a Asiatek. Dalším faktorem je věk. U žen nad 50 let je riziko vzniku karcinomu prsu vyšší. Tělesná výška je jedním z dalších faktorů, kdy bylo prokázáno zvýšené riziko vzniku toho onemocnění u vyšších žen. Historie histopatologické změny prsou. Výskyt patologické změny prsní tkáně ženy je potvrzeným prediktivním faktorem vzniku karcinomu prsu. Mezi další rizikové faktory patří faktory životního stylu, kde řadíme kouření, alkohol, stravovací návyky, obezitu a fyzickou aktivitu. Zvýšená konzumace alkoholu zvyšuje riziko vzniku karcinomu prsu. Alkohol ovlivňuje hladinu estrogenů v ženském organismu. Strava bohatá na vlákninu, ovoce a zeleninu výrazně snižuje riziko vývoje karcinomu prsu. Do hormonálních a gynekologických faktorů patří menarché, kdy významným rizikovým faktorem vzniku rakoviny prsu je brzký nástup menstruace (před dvanáctým rokem). Gynekologická operace a hormonální léčba je dalším rizikovým faktorem. Co se týče porodů, je zvýšené riziko výskytu nemoci u žen bezdětných či prvorodiček po 30. roce života. U žen s vyšším počtem porodů je naopak vznik karcinomu prsu nižší. Důležitým faktorem je výskyt malignit v rodinné anamnéze, riziko vzniku onemocnění je v tomto případě až 10x vyšší, než má ostatní populace. Mezi ostatní faktory řadíme vzdělání, bydliště a psychologické aspekty. Je dokumentován vztah mezi nejvyšším dosaženým vzděláním žen a pravidelným prováděním samovyšetření prsu. Mnozí autoři řadí onkologické onemocnění mezi psychosomatická onemocnění (MACHÁČKOVÁ, 2012). 17 1.5 PŘÍZNAKY KARCINOMU PRSU Na počátku onemocnění se nemusí specifické příznaky objevovat. Později, kdy je nádor větších rozměru a stává se z něj hmatná, tuhá, fixovaná či pohyblivá rezistence. Nejčastějšími příznaky jsou zarudnutí a horká kůže, která připomíná zánět sekrece z bradavky, zejména krvavá, stejně tak zaschlý sekret je podezřením na karcinom prsu vtahování kůže, což je způsobeno pohyby částečně fixované rezistence asymetrie ze zvětšeného objemu prsu rezistence v prsu, bývá ve většině případů objevena ženou samotnou při samovyšetření prsu pomerančová kůra, která se někdy objeví při stisknutí části prsu pohyb prsu, kdy zdravý prs se hýbe rozvolněně a dynamický oproti prsu s karcinomem rozšířená žilní pleteň, která může svědčit o zvýšené aktivitě v nemocném prsu (VORLÍČEK, 2012). 1.6 DIAGNOSTIKA KARCINOMU PRSU Velmi důležitá je u nádorových onemocnění včasná diagnostika. Ta však není snadná, jelikož na začátku onemocnění žena obvykle nemívá žádné obtíže, ani laboratorní změny nemusí zpočátku ukazovat změny, které by jej nutili vyhledat lékařské vyšetření. V pokročilém stádiu nemoci se diagnostika provádí bez problému, bohužel je však těžší určité stádium ovlivnit. Dříve, než je samotná léčby pacientky zahájena, musí se podrobit velmi podrobným vyšetřovacím procesem, jež zahrnuje důkladnou anamnézu a fyzikální vyšetření. Další fází procesu je podrobné laboratorní vyšetření moči a krve, zobrazovací metody, pomocná endoskopická vyšetření a punkční diagnostiku. 1.6.1. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza v souvislosti s rodinnou anamnézou se ptáme hlavně na přítomnost karcinomu prsu u přímých příbuzných (matka, dcera, sestra), ale důležitou informací je také výskyt onemocnění u vzdálenějších pokrevních příbuzných (babička, teta). Nynější onemocnění 18 je nezbytné zaznamenat kdy se poprvé u pacientky objevily symptomy, kdy si poprvé všimla odchylek od tzv. normálního stavu. Zaznamenat, jak pacientka svůj stav popisuje, jak na něj reagovala, kdy poprvé navštívila lékaře. Gynekologická anamnéza důležité je zaznamenat věk pacientky, začátek menstruace, zda je pravidelná či nikoli, zda pacientka má menstruaci bolestivou či nikoli, bolestivou či nikoli. Naopak v případě ukončení menstruace je důležité zaznamenat, kdy menopauza nastala. Zda pacientka prodělala porody, potraty, operace (JANÍKOVÁ, 2013). 1.6.2. FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Při fyzikálním vyšetření se zaměřujeme na prsa pacientky, obě axily, krk a přední část hrudní stěny. Inspekce je druh vyšetření, kdy pacientku vyšetřujeme ve vzpřímené poloze a následně v poloze v leže. Pacientka sedí na židli s uvolněnými rameny, zvedne ruce nad hlavu tak, aby byla přístupná k vyšetření i spodní část prsou. Toto vyšetření se zaměřuje na asymetrii prsou a na jejich kožní změny. Při palpačním vyšetření jsou vyšetřeny prsa pacientky a její regionální lymfatické uzliny v poloze sedě. Hodnotíme konzistenci, pohyblivost a fixaci. 1.6.3. ZOBRAZOVACÍ METODY Mamografie patří mezi základní vyšetřovací metodu onemocnění prsu. Rozlišujeme diagnostickou mamografii a screeningovou. Diagnostická mamografie se využívá ke stanovení léze prsu u symptomatických žen, kdežto druhá metoda zachycuje karcinom prsu v jeho asymptomatickém stádiu. Mamograf je schopen detekovat nádory prsu o velikosti průměru 9-10 mm. Doplňující vyšetřovací metodou je ultrasonografie prsu. Je indikována v případě, že z mamografie není dobře čitelná, a to především u žen s fibrózními změnami prsu. Není schopen však registrovat mikro kalcifikace a spolehlivě určí karcinom prsu až od velikosti 1 cm. CT prsu se indikuje zcela výjimečně. Hraje významnou roli při potvrzení či vyvrácení vzdálených metastáz. Magnetická rezonance prsu je novější vyšetřovací metoda se speciálními indikacemi. Magnetická rezonance je metoda, která umožňuje zobrazení těla v různých rovinách. Hlavní indikací je podezření na vážnou patologickou změnu prsů se silikonovou protézou nebo odlišení jizvy od nádorové recidivy. Duktografie je metoda, při nichž se 19 v malém množství aplikuje do mlékovodu kontrastní látka a poté se provede mamografie. Umožní zobrazit vývodný systém prsu a je indikována při patologické sekreci z prsní bradavky (STRNAD, 2014). 1.6.4. LABORATORNÍ METODY Ke stanovení rozsahu onemocnění prsu a také pro zhodnocení celkového stavu pacientky je důležité provedení laboratorního vyšetření. Hematologická vyšetření jsou jedním z prvních vyšetření, jež s u pacientky provádí. Vyšetřuje se krevní obraz a sedimentace, které nám určí základní informaci o celkovém stavu pacientky. V některých případech mohou i naznačit výskyt metastáz v kostní dřeni. Další vyšetření je biochemické, kde se z krve zjišťují hladiny sodíku, draslíku, chlóru, vápníku, fosforu, železa, urey, kreatininu, bilirubinu, jaterní testy a případně další. Mezi další základní vyšetřovací metodu patří vyšetření moči a močového sedimentu. Pro včasné zjištění recidivy či k monitorování onkologické léčby používáme vyšetření nádorových markerů. Nacházejí se v různých tkáních, především však v nádorové tkáni. Pro diagnostiku primárního nádoru prsu či lokalizaci metastáz se doporučuje vyšetření dvou nádorových markerů (Ca 15-3 a CEA). Nádorové markery prsu jsou CEA, CA-15-3, M29, CA, M26, MCA, CA 549, CA27, 29 (KUZMA et al., 2011). 1.6.5. PUNKČNÍ DIAGNOSTIKA Pod pojmem punkční diagnostika se skrývá mikroskopická analýza vzorku nádorové tkáně. Hlavní význam punkční diagnostiky je určení diagnózy, zda se jedná o nádor či nikoli. Jedná-li se o nádor, určuje se, jestli je či není zhoubný a o jaký typ nádoru jde. Lékař u tohoto vyšetření zjišťuje přesnou velikost nádoru, typ nádoru, informace o agresivitě nádoru, postižení lymfatických uzlin aj. Provádí se zavedením tlusté punkční jehly k formaci, a to pomocí ultrazvuku. Výsledek histologického vyšetření je k dispozici většinou během 2-5 pracovních dní po odběru. V ojedinělých případech však musí být výsledek ihned, vyšetřuje se nádorová tkáň po hlubokém zmrazení, metodou tzv. rychlé biopsie (COUFAL et al., 2011). 20 1.7 LÉČBA KARCINOMU PRSU K základním postupům v léčbě nádoru prsu patří chirurgická léčba, radioterapie, chemoterapie a hormonální terapie. Jakmile lékař určí stádium onemocnění, rozhodne o způsobu léčby a následné léčbě. Léčba nádoru prsu zahrnuje komplexní onkologickou péči. Důležitou součástí léčby je pacientka a respektování jejich případných výhrad, zodpovězení otázek, psychická opora. Pokud je karcinom lokalizovaný bez přítomnosti vzdálených metastáz, volí se kurativní léčba, jež má za cíl úplné vyléčení nádoru. Samotný rozsah operace je dán velikostí a lokalizací nádoru, velikostí a tvarem prsou a rizikem recidivy. Pokud jsou však zjištěny přítomny vzdálené metastáze, je volena paliativní léčba, která se snaží o pozastavení růstu a šíření nádoru do okolí a prodloužit tak pacientovu dobu přežití (JANÍKOVÁ, 2013). 1.7.1. CHIRURGICKÁ LÉČBA Cílem operační léčby nádoru prsu ke úplné odstranění nádorové tkáně prsu a revize axily. Nyní se používají dva typy operací, a to mastektomie a operace, která se snaží zachovat co největší část prsa pacientky. Radikální mastektomie – jedná se o odstranění prsu spolu se svaly, tukovou, pojivovou a také lymfatickou tkání. Dochází k odstranění cévního a nervového svazku a dlouhého hrudního nervu. Tento zákrok se provádí tehdy, prorůstá-li nádorem i velký prsní sval. Totální mastektomie – u tohoto zákroku se odstraňuje celý parenchym prsní žlázy spolu s prsní bradavkou a také dvorcem (JANÍKOVÁ, 2013). Subkutánní mastektomie – při tomto zákroku zůstává zachován kožní kryt a dvorce s bradavkou (MARDIAK et al., 2012). Mezi operace snažící se zachovat co největší část prsa řadíme tumorektomii, kdy dochází k odstranění nádoru s okolní tkání, která je vzdálená 1 cm od nádoru. Další typ výkonu, který zde patří je segmentektomie, což je odstranění nádoru v celém segmentu laloku prsu společně s excizí okraje zdravé tkáně. Dalším výkonem je lumpektomie, kdy dochází k odstranění nádoru s minimem zdravé tkáně (JANÍKOVÁ, 2013). Významnou roli v této oblasti hrají rekonstrukční operace. Jsou velmi důležité z hlediska psychického i sociálního stavu pacientky. 1.7.2. CHEMOTERAPIE Chemoterapie znamená podávání léků, které jsou produkty chemické syntézy. V onkologii se pod pojmem chemoterapie rozumí podávání léků s cytotoxických 21 účinkem, ať již jsou původu syntetického, či jde o deriváty látek získaných z rostlin či plísní. Cílem této skupiny léků je poškodit nádorovou DNA (SLOBODNÍKOVÁ, 2011). Adjuvantní chemoterapie navazuje na chirurgický výkon při zvýšeném riziku metastáz. Jedná se například o velké tumory, mladé ženy a postižení uzlin. Neoadjuvantní chemoterapie má za cíl zmenšit objem tumoru a likvidaci mikrometastáz v krevním oběhu a většinou je aplikována před chirurgickým výkonem (JANÍKOVÁ, 2013). 1.7.3. RADIOTERAPIE Radioterapie je prováděna zejména po operaci a při chemoterapii, kdy snižuje riziko lokálních recidiv. Používá se také brachyterapie, kdy je implantovaná tenká trubička do prsu, která obsahuje zářič. Působí na tkáně a následně po několika dnech se opět vyjme. Adjuvantivní radioterapie je vždy indikovaná po chirurgickém výkonu, jež zachovává prs u invazivních karcinomů. Kurativní radioterapie je prováděna u inoperabilních stádií nádorů, pokud sama pacientka odmítne operaci nebo při neúčinnosti neoadjuvantivní chemoterapie (HYNKOVÁ et al., 2009). 1.7.4. HORMONÁLNÍ LÉČBA Dle slov doktora Kubaly je hormonální léčba považována za standartní postup u většiny pacientek s touto diagnózou. Hormonální léčba může být podávána adjuvantně, neoadjuvantně nebo jako účinnou paliativní léčbu. Adjuvantní léčba je indikována u premenopauzálních žen a je podávána u některých pacientek stadia I a II tam, kde se prokázala pozitivita hormonálních receptorů a pacientka není léčená chemoterapií. Dále se indikuje u většiny postmenopauzálních žen s pozitivitou hormonálních receptorů v nádoru, které rovněž nemají indikovanou chemoterapii (Česká onkologická společnost České lékařské společnosti J.E. Purkyně, 2013). 22 1.8 KOMPLIKACE A VEDLEJŠÍ ÚČINKY LÉČBY Vzhledem k závažnosti onemocnění, musíme počítat i s případnými vedlejšími komplikacemi při léčbě. Velmi důležité je příznaky vedlejších účinků včas odhalit a začít s jejich odstraňováním. Vedlejší účinky chemoterapie mohou být zvracení, nevolnost, malátnost, bolest hlavy, horečka, zimnice, třesavka, alergická reakce či reakce v místě vpichu. Mezi časné vedlejší účinky řadíme leukopenii, trombocytopenii, stomatitidu, průjem, zácpu, poškození nehtů a kůže… S odstupem času po chemoterapii se mohou dostavit pozdní vedlejší účinky jako je anemie, poškození plic, zhoubná onemocnění, neplodnost, poškození jaterního parenchymu (JANÍKOVÁ, 2013). Vedlejší účinky radioterapie můžou být zarudlá kůže v místě ozařování, mokvání pokožky, bolest v místě ozařování. Pozdní vedlejší účinky, které se objevují až za určitou dobu po léčbě, jsou ztuhnutí podkožní tkáně a změna zbarvení kůže, případná bolest (MACHÁČKOVÁ, 2012). Vedlejší účinky chirurgické léčby jsou postmastektomický bolestivý syndrom, což znamená intenzivní pocity stahování a pálení v okolí operační rány, v podpaží a v zadní části paže. Dalším vedlejším účinkem chirurgické léčby je lymfedém. Jedná se o mízní otok, který vzniká v důsledku špatné funkce lymfatického systému. Při jeho léčbě, která je většinou trvalá se zmírňují především příznaky a předchází se komplikacím (COUFAL et al., 2011). 23 1.9 ONKOLOGICKÁ PREVENCE V ČR Prevence karcinomu prsu spočívá ve zdravém životním stylu a pravidelnosti preventivních prohlídek, obzvláště na každoročních gynekologických prohlídkách, kdyby vyšetření prsu mělo být součástí. 1.9.1. PRIMÁRNÍ PREVENCE Doposud není zcela jasné, co způsobuje vznik zhoubného nádoru prsu, primární prevence se však snaží rizikovým faktorům, které jdou ovlivnit, vyvarovat. Některé rizikové faktory ovlivnit nejdou (výška, nástup menarché). Primární prevence se zaměřuje na zdravý životní styl, stravu, eliminaci stresu, kouření a alkoholu (JANÍKOVÁ, 2013). 1.9.2. SEKUNDÁRNÍ PREVENCE Nejjednodušší metodou včasného záchytu onemocnění je samovyšetření prsu, které si provádí žena sama, a to pravidelně každý měsíc. Nejlepším obdobím pro samovyšetření prsou je druhy či třetí den po ukončení menstruace, kdy jsou prsa zbaveny veškerého napětí. Pokud žena nemenstruuje, je nejvhodnější samovyšetření prsou provádět vždy ve stejný den v měsíci. V příloze č. 1 je uvedena technika samovyšetření prsou. 1.9.3. MAMOGRAFICKÝ SCREENING Jedná se o preventivní vyšetření prsní žlázy, které slouží k časnému zachycení karcinomu prsu. Indikací k mamografii jsou ženy nad 50 let, ženy s první menstruací před 11. rokem věku, ženy s pozdní menopauzou, obézní ženy, s rizikovou rodinnou i osobní anamnézou či ženy s hormonální terapií. V České republice mají ženy ve věku od 45 let do 69 let každé dva roky nárok na bezplatné mamografické vyšetření. Samozřejmě je mamografické vyšetření možné i u mladších žen, hradí si však vyšetření samy (Program mamografického screeningu v České republice, 2018). 1.9.4. TERCIÁLNÍ PREVENCE Terciální prevence je předcházení následkům nemoci. Jestliže žena měla už v minulosti zhoubný nádor v jednom prsu, je vyšší riziko, že vznikne zhoubný nádor také v druhém prsu. Do terciální prevence patří trvalá dispenzarizace onkologicky nemocných 24 pacientů. Na základě výsledků z předchozích vyšetření, se provádí RTG, USG či CT. Standardně se provádí jednou ročně (JANÍKOVÁ, 2013). 25 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTKY S KARCINOMEM PRSU Základním úkolem sestry je uspokojování potřeb pacientky, které sestra provádí na základě ošetřovatelského procesu. Péče je zaměřena na bio-psycho-sociálně-duchovní potřeby. Seznamuje pacientky a jejich rodiny s nemocí, zajišťuje komplexní ošetřovatelskou péči a pomáhá jim nemoc zvládnout po psychické stránce. V případě chirurgického výkonu, se sestra zaměřuje na edukaci o operační ránu, následně o pooperační jizvu a na informace ohledně epitéz. Edukace může být prováděna verbálně, prostřednictvím letáků či shlédnutím videa. Ve všech činnostech, jež jsou prováděny sestrou, je kladen velký důraz na respektování práv pacientek a naplňování etického kodexu ve vztahu k pacientkám a jejich rodinám (MACHÁČKOVÁ, 2012). 2.1 PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA Před chirurgickým výkonem je nutné posoudit zdravotní stav pacientky pomocí vyšetření. Péče je zaměřena na uspokojení bio-psycho-sociálních potřeb pacientky. Pacientky jsou hospitalizovány na standartním chirurgickém oddělení. Předoperační příprava se dělí na dlouhodobou, krátkodobou a bezprostřední přípravu před operací. Dlouhodobá předoperační příprava V tomto období je nutné posoudit zdravotní stav pacientky včetně interního vyšetření. Cílem je předcházet možným pooperačním komplikacím. Lékař zjišťuje případné kardiovaskulární, respirační, endokrinní, neurologické, zažívací a urogenitální onemocnění. Součástí anamnézy je také stav výživy, metabolismu a hydratace. Krevní vyšetření se provádí hematologické, biochemické, hemokoagulační a vyšetření na krevní skupinu a Rh faktor. Dále se provádí vyšetření moči, RTG srdce a plic a EKG. Lékaře také zajímá současná medikace pacientky a v případě užívání antikoagulační léčby, je třeba ji s předstihem vysadit a nahradit za subkutánně podávaný nízkomolekulární heparin. Doplněna jsou potřebná vyšetření, která souvisí s vedlejšími diagnózami pacientky, např. diabetes mellitus (JANÍKOVÁ, 2013). 26 Krátkodobá předoperační příprava Před operací je pacientka seznámena s výkonem a svým podpisem souhlasí jak s výkonem, tak s anestezií a poučením o zákroku. Anesteziolog posoudí, zda je pacientka schopna se podrobit anestezii a následně zhodnotí riziko, které je spojené s anestezií, určí premedikaci, seznámí pacientku s anesteziologickým výkonem a ta vše potvrdí souhlasem. Velmi významná je také předoperační příprava. Pacientka musí být informována kde bude operace probíhat, kdo z lékařů bude zákrok provádět a jak dlouho bude operace trvat. Následně pacientce poskytneme prostor pro dotazy. Operační pole musí být vyholeno a řádně očištěno a připraveno k výkonu. Pacientka lační 6 až 8 hodin před výkonem. Dle ordinace lékaře je možno pacientce podat léky na spaní noc před výkonem. Monitorujeme fyziologické funkce (SCHNEIDEROVÁ, 2014). Bezprostřední předoperační příprava Ráno, než pacientka vstane z lůžka, přiložit bandáže na dolní končetiny. Provést kontrolu operačního pole, odložit zubní protézu, šperky, kontaktní čočky, brýle, paruku a naslouchací aparát. Změřit pacientce fyziologické funkce, a splnit ordinace lékaře. Má-li pacientka ordinovanou premedikaci, aplikuje se zpravidla 30 minut před operací, v případě ordinace infuzní terapie je potřeba zavést periferní žilní katétr. Zkontrolovat všechnu potřebnou dokumentací k výkonu (MACHÁČKOVÁ, 2012). 2.2 POOPERAČNÍ PÉČE Po operaci je pacientka hospitalizována na postanestetický pokoj a následně na standartní oddělení, JIP nebo, podle stavu pacientky, ARO. Pacientka zaujímá polohu v leže na zádech se zvýšenou horní končetinou. U pacientky je sledován celkový stav, vědomí, bolestivé projevy, krevní tlak a puls, tělesnou teplotu a saturaci kyslíkem. Sledována je také operační rána, kde sledujeme sekreci a prosak z rány a Redonova drénu. Důležité je také sledovat možné projevy vzniku lymfedému. Na paži na straně, která byla operovaná je kontraindikováno měřit krevní tlak, aplikovat injekce, zavádět žilní vstup a odebírat krev. Jakmile odezní anestézie, může pacientka přijímat malé množství čaje. Dalších dnech po operaci se pacientka stravuje dle výživových doporučení. 27 Po operaci je nezbytné sledovat vyprazdňování. Močení by mělo být obnoveno do 6 – 8 hodin po operací a stolice do 2 – 3 dne. Důležitá je aktivizace pacientky již nultý pooperační den dle jejího aktuálního stavu. Pacientce pomáháme při běžných činnostech. Pacientka by neměla ležet na operované straně. Přibližně čtrnáct dní po vertikalizaci by měla být horní končetina odlehčena a nošena v šátkovém závěsu. Po zhojení operační rány a ověření, zda je pacientka soběstačná, je propuštěna do domácí péče. Pacientka může do dvou let od ukončení onkologické léčby využít plně hrazený lázeňský pobyt (POTTER et al., 2015). 2.3 PSYCHICKÁ PÉČE Pro pacientku je rakovina prsu velmi psychicky náročnou zátěží a nese s sebou specifické problémy, jež mají zásadní psychologický dopad. Nejzávažnější problémy jsou zejména s tělesným obrazem, sexuální stránka, interpersonální potíže a symptomy. Po zjištění diagnózy se pacientka potýká s velkou škálou praktických, psychologicky a emociálně náročných situací, se kterými se musí vypořádat. Jako první těžkou psychickou zátěží je šok ze sdělení diagnózy, dále následují vedlejší účinky léčby (nauzea, vomitus, únava, fyzické změny) (MACHÁČKOVÁ, 2012). Velmi důležitá je komunikace jak lékařů, tak ošetřovatelského personálu s pacientkou a s jejími rodinnými příslušníky. Měli bychom mluvit tak, aby byla pacientka schopna sděleným informacím dobře porozumět. Snažíme se vyhýbat odborným výrazům nebo při jejich použití sdělíme vysvětlení. Informace, které jsou pacientce a rodinným příslušníkům podávány musí být pravdivé, věcné a srozumitelné. Naším úkolem by mělo být pacientku uklidnit, podpořit a případně ji nabídnout psychickou pomoc (POTTER et al., 2015). Vztah sester při poskytování ošetřovatelské péče by měl být ke všem pacientkách stejný. Jejich chování by mělo být důstojné, empatické a přívětivé. Úsměv a laskavé slovo s plným pochopením mnohdy pomůže po psychické stránce více než kdejaký lék (MACHÁČKOVÁ, 2012). 2.4 REHABILITAČNÍ PÉČE Rehabilitační péče začíná již před samotným chirurgickým zákrokem. Rehabilitační péče zahrnuje zjištění anamnestických údajů, vyšetření rozsahu hybnosti končetiny na té 28 straně, kde je plánovaná operace a posouzení svalstva z hlediska atrofie a oslabení (COUFAL et al., 2011). Horní končetina na operované straně by měla být rozcvičena do 2–3 týdnů od provedení operace. Čím dřív pacientka začne s rehabilitací končetiny, tím bude hybnost končetiny méně bolestivá a snadnější. Doporučováno je zahájit rehabilitační cvičení již první den po výkonu, a to jako prevenci proti otoku končetiny a omezení její hybnosti (FIŠAROVÁ, PACHROVÁ, 2012). Bezprostředně po výkonu je vhodné operovanou končetinu polohovat ve zvýšené poloze, nepřetěžovat ji, neopírat se o ni, neležet na ni. Sestra edukuje pacientku o správné technice dýchání do břicha a hrudníku. Od prvního dne po výkonu pacientka začíná s jednoduchými rehabilitačními cviky, jež jsou součástí běžného života, jako je například česání vlasů, stisk ruky, kroužení zápěstím, mačkání papíru v ruce. Postupně pacientka přechází k obtížnějším cvikům, nejdříve však 3. den po výkonu. Cvičení musí být prováděna pozvolna, nenásilně a pomalu, dle pacientčiny kondice (COUFAL et al., 2011). Pacientce mohou být doporučeny vhodné epitézy, a to jak kvůli kosmetické záležitosti, tak ke správnému držení těla a také kvůli zlepšení psychiky ženy. Sestra pacientce vysvětlí manipulaci s epitézou a její správnou údržbu (FIŠAROVÁ, PACHROVÁ, 2012). 2.5 PROPUŠETĚNÍ DO DOMÁCÍ PÉČE Po ukončení hospitalizace je doporučeno pacientce pokračovat v rehabilitaci, jež může probíhat ambulantně. Pacientka je edukována o vyvarování se nošení prstenů, náramků a hodinek na operované končetině, vystavování končetinu přílišnému horku a ležení na postižené straně (COUFAL et al., 2011). Každá pacientka je pravidelně zvaná ke kontrole, při kterých je vyšetřena, zda je vše v pořádku. Žena, která již v minulosti prodělala karcinom prsu, má zvýšené riziko vzniku karcinomu prsu na opačné straně, proto je důležité docházet pravidelně na kontroly a provádět samovyšetřování prsou (VORLÍČEK et al., 2012). 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES 29 Ošetřovatelský proces je racionální, systematická metoda plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Cílem ošetřovatelského procesu je zhodnotit zdravotní stav pacienta, potenciální a reálné problémy péče o zdraví, vytyčit plány pro splnění stanovených cílů, poskytnout specifické ošetřovatelské intervence a také zhodnotit jejich účinnost. Skládá se z pěti kroku, které spolu úzce souvisí a navzájem se ovlivňují. Prvním krokem ošetřovatelského procesu je posuzování, jehož cílem je založit databázi o pacientovi. Sestra ověřuje a třídí subjektivní a objektivní údaje o zdravotním stavu pacienta. Druhým krokem je diagnostika, jejíž cílem je zhodnotit pacientovy problémy, potřeby a formulovat závěry ošetřovatelské diagnózy, která je stanovena na základě aktuálních nebo potenciálních problémů pacienta (SYSEL et al., 2011). Třetí krok je plánování, které je zaměřeno na formulaci cílů a plánování ošetřovatelské strategie. Je složen z vytyčení priorit, stanovení očekávaných výsledků, plánování ošetřovatelských intervencí, zpracování plánu a konzultování. Čtvrtým krokem je realizace, kde dochází k uskutečňování naplánovaných ošetřovatelských intervencí. Jejich záměrem je dosáhnout stanovených cílů individualizované péče (TÓTHOVÁ et al., 2014). Pátý krok je hodnocení, jehož cílem je zjistit do jaké míry bylo dosaženo stanovených cílů, jež mohou být splněny zcela, částečně nebo vůbec nesplněny. U zcela nesplněných cílů je potřeba zjistit příčinu a upravit všechny kroky ošetřovatelského procesu (SYSEL et al., 2011). 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S KARCINOMEM PRSU 30 Ošetřovatelský proces byl proveden u 53leté pacientky s karcinomem prsu, která byla přijata do nemocnice k plánované operaci prsu. Tabulka 1 Základní identifikační údaje Jméno a příjmení: XY Pohlaví: žena Datum narození: 1965 Věk: 53 let Adresa bydliště a telefon: X Adresa příbuzných: X RČ: 65XXXX/XXX Číslo pojišťovny: 211 Vzdělání: střední odborné s maturitou Zaměstnání: administrativní pracovnice Stav: vdaná Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 15. 11. 2018 Typ přijetí: plánované Oddělení: chirurgické oddělení Ošetřující lékař: MUDr. XY Zdroj: Zdravotnická dokumentace pacientky 2018 Důvod přijetí dle pacienta: Jsem přijata k operaci prsu. Hlavní medicínská diagnóza: Carcinoma mammae 1.dex Vedlejší medicínské diagnózy: Esenciální hypertenze, Diabetes mellitus 2. typu Tabulka 2 Vitální funkce při přijetí TK: 130/80 mmHg Výška: 162 cm P: 81/min Hmotnost: 79 kg D: 16/min BMI: 30,1 TT: 36,5 °C Pohyblivost: neomezená Stav vědomí: při vědomí Krevní skupina: B+ Zdroj: Zdravotnická dokumentace pacientky 2018 Současná onemocnění: Pacientka je přijata k plánované operaci pravého prsu z důvodu invazivního duktálního karcinomu. 31 Informační zdroje: Ošetřovatelská dokumentace, chorobopis, informace poskytnuté ošetřující všeobecnou sestrou. Rodinná anamnéza: Matka: hypertenze, diabetes mellitus 2. typu, bez dalších onemocnění Otec: zemřel v 68 letech na rakovinu tlustého střeva Sourozenci: bratr hypertenze, bez dalších onemocnění Děti: dcera bez onemocnění Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: běžné dětské nemoci, esenciální hypertenze, diabetes mellitus 2. typu. Hospitalizace a operace: v dětství (1978) komplikovaná zlomenina kolene Transfúze: 0 Očkování: běžná povinná očkování Tabulka 3 Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Agen tbl. 5 mg 1-0-0 dle TK antihypertenziva Siofor tbl. 1000 mg 1-0-0 antidiabetika Anopyrin tbl. 100 mg 0-1-0 antikoagulancia Zdroj: Zdravotnická dokumentace pacientky 2018 Alergologická anamnéza Léky: Duomox Potraviny: vlašské ořechy, skořice Chemické látky: 0 32 Abúzus Alkohol: příležitostně (1x týdně 2dcl bílého vína) Kouření: neguje Káva: 2x denně Léky: neguje Jiné drogy: neguje Gynekologická anamnéza Pacientka má jedno dítě, UPT: 0. Menarché ve 12 letech, menstruace nepravidelná. Hormonální antikoncepci užívala do 21 let. V současné době v klimaktériu – bez potíží. Samovyšetření prsou si pacientka neprováděla. Na gynekologické prohlídky dochází pravidelně. Sociální anamnéza Stav: vdaná Životní podmínky: pacientka bydlí s manželem a dítětem v bytě. Vztahy, role a interakce v rodině: pacientka udává vztahy v rodině bez potíží. S dcerou má velmi dobrý vztah. Záliby: s rodinou hodně sportují (tenis, v zimě lyžování, plavání, squash), četba, procházky se psem. Pracovní anamnéza Vzdělání: střední odborné s maturitou Pracovní zařazení: pacientka pracuje u policie jako administrativní pracovnice. Spirituální anamnéza Pacientka je věřící, dle potřeby navštěvuje kostel, mše a zpovědi. 33 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 17.11.2018 Popis fyzického stavu SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk „Hlava mě nebolí.“ Hlava je normocefalická, na poklep je nebolestivá, oči, uši a nos bez výpotku, skléry jsou bílé a spojivky prokrvené.Krk souměrný bez otoků. Hrudník a dýchací systém „Dnes se mi dýchá dobře. Na na pravém prsu mám operační ránu, které trochu bolí a štípe.“ Hrudník symetrický, počet dechů 16/min, bez deformit, stabilní, Dýchání bez potíží, bez vedlejších zvukových fenoménů. Na pravém prsu operační rána o velikosti 4 cm. Zavedený Redonův drén, který odvádí 20 ml krvavého odpadu. Pacientka udává štiplavou bolestivost v místě operační rány. Na škále bolesti 0 – 10 udává bolest 3. Srdeční a cévnísystém „Léčím se s vysokým tlakem.“ Akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, TK 130/80. Puls dobře hmatatelný, 81´. Břicho a GIT „Břicho mě nebolí. Nezvracela jsem, ani mi není nevolno. Stolice mám pravidelnou.“ Břicho vzedmuté, měkké prohmatné, nebolestivé, bez hmatné rezistence, peristaltikaživá. Játra 34 k oblouku, slezina nehmatná. Močový a pohlavní systém „Nemámproblémy s močením.“ Moč je čirá. Genitál ženský. Kosterní a svalovýsystém „Bolesti nemám a nemívám, teď mě akorát bolí pravá strana hrudníku po zákroku.“ Všechny kosti, svaly i šlachy jsou funkční. Klouby jsou nebolestivé. Kromě bolesti související s operačním výkonem bez bolesti. Nervový a smyslový systém „Vidím a slyšímdobře, pomůckynepoužívám.“ Pacientka je při vědomí, orientovaná, místem, časem, osobou. Spolupracující. Sluch, čich i zrak jsou bez patologie. Endokrinní systém „Mám cukrovku.“ Diabetes mellitus 2. typu na PAD. Glykémie 5,8mmol/l. Imunologický systém „Jsem alergická na Duomox a ořechy a skořici, jinak na nic.” Podstoupila běžné povinné očkování. Poslední vakcinace proti tetanu v roce 2011. Lymfatické uzliny nezvětšené. Alergie na ořechy, skořici a lékDuomox. Kůže a její adnexa „Nemám žádnou vyrážku. Na pravém prsu mám operační ránu, ze které mi vede drén.“ Kůže fyziologického vzhledu, kožní turgor přiměřený, dekubity nepřítomny.Pravéprso po segmentektomii, vyveden jeden Redonůvdrén, 35 odvedeno 20 ml. Operační rána nejeví známky zánětu. V levém předloktí zaveden 2. den PŽK. Nehty čisté, upravené. Vlasy dlouhé, čisté. 36 AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma „Jím vše kromě ořechů a bílého pečiva, piji asi 1,5l vody denně.“ Nelze posoudit. V nemocnici „Po operaci mi není nějak nevolno, mám chuť k jídlu.“ Pacientka nepociťuje nevolnost. Chuť k jídlu nezměněna. Dieta č. 9 diabetická. BMI 30,1. Příjem tekutin Doma „Měla bych pít více tekutin, ale vypiji maximálně 1,5l vody (čisté). A 2 kávy denně.“ Nelze posoudit. V nemocnici „Po operaci jsem dostala pouze hořký čaj. Nyní už piju vodu tak, jak jsem zvyklá.“ Pacientka dnes vypila 1 litr tekutin. Vodu má stále na dosah. Vylučování moče Doma „Nemám žádné obtíže s vylučováním moče.“ Nelze posoudit. V nemocnici „Nemám žádné obtíže s vylučováním moče.“ Močení je bez problémů, cca 4 x denně. PMK není zaveden. Moč je čirá. Vylučování stolice Doma „Doma nemám problém s vylučováním stolice.“ Nelze posoudit. V nemocnici „V cizím prostředí mívám problém s vylučováním stolice, ale tady zatím nemám potíže.“ Pacientka nemá problémy s vyprazdňováním stolice. Spánek a bdění Doma „Nikdy jsem neměla problémy se spaním, až v poslední době, to bylo Nelze posoudit. 37 asi způsobené stresem z onemocnění.“ V nemocnici „Spím špatně. Asi z nemocničního prostředí a také nervozita z onemocnění a zákroku. Léky jsem však odmítla. Během dne se kupodivu necítím unavená.“ Pacientka má narušený spánek z obavy o své zdraví. V noci se budí několikrát za noc. Léky nevyžaduje. Přes den není unavená. Aktivita a odpočinek Doma „Procházky, tenis s manželem, kamarádky.“ Nelze posoudit. V nemocnici „Dopoledne si čtu nebo sleduji televizi, odpoledne mám návštěvy. Dnes za mnou byla rehabilitační sestra a zítra mě naučí cvičit s rukou.“ Pacientka se připravuje na nácvik rehabilitačních prvků. Hygiena Doma „Pravidelná.“ Nelze posoudit. V nemocnici „Včera večer jsem byla ve sprše.” Pacientka zvládá péči o hygienu sama. Samostatnost Doma „Jsem plně soběstačná.“ Nelze posoudit. V nemocnici „V nemocnici si zvládnu udělattaké vše sama, kdybych potřebovala pomoct, zazvoním na sestřičku.“ Pacientka je plně soběstačná. 38 POSOUZENÍ PSYCHICKÉHO STAVU Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí „Beze změn.“ Pacientka je při vědomí. Orientace „Jsem v nemocnici na chirurgickém oddělení v Ostravě-Porubě. Pacientka je orientovaná místem, časem a osobou. Nálada „Teď, když už mám po operaci už je mi trošku lépe, nicméně, obavy z budoucnosti přetrvávají.“ Pacientka působí mile a příjemně, má strach z léčby, která bude následovat. Paměť Staropaměť Novopaměť „Nemám problém s pamětí.“ Beze změn „Nemám problém s pamětí.“ Beze změn Myšlení „Logické.” Logické Temperament „Sangvinik.“ Sangvinik Sebehodnocení „Jsem normální člověk, společenská, často veselá, milá.“ Pacientka je milá, komunikativní. Vnímání zdraví „Donedávna jsem byla plně zdravá a nyní si uvědomuji že je to to nejvíc v životě.“ Pacientka si je vědoma, že zdraví je pro ni velmi důležité. Vnímání zdravotního stavu „Chci se vyléčit a být zdravá, po ničem jiném netoužím.“ Pacientka má strach z nemoci a je odhodlaná spolupracovat při léčbě. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění „Byla to pro mě velká rána, mám strach, ale musím bojovat a věřím, že vše dobře dopadne.“ Pacientka má sice strach, ale je odhodlaná se vyléčit. Reakce na hospitalizaci „S péčí jsem spokojená, až na ten spánek si nemám na co stěžovat.“ Pacientka spolupracuje. 39 Adaptace na onemocnění „Už jsem svou diagnózu částečně vstřebala.“ Přiměřeně zdravotnímu stavu pacientky. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) „Po operaci jsem si trošku oddychla, ale mám strach, aby vše dobře dopadlo.“ Pacientka má obavy z výsledku léčby. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) „Byla jsem hospitalizovaná jako dítě se zlomeninou, ale to už si moc nevzpomínám.“ Pacientka si nevzpomíná na hospitalizaci v dětství. Posouzení sociálního stavu: Komunikace: Pacientka nemá problém s verbální komunikací. Komunikuje srozumitelně a nahlas a přiměřeně používá gesta. Informovanost: Pacientka je plně informovaná o onemocnění, o diagnostických metodách, o dietě, o specifikách ošetřovatelské péče, délce hospitalizace rozumí. Sociální role: žena, 53 let Sekundární role: dcera, manželka, pacientka Terciární role: pracující, kamarádka 40 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření: měření TK, P, TT, glykémie Tabulka 4 Výsledky ze dne: 8.9.2018 9.9.2018 10.9.2018 TT 36,5 °C 36,2 °C 36,3 °C TK 130/75 mmHg 135/80 mmHg 125/85 mmHg P P 65/min 74/min 68/min Glykémie 6,1 mmol/l 5,3 mmol/l 5,4 mmol/l Zdroj: Zdravotnická dokumentace pacientky 2018 Konzervativní léčba: Dieta: č. 9 Výživa: per os Pohybový režim: soběstačná RHB: s pravou horní končetinou Tabulka 5 Medikamentózní léčba Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Siofor tbl. p.o. 1000 mg 1-0-0 antidiabetika Clexane inj. 0,4 ml 17 hod. antikoagulancia Novalgin tbl. p.o. 500 mg 1-1-1 analgetika Hypnogen tbl. p.o. 10 mg 0-0-1 dl.p. hypnotika Betaxa tbl. p.o. 20 mg 1-0-0 antihypertenziva Zdroj: Zdravotnická dokumentace pacientky 2018 Chirurgická léčba: u pacientky byla provedena během hospitalizace segmentektomie 41 SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 17.11.2018 Pacientka, 53 let po segmentektomii pravého prsu je dnes první den po operaci. Pacientka je při vědomí, plně orientovaná a spolupracující. Na pravém prsu pacientky je operační rána, která je velikosti 4 cm, ve které pociťuje mírnou bolest, na škále od 0 –10 udává 3. Z operační rány vede Redonův drén, který zatím odvedl 20ml krvavého sekretu. Dnes dopoledne proveden převaz operační rány, okolí klidné, bez známek zánětu. Vitální funkce z dnešního dne jsou TK 130/75 mmHg, P 78/min, TT 36,5 °C. Na levém předloktí je zaveden 2. den PŽK. Okolí PŽK je klidné a nejeví známky zánětu, hodnoceno dle Maddona 0. Pacientka má naordinovanou dietu č. 9. Hodnota glykémie 5,7 mmol/l. BMI pacientky je 30,1. Pacientka v době hospitalizace má narušený spánek ze strachu z nejasné prognózy, v noci se budí nepravidelně. Léky na spaní však nevyžaduje, odpočívá během dne. Pacientka má strach z budoucnosti a o své uzdravení. Je podporována rodinou, manželem a kamarádkami. 42 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ ZE DNE 17.11.2018 A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ DLE PRIORIT Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle HERDMAN, Heather a Shigemi KAMITSURU, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3. Aktuální ošetřovatelské diagnózy: Akutní bolest (00132) pravého prsu operační rány, projevující se verbalizací na stupnici VAS (0-10) stupněm 3 a neverbálními projevy Narušená integrita kůže (00046) v oblasti prsu (pravého) v souvislosti s operačním výkonem, projevující se operační ránou Narušený vzorec spánku (00198) z důvodu obav o své zdraví, projevující se nočním buzením Strach (00148) z důvodu nejasné prognózy budoucnosti, projevující se nočním buzením Potenciální ošetřovatelské diagnózy: Riziko infekce (00004) v souvislosti se zavedením invazivních vstupů Riziko pádů (00155) v souvislosti s narušeným spánkem Riziko nestabilní glykémie (00179) z důvodu zátěže po operaci 43 Akutní bolest pravého prsu v souvislosti s operací, projevující se verbalizací na stupnici VAS (0-10) stupněm 3 a neverbálními projevy (00132). Doména: 12 Komfort Třída: 1 Tělesný komfort Priorita: střední Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně či popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným či předvídatelným koncem. Určující znaky: výraz bolesti v obličeji (při pohybu horní pravé končetiny) vyhledávání úlevové polohy hlášení bolesti pomocí škály bolesti (Numerická škála bolesti) Související faktory: operační výkon – operační rána Krátkodobý cíl: U pacientky po zavedení analgetizaci se bolest zmírní na numerické škále (VAS 0-10) ze 3 na 2 do 1 hodiny. Dlouhodobý cíl: Při propuštění do domácího ošetření nemá pacientka žádnou bolest. Očekávané výsledky: pacientka umí využít metody ke zmírnění bolesti – do 10 minut pacientka nemá bolestivý výraz v obličeji při pohybu pravou horní končetinou –do jednoho dne pacientka je schopná o bolesti a jejich projevech hovořit při dotazování ihned pacientka dodržuje farmakologický režim 1. dne hospitalizace pacientka využívá relaxačních technik ke zmírnění bolesti – pacientka spí od 2. dne hospitalizace 44 Ošetřovatelské intervence: 1) edukuj pacientku, jak bolest ovlivnit (využití úlevové polohy, možnost podání analgetik dle ordinace lékaře, využití relaxační techniky), ihned - sestra 2) ověř, zda pacientka správně chápe používání numerické škály k určení bolesti, ihned – sestra 3) podej pacientce dle její potřeby (dle ordinace lékaře) analgetika a sleduj jejich účinky sestra 4) komunikuj s pacientkou ohledně její bolesti, v průběhu dne - sestra 5) sleduj její verbální i neverbální projevy – sestra 6) pomoz pacientce se změnou polohy dle její potřeby - sestra 7) zajisti pacientce pohodlné prostředí (elevaci končetiny) – sestra 8) vše pečlivě zapisuj do dokumentace, vždy - sestra Realizace 17.11.2018 a 18.11.2018: 17.11.2018 8:00 Pacientka udává bolest operační rány o intenzitě 3 (0-10). Jsou kontrolovány fyziologické funkce pacientky (TK, P, TT). Doporučena úlevová poloha a podány analgetika. 8:30Kontrola intenzity bolesti, kdy pacientka uvádí úlevu od bolesti, bolest nadále hodnotí číslem 3. Další léky pacientka nevyžaduje. 10:30 Kontrola intenzity bolesti. Pacientka spolupracuje při sledování intenzity bolesti a pravidelně provádí záznam do formuláře ke sledování bolesti, který má k dispozici u lůžka. 12:30 Pacientka neudává zmírněni bolesti, analgetika však nevyžaduje. 14:30 Pacientka udává bolest operační rány o intenzitě 3, analgetika odmítá. 16:30 Pacientka zaujala úlevovou polohu, udává zmírnění bolesti na 2. 18:30 Pacientka udává bolest o intenzitě 3, podány analgetika. 20:30 Kontrola intenzity bolesti, pacientka uvádí úlevu od bolesti na 2. Zaujímá úlevovou polohu, usíná. 45 18.11.2018 8:00 Pacientka ráno udává intenzitu bolesti číslem 3. Vyžaduje analgetika, zaujala úlevovou polohu, záznam provedla sestra do ošetřovatelské dokumentace. 8:30 Kontrola intenzity bolesti po podání analgetik, pacientka uvádí zmírnění bolesti na číslo 2. 10:30 Kontrola intenzity bolesti, pacientka udává bolest o intenzitě 2. 15:00 Pacientka uvádí intenzitu bolesti 2. Zaujímala úlevovou polohu. 19:00 Pacientka uvádí intenzitu bolesti 2, čte si před spaním. Realizaci provedla E.U. Hodnocení ze dne 17.11.2018 a 18.11.2018 Pacientka byla edukovaná v oblasti bolesti a možnostech jejích zmírnění až úplného odstranění. Spolupracovala a informacím rozuměla. Pacientka umí zaujmout sama úlevovou polohu. Pacientka dodržuje pohybový, farmakologický a dietní režim, dle ordinace lékaře. Ochotně sdělovala stav její bolesti. Nepodařilo se nám zcela zmírnit bolest na numerické škále bolesti ze 3 na 1 do 1 hodiny. Krátkodobý cíl byl částečně splněný. Nadále přetrvávají intervence č. 3, 4, 5, 8 a 8. Dlouhodobý cíl nebyl splněn. 46 Narušená integrita kůže v souvislosti s operačním výkonem, projevující se operační ránou (00046). Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: 2. Tělesné poškození Priorita: Střední. Definice: Změna v epidermis a dermis. Určující znaky: Změny integrity. Cíl krátkodobý: Pacientka zná objektivní příznaky infekce v operační ráně do úplného zhojení – do 1 hodiny. Dlouhodobý cíl: Operační rána se zhojí per primam do 1 týdne. Očekávané výsledky: Pooperační rána se bude hojit per primam během hospitalizace. Pacientka je poučena o zásadách převazu pooperační rány – při převazu rány. Pacientka nebude cítit bolest při převazu pooperační rány během hospitalizace. Pacientka je informována o možných komplikacích hojení ran a je schopna zaregistrovat a informovat o změnách zdravotnický personál – do 2 dne hospitalizace. Ošetřovatelské intervence: 1) denně ošetřuj operační ránu a sleduj její stav – sestra 2) edukuj pacientku o ošetřování operační rány v domácím prostředími prvním převazu – sestra 3) pouč pacientku o projevech a rizicích infekce – při prvním převazu sestra 4) dodržuj zásady asepse při ošetřování rány při převazu – sestra, při převazu 5) kontroluj funkčnost redonova drénu 3x denně - sestra 6) zapisuj množství z redonova drénu do dokumentace 3xdenně - sestra 7) informuj lékaře při patologických změnách - sestra 47 Realizace 17.11.2018 a 18.11.2018 17.11.2018 8:00 Obě rány jsou bez známek infekce, krytí v okolí drénu je lehce prosáklé. 11:00 Asistence lékaři při převazu ran za aseptických podmínek, vše poté zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace. Pacientka seznámena s riziky infekce a jejími možnými projevy a edukována v oblasti péče o operační ránu během hospitalizace a v domácím prostředí (nemočit, nemydlit, nemasti, udržovat v čistotě a suchu). 14:00 Vizuální kontrola operační rány a převazu, bez známek infekce, okolí klidné, krytí neprosakuje. 18:00 Okolí rány klidné, bez známek infekce, léčebný režim dodržen. 18.11.2018 8:00 Kontrola operační rány, bez prosaku, okolí rány klidné. 11:00 Asistence lékaři při převazu ran (rána klidná, bez prosakování, krytí v okolí drénu bez prosaku), proveden záznam do ošetřovatelské dokumentace. 14:00 Vizuální kontrola operační rány a převazu, bez známek infekce, okolí klidné, krytí neprosakuje. 18:00 Okolí rány klidné, bez známek infekce, léčebný režim dodržen. Realizaci provedla E.U. Hodnocení ze dne 11.9.2018 a 12.9.2018 Pacientka dodržovala léčebný režim, zásadám správné péče o ránu rozuměla. Známky infekce se během hospitalizace u pacientky nevyskytly. Krátkodobý cíl byl splněn. Dlouhodobý cíl zatím nebyl splněn. Nadále přetrvávají intervence č. 1, 3, 4, 5, 6, 7. 48 Narušený vzorec spánku související s onemocněním projevující se nočním buzením (00198). Doména: 4. Aktivita/odpočinek Třída: 1. Spánek/odpočinek Priorita: Nízká. Definice: Časově omezená narušení množství a kvality spánku vlivem vnějších faktorů. Určující znaky: Změna normálního vzorce spánku. Potíže s usínáním. Nespokojenost se spánkem. Krátkodobý cíl: Pacientka spí přes noc alespoň 5 hodin do 3 dnů. Dlouhodobý cíl: Pacientka má zlepšený spánek a cítí se odpočatá do 5 dnů. Očekávané výsledky: Pacientka usne ve večerních hodinách – do 1hodiny. Pacientka má zajištěné vhodné podmínky pro spánek – klid, čistý vzduch, soukromí, tma, vhodná poloha, úprava lůžka – do 30minut. Pacientka udává, že se cítí odpočatá – do 30minut po probuzení. Pacientka nespí přes den – po celý den. 49 Ošetřovatelské intervence: 1) zjisti příčinu poruchy spánku, před spaním- sestra 2) zjisti délku spánku pacientky, před usnutím - sestra 3) udržuj tiché a klidné prostředí po dobu spánku pacientky – sestra 4) zařiď pacientce svěží vzduch, tmu, soukromí a vhodnou úpravu lůžka, před usnutím - sestra 5) posuď přítomnost psychických faktorů v průběhu dne - sestra 6) informuj pacientku o možnosti podání léků dle ordinace lékaře, před usnutím - sestra 7) doporuč pacientce upravit harmonogram dne - sestra 8) doporuč pacientce využití relaxačních technik před spaním - sestra Realizace 17.11.2018 a 18.11.2018 17.11.2018 8:00 Pacientka udává únavu, předešlou noc se budila. Pacientka spala přibližně 4 hodiny. 11:00 Zajištěno klidné prostředí na pokoji, eliminace rušivých elementů zajištěna. 14:00 Pacientce během dne zajištěn klid a soukromí, doporučena procházka s rodinou. Pacientka edukována, že v případě potřeby lze využít konzultace s psychologem. 18:00 Před večerní hygienou zajištěn svěží vzduch na pokoji, tma, soukromí, lůžko upraveno, klid zajištěn. Pacientka informována o možnosti podání léků dle ordinace lékaře, pacientka medikaci odmítla. 18.11.2018 8:00 Pacientka se cítí odpočatá, přes noc zajištěno klidné prostředí, pacientka spala přibližně 6 hodin. 11:00 Zajištěno klidné prostředí na pokoji, eliminace rušivých elementů zajištěna. 14:00 Pacientce během dne zajištěn klid a soukromí. 18:00 Před večerní hygienou zajištěn svěží vzduch na pokoji, tma, soukromí, lůžko upraveno, klid zajištěn. Pacientka usíná kolem 20 hodiny. Medikaci nevyžaduje Realizaci provedla E.U. Hodnocení ze dne 17.11.2018 a 18.11.2018 50 Pacientka při dodržení všech intervencí udávala zlepšení spánku, bez častého buzení během noci. Maximální doba spánku v průběhu noci byla 6 hodin. Krátkodobý cíl byl splněn. Pacientka se v průběhu noci však stále budí, dlouhodobý cíl splněn částečně. Nadále pokračují intervence č. 5, 8. 51 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 17.9.2018 a 18.9.2018 53letá pacientka byla přijatá dne 15.11.2018 a dne 16.11.2018 byla provedena segmentektomie pravého prsu. Dne 17.11.2018 byl u pacientky sestaven ošetřovatelský proces, kde byly stanoveny aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy a tři z aktuálních diagnóz byly rozpracovány. Nejdříve byla řešena bolest, kterou pacientka pociťovala v operační ráně na prsu. Na škále bolesti VAS pacientka hodnotila bolest číslem 3 a po podání analgetik snížila na VAS 1. Cílem bylo zmírnění bolesti na VAS 1, proto byl cíl splněn. Dále byla řešena porušená integrita kůže, kde hlavním cílem bylo zabránění vzniku infekce v operační ráně. Po dobu 2 dnů od operace nedošlo k projevům infekce a rána je hojena per primam. Pacientka porozuměla péči o operační ránu a dodržovala zásady správné péče. Cíl byl tedy splněn. Poslední rozpracovanou diagnózou byl narušený vzorec spánku. Pacientka trpěla nespavostí z důvodu obavy o své zdraví a spánku v cizím prostředí. Byla dodržena spánková hygiena a soukromí pacienta. Spánek se zlepšil, délka spánku pacientky však nebyla prodloužena více než 5 hodin. Cíl tedy byl částečně splněn a je nutné pokračovat v ošetřovatelských intervencích i nadále. 52 4.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Doporučení pro pacientku Provádět si pravidelně samovyšetření prsů. Aktivně se zajímat o své onemocnění. Dodržovat správnou životosprávu. Dodržovat doporučený léčebný režim. Dodržovat klidový režim i v domácím prostředí. Využít lázeňský pobyt. Doporučení pro ošetřující personál Seznámit podrobně pacientky s jejich onemocněním. Věnovat pacientkám individuální přístup. Informovat pacientky o léčbě. Vyvarovat se při rozhovoru s pacientkou odborným výrazům. Umožnit pacientkám neomezené návštěvy rodiny. Motivovat pacientky v léčbě a psychicky je podporovat. Účastnit se v rámci celoživotního vzdělávání seminářů s problematikou karcinomu prsu. Relaxovat a dostatečně odpočívat po prací jako prevenci proti syndromu vyhoření. Doporučení pro rodinu Zajímat se o dané onemocnění. Zajímat se o průběh léčby. Navštěvovat pacientku v nemocnici Navštěvovat pacientku v domácím prostředí. Zajímat se o psychický stav pacientky a psychicky ji podporovat. Podporovat pacientku v dodržování zdravého životního stylu. 53 ZÁVĚR Bakalářská práce se zabývala ošetřovatelským procesem u pacientky s karcinomem prsu. Karcinom prsu je onemocnění, které v České republice představuje v současné době velký problém. Každým rokem výskyt tohoto onemocnění stoupá a věková hranice pacientek se snižuje. Cílem práce bylo přiblížit problematiku týkající se tohoto onemocnění. Vytvořit ucelené informace o možnostech a způsobech léčby. Dalším cílem bylo přiblížit problematiku operačního řešení a popsat specifika ošetřovatelské péče u pacientky po segmentektomii. Nedílnou součástí byla rehabilitační péče, do níž spadá fyzikální, psychologická a sociální rehabilitace. Dalším cílem bakalářské práce bylo stanovit ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem prsu a poskytnout tak kvalitní ošetřovatelskou péči. Závěrem bylo sepsáno doporučení, jež je určeno pro ošetřující personál, pacientku a rodinu. Bakalářská práce vznikla za účelem poskytnutí informací o onemocnění pro pacientky, které mají tuto diagnózu, pro jejich rodinné příslušníky, ošetřující personál a laickou veřejnost, která se touto problematikou zajímá. Cíle bakalářské práce byly splněny. 54 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. COUFAL, O. et al., 2011. Chirurgická léčba karcinomu prsu. Praha: Grada. 416 s. ISBN 978-80-247-3641-9. 2. Česká gynekologická a porodnická společnost J.E. Purkyně. 2015. Senologie.cz[online]. [cit. 2018-08- 20]. Dostupné z: http://www.senologie.cz/cinnost/nemoci-prsu.php 3. Česká onkologická společnost České lékařské společnosti J.E. Purkyně. 2013. Linkos.cz[online]. [cit. 2018-08-20]. Dostupné z: https://www.linkos.cz/lekar-a- multidisciplinarni-tym/kongresy/po-kongresu/databaze-tuzemskych- onkologickych-konferencnich-abstrakt/hormonalni-lecba-karcinomu-prsu- evergreen-nebo-stale-nova-vyzva/ 4. DAVIDOVÁ, O., 2013. Komplexní péče o pacientky po operacích prsu. Sestra. Roč. 23, č. 10, s. 49-51. ISNN 1210-0404. 5. ELIŠKOVÁ, Z., 2011. Přehled anatomie. Druhé vydání. Praha: Galén, Karolinum. ISBN 978-80-7262-612-0. 6. FIALA, P. et al., 2009. Anatomie pro bakalářské studium zdravotnických oborů. Praha: Karolinum. 173 s. ISBN 978-80-246-4491-5. 7. FIŠAROVÁ, L., PACHROVÁ, M., 2012. Rehabilitace pacientek po operaci karcinomu prsu. Sestra. Roč. 22, č. 2, s. 54-55. ISNN 1210-0404. 8. HERDMAN, Heather a Shigemi KAMITSURU, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247- 5412-3. 55 9. HLADÍKOVÁ, Z. et al., 2009. Diagnostika a léčba onemocnění prsu. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. 105 s. ISBN 978-80-244-2268-8. 10. HYNKOVÁ, L., P. ŠLAMPA et al., 2009. Radiační onkologie-učební texty. Brno: Masarykův onkologický ústav. ISBN 978-80-86793-13-9. 11. ISBN 978-80-7262-372-3. 12. JANÍKOVÁ, E. a ZELENÍKOVÁ R., 2013. Ošetřovatelská péče v chirurgii pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada. ISBN 978-802-4744-124. 13. karcinomu-prsu/ 14. KUZMA, I.,: RAKOVINA PRSNÍKA, Liga proti rakovine, 2011 (12. vydanie) ISBN 978-80-89201-32-7. 15. MACHÁČKOVÁ, R., 2012. Zásady ošetřovatelské péče o pacientku s nádorovým onemocněním prsu. Sestra. Roč. 20, č. 7-8, s. 69-70. ISSN 1210- 0404. 16. MARDIAK, J. et al., 2012. Karcinóm prsníka. Bratislava: Univerzita Komenského v Bratislave. ISBN 978-80-223-3233-0. 17. NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015–2017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. 18. NĚMCOVÁ, J. a kol., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Třetí vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-904955-9-3. 56 19. POTTER, P. A. et al., 2015. Essentials fo rnursing practice. St. Louis: Elsevier. ISBN 978-0-323-11202-4. 20. Program mamografického screeningu v České republice. 2018. Mamo.cz [online]. Brno: [cit. 2018-08-16]. Dostupné z: http://www.mamo.cz/index.php?pg=pro-verejnost--mamograficke-vysetreni 21. RYŠKA, A., 2010. Histologické vyšetření karcinomu prsu [online]. In: Česká onkologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. [cit. 5. 8. 2010]. Dostupné z: http://www.linkos.cz/nadory-prsu- c50/histologicke-vysetreni 22. SCHNEIDEROVÁ, M., 2014. Perioperační péče. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2014. 368 s. ISBN 978-80-247-4414-8. 23. SLEZÁKOVÁ, L. et al., 2010. Ošetřovatelství v chirurgii II. Praha: Grada. ISBN 978-80- 247-3130-8. 24. SLOBODNÍKOVÁ, J. 2011. Včasná diagnostika a skríning karcinómu prsníka. vyd. Rádiologická klinika, s.r.o, k dolnej stanici 18. 91101., 2011. 235 s. ISBN 978-80-970723-5-3. 25. SOBIN L.H., GOSPODAROWICZ M.K., WITTEKIND CH., 2009. TNM Classifiacation of malignant tumours. Geneva: UICC. ISBN 978-80-904259-6-5 26. STRNAD, P., 2014. Nemoci prsu v každodenní praxi. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-390-9. 27. SUCHÁ, B., 2011. Karcinom prsu a péče o pacientky po operaci. Diagnóza v ošetřovatelství. Roč. 7, č. 1, s. 17-18. ISSN 1801-1349. 57 28. SYSEL, D., H. BELEJOVÁ a O. MASÁR, 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno: Tribun EU. ISBN 978-80-263-0001-4. 29. TÓTHOVÁ, V. et al., 2014. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-785-9. 30. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR: Národní onkologický registr (NOR) [16. 4. 2018]. http://www.uzis.cz/registry-nzis/nor 31. VORLÍČEK, J. et al., 2012. Klinická onkologie pro sestry. Praha: Grada. 448 s. ISBN 978-80-247-3742-3. 32. VYTEJČKOVÁ, R. et al., 2011. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné. Praha: Grada. 256 s. ISBN 978-80-247-3419-4. PŘÍLOHY Příloha A - Technika samovyšetření prsou .................................................................................LIX Příloha B - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů .........................................................LX Příloha C - Žádost o umožnění sběru dat....................................................................................LXI Příloha D - Rešeršní protokol.....................................................................................................LXII Příloha A - Technika samovyšetření prsou Zdroj: https://www.ordinace-svandova.cz/ostatni/samovysetreni-prsu/ Příloha B - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem prsu v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 25.6.2019 ............................................. Jméno a příjmení studenta Příloha C - Žádost o umožnění sběru dat Příloha D - Rešeršní protokol