Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 VYSOCE NAKAŽLIVÉ NÁKAZY V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI BAKALÁŘSKÁ PRÁCE JIŘÍ MĚŠŤÁNEK Praha 2018 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 VYSOCE NAKAŽLIVÉ NÁKAZY V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI Bakalářská práce JIŘÍ MĚŠŤÁNEK Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Zdravotnický záchranář Vedoucí práce: doc. MUDr. Lidmila Hamplová PhD. Praha 2018 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně, že jsem řádně citoval všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze, dne 1. prosince 2018 .............................................. Jiří Měšťánek PODĚKOVÁNÍ Rád bych touto cestou poděkoval vedoucímu práce doc. MUDr. Lidmile Hamplové PhD. za cenné rady, podněty a připomínky při zpracování mé práce. ABSTRAKT MĚŠŤÁNEK, Jiří. Vysoce nakažlivé nákazy v přednemocniční neodkladné péči. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: doc. MUDr. Lidmila Hamplová PhD. Praha. 2018. 98 s. Bakalářská práce, na téma Vysoce nakažlivé nákazy v přednemocniční neodkladné péči, se zabývá vznikem, průběhem, prevencí a léčbou akutních infekčních nemocí. Taktéž se zaměřuje na problematiku výskytu vysoce nakažlivé nákazy v přednemocniční péči v České republice. Dále se zabývá historii vysoce nakažlivých nákaz, kde je popsán průběh a ničivé následky, které měly tyto nákazy na středověké nebo antické obyvatelstvo. Vysoce nakažlivé nákazy jsou v dnešní době velmi aktuální téma, a to hlavně v otázkách bioterorismu, kterým se práce taktéž zabývá. Výstup práce je vytvoření výukové prezentace pro zdravotnické pracovníky a vysokoškolské obory. Klíčová slova Biohazard tým. Exotické nemoci. Historie. Infekční nemoci. Nákaza. ABSTRACT MĚŠŤÁNEK, Jiří. Emerging Infectious Diseases i Pre – Hospital Emergency Care. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: doc. MUDr. Lidmila Hamplová PhD., Prague. 2018. 98 pages. Bachelor thesis, on the subject of a Highly contagious disease in prehospital emergency care, deals with the emergence, progress, prevention and treatment of acute infectious diseases. It also focuses on the issue of the occurrence of a highly contagious disease in pre-hospital care in the Czech republic. It also deals with the history of highly contagious diseases, where it described the progress and the devastating effects that these diseases on the medieval or ancient population. Highly contagious diseases are nowadays a very topical theme, especially in issues of bioterrorism, which work also deals with. The output of the work is the creation of a teaching presentation for healthcare professionals and college majors. Keywords: The Biohazard team. Disease. Exotic diseases. History. Infectious diseases. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD...........................................................................................13 1 VYSOCE NAKAŽLIVÉ NÁKAZY....................................15 1.1 VZNIK VNN ..................................................................................15 1.1.1 ZDROJ NÁKAZY................................................................................... 16 1.1.2 PŘENOS A CESTY ŠÍŘENÍ ................................................................. 18 1.1.3 VNÍMAVÝ JEDINEC ............................................................................ 20 1.2 ZÁKLADNÍ PROJEVY VNN .......................................................21 1.3 PREVENCE VNN..........................................................................22 1.3.1 OPATŘENÍ K ELIMINACI ZDROJE NÁKAZY .............................. 22 1.3.2 AKTIVNÍ VYHLEDÁVÁNÍ NAKAŽENÝCH.................................... 23 1.3.3 OPATŘENÍ K PŘERUŠENÍ CESTY PŘENOSU............................... 23 1.3.4 OPATŘENÍ KE SNÍŽENÍ VNÍMAVOSTI POPULACE................... 23 1.4 PODPŮRNÁ A SYMPTOMATICKÁ TERAPIE.........................24 1.4.1 VODNÍ A ELEKTROLYTOVÁ ROVNOVÁHA................................ 24 1.4.2 DÝCHÁNÍ A VÝMĚNA PLYNŮ.......................................................... 25 1.4.3 KREVNÍ OBĚH...................................................................................... 25 1.4.4 VÝŽIVA................................................................................................... 26 1.4.5 KŮŽE A SLIZNICE ............................................................................... 27 1.5 STUPNĚ BIOLOGICKÉ BEZPEČNOSTI....................................27 1.6 TRANSPORT PACIENTA PŘI PODEZŘENÍ NA VNN V ČR...28 1.6.1 NEMOCNICE NA BULOVCE.............................................................. 29 1.6.2 ODBOR BIOLOGICKÉ OCHRANY TĚCHONÍN............................ 30 1.7 POSTUP PŘI VYPUKNUTÍ VNN................................................31 1.7.1 NÁRODNÍ AKČNÍ PLÁN ČESKÉ REPUBLIKY.............................. 31 1.8 BIOTERORISMUS........................................................................34 1.8.1 BIOTERORISMUS V HISTORII......................................................... 34 1.8.2 BIOLOGICKÉ ZBRANĚ ...................................................................... 35 1.8.3 ROZDĚLENÍ BIOLOGICKÝCH PROSTŘEDKŮ............................ 35 2 HISTORIE VYSOCE NAKAŽLIVÝCH NÁKAZ............37 2.1 MOR ...............................................................................................37 2.2 ŽLUTÁ ZIMNICE .........................................................................41 2.3 CHOLERA .....................................................................................43 2.4 MALÁRIE......................................................................................45 2.5 PRAVÉ NEŠTOVICE....................................................................47 2.6 EBOLA...........................................................................................49 2.7 BŘIŠNÍ TYFUS .............................................................................52 2.8 SARS ..............................................................................................54 ZÁVĚR ........................................................................................57 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AČR Armáda České republiky CVNN Centrum vysoce nakažlivých nákaz CVVHD Kontinuální venovenózní hemodialýza ČR Česká republika IZS Integrovaný záchranný systém NAP ČR Národní akční plán České republiky NATO North Atlantic Treaty Organization UPV Umělá plicní ventilace VNN Vysoce nakažlivé nákazy TT Tuberculoid leprosy LL Lepromatous leprosy SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Agens – původce, činitel Antihistaminika – léky blokující účinek histaminu, který má významnou roli v rozvoji alergie Anurie – zástava močení a tvorby moči Apatie – minimální nebo žádná citová reakce na zevní podněty Cyanóza – namodralé zbarvení kůže a sliznic, v důsledku nedostatku kyslíku v krvi Delirium – kvalitativní porucha vědomí, pozornosti, vnímání, myšlení a paměti Dyspnoe – namáhavé a ztížené dýchání s pocitem dechové tísně či nedostatku vzduchu Exantém - vyrážka Inkubační doba – interval mezi proniknutím infekčního agens do lidského organismu a rozvojem příznaků nemoci Karanténa – období, během něhož je osoba, skupina, podezřelá z infekce nebo této infekci vystavená, ale bez jejích příznaků, držena v izolaci, aby se zabránilo zavlečení a šíření nakažlivé nemoci Makula – první kožní projev, který má velké množství příčin Meléna – dehtovitě černá stolice obsahující natrávenou krev Nauzea – nevolnost, pocit na zvracení Papula – pupínek, vyvýšený drobný tuhý kožní útvar různé barvy a tvarů a rozmanitého původu Patogenní – choroboplodný, způsobující chorobu Petechie – drobné tečkovité krvácení do kůže či sliznic Progrese – postup onemocnění, jeho zhoršování Symptomatická léčba – podpůrná léčba, není zaměřena přímo na léčbu onemocnění, ale pouze tlumí nepříznivé příznaky onemocnění Transplacentární – přes placentu, z matky na plod Vehikulum – nosič, obvykle látka přidávaná k účinné látce v léčivu pro dosažení požadované lékové formy Vektor – živočich, nejčastěji členovec, který přenáší na člověka infekční nemoci Vezikula - puchýře Virulence – míra schopností choroboplodného patogenního zárodku vyvolat onemocnění (VOKURKA a kol., 2015) 13 ÚVOD Bakalářská práce se zabývá vznikem nakažlivých nákaz, jejich zdrojem, přenosem a cestou nákazy, a to jak přímým i nepřímým způsobem. Dále popisujeme základní všeobecné příznaky VNN a taky obecnou prevenci, péči o základní tělesné funkce, které jsou nejvíce ohroženy při onemocnění VNN. Další část práce popisuje stupně biologické bezpečnosti, které se používají v prostředí s výskytem VNN. Důležitou kapitolou v práci je péče o pacienta s VNN v přednemocniční péči a jeho transport na místa k tomu určená. Tato místa jsou Nemocnice Na Bulovce a Odbor biologické ochrany Těchonín, kterými se v práci taktéž zabýváme. Poslední část práce se věnuje jednotlivým onemocněním, o kterých jsou zmínky již od počátku historie. U jednotlivých onemocnění popisuji jejich historii, kdy, kde a jak velký měly nákazy dopad na lidské životy ale taky na významné historické milníky. Dále se zabýváme u jednotlivých onemocnění jejich epidemiologií, klinickým obrazem, prevencí a léčbou. Cílem naší práce je přiblížit všem, zdravotníkům, složkám IZS ale i nezdravotnickým pracovníkům, kteří se mohou dostat do styku s vysoce nakažlivými nákazami, jak málo stačí k tomu, aby se nákazy rozšířily a jak jsou nebezpečné ve své plné síle. Dalším cílem práce je připomenout, že VNN jsou mezi námi už hodně dlouho a stále ohrožují lidské životy a svou silou dokázaly a stále dokáží ovlivnit celé dějiny. 14 Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Přiblížit historii, přenos a prevenci vysoce nakažlivých nákaz Cíl 2: Popsat postup při vypuknutí VNN v PNP a následný transport do zdravotnického zařízení v ČR vyhrazeného k léčbě pacientů s VNN Cíl 3: Přiblížit průběh největších vysoce nakažlivých nákaz v historii lidstva Cíl 4: Vytvoření výukové prezentace pro žáky zdravotnických oborů a složky IZS Vstupní literatura GÖPFERTOVÁ, D., PAZDIORA, P., DÁŇOVÁ J., 2013. EPIDEMIOLOGIE OBECNÁ A SPECIÁLÍ EPIDEMIOLOGIE INFEKČNÍCH NEMOCÍ, Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-2223-1 HAMPLOVÁ, L. a kol., 2015. Mikrobiologie, Imunologie, Epidemiologie, Hygiena pro bakalářské studium a všechny typy zdravotnických škol, Praha: TRITON. ISBN 978- 80-7387-934-1 DOBSONOVÁ, M., 2009. Nemoci. Příběhy NEJNEBEZPEČNĚJŠÍCH ZABIJÁKŮ HISTORIE, Praha: Slovart, s. r. o.. ISBN 978-80-7391-292-5 ROZSYPAL, H., 2015. Základy infekčního lékařství, Praha: Karolinum. ISBN 978-80- 246-2932-2 ROZSYPAL, H., M. HOLUB a M. KOSÁKOVÁ, 2013. Infekční nemoci ve standardní a intenzivní péči, Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-2197-5. Popis rešeršní strategie Vyhledávání odborných publikací, které byly následně použity pro tvorbu bakalářské práce s názvem „Vysoce nakažlivé nákazy v PNP¨ proběhlo systémem Medvik z katalogu NLK, dále systémem sigma a online katalogem NCO NZO. Vyhledáno bylo celkem 64 zdrojů. Z toho bylo 5 kvalifikačních prací, 29 monografií a 30 ostatní. Použil jsem celkem 23 literárních titulů. 15 1 VYSOCE NAKAŽLIVÉ NÁKAZY Vysoce nakažlivou nemocí se rozumí místně neobvyklé (exotické), interhumánně a snadno se šířící infekční onemocnění, především s těžkým klinickým průběhem v akutní fázi, případnou vysokou úmrtností nebo přecházející do chronicity, či zanechávající závažné trvalé klinické následky (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013). Infekční onemocnění může být výsledek vzájemného působení makroorganizmu a některého z velkého množství mikroorganizmů, které nás stále obklopují a osidlují jak naši kůži, sliznici dýchacích cest tak i např. zažívací trakt nebo jiné systémy. Mnoho mikroorganismů člověka vůbec neohrožuje. Hodně z nich může být člověku i ku prospěchu. Jiné zase perzistují v lidském organismu skoro po celý život, aby se za jistých nepříznivých podmínek zmobilizovaly a poškodily svého hostitele, tedy člověka. Jsou tady však i takové mikroorganizmy, které na člověka útočí, kdykoli a kdekoli se s nimi dostane do kontaktu. Jaký průběh bude mít takové setkání člověka s patogenními organismy, záleží při zjednodušeném pohledu na třech okolnostech: 1. virulence mikroorganizmu 2. množství mikroorganizmů, kterým se podařilo vniknout do těla 3. schopnost makroorganizmu reagovat a bráni se proti proniknuvšímu agens (ROZSYPAL, 2015) 1.1 VZNIK VNN Základní charakteristikou vysoce nakažlivých nákaz je jejich rychlé šíření z jednoho vnímavého jedince na druhého, tím se myslí z člověka na člověka nebo ze zvířete na člověka. Původce vyvolává infekční onemocnění, takovým původcem může být nejrůznější mikroorganismus, nejčastější z nich jsou bakterie, viry nebo také prvoci či plísně. Ovšem aby se vysoce nakažlivé (infekční) onemocnění mohlo šířit, musí být přítomny důležité 3 články řetězce. - Přítomnost zdroje původce nákazy 16 - Přenos původce nákazy - Přítomnost vnímavého jedince Etiologická agens infekčních onemocnění mohou být různorodá a můžeme je třídit na: Metazoa – kam patří někteří původci parazitárních onemocnění člověka, jako jsou např. cizopasní červi a členovci. Většinou se nepřenáší přímo z člověka na člověka Protozoa – některá z nich jsou původci velmi závažných onemocnění člověka, jako např. trypanozomiázy, malárie nebo amébové dyzenterie. Většina takových agens má extrahumánní vývojová stadia, která se přenáší členovci Houby – příslušníci třídy Fungi imperfecti mohou způsobovat povrchová onemocnění kůže, nehtů nebo vlasů, nebo také hluboká systémová onemocnění např. histoplazmózu Bakterie – bakterie mohou být původci velmi širokého spektra infekčních onemocnění Viry – patří mezi nejmenší infekční agens, jež se množí v živých buňkách, a jsou původci mnoha závažných infekcí. Spolu s bakteriemi jsou v našich zeměpisných podmínkách nejčastějšími původci infekčních chorob Priony – jsou to infekční proteiny, které vyvolávají tzv. pomalé infekce, např. Creutzfeldt-Jakobovu nemoc a další podobné perzistentní infekce u zvířat (HAMPLOVÁ a kol., 2015) 1.1.1 ZDROJ NÁKAZY Pro vznik epidemického procesu je základní podmínkou přítomnost zdroje původce nákazy. Ve většině případů, až na pár výjimek, jim bývá nakažený lidský nebo zvířecí organismus. Období nakažlivosti, jak se nazývá období, během kterého dochází 17 k vylučování původce nákazy, je u různých nákaz různě dlouhé. U mnohých virových nákaz dochází k vylučování původce nákazy ještě před objevením se prvních klinických příznaků, ke konci inkubační doby a v prodromálním stadiu. Naopak u bakteriálních nákaz je největší množství zárodků vylučováno většinou v prvních dnech onemocnění. Intenzita vylučování se obvykle snižuje s ústupem klinických příznaků. U člověka rozeznáváme dvě formy zdrojů nákazy: Aparentní – z hlediska šíření infekce jsou méně nebezpečné, protože případy nakažených bývají včas diagnostikovány, izolovány a léčeny. Ví se o nich tedy včas a s rizikem přenosu na další osoby se počítá a mohou být uplatněna cílená protiepidemická opatření. Nosiči – jsou osoby, které přechovávají a vylučují agens, které nemají žádné příznaky onemocnění. Jelikož si nosič mnohdy není vědom své nakažlivosti, stává se velmi nebezpečným zdrojem šíření infekce. Existují tyto druhy nosičství: V inkubační době – již před začátkem klinických projevů infekce dochází k množení a vylučování infekčního agens. U jednotlivých infekcí je situace rozdílná. U některých infekcí nosičství v inkubaci neznáme a naopak u jiných je pravidelné. Při asymptomatické infekci – velmi často dochází k tomu, že některé infekce probíhají bez klinických příznaků, tedy asymptomaticky. U těchto zdánlivě zdravých osob dochází k dočasnému nosičství i vylučování původce nákazy. V rekonvalescenci – dochází k vylučování infekčního agens ještě v období rekonvalescence. V takovém případě se s nosičstvím počítá, a proto je méně nebezpečné. Při perzistentní infekci – znamená to, že některá infekční agens mají po vniknutí do organismu tendenci k dlouhodobému přetrvávání. Místa přežívání infekčního agens v těle jsou různá (buňky slinných žláz), ovšem epidemiologicky významná jsou ty místa, odkud může být agens snadno vylučováno (HAMPLOVÁ a kol., 2015), 18 1.1.2 PŘENOS A CESTY ŠÍŘENÍ Přenosem nákazy se myslí přenos infekčního agens ze zdroje nákazy na vnímavého jedince. Cesta infekčního agens může být různá, vychází z toho v jakých orgánech je lokalizován a jakou cestou opouští hostitele, či naopak jak vstupuje do vnímavého jedince. Cesty přenosu mohou být dvojího typu: - Přímý přenos - Nepřímý přenos (HAMPLOVÁ a kol., 2015) Přímý přenos Je to přímý přenos infekčního agens z brány výstupu infikovaného jedince do vhodné brány vstupu nového hostitele (HAMPLOVÁ a kol., 2015), (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013). Přímý kontakt Dochází ke kontaktu, tedy doteku kožního nebo slizničního povrchu, se zdrojem nákazy, nakaženým jedincem nebo zvířetem. Může se jednat například o přenos svrabu, nebo nejrůznějších infekčních sexuálně přenosných chorob. Zvláštním případem je situace, kdy si člověk kontaminuje ruce stolicí nakažené osoby a přenese si infekční agens na sliznici dutiny ústní, jedná se o přenos fekálně-orální (HAMPLOVÁ a kol., 2015), (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013). Přenos kapénkami Vzhledem ke krátkému doletu kapének (1 - 2m) se předpokládá, že ke kapénkovému přenosu je nutný současný výskyt a těsnost zdroje nákazy a vnímavé osoby. U kapének, které mají velikost více jak 100 μm, je příznačné, že rychle klesají k zemi, kde vysychají a tvoří kontaminovaný prach, který buď můžeme vdechnout, nebo se do našeho organismu může dostat kontaktní cestou. U kapének pod 100 μm zůstávají kapénky ve vzduchu. Nejmenší kapénky, tj. pod 5 μm, okamžitě vysychají a při jejich vdechnutí se dostávají až do alveolů a nemůžeme proti nim uplatnit náš obranný mechanismus v podobě řasinkového epitelu (HAMPLOVÁ a kol., 2015), (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013). 19 Pokousáním, poškrábáním Přenos ze zvířete na člověka, při tomto procesu dochází ke vpravení malého množství původce nákazy přímo do krve nebo tkáně člověka, odkud se již dále šíří do celého těla. Může se jednat například o pokousání opicí u viru Ebola. Pokousáním se také přenáší vzteklina, virus vztekliny se přenáší při kontaktu slin s krví při pokousání (HAMPLOVÁ a kol., 2015), (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013). Transplacentární přenos Přenos vysoce nakažlivých nákaz z matky na plod, vyskytuje se například u AIDS. Transplacentární přenos se může vyskytovat jak u lidí, tak u zvířat. Hodně prvoků, bakterií či virů mohou být schopny proniknout placentární bariérou a tak infikovat plod. Infekce plodů může v horších případech vést až k potratu, dále může fyzicky či mentálně poškodit plod (HAMPLOVÁ a kol., 2015), (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013). Nepřímý přenos Dochází k němu nezávisle na spolupřítomnosti zdroje nákazy (nakaženého jedince či zvířete) a vnímavého hostitele. V takovém případě bývá přenos něčím zprostředkován (HAMPLOVÁ a kol., 2015), (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013). Předměty Předměty, které byly v přímém kontaktu s nakaženým jedincem nebo zvířetem a byly kontaminovány daným infekčním agens, vnímavý jedinec se při kontaktu s takovými věcmi velmi rychle nakazí infekčním onemocněním. Může se jednat i o předměty, které byly omývány nakaženou vodou (HAMPLOVÁ a kol., 2015), (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013). Vehikula Jsou to látky, které obsahují infekční agens a ve kterých se může i nemusí tento agens množit. Mezi tyto látky patří například voda, potraviny nebo dokonce i půda (HAMPLOVÁ a kol., 2015), (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013). 20 Biologické produkty Jedná se například o krev, sperma, darované mateřské mléko jedince nakaženého infekčním onemocněním (HAMPLOVÁ a kol., 2015), (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013). Transmisivní přenos Je přenos infekčního onemocnění pomocí vektorů (přenašečů), hlavně různými druhy krvesavných členovců. Mechanismus přenosu se různí, některá infekční agens (virus klíšťové encefalitidy) se pomnoží ve slinných žlázách členovců a do krve hostitele se dostávají při sání, jiná (např. původce moru) při regurgitaci žaludečního obsahu členovce do ranky (HAMPLOVÁ a kol., 2015), (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013). Přenos vzduchem Aerosoly obsahující infekční agens se dostanou do správné brány vstupu, v tomto případě sliznice dýchacího ústrojí. Při přenosu vzdušnou cestou není nutná současná přítomnost zdroje infekční nemoci a vnímavého jedince. Agens infekční nemoci přetrvává ve vzduchu buď v jádrech kapek vzniklých po odpaření větších kapének, nebo adsorbováno na zvířených prachových částicích. Dochází k tomu např. pří vzniku infekčních aerosolů ve zdravotnických zařízeních, v laboratořích, při čištění nástrojů kontaminovaných biologickým materiálem, při manipulaci s použitým prádlem nebo při razantním úklidu. Infekční aerosoly můžou také vznikat při nejrůznějších technologických postupech, například rozhazování stohů sena či slámy nebo oplachu řepy v cukrovarech (HAMPLOVÁ a kol., 2015), (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013). 1.1.3 VNÍMAVÝ JEDINEC Za vnímavého jedince, v našem případě člověka, považujeme takového jedincem, který nemá ochranné protilátky proti konkrétnímu původci, a tedy může být touto infekční nemocí nakažen. Po vniknutí infekčního agens ovšem nemusí vždy dojít k infekci a i vzniklá infekce nemusí vždy znamenat onemocnění. Vnímavost člověka je k nejrůznějším infekcím odstupňována, pohybuje se mezi dvěma hraničními moznostmi. První je absolutní vnímavost k infekčnímu agens, takže při prvním styku onemocní každý jedinec. Druhá možnost je naprostá odolnost (HAMPLOVÁ a kol., 2015), (GÖPFEROVÁ a kol., 2013). 21 Příznaky onemocnění se objevují se až po určité době, tato doba se nazývá inkubační doba a podle délky inkubační doby se může zpětně zjistit, kdy a kde se přibližně pacient mohl nakazit. Pokud se na jednom místě, ve stejný čas nachází více takových jedinců, jejichž imunita vůči původci nákazy je nízká, a tito vnímaví jedinci onemocní, nazýváme takovou situaci epidemií. Pokud se na jednom místě dlouhodobě vyskytuje určité onemocnění, které se jinde nevyskytuje, jde o tzv. endemický výskyt. Typický je pro nemoci s přírodním ohniskem výskytu (žlutá zimnice, klíšťový zánět mozku). Pokud se jedná o infekční nemoci, které můžou postihnout lidstvo ve světovém měřítku, hoříme o pandemii. Jedná se například o AIDS (HAMPLOVÁ a kol., 2015), (GÖPFEROVÁ a kol., 2013). 1.2 ZÁKLADNÍ PROJEVY VNN U infekčních nemocí se začínají příznaky rozvíjet od okamžiku přenosu původce po uplynutí inkubační doby. Nejprve se začínají objevovat necharakteristické projevy choroby – prodromy. Poté se začínají dostavovat příznaky plného rozvoje nemoci. Některé z příznaků jsou celkové a obecné (horečka nebo únava), naopak jiné příznaky svědčí pro postižení určitého systému (kašel nebo průjem). Jiné z příznaků můžou být pro danou diagnózu dokonce velmi charakteristické a patognomické (trismus u tetanu, tenesmus u dyzentérie, exantém u neštovic). O průběhu infekčního onemocnění rozhoduje mnoho okolností, v nejobecnější rovině rozhoduje poměr infekčního agens a obranných mechanismů organismu (ROZSYPAL, 2015). Vysoce nakažlivé nemoci se mohou projevovat vysokou horečkou, krvácivými projevy z tělních otvorů, do kůže nebo tělních dutin. Dále mohou být provázeny intenzivním kašlem, s případnými dalšími klinicky či epidemiologicky závažnými příznaky, jako porucha či ztráta vědomí nebo selhávání životních funkcí, v jejíž anamnéze je v období posledních tří týdnů: - Pobyt v exotických mimoevropských lokalitách, nebo přímý kontakt s osobami, které v takových lokalitách pobývaly a během kontaktu vykazovaly podobné příznaky. - Manipulace s nezpracovanými materiály přírodního původu, které byly dovezeny z exotických mimoevropských zemí (ROZSYPAL a kol., 2013). 22 1.3 PREVENCE VNN Prevencí je myšleno zabránění nebo předcházení vzniku nemoci. Dnes chápeme prevenci jako zpomalení progrese choroby nebo oddálení jejich klinických projevů. Prevence tedy jako taková pokrývá všechna stádia vývoje nemoci. Hlavní podstatou prevence je představa, že aktivním ovlivněním rizikových faktorů bude možné snížení výskytu nemoci (ROZSYPAL, 2015). Seznam infekčních onemocnění, u nichž se nařizuje izolace na lůžkových odděleních nemocnic nebo léčebných ústavů a nemocí, jejichž léčení je povinné (příloha A), můžeme najít ve vyhlášce č. 306/2012 Sb. O podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče (ROZSYPAL, 2015). Pokud tedy dojede k aktivnímu narušení řetězce šíření vysoce nakažlivého onemocnění, nemoc se bude vyskytovat stále méně. Preventivní opatření můžeme rozdělit do tří skupin: - Opatření k eliminaci zdroje nákazy - Opatření k přerušení cesty přenosu - Opatření ke snížení vnímavosti populace (ROZSYPAL, 2015) 1.3.1 OPATŘENÍ K ELIMINACI ZDROJE NÁKAZY Nejdůležitějším bodem při eliminaci zdroje nákazy je včasná diagnostika a včasná léčba nemocného pacienta. V případě, že pacient je nakažen vysoce nakažlivou nákazou, je nutná izolace. Dalším krokem je zajištění osob, se kterými mohl být infikovaný pacient v kontaktu, jak přímém tak nepřímém. Takovéto osoby jsou taktéž izolovány, jsou v tzv. karanténě. Osobám je omezen přístup na místa, kde by byly velkým rizikem pro své okolí. Tím se myslí místa s velkým výskytem lidí na jednom místě, jako jsou například kina, bazény nebo letiště (ROZSYPAL, 2015). 23 1.3.2 AKTIVNÍ VYHLEDÁVÁNÍ NAKAŽENÝCH Hlavním cílem je co nejrychleji vyhledat zdroj nákazy. Nejčastěji se využívá skríningu, který se provádí hlavně v epicentru nákazy. Toto epicentrum určuje vždy epidemiolog. Vyšetřují se všichni, kteří se nacházeli v epicentru anebo byli v kontaktu s kontaminovaným prostředím, rezervoárem nebo vehikuly. Takovéto osoby jsou pod lékařským dohledem v izolaci ve vyčleněných prostorách zdravotnických zařízení (ROZSYPAL, 2015). 1.3.3 OPATŘENÍ K PŘERUŠENÍ CESTY PŘENOSU Přerušením cesty přenosu se myslí ničení a odstranění původců infekčních onemocnění nebo jejich přenašečů. Mezi nejčastější přerušení cesty nákazy patří: Úklid Jedná se o úplné a bezpečné zlikvidování všech potravin, předmětů, oblečení, osobních věcí, které mohly být kontaminovány infekčním agens (HAMPLOVÁ a kol., 2015). Dezinfekce Cílem je zneškodnění všech původců nákazy, a to fyzikálními i chemickými metodami, důležité je nechat působit dezinfekční prostředek po určitou dobu (HAMPLOVÁ a kol., 2015). Dezinsekce a deratizace Hubení hmyzu a likvidace hlodavců jsou techniky k ničení přenašečů infekčních onemocnění, za pomocí chemických metod (HAMPLOVÁ a kol., 2015). Sterilizace Jedná se o zničení všech mikroorganismů včetně vysoce rezistentních spor za využití chemických a fyzických metod, je vyhrazena hlavně pro (HAMPLOVÁ a kol., 2015). 1.3.4 OPATŘENÍ KE SNÍŽENÍ VNÍMAVOSTI POPULACE Zvýšení odolnosti jedinců je naprosto logický krok v prevenci šíření vysoce nakažlivých nemocí. Z všeobecného hlediska zde můžeme zařadit jak zdravý životní 24 styl, užívání vitamínů a různých přípravků pro posílení imunity tak konkrétní očkování (HAMPLOVÁ a kol., 2015) Očkování patří k nejdůležitějším opatřením, které posiluje odolnost a imunitu proti konkrétnímu onemocnění. Ve srovnání se samotnou léčbou je očkování bezpečnější, levnější a jednodušší. Účinky očkování se projevují nejdříve do 10-14 dnů po podání. Proto běžné očkování nemá velký význam v oblasti, kde již onemocnění propuklo. V takových případech je potřeba zasáhnout rychle. Je možné podat do těla hotovou protilátku, provést tzv. pasivní imunizaci. Pasivní imunizace má jen dočasný účinek (HAMPLOVÁ a kol., 2015). 1.4 PODPŮRNÁ A SYMPTOMATICKÁ TERAPIE U každé běžné infekce můžeme očekávat spontánní zahojení se spoluprací mechanismů protiinfekční imunity a všeobecné adaptační reakce. Léčba vysoce infekčních nákaz je založena na dvou rovnocenných složkách, a to na obecné léčbě a na specifické léčbě. Obecná léčba se zaměřuje na zachování základních životních funkcí, funkcí jednotlivých orgánů a k subjektivní úlevě. Specifická léčba je zaměřena hlavně na zabránění množení infekčního agens nebo přímo jeho usmrcení. Infekční onemocnění vyvolává u pacienta mnoho akutních změn v jeho organismu. Jeden z nejzákladnějších předpokladů pro včasnou a úplnou rekonvalescenci je tělesný klid a to po celou dobu onemocnění (BENEŠ, 2009). 1.4.1 VODNÍ A ELEKTROLYTOVÁ ROVNOVÁHA Jedním z hlavních příznaků vysoce nakažlivých nemocí je dehydratace. Nemocný trpící horečkou může obyčejným pocením, odpařováním a dýcháním ztratit 3 až 4 litry tekutin za 24 hodin pokud se k tomu přidá ještě průjem a zvracení vodní ztráty se šplhají až k 20 litrům za 24 hodin a ztráty iontů mohou dosáhnout až několika set milimolů. Vzhledem k tomu, že k základním projevům infekčních nemocí patří zvětšení intravazálního a extracelulárního prostoru, pacient přímo potřebuje zvýšené množství tekutin. Dehydratace pro nemocného vždy představuje akutní ohrožení života, proto je nutné takové příznaky nepřehlížet a rychle řešit. Rychlou a správnou rehydratací předejdeme mnoha komplikacím, z nichž nejčastější je renální insuficience (BENEŠ, 2009). 25 Mírné ztráty tekutin můžeme nahradit per orálně. Per orální doplnění je velmi účinné a také přívětivé, pokud ovšem pacient nezvrací. Při orálním doplnění se doporučuje vyrovnaný roztok vody, který by měl obsahovat glukózu, NaCl, NaHCO3 a KCl. Při těžkých ztrátách je přívětivější doplnění tekutin intravenózní a složení roztoku by mělo odpovídat charakteru ztrát podle biochemického vyšetření. U dehydratace často dochází k poruše pH, které musíme neodkladně řešit. Normální pH je v rozmezí 7,36 – 7,4 (BENEŠ, 2009). 1.4.2 DÝCHÁNÍ A VÝMĚNA PLYNŮ Dalším častým příznakem u akutních infekcí je tachypnoe. Ovšem v případě, kdy dechová frekvence u dospělého pacienta přesáhne 35 – 40 dechů/min, rozvíjí se hypoxie se všemi průvodními jevy. Dechovou frekvenci, která přesáhne 40 dechů/min, je třeba řešit, a to buď farmakologicky, nebo je-li rezistentní, převedením na umělou plicní ventilaci. Takový stav nastává nejčastěji u sepsí a bakteriálních meningitid. U útlumu dechového centra, tzv. bradypnoe není žádnou výjimkou, a to hlavně u infekčních nemocí postihujících centrální a periferní nervovou soustavu. Mezi takové onemocnění patří encefalitida, poliomyelitida, tetanus nebo otrava botulotoxinem. Útlum dechového centra je život ohrožující stav a je nutné ho včas diagnostikovat. Léčí se nejčastěji převedením pacienta na umělou plicní ventilaci (UPV). U každého pacienta, který je v bezvědomí, ale i při vědomí, u nichž diagnostikujeme klidovou dušnost, neklid, poruchu polykání a neschopnost odkašlat si, měříme pravidelně dechový objem a krevní plyny (BENEŠ, 2009). Důležité je u pacientů udržovat průchozí dýchací cesty. Při špatném odkašlávání je možná pomoc v polohování pacienta během dne i noci. Pomocí polohování umožníme odtok sekretů do hypofaryngu, odkud ho můžeme odsát. Další možnost je farmakologická léčba v podobě inhalací. V případě hypoxie je důležité podávat kyslík. Zásady podávání kyslíku jsou, že se vždy podává zvlhčený, aby nedošlo k vysoušení sliznic a ohřátý (BENEŠ, 2009). 1.4.3 KREVNÍ OBĚH Pokud pacient před postižením infekčním onemocněním nemá žádné srdeční potíže a zajistíme správnou a dostatečnou výměnu plynů, zabráníme včas rozvoji dehydratace a vzniku hrubých poruch iontů, nevyskytnou se u pacienta zpravidla žádné 26 srdeční potíže. Pokud se tedy u pacienta se zdravým srdcem vyskytnou srdeční potíže, je nejpravděpodobnější příčinou vzniku takového problému jedna z výše uvedených příčin. K primárnímu selhání srdce z infekčních důvodů dochází jen velmi vzácně, nejčastěji se jedná o myokarditidu nebo myoperikarditidu, které jsou vyvolané enteroviry. Méně často je srdeční selhání vyvolané meningokokovou infekcí nebo třeba lymeskou nemocí a naprosto vzácně jinými infekcemi. Ve skutečné praxi se se selháním srdce setkáváme nejčastěji u pacientů, kteří již před onemocněním infekční nemocí měli postižený myokard, a to například ischemickou srdeční chorobou. Léčba srdečního selhání provázejícího akutní infekcí by měla být velmi individualizována. Vazodilatační látky se v takovém případě musí užívat velmi rozvážně, aby u pacienta nedošlo ke snížení krevního tlaku, ke kterému jsou pacienti s akutní infekcí nemocí velmi náchylní (BENEŠ, 2009). U léčby infekčního šoku je hlavní co nejrychleji a nejúčinněji potlačit příznaky základního infekčního onemocnění. Vznik infekčního šoku je známkou, že se doposud nepodařilo infekční nákazu potlačit. Terapie šoku spočívá hlavně v korekci ventilace, hypovolémie. Pokud pacient trpí lehkou anemií, nijak zásadně ji neřešíme, pouze sledujeme hodnoty. Pokud se projeví těžká anémie, podáváme krevní deriváty (BENEŠ, 2009). 1.4.4 VÝŽIVA Pacient s akutní infekční nemocí se nachází v hyperkatabolickém stavu a jeho energetický výdej může mnohdy kolísat od nevýznamných hodnot až po hodnoty velmi těžce pracujícího člověka. Čím těžší je stav pacienta, tím víc stoupá nárok na proteinové zdroje. Jedná-li se o pacienta s dobrým stavem výživy a infekce má krátkodobý průběh, nemusíme se problémem výživy moc zabývat, automechanismy zajistí potřebné přesuny živin. Jde-li o těžkou infekci, která trvá více jak 10 dnů, je třeba zařadit do léčebného plánu přesné krytí výdeje energie a zvýšené potřeby bílkovin náležitou úpravou stravy. Nejlepším způsoben doplnění energie stravou je samozřejmě běžnou cestou per orálně přes zažívací trakt. Pokud to ovšem není možné, je jedinou možností parenterální výživa (BENEŠ, 2009). 27 1.4.5 KŮŽE A SLIZNICE Péče o kůži a sliznice je velmi důležitou součástí komplexní péče o pacienta. Nemocného, který se nepohybuje nebo má problémy s pohybem, je nutné nejméně co 2 hodiny polohovat. Polohování je důležité hlavně kvůli prevenci vzniku proleženin, přičemž perfektně upravené a suché lůžko je samozřejmostí. U pacientů, kteří se hodně potí, je riziko vzniku vlhké zapářky a mykóz, proto je důležitá pravidelná hygiena a taky sušení hlavně v kožních záhybech. U všech sliznic je třeba dbát na náležitý odtok sekretu a zabránit jeho hromadění a zasychání okolo tělních otvorů. Proto je důležitá pravidelná hygiena nosu, úst, spojivkových vaků, hypofarynxu, močové rourky, anusu a vagíny. U nemocných v bezvědomí je třeba taky zvlhčovat vyschlé rohovky (BENEŠ, 2009). 1.5 STUPNĚ BIOLOGICKÉ BEZPEČNOSTI Podle patogenity, ohrožení zdravotnického personálu, možností léčby a profylaxe se biologická agens klasifikují do 4 supin, které vyžadují určitou míru ochrany proti nákaze jimi a jejich šíření. Tyto stupně se uplatňují ve všech zařízeních, ve kterých se pracuje nebo je možnost výskytu nebezpečných, vysoce nakažlivých nákaz. Jedná se například od nejběžnějších laboratoří až po zařízení, která jsou určena pro izolaci pacientů s vysoce nakažlivou nákazou a je nutné také tyto prostory patřičně vybavit (www.buchta.name). BLS 1 Jedná se o biologickou bezpečnost u infekčních agens, která nevyvolávají onemocnění u lidí a nepředstavují riziko pro zdravotnický personál. Není požadováno žádné bezpečnostní vybavení (www.buchta.name). BLS 2 Bezpečnost u infekčních agens, která mohou vyvolat onemocnění u lidí a mohou být rizikové pro zdravotnický personál. Ovšem jejich rozšíření v komunitě je nepravděpodobné. Léčba je možná a účinná. Jedná se například o onemocnění jako pneumokoková infekce, chřipka A, infekce atypickými mykobakteriemi (www.buchta.name). BLS 3 28 Ochrana u infekčních agens, která můžou u lidí vyvolat těžké onemocnění. Pro zdravotnický personál představují vysoké riziko, ale léčba existuje a je účinná. Řadíme mezi ně například antrax nebo tuberkulózu (www.buchta.name). BLS 4 Biologická ochrana u infekčních agens, která vyvolávají u člověka těžké onemocnění, pro zdravotnický personál jsou vysokým rizikem. Jejich šíření v komunitě je velmi vysoké a účinná léčba není dostupná. Mluvíme například o rozšíření nákaz SARS, Variola, Lasa nebo Ebola (www.buchta.name). 1.6 TRANSPORT PACIENTA PŘI PODEZŘENÍ NA VNN V ČR Důležitou součástí samotné léčby a izolace pacienta s vysoce nakažlivou nemocí je transport do příslušného zařízení. Hlavním předpokladem karantény a léčby pacientů infikovaných původci vysoce nakažlivých nemocí je technické vybavení infekčních pracovišť, které zajišťují požadovanou úroveň biologické ochrany a vyškolený zdravotnický personál (www.unbr.cz). K samotnému transportu jsou využívány speciální sanitní vozy ZZS, se speciálně vycvičeným biohazard týmem. Sanitní vůz určený k transportu pacienta s VNN je vybaven přístroji jako je defibrilátor, odsávací přístroj, aj. Navíc by měl být vybaven prostředky biologické ochrany a filtračním a ventilačním zařízením pro převoz infekčních či jinak kontaminovaných pacientů (www.unbr.cz). V České republice se nachází jen 2 místa určená pro izolaci pacientů s vysoce nakažlivým onemocněním. V případě výskytu vysoce nakažlivé nemoci jsou zdravotníci povinni převést pacienta na místo k tomu určené. Tato místa jsou: - Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, Nemocnice Na Bulovce, v hlavním městě Praha - Odbor biologické ochrany Těchonín (www.mzcr.cz) 29 1.6.1 NEMOCNICE NA BULOVCE Nemocnice Na Bulovce je rozsáhlý pavilonový nemocniční komplex, který se rozkládá na návrší navazujícím na Bílou skálu v Praze 8 - Libni v okolí již zaniklé usedlosti Bulovka. Jedna z nejvýznamnějších staveb nemocnice je neorokoková stavba, které se přezdívá Vychovatelna. Nemocnice byla založena císařem Josefem II. V roce 1915 byla postavená budova infekčního pavilonu s přibližně 160 lůžky (www.bulovka.cz). Samotná klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí je akreditované pracoviště pro obor infekce a dětského lékařství. Centrum vysoce nebezpečných nákaz, se od roku 1996 pyšní statusem národního centra pro izolaci a léčbu pacientů s vysoce nakažlivým onemocněním (www.bulovka.cz). Oddělení poskytuje ambulantní i lůžkovou péči v celém rozsahu spektra infekčních nemocí včetně importovaných (průjmová onemocnění, paratyfy, cholera, úplavice, záněty mozku a mozkových blan, horečnaté stavy, malárie, horečka dengue aj.) K ambulantnímu provozu patří hlavně ambulantní vyšetření a příjmy pacientu s vysoce nakažlivými (infekčními) onemocněními nebo podezřením na ně. Dále zde probíhá očkování pacientů rizikových skupin a pacientů poraněných možným infekčním materiálem, celkové zajištění pacienta při podezření na vzteklinu a nachází se zde poradenské centrum při výjezdech do ciziny (www.bulovka.cz). Lůžková část se skládá z: - 8 standardních stanic, z toho jsou 2 oddělení dětská a v jejich rámci se zde nachází 3 lůžka dětské intenzivní péče nižšího stupně - 6 resuscitačních lůžek s možností umělé plicní ventilace (UPV) a eliminačních metod jako je dialýza nebo CVVHD - 5 lůžek je vyhrazeno intermediární intenzivní péči Momentálně se na klinice infekčních, parazitárních a tropických nemocí nachází 168 lůžek. Na infekčním oddělení se taky nachází operační sály pro operace infekčně nemocných pacientů a porody infekčně nemocných žen (www.bulovka.cz). 30 1.6.2 ODBOR BIOLOGICKÉ OCHRANY TĚCHONÍN V případě vyčerpání kapacity Centra vysoce nakažlivých nemocí (CVNN) v Nemocnici Na Bulovce je možné pro izolaci nakažených pacientů s vysoce nakažlivou nákazou v souladu s právními předpisy vztahujícími se k poskytování zdravotní péče, využít lůžkovou kapacitu Odboru biologické ochrany v Těchoníně, která taktéž slouží k zajištění takto nakaženého pacienta a poskytuje nejvyšší požadovanou úroveň biologické ochrany (www.acr.army.cz). Neveřejná nemocnice se v Orlických horách nachází již od 70. let minulého století. Až v roce 2003-2007 došlo k rapidní změně, kdy bylo do nemocnice zainvestováno skoro 1,5 miliardy korun, a byla přestavena na Odbor biologické ochrany Těchonín. Nemocnice byla vybavena a postavena tak aby zde bylo prostředí pro pacienty s vysoce nakažlivými nákazami. Je zde tedy vybavení pro biologické riziko BSL3 (to je biologická ochrana udávaná u nákaz jako tyfus, tuberkulóza nebo antrax) a BSL 4 (biologická ochrana nařízená u nákaz jako SARS, Lassa nebo Ebola). Nemocnice je udržována v dlouhodobé pohotovosti, například lékaři se musí dostavit do 2 hodin po vypuknutí a potvrzení vysoce nakažlivé nákazy. Zatím byla nemocnice Těchonín využita pouze k pozorování vojáků, kteří se vracejí ze zahraničních misí z oblastí, ve kterých je vysoký výskyt vysoce nakažlivých nákaz. Roční provozní náklady Nemocnice Těchonín podle Ministerstva obrany je přibližně 126 milionů korun českých. Tahle částka je ovšem podle některých zdrojů mnohem vyšší. Zařízení je plně hrazeno státním rozpočtem, protože nemá nasmlouvané žádné smlouvy s pojišťovnami (www.acr.army.cz). Odbor biologické ochrany Těchonín je jediné specializované centrum v České republice. Probíhají zde školení a výcvik specialistů biologické ochrany, a to nejen armády České republiky a států NATO, ale i civilních jednotek. Tato specializovaná vojenská nemocnice je navržena právě pro případy vysoce rizikových pacientů, které civilní nemocnice mohou oprávněně kvůli obavám z rozšíření vysoce nakažlivé nemoci odmítnout nebo nedosahují požadované kapacity lůžek. Pacient, který je zde hospitalizován, je léčen na stejné zdravotní úrovni a odbornými prostředky jako v jiném zdravotnickém zařízení k tomu určeném. Léčba je zajištěna za spolupráce s civilními specialisty, která je pro úspěšné dokončení léčby nezbytná (www.acr.army.cz). 31 Výhoda proti jiným zdravotnickým zařízením spočívá v téměř 100 % jistotě zabránění rozšíření vysoce nakažlivé nemoci mezi ošetřující personál a obyvatelstvo. Zařízení disponuje vlastním mobilním biologickým zásahovým týmem, který je schopen v minimálním čase zajistit pacienta s vysoce nakažlivým onemocněním i podezřelý biologický materiál (například antraxové obálky), izolovat, transportovat jej a navrhnout okamžitá řešení k zabránění dalšímu šíření (www.acr.army.cz). Dalším úkolem, jež má zařízení Těchonín na starosti, je izolace a vyšetření vojáků armády České republiky (AČR), kteří se vrátili z nasazení v epidemiologicky rizikových oblastech (například Afganistán nebo Irák). Tato opatření jsou důležitá kvůli zabránění šíření VNN mezi příslušníky rodin daných vojáků armády České republiky a další obyvatelstvo. Mezi další využití Centra biologické ochrany Těchonín je například poskytnutí dlouhodobé léčby pacientům nakaženým multirezistentní tuberkulózou, možné vytvoření banky kmenů a jejich výzkum a využití centra pro další armády nebo státy pro léčbu jejich vojáků (www.acr.army.cz). 1.7 POSTUP PŘI VYPUKNUTÍ VNN Jelikož v dnešní době, kdy hrozba vysoce nakažlivého onemocnění je vyšší než kdy předtím, a to hlavně z důvodu bioterorismu a taky dalších nově se objevujících infekčních nemocí, se musí každý stát připravit na situaci, kdy může vypuknout nákaza vysoce nakažlivé nemoci přímo v centrech jejich měst. Na takovou situaci se připravila i Česká republika, a to ve smyslu schválení směrnice Vládou České republiky pro jednotný postup při vzniku mimořádné události podléhající Mezinárodním zdravotnickým předpisům (2005) v souvislosti s výskytem vysoce nakažlivé nemoci (www.mzcr.cz). 1.7.1 NÁRODNÍ AKČNÍ PLÁN ČESKÉ REPUBLIKY Národní akční plán České republiky pro případ vzniku události podléhající Mezinárodním zdravotnickým předpisům (AP ČR) podává souhrn potřebných informací o požadavcích Světové zdravotnické organizace (SZO), analyzuje dostupné kapacity v ČR a uvádí potřebná opatření včetně stanovení odpovědných subjektů a časového harmonogramu plnění úkolů pro zajištění jejich implementace. Hlavním cílem AP ČR je zajistit naplnění požadavků revidovaných Mezinárodních zdravotnických předpisu z roku 2005 (MZP 2005) v České republice ve spolupráci s věcně příslušnými resorty 32 a dalšími správními úřady. Jedná se zejména o plnění úkolů v oblasti rozvíjení, posilování a udržování kapacit pro zjišťování, hodnocení a oznamování událostí s potenciálem pro ohrožení veřejného zdraví v mezinárodním měřítku (www.mzcr.cz). Celý Národní akční plán České republiky pro případ vzniku události podléhající Mezinárodním zdravotnickým předpisům (2005) je součástí přílohy B (www.mzcr.cz). Další důležitou částí Národního akčního plánu České republiky je systém rozhodování, hodnocení a oznamování událostí, které mohou představovat ohrožení veřejného zdraví mezinárodního významu. Celé schéma postupu je obsahem přílohy C. Samotné schéma hlášení vysoce nakažlivé nemoci pro případ vypuknutí v České republice je uvedeno v příloze D (www.mzcr.cz). Vláda České republiky v rámci implementace Mezinárodních zdravotnických přepisů v České republice vydala kromě Národního akčního plánu České republiky pro případ vzniku události podléhající Mezinárodním zdravotnickým předpisům (2005) taky směrnice řešení výskytu VNN a to: - Směrnice pro letiště Ruzyně - Směrnice pro zdravotnická zařízení (www.mzcr.cz) Směrnice pro letiště Ruzyně Tato směrnice, která je obsahem přílohy E, obsahuje jednotný postup při vzniku mimořádné události podléhající mezinárodním zdravotnickým předpisům (2005) v souvislosti s výskytem vysoce nakažlivé nemoci na palubě letadla přistávajícího ve vstupním místě pro leteckou dopravu. Směrnice specifikuje subjekty podílející se na zajištění opatření k ochraně veřejného zdraví, a to v rozsahu svých kompetencí stanovených příslušnými právními předpisy (www.mzcr.cz). Dále uvádí postupy k zamezení šíření vysoce nakažlivých nemocí v souvislosti s leteckou dopravou podle požadavků mezinárodních zdravotnických požadavků (2005), a to včetně osobních ochranných prostředků splňující kritéria. Tato kritéria jsou uvedena v příloze F (www.mzcr.cz). 33 Součástí směrnice je taky Operační manuál k postupu orgánů veterinární správy při vzniku mimořádné události podléhající Mezinárodním zdravotnickým předpisům (2005) v souvislosti s výskytem vysoce nakažlivé nemoci na palubě letadla přistávajícího na území ČR při přítomnosti zvířat v zájmovém chovu na palubě letadla. (www.mzcr.cz). Dále se zde nachází odhad rizika typové situace při podezření na výskyt infekčního onemocnění na palubě letadla pro potřebu součinnosti se složkami integrovaného záchranného systému a přehled spojení vybraných subjektů předurčených k zajištění nezbytných opatření ve stanoveném vstupním místě České republiky pro leteckou dopravu (www.mzcr.cz). Směrnice pro zdravotnická zařízení Směrnice pro zdravotnická zařízení popisuje postup při vzniku mimořádné události podléhající mezinárodním zdravotnickým předpisům (2005) v souvislosti s výskytem vysoce nakažlivé nemoci ve zdravotnickém zařízení poskytovatele zdravotních služeb (www.mzcr.cz). Ve směrnici jsou specifikovány subjekty podílející se na zajištění opatření k ochraně veřejného zdraví v rozsahu svých kompetencí stanovených příslušnými právními předpisy a dále jsou zde uvedeny postupy k zamezení šíření vysoce nakažlivých nemocí ve zdravotnických zařízeních poskytovatelů zdravotních služeb (www.mzcr.cz). Postupy, které jsou uvedeny v této směrnici, se týkají mimořádných událostí, kdy lékař prvního kontaktu s pacientem stanoví podezření na vysoce nakažlivou nemocna podkladě klinických známek onemocnění nebo s ohledem na anamnestické údaje o pobytu nemocné osoby v endemické oblasti nebo v souvislosti s epidemiologicky významným kontaktem pacienta s jinou nakaženou osobou (www.mzcr.cz). Celé znění směrnice pro zdravotnická zařízení se nachází v příloze G. Důležitou součástí směrnice pro zdravotnická zařízení je: 34 - Postup při odběrech, balení a pořizování průvodní dokumentace u vzorků biologického materiálu od pacienta s podezřením a VNN k laboratornímu vyšetření v zahraničí. - Postup při transportu vzorků biologického materiálu k laboratornímu vyšetření na průkaz původců VNN v zahraniční laboratoři. - Základní údaje o institutu tropické medicíny Berharda Nocha v Německu, příloha H. - Opatření k zamezení ohrožení veřejného zdraví při transportu osob, které zemřely v souvislosti s onemocněním VNN. (www.mzcr.cz) 1.8 BIOTERORISMUS Lidstvo mezi sebou bojuje od samých počátků svého vzniku, a soupeřící strany se nikdy nepřestaly předhánět ve vynalezení způsobu efektivnějšího zničení nepřítele. Ovšem stále se rozvíjející vědecký pokrok nás přivedl až na samý okraj tohoto zbrojení, kdy jeden vir nebo bakterie dokáží to, na co dřív byla potřeba početná armáda (www.wikiskripta.cz). Teprve od roku 1974 se začalo poprvé experimentovat s genovou manipulací na Stanfordově univerzitě a dnes jsou tyto základní informace o genetické manipulaci součástí výuky na středních školách. V dnešní době internetu se v podstatě kdokoli může dostat k informacím, jak sestrojit jednoduchou tzv. špinavou bombu a za účelem peněžního výdělku, náboženského přesvědčení nebo jakéhokoli jiného „zvráceného“ důvodu ji může použít. Lidstvo dospělo do bodu, kdy jsou biologické zbraně hrozbou denního pořádku (www.wikiskripta.cz). 1.8.1 BIOTERORISMUS V HISTORII Velikost nebezpečí zneužití mikroorganismů závisí zejména na mezinárodní politické situaci a síle extremistických hnutí. To, že lidé využívali biologických zbraní již v minulosti, je doloženo již několikrát. Roku 1346 byla ve Fedosii na Ukrajině katapultována morem infikovaná mrtvá těla přes městské hradby. V roce 1754 britská armáda rozdávala indiánům deky kontaminované virem pravých neštovic. Japonská armáda v roce 1939 nejspíše shazovala morové blechy na čínské území, kde následně zemřelo několik tisíc lidí. Na ostrově Gruinard roku 1942 prováděli Britové testy 35 s antraxem na ovcích. USA pracovaly v 60. letech 20. století na útočném programu biologických zbraní s použitím antraxu, botulotoxinu a venezuelské koňské encefalitidy. Že se o podobné pokusy zajímaly i na sovětské straně, dokázala roku 1979 nehoda s únikem antraxového aerosolu ve Sverdlovsku a roku 1992 došlo k odhalení utajené vojenské laboratoře, kde probíhaly biologické pokusy. Japonská sekta Aum Shinrikyo v roce 1995 zaútočila v tokijském metru za pomocí sarinu, později uskutečnila několik dalších neúspěšných útoků s rozptýlením spor antraxu a botulotoxinu. V roce 2001 byly v USA rozšířeny dopisy s antraxovým práškem, přičemž se nakazilo mnoho lidí, zejména poštovních zaměstnanců (ROZSYPAL, 2015). 1.8.2 BIOLOGICKÉ ZBRANĚ Biologickou zbraní se rozumí zbraně, které využívají škodlivých účinků choroboplodných mikroorganismů nebo jejich toxinů na člověka, hospodářská zvířata, či plodiny. Patří sem nejrůznější bakterie, viry a toxiny. Biologické zbraně jsou zařazeny mezi zbraně hromadného ničení a jejich výroba, vývoj a skladování je celosvětově zakázáno (www.wikiskripta.cz). 1.8.3 ROZDĚLENÍ BIOLOGICKÝCH PROSTŘEDKŮ Biologické prostředky můžeme rozdělit do 3 základních kategorií: Kategorie A Je to nejnebezpečnější velmi snadno mezilidsky se šířící nákaza, která se velmi těžce léčí a má vysokou mortalitu. Řadíme mezi ně například: - Virus varioly - Bacillus anthracis - Virus Ebola a Marburg - Toxin Clostridium botulinum (www.wikiskripta.cz) Kategorie B Jedná se, o méně nebezpečné patogeny než v kategorii A. Nejsou mezilidsky přenosné a existuje možnost léčby. 36 Řadíme mezi ně například: - Toxin Clostidium perfringens - Shigella dysenteriae - Coxiella burnetii (www.wikiskripta.cz) Kategorie C Jsou to méně častá agens, jejichž zneužití je málo pravděpodobné, ale i přesto mají vysokou morbiditu nebo mortalitu a těžce se léčí. Řadíme mezi ně například: - Virus Nipah - Viry klíšťových hemoragických horeček (Flaviviridae, Bunyaviridae) - Multirezistentní Mycobacterium tuberculosis (www.wikiskripta.cz) Opatření Jak se s bioterorismem a obecně s terorismem vypořádává Česká republika, je popsáno v dokumentu STRATEGIE ČESKÉ REPUBLIKY PRO BOJ PROTI TERORISMU od roku 2013 vydaným Ministerstvem vnitra, ve kterém jsou popsána opatření zaměřená na minimalizaci rizik a dopadů potenciálních teroristických útoků na území České republiky a proti zájmům České republiky v zahraničí. (www.mzcr.cz). 37 2 HISTORIE VYSOCE NAKAŽLIVÝCH NÁKAZ Člověka provází infekční nemoci od nepaměti, některým infekcím se podařilo člověku bránit nevědomky, např. již v pravěku používání ohně omezilo přenos bakterií a parazitů alimentární cestou. V průběhu času napomohlo k omezení šíření nákaz dodržování hygienických zásad. Ovšem se vznikem měst ve starověku se člověk stával snadnou kořistí rychle se šířících infekčních onemocnění (ROZSYPAL, 2015). Epidemie v průlomu historie neohrožovaly vždy jen fyzickou existenci lidstva, ale také jejich psychiku, mnohdy vedly k rozvrácení rodinných svazků, rozpoutávaly a taky často rozhodovaly o výsledku válek. Mnohé z nákaz byly považovány za trest, který seslalo božstvo na svůj lid. Proto se lidé snažili řešit takové situace různými obětmi a dary. Epidemie se také mnohdy přisuzovaly černé magii, takové zprávy rozhlašovali hlavně náboženští zástupci, kteří tak lehce mohli manipulovat s lidmi. Ti byli hnáni strachem ze smrti do náruče takových církví, a tak byli lehce zmanipulovatelní (ROZSYPAL, 2015). 2.1 MOR Historie Mor probíhal ve třech pandemiích, kdy v postižených oblastech zemřela více jak polovina obyvatelstva. Poprvé se objevil v 6. století, nazýván Justiniánský mor. Po druhé v Evropě v rozmezí od 14. do 17. století. V poslední vlně objevili v roce 1894 původce moru nezávisle na sobě Kitasato a Yersin v Hong Kongu (DOBSONOVÁ, 2009). Justiniánský mor vypukl za vlády císaře Justiniána I., roku 541, proto se mu začalo přezdívat „Justiniánský mor“ a je prvním potvrzeným morem šířeným bakterií 38 Yersinia pestis. Nejpravděpodobněji se tato nákaza rozšířila z Číny (DOBSONOVÁ, 2009). V roce 542 vypukla epidemie v Konstantinopoli, kam se dostala nejspíše z Egypta, který město zásoboval obilím. Na lodích se do města dostaly krysy a blechy, které poté rychle nákazu rozšířily po celé metropoli. Podle záznamů v Konstantinopoli umíraly denně tisíce obyvatel, což ale bylo přisuzováno přelidnění města a špatnému zacházení s nakaženými zemřelými, kteří nebyli pohřbívání ani páleni, ale zanecháváni volně položeni na velkých prostranstvích ve městě (DOBSONOVÁ, 2009). Roku 543 mor vypukl na východě v Ázerbájdžánu, směrem na západ zasáhl v Dalmácii, Španělsku, Itálii a taky v severní Africe a postižené severní země byly Remeš a Trevír. Ztráty na lidských životech byly v té době obrovské. K rychlému a plošnému rozšíření nákazy došlo hlavně díky panice, která nastala. Lidé prchali z epicentra nákazy a neuvědomovali si, že si nákazu nesou již s sebou. Velké rozšíření bylo zaznamenáno hlavně v přístavních městech, protože prchající lidé využívali hromadně námořní dopravu (DOBSONOVÁ, 2009). V březnu roku 544 císař Justinián ve snaze uklidnit národ, prohlašoval, že epidemie moru již pominula, ale největší a nejdrtivější chvíle měly teprve přijít. V roce 577 „Justiniánův mor“ udeřil znovu a přetrvával přibližně dalších 200 let. Asi nejsilnější vlna moru se převalila přes Italii roku 750 (DOBSONOVÁ, 2009). Nákaza černého moru se do Evropy rozšířila velmi zajímavým způsobem. Přišla pravděpodobně z Asie, kam ji zavlekli čínští lovci, kteří měli kožešiny zamořené blechami nakaženými Y. pestis. Roku 1347 krymští Tataři, kteří již byli touto nákazou postiženi, obléhali město Kaffu, ve kterém přebývali převážně italští kupci. Tatarský vůdce Džanibeg pro dobytí města využil svých padlých nakažených druhů. Pomocí katapultů zamořil město nakaženými mrtvolami, čímž nakazil obránce města zhoubnou nákazou (DOBSONOVÁ, 2009). Tento krok vedl k nedozírným důsledkům. Již nakažení italští kupci prchali z morem napadeného a obléhaného města Kaffu do přístavních Italských měst Janov, Benátky a Messiny. Mor se začal šířit dál v těchto oblastech. Panika začala šířit mor dál do Evropy. Obyvatelé města Messiny se moru tak báli, že nakažené poslali zpět do Kaffy a sami před morem prchali. Tím se ovšem dopustili další chyby, nejen že šíření 39 moru nezabránili, ale sami již byli nakaženi a již v červnu 1348 se mor dostal do Paříže (DOBSONOVÁ, 2009). Ještě téhož roku mor dosáhl jihozápadní Anglie. Do Londýna dorazil na začátku roku 1349, ke konci roku se převalil přes Skotsko. Překročil severní moře a zpustošil Skandinávii. Šířil se dál, až dorazil k místu, kde započal, na tatarské území (DOBSONOVÁ, 2009). K rychlému šíření moru po celé Evropě dopomohl obrovský rozkvět všech evropských měst. V té době se po celé Evropě nacházelo více jak 15 měst o počtu obyvatel více jak 10 000. A další velkoměsta jako Paříž nebo Londýn, která měla okolo 100 tisíc obyvatel. V takových městech byl velký problém s odpadem a kanalizací. Ve stokách se dobře dařilo krysám a blechám, které byly hlavními přenašeči moru (DOBSONOVÁ 2009). Další způsobem, pomocí, kterého se mor šířil do vzdálenějších částí Evropy, byl obchod. Obchodu se v té době velmi dařilo a kolony s velbloudy nebo obří obchodní lodě plné obilí byly výborným úkrytem pro nakažené krysy. Dalším obchodním artiklem byly také kůže a zvířata, ve kterých se ukrývaly blechy (DOBSONOVÁ 2009). V rozmezí od 14. do 17. století postihl mor Evropu v několika vlnách. Za oběť jí padlo téměř 75 milionů obyvatel Evropy. To bylo v tehdejší době 2/3 obyvatel celého kontinentu. Od té doby se mor v Evropě neukázal. Poslední vlna moru se objevila na přelomu 19. a 20. století, jejím epicentrem tehdy byla Čína a Indie. Přesto, že šíření i známky moru již byly známy, zemřelo na následky onemocnění bezmála 12 milionů lidí (DOBSONOVÁ 2009). Epidemiologie Yersinia pestis se dodnes vyskytuje v nejrůznějších přírodních ohniscích ve Vietnamu, Mongolsku, Zaire nebo v části Jižní a Severní Ameriky a také v některých státech USA. Přenašeči jsou především nejrůznější druhy hlodavců, u člověka je nejčastějším zdrojem nákazy potkan nebo krysa. Hlavním přenašečem mezi hlodavci jsou blechy. Yersinia pestis je zničena při teplotě 55 °C a více do 5 minut. Také ji ničí sluneční záření. Na suchu vydrží nejdéle 1–2 dny. Ovšem v bleším trusu vydrží až několik týdnů a v ledu i několik měsíců. Přímý přenos z člověka na člověka není možný (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). 40 Klinický obraz Uvádí se tři formy onemocnění žlázová (bubonická), septická a plicní. Žlázová forma vzniká náhlou horečkou, bolestí hlavy, končetin a břicha. Na druhý den dochází k rychlému a bolestivému zvětšení uzlin v místech poštípání blechou. Nakažený může být apatický, delirantní či obráceně maniakální s poruchou spánku. Můžou, ale nemusí se objevovat petechie či krvácení do trávicího traktu. Septická forma vychází ze žlázové neboli bubonické formy, dochází k poklesu tlaku, krvácivým stavům, kolapsu a nakonec vede ke smrti (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Přibližně u 5 % nakažených může Y. pestis těsně před smrtí proniknout do plic. Stává se tak plicním morem, který se projevuje vysokými horečkami, dyspnoe, vykašlávané sputum je prvně vodnaté, ale později s příměsí krve. Dušnost se stupňuje a rychle dochází ke zhoršení respiračních problémů a následuje smrt. Z vykašlávaného sputa může docházet k přenášení nákazy plicního moru (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Diagnóza Nejčastěji se bakterie Y. pestis diagnostikuje kultivací z punktátu, krve nebo hnisu (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Prognóza U neléčených pacientů nakažených žlázovou formou je úmrtnost přibližně 50 %. Septická forma a plicní mor jsou smrtelné (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Prevence Nejdůležitější je deratizace a dezinfekce, dále je možné očkování, hlavně u osob, u kterých je vyšší riziko nákazy. Nakažení musí být izolováni, dekontaminováni a odhmyzeni. Osoby pečující o nakažené musí používat speciální ochranné pomůcky (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Terapie Podávat kombinaci streptomycinu 1 g a tetracyklinu 30mg/kg/d každé 4 hodiny. Při poklesu horečky dávky snižovat. Zatím nebyla objevena žádná vakcína, která by 41 účinně bojovala proti onemocnění bakterií Y. Pestis (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). 2.2 ŽLUTÁ ZIMNICE Historie Zkušenosti se žlutou zimnicí nejsou zas tak pozdního data. První vážnější zmínky o ní se datují do okolí 17. století. Byla to nemoc, která napadala hlavně kolonisty, kteří se snažili dobýt tropy. Původ žluté zimnice se přisuzuje z Afriky, ze které se do Jižní Ameriky dováželi otroci touto chorobou již nakažení. Zhoubné epidemie se později projevily i v Evropě jako např. v Marseille nebo v Barceloně. Epidemie se také zanesla do New Yorku nebo Bostonu, kam ji zanesli vojáci nebo námořníci vracející se z tropických oblastí (DOBSONOVÁ, 2009). Britové žlutou zimnici nazývaly „Yellow Jack“. Podle legendy, která se tradovala, kdy pirát zvaný „Yellow Jack“ byl nakažený žlutou zimnicí. Ovšem nebyl zbabělec a nechtěl nakazit celou svou posádku touhle zhoubnou nákazou, tak se nechal vysadit na ostrově, kde schovávali své uloupené poklady. O den později se na ostrově vylodili Španělští vojáci, kteří nevěděli o nákaze, pirátského kapitána popravili a poklad si vzali s sebou. Celá španělská posádka byla samozřejmě nakažena žlutou zimnicí. Posádka sužovaná neznámou nákazou nemohla připlout do žádného přístavu a všichni do jednoho nemoci podlehli. Od té doby je onemocnění pojmenováno podle pirátského kapitána (www.cs.icyhotstunta.com). Epidemiologie Onemocnění se vyskytuje hlavně ve Střední Americe a v rovníkových oblastech Jižní Ameriky a Afriky. V Evropě, Asii a Indii se žlutá zimnice nevyskytuje, i když jsou zde dobré podmínky pro šíření a neimunní obyvatelstvo. Zdroj nákazy má dvojí formu, džunglovou a městskou. V případě městské formy je zdrojem nákazy člověk, ve formě džunglové je zdroj nákazy opice nebo jiný obratlovec. K přenosu infekce dochází infikovaným komárem při sání krve na vnímavém jedinci. Virus na člověka dokáže přenést pouze samička komárů. U městské formy je přenašeč komár Aedes aegypti, u džunglové formy v Jižní a Střední Americe je to komár Haemagogus.Po nakažení zanechává onemocnění trvalou imunitu. Inkubační doba je přibližně 5 až 6 dnů, ne zřídka více (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). 42 Klinický obraz Onemocnění má dvě fáze. První fáze začíná třesavkou, bolestí v bederní oblasti a horečkou, která během prvních dnů vystoupá, až na 40 C. Nakažení jsou neklidní a mají začervenalé spojivky a obličej, jazyk je zbarven tmavorudě. Pacienti si často stěžují na nauzeu, zvracení a závratě. Velmi často se u pacientů již objevují známky krvácení na sliznicích (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Před druhou fází může, ale nemusí přijít náhlé zlepšení stavu, ovšem brzy po zlepšení následuje rychlé zhoršení stavu, celková rychlá cyanóza a krvácení ze sliznic do dutiny ústní, trávicího traktu a kůže. Pacienti trpí melénou a zvrací natrávenou krev. Porucha ledvin se projevuje úplnou anurii. Na úplném vrcholu onemocnění se můžou objevit příznaky poškozených jater, která jsou na pohmat bolestivá, a může se objevit žloutenka. V těžkém průběhu onemocnění pacient umírá většinou 6. až 7. den nemoci. U přeživších nemocných se jejich zdravotní stav rychle zlepšuje (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Diagnóza V průběhu epidemie je možné žlutou zimnici diagnostikovat podle příznaků. V jednodušších případech je možné izolovat vir z krve ve viremické fázi. U zemřelých se onemocnění prokazuje histologickým vyšetřením jater (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Prognóza U těžkých případů je prognóza špatná, úmrtnost je v průměru 50 %. Nejhorším příznakem značící špatnou prognózu je anurie, tedy akutní renální selhání (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Prevence Nejlépe se proti žluté zimnici bojuje hubením komárů, kteří přenášejí nemoc svým bodnutím. Další způsob je imunizace, což je aplikace oslabeného kmene viru. Očkování se provádí hlavně u lidí, kteří mají v úmyslu vycestovat do Jižní Ameriky nebo oblasti rovníkové Afriky. (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). 43 Terapie Léčba je pouze symptomatická. Doporučený je klid na lůžku a dodržování diety při selhání jater a ledvin. Při masivním krvácení se podávají transfúze krve a také vitamín K. Při postižení ledvin je doporučena léčba hemodialýzou (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). 2.3 CHOLERA Historie Cholera je jednou z vysoce nakažlivých nákaz, která provází lidstvo od samého počátku. První záznamy cholery jsou již 5. století př. n. l…Slovo cholera je pravděpodobně odvozeno z hebrejského výrazu choli-ra, což znamená zlá nemoc. Další záznamy velké epidemie jsou dostupné z 15. až 18. století. (DOBSONOVÁ, 2009) Od začátku 19. století je zaznamenáno celkem 7 vln epidemie. Prvních 6 vln má své epicentrum v deltě řeky Gangy, odkud se začala epidemie šířit téměř do celého světa. První pandemie roku 1817 se rozšířila jen do Asie, roku 1826 dosáhla až Pobaltí, Pruska a Rakouska-Uherska, Švédska a Anglie. V roce 1832 se dostala až do Severní Ameriky a na jih až do Nikaraguy, kde roku 1837 skončila. V letech 1848–1862 proběhla třetí vlna, která byla nejhorší na Evropském kontinentě. Ve Francii bylo nahlášeno přes 140 tisíc mrtvých na choleru, v Anglii přes 20 tisíc a v Itálii okolo 24 tisíc. Při páté vlně v letech 1883–1896 známý německý lékař Robert Koch izoloval původce nákazy. Až v roce 1905 izoloval doktor Gotschlick šest kmenů bakterie Vibrio cholerae od zemřelých poutníků v táboře El Tor (DOBSONOVÁ, 2009). Poslední, sedmá epidemie proběhla roku 1961 na indonéském ostrově Sulawesi. Odtud se rozšířila do celého světa a v závěru postihla 30 afrických, 19 amerických, 23 asijských a 3 evropské státy. Ojedinělé případy byly zaznamenány i v jiných státech Evropy. Roku 1994 bylo hlášeno 400 tisíc případů nakažených cholerou. O rok později to bylo jen 210 tisíc (DOBSONOVÁ, 2009). Epidemiologie Roku 1961 poprvé proběhla pandemie vyvolaná biotypem EL Tor, která zasáhla téměř celou Afriku, Asii a střední Evropu. Zdrojem nákazy je výlučně člověk, a to jak již nakažený, tak i rekonvalescent. Mikroby se nacházejí ve stolici nakažených, které je 44 asi 10–20 litrů denně. Hlavní cestou nákazy je kontaminovaná voda nebo potrava touto vodou omývaná. Inkubační doba je přibližně 1–5 dnů (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Klinický obraz Klasickým způsobem začíná cholera bolestí břicha a vznikem průjmu, který je hodné tekutý s hnědavým až šedým zabarvením připomínající rýžový odvar. Průjem odchází spontánně bez pocitu nutkání na stolici. Skrz stolici odchází až třetina hmotnosti váhy pacienta za den. Po průjmech nastupuje i zvracení. Zvratky mají stejný vzhled jako průjem. Díky velké ztrátě tekutin dochází rychle ke kritické dehydrataci pacienta. Nemocný má studený lepkavý pot, svraštělou kůži a oschlé sliznice. Krevní tlak je většinou neměřitelný a puls nehmatný. Cholera může být jednou z nejrychleji smrtících nemocí, může během jedné hodiny vzniknout kritický stav, který vede k rychlé smrti pacienta (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Diagnóza U podezřelých, kteří se vracejí z oblastí výskytu cholery a trpí častými průjmy nebo zvracením se provádí povinná hospitalizace v zařízeních k tomu určených a odběr stolice pomocí rektální rourky nebo dobře sajícími tampóny. Vzorek se odesílá ke kultivaci na specifických půdách (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Prognóza Dříve byla letalita velmi vysoká, více než 50 % nakažených podléhalo onemocnění. U současných pandemií, převážně vyvolaných biotypem EL Tor klesá úmrtnost pod 1 % při dodržení léčby a správné izolaci nakaženého pacienta (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Prevence Nejlepší prevencí proti nakažení cholerou je dodržování hygienických návyků. Nejlépe je se vyvarovat kontaminované vodě, včetně ledových kostek v nápojích a potravin, které nakaženou vodou mohly být omývány. Je možné taky očkování (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). 45 Terapie U lehčího průběhu onemocnění stačí doplňovat ztracené tekutiny per orálně. Při ztrátách tekutin nad 10 % tělesné hmotnosti je nutná infuzní terapie. U těžšího průběhu se k doplnění tekutin přidávají ještě antibiotika, nejčastěji se užívají tetracykliny, které zabraňují rozmnožování bakterií v tenkém střevě (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). 2.4 MALÁRIE Historie Celosvětově je malárie nejrozšířenější lidskou parazitární nákazou. První literární zmínka o onemocnění s periodickými záchvaty horečky, které svým popisem připomíná malárii, se objevila již v Číně a byla zaznamenána v kánonu filozofie a medicíny Nei Ching (Vnitřní kniha Žlutého císaře) z období 2700-2600 př. n. l., jehož autorem je myticky opěvovaný císař Huang Ti. V čínském rukopise nazvaném „Recepty na 52 chorob“ z 2. století před n. l., který byl objeven v hrobce z Mawangdui, je popsán léčivý účinek výtažku z pelyňku ročního (Artemisia annua) na periodické horečnaté záchvaty. V současnosti příbuzné látky, které v rukopise byly popsány, tvoří základ terapeutických režimů malárie po celém světě. Příznaky malárie, dříve též nazývané paludismus (z lat. palus bažina), byly popsány celou řadou starověkých lékařů. Mezi nejznámější lékaře lze jmenovat Hippokrata z Kósu (460-370 př. n. l.) či Celsa (25 př. n. l–50 n.l.). Jelikož se onemocnění často vyskytovalo v bažinatých oblastech a mokřadech, považovali starověcí spisovatelé, politici i lékaři za hlavní příčinu, která vyvolává onemocnění jedovaté bahenní výpary (z it. mal aire špatný či zkažený vzduch). Původce onemocnění, malarická plazmódia, popsal jako první v nátěru periferní krve francouzský vojenský lékař Charles Louis Alphonse Laveran dne 6. listopadu 1880 v alžírském městě Constantine. Na jeho výzkum navázal britský lékař, parazitolog a spisovatel Sir Ronald Ross, který dokumentoval přenos malárie infikovanými komáry a popsal přítomnost plazmódií v trávicím traktu samiček komárů rodu Anopheles. Za oba výše popsané objevy byla udělena Nobelova cena za medicínu a fyziologii, R. Rossovi v r. 1902 a Ch. L. Laveranovi v r. 1907 (www.parazitologie.cz). 46 Epidemiologie Malárie se vyskytuje v několika desítkách států po celém světě. Přenáší se pomocí komářího štípnutí. Mezi pět druhů komárů, kteří infikují člověka je P. Falciparum nejvíce virulentní. Každým rokem je tento druh komára zodpovědný přibližně za 200 milionů případů a asi okolo půl milionu úmrtí. V roce 2015 bylo nahlášeno 212 milionů nakažených osob, z čehož asi 429 tisíc pacientů onemocnění podlehlo. V našich podmínkách jsou hlášena importovaná onemocnění většino u turistů, kteří pobývali v oblastech s výskytem malárie (tropická oblast Afriky, Čína, Thajsko, Barma, Indie, Střední a Jižní Amerika) (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Klinický obraz Charakteristické příznaky malárie jsou rozděleny do tří fází. Fáze zimnice, fáze horečky a fáze poklesu horečky s pocením. V první fázi má pacient pocity silného chladu a mrazení s třesavkou. Do 15 min až do 2 hodin přichází horečka až na 41 °C a nemocný má pocity silné horkosti. Pacient začíná být delirantní a dezorientovaný. Krevní tlak je nízký a je viditelné zrychlené dýchání. Teplota trvá od 2 do 26 i více hodin, podle druhu malárie. Po horečnatých stavech dochází k poklesu teploty doprovázenému silným pocením (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Diagnóza Nejčastěji používá průkaz protilátek metodou nepřímé fluorescenční reakce (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Prognóza U nekomplikovaného průběhu malárie je úmrtnost velmi malá. Těžký průběh se udává přibližně v 10 % případů u tropické malárie, ale i ve vyspělém evropském zdravotnictví přibližně 1 % nakažených podléhá nákaze (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). 47 Prevence Nejlepší prevencí proti nákaze je mechanická ochrana před bodnutím komárů, a to v podobě různých ochranných obleků, vhodné obuvi a taky například lůžkové sítě (moskytiéry). Dále se mohou užívat antimalarika. Aby tyto léky byly účinné, doporučuje se začít užívat antimalarika již týden před cestou do malarické oblasti. V prevenci se pokračuje i v průběhu pobytu v zemi s výskytem malárie a po návratu z pobytu se doporučuje užívat léky ještě další 4 týdny. Užívání antimalarik by nemělo přesáhnout 5 měsíců. Typ antimalarika užíváme podle toho, jaká je zóna výskytu malárie. Oblasti dělíme do zóny A, B a C, kdy zóna A je oblast s nízkým rizikem výskytu malárie. Zóna B se středním výskytem a zóna C je oblast s velmi vysokým rizikem výskytu malárie (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Terapie Pokud ani profylaxe nepomůže, je velmi důležitý okamžitý nástup k léčbě a hospitalizaci v nemocničním zařízení. První léky při léčbě malárie jsou antimalarika, a jejich volba se odvádí od místa, kde se pacient nakazil. Většinou se používá vícero antimalarik najednou, aby se zabránilo rozvoji všech stádií onemocnění. Součástí léčby je taky chinin, který se používá k léčbě malárie už po staletí (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). 2.5 PRAVÉ NEŠTOVICE Historie Nákaza pravých neštovic patří v lidských dějinách k jednomu z nejobávanějších infekčních onemocnění. V minulosti neštovicím podlehly stamiliony lidí. Původ neštovic není dodnes zcela znám, ale jejich výskyt je viditelný v průběhu celé existence lidstva. Podle některých můžeme datovat výskyt neštovic až do dob faraona Ramesse VI., který má na obličeji vyobrazenou vyrážku, která by mohla být pozůstatek po neštovicích. Ovšem zmínky o pandemii neštovic v Egyptě nejsou známy, proto se tam vyskytovala nejspíše mírná forma neštovic varioly minor. Ovšem záznamy z Indie, kde se nakazila armáda Alexandra Makedonského, ukazují, že se zde vyskytovala těžší forma varioly major. Nakažení vojáci Alexandra Velikého svým pomalým postupem naštěstí nerozšířili nákazu do Evropy (DOBSONOVÁ, 2009). 48 Záznamy z 5. století v Koránu v súře č. 105 Slon, který popisuje obléhání Mekky etiopskou armádou, mluví o výskytu onemocnění velmi podobnému pravým neštovicím. První popis varioly major je z 9. století sepsaný arabským lékařem Rhazesem. Asi nejpřesnější popis neštovic pochází ze 17. století, autorem tohoto popisu byl lékař T. Sydenham (DOBSONOVÁ, 2009). Během středověku a v období zeměpisných objevů byla nákaza pravých neštovic zavlečena do všech koutů světa. K nejzajímavějším obětem neštovic patřili například Ludvík XV, ruský car Petr II., který bohužel nákaze podlehl ještě před nástupem na trůn. Další známý panovník, který se stal obětí této nemoci, byl Leopold Lotrinský, který měl být ženichem Marie Terezie. Protože Leopold zemřel, provdala se nakonec Marie Terezie za jeho bratra Františka Lotrinského. Neštovice nakonec prodělala i samotná Marie Terezie ve svých 50 letech. Nemoc zanechala na její tváři nepěkné jizvy, kvůli kterým nechala odstranit všechna zrcadla ze svého okolí (DOBSONOVÁ, 2009). Epidemiologie Virem planých neštovic nejčastěji onemocní děti od 3 do 10 let. U starších pacientů už jsou většinou vytvořeny protilátky. Virus se šíří velmi snadno vzduchem. Pokud se nacházíme v uzavřeném prostoru s nakaženou osobou, je až 90 % riziko, že se nakazíme (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Klinický obraz Inkubační doba je zhruba 7-14 dní. Začíná se projevovat nástupem náhlé horečky 39-40 °C. Dále pacient pociťuje bolesti hlavy, bolesti zad a trpí častým zvracení (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Exantémové stadium se projeví čtvrtý den onemocnění makulami, které se během několika hodin mění v papuly a ty za 6 až 7 dnů ve vezikuly. Některé z nich mají vtažený střed (umbilikace), na sliznicích se rychle rozpadají a vznikají bolestivé eroze. Vyrážka má centrifugální charakter, vezikuly přecházejí v pustuly, z nichž se po zaschnutí tvoří krusty. Po odloučení krust zůstávají jizvy (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013). 49 Prognóza U dětí a osob do 20 let věku je úmrtnost velmi nízká. Velmi vážný průběh mohou mít pravé neštovice u dospělých lidí. Virus často napadá nervovou soustavu a může způsobit encefalitidu nebo také poškození hlavových nervů (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Prevence Pokud osoba neprodělala neštovice jako dítě, je na místě se proti nim co nejlépe chránit. Jak již bylo řečeno výše, pokud je napadena virem pravých neštovic dospělá osoba, může to vést až ke smrti. (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Terapie Léčba pravých neštovic nebyla možná, onemocnění bylo smrtelné a přibližně ve třetině případů zůstaly po prodělání na kůži zohavující jizvy (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). 2.6 EBOLA Historie Virus Ebola byl poprvé izolován roku 1976, kdy taky začala první vlna epidemie této nákazy. Objevily se dvě nákazy na jednou, prakticky ve stejnou dobu. Ebola Súdán a Ebola Zaire. Epidemie v Súdánu vypukla nedaleko hranic s Kongem ve městech Nzara a Marida a z 284 nakažených podlehlo 150. Druhá vlna Ebola Zaire vypukla v Kongu s epicentrem v městě Yambuku, které je vzdáleno od města Nzara téměř 800 km. Nákaza byla pojmenována podle říčky, která protéká městem s názvem Ebola. Při druhé vlně byla smrtnost rapidně vyšší než v Súdánu. Zemřelo 284 pacientů z celkových 318. Třetí vlna proběhla v červnu 1977. Nakažená byla pouze dívka z Tandaly. V létě roku 1979 proběhla čtvrtá vlna. Skončila v září téhož roku. Nakažení byly pracovníci továrny na zpracování bavlny. Zemřelo 22 pacientů z celkových 34 nakažených (www.ebov.xf.cz). Téměř po patnácti letech se virus Ebola opět vrací. Udeřil v červnu roku 1994 a nakažená byla vědecká pracovnice. Nakazila se při ohledávání těla mrtvého šimpanze. 50 V roce 1995 v Kikwitu vypukla další vlna. I přes veškeré moderní lékařské vybavení a profesionální pomoc podlehlo viru Ebola 256 osob z 315 nakažených (www.ebov.xf.cz). Další tři epidemie vypukly v severovýchodním Gabonu. Nakažení byli horníci ze zlatého dolu v pralese. Nákaza se šířila, když někteří z horníků odešli do blízké nemocnice, kde nakazili personál. Celkem bylo nakaženo 49 osob, z nichž 29 zemřelo. U dalších dvou nákaz byli zdrojem nákazy mrtví šimpanzi, kteří jsou často zdrojem potravy a tím přenáší virus na člověka (www.ebov.xf.cz). Další období návratu viru Eboly byl v období od roku 2000 do roku 2004. Virus se opět vrátil do Súdánu a Ugandy. V tomto období byl zaznamenán velký výskyt viru u savců. Hlavně šimpanzů a goril. V roce 2001 vypukla další epidemie v okolí města Mekambo. Zjistilo se že nákaza byla rozšířená z okolních malých vesnic, kde lidé byli infikováni masem uhynulých šimpanzů. Roku 2003 Ebola zaútočila na město Mborna a další větší epidemie se rozpoutala v roce 2004 v Súdánském městě Yambio (www.ebov.xf.cz). Asi nejhorší epidemie Eboly vypukla docela nedávno, v roce 2013 a potvrzená byla roku 2014. Začala v Guineji a šířila se do Sierry Leone, Libérie, Nigérie, Mali a Senegalu. Nákazu do Evropy a USA zanesli většinou zdravotníci, kteří pomáhali řešit situaci v Africe. Do roku 2015 si Ebola vyžádala přes 10 150 obětí a nakažených bylo hlášeno okolo 24 tisíc (www.ebov.xf.cz). Klinický obraz Osoba nakažená virem Ebola má silné bolesti hlavy, kloubů a svalů. Má bolesti v krku a taky trpí vážnou slabostí svalů. Pacient trpí vysokými horečkami. Tyto příznaky se začínají postupně projevovat od 2 do 21 dne po nakažení. Další symptomy jsou časté průjmy, zvracení vyrážka na těle, křeče žaludku a projevuje se taky renálním a jaterním selháváním. V některých případech se může vyskytnout krvácení z úst, nosu, očí nebo taky vnitřní krvácení (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). 51 Diagnóza Virus Ebola se diagnostikuje velmi snadno. Pokud je podezření na nákazu, posílá se vzorek krve nebo tělesné tekutiny do specializované laboratoře. Ze vzorku se testuje přítomnost viru (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Prognóza Prognóza u nakažených virem Ebola je až ve více než 50 % smrtelná. U některých pacientů, kteří přežili nákazu, se můžou objevit celoživotní následky, jako například problémy s klouby nebo špatné vidění (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Prevence Pokud cestujeme do oblasti s výskytem viru Ebola, je pro snížení rizika nakažení důležité dodržovat jednoduchá pravidla. Hlavní cesta přenosu je z uhynulých zvířat, jako je šimpanz nebo gorila, proto je důležité vyhnout se kontaktu s uhynulými zvířaty a konzumaci jejich masa. Dále vyhýbat se pohlavnímu styku s osobami v oblasti výskytu viru a jakékoli osobě, která jeví jakýkoli příznak. Důležitá je taky pečlivé omytí veškeré zeleniny a ovoce, které by měly být i oloupané a taky častá hygiena rukou mýdlem a vodou. Proti viru Ebola již byla nalezena účinná vakcína. (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Terapie Doposud nebyl vyvinut účinný lék k léčbě Ebola viru. Nejběžnější podpůrná léčba je intravenózní doplnění tekutin při dehydrataci a další léčba je také jen symptomatická. Čím dříve je podpůrná léčba zahájena, tím větší má pacient šanci na přežití (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). 52 2.7 BŘIŠNÍ TYFUS Historie Onemocnění břišní tyfus je známo již od pradávna. Jeho epidemie odedávna provázely války a přírodní katastrofy, vždy vesměs souvisely s poklesem úrovně hygieny. Ale velmi často bylo lidmi zaměňováno s jinou vysoce nakažlivou nákazou, při které dochází k obluzení. Název tyfus byl odvozen od řeckého slova tyfos, které znamená mlha nebo dým. Jeden z nejznámějších případů z historie je datovaný do 20. století, kdy imigrantka jménem Mary Mallon, která byla povoláním kuchařka, prokazatelně nakazila břišním tyfem přes 53 osob. Mary se nechtěla dobrovolně podřídit karanténě a než byla násilně podrobena léčbě, podlehli nemoci 3 lidé. Dodnes se používá výraz „Tyfová Mary“ pro označení pacientů, kteří nechtějí spolupracovat se zdravotními úřady. Další známý případ, kdy tyfus kosil své pacienty, je americká občanská válka. Na straně Unie tehdy řádil tyfus v řadách vojáků a podlehlo mu téměř 81 tisíc jedinců. Nemocí trpěli i některé známé osobnosti, jako například Edward VII. Charles Darwin, ruský car Nikolaj II. nebo dokonce členové rodiny amerického prezidenta Abrahama Lincolna (knihovna.lf2.cuni.cz). Etiologie Původcem nemoci břišního tyfu je Salmonella typhi, antigenní struktura 9, 12; Vi; d. Při vzestupu protilátek v těle především 9 a 12 se jedná o akutní onemocnění břišním tyfem. U dlouhodobého přetrvávání protilátek v těle svědčí o možném bacilonosičství. Inkubační doba břišního tyfu se odhaduje kolem 12 dnů v rozmezí 5-24 (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Epidemiologie U břišního tyfu je zdrojem nákazy výlučně jen člověk, z pravidla bacilonosič nebo člověk, který je již nemocný. K přenosu nákazy dochází nejčastěji kontaminovanou vodou nebo mlékem, ale i nejrůznějšími potravinami. Onemocnění se vyskytuje po celém světě, ovšem výskyt v průmyslově vyspělých zemích, kde je dodržována základní hygiena riziko onemocnění rapidně klesá. Břišní tyfus se nejčastěji šíří při porušení základních hygienických pravidel v zásobování pitnou vodou (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). 53 Klinický obraz Onemocnění začíná velmi pozvolna, mírné a střední bolesti hlavy a denně stoupající horečka, která dosahuje nejvyššího bodu koncem prvního týdne a drží se na nezměněné hodnotě 40°C, pouze s mírnými výkyvy přibližně o 1°C, trvající nejméně 14 dnů. Během této doby se u pacientů objevuje nechutenství, kašel, spavost, někdy se může v horečkách objevit i agresivita, pacient se snaží utíkat z postele a postupně chátrá. Na samotném vrcholu onemocnění je pacient bledý, má suchou popraskanou kůži. Na jazyku je viditelný silný hnědý povlak. Pacient trpí bradykardií a hypotonií se vzedmutým břichem, které je citlivé v pravém hypochondriu, tam se totiž na střevech totiž dějí největší změny. Bývají zvětšená játra a slezina, u asi 1 /3 pacientů se na břiše objevují růžové skvrny – tyfová rozeola. Průjem bývá u pacientů jen velmi zřídka. Pacienti spíše trpí zácpou. Ke komplikacím může dojít až na konci třetího týdne, kdy může dojít ke krvácení do střev z vředů, které se projeví řídkou černou dehtovitou stolicí s poklesem krevního tlaku a snížením počtu erytrocytů. V posledním čtvrtém týdnu horečka schodovitě ustupuje. Pacient postupně jeví větší zájem o okolí, začíná mít hlad a žízeň. U mladších pacientů a dětí je průběh mírnější, naopak u starších pacientů bývá více komplikací. U včasné rekonvalescence se může onemocnění vrátit, ovšem v mírnější formě. Po tyfu často vypadávají vlasy, ty ale po čase opět dorůstají (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Diagnóza Diagnóza břišního tyfu se nejčastěji potvrdí kultivačním nálezem salmonel v období horeček z krve, kostní dřeně a později ze stolice. Pokud byla zahájena časná léčba, potvrdí onemocnění stále stoupající titr protilátek. Pokud jsou pozitivní pouze Hprotilátky v nezměněných hodnotách několikrát po sobě, většinou se nemusí jednat o onemocnění břišního tyfu, ale tito pacienti buď tyfus už prožili, byli proti tyfu očkováni nebo prodělali onemocnění salmonelózy (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Prognóza Při včasné diagnóze jsou smrtelné zakončení onemocnění velmi výjimečné. Horší prognóza může nastat u starších pacientů, u kterých je větší riziko komplikací (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). 54 Prevence V zemích s výskytem břišního tyfu je důležitá správná tepelná úprava všech potravin, vlastnoručně oloupaná zelenina. Voda se doporučuje jen balená a nejlépe nasycená. Rizikové jsou kromě jídla a vody všechny věci, kterých se dotýkali lidské ruce a následné se vkládají do úst, jedná se například o cigarety. Nejvíce doporučená prevence proti nemoci je očkování. Jedna dávka očkování poskytuje imunitu na tři roky (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Terapie Břišní tyfus se léčí antibiotiky, především chloramfenikolem. Dávka chloramfenikolu je 30-50 mg/kg/den. Dávka se podává minimálně po patnáct dnů. V průběhu horeček se dodává dostatečné množství tekutin nejlépe per os. Pokud není možné podání tekutin per os, dodávají se intravenózně (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). 2.8 SARS Historie Na jaře roku 2003 bylo vydáno Světovou zdravotnickou organizací (WHO) naléhavé poplašné upozornění určené celému světu. Z Asie přicházely nejrůznější zprávy o potenciálně smrtelné nové chorobě známé jako syndrom akutního respiračního selhání – zkráceně SARS. Po této zprávě následovala celosvětová panika. Na všech letištích se začali vyšetřovat pacienti a byl narušen mezinárodní obchod a doprava. Tato záhadná choroba docestovala rychle na každý kontinent v celém světě a infikovala přes 8000 lidí ve 29 státech, v nichž více než 700 zemřelo. V létě roku 2003 tato pandemie, jíž původcem byl o koronavirus, jenž se šířil především kapénkovou nákazou, zjevně pominula. Onemocnění SARS nám ukázalo, jak rychle se mohou infekční choroby rozšířit po celé zeměkouli. V 18. století cesta lodí z Británie do Austrálie trvala přibližně rok, takže mnohé epidemie infekčních chorob stačily v době, kdy první osadníci dorazili na místo určení, už vyhasnout.. V polovině 19. století s příchodem parolodí se cesta do Austrálie zkrátila na pouhé 3 měsíce, takže pasažéři přijížděli s řadou nakažlivých nemocí, buď již rozvinutých, nebo dosud ve stadiu inkubace. V polovině 20. století už dopravní lodi potřebovaly k překonání této dlouhé trasy pouze šest týdnů. S příchodem 55 letecké dopravy, se však rychlost, s níž se mohou choroby šířit, mnohonásobně zvýšila. Dnes se za pomocí letecké dopravy z Británie do Austrálie dostaneme za necelý jeden den. Většina velkých metropolí je od sebe vzdálena jen několik hodin cesty, a jak nám ukázal SARS, může být virus, který je jeden den v Hongkongu, přenesen infikovaným pasažérem do jakéhokoliv bodu v jihovýchodní Asii během tří až čtyř hodin, do Evropy za 12 hodin a do Severní Ameriky za necelých 18 hodin. Etiologie Původcem nemoci je koronavirus (SARS-CoV), nově identifikovaný patogen člověka. V prostředí přežívá několik dní, na délce přežívání se podílí množství faktorů, charakter potřísněného povrchu materiálu, druh tělesné tekutiny obsahující virus, teplota a vlhkost (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Epidemiologie Původce nákazy se šíří především kapénkovou infekcí při úzkém kontaktu s nemocnou osobou, případně prostřednictvím různých předmětů potřísněných sekrety dýchacích cest, nebo jinými tělesnými tekutinami nebo stolicí. SARS je tzv. zoonóza, jako rezervoár jí slouží některé druhy netopýrů (čínský), i když infekce lidí nejspíše proběhly nepřímo, přes cibetky nebo psíky mývalovité (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Klinický obraz Inkubační doba je nejčastěji 2-7 dní, až 10 ve výjimečných případech i déle. Infekce se začíná projevovat nejprve vysokou horečkou (nad 38°C), bolestmi hlavy a celkovou únavou. Po uplynutí inkubační doby se přidružuje suchý kašel a dýchací obtíže, u většiny pacientů se vyvíjí zápal plic. Úmrtnost je až téměř 10% (GÖPFERTOVÁ a kol., 2013), (ROZSYPAL a kol., 2013). Diagnóza Podezření na onemocnění SARS se opírá a tato kritéria: - Příznaky ukazující na respirační onemocnění jako kašel, tachypnoe, dyspnoe, na RTG snímku obraz pneumonie nebo syndromu respirační tísně (ARDS) - Horečka vyšší jak 38°C 56 - Prokázaný kontakt v posledních 10 dnech s osobou s prokázaným nebo suspektním SARS Dále se provádí sérologické vyšetření na protilátky (ELISA, IFT). (ROZSYPAL a kol., 2013). Terapie Doporučuje se kombinace Ribavirinu (3x 400mg i.v. alespoň 3 dny, poté 2x 1200mg p. o. 10-14 dnů) a Methyprednisolonu (nejčastěji 3x 1mg/kg denně i.v. po 5 dní, poté snižovat dávku). Další opatření jsou oxygenoterapie a umělá plicní ventilace (ROZSYPAL a kol., 2013). 57 ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo přiblížit vznik, přenos a prevenci a taky postupy při vypuknutí vysoce nakažlivých nákaz v ČR. V dnešní době je riziko vypuknutí takových nákaz velmi vysoké. Na kontinentech jako je Afrika nebo Asie se VNN vyskytovaly velmi často, a to hlavně z důvodu přelidnění a špatné hygieny. Tyto aspekty se vyskytly i v Evropě, a proto se zde nákazy v posledních stoletích začaly objevovat taky. Svět zažívá velmi zvláštní dobu, kdy dochází k masivnímu přelidnění. A to i ve vyspělých státech, ve kterých se taky objevuje čím dál více přistěhovalců, čímž se samozřejmě zvyšuje riziko zanesení nákaz. Pokud by někdy došlo k vypuknutí vysoce nakažlivého onemocnění, je velmi pravděpodobné, že následky by byly ničivé. Mnoho států ani není na tak masové šíření nákazy připraveno, chybí potřebné vybavení pro zacházení s takto nakaženými pacienty, a hlavně chybí prostory, tedy speciální zařízení, kde by se pacienti uložili. V České republice se sice nachází zařízení, které je pro takové případy určeno (Odbor biologické ochrany Těchonín), ale zařízení dokáže pojmout jen malé množství pacientů. Nikdo si zatím nedokáže představit, jak velký by nastal problém, kdyby se po republice začalo šířit nákaza bakterie Y. pestis. I přes to, že medicína za posledních pár let postoupila kupředu o obrovský krok, by se při pandemii moru moderní Evropa dokázala jen obtížně bránit a nastala by velmi podobná situace jako ve středověku, kdy mor vymýtil polovinu obyvatel kontinentu. Bakalářská práce na téma Vysoce nakažlivé nákazy v PNP přiblíží zdravotnickým i všem pracovníkům složek IZS, jak důležité je dbát na správné postupy v takové situaci. Doufám, že můj výstup práce, výuková prezentace, pomůže každému posluchači přiblížit závažnost situace. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Balíček ochranných prostředků – EBOLA. In: Asker.cz. [online]. [cit. 2016-03-14]. Dostupné z: http://www.asker.cz/balicek-ochrannych-prostredku-ebola BENEŠ, J., 2009. Infekční lékařství. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-644-1 BRIGGS, Asa et. Spol., 1997. Kdy, kde, proč a jak se to stalo- Nejdramatičtější historické události, které změnily svět, Praha: Reader´s Digest Výběr. ISBN 80-902069- 6-4 BUCHTA, Stupně biologického rizika [online]. [Cit. 28-2-2018]. Dostupné z : http://www.buchta.name/bsl-vysvetleni.html ČERNÝ, K., 2014. Mor 1480-1730: epidemie v lékařských traktech raného novověku. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-2297-2 DOBSONOVÁ, M., 2009. Nemoci. Příběhy NEJNEBEZPEČNĚJŠÍCH ZABIJÁKŮ HISTORIE, Praha: Slovart, s. r. o.. ISBN 978-80-7391-292-5 EBOLA V AFRICE aktualizace Ministerstva zdravotnictví ke dni 2. března 2016. In: Mzcr.cz. [online]. [cit. 2016-03-07]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Verejne/dokumenty/ebola-v-africe-aktualizace-ministerstva- zdravotnictvi-ke-dni-2brezna-2016_11527_1155_5.html EBOV. history [online]. [cit. 20-2-2018]. Dostupné z: http://www.ebov.xf.cz/files/history.php GÖPFERTOVÁ, D., PAZDIORA, P., DÁŇOVÁ J., 2013. EPIDEMIOLOGIE OBECNÁ A SPECIÁLÍ EPIDEMIOLOGIE INFEKČNÍCH NEMOCÍ, Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-2223-1 HAMPLOVÁ, L. a kol., 2015. Mikrobiologie, Imunologie, Epidemiologie, Hygiena pro bakalářské studium a všechny typy zdravotnických škol, Praha: TRITON. ISBN 978- 80-7387-934-1 ICYHOTSTANTA. choroba [online]. © 2018 [Cit. 19-2-2018]. Dostupné z: https://cs.icyhotstunta.com/?p=3229 Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, základní informace. In: Bulovka.cz. [online]. [cit. 2016-03-18]. Dostupné z: http://bulovka.cz/kliniky-a- oddeleni/klinika-infekcnich-parazitarnich-a-tropickych-nemoci/ KNIHOVNA LF2, Ústav vědeckých informací 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole: Břišní tyfus [online]. 2015 [cit. 2018-03-13]. Dostupné z: https://knihovna.lf2.cuni.cz/brisni-tyfus MVCR, DOKUMENTY – TERORISMUS [online]. [cit. 16-2-2018]. Dostupné z: http://www.mvcr.cz/clanek/dokumenty-454055.aspx MZCR, Národní akční plán ČR – implementace [online]. [cit. 11-2-2018]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Verejne/obsah/narodni-akcni-plan-cr-implementace_3039_5.html MZCR, Směrnice pro letiště Ruzyně [online]. [cit. 6-3-2018]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Verejne/obsah/smernice-pro-letisteruzyne_2878_5.html 20 MZCR, Směrnice pro zdravotnická zařízení [online]. [cit. 6-3-2018]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Verejne/obsah/smernicepro-zdravotnicka-zarizeni_2879_5.html ROZSYPAL, H. 2015. Základy infekčního lékařství, Praha: Karolinum. ISBN 978-80- 246-2932-2 ROZSYPAL, H., HOLUB, M. a KOSÁKOVÁ, M. 2013. Infekční nemoci ve standardní a intenzivní péči, Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-2197-5. TROJÁNEK, M., ROHÁČOVÁ, H. a STEJSKAL, F., 2017. Parazitologie – aktuálně o malárii [online]. [Cit. 15-2-2018] Dostupné z: http://www.parazitologie.cz/akce/doc/sbornik/2017%20Aktualne%20o%20malarii.pdf UNBR, Biohazardtým ZZS JMK [online]. [cit. 11-2-2018]. Dostupné z: http://www.unbr.cz/Data/files/Konf%20MEKA%202017/14%20Mezulianik%20BHT.p df VOKURKA, M. a HUGO, J. a kol., 2015. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-456-2. WIKISKRIPTA, Biologické zbraně [online]. [cit. 8-2-2018]. Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Biologick%C3%A9_zbran%C4%9B PŘÍLOHY Příloha A – Seznam infekčních onemocnění, při nichž se nařizuje izolace na lůžkových odděleních nemocnic nebo léčebných ústavů, a nemocí, jejichž léčení je povinné Příloha B – Národní akční plán České republiky pro případ vzniku události podléhající Mezinárodním zdravotnickým předpisům (2005) Příloha C – Rozhodovací nástroj pro hodnocení a oznamování událostí, které mohou představovat ohrožení veřejného zdraví mezinárodního významu Příloha D – Schéma systému hlášení infekčních onemocnění v ČR Příloha E – Směrnice pro jednotný postup při vzniku mimořádné události podléhající mezinárodním zdravotnickým předpisům (2005) v souvislosti s výskytem vysoce nakažlivé nemoci na palubě letadla přistávajícího ve vstupním místě pro leteckou dopravu Příloha F – Přehled požadavků na osobní ochranné prostředky biologické ochrany podle míry rizika nákazy a činnosti Příloha G – Směrnice pro jednotný postup při vzniku mimořádné události podléhající mezinárodním zdravotnickým předpisům (2005) v souvislosti s výskytem vysoce nakažlivé nemoci ve zdravotnickém zařízení poskytovatele zdravotních služeb Příloha H – Výstup práce, Výuková prezentace Příloha I - Rešerše Příloha A – Seznam infekčních onemocnění, při nichž se nařizuje izolace na lůžkových odděleních nemocnic nebo léčebných ústavů, a nemocí, jejichž léčení je povinné Zdroj: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2012-306 Příloha B – Národní akční plán České republiky pro případ vzniku události podléhající Mezinárodním zdravotnickým předpisům (2005) Zdroj: http://www.mzcr.cz/Verejne/obsah/narodniakcni-plan-cr implementace_3039_5.html Příloha C – Rozhodovací nástroj pro hodnocení a oznamování událostí, které mohou představovat ohrožení veřejného zdraví mezinárodního významu Zdroj: http://www.mzcr.cz/Verejne/obsah/narodniakcni-plan-cr-implementace_3039_5.html Příloha D – Schéma systému hlášení infekčních onemocnění v ČR Zdroj: http://www.mzcr.cz/Verejne/obsah/narodniakcni-plan-cr-implementace_3039_5.html Příloha E – Směrnice pro jednotný postup při vzniku mimořádné události podléhající mezinárodním zdravotnickým předpisům (2005) v souvislosti s výskytem vysoce nakažlivé nemoci na palubě letadla přistávajícího ve vstupním místě pro leteckou dopravu Zdroj: http://www.mzcr.cz/Verejne/obsah/smernice-pro-letisteruzyne_2878_5.html Příloha F – Přehled požadavků na osobní ochranné prostředky biologické ochrany podle míry rizika nákazy a činnosti Zdroj: http://www.mzcr.cz/Verejne/obsah/smernice-pro-letisteruzyne_2878_5.html Příloha G – Směrnice pro jednotný postup při vzniku mimořádné události podléhající mezinárodním zdravotnickým předpisům (2005) v souvislosti s výskytem vysoce nakažlivé nemoci ve zdravotnickém zařízení poskytovatele zdravotních služeb Zdroj: http://www.mzcr.cz/Verejne/obsah/smernicepro-zdravotnicka-zarizeni_2879_5.html Příloha R – Výstup práce - Výuková prezentace Příloha I – Rešerše Vysoce nakažlivé nákazy v přednemocniční neodkladné péči Klíčová slova: epidemie, infekční onemocnění, ebola, mor, biohazardteam, bioterorismus, exotická onemocnění epidemic, infection deseases, plague, ebola, biohazardteam, bioterorism, exotically diseases Bibliografický soupis Počet záznamů: celkem 64 záznamů (kvalifikační práce – 5, monografie – 29, ostatní – 30) Časové omezení: 2008 - současnost Jazykové vymezení: čeština, slovenština, angličtina Druh literatury: knihy, články a příspěvky ve sborníku Datum: 5. 9. 2018 Základní prameny: Katalogy knihoven systému Medvik – knihy (=monografie) Bibliographia medica Čechoslovaca (BMČ – články) Bibliographia medica Slovaca Theses - registr vysokoškolských kvalifikačních prací Repozitář závěrečných prací UK