Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5
DIABETES MELLITUS V PŘEDNEMOCNIČNÍ
NEODKLADNÉ PÉČI
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
PAVEL SVATOŇ, DiS.
Praha 2019
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., Praha 5
DIABETES MELLITUS V PŘEDNEMOCNIČNÍ
NEODKLADNÉ PÉČI
Bakalářská práce
Pavel Svatoň, DiS.
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: zdravotnický záchranář
Vedoucí práce: Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D
Praha 2019
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně, že jsem řádně
citoval všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání
stejného nebo jiného titulu nebo titulu neakademického.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne 18. 3. 2019 ...….…………………
podpis
PODĚKOVÁNÍ
Rád bych touto cestou poděkoval panu Mgr. Jaroslavovi Pekarovi, Ph.D za
perfektní vedení této práce, za jeho čas, připomínky a cenné rady, které mi při psaní velmi
pomohly.
ABSTRAKT
SVATOŇ, Pavel. Diabetes mellitus v přednemocniční neodkladné péči. Vysoká škola
zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Jaroslav
Pekara, Ph.D. Praha. 2019. 54 stran.
Tématem bakalářské práce je onemocnění diabetes mellitus, se kterým se
výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby setkávají velice často, a to nejen
v podobě chronických komplikací, ale především v podobě komplikací akutních.
V teoretické části práce je popsána fyziologie, patofyziologie a také léčba tohoto
chronického onemocnění včetně jejích nejmodernějších metod. Dále jsou zde podrobně
rozebrány akutní komplikace diabetu mellitu, mezi které patří hypoglykemie,
hyperosmolární hyperglykemie, diabetická ketoacidóza a laktátová acidóza. Součástí
teoretické části práce je popis léčby těchto akutních komplikací v rámci přednemocniční
neodkladné péče. Druhá část práce je tvořena šesti kazuistikami, ve kterých je
prezentován postup výjezdových skupin zdravotnické záchranné služby u pacientů s výše
popsanými akutními komplikacemi diabetu mellitu. Hlavním výstupem práce jsou dva
informační letáky, resp. doporučené postupy, jak se zachovat u člověka s hypoglykemií
a také jak v této situaci zacházet s inzulínovou pumpou. Doporučené postupy jsou určeny
jak pro výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby, tak pro laickou veřejnost
poskytující diabetikovi první pomoc.
Klíčová slova
Diabetes mellitus. Hyperglykemie. Hypoglykemie. Inzulín. Inzulínová pumpa. Perorální
antidiabetika.
ABSTRACT
SVATOŇ, Pavel. Diabetes Mellitus in Prehospital Emergency Care. Medical College,
Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D. Prague 2019. 54 pages.
This bachelor’s thesis is aimed at suffering from diabetes mellitus, which
responding units of emergency medical services often experience, not only due to chronic
complications, but mainly due to acute complications.
The theoretical part is dedicated to the physiology, pathophysiology and to the
treatment of this chronic disease including the most modern methods. However, this part
also introduces acute complications of the diabetes mellitus in details covering
hypoglycaemia, hyperosmolar hyperglycaemic state, diabetic ketoacidosis and lactic
acidosis. In addition to introducing those complications, the theoretical part includes the
treatment of those acute complications in the area of pre-hospital emergency care.
The second part is consisted of six casuistry, in which are described courses of actions
by emergency service, in case of patients with already mentioned acute complications
of diabetes mellitus. Information sheets, also called recommended steps for gaining
knowledge how to handle people with hypoglycaemia and how to use an insulin pump,
are the main products of this work. Recommended steps are aimed for groups from
emergency medical services and also for lay public giving first aid to diabetics.
Key words
Diabetes Mellitus. Hyperglycaemia. Hypoglycaemia. Insulin. Insulin Pump. Peroral
Antidiabetics.
Seznam zkratek
Seznam použitých odborných výrazů
Úvod 13
1 Slinivka břišní 16
1.1 Anatomie slinivky břišní 16
1.2 Sekrece 16
2 Diabetes mellitus 18
2.1 Diabetes mellitus 1. typu a jeho léčba 19
2.1.1 Selfmonitoring glykemie 20
2.1.2 Druhy inzulínů 21
2.1.3 Inzulínová pumpa 22
2.1.4 Closed-loop system 23
2.2 Diabetes mellitus 2. typu a jeho léčba 23
2.2.1 Perorální antidiabetika 24
2.2.2 Inkretinová mimetika 24
2.2.3 Inzulínová léčba 25
2.3 Další typy diabetu mellitu 25
3 Akutní komplikace diabetu mellitu 27
3.1 Hypoglykémie 27
3.2 Hyperglykemické hyperosmolární kóma 29
3.3 Diabetická ketoacidóza 30
3.4 Laktátová acidóza 32
4 Kazuistika 1 – Bezvědomí 34
4.1 Diskuze ke kazuistice 38
4.2 Závěr 39
5 Kazuistika 2 – Otevírání bytu 40
5.1 Diskuze ke kazuistice 43
5.2 Závěr 44
6 Kazuistika 3 – Nespecifické neurologické příznaky 45
6.1 Diskuze ke kazuistice 49
6.2 Závěr 51
7 Kazuistika 4 – Pád 52
7.1 Diskuze ke kazuistice 54
7.2 Závěr 55
8 Kazuistika 5 – Nevolnost 57
8.1 Diskuze ke kazuistice 59
8.2 Závěr 60
9 Kazuistika 6 – Jiné potíže akutní 61
9.1 Diskuze ke kazuistice 63
9.2 Závěr 64
Závěr 65
Seznam použité literatury 67
Seznam příloh
Seznam zkratek
BMI body mass index,
CGM Continual Glucose Monitoring,
CMP cévní mozková příhoda,
CSII Continuous Subcutaneous Insulin Infusion,
DM diabetes mellitus,
DPP-4 dipeptidylpeptidáza-4,
GCS Glasgow Coma Scale,
GLP-1 glukagon-like peptid 1,
GLP-1R glukagon-like peptid 1 receptor,
HZS ČR Hasičský záchranný sbor České republiky,
KOPIS krajské operační a informační středisko,
LADA Latent Autoimmune Diabetes in Adults,
mmol/l milimol na litr (krve),
MODY Maturity-Onset Diabetes of the Young,
oGTT orální glukózový toleranční test,
PČR Policie České republiky,
RLP – RV rychlá lékařská pomoc v systému rendez-vous,
RZP rychlá zdravotnická pomoc,
RZP UM rychlá zdravotnická pomoc se zdravotnickým záchranářem pro
urgentní medicínu,
SÚKL Státní ústav pro kontrolu léčiv,
ZOS zdravotnické operační středisko,
ZZS zdravotnická záchranná služba.
Seznam použitých odborných výrazů
Acidóza porucha acidobazické rovnováhy ve prospěch kyselin,
Afázie porucha tvorby a porozumění řeči,
Anaerobní probíhající bez přítomnosti kyslíku,
Analog látka, která je náhradou jiné,
Apoptóza zánik buňky,
Autoimunitní činnosti imunity je zaměřena proti vlastním orgánům,
Bariatrie chirurgická léčba obesity,
Biosyntéza tvorba látek živým organismem,
Diabetes mellitus cukrovka, úplavice cukrová,
Forsírovaná diuréza zavodnění infuzemi společně s podáním diuretik,
Gangréna sněť, nekróza tkáně,
Glukoneogeneze tvorba glukózy z jiných látek,
Glykogeneze tvorba glykogenu z glukózy,
Glykogenolýza štěpení glykogenu na jednotlivé molekuly glukózy,
Glykolýza přeměna glukózy na jednodušší látky,
Hyperosmolární zvýšená osmolarita,
Hyperglykemie vysoká hladina cukru v krvi,
Hypoglykemie nízká hladina cukru v krvi,
Intramuskulární nitrosvalový,
Intravenózní nitrožilní,
Ketoacidóza akutní komplikace diabetu mellitu, vznikají kyselé látky,
Laktát mléčnan, sůl kyseliny mléčné,
Makroangiopatický poškození velkých krevních cév,
Mikroangiopatický poškození drobných krevních cév,
Nefropatie nezánětlivé onemocnění/poškození ledvin,
Neuropatie nezánětlivé onemocnění/poškození nervů,
Parenterální podání s vynecháním trávicí trubice,
Perorální podání ústy,
Retinopatie nezánětlivé onemocnění/poškození sítnice,
Sekretagoga látky zvyšující sekreci,
Sepse otrava krve způsobená infekčním ložiskem,
Subkutánní podání pod kůži,
Sympatikus součást autonomního nervového systému.
(VOKURKA a kol., 2016)
13
Úvod
Diabetes mellitus patří mezi takzvané civilizační choroby, u nichž dochází
v současné době k prudkému vzestupu výskytu. To platí i o cukrovce. Literatura dokonce
hovoří o epidemii. Podle nejnovějších průzkumů trpí v České republice diabetem
mellitem více jak 900 000 lidí, celosvětově se uvádí až 425 000 000 diabetiků a další
navýšení počtu nemocných se předpokládá. Tak velký nárůst je spojován hlavně
s nezdravým životním stylem, obezitou, nedostatkem pohybu a stresem (KAREN a kol.,
2014), (KVAPIL, 2012), (OLŠOVSKÝ, 2018).
Přitom diabetes mellitus je jednou z nejstarších chorob, které člověk zná. První
písemná zpráva o nemoci je už zachycena v tzv. Ebersově papyru z poloviny 2. tisíciletí
př. n. l. nalezeným v Egyptě. Výstižný popis nemoci podal řecký lékař Aretaios již
v 1. století n. l., který jako první použil označení diabetes. Později bylo pojmenování
doplněno výrazem mellitus od latinského slova med. Teprve epochální objev inzulínu
Fredericka Bantinga a Charlese Besta v roce 1921 byl prvním krokem k účinné léčbě
diabetu. Přesto ani dnes není toto onemocnění vyléčitelné, ale vhodnou životosprávou
a spoluprací s lékaři lze předejít mnoha zdravotním komplikacím jako jsou srdeční
choroby, renální selhání, cévní mozkové příhody, slepota či amputace dolních končetin
(OLŠOVSKÝ, 2018).
Nejčastěji se vyskytuje diabetes mellitus 2. typu. Postihuje více jak 90 % diabetiků
a má právě s obezitou a špatným životním stylem přímou souvislost. Geneticky
podmíněný a méně častý, necelých 10 % diabetiků, je diabetes mellitus 1. typu, také
nazýván jako inzulín-dependentní diabetes mellitus, který zpravidla vniká již v dětském
věku. Dále existují typy diabetu mellitu, které se vzhledem k četnosti výskytu dají nazvat
spíše jako vzácné. Patří sem gestační diabetes mellitus, diabetes dospělého typu v mládí
nebo diabetes mellitus druhotný, vzniklý například užíváním glukokortikoidů
(OLŠOVSKÝ, 2018).
Léčba onemocnění se zvlášť v posledních letech značně zdokonaluje. Jsou
vyráběny nové druhy perorálních antidiabetik, syntetizují se účinnější a bezpečnější
druhy inzulínů a testují se nové metody terapie. Díky pokroku v technice se zdokonalují
možnosti aplikace inzulínu tak, aby byla tato forma léčby co nejefektivnější
a nejpohodlnější. V současné době se vkládají velké naděje do přístroje, který by dokázal
14
plně nahradit lidský pankreas. Takové zařízení by mělo v reálném čase kontinuálně měřit
hladinu glykemie a podle získaných hodnot by redukovalo množství podávaného
inzulínu. Výsledky studií zkoumající takový, ne však ještě zcela autonomní přístroj
ukazují, že by tato metoda mohla vést k lepší kompenzaci onemocnění. I přes stále lepší
možnosti léčby jsou diabetici ohroženi celou řadou komplikací, které s diabetem mellitem
souvisejí. Jednak to jsou komplikace postupně se rozvíjející, chronické, jednak
komplikace akutní. A právě k nim velice často vyrážejí výjezdové skupiny
zdravotnických záchranných služeb (KVAPIL, 2012) (LEBL a kol., 2018).
Z důvodu správného pochopení patofyziologie onemocnění je v první kapitole
bakalářské práce popsána slinivka břišní, její anatomie a sekrece. Další kapitoly této části
práce se již věnují samotnému diabetu mellitu, jeho typům a možnostem chronické léčby.
Dále jsou zde popsány nejčastěji se vyskytující akutní komplikace diabetu mellitu, jejich
průběh, rizika a léčba jak v přednemocniční neodkladné péči, tak v péči nemocniční.
Pro tuto část bakalářské práce byly stanoveny tyto cíle:
Cíl 1: Popsat patofyziologii diabetu mellitu.
Cíl 2: Popsat možnosti chronické léčby jednotlivých typů diabetu mellitu včetně
moderních trendů.
Cíl 3: Popsat nejčastější akutní komplikace diabetu mellitu a jejich léčbu.
Druhá část bakalářské práce obsahuje šest kazuistik týkajících se akutních
komplikací diabetu mellitu z pohledu zdravotnického záchranáře zdravotnické záchranné
služby. Součástí práce je také informační leták s návodem, jak postupovat u člověka,
který se nachází v hypoglykemickém kómatu a také jak zacházet s inzulínovou pumpou.
Byly stanoveny tyto cíle:
Cíl 1: Pomocí kazuistik popsat postup výjezdových skupin zdravotnické
záchranné služby u pacientů s akutními komplikacemi diabetu mellitu.
Cíl 2: Vytvořit informační leták (doporučený postup) pro výjezdové skupiny
zdravotnické záchranné služby a pro laickou veřejnost, jak postupovat
u pacienta v hypoglykemickém kómatu a jak zacházet s inzulínovou
pumpou.
15
Vstupní literatura:
KAREN, Igor a Štěpán SVAČINA a kol. Diabetes mellitus v primární péči. 2., rozšířené
vydání. Praha: Axonite CZ, 2014. Asclepius. ISBN 978-80-904899-8-1.
KVAPIL, Milan. Diabetologie 2012. Praha: Triton, 2012. ISBN 978-80-7387-551-0.
LEBL, Jan, Štěpánka PRŮHOVÁ a Zdeněk ŠUMNÍK. Abeceda diabetu. 5. rozšířené
a přepracované vydání. Praha: Maxdorf, 2018. ISBN 978-80-7345-582-8.
OLŠOVSKÝ, Jindřich. Diabetes mellitus 2. typu: průvodce ošetřujícího lékaře. Druhé,
aktualizované a doplněné vydání. Praha: Maxdorf, 2018. Farmakoterapie pro praxi. ISBN
978-80-7345-558-3.
Popis rešeršní strategie:
K tvorbě bakalářské práce na téma Diabetes mellitus v přednemocniční
neodkladné péči byly použity zdroje z knihovny Revmatologického ústavu společně
s Národní lékařskou knihovnou v Praze. Vyhledávání probíhalo pomocí databáze
Medvik, Medline, Bibliographia medica Čechoslovaka a internetu. Vyhledávání zdrojů
probíhalo od listopadu 2018 do ledna 2019. Časové období pro vyhledávání zdrojů bylo
stanoveno od roku 2008 do současnosti. K tvorbě práce bylo použito 21 knih,
10 oborných článků, z toho 5 v anglickém jazyce. Dále byl využit obsah 6 webových
stránek, jeden legislativní dokument a jeden návod k použití přístroje. Hlavními
vyřazovacími kritérii byla obsahová nekompatibilita se stanovenými cíli práce, nebo
duplicitní nález publikace.
16
1 Slinivka břišní
1.1 Anatomie slinivky břišní
Slinivka břišní = pankreas (pancreas) je žláza uložena v dutině břišní
za žaludkem. Je necelých dvacet centimetrů dlouhá a je uložena napříč dutinou břišní.
V ohbí duodena je uložena hlava slinivky (caput). Ta navazuje na tělo (corpus) slinivky
a druhý konec slinivky, zúžený, se nazývá ocas (cauda), který zasahuje až do oblasti
sleziny (viz Příloha A) (ČIHÁK, 2013).
V pankreatu se nacházejí dva druhy žlázových buněk. Jsou to buňky exokrinní
a endokrinní. Exokrinní buňky jsou tvořeny žlázovým epitelem a vytvářejí nepravidelné
lalůčky. Každý lalůček má svůj vývod. Ty se spojují do vývodu pankreatu (ductus
pancreaticus), který ústí společně se žlučovými cestami do duodena (ČIHÁK, 2013).
Endokrinní buňky se nazývají Langerhansovy ostrůvky a jsou tvořeny trámci.
Mezi jednotlivými trámci procházejí cévy. V pankreatu najdeme těchto ostrůvků více jak
milion a dělí se na alfa-buňky a beta-buňky (ČIHÁK, 2013), (ŠTEFÁNEK, 2011).
1.2 Sekrece
Buňky zevní sekrece, exokrinní, produkují pankreatickou šťávu. Tato šťáva
následně odtéká přes ductus pancreaticus do duodena. Denně ji pankreas vyprodukuje
zhruba jeden litr a má zásaditý charakter. Díky tomu dochází k neutralizaci kyselé
tráveniny přicházející ze žaludku (ČIHÁK, 2013).
Pankreatickou šťávu tvoří tři skupiny enzymů. Jedná se o trypsinový komplex,
který má za úkol štěpit bílkoviny, pankreatickou lipázu štěpící emulgované tuky
a pankreatickou amylázu, která štěpí škrob (amylum) (ČIHÁK, 2013).
Inzulín je nejvýznamnější hormon, který v pankreatu vzniká. Je tvořen v betabuňkách
Langerhansových ostrůvků. Jedná se o hormon, který zodpovídá za regulaci
glykemie. Když glykemie stoupá, reaguje na to pankreas vyšší produkcí inzulínu. Ten
poté umožňuje průchod glukózy do jednotlivých buněk těla (hlavně svalových), vyjma
buněk mozkových, které jsou schopné přijímat glukózu i bez přítomnosti inzulínu
(ČIHÁK, 2013), (LEBL a kol., 2018).
17
Mimo „otevírání“ buněk pro vstup glukózy má inzulín také podíl na ukládání
glukózy do jater ve formě glykogenu (mnoho jednotlivých molekul glukózy) v případech,
kdy je v krvi příliš mnoho glukózy. Proces vzniku glykogenu se nazývá glykogeneze.
Při něm inzulín aktivuje enzym glukokinázu a tím řídí vstup glukózy do jaterních buněk
(LEBL a kol., 2018), (ROKYTA a kol., 2015).
Glukagon je hormon stejně jako inzulín. Tvoří se však v alfa-buňkách a má
za úkol naopak glykemii zvyšovat. Ve chvíli, kdy hladina krevního cukru klesne,
glukagon stimuluje glykogenolýzu (rozpad glykogenu). Dochází ke štěpení glykogenu
a vzniklá glukóza se uvolňuje do krve, kde zvyšuje glykemii. Na glykogenolýze se také
podílejí hormony dřeně nadledvin noradrenalin a především adrenalin (ČIHÁK, 2013),
(LEBL a kol, 2018), (ROKYTA a kol., 2015).
Celý proces udržování glykemie v mezích normy je složitý. V jednoduchosti lze
říci, že zvýší-li se glykemie, pankreas vyprodukuje více inzulínu a klesne produkce
glukagonu. Pokud naopak dojde k poklesu krevního cukru, sekrece inzulínu je utlumena
a posílena je produkce glukagonu, který začne uvolňovat glukózu z glykogenu, čímž
dojde ke zvýšení glykemie (ČIHÁK, 2013).
18
2 Diabetes mellitus
Diabetes mellitus (DM) je onemocnění, při kterém dochází ke zvyšování hodnoty
glykemie vlivem hromadění krevního cukru (glukózy) v krvi. Běžná hodnota glykemie
u zdravého jedince se nalačno pohybuje v rozmezí okolo 3,3–5,6 mmol/l (u novorozenců
se uvádí 2,7–3,3 mmol/l). Fyziologický je nárůst glykemie po jídle, avšak již po dvou
hodinách by měla hladina krevního cukru klesnout pod 7,8 mmol/l (LEBL a kol., 2018),
(MIXA a kol., 2017), (ROKYTA a kol., 2015).
V souvislosti s diabetem mellitem můžeme pozorovat postupný rozvoj
makro- a mikroangiopatických komplikací, neboli chronických komplikací diabetu
mellitu. Makroangiopatické komplikace přímo nesouvisí s diabetem, nicméně přítomnost
této nemoci zvyšuje riziko jejich výskytu a zároveň také jejich těžší průběh. Řadí se sem
ischemická choroba srdeční, která u diabetiků může probíhat asymptomaticky, cévní
mozková příhoda nebo ischemická choroba dolních končetin. Mikroangiopatické
komplikace naopak přímo souvisí s diabetem mellitem. Patří sem diabetická retinopatie,
nefropatie a neuropatie. Spojení obou skupin má za následek syndrom diabetické nohy,
která vzniká na základě rozvoje ischemické choroby dolních končetin a neuropatie.
Má několik postupně se rozvíjejících stádií. Tím konečným je gangréna celé nohy, která
se může rozšířit na celou končetinu (KVAPIL, 2012), (LEBL a kol, 2018),
(PERUŠIČOVÁ, 2017), (PRÁZDNÝ a kol., 2018), (ŠTEFÁNEK, 2011), (ŠTECHOVÁ
a kol., 2014).
Lidé trpící onemocněním diabetes mellitus by měli dodržovat určité stravovací
návyky. Mezi ně patří především omezení příjmu sacharidů, ale zároveň také redukce
tuků. Diabetická dieta (ve zdravotnictví označena jako dieta č. 9) by měla zajistit
optimální hladinu krevních cukrů, prevenci nebo léčbu nadváhy a obezity, vyrovnanou
energetickou bilanci a také by měla mít charakter antisklerotické diety k oddálení
mikro- a makroangiopatických komplikací (FRIED a kol., 2018), (PERUŠIČOVÁ,
2012).
Zvyšování glykemie se děje v důsledku absolutního či relativního nedostatku
inzulínu v krvi v závislosti na typu diabetu. Rozlišujeme diabetes mellitus 1. typu,
diabetes mellitus 2. typu, gestační diabetes mellitus, hraniční poruchy glukózové
homeostázy (prediabetes) a diabetes dospělého typu v mládí (MODY – Maturity-Onset
19
Diabetes of the Young) (LEBL a kol., 2018), (OLŠOVSKÝ, 2018), (VACHEK a kol.,
2018).
2.1 Diabetes mellitus 1. typu a jeho léčba
Diabetes mellitus 1. typu (dříve inzulín-dependentní diabetes mellitus)
je autoimunitní onemocnění, které postihuje zhruba 10 % diabetiků. Jedná se
o onemocnění, při kterém jsou postupným zánětem (inzulitidou) ničeny beta-buňky
v Langerhansových ostrůvcích pankreatu. Ty pak produkují buď velmi malé množství
inzulínu, nebo neprodukují inzulín žádný. Je to typ diabetu, který typicky postihuje
především dětskou a dospívající populaci, výjimkou však není ani objevení tohoto typu
diabetu mellitu v dospělosti. Začátkem onemocnění je samotné narození, kdy dítě zdědí
jisté rizikové geny. Spouštěcím faktorem onemocnění se pak může stát například virová
infekce, čímž se zahájí autoimunitní reakce vůči beta-buňkám. Těch je v pankreatu více,
než člověk k běžnému životu potřebuje, a tak se první komplikace objeví až ve chvíli,
kdy je zhruba 70 % beta-buněk zničeno a produkce inzulínu již není dostatečná
(viz Příloha B) (KVAPIL, 2012), (LEBL a kol, 2018), (PERUŠIČOVÁ, 2017).
U dětí a dospívajících se diabetes mellitus 1. typu projevuje většinou rychle.
Doprovázejí ho klasické příznaky, jako jsou hubnutí, častý pocit žízně a neprospívání
dítěte. V dospělosti ale může být projev diabetu mellitu 1. typu pomalejší, plíživější
a jeho diagnostika je proto složitější a pozdější. Takovému diabetu se říká LADA (Latent
Autoimmune Diabetes in Adults). Přesná diagnostika je provedena pomocí nálezu
specifické protilátky a zároveň nižší hladiny C-peptidu (PERUŠIČOVÁ, 2017),
(ŠTECHOVÁ a kol., 2014).
C-peptid je struktura aminokyselin vznikající v granulích beta-buněk pankreatu
a je uvolňován do krevního oběhu společně s inzulínem. C-peptid je tedy mimo jiné
ukazatelem inzulínové biosyntézy neboli ukazatelem množství produkovaného inzulínu.
Proto je hladina C-peptidu důležitá při rozlišení mezi diabetem mellitem 1. a 2. typu
(KVAPIL, 2012), (PERUŠIČOVÁ, 2017).
Vzhledem ke vzniku onemocnění, tedy destrukci beta-buněk Langerhansových
ostrůvků, je aktuálně jedinou možnou formou léčby diabetu mellitu 1. typu injekční
aplikace inzulínu. Ta je v současné době možná buď pomocí injekčních aplikátorů
20
(inzulínových per) (viz Příloha C), nebo pomocí inzulínové pumpy (LEBL a kol., 2018),
(PERUŠIČOVÁ, 2017), (ŠTECHOVÁ, 2014).
Podávání inzulínu má však velká rizika (aplikace malého, nebo naopak velkého
množství inzulínu), kterým se snaží vědci předcházet vyvíjením alternativních metod
léčby. V současné době se uvažuje o využití léku nazývaném glukagon-like
peptid 1 (GLP-1) a GLP-1R, což je jeho agonista. Tyto preparáty jsou již úspěšně
využívány v léčbě diabetu mellitu 2. typu a budu se jim věnovat v příslušné kapitole. Pro
léčbu diabetu mellitu 1. typu se prozatím neužívají. Další možností léčby je transplantace
pankreatu, jeho štěpu nebo pankreatických ostrůvků. Jedná se o metodu finančně velmi
náročnou, nicméně výsledky studií jsou vcelku pozitivní. K léčbě diabetu mellitu 1. typu
se také začíná používat chirurgická léčba obézních pacientů. Jsou známy případy, kdy
po bariatrickém chirurgickém zákroku byl snížen body mass index (BMI) pacienta
a zároveň mohla být provedena redukce množství aplikovaného inzulínu
(PERUŠIČOVÁ, 2017), (ŠTECHOVÁ, 2014).
2.1.1 Selfmonitoring glykemie
Důležitou součástí léčby diabetu mellitu léčeného inzulínem je pravidelná
kontrola hladiny glykemie. Měření glykémie by mělo probíhat několikrát denně.
V závislosti na množství měření za den můžeme rozlišit malý glykemický profil (čtyři
měření – před snídaní, před obědem, před večeří a před spaním) a velký glykemický profil
(devět měření – šest měření před hlavními a vedlejšími jídly, dále pak jedno měření ve
24 hodin, ve 3 hodiny ráno a pak před následující snídaní). Podle naměřených výsledků
může poté nemocný upravovat jednotlivé dávky aplikovaného inzulínu. Časté měření
a regulace aplikovaného inzulínu snižuje riziko akutních komplikací diabetu mellitu
a zároveň oddaluje vznik chronických komplikací DM (LEBL a kol., 2018), (PRÁZDNÝ
a kol., 2018).
Existují dvě možnosti, jak kontrolovat hladinu glykemie. Zatím nejrozšířenější je
opakované měření osobním glukometrem (viz Příloha D) z kapky krve. V současné době
se stále více rozšiřuje kontinuální monitorace glykemie (CGM – Continual Glucose
Monitoring). CGM se skládá ze senzoru, vysílače a přijímače (viz Příloha E). Senzor je
aplikován v podkoží pacienta a zaznamenává koncentraci glukózy ve svém okolí
(v mezibuněčné tekutině). Tato hodnota tedy neodpovídá aktuálnímu stavu glykemie.
Prodleva mezi vyrovnáním glykemie a koncentrací glukózy v mezibuněčném prostoru je
21
zhruba 5–15 minut. Nemocný s touto prodlevou musí tedy počítat. Vysílač je připojen
k senzoru a vysílá informace do přijímače (inzulínová pumpa, glukometr, mobilní
telefon). Na přístroji se také dají nastavit alarmy, které pacienta upozorní na příliš velký
pokles nebo vzestup hladiny glykemie, a ten může na vzniklou situaci rychle reagovat.
Některé inzulínové pumpy dokonce již umí na náhlý pokles glykemie zareagovat silným
alarmováním a zastavením dávkování inzulínu (LEBL a kol., 2018) (PRÁZDNÝ a kol.,
2018), (ŠTECHOVÁ, 2013).
2.1.2 Druhy inzulínů
Inzulín se v minulosti vyráběl z pankreatů vepřů a skotu poražených na jatkách.
Takový inzulín se označoval jako vepřový nebo hovězí. Tento zvířecí inzulín měl však
poněkud odlišnou skladbu oproti inzulínu lidskému a hrozil také jeho nedostatek
s rostoucím počtem diabetiků. Došlo tedy k vývoji inzulínu v laboratořích, který je
naprosto totožný s tím lidským (humánní inzulín). Postupně byly vyvinuty další
inzulínové přípravky s rozdílnou strukturou (inzulínová analoga) oproti humánnímu
inzulínu (viz Příloha F) (LEBL a kol., 2018).
V současnosti je k dispozici pět druhů inzulínů, které se dělí podle rychlosti
nástupu a délce účinku. Dají se rozdělit na rychlé inzulíny a na inzulíny pomalé,
dlouhodobě působící (viz Příloha G) (LEBL a kol., 2018).
Krátce působící humánní inzulín je stejný jako ten, který produkuje lidský
pankreas. Ve zdravotnických zařízeních se používá pro infuzní terapii hyperglykemie.
Při chronické aplikaci do podkoží zde vytváří tzv. jezírka, ze kterých se postupně
uvolňuje do krve. Tím dochází k jeho zpoždění – začíná působit zhruba po 20 minutách
a vrcholu účinku dosahuje mezi 1–3 hodinami od aplikace. Celková doba působení
dosahuje v některých případech až 7 hodin. Jedná se o preparát Actrapid a Humulin R
(LEBL a kol., 2018).
Druhou skupinou rychlých inzulínů jsou rychle působící analoga inzulínu.
Vstřebávají se nejrychleji ze všech inzulínů, začínají účinkovat již do 10 minut
od aplikace, a proto se jim také říká superrychlé inzulíny. Vrcholu účinku dosahují mezi
30. a 60. minutou od aplikace a celková doba účinku nepřesahuje 4 hodiny. Patří sem
Humalog, NovoRapid, Apidra. Zvláštním preparátem je Fiasp, který účinkuje již 5 minut
22
po aplikaci. Preparáty z této skupiny inzulínu se dobře osvědčily pro užití v inzulínových
pumpách (LEBL a kol, 2018), (ŠTECHOVÁ, 2013).
Pomalu působící inzulíny patří do skupiny humánních inzulínů. Aplikují se
zpravidla na noc, kdy je třeba dodávat inzulín pouze v bazálním množství. Účinek
nastupuje po dvou hodinách od aplikace a přetrvává až 10 hodin. Mají mléčné zbarvení
a zástupci jsou Insulaterd a Humulin N (LEBL a kol, 2018).
Pomalu působící analoga inzulínu postupně nahrazují pomalu působící inzulíny
z důvodu jejich schopnosti udržet stabilnější hladinu glykemie během celé noci. Účinkují
zpravidla po 2–3 hodinách od aplikace po dobu až 18 hodin (Levemir), nebo po dobu až
24 hodin (Lantus, Abasaglar) (FRIED a kol., 2018), (LEBL a kol, 2018).
2.1.3 Inzulínová pumpa
Podle výzkumů má léčba inzulínovou pumpou vliv na vyšší kvalitu života, snížení
stresu a také celkové zlepšení nálady. To vede k lepšímu začlenění nemocných
do normálního života a snadnějšímu přístupu k fyzické aktivitě, která je pro boj
s diabetem velmi důležitá. Zároveň se prokázalo, že díky inzulínové pumpě se lépe
kompenzuje hladina glykémie, čímž dochází k oddálení makro- i mikroangiopatickým
komplikacím (ADÁMKOVÁ a kol., 2018), (PERUŠIČOVÁ, 2017).
Inzulínové pumpy (viz Příloha H) jsou sestrojeny tak, aby se jejich funkce co
nejvíce přibližovaly k fyziologické tvorbě inzulínu v těle. Celý proces se nazývá
kontinuální subkutánní terapie inzulínovou pumpou (CSII – Continuous Subcutaneous
Insulin Infusion). Z přístroje, který je v naprosté většině případů mimotělní, je inzulín
vytlačen do setu, který je zakončen kanylou, krátkou plastovou hadičkou. Kanyla je
nepřetržitě zavedena v podkoží a vyměňovat by se měla zpravidla po třech dnech
(ADÁMKOVÁ a kol., 2018), (KLENER, 2002), (LEBL a kol., 2018), (PERUŠIČOVÁ,
2017), (ŠTECHOVÁ, 2013).
Inzulín je pumpou dodáván kontinuálně 24 hodin denně, tzv. bazální dávka.
Před každým jídlem je však nutné si aplikovat dávku bolusovou. Bazální dávka se
aplikuje do těla několikrát za minutu formou mikrodávek a nahrazuje tak pomalu působící
inzulíny. Bolusová dávka se pomocí pumpy aplikuje před každým jídlem, tedy stejně jako
23
dávky aplikované pomocí inzulínových per (ADÁMKOVÁ a kol., 2018), (KLENER,
2002), (LEBL a kol., 2018), (ŠTECHOVÁ, 2013).
2.1.4 Closed-loop system
Systém uzavřeného okruhu (closed-loop system) je spojení technologie
inzulínové pumpy a kontinuálního monitoringu glykémie. K tomu je zapotřebí vyvinout
spolehlivý, přesný a rychlý monitor glykemie a software, který správně vyhodnotí
a spočítá dávku inzulínu. Takový přístroj by poté mohl fungovat zcela bez přičinění
pacienta a úplně by nahradil funkci pankreatu. Nemocný by tak v budoucnu mohl opustit
diabetickou dietu a diabetický režim bez rizika chronických komplikací diabetu mellitu
(FARMER et al., 2008), (LEBL a kol., 2018).
Tento systém jako takový je prozatím ve fázi vývoje. Existuje však již systém
inzulínové pumpy, který reguluje množství bazálního inzulínu podle aktuální koncentrace
glukózy v okolí subkutánního čidla a nemocný si bolusové dávky před jídlem musí
aplikovat sám pomocí bolusů. V Anglii například testují účinnost této formy léčby
diabetu mellitu 1. typu před léčbou konvenčními metodami. (LEBL a kol., 2018),
(RUAN et al., 2017).
2.2 Diabetes mellitus 2. typu a jeho léčba
Druhým typem diabetu mellitu trpí zhruba 90 % diabetiků. Onemocnění
je způsobeno inzulínovou rezistencí organismu, která vede ke zvýšení sekrece inzulínu
v beta-buňkách. Tím nastává stav hyperinzulinémie, tedy stav, kdy je v těle nadměrné
množství inzulínu. Tělo však tento inzulín neumí správně využívat z důvodu rezistence.
Postupně dochází k apoptóze (úbytku) beta-buněk, snižuje se sekrece inzulínu a vzniká
hyperglykemie. Inzulínová rezistence vzniká do určité míry geneticky. Na vzniku této
rezistence se ale ve velké míře podílí především obezita a nedostatek fyzické aktivity
(KVAPIL, 2012), (OLŠOVSKÝ, 2018).
Z důvodu zásadního vztahu diabetu mellitu 2. typu a obezity je první a velice
důležitou léčbou právě redukce obezity pomocí diety. Je prokázáno, že čím je úbytek
hmotnosti nemocného vyšší, tím účinnější je následná léčba. Proto se také v určitých
situacích provádí léčba pomocí antiobezitik nebo bariatrické operace (PERUŠIČOVÁ,
2017).
24
2.2.1 Perorální antidiabetika
Perorální antidiabetika můžeme rozdělit do tří základních skupin. Jedná se o léky,
které ovlivňují inzulínovou sekreci beta-buněk (sekretagoga), inzulínovou rezistenci
a léky, které působí nezávisle na inzulínu (OLŠOVSKÝ, 2018).
Mezi sekretagoga inzulínu patří deriváty sulfonylurey a glinidy, u kterých je velké
riziko vzniku hypoglykemie. Relativně novým zástupcem jsou v této skupině gliptiny
(inhibitory dipeptidylpeptidázy-4 (DPP-4)). Inhibicí DPP-4 nedochází k inaktivaci
inkretinových hormonů (GLP-1), které jsou fyziologicky uvolňovány po jídle a stimulují
inzulínovou sekreci. Naopak potlačují sekreci glukagonu a zároveň nezpůsobují
hypoglykemii. V současné době jsou považovány za nejperspektivnější perorální
antidiabetika (FRIED a kol., 2018), (OLŠOVSKÝ, 2018).
Do skupiny léků ovlivňujících inzulínovou rezistenci patří metforminy
a thiazolidindiony. Metformin je pro diabetiky 2. typu lékem první volby. Zvyšuje
citlivost tkání vůči inzulínu a tím zajišťuje lepší využití glukózy, což způsobuje pokles
glykemie. Zároveň zabraňuje uvolňování glukózy z jater a také nezpůsobuje
hypoglykemii, na rozdíl od sekretagog. Thiazolidindiony působí především ve svalech
a v tucích, kde zvyšují využití glukózy. Jsou určeny pro terapii v kombinaci
s metforminem nebo sekretagogy inzulínu (FRIED a kol., 2018), (OLŠOVSKÝ, 2018),
(ŠTEFÁNEK, 2011).
Posledními perorálními antidiabetiky jsou léky, které působí nezávisle
na inzulínu. Jsou to léky, které zpomalují štěpení a vstřebávání sacharidů v tenkém střevě
a dále léky nově využívané v praxi, které v proximálním tubulu snižují reabsorbci
glukózy zpět do krve. Ta tedy zůstává v moči, pomocí které dochází k jejímu vylučování,
tedy ke snižování glykemie. Tímto systémem dochází k vyloučení více jak 300 kcal/den
a zároveň se zvýší diuréza až o 400 ml/den. Výsledkem této léčby je tedy snížení
glykemie, krevního tlaku i hmotnosti (OLŠOVSKÝ, 2018).
2.2.2 Inkretinová mimetika
Inkretinová mimetika jsou preparáty aplikované parenterálně (injekčně), podobně
jako inzulíny. Jejich účinek spočívá ve zvyšování hladiny GLP-1, který zvyšuje citlivost
beta-buněk k sekrečním podnětům, snižuje sekreci glukagonu, zpomaluje vyprazdňování
žaludku a bylo také prokázáno, že snižuje chuť k jídlu. Má tedy hypoglykemizující efekt,
25
snižuje tělesnou hmotnost a tím celkově zlepšuje kompenzaci diabetu. Důležité
při užívání inkretinů je fakt, že mají jen minimální riziko vzniku hypoglykemie (FRIED
a kol., 2018), (KVAPIL, 2012), (OLŠOVSKÝ, 2018), (PERUŠIČOVÁ, 2012).
2.2.3 Inzulínová léčba
Léčba inzulínem se u nemocných s 2. typem diabetu mellitu zavádí ve chvíli, kdy
je nemožné udržet uspokojivou kompenzaci nemoci pomocí perorálních antidiabetik.
Tato situace nastává především z důvodu apoptózy beta-buněk. Takové řešení tohoto
stavu je již konečné. Můžeme se však setkat i s dočasným nasazením inzulínové terapie
(OLŠOVSKÝ, 2018), (PERUŠIČOVÁ, 2012).
Krátkodobě může být inzulín nasazen například z důvodu nějaké zátěžové situace
pro organismus, jako je například úraz, infekce nebo operace. Při těchto stavech dochází
k produkci stresových hormonů, které mají za následek zvyšování glykemie. Zároveň se
také nasazuje terapie inzulínem na počátku onemocnění, kdy je třeba dobře kompenzovat
počáteční hyperglykemii tak, aby se mohla zahájit léčba perorálními antidiabetiky. Je také
možnost použít k terapii inzulínem inzulínovou pumpu. Výzkumy prokázaly, že užívání
inzulínové pumpy zlepšuje kompenzaci diabetu mellitu. O problematice inzulínů
a inzulínové pumpy pojednávají kapitoly 2.1.2 Druhy inzulínu, resp. 2.1.3. Inzulínová
pumpa (ARONSON et al., 2016), (OLŠOVSKÝ, 2018), (PERUŠIČOVÁ, 2012).
2.3 Další typy diabetu mellitu
Prediabetes je stav, při kterém dochází ke zvýšení glykemie nad normální
rozmezí, nikoliv však nad hodnoty diabetu. Hovoříme o hraniční glykemii na lačno, kdy
se měří glykemie v žilní plazmě. Pozitivní je, pokud hodnota dosahuje 5,6–7,7 mmol/l.
Druhým stavem je porušená glukózová tolerance, kdy se provádí orální glukózový
toleranční test (oGTT). Prediabetes je diagnostikován, pokud se hladina glukózy v žilní
plazmě po 120 minutách nachází v rozmezí 7,8–11,0 mmol/l. Terapií je dieta, případně
užívání metforminu (PERUŠIČOVÁ, 2012).
Gestační diabetes mellitus je diabetes vzniklý v průběhu těhotenství.
V současnosti jsou standardně těhotné ženy vyšetřovány pomocí oGTT. Zjištěné
hyperglykemie jsou způsobovány rezistencí tkání vůči inzulínu, tak jako je tomu
u DM 2. typu. Při gestačním diabetu mellitu je však tento stav způsobem především
hormonálně. Vzniklá hyperglykemie není nebezpečná pro matku, ale pro plod. Neléčení
26
má za následek nadměrný růst plodu, což může velmi negativně ovlivnit průběh
těhotenství a dokonce způsobit až náhlou smrt plodu. Terapie se provádí dietou, případně
podáváním inzulínu nebo metforminu. Po skončení těhotenství většinou gestační
DM odezní (PERUŠIČOVÁ, 2012), (PERUŠIČOVÁ, 2017), (ŠTEFÁNEK, 2011).
Maturity-Onset Diabetes of the Young je forma onemocnění, která se přenáší
geneticky v každé generaci. Existuje sedm typů MODY, z nichž některé jsou neškodné
(MODY 4, 6, 7), jiné naopak způsobují problémy ve formě mikroangiopatických
komplikací. Obvykle se vyskytuje u mladších osob, simuluje DM jak 1., tak i 2. typu,
není však přítomna například závislost na inzulínu. Sklon ke ketoacidóze, obezita
a průběh diabetu je celkově mírný bez zásadní progrese. Léčba se provádí podle potřeby
perorálními antidiabetiky nebo pomocí aplikace inzulínu (LEBL a kol., 2018),
(PERUŠIČOVÁ, 2012), (ŠTEFÁNEK, 2011).
27
3 Akutní komplikace diabetu mellitu
Výjezdové skupiny zdravotnických záchranných služeb se při své práci setkají
s diabetem mellitem nejčastěji v podobě jeho akutních komplikací. Sem patří stavy
hypoglykemie a dále pak stavy spojené s hyperglykemií a metabolickým rozvratem
(JANÍČKOVÁ ŽĎÁRSKÁ, 2017), (KLENER, 2002), (LEBL a kol., 2018),
(PERUŠIČOVÁ, 2012), (ROKYTA a kol., 2015).
3.1 Hypoglykémie
Mozek denně přijme asi 100 g glukózy denně. Pokud z nějakého důvodu dojde ke
zhoršení přísunu glukózy, projeví se tento stav příznaky, které se nazývají
neuroglykopenie. Před příznaky neuroglykopenie se tělo snaží zajistit glukózu pomocí
zvýšené aktivity sympatiku. Za stav hypoglykemie je považována situace, kdy dojde
k poklesu glykemie pod 3,3 mmol/l. Nutno však podotknout, že je tato hodnota silně
individuální. Diabetik, který je fyziologicky zvyklý na hodnoty mezi 6–9 mmol/l bude
v hypoglykemickém stavu již při glykemii 5 mmol/l (DUŠEJOVSKÁ, 2010), (LEBL
a kol., 2018), (PERUŠIČOVÁ, 2012).
Hypoglykemie vzniká vždy u lidí s diabetem (DM 1. i 2. typu), především u těch,
kteří si aplikují inzulín. Ohroženi jsou však i nemocní užívající perorální antidiabetika,
která stimulují sekreci inzulínu (JANÍČKOVÁ ŽĎÁRSKÁ, 2017), (LEBL a kol., 2018).
Existují čtyři hlavní příčiny vzniku hypoglykemie. Jednou z nich je aplikace příliš
velké dávky inzulínu, než kolik je potřeba. Zároveň se také může stát, že si nemocný
aplikuje inzulín a poté se dostatečně nenají nebo se najíst nestihne vůbec. Nebezpečí také
nastává v situaci, kdy nemocný zvrací, a přesto si aplikuje inzulín. Dále je velké riziko
vzniku hypoglykémie při pohybu, kdy naše tělo spotřebovává více glukózy a zároveň se
i rychleji vstřebává aplikovaný inzulín. Velké nebezpečí nastává po požití alkoholických
nápojů. Ty znemožňují játrům provádět glykogenolýzu a aplikovaný inzulín způsobí
pokles glykemie (ISHII, 2017), (JANÍČKOVÁ ŽĎÁRSKÁ, 2017), (LEBL a kol., 2018),
(POKORNÝ, 2010), (ROKYTA a kol., 2015).
Dalšími příčinami vzniku hypoglykemie mohou být orgánová selhání. Patří sem
selhání jater a ledvin, při kterých dochází k selhání glukoneogeneze, Addisonova
28
choroba, nádorové onemocnění, které způsobí nadměrnou sekreci inzulínu, nebo také
závažný septický stav (ISHII, 2017), (PERUŠIČOVÁ, 2012).
Tělo na snižující se hladinu glykemie reaguje – nejprve se aktivuje sympatikus,
čímž se zvýší především produkce adrenalinu, který má za úkol zvýšit sekreci glukagonu.
Zvýšená aktivita sympatiku se nejčastěji projevuje slabostí, třesem, opocením a bušením
srdce. Při hypoglykemii může mít nemocný také někdy pocit hladu. Pokud není tento stav
správně rozpoznán a řešen, nastupuje stav neuroglykopenie. Symptomy neuroglykopenie
jsou zmatenost, somnolence, špatně srozumitelná řeč, agresivita až bezvědomí.
Při mírném poklesu glykemie dokáže nemocný příznaky vnímat a měl by být na tyto
případy vybaven. Měl by si změřit aktuální hladinu glykemie a poté ihned přijmout rychle
vstřebatelné sacharidy ve formě glukózových tablet nebo vypít sladký nápoj, protože
v této podobě se sacharidy rychle vstřebají. Doporučené postupy také uvádí užití bonbonů
jako například Skittles, jellybeans a jiné. Naopak nevhodné je požití čokolády, která
obsahuje zároveň velké množství tuků. Ty zapříčiní velmi pomalé vstřebání sacharidů
(DUŠEJOVSKÁ, 2010), (ISHII, 2017), (JANÍČKOVÁ ŽĎÁRSKÁ, 2017), (LEBL a kol.,
2018), (POKORNÝ, 2010), (ZADÁK a kol., 2017), (ZIDEMAN et al., 2015).
Často však diabetik nestihne na vzniklý stav hypoglykemie rychle zareagovat
nebo se mu nepodaří lehkou hypoglykemii zvládnout a celý stav progreduje. Pokud již
není schopen polykání, je kontraindikováno aplikovat cokoliv per os. V tuto chvíli je
vhodné podat intramuskulárně preparát GlucaGen HypoKit (Glucagonum humanum),
kterým bývají diabetici, kteří často trpí stavy hypoglykemie, vybaveni (viz Příloha I)
(DUŠEJOVSKÁ, 2010), (KLENER, 2002), (LEBL a kol., 2018), (ZIDEMAN et al.,
2015).
Nejzávažnější situací při hypoglykemii je vznik bezvědomí – hypoglykemické
kóma. Tento stav vyžaduje co nejrychlejší intravenózní podání roztoku glukózy.
V přednemocniční neodkladné péči se využívají bolusové dávky koncentrovaného
roztoku 40% Glukózy (Glucosum monohydricum). K léčbě závažné hypoglykemie
většinou stačí podání 40–60 ml tohoto roztoku. Pokud po aplikaci nedochází
k normalizaci glykemie, lze tuto dávku opakovat. Tuto terapii smí zdravotnický záchranář
provádět sám bez indikace lékaře po ověření hypoglykemie. Probouzení z bezvědomí
způsobeného hypoglykemií není okamžité a nemocný může být z počátku velmi zmaten.
Plného vědomí standardně nabývá až po několika minutách. Pokud při léčbě
29
hypoglykemie vznikne nadměrným podáním glukózy hyperglykemie, je nutné tuto řešit
tak, aby trvala co nejkratší dobu. Léčba se provádí ideálně ve zdravotnickém zařízení,
kde by měl být nemocný po hypoglykemickém kómatu několik hodin observován
z důvodu možnosti opakování hypoglykemie (ČESKO, 2011), (DUŠEJOVSKÁ, 2010),
(KLENER, 2002), (LEBL a kol., 2018), (PERUŠIČOVÁ, 2012), (POKORNÝ, 2010),
(ZADÁK a kol., 2017).
I přes to, že inzulínová pumpa snižuje riziko vzniku hypoglykemie, může
k tomuto stavu dojít. Mezi příčiny se mimo již zmíněné řadí i technická závada inzulínové
pumpy. Terapie mírné a středně těžké hypoglykemie je popsána výše. Při vzniku
bezvědomí by měl být intramuskulárně, nebo subkutánně podán GlucaGen HypoKit
(Glucagonum humanum) a měla by být pozastavena aplikace inzulínu inzulínovou
pumpou. To může být velmi složité, neboť se na pumpě z bezpečnostních důvodů
nenachází tlačítko, které pumpu jednoduše zastaví. Vhodnou alternativou se proto jeví
vysunutí infuzního setu z kanyly (viz Příloha J), v krajní nutnosti pak vyjmutí zásobníku
inzulínu z pumpy, nebo vytažení kanyly z těla. Léčba z pozice zdravotnické záchranné
služby by měla spočívat v zajištění periferního žilního vstupu a v aplikaci
koncentrovaného roztoku 40% Glukózy (Glucosum monohydricum). Odstavení
inzulínové pumpy není většinou v případě intravenózního podání glukózy nutné. Pokud
se nedaří vstup do žilního systému zajistit, je indikováno podání preparátu GlucaGen
Hypokit (Glucagonum humanum) a odstavení inzulínové pumpy popsaným způsobem.
Opětovné obnovení dodávky inzulínu by nemělo proběhnout dříve než po vzestupu
glykemie nad 3,5 mmol/l, respektive po obnově plného vědomí pacienta (BAKER, 2017),
(BEZDĚKOVÁ a kol., 2009), (MHA, 2012), (NHS, 2017).
3.2 Hyperglykemické hyperosmolární kóma
Hyperglykemické hyperosmolární kóma je život ohrožující stav, ke kterému
dochází postupným vzestupem glykemie u diabetiků 2. typu. Nejčastější příčinou
hyperosmolární hyperglykemie je dosud nediagnostikovaný diabetes mellitus 2. typu,
diuretická léčba nebo dekompenzace diabetu mellitu 2. typu probíhající infekcí, cévní
mozkovou příhodou nebo nedostatečnou léčbou. Vzhledem k častým komorbiditám
pacientů má velmi závažný průběh a při rozvinutém kómatu je mortalita až 30 %
(JANÍČKOVÁ ŽĎÁRSKÁ, 2017), (KLENER, 2002), (ROKYTA a kol., 2015).
30
Při vzestupu glykemie na hodnoty okolo 10 mmol/l, dochází k překročení
tzv. ledvinového prahu pro glukózu. Ta se díky tomu dostává až do tubulární tekutiny,
čímž zvyšuje její osmolaritu a nemůže tak docházet ke zpětnému vychytávání vody.
Vzniklá osmotická diuréza má za následek polyurii současně s glykosurii, tedy výskytem
glukózy v moči – časté močení je jedním z prvních příznaků hyperglykemie. Postupně
tímto mechanismem dochází k rozvoji hypovolemie s těžkou dehydratací, hyperglykemií
(často převyšující 50 mmol/l) a hyperosmolaritou krve. Pokud není stav včas a adekvátně
řešen, nastává oběhové selhání a hyperglykemické hyperosmolární kóma (JANÍČKOVÁ
ŽĎÁRSKÁ, 2017), (KLENER, 2002), (ROKYTA a kol., 2015).
Léčba je zaměřena na dostatečnou rehydrataci infuzními roztoky a aplikaci
inzulínu. Jelikož se tento stav týká především starších pacientů s mnoha komorbiditami,
je nutné pečlivě sledovat stav krevního oběhu, aby nedošlo k přetížení kardiovaskulárního
systému – rehydratace by v těchto případech neměla být tak agresivní. Dále je nutné zjistit
příčinu tohoto stavu a tuto příčinu léčit. Snižování glykemie by mělo být pozvolné také
z důvodu rizika vzniku edému mozku. Vhodnými roztoky pro rehydrataci jsou izotonické
roztoky, především 0,9% fyziologický roztok, případně roztok Plasmalyte. V prvních
dvou hodinách se doporučuje podat 0,9% fyziologický roztok v množství 15–20 ml/kg.
Dále je pak infuzní terapie zredukována na objem 250–500 ml/hod. Už samotná
rehydratace, která má mimo jiné za úkol udržet dostatečnou orgánovou perfuzi, sníží
hladinu glykemie. Literatura hovoří o poklesu glykemie okolo 4–5,5 mmol/hod. Podávání
inzulínu se zahajuje v případě, že pokles glykemie na základě rehydratace není
uspokojivý. K tomuto účelu se využívají rychlé inzulíny, případně rychlá inzulínová
analoga. Podávají se kontinuálně intravenózní cestou (ISHII, 2017), (JANÍČKOVÁ
ŽĎÁRSKÁ, 2017), (KLENER, 2002), (ROKYTA a kol., 2015), (RYBKA a kol., 2015),
(VACHEK a kol., 2018), (ZADÁK a kol., 2017).
3.3 Diabetická ketoacidóza
Diabetická ketoacidóza je stav, který postihuje typicky nemocné s diabetem
mellitem 1. typu. Je způsobena absolutním nedostatkem inzulínu, který znemožňuje vstup
glukózy do buněk a dochází k lipolýze. Uvolněné tuky začne tělo využívat k získání
energie. Tím dochází ke vzniku acidotických ketolátek (ketonů), které se v těle začínají
hromadit a způsobují metabolickou acidózu. Jsou vylučovány dvěma způsoby – dechem
a močí. Typické pro tento stav je Kussmaulovo dýchání, definované jako pravidelná
31
hluboká hyperventilace, ve kterém je cítit aceton. Přítomnost ketolátek v moči je možné
ověřit pomocí testovacích proužků na moč. Některé glukometry jsou schopné změřit
množství ketolátek i z kapky krve (DOBIÁŠ, 2013), (LEBL a kol., 2018), (KLENER,
2002), (ROKYTA a kol., 2015).
Diabetická ketoacidóza je často prvním příznakem diabetu mellitu 1. typu. Dále
také vzniká v případě, kdy z nějakého důvodu dojde k potřebě vyšší dávky inzulínu
(počínající infekce, operace, zátěžové situace). Z důvodu nedostatku inzulínu stoupá
glykemie, nemusí však dosahovat hodnot jako při hyperglykemickém hyperosmolárním
kómatu. Mezi příznaky diabetické ketoacidózy patří žízeň, polyurie, dehydratace,
nevolnost až zvracení, výše popisované Kussmaulovo dýchání a postupně vznikající
poruchy vědomí až smrt. Laboratorně je zjištěna hyperglykemie, zvýšené množství
ketolátek, metabolická acidóza (arteriální pH < 7,2), pokles plazmatických bikarbonátů
a někdy hypokalémie (DOBIÁŠ, 2013), (JANÍČKOVÁ ŽĎÁRSKÁ, 2017), (LEBL
a kol., 2018), (PERUŠIČOVÁ, 2012).
Léčba spočívá v rehydrataci, doplnění dostatečného množství inzulínu, v úpravě
metabolického rozvratu a léčbě vyvolávající příčiny. Rehydratace se provádí izotonickým
0,9% fyziologickým roztokem nebo Plasmalytem, který obsahuje kalium, v množství
1000 ml v první hodině. Další rehydratace se pak provádí balancovanými roztoky
(Plasmalyte, 5% Glukóza (Glucosum monohydricum)) v množství 1000 ml v dalších
třech hodinách a dalších 5000 ml v prvních 24 hodinách. V případě hypernatrémie
(Na > 155 mmol/l) je doporučeno podávat poloviční fyziologický roztok s roztokem
5% Glukózy (Glucosum monohydricum). Inzulín je podáván formou kontinuální infuze
a začíná se podávat zhruba hodinu po zahájení rehydratace. Tím se minimalizuje možnost
vzniku mozkového edému. Ze stejného důvodu by neměl být pokles glykemie vyšší než
10 % vstupní hodnoty za hodinu. Cílem je snížit glykemii na hodnoty okolo 10 mmol/l,
kdy je při hodnotě 14 mmol/l vyměněn původní roztok za roztok 5% Glukózy (Glucosum
monohydricum). Po dosažení hodnoty glykemie okolo 10 mmol/l, je kontinuální podání
inzulínu zastaveno a pacient je převeden na subkutánní podání. Podle laboratorních
výsledků se také podává kalium, které se postupem terapie vrací zpět do buněk a vzniká
spíše hypokalémie. Podle potřeby se provádí případná substituce chybějících iontů
a redukce acidózy bikarbonátem sodným (Natrii hydrogenocarbonas) při poklesu pH pod
32
hodnotu sedm (JANÍČKOVÁ ŽĎÁRSKÁ, 2017), (KLENER, 2002), (PERUŠIČOVÁ,
2012), (VACHEK a kol., 2018), (ZADÁK a kol., 2017).
3.4 Laktátová acidóza
Laktátová acidóza je u diabetiků v současné době velmi vzácná komplikace.
Dochází k ní vlivem anaerobní glykolýzy, kdy vzniklý pyruvát nemůže vstoupit do
Krebsova cyklu a vzniká z něj laktát a vodíkové ionty. Tyto látky se pak hromadí a vzniká
metabolická acidóza. V minulosti byl tento stav často popisován při užívání starších
perorálních antidiabetik – biguanidů – které mimo jiné snižují tvorbu glukózy v játrech.
Tím zároveň dochází ke snížení vychytávání laktátu játry, ten se v těle hromadí
a způsobuje laktátovou acidózu. Ohroženi tímto stavem jsou především pacienti se
selhávajícími ledvinami, s kardiální nebo jaterní insuficiencí a lidé v šoku. Biguanidy
byly postupně staženy z trhu a v současnosti je k dispozici jen jeden jejich zástupce –
metformin. Mnohé studie však informují o tom, že metformin je v souvislosti s laktátovou
acidózou bezpečným lékem. Dokonce se uvádí, že je možné ho užívat i při chronickém
renálním selháváním až do stupně 2 (JANÍČKOVÁ ŽĎÁRSKÁ, 2017), (PERUŠIČOVÁ,
2012), (PERUŠIČOVÁ, 2017), (ŠTEFÁNEK, 2011).
Příznaky laktátové acidózy jsou zprvu velmi nespecifické – nevolnost, zvracení,
celková nevůle. Postupně dochází k celkové alteraci stavu se vznikem těžké metabolické
acidózy (laktát > 6 mmol/l) s rozvojem kómatu a následně smrtí. Typické pro tento stav
je, podobně jako u diabetické ketoacidózy, Kussmaulovo dýchání. Pacient musí být
hospitalizován ideálně na jednotce intenzivní metabolické péče, kde se provádí
forsírovaná diuréza, případně kontinuální dialýza, podávají se mu infuzní roztoky, které
neobsahují laktát a dále také thiamin (Thiamini hydrochloridum) a kyslík. Úprava
metabolické acidózy bikarbonátem sodným (Natrii hydrogenocarbonas) je indikována
pouze při těžké metabolické acidóze (pH < 7). Mortalita těchto pacientů je však i přes
veškerou péči okolo 50 % (JANÍČKOVÁ ŽĎÁRSKÁ, 2017), (PERUŠIČOVÁ, 2012),
(ŠTEFÁNEK, 2011), (VACHEK a kol., 2018), (ZADÁK a kol., 2017).
Následující část práce obsahuje šest kazuistik z prostředí zdravotnické záchranné
služby. Kazuistiky popisují příjem tísňového voláni a průběh zásahu výjezdových skupin
u pacientů s akutními komplikacemi diabetu mellitu. Cílem kazuistik je popsat v praxi
33
jednotlivé akutní komplikace diabetu mellitu a zároveň ukázat možnosti a efektivitu léčby
těchto komplikací v rámci přednemocniční péče.
V závěru práce jsou k dispozici schémata doporučeného postupu pomoci u osob
s hypoglykemií. Tato schémata také popisují způsob, jak by zachránci měli postupovat
u diabetika, který má hypoglykemii a zároveň má aplikovanou inzulínovou pumpu.
Ta může, především v rámci první pomoci, značně znesnadnit poskytovanou péči. Z toho
důvodu je do práce vloženo i schéma určené pro laickou veřejnost (viz Příloha K), která
svým správným jednáním může hypoglykemii zvrátit, nebo alespoň zmírnit její průběh či
následky. Postup zdravotnické záchranné služby (viz Příloha L) se v mnohém liší
především z důvodu rozšířených možností terapie hypoglykemie. Schémata jsou
vypracována podle odborné literatury a článků z České republiky a zahraničí.
34
4 Kazuistika 1 – Bezvědomí
Výzva: Bezvědomí+ (priorita 2, dle volajícího byla žena nalezena v bezvědomí,
dýchá), bytový dům.
Podmínky k dosažení místa zásahu: Červen, 10:58, vzdálenost místa zásahu
7,2 km, odhadovaná doba dojezdu 9 minut, teplota ovzduší 23 °C, suchá vozovka,
slunečno, slabý dopravní provoz.
Okolní sít ZZS: Nejbližší výjezdová základna je vzdálena 7,2 km od místa
události s aktuální možností využití dvou výjezdových skupin rychlé zdravotnické
pomoci (RZP). Další dostupná výjezdová skupina RZP je na základně vzdálené 9,1 km
a 9,3 km. Nejbližší lékařská výjezdová skupina je vzdálena 9,3 km. Nasazení letecké
výjezdové skupiny není vzhledem k charakteru místa zásahu možné. Vozy Policie ČR
(PČR) a městské policie zařazeny jako first responder jsou k dispozici na zavolání.
Síť zdravotnických zařízení: Nejbližší zdravotnické zařízení je vzdáleno 5,4 km.
Disponuje akutní ambulantní, standardní lůžkovou, intenzivní lůžkovou a resuscitační
lůžkovou péčí. V areálu nemocnice se nachází iktové centrum a traumacentrum pro děti.
Informace od ZOS: Ženu ve věku 59 let našli její známí na posteli nereagující
na podněty. Žena dýchá, léčí se s diabetem a v obličeji je špinavá od čokolády.
Průběh zásahu z pohledu zdravotnické záchranné služby
10:57
Operátorka zdravotnického operačního střediska přijímá tísňové volání na lince
155 od muže, který přišel do pokoje své matky a našel ji ležet bezvládně na posteli.
Operátorka tísňové linky zjišťuje adresu volajícího a dále muže instruuje, aby na ženu
promluvil a zatřásl s ní. Na tento podnět žena pootočí hlavu a potichu zamručí. Dále
operátorka po telefonu zjišťuje stav dýchání. Muž uvádí, že jeho matka dýchá pravidelně,
ale že má v ústech a kolem úst čokoládu. Operátorka se proto ptá, zda se matka s něčím
léčí. Muž uvádí, že si píchá inzulin. Operátorka do poznámky k výjezdu připisuje zkratku
DM (diabetes mellitus). Volající je instruován, aby se pokusil čokoládu v poloze na boku
z úst vyjmout a aby do příjezdu výjezdové skupiny kontroloval stav dýchání a v případě
jakýchkoliv komplikací volal zpět na tísňovou linku. Zároveň žádá volajícího, aby poslal
35
někoho ven před dům čekat na sanitku. Dispečer na místo vysílá výjezdovou skupinu
RZP a informuje ji, aby se z místa události ozvali, zda budou na místě zásahu potřebovat
lékaře. Zároveň na místo události z vlastní iniciativy vyráží inspektor provozu
ZZS se stážistou.
11:06
Výjezdová skupina RZP zastavuje na udané adrese. Ze sanitního vozidla bere
potřebné vybavení a jde ke vchodu do domu. Jedná se o velký bytový dům, a proto je zde
velké množství zvonků. Trvá dvě minuty, než záchranáři najdou ten správný. Za další
minutu konečně přichází otevřít dveře vnuk ženy v bezvědomí.
11:10
Záchranáři přicházejí k bytu, ze kterého vybíhají dva psi menšího vzrůstu.
Na pokyn záchranářů je rodinní příslušníci odchytávají a zavírají do samostatné místnosti,
aby se mohli záchranáři nerušeně věnovat pacientce.
11:11
První kontakt s pacientkou. Leží na boku na pohovce, vedle které stojí stolek.
Na něm je otevřená čokoláda a cigarety. Záchranář oslovuje paní a představuje se jí. Žena
neodpovídá. Záchranář jí proto zatřese za ramena. Na podnět žena otáčí hlavu a nehlasně
mručí, zhluboka oddechuje. Záchranář zahajuje vyšetření dle algoritmu ABCDE, zatímco
jeho kolega připojuje pacientku na monitor vitálních funkcí a připravuje pomůcky
na zajištění žilního vstupu.
A – V ústech se nachází zbytky rozpuštěné čokolády, jinak dýchací cesty udržuje
žena volné. Záchranář pomocí buničiny a špachtle vytírá ústa od čokolády a odsává malé
množství slin z důvodu zabránění aspirace.
B – Bilaterálně čistý nález bez vedlejších dechových fenoménů, saturace krve
kyslíkem je 89 %. Dechová frekvence je 17 dechů za minutu. Záchranáři nasazují ženě
na obličej kyslíkovou masku, přes kterou jí aplikují medicinální kyslík rychlostí 5 l/min.
Saturace krve kyslíkem postupně roste, a proto je při saturaci 98 % snížen průtok
medicinálního kyslíku na 2 l/min.
36
C – Akce srdeční je poslechově pravidelná, pulzace na arteria radialis je dobře
hmatná, pravidelná, kapilární návrat je kratší než dvě sekundy.
D – Pacientka otevírá oči na algický podnět, slovní odpověď je nehlasné
zamručení, horními končetinami provádí flexi při algickém podnětu společně s bolestivou
grimasou v obličeji. Glasgow Coma Scale (GCS) stanovuje záchranář na 7 (2-2-3).
Přednostně je změřena hladina glykemie, kdy glukometr ukazuje hodnotu „LO“. Hladina
glykemie je tedy nižší než 0,6 mmol/l. Zornice jsou izokorické, 3 mm velké, na osvit
reagují.
E – Zběžně není viditelné žádné krvácení ani žádný úraz.
Rodina záchranáře informuje, že si žena pravidelně aplikuje inzulín a užívá lék
Atoris (Atorvastatinum calcium). Alergická anamnéza ženy je negativní.
11:12
Do bytu vchází inspektor provozu se stážistou a aktivně se zapojují do péče
o pacientku. Zdravotnický záchranář zajišťuje na dorsu levé horní končetiny žilní vstup
velikosti 18 G, napojuje infuzi 0,9% fyziologického roztoku, kterým ověřuje správnost
zavedení kanyly. Poté podává pacientce celkem 80 ml koncentrovaného roztoku
40% Glukózy (Glucosum monohydricus), po které se začíná probouzet.
11:15
Zdravotnický záchranář kontaktuje ZOS a sděluje dispečerce, že přítomnost
lékaře na tomto výjezdu není potřeba.
11:18
Záchranáři provádějí opětovné vyšetření dle algoritmu ABCDE.
A – Dýchací cesty udržuje žena stále volné, dutina ústní je již také volná.
B – Dýchání je dostatečné, bilaterálně čisté, bez vedlejších dechových fenoménů,
saturace krve kyslíkem je 99%. Dechová frekvence je spočítána na 15 dechů za minutu.
Záchranáři sundavají ženě kyslíkovou masku z obličeje. Saturace krve kyslíkem se
udržuje v rozmezí 97–99 %.
37
C – Akce srdeční je pravidelná, 70´/min., pulzace je na periferii hůře hmatná, tlak
krve 93/45 mmHg. Pravidelný sinusový rytmus s viditelnými vlnami P, komplex QRS je
nerozšířen, úsek ST bez denivelací.
D – Žena je plně při vědomí, orientovaná místem, časem i osobou. Na otázky
odpovídá přiléhavě, spolupracuje. Zornice má izokorické, reagující na osvit, 3mm velké,
jazyk plazí středem, zuby cení symetricky, vertigo a cefaleu neguje, taxe bez patologie,
Mingazziniho příznak negativní, síla horních i dolních končetin je souměrná. Glykemie
je nyní 17,2 mmol.
E – Hlava ženy nejeví známky úrazů, dutiny neobsahují krev, na celém těle
neobjevuje zdravotnický záchranář žádný úraz a žena si na žádnou bolest ani nestěžuje.
Tělesná teplota je 36,5 °C.
Z důvodu hypotenze je napojena infuze 500ml roztoku Plasmalyte . Žena udává,
že si dopoledne aplikovala inzulín, ale příliš se nenajedla. Najednou začala pociťovat
slabost a třes končetin, proto rychle rozbalila čokoládu, kterou má pro tyto případy vždy
poblíž. Nestihla ji však již sníst.
11:30
Zdravotnický záchranář rozhoduje o transportu ženy do sanitního vozu. Odpojuje
čtyřsvodové EKG a pacientku monitoruje pouze pomocí pulzního oxymetru. Žena je
transportována do vozu na sedačce se schodolezem a v sanitním voze je uložena do
polosedu na polohovatelná nosítka. Je zde opět přeměřen tlak, který je nyní
106/54 mmHg. Opět je spuštěna infuze a žena je zakryta tenkým prostěradlem
a zabezpečena bezpečnostními pásy.
11:42
Inspektor provozu odjíždí z místa události a výjezdová skupina RZP vyráží
s pacientkou do zdravotnického zařízení. Pacientka je dlouhodobě léčena ve fakultní
nemocnici, a proto zdravotnický záchranář rozhoduje o transportu do tohoto
zdravotnického zařízení, ačkoliv to není nejbližší zdravotnické zařízení. Transport
probíhá bez komplikací. Na konci cesty zdravotnický záchranář ještě naposledy měří
krevní tlak ženy. Ten nyní dosahuje hodnoty 118/72 mmHg. Je opakovaně také změřena
38
i hodnota glykemie, která je při příjezdu do zdravotnického zařízení 11,6 mmol/l. Ostatní
vitální funkce jsou nezměněny.
11:50
Výjezdová skupina předává pacientku na interním příjmu fakultní nemocnice ve
stabilizovaném stavu. Zdravotnický záchranář předává veškeré informace o pacientce
společně s EKG záznamem lékaři.
4.1 Diskuze ke kazuistice
Operátorka zdravotnického operačního střediska se ihned po zjištění, že se jedná
o osobu v bezvědomí ptala na adresu události, aby mohly výjezdové skupiny co nejdříve
za pacientkou vyrazit. Poté nejprve ověřila stav vědomí, kdy zjistila, že pacientka po
zatřesení pootočí hlavou. Dalším krokem bylo zjištění stavu dýchání, během kterého
vyšlo najevo, že má žena v ústech čokoládu. Díky této informaci se operátorka správně
zeptala, zda se náhodou žena neléčí s diabetem. Volající jí potvrdil, že ano, a doplnil, že
si aplikuje inzulín. Operátorka instruovala volajícího, aby se pokusil v poloze na boku
potravu z dutiny ústní vyndat. Nadále měl až do příjezdu záchranářů kontrolovat stav
dýchání a v případě jakýchkoliv nejasností ihned volat zpět na tísňovou linku. Dispečer
na základě zjištěných informací spolu s postupy ZOS vyslal na místo výjezdovou skupinu
RZP k události s prioritou 2. Zároveň výjezdové skupině oznamuje, že se jedná
o tzv. dynamickou indikaci, čili se mají z místa události ozvat, zda je lékař u pacientky
potřeba. Postup ZOS a výjezdové skupiny byl v souladu se zákonem č. 374/2011 Sb.,
o zdravotnické záchranné službě. Postup zdravotnických záchranářů byl v souladu
s vyhláškou 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných
pracovníků a také v souladu s metodickým pokynem organizace.
Výjezdová skupina správně zhodnotila situaci a k osobě v bezvědomí si vzala
zásahový batoh, batoh s medicinálním kyslíkem, monitor vitálních funkcí a odsávačku.
Komplikací výjezdu bylo nevyhovení žádosti ze strany ZOS, aby na záchranáře čekal
někdo z rodinných příslušníků u vchodových dveří. Kvůli velkému množství zvonků
a čekání na někoho, kdo jim otevře vchodové dveře, a také kvůli volně pobíhajícím psům
v bytě pacientky se zdržel zásah zdravotnické záchranné služby o čtyři minuty.
Po příchodu k pacientce provedl zdravotnický záchranář pouze rychlé zběžné vyšetření
vitálních funkcí pacientky a přednostně změřil hladinu glykemie. Jeho kolega mezitím
39
připojil pacientku na monitor vitálních funkcí a z důvodu ušetření času začal rovnou
sestavovat infuzní set. Po ověření neměřitelné hypoglykemie (glykemie nižší než
0,6 mmol/l) zavedl záchranář intravenózní kanylu, přes kterou podal pacientce, z důvodu
bezvědomí, 80 ml koncentrovaného roztoku 40% Glukózy až do jejího probrání
k vědomí. Poté následně kontaktoval ZOS s informací, že lékaře nebude pro tento výjezd
třeba. Jakmile se žena probrala z bezvědomí, provedl zdravotnický záchranář opětovně
kompletní vyšetření dle doporučeného algoritmu, včetně natočení dvanáctisvodového
EKG. Jelikož byla pacientka hypotenzní, podal jí zdravotnický záchranář správně
500ml roztok Plasmalytu. Cestou do zdravotnického zařízení došlo k postupné úpravě
krevního tlaku do fyziologických hodnot a zároveň došlo i k částečné regulaci vzniklé
hyperglykemie na hodnotu 11,6 mmol/l. Otázkou je, do jaké míry byla regulace glykemie
způsobena původně aplikovaným inzulínem a do jaké míry infuzní terapií (ARKRAY,
2010), (PERUŠIČOVÁ, 2012).
Nedostatečný příjem stravy při aplikaci inzulínu nebo příliš vysoká dávka
aplikovaného inzulínu jsou nejčastějšími příčinami vzniku hypoglykemie. Diabetici,
především ti léčeni inzulínem, by u sebe měli neustále nosit určitě množství rychlých
cukrů. Mezi ty se řadí glukózové tablety, hroznový cukr nebo nějaký sladký nápoj.
Především v tekuté formě se sacharidy do krve vstřebávají nejrychleji. Proto se
diabetikům při vzniku hypoglykemie doporučuje vypít pomerančový džus nebo alespoň
rozmíchat cukr ve sklenici vody. Naopak nedoporučovanou formou sacharidů je
čokoláda, která obsahuje také velké množství tuků a díky nim se sacharidy v této formě
do krve vstřebávají velmi pomalu (LEBL a kol., 2018), (ZADÁK a kol., 2017).
4.2 Závěr
Prezentovaná kazuistika ukazuje typicky vzniklou hypoglykemii nedostatečným
příjmem potravy po aplikaci inzulínu. Tato žena měla pro případ vzniku hypoglykemie
připravenou čokoládu. Tu dokonce stihla z části sníst. Potřebné množství sacharidů se
však očividně nedokázalo včas vstřebat a tím pádem se nepodařilo pokles glykemie
zvrátit. Situace si tak vyžádala zásah zdravotnické záchranné služby s intravenózní
aplikací glukózy a krátkou observaci ve zdravotnickém zařízení z důvodu prevence
recidivy hypoglykemie.
40
5 Kazuistika 2 – Otevírání bytu
Výzva: Otevírání bytu (priorita 1, na místo události míří jednotky Hasičského
záchranného sboru České Republiky a hlídka Policie České republiky), 2. patro, bytový
dům.
Podmínky k dosažení místa zásahu: Červen, 14:52, vzdálenost místa zásahu
2,9 km, odhadovaná doba dojezdu je 5 minut, teplota ovzduší 25 °C, suchá vozovka, slabý
dopravní provoz.
Okolní síť ZZS: Nejbližší výjezdové základny ZZS jsou vzdáleny 3,8 km.
V době tísňového volání není ani na jedné z nich k dispozici výjezdová skupina RZP.
Na místo události je dle postupů ZOS z důvodu nejvyšší priority vyslána nejbližší
dostupná výjezdová skupina RZP. Ta se právě vrací ze zdravotnického zařízení zpět
na výjezdovou základnu. Vzdálenost místa zásahu je 2,9 km. Výjezdová skupina
RLP – RV je vzdálena 2,1 km. Nasazení letecké výjezdové skupiny není vzhledem
k charakteru místa zásahu možné. Vozy Policie ČR a Hasičského záchranného sboru ČR
míří na místo události.
Síť zdravotnických zařízení: Nejbližší zdravotnické zařízení je vzdáleno 2,8 km.
Disponuje akutní ambulantní, standardní lůžkovou, intenzivní lůžkovou a resuscitační
lůžkovou péčí. V areálu nemocnice se nachází iktové centrum a traumacentrum pro děti.
Informace od ZOS: Pomoc volá žena pro svého manžela. Nemůže se na něj
dozvonit. Na místo události spolu se zdravotnickou záchrannou službou míří i jednotky
Hasičského záchranného sboru ČR společně s hlídkou Policie ČR.
Průběh zásahu z pohledu zdravotnické záchranné služby
14:52 – stručný záznam volání na tísňovou linku
Operátorka Krajského operačního a informačního střediska (KOPIS) přijímá na
tísňové lince 112 volání od ženy, která se nemůže dozvonit na svého manžela. Odešla
z domu bez klíčů na nákup. Po půl hodině se vrátila a manžel ji neotvírá. Operátorka
KOPIS zjišťuje adresu místa události a vysílá tam jednotky Hasičského záchranného
sboru České republiky. Dále odesílá datovou větu na operační středisko PČR a na
41
zdravotnické operační středisko ZZS. Dispečerka ZOS na místo vysílá výjezdovou
skupinu RZP s nejvyšší prioritou.
14:59
Výjezdová skupina záchranářů přijíždí na místo události. Před domem již stojí dva
vozy Hasičského záchranného sboru ČR (cisternová automobilová stříkačka
a automobilový žebřík) a vozidlo Policie České republiky. Na místě události je i rodina
muže, který neotevírá.
15:01
Hasiči začínají standardně otevírat byt pomocí páčidel. Ve stejnou chvíli k nim
přibíhá syn zamčeného muže a agresivně do hasičů strká a odtahuje je od dveří. Křičí, že
má v autě klíče, situace je chaotická. Muž nechce, aby byly dveře zničeny. Je pacifikován
policisty a hasiči tak mohou pokračovat ve své práci. Během otevírání bytu zjišťují
záchranáři informace o pacientovi. Od rodiny se dozvídají, že se léčí s diabetem,
pravidelně si aplikuje inzulín.
15:02
Dveře jsou odemčeny, ale nejdou otevřít. Zachraňovaný muž leží za dveřmi
a svým tělem znemožňuje jejich otevření. Na pokyn zdravotnického záchranáře proto
hasiči zabírají větší silou, aby dveřmi mužovo tělo opatrně odsunuli. Vzniklou mezerou
do bytu vchází záchranáři v doprovodu policisty. Zdravotnický záchranář pána pozdraví
a představí se mu. Ten však nereaguje. Náhle se kolem sebe začíná ohánět pěstmi a něco
hlasitě křičí. Záchranáři uhýbají agresivnímu muži. Celý záchvat trvá asi 15 vteřin, poté
je muž klidný a snaží se komunikovat. Po dalších zhruba 15 vteřinách však opět přichází
agrese.
Vzhledem ke stavu pacienta je provedeno zjednodušené vyšetření.
A – Muž dýchá spontánně a dýchací cesty udržuje i během stavů agrese volné.
B – Po nasazení čidla pulzního oxymetru je hodnota SpO2 98 %.
C – Pulzace na arteria radialis je hmatná, dobře plněná, akce srdeční je 85´/min.
42
D – Oči má neustále otevřené, jeho slova jsou nepřiměřená a provádí necílenou
obrannou reflexi horními končetinami. GCS je zdravotnickým záchranářem stanoveno na
11 (4-3-4). Po každém záchvatu agrese je s mužem vždy možné navázat jednoduchý
slovní kontakt, během kterého je mu vysvětleno, co se bude dál dít. Záhy však pacient
opět nespolupracuje a je agresivní. Vzhledem k informaci, že se muž léčí inzulínem,
rozhoduje zdravotnický záchranář o okamžitém změření hladiny glykemie. Měřením se
potvrzuje stav hypoglykemie s hodnotou 1,1 mmol/l.
E – Nejsou viditelné žádné úrazy ani krvácení.
15:04
Záchranáři začínají připravovat pomůcky pro zajištění periferního žilního vstupu.
Za asistence policisty, který drží pacientovi paži a zároveň chrání záchranáře před pěstmi,
zavádí zdravotnický záchranář do hřbetu ruky periferní žilní katetr velikosti 18 G. Po
zajištění vstupu je pacientovi podáno 60 ml koncentrovaného roztoku 40% Glukózy
(Glucosum monohydricum) a následně je napojen 100ml 0,9% fyziologický roztok pro
dostatečný proplach žilního systému.
15:10
Muž se probírá do plného vědomí, začíná spolupracovat a celá vyhrocená situace
se uklidňuje. Záchranáři pomáhají s přesunem pacienta do obývacího pokoje, kde je více
místa pro celkové vyšetření.
A – Dýchací cesty udržuje volné, průchodné, dýchání je spontánní.
B – Poslechový nález je sklípkový, bilaterálně čistý bez patologického nálezu,
SpO2 je 97 %.
C – Akce srdeční je pravidelná, pulzace na periferii dobře hmatná, tlak krve je
110/80 mmHg, bolesti na hrudi muž popírá, na EKG je viditelný pravidelný sinusový
rytmus bez akutních patologických změn.
D – Muž je plně při vědomí, GCS 15 (4-5-6), zornice jsou izokorické, tři milimetry
velké, fotoreakce je pozitivní na obou. Obličej je symetrický, zuby cení souměrně, jazyk
plazí středem, vertigo a bolest hlavy neguje. Síla horních končetin je souměrná,
43
Mingazziniho příznak je negativní, taxe v normě, dolní končetin jsou stabilní. Glykemie
nyní dosahuje hodnoty 12,8 mmol/l.
E – Po prohlídce celého těla zdravotnický záchranář nenalézá žádné zranění,
pacient jakoukoliv bolest neguje, udává, že se již cítí dobře.
15:05
Pacient vyslovuje přání zůstat doma. Zdravotnický záchranář ho poučuje
o možných rizicích, která s sebou nese ponechání na místě události. I přes veškerý apel
pacient souhlasí s podepsáním negativního reversu se všemi náležitostmi. Pacient a jeho
žena jsou poučeni, aby nyní častěji měřili hodnotu glykemie, aby se muž pořádně najedl
a doplnil do těla sacharidy z důvodu zamezení recidivy hypoglykemie. Zároveň jim
zdravotnický záchranář doporučuje, aby muž navštívil v nejbližší době svého praktického
lékaře, případně diabetologa a o celé situaci ho informoval. Přítomni jsou poučeni, aby
v případě vzniku jakýchkoliv komplikací neprodleně volali zdravotnickou záchrannou
službu na tísňovém čísle 155.
5.1 Diskuze ke kazuistice
Operátorka KOPIS zjistila pouze základní informace a bezodkladně vyslala na
místo události hasiče k otevření bytu a informace o události předala dalším složkám IZS.
Operátorka ZOS ZZS této výzvě přiřadila podle postupů ZOS nejvyšší prioritu. Na místo
tedy musela být vyslána nejbližší dostupná výjezdová skupina RZP. Ta na místo přijela
krátce po vozech HZS ČR a PČR. Postup ZOS a výjezdové skupiny byl v souladu se
zákonem č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě. Postup zdravotnických
záchranářů byl v souladu s vyhláškou 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických
pracovníků a jiných odborných pracovníků a také v souladu s metodickým pokynem
organizace.
Největší komplikací tohoto výjezdu byl agresivní syn pacienta, který svým
jednáním výrazně zpomalil postup hasičů při otevírání bytu. Na verbální zklidnění muže
nebyl v danou chvíli příliš prostor. Z důvodu ohrožení z prodlení zasáhli policisté
a agresora zpacifikovali. Pro vstup do bytu bylo třeba opatrně odsunout ležícího muže,
který dveře blokoval. Po částečném uvolnění dveří vstoupili záchranáři do bytu společně
s policistou. Ten později asistoval při zajištění pacienta a zároveň chránil záchranáře před
44
údery v době agresivních záchvatů pacienta. Zdravotnický záchranář se i přes záchvaty
agrese rozhodl zavést periferní žilní kanylu. To bylo úspěšné a záchranáři přes ní
aplikovali 60 ml koncentrovaného roztoku 40% Glukózy (Glucosum monohydricum).
Efekt terapie byl, na rozdíl od preparátu GlucaGen HypoKit (Glucagonum humanum),
téměř okamžitý. Agresivní záchvaty pominuly a pacient začal postupně plně
spolupracovat a později byl s dopomocí schopen chůze na praktičtější místo v bytě, kde
byl dále, za přítomnosti manželky, vyšetřen (ZIDEMAN et al., 2015).
Záchranáři provedli kompletní vyšetření pacienta včetně opakovaného měření
hladiny glykemie. Během tohoto vyšetření nezjistili žádnou zásadní patologii. Pacient po
vyšetření uvedl, že by rád zůstal doma. Záchranáři mu náležitě vysvětlili veškerá rizika,
která se mohou vyskytnout. Dále pacienta a jeho manželku poučili, aby nyní minimálně
každou půlhodinu měřili hladinu glykemie a aby volali tísňovou linku 155 při vzniku
komplikací jako je vertigo, nevolnost, třes, slabost nebo porucha vědomí. Zároveň
pacientovi doporučili, aby se dostatečně najedl a tak doplnil sacharidy a aby se nyní
vyvaroval zvýšené fyzické námaze. Také jim záchranáři zdůraznili, aby se muž dostavil
ke kontrole u svého praktického lékaře nebo diabetologa a celou událost s ním probral.
5.2 Závěr
Pacient se nenacházel v bezvědomí, nicméně nebylo možné aplikovat sacharidy
perorálně. Z důvodu neklidu, či agresivity pacienta by byla možná vhodnější léčba
preparátem GlucaGen HypoKit (Glucagonum humanum), který se snadno aplikuje i při
neklidu pacientů. Zdravotnický záchranář se však rozhodl zavést periferní žilní kanylu
i přes značnou nebezpečnost tohoto postupu (možnost poranění sebe nebo pacienta).
Po aplikaci glukózy došlo k rychlé úpravě celkového stavu pacienta. Ponechání na místě
události bylo v tomto případě možné, protože pacient nezůstal doma sám a vzhledem
k denní době bylo riziko přehlédnutí symptomů hypoglykemie minimální.
45
6 Kazuistika 3 – Nespecifické neurologické příznaky
Výzva: Nespecifické neurologické příznaky (priorita 2, muž dýchá, má otevřené
oči, nemluví), 3. patro, bytový dům.
Podmínky k dosažení místa zásahu: Leden, 23:36, vzdálenost místa zásahu
3,7 km, odhadovaná doba dojezdu je 6 minut, teplota ovzduší -2 °C, suchá vozovka, slabý
dopravní provoz.
Okolní síť ZZS: Nejbližší výjezdová základna ZZS je vzdálena 1,2 km. V době
tísňového volání zde výjezdová skupina RZP není k dispozici. Jiná výjezdová základna
je vzdálena 4,5 km a k dispozici jsou zde dva vozy v režimu RZP, a dále je zde
dislokováno vozidlo RLP – RV. Na místo události je vyslána výjezdová skupina RZP ze
základny vzdálené 3,7 km. Nasazení letecké výjezdové skupiny není vzhledem
k charakteru místa zásahu možné. Vozy Policie ČR a městské policie zařazeny jako first
responder jsou k dispozici na zavolání.
Síť zdravotnických zařízení: Nejbližší zdravotnické zařízení je vzdáleno
3,7 km. Disponuje akutní ambulantní, standardní lůžkovou, intenzivní lůžkovou
a resuscitační lůžkovou péčí. V areálu fakultní nemocnice se nachází kardiologická
klinika s katetrizačním sálem, popáleninová klinika, iktové centrum, komplexní
cerebrovaskulární centrum a také traumacentrum pro dospělé.
Informace od ZOS: Pomoc volá žena pro svého manžela, který leží v posteli, má
otevřené oči, nemluví, občas pohne paží, dýchá.
Průběh zásahu z pohledu zdravotnické záchranné služby
23:36 – stručný záznam volání na ZOS
Operátorka zdravotnického operačního střediska přijímá tísňové volání od ženy,
která prosí o pomoc pro svého 79letého manžela. Udává, že manžel již šel spát, ležel
v posteli a zavolal ji k sobě. Když k němu přišla, manžel ležel na posteli, měl otevřené
oči, nebyl schopen mluvit ani jinak reagovat. Operátorka se ptá na adresu a následně
zjišťuje, zda dotyčný muž dýchá. Manželka odpovídá kladně. Operátorka ji informuje
o vyslání zdravotnické posádky a zároveň ji prosí, aby u manžela zůstala a kontrolovala
46
stav dýchání. Dispečerka na místo posílá výjezdovou skupinu v režimu RZP s prioritou 2.
O minutu později vyráží výjezdová skupina z výjezdové základny na udanou adresu.
23:45
Sanitní vůz zastavuje před domem. Po zazvonění pro záchranáře přichází
manželka, která cestou výtahem sděluje veškeré informace. Dle jejích slov manžel leží
na posteli, dívá se na ní, ale jinak vůbec nereaguje. Zdravotnický záchranář zjišťuje, kdy
pán naposledy normálně fungoval. Při příchodu k pacientovi se zdravotnický záchranář
představuje a oslovuje pána. Ten na záchranáře hledí, ale nijak nereaguje. Zdravotnický
záchranář s pánem zatřese, ovšem reakce se žádné nedočká. Od manželky odebírá pánovu
anamnézu a zahajuje vyšetření podle algoritmu ABCDE a FAST.
A – Muž spontánně ventiluje, dýchací cesty udržuje volné.
B – Dýchání je poslechově bilaterálně čisté bez vedlejších dechových fenoménů,
dechová frekvence 11´/min., saturace krve kyslíkem je 96 %.
C – Pulzace na arteria radialis je pravidelná a dobře hmatná, akce srdeční 98´/min.
Kapilární návrat je nižší než 2 sekundy.
Během vyšetřování se zdravotnický záchranář aktivně ptá manželky, zda se pán
s něčím léčí. Zjišťuje, že je diabetik 2. typu a aplikuje si pravidelně inzulín, včetně
inzulínu nočního a že v poslední době měl opakovaně slabé hypoglykemické stavy, kvůli
kterým mu diabetoložka dávky inzulínu snížila.
D – Muž má otevřené oči, slovní odpověď je formou zamručení, při algickém
podnětu provádí flexi horních končetin. GCS 9 (4-2-3). Zornice jsou izokorické, 3 mm
velké, fotoreakce pozitivní, hledí před sebe, horní končetiny v tenzi, občas prudký pohyb,
dolní končetiny bez pohybu.
Vyšetření dle FAST: F – obličej je symetrický, oční víčka i ústní koutky jsou ve
stejné výšce, zuby necení, léze nervus facialis není zřetelná; A – muž na výzvu horní
končetiny nezvedne, po jejich elevaci záchranářem padají volně a nekontrolovaně dolů,
síla stisku nelze hodnotit; S – muž nemluví, pouze vydává nesrozumitelné zvuky.
Na základně FAST vyšetření je pacient hodnocen jako CMP triage pozitivní z důvodu
afázie.
47
K neurologickému vyšetření je doplněna i hodnota glykemie – 2,8 mmol/l.
E – Muž trpí obezitou. Nemá viditelná žádná poranění. Nohy jsou mírně oteklé ke
kotníkům a popraskané.
Dle manželky nemá muž žádné alergie. Pro neklid pacienta se zdravotnický
záchranář rozhoduje využít preparát GlucaGen HypoKit (Glucagonum humanum). Po
přípravě léku aplikuje 1 mg intramuskulárně do levého stehenního svalu.
Pacient chronicky užívá Tritace (Ramiprilum), Amloratio (Amlodipini besilas),
Stacyl (Acidum acetylsalicylicum), Detralex (Flavonoidorum fractio purificata
micronisata), Glucophage (Metformini hydrochloridum), Actrapid (Insulinum humanum)
a Lantus (Insulinum glarginum).
23:52
Pět minut po aplikaci léku Glucagen Hypokit (Glucagonum humanum) opakuje
zdravotnický záchranář celkové vyšetření.
A – Dýchání spontánní, dýchací cesty jsou volné.
B – Dýchání poslechově bilaterálně čisté, bez vedlejších dechových fenoménů,
saturace krve kyslíkem je nezměněna, frekvence dýchání je 11´/min.
C – Pulzace na arteria radialis je dobře hmatná, pravidelná, akce srdeční
100´/min., kapilární návrat pod 2 sekundy.
D – Muž má oči otevřené, slovní odpověď je zamručení, pacient flektuje
končetiny při bolestivém podnětu, GCS 9 (4-2-3). Zornice izokorické, fotoreakce
pozitivní, bulby bez pohybu, horní končetiny volně svěšené podél těla, dolní taktéž.
Glykemie 2,1 mmol/l.
E – Po otočení na bok objevují záchranáři na hýždích krvavý exantém staršího
charakteru.
00:03
Deset minut od podání glukagonu se muž začíná spontánně hýbat a mumlat. Je
provedeno třetí celkové vyšetření.
48
A – Dýchání spontánní, dýchací cesty volné.
B – Dýchání dostatečné, beze změny.
C – Pulzace hmatná, akce srdeční pravidelná, 100´/min., kapilární návrat pod dvě
sekundy.
D – Oči otevřené, slovní odpověď jsou nesrozumitelná slova, horními
končetinami provádí cílený pohyb k místu vyvolané bolesti, GCS 12 (4-3-5). Zornice
izokorické, 3 mm velké, fotoreakce pozitivní, sleduje podněty, zmateně otáčí hlavu, jazyk
neplazí, nevyhoví. Horními končetinami hýbe volně a souměrně. Glykemie 3,6 mmol/l.
E – Beze změn.
Vzhledem k neuspokojivému stavu vědomí se zdravotnický záchranář rozhoduje
zavést periferní žilní katetr velikosti 20 G do hřbetu ruky pacienta. Ten je již klidný, a tak
je zavedení katetru nekomplikované. Do zavedeného žilního vstupu poté podává 30 ml
koncentrovaného roztoku 40% Glukózy. Dále na infuzní set napojuje 500ml roztok
Plasmalytu a dostatečným objemem proplachuje žilní systém pacienta.
00:18
Zdravotnický záchranář provádí čtvrté kompletní vyšetření.
A – Dýchání spontánní, dýchací cesty volné.
B – Dýchání dostatečné, saturace krve kyslíkem se zvýšila na 99 %.
C – Pulzace je oboustranně dobře hmatná, pravidelná, akce srdeční 95´/min., muž
je normotenzní, 142/84 mmHg, bolesti na hrudníku nemá.
D – Pacient plně při vědomí, orientovaný, spolupracuje, komunikuje. Oči
otevřené, je s ním navázán plný verbální kontakt, motorické pokyny plní na výzvu,
GCS stanovuje zdravotnický záchranář na 15 (4-5-6). Zornice jsou izokorické, fotoreakce
pozitivní, jazyk plazí středem, skus souměrný, taxe bez patologie, Mingazziniho příznak
negativní, síla horních i dolních končetin souměrná, cefaleu, vertigo a nauzeu neguje.
Glykemie 9,9 mmol/l. Podle FAST vyšetření již není CMP triage pozitivní.
E – Nemá žádné bolesti, afebrilní 36,7 °C.
49
Po nabytí plného vědomí muž projevuje zájem zůstat doma. Ptá se, co může udělat
pro to, aby hypoglykemie opět nenastala. Zdravotnický záchranář mu vysvětluje veškerá
rizika, která mohou nastat, pokud zůstane doma. Po dlouhé konverzaci muž nakonec
souhlasí s observací ve zdravotnickém zařízení. Zdravotnický záchranář rozhoduje
o transportu do sanitního vozu pomocí transportní sedačky se schodolezem. V sanitce je
muž přeložen na polohovatelná nosítka. Je zakryt teplou dekou a zabezpečen
bezpečnostními pásy. Zdravotnický záchranář ještě provádí poslední měření hladiny
glykemie – 9,4 mmol/l. Předává manželce leták s telefonním kontaktem do nemocnice
a v 01:01 vyráží s pacientem do zdravotnického zařízení.
01:05
Příjezd do zdravotnického zařízení na interní ambulanci. Záchranáři předávají
pacienta do ambulance ve stabilizovaném stavu. Muž je plně při vědomí, spolupracuje,
cítí se dobře a neudává žádné bolesti. Ve zdravotnickém zařízení bude observován až do
rána, pak, pokud se nevyskytnou komplikace, bude propuštěn zpět domů.
6.1 Diskuze ke kazuistice
Na tísňovou linku zdravotnické záchranné služby telefonovala žena, kterou
zavolal její muž do ložnice. Když přišla, muž již dále nekomunikoval, ale pouze hleděl
před sebe a nehýbal se. Podle těchto informací mohla být výzva vyhodnocena také jako
cévní mozková příhoda (CMP), neboť se zde vyskytovala náhle vzniklá afázie.
K žádnému prodlení však nedošlo, protože byla výzvě přidělena podle postupů ZOS
priorita 2, která by byla přidělena i výzvě CMP. Na místo byla vyslána výjezdová skupina
RZP. Postup ZOS a výjezdové skupiny byl v souladu se zákonem č. 374/2011 Sb.,
o zdravotnické záchranné službě. Postup zdravotnických záchranářů byl v souladu
s vyhláškou 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných
pracovníků a také v souladu s metodickým pokynem organizace.
Záchranáři si po příjezdu na místo události vzali za pacientem zásahový batoh
a transportní sedačku se schodolezem. Po příchodu k pacientovi zdravotnický záchranář
oslovením zjistil, že na něj muž nereaguje. Proto ihned zahájil vyšetření podle algoritmu
ABCDE a také podle FAST. Na základě tohoto vyšetření byl pacient shledán jako
CMP triage pozitivní. Vzhledem k současně zjištěné hypoglykemii byla primárně
zahájena její terapie. Jelikož se muž nenacházel v bezvědomí, měl otevřené oči, občas
50
trhnul horními končetinami a hladina glykemie nebyla příliš nízká, rozhodl zdravotnický
záchranář o aplikaci 1 mg GlucaGen HypoKit i.m. (Glucagonum humanum). Příprava
zabrala jednu minutu a vzhledem k občasným razantním pohybům horních končetin
pacienta byla tato metoda bezpečnější a aplikace proběhla bez komplikací. Použití
GlucaGenu zpravidla nezpůsobuje tak velký nárůst glykemie, jako aplikace 40% roztoku
Glukózy. V tomto případě se záchranářům povedlo udržet glykemii v mezích normy,
a tak nebylo nutné následně terapeuticky řešit vzniklou hyperglykemii (PERUŠIČOVÁ,
2012).
Podle Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) se účinek preparátu GlucaGen
HypoKit projeví do 10 minut od jeho podání. Zdravotnický záchranář však z důvodu
přesnějšího sledování vývoje změřil hladinu glykemie již po 5 minutách. Zjistil, že
hladina o dalších 0,7 mmol/l klesla a že je pokles poměrně rychlý. Z preventivních
důvodů proto zajistil vstup do žilního řečiště. Další měření proběhlo po doporučovaných
10 minutách. Zde již byl patrný účinek preparátu, neboť hladina glykemie začal stoupat
a dosáhla hodnoty 3,6 mmol/l. Vědomí pacienta se výrazně zlepšilo, nebylo však stále
uspokojivé, a proto přistoupil zdravotnický záchranář k intravenózní aplikaci glukózy.
Po podání malého množství (30 ml) začal pacient plně komunikovat a spolupracovat.
Od manželky požadoval pomerančový džus, kterého následně skleničku vypil (SÚKL,
2010).
Opakované vyšetření dle FAST prokázalo, že se nejedná o cévní mozkovou
příhodu, protože pacient nesplňoval žádnou z podmínek triage pozitivity. Další vyšetření
zdravotnickým záchranářem již neodhalilo jiné problémy a pacient požádal, zda by mohl
zůstat doma. To zdravotnický záchranář nedoporučil především proto, že byla noc
a v případě, že by manželé usnuli a došlo by k recidivě hypoglykemie, vzniklo by tak
velmi závažné bezvědomí až smrt. Po dlouhé rozpravě nakonec muž souhlasil, že se do
nemocnice nechá odvézt. Společně s infuzí Plasmalytu byl pacient naložen na transportní
sedačku a odvezen do sanitního vozu. Ve zdravotnickém zařízení si muže nechali na
observaci až do ranních hodin právě z důvodu možné recidivy hypoglykemie během
spánku (KAREN a kol., 2014).
Neurologické vyšetření dle algoritmu FAST je rychlé a jednoduché vyšetření
prováděné u osob, u kterých je podezření na probíhající cévní mozkovou příhodu.
V rámci tohoto vyšetření se hodnotí symetrie obličeje (F – Face), síla horních končetin
51
(A – Arm) a kvalita řeči (S – speech). Při zjištění jedné a více patologií z výše uvedených
vyšetření je pacient shledán jako CMP triage pozitivní a při splnění časových podmínek
je indikován k léčbě ve specializovaném komplexním cerebro-vaskulárním nebo iktovém
centru (SPOLEČNOST UM a MK, 2017).
6.2 Závěr
V tomto případě se nejednalo o hypoglykemii se vznikem bezvědomí, nicméně
bez zásahu zdravotnické záchranné služby by nedošlo k vyřešení tohoto stavu.
Problémem byl spánek, kvůli kterému nedošlo k rozpoznání časných příznaků
hypoglykemie a muže probudila až nevolnost. V tu chvíli již však nebyl schopen pořádně
mluvit. Intervencí ze strany manželky mohlo být v tu chvíli použití preparátu GlucaGen
HypoKit (Glucagonum humanum), kterým však nebyl tento pacient vybaven. Použití
tohoto preparátu je velmi snadné a po krátkém proškolení ho jsou schopni použít i děti.
Jeho využití zdravotnickou záchrannou službou bylo v této situaci indikováno. Hladina
glykemie nebyla závratně nízká a muž čas od času neovladatelně pohnul horními
končetinami, což velmi znesnadňovalo zajištění periferní žilní kanyly. Efekt preparátu se
dostavil po zmíněných 10 minutách, v tomto případě však nebyl dostačující a terapie
musela být rozšířena. Ve výbavě pacientů, kteří se léčí inzulínem by měl mít preparát
GlucaGen HypoKit (Glucagonum humanum) své pevné místo. O správné manipulaci
s lékem by měl být poučen jak samotný pacient, tak především osoby blízké pacienta,
které se mohou stát svědky hypoglykemie. Tímto opatřením by se snížilo riziko vzniku
závažných hypoglykemií a zároveň by se tak omezila rizika, která jsou s hypoglykemií
spojena. Odborná literatura vybavení tímto preparátem, podobně jako u těžkých alergiků
preparátem Epipen, dokonce doporučuje, avšak realita je prozatím jiná (ISHII, 2017),
(JANÍČKOVÁ ŽĎÁRSKÁ, 2017).
52
7 Kazuistika 4 – Pád
Výzva: Pád-, bolest ramene (priorita 2, dle volajícího je žena při vědomí), přízemí,
bytový dům.
Podmínky k dosažení místa zásahu: Říjen, 18:51, vzdálenost místa zásahu
4,5 km, odhadovaná doba dojezdu je 6 minut, teplota ovzduší 14 °C, suchá vozovka,
středně silný dopravní provoz.
Okolní síť ZZS: Nejbližší výjezdové základny ZZS jsou vzdáleny 4,5 km.
K dispozici na těchto základnách jsou celkem 3 výjezdové skupiny v režimu RZP. Další
výjezdová základna je vzdálena 6,2 km od místa události. V době zásahu zde však není
žádný sanitní vůz k dispozici. Výjezdová skupina RLP – RV se nachází 2 km od místa
události. Nasazení letecké výjezdové skupiny není vzhledem k charakteru místa zásahu
možné. Vozy Policie ČR a městské policie zařazeny jako first responder jsou k dispozici
na zavolání.
Síť zdravotnických zařízení: Nejbližší zdravotnické zařízení je vzdáleno 8,2 km.
Disponuje akutní ambulantní, standardní lůžkovou, intenzivní lůžkovou a resuscitační
lůžkovou péčí. V areálu fakultní nemocnice se nachází kardiologická klinika
s katetrizačním sálem, kardio-chirurgická klinika a iktové centrum.
Informace od ZOS: Pomoc volá dcera pro svou matku, která upadla na zem
a nemůže se postavit, udává bolest ramene. Žena je při vědomí, dýchá.
Průběh zásahu z pohledu zdravotnické záchranné služby
18:51 – stručný záznam volání na ZOS
Operátorka zdravotnického operačního střediska přijímá tísňové volání od ženy,
která prosí o pomoc pro svoji 69letou matku. Udává, že její matka leží na zemi, nemůže
vstát a bolí ji rameno. Operátorka se ptá na adresu a následně zjišťuje, zda dotyčná žena
dýchá. Volající odpovídá kladně. Operátorka ji informuje o vyslání zdravotnické posádky
a zároveň ji sděluje, aby v případě vzniku jakýchkoliv komplikací volala opět tísňovou
linku 155. Dispečerka na nahlášenou adresu vysílá z nejbližší výjezdové základny
výjezdovou skupinu v režimu RZP s prioritou 2.
53
19:01
Po sedmi minutách jízdy zastavuje sanitní vůz na udané adrese. Před domem na
záchranáře čeká bratr volající a vede je do bytu. Při příchodu do bytu nacházejí záchranáři
ženu ležící na zemi. Představují se a zjišťují, co se stalo. Dcera pacientky udává, že přijela
za svou matkou (jezdí za ní každý den) a našla ji ležet na zemi. Jelikož je matka velmi
obézní, není schopna ji ani za pomoci bratra ze země zvednout. Navíc si pacientka stěžuje
na bolest levého ramene. Na něm však celou dobu leží, je tedy pravděpodobné, že ho má
pouze přeležené. Zdravotnický záchranář zahajuje kompletní vyšetření podle algoritmu
ABCDE. Žena nemá žádné alergie. Neléčí se s žádným onemocněním, k lékaři však na
pravidelné kontroly nechodí. Trápí ji pouze chronické bolesti zad, na které užívá Ibalgin.
Poslední dobou trpí častým močením.
A – Žena spontánně ventiluje, dýchací cesty udržuje volné.
B – Poslechový nález je z důvodu obezity obtížně vyšetřitelný, SpO2 je 91 %,
hluboké zrychlené dýchání, dechová frekvence je 21´/min.
C – Žena bolesti na hrudi neguje, je normotenzní, tlak krve je 150/80 mmHg,
pulzace na periferii je dobře hmatná, akce srdeční pravidelná, mírná tachykardie, srdeční
frekvence je 100´/min.
D – Žena je při vědomí, komunikuje, příliš nespolupracuje, oči má otevřené,
odpovídá zmateně, pokyny plní, GCS zdravotnický záchranář stanovuje na 14 (4-4-6).
Zornice jsou izokorické, 4 mm velké, na osvit obě reagují, zuby cení symetricky, jazyk
plazí středem, síla horních končetin je souměrná, Mingazziniho příznak negativní, taxe
v normě. Žena je orientovaná osobou, měsícem a rokem, neví, který je den. Chvílemi je
agresivní a absolutně nespolupracuje, v těchto chvílích klesá GCS na 10 (3-2-5). Dále je
změřena hodnota glykemie, glukometr ukazuje hodnotu „HI“.
E – Morbidní obezita, hlava bez viditelného poranění, bez výtoku z dutin, hrudník
stabilní, nebolestivý, břicho obtížně vyšetřitelné, nebolestivé, horní končetiny stabilní,
bez krepitací, hybnost zachována, inkriminované rameno již nebolí, dolní končetiny
oteklé, nestabilní, tělesná teplota je 36,4 °C.
Zdravotnický záchranář žádá přes ZOS o pomoc s transportem ženy. Na místo
události míří hlídka městské policie. Mezitím zajišťují záchranáři periferní žilní kanylu.
54
Vzhledem k habitu ženy, a tedy obtížné kanylaci periferní žily, volí zdravotnický
záchranář jako místo vpichu kubitální jamku. Do žíly zasouvá intravenózní kanylu
velikosti 20 G, přes kterou nechávají ženě vykapat postupně 400 ml 0,9% fyziologického
roztoku.
19:30
Na místo události přijíždí hlídka městské policie. Za jejich asistence je žena
nejprve uložena na deku, poté na sedačku a pod schody vedoucími do domu i na sanitní
nosítka. Dále pomáhají záchranářům se zasunutím nosítek do sanitního vozu.
19:34
V sanitním voze je provedeno opětovné vyšetření dle algoritmu ABCDE.
Výsledky veškerých vyšetření jsou v podstatě totožné, kromě hladiny glykemie.
Glukometr nyní ukazuje hodnotu 31,8 mmol/l.
19:37
Je zahájen transport pacientky do nejbližšího zdravotnického zařízení. Transport
probíhá bez komplikací za pokračující infuzní terapie. Do zdravotnického zařízení
přijíždí sanitní vůz za 6 minut. Při příjezdu je pacientce opětovně změřena hladina
glykemie. Ta nyní dosahuje hodnoty 29,8 mmol/l. Předání ženy na interní ambulanci
probíhá bez komplikací v nezměněném stavu.
7.1 Diskuze ke kazuistice
Operátorka zdravotnického operačního střediska vyslala na nezávažnou výzvu
„Pád-“ výjezdovou skupinu v režimu RZP z nejbližší výjezdové základny. Postižená žena
se nacházela při vědomí a nebylo známo žádné závažné zranění, volba výjezdové skupiny
byla tedy správná. Postup ZOS a výjezdové skupiny byl v souladu se zákonem
č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě. Postup zdravotnických záchranářů byl
v souladu s vyhláškou 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných
odborných pracovníků a také v souladu s metodickým pokynem organizace.
Záchranáři si k ženě vzali zásahový batoh a transportní sedačku se schodolezem.
Na záchranáře před domem čekal syn pacientky, čímž došlo k urychlení celého zásahu.
Při příchodu do bytu záchranáři zjistili, že se jedná o velmi obézní ženu, která není
55
schopna se sama postavit. Pokusili se proto ženě pomoci posadit se do křesla. To se
z důvodu nespolupráce ženy nepodařilo, a proto veškerá vyšetření probíhala na zemi.
Během vyšetření žena příliš nespolupracovala a vyšetření proto trvalo delší dobu. Po
zjištění závažné hladiny glykemie byl zajištěn periferní žilní katetr a zahájena infuzní
terapie.
Glukometr používaný ZZS má rozsah měření mezi 0,6–33,3 mmol/l. Změřená
hodnota glykemie byla tedy vyšší než 33,3 mmol/l. Jednalo se o typický prvozáchyt
diabetu mellitu 2. typu v kombinaci s obezitou. Onemocnění nebylo včas
diagnostikováno, jelikož žena nechodila na pravidelné kontroly k praktickému lékaři.
Z tohoto důvodu došlo k eskalaci diabetu až do té míry, že se o sebe žena nebyla pro
letargii schopna postarat. Byt byl neupravený, nevětraný, z koberce, křesla i židlí byl cítit
silný zápach moči. Pacientka sama udává problémy s častým močení, avšak pro celkovou
slabost nestíhá vždy na toaletu dojít. Polyurie je jedním z hlavních a především časných
příznaků hyperglykemie (ARKRAY, 2010), (JANÍČKOVÁ ŽĎÁRSKÁ, 2017).
Podle literatury by mělo být v první hodině léčby podáno 1000 ml infuzních
roztoků, v tomto případě zvolil zdravotnický záchranář fyziologický roztok. Z důvodu
krátkého transportu a možného přidruženého kardiálního onemocnění bylo pacientce
podáno pouze 400 ml z tohoto doporučeného objemu. Podle opakovaných měření
docházelo průběžně ke snižování hladiny glykemie do měřitelných hodnot, můžeme proto
odhadnout, že vstupní hodnota glykemie příliš nepřesahovala hladinu 33,3 mmol/l
(RYBKA a kol., 2015).
Během zásahu nebylo v silách dvoučlenné výjezdové skupiny ZZS pacientku
naložit na transportní prostředky. Proto byla cestou ZOS přivolána hlídka městské policie,
která záchranářům pomohla s transportem pacientky do sanitního vozu. Poté již nebyla
jejich asistence nutná.
7.2 Závěr
Zanedbání pravidelné zdravotní péče (žena byla u lékaře naposledy před 20 lety)
způsobilo přehlédnutí typických příznaků probíhajícího onemocnění diabetes mellitus
a spolu se špatným životním stylem (nedostatek pohybu, špatná strava) a obezitou vedlo
až k rozvoji hyperosmolární hyperglykemie s letargií. Tato žena byla indikována
56
k hospitalizaci na interní jednotce intenzivní péče, kde mělo proběhnout pomalé, řízené
snížení hladiny glykemie.
57
8 Kazuistika 5 – Nevolnost
Výzva: Nevolnost, zvrací (priorita 2, muž je při vědomí), přízemí, bytový dům.
Podmínky k dosažení místa zásahu: Srpen, 8:04, vzdálenost místa zásahu 8 km,
odhadovaná doba dojezdu je 9 minut, teplota ovzduší 19 °C, suchá vozovka, silný
dopravní provoz.
Okolní síť ZZS: Nejbližší výjezdová základna ZZS je vzdálena 5 km od místa
události. K dispozici na této základně není v době události žádná výjezdová skupina.
Další výjezdová základna je vzdálena 5,5 km od místa události a v době zásahu zde také
není žádný sanitní vůz k dispozici. Na místo je vyslána výjezdová skupina vracející se ze
zdravotnického zařízení. Ta se nachází 8 km od místa zásahu. Výjezdová skupina
RLP – RV se nachází 7,7 km od místa událostí. Nasazení letecké výjezdové skupiny není
vzhledem k charakteru místa zásahu možné. Vozy Policie ČR a městské policie zařazeny
jako first responder jsou k dispozici na zavolání.
Síť zdravotnických zařízení: Nejbližší zdravotnické zařízení je vzdáleno
11,1 km. Disponuje nízkoprahovým urgentním příjmem, standardní lůžkovou, intenzivní
lůžkovou a resuscitační lůžkovou péčí. V areálu fakultní nemocnice se nachází
kardiologická klinika s katetrizačním sálem, iktové centrum, komplexní
cerebrovaskulární centrum, traumacentrum pro dospělé, traumacentrum pro děti, klinika
infekčních nemocí a porodnice.
Informace od ZOS: Na tísňovou linku ZZS volá o pomoc matka pro svého syna.
Ten již dva dny zvrací a je velmi zesláblý. V době volání je při vědomí.
Průběh zásahu z pohledu zdravotnické záchranné služby
8:04 – stručný záznam volání na ZOS
Operátorka zdravotnického operačního střediska přijímá tísňové volání od ženy,
která žádá o pomoc pro svého 35letého syna. Ten již dva dny zvrací, není schopen
přijmout žádnou potravu, je hodně zesláblý. Operátorka ji informuje o vyslání
zdravotnické posádky a zároveň ji sděluje, aby v případě vzniku jakýchkoliv
neočekávaných komplikací volala opět tísňovou linku 155. Dispečerka na místo vysílá
výjezdovou skupinu v režimu RZP s prioritou 2.
58
8:12
Šest minut od přijetí výzvy k výjezdu přijíždějí záchranáři na udanou adresu. Po
zazvonění je pouští žena do bytu. Mladý vyhublý muž sedí na posteli, v ruce drží kbelík,
do kterého průběžně zvrací žaludeční šťávy. Na první pohled si záchranář všímá četných
hematomů po celém těle. Představuje se pacientovi a zjišťuje okolnosti. Muž udává, že
od minulé noci urputně zvrací vše, co se pokusí sníst a vypít, a také často močí. Sděluje
záchranářovi, že je diabetik 1. typu léčený inzulínovou pumpou a že je zároveň léčený
epileptik užívající Preglenix. Dále užívá Nalgesin, Citalec a Acidum Ascorbicum.
Přiznává občasné užívání marihuany. Jakékoliv alergie neguje. Zdravotnický záchranář
přistupuje k celkovému vyšetření podle algoritmu ABCDE.
A – Muž spontánně ventiluje, dýchací cesty udržuje volné.
B – Poslechový nález je sklípkový, bilaterálně čistý, bez vedlejších dechových
fenoménů. SpO2 je 98 %, dechová frekvence je 23´/min., z dechu je cítit zvláštní zápach.
C – Akce srdeční je pravidelná, pulzace na periferii je oboustranně dobře hmatná.
Muž je normotenzní, tlak krve 112/76 mmHg, srdeční frekvence je 102´/min. Bolesti na
hrudi neguje.
D – Pacient je plně při vědomí, orientovaný osobou, místem i časem, GCS 15 (4-
5-6). Nejeví známky lateralizace – zornice jsou izokorické, na osvit obě reagují,
nystagmus není, jazyk plazí středem, síla horních končetin je oslabená, ale symetrická,
Mingazziniho příznak negativní, taxe v normě, bolest hlavy a vertigo muž neguje. Nauzea
a opakované zvracení téměř nepřetržitě, muž má hyperglykemii – 21,8 mmol/l.
E – Muž si stěžuje na bolest v epigastriu spojenou se zvracením a s chronickými
komplikacemi jícnu. Zvracení je bez příměsi krve, zvrací již pouze žaludeční šťávy.
Peristaltika je dobře slyšitelná, průjem pacient neguje, poslední stolice byla včera ráno,
bez příměsi, normální. Muž je subfebrilní (37,8 °C) a po celém těle má hematomy,
o kterých uvádí, že se mu špatně hojí.
Zdravotnický záchranář zjišťuje podrobnosti o inzulínové pumpě. Zajímá se, zda
funguje tak, jak fungovat má. Pacient přisvědčuje, že je doplněna, dokonce vyměnil set
i kanylu. Udává, že si opakovaně aplikoval bolusové dávky pro snížení hyperglykemie,
nicméně tato terapie neměla potřebný efekt.
59
Zdravotnický záchranář zavádí do předloktí periferní žilní kanylu velikosti 18 G
a napojuje 0,9% fyziologický roztok o objemu 100 ml. Následně kontaktuje ZOS a prosí
o spojení s vedoucím lékařem směny z důvodu konzultace podání léčiv. Po konzultaci
podává pacientovi intravenózně 8 mg Ondansetronu. Pacient je transportován na
transportní sedačce se schodolezem do sanitního vozu, kde je z důvodu bolesti epigastria
vyšetření doplněno natočením 12svodového EKG. Na záznamu je pravidelná sinusová
tachykardie s pravidelnými vlnami P, za kterými následuje úzký komplex QRS. Úsek ST
je bez denivelací, celý záznam je naprosto fyziologický.
8:37
Sanitní vůz spolu s pacientem vyráží do zdravotnického zařízení. Během
transportu je pacientovi podáno dalších 400 ml 0,9% fyziologického roztoku. Na podaný
lék pacient zareagoval kladně a po dobu transportu již muž nezvrací a cítí částečnou
úlevu.
9:04
Záchranáři předávají pacienta na urgentním příjmu fakultní nemocnice. Jako
diagnózu volí zdravotnický záchranář diabetickou ketoacidózu. Před předáním měří ještě
jednou hodnotu glykemie. Ta ještě mírně stoupla, při předání dosahuje 24,2 mmol/l. Pocit
na zvracení však pacient již nepociťuje.
8.1 Diskuze ke kazuistice
Operátorka ZOS přijala na tísňové lince volání o pomoc k muži, který dva dny
úporně zvrací. Operátorka připojuje výzvě druhou prioritu a na místo je následně vyslána
výjezdová skupin v režimu RZP. Postup ZOS a výjezdové skupiny byl v souladu se
zákonem č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě. Postup zdravotnických
záchranářů byl v souladu s vyhláškou 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických
pracovníků a jiných odborných pracovníků a také v souladu s metodickým pokynem
organizace.
Při příchodu záchranářů do bytu pacienta vyšlo najevo, že muž je diabetik 1. typu
léčený inzulínovou pumpou. Poslední dva dny úporně zvrací, je zesláblý, často močí, bolí
ho břicho a má hyperglykemii, kterou se snažil zredukovat opakovanými bolusovými
dávkami inzulínu. Jelikož se nedostavil kýžený účinek, tedy snížení hyperglykemie
60
a celková úprava stavu, vyměnil infuzní set na inzulínové pumpě, zavedl si novou kanylu
do podkoží a doplnil do zásobníku inzulín. Ani přes tyto kroky se jeho stav nelepšil,
a proto si nechal zavolat ZZS. Během vyšetřování dále vyšlo najevo, že muž
hyperventiluje, z dechu je cítit acetonový zápach a má zvýšenou teplotu těla.
Všechny tyto příznaky jsou typické pro diabetickou ketoacidózu. Ta se
v rozvinuté formě může projevit také změnou stavu vědomí až vznikem bezvědomí
a těžkou dehydratací Základním vyšetřením, které lze provést i doma, je vyšetření moči.
Pomocí testovacích proužků se zjišťuje, zda se v moči vyskytují ketolátky, které se do
moči uvolňují právě při této akutní komplikaci diabetu mellitu (KAREN a kol., 2014),
(LÉBL a kol., 2018).
Léčba z pozice ZZS spočívala v medikaci potlačující další nucení ke zvracení
a dále pak v zahájení infuzní terapie 0,9% fyziologickým roztokem. V této terapii bylo
pokračováno i na oddělení urgentního příjmu, kde byla glykemie snižována
i intravenózním podáváním inzulínu. Diagnóza diabetická ketoacidóza byla na urgentním
příjmu potvrzena, pacient byl observován a v odpoledních hodinách propuštěn do
domácího léčení.
8.2 Závěr
Tento muž byl ve stejný den vezen zdravotnickou záchrannou službou ještě
jednou. V podvečerních hodinách u něho došlo k opětovnému zhoršení zdravotního
stavu. Začal znovu zvracet a s hyperglykemií 26,3 mmol/l byl předán k hospitalizaci na
interní oddělení fakultní nemocnice.
61
9 Kazuistika 6 – Jiné potíže akutní
Výzva: Jiné potíže akutní, oteklé dolní končetiny (priorita 2, muž je při vědomí),
2. patro, bytový dům.
Podmínky k dosažení místa zásahu: Srpen, 8:04, vzdálenost místa zásahu 4 km,
odhadovaná doba dojezdu je 7 minut, teplota ovzduší 25 °C, suchá vozovka, silný
dopravní provoz.
Okolní síť ZZS: Nejbližší výjezdová základna ZZS je vzdálena 1,5 km od místa
události. K dispozici na této základně není v době události žádná výjezdová skupina.
Další výjezdová základna je vzdálena 4 km od místa události a v době zásahu jsou zde
k dispozici dvě výjezdové skupiny v režimu RZP a jedna výjezdová skupina RZP se
zdravotnickým záchranářem pro urgentní medicínu (RZP UM). Na místo události je
vyslána výjezdová skupina RZP z této výjezdové základny. Výjezdová skupina
RLP – RV se nachází 5,3 km od místa událostí. Nasazení letecké výjezdové skupiny není
vzhledem k charakteru místa zásahu možné. Vozy Policie ČR a městské policie zařazeny
jako first responder jsou k dispozici na zavolání.
Síť zdravotnických zařízení: Nejbližší zdravotnické zařízení je vzdáleno
3,5 km. Disponuje vysokoprahovým urgentním příjmem, standardní lůžkovou, intenzivní
lůžkovou a resuscitační lůžkovou péčí. V areálu fakultní nemocnice se nachází
kardiologická klinika s katetrizačním sálem, iktové centrum, komplexní
cerebrovaskulární centrum, traumacentrum pro dospělé, popáleninová klinika
a porodnice.
Informace od ZOS: Na tísňovou linku ZZS volá žena s prosbou o pomoc pro
svého manžela. Tomu otékají dolní končetiny, není mu dobře, motá se a chvílemi je
spavý. V době volání je muž při vědomí a dýchá.
Průběh zásahu z pohledu zdravotnické záchranné služby
15:57 – stručný záznam volání na ZOS
Operátorka zdravotnického operačního střediska přijímá tísňové volání od ženy,
která žádá pomoc pro svého 69letého manžela. Žena udává, že mu stále více otékají dolní
končetiny, bolí ho a špatně se mu chodí. Posledních několik dní mu také není příliš dobře,
62
je slabý, unavený, motá se a i přes den je občas spavý. Operátorka ženu informuje
o vyslání zdravotnické posádky a zároveň ji sděluje, aby v případě vzniku jakýchkoliv
neočekávaných komplikací volala opět tísňovou linku 155. Dispečerka na místo vysílá
výjezdovou skupinu v režimu RZP s prioritou 2.
16:04
Výjezdová skupina přijíždí na udanou adresu. Před domem na záchranáře čeká
manželka, která záchrannou službu volala. Vede je do bytu a cestou záchranářům sděluje
dodatečné informace. Zdravotnický záchranář se pacientovi představuje a ptá se ho na
podrobnosti. Muž je diabetik, trpí diabetem mellitem 2. typu, dále se léčí s hypertenzí
a užívá neuroleptika. K terapii diabetu užívá perorální antidiabetika ze skupiny
metforminů – Siofor (Metformini hydrochloridum) a lék Trajenta (Linagliptinum) ze
skupiny inhibitorů dipeptidylpeptidázy-4. Muž udává, že lék Trajenta mu jeho diabetik
před 14 dny z terapie vysadil. Zhruba před týdnem mu začaly otékat dolní končetiny,
otoky nyní dosahují ke kolenům a v posledních dnech mu není dobře, chce se mu zvracet,
je unavený a z oteklých dolních končetin mu prosakuje žlutá tekutina. Zdravotnický
záchranář pacienta vyšetřuje podle algoritmu ABCDE.
A – Muž spontánně ventiluje, dýchací cesty udržuje volné.
B – Poslechový nález je sklípkový, bilaterálně čistý, bez vedlejších dechových
fenoménů. SpO2 je 96 %, dechová frekvence je 14´/min.
C – Akce srdeční je pravidelná, pulzace na periferii je oboustranně dobře hmatná.
Muž je normotenzní, tlak krve 140/80 mmHg, srdeční frekvence je 120´/min. Bolesti na
hrudi neguje.
D – Pacient je somnolentní, orientovaný osobou, místem i časem, GCS stanovuje
zdravotnický záchranář na hodnotu 14 (3-5-6). Muž nejeví známky lateralizace – zornice
jsou izokorické, 4 mm velké, na osvit obě reagují, nystagmus není zřetelný, jazyk plazí
středem, síla horních končetin je symetrická, Mingazziniho příznak negativní, taxe
v normě, bolest hlavy neguje, udává problémy s chůzí, které se vyvíjejí několik dní.
Pacient si stěžuje na vertigo, udává, že se s ním všechno točí. Dále udává nauzeu, zatím
však nezvracel. Glukometr ukazuje hodnotu 25,1 mmol/l.
63
E – Na těle pacienta nenalézá zdravotnický záchranář žádná zranění ani krvácení.
Muž je opocený, febrilní (39,5 °C) a má tremor. Bolest břicha a průjem neguje, břicho je
měkké, palpačně volně prohmatné, nebolestivé, peristaltika je dobře slyšitelná, močení je
nyní častější, avšak nebolestivé, moč je bez zvláštního zabarvení. Obě dolní končetiny
jsou značně oteklé, mírně bolestivé, otoky dosahují ke kolenům. Okolo kotníků se
vyskytuje ohraničený erytém se žlutou sekrecí.
Záchranáři přikládají na inkriminovaná místa dolních končetin navlhčené gázové
čtverce a provádí bandáž obou dolních končetin od prstů až ke kolenům. Dále
zdravotnický záchranář zavádí do předloktí pacienta periferní žilní kanylu velikosti 20 G
a napojuje na ni 500ml infuzi Plasmalytu.
16:28
Pacient je v sanitním voze uložen na polohovatelná nosítka a z důvodu
tachykardie je doplněno EKG vyšetření. Na EKG je pravidelná sinusová tachykardie bez
akutních ischemických změn. Zdravotnický záchranář sepisuje záznam o výjezdu
a v 16:36 odjíždí sanitní vůz na interní ambulanci fakultní nemocnice.
16:42
Záchranáři předávají somnolentního pacienta na interní ambulanci fakultní
nemocnice. Během terapie ZZS klesla hladina glykemie na 19,2 mmol/l. Výjezd
zdravotnický záchranář uzavírá jako akutní exacerbaci diabetu mellitu při probíhající
streptokokové infekci dolních končetin.
9.1 Diskuze ke kazuistice
Operátorka ZOS přijala volání na tísňové lince 155. Volala žena kvůli svému
manželovi, který měl několikadenní stupňující se komplikace. Jelikož se jednalo o velké
množství problémů, uzavřela operátorka správně tento hovor jako jiné akutní potíže.
Podle metodiky ZOS vyslala na místo výjezdovou skupinu RZP s prioritou 2. Postup ZOS
a výjezdové skupiny byl v souladu se zákonem č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné
službě. Postup zdravotnických záchranářů byl v souladu s vyhláškou 55/2011 Sb., o
činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků a také v souladu
s metodickým pokynem organizace.
64
Na místě události přebrala výjezdová skupina do své péče 69letého diabetika. Po
pečlivém odebrání anamnézy provedl zdravotnický záchranář kompletní vyšetření
nemocného. Po těchto úkonech vyšlo najevo, že je muž hyperglykemický, febrilní a na
dolních končetinách má s největší pravděpodobností erysipel. Pro hyperglykemii
ukazovaly i klinické příznaky – somnolence, polyurie a vysazení jedné skupiny
perorálních antidiabetik, což mohlo, ale nemuselo mít na vývoj hyperglykemie vliv.
Somnolence mohla být také z části způsobena febriliemi, ke kterým se vázala také slabost
pacienta a nauzea (ŠTEFÁNEK, 2011).
Vyvolávající příčinou celého stavu byl pravděpodobně erysipel probíhající na
obou dolních končetinách zároveň. Jedná se o streptokokovou infekci, která nejčastěji
postihuje právě dolní končetiny. Typickým průběhem této infekce je prudký vzestup
tělesné teploty dosahující až 40 °C, výsev erytému spolu s bolestivým edémem v místě
postižení. Tato nemoc vzniká nejčastěji na základě porušení kožní integrity a ohroženi
jsou především lidé s oslabenou imunitou. Mezi ty se řadí právě i diabetici, u kterých
vlivem probíhající infekce dochází k dekompenzaci diabetu. Tu může způsobit v podstatě
jakékoliv infekční onemocnění nebo jiné zatížení organismu (HORÁČKOVÁ a kol.,
2009), (ŠTEFÁNEK, 2011).
9.2 Závěr
Příčinou hyperglykemie byla v tomto případě probíhající streptokoková infekce
dolních končetin. Při takovýchto zatěžujících situacích tělo vylučuje stresové hormony,
které zvyšují hladinu glykemie a zhoršují tak kompenzaci diabetu. Právě v těchto
případech bývá nasazen inzulín jako krátkodobá terapie do doby, než dojde k vyřešení
vyvolávajícího onemocnění. Po opětovné kompenzaci diabetu může být od aplikace
inzulínu opět upuštěno a terapie diabetu následně probíhá stejně jako před jeho
dekompenzací (OLŠOVSKÝ, 2018), (PERUŠIČOVÁ, 2012).
65
Závěr
Diabetes mellitus je stále častěji se vyskytující chronické onemocnění, které je
svým pozvolným průběhem velmi nebezpečné. Od objevení inzulínu uběhlo bezmála
jedno století a během této doby došlo v léčbě diabetu mellitu k obrovskému pokroku.
V posledních letech se vyvíjejí nové skupiny perorálně podávaných antidiabetik,
zkoumají se nové způsoby léčby a zdokonalují se inzulínové aplikátory, aby se zajistila
co nejlepší kompenzace tohoto onemocnění. Díky tomuto rozvoji mohou diabetici vést
takřka běžný život pouze s minimem omezení. I přes to však mají diabetici z důvodu
probíhajícího onemocnění vyšší predispozice ke vzniku akutního koronárního syndromu,
cévní mozkové příhody a dalších systémových onemocnění. Kromě chronických
komplikací jsou lidé trpící diabetem ohroženi také komplikacemi akutními. Tyto
komplikace, mezi které patří hypoglykemie, hyperosmolární hyperglykemie, diabetická
ketoacidóza a laktátová acidóza, si velmi často vyžádají zásah zdravotnické záchranné
služby (LEBL a kol., 2018), (PERUŠIČOVÁ, 2012), (PERUŠIČOVÁ, 2017).
Teoretická část bakalářské práce je zaměřena na patofyziologii diabetu mellitu, na
jeho chronickou léčbu včetně nejmodernějších metod, na akutní komplikace onemocnění
a také na léčbu těchto komplikací v rámci přednemocniční neodkladné péče. Tímto byly
splněny všechny stanovené cíle pro teoretickou část bakalářské práce. Praktická část
práce je tvořena šesti kazuistikami, které popisují reálné výjezdy výjezdových skupin
zdravotnické záchranné služby k diabetikům trpícím různými druhy akutních komplikací
jejich onemocnění. Kazuistiky byly zpracovány podle protokolu pro tvorbu kazuistik
doporučeným Vysokou školou zdravotnickou. Hlavním výstupem bakalářské práce jsou
schémata pro postup u diabetiků s hypoglykemií obsahující rady ohledně manipulace
s inzulínovou pumpou. Schémata jsou vytvořena jak pro výjezdové skupiny
zdravotnických záchranných služeb, tak i pro laickou veřejnost.
Doktor Joel Fuhrman ve své knize uvádí, že přišel na způsob, jak zásadně
zredukovat množství užívaných léků diabetiky, ba dokonce, jak se diabetu nadobro
zbavit. Podle jeho teorie by mohli diabetici 2. typu dodržováním jeho doporučení nejprve
snížit množství užívané medikace a následně přestat medikaci užívat úplně. Diabetikům
1. typu pak slibuje konec kolísání hladiny glykemie a snížení množství aplikovaného
inzulínu. Přímo v jeho knize se však zároveň objevují pochybnosti o bezpečnosti
publikované metody. Naopak bezpečnější a efektivnější omezení vzniku akutních
66
komplikací diabetu mellitu a perfektní kompenzaci tohoto onemocnění by mohl přinést
vývoj převratného systému, tzv. closed-loop system, který by autonomně řídil množství
aplikovaného inzulínu podle aktuální hladiny glykemie. Současné pokusy ukazují, že tato
myšlenka není nerealizovatelná. Zůstává tedy jen otázka, kdy se podaří současné, ne zcela
autonomní přístroje, zdokonalit a plně tak nahradit lidský pankreas (FARMER et al.,
2008), (FUHRMAN, 2014), (LEBL a kol., 2018).
67
Seznam použité literatury
ADÁMKOVÁ, Věra a kol. Pacient po kardiochirurgickém výkonu v péči dalších
odborných ambulancí. Praha: Maxdorf, 2018. Jessenius. ISBN 978-80-7345-565-1.
ARONSON, R., Y. REZNIK, I. CONGET, J. A. CASTAÑEDA, S. RUNZIS, S. W. LEE
a O. COHEN, 2016. Sustained efficacy of insulin pump therapy compared with multiple
daily injections in type 2 diabetes: 12-month data from the OpT2mise randomized trial.
Diabetes, Obesity and Metabolism. 18(5), 500–507. ISSN 14628902.
BEZDĚKOVÁ, Lucie a Jarmila RAIDOVÁ, 2009. Na co si dát při léčbě inzulinovou
pumpou pozor? Medicína pro praxi. 6(5), 284–285. ISSN 1214-8687.
ČESKO, 2011. Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a
jiných odborných pracovníků ze dne 14. března 2011, ve znění pozdějších předpisů.
Dostupné z: www.mzcr.cz/dokumenty/informace-k-vyhlasce-c-sb-kterou-sestanovi-
cinnosti-zdravotnickych-pracovniku-a-jinych-odbornych-pracovniku-ve-znenivyhlasky-
c-sb_4763_3120_3.html
ČIHÁK, Radomír. Anatomie. Třetí, upravené a doplněné vydání. Praha: Grada, 2013.
ISBN 978-80-247-4788-0.
DOBIÁŠ, Viliam. Klinická propedeutika v urgentní medicíně. Praha: Grada, 2013. ISBN
978-80-247-4571-8.
DUŠEJOVSKÁ, M., 2010. Hypoglykemie. LUKÁŠ, Karel a Aleš ŽÁK. Chorobné znaky
a příznaky: 76 vybraných znaků, příznaků a některých důležitých laboratorních ukazatelů
v 62 kapitolách s prologem a epilogem. Praha: Grada, s. 171–177. ISBN 978-80-247-
2764-6.
FARMER, Terry G., Thomas F. EDGAR a Nicholas A. PEPPAS, 2008. The future of
open- and closed-loop insulin delivery systems. Journal of Pharmacy and Pharmacology.
60(1), 1–13. ISSN 00223573.
FRIED, Martin, Štěpán SVAČINA a kol. Moderní trendy v léčbě obezity a diabetu.
Mlečice: Axonite CZ, 2018. Asclepius. ISBN 978-80-88046-15-8.
68
FUHRMAN, Joel. Skoncujte s cukrovkou. Brno: CPress, 2014. ISBN 978-80-264-0294-
7.
Glucocard™ X-mini plus: Návod k použití. Japonsko: Arkray, 2010.
HORÁČKOVÁ, Jana, Jana KOLESÁROVÁ, Jan HORÁČEK a Luboš SOBOTKA,
2009. Infekce kůže a rány u diabetika. Dermatologie pro praxi. 3(5), 225–228. ISSN
1802-2960.
Hypoglycemia: ADULT Management Protocol [online]. MHA [Minnesota Hospital
Association], 2012 [cit. 2019-02-02]. Dostupné z: https://www.mnhospitals.org/Portals
/0/Documents/ptsafety/ade/adult-hypoglycemia-management-protocol.pdf
Children and Young People’s Diabetes Service: Insulin Pump Therapy information –
Hypoglycaemia [online]. Liverpool: NSH [National Health Service], 2017 [cit. 2019-02-
02]. Dostupné z: https://alderhey.nhs.uk/application/files/3615/1731/2182/Hypo
glycaemia_Pump_Guideline_2017.pdf
ISHII, Makoto, 2017. Endocrine Emergencies With Neurologic Manifestations.
CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology. 23(3), 778–801. ISSN 1080-2371.
JANÍČKOVÁ ŽĎÁRSKÁ, Denisa a Milan KVAPIL. Moderní diabetologie: teorie v
kasuistikách léčby diabetes mellitus 2. typu. Praha: Current Media, 2017. Medicus. ISBN
978-80-88129-19-6.
KAREN, Igor a Štěpán SVAČINA a kol. Diabetes mellitus v primární péči. 2., rozšířené
vydání. Praha: Axonite CZ, 2014. Asclepius. ISBN 978-80-904899-8-1.
KLENER, Pavel a kol. Vnitřní lékařství III pro střední zdravotnické školy. Praha:
Informatorium, 2002. ISBN 80-86073-98-X.
KVAPIL, Milan. Diabetologie 2012. Praha: Triton, 2012. ISBN 978-80-7387-551-0.
LEBL, Jan, Štěpánka PRŮHOVÁ a Zdeněk ŠUMNÍK. Abeceda diabetu. 5. rozšířené a
přepracované vydání. Praha: Maxdorf, 2018. ISBN 978-80-7345-582-8.
Managing hypoglycaemia on an insulin pump [online]. Melbourne: Baker Heart and
Diabetes Institute, 2017 [cit. 2019-02-08]. Dostupné z: https://www.baker.edu.au/-
69
/media/documents/fact-sheets/BakerIDI-factsheet-managing-hypoglycaemia-on-insulin-
pump.pdf
Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK [online]. Jiří Štefánek, 2011 [cit. 2019-01-03].
Dostupné z: www.stefajir.cz
MIXA, Vladimír, Pavel HEINIGE, Václav VOBRUBA a kol. Dětská přednemocniční a
urgentní péče. Praha: Mladá fronta, 2017. ISBN 978-80-204-4643-5.
OLŠOVSKÝ, Jindřich. Diabetes mellitus 2. typu: průvodce ošetřujícího lékaře. Druhé,
aktualizované a doplněné vydání. Praha: Maxdorf, 2018. Farmakoterapie pro praxi. ISBN
978-80-7345-558-3.
Přednemocniční péče o pacienty s akutní cévní mozkovou příhodou. Společnost urgentní
medicíny a medicíny katastrof: České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně
[online]. 2017 [cit. 2019-01-20]. Dostupné z: https://www.urgmed.cz/postupy/2017
_cmp.pdf
PERUŠIČOVÁ, Jindřiška. Diabetes mellitus v kostce: průvodce pro každodenní praxi.
Praha: Maxdorf, 2012. Současná diabetologie. ISBN 978-80-7345-303-9.
PERUŠICOVÁ, Jindřiška. Diabetes mellitus – Onemocnění celého organismu. Praha:
Maxdorf, 2017. Jessenius. ISBN 978-80-7345-512-5.
POKORNÝ, Jan. Lékařská první pomoc. Druhé, doplněné a přepracované vydání. Praha:
Galén, 2010. ISBN 978-80-7262-322-8.
PRÁZDNÝ, Martin, Jan ŠOUPAL a Jan ŠKRHA, 2018. Glykemie v pohybu: variabilita,
hypoglykemie a moderní diabetologie. Aktuální medicína. 2018(1), 26–32. ISSN 2570-
7418.
ROKYTA, Richard a kol. Fyziologie a patologická fyziologie: pro klinickou praxi. Praha:
Grada Publishing, 2015. ISBN 978-80-247-4867-2.
RUAN, Yue, Hood THABIT, Lalantha LEELARATHNA, et al, 2017. Faster insulin
action is associated with improved glycaemic outcomes during closed-loop insulin
delivery and sensor-augmented pump therapy in adults with type 1 diabetes. Diabetes,
Obesity and Metabolism. 19(10), 1485–1489. ISSN 14628902.
70
RYBKA, Jaroslav a Jerguš MISTRÍK, 2015. Hyperosmolární hyperglykemický stav.
Vnitřní lékařství. 61(5), 451–457. ISSN 0042-773X.
Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. Praha, 2010 [cit. 2019-02-14]. Dostupné z:
www.sukl.cz
ŠTECHOVÁ, Kateřina, 2013. Léčba inzulinovou pumpou. Interní medicína pro praxi.
15(2), 64–68. ISSN 1212-7299.
ŠTECHOVÁ, Kateřina, Jindra PERUŠIČOVÁ a Marek HONKA. Diabetes mellitus 1.
typu: [průvodce pro každodenní praxi]. Praha: Maxdorf, 2014. Současná diabetologie.
ISBN 978-80-7345-377-0.
VACHEK, Jan, Vít MOTÁŇ, Oskar ZAKIYANOV, Adéla HRNČIŘÍKOVÁ, Jiří
MOTÁŇ, Hana CIFERSKÁ a Vladimír TESAŘ. Akutní stavy ve vnitřním lékařství.
Praha: Maxdorf, 2018. Jessenius. ISBN 978-80-7345-550-7.
VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Praktický slovník medicíny. 11. aktualizované vydání.
Praha: Maxdorf, 2016. ISBN 978-80-7345-464-7.
ZADÁK, Zdeněk a Eduard HAVEL. Intenzivní medicína na principech vnitřního
lékařství. 2., doplněné a přepracované vydání. Praha: Grada Publishing, 2017. ISBN 978-
80-271-0282-2.
ZIDEMAN, David A., Emmy D.J. DE BUCK, Eunice M. SINGLETARY, et al, 2015.
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 9. First aid.
Resuscitation. Elsevier, 95, 278–287. ISSN 0300-9572.
I
Seznam příloh
Příloha A Anatomické znázornění pankreatu II
Příloha B Vývoj diabetu mellitu 1. typu III
Příloha C Inzulínové pero IV
Příloha D Osobní glukometr V
Příloha E Kontinuální měření glykemie VI
Příloha F Přehled jednotlivých druhů inzulínů VII
Příloha G Rychlost nástupu a délka účinku inzulínů VIII
Příloha H Inzulínová pumpa IX
Příloha I GlucaGen HypoKit X
Příloha J Způsob upevnění a uvolnění setu z kanyly XI
Příloha K První pomoc u osoby s hypoglykemií XII
Příloha L Postup ZZS u pacienta s hypoglykemií XIII
Příloha M Průvodní list k rešerši XIV
Příloha N Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské
práce XV
Příloha O Protokol k provádění sběru dokladů pro zpracování bakalářské práce XVI
II
Příloha A Anatomické znázornění pankreatu
Zdroj: http://pancreatic.org/pancreatic-cancer/about-the-pancreas/the-pancreas/
III
Příloha B Vývoj diabetu mellitu 1. typu
Zdroj: Perušičová, 2017, s. 14.
IV
Příloha C Inzulínové pero
Zdroj: www.turbosquid.com/3d-models/insulin-pen-3d-model-1249261
V
Příloha D Osobní glukometr
Zdroj: osobní archiv autora, 2019.
VI
Příloha E Kontinuální měření glykemie
Zdroj: www.tiabeth.com/wp-content/uploads/2018/10/freestyle-libre-flashmonitor.jpg
VII
Příloha F Přehled jednotlivých druhů inzulínů
Zdroj: Lebl a kol., 2018, s. 28.
VIII
Příloha G Rychlost nástupu a délka účinku inzulínů
Zdroj: Lebl a kol., 2018, s. 29.
IX
Příloha H Inzulínová pumpa
Zdroj: https://img.medscape.com/thumbnail_library/dt_161214_insulin_pump_800x
600.jpg
X
Příloha I GlucaGen HypoKit
Zdroj: osobní archiv autora, 2019.
XI
Příloha J Způsob upevnění a uvolnění setu z kanyly
Zdroj: www.adwdiabetes.com/images/t90-infusion-set-ps005908.jpg
www.endocrineweb.com/guides/how-disconnect-pump-plus-tips-traveling-
pump-using-pump-school
XII
• Pokud máte příznaky hypoglykemie a nemáte k dispozici glukometr, postupujte, jako při hypoglykemii
• Účinek GlucaGen HypoKit i.m./s.c. se projeví po cca 10 minutách od aplikace.
1)
slabost, třes, nevolnost, opocení, pocit hladu, zmatenost, problémy s výslovností
2)
pokud máte k dispozici
Pacient má inzulínovou pumpu – hypoglykemie + není schopen polykat
- vysuň set inzulínové pumpy z kanyly
- podej 1 mg GlucaGen HypoKit i.m./s.c.2) (u dětí 0,5 mg) a kontroluj dýchání
- volej zdravotnickou záchrannou službu na tísňovém čísle 155
Příznaky hypoglykemie1)?
Ihned změř hladinu glykemie
Při plném/lehce sníženém stavu vědomí
- podej rychlé sacharidy p.o. (hroznový cukr, sladký nápoj).
CAVE! Osoba musí být schopna polykat!
Při nespolupráci, sníženém stavu vědomí, nebo při bezvědomí
- podej 1 mg GlucaGen HypoKit i.m./s.c. 2) (u dětí 0,5 mg)
- volej zdravotnickou záchrannou službu na tísňovém čísle 155
Ověřena hypoglykemie?
Ulož postiženého do polohy na boku, kontroluj dýchání
Po nabytí plného vědomí musí postižený doplnit sacharidy
PRVNÍ POMOC U OSOBY S HYPOGLYKEMIÍ
Příloha K První pomoc u osoby s hypoglykemií
SVATOŇ, Pavel. Diabetes mellitus v přednemocniční neodkladné péči. Praha 2019.
XIII
Příloha L Postup ZZS u pacienta s hypoglykemií
SVATOŇ, Pavel. Diabetes mellitus v přednemocniční neodkladné péči. Praha 2019.
Vyšetři ABCDE
NEANO Hypoglykemie?
Pokračuj v ošetření
dle stavu pacienta.
Při plném/lehce sníženém stavu vědomí (GCS 13–15)
- podej rychlé sacharidy p.o. (hroznový cukr, sladký nápoj).
CAVE! Pacient musí být schopen polykat!
Při sníženém stavu vědomí (GCS 9–12) a nespolupráci
nebo
Při bezvědomí (GCS 3–8)
- zajisti PŽK a podej 40% roztok Glukózy i.v.
Pokud nelze:
- podej 1 mg GlucaGen HypoKit i.m./s.c. (u dětí 0,5 mg)
Vyšetři ABCDE
Opakovaně změř hladinu glykemie
Došlo ke zvýšení hladiny glykemie?
NE
ANO
- zajisti PŽK
- podej 40% roztok
glukózy i.v.Došlo k úpravě stavu vědomí?
ANO NE
Transport do CPALP
/
Ponechání na místě
Zamysli se nad
diferenciální
diagnostikou stavu!
• Při ponechání pacienta na místě musí být zajištěna jeho kontrola a časté měření hladiny glykemie.
• Pacienti s úvodním GCS 3–8 by měli být observováni ve zdravotnickém zařízení.
• Účinek GlucaGen HypoKit i.m./s.c. se projeví po cca 10 minutách od aplikace.
• Preventivním zajištěním PŽK můžeš předejít nenadálým komplikacím.
Pacient má inzulínovou pumpu – GCS 3–12 + hypoglykemie
- zajisti PŽK a podej roztok 40% Glukózy i.v. (inzulínovou pumpu není třeba odstavit)
Pokud nelze:
- vysuň set inzulínové pumpy z kanyly
- podej 1 mg GlucaGen HypoKit i.m./s.c. (u dětí 0,5 mg) a pokus se opětovně zajistit PŽK
POSTUP ZZS U PACIENTA S HYPOGLYKEMIÍ
XIV
Příloha M Průvodní list k rešerši
Diabetes mellitus v přednemocniční neodkladné péči
Pavel Svatoň
Jazykové vymezení: čeština, angličtina
Klíčová slova: Akutní komplikace diabetu – Acute Complication of Diabetes.
Diabetes mellitus – Diabetes Mellitus. Inzulín – Insullin.
Inzulínová pumpa – Insullin pump. Hypoglykemie –
Hypoglycaemia. Hyperglykemie – Hyperglycaemia.
Časové vymezení: 2008–2019
Typ rešerše: vícezdrojová
Počet záznamů: 164 (knihy: 52, články a příspěvky ve sborníku: 99, elektronické
zdroje: 13)
Použitý citační styl: Harvardský, ČSN ISO 690-2:2011(česká verze mezinárodních
norem pro tvorbu citací tradičních a elektronických dokumentů)
Základní prameny: Katalog Národní lékařské knihovny
Bibliographia medica Čechoslovaka
Bibliografická databáze Medline
Databáze knihovny Revmatologického ústavu
Internet
XV
Příloha N Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské
práce
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem zpracoval údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce
s názvem Diabetes mellitus v přednemocniční neodkladné péči v rámci studia/odborné
praxe realizované na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5.
V Praze dne 18. 3. 2019
...........................................
Pavel Svatoň
XVI
Příloha O Protokol k provádění sběru dokladů pro zpracování bakalářské práce