Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKY PROCES O PACIENTA PO AMPUTACI DOLNÍ KONČETINY BAKALÁŘSKÁ PRÁCE IVETA MALKUSOVÁ Praha 2020 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES O PACIENTA PO AMPUTACI DOLNÍ KONČETINY Bakalářská práce IVETA MALKUSOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: doc. PhDr. Anna Mazalánová PhD., MPH., RS Praha 2020 ttukMi Vám oznamu, *clw*lenl >émalu VaU bakalé/»k« prtoa *• zn»f>» OéetfevaaeMcy proces o pacienta po amputaci Ootni koncetaiy AV/vwio Care řvocess oř a Pafwnj arter Leg ArrvxiřarKyi Vedouc i bakala/ské práce doc PTtO Anna Ma/alánová. PhD doc PhDi Jílka Némcová. PhD PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu nebo titulu neakademického. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 13.12 2019 podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí práce PhDr. Anna Mazalánová PhD., MPH., RS, za její cenné rady, připomínky, trpělivost a ochotu vedení bakalářské práce. Mé poděkování také patří mé rodině a příteli za podporu při studiu. ABSTRAKT MALKUSOVÁ, Iveta. Ošetřovatelský proces o pacienta po amputaci dolní končetiny. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: PhDr. Anna Mazalánová PhD., MPH., RS Praha. 2018. 78 s. Bakalářská práce je zaměřena na ošetřovatelský proces o pacienta po amputaci dolní končetiny. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretické část charakterizuje definici a historii amputací, príčiny i úrovně amputací. Dále informuje o diagnostice, léčbě konzervativní i chirurgické, operačních technikách a o komplikacích, které mohou vzniknout po operaci. Závěr teoretické práce je zaměřen na specifika ošetřovatelského procesu a na následnou terapii související také o péči o pahýl a následnou rehabilitaci po amputaci. Praktická část se zaměřuje na ošetřovatelskou péči o pacienta po amputaci dolní končetiny, za využití koncepčního modelu Marjory Gordonové - Model Fungujícího Zdraví. Sběr anamnézy probíhal formou rozhovoru s pacientem za využití lékařské a ošetřovatelské dokumentace. Klíčová slova: Amputace. Amputační pahýl. Dolní končetina. Ošetřovatelský proces. Pacient. ABSTRACT MALKUSOVÁ, Iveta. Nursing Care Process of a Patient after Leg Amputation. Medical College. Degree: Bachelor (Be). Supervisor: PhDr. Anna Mazalánová PhD., MPH., RS. Prague. 2014. 78 pages. The bachelor thesis is focused on the nursing process of the patient after the amputation of the lower limb. The thesis is divided into a theoretical and a practical part. The theoretical part characterizes the definition and history of amputations, the causes and the level of amputations, diagnostics, surgical techniques, and amputations complications that may arise after the operation. Conclusion of the theoretical work is focused on the specifics of the nursing process and the subsequent therapy related also to the care of the stump and subsequent rehabilitation after amputation. The practical part focuses on nursing care, in the form of a nursing process on a patient after the amputation of the lower limb, using Marjora Gordon's conceptual model - the Model of Functioning Health. The collection of anamneses took place in the form of an interview with the patient using medical and nursing documentation. Key words: Amputation. Amputation stump. A leg. Nursing process. Patient. OBSAH SEZNAM TABULEK SEZNAM ZKRATEK SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD....................................................................................................-16- 1 AMPUTACE......................................................................................-18 - 1.1 HISTORIE AMPUTACÍ............................................................-18 - 1.2 PATOFYZIOLOGIE..................................................................-19 - 1.3 PREVENCE AMPUTACE........................................................- 21 - 1.4 ROZHODNUTÍ O VÝŠI AMPUTACE....................................- 22 - 1.5 KOMPLIKACE AMPUTACÍ...................................................- 23 - 1.6 AMPUTACE V DĚTSKÉM VĚKU..........................................- 24 - 2 DIAGNOSTIKA................................................................................-25- 3 LÉČBA...............................................................................................-29- 3.1 OPERAČNÍ TECHNIKY..........................................................- 30 - 3.1.1 GILOTINOVÉ AMPUTACE.................................................................- 30 - 3.1.2 LALOKOVÉ AMPUTACE....................................................................- 31 - 3.2 ÚROVNĚ AMPUTACÍ..............................................................- 32 - 4 REHABILITACE PO AMPUTACI DOLNÍ KONČETINY........- 33 - 4.1 PROTETIKA...............................................................................- 34 - 5 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE....................................- 36 - 5.1 PREDOPERAČNÍ PÉČE...........................................................- 36 - 5.2 POOPERAČNÍ PÉČE................................................................- 38 - 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES O PACIENTA PO AMPUTACI DOLNÍ KONČETINY.........................................................................- 39 - 7 DISKUSE...........................................................................................- 65 - 8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI..........................................................- 67 - ZÁVĚR..................................................................................................- 68 - SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY................................................- 69 - PŘÍLOHY SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Lékařské diagnózy....................................................................................- 39 - Tabulka 2 Vitální funkce při přijetí...........................................................................- 40 - Tabulka 3 Farmakologická anamnéza.......................................................................- 41 - Tabulka 4 Medikace pacienta - STOP.......................................................................- 44 - Tabulka 5 Krevní obraz (v den příjmu).....................................................................- 47 - Tabulka 6 Biochemie (v den příjmu).........................................................................- 47 - Tabulka 7 Koagulace (v den příjmu).........................................................................- 47 - SEZNAM ZKRATEK ABI - ankle brachial index - kotníkový index amp - ampule APPT - krevní sráženlivost BMI - body mass index CRP - bílkovina tvořená v játrech, která narůstá velmi rychle v případě zánětlivých procesů. CT - podrobné rentgenové vyšetření různých oblastí těla F1/1 - fyziologický roztok HMR - humulin R ICHDK - ischemická choroba dolních končetin INR - krevní sráženlivost LDL - cholesterol - steroidní látka přítomná v lidském těle mmHg - je stará jednotka hydrostatického tlaku, milimetr rtuťového sloupce MR - magnetická rezonance PAD - Perorální antidiabetika PMK - permanentní močový katétr PZK - periferní žilní katétr QUICK - krevní sráženlivost RTG S+P - rentgen srdce a plic SDN - syndrom diabetické nohy Sp02 - saturace UZ - ultrazvukové vyšetření VAS - vizuální analogová stupnice WHO - Světová zdravotnická organizace - World Health Organization (VOKURKA, HUGO, 2015) SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ Aneurysma - výduť, ohraničené rozšíření tepny Antiagregační účinek - léčba snižující srážlivost Antiagregancia - lék proti shlukování krevních destiček Antihypertenzivum - léky na tlak Antikoagulace - lék na ředění krve Anxiolytikum - hypnotika Artéria brachialis - pažní tepna Atrofie - zmenšení, ztenčení Benigní - nezhoubný Biochemie - vědecká disciplína, zabývá se chemickými pochody v živých organismech Bioptické - je zpracování a diagnostika vzorků tkání získaných z těla živého pacienta Crush syndrom - dlouhodobé stlačení nebo masivní zhmoždění měkkých tkání Detekující - identifikovatelný Defekt - vada Distální - konec Dysestezie - porucha čití, bolestivé vnímání, mravenčení Demarkace - ohraničení, vymezení Embólie - ucpání tepny Epifýza - šišinka, nadvěsek mozkový Etáže - vrstva Exartikulace - snesení části končetiny jejím oddělením v kloubu Extrakce - odstranění Fascie - pojivová tkáň Flexe - ohýbání Gangréna - sněť, druhotně změněná nekróza Hematologie - obor, zabývající se krví a jejími složky Hemokoagulace - srážení krve Hyperalgezie - zvýšená vnímavost bolesti Hyperlipoproteinémie, Dyslipidémie - ukládání lipidů v buňkách Hypestezie - porucha čití, snížená citlivost kůže Hypoxie - nedokysličení Hernia inguinalis - tříselná kýla Cholelithiasis - zánět žlučníku Cholecystektomie - odstranění žlučníku Incize - naříznutí, chirurgické otevření kůže Infart myokardu - náhlé přerušení krevního zásobení části srdce Interleukin - cytokinin - reguluje imunitní děje Intravenózni - do žíly Kineziologické - pohyb člověka Klaudikace - příznak bolesti dolních končetin Konické - kužel ovitý Kontraktury - trvalé smrštění tkáně, bez možnosti natažení Korunový sekvestr - oddělení distální části kosti Mikroalbuminurie - přítomnost albuminu v moči Myodézy - přerušené svaly spojí nad kostěným vrcholem a překryjí ho Myoplastika - spojíme svaly určité skupiny s jejich antagonisty, nejčastěji flexory s extenzory Neurotrofické - podporující růst nervové tkáně Neurom - zauzleninu Osteosarkom - zhoubný nádor kosti Parestézie - porucha čití, brnění Polycytemie - vysoký počet erytrocytu Polyneuropatie - netraumatické poškození periferních nervů Polytrauma - postižení nejméně dvou orgánů Proximální - blízký Reamputace - znova amputace Retrakce - stažení, zkrácení Revaskularizace - obnovení cévního zásobení Trakce - táhnout Vena basilica - povrchová žíla horní končetiny probíhající po vnitřní (ulnární) straně předloktí a paže (VOKURKA, HUGO, 2015) ÚVOD Bakalářská práce se zabývá tématem ošetřovatelský proces o pacienta po amputaci dolní končetiny. Amputace je chápána jako radikální zásah do života člověka. V současné době, čím dál víc populace trpí onemocněním, která končí amputací. Pacient sám sebe může vnímat jako rozdílného člověka než doopravdy je. Začíná si zvykat na určitý deficit. S vyrovnáním s novým životem pacientovy pomáhá podpora rodiny a přátel. Bakalářská práce je rozdělena na dvě části. Část teoretická charakterizuje amputaci jak definici, příčiny, diagnostiku, úrovně a operační techniky tak následnou ošetřovatelskou péči jak o amputační pahýl, tak o pacienta a možnou rehabilitaci po amputaci. Zdroje byly získány pomoci knih, internetových zdrojů a časopisů. Praktická část popisuje ošetřovatelský proces o pacienta po amputaci dolní končetiny. Ošetřovatelský proces jsme zpracovali dle Modelu fungujícího zdraví Marjory Gordonové. V práci popisujeme medicínský a ošetřovatelský management. Dle ošetřovatelského procesu jsme stanovili ošetřovatelské diagnózy, na jejímž základě jsou stanoveny cíle a intervence, které jsou popsány v realizaci a v hodnocení. Také obsahuje: Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Seznámit se s problematikou amputací dolních končetin. Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle: Cíl 1: Zpracovat komplexní ošetřovatelskou péči u pacienta po amputaci dolní končetiny. Cíl 2: Stanovit ošetřovatelské diagnózy u pacienta po amputaci dolní končetiny. -16- Vstupní literatura 1. DUNGL, Pavel a kol. Ortopedie. 2., přepracované a doplněné vydání Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. 13 2. JANÍKOVA, Eva a Renáta ZELENKOVA. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada, 2013. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-4412-4. 3. SLEZÁKOVÁ Lenka a kol. Ošetřovatelství v chirurgii II. Praha: Grada, 2010. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3130-8. Popis rešeršní strategie Vyhledávání odborných publikací, které byly využity pro tvorbu bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces o pacienta po amputaci dolní končetiny. Vyhledávání publikací proběhlo v časovém období od listopadu 2018 až března 2019. Pro vyhledávání byla použita elektronická databáze medvik.cz Národní lékařské knihovny v Praze, registr vysokoškolských kvalifikačních prací, dále bylo využito elektronických informačních zdrojů (vyhledavač Google, databáze Medvik). Jako klíčová slova v českém jazyce byla zvolena: amputace, amputační pahýl, dolní končetina, ošetřovatelský proces, pacient. V jazyce anglickém byla zvolena: amputation, amputation stub, a leg, nursing process, patient. Mezi hlavní kritéria pro zařazení dohledatelných článků do zpracování bakalářské práce byla: odborná publikace, tematicky odpovídající stanoveným cíle bakalářské práce, v českém, slovenském a anglickém jazyce, vydaná odbornými recenzovanými dokumenty v časovém období 2009 až do současnosti. Celkem bylo vyhledáno 93 záznamů z toho: Zdroje v českém jazyce: 65 Zdroje v anglickém jazyce: 28 Využito 25 záznamů. Ručně vyhledáno 9 záznamů. Celkem bylo použito 34 odborných publikací, z toho 2 publikace v anglickém jazyce. Vyřazovacími kritérii byla obsahová nekompatibilita se stanovenými cíli a nízkým stupněm důkaznosti publikace. -17- 1 AMPUTACE Amputace znamená ztrátu neboli snesení nemocné nebo poškozené periferní části těla s přerušením kosti při úrazu či onemocnění pohybového aparátu. K amputaci se přistupuje jako k poslední možnosti léčby při záchraně života nemocného (SLEZÁKOVÁ a kol. 2010). Amputace končetin je obrovským zásahem do každodenního života každého člověka. Tento zásah do života ovlivňuje duševní rovnováhu, fyzickou aktivitu, pracovní způsobilost, zařazení do společnosti i kultury a sportu (SMUTNÝ, 2009). 1.1 HISTORIE AMPUTACÍ Amputace se řadí k nej starším chirurgickým výkonům. První amputace se začali provádět již několik let před naším letopočtem. Nejen efektem léčebným amputace působila, ale také efektem rituálním, což v minulosti znamenalo přinést oběť bohům jako amulet. Dalším účelem amputace byl trestní, kterým za vězni zastrašovali. Otec medicíny Hippokrates zavedl platné zásady těchto výkonu již 500 let před Kristem (DUNGLakol., 2014). Zásadní rozvoj byl za války. Od druhé světové války se počet amputací snížil ze 40 % na 10%, i přestože 70% obětí válečného konfliktů má poranění končetiny. Více než 95% pacientů ztratila končetinu následkem válečného zranění nebo během prvního chirurgického ošetření, kdy musela být končetina amputována. Kolem 5 % těchto zraněných podstoupilo bilaterální amputaci dolních končetin a u 2,5 % zraněných byla zjištěna kombinace amputace dolní i horní končetiny (HÁJEK a kol., 2015). Mezi první typ amputace, které se prováděli, byli gilotinové neboli cirkulující amputace, kdy se tkáně protínali v jedné rovině jedním řezem až ke kosti. Rána se nechávala otevřená a vyžadovala pozdější reamputaci (HAJEK a kol., 2015). V dnešní době se provádějí lalokové amputace včetně podvázání cév s využitím muskulokutánních laloků, který vytvoří měkký kryt pahýlu. Tato amputace byla poprvé publikovaná Listerem a Brittainem v roce 1837. Jde o lalokové řezy s postupným protínáním vrstev, kdy je lalok tvořený z kůže, fascii a svalem (HÁJEK a kol., 2015). -18- 1.2 PATOFYZIOLOGIE K amputaci končetiny se přistupuje v závažných případech. Mezi indikace patří těžké úrazové poškození (rozdrcení) končetiny či poranění měkkých tkání a kostí končetiny s úplnou ztrátou její funkce, jejíž zachování životaschopnosti končetiny je nemožné. Tato indikace k amputaci je moderní dobou často utlačována pro nový vývoj mikrochirurgie a cévní chirurgie (DUNGL a kol., 2014). Mezi nej častější onemocnění, která končí amputací, patří ischemická choroba dolních končetin a diabetická noha. Ischemickou chorobou dolních končetin trpí odhadem 20 % nemocných starších 70 let. V zemích EU se odhaduje, že syndromem diabetické nohy je postiženo 5-10 % pacientů (JANÍKOVA, ZELENÍKOVÁ, 2013). Ischemická choroba dolních končetin jako důvod k amputaci. Při onemocnění ICHDK dochází k zúžení až uzávěru periferních tepen, které snižují dodávání kyslíku tkáním. Jedná se až o 70% zúžení cévního průsvitu, nejčastěji na podkladě aterosklerózy. Tato změna se projevuje hypoxii tkáně, kdy se zvyšují nároky na prokrvení při zátěži organismu. Průběh onemocnění může být lehčí od bez symptomů přes klasické klaudikace až po projevy končetinové ischemie. Síření nemoci všech forem stoupá s věkem. Během fyzické námahy končetiny, jsou nej citlivější na prokrvení svaly, může dojít až kischemii svalů, které detekují nervy, vedoucí bolestivé vzruchy do mozku. Bolesti donutí pacienta zmírnit zátěž. Snížená dávka kyslíku tkáním může vyvolat akutní i dlouhodobé změny na buněčné fázi i v klidu. Během ischemie dochází k atrofii svalů. Následkem atrofie dochází ke ztrátě ochlupení, zpomalení růstu nehtů a tkáň je náchylná k defektům (KARETO V A a kol., 201 la). Prognóza nemoci je závislá na rozsahu cévního poškození, rychlosti vzniku ischémie a schopnosti nahrazovat snížené prokrvení. Až 5% nemocných s klaudikacemi končí nutností amputace (KARETOV A a kol., 201 la). Syndrom diabetické nohy je jednou z chronických komplikací diabetu, které následně ovlivňuje kvalitu života. Je způsoben diabetickou polyneuropatií, poškozením cév dolních končetin a infekcí tkání. Dochází k poškození senzitivně motorické polyneuropatie tenkých a silných vláken. Projevující se příznaky parestésie, dysestezie a hyperalgezie, tak i negativní příznaky jako jsou hypestezie i anestesie. Symptomy se střídají, ale také se kombinují s proměnlivou intenzitou. Při porušení senzitivních vláken, dochází ke ztrátě vnímání bolesti, tlaku a teploty. To zapříčiní následek -19- nebolestivého a tím pádem nezjištěného poranění tkáně. Při porušení motorických vláken, dochází ke vzniku atrofií a smrštění tkáně svalů na noze se vznikem deformit. Porušení autonomních vláken vede k vysychání kůže a to způsobí, že končetina je oteklá a teplá (ANON, 2013). Amputace následkem úrazu je pro člověka velmi obtížná situace, kdy člověk náhle ztratí část svého těla, aniž by měl na vybranou. Uraz je tzv. tělesné poškození, které vzniká nezávisle na vůli člověka náhlým až násilným působením vnějších sil. Úrazy byly v minulosti považovány za běžnou indikaci k amputaci, avšak s rozvojem cévní chirurgie a mikrochirurgie, se počet poúrazových amputací snižuje. K amputaci se přistupuje při devastujícímu poranění, kdy není ani malé procento končetinu zachránit a toto poranění je většinou spojeno s polytraumatem. Mezi úrazy končící amputací se řadí dopravní, pracovní, zemědělské či úrazy v domácnosti. Mezi tyto poúrazové amputace se mohou také přiřadit válečné. Dochází k nezvratnému poškození hlubších vrstev a to svalů, šlach i kostí, kdy je velké riziko smrti poškozeného z důvodu masivního krvácení (BUCKLEY a kol. 2017). Amputace následkem popálenin. Kritickou teplotou pro metabolické změny buněk je dle Zawackiho 44 °C. Při vyšší teplotě dochází ke změně struktury bílkoviny s následným odumíráním buněk. Mezi další faktor ovlivňující vývoj popáleninového poranění je čas, při kterém působí teplo natkán (KONIGOVA, 2010). Závažnost popáleniny závisí na rozsahu, lokalizaci, stupni poškození a příčině. Popáleniny jsou typem poškození organismu, kdy dochází k poškození kůže i tkáně. Dle hloubky popáleniny rozeznáváme 4 stupně popálenin. První stupeň je charakteristický pouze zarudnutím, otokem a bolestivostí. Druhý stupeň je popisován tak, když dochází ke ztrátě pokožky a dělí se na dva typy 1. poškození povrchové pokožky a 2. poškození škáry. Třetí stupeň charakterizuje bělavým povrchem na poškozené tkáně v celé hloubce a nebolestivostí. Čtvrtý stupeň je nejzávažnější stupeň popáleniny, kdy dochází k poškození dalších struktur - šlach, kostí a svalů. Tento typ je označován jako zuhelnatění, a je nejčastěji indikován k amputaci, protože dochází k nezvratnému poškození center ve tkáni (KONIGOVA, 2010). Amputace následkem omrzlín. Při omrzlinách v organismu klesá teplota a tím se snižuje prokrvení tkání. Stejně jako popáleniny, tak také omrzliny se dělí do 4 stupni. Mezi závažné omrzliny se řadí III. a IV. stupeň. V rámci IV. stupně dochází ke tvorbě - 20- nekróz, kdy omrzla tkáň odumírá v celé své hloubce. Jsou poškozeny cévy přivádějící krev a tím pádem dochází khypoxii tkáně a tkáň trpí nedostatkem živin. Tkáň je na dotek necitlivá a nebolestivá. Tkáň je černá a také povleklá. Poškození tímto mechanismem je nevratné a jediným možným řešením je amputace poškozených tkání (PEŠEK, 2019). Těžké popáleniny třetího a čtvrtého stupně, při tvorbě nekróz tak i u omrzlín se o výšce amputace rozhoduje až po demarkaci nekróz (HAJEK a kol., 2015). Nádor kosti příčina amputace. Tumor kosti se může vyskytnout ve všech věkových kategorií, avšak častěji u mladších jedinců. Výskyt nádorů kostí, které jsou příčnou amputace, je menší než u periferních cévních onemocnění či v důsledku komplikací, které souvisejí s diabetem. Nádory pohybového aparátu rozdělujeme na nádory kostí a měkkých tkání. Také nádory dělíme na benigní a maligní. Závažným typem nádoru je typ maligní tedy zhoubný. Ty se nadále dělí na maligní nádory v kosti neboli sarkomy a kostní metastáze. Sarkomy mají svůj původ v buňkách a vyskytují se v kostech. Objevují se bez jasné příčiny. Kostní metastáze vznikají maligním nárůstem, který by se za normálních okolností neměli vyskytovat. Jsou často spojovány s výskytem nádorů jiné tkáně, nejčastěji prsu, plic, ledvin a prostaty. U nádoru kosti je nezbytná operace, kdy je zapotřebí odstranění celého maligního nádoru (POVÝŠIL, 2017). Onemocnění končetiny zhoubným nádorem, nejčastěji to bývá osteosarkom, lokalizovaný na stehenní, holenní či pažní kosti v blízkosti kloubu. V pokročilém stádiu se indikuje amputace dolní končetiny dle lokalizace nádoru. Ztráta krevního oběhu v končetině při vyčerpání všech konzervativních a operačních principů při zajištění krevního oběhu a také tzv. Crush syndrom, což znamená sněť končetiny po dlouhodobém podvázání cév (DUNGL a kol., 2014). 1.3 PREVENCE AMPUTACE Prevence je spojená s onemocněním. Riziko amputace lze snížit dodržováním prevence. Například nemocní s cévním onemocněním nebo cukrovkou by měli dodržovat několik základních doporučení, kterým můžou předejít možným komplikacím. Mezi základní doporučení patří pravidelné preventivní lékařská péče, kontrola pulsace krve v končetinách nahmatáním pulsu na horní části chodidla a také na -21- zápěstí. Pacienti by měli mít vhodnou diabetickou dietu, měli by správně užívat svoji chronickou medikaci a měli by si pravidelně kontrolovat hladiny cukru v krvi (SMUTNÝ, 2009). Nemocní by měli nosit kvalitní obuv a měli by pravidelně kontrolovat stav chodidel zrakem i pohmatem. Měli by se poradit s obuvníkem o nej vhodnější typ obuvi jako je diabetická obuv s pevnou podrážkou s dostatečným prostorem pro prsty. Pacienti, kteří jsou závislí na nikotinu, by se měli vyvarovat kouřením a užívání omamných látek. Protože tabák představuje pro pacienty značné riziko amputace, čímž nikotin zužuje cévní průsvit a tím zamezuje proudění krve do chodidel či dlaní, kdy následkem se defekty špatně hojí (SMUTNÝ, 2009). 1.4 ROZHODNUTÍ O VÝŠI AMPUTACE U rozhodnutí o výšce amputace rozhoduje řada okolností. Hlavně kromě rozsahu poškození, tak také stav jednotlivých tkání: (DUNGL a kol., 2014) Kožní kryt - v současné době jde o spolupráci s plastickým chirurgem, kdy lze toto poškození řešit pomocí laloků a kožních štěpů (DUNGL a kol., 2014). Svaly - tvoří ochranný obal skeletu, kdy se snažíme o zachování vitálních svalů. Kost by měla být přerušena v takové rozsahu, aby byl zachován dostatečný kryt měkkých tkání (DUNGL a kol., 2014). Nervová tkáň - zde dochází ke spolupráci s neurology, kdy dochází k řešení stavů na neurologickém podkladě jako například neurotrofických defektů (DUNGL a kol., 2014). Cévní zásobení - jedná se o nejčastější historickou indikaci k amputaci. Nejčastěji v důsledku arteriálního nebo venózního postižení, vzniklých na základě akutní či chronické nedokrevnosti a chronické žilní nedostatečnosti (DUNGL a kol., 2014). Vzhledem možnosti optimálního protetického vybavení, by měla být vhodná délka pahýlu konzultována s protetikem. Jinak ohledně rozhodnutí o výši obecně platí, že čím delší pahýl, tím nemocný má nižší energetické nároky během chůze. Jde o snahu zachránit co největší část skeletu (DUNGL a kol., 2014). -22- 1.5 KOMPLIKACE AMPUTACÍ Jako každý operační výkon je i tato operace spojena s možnými komplikacemi (DUNGLakol., 2014). Hematom - krvácení v oblasti operační rány. Prevencí je správná drenáž rány. Někdy je vyžadována operační revize (DUNGL a kol., 2014). Kožní nekróza - je možné ponechat při velikosti do půl centimetru, ponechat ke granulaci (DUNGL a kol., 2014). Dehiscence rány - neboli rozpad rány, kdy je vyžadována operační revize, nekrektomie, drenáž či resutura (znovu sešití), (DUNGL a kol., 2014). Gangréna pahýlu - tento případ vyžaduje novou reamputaci ve vyšší etáže (DUNGLakol., 2014). Otok - prevencí je správná elastická bandáž, již z operačního sálu pacient odjíždí s elastickou bandáží (DUNGL a kol., 2014). Zánět hlubokých žil - trombóza, je to komplikace, způsobená tzv. utržením krevní sraženin do plic (DUNGL a kol., 2014). Fantomové bolesti - Fantomové pocity - časté nepříjemné pocity, které nemocný považuje za normální stav po amputaci. Pacient má stále pocit přítomnosti končetiny. Fantomové bolesti - o ústup těchto bolestí se pokoušíme analgetickou léčbou, či neurochirurgických revizí nervového pahýlu (DUNGL a kol., 2014). Lze říct, že prevencí komplikací je brzká operační technika při správné indikaci výše amputace. Také je vhodná včasná rehabilitace a protetické vybavení. Někdy je potřebná psychologická konzultace s nemocným. Vhodné je včasné seznámení nemocného s protetickým vybavením ošetřujícím lékařem (DUNGL a kol., 2014). -23- 1.6 AMPUTACE V DĚTSKÉM VEKU Amputaci v tomto věku lze rozdělit dle příčiny na vrozené, zhruba 60 % a na získané, které jsou způsobeny na základě úrazu, či onkologické indikace nebo z důvodu infekce. Své specifika mají amputace u rostoucího skeletu, nejčastěji v raném dětství, kdy se má počítat s celkovým tělesným růstem (DUNGL a kol., 2014). DUNGL (2014, s. 121) ve své knize popisuje obecné zásady související s amputací u dětí, které stanovil Krajbich: 1. Zachovat co nejdeIšípahýl. 2. Zachovat důležité růstové ploténky. 3. Dávat raději přednost exartikulacím před amputacemi. 4. Vždy se snažit o záchranu kolenního kloubu. 5. Zachovat a normalizovatproximální část končetiny. Důležitá zásada u dětí je zachování co největší délky pahýlu. Například u stehenní kosti k 70 % růstu z distální epifýzy, což vede ke vzniku velmi malého pahýlu v dospělosti (DUNGL a kol., 2014). U amputací v dětském věku je zásadní také v budoucím vývoji dítěte i kvalitní protetika, který zabraňuje atrofii zbylých svalů postižené končetiny (DUNGL a kol., 2014). Vraném dětství nejsou časté psychologické problémy, ale během dospívání se často objevují psychické potíže, které vyžadují terapeutickou léčbu (DUNGL a kol., 2014). Děti se přizpůsobují velmi rychle a lehce na protetické vybavení. Je tu důležité přizpůsobovat velikost protéz rostoucímu skeletu (DUNGL a kol., 2014). - 24- 2 DIAGNOSTIKA Diagnostika se provádí u pacientů, kteří přichází k lékaři s typickými příznaky onemocnění, jako jsou klaudikace nebo defekty DK. Cílem diagnostiky je screeningové vyhledání rizikových nemocných s aterosklerózou, u diabetiků či kuřáků (KARETOVA a kol., 2011b). Mezi základní diagnostické metody patří anamnéza, fyzikální vyšetření, neurologické vyšetření, zobrazovací metody (MR, RTG, CT, UZ - Doppler), nativní snímky, bioptické vyšetření, kultivace, radionuklidové vyšetření, laboratorní vyšetření krve či moče (ČOURKOVÁ, SLEZÁKOVÁ, 2010). Při diagnostice se zjišťuje nejdříve pacientova anamnéza, což je souhrn informací související se zdravím nemocného. Anamnézu získává od pacienta sestra vykonávající službu. Anamnéza nemocného je velice důležitá pro lékaře při určování a plánování následného postupu léčby pacienta. Z anamnézy lékař pátrá po rizikových faktorech, kam patří kouření, nadváha až obezita, sedavý způsob života. Dále lékař pátrá po genetických faktorech vzniku nemoci jako například hyperlipoproteinémie nebo diabetes mellitus. Anamnéza se skládá z několika složek - rodinná, osobní, pracovní, farmakologická, sociální a nynější onemocnění (MASTILIAKOVÁ, 2014). Dále postupujeme na fyzikální vyšetření, kdy se měří fyziologické funkce - tlak, puls, tělesná teplota, saturace a nadále používáme naše smysly jako pohled, pohmat, poslech, poklep. Pohledem lékař zhodnotí asymetrii a deformaci končetin, či přítomnost, lokalizaci a velikost defektů na kůži končetiny. Pohmatem se provádí základní vyšetření, což je kontrola a kvalita pulzace. Nepřítomnost pulzace na DK upozorňuje na přítomnost ischemického poškození. Poklepem se zjišťuje bolestivost a při poslechu vnímáme loupání, vrzoty a drásoty. Snažíme se vnímat patologické změny v hybnosti končetiny a pomoci kineziologického vyšetření vyšetřujeme tvar, vzhled, rozsah pohybu, zduření či deformity (NEJEDLÁ, 2014). Při diagnostice onemocnění pomáhá také vyšetření zátěže dolních končetin. Do základního zátěžového vyšetření DK, který se při diagnostice využívá, patří ratschovův test neboli polohový test. Během testu nemocný leží na zádech se zvednutými DK do úhlu 45-60° vzhledem k podložce. V této fázi nemocný vydrží -25- půl minuty. Lékař zhodnocuje změnu barvy plosky. Když je přítomna ischémie končetiny, tak ploska zbledne. V další fázi pacient provádí flexe kotníků po dobu 2 minut. Během dvou minut lékař zhodnotí barvu a pacient může upozornit na bolesti v DK. Během této fáze se mohou objevit klaudikace či zblednutí končetin. V další fázi si pacient sedne a svěsí dolní končetiny a při této fázi se hodnotí rychlost zčervenání končetin neboli krevní návrat do žil končetiny. Po této fázi může přetrvat bledost končetiny i bolesti, které značí těžkou ischémii (KARETOVA a kol., 201 lb). Dále se využívá zátěžový test na běhátku, který se používá ke zjištění klaudikační vzdálenosti. Toto vyšetření neslouží k diagnostice, ale k posouzení funkčního stavu a k vyhodnocení nastavené léčby. Rychlost běhátka se pohybuje kolem 3 km/h s náklonem 12°. Vyhodnocuje se zdolaná vzdálenost do doby objevení bolestí a úplná maximální klaudikační vzdálenost, kdy nemocný ukončí běh definitivně pro velkou bolest (BULVAS, 2009). Mezi zobrazovací metody, které využíváme je RTG, angiografie, což je přímé vyšetření cév za pomoci kontrastní látky. Výkon je možné provést invazivně nebo neinvazivně. Neinvazivní angiografie se provádí pomocí CT nebo MR či Dopplerovým vyšetřením. Invazivním výkonem je pak chápána klasická katetrizační angiografie. Zobrazení břišní aorty přímou punkcí a současné zobrazení tepen obou DK. Výkon se provádí v krátkodobé celkové či lokální anestézii. Podle typu zobrazování cév je možné rozdělit angiografii na arteriografii a flebografii (NEKULA, 2014). Arteriografie je rentgenové vyšetření tepenné části cévního řečiště, kdy se do tepny aplikuje kontrastní látka. Indikuje se u kritické ischémie nohy před i po revaskularizačním řešení. Většinou se tohle vyšetření využívá k posouzení a k zobrazení stavu řečiště a zúženého průsvitu cévy například u onemocnění aterosklerózy na dolních končetinách nebo k zobrazení nově vytvořeného útvaru často nádorového původu. Kontraindikací u vyšetření je většinou srdeční či renální selhání (NEKULA, 2014). CT nebo MR angiografie je indikována až po stanovení diagnózy ICHDK nebo diabetické nohy. CT vyšetření je určeno pro zobrazení a posouzení kostní i plicní struktury. Pomocí CT vyšetření je možné detailní zobrazení skeletu a cévního větvení. Lze zjistit zlomeniny skeletu DK a zúžení cévního průsvitu na DK, u onemocnění ischemická choroba DK či pří diabetické gangréně. MR angiografie, nezatěžuje -26- nemocného ionizujícím zářením. Kontrastní MR angiografie je volbou hlavně u diabetiků, kde se CT angiografie špatně hodnotí pro masivní zvápenatění (SEIDL, VANĚČKOVÁ 2014). Ze speciálních zobrazovacích neinvazivních ultrazvukových metod využíváme Dopplerovo vyšetření cév kotníkových tlaků, které napomáhá ke stanovení tzv. Ankle brachial index - ABI. Dle Karetové a kol., 2011 je: „ABI poměr systolického tlaku v oblasti kotníku a systolického tlaku na paži a slouží jako nejjednodušší metoda k definitivní diagnostice ICHDK." Vyšetření ABI trvá přibližně 15 minut, většinou se provádí v lékařské ordinaci. Od pacienta se nevyžaduje speciální příprava, pouze odložení oděvu. Nemocný leží několik minut v klidu na vyšetřovacím lůžku, kdy sestra nebo lékař pomocí standardní manžety měří tlak a ultrazvukovou sondou provede měření systolického tlaku na obou horních končetinách (a. brachialis) a poté na tibiální a zadní tepně u kotníků. Nejvyšší systolický kotníkový tlak je vydělen nej vyšším systolickým tlakem na pažní tepně a výsledná hodnota se značí jako ABI. Klasická hodnota u zdravé osoby je 0,9 až 1,3. ABI pod 0,9 značí, že krev se obtížně dostává do oblasti lýtka a chodidla. Hodnota ABI 0,41 - 0,9 značí středně těžkou ischémii a ABI méně než 0,4 značí vážné ischemické postižení (KARETOVÁ a kol., 201 lb). Stejně jako ABI tak, se používá tzv. oscilometrie, čímž se měří tlak na všech čtyřech končetinách najednou a zpracování i vyhodnocení se provádí pomocí počítačovým programem (KARETOVÁ a kol., 201 lb). Nativní vyšetření je rentgenové vyšetření bez použití kontrastní látky, která lze provést kdykoliv. Jedná se o diagnostiku zlomenin ve dvou rovinách. Poté se provádí RTG S+P většinou u osob starších 40 let nebo u osob s kardiovaskulárním onemocněním (KOTÍK, 2012). Barevná duplexní sonografie je poměrně nová zobrazovací metoda, která podá informace o vnější stavbě orgánů a proudění v krevním oběhu. K měření rychlosti proudění krve či objemu se kombinuje s pulzní dopplerovskou technikou. Ukazuje stav tepenného řečiště a to například lokalizaci a rozsah stenózy, uzávěru či přítomnosti aneurysmat v cévním průsvitu (CHOLT, 2009). -27- 3 D sonografie je trojrozměrná rekonstrukce pomocí dvourozměrných ultrazvukových obrazů. Tímto vyšetřením se zobrazí například tvar i velikost aneurysma, i komplexní zobrazení průběhu cév. Využívá se pro dlouhodobou kontrolu stavu sklerotických změn stěny tepny (CHOLT, 2009). Diagnostika onemocnění také zahrnuje laboratorní vyšetření, které má význam na stanovení glykémie na lačno ve fázi screeningu přítomnosti diabetu nebo lipidogramu, což má za význam ukázku hladiny dyslipidémie. Vyšetření krevního obrazu může prokázat trombocytémii nebo polycytémii. Vyšetřením koagulace INR, aPTT a fibrinogenu se můžou projevit trombofilní stavy. Nejčastěji u diabetiků se vyšetřuje moč chemicky na zjištění mikroalbuminémie. U biochemického vyšetření hladina urey a kreatinu poukazuje na funkci ledvin. V dnešní době se snažíme poukázat na zánětlivé parametry (CRP i interleukinu) jako rizikový faktor aterosklerózy (KARETOVÁ a kol., 201 lb). -28- 3 LÉČBA Léčbu můžeme dělit na konzervativní a chirurgickou. Konzervativní léčba zahrnuje režimová opatření, kdy pacient má zakázáno kouření a měl by rehabilitovat, což zahrnuje chůzi i kondiční cvičení. Fyzická aktivita příznivě napomáhá ke zlepšení zdravotního stavu a také napomáhá v boji s rizikovými faktory a to s obezitou či hypertenzí (LAMICHOVÁ, 2019). Mezi fyzickou aktivitu patří svalový intervalový trénink, který je léčebnou metodou u nemocných s klaudikacemi. Pacienti provozují pravidelné aerobní cvičení, kterým si vytvoří lepší kolaterální průtok a zlepší se funkce endotelu ve svalové tkáni. V domácím prostředí je doporučeno zatěžování svalstva DK pomocí dřepů, stoj na špičkách čí častější chůze (ČESKA a kol., 2010). Nemocný by měl zvýšit starostlivost o péči o nohy s cílem zabránění vzniku kožních defektů. Jedná se o pečlivou každodenní hygienu dolní končetiny s řádným osušením a prohlídkou kůže. S nošením kvalitní obuvi lze zabránit vzniku otlaků a puchýřů (KARETOVÁ a kol., 201 lb). Dále by měl nemocný dodržovat dietní omezení se zaměřením na snížení příjmu živočišných tuků a nasycených mastných kyselin. Pacienti by měli přestat s pitím alkoholu (ČEŠKA a kol., 2012). Poté sem patří farmakologie, kdy se nemocnému podávají antiagregancia, vasodilatancia, trombolytika, prostaglandiny a léky proti bolesti (LAMICHOVÁ, 2019). Farmakoterapie v rámci léčby hypertenze je u pacientů s ICHDK řešena podáváním betablokátorů (např. Trimepranol, Lokren) a u pacientů s kritickou končetinovou ischemií jsou používány inhibitory angiotenzinu konvertují čího enzymu (např. Ramipril, Enap). Cílovou hodnotou je TK pod 130/80 mmHg (KARETOVÁ a kol., 2011b). V léčbě hyperlipoproteinémie se uplatňují hypolipidemika, a to statiny a fibráty, či kombinace obou. Statiny ovlivňují především hladinu cholesterolu a fibráty hlavně hladiny HDL cholesterolu. Jednotlivými zástupci jsou např. atorvastatin, rosuvastatin a další (ČEŠKA a kol., 2012). -29- Všichni pacienti s ICHDK by měli užívat protidestičkovou medikaci. Základním nej dostupnějším a dostatečně účinným preparátem s antiagregačním účinkem je kyselina acetylsalicylová (např. Anopyrin). Jsou indikovány dočasně např. po implantaci stentu (ČESKA a kol., 2010). Antikoagulační léčba je indikována v případě embolizace do periferních tepen nebo po obnovení průchodnosti tepny uzavřené trombem. Při užívání je nutná pravidelná kontrola hodnot INR (ČEŠKA a kol., 2010). Farmakoterapie v rámci léčby klaudikací je základním cílem udržení či prodloužení klaudikačního období a zvýšené tolerance zátěže. Nejčastěji nemocní užívají naftidroful (Enelbin), který působí vazodilačně a ovlivňuje buněčnou látkovou přeměnu ve svalu. Dále pacienti užívají preparáty pentoxifylin (Agapurin), který ovlivňuje vlastnosti krve, tedy snižuje viskozitu krve (ČESKA a kol., 2010). I přes farmakoterapie, která není tolik účinná, lze ji kombinovat s pravidelnou fyzickou aktivitou a zanechání kouření (ČESKA a kol., 2010). A chirurgickou léčbu, která zahrnuje amputaci, kdy se snaží zachovat, co nej větší část končetiny. Tady se rozhoduje, jaká úroveň amputace bude zachována, výška je dána rozsahem ischemických změn a jaká operační technika bude zvolena. Operační léčba spočívá v ošetření cév, zbroušení okraje kosti a v zachování dostatečného množství měkké tkáně pro pokrytí kosti. Kožní uzávěr by neměl být v napětí (LAMICHOVÁ, 2019), (ČOUPKOVÁ, SLEZÁKOVÁ, 2010). 3.1 OPERAČNÍ TECHNIKY Dělit způsoby operační techniky na dolní končetiny, které končí amputací DK, lze z hlediska způsobu provedení a to na gilotinové a lalokové amputace. Dále je možné dělit amputace z hlediska v j aké části dolní končetiny je provedena (DUNGL a kol., 2014). 3.1.1 GILOTINOVÉ AMPUTACE Gilotinové neboli cirkulární amputace jsou prováděny otevřeně (Příloha E). Tento způsob amputace se provádí, když je potřeba provést výkon co nejdříve. Během této amputace se nejprve přeruší kůže, poté se přeruší svaly, s tím se podvazují cévy a ošetřují nervy a nadále se přeruší kost. Jako další krok se provádí náplasťová trakce, -30- kdy se při správné aplikaci nemusí dělat revize a sešití pahýlu. Následně před uzavřením pahýlu je nutná konečná úprava pro pozdější vhodné oprotézování (DUNGL a kol., 2014). 3.1.2 LALOKOVÉ AMPUTACE Lalokové amputace jsou považovány za standardní operační výkon. Lalokové amputace se mohou provádět uzavřeně, kdy se klade důraz na tenodézu přerušených svalů, který vede ke zlepšení funkčnosti i tvaru pahýlu (Příloha F), (DUNGL a kol., 2014). Metoda otevřené lalokové amputace je v současnosti doporučovaná metoda obracených kožních laloků, které jsou založeny na delší, buď symetrický či atypické založení laloků, následně jsou obráceny a dočasně přišity přeloženou stranou k sobě. Následný pahýl je kryt mastným tilem a přelepen náplastí. Následné převazy po dobu dvou týdnů, kdy se vytvoří granulační plocha, je možné provést primární spojení kůže po uvolnění laloků (DUNGL a kol., 2014). U lalokových amputací by se mělo naplánovat předem umístění laloků měkkých tkání, a tím následné odstranění patologické tkáně a kost je přerušena v naplánované výšce i po retrakci měkkých tkání. Následně laloky mají dostatečně překrýt skelet měkkými tkáněmi, kterými se vytvaruje pahýl. Poté se snaží o zachování motoriky pahýlu pomocí myodézy či myoplastiky (DUNGL a kol., 2014). Nadále je vhodné umístění jizvy mimo našlápnou plochu pahýlu. Poté se snažíme ošetřovat nervové pahýly jako prevenci amputačního neuromu a následných komplikací. Toto se může řešit vytažením nervového kmene s následným ostrým přerušením po předchozí alkoholizaci proximálně nad místem přerušení. Pak se nerv nechá pozvolna zkrátit mezi měkké tkáně. Někdy při násilným přetažením může vést k traumatizaci v průběhu kmene následným rozvojem fantomových obtíží (DUNGL a kol., 2014). Přerušenou kost následně kryjeme připraveným periostálním lalokem pro zachování výživy v celém průběhu. Jedná se o prevenci tzv. korunového sekvestru (DUNGL a kol., 2014). -31- 3.2 ÚROVNĚ AMPUTACÍ Rozhodnutí o úrovni amputaci definitivně rozhodne lékař (Příloha B), (SMUTNÝ, 2009). Amputace prstu - ztráta prstu představuje pro pacienta výrazné narušení funkčnosti chodidla a rovnováhy pohyblivosti těla (SMUTNÝ, 2009). Částečná amputace chodidla - znamená pro nemocného značnou změnu nejen z hlediska funkčnosti, ale také z hlediska psychologického. Nemocný se musí vyrovnat se změnou vzhledu. Avšak nemocnému stále ještě jedno funkční chodidlo zbývá, musí se o něj důsledně starat. Toto chodidlo je vystaveno značnému zatížení (SMUTNÝ, 2009). Amputace Syme - označuje amputaci mezi koncem kostí holenní a hlezenní je exartikulací s menším zkrácením povrchu distální kosti v kosti holenní a lýtkové. Pro pacienty poskytuje značnou oporu či lepší uchycení protézy (SMUTNÝ, 2009). Transtibiální amputace - znamená amputaci v úrovni pod kolenem. Tato amputace se provádí u nemocných s nedostatečnou cirkulací krve (SMUTNÝ, 2009). Exartikulace v koleni - nastává, je-li dolní končetina přerušena v kolenním kloubu, ale stehno zůstane zcela neporušené (SMUTNÝ, 2009). Transfemorální amputace - je provedena v oblasti horní části dolní končetiny (ve stehně). Přeříznutím kosti femur. Nemocní preferují chůzi s protézou, kdy se zlepšuje biomechanika chůze a zvyšuje se spotřeba energie (SMUTNÝ, 2009). Exartikulace v kyčli - znamená, je-li dolní končetina přerušena v kyčelním kloubu, ale pánev zůstane zcela neporušená. Tato amputace se provádí v důsledku výskytu nádoru nebo poranění (SMUTNÝ, 2009). Hemipelvektomie - znamená amputaci v okamžiku, kdy je celá dolní končetina odejmuta i s částí pánve. Při tomto typu amputace je třeba nahradit část pánve, která bude následně ovládat protézu (SMUTNÝ, 2009). S čím vyšší úrovní amputace u pacientů, tím u nemocných je větší spotřeba energie pro chůzi. Nemocní s částečnou amputací chodidla, potřebují méně energii pro chůzi než pacienti s transfemorální amputací (SMUTNÝ, 2009). -32- 4 REHABILITACE PO AMPUTACI DOLNÍ KONČETINY Cílem rehabilitace je navrácení porušené funkce, úplného stupně nezávislosti a soběstačnosti nemocného. Rehabilitace se provádí také u zdravé končetiny. Snahou rehabilitace je udržet jak fyzický, tak i psychický stav pacienta. Snažíme se ho proto motivovat a podporovat v každé snaze o zlepšení pohybu. Rehabilitace je součástí celého léčebného procesu už od včasné pooperační fáze až po následnou péči (VÁLKOVÁ, 2015). Součástí rehabilitace během hospitalizace je také sestra starající se pacienta. Fyzioterapeut společně se sestrou se starají již od počátku o jizvu, otok, svalový tonus a o správné polohování pahýlu (M.A. Ortopedická Protetika s.r.o., 2014). Po operaci je důležité správně napolohovat končetinu ihned po příjezdu ze sálu, aby se předešlo vzniku otoku. Končetina by měla být v elevaci, za pomoci nastavení lůžka (Příloha D). Konec pahýlu se nesmí vypodložit polštářky, to by mohlo vést k vytvoření kontraktur. Pacient by se měl vyvarovat špatnému napolohování pahýlu, které by mohlo vést ke komplikacím a špatnému vytvarování pahýlu (Příloha C), (SMUTNÝ, 2009). Sestra i pacient by měli být seznámeni s polohováním a bandážováním pahýlu. Bandáž pahýlu se provádí během dne třikrát (SMUTNÝ, 2009). S bandážováním pahýlu můžeme začít, až po zhojení rány nebo při výměně převazuje důležité správné zvolení bandáže. Obvaz volíme elastický, jeho šířka obvazu záleží na typu amputace (SMUTNÝ, 2009). Amputační pahýl bandážujeme od vrcholu k proximálnímu konci, z důvodu snižování pooperačního otoku. Při správném bandážování zvyšujeme procenta následné možnosti oprotézovaní pahýlu a zvýšení mobilizace pacienta. Bandážování provádíme za účelem tvarovaní pahýlu a tím působení stabilního tlaku po dobu 24 hodin, mimo dobu hygieny a převazu pooperační rány (Příloha A), (SMUTNÝ, 2009). Pahýl se bandážuje osmičkovou metodou, kterou se umožňuje dobré prokrvení pahýlu. Konického neboli kužel ovitého tvaru dosáhneme tím, že na vrcholu je větší působení tlaku než na horní části pahýlu (Příloha A). Po sundání bandáže pokud jsou -33- odstraněny stehy, pahýl masírujeme a promazáváme mastným krémem, pro lepší zhojení rány (SMUTNÝ, 2009). Provádí se také otužování pahýlu, které se však může provádět až po zhojení pahýlu a extrakci stehů. S otužováním pomáhá fyzioterapeut. Principem otužování je za 1. sprcha, 2. poklep prsty, 3. poklep pěstí, 4. tření, 5. kartáčování, 6. opření pahýlu o polštář později do podložky. Po zhojení pahýlu je nutné ho denně sprchovat, čím se zajišťuje vasodilatace a vazokonstrikce cév (M.A. Ortopedická Protetika s.r.o., 2014). Dále se fyzioterapeut stará o aktivní posilování, přesuny z místa na místo a balanční cvičení, při kterém nemocný zapojuje aktivně svaly celého těla. Posilovacími cviky nemocný zapojuje svaly jak pahýlu, tak i zbylého těla naráz. Cvičením nemocný začíná již od prvního dne po operaci, s pravidelným cvičením si nemocný udržuje fyziologický rozsah kloubů, zvyšuje svalovou sílu a koordinaci svalů, která je důležitá pro pohyblivost. Brzkou rehabilitací nemocný zvýší procento soběstačnosti co nejdříve (M.A. Ortopedická Protetika s.r.o., 2014). Rehabilitace je také nutná u starších i ležících nemocných, kdy je rehabilitace brána jako prevence imobilizačního syndromu a také vzniku proleženin (VALKOVA, 2015). 4.1 PROTETIKA Důležitou součástí rehabilitace je vhodná protetika, s tím spojený oprotézování. Oprotézování se odvíjí individuálně, dle aktivity a zdravotního stavu nemocného. Protetika je obor ortopedické protetiky, který se zabývá terapii pacientů, kteří vyžadují protézy. Protéza je tzv. náhrada ztracené části těla (Příloha G). Protéza může být brána jak kosmetický, tak i funkční celek. Protéza je pokaždé vyrobena dle individuálních parametrů každého člověka. Měla by vyhovovat fyzickým, psychický i mentálním poměrům nemocného. Protéza a nemocný by měli tvořit funkční jednotku, což se značí jako tzv. biomechanický celek (DUNGL a kol., 2014). Protézu indikuje vždy ošetřující lékař, který se domlouvá s protetickým centrem a snaží zajistit protézu vyhovující nemocnému. Snaha vybavit pacienta protézou, by měla nastat až po zhojení jizvy a to až po uplynutí 6 týdnů od operace. Lékař zhruba 4 týdny od operace rozhoduje, zdaje pahýl vhodný na případnou protézu. S první protézou se pacient má za úkol seznámit a naučit chůzi (DUNGL a kol., 2014). -34- Protézy jsou většinou vyrobeny z přírodních, ale i ze syntetických materiálů. Mezi přírodní materiály patří slitiny hliníku, titanu i ocele, mezi méně používané přírodní materiály patří dřevo a kůže. Mezi syntetické materiály patří plasty, syntetické tkaniny, pryskyřice, silikony a vyztužené plasty (DUNGL a kol., 2014). Stavba protézy DK by měla být optimalizovaná tak, aby se zajistila jak stabilita tzv. statické zajištění, tak při chůzi tzv. dynamické zajištění. Pocit dyskomfortu v protézy může být dána nevhodným postavením pahýlového lůžka. Protéza by měla být osově vyrovnaná. Využité stavební prvky protézy by měli odpovídat fyzické zdatnosti nemocného a následně jeho pohybové zdatnosti (DUNGL a kol., 2014). -35- 5 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Ošetřovatelství je jednotná vědecká disciplína, která se zaměřuje na aktivní hledání a uspokojení bio-psycho-sociálních potřeb pacienta i zdravé osoby v péči o zdraví. Je zaměřená na udržení a podporu zdraví, i navrácení zdraví či rozvoji soběstačnosti, zmírnění utrpení nevyléčitelně nemocných, u kterých se snaží společnost zajistit klidné umírání i smrt. Ošetřovatelství se výrazně podílí na prevenci, diagnostice, léčbě i rehabilitaci. V ošetřovatelství nachází také vliv tvorby plánování a poskytování péče v období nemoci i rehabilitaci, kdy se koukáme na stav fyzické, duševní a sociální struktury života nemocného, které mohou ovlivnit zdraví, nemoc, invaliditu či umírání (PLECKOVÁ, 2011). Amputace je pro člověka velký zásah do života a je potřeba ho pečlivě zvážit a je důležité si uvědomit dopad amputace na další život pacienta. V přípravě pacienta je důležitá psychická podpora rodiny, ale i psychologa. Zdali se jedná o plánovaný výkon, je dostatek času na přípravu nemocného k operaci, na rozdíl od akutního výkonu (JANÍKOVA, ZELENÍKOVÁ, 2013). 5.1 PREDOPERAČNÍ PÉČE Predoperační proces se týká, pouze plánovaným pacientům k operaci, kteří jsou přijímáni na chirurgické oddělení. Tento proces je časově náročný a dlouhodobý, s cílem zajištění pacientovi podmínek pro zvládnutí obtížné operace. Součástí přípravy pacienta k operaci je také psychologická podpora a spolupráce s rodinou popřípadě s psychologem. Lékař nemocnému vysvětlí před operací, o jakou operaci jde, jak bude operace probíhat a také mu vysvětlí, že mohou nastat nějaké pooperační komplikace a následnou možnou délku hospitalizace (KOTIK, 2012). Sestra ve službě, která má na starost pacienta před operací, by měla být empatická vůči nemocnému. Sestra by měla znát průběh pooperační, aby byla schopna odpovědět nemocnému na dotazy týkající se operace. Před operací by se pacient měl naučit sebeobsluhu v rámci pooperačního průběhu na lůžku. Také by se měl seznámit s protetickými pomůckami, které bude potřebovat po operaci (KOTIK, 2012). Predoperační péče se dělí na dlouhodobou predoperační přípravu, což je přibližně 14 dní před plánovanou operací, na krátkodobou predoperační přípravu, což je 24 hodin -36- před operací a na bezprostřední predoperační přípravu, což jsou 2 hodiny před operací (KOTÍK, 2012). Dlouhodobá predoperační příprava zahrnuje základní vyšetření jako je vyšetření krve - biochemie (urea, kreatin), hematologie (krevní obraz), hemokoagulace (QUICK, INR) či krevní skupinu a Rh faktor. Dále vyšetření moče na moč a sediment, natočení EKG a RTG S+P u osob starších 40 let nebo u osob, kdy je to interně nutné, nebo s kardiovaskulárním onemocněním. Také můžeme pacienta poslat na SONO, CT či angiografii. Dále dlouhodobá příprava zahrnuje speciální vyšetření, podle kterých lékař internista, zhodnotí veškerá rizika, které mohou nastat a určí, zda je pacient schopen operaci podstoupit (KOTIK, 2012). Krátkodobá predoperační příprava zahrnuje seznámení nemocného s operací a podpis informovaného souhlasu, že pacient souhlasí s výkonem a celkovou anestézií. Pacient je poučen o celkové hygieně, případného oholení operačního pole. Nemocného informujeme, že od půlnoci nejíst, nepít, nekouřit. Sestra se informuje o pravidelném vyprazdňování stolice pacienta a popřípadě špatného vyprazdňování nemocnému podáme čípek nebo malé klyzma. Večer před operací pacientovi aplikujeme fraxiparine nebo clexane dle zvyklostí daného chirurgického oddělení a pacientovi připravíme bandáže (punčochy nebo elastická obinadla) na dolní končetinu, která nebude operována. Následně večer před operací konzultujeme s anesteziologem možnost podání premedikace (prášek na uklidnění či na spaní, když jsou pacienti nervózní) a ten také určí typ anestézie. A tím potom podáme premedikaci nemocnému. Pacient si veškeré své věci uklidí (VÁVRA, DOSTALÍK, 2009). Mezi poslední fázi predoperační přípravy patří bezprostřední příprava, která probíhá ráno před výkonem. Nemocnému změříme fyziologické funkce (TK, P, TT). Kdy se u pacienta kontroluje celková hygiena a oholení. Ráno jsou nemocní bez snídaně. U diabetiků se zavádí periferní žilní katétr, z důvodu podání glukózy s doplněním inzulínu. Jinak se periferní žilní katétr zavádí až na sále, když není potřeba podat infúze před sálem naordinované lékařem. Připravíme ATB na sál jako profylaxe prevence vzniku infekce. Pacientovi pomůžeme obléct jednorázového anděla, na přejezd z oddělení na operační sál. Ráno se také podává premedikace od anesteziologa a to tabletka na uklidnění. Pacient by už neměl vylézat z postele (VÁVRA, DOSTALÍK, 2009). -37- 5.2 POOPERAČNÍ PECE Pooperační péče začíná probuzením pacienta po operaci z celkové anestézie. Pacient dle aktuálního stavu po operaci je přeložen buď na jednotku intenzivní péče, nebo na standardní oddělení. Toto rozhodnutí, kam pacient po operaci bude přeložen, záleží na stavu pacienta, na výšce amputace a riziku pooperační ch komplikací. (VÁVRA, DOSTALÍK, 2009). V následné pooperační péči monitorujeme pacientovi fyziologické funkce (TK, P, TT, Sp02, dýchání a vědomí). Pokud je pacient uložen na JIP, je trvale připojen na monitor. Na oddělení sestra každou hodinu chodí měřit fyziologické funkce. A hodnoty zapisuje do ošetřovatelské dokumentace. Veškeré změny se hlásí lékaři. Při příjezdu pacienta ze sálu je přivolán lékař, aby stav pacienta zhodnotil a zapsal do zdravotní dokumentace. Sledujeme také, zda pacient netrpí bolestmi, pokud ano, podáme nemocnému analgetika (FERKO a kol., 2015). Pacientovi jsou podávány ATB, pokud u pacienta byla zjištěna infekce, nebo také zvýšené zánětlivé parametry (FERKO a kol., 2015). Pacient na pokoj přijíždí s již ošetřeným pahýlem, který je kryt mastným tylem a sterilní obvazem a jsou přiložena elastická obinadla, kterým se už od počátku tvaruje pahýl pro případnou možnost protézy (VÁVRA, DOSTALÍK, 2009). U nemocného kontrolujeme prosak rány přes krytí. V případě většího prosáknutí přivoláme lékaře a následně nadvážeme dalším obvazem přes krytí. Ránu po operaci převazujeme nejdříve dva až tři dny od operace, pokud však rána prosakuje nebo lékař má za potřebí ránu vidět, tak převazujeme už i první den pooperační. Následně ránu převazujeme každý den. Zrány může být vyveden redon, na kterém sledujeme funkčnost a množství odpadu z rány. Při větším množství odpadu z rány přivoláme lékaře. Redon se odstraňuje za 48 až 72 hodin, toto rozhodnutí závisí na množství odvedeného odpadu zrány (FERKO a kol., 2015), (JANÍKOVA, ZELENÍKOVÁ, 2013). Stehy se odstraňují, když je rána zhojena 10. až 14. den od operace, buď během hospitalizace, nebo pacient dojede z domova na objednaný termín kontroly. Nastane-li nějaká komplikace jako dehiscence rány, je možné odstranění stehů ob jeden. Po odstranění stehů je možně, jizvu masírovat a promazávat mastným krémem (indulona, vaselina) nebo obyčejným sádlem (JANÍKOVA, ZELENÍKOVÁ, 2013). -38- 6 OŠETŘOVATELSKY PROCES O PACIENTA PO AMPUTACI DOLNÍ KONČETINY "Časová data a identifikační údaje pacienta byly změněny z důvodu dodržení dikce platné národní a evropské legislativy vztahující se k ochraně osobních údajů. " 671etý pacient s ischemickou chorobou dolních končetin IV. stupně s klidovými bolesti PDK byl akutně přijaty na standardní chirurgické oddělení FN Motol k analgetické, vasodilatační a k chirurgické léčbě - amputace v bérci PDK. OSOBNÍ ÚDAJE PACIENTA Jméno a příjmení: X. Y. Pohlaví: muž Věk: 67 Rodinný stav: ženatý Vzdělání: vyučen - kuchař Zaměstnání: důchodce Státní příslušnost: ČR Přijetí: akutní Datum přijetí: 5.12 2018 Čas přijetí: 10:00 h Oddělení: standardní chirurgické oddělení III. Chirurgické kliniky FN Motol Informovaný souhlas k léčbě: pacient podepsal Tabulka 1 Lékařské diagnózy Hlavní lékařské diagnózy: Vedlejší lékařské diagnózy: I 70.2 Ateroskleróza končetinových tepen K80 St.p.Cholelithiasis I 74.3 Embolie a trombóza tepen dolních končetin 110 Esenciální hypertenze Eli Diabetes mellitus 2. Typu S72 St.p. fraktura femoris -39- Důvod přijetí udávaný pacientem: „Trpěl jsem bolestmi nohou už delší dobu při chůzi a pociťoval jsem studené nohy." Tabulka 2 Vitální funkce při přijetí TK: 150/95 mmHg Sp02: 97% P: 85/min Váha: 90kg D: 15/min Výška: 165 cm TT: 36,7°C BMI: 30 G: 7,8 mmol/1 Vědomí: při vědomí, orientovaný Zdroj: autor, 2019 Nynější onemocnění: Pacient 67 let hypertonik a diabetik na P AD dne 3.12 2018 podstoupil cévní vyšetření tepen na dolních končetinách, kde byla prokázána kritická ischémie pravé dolní končetiny. A dne 5.12 2018 byl akutně ošetřen na urgentním příjmu FN Motol pro velké bolesti PDK a indikován k amputaci v bérci. Následně byl hospitalizován na standardním chirurgickém oddělení k analgetické, vasodilatační a chirurgické léčbě -amputace v bérci PDK. Operace je naplánována ve večerních hodinách, z důvodu lačnění. Pacient si stěžuje na bolesti PDK. Informační zdroje: Pacient, rodina pacienta, lékař, ošetřující personál, zdravotnická dokumentace. Anamnestické údaje Ošetřovatelskou anamnézu jsem odebírala v průběhu hospitalizace od 5. 12. 2018 v 10 hodin do 15. 12. 2018 od 6:30 do 18:30 hodin. Informace jsem získala především rozhovorem s nemocným a s rodinnými příslušníky, kteří nemocného doprovodili. Dále jsem čerpala ze zdravotnické a sesterské dokumentace. Pacient s použitím informací pro účely bakalářské práce souhlasil. Rodinná anamnéza: Matka se léčila s hypertenzí a zemřela v 72 letech na infarkt myokardu. Otec se léčil s diabetem mellitus 1. typu a zemřel v 75 letech na CMP. Má dvě sestry, které jsou zdrávy a jednoho syna, který je zdravý. -40- Osobní anamnéza: Nemocný prodělal všechny dětské nemoci a prodělal všechna povinná očkování. V posledních 10 letech se léčí s hypertenzí a diabetem mellitus 2. typu. Hospitalizace a operace - Cholecystektomie r. 2015. Úrazy - fraktura femoris r. 2010 Transfúze - 0 Farmakologická anamnéza: Tabulka 3 Farmakologická anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Anopyrin Tbl 100 mg vysazen 28.11 Antikoagulancia Rosumop tbl. 10 mg 0-0-1 Hypolipidaemica Agen tbl. 5 mg 1-0-1 B lokátor Ca kanálů Rosucard tbl. 10 mg 0-0-1 Hypolipidemikum Stadamet tbl. 500 mg 1-0-1 Antidiabetikum Bisoprolol tbl. 10 mg 1-0-0 Antihypertenzivum Zdroj: autor, 2019 Sociální anamnéza: Pacient je ženatý, bydlí s manželkou v rodinném domě. Mezi záliby nemocného dříve patřili procházky do přírody, nejčastěji do lesa, avšak v posledním roce našel zálibu ve čtení knih a luštění křížovek. Vztahy, role v rodině - role otce, dědečka, vztahy s rodinou velmi dobré Mimo rodinu - role kamaráda, kolegy, velký okruh přátel Pracovní anamnéza: Vzdělání: střední odborné učiliště - obor kuchař Pracovní zařazení: starobní důchod, dříve pracoval jako šéfkuchár Alergologická anamnéza: Léky: neguje. Potraviny: neguje. Chemické látky: neguje. Jiné: neguje. -41- Urologická anamnéza: Pacient potíže neguje, neprodělal žádné urologické onemocnění. K urologovi nikdy nešel. Neprovádí samovyšetření varlat. Abusus: Nyní rok nekuřák, avšak kouřil až dvě krabičky denně. Alkohol nyní příležitostně, avšak alkohol pil denně, většinou cca 4 piva denně. Spirituální anamnéza: Bezvýznamná. Posouzení současného stavu - v den přijetí v 11:00 hod. Popis fyzického stavu 1. Subjektivní Hlava a krk - hlava je bolestivá, oči mě pálí, slzí. Uši a nos mě nebolí. Jazyk mám sušší. Dutina ústní mě nebolí. Hrudník a dýchací systém - nebolestivý. Občas při námaze pociťuji dusnost, zadýchání. Jinak se mi dýchá dobře. Srdeční a cévní systém - u srdce mě nebolí. Břicho a GIT - břicho mě nebolí. Kostra - PDK mě hodně bolí. Nervy a smysly - pociťuji horší zrak na blízko. Používám brýle na blízko a na čtení. Kůže a její adnexa - na kůži se mi často objevují defekty, které se mi špatně hojí. Výrazně ztrácím vlasy. Nehty se mi lámají. Alergií netrpím. Endokrinní systém - cukrovku nemám. -42- 2. objektivní Hlava a krk - hlava normocefalická, poklep nebolestivý. Oči - zornice izokorické, spojivky růžové, ski éry bílé. Uši a nos bez výtoku. Dutina ústní - bez známek poranění, jazyk oschlý a růžový. Hrdlo klidné. Krk - šíje volná, karotidy tepou symetricky. Náplň krčních tepen nezvýšena. Uzliny a štítná žláza nehmatná. Hrudník a dýchací systém - symetrický, bez deformit. Poklep plný, nebolestivý. Dýchání čisté, sklípkové. Břicho - měkké, prohmatné, nebolestivé, bez známek peritoneálního dráždění. Páteř - poklepově nebolestivá. Kostra - stoj a chůze s omezením, chůze s oporou, pomalá, k odlehčení PDK používá berli. Záda nebolestivá. Končetiny - klouby volně pohyblivé avšak bolestivé. DK s otoky, bez varixu. Pulzace PDK do periferie nehmatné. Srdeční a cévní systém - akce srdeční pravidelná. Srdeční ozvy bez patologického šelestu. Per rectum - okolí klidné, nebolestivé. Stolice bez příměsi krve. Nervy a smysly - plně při vědomí. Orientován časem, místem i osobou. Reflexy zachovány. Sluch, čich i chuť v normě. Částečná ztráta vizu levého oka Zrak na blízko špatný. Brýle na čtení. Paměť v pořádku. Endokrinní systém - Štítná žláza nehmatná. Kůže a její adnexa - kůže normální, ale výrazně sušší sliznice. Nehty lámavé. Výrazné padání vlasů. PDK s defekty. Zdroj: vlastní zpracování, zdravotnická dokumentace -43- MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ZE DNE PŘIJETÍ 5. 12. 2018 Ordinovaná vyšetření (plán péče): vyšetření krve (KO + Diff, QUICK, APTT, ionty) a moče, 3x denně fyziologické funkce Konzervativní léčba před operací: Dieta: 9S diabetická šetřící, do výkonu nic per os, 4 hodiny po výkonu čaj Pohybový režim: klidový režim Medikamentózni léčba před operací: Per os: STOP Tabulka 4 Medikace pacienta - STOP Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Anopyrin tbl. 100 mg vysazen 28.11 Antikoagulancia Rosumop tbl. 10 mg 0-0-1 Hypolipidaemica Agen tbl. 5 mg 1-0-1 B lokátor Ca kanálů Rosucard tbl. 10 mg 0-0-1 Hypolipidemikum Stadamet tbl. 500 mg 1-0-1 Antidiabetikum Bisoprolol tbl. 10 mg 1-0-0 Antihypertenzivum Zdroj: autor, 2019 Ostatní medikace: Ondasetron 1 amp do 100 ml Fl/1 i.v. na 30 minut při nauzee či vomitu po 8 hodin. Intravenózni: Antibiotika jako profylaxe před operací Unasyn 3 g - podat 30 minut před incizí Metronidazol 500 mg - podat 30 minut před incizí -44- Analgetická: Paracetamol 1 g i.v. po 8 hodin při VAS nad 2/10, max. dávka 3 g/24 hodin. Novalgin 1 g i.m, při VAS nad 2/10, s minimálním intervalem 6 hodin, max. dávka 4 g/24 hodin. Neodolpasse 250 ml inf. Sol. i.v. r = 100 ml/h a'24 hod při VAS nad 2/10, možno podat na noc Dipidolor 15 mg i.m. po 6 hodin při VAS 3 a více pokud je předcházející podání neopiátových analgetik bez efektu, max. dávka 45 mg/24 hod. Antikoagulace: Fraxiparine 0,4 ml s.c. ve 22 hodin Infuze: Před výkonem: FR 1/1 500 ml + 1 amp. Agapurin 200 mg + 1 amp. Analginu na 2 hodiny Isolyte 1000 ml + 30 ml 7,45% KCL i.v. rychlostí 150 ml/h G 10% 500 ml + HMR dle aktuální glykémie i.v. rychlostí 150 ml/h Po výkonu: Isolyte 1000 ml i.v. rychlostí 150 ml/h G 10% 500 ml + HMR dle aktuální glykémie i.v. rychlostí 150 ml/h Chirurgická léčba: Pacient přijat k amputaci PDK v bérci v celkové anestézii. Operační výkon proběhl bez komplikací. -45- Situační analýza (při příjmu na oddělení před a po výkonu) 671etý pacient byl přijat na standardní oddělení chirurgie pro kritickou ischemii a silné klidové bolesti PDK s následným provedením amputace v bérci PDK. Nemocný je vyšetřen lékařem i interním lékařem, který ustanovil pacienta schopného k operaci. Jsou změřeny fyziologické funkce: TK: 150/95, P: 85/min, D: 15/min, TT: 36,7 °C a je změřena glykémie 7,8 mmol/1. Dle ordinace lékaře sestra provede odběr žilní krve k biochemickému, hematologickému a koagulačnímu vyšetření. Ve večerních hodinách je pacient odvezen na operační sál, společně s pacientem na sál jsou odeslány Antibiotika. Samotný operační výkon proběhl bez komplikací a trval necelé tři hodiny. Pacient je po výkonu uložen na JIP, kde probíhá monitorace: TK, P, Sp02, TT. Změřeny FF po operačním výkonu: TK - 125/90 mmHg, P - 70/min, SpCh 93%. Pacient je připojen na kyslíkovou terapii pomoci kyslíkových brýlí, která je nastavena na 2 l/min. Pacient je při vědomí a orientovaný. Operační rána je kryta sterilním obvazem a je bez prosaku. Nemocný má v ráně zaveden 2x Redonův drén, které jsou v operační ráně ponechány. Nadále má pacient 2x periferní žilní katétr a permanentní močový katétr. Invaze jsou funkční. Pacient je unavený a spavý a trápí ho suchost v ústech a bolest při polykání dle VAS hodnotí bolest hodnotou 3. Pacient chápe nutnost klidového režimu. Pohyblivost je omezená pro bolest PDK, držení těla je pasivní. V rámci rehabilitace je prováděno pasivní a aktivní polohování pahýlu, nácvik sedu a stoje. Dopomoc v oblasti sebepéče je poskytována ošetřovatelským personálem při provádění běžných denních aktivit, hlavně v oblasti hygieny. V rámci hospitalizace pacienta trápí narušený spánek. Pacient je klidný, komunikující a má klid na lůžku. Dietu má nemocný naordinovanou 9S -diabetická. -46- Tabulka 5 Krevní obraz (v den příjmu) Leukocyty 5,4x10^9/1 4,0-10,0 Erytrocyty 3,84x10^12/1 3,80-5,20 Hemoglobin 122 g/l 120-160 Hematokrit 0,365 1/1 0,350 - 0,470 Trombocyty 328 xl(T9/l 150 - 400 Zdroj: autor, 2019 Tabulka 6 Biochemie (v den příjmu) Na+ 135 mmol/1 137 - 144 K+ 3,5 mmol/1 3,9-5,3 C1+ 106 mmol/1 98 - 107 Urea 5,7 mmol/1 2,9-8,2 Kreatinin 61 umol/1 42-80 CRP+ 82,4 mg/l 0,0 - 5,0 Zdroj: autor, 2019 Tabulka 7 Koagulace (v den příjmu) APTT 29,30 s APTT normal 30,30 s INR 15,00 s QUICK 1,22 Zdroj: autor, 2019 -47- Posouzení fyzického, psychického stavu a zdravotních problémů ze dne 6.12 2019 dle Modelu fungujícího zdraví - Model Marjory Gordonové Ve své práci jsem se rozhodla vycházet z modelu Marjory Gordonové. Zdravotní stav je vyjádřen z rovnováhy interakcí bio-psycho-sociální. Model Gordonové identifikuje 12 vzorců zdraví. Cílem modeluje zdraví a zodpovědnost jedince za své zdraví. Při kontaktu s klientem sestra identifikuje funkční nebo dysfunkční vzorec zdraví. Na základě vzorce zdraví sestra identifikuje ošetřovatelskou diagnózu a pokračuje v dalších krocích ošetřovatelství. (Pavlíková, 2006) Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví: pacient je na svůj zdravotní stav zvyklý. Má obavy z budoucnosti. Nemoc pacientovi ovlivnila celý život. Kvůli nemoci musel odejít ze zaměstnání. Negativně vnímá i zhoršení soběstačnosti, protože při běžných domácích aktivit je odkázán na pomoc druhých. K léčbě se staví negativně, dlouho s léčbou otálel. Ošetřovatelský problém: Snaha zlepšit management zdraví. Výživa a metabolismus: pacient váží 90 kg, měří 165 cm, BMI = 30, v posledním měsíci zaznamenal úbytek hmotnosti 5 kg. Pravidelně se stravuje, má dietní omezení 9S - diabetická šetřící, vyhýbá se sladkým a kořeněným jídlům. Denně vypije celkem 2 litry tekutin, avšak během hospitalizace vypije sotva 1 litr za 24 hodin. V souvislosti s celkovým zdravotním stavem nezvládá vypít větší množství tekutin. Hydratace je snížená. Má snížený kožní turgor. V nemocnici dohlíží zdravotnický personál na příjem tekutin. K lůžku se pravidelně doplňuje tekutina, ve formě čaje či vody. Pacient má raději nesycenou minerální vodu, čaje mu nechutnají, protože jsou bez chuti. Také dostává Nutridžusy, které moc nemusí. Nyní má nic per os. Lékař naordinoval infuzní terapii na doplnění tekutin. Ošetřovatelský problém: Deficit tělesných tekutin. Vylučování moče: doma i v nemocnici pacientovi močení nedělá problém. V nemocnici používá bažanta. Vylučování je spontánní. V pooperačním období má zavedený permanentní močový katetr. Moč je čirá, bez příměsí. Zvýšené pocení pacient neguje. Dopomoc při vylučování pacient nepotřebuje. Ošetřovatelský problém: 0 -48- Vylučování stolice: doma i v nemocnici vylučování stolice je bez problému, bez příměsi krve. Chodí na stolici pravidelně jednou denně. Vyprazdňuje se sám na WC. Poslední stolice 4.12 2018. Okolí konečníku je bez porušení integrity. Ošetřovatelský problém: 0 Aktivita, cvičení: před nemocí byl pacient sportovně založený. Rád jezdil na kole a plaval. Dříve cestoval po zahraničí i po České Republice. V současné době neprovozuje aktivní sport, nyní se rád doma dívá na televizi, většinou na dobrodružné filmy a také čte knihy. Při přijetí na JTP má pacient zajištěný klidový režim na lůžku. Je soběstačný v rámci lůžka. Snaží se spolupracovat při denních aktivitách. V nemocnici si krátí čas čtením časopisů, luštěním křížovek a sudoku. Ošetřovatelský problém: Zhoršená tělesná pohyblivost. Deficit sebepéče při koupání. Deficit sebepéče při vyprazdňování. Riziko pádu. Spánek a odpočinek: pacient spí v průměru 8 hodin denně, bez problémů. Změna prostředí související s hospitalizací pacientovi výrazně ovlivňuje kvalitu spánku. Během noci se často probouzí a poté má problémy s usnutím. Pacient občas mívá i noční můry, kvůli kterým se probouzí. Cítí se většinou unavený a spavý. Lékař naordinoval léky na spaní (hypnotika), Diazepam 5 mg. Jinak doma hypnotika neužívá. Přes den pacient relaxuje při poslechu hudby nebo při četbě knih. Ošetřovatelský problém: Nespavost. Nedostatek spánku. Vnímání, poznávání: pacient je plně orientovaný, místem, časem i osobou. Je plně při vědomí. O zdravotním stavuje plně informován od ošetřujícího lékaře. Je vyrovnaný se svým onemocněním. Je srovnaný s tím, že přijde o končetinu. Aktuální zhoršení stavu vnímá negativně. Pacient vnímá bolesti negativně. Vnímání ovlivňuje i intenzita bolesti. Se sluchem i zrakem problémy nemá, slyší a vidí normálně. Problémy s řečí nemá, komunikace je bez problému. Pacient mluví srozumitelně. Umí se dobře vyjádřit. Slovní zásoba je v normě. Orientaci po pokoji zvládá dobře. S pamětí problémy nemá. Dobře si pamatuje svoji minulost. Dobře si zapamatovává lehčí nové informace. Snaží se paměť procvičovat. Při příjmu vnímal strach a obavy. Ošetřovatelský problém: Akutní bolest. Porušený obraz těla. -49- Sebepojetí a sebeúcta: pacient působí vyrovnaně a klidně. Hodnotí se spíše za pesimistu, není moc temperamentní. V nemocnici občas pociťuje úzkostné stavy z obav do budoucna a z dlouhodobé hospitalizace. Má strach z budoucnosti, co ho ještě čeká. Má rád lidi kolem sebe. Pacient má velkou milující rodinu a velký okruh přátel, které mu dodávají pozitivní náladu a energii, hlavně při návštěvách v nemocnici. Držení těla je normě. Při komunikaci udržuje oční kontakt. Rád vyhledává sám informace o nemoci, ale raději získává informace od lékařů. Ošetřovatelský problém: Úzkost. Strach. Riziko bezmocnosti. Plnění rolí, mezilidské vztahy: pacient je ženatý. Bydlí v rodinném domě s manželkou. Ve svém životě zastává několik rolí jak v rodině, jak mezi přáteli, tak i zaměstnání. V rodině zastává roli otce, manžela, strejdy a dědy. Mají s manželkou hezký vztah. Manželka mu pomáhá a často během hospitalizace ho navštěvuje. Vychoval jednoho syna. Se synem má krásný vztah. Syn ho často navštěvuje v nemocnicích. Má ještě dvě sestry. S oběma si rozumí. Pacient zastává také roli dědy. Má dvě vnoučata, ve věku 5 a 7 let. Rád se o ně stará. Pacient často vzpomíná na svoje rodiče. Mezi přáteli zastává roli kamaráda, proto má velký okruh přátel, na které se může spolehnout. Často pacienta navštěvují během hospitalizace. Pacient leží na třílůžkovém pokoji. Je bez konfliktní, se svými spolupacienty vychází velmi dobře. Přítomnost pacientovi nevadí. Je komunikativní, i když při této hospitalizaci se zdá spíše uzavřenější. Soukromí má docíleno plentou. S komunikací se zdravotním personálem problém nevidí. Ani se studenty medicíny a studenty zdravotnických škol problémy nemá, když se chtějí zapojit do ošetřování pacientky. Ošetřovatelský problém: 0 Sexualita a reprodukční schopnost: pacient sexuálně žije od svých 16 let. Má jednoho syna. Neprodělal žádnou urologickou operaci. Ošetřovatelský problém: 0 Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance: nemoc pacienta často stresuje. Ve většině zátěžových situací je trpělivý až na výjimečné situace. Nemá rád stresové situace. Pociťuje oporu ve své rodině. Ošetřovatelský problém: Úzkost. Strach. Ochota zlepšit zvládání zátěže. -50- Víra, přesvědčení, životní hodnoty: v dětství byl veden ke křesťanství. Nyní se občas vztahuje k bohu, aby mu pomohl, i když ví, že se tak nestane. Kvůli nemoci se více upnul na svoji rodinu. Pro pacienta je prvotní rodina. Má velkou milující rodinu, na které mu záleží. Žádné problémy v rodině nemá. Rodina mu velmi pomáhá a podporuje. Ošetřovatelský problém: 0 Bezpečnost, ochrana: bezpečně se cítí doma, v okruhu rodiny. V nemocnici se dobře necítí. U pacienta jsou zajištěna bezpečností opatření. Ošetřovatelský problém: 0 Komfort: pacient je ve stresu. Cítí se smutně a neklidně z důvodu dlouhé hospitalizace. Ošetřovatelský problém: 0 Jiné (růst a vývoj): růst a vývoj je fyziologický. Ošetřovatelský problém: 0 -51- STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ Na základě zhodnocení situační analýzy a zjištěných problémů jsme stanovili 10 aktuálních ošetřovatelských diagnóz, 3 potenciálních ošetřovatelských diagnóz a 2 edukační diagnózy. Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA taxonomie - NANDA INTERNATIONAL, 2017. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 20152017. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5412-3. Aktuální ošetřovatelské diagnózy: Akutní bolest-00132 Zhoršená tělesná pohyblivost - 00085 Deficit sebepéče při koupání - 00108 Deficit sebepéče při vyprazdňování - 00110 Deficit tělesných tekutin - 00027 Porušený obraz těla - 00118 Strach-00148 Úzkost-00146 Nespavost - 00096 Nedostatek spánku - 00095 Potenciální ošetřovatelské diagnózy: Riziko infekce - 00004 Riziko pádu - 00155 Riziko bezmocnosti - 00152 Edukační diagnóza: Snaha zlepšit management zdraví - 00162 Ochota zlepšit zvládání zátěže - 00158 Pro potřeby zpracování bakalářské práce jsme rozpracovali 3 aktuální, 1 potenciální a 1 edukační diagnózu, jejichž prioritu jsme společně s pacientem zhodnotili za nej podstatnější. -52- Aktuální ošetřovatelské diagnózy: Akutní bolest - 00132 Diagnostická doména - Komfort Třída - Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně či popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným či předvídatelným koncem. Určující znaky: Vlastní sdělení bolesti, vlastní označení bolesti, výraz v obličeji, vyhledávání úlevové polohy. Související znaky: Poškozující agens (operační rána). Priorita: Vysoká. Cíl dlouhodobý: Nemocný udává zmírnění až vymizení bolesti po podání analgetik (do týdne). Cíl krátkodobý: Nemocný udává zmírnění bolesti do 30 minut po podání analgetik. Očekávané výsledky: • Nemocný chápe příčiny vzniku bolesti do 24 hodin. • Nemocný je schopný mluvit o intenzitě bolesti od 1. dne hospitalizace. • Nemocný pozná stupnici VAS do 2 hod. • Nemocný umí zhodnotit bolest dle stupnice VAS od 1. dne hospitalizace. • Nemocný se naučí metodám ke zmírnění bolesti od 1. dne hospitalizace. • Nemocný klidně spí od 2. dne hospitalizace. Plán intervence: 1. Zhodnoť charakter, intenzitu a lokalizaci bolesti - denně - všeobecná sestra. 2. Sleduj fyziologické funkce, které se při bolesti změní - všeobecná sestra. 3. Podávej analgetika dle ordinace lékaře - dle potřeby nemocného - všeobecná sestra. 4. Sleduj intenzitu bolesti po podání analgetik - denně - všeobecná setra. 5. Sleduj výrazy v obličeji během bolesti - denně - všeobecná sestra. -53- 6. Pouč nemocného o stupnici VAS - 1. den pooperační - všeobecná sestra. 7. Nauč nemocného úlevové poloze - denně - všeobecná sestra. 8. Zajisti klid před spaním - denně - všeobecná sestra. 9. Informuj nemocného o možnosti podání hypnotik - denně - všeobecná sestra. 10. Sleduj účinky a vedlejší účinky léků proti bolesti, a po podání analgetik proveď záznam účinku do zdravotnické dokumentace - sestra vždy při podání léku. 11. Zaznamenej vše o bolesti do zdravotnické dokumentace bolesti - denně - všeobecná sestra. Realizace: V den příjmu 5.12 2018 10:00 - pacient po příjezdu na standardní oddělení po vyšetření na urgentním příjmu. 12:00 - pacient si stěžuje na zvyšující se bolesti PDK na stupnici VAS 6 (0-10). - 12:05 - kontrola fyziologických funkcí (TK 150/95, P 85, TT 36,7°C). 12:10 - aplikována dle ordinace lékaře 1 ampule Novalginu i.m.- sestra u lůžka. 13:10 - kontrola intenzity bolesti (sestra u lůžka) - pacient udává úlevu od bolesti, dále bolest zhodnotil číslem 3. 15:00 - pacient si opět stěžuje na zvyšující se bolesti PDK na stupnici VAS 6. 15:05 - dle konzultace lékaře byla aplikována 1 ampule Dipidoloru i.m. - sestra u lůžka 16:05 - kontrola intenzity bolesti (sestra u lůžka) - pacient udává úlevu od bolesti dle stupnice VAS 3. 16:20 - pacient je klidný a pospává. 18:00 - pacient udává výrazný ústup bolesti dle stupnice VAS 1. - 18:02 - Kontrola FF - TK 135/80, P 80, TT 37,4°C. Dle ordinace lékaře jsou podávána analgetika dle potřeby nemocného v časových intervalech po 8 hodinách. Po podání analgetik nemocný udává zmírnění až vymizení bolesti VAS (0-1) do 1 hodiny. U nemocného se sleduje bolest 3x denně dle stupnice VAS. Nemocný chápe a zná stupnici VAS. Na oddělení je zajištěn klid od 22:00 hodin. -54- 6.12 2018 (1. pooperační den) - Pacient pooperačné uložen na JTP, kde zaujímá Fowlerovu polohu. - Pacient spolupracuje při sledování intenzity bolesti, pravidelně po 3 hodinách. Pacienta trápi tzv. fantomové bolesti PDK. Bolesti mají v průběhu dne zvyšující tendence a po podání analgetik klesající tendenci. Pacient dobře reaguje na nastavenou analgetickou terapii v časových intervalech. - Sestra pravidelně podávala léky podle ordinace lékaře, léčba je efektivní. Vedlejší účinky léků se neobjevily. - Pacient v průběhu dne využíval úlevové polohy ve spolupráci se sestrou (v 10:00 hodin a 17:00 hodin), poté sestra provedla záznam do ošetřovatelské dokumentace. -Kontrola FF (TK, P, D, TT), které jsou kontinuálně monitorovány přístrojem (monitor) po 6 hodinách. Hodnoty FF nepřekročili hranice fyziologických hodnot. - Pacient po podání analgetik pospává a je klidný. Hodnocení (1. pooperační den): Efekt - částečný Nastavená analgetická terapie a metody pro zmírňující bolesti jsou efektivní a přínosné. Pacient aktivně spolupracuje při zaznamenávání intenzity bolesti. Nemocný pozná a chápe stupnici VAS a zná příčinu vzniku bolesti. Udává bolest dle stupnice VAS 4 a ví o možnosti podání analgetik dle potřeby. Po podání analgetik pacient udává výraznou úlevu od bolesti. Pacient dodržuje klidový režim. Nemocný ví o možnosti podání hypnotik. Po podání hypnotik spí dobře. Cíle byly splněny. Pokračující intervence: 1, 2, 3, 4, 5, 7, 9,10 U pacienta je nadále důležité sledování intenzity bolesti a podávat nastavenou analgetickou terapii, s tím související sledování efektivity léčby a možných vedlejších účinků. Nadále je důležité spolupracovat s pacientem při volbě úlevové polohy. Sledovat kvalitu a délku spánku. Monitorovat FF. -55- Zhoršená tělesná pohyblivost - 00085 Diagnostická doména - Aktivita a odpočinek Třída - Aktivita a pohyb Definice: Omezení nezávislého cíleného pohybu těla či jedné části nebi více končetin Určující znaky: Změny v chůzi - amputace dolní končetiny, nestabilita chůze, bolest při chůzi. Související faktory: Zhoršená rovnováha, ztráta kondice, neznalost prostředí. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Nemocný zvládne chůzi sám (1 měsíc). Cíl krátkodobý: • Nemocný získá sílu na chůzi (do 5 dnů). • Nemocný zvládne pohyb na invalidním vozíku (do 8 dnů). • Nemocný zvládne chůzi pomocí vysokého chodítka (do 8 dnů). Očekávané výsledky: • Nemocný má zajištěnou bezpečnost během hospitalizace při pohybu od 1. dne hospitalizace. • Nemocný je schopen chůze s vysokým chodítkem od 4. pooperačního dne. • Nemocný je schopen pohybu na invalidním vozíku od 5. pooperačního dne. • Nemocný je schopen pohybu samostatně nebo s pomůckami od 7. pooperačního dne. Plán intervence: 1. Edukuj nemocného o rizicích při nepohyblivosti - imobilizační syndrom - denně -všeobecná sestra, fyzioterapeut. 2. Zajisti nemocnému rehabilitaci - denně - všeobecná sestra, lékař. 3. Zajisti nemocnému kompenzační pomůcky - invalidní vozík, vysoké chodítko -všeobecná sestra, fyzioterapeut, ošetřovatel. 4. Podporuj nemocného při chůzi a cvičení - denně - všeobecná sestra, fyzioterapeut. -56- 5. Dbej prevenci pádu nemocného - denně - všeobecná sestra, ošetřovatel. 6. Zajisti signalizační zařízení nemocnému během aktivity - denně - bezpečnost -všeobecná sestra. 7. Odstraň všechny přebytečné věci, které by mohli zabránit při chůzi nemocného -bezpečnost - všeobecná sestra. Realizace: 1. pooperační den jsem v 9:00 nemocného edukovala o možnostech rizika pádu. Byla mu vysvětlena bezpečnost jak na pokoji, tak na oddělení. Nemocný je informovaný, že když bude něco potřebovat, aby použil signalizační zařízení. Dále jsem nemocného informovala o ovládání a polohování lůžka. Také jsem nemocnému vysvětlila, že k pohybu v lůžku může také použít hrazdičku - kompenzační pomůcka. Nemocný byl informován, že si nesmí vypodkládat pahýl, a aby dolní končetina nebyla ve flexi. Nemocnému bylo zajištěno rehabilitační konzilium. 2. pooperační den v 13:00 fyzioterapeut edukuje nemocného o možnostech komplikací nepohyblivosti. Nemocný chápe rizika a s fyzioterapeutem posilují horní polovinu těla. Nemocný na lůžku provádí pasivní cvičení s fyzioterapeutem. V 16:00 nemocný provádí dechovou rehabilitaci s všeobecnou sestrou. 3. pooperační den v 12:50 nemocný nacvičuje nácvik sedu v lůžku a posiluje svaly horní končetiny. 17:30 nemocný pobízen k aktivitě a posilování. 4. pooperační den v 10:00 zajištěny kompenzační pomůcky - invalidní vozík, vysoké chodítko. V 14:00 nemocný s pomocí fyzioterapeuta nacvičuje vstání z lůžka a chůzi o vysokém chodítku. 18:00 návštěva manželky a syna, nemocný se za pomoci ošetřovatele přesunul na invalidní vozík. 5. pooperační den v 13:00 nemocný posiluje horní polovinu těla. V 15:00 nemocný s fyzioterapeutem pokračují v nácviku chůze ve vysokém chodítku. 6. pooperační den nemocný se pohybuje ve vysokém chodítku nebo na invalidním vozíku. 7. -10. pooperační den nemocný se cítí v chůzi stabilní ve vysokém chodítku. -57- K nemocnému pravidelně dochází fyzioterapeut, pravidelně cvičí, posilují horní polovinu těla. Probíhá nácvik stability, stoj a chůze s oporou ve vysokém chodítku. Nemocnému byly zajištěny pomůcky - invalidní vozík, vysoké chodítko. Pravidelně nemocnému byla vysvětlována bezpečnost a prevence pádu při nácviku chůze. Z pokoje byla odstraněna židle a přemístěn odpadkový koš z dosahu nemocného. Nemocnému bylo zajištěno signalizační zařízení v dosahu během aktivity. Hodnocení (10. pooperační den): Nemocný pochopil rizika neaktivity. Nemocný se snaží zapojovat do cvičení i samostatně. Nemocný během hospitalizace neupadl. Měl zajištěny všechny kompenzační pomůcky v dosahu. Během chůze ve vysokém chodítku měl zajištěný dohled a oporu. Cíl krátkodobý byl splněn. Cíl dlouhodobý stále probíhá, s tím souvisí pokračování intervencí 2, 4, 5, 6, 7. Porušený obraz těla - 00118 Diagnostická doména - Vnímání sebe sama Třída - Tělesný obraz Definice: Porucha duševního obrazu vlastního těla. Určující znaky: Strach z odmítnutí, chybějící část těla, změna stavby těla. Související znaky: Operace, operační rána. Priorita: vysoká Cíl krátkodobý: Nemocný chápe změny na těla (do 1 dne). Cíl dlouhodobý: Nemocný akceptuje vzhled sama sebe v daném okamžiku a je schopná mluvit o problému (do týdne). Očekávané výsledky: • Nemocný se adaptuje na porušený obraz těla v průběhu hospitalizace. • Nemocný chápe změny na těle od 2. dne hospitalizace. • Nemocný uzná vlastní odpovědnost za sebe sama do týdne. -58- Plán intervence: 1. Posuď psychický i fyzický stav nemocného vůči nemoci - denně - všeobecná sestra. 2. Posuď emoční stav nemocného - denně - všeobecná sestra. 3. Posuď znalost situace nemocného - denně - všeobecná sestra. 4. Pomoz nemocnému zvládnout základní problémy - denně - všeobecná sestra. 5. Mluv s nemocným o dostupných protetických pomůckách - denně - všeobecná sestra, fyzioterapeut. 6. Povzbuzuj rodinu, aby s nemocným mluvili stejně jako před amputací - denně -všeobecná sestra. 7. Zapisuj provedené výkony do zdravotnické dokumentace - denně - všeobecná sestra. Realizace: 1. pooperační den v 10:00 h byla zajištěna informovanost nemocnému i rodině, kdy byly vysvětleny lékařem změny na těle související s amputací a následnou možností protézy. Lékař nemocnému navrhl psychologickou pomoc - pacient nevyžaduje. Během hospitalizace se zdravotnický i ošetřovatelský personál snažil nemocného povzbuzovat v aktivitě a mluvit o neduhách a obavách. Nemocný se snaží adaptovat na nový vzhled. Nemocný za svůj pobyt v nemocnici občas vyžadoval léky na uklidnění (Oxazepam 10 mg). Občas byl smutný, avšak postupem času se cítil lépe. Výrazně mu pomáhala rodina i široký okruh přátel. Hodnocení (v den propuštění): V souvislosti s nastavenými intervencemi se spolupráce mezi personálem a pacientem dařila. Pacient přiznává, že se mu po operaci výrazně ulevilo. Říká, že se na operaci těšil, z důvodu bolestí. Nemocný se smířil s novým vzhledem těla. Psychologické intervence nebylo potřeba. Psychický stav byl stabilizován v mezích možností. Při propuštění byl pacient objednán na vyšetření k rehabilitačnímu lékaři. Cíl krátkodobý byl splněn, avšak cíl dlouhodobý splněn zatím nebyl, s tím souvisejí pokračující intervence 1, 2, 3, 6, 7. -59- Potenciální ošetřovatelské diagnózy Riziko pádu - 00155 Diagnostická doména - Bezpečnost a ochrana Třída - Tělesné poškození Definice: Náchylnost k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu, což může ohrozit zdraví. Určující znaky: Používání kompenzačních pomůcek. Zhoršená mobilita. Související znaky: Amputace dolní končetiny. Operační rána. Pooperační období. Priorita: vysoká Cíl krátkodobý: Bez pádu (každý den). Cíl dlouhodobý: U nemocného nedojde k pádu během hospitalizace. Očekávané výsledky: • Nemocný zná rizikové faktory v rámci pádu od 1. dne hospitalizace. • Nemocný zná bezpečnostní opatření od 2. dne hospitalizace. • Prostředí nemocného je bezpečné od 1. dne hospitalizace. Plán intervencí: 1. Edukuj nemocného o bezpečnostních opatřeních - denně - všeobecná sestra. 2. Zajisti bezpečné prostředí v okolí nemocného - denně - všeobecná sestra. 3. Zajisti nemocnému kompenzační pomůcky - denně - všeobecná sestra. 4. Edukuj nemocného o používání kompenzačních pomůcek - denně - všeobecná sestra. 5. Zapisuj do zdravotnické dokumentace, pokud dojde k pádu pacienta - všeobecná sestra. -60- Realizace: 1. den přijetí v 11:30 jsem nemocného poučila o riziku pádu, s tím že nemocný vždy při chůzi nosí pantofle. Nemocný poučení pochopil. Bylo zajištěno nemocnému signalizační zařízení v dostupné vzdálenosti. 1. pooperační den v 9:00 jsem nemocného edukovala o bezpečnosti jak na pokoji, tak na oddělení. Nemocný je informovaný, že když bude něco potřebovat, aby si zazvonil pomocí signalizačního zařízení. Dále jsem nemocného informovala o ovládání lůžka. Také jsem nemocnému vysvětlila, že k pohybu v lůžku může také použít hrazdičku -kompenzační pomůcka. 4. pooperační den v 10:00 zajištěny kompenzační pomůcky - invalidní vozík, vysoké chodítko. V 14:00 nemocný s pomocí fyzioterapeuta nacvičuje vstávání z lůžka a chůzi o vysokém chodítku. 5. pooperační den v 15:00 nemocný s fyzioterapeutem pokračují v nácviku chůze ve vysokém chodítku. 7. -10. pooperační den nemocný se cítí stabilní v chůzi ve vysokém chodítku. Hodnocení (v den propuštění): Během hospitalizace nemocného nedošlo k pádu. Cíle byly splněny. -61- Edukační diagnóza Doména 1: Podpora zdraví Třída: Management zdraví Snaha zlepšit management zdraví - 00162 Definice: Vzorec regulace a integrace léčebného režimu do každodenního života za účelem léčby onemocnění a následku, který lze posílit. (Herdman, Kamitsuru, 2015 -2017) Téma edukace - Prevence vzniku komplikací, které vznikají nedostatečným polohováním amputačního pahýlu. Místo edukace - Nemocniční pokoj. Časový harmonogram - 10.12 2019 od 14:00 do 15:00 (60 minut) Cíl: Kognitivní - pacient získá teoretické informace ohledně preventivního opatření před vznikem komplikací u amputačního pahýlu (hematom, otok...). Afektivní- pacient projevuje zájem o nové vědomosti ohledně komplikací, které mohou vzniknout nedostatečným polohováním amputačního pahýlu a jak jím prevencí předcházet, tak aby nevznikli ireverzibilní komplikace. Behaviorální - pacient umí pojmenovat komplikace z nedostatečného polohování amputačního pahýlu a ví, jak komplikacím předcházet. Forma - individuální. Prostředí - standardní chirurgické lůžkové oddělení, kde se během edukace nezdržují více pacientů. Edukační metody - teoretický výklad, vysvětlování, vyjmenování, reakce na dotazy, rozhovor, diskuze. Edukační pomůcky - odborná literatura, letáčky, notebook, internet. Realizace: Motivační fáze: (5 minut) pozdravím pacienta na pokoji. Prostředí na pokoji není narušeno rušivými elementy. Stoupnu si k pacientovu lůžku. Seznámím pacienta s tématikou režimových a preventivních opatření, které jsou potřebné pro prevenci vzniku komplikací. Pacienta se zeptám, co si pod pojmy režimová a preventivní -62- opatření představuje a zda se během hospitalizace podílí na prevenci komplikací. Dalese ptám, zdali zná nějaké komplikace, vznikající z nedostatečného polohování amputačního pahýlu a jak jim předcházet. Po zjištění odpovědí dedukuji, že pacient má nedostatek informací o tomto tématu. Pacient je pozitivně naladěný a má zájem v edukaci pokračovat. Expoziční fáze: (30minut) pacientovi teoretickým výkladem nastíním, jaké komplikace můžou vzniknout nedostatečným polohováním. Nadále odpovídám na dotazy pacienta a vysvětluji. Vysvětluji podstatnou stránku a důležitost preventivních a režimových opatření v polohování amputačního pahýlu. Snažím se odpovědět na veškeré dotazy pacienta a snažím se pacienta nasměrovat na správnou cestu. Kontrolní otázky pro pacienta: Jaké jsou základní režimové a preventivní opatření v procesu polohování amputačního pahýlu? Jaké komplikace můžou vzniknout, z důvodu nedostatečného polohování amputačního pahýlu. Hodnocení: Stanovené edukační cíle byly splněny. Pacient se aktivně zapojoval k tématu o problematice. Pacient je ochotný rehabilitovat i bez dozoru ošetřujícího personálu. Pacient dokázal odpovědět na kontrolní otázky. -63- Celkové zhodnocení ošetřovatelské péče v den propuštění: Nemocný byl 5. 12. 2018 akutně přijat na chirurgické oddělení a hospitalizovaný 11 dnů. Operační výkon proběhl v celkové anestézii. Pooperačné byl pacient uložen na JIP a 10.12 2018 byl ve stabilizovaném stavu přeložen na standardní chirurgické lůžkové oddělení. Během hospitalizace se celkový stav poměrně zlepšil. Nemocný je po amputaci pravé dolní končetiny v bérci v důsledku ischemické choroby dolních končetin. Nemocný byl plně informovaný o svém zdravotním stavu. Nemocný byl informovaný o důležitosti rehabilitace a o prognóze. Nemocný byl přátelský a komunikativní. K ošetřujícímu personálu se choval velice dobře a rád pomohl, když bylo třeba. Pooperační průběh probíhal bez komplikací, šlo o ošetřování operační rány na pravé dolní končetině. Rána se hojila per prímam, bez známek zánětu a otoku. Ošetřování a sledování operační rány probíhalo denně dle ordinace lékaře. Je nutné pokračování v ošetřovatelském procesu. Stanovili jsme si ošetřovatelské diagnózy v den příjmu a 1. pooperační den dle priority nemocného a pomocí intervencí jsme je realizovali. Hlavním problémem nemocného byla akutní bolest, která se podařila zmírnit pomocí analgetik. Došlo ke splnění obou cílů. Cíl u zhoršené tělesné pohyblivosti byl splněn, nemocný ke konci hospitalizace zvládá chůzi ve vysokém chodítku a pohyb na invalidním vozíku. Nemocný během pobytu v nemocnici měl zajištěnou rehabilitaci a pravidelně posiloval horní polovinu těla. Postupně získával sílu. Během hospitalizace byl nemocný velice snaživý a byl podporovaný k samostatnosti. Postupně zvládá péči o sebe sama. U nemocného je avšak nutná nadále rehabilitace. Nemocný v oblasti porušený obraz těla a strachu, byl nemocný úzkostný, bál se budoucnosti, avšak během hospitalizace nevyžadoval psychologickou péči, pomohla mu rodina a přátelé. Nemocnému bylo vše vysvětleno a nabídnuto, že je možné protetické vybavení. Sestra nemocného povzbuzovala a dle potřeby podávala léky dle ordinace lékaře na uklidnění. Strach nemocného se postupně zmírňuje. Během pobytu v nemocnici nedošlo ke známkám infekce, nemocný byl bez pádu. 11. den hospitalizace byl nemocný propuštěn do domácího prostředí, kde vyčkává na rehabilitační centrum k intenzivnější rehabilitaci. -64- 7 DISKUSE Problematika a specifika ošetřovatelské péče o pacienta po amputaci dolní končetiny, jsme se rozhodli zpracovat, protože si myslíme, že informovat veřejnost o důvodech, vedoucích k amputaci, jak laiky, tak i nelékařské zdravotníky o tomto tématu je důležité, protože míra informovanosti je nízká. Myslíme si, že je to více diskutované téma v odborných časopisech nebo na zdravotnických školách, například infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda než onemocnění vedoucí k amputaci. V rámci praxe a výkonu povolání zdravotního pracovníka v nemocnici jsme se setkali s různými pacienty v téměř ve všech stádiích onemocnění a mohli jsme pozorovat rozdílnou péči a přístup k nemocným od zdravotnických pracovníků či k onemocnění. Zpracováním tohoto tématu jsme si potvrdili a rozšířili vědomosti o této problematice. Nemocní jsou většinou přijímáni na chirurgické oddělení. Přibližně j sou první tři až čtyři dny hospitalizováni a sledováni na JTP po operaci, kde se sledují fyziologické funkce, stav operační rány a odpady do Redonova drénu, většinou dodržují klid na lůžku. V tomto pooperačním období je důležité tlumení bolestí, pomoci analgetik a opiátů intravenózne. Většinou první den po operaci se pacient posazuje a následující den se může zkusit stoj u lůžka ve vysokém chodítku ve spolupráci s fyzioterapeutem. Také se každý den provádějí pravidelně převazy operační rány. Dbá se na správné přikládání elastické obinadlo, které je velmi důležité pro tvarování amputačního pahýlu. Po přeložení z JIP na standardní oddělení, nemocný nacvičuje chůzi o berlích a pohybu na invalidním vozíku. Důležitá je podpora ze strany rodiny a také je možné kontaktovat psychologa. V bakalářské práce jsme si sestavili postup ošetřovatelské péče o pacienta po amputaci dolní končetiny. Nemocný přišel akutně na urgentní příjem FN Motol z domácího prostředí, kdy nemocný s návštěvou lékaře dlouho otálel, avšak s nárůstem bolesti dolní končetiny, si to rozmyslel. Lékař nemocného indikoval k hospitalizaci s následnou indikací k operaci. Postup hospitalizaci mapuje péči od prvního dne přijetí před amputací, kdy se provedli základní nezbytná predoperační vyšetření a poté se sleduje hospitalizace -65- naJIP a poté na standardním chirurgickém oddělení. Nemocného jsme sledovali od 1. dne přijetí do 11. dne hospitalizace po amputaci, kdy byl propuštěn do domácího prostředí. Stanovení prognózy vývoje stavu pacienta po amputaci dolní končetiny je náročný úkol, jak pro lékaře, tak i nelékařské pracovníky, jako jsou například fyzioterapeuti, kteří se snaží stanovit prognózu, která se odvíjí od výše amputace a také od kvalitní rehabilitace, s tím pacienti mohou dosáhnout optimální úrovně nezávislosti a dobré kvality života. Každý nemocný je individuální a má svoji anamnézu, a reaguje rozdílně na změny. Cílem této práce bylo seznámit se s problematikou amputace dolní končetiny. V práci poukazujeme na dvě nej častější onemocnění vedoucí k amputaci, a to diabetická noha nebo ischemická choroba dolních končetin. Nej optimálnějším řešením jak předcházet onemocnění, která vedou k amputaci dolních končetin je prevence. Je nutné včasné rozpoznání problému a nastavení léčby. Avšak pokud se zdravotní stav zkomplikuje a ohrožuje život nemocného, je nutné přistoupit k amputaci. Během operace se operatér snaží o ponechání co nej delšího pahýlu. Čím delší pahýl je, tím je možný lepší pohyb, a to zejména při chůzi v protéze. Avšak u ležících pacientů, se spíše volí vyšší typ amputace, aby se předešlo komplikacím vedoucí ke kontrakturám kloubů. Tito pacienti nejsou indikováni k oprotézování, pro nedostatečnou pohyblivost. Mezi nej častější faktory vedoucí k oprotézování patří věk. Myslíme si, že čím vyšší věk, tak tím klesá schopnost pohybu a chůze s protézou. Bakalářskou práci jsme porovnali s bakalářskou prací lvi Macíkové absolventky VS zdravotnické, o. p. s v Praze z roku 2016, která se zabývala specifiky ošetřovatelských problémů u pacientů po amputaci dolní končetiny, s cílem o přiblížení dané problematiky. Myslíme si, že se nám podařilo zajistit užitečný zdroj informací o tomto tématu. -66- 8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Doporučení pro zdravotnický personál: • Informovat nemocné o potřebě bandážovat pahýl do správného tvaru. • Informovat nemocné o potřebě včasné mobilizace a pravidelného cvičení. • Informovat nemocné o možnosti rehabilitace. • Motivovat a povzbuzovat nemocný v jednotlivých aktivitách. • Ošetřující personál by měl pochválit nemocného při dalším sebemenším pokroku. Doporučení pro pacienty: • Dodržovat doporučení lékaře. • Dodržovat doporučení fyzioterapeuta, o důležitosti bandážování pahýlu a důsledné hygieně pahýlu. • Doporučit nemocným používání kompenzačních pomůcek. • Dbát bezpečnosti při jednotlivých činnostech. Doporučení pro rodinu: • Dodržovat doporučení pravidelných návštěv u lékaře. • Zajistit nemocným psychologickou pomoc. • Podporovat nemocné v samostatnosti. -67- ZÁVĚR Amputace dolní končetiny, v posledních letech narůstá, protože stoupá počet osob trpící kardiovaskulárních onemocnění vedoucí k amputaci. Bakalářská práce se zabývá tématem: Ošetřovatelská proces o pacienta po amputaci dolní končetiny. Úkolem bylo ošetření operační rány a zajištění rehabilitace. Také bylo úkolem hlavně podpora nemocného psychicky a být nápomocni. Práce je rozdělena na praktickou a teoretickou část. V teoretické části byly charakterizovány základní pojmy, jakými jsou amputace, historie, patofyziologie, prevence, komplikace, diagnostika, léčba a rehabilitace související s amputací. V praktické části je zpracován ošetřovatelský proces o pacienta po amputaci dolní končetiny. Bakalářská práce měla stanoveny dva cíle. V teoretické části, kde bylo cílem seznámit se s problematikou amputací dolní končetiny. Cíl v teorii byl splněn. V praktické části byl cílem zpracovat komplexní ošetřovatelskou péči o pacienta po amputaci dolní končetiny a stanovení ošetřovatelských diagnóz. V praktické části jsme postupovali dle jednotlivých kroků ošetřovatelského procesu se zhodnocením zdravotního stavu nemocného. Stanovením ošetřovatelských diagnóz spočívalo ve stanovení plánu intervencí, realizací s konečným zhodnocením. Cíle v praktické části byly splněny. -68- SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ANON. 2012. Nemoci periferních tepen a nemoci tepen. Olomouc: LF a FZV UP Olomouc: [online], [cit. 2019-16-02]. Dostupné z http://pfyziolklin.upol.cz/?p=2604 BUCKLEY, E Richard, G Christopher MORAN a Thomas P RUEDI. 2017. Principles of Fracture Management. 3. vydání. Stuttgart, New York: Thieme. 1120 s. ISBN 9783132423107 BULVAS, Miroslav. 2009. Doporučení pro diagnostiku a léčbu ischemické choroby dolních končetin. Brno [online], [cit. 2019-03-02.]. 163 s. ISSN 1803-7712 Dostupné z: http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/362 145-163.pdf ČEŠKA, Richard a kolektiv. 2010. Interna. 1. vydání. Praha: Triton. 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0. ČESKA, Richard a kolektiv. 2012. Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií. 4. rozšířené vydání. Praha: Triton. 406 s. ISBN 978-80-7387-599-2. ČOUPKOVÁ, Hana a Lenka SLEZÁKOVÁ. 2010. Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha: Grada. Sestra. 264 s. ISBN 978-80-247-3129-2. DUNGL, Pavel a kolektiv. 2014. Ortopedie. 2., přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada. 1192 s. ISBN 978-80-247-4357-8. FEJFAROVÁ, Vladimíra a Alexandra JIRKOVSKÁ. 2015. Léčba syndromu diabetické nohy odlehčením. Praha: Maxdorf. Jesenius. 352 s. ISBN 978-80-7345-436-4. FERKO, Alexandr a kolektiv. 2015. Chirurgie v kostce. 2. doplněné a přepracované vydání. Praha: Grada. 512 s. ISBN 978-80-2471-005-1. HÁJEK Marcel a kolektiv. 2015. Chirurgie v extrémních podmínkách: Odborný přehled pro lékaře a zdravotníky na zahraničních praxích. 1. vydání. Praha: Grada. 584 s. ISBN 978-80-247-4587-9. CHOLT, Milan. 2009. Sonografie velkých krčních cév. 1. vydání. Praha: Grada. 116 s. ISBN 978-80-247-2664-9. JANÍKOVA, Eva a Renáta ZELENÍKOVÁ. 2013. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada. 256 s. ISBN 978-80-247-4412-4. -69- KARETOVÁ Debora a kolektiv., 2011a. Ischemická choroba dolních končetin. 1 vydání. Praha. Zentiva. ISBN 978-80-86998-43-5. KARETOVÁ, Debora a kolektív. 2011b. Ischemická choroba dolních končetin: doporučený diagnostický a Učebný postup pro všeobecné praktické lékaře 1. vydání. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. ISBN 978-80-86998-43-5. KONIGOVÁ, Radana., 2010 Komplexní léčba popáleninového traumatu. 1. vydání. Praha. Karolinum. 432 s. ISBN 978-80-2461-670-4 KOTIK, Luboš., 2012. Predoperační vyšetření dospělých. 1. vydání. Praha. Mladá fronta, 136 s. ISBN 978-80-204-2696-3. KRBEC, Martin, Antonín SOSNA a Pavel VAVŘÍK. 2008. Základy ortopedie. Praha: Knihkupectví ABZ, 282 s. ISBN 978-80-7254-202-4. LAMICHOVÁ Soňa a kolektív, 2019. Uzávěr tepen DK (amputace DK). VOŠZ a SZŠHradec Králové:[online].[cit.2019-07-02].Dostupné z https://ose.zshk.cz/vvuka/lekarske-diagnozy.aspx?id=29 M.A. Ortopedická Protetika s.r.o., Rehabilitační a protetická péče po amputaci. [online], [cit. 2019-07-02]. Dostupné z: http://www.maprotetika.cz/navody.html. MASTILIAKOVÁ, Dagmar. 2014. Posuzování stavu zdraví a ošetřovatelská diagnostika - v moderní ošetřovatelské praxi. Praha: Grada. 192 s. ISBN: 978-80-247-5376-8. NANDA INTERNATIONAL, 2015. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada. 440 s. ISBN 978-80-247-5412-3. NEJEDLÁ, Marie. 2015. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada. 296 s. ISBN: 978-80-247-4449-0. NEKULA, Josef. 2014. Klinická radiologie. 1. vydání. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě. 263 s. ISBN 978-80-7464-564-8. NĚMCOVÁ, Jitka a kolektiv., 2015. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. 3. vydání. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. ISBN 978-80-904955-9-3. -70- PEŠEK, Karel. 2019. Co se děje s vaším tělem při omrzlinách. Praha: [online], [cit. 2019-16-02]. Dostupné z https://www.idnes.cz/xman/styl/co-se-deje-s-telem-pri-omrzlinach.A130128 123308 xman-styl fro PITHOVA, Pavlína. 2011. Syndrom diabetické nohy. Praha: Medica Healthworld. 31 s. ISBN 978-80-904002-7-6. PLECKOVA, Jana. 2013. Péče o pacienty se syndromem diabetické nohy v podiatrické ambulanci.[online].[cit. 2019-16-02]. Dostupné z https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2014/01/04.pdf POVÝŠIL, Ctibor. 2017. Patomorfologie chorob kostí a kloubů. 1. vydání. Praha. 557 s. ISBN 978-80-7492-308-1. SEIDL, Zdeněk a Manuela VANĚČKOVÁ. 2014. Diagnostická radiologie, neuroradiologie. Praha: Grada. 528 s. ISBN: 978-80-247-4546-6. SLEZÁKOVÁ Lenka a kol., 2010. Ošetřovatelství v chirurgii II. Praha: Grada, Sestra. 308 s. ISBN 978-80-247-3130-8. SMUTNÝ, Milan., 2009. Informace pro pacienty po amputaci. 1. vydání. Praha. Federace ortopedických protetiku technických oborů, 64 s. ISBN 978-80-254-3820-6. VÁLKOVÁ, Lenka. 2015. Rehabilitace kognitivních funkcí v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada. Sestra. 112 s. ISBN 978-80-247-5571-7. VÁVRA, Petr a Jan DOSTALÍK, 2009. Obecná chirurgie. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Fakulta zdravotnických studií, 146 s. ISBN 978-80-7368-670-3. VOKURKA, Martin a Jan HUGO, 2015. Praktický slovník medicínský. Praha: Maxdorf. 440 s. ISBN 978-80-7345-464-7. Wheeless' Textbook of Orthopaedics, 2018. Orthopaedic References and Discussions forPhysicians. [online] .[cit.2019-08-02] .Dostupné z http://www.wheelessonline.com/userfiles/figure4.PNG ZIMA, Tomáš. Laboratorní diagnostika. 2009. Praha: Galén. 1146 s. ISBN: 978-80-7262-372-3. -71- PŘÍLOHY Příloha A - Správné bandážování amputačního pahýlu..................................- ii - Příloha B - Typy amputace..................................................................- iii - Příloha C - Chybné napolohování amputačního pahýlu..................................- iv- Příloha D - Správné napolohování pahýlu..................................................- v- Příloha E - Gilotinové amputace............................................................- vi- Příloha F - Lalokové amputace.............................................................- vii- Příloha G - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů............................-viii- Příloha H - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce -ix-Příloha I - Rešeršní protokol.................................................................-x- i M. A. Ortopedická Protetika s.r.o (http://www.maprotetika.cz/navody.htmk 2014) Příloha B - Typy amputací Exartikulace v kyčli Exartikiilace v koleni Amputace Symes Wheeless' Textbookof Orthopaedics (http://www.wheelessonline.com/userfiles/figure4.PNG, 2018) iii Příloha C - Chybné napolohování amputačního pahýlu ^ I Chybné návyky - TAKTO NE !!! Chybne návyky (podle A B Wilson Umo prosthetic today Artrf Limbs 1 [1963|. 18) M. A. Ortopedická Protetika s.r.o. (http://www.maprotetika.cz/navody.html, 2014) iv Příloha D - Správné napolohování pahýlu Amputovaný ve stehne s podloženou pánví Amputovaný v bérci, vrdiol pahýlu podložený do 3 cm Amputace části chodidla, uloženi končetiny na dlahu M. A. Ortopedická Protetika s.r.o. (http://www.maprotetika.cz/navody.html, 2014) v Příloha E - Gilotinová amputace a - linie kožního řezu, b - linie svalového řezu, c - místo přerušení kosti, d - retrakce měkkých tkání. Zdroj: Dungl a kol., 2014, s. 117 vi Příloha F - Lalokové amputace vii Příloha G - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces o pacienta po amputaci dolní končetiny v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 20. 11. 2019 Jméno a příjmení studenta viii Příloha H - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce ix Příloha I Rešeršní protokol PRŮVODNÍ LIST K REŠERŠI Zadavatel si doplní své Jméno: Malkusová Iveta, DiS. Název práce: Ošetřovatelský proces o pacienta Jazykové vymezení: čeština, angličtina, slovenština Rešeršní strategie je kombinací různých způsobů hledání - neváže se pouze na klíčová slova, klíčová slova (= deskriptory MeSH) u jednotlivých citací naleznete v kolonce „DE" Časové vymezení: 2008-2018 Druhy dokumentů: v záznamech viz pole „PT", popř. „RT" KNIHY (=monografie), sborníky, ČLÁNKY, popř. kapitoly knih či články ze sborníků, abstrakta, kvalifikační (bakalářské a diplomové práce) - byly přiloženy pro Vaši inspiraci - některé školy je uvádět nechtějí - zařiďte se podle požadavků Vaší školy Počet záznamů: číslo poslední citace je počet záznamů v souboru, každý soubor má vlastní číselnou řadu tuzemské zdroje - (KNIHY A ČLÁNKY jsou vždy ve vlastním souboru) Použité prameny: Katalogy knihoven systému Medvik - knihy (=monografie) Bibliographia medica Čechoslovaca (BMČ - články) Theses - registr vysokoškolských kvalifikačních prací Internet MEDLINE K rešerši jsou přiloženy navíc složky s elektronicky dostupnými plnými texty v čj a aj. Vypracoval: Mgr. Klára Koldová, OISS NLK koldova@nlk.cz rešeršní protokol x