552013, 78, supplementum česká gynekologie šíře či úžiny pánevní. Pokud je hlavička se švem šípovým v příčném pánevním průměru, je nasazení Breusových kleští kontraindikované, protože jedna branže by byla nasazena přes obličej s možným poraněním oka plodu. Kjellandovy kleště: Nakládají se na biparietální průměr hlavičky, slouží nejen k trakci, ale i k rotaci hlavičky vybavované z pánevní šíře nebo z nižších rovin pánevních. Shuteho kleště: Zavádějí se na hlavičku v šíři či úžině nedorotovanou – na biparietální průměr do I. nebo II. šikmého průměru. Během trakce probíhá zároveň rotace hlavičky. INDIKACE Ze strany matky • Sekundárně slabé děložní kontrakce nereagující na oxy- tocin. • Nedostatečná funkce břišního lisu. • Protrahovaná druhá doba porodní. • Akutní stavy vyžadující neprodlené ukončení porodu v zájmu matky (např. těžká preeklampsie, eklampsie, krvácení, status epilepticus, ztráta vědomí apod.). • Vyloučení námahy ve II. době porodní s nemožností využít břišní lis (např. kardiopatie, myasthenia gravis, neurologická a oční onemocnění, astma apod.). Ze strany plodu Akutní nebo hrozící hypoxie plodu (nejčastější indikace). Fáze kleští • Zavedení kleštin (nasazení). • Uzavření kleští. • Pokusná trakce. • Vlastní trakce. • Sejmutí kleští. Před výkonem je nutno ženu vycévkovat, dezinfikovat rodidla, zavést lokální anestezii (viz výše). Kontraindikace ke klešťovému porodu Pokud nejsou splněny podmínky k extrakci plodu kleš- těmi. Poznámka: Výkon patří k porodnickým operacím a měl by být sepsán operační protokol. Úvod Vakuumextrakce (VEX) je metoda sloužící k usnadnění porodu hlavičky v indikovaných situacích. Je vedle kleští (forceps, F) dalším nástrojem umožňujícím operační vaginální porod. Operační vaginální porod je spojen s riziky pro matku i  pro plod a  každou indikaci je tedy nutné pečlivě zvažovat [1]. Měly by být učiněny všechny kroky k omezení frekvence užití technik operačního vaginálního porodu. Na druhé straně, nelze ale provozovat porodnickou praxi bez užití těchto technik. Porodník volí nástroj (VEX nebo forceps) s ohledem na své dovednosti, technické podmínky, specifické okolnosti porodu a vybavení pracoviště. Indikace Indikace k operačnímu vaginálnímu porodu per VEX lze rozdělit na indikace ze strany plodu a indikace ze strany matky. Ze strany matky • Nepostupující II. doba porodní z různých důvodů. Je nutné se pokusit o stanovení příčiny nepostupujícího porodu a vyloučit situaci neumožňující vaginální dokončení porodu, zejména kefalopelvický nepoměr; ◦ sekundárně nedostatečná děložní činnost u protrahovaného porodu; ◦ abnormální rotace hlavičky; ◦ vyčerpaná rodička; ◦ porucha břišního lisu; 28. EXTRAKCE PLODU VAKUUMEXTRAKCÍ - DOPORUČENÝ POSTUP Autor O. Šimetka Oponenti Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP 56 česká gynekologie 2013, 78, supplementum ◦ potřeba snížení zátěže rodičky – u stavů či chorob, kdy by v důsledku nadměrné námahy mohlo dojít ke zhoršení stavu matky (oční vady, kardiopatie, hypertenzní krize, neurologická onemocnění, závažná plicní onemocnění). • Nutnost rychlého ukončení porodu v různých situacích – epileptický záchvat, eklamptický záchvat, bezvědomí matky. Ze strany plodu • předpokládaná tíseň plodu; • speciální situace – např. usnadnění porodu hlavičky u císařského řezu. Kontraindikace • nesplněné podmínky k provedení extrakční operace; • nezralost plodu – méně než 36. týden (výjimečně lze užít i u plodů gestačního stáří 34-36 týdnů) [2,3] ; • známé onemocnění plodu provázené poruchou mineralizace kostí (osteogenesis imperfecta) nebo známé krvácivé onemocnění plodu; • jiné komplikace neumožňující dokončení porodu vaginální cestou; • obličejová a čelní poloha. Podmínky a předpoklady úspěšné operace • podmínky umožňující vaginální instrumentální po- rod; • poloha plodu podélná hlavičkou (záhlavím, temenem, záhlavím v abnormální rotaci); • hlavička vstouplá v šíři pánevní; • odteklá plodová voda; • zašlá branka; • plod starší než 36 týdnů (výjimečně lze užít i u plodů gestačního stáří 34–36 týdnů); • informovaná rodička, je-li při vědomí; • respektování základních pravidel asepse (nejde ale o sterilní výkon); • přítomnost porodníka se zkušenostmi s danou porodnickou technikou; • znalost opatření pro případ neúspěšné vaginální operace a podmínky k jejich zajištění; • znalost porodnického nálezu a správná indikace. Technika provedení vakuumextrakce • vyprázdnění močového měchýře; • zavedení peloty; • kontrola nasazení peloty k vyloučení zachycení poševní stěny mezi pelotu a hlavičku; • vytvoření podtlaku (0,6–0,8 kg/cm2 , asi 400–600 mm Hg) a opětovná kontrola pochvy a peloty; • při nástupu kontrakce pak za pomoci břišního lisu rodičky vytváříme mírný, stabilní tah za pelotu, přičemž respektujeme osu porodního kanálu; • po ukončení výkonu pečlivá kontrola porodního poranění matky. Selhání metody – neúspěšná vakuumextrakce Ani jedna z metod operačního vaginálního porodu nezajišťuje bezpečné dokončení vaginálního porodu [1, 3]. Opatření při neúspěšné vakuumextrakci Při prvním sklouznutí peloty se doporučuje opětovné nasazení peloty, vytvoření podtlaku a pokračování ve výkonu [1]. Po dvou sklouznutích se doporučuje buď provedení ještě jednoho posledního pokusu o VEX, nebo rovnou přechod na porod klešťový, nebo ukončení porodu císařským řezem [1]. Po třech sklouznutích by situace měla být řešena již jinou metodou (kleštěmi nebo císařským řezem) [1]. Císařský řez prováděný v II. době porodní je nicméně výkon rizikový, který je spojen s vyšším výskytem komplikací pro matku i novorozence a operatér si musí být této skutečnosti vědom a rozhodnout se na základě okolností konkrétního případu [2]. Poznámka Selhání operačního vaginálního porodu je závažná a obtížně řešitelná situace. • Každý případ selhání by měl být podroben rozvaze, zda bude použit jiný nástroj (F po VEX), nebo zda bude proveden císařský řez bez dalšího pokusu o instrumentační porod [3]. • Horší perinatologické výsledky spojené s VEX a F jsou spíše výsledkem podmínek, kvůli kterým je výkon indikován (např. hypoxie, protrahovaný porod), než samotnou metodou operačního vaginálního porodu [3, 4]. • Hranice, kdy bude selhání metody řešeno jiným nástrojem, opakováním výkonu stejným nástrojem nebo rovnou přechodem k císařskému řezu, nemůže být přesně stanovena a bude vždy výsledkem úvahy klinika v závislosti na okolnostech porodu [3]. Poznámka: Výkon patří k porodnickým operacím a měl by být sepsán operační protokol. Literatura 1. Johanson, RB., Menon, V. Vacuum extraction versus forceps for assited vaginal delivery (review), Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 2. Art. No. CD 000224. DOI: 10.1002/14651858.CD000224. 2. Strachan, BK., Murphy, DJ. Operative vaginal delivery, RCOG, Guideline No. 26, revised October 2005. 3. Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Instrumental Vaginal Delivery. College statement No. C-Obs 13 Melbourne: RANZCOG, 2004 (www.ranzcog. edu.au/publications/statements/C-Obs13.pdf). 4. Vacca, A., Billings, RG., Vines, VL. http://www.obgmanage- ment.com/mededlibr/PDFs/0204_VAD.pdf