OŠETROVATEĽSTVO A PÔRODNÁ ASISTENCIA ČASOPIS SLOVENSKEJ KOMORY SESTIER A PÔRODNÝCH ASISTENTIEK PROFESSIONAL JOURNAL OF NURSING AND MIDWIFERY e-ČaSOpiS Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia Predseda redakčnej rady / Editor-in-chief PhDr. Lukáš Kober, PhD. casopis.sksapa@qmail.com Redakčná rada / Editorial Board PhDr. Andrea Bratova, PhD. PhDr. Helena Gondárová - Vyhničková, dipl. s. Mgr. Ivana Harvanová, PhD. Mgr. Jana Lacenová Mgr. Iveta Lazorová, dipl. p. a. PhDr. Milan Laurinc, PhD., dipl. s. PhDr. Libuša Repiská, PhD., MHA Mgr. Jana Slováková, PhD. PhDr. Dana Zrubcová, PhD. Vydáva/Publishedby Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek Amurská 71 821 06 Bratislava Dátum prvého vydania: 28. február 2014 IČO vydavateľa: 37 999 991 Tel. 02/4020 2066, fax. 02/4020 2064 sksapa@sksapa.sk www.sksapa.sk Medzinárodná redakčná rada / International Editorial Advisory Board Kontrola textu / Text checking Prof, dr sci. med. Vida Živanovic Medical College of Professional Studies Belgrade, Serbia Assoc. Prof. Natalia Shygonska, PhD., RN Zhytomyr Nursing Institute, Ukrainian scientific and practical journal Master of Nursing, Ukraine dr n. med. Ewa Molka, RN Journal of modern nurses and midwives, Poland MA. Renata Mroczkowska, RN Journal of modern nurses and midwives, Silesian Center for Heart Diseases in Zabrze, Department of Cardiology, Congenital Heart Diseases and Electrotherapy with the Division of Pediatric Cardiology, Medical University of Silesia in Katowice, Poland mgr Wojciech Nyklewicz Journal of modern nurses and midwives, Poland PhDr. Daniel Jirkovský, Ph.D., MBA Department of Nursing, 2nd Medical Faculty of Charles University, Faculty Hospital Motol, Prague, Czech Republic PhDr. Renáta Zoubková, RN University of Ostrava, Department of Intensive Medicine and Forensic Studies, Czech Republic Andy Gibbs, BSc (Hons), MSc, PGCert, RN Glasgow Caledonian University Scotland UK Dr. Alice Coffey, PhD, M.Ed, BA, RGN, RM, RNT. Director of Globalisation and Internationalisation / College Lecturer, Leader of Healthy Ageing Research Theme, Catherine McAuley School of Nursing and Midwifery, Brook fieldHealth Sciences Complex, University College Cork, Cork, Ireland Josip Božie, MSN, RN, specialists in anesthesia activities President of the Expert Society for the Suppression of pain (Croatien Nurses Pain Society). School for Nurses, Zagreb, Croatia Prof. Oleh Lyubinets, M.D., Ph.D. Head of Department of Public Health Management, Faculty of Postgraduate Education Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Ukraine Mgr. Jana Lacenová PhDr. Katarína Kovalčíková Grafická úprava / Graphics Ing. Peter Grejták Informácie / Informations Periodicita 6 x ročne Predplatné na rok 2016 je 6 EUR. Bezplatný pre členov SKSaPA. Dostupný na web stránke: http://www.sksapa.sk/ Indexácia / Indexation Bibliographia medica Slovaca Citačná databáza / Citation database CiBaMed Pokyny pre autorov / Instructions for authors http://www.sksapa.sk/obsah/ostatne-podsekcie/ o-casopise.html Redakcia si vyhradzuje právo na formálnu úpravu príspevkov a ich prípadné skrátenie. Uzávierka čísla: 01.12. 2016 Dátum vydania: 31.12. 2016 Obsah Číslo strany Predstavitelia komory na rozporovom konaní tlmočili zásadné pripomienky k spornej vyhláške V Piešťanoch diskutovali najvyšší predstavitelia SK SaPA a Regionálnych komôr SK SaPA žiada ministra zdravotníctva, aby zastavil zlý návrh rozšírenia kompetencií zdravotníckym asistentom Rozšírenie kompetencií zdravotníckym asistentom prinesie ešte väčší chaos medzi zdravotníkmi Arogancia prezidenta SOZZaSS Szalaya škodí pacientom Európska federácia sestier vyzýva slovenskú vládu, aby presunom kompetencií na zdravotníckych asistentov neohrozovala pacientov Vzdelávanie sestier a pokročilé role - Smerovanie k integrovanej starostlivosti Pokročilá ošetrovateľská prax v Nemecku, Rakúsku a Švajčiarsku Pokročilá prax v ošetrovateľstve: manažment rán Špecifiká procesu adaptácie sestier na operačných sálach Ošetrovanie Bércového vredu v domácom prostredí - kazuistika Prevencia dekubitov ako priorita a kompetencia sestier v profesionálnom ošetrovateľstve Plánované konferencie organizované odbornými sekciami SKSaPA a spoluorganizované SKSaPA v roku 2017 Aktivity odborných sekcií SKSaPA Jednoduchšie využívanie benefitného systému SK SaPA 10 10 11- 12 12- 13 13 14-15 16-17 18-19 20-22 23-28 29-35 36-39 40-41 42-47 48 Suplementum Vedecká recenzovaná časť Historické mezníky ošetřovatelské perioperační péče od poloviny 20. století po současnost: literární přehled Druhy odberovej techniky vo flebotómii a ich vplyv na laboratórnu diagnostiku 49-53 54-57 HARTMANN O krok ďalej pre zdravie PIEL^GNIARSTWO SPECJALISTYCZNE . 3. HAMRICAB., HANSON Ch. B., TRACY M. R, O'GRADY E. T. 2014. Advanced Practice Nursing: The Integrative Approach, 5th edn., Missoury: Elsevier Health Sciences, 2014. 726 s. ISBN: 978- 1-4557-3980-6. 4. MEZEY, M. D.- McGIVERN, D. O.SULLIVAN- MARX, E. M. 2010. Nurse Practitioners: The Evolution and Future of Advanced Practice, 5th edn., New Yortk: Springer Pub, 2010. 485 s. ISBN: 978-0- 8261- 1822-6. 5. MARTI N KOVÁ, J. 2015. Fyzikálne posúdenie pacienta vo vyššom veku. In: X. celoslovenská konferencia sestier pracujúcich v odboroch vnútorného lekárstva. Bratislava: Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek, 2015. - ISBN 978-80-89542-47-5. - CD--ROM; S. 21. 6. BEITZ, J. M. 2000. Specialty practice, advanced practice and WOC nursing: current professional issues and future opportunities. In Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. 2000. vol. 27(1), 55- 64 pgs. 7. BALOGOVÁ, E., BOROŇOVÁ, J. 2014. Vplyv výživy na priebeh hojenia rán. In Florence. 2014. roč. X. č. 12, s. 6-9. ISSN 1801-464X. 8. CORBETT, L. Q. 2012. Wound Care Nursing: Professional Issues and Opportunities. In Advances in Wound Care. 2012. vol. 1(5): 189-193 pgs. 9. ZULKOWSKI, K, AYELLO, E. A, WE-EXLER S. 2007. Certification and education: do they affect pressure ulcer knowledge in nursing? In Advances in Skin Wound Care. 2007. vol. 20(1), 34-38 pgs. 10. BALOGOVÁ, E., BRAMUŠKOVÁ, J., BOROŇOVÁ, J. 2012. Význam výživy pri hojení akutních a chronických ran. In Sestra. 2012. roč. 22 , č.3, s.52-53. ISSN 1210-0404. 11. JANKOWSKI, I. M. 2010. Matching patient safety goals to the nursing specialty: using wound, ostomy, continence nursing services. In Journal of Nursing Adm. 2010. vol. 40 (1), 26-31 pgs. Kontakt PhDr. Beáta Grešš Halász doktorandka, asistentka Katedry ošetrovateľstva Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava e- mail: beahalaszdpyahoo.com ŠPECIFIKÁ PROCESU ADAPTÁCIE SESTIER NA OPERAČNÝCH SÁLACH SPECIFICS OF THE ADAPTATION PROCESS OF NURSES AT THE CENTRAL OPERATING THEATRE ILDIKÓ KISOVÁ1'3, LÍVIA KOLLÁROVA23, ZUZANA BYSTRICKÁ2 1 FNsP Nové Zámky, Oddelenie centrálnych operačných sál, Nové Zámky 2 FZaSP sv. Ladislava Nové Zámky, VŠZaSP sv. Alžbety v Bratislave 3 Sekcia sestier pracujúcich v chirurgických odboroch, SK SaPA Abstrakt Predkladaný príspevok sa zameriava na špecifiká procesu adaptácie sestier na operačných sálach. Jeho cieľom je priblížiť teoretické aspekty a východiská skúmanej problematiky, identifikovať odborný, kontinuálny a postupný proces adaptácie a poskytovania teoretických informácii. Proces adaptácie podmieňujú praktické činnosti, prijímanie rád a pomoci od starších kolegýň, ale v neposlednom rade aj štúdium teoretických poznatkov z odbornej literatúry. Adaptácia sestier pri nástupe do klinickej praxe má veľký význam pre skvalitňovanie intraope-račnej ošetrovateľskej starostlivosti. Operačné sestry, ktoré sú odborne pripravené po teoretickej aj praktickej stránke, môžu poskytovať kvalitnú in-traoperačnú starostlivosť. Takýto výkon povolania znamená pre operačnú sestru vysokú mieru zodpovednosti, ktorej prevzatie umožňuje zreálniť autonómiu a odbornosť ošetrovateľstva v praxi. Kľúčové slová Intraoperačná starostlivosť. Operačná sestra. Manažment. Adaptácia. Štandard. Abstract The article focuses on the specifics of the adaptation process of nurses in operating theatres.Its aim is to present the theoretical aspects and background to the research problems, identify the professional, continual and gradual process of adaptation and provide theoretical information. The adaptation process assumes practical activities, receiving advice and help from older colleagues, last but not least, studying the theoretical knowledge from professional literature. The adaptation of nurses entering to clinical practice has a great importance for the improvement of intraoperative nursing care. Surgical nurses, who are professionally prepared in both theoretical and practical terms, can provide high-quality intraoperative care.Such a performance in the profession of the operating nurse means a high degree of responsibility, which allows the nurse to make a real assumption of autonomy and professionalism in nursing practice. Key words Intraoperative care. Surgical nurse. Management. Adaptation. Standard. Úvod Inštrumentovanie pri operácii patrí medzi vysoko kvalifikované práce. Hlavným poslaním operačnej sestry je inštrumentovanie a aktívna účasť na operáciách. Počas poskytovania intraoperačnej ošetrovateľskej starostlivosti sa od operačnej sestry očakáva veľká dávka odbornosti, sebaovládanie, pohotové vystupovanie, rýchle a presné plnenie úloh, ktoré získava zaškolením a praxou. Novoprijatá sestra sa musí zoznámiť so svojím pracoviskom a pochopiť jeho zmysel a účel, aby pracovala s porozumením, svedomité a naplnila jeho poslanie. Podmienkou úspechu a spokojnosti je dobrá profesionálna adaptácia. Umenie získať, udržať a využívať schopných pracovníkov je v manažmente jedným z atribútov úspechu. Lepiešová (8) uvádza, že riadenie rozvoja personálnej štruktúry je veľmi dôležitou súčasťou stratégie organizácie, ktoré sa niekedy vyčleňuje do samostatného útvaru riadenia ľudských zdrojov. „Riadenie ľudských zdrojov chápeme ako strategický a logicky premyslený prístup k riadeniu toho najcennejšieho, čo zdravotnícka organizácia má - ľudí, ktorí v nej pracujú, a ktorí individuálne aj kolektívne prispievajú k dosahovaniu jej cieľov"(3). Cieľom takého riadenia je nájsť správneho zamestnanca pre danú prácu, poveriť ho správnou náplňou práce, zodpovednosťami a zároveň poskytovať všetkým pracovníkom konkrétne odmeny na udržanie ich produktivity. Kilíková, Jakušová (6) uvádzajú, že koordinácia správania ošetrovateľského personálu, interpersonal na komunikácia, výber členov ošetrovateľského tímu, plánovanie personálnych zmien, rozmiestnenie a adaptácia pracovných síl, sú relevantnou súčasťou manažmentu ľudských zdrojov. Manažment ľudských zdrojov v ošetrovateľstve znamená plánovanie zamestnancov a ich získavanie, nábor, výber a rozmiestnenie, organizáciu práce zamestnancov, riadenie procesu vzdelávania a rozvoja zamestnancov, riadenie profesionálnej kariéry, hodnotenie pracovného výkonu zamestnancov, odmeňovanie zamestnancov, motiváciu, kolektívne vyjednávania a starostlivosť o pracovné podmienky (6). Manažérka ošetrovateľstva v rámci manažmentu ľudských zdrojov participuje na takých aktivitách, ako sú personálny marketing, personálna stratégia a plánovanie, personálna činnosť, sociálny konsenzus a kariérne postupy. Charakteristika činností sestier v operačnej sále „Charakter práce v operačných sálach si vyžaduje zvláštne opatrenia a prísnu, uvedomelú disciplínu", ako to uvádza Huťan (5). „Operačná sála je dnes miestom, v ktorého magickom prostredí sú in-štrumentárky nenahraditeľnými, tichými a spoľahlivými sprievodkyňami chorých i chirurgov" (2). Operačné sestry v rámci intraoperačnej starostlivosti vykonávajú odborné činnosti súvisiace s prípravou a vykonaním operácie, inštrumentujú pri operáciách, zabezpečujú technický a pohotovostný stav prístrojov a nástrojov a hygienickú prevádzku v operačnej sále. Rámcovo činnosti operačnej sestry možno rozdeliť do troch pracovných oblastí: vlastné inštrumentovanie, obslužné práce a činnosti súvisiace so zabezpečením sterilného materiálu. Z toho sa odvíjajú tri roly operačnej sestry: • inštrumentárka - sterilné oblečená, • obsluhujúca sestra, • sestra zabezpečujúca sterilizáciu. Atribútmi práce operačnej sestry sú predovšetkým poznatky o podmienkach, prostriedkoch, metódach, postupoch a organizácii inštrumentovania v operačných sálach. Vedomosti z anatómie, fyziológie a dobrý prehľad v chorobách, medicínske poznatky o operačných výkonoch v jednotlivých chirurgických odboroch, manuálna zručnosť, kritické myslenie, ako aj spoločenskovedné poznatky, sú predpokladom pre holistické chápanie a akceptovanie chorého (5). Relevantnou podmienkou úspešnosti a spokojnosti v tomto povolaní je dobrá profesionálna adaptácia. Mažáryová (9) vo svojej publikácii uvádza predpokladané vlastnosti osobnosti operačnej sestry, ktorými sa musí vyznačovať: • psychická a sociálna zrelosť, • samostatnosť a pohotovosť v myslení, konaní a v rozhodovaní, • rozvinuté morálne vlastnosti, • vysoká miera zodpovednosti za vykonanú prácu, • zmysel pre prácu v tíme, • schopnosť organizovať, usmerňovať a prispôsobovať systém práce aktuálnym potrebám, • potreba študovať odbornú literatúru a rozvíjať svoje zručnosti. Adaptácia nového pracovníka a kvalita výkonu Vybrať, správne zaradiť na pracovisko sestru a zabezpečiť dobrú adaptáciu na podmienky sesterskej práce i pracovného kolektívu, patria k najdôležitejším činnostiam vedúcej sestry, ako to uvádzajú aj Hadašová a Rusnáková (4). Proces zaraďovania prebieha cyklicky a má niekoľko fáz : • zoznámenie sa so zamestnancom, s jeho možnosťami a predpokladmi pracovného výkonu, • zoznámenie sestry s pracovným tímom a jej zaradenie do pracovného tímu, • informovanie sestry o charaktere práce, o pracovných úlohách a pracovných podmienkach, • vysvetlenie práce a úloh, • uvedenie sestry do práce (8). Zaradenie sestry na pracovisko je rozhodujúcou fázou adaptačného cyklu, jej priebeh je determinovaný charakterom pracoviska, druhom pracovnej činnosti, mierou a typom doterajšej praxe a skúsenosťami. Najvýznamnejšou časťou profesionálnej socializácie sestry je prvý rok praxe. „Tento úsek formovania sestry je závislý aj od disproporcie medzi získanou odbornou výbavou, očakávaniami a požiadavkami reálnej praxe, významne naň však pôsobí aj osobnosť profesionálov, ktorí sa stanú sprievodcami začínajúcej sestry" (4). Operačnou sestrou (inštrumentárkou) sa sestra nestane podpísaním pracovnej zmluvy, tým len potvrdí nástup na krásnu, ale ťažkú a zodpovednú cestu do školy operačnej sestry, tvrdí Mažáryová (9) vo svojej publikácii. Názory operačných sestier sa zhodujú v tom, že operačnou sestrou sa jednoducho nemožno stať rýchlo, nie je to ani mesiac, ani rok, spodnou hranicou sú tri roky. Cieľom zaškoľovania sestier na centrálnych operačných sálach je využitie procesu adaptácie na zvládnutie základných a špeciálnych pracovných postupov, pripraviť sestru na samostatné poskytovanie intraoperačnej ošetrovateľskej starostlivosti, ktoré je zodpo- vedajúce jej dosiahnutému štádiu odbornej prípravy a zákonným normám. Predmetom zaškoľovania je viesť sestru k zodpovednosti a profesionálnemu výkonu intraoperačnej ošetrovateľskej starostlivosti. Každá nová nastupujúca sestra by mala absolvovať: • nástupnú prax v prípade absolventiek, • adaptačný proces, keď sa jedná o sestru s predchádzajúcou praxou. Zaškoľovanie operačných sestier podľa Wichsovej (10) by malo prebiehať podľa vytvoreného plánu, ktorý môže byť priebežne revidovaný a upravený podľa individuálnych potrieb zaškoľo-vanej sestry, má byť pravidelne kontrolované a hodnotené vedúcou sestrou, eventuálne primárom operačných sál. Zaškoľovanie sestry na operačných sálach je kontinuálny a postupný proces, prebieha v dvoch rovinách, a to v teoretickej a praktickej. Teoretické vedomosti sú relevantnými zložkami praktických činností. Navzájom sa ko-relujú a determinujú prácu operačnej sestry. Rola sestry - mentorky v adaptačnom procese V adaptačnom procese sestier, ako to uvádzajú Hadašová a Rusnáková (4), významnú úlohu zohráva sestra školiteľka - mentorka, ktorá svojím prístupom, osobnostnými predpokladmi a správaním môže výrazne ovplyvniť vzťah k práci, k pracovnému prostrediu i formovanie osobnosti mladej sestry. Sestra - mentorka poskytuje sestre praktické ukážky a teoretické rady bezprostredne pri jednotlivých intra-operačných postupoch. Vedúce sestry operačných sál z týchto dôvodov by mali určiť sestru - mentorku, ktorá má byť pre svoju novú kolegyňu su-pervízorkou, odpovedať na jej otázky ale aj pomáhať pri riešení problémov vzniknutých počas poskytovania intraoperačnej starostlivosti. „Termínom mentor v gréckej mytológii nazývali osobu, ktorá bola staršia, múdra, vedela poradiť, postarať sa o druhého a bola mu priateľom" (1). Botíková (1) vo svojej práci charakterizuje mentora nasledovne: • je odborníkom vo svojej praxi, • má príslušné odborné vedomosti, • systematicky si udržiava svoju klinickú spôsobilosť, • má komunikačné, organizačné a motivačné schopnosti. Cieľom mentoringu je podporiť adaptáciu pracovníka na nové prostredie, podporiť jeho profesionálny rast, stimulovať rozvoj osobnosti v súlade s hodnotami profesie, prekonať bariéry z neznámeho prostredia a osvojiť si organizačnú kultúru zdravotníckeho zariadenia. Pracovná náplň operačnej sestry je úplne odlišná od pracovnej náplne sestier pracujúcich pri lôžku pacien- ta. Jej špecifickosť spočíva v tom, že psychická záťaž prevyšuje fyzické zaťaženie. Sestra si musí osvojiť mnoho operačných postupov a vyznať sa v mnohých odboroch medicíny. „Pri tejto ťažkej práci je nutné, aby sestra našla harmóniu medzi prácou a emočným prežívaním, nakoľko počas plnenia povinností, ktoré súvisia s jej pracovným zaradením, nastávajú chvíle, kedy sa operačný výkon môže zmeniť na boj o život pacienta" (7). Záver Práca sestry na operačnej sále je nádherná, ale predovšetkým náročná. Podmienkou úspešnosti a spokojnosti v tomto povolaní je dobrá profesionálna adaptácia. Operačná sestra je dôležitým členom operačného tímu, svojím vzdelaním, správaním a postojom vo veľkej miere ovplyvňuje pracovnú pohodu v operačnej sále a napomáha hladkému priebehu operačného výkonu. Skúsenosti potvrdzujú, že sestra, ktorá svojimi teoretickými znalosťami, praktickými zručnosťami a primeranými psychickými a fyzickými vlastnosťami dokáže zaistiť plynulý priebeh operácie, má v operačnom tíme svoje neza-stupiteľné miesto. Procesuálny štandard zaškolenia sestier na centrálnych operačných sálach Téma štandardu: štandard vzdelávania zdravotníckych pracovníkov v kategórii sestra Podtéma štandardu: zaškoľovanie novoprijatého sesterského personálu na centrálne operačné sály, štandardizácia práce, zabezpečenie poskytovania kvalitnej intraoperačnej ošetrovateľskej starostlivosti Charakteristika štandardu: procesuálny štandard zaškoľovania sestier Cieľ: • prijímať a zaraďovať novoprijatú sestru do pracovného pomeru, • zabezpečiť odborný, súvislý a postupný priebeh praktického zaškoľovania a poskytovania teoretických informácií súvisiacich s prípravou a vykonaním operácie, • zabraňovať komplikáciám v procese zaškoľovania, • upravovať proces zaškoľovania individuálne podľa potrieb a schopností novoprijatej sestry, • určiť dĺžku trvania procesu zaškoľovania, • naučiť sestru pracovať v súlade s aktuálnymi platnými ošetrovateľskými štandardmi, • poukázať na dôležitosť tímovej spolupráce v intraoperačnej starostlivosti, • implementovat' získané vedomosti a praktické zručnosti, • poukázať na obsahovú úroveň potrebných vedomostí z úseku intraoperačnej starostlivosti pred absolvovaním špecializačného štúdia inštrumentovanie v operačnej sále, • zaradiť sestru do služby. Skupina starostlivosti: novoprijatá sestra pracujúca na centrálnych operačných sálach Dátum zavedenia: Dátum kontroly: priebežne, pravidelne Kontrolu vykonal: manažéri ošetrovateľstva Podpis zodpovedného pracovníka: vedúca sestra COS Kritéria štruktúry Š1 Pracovníci: • primár oddelenia • vedúca sestra so špecializáciou • tím operačných sestier so špecializáciou Š2 Prostredie: centrálne operačné sály Š3 Pomôcky: štandardné vybavenie pracoviska Š4 Dokumentácia: • zákony týkajúce sa zdravotnej starostlivosti, • smernice a príkazy organizácie, • náplň práce, • zdravotná / ošetrovateľská dokumentácia, • štandardy ošetrovateľských postupov, • odborná literatúra. Š5 Požiadavky na organizáciu práce: • predstavenie nového pracovníka pracovnému kolektívu, • informovanie sestry o charaktere práce, o pracovných úlohách a pracovných podmienkach, • zaradenie sestry do pracovnej skupiny, • dĺžka trvania procesu zaškoľovania jeden rok v dennej prevádzke, pod odborným dohľadom tímu sestier so špecializáciou inštrumentovanie v operačnej sále, z toho: » jeden mesiac so zaradením sestry do sterilizačky, » prehodnotenie vedomostí - ústna odpoveď a praktická skúška - za prítomnosti vedúcej sestry a tímu sestier - špecialistiek centrálnych operačných sál, » štyri mesiace so zaradením sestry na operačnú sálu ako obiehajúca sestra, » kontinuálne prehodnotenie vedomostí - ústna odpoved a praktická skúška - za prítomnosti vedúcej sestry a tímu sestier - špecialistiek centrálnych operačných sál, » päť mesiacov so zaradením sestry na operačnú sálu ako inštrumentárka, » kontinuálne prehodnotenie vedomostí - ústna odpoved a praktická skúška - za prítomnosti vedúcej sestry a tímu sestier - špecialistiek centrálnych operačných sál, » po roku odbornej praxe prehodnotenie vedomostí - ústna odpoved a praktická skúška - za prítomnosti manažmentu centrálnych operačných sál, » po splnení podmienok postupné zaradenie sestry do zmennosti. Kritéria procesu P1 Vedúca sestra sa zoznamuje so sestrou, s jej možnosťami a predpokladmi pracovného výkonu. P2 Vedúca sestra predstavuje sestru pracovnému kolektívu. P3 Vedúca sestra informuje sestru o charaktere práce, o pracovných úlohách a pracovných podmienkach, poukazuje na možnosti ďalšieho odborného rastu. P4 Vedúca sestra oboznámi sestru s organizačnou štruktúrou zdravotníckeho zariadenia a oddelenia, s pracovným a prevádzkovým poriadkom oddelenia a s hygienicko - epidemiologickým režimom v operačnej sále. P5 Vedúca sestra oboznámi sestru s aktuálnymi právnymi predpismi v súvislosti s poskytovaním zdravotnej starostlivosti aj so sankciami vyplývajúcimi z nedodržania právnych noriem. P6 Vedúca sestra vykonáva druhostupňové zaškolenie sestry o ochrane zdravia pri práci a požiarnej ochrany. P7 Vedúca sestra poskytne sestre zoznam doporučenej odbornej literatúry v odbore inštrumentovanie v operačnej sále. P8 Vedúca sestra v spolupráci s tímom sestier - špecialistiek za účasti sestry vypracuje individuálny návrh na proces zaškoľovania. P9 Vedúca sestra deleguje tím sestier - špecialistiek s vedením sestry. P10 Vedúca sestra zaraďuje sestru na jeden mesiac vykonávať činnosti, súvisiace so zabezpečením sterilizácie. P11 Sestra postupne a priebežne získava potrebné teoretické vedomosti a praktické zručnosti súvisiace s dezinfekciou a sterilizáciou:* • priebežná príprava a sterilizácia nástrojov a pomôcok v autoklávoch, • fyzikálna sterilizácia, • chemická sterilizácia, • obalové materiály, • dezinfekčné prostriedky, • spôsoby kontroly účinnosti sterilizačných prístrojov, • kontrola sterility prístrojov a nástrojov, • odovzdávanie a preberanie sterilného materiálu z oddelenia centrálnej sterilizácie a jeho evidencia. P12 Sestra získava, potrebné vedomosti študovaním odbornej literatúry, z vypracovaných lokálnych štandardov, z poskytnutých praktických ukážok a teoretických rád od tímu sestier - špecialistiek:* • o rozložení operačného traktu, • o prístrojoch používaných na operačnom trakte, • o hygienicko - epidemiologickom režime v operačnej sále. P13 Tím sestier - špecialistiek a vedúca sestra kontinuálne preverujú vedomosti sestry ev. dopĺňajú informácie ktoré sú dôležité z pohľadu kvality výkonu. P14 Vedúca sestra po splnení podmienok na samostatný výkon v súvislosti so zabezpečením sterilizácie zadeľuje sestru na operačné sály. P15 P16 P17 P18 P19 P20 P21 P22 P23 Sestra na operačnej sále postupne získava teoretické vedomosti a praktické zručnosti súvisiace s obslužnými činnosťami:* organizácia a prevádzka operačného dňa, pomoc pri polohovaní pacienta, asistovanie operačnému tímu pri obliekaní sterilných plášťov, otváranie sterilných materiálov pre inštrumentárku podľa zásadyasepsy, dopĺňanie potrebného sterilného materiálu inštrumentárke, vedenie príslušnej dokumentácie, príprava bioptického materiálu na transport do laboratória, príprava materiálu na operačné výkony, obsluhovanie zložitej prístrojovej techniky, dohľad nad udržiavaním poriadku v operačnej sále, starostlivosť o nástroje, uchovanie sterilných nástrojov v pohotovosti, prenášanie sterilných nástrojov na operáciu, ošetrenie a dezinfekcia použitých nástrojov. Sestra získava potrebné vedomosti študovaním odbornej literatúry, z vypracovaných lokálnych štandardov z poskytnutých praktických ukážok a teoretických rád od tímu sestier - špecialistiek:* • o operačnej bielizni, materiáloch a pomôckach, • o liekoch v operačnej sále, • o organizácii práce a prevádzke operačnej sály, • o zásadách ochrany a bezpečnosti práce v operačnej sále. Tím sestier - špecialistiek a vedúca sestra kontinuálne preverujú vedomosti sestry ev. dopĺňajú informácie, ktoré sú dôležité z pohľadu kvality výkonu. Vedúca sestra po splnení podmienok na samostatný výkon obslužných činností zaraduje sestru na operačné sály ako inštrumentárka. Sestra na operačnej sále postupne získava teoretické vedomosti a praktické zručnosti súvisiace s prípravou a vykonaním operácie :* umývanie rúk na operáciu, oblečenie do sterilného plášťa, príprava sterilných stolíkov, nástroje v operačnej sále, príprava inštrumentária, operačných potrieb a pomôcok, príprava operačného poľa, rúškovanie operovaného, umiestnenie operačnej skupiny, dohovor s operujúcim, úprava nástrojov a pomôcok pred podaním, podávanie a spätné preberanie nástrojov, počítanie rúšok, vlastné inštrumentovanie, rúškovanie v operačnej rane, prenikanie tkanivami, zastavenie krvácania, sušenie, zvlažovanie a výplach rany, roztváranie a osvetľovanie rany, uchopenie a držanie tkanív, spájanie tkanív, krytie operačnej rany, počítanie gázového materiálu, ihiel, inštrumentov odkladanie použitých nástrojov. Sestra kontinuálne dopĺňa teoretické vedomosti:* z anatómie a fyziológie človeka, o šijacom a podväzovom materiáli, o šijacích ihlách, o nástrojoch v operačnej sále, z preventívneho lekárstva, o zásadách inštrumentovania, o inštrumentačnej technike, o peroperačných a pooperačných komplikáciách, z anestézie a intenzívnej medicíny, o operačných výkonoch v chirurgických odboroch. Tím sestier - špecialistiek a vedúca sestra pravidelne preverujú vedomosti sestry ev. dopĺňajú informácie, ktoré sú dôležité z pohľadu kvality výkonu. Modifikujú proces zaškolenia individuálne podľa potrieb a schopností sestry. Tím sestier - špecialistiek a vedúca sestra upozorňujú sestru na možné riziká alebo nedostatky v činnostiach. Tím sestier - špecialistiek naučí sestru pracovať v súlade s aktuálne platnými ošetrovateľskými štandardmi. P24 Vedúca sestra využíva faktory motivácie súvisiace s výkonom povolania. P25 Vedúca sestra včas rozpozná faktory, ktoré podmieňujú vznik konfliktov a zameriava sa na ich prevenciu. P26 Po roku odbornej praxe manažment operačných sál prehodnotí vedomosti a praktické zručnosti sestry. P27 Vedúca sestra po splnení podmienok zaraďuje sestru do zmennosti. P28 Sestra kontinuálne zvyšuje svoju odbornú úroveň so zameraním na absolvovanie špecializačného štúdia inštrumentovanie v operačnej sále. P29 Sestra do absolvovania špecializačného štúdia bude pracovať pod dohľadom tímu sestier - špecialistiek a vedúcej sestry. Kritéria výsledku V1 Sestra má informácie o charaktere práce, o pracovných úlohách a pracovných podmienkach. V2 Sestra je oboznámená s organizačnou štruktúrou zdravotníckeho zariadenia a oddelenia, s pracovným a prevádzkovým poriadkom oddelenia a s hygienicko - epidemiologickým režimom v operačnej sále. V3 Sestra má informácie o legislatívnych normách upravujúcich zdravotnú starostlivosť aj o sankciách vyplývajúcich z nedodržania právnych noriem. V4 Sestra má informácie o dostupnej odbornej literatúre v odbore inštrumentovanie v operačnej sále. V5 Tím sestier - špecialistiek je poverený vedením sestry počas procesu zaškoľovania. V6 Sestra sa aktívne zapája do teoretického a praktického procesu zaškoľovania. V7 Sestra využíva všetky dostupné zdroje na získanie teoretických vedomostí a praktických zručností. V8 Vedomosti sestry sú pravidelne a kontinuálne preverované tímom sestier - špecialistiek a vedúcou sestrou. V9 Vedúca sestra a tím sestier - špecialistiek revidujú ev. modifikujú proces zaškoľovania podľa potrieb a schopností sestry. V10 Sestra dodržiava zásady tímovej práce na centrálnych operačných sálach. V11 Sestra realizuje pracovné postupy, činnosti v súlade s aktuálne platnými ošetrovateľskými štandardmi. V12 Sestra po prehodnotení vedomostí a praktických zručností je zaradená do zmennosti. V13 Sestra kontinuálne zvyšuje svoju odbornú úroveň so zameraním na absolvovanie špecializačného štúdia inštrumentovanie v operačnej sále. V14 Sestra do absolvovania špecializačného štúdia pracuje pod dohľadom tímu sestier - špecialistiek a vedúcej sestry. *Podľa vypracovaného lokálneho štandardu k aktuálnemu výkonu Zdroje BOTIKOVA, A. a kol. 2009. Manuál pre mentorky v ošetrovateľstve. Trnava: TYPI UNIVERSITATIS TYR-NAVIENSIS, 2009. 178 s. ISBN 978 -80-8082-253-8. DUDA, M. 2000. Práce sestry na operačním sále. Praha: Grada, 2000. 392 s. ISBN 80-7169-642 -0. ĎURIŠ, T. 2000. Riadenie ľudských zdrojov v zdravotníctve, www.nspnz. sk (FTP server, dokument). 60 s. HADAŠOVÁ, L. - RUSNÁKOVÁ, R. 2007. Adaptácia nového pracovníka a kvalita výkonu. In Sestra a lekár v praxi. ISSN 1335-9444,2007, roč. IV., č. 11-12, s. 24. Huťan, M. 1997. Inštrumentovanie v operačnej sále. Martin: Osveta, 1997. 411 s. ISBN 80 -217 - 0466 -7. 6. KILÍKOVÁ, M. - JAKUŠOVÁ, V 2008. Teória a prax manažmentu v ošetrovateľstve. Martin: Osveta, 2008. 148 s. ISBN 978 - 80 - 8063 -290-8. 7. KOVÁČ, P. 2013. Psychická záíaz sestier pracujúcich na operačnej sále : diplomová práca. Trnava : FZ a SP TU Trnava, 2013. 85 s. 8. LEPIEŠOVÁ, E. a kol. 1996. Manažment v ošetrovateľstve. Martin: Osveta, 1996. 145 s. ISBN 80-217 -0352-0. 9. MAŽÁRYOVÁ, M. 2005. Popolušky v operačných sálach. In Sestra a lekár v praxi. ISSN 1335-9444, 2005, roč. IV, č. 1, s. 16-17. 10. WICHSOVÁ, J. - PRIKRYL, P. -POKORNÁ, R. - BITTNEROVÁ, Z. 2013. Sestra a perioperačni péče. Praha: Grada, 2013. 192 s. ISBN 978-80-247-3754-6. Kontakt 1 Mgr. Ildikó Kisová ildiko.kisova&amail.com 2 PhDr. Lívia Kollárova, PhD livia.kollar&amail.com 2 PhDr. Zuzana Bystrická zuzana. bvstricka(d).azet. sk OŠETROVANIE BÉRCOVÉHO VREDU V DOMÁCOM PROSTREDÍ - KAZUISTIKA TREATMENT OF VARICOSE ULCER IN DOMESTIC ENVIRONMENT - CASUISTIC ANNA SEMAŇÁKOVÁ1, ANDREA ŠEVČOVIČOVÁ2 1 Zariadenie pre seniorov a Zariadenie opatrovateľskej služby, Kežmarok 2 VŠZaSP sv. Alžbety, Detašované pracovisko Rožňava Abstrakt Prítomnosť chronickej rany predstavuje pre pacienta a okolie značný diskomfort v podobe prítomnej bolesti, zápachu, mokvania. Pri ošetrovaní rany v domácom prostredí môže dôjsť k narušeniu role, narušeným vzťahom v rodine a sociálnej izolácii. V kazuistike prezentujeme prípad pacientky, ktorej vlastné samoošetro-vanie Bércového vredu v domácich podmienkach vyústilo do hospitalizácie. Po jej ukončení bola prostredníctvom sestry z agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti zahájená ošetrovateľská starostlivosť v domácom prostredí pacientky. Počas 92 - dňového sledovania hojenia ošetrovanej chronickej rany nedošlo k vymiznutiu defektu. Po 40 dňoch však pacientka uvádzala zníženie bolesti na Malzcekovej škále o 1 až 2 stupne. Ďalším problémom bolo narušenie kožnej integrity, a s tým súvisiaca prítomnosť zápachu. Edu-kácia o možnostiach liečby, význame dodržiavania kompresívnej terapie a opatrení na predchádzanie vzniku infekcie, zvýšila informovanosť pacientky a podporila záujem rodinných príslušníkov. Kľúčové slová Chronická rana. Hojenie rany. Ošetrovanie Bércového vredu. Kazuistika. Abstract Presence of a chronic wound presents for the patient and his/her environment a considerable discomfort in the form of everpresent pain, foul odor, gastrostaxis. When the wound is treated in domestic environment, there can occur impaired roles, impaired relationships in family and so- cial isolation. The casuistic presents a case of a female patient whose self-treatment of varicose ulcer in domestic environment has lead into hospitalization. After it has been finished, nursing care in the patient's domestic environment has been initiated with the help of a nurse from the agency of domestic care. During 92 days-long observation of healing of the treated chronic wound the defect has not dissapeared. However, after 40 days the patient has specified a decrease of pain on Malzcek scale in 1 to 2 degrees. Disturbance of skin integrity and the accompanying presence of foul odor has been presented as another problem. Education about the possibilities of treatment, complying with the compressive therapy and precautions to prevent infection bursts have increased the patient's awareness and supported the interest of members of the family. Key words Chronic wound. Healing of wound. Treatment of varicose ulcer. Casuistic. Úvod Ranu môžeme z chirurgického hľadiska definovať ako porušenie integrity telesného krytu, sliznice alebo povrchu orgánu (1). Akútne rany vznikajú najčastejšie dôsledkom pôsobenia vonkajšej sily (2). Za chronickú alebo sekundárne sa hojacu ranu označujeme ranu, ktorá aj napriek adekvátnej liečbe a dostupnej terapii nevykazuje tendenciu zahojiť sa. Vhodnejší termín nahrádzajúci chronickú ranu je nehojaca sa rana, ktorá nieje limitovaná dobou hojenia (3). Bercov vred je chronické ochorenie, charakteristické stratou kožného tkaniva do rôznej hĺbky podkožia, ktoré často recidivuje. Príčiny vzniku sú rôzne, ale u viac ako 80 % je príčina venózna (4). Lokálne hojenie a liečba, a s tým spojený výber terapeutických prostriedkov sa odvíja od aktuálneho stavu rany. Príprava rany má byť dynamická a vyvíjajúca sa procedúra, ktorá je založená na presnej identifikácii rany, zhodnotení všetkých potenciálnych faktorov brániacich hojeniu a v neposlednom rade na osobitnom prístupe k pacientovi a v manažmente bolesti (5). Priebeh samotného ochorenia je okrem celkových a miestnych faktorov výrazne ovplyvnený aj funkčným stavom cievneho systému dolných končatín. Bércové vredy postihujú najmä staršie vekové skupiny od 70 do 80 rokov. Väčšie riziko vzniku ochorenia je u osôb s dedičnou predispozíciou, po zápale hlbokého žilového systému, pri nedostatku pohybu a obezite, hormonálnej liečbe a vyššom počte tehotenstiev (4,6). Proces hojenia rany Samotný proces hojenia rany prebieha v niekoľkých fázach, ktoré sa prelínajú a nadväzujú na seba. Po narušení tkanivovej integrity sa začína úvodná fáza hojenia, ktorá trvá 2 - 3 dni. Skladá sa z troch hlavných mechanizmov: hemostázy, zápalu a bunkovej migrácie. Pomocou trombocytov a koagulačných faktorov sa zastavuje krvácanie a súbežne prebieha tvorba fibrínu. Táto fáza sa vyznačuje snahou odstrániť z miesta rany nežiaduce zložky. V rane často vzniká nekróza, ktorú je nutné odstrániť. V prípade traumatickej rany trvá zápalová fáza 3 dni od poranenia, u nehojacej sa rany sa interval predlžuje. Interval predlžuje aj nízka saturácia kyslíka v tkanivách a nedostatok potrebných živín. Exsudatívna fáza je zároveň aj prvou fázou čistenia rany (7,5). Granulačnú fázu charakterizuje no-votvorba ciev a výstavba granulač-ného tkaniva, ktoré je základom pre ďalšiu fázu epitelizácie. Nové kapiláry prerastajú smerom k miestu poranenia, vytvárajú anastomózy (spojenie ciev), a tak zaisťujú prietok krvi v rane. Spolu s kapilárami prestupujú do rany aj fibroblasty, ktoré postupne vytvárajú kolagen a premosťujú tak ranu (5,8). Prejavom pokračujúceho hojenia je zväčšovanie granulácií, zmena ich farby na lososovo červenú, vytvorenie lesklého a vlhkého povrchu. Granulačná fáza začína približne v štvrtý deň, s maximom na 7-14. deň (7). Epitelizačná fáza predstavuje záverečnú etapu procesu hojenia, ktorá sa začína z okrajov alebo epiteli-začných ostrovčekov v mieste rany a dochádza pri nej k premiestňovaniu buniek po vlhkej spodine. Nosnou a teda základnou plochou pre tvorbu nového tkaniva je granulačné tkanivo, ktoré stráca vodu, pričom dochádza k úbytku ciev a nové tkanivo sa mení na jazvu. Táto fáza môže trvať 21 - 24 dní, ale aj mesiace alebo 1 - 2 roky (5,7). Faktory ovplyvňujúce hojenie rany Intenzitu zápalovej reakcie a kvalitu tkanivovej obnovy ovplyvňuje množstvo rôznych faktorov a vplyvov. K systémovým faktorom patrí vek, pohlavie, prítomnosť diabetu, obezity a ďalších systémových ochorení, výživu, hydratáciu, stres, vplyv liekov, imunitu, prítomnosť návykových látok a fajčenia. Hojenie rany ovplyvňuje kvôli zmene pH pokožky aj inkonti-nencia. Imobilita a schopnosť rea- govať na tlak sú významné hlavne pri prevencii dekubitov. K lokálnym faktorom, ktoré ovplyvňujú hojenie rany, patria mechanizmus poškodenia, lokalizácia, hĺbka, veľkosť, spodina a okraje rany. Pre transport kyslíka je potrebný adekvátny objem cirkulujúcej krvi a dostatok hemoglobínu. Na proces hojenia negatívne vplýva hypoxia, hematologické poruchy, cievne poruchy a iné (7). Cieľ Cieľom prieskumného šetrenia bolo zistiť, ktoré hlavné ošetrovateľské problémy sa vyskytujú u pacienta ošetrujúceho chronickú ranu v domácom prostredí a sledovať priebeh hojenia rany s vyhotovením fotodokumentácie hojenia defektu. Metodika Pre splnenie cieľa štúdie bola zvolená metóda kvalitatívneho prieskumu. Ako metodika bola použitá kazuisti-ka. Zber údajov prebiehal pomocou t Obr.2 ĽDK 23.deň ošetrovania (Zdroj: autor) pozorovania a nestrukturovaného rozhovoru. Výber prieskumnej vzorky bol zámerný. Kritériom výberu bola prítomnosť defektu (Bércového vredu), ošetrovanie defektu v domácom prostredí a ochota spolupracovať. Štúdie sa zúčastnila 60 ročná dôchodkyňa, ktorá bola pred jej zahájením informovaná o cieli, dĺžke trvania štúdie a možnosti odstúpenia od spolupráce kedykoľvek bez udania dôvodu. Pacientka po prezentácii vstupných informácií vyjadrila súhlasné stanovisko s účasťou na štúdii podpísaním informovaného súhlasu. Súhlas s participáciou na štúdii vyjadrila aj ADOS, ktorej poverená sestra vykonávala u pacientky ordinácie na základe odporúčania lekára špecialistu. Zber dát prebiehal od septembra 2015 do decembra 2015. Primárnym zdrojom zberu dát bola pacientka a sekundárnym zdrojom jej zdravotná dokumentácia. Získané informácie sa usporiadali podľa diagnostických dokumentov a tried NANDA taxonomie II., ktoré vychádzajú z ošetrovateľského modelu funkčných vzorcov zdravia Marjory Gordonovej. Na základe ošetrovateľskej anamnézy sa určili ošetrovateľské problémy a intervencie. Počas návštev bola u pacientky autorkou štúdie vyhotovená fotodokumentácia hojenia rán. Kazuistika pacientky s Bércovými vredmi 60 - ročná pani A.K, dôchodkyňa, v starostlivosti ADOS, ktorá realizuje ošetrovateľskú starostlivosť pri vykonávaní preväzov Bércových vredov na oboch končatinách. Z anamnézy: OA: 18 rokov diabetes mellitus 2. typu kompenzovaný od začiatku ochorenia inzulínovou terapiou, je v dispenzarizácii diabetologa. Ďalšie diagnózy - arteriálna hypertenzia v liečbe od roku 2013, chronická ve-nózna insuficiencia, erysipel, obezita, varixy DK, stav po operácií umbili-kálnej hernie. Vredy predkolenia sa prvýkrát vyskytli pred 15 rokmi. Tinea pedum, pacientka sledovaná na kožnej ambulancii. V roku 2010 operácia hernie. RA: mama a dvaja bratia varixy DK, bez vzniku defektov, otec sa lieči na arteriálnu hypertenziu LA: Rawel 1,5 mg 1-0-1 tbl. (diuretikum), Detralex 1-0-0 tbl. (venofar-makum), Fraxiparin 1 ml s.c 1x ráno (antikoagulačná terapia), NovoMix ráno-28j., večer-26j. (inzulínová terapia) SA: býva v byte s manželom a synom, pravidelne ju navštevujú dve dcéry Katamnéza U pacientky s obmedzenou pohyblivosťou bola praktickým lekárom navrhnutá ošetrovateľská starostlivosť prostredníctvom ADOS. Pacientka má DM 2. typu kompenzovaný inzulínovou terapiou v štádiu chronických Obr.1 ĽDK Ldeň ošetrovania (Zdroj: autor) komplikácií pri recidivujúcich vredoch predkolenia na oboch končatinách. Starostlivosť prostredníctvom agentúry bola poskytnutá v dĺžke 6-tich mesiacov od 02.02.2015 do 30.07.2015. Po ukončení poskytovanej starostlivosti si pacientka v domácom prostredí vykonávala převazy sama. Z dôvodu nedodržiavania režimových opatrení sa defekt na ĽDK bez predchádzajúceho zranenia alebo úrazu samočinne otvoril a postupne sa zväčšoval. Na začiatku pacientka pociťovala bolesť len niekedy, pri zvýšenej polohe končatín bolesť ustála. Neskôr sa objavili kŕče v lýtkách, opuch na DK a pocit ťažkých nôh. Pacientka si defekty na DK počas uplynulých piatich týždňov ošetrovala sama alebo s pomocou rodinných príslušníkov pomocou repíkových obkladov, a ako krycí materiál použila textilné plienky. Nepoužívala žiadne bandáže a ani nerealizovala cievnu gymnastiku. Následne došlo k zhoršovaniu lokálneho nálezu, ktorý si vyžiadal opakovanú 12 dňovú hospitalizáciu. Po prepustení do domácej liečby bolo znova navrhnuté poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti prostredníctvom agentúry ADOS. Návrh sa realizoval od 17.09.2015, s predpokladanou dĺžkou trvania ošetrovateľskej starostlivosti do 6 mesiacov. Preväzy boli vykonávané každý druhý deň. Priebeh ošetrovateľskej starostlivosti Pacientke bol sestrou z ADOS pravidelne každé dva dni vykonávaný preväz na dolných končatinách. V nasledujúcom texte prezentujeme výsledky hodnotenia defektov pri tých návštevách klientky, ktorých sme sa zúčastnili osobne s vytvorením fotodokumentácie rán. 1. návšteva: 17.09.2015 (1.deň) Posúdenie zdravotného stavu pomocou hodnotiacich škál a testov: • Nortonova škála na hodnotenie rizika vzniku dekubitov: 22 bodov, zvýšené riziko vzniku dekubitov • Barthelov test základných denných aktivít (ADL): 80 bodov, mierna závislosť • Folsteinov test kognitívnych funkcií (MMSE):24 bodov, norma • Melzackova škála bolesti: hodnotenie v ľahu stupeň 2 - nepríjemná, hodnotenie • pri manipulácií stupeň 3 - intenzívna, hodnotenie pri preväze stupeň 4 - krutá • „Screeningový" test na hodnotenie rizika pádu: 4 body, ohrozenie pádom • Hodnotenie nutričného stavu: 12 bodov, nieje ohrozenie malnutríciou Hodnotenie defektu ĽDK - rozsiahle rany, defekty celého predkolenia zaberajú výraznú plochu v časti chodidla (nártu); mediálna strana 2/3 predkolenia, laterálna strana 1/3 predkolenia. V rámci celého obvodu predkolenia je výrazná sekrécia, silne zapáchajúca, miestami s nekro-tickým tkanivom, okolie červené, šupinaté, okraje rany sú suché, odlupujúce sa. Rana sa nachádza v čistiacej fáze (obr.1). Hodnotenie defektu PDK - defekt je menšieho rozsahu 2x2 cm, v udržiavacej fáze, v dolnej unilaterálnej časti predkolenia. Na oboch dolných končatinách prítomný opuch hlavne v oblasti lýtok, ktoré boli tvrdé a veľmi bolestivé na dotyk. Ošetrovanie rán sa vykonáva na základe ordinácie kožného lekára. Vzhľadom k tomu, že pacientka v krátkom období prekonala virózy spojené s vysokými teplotami a užívala ATB liečbu, lekár odporučil prípravky so striebrom (Ag). Terapia: Menalind krém, antimykotic-ký krém Clotrimazol AL1%, Aquacel Ag krytie na rany, sterilné krytie a fixácia elastickým obvínadlom. Počas preväzu pacientka udáva prítomnosť bolesti, ktorú podľa Mel-zacka hodnotí stupňom 4 - krutá. Pacientka bola poučená o cievnej gymnastike, o dodržiavaní životosprávy (vzhľadom k obezite), ako aj o potrebe bandažovania a polohovaní dolných končatín. 4. návšteva: 09.10.2015 (23. deň) Pacientka subjektívne uvádza, že sa cíti lepšie. Hodnotenie defektu: pri preväze nevznikajú krvácajúce miesta, rana zapácha mierne, bolesť a stuhnutosť v lýtkách ustúpila, secernujúci povlak sa plošne zmenšuje, na defektoch sa začína tvoriť granulaóná fáza (obr.2). Terapia: Microdacyn Hydrogél, anti-mykotický prípravok Canesten, Der-macyn 1% krém, Aquacel Ag krytie na rany, sterilné krytie a fixácia elastickým obvínadlom. Pacientka hodnotí bolesť pri preväze podľa Melzacka stupňom 2 - nepríjemná. 7. návšteva: 19.11.2015 (64. deň) Hodnotenie defektu: rana je bez sek-récie, okraje vo fáze epitelizaónej, dolné končatiny bez opuchov, bez zápachu (obr.3). Terapia: Microdacyn Hydrogél, Menalind krém, Dermacyn 1% krém, Kaltostat krytie, sterilné krytie a fixácia oboch DK elastickým obvínadlom. Pacientka pri dotyku na ranu stále udáva bolesť, ktorú podľa Melzacka popisuje stupňom 2 - nepríjemná. 8. návšteva: 17.12.2015 (92. deň) Hodnotenie defektu: na defektoch ĽDK je zvýšená macerácia. Na defekte v laterálnej časti a oblasti chodidla pri ošetrovaní vznikajú miesta s miernym krvácaním (obr.4). Laterálna oblasť sa nachádza v čistiacej a granulaónej fáze hojenia rany, mediálna oblasť vo fáze granulaónej a epitelizaónej. Na chodidle prítomná granulaóná a epitelizaóná fáza hojenia rany. Defekt na PDK je vo fáze udržiavacej, má tendenciu uzatvorenia, bez opuchov, bez bolesti, bez zápachu. Terapia: superoxidovaný roztok Deb-riEcaSan, Menalind krém, Canesten krém, Dermacyn 1% krém, Inadine (mastný tyl), sterilné krytie a fixácia oboch DK elastickým obvínadlom. Bolesť v lýtkovej časti je výraznejšia, pacientka ju hodnotí podľa Melzacka stupňom 3 - intenzívna. Stav pacientky podľa jednotlivých domén NANDA taxonómia II. V krátenej podobe uvádzame objektívne hodnotenie: Podpora zdravia - prítomnosť rozsiahlych defektov na DK, záujem rodiny a pacientky o informácie ohľadom starostlivosti o postihnutú kožu a liečebný postup Výživa - BMI pacientky 34,6 vplyvom sedavého spôsobu života Vylučovanie - turgor kože primeraný, sliznice prekrvené, pokožka suchá Aktivita - pacientka sedí v kresle Vnímanie/poznanie - pacientka orientovaná, sluch dobrý, bez kompenzačných pomôcok, nutná korekcia zraku pri čítaní, zrozumiteľná artikulácia Vnímanie seba samého - počas ošetrovania pacientka sleduje priebeh a postup ošetrovania, aktívne komunikuje Vzťahy - manžel pacientky reaguje až po jej vyzvaní, dcéra prejavuje starosť o zdravotný stav matky Sexualita - nehodnotená Stres - pacientka reaguje precitlivelo, počas rozhovoru sa objavuje plač Životné princípy - pacientka hovorí často o rodine, verbalizuje vieru v Boha Bezpečnosť a ochrana - podľa využitia škály riziko vzniku pádu a riziko vzniku dekubitov, pre rozsiahle defekty na DK riziko infekcie Komfort - pri ošetrovaní pacientka s bolestivým výrazom v tvári Rast a vývoj - poľa dokumentácie sestry ADOS pozorované zmeny nálad Na základe ošetrovateľskej anamnézy sme definovali ošetrovateľské problémy, ktoré najviac ovplyvňujú pacientku. Výsledkom bol návrh plánu ošetrovateľskej starostlivosti, v ktorom sme sa zaoberali týmito ošetrovateľskými problémami: • Chronická bolesť dolných končatín • Narušená integrita kože • Narušený obraz tela • Spoločenská izolácia • Riziko pádu • Riziko infekcie Diskusia Pacientka po otvorení defektu využila samoliečbu v podobe obkladov, ktorá nepriniesla požadovaný efekt a zlepšenie stavu. Využívanie „domácich receptov" sa neodporúča, lebo okrem kontaktnej reakcie sa oneskorí podanie vhodnej terapie. Okrem toho pri chronických ranách pacient dosahuje negatívnu kvalitu života, dodržiavania terapie je náročné a sú prítomné ďalšie problémy (bolesť, zápach, exsudácia, narušenie rolí, sociálna izolácia, strach) (9). Odstraňovanie primárneho krytia je pre pacienta traumatizujúca a stresujúca situácia (10). Počas našich stretnutí pacientka v prvých 40 dňoch opisovala bolesť podľa Melzacka stupňom 4 - krutá; neskôr sa intenzita znížila na nepríjemnú a intenzívnu. Bolesť patrí ku kľúčovým problémov, ktoré spolu so stresovými situáciami vplývajú negatívne na hojenie rany (7). Pacient v spojitosti s bolesťou trpí aj inými pridruženými problémami. Objavuje sa hnev, vyčerpanosť, strach, smútok, depresia, frustrácia a pod. (11). V rámci nášho pozorovania sme sa u pacientky stretli s podobnými problémami. Chronická bolesť je zdravotníckymi pracovníkmi nedostatočne a neobjektívne sledovaná a podceňovaná (3). Ako hlavný problém bola pacientkou prezentovaná chronická bolesť a narušená integrita kože, preto sme hodnoteniu bolesti pomocou Melzackovej škály venovali pozornosť pri každom stretnutí s pacientkou. Zdrojom bolesti môže byť aj samotné ošetrovanie rany (12). Aby pacientka predchádzala traumatizácii z převazu vykonávaného každý druhý deň, začala si ranu ešte pred príchodom terénnej sestry odkrývať, čo možno uľahčilo ošetrovanie sestre, ale zvyšovalo sa riziko vzniku infekcie. Otvorená rana je živnou pôdou pre baktérie a vznik infekcie, ku ktorej môže dochádzať v dôsledku nešetrného zaobchádzania pri výmene krytia a ošetrovaní rany (13). Výskyt infekcie sa počas realizácie ošetrovateľskej starostlivosti, pozorovaní a zberu údajov nepotvrdil, čo vnímame ako pozitívum (k zvratu však mohlo/nemuselo dôjsť po ukončení nášho pozorovania). Pacientka uvádzala, že pre zápach, ktorý rana spôsobuje, jej nechutí ani jesť. Negatívnym postojom k sebe samej sa sociálne izolovala a udržiava kontakt len s najbližšími. Trápila ju starosť o svojich blízkych, ktorí sa museli pre ňu tak „obetovať". Na druhej strane je im vďačná, že môže byť medzi nimi a nie v sociálnom zariadení. Viacerí autori potvrdzujú negatívny vplyv nehojacej sa rany na pracovné zaradenie a sociálny život pacientov s týmto ochorením (14). Pacientka nevyužívala kompresívnu terapiu, ktorá je pri ulcus cruris dôležitá kvôli úspešnosti liečby. Opuch môže byť symptómom prítomnosti infekcie v rane, ktorý výrazne ovplyvňuje mobilitu (chôdzu) pacienta. Zníženie fyzickej aktivity má vplyv na sociálny kontakt chorého (15). Edukácia a informovanosť sú neoddeliteľnou súčasťou terapie. Dôležitá je kontrola stavu aj po zhojení Bércového vredu (16). Pacientka a jej rodina počas stretnutí preukazovali záujem o informácie. Sestra sa venovala edukácii týkajúcej sa dodržiavania liečby, vzniku možných komplikácii a nevyhnutnosti kompresie končatiny. Viacerí autori potvrdzujú, že pri starostlivosti o nehojacu sa ranu je nutné pacientovi hneď na začiatku vysvetliť postup liečby a zdôrazniť, že v procese starostlivosti je hlavným spolupracovníkom (17,18). Pri ošetrovaní chronickej rany v domácom prostredí sme pozitívne vnímali spoluprácu a záujem rodiny. Pacientka verbalizovala, že je pre ňu traumatizujúce vykonávať preväzy končatín každý druhý deň. Za pacientkou prichádza sestra z ADOS, ktorá plní liečbu navrhnutú lekárom špecialistom. Pracuje samostatne a musí sa spoľahnúť len na svoje vedomosti a skúsenosti tak, aby dokázala rozpoznať prípadne riziko alebo progresiu defektu a zvážila ďalší postup liečby. Pri ošetrovaní chronických rán, napr. v kožnom stacionáři, je k dispozícii aj lekár, ktorý posudzuje ranu a odporúča ďalší liečebný postup. Ďalší pracovník môže asistovať pri preväze, polohovaní končatiny a pod.. Pacientka sa však na druhej strane sestre častejšie zdôveruje so svojimi problémami a majú nadviazaný lepší interpersonálny vzťah. Záver Bércové vredy patria medzi recidivujúce, dlhodobé a pre niektorých pacientov aj celoživotné ochorenie, ktoré výrazne ovplyvňuje kvalitu života. Sestra sa má podieľať na čo najrýchlejšej adaptácii pacienta na prijatie zmeneného zdravotného stavu. Zhoršený zdravotný stav, dlhodobá liečba a ošetrovanie rany má negatívny vplyv na život pacienta, ktorý je nútený meniť hierarchiu potrieb, čím sa narúša jeho psychická a sociálna pohodu. Pacient sa ťažko vyrovnáva so zmeneným vzhľadom svojho tela. Môže dôjsť k narušeniu partnerských rolí, výskytu negatívnych emócii, strachu, úzkosti, osamelosti. Tento stav pacient prenáša aj na členov svojej rodiny (19). U nami sledovanej pacientky nedošlo počas 3 mesiacov ošetrovania defektu v domácom prostredí k jeho vyliečeniu. Vzhľadom na jeho ošetrovanie v prirodzenom prostredí (aj napriek výsledkom), pacientka hodnotila pozitívne nízke ekonomické zaťaženie rodiny (keďže nemusela dochádzať na preväzy). Osobný kontakt so sestrou podporil zlepšenie spolupráce s rodinnými príslušníkmi. Realizované intervencie zabránili vzniku infekcie. Pre spoluprácu s pacientom v domácom prostredí sa vyžaduje individuálny a holistický prístup. Od sestry sa očakáva rozpoznanie schopnosti pacienta využívať všetky podporné zdroje pre zlepšenie zdravotného stavu, čo môže pozitívne ovplyvniť hojenie defektu pri realizácii ošetrovania v domácom prostredí. Zdroje 1. ČERNÝ, J. a kol. 1998. Chirurgia - základy všeobecnej a špeciálnej chirurgie. 3. vydanie. Bratislava: Slovák Academie Press, 1998.164 s. ISBN 80-88908-24-8. 2. VALENTA, J. 2007. Základy chirurgie. 2. doplnené a prepracované vydanie. Praha: Galén, 2007. 277 s. ISBN 80-72624-03-4. 3. STRYJA, J. a kol. 2011. Repetitorium hojení ran 2. Semily: Geum, 2011. 400 s. ISBN 978-80-8625-679-5. 4. POSPÍŠILOVÁ, A. 2010. Bércové vředy infekční etiologie. In Derma-tovenerologie. ISSN 1213-9106, 2010, roč. 52, č.3, s. 14-20. 5. POKORNÁ, A. 2012. Úvod do wo-und managmentu. Brno: Masarykova Univerzita, 2012.126 s. ISBN 978-80-210-6048-7. 6. NOVÁKOVÁ, I. 2011. Ošetřovatelství ve vybraných oborech. Praha: Grada Publishing, 2011. 240 s. ISBN 978-80-247-3422-4. 7. HLINKOVÁ, E. - NĚMCOVÁ, J. -MERTOVÁ, M. a kol. 2015. Nehojace sa rany. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2015.284 s. ISBN 978-80-8063-433-9. 8. ZEMAN, M. a kol. 2000. Chirurgická propedeutika. 2. vydanie. Praha: Grada Publishing, 2000. 524 s. ISBN 80-7169-705-2. 9. DOBROVOCKÁ, L. 2011. Léčba rány. Jivot s chronickou ránou. In Florence. ISSN 1801-464X, 2011, 1/2011, s. 38-39. 10. SMOLÁR, M. - KARASOVÁ, D. 2011. Komplexný pohľad na liečbu chronických rán. In Hojení ran. ISSN 1802-6400, 2011, roč. 5, č. 1, s. 2-5. 11. GULÁŠOVÁ, I. 2008. Bolesť ako ošetrovateľský problém. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2008. 96 s. ISBN 978-80-8063-288-5. 12.SRYJA, J. 2008. Débridement a jeho význam pro léčení ran - 2. díl. In Hojení ran. ISSN 1802-6400, 2008, roč. 2, č. 2, s. 16-17. 13. ČAMBAL, M. a kol. 2012. Larvote-rapia a jej využitie v klinickej praxi: Vysokoškolské učebné texty. Bratislava: LF Univerzity Komenského, 2012, 92 s. 14. HLINKOVÁ, E. - KARASOVÁ, D. 2008. Subjektívne hodnotenie vplyvu chronických rán na jednotlivé dimenzie života. In Ošetrovateľstvo a porodná asistencia. ISSN 1339-5920, 2008, roč. 6, č. 5, s. 6-10. 15. KOPAL, T. 2009. Terapeutické možnosti pri rezistentnom vrede. In Dermatologie pro praxi. ISSN 11802-2960, 2009, roč. 3, č. 4, s. 163-166. 16. ROZEHNALOVÁ, Z. 2008. Hojení bércových vředu. In Remedia. ISSN 2336-3541, 2008, roč. 18, č. 3, s. 223-228. 17. NAVRÁTILOVÁ, Z. 2003. Ulcus cruris - Diagnostika a léčba. In Interní medicína pro praxi. ISSN 1803-5256, 2003, 4/2003, s. 184-189. 18. STRYJA, J. 2007. Débridement a jeho význam pro léčení ran - 1. díl. In Hojení ran. ISSN 1802-6400, 2007, roč. 1,0.1,8. 12-14. 19. VATEHA, R. - VATEHOVÁ, D 2014. Možnosti ošetrovania diabetickej nohy na chirurgickej ambulancii. Bratislava: VŠZaSP sv. Alžbety, 2014.138 s. ISBN 978-80-8132-115-3. Kontakt Bc. Anna Semaňáková Zariadenie pre seniorov a Zariadenie opatrovateľskej služby Vyšný mlyn 3 060 01Kežmarok hanka. semanakova&amail. com PhDr. Andrea Ševôoviôová VŠZaSP sv. Alžbety Kosu Schopera 22 048 01 Rožňava ada. sevcovicova&amail. com PREVENCIA DEKUBITOV AKO PRIORITA A KOMPETENCIA SESTIER V PROFESIONÁLNOM OŠETROVATEĽSTVE THE PREVENTION OF PRESSURE ULCERS AS A PRIORITY AND COMPETENCE OF NURSES IN PROFESSIONAL NURSING LENKA FENCÁKOVÁ Svet zdravia a.s., Chirurgické oddelenie, Nemocnica A. Leňa Humenné Abstrakt Dekubity zostávajú napriek pokroku v medicíne stále vážnym problémom so značným medicínskym, sociálnym a ekonomickým rozmerom. V boji proti dekubitom považuje Európsky poradný panel pre tlakové rany za najúčinnejšiu prevenciu ich vzniku. Kľúčovým faktorom je pritom kvalitná ošetrovateľská starostlivosť. Cieľom príspevku bolo poukázať na význam prevencie dekubitov a využitie hodnotiacich nástrojov pre skvalitnenie preventívnych a ošetrovateľských postupov. Uvádzame jednotlivé medzinárodné organizácie a ich aktivity. Medzi najznámejšie škály na posúdenie rizika vzniku dekubitov patria Nortonovej škála, Waterlowovej stupnica, Knol-lova škála, Bradenova škála. Existujú situácie, kedy sa aj napriek preventívnym opatreniam vzniku dekubitov zabrániť nedá. Príkladom sú Kennedyho škvrny. Tému dekubitov považujeme za stále aktuálnu vzhľadom na to, že poznatky a vedomosti v prevencii a liečbe dekubitov sa systematicky dopĺňajú a pribúdajú výsledky výskumov, ktoré menia zaužívané postupy. Kľúčové slová dekubity, prevencia, medzinárodné organizácie, posudzovacie škály. Abstract Despite of the progress in medicine pressure ulcers are still a serious problem of a big medical, social and economical dimensions. European Advisory Panel thinks that in the battle against pressure ulcers the prevention is the most effective against formation of bedsores. The key factor is a quality of nursing care. The aim of the work was to higlight the importance of prevention of bedsores and the use of evaluate tools to improve the quality of preventive and nursing procedures. Here are various international organizations and their activities. The best known scales to evaluate the risk of bedsores are Norton Scale, Waterlow Scale, Knoll Scale, Braden Scale. Despite of the prevention there are situations in which we can not avoid formation of bedsores. Examples are taches of Kennedy. The topic of bedsores we consider as still actual considering that knowledge and information in prevention, and treatment of bedsores are systematically completed and updated results of researches are changing applicated procedures. Keywords bedsores, a prevention, international organizations, evaluate scales. Úvod Dekubity v klinickej praxi znamenajú ošetrovateľský problém s vysokou prioritou. Ak nie je prevencia správne poskytovaná a vznikne dekubit, má to za následok vážne etické porušenia, a z toho vyplývajúce právnické postihy. Ako to prežíva samotný pacient, ako to prežívajú príbuzní poškodeného? Ostáva to pre nich trauma, ktorú (možno) vytesnia, alebo si to do konca života nevedia odpustiť? Napr. v USA je prirodzenou súčasťou kontrola kvality poskytovania prevencie, pravidelný monitoring, a aj vyhodnocovanie je na vysokej úrovni, keďže poškodený pacient predstavuje hrozbu vysúdenia vysokého odškodného. Ošetrovateľský personál má mať vytvorený systém, v ktorom by mal mať dobrý prehľad o každom pacientovi, ako aj o možných rizikách, ktoré u neho môžu vzniknúť, a tým skomplikovať jeho zdravotný stav (1). Tieto riziká majú byť dôkladne identifikované a zaznamenané. Hodnotiť ich pomáhajú aj hodnotiace nástroje tým, že objektivizujú hodnotenie sestier a sú dôležitou pomôckou k stanoveniu individuálneho plánu ošetrovateľskej starostlivosti (2). Z právneho hľadiska je veľmi dôležitá dokumentácia o preventívnych a liečebných opatreniach. Pri nedostatočnej dokumentácii sa nedá dokázať, že vzniku dekubitov nebolo možné zabrániť. Správne vedená dokumentácia musí byť úplná, konzistentná, zrozumiteľná, chronologicky usporiadaná a kontinuálna (3). Súčasťou dokumentácie je aj posúdenie stavu dekubitu, používanie pomôcok, spôsob ošetrenia a ich efekt. Dokumentácia musí obsahovať vstupné posúdenie stavu kože. Fotodokumentácia predstavuje súčasť interného zabezpečovania kvality. Ústne odovzdávanie informácií je v súčasnosti k dokázaniu kvality liečby a starostlivosti nedostačujúce (4). Podľa niektorých autorov je potrebný aj záznam o informácii príbuzných o poškodení kože, v niektorých štátoch to dokonca prikazuje zákon. Medzinárodné organizácie a ich aktivity EPUAP - Európsky poradný panel pre tlakové rany NPUAP - Americký poradný panel pre tlakové rany EWMA - Európska asociácia pre liečbu rán WUWHS - Svetová únia pre liečbu rán Všetky tieto organizácie úzko spolupracujú najmä pri tvorbe vývojových, výskumných a edukačných programov, programov štandardizácie starostlivosti, vytváraní noriem pre zdravotnícke pomôcky. Snažia sa zabezpečiť všeobecnú informovanosť, vzdelávanie, vymieňanie si skúseností a snažia sa o integráciu a šírenie činnosti do všetkých štátov EÚ a sveta. EPUAP a NPUAP úzko spolupracujú od roku 2005 na tvorbe štandardných pracovných postupov na prevenciu a liečbu tlakových rán aplikovateľných každým odborníkom (lekár, sestra) všade vo svete. Výsledkom ich spolupráce je deklarácia z Ria de Janeiro Prevencia pred vznikom preležanín ako univerzálne ľudské právo, ako aj určenie dátumu Svetového dňa Stop tlakovým ranám. Celosvetová deklarácia hovorí o tom, že až v 95 % prípadov nemusia pre-ležaniny vzniknúť, ak pacient dostane kvalitné ošetrenie. Mechanická príčina vzniku preležanín spočíva v tom, že pacient sám nedokáže zmeniť polohu, a preto mu musí pomôcť zdravotnícky personál - polo-hovať ho, a eliminovať tak riziko vzniku dekubitov. Sociálna príčina vzniku preležanín zasa hovorí o nedostatkoch v počte kvalitného personálu a o nedostatku pomôcok. Celosvetová deklarácia o preležaninách preto vyzýva jednotlivé štáty, aby podporili moderné ošetrovateľstvo nielen kvantitatívne, ale aj kvalitatívne. EPUAP preventívne opatrenia rozdeľuje do štyroch oblastí: 1. posúdenie rizika vzniku dekubitov - spoľahlivé stupnice, škály, meracie nástroje 2. úroveň starostlivosti o kožu a jej ošetrenie 3. používanie antidekubitových pomôcok 4. edukácia - vzdelávanie, výcvik zručností u profesionálov aj opatrovateľov (5). Škály na hodnotenie rizika vzniku dekubitov Medzi najčastejšie využívané nástroje pre určenie rizika vzniku dekubitov patria posudzovacie škály. Pre posúdenie pravdepodobnosti vzniku dekubitov sú pre skvalitnenie preventívnych a ošetrovateľských postupov vypracované rôzne škály a stupnice, pomocou ktorých sestra môže dôsledne mapovať výskyt rizikových faktorov podporujúcich vznik dekubi-tu (3). Hodnotiace nástroje pomáhajú vytvoriť systém, ktorý by zhodnotil starostlivosť v danom zdravotníckom zariadení a umožnil ju porovnať s inými zariadeniami (6). Existuje okolo 40 škál na posudzovanie rizika vzniku dekubitov. Medzi najznámejšie patria Bradenovej škála, Nortonovej škála, Waterlowovej stupnica, Knollova škála, Nonnemacherova škála a Cubbin -Jackson škála (3). Nortonovej škála Na konci 50-tych rokov 20. stor. bol prevedený výskumný projekt, na ktorom sa zúčastnila Dorren Nortonová. Bol pozorovaný vývoj, hodnotenie, prevencia a ošetrovanie dekubitov u starších pacientov. Štúdia Nortonovej bola vo Veľkej Británii prvou štúdiou týkajúcou sa dekubitov, ktorú prevádzala sestra. Škála bola vytvorená v priebehu tejto štúdie a v roku 1962 bola zverejnená. Dorren Nortonová napísala, že svoju škálu nevidí ako nástroj, ktorý stopercentne zabráni vzniku dekubitov, ale ako varovný signál pre ošetrujúcich k využitiu profylaktických opatrení. Škála bola vytvorená pre zhodnotenie rizika u starších ľudí, využitie v iných oblastiach nebolo plánované. V rokoch 1985 - 1987 bola škála Nortonovej modifikovaná a rozšírená. Modifikovaná škála Nortonovej je hodnotená v rozsahu 1 až 4 bodov a pozostáva z hodnotenia nasledujúcich oblastí: schopnosť spolupráce, vek, stav pokožky, každé ďalšie ochorenie, fyzický stav, stav vedomia, denné aktivity, pohyblivosť, inkontinencia. Maximálny počet bodov je 24. Nevýhodu je, že škála nezahŕňa posúdenie nutričného stavu. Škála má senzitivitu hodnotenú na 46,8 % a špecificitu 61,8 % (3). V Nemecku je Nortonová stupnica jeden z najrozšírenejších nástrojov na posúdenie rizika dekubitov. Waterlowovej stupnica Waterlowovej stupnica na hodnotenie rizika vzniku dekubitov bola vyvinutá v roku 1985 a pôvodne bola určená študentom ošetrovateľstva. Jej utorka videla nedostatok v škále Nortonovej a to hlavne v chýbajúcom posúdení oblasti výživy. Jej úsilím bolo navrhnúť štandardnú, preventívnu škálu. Škála je orientovaná na oddelenia akútnej medicíny a operačné sály. Najviac používaná je vo Veľkej Británii. Nedostatky škály boli neskôr dôvodom pre jej revíziu, ktorú Waterlowová urobila v roku 2005 v spolupráci s Austrálskymi kolegami (7). Skladá sa zo šiestich subškál: vek a pohlavie, výživa, kontinencia, stav kože, pohyblivosť, hmotnosť a štyroch ďalších rizikových faktorov: stav cirkulácie, neurologické poruchy, lieky, operácie (3). Knollova škála Knollova škála posudzuje všeobecný stav zdravia, mentálny stav, pohyblivosť, aktivitu, inkontinenciu, príjem výživy per os, príjem tekutín per os, náchylnosť na choroby, ako sú diabetes mellitus, cievne choroby, neuropa-tie, anémie. Jednotlivé faktory sa hodnotia počtom bodov 0 až 3. Položky aktivita, pohyblivosť a inkontinencia sa pre svoju závažnosť skórujú dvojnásobným počtom bodov. Hodnotenie viac ako 12 bodov znamená riziko vzniku dekubitov (3). V Chorvátsku v roku 2005 zrealizovali výskum v 22 zdravotníckych zariadeniach, kde zisťovali využitie jednotlivých škál na hodnotenie rizika vzniku dekubitov. Bolo zistené, že Knollova stupnica sa používa v 7 z 22 zdravotníckych zariadení t.j. 38,8% (8). Bradenova škála Barbara Braden vytvorila škálu v roku 1984 pre predikciu dekubitov ako skrí-ningový nástroj pre výskumné štúdie. Spolu s Nancy Bergstrom a ďalšími kolegami testovali škálu a výsledky boli publikované v roku 1987, kedy bola škála prvý krát predstavená. Táto škála je používaná po celom svete, a to vo výskume, ako aj v klinickej praxi. (9). Pozostáva zo 6 pod-škál: vnímanie (schopnosť reagovať na diskomfort vyvolaný tlakom), aktivita (stupeň fyzickej aktivity), mobilita (schopnosť meniť a kontrolovať polohu), vlhkosť kože, výživa (obvyklý príjem potravy), trenie po podložke, nožnicový efekt. Každá podškála je doplnená stručným popisom kritérií, ktoré by mala mať. Prvé 4 parametre súvisia s dlhodobým pôsobením tlaku, posledné 2 sa týkajú odolnosti kože voči poškodeniu. Prednosťou tejto škály je presná definícia pojmov. Maximálne skóre je 23 bodov, 18 a menej bodov znamená, že pacient je ohrozený vznikom dekubitov (10). Táto škála má najlepší pomer medzi senzitivitou a špecificitou. Senzitivitu má 57,1 % a špecificitu 67,5 %. Čas administrácie je okolo 5 až 10 minút(3). Autorka uvádza, že sestry by mali škálu používať tak, aby každá subškála slúžila ako počiatočné posúdenie konkrétnych pacientových problémov a deficitov, ktoré je potrebné ďalej preskúmať, a mala by byť sprievodcom typov intervencií, ktoré sú požadované. Čím nižšie je skóre v subškále a celkové skóre, tým intenzívnejšie intervencie je potrebné zahájiť (9). Nesmieme zabúdať, že je potrebné sa aj neustále vzdelávať, a taktiež zoznamovať sa s novinkami, ktoré sa aktuálne vyskytujú na trhu a slúžia na uľahčenie a skvalitnenie starostlivosti. Nová štúdia publikovaná v odbornom časopise Wounds poukazuje na dobré výsledky monitorovacieho systému s názvom MAP. Experti využili u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti unikátny monitorovací systém, ktorý znižuje výskyt dekubitov tým, že efektívne detekuje tlak pôsobiaci na telo pacienta na lôžku i zmeny polohy pacienta. Kontinuálny systém pre mapovanie tlaku na lôžku (MAP ™) je prvý klinicky odskúšaný monitorovací systém, ktorý detekuje a zobrazuje rozdiely na tele pacienta na lôžku. Je možné ho použiť na akomkoľvek lôžku. Umožňuje farebne vizualizovať dáta o rozložení tlaku v reálnom čase a efektívne po-lohovanie pacienta. Základom mo- nitorovacieho systému je podložka snímajúca tlak. Je vyrobená z inteligentnej textílie, ktorá neustále meria tlak z tisícov samostatných bodov. Rozdiely v tlaku po celom tele pacienta sa zobrazujú na monitore pomocou farebnej škály, miesta s vysokým tlakom sú červené, s nízkym tlakom modré. To umožňuje identifikovať a minimalizovať oblasti s vysokým tlakom. Systém MAP zdravotníkom poskytuje možnosť kontrolovať či je pacient v správnej polohe, a či rizikové oblasti boli náležité odľahčené. Dáva im tak jedinečnú príležitosť naučiť sa optimálne techniky polohovania a určiť najefektívnejšie postupy pre minimalizovanie tlaku (11). Na včasnú detekciu vzniku dekubitov sa v zahraničí využíva prístroj EPISCAN I-200. Je to vysokofrekvenčný ultrazvukový zobrazovací systém, ktorý využíva ultrazvuk pri frekvenciách až 50 M Hz. Vyškolené sestry pomocou prístroja vykonávajú vyhodnotenie zmien v jednotlivých vrstvách kože. Medzi jeho výhody patrí: detekcia dekubitov skôr než sú viditeľné, zdokumentovanie existencie dekubitov pri prijatí, umožňuje zamerať prevenciu na konkrétne anatomické oblasti, umožňuje dokumentovať účinnosť liečby. EPISCAN môže byť použitý na zlepšenie komunikácie medzi členmi ošetrovateľského tímu, ale i pacientom alebo príbuznými. Možno ho použiť na sledovanie progresie rán a vplyvu spôsobu liečby pomocou opakovaného snímania. Táto schopnosť umožňuje u pacienta zahájiť špecifické opatrenia a čo najvhodnejší spôsob ošetrenia (12). Zvyšujúce sa právne povedomie spoločnosti a celková atmosféra podozrievania zvyšuje pravdepodobnosť sťažností na vznik dekubitov. Vznik dekubitov môže mať viacero právnych následkov. Pacienti a ich príbuzní sa môžu dožadovať odškodného. Existujú situácie, kedy aj napriek ošetrovateľskej starostlivosti s využitím všetkých preventívnych opatrení nie je možné vzniku dekubitov zabrániť(3). Kennedyho škvrny Karen Lou Kennedy-Evans ako prvá v modernej literatúre identifikovala dekubity vyskytujúce sa pred smrťou, ktoré poznáme ako „Kennedy terminal vred". Táto informácia bola predstavená na prvom NPUAP vo Washingtone v roku 1989. Kennedy zverejnila výsledky 5 ročnej retrospektívnej štúdie u 500 osôb s dekubitmi a zistila, že pacienti s dekubitmi zomreli počas 2 týždňov až po niekoľko mesiacov, a až 55,7% pacientov s dekubitmi zomrelo do 6 týždňov od ich vzniku. Integrita kože je závislá na funkcii všetkých ostatných orgánových systémov. Koža je orgán, ktorý podobne ako iné orgány môže zlyhať (13). Zmeny metabolizmu a cirkulácie sprevádzajúce terminálnu fázu života významne znižujú odolnosť kože voči vonkajším vplyvom. U terminálne chorých pacientov sa 2 až 3 dni pred smrťou (niekedy však už 5 až 6 týždňov pred smrťou) objavia v sakrálnej oblasti Kennedyho terminálne vredy (3). Je to nevyhnutný rozpad kože alebo kožná porucha, ktorá sa vyskytuje ako súčasť procesu umierania. Vznikajú rýchlo, sú červené, čierne alebo purpurovej farby a majú motýlový alebo hruškový tvar. Majú tendenciu objaviť sa náhle v sakrálnej oblasti. Povrch môže byť veľmi krehký a aj šetrné čistenie môže zmeniť povrch kože z neporušenej na veľkú otvorenú ranu. Informácie o týchto vredoch sú podstatné z toho dôvodu, že k vzniku vredu dochádza nie z nedostatku starostlivosti, ale preto, že sa blíži smrť (14). Záver Tému dekubitov považujeme za stále aktuálnu vzhľadom nato, že poznatky a vedomosti v prevencii a liečbe dekubitov sa stále systematicky dopĺňajú. Veľa sa hovorí o liečbe rán a o prevencii, ale vieme si to premietnuť do praxe? Aj keď si to mnohokrát nepriznávame, robíme napriek množstvu odborných vedomostí a praktických zručností chyby, ktoré si ani neuvedomujeme. Nezabúdajme, že ani najmodernejšie pomôcky nenahrádzajú polohovanie. Ak je pacient PREČO BYT ČLENOM V SK SaPA? SK SaPA INFORMAČNÝ BULLETIN OŠETROVATEĽSTVO A PÔRODNÁ ASISTENCIA ČASOPIS SLOVENSKEJ KOMORY SESTIER A PÔRODNÝCH ASISTENTIEK imobilný alebo v bezvedomí, je potrebné myslieť na to, či má pohodlnú polohu, netlačí ho močový katéter, na-zogastrická sonda, neotláôa ho okraj posteľnej bielizne alebo polohovacej pomôcky. U pacientov s extenziou, ortézami a dlahami je dôležité sledovať, či tieto pomôcky nepoškodzujú kožu. Nezabúdajme ani na prevenciu vzniku dekubitov na operačných sálach. Aj pri urgentných zákrokoch má sestra myslieť na to, či pacienta niekde niečo neotláôa, či už invazívne vstupy, chirurgické inštrumentárium, chirurgický stôl, alebo aj obyčajný kryt jednorazovej ihly. Využívajme správne polohovacie pomôcky a antideku-bitárne matrace. Nezabúdajme ani na vplyv výživy na prevenciu, ale aj liečbu dekubitov. Prevencia a ošetrovanie dekubitov je závažný problém, ktorý nemožno podceňovať. Úlohou sestry je identifikovať rizikové faktory u pacienta a zahájiť preventívne opatrenia na ich elimináciu. Zdroje 1. ŠKRLA, P. - ŠKRLOVÁ, M. Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. 200 s. ISBN 978-80-247-2616-8. 2. STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelští 6 - Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Brno:IDVPZ, 2001. 55 s. ISBN 80-7013-323-6. 3. KRAJČÍK, Š. - BAJANOVÁ. E. De-kubity prevencia a liečba v praxi. 1. vyd. Bratislava: Herba, 2012. 96 s. ISBN 978-80-89171-95-8. 4. LANG, F. Dekubitus - zdanlivo neriešiteľný problém. In Revue medicíny v praxí. 2006, roč. 4, č. 1, s. 21-22. ISSN 1336-202X. 5. EPUAP. The Europe Pressure Ulcer Advisory Panel, [online], [vid. 2016-09-12]. Dostupné na internete: . 6. ŠKRLA, P. - ŠKRLOVÁ, M. Kreativní ošetřovatelský management. I.vyd. Praha: Advent-Orion, 2003. 477 s. ISBN 80-7172-841-1. 7. WEBSTER, J. a kol. Validity of the Waterlow scale and risk of pressure injury in acute care. In Britis Journal of Nursing [online]. 2010, vol. 19, no.6 [vid. 2015-01-10]. Dostupné z: http://www.internurse.com/ cqibin/qo.pl/librarv/abstract.html?u-id=47246. 8. BIŠČAN, J. - POLÁŠEK, O. - ME-SARIČ, J. Pressure ulcers as a health care quality indicator [online], 2005, [vid. 2013-02-16]. Dostupné z: http://www.haiqekassa.ee/uplo-ads/userfiles/file/PATH/Posters%20 PATH%20CC%20 Hospi- tals/CRO pressure ulcers.pdf. 9. BRAD EN B. The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk: Reflections after 25 Years. In Advances in Skin & Wound Care [online], 2012, vol.25, no.2 [vid. 2016-10-06]. Dostupné z: http://journals.lww.com/ aswciournal/Fulltex/2012/02000/ The Braden Scalefor Predicting Pressure Sore.4.aspx. 10. DOBROVODSKÁ, L. Realizace opatření na prevenci dekubitů. In Florence. 2012, roč. 8, 6.3, s. 19-21. ISSN 1801-464X. 11. HARTMANN - RICO. Kontinuální monitorovací systém pomáhá redukovat vznik dekubitů. In Novinky z léčby ran. [online], [vid. 2016-09-10]. Dostupné z: http://www. lecbaranv.cz/clankv/kontinualni-mo-nitorovaci-svstem-pomaha-reduko-vat-vznik-dekubitu. 12. LONGPORT, INC. EPISCAN I-200. [online] [vid. 2016-10-23]. Dostupné z: http://www.lonqportinc.com/abo-ut/episcan.html. 13. SCHANK, J. E. Kennedy Terminal Ulcer: the "Ah-Ha!" Moment and Diagnosis. In Ostomy Wound Management [online]. 2009, vol.55, no. 9 [vid. 2015-11-11]. Dostupné z : http://www.o-wm.com/content/ kennedv-terminal-ulcer-%E2%80%-9Cah-ha%E2%80%9D-moment--andiaqnosis#sthash.4QUPvELE. dpuf. 14. KENNEDY K. E. Understanding the Kennedy Terminal Ulcer. In Ostomy Wound Management [online]. 2009, vol.55, no. 9 [vid. 2016-10-11]. Dostupné z: http://www.o- wm.com/ content/understandinq-kennedv--terminal-ulcer. Kontakt Mgr. Lenka Fencáková lenka. fencakova&svetzdravia. com Vzdelávanie Education PLÁNOVANÉ KONFERENCIE ORGANIZOVANÉ ODBORNÝMI SEKCIAMI SKSaPA A SPOLUORGANIZOVANÉ SKSaPA V ROKU 2017 Podrobnejšie informácie o všetkých plánovaných akivitách sústavného vzdelávania nájdete na stránkach: www.sksapa.sk a https://portal.sksapa.sk XII. Celoslovenská konferencia sestier pracujúcich v odboroch vnútorného lekárstva Miesto: Bojnice, Hotel Pod zámkom Termín: 24. 3.-25. 3. 2017 Info: portal.sksapa.sk VIII. Celoslovenská konferencia Sekcie ambulantných sestier a pôrodných asistentiek SK SaPA a zároveň VII. ročník Dňa Sekcie ambulantných sestier a pôrodných asistentiek SK SaPA Miesto: Trenčín, Gastrocentrum Termín: 3. 6. 2017 Info: portal.sksapa.sk „j* ""■'■S. n, XXXVIII. Výročná konferencia SS VPL Miesto: Vysoké Tatry, Grandhotel Bellvue Starý Smokovec Termín: 12.-14.10. 2017 Info: portal.sksapa.sk Plánujeme \ Slovenská komora sestier 2^ a pôrodných asistentiek OŠETROVATEĽSTVO A PÔRODNÁ ASISTENCIA NA SLOVENSKU Celoslovenská konferencia Slovenskej komory sestier a pôrodných asistentiek s medzinárodnou účasfou 21.-22. 7.2017 Novy Smokovec, Vysoké Tatry Pozvánky zo zahraničia POSTGRADUÁLNI KURZ SESTER V INTENZIVNÍ PÉČI Ostrava 2017 Pod záštitou Profesní a odborové unie zdravotnických pracovníků České asociace sester Slovenskej komory sestier a pôrodných asistentiek Jako součást 19th Colours of Sepsis 2017 Ostrava, 7. - 8. únor 2017 Viac informácií na web stránke: http://www.sepseostrava.cz/sepse/ INTERNATIONAL COUNCIL OF NURSES The global voice of nursing 13 {Iks 3IV # iS: liž;; Barcelona JCN 2017 CONGRESS, SPA 2 7 May-i June Nurses at the forefront transforming care Aktivity odborných sekcií SKSaPA Správa z Celoslovenskej konferencie Sekcie sestier pracujúcich v ADOS, SK SaPA Dňa 14. októbra 2016 sa v Tatranských Matliaroch konala Celoslovenská konferencia Sekcie sestier pracujúcich v ADOS, SK SaPA. Konferencie sa zúčastnili ako hostia Mgr. Iveta Lazorová, prezidentka SKSaPA, Mgr. Iveta Michalcová, predsedníčka Kontrolného výboru SK SaPA a PhDr. Tatiana Hrindová, PhD., riaditeľka Odboru ošetrovateľstva MZ SR, Mgr. Jaroslav Straka, hlavný odborník MZ SR pre ošetrovateľstvo. Cieľom konferencie bolo poukázať na dlhodobé neriešenie problémov ADOS na Slovensku. SEKCIA SESTIER PRACUJÚCICH V ADOS Prítomní vo svojich vystúpeniach hovorili o aktuálnych, dlhodobých problémoch ADOS z pohľadu legislatívy na Slovensku, manažmente kvality ošetrovateľskej starostlivosti, komunitnom ošetrovateľstve, právnych predpisoch dotýkajúcich sa povolania sestra a ďalších aktuálnych problémoch, ktoré ovplyvňujú postavenie ADOS na Slovensku. Vyzdvihli by sme vystúpenie Mgr. Ivety Lazorovej a PhDr. Tatiany Hrindovej, PhD., ktoré vo svojich vystúpeniach poukázali aj na potrebu zjednotiť všetky subjekty poskytujúce starostlivosť cestou ADOS, vystupovať jednotne navonok, či ide o vystúpenia v médiách alebo rôznych odborných fórach a pri rokovaniach. Súčasťou tejto konferencie boli aj voľby do Výboru Sekcie sestier pracujúcich v ADOS, na ktorých bol do funkcie predsedu zvolený Mgr. Jaroslav Straka. Stretnutie zástupcov agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) s ministrom zdravotníctva SR Dňa 14. novembra 2016 sa uskutočnilo spoločné rokovanie Sekcie agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti pri SKSaPA a zástupcov Asociácie agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti s ministrom zdravotníctva Ing. Tomášom Druckerom a riaditeľkou Odboru ošetrovateľstva PhDr. Tatianou Hrindovou, PhD. Rokovania sa zúčastnila aj prezidentka SKSaPA Mgr. Iveta Lazorová, dipl. p.a. Zástupcovia agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) informovali ministra zdravotníctva o dlhodobo neriešených problémoch ADOS, ktoré veľmi sťažujú prácu sestier a ohrozujú samotnú existenciu domácej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku. Zástupcovia ADOS na rokovaní odovzdali ministrovi zdravotníctva svoje písomné požiadavky a návrhy, ktorých cieľom je skvalitnenie ošetrovateľskej starostlivosti o dlhodobo chorých a zomierajúcich pacientov v ich sociálnom prostredí. Kľúčové požiadavky zástupcov ADOS: 1. Odstrániť bodovanie na zamestnancov, ktoré Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) zaviedla od 1.1.2014. 2. Zvýšiť finančný objem za ošetrovateľskú starostlivosť pre ADOS tzv. LIMITY, ktoré sú nepostačujúce a nezohľadňujú počty ošetrených pacientov VšZP. 3. Zabezpečiť úhrady dopravy sestry ADOS k pacientom, čo je nevyhnutnou podmienkou poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí. Zástupcovia ADOS na rokovaní zdôraznili, že vyššie popísané požiadavky VšZP nemajú oporu v zákone o zdravotnej starostlivosti ani vo vyhláškach Ministerstva zdravotníctva SR. VšZP tak vyžadovaním nadmernej administrácie výrazne skracuje čas, ktorý sestry ADOS môžu venovať starostlivosti o pacientov. Zástupcovia ADOS sú presvedčení, že sestry ktoré ošetrujú pacientov v ich domácom prostredí, sú nenahraditeľnou súčasťou slovenského zdravotníckeho systému už takmer 22 rokov. Dôležitým faktorom je nielen etická a humánna starostlivosť v prirodzenom sociálnom prostredí pacienta, ale aj cena poskytovaných služieb. Starostlivosť o pacienta v domácom prostredí je z ekonomického hľadiska výrazne efektívnejšia ako ústavná starostlivosť Pevne veríme, že všetky tieto aspekty práce sestier v ADOS minister zdravotníctva zohľadní a bude naďalej pokračovať v aktívnom dialógu s jej zástupcami. Správy spracovala Mgr. Terézia Lengyelová Členka Rady SKSaPA GERIATRICKÉ SESTRY NESPIA.... Pracovná stáž v Orthopädisches Spital Speising (OSS) vo Viedni 23.-24.6.2016 V dňoch 23. - 24.6.2016 sa uskutočnila pracovná stáž v Orthopädisches Spital Speising (OSS) vo Viedni. Túto stáž inicioval výbor Sekcie sestier pracujúcich v geriatrii na základe prezentácie pani Mgr. Gulovej Viery. Táto sestra, ktorá má na starosť prezentovanie ortopedickej kliniky navonok, sa aktívne zúčastnila na VI. celoslovenskej konferencii geriatrických sestier s medzinárodnou účasťou, ktorá sa konala v dňoch 24. - 25.9.2015 v Košiciach. Pracovnej stáže sa zúčastnilo dvanásť členiek Sekcie sestier pracujúcich v geriatrii, ktoré sa výrazným spôsobom podieľajú na vývoji a smerovaní geriatrickej sekcie, či už v oblasti prednáškovej činnosti, publikovania a organizácii podujatí. Slovenskú „výpravu" geriatrických sestier tvorili manažérky a sestry zo štyroch zdravotníckych zariadení, a to; Domu Božieho milosrdenstva - hospiců v Banskej Bystrici, Vysokošpecializovaného odborného ústavu geriatrického sv. Lukáša v Košiciach, z Kliniky gerontológie a geriatrie LF UPJŠ, LVN, a.s. v Košiciach a Ošetrovateľského centra a ZSS Slnečný dom v Humennom. V rámci prvého dňa (23.6.2016) sme sa v ortopedickom centre zúčastnili na exkurzii akútnej geriatrie spojenej s remo-bilizáciou seniorov s návratom do bežného života. Pobyt na tomto oddelení je determinovaný kritériami, ktoré sa určujú na základe hodnotiacich škál, ako je napr. Nortonova, Bartelova, MMSE a pod. Po ich vyhodnotení sa rozhoduje o prijatí pacienta na oddelenie. Prísne kritériá pri prijatí geriatrických pacientov na oddelenie akútnej geriatrie odrážajú jej samotnú filozofiu. Tá predpokladá maximálnu sebestačnosť a plný návrat do bežného života. Izby pacientov sú riešené tak, že ich súčasťou je bezbariérová kúpeľňa, prispôsobená stavu mobility pacienta po operácii. Pacienti majú k dispozícii elektrický ovládateľné a hydraulický polohovateľné lôžko, stolík, ktorý slúži ako jedálenský, súčasťou izby je aj monitor, ktorý slúži ako dorozumievacie zariadenie, ale zároveň je v ňom zabudovane rádio a televízor so slúchadlami. Milo nás prekvapili aktivity seniorov v poobedných hodinách v spoločenskej miestnosti (slúži ako jedáleň), kde si spolu s animátorom zaspievali svoje obľúbené piesne. Ortopedická klinika sa rozčleňuje na invazívne a neinvazívne pracoviská. My sme v prvý deň navštívili oddelenie, ktoré sa zaoberá chirurgiou ruky, pleca a ramena, kde nás vrchná sestra, pán Mgr. Rozkopal zoznámil s režimom a organizáciou oddelenia V centre nemocnice sa nachádza kostol, ktorý bol ďalšou zástavkou počas našej exkurzie. Kňaz a celý tím zabezpečuje plnenie duchovno - spirituálnych potrieb nielen pre pacientov celého komplexu, ale aj pre personál. Ponímanie holizmu v liečbe pacienta možno cítiť na každom oddelení nemocnice. Druhý deň (24.6.2016) nás ráno privítala riaditeľka ošetrovateľstva Barbara Klemensich, MBA. Vo svojom príhovore a prezentácii informovala o vybavení ortopedickej kliniky, predstavila nám jednotlivé pracoviská, hierarchiu manažmentu, prácu sestier a iných zdravotníckych pracovníkov, informovala nás o možnostiach praxe študentov, o rôznych aktivitách a podujatiach pre pacientov, ale aj pre zamestnancov, zabezpečovaní manažmentu kvality a pod. Na záver nám poďakovala za účasť a popriala nám veľa úspechov. Naše kroky ďalej viedli na oddelenie fyzioterapie. Tím fyzioterapeutov, masérov a ergoterapeutov sa stará o pacientov, a to nielen hospitalizovaných, ale poskytuje svoje služby aj ambulantne. Súčasťou tohto oddelenia je multifunkôná rehabilitačná zrkadlová miestnosť, priestory pre masérov a ergoterapeutov, časť určená na vodolieôbu s bazénmi na plávanie, ale aj na podvodné masáže a perličkové kúpele. Zaujímavým pracoviskom bolo laboratórium pre analýzu chôdze a pohybu, ktoré slúži na diagnostiku pacientov, ale aj vrcholových športovcov. V laboratóriu sa vyšetrujú pacienti pomocou chôdze a zisťuje sa sila stupaje, rýchlosť a frekvencia pohybu, hodnotí sa fyziológia, ale aj patológia pri chôdzi. Vyšetrenie je určené hlavne pre tých, ktorí majú absolvovať operačný výkon, ktorý má byť efektívnym riešením zdravotného stavu. Vykonáva sa na základe odporúčania lekára, a to pred a po operácii. Súčasťou exkurzie bolo detské oddelenie, operačné sály jednodňovej chirurgie, aj pooperačné oddelenie intenzívnej medicíny, kde sa pacienti dostávajú po operačných výkonoch. Záver exkurzie patril centru pre ochorenia chrbtice, a to nadštandardnému konzervatívnemu oddeleniu. Naša pozornosť sa upriamila predovšetkým na ošetrovateľskú dokumentáciu v elektronickej forme, jej efektívne využitie a prepojenie od príjmu pacienta, objednávania na jednotlivé vyšetrenia, zapisovanie a vyhodnocovanie potrieb pacientov a stanovenie ošetrovateľských diagnóz. Na tomto oddelení nás zaujal spôsob nakladania s liekmi. Každý liek bol v nepriehľadnej skrini uložený podľa abecedy a mal priradenú kartičku s kódom, ktorú si podľa potreby prišla oskenovať služba z lekárne a zároveň zabezpečila dodávku chýbajúceho lieku. V multifunkčnom tíme pracovníkov nás zaujal spôsob odprevádzania pacientov na rôzne vyšetrenia. Zamestnanec určený na túto prácu ma na starosti viacero oddelení, kde sa plánujú vyšetrenia, a podľa plánu a priorít odprevádza pacientov. Ku komunikácii so sestrami daných oddelení používa mobilný telefón. V službe bolo päť takýchto sanitárov a ich informačný systém zabezpečoval efektívne využitie pracovného času. Okrem exkurzie oddelení sme s pani Mgr.Vierou Gulovou absolvovali aj prínosnú diskusiu. V nej nás informovala o spôsobe práce sestier v zariadení, o jej kompetenciách, organizácii práce na oddeleniach, zároveň počas celej exkurzie odpovedala na naše otázky. Odborná stáž bola pre nás prínosnou pracovnou cestou s konkrétnymi závermi. V rámci týchto záverov manažérky zariadení reagovali na dve otázky. PhDr. Eva Vojanská, vedúca sestra Mgr. Anastázia Lótayová, Lýdia Pisková Klinika gerontológie a geriatrie LF UPJŠ,, LVN, a.s. Ako hodnotíte pracovnú stáž Touto cestou by sme sa chceli srdečne poďakovať SKSaPA, pani Mgr. Šarkóziovej Denise, predsedníčke Sekcie geriatrických sestier a pani Mgr. Gulovej Viere za jedinečnú príležitosť zúčastniť sa odbornej pracovnej stáže vo Viedni. Pracovná stáž v špecializovanej ortopedickej nemocnici, najväčšej v strednej Európe, bola zorganizovaná na veľmi kvalitnej a vysokej úrovni. Za dvojdňové obdobie sme navštívili cca 10 zaujímavých „miest" a množstvo erudovaných ľudí, špecializovaných oddelení a iných pracovísk nemocničného komplexu. Vzhľadom na maximálne vyťažený program oceňujeme kreatívny prístup lektorky p. Mgr.Gulovej, ktorá dokázala skĺbiť diskusné fóra s prehliadkami spomínaných pracovísk nemocnice, doplnené príjemným večerným programom v centre mesta. Čo konkrétne priniesla Vášmu zariadeniu Pre Kliniku gerontológie a geriatrie mala pracovná stáž neoceniteľný význam z hľadiska komparácie špecializovanej práce v LVN, a.s. a vo viedenskej nemocnici. Mali sme možnosť porovnávať oddelenie geriatrie, rehabilitácie a jednodňovej chirurgie, kedže tieto pracoviská sú súčasťou aj našej nemocnice. Charakter akútnej geriatrie v našom ponímaní predstavuje zdravotnícku starostlivosť o pacientov so širokým spektrom ochorení a komplikácií v séniu so špecifickou dĺžkou hospitalizácie a širokou paletou diagnostiky. Zaujali nás taktiež oddelenia, s ktorými sme sa mali možnosť stretnúť po prvýkrát, odniesli sme si množstvo inšpiratívnych postrehov /komplexná fyzioterapia a ergoterapia seniorov, súčinnosť multidisciplinárneho tímu, riešenie pitného režimu pacientov a personálu, GPS v rámci doprovodu pacientov na vyšetrenia., pohodová atmosféra .../. Nie je v našich možnostiach a kompetencii aplikovať všetky inovácie do organizácie nášho zariadenia. Niekoľko z nich sa pokúšame aplikovať na našej klinike už v súčasnosti, a to komplexný dezinfekčný program a využitie kompresívnych pomôcok s vyšším štandardom. Našim želaním je však vytvárať čo najviac pohodovej atmosféry na pracovisku /minimálne toľko ako doteraz/. Pracovná stáž nám však potvrdila fakt, že sa oplatí investovať do úpravy časového manažmentu práce eliminovaním napätia a fenoménu neustáleho „utekania". PhDr. Tatiana Turoková, MPH Námestníčka pre ošetrovateľstvo VŠOUG sv. Lukáša v Košiciach Ako hodnotíte pracovnú stáž V dňoch 23. - 24.06.2016 sme sa zúčastnili pracovnej stáže v Orthopädisches Špital Speising (OSS) vo Viedni. Tejto dvojdňovej exkurzie sa zúčastnili štyri sestry manažérky z Vysokošpecializovaného odborného ústavu geriatrického sv. Lukáša. Chceme vyzdvihnúť vysoko profesionálny prístup pani Mgr.Viery Gulovej, ktorá sa nám venovala počas exkurzie a erudovane nám poskytovala výklad a odpovedala nám na všetky naše otázky. Venovala sa nám aj v čase nášho voľna, kedy nám robila sprievodkyňu po kultúrnych pamiatkach Viedne. V nemocnici sme mali možnosť navštíviť jednotlivé oddelenia a ambulancie, a tak aspoň sčasti si urobiť obraz o fungovaní celého zariadenia. Vysoko si vážime aj prístup pani riaditeľky pre ošetrovateľstvo Barbary Klemensich, MBA, ktorá si vo svojom nabitom programe našla čas a pol hodinu sa nám venovala. Počas exkurzie sme sa zaujímali hlavne o systéme práce na jednotlivých oddeleniach. Sledovali sme pacientov od príjmu cez diagnostiku až po riešenie jeho zdravotného stavu, či už konzervatívne alebo operačne. Všetci pacienti absolvovali rehabilitáciu. Geriatrický pacienti s dlhšou rekonvalescenciou mali možnosť ďalšej hospitalizácie na akútnom geriatrickom oddelení. Dovolíme si tvrdiť, že v nemocnici kladú dôraz na pacienta, na jeho potreby, a na jeho opätovné začlenenie do bežného života. Veľký dôraz sa venuje psychickému stavu a spirituálnym potrebám pacientov. Presvedčili sme sa, že o pacientov sa stará cely tím ľudí, ktorí majú presne stanovené kompetencie. Aj napriek tomu, že sa nám otvorene priznali, že aj oni sa boria s rôznymi problémami, hlavne nedostatkom personálu, a v prvom rade je to nedostatok kvalifikovaných sestier, ich prvoradá úloha spočíva v tom, aby pacient tieto problémy nepociťoval. Na jednotlivých úsekoch je práca rozdelená tak, aby každý zamestnanec mal dostatok času na svoje výkony, a aby pacient nepocítil zhon a nedostatok záujmu o jeho problémy. Čo konkrétne priniesla Vášmu zariadeniu Zaujímali sme sa hlavne o elektronickú dokumentáciu, ktorú chceme vylepšiť v našom zariadení. Zaujali nás aj mimopracovné aktivity smerom k zamestnancom, ktoré majú veľmi dobré zorganizované a rôzneho zamerania. Chceli by sme vytvoriť naším zamestnancom lepšie podmienky na prácu vytvorením „trojstupňového ošetrovania" - sanitár, zdravotnícky asistent (zdravotná sestra), vysokoškolský vzdelaná sestra, a takto rozšíriť tím zamestnancov starajúcich sa o pacientov. Rozšírime používanie hodnotiacich škál u geriatrických pacientov. Umožníme záujemcom exkurzie v našom zariadení na zlepšenie obrazu VŠOÚG sv. Lukáša. Inšpiratívna stáž na ortopedickej klinike vo Viedni očami sestier Slnečného domu PhDr. Zuzana Fabiánova Riaditeľka pre odborné a personálne činností/ Predstaviteľ manažmentu pre kvalitu Ošetrovateľské centrum/Ošetrovateľské centrum, s.r.o. Zariadenie sociálnych služieb Slnečný dom, n.o. V trhovom prostredí ovplyvňuje úspech a prežitie firmy niekoľko významných a špecifických faktorov. Jedným z týchto faktorov je spokojnosť klientov. V súčasnej dobe, keď zväčša ponuka prevyšuje dopyt a klient si môže vyberať zo širokej ponuky zdravotníckych zariadení, jeho spokojnosť hrá veľmi dôležitú úlohu. Jedným z nástrojov rozvoja kvality organizácie je kritické porovnávanie sa s lepšími, úspešnejšími, pokrokovejšími. Ošetrovateľské centrum a Slnečný dom sú organizácie orientujúce sa predovšetkým na starostlivosť o vážne a dlhodobo chorých seniorov. Vo svojej praxi sa roky snažíme rozvíjať potenciál sestier aj na základe inšpirácie vyspelou zahraničnou praxou. Získať partnera pre nadnárodný benchmarking je náročné. Aj preto nás nesmierne potešilo pozvanie Komory zúčastniť sa inšpiratívnej stáže v Orthopädishes Spital Wien Speising. Naše sestry prišli z Viedne nadšené. Lepšie sme si uvedomili naše silné stránky i oblasti pre zlepšenie. „Počas stáže v Ortopedickej klinike vo Viedni, ktorej som sa zúčastnila 23. - 24.6.2016, som sa stretla s vynikajúcim prístupom k pacientom - personál dobre vie, že spokojnosť klienta je na prvom mieste a podľa toho aj pracuje. Nehľadí sa tam na klienta - pacienta iba z ekonomického hľadiska, ktorý im prináša peniaze, ale hlavne je vnímaný ako trpiaci človek - pacient. Zistila som, že v našom zariadení je starostlivosť a prístup k pacientovi na porovnateľnej úrovní ako na spomínanej klinike vo Viedni. Získala som však aj nové zdroje inšpirácie, ktoré po zavedení v našom zariadení pomôžu zlepšiť už aj tak poskytovanú výnimočnú starostlivosť pre našich pacientov, pretože chceme byť príkladom v prístupe k pacientom. Mám šťastie, že môžem pracovať v tak pokrokovej firme, ktorá sa snaží budovať lepšie zdravotníctvo, a ktorá deň, čo deň prináša nové podnety a zlepšenia pre prácu svojich zamestnancov" uviedla PhDr. Anna Kušnírová, asistentka manažmentu. Vysoko vyzdvihujeme veľmi kvalitný program stáže, napríklad možnosť vidieť pracovisko akútnej geriatrie, 1. Rehabilitačné pracovisko, pooperačné oddelenie, OAIM, výbornú logistiku, prístup kontaktnej osoby vo Viedni. Oslovila nás vysoká pro- II.rad zľava -doprava II.rad PhDr.Eva Vojanská, Lýdia Písková / Klinika geriatrie a gerontológie UPJŠ a LVN. Košice/, Mgr .Katarína Babjaková/Ošetrovateľský dom Humenné/, Mgr. Anastázia Letayová / Klinika geriatrie a gerontológie UPJŠ a LVN. Košice/, Mgr.Denisa Šarkoziová,, Mgr. Renáta Popundová /Dom Božieho milosrdenstva Banská Bystrica/ Alica Tresová, Marianna Novotná, PhDr.Tatiana Turoková, MPH, A/ŠOU-G s. Lukáša,Košice/ Stred: zľava- doprava: Mgr.Viera Gullová,/ sprevádzateľka celej stáže/; Barbara Klemensich, MBA- riaditeľka ošetrovateľstva Orthopädisches Spital Speising (OSS) vo Viedni, fesionalita a zodpovedný, uvedomelý prístup zamestnancov. Imponovala nám všeobecne dodržiavaná pohoda a eliminácia stresu na pracovisku. Pacient nesmie mať pocit, že naňho nemáme čas. Aj keď to vôbec nie je jednoduché, pokúsime sa opäť aspoň niektoré z podnetov pretaviť do našich podmienok. Hodnotným výstupom zo zahraničných stáží pre nás býva zoznam prvkov, ktoré sa stávajú súčasťou Akčného plánu. Cieľom je pokúsiť sa zapracovať aspoň niektoré z inšpiratívnych prvkov v podobe modifikovanej k našim možnostiam, ako napríklad: • Akceptovanie autonómie svojprávnych pacientov pri organizovaní diét. Je na pacientovi, aké jedlo si objedná. • Systémové praktizovanie aromaterapie, napr. pokvapkanie bielizne levandulovým olejom pred spaním. • Používanie olivového oleja na ošetrenie chodidiel s výbornými výsledkami starostlivosti. • Excelentný systém označovania pre lepšiu orientáciu pacientov i návštevníkov. • Efektívna organizácia znečistenej bielizne. • Efektívne organizovanie liečiv v lekárničke - každý liek má svoje štítkom označené miesto. • Praktický převazový stolík s označenými zásuvkami. • Systém farebných signálnych štítkov s jednoduchým textom, ktoré sa používajú ako záložky pre lepšiu orientáciu v dokumentácii starostlivosti. Chceli by sme vyjadriť veľké poďakovanie SKSaPA za výnimočnú príležitosť inšpirovať sa pre rozvoj našej domácej ošetrovateľskej praxe. Veríme, že podobné aktivity budú organizované aj v budúcnosti. Vnímame ich ako podporu sestrám, ktorým napriek zložitým sociálno-ekonomickým podmienkam stále neprestáva záležať na rozvoji potenciálu našej profesie. A ak by raz predsa len boli prostriedky na zlepšenie kvality, budeme pripravení využiť ich čo najefektívnejším spôsobom. Ako hodnotíte pracovnú stáž Vysoko vyzdvihujeme veľmi kvalitný program stáže, napríklad možnosť vidieť oddelenie akútnej geriatrie, výbornú logistiku, prístup kontaktnej osoby vo Viedni... Veríme, že aj v budúcnosti budeme mať opäť takúto výnimočnú možnosť inšpirovať sa pre rozvoj našej domácej ošetrovateľskej praxi. Čo konkrétne priniesla Vášmu zariadeniu Každý rok sa snažíme našu prax porovnávať s vyspelým zahraničím, a musím povedať, že vôbec nie je ľahké nájsť pracovisko, ktoré by bolo ochotné nás prijať a zároveň zodpovedať na desiatky otázok k organizácii ošetrovateľskej starostlivosti. Naše sestry prišli z Viedne nadšené, spracovali sme Akčný plán zapracovania inšpiratívnych prvkov. Lepšie sme si uvedomili naše silné stránky i oblasti pre zlepšenie. Registrovali sme vysokú profesionalitu a zodpovedný, uvedomelý prístup personálu, páčila sa nám „povinná" pohoda, eliminácia stresu, pacient nesmie mať pocit, že naňho nemáme čas... pokúsime sa opäť aspoň niečo z toho pretaviť do našich podmienok... Mgr. Denisa Šarkoziová organizátorka stáže, predsedníčka sekcie Celú stáž celkovo môžem hodnotiť prínosovo - pozitívne. Jednak pre program, ktorý pripravila pre nás rakúska strana v Orthopädisches Spital Speising (OSS) vo Viedni, prostredníctvom našej trpezlivej sprevádzateľky, Mgr.Viery Gulovej, a jednak pre konkrétne závery, ktoré vyplynuli pre zúčastnené zariadenia. Ja osobitne by som chcela vyzdvihnúť prístup v rámci príjmu seniorov na geriatrické oddelenie spojeného s následnou remobilizáciou, efektívnosť v súvislosti s doprovodom pacientov na vyšetrenie, ako aj pri zabezpečovaní liekov, úroveň elektronizácie v ošetrovateľskej dokumentácii a samozrejme filozofiu pohodovej atmosféry v celom areáli ortopedického centra. Hlavným cieľom pre mňa ako organizátorku bolo, aby inovácie, ktoré stážistky v ortopedickom centre zaregistrovali, mohli čo v najvyššej miere pretaviť do praxe v rámci svojho zariadenia, a preto s nadšením môžem konštatovať, že táto pracovná stáž neminula svoj zámer a cieľ bol splnený. V tejto súvislosti sa za všetky účastníčky exkurzie chcem srdečne poďakovať Slovenskej komore sestier a pôrodných asistentiek, ako aj Občianskemu združeniu pre podporu vzdelávania sestier a pôrodných asistentiek za výraznú podporu a pomoc, bez ktorej by táto stáž nemohla dospieť k uspokojivej finálnej úrovni. Viem, že aj táto forma vzdelávania ukázala svoju pozitívnu tvár a nastavila zrkadlo s konkrétnymi závermi pre našu ošetrovateľskú prax. Spracovala: Mgr. Denisa Šarkoziová Predsedníčka sekcie sestier pracujúcich v geriatrií pri SKSaPA benefitného systému SK SaPA 1 Srn SK BENEFIT Vážené kolegyne a kolegovia, POZOR, máme pre Vás veľkú novinku, ktorá Vám výrazným spôsobom uľahčí využívanie nášho SK SaPA benefitného systému. Na zimnú sezónu 2016/2017 máme pre Vás pripravené atraktívne až 50% výhody na skipasy v 16 významných lyžiarskych strediskách. Odteraz už bez registrácie a novinka platí pre Vás členov našej komory. Stačí urobiť tri jednoduché kroky a môžete túto zimu ušetriť desiatky eur: 1. KROK: navštívte Stánku WWW.firemnebenefitv.Sk (na stránke nájdete kompletnú ponuku benefitov bez nutnosti prihlásenia sa) 2. KROK: objednajte si výhodu pomocou týchto jednotných prístupov: A Q U A P A R K Y A WELLNESS LYŽIARSKE ODDYCH A S PORT A TOVARY. SLUŽBY A ■ ZDRAVIE SLUŽBY STREDISKÁ ' RELAX V*' PRÍHODA ' E-SHOPY ■ T Objednanie Prihlásenie: E ma ílová adresa účtu ' benefitYtasksapa.sk Heslo úctu ' sk5apa2017 PRIHLÁSIŤ * e-mail: benefity@sksapa.sk * heslo: sksapa2017 3. KROK: vytlačte si vygenerovaný poukaz, preukážte sa ním u partnera a získajte výhodu. V prípade, že by sta mali akékoľvek otázky ohľadom benefitov (ich využívanie, objednávanie, ...) môžete kontaktovať našu technickú podporu: Tel. kontakt: 0948 177 203 e-mail: sakala(S)skbenefit.sk Z našej ponuky, ktorú si celú môžete pozrieť na: www.firemnebenefitv.sk vyberáme tieto TOP ponuky: Ski Vitanová VrchdoLinky UITAN0VA PARK SNOW Donovaly PARK SHOW Malinô Brdo Ružomberok SKI PARK Kubínska Hoťa Prajeme Vám veľa príjemných chvíľ s SK SAPA BENEFITNÝM SYSTÉMOM SUPLEMENTUM - vedecká recenzovaná časť SUPLEMENT - Scientific Reviews Section HISTORICKÉ MEZNÍKY OŠETŘOVATELSKÉ PERIOPERAČNÍ PÉČE OD POLOVINY 20. STOLETÍ PO SOUČASNOST: LITERÁRNÍ PŘEHLED HISTORICAL MILESTONES OF PERI-OPERATIVE NURSING CARE FROM THE MID-20TH CENTURY TO THE PRESENT: A LITERARY REVIEW PETRA PAVLOVA1, JANA HOLÁ2, JIRI SILLER3 12 Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice 3 Chirurgická klinika, Nemocnice Pardubického kraje - Pardubická nemocnice Abstrakt Perioperační ošetřovatelské postupy zaznamenaly od poloviny minulého století značný vývoj. Od tohoto období se také začaly objevovat kvalitní odborné texty popisující tehdejší situace, postupy a procesy z prostředí operačních sálů. Původním záměrem autorů bylo vypracovat přehled významných historických souvislostí problematiky perioperační péče. Cílem tohoto příspěvku je zprostředkovat metodu práce s poznatky literárního přehledu, za použití nástroje „PICo". A zároveň ukázat vývoj a rozvoj perioperační péče. Metodika a vyhledávací strategie: Zdrojem dat byla odborná elektronická databáze EBSCOhost, doplněná o dostupné nejnovější české knižní publikace. Stáří publikací nebylo limitované. Výchozím vyhledávacím obdobím se předpokládala 50. léta 20. století. Klíčová slova se zaměřovala na ošetřovatelství aplikované v prostředí operačních sálů. Review otázka byla zvolena pomocí metody „PICo". Výsledky: Z celkového počtu 35 sdělení, bylo do přehledu zahrnuto sedm přehledových textů zaručujících vysokou vědeckou kvalitu. Vybrané texty představují historické události a situace s dopadem na současnou ošetřovatelskou perioperační péči. Příspěvek zároveň poukazuje na změnu postavení a role operačních sester. Získané poznatky byly rozděleny do oblastí: I. perioperační ošetřovatelství, II. retrospektivní pohled do perioperačních praktik, III. vzdělávání a změny postavení operačních sester. Závěr: Studium minulosti pomáhá porozumění a ovlivňování současnosti. Klíčová slova Historie, literární přehled, operační sál, perioperační péče, perioperační sestra Abstract Peri-operative nursing procedures have experienced since the middle of last century, a significant development. From this period also began to appear-quality texts describing the then situation, procedures and processes from operating rooms. The authors' original intention was to develop an overview of the major historical issue of perioperative care. The aim of this paper is to provide a method of working with the results of the literary review using the „PICo" tool. And at the same time show the development of nursing peri-operative care. The methodology and search strategy: Data source was professional electronic databases EBSCOhost, augmented by the latest Czech book publications. The age of the publications was not limited. The default search period is assumed a 50th years of 20th century. Keywords were focused on nursing applied in operating rooms. Review question was chosen using the methods of „PICo". Results: From a total of 35 of the communication was to the list included seven briefing texts guaranteeing the high scientific quality. The selected texts represent historical events and situations with an impact on current nursing perioperative care. The post also points to the change of the position and the role of operational sisters. Lessons learned have been divided into areas: I. peri-operative nursing, II. a retrospective look into the practices of perioperative care, III. education and changes in the status of operating nurses. Conclusion: The study of the past helps to understand and influence the present time. Keywords History, literary review, operation theatre, perioperative care, perioperative nurse Úvod Všechny disciplíny nebo profese procházejí v průběhu času změnami, které je posouvají k novým cílům. Ošetřovatelství nevyjímaje. Problematika ošetřovatelské operační péče však byla do nedávna vě-decko-výzkumně neuchopitelná. Vzhledem k tomu, že zvyšování kvality péče je vždy spojeno s hledáním dobré praxe neboli „the best practice" a spojeno se snahou o její implementaci, je vhodné inspirovat se také postupy a vývojem v historii. O profesi a poslání zdravotních sester, pracujících na operačním sále, bylo do počátku 20. století napsáno velmi málo publikací (1). Literární přehled se proto zaměřuje právě na tuto oblast. Je zajímavé téma zkoumat skrze jeho historické trendy, vzdělávání a společenské vlivy. Z přehledu historie oboru je patrná změna role perioperační sestry. Schroeter (2) porovnává soudobý obor ošetřovatelství s ošetřovatelstvím z dob Florenc Nightingale. Považuje moderní ošetřovatelskou praxi za náročnou a stresující. V porovnání s dobou Florenc Nightingale (*1820, +1910) sestra musí znát daleko více ošetřovatelských i lékařských postupů, musí mít větší znalosti z farmakologie a pracovat s mnohdy komplikovanými a nepředvídatelnými vlivy dnešní společnosti, provázené neustálým technickým pokrokem. Sestra se dnes také musí daleko více vypořádávat s etickými dilematy, morální úzkostí, soucitem a únavou. Jedná se tedy o náročnou profesi, která si zaslouží patřičnou pozornost. Za ikony a učitele české ošetřovatelské operační péče jsou považováni lékaři prof. Arnold Jirásek, prof. Bohuslav Nie-derle a prof. Miloslav Duda. Dle nich mají zdravotní sestry důležité a nezastupitelné místo, zvláště v odvětvích chirurgie, neboť obor chirurgie je typickým týmovým oborem (3). Lékaři a zdravotní sestry jsou blízkými partnery v péči o pacienta. Podíl na stejné práci se nejvíce projevuje právě na operačních sálech, kde se operatéři i instrumentující sestra společně snaží dosáhnout stejného cíle - a to zkvalitnit zdraví operovaného (4). Podle Beuzekoma (5) mají perioperační sestry v chirurgickém týmu až rozhodující roli. Cíl Cílem příspěvku je předložit významné výsledky rešerše, zaměřené na historii perioperační péče z pohledu nelékař-ského pracovníka z období 50. let 20. -21. století. Příspěvek představuje vývoj a rozvoj ošetřovatelské péče poskytované na operačních sálech. Zároveň ukazuje postup získávání poznatků. Metodika Volba metodiky byla inspirována doporučenými postupy Klugara (6). Jednotlivé kroky byly následující: 1. nejprve byl zvažován výzkumný problém; 2. byla stanovena klíčová otázka; 3. následně bylo smýšleno o metodě vyhledání relevantních publikací, o va-lidních zdrojích literatury, o kritériích zařazení příspěvků a o vyhledávací strategii; 4. po volbě jazyka a časového rozmezí stáří publikací, bylo zahájeno systematické vyhledávání a tvorba rešerše. Pro vyhledávání byla stanovena následující review otázka: „Jak se změnila role a postavení zdravotních sester pracujících na operačních sálech?" Pro zhodnocení správnosti stanovené review otázky byl použit nástroj „PICo" (Pro- blém, population; Phenomena of Inte-rest; Context). Akronym „PICo" pomáhá určit, které studie a vědecké důkazy jsou pro review otázku důležité (6). K získání relevantních zdrojů bylo systematické vyhledávání provedeno v elektronické databázi EBSCOhost. Pro archivaci a systematickou práci s informacemi byl využit online manažer RefWorks (7). Vyhledávací strategie: Jako vyhledávací jazyk byla stanovena angličtina, čeština a slovenština. Výchozí rok, pro vyhledávací období, nebyl stanoven. Důvod byl ten, že odborné články, popisující historii ošetřovatelství, prostředí a procesů operačních sálů, mají mezi publikacemi malé zastoupení (1). Za výchozí období se předpokládala 50. léta 20. století. Pro vyhledání byla použita tato klíčová slova: care, history, nurse, nursing, ope-ration, operation room, operation theat-re, perioperative, scrub nurse, theatre nurse a jejich různé kombinace se zapojením Booleovských operátorů. Celkově bylo nalezeno 35 plných textů, odborných kvalitativních a kvantitativních článků, review přehledů, které zaručují vysokou vědeckou kvalitu. Po prostudování abstraktů a klíčových slov bylo vyřazeno 20 textů, které s danou tématikou nesouvisely. V další fázi proběhl užší výběr nejvíce relevantních publikací. Pro účely tohoto příspěvku jich bylo využito sedm. Informace získané z odborné databáze byly poté doplněny o tuzemskou knižní literaturu odborníků z praxe. Výsledky Během zpracování rešerše bylo zjištěno, že vybrané publikace vykazují podobnosti. Související témata byla rozdělena do tří kapitol: I. perioperační ošetřovatelství, II. retrospektivní pohled do periope-račních praktik, III. vzdělávání a změny postavení operačních sester. I. Perioperační ošetřovatelství Při poskytování ošetřovatelské perioperační péče se sestry řídí etickými principy, např. principem nonmaleficience - pacienta nepoškodit a beneficience - princip dobročinnosti (8). Perioperační péče vyžaduje hluboké znalosti a dovednosti. Zásadou je pěstovat bezpečné pracovní prostředí a zajistit bezpečnost perioperačních procesů ve vztahu k pacientovi (5). Pro minimalizaci rizik a vzniku nežádoucích situací, je třeba ctít ošetřovatelské standardy, zásady asepse, správného polohování pacientů a průběžně kontrolovat všechny používané zdravotnické prostředky a to jak z početního hlediska, tak technického (8). Beuzekom (5) tvrdí, že perioperační ošetřovatelství je především o technické pomoci při chirurgických postupech. Aby operační sestry byly schopné zajistit jak technické požadavky, které jim profese klade, tak plynulost všech ošetřovatelských procesů, je nezbytné, aby se celoživotně vzdělávaly. Perioperační ošetřovatelství je specifickou částí ošetřovatelské péče, na které jsou kladeny vysoké nároky (9). Operační sál je sice tradičně doménou chirurgů, ale operační sestry v něm plní nezastupitelnou roli (10). Protože je role operační sestry rozsáhlá, byly odlišeny pracovní náplně a zařazení sester dle jejich funkcí. Role sestry se mění, podle toho, zda instrumentuje, zda zajišťuje perioperační procesy nezbytné pro hladký průběh operace, či pečuje o nástroje. Instrumentující operační sestra se pohybuje pouze ve sterilním prostředí v blízkosti operační rány. Cirkulující operační sestra udržuje kontakt s operačním týmem a vnějším prostředím operačního traktu. Nástrojová sestra se pohybuje buď v septické části operačního traktu, kde dbá o použité instrumentárium, nebo v jeho čisté části či na oddělení centrální sterilizace (11, 5). Role sester je měnná také dle chirurgických a ošetřovatelských intervencí. Intervence jsou vztaženy k operačním fázím: pre- intra-peri-, post-. Preoperační fáze je fází predoperační, kdy se uskutečňují rozhodnutí vedoucí k chirurgickému řešení zdravotního problému pacienta. Intrao-perační fáze začíná transferem pacienta na operační sál a končí jeho příjmem na dospávací pokoj či jednotku intenzivní péče. Postoperační fáze začíná ve chvíli, kdy pacient již nepotřebuje chirurgickou ošetřovatelskou péči. Pojem perioperační péče spojuje všechny tři výše zmíněné fáze: pre- intra-, post- (12). Mezi konvenční ošetřovatelské charakteristiky, které jsou od jakživa operačním sestrám vlastní, patří preciznost, cit pro pořádek a „počítání". Armstrongova (13) ve své knize popsala operační ošetřovatelství jako proces, během kterého se sestry uplatňují jednak jako partneři a asistenti chirurgů a anesteziologů, ale především jako pečovatelky o operované pacienty. Před začátkem operačního dne sestry tradičně připravují operační sál pro jeho obsluhu, včetně všech nástrojů a potřebných pomůcek (10). Je obvyklé, že si před začátkem operace chystají na inštrumentační stolek základní nástroje. Speciální nástroje mohou být odlišeny na stolku jiném (1). Početních kontrol se zpravidla účastní cirkulující i instrumentující perioperační sestra. Takové pravidlo bylo zavedeno i dříve. Kritériem však bylo, aby se početní kontroly účastnila registrovaná sestra společně s lékařem. Kontroly probíhaly jak před otevřením dutiny břišní, během uzavírání rány po anatomických vrstvách, tak po sutuře kůže (8). Od počátku periope-račních praktik se „počítání" materiálu stalo nezbytným rituálem a hlavní zásadou, která trvá dodnes (8, 13). Armstrongova (13) kromě početních kontrol, také upozorňuje na správné polohování pacientů. V důsledku nevhodné polohy popisuje riziko parézy brachiálních nervů a zdůrazňuje, že by končetiny neměly být volně spuštěny přes okraj operačního stolu. „Pacienti, kteří podstupují chirurgický, popřípadě anesteziologický výkon, mají právo, aby o ně pečoval patřičně kvalifikovaný personál v prostředí zajišťujícím predoperační, perioperační a pooperační péči. Tento kvalifikovaný a zkušený personál, začleněný ve vše-oborovém týmu, by měl pracovat vysoce odborně, měl by prokazovat, že jeho znalosti jsou na úrovni výzkumu, který souvisí s operačním oddělením a operační péčí (3)." II. Retrospektivní pohled do perioperačních praktik Postupy, se kterými se dnes už v praxi nesetkáme, popisuje Coxová (1). Její odborné zkušenosti se datují od roku 1950. Vzpomíná, jak s kolegyněmi připravovaly mulový materiál, motaly tampony a řezaly a skládaly gázu. Mulový materiál se pral v teplé vodě se sodou a mýdlem (14). Jehly se pravidelně brousily a udržovaly ostré (1). Použité nástroje se pooperačné mechanicky umývaly drátěnými kartáčky. Tupé nástroje se převářely ve vodě obsahující sodu. Ost- ré nástroje byly předem obaleny do vaty, aby nedocházelo k jejich otupění. Poté se nakládaly do alkoholu a před bezprostředním použitím se ještě nechaly převařit (14). Zámky nástrojů byly ošetřeny olejem. Pravidelná údržba nástrojů také vedla k jejich zapamatování. Díky práci s nástroji, sestry byly schopné znát, manipulovat a sestavovat síta k operacím od nejspecifičtějších, nejjemněj-ších po ta nejsložitější a nejrozsáhlejší na množství instrumentária. Jako šicí materiál se nejčastěji používal catgut, tedy vlákno zvířecího původu (1,15). Pracovní oděv sestry měly zpravidla bavlněný či lněný. Složený jej ukládaly do nerezových bubnů, stejně jako ručníky. Zajímavé je, jakým způsobem pečovaly o chirurgické rukavice. Péče v první řadě spočívala v testu propustnosti. Promývaly je, a pokud byly perforované, jejich povrch zdrsnily smirkovým papírem a poté záplatovaly kaučukovým roztokem. V místnosti, kde byly umístěny bubnové autoklávy, se pověsily a sušily. Opravené rukavice nesloužily hlavním operatérům, ale sekundářům či sestrám. Aby se odlišily, označily se výrazně barevně a oddělily se do uzavíratelných bubnů (1). Za obsoletní by také dnes bylo považováno, kdyby si operační tým před hrudními operacemi vkládal do ústenky celofán pro zesílení vrstvy a zvýšení osobní ochrany (1). Predoperační hygienické mytí rukou probíhalo asi deset minut, za použití mýdla, kartáčku a teplé vody. Chirurgická dezinfekce rukou spočívala v omývání mulem namočeným v 70% alkoholu. Operační pole bylo ošetřeno mulem namočeným v 50% alkoholu (14). Při velkých břišních zákrocích se vedla evidence použitých mulových materiálů (1). Nejdůležitějším stanoviskem, z pohledu ošetřovatelství, byl na konci operace souhlasný počet břišních roušek (8). Pokud počet nesouhlasil, a dokud se materiál nedohledal, nikdo nemohl odejít domů. Množství použitých roušek se zaznamenávalo křídou na zeď. Ta musela být po skončení operačního programu omyta. Stejně tak byl odstěhován a plošně dezinfekcí ošetřen veškerý nábytek. Poté sestry setřely podlahy a otevřela se okna, aby mokré plochy lépe vyschly. Okna se otevírala mezi jednotlivými výkony i v průběhu operací, když chirurgům bylo přílišné horko. Během této doby byly povrchy otírány lysolovým roztokem (1). III. Vzdělávání a změny postavení operačních sester Největší rozmach operativy se datuje v období válečném. Lékaři k ošetření zraněných vojáků potřebovali asistenty, a tak vynikala funkce operačních sester. Sestry uměly samostatně provádět menší operační zákroky, sutury kůže, ale i zajišťovat potřebné pomůcky či asistenci při větších zákrocích. Jejich role, resp. poslání, bylo nezastupitelné. Proto je až paradoxem, jak tato profese byla, po skončení druhé světové války, vnímána. Zatímco těžce nemocní v sestrách viděli bílé anděly, odborná i laická veřejnost spíše pomocný a úklidový personál, respektive personál, který plní činnosti podle daných příkazů. Jejich úloha začala být zpochybňována (16). Převládal názor, že sestra zastává ve zdravotnické hierarchii spíše podřízené postavení. Postupem času se všeobecné mínění, ve vztahu k postavení operačních sester, měnil (3). S rozvíjejícími specializacemi se sestra stala plnohodnotným členem zdravotnického týmu. Sestry dokázaly, že jsou schopny samostatného rozhodování, kritického myšlení a řešit nepředvídatelné problémy. Že jsou profesionálkami s odbornými, praktickými i technickými znalostmi. Nezastupitelné místo zdravotních sester si uvědomovali i někteří čeští lékaři. Protože práce na operačních sálech vyžaduje specifické schopnosti a tím i specifickou edukaci, věnovali výchově a vzdělávání zdravotních sester patřičnou pozornost (3). Pokroky v oblasti vzdělávání, kolem roku 1950, byly ale stále pomalé. Na příklad v rámci britských národních vzdělávacích osnov sestra musela mít odborné zkušenosti z praxe (např. z ambulance, z oddělení urgentního příjmu), aby na operačních sálech mohla pracovat. Pro získání základních poznatků z operačních sálů ji stačil absolvovat, v rámci tříletého vzdělávání, osmi týdenní kurz (1). V této době, ani v českých podmínkách, institucionální vzdělávání operačních sester ještě nebylo příliš dostupné. V 60. letech 20. století bylo vzdělávání součástí specializace v oblasti anesteziologické péče (9). Na operační sály mohly jít pracovat jen nejzkušenější a nejšikovnější sestry ze standardních oddělení. Ty pak přebíraly znalosti od starších kolegyň. Mezi první českou publikaci, z roku 1954, která popisovala náplň práce sester pracujících na operačních sálech, patřila učebnice profesora Arnolda Jiráska, Ošetřování chirurgických nemocných (17,14). V tytéž roce vyšla také kniha profesora Bohuslava Niederleho, Práce sestry na operačním sále, která se po několik generací stala operačním sestrám spolehlivým průvodcem (3). Ze zahraniční literatury je z roku 1959 známá kniha Katherine Armstrongové, Aids to Surgical Nursing: a com-plete text book for nurses (1). Je třeba konstatovat, že v kontextu historie ošetřovatelství, jde o relativně mladou profesi (9). Má však svoji tradici. Významné je, že mezi nelékařskými obory je specializace v inštrumentovaní jednou z prvních (3). S příchodem moderní medicíny a vznikajícími specifickými chirurgickými obory (kardiovaskulární chirurgie, neurochirurgie...), bylo potřebné více kvalifikovaných asistentů (8,16). Edukace chirurgických sester pro oddělení operačních sálů se stala nezbytným a optimálním řešením (5). Specializace v nových úsecích práce se dotkla i československého zdravotnictví. Tradiční pojetí edukace zdravotních sester bylo orientováno na výuku zručnosti a technické dovednosti. V roce 1960 vzniklo Středisko pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků se specializačním programem „INOPS" (Inštrumentovaní Na Operačním Sále). Ostatní typy ošetřovatelských specializací vznikly až po roce 1971 (3). V těchto letech rostla prestiž profese i britských operačních sester. Tamější operační sestry byly považovány za mistry ve svém oboru. Byly uznávány díky rozsahu svého vzdělání i díky smysluplné roli, jež veřejnost pozorovala (5). V roce 1996 vznikla profesní organizace českých sálových sester, Společnost in-strumentářek, která byla součástí České společnosti sester (9). Procesem změn ve vzdělávacím systému, které přinesly Světová zdravotnická organizace a Evropská unie, došlo k přejmenování chronicky známých pojmů „sálová sestra", „instrumentářka" (9). Jak uvádí McGarvey et al. (18) definování výstižnějšího pojmu této profese se stal mezinárodním problémem a bylo a stále je zapotřebí ošetřovatelských výzkumů vedoucích k jeho objasnění. Požadavky profese a její náročnost a specifičnost nejlépe reflektuje termín „perioperační sestra" (9). Do té doby pojem „perioperační" neexistoval (19). V současnosti významnost problematiky je dokládána nabídkou specializačních studií ze stran NCO+NZO (Národního Centra Ošetřovatelství a Nelékařských Zdravotnických Oborů) a Univerzity Pardubice v rámci navazujícího magisterského programu (20, 21). Diskuse, srovnání historie se současností Před začátkem 20. století se více hledělo na blaho pacienta, než pečujícího (1). Ošetřovatelství bylo bráno za poslání a mnozí považovali altruistický a empa-tický přístup nelékařů za samozřejmý. Až v moderní době se řeší spokojenost zaměstnanců a u pomáhajících profesí je kladena vyšší pozornost na prevenci proti syndromu vyhoření. Lounsbery (22) popisuje ošetřovatelství jako náročné, ale zároveň nejušlechtilejší povolání, ve kterém se zdravotník (žena) může realizovat. Také upozorňuje na fakt, že pomáhající, v rámci ošetřovatelství, upřednostňuje zájmy druhých před svými, že osobní pohodlí zdravotních sester propadá do bezvýznamnosti. Sestra, navzdory náročnosti povolání, dává ostatním sílu, a dřinu akceptuje za nevyhnutelnou ke splnění vyšších cílů - zdraví pacientů. Citace Lounsbery (22) naznačuje, že blahobyt nelékaře je méně důležitým, než blahobyt pacienta. Dle Niederleho (23) je dobrou operační sestrou ta, která má ve své anonymitě ušlechtilý zájem o osud nemocného a prožívá a naplňuje smysl svého povolání nejen dovedností a kulturou ducha, ale i kulturou svého srdce. Co se perioperačních postupů týče, jistý posun byl spatřen především v používaných technologiích a materiálech. Ku příkladu zdravotnické prostředky, jako mulový a šicí materiál, je v dnešní době zpravidla nakupován. Na rozdíl od let minulých, kdy si jej sestry předem připravovaly, smotávaly. Dnes je do zdravotnických zařízení dodáván zabalený, ve sterilní podobě, s rentgen kontrastním materiálem, připravený k okamžitému použití. Také péče o nástroje ve většině případů probíhá na specializovaném pracovišti - na oddělení centrální sterilizace, případně na přísálové sterilizaci. K manuálnímu broušení ostří jehel a nástrojů na oddělení operačních sálů již nedochází. I z oblasti hygieny a epidemiologie byly nastaveny přísnější opatření. Je nepřípustné, aby se používaly perforované, ač zalepené, rukavice. Ústenky se dnes používají několikavrst-vé, takže by ochrana personálu měla být adekvátní, pakliže jsou používány tak, jak bylo udáno výrobcem. Změny nastaly i ve stavebním uspořádání operačního traktu. Moderní operační sály jsou z hygienicko-epidemiologických důvodů stavěny bez oken. Větrání místnosti je nahrazeno klimatizací, laminárním prouděním vzduchu, případně odsávacím zařízením. Odbourání zastaralých postupů zajisté usnadní, urychlí a zajistí kontinuitu ošetřovatelských procesů a personál se může více věnovat potřebám pacientům. Závěr Retrospektivní pohled do minulých let nabízí porovnání s ošetřovatelskými postupy 21. století. Cílem příspěvku jednak bylo zprostředkovat, jakými metodami byla zjištění získána. Zároveň měl poukázat na změny v ošetřovatelských perioperačních procesech a celkově na změnu role operačních sester. Tento dokument diskutoval o historických trendech, které ovlivnily perioperační ošetřovatelství dnes. Stejně jako věda, technologie a medicína, se rozvíjí ruku v ruce i ošetřovatelství. Posun byl spatřen ve dvou oblastech -v technologických možnostech nynější doby a ve změnách postavení a získávání profese perioperační sestry. Nové i starší postupy by se měly vzájemně doplňovat. Jak řekl Duda (3) práce perioperační sestry je dnes věda, umění, ale především nádherná práce. Proto nemělo by se zapomínat na vše, co bylo běžně praktikováno před pár lety, protože co se praktikuje v dnešní době, jednou bude historií. Perioperační péče se stala předmětem zájmu mnoha výzkumníků. Coxová (1) ale uvádí, že před počátkem 20. století je literárních pramenů na téma operačního ošetřovatelství jen velmi malé množství. Většina témat se totiž vztahuje spíše k oboru chirurgie a anestézie. Převážná většina odborných textů je psána z lékařského hlediska nebo ve vztahu ke kvalitě života pacientů. Článků, zachycujících historický vývoj, vzdělávání, náplň práce sálových sester a dopady na jejich bio-psych-sociální složku, je minimum (1). To potvrzuje Downey (8). Zmiňuje, že existují velké mezery v literárních důkazech z oblasti historie perioperačního ošetřovatelství. Systematický přehled obecně a použitý nástroj „PICo" se jeví jako vhodné metody pro získávání základního vhledu do studované problematiky. Nicméně doporučením je se tímto tématem zabývat kontinuálně. Zdroje 1. COX, N. The operating room: A personal history. In: Daisy Ayris Lecture. BJPN. 2005, vol. 15, no. 4, p. 170 -174. 2. SCHROETER, K. That Was Then, This Is Now. Society of Trauma Nurses. In: Journal of Trauma Nursing. 2014, vol. 21, no. 4, p. 147 - 148. JTN-D-14-00036_LR. 3. DUDA, M. Práce sestry na operačním sále. Praha : Grada Publishing, 2000. ISBN 80-7169-642-0. 4. CARRINGTON, A. C. Theatre nursing as a profession. In: British Journal of Theatre Nursing. 1991, vol. 26, no. 4, p. 5-7. 5. BEUZEKOM, M., BOER, F. A comparison of US, UK, and Dutch Perioperative Staffing Practices. In AORN Journal. Hospital Premium Collection. 2006, vol. 84, no. 4, p. 632-641. 6. KLUGAR, M. Systematická review ve zdravotnictví. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, 2015. ISBN 978-80-244-4785-8. 7. RefWorks, ProQuest. Příručka uživatele RefWorks. /online/. 2011, p. 1-7 /vid. 2016-09-09/. Dostupné z: http: //www, ref wo rks. co m/ref wo rksě/ help/RefWorks QSG CZ Dec11. pdf, https://refworks.proquest.com/ Iibrarv/577e330ae4b03ef7fbb7374e/. 8. DOWNEY, Ch. Counting as caring. In Canadian Operating Room Nursing Journal. 2007, p. 6-13. 9. JEDLIČKOVÁ, J. Ošetřovatelská perioperační péče. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2012. ISBN 978-80-7013-543-3. 10. KNEEDLER, J. A., DODGE, G. H. Perioperative patient care: the nursing perspective. 2nd ed. Boston : Blackwell Scientific Ltd., Blackwell Mosby Book Distributors, 1987. ISBN 0865420335. 11. SHOUP, A. J. The nurse as circulator: Historical perspective, future possibilities. In AORN Journal 47.1988. ISSN 1231-1240. 12. LEINONEN, T, LEINO-KILPI, H. Research in peri-operative nursing care. In: Journal of Clinical Nursing. 1999, no. 8, p. 123-138. 13. ARMSTRONG, K. F. Aids to Surgical Nursing: a complete text book for nurses. 6th. ed. London : Balliere Tindall and Cox. 1959. 14. JIRÁSEK, A. Ošetřování chirurgických nemocných: učební text pro zdravotnické školy, obor zdravotních sester. 5. vyd. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1954. 15. HOCH, J. Šití v medicíně. In Sestra. 2006, mimořádná příloha, č. 11, s. 8-9. ISSN 1210-0404. 16. WADE, P. Historical trends influencing the future of perioperative nursing. Advanced Nursing Trends and Issues course. In: ORNAC Journal. 2010, p. 22-32. 17. WOČADLOVÁ, M., KUBÍKOVÁ, S. Práce perioperační sestry včera, dnes a zítra. Plzeň : Západočeská Univerzita v Plzni, Fakulta zdravotnických studií. In: bakalářská práce. 2013. 18. McGARVEY, H. E., CHAMBERS, M.G., BOORE, J.R. Development and definition of the role of the operating department nurse: A rewiew. In: Journal of Advanced Nursing 32. 2000. ISSN 1092-1100. 19. APPLEGATE, C. D. Perioperative Nurse Week: Its History and Its Future. Guest Editorial. In: AORN Journal. 2009, vol. 90, no. 5, p. 645-647. 20. Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických obo- rů, /online/, /vid. 2016-09-29/. Dostupné z: http://www.nconzo.cz/web/ guest/specializacni-vzdelavani. 21. Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií, /online/, /vid. 2016-09-29/. Dostupné z: http://www.upce. cz/fzs/studium/maaisterske.html 22. LOUNSBERY HC. The Nurses Calling: Practical Hints to Gra-duate Nurses in the Early 1900's. Meadow Books, 2005. ISBN 13: 9780951565599. 23. NIEDERLE, B. Práce sestry na operačním sále. 3. vyd. Praha : Státní zdravotnické nakladatelství, 1965. Kontakt Mgr. Petra Pavlova Katedra porodní asistence a zdravotně sociální práce Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice Průmyslová 395, 530 10 Pardubice Petra. Pavlova&upce. cz (+420) 605 046 543 Spoluautoři: Ing. Jana Holá, Ph.D. Děkanát Fakulty zdravotnických studií, Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice Průmyslová 395, 530 10 Pardubice Jana.Hola&upce.cz Doc. MUDr. Jiří Šiller, Ph.D. Chirurgická klinika Nemocnice Pardubického kraje - Pardubická nemocnice Kyjevská 44, 530 03 Pardubice iirí. siller&n empk.cz Finanční podpora / Poděkování: Příspěvek byl napsán za podpory projektu Studentské grantové soutěže na Fakultě zdravotnických studií Univerzity Pardubice (SGS_2016_005). Autoři deklarují, že se v literárním přehledu nedopouští žádného konfliktu zájmů. DRUHY ODBEROVEJ TECHNIKY VO FLEBOTOMIIA ICH VPLYV NA LABORATÓRNU DIAGNOSTIKU TYPES OF DRANING SYSTEM IN PHLEBOTOMY AND ITS EFFECTS ON LABORATORY DIAGNOSIS JANA RAGANČÍKOVÁ Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce Bratislava Abstrakt Základným predpokladom pre precíznu laboratórnu diagnostiku s vysokou mierou vypovedajúcej hodnoty je optimálna preanalytika. Laboratórne hodnoty môžu byť správne iba vtedy, keď sú štandardizované všetky podmienky, za ktorých je vzorka odoberaná. V analytickej časti porovnáme jednotlivé odberové systémy a zistíme ich vplyv na hemolýzu in vitro, ako aj bezpečnostné prvky jednotlivých odberových systémov. Kľúčové slová preanalytika, ovplyvňujúce faktory, pacient, chyby pri odbere, bezpečnosť Abstract Optimal pre-analytics is the basic prerequisite for precise laboratory diagnostics with high level of elimination. Laboratory values may be correct only if all the conditions under which the sample is taken are standardised. The theoretical part is focused on current knowledge as well as problems in terms of pre-analytics. In the analytical part, individual systems of sampling are compared and their impact on in vitro haemolysis as well as the elements of securing each sampling system are determined. Keywords preanalytical , influence factors , patient, wrong handling during blood collection, safety. Úvod Preanalytická fáza produkuje viac ako 50% chýb. Dodržanie správnych postupov preanalytickej fázy má zásadný význam pre bezpečnosť pacienta. Vplyv jednotlivých faktorov preanalytickej fázy môžeme premietnuť do konečnej hodnoty vyšetrovaného analytu. Dobrá znalosť problematiky preanalytickej fázy zároveň súvisí s odstraňovaním laboratórnych chýb, ktoré sú neoddeliteľnou súčasťou starostlivosti o pacienta. Je dôležité vypracovať presné postupy, ktoré súvisia s preanalytickou fázou, ich zavedenie do praxe, postupy pri riešení nezhôd a ich dokumentácia sú neoddeliteľnou súčasťou manažmentu rizika, ktorý zvyšuje efektivitu riešenia tejto problematiky a je zároveň nástrojom na dosiahnutie vysokého stupňa bezpečnosti pacienta. Účel štúdie Zistiť vplyv odberových skúmaviek na hemolýzu in vitro a stanoviť hodnoty indikátorov kvality. Súbor dát Zahŕňa vzorky z jednotlivých ambulancií zaslaných do súkromného laboratóriá MEDIKOCENTRUM Prešov v časovom rozmedzí od 1.10.2015 do 31.3.2016. Metódy Hodnoty indikátorov kvality boli vypočítané pomocou: • metódy Six sigma - kalkulátor na webe www.westqard.com • vzorce pre výpočet hodnôt indikátorov kvality navrhnuté IFCC • hodnotenie hemolýzy - možné iba vizuálne Hodnota sigma sa vypočíta prepočtom počtu chýb na jeden milión udalostí tzv. DPM (defect per milion), V praxi sa pre výpočet používa kalkulátor dostupný na adrese www.westqard.com. Pre túto metódu boli navrhnuté limity, ktoré predstavujú úroveň kvality. Rozmedzie hodnôt Six sigma sa pohybuje od 1 - 6. Hodnoty vyššie ako 3 svedčia o dostačujúcej kvalite. Hodnota Six sigma 3 a menej je dôkazom nedostatočnej kvality. Hodnoty nad 5 sú v praxi nereálne. Najvhodnejšie sa preto ukazujú hodnoty v rozmedzí 4 - 5. Vo všeobecnosti platí, že čím je hodnota Six sigma vyššia, tým je proces kvalitnejší. Výpočet podľa návrhu IFCC Hodnoty indikátora kvality je možné vypočítať podľa vzorca: (počet chýb / počet vyšetrení) x 100 Pre navrhované indikátory kvality boli vytvorené tolerančné limity, ktoré definujú, aké počty chýb sú prijateľné alebo neprijateľné. Jedná sa o metódu, ktorá umožňuje sledovanie kvality preanalytických procesov a zároveň odráža vplyv prijatých nápravných opatrení. Pracovná skupina IFCC pre laboratórne chyby a bezpečnosť pacientov navrhla indikátory kvality a ich tolerančné limity, ktoré je možné sledovať a hodnotiť. Sérové indexy V laboratóriu Medikocentrum Prešov nevyužívajú metódu merania sérových indexov pre hodnotenie prítomnosti hemolýzy. Stanovenie hemolýzy je založené na iba vizuálnom hodnotení prítomnosti hemolýzy. To znamená, že vzorka po centrifugácii s viditeľnou hemolýzou je označená za vzorku s nedodržanými podmienkami prea-nalytiky. Laboratórium teda nepokračuje v požadovanej analýze, ale vydá výsledok s komentárom: „Vzorka silne hemolyzovaná, opakujte odber." Hemolýzu sme hodnotili u troch druhoch odberových skúmaviek. Boli to skúmavky uzavretého systému S-Mo-novette (odber technikou ašpirácie), uzavretý vákuový systém (vákuová technika odberu) a otvorený systém (aspiračná technika s následným prelievaním krvi do odberovej skúmavky). Výsledky Zhodnotenie počtu hemolýz, počtu nezhôd a vplyv odberových skúmaviek na hemolýzu in vitro. Zo získaných dát z oblasti výskytu nezhôd a hemolýz boli vytvorené tabuľky. Celkovo: 31324 vyšetrení / z toho nezhoda: 124 (0,39%) Z celkového počtu 31324 bolo 58 vzoriek silne hemolyzovaných (0,19 %). Najviac evidovaných nezhôd bolo z ne- dodržania podmienok preanalytiky t.j. hemolýza. Výpočet dát bol prevedený z údajov za obdobie 1.10.2015 do 31.3.2016. V laboratóriu bolo evidovaných celkovo 124 nezhôd z celkového počtu vzoriek 31.324 . Najväčšie zastúpenie 58 (46 %) vzoriek bolo hemolytických (nedodržanie podmienok preanalytiky). U 9 (7,25%) vzoriek bola nezhoda v údajoch na skúmavke a žiadanke a pri druhom najväčšom počte 39 (31,45 %) bola nezhoda v chýbajúcich údajoch na žiadanke. 1 (0,8%) materi- ál prišiel do laboratória znehodnotený a v 2 (1,61%) prípadoch prišiel materiál bez identifikácie. 4 (3,22%) vzorky boli dodané bez žiadanky, 6 (4,83%) žiadaniek bolo bez dodania materiálu a 5 (4,03%) skúmaviek bolo nesprávne označených. Tabuľka č. 1 nám ukazuje, že najviac hemolýz sa vyskytlo pri použití otvoreného systému. Ak použijeme priamu úmernosť a z uvedenej tabuľky si dorátame počet hemolýz na 10.000 vzoriek z každého druhu skúmavky, vyjde nám nasledovné: Indikátor kvality Tolerančný limit (%) Hemolýza 2,0 Nesprávny objem vzorky 1,2 Stratená vzorka 0,6 Nevhodná odberová skúmavka 0,2 Nesprávne označenie odberovej nádoby 0,2 Tabuľka č. 1 Indikátory kvality navrhnuté IFCC a ich tolerančné limity Indikátor kvality Medikocentrum Doporučené rozmedzie Hemolýza 4,3 Six sigma Nezhody 4,2 4-5 Chýbajúce údaje na žiadanke 4,6 Výpočet podľa IFCC Hemolýza 0,26 <2,0 Chýbajúce údaje na žiadanke 0,12 <0,2 Tabuľka č. 1 Percentuálne vyjadrenie počtu hemolýz na 10.000 vzoriek Otvorená skúmavka Uzavretá skúmavka S-Monovette Uzavretá skúmavka vákuová Počet 10000 10000 10000 Z toho hemolyzovaných 32,5 16,8 21,5 Percentuálne zastúpenie hemolýz 45,90% 23,72% 30,36% Tabuľka č.2 Hodnoty indikátorov kvality podľa výpočtu IFCC a metódy Six sigma v laboratóriu Medikocentrum v časovom období od 1.10.2015 do 31.3.2016 Typ nezhody v Medikocentrum Počet nezhôd 1. nezhoda skúmavka- žiadanka 9 2. chýbajúce údaje na žiadanke 39 3. znehodnotený materiál 1 4. nedodržané podmienky preanalytiky (hemolýza) 58 5. materiál bez identifikácie 2 6. neoznačená žiadanka 4 7. nedodaný materiál 6 8. neoznačená skúmavka 5 SPOLU 124 Tabuľka č.3 Typy a počty nezhôd v laboratóriu Medikocentrum v časovom období od 1.10.2015 do 31.3.2016 Diskusia O hemolýze je známe to, že narúša niektoré bežne merané výsledky analýzy. Keďže integrita vzorky je nevyhnutná pre presnosť laboratórnych výsledkov, prvoradým cieľom by mala byť prevencia hemolýzy in vitro. Hemolýza in vitro je dôsledkom nesprávneho zaobchádzania so vzorkou. V tejto štúdii sme sa snažili posúdiť vplyv odberových skúmaviek na hemolýzu in vitro. Za týmto účelom sme museli vylúčiť ostatné premenné, ktoré vplývajú na integritu vzorky. Napríklad je známe, že odber vzorky cez venózne katétre predstavuje významný zdroj hemolýzy. Z tohto dôvodu boli všetky vzorky krvi v tejto štúdii odoberané punkciou vény. Navyše počas trvania štúdie neboli vykonané žiadne zmeny personálu, veľkosti ihiel, dezinfekčnej techniky alebo používania škrtidla. Počas sledovaného obdobia od 1.10.2015 do 31.3.2016 jednotlivé ambulancie zahrnuté do výskumu (8 druhov ambulancií) odoslali do laboratória Medikocentrum Prešov na analýzu 31324 odberových skúmaviek. Z celkového počtu vzoriek bolo 58 (0,19%) silne hemolyzovaných. Najviac hemolytických vzoriek bolo zistených v otvorenom odberovom systéme s počtom 32 (0,32%), druhý v poradí je uzavretý vákuový systém s počtom 23 (0,21%) a najlepšie sa umiestnil uzavretý aspiračný odberový systém, a to s počtom 3 (0,16%), čo je o polovicu nižší výskyt ako v otvorenom systé- me. Odber vzoriek séra do sérových skúmaviek S-Monovette, čo je systém pozostávajúci z dvoch častí, zo skúmavky a z piesta, mal za následok dvojnásobný pokles zníženia výskytu hemolýzy. Možné vysvetlenie tohto nálezu je, že vákuum v skúmavkách S-Monovette je vytvorené pomalým ťahom piesta a je tu možnosť riadiť rýchlosť natekania krvi do skúmavky. To je menej deštruktívne pre erytrocyty ako už pripravené vákuum u vákuových skúmaviek, ktoré je silnejšie a je deštruktívnejšie pre erytrocyty. Vysoký výskyt hemolýzy u otvoreného systému krvi je spôsobený prestrie-kavaním krvi do odberovej skúmavky cez ihlu. Výsledky našej štúdie potvrdzujú názor, že vlastnosti odberových skúmaviek jednoznačne ovplyvňujú integritu červených krviniek. Uplatňovaním primeraného systému pre odber séra na všetkých oddeleniach, či ambulanciách zlepšíme kvalitu vzoriek bez ohľadu na znalosti a zručnosti odberových pracovníkov. Aj tieto zistenia potvrdzujú názor, ktorý sme už uviedli, že vlastnosti odberových skúmaviek ovplyvňujú výskyt hemolýzy aj kvalitu vzoriek. Za vhodné riešenie považujeme edukáciu odberových pracovníkov s vysvetlením princípu odberu jednotlivých odberových systémov, ktoré majú rôzne technické prevedenia. Len tak zvýšime kvalitu vzoriek a celého pe-analytického procesu. Počet nezhôd evidovaných v laboratóriu Mediko- centrum Prešov za sledované obdobie od 1.10.2015 do 31.3.2016 je 124 z celkového počtu vzoriek 31.324, čo je 0,39%. Najčastejším typom nezhody, ktorá bola evidovaná, je nedodržanie podmienok preanalytiky v našej štúdií, je to hemolýza v počte 58 (46%), čo je skoro polovica z celkového počtu nezhôd. Druhým najčastejším typom sú chýbajúce údaje na žiadanke 39 (31,45%) a tretie miesto patrí nezhode medzi skúmavkou a žiadankou v počte 9 (7,25%). Hodnoty Six sigma pre uvedené laboratórium nadobúdajú hodnoty 4,2 - 4,6, čo je potom hodnota sigma na úrovni 4,4. Tieto hodnoty predstavujú pomerne vysoký a v laboratóriu požadovaný stupeň kvality. Hodnota Six sigma pre hemolýzu bola 4,3, pre nezhody 4,2 a u chýbajúcich údajov na žiadanke 4,6. Hodnoty jednotlivých indikátorov sú u všetkých sledovaných indikátorov kvality v rámci tolerančných limitov navrhnutých pracovnou skupinou IFCC. Hemolýza má hodnotu 0,26% a je v tolerančnom limite IFCC pre hemolýzu, čo je 2,0%. Chýbajúce údaje na žiadanke majú hodnotu 0,12%, a rovnako sú v tolerančnom limite do 0,2%. Na základe hodnôt indikátorov kvality vypočítaných pre laboratórium Medikocentrum Prešov usudzujeme, že kvalita preanalytickej fázy je na vysokej úrovni, čo potvrdzujú hodnoty Six sigma pre hemolýzu a nezhody. Pri využití metódy výpočtu podľa IFCC považujeme udané tolerančné limity pre vybrané typy indikátorov v tolerančnom limite, čo tiež potvrdzuje vysokú kvalitu preanalytickej fázy v laboratóriu Medikocentrum Prešov. Aj keď nedošlo k prekročeniu tolerančných limitov pre udané nezhody, je potrebné v rámci laboratória venovať týmto typom nezhôd s najvyšším výskytom pozornosť a snažiť sa zaviesť preventívne opatrenia, ktoré by znížili množstvo ich výskytu. Ako vhodné sa javí vytvorenie edukačných materiálov mimo oblasť laboratórnej príručky pre spolupracujúcich lekárov, ktoré by poukazovali na dôležitosť správne vyplnenej žiadanky spoločne s možnými následkami. Pri záchyte nezhôd je dôležité venovať veľkú pozornosť pri prijme materiálu a v prípade pochybností materiál radšej neprijať. U nezhody typu - chýbajúce údaje na žiadanke, ako sú napríklad informácie o diagnóze, o odosielajúcom lekárovi alebo poisťovni môžu spôsobiť veľa problémov. Je tu možnosť doplniť ich telefonicky, ale je tu riziko následných právnych sporov. Najlepším riešením by bolo povinné zavedenie elektronických žiadaniek, tak by boli všetky údaje o pacientovi, lekárovi, či požadovanom vyšetrení súčasťou unikátneho barcodu, ktorý okrem skúmavky je súčasťou aj žiadanky. Materiál pri doručení do laboratória bude iba načítaný, a tak by sa zamedzilo prípadným chybám pri zápise do LISu. Tento systém je už zavedený v niektorých laboratóriách. Laboratórium Medikocentrum ho zatiaľ nemá. O príčinách výskytu nezhody typu hemolýza sme už v diskusii uviedli jednu z hlavných príčiny, a to je nesprávny odber. Medzi ďalšie príčiny môžeme zaradiť nesprávny transport vzorky do laboratória a dezinfekcia alkoholom, kde nie je dodržaná expozičná doba 30 sekúnd. Pre dodržanie podmienok preanalytiky počas transportu v prípade vzdialenejších miest je výhodné použiť skúmavky so separačným gélom alebo centrifugáciu pred transportom. Pri transporte plnej krvi je nevyhnutné použitie temperovaných termoboxov s fixovanou polohou odberových skú- maviek. Doby medzi odberom a analýzou nesmú prekročiť dobu, po ktorú sú jednotlivé analyty stabilné. Jednotlivé doby stability analytov majú byť uvedené v laboratórnej príručke. Dostupných informácií o transporte je málo a niekedy si odporujú. Práce, ktoré sa venujú transportu a stabilite vzorky, sú dostupné na webových stránkach www. specimencare.com. Nevyhnutnosťou je naďalej edukácia odberových pracovníkov. Záver Na výskyt hemolýzy in vitro v laboratóriu Medikocentrum Prešov vplýva výber vhodného odberového systému. As-piračný uzavretý odberový systém sa ukázal ako systém s najnižším výskytom hemolýzy in vitro. Z troch druhov používaných odberových skúmaviek bol výskyt hemolýz in vitro najvyšší v otvorenom a vákuovom systéme. Hodnotenie kvality preanalytickej fázy v laboratóriu Medikocentrum pomocou metódy Six sigma a tolerančnými limitmi navrhnutými skupinou IFCC splnilo všetky tolerančné limity. Obe metódy hodnotenia kvality poskytujú porovnateľné výsledky, ale metóda Six sigma sa javí ako výhodnejšia, keďže nie je limitovaná jednotlivými druhmi indikátorov kvality. Najčastejšie typy nezhôd boli zistené - nedodržanie podmienok preanalytiky - hemolýza a chýbajúce údaje na žiadanke. Pri všetkých týchto výpočtoch a výskumoch, ktoré ukazujú výhody a nevýhody toho ktorého odberového systému, ktorý je často užívateľom aj známy, bolo cieľom poukázať na rozdiely v technike a spôsobe prace s jednotlivými odberovými systémami a dokázať ich vplyv na správnu laboratórnu analýzu. Zdroje 1. BARTOŠ, V.2005. Preanalytická fáze 2005, Ivyd. Editor Antonín Jabor, Miroslav Zámečník, Praha : SEKK, 2005.144 s. ISBN 80-239-5198-X, 2. RACEK, J.2006. Klinická biochémie. 2.přepprac.vyd. Praha: Galén, 2006. 329 s. ISBN 80-7262-324-9 3. PRÚŠA, R. 2009. Kazuistiky a stručné kapitoly z klinické biochémie. Ivyd. Praha: Fakultní nemocnice Motol, 2009. 147 s. ISBN 978-80-87347-01-0. 4. NARAYANAN.N.2000. Sheshadri. The preanalytic phase : An impor-tant component of laboratoryme-dicine. American Jouranl of Clini-cal Pathology. ISSN 0002 -9173, 2000,roč. 113, s. 429-452. 5. LICHTINGHAGEN.R. 2015. Tips &Techniques in preanalytics, Nümbrecht: Sarstedt. Dostupné na internete : < http://www.sarstedt.com > 6. SILBERNAGI, S.- DESPOPOU-LOS, A. Atlas fyziologie člověka. 6.přprac. a rozš. vyd. Praha: Gra-da, 2004, XII, 435s. ISBN 80-247-0630-X 7. Velký lékařský slovník. MAXDORF, s.r.o.2008. Poločas biologický [on-linej.2008 cit.2013-02 Dostupné na internete < http://www.lekarske. slovnikv.cz > 8. ZIMA, T. 2010. Zásady prípravy pacienta k odberu krve a pranalytická část laboratorního vyšetrení. Interní medicína pro praxi. 2010, roč. 12, č.10,s.490-493. ISSN 1212-7299 9. ZUNOVÁ, H. 2013Význam různých faktoru v preanalytické fázi laboratorního vyšetření: Bakalárska práca. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 2013. 61 s. Dostupné na internete: < https://www. is.cuni.cz/webapps/zzp/downlo-ad/130096622 > 10. POKORNÁ, A.-STAŇKOVÁ, A. 2011. Odběr kapilárni krve - rutina s mnoha riziky? Florence :časopis moderního ošetřovatelství. ISSN 1801-464X, 2011,6.1,8.12-16. Kontakt PhDr. Jana Ragančíková Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce Bratislava raaancikovaianaßamail. com Všetky práva vyhradené ©2016 - Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia