OŠETROVATEĽSTVO A PÔRODNÁ ASISTENCIA ČASOPIS SLOVENSKEJ KOMORY SESTIER A PÔRODNÝCH ASISTENTIEK PROFESSIONAL JOURNAL OF NURSING AND MIDWIFERY '339-5920 Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek MoliCare® Premium Elastic Úplne nový rozmer starostlivosti Unikátne zalepovacie nohavičky MoliCare® Premium Elastic s elastickými bočnými pásmi Vám uľahčia každodennú starostlivosť o osobu s ťažkou inkontinenciou. • O 20 % Vám skrátia čas aplikácie* • O 24 % menej námahy pre Vás pri aplikácii* • Dokonale sedia každému typu postavy • Viac pohodlia a lepšia kvalita života pre ležiacu osobu I A Viac informácií a vzorky zdarma získate na bezplatnej linke 0800 100 150 alebo na www.hartmann.sk • Oproti klasickým zalepovacím nohavičkám - Štúdie zamerané na ergonomické hodnotenie inkontinenčných produktov značky MoliCare 5. - 8. októbra 2015 v Dijone vo Francúzsku (W. Schneider, H. Mutschler, R. Halier, C. le Mathe). e-CaSOpiS Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia Predseda redakčnej rady / Editor-in-Chief PhDr. Lukáš Kober, PhD., MPH casopis.sksapa@qmail.com Redakčná rada / Editorial Board PhDr. Andrea Bratova, PhD., MPH PhDr. Helena Gondárová - Vyhničková, dipl. s. Mgr. Ivana Harvanová, PhD., MPH PhDr. Júlia Jankovičová Mgr. Iveta Lazorová, MPH, dipl. p. a. PhDr. Milan Laurinc, PhD., MPH, dipl. s. PhDr. Libuša Repiská, PhD., MHA PhDr. Dana Zrubcová, PhD. Vydáva/Publishedby Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek Amurská 71 821 06 Bratislava Dátum prvého vydania: 28. február 2014 IČO vydavateľa: 37 999 991 Tel. 02/4020 2066, fax. 02/4020 2064 sksapa@sksapa.sk www.sksapa.sk Medzinárodná redakčná rada / International Editorial Advisory Board Prof, dr sci. med. Vida Živanovic Medical College of Professional Studies Belgrade, Serbia Assoc. Prof. Natalia Shygonska, PhD., RN Zhytomyr Nursing Institute, Ukrainian scientific and practicaljournal Master of Nursing, Ukraine dr n. med. Ewa Molka, RN Journal of modern nurses andmidwives, Poland PhDr. Renáta Zoubková, RN University of Ostrava, Department of Intensive Medicine and Forensic Studies, Czech Republic Dr. Alice Coffey, PhD, M.Ed, BA, RGN, RM, RNT. Director of Globalisation and Internationalisation / College Lecturer, Leader of Healthy Ageing Research Theme, Catherine McAuley School of Nursing and Midwifery, Brook fieldHealth Sciences Complex, University College Cork, Cork, Ireland Josip Božie, MSN, RN, specialists in anesthesia activities President of the Expert Society for the Suppression of pain (Croatien Nurses Pain Society). School for Nurses, Zagreb, Croatia Prof. Oleh Lyubinets, M.D., Ph.D. Head of Department of Public Health Management, Faculty of Postgraduate Education Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Ukraine Sylwia Krzemihska, PhD., MSN Department of Anaesthesiology and Intensive Care Nursing, Faculty of Health Sciences Medical University of Silesian Piasts in Wroclaw, Poland Anne Kokko, R.N, Specialized Nurse, MNSc. Vice President, EfCCNa, Lecturer, Laurea University of Applied Science, Finland Kontrola textu / Text checking PhDr. Katarína Kovalčíková Grafická úprava / Graphics Ing. Peter Grejták Informácie / Informations Periodicita 6 x ročne Predplatné na rok 2019 je 10 EUR Bezplatný pre členov SK SaPA. Dostupný na web stránke: https://www.sksapa.sk/ Indexácia/ Indexation Bibliographia medica Slovaca Citačná databáza / Citation database CiBaMed Pokyny pre autorov / Instructions for authors https://www.sksapa.sk/obsah/ostatne-podsekcie/ o-casopise.html Redakcia si vyhradzuje právo na formálnu úpravu príspevkov a ich prípadné skrátenie. Uzávierka čísla: 15. 08. 2019 Dátum vydania: 31.08. 2019 Obsah Číslo strany Nursing Now Slovakia 07 -08 Hodnotenie sústavného vzdelávania sestier a PA 09 -12 Vyhlásenie 13 Posilnenie postavenia občanov prostredníctvom digitalizácie 14 Ako môžu sestry stimulovať inovácie v zdravotníctve 14 Anestéziológia a intenzívna starostlivosť - sú potrebné zmeny? 15 -17 Výhody vysokoprietokovej nazálnej oxygenácie v intenzívnej ošetrovateľskej starostlivosti z pohľadu sestry 18 -19 Syndróm propofolovej infúzie z pohľadu sestry 20 -21 Nový typ vzdelávania pre anesteziologickú sestru v Českej republike 22 -23 Problematika etiky v intenzívnej ošetrovateľskej starostlivosti 24 -27 Terapia laterálnym náklonom 28 -30 SuplementUITI Vedecká recenzovaná J Hydrofilní metakrylátový gel versus chlorhexidin na ošetřování centrálního žilního katétru 31 -34 Spokojenost pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu s metodou pacientem kontrolované analgezie 35 -43 Poškodenie femorálnej artérie a vény ako komplikácia po kardiochirurgickej operácii 44 -46 HARTMANN IBP O krok dälej pre zdravie Príhovor prezidentky SKSaPA Vážené kolegyne a kolegovia. Stratifikácia nemocníc. Dlho komunikovaná téma, ktorú priniesla nielen ministerka zdravotníctva so svojim tímom, ale aj samotná nevyhnutnosť zmeny systému zdravotníctva. Prečo je táto zmena nevyhnutná? Pretože populácia starne, logicky teda pribúda chorých ľudí. Zvyšuje sa počet hospitalizácií a aj napriek skracovaniu dĺžky hospitalizácie - v priemere je to u nás 6,5 dňa, nie je systém schopný nadálej fungovať takýmto spôsobom. Logicky zdravotníctvo spotrebúva čoraz viac financií. Rastú ceny energií, ceny potravín, ceny liekov, ceny zdravotníckeho materiálu, zdravotníckej techniky a aj keď to tak nevyzerá, rastú aj mzdy zdravotníkov. V porovnaní ostatných povolaní ale sestry a pôrodné asistentky ešte stále nedosahujú priemernú mzdu v národnom hospodárstve. No rozpočet pre zdravotníctvo, opakovane schvaľovaný poslancami Národnej rady akoby tento fakt dlhodobo ignoroval. Opakovane poukazujeme na nedostatočné financovanie zdravotníctva pri každoročnom schvaľovaní rozpočtu, no, bohužiaľ, politikom tento stav zjavne nevadí. Rok čo rok potom dochádza k potrebe dofinancovania zdravotníctva, pretože logicky nemajú poskytovatelia dostatok zdrojov. Otázkou ostávajú platby za poistencov štátu, pretože táto suma sa neustále znižuje, namiesto, aby rástla, čo spôsobuje výpadok niekoľko sto miliónov ročne v rozpočte určenom na zdravotníctvo. Nech je už ponúkaný plán ministerstva vyprofilovať niekoľko nemocníc na určité diagnózy, vytvoriť špičkové, dokonca excelentné centrá v rámci Slovenska tak, aby mali pacienti akýkoľvek výkon dostupný akokoľvek nedokonalý a plný nezodpovedaných otázok od odborníkov, je nevyhnutné pochopiť, že inej cesty niet. Politické rošády, ktoré nám v posledných dňoch predvádzajú predstavitelia vládnej koalície ale svedčia o skutočnosti, že tento plán ministerstva nemá politickú podporu, mnohí mu ani nerozumejú a tak nám ostáva iba dúfať, že po voľbách nastane nevyhnutná zmena. Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek, ako jediná organizácia zastupujúca záujmy sestier a pôrodných asistentiek, sa zapájala aktívne do prípravy projektu stratifikácie, pretože rozumieme potrebe meniť systém tak, aby sme odľahčili nemocnice a presunuli viac starostlivosti do primárnej a terciárnej sféry. Akokoľvek však bolo naše úsilie intenzívne, nedokázali sme presvedčiť autorov „reformy", že bez vopred pripravenej dlhodobej starostlivosti nebude mať stratifikácia úspech. Dôvodom je fakt, že pacientov nebude menej a po hospitalizácii potrebujeme mať dostatok zariadení, kam presunieme pacienta z akútnej starostlivosti. Potrebujeme domy ošetrovateľskej starostlivosti, potrebujeme hospice, potrebujeme posilniť domácu starostlivosť a potrebujeme vyriešiť poskytovanie starostlivosti v zariadeniach sociálnej starostlivosti. Pretože ak nemáme vyriešenú túto oblasť, nastavenie pravidiel fungovania a manažmentu pacienta, nemôže fungovať stratifikácia. Celá táto reforma potom vyznieva tak, ako keby sme išli zavárať uhorky a nemali pripravené poháre, kde ich naložíme. Sestry budú zohrávať v budúcnosti poskytovania zdravotnej starostlivosti veľmi dôležitú úlohu, na ktorú sme sa snažili systém pripraviť oddelením kompetencií podľa nadobudnutého vzdelania, čím sa snažíme zabezpečiť, aby naše vzdelanie bolo využité, aby sme mohli zohrávať dôležitú úlohu v systéme, ktorý akoby ignoroval dôležitosť povolaní sestry a pôrodnej asistentky verejnosťou dlhodobo označovaných, ako najdôveryhodnejších. Vážené kolegyne a kolegovia, verím, že našej organizácii budete aj naďalej prejavovať dôveru, že podporíte svojou príslušnosťou k stavovskej organizácii naše úsilie, aby sa stratifikácia stala reálne dosiahnuteľnou. Mg r. Iveta L AZOROVA, MPH, dipl. p. a. prezidentka SK SaPA Editorial Vážené kolegyne, Vážení kolegovia, každoročne je štvrté vydanie odborno - vedeckého časopisu „Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia" zamerané na odbor anestéziológia a intenzívna starostlivosť. Aj v tohtoročných príspevkoch sa môžete dozvedieť o nových trendoch ošetrovateľskej starostlivosti o kriticky chorých pacientov na pracoviskách anestéziológie a intenzívnej medicíny a to nie len na Slovensku. Môžete získať informácie o tom, čo je nové v odbore anestéziológia a intenzívna starostlivosť na Slovensku a s akými problémami sa zaoberá Sekcia sestier pracujúcich v anestéziológii a intenzívnej starostlivosti, Slovenskej komory sestier a pôrodných asistentiek. V júni 2019 sa nám opäť podarilo úspešne zorganizovať už „XII. Celoslovenskú konferenciu sestier pracujúcich v anestéziológii a intenzívnej starostlivosti s medzinárodnou účasťou", ktorá sa konala už po tretíkrát vo Vysokých Tatrách. Záštitu nad týmto v poradí už dvanástym ročníkom odbornej konferencie prevzala Mgr. Elena Červeňáková, poslankyňa Národnej rady Slovenskej republiky. Hlavnou témou tohtoročného odborného podujatia, ktorá na Slovensku bude rezonovať minimálne do konca roka 2020, bolo „ošetrovateľstvo dneška" (Nursing Now) so zameraním na anesteziologickú a intenzívnu starostlivosť. Bolo nám nesmiernou cťou, ako každý rok, privítať na tejto konferencii zástupcov našich spriatelených organizácií z Poľska, Srbska, a Českej republiky. Naša konferencia bola opäť pozitívne hodnotená, pretože si zachovala vysokú odbornú úroveň. Zúčastnilo sa jej 147 sestier, odznelo na nej 30 odborných príspevkov a bolo prezentovaných päť posterov. Účastníci konferencie sa jednoznačne zhodli na tom, že jedným z najvypuklejších problémov nielen slovenského zdravotníctva je aj naďalej nedostatok a preťaženosť zdravotníckeho personálu. Slovenské sestry pracujúce na oddeleniach anestéziológie a intenzívnej medicíny upozornili na fakt, že mnohokrát sa v službe musia starať o viac pacientov ako zvládajú a umožňuje im to platná legislatíva. Opúšťajú svojich pacientov na lôžku len pre to, aby mohli zabezpečiť anesteziologickú starostlivosť súčasne aj o iného pacienta počas operácie. Aj tieto skutočnosti môžu negatívne vplývať na kvalitu poskytovania starostlivosti o kriticky chorých pacientov a zvyšovať ich nespokojnosť s poskytovanou starostlivosťou, kde sestra ťahá za kratší koniec. PhDr. Milan LAURINC, PhD., MPH, dipl. s. predseda Sekcie sestier pracujúcich v anestéziológii a intenzívnej starostlivosti riaditeľ kancelárie SKSaPA Oficiálne spustenie kampane sa konalo dňa 05.12. 2018 za podpory Slovenskej komory sestier a pôrodných asistentiek. Naše ciele a vízia Prezentácia kampane v rámci Slovenska prostredníctvom médií, prednáškovej činnosti, osobným kontaktom so sestrami a pacientmi. Plánujeme spoluprácu s WHO kanceláriou so sídlom v Bratislave, Ministerstvom zdravotníctva SR, Zdravotníckym výborom NR SR, Fakultami zdravotníctva, zdravotníckymi zariadeniami a pacientskými združeniami. Hlavnou myšlienkou je zviditeľniť príklady dobrej a účinnej praxe vykonávanej sestrami a pôrodnými asistentkami na Slovensku. Podporiť sestry a pôrodné asistentky, aby sa aktívne zapájali a angažovali v rámci podpory zdravia a prevencii ochorení. Investovanie do zlepšenia pracovných podmienok, odbornej prípravy, vodcovských schopností sestier, vzdelávania, profesionálneho rozvoja, noriem, regulácie a podmienok zamestnávania sestier. Našim cieľom je dosiahnuť zvýšené a lepšie rozširovanie účinných a inova-tívnych postupov v ošetrovateľstve. Väčšiu autoritu pre sestry a pôrodné asistentky v rámci celosvetovej a vnútroštátnej zdravotnej politiky ako súčasť širšieho úsilia o zabezpečenie pracovných síl v oblasti zdravia, viac podielu na rozhodovaní. Viac sestier na vedúcich pozíciách a viac príležitostí na rozvoj na všetkých úrovniach. Ďalšie seniorské vedúce programy pre sestry. Vytvorenie celosvetovej siete vedúcich pracovníkov v ošetrovateľstve. Viac dôkazov pre politických a rozhodovacích činiteľov o tom, kde môže mať ošetrovateľstvo najväčší vplyv, čo obmedzuje sestry, aby dosiahli svoj plný potenciál a ako riešiť tieto prekážky. Zvýšenie kvality ošetrovateľskej starostlivosti týkajúcej sa pacientov od det- o Predstavujeme Ošetrovateľstvo dneška (Nursing Now) Ošetrovateľstvo dneška (Nursing Now) sa zameriava globálne na zlepšenie zdravia zvyšovaním profilu a postavenia sestier na celom svete. V spolupráci so Svetovou zdravotníckou organizáciou a Medzinárodnou radou sestier, pracujeme na podpore sestier, aby viedli, učili a budovali globálne hnutie. Ošetrovateľstvo dneška (Nursing Now) verí, že: 1. Sestry by mali byť oprávnené používať svoje vedomosti, zručnosti a odborné znalosti. 2. Sestry by mali byť podporované pri propagácii zdravia, prevencii a liečbe chorôb. 3. Rozhodovanie v oblasti zdravia vyžaduje, aby sa sestry viac angažovali. 4. Vedúci pracovníci v oblasti zdravia by mali vyvinúť nové modely starostlivosti, ktoré maximalizujú príspevky ošetrovateľstva na dosiahnutie univerzálneho zdravotného pokrytia. 5. Vlády by mali investovať do zlepšovania pracovných podmienok sestier, vzdelávacích a vodcovských zručností. Prejavte svoju podporu na: www.nursingnow.org/join-the-campaign Burdett Trust for Nursing Nursing Now is a programme of the Burdett Trust for Nursing [Registered Charity 1089849) Nursing HODNOTENIE SÚSTAVNÉHO VZDELÁVANIA SESTIER A PA V ZMYSLE VYHLÁŠKY Č. 74/2019 Z.Z. Vážené kolegyne a kolegovia, v mene pracovníkov regionálnych centier hodnotenia sústavného vzdelávania sa dovolím si Vás informovať o ukončení platnosti Vyhlášky MZ SR č. 366/2005 Z. z. o kritériách a spôsobe hodnotenia sústavného vzdelávania zdravotníckych pracovníkov. Od 15.3.2019 je v platnosti VYHLÁŠKA MZ SR č. 74/2019 Z.z. o kritériách a spôsobe hodnotenia sústavného vzdelávania zdravotníckych pracovníkov. Podľa tejto platnej Vyhlášky - Hodnotenie vzdelávania v hodnotenom období začatom do 28.februára 2019 sa dokončí podľa tejto Vyhlášky. Kredity získané podľa predpisov účinných do 28. februára 2019 sa považujú za kredity podľa tejto Vyhlášky. Prideľovanie kreditov za aktivity sústavného vzdelávania sa - platí zmena k 15.3.2019. Kredity nemožno získať za vzdelávaciu aktivitu zameranú na prezentáciu lieku, zdravotníckej pomôcky, dietetickej potraviny, doplnkového sortimentu alebo iného sortimentu lekárne alebo výdajne zdravotníckych pomôcok. Ak sú pri hodnotení vzdelávania pochybnosti, možno u organizátora vzdelávacej aktivity overiť údaje o podrobnom obsahu, rozsahu a cieli vzdelávacej aktivity, na ktorej sa zdravotnícky pracovník zúčastnil. Hodnotenie vzdelávania sestier a pôrodných asistentiek (ďalej len PA) sa vykonáva v pravidelných päťročných cykloch počítaných odo dňa registrácie zdravotníckeho pracovníka. Päťročné hodnotiace obdobie platí aj pre sestry pracujúce v záchrannej zdravotnej službe. Ak v priebehu hodnoteného obdobia bola zdravotníckemu pracovníkovi dočasne pozastavená registrácia alebo zrušená registrácia, čas od dočasného pozastavenia registrácie alebo od zrušenia registrácie do obnovenia registrácie sa do hodnoteného obdo- bia nezapočítava. To znamená, že pokiaľ sestra alebo PA mali počas hodnotiaceho obdobia pozastavenú/ zrušenú registráciu kratšie ako 4 roky o tento čas pozastavenia/zrušenia sa hodnotiace obdobie predĺži. Hodnotiace obdobie bude aj napriek prerušenej/zrušenej registrácie stále aktívne, a teda, ak bude prerušenie/zrušenie registrácie kratšie ako 4 roky, dátum obnovenia registrácie sa nebude považovať za dátum opätovného začiatku nového hodnotiaceho obdobia. Ak registrácia zdravotníckeho pracovníka bola obnovená až po uplynutí štyroch rokov odo dňa dočasného pozastavenia registrácie alebo odo dňa zrušenia registrácie, hodnotené obdobie sa počíta odo dňa obnovenia registrácie. Hodnotenie sa vykoná vždy v deň nasledujúci po skončení päťročného cyklu. Nové hodnotiace obdobie začína nasledujúci deň po skončení hodnotiaceho obdobia. Prideľovanie kreditov za prax bolo zrušené. Sestra alebo PA naďalej oznamuje zmenu výkonu povolania, a to kópiou zápočtového listu, potvrdením o výkone povolania od nového zamestnávateľa. Jedná sa o povinnosť zdravotníckeho pracovníka zo Zákona 578/2004 Z.z. Sústavné vzdelávanie zdravotníckeho pracovníka sa hodnotí v aktuálne vykonávanom zdravotníckom povolaní. Ak zdravotnícky pracovník vykonáva súčasne viac zdravotníckych povolaní, hodnotenie vzdelávania sa vykonáva každom zdravotníckom povolaní osobitne. Príklad: zdravotnícky pracovník vykonáva výkon povolania sestry, a aj pôrodnej asistentky - tento zdravotnícky pracovník je vedený v registri sestier, a aj v registri pôrodných asistentiek. Má vytvorené hodnotiace obdobie pre výkon povolania sestry, a taktiež pre výkon povolania pôrodnej asistentky. To isté platí aj pre sestry, ktoré vykonávajú povolanie sestry, a aj povolanie sestry pracujúcej v záchrannej zdravotnej službe. Sústavné vzdelávanie zdravotníckeho pracovníka sa hodnotí výsledkom hodnotenia „Splnil", ak sestra alebo PA získali za hodnotené obdobie najmenej 50 kreditov v zdravotníckom povolaní sestra alebo pôrodná asistentka. Ak sestra alebo PA počas hodnoteného obdobia získa vyšší počet kreditov, ako je ustanovený počet, t.j. najmenej 50 kreditov, možno do nasledujúceho hodnoteného obdobia preniesť kredity prevyšujúce počet kreditov, najviac však 20 % z ustanoveného počtu kreditov, t.j najviac 10 kreditov. Prehľad o počte pridelených kreditov v zmysle Vyhlášky 74/2019 Z.z. od 15.3.2019 Za každých 60 minút účasti na jednorazovej vzdelávacej aktivite konanej v Slovenskej republike alebo v zahraničí, akou je najmä seminár, workshop, konferencia, kongres, sympózium, odborná panelová diskusia, aktualizač-ný kurz, inovačný kurz, tréning alebo stáž v zdravotníckom zariadení, alebo na pracovisku orgánu verejného zdravotníctva, získa zdravotnícky pracovník 1 kredit. Za účasť na jednorazovej vzdelávacej aktivite v trvaní viac dní získa zdravotnícky pracovník najviac 8 kreditov za každý deň účasti. Podrobný prehľad o zmenách a zároveň prehľad o spôsobe prideľovania kreditov Vám uvádzame v tabuľke Prehľad o počte pridelených kreditov v zmysle Vyhlášky 74/2019 Z.z. od 15.3.2019. Prehľad o počte pridelených kreditov pre sestry a PA v zmysle Vyhlášky 74/2019 Z.z Sústavné vzdelávanie zdravotníckeho pracovníka sa hodnotí v aktuálne vykonávanom zdravotníckom povolaní. Ak zdravotnícky pracovník vykonáva súčasne viac zdravotníckych povolaní, hodnotenie vzdelávania sa vykoná v každom zdravotníckom povolaní osobitne. Za absolvované akreditované študijné programy sústavného vzdelávania a neakreditované vzdelávacie aktivity zamerané na sústavný profesionálny rozvoj zručností zdravotníckeho pracovníka sa do hodnotenia vzdelávania započíta najviac 20 % z ustanoveného počtu kreditov pre príslušné zdravotnícke povolanie t.j. max. 10 kreditov vzdelávacie aktivity na sústavný profesionálny rozvoj zručností sú zamerané najmä na vedecký rast, technický rast, etický rast, osvojovanie si znalostí právnych predpisov súvisiacich s výkonom zdravotníckeho povolania, tréning komunikačných zručností, oblasť elektronického zdravotníctva a na inovácie, ktoré prispievajú ku kvalitnému, bezpečnému a efektívnemu výkonu zdravotníckeho povolania. Za absolvované akreditované študijné programy sústavného vzdelávania v dĺžke trvania: 8 až 23 hodín - 8 kreditov, v dĺžke trvania 24 až 39 hodín -16 kreditov, v dĺžke trvania 40 a viac hodín - 24 kreditov. Ak sestra alebo PA vykonávala zdravotnícke povolanie v štátnej službe profesionálneho vojaka počas plnenia úloh mimo územia Slovenskej republiky, získa za každý mesiac výkonu zdravotníckeho povolania 11 kreditov. Prednášková činnosť Aktívna účasť Pasívna účasť Prednáška v slovenskom jazyku na miestnej, okresnej, krajskej úrovni Autor - 5 kreditov Spoluautor - 3 kredity 1 kredit za každých 60 min účasti, najviac 8 kreditov za deň Prednáška v slovenskom jazyku na celoslovenskej alebo medzinárodnej úrovni Autor -10 kreditov Spoluautor - 5 kreditov 1 kredit za každých 60 min účasti, najviac 8 kreditov za deň Prednáška v cudzom jazyku Autor -15 kreditov Spoluautor -10 kreditov 1 kredit za každých 60 min účasti, najviac 8 kreditov za deň Publikačná činnosť Odborný článok v národnom periodiku vydávanom na Slovensku Autor -10 kreditov Spoluautor - 5 kreditov Odborný text v medzinárodnom periodiku vydávanom na Slovensku alebo v zahraničí Autor - 30 kreditov Spoluautor - 20 kreditov Monografia v slovenskom jazyku Autor - 50 kreditov Spoluautor-20 kreditov Monografia v cudzom jazyku Autor - 80 kreditov Spoluautor-50 kreditov Učebnica, skriptum alebo učebný text v slovenskom jazyku Autor - 50 kreditov Spoluautor - 20 kreditov Učebnica, skriptum alebo učebný text v cudzom jazyku Autor - 80 kreditov Spoluautor - 50 kreditov Abstrakt práce v slovenskom jazyku Autor - 30 kreditov Spoluautor -10 kreditov Abstrakt práce v cudzom jazyku Autor - 10 kreditov Spoluautor - 5 kreditov Poster s odbornou tematikou v slovenskom jazyku Autor -10 kreditov Spoluautor - 5 kreditov Poster s odbornou tematikou v cudzom jazyku Autor -15 kreditov Spoluautor -10 kreditov Tvorbu publikovaného štandardného diagnostického, preventívneho alebo terapeutického postupu alebo iného Autor - 30 kreditov odborného štandardu Spoluautor -15 kreditov Tvorbu publikovaného akreditovaného študijného programu pre zdravotníckych pracovníkov vrátane Autor - 30 kreditov e-learningového programu Spoluautor -15 kreditov Recenzovanie, revidovanie alebo oponovanie odborného článku, učebnice, skripta, monografie, zborníka alebo odborného štandardu vrátane vzdelávacieho štandardu kreditov 10 kreditov Zostavovanie, odborné garantovanie, odborné editovanie alebo revidovanie odborného národného periodika, monografie alebo iného média v slovenskom jazyku 20 kreditov Zostavovanie, odborné garantovanie, odborné editovanie alebo revidovanie odborného medzinárodného periodika, monografie alebo iného média v cudzom jazyku 50 kreditov Pedagogická činnosť 25 kreditov za jeden rok preukázaného vykonávania pedagogickej činnosti alebo garantovania študijného programu Za pedagogickú činnosť v rámci neakreditovanej vzdelávacej aktivity získa zdravotnícky pracovník za jeden deň preukázaného vykonávania pedagogickej činnosti 10 kreditov, najviac však 5 ustanoveného počtu kreditov pre príslušné zdravotnícke povolanie. Vedecko-výskumná činnosť Riešiteľ - 30 kreditov Spoluriešiteľ - 20 kreditov Vedecko-výskumnú činnosť podložená písomnou správou z recenzného alebo z oponentského konania Tvorba výučbovej pomôcky Autor výučbovej pomôcky - 30 kreditov Spoluautor výučbovej pomôcky -15 kreditov Účasť na autodidaktickom teste Najviac 10 kreditov za úspešné riešenie autodidaktického testu v rámci 5 ročného cyklu 2 kredity 1 kredit Pri úspešnosti riešenia autodidaktického testu 91% až 100% Pri úspešnosti riešenia autodidaktického testu 80% až 90% Zvyšovanie odbornej spôsobilosti, špec. štúdium a certifikačná príprava Zvyšovanie odbornej spôsobilosti v bakalárskom alebo magisterskom štúdiu v odbore za každý rok štúdia 10 kreditov ošetrovateľstvo alebo pôrodná asistencia Specializačně štúdium sestra alebo pôrodná asistentka Certifikačná príprava sestry alebo pôrodnej asistentky v trvaní štúdia 1 semestra za každý rok štúdia 10 kreditov za každý semester 5 kreditov Ak sestra alebo PA počas hodnoteného obdobia získa vyšší počet kreditov, ako je ustanovený počet t.j. najmenej 50 kreditov, možno do nasledujúceho hodnoteného obdobia preniesť kredity prevyšujúce počet kreditov, najviac však 20 % z ustanoveného počtu kreditov t.j. najviac 10 kreditov. Prehľad o dôležitých zmenách v prideľovaní kreditov za aktivity sústavného vzdelávania Za absolvované akreditované študijné programy sústavného vzdelávania - zmena od 15.3.2019 v dĺžke trvania 8 až 23 hodín 8 kreditov v dĺžke trvania 24 až 39 hodín 16 kreditov v dĺžke trvania 40 a viac hodín 24 kreditov Prednášková činnosť - zmena /aktívna účasť Prednáška v slovenskom jazyku na miestnej, okresnej, krajskej úrovni Autor - 5 kreditov Spoluautor-3 kredity Prednáška v slovenskom jazyku na celoslovenskej alebo medzinárodnej úrovni Autor -10 kreditov Spoluautor - 5 kreditov Účasť na autodidaktickom teste - najviac 10 kreditov za úspešné riešenie autodidaktického testu v rámci 5 ročného cyklu Pri úspešnosti riešenia autodidaktického testu 91% až 100% 2 kredity Pri úspešnosti riešenia autodidaktického testu 80% až 90% 1 kredit Zvyšovanie odbornej spôsobilosti, specializačně štúdium a certifikačná príprava Zvyšovanie odbornej spôsobilosti v bakalárskom alebo magisterskom štúdiu v odbore ošetrovateľstvo alebo pôrodná asistencia za každý rok štúdia 10 kreditov Specializačně štúdium sestra alebo pôrodná asistentka za každý rok štúdia 10 kreditov Certifikačná príprava sestry alebo pôrodnej asistentky v trvaní štúdia 1 semestra za každý semester 5 kreditov Informácie o hodnotení sústavného vzdelávania Vám poskytnú vedúce regionálnych centier pre HSV príslušného samosprávneho kraja. Kontakty nájdete na: https://www.sksapa.sk/kontakt.html V prípade akýchkoľvek otázok alebo nejasností nás kontaktujte. Spracovala: Mgr. Iveta Michalcová, MPH špecialista pre hodnotenie SV SaPA Vedúca RC pre HSV SaPA v Prešovskom kraji VYHLÁSENIE Účastníci „XII. Celoslovenskej konferencie sestier pracujúcich v anestéziológii a intenzívnej starostlivosti s medzinárodnou účasťou" žiadajú Ministerstvo zdravotníctva SR a Národnú radu Slovenskej republiky: Žiadajú MZ SR o revíziu a novelizáciu „Koncepcie zdravotnej starostlivosti v odbore anestéziológia a intenzívna medicína", kde na riešení ošetrovateľskej problematiky bude participovať stavovská organizácia sestier, hlavný odborník pre ošetrovateľstvo MZ SR a ďalšie odborné organizácie pre uvedený odbor. Žiadajú NR SR a príslušné ministerstvá o adekvátne riešenie výzvy Európskej komisie (ifrič-mentu), v ktorej je požadované, aby povolanie praktická sestra bolo naspäť premenované na zdravotníckeho asistenta a nerozširovať ďalej kompetencie zdravotníckeho asistenta. V rámci tvorby normatívov minimálneho personálneho obsadenia žiadajú MZ SR o vytvorenie minimálneho personálneho obsadenia „Oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny": jedna sestra / jeden pacient a na „Jednotkách intenzívnej starostlivosti" jedna sestra / dvaja pacienti. Žiadajú MZ SR o riešenie problematiky personálneho obsadenia anesteziologických tímov tak, aby nedochádzalo ku poskytovaniu anesteziologickej starostlivosti „non lége artis", z čoho vyplýva nielen zníženie kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti, ale i hrubé porušovanie pracovnej disciplíny dotknutými pracovníkmi i právne dôsledky pre sestry. V záujme zabezpečenia dostupnej, efektívnej i legislatívne prehľadnej zdravotnej starostlivosti v odbore žiadajú MZ SR o podporu maximálneho využitia sestier s pokročilou praxou na všetkých úsekoch intenzívnej starostlivosti a na anestetic-kých úsekoch. Apelujú na MZ SR o vytvorenie jednotného špe-cializačného študijného programu, spoločného pre anestéziológiu a intenzívnu starostlivosť o dospelých, novorodencov a deti tak, aby takáto sestra špecialistka bola uplatniteľná na viacerých úsekoch v oblasti anestéziológie a intenzívnej starostlivosti, čo by bolo prínosom nielen pre sestru, ale aj pre samotného zamestnávateľa. Žiadajú o zabezpečenie pracovísk anestéziológie a intenzívnej starostlivosti manažérmi ošetrovateľskej starostlivosti, ktorí spĺňajú odbornú spôsobilosť pre riadenie a organizáciu ošetrovateľskej praxe. Žiadajú o vykonanie systémových krokov pre stabilizáciu sestier na pracoviskách anestéziológie a intenzívnej starostlivosti, vrátane platového ohodnotenia a vhodných pracovných podmienok. Žiadajú MZ SR o dôslednú kontrolu dodržiavania minimálneho personálneho normatívu pracovísk anestéziológie a intenzívnej medicíny v súčinnosti s hlavným odborníkom MZ SR pre ošetrovateľstvo ktorému to vyplýva zo štatútu hlavných odborníkov MZ SR. V Novom Smokovci dňa 08. 06. 2019 PhDr. Milan Laurinc, PhD., MPH, dipl. s. |§ Predseda Sekcie sestier pracujúcich H na pracoviskách anestéziológie Hl a intenzívnej starostlivosti OO POSILNENIE POSTAVENIA OBČANOV PROSTREDNÍCTVOM DIGITALIZÁCIE 16. júl 2019 Počuli ste už o „posilnení postavenia občanov/pacientov"? Občania /pacienti sa chcú dozvedieť viac o svojom zdraví, prevziať kontrolu a prispieť k rozhodovaciemu procesu. To má vplyv na zdravie všetkých, aj na zdravotníckych pracovníkov, pretože ich prax sa vyvíja tak, aby zohľadňovala obavy pacientov. Pokiaľ ide o ošetrovateľské povolanie, je to dokonca stanovené v právnych predpisoch EÚ, Smernici 2013/55/ EÚ, článok 31! Sestry boli vždy v úzkom kontakte s občanmi/pacientmi, vedia o nich veľa, pretože sú ich prvým kontaktom 24hodín denne, 7 dní v týždni a 365 dní v roku! Vďaka príspevku EFN (Európskej federácie sestier) k európskemu projektu InteropEHRate sme sa dostali do kontaktu s Andamanľ, malým start -upom, ktorý stavia pacienta späť do hlavnej úlohy. O aplikácii Andamanľ si môžete pozrieť viac informácií na: https://www.andaman7.com/ Riešenie, ktoré navrhuje, umožňuje pacientovi aj všetkým zdravotníckym subjektom - vrátane sestier, fyzioterapeutov a iných - „priamo" prispievať k zdravotným záznamom pacienta (nazývaným „PHR" (Personál Health Record) v preklade osobný zdravotný záznam. Poukazuje na dôležitosť sestier pri posilňovaní postavenia občanov/pacientov. Zámerom je skutočne distribuovaný, spolupracujúci EU EHR(European Electronic Health Record, v preklade Európsky elektronický zdravotný záznam). Viac na: https://ec.eu-ropa.eu/diqital-sinqle-market/en/exchanqe-electronic-health-re-cords-across-eu Start-up trvá na tom, že časť ich projektu je sociálne zameraná, takže mobilná aplikácia pre občanov/pacientov, sestry, pôrodné asistentky, lekárov, fyzioterapeutov je bezplatná, a na rozdiel od iného vývoja nepoužíva Vaše údaje o zdraví, tie sa ukladajú iba v telefóne používateľa. V prípade sestier sa tento nástroj môže použiť aj pre osobné potreby (na riadenie vlastného zdravia, zdravia Vašich detí a/alebo rodičov), ale môže sa tiež použiť pri práci s občanmi/pacientmi a pri ich posilňovaní, pri prijímaní informovaných rozhodnutí v procese ošetrovateľskej starostlivosti, čím sa zvyšuje kontinuita starostlivosti v EÚ. Andaman^) V duchu spoločného dizajnu a spoluvytvárania je Andamanľ otvorená diskusii so sestrami o spôsoboch, ako vylepšiť nástroj pre všetkých a najmä preskúmať, čo je potrebné na podporu tohto nástroja pre občanov/pacientov. Získanie Vašich zdravotných údajov v nemocnici od Vášho praktického lekára do Vášho osobného zdravotného záznamu môže byť nočná mora. Aby sa tomu zabránilo, EFN prispieva v rámci projektu InteropEHRate k spoločnému navrhovaniu systému EU EHR, ktorý funguje pre všetkých zdravotníckych pracovníkov, ako aj pre občanov/pacientov. AKO MÔŽU SESTRY STIMULOVAŤ INOVÁCIE V ZDRAVOTNÍCTVE Sestry, ktoré sú v prvej línii starostlivosti, trávia najviac času pri lôžku s pacientom a sú najväčšou profesionálnou skupinou v zdravotníctve. Lekári a iní kolegovia ich však často nezohľadňujú, pokiaľ ide o podporu inovácií v systémoch zdravotnej starostlivosti. Sestry sú však najinovatív-nejšími odborníkmi v oblasti zdravotníctva vo vysoko neefektívnom ekosystéme zdravotnej starostlivosti. Rebecca Love, registrovaná zdravotná sestra, poskytla svoje pohľady na túto tému v diskusii TED talk. Začala rozprávaním o Florence Nightingale, ktorá revolucionalizovala zdravotnú starostlivosť počas krymskej vojny a apelovala na lekárov, že infekcia zabíja toľko vojakov ako guľky, a že v zdravotníckej praxi sa musí zlepšiť hygiena. Podobne sestry sú veľakrát koncovými používateľmi väčšiny zdravotníckych pomôcok. Do navrhovania týchto pomôcok a prístrojov sa však len zriedka zapájajú - výsledkom sú pomôcky, ktoré nie sú vhodné na daný účel, a ktoré skôr zvyšujú pracovné zaťaženie sestier, než ich znižujú. Napriek ich kľúčovej úlohe pre správne fungovanie systémov zdravotnej starostlivosti je akútny nedostatok sestier v EÚ aj v USA, ktorý stále pretrváva. Tento rozhovor a ďalšie kľúčové postrehy v oblasti ošetrovateľstva vyjadrila Rebecca v jej aktuálnom rozhovore, ktorý je k dispozícii online: https://www.ted.com/talks/rebecca love nurse innovation sa-vina the future of healthcare EFN (Európska federácia sestier), ako silný zástanca angažovania týchto sestier do inovácií v zdravotníctve, je zapojená do dvoch projektov financovaných EÚ v oblasti elektronických zdravotných záznamov: InteropEHRate a Smart4Healťn. V oboch projektoch sú spoločným návrhom koncových užívateľov a spoločnou tvorbou jadra všetky výstupy, ktoré zabezpečujú nasadenie na konci projektov a podporujú vykonávanie cezhraničnej starostlivosti v EÚ. Preklad a spracovanie: PhDr. Júlia Jankovičová Zdroj: http://www.efnweb.be/?p=11498 http://www.efnweb.be/?p=11490 Odborné príspevky Professional Contributions ANESTÉZIOLÓGIA A INTENZÍVNA STAROSTLIVOSŤ - SÚ POTREBNÉ ZMENY? HELENA GONDAROVA-VYHNICKOVA1'2, MILAN LAURINC2, ANDREA BRATOVA23, FRANTIŠEK NANO2, VIERA KORMANÍKOVÁ2 1 Hlavná odborníčka MZ SR pre odbor Ošetrovateľstvo 2Výbor Sekcie sestier pracujúcich v anestéziológii a intenzívnej starostlivosti SKSaPA 3 Krajská odborníčka MZ SR pre odbor Ošetrovateľstvo v Nitrianskom samosprávnom kraji Úvod Na anestetických úsekoch značná časť sestier vykonáva ošetrovateľskú prax nie v súlade s platnou legislatívou. Podobne ako vykonávanie kontinuálnych hemodia-lýz sestrami bez odbornej spôsobilosti, čo prináša právne problémy pre sestru i zamestnávateľa. V zahraničí sa praktizuje prax založená na dôkazoch, ktorá poukazuje na fakt, že vedenie anestézie sa dá zabezpečiť aj iným spôsobom, ako je slovenské zdravotníctvo zvyknuté poskytovať. Je to aj v prípade kontinuálnej hemodialýzy a iných špecializovaných výkonov. Demografický vývoj aj na Slovensku sa uberá smerom starnúcej populácie, s ktorým možno očakávať nárast zdravotnej starostlivosti. Nemožno očakávať zvýšený prídel financií do zdravotníctva, ktorý pokryje takto zvýšené náklady. V Slovenskej republike je, podľa platnej legislatívy, anestézia podávaná tímom zloženým z anestéziológa a anesteziologickej sestry. Lekár je zodpovedný za vedenie anestézie, ktorý rozhoduje aj o spôsobe anestézie. Sestra s lekárom spolupracuje v rámci svojich kompetencií. Položme si otázku, či nám vyhovuje vykonávať prax nie v súlade splatnou legislatívou, čiže vykonávať prax non lége artis. Nieje prijateľnejšie prijať vyššie kompetencie, ktoré by boli právne upravené, a vykonávať svoje činnosti lége artis? „Základné záväzné postupy a podmienky pre vlastný výkon anestézie" vydané SSA-IM uvádzajú: » Pri akomkoľvek spôsobe podávania anestézie musí byť prítomný na anesteziologickom pracovisku kvalifikovaný anestéziológ (anestéziológ v príprave na kvalifikačnú atestáciu) a anesteziologická sestra. » Jeden anesteziologický tím (lekár-ses-tra) musí podávať v tom istom čase anestéziu len jednému pacientovi -teda jeden tím smie podávať anestéziu len jednému pacientovi. Výnimkou sú situácie krajnej núdze (1). V osobnej komunikácii hlavnou odborníčkou MZ SR pre Odbor ošetrovateľstva, PhDr, Gondárovou-Vyhničkovou, hlavný odborník MZ SR pre odbor Anestéziológia a intenzívna medicína Doc. MUDr. Jozef Firment, PhD. sa k tomu vyjadruje: „Ak sa niekde vykonávajú anestézie bez anesté-ziológov, považujeme to za vážne porušenie nariadenia našej odbornej SSAIM. A s tým sa ako hlavný odborník MZ SR pre odbor anestéziológia a intenzívna medicína stotožňujem. Cestou na riešenie problému je vytvorenie podmienok pre to, aby na Slovensku bolo viac anestéziológov a anesteziologických sestier." Tiež v osobnej komunikácii s PhDr, Gondárovou-Vyhničkovou doc. MUDr. Roman Záhorec, CSc, prezident Slovenskej spoločnosti anestéziológie a intenzívnej medicíny pri Slovenskej lekárskej spoločnosti sa vyjadruje následne: „Jeden anesteziologický tím (lekár a sestra) musí podávať v tom istom čase anestéziu len jednému pacientovi. Znamená to: jeden anesteziologický tím (anestéziológ + anestetická sestra) smie podávať anestéziu len jednému pacientovi." Ku kompetenciám slovenskej sestry pracujúcej na anestetických úsekoch nepatrí vedenie nonphysician anaestézie, teda vedenie anestézie bez priamej prítomnosti lekára - anestéziológa. Mnohé vyjadrenia sestier pracujúcich na úseku anestézie uvádzajú skúsenosti, že v praxi to nie je tak. Sestry, podľa vyjadrení, sú často kon- frontované so situáciou, keď vedú nonphysician anaesthesiu. V celoslovenskom výskume Gondárovej-Vyhničkovej (2) v roku 2014 sestry odpovedali aj na otázku: „Vyskytujú sa u Vás situácie, že v priebehu anestézie musí lekár nevyhnutne opustiť operačnú sálu a Vy vediete farmakologický priebeh anestézie?" Rozhodne nie odpovedalo len 7,48 % respondentov. Teda n = 92, t. j. 52 % respondentov uviedlo, že s takou situáciou boli v rôznej miere konfrontovaní. Respondenti odpovedali aj na otázku: „Máte záujem o samostatné farmakologické vedenie anestézie sestrou pri ASA laASA II, ktoré by bolo pod super-víziou lekára, podľa presných protokolov a bolo by legislatívne platné?", odpovedali nasledovne: Rozhodne áno - 8, 4 %, Skôr áno n = 16, t j. 8 % (2). Je tu približne štvrtina respondentov, ktorí sú ochotní prijať vyššie kompetencie, vyššiu zodpovednosť s následným finančným ohodnotením. Tu vidíme priestor na možnosť zmeny legislatívy v kontexte využitia súčasného vzdelania sestier, starnúcej populácie i ekonomického aspektu podávania anestézie ako súčasti zdravotnej starostlivosti (2). Podľa vyššie uvedeného výskumu (2) legislatívne platný spôsob vedenia anestézie na Slovensku pozná 62,05 % respondentov s VŠ vzdelaním a 30,89% so SŠ a VOV pozná (Tab. 1). V analýze bol použitý Fisherov test vzhľadom k tomu, že nemohol byť použitý Chĺ kvadrát test pre existenciu hodnoty nula v jednom poli. Výsledok Fischerovho testu je p < 0,0001, to znamená, že ide o vysoko štatisticky významný rozdiel a teda sestry s dosiahnutým vysokoškolským vzdelaním pracujúce na úseku anestetickej starostlivosti výrazne lepšie poznajú legislatívne platný spôsob vedenia anestézie na Slovensku oči sestrám so SŠ (2). Viaceré zahraničné teoretické východiská uvádzajú dva hlavné systémy podávania anestézie z pohľadu personálneho obsadenia. Prvý spôsob je physician anaesthesia - „lekárska anestézia". Druhý spôsob je nonphysician anaesthesia - anestézia bez priamej účasti lekára (3, 4, 5). Physician anaesthesia - „lekárska anestézia", znamená, že po celú dobu vedenia anestézie je prítomný lekár, ktorý spolupracuje/ktorému asistuje nelekársky zdravotnícky pracovník rôzneho vzdelania a úrovne podľa zvyklosti jednotlivých štátov. Takýto model je aj na Slovensku, v Česku a Nemecku (6, 7). Nonphysician anaesthesia - anestézia bez priamej účasti lekára, znamená, že jeden lekár je zodpovedný za súčasné vedenie anestézie u dvoch alebo viacerých pacientov. Pri každom z takýchto pacientov je prítomná anesteziologická sestra počas celej anestézie. Tieto sestry pracujú počas celej anestézie pod lekárskym priamym i nepriamym dohľadom. Lekár rozhoduje o type anestézie a voľbe anestetika. Úvod do celkovej anestézie a prebúdzanie, vrátane extubácie, vykonávajú lekár a sestra spoločne. V úvode sestra aplikuje lieky do žily, lekár intubuje a nastavuje ventilačné režimy. Prípadne opačne: v úvode lekár aplikuje lieky do žily, sestra intubuje a nastavuje ventilačné režimy. V priebehu anestézie sestra sama, bez priameho dohľadu lekára, dávkuje lekárom ordinované anestetika podľa vopred stanovených štandardov, postupov. Lekár je pre prípad potreby neustále v dosahu (telefón, intercom). Zodpovednosť za anestéziu -rozhodnutie o spôsobe, voľba anestetika a iné medicínske rozhodnutia, nesie lekár. Sestra nesie zodpovednosť do výšky svojich kompetencií a samostatne vykonaných výkonov, rozhodnutí počas vedenia anestézie. Počas anestézií rizikovějších pacientov je počas celej doby prítomný lekár. Taktiež periférne blokády a regionálny anestézia (vykonanie vpichu a aplikovanie anestetika subarachnoidálne do spinálne-ho kanála alebo epidurálne) je výlučne v kompetencii lekára. Okrem týchto vyššie uvedených spôsobov vedenia anestézie existujú mnohé modifikácie, ale uvedené spôsoby môžeme považovať za dva hlavné (6, 7). Anesteziologická sestra (nurse anaesthetists) má získaný diplom všeobecná sestra a specializačně vzdelanie v odbore anestéziológia, pozostávajúce z teoretickej a praktickej prípravy. Podáva anestéziu pod priamym alebo nepriamym Tab. 1 Vedomosti sestier o legislatívne upravenom spôsobe vedenia anestézie na Slovensku (2) Odpovede Poznajú Nepoznajú Nevedia sa vyjadriť n % n % n % VŠ 229 62,05 0 0 2 0,54 SŠ + VOV 114 30,89 12 3,25 12 3,25 Spolu 343 92,95 12 3,25 14 3,79 Fischerov test p < 0,0001 dohľadom lekára anestéziológa. Anesteziologická sestra môže podávať lieky pacientovi podľa vypracovaného protokolu a podľa ordinácií anestéziológa. Sestra môže intubovať, extubovať, zavádzať periférny žilový katéter, zaviesť arteriálny katéter za účelom odberu krvných vzoriek alebo invazívneho monitorovania. Tieto činnosti sa môžu mierne odlišovať v závislosti na zvykoch konkrétnej krajiny. Specializačně vzdelanie anesteziologických sestier v Európe sa pohybuje od 1 do 4 rokov. Môžeme sa stretnúť aj s povolaním anaesthesia physician assistants, anaesthesia technicians (8, 9, 10). Rozdiel medzi priamym a nepriamym dohľadom lekára: » Nepriamy dohľad znamená, že anesté-ziológ nie je priamo prítomný na sále, ale je dostupný. Teda behom veľmi krátkej doby na zavolanie fyzicky prítomný a rieši vzniknuté komplikácie alebo na požiadanie sestry vykoná konzultáciu. » Priamy dohľad znamená, že anesté-ziológ je fyzicky prítomný pri všetkých činnostiach, ktoré sestra vykonáva počas vedenia anestézie (7). V žiadnej z európskych krajín anesteziologická sestra nemôže podávať anestéziu bez priameho alebo nepriameho dohľadu anestéziológa (11). Vo vyspelých krajinách OECD, napr. Francúzsko, Holandsko, Švajčiarsko, Anglicko, majú anesteziologické sestry vyššie kompetencie ako sestry na Slovensku. Výnimkou je Nemecko, kde anesteziologické sestry majú nižšie kompetencie ako u nás (7). Z mnohých zdrojov vyplýva, že v Európe je veľká rôznorodosť systémov vedenia anestézie (7). Kompetencie sestier stanovené Vyhláškou MZ SR č. 95/2018 Z. z. určujú rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne, samostatne na základe indikácie lekára a v spolupráci s lekárom. Ide o právnu normu, ktorá určuje kompetencie sestier (12). Podmienkou pre výkon povolania špecializovanej sestry je získanie odbornej spôsobilosti. A to podľa Nariadenia vlády SR č. 296/2010 Z. z. o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania, spôsobu ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, sústave špecializačných odborov a sústave certifikovaných pracovných činností (13). Súčasný špecializačný odbor Anestéziológia a intenzívna starostlivosť je vo fáze novelizácie so zámerom odbor zjednodušiť, zefektívniť, zohľadniť požiadavky praxe, dosiahnuť plnú kompatibilitu s praxou v krajinách EÚ, aktualizáciou výkonov v odbore AIS na základe najnovších poznatkov, ktoré sú v súlade s medicínou a ošetrovateľstvom založeným na dôkazoch (14). Sme názoru, že Koncepciu zdravotnej starostlivosti v odbore anestéziológia a intenzívna medicína je tiež potrebné novelizovať. V Koncepcii sa uvádza, že kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti zabezpečujú vedúci pracovníci AIM oddelení. Jej kontrolu vykonáva hlavný odborník spolu s krajskými odborníkmi a stavovské organizácie. Kedže na anes-tetických úsekoch je poskytovaná aj ošetrovateľská starostlivosť, jej novelizácia sa dotýka aj manažmentov ošetrovateľskej praxe, a tiež hlavného odborníka a krajských odborníkov pre odbor ošetrovateľstvo a odborných sesterských spoločností. V Koncepcii je potrebné riešiť kontinuálnu prítomnosť sestry pri pacientovi, ktorá tam absentuje, podobne ako vzdelanie manažérov ošetrovateľskej praxe. A zakomponovať aktuálne kategórie zdravotníckych pracovníkov (15). V poslednom období dosť intenzívne je zo strany sestier pripomienkované vykonávanie kontinuálnych hemodialýz v podmienkach OAIM a JIS v súvislosti s ich odbornou spôsobilosťou. V Nariadení vlády SR č. 296/2010 Z. z. o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania, spôsobe ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, sústave špe-cializačných odborov a sústave certifikovaných pracovných činností jev §2 ods. 8 uvedené aj nasledovné: „Odborná spôsobilosť na výkon špecializovaných pracovných činností sa získava špecializač-ným štúdiom v špecializačných odboroch uvedených v prílohe č. 3. Špecializované pracovné činnosti sú tie, ktoré zodpovedajú zameraniu špecializačného odboru, a ktoré zdravotnícky pracovník vykonáva samostatne po získaní diplomu o špecializácii'')." V § 11 Odborná spôsobilosť na výkon pracovných činností v zdravotníckom povolaní sestra ods. 2 sa uvádza: „Odborná spôsobilosť na výkon špecializovaných pracovných činností sa získava špeciali-začným štúdiom v špecializačných odboroch uvedených v prílohe č. 3 časti D písm. a) a b)" (\3). Z uvedeného vyplýva, že sestra so špecializáciou „Anestéziológia a intenzívna starostlivosť" nie je odborne spôsobilá na specializačně výkony súvisiace s obsluhou hemodialyzačného prístroja, vrátane starostlivosti o hemodialyzačný set a zvládanie komplikácií hemodialýzy. Sestra so špecializáciou „Anestéziológia a intenzívna starostlivosť" je odborne spôsobilá pre výkon ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta na hemodialýze. Odborne spôsobilá na výkony súvisiace s obsluhou hemodialyzačného prístroja, vrátane starostlivosti o hemodialyzačný set a zvládanie komplikácií hemodialýzy je sestra so špecializáciou „Ošetrovateľská starostlivosť o dialyzovaných pacientov". Dlhodobo je pripomienkovaný Výnos MZ SR z 10.9.2008 o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a ma-teriálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení. Len, bohužiaľ, sú snahy o zvyšovanie počtu pacientov, ktorým má sestra poskytovať starostlivosť (16,17). Na záver by sme chceli dodať to, že s uvedeným zvyšovaním počtu pacientov, ktorým má sestra poskytovať starostlivosť nesúhlasí hlavná odborníčka MZ SR pre Odbor ošetrovateľstvo, Sekcia sestier pracujúcich v anestéziológii a intenzívnej starostlivosti SKSaPA, Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek, Sekcia sestier pracujúcich v anestéziológii a intenzívnej medicíne, o. z. SLS, odbory sestier aj lekárske odborné spoločnosti. Zdroje 1. ZÁKLADNÉ ZÁVÄZNÉ POSTUPY A PODMIENKY PRE VLASTNÝ VÝKON ANESTÉZIE. 2013. [online], 2013. [citované 10.11.2017]. Dostupné na: . 2. GONDÁROVÁ - VYHNIČKOVÁ, H. 2015. Správa z výskumu: Skúsenosti sestier s personálnym zabezpečením vedenia anestézie, kompetencie v rámci anestetického tímu In Zborník Sestra - poskytovateľka ošetrovateľskej starostlivosti v anestéziológii a intenzívnej starostlivosti. Vydavateľ: Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek. ISBN 978-80-89542-48-2. edit. PhDr. Andrea Bratova, PhD PhDr. Dana Zrubcová, PhD. s. 76 - 90. 3. CLERGUE, F. 2010. Time to consider nonphysician anaesthesia providers in Europe? [online]. 2010 (Citované 10.11.2017). Dostupné na: http://iour-nals.lww.com/eianaesthesioloqy/Full-text/2010/09000/Time to consider nonphysician anaesthesia.1.aspx# 4. MATRIX SPECIFICATION OF CORE CLINICAL CONDITIONS FOR THE PHYSICIAN ASSISTANT BY CATEGORY OF LEVEL OF COMPETENCE [online]. 2006 (Citované 18.11.2018). Dostupné na: http://www.dh.qov.uk/ en/Publicationsandstatistics/Publica-tions/PublicationsPolicvAndGuidance/ DH 4139318 5. MEEUSEN, V. et al. 2010. Composition of the anaesthesia team: a European survey. European Society of Anaesthesiology [online]. 2010 (Citované 12.11.2018). Dostupné na: http:// iournals.lww.com/eianaesthesioloqy/ Abstract/2010/09000/ Composition of the anaesthesia team a European. 3.aspx 6. G O N DÁROVÁ-VYH NIČ KOVÁ, H. 2013. Čas na zmeny v anestéziológii?. In: Sestra, roč. VII, 2013, č. 11 -12, s. 8-9. ISSN 1335-9444. 7. PYTEL, M., KUPEČKOVÁ, I. 2012. Diskuze nad zložením anesteziologického tímu. Prednáška. Mezinárodní kongres sester pracujících v oboru ARM. 26. - 27. 10.2012 8. PHYSICIAN ASSISTANTS'. 2011. [online]. (Citované 3.10.2016). Dostupné na: http://www.aaqbi.org/sites/de-fault/files/PA%28A%29%20Review FINAL%2016MAR2012.pdf 9. PHYSICIANS' ASSISTANT (ANAESTHESIA). 2011. [online]. 2011 (Ci- tované 3.10.2017). Dostupné na: http:// www.rcoa.ac.uk/node/261 10. PHYSICIANS ASSISTANT (ANAESTHESIA) POSTGRADUATE DIPLOMA. 2012. [online]. (Citované 3.10.2012). Dostupné na: http://www. birminqham.ac.uk/students/courses/ postqraduate/tauqht/med/phvsicians--assistant-anaesthesia.aspx 11. D RÁB KOVÁ, J. 2012. Jak se staví anesteziologické sestry k možnostem samostatné činnosti k podávání anestézie v České republice? [online], 2012 (Citované 10.11.2012). Dostupné na: http://www.nlk.cz/publikace-nlk/ referatove-vvberv/anestezioloqie-re-suscitace-a-intenzivni-medicina/2012/ ar-2012-2 12. Vyhláška MZ SR č. 95/2018 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistencie poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom. 13. Nariadenie č. 296/2010 Z. z. o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania, spôsobe dálšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, sústave špecializačných odborov a sústave certifikovaných pracovných činností. 14. Minimálne štandardy pre specializačně študijné programy, minimálne štandardy pre certifikačné študijné programy a minimálne štandardy pre študijné programy sústavného vzdelávania. 15. Koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore anestéziológia a intenzívna medicína. 2007. Uverejnené vo Vestníku MZ SR č. 29589-1/2006 - OZSO, čiastka 11, ročník 55. 16. Výnos MZ SR z 10.9.2008 o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení. Uverejnené vo Vestníku MZ SR čiastka 32-51, s. 231 -394. 17. LAURINC, M., BRATOVA, A., GON-DÁROVÁ-VYHNIČ KOVÁ, H. 2014. Postavenie sestry v systéme zdravotnej starostlivosti na Slovensku Prednáška. //. Kongres asociácie zväzov pracovníkov v zdravotníctve vo Vrnjačka Banja, Srbsko. 7.-11.5.2014. Kontaktná adresa PhDr. Helena Gondárová-Vyhničková, dipl. s. helenaaondartiůcentrum.sk VÝHODY VYSOKOPRIETOKOVEJ NAZALNEJ OXYGEN AC IE V INTENZÍVNEJ OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI Z POHĽADU SESTRY ADVANTAGES OF HIGH-FLOW NASAL OXYGENATION IN INTENSIVE NURSING CARE ZUZANA RYBÁROVÁ1, PETER MICHALKA2 1 Slovenská zdravotnícka univerzita, FOaZOŠ, Katedra anestéziológie a intenzívnej starostlivosti 2 CINRE Bratislava, Oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny Sumár Kyslíková terapia je prvolíniová liečba hypoxemického akútneho respiračného zlyhania (1). High-flow nasal oxygenation (HFNO) je formou neinvazív-nej ventilačnej a respiračnej podpory. Na našom pracovisku sa stretávame s využitím HFNO hlavne u neurointen-zívnych pacientov (pacienti s ischemickými NCMP a intrakraniálnymi hemorágiami), ale taktiež u pacientov s kardiologickými a angiologickými ochoreniami. Táto liečba je neinva-zívna, pacienti ju veľmi dobre tolerujú a podľa našich skúseností prináša menej rizík pre pacienta, ktoré sa snažíme priblížiť v tejto publikácii. Kľúčové slová Vysokoprietoková nazálna oxygenácia. Akútna respiračná insuficiencia. Ošetrovateľská starostlivosť. Kazuistika. Summary Oxygen therapy is the main treatment for hypoxemic acute respiratory failure. High-flow nasal oxygenation (HFNO) is a form of non-invasive ventilation and respiratory support. At our workplace we use HFNO mainly for treatment of neurointensive patients (patient swith ischemic stroke and intracranial hemorrhages), but also cardiological and angiological patients. This treatment is non-invasive, patients tolerate it very well and, in our experience, it brings less risk to the patient which we are try-ingto introduce in this publication. Key words High-flow nasal oxygenation. Acute respiratory failure. Advantages. Nursing Care. A Case Report. Úvod Alternatívu k bežnej kyslíkovej terapii a v posledných prácach aj k neinva-zívnej pľúcnej ventilácii predstavuje vysokoprietoková nazálna kyslíková liečba (HFNO). Aplikácia HFNO sa stáva rozšírená na oddeleniach intenzívnej starostlivosti (2). Vlastný text Pri liečbe HFNO sa kyslík pacientovi podáva oveľa vyšším prietokom (60 l/min) ako pri tradičnej nazálnej oxygenácii (15 l/min). Používa sa pomocou mixéra, ktorý zmiešava kyslík a vzduch a zvlhčuje ho a tlačí ho do nazálnej kanyly, ktorá je pohodlná, ľahko sa nasadzuje a netlačí pacienta. Je vyrobená zo silikonu a nespôsobuje pacientovi dekubi-ty. Na aplikáciu sa používajú kyslíkové okuliare, kyslíková maska, alebo sa môže napojiť na tracheostomickú ka-nylu. Za fyzikálne výhody považujeme odstránenie väčšiny mŕtveho priestoru, vytvorenie zásoby vzduchu so stabilným vysokým obsahom frakcie kyslíka (FÍ02) v nasofaryngeálnej dutine. Vysoký prietok vzduchu udrží stabilný pozitívny tlak na konci výdychu (PEEP) v dýchacích cestách, čo uľahčí výmenu plynov. Vysoký prietok kompenzuje únik cez dutinu ústnu. Dobre zvlhčený a ohriaty vzduch znižuje suchosť slizníc v dutine ústnej a zlepšuje komfort (3). Tým, že je prúd vzduchu aktívne ohrievaný a zvlhčovaný, udržuje sa hlien v dýchacích cestách vodnatý, a tak sa napomáha efektívnemu mukociliárne-mu klírensu dýchacích ciest. HFNO efektívne znižuje dyspnoe a svalovú prácu. Veľkou výhodou je, že nie je potrebná spolupráca pacienta (4). Našim cieľom je podeliť sa o skúsenosti s použitím HFNO liečby u pacientov hospitalizovaných v našom intervenčnom centre. Na našom pracovisku sa stretávame s pacientami s neuro-chirurgickými ochoreniami s akútnou respiračnou insuficienciou, u ktorých využívame vysokoprietokovú nazálnu ventiláciu. V našej štúdii realizovanej počas dvoch mesiacov, kde vzorku tvorilo 13 pacientov, sme zaznamenali 92,3% úspešnosť liečby pomocou HFNO. Význam využitia HFNO približujeme v nasledovnej kazuistike. Prijatá 23-ročná pacientka s multifrag-mentálnou fraktúrou interkondylickej eminencie tibiael. dx s dislokáciou zo dňa 6.2.2019. Dňa 12.2.2019 bol realizovaný operačný výkon (repozícia a fixácia úlomkov skrutkami) v celkovej anestézii. Počas výkonu prišlo k náhlemu poklesu saturácie kyslíka na 40%, poklesu TK, sínusovej tachykardii. U pacientky, ktorá bola obézna, užívala hormonálnu antikoncepciu a bola fajčiarka, bolo vyslovené podozrenie na embolizáciu do artérie pulmonális, čo sa potvrdilo na angiografickom vyšetrení hrudníka. Bola zahájená plná antikoagulačná liečba. Na liečbe došlo k čiastočnej kompenzácii stavu, ale pretrvávali echokardiografické známky masívnej embolizácie (prítomná dilatu-júca a zlyhávajúca pravá komora). Klinicky bola pacientka hemodynamicky instabilná, hypotenzná, s tachykardiou, hyposaturovaná, zaintubovaná a napojená na umelú pľúcnu ventiláciu (UPV). Zdravotný stav pacientky bol konzultovaný s našim centrom MedissimoCinre pre indikáciu mechanickej trombektó-mie. Pacientka bola preložená na naše OAIM Cinre 12.2.2019 o 17:30 hod. Pred prekladom podaný bolus trombolytickej liečby po dohovore s intervenčným ra-diológom (podaný bolus 30mg Actyly-se, následne 50mg/50ml kontinuálne, pri príchode RLP dotečených 35 ml). U nás pri prijatí okamžite na katetrizač-nej sále realizovaná mechanická trom-bektómia. Pri príchode bola pacientka analgosedovaná na UVP, hypoxická, cirkulačné instabilná, tachykardická, prítomné presakovanie krytia operačnej rany krvou. Na digitálnej substrakčnej angiografii (DSA) nález masívnej pľúcnej embólie bilaterálne, závažnejší nález vpravo. Následne bola realizovaná trombektómia dolnej, strednej i hornej lobálnej vetvy vpravo a vľavo. Kontrolné DSA vpravo s kompletnou rekana-lizáciou lobálnych a segmentálnych vetiev, vľavo pretrvávajú len okrajové obtekané tromby, vzhľadom na trvanie trombektómie a uspokojivý efekt ďalší výkon nebol forsírovaný V ďalšom priebehu hospitalizácie prišlo k stabilizácii klinického stavu, prítomná normoxémia, cirkulačná stabilizácia. Pacientku dňa 13.2.2019 o 9:20 hod. bolo možné pri vyhovujúcich ventilačných parametroch extubovať. Pokračujeme vo ventilačnej podpore pomocou High-flow nasal oxygenácie (prietok 501/min., FÍ02 0,42). Pokračujeme v plnej antikoagulačnej liečbe nízkomole-kulárnym heparínom (LMWH- low mo-lecular weigh heparin). Dňa 13.2.2019 postupne začíname s per os príjmom, ktorý pacientka toleruje. Pacientku dňa 15.2.2019 o 8:00 hod. prekladáme do spádovej nemocnice. Pri preklade pacientka cirkulačné a respiračné stabilizovaná, afebrilná. V kazuistike môžeme postrehnúť význam využitia HFNO v intenzívnej starostlivosti u pacienta s akútnym respiračným zlyhaním. Súčasné údaje ukazujú, že HFNO by sa mohlo použiť najmä na liečbu pacienta s akútnym hypoxemickým respiračným zlyhaním, najmä v závažnejších formách. Indikácie pre použitie HFNO, samostatne alebo v spojení s neinvazívnou ventiláciou, sú potenciálne veľmi široké a môžu zahŕňať rôzne typy akútneho respiračného zlyhania (pooperačné, postextu-bačné, paliativně) a dokonca ich možno použiť aj pri invazívnych technických postupoch (bronchiálna fibroskopia) (5). Význam využitia HFNO sa popisuje hlavne v tom, že sa týmto spôsobom môžeme vyhnúť nutnosti endotracheál-nej intubácie, tým eliminovať invazívny zásah do dýchacích ciest, čo prináša menej rizík pre pacienta, vyhýbame sa riziku ventilátorových pneumónií. Tým, že pacient nie je napojený na umelú pľúcnu ventiláciu, mu aj znižujeme negatívny zážitok spojený so strachom o svoj život. Pacient nemusí byť anal-gosedovaný, tak arteficiálne neovplyvňujeme stav vedomia a pacient dokáže komunikovať a prijímať potravu per os. U pacientov je lepšia tolerancia liečby a pomocou liečby môžeme výrazne skrátiťdobu intenzívnej liečby. HFNO umožňuje aj nebulizačnú liečbu, ak je u pacienta potrebná. Ďalšou významnou výhodou je zachovanie prirodzenej samoočisťovacej schopnosti pľúc, ktorá je ešte podporenáv pravovaním zvlhče-ného a ohriateho vzduchu. Pri aplikácii vysokoprietokovej nazál-nej oxygenácie v rámci ošetrovateľskej starostlivosti, je úlohou sestry poučiť pacienta o výkone, upokojiť ho, napo-lohovať pacientovi posteľ do zvýšenej polohy, hlavou vyššie. Pred aplikáciou HFNO zložiť okruh, napojiť ho na kyslík a zvlhčovanie a nastaviť frakciu kyslíka podľa ordinácie lekára. Pacientovi nasadiť kyslíkové okuliare tak, aby ho netlačili. Po spustení liečby sledovať pacientovi vitálne funkcie (saturáciu kyslíka, krvný tlak a frekvenciu dýchania). S prístrojom je veľmi jednoduchá manipulácia. Dôležité je pravidelne dopĺňať sterilnú vodu do zvlhčovača, sledovať tesnosť hadíc a manipulovať s prístrojom tak, aby sme zabránili prenosu infekcie. Po použití musí sestra prístroj vydezinfikovat' a vyčistiť podľa pokynov od výrobcu. Záver Z našich doterajších skúseností môžeme konštatovať, že liečba HFNO je vysoko efektívna a výhodná u pacientov, ktorí vyžadujú intenzívnu starostlivosť. Vysokoprietoková nazálna oxygenácia pacientom zlepšuje celkový klinický výsledok a poskytuje pacientom vysoký sociálny komfort v tej podobe, že môžu komunikovať, a tým verbalizovať svoje požiadavky na ošetrovateľskú starost- livosť a aktívne sa zapájať do starostlivosti o seba. Nezanedbateľnou výhodou je aj per os príjem. Zdroje 1. ČERNÝ, V, MATEJOVIČ, M, DOSTÁL, P. 2009. Vybrané doporučené postupy v intenzivní medicíne. In Neinvazivní ventilace. Maxdorf Jessenius, Praha, 2009, ISBN 978-80-7345-183-7. 2. RENDA, T, CORRADO, A, IS-KANDAR, G. et al. 2017, High-flow nasal oxygenation. In Intensive care and aneasthesiology. Br J Anaesth. Epub2018nov21. 3. HARADA, K, KUROSAWA, S, HINO, Y. et al. 2016. Clinical utility ofhigh-flow nasal cannula oxygen therapy for acute respiratory failure in patient swith hematological disease. Springer plus 2016. 5. s. 512. 4. FRAT, J,. COUDROY, R, MAR-JANOVIC, N, THILLE, A. 2017. High-flow nasal oxygentherapy and noninvasive ventilation in the management of acute hypoxemic respiratory failure. AnnTransI Med. 2017 Jul;5(14):297. doi: 10.21037/ atm.2017.06.52. 5. LEE, H, RHE, C. 2015. Feasibility of high-flow nasal cannula oxygen therapy for acute respiratory failure in patient with hematologic malignancies. Retrospective single center study. J Critical care 2015, 30, s. 773-777. Kontaktná adresa PhDr. Zuzana Rybárová, PhD. SZU v Bratislave, Fakulta ošetrovateľstva zdravotníckych odborných štúdií Limbová 12 833 03 Bratislava Tel: 02/59370300 e-maíl: zuzana. rybarovadpszu. sk MUDr. Peter Michalka, PhD. OAIM Cinre Tematínska 51 A 851 05 Bratislava SYNDROM PROPOFOLOVEJ INFÚZIE Z POHĽADU SESTRY PROPOFOL INFUSION SYNDROME FROM THE PERSPECTIVE OF A NURSE NATÁLIA NAGYOV, MONIKA GOMBOŠOVÁ FNsP F. D. Roosevelta, II. K Al M SZU, Banská Bystrica Sumár Propofol je známe a bežne používané celkové anestetikum. Medzi sestrami je však málo známa najzávažnejšia komplikácia podávania Propofolu s názvom Syndróm propofolovej infúzie, ktorá môže skončiť až smrťou pacienta. Jedná sa o súbor nevysvetliteľných príznakov, medzi ktoré patria: metabolická acidóza, rabdomyolýza, hyperkalemia, horúčka, hepatome-gália, zlyhanie obličiek, hyperlipidé-mia, progredujúce srdcové zlyhanie. Autorky v článku prezentujú základné informácie o Propofole a približujú hrozbu jeho kumulácie v organizme pacientov, ktorá môže vyústiť až do Syndrómu propofolovej infúzie z pohľadu sestry. Preto sestry svojou prácou, pozorovaním pacienta, včasným a správnym vyhodnotením svojich zistení, môžu veľkou mierou prispieť k rýchlemu odhaleniu možných príznakov uvedeného syndrómu, a tým zabrániť najhoršiemu, a to smrti pacienta. Kľúčové slová Propofol. Syndróm propofolovej infúzie. Príznaky syndrómu propofolovej infúzie. Sestra. Prevencia. Summary Propofol is well-know and common lyused general anaestetic. On the other hand, the most severe complication associated with the usage of Propofol, which can lead to death, the Propofol In fusion Syndrome is not so know among nurses. It is a group of un explainable symptoms, including metabolic acidosis, rhabdomyolysis, hyperkalaemia, fever, hepatomegaly, kidney failure, hyperlipidaemia, progressing heart failure. The article pre- sents from the perspective of a nurse a basic information on Propofol and the thre at of itsaccumulation to the-patient, which can lead to Propofol Infusion Syndrome. Because the work of nurses, observing the patient with early and correct evaluation of finding, can help to reve al potential signs of thi ssyndrome and prevent the worst outcome, the death of the patient. Key words Propofol. Propofol Infusion Syndrome. Propofol Infusion Syndrome symptoms. Nurse. Prevention. Propofol je známe a bežne používané celkové intravenózne anestetikum s rýchlym nástupom (v priebehu niekoľkých sekúnd) a krátkym trvaním účinku - približne 15 minút. Používa sa na úvod a udržanie celkovej anestézie, na sedaciu pacientov s umelou pľúcnou ventiláciou na jednotkách intenzívnej starostlivosti alebo oddeleniach a klinikách anestéziológie a intenzívnej medicíny (1,2). Podáva sa taktiež pacientom na sedaciu pri rôznych diagnostických alebo operačných výkonoch v kombinácii s lokálnymi alebo regionálnymi anestetikami. Propofol je mliečna emulzia oleja vo vode. Bol vyvinutý v roku 1976. Na trh je dodávaný v niekoľkých koncentráciách - 0,5%, kedy 1 ml emulzie obsahuje 5 mg účinnej látky, 1% obsahuje 10 ml účinnej látky v 1 ml emulzie a 2% s obsahom 20 mg liečiva v 1 ml emulzie. Nakoľko obsahuje okrem iných zložiek aj rafinovaný sójový olej, nesmie byť podávaný pacientom s precitlivelosťou alebo alergiou na sóju alebo arašidy. Je metabolizovaný a konjugovaný v pečeni a vylučovaný močom. Propofol má okrem sedatívnych, anxiolytic-kých a antikonvulzívnych účinkov aj protizápalové a antioxidačné účinky. V medicínskej praxi sa využívajú aj jeho neuroprotektívne vlastnosti, vrátane redukcie intrakraniálneho tlaku (1) . Napriek tomu, že je Propofol pomerne bezpečné liečivo, treba mať na pamäti, že tak ako u akéhokoľvek lieku, aj pri podávaní Propofolu sa môžu vyskytnúť rôzne vedľajšie účinky. Častými vedľajšími účinkami, ktoré však očakávame, sú zníženie frekvencie srdca a krvného tlaku (1). Medzi sestrami je však málo známa najzávažnejšia komplikácia podávania Propofolu s názvom Syndróm propofolovej infúzie. V anglickom jazyku ho nájdeme pod pojmom Propofol Infusion Syndrome (PRIS). Označenie Syndróm propofolovej infúzie bol vytvorený spoločnosťou Bray v roku 1998, aby popísali nežiadúce účinky spojené s podávaním Propofolu u detí. PRIS definovali ako akútnu re-fraktérnu bradykardiu vedúcu k asys-tólii za prítomnosti jedného alebo viacerých nevysvetliteľných príznakov (3). Týmito príznakmi sú sfarbený moč do zelena, horúčka, hepatomegália s eleváciou pečeňových enzýmov (2) , metabolická acidóza, rabdomyolýza (uvoľnenie myoglobínu do krvi) s alebo bez renálneho poškodenia, hyperkaliémia (hladina draslíka v krvi viac ako 5,5 mmol/l), hyperlipidémia (zvýšenie najmä hladiny triglyceridov v krvi), rozšírenie QRS komplexu, predsieňová tachykardia, závažná bradykardia až asystólia(3,4). PRIS je veľmi vzácna a nebezpečná komplikácia často s fatálnymi následkami, nevykazujúca žiadne špecifické príznaky. Najčastejšie sa vyskytuje u kriticky chorých pacientov, u ktorých sa podáva Propofol kontinuálne vo vysokých dávkach (> ako 4 mg/ kg/hodinu) alebo dlhšiu dobu ako 48 hodín (3,4). Prvé hlásené úmrtie bolo v roku 1990 v Dánsku a jednalo sa o 3 ročné dievčatko. Prvé úmrtie dospelého bolo hlásené v roku 1996 (1). V rokoch 2001 - 2015 Európska lieková agentúra evidovala celkovo 394 prípadov PRIS, z ktorých 137 (35%) skončilo smrťou (5). Incidencia tohto syndrómu na jednotkách intenzívnej starostlivosti je 1,1 %, ale vyskytol sa aj u pacientov počas anestézie (3). Predpokladá sa, že príčinou vzniku PRIS je zrejme porucha respiračného reťazca v mitochondriách alebo zníženie metabolizmu mitochondriálnych mastných kyselín sprostredkované Propofolom (4, 6). Prejavy PRIS sa značne prekrývajú s príznakmi aktuálneho ochorenia pacientov napríklad s rôznymi formami šoku, poškodenie obličiek z akýchkoľvek príčin a podobne. Zahŕňa interakciu medzi zvýšenou lipolýzou, zhoršenou oxidáciou mastných kyselín, mitochondriálnou dysfunkciou, základným kritickým ochorením pacienta, súbežným podávaním napr. katecholamínov a gluko-kortikosteroidov a podávaním infúzie Propofolu (4). Zvýšené riziko vzniku PRIS je u pacientov s poranením mozgu v dôsledku úrazu. Nakoľko možnosti liečby PRIS sú obmedzené, k najúčinnejším opatreniam v prípade podávania Propofolu patria: » znížiť riziko vzniku PRIS v zmysle vyhýbania sa vysokým dávkam a dlhodobej infúzii Propofolu, » monitorovanie EKG, laktátu, krea-tinínkinázy, pH, » kombinácia Propofolu s inými se-datívami, » prevencia dodržiavaním zásad prípravy a aplikácie Propofolu podľa doporučení výrobcu, » včasná diagnostika, » okamžité prerušenie podávania Propofolu, » symptomatologická liečba, » odstránenie liečiva z organizmu pacienta pomocou eliminačných techník - hemodyalýza, hemofil-trácia, extrakorporálna membránová oxygenácia (2, 3, 4). V prípadoch, kedy stav pacienta vyžaduje buď vysoké dávky Propofolu alebo dlhodobejšiu sedaciu, by lekári mali zvážiť alternatívne možnosti se-datív (1). Syndróm propofolovej infúzie je zriedkavá avšak mimoriadne nebezpečná komplikácia podávania Propofolu s vysokou úmrtnosťou. Podľa dostupných zdrojov je najúčinnejšou liečbou jej prevencia, ale aj včasné odhalenie niektorých príznakov. Pre tieto dôvody je na jednotkách intenzívnej starostlivosti alebo oddeleniach a klinikách anestéziológie a intenzívnej medicíny dôležitá práca sestier. Intenzívne pozorovanie pacientov, dôsledné a včasné vyhodnotenie týchto pozorovaní, ako aj ich erudo-vanosť prispievajú k rýchlemu odhaleniu a včasnému informovaniu lekára v prípade výskytu nevysvetliteľných zmien EKG krivky na monitore vitálnych funkcií alebo zeleného sfarbenia moču pacienta. Zároveň sestry pripravujú každú infúziu Propofolu a musia si byť isté, že dodržaním zásad jeho prípravy a aplikácie môžu významnou mierou prispieť k prevencii tejto závažnej komplikácie. Zdroje 1. MIRRAKHIMOV E. A, VOORE P, HALYTSKY O, KHAN M, ALI M. A Critical Care Research and Practice Propofol infusion syndrome in adults: A clinical update - NCBI [online]. 2015, 10.1136/ emj.2009083311. 2015, [vid. 2019-06.28]. Dostupné z: hťtos:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar-ticles/PMC4410753 2. WAPPLER F. Deutsche Arz-teblatt Das propofol - Infusion ssyndrom: klinik, pathophysiolo-gie und therapie ein erseltenen komplikation [online]. 2006, [vid. 2019-06-28]. Dostupné z: hťtps:// www.aerzteblatt.de/archiv/50639/ Das-Propofol-Infusionssvndrom--Klinik-Pathophvsiloqie-und-The-rapie-einer-seltenen-Komplikation 3. NE-HOOI WILL LOH, PRIYA N AI R. BJA education / Oxford Academic Propofol Infusion Syndrome [online]. 2013, [vid. 2019-06-27]. Dostupné z: hťtps:// academic.oup.com/bjaed/ar-ticle/13/6200/246704 4. NICKSON CH. Propofol - related Infusion Syndrome [online] 2015, [vid. 2019-06-26]. Dostupné z: hťtps://liťifl.com>CCC 5. KRAJČOVÁ A, WALDAU F P, ANDĚL M, DUŠKA F. Propofol infusion syndrome: a structured review of experimental studies and 153 published case reports [online] 2015, [vid. 2019-06-27]. Dostupné z: https://ccforum.bio-medcentral.com/articles/10.1186/ S13054-015-1112-5 6. CARDONE D. Propofol Infusion Syndrome - NCBI [online]. 2007, [vid. 2019-06-26]. Dostupné z: https://ncbi.nlm.nih.gov/pub-med/17567345 Kontakt na autorov Mgr. Natália Nagyova, dipl. s.1, Adresa : Kráľ 79, 980 45 Štrkovec, okr. Rimavská Sobota e-mail: nati. naavovaß).amail. com 1 FNsP F. D. Roosevelta, II. KAIM SZU, Banská Bystrica MUDr. Monika Gombošová Bátka 250, 980 21 e-mail: monika.aombosova&amail.com 1 FNsP F. D. Roosevelta, II. KAIM SZU, Banská Bystrica NOVÝ TYP VZDELÁVANIA PRE ANESTEZIOLOGICKÚ SESTRU V ČESKEJ REPUBLIKE MARIO PYTEL Pracovná skupina Ministerstva zdravotníctva ČR KDAR, KARÍM Fakultná nemocnica Brno Sumár V Českej republike v súčasnosti anesteziologické sestry pracujú nad rámec svojich kompetencií. Preto bola zriadená Pracovná skupina pre riešenie problematiky súvisiacej so vzdelávaním a poskytovaním ošetrovateľskej starostlivosti v odbore anestéziológia, ktorej cieľom je ponúknuť do zdravotníckeho systému na anestetických úsekoch nový typ erudovanejšej anesteziologickej sestry. Pričinením uvedenej pracovnej skupiny následne bol akreditovaný Ministerstvom zdravotníctva ČR certifikovaný kurz - Sestra intenzívnej starostlivosti so zameraním na anestéziológiu, ktorý je v príspevku charakterizovaný. Kľúčové slová Sestra. Anestézia. Lége artis postupy v Českej republike. Vzdelávanie. Úvod Jednou zo základných charakteristík dnešnej turbulentnej dobyje zmena. Zmeny, ku ktorým dochádza v zdravotníctve, nemalou mierou zasahujú tiež do práce sestier. Ošetrovateľstva sa dotýkajú napr. zmeny v dôsledku rozvoja technického vybavenia, vývoja nových zdravotníckych pomôcok, nových liečebných a ošetrovateľských postupov, legislatívy kladenia dôrazu na kvalitu a bezpečnosť, snaha zefektívniť zdravotníctvo na všetkých úsekoch, vrátane anes-tetického úseku. Otázka šetrenia finančných i ľudských zdrojov a lepšie využívanie potenciálu v zdravotníc- tve sa dotýka väčšiny odborov. Nielen z tohto dôvodu sa čoraz častejšie medzi odborníkmi vedú diskusie na tému posunu kompetencií medzi povolaniami. Inšpiráciou pre efektívnu zmenu na tomto poli nám môže byť prax založená na dôkazoch v tých európskych krajinách, v ktorých zdravotníctvo OECD {Organisation for Economic Co-operation and Development, Organizácia pre hospodársku spoluprácu a rozvoj) hodnotí najvyššie v rámci stanovených kritérií. V rámci riadenia zmeny systému práce anesteziologického tímu pri podávaní anestézie bol vytvorený nový typ vzdelávania pre sestry na anestetických úsekoch (1, 2). V Českej republike anesteziologické sestry v súčasnosti pracujú nad rámec svojich kompetencií. Následkom čoho bola Príkazom ministra zdravotníctva ČR č. 23/2014 zriadená Pracovná skupina pre riešenie problematiky súvisiacej so vzdelávaním a poskytovaním ošetrovateľskej starostlivosti v odbore anestéziológia. Pracovná skupina nechce meniť súčasný systém poskytovania starostlivosti v uvedenom odbore, rešpektuje vyhlásenie ČSARIM, že podávanie anestézie je lekársky výkon v plnom znení a nechce meniť zloženie anesteziologického tímu. Pracovná skupina predkladá momentálne do systému práce nový typ erudovanejšej anesteziologickej sestry a bude záležať na konkrétnom pracovisku, s ohľadom na špecifiká prevádzky, či takto vzdelanú sestru využije. Aj pričinením uvede- nej pracovnej skupiny následne bol akreditovaný Ministerstvom zdravotníctva ČRcertifikovaný kurz - Sestra intenzívnej starostlivosti so zameraním na anestéziológiu. Cieľom kurzu je pripraviť anesteziologickú sestru pre vykonávanie vyšších činností v odbore anestéziológia. Kritéria pre prijatie na štúdium sú: 3 roky praxe na úseku anestézie, dokončené specializačně vzdelanie v odbore Intenzívna starostlivosť a prijímací pohovor. Kurz Sestra intenzívnej starostlivosti so zameraním na anestéziológiu trvá 1 rok, t. j. 340 hodín (80 hod. teórie - výuka prebieha na Univerzite Ostrava a NCO NZO Brno, 40 hod. simulácie - simulačně centrum FN Brno a 220 hod. praxe - je možné absolvovať vo FN Ostrava alebo FN Brno). Absolvent certifikovaného kurzu získa osobitnú odbornú spôsobilosť pre výkon nižšie menovaných činností. Návrh nových činností, ktoré sestra vykonáva na základe stanovených algoritmov: Predoperačná starostlivosť: • Sestra odoberá predoperačnú anesteziologickú anamnézu (alergie, fyziologické funkcie, posúdenie obtiažnosti zaistenia dýchacích ciest, Mallampati sco-re, chrup, základné posúdenie oblasti pre event. neuraxiálne analgézie či anestézie, poučenie o pooperačnom správaní a nutnej starostlivosti apod.). • Sestra indikuje nutné predoperačné vyšetrenia, žiadosť o konziliárne vyšetrenie a následne celé predoperačné vyšetrenie uzavrie anestéziológ. Perioperačná starostlivosť: • Z poverenia anestéziológa, anesteziologická sestra samostatne monitoruje priebeh celkovej alebo regionálnej anestézie u elek-tívnych výkonov pacientov s ASA laASAll. • V medziach stanovených ordináciou lekára anesteziologická sestra aplikuje liečivé prípravky podávané v rámci anestézie. • Sestra vie vyhodnotiť situácie, kedy je povinná volať anestéziológa. • Sestra robí zápisy do anesteziologického záznamu v rozsahu danom poverením. Pooperačná starostlivosť: • Sestra samostatne monitoruje a hodnotí stav pacienta v rámci postanestetickej starostlivosti. • V medziach stanovených ordináciou lekára podává analgetika. • V medziach stanovených ordináciou lekára prepúšta pacienta z dospávacej (pooperačnej) izby na oddelenie. Liečba bolesti: • Sestra monitoruje pooperačnú liečbu akútnej bolesti. • V medziach stanovených ordináciou lekára sestra upravuje anal-getickú liečbu. • Vykonáva odstránenie epidurál-neho katétra zavedeného z dôvodu analgézie. Pracovná skupina MZ ČR odporúča zaradiť sestru vykonávajúcu vyššie činnosti do vyššej (12-tej) platovej triedy. Záver Z predbežných výskumov (1, 2) vyplynulo, že mnohé z navrhovaných činností sestry už vykonávajú. Zavedením navrhovaných zmien sa má vychádzať legitímne v ústrety dopytu po takto vzdelaných sestrách. Vyslovujem názor, že zavedenie vzdelanejšej anesteziologickej sestry povedie k poskytovaniu kvalitnejšej, bezpečnejšej a efektívnejšej anestézie. Prínos anesteziologickej sestry s vyššími kompetenciami nespočíva v nahradení lekára, ale v zdieľaní niektorých činností v tíme a umožnení tzv. „uvoľniť lekárovi ruky." Zdroje 1. PYTEL, M. 2012. Změna systému práce anesteziologického týmu. Diplomová práca. Praha, 2012,107 s. 2. PYTEL, M., KUPEČKOVÁ, I. 2012. Diskuze nad zložením anesteziologického tímu. Prednáška. Mezinárodní kongres sester pracujících v oboru ARIM. 26. -27.10. 2012. 3. PYTEL, M. 2019. Nové vzdelávanie pre anesteziologickú sestru v Českej republike. Prednáška. Vedecká konferencia XII. Celoslovenská konferencia sestier pracujúcich v anestéziológii a intenzívnej starostlivosti s medzinárodnou účasťou Nový Smoko-vec 07.-08. jún 2019. Kontakt na autora Mgr. Mario Pytel Pracovná skupina Ministerstva zdravotníctva ČR Fakultná nemocnica Brno, KDAR, KARÍM PREČO BYŤ ČLENOM V SK SaPA? > CD Q. právna porad h OŠETROVATEĽSTVO t A PÔRODNÁ ASISTENCIA ČASOPIS SLOVENSKEJ KOMORY SESTIER A PÔRODNÝCH ASISTENTIEK PROBLEMATIKA ETIKY V INTENZÍVNEJ OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI ETHICS PROBLEMS IN INTENSIVE NURSING CARE IVANA ONDREJKOVA Oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny, Fakultná nemocnica Trenčín Súhrn Poskytovanie intenzívnej starostlivosti prináša rôzne etické problémy a dilemy v oblasti uplatňovania autonómie a dôstojnosti pacienta. K zlepšeniu pozície pacienta a dodržiavaniu etických noriem a princípov by pomohlo legislatívne ošetrenie v tejto oblasti. Tým by sa eliminovalo prenášanie zodpovednosti pri rozhodovacích procesoch na zdravotníckych pracovníkov a vznik rôznych etických dilem. Kľúčové slová Etické normy a princípy. Autonómia pacienta. Intenzívna starostlivosť. Sestra. Summary The provision of intensive care raises various ethical problems and dilemmas in the application of patient autonomy and dignity. Legislative treatment in this area would help to improve the patient's position and adhere to ethical standards and principles. This would eliminate the transfer of responsibility for decision-making to healthcare professionals and the emergence of various ethical dilemmas. Key words Ethical standards and principles. Patient autonomy. Intensive Care. Nurse. Úvod Etika v intenzívnom ošetrovateľstve a samotné dodržiavanie etických noriem a princípov pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti pacientom v akútnom ohrození života je aktuálna téma a čoraz viac začína rezonovať aj v diskusiách odbornej verejnosti. Príspevkom sme chceli poukázať na nedostatočnú legislatívnu úpravu v oblasti autonómie a zabezpečenia dôstojnosti pacienta v Slovenskej republike napriek tomu, že Slovenská republika ratifiko- vala Medzinárodnú dohodu ľudských práv a slobôd. V dôsledku nedostatočnej legislatívy dochádza k vzniku rôznych etických dilem v súvislosti s delegovaním zodpovednosti za rozhodnutia v súvislosti s ošetrovateľskými a liečebnými postupmi na zdravotníckych pracovníkov, ktorých morálne hodnoty nemusia byť vo vzájomnom súlade v rámci tímu a ich konečné rozhodnutie nemusí byť v súlade s vôľou pacienta. Problematické oblasti sa týkajú oblasti komunikácie, poskytovanie informácií pacientovi, získavanie informovaného súhlasu, dodržiavanie intimity, dôstojnosti a súkromia pacienta. Prijatie legislatívy v tejto oblasti podľa vzoru iných krajín Európskej únie by výrazne posilnilo pozíciu pacienta, zabezpečilo rešpektovanie jeho vôle a rozhodovanie by sa nedelegovalo na zdravotnícky personál, čím by sa eliminovali etické dilemy a morálny stres pri poskytovaní intenzívnej starostlivosti. Spolu s rozvojom ošetrovateľstva sa začalo častejšie používať aj slovné spojenie ošetrovateľská etika alebo etika v ošetrovateľstve. Slovenská legislatíva pozná pojem zdravotnícka etika zahŕňa profesijnú etiku nielen sestier, ale aj ostatných zdravotníckych pracovníkov. Ošetrovateľská etika je teda súčasťou zdravotníckej etiky. V zahraničí je ustálený pojem „nursíng ethícs" toto slovné spojenie zahrňuje všetky problémy v oblasti ošetrovateľských aktivít a zahŕňa všetkých zdravotníckych pracovníkov Základné etické princípy v zdravotníctve sú: » Princíp prospešnosti (beneficien-cia) - konať a podporovať dobro, duševnú pohodu , robiť všetko v prospech pacienta a pomáhať mu uskutočňovať jeho priania. Môže to znamenať aj nezostať nečinným. » Princíp nepoškodit' (non-maleficien-cia) - vylúčiť akékoľvek úmyselné i neúmyselné poškodenie, ublíženie alebo usmrtenie. » Princíp autonómie - rešpektovať rozhodnutie pacienta a jeho právo na sebaurčenie, rešpektovanie jeho osobných etických zásad a jeho hodnôt a presvedčenia. » Princíp spravodlivosti (justicia) -rovnosť v zaobchádzaní so všetkými ľuďmi, nerobiť rozdiely medzi pacientmi, poskytovať zdravotnú starostlivosť každému, kto ju potrebuje, bez rozdielu a diskriminácie. » Pravdovravnosť (veracita) - záväzok hovoriť iným pravdu, nepoužívať klamstvo. » Dôveryhodnosť - rešpektovať dôvernú povahu informácii o pacientovi, dodržiavanie mlčanlivosti. » Porozumenie a tolerancia - pochopenie, empatia, schopnosť akceptovať iný názor, nehodnotit a neodsudzovať pacienta za jeho rozhodnutia a názory. » Rešpektovanie klienta - oceniť iných, ich práva a zodpovednosť. » Transparentnost' - konať na základe všeobecne známych etických štandardov, ktoré akceptujú všetci zainteresovaní. » Konečnosť (finalita - definitívnosť) - konať spôsobom, ktorý môže mať prioritu pred požiadavkami zákona, náboženstva a spoločenských zvyklostí (1). V Slovenskej republike boli etické normy a princípy kodifikované ako Etický kódex zdravotníckeho pracovníka a včlenený do Zákona č. 578/ 2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve. Etický kódex je záväzný pre všetkých zdravotníckych pracovníkov (2). „Len znalosť etických zásad a noriem formovaných v Etickom kódexe sama o sebe nie je zárukou toho, že bude príslušný pracovník jednať mravne, ale rozhodne ho môže priviesť k tomu, aby o týchto záležitostiach premýšľal, poprípade sa s týmito zásadami identifikoval, zvnútornil si ich a dôsledkom toho potom konal v súlade s nimi, ako aj so svojím svedomím" (3). Etické problémy, ktoré vznikajú v súvislosti s ošetrovaním pacienta, majú podobu etických dilem. Dilema je charakterizovaná ako nutná a obtiažna voľba medzi dvomi vzájomne sa vylučujúcimi možnosťami (4). „Je to situace, kdy člověk čelí alespoň dvěma ruznym alternativám, přičemž ani jedna z nich sa nezdá být optimálním řešením daného problému. V jistém smyslu lze dilema přirovnat' ke křižovatce nebo rozcestí, jejíž směry nevedou zcela ke kýženému cílí" (4). S etickými dilemami sa zdravotníci stretávajú pomerne často. Morálne konflikty a rozpory vedú k vzniku etických dilém. Morálne problémy vznikajú vtedy, ak sa rozhoduje medzi dobrým a zlým, správnym a nesprávnym (3). Prioritou intenzívnej starostlivosti je prežitie pacienta, zvládnutie akútneho stavu, ktorý pacienta priamo ohrozuje na živote a stabilizácia stavu na najlepšiu možnú úroveň s jeho následným integrovaním do bežného života. S novými možnosťami sa ale vynárajú aj nové etické problémy, a to hlavne v otázkach o konci života človeka, dôstojnosti pri umieraní a uplatňovaní autonómii pacienta. Kým v niektorých vyspelých krajinách sú tieto etické otázky ošetrené legislatívne a verejnosť je informovaná možnostiach, akým spôsobom rozhodnúť o sebe, u nás je táto téma v úzadí a neexistuje vhodná legislatíva, ktorá by zabezpečovala ochranu práv pacientov v oblasti autonómie. Z toho dôvodu rozhodovanie o postupe v liečbe zostáva na lekároch. Tí by mali rozhodnúť tak, aby to bolo v prospech pacienta v súlade s etickými normami a princípmi (5). V roku 2014 bola výborom SSAIM prijatá verzia dokumentu s názvom „Odporúčanie postupu pri zmene intenzívnej liečby na palíatívnu liečbu a starostlivosť o dospelých pacientov, ktorí nie sú schopní o sebe rozhodovať v terminálnej fáze ochorenia." Dokument je konsenzuálne stanovisko Slovenskej spoločnosti anestéziológie a intenzívnej medicíny (SSAIM) a Sekcie palia-tívnej medicíny Slovenskej spoločnosti pre štúdium a liečbu bolesti Slovenskej lekárskej spoločnosti (SLS). Z pohľadu dodržiavania ľudských práv, ľudskej dôstojnosti a základných etických princípov a noriem by všetky dostupné postupy v intenzívnej liečbe mali byť smerované k pacientom, u ktorých je perspektíva zvládnutia stavu reálna a odôvodnená, dobre reagujú na liečbu a porucha ich orgánových funkcií je považovaná za reverzibilnú. V týchto prípadoch neexistuje dôvod na obmedzenie liečebných postupov. Ak ale nastane situácia, keď aj napriek poskytovanej intenzívnej liečbe dochádza k trvalému zhoršovaniu stavu so stratou integrity orgánových funkcií a ďalšie pokračovanie v liečbe a diagnostických výkonoch sa javí ako zbytočné, bez reálneho predpokladu, že dôjde k zlepšeniu stavu, nastáva zložitá situácia, či pokračovať v liečebných postupoch, ktoré síce zachovajú život, ale kvalita života pacienta je na úrovni, ktorá vedie k predlžovaniu utrpenia. V tomto kontexte dochádza k porušovaniu základných etických noriem a princípov, pretože neadekvátnym poskytovaním neúčelnej liečby s využitím všetkých dostupných možností, ktorá umelo predlžuje život, môže byť v rozpore so zaistením dôstojného umierania pacienta (6). V zahraničí je uplatňovaná a rešpektovaná vôľa pacienta na základe rôznych modelov a právnych úprav. Cieľom týchto modelov je zabezpečiť autonómiu a dôstojnosť pacienta (5). Problematika dôstojnosti Dôstojnosť človeka je ponímaná ako morálna hodnota človeka vo všeobecnosti. Úzko súvisí s úctou k človeku. Označuje aj človeka, ktorý má vážnosť. Dôstojnosť môžeme chápať ako pojem morálneho vedomia a vyjadruje hodnotu jednotlivca, ako bytosti autonómnej, slobodnej, rovnocennej a rovnoprávnej. V intenzívnom ošetrovateľstve sa často stretávame s pojmom dôstojnosť človeka, dôstojný prístup k človeku, zachovanie dôstojnosti, dôstojné umieranie a podobne. Každý pacient bez ohľadu na to, v akom stave sa momentálne nachádza, má právo, aby s ním bolo zaobchádzané dôstojne, s rešpektom a úctivo. Dôstojný prístup k pacientovi zahŕňa prejavovanie úcty k pacientovi ako k hodnotnej ľudskej bytosti, pristupovať k pacientovi individuálne, ochraňovať jeho práva, pristupovať k nemu spravodlivo a rovnoprávne. Morálnou povinnosťou všetkých členov zdravotníckeho tímu by mal byť dôstojný prístup k pacientovi, ktorý by mal byť láskavý, s pochopením a ohľaduplný k ich obmedzeniam, nevládnosti a momentálnemu psychickému a fyzickému stavu. Na procese zachovania dôstojnosti pacienta, minimalizácii narúšania intimity a súkromia sa musia podieľať nielen zdravotnícki pracovníci, ale aj manažment a pacienti. Vzájomná úcta na všetkých úrovniach zdravotníckeho zariadenia je jednou z hlavných podmienok úspešného zariadenia a podmienka kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti bez násilia (7). Problematika autonómie Princíp autonómie znamená rešpektovať rozhodnutie pacienta a jeho právo na sebaurčenie, rešpektovanie jeho osobných etických zásad a jeho hodnôt a presvedčenia. Autonómia plne nahrádza v minulosti uznávaný poručnícky spôsob poskytovania zdravotníckej starostlivosti, ktorý delegoval rozhodnutia o postupe liečby a starostlivosti na lekárov. Dodržiavanie princípu autonómie vychádza z práv pacienta a je doplnené etickými kódexami, ktoré sú morálne záväzné (8). Autonómia v rozhodovaní by nemala byť obmedzovaná, a ani ovplyvňovaná, to znamená, že by mala vyjadrovať individualitu a nezávislosť. Je vyjadrením nielen možnosti výberu, ale hlavne zachovaním pacientovej voľby. V intenzívnom ošetrovateľstve by sa mal klásť veľký dôraz na aktívne zapojenie pacienta do ošetrovateľskej starostlivosti. Spolupráca pacienta a sestry pri všetkých ošetrovateľských činnostiach by mali byť zamerané na podporu jeho autonómie a nezávislosti, to znamená, že spolupráca s pacientom by mala vychádzať z jeho sebestačnosti. Ošetrovateľská starostlivosť v modernom ponímaní je definovaná ako partnerský vzťah pacienta a sestry, kedy pacient participuje na každej činnosti a má možnosť spolurozhodovať. Na kvalite spolupráce sa podieľajú viaceré faktory, medzi ktoré patria skúsenosti pacienta z predchádzajúceho liečenia, aktuálny psychický a fyzický stav pacienta, dodržiavanie spoločenských pravidiel správania, umožnenie vyjadrenie emócií - strachu, problémov, dôvery pacienta a samozrejme tolerantný prístup zo strany sestry (8). Problematika komunikácie Etické dilemy, ktoré vznikajú pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti, vyplývajú aj toho, že pacienti, ktorým je poskytovaná intenzívna starostlivosť, sú prijímaní v akútnom stave. Často sú to nekompetentní pacienti, teda s poruchou vedomia, ktorí kvôli svojmu momentálnemu zdravotnému stavu nie sú schopní porozumieť a posúdiť informácie o svojom zdravotnom stave a nie sú schopní udeliť informovaný súhlas. Akútne stavy - v prípade, ak je pacient v akútnom ohrození života, sa nevyžaduje poučenie a informovaný súhlas od pacienta podľa § 6 ods. 9 Zákona č. 576/ 2004 Z. z., a súhlas so zdravotnou starostlivosťou sa predpokladá. Poučenie, informovaný súhlas, odmietnutie poučenia alebo informovaného súhlasu, odvolanie informovaného súhlasu sa nevyžaduje v prípadoch pri neodkladnej starostlivosti, ak nemožno včas získať informovaný súhlas, ale ho možno predpokladať, pri ochrannom liečení uloženom súdom podľa osobitného predpisu, pri ústavnej starostlivosti, ak ide o osobu, ktorá šíri prenosnú chorobu, ktorá závažným spôsobom ohrozuje jej okolie, alebo pri ambulantnej starostlivosti, alebo ústavnej starostlivosti, ak ide o osobu, ktorá v dôsledku duševnej choroby alebo s príznakmi duševnej poruchy ohrozuje seba alebo svoje okolie, alebo ak hrozí vážne zhoršenie jej zdravotného stavu (2). Právo odmietnuť liečbu Na Slovensku, tak ako v celej Európe, sa uznáva právo autonómie pacienta, preto má pacient právo na poučenie a informovaný súhlas s poskytnutím zdravotnej starostlivosti odmietnuť, alebo informovaný súhlas odvolať. Toto právo pacienta by malo byť rešpektované a pacient by nemal byť liečený bez jeho súhlasu, ak je schopný vlastného rozhodovania. Tak ako súhlas, aj nesúhlas musí byť súčasťou dokumentácie pacienta. Etické dilemy v tejto oblasti sa týkajú práva pacienta vyjadriť svoj postoj a svoje priania, či už v ústnej alebo písomnej forme ešte pred vznikom alebo prepuknutím ochorenia. Informovaný súhlas s poskytovaním zdravotnej starostlivosti je vyjadrením slobodnej voľby pacienta a preberá ním zodpovednosť za svoje rozhodnutie a svoj život. Je priamym vyjadrením autonómie človeka a jeho práva rozhodovať o sebe, zároveň je právnou ochranou zdravotníckeho pracovníka. Informovaný súhlas je preukázateľný súhlas s poskytnutím zdravotnej starostlivosti, ktorému predchádzalo poučenie podľa Zákona 576 / 2004 Z. z., §6(2). Pacienti vyžadujúci intenzívnu starostlivosť sú často v kritickom stave, s poruchami vedomia alebo správania sa a je diskutabilné, nakoľko sú schopní adekvátne vnímať informácie a rozhodovať o sebe. Na druhej strane má pacient právo byť poučený o účele, následkoch a rizikách poskytnutia alebo odmietnutia zdravotnej starostlivosti. Taktiež má právo slobodne sa rozhodnúť, či udelí súhlas na poskytnutí zdravotnej starostlivosti. Informovanie pacienta o zdravotnom stave, poučenie pacienta a informovaný súhlas pacienta sa vzhľadom na tieto skutočnosti stávajú etickým problémom. Pacient má právo byť poučený o účele, následkoch a rizikách poskytnutia alebo odmietnutia zdravotnej starostlivosti a mnohých ďalších aspektoch súvisiacich s odporúčaným zdravotným výkonom a na ich základe má právo slobodne sa rozhodnúť, či na poskytnutie zdravotnej starostlivosti udelí súhlas. V intenzívnom ošetrovateľstve sa stretávame so situáciami, kedy informovaný súhlas nie je možné alebo nutné získať. Tieto situácie presne určuje § 6 ods. 9 zákona č. 576 / 2004 Z. z. (2). Právne úpravy v jednotlivých štátoch USA má najstaršiu právnu úpravu - zákon „Patíent Self-Determínatíon Act" (PSDA), na základe ktorého môže pacient napísať závet, ktorý mu zabezpečuje, aby nebola poskytovaná zdravotná starostlivosť, ktorá by v prípade nevyliečiteľnej choroby alebo v terminálnom stave umelo predlžovala umieranie. Zdravotný stav musí byť potvrdený dvomi lekármi (9). Nemecko: „Patíenten verfugungúng" pacientova dispozícia je písomným stanovením vôle plnoletého a rozhodnutia schopného pacienta pre prípad straty svojej schopnosti rozhodnúť sa v budúcnosti ohľadne vyšetrenia svojho zdravotného stavu, liečebných postupov alebo súhlasu, či odmietnutia vykonania lekárskych zákrokov, vymedzuje formálny rámec (forma plnomocenstva, zákonného poručníctva a pacientova dispozícia ako najvyššia forma presadenia pacientovej vôle) a postupnosť krokov, ktoré zaručujú vytvorenie, presadenie a akceptáciu, či už písomne vyjadrenej, povedanej alebo len predpokladanej vôle pacienta. Takto upravený rámec je užitočný nielen pre pacientov a ich príbuzných, ale aj pre lekárov v ťažkom rozhodovaní ako ďalej a hlavne pokiaľ. Dnes už 25 % nemeckých pacientov prichádza do nemocnice s vypracovanou pacientovou dispozíciou (10). Veľká Británia: „Lastíng Power Attorney", tento dokument podpisuje pacient za plného mentálneho zdravia a určuje osobu, ktorá bude oprávnená rozhodovať v zložitých situáciách, ak by sa pacient stal nekompetentným rozhodnúť sám o sebe. Tento dokument môže zahŕňať aj DNA (Do not attempt resuscitation). Sestry sú povinné prejsť dvoj- dňovým trénovacím programom „End oflife Care" (11). Francúzsko: vo francúzskom jazyku sa používajú termíny „testament bíolo-gíque, testament de fín de vie, dírectí-ves de fín de vie, dírectíves antícípees". V roku 2004 sa vláda vyslovila pre prijatie zákona, ktorý by dal beznádejne chorým pacientom právo prerušiť liečbu (11). Španielsko: v tejto krajine je v platnosti zákon o autonómii pacienta, práve a povinnosti v súvislosti s poskytovaním informácií a zdravotnou dokumentáciou. Tento zákon sa odvoláva na Medzinárodnú zmluvu o ľudských právach a základných slobodách, ktorú Španielsko ratifikovalo. Na základe toho môže pacient počas svojho života vysloviť prianie ohľadom liečby a odmietnuť ju (11). Česká republika: existuje a je uznaný pojem „dříve vyslovená přání", avšak aby bola vôľa pacienta vykonatelná, musí byť vôľa vyjadrená písomnou formou po predchádzajúcom poučení pacienta o dôsledkoch jeho rozhodnutia, ktoré musí byť tiež potvrdené pacientom písomnou formou. Podpis pacienta musí byť úradne overený a tento dokument je platný päť rokov (12). Holandsko má od roku 1995 explicitne upravenú dispozíciu pacienta zákonom. Taktiež v Rakúsku, Belgicku a aj v Maďarsku je za života vyslovená vôľa pacientom v jednotlivých krajinách uznávaná, ak spĺňa zákonné náležitosti v danej krajiny (11). Záver Ľudská dôstojnosť, úcta a rešpekt k človeku, k jeho prianiam, názorom a prejavenej vôli, to sú atribúty, ktoré zahŕňa zdravotnícka etika a jej dodržiavanie by malo byť pre zdravotníckych pracovníkov samozrejmosťou. Snaha o dodržiavanie etických noriem a princípov u pacientov vyžadujúcich si intenzívnu starostlivosť je komplikovaná nedostatočnou legislatívou, a tým vznikajú rôzne etické dilemy, s ktorými sa zdravotnícki pracovníci stretávajú. Problematické sú najmä situácie, kedy sa zdravotný stav pacienta po zvládnutí akútneho stavu nevyvíja vplyvom rôznych faktorov tak, ako sa očakávalo, a teda ochorenie pacienta sa dostalo do terminálneho štádia, ktoré však vplyvom intenzívnej medicíny a starostlivosti o pacienta dokážeme neprirodzene predĺžiť. Tu vznikajú etické dilemy, keď pacient vplyvom svojho ochorenia nie je schopný vyjadriť svoju vôľu. Tým, že na Slovensku nie je táto problematika dostatočne legislatívne ošetrená, prenáša sa zodpovednosť za rozhodnutie o ďalšom smerovaní liečby z pacienta na zdravotnícky personál, a tým je potlačené právo pacienta na sebaurčenie, teda jeho autonómia. K pacientovi by sme mali pristupovať ako k človeku, ktorý je individualitou, so svojou minulosťou, postojmi, názormi, skúsenosťami a prianiami a mal by mať možnosť sa vyjadriť ku všetkému, čo sa ho týka, a teda aj k liečbe. Aby zdravotnícki pracovníci nemuseli rozhodovať za pacienta v prípade, že sa vplyvom ochorenia stane nekompetentným, mal by mať možnosť vyjadriť svoju vôľu za života, a tým by bola rešpektovaná jeho vôľa, zabezpečená autonómia, a tým dodržané etické normy a princípy. Zdroje 1. KUTNOHORSKÁ, J. 2007. Etika v ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 164 s. ISBN 978-80-247-2069-2. 2. ZÁKON NR SR č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivostí, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivostí a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Uverejnené v Zbierke zákonov č. 243/2004, strana 5138. [online]. 2004. [cit. 2018-06-25]. Dostupné na: hťtps:// www.slov-lex.sk/pravne-predpisv/ SK/ZZ/2004/576/20160102 3. MÁTEL, A. a kol. 2012. Etika sociálnej práce. 2. doplnené a aktualizované vydanie. Bratislava: VŠ ZaSP sv. Alžbety, 2012, s. 203-218. ISBN 978-80-8132-045-3. 4. VRUBLOVÁ, Y. Etika v ošetřovatelství, [online]. 2006 [Cit. 2016-07-10]. Dostupné na: http://projektv.osu.cz/ mentor/l I-etika, pdf 5. PAŘÍZKOVÁ, R. 2008. Rozhodo- vací procesy a kvalita života u nemocných v intenzívní péčí. Plzeň: LFPUK, 2008.15-42 s. Dizertačná práca. 6. Odporúčanie postupu pri zmene intenzívnej liečby na paliatívnu liečbu a starostlivosti u dospelých pacientov, ktorí nie sú schopný o sebe rozhodovať v terminálnej fáze ochorenia. Dostupné na: http://www.ssaim.sk/documents/ EoL-AlM 2014.pdf 7. SIKOROVÁ, L., FILOVÁ, A. 2011. Opomíjení dodržování intimity pacientů ve zdravotnických zařízeních. In Scíentífíc Acta Faculty of Sociál and Health Studíes: vědecký časopis Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity. ISSN 1212-4117. 2011, roč. 13, č. 2, s. 204-210. 8. HAŠKOVCOVÁ, Helena. 2015. Lékařská etika. 4. vyd. Praha: Galén, 2015. 225 s. ISBN 978-80-7492-204-6. 9. Križanová, K. Križan, P. 2010. Dispozícia pacienta a paliatívna medicína. In Paliatívna medicína a liečba bolesti. ISSN 1339-4193. 2010. roč. 3, č.1, s.18-20. 10. MAČEK, B. 2014. Konečná stanica, vystupovať alebo ako si prajem zomrieť. Košice: M KV Press s.r.o. 2013. 56 s. ISBN 978-80-971686-2-9. 11. PETERKOVÁ, H, MARX, D, ŠUSTEK, P. 2010. Dříve vyslovená přání a pokyny Do not resuscítate v teorií a praxi. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova v Prahe, Právnická fakulta, ediční středisko, 2010. 97 s. ISBN 978-80-87146-31-6. 12. MLÝN KOVÁ, L. 2013. Ochrana práv pacienta. Zlín: KPŽP PrF MU, 2013, 45-54 s. Diplomová práca. Kontakt na autora PhDr. Ivana Ondrejková Oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny Fakultná nemocnica Trenčín ivanaondreikovdži.amail com TERAPIA LATERÁLNYM NÁKLONOM LATERAL TILT THERAPY FRANTIŠEK NANOus, MILAN LAURINC3'89, ANDREA BRATOVA458, VIERA KORMANIKOVA68, HELENA GONDÁROVÁ-VYHNIČKOVÁ7'8 1 Oddelenie intenzívnej medicíny I; I. Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny LF UK a UNB 2 Univerzitná nemocnica Bratislava - Ružinov 3 Oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny, NÚSCH, a. s., Detské kardiocentrum, Bratislava 4 Univerzita Karlova, Ústav ošetřovatelství 2. LF UK a FN Motol, Praha 5 Hospic dom pokoja a zmieru u Bernadetky, Nitra 5 Oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny, Ľubovnianska nemocnica, n. o., Obrancov mieru 3, Stará Ľubovňa 7 Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny, ÚVN SNP Ružomberok, Fakultná nemocnica 8 Sekcia sestier pracujúcich v anestéziológii a intenzívnej starostlivosti SK SaPA 9 Katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, Trnavská univerzita, Trnava Súhrn Kontinuálna laterálna rotačná terapia, dnes už rozšírená v západných krajinách sveta, je overenou prídavnou intervenciou u pacientov hospitalizovaných na pracoviskách intenzívnej starostlivosti. Je využívaná u intubo-vaných alebo tracheostomovaných pacientov na umelej ventilácii pľúc, v prevencii komplikácií z imobility. Najvýznamnejšiu úlohu má pri prevencii ventilátorových pneumónií, ako aj iných pľúcnych komplikácií umelej ventilácie pľúc, či ich liečbe. Ďalšou oblasťou jej využitia môže byť napríklad včasná mobilizácia pacienta, či eventuálne aj prevencia dekubitov na cielených predilekčných miestach u imobilných pacientov. Lôžka s funkciou laterálneho náklonu sa však postupne stávajú súčasťou aj našich pracovísk a teda aj zručností sestier, pracujúcich v intenzívnej starostlivosti. Preto je potrebné vzdelávať sa v oblasti správneho výberu vhodných pacientov pre túto formu terapie, jej zásadami a obmedzeniami, ako aj rizikami, či kontraindikáciami. Kľúčové slová Laterálny náklon. Rotačná terapia. Prevencia VAR Včasná mobilizácia. ARDS. Summary Continuous lateral rotational therapy nowadays widely spread in western countries of the world is one verified additional intervention in patients hospitalized at the intensive care departments. It is used in intubated patients or patient with tracheostomy on mechanical ventilation, in the prevention of immobility complications. The most important role plays the lateral rotational therapy in prevention of ventilator associated pneumonia and other lung complications of mechanical ventilation or their treatment. Next area of its use can be for example early mobilization of patient or eventually decubitus prevention in aimed predilection places in immobile patients. Beds with the lateral tilting function are progressively becoming a part of our workplaces also the part of the skills of nurses working in intensive care. Therefore, it is to educate in the area of right selection of the appropriate patient for this form therapy, its principles and limitations, also the risks or contraindications needed. Key words Lateral tilt. Rotational therapy. VAP prevention. Early mobilization. ARDS. História vzniku terapie laterálnym náklonom Pneumónie vzniknuté v súvislosti s umelou ventiláciou pľúc (UPV), teda VAP (z angl.: ventilator associated pneumonia), ako uvádza Swadener--Culpepper, v štúdii z roku 2010 (1), sú považované za jednu z najčastejších príčin zvýšenej morbidity a mortality v nemocniciach. Terapia laterálnym náklonom bola pôvodne známa ako kontinuálna laterálna rotačná terapia, teda CLRT (z angl.: continuous lateral rotational therapy). Jej zavedenie a vznik sa datuje do 70. rokov 20. storočia (v USA - pozn. autora), za účelom redukcie pneumologických komplikácií z imobility (1). Dnes je už však využívaná širšie ako len v prevencii vzniku pľúcnych komplikácií z imobility, ale aj ako podporná liečba vzniknutých pľúcnych komplikácií, či ARDS (z angl.: acute respiratory distress syndrome) teda akútnom syndróme respiračnej tiesne, eventuálne perspektívne aj ako prevencia vzniku dekubitov na cieľových miestach u imobilných pacientov (1). Podľa štúdie (2) je potrebné pri aplikovaní terapie laterálnym náklonom dodržiavať určité základné princípy. Platí podľa nich, že vhodným respondentom je pacient s vedomím podľa Glasgowskej škály vedomia (z angl.: Glasgow Coma Scale) GCS 11 bodov a menej (napríklad: kvantitatívne poruchy vedomia, či kontinuálna analgo-sedácia - pozn. autora), teda terapia musí byť indikovaná a pacient bez kontraindikácií. Potrebujeme k tomu špeciálne polohovacie lôžko s elektrickým pohonom polohovania laterálne, pacient musí ležať na lôžku v supinačnej polohe, bočný náklon lôžka musí byť možný aspoň na 15° a viac. Takýto pacient musí byť nevyhnutne zafixovaný proti pohybu v lôžku (na to určenými mäkkými pomôckami, prípadne popruhmi), bezpodmienečnou je rovnako aj fixácia okruhu umelej ventilácie pľúc v stojane pripevnenom na lôžku, aby bola zaistená bezpečnosť pacienta počas procesu nakláňania, a vyhli sme sa tak neželanej náhodnej extubácii, respektíve dekanylácii pacienta so zabezpečenými dýchacími cestami. Ďalej je potrebné aj dostatočne dlhé pripojenie kabeláže monitoringu vitálnych funkcií, centrálneho venózneho katétra, arteriálneho katétra, či iných zariadení, ktoré sú súčasne pripojené k pacientovi. Jedným z hlavných princípov je aj pravidelné striedanie strán bočného náklonu, či už manuálne alebo automaticky. Pre aplikovanie terapie laterálnym náklonom nie je ele-vácia hlavy a trupu pacienta na lôžku kontraindikáciou. Medzi všeobecné výhody lôžok s možnosťou terapie laterálnym náklonom patrí nižšia záťaž na ošetrujúci personál pri presúvaní pacienta z postele na inú ložnú plochu (posteľ, CT vyšetrenie, atď.), uľahčenie hygienickej starostlivosti a ošetrovania rán u pacienta, nižšia záťaž na ošetrujúci personál pri polo-hovaní pacienta na boky, nastavenie laterálneho náklonu do presne určenej veľkosti uhla náklonu a možnosť jeho následnej vizuálnej kontroly. Terapiu laterálnym náklonom môžeme rozdeliť na tieto základné druhy: A. Manuálna terapia laterálnym náklonom a „micro shiňing" z angl. (mikro polohovanie). B. „Automatická laterálna terapia" - výhradne na lôžku Multicare, od firmy LINET, s.r.o. C. Kontinuálna laterálna rotačná terapia podľa (3): • 1. stupeň: náklon 15 - 45°, • trvanie vždy minimálne 16 -18 hodín za deň v rámci jedného 24h cyklu, • jednotlivé náklony prebiehajú kontinuálne v rozmedzí niekoľkých minút, • 2. stupeň: tzv. kinetická terapia (náklon >45°, až do 90°), • pacient je fixovaný pevne popruhmi k lôžku na každej časti tela (3). Manuálna terapia laterálnym náklonom Každý náklon sa pri tomto druhu terapie laterálnym náklonom nastavuje na 15°, 30° alebo až 45° veľkosti uhla náklonu a dĺžka jeho trvania je 1 - 2 hod. Tento spôsob možno využívať u kontinuálne analgo-sedovaných pacientov a pacientov s poruchami vedomia (GCS: 11b a menej). Intole-rancia laterálneho náklonu sa môže podľa (2) vyskytnúť až takmer u 39% pacientov, najmä u pacientov pri vedomí alebo „iba ľahko sedovaných", teda u pacientov s GCS: 12b a viac. Rovnako možno tento spôsob terapie laterálnym náklonom využívať aj pri tzv. „micro shiftingu", kedy sa každý bočný náklon nastavuje iba na minimálne hodnoty (3 - 5°), avšak dĺžka trvania laterálneho náklonu je taktiež 1 - 2 hod. Tento druh manuálnej terapie laterálnym náklonom je vhodné využívať predovšetkým u cirkulačné nestabilizovateľných pacientov, resp. u pacientov netolerujúcich náklon 15°a viac. Automatická terapia laterálnym náklonom Na základe našich empirických skúseností môžeme potvrdiť, že „automatická laterálna terapia" u postele LINET Multicare umožňuje nastaviť veľkosť uhla laterálneho náklonu od 0° až do 30° a 5 náklonov v rámci jedného automatického cyklu. Dĺžka trvania cyklu je maximálne 2,5 hod. Je podmienená vykonaním testovacieho cyklu pred spustením automatickej terapie pre zabezpečenie jej bezproblémového priebehu bez poškodenia pacienta. Slúži na kontrolu dostatočného dosahu monitoringu, okruhu umelej ventilácie pľúc a vstupov pacienta, či priľahlého okolia postele počas nakláňania. Nevyhnutnou súčasťou tohto druhu terapie je rovnako ako v predchádzajúcich aj ukotvenie pacienta v posteli pomocou mäkkých „puzzle" okolo neho, ktoré zabezpečujú pacienta proti pohybu v lôžku tým, že vypĺňajú prázdny priestor medzi ním a bočnicami postele, ako aj medzi jeho dolnými končatinami. K účinkom terapie laterálnym náklonom v rámci kontinuálnej laterálnej rotačnej terapie (CLRT) podľa Beina, (4) na mikro úrovni patrí zlepšenie oxygenácie krvi v pľúcach (zlepšenie saturácie krvi kyslíkom) a zlepšenie pohybu sekrétov v dýchacích cestách, a tým aj ich uvoľňovanie, či prípadné odsávanie. Na celkovej úrovni dochádza k zníženiu incidencie VAP u pacientov na UPV, resp. intubova-ných, či tracheostomovaných, ďalej k skráteniu dĺžky UPV, zníženiu výskytu iných pľúcnych komplikácií (ate-lektázy, pneumónia, nahromadenie pľúcnych sekrétov), či pravidelnému znižovaniu tlaku na predilekčných miestach (4). Bein, et al. z DGAI (Nemecká spoločnosť anestéziológie, intenzívnej medicíny a intenzívnej starostlivosti) v odporúčaniach z roku 2015 (4) uvádzajú, že pri ARDS (kritérium: oxygenačný index <150) na základe vytvoreného algoritmu je: 1. voľba - pronačná poloha (180° na 16 a viac hod./deň, nie iba 135°) a až ako 2. voľba - ak je prítomná intoleran-cia pronačnej polohy, prípadne kontraindikácie, napr.: hemody-namická instabilita a nemožnosť hemodynamickej stabilizácie pomocou vazopresorov, či tekutinovej substitúcie, prípadne stúpa/je zvýšené ICP (Intra Cranial Pres-sure) alebo sú prítomné iné relatívne kontraindikácie: zlomeniny, „open abdomen", či iné, pristupuje sa následne k CLRT na približne 24hod., ako k podpornej liečbe na základe individuálneho zhodnotenia vhodnosti terapie podľa stavu pacienta (4). Rizikové faktory a obmedzenia terapie laterálnym náklonom Vhodnosť tejto terapie, resp. jej celková intenzita (teda veľkosť uhla late-rálneho náklonu, trvanie jednotlivých náklonov, celkové trvanie terapie v rámci dňa, množstvo opakovaní náklonov v rámci 24 hod., atď.) je otázna pri nestabilnej chrbtici, prípadne prítomných zlomeninách končatín, či iných častí tela, polytraumatizme, u ťažko sedovateľných pacientov, prípadne pacientov, u ktorých sa vyskytuje tachypnoe, tachykardia alebo hypertenzia. Lepšie celkové výsledky sa dosahujú pri nasadení terapie do prvých 24 - 48 hod., najviac však do 3 dní od zhodnotenia pacienta ako vhodného respondenta s indikáciou (1). Empirickou skúsenosťou sa dá poukázať, že významnými prvkami, ktoré ovplyvňujú výsledný efekt terapie, sú aj: » dostatočná veľkosť uhla jednotlivých náklonov, » správna poloha pacienta na lôžku, » minimálne prerušovanie terapie na diagnostické, terapeutické, či iné výkony, » dostatočne dlhé aplikovanie terapie v rámci dňa, » automatický proces laterálneho nakláňania je efektívnejší (2). Nemôžeme však neuviesť aj kritiku terapie laterálnym náklonom. Podľa štúdie (3), kde sa poukazuje na fakt, že väčšina štúdií a analýz ukazu- je síce významný pokles incidencie VAP (Ventilator-associated pneumonia), avšak zároveň aj: » pozitívny, ale nie signifikantný vplyv na dĺžku UPV, » nedostatočný alebo žiadny vplyv na dĺžku celkovej hospitalizácie pacientov, » nedostatočný alebo žiadny vplyv na mortalitu pacientov (3). Vplyv na finančné náklady spojené s terapiou pacienta je otázny, pretože zatiaľ nebol v dostatočnej miere preskúmaný. Rovnako sa ukazuje, že terapia laterálnym náklonom má nedostatočný alebo žiadny vplyv na dĺžku hospitalizácie na JIS/OAIM (2). Na záver možno len zhrnúť, že podľa v súčasnosti dostupných informácií, a ako zároveň uvádzajú v ich odporúčaniach, môžeme terapiu laterálnym náklonom využívať ako prvý krok v rámci včasnej mobilizácie pacienta (skôr, než je možná iná forma). Je vhodná ako prídavná metóda v prevencii, ale aj liečbe pľúcnych ochorení a pľúcnych komplikácií z imobility u pacientov na UPV, intubovaných, či tracheos-tomovaných pacientov (4). Terapia laterálnym náklonom môže byť eventuálne (je potrebné ďalšie skúmanie - pozn. autora) zahrnutá do prevencie dekubitov na cieľových miestach u starých a imobilných pacientov (5). Zdroje 1. SWADENER-CULPEPPER, L. 2010. Continuous lateral rotation therapy, In: Critical Care Nurse. ISSN 0279-5442. Apr. 2010; roč. 30, (č. 2), s. 5-7. Stiahnuté dňa 12.05.2019 online z: 2. HANNEMAN, S. K. et al. 2015. Manual vs automated lateral rotation to reduce preventable pulmonary complications in ventilator patients, In: American Journal of Critical Care. ISSN 1937-710X. Jan. 2015; roč. 24, (č. 1), s. 24-32. Stiahnuté dňa 12.05.2019 online z: 3. KLOMPAS, M. et al. 2014. Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014 Update, In: Infection Control & Hospital Epidemiology. ISSN 1559-6834. Máj 2016; roč. 35, (č. 2), s. 133-154. Stiahnuté dňa 12.05.2019 online z: 4. BEIN, TH. et al. 2015. S2e guideline: positioning and early mobilisation in prophylaxis or therapy of pulmonary disorders, Revision 2015: S2e guideline of the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (DGAI), In: Der Anaesthesist. ISSN 1432-055X. Sept. 2015; (č. 64), suppl. 1, s. 1-26. Stiahnuté dňa 12.05.2019 online z: 5. NAM HO DO et al. 2016. Offects of continuous lateral turning device on pressure relief, In: Journal of Physical Therapy Science. ISSN 2187-5626. Feb. 2016; roč. 28 (č. 2), s. 460-466. Stiahnuté dňa 12.05.2019 online z: Kontakt na autora Bc. František Ňaňo frantisek. nanofcbamail. com SUPLEMENTUM - vedecká recenzovaná časť SUPLEMENT - Scientific Reviews Section HYDROFILNÍ METAKRYLÁTOVÝ GEL VERSUS CHLORHEXIDIN NA OŠETŘOVÁNÍ CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO KATÉTRU HYDROPHIUC METHACRYLATE GEL VERSUS CHLORHEXIDINE FOR CARE A CENTRAL VENOUŠ CATHETER KATEŘINA HAŠOVÁ1, RENÁTA ZOUBKOVÁ2, JAN MÁCA2, MILAN NAVRÁTIL1 1 Klinika hematoonkologie, Fakultní nemocnice Ostrava 2 Klinika anestézie, resuscitace a intenzivní medicíny, Fakultní nemocnice Ostrava Financování: Projekt studie proběhl za instituciální podpory MZ ČR - RVO-FNOs/2016. Abstrakt Ošetřovatelský personál provádí denně řadu vysoce specializovaných a technicky náročných ošetřovatelských postupů. Mezi tyto činnosti patří péče o centrální žilní katétr (CŽK). Cílem prospektivní studie bylo zjistit, zda při ošetřování místa vpichu centrálního žilního katétru hydrofilním me-takrylátovým gelem (HMG) dochází k nižším počtům lokálních známek zánětu než při ošetřování antibakteri-álním krytím s chlorhexidin glukoná-tem (CHG) mezi pacienty Jednotky intenzivní péče Kliniky hematoonkolgie (JIP KHO) a lůžkového oddělení Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny (KARIM) Fakultní nemocnice Ostrava v závislosti na tíži stavu při přijetí. Pacienti byli rozděleni podle mediánu na dvě podskupiny: APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Eva-luation) high (>12.9) a APACHE II low (<12.9). Skupina APACHE II low měla větší výskyt vzniku zánětu ve skupině HMG 25 (42%) oproti skupině CHG sedm (17%), (P < 0,01). Ošetřování vstupu pomocí HMG nevede k redukci frekvence výskytu lokální známek zánětu v místě zavedení CŽK zvláště u hematoonkologických pacientů. Projekt studie proběhl za instituciální podpory MZ ČR - RVO-FNOs/2016. Studie byla zaregistrovaná registračním systému ClinicalTrials.gov pod ID NCT03875352. Klíčová slova Centrální žilní katétr, lokální známky zánětu, krytí, hydrofilní metakrylátový gel, chlorhexidin glukonát Abstract Nursing staff performs a number of high lyspecialized and technical lydemanding nursing procedures daily. These activities includecentral venous catheter care (CVC). Theaim of the prospective study was to investigace whe ther the hydrophil-icmethacrylate gel (HMG) treatment of the central velus catheter site results in fler local signsofinflammationthan in thetreatmentwiththe Chlorhexidine gluconate (CHG) antibacterial dressing bet ween patients of the intensive care unit of Haemato-oncology Clinic and of the Department of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Medicine of the University Hospital Ostrava, depending on the health condition of admission. The patiens were divided by median-into two subgroups: APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) high (> 12.9) and APACHE II low (<12.9). The APACHE II lowgroup had a greater incidence of inflammation in the HMG group 25 (42%) compared to the CHG groupnine (17%), (p <0.01). Treatment of entry with HMG does not reduce the frequency of local signs of inflammation atthesite of introduction of CVC, particularly in haemato oncological patients. The study wasconductedunder the institutional support ofthe Ministry of Health of the Czech Republic - RVO-FNOs/2016. The study wasregistered withthe Clinical Trials.gov registration system under ID NCT03875352. Key words Central velus catheter, local signsofin-flammation, dressing, hydrophilicmeth-acrylate gel, chlorhexidine gluconate Úvod Ošetřovatelský personál provádí denně řadu vysoce specializovaných a technicky náročných ošetřovatelských postupů. Mezi tyto činnosti patří péče o centrální žilní katétr (CŽK). CŽK se používá pro rehydrataci, pro aplikaci parenterální výživy, parenterální aplikaci léčiv, krevních produktů, chemoterapie a i k monitorování hemodyna-mických parametrů (1). Zavedený CŽK představuje potenciální cestu vstupu mikroorganizmů do vnitřního prostředí organizmu, obcházející důležité obranné mechanizmy, jako jsou například kožní bariéra, gastrointestinální trakt (2). Mezi rizikové skupiny vzniku katétrové infekce patří např. staří lidé, pacienti s imunodeficitem, pooperační stavy, polytraumatizovaní pacienti, kriticky nemocní pacienti. K nejčastějším příčinám katétrové infekce patří ex-traluminální migrace mikroorganismu z kůže podél katétru(3,4,5,6). Primárním cílem prospektivní studie bylo zjistit, zda při ošetřování místa vpichu centrálního žilního katétru hyd-rofilním metakrylátovým gelem (HMG) dochází k nižším počtům lokálních známek zánětu než při ošetřování an-tibakteriálním krytím s Chlorhexidin glu-konátem (CHG)v závislosti na tíži onemocnění při přijetí dle APACHE II skóre (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) mezi pacienty Jednotky intenzivní péče Kliniky hematoonkolgie (JIP KHO)a lůžkového oddělení Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny (KARIM) Fakultní nemocnice Ostrava. Sekundárním cílem bylo zjistit vliv ne-utropenie (koncentrace neutrofilních granulocytů v krvi pod 1x109/1) versus normální počet neutrofilních granulocytů na vznik lokálních známek zánětu u pacientů na JIP KHO ošetřovaných HMG nebo CHG. Materiál Hydrofilní metakrylátový gel (HMG) na bázi síťovaného kopolymeru. Dle mikrobicidních testů bylo prokázáno, že HMG vyhovuje zkoušce účinnosti antimikrobiální konzervace (7). Chlorhexidin je kationtový biguanid s mikrobicidním účinkem a se širokým spektrem aktivity(8). Pacienti a metody Studie byla prospektivní a randomi-zovaná. Pacienti byli randomizováni do dvou skupin: 1. skupina HMG - pacienti byli ošetřováni 2% Chlorhexidinem k dezinfekci kůže, HMG a transparentní folií, 2. skupina CHG - pacienti byli ošetřováni 2% Chlorhexidinem k dezinfekci kůže a krytím s CHG. Postup randomizace na KHO dále zohledňoval koncentraci neutrofilních granulocytů v periferní krvi v době zavádění CŽK, kdy jednu podskupinu tvořili neutropeničtí pacienti (koncentrace neutrofilních granulocytů v krvi pod 1x109/1) a druhou podskupinu ostatní. Začlenění Studie probíhala na lůžkovém oddělení Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny (KARIM) Fakultní nemocnice Ostrava a na jednotce intenzivní péče Kliniky hematoonkologie Fakultní nemocnice Ostrava(JIP KHO). Studie byla schválena Etickou komisí Fakultní nemocnice Ostrava (EK 153/2016). Studie byla zaregistrovaná v ClinicalTrials.gov pod ID NCT03875352. Pacienti souhlasili podpisem na informovaném souhlasu se zařazením do studie a se zavedením CŽK a byli seznámeni s metodami ošetřování okolí místa CŽK při indikaci k CŽK. U pacientů v bezvědomí byl proveden písemný souhlas učiněný dvěma dalšími osobami, které nebyly řešiteli. Jednalo se o superioritu nového postupu pro ošetřování CŽK. Zařazovací kritéria - pacienti starší 18 let, u kterých byly CŽK zaváděné během hospitalizace na daných pracovištích a pacienti byli na uvedených pracovištích hospitalizováni po celou dobu zavedení CŽK. Vyřazovací kritéria - alergie na HMG, alergii na krytí s obsahem CHG.nemožnost udržení krytí nad místem zavedení CŽK (např z důvodu pocení), silné krvácení z místa vpichu.doba ošetřování kratší než 3 dny. Pro záznamy byl vytvořen protokol, do kterého se zaznamenávaly základní charakteristiky pacienta (věk, pohlaví, diagnóza), počet dní zavedení CŽK, typ krytí, APACHE II skóre, přítomnost neutropenie a konečně skóre hodnocení lokálních známek zánětu, které bylo stanoveno následovně: Žádné zarudnutí 0 bodů, zarudnutí do průměru 2 mm okolo vpichu 1 bod, zarudnutí do průměru 5 mm okolo vpichu 2 body, zarudnutí nad 5 mm okolo vpichu 3 body, vytékající purulentní sekret, otok a bolestivost 4 body, katétrová sepse 5 bodů (9). Byl zaznamenán časový interval od zavedení CŽK do prvních známek lokální infekce. U každého pacienta bylo dále stanoveno vstupní APACHE II skóre, (10) a v rámci post hoc analýzy byli pacienti rozděleni na skupinu nad (APACHE II high) a pod (APACHE II low) mediánem APACHE II. Tyto skupiny byly srovnány dle frekvence výskytu zánětu v okolí zavedení CŽK. Každá skupina se testovala na podskupiny HMG a CHG. Ošetřování místa zavedení CŽK Při zavádění katétru se sledoval typ rouškování (malé, střední, velké) a typ kanylované cévy (v. subclaviadextra. a sinistra., v. jugularis interna dextra a sinistra, v. femoralisdextra a sinistra). Převazy byly prováděny podle standardu FN Ostrava (11). Ošetřování CŽK probíhalo za aseptických podmínek se sterilním materiálem. Okolí vpichu CŽK sestra mechanicky očistila, po té desin-fikovala 2% chlorhexidinem k dezinfekci kůže, nechala zaschnout a přiložila semipermeabilní fólii s obsahem CHG. Krytí označila datem ošetření. Toto ošetření mohlo být ponecháno v případě funkčnosti až sedm dní, osmý den se postup opakoval. Při použití HMG se na očištěné a 2% chlorhexidinem vydezinfikované okolí vpichu CŽK nanesl sterilně štětičkou HMG a překryl se semipermeabilní fólií. Krytí se taktéž označilo datem ošetření. Toto ošetření bylo ponecháno až 3 dny, 4. den se postup opakoval. Statistické vyhodnocení Randomizace byla prováděná obálkovou metodou. Statistické srovnání dle druhu krytí bylo provedeno chí-kvadrát testem pro dva výběry a Fisherovým exaktním testem. Síla testu byla odhadnuta na základě srovnání proporcí ve dvou souborech (Estimatedpowerfor a two-sample proportions test). Statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti 5%.Vyhodnocení bylo provedeno programem Stata verze 13. Výsledky V době od dubna 2016 do června 2017 bylo do studie zařazeno 230 pacientů. Bylo vyřazeno 7 pacientů pro nemožnost dodržení postupu ošetřování a 2 pacienti, kteří měli katétr zavedený méně než 3 dny. Do skupiny HMG bylo zařazeno 124 pacientů, z toho bylo 61 pacientů z KHO. Z těchto 61 pacientů bylo 10 pacientů v neutropenii. Do skupiny CHG bylo zařazeno celkem 97 pacientů, z nichž 53 bylo z KHO. Z těchto 53 pacientů bylo 11 v neutropenii. Podrobnější údaje o souboru pacientů. Tab. 1. Mezi oběma skupinami nebyly pozorovány žádné významné rozdíly v pohlaví, věku, místě zavedení CŽK. APACHE II APACHE II byl v rozmezí 2.9 - 89.8. Pacienti byli rozděleni podle mediánu na dvě podskupiny: APACHE II high (>12,9) a APACHE II low (<12,9) Tab. 1. Ve skupině APACHE II low bylo 93 (82%) pacientů z JIP KHO a 20 (18%) pacientů z KARIM Tab. 2. Ve skupině APACHE II hight bylo 20 (17,5%) pacientů z JIP KHO a 88 (82,5%) pacientů z KARIM Tab. 2. Skupina APACHE II low měla větší výskyt vzniku zánětu ve skupině HMG 25 (42%) pacientů oproti skupině CHG devět (17%) pacientů, (p < 0,01) Tab.2. Skupina APACHE II hight neměla rozdíl ve frekvenci vzniku lokálních známek zánětu mezi skupinami HMG 3(5%) a CHG 4 (9%), (p=0,361) Tab.2. Výsledky KHO v závislosti na neutropenii (ano/ne) Ve skupině pacientů s normálním počtem granulocytů, kteří byli ošetřeni HMG došlo u 22(44%) pacientů k lokálním známkám zánětu. Ve skupině pacientů ošetřovaných CHG došlo pouze u sedmi pacientů (17%) k lokálním známkám zánětu. Potvrdil se vliv CHG na menší výskyt lokálních známek zánětu (p<0,01) u pacientů s normálními hodnotami granulocytů Tab.2. Ve skupině pacientů s neutropenii došlo u pacientů ošetřovaných HMG a pacientů ošetřovaných CHG k podobným výskytům lokálních známek zánětu 3 (30%) / 3(27%)(p = 0,890) Tab. 2. Diskuse Primárním cílem bylo zjistit, zda při ošetřování místa vpichu centrálního žil-ního katétru hydrofilním HMG dochází k nižším počtům lokálních známek zánětu než při ošetřování antibakteriálním krytím s chlorhexidin glukonátem CHG v závislosti na tíži onemocnění při přijetí dle APACHE II skóre. Sekundárním cílem bylo zjistit vliv neutropenieversus normální počet neutrofilních granulocytů na vznik lokálních známek zánětu u pacientů na JIP KHO Naše studie je první randomizovaná studie na superioritu nového postupu pro ošetřování CŽK (7). V naši studii byli hodnoceni pacienti podle vstupního skóre APACHE II první den hospitalizace. Ve skupině pacientů s APACHE II low ze skupiny CHG bylo pouze 17% lokálních známek zánětu, ovšem ve skupině s HMG to bylo 42% pacientů s výskytem lokálních známek zánětu. Na rozdílu ve výskytu lokálních známek zánětu ve skupině APACHE II low se podílel fakt, že tato skupina měla více hematoonkologických pacientů. Ve skupině APACHE II high byl výskyt lokálních známek zánětu mezi skupinami CHG (9%)a HMG (5%). Tyto výsledky odpovídají standardnímu hodnocení lokálních známek zánětu, které se provádějí na KARIM. Jejich výsledky v množství lokálních známek zánětu jsou meziročně v rozmezí 2,5-5% při ošetřování s krytím CHG (12). Nízký počet vzniku lokálních známek zánětu u pacientů APACHE II high může být částečně vysvětlen tím, že tato skupina měla více pacientů KARIM, kteří nejsou tak imunitně kompromitovaní jako hematoonkologičtí pacienti. Neprokázali jsme závislost tíže onemocnění dle APACHE II na vznik lokálních známek zánětu. Přestože v jiných studiích naopak autoři hodnotí jako rizikové skóre APACHE II >20 a s tím související vznik lokálních známek infekce (3,13). V rámci randomizace byli rozděleni pacienti z JIP KHO na neutropenické a pacienty s normálním počtem granulocytů v krvi. V naši studii byl výskyt lokálních známek zánětu u pacientů s normálním počtem granulocytů na JIP KHO ve skupině CHG 19%. Zatím co skupina HMG měla 42% výskyt známek zarudnutí. Byl potvrzen významný vliv CHG na nízký výskyt lokálních známek zánětu u hematoonkologických pacientů. V naší studii ve skupině HMG z JIP KHO s neutropenii byl 30% výskyt lokálních známek zánětu a ve skupině CHG s neutropenii byl 27% výskyt lokálních známek zánětu. Bylo zjištěno, že při neutropenii není rozdíl ve výskytu lokálních známek zánětu u ošetření s CHG nebo s HMG, přestože v několika randomizovaných studiích bylo potvrzeno, že zejména u neutropenických pacientů dochází kčastému vzniku zánětu a že CHG snižuje rychlost výskytu infekcí(14,15,16). Limitace Tato studie má několik omezení: 1) studie se zabývala pouze lokálním stavem okolí místa vpichu CŽK a nikoli katétrovou sepsí (Catheter-related blood stream infection-s,(CRBSI), 2) studie byla prováděna jen na dvou pracovištích, 3) pacienti byli všichni jednotně hodnoceni pro vzájemné porovnání podle APACHE II. APACHE II skóre není specificky určeno pro hema-toonkologické pacienty, přesto byl prokázán pozitivní efekt CHG ve skupině s vyšším zastoupením hematoonkologických pacientů (APACHE II low). Závěr Výsledky naší studie potvrzují, že u kriticky nemocných pacientů je v prevenci lokální známek infekce v místě vstupu CŽKvýhodnější užití ošetření pomocí CHG ve srovnání s novějším HMG Ošetřování vstupu pomocí HMG nevede k redukci frekvence výskytu lokální známek zánětu v místě zavedení CŽK zvláště u hematoonkologických pacientů. Naše studie ukazuje, že CHG lze tedy nadále doporučit jako standard ošetřování vstupu CŽK v podmínkách intenzívní péče u hematoonkologických pacientů. Zdroje 1. LORENTE, L, HENRY.C, MARTÍN, M, JIMÉNEZ.A, MORA, M. Central velus catheter-related infection in a prospective and observational study of 2,595 catheters. Critical Care [online]. 2005, 9(6), R631-635. DOI: 10.1186/cc3824. ISSN 13648535. Dostupné z: http:// ccforum.biomedcentral.com/ar-ticles/10.1186/cc3824 2. JIROUŠ, Jaroslav. Prevence infekcí cévního řečiště spojených s intra-vaskulární katetrizací. SNEH [online]. Plzeň: FN Plzeň, 2015, s. 10 [cit. 2015-11-02]. Dostupné z: http:// www.sneh.cz/ soubory/ clankv/31. pdf 3. DOLCI, M. E, MARGATHO, AS, SILVEIRA, R.C. Frequency of chase of chlorhexidine-impregna-ted gel dressings for central velus catheters in critically ill patients. Escola Anna Nery [online]. 2017, 21 (4), - [cit. 2018-05-26]. DOI: 10.1590/2177-9465-ean-2017-0026. ISSN 1414-8145. Dostupné z: http://www.scielo.br/scielo.ph-p?script=sci arttext&pid=S1414 4. HOLUB, M. Infekce ímunokompro-mítovaných pacientů [online]. Praha: Klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK, 2011 [cit. 2018-10-30]. Dostupné z: https://wwwl If 1 .cuni.cz/~hrozs/idsmh1 ,htm#Za-catb 5. STREHOVÁ, D, ZOUBKOVÁ, R. Septické stavy v intenzívní péčí. 1. Praha: Grada Publishing, 2015. Sestra (Grada), s. 125, ISBN 978-80-247-9932-2. 6. SHAH, H, BOSCH.W, THOMPSON, K.M, HELLINGER W. C. Intravascular Catheter-Related Blood stream Infection. The Neurohospitalist [online]. 2013, 3(3), 144-151 [cit. 2018-06-08], DOI: 10.1177/1941874413476043. ISSN 1941-8744. Dostupné z: http://journals.saqepub.com/ doi/10.1177/1941874413476043 7. HEMAGEL: Složení. Hemagel. Meditoriak, 2016. https://www.he-maqel.cz/slozeni 8. KUYYAKANOND, T, QUESNEL, L. B. The mechanism of action of Chlorhexidine. FEMS Microbiology Letters [online]. 1992,100(1-3), 211-215 [cit. 2019-03-03]. DOI: 10.1111/ j.1574-6968.1992.tb14042.x. ISSN 03781097. Dostupné z: hťtps://aca-demic.oup.com/femsle/article-lo-okup/doi/10.1111/i.1574-6968.1992. tb14042.x 9. NASIA, S, DENNIS M. G. Inflammation at theinsertionsiteis not predictive of catheter-related blood stream infection with short--term, non cuffed central velus catheters* Crical Care Medicine [online]. 2002, 30 (12), 2632-2635 [cit. 2017-10-22]. DOI: 10.1097/01. CCM.0000037966.19604.25. Dostupné z: http://journals.lww.com/ ccmiournal/Abstract/2002/12000/ Inflammation at the insertion site is not.3.aspx 10. ZADÁK, Z, HAVEL, E. Intenzívní medicína na principech vnitřního lékařství. 2, doplněné a přepracované vydání. Praha: Grada Publishing, 2017s 15, ISBN 978-80-271-0282-2. 11. BŘEGOVÁ, B, KLEMSOVÁ, L, ZOUBKOVÁ, R, HORÁKOVÁ, K, HAŠOVÁ, K.. Doporučený operační postup: Zásady zavedení a péče o periferní a centrální žílní katétry. 1. Fakultní nemocnice Ostrava: Fakultní nemocnice Ostrava, 2018. 12. ZOUBKOVÁ, R, Ošetřování CŽK na KARIM FNO, Indikátor kvality FNO, 2018.S.1. 13. LORENTE, L, GALVÁN, R, MARTÍN, M, GARCÍA, O, MORA, M. Central velus catheter-related infection in critically ill patients. Critical Care [online]. 2004, 8 (Suppl 1), P223- [cit. 2018-05-20]. DOI: 10.1186/CC2690. ISSN 13648535. Dostupné z: http://ccforum.bio-medcentral.com/articles/10.1186/ CC2690 14. CHAMBERS, ST, SANDERS, J, PATTON, W,N, GANLY, P, BIRCH, M, CRUMP, J.A, SPEARING, R.I. Reduction of exit-site infections of tunnelled intravascular catheter samong neutropenic patients by sustained-release Chlorhexidine dressings: resultsfrom a prospective randomized controlled trial. Journal of Hospitall nfection [online], 2005,61 (1), 53-61 [cit. 2018-06-23], DOI: 10.1016/j. jhin.2005.01.023. ISSN 01956701. Dostupné z: http:// linkinqhub.elsevier.com/retrieve/pii/ S0195670105001039 15. RUSCHULTE, H, FRANKE, M, GASTMEIER, P, et al. Prevention of central velus catheter related infection swith chlorhexidine gluco-nateimpregnated wound dressings: a randomized controlled trial. An-nal sof Hematology [online]. 2009, 88(3), 267-272 [cit. 2018-06-04], DOI: 10.1007/S00277-008-0568-7. ISSN 0939-5555. Dostupné z: http://link.sprinqer.com/10.1007/ S00277-008-0568-7 16. TIMSIT, J. F, SCHWEBEL, C, BOUADMA, L. et al. Chlorhexidine--Impregnated Sponges and Less Frequent Dressing Changes for Prevention of Catheter-Related Infections in Critically III Adults. JAMA [online]. 2009,301(12) [cit. 2018-08-30]. DOI: 10.1001/jama.2009.376. ISSN 0098-7484. Dostupné z: http:// jama.jamanetwork.com/article. aspx?doi=10.1001/iama.2009.376 Kontakt na autorov Mgr. Kateřina Hašová1 katerína. hasovadžifno. cz PhDr. Renáta Zoubková, Ph.D.2 renata.zoubkova®fno.cz Doc. MUDr. Jan Máca, Ph.D. Jan.maca®Tno.cz MUDr. Milan Navrátil1 mílan. navratíl(g).fno. cz SPOKOJENOST PACIENTŮ PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KYČELNÍHO KLOUBU S METODOU PACIENTEM KONTROLOVANÉ ANALGEZIE PATENT SATISFACTION AFTER TOTAL ENDOPROTHESIS OF THE HIPPER JOINT WITH THE PATIENT--CHECKED ANALYSIS METHOD RENÁTA ZOUBKOVÁ, JAN MÁCA, JAN NEISER Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče FNO, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita Abstrakt Pacienti postupující totální náhradu kyčelního kloubu postupují významnou pooperační bolest. Adekvátní pooperační analgezie ovlivňuje pooperační outcam pacientů. Je prokázáno, že nedostatečně ošetřená pooperační bolest zvyšuje chronifikaci, pooperační morbiditu, výskyt pooperačních komplikací, prodlužuje délku hospitalizace, včetně nákladů s ní spojených. Prostřednictvím prospektivní rando-mizované studie byl zhodnocen efekt pacientem kontrolované analgezie u pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu. Pacienti s pacientem kontrolovanou analgesií (PCA) zpravidla získávají lepší úlevu od bolesti ve srovnání s pacienty s konvenční analgezií, a to bez zvýšení nežádoucích účinků. Příznivý vliv na spokojenost pacientů, ostatní atributy jako je celková spotřeba analgetik, intenzita bolesti, mobilita pacientů, délka hospitalizace souvisí ve většině případů s typem akutní bolesti. Cílem práce bylo zhodnotit efekt PCA u pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu. Porovnat metodu PCEA s analgezií podávanou standardní cestou na požádání pacienta dle ordinace lékaře s ohledem na spotřebu analgetik, intenzitu bolesti během prvních 24h a spokojenost pacientů se zvoleným typem metody analgezie. V prospektivní randomizovaná studie probíhala v období od září 2014 do března 2016 na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče Fakultní nemocnice Ostrava (KARIM FN Ostrava). Soubor pacientů tvořilo 111 pacientů hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče (ICU) v průběhu prvních 24h po operaci. Klíčová slova Pacientem kontrolovaná analgesie. Totální endoprotéza. Spotřeba analgetik. Spokojenost pacientů. Abstract Patients undergoing total hip replacement progress significantly postoperatively. Adequate postoperative analgesia affects postoperative outcam patients. It has been shown that inadequately treated postoperative pain increases chronification, postoperative morbidity incidence of postoperative complications, prolongs hospitalization, including the associated costs. Through a prospective randomized study was evaluated the effect of patient-controlled analgesia in patients undergoing total hip arthroplasty. Patients with a patient controlled analgesia (PCA) usually obtained better pain relief than patients with conventional analgesia, without increasing side effects. Beneficial effect on patient satisfaction, other attributes such as the total consumption of analgesics, pain intensity patient mobility length of hospitalization is related in most cases to a type of acute pain. The aim of the study was to evaluate the effect of PCA by patients undergoing total hip arthroplasty. Moreover, to compare PCEA method with analgesia administered in the standard way at the request of the patient according to the doctor's ordain with regard to the consumption of analgesics, pain intensity during the first 24 hours, and patients' satisfaction with their choice of methods of analgesia. The prospective randomized trial conducted from September 2014 to March 2016 at the Clinic of Anesthesiology and Intensive Care University Hospital Ostrava (CAICU FH Ostrava). The group of patients included 111 patients hospitalized in the intensive care unit (ICU) during the first 24 hours after surgery. Key words Patient-controlled analgesia. Total joint replacement. Consumption of analgesics. Patient satisfaction. Úvod Zmírnění pooperační bolesti by mělo být základní prioritou všech léčebných týmů. Data ze studií ze zahraničí ale i v ČR ukazují na stále poměrně vysoký počet pacientů, kteří po operaci trpí intenzivní bolestí se všemi akutními nebo chronickými nežádoucími důsledky. Progresivními přístupy v léčbě bolesti využívají multimodální přístup managementu léčby bolesti. Základem je spolupráce celého léčebného týmu. Pacienti jsou v rámci predoperační přípravy poučeni o možnostech léčby. Systematicky vedená pooperační analgezie se stává neoddělitelnou součástí péče o pacienta po operaci, jak ze strany lékařů, tak sester. Jednou z možností jak využít spolupráce pacienta v průběhu účelné pooperační léčbě bolesti je pacientem kontrolovaná analgezie. Uplatnění této metody bylo v řadě studiích prezentováno s řadou kontroverzních výsledků. Byl prokázán příznivý vliv na spokojenost pacientů, ostatní atributy jako např. celková spotřeba analgetik, efekt na intenzitu bolesti, mobilitu pacientů, délku hospitalizace souvisí ve většině případů v typem akutní bolesti. U pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu předpokládáme vznik středně velké až silné bolesti. U těchto typů operací je výhodná kombinace systémové farmakoterapie s kontinuálními technikami regionální anestézie. Vzhledem k omezenému účinku na oblast, která je zdrojem bolesti, umožňuje výrazně snížit množství systémově podávaných analgetik. Pacientem kontrolovaná analgezie představuje výhodu zapojení pacienta do léčebného procesu, dávkování léku pacientem samotným přispívá k optimalizaci léčby. Cílem studie bylo posoudit efekt PCA u pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu s konvenční metodou podávání analgetik na vyžádání pacienta sestrou s ohledem na jeho spokojenost a spolupráci při rehabilitaci. Metody Prospektivní randomizovaná studie byla zahájena po schválení etickou komisí Fakultní nemocnice Ostrava. Pacient byl s metodou pacientem kontrolované analgezie seznámen v rámci předanestetického vyšetření písemnou a ústní formou. Randomi-zace pacientů byla provedena léka- Obrázek 1 Flow chart dle Consort 2010 Assessed for eligibility (n=175) Excluded (ri=64} Declined to participate in pump (n=14) Epidural catheter not working (n=50) Randomized (n=111i Control group non-PCEA Study group PCA S5 were included in primary analysis 55 were included in primary analysis řem následně po zhodnocení kritérií pro zařazení a vyřazení ze studie (Tabulka 1). K získání dat byla použita metoda sběru dat ze zdravotnické dokumentace a metoda pozorování. U každého pacienta zařazeného do studie je po přeložení na standardní oddělení vyhodnocen dotazník spokojenosti dle Likertovy škály (1), u pacientů randomizovaných do skupiny PCEA byl hodnocen Pa-tient Ease-Of-Care Questionnaire (EOCQ) k vyhodnocení spokojenosti a porozumění s metodou pacientem kontrolované analgesie. Jedná se o validizované skóre, jehož součástí je 23 otázek rozdělených do 7 oblastí: důvěra se zařízením, komfort se zařízením, pohyb, důvěra dávkování, pain control, porozumění a spokojenost. Použití skóre bylo schváleno společností e PROVIDETM Online support for Clinical Outcome Assestmens. Každá položka byla statisticky vyhodnocena formou popisné statistiky. Při první rehabilitaci na lůžku pacienta byla hodnocena fyzioterapeutem VAS při mobilizaci. Tabulka 1 Kritéria pro zařazení a vyřazení ze studie Kritéria pro zařazení do studie: » Věk nad 18 let » ASA l-lll dle předanestetického vyšetření » Pacient po primární operaci - totální endoprotéza kyčelního kloubu hospitalizovaný KARI M FNO k bezprostřední pooperační péči » GCS13avíce » Spontánní dýchání s dechovou frekvencí 12-24/min » Sp02 >90% » Modifikované skóre dle Bromage 0-1 » VAS>4 » Souhlas pacienta se zařazením do studie5 Kriteria pro vyřazení ze studie: » Anamnéza dlouhodobé léčby opioidy - v době 4 dnů před operací pacient užil opoidní analgetikum v dávce vyšší než codein 120 mg/den, hydrocodone 40 mg/den, tramadol 200mg/den, oxycodone 40 mg/den » Indikace k operační revizi v bezprostřední pooperační péči » Akutní fáze kožního onemocnění Pro vyhodnocení získaných dat byla použita základní popisná statistika (frekvenční tab., medián, aritmetický průměr). Pro vyhodnocení VAS jednotlivých sledovaných hodinách u PCA a nonPCA pacientů byl použit dvouvýběrový neparametrický Wilco-xonův test. Statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti 5 %, pro vyhodnocení byl použit program Stata verze 13. Výsledky Z celkového počtu 256 pacientů po totální endoprotéze hospitalizovaných 4- 3- 2- 1 - ve sledovaném období na KARI M ve FNO bylo na základě kritérií pro zařazení do studie zařazeno 175 pacientů a 81 bylo vyřazeno. Důvodem pro nezařazení do studie byla farmakologická anamnéza pacientů, polymorbidita pacientů hodnocena dle ASA skóre. 64 pacientů bylo vyřazeno, z nichž 14 tvořili pacienti, kteří odmítli spolupráci a 50 případů bylo vyřazeno pro oklu-zi případně nefunkčnost epidurálního katétru. Randomizováno bylo celkem 111 pacientů, do skupiny analgeti-zované dle protokolu pro pacientem kontrolovanou analgezii (PCA skupi- p< 0.001 i"1 na) bylo zařazeno 55 pacientů. Kontrolní skupinu respondentů (non-PCA) tvořilo 56 pacientů. Graficky znázorněno ve Flow chart dle Consort 2010 Flow Diagram (Obrázek 1). Na základě získaných dat po provedené analýze byla prokázána výrazně vyšší spokojenost s podáváním analgetické směsi u pacientů ve skupině PCEA než u pacientů ve skupině nonPCEA. Spokojenost pacientů byla hodnocena dle skóre Likert scale. Průměrná hodnota u pacientů s PCEA byla 2.77, zatímco u pacientů s non-PCEA byla průměrná hodnota 4.33. Průměrná spokojenost v celkovém souboru byla hodnocena známkou 3.54. Mezi skupinami PCEA a non-PCEA byl zjištěn statisticky významný rozdíl (p<0,001) (Graf 1). Při hodnocení vlivu na spokojenost pacientů PCEA metody analgetizace a nonPCEA metody analgetizace dle pohlaví respondentů obou skupin byl zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0.014). Ve skupině PCEA převažují muži, což se také projevilo na celkově vyšší spokojenosti u mužů, ale pouze v souvislosti se zařazením do skupiny. Při hodnocení závislosti pohlaví na spokojenosti se zvolenou metodou podávání analgetické terapie nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0.510). U pacientů ve sledované skupině respondentů PCA byla spokojenost pacientů hodnocena pomocí validisova-ného skóre Patient EOC Questionare. Dotazník pro snadnou péči o pacienta (Ease of Care Questinare - EOC) zahrnoval 23 položek v následujících podskupinách: důvěra se zařízením, komfort se zařízením, pohyb, důvěra v dávkování, kontrola bolesti, znalost / porozumění a spokojenost. Všechny podskupiny byly hodnoceny dle šesti stupňové škály (0 = vůbec ne, 1 = mírně, 2 = stejně, bez rozdílu, 3 = spokojen, 4 = velmi spokojen, 5 = extrémně uspokojivé) (Tabulka 2). PCEA group non-PCEA group Graf 1 Spokojenost pacientů obou sledovaných skupin PCEA a nonPCEA Males Females PCEA group Males Females non-PCEA group Graf 2 Spokojenost pacientů skupin PCEA a nonPCEA v závislosti na pohlaví Patient EOC Questionnaire Confidence with Device I. My pain control was interrupted because of problems with the device. 2.1 needed help from a nurse to use and/or adjust the device. 3. The beeps from the device bothered/annoyed me. 4.1 was worried that the device would run out of medication. 5.The beeps from the device made me worry that the device was not working properly. Comfort with Device 6.1 like being in control of my pain medication. 7.1 had soreness/irritation in my skin where the device was attached. 8. The device was easy to use. 9.1 had problems pressing the button because I was drowsy and/or feeling weak. 10.1 was uncomfortable giving myself pain medication. Movement II. Because of the device, I had to be careful when I used my hands or arms (to eat, brush teeth, sit up in bed). 12. The device made it difficult for me to adjust my position in bed. 13. The device interfered with my ability to get out of bed and walk around (to chair in room, bathroom, hallway). Dosing Confidence 14.1 was worried that I might be taking more medication than I was supposed to. 15.1 was afraid of becoming addicted to the pain medication. 16.1 was worried that a nurse or doctor was not monitoring how much pain medication I was taking. Pain Control 17. My pain went up and down (i.e., sometimes the pain was bad and other times it was under control). 18. Pain woke me from sleep. Knowledge/Understanding 19.1 understood how often I could press the button to get my pain medication. 20. The instructions provided by the nurse were useful. 21.1 understood how much pain medication I was getting when I pressed the button. Satisfaction 22. How satisfied were you with the level of your pain control? 23. How satisfied were you with the way in which your pain medication was administered? Tabulka 2 Patient EOC Questionnaire Adapted with permission from Viscusi et al., 2006a (2). After data collection, items 1-5, 7, 9, and 11-18 were recoded so that higher responses on a 6-point Likert scale were more favorable. EOC = ease of care. Prvních pět otázek hodnotilo pacientovu důvěru se zvolenou metodou analgetizace. V první otázce odpověděli pacienti, že nedošlo k přerušení léčby z důvodu potíží na infuzním dávkovači PCA (průměr = 1,02, sd = 1,82). Dále pacienti odpovídali, že potřebovali jen malou pomoc sestry s ohledem na manipulaci s dávkova- čem (průměr = 1,51, sd = 2,06), že je neobtěžovala zvuková signalizace dávkovače (průměr = 0,96, sd = 1,86), že měli jen minimální obavy z nedostatku analgetické směsi (průměr = 1,15, sd = 1,99) a ze signalizace in-fuzního dávkovače (průměr = 1,38, sd = 1,98). Další skupina pěti otázek sledovala hodnocení pacienta s ohle- dem na komfort s dávkovačem PCA. Většina pacientů hodnotilo velmi kladně možnost kontroly nad podáváním analgetik (průměr = 4,09, sd = 0,52), měla jen malé obavy z umístění dáv-kovacího zařízení (průměr = 2,25, sd = 2,37), podle jejich názoru bylo zařízení velmi snadno ovladatelné (průměr = 4,58, sd = 0,99), občas měli po- U.b —I-1—I-1-1—I—I-1-1—I-1-1-1—I-1—I—I-1-1—I-1-1-1—I 1 7 3 4 5 6 7 3 9 10 11 12 13 H 1S 16 17 18 19 20 21 22 23 24 ŕCEA --rr-nofi-PCÉA Graf 3 Srovnání intenzity bolesti dle VAS u PCEA a non PCEA VAS pri RHC ID B 7 1 3 2 1 Q ■PCA 3 llQľiPC A Graf 4 Srovnání intenzity bolesti obou sledovaných skupin dle VAS při první rehabilitaci tíže se sepnutím spínače s ohledem na oslabení, sedací pacienta (průměr = 2,6, sd = 2,16) a občas měli obavy ze samostatného podávání léčiva (průměr = 2,33, sd = 1,93). Dalším hodnoceným ukazatelem byl pohyb pacienta. Na otázku zda mu- sel být pacient opatrný při manipulaci, odpověděla většina pacientů, že ne (průměr = 0,18, sd = O, 55), zda dávkovací zařízení omezovalo pozici postele odpověděla většina pacientů záporně (průměr = 0,04, sd = 0,19) a neomezovalo pacienta při vstávání z postele (průměr = 0,22, sd = 0,92). Čtvrtým sledovaným faktorem bylo dávkování léčiv. Na základě získaných dat lze konstatovat, že pacienti neměli obavy z nadužívaní léků (průměr = 1,13, sd = 1,36), neměli obavy, že se stanou závislými na léčbě (průměr = 0,96, sd = 1,17) a neměli obavu, že ošetřovatelský personál nebude mít kontrolu nad množstvím podaného léčiva (průměr = 0,45, sd = 1,12). Faktor kontroly nad bolestí hodnotili pacienti kladně. Pacienti odpověděli, že jejich bolest neměnila intenzitu bolesti (průměr = 0,31, sd = 1, 00) a že je bolest neprobouzela ze spánku (průměr = 0,38, sd =0,95). Dalším hodnoceným kritériem bylo pacientovo pochopení ovládání dávkovače. Pacienti pochopili, jak často mohou stisknout tlačítko, aby jim byl aplikován lék proti bolesti (průměr = 4,31, sd = 0,88), informace od sestry byly výstižné (průměr = 4,95, sd = 0,40) a, že pochopili, kolik léku jim bylo podáno po stisknutí tlačítka ovladače (průměr = 4,53, sd = 0,69). Posledním hodnoceným faktorem byla úroveň spokojenosti pacientů s metodou PCA. Na otázku zda byli spokojeni s úrovní léčby jejich bolesti volila většina pacientů odpověď spokojen (průměr = 4,82, sd = 0,77). S volbou zvolené metody PCA byli všichni pacienti velmi spokojeni (průměr = 4,78, sd = 0,92). Na základě analýzy získaných dat lze konstatovat, že pacienti vyjádřili spokojenost se zvolenou metodou léčby bolesti pomocí PCEA. Při hodnocení intenzity bolesti dle VAS během 24hod. hospitalizace na ICU byla bolest u pacientů ve skupině PCEA nižší intenzity než ve skupině non-PCEA. Pouze ve třech případech byla hodnota VAS statisticky významně vyšší. Vyšší intenzitu bolesti uváděli pacienti ve skupině PCEA 6 hod. po zahájení analgetic-ké terapie (p= 0.021), dále 10 hod. (p=0.011) a 23 hod. (p = 0.029). Průměrná hodnota VAS ve skupině PCEA byla 1.06 při maximální intenzitě 6, ve skupině nonPCEA byla průměrná hodnota VAS 1.02 při maximální hodnotě 8 (Graf 3). Sledovali jsme rovněž intenzitu bolesti během první rehabilitace v pooperační péči po překladu na orto- pedické oddělení. Nejvyšší hodnota VAS u první mobilizace pacienta byla ve skupině PCEA 7 a ve skupině non-PCEA 9. Z těchto výsledků lze konstatovat, že pacienti, u niž byla v pooperační péči aplikovaná anal-gezie metodou pacientem kontrolované analgezie měli v průběhu první rehabilitace nižší intenzitu bolesti než pacienti, kteří dostávali analgetika na požádání sestrou dle ordinace lékaře. Pacienti skupiny PCEA také dle sdělení fyzioterapeutů lépe spolupracovali v průběhu první mobilizace s ohledem na optimalizaci analgezie. Diskuse Cílem prospektivní studie bylo zhodnotit efekt metody PCEA s analgezií podávanou na vyžádaní pacienta sestrou dle ordinace lékaře. Zmírnění pooperační bolesti by mělo být základní prioritou u všech pooperačních pacientů. Data ze studií v zahraničí ale i v ČR ukazují na stále poměrně vysoký počet pacientů, kteří po operaci trpí intenzivní bolestí provázenou akutními anebo chronickými nežádoucími důsledky (3). Přibližně 30 - 80 % pacientů zažívá v prvních pooperačních hodinách a dnech středně silnou nebo silnou bolest, zvláště po operačních výkonech na končetinách nebo na páteři (4). Přes veškerou snahu zůstává v současnosti management pooperační bolesti suboptimální a účinná léčba pooperační bolesti je stále problémem (4). Massad IM, et al. (2013) ve své studii hodnotili intenzitu bolesti u pacientů po ortopedické operaci (5). Z pooperačních pacientů 275 (72%) označilo bolest jako těžkou a 89.3% při pohybu ji posuzovalo stejně v rámci časné mobilizace. Pouze v 51,5% případů byla ordinována silná analgetika a nejčastějším typem analgezie bylo podání paracetamolu. Neléčená nebo nedostatečně léčená bolest vede k opožděnému zahájení rehabilitace, zhoršení nácviku chůze a základní sebeobsluhy, a tím limituje návrat pacienta k jeho běžnému dennímu režimu. Mimo to je pacient ohro- žen řadou zdravotních komplikací, způsobených protahovaným pobytem na lůžku, jako je např. tromboembolic-ká nemoc či plicní dysfunkce (6). U pacientů po TEP předpokládáme vznik středně velké až silné bolesti. U těchto typů výkonů je výhodné použití kombinace systémové farmakote-rapie s technikami regionální anestézie. Jak uvádí Wigful (2001), PCA spolu s epidurální analgezií poskytuje optimální kontrolu bolesti po operacích s předpokládanou středně velkou a silnou bolestí (7). V naší studii byla prokázána vyšší spokojenost pacientů s analgetickou terapií ve skupině PCEA. Hodnocení spokojenosti jsou často považována za důležitý parametr pohledu pacienta na účinnost léčby. Lze předpokládat jistou korelaci mezi spokojeností a nižší intenzitou bolesti (8). Nicméně, hodnocení spokojenosti je poměrně kontroverzní. Je známo, že průzkumy spokojenosti pacientů mají tendenci přinést pozitivní výsledky, protože se pacienti zdráhají kritizovat léčebný proces (9). Je mnoho pacientů, kteří zažívají dosti vysokou míru bolesti, a přesto uvádí spokojenost s managementem léčby bolesti (7,8). Podobně při evaluaci spokojenosti a outcam pacientů po chirurgické, ortopedické a gynekologické operaci v prospektivní studii Gottschalk et al. (2004) dospěli k závěru, že PCEA poskytuje vyšší spokojenost nezávisle na maximální intenzitě bolesti dle VAS (10). V prospektivní randomizované kontrolované studii (11) dospěli k jiným výsledkům. Porovnávali u 60 pacientů po hrudních operacích efekt metody epidurální analgezie podávané štandartní cestou a pacientem kontrolované analgezie pomocí ovoidů intravenózne. Průměrné skóre bolesti bylo v epidurální skupině ve většině časových úseků významně nižší. U těchto pacientů rovněž hodnotili kvalitu života QOL 24hod. a 1 týden po operaci. Fyzické a mentální skóre bylo v epi-durální skupině významně lepší než u skupiny PCA, SF-8 a SF-36 QOL (P <0,001). V tomto ohledu se prokázal benefit regionální analgezie v porovnání s analgezií podávanou intravenózne. Pro úspěch analgetické terapie je významná spolupráce pacientů v průběhu léčebného procesu, kde hraje důležitou roli adekvátní eduka-ce pacienta. Chumbley at all. (2001) ve své studii hodnotili spokojenost pacientů s metodou PCA. Dospěli k závěru, že u 22% pacientů byla vyjádřena obava ze závislosti na analgetické terapii, 30% pacientů se obávalo predávkovaní analgetiky a 43% nebylo dostatečně poučeno. Závěrem této studie bylo konstatování, že nedostatek informací o PCA bylo spojeno s hodnocením vyšší intenzity bolesti (12). Podobně Ahmad I, et. al. (2001) v rámci 5letých zkušeností s metodou PCA upozornil na význam adekvátní edukace, která může minimalizovat výskyt komplikací s PCA (13). Významným přínosem léčby bolesti formou PCA je aktivní zapojení pacienta do léčby a současně zpětná vazba pro lékaře, kteří mohou analyzovat spotřebu analgetika a posoudit tak míru pooperační bolesti pacienta (14). Člověk lépe snáší bolest tehdy, pokud ji má pod kontrolou a může sám ovlivňovat její intenzitu (15). Psychologická rovina bolesti je dána emoční kvalitou, souvisí se směsí pocitů, které jsou bolestí vyvolávány. Tyto emoční faktory nelze oddělovat od toho, jak pacient rozumí, jak ji hodnotí (16). Efektivní pooperační analgezie je významným faktorem, který ovlivňuje celkový pooperační průběh, především s ohledem na spokojenost pacienta a jeho návrat do normálního života (6). Výhodou pacientem kontrolované analgesie je aktivní účast pacienta na léčbě, která vyžaduje spolupráci s celým léčebným týmem. Dalším významným přínosem, který prokázali v práci Ciaralli et al. (2009) bylo snížení úzkosti a stresu pacientů, kteří se tak stali nezávislými na ošetřovatelském personálu (17). S využitím metody PCA je potřeba respektovat rozdílnost v požadavcích na analgezii v průběhu dne, s ohledem na aktivity a individuální potřeby pacienta, a to na úrovni nejen technické, ale i klinické a personální: pořízení čerpadla, údržba, servis, montáž, programování, školení zdravotníků, edukace pacientů, administrativa související s aplikací opioidů a monitoringem atd. (18). V každém případě je tato metoda vhodná pro pacienty, kteří jsou schopni aktuálně posoudit úroveň bolesti a spolupracovat při technickém zajištění metody PCA. K optimalizaci identifikace vhodných pacientů pro metodu pacientem kontrolované analgezie je otázkou, zda by nebylo vhodné provést test úrovně kognitivních funkcí. Není dostatek studií, které by posoudily efekt metody pacientem kontrolované analgezie s ohledem na úroveň kognitivních funkcí pacientů. V práci Licht E. (2009) přezkoumali případy deseti dospělých ve věku 65 let a starších, kteří byli přijati do geriatrických nebo ortopedických služeb střediska městské terciární péče v New Yorku s akutní bolestivou a kognitivní poruchou nebo demencí a dostávali analgezii metodou PCA. Závěrem studie bylo, že analgezie kontrolovaná pacientem může být úspěšně využita u starších dospělých s kognitivním postižením. S ohledem na technické potíže u vybraných pacientů by další výzkum pomohl zlepšit zvládání bolesti v této obzvláště zranitelné populaci (19). Keita H. et.al. hodnotili úroveň kognitivních funkcí dle Minimental examination, které mezi sledovanými skupinami nezaznamenalo rozdíl (20). Nesporným významem metody PCA je skutečnost, že tato metoda představuje nižší nároky na kvalifikovanou sílu, která může více času věnovat jiným ošetřovatelským intervencím. Dle Rgon MA S.K. et al. (2007) PCA poskytuje lepší management léčby bolesti a je snazší pro sestry. Pomocí dotazníkového šetření posoudili postoje sester k PCA. Závěrem bylo, že sestry vnímají nutnost pravidelné kontroly pacienta v 80% pozitivně s ohledem na vzájemnou interakci s pacientem, některé naopak negativně, z důvodu nedostatku času. Upozornili na význam adekvátní edukace pacienta, optimálně s využitím edukačních materiálů a instruktážního videa (21). Jedním z požadavků na optimální průběh pooperační péče je časná mobilizace. Včasná a dostatečná analgezie usnadňuje častější mobilizaci, umožňuje rychlejší propuštění do ambulantní péče, snižuje pooperační komplikace. V naší studii byl prokázán pozitivní efekt metody PCA na intenzitu bolesti při první rehabilitaci. Pacienti lépe spolupracovali s fyzioterapeuty. V rámci mobilizace porovnávali Singelyn, et.al. (2005) PCEA, kontinuální femorální blokády a pacientem kontrolovanou intravenózni analgezii (PCIA), kde výsledkem bylo, že není mezi uvedenými metodami statisticky významný rozdíl (22). Minville., et.al. porovnávali ve své studii efekt transdermální náplasti fentanylu a PCIA u pacientů po totální endoprotéze. V této studii byl prokázán vyšší efekt transdermálních náplastí (23). Efekt pacientem kontrolované analgezie v průběhu první mobilizace porovnávali ve studii Keita H. et al. (2003). Porovnávali skupinu pacientů s PCA podávané intravenózne s anal-getickou směsí s morfinem a skupinu pacientů, kde byla analgetická směs s morfinem podávaná v pravidelných intervalech subkutánně. Skupina pacientů s PCA intravenózne podávanou analgetickou směsí měla nižší VAS při mobilizaci než skupina s morfínem podávaným subkutánně v pravidelných intervalech (20). Vzhledem k omezenému počtu studií, které by porovnávaly metodu NCA s PCA, předcházející studie porovnávaly PCA s různými způsoby podávání opioidů (24, 25) nebo s různými metodami poskytování analgezie (26, 11). V metaanalýze Bainbridge et al. (2006) a systematickém rewiev Wal-der et al. (2001) randomizovaných studií, které porovnávali analgezii podávanou dle ordinace lékaře sestrou (NCA) s intravenózni PCA s opiáty v pooperační bolesti po srdeční chirurgii, autoři potvrdili účinnost PCA versus NCA. Pacienti byli spokojenější, měli nižší intenzitu bolesti, byl prokázán nižší výskyt nežádoucích komplikací spojený s aplikací opid-ních analgetik (27, 28). Podobně analýza Cochrane review sledovala efekt pacientem kontrolované analgezie a došla k závěru, že metoda poskytované analgezie formou PCEA může být užitečná u pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu zejména pro optimální kontrolu bolesti pacienta, nabízí vyšší analgetickou účinnost a nižší požadavky na další analgetickou dávku ve srovnání s metodou pacientem kontrolované intravenózni analgezie. Současně závěrem analýzy bylo, že PCEA zajišťuje větší spokojenost pacienta ve srovnání s podáváním analgetik časových intervalech nebo kontinuální infuzí dle ordinace lékaře (29). Závěr Dostupnost pooperační analgezie znamená především kvalitní zvládnutí organizace léčby pooperační bolesti s ohledem na to, že adekvátní analgezie je nejenom potřebná, ale především je základním právem každého pacienta s bolestí. K humanitnímu aspektu se zcela neodmyslitelně připojují další medicínská a ekonomická hlediska, která souvisí se snížením morbidity a mortality pacientů, jejich rychlejšímu zotavení a propuštění z nemocnice. V současnosti je preferován multimodální přístup analgetické léčby s využitím farmakotera-pie a kombinovaných postupů léčby bolesti. Z tohoto pohledu je metoda pacientem kontrolované analgezie jednou z cest, jak zvýšit spokojenost pacienta s průběhem léčebného procesu. Zdroje 1. PENNINGTON PEG - ET AL 2009. Patients Assessment of the Convenience of Fentanyl HCI Into-phoretic Transdermal Systém(ITS) Versus Morphine Intravenous Patient-Controlled Analgesia ( IV PCA). In Management of Postoperative Pain After Major Surgery. ISSN 1155-5645, 2009, vol. 10, no. 3, p. 124-133 2. VISCUSI, E. R. 2006. Patient--controlled drug delivery for acute postoperative pain management: a review of current and emerging technologies. In Reg Anesthesia Pain Medical. ISSN 1532-8651, 2008, vol. 33, no. 2, p.146-58. 3. MÁLEK, J. - ŠEVČÍK, P. 2014. Léčba pooperační bolesti. 3. dopl. vyd. Praha: Mladá Fronta, 2014. 135s. ISBN 978-80-204-3522-4. 4. POPPING, D. M-etal. 2008. Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised data. In Britain Journal Anaesthesia. ISSN 2058-5349, 2008, vol. 101, p. 832-40. 5. MASSAD, I. M. - et al. 2013. Postoperative pain is undertre-ated:results from a local survey at Jordan University Hospital. In East Mediterr Health J., ISSN 1687-1634, 2013, vol. 19, no. 5, p. 485-9. 6. CRIPS, C. C. - et al. 2012. Patient-controlled versus scheduled, nurse-administered analgesia fol- lowing vaginal reconstructive surgery: a randomized trial. In American Journal of Obstetrics and Gynecology. ISSN 0002-9378, 2012, vol. 207, no. 5, p. 433-6. 7. WIGFULL, J. - WELCHEW, E. 2001. Survey of 1057 Patients Receiving Postoperative Patient Controlled Epidural Analgesia Anaesthesia. In Department of Anaesthesia. ISSN 0020-5907, St James University Hospital,. 56, s.70-75. 8. PELLINO, T. A. - WARD, S. E. 1998. Perceived Control Mediates The Relationship between Pain Severity and Patient Satisfaction. In Journal Pain Symptom Manage, ISSN 1998-3735, 1998, vol. 15, p. 110-116. 9. JAMISON, R. N. - et al. 1993. Psychosocial an Pharmacologic Predictors of Satisfaction with Intravenous Patient-Controlled Analgesia. In Anesthesia Analgesia, ISSN 1496-8975, 1993, vol. 77, p.121-125. 10. GOTTSCHALK, A. - et al. 2004. Does Patient Satisfaction Correlate With Pain Level during Patient-Monitored Epidural Analgesia. Evaluation of data from Postoperative Pain service. In Der Schmers, ISSN 0932-433X, 2004, vol.18, p. 145-150. 11. ALI, M. - et al. 2009. Prospective, randomized, controlled trial of thoracic epidural or patient-controlled opiate analgesia on perioperative quality of life. In Opioid Management. ISSN 1551-7489, 2009, vol. 5, n. 5, p. 307-12. 12. CHUMBLEY, G. M. - HALL, G. M. - SALMON, P. 1998. Patient-Controlled Analgesia: An Assessment by 200 patients. In Anaesthesia. ISSN 1353-4882. 2001, vol. 53, p. 216-221. 13. AHMAD, I. - et al. 2010. Five-year Experience of Critical Incidents Associated with Patient Controlled Analgesia in An Irish University Hospital, In Ir Journal Medical Science. ISSN 1993-6095, 2010, vol. 179, n. 3, p. 393-397. 14. SURPRISE, J. K. - SIMPSON, M. H. 2014. PCA: Is that Patient- or Provider-Controlled Analgesia? In Journal of Radiology Nursing. ISSN: 1546-0843, 2014, vol. 33, no. 1, p. 18-22 15. JANÁČKOVÁ, L. 2007. Bolest a její zvládání. 1. vyd. Praha: Portál. s.192. ISBN 978-80-7367-210-2. 16. HAKL, M.-etal. 2011. Léčba bolesti - současné přístupy k léčbě bolesti a bolestivých syndromů. 1. vyd. Praha: Mladá fronta. 231 s. ISBN 978-80-204-2473-0. 17. CIARALU, I. 2009. Patient controlled analgesia. In Paediatrics and Child Health, [online]. 2009, vol. 10., no. 19, p. 83 -84 [cit. 2018-12-12]. Dostupné z: httos:// www.paediatricsandchildhe-althjournal.co.uk/article/S1751-7222(09)00146-2/pdf 18. MORDIN, M. - etal. 2007. Clinical Staff Resource Use With Intravenous Patient-Controlled Analgesia in Acute Postoperative Pain Management: Results From a Multi-center, Prospective, Observational Study. In Journal of Perianesthes-ia Nursing [online]. 2007, vol. 22, no. 4, p. 243-255 [CIT. 2018-12-04]. Dostupné z: https://ac.els--cdn.com/S1089947207001591/1--s2.0-S1089947207001591-main. pdf? tid=721d7351-872d-4b42--a9a1-151cbabe8d0c&acdna-t=1552996301 3e0020058fbd2a-Caa73cc6e0b47ac2e4 19. LICHT, E. - et al. 2009. Cant he cognitivelyimpairedsafelyn use patient controlled analgesia? In Journal Opoid Management. ISSN 15517489, 2009, vol. 5, no. 5, p. 307-12. 20. KEITA, H. - et al., 2003. Comparison between Patient Controlled Analgesia and Subcutaneus Morphine i eldery patients after total hip replacement. In Britain Journal Anaesthesia. ISSN 0007-0912, 2003, vol. 90, no. 1, p. 53-57 21. RGON, MA, S. K. - WALSH, K. 2007.1 think PCA is great,But....'-Surgical nurses'perceptions' of pattient controlled analgesia PCA. In International Journal of Nursing Practice. ISSN 1440-172X, 2007, vol. 13, p. 276-283 22. SINGELYN, F.J - et al. 2005. Effect in intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous femoral nerve sheath block on rehabilation after unilateral total-hip artroplasthy, In Regional Anesthesia Pain Med. ISSN 1098-7339, 2005, vol. 30, no. 5, p. 452-7. 23. MINVILLE, V. - et al. 2008. Postoperative analgesia after total hip arthroplasty: patient controlled analgesia versus transdermal fentanyl patch. In Journal Clinical Anaesthesia. ISSN 0952-8180, 2008, vol. 20, no. 4, p. 280-3, do-i:10.1016/j.jcliname.2007.12.013 24. LIM, Y. - et al. 2005. Morphine for post-caesarean section analgesia: Intrathecal, epidural or intravenous? In Singapore Medical Journal, ISSN 0037-5675, 2005,vol. 46, p. 392-6. 25. LAVAND'HOMME, P. M. - et al. 2007. Postoperative analgesic effects of continuous wound infiltration with diclofenac after elective cesarean delivery. In Anesthesiology. ISSN 1092-406X, 2007, vol. 106, p. 1220-5. 26. KHANNA, A. - et al. 2017. Comparison of ropivacaine with and without fentanyl vs bupivacaine with fentanyl for postoperative epidural analgesia in bilateral total knee replacement surgery. In Journal Clinical Anaesthesia. ISSN 2155-6148, 2017, vol. 3, no. 37, p.7 -13. 27. BAINBRIDGE, D. - MARTIN, J. E.-CHENG, D. C. 2006. Patient--controlled versus nurse-controlled analgesia after cardiac surgery: A meta-analysis. In Canadian Joural Anaesthesia. ISSN 0832-610X, 2006,vol. 53, p. 492-9. 28. WALDER, B. - etal. 2001. Efficacy and Safety of Patient-Controlled Opoid Analgesia for Acute Postoperative Pain : A Quantitative Systematic Review. In Acta Ana-esthesiol Scand. ISSN 0001-5172, 2001, vol. 45, p. 795-804. 29. MAHESHWARI, A.V - etal. 2009. Multimodal Pain Management after Total Hip and Knee Arthroplasty at The Ranawat Orthopaedic Center, In Clinical Orthopedia Relat Res, ISSN 0009-921X,. vol.467, p. 1418 - 1423. Podpořeno MZ ČR - RVO - FNOs/2014 Kontakt na autorov PhDr. Renáta Zoubková, PhD. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče FNO 17. listopadu 1790/5, Ostrava, 708 52 Lékařská fakulta, Ostravská univerzita Sylabova19, Ostrava, 703 00 Doc. MUDr. Jan Máca, PhD. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče FNO 17. listopadu 1790/5, Ostrava, 708 52 ian.maca(d).fno.cz MUDr. Jan Neiser Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče FNO 17. listopadu 1790/5, Ostrava, 708 52 ian.neiser(d).fno.cz POŠKODENIE FEMORÁLNEJ ARTÉRIE A VÉNY AKO KOMPLIKÁCIA PO KARDIOCHIRURGICKEJ OPERÁCII FEMORALARTERY AND VEIN INJURY, AS A COMPLICATION AFTER CARDIACSUGERY PROCEDARE ELENA LAMBOTOVA, JANA PAULOVICOVA NUSCH - Detské kardiocentrum, Limbová 1, Bratislava Abstrakt Detské kardiocentrum ako jediné špecializované pracovisko na Slovensku poskytuje odbornú starostlivosť deťom s vrodenými alebo získanými ochoreniami srdca od novorodeneckého veku až po dospelosť. Každý operačný výkon nesie so sebou svoje špecifické riziká, čo sa týka najmä našich pacientov, ktorí majú vzhľadom k svojej diagnóze poruchy cirkulácie. Na Oddelení anestézie a intenzívnej medicíny (OAIM) je každý pacient permanentne monitorovaný vrátane invazívneho monitoringu hemody-namiky čo v konečnom dôsledku neraz so sebou nesie riziká nekrózy trombózy prípadne sepsy. V príspevku uvádzame kompletnú kazuistiku pacienta na našom oddelení, u ktorého sa po kardiochirurgickej operácii vyskytla závažná komplikácia - trombóza femorálnej atrérie a vény. Kľúčové slová dieťa, detské kardiocentrum, kardio-chirurgická operácia, pooperačná komplikácia, poškodenie artérie, poškodenie vény. Abstract Children cardiac centre as a unique specialized work place in Slovakia provides care for children with in born or acquired heart diseases from new borns to adult hood. Each operation bears specific risks, even more with our patients who have circulation defects because of the ir diagnosis. At the anesthesis and intensive medicíny unite very patientis completely monitored, including invasive monitoring of hemodynamics. This bears risks of necrosis, thrombosis and possibly sepsis. In our article we present complete casuistry of a patient at ourunit, who suffered serious complication after a cardiac operation - thrombosis of femoral artery and vein. Key words child, childrens cardiac centre, cardiac surgery procedure, postoperative complication, vein injury. Úvod Dieťa z I. gravidity z umelého oplodnenia, narodené v 34-tom týždni, prenatálně diagnostikovaná vrodená chyba srdca - koarktácia aorty (CoA). Následne po narodení diagnóza potvrdená echokardiografic-kým vyšetrením. Okrem kardiálnej diagnózy má dieťa aj iné pridružené diagnózy (faciálna stigmatizácia, hypospadia žalud'a, hypotyreóza, Obr. 1 Končatina je bledá s lokálnymi ischemickými ostrovčekmi, bez hmatných pulzácií (1) Obr. 2 Potvrdená trombóza artérie femoralis, okluzia vo vene femoralis a ich následky (1) Obr. 3 Po aplikácii trombolýzy dochádza k výraznému zlepšeniu postihnutej končatiny prítomný je lymfedém s pľuzgierikmi (1) gastroezofageálny reflux (GER), sus-pektná cystická fibróza, ingvinálna hernia, obojstranne nezostúpený semenník). Dvojmesačné dieťa po kardiochirur-gickej operácii je prijaté na Detské oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny (DOAIM). Operačný výkon prebehol bez komplikácií. Na operačnej sále bola indikovaná kanylácia artérie femoralis vľavo (I. sin.) a vény femoralis vľavo (l.sin.). Vlastná práca Krátko po prijatí na naše oddelenie u pacienta bola zistená venostáza ľavej dolnej končatiny. Postihnutá končatina bola zabalená do vaty a daná do zvýšenej polohy (40 stupňov). Počas operačnej noci dochádza k zhoršeniu stavu, končatina je bledá s lokálnymi ischemickými ostrovčekmi, bez hmatných pulzácií (Obr.1). V priebehu noci bolo realizované sonografické konzílium - doppler vyšetrenie femorálných ciev, so záverom trombóza artérie femoralis I. sin. Trombóza vény femoralis I. sin. sa nepotvrdila. Následne dochádza k zrušeniu katétra v artérii femoralis I. sin. a je indikovaná antikoagulačná liečba (Heparín). 1. pooperačný deň: napriek zrušeniu katétra v artérii femoralis I. sin nedochádza k zlepšeniu zdravotného stavu a preto bolo znova privolané sonografické konzílium. Opätovne bola potvrdená trombóza artérie femoralis I. sin a oklúzia vo vene femoralis I. sin., preto centrálny venózny katéter rušíme. V priebehu dňa bolo realizovanéaj chirurgické konzílium, kde sa dohodol konzervatívny postup: pokračujeme v heparinizácii pacienta a začíname liečbu trombolýzou s vysokým rizikom pre pacienta. (Obr. 2). 3. pooperačný deň po aplikácii trombolýzy dochádza k výraznému zlepšeniu postihnutej končatiny, prítomný je lymfedém s pľuzgierikmi (Obr.3). Ošetrovateľská starostlivosť postihnutej končatiny prebiehala v spolupráci s chirurgom a ranovým tímom DOAIM. Končatina bola ošetrovaná za prísne sterilných podmienok a každé ošetrenie bolo zapísané do ranového protokolu a urobená jeho fotodokumentácia. V prvých dňoch bola končatina ošetrovaná každý deň, neskôr prebiehalo ošetrenie každé 2 dni. Na začiatku liečby sme na postihnutú končatinu aplikovali náplasť na vlhké hojenie (mepilex transfer), držali smejú v teple a vo zvýšenej polohe (40 stupňov). 10. pooperačný deň sme konzultovali postup s Centrom plastickej chirurgie v Bratislave. Na ich odporúčanie sa prepichli pľuzgieriky a na nekrotické miesta sa aplikovala 40% salicylová masť. Na odporúčanie plastického chirurga sme mali zvážiť aplikáciu yalugen sieťky a kožného štepu. Táto liečba však nebola potrebná vzhľadom k uspokojivému priebehu hojenia (Obr. 4). Počas celej hospitalizácie bola dieťaťu poskytovaná komplexné individualizovaná intenzívna ošetrovateľská starostlivosť. Záver Dieťa bolo prepustené z detského kardiocentra do domácej starostlivosti po 47-mych dňoch od operačného výkonu. S rodičmi sme v neustálom kontakte a preto vieme, že v januári tohto roku chlapček absolvoval operáciu Achylovej šľachy. V súčasnosti prebieha rehabilitácia postihnutej končatiny a máme informácie, že chlapček robí veľké pokroky - „štvor-nožkuje", prejde za ruku, ale sám sa zatiaľ bojí chodiť. Vizuálne je na postihnutej končatine ešte prítomný lym-fedém a stále zostáva otvorená otázka, ako sa bude postihnutá končatina vyvíjať ďalej (Obr. 5). Obr. 5 Na postihnutej končatine pretrváva lymfedém (1) Zdroje 1. Dokumentácia a fotodokumentácia Detského oddelenia anestéziológie a intenzívnej medicíny Detského Kardiocentra v Bratislave Kontakt na autorov Bc. Elena Lambotová NUSCH - Detské kardiocentrum, Limbová 1, Bratislava ematoriň 8(d)amail. com Mgr. Jana Paulovičová NUSCH - Detské kardiocentrum, Limbová 1, Bratislava paulovicova.paulovicova&amail.com » Si silnejšia sestra: Jednotlivci v komerčnom zdravotníctve nič nezmôžu. SK SaPA má 24 000 členov a silné slovo pri obhajovaní práv a záujmov sestier a porodných asistentiek na Slovensku, ale aj v zahraničí. » Poskytneme ti právne poradenstvo: Bude ťa zastupovať náš právnik, ktorý sa špecializuje na legislatívu súvisiacu s výkonom povolania. » Aktuálna databáza voľných pracovných miest: Disponujeme aktuálnymi pracovnými ponukami zo Slovenska, ale aj zahraničia. » Zdarma odborný časopis: Získaš prístup do elektronického odborného časopisu „Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia", ktorý sa venuje aktuálnym témam z praxe. » Pomôžeme ti so vzdelávaním: Možnosť reprezentovať SK SaPA na domácich, ale aj zahraničných odborných podujatiach. Možnosť publikovania odborných článkov v časopise „Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia". Každý náš člen má tiež možnosť elektronicky distribuovať sestrám a pôrodným asistentkám dotazníky potrebné k spracovaniu záverečných a diplomových prác SK SaPA podľa zadaných kritérií. » Možnosť zastupovať sestry: Každý člen SK SaPA má možnosť voliť a byť volený do orgánov komory, ktoré obhajujú práva a záujmy sestier a pôrodných asistentiek na Slovensku, ale aj v medzinárodných organizáciách, ktorých sme členmi. » Zľavy: Člen neplatí ročný poplatok 5 Euro za vedenie registra komory. Každý náš člen má 30% zľavu na vzdelávacích aktivitách organizovaných komorou na všetkých úrovniach. Člen môže využívať zľavy v benefitnom programe SK SaPA, ktorý šetrí peniaze v hoteloch, aquaparkoch, wellness, kúpeľoch, fit-ness centrách, masážach, alebo pri rôznych športových aktivitách. Ďalej má zľavy na vybrané produkty VÚB banky. Hlas každého člena je dôležitý. Vaše návrhy, názory a pripomienky sa snažíme riešiť. SK SaPA člen: Európskej federácie sestier - EFN Európskej asociácie pôrodných asistentiek - EMA Európskej asociácie psychiatrického ošetrovateľstva - HORATIO Európska federácia sesterských asociácií v intenzívnej starostlivosti - EfCCNA Výška poplatkov v SK SaPA od 1. januára 2019 Vážené kolegyne, vážení kolegovia, dovoľte nám, aby sme vás informovali o aktuálnej výške členských príspevkov, poplatku za vedenie registra a hodnotenia sústavného vzdelávania, poplatkov spojených s vydaním licencií a etickej spôsobilosti: registračný poplatok číslo účtu: SK46 0200 0000 0016 7016 9854 (VÚB, a. s.) BIC: SUBASKBX (pri platbe zo zahraničia) variabilný symbol: 5782004 špecifický symbol: vaše registračné číslo v komore 13€ poplatok za vedenie registra člen nečlen REGISTRÁCIA číslo účtu: SK46 0200 0000 0016 7016 9854 (VUB, a. s.) BIC: SUBASKBX (pri platbe zo zahraničia) variabilný symbol: vaše registračné číslo v komore špecifický symbol: kalendárny rok, za ktorý sa úhrada vykonáva 0€ 15€ poplatok za vydanie odpisu z registra číslo účtu: SK46 0200 0000 0016 7016 9854 (VÚB, a. s.) BIC: SUBASKBX (pri platbe zo zahraničia) variabilný symbol: 4938 špecifický symbol: kalendárny rok, za ktorý sa úhrada vykonáva 2€ poplatok za vydanie potvrdenia do iných krajín, ako krajín Európskej únie, ktoré sa netýka člen nečlen POTVRDENIE 0 REGISTRÁCII etickej spôsobilosti číslo účtu: SK46 0200 0000 0016 7016 9854 (VÚB, a. s.) BIC: SUBASKBX (pri platbe zo zahraničia) variabilný symbol: 43331 špecifický symbol: vaše registračné číslo v komore 0€ 10€ poplatok za zápis do zoznamu členov číslo účtu: SK46 0200 0000 0016 7016 9854 (VÚB, a. s.) BIC: SUBASKBX (pri platbe zo zahraničia) variabilný symbol: vaše registračné číslo v komore špecifický symbol: 2070 7€ členský poplatok číslo účtu: SK87 0200 0000 0026 5868 8453 (VÚB, a. s.) BIC: SUBASKBX (pri platbe zo zahraničia) variabilný symbol: vaše registračné číslo v komore špecifický symbol: 2550 25€ ČLENSTVO členský poplatok pre sestry a PA s pozastavenou registráciou z dôvodu nevykonávania povolania (napr. materská, alebo rodičovská dovolenke) číslo účtu: SK87 0200 0000 0026 5868 8453 (VÚB, a. s.) BIC: SUBASKBX (pri platbe zo zahraničia) variabilný symbol: vaše registračné číslo v komore špecifický symbol: 2550 5€ členský poplatok pre sestry pracujúce v zahraničí číslo účtu: SK87 0200 0000 0026 5868 8453 (VÚB, a. s.) BIC: SUBASKBX (pri platbe zo zahraničia) variabilný symbol: vaše registračné číslo v komore špecifický symbol: 2550 8€ SÚSTAVNÉ VZDELÁVANIE poplatok za hodnotenie sústavného vzdelávania číslo účtu: SK46 0200 0000 0016 7016 9854 (VÚB, a. s.) BIC: SUBASKBX (pri platbe zo zahraničia) variabilný symbol: 6565 špecifický symbol: vaše registračné číslo v komore 10€ poplatok za účasť na aktivitách sústavného vzdelávania organizovaných regionálnou komorou sestier a PA člen nečlen 5€ 10€ LICENCIE poplatok za vydanie licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe číslo účtu: SK46 0200 0000 0016 7016 9854 (VÚB, a. s.) BIC: SUBASKBX (pri platbe zo zahraničia) variabilný symbol: 5555 špecifický symbol: vaše registračné číslo v komore 66€ LICENCIE poplatok za vydanie licencie na výkon zdravotníckeho povolania číslo účtu: SK46 0200 0000 0016 7016 9854 (VÚB, a. s.) BIC: SUBASKBX (pri platbe zo zahraničia) variabilný symbol: 55551 špecifický symbol: vaše registračné číslo v komore 33€ poplatok za vydanie licencie na výkon činnosti odborného zástupcu číslo účtu: SK46 0200 0000 0016 7016 9854 (VÚB, a. s.) BIC: SUBASKBX (pri platbe zo zahraničia) variabilný symbol: 55552 špecifický symbol: vaše registračné číslo v komore 66€ poplatok za zmenu vo vydanej licencii číslo účtu: SK46 0200 0000 0016 7016 9854 (VÚB, a. s.) BIC: SUBASKBX (pri platbe zo zahraničia) variabilný symbol: 55553 špecifický symbol: vaše registračné číslo v komore 14€ ETICKÁ SPÔSOBILOSŤ poplatok za vydanie etickej spôsobilosti v slovenskom jazyku číslo účtu: SK46 0200 0000 0016 7016 9854 (VÚB, a. s.) BIC: SUBASKBX (pri platbe zo zahraničia) variabilný symbol: 4333 špecifický symbol: vaše registračné číslo v komore 35€ poplatok za vydanie etickej spôsobilosti v anglickom jazyku číslo účtu: SK46 0200 0000 0016 7016 9854 (VÚB, a. s.) BIC: SUBASKBX (pri platbe zo zahraničia) variabilný symbol: 4333 špecifický symbol: vaše registračné číslo v komore 70€ DOTAZNÍK (výskum) poplatok za distribúciu dotazníka číslo účtu: SK46 0200 0000 0016 7016 9854 (VUB, a. s.) BIC: SUBASKBX (pri platbe zo zahraničia) variabilný symbol: 232323 špecifický symbol: 0006 člen nečlen 0€ 6€ INZERCIA PRACOVNÝCH PONÚK (faktúra) poplatok za inzerciu pracovných ponúk pre sestry a PA 50€ INZERCIA V ČASOPISE (faktúra) poplatok za jednorazovú inzerciu 1/4 strany A4 (95x140mm) 75€ 1/2 strany A4 (210x145mm) 150€ strana A4 (270x297 mm) 300€ poplatok za ročnú inzerciu 1/4 strany A4 (95x140mm) 400€ 1/2 strany A4 (210x145mm) 600€ strana A4 (270x297 mm) 1500€ V prípade, ak akýkoľvek poplatok do komory nebude uhradený na správne číslo účtu a so správnym variabilným a špecifickým symbolom, bude považovaný za neuhradený. Platbu možno realizovať poštovou poukážkou typu „U", priamym prevodom v banke, alebo cez internet banking. V prípade akýchkoľvek otázok týkajúcich sa poplatkov Slovenskej komore sestier a pôrodných asistentiek, prosím kontaktujte zamestnanca kancelárie komory: Emília Tužinská E-mail: tuzinska@sksapa.sk Mobil: +421917 299 022 (len cez pracovné dni) Tel. číslo: +4212 4020 2063 (len cez pracovné dni) Dôležité kontakty SK SaPA Názov Kontaktné údaje Sídlo Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek Tel.: +421 2 40 20 20 66 E-mail: viď. príslušná kontaktná osoba Web: https://www.sksapa.sk Kontaktné hodiny Pondelok: 08:00 - 11:30 hod.; 12:30 - 16:00 hod. Streda: 08:00 - 11:30 hod.; 12:30 - 17:00 hod. Piatok: 08:00- 11:30 hod. Zamestnanci kancelárie Prezidentka Slovenskej komory sestier a pôrodných asistentiek Mgr. Iveta Lazorová, MPH, dipl. p. a. Mobil:+421 918 518 178 E-mail: lazorova@sksapa.sk Riaditeľ kancelárie Slovenskej komory sestier a pôrodných asistentiek PhDr. Milan Laurinc, PhD., MPH, dipl. s. Mobil:+421 908 677 731 E-mail: laurinc@sksapa.sk Amurská 71 821 06 Bratislava Slovenská republika Špecialista pre hodnotenie sústavného vzdelávania Mgr. Iveta Michalcové, MPH Mobil:+421 917 753 585 E-mail: iveta.michalcova@sksapa.sk Registrácia, obnovenie registrácie Mgr. Vladimíra Šafárikova tel.: +421 2 40 20 20 66 Mobil: +421 917 793 360 (aktívne len v pracovnom čase) E-mail: safarikova@sksapa.sk Licencie, etická spôsobilosť Mgr. Jana Mitošinková Mobil: +421 917 793 353 (aktívne len v pracovnom čase) E-mail: mitosinkova@sksapa.sk Pozastavenie a zrušenie registrácie, členstvo, poplatky Emília Tužinská tel.: +421 2 40 20 20 63 Mobil: +421 917 299 022 (aktívne len v pracovnom čase) E-mail: tuzinska@sksapa.sk Zamestnanci regionálnych centier hodnotenia sústavného vzdelávania Vedúca Regionálneho centra pre HSV Banskobystrického samosprávneho kraja Mgr. Júlia Jankovičová Mobil:+421 917 753 582 E-mail: j.jankovicova@sksapa.sk Kapitulská 21 974 01 Banská Bystrica Vedúca Regionálneho centra pre HSV Bratislavského samosprávneho kraja Mgr. Ľubica Husárová Mobil:+421 917 753 516 E-mail: lubica.husarova@sksapa.sk Amurská 71 821 06 Bratislava Vedúca Regionálneho centra pre HSV Košického samosprávneho kraja PhDr. Anna Schmiedl, MPH Mobil:+421 917 753 586 E-mail: anna.schmiedl@sksapa.sk BC Pražská 2 040 11 Košice Vedúca Regionálneho centra pre HSV Nitrianskeho samosprávneho kraja Bc. Barbora Abrmanová Mobil:+421 917 753 583 E-mail: b.abrmanova@sksapa.sk VBC Štúrova 22 949 01 Nitra Vedúca Regionálneho centra pre HSV Prešovského samosprávneho kraja Mgr. Iveta Michalcové, MPH Mobil:+421 917 753 585 E-mail: iveta.michalcova@sksapa.sk Čapajevova 3 080 01 Prešov Vedúci Regionálneho centra pre HSV Trenčianskeho samosprávneho kraja Mgr. Tomáš Tkáč Mobil:+421 917 753 588 E-mail: tkac@sksapa.sk Nám. SNP 9 911 01 Trenčín Vedúca Regionálneho centra pre HSV Trnavského samosprávneho kraja Mgr. et. Bc. Martina Orlovská Mobil:+421 917 753 584 E-mail: martina.orlovska@sksapa.sk Hlavná 27 917 01 Trnava Vedúca regionálneho centra pre HSV Žilinského samosprávneho kraja Mgr. Jana Šúthová Mobil:+421 917 753 587 E-mail: j.suthova@sksapa.sk M. R. Štefánika 822/11 010 01 Žilina Regionálna komora Kontaktné údaje Sídlo Bánovce nad Bebravou Zuzana Jeřábkova Mobil: 0911 399 276 E-mail: komorabce@gmail.com Detské oddelenie, Nemocnica Bánovce 3. súkromná nemocnica s.r.o., Hviezdoslavova 23/3, 957 01 Bánovce nad Bebravou Banská Bystrica PhDr. Katarína Brašeňová Mobil: 0915 230 202 E-mail: katka.brasenova@gmail.com Diecézne centrum J. Pavla II., Kapitulská 21, 974 01 Banská Bystrica Bardejov Mgr. Beáta Palšová Mobil: 0904 869 173 E-mail: beata_palsova@pobox.sk NsP sv. Jakuba n.o. Bardejov, sv. Jakuba 21, 085 01, Bardejov Bratislava II. Mgr. Viera Szijartová Mobil: 0908 772 809 E-mail: viera.szijartova@gmail.com UNB, Nemocnica Ružinov, Ružinovská 6, pavilón "D", 3 poschodie, č.dverí 3055 (pri výťahoch) Bratislava III. Mgr. Erika Lipovská Mobil: 0917 767 195 E-mail: rksapa3@gmail.com - Bratislava V. Zuzana Polčinová Mobil: 0904 992 320 E-mail: polcinovazuzana@azet.sk UNB, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Antolská 11, 851 07 Bratislava Brezno Markéta Šuránková Mobil: 0910 319 735 E-mail: cos@nspbr.sk Operačná sála, NsP Brezno, n.o., Banisko 1, 977 01 Brezno Čadca Mgr. Marta Buchová Mobil: 0908 228 922 E-mail: marta.buchova@azet.sk Kysucká nemocnica s poliklinikou, Palárikova 2311, 022 16 Čadca Dolný Kubín Mgr. Silvia Novotná Mobil: 0911 141 536 E-mail: novotna.silvia@gmail.com DONsP Dolný Kubín, Nemocničná 1944/10, 026 14 Dolný Kubín Dunajská Streda Mgr. Monika Feketeová Mobil: 0908 724 096 E-mail: monika.feketeova@gmail.com NsP Dunajská Streda a.s., Veľkoblahovská 23, 929 01 Dunajská Streda Galanta Mária Gálová, dipl. s. Mobil: 0918 818 385 E-mail: m.galova@centrum.sk - Humenné PhDr. Jana Michalíková Mobil: 0905 304 084 E-mail: jana.michalikova173@gmail.com Regionálna komora Humenné, ul. 1. mája 21, 066 01 Humenné Hava Mgr. Dana Papučová Mobil: 0950 293 558 E-mail: rkilava@centrum.sk NsP Hava n.o., Štúrova 3, 019 01 Hava Kežmarok Bc. Ľudmila Neupauerová Mobil: 0902 053 653 E-mail: neupauerovaludmila@centrum.sk Nemocnica Dr. V. Alexandra, n.o., Huncovská 42, 060 01 Kežmarok Komárno Alžbeta Szaboová Mobil: 0905 726 306 E-mail: eriksonka@gmail.com Ul. Petofiho 3, 945 01 Komárno Košice 1. Mgr. Elena Červeňáková Mobil: 0905 874 586 E-mail: elenacer@centrum.sk - Košice II. Mgr. Iveta Fabiánova Mobil: 055/615-2004, 2005 - pracovisko OAIM UNLP E-mail: rkkosice2@gmail.com UNL Pasteura, XXIII. Pavilón, Rastislavova 43, 041 90 Košice, tel. č. 055/615-2992 Košice III. - Šaca PhDr. Monika Csizmárová Mobil: 0905 483 533 E-mail: monikacsizmarova@gmail.com Nemocnica Košice-Šaca, Lúčna 57, 040 15 Košice-Šaca Regionálna komora Kontaktné údaje Sídlo Levice Mgr. Klaudia Škulová Mobil: 0908 686 540 E-mail: klaudia.skulova@gmail.com - Levoča Mgr. Marcela Přílohová Mobil: 0907 316 312 E-mail: prilohova@gmail.com VNsP Levoča, OAIM (po telefonickom dohovore) Liptovský Mikuláš Bc. Danka Baníkové - Baštigalová, dipl. s. Mobil: 0905 750 640 E-mail: danielabastigalova@gmail.com - Lučenec Katarína Maceková Mobil: 0917 810 052 E-mail: katymacekova@gmail.com DSS Ambra, Rúbanisko III., 984 03 Lučenec Martin Mgr. Mária Komanová Mobil: 0908 928 768 E-mail: majka.komanova@gmail.com Ubytovacie zariadenie UNM, Jesenského 25, 036 01 Martin Michalovce Mgr. Ivan Počatko Mobil: 0911 350 412 E-mail: ivanpocatko@post.sk NsP Michalovce (Budova riaditeľa), Špitálská 2, 071 01 Michlovce Modra PhDr. Zuzana Bilková Mobil: 0910 788 020 E - mail: charita.modra@gmail.com Vinohradská 57, 900 81 Šenkvice - budova ZS Myjava Iveta Jankovýchová Mobil: 0908 211 099 E-mail: rksapamy@zoznam.sk NsP Myjava, Staromyjavská 59, 907 13 Myjava Námestovo Marta Mlázovská Mobil: 0907 523 939 E-mail: rknamestovo@gmail.com Oravská poliklinika Námestovo, Červeného kríža, 029 01 Námestovo Nitra Andrea Dubnická, dipl. psych, s. Mobil: 0911 572 024 E-mail: dubnicka.andrea2@gmail.com FNsP Nitra, Špitálská 6 Nové Mesto nad Váhom Mgr. Jana Kozáčková Mobil: 0905 770 472 E-mail: kozackova.j@centrum.sk Poliklinika Nové Mesto nad Váhom, Kpt. Nálepku 11, 915 01 Nové Mesto nad Váhom Nové Zámky Mgr. Viera Kučerová Mobil: 0903 240 811,0905 442 863 E-mail: viera.kucerova@sksapa.sk FNsP Nové Zámky, Slovenská 11/A, 940 34 Nové Zámky Piešťany PhDr. Ivana Hagarová Mobil: 0903 399 925 E-mail: hagarova.iva@gmail.com Nár. ústav reumat. chorôb, Nábrežie I. Krásku č. 4, PN - III. poschodie Poprad Gabriela Kucová Mobil: 0903 040 256 E-mail: KGB.Sabatini@azet.sk Nemocnica Poprad, Banícka, 058 01 Poprad Považská Bystrica Mgr. Renáta Kadlecová Mobil: 0905 496 241 E-mail: kadlecovar14@gmail.com NsP Považská Bystrica, Nemocničná 986, 017 26 Považská Bystrica Prešov Mgr. Alena Dolžová Tel: 0918 437 769 E-mail: rkpresov@post.sk Plzenská č.2, 080 01 Prešov Prievidza Darina Súderová, dipl. s. Mobil: 0907 335 921 E-mail: dadizs7@gmail.com NsP Bojnice, Nemocničná 2, 971 02 Bojnice Puchov Bc. Jaroslav Fujerík Mobil: 0917 590 204 E-mail: jaro.fujerik@gmail.com CSS Chmelinec, Hostinská 1620, 020 01 Puchov Rožňava Mgr. Szilvia Toholová Mobil: 0907 997 694 E-mail: sksapa.roznava@gmail.com NsP sv. Barbory, Rožňava Regionálna komora Kontaktné údaje Sídlo Ružomberok Mgr. Jana Dobšinská Mobil: 0905 680 083 E-mail: dobsinskajana@zoznam.sk ÚVN SNP Ružomberok, gen. Miloša Veselá 21, 034 26 Ružomberok, (stará veľliteľská budova, vchod od knižnice III poschodie) Skalica Mgr. Bibiána Krpčiarová Mobil: 0903 197 300 E-mail: bibianakrpc@gmail.com - Spišská Nová Ves Mgr. Petra Sekulová Mobil: 0905 154 730 E-mail: peta.olahova@gmail.com NsP Svet Zdravia, Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves Stará Ľubovňa PhDr. Ľuboslava Kundraciková, MPH, dipl. s. Mobil: 0948 756 700 E-mail: luboslava.kundracikova@gmail.com ĽN n.o., Obrancov Mieru 3, 064 01 Stará Ľubovňa Svidník Mgr. Naděžda Čemová Mobil: 0902 932 464 E-mail: nadezda.cemova@gmail.com Nemocnica arm. gen. L. Svobodu, Dr. Pribulu, 089 01 Svidník Topoľčany Mgr. Mária Machová Mobil: 0911 308 778 E-mail: rksksapa.topolcany@gmail.com Strará poliklinika, 1. poschodie, 17. novembra 1300, 955 01 Topoľčany Trebišov Be. Tatiana Kohanová Mobil: 0905 563 039 E-mail: tana.kohanova@gmail.com NsP Trebišov, a. s., SNP 1079/76, 075 08 Trebišov Trenčín Bc. Táňa Klímová Mobil: 0908 187 419 E-mail: klimovatana@gmail.com FN Trenčín, Legionárska 28, 911 01 Trenčín Trnava PhDr. Dagmar Richnáková Mobil: 0917 793 358 E-mail: trnavasksapa@gmail.com FN Trnava, A. Žarnova 11, 917 75 Trnava Trstená Mgr. Janka Štefanidesová Mobil: 0903 068 890 E-mail: stefanidesova.janka@nsptrstena.sk Hornooravská NsP Trstená, Psychiatrické oddelenie, ul. Mieru 549/16, 028 01 Trstená Veľký Krtíš Estera Konczová Mobil: 0907 339 841 E-mail: estera.konczova@gmail.com VšNsP n.o. Veľký Krtíš, Nemocničná 1, 990 01 Veľký Krtíš Vranov nad Topľou Mgr. Adriana Čandíková Mobil: 0907 286 287 E-mail: adriana.candikova@gmail.com M.R.Štefánika 187/177 B, 093 27 Vranov nad Topľou Vysoké Tatry Mgr. et. Bc. Vladimír Siska, MPH Mobil: 0948 239 644 E-mail: vladimirsiska@gmail.com NÚDTaRCH, n.o., Dolný Smokovec, Dolný Smokovec 70, Vysoké Tatry 059 81 Zlaté Moravce Eva Pacalajová Mobil: 0907 781 943 e-mail: rk.zlatemoravce@gmail.com Mestská nemocnica prof. MUDr. Korca, Bernolákova 2, 953 34 Zlaté Moravce Zvolen Bc. Jarmila Olšiaková Mobil: 0911 776 773 E-mail: olsiakovajarmila@zoznam.sk NsP Zvolen a. s., Kuzmányho Nábrežie 28, PLK - III. poschodie Želiezovce Mgr. Adriana Dávidova Mobil: 0905 166 137 E-mail: adrika65@gmail.com PN Hronovce, Dr. Zelenyáka 65, 935 61 Hronovce Žiar nad Hronom Miroslava Kniebuglová Mobil: 0918 397 116 e-mail: miroslavakniebuglova@gmail.com Všeobecná nemocnica Žiar nad Hronom, Sládkovičova 11, prízemie Žilina PhDr. Jarmila Mackovčáková Mobil: 0918 772 542 E-mail: jmackovcakova@gmail.com FNsP Žilina, V. Spanyola 43, 012 07 Žilina Viac informácií získate kliknutím na nasledujúci odkaz: https://www.sksapa.sk/obsah/reqionalne-komorv/zoznam-reqionalnvch-komor.html Všetky práva vyhradené ©2019 - Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia