I! D6 KONFERENCE-KONGRESY-SYMPOZIA Ročník XII! I Číslo 25 | 5. prosince 2017 TRIBUNE Farmakoterapie chronického žitního onerr Dne 19. října 2017 proběhlo v Olomouci v hotelu NH Cotlection Olomouc Congress odborné sympozium na téma „Zhoršená kvalita života pacientů s žilním onemocněním není pouhým klišé aneb s žilním onemocněním od intimního až po profesní život", podpořené společností Servier. Účastníci se zabývali dvěma odlišnými případy stojícími na zcela opačných koncích klinické klasifikace chronického žilního onemocnění (CVD, chronic venous disease): jednak prvním stadiem COs bez objektivních projevů choroby, avšak s významnými symptomy; jednak nejzávažnějším stadiem C6s, tedy bércovými vředy. Oba případy mají společné značné omezení života pacientů. A právě pacienti byli ve středu zájmu -na jedné straně mladá žena s krásnýma nohama, avšak trpící bolestí a pocitem tíhy v nohou, jejíž kvalita života je navíc zhoršena málo známou žilní poruchou, tzv. syndromem horního louskáčku. Na druhé straně utrpení ženy v aktivním věku, předčasné invalidizované bércovými vředy. Sympozium zahájila jeho předsedající MUDr. Jana Vojtíškova (Ústav všeobecného lékařství, 1. LF UK Praha) a úvodem pozvala paní Karolínu, která popsala svůj příběh. Klinická stadia CVD dle CEAP klasifikace - viz obrázek 1. a problémy se stále stupňovaly, pacientka nebyla schopna pracovat, delší dobu stát, i nadále ji to limituje v péči o prvorozené dítě, má významné psychické problémy. „Když pořád dokola někomu vyprávíte, že vám něco je, ale nikdo vám to nevěří, a vy víte, že vám něco je, tak je to velice těžké," popisuje své zoufalství paní Karolína. Příběh paní Karolíny doplnila odborným komentárem její ošetřující lékařka MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D. (Dermal Centre, Mělník). Paní Karolína trpí tzv. syndromem horního louskáčku a následně syndromem pánevní a renál-ní kongesce. Různé projevy chronického žilního onemocnění onemocněni žil DK hemoroidy Etiopatogeneze pánevní kongesce Společný nález - ínsuficience a/nebo varikózní dilatace ova'ických a/nebc vnitřních ilickýcr žil s refluxem směřujícím do pánevních žiiních pletení a do vnitrní ilické žíly. Nejčastěji postižená - levá v. ovarica Příčiny: mechanické (anomálie, komprese, dilatace), hormonální, kombinace obou, genetické, životní styl Život v bolestech Paní Karolína, štíhlá třicátnice, írpéla od dětství silnými bolestmi břicha, s rodiči často navštěvovali různé ambulance -pohotovost, chirurgii, gynekologii, urologii, vždy s negativním nálezem. Potíže se výrazně zhoršily v těhotenství a po porodu, kdy byly diagnostikovány mnohočet-né varixy v oblasti pánve a dělohy. Druhé těhotenství provázely ještě větší potíže, silné bolesti, varixy v oblasti zevního ge-nitaíu. Toto těhotenství skončilo předčasným porode m, který dítě nepřežilo. Bolesti Refluxní segmenty DK Louskáčkový fenomén Jde o označen í pro kompresi žíly přirozenými anatomickými strukturami s ovlivněním odtoku krve z dané oblasti. Pánevní kongesce postihuje téměř výhradně ženy ve fertilním. věku, je provázena zánětem a hlavně silnou bolestí. „Pánevní kongesce je příčinou asi třetiny bolestí v pánvi, trpí jí asi čtyři procenta žen," uvedla MUDr. Černohorská. První potíže se objevují s nástupem menstruace, vrcholí kolem 35. roku, u většiny žen bolesti ustávají po klimakteriu. Etiopatogeneze pánevní kongesce Společným nálezem je Ínsuficience a va-rikózní dilatace ovarických nebo vnitřních ilických žil s reíluxem směřujícím do pánevních žilních pletení a do vnitřní ilické žíly. Nejčastěji bývá postižená levá vena ovarica. „Fenomén horního louskáčku začíná stenózou renální žíly, což vede k městnání v levé ledvině, levé ovariál-ní žíle, následně tuto patologii přebírají ostatní plexy-pí, v. ovaricus,pl uteritius, pl. vesicalis a další," uvedla MUDr. Černohorská. Příčiny bývají často mechanické, například chybění nebo postižení chlopní nebo komprese, významné jsou i vlivy hormonální a častá je kombinace obou faktorů. Pánevní kongesce působí bolesti zad nebo levého boku, mikční obtíže, varixy v oblasti dolních končetin a geni-tálu, bolesti se zhoršují v období ovulace, při menstruaci, v těhotenství, provokujícím faktorem může být i hormonální kontracepce, dlouhé stání nebo i sezení, některé sportovní aktivity. Terapie Základem je konzervativní terapie s využitím kompresivních kalhotek a veno-farmak, další možnost představuje terapie chirurgická. Vzhledem k velké bolestivosti onemocnění bývá nezbytné použít i analgetika, popř. antidepresiva. Chirurgická léčba zahrnuje pěnovou sklerotizaci, popř. stenty, obvyklým problémem je ale tvorba kolaterál a návrat obtíži. Vzhledem k tomu, že onemocnění je významně ovlivňováno estrogeny, potíže ustupují v klimakteriu. Bolest, strach, zápach, samota I druhou část setkání uvedl příběh pacientky, paní Ema popsala svůj život poznamenaný bércovými vředy Kvalitě života u pacientů s žilnimi bércovými vředy se následně věnovala MUDr. Veronika Slonková, Ph.D.: z Dermatovenerologic-ké Miniky TN u sv. Anny v Brně. Bércovými ulceracemi trpí ve vyspělých zemích jedno procento dospělé populace, incidence je vyšší v populaci starší 50 let. Jedná se o chronické onemocnění - 60 procent ulcerací trvá déle než půl roku, třetina z nich se hojí déle než jeden rok. Tři Čtvrtiny ulcera-cí j sou venóz-ního původu. Onemocnění je ekonomicky velice náročné - náklady na léčbu chronických žilních onemocnění ročně přesahují v ČR 350 milionů korun, onemocnění výrazně snižuje kvalitu života. Jak hodnotíme kvalitu života? Dle definice WHO z roku 1994 je kvalita života to, jak člověk vnímá své postavení v životě v kontextu kultury, ve které žije, a ve vztahu ke svým cílům, očekáváním, životnímu stylu a zájmům. Dá se taká označit jako emoční, sociální a fyzický pocit pohody a schopnost jedince vykonávat obvyklé Činnosti v běžném životě. Nástroji ke zjišťování kvality života jsou dotazníky, jak všeobecné (generické), které hodnotí všeobecně celkový' stav nemocného bez ohledu na konkrétní chorobu, tak dotazník)1 specifické, vytvořené pro určitou cílovou skupinu pacientů s konkrétní nemocí. Specifické dotazníky obvykle hodnotí bolest, tělesné problémy, sociální aspekty, ovlivnění běžného života, psychologické aspekty a aspekty léčby. Bolest Bolest je hlavním faktorem snižujícím kvalitu života. Ulcerace jsou onemocnění značně bolestivé, sttnýrni bolestmi trpí kolem 80 procent pacientů s venózní nebo arteríální uicerad, z toho je ve 20 procentech případů bolest extrémní. Důsledkem chronické bolesti je mimo jiné i zpomalení hojení ran, bolest je totiž sil- Dělení bolesti podle mechanismu vzniku I nociceptivní bolest - vznik při poškozeni tkáně stimulací intaktních aferent- ních nervových zakončení I neuropatická bolest - vznik poškozením periferních nervů I psychogenní bolest - vznik na základě strachu a úzkosti pacienta Nemeth etai Ostomy/WoundManage Z004,50(1):34-46. Terapie bolesti I nodceptivnl bolest: NSAF I neuropatická bolest: 1 tricykiická antidepresiva (amitriptylin) I antikonvulziva (karbamazepin) Polovina pacientů s chronickými ulceracemi trpí neuropatickou bolestí BriggsMetal. WoundRepReg2007. ný stresový faktor. Při aktivaci hypotha-lamo-hypofyzárně-nadledvinové osy dochází k vyplavení jednak katecholaminů (adrenalin, noradrenalin, dopamin), které způsobují vazokonstrikci a následně lokální hypoxii, tedy zhoršují prokrve-ní rány, a tím zpomalují hojení. Dalším stresovým faktorem je kortizol, který snižuje zánětlivou odpověď organismu, což opět zhoršuje hojení. Odstranění nebo alespoň zmírněni bolesti je tak nezbytnou součástí terapie. Bolesti jsou jak nociceptivní, tak neuropatické, uplatňují se i bolesti psychogenní, vznikající na základě strachu a úzkosti pacienta. Tomu musí odpovídat i léčba bolesti. „Většina bolestí je nedostatečně léčena. Největší bolesti pacienti zažívají při převazu rány, pro 40 procent z nich je převaz nejhorší Částí běžného života," uvádí MUDr. Slonková. Různé typy bolesti ie nutno brát v potaz při výběru medi-kace, pri účasti neuropatických bolestí je nutné užít při léčbě napr. tricykiická antidepresiva (amitriptylin) nebo antikonvulziva (karbamazepin). Často bývá nezbytné nasadit pacientovi i antidepresiva. Bolestí to nekončí Chronická bolest není jediným problémem, pacienti trpí poruchami spánku, slabostí, únavou. Zásadním problémem je také zápach z rány, ten vede k omeze Kvalita života - definice ní sociálních kontaktů až k sociální izolaci. Tímto problémem trpí až polovina pacientů. Další potíže působí pacientům mokvání a prosakování ran, všechny tyto problémy zhoršují mobilitu a soběstačnost, opět tak výrazně snižují kvalitu života pacienta. Terapie Mezi rozhodující faktory určující kvalitu života patří intenzita bolesti a velikost a doba trvání ulcerace. Terapie žilních bércových vředů je kauzální (chirurgická) a konzervativní (lokální terapie ulcerace, medikamentózni terapie a kom-presivní terapie). Jedno obinadlo nestačí Základem léčby žilních bércových vředů je komprese, při adekvátní kompresi se zahojí 50-70 procent všech žitních bércových vředů menších než 10 cm2 do tří až šesti měsíců. „Problémem je, že více než polovina pacientů aplikuje kompresní prostředky špatně. Obvykle argumentují tím, že se se správně přiloženým kompresním obinadlem nevejdou do bot, a tak aplikují pouze jedno obinadlo, a to pouze od kotníku ke kolenu. Někdy dokonce obvazy připevní p rubaném, který jako dlotihotažirý materiál do flebologie vůbec nepatří. Tímto způsobem se pacienti spíš poškozují," zdůraznila MUDr. Slonková, I „Kvalita života je to, jak člověk vnímá své postaveni v životě v kontextu kultury, ve které žlie, a ve vztahu ke svým cílům, očekáváním, životnímu stylu a zájmům" (WH0.1994;. I emoční, sodátnt a fyzický pocit pohody a schopnost jedince vykonávat obvyklé činnosti v běžném životě (Donald, 2003) Dotazník I nástroj ke zjišťování kvality života i různé otázky seskupené do několika tzv. dimenzí či domén, které koresponduji s jednotlivými oblastmi lidského života I fyzikální funkce [mobilita, soběstačnost, zrak, sluch, kontinence) I emocionalita (deprese, Irtóstivost, pocity strachu) I sociální funkce (vztahy v rodine, její podpora, vztahy k okolí, náplň volného času) Generické dotazníky I hodnotí všeobecně celkový stav nemocného bez ohledu na konkrétní chorobu I porovnání kvality života při jednotlivých typech onemocnění mezi sebou I porovnání se zdravou populací I nevýhoda - široké zaměření Pfice P, Hardíng K. A Compendium qf CBnkaí Research ar.d Pnctka 1996;3:91-94. Specifické dotazníky I vytvořeny speciálně pro určitou cílovou skupinu pacientů s konkrétní nemoci I využívány pro měření vlivu určité nemoci na zdraví pacienta I otázky vztaženy k oblastem kvality života, které jsou nejvíce ovlivněny danou chorobou I větší sensitivita, schopnost určit i mírné změny v kvalitě života pacienta Hareendran e-í sí. Measunng the impactof venous leg ulcers on quality oflife.j Wound Care ?.00S Faktory určující kvalitu života pacientů s uícus cruris venosum: I velikost ulcerace I doba trvání ulcerace I intenzita bolesti I mobilita, poruchy spánku I chronický charakter uleerací - dlouhodobé ovlivnění kvality života I nutnost včasné terapie bércových vředů Ročník XIII I Číslo 25 | 5. prosince 2017 KONFERENCE ■ KONGRESY ■ SYMPOZIA D7 II ocnění má smysl Nová doporučení farmakologické Léčby žitních onemocnění V roce 2014 byla vydána nová mezinárodní doporučení pro léčbu chronického žilního onemocnění, české doporučené postupy byly aktualizovány v roce 2016. Jediným venoaktivním farmakem s nejvyšším stupněm doporučení 1, které je indikováno pro všechna stadia chronických žilních onemocnění, je MPFF -mikronizovaná purifikovaná rlavonoidní frakce obsahující pět aktivních flavo-noidů: diosmin, hesperidin, isorhoifo-lin, linarin a diosmetin. Na českém trhu je MPFF obsažen pouze v přípravku De-tralex. Ten je také jako jediné venofarma-kum doporučován u léčby žilních bércových vředů. Flavonoidy v něm obsažené Zkrácená informace o přípravku Detraleť SLOŽENÍ*: Flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg (mikronizovaná, purifikovaná flavanoidní frakca - MPFF): Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg vyjádřené jako Hesperidin urn v jedné potahované tabletě, INfllKACE*: Léčba příznaků a projevů chio dolní h kuica n funkcn cl neho organických; pocittíhy, bolest, nočníkřeče, ede'm.írofické změny, včetně bércového vředu, LéčhaakutníatakyhemoroidálnílioonemoGnění,základníle'Gbasubjektivních příznaků a funkčních objekbvnícr) projevu hemoroiriálního onemocnění. Přípravekje indikován k léčbě dospělých. DÁVKOVANÍ A ZPŮSOB PODANÍ*: Venalymfatická insuficience: 2 tablety denné. Hemoroidální onemocnení: Akutní ataka: B tablet denné během 4 dní, pote 4 tablety denně další 3 dny, Udržovací dávka; 2 tablety denne, K0NTRAIND1KACE*: Hypersenzitjvita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*: Podávání přípravku Detralex v symptomatické léčbě akutních hemoroidíi nevyločoje léčbu dalších onemocnění konečníku, Pokud symptomy brzy neodezní, je nutné provést proktologické vyšetření a léčba by rjréia být přehodnocena. INTERAKCE*: Žádné. FERTILITA*. TĚHOTENSTVÍ/KOJEN í*; V i i studen na zviř™1! nebyly zjištěny teratogens účinky a nebyly prokázány zídn ni e ani potí e v chování mláďat během období ki i i! jznamtiijny ani u lidí. Z dostupných údajů o podávání přípravku těhotným ženám vyplývá, že oedochází k žádnému nepříznivému ovil/ f reprodukční to m\{ m i < /Iv na fertilitu u samců a samic potkanu, ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Žádný, NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: průjem, dyspepsie, nauzea, vomitus, Vzácné: závratě, bolesti hlavy, pocit neklidu, vyrážka, svědění, kopřivka, Méně časté: kolitida. Frekvence neznáma: abdominální bolest, ojedinělý otok obličeje, rtu, víček, výjimečně Quinckeho edém, PREDÁVKOVANÍ*: FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Venatoníkum 11 u i ií n i a vazoprotektivum. Detralex působí na zpětný návrat krve ve vaskulárním systéme: snižuje venózní distenzibilitu a redukuje venostázu, na úrovni mikrocirkulace normalizuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci, zvyšuje lymfatický průtok. UCHOVÁVÁNÍ*: Při teplotě do 30°C. VELIKOST BALENI*: 30,60,120 a 180 potahovaných tablet, Datlím revize textu: 24,7.2017 r' r( ! i i i částečné hráze >' i fjiipIio /dia^tmlio iQjhtPiii i\i Se nam cen c . i i hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Registrační číslo: 85/392/91-C. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABQRATOIRES SERVIER 50. rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Dalšíinfnrmace na adrese: Serviers.r.o., Florentinům, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel,: 222 118 111, www.servier.cz *Pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o prípravku 1, Pascarella L et al, Mechanisms in experimental venous valve failure and their modifications by Mm hiiUm^. Eur J Vase Endouasc Surg. 2008;35:102-110, experimentální studie. 2. Nicolaides A et al, Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence, Int Angioi. 2014:33(2); 126-139,3. Tscukanov YT, Toukanov AY, NikolaychiM Great saphenous vein transitory reflux in patients with symptoms related to chronic venous disorders, hut without visible signs (CQs), and its correction with MPFF treatment, Phleboiymphology. 2015;22(1);18-24. ^. ^ 4. Souhrn údajů o přípravku .__ Detralex, datum poslední 1^.—______ revizetextu:24,7,2017, —^ SĚRVIER Klinická účinnost MPFF (účinná látka přítomná v LP Detralex) je vyšší než účinnost samotného diosminu působí synergicky, což potencuje klinický efekt léku. „V uznávané a doporučenými postupy citované studii F. A. Alla-erta měl samotný diosmin stejný efekt na redukci otoku jako píacebo, zatímco MPFF měly účinek čtyřikrát silnější než samotný diosmin," zmínila MUDr. Slon-ková. „Hlavními faktory, které určují kvalitu života pacientů s žilními bércovými vředy, jsou bolest, velikost a doba trvání uleerace. Z toho také plyne nutnost včasné a účinné terapie bércových vředů už v iniciálních stadiích" shrnula závěrem MUDr. Slonková. V posledním příspěvku MUDr. Jana Vojtíškova zmínila výsledky studií týkajících se prevalence žilních onemocnění. Jasně z nich vyplývá, že rozhodujícím faktorem pro vznik a rozvoj chronických žilních onemocnění je životní styl. Základním pilířem jejich léčby tak jsou režimová opatření, která je ovšem podle studie Adherence 2014, která proběhla v českých ordinacích, schopna dodržovat pouze jedna třetina pacientů. Druhým pilířem léčby CVD je kompresní terapie, kterou pacienti často odmítají nebo ji provádějí nesprávně, a třetím pak farmakotera-pie, kde je compliance pacientů nejlepší. „Cílem léčby CVD by měla být prevence vzniku a stabilizace žilní hypertenze, léčba by měla být celoživotní a kontinuální k zabránění progresi onemocnění v horší stadia," uvedla na závěr MUDr. Vojtíškova. vra Synergicky efekt MPFF pro vyšší klinickou účinnost Detralex Diosmin Placebo —r~—r -1,0 < 0,01 v porovnání s placebem i -15 % placebo detralex diosmin hesperidin Linarin isorhoifolin diosmetin MPFF: mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce (450 mg diosminu, 50 mg hesperidinové frakce obsahující synergicky působící flavonoidy: hesperidin, isorhoifolin, linarin, diosmetin) Paysantj, etai. Int Angioí 2008;27:81-85. Mechanismus účinku hlavních venofarmak podle údajů založených na důkazech Srovnávané látky Statistická významnost Závěr MPFF versus čistý diosmin p < O.OOOOl MPFF > Čistý diosmin Placebo versus čistý diosmin p = MS Bez rozdílu Účinek na: Kategorie Lék Žilní Žilní stěnu a chlopně Kapilární propustnost tickou drenáž Hemore-o logické poruchy volných MPFF + + + + + + Flavonoidy (y-benzopy-rony} Nemikronizovane nebo syntetické diosmíny* Rutin a rutosidy + + + + Anthokyany + Proanthokyanidiny + + a-benzopyrony Kumarin + + Saponiny Escin + + + Extrakt z Ruscus + + j Jiné rostlinné extrakty Extrakty z gingko* ] Syntetické prípravky Calcium dobesilát + + + + Benzaron* Nafta zon* Albert FA. Int Angiol; 2012; 31(4); 310-315. * Údaje nejsou k dispozici. Nicolaides AN, Perín M. lntAngiology20l4;33(2):l26-139. detralex MPFF - mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce Chrání strukturu a funkci žil Léčba chronického žilního onemocnění4 strait Léčba hemoroidálního onemocnění4