II C2    KARDIOLOGIE-TEMATICKÁ PRÍLOHA
Ročník XIII I Číslo n I 30. května 2017
MEDICAL TRIBUNE
Nebojme se u LDL cholesterolu ambiciózních terapeutických cílů
Na potenciál kombinační léčby dyslipidémii se zaměřilo sympozium společnosti MSD, které bylo součástí letošního výročního kongresu České kardiologické společnosti. Středobodem tu byla číslice 1,8 a hlavně otázka, zda tato hodnota LDL cholesterolu má být dlem léčby u naprosté většiny nemocných.
'P«k»llii.4ltB,|
Sympozium zahájil prof. MUDr. Richard Češka, CSc, předseda České internistic-ké společnosti ČLS JER Na úvod zdůraz nil, že ateroskleróza je podkladem pro většinu kardiovaskulárních onemocnění. „Z hlediska jejich prevence je klíčové ovlivnění rizikových faktorů atero-sklerotických procesů. U dyslipidémii ie zásadním rizikovým faktorem zcela nesporné LDL cholesterol, na ten bychom se přece jen měli zaměřit nejvíce. Mohlo by se zdát, že pro běžnou praxi je u něj cílová hodnota 1,8 mmol/mol příliš nízká a ze u velké části nemocných se k ní nepřibližujeme. Měli bychom se o to ale snažit."
První prezentace se netradičně ujala dvojice přednášejících -prof. MUDr, Hana Rosolová, DrSc, z II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň a doc. MUDr. Michal Vrablík> Ph.D., z 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, Tito dva odborníci své vystoupení pojali jako dialog, ve kterém nechali prostor i na to, aby se navzájem překvapili. Nejprve se pokusili zformulovat odpověď na otázku, kdo potřebuje účinnou léčbu zaměřenou na snížení LDL cholesterolu (LDL-C).
ni diabetici nad čtyřicet let dnes mají brát statin. Spadají sem rovněž nemocní s nefropatií, tedy s glomerulární filtrací pod 60 ml/min/1,73 m2."
V sekundární prevenci je situace jasnější. „Statin je indikován od prvního dne po akutním koronárním syndromu bez ohledu na lipidogram - a to v nej-vyšší dávce (80 mg atorvastatinu, respektive 40 mg rosuvastinu)," připomněla prof. Rosolová. Kontraindikad mnoho není, toto pravidlo neplatí napr. pro nemocné s očekávanou délkou života kratší než půl roku.
Kam klesají cílové hodnoty?
Následně doc. Vrablík komentoval cílové hodnoty sérových lipidů podle doporučení EAS/ESC z roku 2016. „Aktuální doporučení, stejné jako všechny předchozí edice, opět zpřísnila cílové hodnoty pro primární léčebný parametr, kterým u dyslipidémii zůstává LDL-C'1 řekl.
U nemocných se středně zvýšeným rizikem je podle doporučených postupů tímto cílem koncentrace LDL-C menší než 2,6 mmol/1 a její snížení o 50 procent, pokud nemocní vstupují do léčby s hodnotou 2,6-52 mmol/1. U ne-
■ MUDr. Richard Češka, CSc, a prof. MUDr Hana Rosolo
Kdo všechno má brát statiny?
Prof. Rosolová vyšla z Evropských doporučených postupů pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi z roku 2016, na kterých spolupracovalo deset odborných společnosti spolu s daíŠími pozvanými experty. Nejprve se zaměřila na primární prevenci, kde je odpověďsložitějSí. „Podle tohoto mimořádně důležitého dokumentu by farmakologickou hypolípidemickou léčbu měli dostat pacienti, kteří sice ještě nemají maniťéstní kardiovaskulární onemocnění, ale patří do pásma vysokého (5 až 10 procent) nebo velmi vysokého (více než 10 procent) celkového kardio-vaskulárního rizika, tj. absolutního rizika, že v následujících deseti letech mohou zemřít v důsledku fatální kardiovaskulární příhody. Totéž platí i pro nemocné s extrémní koncentrací cholesterolu, a tedy i s familiární hypercholesterolé-mií a také nemocné s diabetem. Všich-
mocných ve velmi vysokém riziku (tedy i u těch po akutním koronárním syndromu) je cílem koncentrace LDL-C nižší než 1,8 mmol/1 a její snížení o 50 procent u pacientů se vstupní hodnotou 1,8-3,6 mniol.
Prof. Rosolová připustila, že takové vymezení nemusí být na první pohled srozumitelné: „Možná to takto vypadá složitě. I autoři guidelines se snaží o větší zjednodušení. Na nedávném pražském kongresu EAS jeden z nich říkal: .Prosté si pamatujte, že všem pacientům s vysokým a velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem se má snížit LDL cholesterol alespoň o padesát procent, bez nějakých limitů.'"
K redukci LDL cholesterolu se primárné používají statiny, léky, které jsou v klinické praxi již od devadesátých let minulého století a u nichž je k dispozici obrovské množství dat. V této souvislosti doc. Vrablík zmínil studii WOSCOPS,
která potvrzuje, že efekt intervence statiny trvá po desetiletí.
„Léčba statinem však neznamená pouhé použití základní dávky. Titrace do maximální dávky, respektive do maximální tolerované dávky nemocným přináší další beneftt," To doc. Vrablík demonstroval na metaanalýze sedmi studií, které porovnávají standardní a intenzivní terapii. Razantnější přístup k použití statinů vedl k poklesu rizika ú m rtí z kardiovaskulární příčiny o dalších 16 procent. „Toto další zlepšení prognózy platí i pro diabetiky. Jsou to stará dogmata, která se ne vždy propracovala do běžné praxe, a tak nám nezbývá než to stále opakovat," připustil doc. Vrablík.
jak jsou na tom čeští pacienti?
A jak to vypadá s dosahováním cílových hodnot v Českém prostředí? Pro sekundární prevenci se lze opřít o data ze studií EUROASPIRE I až IV, kterých se čeští odborníci účastní od samého začátku v roce 1995. Velmi aktivní je v ní i pracoviště II. interní kliniky, „Z pacientů po akutním koronárním syndromu se v roce 2012/2013 kolem 40 procent pohybovalo s koncentrací LDL-C nad 2,5 mmol/1, tedy nad starší cílovou hodnotou. Nad hodnotou 1,8 mrnol/1 pak bylo 76 procent všech pacientů. Je to trochu lepší než evropský průměr. Koncentraci LDL-C nad touto hranicí má 81 procent nemocných ve všech zemích," popsala prof. Rosolová. Tato studie vypovídá i o tom, jakým způsobem jsou češti nemocní reálně léčeni. „Statiny užívalo 88 procent pacientů, což vypadá velmi dobře. Horší je, když se zaměříme na dávkování statinů - stále nejpoužíva-nějši byla dávka 20 mg jakéhokoli statinů (nejčastěji atorvastatimi)."
Pacienti jsou tedy v tomto směru výrazně poddávkováni. „Samozřejmě si spolu s kolegy z ostatních zemí klademe otázku, proč tomu tak je. Je za tím naše obava z nežádoucích účinků? Je to špatnou compliance našich pacientů, když se pacienti i kvůli internetu stále častěji setkávají s negativními informacemi o Stalinech? Nebo je tam skutečná intolerance?" ptala se prof. Rosolová.
Opatrně s nálepkou „statin intolerantní"
Podle doc. Vrablíka je statinovou intoleranci obtížné už jen definovat a diagnostikovat, natož pak se s ní potýkat. „Nesnášenlivost statinů je velmi heterogenní nozologická jednotka, ani u je-
jího nejčastějšího příznaku - myalgie -nemáme objektivní nástroj, jak potvrdit, že skutečně jde o problém v příčinné souvislosti se statiny." Lékařům by při diagnostice Stalinové intolerance mohl pomoci skórovací systém, který Česká společnost pro aterosklerózu vytvořila spolu se Slovenskou asociací atero-sklerózy. Tento materiál vyšel v Athero-Review č. 1/2016.
„Než pacienta označíme jako Tstatin intolerant ní ho', musíme si uvědomit, že mu tím bráníme v benefitu, který statiny přinášejí. Někdy k nám nemocní s takovým označením přicházejí, a přitom se nikdo nepokusil o titraci nebo záměnu starinu, [e například zarážející, že v za slepených studiích s inhibitory PCSK9 minimálně 40 procent nemocných, kteří byli zařazeni jako intolerantní, statin tolerovalo," řekl doc. Vrablík a varoval rovněž před nadhodnocováním významu hodnoty kreatinkinázy (CK) jako markeru postižení svalu při terapii statiny. „Je to velmi nespecifický parametr. Na druhou stranu pokud je CK vysoké, pacient má potíže a koreluje to s nasazením statinů, je diagnóza statinové intolerance poměrně jasná."
Když statin nestačí
I při plném využití potenciálu statinů však zůstává velká skupina pacientů, kte -ří cílových hodnot nedosahují. „Máme dnes i jiná účinná hypolipidemíka, nemůžeme čekat, až přijdou a budou široce dostupné inhibitory PCSK9," zdůraznil doc. Vrablík.
Osvědčeným a účinným hypolipide-mikem je ezetimib, který je již k dispozici i ve fixní kombinaci se statinem. Využití tohoto postupu se může opřít mimo jiné o studii IMPROVE-IT, což bylo jedno z nejdiskutovanějších klinických hodnocení roku 2014. Do této studie bylo zařazeno 18 144 pacientů ve věku nad 50 let, kteří byli hospitalizováni v posledních deseti dnech pro akutní koronárni syndrom, šlo tedy o nemocné ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku. Jejich LDL-C byl většinou pod 2,5 mmol/1. Ženy tvořily 25 procent tohoto souboru.
Primární cílový ukazatel byl složený z úmrtí z kardiovaskulární příčiny, infarktu myokardu, dokumentované nestabilní angíny pectoris vyžadující re-h o špital izaci, koronárni revaskularizace nebo cévní mozkové příhody. „Přidání ezetimibu ksimvastatinu u této populace vedlo k relativně malému snížení LDL-C, a to o 0,4 mmol/1. Vyústilo však v šesti-
procentní snížení výskytu kardiovaskulárních příhod oproti simvastinu. Je to další potvrzení, že při ovlivnění LDL-C platí pravidlo, že čím níže, tím lépe, Studie IMPROVE-IT nám mimo jiné dala jistotu, ze když pacient netoleruje vyšší dávku statinů, můžeme k nižší dávce těchto léků přidat ezetimib," řekla prof. Rosolová.
Každá příhoda se počítá
Ještě větší přínos terapie statin/ezetimib se prokázal, pokud se hodnotily i opakované kardiovaskulární příhody, nejen ty první, „Z těchto dat vyplývá, že v souboru studie 1MPROVE-1T přidání ezetimi-bu zabránilo 183 infarktům myokardu, 80 CMP nebo 162 perkutánním koronárním intervencím," uvedl doc, Vrablík.
Další analýzy studie IMPROVE-IT se zaměřily na to, kdo z léčby statin/ezetimib má nejvétěí užitek. Podle nich nej-větši přínos z této léčby měli ti nemocní, u nichž byly přítomny více než tri indikátory rizika - u takových pacientů relativní riziko klesalo o téměř dvacet procent (a absolutní riziko se snížilo
0 šest procentních bodů). Mezi tyto indikátory se počítaly věk nad 75 let, diabetes, hypertenze, kouření, PAD, anamnéza CMP, anamnéza CABG, srdeční selhání a snížení funkce ledvin (glomerulární filtrace pod 60 ml/min/1,73 m2}. „Snížení absolutního rizika ze 40 procent na 34 procent je v tomto případě skutečně významný výsledek," podotkl doc. Vrablík.
Nápadný byl užitek, kterýž léčby eze-timíbem měli diabetici - ti tvořili téměř třetinu souboru studie IMPROVE-IT. „Mohlo to být tím, že diabetici mají celkové riziko vyšší, a proto se efekt kombinace projevil lépe. Objevily se ale i úvahy, zda nemá ezetimib další pleiotropní účinky. To, že by tomu tak mohlo být, naznačují některé malé studie. Podle nich ezetimib zlepšuje inzulínovou rezistenci," komentovala prof, Rosolová. Připomněla také, že nyní je i na českém trhu k dispozici kombinace ezetimibu s ator-vastinem. „Víme, že efekt malé dávky atorvastarinu s ezetimibem má účinek srovnatelný s vysokou dávkou statinů,
1 to je dobré vědět pro klinickou praxi."
„Byl bych ještě raději, kdybychom viděli vysoké dávky statinů a ezetimib. Mít nízký cholesterol je bezpečné, jak nyní víme i ze studii s PCSK9," reagoval doc. Vrablík.
POKRAČOVANÍ NA STRANÍ Cb ■ ■ ■
II C6    KARDIOLOGIE-TEMATICKÁ PŘÍLOHA
Ročník XIII I ííslell I 30.kv«nä201? TRIBUNE
Konvenční kardiostimulátory by neměly být kontraindikací pro MRI
Edoxaban má své výhody...
Implantované konvenční kardiostimulátory (PPM) a kardiovertery-defibrilátory (1CD) jsou dosud považovány za absolutní kontraindikací vyšetření magnetickou rezonancí (MRI). Začíná však přibývat zpráv o případech, kdy byla pacientům s těmito implantovanými přístroji pro vedena MRI, aniž by se o této kontraindikací vědělo, a vyšetřeni proběhlo bez. jakýchkoli komplikací. Aby mohli tento jev systematicky zkoumat, začali výzkumníci v rámci multicentrické studie MagnaSafe Registry (částečně financované farmaceutickým průmyslem) v roce 2009 prospektivně zařazovat ke sledování pacienty, kteří byli sice z důvodu implantovaných přístrojů kontraindikováni k vyšetrení MRI, avšak provedení MRI klinicky potřebovali. V rámci studie bylo povoleno pouze mimohrudní skenová-ní na přístroji se silou pole 1,5 T. Kromě toho se studie řídila striktním protokolem pro adekvátní programování, včetně DOO/VOO stimulace u pacientů závislých na kardíostimulátoru a včetně deaktivace ICD terapie. Registr zahrnoval 1 000 MRI skenů u pacientů s PPM a 500 skenů u pacientů s ICD. Nebyla zjištěna žádná úmrtí, inhibíce kardiosti-mulace (chybějící impuls), selhání stimulace ve vyvolání depolarizace myokardu během skenování nebo výskyt komorové arytmie, Bylo zaznamenáno šest epizod fibrilace síní nebo flutteru. Jeden z ICD přístrojů po MRI vyšetření neodpovídal na komunikaci programátoru a bylo třeba jej okamžité vyměnit. Šestkrát bylo pozorováno dílčí elektrické resetování přístroje. Občas byly zaznamenány drobné změny v parametrech elektrod.
Komentár
Dogma nepředstavuje reálná fakta. V této prospektívní studii extrathorakálního skenování pomocí MRI u pacientů s PPM nebo ICD byla celková bezpečnost vcelku dobrá. Tyto zobrazovací studie nebyly bez rizík, ale tato rizika byla malá. Nicméně tato studie nebyla otevřená pro všechna vyšetření MRI u všech pacientů. Protokol byl striktní, pokud jde o kritéria pro výběr pacientů, specifikaci přístroje MRI (1,5 T) a programování před i po MRI vyšetření. Navíc úhrady od Me-dicare byly omezeny pouze na implantované přístroje ve schválených klinických studiích (https://www.cms.gov/Medica-re/Coverage/Cove r age-with-Evidence--Development/MRA_MRI.html). I tak se však zdá, že v těchto limitacích lze provádět vyšetření magnetickou rezonancí i u pacientů s PPM nebo ICD.
Mark S. Link, NEJMJournal Watch
■ ■ ■ POKRAČOVANÍ ZE STRANY C4
Rozdíly mezi oběma skupinami nebyly zjištěny ani v sekundárním kompozitním cílovém ukazateli (rekurentní VTE a úmrtnost z jakýchkoli příčin), ani v úmrtností z jakýchkoli příčin. Podobné nálezy byly u nemocných léčených pro plieni embólii. „Non-inferiorita edoxabanu pro účinnost byla jednoznačné potvrzena, a to i u nemocných léčených nižší dávkou," řekla doc. Karetová.
U bezpečnosti byla potvrzena superiorita edoxabanu. Primárním cílovým ukazatelem bezpečnosti bylo klinicky relevantní krváceni (závažné nebo méně závažné klinicky relevantní). Při jeho hodnocení bylo zjištěno, že při léčbě edoxabanem došlu k významnému snížení rizika krvácení (p = 0,004 pro superioritu). I zde byl přitom warfarin relativně dobře kontrolovaný - medián TTR byl 63,5 procenta.
Podle doc. Karetové zajímavé výsledky přineslo sledování podskupiny nemocných s plieni embólií. „Víme, že tito pacienti mají horši prognózu, pokud je zvýšená koncentrace NT-proBNP. I proto se tento parametr ve studii sledoval - byl stanoven u 90 procent nemocných s plieni embólii, patologická hodnota NT-proBNP nad 500 pg/ml byla zjištěna u 28 procent z nich. Účinnost edoxabanu byla prokázána i u nemocných s plieni embólií a eleva-ci NT-proBNP v intermediárním riziku. V této podskupině byla re-kurence nemoci u warfarinu dvojná-
sobná oproti edoxabanu, ale šlo o velmi malá čísla."
Hlavní závěry studie HOKUSAI-VTE shrnula doc. Karetová takto: „Edoxaban v základní dávce 60 mg jednou denně byl oproti konvenční léčbě non-inferi-orní ve smyslu účinnosti, zároveň byl bezpečnější ve smyslu velkých a klinicky významných krvácení. Tento efekt byl konzistentní v různých podskupinách, včetně nemocných s plieni embólií. I nižší dávka edoxabanu byla bezpečnější než warfarin a měla současně zachovánu účinnost."
Větší využití antikoagulace přináší své ovoce
V závěrečné diskusi zazněl dotaz, jak dlouho má antikoagulační léčba trvat. U hluboké žilní trombózy je tato otázka do značné míry otevřená, u fibrilace síní je odpověď jednodušší. „Pokud má pacient rizika, má brát antikoagulan-ci, což zpravidla znamená celoživotně," řekl prof. Kautzner.
Všichni mluvčí také odpovídali na otázku, kdo je ideální pacient pro léčbu edoxabanem. „Podle mého názoru je velmi silným parametrem pro volbu edoxabanu mimo jiné pravé plícní embólie," uvedla doc. Karetová.
Prof. Kautzner v této souvislosti znovu podotkl, že ve studii ENGAGE AF-TIMI48 byli zahrnuti nemocní s poměrně velkým rizikem. „A pokud funguje lék u rizikových pacientů, bude fungovat i u méně rizikových. Tento lék je tedy s výhodou možné využít u nemocného s vyšším rizikem krvácení, vhodnou populací jsou starší, fragilní pacien-
ti, kteří upřednostňují dávkování jednou denně." Prof. Špínarová zmínila, že fibrilace síní bývá častým doprovodným onemocnením u srdečního selhání, u těžších forem srdečního selhání jde až o polovinu nemocných: „jedná se přitom většinou o starší polymorbidní nemocné, u nichž je problém polypragmazie. Kde to jde, snažíme se jejich léčbu maximálně zjednodušovat, a v tom nám edoxaban vychází vstříc."
Běžná komedikace nemocného se srdečním selháním zahrnuje betablokáto-ry, spironolakton, diuretika a inhibitory ACE nebo sartany. „U žádné z těchto lékových skupin není v souvislosti s podáváním edoxabanu problém interakce," doplnil prof. MUDr, Miloš Táborský, CSc, MBA, předsedající sympozia.
Prof. Kautzner upozornil na to, že ve vztahu fibrilace síní a srdečního selhání se často zaměňuje příčina a důsledek. „Fibrilace síní může být i důvodem selhávajícího myokardu. Když u některých nemocných vyléčíme fibrilaci, vyléčíme nebo podstatné zlepšíme i srdeční selháni. V praxi se na to zapomíná. Takoví pacienti se k nám dostávají a mnohdy vidíme, že se u nich nikdo nepokusil o kontrolu rytmu, nikdo se nesnažil o kardíoverzi, nehledě na to, že i oni přicházejí bez antikoagulace."
Podle prof. Táborského se ale povědomí o nutnosti antikoagulační léčby rychle zlepšuje. „Je to z velké části dáno nástupem NOAC. Tato léková skupina je stále rozšířenější, což samozřejmě zvyšuje náklady. Větší důraz na antikoagu-lací ale přináší své ovoce," řekl na závěr sympozia prof. Táborský. Ion
Clopidogrel některým pacientům    Nebojme Se U LDL Cholesterolu...
prius nepomůže, maji defektni gen J
Čínská studie ukázala, že gen, jenž způsobuje ztrátu funkce enzymu pro vznik aktivního metabolituclopídogrelu, negoval přinos tohoto protidestičkového léčiva pro sekundární prevenci cévní mozkové příhody.
Clopidogrel je protidestičkové léčivo užívané pro prevenci výskytu krevních trombú, např. u infarktu myokardu či cévní mozkové příhody (CMP). Aby clopidogrel mohl uplatnit své antikoagulační účinky, musí být v organismu konvertován na aktivní metabolít pomocí enzymu CYP2C19 v systému cytochro-mu P450. Ne u všech pacientů však clopidogrel působí se shodnou intenzitou. Polymorfismy v genu CYP2C19 totiž vedou k individuální variabilitě odpovědi na podaný clopidogrel.
Ve studii CHANCE si investigátoří dali za úkol posoudit, zda účinky clopi-dogrelu v prevenci cévní mozkové příhody se Uší u pacientů s přítomností či nepřítomností alely způsobující ztrátu funkce enzymu - ioss-of-function (LOF) alely, vedoucí k snížené nebo žádné odpovědi na clopidogrel.
Randomizovali celkem 5 170 čínských pacientů s akutní malou cévní mozkovou příhodou nebo tranzitor-ní ischemickou atakou utrpenou během předchozích 24 hodin, kteří byli medikováni buď kombinovanou léčbou clopidogrelem spolu s kyselinou acetylsalicylovou (C + A), nebo kyselinou acetylsalicylovou (ASA) samotnou po dobu tří měsíců.
Již z dřívějšího sdělení bylo známo, že v celkové populaci zahrnuté ve studii došlo k redukci výskytu cévni mozkové příhody o 32 procent ve skupině léčené clopidogrelem spolu s ASA ve srovnání s monoterapií ASA (NEJM JW
Neural Aug 2013 and N Engl J Med 2013;369:11).
V aktuální substudii bylo u 2 933 pacientů zjištěno, že jsou nositeli uvedené detéktní LOF alely (bylí definováni jako pacienti s alespoň jednou CYP2C19 LOF alelou).
Ve skupině s kombinovanou léčbou (C + A) měli z této léčby prospěch pouze pacienti bez LÖF alely.
U pacientů, kteří nebyli nositeli této defekt ní alely, činila četnost výskytu CMP ve skupině s kombinovanou léčbou (C + A) 6,7 procenta ve srovnání s 12,4 procenta ve skupině se samotnou ASA (HR = 0,51; 95% Cl 0,35-0,75).
U nositelů LOF alely Činila četnost výskytu CMP 9,4 procenta u kombinované léčby (C + A) ve srovnání s 10,8 procenta u monoterapie ASA, nesig-nifikantní rozdíl (HR = 0,93; 95% Cl 0,69-1,26). Obdobné výsledky byly pozorovány u kompozitního sekundárního ukazatele - iktus, infarkt myokardu, úmrtí z vaskulárních příčin.
Výskyt významného krvácení se nelišil v závislosti na přítomnosti LOF alely.
„Tato studie pěkně ilustruje potenciální význam farmakogenomiky v prevencí iklu,'1 napsal Secmant Chaturvedi v komentáři pro NEJM Journal Watch. Všímá si ale toho, že frekvence LOF alely je zejména u východních Asiatů vysoká (59 procent v této studii}- Význam těchto nálezů pro nečínské pacienty je podle něj nejasný. Podle něj by budoucí studie hodnotící clopidogrel v prevenci iktu měly využít i analýz genotypu, red
Zdroj: Wang V et al. Association t>etweenCYP2Cl9 loss-of-function allele status and efficacy of Clopidogrel for risk rcduclion among patients with minor srroke or tratiaient ischemir attack- JAMA. 2016 Jul 5;3I6(1):70-78. doí: l0.10Gl/JEuna.20i6.8662
■ ■ ■ POKRAČOVÁNÍ ľE STRANY C2
Jak dostat cholesterol pod kontrolu u 99 procent nemocných
Na závěr této společné prezentace doc. Vrablík zmínil model, který dr. Irfan Khan zveřejnil na posledním zasedání Evropské kardiologické společnosti v Římě. Ten vycházel z obrovského ni nožství dat amerických zdravotních pojišťoven. Podle tohoto modelu s využitím současných možností terapie statiny přibližně 70 procent pacientů může dosáhnout cílové hodnoty LDL-C pod 1,8 mmol/1. S přidáním ezetimibu tento podíl stoupá na 86 procent. Pro terapii inhibitory PCSK9 zbývá 14 procent nemocných. Tento kaskádovitý přístup by vedl k dosažení cílové hodnoty LDL-C pod 1,8 mmol/1 u 99 procent všech pacientů.
„Statiny jsou léky první volby pro všechny, kteří mají vysoké a velmi vysoké KV riziko- Pokud nedosáhneme cíle, první lék, který dáváme do kombinace, je ezetímib," řekla na závěr prof Rosolová.
Jak číst v doporučených postupech
V druhé části sympozia vystoupil prof. MUDr. [aromír Hradec, CSc, rovněž z 3. interní kliniky 1. LP UK a VFN. Ten se podrobněji zaměřil na již zmíněné dva nové doporučené postupy ESC z loňského roku -guidelines pro léčbu dyslipidémií a druhé, širší, pro kardiovaskulární prevenci. „Tyto guidelines jsou zaměřeny na reálný svět, jsou komplexní* poměrné uvážlivé a realistické. Jsou sice těžko realizovatelné beze zbyt-
ku, ale vytyčují správný směr," a zdůraznil, že až 80 procent kardiovaskulárních příhod je preventabilních, „Dokazuje to i vývoj v České republice, kdy se nám podařilo kardiovaskulární mortalitu snížit v řádu desítek procent," řekl na úvod.
Podle prof. Hradce vše začíná stanovením absolutního kardiovaskulárního rizika, v Evropě se pro tento účel etabloval systém SCORE, který odhaduje pravděpodobnost, že u nemocného v následujících deseti letech dojde k fatální kardiovaskulární příhodě, Zahrnuje tři ovlivnitelné rizikové faktory -kouření, krevní tlak a hodnotu cholesterolu, a dva faktory neovlivnitelné - věk a pohlaví. „Tento systém jisté není dokonalý, je ale intuitivní, snadno použitelný a je založen na multifaktoriální etiologíi aterosklerózy. Jeden z jeho limitů představuje omezení na věk 40 až 65 let. To, že je někdo mladší, však ještě neznamená, že je nízkonzikový. U pacienta, který nemá rizikové faktory, riziko v čase příliš nestoupá, působí-li ale byť jen jeden rizikový faktor dlouhodobě, riziko roste významně," vysvětlil prof. Hradec.
Nové biomarkery jako natriuretické peptidy, honiocystein, fibrinogen nebo CRP nejsou pro stratifikaci rizika doporučené, stejné jako sonografické měření intimomediální tloušťky na karotídách. „Velmi silným prediktorem kardiovaskulárního rizika je však psychosociální a socioekonomický stav. I když je těžké je měřit, měli bychom je zohledňovat."
Aktuální doporučení obsahují i tabulky systému SCORE, ve kterých je inkorporován HDL cholesterol. „Modifikaci rizika podle HDL cholesterolu se dostala dokonce třída doporučení I, tedy ta nejvyšší. Je vsak otázka, zda nám to skutečné přináší novou informa-
ci. Například podle jedné z analýz Co-penhagen Population Prevention Study, která je založena na datech od 300 000 pacientů, koncentrace HDL choleste rolu už odhad stanovený podle systému SCORE dále nezpresňuje," popsal prof. Hradec.
Režimová opatření jsou namístě u všech pacientů, pro modifikaci diety a fyzickou aktivitu s nejvyšším stupněm doporučení. „Poněkud ambivalentní prístup přetrvává k alkoholu, ten na jednu stranu zvyšuje koncentraci triglyceridů, na druhou stranu mírný příjem alkoholu zvyšuje HDL cholesterol. Guidelines tedy volí jakýsi kompromis, a íím je u mužů množství do 20 g na den, což odpovídá dvěma drinkům denně, u žen polovic."
I prof. Hradec se zastavil n cílových hodnot pro LDL cholesterol. „V tom podle mého názoru nejsou nové guidelines příliš revoluční. Doporučení pro hypo-íipidemickou léčbu jsou jednoznačná. Na prvním místě jsou statiny, na druhém ezetímib, tam, kde je indikace, se mají podat fibráty, a až budou inhibitory PCSK9, nastoupí i ony. Máme doklady z velké metaanalýzy souboru více než 174 000 nemocných, že snížení LDL cholesterolu o 1 mmoVl znamená snížení výskytu velkých kardiovaskulárních příhod zhruba o pětinu."
Na závěr si vzal slovo ještě předsedající sympozia prof. Češka: „Hodnota 1,8 mmol/l je stanovena racionálně jako cílová hodnota LDL-C pro nemocné v nejvyšším riziku. Měli bychom se snažit dosahovat hodnot ještě nižších - i pro tuto snahu máme oporu v datech. Mnohem více bychom při tom měli využívat kombinační léčbu, tak jak je dostupná, tedy statun s ezetimibem a v budoucnosti tyto léky v kombinaci s inhibitory PCSK9." ton