Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00 VSZ_nove_logo.jpg OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – ANESTEZIOLOGICKÉ ODDĚLENÍ A INTENZIVNÍ PÉČE Místo odborné praxe: Jméno a příjmení studenta: Ročník studia: Studijní obor: Akademický rok: Podpis studenta: Datum: Kontinuální monitoring 41°C 220 6 7 8 9 10 Datum Den hospitalizace 210 40° 200 Identifikace pacienta 190 39° 180 170 38° 160 150 37° 140 Výška Hmotnost 130 Číslo diagnózy 36° 120 Kategorie PL PZ 110 35° 100 90 Alergie KS 34° 80 70 33° 60 50 Ošetřující lékař Ventilační režim IP VI FiO[2] PEEP Ošetřující sestra denní SpO[2] DI ETCO[2] ASB CVP MAP Ošetřující sestra noční ICP CPP Zornice glykemie Ramsay GCS LÉČBA Analgosedace PŘÍJEM Per os – sonda Infuze Krev – krevní deriváty Celkem VÝDEJ Moč Drény NGS/pH žal. obsahu Stolice/Klyzma Celkem A Monitoring pacienta 11 41° 220 12 13 14 15 16 17 210 40° 200 190 39° 180 170 38° 160 150 37° 140 130 36° 120 110 35° 100 90 34° 80 70 33° 60 50 B Monitoring pacienta 18 41° 220 19 20 21 22 23 24 210 40° 200 190 39° 180 170 38° 160 150 37° 140 130 36° 120 110 35° 100 90 34° 80 70 33° 60 50 C Monitoring pacienta 1 2 3 4 5 41° 220 210 40° 200 190 39° 180 170 38° 160 150 37° 140 130 36° 120 110 35° 100 90 34° 80 70 33° 60 50 D Záznam ošetřovatelské péče (denní - noční služba) Hodnocená oblast: Ošetřovatelské zásahy: Hodnocení, doporučení: 1. Stravování pitný režim Samostatně bez pomoci: S pomocí: Neprovede: Žaludeční sonda: Dieta: 2. Péče o dýchací cesty Frekvence odsávání: Charakter sputa: Dechová rehabilitace: Prevence vzniku pneumonie: 3. Péče o cévní vstupy Periferní žíla Artérie Centrální žíla Stav místa vpichu/způsob ošetření: 4. Péče o pokožku Stav pokožky/Norton score: Prevence imobilizačního syndromu: Prevence vzniku dekubitů: Prevence vzniku kontraktur: Prevence vzniku trombóz: Typ antidekubitální matrace: Typ lůžka: Porušená integrita kůže: ano/ne 5. Hygienická péče Celková koupel na lůžku: ano/ne Dutina ústní – stav/způsob ošetření: Oči – stav/způsob ošetření: Pacient aktivní v hygienické péči: ano/ne 6. Vyprazdňování Charakter moče: Charakter stolice: Spolupráce pacienta při vyprazdňování: ano/ne Jak: 7. Vnímání bolesti Má pacient bolest: ano/ne Hodnocení podle VAS: Lokalizace: Charakter: Bolest odstraněna: ano/ne Jak: 8. Fyzioterapie Rehabilitace fyzická: aktivní/pasivní Jak často/kdo: Typ cvičení: 9. Spolupráce, komunikace, psychický stav, spánek Spolupráce: ano/ne, jak Komunikace: ano/ne, jak Psychický stav: Návštěvy: ano/ne, kdo Reakce: Spánek: ano/ne, jak dlouho Jiné aktivity, projevy: 10. Ostatní ošetřovatelské činnosti Převazy: Operační zákroky - plánované, provedené: Předoperační příprava: Vyšetření - plánované, provedené: Počet objednaných krevních konzerv: 11. Administrativa Přijetí/úmrtí - oznámení rodině/způsob: Překlad/propuštění - kam: Další poznámky E Invazivní vstupy a hodnotící škály Periferní žilní katétr - lokalizace Číslo katétru Den zavedení Zajištění dýchacích cest Fixace (cm) Číslo kanyly Den zavedení Orotracheální intubace Nazotracheální intubace CŽK: V. jugularis int.dx. Tracheostomie V. jugularis int.sin. Permanentní močový katétr/epicys. V. subclavia sin. Nazogastrická sonda V. subclavia dx. Nazojejunální sonda V. femoralis dx. Čidlo k měření - ICP - intraparenchymové V. femoralis sin. - komorová drenáž Dialyzační katétr Hrudní drenáž: Swan-Ganzův katétr Arteriální katétr: A.radialis dx. A.radialis sin. Redonův drén: A.femoralis dx. A.femoralis sin. Spinální katétr: Epidurální katétr: Svjo[2] Tracheostomie: Jejunostomie: Pravidelné výměny Uzavřený systém odsávání a dýchací okruh TS punkční Katétrová sepse TS operační Nozokomiální pneumonie Uzavřený močový systém Bronchoskopie Uroinfekce Perfuzní linky Bronchoalveolární laváž Infekce operační rány Výměna infuzního roztoku k invazivnímu měření Pronační poloha Sinusitis Hrudní punkce Alergická reakce SG katétr Anafylaktický šok Měření CO Bronchospasmus ICP čidlo Podání tekutin nesprávnou rychlostí Oxymetrie jugulárního bulbu Podání nesprávného léku nebo dávky Měření IAP Postpunkční krvácení (tracheostomie) Epicystostomie Postpunkční krvácení Postpylorická výživa Pneumothorax Nechtěné vytažení CŽK Hemothorax Nechtěné vytažení vstupu z arterie Punkce arterie při zavádění CŽK ID náramek: ano/ne Dekubitus Krvácení z DC po odsávání Lokalizace: Nechtěná extubace Stenóza DC po extubaci Výměna: Pád z postele nebo křesla Stenóza DC po zrušení TS Nechtěné vytažení hrudního drénu Poznámka: Glasgowské schéma (body) Skórování sedace podle Ramsaye Velikost zornic (mm) Otevření očí: spontánní 4 na oslovení 3 na bolest 2 žádné 1 Nejlepší slovní odpověď: orientovaná 5 zmatená 4 pouze slova 3 pouze zvuky 2 žádná 1 Nejlepší motorická odpověď: vyhoví výzvě 6 lokalizuje bolest 5 necílený úhyb 4 abnormální flexe 3 abnormální extenze 2 žádná 1 Lehká 1. úzkostný, agitovaný, neklidný 2. spolupracuje, orientovaný, klidný 3. pouze odpovídá na pokyny Hluboká 4. rychlá odpověď na lehký poklep na glabelu (hlasité oslovení) 5. zpomalená odpověď na lehký poklep na glabelu (hlasité oslovení) 6. žádná odpověď Vizuální analogová škála: 0 - bez bolesti, 10 - maximální bolest Bilance za 24 hodin ml Bilance předchozí den Hmotnost (kg) Výživa per os per os/sonda Příjem při přijetí infuze včerejší krev/plazma Výdej dnešní Příjem (celkem) moč Bilance MEM drény Příjem zvratky/sonda stolice Výdej Výdej (celkem) Souhrn SITUAČNÍ ANALÝZA ke dni: Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit dne……..: Ošetřovatelská diagnóza: Název, kód: Doména: Třída: Definice: Určující znaky: Související faktory: Rizikové faktory: Priorita: Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Očekávané výsledky: Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, dokumentace): Realizace: Hodnocení: Poznámky: Celkové hodnocení: Datum: Podpis: Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5, Duškova 7, 150 00. Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita, http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond, http://www.esfcr.cz/).