Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.

                                  Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00




VSZ_nove_logo.jpg















                             OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – CALLISTY ROY





Místo odborné praxe:


Jméno a příjmení studenta:


                          Ročník studia:


Studijní obor:


                          Akademický rok:


Podpis studenta:


                          Datum:




Identifikační údaje

Jméno a příjmení:                                                  Datum narození:

Rodné číslo:             --------                                                 Věk:


Pohlaví:                                                                    Bydliště:

Zaměstnání:

Vzdělání:

Národnost:                                                               Státní občanství:

Stav:

Jméno příbuzného/blízkého:                              Bydliště příbuzného/blízkého:

Typ odborné ambulance/oddělení:

Základní medicínská diagnóza:


Důvod návštěvy/příjmu udávaný pacientem:


Vitální hodnoty při návštěvě/příjmu ambulance

TK:                             P:                                D:

TT:                             Vědomí:                    Krevní skupina:

Pohyblivost:

Výška:                       Hmotnost:                 BMI:

Nynější onemocnění


Anamnéza

Rodinná

Osobní anamnéza

Farmakologická anamnéza

Alergologická anamnéza

Abúzy

Léky

Jiné návykové látky

Urologická anamnéza

Sociální anamnéza

Podmínky bydlení

Vztahy v rodině

Vztahy mimo rodiny

Záliby

Pracovní anamnéza

Další důležité informace:


                                              SYSTÉMY

                                               MODY

                                              REAKCE,

                                              CHOVÁNÍ

                                              STIMULY

Fokální

(ohniskové, centrální, je podnět, který aktuálně působí na jedince v určitém momentu a na který
okamžitě reaguje)

Kontextuální

(je náhodně působící podnět v době vlivu fokálního stimulu, ke kterému má vztah)

Reziduální

(je podnět z osobní oblasti jedince např. vlastnosti, postojem názory, předcházející zkušenosti
atd.)

FYZIOLOGICKÁ OBLAST

(physiological mode)





1) Dýchání a cirkulace








2) Tekutiny








3) Výživa






4) Vyprazdňování






5) Aktivita a odpočinek a spánek






6) Celková regulace

I) fyzikální hodnoty


II) smyslové vnímání


III) endokrinní systém






SELF – KONCEPT SEBEUVĚDOMĚNÍ

(self concept)





1) Fyzikální část






2) Osobnostní část






3) Interpersonální část





ROLOVÉ FUNKCE

(role function)





Primární role






Sekundární role






Terciální role






VZÁJEMNÁ ZÁVISLOST

(interdependence)

zahrnuje vzájemnou závislost nebo nezávislost během interpersonálních vztahů dvou a více osob při
zabezpečování potřeb jedince





Vzájemná závislost





Medicínský management

Dieta

Pohybový režim

Fyzioterapie

Medikamentózní








Chirurgická




SITUAČNÍ ANALÝZA ke dni:























Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit dne:


















































Ošetřovatelská diagnóza:


Název, kód:



Doména:


Třída:


Definice:




Určující znaky:




Související faktory:




Rizikové faktory:



Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):





Priorita:


Očekávané výsledky:






Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, dokumentace):













Realizace:














Hodnocení:





Ošetřovatelská diagnóza:


Název, kód:



Doména:


Třída:


Definice:




Určující znaky:




Související faktory:




Rizikové faktory:



Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):





Priorita:


Očekávané výsledky:







Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, edukační, dokumentace):
















Realizace:














Hodnocení:













Poznámky:

































Celkové hodnocení:

Datum:

Podpis:



    Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných
ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola
                        zdravotnická, o. p. s., Praha 5, Duškova 7, 150 00.

   Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita,
   http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond,
                                      http://www.esfcr.cz/).