Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.

                                  Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00




VSZ_nove_logo.jpg















                         OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – CHIRURGICKÉ ODDĚLENÍ

                          plánované operační řešení, konzervativní léčba




Místo odborné praxe:


Jméno a příjmení studenta:


                          Ročník studia:


Studijní obor:


                          Akademický rok:


Podpis studenta:


                          Datum:



                                        IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE


Jméno a příjmení:

                 Pohlaví:

Datum narození:

                 Věk:

Adresa bydliště a telefon:

Adresa příbuzných:

RČ:

                 Číslo pojišťovny:

Vzdělání:

                 Zaměstnání:

Stav:

                 Státní příslušnost:

Datum přijetí:

                 Typ přijetí:

Oddělení:

                 Ošetřující lékař:




Důvod přijetí udávaný pacientem:



Medicínská diagnóza hlavní:



Medicínské diagnózy vedlejší:










VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ


TK:

            Výška:

P:

            Hmotnost:

D:

            BMI:

TT:

            Pohyblivost:

Stav vědomí:

            Krevní skupina:


Nynější onemocnění:






Informační zdroje:







                                             ANAMNÉZA


Rodinná anamnéza:

Matka:


Otec:


Sourozenci:


Děti:



Osobní anamnéza:

Překonané a chronické onemocnění:


Hospitalizace a operace:


Úrazy:


Transfuze:


Očkování:


Léková anamnéza

Název léku

          Forma

               Síla

                   Dávkování

                            Skupina
































Alergologická anamnéza:

Léky:


Potraviny:


Chemické látky:


Jiné:


ABÚZY

Alkohol:

Kouření:

Káva:

Léky:

Jiné návykové látky:



Gynekologická anamnéza

(u žen)

                                 Urologická anamnéza

                                 (u mužů)

Menarché:

Cyklus:

Trvání:

Intenzita, bolesti:

PM:




 A:

UPT:

Antikoncepce:

Menopauza:

Potíže klimaktéria:



Samovyšetřování prsu:

Poslední gynekologická prohlídka:


                                 Překonané urologické onemocnění:















                                 Poslední návštěva u urologa:

                                 Samovyšetřování varlat:



Sociální anamnéza:

Stav:

Bytové podmínky:



Vztahy, role:


Interakce v rodině:


Interakce mimo rodinu:


Záliby:


Volnočasové aktivity:


Pracovní anamnéza:

Vzdělání:

Pracovní zařazení:

Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého:

Vztahy na pracovišti:

Ekonomické podmínky:


Spirituální anamnéza:


Religiozní praktiky:




POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne ..........................................

                                       Popis fyzického stavu

SYSTÉM

                                                    SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE

                                                                                                   OBJEKTIVNÍ ÚDAJE

Hlava a krk










Hrudník

a dýchací

systém









Srdeční a

cévní

systém









Břicho

a GIT










Močový a

pohlavní

systém












SYSTÉM

                                                     SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE

                                                                                                   OBJEKTIVNÍ ÚDAJE

Kosterní a

svalový

systém










Nervový a

smyslový

systém










Endokrinní

systém









Imunologický

systém







Kůže a její

adnexa











Poznámky z tělesné prohlídky:


Aktivity denního života



                     SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE

                                      OBJEKTIVNÍ ÚDAJE

Stravování

          Doma








          V nemocnici








Příjem

tekutin

          Doma








          V nemocnici








Vylučování

moče

          Doma








          V nemocnici







Vylučování

stolice

          Doma








          V nemocnici











SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE

OBJEKTIVNÍ ÚDAJE

Spánek

a bdění

Doma








V nemocnici








Aktivita

a odpočinek

Doma








V nemocnici








Hygiena

Doma








V nemocnici








Samostatnost

Doma








V nemocnici








                                    Posouzení psychického stavu


SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE

OBJEKTIVNÍ ÚDAJE

Vědomí





Orientace





Nálada





Paměť


Staropaměť






Novopaměť






Myšlení





Temperament





Sebehodnocení





Vnímání zdraví





Vnímání zdravotního

stavu




Reakce na onemocnění

a prožívání onemocnění



Reakce na hospitalizaci




Adaptace na onemocnění




Projevy jistoty a nejistoty

(úzkost, strach, obavy, stres atd.)



Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie)



                                    Posouzení sociálního stavu


SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE

OBJEKTIVNÍ ÚDAJE

Komunikace

Verbální








Neverbální








Informovanost

O onemocnění






O vyšetřovacích

metodách





O léčbě

a dietě





O délce

hospitalizace





Sociální role

a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace


Primární

(role související s věkem a pohlavím)





Sekundární

(související s rodinou a společenskými funkcemi)





Terciální

(související s volným časem a zálibami)






MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT:

Ordinovaná vyšetření:


Výsledky:


Konzervativní léčba:

Dieta:                                 Pohybový režim:
RHB:

Výživa:


Medikamentozní léčba:
  * Per os:


  * Intravenózní:


  * Per rectum:


  * Jiná:


Chirurgická léčba:






SITUAČNÍ ANALÝZA:













Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit:




























Ošetřovatelská diagnóza:


Název, kód:



Doména:


Třída:


Definice:



Určující znaky:



Související faktory:



Rizikové faktory:



Priorita:



Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):






Očekávané výsledky:





Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, edukační, dokumentace):














Realizace:














Hodnocení:









Ošetřovatelská diagnóza:


Název, kód:



Doména:


Třída:


Definice:



Určující znaky:



Související faktory:



Rizikové faktory:



Priorita:



Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):







Očekávané výsledky:






Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, edukační, dokumentace):












Realizace:














Hodnocení:





Poznámky:
















Celkové hodnocení:

Datum:

Podpis:

    Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných
ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola
                        zdravotnická, o. p. s., Praha 5, Duškova 7, 150 00.

   Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita,
   http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond,
                                      http://www.esfcr.cz/).