Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.

                                  Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00




VSZ_nove_logo.jpg















                         OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – eRNESTINE WIEDENBACH

                                        MODEL UMĚNÍ POMOCI




Místo odborné praxe:


Jméno a příjmení studenta:


                          Ročník studia:


Studijní obor:


                          Akademický rok:


Podpis studenta:


                          Datum:


                                        IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE


Jméno a příjmení:

Datum narození:

                   Věk:

Adresa bydliště a telefon:

Adresa příbuzných:

RČ:

                   Číslo pojišťovny:

Vzdělání:

                   Zaměstnání:

Stav:

                   Státní příslušnost:

Datum přijetí:

                   Typ přijetí:

Oddělení:

                   Ošetřující lékař:

Dorozumívací jazyk:



Důvod přijetí udávaný pacientkou:




Medicínská diagnóza hlavní:




Medicínské diagnózy vedlejší:







HODNOTY ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU

TK:

            Výška:

P:

            Hmotnost:

            Hmotnost před porodem:

            Váhový přírůstek v těhotenství:

D:

            BMI:

TT:

            Pohyblivost:

Stav vědomí:

            Krevní skupina:


Nynější onemocnění:




Informační zdroje:



                                             ANAMNÉZA

RODINNÁ ANAMNÉZA

Matka:

Otec:

Sourozenci:

Děti:

OSOBNÍ ANAMNÉZA

Překonaná a chronická onemocnění:

Hospitalizace a operace:

Úrazy:

Transfuze:

Očkování:

Gynekologická anamnéza


                            Porodnická anamnéza


Menarché:

                            Průběh všech těhotenství:

Cyklus:

                            Porody samovolné:

Trvání:

                            Porody operační:

Intenzita, bolesti:

                            Předčasné porody:

Ab:

                            Výskyt komplikací:

UPT:

                            Krvácení:

Antikoncepce:

                            Zdravotní stav dětí:

                            Pohlaví plodů:

IVF:

                            Porodní hmotnost:

Záněty:

                            Poporodní délka:

Endometrióza:

                            Průběh šestinedělí:

Operace - abdominální, LPSK:


                            Délka kojení:

Výkony na děložním čípku:

                            V současné graviditě:

Onemocněni mléčné žlázy:

                            PM:

Úrazy:


                            PP:


                            TP:

                            Krvácení:

                            -         Odtok PV:

                            -         Charakter PV:


                            Gravidita:                  Parita:


                            Týden gravidity:

                            OP (hodnocení CTG):


Léková anamnéza

Název léku

                                                         Forma

                                                                                                   Síla

                                                                                                     Dávkování

                                                                                                               Skupina

































ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA

Léky:

Potraviny:

Chemické látky:

Jiné:


ABÚZY

Alkohol:

Kouření:

Káva:

Léky:

Jiné návykové látky:


SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA

Stav:

Bytové podmínky:

Vztahy, role a interakce:

Záliby:

Volnočasové aktivity:


PRACOVNÍ ANAMNÉZA

Vzdělání:

Pracovní zařazení:

Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého:

Vztahy na pracovišti:

Ekonomické podmínky:


SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA

Religiózní praktiky:


                      UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE PŘEDPISOVÉ TEORIE E. WIEDENBACH

1. Filozofie porodní

asistentky

·        Osobní charakteristiky

·        Vzorec chování

·        Postoje

·        Víra, filozofie

·        Respektování života, úcta k životu

Individuální péče PA:

2. Dovednosti porodní

asistentky

·        Vzdělání

·        Vědomosti

·        Praxe

·        Technické zručnosti

Popis PA:

3. Charakteristika osoby,

potřebující pomoc

·        Osobní atributy

·        Hodnoty

·        Problémy

·        Schopnost zvládat problémy

·        Sebekoncepce

·        Samostatnost


Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci:






Ošetřovatelský problém:

Priorita:

4. Ústřední cíl

·        Pomoc rodičce

·        Pomoc těhotné ženě

·        Pomoc plodu

·        Pomoc novorozenci


Druh cíle podle priority (záchrana života, zdraví, upevnění zdraví):


5. Skutečnost:

·        Skutečná situace

·        Prostředí

Epikríza:

Psychické faktory:


Fyzické faktory:


Emocionální faktory:


Duchovní faktory:


Ošetřovatelský problém:


Priorita:

6. Ošetřovatelský praxe – sběr údajů

·         Zásada shody/ neshody

·         Zásada vytrvalosti

·        Zásada efektivní péče

Pozorování pacientky a analýza (chování, projevy,

 diskomfort):


Účinné zdroje pomoci:


Další pomoc:

7. Druhy ošetřovatelské

péče:

·        Reflexivní (spontánní)

·        Automatická (podmíněná)

·        Impulzívní

·        Cílevědomá

Použitý druh ošetřovatelské péče:


MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT

Ordinovaná vyšetření:


Výsledky:


Konzervativní léčba:

Dieta:                                 Pohybový režim:
Fyzioterapie:

Výživa:


Medikamentózní léčba:

·        Per os:


·        Intravenózní:


·        Per rectum:


·        Jiná:


Chirurgická léčba (výkon, kdy):


                                         SITUAČNÍ ANALÝZA


               STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT

                                      OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA

Název + kód:

Doména:

Třída:

Definice:


Určující znaky:


Související faktory:


Rizikové faktory:


Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):



Priorita:

Očekávané výsledky:



Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace):







Realizace:







Hodnocení:





                                      OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA

Název + kód:

Doména:

Třída:

Definice:


Určující znaky:


Související faktory:


Rizikové faktory:


Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):




Priorita:

Očekávané výsledky:




Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace):









Realizace:






Hodnocení:









Poznámky:




























Celkové hodnocení:

Datum:

Podpis:





                                      upr_3_loga_nadpisy_text

    Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných
ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola
                        zdravotnická, o. p. s., Praha 5, Duškova 7, 150 00.

Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita,
http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond)