Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00 VSZ_nove_logo.jpg OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – MARJORY GORDON verze pro porodní asistentky Dvanáct vzorců zdraví Místo odborné praxe: Jméno a příjmení studenta: Ročník studia: Studijní obor: Akademický rok: Podpis studenta: Datum: IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení (iniciály): Pohlaví: Datum narození: Věk: Adresa bydliště a telefon: Adresa příbuzných: Rok narození: Číslo pojišťovny: Vzdělání: Zaměstnání: Stav: Státní příslušnost: Datum přijetí: Typ přijetí: Oddělení: Dorozumívací jazyk: Důvod přijetí udávaný pacientem: Medicínská diagnóza hlavní: Medicínské diagnózy vedlejší: Fyzikální (screeningové) vyšetření 1. Fyziologické funkce Krevní tlak: …………… £ normotenze £ hypotenze £ hypertenze Vyprazdňovaní močového měchýře: Způsob: £ spontánní £ PMK £ epicystostomie £ ČIK Mikce: £ bez problémů £ obtíže Obtíže při mikci: £ strangurie £ dysurie £ retence £ inkontinence £ pálení Pulz: …………….. Frekvence: £ bradykardie £ normokardie £ tachykardie Pravidelnost: £ pravidelný £ nepravidelný Dech: ………….. Frekvence: £ tachypnoe £ bradypnoe £ eupnoe Obtíže: £ kašel £ rýma £ dyspnoe £ apnoe Pravidelnost: £ pravidelný £ nepravidelný Vyprazdňování tlustého střeva: Defekace: £ pravidelná £ nepravidelná Obtíže s vyprazdňováním: £ obstipace £ diarhoe £ inkontinence Kolostomie: £ ANO £ NE Datum poslední stolice: ……… Tělesná teplota:………….. Hodnota: £ normotermie £ subfebrilie £ febrilie £ pyrexie £ hyperpyrexie 2. Stav výživy (antropometrické údaje) Výška: Hmotnost: £ stabilní £ snížená £ zvýšená Hodnota BMI: …………….. £ normální váha (18,5-24,5) £ lehká nadváha (25-27) £ nadváha (28-30) £ obezita (30-40) £ morbidní obezita (nad 40) £ podvýživa (pod 18) 3. Hodnocení bolesti Bolest: £ ANO £ bez bolesti Typ bolesti: £ akutní £ chronická Charakter bolesti: £ somatická £ viscerální £ neuropatická Kvalita bolesti: £ tupá £ řezavá £ bodavá £ vystřelující £ svíravá £ pálivá £ tlaková £ tepavá £ křečovitá £ kolikovitá £ jiná …………. Časový horizont: (jak dlouho trvá bolest) ……………….. Faktory snižující bolest: £ analgetika £ úlevová poloha £ ledování £ masáž Faktory stupňující bolest: £ pohyb £ jídlo £ hluk £ menstruace £ jiné ……………. Intenzita bolesti: Vizuální analogová škála měření bolesti žádná nesnesitelná bolest bolest Intenzita bolesti: Obličejová výrazová škála bolesti s1 stav pohody stav utrpení Lokalizace bolesti: Místo: £ horní končetina £ dolní končetina £ pravá £ levá £ ruka £ noha £ záda £ trup £ břicho £ hlava £ krk £ prsty £ pata £ klouby £ kosti £ svaly 4. Hodnocení rizika vzniku dekubitů – rozšířená stupnice Nortonové Riziko dekubitů vzniká, při skóre méně než 25 bodů (čím méně bodů, tím vyšší riziko) Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci Tělesný stav Stav vědomí Pohyblivost Inkontinence Aktivita Úplná 4 00-10 4 Normální 4 Žádné 4 Dobrý 4 Dobrý 4 Úplná 4 Není 4 Chodí 4 Malá 3 11-30 3 Alergie 3 Horečka Diabetes Anémie Karcinom Kachexie Obezita Onemocnění cév a jiné Podle závažnosti nemoci 3-1 Zhorše-ný 3 Apatický 3 Částečně omezená 3 Občas 3 Doprovod 3 Částečná 2 31-60 2 Vlhká 2 Špatný 2 Zmatený 2 Velmi omezená 2 Převážně močová 2 Sedačka 2 Žádná 1 nad 60 1 Suchá 1 Velmi špatný 1 Bezvědo-mí 1 Žádná 1 Stolice i moč 1 Upoután na lůžko 1 Počet bodů: ………… 5. Riziko pádů (podle Škrly) Skóre 3 a vyšší signalizuje, že pacient je ohrožen rizikem pádu Pohyb Neomezený 0 S použitím pomůcek 1 Potřebuje pomoc 1 Neschopen pohybu 1 Vyprazdňování Nepotřebuje pomoc 0 Historie 1 Nykturie/inkontinence Potřebuje pomoc 1 Medikace Nemá rizikové léky 0 Má léky ze skupiny: diuretik, antikonvulziv, antiparkinsonik, anti- 1 hypertenziv, psycho- tropní léky nebo benzodiazepany Smyslové poruchy Žádné 0 Vizuální, sluchové, 1 smyslové deficity Mentální status Pacient orientován 0 a bystrý Občasná/noční 1 dezorientace Historie 1 dezorientace/demence Věk 18 až 75 0 75 a více 1 Počet bodů ………. Informace získané pomocí 12 vzorců zdraví 1. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržování zdraví - zahrnuje vnímání vlastního zdraví - vztah k současným zdravotním aktivitám (prevence, screening, očkování) - pravidelná aktivita, sport, procházky (min 3x45 min) - jak zvládá rizika spojené se zdravotním stavem, stylem - alergie u zdravých - prochladnutí, absence ve škole - aktivity pro udržování zdraví a efekt - způsob dodržování lékařských a ošetřovatelských doporučení u nemocných - vnímání příčiny vzniku nemoci - jak začala nemoc, jaké byly opatření, výsledek - osobní podíl na zvládnutí stavu Subjektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… Objektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… 2. Výživa a metabolismus (výživa) - příjem potravy (per os, PEG, množství, počet dávek) - tekutiny (množství, druh tekutin) - individuální způsob stravování (vegetariánství) - náhradní výživné látky, vitamíny, minerály - u malých dětí, kojení a způsob krmení - hodnocení stavu sliznic a kůže, barva, turgor kůže, edémy, defekty, rány, jizvy, stav vlasů, nehtů, stav chrupu, zubní náhrada, výška, váha (BMI), změna hmotnosti Subjektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… Objektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… 3. Vylučování (vylučování a výměna) - vyprazdňování tlustého střeva (pravidelnost vyprazdňování, frekvence, defekační zvyky, meteorizmus, potíže při vyprazdňování – průjem a zácpa, stomie, konzistence, barva, příměsi stolice) - vyprazdňování močového měchýře (pravidelnost, používané postupy, potíže, zvyky) - kůže (pocení, odér) Subjektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… Objektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… 4. Aktivita, cvičení (aktivita, odpočinek) - stav oběhového a dechového systému (hodnoty TK, P, D) - udržování tělesné kondice - způsoby, relaxace, cvičení, sport, trávení volného času - denní životní aktivity: sebepéče, soběstačnost při vaření, hygieně, stravování, v domácnosti, při hygieně, oblékání, funkční úroveň sebepéče, držení těla, postoj, chůze - faktory, které brání aktivitě: bolest, dušnost, kašel, křeče, choroby, handicap Subjektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… Objektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… 5. Spánek - vnímání kvality spánku, délka spánku - praktiky před spánkem (sprchování, pití čaje) - způsob odpočinku a získaná energie - problémy se spánkem (problémové usínání, přerušovaný spánek, brzké probuzení, inverze) - hypnotika, sedativa Subjektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… Objektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… 6. Vnímání, poznávání - způsob smyslového vnímání, poznávání, sluch, zrak, chuť, hmat, používání kompenzačních pomůcek, protéz - úroveň mentálních funkcí, orientace v čase, v prostoru - kognitivní schopnosti: učení, myšlení, paměť, rozhodování, vyjadřování, komunikace - míra informovanosti, poučení o svém zdravotním stavu - vnímání bolesti, charakteristika, typ, klasifikace, management bolesti, analgetika Subjektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… Objektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… 7. Vnímání sama sebe - sebepojetí, sebeúcta, obraz těla - vnímání sebe, emocionální ladění - individuální názor na sebe: vnímání svých schopností, záliby, talent, celkový vzhled, pocit vlastní hodnoty - pocity strachu, hněvu, nervozity - objektivní pozorování neverbálních projevů Subjektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… Objektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… 8. Plnění rolí, mezilidské vztahy - bydlení s rodinou, struktura rodiny - plnění životních rolí, výchova dětí - úroveň mezilidských vztahů (chování - přátelské, asertivní) - odpovědnost, jak snáší klient současnou životní situaci - vztahy v rodině, v zaměstnání, ke společnosti - příslušnost ke společnosti, osamělost, izolace Subjektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… Objektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… 9. Sexualita, reprodukční schopnost - sexuální identita, reprodukce - uspokojení, neuspokojení, poruchy v této oblasti - reprodukční období ženy: menarche, menstruační cyklus, porody, potraty, klimakterium, IVF, operace, nemoc reprodukčních orgánů - pohlavní choroby Subjektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… Objektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… 10. Stres, zátěžové situace (zvládání zátěže, odolnost vůči stresu) - za poslední období (hospitalizace, nemoc, rozvod) - způsob tolerance, zvládnutí stresů, strategie řešení problémů - individuální rezervy na zvládnutí narušené vlastní integrity - vnímání vlastní schopnosti řídit a zvládat běžné situace - užívaní drog, cigaret, alkoholu - důvěryhodné osoby, jejich dosažitelnost Subjektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… Objektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… 11. Víra, přesvědčení, životní hodnoty (životní princip) - životní hodnoty, cíle, přesvědčení a vliv na rozhodování člověka - zahrnuje, co je v životě důležité: kvalita života, prožívání konfliktů v hodnotách, láska, naděje, tvořivost - víra, očekávání ve vztahu ke zdraví, duchovní nouze, religiozita - přání do budoucna Subjektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… Objektivní popis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… 12. Jiné Co pro Vás můžu udělat? Položka libovolná. Informace, které jsou důležité a nebyly sdělené v předchozích položkách. Subjektivní popis: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Objektivní popis: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření: Medikamentózní léčba: * Per os: * Intravenózní: * Per vaginam: * Per rectum: SITUAČNÍ ANALÝZA: Stanovení OŠETŘOVATELských diagnóz a jejich Řazení podle priorit: Ošetřovatelská diagnóza: Název, kód: Doména: Třída: Definice: Určující znaky: Související faktory: Rizikové faktory: Priorita: Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Očekávané výsledky: Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, dokumentace): Realizace: Hodnocení: Ošetřovatelská diagnóza: Název, kód: Doména: Třída: Definice: Určující znaky: Související faktory: Rizikové faktory: Priorita: Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Očekávané výsledky: Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, edukační, dokumentace): Realizace: Hodnocení: Poznámky: Celkové hodnocení: Datum: Podpis: Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5, Duškova 7, 150 00. Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita, http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond, http://www.esfcr.cz/).