Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00 VSZ_nove_logo.jpg OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – GERIATRICKÉ ODDĚLENÍ Místo odborné praxe: Jméno a příjmení studenta: Ročník studia: Studijní obor: Akademický rok: Podpis studenta: Datum: Součásti komplexního geriatrického hodnocení (CGA) a) Osobnost pacienta - životní situace - priority a rozhodnutí (např. resuscitovat/neresuscitovat, v terminální fázi léčit/neléčit, postup při ztrátě soudnosti u demence) - subjektivní kvalita života a existenční smysluplnost b) Tělesné zdraví - nozologické diagnózy (základní choroby a nemoci – komorbidita) - funkční závažnost chorob - syndromologické diagnózy (např. inkontinence, hypotermie) c) Funkční výkonnost (zdatnost) - stabilita a chůze - výkonnost (performance) a soběstačnost (aktivity všedního dne ADL, IADL) - tělesná kondice (zdatnost) - výživa - funkční klasifikace zdraví ICH d) Duševní zdraví - nozologické diagnózy - kognitivní a fatické poruchy a delirantní stavy – aktivní screening a hodnocení - afektivní poruchy (deprese) – aktivní screening a hodnocení - psychická rovnováha, projevy maladaptace, vliv psychosociálních stresorů e) Sociální souvislosti - sociální role a vztahy (sociální síť) - funkční náročnost a bezpečnost domácího prostředí (bytové podmínky) - sociální potřeby a poskytované či nárokované služby Základní postupy CGA: a) Klinické vyšetření - anamnéza – rozšířená v oblasti sociálních vztahů a bydlení (perignóza) - fyzikální vyšetření – interdisciplinární, rozšířené o funkční souvislosti - bedside diagnostika (pomocná vyšetření u lůžka, např. ultrazvuková) b) (Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků) Speciální hodnocení výkonnosti - hodnocení disability dotazníkem či testováním - hodnocení výživy podrobné, s použitím kaliperu a laboratorních metod - hodnocení kineziologické – funkční rozsah pohybů, stav stavů - hodnocení tělesné zdatnosti, v indikovaných případech prováděné i v laboratorních podmínkách c) Objektivní šetření v místě bydliště - sociální vztahy, funkční náročnost a úroveň bydlení Mnohá hodnocení CGA probíhá ve třech stupních: Příklady trojúrovňového geriatrického hodnocení Parametr Úroveň empirická Úroveň orientační Úroveň podrobná kognitivní funkce anamnestický rozhovor Folsteinův test MMSE psychiatrická exploatace CT, MR, psychologická baterie nutriční stav fyzikální vyšetření body mass index mini nutritional assessment využití kaliperu, impedance vyšetření laboratorní tělesná zdatnost anamnéza porovnání s vrstevníky orientační test v terénu (chůze na čas) bicykloergometrie test v běhátku disabilita, soběstačnost anamnéza fyzikálního vyšetření dotazníková sestava ADL (např. Barthelové test) speciální testování doma či v laboratoři na umělé dráze Příklady trojúrovňového geriatrického hodnocení: První úroveň je empirická, jde o expertní odhad daného parametru (disability, výživy, duševního stavu) na základě základního klinického vyšetření (anamnéza, fyzikální vyšetření). Druhá úroveň orientační, která využívá orientační screeningové testování. To je sice nenáročné na čas a vybavení, ale zatížené nižší senzitivitou anebo specificitou. Třetí úroveň podrobná, které používá speciální vybavení. Využívá všech tří úrovní, je třeba pečlivě rozlišovat. Nemá smysl provádět samoúčelně u každého seniora bez ohledu na poměr prospěchu, rizika a nákladů (benefit/risk/cos ratio) náročná vyšetření, ale nelze je také v indikovaných případech odpírat (např. pro potřeba běžného rutinního CGA můžeme popsat tělesnou zdatnost jako ,,odpovídající vrstevníkům”, ale pro potřeby rekondičního programu či vyjádření k neobvyklé tělesné zátěži je třeba provést kvantitativní laboratorní vyšetření). Testy pro posouzení stavu seniora (dále v textu): - Výživová anamnéza - Denní příjem tekutin – pitný režim - Stupnice hodnocení psychického zdraví - Barthelové test všedních činností a test instrumentálních činností - Zkrácený mentální bodovací test - Folsteinův test kognitivních funkcí - Rychlí screening demence - Test hodin – testování demence VÝŽIVOVÁ ANAMNÉZA Jméno Věk Výška Hmotnost BMI Za poslední rok hmotnost q zvýšená (o kolik) q snížená (o kolik) Stravovací návyky – typický denní příjem q snídaně q svačina 1 q oběd q svačina 2 q večeře q večeře 2 q přílohy (jaké) q přídavky (jaké) Dieta Alergie na jídlo Oblíbená jídla Neoblíbená jídla Zvyky Formy stravy q normální q kašovitá q tekutá Přijímání stravy q per os q sondou/pumpou Jídla pokládaná za škodlivá Jídla pokládaná za užitečná Omezení ve stravování q speciální dieta q náboženství q kultura Schopnost najíst se q sám q s pomocí q u stolu q na posteli Příjem tekutin za 24 hod Počet sklenic vody za den Počet káv, čaje za den Jiné tekutiny (nealko) Alkohol množství Pocit žízně q ANO q SNÍŽENÝ q NE Kuřák q ANO počet cigaret za den q NE Užívání vitamínů q druh q častost Užívání minerálů q druh q častost Hodnocení stravy q vyvážená q nevyvážená Stravovací problémy Chuť k jídlu q normální q zvýšená q snížená Jídla vyvolávající poruchy trávení q průjem q plynatost q zácpa Problémy při dietě q ANO (jaké) q NE Potíže se žvýkáním chrup kariérní q ANO q NE počet zubů protéza q částečná q úplná nasazení protézy q bez komplikací q s komplikacemi Potíže s polykáním Střevní peristaltika Nakupování a příprava jídel Používání ingrediencí q sůl q pepř q vegeta q cukr q koření Používané způsoby přípravy q vaření q pečení q opékání q dušení q ohřívání polotovarů Schopnost nákupu q samostatně q pomoc q není schopen Schopnost vaření q samostatně q pomoc q není schopen Rodinné a životní podmínky Počet členů rodiny q žije sám Ovlivňují ceny jídla výživu q ANO jak q NE DENNÍ PŘÍJEM TEKUTIN - PITNÝ REŽIM Dne 1 čárka=sklenice 2 dcl Celkem ráno večer oběd odpoledne večer noc STUPNICE HODNOCENÍ PSYCHICKÉHO ZDRAVÍ Číslo Položka Skórová odpověď 1. Cítíte se většinu času dobře? NE 2. Máte často obavy o své zdraví? ANO 3. Trpíte často bolestmi hlavy? ANO 4. Měl jste v poslední době závratě? ANO 5. Často se Vám třesou ruce při práci? ANO 6. Míváte záškuby ve svalech? ANO 7. V poslední době jste měl bolesti jen zřídka nebo vůbec ne? NE 8. Vnímáte necitlivost v jedné nebo více částí? ANO 9. Máte vždy ruce a nohy dostatečně teplé? NE 10. Je Váš spánek přerušovaný, povrchní nebo jinak narušený? ANO 11. Jdete většinou spát bez myšlenek, které by Vás trápily? NE 12. Máte rád společnost, jste rád mezi lidmi? NE 13. Často Vás něco trápí? ANO 14. Jste často plný elánu? NE 15. Cítíte se často neužitečný? ANO Informace pro sestru: Pacient zatrhne jen ty odpovědi, které se ho týkají. Skóre 6 a více (vždy 1 bod za souhlas s odpovědí v testu) svědčí pro poruchu psychického zdraví. Barthelové test všedních činností a test instrumentálních činností BARTHELOVĚ TEST VŠEDNÍCH ČINNOSTÍ Výsledky škály: 2-40 bodů vysoká závislost 45-60 bodů závislost středního stupně 65-95 bodů lehká závislost 100 bodů nezávislost, soběstačnost TEST INSTRUMENTÁLNÍCH ČINNOSTÍ Výsledky škály: 0-40 bodů závislost 45-75 bodů částečná závislost 80 bodů nezávislost (samostatnost) Činnost Provedení činnosti Bodové skóre Činnost Provedení činnosti Bodové skóre najedení se napití se samostatně, bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 telefonování vyhledá samostatně číslo, vytočí je zná několik čísel, odpovídá na zavolání nedokáže použít telefon 10 5 0 oblékání samostatně, bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 transport cestuje samost. doprav. prostřed. cestuje, je- li doprovázen vyžaduje pomoc druhé osoby, speciálně upravený vůz apod. 10 5 0 koupání samostatně nebo s pomocí neprovede 5 0 nakupování dojde samostatně nakoupit nakoupí s doprovodem a radou druhé osoby neschopen nakoupit bez podstatné pomoci 10 5 0 osobní hygiena samostatně nebo s pomocí neprovede 5 0 vaření uvaří samostatně celé jídlo jídlo ohřeje jídlo musí být připraveno druhou osobou 10 5 0 kontinence stolice plně kontinentní občas inkontinentní trvale inkontinentní 10 5 0 domácí práce udržuje domácnost s výjimkou těžkých prací neudrží přiměřenou čistotu potřebuje pomoc při většině prací nebo se práce v domácnosti neúčastní 10 5 0 kontinence moči plně kontinentní občas inkontinentní trvale inkontinentní 10 5 0 práce kolem domu provádí je samostatně a pravidelně provede je pod dohledem vyžaduje pomoc, neprovede 10 5 0 použití WC samostatně, bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 užívání léků samostatně užívá v určenou dobu správnou dávku, zná názvy léků užívá léky, jsou- li připraveny a připomenuty léky musí být podávány druhou osobou 10 5 0 Přesun lůžko - židle samostatně, bez pomoci s malou pomocí vydrží sedět neprovede 15 10 5 0 finance spravuje je samostatně, platí účty, zná příjmy a výdaje zvládne drobné výdaje, potřebuje pomoc se složitějšími operacemi neschopen bez pomoci zacházet s penězi 10 5 0 chůze po rovině samostatně nad 50 m s pomocí 50m na vozíku 50 m neprovede 15 0 5 0 chůze po schodech samostatně, bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 skóre celkem skóre celkem ZKRÁCENÝ MENTÁLNÍ BODOVACÍ TEST (hodnocení psychického stavu podle Gainda) 1. věk 1 0 2. kolik je asi hodin 1 0 3. adresa* 1 0 4. současný rok 1 0 5. kde je hospitalizován 1 0 6. poznání alespoň dvou osob 1 0 7. datum narození 1 0 8. jméno současného prezidenta 1 0 9. odečíst zpět od 20 do 1 nebo vyjmenovat, pozpátku měsíce v roce od prosince k lednu 1 0 Celkem *na konci testu by měla být adresa nemocným zopakována, abychom se ujistili, že nemocný dobře slyší. Vyhodnocení testu: Test slouží k ošetřovatelskému zhodnocení. Za každou správnou odpověď má nemocný 1 bod. Nedosáhne-li ani 7 bodů, jedná se o zmatenost. TEST HODIN Test hodin je používán jako relativně citlivý test pro Alzheimerovu chorobu a jiné typy demence, které se zejména v počátečních stádiích projevují poruchami prostorového cítění. Test je jednoduchý - požádejte pacienta, aby nakreslil do vyznačeného kruhu ciferník hodin a vyznačil určitou hodinu (například tři čtvrtě na tři). Bodové hodnocení v tomto případě není nutné, protože normou je správný ciferník a správně vyznačená hodina. Jakékoli odchylky, které nebyly pacientem opraveny, je třeba považovat jako minimálně hraniční, ale spíše již patologický nález. Významné je zejména sledování vývoje tohoto testu. MINI- MENTAL- STATE TEST (MMS), FOLSTEINŮV TEST KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ (modifikace Topinková E., Mellanová A. 1993) Kognitivní funkce Úkon Za každou správnou odpověď získá nemocný Maxim. počet bodů Dosa- žený počet bodů Orientace Jaký je rok, měsíc, den v týdnu, datum? 1 bod 5 bodů Kde nyní jste - země, oblast, město, ulice, č. domu, event. v nemocnici - podlaží, číslo pokoje 1 bod 5 bodů Paměť Vyšetřující jmenuje 3 předměty během 3 vteřin, (např. strom, okno, kniha) a vyzve nemocného, aby je opakoval 1 bod 3 body Pozornost a počítání Odečítejte 7 od čísla 100 Ukončit po 5 odpovědích 1 bod 5 bodů Krátkodobá paměť Vybavte si a jmenujte 3 dříve uvedené předměty 1 bod 3 body Jazyk Vyšetřující ukáže 2 předměty (tužka, hodinky) a vyzve pacienta, aby je pojmenoval 1 bod 2 body Opakujte následující: „ale, avšak, a přece“ 1 bod 1 bod Proveďte po sobě tyto úkony: vezměte papír do pravé ruky, přeložte jej na polovinu a položte na stůl Přečtěte a proveďte tento příkaz: (nemocný dostane postupně lístky s výzvami) 1) zavřete oči 2) napište větu obsahující podmět a přísudek 3) namalujte podle předlohy tento obrazec 3 body 1 bod 1 bod 1 bod 6 bodů Celkem: Počet bodů Hodnocení 0–10 bodů těžká kognitivní porucha 11–20 bodů kognitivní porucha středního stupně 21–23 bodů lehká porucha 24 a více bodů norma RYCHLÝ SCREENING DEMENCE Jak často nebo v jaké míře Váš blízký: Bodové hodnocení ANO, ČASTO NĚKDY NE Opakuje se a ptá se znovu a znovu na to samé? 0 1 2 Zapomíná více než dříve, zejména věci, které se staly nedávno, před chvílí? 0 1 2 Zapomíná brát léky, nakoupit najednou více věcí a podobně? 0 1 2 Zapomene na schůzku, svátek, rodinnou oslavu? 0 1 2 Je smutnější nebo bezradnější než dříve? 0 1 2 Má problémy s počítáním, vedením účtu a podobně? 0 1 2 Nemá již takový zájem o dřívější záliby a koníčky? 0 1 2 Potřebuje pomoc nebo alespoň radu při jídle, oblékání či hygieně? 0 1 2 Je vznětlivější, podezíravý, neklidný, mluví nesmyslně nebo vidí a slyší to, co ve skutečnosti neexistuje? 0 1 2 Zhoršila se jeho schopnost řídit automobil? 0 1 2 Hledá slova, mluví méně plynule, zapomíná jména? 0 1 2 Hodnocení: 22 bodů (maximum) odpovídá normě. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: Pohlaví: Datum narození: Věk: Adresa bydliště a telefon: Adresa příbuzných: Rodné číslo: Číslo pojišťovny: Vzdělání: Zaměstnání: Stav: Státní příslušnost: Datum přijetí: Typ přijetí: Oddělení: Ošetřující lékař: Důvod přijetí udávaný pacientem: Medicínská diagnóza hlavní: Medicínské diagnózy vedlejší: VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK: Výška: P: Hmotnost: D: BMI: TT: Pohyblivost: Stav vědomí: Krevní skupina: Nynější onemocnění: Informační zdroje: ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: Otec: Sourozenci: Děti: Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: Hospitalizace a operace: Úrazy: Transfúze: Očkování: Léková anamnéza: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Alergologická anamnéza: Léky: Potraviny: Chemické látky: Jiné: Abúzy: Alkohol: Kouření: Káva: Léky: Jiné návykové látky: Gynekologická anamnéza: (u žen) Urologická anamnéza: (u mužů) Menarché: Cyklus: Trvaní: Intenzita, bolesti: PM: A: UPT: Antikoncepce: Menopauza: Potíže klimakteria: Samovyšetřování prsou: Poslední gynekologická prohlídka: Překonané urologické onemocnění: Poslední návštěva u urologa: Samovyšetřování varlat: Sociální anamnéza: Stav: Bytové podmínky: Vztahy, role a interakce v rodině: Vztahy, role a interakce mimo rodinu: Záliby: Volnočasové aktivity: Pracovní anamnéza: Vzdělání: Pracovní zařazení: Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: Vztahy na pracovišti: Ekonomické podmínky: Spirituální anamnéza: Religiózní praktiky: UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ PODLE TEORIE V. HENDERSON Asistence, pomoc při potřebě Objektivně (pozorování sestrou) Subjektivně (síla, vůle, vědomosti) 1. pomoc při dýchání 2. přijímání jídla a pití 3. vylučování 4. při pohybu a udržování žádoucího držení těla při chůzi a sezení, ležení, při změně polohy 5. při odpočinku a spánku 6. při výběru oblečení, oblékání a svlékání 7. při udržování tělesné teploty v rámci fyziologických hodnot 8. při udržování čistoty, úpravy těla, ochrana pokožky 9. při odstraňování rizik z okolí, ochrana před násilím, nákazou 10. při komunikaci 11. při vyznávání náboženské víry, přijímání dobra a zla 12. při práci a produktivní činnosti 13. při odpočinkových (rekreačních) aktivitách 14. při učení MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření: Výsledky: Konzervativní léčba: Dieta: Pohybový režim: RHB: Výživa: Medikamentozní léčba: - per os: - intra venózní: - per rectum: - jiná: Chirurgická léčba: SITUAČNÍ ANALÝZA ke dni: Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit dne……..: Ošetřovatelská diagnóza: Název, kód: Doména: Třída: Definice: Určující znaky: Související faktory: Rizikové faktory: Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Priorita: Očekávané výsledky: Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, dokumentace): Realizace: Hodnocení: Ošetřovatelská diagnóza: Název, kód: Doména: Třída: Definice: Určující znaky: Související faktory: Rizikové faktory: Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Priorita: Očekávané výsledky: Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, edukační, dokumentace): Realizace: Hodnocení: Poznámky: Celkové hodnocení: Datum: Podpis: Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5, Duškova 7, 150 00. Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita, http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond, http://www.esfcr.cz/).