Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00 VSZ_nove_logo.jpg OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – Gynekologické oddělení Místo odborné praxe: Jméno a příjmení studenta: Ročník studia: Studijní obor: Akademický rok: Podpis studenta: Datum: IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení (iniciály): Pohlaví: Datum narození: Věk: Adresa bydliště a telefon: Adresa příbuzných: Rok narození: Číslo pojišťovny: Vzdělání: Zaměstnání: Stav: Státní příslušnost: Datum přijetí: Typ přijetí: Oddělení: Důvod přijetí udávaný pacientkou: Medicínská diagnóza hlavní: Medicínské diagnózy vedlejší: A. Fyzikální (screeningové) vyšetření sestrou všeobecné 1. Fyziologické funkce Krevní tlak: …………… £ normotenze £ hypotenze £ hypertenze Vyprazdňovaní močového měchýře: Způsob: £ spontánní £ PMK £ Epicystostomie £ ČIK Mikce: £ bez problémů £obtíže Obtíže při mikci: £ strangurie £ dysurie £ retence £ inkontinence £ pálení Pulz: …………….. Frekvence: £ bradykardie £ normokardie £ tachykardie £ Pravidelnost: £ pravidelný £ nepravidelný Dech: ………….. Frekvence: £ tachypnoe £ bradypnoe £ eupnoe Obtíže: £ kašel £ rýma £ dyspnoe £ apnoe Pravidelnost: £ pravidelný £ nepravidelný Vyprazdňování tlustého střeva: Defekace: £ pravidelná £ nepravidelná Obtíže s vyprazdňováním: £ obstipace £ diarhoe £ inkotinence Kolostomie: £ ANO £ NE Datum poslední stolice: ……………….. Tělesná teplota:………….. Hodnota: £ normotermie £ subfebrilie £ febrilie £ pyrexie £ hyperpyrexie 2. Stav výživy (antropometrické údaje): Výška: Hmotnost: £ stabilní £ snížená £ zvýšená Hodnota BMI: …………….. £ normální váha (18,5-24,5) £ lehká nadváha (25-27) £ nadváha (28-30) £ obezita (30-40) £ morbidní obezita (nad 40) £ podvýživa (pod 18) 3. Hodnocení bolesti Bolest: £ ANO £ NE, bez bolesti Typ bolesti: £ akutní £ chronická Charakter bolesti: £ somatická £ viscerální £ neuropatická Kvalita bolesti: £ tupá £ řezavá £ bodavá £ vystřelující £ svíravá £ pálivá £ tlaková £ tepavá £ křečovitá £ kolikovitá £ jiná …………. Časový horizont: (jak dlouho trvá bolest) ……………….. Faktory snižující bolest: £ analgetika £ úlevová poloha £ ledování £ masáž Faktory stupňující bolest: £ pohyb £ jídlo £ hluk £ menstruace £ jiné ……………. Intenzita bolesti: Obličejová výrazová škála bolesti s1 stav pohody stav utrpení Lokalizace bolesti: Místo: £ horní končetina £ dolní končetina £ pravá £ levá £ ruka £ noha £ záda £ trup £ břicho £ hlava £ krk £ prsty £ pata £ klouby £ kosti £ svaly 4. Hodnocení rizika vzniku dekubitů – rozšířená stupnice Nortonové Riziko dekubitů vzniká, při skóre méně než 25 bodů (čím méně bodů, tím vyšší riziko) Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci Tělesný stav Stav vědomí Pohyblivost Inkontinence Aktivita Úplná 4 00-10 4 Normální 4 Žádné 4 Dobrý 4 Dobrý 4 Úplná 4 Není 4 Chodí 4 Malá 3 11-30 3 Alergie 3 Horečka Diabetes Anémie Karcinom Kachexie Obezita Onemocnění cév A jiné Podle závažnosti nemoci 3-1 Zhoršený 3 Apatický 3 Částečně omezená 3 Občas 3 Doprovod 3 Částečná 2 31-60 2 Vlhká 2 Špatný 2 Zmatený 2 Velmi omezená 2 Převážně močová 2 Sedačka 2 Žádná 1 nad 60 1 Suchá 1 Velmi špatný 1 Bezvě-domí 1 žádná 1 Stolice i moč 1 Upoután na lůžko 1 Počet bodů: ………… 5. Riziko pádů (podle Škrly) Skóre 3 a vyšší signalizuje, že pacient je ohrožen rizikem pádu Pohyb Neomezený 0 S použitím pomůcek 1 Potřebuje pomoc 1 Neschopen pohybu 1 Vyprazdňování Nepotřebuje pomoc 0 Historie 1 Nykturie/inkontinence Potřebuje pomoc 1 Medikace Nemá rizikové léky 0 Má léky ze skupiny: diuretik, antikonvulziv, antiparkinsonik, anti- 1 hypertenziv, psycho- tropní léky nebo benzodiazepany Smyslové poruchy Žádné 0 Vizuální, sluchové, 1 smyslové deficity Mentální status Pacient orientován 0 a bystrý Občasná/noční 1 dezorientace Historie 1 dezorientace/demence Věk 18 až 75 0 75 a více 1 Počet bodů ………. B. Přijímací screening gynekologický: 1. Výsledky laboratorních vyšetření: Hematologické vyšetření: KO: Diferenciální KO: Koagulační faktory: Cytologické: Onkologická cytologie: Biochemické vyšetření: Krev: CRP: Mineralogram: Na, K, Cl: Glykémie: Lipidy: Cholesterol: HDL: LDL: Renální funkce: Urea: Kreatinin: Kyselina močová: Bílkoviny: CB: Albumin: Jaterní testy: ALT: AST: GMT: Bilirubin: Hladiny hormonů: HCG: LH: FSH: Tumorové markery: Ca 15-3: CEA: Moč morfologie: Mikroskopické: MOP (mikrobiální obraz poševní): Mikrobiologické vyšetření: Moč K+C: Stěr z pochvy: Serologické vyšetření: BWR: HBsAg: HIV: Osobní poznámky: 2. Vyšetřovací metody: Zobrazovací: Endoskopický: USG: Kolposkopie: CT: Hysteroskopie: MR: Laparoskopie: RTG: Poznámky k vyšetření: Mamografie: Jiný: Urodynamika: Cystoskopie: Genetická vyšetření: 3. Fyzikální vyšetření: Ø habitus (somatotyp): Ø hlava · sliznice: § vlhké – suché § povlak · zabarveni spojivek a exoftalmus: Ø krk: štítná žláza Ø hrudník: · prsy: § tvar prsů § bradavky Ø břicho: § pigmentace § strie Ø HK: § otoky § pigmentace Ø DK: § varixy § otoky § trofické poúrazové změny Ø kůže: § hydratace § alergie § rány 4. Gynekologické vyšetření: Ø Zevní: § pohledem (aspektce) - § poklepem (perkuse) - § pohmatem (palpace) - § vyšetření prsů - Ø Vnitřní: § per vaginam - § bimanuální palpační vyšetření - § per rectum - C. Cílené vyšetření porodní asistentkou: Fyzické potřeby: Psychické potřeby: Sociální potřeby: Spirituální potřeby: ANAMNÉZA: Rodinná anamnéza: Matka: Otec: Sourozenci: Děti: Osobní anamnéza: Infekční onemocnění: Chronické onemocnění: Hospitalizace a operace: Úrazy: Transfúze: Očkování: Léková anamnéza: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Alergologická anamnéza: Léky: Potraviny: Chemické látky: Jiné: Abúzy: Alkohol: Nikotin: Káva: Léky: Jiné drogy: Sociální anamnéza: Rodinný stav: Bytové podmínky: Vztahy, role a interakce v rodině: Záliby: Pracovní anamnéza: Vzdělání: Pracovní zařazení: Religiózní praktiky: Gynekologická anamnéza Menarché: IVF: Cyklus: Záněty: Trvání: Endometrióza: Intenzita bolesti: Operace: abdominální, LPSK: – – Porody: Výkony na děložním čípku: Ab: Onemocněni mléčné žlázy: UPT: Úrazy: Antikoncepce: Poznámky: MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření: Medikamentózní léčba: * Per os: * Intravenózní: * Intramusculární: * Per vaginam: * Per rectum: Předoperační období: Příprava k operaci: Všeobecná: Speciální (pro konkrétní typ výkonu): Celková: Somatická: Psychická: Sociální: Lokální: Cíl předoperační přípravy: Typ předoperační přípravy: Dlouhodobá: Krátkodobá: Bezprostřední: Pooperační období: Pooperační péče: Pokoj pooperační péče (JIP, standard): Operační den č.: Poloha a režim: Operace: Monitorace FF: Výživa: Monitorace krvácení: P+V tekutin: Monitorace bolesti: Vyprazdňování močového měchýře: Stav operační rány: Vyprazdňování tlustého střeva: Sekrece z drénů, redonův drén: Prevence TEN: Poševní tamponáda: Rehabilitace: Projevy infekce: Hygienická péče: Kontrola invazivních vstupů: Individuální potřeby klientky/pacientky v pooperačním období: Převaz rány: Jiná péče: SITUAČNÍ ANALÝZA: Stanovení OŠETŘOVATELSKÝCH diagnóz a jejich Řazení podle priorit Pacientky/klientky: Ošetřovatelská diagnóza: Název, kód: Doména: Třída: Definice: Určující znaky: Související faktory: Rizikové faktory: Priorita: Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Očekávané výsledky: Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, dokumentace): Realizace: Hodnocení: Ošetřovatelská diagnóza: Název, kód: Doména: Třída: Definice: Určující znaky: Související faktory: Rizikové faktory: Priorita: Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Očekávané výsledky: Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, edukační, dokumentace): Realizace: Hodnocení: Poznámky: Celkové hodnocení: Datum: Podpis: Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5, Duškova 7, 150 00. Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita, http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond, http://www.esfcr.cz/).