Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.

                                  Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00




VSZ_nove_logo.jpg















                           OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – IDA JEAN ORLANDO

                                  TEORIE OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU





Místo odborné praxe:


Jméno a příjmení studenta:


                          Ročník studia:


Studijní obor:


                          Akademický rok:


Podpis studenta:


                          Datum:



IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE

Jméno a příjmení:

Datum narození:

                   Věk:

Adresa bydliště a telefon:

Adresa příbuzných:

RČ:

                   Číslo pojišťovny:

Vzdělání:

                   Zaměstnání:

Stav:

                   Státní příslušnost:

Datum přijetí:

                   Typ přijetí:

Oddělení:

                   Ošetřující lékař:

Dorozumívací jazyk:



Důvod přijetí udávaný pacientkou:




Medicínská diagnóza hlavní:




Medicínské diagnózy vedlejší:







Nynější onemocnění:





Informační zdroje:
















ANAMNÉZA

RODINNÁ ANAMNÉZA


Matka:

Otec:

Sourozenci:

Děti:


OSOBNÍ ANAMNÉZA


Překonaná a chronická onemocnění:

Hospitalizace a operace:

Úrazy:

Transfuze:

Očkování:

Léková anamnéza

Název léku

                                                         Forma

                                                                                                   Síla

                                                                                                     Dávkování

                                                                                                               Skupina
































Alergologická anamnéza


Léky:

Potraviny:

Chemické látky:

Jiné:


Abúzy


Alkohol:

Kouření:

Káva:

Léky:

Jiné návykové látky:


SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA


Stav:

Bytové podmínky:

Vztahy, role a interakce:

Záliby:

Volnočasové aktivity:


PRACOVNÍ ANAMNÉZA

Vzdělání:

Pracovní zařazení:

Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého:

Vztahy na pracovišti:

Ekonomické podmínky:


SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA

Religiózní praktiky:






















Gynekologická anamnéza


                           Porodnická anamnéza


Menarche:

                           Průběh všech těhotenství:

Cyklus:

                           Porody samovolné:

Trvání:

                           Porody operační:

Intenzita, bolesti:

                           Předčasné porody:

Ab:

                           Výskyt komplikací:

UPT:

                           Krvácení:

Antikoncepce:

                           Zdravotní stav dětí:

                           Pohlaví plodů:

IVF:

                           Porodní hmotnost:

Záněty:

                           Poporodní délka:

Endometrióza:

                           Průběh šestinedělí:

Operace: abdominální, LPSK:

                           Délka kojení:

Výkony na děložním čípku:

                           V současné graviditě:

Onemocněni mléčné žlázy:

                           PM:


Úrazy:


                           PP:


                           TP:

                           Krvácení:

                           -         Odtok PV:

                           -         Charakter PV:


                           Gravidita:                 Parita:


                           Týden gravidity:

                           OP (hodnocení CTG):




                                       MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT


Ordinovaná vyšetření:


Výsledky:


Konzervativní léčba:


Chirurgická léčba (výkon, kdy):



                           Teorie ošetřovatelského procesu I. J. Orlando


 A. Humánní systém jedince


1.      Biologický subsystém  - fyzický

                                              SYSTÉM

                                         SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE

                                         OBJEKTIVNÍ ÚDAJE

Kardiovaskulární


TK:

P:

Varixy:

Gastrointestinální


BMI:

Chrup:

Chuť k jídlu:

Dieta:

Respirační


D:

Rytmus:

Endokrinní


Exoftalmus:

Struma:

Pocení:

Kosterní


Pohyblivost:

Chůze:

Riziko dekubitů:

Neurologický


Třes:

Parézy/parestezie:

Riziko pádu:

Močový

a pohlavní


Mikce:

Bilance tekutin:

Sexualita:

2.    Interpersonální subsystém - sociální

OBLAST

                                         SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE

                                         OBJEKTIVNÍ ÚDAJE

Sociální vztahy


Soc. role (primární, sekundární, terciární):

Rodina, struktura domácnosti:

Socioekonomická


Zaměstnání:

Finanční situace:

Kulturní


Zájmy:

Aktivity:

Interakční


Interakce v rodině:

Mezilidské vztahy:

Komunikace verbální a nonverbální:


3.    Intrapersonální subsystém - psychický



                                         SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE

                                         OBJEKTIVNÍ ÚDAJE

Sebekoncepce


Postoje kladné i záporné:

Osobní hodnoty:

Typ osobnosti:

Emocionální reakce:

Oční kontakt:

Řeč, způsob vyjadřování:

Úroveň slovní zásoby:

Rozsah pozornosti:

Nervozita:

Obraz těla:

Světový názor


Filozofie:

Sebekontrola


Vůle:

Snaha zlepšit se:

Duchovní názor



Víra:


 B. Interakční proces – dynamický vztah PA/klientka


1.    Analýza stresu




                                                                                       SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE

                                                                                       OBJEKTIVNÍ ÚDAJE

Stresový index


              Kvocient stresu

                                              Čas, dávka stresu:

              Poměr stresu


              Intenzita stresu

                                              Silná, mírná, slabá:

              Rychlost nástupu a trvání stresu


              Rozsah působení

                                              Sila stresu v organismu:

              Terapeutický přístup






Stresor


                                              Příčina, činitel stresu:

Stres


                                              Vnitřní stres:

                                              Zevní stres:


Stresový stav


                                              Výsledek stresu:

Adaptace


                                              Pozitivní:

                                              Negativní:

Stresová změna


                                              Fyziologické změny:

                                              Kognitivní změny.

                                              Afektivní změny:

                                              Změny aktivity:


SITUAČNÍ ANALÝZA

               Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit:


















































Ošetřovatelská diagnóza:


Název, kód:



Doména:


Třída:


Definice:




Určující znaky:




Související faktory:




Rizikové faktory:



Priorita:


Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):




Očekávané výsledky:





Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, dokumentace):















Realizace:










Hodnocení:




Ošetřovatelská diagnóza:


Název, kód:



Doména:


Třída:


Definice:




Určující znaky:




Související faktory:




Rizikové faktory:



Priorita:



Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):





Očekávané výsledky:




Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, edukační, dokumentace):











Realizace:










Hodnocení:






Poznámky:









Celkové hodnocení:

Datum:

Podpis:

    Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných
ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola
                        zdravotnická, o. p. s., Praha 5, Duškova 7, 150 00.

   Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita,
   http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond,
                                      http://www.esfcr.cz/).