Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00 VSZ_nove_logo.jpg OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – INTERNÍ ODDĚLENÍ Místo odborné praxe: Jméno a příjmení studenta: Ročník studia: Studijní obor: Akademický rok: Podpis studenta: Datum: OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE INTERNÍ ODDĚLENÍ Jméno Hospitalizace □ přijat poprvé □ opakovaně □ přeložen □ odkud Příjmení Rodné číslo Zdravotní pojišťovna Dle možností nalepit štítek Telefon pacienta PŘÍJEM NA ODDĚLENÍ Datum Čas přijetí Informace podávat komu □ NE □ ANO komu: Kontaktní osoba Telefon Adresa Zaměstnání □ ANO □ vystaveno □ nevystaveno potvrzení o PN □ důchodce □ NE Cizinec (hovoří jazykem) Alergie (červeně) □ NE □ ANO Vážná onemocnění v anamnéze Lékařská diagnóza při přijetí Důvod přijetí Úschova cenností □ pokladna zařízení □ ANO, doklad o úschově osobních věcí vystaven □ trezor na oddělení □ NE, doklad o úschově osobních věcí nevystaven Pacient seznámen s □ ošetřovací jednotkou □ režimem oddělení □ s Právy pacientů □ s aplikací léčebných přípravků Schopnost edukace pacient □ ANO □ NE rodina □ ANO □ NE Kontakt se sociální pracovnici □ NE □ ANO poznámka Jiná sdělení S informacemi seznámila Datum podpis sestry Fyzikální vyšetření sestrou Celkový vzhled Výška BMI Úprava a hygiena Hmotnost stabilní £ ANO £ NE Pulz zvýšení o kg/za Krevní tlak Chybějící části těla £ ANO £ NE Dýchání Chůze Tělesná teplota Kůže Riziko pádu £ ANO £ NE Riziko vzniku dekubitů (dle Nortonové) vzniká při 25 bodech a méně Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci Tělesný stav Stav vědomí Pohyblivost Inkontinence Aktivita úplná 4 do 10 4 normální 4 žádné 4 dobrý 4 dobrý 4 úplná 4 není 4 chodí 4 malá 3 do 30 3 alergie 3 podle závažnosti nemoci 3-1 3 horší 3 apatie 3 částečně omezená 3 občas 3 s dopro-vodem 3 částečná 2 do 60 2 vlhká 2 2 špatný 2 zmatený 2 velmi omezená 2 převážně močová 2 sedačka 2 žádná 1 60+ 1 suchá 1 1 velmi špatný 1 bezvědomí 1 žádná 1 stolice i moč 1 leží 1 Dne: (součet bodů) Dne: (součet bodů) Zkrácený mentální bodovací test (dle Gainda) Zjištění rizika pádu Skóre vyšší než 3 - riziko pádu. Za každou správnou odpověď - 1 bod, za nesprávnou odpověď – 0 bodů. Pohyb neomezený 0 Pád v anamnéze 1 Méně než 7 bodů - jedná se o zmatenost Body používá pomůcky 1 Medi- kace neužívá rizikové léky 0 1. Věk potřebuje pomoc k pohybu 1 užívá léky ze skupiny diuretik, antiepileptik, antiparkinsonik , antihypertenzív, psychotik 1 2. Kolik je asi hodin neschopnost přesunu 1 3. Adresa Vypra- zdňování nevyžaduje pomoc 0 4. Současný rok v anamnéze nykturie/inkontinence 1 5. Kde je hospitalizován vyžaduje pomoc 1 6. Poznání alespoň dvou osob (např. lékař a sestra) Věk 18 - 75 0 7. Datum narození 75 a více 1 8. Jméno současného prezidenta Mentální status orientován 0 Smyslo-vé poruchy žádné 0 9. Odečíst zpětně (od 20 do 1), nebo vyjmenovat měsíce pozpátku občasná/noční inkontinence 1 vizuální, sluchový, smyslový deficit 1 Celkové skóre: historie desorientace/demence 1 Barthelové test všedních činností Celkové skóre: Měření rizika vzniku komplikací v dýchacích cestách (Staňková, 2001) 1. najedení napití samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 počet bodů počet bodů počet bodů počet bodů 0 1 2 3 2. oblékání samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 ochota spolupracovat spolupracuje na požádání spolupracuje občas spolupracuje bez spolupráce 3. koupání samostatně bez pomoci nebo s pomocí neprovede 10 5 0 současné plicní onemocnění nemá žádné lehká infekce v nose a ústech infekce v průduškách plicní onemocnění 4. osobní hygiena samostatně nebo s pomocí neprovede 5 0 prodělané plicní onem. v posledních třech měsících žádné lehké plicní onemocnění těžší plicní onemocnění následky v dýchacích cestách 5. kontinence moči plně kontinentní občas inkontinentní inkontinentní 10 5 0 oslabení imunity není lehké výraznější selhání imunity 6. kontinence stolice plně kontinentní občas inkontinentní inkontinentní 10 5 0 orotracheální manipulace žádná výkony v nose a v ústech oronasální odsávání endotra-cheální odsávání kuřák, pasivní kuřák nekuřák do 6 cigaret denně 6-15 cig. silný kuřák 7. použití WC samostatně, bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 bolest nemá lehká, trvalá silnější silná 8. přesun lůžko - židle samostatně bez pomoci s malou pomocí vydrží sedět neprovede 15 10 5 0 porucha polykání žádná tekutin tekutin, kašovité stravy veškeré stravy, slin 9. chůze po rovině samostatně nad 50 m s pomocí 50 m na vozíku 50 m neprovede 15 10 5 0 pohybové omezení žádné kompenzované lůžko, křeslo omezení plné po jakou dobu vykonával povolání ohrožující plíce nevykonává 1-2 roky 2-10 let nad 10 let 10. chůze po schodech samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 umělé dýchání v posledních 3 týdnech (narkóza, UPV) nebylo krátká narkóza do 2 hodin delší narkóza nad 2 hodiny více narkóz nad 12 hodin Hodnocení: stav vědomí při vědomí somnolence sopor kóma 0 - 40 bodů vysoce závislý hloubka dechu dýchání bez námahy dýchá namáhavě těžká dušnost X 45 - 60 bodů závislost středního stupně léky tlumící dýchání žádné občas, tlumící dýchání pravidelně, tlumící dýchání výrazný tlumící účinek 65 - 95 bodů lehká závislost Dechová frekvence 14-22/min přechodně nepravidelná trvale nepravidelná patologické dýchání 100 bodů nezávislý Skóre celkem: Hodnocení: 0-6 bodů - žádné ohrožení; 7-15 bodů – ohrožen; 15-45 bodů - vysoce ohrožen Ošetřovatelská anamnéza dle diagnostických domén (13) Primární sestra Posouzení £ příjmové £ průběžné Pořadí I. f. posouzení 1. Podpora zdraví pro udržení zdraví £ sport £ procházky £ zahradničení £ dodržuji zdravou výživu £ nic nemoci za poslední rok úrazy lékařská doporučení dodržuji £ důsledně £ občas £ nedodržuji 2. Výživa stav výživy £ změna váhy v poslední době £ Û o / £ Ü o / chuť k jídlu £ dobrá £ Û £ Ü stav výživy £ přiměřený £ podvýživa £ obezita £ mírná nadváha způsob přijímání stravy £ per os £ sonda £ infuzní pumpa £ stomie forma stravy £ normální £ kašovitá £ tekutá porucha polykání £ NE £ ANO stav chrupu £ dobrý £ protéza potíže £ nauzea £ zvracení £ pálení žáhy typický denní příjem jídla £ snídaně £ svačina dopolední £ oběd £ večeře £ svačina odpolední £ druhá večeře přídavky £ NE £ ANO jaké dietní omezení doma £ NE £ ANO jaké dieta £ NE £ ANO číslo poučen £ NE £ ANO schopnost sám se najíst £ ANO £ NE £ částečně £ krmen příjem tekutin za 24 hod v l. £ < 0,5 £ 0,5 - 1 £ 1 - 1,5 £ 1,5 - 2 £ > 2 k dispozici dostatek tekutin £ ANO £ NE proč… pocit sucha v ústech £ ANO £ NE £ defekty v ústech £ â pocit žízně kožní turgor £ dobrý £ snížený stav sliznic £ růžové £ bledé stav vlasů £ dobrý £ vypadávají stav nehtů £ dobrý £ narušený 3. Vylučování a výměna změna v poslední době £ ANO £ NE vylučování moče £ sám £ s pomocí na WC £ na lůžku obtíže £ pálení £ řezání £ v noci £ v menších porcích £ bolestivé močení £ retence £ urostomie/den £ moč. katétr/den množství moče £ normální £ snížené £ zvýšené £ retence způsoby vylučování moče £ spontánní £ urostomie/den £ močový katétr/den příměsy v moči £ ANO £ NE jaké: stolice £ pravidelná £ zácpa barva £ normální £ s příměsí inkontinence £ ANO £ NE £ částečná užívání preparátů na vyprazdňování £ NE £ ANO jaké: jak dlouho 4. Aktivita - odpočinek spánek – průměrný počet hodin kvalita spánku £ problémy s usínáním £ časné buzení £ nespavost £ únava užívání hypnotik £ NE £ ANO jaké £ návyk £ noční zmatenost soběstačnost £ soběstačný £ nesoběstačný úroveň soběstačnosti – zhodnocení stupně závislosti v Barthelové testu £ O – 40 vysoce závislý £ 45 – 60 závislost středního stupně £ 65 – 95 lehká závislost £ 96 – 100 nezávislý prevence imobilizačního syndromu £ NE £ ANO jaká tělesný handicap £ dušnost klidová £ dušnost námahová £ kašel: dráždivý - suchý - produktivní - zpěněné sputum £ amputace £ paréza £ plégie £ onemocnění pohybového aparátu kompenzační pomůcky £ hůl/berle £ chodítko £ vozík 5. Vnímání - poznání vědomí smyslový handicap £ při vědomí, orientovaný £ porucha zraku £ porucha sluchu £ orientovaný pouze £ porucha řeči £ cizinec £ dezorientovaný - zmatený - neklidný kompenzační pomůcky £ agresivní verbálně - fyzicky £ brýle - čočky £ naslouchátko £ porucha vědomí: somnolence - sopor - kóma 6. Vnímání sebe sama při přijmu komunikace £ spolupracuje £ klidný £ v normě £ má strach £ rozrušený £ obtížná – bariéra £ apatický £ konfliktní £ odmítá komunikovat £ euforický £ smutný £ nelze £ nespolupracuje £ vyžaduje zvláštní přístup 7. Vztahy bydlí £ s rodinou £ bezdomovec £ sám £ zanedbaný z jiného zařízení £ zanedbaný z domova £ podpora (např. Charitou) £ asistence pečovatelské služby nutný kontakt se sociálním pracovníkem: £ NE £ ANO proč 8. Sexualita (a reprodukční schopnost) žena muž menses pravidelná - nepravidelná - silná - slabá £ obtíže s prostatou £ NE £ ANO antikoncepce £ NE £ ANO menopauza £ NE £ ANO 9. Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu reakce na cizí prostředí: £ NE £ ANO jaká napětí prožívám £ často £ zřídka £ nikdy co vyvolává napětí £ zaměstnání £ rodina £ nemoc 10. Životní princip £ přeje si návštěvu duchovního, pastoračního asistenta £ chce slyšet bohoslužbu £ konzultaci psychologa £ chce navštívit kostel 11. Bezpečnost – ochrana Riziko Infekce £ NE £ ANO Riziko vzniku dekubitů (test) £ NE £ ANO Pád (test) £ NE £ ANO Komplikace v dýchacích cestách (test) £ NE £ ANO Poš. chrup £ NE £ ANO Sebepoškození £ NE £ ANO Aler. reak. £ NE £ ANO Tělesná teplota i.v. kanyla £ NE £ ANO zavedena do dne CŽK £ NE £ ANO zavedena do dne 12. Komfort Vnímání bolesti: £ nemá bolest £ akutní £ chronická £ co bolí £ kde, kdy (v souvislosti s) £ analgetika £ NE £ ANO jaká Intenzita bolesti: 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 Změny na kůži Bolest Lokalizace změn na kůži lokalizace bolesti: Změny na kůži £ NE £ ANO £ opruzeniny £ NE £ ANO aplikace analgetik £ dekubitus £ NE £ ANO £ NE £ ANO Změny na kůži £ NE £ ANO jaké Ošetření zvracení £ NE £ ANO nauzea Materiál £ NE £ ANO pocit osamocení £ NE £ ANO Operační rána Ošetření 13. Růst/vývoj celkově prospívá £ ANO £ NE důvod ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: Otec: Sourozenci: Děti: Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: Hospitalizace a operace: Úrazy: Transfuze: Očkování: Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Alergologická anamnéza: Léky: Potraviny: Chemické látky: Jiné: Abúzy: Alkohol: Kouření: Káva: Léky: Jiné návykové látky: Sociální anamnéza: Stav: Bytové podmínky: Vztahy, role a interakce v rodině: Vztahy, role a interakce mimo rodinu: Záliby: Volnočasové aktivity: Pracovní anamnéza: Vzdělání: Pracovní zařazení: Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: Vztahy na pracovišti: Ekonomické podmínky: Spirituální anamnéza: Religiózní praktiky: MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření: Výsledky: Konzervativní léčba: Dieta: Pohybový režim: RHB: Výživa: Medikamentózní léčba: Per os: Intravenózní: Per rectum: Jiná: Chirurgická léčba: SITUAČNÍ ANALÝZA Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit: OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA: NÁZEV, KÓD: DOMÉNA: TŘÍDA: DEFINICE: URČUJÍCÍ ZNAKY: SOUVISEJÍCÍ FAKTORY: RIZIKOVÉ FAKTORY: PRIORITA: CÍL (dlouhodobý, krátkodobý): OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY: PLÁN INTERVENCÍ: REALIZACE: HODNOCENÍ: OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA: NÁZEV, KÓD: DOMÉNA: TŘÍDA: DEFINICE: URČUJÍCÍ ZNAKY: SOUVISEJÍCÍ FAKTORY: RIZIKOVÉ FAKTORY: PRIORITA: CÍL (dlouhodobý, krátkodobý): OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY: PLÁN INTERVENCÍ: REALIZACE: HODNOCENÍ: Poznámky: Celkové hodnocení: Datum: Podpis: Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5, Duškova 7, 150 00. Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita, http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond, http://www.esfcr.cz/).