Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.

                                  Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00




VSZ_nove_logo.jpg















                            OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – Marjory Gordon

                                          rozšířená verze

                    Diagnostické domény M. Gordon -13 domén koncepčního modelu



Místo odborné praxe:


Jméno a příjmení studenta:


                          Ročník studia:


Studijní obor:


                          Akademický rok:


Podpis studenta:


                          Datum:


                                        IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE


Jméno a příjmení:

                 Pohlaví:

Datum narození:

                 Věk:

Adresa bydliště a telefon:

Adresa příbuzných:

RČ:

                 Číslo pojišťovny:

Vzdělání:

                 Zaměstnání:

Stav:

                 Státní příslušnost:

Datum přijetí:

                 Typ přijetí:

Oddělení:

                 Ošetřující lékař:


Důvod přijetí udávaný pacientem:




Medicínská diagnóza hlavní:




Medicínské diagnózy vedlejší:









                           HODNOTY A ÚDAJE ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU dne…….


TK:

            Výška:

P:

            Hmotnost:

D:

            BMI:

TT:

            Pohyblivost:

Stav vědomí:

            Orientace místem, časem, osobou:

 Řeč, jazyk:

            Krevní skupina:

Nynější onemocnění:





Informační zdroje:




                                                            ANAMNÉZA


RODINNÁ ANAMNÉZA

Matka:

Otec:

Sourozenci:

Děti:

OSOBNÍ ANAMNÉZA

Překonaná a chronická onemocnění:

Hospitalizace a operace:

Úrazy:

Transfúze:

Očkování:

Léková anamnéza (chronická medikace)

Název léku

                                                         Forma

                                                                                                   Síla

                                                                                                     Dávkování

                                                                                                               Skupina
































Alergologická anamnéza

Léky:

Potraviny:

Chemické látky:

Jiné:


Abúzy

Alkohol:

Kouření:

Káva:

Léky:

Jiné návykové látky:

                                      Gynekologická anamnéza

                                                                                                Urologická anamnéza u mužů

Menarché:

Cyklus:

Trvání:

Intenzita, bolesti:

PM:

A:

UPT:

Antikoncepce:

Menopauza:

Potíže klimakteria:



Samovyšetřování prsou:

Poslední gynekologická prohlídka:


                                                            Překonaná urologická onemocnění:












                                                            Samovyšetřování varlat:

                                                            Poslední návštěva u urologa:


SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA

Stav:

Bytové podmínky:

Vztahy, role a interakce:

Záliby:

Volnočasové aktivity:


PRACOVNÍ ANAMNÉZA

Vzdělání:

Pracovní zařazení:

Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého:

Vztahy na pracovišti:

Ekonomické podmínky:


SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA

Religiózní praktiky:



                                    FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU

Hlava



Oči



Uši, nos


Rty


Dásně, sliznice dutiny ústní


Jazyk


Tonzily


Chrup


Krk



Hrudník



Plíce



Srdce



Břicho



Játra



Slezina


Genitál


Uzliny


Páteř



Klouby



Reflexy


Čití


Periferní pulzace


Varixy


Kůže



Otoky




                         UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II

                                      Posouzení ze dne…………..

1. Podpora zdraví

·         Uvědomování si zdraví

·         Management zdraví

                                            Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci:

                                            Ošetřovatelský problém:

                                            Priorita:

2. Výživa

·        Příjem potravy

·        Trávení

·        Vstřebávání

·        Metabolizmus

·        Hydratace


                                            Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci:



                                            Ošetřovatelský problém:

                                            Priorita:

3. Vylučování a výměna

·        Funkce močového systému

·        Funkce gastrointestinálního systému

·        Funkce kožního systému

·        Funkce dýchacího systému


                                            Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci:






                                            Ošetřovatelský problém:

                                            Priorita:

4. Aktivita – odpočinek

·        Spánek, odpočinek

·        Aktivita, cvičení

·        Rovnováha energie

·        Kardiovaskulární-pulmonální reakce

·        Sebepéče


                                            Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci:




                                            Ošetřovatelský problém:

                                            Priorita::

5. Percepce/kognice

·         Pozornost

·         Orientace

·         Kognice

·         Komunikace

                                            Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci:

                                            Ošetřovatelský problém:

                                            Priorita:

6. Sebepercepce

·         Sebepojetí

·         Sebeúcta

·         Obraz těla

                                            Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci:

                                            Ošetřovatelský problém:

                                            Priorita:

7. Vztahy mezi rolemi

·        Role pečovatelů

·        Rodinné vztahy

·        Plnění rolí


                                            Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci:


                                            Ošetřovatelský problém:

                                            Priorita:

8. Sexualita

·        Sexuální funkce

·        Reprodukce

                                            Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci:

                                            Ošetřovatelský problém:

                                            Priorita:

9. Zvládání/tolerance zátěže

·        Posttraumatické reakce

·        Reakce na zvládání zátěže

·        Neurobehaviorální stres

                                            Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci:



                                            Ošetřovatelský problém:

                                            Priorita:

10. Životní principy

·        Hodnoty

·        Přesvědčení

·        Soulad hodnot/ přesvědčení/jednání

                                            Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci:

                                            Ošetřovatelský problém:

                                            Priorita:

11. Bezpečnost – ochrana

·        Infekce

·        Fyzické poškození

·        Násilí

·        Environmentální rizika

·        Obranné procesy

·        Termoregulace


                                            Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci:




                                            Ošetřovatelský problém:

                                            Priorita:

12. Komfort

·        Tělesný komfort

·        Komfort prostředí

·        Sociální komfort


                                            Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci:


                                            Ošetřovatelský problém:

                                            Priorita:

13. Růst/vývoj

·        Růst

·        Vývoj


                                            Subjektivně, objektivně, doma, při hospitalizaci:

                                            Ošetřovatelský problém:

                                            Priorita:


                                       MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT

Ordinovaná vyšetření:


Výsledky:


Konzervativní léčba:

Dieta:                                                                            Výživa:

Pohybový režim:

RHB:


Medikamentózní léčba:

                                            Název léku

                                                                                              Forma/cesta podání

                                                                                                                       Síla

                                                                                                                         Dávkování

                                                                                                                                   Skupina





























































Chirurgická léčba (výkon, kdy):


                                   SITUAČNÍ ANALÝZA ke dni………….
















          STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT dne…………….
























                                      OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA

Název + kód:

Doména:

Třída:

Definice:


Určující znaky:


Související faktory:


Rizikové faktory:


Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):




Priorita:

Očekávané výsledky:






Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace):














Realizace:


















Hodnocení:







Poznámky:







Celkové zhodnocení péče:































Datum:

Podpis:








    Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných
ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola
                        zdravotnická, o. p. s., Praha 5, Duškova 7, 150 00.

   Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita,
   http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond,
                                      http://www.esfcr.cz/).