Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00 VSZ_nove_logo.jpg OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – NEUROLOGICKÉ ODDĚLENÍ Místo odborné praxe: Jméno a příjmení studenta: Ročník studia: Studijní obor: Akademický rok: Podpis studenta: Datum: OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE Jméno, příjmení (iniciály) Oddělení Pohlaví £ žena £ muž Souhlas s hospit. £ ANO £ NE Narozen Věk: Den pobytu Vztah k zařízení £ hospitalizace £ ambulantní Příjem £ první přijetí Způsobilost k právním úkonům £ ANO £ částeč. £ NE £ opakované přijetí Důvod přijetí: £ diagnostické vyšetření £ přeložen z £ akutní onemocnění £ chronické onemocnění Sociální situace Žije sám £ ANO £ NE Stav Zaměstnání dnes Jak chce být oslovován Zaměstnání dříve Kontakt se soc. prac. £ ANO £ NE Příbuzná nebo osoby které můžeme informovat Jméno Adresa Vztah k nemocnému Telefon Lékařská diagnóza 1) Důvod přijetí 2) Alergie £ ANO £ NE 3) Riziko £ ANO £ NE 4) HbsAg £poz £neg 5) HIV £poz £neg Fyzikální vyšetření sestrou Celkový vzhled Výška Úprava, hygiena Hmotnost stabilní £ ANO £ NE Pulz rychlost pravidelnost zvýšení o kg Krevní tlak při přijetí aktuální snížení o kg Dýchání rychlost pravidelnost Chybějící části těla Tělesná teplota při přijetí aktuální Chůze Kůže barva léze Riziko pádu £ ANO £ NE Riziko vzniku dekubitů (dle Nortonové) vzniká při 25 bodech a méně Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci Tělesný stav Stav vědomí Pohyblivost Inkontinence Aktivita úplná 4 do 10 4 normální 4 žádné 4 dobrý 4 dobrý 4 úplná 4 není 4 chodí 4 malá 3 do 30 3 alergie 3 podle závažnosti nemoci 3-1 3 horší 3 apatie 3 částečně omezená 3 občas 3 s dopro-vodem 3 částečná 2 do 60 2 vlhká 2 2 špatný 2 zmatený 2 velmi omezená 2 převážně močová 2 sedačka 2 žádná 1 60+ 1 suchá 1 1 velmi špatný 1 bevědomí 1 žádná 1 stolice i moč 1 leží 1 Dne (součet bodů) Dne (součet bodů) Dne (součet bodů) Zkrácený mentální bodovací test (dle Gainda) Zjištění rizika pádu - skóre vyšší než 3, riziko pádu Celkem Za každou správnou odpověď -1 bod, nesprávná odpověď - 0. Pohyb neomezený 0 Pád v anamnéze 1 Méně než 7 bodů, jedná se o zmatenost. Body používá pomůcky 1 Medikace neužívá rizikové léky 0 1. Věk potřebuje pomoc k pohybu 1 užívá léky ze skupiny: diuretik, antiepileptik, antiparkinsonik, antihypertenzív, psychotik 1 2. Kolik je asi hodin neschopnost přesunu 1 3. Adresa Vyprazdňování nevyžaduje pomoc 0 4. Současný rok v anamnéze nykturie/inkontinence 1 5. Kde je hospitalizován vyžaduje pomoc 1 6. Poznání alespoň dvou osob (např. lékař a sestra) Věk 18-75 0 7. Datum narození 75 a více 1 8. Jméno současného prezidenta Mentální status orientován 0 Smyslové poruchy žádné 0 9. Odečíst zpětně (od 20 do 1), nebo vyjmenovat měsíce pozpátku občasná/noční inkontinence 1 vizuální, sluchový, smyslový deficit 1 Celkem historie desorientace/demence 1 GLASGOWSKÁ STUPNICE HLOUBKY BEZVĚDOMÍ - GCS (Glasgow Coma Scale) Činnost Způsob provedení činnosti (odpověď) Body OTEVŘENÍ OČÍ spontánní na oslovení na bolest bez reakce 4 3 2 1 SLOVNÍ ODPOVĚĎ orientovaný, komunikuje dezorientovaný a komunikuje (zmatený) používá nevhodná slova, nekomunikuje vydává nesrozumitelné zvuky žádná odpověď 5 4 3 2 1 REAKCE NA BOLEST provede na příkaz pohyb (plní pohyby) lokalizuje bolest (pohyb k podnětu k bolesti) úniková reakce (pohyb od podnětu, flexe, odtažení) abnormální flexe (necílená flexe končetiny) necílená extenze končetiny nereaguje, žádná odpověď 6 5 4 3 2 1 Celkem 15 Hodnocení: 15-13 bodů (lehká porucha vědomí), 12-8 bodů (střední porucha vědomí), 7-3 body (závažná porucha vědomí) MINI-MENTAL-STATE TEST (MMS), FOLSTEINŮV TEST KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ Kognitivní funkce Úkon Za každou správnou odpověď získá nemocný Maximální počet bodů Dosažený počet bodů Orientace Jaký je rok, měsíc, den v týdnu, datum 1 bod 5 bodů Kde jste nyní (země, oblast, město, ulice, číslo domu, eventuálně v nemocnici - podlaží, číslo pokoje atd.) 1 bod 5 bodů Paměť Vyšetřující jmenuje 3 předměty během 3 vteřin, (např. strom, okno, kniha) a vyzve nemocného, aby je opakoval 1 bod 3 body Pozornost a počítání Odečítejte 7 od čísla 100 Ukončit po 5 odpovědí 1 bod 5 bodů Krátkodobá paměť Vybavte si a jmenujte 3 dříve uvedené předměty 1 bod 3 body Jazyk Vyšetřující ukáže 2 předměty (např. tužku, hodinky) a vyzve pacienta, aby je pojmenoval 1 bod 2 body Opakujte následující: „ale, avšak, a přece“ 1 bod 1 bod Proveďte po sobě tyto úkony: vezměte papír do pravé ruky, přeložte jej na polovinu a položte na stůl Přečtěte a proveďte tento příkaz: (nemocný dostane postupně lístky s výzvami) 1) zavřete oči 2) napište větu obsahující podmět a přísudek 3) namalujte podle předlohy tento obrazec 3 body 1 bod 1 bod 1 bod 6 bodů Celkem Hodnocení: 0-10 bodů (těžká kognitivní porucha), 11-20 bodů (kognitivní porucha středního stupně), 21-23 bodů (lehká porucha), 24 a více (norma). Zungova škála deprese Jsem skleslý a zkroušený Nikdy 1 Občas 2 Často 3 Stále 4 Jsou chvíle, kdy je mi do pláče Nikdy 1 Občas 2 Často 3 Stále 4 Mám potíže se spaním Nikdy 1 Občas 2 Často 3 Stále 4 Všiml jsem si, že ubývám na váze Nikdy 1 Občas 2 Často 3 Stále 4 Mám potíže se zácpou Nikdy 1 Občas 2 Často 3 Stále 4 Srdce mi buší rychleji než obvykle Nikdy 1 Občas 2 Často 3 Stále 4 Unavím se a nevím proč Nikdy 1 Občas 2 Často 3 Stále 4 Cítím nepokoj a neudržím se Nikdy 1 Občas 2 Často 3 Stále 4 Jsem dráždivější než obvykle Nikdy 1 Občas 2 Často 3 Stále 4 Cítím, že pro ostatní by bylo lépe, kdybych zemřel Nikdy 1 Občas 2 Často 3 Stále 4 Ráno se cítím nejlépe Nikdy 4 Občas 3 Často 2 Stále 1 Snídám stejná jídla jako dříve Nikdy 4 Občas 3 Často 2 Stále 1 Mám v hlavě jasno jako dříve Nikdy 4 Občas 3 Často 2 Stále 1 Zvládnu totéž co dříve Nikdy 4 Občas 3 Často 2 Stále 1 Jsem optimistický do budoucna Nikdy 4 Občas 3 Často 2 Stále 1 Snadno se rozhoduji Nikdy 4 Občas 3 Často 2 Stále 1 Cítím se užitečný a potřebný Nikdy 4 Občas 3 Často 2 Stále 1 Stále žiji naplno Nikdy 4 Občas 3 Často 2 Stále 1 Těší mne tytéž věci jako dříve Nikdy 4 Občas 3 Často 2 Stále 1 Sexuální život mi činí potěšení Nikdy 4 Občas 3 Často 2 Stále 1 Hodnocení: Vyhodnocení: 0-20 (bez deprese) 20-40 (mírné projevy, snesitelná deprese) 40-55 (depresivní stav, vyžaduje lékařskou péči) více bodů jak 55 (silná deprese, stav vyžadující akutní lékařskou pomoc). Invazivní vstupy periferní žilní katétr £ ANO den £ NE Vyšetření centralní žilní katétr £ ANO den £ NE močový katétr £ ANO den £ NE sonda £ ANO den £ NE drén £ ANO den £ NE Léky název dávkování způsob aplikace léková skupina Infuze INFORMOVANOST PACIENTA: Práva pacientů £ ANO £ NE Zná svého ošetřujícího lékaře £ ANO £ NE Ririko pádu £ ANO £ NE Zná skupinovou sestru £ ANO £ NE Služby zařízení £ ANO £ NE Cennosti předány k uložení £ ANO £ NE Domácí a provozní řád £ ANO £ NE Podávání léčebných přípravků £ ANO £ NE Ostatní ordinace Restriktivní postupy P+V koupele omezení pacienta na lůžku £ NE £ ANO kyslík stomie terapeutická izolace £ NE £ ANO inhalace led manuální fixace £ NE £ ANO bandáže převazy ochranná opatření £ NE £ ANO Rehabilitace £ NE £ ANO kineziologie £ NE £ ANO ergoterapie £ NE £ ANO LTV £ NE £ ANO Situační analýza Ošetřovatelská anamnéza dle M. Gordon I. fáze - posouzení (identifikace ošetřovatelského problému) 1. Vnímání zdraví jak se cítíte £ dobře £ špatně £ nevím můj zdravotní stav £ dobrý £ částečně dobrý £ narušený £ špatný pro udržení zdraví £ sportování £ procházky £ zahradničení £ dodržování zdravé výživy £ nic nemoci za poslední rok úrazy důležité změny za poslední rok lékařská doporučení dodržuji £ ANO £ NE £ NĚKDY spolupráce při léčbě £ ANO £ NE při objevení současných obtíží jsem £ navštívil lékaře £ užil léky £ hledal radu 2. Výživa, metabolismus stav výživy £ změna váhy v poslední době £ Û o £ Ü o chuť k jídlu £ dobrá £ nechutenství stav výživy £ přiměřený £ podvýživa £ obezita £ mírná nadváha stav sliznic £ růžové £ bledé £ suché způsob přijímání stravy £ per os £ sonda £ pumpa £ stomie forma stravy £ normální £ kašovitá £ tekutá porucha polykání £ NE £ ANO stav chrupu £ dobrý £ protéza potíže £ nauzea £ zvracení £ pálení žáhy typický denní příjem jídla £ snídaně £ svačina dopolední £ oběd £ večeře £ svačina odpolední £ druhá večeře přídavky £ NE £ ANO jaké dietní omezení doma £ NE £ ANO jaké dieta £ NE £ ANO číslo edukován £ NE £ ANO schonost sám se najíst £ ANO £ NE £ částečně £ krmen £ jiné příjem tekutin za 24 hodin v litrech £ < 0,5 £ 0,5-1 £ 1-1,5 £ 1,5-2 £ > 2 k dispozici dostatek tekutin £ ANO £ NE pocit sucha v ústech £ ANO £ NE £ defekty v ústech £ â pocit žízně kožní turgor £ dobrý £ snížený stav sliznic £ růžové £ bledé stav vlasů £ dobrý £ vypadávají stav nehtů £ dobrý £ narušený 3. Vylučování - moče, stolice mikce £ bez problémů £ inkontinence £ problematická inkontinence £ částečná £ úplná Typ změna v poslední době £ ANO £ NE vylučování moče £ sám £ s pomocí na WC £ na lůžku obtíže £ pálení £ řezání £ v noci £ v menších porcí £ bolestivé močení £ retence £ urostomie/den £ močový katétr/den příměs v moči £ NE £ ANO jaká stolice vyprazdňování střeva £ sám £ s pomocí na WC £ na lůžku £ stomie stolice £ pravidelná £ zácpa x za týden £ průjem x den barva inkontinence £ částečná £ úplná vyprazdňovací návyky £ NE £ ANO jaké změny v poslední době £ NE £ ANO jaké užívání preparátů na vypráždnění £ NE £ ANO jaké jak dlouho obtíže během vyprazdňování £ NE £ ANO jaké 4. Aktivita, cvičení pocit dostatečné síly a životní energie £ ANO £ NE cvičím £ necvičím £ občas £ pravidelně typ cvičení: faktory bránící tělesné aktivitě £ dušnost £ svalové křeče £ paréza/plegie £ srdeční onem. £ plicní onem. £ onemocnění pohybového aparátu doma £ bez problémů £ s oporou £ neschopen nyní £ bez problémů £ s oporou £ neschopen chybějící části těla £ NE £ ANO jaké kompenzační pomůcky £ NE £ ANO jaké úroveň soběstačnosti - funkční úroveň £ 0 (nezávislý) £ 1 (vyžaduje pom. prostředky) £ 2 (potřebuje min. pomoc, dohled) £ 3 (potřebuje pomoc, pomůcky) £4 (potřebuje úplný dohled) £ 5 (sám nic) £ najíst se £ umýt se £ vykoupat se £ obléci se £ pohybovat se prevence imobilizačního syndromu £ NE £ ANO jaká pohyb režim v nemocnici č. edukace £ NE £ ANO držení těla £ vzpřímené £ změněné koordinace £ dobrá £ narušená 5. Spánek, odpočinek £ kvalitní spánek celou noc £ problémy s usínáním £ budí se (jak často) £ spí přes den hod £ léky na spaní £ NE £ ANO 6. Vnímání vědomí £ jasné £ zastřené £ somnolence £ bezvědomí £ obluzené £ amence £ delirium sluch £ dobrý £ zhoršený P/L ucho £ neslyší P/L ucho £ neslyšící kompenzační pomůcky £ NE £ ANO P/L ucho zrak £ normální £ nevidomí £ zhoršený P/L £ na blízko £ na dálku kompenzační pomůcky £ nemá £ má £ brýle £ čočky řeč £ plynulá £ narušená udržuje kontakt £ otevřený £ spíše uzavřený £ odmítá vědomí £ jasné £ zastřené £ somnolence £ bezvědomí orientace £ plně orientován £ částečně orientován £ dezorientovaný dezorientovaný: £ osobou £ časem £ místem paměť £ neporušená £ zapomíná £ staropaměť £ částečně zapomíná pozornost £ stálá £ úmyslná £ neúmyslná £ roztržitý styl učení £ logické £ mechanické £ napodobování bolest £ nemá £ akutní £ chronickou bolest vnímá £ přiměřeně £ zvýšeně £ škála bolest tiší £ úlev. polohou £ analgetiky £ obklady £ relax. tech. £ tlak. masáží intenzita bolesti £ O (žádná) £ 1 (nepatrná) £ 2 (mírná) £ 3 (střední) £ 4 (strašná) £ 5 (nesnesitelná) životopis bolesti bludy £ paranoidní £ perzekuční £ autoakuzační myšlení £ zrychlené £ utlumené £ mutistické £ suicidiální £ obsedantní paměť £ hypomnézie £ hypermnézie £ amnézie intelek £ zanedbanost £ demence £ retardace 7. Sebepojetí důvěra £ plně si důvěřuje £ důvěřuje si méně £ nedůvěřuje si hlas £ přiměřený £ tichý £ hlučný jsem £ optimista £ pesimista £ méně schopný způsob řeči £ srozumitelná £ klidná £ pomalá £ zadrhává vůle £ hypobulie £ abulie £ hyperbulie £ astenie čítí, omezení v době nemoci £ NE £ ANO nálada £ euforická £ hypomanická £ manická £ emoční labilita £ depresivní £ anxiózní jednání £ hypokinetické £ akinetické £ hyperkinetické £ katatónní £ stupor pudy £ anorexie £ bulimie £ agrese £ suicidiální pokus £ demonstrantivní suicidium £ automutace city £ fobie £ sociální tupost hněv £ NE £ ANO zlost £ NE £ ANO smutek £ NE £ ANO úzkost £ NE £ ANO problémy odstraňuje pomocí spokojenost se svým vzhledem £ ANO £ částečně £ NE nervózní £ není £ někdy £ ano co dělám, když jsem nervózní 8. Role - mezilidské vztahy bydlí £ sám £ s partnerem £ s partnerem a dětmi £ jiné aktuální stav £ zaměstnaný £ nezaměstnaný £ důchodce (invalidní) £ studen £ důchodce (starobní) využívá služby £ pečovatelské služby struktura rodiny (počet členů) rodinné problémy £ NE £ ANO způsob řešení problémů reakce rodiny na onemocnění £ zájem £ nezájem £ ochotna spolupracovat status £ zaměstnaný £ nezaměstnaný £ důchodce £ student kontakt s lidmi £ častý £ zřídka druh kontaktu chování k lidem £ asertivní £ pasivní £ agresivní £ přátelské £ familierní spokojenost se zaměstnáním (se školou) £ ANO £ částečně £ NE 9. Sexualita, reprodukční schopnosti menstruace £ pravidelná £ nepravidelná £ bolestivá £ normální £ silná £ slabá vaginální výtok £ NE £ ANO klimakterium £ NE £ ANO sexuální obtíže £ NE £ ANO sexuální vztahy £ dobré £ narušené ♀ menstruace: Začátek/ letech cyklus počet těhotenství počet porodů počet potratů komplikace v těhotenství operace antikoncepce £ NE £ ANO problémy £ NE £ ANO klimaktérium £ NE £ ANO problémy ♂ diagnostické poruchy £ NE £ ANO léčba poruch operace problémy s prostatou £ NE £ ANO jiné problémy 10. Stresové zátěžové situace napětí prožívám £ často (jak často) £ zřídka £ nikdy co vyvolává napětí £ škola £ zaměstnání £ nemoc £ rodina co snižuje napětí £ relaxace £ drogy £ alkohol £ léky napětí snáším £ lehce £ jak kdy £ těžce vyrovnává se stresem £ rychle £ chvíli to trvá £ jak kdy, záleží £ trvá to dlouho stresové situace zvládá s podporou £ přátel £ sám £ s podporou rodiny důležité změny v posledních dvou letech 11. Víra, životní hodnoty náboženská víru považuje £ za důležitou hodnotu £ občasnou potřebu důležitost víry při pobytu v zařízení £ ANO £ NE jsem £ katolík £ evangelík osobní zájem o víru £ návštěva duchovního £ návštěva nemocniční kaple zavazuje víra k určitému omezení £ NE £ ANO omezení £ v jídle £ v oblékání určete pořadí následujících hodnot £ zdraví £ rodina £ víra £ práce £ peníze £ záliby £ cestování chce zajistit £ kněze £ pastora 12. Jiné OŠETŘOVATELSKÁ PŘEKLADOVÁ ZPRÁVA Jméno, příjmení Narozen Diagnóza Doba hospitalizace Zpráva je určena Pohybový režim Dieta Stav vědomí £ plné £ somnolence £ sopor £ kóma Krevní tlak Pulz Dýchání Tělesná teplota Dutina ústní Stav kůže £ čistá £ suchá £ poškozená £ zarudlá £ opruzeniny £ dekubity Invazivní vstupy £ flexila £ CŽK £ sonda £ močová cévka £ drén Vyprazdňování £ mikce bez obtíží £ mikce s obtížemi £ močový katétr £ stolice bez obtíží £ stolice s obtížemi £ poslední stolice dne Kompenzační pomůcky £ brýle £ berle £ hůl £ vozík £ zubní protéza Osobní věci £ cennosti £ svršky £ pracovní neschopnost £ občanský průkaz £ kartička pojištovny Informace rodiny o překladu £ telefonicky £ osobně Sociální situace £ bez požadavků £ sociální šetření zahájeno Jiná sdělení Průběh hospitalizace - hlavní ošetřovatelské problémy Další doporučení Datum Podpis pacienta Podpis sestry OŠETŘOVATELSKÁ PROPOUŠTĚCÍ ZPRÁVA Jméno, příjmení Pojišťovna Bydliště Doba hospitalizace Hlavní diagnóza při přijetí Stav při propuštění do domácího ošetření Stav při předání do domácí péče Zná svou diagnózu £ ANO £ NE £ částečně Soběstačnost £ soběstačný £ částečně soběstačný £ odkázán plně na pomoc druhé osoby Stav kůže £ čistá £ suchá £ poškozená £ opruzeniny £ dekubit Úroveň kontaktu £ dobrá £ obtížná £ nespolupracující Hygiena £ soběstačný £ závislost na druhé osobě Chůze £ samostatná £ s pomocí £ hole £ berle £ vozík Stravování £ dieta Vyprazdňování £ mikce - problém £ NE £ ANO £ stolice - problém £ NE £ ANO Sociální situace £ bez požadavků £ šetření zahájeno dne £ LDN £ Domov pro seniory Další doporučení: Datum Podpis pacienta Podpis sestry Plán ošetřovatelské péče II. fáze - diagnostika III. fáze - plánování IV. fáze - realizace V. fáze - vyhodnocení č. Ošetřovatelská diagnóza Název, kód Doména Třída Definice Určující znaky Související faktory Rizikové faktory Priorita Cíl (dlouhodobý, krátkodobý) Očekávané výsledky Plán intervencí Realizace Hodnocení Plán ošetřovatelské péče II. fáze - diagnostika III. fáze - plánování IV. fáze - realizace V. fáze - vyhodnocení č. Ošetřovatelská diagnóza Název, kód Doména Třída Definice Určující znaky Související faktory Rizikové faktory Priorita Cíl (dlouhodobý, krátkodobý) Očekávané výsledky Plán intervencí Realizace Hodnocení Poznámky: Celkové hodnocení: Datum: Podpis: Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5, Duškova 7, 150 00. Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita, http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond, http://www.esfcr.cz/).