Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.

                                  Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00




VSZ_nove_logo.jpg















                   OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – Oddělení rizikovéHO těhotenství





Místo odborné praxe:


Jméno a příjmení studenta:


                          Ročník studia:


Studijní obor:


                          Akademický rok:


Podpis studenta:


                          Datum:


                                        IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE

Jméno a příjmení (iniciály):


Datum narození:

                                      Věk:

Adresa bydliště a telefon:

Adresa příbuzných:

Rok narození:

                                      Číslo pojišťovny:

Vzdělání:

                                      Zaměstnání:

Stav:

                                      Státní příslušnost:

Datum přijetí:

                                      Typ přijetí:

Oddělení:


Dorozumívací jazyk pacientky:


Jméno tlumočníka, kontakt:


Kontakt na příbuzné (kontaktní osoba):



Důvod přijetí:




Medicínská diagnóza hlavní:




Medicínské diagnózy vedlejší:





A.  Fyzikální (screeningové) vyšetření sestrou


1. Fyziologické funkce


Krevní tlak: ……………

£ normotenze

£ hypotenze

£ hypertenze


                      Vyprazdňovaní močového měchýře:

                      Způsob:

                      £ spontánní

                      £ PMK

                      £ epicystostomie

                      £ ČIK


                      Mikce:

                      £ bez problémů

                      £ obtíže


                      Obtíže při mikci:

                      £ strangurie

                      £ dysurie

                      £ retence

                      £ inkontinence

                      £ pálení

Pulz: ……………..

Frekvence:

£ bradykardie

£ tachykardie

£ normokardie


Pravidelnost:

£ pravidelný

£ nepravidelný


Dech: …………..

Frekvence:

£ tachypnoe

£ bradypnoe

£ eupnoe

Obtíže:

£ kašel

£ rýma

£ dyspnoe

£ apnoe

Pravidelnost:

£ pravidelný

£ nepravidelný

                      Vyprazdňování tlustého střeva:

                      Defekace:

                      £ pravidelná

                      £ nepravidelná

                      Obtíže s vyprazdňováním:

                      £ obstipace

                      £ diarhoe

                      £ inkontinence

                      Kolostomie:

                      £ ANO

                      £ NE

                      Datum poslední stolice: ………………..


Tělesná teplota:…………..

Hodnota:

£ normotermie

£ subfebrilie

£ febrilie

£ pyrexie

£ hyperpyrexie



2. Fyzikální vyšetření vstupní:


Sliznice dutiny ústní:

£ vlhká

£ suchá

£ povlak

Horní končetiny:

£ otoky

£ jizvy


Kůže:

£ suchá    £ hydratovaná

£ léze       £ defekty      £ hematomy      £ alergie      £ rány


Dolní končetina:

£ otoky         £ jizvy    £ varixy        £ defekty

£ trofické poúrazové změny

Prsy:

Tvar:

£ ploché     £ ochablé      £ klasické

£ hruškovité

Bradavky:

£ vpadlé      £ ploché      £ velké

Břicho:

Pigmentace - linea fusca:

£ ANO      £ NE

Strie:

£ ANO      £ NE



3. Stav výživy (antropometrické údaje):


Výška:


………………………..

           Hmotnost před těhotenstvím:


           ………………………….

           £ stabilní

           £ snížená

           £ zvýšená


                                      Hmotnost při přijetí:

                                      ………………………..

                                      Přibrala………… kg

Hodnota BMI:  …………………………………..

£ normální váha (18,5-24,5)

£ lehká nadváha (25-27)

£ nadváha    (28-30)

£ obezita (30-40)

£ morbidní obezita (nad 40)

£ podvýživa (pod 18)



4. Hodnocení bolesti


Bolest: £ ANO   £ bez bolesti


Typ bolesti: £ akutní   £ chronická


Charakter bolesti: £ somatická  £ viscerální  £ neuropatická


Kvalita bolesti: £ tupá          £ řezavá      £ bodavá     £ vystřelující

                           £ svíravá     £ pálivá       £ tlaková      £ tepavá

                           £ křečovitá                       £ kolikovitá   £ jiná


Časový horizont: (jak dlouho trvá bolest) ………………..


Faktory snižující bolest:

£ analgetika            £ masáž   £ hydroanalgezie    £ aromaterapie

£ úlevová poloha    £ terapie chladem či teplem    £ jiné ……………


Faktory stupňující bolest: £ pohyb    £ jídlo      £ jiné …………….

Intenzita bolesti: Vizuální analogová škála měření bolesti


žádná
     nesnesitelná

bolest
           bolest







žádná
     nesnesitelná

bolest



Lokalizace bolesti:


Místo:

£ horní končetina      £ pravá          £ levá

£ dolní končetina       £ pravá          £ levá

£ ruka                           £ noha

£ záda                          £ trup            £ břicho      £ podbřišek

£ hlava                         £ krk              £ prsty       £ pata

£ klouby                       £ kosti            £ svaly



B.  Přijímací screening porodnický:


1.    Výsledky prenatálních vyšetření:


KS matky:

                HIV:

Rh faktor matky:

                BWR:

Protilátky:

                HBsAg:

Amniocentéza:

                TORCH:

OGTT:

                GBS:



2.    Porodnické vyšetření:


Porodnické vyšetření:

Zevní vyšetření:



Aspekce:


Palpace:


- Výška fundu:


- Poloha plodu:                                         OP:



- Postavení plodu:



Pelvimetrie:

FF:                                TT:                          TK:
P:

MOČ:                           B:                             H:                            C:

Vnitřní vyšetření:

- Výsledek ultrazvukového vyšetření


- Cervix skóre:

            - klenba poševní


            - lokalizace čípku


            - konzistence čípku


            - dilatace hrdla


           - zkrácení hrdla


Gynekologická a porodnická anamnéza

Gynekologická anamnéza:


                            Porodnická anamnéza:


Menarché:

                            Průběh všech těhotenství:


Cyklus:

                            Porody samovolné:


Trvání:

                            Porody operační:


Intenzita, bolesti:

                            Předčasné porody:


Ab:

                            Výskyt komplikací:


UPT:

                            Krvácení:


Antikoncepce:

                            Zdravotní stav dětí:


                            Pohlaví plodů:


IVF:

                            Porodní hmotnost:


Záněty:

                            Poporodní délka:


Endometrióza:

                            Průběh šestinedělí:


Operace - abdominální, LPSK:

–

–

                            Délka kojení:

Výkony na děložním čípku:

                            V současné graviditě:


Onemocněni mléčné žlázy:

–

                            PM:



Úrazy:


                            PP:


                            TP:


                            Krvácení:


                            -         odtok PV:

                            -         charakter PV:

                            -

                            Gravidita:                 Parita:


                            Týden gravidity:

                            OP (hodnocení CTG):




Rodinná anamnéza:


Matka:


Otec:


Sourozenci:


Děti:


Otec dítěte (+ rodina):



Osobní anamnéza:


Choroby hereditární:


Choroby běžné dětské:


Infekční onemocnění:


Chronické onemocnění:


Hospitalizace:


Operace:


Úrazy:


Transfúze:


Očkování:


Léková anamnéza:


Název léku

                                                         Forma

                                                                                                   Síla

                                                                                                     Dávkování

                                                                                                               Skupina






































Alergologická anamnéza:

Léky:


Potraviny:


Chemické látky:


Jiné:


Abúzy:


Alkohol:


Nikotin:


Káva:


Léky:


Jiné drogy:



Sociální anamnéza:


Rodinný stav:


Bytové podmínky:


Vztahy, role a interakce v rodině:


Záliby:



Pracovní anamnéza:


Vzdělání:


Pracovní zařazení:



Spirituální anamnéza:


Religiózní praktiky:



3.    Charakteristika rizikového těhotenství


Typ rizika:        střední                       vysoké


Anamnéza:      zatížená                   nezatížená


Výsledky vyšetření:         fyziologické                         patologické


Laboratorní výsledky:     fyziologické                        patologické


Frekvence návštěv v prenatální poradně:


Medicínský problém:


MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT:


Ordinovaná vyšetření:



Medikamentózní léčba:
  * Per os:


  * Intravenózní:




  * Per vaginam:



  * Per rectum:




SITUAČNÍ ANALÝZA:


               Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit:


Ošetřovatelská diagnóza:




Název, kód:



Doména:


Třída:


Definice:




Určující znaky:




Související faktory:




Rizikové faktory:



Priorita:



Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):





Očekávané výsledky:





Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, edukační, dokumentace):
















Realizace:













Hodnocení:






Ošetřovatelská diagnóza:




Název, kód:



Doména:


Třída:


Definice:




Určující znaky:




Související faktory:




Rizikové faktory:



Priorita:



Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):






Očekávané výsledky:





Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, edukační, dokumentace):
















Realizace:













Hodnocení:




Poznámky:


































Celkové hodnocení:

Datum:

Podpis:


    Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných
ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola
                         zdravotnická, o.p.s., Praha 5, Duškova 7, 150 00.

   Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita,
   http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond,
                                      http://www.esfcr.cz/).