Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00 VSZ_nove_logo.jpg OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – PEDIATRICKÉ ODDĚLENÍ podle ontogenetického vývoje Místo odborné praxe: Jméno a příjmení studenta: Ročník studia: Studijní obor: Akademický rok: Podpis studenta: Datum: NOVOROZENEC (0-28. den) 1. KROK OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU Identifikační údaje Jméno Gestační věk Pohlaví Datum příjmu Matka Hodina příjmu Datum narození Typ příjmu Hodina narození Medicínská diagnóza hlavní: vedlejší: Důvod přijetí udávaný doprovázející osobou: Nynější onemocnění: Základní vyšetření při příjmu Porodní délka Obvod hlavy Porodní hmotnost Obvod hrudníka Apgar skóre/1 min. Pulz Apgar skóre/5 min. Dech Apgar skóre/10 min. TT Pupečník TK Rodinná anamnéza Matka: Otec: Sourozenci: Výskyt dědičných onemocnění v rodině otce: Výskyt dědičných onemocnění v rodině matky: Abúzy otce: Abúzy matky: Závažná onemocnění sourozenců: Osobní anamnéza Průběh gravidity: Návštěvy poradny: Choroby matky během gravidity: Hmotnostní přírůstek matky během gravidity: Porod: Poporodní adaptace do příjmu na oddělení: Sociální anamnéza Bytové podmínky: Vztahy v rodině: Pracovní zařazení rodičů: Problematické sociální zázemí: Posouzení současného stavu ze dne ………………… Hlava a krk Oči Ústa Uši, nos tvar, porodní poranění, velká fontanela, držení hlavičky, tortikolis vykonaná kredeizace (kdy), odkud záznam, výtok, tvar, zvláštnosti barva, sliznice, jazyk, vývojové vady deformity, výtok, známky zánětu, jiné změny Hrudník Dýchací systém tvar, deformity, porodní poranění začátek dechové aktivity po porodu, problémy s nástupem samostatného dýchání (ze záznamů) současné zhodnocení dýchání (frekvence, pravidelnost, kvalita, problémy) Srdečně-cévní systém akce srdce (pravidelnost, frekvence, jiné hodnoty podle typu oddělení) Břicho a GIT Výživa Vyprazdňování velikost bříška, meteorizmus, bolestivost, pupečník, jiné problémy průchodnost jícnu (záznam z vyšetření), první přiložení k prsu, úspěšnost kojení, množství vypitého mateřského mléka, problémy s přikládáním k prsu, aktivita dítěte při sání, dokrmování, překážky kojení ze strany dítěte, překážky kojení ze strany matky, celkový stav výživy (eutrofie, hypotrofie, nadměrný stav výživy, současná hmotnost, hmotnostní úbytek) průchodnost rekta, vrozené vývojové vady, odchod smolky, vyprazdňování v dalším období po porodu, barva, konzistence stolice, frekvence vyprazdňování, porucha vyprazdňování, intertrigo Urologický systém Pohlavní orgány první močení po porodu, vylučování moči v dalším období, způsob sledování močení (bilance tekutin, vážení plínek, jiné), frekvence močení, problémy známky zralosti, vrozené vývojové vady Kosterně-svalový systém pohyblivost, svalový tonus, hrubá motorika, končetiny, symetrie, vrozené vývojové vady, porodní poranění Nervově-smyslový systém výbavnost jednotlivých reflexů, celkové chování dítěte (zvýšená dráždivost, ochablost), projevy smyslového vnímání (pokud je možné hodnotit) Kůže a její adnexa barva, turgor, pocení, defekty kůže, névy, znamínka, poranění, insekt, jiné léze, hygiena – péče dodnes Endokrinní a imunologický systém poruchy (pokud je možné hodnotit) Aktivity denního života Rytmus spánku a bdění, charakteristika pláče, atypické projevy Posuzování matky Zdravotní stav po porodu, prvorodička, více rodička Kojení – postoj ke kojení, vědomosti a zručnosti ve vztahu ke kojení, hygienické návyky při péči o prsa Schopnost matky ošetřovat novorozence, potřeba edukace, podpora prostředí v péči o dítě Sociální situace – stav, rodinné zázemí, počet dětí, úplná, neúplná rodina, potřeba sociální podpory Medicínký management Výsledek vyšetření novorozence na porodním sále, současné aktuální vyšetření, léčba, způsob ošetřování, ošetřování pupku, očkování, fototerapie, screening Situační analýza Výčet problémů dítěte i matky, sociální problémy, vědomostní úroveň matky, kojení KOJENEC A BATOLE (kojenec 29 den-1 rok, batole 1-3 roky) 1. KROK OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU Identifikační údaje Jméno Matka hospitalizovaná s dítětem Pohlaví Datum příjmu Matka Hodina příjmu Datum narození Typ příjmu Hodina narození Medicínská diagnóza hlavní: vedlejší: Důvod přijetí udávaný doprovázející osobou: Nynější onemocnění: Základní vyšetření při příjmu Výška Obvod hlavy Hmotnost Obvod hrudníka Pulz TT Dech TK Stav výživy Stav pokožky Rodinná anamnéza Matka: Otec: Sourozenci: Výskyt dědičných onemocnění v rodině otce: Výskyt dědičných onemocnění v rodině matky: Abúzy otce: Abúzy matky: Závažná onemocnění sourozenců: Osobní anamnéza Porod: Poporodní adaptace: Kojení: Jiná výživa: Preventivní prohlídky: Očkování: Chorobnost: Úrazy: Hospitalizace: Operace: Alergologická anamnéza (potraviny, léky, jiné, způsob projevů alergie) Sociální anamnéza Rodina úplná-neúplná Počet sourozenců: Sociální poměry: Ústavní výchova: Bytové podmínky: Vztahy v rodině: Pracovní zařazení rodičů: Péče rodiny o dítě: Kdo se o dítě stará: Problematické sociální zázemí: Kolektivní zařízení: Posouzení současného stavu ze dne ………………… Hlava a krk Oči, uši, nos Ústa tvar, deformity, velká fontanela, vlasatá část, držení hlavy, porovnat obvod hlavy při narození a nyní výtok známky zánětu rty, barva jazyka, hydratace, ragády, afty soor, dentice Hrudník Dýchací systém tvar, deformity zhodnocení dýchání (frekvence, pravidelnost, kvalita, problémy) průchodnost dýchacích cest Srdečně-cévní systém akce srdce (pravidelnost, frekvence, jiné hodnoty podle typu oddělení), TK Břicho a GIT Výživa Vyprazdňování velikost bříška, meteorizmus, bolestivost, peristaltika, jiné problémy kojení, množství vypitého mateřského mléka, problémy s přikládáním k prsu, aktivita dítěte při sání, dokrmování, překážky kojení ze strany dítěte, překážky kojení ze strany matky, celkový stav výživy (eutrofie, hypotrofie, nadměrný stav výživy, současná hmotnost, hmotnostní úbytek), umělá výživa průchodnost rekta, vrozené vývojové vady, barva, konzistence stolice, frekvence vyprazdňování, porucha vyprazdňování, intertrigo Urologický systém Pohlavní orgány vylučování moči, způsob sledování močení (bilance tekutin, vážení plínek, jiné), frekvence močení, problémy známky zralosti, vrozené vývojové vady vrozené vývojové vady Kosterně-svalový systém symetrie postavy, svalový tonus, končetiny, pohyblivost Nervově-smyslový systém vědomí, reflexy, smyslové vnímání, reakce na hlas, zvuk, fixace zrakem, kompenzační pomůcky Kůže a její adnexa celkový stav pokožky, stav hygieny, intertrigo, jiné narušení integrity kůže, způsob ošetřování kůže v domácnosti, oblečení, používaná kosmetika, pravidelnost koupání a přebalování (zdroje údajů) Endokrinní a imunologický systém poruchy (pokud je možné hodnotit) Aktivity denního života Příjem potravy: kojení, přechod na smíšenou stravu, náhrada mateřského mléka, příjem tekutin, oblíbená jídla, počet denních jídel, způsob krmení, problémy při krmení, porodní hmotnost a délka, současná hmotnost a délka Vyprazdňování stolice: pravidelnost, konzistence stolice, problémy, regulace – rektální rourka, úprava stravy, nácvik vyprazdňování, pleny – jaké, používání nočníku, dodržování čistoty, intertrigo Vylučování moči: v nemocnici a doma, způsob sledování močení (PVT – příjmu a výdeje tekutin, vážení plen, jiné), frekvence vyprazdňování močového měchýře, diuréza, problémy, samostatnost Spánek a bdění: intervaly, délka, usínání, problémy, kolik hodin prospí přes den, v noci, návyky při usínání Oblíbené činnosti během dne: hraje si samo nebo s jinými dětmi, je soběstačné při oblékání, hygieně, jídle, jiných činnostech, navštěvuje školku, pohybový režim Posouzení psychického stavu: nálada, orientace – pozná své jméno, pokoj, postýlku, reakce na hospitalizaci, reakce na odloučení, kontakt s osobami – samotář, vyhledává děti, projevy strachu Psychomotorický vývoj: hrubá a jemná motorika, poznávání a řeč (předřečové stádium, tvoří slova, věty), sociální vývoj – navazování kontaktů, separační úzkost (popsat), vyšetření úrovně vývoje odborníkem Posouzení doprovázející osoby: chování k dítěti, hospitalizovaná matka, souhlasí s hospitalizací dítěte i sebe, podílí se na ošetřování dítěte, spolupráce matky s lékařem, se sestrami, dodržování nařízení ošetřujícího personálu, postoj k nemoci dítěte Medicínký management Situační analýza Výčet problémů dítěte i matky, sociální problémy, vědomostní úroveň matky, kojení VĚTŠÍ DÍTĚ (6-10 let) 1. KROK OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU Identifikační údaje Jméno Matka hospitalizovaná s dítětem Pohlaví Hodina příjmu Datum příjmu Typ příjmu Medicínská diagnóza hlavní: vedlejší: Důvod přijetí udávaný dítětem: Nynější onemocnění: Základní vyšetření při příjmu Výška Pulz Hmotnost Dech TT TK Stav výživy Stav pokožky Rodinná anamnéza Matka: Otec: Sourozenci: Výskyt dědičných onemocnění v rodině otce: Výskyt dědičných onemocnění v rodině matky: Abúzy otce: Abúzy matky: Závažná onemocnění sourozenců: Osobní anamnéza Průběh těhotenství: Porod: Útlý věk (výživa, vývoj, chorobnost, očkování) Pozdější období (chorobnost, odchylky vývoje, překonaná vážná onemocnění, úrazy, hospitalizace, operace, chronické nemoci, dispenzarizace, očkování) Preventivní prohlídky: Nemocnost: Léková anamnéza Alergologická anamnéza (potraviny, léky, jiné, způsob projevů alergie) Abúzy Alkohol, káva, tabák, léky, drogy, jiné Sociální anamnéza Rodina úplná-neúplná Počet sourozenců: Sociální poměry: Ústavní výchova: Bytové podmínky: Vztahy v rodině: Pracovní zařazení rodičů: Výchova: Problematické sociální zázemí: Kolektivní zařízení: Pracovní anamnéza Škola, školské prostředí Spirituální anamnéza Posouzení současného stavu ze dne ………………… Hlava a krk Oči, uši, nos Ústa velikost a tvar, deformity, vlasatá část, pokožka na hlavě, držení hlavy, krk – uzliny výtok známky zánětu rty, barva jazyka, hydratace, ragády, afty, dentice Hrudník Dýchací systém tvar, deformity zhodnocení dýchání (frekvence, pravidelnost, kvalita, problémy) průchodnost dýchacích cest, dyspnoe Srdečně-cévní systém akce srdce (pravidelnost, frekvence, jiné hodnoty podle typu oddělení), TK, problémy Břicho a GIT velikost, meteorizmus, bolestivost, peristaltika, jiné problémy, střevní fenomény, integrita kůže, hernie Urologický systém aspekte, otoky, citlivost, bolestivost, vývoj sekundárních pohlavních znaků, vrozené vývojové vady Kosterně-svalový systém celkový vývoj kostry a svalstva, postoj držení těla, souměrnost postavy, deformity, končetiny, souměrnost, pohyblivost, hematomy, traumata, svalový tonus Nervově-smyslový systém vědomí, reflexy, smyslové orgány, poruchy smyslového vnímání, kompenzační pomůcky Kůže a její adnexa celkový stav pokožky, změny na povrchu, barva, celistvost, změny na sliznicích, kožní záhyby, eflorescence, lokalizace, pocity (bolest, svědění), neklid, škrábání Endokrinní a imunologický systém poruchy Aktivity denního života Příjem potravy: doma, v nemocnici, stav výživy, výška, hmotnost – BMI, oblíbená jídla, počet porcí jídla za den, dodržování diety, nutnost edukace Příjem tekutin: doma, v nemocnici (množství, druh) Vyprazdňování stolice: doma, v nemocnici, nácvik vyprazdňování, frekvence, problémy Vylučování moči: v nemocnici a doma, sledování močení (PVT – příjmu a výdeje tekutin), frekvence vyprazdňování močového měchýře, diuréza, problémy (pomočování, dysurie) Spánek a bdění: doma, v nemocnici, délka a kvalita spánku, usínání, problémy Aktivita a odpočinek: pohybový režim, navštěvuje školu Hygiena: návyky, samostatnost Posouzení psychického stavu: vývojová úroveň, školní úspěšnost, komunikace s dítětem – komunikační bariéry, vnímání vlastního zdravotního stavu, reakce na onemocnění, na hospitalizaci, adaptace na nemoc a nemocniční prostředí, projevy nejistoty a stresu Informovanost: o onemocnění, diagnostice, léčbě, zvládnutí úkonů ošetřování dítětem Doprovázející osoba: vztah k dítěti, k hospitalizaci, informovanost o nemoci, léčbě a ošetřování, kontakt s dítětem – návštěvy, telefonáty, kontakt se sestrou, ošetřujícím lékařem Medicínský management Situační analýza 2. KROK OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU Ošetřovatelská diagnóza, kód (podle stupně naléhavosti): Doména: Třída: Definice: Určující znaky: Související faktory: Rizikové faktory: 3. KROK OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU Plánování Cíl (dlouhodobý): Cíl (krátkodobý): Priorita: Očekávané výsledky: Ošetřovatelské intervence (plán ošetřovatelské péče): 4. KROK OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU Realizace: 5. KROK OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU Hodnocení:[DEL: :DEL] [DEL: :DEL] [DEL: :DEL] [DEL: :DEL] [DEL: :DEL] Poznámky: Celkové zhodnocení péče: Datum: Podpis: Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5, Duškova 7, 150 00. Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita, http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond, http://www.esfcr.cz/).