Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.

                                  Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00




VSZ_nove_logo.jpg















                         OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – HILDEGARD E. PEPLAU


Psychodynamické ošetřovatelství




Místo odborné praxe:


Jméno a příjmení studenta:


                          Ročník studia:


Studijní obor:


                          Akademický rok:


Podpis studenta:


                          Datum:



IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE

Jméno a příjmení:

Datum narození:

                             Věk:

Adresa bydliště a telefon:

Adresa příbuzných:

RČ:

                             Číslo pojišťovny:

Vzdělání:

                             Zaměstnání:

Stav:

                             Státní příslušnost:

Datum přijetí:

                             Typ přijetí:

Oddělení:

                             Ošetřující lékař:

Dorozumívací jazyk pacientky:



Důvod přijetí udávaný pacientkou:




Medicínská diagnóza hlavní:




Medicínské diagnózy vedlejší:








HODNOTY ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU

TK:

            Výška:

P:

            Současná hmotnost:

            Hmotnost před těhotenstvím:

            Váhový přírůstek v těhotenství:

D:

            BMI:

TT:

            Pohyblivost:

Stav vědomí:

            Krevní skupina:


Nynější onemocnění:





Informační zdroje:






                                             ANAMNÉZA

RODINNÁ ANAMNÉZA


Matka:

Otec:

Sourozenci:

Děti:


OSOBNÍ ANAMNÉZA


Překonaná a chronická onemocnění:

Hospitalizace a operace:

Úrazy:

Transfuze:

Očkování:



LÉKOVÁ ANAMNÉZA


                                            Název léku

                                               Forma

                                               Síla

                                             Dávkování

                                              Skupina
































ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA


Léky:

Potraviny:

Chemické látky:

Jiné:


ABÚZY


Alkohol:

Kouření:

Káva:

Léky:

Jiné návykové látky:



SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA


Stav:

Bytové podmínky:

Vztahy, role a interakce:

Záliby:

Volnočasové aktivity:

PRACOVNÍ ANAMNÉZA


Vzdělání:

Pracovní zařazení:

Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého:

Vztahy na pracovišti:

Ekonomické podmínky:


SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA


Religiózní praktiky:


Gynekologická anamnéza


                           Porodnická anamnéza


Menarché:

                           Průběh všech těhotenství:

Cyklus:

                           Porody samovolné:

Trvání:

                           Porody operační:

Intenzita, bolesti:

                           Předčasné porody:

Ab:

                           Výskyt komplikací:

UPT:

                           Krvácení:

Antikoncepce:

                           Zdravotní stav dětí:

                           Pohlaví plodů:

IVF:

                           Porodní hmotnost:

Záněty:

                           Poporodní délka:

Endometrióza:

                           Průběh šestinedělí:

Operace: abdominální, LPSK:


                           Délka kojení:

Výkony na děložním čípku:

                           V současné graviditě:

Onemocněni mléčné žlázy:

                           PM:

Úrazy:


                           PP:


                           TP:

                           Krvácení:

                           -         Odtok PV:

                           -         Charakter PV:


                           Gravidita:                 Parita:


                           Týden gravidity:

                           OP (hodnocení CTG):




                     Interpersonální terapeutický vztah - psychodynamická péče

                                           H. E. Peplau


Pacientka/klientka (identifikace příčin, problémů podle oblasti)


Biologické



Psychologické



Sociální



Tenze spojené s potřebami (snaha po uspokojení)


Frustrace potřeb



Tenze spojené se strachem, úzkostí a obavami (snahou po bezpečí)


Obavy




Strach




Chování pacientky/klientky když pociťuje tenzi



Postupy (dynamismy, postupy, zvyky) ke zvládání tenze



Fáze interpersonálního terapeutického vztahu mezi porodní asistentkou

a klientkou/pacientkou


1. Orientace (posuzování, zjišťování

těžkostí, zdroje těžkostí, podle bio-psycho-soc. oblasti)

-

-

-

-

-


2. Identifikace (identifikace problémů, stanovení ošetřovatelské dg., cílů, plánu péče)

-

-

-

-

-

-

-

-

-






3. Exploatace - využití (specifických ošetřovatelských intervencí a realizace)



-

-

-

-

-

-

-

-

4. Rezoluce – ukončení (hodnocení tenze, obnovení sebeúcty, sebekontroly, rozvoj, růst)

-

-

-

-

Role porodní asistentky

1. Role neznámé osoby



2. Role pomocnice



3. Role učitelky



4. Role vůdce



5. Role zástupce



6. Role poradce





                                       MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT

Ordinovaná vyšetření:


Výsledky:


Konzervativní léčba:

Dieta:                                 Pohybový režim:                              Fyzioterapie:

Výživa:


Medikamentózní léčba:

·        Per os:


·        Intravenózní:


·        Per rectum:


·        Jiná:


Chirurgická léčba (výkon, kdy):


                                         SITUAČNÍ ANALÝZA

























                     Stanovení OŠETŘOVATELských diagnóz a jejich Řazení podle

                                       priorit dne…………………….

                                      OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA

Název+kód:

Doména:

Třída:

Definice:


Určující znaky:


Související faktory:


Rizikové faktory:


Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):




Priorita:

Očekávané výsledky:





Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace):














Realizace:
















Hodnocení:








                                      OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA

Název+kód:

Doména:

Třída:

Definice:


Určující znaky:


Související faktory:


Rizikové faktory:


Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):




Priorita:

Očekávané výsledky:






Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace):














Realizace:


















Hodnocení:







Poznámky:

























Celkové hodnocení:

Datum:

Podpis:






    Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných
ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola
                        zdravotnická, o. p. s., Praha 5, Duškova 7, 150 00.

   Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita,
   http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond,
                                      http://www.esfcr.cz/).