Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.

                                  Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00


















                             OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – PORODNÍ SÁL







Místo odborné praxe:


Jméno a příjmení studenta:


                          Ročník studia:


Studijní obor:


                          Akademický rok:


Podpis studenta:


                          Datum:



                                       IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE:


Jméno a příjmení:

                                      Věk:


Rok narození:

                                      Číslo pojišťovny:


Adresa bydliště:


Vzdělání:

                                      Zaměstnání:


Stav:

                                      Státní příslušnost:


Datum přijetí:

                                      Typ přijetí:


Oddělení: porodní sál



Dorozumívací jazyk pacientky:



Jméno tlumočníka, kontakt:



Kontakt na příbuzné (kontaktní osoba):




Důvod přijetí:





Medicínská diagnóza porodu hlavní:







Medicínské diagnózy vedlejší:




A.   Přijímací screening všeobecný:


1.    Fyziologické funkce, stav vědomí a pohyblivost:


TK:

   Vyprazdňovaní tlustého střeva:


P:

   Vyprazdňovaní močového měchýře:


D:

   Stav vědomí:


TT:

   Pohyblivost:



Antropometrické údaje:

Výška:


Hmotnost:


BMI:




2.    Cílené vyšetření:


-       Fyzické potřeby




-       Psychické potřeby




-       Sociální potřeby




-       Spirituální potřeby




B.   Přijímací screening porodnický:


1.    Výsledky vyšetření:


KS matky:


                HIV:

Rh faktor matky:


                BWR:

Protilátky:


                HBsAg:

Amniocentéza:


                TORCH:

OGTT:


                GBS:


2.    Fyzikální vyšetření:

habitus (somatotyp):

hlava

-       sliznice DÚ:

-       vlhké – suché

-       povlak

-       zabarveni spojivek a exoftalmus:


krk: štítná žláza -

hrudník:

-       prsy:

-       tvar prsů -

-       bradavky -

břicho:

-       pigmentace -

-       strie -


HK:

-       otoky -

-       pigmentace -


DK:

-       varixy -

-       otoky -

-       trofické poúrazové změny -


kůže:

-       hydratace -

-       alergie -

-       rány -

3.    Porodnické vyšetření:


Zevní vyšetření:

-

-

-

-

CTG zhodnocení:


OP:


Rozměry pánve:


Vnitřní – vaginální vyšetření:

ANAMNÉZA:

Rodinná anamnéza:

-       Matka:


-       Otec:


-       Sourozenci:


-       Děti:



Osobní anamnéza:

-       Infekční onemocnění:


-       Chronické onemocnění:


-       Hospitalizace a operace:


-       Úrazy:


-       Transfúze:


-       Očkování:



Léková anamnéza:

Název léku

                                                         Forma

                                                                                                   Síla

                                                                                                     Dávkování

                                                                                                               Skupina

































Alergologická anamnéza:

-       Léky:


-       Potraviny:


-       Chemické látky:


-       Jiné:


Abúzy:

-       Alkohol:


-       Nikotin:


-       Káva:


-       Léky:


-       Jiné návykové látky:


Sociální anamnéza:


-       Rodinný stav:


-       Bytové podmínky:


-       Vztahy, role a interakce v rodině:


-       Záliby:


Pracovní anamnéza:


-       Vzdělání:


-       Pracovní zařazení:



Spirituální anamnéza:


-       Religiózní praktiky:


4.    Gynekologická a porodnická anamnéza


Gynekologická anamnéza:


                            Porodnická anamnéza:


Menarché:

                            Průběh všech těhotenství:


Cyklus:

                            Porody samovolné:


Trvání:

                            Porody operační:


Intenzita, bolesti:

                            Předčasné porody:


Ab:

                            Výskyt komplikací:


UPT:

                            Krvácení:


Antikoncepce:

                            Zdravotní stav dětí:


                            Pohlaví plodů:


IVF:

                            Porodní hmotnost:


Záněty:

                            Poporodní délka:


Endometrióza:

                            Průběh šestinedělí:


Operace - abdominální, LPSK:

–

–

                            Délka kojení:

Výkony na děložním čípku:

                            V současné graviditě:


Onemocněni mléčné žlázy:

–

                            PM:



Úrazy:


                            PP:


                            TP:


                            Krvácení:


                            -         odtok PV:

                            -         charakter PV:

                            -

                            Gravidita:                 Parita:


                            Týden gravidity:

                            OP (hodnocení CTG):



Průběh porodu

I. doba porodní:                                                    Trvání:          hod.

Začátek pravidelných stahů dne:                                v                     hod.

Odtok VP dne:                               v                      hod.

Způsob odtoku VP:          spontánně              mechanicky

Kvalita VP:


- množství:

              oligohydramnion polyhydramnion euhydramnion

- zápach:

           bez zápachu           se zápachem

- barva:

            čirá   mléčná  zelená   žlutá

Analgezie:

          farmakologická  nefarmakologická

Somatický stav matky:


Psychický stav matky:


Úlevové polohy:


Holení:


Klyzma:


Doprovod při porodu:


Porodní plán:


Medikamenty:





---------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------

II. doba porodní:                                                   Trvání:

Branka zašla dne:                                                v :                   hod.


Alternativní porod:


Monitoring plodu:


Porod plodu dne:                         v                     hod.


Průběh:


---------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------


III. doba porodní:                                                  Trvání:

Porod placenty v:             hod.


Mechanismus odloučení a porodu placenty:


Placenta:      váha:             celistvost:                infarkty:


Pupečník:    délka:                        cm


                        uzly:     pravý  nepravý žádný

                        úpon pupečníku:

Blány:                                                                      Celkem trvání:


---------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------

IV. doba porodní:

FF:                 TK:                            P:                               TT:


Mikce:                       Defekace:


Výška fundu dělohy:


Krvácení z dělohy:


Krevní ztráty:


Porodní poranění (ruptura, lokalizace, stupeň):


S. C. (jizva, operační rána):


Hráz ošetření (episiotomie, hematomu):



Revize hrdla:





---------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------

Novorozenec:


Pohlaví:                    váha               g.                    míra
cm.


Apgar skóre:



Ošetření pupečníku:                                                       Kříšení:





MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT:


Ordinovaná vyšetření:



Medikamentózní léčba:
  * Per os:



  * Intravenózní:



  * Per vaginam:



  * Per rectum:





SITUAČNÍ ANALÝZA:


               Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit:


Ošetřovatelská diagnóza:




Název, kód:



Doména:


Třída:


Definice:




Určující znaky:




Související faktory:




Rizikové faktory:



Priorita:



Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):






Očekávané výsledky:





Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, edukační, dokumentace):















Realizace:













Hodnocení:






Ošetřovatelská diagnóza:




Název, kód:



Doména:


Třída:


Definice:




Určující znaky:




Související faktory:




Rizikové faktory:



Priorita:



Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):






Očekávané výsledky:





Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, edukační, dokumentace):
















Realizace:














Hodnocení:



Poznámky:

































Celkové hodnocení:

Datum:

Podpis:


    Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných
ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola
                         zdravotnická, o.p.s., Praha 5, Duškova 7, 150 00.

   Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita,
   http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond,
                                      http://www.esfcr.cz/).