Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00 VSZ_nove_logo.jpg OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – PRIMÁRNÍ PÉČE Místo odborné praxe: Jméno a příjmení studenta: Ročník studia: Studijní obor: Akademický rok: Podpis studenta: Datum: IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: Pohlaví: Datum narození: Věk: Adresa bydliště a telefon: Adresa příbuzných: Rodné číslo: Číslo pojišťovny: Vzdělání: Zaměstnání: Stav: Státní příslušnost: Pracoviště primární péče: Typ přijetí: Ambulantní pracoviště: Ošetřující lékař: Domácí péče: Stav vědomí: Důvod přijetí udávaný pacientem: Medicínská diagnóza hlavní: Medicínské diagnózy vedlejší: VITÁLNÍ FUNKCE PŘI NÁVŠTĚVĚ PACIENTA/KLIENTA: Tělesná teplota (TT): Puls (P): Hodnota krevního tlaku (TK): Změř a zaznamenej do dokumentace krevní tlak pacienta. Dospělým osobám by měl být krevní tlak měřen při každé preventivní prohlídce, tj. jednou za dva roky, u osob starších 65 let jednou ročně a všem, kterým byl TK měřen, je nutno hodnoty sdělit a vysvětlit jejich význam. Měření se provádí 2x v průběhu jedné návštěvy po uklidnění pacienta. Při naměření zvýšeného TK je nutno tuto diagnózu ověřit nejméně ještě během tří dalších cílených návštěv. Tato ověřovací vyšetření musí být provedena v průběhu následujících 6 měsíců. Při ověřeném zjištění STK 140 – 180 mm Hg a DTK 90 – 105 mm Hg je třeba zahájit farmakologickou léčbu a současně doporučit úpravu životosprávy. Před zahájením farmakologické léčby se provádí nefarmakologická intervence a kontrola jejího efektu. Dělení stupňů hypertenze Tlak krevní (mmHg) Systolický TK Diastolický TK Optimální < 120 <80 Normální 120-129 80-84 Vysoký normální 130-139 85-89 Hypertenze 1. stupně mírná 140-159 90-99 Hypertenze 2. stupně středně závažná 140-159 90-95 Hypertenze 3. stupně závažná 160-179 100-109 Závažná hypertenze 180 a více 110 a více Izolovaná systolická hypertenze 140 a více 90 a méně V případě zjištění vysokého normálního krevního tlaku a jakéhokoliv typu hypertenze (viz tabulka) je nezbytné přistoupit k nefarmakologické intervenci - postup viz edukační list Hypertenze. Výška: Hmotnost: Body Mass Index (BMI): Změř a zaznamenej výšku pacienta, zvaž pacienta a zaznamenej jeho hmotnost. Vypočítej BMI pacienta. Zaznamenej výsledek vyhodnocení BMI do dokumentace pacienta. V případě zjištění hmotnosti v kategorii norma pacienta pochval. Pro určení normální hmotnosti, stupně nadváhy a obezity se nejčastěji používá hodnocení podle indexu hmotnosti, běžně označovaného zkratkou anglického názvu BMI (Body Mass Index). Počítá se z tělesné výšky a hmotnosti: Hodnocení BMI Hodnota BMI Míra obezity 18,5 a méně nižší hmotnost, podváha 18,6-25 normální hmotnost 25,1-30 nadváha 30,1-35 obezita 1. stupně (mírná otylost) 35,1-40 obezita 2. stupně (výrazná otylost) >40 obezita 3. stupně (maligní, morbidní otylost) V případě zjištění nadváhy či jakéhokoliv typu obezity (viz tabulka) je nezbytné přistoupit k nefarmakologické intervenci - postup viz edukační list Nadváha a obezita. Pohyblivost: Zjisti úrazy v osobní anamnéze, riziko onemocnění osteoporózou a onemocnění pohybového aparátu na základě odběru pracovní anamnézy, sportovní anamnézy a vyhodnocení s ohledem na věk, pohlaví a BMI pacienta. V případě zjištění vyššího rizika onemocnění osteoporózou či jiného onemocnění pohybového aparátu je nezbytné přistoupit k nefarmakologické intervenci - postup viz edukační list Osteoporóza, artróza. Alergologická anamnéza: Zjisti alergologickou anamnézu pacienta a jeho rodiny a zaznamenej do dokumentace. V případě zjištění jakéhokoliv druhu alergie je nezbytné přistoupit k nefarmakologické intervenci - postup viz edukační list Alergie. Alergie Léky: Potraviny: Chemické látky: Jiné: Očkování Zjisti u pacienta datum posledního přeočkování proti tetanu a zapiš do dokumentace. Informuj pacienta o nezbytnosti přeočkování proti tetanu každých 10 let. S ohledem na zdravotní stav a věk pacienta informuj pacienta o možnosti a vhodnosti očkování proti chřipce. Datum posledního přeočkování proti tetanu: Anamnéza abúzu návykových látek: Alkohol: Zjisti konzumaci alkoholických nápojů pacientem. V případě zjištění abstinence či mírné konzumace alkoholických nápojů pacienta pochval. Ke zjištění případných problémů pacienta s alkoholem využij dotazník CAGE. Dotazník CAGE • Měl jste někdy pocit, že byste měl pití omezit? • Vadilo vám, že lidé vaše pití kritizovali? • Měl jste někdy kvůli pití pocit viny? • Stalo se vám někdy, že jste se hned po ránu napil, abyste se uklidnil nebo zbavil kocoviny? Hodnocení: - 3 - 4 kladné odpovědi signalizují s velkou mírou pravděpodobnosti závislosti na alkoholu - 2 kladné odpovědi signalizují podezření na ni - 1 kladná odpověď je důvodem ke krátké intervenci směřující ke snížení konzumace alkoholu. Zaznamenej do dokumentace konzumaci alkoholických nápojů pacientem. V případě zjištění možného problému pacienta s alkoholem (alespoň 1 pozitivní odpověď na dotazník CAGE) proveď krátkou intervenci při nadměrné konzumace alkoholu – viz edukační list Závislost na alkoholu. V případě zjištění vysoké závislosti na alkoholu doporuč pacientovi návštěvu psychiatrické ambulance specializující se na léčbu závislostí - viz edukační list Závislost na alkoholu. Kouření: Definice kuřáctví Pravidelný (denní) kuřák - kouří v době šetření nejméně jednu cigaretu denně Příležitostný kuřák - v době šetření kouří méně než jednu cigaretu denně Bývalý kuřák - vykouřil během života více než 100 cigaret, ale v době šetření nekouří Nekuřák - nikdy nevykouřil 100 a více cigaret Zjisti kuřáckou anamnézu pacienta. V případě zjištění, že pacient je nekuřák, pacienta pochval. Rozpracuj pacientovu kuřáckou anamnézu. Zeptej se pacienta od kolika let kouří, případně do kolika let kouřil/a, co kouří a kolik denně, případně týdně. Zjisti závislost pacienta na nikotinu pomocí Fagerströmova dotazníku. Všechny zjištěné údaje zaznamenej do dokumentace, záznam pravidelně aktualizuj při každé návštěvě pacienta v ordinaci. Ø zjisti kuřáckou anamnézu ostatních členů rodiny Ø posuď ochotu pacienta přestat kouřit a v případě, že kuřák nechce přestat, motivuj ho vysvětlením výhod nekuřáctví oproti kouření hlavně s ohledem na současný zdravotní stav pacienta Ø jasně doporuč pacientovi přestat kouřit Ø při každé návštěvě v ordinaci zaveď hovor na téma kouření a kuřákovi důsledně doporučuj zanechat kouření Fagerströmův dotazník Otázky 1. Jak brzo po probuzení si zapalujete svoji první cigaretu? 0 bodů 1 bod 2 body 3 body po 60 minutách za 31-60 minut za 6-30 minut do 5 minut 2. Je pro vás těžké nekouřit v místech kde je to zakázáno? 0 bodů 1 bod ano ne 3. Která cigareta vás nejvíce uspokojí? 0 bodů 1 bod kterákoliv kromě první první ranní 4. Kolik cigaret vykouříte za den? 0 bodů 1 bod 2 body 3 body 10 nebo méně 11-20 21-30 31 a více 5. Kouříte v průběhu dopoledne více, než v ostatním denním čase? 0 bodů 1 bod ne ano 6. Kouříte, i když jste nemocný/nemocná a většinu dne strávíte na lůžku? 0 bodů 1 bod ne ano 7. Jaký obsah nikotinu mají cigarety, které kouříte? 0 bodů 1 bod 2 body méně jak 0,5 mg 0,6-1,1 mg více jak 1,1 mg 8. Jak často vdechujete (šlukujete) cigaretový dým? 0 bodů 1 bod 2 body nikdy někdy vždy Hodnocení: 00 - 04 body: Neznamená závislost na nikotinu 05 - 06 bodů: Střední závislost na nikotinu 07 - 09 bodů: Silná závislost na nikotinu 10 - 11 bodů: Velmi silná závislost na nikotinu V případě zjištění střední závislosti pacienta na nikotinu vysvětli zdravotní rizika kouření a doporuč pacientovi léčbu závislosti na nikotinu s využitím žvýkaček a náplastí s nikotinem. V případě zjištění silné závislosti pacienta na nikotinu doporuč pacientovi odbornou pomoc při odvykání kouření - viz edukační list Závislost na nikotinu. Káva: V případě zjištění nadměrné konzumace kávy upozorni na rizikovost kofeinizmu. Léky: V případě zjištění závislosti na léky doporuč návštěvu psychiatrické ambulance specializující se na léčbu závislostí. Mateřská znaménka a onemocnění kůže Zjisti osobní a pracovní anamnézu pacienta s ohledem na riziko nadměrné expozice kůže slunečnímu záření (délka pobytu na slunci během výkonu profese a ve volném čase). Zjisti pacientovu zálibu v častém, intenzivním opalování a užívání ochranných krémů. Zeptej se pacienta na frekvenci návštěv solárií. Zeptej se na výskyt mateřských znamének na kůži pacienta. V případě zjištění výskytu mateřských znamének doporuč pacientovi test samovyšetření kůže. Test samovyšetření kůže: Ø Svědí Vás nějaká pigmentová skvrna (piha, névus) nebo je zvýšeně citlivá? Ø Má průměr 1 cm nebo větší? Ø Zvětšuje se? Ø Je nepravidelně ohraničená? Ø Zvyšuje se její černý nebo hnědý odstín? Ø Je zanícená? Ø Mokvá nebo se na ní tvoří stroupek? Vyhodnocení Ø odpoví-li pacient ano na některou z výše uvedených otázek, je vhodná bližší konzultace s praktickým lékařem Ø odpoví-li pacient ano na tři nebo více z výše uvedených otázek, doporuč mu okamžitou návštěvu dermatologa V případě zjištění záliby pacienta v častém a intenzivním opalování, časté návštěvě solárií proveď u pacienta krátkou edukaci – viz edukační list Onemocnění kůže. Preventivní prohlídky hrazené ze zdravotního pojištění Informuj pacienta/pacientku o nezbytnosti pravidelného absolvování preventivních lékařských prohlídek a seznam pacienta/pacientku s jejich obsahem – viz edukační list Preventivní prohlídky. Zaznamenej do dokumentace termíny (stačí měsíc a rok) absolvování preventivních lékařských prohlídek pacientem/pacientkou. Absolvování preventivních prohlídek Preventivní prohlídka praktickým lékařem pro dospělé Datum absolvování poslední preventivní prohlídky praktickým lékařem pro dospělé: Preventivní prohlídka ženským lékařem Datum absolvování poslední preventivní prohlídky ženským lékařem: Preventivní prohlídka zubním lékařem Datum absolvování poslední preventivní prohlídky zubním lékařem: Preventivní prohlídky hrazené ze zdravotního pojištění Preventivní prohlídka ženským lékařem od 15 let věku pacientky 1x za rok Preventivní prohlídka zubním lékařem od 18 let věku pacienta/pacientky 1x za rok (těhotné ženy 2x v průběhu těhotenství) Preventivní prohlídka praktickým lékařem pro dospělé od 18 let věku pacienta/pacientky 1x za 2 roky Některá vyšetření hrazená v rámci preventivních prohlídek Vyšetření stolice na přítomnost krve (test na okultní krvácení) od 50 let věku pacienta/pacientky 1x za rok, od 55 let věku 1x za 2 roky nebo primární screeningová kolonoskopie 1x za 10let EKG od 40 let věku pacienta/pacientky 1x za 4 roky (u sledovaných hypertoniků při každé preventivní prohlídce) Vyšetření hladiny cukru v krvi od 45 let věku pacienta/pacientky 1x za 2 roky Screeningové mamografické vyšetření od 45 let věku pacientky 1x za 2 roky Screening karcinomu děložního hrdla od 55 let věku pacientky 1x za rok Primární prevence onkologických onemocnění – karcinomu kolorekta, u žen karcinomu prsu, děložního čípku Zjisti a zaznamenej do dokumentace rodinnou a osobní anamnézu pacienta/pacientky ve vztahu ke karcinomu kolorekta, u pacientky zjisti a zaznamenej do dokumentace rodinnou a osobní anamnézu ve vztahu ke karcinomu prsu a karcinomu děložního čípku. Zjisti znalost pacienta/pacientky o primární prevenci kolorektálního karcinomu, znalosti pacientky o primární prevenci karcinomu děložního čípku a karcinomu prsu zdravým životním stylem (zdravá výživa, pohybová aktivita). Seznam pacienta/pacientku se zásadami zdravé výživy a pohybové aktivity viz edukační list Zdravá výživa a pohybová aktivita. Sekundární prevence - Screeningové programy Screening kolorektálního karcinomu Zjisti znalost pacienta/pacientky o sekundární prevenci kolorektálního karcinomu – testu na okultní krvácení. V případě zjištění nedostatečných znalostí informuj pacienta/pacientku o nezbytnosti pravidelně si provádět test na okultní krvácení od 50 let věku, v případě zvýšeného rizika i dříve. Absolvovat primární screeningovou kolonoskopii (od 55 let výše 1x za 5-10 let dle výše rizika). Informuj pacienta/pacientku podrobněji o screeningovém vyšetření karcinomu kolorekta – viz edukační list Screeningové programy. Datum absolvování posledního testu na okultní krvácení a výsledek: Datum absolvování posledního kolonoskopického vyšetření a výsledek: Screening karcinomu děložního čípku Zjisti znalost pacientky o sekundární prevenci karcinomu děložního čípku. Upozorni na nezbytnost nekuřáctví, na riziko infekcí pohlavními chorobami a u žen mladších věkových kategorií na možnost očkování proti lidskému papilloma viru. Očkování proti lidskému papilloma viru: Informuj pacientku, že gynekologické vyšetření v rámci prevence karcinomu děložního čípku je v kompetenci gynekologa, který zajistí vyšetření v akreditovaných cytologických laboratořích. Doporuč pacientce absolvovat pravidelné gynekologické vyšetření v rámci prevence karcinomu děložního čípku, které je hrazené z veřejného zdravotního pojištění 1x ročně. Podrobnější edukace - viz edukační list Screeningové programy. Datum absolvování poslední preventivní gynekologické prohlídky: Screening karcinomu prsu Zjisti a zaznamenej do dokumentace rodinnou a osobní anamnézu pacientky ve vztahu ke karcinomu prsu. Upozorni na nezbytnost nekuřáctví, omezení dlouhodobého užívání hormonální antikoncepce, udržování BMI v normě a význam pravidelného samovyšetřování prsu. Vysvětli pacientce metodu samovyšetřování prsu a podrobně ji edukuj – viz edukační list Screeningové programy. Informuj pacientku, že doporučení na bezplatné preventivní mamografické vyšetření u žen ve věkové kategorii nad 45 let 1x za 2 roky může předepsat praktický lékař nebo gynekolog a doporuč pacientce absolvovat bezplatné preventivní mamografické vyšetření. Podrobněji edukuj pacientku o mamografickém vyšetření viz edukační list Screeningové programy. Datum absolvování posledního screeningového mamografického vyšetření a výsledek: Primární prevence diabetu mellitu 2. typu Edukuj pacienta/pacientku o nezbytnosti dodržování zásad zdravé výživy a realizace vhodné pohybové aktivity jako prevence onemocnění diabetem mellitem 2. typu – viz edukační list Zdravá výživa a pohybová aktivita. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza - závažná onemocnění, příčiny úmrtí: Matka: Otec: Sourozenci: Děti: Osobní anamnéza: Překonaná závažná onemocnění: Současná chronická onemocnění: Hospitalizace a operace: Úrazy: Gynekologická anamnéza: (u žen) Menarché: Cyklus: Trvaní: Intenzita, bolesti: Abortus: UPT: Antikoncepce: Menopauza: Potíže klimakteria: Samovyšetřování prsou: Léková anamnéza: Název léku Forma užívání Obsah účinné látky v 1 dávce Dávkování Sociální anamnéza: Stav: Bytové podmínky: Vztahy, role a interakce v rodině: Vztahy, role a interakce mimo rodinu: Záliby: Volnočasové aktivity: Pracovní anamnéza: Vzdělání: Pracovní zařazení: Práce v riziku: Fyzikální škodliviny (hluk, prach apod.): Chemické škodliviny: Biologičtí činitelé (bakterie, viry): Choroby z povolání: Spirituální anamnéza: Religiózní praktiky: Výsledky vyšetření: Konzervativní léčba: Dieta: Pohybový režim: RHB: Výživa: Medikamentózní léčba: - per os: - intra venózní: - per rectum: - jiná: Chirurgická léčba: SITUAČNÍ ANALÝZA: shrnutí Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit: Ošetřovatelská diagnóza: Název, kód: Doména: Třída: Definice: Určující znaky: Související faktory: Rizikové faktory: Priorita: Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Očekávané výsledky: Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, edukační, dokumentace): Realizace: Hodnocení: Ošetřovatelská diagnóza: Název, kód: Doména: Třída: Definice: Určující znaky: Související faktory: Rizikové faktory: Priorita: Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): Očekávané výsledky: Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, edukační, dokumentace): Realizace: Hodnocení: Poznámky: Celkové hodnocení: Datum: Podpis: Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5, Duškova 7, 150 00. Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita, http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond, http://www.esfcr.cz/